Якщо у пацієнта неправильно функціонує щитовидна залоза, виявляються різні порушення. Нерідко діагностується ендокринна офтальмопатія, що характеризується ураженням орбітальних та періорбітальних тканин ока, внаслідок чого відзначається їхня дегенерація. У хворих з пошкодженням нижнього прямого м'яза відзначається двоїння, сильні набряки, запальні реакції в області зорових органів. Для визначення виду та тяжкості ендокринної офтальмопатії потрібно звернутися до офтальмолога та пройти комплексне обстеження, що визначає причину хвороби. З огляду на тяжкість патологічного процесу, може призначатися медикаментозне лікування чи радикальне.

У занедбаних випадках, коли сильно порушився зір, виникає потреба у хірургічному видаленні щитовидної залози.

Особливості хвороби

Головні причини

При порушеній роботі щитовидки у пацієнта можливе ураження клітковини ока, потовщення м'язів та інші патологічні процеси. У кожного хворого спостерігається різна клінічна картина, яка залежить від ступеня хвороби. Основним джерелом недуги є аутоімунні процеси у щитовидній залозі. Симптоми ендокринної офтальмопатії проявляються з таких причин:

• тиреотоксикоз;
• нестача в організмі гормонів;
• тиреоїдит аутоімунного характеру;
• еутиреоїдний статус.

Часті стреси провокують розвиток захворювання.

Досі медикам не вдалося виявити, які джерела провокують прогрес недуги. Але помічено, що аутоімунна ендокринна офтальмопатія найчастіше спостерігається у хворих при впливі таких зовнішніх факторів:

• ослаблена імунна система;
• інфекційне вогнище в організмі;
• постійні стреси та нестабільний психоемоційний стан;
• цукровий діабет будь-якої стадії;
• шкідливі звички;
• негативний вплив солей важких металів;
• невелике радіаційне опромінення;
• інсоляції.

Класифікація

У медицині аутоімунна офтальмопатія поділяється на кілька різновидів, для кожних з яких характерна різна симптоматика. Хвороба може бути одностороння або двостороння, що зачіпає одночасно 2 очі. Враховуючи вираженість, патологію поділяють такі форми:

Помилкове випинання очних яблук характерне для тиреотоксичної форми.

• Тиреотоксична. Пов'язана з істинною чи хибною протрузією ока, і навіть може проявитися відставанням століття під час моргання і появою сильного блиску.
• Набрякла. За такої форми відзначається ураження ретробульбарної клітковини, внаслідок чого погіршується рухливість очного яблука. Активна фаза ендокринної офтальмопатії призводить до того, що розвивається виразковий процес на роговій оболонці.
• Ендокринологічна. Переважно відбувається в області окорухових м'язів, внаслідок чого прогресує диплопія та косоокість.

Інші види

Поширеною є класифікація NOSPECS, за якої офтальмопатія Грейвса підрозділяється з огляду на ступінь порушення. Особливості різновидів представлені у таблиці:

Клас	Зміни	Стадія виразності
		0	а	b	c
0	Клінічна картина відсутня	–
1	Симптоми ретракції верхньої повіки
2	Травмування м'яких тканин	–	Мінімальні	Середні	Виражені
3	Є екзофтальм, мм	Менш 23	23-24	25-27	Понад 28
4	Ушкодження окорухового м'яза	–	Незначна обмеженість рухливості ока	Явне обмеження	Нерухомість
5	Залучення до патологічного процесу рогової оболонки		Помірне	Формування виразок	Помутніння та некроз
6	Зниження гостроти зору	Більше 0,67	0,67-0,33	0,32-0,1	Менш 0,1

Найменш небезпечними є прояви ендокринної офтальмопатії класу 0 і 1. Якщо ж у людини фіксується 6 клас у стадії, або b, то велика ймовірність повної втрати зору та розвитку інших небезпечних ускладнень.

Як визначити: симптоми

Захворювання має характерні чіткі симптоми.

У дітей та дорослих тиреоїдна офтальмопатія проявляється яскраво вираженою клінічною картиною. Патологічні ознаки можуть бути відсутні лише на ранніх етапах захворювання. Спочатку може турбувати дискомфорт в області очей, але в міру активності порушення, симптоматика доповнюється іншими ознаками:

• набряк періорбітальних тканин, мускулатури та клітковини;
• двоїння зображення під час перегляду вгору-вниз;
• поява екзофтальму, для якого характерне випинання очей;
• обмежена рухливість очного яблука;
• утруднене змикання очної щілини;
• болючість в області очниці;
• проблемна чутливість рогової оболонки;
• набряклість та запалення кон'юнктиви.

Чим важче у пацієнта ендокринна офтальмопатія, тим яскравіше проявляються клінічні симптоми. У занедбаному випадку виникає страх яскравого світла, постійна сльозотеча та інші неприємні ознаки:

• знижена гострота зору;
• прогресування кератиту;
• формування на рогівці виразок;
• атрофічна реакція у зоровому нерві;
• крововилив у сітківці.

Діагностичні процедури

Перед призначенням терапії слід пройти обстеження в ендокринолога.

Перш ніж лікувати ендокринну офтальмопатію, необхідно провести комплексне обстеження для визначення джерела проблеми, його типу та тяжкості. При розвитку патологічного процесу потрібна консультація у ендокринолога та офтальмолога, які оцінять стан щитовидної залози та зорової системи. Діагностика включає низку лабораторних та інструментальних обстежень, таких як:

• візометрія, що визначає гостроту зору;
• периметрія, спрямовану з'ясування зорового поля;
• дослідження конвергенції;
• електрофізіологічна діагностика;
• екзофтальмометрія, при якій вимірюється кут косоокості;
• офтальмоскопія із оглядом очного дна;
• біомікроскопічне обстеження з метою оцінки стану структур ока;
• тонометрія;
• діагностика щитовидної залози за допомогою ультразвукових хвиль;
• КТ та МРТ орбіт;

Якщо ознаки ендокринної офтальмопатії виявилися при тиреотоксикозі, додатково виконується лабораторне дослідження, що оцінює гормональний статус хворого.

Що робити та як лікувати?

Консервативне лікування

Для усунення проявів патології використовують різноманітні медпрепарати.

Ендокринна офтальмопатія є складним захворюванням, яке лікують відразу кілька фахівців – імунолог, офтальмолог, ендокринолог, невролог. Завдяки лікарським препаратам вдається усунути неприємну симптоматику, яка характерна для патології. Нерідко хворому призначаються очні краплі з різною дією, таблетовані засоби, мазі та гелі. Позитивного результату при ендокринній офтальмопатії вдається досягти, якщо комбінувати лікарську терапію із фізіопроцедурами. Ефективно застосовувати магнітотерапію з медикаментами протинабрякового впливу. При порушенні рекомендовано використання місцевих місцевих засобів, таких як:

• "Солкосерил";
• "Актовегін";
• "Офтагель";
• "Відісік";
• "Корнерегель".

При ендокринній офтальмопатії часто підвищується внутрішньоочний тиск, тому застосовують у складі комплексної терапії ліки, що включають ксалотан та азоптом. Не менш важливим є використання глюкокортикостероїдів, які мають такий вплив на організм хворого:

Частиною лікування є прийом препаратів для підвищення імунітету.

• купірують запалення;
• знімають набряклість;
• зміцнюють імунну систему.

Причини виникнення ЕОП

У ЕОП існує безліч симптомів, названих за іменами авторів, які вперше їх описали: - симптом Гіфферда-Енроса (Gifferd - Enroth) - набряк повік; - симптом Дальрімпля (Dalrymple) - широко розкриті очні щілини внаслідок ретракції повік; - симптом Кохера (Kocher) - поява видимої ділянки склери між верхньою повікою та райдужкою при погляді вниз; - симптом Штельвага (Stelwag) – рідкісне миготіння; - симптом Мебіуса-Грефе-Мінза (Mebius – Graefe – Means) – відсутність координації рухів очних яблук; - синдром Похіна (Pochin) – загинання повік при їх закритті; - симптом Роденбаха (Rodenbach) - тремтіння повік; - симптом Еллінека (Jellinek) - пігментація повік.

Діагностика

При вираженій клінічній картині ЕОП для діагностики можливо досить офтальмологічного огляду. До нього входять дослідження оптичних середовищ ока, візометрія, периметрія, дослідження колірного зору та рухів очей. Для вимірювання ступеня екзофтальму застосовується екзофтальмометр Гертель. У неясних випадках, а також для оцінки стану окорухових м'язів, тканин ретробульбарної області можуть проводитися УЗД, МРТ та КТ-дослідження. При поєднанні ЕОП з тиреоїдною патологією досліджується гормональний статус (рівень загальних Т3 та Т4, пов'язаних Т3 та Т4, ТТГ). Також на наявність ЕОП можуть вказувати підвищена екскреція глікозамінгліканів із сечею, наявність у крові антитиреоглобулінових та ацетилхолінестеразних антитіл, офтальмопатичного Ig, екзоофтальмогенного Ig, AT до «64кД» очного протеїну, альфа-галактозил-AT, антитіл.

Класифікація

Зміни

Ступінь виразності

N (no signs or symptoms) - немає ознак чи симптомів

O (only sings) - ознаки ретракції верхньої повіки

S (soft-tissue involvement) - залучення м'яких тканин із симптомами та ознаками

відсутні

Мінімальні

Середнього ступеня виразності

Виражені

P (proptosis) – наявність екзофтальму

E (extraocular muscle involvement) - залучення окорухових м'язів

Відсутнє

Обмеження рухливості очних яблук незначне

Явне обмеження рухливості очних яблук

Фіксація очних яблук

C (сorneal involvement) - залучення рогівки

Відсутнє

Помірне ушкодження

Виразки

Помутніння, некрози, перфорації

S (sight loss) - залучення зорового нерва (зниження зору)

До важких форм цієї класифікації відносять: клас 2, ступінь с; клас 3, ступінь b або с; клас 4, ступінь b або с; клас 5, всі ступені; клас 6, ступінь а. Клас 6, ступеня b та с розглядаються як дуже важкі.

У Росії її ширше користуються класифікацією Баранова.

Прояви

Невеликий екзофтальм (15,9 ± 0,2 мм), припухлість повік, періодично виникає непостійне відчуття "піску" в очах, іноді сльозотеча. Порушення з боку функції окорухових м'язів відсутні.

(Середньої тяжкості)

Помірний екзофтальм (17,9±0,2 мм) з нерізкими змінами з боку кон'юнктиви та легким або помірним порушенням функції екстраокулярних м'язів, відчуття засміченості в очах ("піску"), сльозотеча, світлобоязнь, нестійка диплопія.

(важкий)

Різко виражений екзофтальм (22,2±1,1 мм), як правило, з порушенням змикання повік та виразкою рогівки, стійка диплопія, різко виражені порушення функції окорухових м'язів, ознаки атрофії зорових нервів.

Також існує класифікація Бровкіної, що виділяє три форми ЕОП: тиреотоксичний екзофтальм, набряковий екзофтальм та ендокринну міопатію. Кожна з цих форм може переходити до наступної.

Лікування

Лікування ЕОП залежить від стадії процесу та наявності супутньої патології щитовидної залози, проте є загальні рекомендації, яких слід дотримуватись незалежно від цього: 1) припинення куріння; 2) використання зволожуючих крапель, очних гелів; 3) підтримка стійкого еутиреозу (нормальної функції щитовидної залози). За наявності порушення функції щитовидної залози проводиться її корекція під контролем ендокринолога. При гіпотиреозі застосовується замісна терапія тироксином, а при гіпертиреозі лікування тиреостатичними препаратами. При неефективності консервативного лікування можливе хірургічне видалення частини чи всієї щитовидної залози.

Консервативне лікування ЕОП. Для усунення симптомів запалення, набряку найчастіше системно застосовують глюкокортикоїди, або стероїди. Вони дозволяють знизити продукцію клітинами-фібробластами мукополісахаридів, які відіграють важливу роль імунних реакціях. Існує багато різних схем застосування глюкокортикоїдів (преднізолон, метилпреднізолон), розрахованих на період від кількох тижнів до кількох місяців. Альтернативою стероїдам може бути циклоспорин, який також може застосовуватися у комбінації з ними. При тяжкому запаленні або компресійній оптиконейропатії може проводитися пульс-терапія (введення надвисоких доз у короткий час). Оцінка її ефективності проводиться через 48 годин. У разі відсутності ефекту доцільним є виконання хірургічної декомпресії.

У пострадянських країнах досі широко використовується ретробульбарне введення глюкокортикоїдів. Однак за кордоном останнім часом відмовилися від такого методу лікування пацієнтів з даною патологією через його травматичність, утворення рубцевої тканини в галузі введення препарату. Крім того, ефект глюкокортикоїдів пов'язаний більше з їх системною дією, ніж з місцевим. Обидві точки зору є предметом дискусій, тому використання цього методу введення залишається на розсуд лікаря.

Для лікування помірного та тяжкого запалення, диплопії, зниження зору може застосовуватися променева терапія. Її дія пов'язується з наданням ушкоджуючого ефекту на фібробласти та лімфоцити. Очікуваний результат проявляється за кілька тижнів. Через те, що рентгенівське випромінювання тимчасово може посилювати запалення, пацієнтам призначаються стероїдні препарати протягом перших тижнів опромінення. Найкращий ефект променевої терапії досягається у стадії активного запалення, лікування якого було розпочато в строк до 7 місяців від початку ЕОП, а також у комбінації з глюкокортикоїдами. До можливих ризиків його відносять розвиток катаракти, променевої ретинопатії, променевої оптиконейропатії. Так, в одному з досліджень утворення катаракти було зафіксовано у 12% пацієнтів. Також не рекомендовано застосування променевої терапії у хворих на цукровий діабет через можливе прогресування ретинопатії.

Хірургічне лікування. Близько 5% пацієнтів з ЕОП потребують хірургічного лікування. Часто воно може вимагати кількох етапів. За відсутності таких серйозних ускладнень ЕОП, як компресійна оптиконейропатія або тяжка поразка рогівки, втручання має бути відкладене до затихання активного запального процесу або проводитися на стадії рубцевих змін. Також важливим є порядок виконання етапів втручань.

Декомпресія орбіти може проводитися як первинний етап лікування компресійної оптиконейропатії, так і при неефективності консервативної терапії. Потенційними ускладненнями його можуть бути сліпота, кровотеча, диплопія, втрата чутливості в періорбітальній зоні, усунення повік та очного яблука, синусит.

Хірургія косоокості зазвичай виконується в неактивному періоді ЕОП, коли кут відхилення ока стабільний протягом не менше 6 місяців. Лікування насамперед проводиться з метою мінімізації диплопії. Досягти постійного бінокулярного зору часто буває скрутно, а одного втручання може бути недостатньо.

З метою зменшити легкий та помірно виражений екзофтальм можуть проводитися хірургічні втручання, спрямовані на подовження повік. Вони є альтернативою введенню ботулін-токсину в товщу верхньої повіки та тріамцинолону субкон'юнктивально. Можливе також виконання бічної тарзоррафії (зшивання латеральних країв повік), що дозволяє зменшити ретракцію століття.

Фінальним етапом хірургічного лікування ЕОП є блефаропластика та пластика слізних точок.

Перспективи у лікуванні ЕОП. В даний час розробляються нові методи та препарати для лікування ЕОП. Ефективність прийому мікроелемента – селену (антиоксидант), протипухлинного засобу – ритуксимабу (антитіла до CD20 антигену), інгібіторів фактора некрозу пухлин – етанерцепту, інфліксимабу, даклізумабу, знаходиться на стадії клінічних досліджень.

Існують методи лікування ЕОП, які не є основними, але можуть успішно застосовуватися в деяких ситуаціях. До таких, наприклад, відносять введення пентоксифіліну та нікотинаміду, які блокують утворення мукополісахаридів фібробластами в ретроорбітальній ділянці.

Одним із можливих медіаторів патологічного процесу в орбітах є інсуліноподібний фактор росту 1. У зв'язку з цим для лікування ЕОП застосовується аналог соматостатину – октреотид, рецептори якого є в ретробульбарних тканинах. Останнім часом розпочато використання тривалого аналога соматостатину – ланреотиду.

Роль плазмоферезу та внутрішньовенного введення імуноглобуліну в лікуванні ЕОП в даний час мало вивчена. Застосування останнього порівняно з пероральним застосуванням преднізолону в одному з досліджень показало аналогічний ефект, але при меншій кількості побічних ефектів.

Ендокринна офтальмопатія (тиреоїд-асоційована орбітопатія, офтальмопатія Грейвса, скорочено - ЕОП) – аутоімунний процес, що часто поєднується з аутоімунними захворюваннями щитовидної залози, що вражає орбітальні та періорбітальні тканини та призводить до їх дистрофічних змін. Вона може передувати, супроводжувати чи бути однією з проявів системних ускладнень порушення рівня гормонів щитовидної залози. У деяких випадках ЕОП проявляється сукупно з міастенією гравіс, хворобою Аддісона, вітіліго, перніціозною анемією, ієрсиніозом. Існує явний взаємозв'язок ризику розвитку проявів тиреоїд-асоційованої орбітопатії та їхньої тяжкості з курінням. Застосування радіойодтерапії у лікуванні захворювань щитовидної залози може сприяти маніфестації та прогресуванню ЕОП.

Причини виникнення ЕОП

Нині немає єдиної думки щодо патогенезу розвитку ЭОП. Однак усі міркування сходяться в тому, що тканини орбіти викликають патологічну імунну відповідь організму, внаслідок чого проникнення в ці тканини антитіл призводить до запалення, набряку, а надалі, через 1-2 роки, до рубцювання. За однією з теорій передбачається, що клітини тканин щитовидної залози і ретроорбітального простору мають загальні фрагменти антигенів (епітопи), які, внаслідок різних причин, починають розпізнаватись імунною системою людини, як чужорідні. Як аргумент, висувається той факт, що дифузний токсичний зоб та ЕОП у 90% випадків супроводжують один одному, вираженість очних симптомів при досягненні еутиреозу знижується, а рівень антитіл до рецептора тиреотропного гормону при даному поєднанні захворювань високий. За іншою теорією, ЕОП представляється як самостійне захворювання з переважним ураженням тканин орбіти. Аргументом на користь цієї теорії і те, що з ЕОП приблизно 10% випадків немає дисфункція щитовидної залози.

Причина ЕОП, всупереч поширеній думці, криється над щитовидної залозі і регуляція її функції неспроможна звернути розвиток цього захворювання назад. Скоріше, аутоімунний процес торкається цієї ендокринної залози разом з очними м'язами і клітковиною орбіти. Проте відновлення нормального рівня гормонів щитовидної залози може полегшити перебіг ЕОП, хоча в деяких випадках це не допомагає зупинити її прогресування.

У великої кількості пацієнтів з ЕОП відзначається гіпертиреоїдний стан, однак у 20% випадків зустрічається еутиреоз, а іноді навіть виявляються захворювання, що супроводжуються зниженням рівня тиреоїдних гормонів – тиреоїдит Хашимото, рак щитовидної залози. За наявності гіпертиреозу очні симптоми зазвичай розвиваються протягом 18 місяців.

Захворюваність становить у середньому близько 16 та 2,9 випадків на 100000 жінок та чоловіків відповідно. Таким чином, жінки набагато більше схильні до цього захворювання, але при цьому більш тяжкі випадки відзначаються все ж таки у чоловіків. Середній вік хворих становить 30-50 років, тяжкість проявів безпосередньо корелює із віком (частіше після 50 років).

Симптоми ендокринної офтальмопатії

Симптоматика ЕОП залежить від наявності супутніх захворювань щитовидної залози, які додають характерні прояви. Очними ж проявами ендокринної офтальмопатії є ретракція (підтягнутість догори) століття, почуття здавлювання і біль, сухість очей, порушення сприйняття кольору, екзофтальм (виступ очного яблука допереду), хемоз (набряк кон'юнктиви), періорбітальний набряк, обмеження косметичним порушенням. Симптоми можуть спостерігатися як з одного боку, і з обох. Їх прояв та виразність залежать від стадії захворювання.

У ЕОП існує безліч симптомів, названих за іменами авторів, які вперше їх описали:

Симптом Гіфферда-Енроса (Gifferd - Enroth) - набряк повік;

Симптом Дальрімпля (Dalrymple) - широко розкриті очні щілини внаслідок ретракції повік;

Симптом Кохера (Kocher) - поява видимої ділянки склери між верхньою повікою та райдужкою при погляді вниз;

Симптом Штельвага (Stelwag) – рідкісне миготіння;

Симптом Мебіуса-Грефе-Мінза (Mebius – Graefe – Means) – відсутність координації рухів очних яблук;

Синдром Похіна (Pochin) - загинання повік за її закриття;

Симптом Роденбаха (Rodenbach) - тремтіння повік;

Симптом Еллінека (Jellinek) - пігментація повік.

Хоча переважна більшість випадків ЕОП не призводить до втрати зору, вони можуть викликати його погіршення через розвиток кератопатії, диплопії, компресійної оптиконейропатії.

Діагностика

При вираженій клінічній картині ЕОП для діагностики можливо досить офтальмологічного огляду. До нього входять дослідження оптичних середовищ ока, візометрія, периметрія, дослідження колірного зору та рухів очей. Для вимірювання ступеня екзофтальму застосовується екзофтальмометр Гертель. У неясних випадках, а також для оцінки стану окорухових м'язів, тканин ретробульбарної області можуть проводитися УЗД, МРТ та КТ-дослідження. При поєднанні ЕОП з тиреоїдною патологією досліджується гормональний статус (рівень загальних Т 3 і Т 4 пов'язаних Т 3 і Т 4 . ТТГ). Також на наявність ЕОП можуть вказувати підвищена екскреція глікозамінгліканів із сечею, наявність у крові антитиреоглобулінових та ацетилхолінестеразних антитіл, офтальмопатичного Ig, екзоофтальмогенного Ig, AT до «64кД» очного протеїну, альфа-галактозил-AT, антитіл.

Класифікація

Існує кілька класифікацій ЕОП. Найпростіша їх виділяє два типу, які, втім, не взаємовиключають одне одного. До першого відносять ЕОП з мінімальними ознаками запалення та рестриктивної міопатії, до другого – зі значними їх проявами.

За кордоном користуються класифікацією NOSPECS.

Ендокринна офтальмопатія

Павлова Т.Л.

Ендокринологічний науковий центр РАМН

(Директор академік РАМН Дідов І.І.)

Ендокринна офтальмопатія (ЕОП) - аутоімунне захворювання, що проявляється патологічними змінами в м'яких тканинах орбіти з вторинним залученням ока, що характеризується різною мірою вираженим екзофтальмом та обмеженням рухливості очних яблук; можливі зміни рогівки, диска зорового нерва, нерідко виникає внутрішньоочна гіпертензія. ЕОП діагностують як при дифузному токсичному зобі (ДТЗ), так і при аутоімунному тиреоїдиті, а також у пацієнтів без ознак захворювань щитовидної залози (еутиреоїдна хвороба Грейвса).

Останнім часом у зв'язку з розвитком нових методів обстеження покращилося розуміння етіології та патогенезу ЕОП, проте чітких даних про причину виникнення та послідовності розвитку очних симптомів не отримано. Не випадково у науковій літературі існувало багато різних визначень ендокринної офтальмопатії (ендокринний екзофтальм, тиреотоксичний екзофтальм, злоякісний екзофтальм тощо). В даний час прийнято термін "ендокринна офтальмопатія", що найбільшою мірою відображає суть патологічного процесу.

ЕТІОЛОГІЯ І ПАТОГЕНЕЗ

Нині є дві теорії патогенезу ЭОП. Згідно з однією з них, як можливий механізм розглядається перехресне реагування антитіл до щитовидної залози з тканинами орбіти, що найчастіше зустрічається при ДТЗ. На це вказує часте поєднання двох захворювань (у 90% випадків при ЕОП діагностують ДТЗ) та практично одночасний їх розвиток, набряк та потовщення зовнішніх м'язів ока у більшості хворих на дифузний токсичний зоб, спонтанні ремісії офтальмопатії при досягненні еутиреозу. У хворих з ДТЗ та ЕОП відзначається високий титр антитіл до рецептора тиреотропного гормону (ТТГ), який знижується на тлі тиреостатичної терапії. У фібробластах орбіти таких хворих встановлено наявність РНК, що кодує позаклітинну частину рецептора ТТГ. Крім того, при дослідженні варіабельного регіону гена, що кодує антигенні рецептори Т-лімфоцитів щитовидної залози та м'яких тканин орбіти, було виявлено ідентичні зміни.

На думку інших авторів, ЕОП – самостійне аутоімунне захворювання з переважним ураженням ретробульбарних тканин. У 5-10% випадків ЕОП розвивається у пацієнтів без захворювань щитовидної залози. При ЕОП виявляються антитіла до мембран окорухових м'язів (з молекулярною масою 35 і 64 кДа; антитіла, що стимулюють зростання міобластів), фібробластів та жирової тканини орбіти (див. нижче). Причому антитіла до мембран окорухових м'язів виявляються не у всіх хворих, тоді як антитіла до орбітальної клітковини можна вважати маркером ЕОП.

Питання первинної мішені імунної відповіді досі не вирішено. Більшість дослідників вважають, що ретробульбарна клітковина є первісною антигенною мішенню при ЕОП. Саме на перимизіальних фібробластах, ендотелії судин жирової тканини, а не на екстраокулярних міоцитах була виявлена ​​експресія маркерів ЕОП (теплошокових протеїнів 72 кДа, HLA-DR антигенів, міжклітинних молекул адгезії ICAM-1, молекул судинної адгезії лімфоцитів лімфоцитів . Утворення адгезуючих молекул та експресія HLA-DR призводить до інфільтрації ретробульбарних тканин імуноцитами та запуску імунних реакцій.

Причини вибіркової поразки м'яких тканин орбіти, можливо, у наступному. У нормі в сполучній тканині та м'язах ока є тільки Т-лімфоцити ЦД8, порівняно зі скелетними м'язами, в яких ЦД4 та ЦД8 містяться в рівних співвідношеннях. Можливо, фібробласти орбіти мають власні антигенні детермінанти, які розпізнає імунна система. Передбачається, що фібробласти орбіти (преадипоцити), на відміну фібробластів інших локалізацій здатні до диференціювання в адипоцити in vitro .

До ЕОП існує генетична схильність, що визначається носійством HLA-антигенів. При дослідженні популяції угорців з ЕОП виявлено HLA-B8 - антиген. Дифузний токсичний зоб цієї популяції асоційований з HLA-B8, DR3, DR7. У японців при еутиреоїдної хвороби Грейвса виявлено підвищення Dpw2. У росіян встановлено високу частоту антигенів А2, DR4, DR3 при ЕОП у поєднанні з тиреоїдною патологією і без неї. Гетерогенність імунологічних маркерів у різних популяціях дозволяє припустити, що генетичні чинники мають менший вплив в розвитку захворювання, ніж чинники довкілля.

На розвиток ЕОП впливають інші причини. Відзначено паралелізм між тяжкістю ЕОП та курінням, що пов'язують з імунотропною та зобогенною дією нікотину. Імунотропна дія нікотину полягає у пригніченні активності Т-лімфоцитів, підвищенні острофазових білків, інтерлейкіну 1, компонентів комплементу. У курців підвищений рівень тиреоглобуліну, що свідчить про деструкцію щитовидної залози тіоціанатами тютюнового диму. Це призводить до підвищення рівня аутоантигенів щитовидної залози, прогресування аутоімунного процесу та перехресного реагування з тканинами орбіти. Крім того, у хворих, що палять, рівень антитіл до рецептора ТТГ достовірно вищий, ніж у некурців. Можливо, певну роль грає знижений парціальний тиск кисню в тканинах орбіти при курінні, оскільки гіпоксія сприяє утворенню глікозаміногліканів, синтезу білка і ДНК in vitro .

Як можливий етіологічний фактор розглядається іонізуюча радіація, яка також призводить до вивільнення тиреоїдних аутоантигенів з перехресним реагуванням або активізації Т-лімфоцитів. У літературі є вказівки на можливість прогресування ЕОП при лікуванні тиреотоксикозу радіоактивним йодом у порівнянні з іншими видами лікування. Однак більшість дослідників цього не відзначають. У Росії її лікування радіоактивним йодом взагалі використовується вкрай рідко, тому висловити судження про роль їх у розвитку ЭОП досить складно.

Під дією пускових механізмів, можливо, вірусної або бактеріальної інфекції (ретровіруси, Yersinia enterocolitica), токсинів, куріння, радіації, стресу у генетично схильних осіб у м'яких тканинах орбіти експресуються аутоантигени.

При ЕОП є наявність парціального антиген-специфічного дефекту Т-супресорів. Це уможливлює виживання та розмноження клонів Т-хелперів, спрямованих проти аутоантигенів щитовидної залози та м'яких тканин орбіти. Дефект імунологічного контролю посилюється при тиреотоксикозі (зменшення кількості Т-супресорів виявлено при декомпенсованому ДТЗ). При ДТЗ зменшується також активність природних кілерів, що призводить до синтезу аутоантитіл В-клітинами. У відповідь на появу аутоантигенів Т-лімфоцити та макрофаги, інфільтруючи тканини орбіти, вивільняють цитокіни. До цитокінів відносяться інтерлейкін (IL) 1a, 2, 4, 6, фактор некрозу пухлин, - інтерферон, трансформуючий фактор росту b (TGF-b), фактор росту тромбоцитів (PDGF), інсуліноподібний фактор росту 1 (IGF-1).

Цитокіни індукують утворення молекул основного комплексу гістостосумісності II класу, теплошокових протеїнів та адгезивних молекул. Цитокіни стимулюють проліферацію реторобульбарних фібробластів, вироблення колагену та глікозаміногліканів (ГАГ). ГАГ з білками утворюють протеоглікани, здатні зв'язувати воду та викликати набряк м'яких тканин орбіти.

При гіпотиреозі виникнення ЕОП можна пояснити так. У нормі трийодтиронін, що виробляється щитовидною залозою, пригнічує продукцію глікозаміногліканів ретробульбарними фібробластами. При гіпотиреозі інгібуючий ефект трийодтироніну зменшується. Крім того, високий рівень ТТГ призводить до збільшення експресії HLA-DR на тиреоцитах, що посилює патологічний процес в орбітах.

При гістологічному дослідженні ретробульбарних тканин при ЕОП відзначається накопичення великої кількості гідрофільних ГАГ, особливо гіалуронової кислоти та інфільтрація тканин імунокомпетентними клітинами: лімфоцитами, макрофагами, фібробластами. Імуногістохімічний аналіз виявив переважання Т-лімфоцитів (CD3) з невеликою кількістю В-лімфоцитів. Виявлено присутність хелперів/індукторів (CD4) та супресорів/цитотоксичних Т-лімфоцитів (CD8) з переважанням останніх. Значна частина клітин відноситься до клітин пам'яті та макрофагів. Крім того, у тканинах орбіти виявлені лейкоцити CD11a, CD11b, Cd11c, причому рівні їх при нелікованій ЕОП в активній фазі достовірно вищі, ніж у здорових.

КЛАСИФІКАЦІЯ ТА КЛІНІЧНІ ПРОЯВИ

Єдиної класифікації ЕОП немає. Із запропонованих нині найбільш відомі такі. У зарубіжній літературі використовується класифікація NOSPECS, вперше запропонована у 1969 році та вдосконалена у 1977 році Вернером.

Таблиця 1. Класифікація NOSPECS ендокринної офтальмопатії

Ендокринна офтальмопатія характеризується ураженням очей, яке найчастіше зустрічається при тиреотоксикозі. Офтальмопатія Грейвса, аутоімунна офтальмопатія, ЕОП – це синоніми захворювання «ендокринна офтальмопатія». Подібна поразка очей вперше була описана в 1976 р. Грейвсом. Ендокринна офтальмопатія характеризується екзофтальмом (витрішкуватістю) та обмеженням рухливості ока внаслідок набряку ретробульбарної клітковини та очних м'язів.

Раніше ендокринну офтальмопатію вважали одним із симптомів дифузного токсичного зоба. В наш час ендокринна офтальмопатія стала самостійним захворюванням, яке, як виявилося, може виникнути не лише за дифузного токсичного зобу. Про дифузний токсичний зоб та очні симптоми читайте у статті Увага! Токсичний зоб.

Ендокринна офтальмопатія в цифрах

У 80% всіх випадків ендокринна офтальмопатія зустрічається при порушенні функції щитовидної залози як при підвищеній, так і при зниженій.

У 20% випадків захворювання зустрічається на тлі нормальної функції щитовидної залози (еутиреоз).

За статистикою 95% випадків цього захворювання трапляється при дифузному токсичному зобі. Причому захворювання може розвинутися у розпал хвороби, а й через 15-20 років після лікування чи задовго до її розвитку. Тому і вважалася ендокринна офтальмопатія лише симптомом іншого захворювання.

Ураження очей найчастіше зустрічається на перших роках захворювання на дифузний токсичний зоб. Як часто зустрічається офтальмопатія на певних термінах захворювання на ДТП, дивіться нижче.

Протягом перших трьох років після дебюту ДТП – у 86 % випадків.

Через 3-6 років після дебюту ДТП – у 40 % випадків.

Через 6-8 років після дебюту ДТП – у 10 % випадків.

Понад 8 років перебігу ДТЗ – у 7 % випадків.

Приблизно у 5% випадках ендокринна офтальмопапія зустрічається при аутоімунному тиреоїдиті. З цим захворюванням ви можете познайомитись у статті Найчастіше захворювання щитовидної залози.

Причини ендокринної офтальмопатії

Причина ендокринної офтальмопатії ідентична причині виникнення ДТП. Це генетично обумовлене захворювання. Імунна система приймає клітини ретробульбарної клітковини (клітковини навколо очного яблука) носіями рецепторів ТТГ і починає синтезувати проти них антитіла.

Ці антитіла проникають у клітковину, викликаючи інфільтрацію та утворення імунного запалення. У відповідь на це клітини клітковини виробляють глікозаміноглікани - речовини, що притягають воду. В результаті виникає набряк клітковини ока. Згодом запалення стихає, але в його місці починає утворюватися фіброзна тканина, простіше кажучи рубець.

Як розвивається ендокринна офтальмопатія?

У розвитку цього захворювання виділяють дві фази: фазу активного запалення та неактивну фазу.

Фаза активного запалення

Інтенсивний набряк ретробульбарної клітковини призводить до її збільшення в об'ємі, і клітковина починає виштовхувати очне яблуко назовні, викликаючи екзофтальм (витрішкуватість). У більш важких випадках можливий розвиток набряку та стискання зорового нерва, що викликає нейропатію зорового нерва.

Далі набряк поширюється на окорухові м'язи, знижується їхня рухова функція і з'являється диплопія (двоєння в очах). У важких випадках може розвинутися косоокість. Через виражений набряк може виникнути такий екзофтальм, що повіки не змикатимуться повністю і пошкодиться рогівка ока.

Неактивна фаза

У цій фазі відбувається поступове стихання запального процесу. При легкому ступені ендокринної офтальмопатії можливе повне одужання без наслідків.

У важких випадках розвивається фіброз клітковини та м'язів з утворенням катаракти кришталика та розвитком стійкого екзофтальму, косоокості та диплопії.

Фактори ризику

Жіноча стать (жінки хворіють частіше за чоловіків у 5 разів).

Приналежність до білої раси.

Систематичне куріння.

Багаторазові стреси.

Хронічні інфекції верхніх дихальних шляхів.

Класифікація ендокринної офтальмопатії

Є 2 варіанти класифікації ендокринної офтальмопатії: по ВООЗ та по Баранову.

Класифікація стадій з ВООЗ

1 ст. - Незначно виражений (на 3-4 мм більше норми)

2 ст. - Помірно виражений (на 5-7 мм більше норми)

3 ст. - повна нерухомість ока

Поразка зорового нерва

1 ст. - гострота зору 1-0,3

2 ст. - гострота зору 0,3-0,1

3 ст. - гострота зору менше 0,1

Класифікація по Баранову

1 ступінь:

невеликий екзофтальм (15,9 мм)

помірний набряк повік

коньюктива не страждає

функція м'язів збережена

2 ступінь:

помірний екзофтальм (17,9 мм)

значний набряк повік

виражений набряк кон'юктиви

періодичне двоїння

3 ступінь:

виражений екзофтальм (20,8 мм)

неповне змикання повік

обмеження рухливості (стійка диплопія)

ознаки атрофії зорового нерва

Ендокринна офтальмопатія та її симптоми

Для ендокринної офтальмопатії характерні симптоми, що розвиваються внаслідок ураження ретробульбарної клітковини та окорухових м'язів.

При поразці клітковини розвивається екзофтальм (витрішкуватість), яке супроводжується ретракцією (підняттям) верхньої повіки. Першими симптомами можуть бути відчуття піску в очах, сльозотеча та світлобоязнь. При ураженні м'язів з'являється диплопія (двоєння в очах) при погляді убік або вгору, обмеження рухливості ока, а у важких випадках - косоокість.

Діагностика ендокринної офтальмопатії

Основне значення у діагностиці має наявність дифузного токсичного зоба, рідше – аутоімунного тиреоїдиту. У цьому випадку, якщо є типові ознаки двосторонньої офтальмопатії, постановка діагнозу не викликає труднощів.

Діагноз ставиться разом із офтальмологом. Для оцінки виразності екзофтальму використовують спеціальний апарат – екзофтальмометр. Рідше доводиться проводити УЗД орбіт, щоб виявити характерні зміни окорухових м'язів.

Також застосовується КТ та МРТ. Здебільшого їх застосовують при нетиповому односторонньому ураженні ока. Це роблять для диференціальної діагностики пухлини ретробульбарної клітковини та ендокринної офтальмопатії.

Лікування ендокринної офтальмопатії

Вибір тактики лікування залежить від того, на якій стадії процесу надійшов пацієнт. Також враховується тяжкість та активність ендокринної офтальмопатії. Є кілька рекомендацій, яких слід дотримуватись при будь-якому перебігу захворювання.

Припинення куріння.

Захист рогівки (зволожуючі краплі, сон із пов'язкою на очах).

Носіння затемнених окулярів.

Підтримка стійкого еутиреозу (нормальної функції щитовидної залози).

До речі, куріння має не лише негативну дію в плані прогресування ендокринної офтальмопатії, а й у плані розвитку захворювань щитовидної залози. Про це моя нова стаття Щитовидна залоза та куріння.

При легкій течії зазвичай лікування не потрібне, відбувається самоодужання без наслідків. Проводиться лише контроль стану у лікаря. При помірній та тяжкій ендокринній офтальмопатії в активній стадії використовується пульс-терапія метилпреднізолоном: 1 г внутрішньовенно щодня протягом 5 днів, далі при необхідності проводять повторний курс через 1-2 тижні. Можливий прийом метилпреднізолону через рот, але в цьому випадку підвищується ризик побічних ефектів.

Ендокринна офтальмопатія (тиреоїдна офтальмопатія, офтальмопатія Грейвса, аутоімунна офтальмопатія) – аутоімунний процес, що протікає зі специфічним ураженням ретробульбарних тканин і супроводжується екзофтальмом та офтальмоплегією різного ступеня вираженості.

Вперше захворювання було докладно описано К. Грейвсом у 1776 році.

Ендокринна офтальмопатія - проблема, що становить клінічний інтерес для ендокринології та офтальмології. Ендокринна офтальмопатія страждає приблизно 2% всього населення, при цьому серед жінок захворювання розвивається в 5-8 разів частіше, ніж серед чоловіків. Вікова динаміка характеризується двома піками маніфестації офтальмопатії Грейвса – у 40-45 років та 60-65 років. Ендокринна офтальмопатія також може розвиватися в дитячому віці, частіше у дівчаток першого та другого десятиліття життя.

Етіологія

Ендокринна офтальмопатія виникає на тлі первинних аутоімунних процесів у щитовидній залозі. Очна симптоматика може з'явитися одночасно з клінікою ураження щитовидної залози, передувати їй або розвиватися у віддалені терміни (загалом через 3-8 років).

Ендокринна офтальмопатія може супроводжувати тиреотоксикоз (60-90%), гіпотиреоз (0,8-15%), аутоімунний тиреоїдит (3,3%), еутиреоїдний статус (5,8-25%).

Чинники, які ініціюють ендокринну офтальмопатію, досі остаточно не з'ясовано. У ролі пускових механізмів можуть виступати респіраторні інфекції, малі дози радіації, інсоляція, куріння, солі важких металів, стрес, аутоімунні захворювання (цукровий діабет та ін.), що викликають специфічну імунну відповідь.

Відзначено асоціацію ендокринної офтальмопатії з деякими антигенами HLA-системи: HLA-DR3, HLA-DR4, HLA-B8. М'які форми ендокринної офтальмопатії найчастіше зустрічаються серед осіб молодого віку, важкі форми захворювання характерні для людей похилого віку.

Питання первинної мішені імунної відповіді досі не вирішено.

Більшість дослідників вважають, що ретробульбарна клітковина є первісною антигенною мішенню при ЕОП. Саме на перимизіальних фібробластах, ендотелії судин жирової тканини, а не на екстраокулярних міоцитах було виявлено експресію маркерів ЕОП (теплошокових протеїнів 72 кД, HLA-DR-антигенів, міжклітинних молекул адгезії ICAM-1, молекул ендотеліальної адгезії лімфо). Утворення адгезуючих молекул, експресія HLA-DR призводять до інфільтрації ретробульбарних тканин імуноцитами та запуску імунних реакцій.

Причини вибіркової поразки м'яких тканин орбіти, можливо, у наступному. Ймовірно, що фібробласти орбіти мають власні антигенні детермінанти, які й розпізнає імунна система. Передбачається, що фібробласти орбіти (преадипоцити), на відміну фібробластів інших локалізацій, здатні до диференціювання в адипоцити in vitro.

Ендокринна офтальмопатія - аутоімунне захворювання, що проявляється патологічними змінами в м'яких тканинах орбіти з вторинним залученням ока. В даний час існують дві теорії патогенезу ЕОП .

Згідно з однією з них, як можливий механізм розглядають перехресне реагування антитіл до щитовидної залози з тканинами орбіти, що найчастіше зустрічається при дифузному токсичному зобі (ДТЗ).На це вказує часте поєднання (у 70% випадків) ЕОП та ДТЗ та часте одночасне їх розвиток, зменшення вираженості очних симптомів при досягненні еутиреозу. У хворих з ДТЗ та ЕОП відзначається високий титр антитіл до рецептора тиреотропного гормону (ТТГ), який знижується на тлі тиреостатичної терапії.

При ЕОП виявляються антитіла до мембран окорухових м'язів (з молекулярною масою 35 і 64 кД; антитіла, що стимулюють зростання міобластів), фібробластів та орбітальної клітковини. Причому антитіла до окорухових м'язів виявляються не у всіх хворих, тоді як антитіла до орбітальної клітковини можна вважати маркером ЕОП.

Під дією пускових механізмів, можливо, вірусної або бактеріальної інфекції (ретровіруси, Yersenia enterocolitica), токсинів, куріння, радіації, стресу у генетично схильних осіб у м'яких тканинах орбіти експресуються аутоантигени. При ЕОП є антигенспецифічний дефект Т-супресорів. Це уможливлює виживання та розмноження клонів Т-хелперів, спрямованих проти аутоантигенів щитовидної залози та м'яких тканин орбіти. У відповідь на появу аутоантигенів Т-лімфоцити та макрофаги, інфільтруючи тканини орбіти, вивільняють цитокіни.

Цитокіни індукують утворення молекул основного комплексу гістосумісності ІІ класу, теплошокових протеїнів та адгезивних молекул. Цитокіни стимулюють проліферацію ретробульбарних фібробластів, вироблення колагену та глікозаміногліканів (ГАГ) . ГАГ з білками утворюють протеоглікани, здатні зв'язувати воду та викликати набряк м'яких тканин орбіти.

При гіпертиреозі дефект імунологічного контролю посилюється: при декомпенсованому ДТЗ зменшується кількість Т-супресорів. При ДТЗ знижується також активність природних кілерів, що призводить до синтезу аутоантитіл В-клітинами та запуску аутоімунних реакцій.

Розвиток ЕОП при гіпотиреозі можна пояснити так. У нормі трийодтиронін (Т3) інгібує синтез ГАГ. При гіпотиреозі у зв'язку з дефіцитом Т 3 інгібуючий ефект зменшується. Крім того, високий рівень ТТГ призводить до збільшення експресії HLA-DR на тиреоцитах, що посилює патологічний процес у орбітах.

Набряк та інфільтрація тканин орбіти з часом змінюються фіброзуванням, внаслідок чого екзофтальм стає незворотним.

Класифікація

У розвитку ендокринної офтальмопатії виділяють фазу запальної ексудації, фазу інфільтрації, яка змінюється фазою проліферації та фіброзу.

З урахуванням вираженості очної симптоматики виділяють три самостійні форми, які можуть переходити один в одного або бути ізольованими

• Тиреотоксичний екзофтальмможе мати односторонній або двосторонній характер, найчастіше виникає у жінок і характеризується підвищеною дратівливістю, порушенням сну, почуттям жару. Пацієнти скаржаться на тремтіння рук, прискорене серцебиття.

  Очна щілина у таких хворих відчинена, хоча екзофтальму при цьому немає, або він не перевищує 2 мм. Збільшення очної щілини відбувається за рахунок ретракції верхньої повіки (м'яз Мюллера середній пучок леватора верхньої повіки знаходиться в стані спазму). При тиреотоксичному екзофтальмі хворі рідко блимають, характерний пильний погляд. Можуть бути виявлені й інші мікросимптоми: симптом Грефе (при погляді донизу з'являється відставання верхньої повіки та оголюється смужка склери над верхнім лімбом), ніжний тремор повік при їх змиканні, але повіки стуляються повністю. Об'єм рухів екстраокулярних м'язів не порушений, очне дно залишається нормальним, функції ока не страждають. Репозиція ока не утруднена. Використання інструментальних методів дослідження, включаючи комп'ютерну томографію та ядерно-магнітний резонанс, доводить відсутність змін у м'яких тканинах орбіти. Описані симптоми зникають і натомість медикаментозної корекції дисфункції щитовидної залози.

• Набряковий екзофтальмчасто розвивається на обох очах, але не завжди синхронно. Початок захворювання позначається частковим опущенням верхньої повіки в ранковий період із відновленням очної щілини до вечора. Хворіють чоловіки та жінки з однаковою частотою. Процес, як правило, двосторонній, але поразка обох очей найчастіше відбувається різночасно, інтервал іноді становить кілька місяців.

  Початок патологічного процесу знаменується частковим птозом, що інтермітує: верхня повіка вранці дещо опускається, до вечора вона займає нормальне положення, але при цьому зберігається тремор закритих повік. Очна щілина на цій стадії повністю закривається. Надалі частковий птоз швидко перетворюється на стійку ретракцію верхньої повіки. У механізмі ретракції беруть участь три фактори: спазм м'яза Мюллера (на першому етапі), який може бути короткочасним, а потім стає постійним; постійний спазм м'яза Мюллера призводить до підвищення тонусу верхнього прямого м'яза та леватора; тривалий підвищений м'язовий тонус викликає виникнення контрактури в мюллерівському і верхньому прямому м'язах. У цей час розвивається стаціонарний екзофтальм. Іноді появі екзофтальму передує болісна диплопія, зазвичай з вертикальним компонентом, оскільки спочатку страждає нижній прямий м'яз. Описана картина є компенсованою стадією процесу. Поява білого хемозу у зовнішнього кута очної щілини та вздовж нижньої повіки, а також виникнення незапального набряку періорбітальних тканин та внутрішньоочної гіпертензії характеризують собою стадію субкомпенсації. Морфологічно в цей період знаходять різкий набряк орбітальної клітковини, інтерстиціальний набряк та клітинну інфільтрацію екстраокулярних м'язів (лімфоцитами, плазмоцитами, опасистими клітинами, макрофагами та великою кількістю мукополісахаридів), останні виявляються різко збільшеними у 6-8, іноді в 2. Екзофтальм наростає досить швидко, репозиція ока стає неможливою, щілина очей не закривається повністю. У місці прикріплення екстраокулярних м'язів до склери з'являються застійно повнокровні, розширені та звивисті епісклеральні судини, які формують фігуру хреста. Симптом хреста є патогномонічною ознакою набряклого екзофтальму. Внутрішньоочний тиск залишається нормальним тільки при положенні ока прямо. При погляді вгору воно підвищується на 36 мм рт. за рахунок здавлення ока збільшеними щільними верхнім і нижнім прямими м'язами. Ця ознака типова для ЕОП і ніколи не зустрічається при пухлинах орбіти. У міру наростання патологічного процесу ЕОП переходить в стадію декомпенсації, для якої характерно агресивне наростання клінічних симптомів: екзофтальм досягає великих ступенів, з'являється незмикання очної щілини за рахунок різкого набряку періорбітальних тканин і повік, око нерухоме, виникає оптична нейропатія, яка може досить швидко переростати атрофію зорового нерва. Внаслідок здавлення циліарних нервів розвивається найважча кератопатія або виразка рогівки. Без лікування набряковий екзофтальм після 12-14 місяців завершується фіброзом тканин орбіти, що супроводжується повною нерухомістю ока і різким зниженням зору (більмо рогівки або атрофія зорового нерва).

• Ендокринна міопатіячастіше зустрічається у чоловіків, двосторонній процес, виникає на тлі гіпотиреозу або еутиреоїдного стану.

  Захворювання починається з диплопії, інтенсивність якої наростає поступово. Диплопія обумовлена ​​різкою ротацією ока убік, обмеженням його рухливості. Поступово розвивається екзофтальм із утрудненою репозицією. Інші симптоми, властиві набряклому екзофтальму, відсутні. Морфологічно у таких хворих не знаходять різкого набряку орбітальної клітковини, але є різке потовщення одного або двох екстраокулярних м'язів, щільність яких різко підвищена. Стадія клітинної інфільтрації дуже коротка, і через 45 місяців розвивається фіброз.

Подальше прогресування ендокринної офтальмопатії супроводжується повною офтальмоплегією, незмиканням очних щілин, хемозом кон'юнктиви, виразками рогівки, застійними явищами на очному дні, болями в орбіті, венозним стазом.

У клінічному перебігу набряклого екзофтальму виділяють фази

• компенсації,
• субкомпенсації
• декомпенсації.

При ендокринній міопатії має місце слабкість частіше за прямі окорухові м'язи, що призводить до диплопії, неможливості відведення очей назовні і догори, косоокості, відхилення очного яблука донизу. Внаслідок гіпертрофії окорухових м'язів прогресуюче наростає їхня колагенова дегенерація.

За кордоном широко використовуються класифікація NOSPECS:

	Зміни	Ступінь виразності
	N(no signs or symptoms) - немає ознак чи симптомів
	O(only sings) - ознаки ретракції верхньої повіки
	S(soft-tissue involvement) - залучення м'яких тканин із симптомами та ознаками		відсутні
			Мінімальні
			Середнього ступеня виразності
			Виражені
	P(proptosis) – наявність екзофтальму
	E(Extraocular muscle involvement) - залучення окорухових м'язів		Відсутнє
			Обмеження рухливості очних яблук незначне
			Явне обмеження рухливості очних яблук
			Фіксація очних яблук
	C(Сorneal involvement) - залучення рогівки		Відсутнє
			Помірне ушкодження
			Виразки
			Помутніння, некрози, перфорації
	S(sight loss) - залучення зорового нерва (зниження зору)

До важких форм цієї класифікації відносять: клас 2, ступінь с; клас 3, ступінь b або с; клас 4, ступінь b або с; клас 5, всі ступені; клас 6, ступінь а. Клас 6, ступеня b та с розглядаються як дуже важкі.

Для позначення виразності ендокринної офтальмопатії у Росії зазвичай користуються класифікацією В. Г. Баранова, згідно з якою виділяють 3 ступені ендокринної офтальмопатії.

	Прояви
	Невеликий екзофтальм (15,9 ± 0,2 мм), припухлість повік, періодично виникає непостійне відчуття "піску" в очах, іноді сльозотеча. Порушення з боку функції окорухових м'язів відсутні.
(Середньої тяжкості)	Помірний екзофтальм (17,9±0,2 мм) з нерізкими змінами з боку кон'юнктиви та легким або помірним порушенням функції екстраокулярних м'язів, відчуття засміченості в очах ("піску"), сльозотеча, світлобоязнь, нестійка диплопія.
(важкий)	Різко виражений екзофтальм (22,2±1,1 мм), як правило, з порушенням змикання повік та виразкою рогівки, стійка диплопія, різко виражені порушення функції окорухових м'язів, ознаки атрофії зорових нервів.

Симптоматика

Симптоматика ЕОП залежить від наявності супутніх захворювань щитовидної залози, які додають характерні прояви.

Очними проявами ендокринної офтальмопатії є

• ретракція (підтягнутість догори) століття,
• почуття здавлювання та біль,
• сухість очей,
• порушення сприйняття кольору,
• екзофтальм (виступ очного яблука допереду),
• хемоз (набряк кон'юнктиви),
• періорбітальний набряк,
• обмеження очних рухів, що призводить до значних функціональних та косметичних порушень.

Симптоми можуть спостерігатися як з одного боку, і з обох. Їх прояв та виразність залежать від стадії захворювання.

У ЕОП існує безліч симптомів, названих за іменами авторів, які вперше їх описали:

• симптом Гіфферда-Енроса (Gifferd - Enroth) - набряк повік;
• симптом Дальрімпля (Dalrymple) - широко розкриті очні щілини внаслідок ретракції повік;
• симптом Кохера (Kocher) - поява видимої ділянки склери між верхньою повікою та райдужкою при погляді вниз;
• симптом Штельвага (Stelwag) – рідкісне миготіння;
• симптом Мебіуса-Грефе-Мінза (Mebius – Graefe – Means) – відсутність координації рухів очних яблук;
• синдром Похіна (Pochin) – загинання повік при їх закритті;
• симптом Роденбаха (Rodenbach) - тремтіння повік;
• симптом Еллінека (Jellinek) - пігментація повік.
• симптом Розенбаха - напруга і тремтіння верхньої повіки при повороті погляду вниз і змиканні повік.

Хоча переважна більшість випадків ЕОП не призводить до втрати зору, вони можуть викликати його погіршення через розвиток кератопатії, диплопії, компресійної оптиконейропатії.

Діагностика захворювання

Діагностичний алгоритм при ендокринній офтальмопатії передбачає обстеження пацієнта ендокринологом та офтальмологом з виконанням комплексу інструментальних та лабораторних процедур.

Офтальмологічне обстеження при ендокринній офтальмопатії має на меті уточнення зорової функції та візуалізації структур орбіти.

Функціональний блок включає

• візометрію,
• периметрію,
• дослідження конвергенції,
• електрофізіологічні дослідження.
• біометричні дослідження ока (екзофтальмометрія, вимірювання кута косоокості) дозволяють визначити висоту вистояння та ступінь відхилення очних яблук.
• для виключення розвитку нейропатії зорового нерва проводиться огляд очного дна (офтальмоскопію);
• з метою оцінки стану структур ока – біомікроскопія;
• Для виявлення внутрішньоочної гіпертензії виконується тонометрія.
• методи візуалізації (УЗД, КТ, МРТ орбіт) дозволяють диференціювати ендокринну офтальмопатію від пухлин ретробульбарної клітковини.

При поєднанні ЕОП з тиреоїдною патологією досліджується гормональний статус (рівень загальних Т 3 і Т 4 пов'язаних Т 3 і Т 4 ТТГ). Також на наявність ЕОП можуть вказувати підвищена екскреція глікозамінгліканів із сечею, наявність у крові антитиреоглобулінових та ацетилхолінестеразних антитіл, офтальмопатичного Ig, екзоофтальмогенного Ig, AT до «64кД» очного протеїну, альфа-галактозил-AT, антитіл. Проведення УЗД щитовидної залози. У разі виявлення вузлів щитовидної залози діаметром більше 1 см показано виконання пункційної біопсії.

При ендокринній офтальмопатії надзвичайно важливим є обстеження імунної системи хворого. Зміни клітинного та гуморального імунітету при ендокринній офтальмопатії характеризується зниженням числа CD3+ T-лімфоцитів, зміною співвідношення CD3+ та лімфоцитів, зменшенням кількості CD8+T-cynpeccopів; зростанням рівня IgG, антиядерних антитіл; підвищенням титру Ат до ТГ, ТПО, АМАb (очних м'язів), другого колоїдного антигену.

За показаннями виконується біопсія уражених окорухових м'язів.

Лікування

Лікування ЕОП залежить від стадії процесу та наявності супутньої патології щитовидної залози, проте є загальні рекомендації, яких слід дотримуватись незалежно від цього:

1. припинення куріння;
2. використання зволожуючих крапель, очних гелів;
3. підтримка стійкого еутиреозу (нормальної функції щитовидної залози).

За наявності порушення функції щитовидної залози проводиться її корекція під контролем ендокринолога. При гіпотиреозі застосовується замісна терапія тироксином, а при гіпертиреозі лікування тиреостатичними препаратами. При неефективності консервативного лікування можливе хірургічне видалення частини чи всієї щитовидної залози.

Консервативне лікування ЕОП

Для усунення симптомів запалення, набряку найчастіше системно застосовують глюкокортикоїди, або стероїди. Вони дозволяють знизити продукцію клітинами-фібробластами мукополісахаридів, які відіграють важливу роль імунних реакціях. Існує багато різних схем застосування глюкокортикоїдів (преднізолон, метилпреднізолон), розрахованих на період від кількох тижнів до кількох місяців. Альтернативою стероїдам може бути циклоспорин, який також може застосовуватися у комбінації з ними. При тяжкому запаленні або компресійній оптиконейропатії може проводитися пульс-терапія (введення надвисоких доз у короткий час). Оцінка її ефективності проводиться через 48 годин. У разі відсутності ефекту доцільним є виконання хірургічної декомпресії.

У пострадянських країнах досі широко використовується ретробульбарне введення глюкокортикоїдів. Однак за кордоном останнім часом відмовилися від такого методу лікування пацієнтів з даною патологією через його травматичність, утворення рубцевої тканини в галузі введення препарату. Крім того, ефект глюкокортикоїдів пов'язаний більше з їх системною дією, ніж з місцевим. Обидві точки зору є предметом дискусій, тому використання цього методу введення залишається на розсуд лікаря.

Для лікування помірного та тяжкого запалення, диплопії, зниження зору може застосовуватися променева терапія. Її дія пов'язується з наданням ушкоджуючого ефекту на фібробласти та лімфоцити. Очікуваний результат проявляється за кілька тижнів. Через те, що рентгенівське випромінювання тимчасово може посилювати запалення, пацієнтам призначаються стероїдні препарати протягом перших тижнів опромінення. Найкращий ефект променевої терапії досягається у стадії активного запалення, лікування якого було розпочато в строк до 7 місяців від початку ЕОП, а також у комбінації з глюкокортикоїдами. До можливих ризиків його відносять розвиток катаракти, променевої ретинопатії, променевої оптиконейропатії. Так, в одному з досліджень утворення катаракти було зафіксовано у 12% пацієнтів. Також не рекомендовано застосування променевої терапії у хворих на цукровий діабет через можливе прогресування ретинопатії.

Хірургічне лікування

Близько 5% пацієнтів з ЕОП потребують хірургічного лікування. Часто воно може вимагати кількох етапів. За відсутності таких серйозних ускладнень ЕОП, як компресійна оптиконейропатія або тяжка поразка рогівки, втручання має бути відкладене до затихання активного запального процесу або проводитися на стадії рубцевих змін. Також важливим є порядок виконання етапів втручань.

Декомпресія орбіти може проводитися як первинний етап лікування компресійної оптиконейропатії, так і при неефективності консервативної терапії. Потенційними ускладненнями його можуть бути сліпота, кровотеча, диплопія, втрата чутливості в періорбітальній зоні, усунення повік та очного яблука, синусит.

Хірургія косоокості зазвичай виконується в неактивному періоді ЕОП, коли кут відхилення ока стабільний протягом не менше 6 місяців. Лікування насамперед проводиться з метою мінімізації диплопії. Досягти постійного бінокулярного зору часто буває скрутно, а одного втручання може бути недостатньо.

З метою зменшити легкий та помірно виражений екзофтальм можуть проводитися хірургічні втручання, спрямовані на подовження повік. Вони є альтернативою введенню ботулін-токсину в товщу верхньої повіки та тріамцинолону субкон'юнктивально. Можливе також виконання бічної тарзоррафії (зшивання латеральних країв повік), що дозволяє зменшити ретракцію століття.

Фінальним етапом хірургічного лікування ЕОП є блефаропластика та пластика слізних точок.

Перспективи у лікуванні ЕОП

В даний час розробляються нові методи та препарати для лікування ЕОП. Ефективність прийому мікроелемента – селену (антиоксидант), протипухлинного засобу – ритуксимабу (антитіла до CD20 антигену), інгібіторів фактора некрозу пухлин – етанерцепту, інфліксимабу, даклізумабу, знаходиться на стадії клінічних досліджень.

Існують методи лікування ЕОП, які не є основними, але можуть успішно застосовуватися в деяких ситуаціях. До таких, наприклад, відносять введення пентоксифіліну та нікотинаміду, які блокують утворення мукополісахаридів фібробластами в ретроорбітальній ділянці.

Одним із можливих медіаторів патологічного процесу в орбітах є інсуліноподібний фактор росту 1. У зв'язку з цим для лікування ЕОП застосовується аналог соматостатину – октреотид, рецептори якого є в ретробульбарних тканинах. Останнім часом розпочато використання тривалого аналога соматостатину – ланреотиду.

Роль плазмоферезу та внутрішньовенного введення імуноглобуліну в лікуванні ЕОП в даний час мало вивчена. Застосування останнього порівняно з пероральним застосуванням преднізолону в одному з досліджень показало аналогічний ефект, але при меншій кількості побічних ефектів.

Ендокринна офтальмопатія - це захворювання, при якому відбувається ураження м'яких тканин ока, що розвивається через патологію щитовидної залози. Виражається ендокринна офтальмопатія в основному екзофтальмом та набряклістю із запаленням тканин ока. Для діагностики ендокринної офтальмопатії призначається проведення таких обстежень, як екзофтальмометрія, біомікроскопія та КТ орбіти. Також проводять тести на стан імунної системи.

Ендокринна офтальмопатія може з'явитися при перших аутоімунних процесах, що виникають в щитовидній залозі.

Що ж провокує появу офтальмопатії, так до кінця і не з'ясовано. Але в основному пуском для розвитку є такі фактори, як респіраторні інфекції та куріння, радіація в малих дозах та солі важких металів, а також стрес та аутоімунні захворювання типу цукрового діабету. Полегшені форми ендокринної офтальмопатії зустрічаються найчастіше у молодих людей, а важка форма характерна для людей похилого віку.

З'ясовується, що при мутації Т-лімфоцити починають взаємодіяти з рецепторами мембран клітин м'язів очей, провокують у них утворення специфічних змін. Аутоімунна реакція Т-лімфоцитів провокує вивільнення цитокінів, вони в свою чергу індукують проліферацію фібробластів, вироблення колагену та глікозаміногліканів. Вироблення глікозаміногліканів утворює набряки при зв'язуванні води та сприяє збільшенню обсягу ратробульбарної клітковини. Такий набряк тканин орбіти протягом часу замінюється фіброзуванням, що у результаті призводить до незворотного процесу екзофтальму.

При розвитку ендокринної офтальмопатії спостерігається кілька фаз запальної ексудації, інфільтрації та фази проліферації та фіброзу.

Також виділяють три стадії ендокринної офтальмопатії: тиреотоксичний екзофтальм, набряковий екзофтальм та ендокринна міопатія. Розглянемо докладніше їх.

Тиреотоксичний екзофтальм

Тиреотоксичний екзофтальм характеризується істинною або хибною протрузією очного яблука, також відбувається відставання повіки при опущенні ока та зайвий блиск.

Набряковий екзофтальм

Набряковий екзофтальм проявляється при вираженому вистоянні очного яблука на два-три сантиметри та двосторонньому набряку періорбітальних тканин. Також відбувається різке погіршення рухливості очних яблук. У майбутньому відбувається прогресування ендокринної офтальмопатії з повною офтальмоплегією та несмиканням очних щілин, виразками рогівки - процесом, що проходить у роговій оболонці ока разом з яким проявляється утворення кратероподібного виразкового дефекту. Протікає таке захворювання зі зниженням зору та помутнінням рогової оболонки.

Ендокринна форма

Ендокринна форма міопатії вражає найчастіше прямі окорухові м'язи і в результаті призводить до диплопії, це так звана відсутність руху очей, косоокість.

Для визначення виразності офтальмопатії застосовують таблицю ступеня Баранова, тож для визначення першого ступеня будуть потрібні такі критерії:

• маловиражений екзофтальм;
• невелика набряклість століття;
• інтактність кон'юктивних тканин;
• не порушена м'язова рухливість очей.

Для другого ступеня існує така характеристика:

• помірна вираженість екзофтальму;
• набряк століття значно збільшений, порівняно з першим ступенем;
• наявність набряклості кон'юнктиви.

Третій ступінь ендокринної офтальмопатії відрізняється від двох попередніх ступенів яскраво вираженою диплопією та виразками рогівки, також відбувається атрофія зорового нерва, при цьому спостерігається повна деструкція нервових волокон, які передають зорове подразнення із сітківки в головний мозок. Така атрофія очного нерва провокує повну втрату зору.

Симптоми офтальмопатії

Ранні клінічні прояви офтальмопатії характеризуються опущенням тиску в оці, сухістю або навпаки сльозотечею, наявністю неприємних відчуттів від яскравого світла, а також набряклістю періорбітальної області ока. У майбутньому розвивається екзофтальм, наявність якого спочатку має асиметричний чи односторонній розвиток.

На період вже чітко помітних проявів клінічних симптомів ендокринної офтальмопатії починають з'являтися ознаки збільшення очних яблук, опухлість повік, а також яскраво виражені головні болі. Також при неповному змиканні століття забезпечено появу виразок рогівки та коньюктивіту.

Яскраво виражений екзофтальм призводить до виникнення компресії зорового нерва та подальшої його атрофії. Також екзофтальм за наявності ендокринної офтальмопатії вимагає більш ретельного уточнення та порівняння відмінностей його від псевдоекзофтальму, таке часто відбувається за підвищеного ступеня короткозорості або різних пухлин типу саркоми орбіти або менінгіоми.

При неможливої ​​рухливості очних яблук настає тиск усередині ока та розвиток псевдоглаукоми.

У діагностуванні особливе, але не єдине і головне значення має супутній дифузний токсичний зоб. За наявності характерного двостороннього процесу у пацієнта практично одразу визначається діагноз. Досить рідко доводиться використовувати ультразвукове дослідження для визначення товщини окорухових м'язів.

По ряду випадків таке дослідження проводиться для активної діагностики клінічно невираженої ендокринної офтальмопатії, її визначення дозволяє виявити токсичний зоб у тих випадках, коли існує складність від інших захворювань, що розвиваються з тиреотоксикозом. Таку ж функцію несе проведення дослідження методом МРТ, є найбільш інформативним аналізом у разі. Основна причина для призначення даного дослідження - показання у хворого на односторонній екзофтальм, для виключення ретробульбарної пухлини.

При діагностуванні діабетичної офтальмопатії важливо перед призначенням лікування встановити активність ендокринної офтальмопатії за допомогою клінічної картини. Для цього існує шкала клінічної активності від одного до семи балів:

Спонтанний ретробульбарний біль;

Больові відчуття під час здійснення рухів оком;

Почервоніння повік;

Набряклість;

Ін'єкції кон'юктиву;

Хемоз;

Набряк карункули.

Ендокринна офтальмопатія за такою шкалою вважається активною від чотирьох балів.

Лікування проводиться спільно з лікарем-офтальмологом та ендокринологом при врахуванні важких стадій захворювання та дефектів у роботі функції щитовидної залози. Успішне лікування перевіряється досягненням стійкого еутиреоїдного стану.

Несприятливо впливає протягом ендокринної офтальмопатії гіпотиреоз і тиреотоксикоз, також погіршення стану фіксується при досить швидкому переході від одного до іншого стану, тому після застосування оперативного лікування, варто чітко контролювати рівень тиреоїдних гормонів у крові, слід проводити профілактичні заходи по відношенню.

Особливості лікування ендокринної офтальмопатії

Досить часто клінічна картина ендокринної офтальмопатії спостерігається у пацієнтів без клінічних порушень щитовидної залози. У таких хворих під час обстеження можливе виявлення субклінічного тиреотоксикозу або субклінічного гіпотиреозу, також можлива відсутність патологічних змін. За відсутності будь-яких патологічних змін призначається взяття проби з тироліберином. Далі хворий спостерігається у лікаря-ендокринолога, у якого проводиться динамічний контроль тиреоїдного статусу.

При визначенні лікування слід також розуміти, що захворювання має властивість мимовільної ремісії. Лікування також призначається з урахуванням тяжкості та активності захворювання.

Яке лікування передбачено для різних стадій захворювання

При будь-якій тяжкості захворювання необхідно припинити куріння і захищати рогівки за допомогою крапель, варто носити затемнені окуляри.

При полегшеній формі офтальмопатії проводиться контроль процесу без втручання.

При помірній тяжкості офтальмопатії та активній фазі варто застосувати протизапальну терапію. Помірна тяжкість офтальмопатії та неактивна фаза провокує застосування реконструктивної хірургії.

При тяжкій ендокринній офтальмопатії застосовується пульс-терапія глюкокортикоїдами, декомпресія орбіт.

Активна терапія в більшості випадків не застосовується при ендокринній офтальмопатії, оскільки захворювання має досить легку форму і схильне до природної ремісії незалежно від дій. Але все ж таки пацієнту варто дотримуватися деяких правил, наприклад, припинити куріння та використання очних крапель.

Що потрібно для лікування

Основною умовою ремісії є підтримка еутиреозу. При помірній та тяжкій стадії ендокринної офтальмопатії досить часто застосовується пульс-терапія метилпреднізолоном, яка є найефективнішим та найбезпечнішим методом. Протипоказаннями до застосування пульс-терапії може бути виразкова хвороба шлунка або дванадцятипалої кишки, панкреатит або артеріальна гіпертензія.

Також застосовують пероральний прийом преднізолону, але такий спосіб має великий ризик виникнення побічних ефектів. Досить часта проблема при застосуванні лікування глюкокортикоїдами - рецидиви ендокринної офтальмопатії, що часто розвиваються, після припинення прийому препаратів.

Променева терапія

Променева терапія призначається людям з діагнозом ендокринна офтальмопатія як при помірних, так і тяжких стадіях запальної симптоматики, диплопії та повної втрати зору. Радіація має властивість руйнування орбітальних фібробластів та лімфоцитів. Для настання потрібної реакції після застосування радіації потрібно кілька тижнів. У цей період запальний процес набирає обертів. Протягом перших кількох тижнів лікування стан більшої частини людей з таким захворюванням стимулюється за допомогою стероїдів. Найкраща реакція на променеву терапію виникає у пацієнтів на піку запального процесу. Застосування радіації може давати найкращий ефект у поєднанні зі стероїдною терапією.

Якщо враховувати той факт, що застосування променевої терапії може впливати на покращення положення при збоях роботи моторики, для лікування диплопії застосування опромінення як одного виду лікування не призначається. Орбітальна іррадіація при ендокринній офтальмопатії стає безпечним методом лікування. Опромінення не призначається людям із цукровим діабетом через можливість погіршення ретинопатії.

Рентгенотерапія

Також поруч із застосуванням різних препаратів стоїть метод рентгенотерапії на область орбіт із синхронним застосуванням глюкокортикоїдів. Рентгенотерапія застосовується при яскраво виділеному набряклому екзофтальмі, при неефективному лікуванні одними глюкокортикоїдами, проводиться дистанційне опромінення орбіт із прямих та бічних полів із захистом переднього поля ока.

Рентгенотерапія має протизапальну та антипроліферативну дії, провокує зниження цитокінів та секреторної активності фібробластів. Ефективність рентгенотерапії оцінюється через два місяці після проведення лікування. Тяжка форма ендокринної офтальмопатії передбачає застосування оперативного лікування декомпресії орбіт. Хірургічне лікування застосовується на стадії фіброзу.

Також існує три види хірургічного лікування, це:

• операції на повіках при поразці рогівки;
• коригуюче оперування на рухових м'язах очей, що проводяться за наявності косоокості;
• хірургічна декомпресія орбіт, яка застосовується для усунення стискання зорового нерва.

У разі малої ретракції століття при відновленні еутиреоїдного стану застосовується оперативне лікування подовження століття. Таке втручання зменшує експозицію рогівки та проводиться для приховування проптозу від легкої стадії до помірної форми. Для пацієнтів, які не мають можливості в операбельності століття, замість подовження хірургічним шляхом верхньої повіки, застосовують ін'єкції ботулотоксину та субкон'юнктивального тріамцинолону у верхню повіку.

Латеральна тарзорафія зменшує верхню і нижню ретракцію століття, така операція менш бажана, оскільки косметичні результати та їхня стабільність гірша.

Опущення верхньої повіки відбувається за рахунок дозованої тенотомії леватора.

Таке лікування застосовується також при неактивній фазі ендокринної офтальмопатії при яскраво виражених зорових та косметичних порушеннях. Найбільш ефективною терапією вважається променева із застосуванням глюкокортикоїдів.

Прогноз при ендокринній офтальмопатії

Лише у двох відсотків пацієнтів зустрічається тяжка форма перебігу ендокринної офтальмопатії, що призводить до тяжких очних ускладнень. На сьогоднішньому етапі медицина знаходиться на такому рівні, при якому лікування допомагає досягти стійкої ремісії та обійтися без тяжких наслідків хвороби.

Процедури, що застосовуються
при захворюванні Ендокринна офтальмопатія

http://www.mosmedportal.ru

Ендокринна офтальмопатія - захворювання, відоме також під назвами офтальмопатія Грейвса, аутоімунна або тиреоїдна офтальмопатія, тиреоїд-асоційована орбітопатія, злоякісний екзофтальм.

Зміни м'яких тканин очної ямки (м'язів, жирової клітковини та інших) через специфічне аутоімунне запалення призводять до розвитку екзофтальму (стан, при якому очні яблука виступають за межі орбіти більше норми) і офтальмоплегії (послаблення окорухових м'язів) і неможливість скорочувати. Ця офтальмопатія, як результат ендокринної патології, потребує лікування спільно у ендокринолога та окуліста.

Поширеність

Співвідношення між чоловіками та жінками, ураженими ендокринною офтальмопатією (ЕОП), за даними різних джерел становить у середньому 1:5-8. Патологія зустрічається практично у будь-якому віці. Найбільш явний пік захворюваності припадає на людей старших за сорок і після шістдесяти, а також на підлітків. Є зв'язок між віком маніфестації та перебігом захворювання: у молодих ендокринна офтальмопатія протікає відносно легко, а з віком прояви стають важчими.

Причини розвитку

Коли екзофтальм був уперше описаний 1776 р. К.Грейвсом, його розвиток пов'язали з патологією щитовидної залози. Справді, у 80-90% випадків офтальмопатія розвивається і натомість гіперфункції (підвищеної функції) цього органа. Однак третина випадків захворювань, що залишилася, залишається за тими, у кого еутиреоз або навіть гіпотиреоз (нормальна/знижена функція).

Крім того, розвиток екзофтальму може бути не пов'язаний із проявом патології щитовидної залози: симптоми можуть проявитися як задовго до розвитку гіпертиреозу, так і на багато років після діагностування захворювання (аж до 20 років). А у 10% випадків патологія щитовидної залози взагалі не спостерігається.

Чим це можна пояснити? Останнім часом прийнято вважати, що причиною ендокринної офтальмопатії є наявність у тканинах орбіти антигенів, що спричиняють патологічне аутоімунне запалення. Причому елементи цих антигенів подібні до окремих частин антигенів клітин щитовидної залози. У цьому випадку тканини легко спільно реагують розвитком запального процесу.

Побічно це підтверджується тим, що досягнення нормалізації функції залози який завжди призводить до регресу екзофтальму. Тобто. навіть на тлі еутиреозу проблема стане менш вираженою, але все одно залишиться.

У літературі є згадки про спільний розвиток ендокринної офтальмопатії з міастенією, вітіліго, перніціозною анемією, хворобою Аддісона. Чинники, які збільшують відсоток захворюваності:

• Перенесені інфекції (ретровірусна, ієрсиніоз та ін.);
• Токсична дія будь-яких речовин;
• Іонізуюче випромінювання;
• хронічний стрес;
• Куріння.

Механізм розвитку

Передбачається, що під дією пускових факторів фібробласти (клітини сполучної тканини), гладкі м'язові клітини та клітини жирової клітковини в ретробульбарній ділянці починають "викидати" на свою поверхню специфічні антигенні детермінанти. Вони розпізнаються дефективним клоном Т-лімфоцитів, які розмножуються у відповідь на наявність аутоантигенів.

Інфільтрація тканин орбіти з подальшим вивільненням лімфоцитами та макрофагами цитокінів та інших специфічних речовин призводить до підвищеного синтезу клітинами сполучної тканини глюкозаміногліканів. Останні у комплексі з протеогліканами пов'язують воду та призводять до набряку тканин. Об'єм м'язів і клітковини збільшується, тим самим виштовхуючи очні яблука назовні. Причому розвиток ендокринної офтальмопатії може бути несиметричним.

Збільшені тканини здавлюють зоровий нерв, що може призвести до порушення зору (розвиток компресійної нейропатії). Набряклі м'язи не можуть виконувати свої функції, тому часто бувають утруднені рухи очей або розвивається косоокість. При яскраво вираженому екзофтальмі повіки можуть не повністю закривати око, тому поверхня рогівки, що не змочується сльозою, може висихати і пошкоджуватися (розвивається кератопатія).

Через кілька років на зміну набряку приходить розростання сполучної тканини. Якщо лікування мало успіху, зміни у тканинах орбіти стають незворотними.

Прояви

Симптоми ендокринної офтальмопатії залежать від форми захворювання, що розвинулося, їх три:

тиреотоксичний екзофтальм. Ця форма розвивається і натомість тиреотоксикоза. Серед загальних проявів захворювання – втрата маси тіла, тремор рук, тахікардія, жар, дратівливість. Очна щілина розкрита («здивований вигляд») за рахунок спазму м'язів століття (симптом Дальрімпля), екзофтальм зазвичай до 2 мм. Спостерігаються також набряк та пігментація повік (симптоми Гіфферда та Еллінека), їх тремтіння (симптом Роденбаха), «плаваючі» рухи очей через відсутність координації рухів (симптом Мебіуса), наявність склери під верхнім століттям при відкритому оці (симптом Кохера). Функції ока не порушені, рухи зазвичай збережені, спостерігаються мінімальні морфологічні зміни тканин орбіти. Після відновлення функції щитовидної залози симптоми зникають.

набряковий екзофтальм. Ця форма може розвиватися за різного рівня дисфункції залози, причому одночасно на обох очах. На початку процесу виникає спазм м'яза Мюллера, через це спостерігається періодичний птоз верхньої повіки. Стійкий спазм призводить до контрактури, порушується рухливість очного яблука. Подальший розвиток запалення у м'язах та м'яких тканинах призводить до значного набряку, внаслідок чого око стає нерухомим, повіки не стуляються, розвивається патологія рогівки аж до виразки. Без лікування у хворих розвивається більмо та атрофія зорового нерва.

ендокринна міопатія. У цій ситуації лідирує поразка окорухових м'язів. Різке збільшення їх обсягом з допомогою аутоімунного запалення призводить до утруднення рухів і незначному, проти набряковою формою, экзофтальму. Через патологію м'язів виникає диплопія (двоєння в очах) та косоокість. Швидко розвивається фіброз.

Діагностика

Якщо ендокринна офтальмопатія розвивається швидко, її симптоми, виявлені при звичайному огляді, одразу наштовхнуть лікаря на діагноз. Крім стандартних офтальмологічних досліджень (огляд оптичних середовищ, візіометрії, периметрії, дослідження конвергенції та огляду очного дня) можуть знадобитися дані УЗД або МРТ/КТ. За результатами обстежень стане зрозумілим поширеність та характер ураження тканин орбіти, ступінь розширення ретробульбарного простору.

Для вимірювання кількісних показників екзофтальму використовують екзофтальмометр Гертель. А щоб оцінити прогрес/регрес захворювання, лікар може зробити фото.

При симптомах дисфункції щитовидної залози додатково призначають аналізи на рівень Т4/Т3, а також ТТГ, антитіла до тканини щитовидної залози, її дослідження УЗ. Іноді уточнення характеру поразки досліджуються імунологічні показники.

Класифікація

За зарубіжною класифікацією NOSPECS є 7 класів прогресування ендокринної офтальмопатії (від 0 до 6), 2-6 класи мають підкласи (0-a-b-c), що відображають ступінь погіршення показника класу. Кожній букві у назві класифікації відповідає симптом:

• N (скор. від no signs/symptoms) – відсутність симптомів;
• O (скор. від only sings) - лише ретракція століття;
• S (скор. від soft-tissue involvement) – стан м'яких тканин;
• P (скор. від proptosis) – величина екзофтальму;
• E (скор. від extraocular muscle involvement) – патологія окорухових м'язів;
• C (скор. від сorneal involvement) - патологія рогівки;
• S (скор. від sight loss) – зниження зору.

До важких відносять 2c, 3b-c, 4b-c, 50-c, 60-a. До дуже тяжких відносять 6 b-c.

У країнах СНД найчастіше використовують класифікацію Баранова.

• І ступінь: екзофтальм незначний – 15,7-16,1 мм, невеликий набряк повік, періодичне відчуття «піску», м'язи не залучені.
• II ступінь: екзофтальм середньої тяжкості – 17,7-18,1 мм, незначні зміни рогівки та м'язів, диплопія, сльозотеча, відчуття «піску».
• III ступінь: екзофтальм важкий – 21,1-23,3 мм, порушення функцій м'язів, повіки не стуляються, диплопія, патологія рогівки та зорового нерва.

Принципи лікування

Головні пункти, які повинні враховуватись під час лікування ендокринної офтальмопатії – це:

• Усунення факторів ризику;
• Підтримка еутиреозу;
• Запобігання розвитку кератопатій.

Для цього використовують тиреостатичні препарати або тироксин (залежно від вихідного стану залози), у тяжких випадках тиреотоксикозу – видалення органу повністю. Для профілактики пошкоджень рогівки використовують краплі "штучні сльози", очні гелі.

Консервативне лікування

У стані компенсації та субкомпенсації використовують терапію преднізолоном з огляду на всі принципи прийому кортикоїдів (дози, час прийому, додаткове використання препаратів кальцію, антацидних засобів). Якщо ендокринна офтальмопатія перебуває у стадії декомпенсації, показано курси пульс-терапії (прийом підвищених доз препаратів за 3-5 днів). При неефективності глюкокортикоїдів призначають цитостатичні препарати. Використання ретробульбарних ін'єкцій поступово витісняється через розвиток побічних ефектів: травматизм навколишніх тканин, розростання сполучної тканини у місці введення фармпрепарату.

Для досягнення кращого ефекту може бути порекомендовано використання променевої терапії – рентген-опромінення області очної ямки. Найбільше воно підійде особам з недовгою та агресивною течією ендокринної офтальмопатії. Досить часто зустрічаються ускладнення рентген-терапії: променеві ураження рогівки, зорового нерва та сітчастої оболонки.

У схеми лікування вводяться аналоги соматостатину, рецептори якого, як свідчать дослідження, є у ретробульбарних тканинах. Використання цих препаратів може загальмувати перебіг хвороби.

Додаткові методи – плазмаферез чи внутрішньовенне використання імуноглобуліну – ще недостатньо вивчені. Триває накопичення клінічного матеріалу. Перспективними є розробки біологічних препаратів – ритуксимабу, інфліксимаб та інших. Їх використання теоретично виправданіше, ніж прийом стероїдних гормонів.

Хірургічне лікування

У разі невдачі консервативного лікування або симптомів, що різко розвиваються, може знадобитися оперативне втручання. Декомпресія орбіти (збільшення обсягу очниці за рахунок руйнування її стінок) буде необхідною при прогресуючому ураженні зорового нерва, підвивиху очного яблука та ін.

Після того, як досягнуто результатів, починається тривале спостереження ендокринологом і окулістом кожні 3-6 місяців. У третини пацієнтів настає поліпшення (регрес екзофтальму), у 10% – невгамовне прогресування хвороби. У частини хворих стан стабілізується.

Для того, щоб дізнатися більше про розвиток цієї хвороби, багато хто шукає форум, присвячений лікуванню ендокринної офтальмопатії. Слід пам'ятати, що реальний лікар всебічно оцінить зміни у організмі і підбере необхідну схему терапії.

http://glazkakalmaz.ru

Ендокринна офтальмопатія

Ендокринна офтальмопатія (тиреоїдна офтальмопатія, офтальмопатія Грейвса, аутоімунна офтальмопатія) – аутоімунний процес, що протікає зі специфічним ураженням ретробульбарних тканин і супроводжується екзофтальмом та офтальмоплегією різного ступеня вираженості. Вперше захворювання було докладно описано К. Грейвсом у 1776 році.

Ендокринна офтальмопатія - проблема, що представляє клінічний інтерес для ендокринології та офтальмології. Ендокринна офтальмопатія страждає приблизно 2% всього населення, при цьому серед жінок захворювання розвивається в 5-8 разів частіше, ніж серед чоловіків. Вікова динаміка характеризується двома піками маніфестації офтальмопатії Грейвса – у 40-45 років та 60-65 років. Ендокринна офтальмопатія також може розвиватися в дитячому віці, частіше у дівчаток першого та другого десятиліття життя.

Причини ендокринної офтальмопатії

Ендокринна офтальмопатія виникає на тлі первинних аутоімунних процесів у щитовидній залозі. Очна симптоматика може з'явитися одночасно з клінікою ураження щитовидної залози, передувати їй або розвиватися у віддалені терміни (загалом через 3-8 років). Ендокринна офтальмопатія може супроводжувати тиреотоксикоз (60-90%), гіпотиреоз (0,8-15%), аутоімунний тиреоїдит (3,3%), еутиреоїдний статус (5,8-25%).

Чинники, які ініціюють ендокринну офтальмопатію, досі остаточно не з'ясовано. У ролі пускових механізмів можуть виступати респіраторні інфекції, малі дози радіації, інсоляція, куріння, солі важких металів, стрес, аутоімунні захворювання (цукровий діабет та ін.), що викликають специфічну імунну відповідь. Відзначено асоціацію ендокринної офтальмопатії з деякими антигенами HLA-системи: HLA-DR3, HLA-DR4, HLA-B8. М'які форми ендокринної офтальмопатії найчастіше зустрічаються серед осіб молодого віку, важкі форми захворювання характерні для людей похилого віку.

Передбачається, що внаслідок спонтанної мутації Т-лімфоцити починають взаємодіяти з рецепторами мембран клітин очних м'язів та викликають у них специфічні зміни. Аутоімунна реакція Т-лімфоцитів і клітин-мішеней супроводжується вивільненням цитокінів (інтерлейкіну, фактору некрозу пухлин, γ-інтерферону, трансформуючого фактора росту b, фактора росту тромбоцитів, інсуліноподібного фактора росту 1), які індукують прод. Останні, у свою чергу, сприяють зв'язуванню води, розвитку набряку та збільшення обсягу ретробульбарної клітковини. Набряк та інфільтрація тканин орбіти з часом змінюються фіброзуванням, внаслідок чого екзофтальм стає незворотним.

Класифікація ендокринної офтальмопатії

У розвитку ендокринної офтальмопатії виділяють фазу запальної ексудації, фазу інфільтрації, яка змінюється фазою проліферації та фіброзу.

З урахуванням вираженості очної симптоматики виділяють три форми ендокринної офтальмопатії: тиреотоксичний зкзофтальм, набряковий екзофтальм та ендокринну міопатію.

Тиреотоксичний зкзофтальм характеризується незначною істинною або хибною протрузією очних яблук, ретракцією верхньої повіки, відставанням віку при опусканні очей, тремором закритих повік, блиском очей, недостатністю конвергенції.

Про набряковий екзофтальм говорять при вистоянні очних яблук на 25-30 мм, вираженому двосторонньому набряку періорбітальних тканин, диплопії, різкій обмеженості рухливості очних яблук. Подальше прогресування ендокринної офтальмопатії супроводжується повною офтальмоплегією, несмиканням очних щілин, хемозом кон'юнктиви, виразками рогівки. застійними явищами на очному дні, болями в орбіті, венозним стазом. У клінічному перебігу набряклого екзофтальму виділяють фази компенсації, субкомпенсації та декомпенсації.

При ендокринній міопатії має місце слабкість частіше за прямі окорухові м'язи, що призводить до диплопії, неможливості відведення очей назовні і догори, косоокості. відхилення очного яблука донизу. Внаслідок гіпертрофії окорухових м'язів прогресуюче наростає їхня колагенова дегенерація.

Для позначення вираженості ендокринної офтальмопатії у Росії зазвичай використовуються класифікація У. Р. Баранова, за якою виділяють 3 ступеня ендокринної офтальмопатії.

Критеріями ендокринної офтальмопатії 1 ступеня є: невиражений екзофтальм (15,9 мм), помірна набряклість повік. Тканини кон'юнктиви при цьому інтактні, функція м'язів очей не порушена.

Ендокринна офтальмопатія 2 ступеня характеризується помірно вираженим екзофтальмом (17,9 мм), значним набряком повік, вираженим набряком кон'юнктиви, періодичним двоїнням.

При ендокринній офтальмопатії 3 ступеня виявляються виражені ознаки екзофтальму (20,8 мм і більше), диплопія стійкого характеру, неможливість повного змикання повік, виразка рогівки, явища атрофії зорового нерва.

Симптоми ендокринної офтальмопатії

До ранніх клінічних проявів ендокринної офтальмопатії відносяться минущі відчуття «піску» і тиску в очах, сльозотеча або сухість очей, світлобоязнь, набряклість періорбітальної області. Надалі розвивається екзофтальм, який спочатку має асиметричний або односторонній характер.

На стадії розгорнутих клінічних проявів названі симптоми ендокринної офтальмопатії стають незмінними; до них додається помітне збільшення вистояння очних яблук, ін'єкція кон'юнктиви та склери, припухлість повік, диплопія, головний біль. Неможливість повного змикання повік призводить до утворення виразок рогівки, розвитку кон'юнктивіту та іридоцикліту. Запальна інфільтрація слізної залози посилюється синдромом сухого ока.

При вираженому екзофтальм може виникати компресія зорового нерва, що призводить до його подальшої атрофії. Екзофтальм при ендокринній офтальмопатії слід диференціювати з псевдоекзофтальмом, що спостерігається за високого ступеня короткозорості. орбітальному целюліті (флегмоні очниці), пухлинах (гемангіомах та саркомах орбіти, менінгіомах та ін.).

Механічне обмеження рухливості очних яблук призводить до збільшення внутрішньоочного тиску та розвитку так званої псевдоглаукоми; у деяких випадках розвивається оклюзія вен сітківки. Залучення очних м'язів нерідко супроводжується розвитком косоокості.

Діагностика ендокринної офтальмопатії

Діагностичний алгоритм при ендокринній офтальмопатії передбачає обстеження пацієнта ендокринологом та офтальмологом з виконанням комплексу інструментальних та лабораторних процедур.

Ендокринологічне обстеження спрямоване на уточнення функції щитовидної залози та включає дослідження тиреоїдних гормонів (вільних Т4 та Т3), антитіл до тканини щитовидної залози (Ат до тиреоглобуліну та Ат до тиреопероксидази), проведення УЗД щитовидної залози. У разі виявлення вузлів щитовидної залози діаметром більше 1 см показано виконання пункційної біопсії.

Офтальмологічне обстеження при ендокринній офтальмопатії має на меті уточнення зорової функції та візуалізації структур орбіти. Функціональний блок містить візометрію. периметрію. Вивчення конвергенції. електрофізіологічні дослідження. Біометричні дослідження ока (екзофтальмометрія. Вимірювання кута косоокості) дозволяють визначити висоту вистояння і ступінь відхилення очних яблук.

Для запобігання розвитку нейропатії зорового нерва проводиться огляд очного дна (офтальмоскопію); з метою оцінки стану структур ока – біомікроскопія; Для виявлення внутрішньоочної гіпертензії виконується тонометрія. Методи візуалізації (УЗД. КТ, МРТ орбіт) дозволяють диференціювати ендокринну офтальмопатію від пухлин ретробульбарної клітковини.

При ендокринній офтальмопатії надзвичайно важливим є обстеження імунної системи хворого. Зміни клітинного та гуморального імунітету при ендокринній офтальмопатії характеризується зниженням числа CD3+ T-лімфоцитів, зміною співвідношення CD3+ та лімфоцитів, зменшенням кількості CD8+T-cynpeccopів; зростанням рівня IgG. антиядерних антитіл; підвищенням титру Ат до ТГ, ТПО, АМАb (очних м'язів), другого колоїдного антигену. За показаннями виконується біопсія уражених окорухових м'язів.

Лікування ендокринної офтальмопатії

Лікувальна тактика визначається стадією ендокринної офтальмопатії, ступенем порушення функції щитовидної залози та оборотністю патологічних змін. Усі варіанти лікування спрямовані на досягнення еутиреоїдного стану.

Патогенетична імуносупресивна терапія ендокринної офтальмопатії включає призначення глюкокортикоїдів (преднізолон), які мають протинабрякову, протизапальну та імуносупресивну дію. Кортикостероїди застосовуються внутрішньо та у вигляді ретробульбарних ін'єкцій. При загрозі втрати зору проводиться пульстерапія метилпреднізолоном, рентгенотерапія орбіт. Використання глюкокортикоїдів протипоказане при виразковій хворобі шлунка або дванадцятипалої кишки. панкреатиті. тромбофлебіти. артеріальної гіпертензії порушенні згортання крові, психічних та онкологічних захворюваннях. Методами, що доповнюють імуносупресивну терапію, є плазмаферез. гемосорбція. імуносорбція. кріоаферез.

За наявності порушень функції щитовидної залози проводиться корекція тиростатиками (при тиреотоксикозі) або тиреоїдними гормонами (при гіпотиреозі). При неможливості стабілізації функції щитовидної залози може знадобитися виконання тиреоїдектомії з наступною ЗГТ.

Симптоматична терапія при ендокринній офтальмопатії спрямована на нормалізацію метаболічних процесів у тканинах та нервово-м'язовій передачі. З цією метою призначаються ін'єкції актовегіну, прозерину, інстиляції крапель. закладання мазей і гелів, прийом вітамінів А та Е. З методів фізіотерапії при ендокринній офтальмопатії використовується електрофорез з лідазою або алое, магнітотерапія на ділянку орбіт.

Можливе хірургічне лікування ендокринної офтальмопатії включає три типи офтальмологічних операцій: декомпресія орбіти, операції на окорухових м'язах, операції на повіках. Декомпресія орбіти спрямована на збільшення обсягу очниці і показана при прогресуючій нейропатії зорового нерва, вираженому екзофтальмі, виразках рогівки, підвивиху очного яблука та ін. ситуаціях. Декомпресія орбіти (орбітотомія) досягається шляхом резекції однієї або декількох стінок, видалення ретробульбарної клітковини.

Оперативні втручання на окорухових м'язах показані при розвитку стійкої хворобливої ​​диплопії, паралітичної косоокості, якщо його не вдається скоригувати призматичними окулярами.

Операції на століттях представляють велику групу різноманітних пластичних і функціональних втручань, вибір яких диктується порушенням (ретракцією, спастичним заворотом, лагофтальмом, пролапсом слізної залози, грижею з випадінням орбітальної клітковини тощо).

Прогноз ендокринної офтальмопатії

У 1-2% випадків спостерігається особливо тяжкий перебіг ендокринної офтальмопатії, що призводить до тяжких зорових ускладнень або залишкових явищ. Своєчасне медичне втручання дозволяє досягти індукованої ремісії та уникнути тяжких наслідків захворювання. Результатом терапії у 30% хворих є клінічне поліпшення, у 60% - стабілізація перебігу ендокринної офтальмопатії, у 10% - подальше прогресування захворювання.

Ендокринна офтальмопатія - лікування в Москві

Очі - важливий орган, без нормального функціонування якого неможливе повноцінне життя. Корекцію зорових порушень проводять офтальмологи. Але існують очні захворювання, лікування яких одночасно займаються різні лікарі.

Що являє собою захворювання

Ендокринна офтальмопатія (орбітопатія) – важка патологія, при якій допомогу пацієнту надають ендокринологи та офтальмологи. Хвороба має аутоімунну природу, найчастіше виникає на тлі порушень з боку щитовидної залози і є ураженням підшкірної клітковини і м'язів, що оточують очні яблука. Вперше патологія була описана Грейвсом ще позаминулому столітті, тому її часто називають офтальмопатією Грейвса. Ще недавно хвороба вважалася симптомом токсичного зоба, що супроводжується підвищеним виробленням тиреотропних гормонів і призводить до тиреотоксикозу. Зараз ендокринна орбітопатія виділена на самостійне захворювання.

За статистикою, жінки хворіють набагато частіше за чоловіків, причому уражаються люди сорокарічного або шістдесятирічного віку. У медичній літературі описано випадки захворювання у дітей. Легкі форми хвороби частіше бувають у молодих людей, для похилого віку характерний розвиток важких форм офтальмопатії.

Орбітопатія Грейвса проявляється характерними ознаками та найчастіше виникає на тлі патологій щитовидної залози

У 80–90% випадків хвороба протікає на фоні гормональних дисфункцій з боку щитовидної залози (гіпотиреоз, аутоімунний тиреоїдит, тиреотоксикоз). При цьому прояви з боку очей можуть розвиватися одночасно з клінічними симптомами ураження залози, а можуть передувати їм або навіть з'являтися у віддаленому часі (через 5–10 років після лікування щитовидки). У 6–25% випадків офтальмопатія може виникати на тлі еутиреозу (стану, при якому щитовидна залоза працює правильно та рівень тиреоїдних гормонів відповідає нормі).

Причини розвитку хвороби

Точні причини виникнення офтальмопатії Грейвса досі незрозумілі. Чинниками, які можуть запускати патологію, вважаються:

• інфекції бактеріального чи вірусного характеру;
• сонячне та радіаційне випромінювання;
• стресові ситуації;
• тютюнопаління;
• отруєння солями важких металів;
• аутоімунні патології, наприклад, цукровий діабет.

Механізм розвитку хвороби наступний: у результаті спонтанних мутацій імунна система починає сприймати клітковину, розташовану навколо очних яблук, як має рецептори тиреоїдних гормонів, і виробляє специфічні білки - антитіла до них. Останні, потрапляючи в орбітальну (очникову) клітковину, викликають реакцію, яка протікає з виділенням особливих речовин - цитокінів, що стимулюють вироблення глікозаміногліканів, проліферацію (посилений поділ) фібробластів і синтез колагену. Глікозаміноглікани здатні зв'язувати рідину, через це розвивається набряк і значне збільшення об'єму клітковини та очних м'язів, що призводить до екзофтальму - випинання очей. З часом запалення затихає, набряк та інфільтрація навколоочкових тканин замінюються рубцевою тканиною, при цьому витрішкуватість переходить у незворотний стан.

В основі розвитку клінічної картини захворювання лежать складні аутоімунні процеси.

При гіпертиреозі (підвищеному рівні гормонів щитовидки) патологічний процес посилюється.Близько 80% хворих поводиться з проблемою екзофтальму після тривалої терапії з приводу гіпертиреозу.

Деякі пацієнти хворіють після операції з тотального видалення щитовидки. При гіпотиреозі (зниженій функції залози та нестачі гормонів) механізм розвитку хвороби дещо відрізняється. У нормі гормон трийодтиронін пригнічує вироблення фібробластами мукополісахаридів (глікозаміногліканів). При нестачі гормону інгібує (пригнічує) ефект знижується і фібробласти активізуються.

Лікар про офтальмопатію Грейвса

Класифікації захворювання

Сучасна офтальмологія оперує декількома класифікаціями патології залежно від клінічного перебігу та сили прояву симптомів.

Класифікація по Баранову:

• 1 ступінь - екзофтальм (витрішкуватість) до 16 мм, набряклість повік помірна, функції кон'юнктиви та очних м'язів не порушені;
• 2 ступінь - екзофтальм до 18 мм, сильний набряк кон'юнктиви та повік, періодична диплопія (двоєння в очах);
• 3 ступінь - екзофтальм до 21 мм, повіки повністю не стуляються, на рогівці утворюються виразки та ерозії, око обмежене в рухах, симптоми атрофії зорового нерва.

Хвороба може протікати у кількох формах:

• тиреотоксичний екзофтальм - проявляє себе істинним або хибним витрішкуватістю без порушення рухливості очей, зміщенням верхньої повіки догори (при цьому оголена верхня частина склери), тремором (тремтінням) закритих очей, при цьому зорові функції ніколи не порушуються;
• набряковий екзофтальм - характеризується витрішкуватістю до 30 мм, сильним набряком тканин, порушенням рухливості очних яблук, диплопією (двоєнням в очах); в залежності від того, які структури задіяні в патологічному процесі, виділяють 3 варіанти набряклої форми:
  • ліпогенний, при якому страждає орбітальна клітковина;
  • міогенний, коли уражаються м'язи очей;
  • змішаний, при якому в процес залучені клітковина та м'язи; міогенна та змішана форми призводять до різкого погіршення зору;
• ендокринна міопатія – проявляється слабкістю очних м'язів, що призводить до диплопії, порушення рухів очних яблук, косоокості.

Протягом офтальмопатії Грейвса виділяють 3 фази:

• запальної ексудації;
• інфільтрації;
• проліферації та фіброзу.

Симптоми хвороби

Прояви захворювання мають відмінності залежно від форми та основної патології, яка спровокувала офтальмопатію.

Клініка тиреотоксичного екзофтальму полягає у випинанні, частіше незначному, обох очей, збільшенні очної щілини, при цьому хворий може пред'являти скарги на почуття сухості, піску в очах, ранкові набряки під очима. Інші прояви пов'язані з токсичною дією тиреоїдних гормонів (порушення сну, тривожність, зміни настрою, головний біль, серцебиття). Страждають, як правило, жінки.

Тиреотоксичний екзофтальм проявляється випинанням очей без порушення зорових функцій

При набряклому екзофтальмі уражаються обидва очі, часто в різний час – спочатку один, через деякий час другий. У своєму розвитку ця форма хвороби проходить три стадії:

1. Перша стадія (компенсації) проявляється деяким опущенням верхньої повіки та незначними набряками навколо очей вранці, які протягом дня проходять. Очі заплющуються повністю; пацієнт скаржиться на непостійні дискомфортні відчуття в очах, сухість чи сльозотечу, світлобоязнь. Поступово розвивається екзофтальм.
2. Наступна стадія – субкомпенсаторна. Для неї характерно швидке наростання екзофтальму, підвищення внутрішньоочного тиску, розвиток хемозу (набряку кон'юнктиви). Набряк навколоочкових тканин набуває постійного характеру, симптоми сухості та подразнення очей також не проходять протягом дня. Хворий не може повністю зімкнути повіки, очі червоніють, оскільки судини склери розширюються, набувають звивистості, розвивається кон'юнктивіт. Приєднуються хронічний головний біль.
3. У стадії декомпенсації відбувається різке зростання симптоматики. Витрішкуватість дуже виражена, хворий не в змозі заплющити очі через сильний набряк повік і навколишню клітковину. Рухи очних яблук різко обмежені та болючі. Поступово розвивається набряк зорового нерва, на рогівці утворюються ерозії та виразки. Хворий страждає від різкого погіршення зору, диплопії. Якщо він не отримує лікування, то ця стадія може завершитися фіброзом (рубцюванням) очних тканин і зниженням зору аж до його втрати.

Набряковий екзофтальм загрожує розвитком важких ускладнень до втрати зору.

На тлі гіпотиреозу (іноді після оперативного видалення тиреоїдної залози) або еутиреозу виникає ендокринна міопатія. Ця форма хвороби найчастіше вражає чоловіків, має двосторонній характер та тенденцію до швидкого розвитку. Гостра фаза інфільтрації дуже коротка і навколоочні тканини незабаром уражаються фіброзом. З початку захворювання хворі скаржаться на диплопію, яка стрімко наростає. Набряку зазвичай при цій формі немає, але швидко розвивається витрішкуватість, очі обмежуються в рухах через гіпертрофію (потовщення) очних м'язів, значно знижується гострота зору, можлива поява косоокості.

Ендокринна міопатія може ускладнитися косоокістю

Діагностика патології

Для встановлення діагнозу хворий повинен пройти офтальмологічне та ендокринологічне обстеження.

Ендокринолог призначає пацієнтові ультразвукове дослідження щитовидки. У разі виявлення великих вузлів виконується біопсія пункції з гістологічним дослідженням матеріалу. Для уточнення функціональної здатності залози хворий здає аналізи на тиреоїдні гормони, антитіла до її тканин.

Офтальмолог під час обстеження пацієнта має на меті візуалізувати структури органів зору та оцінити зорові функції. Для цього проводяться:

• візометрія (обстеження за допомогою таблиць);
• периметрія (дослідження меж зорових полів);
• оцінка рухових здібностей очних яблук;
• екзофтальмометрія та вимірювання кута гіпертропії (косоокості) для визначення ступеня випинання та відхилення очних яблук;
• офтальмоскопія (вивчення очного дна) з метою оцінки стану зорового нерва;
• біомікроскопія - визначення стану інших структур ока;
• тонометрія – для вимірювання внутрішньоочного тиску.

Ультразвукове дослідження, магнітно-резонансна або комп'ютерна томографія проводяться з метою диференціювання захворювання із новоутвореннями навколоочної клітковини.

Для уточнення ступеня деструктивних процесів у періорбітальних тканинах застосовують МРТ

Важливим етапом діагностики є оцінка імунного статусу хворого, із цією метою здається кров на імунограму.

Після встановлення діагнозу важливо визначити клінічну активність захворювання. Для цього використовується шкала CAS:

1. Болючий тиск позаду очних яблук протягом останнього місяця.
2. Больові відчуття при спробі змінити напрямок погляду.
3. Гіперемія (почервоніння) століття.
4. Набряклість.
5. Почервоніння слизової оболонки очей.
6. Хемоз – набряк кон'юнктивної оболонки.
7. Набряк карункули (слізного м'яса).

Активність оцінюється в балах – 1 бал відповідає 1 симптому. Загальна оцінка може бути від 0 (неактивна фаза) до 7 (виражена). Захворювання вважається активним в оцінці вище 4 балів.

Диференціальний діагноз

Патологію слід відрізняти від інших захворювань - новоутворень (особливо при ураженні офтальмопатією одного ока), псевдоекзофтальму за високого ступеня міопії, нейропатії зорового нерва, що виникла з інших причин, флегмони очної ямки, міастенії.

Лікування

Лікарська тактика залежить від ступеня порушень з боку щитовидної залози, форми та активності хвороби. Основні цілі терапії:

• зволоження слизової оболонки ока;
• профілактика кератопатії (патологічних змін рогівки);
• нормалізація внутрішньоочного тиску;
• ліквідація або принаймні стабілізація деструктивних внутрішньоочних процесів;
• збереження зору.

Незалежно від форми патології хворому надаються загальні рекомендації:

• обов'язкове припинення активного та пасивного куріння, тому що тютюновий дим є доведеним тригером (провокуючим фактором) розвитку ендокринної офтальмопатії;
• використання симптоматичних зовнішніх засобів: крапель та гелів для зволоження слизової оболонки очей;
• носіння затемнених окулярів;
• нормалізація функції тиреоїдної залози

Тісний зв'язок з тютюнопалінням - це особливість офтальмопатії Грейвса. У хворих, які мають шкідливу звичку, прояви патології більш виражені порівняно з пацієнтами, які ведуть здоровий спосіб життя. Ризик розвитку ускладнень у курців вище майже вп'ятеро.

Куріння підвищує ризик розвитку ускладнень офтальмопатії у кілька разів

Консервативне лікування

Корекція функцій щитовидної залози проводиться ендокринологом: при гіпертиреозі призначають тиреостатики, при гіпотеріозі – тироксин. Якщо медикаментозна терапія не має належного ефекту, то хворому пропонують операцію видалення ділянки або всієї залози.

Обов'язковим компонентом лікування є застосування стероїдів.Найчастіше хворому призначається за індивідуальною схемою Метилпреднізолон, Метимпред, Діпроспан, Кеналог. Глюкокортикоїди мають протинабрякову, протизапальну та переважну імунітет дію.

При загрозі втрати зору хворому призначають пульстерапію преднізолоном або метилпреднізолоном. Таке лікування полягає у внутрішньовенному введенні протягом 3 днів надвисоких доз препарату. Починаючи з 4 діб пацієнта переводять на прийом таблетованої форми ліків з зниженням дози. Одночасно проводиться супровідне симптоматичне лікування. Пульс-терапія має протипоказання: гострі інфекційні захворювання, тяжкі порушення функції нирок та печінки, глаукома, підвищений артеріальний тиск, діабет, виразкова хвороба шлунка та дванадцятипалої кишки.

Пульс-терапія преднізолоном визнана ефективним методом лікування ендокринної офтальмопатії.

Крім внутрішньом'язового та перорального (внутрішнього) застосування гормональних препаратів, широко застосовується методика ретробульбарного введення. Однак, закордонні клініки відмовляються від такого методу у зв'язку з його великою травматичністю та високим ризиком розвитку ускладнень у вигляді утворення рубців у місцях ін'єкцій.

Альтернативою стероїдів є імунодепресант Циклоспорин, який призначається як окремо, так і в комбінації зі стероїдами. Крім гормонів, у важких випадках застосовують рентгенівське опромінення орбіт (часто у комбінації). Хворому можуть призначити гемосорбцію, плазмаферез, кріофарез, які значно знижують запальні зміни.

У складі симптоматичної терапії хворому підбирають препарати для нормалізації обмінних процесів та нервово-м'язової передачі – Актовегін, Тауфон, Аевіт, Флебодіа 600, Прозерин.

Для зволоження слизової оболонки очей застосовують штучну сльозу, зволожуючі краплі, мазі та гелі: Карбомер, Офтагель, Відісик, Корнерегель. Для профілактики кератиту (запалення рогівки) призначаються краплі з глюкозою, вітамінами В2, С. При кон'юнктивіті необхідні антибактеріальні краплі (Левоміцетин, Офлоксацин), Альбуцид, фурацилін.

Для зволоження рогівки хворому обов'язково виписуються спеціальні засоби, такі як штучна сльоза

З фізіотерапевтичних методів застосовують магнітотерапію на ділянку орбіт, електрофорез із алое, лідазою, трипсином, гідрокортизоном, гіалуронідазою.

Оперативне втручання

У тяжких випадках хворому може бути призначене хірургічне лікування. Операцію проводять у стадії стихання гострого запалення чи стадії рубцювання. При офтальмопатії Грейвса можуть застосовуватися різні варіанти хірургічного втручання: декомпресія орбіти, операції на повіках чи окорухових м'язах. Іноді послідовно проводять кілька оперативних втручань:

• Декомпресія необхідна при вираженому екзофтальмі, нейропатії зорового нерва, кератиті. Втручання має на меті збільшення обсягу очної ямки, при цьому висікається одна або кілька її стінок, а також видаляється ретробульбарна (розташована за очницею) клітковина.
• Операцію на очних м'язах роблять при розвитку паралітичної косоокості та непрохідної диплопії.
• Операції на повіках можуть проводитися різними методами і залежать від характеру порушення, серед яких можуть бути: ретракція (зменшення століття за рахунок скорочення), заворот століття, поразка слізної залози, лагофтальм (незмикання повік). Для подовження верхньої повіки проводиться операція на леваторі (м'язі-підіймачі).
• Блефаропластика часто є останнім етапом хірургічного лікування.

Можливими ускладненнями операції можуть бути зниження або втрата зору, кровотеча, диплопія, порушення симетрії повік та очних яблук, втрата чутливості в ділянці втручання, синусит.

Відео: офтальмолог про хірургічне лікування захворювання

Застосування народних методів

Ендокринна офтальмопатія не піддається лікуванню народними засобами. Терапія завжди проводиться у рамках традиційної медицини. Траволікування може принести деяку користь у плані нормалізації еутиреоїдного статусу.Саме з цією метою можна використати деякі рецепти народної медицини.

При гіпотиреозі можна застосовувати такі засоби.

Збір із плодів горобини, кореня оману, трави звіробою та бруньок берези:

1. Сировину взяти в рівних частинах – по 1 великій ложці.
2. Залити окропом, прокип'ятити 5 хвилин|мінути|, бажано на водяній бані.
3. Наполягти щонайменше 6 годин. Приймати за півгодини до їди тричі на день по 50 мл або 3 столові ложки.

Збір із будри, горобинового кольору, листя суниці, чебрецю та мокриці:

1. Змішати трави у однакових пропорціях.
2. Одну велику ложку збору залити склянкою окропу, настояти протягом півгодини.
3. Приймати ліки по 100 г вранці до сніданку.

Збір з кропивою, коренем елеутерококу та кульбаби, дурнишником та насінням морквяника:

1. Сировину потрібно взяти в однакових частинах.
2. Дві столові ложки збору залити водою обсягом 500 мл, прокип'ятити 7 –10 хвилин.
3. Наполягти 15-20 хвилин і процідити.
4. Приймати відвар по 80 мл 4 рази на день перед їжею.

При гіпертиреозі ефективні інші трави.

Відвар білого перстачу:

1. Корінь у кількості 20 г залити склянкою води, прокип'ятити на водяній бані 8-10 хвилин|мінути|.
2. Настояти півгодини, процідити.
3. Приймати по 1 чайній ложці тричі на день за 15-20 хвилин до їди.

Настоянка глоду:

1. Ягоди глоду розім'яти, півсклянки сировини залити 70% спиртом (100 мл).
2. Суміш наполягати у темному місці 20 днів, періодично збовтувати.
3. Готову настойку процідити і приймати в дозуванні, вказаному лікарем.

Настоянка собачої кропиви (можна придбати готову в аптеці):

1. Змішати 20 г подрібненої сировини з горілкою (100 мл).
2. Настояти в холодному темному місці 2 тижні, відфільтрувати.
3. Приймати по 30 крапель 3-4 рази на день.

При тиреотоксикозі корисно пити відвар шипшини та лимонно-медовий напій: шкірку одного свіжого лимона залити літром окропу, прокип'ятити та додати ложку меду, потім остудити та пити замість чаю.

Фотогалерея: нетрадиційні методи лікування

Корінь елеутерококу окремо та у зборах застосовується при зниженій функції щитовидної залози.
Настоянка плодів глоду рекомендується при гіпертиреозі
Корінь перстачу використовують у комплексній терапії захворювань щитовидної залози, що супроводжується підвищеним виробленням гормонів.
Трава мокриці входить до складу зборів для лікування зниженої функції щитовидної залози
Траву собачої кропиви призначають як симптоматичне засіб при тиреотоксикозі
Плоди горобини рекомендуються при недостатній функції щитовидної залози

Інші методики

Для зменшення набряку хворому може бути проведена лімфатична терапія, яка полягає у послідовному підшкірному введенні в періорбітальну ділянку Гепарину, Хімотрипсину та Лазіксу з додаванням Новокаїну. Поєднана дія препаратів посилює лімфодренаж та зменшує набряклість.

В даний час проводяться клінічні дослідження нових методів лікування офтальмопатії Грейвса, які полягають у застосуванні селену, Ритуксимабу (цитостатика), інгібіторів цитокінів (імуномодуляторів) – Даклізумабу, Енбрелу, Ремікейду.

Є методи терапії, які, не будучи основними, можуть значно покращити стан хворого на офтальмопатію. Наприклад, Пентоксифілін та Нікотинамід, Октреотид, Ланреотид, Ціамексон, імуноглобуліни. Ці препарати допомагають стабілізувати стан хворого та знизити вираженість симптоматики (набряки, екзофтальм, інфільтрацію тканин).

Прогноз лікування та можливі ускладнення захворювання

Прогноз безпосередньо залежить від часу розпочатого лікування.Якщо адекватна терапія була проведена на ранніх стадіях, можна досягти тривалої ремісії і уникнути незворотних наслідків. Згідно зі статистикою, близько 30% хворих мають поліпшення, у 60–70% пацієнтів процес стабілізується. Після проведення курсу лікування хворого ставлять на диспансерний облік у офтальмолога та ендокринолога з обов'язковим контролем через 6 місяців.

Несвоєчасно розпочата та неправильна терапія може призвести до ускладнень:

• зниження гостроти зору;
• набряку зорового нерва та сліпоті;
• косоокість;
• важким кератопатіям (виразкам, ерозіям, прободіння рогівки).

Профілактика хвороби

Специфічної профілактики захворювання немає. До превентивних заходів можна віднести:

• своєчасну діагностику та повне лікування порушень з боку щитовидної залози;
• негайне звернення до окуліста у разі проблем із зором - двоїння у власних очах, зниження гостроти зору, витрішкуватість, почервоніння і болючості очей;
• ведення здорового способу життя - обов'язкова відмова від тютюнопаління та зміцнення імунітету.

Своєчасне звернення до офтальмолога – запорука успішного лікування ендокринної офтальмопатії.