Незважаючи на стрімкий розвиток медицини та фармації, хронічна обструктивна хвороба легень залишається невирішеною проблемою сучасної охорони здоров'я.

Термін ХОЗЛ є продуктом багаторічної роботи експертів у галузі захворювань дихальної системи людини. Раніше такі захворювання, як хронічний обструктивний бронхіт, простий хронічний бронхіт та емфізема розглядалися ізольовано.

За прогнозами ВООЗ до 2030 р. у структурі смертності у всьому світі ХОЗЛ посідає третє місце. На даний момент як мінімум 70 млн. жителів планети страждають на це захворювання. Поки не буде досягнуто належного рівня заходів щодо зниження активного та пасивного куріння, населення буде схильне до значного ризику цього захворювання.

Історія питання

Ще півстоліття тому були відзначені значні відмінності у клініці та патологічній анатомії у хворих з бронхообструкцією. Тоді при ХОЗЛ класифікація виглядала умовно, точніше було представлено лише двома типами. Пацієнтів ділили на дві групи: якщо переважав бронхітичний компонент у клініці, то такий тип при ХОЗЛ образно звучав як «сині набряки» (тип В), а тип А називали «рожеві пихальники» – символіка переважання емфіземи. Образні порівняння збереглися в побуті лікарів до цього дня, але класифікація ХОЗЛ зазнала багато змін.

Пізніше, з метою раціоналізації превентивних заходів та терапії було введено класифікацію ХОЗЛ за ступенем тяжкості, яка визначалася ступенем обмеження швидкості повітряного потоку за показниками спірометрії. Але така розбивка не враховувала виразність клініки в даний час, темпи погіршення спірометричних даних, ризик загострень, інтеркурентну патологію і, як наслідок, не могла дозволити керувати профілактикою захворювання та його терапією.

У 2011 році експерти глобальної стратегії з лікування та профілактики ХОЗЛ (GOLD) інтегрували оцінку перебігу цього захворювання з індивідуальним підходом до кожного пацієнта. Тепер проводиться облік ризику та частоти загострень хвороби, тяжкість перебігу та вплив супутньої патології.

Об'єктивне визначення тяжкості перебігу, типу хвороби є необхідними для вибору раціонального та адекватного лікування, а також попередження захворювання у схильних осіб та прогресування хвороби. Для ідентифікації цих характеристик використовуються такі параметри:

• ступінь бронхіальної обструкції;
• вираженість клінічних проявів;
• ризик загострень.

У сучасній класифікації термін «стадії ХОЗЛ» замінено на «ступеня», але оперування поняттям стадійності в медичній практиці не вважається помилкою.

Ступені тяжкості

Бронхіальна обструкція – обов'язковий критерій діагнозу ХОЗЛ. Для оцінки її ступеня використовується 2 методи: спірометрія та пікфлоуметрія. При проведенні спірометрії визначають кілька параметрів, але для ухвалення рішення важливі 2: ОФВ1/ФЖЕЛ та ОФВ1.

Найкращим показником для ступеня обструкції є ОФВ1, а інтегруючим – ОФВ1/ФЖЕЛ.

Дослідження проводиться після вдихання бронхорозширювального препарату. Результати зіставляють із віком, масою тіла, зростанням, расою. Тяжкість течії визначають виходячи з ОФВ1 – цей параметр є основою класифікації GOLD. Для простоти використання класифікації визначено граничні критерії.

Чим нижчий показник ОФВ1, тим вищий ризик частоти загострень, госпіталізації та смерті. При другому ступені обструкція стає незворотною. Під час загострення хвороби настає погіршення дихальних симптомів, які потребують зміни лікування. Частота загострень у кожного пацієнта різна.

Клініцисти відзначили у своїх спостережень, що результати спірометрії не відбивають вираженість задишки, зниження стійкості до фізичних навантажень як наслідок, якість життя.Після лікування загострення, коли пацієнт відзначає значне покращення самопочуття, показник ОФВ1 може практично не змінитись.

Даний феномен пояснюється тим, що тяжкість перебігу захворювання та ступінь виразності симптомів у кожного конкретного пацієнта визначається не тільки ступенем обструкції, а й деякими іншими факторами, що відображають системні порушення при ХОЗЛ:

• атрофія м'язів;
• кахексія;
• зниження маси тіла.

Тому експерти GOLD запропонували комбіновану класифікацію ХОЗЛ, що включає, окрім ОФВ1, оцінку ризику загострень хвороби, вираженість симптомів за спеціально розробленими шкалами. Анкети (тести) прості у виконанні та не вимагають багато часу. Тестування, як правило, виконується до та після лікування. З їхньою допомогою оцінюється вираженість симптомів, загальний стан, якість життя.

Виразність симптомів

Для типування ХОЗЛ використовують спеціально розроблені, валідні методи анкетування MRС – «Шкала Медичної дослідницької ради»; CAT, COPD Assessment Test, розроблений глобальною ініціативою GOLD - "Тест для оцінки ХОЗЛ". Відзначте бал від 0 до 4, що стосується Вас:

MRC
0	Відчуваю задишку виключно при значній фіз. навантаженні
1	Відчуваю задишку при прискоренні, крокуючи рівною поверхнею або коли піднімаюсь на височину
2	Через те, що відчуваю задишку, крокуючи рівною поверхнею, починаю повільніше йти порівняно з людьми такого ж віку, а якщо йду звичним кроком рівною поверхнею, то відчуваю, як зупиняється дихання
3	Коли долаю відстань приблизно за 100 м, відчуваю, що задихаюсь, або через кілька хвилин спокійного кроку
4	Я не можу вийти зі свого будинку через задишку або задихаюся, коли одягаюся/роздягаюсь

САТ
Приклад: У мене гарний настрій	0 1 2 3 4 5		У мене поганий настрій	Бали
Я зовсім не кашляю	0 1 2 3 4 5		Кашель постійний
Я зовсім не відчуваю у своїх легень мокроту	0 1 2 3 4 5		Я відчуваю, що мої легені заповнені мокротою
Я не відчуваю здавлення у грудній клітці	0 1 2 3 4 5		Я відчуваю дуже сильне здавлення у грудях
Коли я піднімаюсь сходами на один проліт або йду вгору, то відчуваю задишку	0 1 2 3 4 5		Коли я йду вгору або сходами піднімаюсь на один проліт, то відчуваю дуже сильну задишку
Я спокійно виконую роботу по дому	0 1 2 3 4 5		Мені дуже складно виконати роботу по дому
Я відчуваю впевненість при виході з дому, незважаючи на мою хворобу легень	0 1 2 3 4 5		Не виходить впевнено покинути свій будинок через хворобу легень
У мене спокійний та повноцінний сон	0 1 2 3 4 5		Я не можу спокійно спати через свою хворобу легень
Я цілком енергійний (-на)	0 1 2 3 4 5		Я позбавлений енергії
СУМАРНИЙ БАЛ
0 — 10		Вплив незначний
11 — 20		Помірне
21 — 30		Сильне
31 — 40		Дуже сильне

Підсумки тесту: значення CAT≥10 або шкали MRС≥2 свідчать про значну вираженість симптомів та є критичними значеннями.Для оцінки сили клінічних проявів має використовуватися одна шкала, краще CAT, т.к. вона дозволяє найповніше оцінити стан здоров'я. На жаль, російські лікарі рідко вдаються до анкетування.

Ризики та групи ХОЗЛ

При розробці класифікації ризику при ХОЗЛ, ґрунтувалися на умовах та показниках, зібраних при великомасштабних клінічних дослідженнях (TORCH, UPLIFT, ECLIPSE):

• зниження спірометричних показників пов'язане з ризиком смерті хворого та повторюваністю загострень;
• перебування у стаціонарі, викликане загостренням, пов'язане із незадовільним прогнозуванням та високим ризиком смерті.

При різних ступенях тяжкості прогноз частоти загострень розраховували виходячи з попередньої історії хвороби. Таблиця «Ризики»:

В оцінці ризиків загострення існує 3 способи:

1. Популяційний – за класифікацією ступеня тяжкості ХОЗЛ на підставі даних спірометрії: за 3 ступеня та 4 визначається високий ризик.
2. Дані індивідуального анамнезу: якщо торік відзначається 2 і більше загострень, ризик наступних вважається високим.
3. Історія хвороби пацієнта в момент госпіталізації, яка спричинена загостренням у попередньому році.

Покрокові правила користування інтегральним способом оцінки:

1. Провести оцінку симптомів за шкалою САТ, або задишки за MRC.
2. Подивитися, до якої сторони квадрата відноситься результат: до лівої сторони - "менше симптомів", "менше задишка", або до правої - "більше симптомів", "більше задишка".
3. Оцінити, який бік квадрата (верхньої чи нижньої) належить результат ризиків загострень по спірометрії. 1 та 2 рівень говорять про низький, а 3 та 4 – про високий ризик.
4. Вказати, скільки було загострень у хворого минулого року: якщо 0 та 1 – то ризик низький, якщо 2 та більше – високий.
5. Визначити групу.

Вихідні дані: 19 б. за анкетою САТ, за параметрами спірометрії ОФВ1 – 56%, три загострення минулого року. Хворий належить до категорії «більше симптомів» і визначити його необхідно до групи В або D. За спірометрією – «низький ризик», але оскільки за останній рік у нього було три загострення – це говорить про «високий ризик», тому цей хворий відноситься до групи D. Це група високого ризику госпіталізацій, загострень та смерті.

На підставі вищевикладених критеріїв хворих з ХОЗЛ розбивають на чотири угруповання за ризиком загострень, госпіталізацій та смерті.

Критерії	Групи
	А "низький ризик" «менше симптомів»	У "низький ризик" «більше симптомів»	З «високий ризик» «менше симптомів»	D «високий ризик» «більше симптомів»
Частота загострень на рік	0-1	0-1	≥1-2	≥2
Госпіталізації	Ні	Ні	Так	Так
САТ	<10	≥10	<10	≥10
MRC	0-1	≥2	0-1	≥2
GOLD клас	1 чи 2	1 чи 2	3 або 4	3 або 4

Підсумком цього угруповання передбачається раціональне та індивідуалізоване лікування. Найбільш легко протікає захворювання у пацієнтів групи А: прогноз за всіма параметрами сприятливий.

Фенотипи ХОЗЛ

Фенотипи при ХОЗЛ є сукупністю клінічних, діагностичних, патоморфологічних ознак, що сформувалися в процесі індивідуального розвитку захворювання.

Ідентифікація фенотипу дозволяє максимально оптимізувати схему лікування.

Показники	Емфізематозний тип ХОЗЛ	Бронхітичний тип ХОЗЛ
Маніфестація хвороби	З задишки в осіб із 30-40 років	З продуктивного кашлю в осіб старше 50 років
Статура	Худощаве	Схильність до збільшення маси тіла
Ціаноз	Не характерний	Виражений сильно
Задишка	Значно виражена, постійна	Помірна, непостійна (посилення під час загострення)
Мокрота	Незначна, слизова	Великий об'єм, гнійна
Кашель	Настає після задишки, сухий	З'являється до задишки, продуктивний
Дихальна недостатність	Останні стадії	Постійна з прогресуванням
Зміна об'єму грудної клітки	Збільшується	Не змінюється
Хрипи у легенях	Ні	Так
Ослаблене дихання	Так	Ні
Дані рентгену грудної клітки	Підвищена легкість, невеликий розмір серця, зміни бульозного характеру	Серце як «розтягнутий мішок», посилення малюнка легень у прикореневих областях
Місткість легень	Зростає	Не змінюється
Поліцитемія	Незначна	Сильно виражена
Легенева гіпертензія у спокої	Незначна	Помірна
Еластичність легень	Значно знижено	Нормальна
Легенєве серце	Термінальна стадія	Швидко розвивається
Пат. анатомія	Панацинарна емфізема	Бронхіт, іноді центріацинарна емфізема

Оцінка біохімічних параметрів проводиться у стадії загострення за показниками стану антиоксидантної системи крові та оцінюється за активністю ферментів еритроцитів: каталази та супероксиддисмутази.

Таблиця "Визначення фенотипу за рівнем відхилення ферментів антиоксидантної системи крові":

Актуальним питанням респіраторної медицини вважається проблема поєднання ХОЗЛ та бронхіальної астми (БА). Прояв підступності обструктивних захворювань легень у здатності змішати клініку двох захворювань призводить до економічних втрат, значних труднощів лікування, профілактики загострень та попередження смертності.

Змішаний фенотип ХОЗЛ – ТИ БА в сучасній пульмонології не має чітких критеріїв для класифікації, діагностики та є предметом ретельного всебічного вивчення. Але деякі відмінності дозволяють запідозрити у хворого такий тип хвороби.

Якщо хвороба загострюється більше 2 разів на рік, то говорять про фенотип ХОЗЛ із частими загостреннями. Типування, визначення ступеня ХОЗЛ, різні види класифікацій та численні їх доопрацювання ставлять перед собою важливу мету: правильно діагностувати, адекватно лікувати та загальмувати процес.

Диференціювати різницю між пацієнтами із цим захворюванням надзвичайно важливо, оскільки кількість загострень, і швидкість прогресування чи смерть, і відповідь лікування – показники індивідуальні. Експерти не зупиняються на досягнутому та продовжують шукати шляхи удосконалення класифікації ХОЗЛ.

Глобальна стратегія діагностики, курації та профілактики хронічної обструктивної хвороби легень (Версія січень 2017 року, Європейський респіраторний медичний журнал)

Глобальна стратегія діагностики, курації та профілактики хронічної обструктивної хвороби легень 2017 року (доповідь) Європейський респіраторний медичний журнал. Опубліковано 30 січня 2017 року Copyright 2017 by the European Respiratory Society. АнотаціяЦе резюме Глобальна Стратегія діагностики, управління та профілактики ХОЗЛ (GOLD) 2017 доповіді основна увага приділяється переглянутим та новим частинам документа. Найбільш значні зміни включають: I) оцінка ХОЗЛ була вдосконалена, щоб відокремити оцінка спірометричних від оцінки симптомів. Групи АВСD тепер пропонуються виключно для симптомів пацієнта та історії їх загострень; II) для кожної групи від А-D, пропонується стратегія ескалації для фармакологічного лікування; III) вводиться концепція деескалації терапії у схему оцінки лікування; IV) всебічно представлена ​​нефармакологічна терапія; в) розглядається значимість коморбідних станів під час ведення ХОЗЛ. Зміст Вступ Визначення та фактори, що впливають на розвиток та прогресування ХОЗЛ Ключові моменти Визначення та патогенез Діагностики та Початкова Оцінка Ключові Пункти Діагностика Симптоми Задишка Кашель Виділення мокротиння Хрипи та сором у грудях Додаткові характеристики тяжкого перебігу хвороби Історія хвороби Фізичне обстеження Спірометрія Експертні питання Класифікація тяжкості оцінки обмеження повітряного потоку Оцінка симптомів Вибір оцінки ризику загострення Підрахунок еозинофілії крові Переглянутої комплексної оцінки ХОЗЛ приклад Альфа-1-антитрипсину дефіцит Додаткові дослідження Комбіновані шкали оцінки Диференціальні діагнози Інші міркування Профілактика та підтримуюча терапія Ключові пункти Відмова від Куріння Продукти заміщення нікотину Фармакологічний засіб Програми відмови від куріння Щеплення Вакцини проти грипу та Пневмококові вакцини Фармакологічна терапія стабільної ХОЗЛ Огляд лікарських засобів Бронходилататори Бета2-агоністи, Антимускаринові препарати Метилксантини Комбінована бронхолітична терапія Протизапальні засоби ICS withdrawal Потрійна інгаляційна терапія Пероральними глюкокортикоїдами Фосфодіестерази-4 інгібітори Антибіотики Муколітики (мукокінетики, мукорегулятори) та антиоксиданти (N-ацетилцистеїн, карбоцистеїн) Інші ліки з протизапальним потенціалом, пов'язані з інгаляційною терапією Альфа-1-антитрипсину підвищуюча терапія Протикашльові засоби Вазодилататори Легенева реабілітація Освіта Самоврядування Комплексні програми догляду Підтримку, Паліатив, наприкінці життя, та Хоспісна допомога Наприкінці життя і Хоспісна допомога Інші методи лікування Оксигенотерапія та Респіраторна Підтримка Киснева терапія Вентиляторна підтримка Інтервенційна терапія Хірургічні втручання Зменшення обсягу легенів хірургії Булектомія Трансплантація легень Бронхоскопічних втручань для зменшення легкості при тяжкій емфіземі Ведення стабільної ХОЗЛ Ключові моменти Виявлення та зниження впливу факторів ризику Лікування стабільної ХОЗЛ Медикаментозне лікування алгоритми фармакологічного лікування Група А Група B Група C Група D Нефармакологічне лікування Освіта та самоменеджмент наприкінці життя та паліативна допомога Нутриційна підтримка Вакцинація Оксигенотерапія Респіраторна підтримка Неінвазивна ШВЛ Інвазивна ШВЛ Виписки зі стаціонару та подальше спостереження Запобігання загостренням ХОЗЛ та супутні захворювання (коморбідність) Ключові моменти Серцево-судинні захворювання Серцева недостатність Ішемічна хвороба серця аритмії Захворювання Периферичних судин, гіпертонічною хворобою Остеопороз Тривога та депресія ХОЗЛ та рак легень Метаболічний синдром та цукровий діабет, Гастроезофагеальна рефлюксна Бронхоектази Обструктивного Апное Сну ВступЦе резюме Глобальна Стратегія діагностики, управління та профілактики ХОЗЛ (GOLD) 2017 доповідь складено на основі наукових публікацій за жовтень 2016 року. Рівні доказів надаються науково-обґрунтовані рекомендації у разі потреби. Категорії, що використовуються для оцінки рівня доказів, наведених у таблиці S1 у додатковому додатку. Визначення та фактори, що впливають на розвиток та прогресування ХОЗЛ Визначення та фактори, що впливають на розвиток та прогресування ХОЗЛ

Ключові пункти ХОЗЛ є загальним, що піддаються профілактиці та лікуванню хворобою, яка характеризується постійними респіраторними симптомами та обмеження повітряного потоку, який через дихальні шляхи та/або альвеолярні аномалії, як правило, спричинено значний вплив шкідливих частинок або газів. Задишки, кашлю та/або мокротиння виробництва є найчастіші симптоми; симптоми зазвичай занижується пацієнтами Куріння тютюну-основний ризик для ХОЗЛ, але і впливу навколишнього середовища, такі як вплив біомаси палива та забруднення повітря може зробити свій внесок. Крім експозицій, що приймають фактори (генетичні аномалії, аномальні легеневі розвитку та прискореного старіння) привертають людей до розвитку ХОЗЛ. ХОЗЛ може бути перемежовується гострим погіршенням респіраторних симптомів, званих загострень У більшості хворих на ХОЗЛ пов'язано зі значними супутніми хронічними захворюваннями, які призводять до зростання захворюваності та смертності.

Key Points boxes as they were in original GOLD (http://www.atsjournals.org/doi/pdf/10.1164/rccm.201204-0596PP).] COPD є загальним, рекомендаційним і креативним розладом, що є характерним для постійних респіраторних симптомів і Airflow обмеження, що веде до сфери і/або загальних abnormalities, як правило, пов'язана з значущою експресією до noxious particles or Dyspnea, куча і/або сputum production є most frequent symptoms; symptoms are commonly under-reported by Tobacco smoking є основним ризиком експресії для COPD, але природні експресії як biomass fuel exposure і air pollution може contribute. Besides exposures, host factors (genetic abnormalities, abnormal lung development and accelerated aging) predispose individuals to develop COPD може бути спричинений гострою перервою respiratory symptoms, називається exacerbations. У більшості пацієнтів, COPD є пов'язаний з значним постійним хронічним захворюванням, які збільшують morbidity і

Визначення та патогенез ХОЗЛ є загальним, що піддаються профілактиці та лікуванню хворобою, яка характеризується постійними респіраторними симптомами та обмеження повітряного потоку, який через дихальні шляхи та/або альвеолярні аномалії, як правило, спричинено значний вплив шкідливих частинок або газів. Хронічне обмеження повітряного потоку, що характеризує ХОЗЛ, викликана сумішшю дрібних хвороб дихальних шляхів (наприклад, обструктивний бронхіоліт) та паренхіматозної деструкції (емфізема), відносний внесок яких варіює від людини до людини. Хронічне запалення призводить до структурних змін, дрібних бронхів, звуження та руйнування паренхіми легень. Втрата малих дихальних шляхів може сприяти обмеження повітряного потоку та мукоциліарної дисфункції, характерною особливістю захворювання. Хронічні респіраторні симптоми можуть передувати розвитку обмеження повітряного потоку та пов'язані з гострими респіраторними подіями. Хронічні респіраторні симптоми можуть існувати у людей з нормальною спірометрією і значне число курців без порушення функції дихання мають структурні ознаки захворювання легень, що є наявністю емфіземи легень, дихальних шляхів, потовщення стінки та газових альвеол. Чинники, що впливають на розвиток захворювання та прогресування Хоча куріння сигарет є найбільш добре вивченим фактором ризику ХОЗЛ, епідеміологічні дослідження показали, що у некурців також може розвинутися хронічне обмеження повітряного потоку. порівняно з курцями з ХОЗЛ, які ніколи не курили людей з хронічним обмеженням повітряного потоку, мають менше симптомів, легких хвороб і знизити навантаження системного запалення. Люди, які ніколи не курили, з хронічним обмеженням повітряного потоку не мають підвищеного ризику розвитку раку легень, або серцево-судинних супутніх захворювань; однак, вони мають підвищений ризик розвитку пневмонії та смертність від дихальної недостатності. Процеси, що відбуваються під час вагітності, пологів та опромінення у дитячому та підлітковому віці вплинути на зростання легень. Знижена максимальна досягнута функція легень (за даними спірометрії) може виявити осіб з підвищеним ризиком ХОЗЛ. Фактори в ранній період життя називають "факторами дитинство мінус" так само важливі, як зловживання курінням для прогнозу функції легень у дорослому житті. Вивчення трьох різних поздовжньої когорт виявили, що приблизно 50% пацієнтів ХОЗЛ через прискорене зниження ОФВ; в інших 50% розвинені ХОЗЛ обумовлена ​​аномальним зростанням та розвитком легень. Курці сигарет мають вищу поширеність респіраторних симптомів та порушення функції легень, збільшення щорічних темпів зниження ОФВ та ХОЗЛ більшої смертності, ніж у некурців. Інші види тютюну (наприклад, трубка, сигари, кальян) та марихуана також є факторами ризику для ХОЗЛ. Пасивна дія тютюнового диму, також відома як тютюновий дим в навколишньому повітрі (пасивне куріння) environmental tobacco smoke (ETS), можуть також сприяти респіраторних симптомів і COPD за рахунок збільшення загального навантаження на легені при вдиханні частинок і газів. Куріння під час вагітності може становити загрозу для плода, впливаючи на ріст легенів та їх розвиток у матці, та, можливо, стимуляція імунної системи. Професійних шкідливостей, у тому числі органічного та неорганічного пилу, хімічних речовин та пар, недооцінюють фактори ризику для розвитку ХОЗЛ. Деревини, гною тварин, пожнивних залишків і вугілля, як правило, спалювали на вогнищах або печі, що погано працює, може призвести до забруднення повітря. Забруднення від приготування їжі та опалення за допомогою біомаси в приміщеннях, що погано вентилюються, є фактором ризику ХОЗЛ. Астма може бути ризиком для розвитку хронічного обмеження повітряного потоку і ХОЗЛ. Гіперреактивність дихальних шляхів може існувати без клінічної діагностики бронхіальної астми та є незалежним предиктором ХОЗЛ та дихальної смертності у популяціях населення, та може вказувати на ризик надмірного зниження функції легень при легкій формі ХОЗЛ. Тяжка дитяча респіраторна інфекція в анамнезі пов'язана зі зниженням функції легень і збільшенням респіраторних симптомів у зрілому віці. ВІЛ-інфекція прискорює настання пов'язаних з курінням емфіземи та COPD; туберкульоз також були визначені як ризик для ХОЗЛ, а також потенційний коморбідності. Діагностика та первинна оцінка

Ключові пункти ХОЗЛ слід розглядати у будь-якого пацієнта з задишкою, хронічним кашлем або виділенням мокротиння та/або впливом факторів ризику в анамнезі. Спірометрія є обов'язковим для встановлення діагнозу; після бронходилататора ОФВ1/ФЖЕЛ<0.70 подтверждает наличие стойкое ограничение воздушного потока. Цілями оцінки ХОЗЛ є визначення ступеня обмеження повітряного потоку, вплив захворювання на стан здоров'я пацієнта та ризик майбутніх подій (наприклад, загострень, госпіталізацій чи смерті) для вибору терапії. Супутні хронічні захворювання часто виникають у хворих на ХОЗЛ і треба лікувати, тому що вони можуть самостійно впливати на смертність та госпіталізації.

Діагноз ХОЗЛ слід розглядати у будь-якого пацієнта з задишкою, хронічним кашлем або виділенням мокротиння та/або впливу факторів ризику в анамнезі для розвитку захворювання (рис. 1 та Таблиця 1). Спірометрію необхідно зробити діагностику у даному клінічному контексті; після бронходилататора ОФВ1/ФЖЕЛ<0.70 подтверждает наличие стойких ограничений воздушного потока и определяет наличие ХОБЛ у пациентов с соответствующими симптомами и предрасполагающими рисками. Рис. 1. Дороги до діагностики ХОЗЛ 1. Pathways to the diagnosis of COPD Figure 1. Pathways to the diagnosis of COPD
Таблиця 1.Ключові показники для підтвердження діагнозу ХОЗЛ

Уточніть діагноз ХОЗЛ і провести спірометрію, якщо будь-який з цих показників виявляється у людини старше 40 років. Ці показники власними силами є діагностичними, але наявність кількох ключових показників збільшує ймовірність діагнозу ХОЗЛ. Спірометрія є обов'язковим для встановлення діагнозу ХОЗЛ.

Задишка що це: прогресує з часом. Посилюється при фізичних вправах. Тривала, тривала.

Хронічний кашель: може бути тимчасовим і може бути непродуктивним. Періодичні хрипи.

Хронічна виділення мокротиння: будь-якого виду.

Рецидивні інфекції нижніх дихальних шляхів

Збір факторів ризику: Фактори господаря (таких як генетичні фактори, вроджені аномалії/розвитку і т. д.).Тютюновий дим.

Сімейний анамнез ХОЗЛ та/або факторів дитинства: наприклад, низька вага при народженні, дитячі респіраторні інфекції.

Вважається, що COPD, і виконання спірометрії, якщо всі ці показники є в індивідуальному віку 40 років. Spirometry є необхідною для визначення diagnosis COPD.
Dyspnea that is:	Прогресивний час. Характерно worse with exercise. Persistent.
Chronic cough:	May be intermittent and may be unproductive. Recurrent wheeze.
Chronic sputum production:	З any pattern.
Recurrent lower respiratory tract infections
History of risk factors:	Host factors (таких як genetic factors, congenital/developmental abnormalities etc.). Tobacco smoke.Smoke from home cooking and heating fuels. Засоби масиву, vapors, fumes, gases та інші хімічні речовини.
Family history of COPD and/or childhood factors:	Для прикладу низький бік тяжкості, дитячадопомога респіраторної дії.

СимптомиХронічна та прогресуюча задишка є найбільш характерним симптомом ХОЗЛ. Диспное. Задишка є однією з основних причин інвалідності та тривоги при ХОЗЛ. Терміни, що використовуються для опису задишки, варіюються індивідуально і від культури. Кашель. Хронічний кашель часто є першим симптомом ХОЗЛ і часто недооцінюється пацієнтом, розцінюється як наслідок та/або дії навколишнього середовища куріння. Виділення мокротиння. Регулярна продукція мокротиння > 3 місяців 2 роки - поспіль-це класичне визначення хронічного бронхіту; довільне визначення, яке не відображає всю гаму мокротиння, повідомляється при ХОЗЛ. Пацієнти, що виділяють великі обсяги мокротиння, можуть мати приховані бронхоектази. Хрипи та сором у грудях. Свистяче дихання і сором у грудях можуть змінюватись від днів і протягом одного дня. Додаткові ознаки при тяжкому захворюванні. Втома, втрата ваги та анорексія часто спостерігається у пацієнтів з більш тяжкими формами ХОЗЛ. Історія хвороби Детальна історія хвороби будь-якого пацієнта, який має або у нього підозрюється ХОЗЛ, повинна включати: Вплив факторів ризику, таких як куріння та екологічних чи виробничих. Історія хвороби, включаючи астму, алергію, гайморит чи поліпи у носі; інфекції дихальних шляхів у дитинстві; інших хронічних респіраторних та не респіраторних захворювань. Сімейний анамнез ХОЗЛ чи іншого хронічного захворювання органів дихання. Характер розвитку симптом: вік початку, характер симптомом, більш часті або тривалі “зимові застуди”, та соціальні позбавлення. Історія загострень чи попередніх госпіталізацій із захворюваннями органів дихання. Наявність супутніх захворювань, таких як хвороби серця, остеопороз, опорно-рухового апарату, а також злоякісні новоутворення. Вплив хвороби на життя пацієнта, включаючи обмеження активності, втрату роботи та економічного наслідку, та почуття депресії чи тривоги. Соціальної та сімейної підтримки пацієнта. Можливості зниження факторів ризику, особливо куріння. Фізичне обстеження Хоча це важливо з метою оцінки загального здоров'я, фізичне обстеження рідко допомагає діагностиці ХОЗЛ. Фізичні ознаки обмеження повітряного потоку/гіпервентиляція, як правило, не визначається, поки істотно порушеною функцією легень не з'явиться. Спірометрія Спірометрія є найбільш відтворюваним та об'єктивні вимірювання обмеження повітряного потоку. Це неінвазивний та доступний тест. Хороша якість спірометрії можлива у будь-яких медичних закладах; всі медичні працівники, які надають допомогу хворим на ХОЗЛ, повинні мати доступ до спірометрії. Після бронходилататора фіксоване співвідношення ОФВ1/ФЖЕЛ<0.70 является критерием спирометрического ограничения воздушного потока. Этот критерий является простым и независимым от референтных значений и используется в многочисленные клинические испытания. Однако, это может привести к более частому диагностики ХОБЛ в пожилом возрасте, и менее частым диагнозом у взрослых <45 лет, особенно при легком течении заболевания, по сравнению с отсечкой, основанная на точке отсчета по нижней границе нормы (lower limit of normal (LLN) значения ОФВ1/ФЖЕЛ. Ряд ограничений возникает при использовании LLN в качестве диагностического критерия для спирометрических обструкции: 1) LLN значения зависят от выбора эталонных значений, после бронходилататора ОФВ1, 2) нет таких пролонгированных исследований, которые проверяют с помощью LLN, и 3) исследования с использованием LLN в популяциях, где курение не является основной причиной ХОБЛ отсутствуют. Определение нормальной спирометрией определено новый подходом Global Lung Initiative (GLI) глобальной инициативе легких (ГЛИ)., Используя GLI уравнений, Z-значения были рассчитаны для ОФВ1, ФЖЕЛ и ОФВ1/ФЖЕЛ и по сравнению с фиксированным соотношением данных. Полученные данные свидетельствуют, что среди взрослых с GLI – определенными спирометрия, использование фиксированного коэффициента может неправильно отбирать лиц, имеющих респираторные нарушения. Эти результаты ждут дополнительные исследования в других исследованиях. Риск неправильной диагностики и лечения с использованием фиксированного коэффициента в качестве диагностического критерия, ограничен поскольку спирометрия-это только один параметр, используемый для установления клинического диагноза ХОБЛ. Золотой стандарт с использованием фиксированного коэффициента LLN является диагностически простым и согласованным что являются важнейшим для занятого клинициста. Оценивать степень обратимости ограничения воздушного потока (например, измерение ОФВ1 до и после бронходилататора или глюкокортикостероиды), чтобы сделать терапевтические решения не рекомендуется так как это не помощь в диагностике ХОБЛ, а дифференцировать ХОБЛ от астмы, или предсказать долгосрочный ответ на лечение. У бессимптомных лиц без воздействия табака или других вредных раздражителей, скрининг спирометрии не показан. Однако у пациентов с симптомами и/или факторами риска (например, >20 пачка-років або рецидивні інфекції для грудної клітини), надійні результати діагностики ХОЗЛ є відносно високою і спірометрія повинна розглядатися. GOLD рекомендації прокладають виконанні спірометрії у пацієнтів із симптомами та/або факторів ризику, але не рутинний скринінг спірометрії у безсимптомних осіб без ХОЗЛ фактори ризику. ОцінкаЦілями оцінки ХОЗЛ для вибору терапії є: 1) визначити ступінь обмеження повітряного потоку; 2) визначити її вплив на пацієнта та стан здоров'я; 3) визначення ризику майбутніх подій (наприклад, загострень, госпіталізацій чи смерті). Для досягнення цих цілей, за оцінкою ХОЗЛ необхідно розглянути окремо наступні аспекти захворювання: Наявність та тяжкість спірометричних відхилень Нинішні стан та значимість симптомів Історії/майбутні ризики загострень Наявності супутніх захворювань Класифікація ступеня тяжкості обмеження повітряного потоку Спірометрію слід проводити після введення короткої дії інгаляційних бронходилататорів з метою мінімізації мінливості. Роль спірометрії для діагностики, оцінки та подальшого спостереження ХОЗЛ підсумововані у таблиці 2. ДіагностикаОцінка тяжкості брохообструкції (для прогнозу) Наступні спостереження Терапевтичні рішення Фармакологічні за окремих обставин (суперечності між спірометрією та рівнем симптомів Розгляд альтернативного діагнозу коли симптоми диспропорційні рівню бронхообструкції Не-фармокологічні (тобто інтервенційні процедури) Таблиця 2. Роль спірометрії Table 2. Role of spirometry

Diagnosis Assessment of severity of airflow obstruction (for prognosis) Follow-up assessment Therapeutic pharmacological in selected circumstances (e.g., discrepancy між spirometry and level of symptoms). Вважається, що альтернативні diagnoses, коли симптоми є disproportionate to degree of airflow Non-farmacological (e.g., interventional procedures). Identification of rapid

Оцінка симптомів ХОЗЛ раніше розглядатися як захворювання значною мірою характеризується задишкою. Прості опитувальники по задишці, такі як модифікований британської медичної дослідницької Ради Modified British Medical Research Council (mMRC) Questionnaire вважається достатньою для оцінки симптомів. Разом з тим, пацієнти з ХОЗЛ добре переносять задишку. З цієї причини рекомендується проводити комплексну оцінку симптомів. Найбільш комплексні хвороби специфічні опитувальники, стан здоров'я включають Chronic Respiratory Questionnaire (CRQ)53 and St. George's Respiratory Questionnaire (SGRQ) Є 2 занадто складних для використання в клінічній практиці, але з меншим числом показників, наприклад, COPD Assessment Test (CATTM), які підходять. Вибір порогів SGRQ балів< 25 не редкость у пациентов с ХОБЛ и оценки ≥ 25 очень редко у здоровых людей. Эквивалентные точки для CATTM составляет 10. Порог mMRC ≥ 2 используется для разделения “меньше одышка” от “более одышка”. Оценка риска обострений Лучшим предиктором частых обострений (определяется как ≥ 2 обострений в год) – это история ранее случившихся событий. Госпитализации в связи с обострением ХОБЛ имеет плохой прогноз и повышенный риск смерти. Уровень эозинофилов крови. Пост анализ двух клинических испытаний у больных с обострением ХОБЛ история показала, что высокое количество эозинофилов в крови может предсказать, увеличение частоты обострения у больных, получавших бета агонисты длительного действия (ДДБА) (LABA) (без ингаляционных кортикостероидов, ИКС inhaled corticosteroid, ICS). Лечебный эффект от ИС/ЛАБА против ЛАБА на обострения была выше у пациентов с более высоких эозинофилов в крови. Эти данные свидетельствуют о том, что эозинофилы в крови являются 1) биомаркера риска обострения у пациентов с наличием в анамнезе обострений и 2) может предсказать последствия применения ИКС на предотвращение обострения. Перспективные испытания, необходимые для проверки подсчета эозинофилов крови для прогнозирования влияния ИКС, определять пороговую величину крови эозинофилов, которая предсказывает риск обострения и прояснить значения снижения эозинофилов в крови, которые могут быть использованы в клинической практике. Оцінка супутніх хронічних захворювань (коморбідність) Пацієнти з ХОЗЛ часто мають важливі супутні хронічні захворювання, в той час як ХОЗЛ є важливим компонентом мультиморбідної патологією, особливо в літньому віці. Переглянута сукупна оцінка ХОЗЛ "Інструмент" АВСD GOLD Report 2011 був великим кроком вперед від простої системи оцінок спірометрії в порівнянні з раним GOLD Reports, тому що в нього були включені віддалені результати пацієнтів і підкреслена важливість профілактики загострення при веденні ХОЗЛ. обмеження. Оцінка АВСD «працює» не краще, ніж спірометричні оцінки для прогнозування смертності, або інші важливі наслідки для здоров'я. Крім того, результати групи D були змінені два параметри: функції легень та/або історія загострення, яка викликала здивування. Для вирішення цих проблем, у 2017 GOLD Report наводиться уточнення оцінки АВСD, яка відокремлює спірометричні оцінки в “АВСD” групах. За деякими рекомендаціями, особливо Фармакологічні методи лікування, групи ABCD є похідними виключно від симптомів пацієнта та історії їх загострення. Однак, спірометрія, у поєднанні із симптомами пацієнта та історії загострення, залишається життєво важливим для діагностики, прогнозування та розгляд інших важливих терапевтичних підходів, особливо немедикаментозної терапії. Цей новий підхід до оцінки показано малюнку 2.
Рис. 2.Інструмент оцінки інструментів АВСD Figure 2. The refined ABCD assessment tool У схемі оцінки виділено, що пацієнти повинні пройти спірометрію для визначення ступеня тяжкості обмеження повітряного потоку (тобто спірометричний клас). Вони також повинні пройти оцінку або задишки за опитувальником mMRC або симтоми, використовуючи CATTM. Зрештою, їхня історія загострень (у тому числі попередні госпіталізації) має бути записана. Номер містить інформацію про тяжкість обмеження повітряного потоку (спірометричні ранги від 1 до 4), а літера (групи А-D) наводиться інформація про тягар симптом і ризик його загострення. ОФВ1 є дуже важливим параметром, на популяційному рівні при прогнозуванні важливі клінічні наслідки, такі як смертність та госпіталізації або переходу до нефармакологічних методів лікування, такі резекція легені або трансплантація легені. Тим не менш, на рівні окремих пацієнтів ОФВ1 втрачає точність і, отже, не можуть бути використані ізольовано, щоб визначити всі терапевтичні можливості. Крім того, в деяких випадках, наприклад, при госпіталізації або терміновому зверненні до поліклініки або травмпункту, визначити стан пацієнтів на основі симптоми та історія загострення, не залежить від значення спірометрії, дозволяє лікарям розробити план лікування, заснований на переглянутій схемі АВСD. Цей підхід визнає обмеженість ОФВ1 у прийнятті рішень щодо лікування для індивідуального ведення пацієнтами та наголошує на важливості симптомів пацієнта та ризику загострень у керівних терапії при ХОЗЛ. Виділення обмеженням повітряного потоку з клінічних параметрів робить його чіткішим, що оцінюється та ранжується. Це має сприяти більш точні рекомендації з лікування, що базуються на параметрах, що ґрунтуються на симптомах пацієнта в будь-який момент часу. приклад. Розглянемо двох хворих – пацієнтів із ОФВ1<30% прогнозов, баллы CAT 18 и без обострений в прошлом году, а другой с тремя обострений в течение года. Оба были помечены GOLD D в схеме классификации. Однако, с новой предложенной схеме, пациент с 3 обострений в течение года будет маркироваться GOLD 4 класс, группа D. B ндивидуальные решения по фармакотерапевтических подходe будет использовать рекомендации, основанные на оценке АВСD лечить пациента основной проблемой в это время, т. е. персистирующие обострения. Другой пациент, который не имел обострений, будет классифицироваться как GOLD класс 4, группы В. У таких больных, помимо медикаментозного лечения и реабилитации - резекцмя лёгкого, трансплантация легких или буллэктомия bullectomy могут быть важные терапевтические рекомендации с учетом тяжести симптом и уровня снижения спирометрии.. Альфа-1-антитрипсина дефицит Всемирная организация здравоохранения рекомендует всем пациентам с диагнозом ХОБЛ один раз скрининг на Альфа-1-антитрипсина дефицит. Низкая концентрация (< 20% нормальном) свидетельствует о недостаточности гомозиготной. Члены семьи должны обследоваться и совместно с пациентом в специализированных центры за консультацией и управления. Дополнительные исследования Для того, чтобы исключить другие сопутствующие заболевания, способствующие респираторных симптомов или в случаях, когда пациенты не отвечают на лечение, как и ожидалось, дополнительные испытания могут быть необходимы. Грудной визуализации (рентгенография грудной клетки, КТ грудной клетки); оценка легочных объемов и/или диффузионной способностью, оксиметрии и газов артериальной крови измерение и тестирование и оценку физической активности следует выполнить. Составные(комбинированные) шкалы. The BODE (Body mass index, Obstruction, Dyspnea, and Exercise) способ дает комплексный счет, что является лучшим предиктором последующего выживания, чем любой отдельный компонент. Простые альтернативы, которые не включают нагрузочное тестирование необходимо проверки для пригодности для рутинного клинического использования. Дифференциальный диагноз. У некоторых пациентов, особенности с астмой и ХОБЛ могут сосуществовать. Условия астма-ХОБЛ перекрестный синдром (АХПС) Asthma-COPD Overlap Syndrome (ACOS) или астма-ХОБЛ перекрест (АХП) Asthma-COPD Overlap (ACO) признает наложение этих двух распространенных заболеваний, вызывающих хроническое ограничение воздушного потока, а не ярко выраженный синдром. Большинство других возможных дифференциальных диагнозов легче отличить от ХОБЛ. Другие соображения. Некоторые пациенты без признаков ограничения воздушного потока имеют доказательства структурные болезни легких на снимках грудной клетки (эмфизема, ателектаз, утолщение стенки дыхательных путей). Такие пациенты могут сообщать обострений респираторных симптомов или даже требуют лечения респираторных препаратов на хронической основе. Являются ли эти пациенты имеют острый или хронический бронхит, стойкая форма бронхиальной астмы или более ранней презентации что станет с ХОБЛ как в настоящее время определено, остается неясным и требует дальнейшего изучения. Профилактика и поддерживающая терапия

Ключові моменти Припинення куріння є ключовим. Фармакотерапія та нікотин збільшують термін заміни абстиненції куріння . Ефективність та безпека використання електронних сигарет як засіб, що полегшує припинення куріння, є невизначеним. Медикаментозне лікування може знизити гостроту симптомів ХОЗЛ, знизити частоту та тяжкість загострень та покращення стану здоров'я та переносимості фізичного навантаження. Кожна схема медикаментозне лікування має бути індивідуальним і керуючись виразністю симптомів, ризику загострень, побічних ефектів, супутні захворювання, ліки в наявності та вартість, та відповідь пацієнта, переваги та можливості використання різних пристроїв доставки лікарських засобів. Інгалятор повинен регулярно оцінюватися. Грипу та пневмококової вакцинації знижують захворюваності на інфекції нижніх дихальних шляхів. Легенева реабілітація покращує симптоми, якість життя, фізичну та емоційну участь у щоденній діяльності. У пацієнтів з тяжкою хронічною гіпоксемією, довгострокова киснева терапія покращує виживання. У пацієнтів зі стабільною ХОЗЛ та помірною десатурацією у спокої або фізичним навантаженням тривале лікування киснем не слід призначати в плановому порядку, однак, індивідуальні фактори пацієнта повинні бути розглянуті. У пацієнтів з тяжкою хронічною гіперкапнією та історії для госпіталізації гостра дихальна недостатність, тривала неінвазивна вентиляція може знизити смертність та запобігти повторній госпіталізації. У деяких пацієнтів з тяжкою емфіземою легень, рефрактерною до оптимізованої медичної допомоги, хірургічне та бронхоскопічне інтервенційне лікування може бути корисним. Паліативні підходи є ефективними у контролі симптомів у розширений ХОЗЛ.

Prevention and Maintenance Therapy

Key Points Smoking cessation is key. Pharmacotherapy і nicotine replacement increase long-term smoking abstinence Ефективність і надійність e-cigarettes як smoking cessation aid is uncertain. Фармакологічна терапія може зменшити COPD симптоми, зменшити frekvency and severity of exacerbations, and improve health status and exercise Всі фармакологічне лікування регіонів повинні бути individualized і керовані severity симптомів, ризику exacerbations, side-effects, comorbidities, drog availability and cost, a pacienta's response, preference and ability use various drug delivery Inhaler technique needs to be assessed Influenza і pneumococcal vaccinations схильний до incidence of low respiratory tract Pulmonary rehabilitation спричиняє симптоми, якість життя, і фізичне і емоційне визнання в everyday У пацієнтів з коротким терміном гіпохемії, тривалим терміном оксигену терапія запобігає У пацієнтів з стійким COPD і запобіганням або утримання-індукованого тимчасового запобігання, тривалий термін оксигенного лікування не може бути помічений routinely, як, окремі пацієнти, що повинні бути У пацієнтів з невеликою хронікою гіперкапнії і історії hospitalization for acute respiratory failure, long-term non-invasive ventilation може зменшити mortality і prevent re-hospitalization. У select patients with advanced emphysema refractory to optimized medical care, surgical or bronchoscopic interventional treatments mai be

Palliative approaches є effective в controlling symptoms in advanced COPD. Відмова від куріння Відмова від куріння впливає на природну течію ХОЗЛ. Якщо ефективні ресурси та час виділені для відмови куріння, у довгострокових тих, хто кинув палити успіху до 25%, може бути досягнуто. Нікотин заміщують продукти. Нікотинова замісна терапія збільшує тривале паління помірності і є більш ефективним, ніж плацебо. Електронні сигарети все частіше використовуються як форма нікотинової замісної терапії, хоча їх ефективність залишається спірною. Фармакологічні продукти Вареніклін, бупропіон, і nortriptyline збільшення довгострокових кинули палити, але слід використовувати як частину інтервенційної програми, а не як єдине втручання. Програми щодо припинення куріння. П'ятиступінчаста програма для припинення є основою для формування постачальникам медичних послуг, щоб допомогти пацієнтам кинути палити. Консультація, що надаються медичними працівниками, значно збільшує тих, хто кинув палити за власною ініціативою. Поєднання фармакотерапії та поведінкової підтримки підвищує рівень припинення куріння. Щеплення Вакцини проти грипу та Пневмококової вакцини Вакцинація проти грипу знижує серйозну хворобу, смерть, ризик ішемічної хвороби серця та загальну кількість загострень. Вакцини, що містять вбиті або живі інактивовані віруси, рекомендуються як вони більш ефективні у літніх пацієнтів з ХОЗЛ. Пневмококова вакцинація PCV13 та PPSV23 рекомендується для всіх пацієнтів ≥ 65 років (див. таблицю С2 у додатковому додатку). Медикаментозне лікування стабільної ХОЗЛ Огляд лікарських засобів Фармакологічної терапії ХОЗЛ зменшує вираженість симптомів, частоту та тяжкість загострень, а також покращує толерантність до фізичного навантаження та стану здоров'я. Існуючі ліки не змінюють довгострокове зниження функції легень. Класи ліків, що використовуються для лікування ХОЗЛ представлені в таблиці С3 додаткового додатку. Вибір у кожному класі залежить від наявності та вартості ліків та сприятлива клінічна відповідь збалансованої щодо побічних ефектів. Кожне лікування має схеми бути індивідуалізований як взаємозв'язок між тяжкістю симптомів, ступенем обструкції, і тяжкість загострень варіюється між пацієнтами. Бронходилататори Бронходилататори збільшення ОФВ1, зниження динамічної гіперінфляції у спокої та під час навантаження та покращити фізичну працездатність. Бронхорозширюючі препарати зазвичай призначаються на регулярній основі для запобігання або зменшення симптомів. Токсичність дозозалежна. Бета2-адреноміметиків. Бета2-адреноміметиків, у тому числі короткої дії short-acting Beta2-agonists ((SABA) і тривалої дії long-acting Beta2-agonists (LABA)) Діяльність агентів, що розслаблюють гладку мускулатуру дихальних шляхів. спокій і виникнення порушення ритму серця у чутливих хворих.Надмірний соматичний тремор виникає у деяких пацієнтів, які отримували більш високі дози бета2-адреноміметиків. здоров'я та потреба в пероральні стероїди.Тривалої дії антагоніста мускаринових (Long acting muscarinic antagonist (LAMA) покращує симптоми та лікування стан здоров'я, підвищує ефективність легеневої реабілітації та зменшує кількість загострень та пов'язаних госпіталізацій. Клінічні випробування показали більше її ефект на лікування темпи загострення для LAMA (Tiotropium) проти лікування LABA. Несподіване невелике збільшення серцево-судинних подій було повідомлено у пацієнтів ХОЗЛ, які регулярно отримують іпратропію бромідом. У великому дослідженні повідомили про відсутність відмінностей у рівні смертності, серцево-судинних захворювань або частоти загострення при використанні tiotropium як сухий порошковий інгалятор порівняно з інгалятором Respimat. Метилксантини. Теофілін виявляє помірне бронхорозширювальне при стабільній ХОЗЛ, і покращує ОФВ1 і задишки при додаванні до салметеролу. Є обмежені та суперечливі дані щодо впливу низьких доз теофіліну на частоту загострення. Токсичність є дозозалежним, що є проблемою, оскільки більшість ефектів виникає при токсичних дозах. Комбінована бронходилятаторна терапія Комбінуючи препарати з різними механізмами та тривалістю дії може збільшувати ступінь бронходилатаційного з меншим ризиком побічних ефектів у порівнянні зі збільшенням дози одного бронходилататора (табл. 3). Існує безліч комбінації LABA і LAMA в одному інгаляторі, що є одним inhaler (Таблиця S3). Ці комбінації поліпшити функцію легень порівняно з placebo і більш впливають на пацієнта повідомили результати в порівнянні з монотерапією. LABA / LAMA покращує симптоми та стан здоров'я у хворих на ХОЗЛ, є більш ефективним, ніж тривало діючих бронходилататорів монотерапії для профілактики загострень, та зменшується загострень у більшій мірі, ніж ICS LABA комбінація. Таблиця 3.Бронходилататори при стабільній ХОЗЛ

Інгаляційні бронходилататори при ХОЗЛ посідають центральне місце у симптоматичне лікування та зазвичай призначаються на регулярній основі для попередження або зменшення симптомів (рівень доказовості А). Регулярно та при необхідності використання SABA або SAMA покращує ОФВ1 та симптоми (рівень доказовості А). Поєднання SABA та SAMA перевершує монотерапію ліків у поліпшенні ОФВ1 та симптомів (рівень доказовості А). LABAs та LAMAs значно поліпшити функцію легень, задишка, стан здоров'я, та знизити частоту загострення (рівень доказовості А). LAMAs мати більший вплив на зниження загострення в порівнянні з LABAs (докази А) та зменшення госпіталізацій (рівень доказовості В). Комбіноване лікування з LABA та LAMA збільшує ОФВ1 та знижує симптоми порівняно з монотерапією (рівень доказовості А). Комбіноване лікування з LABA та LAMA зменшує кількість загострень порівняно з монотерапією (докази В) або ICS/LABA (докази). Tiotropium підвищує ефективність легеневої реабілітації у підвищенні фізичної працездатності (рівень доказовості). Теофілін має невеликий вплив бронходилататорів на стабільну ХОЗЛ (рівень доказовості А), що пов'язано зі скромними симптоматичними ефектами (докази В).

Table 3. Bronchodilators in stable COPD

Захищені bronchodilators в COPD є центральним для симптомів менеджменту і загальним веденням на регулярних основах для попереднього або редагування симптомів (Evidence A). Regular and as-needed use of SABA or SAMA improves FEV1 and symptoms (Evidence A). Комбінації з SABA і SAMA є superior compared to ether medication alone in improving FEV1 and symptoms (Evidence A). LABAs and LAMAs є значним несприятливим lung function, dyspnea, здоров'я статуй, і скорочення швидких оборотів (Evidence A). LAMAs має великий ефект на вичерпання зменшення compared with LABAs (Evidence A) and decrease hospitalizations (Evidence B). Combination treatment with LABA і LAMA збільшення FEV 1 and reduces symptoms compared to monotherapy (Evidence A). Комбінація потерпілого з LABA і LAMA знижує exacerbations compared to monotherapy (Evidence B) or ICS/LABA (Evidence B). Тіотропіум приводить до ефективності pulmonary rehabilitation in increasing exercise performance (Evidence B). Theophylline Exerts малого bronchodilator ефект в стабільному COPD (Evidence A), що є поєднаним з modest symptomatic benefits (Evidence B).

Протизапальні агенти Загострень є основним клінічно значимими кінцевими точками, що використовуються для оцінки ефективності протизапальних препаратів (Таблиця 4). Таблиця 4.Протизапальна терапія у стабільній ХОЗЛ

Інгаляційні кортикостероїди ICS поєднанні з LABA більш ефективний, ніж окремі компоненти у покращенні функції легень та стану здоров'я та зменшення загострень у пацієнтів із загостреннями помірної до дуже тяжкої ХОЗЛ (рівень доказовості А). Регулярне лікування з ICS підвищує ризик розвитку пневмонії, особливо у тих із тяжкою хворобою (рівень доказовості А). Трикомпонентна інгаляційна терапія ICS/LAMA/LABA покращує функції легень, симптоми та стан здоров'я (рівень доказовості А) та зменшує кількість загострень (рівень доказовості B) порівняно з ICS/LABA or LAMA монотерапії. Пероральні глюкокортикоїди Довгострокове використання оральних глюкокортикоїдів має безліч побічних ефектів (рівень доказовості А) немає доказів вигоди (докази С). Інгібітори PDE4 У пацієнтів з хронічним бронхітом, тяжкою та дуже тяжкою ХОЗЛ та загострення: інгібітор PDE4 покращує функції легень і знижує середньотяжких і тяжких загострень (рівень доказовості А). інгібітор PDE4 покращує функцію легень і зменшує загострень у пацієнтів, які знаходяться на фіксованій дозі комбінації LABA/ICS (рівень доказовості В). Антибіотики Довгостроковий терапії азитроміцину та еритроміцину зменшує загострень протягом одного року (рівень доказовості А). Лікування азитроміцину пов'язане зі зростанням захворюваності на бактеріальну резистентність (рівень доказовості А) та порушення слуху (докази В). Муколітики/антиоксиданти Регулярне застосування АЦЕТИЛЦІСТЕЇН та карбоцистеїн знижує ризик загострень у певних популяціях (докази В). Інші протизапальні засоби Симвастатин не запобігає загостренню у пацієнтів з ХОЗЛ із підвищеним ризиком загострення та без показань до терапії статинами (докази А). Тим не менш, обсерваційні дослідження припускають, що статини можуть позитивно впливати на деякі результати у пацієнтів з ХОЗЛ, які отримують їх від серцево-судинних та метаболічних ознак (рівень доказовості С). Лейкотрієну модифікатори не були належним чином перевірені у хворих на ХОЗЛ.

Table 4. Anti-inflammatory терапія в стабільному COPD

Inhaled corticosteroids

У ICS поєднуються з LABA є більш ефективним, ніж окремі компоненти в несприятливих функціях і здоров'я статуї і зменшення виправлення в пацієнтів з вимаганнями і moderate to very severe COPD ( Evidence A). Regular treatment with ICS збільшує ризик pneumonia особливо в those with severe disease ( Evidence A). Triple inhaled therapy of ICS/LAMA/LABA унеможливлює велику функцію, symptoms and health status ( Evidence A) and reduces exacerbations ( Evidence B) compared to ICS/LABA або LAMA монотерапії.

Oral glucocorticoids

Long-term use of oral glucocorticoids ha numeros side effects ( Evidence A) with no evidence of benefits ( Evidence C).

PDE4 inhibitors

У пацієнтів з хронічною bronchitis, severe to very severe COPD і history of exacerbations: A PDE4 inhibitor improves lung function і зменшує moderate і severe exacerbations ( Evidence A). A PDE4 inhibitor підтримує велику функцію і зменшує розповсюдження в пацієнтів, які є fixed-dose LABA/ICS combinations ( Evidence B).

Antibiotics

Long-term azithromycin and erythromycin therapy reduces exacerbations over one year ( Evidence A). Позиціонування з азитромицином є пов'язане з збільшенням incidence of bacterial resistance ( Evidence A) and hearing test impairment ( Evidence B).

Mucolytics/antioxidants

Regular use of NAC and carbocysteine ​​reduces the risk of exacerbations in select populations ( Evidence B).

Інші anti-inflammatory agents

Simvastatin не рекомендує розв'язування в COPD пацієнтів на вдосконаленому ризику розповсюдження і без повідомлень для статевої терапи ( Evidence A). Хоча, observational studies suggest that statins може мати позитивні ефекти на деякі випадки в пацієнтів з COPD які отримували їх для cardiovascular and metabolic indications ( Evidence C). Leukotriene modifiers не повинні бути випробувані належним чином у пацієнтів COPD.

Інгаляційні кортикостероїди ICS поєднані з LABA більш ефективний, ніж окремі компоненти у покращенні функції легень та стану здоров'я та зменшення загострень у пацієнтів із загостреннями помірної до дуже тяжкої ХОЗЛ (рівень доказовості А). Регулярне лікування з ICS підвищує ризик розвитку пневмонії, особливо у тих із тяжкою хворобою (рівень доказовості А). Трикомпонентна інгаляційна терапія ICS/LAMA/LABA покращує функції легень, симптоми та стан здоров'я (рівень доказовості А) та зменшує кількість загострень (рівень доказовості B) порівняно з ICS/LABA or LAMA монотерапії. Пероральні глюкокортикоїди Довгострокове використання оральних глюкокортикоїдів має безліч побічних ефектів (рівень доказовості А) не має жодних доказів вигоди (докази С). Інгібітори PDE4 У пацієнтів з хронічним бронхітом, тяжкою та дуже тяжкою ХОЗЛ та загострення: про інгібітор PDE4 покращує функції легень та знижує середньотяжких та тяжких загострень (рівень доказовості А). інгібітор PDE4 покращує функцію легень і зменшує загострень у пацієнтів, які знаходяться на фіксованій дозі комбінації LABA/ICS (рівень доказовості В). Антибіотики Довгостроковий терапії азитроміцину та еритроміцину зменшує загострень протягом одного року (рівень доказовості А). Лікування азитроміцину пов'язане зі зростанням захворюваності на бактеріальну резистентність (рівень доказовості А) та порушення слуху (докази В). Муколітики/антиоксиданти Регулярне застосування АЦЕТИЛЦІСТЕЇН та карбоцистеїн знижує ризик загострень у певних популяціях (докази В). Інші протизапальні засоби Симвастатин не запобігає загостренню у пацієнтів з ХОЗЛ із підвищеним ризиком загострення та без показань до терапії статинами (докази А). Тим не менш, обсерваційні дослідження припускають, що статини можуть позитивно впливати на деякі результати у пацієнтів з ХОЗЛ, які отримують їх від серцево-судинних та метаболічних ознак (рівень доказовості С). Лейкотрієну модифікатори не були належним чином перевірені у хворих на ХОЗЛ. Інгаляційні кортикостероїди У пацієнтів з помірним або тяжким ступенем ХОЗЛ та загострень, у інгаляційних кортикостероїдів (ICS) inhaled corticosteroid (ICS) у поєднанні з LABA є більш ефективним, ніж будь-який компонент ізольовано лише у покращенні функції легень, стану здоров'я та зменшення загострень. Однак комбінована терапія не впливає на виживання. Застосування ICS призводить до високої поширеності кандидоз порожнини рота, осиплість голосу, посиніння шкіри та пневмонії. Пацієнтам з підвищеним ризиком пневмонії включають тих, хто в даний час курить, у віці > 55 років, є історія попередніх загострень або запалення легень Індекс Маси тіла (ІМТ)<25 кг/м2, низкий MRC класс одышка и/или резкого ограничения потока воздуха. Результаты РКИ не дали однозначных результатов относительно риска снижения плотности костной ткани и переломы при лечении ICS. Обсервационные исследования предполагают, что лечение ICS может быть связан с повышенным риском диабета/плохого контроля сахарного диабета, катаракты и микобактериальные инфекций в том числе туберкулеза. Выводы по ICS. Исследования вывода обеспечивают противоречивые результаты, касающиеся последствий влияния на легочной функции, симптомов и обострений. Тройной ингаляционная терапия Сочетание LABA плюс LAMA плюс ICS (тройная терапия triple therapy) может улучшить функцию легких пациента и отдаленные результаты. и снизить риск обострения. Однако, ни одному РКИ не удалось продемонстрировать какую-либо выгоду из добавления ICS к LABA плюс LAMA на обострения.Больше доказательства необходимы, чтобы сравнить преимущества тройной терапии (LABA/LAMA/ICS) to LABA/LAMA. Пероральные глюкокортикоиды Пероральные глюкокортикоиды не играют никакой роли в хронической ежедневной лечение при ХОБЛ из-за отсутствия выгоды в сравнении с высокая частота системных осложнений. Фосфодиэстеразы-4 ингибиторы Roflumilast снижает среднетяжелых и тяжелых обострений лечение на фоне лечения системными кортикостероидами у пациентов с хроническим бронхитом, тяжелым и очень тяжелым ХОБЛ, а также с историей обострений. Фосфодиэстеразы-4 (PDE4) ингибиторы имеют больше побочных эффектов, чем ингаляционные лекарства для ХОБЛ. Наиболее часто встречаются диарея, тошнота, снижение аппетита, потеря веса, боли в животе, нарушения сна и головная боль. Roflumilast следует избегать у пациентов с повышенной массой тела и применять с осторожностью у пациентов с депрессией. Антибиотики Азитромицин (250 мг/сут или 500 мг три раза в неделю) или эритромицина (500 мг два раза в день) в течение одного года снижает риск обострений у пациентов, склонных к обострениям.160-162 использовать Азитромицин показал снижение частоты обострений только у бывших курильщиков и было связано с увеличением заболеваемости бактериальной резистентности и нарушением слуха. Пульс моксифлоксацин терапии у пациентов с хроническим бронхитом и частыми обострениями не уменьшал частоты обострений. Муколитики (mucokinetics, mucoregulators) и антио ICS ксиданты (N – ацетилцистеин, карбоцистеин) Регулярное применение муколитических средств, таких как карбоцистеин и N-ацетилцистеин может уменьшать обострений и скромно улучшения состояния здоровья у больных, не получавших ICS. Другие лекарства с противовоспалительным потенциалом Хотя рандомизированные клинические исследования предполагают, что immunoregulators уменьшают тяжесть и частоту обострений, долгосрочные последствия такой терапии неизвестны. Nedocromil и лейкотриена модификаторы не были должным образом проверены при ХОБЛ. Нет никаких доказательств пользу, и некоторые доказательства вреда, после лечения анти-ФНО- Альфа антитела (инфликсимаб) при умеренной до тяжелой ХОБЛ. Симвастатин не предотвращает обострений у пациентов с ХОБЛ, которые не имели метаболических или сердечно-сосудистых показаний к терапии статинами. Ассоциацию между пользой статинов и улучшения результатов сообщили в обсервационном исследовании пациентов с ХОБЛ, которые получали их от сердечно-сосудистых и метаболических признаков. Нет никаких доказательств, что дополнительный прием витамина D уменьшает обострений в неотобранных пациентов. Вопросы, связанные с ингаляционным способом введения Обсервационные исследования выявили значимую связь между недостаточным использование ингалятора и контроль симптомом при ХОБЛ. Причины недостаточного использования ингалятор включают в себя пожилой возраст, использование нескольких устройств, и отсутствие предшествующего образования по технике ингаляции. Обучение улучшает технику ингаляции в некоторых, но не всех пациентов, особенно когда “учить-поддерживать”“teach-back”, реализуемого подхода. Другие Фармакологические методы лечения ХОБЛ представлены в таблице S4 в дополнительном приложении. Альфа-1-антитрипсина аугментации терапии. Обсервационные исследования предполагают снижение прогрессирования спирометрическое при Альфа-дефицит 1 антитрипсина у пациентов, получавших аугментации терапии в сравнении с не-леченных больных. Исследования с использованием чувствительных параметры прогрессирования эмфиземы определяется КТ подтверждают эффект на сохранении легочной ткани по сравнению с плацебо. Противокашлевые средства. Роль противокашлевые средства у пациентов с ХОБЛ являются неубедительными. Вазодилататоры. Имеющиеся исследования показывают ухудшение газообмена с небольшим улучшением при физических нагрузках или состояния здоровья у больных ХОБЛ. Реабілітація, освіта, самоврядування Легенева реабілітація Легенева реабілітація-це комплексний вплив, заснований на ретельне стаціонарне обстеження з наступним пацієнтом-адаптовані методи лікування (наприклад, навчання, освіта, самоврядування, заходи, спрямовані на зміни в поведінці, щоб покращити фізичний та психологічний стан і заохочувати до приєднання до приєднання у пацієнтів з ХОЗЛ). Переваги легеневої реабілітації є значними (Таблиця S5 додаткового додатку). Легенева реабілітація може зменшити повторні госпіталізації та смертність у пацієнтів після недавнього загострення (≤ 4 тижнів до госпіталізації). Початок легеневої реабілітації до виписки зі стаціонару, однак, може поставити під загрозу виживання. Легенева реабілітація являє собою інтегроване ведення пацієнта, яке включає залучення цілу низку фахівців у галузі охорони здоров'я та місця проведення, у тому числі стаціонарної та амбулаторної, та/або вдома у пацієнта. Освіта, самоврядування та комплексний догляд Освіта. Відмова від куріння, правильне використання інгаляційних пристроїв, раннього виявлення загострення, прийняття рішень, коли звертаються за допомогою, хірургічні втручання та розгляд профілактичних заходів, приклади навчальних тем. Самоменеджмент. Заходи саморегулювання, використання письмових узгоджених планів дій при погіршенні симптомів можуть призвести до зменшення захворювання, що призводять до госпіталізації та всіх причин госпіталізації та покращення стану здоров'я. Користь для здоров'я ХОЗЛ самоменеджменту програм можуть бути зведені нанівець підвищенням смертності. Узагальнення у реальному житті залишається складним. Комплексні програми з догляду. Комплексні програми з догляду поліпшити клінічні результати, хоч і не смертності. Проте, великого багатоцентрового дослідження у існуючій добре організованій системі медичної допомоги не підтверджують цього. Комплексні заходи з телемедицини передбачено жодних суттєвих вигод. Підтримка, Паліатив, наприкінці життя, і Хоспісна допомога Контроль над симптомами та паліативна допомога Метою паліативної допомоги є запобігання та полегшення страждань, покращення якості життя пацієнтів та їх сімей, незалежно від стадії хвороби чи інші методи лікування. Паліативні зусилля мають бути спрямовані на полегшення диспное, біль, тривога, депресія, втома, погане харчування. Кінець життя та Хоспісна допомога Кінець життя обговорення догляд повинен включати пацієнтів та їхніх сімей. Завчасне планування може зменшити занепокоєння пацієнтів та їхніх сімей, забезпечувати догляд відповідно до їхніх бажань та уникнути непотрібних, зайвих та дорогих інвазивних методів лікування. Таблиця S6 у додатковому додатку наведено підходу до паліативної мети, наприкінці життя та хоспісної допомоги Інші методи лікування Оксигенотерапія та ШВЛ Киснева терапія. На тривале введення кисню (> 15 годин на день) хворим із хронічною дихальною недостатністю підвищує виживання пацієнтів із тяжкою гіпоксемією. Тривала киснева терапія не подовжує час до смерті або першої госпіталізації або забезпечити стійкі вигоди для будь-якого з вимірюваних результатів у пацієнтів зі стабільним ХОЗЛ у спокої або фізичним навантаженням помірної кисневої артеріальної десатурації. ШВЛ. Чи слід використовувати NPPV хронічно вдома для лікування хворих на гостру хронічну дихальну недостатність при госпіталізації залишається невизначеним. Ретроспектива досліджень було отримано непереконливі дані. РКД дали суперечливі дані про використання будинку NPPV на виживання та повторної госпіталізації при хронічній гіперкапницькій ХОЗЛ. У пацієнтів як з ХОЗЛ та обструктивного апное сну постійним позитивним тиском у дихальних шляхах підвищує виживання та дозволяє уникнути госпіталізації (Таблиця S7 у додатковому додатку). Інтервенційна Терапія Хірургічних Втручань Операції щодо зменшення обсягу легень. Одне дослідження підтвердило, що пацієнти з ХОЗЛ з верхньої частки емфіземи та низької післяопераційної реабілітації толерантність до фізичного навантаження відзначалося поліпшення виживання при лікуванні операція зі зменшення об'єму легень (LVRS) lung volume reduction surgery (LVRS), порівняно з медикаментозним. У пацієнтів з високим після легеневої реабілітації фізичної працездатності жодної різниці у виживаності не було відзначено після LVRS, хоча стан здоров'я та фізичні вправи покращилися. LVRS було продемонстровано, що в результаті більш високою смертністю, ніж медикаментозне лікування при тяжкій емфіземі у хворих ≤ ОФВ1 20%, прогнозує і однорідними емфіземами при високороздільна комп'ютерна томографія або DLCO показало себе на ≤ 20% за прогнозами. Булектомія. У окремих пацієнтів з відносно збереженою базовою легенями, bullectomy пов'язана зі зменшенням задишки, поліпшення функції легень і толерантність до фізичного навантаження. Трансплантація легень. В окремих пацієнтів трансплантація легень була показана для покращення стану здоров'я та функціональних можливостей, але не продовжувати виживання. Двосторонні трансплантації легень, як повідомляється, мають тривалість життя, ніж трансплантації однієї легені у пацієнтів з ХОЗЛ, особливо<60 лет. Бронхоскопических вмешательств для уменьшения гиперинфляции при тяжелой Эмфиземе Менее инвазивные подходы бронхоскопических к сокращению легких были разработаны. Проспективных исследований показали, что использование бронхиальных стентов не эффективно при при использовании герметика легкого вызвавшего значительную заболеваемость и смертность. В РКИ размещения эндобронхиального клапана показали статистически значимое улучшение ОФВ1 и 6-минутной ходьбы по сравнению с контрольной терапией в течение 6 месяцев после интервенции, но масштабы наблюдаемых улучшений не было клинически значимыми. Впоследствии, эффективность же эндобронхиального клапана была изучена у пациентов с гетерогенными,217 или гетерогенных и гомогенных эмфиземой со смешанными результатами. Два многоцентровых исследованиях изучался нитиноловой спиралью имплантируется в легких по сравнению с обычным лечением сообщили об увеличении в 6 минутах ходьбы при лечение спиралью по сравнению с контролем и небольшие улучшение ОФВ1 и качества жизни по by St George’s Respiratory Questionnaire. Дополнительные сведения необходимы, чтобы определить оптимальное количество пациентов для получения конкретного метода объем бронхоскопических легких и сравнивать продолжительность улучшения в функциональных или физиологических показателей в LVRS относительно побочных эффектов. Ключевые моменты для интервенционной терапии при стабильной ХОБЛ представлены в таблице S8 в дополнительном приложении. Управління стабільної ХОЗЛ ManagementofStableCOPD

Key Pointsrisk Management strategy for stable COPD повинен бути заснований на індивідуальному симптомі assessment and future of

Всі окремі люди, які борються, повинні бути підтримані.

Головним результатом вирішення результатів є зменшення симптомів і майбутній ризик розгортання.

Management strategies не є обмеженими до фармакологічних заходів, і повинні бути пов'язані з відповідними нефармакологічними наслідками.

Ключові Моменти Стратегія управління для стабільної ХОЗЛ має ґрунтуватися на оцінці індивідуальних симптомів та ризику загострень у майбутньому. Всім особам, які палять, повинні бути підтримані, щоб кинути Основна мета лікування-зменшення симптомів та ризику загострень у майбутньому. Стратегії управління не обмежується медикаментозним лікуванням, і повинні бути доповнені відповідними нефармакологічними втручаннями. Ми пропонуємо персоналізацію ініціювання та ескалації/деескалації процедури, засновані на рівні симптомів та ризик індивідуала загострень. Основу цих рекомендацій частково грунтується на фактичних даних, зібраних у РКИ. Ці рекомендації призначені для підтримки ухвалення рішень лікаря. Виявлення та зниження впливу факторів ризику Куріння сигарети є найбільш часто зустрічається і фактор ризику, що легко ідентифікується, для ХОЗЛ; Відмова від куріння має бути постійно рекомендованою для курців. Зниження загального особистого впливу професійного пилу, парів та газів, а також у критому та відкритому повітрі шкідливих речовин повинні бути вирішені. Лікування стабільної ХОЗЛ Медикаментозне лікування Медикаментозне лікування може зменшити симптоми, ризик та тяжкість загострень та покращення стану здоров'я та переносимості фізичного навантаження. Вибір у кожному класі залежить від доступності препарату та реакції пацієнта та переваг (табл.5- Таблиця 5. Ключові моменти для використання бронходилятаторів Table 5. Key points for the use of bronchodilators

LABAs і LAMAs prefered over short-acting agents except for patients with only occasional dyspnea ( Evidence A). Пацієнти можуть бути переглянуті на один long-acting bronchodilator therapy або dual long-acting bronchodilator therapy. У пацієнтів з незначною dyspnea на одному bronchodilator treatment should be escalated to two ( Evidence A). Узагальнювані bronchodilators є recommended over oral bronchodilators ( Evidence A). Theophylline is not recomended unless other long-term treatment bronchodilators are unavailable or unaffordable ( Evidence B).

Таблиця 6.Ключові моменти для використання антизапальних агентів

Довгострокова монотерапія із ICS не рекомендується (рівень доказовості А). Тривале лікування з ICS може бути розглянуте у зв'язку з LABAs для пацієнтів з наявністю в анамнезі загострень, незважаючи на відповідне лікування з довго-діючи бронходилататори (рівень доказовості А). Тривала терапія пероральними глюкокортикостероїдами не рекомендується (рівень доказовості А). У пацієнтів із загостреннями, незважаючи на LABA/ICS або LABA/LAMA/ICS, хронічного бронхіту та важкої до дуже важкої обструкції повітряного потоку, додавання інгібітора PDE4 можна вважати (рівень доказовості В). У колишніх курців із загостреннями, незважаючи на відповідну терапію, макроліди можуть бути призначені (докази В). Терапія статинами не рекомендується для профілактики загострень (рівень доказів А). Антиоксидант муколітики рекомендується лише в окремих пацієнтів (рівень доказовості А).

Table 6. Key points for the use of anti-inflammatory agents

Long-term monotherapy with ICS не є recommended ( Evidence A). Long-term treatment with ICS може бути сприйнятий в Association with LABAs for patients with history of exacerbations despite appropriate treatment with long-acting bronchodilators ( Evidence A). Long-term therapy with oral corticosteroids is not recommended ( Evidence A). У пацієнтів з усуненням усунення LABA/ICS або LABA/LAMA/ICS, хронічна bronchitis і severe до дуже severe airflow obstruction, додаток до PDE4 inhibitor може бути сприйнятий ( Evidence B). У вигляді кухонних виробів з усуненням непридатний терапія, макроліди можуть бути considered ( Evidence B). Статин терапія не призначається для того, щоб уникнути розгортання ( Evidence A). Antioxidant mucolytics є recommended тільки в selected patients ( Evidence A).

Таблиця 7.Ключові точки для застосування інших фармакологічних методів лікування Table 7. Key points for the use of other farmacological treatments

Patients with severe hereditary alpha-1 antitrypsin відхилення і встановлені emphysema можуть бути визнані визнаними для alpha-1 antitrypsin augmentation therapy ( Evidence B). Antitussives cannot be recomended ( Evidence C). Індикатори призначені для первинної pulmonary hypertension не є відповідними для пацієнтів з pulmonary hypertension secondary to COPD ( Evidence B). Низька-довга тривала дієта oral і parenteral opioids може бути сприйнята для лікування хворого на хворі на хворі пацієнти з severe disease ( Evidence B).

Алгоритми фармакотерапії Запропоновану модель для початку, а потім наступної ескалації та/або деескалації Фармакологічне управління відповідно до індивідуальної оцінки симптомів та ризику загострення показано на малюнку 3. У минулому GOLD Reports, рекомендації були надані тільки для початкової терапії. Однак, багато пацієнтів з ХОЗЛ вже на лікування та повернення стійких симптомів після початкової терапії, або рідше з дозволом деяких симптомів, які згодом можуть вимагати менше терапії. Тому зараз ми пропонуємо ескалації та стратегії деескалації. Рекомендації ґрунтуються на наявній ефективності та даних з безпеки. Ми визнаємо, що ескалація лікування систематично не перевірятиметься; випробування деескалації також обмежені та включають тільки ICS. Відсутність прямих доказів, що підтверджують терапевтичні рекомендації для пацієнтів у групах C та D. ці рекомендації будуть переглянуті як додаткові дані. Рис. 3.Алгоритми фармакологічного лікування GOLD Grade (виділено коробки та стрілки вказують кращі шляхи лікування) Figure 3. Pharmacologic treatment algorithms by GOLD Grade Група AВсім пацієнтам групи А повинні бути запропоновані бронходилятори, щоб зменшити задишку. Це може бути або коротка або тривала дія бронходилататорів на основі переваг пацієнта. Бронхолятори повинні бути продовжені, якщо симптоматична вигода відзначається. Група BПочаткова терапія має бути тривалої дії бронходилататорів. Довг-діючи бронходилататори перевершують коротко-діючи бронходилататори які приймати з перервами. Немає жодних доказів, щоб рекомендувати один клас довго-діючи бронходилататори над іншою для полегшення симптомів, вибір повинен залежати від індивідуальної реакції пацієнта. Для пацієнтів із постійною задишкою на монотерапії використання двох бронходилататорів рекомендується. Для хворих з тяжкою задишкою, початкова терапія з бронходилятатором може бути розглянута. Група CПочаткова терапія має бути єдиною тривалої дії бронходилататорів. У двох паралельних дослідженнях LAMA тестування перевершує LABA щодо запобігання загостренню, тому ми рекомендуємо починати з LAMA у цій групі. Пацієнти з постійними загостреннями можуть отримати вигоду з додавання другої тривалої дії бронходилататорів (LABA/LAMA), або використовуючи поєднання тривалої дії бета2-агоністів та інгаляційних кортикостероїдів (LABA/ICS). Як ICS збільшує ризик розвитку пневмонії, наш основний вибір є LABA/LAMA. Група DМи рекомендуємо починати з комбінованих LABA/LAMA, тому що: § У дослідженнях повідомлялося про результати лікування пацієнтів як первинну кінцеву точку, комбінації LABA/LAMA показав чудові результати порівняно з одиночним бронходилататором. § LABA/LAMA комбінація перевершував LABA/ICS комбіновані у запобіганні загостренням та поліпшенню інших пацієнтів отримані результати у групі D пацієнтів. § Групі D пацієнти мають підвищений ризик пневмонії при лікуванні ICS. Якщо один бронхолітичний спочатку вибрали, LAMA є кращим для запобігання загострення на основі порівняння з LABAs. LABA/ICS може бути першим вибором для початкової терапії у деяких пацієнтів. Ці пацієнти можуть мати в анамнезі та/або ознаками, що вказують на астма-ХОЗЛ перехрести та/або підвищення еозинофілів крові. У пацієнтів, які розвиваються додаткові загострення на LABA/LAMA терапії, ми пропонуємо два альтернативні шляхи: § Ескалація LABA/LAMA/ICS. § Перехід LABA/ICS. Якщо LABA/ICS терапія не дає позитивного ефекту на наслідки/симптоми загострень, LAMA можуть бути додані. Якщо у пацієнтів з LABA/LAMA/ICS, як і раніше, тривають загострення, такі варіанти можуть бути розглянуті: § Додати roflumilast. Це може бути розглянуто у пацієнтів з ОФВ1<50%, прогнозирует и хроническим бронхитом, особенно если они испытали как минимум одну госпитализации по поводу обострения в предыдущем году. § Добавить макролид у бывших курильщиков. Возможность развития устойчивых микроорганизмов должны быть учтены при принятии решений. § Остановка ICS. Эта рекомендация подтверждается данными, что показывает повышенный риск побочных эффектов (в т. ч. пневмония) и отсутствие значительного ущерба от отмены ICS. Лікування нефармакологічне Освіта та самоменеджмент Оцінка окремого пацієнта та оцінки ризиків (наприклад, загострень, потреби пацієнта, переваг та особистих цілей) має допомогти дизайн персоналізованого самоврядування. Програми легеневої реабілітації Пацієнти з високим рівнем симптомів та ризиком загострень (групи B, C та D) повинні взяти участь у повній програмі реабілітації, з урахуванням характеристик індивіда та супутніх захворювань. Тренування Поєднання постійного навантаження або інтервальне тренування з силовим тренінгом забезпечує кращі результати, ніж кожен з методів. Додавши силові тренування для аеробного тренування є ефективним у підвищенні витривалості, але не покращує стан здоров'я та переносимість фізичних навантажень. Тренування вправи для верхньої кінцівки підвищує силу рук та витривалість та покращує здатність до діяльності верхньої кінцівки. Освіта самоврядування Освітня програма повинна включати відмову від куріння; базова інформація про ХОЗЛ; аспекти медичного лікування (респіраторні препарати та інгаляційні пристрої); стратегії мінімізації задишки; порада про те, коли звертатися за допомогою; і, можливо, обговорення перспектив та питання наприкінці життя. Кінець життя і паліативна допомога Пацієнти повинні бути поінформовані, що вони повинні стати тяжкохворими, вони або їхні члени сім'ї, можливо, знадобиться вирішити, чи курс інтенсивної терапії, швидше за все, для досягнення своїх особистих цілей лікування. Прості, структуровані розмови про ці можливі сценарії мають бути обговорені тоді як пацієнти перебувають у стабільному стані. Нутритивна підтримка Для виснажених хворих за допомогою харчових добавок ХОЗЛ рекомендується. Вакцинація Вакцинація проти грипу рекомендується для всіх пацієнтів із ХОЗЛ. Пневмококова вакцинація PCV13 і PPSV23 рекомендується для всіх пацієнтів > 65 років. У PPSV23 також рекомендується для молодих пацієнтів ХОЗЛ із серйозними супутніми захворюваннями, у тому числі хронічними захворюваннями серця та легень. Довгострокова оксигенотерапія показана для стабільних пацієнтів, які мають: РаО2 на рівні або нижче 7,3 кПа (55 мм РТ. ст.) або SaO2 на рівні або нижче 88%, з або без гіперкапнії двічі підтверджений протягом трьох тижнів період; або РаO2 між 7,3 кПа (55 мм РТ. ст.) та 8,0 кПа (60 мм РТ. ст.) або SaO2 на рівні 88%, за наявності ознак легеневої гіпертензії, периферичних набряків, передбачуваної, застійної серцевої недостатності або поліцитемії (гематокрит > 55%). Вентиляційна підтримка NIV іноді використовується у пацієнтів зі стабільною дуже тяжкою ХОЗЛ. NIV може бути розглянуто у вибраній групі пацієнтів, особливо з вираженою денною гіперкапнією та останніми госпіталізаціями, незважаючи на наявність суперечливих доказів щодо його ефективності. У пацієнтів з ХОЗЛ та обструктивного апное сну постійним позитивним тиском у дихальних шляхах показано. Інтервенційна бронхоскопія та хірургія У окремих пацієнтів з гетерогенною або гомогенною емфіземою та значною гіперзапаленням рефрактерної до оптимізації медичної допомоги, хірургічні та бронхоскопічні види легенів зменшення обсягу (наприклад, ендобронхіальні односторонні клапани або легеневі кільця) можуть бути. В окремих пацієнтів з великими булами, хірургічного булектомія може бути запропонована. У окремих пацієнтів з вкрай тяжкою ХОЗЛ і без відповідних протипоказань трансплантація легень може обговорюватися. Вибираючи бронхоскопічне зменшення легень або LVRS для лікування гіперзапалення у емфізематозного пацієнта залежить від цілого ряду факторів, які включають: ступінь і характер виявлених емфізема легень на ВР КТ; наявність міжчасткової колатеральної вентиляції вимірюється цілісності тріщини на ВР КТ або фізіологічної оцінки (ендоскопічна балонна оклюзія та оцінка потоку); місцеві оцінки під час виконання процедури; пацієнта та переваг виконавця. Алгоритм із зображенням різних заходів на основі рентгенологічних та фізіологічних особливостей показано на малюнку 4. Рис. 4.Бронхоскопічна інтервенційні та хірургічні методи лікування ХОЗЛ Figure 4.Міжнародні bronchoscopic and surgical treatments for COPD Критерії для направлення на трансплантацію легень включають ХОЗЛ із прогресуючою хворобою, не придатний для ендоскопічного або хірургічного зменшення обсягу легень, мають показник від 5 до 6, Рсо2> 50 мм РТ. ст. або 6,6 кПа та/або Рао2<60 мм РТ. ст. или 8 кПа, а ОФВ1 <25% по прогнозам. Рекомендуемые критерии включения включать одно из следующего: индекс BODE index>7, ОФВ1<15-20%, прогнозирует, три или более тяжелых обострений в предыдущем году, одно тяжелое обострение с острой гиперкапнической дыхательной недостаточности или умеренной до тяжелой легочной гипертензии. Ключевые моменты для использования Не-Фармакологического лечения приведены в таблице S9 в дополнительном приложении. Мониторинг и последующее наблюдение Регулярное медицинское наблюдение за пациентами ХОБЛ имеет важное значение. Симптомов, обострений и объективные оценки ограничения воздушного потока должны быть проверены, чтобы определить, когда необходимо изменения тактики ведения и выявления каких-либо осложнений и/или сопутствующих заболеваний, которые могут развиваться. Для того, чтобы скорректировать терапию соответствующим образом, так как болезнь прогрессирует, каждое последующее посещение должно включать в себя обсуждение актуального терапевтического режима. Симптомы, которые указывают на ухудшение или развитие другого, сопутствующие заболевания должны быть обследованы и пролечены. Тактика при загостреннях

Ключові моменти Загострення ХОЗЛ є гострим загостренням респіраторних симптомів, що призводить до додаткової терапії. Загострень може бути обумовлено кількома факторами. Найбільш поширеними причинами є інфекції дихальних шляхів. Мета для лікування загострень звести до мінімуму негативні наслідки нинішнього загострення та запобігти подальшим подіям. Короткі дії інгаляційні бета2-агоністи, з або без короткої дії, холінолітиків, рекомендується як початковий бронхолятації для лікування загострення. Підтримуюча терапія довгодіючими бронходилататорами слід почати якнайшвидше, до виписки з лікарні. Системні кортикостероїди покращують функцію легень (ОФВ1), оксигенації та скорочують час відновлення та тривалість госпіталізації. Антибіотики, за показаннями, скорочують час відновлення, зменшити ризик ранніх рецидивів, неефективності лікування та тривалості госпіталізації. Метилксантини не рекомендується через побічні ефекти. Неінвазивна примусова вентиляція має бути першим режимом вентиляції, що використовується для лікування гострої дихальної недостатності. Після загострення, належні заходи для запобігання загостренню слід розпочинати

Management of Exacerbations

Key Points Відповідь про COPD є агресивний перебіг respiratory symptoms що результати в додатковій Exacerbations може бути виявлено в декількох факторах. Найбільш загальні причини є respiratory tract Methylxanthines не recommended due to side Не-інвазивна механічна вентиляція повинна бути першою системою вентиляції, що застосовується до терористичних респіраторів Започатковуючи exacerbation, відповідні заходи для exacerbation prevention should be initiated. Принцип вирішення результатів усунення є мінімальним negative impact of current exacerbation and to prevent subsequent Шорстка-діяльність у відсутності beta2-агоністів, з або без шорстко-активних anticholinergics, є об'єднана як ініційна bronchodilators до трейт акція Maintenance therapy з long-acting bronchodilators повинна бути initiated as soy as possible and shorten recovery time and hospitalizationAntibiotics, коли визначено, shorten recovery time, зменшити ризик early relapse, treatment failure, and hospitalization

Загострення - це важливі події у веденні ХОЗЛ, оскільки вони негативно впливають на стан здоров'я, рівень госпіталізації та повторна госпіталізація та прогресування захворювання. Загострення ХОЗЛ є сукупністю подій зазвичай пов'язана зі збільшенням запалення дихальних шляхів, підвищення продукції слизу та утворенням газових пасток. Збільшується задишка є основним симптомом загострення. Інші симптоми включають збільшення мокротиння, гною і об'єму, разом з посилення кашлю і хрипів. Як супутні захворювання часто трапляються у пацієнтів ХОЗЛ, загострення необхідно диференціювати від гострого коронарного синдрому, посилення застійної серцевої недостатності, тромбоемболії легеневої артерії та пневмонії. Загострень ХОЗЛ класифікується як: М'який (лікуються лише бронходилататорами короткої дії, SABDs) Помірний (лікування SABDs плюс антибіотики та/або пероральних кортикостероїдів) або Тяжка (пацієнт вимагає госпіталізації або відвідування пункту невідкладної допомоги). Тяжкі загострення можуть бути пов'язані з гострою дихальною недостатністю. Загострення бувають переважно викликані респіраторними вірусними інфекціями, хоча й бактеріальних інфекцій та екологічні чинники також можуть ініціювати та/або посилити ці події. Загострення можуть бути пов'язані з підвищеним відділенням мокротиння і, якщо гнійний, бактерії, що викликають це, можуть бути знайдені в мокротинні. Деякі дані підтверджують концепцію, що еозинофіли підвищені у дихальних шляхах, легенях та крові у значній частині пацієнтів з ХОЗЛ. Загострення пов'язані зі збільшенням мокротиння або крові еозинофіли можуть бути більш сприйнятливими до системних стероїдів хоча потрібні перспективніші дані.243 Симптоми зазвичай тривають від 7 до 10 днів у період загострення, але деякі події можуть тривати довше. Протягом 8 тижнів, 20% пацієнтів не одужали до стану стану загострення. Загострень ХОЗЛ підвищують чутливість до додаткових подій. Пацієнти з ХОЗЛ схильні до частих загострень (визначається як ≥ 2 загострень на рік) мають більш поганий стан здоров'я та смертності, ніж пацієнти з менш частими загостреннями. Інші фактори, пов'язані з підвищеним ризиком розвитку загострень та/або тяжкість загострень, включають збільшення коефіцієнта легеневої артерії до розміру поперечного перерізу аорти (тобто коефіцієнт>1), більший відсоток емфіземи або товщини стінки дихальних шляхів вимірюється КТ грудної клітки та наявність хронічного бронхіту . Варіанти лікування Встановлення (підбір) Лікування (терапії) Цілі загострення лікування, щоб звести до мінімуму негативні наслідки нинішнього загострення, та запобігти розвитку подальших подій. Залежно від тяжкості загострення та/або тяжкості основного захворювання, загострення може здійснюватися в амбулаторних або стаціонарних умовах. Більше 80% загострень здійснюється в амбулаторних умовах з бронходилататорами, кортикостероїдами та антибіотиками. Показання для госпіталізації при загостренні ХОЗЛ представлені в таблиці S10 додатковому додатку. Коли хворих із загостренням ХОЗЛ звертаються за швидкою допомогою, їм слід дати додатковий кисень та оцінити, щоб визначити, чи є загострення небезпечне для життя та потребує розгляду для неінвазивної вентиляції легень, інтенсивної терапії та респіраторної госпіталізації блоку. Довгостроковий прогноз після госпіталізації щодо загострення ХОЗЛ перебуває на низькому рівні; п'ятирічна смертність становить близько 50%. фактори, пов'язані з несприятливим результатом, включають літній вік, низький індекс маси тіла, супутні захворювання (наприклад, серцево-судинні захворювання або рак легень), попередніх госпіталізацій з приводу ХОЗЛ загострень, клінічна вираженість індексу загострення та необхідність довготривалої кисневої терапії при виписці. пацієнтів з більш високою поширеністю та тяжкістю респіраторних симптомів, погіршенням якості життя, гіршою функцією легень, зниженням фізичної працездатності, нижчою легкою щільністю та потовщенням бронхіальної стінки на КТ мають підвищений ризик смертності після гострого загострення. Ключові моменти для управління всіма загостреннями наведені в таблиці 8. Таблиця 8Ключові моменти для керування загострень

Короткої дії інгаляційні бета2-агоністи, з або без короткої дії, антихолінергічні препарати, рекомендується як початкова бронхолітика для лікування загострень (рівень доказовості С). Системні кортикостероїди покращують функцію легень (ОФВ1), оксигенації та скоротять час відновлення та тривалості госпіталізації. Тривалість терапії має бути більше 5-7 днів (рівень доказовості А). Антибіотики, за показаннями, можна скоротити час відновлення, зменшити ризик раннього рецидиву, невдачі лікування, та тривалості госпіталізації. Тривалість терапії має становити 5-7 днів (рівень доказовості В). Метилксантини не рекомендується через підвищений побічний ефект профілі (докази В). NIV ( Noninvasive механічна вентиляціяНеінвазивна механічна вентиляція) має бути перший режим вентиляції використовується у хворих на ХОЗЛ з гострою дихальною недостатністю, які не мають абсолютних протипоказань, оскільки вона покращує газообмін, знижує роботу дихання та необхідності інтубації, знижує тривалість госпіталізації та покращує виживання (рівень доказовості).

Table 8. Key points for management of exacerbations

Шорстка-діяльність у відсутності бета2-агоністів, з або без шорт-діяльності anticholinergics, є recommended as initial bronchodilators до treat an acute exacerbation (Evidence C).

Системні кортикостероїди запобігають тривалим функціям (FEV1), оксигенації та шортенному відновленню часу і hospitalization тривалість. Duration of therapy should not be morethan 5-7 днів (Evidence A).

Антибіотики, коли зазначено, може шортити відновлюваний час, зменшити ризик ранньогопослаблення, догляду за нестачею, і hospitalization duration. Duration of therapy повинен бути 5-7 днів (Evidence B).

Methylxanthines не recommended due increased side effect profiles (Evidence B).

NIV( Noninvasive механічна вентиляція)повинні бути першими способами вентиляції, які застосовуються в COPD пацієнтів з гострою респіраторною поразкою, яка не має абсолютної протизаконності, тому що вони не піддаються gas exchange, знижують роботу прокручування і потреби для intubation, знижують hospitalization duration and improves survival (Evidence A).

Медикаментозне лікування Найчастіше використовувані класи ліків для загострень ХОЗЛ є бронхолітики, кортикостероїди та антибіотики. Бронходилататори. Короткі дії інгаляційні бета2-агоністи, з або без короткої дії, холінолітиків, є початковими бронходилататорами рекомендується для лікування гострого загострень. Немає істотних відмінностей ОФВ1 при використанні дозованих інгаляторах (MDI) (з або без інгаляційних пристроїв) або небулайзерів для доставки агента, хоча останній може бути більш простий спосіб доставки у ослаблених пацієнтів. Внутрішньовенно метилксантини не рекомендується через побічні ефекти. Глюкокортикоїди. Системні кортикостероїди при загостреннях ХОЗЛ скоротити час відновлення та поліпшення ОФВ1. Вони також покращують оксигенацію, ризик ранніх рецидивів, неефективності лікування,267 та термінів госпіталізації. Рекомендується доза 40 мг преднізолону на день протягом 5 днів. терапії з пероральним преднізолоном однаково ефективний для внутрішньовенного введення. глюкокортикоїди можуть бути менш ефективними для лікування загострень у пацієнтів з нижчим рівнем еозинофілів крові. Антибіотики. Застосування антибіотиків при загостреннях залишається спірним. докази підтримують використання антибіотиків у пацієнтів із загостреннями та збільшення гнійності мокротиння. В одному огляді повідомили, що антибіотики знижують ризик термін смертність на 77%, неефективності лікування на 53% та гнійності мокротиння на 44%. Прокальцитонін-спрямоване лікування антибіотиками може зменшити вплив антибіотиків та побічних ефектів з тією ж клінічною ефективністю. Дослідження у пацієнтів із загостреннями, що вимагають штучної вентиляції легень (інвазивної або неінвазивної), повідомили про збільшення смертності та збільшення середньої нозокоміальної пневмонії, коли антибіотик не давали. Антибіотики слід призначати пацієнтам з гострими загостреннями, які мають три кардинальні симптоми: збільшення задишки, об'єму мокротиння та гнійності мокротиння; є два кардинальних симптомів, якщо збільшення гнійності мокротиння є одним із двох симптомів; або вимагати механічної вентиляції (інвазивної чи неінвазивної). Тривалість антибактеріальної терапії становить 5-7 днів. Вибір антибіотика повинен бути заснований на локальному шаблоні бактеріальної резистентності. Зазвичай початкове емпіричне лікування є амінопеніцілін з клавулановою кислотою, макролідами або тетрацикліном. У пацієнтів з частими загостреннями, серйозні обмеження повітряного потоку та/або загострення, що потребує штучної вентиляції легень, культури з мокротиння або інших матеріалів від легень здійснюється з метою виявлення наявності резистентних збудників. Спосіб введення залежить від здатності пацієнта вживати їжу та фармакокінетики антибіотиків. Респіраторна підтримка Киснева терапія. Додаткового кисню слід титрувати для покращення гіпоксемії з цільової сатурації 88-92%. після запуску кисень, гази крові повинні бути перевірені, щоб гарантувати задовільну оксигенацію без утримання діоксиду вуглецю та/або посилення ацидозу. ШВЛ. Деякі пацієнти потребують госпіталізації у відділення інтенсивної терапії. Прийом хворих з тяжкими загостреннями до середнього рівня або спеціальні підрозділи респіраторна терапія може бути доцільною, якщо є адекватні навички персоналу та обладнання для управління гострою дихальною недостатністю. Неінвазивна механічна вентиляція. Niv є більш кращим порівняно з інвазивною вентиляцією як початковий режим вентиляції для лікування гострої дихальної недостатності у хворих, госпіталізованих з приводу гострих загострень ХОЗЛ. NIV була вивчена в рандомізованих клінічних досліджень показує показник успіху 80-85%. Смертність та частота інтубації знижуються при NIV. Інвазивна механічна вентиляція Показанням для проведення інвазивної штучної вентиляції легень у період загострення включає відсутність ефекту від початкового призначення NIV. У пацієнтів, які не відповіли неінвазивній вентиляції як початкова терапія та отримувати інвазивну вентиляцію як подальшу реанімаційну терапію, морбідність, тривалість госпіталізації та збільшення смертності. Виписки зі стаціонару та подальше спостереження Відсутність оцінки спірометричних та аналізу газів артеріальної крові були пов'язані з повторною госпіталізацією та смертністю. Смертність пов'язана з віком пацієнта, наявність тяжкої дихальної недостатності, необхідність проведення респіраторної підтримки та супутніх захворювань, у тому числі тривоги та депресії. Набір заходів при виписці зі стаціонару і включає освіту, оптимізація медикаментозного лікування, контроль і корекція техніки інгалятор, оцінки та оптимального управління супутні захворювання, рання реабілітація, телемоніторинг і постійний контакт хворого були досліджені. Є достатніх даних, що вони впливають на частоту повторної госпіталізації, короткострокові терміновості чи економічності. Раннє спостереження протягом наступної (<30 дней) после выписки следует проводить, когда это возможно и было связано с менее обострения, связанные с повторными госпитализации. Раннее наблюдение позволяет оценить терапию и возможность вносить изменения в терапии. Пациенты, не получающие раннее наблюдение показали рост 90-дневной смертности. Дополнительное наблюдение в течении трех месяцев рекомендуется чтобы обеспечить возврат в стабильное состояние и оценку симптомов пациента, функции легких (с помощью спирографии), и при возможности оценки прогноза через несколько шкал, таких как BODE. Оценку наличия и ведения сопутствующих заболеваний, также должны быть приняты (Таблица S11 в дополнительном приложении). Профилактика обострений После обострения, меры по недопущению дальнейшего обострения должна быть начата (табл. S12 в дополнительном приложении). ХОЗЛ та супутні захворювання

Key Points COPD можливий коexists з іншими способами (comorbidities), що може бути дуже impact пацієнта звідки. Принцип якорбіdities повинен не являти собою альтернативний COPD і якорбіdities повинен бути застосований до звичайних стандартів, незважаючи на те, що причина COPD. Коли COPD є частиною multi-morbidity care plan, доцільність повинна бути спрямована на спроможність сили і minimize polypharmacy .

ХОЗЛ часто поєднується з іншими захворюваннями (коморбідність), які можуть істотно вплинути на прогноз. Деякі з них виникають незалежно від ХОЗЛ, у той час як інші можуть бути причинно пов'язані із загальними факторами ризику, або одне захворювання підвищує ризик або збільшує тяжкість інших. Ведення хворого на ХОЗЛ має включати виявлення та лікування його супутніх захворювань, найбільш поширених у ХОЗЛ наведено нижче. Серцево-судинні хвороби Серцева недостатністьПереважна більшість систолічної або діастолічної серцевої недостатності у пацієнтів з ХОЗЛ коливається від 20 до 70%. Недіагностована серцева недостатність можуть імітувати або супроводжувати загостреннях ХОЗЛ; у 40% пацієнтів з ХОЗЛ, які перебувають на штучній вентиляції легень, тому що гіперкапнічна дихальна недостатність свідчить про дисфункцію лівого шлуночка. Лікування з ß1 – адреноблокаторами покращує виживання при хронічній серцевій недостатності та рекомендується. Селективний ß1 – блокатори повинні використовуватись. Ішемічна хвороба серцяІснує підвищений ризик пошкодження міокарда у хворих із супутньою ішемічною хворобою серця, які мають загострення ХОЗЛ. Пацієнти, які демонструють аномальні серцеві тропоніни, мають підвищений ризик несприятливих наслідків, у тому числі короткострокової (30 днів) та довгострокової смертності. АритміїСерцеві аритмії звичайні в ХОЗЛ і навпаки. Фібриляція передсердь частою і безпосередньо пов'язана з ОФВ1. Бронходилататори були раніше описані як потенційно про-аритмічні агенти; тим не менш, наявні дані дозволяють говорити про цілий прийнятний профіль безпеки для бета2-агоністи, що тривало діють, антихолінергічні препарати (і інгаляційні кортикостероїди). Захворювання периферичних судин У великій когорті пацієнтів з ХОЗЛ всіх ступенів тяжкості, 8.8% було діагностовано захворювання периферичних артерій (ЗПА) peripheral artery disease (PAD), що було вищим, ніж у групі не-ХОЗЛ управління (1.8%). У ХОЗЛ пацієнти з PAD повідомлялося про гірші функціональні можливості та гірший стан здоров'я, ніж ті, без PAD. ГіпертоніяАртеріальна гіпертензія є коморбідності, що найчастіше зустрічається при ХОЗЛ і можуть мати значення для прогнозу. ОстеопорозОстеопороз найчастіше пов'язаний з емфіземою, зменшилася індекс маса тіла і низька жирова маса. Низька мінеральна щільність кісткової тканини і переломи є загальними у пацієнтів з ХОЗЛ навіть після коригування дози стероїдів, вік, пачка-літ куріння, куріння та загострень. Системні кортикостероїди значно підвищують ризик остеопорозу. Тривога та депресіяТривога та депресія як пов'язані з поганим прогнозом. ХОЗЛ та рак легеньЗв'язок між емфіземою та раком легень сильніший, ніж між обмеженням повітряного потоку та раком легень. Літній вік та великий стаж куріння підвищує ризик. 2 дослідження з низько дозової комп'ютерної томографії грудної клітини (LDCT) low-dose chest computed tomography (LDCT) показали поліпшенням виживання у осіб віком 55-74 років, курців або тих, хто відмовився від куріння протягом попередніх 15 років, з анамнезом куріння щонайменше 30 пакет – років. LDCT зараз рекомендовані США для пацієнтів, відповідальних цим демографічним вимогам; проте, це світова практика. Метаболічний синдром та цукровий діабетМетаболічний синдром та цукровий діабет є більш частими у ХОЗЛ і останній, ймовірно, впливають на прогноз. Поширеність метаболічного синдрому становить понад 30%. Гастроезофагеальний рефлюксГастроезофагеальний рефлюкс є незалежним фактором ризику загострень та пов'язаних із гіршим станом здоров'я. БронхоектазиБронхоектази пов'язані з більш тривалими загостреннями та підвищеною смертністю. Обструктивного Апное Сну(Obstructive Sleep Apnea OSA) Пацієнти з “синдромом перехресним” (ХОЗЛ та СОАС) мають найгірший прогноз порівняно з ХОЗЛ або OSA. Події апное у пацієнтів з OSA і ХОЗЛ мають більш глибокої гіпоксемії та серцевої аритмії і більш схильні до розвитку денної легеневої гіпертензії ніж у пацієнтів із ізольованою OSA або тільки ХОЗЛ. ХОЗЛ Таблиця S3: Часто використовувані препарати підтримки при ХОЗЛ Таблиця S4: Інші Фармакологічні методи лікування Таблиця S5: Легенева реабілітація, самоврядування та комплексний догляд при ХОЗЛ ХОЗЛ Таблиця S8: Інтервенційної терапії при стабільній ХОЗЛ Малюнок S1: Цілі лікування стабільної ХОЗЛ Таблиця S9: Ключові моменти для використання Не-фармакологічного лікування Таблиця S10 Потенційні показання для госпіталізації Таблиця S11: Критерії виписки та рекомендації для е знизити частоту загострень ХОЗЛ Additional Files

• Supplementary Appendix

Tables and figures Files in this Data Supplement:Додатковий додаток – Table S1: Зображення рівнів досліджень Table S2: Пошкодження для стабільного COPD Table S3: Загально використані медичні зміни в COPD Table S4: Інші фармацевтичні зміни Table S5: Pulmonary rehabilitation, self-management and Self-management and Table Palliative care, end of life and hospice care in COPD Table S7: Oxygen therapy and ventilatory support in stable COPD Table S8: Interventional therapy in stable COPD Figure S1: Goals for treatment of stable COPD Table S9: Key points for use of non- фармакологічне лікування Table S10: Потенційні показники для hospitalization assessment Table S11: Відмінні критерії і переговори для наступного Table S12: Відповідь, що зменшує frekvence of COPD exacerbations Таблиця S1. Опис рівнів доказовості

Категоріядоказовості	Джерела доказів	Визначення
А	Рандомізовані контрольовані досліджень (РКІ) RCTs Більшість доказів високої якості без будь-яких суттєвих обмежень або упередженості	Докази по кінцевих точках добре-розробленого RCTs яке забезпечує послідовні висновки в популяції, для якої рекомендації даються без важливих обмежень Вимагає високої якості доказу; 2 клінічних випробувань за участю значної кількості суб'єктів, або один високої якості РКІ за участю значної кількості пацієнтів без будь-яких упередженостей
У	Рандомізовані контрольовані дослідження (РКІ) RCTs з важливими обмеженнями Обмежена сукупність доказів	Докази з рандомізованих клінічних досліджень, які включають тільки обмежену кількість пацієнтів, постгоспітальний або аналіз підгруп РКІ або мета аналіз РКІТак само відноситься, коли існує кілька РКІ, або важливі обмеження очевидні (методологічні недоліки, невеликій кількості, коротка тривалість, вибірки в популяції, яка відрізняється від цільової популяції та рекомендації, або результати дещо суперечливі
C	Нерандомізовані дослідження Обсерваційні дослідження	Докази від результатів неконтрольованого або нерандомізованих досліджень або з обсерваційних досліджень
D	Панелі судження консенсусу	Панель рішення консенсусом вважається надання методичної допомоги цінним, але клінічної літератури з даного питання є недостатнім. Панель консенсус ґрунтується на клінічному досвіді або знаннях, які не відповідають вищезазначеним критеріям

Тable S1. Description of levels of evidence

Evidence Sources of evidence Definition category
А	Схема керованого випробування є з кінцями well-trials (RCTs) розроблена RCTs, що забезпечує важливізміни в population for which the Rich body of high quality recommendation is made with any evidence without any important limitations. significant limitation or bias Requires high quality evidence from;; 2 клінічних тріалів, що призводять до substantial number of subjects, або single high quality RCT involving substantial numbers patients without any bias.
в	Схема керованої перевірки є від RCTs, що включає тільки триалії (RCTs) з важливим обмеженим числом пацієнтів, після того, як обмеження subgroup analyses of RCTs або metaanalyses of RCTs. Лімітовані води Evidence Also pertains коли кілька RCTs exist, або важливі обмеження є evident (методологічні flaws, маленькі номери, короткий термін, undertaken в населенні, що різниться з target population recommendation, або результати є деякі.
C	Non-randomized trials Evidence є з outcomes uncontrolledor non-randomized trials або від Observational studies observational studies.
D	Panel consensus judgment Provision of guidance is deemed valuable
	але клінічна література addressing the subject
	is insufficient.
	Panel consensus is based on clinical
	experience or knowledge that does not
	миттєво визначений критерій.

Таблиця S2.Вакцинація для стабільної ХОЗЛ Тable S2. Vaccination for stable COPD

lnfluenza vaccination reduces serióus illness and death in COPD patients (Evidence У). 23-valent pneumococcal polysaccharide vaccine (PPSV23) скорочує incidence of community-acquired pneumonia in COPD пацієнтів aged< 65 years with an FEV1< 40% predicted and in those with comorbidities (EvidenceУ). ln the general population of adults;; 65 років на 13-пов'язаний з'єднаний pneumococcal vaccine (PCV13) зменшують bacteremia і серйозні invasive pneumococcal disease (Evidence У).

Таблиця С3.Часто використовуються препарати підтримки при ХОЗЛ Тable S3. Commonly used maintenance medications in COPD
(Версія 2011 р.)
Таблиця S4.Інші Фармакологічні методи лікування Тable S4.Інші фармакологічне лікування

Alpha-1 antitrypsin augmentation therapy

lntravenous augmentation therapy може зменшити progresion of emphysema ( EvidenceУ).

Antitussives

Це не означає, що шкода антитісів в пацієнтів з COPD ( EvidenceC).

Vasodilators

Vasodilators не може виконати outcomes і може worsen oxygenation ( EvidenceУ).

ТаблицяS5. Легенева реабілітація, самоврядування та комплексний догляд при ХОЗЛ

Легенева реабілітація Легенева реабілітація покращує задишку, стан здоров'я та переносимість фізичних навантажень у пацієнтів у стабільному стані ( рівень доказовості А). Легенева реабілітація зменшує кількість госпіталізацій у пацієнтів з недавнім загостренням (5 4 тижнів до госпіталізації) (Рівень доказовості В). Освіта та самоврядування Освіта сама по собі не є ефективною ( рівень доказовості С). Самоменеджмент зі спілкуванням з лікарем, покращує стан здоров'я та знижує кількість госпіталізацій та звернень до відділень невідкладної допомоги ( доказ У). Програмиlntegrated догляду lntegrated догляд та телемедицина не має жодної вигоди в даний момент (Рівень доказовості В).

Тable S5. Pulmonary rehabilitation, self-management and integrative care in COPD

Pulmonary rehabilitation

Pulmonary rehabilitation improves dyspnea, статевий здоров'я і exercise tolerance in stable patients ( EvidenceA). Pulmonary rehabilitation reduces hospitalizations in patients with recent exacerbation (:5 4 weeks from prior hospitalization) ( EvidenceУ).

Education and self-management

Education alone is not effective ( EvidenceC). Self-management intervention with communication with a health care professional improves медичний статуй і розгортаються hospitalizations and emergency department visits ( EvidenceУ).

lntegrated careprograms

lntegrated care and telehealth не буде benefit at this time ( EvidenceУ).

ТаблицяS6.Паліативна допомога наприкінці життя та хоспісна допомога при ХОЗЛ Тable S6. Palliative care, end of life and hospice care в COPD

Opiates, neuromuscular electrical stimulation (NMES), oxygen і fans flow air on the face can relieve breathlessness (Evidence C). ln malnourished patients, nutritional supplementation може викликати respiratory muscle strength and overall health status (EvidenceУ). Fatigue може бути improved by self-management education, pulmonary rehabilitation, nutritional support and mind-body interventions (Evidence У).

ТаблицяS7. Оксигенотерапія та ШВЛ у стабільній ХОЗЛ

Киснева терапія Довгострокове застосування кисню підвищує виживання пацієнтів з тяжкою хронічною артеріальною гіпоксемією у спокої ( докази А). У пацієнтів зі стабільною ХОЗЛ та помірною у спокої або фізично-індукованою артеріальною десатурацією призначення тривалої кисневої киснедотерапії не подовжує час до смерті або першої госпіталізації або забезпечити стійкі переваги у стані здоров'я, функції легень та у 6 хвилинній ходьбі ( докази А). Оксигенація у спокої при перебуванні лише на рівні моря виключає розвитку важкої гіпоксемії під час подорожі повітрям ( рівень доказовості С). ШВЛ NPPV може покращити госпіталізацію виживання у окремих пацієнтів після нещодавньої госпіталізації, особливо у осіб з вираженою стійкою денною гіперкапнією (РаСО2;; 52 мм РТ. ст.) ( докази В).

Тable S7. Oxygen therapy and ventilatory support in stable COPD

Oxygentherapy

long-term administration of oxygen increases survival in patients with severe chronic resting arterial hypoxemia ( EvidenceA). Всіх пацієнтів з стабільним COPD і тимчасовим застереженням або виконаним-індукованим артеріальним усуненням, просування тривалого терміну оксигену не дає тривалого часу до боргу або першої hospitalization або забезпечує стійкий достаток у здоров'я статуї, довга функція і 6 хвилин EvidenceA). Resting oxygenation at sea level does no exclude the development of severe hypoxemia when traveling by air ( EvidenceC).

Ventilatory support

NPPV може викликати hospitalization-free survival в selected patients після останньої hospitalization, особливо в those with pronounced daytime persistent hypercapnia (PaCO2;; 52 mmHg) ( EvidenceУ).

Таблиця S8. Хірургічна терапія стабільної ХОЗЛ

Операції щодо зменшення обсягу легень Легкого обсяг операції зі зменшення покращує виживання пацієнтів з тяжкою емфіземою верхньої частки емфіземою та низькою пост реабілітаційною толерантністю до фізичного навантаження. (Рівень доказовості А). Булектомія У деяких пацієнтів булектомія пов'язана зі зменшенням задишки, поліпшення функції легень та толерантності до фізичного навантаження ( рівень доказовості С). Трансплантація У правильно відібраних хворих з дуже тяжкою ХОЗЛ, трансплантація легені покращує якість життя та функціональну здатність ( рівень доказовості С). Бронхоскопічні втручання У відібраних пацієнтів з тяжкою емфіземою, бронхоскопічні втручання зменшують обсяг легень наприкінці видиху та покращити толерантність до фізичного навантаження, стану здоров'я та функції легень у 6-12 місяців після лікування. Ендобронхіальних клапанів ( рівень доказовості); легеневі кільця ( рівень доказовості).

Тable S8. Interventional therapy in stable COPD

Lung volumereduction surgery

Lung volume reduction surgery improves survival in severe emphysema pacients with upper-lobe emphysema and low post-rehabilitation exercise capacity ( EvidenceA).

Вullectomy

Ln selected patients bullectomy is associated with decreased dyspnea, improved lung function and exercise tolerance ( EvidenceC).

Transplantation

ln appropriately selected patients with very severe COPD, lung transplantation improves quality of life and functional capacity ( EvidenceC).

Вronchoscopic interventions

Ln select patients with advanced emphysema, bronchoscopic interventions reduce end- expiratory lung volume and improve exercise tolerance, статевий здоров'я і lung function на 6-12 місяців following Endobronchial valves ( EvidenceУ); Lung coils ( EvidenceУ).

Рис.S1. Цілі лікування стабільної ХОЗЛ
Figure S1. Переваги для продовження стабільного COPD
ТаблицяS9. Ключові моменти для використання не-фармакологічного лікування

Освіта, самоврядування та легеневої реабілітації Освіта підвищує знання пацієнтів, але немає доказів того, що освіта сама по собі змінює поведінку пацієнта. Освіта в самоврядування за підтримки кейс-менеджера з або без письмового плану дій рекомендована для профілактики загострень ускладнень, таких як госпіталізація ( доказ В). Реабілітація показана всім хворим з відповідними симптомами та/або високим ризиком загострення та є найбільш ефективним втручанням для підвищення фізичної працездатності та стану здоров'я (Рівень доказовості А). Фізична активність є сильним предиктором (провісник) смертності ( рівень доказовості А). Пацієнтів слід заохочувати до підвищення рівня фізичної активності. Вакцинація Вакцинація від грипу рекомендується для всіх пацієнтів з ХОЗЛ ( рівень доказовості А). Пневмококова щеплення: у PCV13 та PPSV23 рекомендується для всіх пацієнтів > 65 років і у молодших пацієнтів із серйозними супутніми захворюваннями, у тому числі хронічними захворюваннями серця або захворювання легень (рівень) доказовості В). живлення Розглядається прийом харчових добавок у виснажених пацієнтів з ХОЗЛ ( рівень доказовості У). Кінець життя та паліативної допомоги Всі лікарі ведення пацієнтів з ХОЗЛ повинні бути обізнані про ефективність паліативних підходів для контролю симптомів ( рівень доказовостіD). Кінець життя догляд повинен включати обговорення з пацієнтами та їх сім'ями, про свої погляди на реанімацію та директивну перевагу ( рівень доказовостіD). Лікування гіпоксемії У хворих з тяжкою гіпоксемією у спокої тривала киснедотерапія показана як було показано, щоб зменшити смертність ( рівень доказовості, А). У хворих зі стабільним перебігом ХОЗЛ та помірною десатурацією у спокої або при фізичному навантаженні, призначення тривалої киснедотерапії не подовжує час до смерті чи першої госпіталізації або забезпечити стійке покращення в якість життя, функцію легень та у 6 хвилинах ходьби ( докази А). Оксигенація у спокої лише на рівні моря виключає розвитку важкої гіпоксемії під час подорожі повітрям ( рівень доказовості С). Лікування гіперкапнії Nlv повинен бути перший режим вентиляції використовується у хворих на ХОЗЛ з гострою дихальною недостатністю, оскільки вона покращує газообмін, знижує потребу в інтубації, знижує тривалість госпіталізації та покращує виживання ( рівень доказовості А). У пацієнтів з тяжкою хронічною гіперкапнією та історії госпіталізації з гострою дихальною недостатністю, тривала неінвазивна вентиляція легень може бути розглянута ( доказ В). Хірургічна бронхоскопія та хірургія Операції зі зменшення обсягу легень, покращує функцію зовнішнього дихання, толерантності до фізичного навантаження та якість життя в окремих пацієнтів з верхньої частки емфізема легень та виживання в підгрупі з верхньою емфіземою легень та низькою реабілітацією фізичної працездатності ( рівень доказовості А). У окремих пацієнтів з тяжкою емфіземою, бронхоскопічних втручань, зменшує обсяг легень наприкінці видиху та підвищує переносимість фізичних навантажень, якість життя та функцію легень по 6-12 місяців після ендобронхіального лікування клапанів ( докази В) або легеневих кілець ( доказ В). В окремих пацієнтів з великим буллами хірургічного булектомія може розглядатися ( докази С). у пацієнтів з тяжким ХОЗЛ (прогресуюча хвороба, в ODE шкалі з результатом від 7 до 10, а не кандидатів до оперативного зменшення обсягу легень) легень трансплантація може розглядатися для направлення з принаймні одним з наступних: (1) Історія госпіталізацій з приводу загострення пов'язані з гострою гіперкапнією (Рсо 2> 50 мм РТ. ст); (2) легеневу гіпертензію та/або легеневе серце, незважаючи на оксигенотерапію; або (3) ОФВ1<20% и < 20% или равномерное распределение эмфиземы легких (рівень доказовості С).

Тable S9.Кей points для використання без фармакологічних заходів

Education,self-management and pulmonary rehabilitation

Education improves patient's knowledge but there is no evidence that education alone changes patient Education in self-management with support of case manager with or without writing action plan is recomended for prevention of exacerbation complications such as hospitalization ( EvidenceУ). Rehabilitation is indicated in all patients with relevant symptoms and/or high risk for exacerbation and is most effective intervention to improve exercise capacity and health status ( EvidenceA). Physical activity is a strong predictor of mortality ( EvidenceA). Пацієнти повинні бути спрямовані на підвищення рівня фізичного

Vaccination

lnfluenza vaccination is recommended for all patients with COPD ( Evidence A). Pneumococcal vaccination: PCV13 і PPSV23 є сумісними з усіма пацієнтами > 65 років у віці, і в молодих пацієнтів з значними якорбітами, включаючи хронічне життя або велику хворобу ( EvidenceУ).

Nutrition

Вважається, що nutritional supplementation in malnourished patients with COPD ( Evidence В).

End of life and palliative care

Всі клініки керують пацієнтами з COPD повинні бути ефективними для palliative approaches to control symptoms ( EvidenceD). До життя стосуватимуться include discussions with patients and their families about their views on resuscitation and advance directive preferences ( EvidenceD).

Третмент of hypoxemia

ln pacients with severe resting hypoxemia long-term oxygen therapy is indicated as it has been shown to reduce mortality ( EvidenceA). Всіх пацієнтів з стабільним COPD і запобігання або усунення-ідентифікованого moderate desaturation, просування тривалого терміну оксигену не дає тривалого часу до денного або першої hospitalization або забезпечує полегшений достаток в якості життя, тривалої функції і 6 хвилин EvidenceA). Resting oxygenation at sea level does no exclude the development of severe hypoxemia when travelling by air ( EvidenceC).

Третмент of hypercapnia

NlV повинен бути першим способом вентиляції, використовуваної в COPD пацієнтів з гострою респіраторною неспроможністю, оскільки вони не піддаються gas exchange, зменшують потребу для intubation, знижують hospitalization duration and improves survival ( EvidenceA). l patients with severe chronic hypercapnia and history of hospitalization for acute respiratory failure, long term non-invasive ventilation may be considered ( EvidenceУ).

lntervention bronchoscopyand surgery

Lung volume reduction surgery improves lung function, exercise capacity and quality of life in selected patients with upper-lobe emphysema and survival in subset with upper lobe emphysema and low post rehabilitation exercise performance ( EvidenceA). ln select patients with advanced emphysema, bronchoscopic interventions reduces end- expiratory lung volume and improves exercise tolerance, quality of life and lung function at 6-12 months following treatment endobronchial valves ( EvidenceУ) or lung coils ( EvidenceУ). ln selected patients with a large bulla surgical bullectomy може бути визнаний (Evidence C). ln patients with very severe COPD (прогресивний disease, вODE виразки від 7 до 10, і не candidate for lung volume reduction) lung transplantation може бути знайдений для рефералу з в одному з них: (1) history of hospitalization for exacerbationassociated with acute hypercapnia (Pco2 > 50 мм Hg); (2) pulmonary hypertension and/or cor pulmonale, despite oxygen therapy; or (3) FEV1< 20% and either DLCO < 20% or homogenous distribution of emphysema (EvidenceC).

Таблиця S10Потенційні показання для оцінки госпіталізації* *Локальні ресурси мають бути розглянуті. Тable S10. Potential indications for hospitalization assessment*

Severe symptoms such as sudden worsening of resting dyspnea, high respiratory rate, decreased oxygen saturation, confusion, drowsiness. Аcute respiratory failure. Наset of new physical signs (e.g., cyanosis, peripheral edema). Позначення an exacerbation to respond to initial medical management. Presence of serious comorbidities (e.g., heart failure, newly ocrіnging arrhythmias, etc.). lnsufficient home support.

*Local resources need to be considered. Таблиця S11.Критерії виписки та рекомендації для подальшого спостереження

Повний аналіз усіх клінічних та лабораторних даних. Перевірити підтримуючу терапію та розуміння. Переглянути методику інгаляції. Забезпечити розуміння відміни гострих препаратів (стероїдів та/або антибіотиків). Оцінювати необхідність продовження будь-якої кисневої терапії. Забезпечити план лікування супутні захворювання та подальшого спостереження. Забезпечити виконання заходів: на початку наступної<4 недель, и в конце последующих < 12 недель, как указано. Усі клінічні або додаткові методи відхилень від норми повинні бути виявлені. 1-4 тижні наступного спостереження Оцінити вміння справлятися в його звичайному середовищі. Огляд та розуміння схеми лікування. Переоцінка методів інгаляції. Задокументувати здатність до фізичної активності та можливостей повсякденного життя. Визначити статус коморбідності 12-16 тижнів наступного спостереження Оцінити вміння самообслуговування у його/її звичайного середовища. Огляд розуміння схеми лікування. Переоцінка методів інгаляції. Оцінити потребу в довгострокових киснетерапії. Задокументувати здатність до фізичної активності та діяльність у повсякденному житті. Вимір спірометрії: ФВД1. Задокументувати симптоми: CАТ or mMRC. Визначити статус коморбідності.

Тable S11. Discharge criteria and recommendations for follow-up

Full review of all clinical and laboratory Check maintenance therapy and Reassess inhaler Запобігаєвиявлення знедостатньо акційних медичних препаратів (steroids and/or antibiotics). Аssess need for continuing any oxygen Забезпечує управління планом для якорбіdities and follow-up. Ensurefollow-up arrangements: early follow-up< 4 weeks, and late follow-up < 12 weeks as Аll clinical or investigational abnormalities have been 1-4 weeks follow-up Evaluateability to cope in his/her usual Reviewand understanding treatment Reassessmentof inhaler Reassess need for long-term Document symptoms:CAT або Determinestatus of 12-16 weeks follow-up Evaluate ability to cope in his/her usual Reviewunderstanding treatment Reassessmentof inhaler Reassessneed for long-term Document the capacity to do physical activity and activities of daily Measure spirometry: FEV1. Document symptoms:CAT або Determinestatus of

Таблиця S12.Заходи, які знижують частоту загострень ХОЗЛ Тable S12. lnterventions that reduce the frequency of COPD exacerbations

lntervention class	lntervention
Вronchodilators	LАВАS LАМAsLАВА + LАМА
Corticosteroid-containing regimens	LАВА + lCSLАВА + LАMА + lCS
Anti-inflammatory (non-steroid)	Roflumilast
Anti-infectives	VaccinesLong term macrolides
Mucoregulators	N-acetylcysteine ​​Carbocysteine
Various others	Smoking cessation RehabilitationLung volume reduction

12.10.2017

Глобальна стратегія діагностики, лікування та профілактики хронічного обструктивного захворювання легень (ХОЗЛ) - є Документом, на який орієнтується сьогодні кожен практикуючий лікар Європи, який має справу з хворими на ХОЗЛ. Поширеність захворювань, що протікають із явищами бронхообструктивного синдрому (БОС), зокрема ХОЗЛ, з кожним роком зростає.

При цьому наука та медицина не стоять на місці, постійно вдосконалюються методи лікування БОС, створюються нові препарати та їх комбінації, покращуються пристрої для доставки лікарських речовин, поповнюється доказова база з тих чи інших препаратів. Саме тому автори стратегії GOLD вважають за необхідне відображати динаміку успіхів світової боротьби з ХОЗЛ регулярно, випускаючи щорічні оновлення рекомендаційного документа. Так, у лютому 2017 року сталося чергове оновлення рекомендацій GOLD. Які ж зміни містить оновлений посібник GOLD‑2017? Спробуймо детально розібратися.

GOLD-2017: зміни у порівнянні з версією 2016 року

Основні зміни:

Переглянуто визначення ХОЗЛ;

Подано новий, вдосконалений принцип оцінки приналежності до груп ABCD;

Подано новий алгоритм фармакологічного лікування з можливістю ескалації та деескалації.

Визначення.«ХОЗЛ є поширеним захворюванням, яке можна запобігти та лікувати, характеризується персистуючими респіраторними симптомами та обмеженням швидкості повітряного потоку, що виникають внаслідок аномалій дихальних шляхів та/або альвеол, як правило, спричинених значним впливом шкідливих частинок або газів».

Стратифікація пацієнтів за групами ABCD для подальшого вибору терапії відбувається на основі оцінки симптомів (за допомогою стандартних опитувальників CAT або mMRC) та історії загострень. Дані спірометрії, разом із симптомами та історією загострень, залишаються важливим аспектом діагностики, прогнозу та рішення про інші необхідні терапевтичні підходи.

Крім того, вперше представлено алгоритм фармакотерапії ХОЗЛ-зрушення у бік більш персоналізованого підходу зі стратегією ескалації або деескалації терапії в рамках групи пацієнтів.

GOLD‑2017: зміни в оцінці

Основні засади оцінки тяжкості ХОЗЛ зразка 2017 року наведено на малюнку 1.

ОВФ 1-обсяг форсованого видиху за 1 с;

ФЖЕЛ-форсована життєва ємність легень.

Класифікація пацієнтів за GOLD-2017

Група A: низький ризик загострення, мало симптомів.

Група B: низький ризик загострення, багато симптомів.

Група C: високий ризик загострення, мало симптомів.

Група D: високий ризик загострення, багато симптомів.

mMRC 0-1 бал або CAT<10 баллов означает «мало симп­томов».

mMRC ≥2 балів або CAT ≥10 балів означає багато симптомів.

"Низький ризик загострень": 0 або 1 загострення (без госпіталізації) за попередній рік.

«Високий ризик загострень»: ≥2 загострень або ≥1 загострення, що призвело до госпіталізації за попередній рік.

Основні зміни в алгоритмі лікування

Фармакотерапія визначається на основі клінічних характеристик, ступінь обмеження повітряного потоку не є визначальним фактором.

Комбінація β-адреноміметики тривалої дії (БАДД)/М-холінолітики тривалої дії (МХДД) стала першим вибором для більшості пацієнтів.

Основні зміни у виборі терапії відбито малюнку 2.

Група А

Всім пацієнтам групи А повинні бути призначені бронходилататори залежно від їхнього впливу на задишку. Це можуть бути як препарати короткої, так і тривалої дії.

Це лікування може бути продовжено, якщо відзначається позитивний вплив на симптоми.

Група В

Як ініціальну терапію слід вибрати бронходилататор тривалої дії.

Немає доказів переваги того чи іншого класу бронходилататорів тривалої дії у зменшенні симптомів цієї групи пацієнтів. Вибір між класами препаратів складає основі індивідуального сприйняття пацієнтом зменшення симптомів.

Пацієнтам з персистуючою задишкою, що перебувають на монотерапії, рекомендовано застосування двох бронходилататорів.

У пацієнтів з тяжкою задишкою два бронходилататори можуть розглядатися як початкова терапія.

Якщо додавання другого бронходилататора не спричинило зменшення симптомів, слід повернутися до монотерапії.

Пацієнти групи В, ймовірно, мають коморбідність, яка може додати симптоматики, вплинути на прогноз та вимагати додаткового обстеження.

Група С

Стартова терапія повинна складатися із монотерапії бронходилататором. У двох прямих порівняннях МХДД краще профілактував загострення, ніж БАДД. Таким чином, рекомендовано розпочинати терапію в цій групі з МХДД.

Пацієнти з персистуючими загостреннями можуть мати переваги від додавання другого бронхолітика або прийому комбінації БАДД/ІКС. Оскільки ІКС збільшує ризик розвитку пневмоній у деяких пацієнтів, першим вибором є комбінація БАДД/МХДД.

– БАДД/МХДД у дослідженнях оцінювалися пацієнтами як ефективніше лікування, ніж монопрепарати. Якщо для ініціальної терапії обрано монобронходилататор, то МХДД краще в плані профілактики загострень, ніж БАДД.

– БАДД/МХДД ефективніше профілактують загострення, ніж БАДД/ІКС, а також мають переваги щодо впливу на інші кінцеві точки у пацієнтів групи D.

– Пацієнти групи D мають високий ризик розвитку пневмоній під час прийому ІКС.

У деяких пацієнтів першим вибором можуть розглядатись ІКС/БАДД. Це стосується пацієнтів з історією або ознаками, що вказують на наявність АКОС. Високий рівень еозинофілів крові також може розглядатися як критерій, що підтримує призначення ІКС, проте це питання перебуває у процесі обговорення.

У пацієнтів із загостреннями, незважаючи на терапію БАДД/МХДД, існують два альтернативні шляхи:

- Ескалація до БАДД/МХДД/ІКС. Порівняння ефективності профілактики загострень БАДД/МХДД та БАДД/МХДД/ІКС перебуває у процесі дослідження.

– Перемикання на БАДД/ІКС. Проте немає доказів, що переключення з БАДД/МХДД на БАДД/ІКС призведе до кращої профілактики загострень. Якщо терапія БАДД/ІКС не мала позитивного впливу на симптоми/загострення, то може бути доданий МХДД.

Якщо у пацієнта під час прийому БАДД/МХДД/ІКС зберігаються загострення, слід розглянути:

- Додавання рофлуміласту. Рішення може бути прийняте у пацієнтів із ОФВ1<50% от должного и хроническим бронхитом, в частности, в случае минимум одной госпитализации в связи с обострением за предшествующий год.

- Додавання макроліду. Найкращою з існуючих доказових баз має азитроміцин. Можливість розвитку резистентності також слід враховувати під час ухвалення рішення.

- Скасування ІКС. Недолік ефективності, підвищення ризику небажаних явищ (включаючи пневмонії) та доказова база, що демонструє їх скасування без будь-яких збитків, підтримують цю рекомендацію.

Як бачимо, нова редакція GOLD досить відчутно відрізняється від версії 2016 року. Велика кількість нових досліджень, накопичення даних про ефективність тих чи інших схем терапії у різних «квадратах» ХОЗЛ дає надію на те, що найближчими роками ми зможемо говорити про повний контроль над таким захворюванням, як ХОЗЛ.

GOLD‑2017: Global Strategy for the Diagnosis,

Реферативний переклад англ. Олександри Меркулової

Тематичний номер «Пульмонологія, Аллергологія, Риноларингологія» № 2 (39), май 2017 р.

СТАТТІ ЗА ТЕМОЮ

22.01.2020 Рекомендації Європейського респіраторного товариства (ERS) з ведення затяжного бактеріального бронхіту у дітей

Висновок ERS із проблеми затяжного бактеріального бронхіту (ЗББ) у дітей було сформульовано цільовою групою експертів-клініцистів з Європи та Австралії. Результати систематичних оглядів, метааналізів та узагальнених даних окремих клінічних досліджень стали підґрунтям для прийняття відповідного консенсусу.

Слизові оболонки організму, зокрема дихальних шляхів (ДП) та шлунково-кишкового тракту (ЖКТ), служать основними вхідними воротами для безлічі вірусних та бактеріальних патогенів. Саме для захисту слизових унаслідок еволюції розвинулися численні фізичні, біохімічні та імунологічні бар'єри. ...

21.01.2020 Системне лікування антибіотиками дітей із риносинуситом

Антибактеріальна терапія (АБТ) риносинуситів у педіатричній практиці залишається гострою темою для дискусій, оскільки чинні гайдлайни базуються на дослідженнях, проведених до 2013 року. А останні опубліковані роботи свідчать про зміну мікробіологічного профілю захворювання, що змушує сумніватися в адекватності сучасних методів лікування. ...

Класифікація ХОЗЛ (хронічної обструктивної хвороби легень) широка і включає опис найбільш поширених стадій розвитку захворювання і варіантів, в яких воно зустрічається. І хоча не у всіх хворих прогрес ХОЗЛ проходить по тому самому сценарію і не у всіх можна виділити певний тип, класифікація завжди залишається актуальною: більшість пацієнтів у неї вписуються.

Стадії ХОЗЛ

Перша класифікація (спірографічна класифікація ХОЗЛ), яка визначала стадії ХОЗЛ та їх критерії була запропонована ще в 1997 році групою вчених, об'єднаних у комітет під назвою «Всесвітня ініціатива з ХОЗЛ» (англійською назвою звучить «Global Initiative for chronic Obstructive скорочується в абревіатуру GOLD). Відповідно до неї, існують чотири основні стадії, кожна з яких визначається переважно ОФВ - тобто, обсягом форсованого видиху в першу секунду:

• ХОЗЛ 1 ступеня не відрізняється особливими симптомами. Просвіт бронхів звужений зовсім небагато, потік повітря також обмежений не надто помітно. Хворий не відчуває труднощів у повсякденному житті, задишку переживає лише під час активного фізичного навантаження, а мокрий кашель – лише зрідка, з великою ймовірністю ночами. На цій стадії до лікаря звертаються одиниці, зазвичай, через інші захворювання.
• ХОЗЛ 2 ступеня стає більш вираженою. Задишка починається відразу при спробі зайнятися фізичною активністю, кашель з'являється вранці, супроводжується помітним відходом мокротиння – іноді гнійним. Хворий зауважує, що став менш витривалим, і починає страждати від повторюваних респіраторних захворювань – від простого ГРВІ до бронхіту та пневмонії. Якщо причиною звернення до лікаря не стають підозри на ХОЗЛ, то рано чи пізно хворий все ж таки до нього потрапляє через супутні інфекції.
• ХОЗЛ 3 ступеня описується, як важка стадія – якщо в хворого вистачить сил, може подати документи на інвалідність і впевнено чекати, коли йому видадуть довідку. Задишка з'являється навіть при незначних фізичних навантаженнях – до підйому на сходовий проліт. У хворого паморочиться в голові, темніє в очах. Кашель з'являється частіше, не рідше, ніж двічі на місяць, набуває нападоподібного характеру і супроводжується болями в грудях. Паралельно змінюється зовнішність - грудна клітка розширюється, на шиї набухають вени, шкіра змінює відтінок або на синюшний, або на рожевий. Маса тіла або різко зменшується, або різко знижується.
• 4 стадія ХОЗЛ означає, що про будь-яку працездатність можна забути - повітряний потік, що надходить у легені хворого, за обсягом не перевищує тридцяти відсотків від необхідного. Будь-яке фізичне зусилля – аж до перевдягання чи гігієнічних процедур – викликає задишку, хрипи у грудях, запаморочення. Дихання саме собою важке, надсадне. Хворому доводиться постійно користуватися кисневим балоном. У найгірших випадках потрібно приміщення в стаціонар.

Однак у 2011 році GOLD дійшла висновку, що такі критерії надто розпливчасті, а ставити діагноз виключно на основі спірометрії (за допомогою якої визначається обсяг видиху) – неправильно. Більше того, далеко не у всіх пацієнтів хвороба розвивалася послідовно, від легкої стадії до тяжкої – у багатьох випадках визначення стадії ХОЗЛ було неможливим. Було розроблено опитувальник CAT, який заповнюється самим пацієнтом і дозволяє визначити стан повніше. У ньому хворому необхідно визначити за шкалою від одного до п'яти, наскільки виражені у нього симптоми:

• кашель – одиниця відповідає затвердженню «ні кашлю», п'ятірка «постійно»;
• мокрота – одиниця – це «мокроти немає», п'ятірка – «мокрота відходить постійно»;
• почуття здавленості в грудній клітці - "ні" і "дуже сильне" відповідно;
• задишка - від "немає задишки взагалі" до "задишка при найменшому навантаженні";
• побутова активність - від "без обмежень" до "сильно обмежена";
• вихід з дому – від «впевнено за потребою» до «ні навіть за потребою»;
• сон - від "добрий сон" до "безсоння";
• енергійність - від "повний енергії" до "зовсім немає сил".

Результат визначається підрахунком балів. Якщо їх менше десяти – хвороба майже впливає життя пацієнта. Менше двадцяти, але більше десяти – має помірний вплив. Менше тридцяти – дуже впливає. Більше тридцяти – надає величезний вплив.

Також обліковуються показники стану хворого, які можна зафіксувати за допомогою приладів. Основні серед них – напруга кисню та насичення гемоглобіну. У здорової людини перше значення не знижується нижче вісімдесяти, а друге не падає нижче за дев'яносто. У хворих, залежно від тяжкості стану, цифри варіюються:

• при відносно легкому – до вісімдесяти та дев'яноста за наявності симптомів;
• на протязі середньої тяжкості – до шістдесяти та вісімдесяти;
• при тяжкому перебігу - менше сорока і близько сімдесяти п'яти.

Після 2011 року по GOLD ХОЗЛ більше не має стадій. Існують лише ступені тяжкості, які вказують на те, скільки повітря проникає в легені. А загальний висновок про стан хворого виглядає не як «перебуває на певній стадії ХОЗЛ», а як «перебуває в певній групі ризику загострень, несприятливих наслідків та смерті через ХОЗЛ». Усього їх чотири.

• Група A – ризик невеликий, симптомів небагато. Пацієнт відноситься до групи, якщо за рік у нього було не більше одного загострення, по CAT він набрав менше десяти балів, а задишка виникає лише при навантаженнях.
• Група B – ризик невеликий, симптомів багато. Пацієнт відноситься до групи, якщо загострень було не більше одного, але при цьому задишка виникає часто, а на CAT набрано більше десяти балів.
• Група C - ризик великий, симптомів мало. Пацієнт належить до групи, якщо він мав більше одного загострення за рік, задишка виникає при навантаженнях, а по CAT менше десяти балів.
• Група D – ризик великий, багато симптомів. Більше одного загострення, задишка виникає при найменшому фізичному навантаженні, а по CAT більше десяти балів.

Класифікація, хоч і була зроблена так, щоб максимально враховувати стан конкретного пацієнта, все ж таки не вмістила в собі два важливі показники, які впливають на життя хворого і вказуються в діагнозі. Це – фенотипи ХОЗЛ та супутні хвороби.

Фенотипи ХОЗЛ

У хронічної обструктивної хвороби легень існує два основних фенотипи, які визначають те, як виглядає хворий і як проходить перебіг хвороби.

Бронхітичний тип:

• Причина. Причиною його стає хронічний бронхіт, рецидиви якого відбуваються протягом щонайменше двох років.
• Зміни у легенях. На флюорографії видно, що стінки бронхів потовщені. На спірометрії видно, що потік повітря ослаблений і потрапляє у легені лише частково.
• Класичний вік виявлення хвороби – п'ятдесят і більше.
• Особливості зовнішності пацієнта. Хворий відрізняється вираженим синюшним кольором шкіри, грудна клітка бочкоподібна, маса тіла зазвичай росте через підвищений апетит і може наближатися до межі ожиріння.
• Основний симптом – кашель, нападоподібний, з відходом рясного гнійного мокротиння.
• Інфекції часто, оскільки бронхи не здатні відфільтрувати збудник.
• Деформація серцевого м'яза на кшталт «легеневе серце» – часто.

Легеневе серце є супутнім симптомом, при якому правий шлуночок збільшується, а серцевий ритм прискорюється – таким чином організм намагається компенсувати нестачу кисню в крові:

• Рентген. Видно, що серце деформовано та збільшено, а малюнок легень посилено.
• Дифузна здатність легень – тобто час, необхідний у тому, щоб молекули газів потрапили у кров. У нормі, якщо й знижується, то ненабагато.
• Прогноз. Згідно зі статистикою, бронхітичний тип відрізняється більшою смертністю.

У народі бронхітичний тип називають «синій набряклість» і це досить точний опис – хворий з таким типом ХОЗЛ зазвичай блідий у синеву, із зайвою вагою, постійно кашляє, але бадьорий – задишка не так вражає його, як хворих з іншим типом.

Емфізематозний тип:

• Причина. Причиною стає хронічна емфізема легень.
• Зміни у легенях. На флюорографії чітко видно, що перегородки між альвеолами руйнуються та формуються заповнені повітрям порожнини – булли. При спірометрії фіксується гіпервентиляція – кисень у легені потрапляє, але не засвоюється у кров.
• Класичний вік виявлення хвороби – шістдесят і старше.
• Особливості зовнішності пацієнта. Хворий відрізняється рожевим кольором шкіри, грудна клітина також бочкоподібна, на шиї набухають вени, маса тіла знижується через знижений апетит і може наближатися до межі небезпечних значень.
• Основний симптом - задишка, яка може спостерігатися навіть у стані спокою.
• Інфекції – рідко, тому що з фільтрацією легені все ж таки справляються.
• Деформація на кшталт «легеневе серце» — рідко, нестача кисню негаразд виражений.
• Рентген. На знімку видно були та деформацію серця.
• Дифузна здатність – очевидно, сильно знижена.
• Прогноз. Згідно зі статистикою, тривалість життя цього типу більша.

У народі емфізематозний тип називають «рожевий пихтельщик» і це теж досить точно: хворий з цим типом ходл зазвичай худий, з неприродно рожевим кольором шкіри, постійно задихається і воліє зайвий раз не виходити з дому.

Якщо у хворого поєднуються ознаки обох типів, говорять про змішаний фенотип ХОЗЛ – він зустрічається досить часто у різноманітних варіаціях. Також останніми роками вченими виділено кілька підтипів:

• З частими загостреннями. Ставиться, якщо хворий вирушає до лікарні із загостреннями не рідше за чотири рази на рік. Зустрічається на стадіях C та D.
• З бронхіальною астмою. Зустрічається у третині випадків – при всіх симптомах ХОЗЛ хворий відчуває полегшення, якщо використовує засоби боротьби з астмою. Також у нього відзначаються астматичні напади.
• З раннім початком. Відрізняється швидким прогресом і пояснюється генетичною схильністю.
• У молодому віці. ХОЗЛ – хвороба похилого віку, але може зустрічатися і у молодих людей. У цьому випадку вона, як правило, у рази небезпечніша і відрізняється великою смертністю.

Супутні хвороби

При ХОЗЛ у хворого є великий шанс страждати не тільки від самої обструкції, а й від хвороб, що супроводжують її. Серед них:

• Серцево-судинні захворювання від ішемічної хвороби серця до серцевої недостатності. Зустрічаються майже в половині випадків і пояснюються дуже просто: при нестачі кисню в організмі серцево-судинна система переживає великі навантаження: серце рухається швидше, швидше тече по венах кров, звужується просвіт судин. Через якийсь час хворий починає відзначати біль у грудях, пульс, головний біль і посилення задишки. Третина хворих, ХОЗЛ яких супроводжують серцево-судинні захворювання, від них вмирають.
• Остеопороз. Зустрічається у третині випадків. Не смертельний, але дуже неприємний і провокується недоліком кисню. Його основний симптом – ламкість кісток. В результаті у хворого викривляється хребет, псується постава, болять спина та кінцівки, спостерігаються нічні судоми в ногах та загальна слабкість. Знижується витривалість, рухливість пальців. Будь-який перелом гоїться дуже довго і може виявитися смертельним. Часто зустрічаються проблеми із шлунково-кишковим трактом – запори та проноси, які спричинені тиском викривленого хребта на внутрішні органи.
• Депресія. Зустрічається майже у половини хворих. Часто її небезпеки залишаються недооціненими, а хворий тим часом страждає від зниженого тонусу, відсутності енергії та мотивації, суїцидальних думок, підвищеної тривожності, почуття самотності та проблем із навчанням. Все бачиться у похмурому світлі, настрій постійно залишається пригніченим. Причина – і нестача кисню, і вплив, який ХОЗЛ надає життя пацієнта. Депресія не смертельна, але важко піддається лікуванню і значно знижує задоволення, яке хворий міг би отримувати від життя.
• інфекції. Трапляються у сімдесяти відсотків хворих і стають причиною смерті у третині випадків. Пояснюється це тим, що легені, уражені ХОЗЛ, дуже вразливі для будь-якого збудника, а зняти запалення в них складно. Більше того, будь-яке збільшення вироблення мокротиння – зменшення повітряного потоку та ризик розвитку дихальної недостатності.
• Синдром нічного апное. При апное хворий уночі перестає дихати довше, ніж десять секунд. В результаті страждає від постійного кисневого голодування і навіть може померти від дихальної недостатності.
• Рак. Зустрічається часто і стає причиною смерті в одному випадку із п'яти. Пояснюється, як і інфекції, уразливістю легень.

У чоловіків ХОЗЛ часто супроводжується імпотенцією, а у людей похилого віку стає причиною катаракти.

Постановка діагнозу та інвалідність

Формулювання діагнозу ХОЗЛ має на увазі цілу формулу, якою слідують лікарі:

1. найменування хвороби – хронічна хвороба легень;
2. фенотип ХОЗЛ – змішаний, бронхітичний, емфізематозний;
3. ступінь тяжкості порушення бронхіальної прохідності – від легкого до вкрай тяжкого;
4. вираженість симптомів ХОЗЛ – визначається за CAT;
5. частота загострень – більше двох часті, менші за рідкісні;
6. хвороби, що супруводжують.

В результаті, коли обстеження за планом пройшло, пацієнт отримує діагноз, який звучить, наприклад, так: «хронічна обструктивна хвороба легень бронхітичного типу, II ступеня порушення бронхіальної прохідності з вираженими симптомами, частими загостреннями, обтяжена остеопорозом».

За підсумками обстеження складається схема лікування та пацієнт може претендувати на інвалідність. чим важче ХОЗЛ, тим більша ймовірність, що буде поставлена ​​перша група.

І хоча ХОЗЛ не лікується, хворий повинен зробити все, що від нього залежить, щоб підтримувати своє здоров'я на певному рівні – і тоді і якість, і тривалість його життя підвищаться. Головне – зберігати у процесі оптимізм і не нехтувати порадами лікарів.

Російське респіраторне суспільство

хронічної обструктивної хвороби легень

Чучалін Олександр Григорович	Директор ФДБУ "НДІ пульмонології" ФМБА
	Росії, Голова Правління Російського
	респіраторного суспільства, головний
	позаштатний спеціаліст терапевт-пульмонолог
	МОЗ РФ, академік РАМН, професор,
Айсанов Заурбек Рамазанович	Завідувач відділу клінічної фізіології
	та клінічних досліджень ФДБУ "НДІ
Авдєєв Сергій Миколайович	Заступник директора з наукової роботи
	завідувач клінічного відділу ФДБУ "НДІ
	пульмонології" ФМБА Росії, професор, д.м.н.
Білевський Андрій	Професор кафедри пульмонології ГБОУ ВПО
Станіславович	РНИМУ імені М.І. Пирогова, завідувач
	лабораторією реабілітації ФДБУ "НДІ
	пульмонології" ФМБА Росії , професор, д.м.н.
Лещенко Ігор Вікторович	Професор кафедри фтизіатрії та
	пульмонології ГБОУ ВПО УГМУ, головний
	позаштатний спеціаліст-пульмонолог МОЗ
	Свердловської області та Управління
	охорони здоров'я м. Єкатеринбурга, науковий
	керівник клініки «Медичне
	об'єднання «Нова лікарня», професор,
	д.м.н., заслужений лікар Росії,
Мещерякова Наталія Миколаївна	Доцент кафедри пульмонології ГБОУ ВПО РНІМУ
	імені М.І. Пирогова, провідний науковий співробітник
	лабораторії реабілітації ФДБУ "НДІ
	пульмонології" ФМБА Росії, к.м.н.
Овчаренко Світлана Іванівна	Професор кафедри факультетської терапії №
	1 лікувального факультету ГБОУ ВПО Перший
	МДМУ ім. І.М. Сєченова, професор, д.м.н.,
	Заслужений лікар РФ
Шмельов Євген Іванович	Завідувач відділу диференціальної
	діагностики туберкульозу ЦНДІТ РАМН, доктор
	мед. наук, професор, д.м.н., залужений
	діяч науки РФ.

	Методологія
	Визначення ХОЗЛ та епідеміологія
	Клінічна картина ХОЗЛ
	Принципи діагностики
	Функціональні тести в діагностиці та моніторуванні
	течії ХОЗЛ
	Диференціальний діагноз ХОЗЛ
	Сучасна класифікація ХОЗЛ. Комплексна
	оцінка тяжкості течії.
	Терапія ХОЗЛ стабільної течії
	Загострення ХОЗЛ
	Терапія загострення ХОЗЛ
	ХОЗЛ та супутні захворювання
	Реабілітація та навчання пацієнтів

1. Методологія

Методи, використані для збирання/селекції доказів:

пошук у електронних базах даних.

Опис методів, використаних для збирання/селекції доказів:

Методи, використані для оцінки якості та сили доказів:

Консенсус експертів;

					Опис
	доказів
			Мета-аналізи високої якості, систематичні огляди
			рандомізованих контрольованих досліджень (РКІ) або
			РКІ з дуже низьким ризиком систематичних помилок
			Якісно проведені мета-аналізи, систематичні, або
			РКІ з низьким ризиком систематичних помилок
			Мета-аналізи, систематичні, або РКІ з високим ризиком
			систематичних помилок
			Високоякісні	систематичні огляди		досліджень
			випадок-контроль		когортних	досліджень.
			Високоякісні огляди досліджень випадок-контроль або
			когортних досліджень з дуже низьким ризиком ефектів
			змішування або систематичних помилок і середньої ймовірності
			причинного взаємозв'язку
			Добре проведені дослідження випадок-контроль або
			когортні дослідження із середнім ризиком ефектів змішування
			або систематичних помилок і середньою причинною ймовірністю
			взаємозв'язку
			Дослідження випадок-контроль або когортні дослідження з
			високим ризиком ефектів змішування або систематичних
			помилок та середньою ймовірністю причинного взаємозв'язку
			Неаналітичні дослідження (наприклад, опис випадків,
			серій випадків)
			Думка експертів

Методи, використані для аналізу доказів:

Систематичні огляди із таблицями доказів.

Опис методів, використаних для аналізу доказів:

При відборі публікацій як потенційних джерел доказів використана у кожному дослідженні методологія вивчається у тому, щоб у її валідності. Результат вивчення впливає рівень доказів, що присвоюється публікації, що, своєю чергою, впливає силу рекомендацій, що з неї випливають.

Методологічне вивчення базується на кількох ключових питаннях, які сфокусовані на тих особливостях дизайну дослідження, які істотно впливають на валідність результатів і висновків. Ці ключові питання можуть варіювати в залежності від типів досліджень та застосовуваних запитань, які використовуються для стандартизації процесу оцінки публікацій. У рекомендаціях було використано питання MERGE, розроблене Департаментом охорони здоров'я Нового Південного Уельсу. Цей опитувальник призначений для детальної оцінки та адаптації відповідно до вимог Російського Респіраторного Товариства (РРО) з метою дотримання оптимального балансу між методологічною строгістю та можливістю практичного застосування.

На процесі оцінки, безперечно, може позначатися і суб'єктивний чинник. Для мінімізації потенційних помилок кожне дослідження оцінювалося незалежно, тобто. щонайменше двома незалежними членами робочої групи. Будь-які відмінності в оцінках обговорювалися вже всією групою у складі. За неможливості досягнення консенсусу залучався незалежний експерт.

Таблиці доказів:

Таблиці доказів заповнювалися членами робочої групи.

Методи, використані для формулювання рекомендацій:

	Опис
	Щонайменше один мета-аналіз, систематичний огляд або РКІ,
	що демонструють стійкість результатів
	Група доказів, що включає результати досліджень, оцінені
	загальну стійкість результатів
	екстраполовані докази досліджень, оцінених як 1++
	Група доказів, що включає результати досліджень, оцінені
	загальну стійкість результатів;
	екстраполовані докази досліджень, оцінених як 2++
	Докази рівня 3 чи 4;
	екстраполовані докази досліджень, оцінених як 2+

Індикатори доброякісної практики (GoodPracticePoints – GPPs):

Економічний аналіз:

Аналіз вартості не проводився та публікації з фармакоекономіки не аналізувалися.

Зовнішня експертна оцінка;

Внутрішня експертна оцінка.

Ці рекомендації в попередній версії були рецензовані незалежними експертами, яких попросили прокоментувати насамперед те, наскільки інтерпретація доказів, що лежать в основі рекомендацій, доступна для розуміння.

Отримано коментарі з боку лікарів первинної ланки та дільничних терапевтів щодо дохідливості викладу рекомендацій та їх оцінки важливості рекомендацій як робочого інструменту повсякденної практики.

Попередня версія була також направлена ​​рецензенту, який не має медичної освіти, для отримання коментарів щодо перспектив пацієнтів.

Коментарі, отримані від експертів, ретельно систематизувалися та обговорювалися головою та членами робочої групи. Кожен пункт обговорювався, і зміни, що вносяться в результаті цього, в рекомендації реєструвалися. Якщо зміни не вносилися, то реєструвалися причини відмови від внесення змін.

Консультація та експертна оцінка:

Попередня версія була виставлена ​​для широкого обговорення на сайті РРО для того, щоб особи, які не беруть участь у конгресі, мали змогу взяти участь у обговоренні та вдосконаленні рекомендацій.

Робоча група:

Для остаточної редакції та контролю якості рекомендації були повторно проаналізовані членами робочої групи, які дійшли висновку, що всі зауваження та коментарі експертів прийняті до уваги, що ризик систематичних помилок при розробці рекомендацій зведений до мінімуму.

2. Визначення ХОЗЛ та епідеміологія

Визначення

ХОЗЛ – захворювання, яке можна попередити та лікувати, що характеризується персистуючим обмеженням швидкості повітряного потоку, яке зазвичай прогресує та пов'язане з вираженою хронічною запальною відповіддю легень на дію патогенних частинок або газів. У ряду пацієнтів загострення та супутні захворювання можуть впливати на загальний тяжкість ХОЗЛ (GOLD 2014).

Традиційно, ХОЗЛ поєднує хронічний бронхіт та емфізему легень Хронічний бронхіт зазвичай визначається клінічно як наявність кашлю з

продукцією мокротиння протягом принаймні 3-х місяців протягом наступних 2-х років.

Емфізема визначається морфологічно як наявність постійного розширення дихальних шляхів дистальніше за термінальні бронхіоли, асоційовані з деструкцією стінок альвеол, не пов'язане з фіброзом.

У хворих на ХОЗЛ найчастіше присутні обидва стани і в ряді випадків досить складно клінічно розмежувати їх на ранніх стадіях захворювання.

У поняття ХОЗЛ не включають бронхіальну астму та інші захворювання, асоційовані з погано оборотною бронхіальною обструкцією (муковісцидоз, бронхоектатична хвороба, облітеруючий бронхіоліт).

Епідеміологія

Поширеність

В даний час ХОЗЛ є глобальною проблемою. У деяких країнах світу поширеність ХОЗЛ дуже висока (понад 20% у Чилі), в інших – менша (близько 6% у Мексиці). Причинами такої варіабельності служать відмінності в способі життя людей, їх поведінці та контакті з різноманітними агентами, що ушкоджують.

Одне з Глобальних досліджень (проект BOLD) забезпечило унікальну можливість оцінити поширеність ХОЗЛ за допомогою стандартизованих запитальників та легеневих функціональних тестів у популяціях дорослих людей старше 40 років, як у розвинених, так і в країнах, що розвиваються. Поширеність ХОЗЛ II стадії та вище (GOLD 2008), за даними дослідження BOLD, серед осіб віком від 40 років склала 10,1±4,8%; у тому числі для чоловіків – 11,8±7,9% та для жінок – 8,5±5,8%. За даними епідеміологічного дослідження, присвяченого поширеності ХОЗЛ у Самарській області (жителі 30 років і старше), поширеність ХОЗЛ у спільній вибірці склала 14,5% (чоловіків –18,7%, у жінок – 11,2%). За результатами ще одного Російського дослідження, проведеного в Іркутській області, поширеність ХОЗЛ в осіб старше 18 років серед міського населення становила 3,1%, серед сільського 6,6%. Поширеність ХОЗЛ збільшувалася з віком: у віковій групі від 50 до 69 років на захворювання страждали 10,1% чоловіків у місті та 22,6% у сільській місцевості. Практично у кожного другого чоловіка віком від 70 років, який проживає в сільській місцевості, була діагностована ХОЗЛ.

Летальність

За даними ВООЗ, наразі ХОЗЛ є 4-ю лідируючою причиною смерті у світі. Щорічно від ХОЗЛ помирає близько 2,75 млн. осіб, що становить 4,8% всіх причин смерті. У Європі летальність від ХОЗЛ значно варіює: від 0,20 на 100,000 населення Греції, Швеції, Ісландії та Норвегії, до 80 на 100,000

в Україні та Румунії.

У період від 1990 до 2000 років. летальність відсерцево-судинних захворювань

в загалом і від інсульту знизилися на 19,9% та 6,9% відповідно, водночас летальність від ХОЗЛ зросла на 25,5%. Особливо виражене зростання смертності від ХОЗЛ відзначається серед жінок.

Предикторами летальності хворих на ХОЗЛ служать такі фактори, як тяжкість бронхіальної обструкції, поживний статус (індекс маси тіла), фізична витривалість за даними тесту з 6-хвилинною ходьбою та виразність задишки, частота та тяжкість загострень, легенева гіпертензія.

Основні причини смерті хворих на ХОЗЛ - дихальна недостатність (ДН), рак легені, серцево-судинні захворювання та пухлини іншої локалізації.

Соціально-економічне значення ХОЗЛ

У розвинених країн загальні економічні витрати, пов'язані з ХОЗЛ, у структурі легеневих захворювань займають 2-е місце після раку легень та 1-е місце

за прямими витратами, перевищуючи прямі витрати на бронхіальну астму в 1,9 раза. Економічні витрати на 1 хворого, пов'язані з ХОЗЛ утричі вищі, ніж на хворого з бронхіальною астмою. Нечисленні повідомлення про прямі медичні витрати при ХОЗЛ свідчать про те, що понад 80% матеріальних засобів припадає на стаціонарну допомогу хворим та менше 20% на амбулаторну. Встановлено, що 73% витрат – на 10% хворих із тяжким перебігом захворювання. Найбільших економічних збитків приносить лікування загострень ХОЗЛ. У Росії її економічний тягар ХОЗЛ з урахуванням непрямих витрат, зокрема абсентеїзму (невиходу працювати) і презентеїзму (менш ефективної роботою у зв'язку з поганим самопочуттям) становить 24,1 млрд крб.

3. Клінічна картина ХОЗЛ

У разі впливу чинників ризику (куріння – як активне, і пасивне, - екзогенні полютанти, біоорганічне паливо тощо.) ХОЗЛ розвивається зазвичай повільно і поступово прогресує. Особливість клінічної картини у тому, що тривалий час хвороба протікає без виражених клінічних проявів (3, 4; D).

Першими ознаками, з якими пацієнти звертаються до лікаря, є кашель, часто з виділенням мокротиння та/або задишка. Ці симптоми бувають найбільш виражені вранці. У холодні сезони виникають «часті застуди». Такою є клінічна картина дебюту захворювання, яка лікарем розцінюється як прояв бронхіту курця, і діагноз ХОЗЛ на цій стадії практично не ставиться.

Хронічний кашель – зазвичай перший симптом ХОЗЛ – часто недооцінюється і пацієнтами, оскільки вважається очікуваним наслідком куріння та/або впливу несприятливих факторів довкілля. Зазвичай у хворих виділяється невелика кількість в'язкого мокротиння. Наростання кашлю та продукції мокротиння відбувається найчастіше у зимові місяці, під час інфекційних загострень.

Задишка – найважливіший симптом ХОЗЛ (4; D). Нерідко є причиною звернення за медичною допомогою та основною причиною, що обмежує трудову діяльність хворого. Оцінка впливу задишки на стан здоров'я здійснюється з використанням опитувальника Британської медичної ради (MRC). На початку задишка відзначається при відносно високому рівні фізичного навантаження, наприклад, бігу по рівній місцевості або ходьбі сходами. У міру прогресування захворювання задишка посилюється і може обмежувати навіть щоденну активність, а надалі виникає і у спокої, змушуючи хворого залишатися вдома (табл. 3). Крім цього оцінка задишки за шкалою MRC є чутливим інструментом прогнозу виживання хворих на ХОЗЛ.

Таблиця 3. Оцінка задишки за шкалою Medical Research Council Scale (MRC) Dyspnea Scale.

			Опис
			Я відчуваю задишку тільки при сильній фізичній
			навантаженні
			Я задихаюсь, коли швидко йду рівною місцевістю або
			піднімаюсь по пологому пагорбі
			Через задишку я ходжу рівною місцевістю повільніше,
			ніж люди того ж віку, або в мене зупиняється
			дихання, коли я йду рівною місцевістю у звичному
			для мене темпі

При описі клініки ХОЗЛ необхідно враховувати риси, характерні саме цієї хвороби: субклінічне її початок, відсутність специфічних симптомів, неухильне прогресування захворювання.

Вираженість симптомів варіює залежно від фази перебігу захворювання (стабільний перебіг чи загострення). Стабільним слід вважати стан, у якому вираженість симптомів істотно не змінюється протягом тижнів і навіть місяців, й у разі прогресування захворювання можна знайти лише за тривалому (6-12 місяців) динамічному спостереженні за хворим.

Істотний вплив на клінічну картину чинять загострення захворювання – періодично виникають погіршення стану (тривалістю не менше 2-3 днів), що супроводжуються наростанням інтенсивності симптоматики та функціональними розладами. Під час загострення спостерігається посилення вираженості гіперінфляції і т.зв. повітряних пасток у поєднанні зі зниженим експіраторним потоком, що призводить до посилення задишки, що зазвичай супроводжується появою або посиленням дистанційних хрипів, почуттям здавлення в грудях, зниженням толерантності до фізичного навантаження. Крім цього відбувається наростання інтенсивності кашлю, змінюється (збільшується або різко зменшується) кількість мокротиння, характер її відділення, колір і в'язкість. Одночасно погіршуються показники функції зовнішнього дихання та газів крові: знижуються швидкісні показники (ОФВ1 та ін.), може виникнути гіпоксемія та навіть гіперкапнія.

Перебіг ХОЗЛ є чергуванням стабільної фази і загострення захворювання, але в різних людей воно протікає неоднаково. Однак загальним є прогресування ХОЗЛ, особливо якщо продовжується вплив на пацієнта патогенних частинок, що інгалюються, або газів.

Клінічна картина захворювання також серйозно залежить від фенотипу хвороби та навпаки, фенотип визначає особливості клінічних проявів ХОЗЛ. Протягом багатьох років існує поділ хворих на емфізематозний та бронхітичний фенотипи.

Бронхітичний тип характеризується переважанням ознак бронхіту (кашель, виділення мокротиння). Емфізема у разі менш виражена. При емфізематозному типі, навпаки, емфізема є провідним патологічним проявом, задишка переважає над кашлем. Однак у клінічній практиці дуже рідко можна виділити емфізематозний або бронхітичний фенотип ХОЗЛ у т.зв. «чистому» вигляді (правильніше було б говорити про переважно бронхітичний або переважно емфізематозний фенотип захворювання). Докладніше особливості фенотипів представлені у таблиці 4.

Таблиця 4. Клініко-лабораторні ознаки двох основних фенотипів ХОЗЛ.

Особливості	зовнішнього	Знижене харчування			Підвищене харчування
		Рожевий колір обличчя			Дифузний ціаноз
		Кінцівки-холодні			Кінцівки-теплі
Переважний симптом
		Убога – частіше слизова			Рясна - частіше слизово-
Бронхіальна інфекція
Легенєве серце
		термінальної стадії
Рентгенографія		Гіперінфляція,			Посилення	легеневого
грудної клітки		бульозні	зміни,			збільшення
		«вертикальне» серце			розмірів серця
Гематокрит, %
PaO2
PaCO2
Дифузійна						невелике
здатність					зниження

При неможливості виділення переважання того чи іншого фенотипу слід говорити про змішаний фенотип. У клінічних умовах найчастіше зустрічаються хворі зі змішаним типом захворювання.

Крім перерахованих вище, нині виділяють й інші фенотипи захворювання. Насамперед це стосується так званого overlap-фенотипу (поєднання ХОЗЛ і БА). Незважаючи на те, що необхідно ретельно диференціювати хворих на ХОЗЛ та бронхіальну астму та значну відмінність хронічного запалення при цих захворюваннях, у деяких пацієнтів ХОЗЛ та астма можуть бути одночасно. Цей фенотип може розвинутися у хворих, що палять, що страждають на бронхіальну астму. Поряд з цим, в результаті широкомасштабних досліджень було показано, що близько 20 - 30% хворих на ХОЗЛ можуть мати оборотну бронхіальну обструкцію, а в клітинному складі при запаленні з'являються еозинофіли. Частину цих хворих також можна віднести до фенотипу «ХОЗЛ + БА». Такі пацієнти добре відповідають на терапію кортикостероїдами.

Ще один фенотип, про який говорять останнім часом, це пацієнти з частими загостреннями (2 або більше загострень на рік, або 1 і більше загострень, що призвели до госпіталізації). Важливість цього фенотипу визначається тим, що із загострення пацієнт виходить із зменшеними функціональними показниками легень, а частота загострень безпосередньо впливає на тривалість життя хворих та потребує індивідуального підходу до лікування. Виділення інших численних фенотипів потребує подальшого уточнення. У кількох недавніх дослідженнях привернула увагу відмінність у клінічних проявах ХОЗЛ між чоловіками та жінками. Як виявилося, жінки характеризуються більш вираженою гіперреактивністю дихальних шляхів, відзначають більш виражену задишку при тих самих, що у чоловіків, рівнях бронхіальної обструкції і т.д. При тих самих функціональних показниках в жінок оксигенація відбувається краще, ніж в чоловіків. Однак у жінок найчастіше відзначають розвиток загострень, вони демонструють менший ефект фізичних тренувань у реабілітаційних програмах, більш низько оцінюють якість життя за даними стандартних запитальників.

Добре відомо, що хворі на ХОЗЛ мають численні позалегеневі прояви захворювання, обумовлені системним ефектом хронічного.