У кишечнику кожної людини живе безліч різноманітних мікроорганізмів. Якісь приносять безумовну користь, беручи участь, наприклад, у синтезі вітаміну В12; якісь абсолютно індиферентні і проходять ШКТ транзитом; хтось спричиняє хвороби.

Є особлива група мікроорганізмів, які ми називаємо умовно-патогенними. До них можна віднести Clostridium difficile. Це грампозитивні облігатні анаероби, назва яких походить від грецького «клостеду» — веретено. Клостридії спокійно живуть у кишечнику безлічі людей, не завдаючи жодної шкоди. До певного моменту...

Своєрідним "пусковим механізмом" для активізації патогенних властивостей клостридій стає прийом антибіотиків. Антибіотики мають властивість вбивати мікроорганізми, причому все без розбору. Але для клостридій, здебільшого, вони (антибіотики) нешкідливі. Через відсутність конкуруючих мікроорганізмів, «умовно патогенні» клостридії переходять у розряд «патогенних». Мікроорганізми активно розмножуються, утворюють колонії. А потім, раптово, як за командою, всі члени «клостридіального співтовариства» починають виділяти токсини, які викликають захворювання, що називається «псевдомембранозний коліт».

Клостридіальна інфекція небезпечна тим, що ці мікроорганізми виділяють відразу 2 токсини — цитотоксин та ентеротоксин. Один викликає руйнування клітин слизової оболонки кишечника, аж до виразки і перфорації.

Другий токсин через зруйновану слизову оболонку кишечника безперешкодно проникає в кров'яне русло, розноситься по всьому організму і викликає загальну інтоксикацію.

Клінічна картина псевдомембранозного коліту може розвиватися як у 3 день початку прийому антибіотика, і через 1-10 днів із моменту закінчення його прийому. А можливий і більш відстрочений розвиток коліту – до 8 тижнів після антибіотикотерапії. Тому складно буває виявити етіологію діареї та поставити діагноз.

Типовим проявом псевдомембранозного коліту є рідкий стілець, іноді із зеленуватим, бурим або кров'янистим слизом. Хворого мучать ріжучі болі в животі, що посилюються при пальпації. Біль пояснюється ушкодженнями слизової та запальним процесом у кишечнику.

В окремих випадках маніфестація захворювання може починатися з лихоманки. Температура може підніматися до 40 ° С, а в деяких випадках і вище.

Ступінь прояву симптомів у різних пацієнтів сильно змінюється.

При дослідженні кишечника на всьому протязі слизової оболонки виявляються білувато-жовті псевдомембранозні бляшки. У важких випадках видно переродження та розширення залоз, збільшення продукції слизу, осередки фібринозного нальоту на слизовій оболонці. Незмінена слизова оболонка у вигляді містків перекинута між ділянками виразки.

Найчастіше причиною активації Clostridium difficile стає прийом таких антибіотиків, як лінкоміцин, кліндаміцин, тетрациклін, ампіцилін, цефалоспорини. Навіть одноразовий прийом антибіотиків може призвести до псевдомембранозного коліту. Деякі антибіотики (особливо лінкоміцин, кліндаміцин, ампіцилін) індукують продукцію цитотоксину, підвищуючи його рівень у 16-128 разів без приросту біомаси мікроорганізму; трохи менше, але також відчутно підвищується продукція ентеротоксину.

При легких проявах антибіотик-асоційованої діареї іноді для лікування досить скасування антибіотика. При більш важких формах терапія полягає у призначенні ванкоміцину та/або метронідазолу. Важливу роль лікуванні хворого грає регідратація і відновлення електролітичного балансу. Пацієнту необхідно рекомендувати більше теплого пиття та дієту, що щадить.

Але прийом антибіотика - це напівзаходи. Одночасно з антибіотиками необхідне призначення пробіотиків (препаратів, що містять живі мікроорганізми.) Якби лікарі пам'ятали про це і призначали пробіотики одночасно з призначенням антибіотикотерапії, то розвитку псевдомембранозного коліту здебільшого вдалося б уникнути.

Препарати біологічної дії

Серед лікарів точаться суперечки щодо коректності терміну «дисбактеріоз». Але якого б висновку в результаті не дійшли сторони, що сперечаються, реальність залишається реальністю - в результаті прийому антибіотиків нормальна мікрофлора кишечника порушується і на зміну звичним для організму бактеріям приходять шкідливі мікроби на кшталт С. Difficile. І якщо вони вже там оселилися, то одними лікарськими препаратами з ними не впоратися хоча б тому, що вони здатні утворювати суперечки і в такому стані перечекати несприятливі умови. Тому, щоб перемогти патогенну флору, необхідно, щоб у кишечнику мешкали мікроорганізми, які успішно конкуруватимуть за їжу та життєвий простір із патогенними.

Ще 1907 р. Мечников І.І. говорив, що численні асоціації мікробів, що населяють кишечник людини, значною мірою визначають її духовне та фізичне здоров'я.

З 1995 р. мікроорганізми зі специфічними терапевтичними властивостями, що інгібують зростання патогенних бактерій, використовуються в офіційній медицині та називаються пробіотиками. Ці мікроорганізми при природному способі введення позитивно впливають на фізіологічні, метаболічні функції, а також біохімічні та імунні реакції організму.

Ряд пробіотиків мають пряму антибактеріальну та антитоксичну дію щодо наступних мікроорганізмів:

Saccharomyces boulardii: Clostridium difficile, Candida albicans, Candida crusei, Klebsiella pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa, Salmonella typhimurium, Yersinia enterocolitica, Escherichia coli, Shigella dysenteriae, Staphylococcusius aure.

Enterococcus faecium: С. difficile, E. coli, Campylobacter jejuni, Salmonella, Shigella, Yersinia, Citrobacter, Clebsiella, Staphylococcus, Pseudomonas, Proteus, Morginella, Listeria;

Lactobacterium acidophilus: Rotavirus, C. difficile, E. coli;

Якщо вірити не рекламним проспектам, а контрольованим рандомізованим дослідженням, найбільш ефективними в лікуванні антибіотик-асоційованих уражень кишечника є дріжджові гриби — сахароміцети Saccharomyces boulardii. Не дарма здавна людям з розладом травлення рекомендували приймати кефір - агентом кефіру, що зброджує, є симбіонт лактобактерій і цукроміцет. Але вміст корисних дріжджів у молочнокислих продуктах недостатньо, щоб мати терапевтичний ефект. Тому як профілактика розвитку порушення балансу бактеріальної флори в кишечнику і для лікування антибіотик-асоційованих діарів рекомендується приймати препарати з живими цукроміцетами.

Види пробіотичних препаратів

Класичні монокомпонентні пробіотики: Bifidobacterium bifidum, Lactobacillus acidophilus та ін;
- самоелімінуючі антагоністи патогенів: Saccaromyces boulardii, Bacillus licheniformis, Bacillus subtilis та ін;
- Полікомпонентні пробіотики (симбіотики), що містять декілька видів флори в одному препараті: Lactobacillus acidophilus + Bifidobacterium infantis + Enterococcus faecium;
- Комбіновані (синбіотики), що містять пробіотик + Пребіотик (фактор росту бактерій): Bifidobacterium longum, Enterococcus faecium + лактулоза.

Сприятливі фактори для розвитку псевдомембранозного коліту

Антибіотикотерапія.
- Вік старше 60років.
- перебування у стаціонарі (особливо в одній палаті з інфекційним хворим або в реанімаційному відділенні).
– Нещодавно перенесена операція на органах черевної порожнини.
- застосування цитостатичних препаратів (особливо метотрексату).
- Гемолітико-уремічний синдром.
- злоякісні захворювання.
- Ішемія кишківника.
- Ниркова недостатність.
- некротичний ентероколіт.
- хронічні запальні захворювання кишечника.

Антибіотикоасоційований коліт або псевдомембранозний коліт, при ньому частота антибіотикоасоційованої діареї (ААД) виникає у 3-29%. До 40 % всіх випадків ААД пов'язана з Clostridium difficile Коліт, викликаний даною інфекцією, є найчастішою причиною діареї, що розвинулася у стаціонарі, виникає у 20–25 % хворих. Розвиток ААД та коліту пов'язане з розладом функціонування мікрофлори кишечника.

Внаслідок зниження у ньому кількості анаеробів на тлі антибактеріальної терапії порушується метаболічна функція кишкової мікрофлори. Порушення перетравлення та всмоктування вуглеводів та клітковини призводить до осмотичної секреції води та осмотичної діареї. Анаероби нормальної мікрофлори розщеплюють також клітковину до коротколанцюгових жовчних кислот (КЦЖК), які забезпечують клітини кишки енергоносіями та нормалізують трофіку (живлення) слизової оболонки.

Зниження синтезу КЦЖК призводить до дистрофії покривного епітелію, підвищується проникність кишкового бар'єру по відношенню до антигенів харчового та мікробного походження, порушується всмоктування води та електролітів. Завдяки зміні складу нормальної кишкової мікрофлори може порушуватись декон'югація жовчних кислот (ЖК). Надлишок жовчних кислот, що є потужними стимуляторами кишкової секреції, веде до секреторної діареї.

Розлад захисної функції кишкової мікрофлори під впливом антибіотиків призводить до зниження колонізаційної резистентності, тобто знижується здатність нормальної мікрофлори кишківника ефективно пригнічувати зростання патогенних мікроорганізмів. Зменшення кількості анаеробів нормальної кишкової мікрофлори веде до ослаблення конкуренції з патогенами за рецептори слизової оболонки кишечника, знижується місцевий - продукція лізоциму, імуноглобуліну А. У сформованих умовах починається прогресуюче розмноження та зростання патогенної флори, зокрема С. Dif. оболонки товстої кишки, запаленні, розвитку діареї та коліту.

Антибіотикоасоційовану діарею поділяють на дві форми:

1) діарею, спричинену мікроорганізмами С. Difficile

2) ідіопатичну діарею, не пов'язану з будь-яким інфекційним агентом, що виникає як результат прямої дії антибіотиків – на мотилінові рецептори (еритроміцин), на посилення моторики кишечнику (клавуланова кислота), неповне всмоктування препарату (цефоперазон, цефіксім). Ризик розвитку ідіопатичної ААД залежить від дози антибіотика; протікає зазвичай легко та припиняється після відміни препарату або зниження його дози.

Інакше протікає ААД, асоційована з С. Difficile.

Антибіотикоасоційований коліт - запальне захворювання товстої кишки, обумовлене прийомом антибіотиків і що варіює від короткочасної діареї до важких форм з утворенням фібринозних бляшок на слизовій оболонці кишки, збудником патології є С. Perfringes, С. Diffici, С. Diffici. , Candida spp.

Найбільш важкі форми коліту викликаються С. Difficile - грампозитивний спороутворюючий анаероб, що продукує два сильнодіючі токсини - токсин А-ентеротоксин і токсин В-цитотоксин; дія токсинів синергічна. Підвищений ризик захворювання вулиць старше 60 років, що перебувають у стаціонарі, у хворих, які отримують імуносупресивні препарати, зондове харчування, що перенесли операцію, у хворих з тяжкою супутньою патологією (цеспец-іфічний виразковий коліт, хвороба Крона, ниркова недостатність, злоякісні).

Механізм розвитку С. Difficile - асоційованого коліту пов'язаний з порушенням мікрофлори кишки на фоні антибіотикотерапії, колінізації кишечника ток-сигенними клостридіями та продукцією збудників токсинів: А (ентеротоксин) та В (цитотоксин), що викликають пошкодження слизової оболонки товстої кишки та розвиток. Токсини, впливаючи на слизову оболонку, знижують її резистентність до впливу зовнішніх факторів та безпосередньо ушкоджують колоноцити. Патогенна дія токсинів призводить до альтерації судин, крововиливів, запалення та некрозу.

СИМПТОМИ

Комплекс клінічних симптомів може варіювати від легкого перебігу у вигляді рідкої діареї до 5-7 разів на добу без системних проявів. При середньотяжкому перебігу рідка діарея досягає 10-15 разів на добу, супроводжується болями в животі, чи; хорадкою до 38 ° C, помірною дегідратацією, лейкоцитозом. Розвиток діареї можливий як у перші дні прийому антибіотиків, так і в останні дні курсу лікування антибіотиками.

При тяжкому перебігу захворювання діарея – до 20 разів на добу, іноді з домішкою крові, супроводжується лихоманкою до 39–40 °C, тяжкою дегідратацією – зневодненням, астенізацією – ослабленням, високим лейкоцитозом крові. Варіантом перебігу є псевдомембранозний коліт, який спостерігається у 1% хворих з колітом, спричиненим інфекцією С. Difficile, який має ендоскопічну особливість – утворення щільних пов'язаних із підлеглими тканинами фібринозних накладень на слизовій оболонці товстої кишки. Несвоєчасне лікування псевдомембранозного коліту може призвести до летальних ускладнень – розвитку токсичного мегаколону (гігантської товстої кишки), перфорації кишки.

Заснований діагноз коліту, асоційованого з С. Difficile, на анамнезі – прийом антибіотиків протягом останніх 8 тижнів. Клінічні дані про частоту діареї, домішка крові в калі, лихоманка, ступінь дегідратації передбачають тяжкість захворювання. Лабораторні дослідження: виявлення в калі лейкоцитів та еритроцитів, при тяжкому перебігу – лейкоцитоз, електролітні порушення, зниження рівня альбуміну та сироваткового заліза.

Стандартом діагностики служить визначення калі токсинів А і В, С. Difficile методом імуноферментного аналізу, який забезпечує результат протягом декількох годин, чутливість і специфічність методу наближається до 100%. Мікробіологічний метод діагностики з виявленням культури С. Difficile та оцінкою її токсичності застосовується рідко через більшу тривалість проведення. При колоноскопії у разі легкого перебігу хвороби ендоскопічна картина неспецифічна.

Діагноз псевдомембранозного коліту підтверджується при ендоскопічному дослідженні: на слизовій оболонці товстої кишки, зокрема в дистальних відділах, спостерігаються типові псевдомембрани, що являють собою невеликі - 2-8 мм в діаметрі - нальоти кремового кольору, що зливаються між собою, що складаються з клітин. та лейкоцитів.

Ускладнення псевдомембранозного коліту – електролітні порушення, артеріальна гіпотонія, дегідратація, токсичний мегаколон; при токсичному мегаколоні, якщо не проводиться лікування, летальність становить 30%, при своєчасній терапії – 4%. При токсичному мегаколоні відбувається дилатація товстої кишки, витончення її стінок та надмірне накопичення газу в просвіті, що створює високий ризик перфорації.

Клінічно токсичний мегаколон проявляється загальним тяжким станом, нерідко з порушенням свідомості, високою лихоманкою, важким зневодненням, електролітними розладами, нейтрофільним лейкоцитозом, анемією. Головний критерій діагностики – збільшення діаметра просвіту товстої кишки більше 6 см. За відсутності позитивної динаміки на фоні лікування протягом 24 годин припускають рефрактерний перебіг захворювання, таким хворим необхідне екстрене виконання тотальної колектомії.

ЛІКУВАННЯ

Починають лікування антибіотикоасоційованого коліту з відміни антибіотика, а при необхідності продовження антибактеріальної терапії - заміна на препарати, що рідше викликають коліт, асоційований з С. Difficile - фторхінолони, макроліди, сульфаніламіди, аміноглікозиди, тетрациклін. Необхідна адекватна регідратація.

На сьогоднішній день як етіотропні засоби застосовують два препарати - метронідазол і ванкоміцин за схемою: 10-денний прийом метронідазолу по 250 мг 4 рази на день або ванкоміцину 125 мг 4 рази на день. Обидва препарати мають однакову ефективність при легкому і помірному перебігу захворювання.

Ванко-міцин може спричинити появу внутрішньолікарняних інфекцій – стійких до ванкоміцину штамів ентерококів; призначення ванкоміцину краще у випадках неефективності метронідазолу, наявності протипоказань до його використання (вагітність), розвитку побічних ефектів. При тяжкому перебігу коліту, у тому числі при псевдомембранозній формі, препаратом вибору вважається ванкоміцин у дозі 125–500 мг 4 рази на добу протягом 10–14 днів.

При неможливості прийому препаратів перорально призначають метронідазол внутрішньовенно та ванкоміцин через назогастральний зонд або у вигляді клізм. Ефективність терапії оцінюється протягом 2 діб, здебільшого діарея купірується протягом 2 тижнів.

У 12-24% хворих на інфекцію С. Difficile відзначається рецидив. Вважається рецидивом поява крові, яка виникає протягом 2 місяців з моменту першого випадку та викликається тим самим штамом або реінфікуванням іншим штамом С. Difficile.

Причини рецидиву – збереження збудника у споровій формі, зараження іншим штамом; виникнення першого рецидиву підвищує небезпеку повторних рецидивів, факторами ризику яких є вік хворого віком від 60 років, прийом антибіотиків, цитостатиків, ниркова недостатність, рецидиви діареї, асоційованої з С. Difficile в анамнезі, перебування на стаціонарному лікуванні. Рекомендується призначення препаратів біологічної дії пробіотиків - живих мікроорганізмів, які мають лікувальну дію.

Ефективні лише цукроміцети Saccharomyces boulardii у лікуванні антибіотикоасоційованих уражень кишечника. У комплекс лікування рецидивів входить метронідазол або ванкоміцин у поєднанні з адсорбентами - холестирамін, які можуть пов'язувати і нейтралізувати токсини в просвіті товстої кишки.

У статті використані матеріали із відкритих джерел:

Антибіотико-асоційована діарея – це три або більше епізодів неоформленого випорожнення протягом двох або більше послідовних днів, що розвинулися на фоні застосування антибактеріальних засобів.

Епідеміологія. У загальній популяції населення поява симптомів антибіотико-асоційованої діареї як під час проведення антибактеріальної терапії, так і протягом двох місяців після її завершення зустрічається у 5–62% пацієнтів.

До факторів ризику антибіотико-асоційованої діареї відносяться:
вік пацієнта – молодше 6 років або старше 65 років;
наявність попередньої хронічної гастроентерологічної патології;
перенесена раніше антибіотико-асоційована діарея;
тяжке хронічне захворювання та імунодефіцит;
тривале перебування хворого у стаціонарі (частота інфікування Clostridium difficile (етіологічний фактор інфекційної антибіотико-асоційованої діареї) становить 13% при госпіталізації до 2 тижнів та 50% при терміні госпіталізації понад 4 тижні);
проведення хірургічних та ендоскопічних маніпуляцій;
використання антибактеріальних препаратів з широким спектром дії (кліндаміцину, амінопеніцилінів, цефалоспоринів ІІ та ІІІ покоління та ін.);
збільшення тривалості антибактеріальної терапії;
проведення повторних курсів антибактеріальної терапії;
комбінація кількох антибактеріальних препаратів;
використання антибактеріальних препаратів, що виводяться з жовчю.

!!! у пацієнтів з імуносупресією, після хірургічних втручань і перенесли раніше епізоди діареї асоційованої з Clostridium difficile високий ризик розвитку фульмінантної форми захворювання (важливою ознакою загрозливого фульмінантного коліту служить різкий підйом числа лейкоцитів до 30 10 9 /л і вище, формули вліво)

Класифікація антибіотико-асоційованої діареї:
антибіотико-асоційована діарея неінфекційної природи(До 80% випадків):
- Впливу ряду антибіотиків на моторику та функцію травного тракту (практично всіх препаратів групи чотирнадцятичленних макролідів);
- наявність у препараті додаткового компонента з діарейним ефектом (наприклад, клавуланова кислота) або наявність у препарату безпосередньо послаблюючого ефекту (парентеральні цефалоспорини – цефоперазон, цефтріаксон та пероральний цефалоспорин – цефіксім);
- пряма токсична дія на слизову оболонку кишечника (хлорамфенікол, тетрациклін);
- прихована індукція мальабсорбції, пригнічення метаболізму вуглеводів, коротколанцюгових жирних кислот та жовчних кислот;
- Порушення складу нормальної мікрофлори кишечника;
антибіотико-асоційована діарея інфекційної природи(ідіопатична, 15-20% випадків) - обумовлена ​​колонізацією кишечника умовно-патогенними штамами бактерій і розвивається через 1-3 доби від початку застосування антибактеріальних препаратів; можливими етіологічними факторами є Clostridium difficili, Clostridium perfringens, Staphylococcus aureus, Klebsiella oxytoca, Candida spp., Salmonella та ін.

!!! на сьогоднішній день встановлено, що антибіотико-асоційовану діарею викликають тільки токсигенні штами Clostridium difficili (штам був названий "difficile", тому що на початкових етапах його вивчення виникли складності з культивуванням), участь у розвитку антибіотико-асоційованої діареї інших мігрорганів оскільки більшість із цих бактерій належить до представників нормальної флори шлунково-кишкового тракту.

Зараження Clostridium difficileвідбувається в стаціонарі (мікроорганізм висівається з поверхонь ліжок, підлоги, підвіконь, медичної апаратури, рук медичного та обслуговуючого персоналу). Clostridium difficile потрапляє в кишечник у вигляді стійких до зовнішніх впливів спор, які вже в товстій кишці перетворюються на вегетативні форми. Залежно стану організму пацієнта формується або стан безсимптомного носійства, або клінічна картина коліту; адекватна імунна відповідь не запобігає інфікуванню, але зменшує захворюваність, смертність та частоту рецидивів. Clostridium difficile виробляє два білкові токсини (А і В), що ушкоджують слизову оболонку і викликають запалення.

Чинники ризику розвитку діареї, викликаної Clostridium difficile:
тривале перебування у стаціонарі;
перебування у відділенні інтенсивної терапії;
перебування в одній палаті з пацієнтом, який страждає на діарею, викликану Clostridium difficile (мікроб зберігається в палатах більше 40 днів після виписки інфікованого хворого);
антибактеріальна терапія;
імуносупресивна терапія;
літній вік;
застосування назогастрального зонда;
нещодавно перенесене хірургічне втручання;
застосування антацидів;

клінічна картина. Симптомокомплекс, що розвинувся на фоні антибіотикотерапії, може варіювати від незначного минущого інтестинального дискомфорту до важких форм діареї та псевдомембранозного коліту, що характеризується водною діареєю, лихоманкою, лейкоцитозом та формуванням псевдомембран, виявлених. У важких випадках псевдомембранозний коліт ускладнюється токсичним мегаколоном, перфорацією та шоком.

Діагностика: анамнез , аналіз калу (при тяжкій або стійкій діареї з метою виявлення токсинів А або В), цитотоксиновий метод(«золотий стандарт», недолік – тривалий період очікування результатів дослідження), імуноферментний аналіз(має високу специфічність, помилковонегативні результати фіксуються в 10–20% випадків), посів Clostridium difficile (недолік – даний метод не дозволяє диференціювати непатогенні та патогенні штами).

Лікування. При антибіотико-асоційованій діареї легкого та середнього ступеня тяжкості: застосовується регідратація, скасовуються призначений антибіотик (призначені антибіотики) або замінюють антибіотик. У деяких випадках при відміні антибіотика протягом 3 діб відзначається повний регрес симптоматики, якщо її розвиток був пов'язаний із інфекцією Clostridium difficile. При антибіотико-асоційованій діареї, викликаній Clostridium difficile тяжкого ступенязастосовують перорально метронідазол 250 мг 4 рази на добу або ванкоміцину 125 мг 4 рази на добу протягом 10 днів. Як правило, діарея зникає через 2-3 дні. В основоном метранідазол спульзують як препарат першої лінії, а ванкоміцин залишається як резерв для випадків важкої діареї, непереносимості метронідазолу, неефективності метронідазолу або вагітності. За будь-якого ступеня тяжкості антибіотико-асоційованої діареїможливе застосування пробіотиків (лінекс, біфіформ).

Профілактика. Профілактика нозокоміального інфікування базується на дотриманні ізоляційних та бар'єрних заходів, дезінфекції палат на всьому протязі захворювання, а також ретельному миття рук (під час спалаху інфекції асоційованої з Clostridium difficile рекомендується миття рук з милом до та після зняття рукавичок). Для профілактики антибіотико-асоційованої діареї можливе застосування (згаданих під час розгляду лікування) пробіотиків (лінекс, біфіформ), а також застосування пребіотиків (лактулоза, хілак-форте). Крім цього, одним із підходів до профілактики антибіотико-асоційованої діареї може бути використання лікарських препаратів, що мають цитомукопротективну дію, наприклад, смекта.

Для цитування:Бельмер С.В. Антибіотик-асоційований дисбактеріоз кишечника // РМЗ. 2004. №3. С. 148

Мчисленний мікробіоценоз кишечника людини представлений понад 500 видів мікроорганізмів, причому в різних відділах шлунково-кишкового тракту кількість їх коливається від 10 3 до 10 12 КУО/мл. Найбільш численними представниками мікробної спільноти кишечника людини є Bifidobacterium sp., E. coli, Lactobacillus sp., Bacterioides sp., анаеробні стрептококи, Clostridium sp. і багато інших. Мікроорганізми шлунково-кишкового тракту забезпечує процеси перетравлення та всмоктування, трофіку кишечника, антиінфекційний захист, синтез вітамінів та багато інших. ін Найчисленнішими і найбільш добре вивченими є мікроорганізми товстої кишки, що налічують близько 10 12 КУО/мл.

Різні фактори зовнішнього та внутрішнього середовища можуть суттєво впливати на склад кишкової мікрофлори, що може не тільки порушувати нормальний перебіг фізіологічних процесів, а й навіть призводити до тяжких патологічних станів. Якісна та/або кількісна зміна складу кишкової мікрофлори називають дисбактеріозом кишечника . Дисбактеріоз завжди вторинний. Найчастішою причиною розвитку дисбактеріозу кишечника - застосування антибіотиків, які прямо пригнічують життєдіяльність кишкових мікроорганізмів і істотно змінюють «мікробний пейзаж» шлунково-кишкового тракту.

Іншими причинами виникнення дисбактеріозу є запальні захворювання слизової оболонки кишечника як інфекційної, і неінфекційної природи. Значну роль серед неінфекційних факторів відіграють тривалі функціональні розлади шлунково-кишкового тракту, у тому числі жовчовидільної системи, а також ферментопатії та алергічне ураження слизової оболонки кишківника. Сушене зміна мікрофлори кишечника відбувається під впливом екологічно несприятливих чинників довкілля і стресових станів організму: фізичних і психічних навантаженнях. Відмічено вплив вікового фактора на мікробіоценоз кишківника. У дітей дисбактеріоз розвивається досить швидко, що пов'язано з ферментативною та імунною незрілістю кишечника. У людей похилого віку відзначається вікове ослаблення ферментативної та імунологічної активності слизової оболонки кишечника, а також зміна способу життя, зниження рухової активності та характеру харчування. Важливо відзначити, що дисбактеріоз кишечника, не будучи захворюванням (отже, він не може бути діагнозом), є важливим патологічним процесом, здатним призвести до тяжкого ураження шлунково-кишкового тракту, який слід враховувати при визначенні тактики лікування хворого. Дійсно, порушення складу кишкової мікрофлори може сприяти ушкодженню ентероцитів та порушення фізіологічних процесів у кишечнику, призвести до підвищення кишкової проникності для макромолекул, змінювати моторику, знижувати захисні властивості слизового бар'єру, створюючи умови для розвитку патогенних мікроорганізмів.

Комплекс патологічних зрушень у складі кишкової мікрофлори з відповідними клінічними проявами, пов'язаний з дисбактеріозом, що розвинувся внаслідок застосування антибіотиків, у зарубіжній літературі часто позначають як антибіотик-асоційована діарея ( antibiotic поєднана диарея). Виходячи з наших уявлень про цей процес, термін «антибіотик-асоційований дисбактеріоз кишечника» можна вважати більш патогенетично обґрунтованим. Частота цього стану, за даними різних авторів, коливається від 5 до 39%. Природно, що у цих пацієнтів практично завжди ендоскопічно та гістологічно можна виявити ознаки коліту, що робить обґрунтованим також термін антибіотик-асоційований коліт. Факторами ризику його розвитку є вік пацієнта (молодше 6 років та старше 65 років), супутні захворювання органів травлення, а також зниження функції імунної системи.

Більшість сучасних антибіотиків можуть спричинити кишковий дисбактеріоз, хоча дія кожного з них має певні особливості. Зокрема, ампіцилін значною мірою пригнічує зростання як аеробної, так і анаеробної мікрофлори, тоді як амоксицилін лише мінімально пригнічуючи активність більшості нормальних кишкових мікроорганізмів, що сприяє деякому збільшенню популяції представників роду. Enterobacteriacaea. Аналогічно на мікробіоценоз кишечника впливає комбінований препарат амоксициліну та клавуланової кислоти. При цьому більшість сучасних пеніцилінів не сприяють розмноженню грибів та С. difficile. Пероральні цефподоксим, цефпрозил і цефтибутен виразно сприяють зростанню чисельності представників роду Enterobacteriacaea в кишечнику, тоді як цефаклор і цефрадин практично не впливають на кишкову мікрофлору, а застосування цефіксиму веде до значного зниження анаеробних мікроорганізмів. Важливо, що більшість цефалоспоринів сприяє зростанню чисельності ентерококів та С. difficile. Фторхінолони значною мірою пригнічують зростання мікробів роду Enterobacteriacaea і меншою мірою - ентерококів та анаеробних мікроорганізмів, не сприяючи при цьому росту грибів та С. difficile .

Найбільш важким і навіть загрозливим для життя станом, пов'язаним з антибіотик-асоційованим дисбактеріозом кишечника, є т.зв. С. difficile-асоційований коліт, викликаний надмірним розмноженням у кишечнику С. difficile. Останній у нормі виявляють при бактеріологічному дослідженні у 1-3% здорових осіб, але більш ніж у 20% пацієнтів, які отримують антибактеріальну терапію. У деяких хворих на тлі пригнічення нормальної флори прийомом антибіотиків відбувається лавиноподібне зростання популяції. С. difficileіз зміною його токсигенних властивостей, зокрема. підвищенням синтезу ентеротоксину А та цитотоксину В. Результатом цього стає тяжке ураження слизової оболонки товстої кишки. Найчастіше С.difficile-асоційований коліт розвивається при застосуванні кліндаміцину або лінкоміцину, напівсинтетичних пеніцилінів, рідше – цефалоспоринів із широким спектром антибактеріальної дії. Найбільш тяжкою формою С. difficile-асоційованого коліту є псевдомембранозний коліт, летальність при розвитку якого сягає 30%.

Типовими симптомами псевдомембранозного коліту є сильні болі в животі, підвищення температури до 40 ° С, частий (10-20 разів на добу) рідкий випорожнення з домішкою слизу та крові. Також часто спостерігаються ознаки тяжкого ендотоксикозу, а в крові виявляють лейкоцитоз та збільшення ШОЕ. У товстій кишці виявляються гіперемія слизової оболонки та фібринозні плівки, що утворилися на ділянках некрозу слизової оболонки, у вигляді блідих сірувато-жовтих бляшок розміром 0,5-2,0 см у діаметрі на трохи піднятій підставі. Гістологічно виявляються ділянки некрозу слизової оболонки товстої кишки, набряк підслизового шару, круглоклітинна інфільтрація власної платівки та фокальні екстравазати еритроцитів. Найбільш доступним діагностичним тестом при псевдомембранозному коліті є визначення у фекаліях токсину А С. difficileметодом латекс-аглютинації.

Перший рік життя дитини, і особливо перші її місяці, є найбільш уразливими з погляду розвитку будь-якого дисбактеріозу кишечника, зокрема. антибіотик-асоційованого. Це пов'язано з тим, що в цей час відбувається первинне формування кишкової мікрофлори, що в поєднанні з незрілістю імунної системи робить її дуже нестійкою по відношенню до багатьох екзогенних факторів.

Фактори, що забезпечують сприятливі умови для формування нормальної мікрофлори кишечника, сприяють профілактиці антибіотик-асоційованого дисбактеріозу не тільки в цей віковий період, але більшою чи меншою мірою протягом подальшого життя дитини. Велике значення для становлення кишкової мікрофлори має природне вигодовування як за рахунок імунологічних факторів, що присутні в жіночому молоці, так і у зв'язку з наявністю в молоці пребіотиків. Перша обставина має значення у зв'язку з відносною незрілістю імунної системи новонародженої дитини, тоді як заселення кишечника певними видами мікроорганізмів має контролюватись як специфічними, і неспецифічними механізмами. Зокрема, новонароджена дитина може синтезувати в достатній кількості тільки імуноглобуліни класу М, тоді як імуноглобуліни класу А протягом першого місяця життя практично не утворюються і надходять до шлунково-кишкового тракту немовляти з молоком матері. З молоком матері надходять також і неспецифічні фактори, які разом забезпечують не тільки ефективний антиінфекційний захист дитини в найвразливіший період його життя, але також - нормальний процес заселення кишечника мікроорганізмами.

У жіночому молоці присутні також нутрієнти, що забезпечують зростання і розмноження нормальної кишкової мікрофлори, що отримали назву «пребіотики». Пребіотики - це частково або повністю неперетравлювані компоненти їжі, які вибірково стимулюють ріст та/або метаболізм однієї або декількох груп мікроорганізмів, що мешкають у товстій кишці, забезпечуючи нормальний склад кишкового мікробіоценозу. Пребіотиками жіночого молока є лактоза та олігосахариди. Останні донедавна були відсутні у сумішах для штучного вигодовування, проте нині активно в них вводяться, зокрема, різні комбінації галакто- та фруктоолігосахаридів. Механізм дії всіх пребіотиків єдиний: не розщеплюючись у тонкій кишці ферментними системами макроорганізму, вони утилізуються мікрофлорою, переважно, біфідо- та лактобактеріями, забезпечуючи їх зростання та активність. Крім того, в результаті бактеріального метаболізму лактози та олігосахаридів у товстій кишці забезпечується оптимальний вміст коротколанцюгових жирних кислот, необхідних для стабільного функціонування колоноцитів. Таким чином, для забезпечення нормального становлення кишкової мікрофлори вкрай бажано природне вигодовування, а за його неможливості рекомендується використання сумішей, що містять пребіотики.

Таким чином стає очевидним, що численні зовнішні фактори здатні порушити становлення кишкової мікрофлори у новонародженої дитини. Антибіотикотерапія, навіть обґрунтована, у дітей першого року життя може призвести до тяжкого дисбактеріозу кишечника, проте у дітей старшого віку і навіть у дорослих вона може серйозно порушити сформований кишковий біоценоз.

У зв'язку з цим однією з проблем, що виникли в останні роки, є розвиток дисбактеріозу кишечника на тлі ерадикації. H. pylori. До складу антихелікобактерних схем у різних комбінаціях можуть входити різні антибактеріальні препарати, такі як амоксицилін, макроліди (кларитроміцин, рокситроміцин, азитроміцин), метронідазол, фуразолідон, субцитрат вісмуту, а також сучасні препарати, що знижують шлункову секрецію. гістамінових рецепторів), також здатні, хоч і побічно, знизити резистентність природної кишкової мікрофлори. Численні дослідження свідчать про необхідність включення до комплексної терапії хелікобактер-асоційованих захворювань верхніх відділів травного тракту біопрепаратів, зокрема, біфідум-вмісних, що дозволяє зменшити частоту розвитку та глибину вираженості дисбіотичних змін і, як наслідок, зменшити вираженість та тривалість збереження больового абдомінального та диспепсу синдромів у дітей.

Профілактика та корекція антибіотик-асоційованого дисбактеріозу кишечника є досить важким завданням, особливо у дітей першого року життя, особливо якщо антибактеріальну терапію слід продовжувати за життєвими показаннями. Основою профілактики дисбактеріозу кишечника є раціональна антибіотикотерапія та виключення необґрунтованих випадків призначення антибактеріальних засобів . У дітей першого року життя важливим фактором профілактики є збереження грудного вигодовування або, за неможливості, використання сумішей з пребіотиками. Зазвичай лікування включає такі напрямки: зниження надлишкового мікробного обсіменіння тонкої кишки та відновлення нормальної мікрофлори.

Для зниження мікробного обсіменіння тонкої кишки у дорослій практиці прийнято використання антибіотиків та інших антисептиків (нітрофуранів, налідіксової кислоти). Але у дітей раннього віку за відсутності клінічних та лабораторних ознак ентероколіту переважно використання не антибіотиків, а препаратів, що належать до групи пробіотиків. Це насамперед спорові монокомпонентні пробіотики. Для дітей старше 2 років найбільш кращим є монокомпонентний пробіотик, що містить дріжджові гриби, - ентерол.

На другому етапі терапії основна увага приділяється відновленню нормальної мікрофлори. З цією метою використовуються як широко відомі монокомпонентні (біфідумбактерін та ін), так і полікомпонентні (прімадофілюс та ін) та комбіновані пробіотики. У деякі полівалентні препарати поряд зі штамами біфідо- та лактобактерій включені штами ентерококів, що мають високу антагоністичну активність по відношенню до умовно-патогенних та патогенних збудників (Лінекс). Це значно підвищує активність препаратів проти монокомпонентними пробіотиками.

У лікуванні асоційованого з антибіотиками дисбактеріозу кишечника в даний час ключове положення займають пробіотики - препарати, що містять мікроорганізми, які позитивно впливають на кишковий мікробіоценоз. Основоположником концепції пробіотиків став І.І. Мечников, удостоєний за серію робіт у цьому напрямі Нобелівської премії у галузі медицини 1908 р. Зокрема, він показав, що окремі мікроорганізми здатні пригнічувати зростання холерного вібріона, інші - навпаки, стимулювати. З того часу було вивчено велику кількість мікроорганізмів, які могли б знайти застосування у повсякденній медичній практиці у складі пробіотичних препаратів та продуктів харчування, проте лише деякі з них сьогодні офіційно визнаються такими. Основним критерієм при цьому є пробіотичний ефект, доведений у подвійних сліпих плацебо-контрольованих дослідженнях. Цей «іспит» пройшли B. bifidum, Lactobacillus acidophilus, Lactobacillus GG, Lactobacillus fermentum, Strepto (Entero) coccus faecium SF68, S. termophilus, Saccharomyces boulardii. Перелічені мікроорганізми входять до складу численних препаратів, як монобактеріальних, і комбінованих. З іншого боку, мікроорганізм з мінімальними втратами має подолати верхні відділи травного тракту, у зв'язку з чим виникає потреба розміщення його в рН-чутливій капсулі. Нарешті, тривале збереження мікроорганізмів у процесі зберігання забезпечується їхньою ліофілізацією.

Препаратом, який відповідає вищезазначеним вимогам, є Лінекс , що є комплексом 3-х живих ліофілізованих бактерій Bifidobacterium infantis v.liberorum, Lactobacillus acidophilusі Streptococcus faeciumу кількості щонайменше 1,2х10 7 . Важливою особливістю мікроорганізмів, що входять до складу Лінекса, є їхня стійкість до антибіотиків та хіміотерапевтичних засобів, резистентність до пеніцилінів, у т.ч. напівсинтетичним, макролідам, цефалоспоринам, фторхінолонам та тетрациклінам. Ця обставина дозволяє застосовувати Лінекс за необхідності у комбінації з антибіотиками з метою профілактики дисбактеріозу. Перелічені особливості дозволяють виділити Лінекс серед препаратів для корекції дисбактеріозу кишечника різного походження.

Нами було проведено аналіз результатів корекції антибіотик-асоційованого дисбактеріозу кишечнику препаратом Лінекс у 8 дітей віком від 6 до 12 місяців (1-а група) та 19 дітей віком від 1 року до 5 років (2-я група), у яких розвиток дисбактеріозу кишечника можна було пов'язати із застосуванням пероральних антибіотиків із групи пеніцилінів та цефалоспоринів у вікових дозах. Призначення цих препаратів було з лікуванням гострих захворювань органів дихання. У всіх випадках на фоні прийому антибіотика в кінці курсу відзначалося почастішання випорожнень (до 8 разів на добу), який мав кашкоподібний або рідкий характер і містив домішки слизу та зелені. Загальний стан дитини завжди визначалося характером основного патологічного процесу, а нестійкий стілець зберігався і його купірування. У зв'язку з порушенням випорожнень діти обстежувалися в строки від кількох днів до 2 тижнів від моменту появи кишкових порушень. При бактеріологічному дослідженні фекалій у всіх було виявлено дисбактеріоз кишечника, загальною характеристикою якого було значно зниження біфідо- та лактофлори. З метою його корекції діти отримували по 1 капсулі Лінексу 2 рази на день. Клінічне поліпшення (нормалізація випорожнень) спостерігалося у 6 дітей з 1-ї групи та 14 дітей з 2-ї групи протягом 7 днів, у 7 дітей з 1-ї групи та 16 дітей з 2-ї групи протягом 14 днів, у 17 дітей із 2-ї групи протягом 21 дня. За зазначений термін у 1 дитини з 1-ї групи та у 2 дітей з 2-ї групи стілець не нормалізувався повністю, залишаючись кашкоподібним, хоча домішки слизу та зелені зникли. Через 21 день мікробіологічне поліпшення було відзначено у всіх дітей, хоча нормалізація показників кількості біфідо- та лактобактерій відзначалася лише у половині випадків (у 5 дітей із 1-ї групи та 10 дітей із 2-ї групи). Ефект від лікування не залежав від тривалості і характеру антибактеріальної терапії, що стала причиною дисбактеріозу кишечника. Отримані дані дозволяють зробити висновок про ефективність корекції антибіотик-асоційованого дисбактеріозу у дітей Лінексом, що містить живі ліфілізовані лактобактерії, біфідобактерії та ентерокок. Спільне застосування Лінекса та адсорбенту-мукоцитопротектора діосмектиту підвищувало ефективність терапії: симптоми купірувалися у 8 дітей з 10 у віці 4-7 років. Призначення препарату Лінекс під час курсу антибіотків виключало розвиток клінічно явного дисбактеріозу кишечника приблизно у половині випадків (у 6 із 11 дітей).

Таким чином, навіть обґрунтоване застосування антибіотиків може призвести до розвитку серйозного дисбактеріозу кишківника, наслідком якого може бути коліт. Спільне застосування пробіотиків з антибіотиками дозволяє знизити ризик асоційованого з антибіотиками дисбактеріозу або зменшити його тяжкість. У разі розвитку антибіотик-асоційованого дисбактеріозу кишківника у дітей показано призначення біопрепаратів, ефект яких може бути посилений ентеросорбентами. Розвиток C. difficile-асоційований коліт вимагає особливої ​​терапевтичної тактики, що включає застосування специфічних антибактеріальних препаратів, але також не виключає пробіотики.

Література:

1. Edlund C., Nord C.E. .

2. Єрюхін І.А., Шляпніков С.А., Лебедєв В.Ф., Іванов Г.А.. Псевдомембранозний коліт та «кишковий сепсис» - наслідок дисбактеріозу, викликаного антибіотиками.// Вісник хірургії ім.І.І. Грекова. - 1997. - Том 156. - N2. - С.108-111.

3. Sullivan A., Edlund C., Nord C.E. Effect of antimicrobial agents on ecological balance of human microflora.// Lancet Infect.Dis.- 2001.- Vol.1.- N2.- P.101-114.

4. McFarland L.V. Ризик factor for antibiotic-associated diarrhea.// Ann.Med.Intern. (Paris).- 1998.- Vol.149.- N.5.- P.261-266.

5. Fanaro S, Chierici R, Guerrini P, Vigi V. Інтенсивна microflora в ранній диагноз: композиції і розвитку.// Acta Paediatr.- 2003.- Vol.91. Suppl. - P.48-55.

6. Benno Y, Sawada K, Mitsuoka T. Істотний мікроflora infants: складання fecal flora в breast-fed і bottle-fed infants.// Microbiol.Immunol.- 1984.- Vol.28.- N9.- P .975-986.

7. Цвєткова Л.М., Щербаков П.Л., Салмова В.С., Вартапетова О.Є. Результати біокорекційної підтримки у дітей, які отримували антигелікобактерну терапію.// Дитяча гастроентерологія 2002. - С.482-484.

Антибіотик-асоційована діарея – це поширена проблема серед населення. Суть даного патологічного процесу полягає у появі рідкого випорожнення протягом кількох діб на фоні прийому антибактеріальних препаратів. Такий розлад може тривати до чотирьох тижнів навіть після скасування. Найчастіше це захворювання має легкий перебіг, і всі клінічні прояви самостійно проходять після відміни антибактеріальної терапії. Однак іноді цей стан при тяжкому перебігу може спричинити розвиток багатьох серйозних ускладнень не тільки з боку шлунково-кишкового тракту, але і всього організму.

Антибіотик-асоційована діарея також називається нозокоміальним колітом. За різними даними, частота цього патологічного процесу серед людей, які приймають антибіотики, становить від п'яти до тридцяти відсотків. Варто зауважити, що будь-якої залежності від віку чи статі не простежується. Це говорить про те, що з таким захворюванням можуть мати справу навіть діти.

Найчастіше свою роль у виникненні цієї хвороби грають антибактеріальні засоби, що відносяться до пеніцилінової та тетрациклінової груп, а також до цефалоспоринів. Важливий момент полягає в тому, що спосіб введення антибіотиків в організм практично не має жодного значення. Однак не можна не сказати про те, що у разі перорального прийому провідна роль у патогенезі відводиться саме ушкоджувальної дії на слизову оболонку шлунково-кишкового тракту та пригнічення нормальної мікрофлори кишечника.

У класифікацію антибіотик-асоційованої діареї включено два її основні варіанти: ідіопатичний та клостридіум-асоційований. Суть ідіопатичного варіанта полягає в тому, що антибактеріальні препарати пригнічують нормальну мікрофлору шлунково-кишкового тракту, за рахунок чого відзначається активне зростання умовно-патогенної та патогенної флори. В даному випадку як збудники можуть виступати стафілококи, стрептококи, протеї, дріжджоподібні грибки і так далі. Клостридіум-асоційований варіант представлений тим самим механізмом, проте шлунково-кишковий тракт переважно заселяється умовно-патогенними бактеріями, що називаються Clostridium difficile. Цей варіант, як правило, супроводжується більш важким перебігом та частим виникненням ускладнень. Найчастіше при тривалому перебігу він призводить до формування мегаколону та виявлення слизових оболонок. У найважчих випадках може навіть настати летальний кінець.

Існує дуже багато факторів, які підвищують ймовірність розвитку такої хвороби. Насамперед - це надмірно тривалий прийом антибактеріальних препаратів, а також перевищення рекомендованої дози. Зниження рівня імунного захисту, тяжкі супутні захворювання, хронічні запальні патології з боку шлунково-кишкового тракту, перенесені хірургічні втручання на органах черевної порожнини – це підвищує ризик виникнення даного патологічного процесу.

Окремо варто сказати про те, що антибіотик-асоційована діарея далеко не завжди має інфекційну природу. У ряді випадків антибактеріальні препарати та продукти їх обміну безпосередньо впливають на органи травної системи, призводячи до виникнення різних функціональних порушень. При цьому можуть виникати гіперкінетичні чи гіперосмолярні розлади. Також іноді слизова оболонка кишечника ушкоджується пеніциліновими та тетрацикліновими метаболітами, що веде до токсичних порушень.

Що стосується клостридіум-асоційованої, то вона поділяється на чотири форми, що виділяються на підставі тяжкості порушень. Найважче протікає фульмінантна форма, при якій буквально за кілька годин розвиваються виражене ураження шлунково-кишкового тракту та септичні розлади.