Незважаючи на сучасні досягнення в терапії обсесивно-компульсивного розладу (ГКР), не завжди вдається досягти очікуваного ефекту. Пропонуємо до вашої уваги огляд оновленого практичного посібника з лікування пацієнтів з обсесивно-компульсивним розладом Американської психіатричної асоціації (АРА, 2013), де представлені нові дані, що з'явилися після публікації попереднього керівництва (2007). Автори поновлених рекомендацій L.M. Koran та H. Blair Simpson узагальнили терапевтичні підходи при ДКР, що включають фармакологічні препарати, психотерапевтичні інтервенції та їх комбінації.

Рекомендації попереднього керівництва, як і раніше, коректні та актуальні. Однак деякі з них в даний час підтримуються сильнішими доказами, є інтервенції, для яких є більше даних щодо терапевтичної відповіді. Крім того, було розроблено кілька оціночних шкал, а результати попередніх досліджень вказують на ефективність нового додаткового лікування та нових форм надання допомоги пацієнтам. Оновлені рекомендації зосереджені на даних контрольованих випробувань, систематичних оглядів та метааналізів. Також було розглянуто повідомлення про серії випадків або неконтрольовані спостереження. Докладно переглянуті лише розділи керівництва 2007 року, для яких доступна нова інформація. Центром уваги оновленого керівництва було лікування ДКР у дорослих, питань терапії даного захворювання у дітей та підлітків автори не торкалися.

Систематичний пошук літератури здійснювався в базах даних Cochrane та MedLine (PubMed) для рандомізованих контрольованих випробувань (РКД), метааналізів та інших статей, опублікованих після грудня 2004 р., за допомогою пошукових слів, що належать до ДКР. Було виявлено 958 матеріалів, які пройшли незалежну оцінку двох дослідників, а також відібрано 236 публікацій для подальшої обробки та складання чорнового варіанта огляду.

Оцінка симптомів у пацієнта

Зміна визначення ДКР у DSM-5 (APA, 2013) не вплинула на рекомендації щодо лікування керівництва 2007 р. Зміни виконані в наступних критеріях:

Критерій A:

• слово "імпульс" замінено на "позик", щоб відрізняти симптоми ДКР та розладів контролю над імпульсами;
• слово «невідповідний» замінено на «небажаний», що дозволить уникнути культуральних відмінностей, що стосуються слова «невідповідний» (неадекватний);
• заміна понять відображає те, що деякі пацієнти можуть не відчувати виражені тривогу та дистрес як реакцію на свої обсесії;
• обсесії більше не визначаються як «надмірне занепокоєння щодо звичайних проблем у житті»;
• підтвердження того, що обсесії є продуктом розуму (уяви) людини, більше не потрібне.

Критерій B:

• необхідність критичного ставлення до свого стану в деякі періоди часу протягом захворювання скасовано;
• DSM-5 включено специфічні критерії для клініцистів, щоб відзначити ступінь критичного ставлення пацієнта в даний час.

Крім цих змін у діагностичних критеріях ДКР додано окрему діагностичну категорію – збирання, якщо воно не є проявом обсесій при ДКР.

Оціночні шкали

У керівництві 2007 р. клініцистам рекомендувалося пропонувати пацієнтам анкети та шкали для самостійного заповнення, щоб підвищити у них здатність до самоспостереження та виявити фактори, що посилюють або послаблюють симптоми. В даний час доступні дві нові анкети. Флоридський опитувальник обсесій і компульсій – це список симптомів (20 пунктів) визначення їх тяжкості (5 пунктів) (Storch et al., 2007). Дана методика, застосована у 113 пацієнтів, показала високу сталість та кореляцію з показниками клінічної оцінної шкали обсесій та компульсій Йеля – Брауна (Y-BOCS). Валідизована анкета з 18 пунктів для кількісної оцінки дистресу, пов'язаного з шістьма типами симптомів ДКР (переглянутий інструментарій для виявлення обсесій та компульсій – OCIR), підходить для використання у клінічній практиці та дослідженнях (Huppert et al., 2007). Ця шкала присвячена трьом пунктам кожного підтипу обсесій або компульсій: миття рук, перевірки, впорядкування, нав'язливі думки, збирання та нейтралізація.

Хоча оригінальна шкала Y-BOCS залишається валідним інструментом, нещодавно її було переглянуто (Storch et al., 2010). У новій версії діапазон оцінок розширено з п'яти (0-4) до шести (0-5) балів, видалено пункт опору обсесіям. Оцінки за шкалами тяжкості були переглянуті, для того щоб інтегрувати в них пункти поведінки, що уникає. Також модифіковано показники шкали тяжкості для списку симптомів, щоб відобразити той факт, що деякі симптоми ДКР не є тривожними.

Крім того, була розроблена шкала для оцінки тяжкості симптомів збирання. За допомогою переглянутої шкали дослідження накопичення (SI-R) можна відрізняти характерне для суспільства збирання від такого в осіб похилого віку з широким діапазоном поведінки у вигляді накопичення (Frost et al., 2004). Шкала SI-R допомагає визначити труднощі з утилізацією предметів, надмірним безладом та придбаннями.

Полегшена анкета оціночної шкали збирання (HRS-SR) складається з п'яти пунктів для оцінки труднощів з утилізацією предметів, безладдя, дистресу та погіршення функціонування за шкалою від 0 (немає труднощів/симптом відсутня) до 8 балів (надмірні труднощі/надмірна тяжкість) (To et al., 2008).

У керівництві зазначено, що більшість пацієнтів з ДКР серйозно страждає якість життя. Нові дослідження підтверджують взаємозв'язок між симптоматичними та функціональними результатами лікування, рецидивами та непрацездатністю (Hollander et al., 2010; Moritz et al., 2005; Koran et al., 2010).

Особливості лікування

Пацієнтам необхідно надавати допомогу у мінімально рестриктивних умовах, які є безпечними та дозволяють надати ефективне лікування. Нижче визначено можливі показання до стаціонарної терапії.

У двох неконтрольованих випробуваннях отримано докази можливої ​​користі стаціонарного лікування пацієнтів з тяжким ДКР та супутніми ускладненнями при невдалій спробі терапії за допомогою менш інтенсивних інтервенцій. В одному дослідженні пацієнти (n = 52) з важким хронічним та резистентним ДКР, оціненим за шкалою Y-BOCS ≥ 30 балів, при неадекватній терапевтичній відповіді на лікування селективними інгібіторами зворотного захоплення серотоніну (СІОЗС), доповнене когнітивно-поведінкою спостерігалися за умов стаціонару (у середньому 4,5 місяці). На тлі прийому медикаментів, що триває, хворі отримували інтенсивну КПТ (експозиція і профілактика реакції у відповідь, когнітивна реструктуризація). Клінічно значуще зменшення балів за шкалою Y-BOCS відзначено до 12-го (в середньому на 14%) та 24-го тижнів (у середньому на 31%) (Boschen et al., 2008). В іншому дослідженні 23 підлітки з резистентним ДКР, більшість з коморбідними розладами, спостерігалися в умовах стаціонару. Після 4-21 тижня інтенсивної КПТ (експозиція та профілактика реакції у відповідь) з підтримуючим і медикаментозним лікуванням (подробиці не повідомлялися) 70% пацієнтів відповідали критеріям клінічно значущого поліпшення, середній показник за дитячою шкалою Y-BOCS знизився на 40% (Bjorgvinsson). , 2008).

При збиранні або у пацієнтів з симптомами ДКР (на початковому етапі терапії), які не хочуть звертатися до клініки, може знадобитися лікування вдома. У невеликому дослідженні 28 хворих були випадковим чином розподілені для проходження 14 сесій КПТ (експозиція та профілактика реакції у відповідь) амбулаторно або вдома; значні відмінності результатів лікування були відсутні до 3-го та 6-го місяців катамнестичного спостереження (Rowa et al., 2007).

Важливість поліпшення дотримання запропонованого лікування підтримується даними невеликого випробування (n = 30), в якому виявлено, що підтримання терапевтом необхідності відвідувань пацієнтом КПТ (15 сесій, експозиція та профілактика реакції у відповідь) було значущим предиктором ступеня редукції показників тяжкості симптомів по шка оцінювалися незалежними дослідниками (Simpson et al., 2011). Дотримання лікування також прогнозувало зменшення тяжкості симптомів ДКР до 6-го місяця катамнестичного спостереження (Simpson et al., 2012).

Лікування гострої фази

У дослідженнях, присвячених лікуванню ДКР, відповідь на терапію зазвичай визначається як зменшення на ≥ 25-35% значень за шкалою Y-BOCS або 1 (дуже значне покращення) або 2 бали (значне покращення) за шкалою загального клінічного враження для оцінки покращення (CGI -І). Далі у посібнику використовуються такі абревіатури, що вказують на терапевтичну відповідь: Y-BOCS ≥ 25%, Y-BOCS ≥ 35% та CGI-I – 1, 2.

Вибір модальності початкової терапії

У керівництві як перша лінія лікування ОКР рекомендовані КПТ, СИОЗС чи кломипрамин. Вибір модальності терапії залежить від багатьох факторів, у тому числі характеру та тяжкості симптомів у пацієнта, характеру будь-яких супутніх психіатричних та медичних станів та їх лікування, доступності КПТ, терапії пацієнта в минулому, медикаментів, що приймаються в даний час, та переваг хворого.

Подібні рекомендації щодо лікування в інших посібниках та оглядах підтримуються безліччю доказів. Погоджувальна група з 30 експертів Всесвітньої федерації товариств біологічної психіатрії дійшла висновку, що СІЗЗС, кломіпрамін і КПТ окремо або в комбінації є першою лінією терапії ДКР (Bandelow et al., 2008). У метааналізі досліджень лікування ДКР, опублікованих з 1980 по 2009 рр., представлено огляд переваг та недоліків використовуваних видів терапії (Marazziti, Consoli, 2010).

У пацієнтів із незадовільною відповіддю на монотерапію необхідно розглянути комбіноване лікування. У випробуванні Foa та ін. (2005) представлені додаткові дані, що підтримують ефективність комбінованого лікування у певних групах хворих. У цьому сліпому дослідженні 122 пацієнти з ДКР випадково розподілялися для отримання КПТ (експозиція та профілактика реакції у відповідь), кломіпраміну, їх комбінації або плацебо протягом 12 тижнів. Рівень терапевтичної відповіді та досягнення ремісії був вищим у групах комбінованого лікування, а не тільки кломіпраміну або плацебо. Крім того, кломіпрамін перевершував плацебо (Simpson et al., 2006).

Вибір медикаментозного лікування

При лікуванні ДКР всі СІЗЗ мають однакову ефективність, навіть циталопрам і есциталопрам, показання для ДКР у яких не схвалені FDA. На підставі доступних даних встановлено, що більша терапевтична відповідь і більш значне послаблення симптомів можуть бути досягнуті при використанні доз СІЗЗС, що перевищують максимальні рекомендовані виробниками. Для циталопраму в посібнику вказується цільова доза 40-60 мг на добу, звичайна максимальна - 80 мг на добу, іноді максимальна - 120 мг на добу. Хоча в недавніх дослідженнях представлено декілька додаткових доказів ефективності та переносимості застосування високих доз циталопраму та есциталопраму, за цим послідувало попередження FDA про можливу клінічно значиму пролонгацію інтервалу QT: «циталопрам не слід призначати в дозах, що перевищують 41 мг2/добу .

У дослідженнях високих доз циталопраму, у тому числі великих подвійних сліпих контрольованих плацебо та двох відкритих спостереженнях, показано помірну силу ефекту у пацієнтів з ДКР, які приймали різні СІОЗС (Pampaloni et al., 2010).

У подвійному сліпому РКІ Stein et al. (2007) тривалістю 24 тижні пацієнтів розподілили до груп есциталопраму по 10 мг на добу (n = 116) або 20 мг на добу (n = 116), плацебо (n = 115) або активного порівняння – пароксетину в дозі 40 мг на добу ( n = 119). Поряд з пароксетином обидві дози циталопраму перевищували плацебо до 12-го тижня (загальна середня різниця оцінок Y-BOCS порівняно з плацебо склала -1,97, -3,21 та -2,47). Відмінності з плацебо у есциталопраму в дозі 20 мг на добу виявлялися раніше – до 6-го, а не до 16-го тижня, як у дозі 10 мг/добу. Показники інших методик оцінки результатів лікування продемонстрували, що покращення продовжувало зберігатися до 24-го тижня.

У відкритому випробуванні протягом 16 тижнів 27 пацієнтів було рандомізовано для прийому 20 або 30 мг на добу есциталопраму (Dougherty et al., 2009). У групі препарату по 30 мг на добу відзначалося значно більше зниження показників Y-BOCS (55 vs. 37%).

У 7 із 11 пацієнтів, які завершили дослідження, у групі есциталопраму в дозі 30 мг/добу (64%) спостерігалася повна терапевтична відповідь (Y-BOCS ≥ 25%, CGI-I – 1, 2) порівняно з 4 з 11 хворих ( 36%), які приймали 20 мг на добу. Високі дози препарату добре переносилися.

В іншому відкритому дослідженні тривалістю 16 тижнів 64 пацієнти, які не мали терапевтичної відповіді (Y-BOCS ≥ 25%), після чотирьох тижнів прийому есциталопраму (1-й тиждень –< 10 мг/сут, 3-я неделя – < 20 мг/сут) продолжили принимать более высокие дозы препарата (n = 33, доза < 35-50 мг/сут) (Rabinowitz et al., 2008). После 12-й недели приема высоких доз ни один больной не прекратил исследование, а в 80% случаев отмечался терапевтический ответ. Высокие дозы эсциталопрама хорошо переносились, лишь у одного пациента, получавшего 45 мг/сут, возникло гипоманиакальное состояние, которое самостоятельно разрешилось к 10-му дню после снижения дозы препарата до 30 мг/сут.

При виборі СІЗЗС важливо розглянути окремі побічні ефекти та їх прийнятність для пацієнтів (Maina et al., 2004).

На жаль, у більшості пацієнтів з ДКР значного поліпшення до 4-6-го тижня лікування СІЗЗС не відзначається. Таким хворим слід рекомендувати прийом препарату протягом 10-12 тижнів. У 2008 р. у США став доступний флувоксамін із тривалим вивільненням.

У великому подвійному сліпому контрольованому плацебо випробуванні (n = 253, тривалість – 12 тижнів) із застосуванням флувоксаміну з тривалим вивільненням спостерігалося більш раннє поліпшення (до 2-го тижня), а переносимість не була гіршою, ніж у дослідженнях ефекту флувоксаміну з швидким Hollander та ін., 2003). Це дослідження послужило основою схвалення препарату FDA.

Вивчалася можливість прискорення настання терапевтичної відповіді при лікуванні ДКР за допомогою комбінації СІЗЗЗ та інших медикаментів. Спроби застосування габапентину або клоназепаму з СІЗЗС були безуспішними (Onder et al., 2008; Crockett et al., 2004). Суперечливі дані були отримані у випробуваннях додавання міртазапіну до циталопраму (Pallanti et al., 2004).

Побічні ефекти

У керівництві 2007 р. детально обговорювалися поширені побічні ефекти СІЗЗЗ та кломіпраміну, а також антипсихотиків першого та другого покоління. Виявлено нові дані про можливі небажані явища кветіапіну та циталопраму при лікуванні ДКР.

У 2011 р. повідомлялося про аритмію при передозуванні кветіапіну у пацієнтів, які приймали цей препарат одночасно з іншими медикаментами, про що FDA зажадало виробника вказати в інструкції.

У осіб з ДКР не спостерігається більшого ризику побічних ефектів внаслідок серцево-судинних ускладнень (Glassman, Bigger, 2001; Titier et al., 2005).

Психотерапія

З доступних психосоціальних видів лікування в керівництві рекомендована КПТ, заснована головним чином на поведінкових техніках, таких як експозиція і профілактика реакції у відповідь, і володіє найбільшою доказовою базою ефективності (менше даних підтримують пізнавальні техніки). Нещодавно опубліковані дослідження підтверджують ці рекомендації (Rosa-Alcazar et al., 2008; Jaurrieta et al., 2008; Whittal et al., 2010).

Що ж до інших інтервенцій при ДКР, у огляді Sarris et al. (2012) повідомлялося про недостатню ефективність препаратів звіробою, омега-3-жирних кислот, акупресури, а також деякий позитивний ефект терапії усвідомлення (mindfulness), але більшість з розглянутих досліджень мали серйозні методологічні недоліки.

КПТ ефективна як у індивідуальному, і груповому форматах. У недавньому метааналізі 13 досліджень показано досить потужну силу ефекту обох форм КПТ тривалістю від 7 до 16 тижнів (Jonsson, Hougaard, 2009).

Крім уже вказаних методів комбінації КПТ з медикаментозним лікуванням, було продемонстровано посилення ефективності КПТ під час використання мотиваційного інтерв'ю (Meyer et al., 2010).

Стратегії подальшого лікування

Варіанти подальшого лікування у пацієнтів без відповіді на початкову терапію включають: КПТ, СІЗЗС, підвищення дози СІЗЗС, перехід до інших СІЗЗС або кломіпраміну та різні стратегії доповнення.

Нижче наведено дані останніх досліджень, які посилили силу доказів стратегій доповнення лікування КПП (експозиція та профілактика реакції у відповідь) деякими антипсихотиками другого покоління, D-амфетаміном, топіраматом або ондансетроном. Крім того, позитивні результати були отримані при доповненні терапії СІЗЗС мемантином, целекоксибом, ламотриджином та прегабаліном, негативні – гліцином та налтрексоном.

СІЗЗС плюс КПТ

Повідомлялося про докази, що помірно підтримують доповнення лікування СІОЗС КПТ (експозиція з профілактикою реакції у відповідь) у хворих з неадекватною або неповною терапевтичною відповіддю на лікування тільки препаратами цієї групи. У випробуванні Simpson та ін. (2008) 108 пацієнтів, які мали певну користь від прийому СІОЗС, були рандомізовані для 17 щотижневих сесій КПТ (n = 54) або тренінгу з управління стресом (n = 54).

У групі КПТ показники Y-BOCS були значно нижчими (14,2 ± 6,6 vs. 22,6 ± 6,3), і 74% хворих досягли терапевтичної відповіді (Y-BOCS ≥ 25%) порівняно з 22% у групі управління стресом. В іншому дослідженні 100 хворих після лікування СІЗЗС протягом 12 тижнів рандомізували для застосування додатково КПТ за період 8 тижнів (n = 40), рисперидону (n = 40) або плацебо (n = 20). У групі КПТ до 8-го тижня оцінки за шкалою Y-BOCS були нижчими, а рівень терапевтичної відповіді – вищим: Y-BOCS ≥ 25% – 80% (КПТ), 23% (рисперидон), 15% (плацебо) . Ще в одному випробуванні оцінювали доповнення КПТ у 41 пацієнта з парціальною терапевтичною відповіддю при адекватній спробі лікування СІЗЗС. Хворих випадково розподіляли для проходження 15 сесій КПТ під керівництвом терапевта двічі на тиждень або самостійного виконання КПТ за допомогою (Tolin et al., 2007). До 6-го місяця катамнестичного спостереження при аналізі намірів лікування терапевтична відповідь (не сліпа оцінка, CGI-I – 1, 2) становила 65 та 25% відповідно.

СІЗЗС плюс антипсихотики

Останні дослідження доповнення лікування СІОЗС антипсихотиками другого покоління свідчать про деякі сумніви щодо ефективності кветіапіну, суперечливих результатів доповнення терапії рисперидоном та вказують на ефективність використання арипіпразолу.

У керівництві 2007 р. при наданні рекомендації застосовувати кветіапін було розглянуто три подвійні сліпі контрольовані плацебо випробування з суперечливими результатами. Позитивний ефект стратегії доповнення лікування кветіапіном у подальших дослідженнях у осіб з резистентним ДКР також був суперечливим, тобто кветіапін може бути ефективним лише у невеликої кількості пацієнтів з резистентним ДКР (Kordon et al., 2008; Diniz et al., 201; ., 2009).

Щодо рисперидону, у керівництві 2007 р. були розглянуті дослідження, які мали помірну підтримку доповнення лікування ОКР даним препаратом. У наступних випробуваннях зазначено суперечливі докази ефективності цієї стратегії (Maina et al., 2008; Selvi et al., 2011).

У подвійному сліпому дослідженні тривалістю 16 тижнів були отримані докази, що підтримують застосування арипіпразолу як доповнення до терапії ДКР. Так, 38 пацієнтів без терапевтичної відповіді (Y-BOCS ≥ 16 балів) при лікуванні СІОЗС були випадково розподілені для прийому арипіпразолу (15 мг на добу) або плацебо (Muscatello et al., 2011). Терапевтична відповідь у 7 із 18 хворих групи арипіпразолу склала Y-BOCS ≥ 25%, а у 4 – Y-BOCS ≥ 35%. У групі плацебо терапевтична відповідь була відсутня. У відкритому випробуванні тривалістю 12 тижнів 9 пацієнтам з резистентним ДКР призначали гнучку дозу арипіпразолу від 5 до 20 мг на добу (в середньому 11,2±5,2 мг на добу). З 8 осіб, які завершили спостереження, терапевтична відповідь мала місце у 2 (Y-BOCS ≥ 25%) (Pessina et al., 2009). Такі результати були отримані ще одному відкритому випробуванні (Connor et al., 2005).

Відкритим залишається питання переносимості додаткового використання антипсихотичних засобів при тривалому лікуванні ОКР. Пропонуючи пацієнтові тривалий прийом антипсихотиків, слід зважити на низьку ймовірність терапевтичної відповіді та ризик побічних ефектів лікування, зокрема метаболічного синдрому (Matsunaga et al., 2009).

СІЗЗС плюс стимулятори

У двох подвійних сліпих перехресних випробуваннях та кількох повідомленнях про випадки вказувалося на негайне зменшення тяжкості симптомів ДКР при призначенні стимуляторів. Так, у подвійному сліпому РКІ тривалістю 5 тижнів (n = 24) ефективним був прийом декстроамфетаміну (30 мг на добу) або високих доз кофеїну (300 мг на добу) як доповнення у пацієнтів з резистентним ДКР (Koran et al., 2009) . Терапевтична відповідь (Y-BOCS ≥ 20%) до кінця 1-го тижня спостерігалася у 6 хворих групи декстроамфетаміну та у 7 – кофеїну. Надалі пацієнти були розподілені для проходження сліпої фази випробування тривалістю 4 тижні. До 5-го тижня лікування оцінки за шкалою Y-BOCS знизилися на 48% для декстроамфетаміну та 55% – для кофеїну, де рівень терапевтичної відповіді досягав 33 та 55% відповідно, а у групі плацебо становив 11%. Швидка, сильна і стійка терапевтична відповідь на лікування цими двома препаратами була показана і в інших випробуваннях.

СІЗЗС плюс модулятори глутамату

Нещодавно були отримані дані, що свідчать про можливу роль у патофізіології ДКР порушень регуляції збуджуючого нейротрансмітера глутамату (Pittenger et al., 2011; Wu et al., 2012).

Відкрите дослідження продемонструвало ефективність топірамату як додаткове лікування. Ця стратегія знайшла підтвердження помірної сили у подвійних сліпих контрольованих плацебо випробуваннях, проте препарат у високих дозах міг погано переноситися пацієнтами (Mowla et al., 2010; Berlin et al., 2011).

У подвійному сліпому РКД із застосуванням плацебо тривалістю 16 тижнів (n = 40) вивчали доповнення лікування ламотриджином (100 мг/добу, дозу препарату протягом 4 тижнів підвищували, починаючи з 25 мг/добу). До закінчення випробування у групі ламотриджину терапевтична відповідь спостерігалася у 10 пацієнтів (50%) – Y-BOCS ≥ 25% та ще у 7 (35%) – Y-BOCS ≥ 35% (Bruno et al., 2012). Доповнення лікування ламотриджином добре переносилося, з побічних ефектів пацієнти найчастіше відзначали седацію.

У невеликому відкритому випробуванні як доповнення міг бути ефективним мемантин, хоча у подвійному сліпому дослідженні це не підтвердилося (Aboujaoude et al., 2009). Ще в одному невеликому відкритому випробуванні (n = 10) тривалістю 8 тижнів при додатковому лікуванні прегабаліном (225-675 мг/добу) терапевтична відповідь (Y-BOCS ≥ 35%) була відмічена у 8 пацієнтів (Oulis et al., 2011). У подвійних сліпих випробуваннях вказувалося на можливу користь доповнення лікування N-ацетилцистеїном (< 2400 мг/сут) у пациентов с неадекватным терапевтическим ответом и глицином (60 мг/сут) (Afshar et al., 2012; Greenberg et al., 2009).

Інші препарати

У контрольованому плацебо перехресному випробуванні у 10 пацієнтів з резистентним ДКР не відзначали користь доповнення лікування налтрексоном (Amiaz et al., 2008). У двох невеликих спостереженнях було показано можливу користь доповнення терапії ондансетроном (СІОЗС) у дозі< 0,5 мг/сут на протяжении 6 недель (Pallanti et al., 2009). Сообщалось о вероятной пользе комбинации СИОЗС с противовоспалительным препаратом целекоксибом, однако высокая вероятность серьезных кардиоваскулярных и гастроинтестинальных побочных эффектов ограничивает интерес дальнейших исследований (Sayyah et al., 2011).

Інші види терапії

Використання інших видів терапії як стратегія доповнення може бути розглянуто тільки у випадках, коли вичерпані інші методи. Було проведено нові дослідження повторної магнітної стимуляції та глибокої стимуляції мозку, проте сила доказів цих видів лікування залишається низькою.

Аблятивна нейрохірургія у пацієнтів з тяжким та некурабельним ДКР використовується вкрай рідко.

Припинення активного лікування

Ефективність продовження, а не припинення підтримуючого лікування була показана у подвійному сліпому контрольованому плацебо випробуванні відміни есциталопраму (10 або 20 мг на добу). У дослідженні тривалістю 24 тижні (n = 320) кількість учасників з рецидивами у групі есциталопраму була значно меншою (23%), ніж у групі плацебо (52%) (Fineberg et al., 2007).

У неконтрольованих катамнестичних дослідженнях з великою сталістю демонструвалася можливість за допомогою КПП затримати або пом'якшити рецидиви при припиненні прийому СІЗЗС.

Психіатричні фактори, що впливають на план лікування

У посібнику 2007 р. описані психіатричні фактори, які можуть впливати на план лікування та його результати у пацієнтів. Були отримані нові дані щодо збирання, тикозних, супутнього посттравматичного стресового, рекурентного депресивного розладів та соціальної фобії.

Особи з ДКР, у яких симптоми збирання переважають або є єдиним проявом розладу, КПТ та фармакотерапія менш успішні, ніж при домінуванні у клінічній картині інших симптомів. В обсерваційних дослідженнях описано різноманітні програми лікування збирання, однак у нечисленних контрольованих випробуваннях докази ефективності виглядають непереконливо. Так було в дослідженні Steketee et al. (2010) 46 пацієнтів із збиранням були рандомізовані для проходження 26 сеансів КПТ або в чергу очікування як контрольна група; результати лікування були кращими у контрольній групі.

У нещодавно проведеному в Бразилії дослідженні проведено ретроспективну оцінку терапевтичної відповіді у пацієнтів з ДКР та супутнім посттравматичним стресовим розладом на лікування групової КПТ або монотерапією СІОЗС. Терапевтична відповідь була кращою у групі осіб із посттравматичним стресовим розладом без супутнього ДКР (Shavitt et al., 2010).

Хронічні моторні тики (за відсутності синдрому Туретта) з більшою ймовірністю покращуються при прийомі флувоксаміну, а не кломіпраміну (Husted et al., 2007). У метааналізі дев'яти випробувань додаткового прийому антипсихотиків при ДКР було виявлено, що користь такого лікування була, ймовірно, вищою у пацієнтів із супутніми тиками (Bloch et al., 2006).

У багатьох, але не у всіх, присвячених КПТ випробуваннях, супутнє рекурентне депресивне розлад асоціюється з гіршими результатами терапії. У невеликому рандомізованому дослідженні (n = 29) у пацієнтів з ДКР та супутнім рекурентним депресивним розладом повідомлялося про високий рівень припинення спостереження у двох групах лікування (60 та 58%) та нижчий рівень досягнення одужання, ніж зазвичай при терапії хворих без супутньої рекурентної депресії (Rector et al., 2009). У випробуванні порівнювалися два види КПТ (20 сеансів) – експозиція/профілактика реакції у відповідь і класична КПТ для лікування депресії. Рівень припинення дослідження був таким високим, що висновок полягав у наступному: можливо, за супутньої рекурентної депресії доцільно застосувати антидепресанти, зокрема СІОЗС, перш ніж спробувати використати КПТ.

В іншому рандомізованому випробуванні також підтримується лікування супутніх афективних розладів (Belotto-Silva et al., 2012). Пацієнтів розподілили для проходження групової КПТ (експозиція та профілактика реакції у відповідь плюс когнітивна терапія; n = 70) протягом 12 тижнів або прийому флуоксетину в дозі 20-80 мг/добу (n = 88). Супутні рекурентна депресія або дистимія були предикторами найгіршої терапевтичної відповіді в обох групах лікування, високим був рівень припинення дослідження (26 та 38% відповідно).

У цьому ж дослідженні описано, що з найгіршою терапевтичною відповіддю при ДКР асоціюється соціальна фобія. В іншому випробуванні тривалістю 12 тижнів, у якому порівнювали КПТ та СІЗЗС, соціофобія частіше зустрічалася серед пацієнтів, які припиняли лікування (Diniz et al., 2011).

Висновки

Незважаючи на досягнутий прогрес у лікуванні ДКР, гостро необхідне проведення подальших досліджень, для того щоб визначити ті види лікування, які частіше і найбільш ефективні серед пацієнтів, які страждають на цей розлад. Слід визначити клінічно важливі предиктори терапевтичної відповіді при початковому та подальшому лікуванні. Крім того, важливо встановити ефективність та безпеку різних стратегій доповнення при довготривалому лікуванні та визначити фактори, що вказують на те, яка зі стратегій доповнення має використовуватись і у яких пацієнтів.

Підготував Станіслав Костюченко

Оригінальний текст документу читайте на сайті www.psychiatryonline.org

Для цитування:Чахава В.О., Лесс Ю.Е., Аведісова А.С. Застосування атипових антипсихотиків при тривозі у клініці прикордонної психіатрії // РМЗ. 2007. №10. С. 888

Тривога, страх, занепокоєння - чи не найпоширеніші симптоми з кола так званих прикордонних психічних розладів (ППР), входячи до структури не тільки власне тривожних, а й багато в чому доповнюючи картину депресій та соматоформних розладів. Незважаючи на відносно неглибокий рівень ураження психіки, ці розлади найчастіше виявляються схильними до тривалої течії. Так, за даними деяких авторів, протягом 12-річного терміну спостереження одужало 50% хворих на панічний розлад (ПР), 60% - з генералізованим тривожним розладом (ГТР), 72% - з великим депресивним розладом (БДР) і лише 40% з соціальною фобією (СФ). Відзначається також висока схильність цих розладів до рецидивування: за той же період у 75% хворих на БДР, 60% хворих на АФ, 55% - на ПР, 45% на ГТР реєструвалися рецидиви.

Недостатня вивченість механізмів тривожно-фобічних розладів (ТФР) визначає переважно емпіричний підхід до вибору того чи іншого препарату для лікування цих станів. Не дивно, що використовуються лікарські засоби з різними механізмами дії: найчастіше транквілізатори та антидепресанти.
Традиційно найчастіше застосовуються транквілізатори, насамперед похідні бензодіазепіну (БДЗ). Досить висока ефективність, зазвичай хороша переносимість, простота застосування добре відомі клініцистам. Препарати бензодіазепінового ряду ефективні як щодо ідеаторного компонента тривоги, так і у разі переважання соматичних проявів. Багато дослідників вважають БДЗ найбільш ефективними медикаментами при генералізованій тривозі. Nutt D. навіть говорить про БДЗ як «золотий стандарт» при лікуванні ГТР. У той самий час при ПР доведено ефективні лише альпрозолам і клоназепам, а при ОКР препарати цієї групи неэффективны.
Водночас застосування БДЗ пов'язане з явищами так званої поведінкової токсичності, пов'язаної насамперед із мнестико-седативними небажаними явищами. Погіршення психофізіологічних показників, що часто не відзначається суб'єктивно, підвищує ризик ДТП, виробничих та побутових травм. Поряд із цими типовими для прийому БДЗ небажаними явищами у деяких хворих спостерігаються і парадоксальні ефекти: психомоторне збудження, гнівливий афект, агресивність, поведінкове дезінгібування.
Найбільш значущим фактором, що обмежує можливості застосування БДЗ у клінічній практиці, є їх адиктивний потенціал. У зв'язку з небезпекою формування лікарської залежності транквілізатори зазвичай рекомендують застосовувати короткими курсами. Однак така думка не поділяється деякими авторитетними дослідниками, які вважають довгострокову терапію БДЗ прийнятною, а ризик виникнення лікарської залежності відносно невисоким.
Все ж таки в більшості сучасних посібників з психіатрії рекомендується призначати БДЗ в основному при гострих стресових реакціях, порушеннях сну психогенної природи. Хоча показаннями до призначення є також ГТР, СФ, практично виникає протиріччя між необхідністю тривалої терапії та обмеженнями за термінами прийому БДЗ.
Недоліки БДЗ зумовили пошук альтернативних транквілізуючих засобів, а створення нових препаратів цієї групи практично припинилося (за 20 років у нашій країні не було зареєстровано жодного нового представника цієї групи лікарських засобів). Дослідження Eison (1989), Feighner та співавт. (1989) показали, що так звані селективні серотонінові анксіолітики (виборчі агоністи 5-НТ1А-рецепторів - буспірон, гепірон та іпсапірон) також можуть викликати позитивний ефект при лікуванні тривожних станів. З цією метою найбільш детально вивчено препарат буспірон. Хоча в контрольованих дослідженнях встановлено приблизно рівну ефективність буспірону і БДЗ при ГТР, досвід клінічного застосування буспірону не цілком виправдав надії, що покладалися на цей препарат, у зв'язку з неефективністю у значної частини хворих. Крім того, порівняно з БДЗ ефект у буспірону виявився надмірно відстроченим, розвиваючись лише через місяць терапії та довше. У той самий час встановлено, що проти БДЗ побічні ефекти при терапії буспіроном виражені значно менше.
З транквілізаторів іншої хімічної структури у спеціальній літературі обговорюються також антигістамінні препарати з анксіолітичною дією (блокатори Н1). Так, при лікуванні гідроксизином терапевтичний ефект спостерігається у 60-85% хворих на ГТР. До особливостей гідроксизину відносять швидкий початок дії, який можна порівняти з таким у бензодіазепінів, збільшення тривалості сну і REM-фази, зменшення рівня стресу і пов'язаної з ним тривоги. Обмеження застосування гідроксизину пов'язані головним чином з відносно невисоким анксіолітичним потенціалом.
Останнім часом все більшого поширення набувають антидепресанти (АТ). Різноманітність їх клінічних ефектів, що включають тимоаналептичну, анксіолітичну, антифобічну, седативну, психостимулюючу, вегетостабілізуючу та холінолітичну дію визначають широкий спектр застосування цих засобів при психічних розладах. Доведено, що нові препарати із груп СІОЗС, СІОЗН, СІОЗСН* виявляються високоефективними не тільки при різних депресіях, а й при ПР, агорафобії (АФ), ГТР, УФ, обсесивно-компульсивному розладі (ГКР). На відміну від БДЗ у фахівців не викликає сумніву, що АТ (особливо серотонінергічні) у разі їх ефективності можна використовувати для проведення тривалої підтримуючої терапії.
Більшість дослідників сходяться на думці, що при тривозі АТ впливають переважно на ідеаторні прояви, тоді як БДЗ своєю дією охоплюють як ідеаторну, так і соматичну тривогу. Одним із суттєвих недоліків терапії АТ є відстроченість ефекту, внаслідок чого початку терапевтичної дії доводиться чекати 2-3 тижні.
Хоча показання до призначення АТ включають широке коло непсихотичних розладів, їх ефективність при різних станах може змінюватись. Так, на думку деяких дослідників, при типовому ГТР застосування АТ не може грати провідної ролі та можливості їх застосування обмежені. Навпаки, при змішаних тривожно-депресивних станах, котрим МКБ-10 відведена спеціальна рубрика, їх терапевтичне значення значно зростає. На думку автора, чим тісніше спаяні тривожний і меланхолійний афекти, чим більша питома вага циркадно-вітального радикала, тим кращого ефекту можна очікувати від застосування іміпраміну та інших трициклічних АТ.
Можливість застосування нейролептиків (антипсихотиків) при ППР дискутується у спеціальній літературі. З одного боку, можна констатувати, що практично нейролептики досить часто призначаються при розладах невротичного рівня, наприклад, при ТФР. Про це свідчать дані фармакоекономічного дослідження проведеного Bandelow B. et al. (1995), яке показало, що хворим на ПР та агорафобію нейролептики призначаються у 23% випадків. Як приклад можна відзначити, що у Великій Британії для лікування ГТР використовується флупентиксол, а в більшості європейських країн широко застосовується сульпірид. З іншого боку, набула поширення думка про недоцільність застосування нейролептиків при ТФР у зв'язку з їх високою поведінковою токсичністю. У ряді сучасних посібників препарати цієї групи не згадуються серед засобів лікування ППР.
Дослідження щодо використання нейролептиків (флюпентиксол, хлорпротиксен, сульпірид, левомепромазин, трифлуоперазин) при ППР нечисленні. Є окремі дані щодо застосування малих доз препаратів цієї групи при резистентному до інших препаратів ГТР; при цьому підкреслюється ризик розвитку екстрапірамідних та ендокринних розладів, що супроводжує їх тривале застосування.
Деякі автори вважають за доцільне застосування високопотенційних дофаміноблокаторів: галоперидолу, рисперидону при ДКР, стійкому до терапії СІОЗС. У той же час окремі автори говорять про те, що такі антипсихотики, як клозапін та оланзапін погіршують перебіг ДКР. Проте Weiss та ін. (1999) у відкритому дослідженні встановили, що оланзапін ефективний при ДКР, стійкому до терапії СІОЗС, як ад'юнктивна терапія.
Кветіапін займає особливе місце в ряді антипсихотиків 2-го покоління завдяки своєрідному механізму рецепторної взаємодії: високої спорідненості з H1 і 5-HT2-рецепторами і помірному з D2-рецепторами. У літературі обговорюється певна схожість кветіапіну з АТ - інгібіторами зворотного захоплення серотоніну, що вже знайшло своє застосування при лікуванні тривоги та депресії в рамках біполярного розладу. Є підстави припускати, що кветіапін може бути перспективним препаратом для лікування станів кола малої психіатрії, що охоплює неглибокі афективні, тривожно-фобічні та соматизовані розлади. Цьому сприяють, з одного боку, транквілізуючі властивості, що є в спектрі терапевтичної активності кветіапіну, а з іншого - сприятливий профіль побічних явищ з мінімальною небажаною соматотропною дією. Остання обставина не менш важливою, т.к. хворі з непсихотичними розладами здебільшого гіперчутливі до небажаних явищ психотропних засобів.
Вигляд дослідження: відкрите натуралістичне.
Мета дослідження: оптимізація терапії непсихотичних розладів за допомогою препарату Кветіапін.
Робота проводилася у Відділі прикордонної психіатрії ДНЦ соціальної та судової психіатрії ім. Сербського з урахуванням клінічного відділення ПКБ-12 р. Москви.
Критерії включення:
1. Діагноз з рубрики "невротичні розлади" або "афективні розлади" МКБ-10.
2. Включалися хворі, які пройшли, як мінімум, 1 курс адекватної фармакотерапії та є нонреспондерами щодо даної терапії.
3. Рейтинг балів за шкалою тривоги Гамільтона - щонайменше 20 на даний момент включення до дослідження.
4. Чоловіки та жінки віком 18-60 років.
5. Інформована згода на участь у дослідженні.
Критерії виключення:
1. Шизофренія, органічне захворювання ЦНС, наркоманія, алкоголізм.
2. Вагітність чи лактація.
3. Клінічно виражені соматичні захворювання чи відхилення лабораторних показників.
Стан хворих оцінювалося щотижня за шкалою загального клінічного враження (ШОКВ), що включає 2 підшкали (тяжкість стану та загальне поліпшення).
У вивченій вибірці загалом дещо переважали жінки, середній вік хворих на момент дослідження становив 37,6 років. Вибірку склали госпіталізовані та амбулаторні хворі, стан яких на момент включення в дослідження відповідав наступним діагнозам (МКБ-10): АФ (9 набл.), ГТР (15 набл.), Депр. (9 набл.), СР (11 набл.), ДКР (11 набл.). Розподіл хворих відповідно до статі та віку представлено в таблиці 1.
Необхідно відзначити, що стан хворих не вичерпувався характеристиками одного розладу, діагноз, по суті, відображав лише провідний симптомоткомплекс. Поруч із останнім виявлялася коморбідна психопатологічна симптоматика. Виразність коморбідних порушень не дозволяла розглядати їх як завершені психопатологічні утворення (синдроми), проте певною мірою ускладнювало клінічну картину, що давало підстави враховувати їх при характеристиці матеріалу. Розподіл хворих відповідно до коморбідних порушень показано в таблиці 2.
Як видно з таблиці 2, найбільш часто як коморбідна симптоматика виступала тривога, що спостерігалася при АФ і СР у 100%, при депресії - у 77,8%, при ДКР - у 81,8% хворих. При цьому йдеться не про тривогу очікування, пов'язану з уникненням фобічної ситуації, наприклад, при АФ, яка є невід'ємною складовою цього розладу. Як коморбідна розглядалися такі прояви тривоги, як невизначений занепокоєння, неможливість розслабитися, відчуття постійної напруги - феноменологічно подібні з генералізованою тривогою. Соматизовані коморбідні симптоми включали нестійкі сенесталгії, симптоми конверсії, вегетативну дисфункцію. Депресивні симптоми реєструвалися за наявності, поряд зі зниженням настрою та спонукань, що епізодично виявлялася ангедонії. Коморбідна обсесивна симптоматика виявлялася окремими нестійкими контрастними фобіями, нав'язливими спогадами та сумнівами.
Розподіл варіантів попередньої терапії показано в таблиці 3. З транквілізаторів застосовувалися альпрозолам (0,75-3 мг) - 4 набл., Діазепам (10-20 мг) - 5 набл., клоназепам (1-3 мг) - 3 набл., феназепам (1-3 мг) – 10 набл. З АТ використовувалися венлафаксин (75-225 мг) – 7 набл., дулоксетин (60 мг) – 3 набл., міртазапін (30 мг) – 8 набл., пароксетин (20-60 мг) – 8 набл., циталопрам (10 -20 мг) - 11 набл., есциталопрам (10-20 мг) - 12 набл. Типові нейролептики були представлені наступними препаратами: галоперидол (1-10 мг) – 3 набл., тіоридазин (20-40 мг) – 2 набл., трифлуоперазин (5-10 мг) – 2 набл., сульпірид (100-400 мг) - 4 набл. З атипових нейролептиків застосовувалися амісульприд (50-300 мг) – 2 набл., клозапін (25-100 мг) – 3 набл., оланзапін (5-10 мг) – 2 набл., рисперидон (1 мг) – 1 набл.
Після відбору хворих та включення їх у дослідження до поточної фармакотерапії додавали кветіапін у дозі: 25-300 мг протягом 1,5 місяців. У випадках, коли у попередній схемі лікування використовувався нейролептик, його замінювали на кветіапін. Доза встановлювалася індивідуально залежно від стану хворого та з урахуванням переносимості препарату.
Спочатку було включено 55 хворих. У ході дослідження 2 пацієнти (з АФ та ДКР) відмовилися від подальшого прийому препарату без пояснення причин, 3 пацієнти (2 з СР, 1-ДР) були виключені у зв'язку з допущеною ними ескалацією доз бензодіазепінових транквілізаторів. Повний курс терапії пройшли 50 хворих, які були включені в аналіз отриманих результатів.
Результати
Після приєднання кветіапіну у більшості випадків стан хворих поступово покращувався. Якщо на момент призначення кветіапіну стан 11 хворих (22%) оцінювався за ступенем тяжкості згідно з ШОКВ (табл. 4) як середній, 39 хворих (78%) – як тяжкий, то до моменту закінчення терапії тяжкий стан реєструвався лише у 3 (6%) ), а середньої тяжкості - у 18 хворих (36%) усієї групи. У більшості ж - 31 пацієнт (62%) - стан оцінили в діапазоні від легкого до норми.
У міру нарощування дози препарату в залежності від тяжкості стану, але з урахуванням індивідуальної переносимості вже через тиждень у більшості майбутніх респондерів відзначалося зменшення емоційної напруженості, інтенсивності тривоги, страху, патологічних тілесних відчуттів. Особливо помітні позитивні зміни у стані хворих частіше наступали після третього тижня терапії кветіапіном. Середня доза кветіапіну на момент закінчення терапії становила 136,1 мг на добу. (Табл. 5). При цьому виявилося, що дози досить суттєво відрізнялися у хворих із різними розладами. Найбільші дози приймали хворі з ДКР (286,4 мг на добу), найменші - хворі на соматизований розлад (38,9 мг на добу) та ГТР (64,3 мг на добу). Хворі з агорафобією та депресією займали у цьому відношенні проміжне положення.
З таблиці 6 видно, що більш ніж у половини (29 хворих - 58%) терапія з додаванням кветіапіну привела до позитивних результатів (дуже велике поліпшення, або ремісія, і виражене покращення), і лише у 11 хворих (22%) позитивні зміни не реєструвалися, а в 10 (20%) вони були клінічно незначні. З урахуванням стійкості до попередньої терапії значним є факт досягнення ремісії у 9 (18%) хворих. При порівнянні результатів у групах виявилося, що терапевтична відповідь розподілялася нерівномірно. В цілому найкращі результати були отримані у хворих на ГТР (80% респондерів), тоді як найбільш стійкими до терапії виявилися хворі на ДКР (36,6% респондерів). У групах, що залишилися, результати були приблизно однаковими (55,5% респондерів).
Запитуючи причини успіху комбінованої терапії з додаванням кветіапіну при, здавалося б, настільки різнорідних психопатологічних утвореннях, хотілося б відзначити наступне. Вивчені випадки характеризувалися високою «перехресною» коморбідністю, коли той чи інший стан включав окремі ознаки та інших розладів, представленого в даній вибірці спектра. Тим самим наявність коморбідності у сенсі зближало клінічну картину в хворих вивченої вибірки. Якщо ж перейти від формально-статистичної оцінки, яку є діагностика по МКХ-10, до сутнісно-психопатологічної, то закономірно припущення про наявність у стані хворих ознак, які були б загальними для всіх вивчених випадків і які імовірно могли бути мішенню для терапії кветіапіном . Аналіз клінічного матеріалу дозволив встановити, що такою загальною ознакою була патологічна тривога, занепокоєння, що спостерігалися у всіх вивчених хворих. Варіюючи від переважно ідеаторної при ДКР до сомато-вегетативної при СР, тривога виявилася найбільш чутливою до терапії за допомогою кветіапіну. У випадках, коли додавання кветіапіну призводило до формування ремісії, успіх досягався саме завдяки протитривожній дії препарату. Для самозвітів хворих був характерний акцент на заспокоєнні, зменшенні безпричинного занепокоєння, охопленості тяжкими передчуттями.
Таким чином, кветіапін дозволяє оптимізувати терапію стійких до традиційного лікування психопатологічних симптомокомплексів з кола непсихотичних розладів, що включають виражену тривогу, і може бути використаний у комбінованій фармакотерапії.

Література
1. Аведісова А. С. До питання про залежність до бензодіазепінів.
Психіатрія та психофармакотер. 1999; 1
2. Краснов В.М., Гурович І.Я. та ін. Клінічне керівництво: моделі діагностики та лікування психічних та поведінкових розладів. M., 2000; 104-5.
3. Мосолов С.М. Основи психофармакотерапії. М., 1996.
4. Мосолов С.М. Клінічне застосування сучасних антидепресантів. СПб., 1995; 565 с.
5. Смулевич А.Б., Дробіжев М.Ю., Іванов С.В. Клінічні ефекти бензодіазепінових транквілізаторів у психіатрії та загальній медицині. М: Медіа Сфера, 2005.
6. D. S. Baldwin, I. M. Anderson, D. J. Nutt, B. Bandelow, A. Bond, J. R. T. Davidson, J. A. den Boer, N. A. Fineberg, M. Knapp, J. Scott та H. -U. Wittchen Evidence-базовані guidelines для фармакологічного випробування антіети disorders: перекази від British Association for Psychopharmacology J Psychopharmacol, November 1, 2005; 19 (6): 567 – 596.
7. Ballenger JC (2001), Повернення різних фармацевтичнихзасобів для посилення емісії в загальнообов'язковій ланцюзі disorder. J Clin Psychiatry 62(suppl 19):11-19.
8. Bandelow B, Hajak G, Holzrichter S, Kunert HJ, Ruther E. Assessing efficacy of treatments for panic disorder and agoraphobia. I. Методологічні проблеми. Int Clin Psychopharmacol. 1995 р. Jun;10(2):83-93
9. Barranco SF, Thrash ML, Hackett E, Frey J, Ward J, Norris E. Назад на відповідь на доксепін treatment. J Clin Psychiatry. 1979 р. Jun;40(6):265-9.
10. Bruce S.E., Ruce, Yonkers, Otto, et. al. Вплив Психіатричної якорбітальності на відновлення і рекоррентність в загальне озброєння дисциплінар, соціальний фобія, і панічний disorder: A 12-річна виразна студія J психіатри 162:6, June 2005. 1181
11. Deakin JFW. Роль Серотонін в Depression and Anxiety. Eur Psychiat 1998; 13.
12. DeMartinis NA, Rynn M, Rickels KR, Mandos LR. Приор Benzodiazepine Use and Buspirone Response в Triatment of Generalized Anxiety Disorder. J Clin Psychiatry 2000; 61: 91-4.
13. Eison (1989), The New Generation of serotonergic anxiolytics: possible clinical roles.
Психопатологія. 1989; 22 Suppl 1:13-20. Review.
14. El-Khayat R., Baldwin D., 1998, Antipsychotic drogи для непсихотичних пацієнтів: Assessment of benefit/risk ratio in generalized anxiety disorder Journal of Psychopharmacology, Vol. 12, No. 4, 323-329 (1998)
15. Feighner JP, Cohn JB. Analysis of individual symptoms in generalized anxiety - a pooled, multistudy, double-blind evaluation of buspirone. Neuropsychobiology. 1989; 21 (3): 124-30
16. McDougle CJ, Goodman WK, Leckman JF та ін. (1994), Haloperidol addition in fluvoxamine-refractory obsessive-compulsive disorder. A double-blind, placebo-controlled study в пацієнтів з і без тик. Arch. Gen. Психіятри 51(4):302-308.
17. Mottard JP, de la Sablonniere JF (1999), Olanzapine-induced obsessive-compulsive disorder. Am. J Psychiatry 156 (5): 799-800.
18. Nagy A: Long-term treatment with benzodiazepines: теоретичні, ідеологічні, і практичні аспекти. Acta Psychiatr Scand Suppl 1987; 335:47-5
19. Nutt D., Argyropoulos S., Forshall S. Generalized Anxiety Disorder: Diagnosis, Treatment and Relationship to Other Anxiety Disorders. - Martin Dunitz, London, 1998, 97 p.
20. Nutt D, Rickels K, Stein D. Generalized Anxiety Disorder. Martin Dunitz Ltd., 2002.
21. Stein DJ, Bouwer C, Hawkridge S, Emsley RA (1997), Risperidone augmentation of
serotonin reuptake inhibitors в obsessive-compulsive і відношення disorders. J Clin Psychiatry 58(3):119-122 .
22. Tiller JW. New and newer antianxiety agents. Med J Aust. 1989 Dec 4-18; 151 (11-12): 697-701.
23. Weiss EL, Potenza MN, McDougle CJ, et al. Olanzapine addition in obsessive-compulsive disorder refractory до selective serotonin reuptake inhibitors: an open-label case series. J Clin Psychiatry. 1999; 60: 524-527.
24. Wurthmann, C., Klieser, E. a Lehman, E.: Side effects of low dose neuroleptics and their impact on clinic in generalized anxiety disorder. Прог. Neuropsychpharm. Biol. Психіатри 1997: 21: 601 - 609.

Описана в цій статті тактика лікування ОКР заснована на керівництві Британського міністерства охорони здоров'я — NICE Guidance (https://www.nice.org.uk/Guidance/CG31). Це стандартизований протокол, виведений із результатів кількох сотень клінічних досліджень. Кожен пункт цього протоколу складено відповідно до принципів доказової медицинитобто базується на сукупності наукових фактів, а не на думках окремо взятих авторитетів.
Алгоритм лікування є послідовністю етапів — так звані «лінії терапії» — коли наступний етап застосовується лише у разі неефективності попереднього. Варто зазначити, що до початку фармакологічного лікування всім пацієнтам пропонується пройти короткостроковий курс КБТ.

ПЕРША ЛІНІЯ

Першою лінією терапії при легкому порушенні повсякденного функціонування є короткострокова психотерапія (10 годин), що включає експозицію та запобігання ритуалам (ЕПР).

При середньому ступені вираженості ДКР і при недостатньому ефекті від короткострокової психотерапії, пацієнту пропонується або більш тривалий курс когнітивної психотерапії (що включає експозицію), або курс СІЗЗС антидепресантів.

При тяжкому перебігу ДКР призначається комбінація когнітивно-поведінкової психотерапії та СІЗЗС антидепресанту.

Примітки:

• За відсутності поведінкових (фізичних) ритуалів наказується КБТ з експозицією до неприємних думок і запобігання ментальним компульсіям.
• Якщо до виконання компульсій залучені члени сім'ї, то рекомендується їхня участь у тренінгу експозиції.
• Пацієнтам, які відмовляються від ЕПР, може бути запропонована спеціалізована суто когнітивна психотерапія.

Клієнти, які бажають отримати психотерапію, відмінну від КБТ — гіпноз, гештальт, транзактний аналіз, подружню терапію, повинні бути поінформовані про те, що не існує переконливих доказів ефективності перерахованих методів.

Слід зазначити, що при нав'язливості ефективні дозування антидепресантів вищі, ніж дози, що застосовуються при депресії. Це пов'язано з тим, що у СІОЗС є особливий антиобсесивнийефект, що розкривається на максимальних чи субмаксимальних дозах. З цим пов'язані дві особливості застосування цієї групи препаратів. По-перше, антидепресанти мають накопичувальний ефект: тобто їхня дія розвивається протягом 2-4 тижнів від початку прийому. По-друге, нарощування добової дози – від початкової до антиобсесивної – проводиться поступово та займає кілька тижнів. З огляду на це бажаний ефект від препаратів настає зазвичай не раніше, ніж через місяць від початку прийому. Судячи з моїх спостережень, психіатри часто не попереджають пацієнтів про ці особливості антидепресантів, що призводить до передчасної відмови від лікування та помилкової думки про неефективність цієї групи препаратів.

Антидепресанти, що застосовуються для лікування ДКР

Препарат	Торгові назви	Дозування при депресії	Дозування при ДКР
Сертралін	Золофт, Стимулотон, Асентра, Серената, Алевал	50-150 мг/добу	150-250 мг/добу
Флувоксамін	Феварін	50-100 мг/добу	150-300 мг/добу
Есциталопрам	Ципралекс, Еліцея, Ленуксін, Селектра	10-20 мг/добу	10-20 мг/ доба
Циталопрам	Ципраміл, Цитол, Сіозам, Опра	20-40 мг/добу	40-60 мг/ доба
Флуоксетин	Прозак, Флуоксетін, Ланнахер, Апо-Флуоксетін, Депрекс, Профлузак	20-40 мг/добу	40-80 мг/ доба
Пароксетін	Паксил, Рексетін, Адепрес, Плізил	20 мг/добу	40-60 мг/ доба

Найбільш частими побічними ефектами СІЗЗС є запаморочення, сонливість, нудота, посилення тривоги в перші тижні лікування. Якщо антидепресант виявляється ефективним, його прийом слід продовжувати щонайменше 12 місяців.

ДРУГА ЛІНІЯ

У разі неефективності СІЗЗС (а відсутність ефекту можна констатувати при щонайменше 8-тижневому прийомі препарату в рекомендованому дозуванні), переходять до призначення кломіпраміну. Кломіпрамін (анафраніл) у дозі 75-300 мг на добу є «золотим стандартом» лікування нав'язливостей і застосовується при ДКР вже близько 40 років. Його сила антиобсесивного ефекту максимальна порівняно з будь-якими іншими фармпрепаратами, проте при цьому більш виражені (і практично неминучі) побічні ефекти: сухість у роті, запори, утруднення при сечовипусканні, прискорене серцебиття, порушення акомодації. Саме через це анафраніл відсунутий на другу лінію більш сучасними антидепресантами.

ТРЕТЯ ЛІНІЯ

За відсутності ефекту або недостатнього ефекту від кломіпраміну робляться такі кроки:

• Продовження когнітивно-поведінкової терапії
• Посилення дії СІЗЗЗ за допомогою іншого серотонінергічного препарату (тразодон, миртазапін, L-триптофан, буспірон) або антипсихотика (кветіапін, оланзапін)
• Комбінування кломіпраміну та циталопраму

При цьому Британське МОЗ вважає необґрунтованим застосування таких препаратів:

• трициклічні антидепресанти (крім кломіпраміну)
• селективні інгібітори зворотного захоплення серотоніну та норадреналіну (СІОЗСН): велоксину (венлафаксин), симбалту (дулоксетин)
• інгібітори моноаміноксидази (іМАО): аурорикс (моклобенід), піразидол
• транквілізатори (феназепам, реланіум, клоназепам) - за винятком короткого (не більше 2-3 тижнів) курсу на початку застосування СІЗЗЗ для нейтралізації можливого тимчасового посилення тривоги.

Зазначу, що ця стаття має виключно ознайомлювальний характер і не є інструкцією щодо самостійного призначення препаратів. Я написав її для того, щоб Ви могли перевірити лікування, що призначається Вам, на відповідність європейським стандартам. Якщо Ваш лікар не дотримується описаної вище послідовності, то я б настійно рекомендував знайти психіатра, який дотримується принципів доказової медицини.

У статті відповідно до методів доказової медицини наводиться огляд сучасних даних з терапії обсесивно-компульсивного розладу (ГКР). Коротко викладаються епідеміологія, патогенез, основні клінічні прояви, перебіг, прогноз та диференціальна діагностика ДКР. Детально розглядається провідна серотонінергічна гіпотеза розвитку захворювання. Головна увага приділяється огляду доказових досліджень з різних аспектів лікарської терапії ДКР, насамперед застосування інгібіторів зворотного захоплення серотоніну. Наводяться психометричні методи діагностики та відстеження динаміки та симптоматики ДКР у процесі терапії. На основі аналізу даних літератури та власного досвіду запропоновано оригінальний алгоритм лікування ДКР.

Поширеність обсесивно-компульсивного розладу (ГКР) у загальній популяції становить 2-3% (Rasmussen S.A., Tsuang М.Т., 1984; Wiseman М.М. з співавт., 1994; Тиганов А. С., 1999). Захворювання зустрічається приблизно однаковою мірою у чоловіків і жінок і зазвичай починається в підлітковому віці (одна третина випадків віком до 15 років). Більш ніж у половини хворих на ДКР вперше з'являється у віці до 21 року (у середньому — 19,8±1,9 років). Загальні витрати суспільства (прямі та непрямі витрати) з лікування хворих на ДКР в США в 1993 році склали 8,4 мільярдів доларів (Dupont R. з співавт., 1995).

Загалом питання про етіологію та патогенез ОКР залишається недостатньо ясним. Нейробіологічна теорія ДКР підтримується численними фактами виявлення у хворих на різні неврологічні розлади, включаючи травми головного мозку, у тому числі родові, епілепсію, хорею Сіденхема та хорею Гентінгтона. При обстеженні нерідко виявляються патологія на ЕЕГ та відхилення при нейропсихологічному тестуванні. У дітей був також описаний особливий варіант ДКР після стрептококової інфекції групи А. В даний час накопичилася велика кількість даних, що вказують на порушення в структурах, контрольованих серотонінергічною системою. Недавні дослідження за допомогою техніки позитронно-емісійної томографії (ПЕТ) виявили зацікавленість у цих хворих на орбітальну звивину лобових часток і лімбічних структур мозку, тобто областей, багатих на серотонінергічні нейрони, а також хвостатого ядра. Посилений метаболізм глюкози в цих структурах зникав після курсу лікування селективними інгібіторами зворотного захоплення серотоніну (СІЗЗС) (Baxter L. R. з співавт., 1992; Gross R. з співавт., 1998 та ін.)

В останні роки з'являється все більше даних про те, що до патогенезу ДКР залучено також дофамінову систему. Клінічними фактами, що підтверджують це, є висока коморбідність ДКР із синдромом Туретта (40-60 %), а також тісний зв'язок стереотипної поведінки з мимовільними рухами. При цьому взаємодія двох систем відбувається, мабуть, на рівні базальних гангліїв, в яких перетинаються серотонінові шляхи з ядра шва середнього мозку, так і дофамінові шляхи з substantia nigra. На цьому рівні серотонінові нейрони надають модулюючу (пригнічуючу) дію на дофамінергічну нейропередачу шляхом впливу на серотонінові ауторецептори, що знаходяться на дофамінових нейронах. При нормальній функції серотонінергічної системи відбувається обмеження активності дофамінергічної нейропередачі. При зменшенні викиду серотоніну здатність до пригнічення дофамінергічної нейропередачі знижується, внаслідок чого між системами розвивається дисбаланс і дофамінова активність у базальних гангліях стає домінуючою. Цим можна пояснити розвиток деяких симптомів ДКР, зокрема стереотипну поведінку та моторні порушення. З базальних гангліїв еферентні серотонінергічні шляхи через цингулярну звивину йдуть у кіркові структури, у тому числі лобову кору, з ураженням якої пов'язують розвиток ідеаторних нав'язливостей (Shiloh R. з співавт., 1999).

Безперечне значення мають і спадково-генетичні чинники. Конкордантність розладу вища у монозиготних близнюків, ніж у дизиготних пар. Частота народження нав'язливостей у найближчих родичів хворих у 2 рази вище, ніж у популяції (DSM-IV, 1994). Приблизно у 20-30% родичів I лінії виявляються симптоми обсесивно-компульсивного спектра. Крім того, у них нерідко зустрічаються інші тривожні та афективні розлади, а також синдром Туретта (Stein DJ, Hollander Е„ 2002).

Психодинамічно орієнтовані фахівці традиційно пояснюють ОКР фіксацією на генітальній стадії розвитку та регресом до ранньої анальної стадії, яка пов'язана з уявленнями про бруд, магічне мислення, амбівалентність та ін. Це призводить до гіпертрофії суперего і включає різні захисні механізми для подолання тривоги. Хоча нав'язливості та ритуали часто бувають наповнені символічним змістом, психодинамічний підхід не є ефективним методом лікування цього захворювання та нині має переважно історичний інтерес.

Фахівці поведінкової психотерапії пояснюють розвиток ДКР у термінах теорії навчання. Вони вважають, що первинною причиною є виникнення тривоги у період з якимись конкретними подіями (наприклад, забруднення чи зараження), яка закріплюється на кшталт простого умовного рефлексу. Для полегшення тривоги хворий робить ритуальні дії, які у разі успіху також закріплюються за умовнорефлекторним типом. Хоча експериментальними дослідженнями ця теорія не підтверджується, поведінкова психотерапія нині одна із провідних психотерапевтичних методів корекції ОКР.

Обсесії (нав'язливості) являють собою викликані тривалим тривожним афектом і стереотипно повторювані ідеї, образи або потяги, які сприймаються хворим як власні, часто безглузді або навіть абсурдні думки і яким він прагне чинити опір різними способами, в тому числі за допомогою захисних дій. ). Останні також сприймаються як безглузді і надмірні, але повторюються хворим зменшення виразності наростаючої тривоги внаслідок нав'язливих уявлень. У цілому нині, ідеаторний, афективний і поведінковий компоненти ОКР нерозривно пов'язані друг з одним і розвиваються на кшталт порочного кола (див. рис. 1). Проте у деяких хворих компульсії не завжди супроводжують нав'язливості і не завжди є захисною поведінкою (рухові акти). Наприклад, компульсії можуть виявлятися у вигляді уявного рахунку. Обсесії та компульсії, як правило, тяжко переживаються хворим, тобто мають егодистонічний характер, і призводять до зниження рівня соціального функціонування.

Обсесивно-компульсивний розлад у визначенні сучасних діагностичних критеріїв характеризується нав'язливими думками (обсесії) чи нав'язливими діями ритуалами (компульсії), а найчастіше їх поєднанням (80%). Епідеміологічні дослідження показують, що на відміну від колишніх уявлень тільки у 10% хворих ці порушення випливають з особливого невротичного (ананкастного) складу особистості (схильності до сумнівів, прагнення до порядку, перфекціонізму, педантичності, ригідності, зайвої уваги до деталей і т.д.). ) (Rasmussen S. A., Tsuang М. Т., 1984; Montgomery S. А., 1993). Найчастіше (близько 40%) ДКР зустрічається у залежних, істеричних і ухиляються особистостей. Ця діагностична категорія в цілому відповідає поняттю неврозу нав'язливих станів у вітчизняній психіатрії, хоча частина випадків завзятих нав'язливостей вкрай химерного і абстрактного характеру, так званий шизообсесивний варіант (Zohar J. et al., 2000), мабуть, більш обґрунтовано. неврозоподібної шизофренії (шизотипового розладу особистості).

Рис. 1.

S. A. Rasmussen та M.T. Tsuang (1984) провели оцінку частоти народження різних видів нав'язливостей серед хворих, що задовольняють сучасним діагностичним критеріям. При цьому виявилося, що найчастіше зустрічалися нав'язливості забруднення (мізофобія) (55%), агресивні нав'язливі імпульси (50%), нав'язливі бажання щодо симетричності та точності розташування предметів (37%), соматичні нав'язливості (35%). Серед компульсій найчастіше зустрічалися дії з перевірки зробленого (79%), миття та чищення (58%) та рахунки (21%). Автори виявили переважання компульсій миття та чищення серед жінок. У багатьох хворих розвивається поведінка уникнення ситуацій, що відповідають їх нав'язливості. Так, хворі зі страхом забруднення уникають користуватися публічними туалетами чи рукостискань із незнайомими людьми. Нерідко трапляються іпохондричні скарги на своє здоров'я з частим відвідуванням лікарів. У деяких хворих внаслідок особистісних рис підвищеної відповідальності є почуття провини.

Усі ці ознаки зближують нав'язливості коїться з іншими діагностичними категоріями (наприклад, соціальної фобією, соматоформними розладами чи депресією), що потребує уважної оцінки стану хворого під час постановки діагнозу. Діагностика також може тим, що хворі неохоче діляться з лікарем своїми переживаннями. Тому нерідко потрібно проведення прицільного розпитування. Розрив між першими симптомами захворювання та правильним встановленням діагнозу з початком адекватної терапії досить великий і, наприклад, в американській популяції в середньому становить 17 років (див. рис. 2). Захворювання розвивається поступово і, як правило, набуває хронічного хвилеподібного характеру з періодичним посиленням або ослабленням симптоматики, що часто буває пов'язано зі стресовою провокацією. У 65% хворих перебіг має несприятливий, прогресуючий характер і призводить до значного порушення соціально-трудової адаптації, у 5% хворих, навпаки, спостерігається епізодична течія з повною відсутністю симптоматики в ремісіях (DSM-IV, 1994). Тільки у 10% хворих відзначаються спонтанні ремісії тривалістю понад рік.

Хоча при проведенні адекватної терапії виразність нав'язливостей може суттєво редукуватися, прогноз у більшості хворих загалом не дуже сприятливий. Захворювання, як правило, має хронічний рецидивний характер. Прогноз може бути кращим, якщо захворювання почалося в пізнішому віці, рівень преморбідної адаптації був досить високий, а симптоми захворювання виражені помірно або легко. За раннього початку та наявності особистісних порушень прогноз значно погіршується. Чудернацькі нав'язливості або ритуальні дії, а також приєднання виражених компульсій та відсутність опору їм також погіршують прогноз течії. Істотно ускладнює перебіг ДКР приєднання депресії, яка, за деякими даними, спостерігається майже у 80% хворих. Суїцидальні ідеї досить часті за ідеаторних нав'язливостей, проте рідко призводять до суїциду.

Рис. 2. (за Hollander Е., 1993)

Останнім часом у зв'язку з успіхами застосування антидепресантів - інгібіторів зворотного захоплення серотоніну активно розробляється концепція розладів обсесивно-компульсивного спектра, при яких також постулюється серотонінергічний дефіцит (Hollander Е., 1993; Me Elroy S., 1994; Koran L. ;Hollander Е., Simeon D., 2003). За деякими даними, розлади обсесивно-компульсивного спектра страждає до 10% населення (Koran L. М., 1999; Hollander Е., Simeon D., 2003).

До цих розладів належать дисморфофобія, розлади харчової поведінки (нервова анорексія і булімія), іпохондричний синдром, тики (синдром Туретта, хорея Сіденхема), імпульсивні дії — трихотілломанія, переміжний експлозивний розлад (спалахи агресивність) шкіри, потяг до покупок (оніоманія), до азартних ігор (патологічні гравці), піроманія, самоушкоджувальні дії, сексуальна агресивна поведінка, включаючи сексуальні збочення і т. д.), а також ряд феноменологічно подібних, прикордонних з обсесивно-компульсивними порушеннями дитячий аутизм, стереотипії, ритуальне поведінка, сенестопатії, деперсоналізаційний синдром, катаплексія, ананкастные особистісні риси, малі психічні автоматизми Клерамбо та інших.). При всіх цих різноманітних і нозологічно неоднорідних, з погляду вітчизняної психіатрії, станах допомагають СІЗЗС (Kafka М. Р., 1991; Emmanuel N. Р. з співавт., 1991; Barsky A.J., 1992; Swedo S. Е., Leonard Н L., 1992; Hollander E. з співавт., 1993; Swedo S. E., 1994 та ін).

Відповідно до сучасної класифікаційної концепції нерідко стан одночасно відповідає діагностичним критеріям кількох категорій (коморбідність) - найчастіше це рекурентна депресія (50-70%), соматоформний розлад (30-40%), специфічні або прості фобії (20-30%), панічне розлад (20-30%), соціальна фобія (20-25%), шизофренія (10-15%), а також синдром Туретта, хорея Сіденхема та постенцефалічний паркінсонізм, при яких нав'язливості зустрічаються у 35-50% хворих (DSM- IV, 1994). Приблизно у 20-30% хворих на ДКР відзначаються тики. У 10-15% хворих на ОКР супроводжується алкоголізмом та іншими токсикоманіями, у 5% спостерігається біполярний розлад.

Спеціальне дослідження, присвячене коморбідності ДКР та депресії, показало, що у 80% хворих спостерігалася депресивна симптоматика, проте в більшості випадків вона розвивалася після початку нав'язливостей, тобто мала вторинний характер (Rasmussen S. A., Tsuang М.Т., 1984). При первинній депресії з нав'язливим мисленням ("розумною жуйкою") є чіткий зв'язок з депресивними переживаннями, невідступні ідеї провини, гріховності. Ці думки сприймаються хворим як природні, хоча можуть бути перебільшені, і без опору. На відміну від обсесії при депресії нав'язливі думки, як правило, спрямовані в минуле. Нав'язливості при депресії мають транзиторний характер і повністю зникають разом з депресією. При диференціальній діагностиці, крім послідовності розвитку провідної симптоматики, слід звертати увагу на дисфоричний відтінок тривоги і эгодистонический характер нав'язливостей при ОКР.

Сучасна терапія нав'язливих станів повинна обов'язково передбачати комплексний (психотерапевтичний та фармакотерапевтичний) вплив. При цьому основними завданнями лікування є редукція тривоги, вирішення внутрішнього конфлікту та досягнення ефективних шляхів виходу зі стресу. Серед усіх класів психотропних засобів найбільшу ефективність виявили антидепресанти. Численні дослідження показали, що застосування бензодіазепінів та нейролептиків має в основному симптоматичний (анксіолітичний) ефект, але не впливає на ядерну обсесивну симптоматику. Більше того, екстрапірамідні побічні ефекти класичних нейролептиків можуть призвести до посилення нав'язливостей.

Серед антидепресантів під час обсесивно-компульсивного розладу використовуються три групи препаратів: інгібітори МАО (ІМАО); трициклічні антидепресанти (ТЦА); селективні інгібітори зворотного захоплення серотоніну (СІОЗС) та норадреналіну (СІОЗСН). Інгібітори МАО застосовувалися з певним результатом для лікування нав'язливостей, починаючи з 60-х років, і нині більше мають історичний інтерес. Найбільш часто з них використовувалися фенелзин (нарділ), транілципромін (трансамін, парнат) і ніаламід (нуредал) (Rihmer Z. з співавт., 1982; Jenike М. А. з співавт., 1989; 1997; Valejo J. з співавт. , 1992 та ін).

Серед позитивних предикторів ефективності інгібіторів МАО при ДКР було виявлено панічні атаки та виражену тривогу. Навпаки, так зване „шизотипове розлад особистості” мало негативне прогностичне значення (Jenike М. А., 1989). Ці дослідження були виконані за відкритим принципом, без належного плацебо-контролю, на невеликій кількості хворих, тому глобальна ефективність ІМАО при ДКР залишається незрозумілою. Крім того, застосування незворотних інгібіторів МАО завжди пов'язане з високим ризиком тяжких побічних явищ та лікарських взаємодій. Можливості селективних оборотних інгібіторів МАО за цих станах не визначено.

В даний час більшість дослідників вважає, що найкращого ефекту при ДКР можна досягти за допомогою трициклічних антидепресантів і, головним чином, кломіпраміну (анафраніл) (Lopes-Ibor J.J., 1969; Beaumont G., 1973; Escobar H., Landblom R., 1976 ;Katz RJ з співавт., 1990 та ін). Крім кломіпраміну, з певним успіхом застосовувалися іміпрамін, амітриптилін, доксепін і дезіпрамін (Ananth J. з співавт., 1981; Jenike М. А., 1989 та ін.). Більшість цих досліджень було виконано на невеликому контингенті хворих та без належного контролю. Терапевтичний ефект цих антидепресантів був малопередбачуваним і не був чітко пов'язаний із депресивною симптоматикою.

Першу успішну спробу застосування кломіпраміну з внутрішньовенним введенням при нав'язливості ще в 1969 зробив J.J. Lopes-Ibor. При цьому у 13 із 16 хворих протягом 2-5 днів відзначалася редукція обсесивно-фобічної симптоматики. Ці дані надалі були підтверджені у численних дослідженнях, у тому числі плацебо-контрольованих. Детальні огляди цих робіт були зроблені М. А. Jenike (1989) та S. Montgomery (1993, 1999). Загальна ефективність при застосуванні кломіпраміну або парентерально варіювалася від 40 до 80%. Слід згадати, що ефект плацебо при ДКР на відміну депресії становить лише 5% (Katz R.J. з співавт., 1990). У середньому терапевтичні дози становили від 75 до 300 мг на добу і стійкий ефект при пероральному прийомі розвивався протягом 4-6 тижнів терапії, хоча у багатьох хворих значне поліпшення наступало вже в перші 2 тижні лікування, а при внутрішньовенному введенні – у перші дні. Досягнутий ефект, як правило, вимагав проведення підтримуючої терапії, результати якої при застосуванні помірних доз препарату (75-150 мг на добу) протягом 1-4 років (Thoren Р. з співавт., 1980; Katz R.J. з співавт., 1990 та ін) були дуже хорошими. У 90% хворих при відміні кломіпраміну розвивалося загострення симптоматики.

Особливий інтерес становлять порівняльні дослідження кломіпраміну з іншими трициклічними антидепресантами: амітриптилином (Ananth з співавт., 1981), іміпраміном (Volavka J. з співавт., 1985), доксепіном (Ananth J., Van den StreenN., 1977) переконливо показано суттєву перевагу кломіпраміну щодо купірування ідеаторних нав'язливостей (обсесій), ритуалів (компульсій) та фобічної симптоматики. Щодо редукції депресивної та тривожної симптоматики були отримані менш очевидні результати, хоча і тут кломіпрамін дещо перевершував усі інші трициклічні антидепресанти.

Більшість дослідників сходяться на думці, що кломіпрамін має виражений самостійний антиобсесивний ефект, не пов'язаний прямо з його не менш потужною тимоаналептичною дією. Іншими словами, хоча присутність депресивних або дисфоричних переживань у рамках обсесивно-компульсивного синдрому нерідко збільшує глобальну ефективність кломіпраміну, їхня відсутність ще не означає, що препарат буде неефективним.

Особливе місце кломіпраміну серед інших трициклічних антидепресантів зумовило розвиток серотонінергічної гіпотези патогенезу ОКР, оскільки кломіпрамін у 5 разів сильніше блокує реаптейк серотоніну, ніж, наприклад, дезіпрамін. У дослідженні Р. Thoren із співавт. (1980), зокрема, було показано, що клінічний ефект кломіпраміну сильно корелює з підвищеним вмістом 5-оксиіндолілоцтової кислоти (5-ОІУК) (основний продукт метаболізму серотоніну) у спинно-мозковій рідині, яке знижується після курсу терапії. Це може свідчити про пригнічення центральної серотонінергічної активності.

Спеціальне вивчення застосування кломіпраміну у хворих з обсесивно-фобічними порушеннями у нашій клініці показало, що нозологічна приналежність окресленого синдрому нав'язливостей істотно не впливає на ефективність препарату. Кломіпрамін однаковою мірою виявив здатність редукувати нав'язливості (у тому числі ритуальні) як при депресії, так і в рамках неврозу або при неврозоподібній шизофренії. Найкращі результати спостерігалися при обмеженому колі нав'язливості або моноритуалах (наприклад, при частому миття рук). При генералізованому ДКР (наприклад, при здійсненні множинних очищувальних ритуальних дій, домінуванні ідеаторних нав'язливостей, що межують з надцінним уявленням, а у хворих на шизофренію з інтерпретативними маревими ідеями) ефективність кломіпраміну була суттєво нижчою.

Методика застосування кломіпраміну при ДКР дещо відрізняється від його застосування при депресіях та панічних атаках. Початкові дози становлять 25-50 мг на добу, їх поступово збільшують на 25-50 мг на добу. Терапевтичний ефект зазвичай розвивається на дозах 225-300 мг на добу. При виражених нав'язливості з тривалим перебігом можна відразу починати з внутрішньовенного краплинного введення 25-50 мг на добу з поступовим (за 5-10 днів) доведенням дози до 200-250 мг на добу (методика проведення краплинних інфузій не відрізняється від такої при депресіях). При резистентних нав'язливості перехід до внутрішньовенного введення кломіпраміну часто виявляється більш ефективним, ніж пероральний прийом (Koran L. М., з співавт 1997; Fallon Ст А. з співавт., 1998). Курс терапії становить 2 тижні. Найчастіше внутрішньовенні інфузії кломіпраміну (100-125 мг на добу) комбінують із застосуванням препарату внутрішньо (100-200 мг на добу). При цьому в першу годину після інфузії необхідно стежити за артеріальним тиском. З метою профілактики ортостатичного колапсу хворий повинен перебувати у горизонтальному положенні ще протягом години після закінчення інфузійної терапії кломіпраміном. При досягненні ефекту, який зазвичай настає протягом перших двох тижнів терапії, переходять на пероральний прийом препаратів, який слід продовжувати ще протягом 4-6 місяців, а при тяжких, що викликають соціальну дезадаптацію нав'язливості, і триваліший термін. При цьому від клініциста потрібно, по-перше, домогтися редукції або зникнення нав'язливостей і, по-друге, визначити мінімальну дозу кломіпраміну, яка буде достатня для контролю за обсесивною симптоматикою, але не викликати побічних ефектів, що дезадаптують. У разі рішення про відміну терапії дозу також слід знижувати вкрай поступово, оскільки різке припинення прийому препарату, як правило, призводить до відновлення обсесивно-компульсивних переживань і може спричинити синдром відміни.

Препарат загалом добре переноситься хворими і викликає екзацербації тривожної симптоматики, як це зазначається у разі застосування при панічних атаках. До основних побічних ефектів слід віднести антихолінергічні явища (порушення акомодації, запори, затримка сечі, сухість у роті, сплутаність), ортостатичну гіпотензію, рідше кардіотоксичні ефекти (необхідний ЕКГ моніторинг) та зниження порога судомної активності.

Таким чином, за антиобсесивним ефектом кломіпрамін не тільки перевершує всі інші трициклічні антидепресанти і ніаламід, але й бензодіазепінові транквілізатори і малі нейролептики, які традиційно рекомендувалися раніше з цією метою. Кломіпрамін є, мабуть, оптимальним препаратом для лікування ГКР. Це як його на власне обсесивно-компульсивное ядро ​​розлади, і на симптоматику тривоги і депресії, супутню основним переживанням.

Особливий інтерес для розвитку серотонінергічної гіпотези патогенезу ДКР становить ефективність селективних інгібіторів зворотного захоплення серотоніну (СІЗЗС). Справа в тому, що кломіпрамін і особливо основний його метаболіт - дезметилкломі-прамін мають також сильну здатність блокувати реаптейк норадреналіну. До теперішнього часу при ДКР, у тому числі в рандомізованих плацебо-контрольованих дослідженнях (РКІ), добре вивчено дію флувоксаміну (Greist J.H., 1990; Jenike М. А., з співавт., 1990; Tamimi R., з співавт., 1991 Goodman W. К. з співавт., 1992, 1996; Граненов Г. М., Мосолов С. Н., 2003; Wakatani Е., з співавт., 2005 та ін), флуоксетину (Pigott Т. А. з співавт. ., 1990; Hantouche Е., 1993; Montgomery S. з співавт., 1993; Tollefson G. D. співавт., 1994; Jenike М. А., 1997; Zitterl W. з співавт., 1999 та ін), сертра- (Chouinard G. з співавт., 1990; Greist J. з співавт., 1995; Bisserbe J. С. з співавт., 1997; Kronig М. з співавт., 1999; Koran L. з співавт., 2002 та ін. ), пароксетину (ZoharJ., Judge R., 1994, 1996; Wheadon D.A. з співавт., 1995; Steiner M. з співавт., 1995; Hollander E. З співавт., 2003; Kamijima K. З співавт., 20 Stein DJ з співавт., 2007 та ін) і циталопрама (Stein DJ, з співавт., 1996; Montgomery S. А. з співавт., 2001; Marazziti D., з співавт., 2001 та ін). Всі ці препарати виявилися досить ефективними (тобто переважали плацебо) як щодо редукції ідеаторних нав'язливостей, так і ритуальних дій, незалежно від того, наскільки вираженою була супутня депресивна симптоматика, а також чинили протирецидивний ефект при тривалій терапії. Есциталопрам не тільки перевершував за ефективністю плацебо, але й препарат порівняння пароксетин (Stein D.J. з співавт., 2007), а також мав найкращу порівняно з плацебо протирецидивну дію (Fineberg N. А. з співавт., 2007).

Прямі подвійні сліпі порівняльні дослідження кломіпраміну і СІЗЗС, так само як і порівняння окремих СІЗЗС між собою, а також кілька мета-аналізів цих робіт не виявили суттєвої різниці між препаратами (Greist J. з співавт., 1995; Stein D., з співавт., 1995; Milanfranchi А. З співавт., 1997; Lopez-Ibor J. з співавт., 1996; Janicak Ph. G. з співавт., 1997; Montgomery S., Zohar J., 1999; Zohar J. з співавт., 2000; Mundo E. З співавт., 2000 та ін), хоча величина ефекту була дещо більша у кломіпраміну. Це частково пояснюється тим, що хоча кломіпрамін не є селективним інгібітором реаптейку серотоніну, за потужністю свого серотонінергічного впливу він у 2 рази перевершує флувоксамін та в 4 рази флуоксетин (Мосолов С. Н., 1995).

Ефект СІЗЗЗ розвивається досить швидко (вже на 2-4-му тижні терапії) і поступово посилюється до 8-12-го тижнів. При цьому початкове покращення високо корелює із загальною курсовою ефективністю антидепресанту. Терапевтичні дози препаратів близькі до максимальних та в середньому вищі, ніж при лікуванні депресій. Для флувоксаміну вони становлять 150-300 мг на добу, флуоксетину - 40-80 мг на добу, сертраліну - 150-250 мг на добу, пароксетину - 40-60 мг на добу, і циталопраму - 40-60 мг на добу, есциталопраму. 10-20 мг/сут (Jefferson J.W. з співавт., 1996; March J.S. з співавт., 1997; Zohar J. з співавт., 2002). При цьому у деяких препаратів була виявлена ​​пряма кореляція між дозою та ефективністю (Wheadon D. А. з співавт., 1995; Montgomery S. А. з співавт., 2001). Ці дані узгоджуються з результатами експериментальних досліджень, що показують, що десенсибілізація орбітофронтальних серотонінових рецепторів стає помітною лише після тривалого застосування високих доз СІЗЗС (El Mansari М. з співавт., 1995).

Наші власні дослідження підтвердили суттєві переваги серотонінергічних антидепресантів (кломіпраміну та флувоксаміну) порівняно з норадренергічними антидепресантами (дезіпрамін) щодо редукції обсесивно-фобічної симптоматики, незалежно від діагностичних рамок (див. рис. 3). У цьому ефект, тобто. щонайменше 25 % редукція симптоматики за шкалою Y-BOCS, через 2 місяці терапії спостерігався у 50-70% хворих (див. рис. 4). Значні відмінності спостерігалися вже через 2-4 тижні терапії, вони прогресивно наростали до 12-го тижня лікування. Ефект кломіпраміну розвивався швидше, і в перші тижні терапії він дещо перевершував флувоксамін як за темпом редукції симптоматики, так і за кількістю респондерів (рис. 3 і 4). Ці відмінності практично зникали, починаючи з 4-6 тижня лікування, і через 3 місяці кломіпрамін вже дещо поступався флувоксаміну.

Рис. 3 (редукція симптоматики за шкалою Y-BOCS)
Редукція балів за шкалою Y-BOCS

Тривалість терапії СІЗЗЗ в середньому становить близько 3 місяців, але в деяких дослідженнях була більше двох років (Montgomery S. А., 1997). У більшості випадків протягом року після відміни лікування обсесивно-компульсивна симптоматика відновилася, хоча у ряду хворих вдалося спостерігати і більш стійкі ремісії (Hantouche Е., 1993, Montgomery S. А., 1997), особливо при їх підкріпленні адекватною психотерапією. При проведенні підтримуючої терапії СІОЗС мають безперечну перевагу перед кломіпраміном, оскільки мають значно кращу переносимість і суб'єктивно краще сприймаються хворими. В даний час загальноприйнятим вважається необхідність проведення як мінімум річної терапії серотонінергічних антидепресантами (Jefferson J.W. з співавт., 1996; March J.S. з співавт., 1997; Zohar J. з співавт., 2002 та ін). У разі прийняття рішення про відміну ефективної профілактичної терапії робити це потрібно вкрай поступово, зменшуючи дозу на 20-30% кожні 2-3 місяці.

Рис. 4.

Серед інших антидепресантів миртазапін у дозах 30-60 мг на добу перевищував плацебо у подвійний сліпий період відміни після відкритої фази дослідження (Koran L. М. з співав., 2005). Додавання міртазапіну до циталопраму не призводило до підвищення ефективності порівняно з додаванням плацебо, але було пов'язане з більш швидким початком дії (Pallanti S. з співавт., 2004). У подвійному сліпому плацебо контрольованому дослідженні венлафаксин (селективний інгібітор зворотного захоплення серотоніну та норадреналіну) не виявив ефекту при ДКР (Yaryura-Tobias J. A., Neziroglu F.A., 1996), проте обсяг вибірки, доза та доза. У подвійному сліпому перехресному дослідженні з пароксетином обидва препарати були однаково ефективні (Denys D. З співавт., 2003).

Психофармакотерапевтичний аналіз, тобто. виборча ефективність серотонінергічних антидепресантів при ДКР дозволяє зробити, принаймні, два важливі висновки. По-перше, як діагностична категорія ДКР має бути відокремлено від тривожних розладів, так і від депресій. І в цьому сенсі МКБ-10 є досконалішою класифікацією в порівнянні з DSM-IV. При тривожних розладах, наприклад, при панічних атаках, допомагають багато ТЦА, тоді як при нав'язливості тільки кломіпрамін. Тривожно-фобічна симптоматика при ДКР, безперечно, є складовою цілісного синдрому, оскільки повністю редукується тільки під впливом інгібіторів реаптейку серотоніну, але не під впливом бензодіазепінових транквілізаторів або інших анксіолітичних засобів. Другим важливим висновком є ​​очевидна зацікавленість (недостатність функції) серотонінергічних центральних структур. Саме прямим підвищенням вмісту серотоніну в синаптичній щілині можна, мабуть, пояснити швидший порівняно з депресією та досить вибірковий ефект пресинаптичних інгібіторів захоплення серотоніну.

Таким чином, патогенетичним підходом до терапії ДКР в даний час, мабуть, є посилення серотонінергічної нейропередачі шляхом застосування інгібіторів реаптейку серотоніну (кломіпрамін, СІЗЗС). Внаслідок опосередкованого посилення дофамінергічної передачі через 5-НТ2А,1-ауторецептори в деяких випадках ефективне також приєднання дофаміноблокаторів - антипсихотичних засобів (пімозид, галоперидол, рисперидон та ін.) і, нарешті, у тяжких, резистентних до фармакотерапії хворих у 3 У випадках допомагає хірургічне втручання — стереотаксична цингулотомія, хоча розвиток серйозних ускладнень, у тому числі судомного синдрому, значно обмежує її застосування (див. рис. 5).

У разі відсутності або недостатності ефекту протягом 2-3 місяців лікування слід передусім ще раз оцінити правильність діагностики та дотримання хворим на режим терапії. Якщо в стані хворого є певна позитивна динаміка, то, мабуть, доцільно продовжити терапію в тих же або більших дозах ще протягом 2-3 місяців.

Рис. 5. Патогенетичний підхід до терапії ДКР

За відсутності ефекту від одного препарату, що спостерігається приблизно у 30-50% хворих (Montgomery S.A., 1993; Stein D.J., з співавт., 2001 та ін), у ряді випадків можна розраховувати на ефект інших серотонінергічних антидепресантів, оскільки незважаючи на загальний механізм дії ці сполуки різняться між собою у структурному відношенні і можуть діяти на різні типи серотонінових рецепторів (Greist Т.Н. з співавт., 1995; Pigott Т.А., SeayS.M., 1999 та ін.).

З метою посилення серотонінергічної дії антидепресантів можна спробувати приєднання солей літію або вальпроєвої кислоти, а також топірамату, що особливо ефективно при коморбідному біполярному розладі, а також при порушенні контролю імпульсних потягів. (Rasmussen S.A., 1984; Greist J. М., 1990; Pigott Т. А., з співавт., 1991; McDougle C.J. з співавт., 1997; Hollander Т., Dell'osso D., 2006; Van Ameringen М., з співавт., 2006 та ін.) Літій, як відомо, сприяє виділенню серотоніну в синаптичних закінченнях. За рахунок цього посилюється нейротрансмісія і можна розраховувати на певне підвищення ефективності. З цією метою зазвичай застосовують 600-900 мг карбонату літію на добу. Потрібно, проте, побоюватися розвитку серотонінового неврологічного синдрому. З цих міркувань слід уникати спільного застосування серотонінергічних препаратів з L-триптофаном, фенфлураміном або інгібіторами МАО, хоча в особливо важких і терапевтично резистентних випадках саме такі комбінації можуть виявитися ефективними.

Як відомо, L-триптофан є природним попередником серотоніну та його додаткове введення в дозі 6-8 г на добу особливо виправдане при зниженні синтезу або виснаженні запасів серотоніну, наприклад, внаслідок тривалого застосування серотонінергічних антидепресантів. Терапевтичний ефект зазвичай стає очевидним через 1-2 тижні терапії, однак у частини хворих при продовженні лікування він схильний виснажуватися (Rasmussen S. А., 1984; Beier R, Bergeron R., 1996). Дія L-триптофану може бути посилена призначенням інгібіторів печінкової піролази (руйнівний фермент) - нікотинової кислоти або нікотинаміду (Chouinard G. з співавт., 1977), а також піридок-сина (вітамін В6) та аскорбінової кислоти (вітамін С), беруть участь у синтезі серотоніну. Крім "сіро-тонінового" синдрому, при застосуванні L-триптофану можливий розвиток еозинофілії, міалгій та імунних порушень.

Фенфлурамін та інгібітори МАО посилюють вивільнення серотоніну нервовими закінченнями та неефективні після тривалого застосування СІЗЗС (Hollander Е. з співавт., 1990). Фенфлурамін останнім часом не застосовується через потенційно високий ризик серцевої токсичності.

Ще однією можливістю у разі відсутності ефекту і особливо при розвитку нав'язливостей в рамках неврозоподібної шизофренії або коморбідності з синдромом Туретта та іншими моторними порушеннями є приєднання нейролептиків (переважно пімозід або галоперидол) в індивідуально підібраних дозах з урахуванням переносимості (Delgado Р.). , 1990; Hantouche Е., 1993; McDougle CJ з співавт., 1994; Sasson Y. з співавт., 1997; Колюцька Е. Ст, 1999). Робити це, однак, слід з обережністю, оскільки екстрапірамідна побічна симптоматика може посилити нав'язливість. Тому останнім часом перевага надається атиповим антипсихотикам. У РКІ показана більш висока ефективність порівняно з плацебо приєднання до СІОЗС рисперидону (Ravizza L. з співавт., 1996; Me Dougle C.J. з співавт., 2000; Hollander Е. з співавт., 2003; Li X. з співавт., 20 Erregovesi S. з співавт., 2005), оланзапіну (Bogetto Е з співавт., 2000; Bystrisky А. з співавт., 2004; ShapiraN.A. з співавт., 2004) і кветіапіну (Denys D. С співавт. 2004; Fineberg N. А. з співавт., 2005, 2006). Є також дані відкритих досліджень щодо ефективності приєднання арипіпразолу (Connor К. М. із співавт., 2005; da Rocha Е Е, Corea Н., 2007).

Порівняння рисперидону і кветіапіну як препаратів аугментації СІЗЗС при ДКР не виявило відмінності в їх ефективності (Maina G. З співавт., 2008). В цілому, мета-аналізи досліджень щодо підвищення ефективності СІЗЗС атиповими антипсихо-тиками показали позитивний баланс, особливо щодо рисперидону (Bloch M.N. з співавт., 2006; Skapinakis Р. з співавт., 2007).

Хоча власне антиобсесивний ефект у спектрі дії анксіолітиків (транквілізаторів) відсутня, комплексне призначення цих сполук з антидепресантами при курації резистентних хворих є доцільним, оскільки вони пом'якшують тривожний компонент нав'язливостей і особливо ефективні при поєднанні з іншими тривожними розладами. Для цих цілей краще застосовувати клоназепам у дозі 1-4 мг на добу (Hewlett W. А. з співавт., 1992; Crokett В. А. з співавт., 2004) або буспірон у дозі 20-40 мг на добу, що є агоністом. 5 НТ1А-серотонінових рецепторів і виявив, за попередніми даними, здатність посилювати дію флуоксетину у резистентних хворих з нав'язливостями (Markovitz А. з співавт., 1989; Pato М.Т. з співавт., 1991; McDougle C.J. с9 с9); Grady Т., із співавт., 1993). Однак сліпе плацебо контрольоване дослідження Pigott Т. А. із співавт. (1992) не виявило посилення дії кломіпраміну. Буспірон добре переноситься, проте не слід поєднувати його з інгібіторами МАО через можливість підвищення артеріального тиску, а також галоперидолом через збільшення його концентрації у плазмі крові. В одному РКІ приєднання піндололу до пароксетину виявилося успішним (Dannon P.N. з співавт., 2000), але додавання піндололу до флувоксаміну не мало жодного ефекту (Mundo Е. з співавт., 1998).

У деяких хворих за рахунок інтенсифікації процесу зниження щільності та чутливості постсинаптичних рецепторів (запуску феномену фармакологічної адаптації рецепторів) може виявитися ефективним приєднання тразодону або миртазаніну, який є антагоністом 5 НТ2-рецепторів (Hermesh Н. з співавт., 19). з співавт., 1992; Pallanti S. з співавт., 2004). Препарати мають також чіткий самостійний анксіолітичний ефект. У відкритих дослідженнях показана ефективність антиандрогенного препарату - ципротерону (Casas М. з співавт., 1986), антагоніста глутамінових рецепторів - рилузолу (Coric V. з співавт., 2005), антагоніста NMDA рецепторів мемантину (Po2uov5. Pasquini М., Biendi М., 2006;), N-ацетилцистеїну (Lafleur D. L. з співавт., 2006), гонадотропінрелізинг гормону аналога триптореліну (Eriksson Т., 2007). Сучасні рекомендації щодо лікарської терапії ДКР на основі аналізу даних доказових клінічних досліджень наведено в таблиці 1.

При важких фармакотерапією, що не купуються, нав'язливостях вдаються до нелікарських методів терапії: електросудомної (ЕСТ), транскраніальної магнітної стимуляції (ТМС), глибокої стимуляції мозку (ПММ), стереотаксичної передньої капсулотомії або цингулотомії (Mindus R; Mindus R; Mindus R; З співавт., 1993; Maletzky Ст з співавт., 1994; Greenberg B.D. з співавт., 1997; Jenike М. А., 1998; Alonso Р. з співавт., 2001; Мосолов С.Н., 2002; J. L. з співавт., 2005; Mantovani А. з співавт., 2006; Greenberg Ст D. з співавт., 2006).

Примітка. А — найбільш достовірні дані, докази отримані на підставі кількох рандомізованих подвійних сліпих плацебо контрольованих досліджень та/або мета-аналізу кількох РКІ; В - обмежені позитивні докази, отримані хоча б в одному РКД; С -Докази з неконтрольованих досліджень або досліджень з описом серії випадків/думки експертів; D - неоднорідні результати, позитивні РКІ супроводжуються приблизно рівною кількістю негативних досліджень.

На будь-якому етапі лікування ОКР вкрай важливим є поєднання біологічних методів лікування з психотерапією, яка повинна проводитися інтенсивно і тривало. Найбільш ефективною є поведінкова психотерапія (поступове збільшення експозиції тригерних ситуацій з метою десенсибілізації). На відміну від медикаментозної терапії, після відміни якої спостерігаються часті випадки загострення симптоматики ДКР ефект, що досягається поведінковою психотерапією, зберігався протягом декількох місяців і навіть років. Компульсії, як правило, краще піддаються психотерапії, ніж обсесії. Загальна ефективність поведінкової психотерапії приблизно порівнянна з фармакотерапією і становить 50-60%, проте, на жаль, багато хворих відмовляються від участі в ній через страх посилення тривоги. Застосовуються також групова, раціональна, психоосвітня (навчання хворого відволікатися на інші стимули, що полегшують тривогу), аверсивна (застосування хворобливих стимулів при появі нав'язливостей), когнітивна, сімейна та інші методи психотерапії (Zohar J., Insel Т. R., 198; Jenike М. А. з співавт., 1990; Abramowitz J.S., 1997; Stein D.J. з співавт., 2001 та ін). Необхідне проведення різних соціо-реабілітаційних заходів.

Будь-який психічний розлад вкрай негативно позначається на стані нервової системи в цілому, таке захворювання швидко розхитує стійкість зв'язків нейронів і впливає на всі рівні психіки.

Сучасні методи лікування невротичних розладів, що включають медикаментозну терапію, психотерапію і допоміжні методики, дозволяють досягти лікування або значно поліпшити стан практично при будь-яких психічних захворюваннях, але для цього вкрай важливо вчасно звернутися за медичною допомогою і суворо дотримуватися лікарських рекомендацій. Особливо важливо своєчасно розпочати лікування такого захворювання, як обсесивно-компульсивний розлад чи невроз нав'язливих станів.

Або невроз нав'язливих станів – це розлад психіки, коли у хворих періодично виникають нав'язливі думки чи дії.

Найчастіше вони відчувають страх, занепокоєння і тривогу у разі певних думок і намагаються позбутися неприємних переживань з допомогою певних дій.

Тяжкість стану хворого може значно відрізнятися - від легкого занепокоєння, яке змушує повертатися і перевіряти чи замкнені двері або вимкнена праска до постійних нав'язливих рухів або створення складних ритуалів, покликаних охороняти від злих духів.

Зазвичай це захворювання розвивається від нервового виснаження, перенесеного стресу, важкого соматичного захворювання або тривалої психотравмуючої ситуації.

До факторів ризику розвитку відносять також спадковість та особливості характеру.

Виділяють 3 форми захворювання:

Для всіх форм розладів характерна неможливість хворого контролювати свої думки чи поведінку, підвищена тривожність, недовірливість. Синдром нав'язливого стану зустрічається однаково часто у представників обох статей і може розвинутися у дітей віком від 10 років.

Методи лікування

Лікування обсесивно-конвульсивного розладу повинно проводитися тільки фахівцями. Часто хворі не розуміють тяжкості свого стану або не хочуть звертатися за допомогою до психіатрів, воліючи лікуватися самостійно або за допомогою народних методів лікування. Але таке лікування може викликати різке погіршення стану хворого або стати причиною розвитку тяжчого нервового розладу.

Ці методи можуть застосовуватися тільки при найлегших формах розладу, і якщо хворий має достатню силу волі і здатний сам контролювати процес лікування. Для цього хворий повинен самостійно з'ясувати, що саме стало причиною розвитку, чітко контролювати свій стан, відзначаючи, коли і через що у нього виникають нав'язливі думки чи рухи, а також навчитися перемикатися, поступово витісняючи ці симптоми.

Для лікування та профілактики ДКР дуже важливо покращити стан нервової системи та організму в цілому. Для цього рекомендується ціла низка заходів. Крім зміни способу життя, збільшення часу сну та відпочинку, правильного харчування та відмови від шкідливих звичок, хворі повинні навчитися контролювати потік своїх думок та чітко розмежовувати обов'язки.

Для цього рекомендується складати щодня список того, що необхідно зробити (необхідно стежити, щоб складання списку не перетворилося на нав'язливу ідею), обов'язково зайнятися будь-яким видом спорту – активна фізична діяльність допомагає «переключити» думки та позбутися неврозу нав'язливих рухів та навчитися розслаблятися .

Кожному хворому, що страждає на обсесивно-компульсивний розлад необхідно щодня проводити 1-2 години за заняттям, що допомагає зняти нервову напругу і приносить позитивні емоції. Це можуть бути танці, прослуховування улюбленої музики, плавання, прогулянки на свіжому повітрі, будь-яке хобі, головне – повне перемикання та задоволення від заняття.

Категорично не підходять для розслаблення перегляд телепрограм або сидіння за комп'ютером. Якщо у хворих немає улюблених занять та хобі, рекомендується просто провести годину у ванній, полежати, слухаючи звуки природи чи погуляти у найближчому сквері.