Тромбоз глибоких вен, на жаль, у наші дні став досить поширеним захворюванням, на яке страждають вже не тільки особи похилого та старечого віку, але також досить молоді люди. Причинами цього є, як правило, неправильний, а найчастіше і нездоровий спосіб життя, важка малорухлива робота, зловживання алкоголем і жирною їжею.

Причини оклюзійного тромбозу

Додатковим джерелом загрози розвитку оклюзійного тромбозу є:

. ускладнення під час вагітності;

Травми, операції на великій площі тіла, що вимагають тривалого дотримання постільного режиму;

Підвищена огрядність;

Часті перельоти, де в умовах тиску, що змінився, людина довго перебуває в нерухомому стані;

Багаторічне куріння;

Порушення зсідання крові.

Оклюзійний тромбоз- це закупорка просвіту судини тромбом з повним припиненням кровопостачання тканин. Як правило, пов'язано це з розростеним пристіночним тромбом або принесеним зі струмом крові досить великим скупченням бляшок холестерину або формених елементів. Незважаючи на те, що кровотік у ураженій кінцівці порушений, відсутня дуже серйозна загроза його відриву та занесення зі струмом крові в мозок або судини серця.

Утворюється тромб і, виростаючи, досягає розмірів, що перекривають просвіт судин з кількох причин. До них насамперед відноситься порушення цілісності судинної стінки внаслідок запального процесу чи травми; порушення згортання крові, яке призводить до її згущення і повільного струму крові, що у свою чергу створює передумови для виникнення тромбозу; причиною може бути порушення в клітинному складі крові, коли надлишок формених елементів має тенденцію до агрегації у великі, важкорозчинні конгломерати, які також можуть перекрити просвіт судини.

Перебіг та діагностика оклюзійного тромбозу

Починається оклюзійний тромбоз з появи значного набряку на ураженій кінцівці, шкірний покрив спочатку різко червоніє, потім поступово блідне або починає набувати синюшного відтінку, виникає сильний біль, пацієнт відчуває печіння та розпирання в кінцівки. Трапляється і так, що спочатку людина нічого не відчуває і тромбоз розвивається і прогресує непомітно, призводячи несподівано до тяжких наслідків аж до інвалідності або навіть смерті.

Оклюзійний тромбозвимагає спеціальних заходів щодо постановки діагнозу. Головним способом виявлення наявності та локалізації тромбу є дуплексне сканування у три- та чотиривимірному режимі. Крім того, широко застосовується рентгеноконтрастна флебографія, особливо в тих випадках, коли тромб закупорив просвіт великої судини у високих відділах кінцівки. Спеціальний барвник вводять у вену і спостерігають, як далеко він зможе просунутися зі струмом кроки. Місце, де фарбування залишається незмінним і є точка локалізації тромбу. При більш тяжких ураженнях, які потребують досконалого дослідження перед проведенням хірургічного втручання, проводять МР або КТ - ангіографію.

Лікування оклюзійного тромбозу

Допомога пацієнтові має бути максимально швидко. Наш медичний центр успішно лікує оклюзійні тромбози. Головне завдання, яке при цьому ставиться, це перешкодити відриву тромбу, щоб уникнути важких, часто смертельних ускладнень. При оклюзійному тромбозі зазвичай показано терапевтичне лікування. Пацієнту призначаються препарати, що розріджують кров і сприяють розчиненню тромбу, а також перешкоджають їх новому утворенню. Це завдання служить застосування гепарину, внутрішньовенно крапельно.

Для видалення тромбу, якщо медикаментозні засоби допомогли, використовується спеціальна методика, здійснювана судинним хірургом. У закупорену вену лікар вводить судинний катетер відповідного розміру. Через нього він вливає лікарський тромболитичний засіб. При такому методі можна видалити тромб навіть найбільшого розміру, без ризику його просування далі судинною мережею. Лікування проводиться на базі нашого стаціонару, який обладнаний всім необхідним для комфортного перебування пацієнта та максимального ефекту від лікування. Важливо також враховувати те, що тривалий прийом антикоагулянтів може викликати кровотечі, тому пацієнт повинен перебувати під постійним контролем медичного персоналу. Крім гепаринотерапії при оклюзійному тромбозі призначається курс варфарину при постійному контролі каогулограми пацієнта.

Профілактичні заходи для уникнення рецидиву оклюзійного тромбозу

Після виписки, щоб уникнути рецидиву оклюзійного тромбозу, слід виконувати низку необхідних рекомендацій лікаря:

. регулярно приймати згідно з призначеннями та суворо з дотриманням показань спеціаліста засоби, що розріджують кров;

Носити на ногах еластичні пов'язки для того, щоб нормалізувати стан вен і відповідно оздоровити кровопостачання тканин;

Використовувати компресійний трикотаж для відновлення повноцінного венозного кровотоку;

По можливості бажаний якомога раніше підйом з ліжка після лікування, а також виконання вправ лікувальної фізкультури та використання дозованої ходьби.

Важливо дотримуватись профілактичних заходів також і людям, які нині не страждають на тромбоз, але перебувають у групі ризику, особливо тим, у кого вже діагностовано варикозне розширення вен.

Патології судин все частіше починають зустрічатися у медичній практиці. У тому числі досить поширена патологія – тромбоз. Вона характеризується утворенням згустків у судинному просвіті. Зустрічається два види захворювання: оклюзивний та неоклюзивний. Неоклюзивний тромбоз - захворювання, що закриває лише частину просвіту судин.

Оклюзивним тромбозом називають патологію, що супроводжується практично повним закриттям судинного просвіту. У цьому спостерігається повна зупинка кровообігу дільниці. Згодом потік приростає до стінок вен, що загрожує серйозними ускладненнями як інвалідності і смертельного результату. У деяких випадках можна говорити і про запалення, що спільно протікає, у венозних стінках - тромбофлебіт.

Хвороба найчастіше вражає нижні кінцівки, саме судини гомілки, підколінну частину. Зустрічається і оклюзивний тромбоз глибоких вен нижніх кінцівок. Іноді уражається область тазу та стегнова гомілкова вена.

Причини появи хвороби

Оклюзивний тромбоз завжди небезпечний не тільки для здоров'я, але і для життя людини. Якщо ігнорувати терапію, освіта відривається і рухається судинами, що може спричинити тромбоемболію і призвести до смерті хворого.

Крім цього повне блокування просвіту може призвести до інфаркту, інсульту та подальшої інвалідності хворого.

Будь-який вид тромбозу вважається надзвичайно небезпечним захворюванням, яке може призвести до плачевних наслідків. Незалежно від того, уражена глибока або поверхнева вена патологія виникає через аналогічні причини. Для цього потрібен певний вплив факторів.

Усі вони разом мають певний негативний вплив на судини. Вони поділяються деякі групи, залежно від виникнення.

Існують об'єктивні причини, названі тріадою Вірхова. До них належить:

• повільний перебіг крові. Такий процес стає провокатором застійних явищ у крові;
• висока густота крові. Така властивість крові характерна для хворих на онкологію, печінкові патології при порушенні обмінних процесів в організмі;
• зміна структури венозної стінки. Патологія виникає у зв'язку з впливом багатьох чинників, включаючи операцію, травму.

Ще однією немало важливою причиною можна назвати опромінення під час лікування пухлин. Цей процес провокує появу такої патології. Також впливає вживання деяких ліків, які роблять кров густою.

Є й інші причини, які можуть вплинути на розвиток хвороби. Вони належать до зовнішніх факторів.

До другорядних причин виникнення оклюзивного тромбозу фахівці відносять вплив:

1. Вік. Під впливом вікових змін змінюється структура судин.
2. Перенесених пологів.
3. Ожиріння.
4. Перенесених переломів ніг.
5. Проведені операції на суглобах ніг.
6. Куріння.
7. Вживання певних лікарських засобів.
8. Наявність онкологічних новоутворень.
9. Зловживання спиртних напоїв.
10. Відсутності фізичної активності у житті.
11. Вроджена схильність до тромбоутворення.
12. Облітеруючий атеросклероз.

Ці причини впливають практично на кожну людину. Через це хвороба вражає дедалі більше людей молодого віку.

Також захворювання схильні люди, у яких сидяча робота.

Основні симптоми тромбозу

Існує ряд характерних ознак, що вказують на поразку цього патології. Спочатку клінічна картина змита, розглянути справжні причини тих чи інших симптомів дуже складно. До того ж ознаки залежать від поширення тромбу, ступеня поразки, локалізації.

На початковому етапі симптоми можна сплутати з банальною втомою, тому що прояви незначні і не дають особливо відчутного дискомфорту.

Після закінчення певного часу спостерігається біль у м'язах литок, на наступному етапі можна помітити підвищену набряклість ноги, або обох кінцівок. Це може тривати кілька днів. До інших проявів порушення можна віднести:

• ниючий і розпираючий характер болю, особливо при згинанні ноги;
• біль при ходьбі, іноді ходьба стає неможливою;
• постійні набряклості ніг;
• збільшення вен;
• зміна кольору шкірного покриву. Він може набувати синій колір;
• печіння та свербіж кінцівки;
• висока температура;
• зміна густини вен.

Також на певному етапі часто набрякають стопи, потім пацієнт акцентує особливу увагу. Навіть на початку хвороби, якщо торкнутися ураженої шкіри, можна відчути біль, причому досить сильний.

Виражена клінічна картина спостерігається, коли потік заповнює простір дедалі більше. Згодом вираженість симптоматики посилюється.

Досить серйозним проявом може бути супутній біль у грудях. Це може бути ознакою легеневої емболії.

Діагностика та лікування захворювання

Найчастіше утворення оклюзивного тромбозу посідає судини гомілки. Якщо вчасно не розпочати його терапію, вони поширюються іншими судинами.

Для того, щоб визначити наявність тромбу, лікар може відправити хворого на обстеження, які покажуть точну картину патологічного процесу в організмі. Основним завданням діагностичних заходів є визначення локалізації та розміру тромбів. Також потрібно визначити рівень їх поширення.

Якщо виявити проблему вчасно, можна уникнути наслідків і зберегти як здоров'я, а й життя. Коли є певні симптоми, слід звернутися до лікаря. Для використовується призначення:

1. Дослідження на Д-димері.
2. Загальний аналіз крові (визначає наявність запального процесу).
3. Дуплексне сканування (дозволяє визначити їх точний стан, визначити точний приплив крові та його параметри).
4. Коагулограма, здатна визначити здатність крові до згортання.
5. Знаходження тромбу. За допомогою введення спеціальної речовини у вену можна переглянути уражені ділянки.
6. Ультразвукового дослідження нижніх кінцівок.
7. Рентгенологічне дослідження легень.
8. електрокардіограми.

На основі результату цих досліджень можна визначити точний діагноз та призначити лікування. Терапія проводиться з допомогою консервативних методів. Перший тиждень лікування необхідно дотримуватись постільного режиму.

Обов'язково хворому приписують вживання спеціальних ліків, які знімають запалення. Наприклад, ефективне використання Мелбека та Олфена. Також, потрібно вживати антикоагулянти, здатні регулювати здатність крові до згортання. Такими можуть бути Клексан та Гепарин.

Також під час лікування прийнято використання:

• реологічних медикаментозних засобів (Трентал);
• глюкокортикоїдів;
• простагландинових препаратів.

Паралельно з прийомом необхідних ліків потрібно носити спеціальну компресійну білизну, здатну покращити стан кровотоку. Також можливе проведення тромболізису. Ця процедура передбачає введення спеціальної речовини у вену за допомогою катетера, що сприяє розчиненню згустків крові. Якщо хвороба прийняла тяжкий перебіг, необхідно застосувати оперативне втручання для видалення тромбів. При наступних терапевтичних заходах слід призначити фізіотерапію.

Якщо терапія була проведена вчасно, вже за півроку пацієнт може повернути початкові здібності вен.

Прогнози та профілактика патології

Якщо не займатися лікуванням патології, тромб відірветься і потрапить до легеневої артерії, а це швидкий летальний кінець. Коли вени повністю закупоряться, може виникнути інфаркт та інсульт, а також інші хвороби, здатні зробити людину інвалідом.

Коли хвороба виникла через тимчасові травми, то після лікування та реабілітації патологія не дасть про себе знати ніколи. Але якщо основна причина навіть після лікування не зникла, то хвороба може нагадувати про себе знову. Неоклюзивний також небезпечний, але його терапія набагато легша.

Звичайно, краще запобігти захворюванню, ніж боротися з ним. Але така серйозна патологія може забрати життя, тому потрібно уважно поставитися до заходів запобігання. Щоб уникнути ризиків хвороби, слід зменшити часовий проміжок, коли він знаходиться в одному положенні, щоб не утворювалися застійні явища. Під час такого стану важливо постійно розминатися. Це запобігатиме виникненню застійних явищ, що провокують виникнення тромбів.

Крім цього, слід перестати носити одяг, який тісний і незручний. Це стосується і взуття. Прогулянки на свіжому повітрі перед сном можуть стати відмінним профілактичним заходом. Потрібно сісти на спеціальну дієту, щоб нормалізувати згортання крові та обмінні процеси. Це не лише покращить стан судин, а й зменшить вагу. Важливо налагодити питний режим, що сприяє розрідженню крові. Слід усунути продукти, що затримують рідину в організмі, тому що це може призвести до виникнення набряків.

За сучасними уявленнями тромбоз глибоких вен нижніх кінцівок (ТГВ) та його ускладнення – тромбоемболія легеневої артерії (ТЕЛА) є проявами одного захворювання – венозної тромбоемболії. Щорічно у 25 країнах Європи реєструють понад 680 000 випадків ТГВ, понад 430 000 випадків ТЕЛА, понад 540 000 осіб гинуть внаслідок тромбозу глибоких вен. ТЕЛА є причиною приблизно 10-12% всіх смертей у стаціонарах. Нерідко масивна ТЕЛА виникає раптово і є першим проявом тромбозу глибоких вен.

Глибокі вени нижніх кінцівок розташовуються між м'язами. За ними здійснюється основний відтік крові, до 85-90%. За кількістю їх зазвичай шість, і вони розташовані поруч із відповідними артеріями. Глибокі вени пов'язані з поверхневими за допомогою перфорантних вен, які за розмірами невеликі, містять клапани. Кількість клапанів у глибоких венах по-різному, їх більше на гомілки, менше на стегні. Найвужчим місцем є підколінна вена, тому що в цій галузі немає інших глибоких вен. Саме за її тромбозах виникають найбільші проблеми з венозним відтоком.

Причини тромбозів глибоких вен та фактори ризику

Основна причина тромбозів глибоких вен – застій крові, травматичні ушкодження, схильність крові до гіперкоагуляції. Часто згустки крові утворюються у венах після переломів гомілки та стегна, особливо якщо методом їх лікування є операція. Але навіть без операції можна припустити, що вени травмуються уламками кісток, що викликає запальні зміни стінки вени з приєднанням локального тромбозу. Відбувається здавлення судин кров'ю, що вилилася, з місця перелому. Відомо, що при переломах кісток гомілки у міжм'язовий масив може вилитись до 1 літра крові, при переломах стегна до 1.5 літрів.

Після хірургічного лікування інших захворювань на органах черевної порожнини, грудної порожнини – виникають умови та причини для утворення тромбів у венах.

Вроджені зміни венозної стінки судин або клапана, коли є додаткові утворення всередині судини, нитки, хорди тощо, які змінюють ламінарний перебіг крові в цих місцях. Діагностика таких причин тромбозів дуже рідкісна, тому що для розпізнавання потрібні суперсучасні УЗД апарати.

У групі ризику розвитку тромбозів знаходяться лежачі хворі, зневоднені, які переносять великі операції, травми, які мають хронічну венозну недостатність, пухлинні процеси.

Найчастішими факторами ризику та причинами тромбозу глибоких вен нижніх кінцівок є хірургічні втручання, травма та іммобілізація, вони відзначаються у 50% усіх пацієнтів. Приблизно 20% випадків пов'язані з онкологічними захворюваннями. 30%, що залишилися, становлять так звані ідіопатичні тромбози (з нез'ясованою причиною). Однак при систематичному пошуку у хворих з тромбозами у 25-50% з них можуть визначатися ті чи інші генетично обумовлені порушення факторів системи згортання крові - тромбофілії. Хворі зі спадковими та набутими формами тромбофілій мають надзвичайно високий ризик отримати тромбоз глибоких вен ніг. Однак, до першого венозного тромбозу тромбофілія зазвичай не діагностуються.

Ускладнення венозного тромбозу

Тромбоемболія легеневої артерії (ТЕЛА) – відрив тромбу з глибокої вени та перенесення його у легені. ТЕЛА викликає тяжкі ускладнення у вигляді перевантаження серця та серцевої недостатності. У простіших випадках ТЕЛА викликає загибель ділянки легені з розвитком пневмонії (інфаркт-пневмонія). У хворого розвивається важка дихальна недостатність. Тромбоемболія легеневої артерії потребує екстреної госпіталізації до реанімаційного відділення та проведення активного хірургічного чи тромболітичного лікування.

Синя або біла флегмазія – повна блокада венозного відтоку з ноги, яка може призвести до венозної гангрени або серцевої недостатності через скупчення великої кількості крові в нозі з розвитком циркуляторного шоку. Лікування тільки хірургічне та дуже активне. Своєчасна допомога дозволяє покращити стан у більшості хворих. Нечасто після своєчасного лікування тромбозу глибоких вен нижніх кінцівок розвиваються симптоми венозної гангрени, але це ускладнення нерідко призводить до загибелі пацієнтів.

Унікальні технології лікування в Інноваційному судинному центрі

Лікування тромбозу глибоких вен в Інноваційному судинному центрі проводиться найсучаснішими високотехнологічними методами. Нам вдається розчинити або видалити тромби в термін до 14 днів від початку захворювання. Технологія Aspirex Straub дозволяє активно лікувати тромбоз глибоких вен нижніх кінцівок. У нашій клініці детально відпрацьовано свідчення до цього методу. Спеціальний зонд проводиться через тромб і його повністю відсмоктує. На час процедури в нижню порожню вену встановлюється спеціальна пастка, що вловлює тромби, що відірвалися. Виконання цієї процедури при тромбозі глибоких вен призводить до повного позбавлення тромбу та запобігає розвитку ускладнень тромбофлебіту та посттромботичної хвороби.

Лікування проводиться у клініках:

Записатися на прийом

Переваги лікування у клініці

Катетерний тромболізис – розчиняє тромби.

Видалення тромбів за допомогою Aspirex

Операції встановлення кава-фільтрів

Діагностика

Тромбоз глибоких вен нижніх кінцівок (клініко-анатомічні форми)

• Тромбоз глибоких вен гомілки

Скарги на набряк стопи, болі та напруга в ликах, болючість при натисканні на литкові м'язи. Якщо тромбоз не поширюється, протікає майже безсимптомно. Іноді буває тромбоемболія дрібних гілок легеневої артерії з кашлем та розвитком запалення легень (пневмонії). Лікування тромбозу вен гомілки можна проводити амбулаторно, під наглядом флеболога з контрольними УЗД дослідженнями.

• Тромбоз підколінної вени

Має яскраву клінічну картину. Сильний набряк і напруга гомілки, здуті підшкірні вени, біль при ходьбі. Тромбоз підколінної вени дуже небезпечний частими тромбоемболіями легеневої артерії, тому лікування краще проводити за умов судинного стаціонару. Найчастіше проводиться консервативна терапія антитромботичних препаратів (гепарин). Якщо у пацієнта була тромбоемболія, то необхідно термінове хірургічне лікування - перев'язка стегнової вени вище за тромб.

• Клініка тромбозу глибоких вен стегна та клубової стегнового сегмента (ілеофеморальний флеботромбоз)

Відрізняється важким загальним станом, вираженим набряком усієї нижньої кінцівки, сильними болями. Підшкірні вени різко розширені, нога приймає синювате забарвлення. При висхідному глибокому венозному тромбозі можливе тромбування всього венозного русла з блоком венозного відтоку та розвитком венозної гангрени (синя флегмазія), що супроводжується високою летальністю. Нерідко відбувається тромбоемболія легеневої артерії з летальним кінцем. Лікування ілеофеморального флеботромбозу лише у стаціонарі. При оклюзивному тромбозі можливе консервативне лікування, проте краще видалити тромб, щоб не розвинулася посттромботична хвороба. При тромбозі, що флотує, необхідна термінове видалення тромба (тромбектомія) інноваційними методами. В онкологічних хворих можна встановити кава-фільтр.

• Тромбоз нижньої порожнистої вени

Найбільш небезпечне захворювання. Клінічно проявляється важким загальним станом, набряком обох ніг. Нерідко розвивається ниркова недостатність, кров у сечі. При тромбозі печінкового сегмента розвивається печінкова недостатність з результатом синдром Бадда-киари. Лікування гострого тромбозу нижньої порожнистої вени має бути активним. Необхідно видалити тромботичні маси, так як у хворих, що вижили, може розвинутися важкий синдром нижньої порожнистої вени. Для цього добре використовувати наші інноваційні методи та системний тромболізис. Ефективність такого лікування

• Безсимптомні тромбози

Слід одразу сказати, що існують німі тромбози, тобто абсолютно безсимптомні. У цьому полягає велика небезпека. Проблема ця встає все гостріше, бо з розширенням УЗД обстеження вен ознаки колишнього тромбозу знаходять все частіше. На думку деяких флебологів, до похилого віку більшість людей переносять такі безсимптомні тромбози глибоких вен. За кількістю вони перевищують ті, які доступні діагностиці без застосування ультразвукових методів. Хворий навіть не відчуває проблем зі здоров'ям, а серйозні ускладнення настають серед повного благополуччя у разі збільшення тромбу та закриття основних вен. Нерідко коли захворювання знаходять тільки після смерті хворого від цих ускладнень. З цієї позиції, якщо немає ознак хвороби, і ви перебуваєте у групі ризику, вихід один – треба направити всі сили на профілактику.

Діагностика гострого тромбозу глибоких вен нижніх кінцівок дуже складна. Ознаки тромбозу глибоких вен з'являються лише за певних локалізаціях процесу. Насамперед це пов'язано з відсутністю клінічної симптоматики. За деякими даними, на 1000 венозних тромбозів тільки 100 мають будь-які клінічні прояви. З них у 60 пацієнтів розвинеться ТЕЛА, але тільки в 10 випадках вона матиме клінічні ознаки.

Слід визнати, що сьогодні немає жодного клінічного симптому, лабораторного чи інструментального ознаки, які зі стовідсотковою достовірністю говорили про наявність ТЕЛА і ТГВ. Клінічні прояви тромбозу та результати ультразвукового дослідження можуть бути основою для правильної діагностики венозних тромбозів. Клініка тромбозу глибоких вен складаються з комплексу симптомів, що характеризують порушення венозного відтоку, що раптово виникло при збереженому припливі артеріальної крові кінцівки. Набряк, ціаноз кінцівки, біль, що розпирають, локальне підвищення шкірної температури, переповнення підшкірних вен, болі по ходу судинного пучка характерні тією чи іншою мірою для тромбозу будь-якої локалізації. Рухи у суглобах кінцівки та чутливість практично не змінюються. Загальні ознаки, такі як субфебрилітет, слабкість, адинамія, невеликий лейкоцитоз зустрічаються у більшості хворих. Діагноз тромбозу багато в чому залежить від локалізації ураження рівня поширення тромботичних мас.

Ультразвукове дослідження венозної системи

Дуплексне сканування глибоких вен – у нашій клініці виконується досвідченими фахівцями на ультразвукових сканерах експертного рівня. Основною ознакою глибокого венозного тромбозу є припинення кровотоку по глибокій вені, що виявляється за допомогою доплерівського картування. Характерною є ознака несжимаемості вени, відсутність передавального посилення кровотоку при компресії м'язів гомілки. За допомогою 2-D режиму добре виявляється верхня межа (головки) тромбу. Стан голівки дозволяє оцінити ризик відриву та перенесення тромботичних мас – тромбоемболії. На даних дуплексного сканування ґрунтується хірургічна тактика лікаря.

МР-флебографія

Вивчення стану вен за допомогою магнітно-резонансного томографа. У разі екстреної патології дослідження недостатньо корисне, оскільки дані, що отримуються при томографії, вимагають спеціальної інтерпретації. МР-флебографія корисна у разі непереносимості йодистого розмаїття, для оцінки патології тазових вен у гладких пацієнтів. Однак у нашій клініці, за цієї ситуації застосовується флебографія вуглекислим газом.

Контрастна флебографія

Метод безпосереднього фарбування глибоких вен за допомогою запровадження контрастної речовини під рентгенологічним контролем. Флебографія виконується безпосередньо перед ендоваскулярним втручанням щодо венозного тромбозу. У нашій клініці дослідження проводиться безпечним контрастом - вуглекислим газом, який не впливає на нирки. Флебографія дозволяє відповісти на питання про локалізацію тромбів, механічних причин для їх утворення, стан обхідних шляхів. Під час флебографії хірург може виконати такі втручання, як установка кава-фільтра для профілактики тромбоемболії легень, розчинення тромбів, встановлення стенту в звуження глибокої вени.

Лікування симптомів тромбозів глибоких вен нижніх кінцівок необхідно проводити у спеціалізованому ангіохірургічному стаціонарі. Воно може бути консервативним чи хірургічним. Для консервативного лікування тромбозів глибоких вен нижніх кінцівок застосовуються тромболітичні препарати та антикоагулянти. При підозрі на тромбоз глибоких вен потрібна термінова госпіталізація. До інструментального обстеження слід виходити з припущення, що хворий є флотуючий тромб.

Транспортування хворого до стаціонару повинно здійснюватися в положенні лежачи, до дослідження необхідний постільний режим. Пацієнти з тромбозами без загрози тромбоемболії можуть бути активізовані для покращення венозного відтоку, включення м'язових колатералів, запобігання варикозній трансформації підшкірних вен. Призначення тривалої еластичної компресії кінцівок є незаперечним правилом консервативної терапії тромбозу як глибоких, і поверхневих вен (підшкірний тромбофлебіт). Основа лікування тромбозу глибоких вен - призначення гепарину в ін'єкціях для профілактики подальшого збільшення тромбу. Процес як би заморожується на стадії.

Серед гепаринсодержащих препаратів є вибір. Сучасні аналоги їх кращі, зручніші для застосування, контролю, але дуже дорогі. Однак при їх використанні та локалізації процесу на гомілки можливе амбулаторне лікування. До таких препаратів належать фраксипарин, клексан чи арикстра. Надалі призначається варфарин у дозі, що забезпечує МНО від 2 до 3.

Гострий тромбоз глибоких вен зазвичай лікується консервативно, але при загрозі тромбоемболії легень або прогресуючої венозної недостатності необхідно термінове хірургічне лікування - видалення тромбу або встановлення пастки, що запобігає тромбоемболії легеневої артерії.

Хірургічними способами є емболектомія або фрагментація і видалення тромбу за допомогою зонда. У нашій клініці для відновлення струму крові у венах з успіхом застосовується спеціальний ендоваскулярний апарат AngioJet, що дозволяє розчиняти тромби (кров'яні згустки) за допомогою гідродинамічного промивання їх розчинами тромболитичного препарату з подальшим відсмоктуванням тромботичних мас, що залишилися.

Відновлення після глибокого венозного тромбозу

Процес відновлення нормальних розмірів ноги тривалий. Іноді набряк зберігається на все життя. З метою профілактики повторних тромбозів глибоких вен нижніх кінцівок призначається тривалий прийом спеціальних препаратів, що знижують згортання крові. Це варфарин та його аналоги. При лікуванні варфарином необхідний регулярний контроль за рівнем протромбіну крові (МНО). Це доступно не всім амбулаторним хворим через незручності внаслідок постійної необхідності ходити до поліклініки та здавати аналіз крові. Останнім часом з'явилися ефективні таблетовані препарати, які не вимагають такого складного контролю, до них можна віднести ліки – ксарелто.

Прийом непрямих антикоагулянтів може у кілька разів знизити можливість повторних тромбозів. Останнім часом з'явилася можливість контролювати їх прийом за допомогою апарату домашнього використання. Потрібна лише крапля крові та аналіз готовий за кілька хвилин. При зв'язку з лікарем необхідність у частих відвідуваннях поліклініки відпадає. Перенесений тромбоз глибоких вен - привід для детального обстеження внутрішніх органів щодо онкологічних захворювань. Не слід думати, що пролежавши у стаціонарі 3 тижні, хворобу вилікувано. Відвідування флеболога мають бути регулярними, особливо найближчим часом після виписки.

Результати лікування

Представлено випадок успішного тромболізису при тромбозі лівого венозного стегново-клубового сегмента. Пацієнтка 14 днів лікувалася консервативно в одній із московських лікарень. Однак зберігалася важка венозна недостатність, набряк та ціаноз ноги. 12.08.2019р. отримала травму гомілки зліва. Кістково-травматичних ушкоджень виявлено не було. Після травми турбував біль у ділянці лівого гомілковостопного суглоба при ходьбі. З 06.09.2019р. пацієнтка стала відзначати почуття «розпірання» у лівій гомілки та стопі, набряклість лівої нижньої кінцівки. 06.09.2019р. госпіталізовано до міської лікарні ім. В.В. Вересаєва з діагнозом лівосторонній ілеофеморальний флеботромбоз. На тлі консервативної терапії пацієнтка поліпшення не відзначала, болючість і набряк лівої нижньої кінцівки зберігалися.

У кожної третьої жінки, яка народила двох дітей та у кожної другої, яка народила трьох і більше дітей, спостерігається варикозна хвороба вен малого таза. У літературі це захворювання відоме також як варикоцеле у жінок, варикоз вен малого тазу, варикозне розширення вен малого тазу, синдром хронічних тазових болів.

Пацієнтка 42 років, 3 вагітності, 2 пологів, звернулася за допомогою до відділення рентгенхірургічних методів діагностики та лікування ТОВ «Клініка інноваційної хірургії» зі скаргами на постійні щоденні болі в низу живота, які посилювалися після інтимної близькості та тривалого стояння або хо. Після консультацій у гінеколога та виконаних УЗД малого тазу пацієнтці встановлено діагноз варикозна хвороба малого тазу, хронічний тазовий біль.

Завантажити ще

Вартість

Орієнтовна вартість стандартів лікування

Консультації спеціалістів

Консультація флеболога Огляд флеболога нашого центру з УЗД вен
Повторна консультація флеболога Консультація після проведеного лікування
Прийом (консультація) провідного судинного хірурга Консультація судинного хірурга – огляд профільним спеціалістом пацієнтів з підозрою на захворювання артерій та вен. У процесі консультації судинного хірурга може виникнути потреба у додаткових обстеженнях як УЗД артерій чи вен.
Прийом (консультація) судинного хірурга, первинний Консультація судинного хірурга проводиться для діагностики захворювань артерій та вен та вибору методу лікування судинної патології.
Прийом (консультація) судинного хірурга, повторний Проводиться з метою оцінки стану пацієнта після проведеного лікування (консервативного чи хірургічного). При повторній консультації може бути запропоновано методи додаткової діагностики чи лікування.

Ультразвукова діагностика

Променева діагностика

Рентгенографія легень Оглядова рентгенографія легень – загальне рентгенівське обстеження органів грудної клітки у прямій проекції. Вона дає змогу оцінити стан органів дихання, серця, діафрагми. Є методом скринінгової діагностики для виключення серйозних проблем з легенями та серцем під час підготовки до великих хірургічних операцій. При підозрі на патологію призначаються додаткові проекції для рентгенівських знімків.

Флебографія контрастна Дослідження глибокої венозної системи на ангіографічній установці за допомогою внутрішньовенного введення контрастної речовини. У нашій клініці застосовується безпосередньо перед операцією на глибоких венах або для оцінки функції клапанів у ретроградному варіанті. Флебографія застосовується перед встановленням кава-фільтра.

Вартість флебологічних втручань

Ангіопластика звужень клубових вен зі стентуванням Стентування клубових вен виконується у межах лікування ускладнених форм посттромботичної хвороби глибоких вен. Сенс втручання полягає у проведенні через закритий і звужений сегмент клубової вени спеціального провідника, яким потім проводиться спеціальний балон, роздування якого призводить до відновлення прохідності венозної судини. Після ангіопластики виконується встановлення спеціального металевого каркасу – стента для підтримки прохідності. Все втручання проводиться під ультразвуковим та рентгенівським контролем. Вказано вартість за один стент. Додаткові стенти оплачуються окремо.
Імплантація знімного кава-фільтра Встановлює пастки для профілактики тромбоемболії легеневої артерії при тромбозі глибоких вен. Проводиться через прокол у підключичній або стегнової вені.
Тромбектомія з глибоких вен з використанням технології Aspirex Straub Операція ендоваскулярного видалення тромбів із глибоких вен.
Діагноз "тромбоз глибоких вен" ставиться досить часто. Залежно від інтенсивності закупорки судини, виділяють два типи захворювання – оклюзійний та неоклюзивний тромбози. Для оклюзійного типу характерне повне перекриття просвіту в посудині тромботичною масою. Оклюзивний тромбоз найчастіше локалізується у глибоких судинах гомілки. Тазова кровоносна система уражається вкрай рідко. Якщо лікування не проводиться, процес може поширитись на ділянку великої підшкірної вени. Таке захворювання, як неоклюзуючий тромбоз нижніх кінцівок, має на увазі наявність плаваючих або пристінкових тромбів, що не створюють перешкод для кровотоку в підшкірних або інших судинах. Етіологія розвитку патології Причини оклюзивного тромбозу гомілки можуть мати як зовнішній, і викликаний генетичними мутаціями і спадковою схильністю характер. Вони входять до так званої «тріади Вірхова». Це: Підвищена густота крові, яка часто супроводжує порушення обміну речовин, ниркові та онкологічні захворювання – основна причина хвороби. Уповільнений кровотік, що призводить до стискання судин, варикозу та появи застійних процесів у нижній частині. Ще одна причина – структурні зміни стінок вен, які можуть виникнути після перенесених травм, операцій та проведеного курсу ін'єкцій. Також як причину можуть виступати інфекційні або імуноалергічні процеси в організмі, застосування променевих та хімічних методів терапії, прийом різних препаратів. Причинами, що призводять до оклюзивного ТГВ нижніх кінцівок, є: Надмірна маса тіла. Хірургічні втручання. Переломи кісток. Куріння. Часті перельоти. Ендокринні захворювання. Вагітність. До групи ризику захворювання на оклюзивний тромбоз потрапляють люди, які ведуть малорухливий або вимушено знерухомлений спосіб життя, що тривалий час перебувають у сидячому або стоячому положенні, часто пересуваються за допомогою різного транспорту: літака, поїзда, машини (так званий «синдром мандрівника»). Все це головні причини виникнення недуги. В результаті відбувається уповільнення циркуляції крові, яка не притікає до серця з нижньої частини в адекватному та стабільному режимі, що стає причиною появи оклюзивного тромбозу. До групи ризику захворювання на оклюзивний тромбоз потрапляють люди з ожирінням. Ознаки захворювання Оклюзивний тип тромбозу нижньої кінцівки (суральних вен гомілки) який завжди підлягає оперативному виявленню на самому початку. Поява тромбу в гомілки може проходити без виражених симптомів і не викликати дискомфортних відчуттів, проте надалі хвороба обов'язково дасться взнаки. Симптоми залежатимуть від багатьох факторів – стадії, величини та типу ураженої зони. На початковій стадії оклюзивного тромбозу при дотику до ураженої ділянки виникають болючі відчуття, інтенсивність симптому різна в кожному конкретному випадку. На наступному етапі розвивається набряк, що швидко збільшується, спостерігається ціаноз (посинення) шкірного покриву нижньої кінцівки. Також можуть спостерігатися такі симптоми: Нічні судоми в зоні гомілки. Тяжкість у ногах. Спека та почервоніння на ураженій ділянці. Підвищена чутливість Болі під час ходьби. Якщо оклюзивний тип тромбозу нижньої кінцівки присутній у великій підшкірній або глибоких венах, симптоми виявляються незначно, але саме відсутність ознак і є серйозною небезпекою. Особливу настороженість при підозрі на тромбоз підшкірних або глибоких судин повинні викликати такі симптоми, як болючі відчуття в ділянці грудей, це свідчить про розвиток тромбоемболії легеневої артерії (ТЕЛА) – серйозного та небезпечного ускладнення, що часто закінчується летальним кінцем. Симптоми ТЕЛА характерні для такої форми, як неоклюзивний ТГВ нижніх кінцівок. Оклюзивний ТГВ гомілки страшний таким небезпечним ускладненням, як венозна гангрена, яка часто призводить до смерті пацієнта. Венозна гангрена стопи. Як усунути патологію До головних завдань діагностики оклюзивного тромбозу підшкірних або глибоких судин (суральних вен нижніх кінцівок) відносять визначення місця розташування та ступінь поширення тромбу. Якщо вчасно виявити проблему, її причину та розпочати лікування, можна уникнути багатьох неприємних наслідків. Тому при виявленні у себе хоча б одного з перерахованих вище симптомів варто негайно відвідати флеболога і пройти комплексне обстеження на наявність патології глибоких або підшкірних судин. Відразу варто зазначити, що оклюзивний флеботромбоз великої підшкірної або глибоких вен не має стандартизованої терапевтичної тактики, а лікування має на увазі різні схеми, залежно від причини недуги та її симптомів. Протипоказання та показання до них часто суперечать один одному, а автори найважливіших методик розпливчасто говорять, що використовувати їх потрібно вкрай обережно. Тому до вибору лікаря, який призначить лікування, треба поставитися з усією серйозністю. У більшості випадків вибір тактики при оклюзивному ураженні тромботи суральних вен гомілки носить індивідуальний характер і залежить від наявності ризику ускладнень, локалізації і поширеності тромбу, тривалості процесу і т. д. Кожна обрана схема повинна вирішувати наступний перелік завдань: Запобігати розростанню оклюзивного тромбозу. Запобігати симптомам ТЕЛА. Не допускати прогресування набряку, здатного спровокувати венозну гангрену. Відновлювати прохідність великої підшкірної чи глибоких вен з метою уникнення розвитку посттромбофлебітичної хвороби. Запобігати рецидиву захворювання, що істотно погіршує прогноз, за ​​рахунок усунення причини хвороби. Як правило, оклюзійний ТВГ великої підшкірної або глибоких вен має на увазі застосування консервативних способів: прийом препаратів групи фібринолітиків, антикоагулянтів та антиагрегантів, що розріджують кров і покращують її реологічні властивості. Препарати необхідно приймати за рецептом лікаря. Лікування відбувається під обов'язковим контролем МНО аналізу. Це дозволяє вчасно коригувати дозування залежно від показників згортання. Особам, які страждають від алкогольної залежності та цирозних уражень печінки, прийом антикоагулянтів не рекомендований. У цьому випадку більше підходять препарати, що деагрегують, що відносяться до менш небезпечної антитромботичної групи. Також лікування антикоагулянтами протипоказане під час вагітності. З появою запальних реакцій рекомендовано застосування неспецифічних протизапальних препаратів (Кетопрофену або Диклофенаку). Доцільність прийому антибіотиків залежить від ступеня ризику запалення, наявності травм, відкритих переломів, гнійних уражень. Місцеве лікування На початку оклюзивного тромбозу воно має на увазі локальну гіпотремію. У наступних періодах доцільно застосування венотонізуючих мазей на основі НВНП або гепарину (Ліотон, Фастум).У деяких випадках доцільним є призначення гормональних мазей, але таке лікування застосовується тільки при необхідності розсмоктування великого вузла. Не рекомендується використовувати мазеві або спиртові компреси зі зігрівальним ефектом. Вони посилюють приплив крові, підтримують флебітні явища у підшкірних венах та ускладнюють лікування хвороби. Еластична компресія Гострий характер захворювання має на увазі використання еластичних бинтів з обмеженою розтяжністю (вміст бавовни більше 50%). Лікування компресійним трикотажем не таке зручне. Набряк нижньої кінцівки постійно змінює інтенсивність, тому підібрати необхідний розмір досить складно. Правильний режим Постільний режим при оклюзивному тромбозі нижніх кінцівок доцільний лише за сильних набряків. Показано заняття лікувальною фізкультурою, дозована ходьба. Якщо пацієнт лежить у ліжку, її кінець необхідно підняти або скористатися пристроєм, що демпфує, в якому і розмістити уражену кінцівку. Слід пам'ятати, що гострий оклюзивний флеботромбоз підшкірної або глибоких вен нижніх кінцівок загрожує появою рецидивів у період від 6 місяців до 9 років. Уникнути цього допоможе суворе дотримання лікарських розпоряджень. Патології судин все частіше зустрічаються у медичній практиці. Одним з найнебезпечніших захворювань є тромбоз, що характеризується утворенням кров'яного згустку у просвіті судини. Він може бути неоклюзивним, тобто блокуючим лише частину просвіту. Якщо ж він перекриває вену повністю, говорять про виникнення тромбозу, що оклюзує. Що це таке? Уповільнений кровообіг, що викликає застої крові у судинах. Підвищена згортання крові, при якій тромбоцити схильні до швидкого злипання та утворення тромбів. Зазвичай таке явище спостерігається у людей, які страждають на злоякісні пухлини, захворювання печінки, збоєм метаболізму в організмі. Пошкодження структури судинних стінок. Це можливо після травм, операцій, уколів та при патологіях інфекційного чи імуноалергічного характеру. Також є фактори, які здатні спровокувати розвиток тромбозу, що оклюзує. До них належить спадкова схильність, надмірна вага, нестача вітамінів, вади розвитку, облітеруючий атеросклероз, шкідливі звички, малорухливий спосіб життя. Клініка захворювання Симптоми оклюзирующего тромбозу виявляються по-різному залежно від цього, якою мірою розвивається патологія, яка площа ураження судини. При ранній стадії спостерігається болючість, яка з'являється лише після торкання пошкодженого місця. Згодом несподівано виникає набряклість ніг, яка швидко збільшується. При розвитку тромбозу великої підшкірної вени шкірні покриви ніг синіють. Якщо патологія зачіпає глибокі судини кінцівок, клінічні ознаки можуть бути зовсім відсутніми або бути слабоінтенсивними. Якщо в області грудної клітки виникає болючість, то можливий розвиток небезпечного ускладнення тромбозу – тромбоемболії легеневої артерії. У цьому випадку медична допомога потрібна негайно. В іншому випадку настає летальний кінець. Також у хворих можуть виявлятися такі симптоми: судоми у нічний час доби; почервоніння шкіри; набряклість кінцівок; почуття тяжкості в ногах; підвищення місцевої температури у сфері ураження; больовий синдром, що виникає під час руху або дотику. Наявність зазначених ознак патології – серйозний привід для невідкладного звернення до фахівця. Обстеження пацієнта Лікування призначається лікарем лише після отримання результатів обстеження, що дозволяє поставити точний діагноз. Для виявлення тромбозу застосовують кілька способів. Спочатку лікар оглядає хворого, уточнює які симптоми його турбують. Після цього призначає лабораторні та інструментальні методи обстеження. Дуплексне сканування Найбільш інформативним способом діагностики для виявлення тромбозу, що оклюзує, є дуплексне УЗД. Воно допомагає визначити ступінь порушення кровотоку, параметри обтураційного тромбу, площу закупорки просвіту та стан судин. Рентгенівське дослідження Якщо під час сканування не вдається отримати повну інформацію, призначається рентгеноконтрастна флебографія. У процесі її в посудину вводять контрастну речовину, після чого роблять низку знімків. Завдяки цьому методу визначають розташування тромбу, його розмір, форму, стан стінок судин та клапанів вен. Лабораторні дослідження Пацієнтам обов'язково потрібно здати такі аналізи крові: Загальний клінічний, що дозволяє оцінити вміст крові, зміни в ньому можуть говорити про різні порушення в організмі. Біохімічний, що допомагає робити висновки про найважливіші функції організму, виявити патологію на ранніх стадіях. Коагулограма, що визначає ступінь згортання крові. Заходи діагностики застосовують у комплексі, завдяки чому вдається отримати повну картину захворювання та призначити ефективне лікування для кожного пацієнта. Лікування Будь-який, чи то оклюзуючий чи ілеофеморальний, лікується із застосуванням комплексної терапії. Її метою є ліквідація симптомів захворювання, нормалізація загального стану здоров'я хворого, запобігання прогресу хвороби та виникнення ускладнень, що становлять небезпеку для життя людини. Консервативний метод При використанні консервативного способу терапії пацієнтам потрібно знизити фізичне навантаження, виконувати вправи з ЛФК, дотримуватись дієти та відмовитися від шкідливих звичок. Також хворим слід приймати медичні препарати. До них відносяться: Антикоагулянти, що розріджують кров, нормалізують її згортання. Флеботоніки підвищення тонусу стінок судин, поліпшення кровообігу. Нестероїдні протизапальні засоби (НГЗ), призначені для придушення запалення. Ліки, спрямовані на покращення обмінних процесів в організмі. Діуретики для виведення надлишкової рідини. Не обов'язково пацієнту призначають усі зазначені препарати. Все залежить від конкретної ситуації. У будь-якому випадку приймати їх можна тільки за рекомендацією лікаря. Хірургічний метод При неефективності консервативної терапії лікарі вдаються до проведення операції. Є кілька типів втручання, які застосовуються при тромбозі, що оклюзує. До них відносяться: Флебектомія. Полягає у повному або частковому видаленні пошкодженої судини. Операція досить важка щодо відновлення, хворому потрібно тривалий час на реабілітацію. Тромбектомія. При ній січуть вену, видаляють з неї тромб, що обтурує, після чого прочищають судину, проводять дезінфекцію і накладають шви. Ендоваскулярна операція. Виконує ту ж функцію – ліквідує кров'яний потік, але відрізняється збереженням структури судини. Втручання проводять за допомогою катетера, що витягує тромб із вени. Дієта Щоб лікування було найбільш ефективним, пацієнтам настійно рекомендують дотримуватись правил дієтичного харчування. Головне правило дієти - вживання продуктів, які сприяють розрідженню крові, та виключення страв, що підвищують її згортання. Харчування при тромбозі повинно включати злакові культури, молочні продукти, що мають низьку жирність, свіжі овочі і фрукти, нежирні сорти м'яса. Також важливо їсти хліб, випечений з борошна грубого помелу, бобові. Рекомендується вживати продукти, які містять велику кількість омега-3 кислот. Багато цих речовин є у рибі. Застосування її знижує вміст тригліцеридів, нормалізує в'язкість крові. В обов'язковому порядку до раціону включають клітковину. Вона здатна підтримувати в нормі функціонування органів травлення. Лікарі радять разом із дієтою прийом вітаміну Е. Можна скористатися аптечною формою, а можна їсти продукти, багаті на цю речовину. До них відносять соняшникове, лляне насіння, пшеничні паростки, авокадо, оливкову олію. Важливо!Не варто включати в меню шоколад, кондитерські вироби, жирні страви, копченість, фастфуд, спиртні та газовані напої, ковбасну продукцію. Така їжа призводить до швидкої закупорки кровоносних судин, що погіршує роботу печінки. Народна медицина Нетрадиційні методи не здатні повністю позбавити цього захворювання. Їх застосовують для допоміжної терапії, щоб усунути симптоми, покращити стан крові, судин, нормалізувати кровообіг. З цими завданнями добре справляється мумійо. Потрібно розвести 0,15 г склянкою води та пити двічі на добу за пару годин до їди. Можна також робити компреси із настоєм на основі білої акації. Щоб приготувати засіб, необхідно велику ложку рослини залити 100 мл спирту, наполягти протягом 10 днів та використовувати для зовнішнього застосування. Хороший лікувальний ефект справляє народні ліки, виготовлені з цибулі та меду. Потрібно вичавити з|із| цибулі склянку соку, змішати його з такою ж кількістю бджолиного продукту, настояти 3 дні в кімнаті, потім помістити в холодильник на 7 днів. Готовий засіб приймати тричі на добу по великій ложці до їди. Методи народної медицини дозволяється використовувати виключно після погодження з лікарем. Профілактика Краще дотримуватися заходів, ніж наражати своє життя на небезпеку. Адже це захворювання дуже серйозне і нерідко призводить до смерті. На жаль, мало хто думає про це. Слід з молодого віку дотримуватися всіх основних принципів здорового життя. В даний час через різні інновації люди стали менше рухатися. Організм страждає без фізичної активності, кровообіг порушується, спостерігаються застої крові у судинах. Це призводить до розвитку тромбоутворення. Тому кожній людині необхідно якнайбільше рухатися. В ідеалі варто займатись спортом, необов'язково професійним. Можна просто виділяти 20 хвилин на день на легку пробіжку або годину на плавання в басейні. Якщо робота зобов'язує постійно перебувати в сидячому положенні, слід щогодини проводити зарядку. Крім спорту, потрібно стежити за своїм харчуванням. Раціон повинен бути складений так, щоб не збільшувалася в'язкість крові. Необхідно вживати більше вітамінів, клітковини. Відмовитись від жирних, пересолених страв, фастфуду. Також потрібно дотримуватися питного режиму - не менше 2 літрів води на день. Іншою важливою складовою здорового способу життя є відмова від шкідливих звичок. Куріння та алкоголь негативно позначаються на стані всього організму, зокрема судин. Слід віддавати перевагу вільному одязі та взуттю, яке не обмежуватиме тіло. Це дозволить уникнути скрути кровотоку. Оклюзуючий тромбоз – серйозне захворювання, що потребує своєчасного втручання медиків. За найменшої підозри на розвиток цієї патології потрібно терміново відвідати лікаря та пройти комплексне обстеження. Підвищений тиск у донорівДослідники з... Гіповолемія – симптоми та лікування, фото та відео Аліментарна гіповолемія →