Травматичний шок розвивається в результаті травматичного пошкодження різних органів і частин тіла, що супроводжується больовими відчуттями, крововтратою, які з'являються при тяжких механічних пошкодженнях, отруєнні внаслідок всмоктування продуктів розпаду з ішемізованих тканин. Сприятливими до розвитку шоку і погіршують його перебіг чинниками є переохолодження чи перегрівання, інтоксикація, голодування, перевтома.

Тяжкі травми посідають третє місце серед причин смертності дорослого населення після серцево-судинних захворювань та злоякісних новоутворень. До причин, що спричиняють травми, належать автодорожні пригоди, травми, отримані при падінні з висоти, рейкові травми. Медична статистика показує, що останнім часом найчастіше реєструються політравми – травми з пошкодженням кількох областей. Вони відрізняються тяжкими порушеннями життєво важливих функцій організму, і насамперед розладами кровообігу та дихання.

У патогенезі травматичного шоку важливе місце належить крово- та плазмопотері, якій супроводжуються практично всі травматичні ушкодження. Внаслідок травми відбуваються пошкодження судин та збільшення проникності судинних мембран, що призводить до накопичення великих об'ємів крові та плазми в ділянці травми. І тяжкість стану потерпілого багато в чому залежить не тільки від об'єму крові, що втрачається, а й швидкості кровотечі. Так, артеріальний тиск зберігається на значеннях, що були до отримання травми у разі, якщо кровотеча відбувається з повільною швидкістю і об'єм крові при цьому зменшується на 20%. За високої швидкості кровотечі втрата циркулюючої крові на 30% може призвести до смерті потерпілого. Зменшення обсягу циркулюючої крові - гіповолемія - призводить до збільшення продукції адреналіну і норадреналіну, які мають пряму дію на капілярний кровообіг. В результаті їх впливу закриваються прекапілярні сфінктери та розширюються посткапілярні. Порушена мікроциркуляція викликає збої в процесі метаболізму, внаслідок чого відбуваються виділення великої кількості молочної кислоти та накопичення її у крові. Значно підвищена кількість недоокислених продуктів призводить до розвитку ацидозу, що у свою чергу сприяє розвитку нових розладів кровообігу та подальшому зниженню об'єму циркулюючої крові. Низький обсяг циркулюючої крові не може забезпечити достатнє постачання кров'ю життєво важливих органів, до яких належать насамперед головний мозок, печінка, нирки, головний мозок. Їх функції обмежуються, у результаті розвиваються незворотні морфологічні зміни.

Протягом травматичного шоку можна простежити дві фази:

Еректильна, яка настає відразу після травми. У цей період свідомість потерпілого або хворого зберігається, відзначаються рухове та мовленнєве збудження, відсутність критичного ставлення до себе та навколишнього оточення; шкіра та слизові оболонки бліді, потовиділення посилене, зіниці розширені та добре реагують на світло; артеріальний тиск поки що зберігається нормальним або може підвищитися, пульс частішає. Тривалість еректильної фази шоку становить 10-20 хвилин, протягом цього часу стан хворого погіршується та переходить у другу фазу;

Перебіг торпідної фази травматичного шоку характеризується зниженням артеріального тиску та розвитком вираженої загальмованості. Зміна стану постраждалого чи хворого відбувається поступово. Щоб оцінити стан хворого на протязі торпідної фази шоку, прийнято орієнтуватися на показники рівня систолічного артеріального тиску.

I ступінь- 90-100 м-код рт. ст.; при цьому стан потерпілого або хворого залишається відносно задовільним і характеризується блідістю шкірних покривів та видимих ​​слизових оболонок, м'язовим тремтінням; свідомість постраждалий зберігається або злегка загальмована; пульс до 100 ударів за хвилину, кількість подихів до 25 за хвилину.

II ступінь- 85-75 мм рт. ст.; стан потерпілого характеризується чітко вираженою загальмованістю свідомості; відзначаються бліді шкірні покриви, холодний липкий піт, зниження температури тіла; пульс прискорений - до 110-120 ударів на хвилину, дихання поверхневе - до 30 разів на хвилину.

III ступінь- Тиск нижче 70 мм рт. ст., нерідко розвивається при множинних тяжких травматичних ушкодженнях. Свідомість потерпілого сильно загальмована, він залишається байдужим до навколишнього та свого стану; не реагує біль; шкіра та слизові оболонки бліді, з сіруватим відтінком; холодний піт; пульс - до 150 ударів за хвилину, дихання поверхневе, часте або, навпаки, рідкісне; свідомість затемнена, пульс і артеріальний тиск не визначаються, дихання рідкісне, поверхневе, діафрагмальне.

Без надання своєчасної та кваліфікованої медичної допомоги торпідна фаза закінчується термінальним станом, який завершує процес розвитку тяжкого травматичного шоку та, як правило, призводить до смерті потерпілого.

Основні клінічні ознаки.Травматичний шок характеризується загальмованою свідомістю; блідим із синюшним відтінком кольором шкіри; порушеним кровопостачанням, при якому нігтьове ложе стає ціанотичним, при натисканні пальцем кровотік тривалий час не відновлюється; вени шиї та кінцівок не заповнені і часом стають невидимими; частота дихання частішає і стає більше 20 разів на хвилину; частота пульсу частішає до 100 ударів за хвилину і вище; систолічний тиск знижується до позначки 100 мм рт. ст. та нижче; відзначається різке похолодання кінцівок. Всі ці симптоми є свідченням того, що в організмі відбувається перерозподіл кровотоку, що призводить до порушення гомеостазу та метаболічних змін, стає загрозою для життя хворого чи потерпілого. Імовірність відновлення порушених функцій залежить від тривалості та виразності шоку.

Шок є динамічним процесом, і без лікування або за пізнього надання медичної допомоги його легші форми переходять у важкі і навіть у розряд вкрай тяжких при розвитку незворотних змін. Тому головним принципом успішного лікування травматичного шоку у постраждалих є надання допомоги у комплексі, що включає виявлення порушень життєво важливих функцій організму потерпілого та проведення заходів, метою яких є усунення життєзагрозних станів.

Невідкладна допомога на догоспітальному етапі включає такі етапи.

Відновлення прохідності дихальних шляхів. При наданні першої медичної допомоги потерпілому слід пам'ятати, що найчастішою причиною, що призводить до погіршення стану потерпілого, є гостра дихальна недостатність, що виникла внаслідок аспірації блювотними масами, чужорідними тілами, кров'ю та спинномозковою рідиною. Черепно-мозкові травми майже завжди супроводжуються аспірацією. Гостра дихальна недостатність розвивається при множинних переломах ребер у результаті гемопневмотораксу та вираженого больового синдрому. При цьому у потерпілого розвиваються гіперкапнія та гіпоксія, які посилюють явище шоку, часом стаючи причиною смерті внаслідок ядухи. Тому першим завданням надає допомогу є відновлення прохідності дихальних шляхів.

Дихальна недостатність, що виникла внаслідок ядухи при западанні язика чи важкої аспірації, обумовлена ​​загальним занепокоєнням постраждалого, різким ціанозом, пітливістю, западенням грудної клітки і м'язів шиї під час вдиху, хрипким і аритмічним диханням. У цьому випадку той, хто надає допомогу, повинен забезпечити потерпілому прохідність верхніх дихальних шляхів. При цьому йому слід відкинути голову потерпілого назад, вивести нижню щелепу вперед і аспірувати вміст верхніх дихальних шляхів.

Внутрішньовенні вливання плазмозамінних розчинів по можливості проводяться одночасно з проведенням заходів щодо відновлення нормальної вентиляції легень, при цьому залежно від розмірів травми та об'єму крововтрати виробляють пункцію однієї або двох вен і починають внутрішньовенну інфузію розчинів. Метою інфузійної терапії є відшкодування дефіциту об'єму циркулюючої крові. Показанням до початку інфузії плазмозамінних розчинів є зниження систолічного артеріального тиску нижче 90 мм рт. ст. У цьому випадку для заповнення об'єму циркулюючої крові зазвичай використовують наступні об'ємні розчини: синтетичні колоїди - поліглюкін, полідез, желатиноль, реополіглюкін; кристалоїди – розчин Рінгера, лактасол, ізотонічний розчин натрію хлориду; безсольові розчини - 5%-ний розчин глюкози.

У разі неможливості застосування інфузійної терапії на догоспітальному етапі при крововтраті потерпілого укладають у положення лежачи з опущеним головним кінцем; за відсутності поранень верхніх та нижніх кінцівок їм надають вертикальне положення, що сприятиме збільшенню центрального об'єму циркулюючої крові. У критичних ситуаціях за відсутності можливості проведення інфузійної терапії показано введення судинозвужувальних засобів з метою підвищення артеріального тиску.

Зупинку зовнішньої кровотечі, яку здійснюють накладенням тугої пов'язки, кровоспинного затиску або джгута, тампонуванням рани та ін. Зупинка кровотечі сприяє більш ефективному проведенню інфузійної терапії. Швидка госпіталізація необхідна за наявності у потерпілої внутрішньої кровотечі, ознаками якої є бліді шкірні покриви, покриті холодним потом: частий пульс та низький артеріальний тиск.

Знеболення має виконуватися перед вилученням постраждалого з-під важких предметів, перекладенням на носилки, перед накладенням транспортної іммобілізації і проводитися тільки після здійснення всіх заходів щодо відновлення життєво важливих функцій, які включають санацію дихальних шляхів, введення розчинів при великій крововтраті, зупинку кровотечі.

За умови швидкого (до 1 години) транспортування застосовуються масковий наркоз за допомогою апаратів АП-1, «Тринтал» та використання метоксифлурану та місцеве знеболювання новокаїном та тримекаїном.

При тривалому транспортуванні (більше 1 години) використовуються наркотичні та ненаркотичні анальгетики, також їх застосовують у випадках точного діагнозу (наприклад, ампутації кінцівки). Так як в гострому періоді тяжкої травми всмоктування з тканин порушено, препарати аналгетичної дії вводяться внутрішньовенно, повільно, під контролем дихання та гемодинаміки.

Іммобілізація: транспортування та вивезення (винесення) потерпілого з місця події та по можливості швидка госпіталізація.

Фіксація пошкоджених кінцівок попереджає появу болю, що посилює явища шоку, і показано у всіх необхідних випадках незалежно від стану потерпілого. Проводиться встановлення стандартних транспортних шин.

Укладання потерпілого на носилки для транспортування відіграє не менш важливу роль у його порятунку. У цьому потерпілого укладають те щоб уникнути аспірації дихальних шляхів блювотними масами, кров'ю та інших. Потерпілого, що у свідомості, слід укласти на спину. Хворому, що непритомний, не слід підкладати під голову подушку, оскільки в подібному положенні можливе закриття дихальних шляхів язиком при зниженому м'язовому тонусі. Якщо хворий чи постраждалий у свідомості, його укладають на спину. В іншому випадку необхідно пам'ятати, що при зниженому м'язовому тонусі язик закриває дихальні шляхи, тому не варто підкладати під голову подушку чи інші предмети. Крім того, при такому положенні зігнута шия може спричинити перегин дихальних шляхів, а при виникненні блювоти блювотні маси безперешкодно потраплятимуть у дихальні шляхи. При кровотечі з носа або рота у постраждалого, що лежить на спині, стікаюча кров і вміст шлунка безперешкодно потраплятимуть у дихальні шляхи і закриватимуть їх просвіт. Це дуже важливий момент у транспортуванні потерпілого, оскільки згідно зі статистичними даними приблизно чверть усіх постраждалих внаслідок нещасних випадків помирають у перші хвилини внаслідок аспірації дихальних шляхів та неправильного становища під час транспортування. І якщо в цьому випадку постраждалий виживає в перші години, то надалі в більшості випадків у нього розвивається постаспіраційна пневмонія, що важко піддається лікуванню. Тому, щоб уникнути подібних ускладнень, постраждалого в подібних випадках рекомендується укладати на живіт і стежити за тим, щоб його голова була повернена убік. Таке становище сприятиме відтоку крові з носа та рота назовні, крім того, язик не заважатиме вільному диханню потерпілого.

Положення постраждалого лежачи на боці з поверненою головою на бік також допоможе уникнути аспірації дихальних шляхів і западання язика. Але щоб постраждалий не зміг повернутись на спину або вниз обличчям, ногу, на якій він лежить, слід зігнути в колінному суглобі: у такому положенні вона служитиме опорою потерпілому. При транспортуванні потерпілого слід на увазі, що при пораненні грудної клітки з метою полегшення дихання потерпілого краще укласти, піднявши верхню частину тіла; при переломі ребер потерпілого слід укласти на пошкоджену сторону, і тоді маса тіла діятиме за типом шини, що перешкоджає хворобливим рухам ребер під час дихання.

Займаючись транспортуванням потерпілого з місця події, той, хто надає допомогу, повинен пам'ятати, що його завданням є не допустити поглиблення шоку, знизити тяжкість порушень гемодинаміки та дихання, які становлять найбільшу для життя потерпілого небезпеку.

Перша невідкладна допомога при шоці

Шок – це загальна реакція організму на надзвичайний вплив (травма, алергія). Клінічні прояви: гостра серцево-судинна недостатність та обов'язково - поліорганічна недостатність.

Основною ланкою патогенезу травматичного шоку є порушення, що зумовлені травмою тканинного кровотоку. Травма веде до порушення цілісності судин, крововтрати, що є пусковим механізмом шоку. Виникає дефіцит об'єму циркулюючої крові (ОЦК), знекровлення (ішемія) органів. При цьому щоб підтримати на потрібному рівні кровообіг у життєво важливих органах (мозок, серце, легені, нирки, печінка) за рахунок інших (шкіра, кишечник та ін.), включаються компенсаторні механізми, тобто. відбувається перерозподіл кровотоку. Це називають централізацією кровообігу, за рахунок чого якийсь час підтримується робота життєво важливих органів.

Наступний механізм компенсації – тахікардія, що збільшує проходження крові через органи.

Але через деякий час компенсаторні реакції набувають характеру патологічних. На рівні мікроциркуляції (артеріоли, венули, капіляри) знижується тонус капілярів, венул, кров збирається (патологічно депонується) у венулах, що рівнозначно повторній крововтраті, оскільки площа венул величезна. Далі втрачають тонус і капіляри, вони не розтягуються, заповнюються кров'ю, відбувається її застій, через що виникають масові мікротромби - основа порушення гемокоагуляції. Відбувається порушення прохідності стінки капіляра, витік плазми, місце цієї плазми знову надходить кров. Це вже незворотня, термінальна фаза шоку, тонус капілярів не відновлюється, прогресує серцево-судинна недостатність.

В інших органах при шоці зміни внаслідок зменшення кровопостачання (гіпоперфузії) мають вторинний характер. Функціональна активність ЦНС зберігається, але складні функції в міру ішемії мозку порушуються.

Шок супроводжується порушенням дихання, оскільки є гіпоперфузія кров'ю легень. Починається тахіпное, гіперпное як наслідок гіпоксії. Страждають так звані недихальні функції легень (фільтруюча, детоксикаційна, кровотворна), в альвеолах порушується кровообіг і виникає так зване «шокове легеня» - інтерстиціальний набряк. У нирках спочатку спостерігається зниження діурезу, потім виникає гостра ниркова недостатність, шокова нирка, так як нирка дуже чутлива до гіпоксії.

Таким чином, швидко формується поліорганічна недостатність, і без вживання термінових протишокових заходів настає смерть.

Клініка шоку. У початковому періоді часто спостерігають збудження, хворий на ейфоричний, не усвідомлює тяжкості свого стану. Це еректильна фаза, зазвичай коротка. Потім настає торпідна фаза: постраждалий стає загальмований, млявий, апатичний. Свідомість збережено до термінальної стадії. Шкіра бліда, вкрита холодним потом. Для фельдшера «Швидкої допомоги» найбільш зручний спосіб зразкового визначення крововтрати за величиною систолічного артеріального тиску (САД).

1. Якщо САД – 100 мм рт.ст., крововтрата не більше 500 мл.

2. Якщо САД – 90-100 мм рт. ст. - До 1 л.

3. Якщо САД – 70-80 мм рт. ст. - До 2 л.

4. Якщо САД менше 70 мм рт. ст. - Більше 2 л.

Шок I ступеня - явних порушень гемодинаміки може бути, АТ не знижено, пульс не прискорено.

Шок II ступеня - тиск систоли знижено до 90 100 мм рт. ст., пульс прискорений, розвивається блідість шкірних покривів, периферичні вени спадають.

Шок III ступеня – стан тяжкий. САД 60-70 мм рт. ст., пульс прискорений до 120 за хвилину, слабкого наповнення. Різка блідість шкірних покривів, холодний піт.

Шок IV ступеня – стан вкрай тяжкий. Свідомість спочатку сплутана, потім згасає. На тлі блідості шкірних покривів виникає ціаноз, плямистий малюнок. САД 60 мм рт.ст. Тахікардія 140-160 за хвилину, пульс визначається тільки на великих судинах.

Загальні принципи лікування шоку:

1. Раннє лікування, оскільки шок триває 12-24 год.

2. Етіопатогенетичне лікування, тобто. лікування залежно від причини, тяжкості, перебігу шоку.

3. Комплексне лікування.

4. Диференційоване лікування.

Невідкладна допомога

1. Забезпечення прохідності дихальних шляхів:

Легке закидання голови назад;

Видалення слизу, патологічного секрету або сторонніх тіл із ротоглотки;

Підтримка прохідності верхніх дихальних шляхів за допомогою повітроводу.

2. Контроль дихання. Здійснюють по екскурсії грудної клітки та живота. За відсутності дихання - терміново штучне дихання "рот в рот", "рот в ніс" або за допомогою портативних дихальних апаратів.

3. Контроль за кровообігом. Перевіряють пульс на великих артеріях (сонної, стегнової, плечової). За відсутності пульсу – терміново непрямий масаж серця.

4. Забезпечення венозного доступу та початок інфузійної терапії.

При гіповолемічному шоці вводять ізотонічний розчин натрію хлориду або розчин Рінгера. Якщо гемодинаміка не стабілізується, то можна припускати кровотечу, що триває (гемоторакс, розриви паренхіматозних органів, перелом кісток таза).

5. Зупинка зовнішньої кровотечі.

6. Знеболення (промедол).

7. Іммобілізація при травмах кінцівок, хребта.

8. Припинення надходження алергену при анафілактичному шоці.

При травматичному шоці в першу чергу необхідно зупинити кровотечу (якщо це можливо) накладенням джгутів, тугих пов'язок, тампонади, накладенням затискачів на судину, що кровоточить і ін.

При шоці I-II ступеня показано внутрішньовенну інфузію 400-800 мл поліглюкіну, що особливо доцільно для профілактики поглиблення шоку при необхідності транспортування на великі відстані.

При шоці І-ІІІ ступеня після переливання 400 мл поліглюкіну слід перелити 500 мл розчину Рінгера або 5% розчину глюкози, а потім відновити інфузію поліглюкіну. До розчинів додають від 60 до 120 мл преднізолону або 125-250 мл гідрокортизону. При тяжкій травмі доцільна інфузія у дві вени.

Поряд з інфузіями слід проводити знеболювання у вигляді місцевої анестезії 0,25-0,5% розчином новокаїну в область переломів; якщо немає пошкодження внутрішніх органів, травми черепа внутрішньовенно вводять розчини промедолу 2%-ного - 1,0-2,0, омнопону 2%-ного - 1-2 мл або морфіну 1%-ного - 1-2 мл.

При шоці III-IV ступеня знеболення слід проводити лише після переливання 400-800 мл поліглюкіну або реополіглюкіну. Вводять також гормони: преднізолон (90-180 мл), дексаметазон (6-8 мл), гідрокортизон (250 мл).

Не слід прагнути швидко піднімати артеріальний тиск. Протипоказано запровадження пресорних амінів (мезатон, норадреналін та інших.).

За всіх видів шоку виробляють інгаляції кисню. Якщо ж стан хворого вкрай тяжкий і має бути транспортування на велику відстань, особливо в сільській місцевості, поспішати не слід. Бажано дома хоча б частково заповнити крововтрату (ОЦК), провести надійну іммобілізацію, стабілізувати по можливості гемодинаміку.

Швидкий перехід по сторінці

« Пацієнта доставили до приймального спокою після травми у стані шоку.»- Ці слова - не вирок. Це зовсім не означає, що людина перебуває в стані агонії і ось-ось перейде в інший світ. Але це означає, що становище дуже серйозне.

Можливо, пацієнт перебуває непритомний. Але навіть якщо він у свідомості, то його відправлять у відділення реанімації та інтенсивної терапії, звичайно, якщо йому не потрібне термінове оперативне втручання.

При будь-якому шоці має бути налагоджений моніторинг та стеження за діяльністю серця, його ритмом та рівнем артеріального тиску. Лікарі повинні знати, яке насичення тканин киснем: на палець пацієнта прикріплена «прищіпка» пульсоксиметра. Хворому проведено катетеризацію підключичної вени: лікарі повинні мати центральний венозний доступ для масивної (струменевої) інфузії.

Якщо у пацієнта нестійке, неефективне дихання, то напоготові анестезіолог, який введе міорелаксанти, що тимчасово паралізують дихальну мускулатуру, та переведе пацієнта на кероване дихання, тобто на ШВЛ.

Все це – підготовчі заходи, спрямовані на боротьбу із шоком. Що це за стан організму, і чому воно розвивається?

Шок – що це таке?

Шок – це великий урівнювач. Існує безліч захворювань, за яких людині погано, але погано у кожного своїм власним чином. При шоці починається збій у найголовніших системах, що підтримують життєзабезпечення – у гемодинаміці, тобто у системі кровообігу, коли страждає мікроциркуляція та капілярне русло в масштабі всього організму, та у дихальній системі.

Офіційне визначення свідчить, що шок - це каскад процесів, що розвивається як реакція на шкідливий подразник надзвичайної сили, і супроводжується порушенням вітальних функцій: кровообігу, дихання та обміну речовин, що ведуть до пригнічення мікроциркуляції та розвитку тканинного ацидозу.

Травматичний шок - це складний шок, який є гострим проявом травматичної хвороби і продовжується протягом 48 годин після отриманої травми.

Про «простий» і «складний» шок

Якими можуть бути надмірні подразники для того, щоб розвинувся шок? Сім'я шоків досить "компактна", і давно відомі всі варіанти, що призводять до великих порушень в організмі. Наприклад, бувають:

• геморагічний – що розвинувся внаслідок гострої та масивної крововтрати;
• кардіогенний – шок внаслідок найгострішого болю та первинного ураження серця, наприклад, при інфаркті міокарда;
• анафілактичний варіант як надмірний прояв алергічного процесу;
• інфекційно – токсичний (при тяжких інфекціях);
• опіковий;
• больовий;
• дегідратаційний (при сильному зневодненні, наприклад, при холері).

Важливо, що при деяких видах шоку людина не втрачає кров і плазму, тобто обсяг циркулюючої рідини залишається тим самим, і впоратися з такою ситуацією трохи легше. Це кардіогенний, анафілактичний, інфекційно-токсичний варіант.

У разі гострої крововтрати, зневоднення, опіків пацієнт втрачає кров, рідину або білок, і такий шок називається гіповолемічним, оскільки в самому механізмі шоку закладено зниження обсягу циркулюючої рідини. З такими шоками впоратися складніше, ніж з негіповолемічними, оскільки падіння артеріального тиску, і гіпоперфузія тканин, що розвинулася потім, більш виражена.

Травматичний шок є не тільки складним, а й комбінованим. Так, при переломі стегнової кістки виникає сильний біль, а внутрішня гематома (при закритому переломі) може досягати об'єму 2 літри.

Таким чином, травматичний шок буде поєднанням больового з геморагічним, з яких один (геморагічний) супроводжується різким зниженням об'єму циркулюючої крові.

Причини та розвиток травматичного шоку

Причини травматичного шоку всім зрозумілі і зрозумілі - це переломи і вивихи, тупі травми внутрішніх органів відкриті рвані рани, проникаючі поранення черевної і грудної порожнини, нарешті, відриви кінцівок.

Йтиметься не про ці причини, а про те, як саме травма призводить до зниження мікроциркуляції, розладів дихання та кровообігу у всьому організмі. Ось один із прикладів, як запускається каскад посттравматичних процесів, що призводять до шоку:

• При тому ж переломі стегна значна кількість вилилася в гематому крові призводить до зниження об'єму циркулюючої крові;
• Звичайно, менше крові повертається до серця, тому знижується його ударний об'єм, або порція крові, що перекачується за одне скорочення;
• Серце намагається компенсувати дефіцит обсягу шляхом збільшення скорочень, отримавши інформацію про те, що відбувається падіння тиску;
• Біль від пошкоджених тканин, що триває, стимулює симпатичні висхідні чутливі нерви. Вегетативні нервові центри шляхом включення ендокринної (гіпоталамо - гіпофізарно-наднирникової) системи самі того не бажаючи, сильно збільшують потреби всіх тканин в кисні;
• Потім капілярне русло просто «закривається», і кров із артерій скидається у венули, обминаючи органи та тканини, залишаючи їх взагалі без кисню. Це відбувається для того, щоб просто забезпечити кровотік, хоча тканини перебувають у стані вираженого кисневого голодування і наростає метаболічний ацидоз.

Саме це «скидання» призводить до виражених змін в органах. Існують навіть спеціальні поняття - "шокове легеня", "шокова нирка". Так, стосовно нирки, припинення або різке зниження перфузії в кірковому шарі нирки призводить до того, що припиняється первинна фільтрація сечі, і травматичний шок супроводжується явищем гострої ниркової недостатності.

Це суттєво ускладнює стан. Адже при низькому артеріальному тиску і так фільтраційний тиск знижено, а також кров шунтується повз паренхіми нирки.

• На додачу до всього, знижується колоїдний та осмотичний тиск крові, вона «пропотіває» із судин у міжклітинний простір.

У результаті порушується все, що можна: знижується тиск, наростає ацидоз, починаються порушення свідомості, і все це відбувається досить швидко. Клінічно весь цей складний процес протікає у кілька фаз.

Як розвивається шок, або трохи про фази

Не варто плутати фази травматичного шоку зі ступенями, хоча очевидна схожість між цими термінами, звісно, ​​є. Фази травматичного шоку – це «конспект» його ступенів, смислова «вичавка». Усього існує три фази, але для повноти картини можна назвати дві: це еректильна та торпідна:

1) Еректильна (збудження).Ця фаза розвивається безпосередньо після травми, доки не настала декомпенсація. Свідомість збережена, хворі збуджені, скаржаться, іноді некритичні та недооцінюють тяжкість свого стану.

Все це відбувається на тлі нормального або навіть підвищеного тиску. Ця фаза – нічим іншим, як мобілізація «останніх сил».

2) При виснаженні цих силвиникає торпідна фаза або декомпенсація. Всі захисні сили вичерпані, пацієнт блідий, нерухомий, його пульс ниткоподібний, тіло холодне, обличчя загострене. Іноді незрозуміло, чи жива людина чи ні. Діяльність усіх систем організму надзвичайно пригнічена.

Крім фаз існують ступеня травматичного шоку, у тому числі перший ступінь відповідає еректильної фазі, інші – торпідної.

Ступені травматичного шоку та їх клініка

Не завжди можна оцінити тяжкість шоку травмою. У разі тупої травми живота взагалі невідомо, які ушкодження отримали органи та тканини. Якщо часу дуже мало, то лікар може зрозуміти, що у пацієнта травматичний шок з огляду на такі симптоми:

• ниткоподібний пульс, тахікардія до 120, падіння тиску;
• загальмованість, адинамічність;
• задишка;
• олігурія, або зниження об'єму сечі;
• липкий піт, волога, холодна шкіра, синюшний або блідий колір обличчя, «мармуровість» шкіри

Це основні симптоми торпідного шоку, тоді можна виставляти діагноз "травматичний шок 2 ступеня".

Якщо шок легший (травматичний шок 1 ступеня), то пацієнт у свідомості, але, незважаючи на задишку та тахікардію, тиск підтримується самостійно. Часто дії лікаря дозволяють ще до госпіталізації стабілізувати стан пацієнта та везти його до лікарні без побоювань.

При тяжкому травматичному шоці 3 ступеня пацієнт не має сил повернути голову, він повністю байдужий до навколишнього, часто має землистий колір обличчя. Діастолічний тиск може зовсім не визначатися, рівень систолічного менше 60, пульс досягає частоти 140 ударів на хвилину. Сеч не виділяється. У таких пацієнтів стабілізація стану можлива лише за умов реанімації в стаціонарі.

Чим небезпечний травматичний шок?

Найбільш необізнаний в медицині людина може зрозуміти, що після шоку 1, 2 і 3 ступеня можна виділити і четвертий - незворотний ступінь, після якого починається агонія. Такий термінальний шок визначається як травматична глибока або безмежна кома, з поверхневим, судомним диханням, дуже слабким і ниткоподібним пульсом лише на центральних артеріях.

Гемодинаміка настільки слабка, що у пацієнтів на тлі сірого шкірного покриву виникають застійні плями (трупні плями у живої людини). Виникає розширення зіниць, парез усіх сфінктерів.

Після цього настає період припинення спонтанного дихання та зупинка серця. Реаніматологи мають 3-4 хвилини, щоб повернути людину до життя. Як правило, якщо клінічна смерть триває понад 5 хвилин при кімнатній температурі, то при пожвавленні на 5-6 хвилині вже очікується досить грубі зміни особистості, у зв'язку з загибеллю великої кількості нейронів.

• Звичайно, при утопленні в крижаній воді, наприклад, цей час значно зростає.

Щоб уникнути цього сумного фіналу, потрібно своєчасно надати першу допомогу при шоці.

Перша допомога при травматичному шоці, алгоритм

Щоб не плутатися, потрібно визначити, що перша допомога надається будь-якою особою, яка опинилась поруч. При травматичному шоці можливості простих людей дуже обмежені: потрібно терміново викликати рятувальників, або «швидку допомогу», стежити за прохідністю дихальних шляхів, та за необхідності проводити штучне дихання та непрямий масаж серця. З метою покращення кровообігу можна підняти ножний кінець нош, ліжка.

Надання першої допомоги при травматичному шоці буде марно при продовженні кровотечі. Особливо небезпечна внутрішня кровотеча, оскільки зупинити її може лише оперативне втручання. При тупій травмі живота потрібно покласти міхур із льодом на живіт, при кровотечі з кінцівки накласти джгут.

Алгоритм надання невідкладної допомоги при травматичному шоці схожий на невідкладну допомогу інших шоків, але має особливості. Так, наприклад, транспортувати пацієнта, що непритомний, можна тільки на жорсткому щиті, оскільки при транспортуванні на ношах при травмі хребта може бути пошкодження спинний мозок.

Корекція волемії

Якщо перше завдання – зупинка кровотечі – вирішено, тоді приступають до поповнення втрати рідини. Це можна робити в машині швидкої допомоги або навіть на місці події.

Якщо у пацієнта вени, що не спалися, то одночасно потрібно вводити і кристалоїди (тобто іонні розчини, наприклад, ізотонічний плазмі розчин Na Cl 0,9%), і колоїдні розчини, щоб підняти онкотичний тиск білків плазми.

Потрібно пам'ятати, що дефіцит ОЦК (об'єму циркулюючої крові) виникає не тільки тому, що сталася кровотеча, а й унаслідок централізації кровообігу та виходу рідкої частини крові у тканини.

Адекватне дихання

Дуже хочеться написати, що це - «наступний етап», але, на жаль, все потрібно робити одночасно: заповнювати дефіцит об'єму, стежити за прохідністю дихальних шляхів, накладати герметичну пов'язку при пневмотораксі. Можна встановити повітропровід, якщо пацієнт непритомний, і є ризик заходження мови.

Також може бути проведена ще на догоспітальному етапі інтубація трахеї з подачею кисню, а при необхідності – ручна ШВЛ за допомогою мішка Амбу.

Знеболення

Це найважливіший етап лікування шоку, який дозволяє знизити потребу тканин у кисні, перервавши шокогенну імпульсацію із пошкоджених тканин. В результаті, при правильному знеболюванні, відновлюється гемодинаміка, підвищується тиск, починає працювати нирка та нормалізується капілярний кровотік.

Існують різні схеми аналгезії: від застосування опіатів (Промедолу, Омнопона) до схем, що включають атропін і діазепам з трамадолом. Останній спосіб називається атаралгезією.

Іммобілізація та транспортування пацієнта

Потім, використовуючи шини для іммобілізації, щити або матраци, із застосуванням запобіжних заходів пацієнта перевантажують у транспортний засіб. Звичайно, всі ці дії можна проводити тільки після знеболювання, інакше можна істотно «зрушити» ступінь шоку в гірший бік.

При підозрі на перелом шийних хребців використовують спеціальний комір. Транспортування має проводитися з можливістю надання потрібної допомоги, встановлення та зміни флаконів для інфузії, можливістю проводити ручну вентиляцію легень.

Застосування лікарських засобів

Ще на догоспітальному етапі, при стабілізації основних показників можуть застосовуватися препарати, метою введення яких буде стабілізація геодинаміки. Так, для цього можуть застосовуватись глюкокортикоїдні гормони (дексаметазон).

Одним із механізмів їх дії, наприклад, є звуження вен, що допомагає підтримати тиск. Крім того, гормони гальмують перекисне окиснення жирів, і, як наслідок, зменшують проникність мембран. Саме ця дія гормонів така цінна при набряку легень, викликаних анафілактичним шоком.

Грамотно та своєчасно проведені заходи дозволяють доставити пацієнта до спеціалізованого відділення з показниками стабільної гемодинаміки та відсутністю дефіциту мікроциркуляції.

Висновок

Насамкінець треба нагадати, що якщо все склалося вдало, і пацієнта вдалося доставити у відділення травматології, або в реанімацію, то це не означає, що з шоком все закінчено, і тепер хірурги повинні лікувати власне травму, а потім виписувати пацієнта.

Все набагато серйозніше: шок - це тільки початок травматичної хвороби, яка дуже часто ускладнюється різними небезпечними станами, навіть через 10 діб після дозволу шоку.

У пацієнта може розвинутися респіраторний дистрес – синдром, виникнути дисеміноване внутрішньосудинне згортання крові (ДВС – синдром), наступити набряк головного мозку, розвинутися пневмонія, парез кишечника, вторинна ниркова та взагалі поліорганна недостатність.

Все це має передбачати лікар – анестезіолог-реаніматолог, який у співдружності з хірургом – травматологом та суміжними фахівцями, з медсестрами та санітарками (догляд надзвичайно важливий), повинен зробити все можливе, щоб уникнути цих ускладнень.

Травматичний шок – реакція у відповідь організму на важку механічну травму, що супроводжується порушенням всіх функцій в організмі.

Епідеміологія.

Частота травматичного шоку у поранених за сучасних умов ведення бойових дій зростає, досягаючи 25%. Шок при множинних та поєднаних ушкодженнях зустрічають у 11-86% потерпілих, що в середньому становить 25-30% усіх нещасних випадків. Етіологія.Найчастіші причини розвитку травматичного шоку: - Ушкодження тазу, грудної клітки, нижніх кінцівок; - Ушкодження внутрішніх органів; - Відкриті пошкодження з великим розмозженням м'яких тканин при відривах кінцівок. Шок може виникнути при різноманітному поєднанні пошкоджень і навіть при множинних важких забитих місцях тіла.

Патогенез.

Внаслідок тяжкого поранення чи травми у пораненого формується одне чи кілька (при множинних чи поєднаних травмах) вогнищ ушкодження тканин чи органів. При цьому ушкоджуються судини різного калібру – виникає кровотеча. , відбувається подразнення великого рецепторного поля - виникає масивне аферентное вплив на центральну нервову систему, пошкоджується більш менш об'єм тканин, продукти їх розпаду всмоктуються в кров - виникає ендотоксикоз.

При ушкодженні життєво важливих органів відбувається порушення відповідних життєво важливих функцій: ушкодження серця супроводжується зниженням скорочувальної функції міокарда; пошкодження легені - зниженням обсягу легеневої вентиляції; пошкодження глотки, гортані, трахеї – асфіксією.

Внаслідок дії цих патогенетичних факторів на великий аферентний рецепторний апарат і безпосередньо на органи та тканини запускається неспецифічна адаптаційна програма захисту організму. Наслідком є ​​викид у кров адаптаційних гормонів: актг, кортизолу, адреналіну, норадреналіну.

Виникає генералізований спазм ємнісних судин (вен), що забезпечує викид резервів крові з депо - до 20% ОТК; генералізований спазм артеріол призводить до централізації кровообігу та сприяє спонтанній зупинці кровотечі; тахікардія забезпечує підтримання належного обсягу кровообігу. Якщо тяжкість травми та об'єм крововтрати перевищують захисні можливості організму, а медична допомога запізнюється – розвиваються гіпотонія та гіпоперфузія тканин. , є клінічною та патогенетичною характеристиками травматичного шоку III ступеня.

Таким чином, механізм розвитку травматичного шоку моноетіологічний (травма), але поліпатогенетичний (кровотеча, ендотоксикоз, ушкодження життєво важливих органів, аферентний вплив на центральну нервову систему), на відміну від геморагічного шоку (наприклад, при колото-різаних пораненнях з ушкодженням крупних) де патогенетичний фактор один - гостра крововтрата.

Діагностика та класифікація травматичного шоку.

Протягом травматичного шоку виділяють дві фази: еректильну та торпідну.

• Еректильна фаза щодо коротка. Її тривалість коливається від кількох хвилин до кількох годин. Хворий у свідомості, неспокійний. Відзначають рухове та мовленнєве збудження. Порушено критику оцінки власного стану. Блідий. Зіниці звичайних розмірів, реакція на світ жива. Пульс гарної якості, прискорений. Артеріальний тиск у межах норми. Підвищено больову чутливість та тонус кістякових м'язів.
• Торпідна фаза шоку характеризується пригніченням життєво важливих функцій організму та залежно від тяжкості перебігу ділиться на три ступені:

— шок i ступеня. Свідомість збережена, відзначають легку загальмованість та уповільненість реакції. Больова реакція ослаблена. Шкірні покриви бліді, акроціаноз. Пульс гарної якості, 90-100 за хвилину, систолічний артеріальний тиск 100-90 мм рт.ст. Легке тахіпное. Тонус скелетної мускулатури знижено. Діурез не порушено.

— шок II ступеня. По клінічній картині подібний до шоку i ступеня, але характеризується більш вираженим пригніченням свідомості, зниженням больової чутливості та м'язового тонусу та значними порушеннями гемодинаміки. Пульс слабкого наповнення та напруги - 110-120 за хвилину, максимальний артеріальний тиск 90-70 мм рт.ст.

— шок III ступеня. Свідомість затемнена, хворий різко загальмований, реакція зовнішні подразники помітно ослаблена. Шкірні покриви блідо-сірі, із синюшним відтінком. Пульс слабкого наповнення та напруги, 130 за хвилину і більше. Систолічний артеріальний тиск 70 мм рт. І нижче. Дихання поверхневе, часте. Відзначають м'язову гіпотонію, гіпорефлексію, зниження діурезу до анурії. p align="justify"> Велике діагностичне значення у визначенні ступеня шоку грає індекс алговера: відношення чсс до рівня систолічного артеріального тиску. По ньому можна орієнтовно визначити ступінь шоку та величину крововтрати (табл. 3).

Індекс шоку

Несвоєчасне усунення причин, що підтримують і поглиблюють травматичний шок, перешкоджає відновленню життєво важливих функцій організму, і шок III ступеня може перейти в термінальний стан, який є крайнім ступенем пригнічення життєво важливих функцій, що переходить у клінічну смерть.

Принципи надання медичної допомоги:

- Невідкладний характер надання медичної допомоги при травматичному шоці, внаслідок загрози виникнення незворотних наслідків критичних розладів життєво важливих функцій і насамперед порушення кровообігу, глибокої гіпоксії.

- Доцільність диференційованого підходу при лікуванні поранених у стані травматичного шоку Лікувати слід не шок як
такий, чи не «типовий процес» чи «специфічну патофізіологічну реакцію». Протишокова допомога надається конкретному пораненому з небезпечними порушеннями життєдіяльності, в основі яких лежить тяжка травма («морфологічний субстрат» шоку) і, як правило, гостра крововтрата. Виражені розлади кровообігу, дихання та інших життєво важливих функцій викликаються тяжкими морфологічними ушкодженнями життєво важливих органів та систем організму. Це положення при важких травмах набуває сенсу аксіоми і націлює лікаря на терміновий пошук конкретної причини травматичного шоку. Хірургічна допомога при шоці буває ефективною лише за швидкої та точної діагностики локалізації, характеру та тяжкості ушкоджень.

- провідне значення та невідкладний характер хірургічного лікування при травматичному шоці. Протишокова допомога надається одночасно анестезіологом-реаніматологом та хірургом. Від ефективних дій першого залежить швидке відновлення та підтримка прохідності дихальних шляхів, газообміну в цілому, початок інфузійної терапії, знеболювання, медикаментозна підтримка серцевої діяльності та інших функцій. Однак патогенетичний сенс має невідкладне хірургічне лікування, яке усуває причину травматичного шоку - зупинка кровотечі, усунення напруженого або відкритого пневмотораксу, усунення тампонади серця та ін.

Таким чином, сучасна тактика активного хірургічного лікування тяжко пораненого займає центральне місце у програмі протишокових заходів і не залишає місця застарілій тезі — «спочатку виведи з шоку, потім оперуй». Подібний підхід виходив з невірних уявлень про травматичний шок як суто функціональний процес з переважною локалізацією в цнс.

Протишокові заходи на етапах медичної евакуації.

Перша та долікарська допомога включає:

• Зупинка зовнішньої кровотечі тимчасовими способами на рани накласти асептичні пов'язки.
• Ін'єкція аналгетиків за допомогою шприц-тюбиків.
• Іммобілізація переломів та великих пошкоджень транспортними шинами.
• Усунення механічної асфіксії (звільнення верхніх дихальних шляхів, накладення оклюзійної пов'язки при відкритому пневмотораксі).
• Раннє початок інфузій кровозамінних розчинів з використанням одноразових польових пластикових інфузійних систем.
• Першочергове дбайливе транспортування поранених на наступний етап.

Перша лікарська допомога.

Поранені у стані травматичного шоку повинні в першу чергу прямувати у перев'язувальну.

Протишокова допомога повинна обмежуватися необхідним мінімумом невідкладних заходів, щоб не затримувати евакуацію до лікувального закладу, де може бути надано хірургічну та реаніматологічну допомогу. Слід розуміти, що мета цих заходів — не виведення з шоку (яке в умовах медру неможливе), а стабілізація стану пораненого для подальшої першочергової евакуації.

У перев'язувальній виявляються причини тяжкого стану пораненого та виконуються заходи щодо їх усунення. При гострих порушеннях дихання — усувається асфіксія, відновлюється зовнішнє дихання, герметизується плевральна порожнина при відкритому пневмотораксі, дренується плевральна порожнина при напруженому пневмотораксі, здійснюється інгаляція кисню. При зовнішньому кровотечі виконується його тимчасова зупинка, а за наявності кровоспинного джгута здійснюється контроль джгута.

Здійснюється внутрішньовенна інфузія 800-1200 мл кристалоїдного розчину (мафусол, лактасол, 0,9% розчин натрію хлориду та ін), а при масивній крововтраті (2 л і більше) доцільна додаткова інфузія колоїдного розчину (поліглюкін та ін. -800мл. Інфузія триває паралельно до виконання лікарських заходів і навіть у ході подальшої евакуації.

Обов'язковим протишоковим заходом першої лікарської допомоги є знеболення. Усім пораненим із травматичним шоком вводяться наркотичні анальгетики. Однак найкращим методом знеболювання є новокаїнові блокади. Здійснюється контроль транспортної іммобілізації. При внутрішній кровотечі основним завданням першої лікарської допомоги є організація негайної евакуації пораненого на етап надання кваліфікованої або спеціалізованої медичної допомоги, де буде виконана невідкладна операція для усунення джерела кровотечі.

Кваліфікована та спеціалізована допомога.

Поранені з ознаками шоку повинні в першу чергу прямувати в операційну для виконання операцій за невідкладними показаннями (асфіксія, тампонада серця, напружений або відкритий пневмоторакс, внутрішня кровотеча, що триває, та ін.) Або в палату інтенсивної терапії для поранених — за відсутності показань до невідкладної операції ( для усунення розладів життєво важливих функцій, підготовки до виконання термінових хірургічних втручань або евакуації.

У поранених, які потребують невідкладних операцій, протишокова терапія повинна починатися у приймально-сортувальному відділенні та продовжуватись під керівництвом анестезіолога-реаніматолога одночасно з виконанням хірургічного втручання. Надалі після операції протишокова терапія завершується у палаті інтенсивної терапії. Середній термін виведення пораненого зі шоку на війні — 8-12 годин. На етапі спеціалізованої допомоги після виведення з шоку пораненим із термінами лікування, що не перевищують 60 діб, здійснюється повний курс лікування. Решту поранених евакуювали до тилових госпіталів.

Лікування травматичного шоку, що вже розвинувся, має бути раннім, наступним і комплексним. Вирішальне значення при наданні допомоги постраждалому, який перебуває у стані шоку, має чинник часу: що раніше надана допомога, то сприятливіший результат.

В організаційному відношенні надання допомоги при шоці у час доцільно ділити такі етапи: місце події, машина швидкої допомоги, стаціонар.

На місці події проводять профілактичні протишокові заходи, а у випадках термінальних станів та клінічної смерті – комплекс заходів на реанімацію (див. пожвавлення організму).

Основним завданням працівників швидкої допомоги є найшвидша доставка постраждалого до стаціонару, де є умови для надання допомоги у повному обсязі. У спеціально обладнаних машинах, крім зазначених заходів, можливе застосування кисневої терапії, наркозу закисом азоту, внутрішньовенного та внутрішньоартеріального введення кровозамінних та протишокових рідин, накладення пов'язок на рани, трахеостомія, штучне дихання.

В умовах стаціонару терапія шоку має бути патогенетичною та диференційованою залежно від фази та ступеня шоку, характеру травми, індивідуальних особливостей організму потерпілого. Крім загального стану постраждалого в момент обстеження, необхідно враховувати механізм травми, характер та тяжкість ушкоджень.

Можна виділити кілька груп протишокових заходів.
1. Знеболюючі заходи: боротьба з болем здійснюється шляхом застосування наркотиків, що вводяться внутрішньовенно, та наркотизуючих засобів (закис азоту з киснем у співвідношенні 1:1) шляхом введення в гематому 2% розчину новокаїну в кількості 10-30 мл при закритих переломах.

При плевропульмональному шоці показана вагосимпатична (шийна) блокада (див. Блокада новокаїнова), при абдомінальному - шийна та навколониркова, при шоці викликаному переломами кісток тазу, - блокада за Школьніковим.

Новокаїнова блокада показана в будь-якій фазі шоку і за будь-якого ступеня його тяжкості. Радикальне усунення джерела больових імпульсів досягається відповідним оперативним втручанням – хірургічною обробкою рани, репозицією та фіксацією кісткових уламків при переломі, відновленням цілості чи видаленням пошкодженого органу. Однак надання оперативної допомоги найчастіше вигідніше відкласти до виведення потерпілого з шоку. При розмозженні тканин та при синдромі роздавлювання пошкоджену частину тіла потрібно обкласти льодом. Кровоспинний джгут є джерелом больових подразнень, тому зняти його і зробити остаточну зупинку кровотечі необхідно якомога раніше. Зняття джгута, якщо воно проводиться не під наркозом, повинна передувати циркулярна новокаїнова блокада кінцівки вище джгута.

2. Заходи, створені задля боротьбу з розладами кровообігу. Потужним засобом при шоці першого та другого ступеня є крапельне та струменеве внутрішньовенне переливання крові (див.) та протишокових рідин під контролем венозного тиску. При шоці третього та четвертого ступеня артеріальний тиск під дією внутрішньовенних вливань у ряді випадків підвищується незначно і ненадовго або зовсім не підвищується. Внутрішньовенне переливання великих доз крові може навіть погіршити стан хворого внаслідок перевантаження правого серця, симптомом чого є підвищений венозний тиск. Якщо у постраждалого артеріальний тиск систоли нижче 60 мм рт. ст. або в результаті струменевого внутрішньовенного переливання 500 мл крові систолічний артеріальний тиск не піднімається до 60-70 мм, слід перейти до внутрішньоартеріального вливання крові або протишокової рідини під тиском в 200 мм рт. ст., дробовими дозами по 40-50 мл через 3-5 хв, всього до 250 мл.

Для стабілізації гемодинаміки при травматичному шоці застосовують також кровозамінники - поліглюкін, полівінал, полівінілпіролідон, які мають стійку пресорну дію. Вони можуть застосовуватися як внутрішньовенно, і внутрішньоартеріально.

Широко застосовують лікарські речовини, що стимулюють ЦНС та кровообіг (камфорне масло, коразол, кордіамін, кофеїн, стрихнін та ін.), та речовини адреноміметичного ряду (адреналін, ефедрин, норадреналін та ін.). Лікарські речовини (крім камфорної олії) при травматичному шоці третього та четвертого ступеня доцільно вводити внутрішньовенно, оскільки всмоктування з підшкірної клітковини та м'язів у таких хворих різко уповільнено. Речовини, що підвищують судинний тонус, доцільно вводити лише в тому випадку, якщо кровоносне русло наповнене, про що можна судити за рівнем венозного тиску. З появою фібриляції міокарда застосовують дефібрилятор. При зупинці серцевої діяльності показано непрямий масаж серця.

3. Заходи, створені задля боротьбу з розладами дихання. Для ліквідації гіпоксії при збереженому активному диханні кисень подається через маску наркозного апарату у вигляді киснево-повітряної зволоженої суміші з вмістом кисню до 50%. При порушенні активного дихання насамперед необхідно переконатися у прохідності дихальних шляхів. Після цього виробляють інтубацію і налагоджують штучне механічне дихання (див.) за допомогою апаратів або мішком наркозного апарату. Інтубаційна трубка може знаходитись у голосовій щілині не більше шести годин. Якщо цей час не відновлюється активне дихання, то показано накладання трахеостоми і продовження механічного штучного дихання через трахеостому. У випадках накопичення рідини в дихальних шляхах необхідно періодично проводити відсмоктування з бронхів із введенням у трахеостому розчину соди та антибіотиків одномоментно загальним обсягом не більше 3-5 мл. Механічне штучне дихання при деяких видах ушкоджень (черепно-мозкова травма, множинні переломи ребер) застосовується протягом багатьох годин та доби. У разі виникнення патологічного дихання внутрішньовенно вводять лобелін, корконій.

4. Заходи, які нормалізують обмін речовин. У приміщенні, де надають допомогу хворому, який перебуває у стані травматичного шоку, має бути тепло, проте температура повітря не повинна перевищувати 20-22°. Посилене обігрів хворого веде до розширення капілярів на периферії, що сприяє падінню артеріального тиску.

У зв'язку з різким порушенням балансу вітамінів при шоці слід вводити аскорбінову кислоту, нікотинову кислоту, вітаміни комплексу В. Для ліквідації ацидозу при шоці показано пероральне введення лимоннокислого натрію, внутрішньовенне введення 300-400 мл 4,5% розчину бікарбонату.

У зв'язку з порушенням функції ендокринної системи при шоці показано застосування дезоксикортикостеронацетату, АКТГ, пітуїтрину, норадреналіну.

Травматичний шок– реакція у відповідь організму, що має генералізований характер, на якусь важку фізичну травму. При сильній крововтраті травматичний шок також називають геморагічним шоком.

Причини виникнення травматичного шоку.

Основними пусковими факторами виникнення травматичного шоку є множинні важкі комбіновані та поєднані травми та пошкодження разом з сильною крововтратою та больовими синдромами, що провокують ряд серйозних змін в організмі, які спрямовані на відновлення та відшкодування втрачених, а також підтримку основних життєвих функцій.

Першою відповіддю організму на травму є викид великої кількості катехоламінів, таких як адреналін та норадреналін тощо. Під впливом сильно вираженої біологічної дії цих речовин кровообіг кардинально перерозподіляється. Об'єм циркулюючої крові через масивну крововтрату знижується, і тому не може повністю забезпечити оксигенацію тканин і органів на периферії через збережений об'єм кровопостачання, внаслідок чого артеріальний тиск різко знижується.

Катехоламіни провокують периферичний вазоспазм, який блокує циркуляцію крові у капілярах на периферії. Стан посилюється низьким артеріальним тиском, розвивається метаболічний ацидоз. Найбільший відсоток обсягу циркулюючого кровопостачання перебуває у магістральних судинах, цим підтримуючи такі життєво важливі органи, як серце, легені, мозку.

Описане явище має термін централізація кровообігу. Слід враховувати, що на тривалий термін компенсацію кровопостачання воно забезпечити не може, тому допомогу постраждалому необхідно надати якнайшвидше. За відсутності протишокових заходів метаболічний ацидоз починає переходити з периферичного до централізованого, викликаючи цим синдром поліорганної недостатності, який без лікування призводить до смерті.

Фази травматичного шоку.

Травматичний шок, як і будь-який інший, має дві фази, що йдуть по черзі один за одним:

Фаза збудження – еректильна.За тривалістю вона коротша за наступну фазу, має такі ознаки: неспокійний бігаючий погляд, підвищення артеріального тиску, сильне психоемоційне збудження, тахікардія, гіперестезія, тахіпное, блідість шкірних покривів;

Фаза гальмування – торпідна.Перша фаза переходить у фазу гальмування, це є свідченням обтяження та посилення шокових змін. Пульс стає ниткоподібним, артеріальний тиск знижується аж до колапсу, свідомість порушується. Людина малорухлива, до навколишніх дій байдужий.

Фаза гальмування має чотири ступені тяжкості:

1-й ступінь. Спостерігається легкий ступор, частота серцевих ударів до 100 уд/хв, крововтрата становить 15-25% від об'єму крові, верхній артеріальний тиск (АТ) не менше 90-100 мм рт. ст., діурез у нормі;

2-й ступінь. Явний ступор, розвивається тахікардія до 120 ударів на хвилину, верхній артеріальний тиск не менше 70 мм рт. ст., сечовипускання порушується, відзначається олігурія;

3-й ступінь. Сопор, частота серцевих скорочень більше 140 уд/хв, верхній артеріальний тиск не більше 60 мм рт. ст., крововтрата становить понад 30% від усього об'єму крові, сечовиділення взагалі відсутнє;

4-й ступінь. Стан коми, на периферії пульс відсутній, проявляється патологічне дихання та поліорганна недостатність, верхній артеріальний тиск визначається нижче ніж 40 мм ртутного стовпа, крововтрата становить понад 30% від усього об'єму крові. Такий стан слід розцінювати як термінальний.

Діагностика травматичного шоку

При діагностиці цього захворювання важливу роль відіграє тип травми.

Тяжкі ступеня травматичного шоку зазвичай спостерігаються при:

Переломи стегнових кісток (відкритих або закритих оскольчатих)

Травмі живота разом із травмою 2-х або більше паренхіматозних органів

Ударі або переломі черепа з черепно-мозковою травмою

Численні переломи ребер з пошкодженням або без пошкодження легень.

При діагностиці дуже важливо визначати показники артеріального тиску та пульсу, т.к. вони дають уявлення про ступінь тяжкості шоку.

У реанімації проводять спостереження за іншими показниками, зокрема за діурезом та венозним тиском, які допомагають скласти картину патологічних змін серцево-судинної системи та ступеня тяжкості поліорганної недостатності.

Моніторинг венозного тиску дозволяє судити про порушення серцевої діяльності, або при низьких показниках - про наявність кровотечі, що триває.

Показники діурезу дозволяють визначити стан функції нирок.

Невідкладна допомога у разі виникнення травматичного шоку.

Постраждалий повинен перебувати у горизонтальному положенні. По можливості потрібно усунути зовнішню кровотечу. Якщо кров витікає з артерії, то джгут накладають вище місця кровотечі на 15-20 см. Венозна кровотеча вимагає пов'язки, що давить, на саме місце травми.

За відсутності пошкоджень органів грудної та черевної порожнини та 1-го ступеня тяжкості шоку хворому можна дати теплий чай, обернути ковдрою.

1-процентним розчином промедолу, введеним внутрішньовенно, можна усунути виражений больовий синдром.

Якщо людина перестала дихати, то необхідно робити штучне дихання, за відсутності серцебиття необхідна серцево-легенева реанімація, пацієнт повинен бути доставлений до медичного закладу негайно.