Ці препарати, що мають бронхоспазмолітичну дію, є препаратами першого ряду при лікуванні нападів бронхіальної астми.

САЛЬБУТАМОЛ(вентолін, сальбен, небули вентоліна та 0,1% розчин сальгіму для небулайзерної терапії) – селективний агоніст бета-2 адренорецепторів.

Бронхорозширювальний ефект сальбутамолу настає через 4-5 хвилин. Дія препарату поступово зростає до максимуму до 40-60 хвилині. Період напіввиведення 3-4 години, а тривалість дії становить 4-5 годин.

Спосіб застосування: За допомогою небулайзера небули по 2,5 мл, що містить 2,5 мг сульфату сальбутамолу у фізіологічному розчині. Призначаються 1-2 небули (2,5 – 5,0 мг) на інгаляцію у нерозбавленому вигляді. Якщо поліпшення не настає, повторні інгаляції сальбутамолу по 2,5 мг кожні 20 хвилин протягом години. Крім того, препарат використовується у вигляді ДАІ (спейсера), спейсера або дискхайлера (100 мкг на інгаляцію по 1-2 вдихи) або циклохайлера (200 мкг на інгаляцію по 1 вдиху).

Фенотерол(БеротекН) і розчин беротека для небулайзерної терапії - селективний бета-2-агоніст короткої дії. Бронхолітичний ефект настає через 3-4 хвилини і досягає максимуму дії до 45 хвилин. Період напіввиведення 3-4 години, а тривалість дії фенотеролу становить 5-6 годин.

Спосіб застосування:За допомогою небулайзера – по 0,5-1,5 мл розчину фенотеролу у фізіологічному розчині протягом 5-10 хвилин. Якщо покращення не настає, проводять повторні інгаляції тієї ж дози препарату кожні 20 хвилин. Дітям 0,5-1,0 мл (10-20 крапель) на 1 інгаляцію. Використовується беротек також у вигляді ДАІ (100 мкг по 1-2 вдиху).

Побічні ефекти.При застосуванні бета-2-агоністів можливі тремор рук, збудження, головний біль, компенсаторне збільшення ЧСС, порушення ритму серця, артеріальна гіпертензія. Побічні ефекти більш очікувані у хворих із захворюваннями серцево-судинної системи, у старших вікових групах та у дітей; при неодноразовому застосуванні бронхоспазмолітика залежать від дози та способу введення препарату.

Відносні протипоказаннядо застосування інгаляційних бета-2-агоністів – тиреотоксикоз, вади серця, тахіаритмія та виражена тахікардія, гостра коронарна патологія, декомпенсований цукровий діабет, підвищена чутливість до бета-адреноміметиків.

Холінолітичні засоби

ІПРАТРОПІУМ БРОМІД(атровент) - антихолінергічний засіб з дуже низькою (не більше 10%) біодоступністю, що обумовлює хорошу переносимість препарату. Іпратропіум бромід застосовується у разі неефективності бета-2-агоністів, як додатковий засіб з метою посилення їх бронхолітичної дії, при індивідуальній непереносимості бета-2-агоністів, у хворих з хронічним бронхітом.

Спосіб застосування:Інгаляційно – за допомогою небулайзера – по 1,0 – 2,0 мл (0,25 – 0,5 мг). При необхідності повторюють через 30-40 хв. За допомогою ДАІ або спейсера 40-80 мкг.

Комбіновані препарати

БЕРОДУАЛ -комбінований бронхоспазмолітичний препарат, що містить дві бронхорозширювальні речовини фенотерол та іпратропіум бромід. Одна доза беродуалу містить 0,05 мг фенотеролу та 0,02 мг іпратропіуму броміду.

Спосіб застосування:За допомогою небулайзера для усунення нападу інгалюють розчин беродуалу 1-4 мл у фізіологічному розчині 5-10 хвилин. Якщо покращення не настає, проводять повторну інгаляцію через 20 хвилин. Доза препарату розводиться у фізіологічному розчині. За допомогою ДАІ - 1-2 вдихи, за потреби через 5 хвилин – ще 2 дози, наступну інгаляцію проводити не раніше, ніж через 2 години.

Системні глюкокортикоїди

тяжке та життєзагрозне загострення БА

купірування нападу ядухи у пацієнта з гормонально-залежною формою бронхіальної астми

анамнестичні вказівки на необхідність застосування глюкокортикоїдів для усунення загострення бронхіальної астми в минулому.

Побічні ефекти:артеріальна гіпертензія, збудження, аритмія, виразкові кровотечі

Протипоказання: Виразкова хвороба шлунка та 12-палої кишки, тяжка форма артеріальної гіпертензії, ниркова недостатність.

ПРЕДНИЗОЛОНє дегідрованим аналогом гідрокортизону і відноситься до синтетичних глюкокортикостероїдних гормонів. Період напіввиведення 2-4 години, тривалість дії 18-36 годин. Вводиться парентерально дорослим у дозі не менше 60 мг, дітям – парентерально або внутрішньо 1-2 мг/кг.

МЕТИЛПРЕДНИЗОЛОН(солумедрол, метипред) Негалогеновий похідний преднізолону, що має більшу протизапальну (5 мг преднізолону еквівалентні 4 мг метилпреднізолону) і суттєво меншою мінералокортикоїдною активністю.

Препарат характеризується коротким, як і у преднізолону, періодом напіввиведення, слабкішою стимуляцією психіки та апетиту. Для терапії загострень бронхіальної астми використовується як преднізолон, але в менших дозах (з розрахунку метилпреднізолон-преднізолон як 4: 5).

Можуть бути ефективними інгаляційні глюкокортикоїди (будесонід). Доцільно використовувати інгаляційні глюкокортикоїди через небулайзер.

Інгаляційні глюкокортикоїди

БУДЕСОНІД(Пульмікорт) - суспензія для небулайзера в пластикових контейнерах 0,25-0,5 мг (2 мл).

При біотрансформації будесонід у печінці утворює метаболіти з низькою глюкокортикостероїдною активністю.

Пульмікорт суспензію для небулайзера можна розбавляти фізіологічним розчином, а також змішувати з розчинами сальбутамолу та іпратропіуму броміду. Доза для дорослих – 0,5 мг (2 мл), дітям – 0,5 мг (1 мл) двічі через 30 хв.

Метилксантини

Еуфілінявляє собою комбінацію теофіліну (80%), що визначає фармакодинаміку препарату, та етилендіаміну (20%), що зумовлює його розчинність. Механізми бронхолітичної дії теофіліну добре відомі.

При наданні невідкладної допомоги препарат вводиться внутрішньовенно, при цьому дія починається відразу і продовжується до 6-7 годин. Для теофіліну характерна тонка терапевтична широта, тобто. навіть при невеликому передозуванні препарату можливий розвиток побічних ефектів. Період напіввиведення у дорослих – 5-10 годин. Близько 90% введеного препарату метаболізується у печінці, метаболіти та незмінений препарат (7-13%) виділяються із сечею через нирки. У підлітків та курців метаболізм теофіліну прискорений, що може вимагати збільшення дози препарату та швидкості інфузії. Порушення функції печінки, застійна серцева недостатність та літній вік, навпаки, уповільнюють метаболізм препарату, збільшують небезпеку розвитку побічних ефектів та зумовлюють необхідність зниження дози та зменшення швидкості внутрішньовенної інфузії еуфіліну.

Показання до застосування при ХА:

купірування нападу бронхіальної астми у разі відсутності інгаляційних засобів або як додаткова терапія при тяжкому або життєзагрозному загостренні бронхіальної астми.

Побічні явища:

з боку серцево-судинної системи – зниження артеріального тиску, серцебиття, порушення ритму серця, кардіалгії.

з боку шлунково-кишкового тракту – нудота, блювання, діарея;

з боку ЦНС – головний біль, запаморочення, тремор, судоми.

Взаємодія (див. табл. 3)

препарат несумісний із розчином глюкози.

Доза у дітей: 4,5-5 мг/кг внутрішньовенно (вводиться протягом 20-30 хв) у 10-15 мл фізіологічного розчину.

Кожен лікарський засіб відноситься до певної фармакологічної групи. Це означає, що деякі медикаменти мають однаковий механізм дії, показання до застосування та побічні ефекти. Одна з великих фармакологічних груп – це бета-адреноміметики. Дані препарати широко використовуються у лікуванні дихальних та серцево-судинних патологій.

Що таке В-адреноміметики?

Бета-адреноміметики – це група медичних засобів, що застосовуються у лікуванні різних захворювань. В організмі вони зв'язуються зі специфічними рецепторами, що знаходяться в гладкій мускулатурі бронхів, матці, серці, судинної тканини. Подібна взаємодія викликає стимуляцію бета-клітин. Через війну відбувається активація різних фізіологічних процесів. При зв'язуванні В-адреноміметиків з рецепторами стимулюється вироблення таких біологічних речовин, як дофамін та адреналін. Інша назва даних сполук – бета-агоністи. Основні їх ефекти - почастішання ЧСС, підвищення артеріального тиску та поліпшення бронхіальної провідності.

Бета-адреноміметики: дія в організмі

Бета-агоністи поділяються на В1-і В2-адреноміметики. Рецептори цих речовин перебувають у внутрішніх органах. При зв'язуванні з ними бета-адреноміметики призводять до активації багатьох процесів в організмі. Вирізняють такі ефекти В-агоністів:

1. Підвищення серцевого автоматизму та покращення провідності.
2. Почастішання пульсу.
3. Прискорення ліполізу. При вживанні В1-адреноміметиків у крові з'являються вільні жирні кислоти, які є продуктами розпаду тригліцеридів.
4. Підвищення артеріального тиску. Ця дія обумовлена ​​стимуляцією ренін-ангіотензин-альдостеронової системи (РААС).

До цих змін в організмі призводить зв'язування адреноміметиків з В1-рецепторами. Вони розташовані в серцевому м'язі, судинах, жировій тканині та клітинах нирок.

В2-рецептори знаходяться в бронхах, матці, скелетних м'язах, центральній нервовій системі. Крім цього, вони є в серці та судинах. Бета-2-адреноміметики викликають такі ефекти:

1. Поліпшення бронхіальної провідності. Ця дія обумовлена ​​розслабленням гладкої мускулатури.
2. Прискорення глікогенолізу у м'язах. В результаті скелетна мускулатура швидше та сильніше скорочується.
3. Розслаблення міометрії.
4. Прискорення глікогенолізу у клітинах печінки. Це призводить до підвищення рівня цукру на крові.
5. Почастішання ЧСС.

Які препарати належать до групи В-адреноміметиків?

Лікарі часто призначають бета-адреноміметики. Препарати, що належать до цієї фармакологічної групи, поділяються на коротко- та швидкодіючі медикаменти. Крім того, виділяють лікарські засоби, які надають вибірковий ефект лише на певні органи. Деякі препарати впливають відразу на В1-і В2-рецептори. Найбільш відомими медикаментами групи бета-адреноміметиків є лікарські засоби «Сальбутамол», «Фенотерол», «Допамін». В-агоністи використовуються в лікуванні пульмонологічних та кардіологічних захворювань. Також деякі з них використовуються в умовах реанімаційного відділення (медикамент «Добутамін»). Рідше препарати цієї групи використовують у гінекологічній практиці.

Класифікація бета-адреноміметиків: різновиди медикаментів

Бета-адреноміметики – це фармакологічна група, що включає велику кількість медикаментів. Тому їх поділяють на кілька груп. Класифікація В-агоністів включає:

1. Неселективні бета-адреноміметики. До цієї групи відносять медикаменти «Орципреналін» та «Ізопреналін».
2. Селективні В1-адреноміметики. Вони використовуються в кардіологічному та реанімаційному відділеннях. Представниками цієї групи є препарати «Добутамін» та «Дофамін».
3. Селективні бета-2-адреноміметики. До цієї групи належать медикаменти, що застосовуються при захворюваннях дихальної системи. У свою чергу, селективні В2-агоністи поділяються на препарати короткої дії та лікарські засоби, що мають тривалий ефект. До першої групи відносять медикаменти "Фенотерол", "Тербуталін", "Сальбутамол" та "Гексопреналін". Препарати тривалої дії – це лікарські засоби «Формотерол», «Сальметерол» та «Індакатерол».

Показання для застосування В-адреноміметиків

Показання для застосування В-адреноміметиків залежать від виду препарату. Бета-агоністи неселективної дії нині практично не використовуються. Раніше їх застосовували на лікування деяких видів порушення ритму, погіршення серцевої провідності, бронхіальної астми. Зараз лікарі вважають за краще призначати селективні В-агоністи. Їхня перевага в тому, що вони мають набагато менше побічних ефектів. Крім того, селективні препарати зручніші у застосуванні, оскільки впливають тільки на певні органи.

Показання до призначення В1-адреноміметиків:

1. Шок будь-якої етіології.
2. Колапс.
3. Декомпенсовані вади серця.
4. Рідко - ішемічна хвороба серця тяжкого ступеня.

В2-агоністи призначають при бронхіальній астмі, хронічній обструктивній хворобі легень. У більшості випадків ці препарати застосовуються у вигляді аерозолів. Іноді медикамент «Фенотерол» використовують у гінекологічній практиці для уповільнення родової діяльності та профілактики викидня. У цьому випадку препарат вводять внутрішньовенно.

У яких випадках В-адреноміметики протипоказані?

В2-агоністи протипоказані в таких випадках:

1. Непереносимість бета-адреноміметиків.
2. Вагітність, ускладнена кровотечею, відшаруванням плаценти, загрозою переривання.
3. Діти, які не досягли 2 років.
4. Запальні процеси у міокарді, порушення ритму.
5. Цукровий діабет.
6. Стеноз аорти.
7. Артеріальна гіпертензія.
8. Гостра недостатність серця.
9. Тиреотоксикоз.

Медикамент «Сальбутамол»: інструкція із застосування

Препарат «Сальбутамол» відноситься до В2-агоністів короткої дії. Він застосовується при синдромі бронхообструкції. Найчастіше використовують у аерозолях по 1-2 дозі (0,1-0,2 мг). Дітям переважно робити інгаляції через небулайзер. Також існує таблетована форма препарату. Дозування для дорослих становить 6-16 мг на добу.

«Сальбутамол»: ціна лікарського засобу

Медикамент використовується як монотерапія при легкому ступені бронхіальної астми. Якщо у пацієнта середня чи тяжка стадія захворювання, застосовуються пролонговані лікарські засоби (бета-адреноміметики тривалої дії). Вони є базисною терапією при бронхіальній астмі. Для швидкого усунення нападу ядухи використовують препарат «Сальбутамол». Ціна медикаменту становить від 50 до 160 рублів залежно від виробника та дози, що міститься у флаконі.

Ймовірно, немає астматика, який би не використовував бронхорозширювальні препарати, а саме бета-2-агоністи короткої дії (сальбутамол або фенотерол). Як правило, один із цих інгаляторів першим призначається при постановці діагнозу бронхіальної астми і обов'язково присутня в аптечці надалі. Здавалося б, з ними все ясно, як з таблицею множення, але все ж таки кілька питань треба прояснити.

Бета-2-агоністи – це група лікарських засобів, що стимулюють бета-2-адренорецептори клітин дихальних шляхів (у фізіологічних умовах ці рецептори відповідають на гормон адреналін). Для зручності називатимемо їх бета-агоністами (без двійки) або просто бронхорозширювачами.

Ці препарати не тільки розширюють бронхи (основний ефект), але також гальмують виділення речовин, що беруть участь у запальному процесі у бронхах, та полегшують відділення мокротиння. В даний час бета-агоністи є найбільш потужними та швидкодіючими бронхорозширювальними препаратами.

Бета-агоністи поділяють на препарати короткої дії (4-6 годин – сальбутамол, фенотерол, тербуталін та кленбутерол) та тривалої дії (близько 12 годин – формотерол та салметерол). Всі бета-2-агоністи короткої дії (а також формотерол) мають швидкий ефект – протягом 1-3 хвилин після інгаляції, і тому саме вони використовуються для швидкого зняття симптомів бронхоспазму.

Зазвичай, і це абсолютно правильно, велика увага приділяється навчанню пацієнта адекватною технікою інгаляції. Але чи існують інші складні питання використання цих поширених препаратів?

Застосування бета-2-агоністів короткої дії

Чи слід регулярно приймати бета-2-агоністи короткої дії? Сучасні посібники з лікування бронхіальної астми рекомендують використовувати ці препарати лише з потреби (коли розвиваються напад чи початкові симптоми бронхоспазму).

При регулярному прийомі цих бронхорозширювачів не було виявлено збільшення виразності симптомів, частоти загострень або небажаних явищ порівняно з використанням їх за потребою, однак користі від регулярного прийому виявлено не було. Крім того, існує ймовірність, що при хронічному прийомі цих ліків може знижуватись чутливість рецепторів та зменшуватись вираженість ефекту.

Планове застосування бета-агоністів короткої дії рекомендовано тільки для профілактики бронхоспазму, що викликається фізичним навантаженням, - інгаляцію слід провести за 15 хвилин до передбачуваного навантаження.

Чи існують обмеження щодо застосування бета-агоністів за потребою? Якщо ми звернемося до опису препарату сальбутамол у Регістрі лікарських засобів Росії, то побачимо, що рекомендується використовувати не більше 12 доз із дозованого аерозольного або порошкового інгалятора на добу. Аналогічні обмеження є й у фенотерола.

Таким чином, верхня межа добової дози визначена медичними нормативними документами (хоча при лікуванні загострення лікар може призначити і значно більші дози – через небулайзер), а висока потреба у прийомі бета-агоністів короткої дії – привід для негайного звернення за медичною допомогою.

Чи потрібно застосовувати бета-агоністи короткої дії при нормальному самопочутті? Оскільки ми вже домовилися використовувати ці інгалятори лише з появою симптомів, то відповідь очевидна: якщо симптомів немає, те й застосовувати не потрібно.

Окремо хотілося б обговорити таку ситуацію. Нерідко пацієнти вдихають бета-агоністи короткої дії перед використанням гормонального інгалятора, щоб краще в бронхи долетіло. При стабільному стані, правильній техніці інгаляції та адекватно підібраному типі інгалятора в цьому немає потреби.

Отже, можливий діапазон використання бета-агоністів короткої дії коливається від 0 до 12 вдихів на добу. Не викликає сумнівів, що потреба в цих препаратах відображає ступінь контролю бронхіальної астми: чим краще астма контролюється, тим менше епізодів бронхоспазму і тим менша необхідність у бронхорозширювальних ліках.

Наша мета – контроль астми!

Що при астмі "добре" і що при астмі "погано"? Добре" (що позначається поняттям "повний контроль бронхіальної астми") - це потреба в бронхолітиках короткої дії не частіше 2 разів на тиждень, все інше означає недостатній контроль і відноситься до категорії "погано". Чи можливо досягти повного контролю? Звичайно, можна - при умови виконання всіх рекомендацій компетентного лікаря.

Що означає зростання потреби в бета-агоністах короткої дії? Зростання, особливо щоденне, застосування цих препаратів вказує на втрату контролю над бронхіальною астмою та вимагає звернення за медичною допомогою. Буває, що це можна зробити в плановому порядку, але іноді час не чекає.

Коли потрібно негайно звернутись до лікаря? Збільшилася потреба в бронхорозширювальних препаратах, а також ослаблення їх ефекту або скорочення його тривалості може свідчити про загострення бронхіальної астми, що розвивається. Загострення характеризується наростаючою задишкою, кашлем, появою хрипів, що свисчать, закладеності в грудній клітці (в різних поєднаннях).

Для ранньої діагностики загострення, що насувається, корисно регулярно вимірювати пікову швидкість видиху (ПСВ) за допомогою пікфлоуметра: зниження ПСВ на 20-30% або її виражені коливання протягом доби можуть говорити про початок загострення. Якщо потреба в бета-агоністах короткої дії супроводжується падінням ПСВ і симптомами загострення, треба негайно звернутися за медичною допомогою.

Коли потрібна планова консультація лікаря? Застосування бета-агоністів короткої дії понад 2 рази на тиждень потребує планової консультації лікаря (за винятком ситуацій, коли потрібна негайна допомога). Варто врахувати, що для досягнення контролю бронхіальної астми має пройти не менше 2-3 місяців безперервного лікування, тобто через 2 тижні від початку лікування не слід вважати недостатнім контроль.

До консультації з лікарем постарайтеся звернути увагу на наявність провокуючих факторів - типових ситуацій, в яких у вас виникає потреба в бронхорозширювальному інгаляторі (контакт з тваринами, прибирання в будинку, відвідування бібліотеки), та по можливості усуньте ці ситуації. Якщо явних провокуючих факторів немає або їх не можна усунути, треба обговорити з лікарем збільшення обсягу терапії.

Особливості: Як правило, ці ліки випускаються у формі дозованих аерозолів Вони поділяються на короткодіючі препарати, які зазвичай застосовують при нападі, та препарати тривалої дії, що запобігають розвитку спазму бронхів.

Найчастіші побічні ефекти: серцебиття, біль голови, тривожність, при занадто частому використанні - зниження ефективності, аж до посилення нападів ядухи.
Основні протипоказання: індивідуальна нестерпність.

Важлива інформація для пацієнта:

• Препарати короткої дії не рекомендується використовувати більше 4 разів на день. Якщо напади виникають частіше, слід звернутися до лікаря, щоб переглянути схему лікування.
• Щоб препарат надавав потрібну дію, дуже важливо дотримуватись правил користування інгалятором.

Торгова назва препарату	Діапазон цін (Росія, руб.)	Особливості препарату, про які важливо знати пацієнту
Діюча речовина: Сальбутамол
Вентолін (аерозоль) (ГлаксоСмітКляйн) Вентолін Небули(розчин для інгаляцій) (ГлаксоСмітКляйн) Саламол Еко (Нортон Хелскеа, Тева) Саламол Еко Легке Дихання (Нортон Хелскеа, Тева) Сальбутамол (аерозоль) (різні виробники)		Найчастіше використовуваний препарат короткої дії. Після застосування інгаляційних форм дія розвивається швидко. Початок ефекту – через 5 хвилин, максимум – через 30-90 хвилин, тривалість дії – 4-6 годин. Рекомендується застосовувати з обережністю при аритміях, гіпертонії, багатьох захворюваннях серця, тиреотоксикозі, тяжкому цукровому діабеті, глаукомі, епілептичних нападах, нирковій або печінковій недостатності, вагітності та годуванні груддю. Протипоказаний дітям віком до 2 років.
Діюча речовина: Фенотерол
Беротек (розчин для інгаляцій) (Берінгер Інгельхайм) Беротек Н (аерозоль) (Берінгер Інгельхайм)		Препарат короткої дії. Початок ефекту після інгаляції – через 5 хвилин, тривалість дії – до 3-5 годин. Обмеження щодо застосування – як у сальбутамолу. Протипоказаний дітям віком до 4 років.
Діюча речовина: Формотерол
Оксис Турбухалер (порошок для інгаляцій) (АстраЗенека) Фораділ(капсули з порошком для інгаляцій) (Новартіс)		Препарат тривалої дії. Бронхорозширювальна дія досягається швидко, через 1-3 хвилини після прийому препарату, і продовжується в середньому 12 годин після застосування разової дози. Протипоказаний дітям віком до 6 років. Можна з обережністю застосовувати під час вагітності. Інші обмеження щодо застосування - як у сальбутамолу.
Діюча речовина: Індакатерол
Онбрез Бризхалер (капсули з порошком для інгаляцій) (Новартіс)		Новий потужний препарат тривалої дії, ефект продовжується протягом 24 годин при одноразовому прийомі. Показаний для тривалого підтримуючого лікування порушень бронхіальної прохідності у пацієнтів із ХОЗЛ. Може спричиняти назофарингіт, кашель, головний біль, підвищує ризик розвитку інфекцій дихальних шляхів. Протипоказаний дітям, вагітним і жінкам, що годують. З обережністю призначають пацієнтам із супутніми серцево-судинними порушеннями: ІХС, гострим інфарктом міокарда, аритмією, артеріальною гіпертензією, а також із судомними розладами, тиреотоксикозом, цукровим діабетом.
Діюча речовина: Кленбутерол
Кленбутерол сироп (Софарма)		Застосовується внутрішньо при бронхіальній астмі та ХОЗЛ. Викликає багато побічних ефектів: тахікардію, зниження або підвищення артеріального тиску, біль у серці, почервоніння обличчя, тремтіння пальців рук. Можливі також сухість у роті, нудота, блювання, біль у животі, тривожність, головний біль, запаморочення та безсоння. Протипоказаний при багатьох захворюваннях серця, тиреотоксикозі, тахікардії. Протипоказаний при вагітності та годуванні груддю.

Пам'ятайте, самолікування небезпечне для життя, за консультацією щодо застосування будь-яких лікарських препаратів звертайтеся до лікаря.

Бронхіальна астма (продовження)

Лікарська терапія.
Огляд лікарських препаратів, що застосовуються при бронхіальній астмі.
Інгаляційні глюкокортикостероїди- Найефективніші протизапальні препарати в даний час.
ІГКС мають широкий спектр дії як на клітинні, так і на гуморальні механізми розвитку алергічного (імунного) запалення. ІГКС є препаратами вибору для хворих на персистуючу астму будь-якого ступеня тяжкості. Існуючі ІГКС дещо різняться за силою дії та біодоступності після інгаляційного введення, проте при використанні в еквівалентних дозах їх ефективність приблизно однакова і, в більшій мірі, залежить від вибору засобів доставки звички пацієнта.
Високоефективним ІГКС для терапії хворих на бронхіальну астму є беклометазону дипропіонат з інгаляційною камерою (ДЖЕТ-система) – Беклоджет-250.
Дорослим при середньотяжкому та тяжкому перебігу бронхіальної астми призначають від 500 до 1000 мкг/добу. При необхідності можливе збільшення дози до 2 мг на добу. У дітей середньотерапевтична доза становить від 250 до 500 мкг на добу (при необхідності – до 1 мг на добу). Беклоджет-250 не призначений для усунення нападів БА та астматичного статусу.
Терапевтичний ефект проявляється через 4-7 днів з початку лікування. Різка відміна препарату неприпустима. З побічних явищ при застосуванні Беклоджету-250 можлива поява першіння в горлі та розвиток кандидозу ротоглотки.
Беклоджет-250 показаний для тривалого застосування.

Будесонід (Пульмікорт Турбухалер; Пульмікорт суспензія): дозування< 400 (низкие дозы) - 400-800 >800 (високі дози).
Флутиказона пропіонат (Мультидиск Фліксотід): дозування<250 (низкие лозы) - 400-500 >800 (високі дози).
ІГКС рекомендується призначати всім хворим на бронхіальну астму, які приймають короткодіючі інгаляційні b-агоністи більше одного разу на день.
Для досягнення клінічного ефекту (вперше або при погіршенні стану) призначають середню терапевтичну дозу ІГКС (800-1000 мкг/добу) зазвичай у два прийоми (вранці та ввечері), потім її знижують, не раніше ніж через три місяці, до мінімальної підтримуючої. При недостатній ефективності середньої терапевтичної дози ІГКС вона може бути підвищена до 2000-2500 мкг на день для дорослих та 1000 мкг на день для дітей.
У такій ситуації деякі автори рекомендують надавати перевагу будоденіду та флутиказону, оскільки вони викликають менше побічних ефектів порівняно з беклометазоном дипропіонатом.
Крім того, будесонід (пульмікорт) єдиний з ІГКС зареєстрований для одноразового застосування.

Побічні ефекти ІГКС можна розділити на місцеві та системні. Побічні ефекти залежать, головним чином, від дози та тривалості використання лікарського засобу, проте деякі хворі, мабуть, більш схильні до їх розвитку.
Місцеві побічні ефекти виникають внаслідок осідання частинок ІГКС у ротоглотці та виявляються захриплістю голосу (дисфонією), кандидозом ротоглотки, подразненням глотки та кашлем.
Ризик розвитку місцевих побічних ефектів значно зменшується, якщо при застосуванні ДАІ використовується спейсер великого обсягу, а також якщо хворий полоще рот після застосування ІГКС.

Системні побічні ефекти обумовлені всмоктуванням ІГКС із ШКТ (після заковтування) та дихальних шляхів. Фракція кортикостероїду, що потрапляє у ШКТ, знижується при використанні спейсера та при полосканні ротової порожнини.
Виразність системних побічних ефектів значно менша, ніж при використанні системних кортикостероїдів, і вони практично не відзначаються при використанні ІГКС у дозі менше 400 мкг/суг у дітей та 800 мкг/cyт у дорослих.
Тим не менш, можливі побічні ефекти можуть проявлятися наступним чином: пригніченням функції кори надниркових залоз, швидким виникненням синців, витонченням шкіри, остеопорозом, розвитком катаракти, затримкою росту у дітей (хоча переконливих даних про вплив ІГКС на затримку росту у дітей та розвиток остеопорозу у дорослих) досі не отримано).

Системні глюкокортикостероїди.
Глюкокортикоїдні гормони у вигляді ін'єкцій (гідрокортизон, дексаметазон, преднізолон та ін.) застосовуються для усунення загострень бронхіальної астми. Для внутрішнього застосування глюкокортикоїдні гормони (преднізолон, берлікорт, метилпреднізолон, дексаметазон, тріамцинолон) призначаються в тих випадках, коли інші лікувальні впливи виявляються недостатньо ефективними.

Антигістамінні препарати застосовуються для лікування хворих на бронхіальну астму тільки в тих випадках, коли астма поєднується з позалегковими проявами алергії. Використовуються переважно антигістамінні препарати другого покоління (кларитин, зіртек, кестин та ін.) та третього покоління (фексофенадин – телфаст, цетиризин – цетрин).

Для усунення гострих алергічних реакцій застосовуються антигістамінні препарати першого покоління (супрастин) у вигляді ін'єкцій. До антигістамінних препаратів 3-го покоління належать цетрин (цетиризин).
Має виражену протиалергічну дію, блокує гістамінові Н1-рецептори, зменшуючи вираженість алергічних реакцій і попереджаючи їх виникнення. Знижує гістамініндуковану бронхоконстрикцію при бронхіальній астмі легкого перебігу.

Застосовується при алергічному риніті, кон'юнктивіті, кропивниці, ангіоневротичному набряку, алергічному дерматиті.
Застосування цетрину протипоказане за наявності гіперчутливості щодо нього. Рекомендується приймати 1 таблетку (10 мг) 1 раз на день.

Стабілізатори мембран клітин: кромоглікат натрію (інтал), недокроміл натрію (тайлед).
Фармакологічні властивості:
1) придушення виділення медіаторів та цитокінів з опасистих клітин під дією алергенів та неспецифічних подразників (холоду, фізичного навантаження, полютантів);
2) гальмування активності еозинофілів, макрофагів, нейтрофілів та тромбоцитів;
3) зменшення чутливості аферентних нервів.

Препарати використовуються як профілактичний засіб.
Повний терапевтичний ефект настає через 10-14 днів систематичного застосування. Необхідно інгалювати щонайменше 4 рази на день. Можливе застосування протягом 3-4 місяців та більше.
За 10-15 хв до інгаляції інталу провести інгаляцію адреноміметику. Кромони можна призначати для лікування хворих на легку персистуючу бронхіальну астму, а також профілактично для попередження бронхоспазму при фізичному навантаженні, вдиханні холодного повітря, можливому контакті з алергеном.

Ефективне застосування комбінованих препаратів: дитека (інтал та беротек) або інталу плюс (інтал та сальбутамол). Протизапальна та мембраностабілізуюча дія недокромілу натрію (тайлед) значно вираженіша за інтал; можливі інгаляції двічі на добу; Повний терапевтичний ефект настає через 5-7 днів систематичного застосування.

b-агоністи.Препарати короткої дії застосовуються для запобігання обструкції бронхів та усунення нападів (на вимогу): сальбутамол, тривалої дії застосовуються переважно з профілактичною метою: сальметерол (серевент), формотерол (форадил), інгалюються 2 рази на добу.
Особливості лікувального впливу: розслаблення гладких м'язів бронхів; активація мукоциліарного кліренсу; зменшення секреції опасистих клітин; підвищення скоротливості діафрагми; попередження обструкції бронхів, що викликається алергенами, холодом та фізичним навантаженням.

Формотерол (форадил) - високоселективний b2-адреноміметик, дорослим призначають вміст 1-2 капсул (12-24 мг) 2 рази на добу.
Дітям 5 років і старше – по 12 мкг 2 рази на добу.
З особливою обережністю призначають форадил хворим на ІХС, з порушеннями ритму та провідності, вираженою серцевою недостатністю, підклапаним аортальним стенозом, обструктивною кардіоміопатією, тиреотоксикозом.
Слід зазначити, що b2-адреноміметики для лікування бронхіальної астми без інгаляційних глюкокортикоїдів не призначаються.

Додавання b2-агоністів тривалої дії у схему лікування інгаляційними глюкокортикоїдами дозволяє досягти кращого ефекту, ніж просто збільшення дози глюкокортикоїдів у два рази за недостатньої ефективності середніх доз.
Ця обставина пов'язана з синергізмом дії двох цих класів препаратів, в результаті якого ІГКС посилюють бронхорозширювальну дію b2-агоністів, а останні потенціюють протизапальну активність ІГКС, що дозволяє використовувати їх у більш низькій дозі.

Серетид – препарат для інгаляційного введення та призначається для регулярного лікування дорослих та дітей, хворих на бронхіальну астму. Поєднуючи в собі комплементарну активність флютиказону, пропіонату та сальметеролу, серетид має як протизапальну, так і бронхорозширювальну дію.
Серетид випускається у вигляді порошку та у вигляді гідрофторалканового дозованого інгалятора, що не містить хлорфторвуглецю.
Кожна доза серетиду (два вдихи для дозованого інгалятора) містить 50 мкг сальметеролу ксинафоату в комбінації зі 100 мкг флютиказону пропіонату або з 250 мкг або з 500 мкг флютиказону пропіонату.
Інша комбінація - будесонід плюс формотерол (симбікорт) є більш зручною для пацієнтів, підвищує комплайєнс (зменшення кількості інгаляцій), запобігає ізольованому припиненню прийому пацієнтом ІГКС, зменшує вартість лікування порівняно з комбінованою терапією ІГКС та b2-агоністом тривалої дії в окремих.

Таким чином, комбінована терапія ІГКС та b2-агоністами тривалої дії є «золотим стандартом» лікування хворих на бронхіальну астму з перебігом хвороби середньої тяжкості, важким і легким персистуючим при доборі адекватної дози та схеми лікування.

Інгаляційні b2-агоністи тривалої дії рекомендуються для регулярного застосування у хворих, які приймають щодня середні або високі дози інгаляційних кортикостероїдів для профілактики нічних нападів бронхіальної астми (зазвичай достатньо однієї дози на ніч). Побічні ефекти: тахікардія, підвищення артеріального тиску, тремор скелетних м'язів, гіпоксемія – трапляються значно рідше, ніж при використанні пероральних b2-агоністів тривалої дії або великих доз b2-агоністів короткої дії.

Антихолінергічні препарати- менш потужні бронходилататори, ніж b2-агоністи, і, як правило, починають пізніше діяти.
М-холінергічний препарат іпратропіуму бромід (атровент) застосовується як інгаляцій. Він посилює дію b2-агоністів при їх спільному застосуванні (комбіновані препарати фенотеролу та іпратропіуму).
Спосіб введення інгаляційний у вигляді дозованих аерозолів або розчинів через небулайзер (див. нижче).

Комбінований препарат беродуал, що включає беротек та атровент, застосовується у вигляді інгаляцій. Особливості лікувальної дії беродуалу; швидка та тривала дія, відсутність побічних ефектів.
Найбільш ефективний при поєднанні бронхіальної астми з гіпертонічною хворобою та ішемічною хворобою серця.

Теофіліни.Еуфілін (препарат короткої дії) застосовується у таблетках та в ін'єкціях, препарати пролонгованої дії (теолонг, теопек та ін.) – у таблетках.
Застосування еуфіліну, особливо внутрішньовенне введення, протипоказане при різко зниженому АТ, ПТ та екстрасистолії, СН, особливо пов'язаній з інфарктом міокарда, за наявності коронарної недостатності та порушеннях ритму серця.
Теофіліни пролонгованої дії застосовують перорально.
Вони зменшують частоту нічних нападів, уповільнюють ранню та пізню фазу астматичної відповіді на вплив алергену.
Застосування теофілінів може спричинити серйозні ускладнення.
Необхідно моніторувати вміст теофілінів у плазмі.
Антилейкотрієнові препарати. До цієї групи належать препарати, здатні блокувати лейкотрієнові рецептори (антагоністи лейкотрієнів – зафірлукаст, монтелукаст) лікарські сполуки, що інгібують синтез лейкотрієнів (інгібітори 5-ліпоксигенази – зилеутон та ін.).
Ефективні прийому внутрішньо, що полегшує точне дотримання режиму прийому цих засобів при тривалому використанні.
Механізм дії антилейкотрієнових препаратів пов'язаний з пригніченням синтезу всіх лейкотрієнів (зилеутон), або з блокадою ЛТ-1-рецепторів, що супроводжується зменшенням ефектів цистеніл - лейкотрієнів.
Клінічно це проявляється нерізко вираженим розширенням бронхів та зменшенням бронхоконстрикіії, слабким протизапальним ефектом. В основному, ці препарати показані хворим на аспіринову бронхіальну астму, хоча існують дані, що їх використання як додаткові засоби дозволяє знизити дозу інгаляційних глюкокортикоїдів у хворих на бронхіальну астму середньої тяжкості та тяжкого ступеня.

Антилейкотрієнові препарати добре переносяться, і в даний час немає повідомлень про специфічні побічні ефекти інгібіторів лейкотрієнів.
У РФ нині із групи антилейкотриеновых препаратів доступний зофирлукаст (аколат).

Муколітичні препарати.
Бромгексин – таблетки, сироп, розчин для інгаляцій.
Особливості лікувальної дії:
1) має муколітичну та відхаркувальну дію:
2) знижує в'язкість секрету бронхів;
3) сприяє утворенню сурфактанту.
Протипоказаний при вагітності, лактації.
Не рекомендується за наявності виразкової хвороби.

Бронхосан - комбіновані ліки, що включають бромгексин та фітопрепарати. Протипоказання ті самі, що й у бромгексина.
Муколітичні препарати особливо показані при поєднанні бронхіальної астми з хронічним бронхітом. При бронхіальній астмі, як уже згадувалося вище, використовується спосіб введення препаратів через небулайзер, тому зупинимося спеціально на його характеристиці.

Небулайзери – це пристрої для розпилення лікарських препаратів та їх доставки у дихальні шляхи.
Небулайзерна терапія дозволяє запроваджувати високі дози лікарських засобів, техніка інгаляції проста.
Не потрібно координувати вдих та інгаляцію.
Важлива відсутність пропелентів, які подразнюють дихальні шляхи.
Розрізняють 2 основних типи небулайзерів:
1. Ультразвукові, в яких розпилення досягається високочастотною вібрацією п'єзоелектричних кристалів. Вони складаються з джерела ультразвукових коливань та власне розпилювача (небулайзера). Більшість частинок, що в них утворюються, має великі розміри і осідає в проксимальних дихальних шляхах.
2. Струменеві, в яких генерація аерозолю здійснюється стисненим повітрям або киснем. Вони складаються з компресора, який є джерелом потоку газу, та небулайзерної камери, де відбувається розпилення рідини. Крапельки, що утворюються, мають розміри (1-5 мкм), оптимальні для проникнення в дистальні бронхи і альвеоли. Об'єм рідини, що рекомендується для розпилення в більшості небулайзерів, становить 3-4 мл.
У необхідних випадках для досягнення його до лікарського препарату можна додати фізіологічний розчин.
Швидкість подачі газу в небулайзер становить 6-10 л/хв, час розпилення - 5-10 хв.
Для лікування загострень у клінічній практиці, як правило, використовуються струменеві небулайзери.

Кошти невідкладної допомоги.
До них відносяться препарати, які швидко усувають гострий бронхоспазм та супроводжують його симптоми.
Такими препаратами є бронхолітики b2-агоністи та М-холінолітики), теофілін (еуфілін), системні глюкокортикоїди.
Інгаляційні b2-агоністи короткої дії.
Ця група препаратів містить сальбутамол (альбутерол), фенотерол (беротек). Механізм дії, перш за все, пов'язаний зі стимуляцією b2-адренорецепторів та розслабленням гладкої мускулатури великих та дрібних бронхів. Крім того, вони покращують мукоциліарний кліренс, знижують судинну проникність та ексудацію плазми, стабілізують мембрану опасистих клітин і, таким чином, зменшують викид медіаторів опасистої клітини.

b-агоністи короткої дії рекомендується використовувати для усунення гострих нападів бронхіальної астми, а також для профілактики астми фізичного зусилля та епізодичної атопічної (алергічної) бронхіальної астми.
Застосовують по одній інгаляції 1-4 рази на добу.
Побічні ефекти. Препарати цієї групи мають досить велику кількість побічних ефектів, особливо при частому використанні (більше 4-х разів на добу).
Однією з серйозних побічних дій є тремор внаслідок прямої дії препарату на b2-адренорецептори скелетної мускулатури.
Тремор чаші відзначається у хворих похилого та старечого віку. Нерідко спостерігається тахікардія або внаслідок прямої дії на b-адренорецептори передсердь, або під впливом рефлекторної відповіді внаслідок периферичної вазодилятації через b2-рецептори.
Більш рідкісними та менш вираженими ускладненнями є гіпокаліємія, гіпоксемія та дратівливість.

М-холінолітики.
З цієї групи препаратів найчастіше використовується іпратропіум бромід (атровент). Механізм бронхолітичної дії атровента обумовлений блокадою мускаринових холінорецепторів, внаслідок чого пригнічується рефлекторне звуження бронхів, спричинене подразненням іррітативних холінергічних рецепторів, і послаблюється тонус блукаючого нерва.
Слід зазначити, що атровент є менш потужним бронхолітиком, ніж інгаляційні b2-агоністи, і має повільніший початок дії (через 30-60 хв після інгаляції).
Препарат рекомендується використовувати як додаткові бронходилатируючі засоби у хворих, які приймають високі дози інгаляційних глкжокортикостероїдів, переважно у хворих похилого, старечого та молодшого дитячого віку по 1-2 інгаляції 2-4 рази на день.
Небажаних ефектів при використанні атровенту небагато; може розвинутись сухість у роті та з'явитися гіркий смак.

Метилксантини:теофілін, еуфілін - відіграють допоміжну роль у купіруванні нападів бронхіальної астми і призначаються або парентерально (внутрішньовенно вводиться 5-10 мл 2,4% розчину еуфіліну), або перорально (200-300 мг), але цей спосіб введення менш ефективний.

Антибактеріальна, противірусна та антимікотична терапія можуть розглядатися як етіотропне лікування для хворих з інфекційним варіантом бронхіальної астми та доведеною активністю інфекційного збудника.
Призначення антимікробних засобів хворим на бронхіальну астму показано в наступних клінічних ситуаціях:
- при загостренні інфекційно-залежної бронхіальної астми, що розвинулося на тлі гострої пневмонії, загостренні хронічного гнійного бронхіту;
- за наявності активних осередків інфекції в ЛОР-органах;
- хворим на гормонозалежну астму, ускладнену грибковим ураженням дихальних шляхів. Нетрадиційні методи лікування.

Хоча альтернативні та народні методи у багатьох хворих на бронхіальну астму можуть бути дуже популярні, проте їх ефективність здебільшого не доведена.
Тому необхідно подальше вивчення ефективності та механізмів дії таких методів, як акупунктура, гомеопатія, остеопатія та хіропрактика, спелеотерапія, дихання за Бутейком та іншими.

Алерген-специфічна імунотерапія(АСІТ) - метод лікування алергічних захворювань причинно-значущими алергенами (алерговакцинами), які вводяться в організм у зростаючих дозах з метою зниження чутливості хворих до цих алергенів при їх природній експозиції. Найбільшого поширення АСІТ набула при атопічній бронхіальній астмі, алергічному риніті та анафілактичних реакціях на укус перетинчастокрилих комах.
В Росії АСІТ найчастіше проводиться внутрішньожитловими (домашній пил, кліші домашнього пилу) та/або пилковими алергенами.
Механізм АСІТ принципово відрізняється від ефектів фармакотерапії завдяки впливу на всі етапи алергічного процесу, включаючи власне імунологічну фазу - перемикання імунної відповіді з Th-2 типу на Th-1 тип.
Цією обставиною обумовлено гальмування як ранньої, так і пізньої фази IgE-опосередкованого запалення, специфічної та неспецифічної бронхіальної гіперреактивності.
Максимальний лікувальний ефект досягається на ранніх стадіях захворювання та при тривалому (3-5 років) проведенні АСІТ.
Для АСІТ необхідний відбір хворих на бронхіальну астму та/або алергічний риніт за суворими критеріями, що значною мірою обмежує широке застосування даного методу лікування.
Насамперед, це мають бути хворі з верифікованою igE-залежною алергією до неширокого спектру причинно-значущих алергенів. Астма повинна мати добре контрольований перебіг та невисокий рівень бронхіальної обструкції (ОФВ1 >70% від належних значень).
АСИТ може проводитися лише зареєстрованими у Росії стандартизованими лікувальними формами алергенів.
Метод передбачає високу комплаентність пацієнта, який має бути згоден на тривале (3-5 років) та регулярне лікування.

Лікарі загальної практики повинні пам'ятати, що відбір хворих на АСІТ з урахуванням показань та протипоказань, а також її проведення здійснюють лише лікарі-алергологи.
Порушення цього принципу загрожує рядом серйозних ускладнень, включаючи фатальні, що, на жаль, мало місце в деяких країнах.
Разом з тим, своєчасне консультування пацієнтів з астмою та хронічним ринітом у алерголога є необхідною умовою раннього призначення АСІТ та підвищення ефективності лікування та профілактики бронхіальної астми.

Базисне лікування хворих на бронхіальну астму.У посібнику для лікарів Росії з лікування бронхіальної астми (формулярна система, 1999), заснованому на Глобальній стратегії лікування та профілактики астми, рекомендованої ВООЗ (1995), відповідно до наказу № 300 МОЗ Росії від 1998 р. докладно описаний ступінчастий метод лікування хворих , що є базисним лікуванням.

Згідно з цим методом, інтенсивність терапії збільшується в міру наростання ступеня тяжкості астми.
Ступінчастий підхід до терапії астми рекомендується через те, що спостерігається велика різноманітність варіантів тяжкості перебігу астми у різних людей і в одного й того ж пацієнта в різні періоди часу. Мета цього підходу полягає у досягненні контролю астми із застосуванням найменшої кількості препаратів.

Доза та кратність прийому ліків збільшуються (ступінь вгору), якщо перебіг астми погіршується, та зменшується (ступінь вниз), якщо перебіг астми добре контролюється.
Ступінчастий підхід також передбачає необхідність уникати або контролювати тригери на кожному щаблі.

Слід враховувати, що найменша тяжкість перебігу астми представлена ​​Ступені 1, а найбільша - Ступені 4.

Ступінь 1.
Рекомендовано профілактичний прийом ліків перед фізичним навантаженням за потреби (інгаляційні b2-агоністи, кромоглікат, їх комбіновані препарати або недокроміл).
Альтернатива інгаляційним b2-агоністам короткої дії - антихолінергічні препарати, пероральні b2-агоністи короткої дії або теофіліни короткої дії, хоча ці препарати починають дію пізніше та/або у них вищий ризик розвитку побічних ефектів.

Ступінь 2.
Щоденний тривалий профілактичний прийом інгаляційних кортів - костероїдів 200-500 мкг, кромоглікату натрію або недокромілу, або теофілінів пролонгованої дії. Якщо симптоми персистують незважаючи на початкову дозу інгаляційних кортикостероїдів, лікар впевнений у тому, що хворий правильно використовує препарати, дозу інгаляційних препаратів беклометазону дипропіонату або його еквівалента слід збільшити від 400-500 до 750-800 мкг. Можливою альтернативою збільшення дози інгаляційних гормонів, особливо для контролю нічних симптомів астми, слід вважати додавання (до дози принаймні 500 мкг інгаляційних кортикостеродів) бронходилататорів пролонгованої дії на ніч.

Ступінь 3.
Щоденно прийом профілактичних протизапальних препаратів для встановлення та підтримки контролю над астмою.
- Доза інгаляційних кортикостероїдів має бути на рівні 800-2000 мкг беклометазону дипропіонату або його еквівалента.
Рекомендується використовувати інгалятор із спейсером.
- Бронходилататори тривалої дії можуть бути призначені додатково до інгаляційних кортикостероїдів, особливо для контролю нічних симптомів. Можна застосовувати теофіліни тривалої дії, пероральні та інгаляційні b2-агоністи тривалої дії. При призначенні теофіліну слід моніторувати концентрацію теофіліну тривалої дії, звичайний діапазон терапевтичної концентрації 5-15 мкг на мл.
- Купірувати симптоми слід b2-агоністами короткої дії або альтернативними препаратами.
- При більш тяжких загостреннях слід проводити курс пероральних кортикостероїдів.

Ступінь 4.
Хворим із тяжким перебігом астми повністю контролювати стан не вдається. Метою лікування стає досягнення кращих можливих результатів: мінімальна кількість симптомів, мінімальна потреба в b2-агоністах короткої дії, найкращі можливі показники ПСВ, мінімальний розкид ПСВ та мінімальні побічні ефекти від прийому препаратів.
Лікування зазвичай проводять за допомогою великої кількості контролюючих перебігу астми препаратів.
Первинне лікування включає інгаляційні кортикостероїди у високих дозах (від 800 до 2000 мкг на день беклометазону дипропіонату або його еквіваленту).
- Пероральні кортикостероїди постійно чи тривалими курсами.
- Пролонговані бронходилататори у поєднанні з високими дозами інгаляційних глюкокортиківдів.
- Можливе застосування антихолінергічного препарату (іпратропіуму бромід) або його фіксованої комбінації з b2-агоністом.
- Інгаляційні b2-агоністи короткої дії можна використовувати при необхідності для полегшення симптомів, але частота їх прийому не повинна перевищувати 3-4 рази на добу.

Метод оптимізації протиастматичної терапії можна описати як блоків наступним чином.
Блок 1.Перший візит пацієнта до лікаря, оцінка тяжкості, визначення тактики ведення хворого.
Якщо стан хворого вимагає екстреної допомоги, краще його госпіталізувати.
При першому візиті точно встановити ступінь тяжкості складно, тому що для цього потрібні коливання ПСВ протягом тижня, вираженість клінічних симптомів. Обов'язково слід враховувати обсяг терапії до першого візиту до лікаря. Продовжити терапію на період моніторування. За потреби можна рекомендувати додатковий
прийом b2-агоністів короткої дії. Призначається вступний тижневий період моніторування, якщо у хворого імовірно астма легкого або середнього ступеня тяжкості, яка не вимагає екстреного призначення терапії в повному обсязі. В іншому випадку необхідно проводити адекватне лікування та моніторувати хворого протягом 2 тижнів. Пацієнт заповнює щоденник клінічних симптомів та реєструє показники ПСВ у вечірні та ранкові години.

Блок 2.Визначення ступеня тяжкості астми та вибір відповідного лікування здійснюються на підставі класифікації ступенів тяжкості бронхіальної астми. Передбачає візит до лікаря за тиждень після першого візиту, якщо не призначена терапія в повному обсязі.

Блок 3.Двотижневий період моніторування на тлі терапії, що проводиться. Пацієнт, як і під час вступного періоду, заповнює щоденник клінічних симптомів і реєструє показники ПСВ.

Блок 4.Оцінка ефективності терапії. Візит через 2 тижні на тлі терапії. Ступінь догори. Збільшення обсягу терапії, якщо не вдається досягти контролю астми. Однак при цьому слід враховувати, чи правильно хворий приймає ліки відповідного ступеня, і чи немає контакту з алергенами чи іншими факторами, що провокують. Контроль вважається незадовільним, якщо у хворого відзначаються епізоди кашлю, свистячого або утрудненого дихання, виникають більше 3 разів на тиждень; симптоми з'являються вночі або ранні ранкові години; збільшується потреба у використанні бронходилататорів короткої дії; збільшується розкид показників ПСВ.
Ступінь вниз. Зниження підтримуючої терапії можливе, якщо астма залишається під контролем щонайменше 3 міс. Це допомагає знизити ризик побічної дії та підвищує сприйнятливість хворого до планованого лікування. Зменшувати терапію слід «ступінчасто», знижуючи чи скасовуючи останню дозу чи додаткові препарати. Необхідно спостерігати за симптомами, клінічними проявами та показниками функції зовнішнього дихання.
Таким чином, хоча бронхіальна астма - захворювання невиліковне, цілком доречно очікувати, що у більшості хворих перебіг захворювання можна і має бути взято під контроль.
Важливо також зазначити, що підхід до діагностики, класифікації та лікування астми з урахуванням тяжкості її перебігу дозволяє створювати гнучкі плани та спеціальні лікувальні програми залежно від доступності протиастматичних препаратів, системи регіональної охорони здоров'я та особливостей конкретного хворого.

Слід зазначити, що одне з центральних місць у лікуванні астми нині займають освітня програма хворих і диспансерне спостереження.
Найважливіші елементи лікування загострення бронхіальної астми. Загострення бронхіальної астми - це епізоди прогресивного наростання задишки, кашлю, поява свистячих хрипів і почуття нестачі повітря і здавлення грудної клітини або різні поєднання цих симптомів. Відзначається зниження ПСВ та ОФВ1, причому ці показники більш об'єктивно відображають тяжкість загострення, ніж вираженість клінічних проявів.

При загостренні бронхіальної астми необхідно повідомити хворого про ранні ознаки загострення бронхіальної астми та способи самостійного початку терапії пацієнтом. Терапія включає інгаляційні b2-агоністи для швидкого зменшення бронхіальної обструкції, прийом системних кортикостероїдів для лікування середньотяжких та тяжких загострень або лікування пацієнтів при неефективності інгаляційних b2-агоністів.

Для зменшення гіпоксемії призначається оксигенотерапія. Необхідне моніторування ефективності терапії за допомогою спірометрії та пікфлоуметрії.

Розглядаються етапи усунення нападу, а також лікування (і попередження).
Початковий етап лікування. Інгаляційні b2-агоністи застосовують по одній інгаляції 1-4 рази на добу - фенотерол 1,0-4,0 мг, сальбутамол 5,0-10,0 мг; оксигенотерапія, якщо сатурація менше 90%; системні кортикостероїди, якщо немає негайної відповіді на лікування або хворий нещодавно приймав стероїди (до 6 місяців), або напад ядухи тяжкий.
Легкий напад задухи: на початковому етапі вводять b2-агоністи 3-4 рази протягом 1 години. 4 год протягом 24-48 год.
При неповній відповіді протягом 1-2 годин (ПСВ 60-80%) додати перорально кортикостероїди, продовжити прийом b2-агоністів кожні 4 години протягом 24-48 годин.

При поганій відповіді протягом 1 години (ПСВ менше 60%) - негайно викликати швидку допомогу; госпіталізація до клініки надання невідкладної допомоги.

Середньоважкий напад ядухи: моніторинг стану кожні 15-30 хв. На початковому етапі дають b2-агоністи 3-4 рази протягом 1 години або фенотерол 1 мг, сальбутамол 5 мг через небулайзер.
Кортикостероди перорально. Продовжити спостереження протягом 1-3 годин, очікуючи на поліпшення. При хорошій відповіді (ПСВ більше 70%, відповідь на b2-агоністи зберігається протягом 4 годин) залишити хворого будинку, продовжити прийом b2-агоністів кожні 4 години протягом 24-48 годин, пероральних стероїдів.

При неповній відповіді протягом 1-2 годин (ПСВ 50-70%, зберігаються симптоми астми): рекомендовано продовжити прийом b2-агонієтів та кортикостероїдів, негайна госпіталізація до клініки.

При поганій відповіді протягом 1 години (виражені клінічні симптоми астми - ОФВ1 або ПСВ 50-30% від належного або найкращого для хворого, рО2 менше 60 мм. рт. ст., рСО2 більше 45 мм рт. ст.) - рекомендована термінова госпіталізація .

У стаціонарі – інгаляційні b2-агоністи 5 мг через небулайзер із киснем; додати інгаляційні холінолітики (іпратропіум 0,5-1 мл або їх фіксовану комбінацію - фенотерол + іпратропіум 2-4 мл) через небулайзер; кортикостероїди 30-60 мг у перерахунку на прелнізолон протягом доби або преднізолон (гідрокортизон, метилпреднізолон) 200 мг внутрішньовенно кожні 6 год; оксигенотерапія.

При загрозливому стані – проведення ШВЛ.
Тяжкий напад задухи: моніторинг стану кожні 15-30 хв.
На початковому етапі b2-агоністи щогодини або постійно через небулайзер; кортикостероди перорально або внутрішньовенно; негайна госпіталізація. При хорошій відповіді на початкову терапію (ОФВ1 або ПСВ більше 70% немає розладів дихання, відповідь на b2-агоністи зберігається протягом 4 год) - продовжити прийом b2-агоністів кожні 4 год протягом 24-48 год і пероральних стероїдів.

При неповній відповіді протягом 1-2 годин (ОФВ1 або ПСВ 50-70%, зберігаються симптоми астми) - додати пероральні кортикостероїди (2 таблетки кожні 2 год) з розрахунку 30-60 мг на добу в перерахунку на преднізолон, продовжити прийом b2- агоністів.

При поганій відповіді протягом 1 години (стан хворого розцінюється як загрозливий, ОФВ1 або ПСВ 50-30% від належного або найкращого для хворого, рO2 менше 60 мм рт. ст., рСO2 більше 45 мм рт. ст.) - термінова госпіталізація відділення інтенсивної терапії; інгаляційні b2-агоністи до 5 мг через небулайзер із киснем; додати інгаляційні холінолітики (іпратропіум 0,5-1 мл, через небулайзер) кортикостероїди 30-60 мг у перерахунку на преднізолон протягом доби, оксигенотерапія, при загрозливому стані проведення ШВЛ.

Необхідно терміново госпіталізувати хворого у відділення інтенсивної терапії щодо інтубації та ШВЛ.
Слід пам'ятати, що будь-які седативні препарати не дозволені при загостренні бронхіальної астми. Пацієнт залишається в стаціонарі до припинення нічних симптомів і до тих пір, поки ПСВ не досягає рівня понад 75% від належного чи найкращого для хворого.
Стероїди у дозі 30 мг або вище (у перерахунку на преднізолон) перорально продовжують призначати протягом 3 діб після стабілізації стану та показників ФЗД.

Лікування пероральними стероїдами зазвичай продовжується 7-14 днів.
Перед випискою зі стаціонару хворому слід обов'язково призначити інгаляційну терапію стероїдами на кілька місяців.
Доза інгаляційних стероїдів має бути вищою, ніж до загострення («ступінь вгору»). Показано спостереження станом хворого амбулаторно.
Потрібно провести освітній курс.
Для успішної терапії загострень бронхіальної астми важливо забезпечити лікаря швидкої допомоги і стаціонару спірометрами або пікфлоуметрами для визначення ОФВ1 або ПСВ. Бригадам "швидкої допомоги", приймальним відділенням клінік, пульмонологічним або алергологічним стаціонарам необхідно мати небулайзери для інгаляцій b2-агоністів та холінолітиків.

Теофіліни короткої дії (еуфілін) не повинні призначатися парентерально, якщо хворий отримує пролонговані теофіліни.