При психіатричному обстеженні дуже багато уваги приділяється збору анамнестичних відомостей. Тільки вивчаючи анамнез хворого, можна встановити такі важливі для діагнозу дані як час початку захворювання, характер його перебігу, наявність змін у характері пацієнта за роки хвороби. У цьому сенсі анамнез життя хворого так само важливий, як і анамнез захворювання. Іноді події життя настільки пов'язані з патологічними проявами, що практично неможливо розділити анамнези життя та захворювання.

Переважно описувати анамнез окремо зі слів хворого ( суб'єктивний анамнез)і зі слів його близьких ( об'єктивний анамнез).При цьому слід враховувати, що і той, і інший іноді містять недостовірні відомості. Так, описуючи своє життя, людина здатна марно трактувати події далекого минулого, через це складається враження, що захворювання почалося набагато раніше, ніж це було насправді. Хворий може активно приховувати дані, що дискредитують його, або просто погано пам'ятати реальну послідовність подій, що відбувалися під час розладу свідомості або після того, як у нього порушилася пам'ять. Родичі пацієнта також не завжди об'єктивно оцінюють його життя. Оскільки часто розвиток захворювання відбувається дуже повільно, можуть неправильно визначати час його початку, пов'язуючи його з періодом останнього загострення, не враховуючи минулих періодів дезадаптації. Іноді родичі з тих чи інших міркувань приховують деякі події та вчинки пацієнта або надають їм значення. Тому найбільш важливим є зіставлення суб'єктивного та об'єктивного анамнезу для виявлення протиріч між ними та встановлення реальної послідовності подій. З тією ж метою слід зібрати анамнез від кількох близьких людей.

2.1.3. Симуляція, аггравація та дисимуляція

У повсякденній практиці лікар-психіатр постійно стикається з проблемою навмисного спотворення клінічної картини захворювання. Найчастіше це обумовлено дисимуляцією- навмисним приховуванням наявних розладів, причинами якої, як правило, є тривога та страх (страх госпіталізації, страх, що захворювання дискредитує хворого в очах оточуючих, позбавить його можливості продовжувати улюблену роботу, порушить стосунки в сім'ї). Тому найбільш правильна тактика при дисимуляції - психотерапевтична бесіда, в процесі якої лікар намагається показати, що діє тільки в інтересах пацієнта, що не має наміру порушувати лікарську таємницю, наявність психічного розладу не передбачає його невиліковності і правильне лікування дозволить зберегти соціальний статус хворого. У психіатрії сама поява дисимуляції розцінюється як досить сприятливий симптом, оскільки припускає, що пацієнт хоча б частково усвідомлює наявність у нього психічного розладу. У цьому сенсі від дисимуляції слід відрізняти анозогнозію,при якій пацієнт не розуміє, що хворий, не бачить необхідності в лікуванні. Анозо-гнозія в одних випадках може вказувати на тяжкий психічний розлад з порушенням критики (недоумство, маніакальний синдром, маячний психоз), в інших - на особливий склад особистості хворого (наприклад, при алкоголізмі) або на те, що він застосовує механізми психологічного захисту ( див. розділ 1.1.4).

При вирішенні експертних питань нерідко доводиться мати справу з випадками симуляції та аггравації. Симуляція-навмисна демонстрація ознак неіснуючої хвороби. Цілями симуляції є досягнення певної вигоди, прагнення уникнути покарання, отримати звільнення від роботи чи служби в армії. Іноді симулянт намагається підготувати ґрунт, щоб ухилитися від покарання у майбутньому (превентивна симуляція). Для досвідченого психіатра наявність чіткої мети відвідувача робить діагностику симуляції не такою складною: розлади виявляються лише у зв'язку з певною ситуацією (перед призовом до армії, після пред'явлення звинувачення у злочині тощо); в анамнезі хворого немає факторів, що привертають до хвороби. Значно складніше діагностика агрівації,коли навмисно посилюються і демонструються ознаки розладу, що є насправді. Зазвичай хворий робить це для отримання пільг, призначення йому вищої групи інвалідності тощо. Як правило, у цьому випадку для уточнення діагнозу потрібне тривале спостереження. Великий інтерес представляють відомості молодшого та середнього медичного персоналу про поведінку хворого поза розмовами з лікарем. Виявлення лікарем випадків симуляції та аггравації ставить його перед питанням, як чинити далі. У подібній ситуації немає сенсу висловлювати звинувачення чи вимагати від хворого зізнання: найчастіше це викликає запеклий опір пацієнта. Правильніше дати людині можливість зберегти самоповагу та надати їй «шлях для відступу», показавши, що подальша демонстрація симптомів може зашкодити їй.

Від симуляції та аггравації слід відрізняти ненавмисне демонстративна поведінкахворих із істеричним характером. У цьому випадку симптоми виникають за механізмом самонавіювання, не можуть бути припинені зусиллям волі хворого, не мають жодної іншої мети, крім прагнення звернути на себе увагу. Підвищена афектація, награний театральний характер поведінки викликають у спостерігачів відчуття неприродності, нерідко посилюють дезадаптацію хворих.

За останні десятиліття медицина збагатилася спеціальними методами лабораторних досліджень, що дозволяють виявляти патологічні зміни у різних системах організму, проте при діагностиці психічних розладів лабораторні дані, як і раніше, найчастіше відіграють лише допоміжну роль. В даний час, як і раніше,основним є клінічний (описовий) метод діагностики.

Клінічний метод

Ціль клінічного методу- Виявлення психічних феноменів, що мають відношення до виникнення, течії та проявів психічного захворювання.

Описуючи психічне життя хворого, лікар намагається виділити типові ознаки захворювання та індивідуальні особливості його прояву конкретного хворого. На жаль, результати клінічного обстеження мають велику частку суб'єктивізму і багато в чому залежать від особистого досвіду та таланту лікаря. Практика показує, що використання жорстких схем підвищує формальність, поверховість розмови. Разом з тим існують загальні положення, дотримуючись яких лікар більшою мірою може розраховувати на отримання об'єктивної інформації про хворого та його недугу.

Клінічне дослідження включає огляд, спостереження і збір анамнестичних відомостей.

Опитування хворого та спостереження

Всупереч уявленням обивателів про складність ведення логічно побудованої бесіди з душевнохворим, слід наголосити, що саме розмова з пацієнтом дає найбільш важливу інформацію для постановки діагнозу. Існує ціла низка симптомів, які не можуть бути виявлені інакше як при особистій розмові з пацієнтом.

Опитування хворого,зазвичай проводять окремо від родичів. Нерідко розмову починають, відразу з'ясовуючи мету відвідування (якщо хворий звернувся до психіатра за своєю ініціативою), але в більшості випадків доречніше спочатку поставити кілька питань ознайомлювального характеру - про вік, професію, сім'ю хворого. Це знімає у нього почуття тривоги та незручності, а лікареві дозволяє сформувати відповідний рівню хворого план розмови. Часто, вже викладаючи скарги, пацієнт може описати найважливіші симптоми захворювання, проте за відсутності критики він заперечує наявність хвороби і наполягає своєму повному добробуті. Буває й так: пацієнт настільки захоплений будь-якими хворобливими ідеями, що не може говорити ні про що інше і повертається знову до теми, яка його цікавить, незважаючи на спробу лікаря перевести розмову в потрібне русло. Тому слід наполегливо утримувати ініціативу у розмові. Якщо хворий відчуває страх або недовіру до лікаря, він буває надзвичайно обережний та потайливий. У цьому випадку особливо важливо привернути його до себе, спробувати зняти напругу спокійною, довірчою мовою.

Важливо з самого початку шанобливо звертатися до відвідувача, називаючи його на ім'я та по батькові. У наступних бесідах звернення до хворого на його прохання може стати менш формальним, але і тоді слід зберігати певну дистанцію, не допускаючи фамільярності.

Завжди корисніше вислухати думку пацієнта, ніж сперечатися з нею чи вказувати на протиріччя його висловлюваннях. Важливо намагатися зняти негативний відтінок з будь-якого питання. Наприклад, питання «Ви злопамятні?» краще замінити більш м'яким: «Наскільки ви чутливі до образи та несправедливості?». Нерідко багатослівна людина раптом замовкає після чергового питання - це може вказувати на особливу емоційну значущість теми. Якщо хворий ухиляється від подальшого обговорення, не слід наполягати, але потрібно обов'язково запам'ятати питання, щоб якомога підняти його в подальших бесідах, коли вдасться досягти більшої довірливості між лікарем та хворим.

Коли пацієнт не виявляє ініціативи, завжди виникає спокуса підштовхнути його, підказати відповідь. Такі «підказки» – серйозний недолік у проведенні розмови. Лікар повинен ретельно стежити, щоб у питаннях не було жодних натяків на передбачувану відповідь: байдужий, апатичний хворий може визнавати у себе наявність будь-якого розладу, який назве лікар, пацієнт із симуляцією за згаданими у питаннях симптомами може зрозуміти, як йому слід відповідати, щоб зробити враження психічно хворого. Потрібно домагатися, щоб хворий описував наявні розлади власними словами: іноді сам набір вибраних ним слів настільки характерний, що вирази хворого записуються історія хвороби дослівно.

Питання, що стосуються інтелектуального рівня людини, її пам'яті та здатності орієнтуватися в місці та часі, можуть викликати в нього роздратування, відчуття «перевірки», «іспиту». Незручність у цій ситуації можна зняти при правильній постановці питань. Можна спочатку спитати хворого, чи не стало останнім часом йому важко розмірковувати.

Непогано вже в самому питанні виявити впевненість у тому, що хворий легко впорається із завданням («Адже ви знаєте, яке сьогодні число?»), при цьому слід обов'язково домогтися відповіді на задане питання, не намагаючись просто здогадатися, що пацієнт зможе зробити, а що ні. В цілому, вивчаючи психічний стан людини, дуже важливо уникати спроб за допомогою власної інтуїції зрозуміти її думки. Лікар, який намагається здогадатися, що мав на увазі хворий, швидше за все, прагне приписати йому свої власні думки та логіку.

Аналіз сфери емоцій людини неможливий без уважногоспостереженняпід час бесіди за його мімікою, жестикуляцією та інтонацією. Особливо важливо відзначати розбіжність між змістом висловлювань та зовнішнім вираженням емоцій. Так, якщо хворий стверджує, що любить батьків, але говорить це монотонно і неемоційно, то, найімовірніше, насправді не відчуває до них яскравих почуттів. Іноді вираження емоцій парадоксальне стосовно змісту висловлювань. Те саме можна сказати про аналіз сфери волі і потягів. Часто хворий декларує своє прагнення будь-якої діяльності, хоча насправді його не відчуває. І тут важливо проаналізувати конкретний результат діяльності останнім часом. Наприклад, якщо хворий стверджує: «Я дуже люблю читати!» важливо уточнити, які книги він нещодавно прочитав. Нерідко виявляється, що остання книга була прочитана багато років тому.

Отримані в процесі розмови відомості (можливість вступити в контакт з хворим, порушення орієнтування, зовнішній вигляд, манера мови та поведінки при розмові, демонстровані хворим розлади сприйняття, мислення, пам'яті, інтелекту, емоцій та волі, поведінка поза бесідою з лікарем, уявлення пацієнта про своєму захворюванні, наявність критики, плани, що висловлюються на майбутнє) заносяться в історію хвороби в певному порядку (див. додаток 1). Однак у розмові питання можуть бути більш вільно і спочатку можна обговорити те, що найбільше турбує хворого. Важливо, щоб при викладі отриманої інформації в історії хвороби лікар прагнув описати психічні феномени, не позначаючи їх будь-якими медичними термінами, надаючи читачеві можливість при необхідності самостійно сформулювати висновок про суть розладів, що спостерігаються. Такий підхід - єдиний можливий спосіб уникнути схематизму в аналізі стану, підвищити об'єктивність клінічного методу, зіставити враження про хворого, отримані різними лікарями у різні періоди хвороби.

Суб'єктивний та об'єктивний анамнез

При психіатричному обстеженні дуже багато уваги приділяється збору анамнестичних відомостей. Тільки вивчаючи анамнез хворого, можна встановити такі важливі для діагнозу дані як час початку захворювання, характер його перебігу, наявність змін у характері пацієнта за роки хвороби. У цьому сенсі анамнез життя хворого так само важливий, як і анамнез захворювання. Іноді події життя настільки пов'язані з патологічними проявами, що практично неможливо розділити анамнези життя та захворювання.

Переважно описувати анамнез окремо зі слів хворого(Суб'єктивний анамнез)і зі слів його близьких(Об'єктивний анамнез).При цьому слід враховувати, що і той, і інший іноді містять недостовірні відомості. Так, описуючи своє життя, людина здатна марно трактувати події далекого минулого, через це складається враження, що захворювання почалося набагато раніше, ніж це було насправді. Хворий може активно приховувати дані, що дискредитують його, або просто погано пам'ятати реальну послідовність подій, що відбувалися під час розладу свідомості або після того, як у нього порушилася пам'ять. Родичі пацієнта також не завжди об'єктивно оцінюють його життя. Оскільки часто розвиток захворювання відбувається дуже повільно, можуть неправильно визначати час його початку, пов'язуючи його з періодом останнього загострення, не враховуючи минулих періодів дезадаптації. Іноді родичі з тих чи інших міркувань приховують деякі події та вчинки пацієнта або надають їм значення. Тому найбільш важливим є зіставлення суб'єктивного та об'єктивного анамнезу для виявлення протиріч між ними та встановлення реальної послідовності подій. З тією ж метою слід зібрати анамнез від кількох близьких людей.

Симуляція, аггравація та дисимуляція

У повсякденній практиці лікар-психіатр постійно стикається з проблемою навмисного спотворення клінічної картини захворювання. Найчастіше це обумовленодисимуляцією- навмисним приховуванням наявних розладів, причинами якої, як правило, є тривога та страх (страх госпіталізації, страх, що захворювання дискредитує хворого в очах оточуючих, позбавить його можливості продовжувати улюблену роботу, порушить стосунки в сім'ї). Тому найбільш правильна тактика при дисимуляції - психотерапевтична бесіда, в процесі якої лікар намагається показати, що діє тільки в інтересах пацієнта, що не має наміру порушувати лікарську таємницю, наявність психічного розладу не передбачає його невиліковності і правильне лікування дозволить зберегти соціальний статус хворого. У психіатрії сама поява дисимуляції розцінюється як досить сприятливий симптом, оскільки припускає, що пацієнт хоча б частково усвідомлює наявність у нього психічного розладу. У цьому сенсі від дисимуляції слід відрізнятианозогнозію,при якій пацієнт не розуміє, що хворий, не бачить необхідності в лікуванні. Анозогнозія в одних випадках може вказувати на тяжкий психічний розлад з порушенням критики (недоумство, маніакальний синдром, маячний психоз), в інших - на особливий склад особистості хворого (наприклад, при алкоголізмі) або на те, що він застосовує механізми психологічного захисту (див. Розділ 1.1.4).

При вирішенні експертних питань нерідко доводиться мати справу з випадками симуляції та аггравації.Симуляція-навмисна демонстрація ознак неіснуючої хвороби. Цілями симуляції є досягнення певної вигоди, прагнення уникнути покарання, отримати звільнення від роботи чи служби в армії. Іноді симулянт намагається підготувати ґрунт, щоб ухилитися від покарання у майбутньому (превентивна симуляція). Для досвідченого психіатра наявність чіткої мети відвідувача робить діагностику симуляції не такою складною: розлади виявляються лише у зв'язку з певною ситуацією (перед призовом до армії, після пред'явлення звинувачення у злочині тощо); в анамнезі хворого немає факторів, що привертають до хвороби. Значно складніше діагностикаагрівації,коли навмисно посилюються і демонструються ознаки розладу, що є насправді. Зазвичай хворий робить це для отримання пільг, призначення йому вищої групи інвалідності тощо. Як правило, у цьому випадку для уточнення діагнозу потрібне тривале спостереження. Великий інтерес представляють відомості молодшого та середнього медичного персоналу про поведінку хворого поза розмовами з лікарем. Виявлення лікарем випадків симуляції та аггравації ставить його перед питанням, як чинити далі. У подібній ситуації немає сенсу висловлювати звинувачення чи вимагати від хворого зізнання: найчастіше це викликає запеклий опір пацієнта. Правильніше дати людині можливість зберегти самоповагу та надати їй «шлях для відступу», показавши, що подальша демонстрація симптомів може зашкодити їй.

Від симуляції та аггравації слід відрізняти ненавмиснедемонстративна поведінкахворих із істеричним характером. У цьому випадку симптоми виникають за механізмом самонавіювання, не можуть бути припинені зусиллям волі хворого, не мають жодної іншої мети, крім прагнення звернути на себе увагу. Підвищена афектація, награний театральний характер поведінки викликають у спостерігачів відчуття неприродності, нерідко посилюють дезадаптацію хворих.

Стандартизовані глосарії симптомів та шкали

У нефахівців може скластися враження ненадійності клінічного методу, оскільки висновок лікаря ґрунтується лише на суб'єктивній оцінці поведінки хворого. Це враження здебільшого неправильне, оскільки існує загальне всім психіатрів уявлення про сутність найважливіших симптомів і синдромів психічних розладів, які характеризуються, крім іншого, цілком певної динамікою (протягом). Однак при проведенні статистичних, наукових (особливо епідеміологічних та психофармакологічних) досліджень нерідко потрібна суворіша (по можливості кількісна) оцінка стану хворого, одержувана за допомогою стандартизованих оціночних шкал, опитувальників та глосаріїв. Такі інструменти були створені як для оцінки окремих сфер психіки (наприклад, шкали Гамільтона і Цунга для виміру депресії), так і для опису психічного стану в цілому. Прикладом подібних інструментів є поширені в США шкали PSE - Present State Examination [Вінг Дж.К., 1977], SADS - Schedule for Affective Disorders and Schizophrenia, що використовується в Європі AMDP - Arbeitsgemeinschaft fur у Росії «Оцінна шкала основних клініко-психопатологічних характеристик» [Кабанов М.М., 1983](Останні роки вчені частіше використовують менш трудомісткі скорочені структуровані шкали (наприклад, PANS та BPRS).). У більшості з них не лише зазначені назви симптомів, але й дається точна їх характеристика, що виключає подвійне тлумачення, наводяться кількісні критерії. З урахуванням тих самих принципів було розроблено розділ V (Психіатрія) у Міжнародній класифікації хвороб 10-го перегляду (МКХ-10), відповідно до якої психічні розлади позначаються буквенно-цифровим кодом (до 5 знаків). Принципи МКБ-10 викладено у розділі 14.

У психіатричній практиці опитування хворого є важливим способом обстеження. Основну частину симптомів психічних захворювань можна знайти лише зі слів хворого. Такими порушеннями бувають явища психічного автоматизму, маячні ідеї, нав'язливі думки та побоювання, обмани почуттів, деперсоналізація та дереалізація. Інші порушення психіки можна лише запідозрити виходячи з спостереження поведінкою хворого. До цих порушень відносяться слухові галюцинації (хворий до чогось прислухається), марення переслідування (у хворого напружений та переляканий вигляд). У разі різкого збудження, ступору, порушеної свідомості розпитувати хворого доводиться лише після того, як ці стани пройдуть. З хворим, які перебувають у психотичному стані, краще розмовляти, попередньо отримавши відомості від рідних і близьких. При непсихотичних розладах у першу чергу краще розпитувати хворого, що збільшує його довіру до лікаря.

Опитування хворого вимагає психіатра особливих навичок. Єдина схема проведення опитування просто неможлива, оскільки, з одного боку, хворому необхідно дати висловитись, а з іншого боку, ініціатива завжди повинна бути в руках лікаря. Починати розмову з пацієнтом потрібно з того, що стало підставою звернення до психіатра. Від лікаря завжди потрібно терпіння, витримка, доброзичливість, а також співчуття хворому навіть при ворожому ставленні його до психіатра. При цьому необхідно не допускати фамільярності та зберігати дистанцію. У жодному разі слід приховувати від хворого мети розпитування, представлятися будь-ким іншим, а чи не лікарем психіатром. У разі відмови відповідати на поставлені питання найважливіші з них повинні бути задані хворому. При цьому лікар обов'язково має відзначити реакцію пацієнта на ці питання.

Завданням розпитування є з'ясування того, наскільки хворий розуміє те, що відбувається навколо, як він орієнтований у місці та часі, чи збережена пам'ять на найважливіші події в його житті, а також на події, що відбулися до звернення до лікаря. Психіатр повинен попросити хворого дати пояснення його вчинків чи висловлювань, які оточуючих його могли навести на думку про психічний розлад. Якщо хворий сам не висловлюється про свої хворобливі переживання, то лікар повинен поставити навідні питання про галюцинації, марення та інші розлади. Корисно поставити питання про присутність у свідомості хворого на суїцидальні думки не тільки в теперішньому часі, а й колись у минулому. Крім того, необхідно з'ясувати ставлення хворого до всіх виявлених хворобливих переживань та особливостей поведінки, таких як повна відсутність критики, часткове, нестійке чи достатнє критичне ставлення до них.

Розпитування хворого проводиться лише за умови відсутності його рідних та близьких.

Психіатричний анамнез поділяється на суб'єктивний та об'єктивний.

Суб'єктивний анамнез. У разі відомості збираються від самого хворого у його опитування. Анамнез хвороби полягає у з'ясуванні часу першої появи та характеристики ознак захворювання, які події передували цьому, як прояви змінювалися, коли зникали. Анамнез життя включає в себе спогади хворого про те, в якій сім'ї він виріс, хто його батьки, як проходило навчання, які в дитячому та підлітковому віці були порушення поведінки (наприклад, пагони з дому). Необхідно з'ясувати, чи мало місце зловживання алкоголем, наркотиками або іншими засобами, що дурманять, у якому віці воно почалося, наскільки було вираженим. Важливими є дані щодо оцінки хворого свого соціального статусу – трудового та сімейного. Психіатр повинен з'ясувати, чи задоволений пацієнт своїм статусом, чим тяжіє і чого йому не вистачає. Також важливими є відомості про події минулого життя, які хворий сам вважає найбільш важкими, як він їх переживав, чи були в такі моменти суїцидальні думки і спроби. Соматичний анамнез враховує перенесені захворювання, відомості про черепномозкові травми, навіть з нетривалою втратою свідомості, про мозкові інфекції, нейроінтоксикації, схильність до алергічних реакцій.

Об'єктивний анамнез відбиває відомості, отримані від рідних та близьких психічного хворого. Ці відомості рекомендується отримувати від кожної особи окремо. Психіатр повинен керувати розмовою, дізнаючись лише про факти. При цьому потрібно припиняти будь-які спроби нав'язати собі чужу думку. Крім того, збирають анамнез хвороби. У процесі збирання даного анамнезу з'ясовують, коли та які прояви хвороби виникли, яка причина могла цьому сприяти. Також збирають анамнез життя хворого, акцентуючи свою увагу на відомостях про спадкову обтяженість. Від батьків пацієнта можна дізнатися про особливості розвитку у дитячому віці. Після цього їм ставлять такі ж питання, що й самому хворому. Важливо з'ясувати факти, про які хворий промовчав.

Опитування хворого.

У психіатрії опитування хворого вважається найважливішим способом обстеження. Більшість симптомів психічних розладів можна виявити лише зі слів хворого (яви психічного автоматизму, нав'язливі думки та побоювання, маячні ідеї, багато обманів почуттів, деперсоналізаційні та дереалізаційні порушення та ін.). Деякі психічні порушення на підставі спостереження за поведінкою хворого можна лише запідозрити (слухові галюцинації, коли хворий до чогось прислухається; марення переслідування – за напруженим та переляканим виглядом тощо).

При різкому збудженні, ступорі, порушеній свідомості допитуватися доводиться після того, як ці стани пройдуть. З хворим у психотичному стані краще розмовляти, попередньо отримавши відомості від рідних і близьких, але при непсихотичних розладах першим краще розпитувати самого хворого, що підвищує його довіру до лікаря.

Опитування вимагає від психіатра певних навичок, що набуваються у процесі накопичення професійного досвіду. З одного боку, хворому завжди треба дати висловитися, а з іншого – ініціатива завжди має бути в руках лікаря. Якась єдина схема неможлива. Починати зазвичай доводиться з того, що спричинило звернення до психіатра.

Від лікаря завжди потрібні витримка, терпіння, незмінна доброзичливість і співчуття навіть за ворожого ставлення до нього хворого. Однак завжди необхідно зберігати дистанцію, не допускати фамільярності. Ніколи не слід приховувати від хворого на мету розпитування, представлятися кимось іншим, а не лікарем-психіатром. При відмові відповідати на питання найважливіші з них все ж таки повинні бути задані та відзначено реакцію хворого на них.

У завдання розпитування входить з'ясувати, наскільки хворий розуміє те, що відбувається навколо, орієнтований у місці та часі, збережена пам'ять на найважливіші події у його житті та на події, що передували зверненню до лікаря. Хворого просять дати пояснення тим його вчинкам чи висловлюванням, які в інших могли спричинити підозру про психічний розлад.

Якщо хворий сам не висловлюється про свої хворобливі переживання, то йому задають навідні питання про галюцинації, марення та інші розлади, наявність яких можна припустити, судячи з його поведінки або за отриманими про неї відомостями.

Завжди корисно поставити питання про наявність суїцидальних думок не тільки в теперішньому, а й колись у минулому. Важливо також з'ясувати ставлення хворого до всіх виявлених хворобливих переживань та особливостей поведінки: відсутність критики, часткове, нестійке чи достатнє критичне ставлення до них. Розпитування хворого проводиться у відсутності його рідних та близьких.

Анамнез у психіатрії прийнято розділяти на суб'єктивний та об'єктивний, хоча ці позначення дуже умовні.

Суб'єктивний анамнез.

Відомості від самого хворого збираються у його опитування. Анамнез хвороби зводиться до з'ясування, коли які її ознаки вперше з'явилися, які події цьому передували, як ці прояви змінювалися, коли зникали тощо. Анамнез життя включає спогади: у якій сім'ї виріс, хто батьки, як навчався, які у дитячому та підлітковому віці були порушення поведінки (втечі з дому тощо).

Важливо з'ясувати, чи було зловживання алкоголем, наркотиками та іншими засобами, що дурманять, у якому віці почалося, наскільки інтенсивним було. Істотними є дані про те, як хворий оцінює свій соціальний статус - трудовий та сімейний: чи задоволений їм, чим тяжіє і чого йому бракує. Цікавить запитати хворого про ті події минулого життя, які він сам вважає найважчими, як він їх переживав, чи були суїцидальні думки та спроби. Соматичний анамнез, крім перенесених тяжких захворювань, повинен враховувати відомості про черепно-мозкові травми, навіть з миттєвою втратою свідомості, про нейроінтоксикації та мозкові інфекції та схильність до алергічних реакцій.

Об'єктивний анамнез - відомості, які отримують від рідних та близьких та інших осіб, які добре знають хворого. Ці відомості краще отримувати від кожного окремо, за відсутності інших. Назва «об'єктивний» є умовною, оскільки кожен опитуваний у свою розповідь привносить суб'єктивне ставлення до хворого. Лікар повинен керувати бесідою, дізнаючись факти і припиняючи спроби нав'язати собі чужу думку.

Також збирають анамнез хвороби: з'ясовують, коли і які її прояви виникли і що цьому могло сприяти, а також анамнез життя: відомості про спадкову обтяженість (психічні хвороби, недоумство, алкоголізм і наркоманії, суїциди серед кровних родичів, а також наявність серед них осіб) з незвичайно лим характером). Від батьків можна дізнатися про особливості розвитку у дитинстві. Далі їм ставлять самі питання, що й самому хворому. Важливо з'ясувати, про що хворий промовчав і що представив інакше.

Спостереження за поведінкою хворого

Спостереження поведінкою здійснює як лікар. У стаціонарах черговий середній медичний персонал веде спеціальні щоденники, де зазначає за період своєї зміни особливості поведінки кожного хворого, який перебуває під суворим чи посиленим наглядом. Про інших хворих записи роблять у міру потреби (порушення режиму, конфлікти, відмова від їжі або видимі зовнішні прояви психічних розладів).

Лікар починає спостереження з першого контакту із хворим. При збудженні відзначають його особливості: цілеспрямовані дії або безглузді рухи, що стереотипно повторюються, вигуки, міміка, реакція на навколишнє. При загальмованості слід оцінити її ступінь.

Під час бесіди відзначаються особливості інтонації голосу хворого (монотонність, скорбота тощо), жвавість міміки, жести, а також особливості мови (швидка, повільна, затримка, тиха тощо). На поведінці можуть яскраво відбиватися галюцинації (хворий до чогось уважно приглядається, прислухається, принюхується) і марення (крайня підозрілість і настороженість, раптова агресія по відношенню до будь-кого).

Збір анамнезу

При найменшій нагоді слід доповнити записану за словами пацієнта історію хвороби інформацією, отриманої від його близького родича або від будь-якої іншої особи, яка добре знає хворого. У психіатрії це набагато важливіше, ніж в інших галузях медицини, тому що психічно хворі не завжди адекватно розцінюють прояви наявного захворювання. Наприклад, при манії хворий нерідко не усвідомлює, яке сум'яття він викликав своєю екстравагантною поведінкою в суспільстві, а страждає деменцією зазвичай не усвідомлює, наскільки погіршилася якість його роботи. В інших випадках, навпаки, пацієнт може знати, у чому полягають його проблеми, але не бажати їх виявляти; наприклад, алкоголіки, як правило, приховують ступінь тяжкості своєї недуги. До того ж при оцінці особистості хворого він сам та його родичі часто зовсім розходяться у думках щодо таких характеристик, як дратівливість, явища нав'язливості, ревнощі.

Історію хвороби слід вести систематично, роблячи записи завжди в тому самому порядку. Це дозволить гарантувати, що лікар не забуде про якісь важливі питання і полегшить колегам користування цими записами. Зрозуміло, який завжди вдається отримувати інформацію від конкретного хворого у необхідному порядку. Щоб не ставити пацієнта в занадто жорсткі рамки, лікар повинен виявляти певну гнучкість.

У цьому розділі стандартна схема збору анамнезу дається у формі переліку тим, які мають бути охоплені під час співбесіди. Для досвідченішого лікаря він послужить нагадуванням, а початківця - контрольним списком тих питань, які слід з'ясувати для складання повної історії хвороби. Однак немає ні необхідності, ні можливості ставити кожному хворому всі питання без винятку. Щоб вирішити, якою мірою доцільно розробляти те чи інше питання в розмові з конкретним пацієнтом, слід керуватися здоровим глуздом. Фахівець-початківець повинен на власному досвіді навчитися «адаптувати» питання стосовно проблем, що виникають безпосередньо в процесі співбесіди. У цьому необхідно завжди пам'ятати кінцеву мету: встановлення діагнозу і вибір лікування результаті опитування.

Нижче наведено схему збору анамнезу. Для полегшення користування ця схема представлена ​​у вигляді списку заголовків і пунктів. Однак фахівцю-початківцю необхідно розуміти, як записувати різні пункти і чому вони важливі; ці питання розглядаються у наступних коментарях до збору анамнезу. Рекомендується вивчати схему та коментарі одночасно.

СХЕМА ЗБОРУ АНАМНЕЗУ

Інформатор

Ім'я, ким доводиться хворому, ступінь близькості та тривалість знайомства. Враження про надійність інформації.

Ким і з яких причин хворий направлений на консультацію

Симптоми; коли та як вони з'явилися. Опис тимчасового зв'язку між симптомами та соматичними розладами, а також психологічними та соціальними проблемами. Вплив на роботу, соціальне функціонування та взаємовідносини з оточуючими. Супутні порушення сну, апетиту та статевого потягу, Лікування, що застосовувалося іншими лікарями.

Сімейний анамнез

Батько: вік в даний час (якщо помер, вказати вік, в якому настала смерть, та її причину); стан здоров'я, рід занять, характер стосунків із хворим. Мати: ті ж пункти. Рідні брати та сестри: імена, вік, сімейний стан, рід занять, характеристика особистості, наявність психічних захворювань, характер взаємовідносин із хворим. Соціальний стан сім'ї; домашні умови

Психічні захворювання у сім'ї: психічний розлад, розлад особистості, епілепсія, алкоголізм; інші неврологічні або стосуються захворювання (наприклад, хорея Гентінгтона).

Анамнез життя

Розвиток у ранньому віці: патологія під час вагітності та пологів; Проблеми при засвоєнні корисних навичок та затримки у розвитку (уміння ходити, оволодіння мовою, контроль природних відправлень тощо. буд.). Розлука з батьками та реакція на неї. Здоров'я у дитячому віці: тяжке захворювання, особливо будь-яка поразка центральної нервової системи, включаючи гіпертермічні судоми. «Нервові проблеми» у дитячому віці: страхи, спалахи роздратування, сором'язливість, схильність легко червоніти при збентеженні, заїкуватість, харчові дивацтва, снохідіння, тривале нічне нетримання сечі, часті кошмари (хоча значення таких проявів є сумнівним; див.). Школа: вік, в якому вступив та закінчив школу Типи шкіл. Успіхи в навчанні. Спортивні та інші досягнення. Відносини з вчителями та товаришами по навчанню. Подальшу освіту.

Трудова діяльність: перелік місць роботи (у хронологічному порядку) із зазначенням причин їхньої зміни. Матеріальне становище, задоволеність роботою нині. Служба в армії чи участь у війні: просування по службі та нагороди. Проблеми із дисципліною. Служба за кордоном.

Дані про менструальний цикл: вік настання місячних, ставлення до них, їх регулярність та кількість виділень, дисменорея, передменструальна напруга, вік настання менопаузи та наявність будь-яких симптомів у цей час, дата останньої менструації.

Анамнез подружнього життя: вік при вступі до шлюбу; тривалість знайомства з майбутнім чоловіком (дружиною) до одруження, тривалість періоду заручення. Колишні зв'язки та заручини. Дані про чоловіка: вік нині, рід занять, стан здоров'я, характеристика особистості. Характеристика подружніх відносин у цьому шлюбі.

Анамнез статевого життя: ставлення до сексу; гетеросексуальний та гомосексуальний досвід; сексуальна практика в даний час використання контрацептивів.

Діти: імена, стать та вік. Дати абортів або мертвонароджень. Темперамент, емоційний розвиток, психічне та фізичне здоров'я дітей.

Соціальне становище в даний час

Житлові умови, склад сім'ї, фінансові проблеми.

Перенесені захворювання

Хвороби, операції та травми.

Попереднє психічне захворювання

Природа захворювання та його тривалість. Дати, тривалість та характер лікування. Назва лікарні та імена лікарів. Результат.

Характеристика особистості до цього захворювання

Зв'язки: друзі (мало їх або багато; тієї ж чи протилежної статі; ступінь близькості дружніх відносин); відносини з товаришами по службі та начальством. Проведення дозвілля: захоплення та інтереси; членство у товариствах та клубах. Переважний настрій: тривожне, неспокійне, бадьоре, похмуре, оптимістичне, песимістичне, самознижувальне, самовпевнене; стабільне чи нестійке; контрольоване чи експансивне. Характер: уразливий, замкнутий, боязкий, нерішучий; підозрілий, ревнивий, злопам'ятний; сварливий, дратівливий, імпульсивний; егоїстичний, егоцентричний; скований, недостатньо впевнений у собі; залежний; вимогливий, метушливий, прямолінійний; педантичний, пунктуальний, надто акуратний. Погляди та підвалини: моральні та релігійні. Ставлення до здоров'я та до свого організму. Звички: їжа, алкоголь, куріння, наркотики.

КОМЕНТАРІ ДО ЗБОРУ АНАМНЕЗУ

У наведеній вище схемі перераховуються моменти, на яких потрібно загострити увагу під час збору повного анамнезу, але в ній не пояснено, чому важливі саме ці моменти, і не вказано, які труднощі можуть виникнути при їх виявленні. Ці питання розглядаються у цьому підрозділі, написаному у формі коментарів до пунктів.

Причини направлення на консультацію

Сформулюйте у звичайній формі причину направлення хворого, наприклад: «Важка депресія; відсутність позитивного ефекту при медикаментозному лікуванні.

Історія справжнього захворювання

Під час амбулаторного прийому краще розглянути це питання на самому початку, оскільки, мабуть, хворому хочеться поговорити про нього насамперед. Якщо ж йдеться про хворого, що знаходиться в стаціонарі, то лікар до моменту співбесіди зазвичай вже має значну інформацію про справжнє захворювання, отриману або від лікарів, які лікували хворого до госпіталізації, або від його родичів. У такому разі, ймовірно, доцільніше розпочати з сімейного анамнезу та анамнезу життя.

Завжди вказуйте у записах, які скарги були висловлені хворим з власної ініціативи, які - виявлено під час опитування. Фіксуйте відомості про тяжкість та тривалість прояву кожного симптому, про те, як він виник і як розвивався (інтенсивність прояву послідовно наростала, поступово зменшувалася або залишалася без змін; симптоматика виникала у вигляді нападів). Вкажіть, які симптоми розвиваються узгоджено, які – незалежно один від одного (наприклад, у динаміці обсесивних думок та ритуалів можуть спостерігатися синхронні коливання, тоді як депресивний настрій міг приєднатися пізніше). Слід реєструвати будь-яке лікування, отримане пацієнтом останнім часом, і навіть його результати. Якщо ліки виявились неефективними, відзначте, чи приймав його хворий у необхідних дозах.

Сімейний анамнез

Психічне захворювання, що є у батьків або у брата (сестри) пацієнта, наводить на думку, що виникнення захворювання може бути певною мірою обумовлено спадковістю. Оскільки сім'я є середовищем, у якому виріс хворий, важливу роль відіграють особистість та погляди батьків. Велике значення мають також розлуки з батьками, якою б не була їхня причина. Необхідно розпитати про відносини між батьками (наприклад, чи часто вони сваряться), чи не залишав хтось із них сім'ю, про розлучення та повторний шлюб. Може виявитися важливим суперництво між дітьми в сім'ї, а також перевагу батьків одного з дітей. Рід занять та соціальне становище батьків відображають матеріальну обстановку, в якій зростав хворий.

Події, що відбулися в сім'ї останнім часом, могли стати стресовим фактором для хворого. Серйозне захворювання будь-кого з батьків або розлучення одного з братів (сестер) найчастіше спричиняють відповідні проблеми для інших членів сім'ї. У результаті сімейний анамнез нерідко проливає світло на причину занепокоєння хворого. Наприклад, смерть старшого брата від пухлини мозку частково пояснює крайнє занепокоєння хворого з приводу свого головного болю.

Анамнез життя

Вагітність та пологи. Іноді має значення перебіг вагітності, особливо якщо у хворого розумова відсталість. За небажаною вагітністю можуть наслідувати погані стосунки між матір'ю та дитиною. Патологією пологів може бути зумовлено зниження інтелектуальних здібностей.

Розвиток у ранньому віці. Мало хто з хворих знає, чи нормально проходив його ранній розвиток. Втім, ця інформація найбільш важлива, якщо пацієнт – дитина чи підліток; у такому разі відповідно до практики проводиться співбесіда з його батьками. Подібним відомостям приділяється серйозна увага за наявності у пацієнта відставання психічного розвитку; тут також слід розпитати його батьків та інших родичів, а також ознайомитися з попередньою медичною документацією. (Короткий виклад основних віх розвитку можна знайти в гл. 20.)

Слід також зареєструвати тривалі періоди розлуки з матір'ю, наприклад, через хворобу. Наслідки таких розлук значно відрізняються між собою (див. гл. 20), і необхідно розпитати відповідного інформатора, чи був хворий емоційно пригнічений у цей час і якщо так, то як довго продовжувався цей стан.

Здоров'я у дитячому віці. Відомості про легкі нездужання і про такі захворювання дитячого віку, як, наприклад, вітряна віспа, що пройшла без ускладнень, не мають великого значення. Однак слід обов'язково з'ясувати, чи не переніс пацієнт енцефаліт, чи не бувало у нього судомних нападів, розпитати про будь-яке захворювання, яке призвело до тривалої госпіталізації або надовго прикувало до ліжка.

Ранні невротичні риси. Зазвичай ставлять питання такі симптоми, як страхи, снохождение, сором'язливість, заїкуватість і чудасії у харчуванні. Проте чи вважати подібні явища, які у дитячому віці, провісниками неврозу в дорослого, не доведено.

Навчання в школі. Інформація про шкільні успіхи відображає не тільки інтелектуальний рівень та досягнення дитини у навчанні, а й її соціальний розвиток. Слід вказати тип школи та результати іспитів. Лікар повинен поцікавитися, чи дружив пацієнт із кимось із товаришів по навчанню, чи користувався популярністю серед однолітків; чи брав участь у спортивних іграх та наскільки успішно; як складалися стосунки з учителями. Аналогічні питання слід поставити і про навчання у вищій школі.

Анамнез трудової діяльності. Інформація про трудову діяльність пацієнта зараз допомагає лікареві зрозуміти обставини його життя і судити про те, чи піддається він стресові на службі. Перелік попередніх місць роботи головним чином має значення з метою оцінки особистості хворого. Якщо пацієнт змінив багато місць роботи, необхідно попросити дати пояснення причин такої зміни для кожного випадку. Неодноразові звільнення можуть свідчити про неуживливість, про агресивну або в будь-якому іншому відношенні патологічної особистості (хоча, звичайно, є багато інших причин таких звільнень). Якщо кожного разу при переході на іншу посаду пацієнт як би спускається на нижчий ступінь службових сходів, необхідно подумати про продуктивність праці, що знижується, внаслідок хронічного психічного захворювання або зловживання алкоголем. Оцінюючи особистості істотну роль відіграють відомості про взаємини з колегами, зокрема з підлеглими і з керівництвом.

Якщо пацієнт служив в армії або працював за кордоном, слід отримати детальну інформацію про цей період і з'ясувати, чи не переніс він тропічне захворювання.

Дані про менструальний цикл. Зазвичай спочатку запитують про вік наступу менархе і з'ясовують, за яких обставин хвора вперше дізналася про таку функцію жіночого організму, як менструація. Це питання відігравало важливішу роль у порівняно недавньому минулому, коли непоінформованість у питаннях фізіології статі була широко поширена і несподівана поява менструацій у непідготовленої до цього дівчинки могла викликати постійну тривогу. Нині у Британії подібні випадки трапляються рідко, крім деяких груп іммігрантів. Розпитуючи тих, хто переселився в цю країну або працюючи в інших країнах, лікар може знайти відповіді пацієнток більш інформативними. Питання про поточну менструальну функцію ставлять у всіх випадках, коли це доречно. Необхідно виявляти дисменорею, менорагію та передменструальну напругу, а для жінок середнього віку відзначається менопауза. Фіксується також дата останньої менструації.

Анамнез подружнього життя. Лікар повинен розпитати про попередні тривалі зв'язки з представниками протилежної статі та про подружні взаємини у шлюбі в даний час. Статеві зв'язки як такі розглядаються у наступному розділі; у цій частині анамнезу досліджуються їхні особистісні аспекти. Якщо дошлюбні зв'язки часто переривалися, це може відбивати аномалії особистості. Попередній зв'язок іноді впливає на ставлення до справжнього шлюбу; наприклад, якщо перше заміжжя закінчилося розлученням через невірність чоловіка, то у другому шлюбі жінка часом надто гостро реагує на незначні конфлікти.

Інформація про рід занять, особи і стан здоров'я чоловіка (дружини) дає можливість краще зрозуміти ситуацію, в якій перебуває пацієнт. Нерідко вдається глибше вникнути у проблеми, що виникли в житті подружньої пари, розпитавши партнерів (окремо) про те, чого саме кожен з них спочатку очікував від шлюбу. Рекомендується також поцікавитися, як розподіляються обов'язки та приймаються рішення у сім'ї. Дати народження дітей (або дати абортів) дозволяють зробити висновки про те, чи брак був вимушеним через вагітність.

Анамнез статевого життя. Відповідно до загальноприйнятої практики, приступаючи до збирання анамнезу статевого життя, зазвичай запитували про те, яким чином пацієнт колись отримав інформацію із сексуальних питань. Однак при такому підході відповідь хворого заключала в собі корисну інформацію швидше в ті роки, коли необізнаність була більш поширена, ніж зараз.

При зборі анамнезу статевого життя лікар, керуючись здоровим глуздом, у кожному конкретному випадку вирішує, чи багато уваги слід приділити тому чи іншому аспекту у процесі обстеження даного пацієнта. Наприклад, детальна інформація про мастурбацію та сексуальну техніку може виявитися істотною, якщо хворий звернувся за допомогою з приводу імпотенції, проте частіше лікар прагне отримати загальне уявлення про те, чи пацієнта задовольняє його сексуальне життя. І тільки якщо є певні проблеми, виникає потреба вникати у всі деталі, що мають до них відношення. Потрібно також обдумано вибрати оптимальний момент для того, щоб поставити питання про гомосексуальність, і вирішити, наскільки докладно слід розпитувати пацієнта з цього приводу.

Наприкінці лікар повинен дізнатися про методи контрацепції та (якщо це стосується справи) про бажання жінки щодо народження дітей.

Діти. Вагітність, пологи, викидні та штучні аборти – все це важливі події, іноді пов'язані з несприятливими психологічними реакціями з боку матері. Інформація про дітей хворий має безпосереднє відношення до тривоги, яку вона відчуває нині, характеризує її сімейне життя. Оскільки на дітях може позначатися захворювання батька, важливо дізнатися, чи не доглядає жінка, яка перебуває в стані глибокої депресії, за немовлям, чи є у буйного алкоголіка діти, які проживають разом з нею. Якщо розглядається питання про госпіталізацію хворої, потрібно з'ясувати, чи перебувають на її утриманні діти, і за необхідності організувати догляд за ними. Подібні моменти начебто очевидні, але іноді їх зважають.

Історія попереднього захворювання. Слід обов'язково розпитати про попереднє терапевтичне або хірургічне лікування, приділяючи при цьому особливу увагу психічним захворюванням. Хворі чи їхні родичі можуть згадати симптоми хвороби та основні моменти лікування. Однак детальну інформацію про діагноз та лікування зазвичай можна отримати лише від лікарів, які лікували хворого на той час. У психіатрії відомості про природу попереднього захворювання нерідко дають ключ до розуміння справжнього розладу, тому майже завжди доцільно попросити відповідну інформацію з інших лікарень.

Справжня ситуація. Факти, які можна почерпнути з відповідей на питання про житлові умови, доходи і склад сім'ї, допомагають лікареві зрозуміти обставини життя хворого і більш точно судити про те, які її сторони найімовірніше схильні до стресу і який вплив захворювання може вплинути на дану людину. Наскільки докладною має бути отримувана інформація, у кожному конкретному випадку визначають, покладаючись на здоровий глузд, оскільки встановити будь-які загальні правила тут неможливо.

Оцінка особистості

Зробити висновки про особливості особистості хворого можна, попросивши його охарактеризувати себе; поговоривши з іншими людьми, які добре його знають, та поспостерігавши за його поведінкою під час співбесіди. Не слід надавати занадто великого значення самооцінці пацієнта, оскільки це може призвести до помилок. Багато хто характеризує себе надмірно позитивно; наприклад, асоціальні особистості можуть приховувати, якою мірою дійшли їх агресивна поведінка і непорядність. Хворий у стані депресії, навпаки, часто судить себе занадто суворо, наприклад кажучи про себе як про невдаху, егоїста або як про людину, яка не заслуговує на довіру, що не підтверджується тими, хто з ним знайомий. Тому необхідно використати будь-яку можливість поговорити з іншими інформаторами.

Нерідко можна отримати цінний матеріал для характеристики особистості хворого, розпитавши його самого чи інших осіб про його поведінку за певних обставин. Наприклад, якщо пацієнт стверджує, що він самовпевнений, рекомендується з'ясувати, як він поводиться в конкретній ситуації, коли йому потрібно в чомусь переконати інших людей або виступити перед аудиторією. Подібно суттєві для оцінки особистості дані часто вдається виявити, розпитуючи про ситуації, пов'язані зі зміною соціальних ролей, наприклад, коли людина закінчує школу, починає трудову діяльність, одружується або стає батьком.

Оцінюючи особистість хворого на поведінці під час співбесіди, необхідно брати до уваги можливий вплив психічного захворювання. Так, людина, яка в нормальному стані має спокійний і товариський характер, при депресії може здатися патологічно сором'язливою і невпевненою в собі.

Працюючи з будь-яким джерелом інформації, важливо приділяти увагу як сильним, і слабким сторонам особистості хворого.

Дослідження особистості найбільш плідні, коли вони проводяться відповідно до певної системи. Схема, що представлена ​​тут, широко використовується; вона охоплює найважливіші галузі дослідження у клінічній практиці. Пункти, наведені далі, відносяться до опитування хворого, але можуть також за відповідної «адаптації» застосовуватися і при співбесіді з іншими інформаторами.

При оцінці особистості зазвичай починають з вивчення взаєминпацієнта з друзями та товаришами по службі. Чи сором'язливий він чи легко встановлює дружні контакти? Чи близькі у нього друзі та чи відрізняються сталістю їхні стосунки? Інформація про проведення дозвілляможе висвітлити певні риси особистості пацієнта, як відображаючи його інтереси, а й дозволяючи судити у тому, воліє він компанію чи самотність, і навіть про його енергійність і винахідливості.

Далі розглядається настрій. Лікар намагається визначити, чи є пацієнт веселою або похмурою людиною; чи відзначаються в нього зміни настрою; якщо так, то наскільки різко вони виражені, як довго зберігаються, чи йдуть вони за якимись життєвими подіями. Треба також з'ясувати, чи демонструє хворий емоції, чи приховує їх.

Характер. До моменту, що розглядається, лікар вже має з цього питання деяке уявлення, сформоване в процесі збору анамнезу життя. Слід домагатися подальшої інформації про характер пацієнта, наприклад, запитавши, чи є він замкнутим, боязким, сором'язливим чи скутим; уразливим чи підозрілим, злопам'ятним чи ревнивим; дратівливим, імпульсивним чи сварливим; егоїстичним або егоцентричним; невпевненим; вимогливим, метушливим, прямолінійним, педантичним, пунктуальним або надто акуратним.

Це головним чином негативні риси характеру, але, як було зазначено, необхідно розпитати і про позитивні. Немає потреби перераховувати всі риси характеру, розмовляючи з кожним хворим; про що саме питати - стане ясно у міру того, як поступово вимальовуватиметься образ пацієнта. Однак у всіх випадках рекомендується визначати, наскільки цей хворий стійкий перед нещастям.

Не завжди слід приймати відповіді за чисту монету. Так, запитавши, чи легко пацієнт впадає у гнів, не можна задовольнитись відповіддю, що він нібито ніколи не гнівається. Навпаки, треба виявити наполегливість і продовжити розмову на цю тему – наприклад, помітивши, що кожна людина часом сердиться, запитати хворого, що викликає її гнів. Лікар також повинен з'ясувати, чи виявляє хворий гнів і як саме: за допомогою злих слів чи насильницьких дій; якщо ж пацієнт стримує гнів, потрібно поцікавитися, як він почувається при цьому.

Погляди та підвалини. У цій частині співбесіди зазвичай запитують про ставлення до власного організму, здоров'я та захворювання, а також про релігійні та моральні настанови. Як правило, загальне уявлення про ці питання дають відомості, отримані при збиранні анамнезу життя, тому немає необхідності проводити детальне опитування.

Звички. Цей останній розділ присвячений таким звичкам, як куріння тютюну, вживання алкоголю чи наркотиків.

З книги Велика Радянська Енциклопедія (СБ) автора Вікіпедія

Збір Збір, лікарська форма - суміш декількох видів подрібненої (рідше цілісної) рослинної лікарської сировини. Іноді до сировини додають солі, ефірні олії та ін. Призначений в основному для вживання всередину, рідше - зовнішньо (для обкурювання, ванн,

З книги Домашній винороб. Колекція найкращих рецептів автора Михайлова Людмила

Збір сировини Необхідно знати способи збирання та сушіння сировини для настоянок та ароматизації горілки. На території Росії виростає величезна кількість рослин, які застосовуються як ароматичні речовини та смакові добавки. Їх часто використовують для приготування

З книги Ягідники. Посібник з розведення аґрусу та смородини автора Ритов Михайло Ст.

12.1. Збір ягід У промислових насадженнях збір ягід для ринку або транспорту проводиться тільки в кистях, причому головним чином мається на увазі не їх зрілість, а здатність їх зберігатися і краще витримувати перевезення, для чого збираються кисті, у яких велика

З книги Оксфордський посібник з психіатрії автора Гельдер Майкл

ДОДАТОК Збір анамнезу та обстеження у дитячій психіатрії Форма та обсяг обстеження пацієнта визначаються залежно від характеру наявних порушень. Дана схема взята з книги Graham (1986), до якої слід звернутися, якщо буде потрібна докладна

З книги Чудо-врожай. Велика енциклопедія саду та городу автора Полякова Галина Вікторівна

Збір врожаю Для того щоб зібрати велику кількість плодів, що дозріли, спочатку знімають трохи почервонілі, пожовклі плоди і ті, які тільки починають буріти. Помідори, що недозріли, дозріють на сонці за 10–15

З книги Нова енциклопедія садівника та городника [видання доповнене та перероблене] автора Ганичкін Олександр Володимирович

Збір врожаю Плоди перцю можна збирати як у біологічній, так і в технічній стиглості. Від біологічної до технічної стиглості минає від 20 до 30 днів. У технічній стиглості плоди збирають кожні 6-8 днів. Плоди зрізають із плодоніжкою. Знімають обережно, щоб не

Довідник фермера [Тваринництво, птахівництво, бджільництво] автора Скрипник Ігор

Збір врожаю Баклажан - багатостигла культура. Збирання врожаю проводять кожні 5–7 днів у міру дозрівання. З моменту цвітіння плоди стають стиглими через 35 днів. Збирають урожай баклажанів за допомогою ножа або секатора, оскільки плодоніжка у них стає

З книги автора

Збір врожаю Зрілі качани зрізають ножем, залишаючи нижнє листя, а також качан довжиною до 4 см. Після закінчення збору врожаю всі качан обов'язково викопують із землі. Якщо їх там залишити, вони почнуть гнити, що призведе до появи небезпечних для капусти хвороб.

З книги автора

Плоди прибирають, коли зелене забарвлення переходить у жовто-рожеві тони, плоди пом'якшують і стають ароматними. Плоди персика для вживання на місці знімають у повній зрілості; для перевезення - твердими, щоб після прибуття на місце призначення вони виявилися б

З книги автора

Збирання врожаю Ягоди потрібно збирати в момент придбання ними типового забарвлення – у вересні – на початку жовтня. Так, дозрілі плоди сорту Дар Катуні мають світло-оранжеве забарвлення, Рясне - темно-оранжеве забарвлення та циліндричну форму плода; Подарунок саду

З книги автора

Збирання врожаю Ягоди збирають наприкінці вересня – на початку жовтня, коли вони досягнуть біологічної.

З книги автора

Збирання врожаю Ягоди дозрівають через 45–55 днів після початку цвітіння, тобто у другій-третій декадах липня – першій декаді серпня. Якщо воно відбувається за короткий термін, то

З книги автора

Збирання врожаю Терміни збирання врожаю визначаються так само, як для чорної смородини, з урахуванням особливостей того чи іншого сорту. У будь-якому випадку не можна залишати ягоди довго на кущі, це веде до їх усихання та осипання. Для червоної та білої смородини, ягоди якої дозрівають

З книги автора

Збір врожаю За хорошої погоди ягоди дозрівають швидше, за дощової, холодної – повільніше. На початку плодоношення малини збори зазвичай бувають невеликі, з другої декади при дозріванні основної маси ягід – збільшуються. В кінці плодоношення, коли залишаються тільки

З книги автора

Збирання та зберігання яєць Курка відкладає абсолютно чисті яйця. Лише зрідка на яйцях молодок, що тільки починають яйцекладку, помітні кров'яні плями. Забруднюються яйця від підстилки. Брудні яйця гірше зберігаються, їх не завжди можна використовувати для виведення курчат. Тому

З книги автора

Збір яєць фазанів Провесною з подовженням світлового дня у декоративних птахів, що містяться у вольєрі, починають проявлятися ознаки шлюбної поведінки, яка поступово посилюється і переходить в енергійне токування. Через 14-20 днів після початку токування самки