Відповідають за згортання та протизгортання системи крові. Згортання та протизгортання крові

Здатність крові згортатися з утворенням згустку в просвіті кровоносних судин при їх ушкодженні була відома з давніх-давен. Створення першої наукової теорії згортання крові 1872 р. належить Олександру Олександровичу Шмідту, професору Юр'євського (нині Тартуського) університету. Спочатку вона полягала в наступному: згортання крові - ферментативний процес; для згортання крові необхідна присутність трьох речовин – фібриногену, фібринопластичної речовини та тромбіну. У ході реакції, що каталізується тромбіном, перші дві речовини, з'єднуючись між собою, утворюють фібрин. Кров, що циркулює в судинах, не згортається через відсутність у ній тромбіну.

У результаті подальших досліджень А. А. Шмідта та його школи, а також Моравиця, Гаммарстена, Спіро та ін. було встановлено, що утворення фібрину відбувається за рахунок лише одного попередника – фібриногену. Проферментом тромбіну є протромбін, для процесу зсідання необхідні тромбокіназа тромбоцитів та іони кальцію.

Таким чином, через 20 років після відкриття тромбіну було сформульовано класичну ферментативну теорію згортання крові, яка в літературі отримала назву теорії Шмідта-Моравиця.

У схематичній формі теорія Шмідта-Моравиця може бути представлена у такому вигляді.

Протромбін переходить в активний фермент тромбін під впливом тромбокінази, що міститься в тромбоцитах і звільняється з них при руйнуванні кров'яних платівок та іонів кальцію (1-я фаза). Потім під впливом тромбіну, що утворився, фібриноген перетворюється на фібрин (2-я фаза). Однак порівняно проста за своєю суттю теорія Шмідта-Моравиця надалі надзвичайно ускладнилася, обросла новими відомостями, "перетворивши" згортання крові на найскладніший ферментативний процес, розібратися в якому повністю справа майбутнього.

Сучасні уявлення про згортання крові

Встановлено, що в процесі згортання крові беруть участь компоненти плазми, тромбоцитів та тканин, які називаються факторами згортання крові. Фактори згортання, пов'язані з тромбоцитами, прийнято позначати арабськими цифрами (1 2, 3 ....), А фактори згортання, що знаходяться в плазмі крові, - римськими цифрами (I, II, III ...).

Чинники плазми крові

Фактор I (фібриноген) [показати] .
Фактор I (фібриноген)- найважливіший компонент системи згортання крові, бо, як відомо, біологічною сутністю процесу згортання крові є утворення фібрину з фібриногену. Фібриноген складається з трьох пар неідентичних поліпептидних ланцюгів, пов'язаних між собою дисульфідними зв'язками. Кожен ланцюг має олігосахаридну групу. З'єднання між білковою частиною та цукроми здійснюється за допомогою зв'язку залишку аспарагіну з N-ацетилглюкозаміном. Загальна довжина молекули фібриногену 45 нм, мовляв. м. 330000-340 000. При електрофоретичному поділі білків плазми крові на папері фібриноген рухається між β- та γ-глобулінами. Синтезується цей білок у печінці, концентрація його у плазмі крові людини становить 8,2-12,9 мкмоль/л.
Фактор II (протромбін) [показати] .
Фактор II (протромбін)є одним з основних білків плазми, що визначають згортання крові. При гідролітичному розщепленні протромбіну утворюється активний фермент згортання крові – тромбін.
Роль тромбіну в процесі зсідання крові не вичерпується його дією на фібриноген. Залежно від концентрації тромбін здатний активувати або інактивувати протромбін, розчиняти фібриновий потік, а також переводити проакцелерин в акцелерин та ін.
Концентрація протромбіну у плазмі крові 1,4-2,1 мкмоль/л. Він є глікопротеїдом, який містить 11-14% вуглеводів, включаючи гексози, гексозаміни та нейрамінову кислоту. По електрофоретичній рухливості протромбін відноситься до α 2 -глобулінів, має мол. м. 68000-70 000. Розміри великої та малої осей його молекули відповідно 11,9 та 3,4 нм. Ізоелектрична точка очищеного протромбіну лежить у межах pH від 4,2 до 4,4. Синтезується даний білок у печінці, у його синтезі бере участь вітамін К. Одна із специфічних особливостей молекули протромбіну – здатність пов'язувати 10-12 іонів кальцію, при цьому настають конформаційні зміни молекули білка.
Перетворення протромбіну на тромбін пов'язане з різкою зміною молекулярної маси білка (з 70 000 до 35 000). Є підстави вважати, що тромбін є великим фрагментом чи осколком молекули протромбіну.
[показати] .
Фактор III (тканинний фактор, або тканинний тромбопластин)утворюється при пошкодженні тканин. Ця комплексна сполука ліпопротеїдної природи відрізняється дуже високою молекулярною масою – до 167 000 000.
Фактор IV (іони кальцію) [показати] .
Фактор IV (іони кальцію). Відомо, що видалення з крові іонів кальцію (осадження оксалатом або фторидом натрію), а також переведення Са 2+ у неіонізований стан (за допомогою цитрату натрію) попереджають згортання крові. Слід пам'ятати, що нормальна швидкість згортання крові забезпечується лише оптимальними концентраціями іонів кальцію. Для зсідання крові людини, декальцинованої за допомогою іонообмінників, оптимальна концентрація іонів кальцію визначена в 1,0-1,2 ммоль/л. Концентрація Са 2+ нижче та вище оптимальної обумовлює уповільнення процесу згортання. Іони кальцію відіграють важливу роль майже на всіх фазах (стадіях) згортання крові: вони необхідні для утворення активного фактора X та активного тромбопластину тканин, беруть участь в активації проконвертину, утворенні тромбіну, лабілізації мембран тромбоцитів та інших процесах.
Фактор V (проакцелерин) [показати] .
Фактор V (проакцелерин)відноситься до глобулінової фракції плазми. Він є попередником акцелерину (активного чинника).
Фактор V синтезується у печінці, тому при ураженні цього органу може виникнути недостатність проакцелерину. Крім того, існує вроджена недостатність у крові фактора V, яка носить назву парагемофілії і є одним з різновидів геморагічних діатезів.
Фактор VII (проконвертин) [показати] .
Фактор VII (проконвертин)- Попередник конвертину (або активного фактора VII). Механізм утворення активного конвертину із проконвертину вивчений мало. Біологічна роль фактора VII зводиться насамперед до участі у зовнішньому шляху зсідання крові.
Синтезується фактор VII у печінці за участю вітаміну К. Зниження концентрації проконвертину в крові спостерігається на ранніх стадіях захворювання печінки, ніж падіння рівня протромбіну та проакцелерину.
[показати] .
Чинник VIII (антигемофільний глобулін А)є необхідним компонентом крові для формування активного фактора X. Він дуже лабільний. При зберіганні цитратної плазми його активність знижується на 50% за 12 годин при 37°С. Природжений недолік фактора VIII є причиною тяжкого захворювання – гемофілії А – найчастішої форми коагулопатії.
[показати] .
Фактор IX (антигемофільний глобулін В). Геморагічний діатез, викликаний недостатністю фактора IX у крові, називають гемофілією В. Зазвичай при дефіциті фактора IX геморагічні порушення мають менш виражений характер, ніж при недостатності фактора VIII. Іноді фактор IX називають фактором Крістмаса (на прізвище першого обстеженого хворого на гемофілію В). Фактор IX бере участь у освіті активного фактора X.
[показати] .
Фактор X (фактор Прауера – Стюарта)названий на прізвища хворих, у яких був вперше виявлений його недолік. Він відноситься до α-глобулінів, має мовляв. м. 87 ТОВ. Фактор X бере участь у освіті тромбіну з протромбіну. У пацієнтів з нестачею фактора X збільшено час зсідання крові, порушена утилізація протромбіну. Клінічна картина при недостатності фактора X виявляється у кровотечах, особливо після хірургічних втручань чи травм. Чинник X синтезується клітинами печінки; його синтез залежить від вмісту вітаміну К в організмі.
Фактор XI (фактор Розенталь) [показати] .
Фактор XI (фактор Розенталь)- Антигемофільний фактор білкової природи. Недостатність цього чинника при гемофілії З було відкрито 1953 р. Розенталем. Чинник XI називають також плазмовим попередником тромбопластину.
Фактор XII (фактор Хагемана) [показати] .
Фактор XII (фактор Хагемана). Вроджений недолік даного білка викликає захворювання, яке Ратнов і Колопі в 1955 р. назвали хворобою Хагемана, на прізвище першого обстеженого ними хворого, який страждав на цю форму порушення функції згортання крові: збільшений час згортання крові за відсутності геморагій.
Фактор XII бере участь у пусковому механізмі зсідання крові. Він також стимулює фібринолітичну активність, кінінову систему та деякі інші захисні реакції організму. Активація фактора XII відбувається насамперед у результаті взаємодії його з різними "Чужорідними поверхнями" - шкірою, склом, металом тощо.
[показати] .
Фактор XIII (фібринстабілізуючий фактор)є білком плазми крові, який стабілізує фібрин, що утворився, тобто він бере участь в утворенні міцних міжмолекулярних зв'язків у фібрин-полімері. Молекулярна маса фактора XIII 330 000-350 000. Він складається з трьох поліпептидних ланцюгів, кожні з яких мають мол. м. близько 110 000.

Чинники тромбоцитів

Крім факторів плазми та тканин, у процесі згортання крові беруть участь фактори, пов'язані з тромбоцитами. Наразі відомо близько 10 окремих факторів тромбоцитів.

Фактор 1 тромбоцитів є адсорбованим на поверхні тромбоцитів проакцелерин, або Ас-глобулін. З тромбоцитами пов'язано близько 5% всього проакцелерину крові.
Фактор 3 - один з найважливіших компонентів системи згортання крові. Разом з рядом факторів плазми він необхідний для утворення тромбіну із протромбіну.
Фактор 4 є антигепариновим фактором, що гальмує антитромбопластинову та антитромбінову дію гепарину. Крім того, фактор 4 бере активну участь у механізмі агрегації тромбоцитів.
Фактор 8 (тромбостенін) бере участь у процесі ретракції фібрину, дуже лабілен, має АТФ-азну активність. Звільняється при склеюванні та руйнуванні тромбоцитів внаслідок зміни фізико-хімічних властивостей поверхневих мембран.

Все ще немає загальноприйнятої схеми, що досить повно відображає складний, багатоступінчастий процес згортання крові. Не вдаючись до ряду недостатньо ще вивчених деталей, його можна уявити так.

При пошкодженні судин виникає своєрідна ланцюгова реакція, першою ланкою якої є активація Хагемана фактора (фактор XII). Цей фактор при зіткненні з пошкодженою поверхнею судини або якою-небудь чужорідною поверхнею, що змочується, перетворюється на активну форму. Активація фактора XII може також відбуватися при взаємодії з хіломікронами, з появою в кров'яному руслі надлишку адреналіну, а також за деяких інших умов.

Таблиця 51. Участь факторів коагуляції у "внутрішньому" та "зовнішньому" шляхах згортання крові
Чинники		Шлях коагуляції
повна назва	скорочене позначення	"внутрішній"	"зовнішній"
Фібриноген	I	+	+
Протромбін	II	+	+
Тканинний фактор (або тканинний тромбопластин)	III	-	+
Іони кальцію	IV	+	+
Проакцелерін	V	+	+
Проконвертін	VII	-	+
Антигемофільний глобулін А	VIII	+	-
Фактор Крістмаса	IX	+	-
Чинник Прауера-Стюарта	X	+	+
Чинник Розенталя	XI	+	-
Фактор Хагемана	XII	+	-
Фібринстабілізуючий фактор	XIII	+	+
Фосфогліцерид тромбоцитів	3	+	+
Тромбостенін тромбоцитів	8	+	+
Примітка: Активний фактор V (акцелерин) часто розглядають як самостійний фактор, який позначають фактор як VI.

Активний фактор XII (фактор ХIIа) викликає ряд послідовних реакцій активації, до яких залучаються інші білкові фактори плазми (фактори VIII, IX, X та ін.). Крім того, фактор ХIIа сприяє зміні властивостей мембрани тромбоцитів та звільненню фактора 3 тромбоцитів.

Прийнято вважати, що тканинний фактор (фактор III), що переходить у плазму крові при пошкодженні тканин, а також, мабуть, фактор 3 тромбоцитів створюють передумови для утворення мінімальної кількості тромбіну (з протрамбіну). Цієї мінімальної кількості тромбіну недостатньо для швидкого перетворення фібриногену на фібрин і, отже, для згортання крові. У той же час сліди тромбіну, що утворився, каталізують перетворення проакцелерину і проконвертину в акцелерин (фактор Va) і відповідно в конвертин (фактор VIIa).

Внаслідок складної взаємодії перерахованих факторів, а також іонів Са 2+ відбувається утворення активного фактора X (фактор Ха). Потім під впливом комплексу факторів: Ха, Va, 3 та іонів кальцію (фактор IV) відбувається утворення тромбіну з протромбіну.

Ряд дослідників виділяють "внутрішню" та "зовнішню" системи згортання крові. Очевидно, обидві системи здатні незалежно одна від іншої перетворювати протромбін на тромбін. Фізіологічне значення участі саме обох систем у процесі згортання крові ще остаточно не виявлено.Під "зовнішньої" системою мають на увазі утворення активного тканинного фактора (фактор III) та його участь спільно з низкою інших факторів у процесах гемокоагуляції. Далі під впливом ферменту тромбіну від фібриногену відщеплюються два пептиди А і два пептиди (мол. м. пептиду А -2000, а пептиду В -2400). Встановлено, що тромбін розриває пептидний зв'язок аргінін – лізин.

Після відщеплення пептидів, що отримали назву "фібрин-пептидів", фібриноген перетворюється на добре розчинний у плазмі крові фібрин-мономер, який потім швидко полімеризується на нерозчинний фібрин-полімер. Перетворення фібрин-мономера на фібрин-полімер протікає за участю фібрин-стабілізуючого фактора - фактора XIII у присутності іонів Са2+.

Відомо, що за утворенням ниток фібрину відбувається їх скорочення. Наявні нині дані свідчать, що ретракція кров'яного згустку є роцесом, що потребує енергії АТФ. Необхідний також фактор тромбоцитів (тромбостеніну). Останній за своїми властивостями нагадує актоміозин м'язів і має АТФ-азну активність. Такими є основні стадії згортання крові.

У табл. 51 представлено участь факторів згортання крові у "внутрішньому" та "зовнішньому" шляхах гемокоагуляції

Починаючи з етапу утворення активного фактора X (фактора Ха), "внутрішній" (а) та "зовнішній" (б) шляхи згортання крові збігаються (див. схему).

Протизгортаюча система крові

Незважаючи на наявність дуже потужної системи згортання, кров знаходиться в живому організмі в рідкому стані. Численні дослідження, спрямовані на з'ясування причин і механізмів підтримки крові в рідкому стані під час циркуляції її в кров'яному руслі, дозволили значною мірою з'ясувати природу системи згортання крові. Виявилося, що у освіті її, як і й у формуванні системи згортання крові, бере участь низка чинників плазми крові, тромбоцитів і тканин. До них відносять різні антикоагулянти – антитромбопластини, антитромбіни, а також фібринолітичну систему крові. Вважається, що в організмі існують специфічні інгібітори для кожного фактора зсідання крові (антиакцелерин, антиконвертин та ін.). Зниження активності цих інгібіторів підвищує згортання крові та сприяє утворенню тромбів. Підвищення активності інгібіторів, навпаки, ускладнює згортання крові та може супроводжуватися розвитком геморагій. Поєднання явищ розсіяного тромбозу і геморагії може бути обумовлено порушенням регуляторних взаємовідносин системи згортання і протизгортання.

У кровоносних судинах є хеморецептори, здатні реагувати на появу в крові активного тромбіну, пов'язані з нейрогуморальним механізмом, що регулює утворення антикоагулянтів. Таким чином, якщо тромбін з'являється в циркулюючій крові в умовах нормального нейрогуморального контролю, то в цьому випадку він не тільки не викликає згортання крові; але, навпаки, рефлекторно стимулює утворення антикоагулянтів і тим самим вимикає механізм згортання.

Не менш важливим є застосування так званих штучних антикоагулянтів. Наприклад, враховуючи, що вітамін К стимулює синтез у печінці протромбіну, проакцелерину, проконвертину, фактора Прауера - Стюарта, для зниження активності системи згортання крові призначають антикоагулянти типу антивітамінів К. Це насамперед дикумарол, неодикумарол, маркумар, пелентан, синкумар та ін. До гальмують у клітинах печінки синтез перелічених вище факторів зсідання крові. Цей спосіб впливу дає ефект не відразу, а за кілька годин і навіть днів.

В організмі існує також потужна фібринолітична система, що забезпечує можливість розчинення (фібриноліз) кров'яних згустків (тромбів), що вже сформувалися. Механізм фібринолізу можна подати у вигляді схеми.

Ретрагований потік фібрину в організмі людини і тварин піддається під впливом протеолітичного ферменту плазми крові - плазміну (фібринолізину) - поступового розсмоктування з утворенням ряду розчинних у воді продуктів гідролізу (пептидів). У нормі плазмін знаходиться у крові у формі неактивного попередника - плазміногену (фібринолізиногену, або профібринолізину). Перетворення плазміногену на плазмін супроводжується відщепленням у поліпептидному ланцюжку 25% амінокислотних залишків. Каталізується ця реакція як активаторами крові, і активаторами тканин. Тканинні активатори плазміногену у найбільшій кількості є в легенях, матці, передміхуровій залозі. Тому при операціях цих органах внаслідок виходу значної кількості активатора з тканини в кров'яне русло може виникнути гострий фібриноліз.

Провідна роль цьому процесі належить кров'яним активаторам. Однак у нормі активність кров'яних активаторів плазміногену вкрай низька, тобто вони перебувають переважно у формі проактиваторів. Дуже швидке перетворення кров'яного проактиватора на активатор плазміногену відбувається під впливом тканинних лізокіназ, а також стрептокінази. Стрептокіназа виробляється гемолітичним стрептококом і у звичайних умовах у крові відсутня. Однак при стрептококовій інфекції можливе утворення стрептокоінази у великій кількості, що іноді призводить до посиленого фібринолізу та розвитку геморагічного діатезу.

Необхідно також на увазі, що поряд з фібринолітичною системою крові людини є і система антифібринолітична. Вона складається з різних антикіназ, антиплазміну та інших антиактиваторів.

У практичній медицині з лікувальною метою ферментні препарати та їх інгібітори широко використовуються при порушенні згортання та протизгортання систем крові. З одного боку, при тромбоемболічній хворобі застосовують ферменти, що сприяють або лізису тромбу, що утворився, або зниження підвищеної згортання крові. З іншого боку, при станах, що супроводжуються розвитком фібринолізу, використовуються інгібітори ферментів.

Дослідження останніх років дають підстави вважати, що введення плазміну у поєднанні з гепарином (антитромбіном) може бути ефективним не тільки при тромбозі легеневої артерії, тромбофлебітах, але і при лікуванні інфаркту міокарда, якщо ці препарати вводити в перші години захворювання. Як фібринолітичні препарати при інфаркті міокарда можна використовувати також активатори плазміногену - урокіназу та стрептокіназу. Слід пам'ятати, що терапія тромболітичними препаратами пов'язана підчас з певними небезпеками і вимагає добре організованого лабораторного контролю, бо протеолітична дія плазміну не є строго специфічною тільки для фібрину - основного компонента тромбу: введення плазміну може викликати небажане розщеплення. свою чергу може призвести до серйозних ускладнень, зокрема розвитку геморагічного діатезу.

Регуляція агрегатного стану крові (РАСК)

Згортання крові.

Це біологічна система, що підтримує рідкий стан крові і перешкоджає крововтрати шляхом утворення кров'яного згустку або тромбу.

У згортанні крові виділяють 2 стадії:

· Судинно-тромбоцитарний гемостаз – звуження судин, зменшення виділення ендотелієм протисгортальних факторів та адгезія та агрегація тромбоцитів в ділянці в результаті формується тромбоцитарний тромб (або білий тромб)

· Коагуляція - тут беруть участь тромбоцитарні фактори, еритроцитарні та плазмові.

Плазмові фактори крові.

Класифіковані в 1954 році Коллером. Він описав ХІІІ факторів, пізніше додані ще 2 фактори. Всі плазмові фактори системи згортання, крім IV є білками найчастіше глобулінами і найчастіше глікопротеїдами. Вони синтезуються у неактивному стані. Активація цих факторів відбувається різними механізмами:

шляхом часткового протеолізу
шляхом взаємодії з Ко-факторами
шляхом взаємодії з фосфоліпідами мембран клітин та іонами Са→конформаційні перебудови.

Більшість білкових факторів є в активній формі протеолітичних ферментів. протеазамимістять в активному центрі серин приклади: II, VII, IX, X. Всі фактори згортання крові синтезуються в печінкидля цих факторів (2,7,9,10) необхідний вітамін К.

Всі плазмові фактори крім римської цифри має тривіальну назву на прізвища найчастіше хворих у яких був виявлений дефіцит цих факторів.

I. Фібриноген – білок

ІІ. Протромбін – фермент (протеолітичний). Для його синтезу необхідний vit

ІІІ. Тканинний тромбопластин уривки плазматичних мембран має велику молекулярну масу, багатий на білки ліпопротеїди, вміст НК

IV. Іони Са

V. Проакцеверин - ко-фактор, білок

VI. Акциверин (V активний) -

VII. Проконвертин – в активній формі буде ферментом, синтез вимагає вітаміну К

VIII. Антигемофілійний глобулін А (АГГА, фактор Вілленбранда) – ко-фактор

IX. Антигемофілійний глобулін В (фактор Крістмаса) – фермент, синтез вимагає віт К (в активній формі протеазу)

X. Фактор Проуера-Стюарта – в активній формі фермент, синтез вимагає віт К (в активній формі серинова протеаза)

XI. Фактор Розенталя – в активній формі фермент

XII. Фактор Хагемана – фермент, глікопротеїд

XIII. Фібринстабілізуючий фактор фермент трансамідиназу

XIV. Прекалікреїн (ф. Леттчера)

XV. Кініноген (ф. Фітцджеральда)

Схема зсідання крові.

У всіх схемах виділяють три основні стадії гемокоогуляції:

1. Утворення тромбопластину крові та тромбопластину тканини

2. Утворення тромбіну

3. Утворення фібринового згустку

Виділяють 2 механізми гемокоогуляції: внутрішній механізм згортаннятак називається тому що в ньому беруть участь фактори, що знаходяться всередині судинного русла і зовнішній механізм згортання кровів ньому, крім внутрішньосудинних факторів, беруть участь ще й зовнішні фактори.

Внутрішній механізм вкручування крові (контактний)

Запускається при пошкодженні ендотелію судин, наприклад, при атеросклерозі, після високих доз катехоламіном. У цьому випадку в ділянці пошкодження відкривається субендотеліальний шар, в якому присутній колаген, фосфоліпіди. До цієї ділянки приєднується 12 фактор (пусковий фактор). Взаємодіючи зі зміненим ендотелією зазнає конформаційних структурних змін і стає дуже потужним активним протеолітичним ферментом. Цей фактор активує:

систему згортання крові
активує систему згортання
активує агрегацію тромбоцитів
активує кінінову систему

12 фактор контактуючи переходить у 12 активний→активує прекалікреїн (14)→активує кініноген (15)→підвищують активність 12 фактора.

12а→активує 11→11 активний→активує 9→9а (ф. Крістмаса)→взаємодіє з 8 фактором та іонами Са→(9а+8+Са)→активує 10 (за участю тромфоцитарного фактора Р 3)→ 10а+5+Са →

Р 3 -фрагмент мембран тромбоцитів містить ліпопротеїди і багатий на фосфоліпіди (10а+5+Са+ Р 3 - тромбопластин крові ТПК)

ТПК запускає 2 стадію → активує перехід 2→2а→активний тромбін замускає 3 стадію.

Стадія утворення нерозчинного тромбіну. 1 (під впливом АТК)→у фібрин мономер→фібринполімер.

Фібриноген - білок складається з 6 ППЦ, включає 3 домени і пептилами, що виступають. Під дією тромбіну відщеплюються А та В пептиди, формуються ділянки агрегації та фібринові нитки з'єднуються спочатку в лінійні ланцюги, а потім формуються ковалентні зшивки міжланцюгові (в освіті яких бере участь 13 фактор, який активується тромбіном) між ГЛЮ та ЛІЗ.

Фібриновий потік піддається стиску (ретракції) за рахунок енергії АТФ та фактора Р 8 – ретрактоензим.

Механізм згортання має каскадний характер тобто. посилюється від попереднього етапу у цій схемі є і зворотні зв'язки. 2а→активує 13 фактор, 5 фактор, Р 3 та 8 фактор.

Зовнішній механізм зсідання крові (прокоагуляція)

Включається при травмі, розриві судини та контакті плазми з тканинами. З плазмою крові взаємодіє фактор 3 → активує 7 → 7а → (ТФ+7а+Са) – тромбопластин тканин.

2 стадіяТПТ активує 10→(10а + 5+Са)→активується 2→2а→фібриноген→фібрин. Час зсідання 10-12 секунд.

Важливим вітаміном у згортанні крові є вітамін К (нафтахінон, антигеморрагічний)Добова потреба 10-20 мкг, необхідна для синтезу 2,7,9,10 факторів. У цих факторах утворюється γ-карбокси-глютамінова кислота.

Протизгортаюча система крові.

Врівноважує активність згортання тобто.

Протизгортаючі фактори позначають антикоагулянти:

Антитромбопластини– антикоагулянти, що перешкоджають утворенню тромбопластину. До цих АТП відносять багато білків, фосфоліпідів:

Тромбіновий компонент антизгортання– активний тромбін запускає протизгортаючий каскадний мезханізм. Тромбін взаємодіє з особливим білком ендотелію судин тромбомодулін+ Са → цей комплекс веде до утворення активної протеази (протеїн С) → взаємодіє з кофактором протеїн S + Са → цей комплекс руйнує 5 і 8 фактор.

Для тромбіну існують антикоагулянти антитромбіниякі інактивують томбін: Антитромбін 3– глікопротеїд, синтезується в печінці, ендотелії, активується гепарином руйнує 2а фактор → менша система згортання.

Фібринолітична системаякщо потік все-таки утворився він може піддається розщепленню фібринолізуза участю фібринолітичної системи. Основним компонентом ФЛС є фермент плазмін(Фібринолізин) дуже активний протеолітичний фермент здатний розчиняти фібриновий потік. Синтезується із неактивного попередника плазміногенуу переході ПГ до П беруть участь активатори двох видів:

1. Прямі:

· Тканинні активатори плазниногену (ТАП) синтезуються в ендотелії особливо багато в плаценті, матці

· Трипсин

· калікреїн

· 12 а фактор

· урокіназа

2. Проактиватори, які переходять в активатори.

Кров Кров у живому організмі знаходиться в рідкому стані, незважаючи на наявність дуже потужної системи згортання. Численні дослідження, спрямовані на з'ясування причин та механізмів підтримки крові в рідкому стані під час циркуляції її в кров'яному руслі, дозволили значною мірою з'ясувати природу системи згортання крові. Виявилося, що у освіті її, як і й у формуванні системи згортання крові, бере участь низка чинників плазми крові, тромбоцитів і тканин. До них відносять різні антикоагулянти: антитромбопластини, антитромбіни, а також фібринолітичну систему крові. Вважається, що в організмі існують специфічні інгібітори для кожного фактора зсідання крові (антиакцелерин, антиконвертин та ін.). Зниження активності цих інгібіторів підвищує згортання крові та сприяє утворенню тромбів. Підвищення активності інгібіторів, навпаки, ускладнює згортання крові та може супроводжуватися розвитком геморагії. Поєднання явищ розсіяного тромбозу і геморагії може бути обумовлено порушенням регуляторних взаємовідносин системи згортання і протизгортання.

У кровоносних судинах є хеморецептори, які здатні реагувати на появу в крові активного тромбіну. Хеморецептори пов'язані з ней-рогуморальним механізмом, що регулює утворення антикоагулянтів. Таким чином, якщо тромбін з'являється в циркулюючій крові в умовах нормального нейрогуморального контролю, то в цьому випадку він не тільки не викликає згортання крові, але, навпаки, рефлекторно стимулює утворення антикоагулянтів і тим самим вимикає механізм згортання.

Найбільш швидко діючими компонентами системи згортання є антитромбіни. Вони відносяться до так званих прямих антикоагулянтів, оскільки знаходяться в активній формі, а не у вигляді попередників. Припускають, що в плазмі існує близько шести різних антитромбінів. Найбільша антитромбіна активність властива антитромбіну III; він сильно активується у присутності гепарину, що має великий негативний заряд. Гепарин здатний зв'язуватися зі специфічним катіонним ділянкою антитромбіну III, викликаючи конформаційні зміни молекули. В результаті цієї зміни антитромбін III набуває можливості зв'язуватися з усіма сериновими протеазами (більшість факторів згортання крові є сериновими протеазами). У системі згортання крові антитромбін III пригнічує активність тромбіну, факторів IXa, Xa, XIa та ХIIа. Відомо, що невелика кількість гепарину знаходиться на стінках судин, внаслідок цього знижується активація внутрішнього шляху згортання крові. У осіб із спадковою недостатністю антитромбіну III спостерігається схильність до утворення тромбів.

Гепарин часто використовується як препарат, що запобігає згортанню крові. Дія гепарину у разі передозування можна усунути зв'язуванням його рядом речовин – антагоністів гепарину. До них відноситься насамперед протамін (протаміну сульфат). Протамін – сильно катіонний поліпептид, конкурує з катіонними ділянками антитромбіну III за зв'язування з поліаніонним гепарином.

Не менш важливим є застосування так званих штучних антикоагулянтів. Наприклад, вітамін К стимулює синтез у печінці протромбіну, проакцелерину, проконвертину, фактора X; для зниження активності системи згортання крові призначають антикоагулянти типу антивітамінів К. Це насамперед дикумарин, неодикумарин, пелентан, синкумар та ін. Антивітаміни К гальмують у клітинах печінки синтез перелічених раніше факторів згортання крові. Цей спосіб впливу дає ефект не відразу; а за кілька годин або навіть днів.

Протизгортуюча система врівноважує активність системи згортання.

Вона включає компоненти, що протидіють факторам згортання крові на кожній стадії гемокоагуляції.

Фактори протизгортальної системи називаються антикоагулянтами.

Антитромбопластини – антикоагулянти, що перешкоджають утворенню тромбопластину. До них відносяться білки, фосфоліпіди:

інгібітори серинових протеаз (серпіни) - глікопротеїди, що синтезуються в печінці, ендотелії судин і блокують II, YII, IХ Х фактори

2-макро - глобулін - має антипротеазну активність, блокує протеолітичні ферменти системи згортання крові.

антиконвертин – інгібує YII фактор

специфічні антифактори до ХІ, ХІІ факторів

Тромбіновий компонент антизгортання - активний тромбін запускає протизгортаючий каскадний механізм. Тромбін взаємодіє з особливим білком ендотелію судин тромбомодуліном з утворенням комплексу: тромбомодулін, Са2+, IIа. Цей комплекс активує протеазу, що позначається як протеїн "С". Протеїн «С» взаємодіє з кофактором – протеїном «S» та іонами кальцію. Комплекс, що включає протеїн "С", протеїн "S", Са2+ руйнує Y та YIII фактори згортання крові.

Антитромбіни інактивують тромбін. Найбільш активним є антитромбін 3 - глікопротеїд, що синтезується у печінці, ендотелії. Антитромбін 3 активується гепарином, руйнує тромбін, зменшуючи активність системи згортання.

Фібринолітична система піддає розщепленню (фібринолізу) кров'яний згусток, що утворився. Основним компонентом фібринолітичної системи є фермент плазмін (фібринолізин). Він є дуже активним протеолітичним ферментом, здатним розчиняти фібриновий потік. Плазмін синтезується із неактивного попередника плазміногену. У переході плазміногену до плазміну беруть участь активатори двох видів:

1. Прямі активатори, до яких відносяться: тканинні активатори плазміногену (ТАП), що синтезуються в ендотелії (особливо активні в плаценті, матці), ріпсин, калікреїн, ХІІ фактор урокіназу.
2. проактиватори, які переходять в активатори під дією ферментів стрептокінази та лізокіназ

Для фібринолітичної системи існує антифібринолітична система.

Дитячі особливості системи гемостазу

До моменту народження дитини в крові є всі фактори згортання та антизгортання систем.

Концентрація деяких із них (I, Y, YIII, ХIII) дорівнює концентрації дорослих. Деякі фактори (II, YII, IХ, Х) містяться у меншій концентрації. Концентрація плазміну становить 1/3 від рівня дорослих.

Порушення гемостазу

Порушення згортання крові спостерігається при тромбоцитопеніях, тромфоцитофілії, тромбоцитопеніях. Можуть розвиватися тромботичні стани, при яких переважає активність системи згортання. При геморагічних станах переважає активність системи згортання крові. Можливі спадкові гемофілії: гемофілія А (дефект ІІІ фактора), гемофілія В (дефект ІХ фактора), гемофілія С (дефект ХІ фактора).

Нормальний стан крові в кровоносному руслі забезпечується діяльністю трьох систем:

1) згортання;

2) протизгортальної;

3) фібринолітичні.

Процеси протидії згортанню (антикоагуляції), згортання (коагуляції), і фібринолізу (розчинення тромбів, що утворилися) знаходяться в стані динамічної рівноваги. Порушення існуючої рівноваги може стати причиною патологічного тромбоутворення або, навпаки, кровоточивості.

Порушення гемостазу, тобто нормального функціонування зазначених систем, спостерігається при багатьох захворюваннях внутрішніх органів: ішемічній хворобі серця, ревматизмі, цукровому діабеті, захворюваннях печінки, злоякісних новоутвореннях, гострих та хронічних захворюваннях легень та ін. Багато вроджених та набутих захворювань крові супроводжуються підвищеною кровоточивістю. Грізним ускладненням впливу на організм низки екстремальних чинників є ДВС-синдром (синдром дисемінованого внутрішньосудинного зсідання крові).

Згортання крові – життєво важливе фізіологічне пристосування, спрямоване збереження крові не більше судинного русла. Утворення згустку (тромбу) при порушенні цілісності судини має розглядатися як захисна реакція, спрямована на захист організму від крововтрати.

У механізмі утворення кровоспинного тромбу і патологічного тромбу, що закупорює мозкову судину або судину, що живить м'яз серця, багато спільного. Справедливим є висловлювання відомого вітчизняного гематолога В. П. Балуди: «Утворення гемостатичного тромбу в судинах перерізаної пуповини – перша захисна реакція новонародженого організму. Патологічний тромбоз – нерідка безпосередня причина смерті хворого за низки захворювань».

Тромбоз коронарних (тобто живлять м'яз серця) і мозкових судин як наслідок підвищення активності системи згортання – це одна з провідних причин смертності в Європі та США.

Процес зсідання крові – тромбоутворення – надзвичайно складний.

Сутність тромбозу (гр. thrombos – згусток, кров, що згорнулася) полягає в незворотній денатурації білка фібриногену і формених елементів (клітин) крові. У тромбоутворенні беруть участь найрізноманітніші речовини, що у тромбоцитах, плазмі крові, судинної стінці. Весь процес згортання можна як ланцюг взаємозалежних реакцій, кожна з яких полягає у активації речовин, необхідні наступного етапу.

Виділяють плазмовий та судинно-тромбоцитарний гемостаз. В останньому найактивнішу участь беруть тромбоцити.

Тромбоцити – кров'яні платівки – це дрібні без'ядерні неправильної округлої форми клітини крові. Діаметр їх становить 1-4 мкм, товщина - 1/2-3/4 мкм. Вони утворюються у кістковому мозку шляхом відщеплення ділянок речовини гігантських клітин – мегакаріоцитів. Тромбоцити циркулюють у крові протягом 5-11 днів, а потім руйнуються в печінці, легенях, селезінці.

Кров'яні платівки розрізняють формою, ступенем зрілості; в 1 мкл крові міститься 400 тисяч таких платівок. Тромбоцити містять біологічно активні речовини (зокрема, гістамін та серотонін), ферменти. Виділяють 11 чинників згортання крові, що у тромбоцитах.

Тромбоцитарно-судинний гемостаз

Характеризується рядом послідовних фаз. Ушкодження судинної стінки, оголення її внутрішніх структур сприяють адгезії та агрегації тромбоцитів (адгезія - властивість тромбоцитів прилипати до пошкодженої внутрішньої поверхні судини; агрегація - властивість тромбоцитів при пошкодженні судини змінювати форму, набухати, з'єднуватися в агрегат). У цю фазу виділяються біологічно активні речовини, що викликають звуження судини, зменшуючи розмір ушкодження, посилюють адгезію та агрегацію тромбоціів. Утворюється первинний пухкий тромбоцитарний тромб (тромбоцитарна "гемостатична пробка").

Плазмовий гемостаз

Плазмовий гемостаз – каскад послідовних перетворень, що відбуваються у плазмі крові за участю 13 факторів згортання. Фактори згортання згідно з міжнародною класифікацією позначені римськими цифрами. Більшість факторів, що визначають згортання крові – речовини білкової природи, що утворюються у печінці. Їхній недолік може бути пов'язаний з порушенням функції печінки.

Основні фази процесу: 1) освіта тромбопластину; 2) утворення тромбіну; 3) утворення фібрину.

Перша фаза– утворення та вивільнення тромбопластину (тромбокінази) – дуже активного ферменту. Розрізняють тканинний (зовнішній) тромбопластин, що виділяється з клітин пошкодженої судини та тканин, і кров'яний (внутрішній), що звільняється при руйнуванні тромбоцитів.

Друга фаза - Утворення тромбіну. Останній утворюється при взаємодії протромбіну та тромбопластину з обов'язковою участю іонів кальцію та інших факторів системи згортання.

Тромбін, розщеплюючи фібриноген, перетворює його на нерозчинний білок фібрин. Це і є третя фазазгортання крові. Нитки фібрину, випадаючи в осад, утворюють густу мережу, в якій заплутуються клітини крові, насамперед еритроцити. Потік набуває червоного кольору. Тромбін, крім того, активує XIII фактор зсідання крові (фібрин-стабілізуючий), який пов'язує нитки фібрину, зміцнюючи тромб.

Протизгортаюча система

Включає такі основні компоненти:

Простациклін (гальмує адгезію та агрегацію тромбоцитів);

Антитромбін III (активує тромбін, інші фактори зсідання крові);

Гепарин (перешкоджає утворенню кров'яного тромбопластину, стримує перетворення фібриногену на фібрин).

Фібринолітична система

Ця система руйнує фібрин. Основним компонентом її є плазмін (фібринолізин), який утворюється із плазміногену під дією тканинного активатора плазміногену (ТАП). Плазмін розщеплює фібрин окремі фрагменти – продукти деградації фібрину (ПДФ).

Надалі тромб, який зупинив кровотечу, піддається ретракції (стиску) та лізису (розчинення). Патологічне утворення тромбів у судинах мозку, коронарних артеріях нерідко призводить до інсульту, інфаркту міокарда. Тромбоз вен нижніх кінцівок може ускладнитися відривом тромбу та занесенням його струмом крові до судинної системи легень – тромбоемболією легеневої артерії (ТЕЛА).

Для розпізнавання порушень у системі зсідання крові існують різні лабораторні методи дослідження.

Дослідження, що характеризують систему згортання крові

Дослідження, що характеризують судинно-тромбоцитарну фазу гемостазу

Протягом судинно-тромбоцитарної фази гемостазу утворюється тромбоцитарна гемостатична пробка.

Визначення тривалості кровотечі дозволяє скласти загальне уявлення про цей процес.

Найчастіше кровотечі визначають після проколу скарифікатором (лабораторним інструментом для взяття крові) мочки вуха на глибину 3,5 мм. Потім фільтрувальним папірцем кожні 20-30 з знімають краплю крові, що виступає. У здорових людей поява нових крапель закінчується через 2-4 хв після уколу. Це час (тривалість) кровотечі.

Подовження часу кровотечі в основному пов'язане зі зменшенням кількості тромбоцитів або їх функціональною неповноцінністю, зі зміною проникності судинної стінки.

Даний вид порушень спостерігається при деяких захворюваннях крові – спадкових та набутих тромбоцитопенії та тромбоцитопатіях (тобто захворюваннях, при яких кількість тромбоцитів зменшена або порушені їх властивості). Деякі лікарські препарати (ацетилсаліцилова кислота, гепарин, стрептокіназа) також можуть збільшити тривалість кровотечі.

Абсолютна кількість тромбоцитів в одиниці об'єму крові проводиться підрахунком клітин під мікроскопом за допомогою спеціального пристрою – камери Горяєва. Нормальний вміст тромбоцитів у периферичній крові становить 200-400 х 109/л.

Зменшення кількості тромбоцитів – тромбоцитопенія – спостерігається при багатьох захворюваннях крові (тромбоцитопенічна пурпура, недокрів'я, пов'язане з дефіцитом вітаміну В12, гострі та хронічні лейкози), а також при цирозі печінки, злоякісних новоутвореннях, тривало протікаючих воспали.

Ряд вірусних інфекцій (кір, краснуха, вітряна віспа, грип) можуть спричинити тимчасове зменшення кількості тромбоцитів.

Тромбоцитопенія іноді розвивається при прийомі низки лікарських речовин: левоміцетину, сульфаніламідів, ацетилсаліцилової кислоти, протипухлинних препаратів. Тривалий прийом цих медикаментів має здійснюватися під контролем вмісту тромбоцитів у крові. Незначне зниження числа тромбоцитів спостерігалося у жінок у передменструальному періоді.

Деякі хвороби можуть супроводжуватися підвищенням вмісту тромбоцитів у периферичній крові – тромбоцитозом. До них відносяться лімфогранулематоз, злоякісні пухлини, зокрема рак шлунка, рак нирки, деякі лейкози, стан після масивних крововтрат, видалення селезінки.

Як було зазначено вище, адгезія та агрегація тромбоцитів – найважливіші етапи в утворенні первинної гемостатичної пробки.

У лабораторних умовах визначають індекс адгезивності тромбоцитів, у нормі рівний 20–50 %, та агрегацію тромбоцитів – спонтанну та індуковану.

У здорових людей спонтанна агрегація відсутня або незначна. Вона підвищена при атеросклерозі, тромбозах, передтромботичних станах, інфаркті міокарда, порушення жирового обміну, цукровому діабеті.

Вивчення індукованої агрегації тромбоцитів може бути використане для тоншого диференціювання низки захворювань крові.

Ацетилсаліцилова кислота, пеніцилін, індометацин, делагіл, сечогінні препарати (зокрема, фуросемід у великих дозах) сприяють зниженню агрегації тромбоцитів, що слід враховувати під час лікування цими препаратами.

Кров при згортанні утворює потік, який, скорочуючись, виділяє сироватку. Про ретракцію кров'яного згустку судять за кількістю сироватки, що виділилася. Ступінь ретракції (стиснення) згустку виражають індексом ретракції, в нормі він дорівнює 0,3-0,5.

Зменшення індексу ретракції спостерігається при зменшенні кількості тромбоцитів та їх функціональної неповноцінності.

Властивості стін найдрібніших судин (капілярів) перевіряються спеціальними тестами. Для судження про резистентність (стійкість) капілярів використовуються манжеточна проба Румпеля – Леєде – Кончаловського та її спрощені варіанти – проба джгута, симптом щипка.

Для виконання проби на плече хворого накладається манжета апарату вимірювання артеріального тиску. Протягом 10 хв у манжеті підтримується тиск на 10–15 мм рт. ст. вище за мінімальний артеріальний тиск випробуваного.

Поява дрібних крапкових крововиливів (петехій) розцінюється як позитивний результат проби.

Позитивна проба Румпеля-Лееде-Кончаловського – ознака підвищеної крихкості капілярів, спостерігається при васкулітах (запальних захворюваннях судин), сепсисі (зараженні крові), ревматизмі, скарлатині, висипному тифі, авітамінозі С (цинге), а також інфекції.

На плече хворого можна накласти джгут (симптом джгута). Симптом щипка полягає у появі на шкірі підключичної області петехій або синця після щипка. Негативною стороною цих проб є суб'єктивність визначення ступеня стискання шкіри джгутом або пальцями дослідника.

Дослідження, що характеризують плазмову фазу гемостазу

Дослідження часу згортання крові необхідне визначення функціонального стан згортання загалом.

Активація XII чинника запускає каскад перетворень профермент – фермент, у своїй кожен фермент активує наступний до того часу, поки буде досягнуто кінцева мета – утворення фібрину.

Існує більше 30 методів визначення часу зсідання крові, і тому норми згортання коливаються від 2 до 30 хв.

Як уніфіковані використовуються метод Сухарєва (норма від 2 до 5 хв), метод Лі та Уайта (норма від 5 до 10 хв).

Згортання крові знижується при низці захворювань печінки, апластичної анемії - недокрів'ї, пов'язаному з придушенням кровотворної функції кісткового мозку. Різке зниження згортання крові спостерігається при гемофілії, при цьому час згортання крові може збільшуватися до 60-90 хв.

Гемофілія - це вроджене захворювання, пов'язане з відсутністю VIII або IX фактора зсідання крові (гемофілія А або гемофілія В).

Захворювання характеризується підвищеною кровоточивістю. Найменша ранка може коштувати хворому життю. Носіями гена хвороби є жінки, а хворіють нею лише чоловіки. Гемофілія виявилася сімейною хворобою королівських будинків Європи (зокрема Росії). З 69 синів, онуків та правнуків англійської королеви Вікторії десять страждали на гемофілію.

Час зсідання крові збільшується при використанні антикоагулянтів (протизгортаючих речовин), зокрема гепарину.

Тест використовується поряд з визначенням АЧТВ (див. нижче) як експрес-метод при лікуванні гепарином. Дозволяється подовження часу зсідання крові в 1,5-2 рази.

Зменшення часу зсідання крові вказує на гіперкоагуляцію. Воно може спостерігатися після масивних кровотеч, післяопераційному, післяпологовому періоді. Контрацептивні засоби (інфекундин, бісекурин, ричевідон та ін) посилюють процеси коагуляції, що проявляється прискоренням згортання крові.

Час рекальцифікації плазми – це час, необхідний освіти згустку фібрину в плазмі. Визначення проводиться у плазмі, стабілізованої розчином цитрату натрію. Додавання до плазми хлориду кальцію відновлює її коагуляційну (згортаючу) здатність.

Час рекальцифікації плазми характеризує процес зсідання в цілому і у здорової людини коливається в межах 60-120 с. Зміни часу рекальцифікації плазми спостерігаються при тих же клінічних станах, що зміни часу згортання крові.

Толерантність (стійкість) плазми до гепарину, характеризуючи стан системи згортання в цілому, є в той же час опосередковано і показником вмісту тромбіну. Дослідження полягає у визначенні часу утворення згустку фібрину в плазмі, до якої додано гепарин, розчин кальцію хлориду. У здорової людини цей час дорівнює 7-15 хв. Якщо утворення згустку йде за період, що перевищує 15 хв, то говорять про знижену толерантність (стійкість) плазми до гепарину.

Зниження толерантності плазми до гепарину може залежати від дефіциту факторів XII, XI, VIII, V, X та спостерігається при захворюваннях печінки (гепатит, цироз), а також при використанні антикоагулянтів (гепарин, фенілін, варфарин).

Утворення згустку за більш короткий період (менш ніж за 7 хв) свідчить про підвищену толерантність плазми до гепарину та відзначається при схильності до гіперкоагуляції (підвищеної згортання крові).

Стан гіперкоагуляції спостерігається при серцевій недостатності та передтромботичних станах, у післяопераційний період, при злоякісних новоутвореннях, останні місяці вагітності.

Активований частковий (тобто парціальний) тромбопластиновий час (АЧТП або АПТВ) – чутливий метод, що виявляє плазмові дефекти утворення тромбопластину. АЧТВ – час, необхідний освіти згустку фібрину в плазмі, бідної тромбоцитами. Використання безтромбоцитної плазми унеможливлює вплив тромбоцитів.

Межі коливання АЧТБ у дорослої людини, якщо вона здорова, рівні 38–55 с.

Подовження АЧТВ свідчить про гіпокоагуляцію - зниження згортаючих властивостей крові. Найчастіше це залежить від дефіциту факторів II, V, VIII, IX, XI, XII згортання крові при вроджених коагулопатіях. Коагулопатії позначаються захворювання та стани, пов'язані з порушенням згортання крові.

На властивості АЧТВ подовжуватися при надлишку в крові гепарину засноване застосування цього тесту для контролю за станом системи згортання при терапії гепарином. При внутрішньовенному краплинному введенні гепарину швидкість вливання підбирають таким чином, щоб підтримувати АЧТВ на рівні, що в 1,5-2,5 рази перевищує вихідний.

При підшкірному введенні гепарину дозу також підбирають з урахуванням АЧТВ, яке визначають за 1 годину до чергового введення гепарину. І якщо АЧТП виявиться подовженим більш ніж у 2,5 рази порівняно з вихідним, то знижують дозу препарату або збільшують інтервал між введеннями.

Слід мати на увазі, що АЧТВ схильна до значних добових коливань. Максимальні значення АЧТВ спостерігаються в ранні ранкові години, мінімальні – до кінця дня.

Протромбіновий час – це час утворення згустку фібрину в плазмі при додаванні до неї хлориду кальцію та стандартного тканинного тромбопластину. Протромбіновий час характеризує активність так званого протромбінового комплексу (факторів VII, V, X та власне протромбіну – фактора II).

Результат дослідження виражають у секундах (протромбіновий час), який у нормі дорівнює 11-15 с.

Найчастіше обчислюють протромбіновий індекс, порівнюючи протромбіновий час здорової людини (стандартні серії тромбопластину) із протромбіновим часом обстежуваного.

У нормі межі коливання протромбінового індексу дорівнюють 93-107%, або в одиницях системи СІ, 0,93-1,07.

Зменшення протромбінового індексу – це ознака зниження властивостей згортання крові.

У зв'язку з тим, що синтез факторів протромбінового комплексу має місце в клітинах печінки, при захворюваннях останньої кількість їх знижується і протромбіновий індекс певною мірою може бути показником функціонального стану печінки.

Для утворення факторів протромбінового комплексу необхідний вітамін К. При його дефіциті, порушенні всмоктування вітаміну в кишечнику при ентероколітах, дисбактеріозі протромбіновий індекс може знижуватися.

Антагоністами вітаміну К є протизгортання непрямої дії (фенілін, синкумар, варфарин). Терапія цими препаратами повинна контролюватись дослідженням протромбінового часу або протромбінового індексу.

Великі дози ацетилсаліцилової кислоти, діуретики типу гіпотіазиду спричиняють зниження протромбінового індексу, що має враховуватись при застосуванні цих препаратів одночасно з феніліном, синкумаром.

Збільшення протромбінового індексу говорить про зниження згортаючих властивостей крові і спостерігається в передтромботичному стані, останні місяці вагітності, а також при прийомі протизаплідних препаратів типу інфекундину, бісекурину.

Значення протромбінового часу залежить від тканинних тромбопластинів, що застосовуються для дослідження. Більше стандартизованим тестом є міжнародне нормалізаційне ставлення (МНО). Як правило, при лікуванні протизгортаючими препаратами (антикоагулянтами) непрямої дії достатньо домогтися збільшення МНО від двох до трьох, що відповідає збільшенню протромбінового часу в 1,3-1,5 рази порівняно з вихідним значенням (або відповідно зниження протромбінового індексу).

Концентрація фібриногену. Фібриноген (плазмовий фактор I) синтезується, головним чином, клітинами печінки. У крові він знаходиться в розчиненому стані і під впливом тромбіну перетворюється на нерозчинний фібрин. Нормальна концентрація фібриногену в крові, яка визначається методом Рутберга, становить 2-4 г/л (200-400 мг%).

Підвищення концентрації фібриногену говорить про гіперкоагуляцію (тобто підвищену згортання крові) і спостерігається при інфаркті міокарда, передтромботичних станах, при опіках, в останні місяці вагітності, після пологів, хірургічних втручань.

Відзначено збільшення концентрації фібриногену при запальних процесах (зокрема при запаленні легень), злоякісних новоутвореннях (рак легені).

Тяжкі хвороби печінки з вираженими порушеннями її функції супроводжуються гіпофібриногенемією - зниженням концентрації фібриногену в крові.

Дослідження фібринолітичної ланки гемостазу

Фібринолітична активність. Після того, як згусток фібрину (тромб) утворився, ущільнився і скоротився, починається складний ферментативний процес, що веде до його розчинення.

Цей процес (фібриноліз) відбувається під впливом плазміну, який знаходиться у крові у вигляді неактивної форми – плазміногену. Перехід плазміногену в плазмін стимулюють активатори плазмового, тканинного та бактеріального походження. Тканинні активатори утворюються у тканині передміхурової залози, легень, матки, плаценти, печінки.

Про активність фібринолізу судять за ступенем швидкості розчинення згустку фібрину. Природний лізис, визначений методом Котовщикової, дорівнює 12–16 % згустку; визначений складнішим методом лізису еуглобулінового згустку – 3–5 год.

Якщо розчинення згустку прискорено, це свідчить про схильність до кровоточивості, якщо подовжено, говорять про передтромботичний стан. Значне підвищення фібринолітичної активності відзначається при ураженні органів, багатих на активатори плазміногену (легкі, передміхурова залоза, матка), і при хірургічних втручаннях на цих органах.

Зниження фібринолітичної активності спостерігається при інфаркті міокарда, злоякісних пухлинах, зокрема раку шлунка.