Невральна аміотрофія Шарко - Марі - Тута - це спадкова патологія, при якій порушується будова оболонок нервових стовбурів і втрачається здатність до передачі нервового імпульсу. Найчастіше виникають рухові та чутливі розлади в кінцівках, але у тяжких випадках недуга зачіпає і нерви, що контролюють та регулюють функції дихання.

Захворювання названо іменами трьох лікарів, які вперше його описали. Було встановлено, що патологія може успадковуватись різними шляхами:

• аутосомно-домінантним;
• аутосомно-рецесивним;
• зчепленим із підлогою.

Синдром Шарко – Марі – Тута є досить поширеним. Ним страждають у середньому 1 особа на 50 тисяч населення. Часто хвороба зустрічається у кількох членів сім'ї, причому прояви недуги можуть бути різними. Ризик народження хворої дитини на сім'ї становить 50%.

Клінічні прояви

Дебют захворювання посідає підлітковий період 14-20 років, рідше воно виявляється в дітей віком дошкільного віку.

Початок захворювання поступовий, повільно прогресуючий:

1. Першим симптомом є м'язова стомлюваність у ногах. Пацієнти втомлюються від стояння одному місці і вдаються до ходьбі дома, так званому симптому топтання.
2. Потім розвиваються ознаки порушення чутливості – парестезії, почуття «повзання мурашок».
3. У міру прогресування недуги розвивається м'язи гомілок зменшуються в обсязі, тому ноги набувають форми перевернутої пляшки. Атрофія м'язів спостерігається симетрично із двох сторін. Поразка м'язів стопи призводить до деформації ступні на кшталт « ». Стає неможливим ходити чи стояти на місці. Хода набуває характерного вигляду – з високим підйомом коліна.
4. Через кілька років з моменту дебюту захворювання розвивається ураження нервів верхніх кінцівок. Відбуваються симетричні дистрофічні зміни в передпліччях та кистях рук, кисті на вигляд нагадують «мавпячі пальці».
5. У процесі прогресування захворювання розвивається ураження м'язів тулуба з деформацією та викривленням хребта.
6. Часто відзначаються тремор та посмикування м'язів кінцівок. Глибокі рефлекси випадають нерівномірно.
7. Інтелект при невральній аміотрофії не страждає.

Пацієнти тривалий час зберігають працездатність. Погіршують стан фізичних навантажень, перенесені вірусні інфекції, переохолодження, інтоксикації, травми.

Діагностика

Дебют захворювання у підлітковому віці та симетричне ураження м'язів з їхньою атрофією дозволяють неврологам припустити невральну аміотрофію Шарко – Марі – Тута. Лікар проводить неврологічний огляд, у процесі якого виявляє рухові порушення, атрофію м'язів та порушення чутливості.

Невральну аміотрофію необхідно відрізняти від інших нервово-м'язових патологій, наприклад міастенії, бічного аміотрофічного склерозу, периферичних нейропатій, синдрому Дежеріна Сотта.

Часто для встановлення діагнозу потрібна консультація лікаря-генетика та проведення аналізу ДНК.

Для визначення порушення нервово-м'язової провідності проводять електронейроміографію, у процесі якої визначається зниження швидкості проведення імпульсу.

У ряді випадків вдаються до біопсії м'язів чи нервів. Гістологічне дослідження тканин виявляє атрофію м'язових волокон та демієлінізацію нервів.

Терапія

Патогенетичне лікування невральної аміотрофії, тобто спрямоване на корекцію причини розвитку недуги, відсутнє.

На сьогоднішній день проводиться лише симптоматична терапія:

• покращення харчування м'язів (курси вітамінотерапії, кокарбоксилази, АТФ, карнітину, кортексину);
• стимуляція нервової провідності (прозерин, нівалін);
• препарати для нормалізації кровообігу (нікотинова кислота, трентал, галідор);
• фізіотерапевтичне лікування (електрофорез з прозерином, ампліпульс, електироміостимуляція);
• бальнеолікування (лікувальні ванни);
• лікувальна гімнастика, масаж для профілактики деформацій стоп, кистей та хребта;
• ортопед призначає носіння спеціального взуття.

Спосіб життя з хворобою

Незважаючи на те, що захворювання поки вважається невиліковним, значно сповільнити прогресування недуги можуть наступні заходи:

1. Регулярні заняття фізкультурою. Чим раніше будуть розпочаті тренування, тим вони будуть ефективнішими. Пацієнтам із невральною аміотрофією Шарко – Марі – Тута підходять види спорту, які не потребують надмірної фізичної перенапруги. Наприклад, пілатес, плавання, їзда велосипедом, катання на лижах.
2. Хворим бажано обирати професії без фізичної перевтоми.
3. Необхідно вибирати зручне взуття, яке не стискає рухів. При розвитку «стопи, що звисає» корисне носіння спеціальних ортезів-фіксаторів. Правильно підібрані ортопедичні вироби запобігають падінню та одержанню травм.
4. Пацієнтам необхідно збалансовано харчуватися, щоб уникнути ожиріння. Зайва вага може надавати додаткове навантаження на ослаблені м'язи. Харчування має містити антиоксиданти, вітаміни А, Е, С.

Здоровий спосіб життя, профілактика застуд, переохолодження, дозволяють пацієнтам довго залишатися фізично активними.

Хвороба Шарко може ставитись до кількох захворювань, названих на ім'я Жан-Мартін Шарко, наприклад:

• Аміотрофічний бічний склероз, дегенеративне м'язове захворювання, відоме як хвороба Лу Геріга;
• Синдром Шарко-Марі-Тута, спадкове демієлінізуюче захворювання периферичної нервової системи;
• Нейропатична артропатія, що прогресує дегенерація вагового суглоба, також відома як хвороба Шаркота або артропатія Шарко.

Невральна аміотрофія шарко марі туту (CMT) – це група розладів, у яких порушено рухові чи сенсорні периферичні нерви. Це призводить до м'язової слабкості, атрофії, сенсорної втрати. Симптоми відбуваються спочатку на ногах, потім – у руках.

Нервові клітини людей із цим розладом що неспроможні правильно відправляти електричні сигнали через аномалій у нервовому аксоні чи його мієлінової оболонці. Специфічні мутації генів є відповідальними за ненормальну функцію периферичних нервів. Наслідує аутосомно-домінантний, аутосомно-рецесивний, X-пов'язаний спосіб.

Симптоми хвороби шарко марі починаються поступово у підлітковому віці, але можуть починатися раніше чи пізніше. Майже завжди найдовші нервові волокна уражаються в першу чергу. Згодом уражені люди втрачають здатність нормально використовувати свої ноги, руки.

Загальні ознаки включають:

• зменшену чутливість до тепла, дотику, болю;
• м'язову слабкість кінцівок;
• проблеми із тонкими моторними навичками;
• хитку ходу;
• втрату м'язової маси нижньої частини ноги;
• часті падіння;
• висока арка стопи або плоскостопості.

Рефлекси можуть бути втрачені. Хвороба повільно прогресує. Постраждалі можуть залишатися активними протягом багатьох років та жити нормальним життям. У найважчих випадках утруднення дихання прискорюють смерть.

Причини

Генетичні захворювання визначаються комбінацією генів для конкретної ознаки, що знаходяться на хромосомах, отриманих від батька та матері.

Людина, яка отримала один нормальний і один ген захворювання, є носієм, але зазвичай не виявляє симптомів.

• Ризик двом батькам-носіїв передачі дефектного гена дітям – 25%.
• Мати дитину – носія –50%.
• Шанс для дитини отримати нормальні гени – 25%.

Ризик однаковий для чоловіків та жінок.

Домінантні генетичні розлади виникають, коли для появи хвороби потрібна лише одна копія аномального гена. Аномальний ген може бути успадкований від будь-якого з батьків або бути результатом нової мутації (зміни гена).

• Ризик передачі ненормального гена від потерпілого батька до потомства становить 50% кожної вагітності незалежно від статі дитини.

Х-зчеплені домінантні генетичні порушення спричинені аномальним геном на Х-хромосомі. Чоловіки з аномальним геном страждають сильніше, ніж жінки.

Спадкова нейропатія поділяється на кілька типів, які називаються CMT1, CMT2, CMT3, CMT4 і CMTX.

CMT1

Є домінуючою формою розладу, у якому швидкості провідності нерва є повільними. Найбільш поширений, ніж CMT2. Викликаний аномальними генами, які беруть участь у структурі та функції мієліну. Додатково підрозділяється на CMT1A, CMT1B, CMT1C, CMT1D, CMT1X на основі специфічних аномалій.

1. CMT1A виникає через дублювання гена PMP22, який розташований на хромосомі 17 при 17p11.2. Є найпоширенішим типом.
2. CMT1B викликаний аномаліями в гені MPZ на хромосомі 1 при 1q22.
3. CMT1C з'являється від аномалій SIMPLE, розташованому на 16 хромосомі при 16p13.1-p12.3.
4. CMT1D аномалія EGR2, розташованої на 10, при 10q21.1-q22.1.
5. CMT1X виникає від мутацій GJB1 (Xq13.1), він кодує білок зв'язного з'єднання connexin32.

Дізнатися більше Розлад розвитку кісток при синдромі Ларсена

CMT2

Є аутосомно-домінуючою формою розладу, при якому швидкості провідності нерва зазвичай нормальні або трохи повільніші, ніж зазвичай. Викликаний аномальними генами, що беруть участь у структурі та функції аксонів. Додатково поділено на CMT2A-2L на основі мутацій.

1. CMT2A є найбільш поширеним і обумовлений помилками MFN2, розташованим на хромосомі 1, в 1p36.2.
2. CMT2B від мутацій RAB7 на хромосомі 3 при 3q21.
3. CMT2C викликається невідомим геном на 12 - 12q23-34.
4. CMT2D помилки GARS, на 7 - 7p15.
5. CMT2E від NEFL, розташованому на 8-8p21.
6. CMT2F помилки гена HSPB1.
7. CMT2L мутації HSPB8.

Домінуюча проміжна DI-CMT. Вона названа так через «проміжну» швидкість провідності, невизначеність щодо того, чи є нейропатія аксональною або демієлінізуючою. Відомо, що домінантні мутації у DMN2 та YARS викликають цей фенотип.

CMT3

Також званий хворобою Дежерін-Соттас, у індивідуумів з цим розладом виявлено мутацію в одному з генів, відповідальних за CMT1A, CMT1B, CMT1D, CMT4.

CMT4

Автосомно-рецесивна форма стану. Він поділяється на CMT4A, CMT4B1, CMT4B2, CMT4C, CMT4D, CMT4E, CMT4F.

1. CMT4A викликаний аномаліями GDAP1. Ген знаходиться на хромосомі 8 за 8q13-q21.
2. CMT4B1 - аномалія MTMR2 на 11 - 11q22.
3. CMT4B2 від аномалій SBF2/MTMR13, на 11 при 11p15.
4. CMT4C помилки KIAA1985 на хромосомі 5 – 5q32.
5. CMT4D мутації NDRG1 на хромосомі 8 – 8q24.3.
6. CMT4E також відома як вроджена гіпомієлінічна невропатія. Походить від аномалій EGR2, на 10 - 10q21.1-q22.1.
7. CMT4F аномалії PRX, на хромосомі 19 - 19q13.1-q13.2.
8. CMT4H помилки FDG4.
9. CMT4J мутації FIG4.

Однак більшість випадків CMT2 не викликані мутаціями цих білків, тому багато генетичних причин ще не виявлено.

CMTX

Є X-пов'язаною домінуючою формою розладу. На CMT1X припадає близько 90% випадків. Конкретний білок, відповідальний за 10% CMTX, що залишилися, ще не ідентифікований.

Автосомно-рецесивний CMT2 відбувається через мутації LMNA, GDAP1.

Структурне вирівнювання із елементами вторинної структури, розташованими зверху. Десять мутацій, що викликають CMT, відзначені вертикальними стрілками. (Натисніть, щоб збільшити)

торкнулися популяції

Симптоми хвороби шарко марі тута починаються поступово у підлітковому, ранньому дорослому чи середньому віці. Стан впливає однаково на чоловіків та жінок. Спадкова невропатія найбільш поширене успадковане неврологічне захворювання. Оскільки воно часто не розпізнається, неправильно чи дуже пізно діагностується, справжня кількість порушених осіб точно не визначена.

Пов'язані порушення

У спадкових сенсорних та автономних нейропатіях при хворобі шарко марі тута торкаються сенсорні (можливо, вегетативні) нейрони, аксони. Домінантні та рецесивні мутації викликають спадкові розлади.

Дізнатися більше Людина-слон, особливості та лікування синдрому Протею

Спадкові рухові невропатії або переважають, або успадковуються рецесивним способом. Часто сенсорні волокна залишаються збереженими. Деякі види супроводжуються мієлопатією.

Спадкова невралгічна аміотрофія

Спадкова невропатія плечового сплетення є аутосомно-домінантним генетичним захворюванням. У постраждалих виникає раптовий початок болю чи слабкості плеча. Симптоми часто починаються у дитинстві, але можуть проявитися у будь-якому віці.

Іноді є сенсорні втрати. Часткове чи повне одужання спостерігається часто. Симптоми можуть повторюватися в тій самій чи протилежній кінцівці. Фізичні особливості, зазначені у деяких сімействах, включають низьке зростання і близько посаджені очі.

Вроджена гіпомієлінічна невропатія (CHN)

Неврологічний розлад, що є при народженні. Основні симптоми:

• проблеми з диханням;
• слабкість м'язів та неузгодженість рухів;
• поганий м'язовий тонус;
• відсутність рефлексів;
• утруднення при ходьбі;
• ослаблені здатності відчувати чи переміщати частину тіла.

Синдром Refsum

Захворювання зберігання фітанової кислоти. Є рідкісним рецесивним генетичним розладом жирового (ліпідного) метаболізму. Характеризується:

• периферичної нейропатії;
• порушенням координації м'язів (атаксія);
• пігментною ретиною (RP); глухотою;
• змінами кісток та шкіри.

Хвороба проявляється помітним накопиченням фітанової кислоти у плазмі крові та тканинах. Розлад походить від відсутності гідроксилази фітанової кислоти, ферменту, який необхідний метаболізму. Лікується тривалою дієтою без фітанової кислоти.

Сімейна амілоїдна невропатія

Наслідує аутосомно-домінантно. Характеризується аномальними скупченнями амілоїду у периферичних нервах. Більшість випадків походить від мутації гена TTR. Він кодує білок транстиротину у сироватці. Домінантні мутації APOA1 – рідкісна причина.

Спадкова невропатія з відповідальністю за тиск (HNPP)

Рідкісний розлад, успадковується аутосомно-домінантним способом. HNPP характеризується вогнищевими невропатіями на ділянках компресії (малогомілкова невропатія на малогомілкової кістки, ліктьова у ліктя, медіанна на зап'ястя). HNPP виникає від аномалій однієї із двох копій PMP22 на хромосомі 17 – 17p11.2.

Периферична невропатія

Є частиною 100 успадкованих синдромів, хоча зазвичай затьмарена іншими проявами. Дедисмієлінізація периферичних аксонів є особливістю. Синдроми, пов'язані з аксональними невропатіями, зустрічаються ще частіше.

Декілька типів спадкових спастичних параглегій мають аксональну невропатію, що включає як моторні, так і сенсорні аксони або просто моторні аксони. Аксональна невропатія є ознакою багатьох спадкових атаксій.

АМІОТРОФІЯ (amyotrophia; грец. негативна приставка а - + mys, myos м'яз + trophe - харчування) - порушення трофіки м'язів, пов'язане з ураженням рухових клітин спинного мозку та мозкового стовбура, а також спинномозкових нервів, наслідком якого є зменшення об'єму та числа м'язових волокон та зниження їх скорочувальної здатності. Аміотрофії спостерігаються при деяких захворюваннях нервової та м'язової систем, обумовлених спадковими та неспадковими факторами (порушенням метаболізму генетичного характеру, інфекцією, інтоксикацією), а також при низці захворювань інших органів та систем. Аміотрофії обумовлені залученням у патологічний процес клітин передніх рогів спинного мозку, а також їх відростків та спинномозкових нервів. Вони характеризуються поступовим розвитком паралічів, якісною реакцією переродження відповідних м'язів, зниженням їхньої електрозбудливості. Атрофії піддаються як саркоплазма, і міофібрили. Розвивається денерваційна, вторинна атрофія м'язового волокна внаслідок порушення його іннервації, на відміну первинного атрофічного процесу у м'язах, у якому функція периферичного мотонейрона не страждає.

При ураженні передніх рогів спинного мозку в атрофованих м'язах проксимальних відділів кінцівок і тулуба виявляються фібрилярні посмикування, відзначається асиметрія ураження; рано з'являються атрофія та реакція переродження м'язів при дослідженні електрозбудливості. При ураженні рухових корінців або волокон периферичних нервів виникають периферичні парези або паралічі, головним чином дистальних відділах кінцівок, розлади чутливості по поліневритичному типу, фібрилярні посмикування відсутні.

Види аміотрофії

Аміотрофії ділять на невральні та спинальні. Невральні аміотрофії обумовлені ураженням периферичних нервів, спинальні – мотонейронів спинного мозку та мозкового стовбура. Невральна аміотрофія Шарко-Марі-Тута - спадкове захворювання, що частіше зустрічається у жінок. Перші ознаки захворювання зазвичай виникають у віці 30-40 років. Основною формою невральних аміотрофії є ​​хвороба Шарко-Марі-Тута, а також деякі більш рідкісні захворювання, приналежність яких до невральних аміотрофій не цілком доведена (наприклад, інтерстиціальна гіпертрофічна невропатія Дежеріна-Comma, що клінічно дуже нагадує аміотрофію Шарко).

Невральна аміотрофія Шарко-Марі – Тута (син. перонеальна м'язова атрофія) характеризується розвитком паралічів у дистальних відділах кінцівок та розладами чутливості за поліневритичним типом. Посмикування в м'язах відсутні.

Характерна атрофія м'язів дистальних відділів кінцівок, спочатку ніг, та був рук. Спостерігаються також порушення чутливості, поступове ослаблення сухожильних рефлексів та порушення трофіки (ціаноз, набряк, почервоніння, розлад потовиділення). Захворювання повільно прогресує. Аміотрофія переважно у дистальних відділах кінцівок, зі зниженням м'язової сили та порушенням чутливості спостерігається при поліневритах. Тяжкість рухових розладів, що розвиваються при цьому, може бути різною.

Спінальні аміотрофії. Серед спинальних А. виділяють хворобу Вердніга – Гоффманна, псевдоміопатичну прогресуючу форму Кугельберга – Веландер, хворобу Арана – Дюшенна, а також інші, більш рідкісні форми. Клінічними проявами, характерними для всіх форм спинальних А., є поступовий розвиток млявих паралічів та атрофій м'язів, асиметрія ураження, відсутність сухожильних рефлексів. Чутливість та функції тазових органів зазвичай не порушені. Відзначаються зниження електрозбудливості уражених м'язів, якісна реакція переродження щодо електровозбудимості. За допомогою електроміографії виявляють ритмічні потенціали фасцікуляцій у спокої ("ритм частоколу"), урідження електричної активності при довільних скороченнях, збільшення тривалості потенціалу та ін.

Спадкові спинальні аміотрофії Вердніга-Гоффманна та Кугельберга-Веландер – захворювання, що характеризуються переважним ураженням рухових клітин передніх рогів спинного мозку. Перше починається в ранньому дитячому віці, має прогресуючу течію та відрізняється поширеною атрофією м'язів зі зниженням м'язового тонусу та сухожильних рефлексів. Перші ознаки аміотрофії Кугельберга-Веландера частіше з'являються в молодому або зрілому віці; захворювання повільно прогресує. Уражаються переважно проксимальні відділи кінцівок. У ряді випадків хворі можуть протягом тривалого часу зберігати працездатність. Однак загалом прогноз при цих захворюваннях несприятливий.

При ранній дитячій формі ознаки хвороби починають з'являтися зазвичай у віці від 6 міс. до 1 року. Нерідко мляві парези та дифузні м'язові атрофії з фасцікуляціями та фібриляціями з'являються після інфекцій, інтоксикацій. Розвиток рухових функцій спочатку нормальний, поступово зупиняється, потім регресує. У пізній стадії хвороби гіпотонія м'язів стає загальною, розвивається бульбарний параліч. Перебіг прогресує, діти доживають лише до 14-15 років.

Пізня форма починається поступово у віці 15-25 року. Рухи дитини та її хода стають невпевненими, діти часто падають. З'являються мляві парези та атрофії м'язів проксимальних відділів кінцівок. Знижуються сухожильні рефлекси. М'язова гіпотонія сприяє розвитку деформацій грудної клітки, розбовтаності суглобів. Типові фібриляції м'язів язика, зниження глоткового та піднебінного рефлексів. Поступово формується бульбарний синдром із дисфагією. Порушення рухів прогресують, і до 10-12-річного віку діти втрачають здатність самостійно пересуватися, обслуговувати себе. За цієї форми А. хворі живуть до 20-30 років.

Псевдоміопатична (юнацька) форма Кугельберга - Веландер починається здебільшого у віці 4-8 років, іноді пізніше. З'являються стомлюваність, загальна слабкість, слабкість у ногах (особливо при підйомі сходами), фасцикулярні посмикування в м'язах. Поступово розвиваються атрофії м'язів, які можуть маскуватись відкладенням підшкірного жиру. Змінюється хода, знижується тонус м'язів, зникають сухожильні рефлекси, зменшується обсяг активних рухів (мляві парези). При огляді відзначається так звана псевдогіпертрофія литкових м'язів (збільшення їх в обсязі за рахунок розвитку жирової тканини) Через кілька років після прояву А. у нижніх кінцівках з'являються атрофії та фасцикулярні посмикування в проксимальних групах м'язів верхніх кінцівок (висхідний тип А). Течія повільно прогресує, рухова активність зберігається тривало. Хворі мешкають до 40-50 років, нерідко маючи можливість самообслуговування. З появою в пізніх стадіях бульбарних симптомів прогноз погіршується.

Спінальна аміотрофія дорослих (хвороба Арана – Дюшенна). Приналежність цього захворювання до спинального А. визнається не всіма дослідниками. Захворювання починається у віці 40-60 років. Поступово розвивається симетрична прогресуюча атрофія м'язів дистальних відділів кінцівок (частіше кистей). Згодом у процес залучаються і м'язи проксимальних відділів кінцівок, тазового, плечового пояса. У уражених м'язах є фасцікуляції, у м'язах язика – фібриляції. Течія повільно прогресує. Смерть зазвичай настає від бронхопневмонії.

Діагностика спинальних А. в амбулаторних умовах вимагає не тільки ретельного клінічного обстеження хворого, але й повного обстеження членів його сім'ї з метою виявлення аномалій розвитку нервово-м'язової системи або інших вад розвитку. Запідозрити спинальну А. можна за наявності млявих паралічів певної локалізації, атрофій м'язів з фасцикулярними посмикуваннями в них, арефлексії, прогресуючому перебігу захворювання та ін. Результати цих досліджень допомагають диференціювати спинальні А. від деяких зовні схожих форм первинних прогресуючих м'язових дистрофій.

Диференціальний діагноз слід проводити також з нейроінфекціями та бічним аміотрофічним склерозом.

Інтерстиціальна гіпертрофічна невропатія Дежеріна – Сотта зустрічається рідко. Належність захворювання до невральних А. не доведена. Клінічно воно подібне до невральної аміотрофії Шарко - Марі - Тута, проте захворювання починається в ранньому дитячому віці. Відмінною рисою є також потовщення нервових стовбурів (гіпертрофічний неврит) внаслідок розростання в них сполучної тканини та гіпертрофії шваннівських клітин.

Діагноз невральних А. складний. Існує безліч рідкісних форм невральних А., діагноз яких можливий лише за допомогою спеціальних досліджень у стаціонарі (біопсії шкірного нерва, визначення швидкості проведення збудження нервом, уточнення даних обстеження членів сім'ї хворого та ін.). Диференціальний діагноз проводять з поліневропатії, міопатіями, інфекційними поліневритами та ін.

Атрофічні паралічі спостерігаються також при гострому поліомієліті та поліомієлітоподібних захворюваннях.

Невральна аміотрофія Шарко-Марі-Тута - це хронічне спадкове захворювання, головним симптомом якого є прогресуюча м'язова атрофія, що локалізується в дистальних відділах кінцівок, що починається здебільшого з нижніх, що поширюється потім на верхні кінцівки і в більшості випадків.

Етіологія невральної аміотрофії зводиться до дії спадкового домінантного фактора; у зв'язку з цим тут зустрічається найчастіше безпосередня передача хвороби батьків до дітей. Відомі випадки, коли хвороба передавалася через 8 поколінь. Чоловіки хворіють у 1,5 рази частіше за жінок. Хвороба поширена по всій земній кулі.

Симптоми та ознаки хвороби

Захворювання розвивається поступово, найчастіше починаючись у молодому віці, але іноді й у ранньому дитинстві. У поодиноких випадках у пізнішому віці (після 40 — 50 років і навіть пізніше). Перші ознаки хвороби полягають у поступово наростаючій атрофії м'язів нижніх кінцівок. Атрофії локалізуються в дистальних відділах, при цьому спостерігається прогресуюче схуднення гомілок.

Розподіл атрофій може бути різним. Найчастіше уражаються група розгиначів стопи і пальців і перонеальна мускулатура, але надалі процес може захопити й інші м'язові групи гомілок, призводячи до повного паралічу стоп (стопа, що бовтається).

Атрофія дрібних м'язів самої стопи виражається часто в освіті типової установки пальців, головним чином 2-5-го, з екстензією основних та флексією середніх та нігтьових фаланг (так звана "кігтиста стопа"). На м'язи стегна процес переходить рідко або обмежується атрофією дистальних м'язів 1/3 стегна. Збережені проксимальні м'язи виділяються своїми розмірами на тлі цієї атрофії (чому частково сприяє і компенсаторна гіпертрофія проксимальної мускулатури), завдяки чому стегна набувають вираженої форми перекинутого конуса, яку порівнюють із «пташиною ногою».

Сухожильно-м'язові ретракції рідко супроводжують цю форму, зростання кісток у довжину не засмучується. Хода майже у всіх випадках без винятку залишається можливою, але своєрідно зміненою, у формі так званого steppage («півняча хода»). Часто, стоячи на одному місці, ці хворі змушені постійно переступати з ноги на ногу, або дотримуватися рукою за який-небудь предмет, оскільки стопи, що бовтаються, унеможливлюють тривале стійке стояння. У багатьох випадках розвивається типовий симптом з різким вигином склепіння стопи та з укороченням її.

Після закінчення певного проміжку часу (від одного до кількох десятків років) аналогічний процес починає розвиватися і у верхніх кінцівках. Сплощуються піднесення великого пальця і ​​піднесення мілінца, западає область м'язів, що відводить, область міжкісткової мускулатури, рука набуває форми мавпячої або пазуристої лапи, паралельно з атрофією йдуть наростаючі парези; ретракцій і тут зазвичай не утворюється. Процес і тут повільно поширюється у центральному напрямку, захоплюючи м'язи передпліччя, але проксимальні відділи рук та плечовий пояс залишаються вільними.

Атрофії при невральній аміотрофії Шарко-Марі-Тута зазвичай щадять мускулатуру тулуба та черепні нерви. Функціональна здатність уражених кінцівок може зберігатися парадоксально тривалий час. Ці паралічі мають усі ознаки дегенеративних, атрофічних паралічів. У уражених м'язах виявляється часткова або повна реакція переродження, часті фібрилярні посмикування. Сухожильні рефлекси згасають, причому нерідко це згасання значно передує атрофії і може бути виявлено і в тих м'язових групах, які зовсім не паралізуються в подальшому перебігу. Спастичні симптоми у чистих випадках відсутні. Процес зазвичай суворо симетричний, хоча за часом одна кінцівка може бути вражена задовго до появи аналогічного процесу протилежної кінцівки.

Прогресивне поширення атрофій може зазнавати деяких випадках модифікації такого роду, що верхні кінцівки хворіють одночасно з нижніми, інколи ж атрофія їх навіть передує атрофії нижніх кінцівок. Це початок з рук більш характерно для випадків хвороби Шарко-Марі-Тута, що пізно починаються.

Поряд із цими характерними моторними симптомами в клінічну картину невротичної аміотрофії входять і типові зміни чутливості. Сюди відносяться насамперед болі, які спостерігаються у ряді випадків. Іноді вони починаються задовго до появи атрофій і слабшають чи навіть зовсім зникають надалі. Болі носять ріжучий характер, що рве, локалізуються в уражених кінцівках, нерідко з'являються у вигляді окремих нападів, розділених вільними інтервалами, нерідко посилюються після втоми.

Крім болю можуть спостерігатися різноманітні парестезії. При об'єктивному дослідженні спостерігається притуплення всіх видів шкірної чутливості, що часто доходить до ступеня повної анестезії, що без різких меж посилюється до дистальних відділів. Периферичні нерви можуть бути болючими до тиску. Часто спостерігається болісний тонічний спазм. Уражені кінцівки нерідко виявляють інтенсивні вазомоторні розлади як ціанозу, похолодання шкіри тощо.

Такою є типова симптоматологія невральної аміотрофії Шарко-Марі-Тута. Від цієї форми можливі окремі відхилення; до основної картини можуть домішуватися окремі незвичайні симптоми, що здебільшого йдуть паралельно з своєрідною зміною периферичних нервових стовбурів, що приєднується, у вигляді так званого «гіпертрофічного невриту». У таких випадках периферичні нерви видаються потовщеними та щільними навпомацки. Іноді вони видно й неозброєним поглядом у вигляді циліндричних піднесень. При цьому тиск на нервові стовбури виявляється безболісним, а електрозбудливість їх різко падає навіть у ділянках, віддалених від тих, де розігрується атрофічний процес (наприклад, n. facialis). Втрата фарадичної чутливості шкіри на кінчиках пальців відноситься до тонких реактивів на гіпертрофічний неврит.

Патологічна анатомія

Патологічна анатомія невральної аміотрофії Шарко-Марі-Тута зводиться до комбінації дегенеративних змін у спинному мозку та в периферичних нервах. У спинному мозку уражаються задні стовпи та клітини передніх рогів. Іноді до цієї постійної знахідки приєднуються і невеликі склеротичні зміни бічних стовпів. Знаходили дегенеративні зміни також у корінцях та спинномозкових гангліях. Процес чисто дегенеративний, що не супроводжується запальними змінами.

У периферичних нервах спостерігається картина дегенеративного невриту, що посилюється в міру віддалення від центру та найбільш сильно розвиненого в периферичних нервових розгалуженнях. Сполучна тканина нервових стовбурів розростається більшою чи меншою мірою. Іноді під мікроскопом видно цю інтерстиціальну гіперплазію і в тих випадках, де макроскопічно калібр нерва не представлявся зміненим. Іноді цей процес супроводжується розмноженням ядер шванівської оболонки. Так створюються поступові переходи до картини справжнього гіпертрофічного невриту.

Перебіг хвороби

Перебіг процесу дуже повільний і поступово прогресуючий. Хворі доживають до старості і навіть у цих пізніх періодах хвороби нерідко зберігають здатність пересуватися з ціпком і певною мірою користуватися своїми руками.

Захворювання часто приймає надалі стаціонарний перебіг. Однак іноді спостерігаються загострення у зв'язку з випадковими зовнішніми причинами (гострі інфекції), які згодом допускають і деякий зворотний розвиток.

У деяких випадках на картину невральної аміотрофії Шарко-Марі-Тута нашаровуються окремі невритичні симптоми.

Діагностика

Діагностика може становити труднощі щодо відмінності невральної аміотрофії від так званого «дистального типу міопатії», що є також спадковим захворюванням, що призводить до розвитку дистально локалізованих атрофій м'язів. Однак це захворювання не супроводжується розладом чутливості, дає більший розвиток м'язових ретракцій значно меншою мірою супроводжується якісною зміною електрозбудливості, сухожильні рефлекси зникають тут лише паралельно ступеня м'язової атрофії, а остання має велику схильність генералізуватися і призводить до повної знерухомленості хворих.

Спорадичні випадки хвороби Шарко-Марі-Тута іноді можуть створювати великі труднощі для діагностики від хронічного поліневриту. Симптоматологічна подібність обох форм може бути суттєвою. Хронічно прогресивна течія у спірних випадках вирішує питання на користь невральної аміотрофії.

Лікування

Терапія суто симптоматична: антихолінестеразні препарати, АТФ, повторні переливання одногрупної крові, вітаміни групи В, періодичний відпочинок, масаж і електризація мускулатури, що атрофується, і т. д. З огляду на вкрай повільне прогресування, іноді показані ортопедичні заходи на стопі, які можуть надовго.

Хворим на аміотрофію Шарко-Марі-Тута показано помірність дітонародження, оскільки ризик розвитку даного захворювання у дитини становитиме 50%; здорові члени сім'ї, якщо вони перейшли вік, у якому з'являються перші симптоми хвороби, можуть одружитися та мати дітей із мінімальним ризиком передати їм хворобу.

Невральна аміотрофія Шарко-Марі.

Це спадковий поліневрит. Захворювання відкрито в клініці Гасто в Парижі, якою потім завідував Марі. Шарко також увічнив своє ім'я в зошитах Шарко з розсіяного склерозу (див. лекції). Однак хворобу відкрив зовсім інший – Туц, 6-курсник, який вивчив тих хворих з різними видами мозочкової атаксії, яких спостерігали Шарко та Марі, та виділив нетипові форми (тобто виник плагіат). Хвороба починається з похолодання дистальних відділів кінцівок (кистей та стоп), у пізніх стадіях приєднуються передпліччя та гомілки, додаються чутливі порушення у дистальних відділах кінцівок, знижуються сухожильні рефлекси. Спостерігається атрофія гомілок і третини стегна – формується «нога лелеки» у вигляді перевернутої пляшки, т.к. гомілка дуже сильно атрофується. Є й трофічні зміни. Характерна повна деформація стопи - стопа Фрейдліха (дифдіагностика від спінальної аміотрофії Фрейдліха). Захворювання передається домінантно.

Спінальна аміотрофія Кукельберг-Віландер.

Передається домінантно, перебіг т.ч. доброякісна. М'язова слабкість починається з тазового пояса віком 5 років. Потім виникають атрофії м'язів. У хворих тривалий час зберігається здатність до самообслуговування.

ЛІКУВАННЯ МІОПАТІЙ.

Необхідно створення протекції розпаду міоглобіну, для цього застосовують:

1. Антиоксиданти – вітаміни Е та А.

2. Анаболічні стероїди.

3. Неспецифічний захист: обзидан, анаприлін та ін. бета-блокатори, які, помічено, активують сублокус синтезу міотрофіну.

4. Поліпшення кровопостачання м'язів: мікродилютори та дезагреганти.

5. Поліпшення обмінних процесів: глутамінова кислота, метіонін, вітаміни групи В.

При цьому лікуванні вкрай небажані ЛФК, масаж, т.к. це призводить до розпаду м'язів унаслідок підвищення її метаболізму. Для поліпшення нервово-м'язової провідності використовують антихолінестеразні препарати, фізіопроцедури, електростимуляцію, СМТ (синусоїдальномодульовані струми) та ДДТ (діадинамічні струми).

ЛІКУВАННЯ НЕВРАЛЬНИХ АМІОТРОФІЙ.

Застосовують методи, що відновлюють провідність і харчування передніх рогів спинного мозку: високі дози антихолінестеразних препаратів, ноотропи, ремієлінізуюча терапія: препарати, що містять фосфо, анаболічні стероїди, вітаміни В 1,12 . Тут показана ЛФК, масаж, гімнастика, препарати, що покращують периферичний кровообіг та гемодилюцію.

лекція 21.

Тема: Спадкові хвороби – 2.

Міастенія.

Це патологічна стомлюваність м'язів. Належить до мультифакторіальних хвороб, серед причин якої велике місце належить спадковості. При міастенії знайдено маркер хвороби (за системою HLA-гістосумісності) – за цим маркером можна знайти прихованих осіб, схильних до міастенії. Але однієї спадкової схильності недостатньо для виникнення захворювання, є й інші фактори: у хворих на міастенію є патологія вилочкової залози (гіперплазія або пухлина – тимома), що дає надлишкові імунні реакції та аутоімунні процеси.

Патогенез патологічної стомлюваності м'язів пов'язані з дефектом нейро-м'язової передачі, тобто. субстрат хвороби знаходиться в нервово-м'язовому синапсі:

1. Знижено кількість рецепторів синапсу, які реагують на ацетилхолін.

2. Знижено чутливість ацетихолінових рецепторів до медіатора.

3. Існує рання деградація постсинаптичних рецепторів.

4. Зменшено викид ацетилхоліну в синапс.

Усе це порушує передачу нервового сигналу до м'язів, з'являється патологічна слабкість. У розвитку цього дефекту є зв'язок з аутоімунними процесами: у 90% хворих знаходять антитіла до білка ацетилхолінових рецепторів, міастенія добре лікується за допомогою імуносупресорної терапії (для зниження аутоімунних реакцій).

КЛІНІКА: провідним симптомом є патологічна м'язова стомлюваність, яка розвивається при повторних рухах у частому ритмі – через деякий час настає парез м'язів, що доходить до паралічу. Після відпочинку сила м'язів відновлюється у повному обсязі. Спочатку цей симптом проявляється у вигляді окремих епізодів, а надалі набуває стаціонарного характеру.

КЛАСИФІКАЦІЯ:

1. Локалізовані форми (слабкість присутня у певній групі м'язів, наприклад, в окорухових м'язах, зовнішніх м'язах ока).

2. Бульбарна форма (уражаються бульбарні м'язи – всі або ізольовано).

3. Генералізована форма – приєднується ураження м'язів кінцівок та дихальних м'язів.

Інший підрозділ міастеній – залежно від віку та початку хвороби:

1. Міастенія дитячого віку – може бути у дітей від хворих матерів (передаються антитіла через плаценту плоду, через кілька місяців після народження симптоми міастенії зникають, тому що знижуються антитіла в крові дитини та зменшується аутоімунний процес).

2. Вроджена форма: частіше виникає в юнацькому та середньому віці, частіше буває у жінок та характеризується тенденцією до генералізації.

3. Міастенія похилого віку – частіше буває у чоловіків і часто пов'язана з пухлиною вилочкової залози – тимомою.

При ураженні окорухових м'язів у хворого розвивається протягом дня двоїння (диплопія) через слабкість одного з окорухових м'язів порушення конвергенції очей на об'єкт. При тотальному залученні окорухових м'язів можлива офтальмоплегія – нерухомість очних яблук. Часто ослаблення окорухових м'язів відзначається при напруженій роботі – читанні, кресленні тощо. Особливість - патологічна стомлюваність припиняється після сну. У хворих при втомі зовнішніх м'язів ока виникає птоз (опущення повіки) до кінця дня, т.к. весь день м'яз, що піднімає повіку, знаходиться в роботі. Порушуються зінні реакції, які забезпечуються внутрішніми м'язами ока – звужуючими та розширюючими зіницю. При повторному засвічуванні очі можна знайти гіпертонічну реакцію на світ: перші скорочення – живі рефлекси, а повторні – дедалі повільніші з повним припиненням цієї реакції. Міастенічна реакція зіниць на світ – об'єктивний тест міастенії.

Є слабкість жувальних м'язів, хворі що неспроможні щільно пообідати, втомлюються жувати і змушені відпочивати. Через стомлюваність мімічних м'язів виникає гіпомімія, маскоподібність обличчя. Дуже важливий симптом міастенії – слабкість бульбарних м'язів. При цьому через деякий час після розмови у хворих з'являється гугнявість мови (через слабкість надгортаних м'язів), дисфагія (порушення ковтання) – у тяжких випадках хворі не можуть проковтнути слину, аспірують їжу, поперхуються, заробляючи аспіраційну пневмонію. Через слабкість ковтання, жування хворі недоїдають, знижується їхня маса, настає аліментарне виснаження. Крім гугнявості голосу у хворих швидко настає беззвучність – афонія.

При генералізованих формах міастенії патологічна стомлюваність поширюється на м'язи кінцівок. Після початку роботи в повному обсязі у хворого настає ослаблення м'язів від парезу або паралічу в проксимальних відділах. Часто жінки скаржаться, що не можуть довго зачісуватись. Голова хворих звисає, т.к. стомлюються м'язи шиї. При втомі дихальних м'язів формується дихальна недостатність, яка у важких випадках потребує підтримки – ШВЛ. Ступінь стомлюваності м'язів коливається протягом дня. З ранку хворі почуваються стерпно, вдень при роботі стомлюваність наростає, після відпочинку це минає (коливання симптомів). У хворих збережені сухожильні рефлекси, немає чутливих порушень, а є лише функціональні, оборотного характеру рухові порушення.

ОБ'ЄКТИВНА ДІАГНОСТИКА МІАТЕНІЇ: роблять клінічні проби на міастенію. При фіксації погляду нагору протягом 30 сек. з'являється двоїння (диплопія) через слабкість окорухових м'язів. Під час читання вголос можлива афонія, гугнявий відтінок голосу. Під час руху відкривання та закривання рота поступово відвисає щелепа.

Уокер-прийом:при стисканні та розтисканні руки в кулак у хворого поступово послаблюється цей рух і одночасно опускаються повіки внаслідок генералізації м'язової слабкості.

Прозеринова проба:(прозерин – антихолінестеразний препарат, який блокує ацетилхолінжстеразу – фермент, що руйнує ацетилхолін). При введенні підшкірно 0.05% 2-3 мл прозерину через 20-30 хвилин явища слабкості м'язів зникають. Цю пробу називають «чорною», тому що після її явища міастенії посилюються і настає криз.

Стимуляційна електроміографія:це теж об'єктивний доказ міастенії: при подразненні рухових нейронів на електроміограмі реєструється слабкість м'язів – якщо перше скорочення дає нормальну амплітуду відповіді, то вже при повторних електростимуляціях відбувається декремент амплітуди (зниження амплітуди понад 10%).

ЛІКУВАННЯ: Завданням є покращення нервово-м'язової провідності та запобігання подальшій деструкції рецепторів у нейром'язовому синапсі. Для покращення провідності використовують антихолінестеразні препарати: прозерин в ін'єкціях або порошках 15 мг 3 р/д. Але він має коротку дію 2-3 години. Більше тривалий препарат – калімін у дозі 60мг (тривалість 5 годин) 3-4 р/д. Однак у патогенезі міастенії є не лише недолік ацетилхоліну, а й порушення його зв'язування з рецепторами постсинаптичної мембрани, а це спричинено аутоімунним процесом. Т.ч., у лікуванні ще використовують імуносупресори: преднізолон у дозі 1 мг/кг щодня або через день уранці 1 раз. Після досягнення ремісії та зникнення симптомів міастенії дозу його поступово знижують по 5 мг на місяць до 20 мг і на цій підтримуючій дозі ведуть хворого. Ефективність використання преднізолону – 80%. Азатіоприн (група імунодепресантів) 150-300 мг/сут, тривалість прийому кілька років, потім його скасовують, зазвичай ремісія зберігається тривало. Якщо є гіперплазія або пухлина вилочкової залози (УЗД), то виробляють тимектомію, при цьому у всіх випадках генералізованої міастенії в ранні терміни досягають гарного ефекту – повної стабілізації процесу, без необхідності іншого лікування. Крім імунодепресантів використовують плазмоферез, за ​​допомогою якого з організму видаляються антитіла, імунні комплекси антиген-антитіло та продукти їх ушкодження.

ПЕРЕЧЕННЯ МІАСТЕНІЇ: можливий періодичний перебіг з поперемінним погіршенням стану – міастенічними кризами, які можуть бути обумовлені респіраторною інфекцією, зміною гормонального профілю під час вагітності, при перериванні вагітності, у клімаксі, при ЧМТ, стресах та ін. Кріз проявляється паралічем кінцівок ( дихальної недостатністю (параліч дихальних м'язів), бульбарним паралічем. Хворий вимагає екстреної допомоги в реанімаційному відділенні (при необхідності: ШВЛ, відсмоктування слизу і слини з дихальних шляхів, годування через носовий зонд), одночасно щогодини вводять прозерин 1-3мл 0.5% з великими дозами кортикостероїдів для придушення ауто.

ІНШИМ ОСЛОЖНЕННЯМ МІАСТЕНІЇ є холінергічний криз при передозуванні антихолінестеразних препаратів: при цьому в організмі накопичується ацетилхолін, зіниці стають булавовидними, гіперсалівація, м'язові фасцікуляції, загальний гіпергідроз, брадикардія, біль у ди, . При даному кризі хворий прямує до реанімаційного відділення: ШВЛ, відміна на 2-3 дні всіх препаратів, годування через носовий зонд, відсмоктування слизу та слини зі шлунка та дихальних шляхів.

Для профілактики міастенічного кризу виключають вагітність та прийом препаратів, що порушують проведення нервових імпульсів по полісинаптичних ланцюгах (синусові препарати): барбітурати, транквілізатори, нейроліптики, новокаїнамід, бета-адреноблокатори. Для анестезіологів та нейрохірургів необхідно знати, що ці хворі не можуть переносити міорелаксанти (настає криз) – наркоз проводять обережно, без міорелаксантів.

ДИФДІАГНОСТИКА: з міастенічним синдромом, при якому порушено виділення ацетилхоліну в пресинаптичний апарат. Порушення цього викиду буває при ботулізмі, раку бронхів, аутоімунному зобі.

При патології НР можуть ізольовано пошкоджуватися інші системи – спадкове пошкодження пірамідних шляхів.