Гастроентеролог-консультант міського центру діагностики та лікування запальних захворювань кишечника на базі СПБ ДБУЗ "Міська клінічна лікарня № 31",

доцент кафедри гастроентерології та дієтології СПб ДБОУ ВПО «Північно-Західний державний медичний університет ім. І.І.Мечникова»

Вступ

Які почуття зазвичай виникають у людини, коли вона вперше дізнається про своє захворювання – виразковий коліт? Одного охоплює розгубленість, страх та розпач. Інший, зрозумівши, що симптоми, що його турбують, не є онкологічною патологією, навпаки, зайво легковажно ставиться до свого захворювання і не надає йому належного значення. Причина такого ставлення пацієнтів до своєї недуги криється в невідомості та нестачі потрібної їм інформації.

Найчастіше у лікарів не вистачає часу і необхідних знань, щоб докладно розповісти хворому про його хворобу, дати вичерпні відповіді на питання пацієнта та його рідних, що закономірно виникають. А дефіцит знань про сутність виразкового коліту, його прояви, наслідки, необхідність повноцінного обстеження, сучасні терапевтичні та хірургічні можливості негативно позначається на результатах лікування.

Виразковий коліт є серйозним хронічним захворюванням. При несприятливому розвитку він може становити загрозу для життя хворого, що призводить до тяжких ускладнень та інвалідизації. Захворювання потребує тривалого грамотного лікування з індивідуальним підбором лікарських препаратів та лікарського спостереження не тільки у стаціонарі, а й в умовах поліклініки чи амбулаторного спеціалізованого центру. У той же час ця недуга не є «смертним вироком». Потужні сучасні лікарські засоби та своєчасне оперативне лікування призводять до тривалої ремісії. У багатьох хворих на виразковий коліт у період ремісії якість життя мало відрізняється від стану здорових людей. Вони повністю справляються з домашніми обов'язками, досягають успіхів на професійній ниві, народжують та виховують дітей, відвідують спортивні клуби, подорожують.

Мета цієї брошури полягає в наданні пацієнтам необхідних для них відомостей: про виразковий коліт, про процедури, без яких неможливо встановити діагноз і з'ясувати тяжкість, а також протяжність запального процесу в кишечнику, про ліки, що існують в арсеналі російських лікарів, можливості медикаментозної терапії та хір , про профілактику загострень та ускладнень цього захворювання

Уявлення про хворобу

Виразковий коліт (ЯК) – це хронічне запальне захворювання кишечника, що вражає слизову оболонку товстої кишки, що має прогресуючу течію нерідко з розвитком небезпечних для життя ускладнень. У Росії це захворювання також часто називають неспецифічним виразковим колітом.

Запалення завжди починається з прямої кишки, безперервно поширюючись вище до поразки слизової оболонки всіх відділів товстої кишки. Виразність запальних змін може бути різною, варіюючи від помірного почервоніння до утворення великих виразкових дефектів.

Хоча ЯК вперше був описаний у 1842 році у доповіді видного вченого К. Рокитанського «Про катаральне запалення кишечника», причини його виникнення дотепер залишаються невідомими, що не може не позначитися на ефективності його лікування.

Захворюваність ЯК на розвинених країн світу (США, країни Північної Європи) становить 2 – 15 хворих на 100 000 населення. У Російській Федерації вона сягає 4 – 10 випадків на 100 000 населення, нині нашій країні цей статистичний показник уточнюється. Частота виникнення ЯК зазвичай виявляється вищою у великих містах північних регіонів. Захворювання зустрічається з однаковою частотою і у чоловіків, і жінок.

Нерідко при ретельному розпитуванні хворого ЯК з'ясовується, що подібні скарги є і в деяких членів його сім'ї. Захворюваність ЯК за наявності близьких родичів із цією патологією збільшується на 10 – 15 %. Якщо ж хвороба вражає обох батьків, то ризик виникнення ЯК у дитини до 20-річного віку сягає 52%.

Як може вражати людей будь-якого віку, проте найбільша частота дебюту захворювання зустрічається у 2 вікових групах (у осіб – 20 – 40 років та 60 – 80 років). Найвищі показники смертності відзначаються протягом 1-го року (при вкрай тяжкій блискавичній течії ЯК) і через 10 – 15 років після початку захворювання внаслідок розвитку грізного ускладнення – раку товстої кишки, який найчастіше з'являється при повному тотальному ураженні слизової оболонки товстої кишки. При адекватному лікуванні та лікарському спостереженні тривалість життя хворих на ЯК не відрізняється від середньої тривалості життя людини в цілому.

Як і у разі будь-якого іншого хронічного захворювання, перебіг ЯК характеризується періодами загострень (рецидивів) та ремісій. Під час загострення стан хворого погіршується, з'являються характерні клінічні прояви захворювання (наприклад, кров у стільці). Виразність клінічних ознак Як відрізняється у різних людей. При ремісії самопочуття пацієнта значно покращується. У більшості хворих зникають усі скарги, пацієнти повертаються до звичного їм до захворювання способу життя. Тривалість періодів загострень та ремісії також є індивідуальною. За сприятливого перебігу захворювання ремісія може тривати десятиліттями.

Причини виразкового коліту

На жаль, походження захворювання досі остаточно не встановлено. Ймовірно, вчені, які знайдуть переконливу причину ЯК, заслужать присудження Нобелівської премії.

На роль факторів, що провокують розвиток ЯК претендують впливи зовнішнього середовища (харчування рафінованими продуктами, захоплення фаст-фудом, стреси, дитячі та кишкові інфекції, прийом таких негормональних протизапальних та знеболювальних лікарських засобів, як аспірин, індометацин та ін.), поломки в генетичному , мікроби, які постійно мешкають або потрапляють ззовні в кишечник здорової людини. З кожним роком з'являється все більше серйозних наукових досліджень, присвячених пошуку причин ЯК, але поки що їх результати суперечливі та недостатньо переконливі.

Крім цього, існують фактори довкілля, що захищають від розвитку ЯК. До них відносяться куріння та хірургічне видалення червоподібного відростка – апендикса (апендектомія). Так, ймовірність виникнення захворювання у некурців у 4 рази вище, ніж у осіб, що палять. Слід зауважити, що при припиненні тютюнопаління людьми, які раніше тривало і багато курили, відносний ризик розвитку ЯК у 4,4 рази перевищує аналогічний показник у тих, хто не курить. Апендектомія знижує ризик розвитку захворювання за умови, що операція була виконана у зв'язку з гострим апендицитом у молодому віці.

Симптоми виразкового коліту

Більшість хворих (у 75%) захворювання починається поступово. Іноді пацієнти протягом тривалого часу не звертаються за кваліфікованою допомогою лікаря-фахівця, розцінюючи наявність крові в стільці як прояв хронічного геморою. Між появою перших симптомів ЯК та моментом встановлення діагнозу може пройти від 10 місяців до 5 років. Набагато рідше ЯК дебютує гостро.

Виразність клінічних проявів ЯК залежить від протяжності запального ураження та тяжкості захворювання. Характерні ЯК для симптомів можна розділити на три групи:

• кишкові
• загальні (системні)
• позакишкові.

Найбільш частими кишковими симптомами є порушення випорожнень у вигляді проносу (у 60-65% хворих на ЯК частота випорожнень становить від 3-5 до 10 і більше разів на добу невеликими порціями) або запору (у 16-20% випадків, в основному при ураженні нижніх відділів товстої кишки). Більш ніж у 90% пацієнтів у калі виявляється домішка крові. Її кількість по-різному (від прожилок до склянки і більше). При запаленні нижніх відділів товстої кишки кров зазвичай має яскраво-червоний колір і розташовується поверх калу. Якщо ж захворювання торкнулося більшу частину товстої кишки, кров з'являється як згустків темно-вишневого кольору, перемішаних з каловими масами. Нерідко в стільці пацієнти помічають також патологічні домішки гною та слизу. Характерними клінічними ознаками ЯК є нетримання калу, невідкладні позиви на спорожнення кишечника, хибні позиви з виділенням із заднього проходу крові, слизу та гною, практично без калових мас («ректальний плювок»). На відміну від пацієнтів з функціональними кишковими розладами (синдром роздратованого кишечника), стілець у хворих на ЯК буває також і в нічний час. Крім цього, близько 50% хворих пред'являють скарги на біль у животі, як правило, помірну інтенсивність. Найчастіше болі виникають у лівій половині живота, після відходження випорожнення вони слабшають, рідше посилюються.

Загальні чи системні симптоми ЯК відбивають вплив захворювання як на товсту кишку, а й у весь організм хворого загалом. Їхня поява свідчить про тяжкий та поширений запальний процес у кишечнику. Внаслідок інтоксикації та втрати разом з рідким випорожненням та кров'ю корисних речовин у хворого розвиваються підвищення температури тіла, втрата апетиту, нудота та блювання, почастішання серцебиття, зниження маси тіла, зневоднення, недокрів'я (анемія), гіповітамінози та ін. Нерідко у пацієнтів виникають різні порушення з боку психоемоційної сфери.

Позакишкові прояви ЯК, які у 30% хворих, є результатом імунних порушень. Виразність більшості їх пов'язані з активністю ЯК. Слід зауважити, що пацієнти часто не пов'язують ці симптоми з патологією кишечника та шукають допомоги у різних лікарів-фахівців (ревматологів, невропатологів, окулістів, дерматологів, гематологів та ін.). Іноді їхня поява передує кишковій симптоматиці. У хвороботворний процес можуть залучатися різні органи.

При поразці опорно-рухового апарату хворі пред'являють скарги на болі, припухлість, зниження рухливості різних суглобів (колінних, гомілковостопних, тазостегнових, ліктьових, променезап'ясткових, міжфалангових та ін). Як правило, біль мігрує від одного суглоба до іншого, не залишаючи значних деформацій. Поразка великих суглобів зазвичай пов'язані з вираженістю запального процесу у кишечнику, а артропатія дрібних суглобів протікає незалежно від активності ЯК. Тривалість описаного суглобового синдрому іноді досягає кількох років. Також можуть з'являтися запальні зміни хребта з обмеженням його рухливості (спондиліт) та крижово-клубових зчленувань (сакроілеїт).

Поразки шкіри і слизової оболонки ротової порожнини у хворих на ЯК проявляються у вигляді різних висипань. Типовими є хворобливі червоні або фіолетові підшкірні вузлики на руках або гомілках (вузлувата еритема), бульбашки на ділянках з невеликою товщиною підшкірної клітковини – гомілках, в ділянці грудини, що самостійно розкриваються з утворенням виразок (гангренозна піодермія), виразки на склі м'якого та твердого неба.

При залученні око у хворих на ЯК розвиваються біль, свербіж, печіння в очах, почервоніння очей, світлобоязнь, відчуття «піску в очах», погіршення зору, головний біль. Такі скарги супроводжують появу запалення слизової оболонки ока (кон'юнктивіту), райдужної оболонки (ірита), білої оболонки ока (епісклериту), середнього шару ока (увеїта), рогівки (кератиту) та зорового нерва. Для правильної діагностики пацієнтам необхідна консультація окуліста та проведення дослідження із застосуванням щілинної лампи.

Нерідко до позакишкових симптомів ЯК належать ознаки ураження інших органів травлення (печінки та жовчних шляхів (у т.ч. погано піддається медикаментозному лікуванню первинний склерозуючий холангіт), підшлункової залози), порушення в системі крові(Флебіти, тромбози, аутоімунна гемолітична анемія).

Різні форми виразкового коліту

Європейським консенсусом з діагностики та лікування ЯК, прийнятим Європейською організацією Крона та коліту у 2006 р., за поширеністю Як виділяють три форми захворювання:

• проктит (запальна поразка обмежена лише прямою кишкою), проксимальною межею запалення є ректосигмоїдний кут),
• лівосторонній коліт (Запальний процес, починаючись від прямої кишки, досягає селезінкового вигину ободової кишки)
• поширений коліт (Запалення поширюється вище селезінкового вигину ободової кишки).

Вітчизняні лікарі також часто використовують терміни: ректосигмоїдит або дистальний коліт (залучення у запальний процес прямої та сигмовидної кишки), субтотальний коліт (Запалення досягає печінкового вигину ободової кишки), тотальний коліт або панколіт (Захворювання торкнулося всю товсту кишку).

Залежно від тяжкості захворювання , яка оцінюється лікарем за сукупністю клінічних, ендоскопічних і лабораторних показників виділяють три ступені тяжкості: легкий, середній і важкий.

Ускладнення виразкового коліту

Як серйозне захворювання, у разі несприятливого перебігу за відсутності належної терапії ЯК має грізні для життя пацієнтів ускладнення . Нерідко у таких випадках необхідна хірургічна операція.

До них відносяться:

• Токсична дилатація товстої кишки (Токсичний мегаколон). Дане ускладнення полягає в надмірному розширенні просвіту товстої кишки (до 6 см у діаметрі і більше), що супроводжується різким погіршенням самопочуття хворого, лихоманкою, здуттям живота, зменшенням частоти випорожнень.
• Кишкові масивні кровотечі . Такі кровотечі розвиваються при поразці великих судин, що кровопостачають кишкову стінку. Обсяг крововтрати перевищує 300 – 500 мл на добу.
• Перфорація стінки товстої кишки. Виникає при перерозтягуванні та витончення кишкової стінки. При цьому весь вміст просвіту товстої кишки потрапляє в черевну порожнину і викликає грізний запальний процес - перитоніт.
• Стриктура товстої кишки. Звуження просвіту товстої кишки зустрічається в 5 - 10% випадків ЯК. При цьому у деяких хворих порушується проходження калових мас по товстій кишці та виникає кишкова непрохідність. Кожен випадок виявлення стриктури при ЯК потребує ретельного обстеження пацієнта для виключення хвороби Крона та раку товстої кишки.
• Рак товстої кишки (колоректальний рак) . Онкологічний процес розвивається, як правило, при тривалому перебігу ЯК, частіше при тотальному ураженні товстої кишки. Так, у перші 10 років перебігу ЯК розвиток колоректального раку відзначається у 2% хворих, у перші 20 років – у 8%, при тривалості понад 30 років – у 18%.

Діагностика

Перед обговоренням методів обстеження, що дозволяють правильно встановити діагноз, хочеться звернути увагу, що запальні та виразкові ураження слизової оболонки товстої кишки далеко не завжди є проявом ЯК. перелік захворювань, що протікають зі схожою клінічною та ендоскопічною картиною великий:

Лікування перелічених захворювань відрізняється. Тому при появі розглянутих вище симптомів пацієнту обов'язково слід звернутися за кваліфікованою лікарською допомогою, а не займатися самолікуванням.

Для повного бачення лікарем картини захворювання та вибору оптимальної лікувальної тактики має бути проведене комплексне обстеження хворого. Необхідні діагностичні процедури включають лабораторні та інструментальні методи.

Аналізи крові необхідні для оцінки активності запалення, ступеня крововтрати, виявлення порушень обміну речовин (білкового, водно-сольового), залучення до патологічного процесу печінки, інших органів (нирок, підшлункової залози та ін.), визначення ефективності лікування, відстеження побічних реакцій від ліків .

Однак, на жаль, поки що не існує аналізів крові «на виразковий коліт», достатніх для встановлення діагнозу. Сучасні імунологічні дослідження на специфічні показники (перинуклеарні цитоплазматичні антинейтрофільні антитіла (рANCA), антитіла до сахароміцетів (ASCA) та ін) служать лише додатковою підмогою при трактуванні результатів всіх проведених обстежень та диференціальної діагностики ЯК та хвороби.

Аналізи калу, які можна виконати в будь-якій поліклініці та стаціонарі (копрограма, реакція Грегерсена – дослідження на приховану кров) дозволяють виявити невидимі неозброєному оку патологічні домішки, гною, слизу. Бактеріологічні (посіви) та молекулярно-генетичні (ПЛР) дослідження стільця обов'язкові для виключення інфекційної патології та підбору антибіотиків. Порівняно новим перспективним дослідженням вважається визначення в калі показників кишкового запалення (фекального кальпротектину, лактоферину та ін), що дозволяє виключити функціональні розлади (синдром подразненого кишечника).

Ендоскопічні процедури займають чільне місце у діагностиці запальних захворювань кишечника. Вони можуть проводитися як в амбулаторних, так і стаціонарних умовах. Перед обстеженням кишечника дуже важливо отримати рекомендації лікаря щодо правильної підготовки до процедури. Залежно від обсягу ендоскопічного дослідження для повноцінного очищення кишечника зазвичай використовують спеціальні проносні препарати, очисні клізми або їх комбінацію. У день дослідження дозволяється прийом лише рідин. Суть процедури полягає у введенні через задній прохід у кишечник ендоскопічного апарату – трубки з джерелом світла та приєднаною відеокамерою на кінці. Це дозволяє лікарю не лише оцінити стан слизової оболонки кишечника, виявити характерні ознаки ЯК, але й зробити безболісний забір кількох біоптатів (маленьких шматочків кишкової тканини) за допомогою спеціальних щипців. Біоптати використовуються для здійснення гістологічного дослідження, необхідного для правильної постановки діагнозу.

Залежно від об'єму обстеження кишечника проводять:

• ректороманоскопію(огляд жорстким ректороманоскопом прямої та частини сигмовидної кишки),
• фібросігмоїдоскопію(Дослідження гнучким ендоскопом прямої та сигмовидної кишки),
• фіброколоноскопію(Дослідження гнучким ендоскопом товстої кишки),
• фіброілеоколоноскопію(Обстеження гнучким ендоскопом всієї товстої та ділянки тонкої (клубової) кишки).

Переважним діагностичним дослідженням є фіброілеоколоноскопія, що дозволяє відрізнити як від хвороби Крона. Для зменшення неприємних відчуттів пацієнта під час процедури часто використовують поверхневий наркоз. Тривалість дослідження становить від 20 хвилин до 1,5 годин.

Рентгенологічні дослідження товстої кишки проводяться за неможливості проведення повноцінного ендоскопічного огляду.

Іригоскопія (Клізма з барієм) також може бути здійснена в умовах лікарні або амбулаторно. Напередодні дослідження пацієнт приймає проносний засіб, йому роблять очисні клізми. Під час дослідження в кишку хворому за допомогою клізми вводять контрастну речовину - барієву завись, потім виконують рентгенологічні знімки товстої кишки. Після спорожнення в кишку вводять повітря, яке роздмухує її, і знову роблять рентгенологічні знімки. Отримані зображення можуть виявити ділянки запаленої та виразки слизової товстої кишки, а також її звуження та розширення.

Оглядова рентгенографія черевної порожнини у хворих на ЯК дозволяє виключити розвиток ускладнень: токсичної дилатації кишки та її перфорації. Спеціальної підготовки хворого не потребує.

Ультразвукове дослідження (УЗД) органів черевної порожнини, гідроколоно-УЗД, лейкоцитарна сцинтиграфія, що виявляють запальний процес у товстій кишці, мають низьку специфічність у диференціювання ЯК від колітів іншого походження. Діагностичне значення МРТ- і КТ-колонографії (віртуальної колоноскопії) продовжує уточнюватися.

Іноді надзвичайно складно відрізнити як від хвороби Крона, для цього потрібні додаткові обстеження: імунологічні, рентгенологічні (ентерографія, гідроМРТ) та ендоскопічні (фібродуоденоскопія, ентероскопія, дослідження за допомогою ендоскопічної відеокапсули) обстеження тонкої кишки. Правильна постановка діагнозу важлива, оскільки, незважаючи на те, що у розвитку обох захворювань задіяні імунні механізми, в деяких ситуаціях лікувальні підходи можуть відрізнятися. Але навіть у розвинених країнах при повноцінному обстеженні не менше ніж у 10-15% випадків не вдається відрізнити ці дві патології. Тоді встановлюється діагноз недиференційованого (некласифікованого) коліту, що має анамнестичні, ендоскопічні, рентгенологічні та гістологічні ознаки як ЯК, так і хвороби Крона.

Лікування виразкового коліту

Завданнями лікування хворого ЯК є:

• досягнення та підтримка ремісії (клінічної, ендоскопічної, гістологічної),
• мінімізація показань до хірургічного лікування,
• зменшення частоти ускладнень та побічних ефектів лікарської терапії,
• скорочення термінів госпіталізації та вартості лікування,
• покращення якості життя пацієнта.

Результати лікування багато в чому залежать не тільки від зусиль та кваліфікації лікаря, а й від сили волі пацієнта, який чітко виконує лікарські рекомендації. Сучасні лікарські препарати, що є в арсеналі лікаря, дозволяють багатьом пацієнтам повернутися до нормального життя.

Комплекс лікувальних заходів включає:

• дотримання дієти (дієтотерапія)
• прийом лікарських препаратів (медикаментозна терапія)
• хірургічне втручання(Оперативне лікування)
• зміна життя.

Дієтотерапія. Зазвичай хворим на ЯК в період загострення рекомендується варіант безшлакової (з різким обмеженням клітковини) дієти, мета якої полягає в механічному, термічному та хімічному щадженні запаленої слизової оболонки кишечника. Клітковину обмежують шляхом виключення з раціону свіжих овочів та фруктів, бобових, грибів, жорсткого, жилистого м'яса, горіхів, насіння, кунжуту, маку. При добрій переносимості допустимі соки без м'якоті, консервовані (краще в домашніх умовах) овочі та фрукти без насіння, стиглі банани. Дозволяються хлібобулочні вироби та випічка тільки з рафінованого борошна. При проносах страви подають у теплому вигляді, протертими, обмежують продукти з великим вмістом цукру. Вживання алкоголю, гострих, солоних, продуктів, страв із додаванням спецій вкрай небажано. У разі непереносимості незбираного молока та молочнокислих продуктів вони також виключаються з харчування хворого.

При тяжкому перебігу захворювання зі втратою маси тіла, зниженням рівня білка в крові збільшують у раціоні харчування добову кількість білка, рекомендуючи нежирне м'ясо тварин і птахів (яловичина, телятина, курка, індичка, кролик), нежирну рибу (судак, щука, мінтай), гречану та вівсяну каші, білок курячого яйця. З метою поповнення втрат білка також призначають штучне харчування: через вену вводять спеціальні поживні розчини (частіше в умовах стаціонару) або через рот або зонд спеціальні поживні суміші, в яких основні харчові інгредієнти були піддані спеціальній обробці для їхньої кращої засвоюваності (організму сили на переробку цих речовин). Такі розчини або суміші можуть бути доповненням до природного харчування або повністю його замінювати. В даний час вже створені спеціальні поживні суміші для хворих із запальними захворюваннями кишечника, що містять також протизапальні речовини.

Недотримання принципів лікувального харчування під час загострення може спричинити посилення клінічної симптоматики (проносів, біль у животі, наявності патологічних домішок у стільці) і навіть спровокувати розвиток ускладнень. Крім того, слід пам'ятати, що реакція на різні продукти у різних хворих є індивідуальною. Якщо звертає увагу погіршення самопочуття після споживання будь-якого продукту, то після консультації з лікарем він також повинен бути усунений з харчування (хоча б у період загострення).

Медикаментозна терапія визначається:

• поширеністю ураження товстої кишки;
• тяжкістю ЯК, наявністю ускладнень захворювання;
• ефективністю попереднього курсу лікування;
• індивідуальною переносимістю пацієнтом лікарських засобів.

Лікування при легких та середньоважких формах захворювання може проводитися в амбулаторних умовах. Пацієнтам із тяжким ЯК необхідна госпіталізація. Вибір лікарем необхідних лікарських засобів здійснюється покроково.

При легкому та середньотяжкому перебігу захворювання зазвичай лікування починають із призначення 5-аміносаліцилатів (5-АСК) . До них відносяться сульфасалазин та месалазин. Залежно від протяжності запального процесу при ЯК ці лікарські засоби рекомендують у вигляді свічок, клізм, пін, які вводять через задній прохід, таблеток або поєднання місцевих та таблетованих форм. Препарати зменшують запалення у товстій кишці під час загострення, використовуються підтримки ремісії, і навіть є доведеним засобом профілактики розвитку раку товстої кишки за умови їх тривалого прийому. Побічні ефекти частіше виникають на фоні прийому сульфасалазину у вигляді нудоти, головного болю, посилення проносу та болю в животі, порушення функції нирок.

Якщо поліпшення не настає або захворювання має більш тяжкий перебіг, то хворому на ЯК призначають гормональні препарати - системні глюкокортикоїди (Преднізолон, метилпреднізолон, дексаметазон). Ці препарати швидше та результативніше справляються із запальним процесом у кишечнику. При тяжкому перебігу ЯК глюкокортикоїди вводять внутрішньовенно. Через серйозні побічні ефекти (набряки, підвищення артеріального тиску, остеопороз, збільшення рівня глюкози крові та ін.) вони повинні прийматися за певною схемою (з поступовим зниженням добової дози препарату до мінімальної або аж до повної відміни) під суворим керівництвом та контролем лікуючого лікаря. У деяких пацієнтів спостерігаються явища стероїдорефрактерності (відсутність відповіді на лікування глюкокортикоїдами) або стероїдозалежності (відновлення клінічних симптомів загострення ЯК при спробі зниження дози або незабаром після відміни гормонів). Слід зауважити, що в період ремісії гормональні препарати не є засобом профілактики нових загострень ЯК, тому однією з цілей має бути утримання ремісії без глюкокортикоїдів.

При розвитку стероїдозалежності або стероїдорефрактерності, тяжкому або часто рецидивному перебігу захворювання показано призначення імуносупресантів (Циклоспорин, такролімус, метотрексат, азатіоприн, 6-меркаптопурин). Препарати цієї групи пригнічують активність імунної системи, тим самим блокуючи запалення. Поряд з цим, впливаючи на імунітет, знижують опірність організму людини до різних інфекцій, токсично впливають на кістковий мозок.

Циклоспорин, такролімусє швидкодіючими препаратами (результат очевидний через 1-2 тижні). Їх своєчасне застосування у 40-50% хворих із тяжким ЯК дозволяє уникнути хірургічного лікування (видалення товстої кишки). Препарати вводяться внутрішньовенно або призначаються як таблетки. Однак їх використання обмежують висока вартість та значні побічні ефекти (судоми, пошкодження нирок та печінки, підвищення артеріального тиску, шлунково-кишкові розлади, головний біль та ін.).

Метотрексатє лікарським засобом для внутрішньом'язового чи підшкірного введення. Його дія розгортається через 8 – 10 тижнів. При застосуванні метотрексату також доводиться зважати на його високу токсичність. Препарат заборонений до застосування у вагітних жінок, оскільки викликає вади розвитку та загибель плода. Ефективність застосування у хворих на ЯК уточнюється.

Азатіоприн, 6-меркаптопуринє препаратами із повільною дією. Ефект від їх прийому розвивається не раніше ніж через 2-3 місяці. Препарати здатні не лише викликати, а й утримувати ремісію при тривалому застосуванні. Крім цього, призначення азатіоприну або 6-меркаптопурину дозволяє поступово відмовитися від прийому гормональних препаратів. Вони мають меншу в порівнянні з іншими імуносупресантами кількість побічних ефектів, добре поєднуються з препаратами 5-АСК і глюкокортикоїдами. Однак, у зв'язку з тим, що у деяких пацієнтів тіопурини токсично впливають на кістковий мозок, хворим обов'язково слід періодично виконувати клінічний аналіз крові для моніторингу цього побічного ефекту та проведення своєчасних лікувальних заходів.

Наприкінці XX століття революцією в лікуванні хворих на запальні захворювання кишечника (хвороба Крона, ЯК) виявилося застосування принципово нових лікарських засобів. біологічних (антицитокінових) препаратів. Біологічні препарати – це білки, що вибірково блокують роботу певних цитокінів – ключових учасників запального процесу. Така селективна дія сприяє більш швидкому настанню позитивного ефекту та викликає меншу порівняно з іншими протизапальними препаратами кількість побічних ефектів. В даний час в усьому світі триває активна робота зі створення та вдосконалення нових та вже існуючих біологічних препаратів (адалімумаб, цертолізумаб та ін.), проводяться їх широкомасштабні клінічні випробування.

У Росії для лікування хворих на запальні захворювання кишечника (ЯК і хвороби Крона) поки зареєстрований єдиний препарат цієї групи - інфліксімаб (торгова назва – Ремікейд) . Механізм його дії полягає у блокуванні множинних ефектів центрального прозапального (підтримуючого запалення) цитокіну – фактора некрозу пухлини α. Спочатку в 1998 році препарат був ліцензований у США та Європі, як резервний лікарський засіб терапії рефрактерної та свищевої форм хвороби Крона. У жовтні 2005 року на підставі накопиченого досвіду високої клінічної ефективності та безпеки застосування інфліксимабу в лікуванні хворих на ЯК круглий стіл, присвячений розробці нових стандартів лікування ЯК та БК у країнах ЄС та США, ухвалив включити до переліку показань до лікування інфліксімабом та ЯК. З квітня 2006 року інфліксімаб (ремікейд) рекомендований для лікування хворих на важкий виразковий коліт і в Росії.

Інфліксімаб став справжнім проривом у сучасній медицині та вважається «золотим стандартом», з яким нині порівнюється більшість нових препаратів (адалімумаб, цертолізумаб та ін.), що знаходяться на стадії клінічних досліджень.

При ЯК інфліксімаб (Ремікейд) призначається:

• пацієнтам, у яких неефективна традиційна терапія (гормони, імуносупресанти)
• пацієнтам, залежним від гормональних препаратів (скасування преднізолону неможливе без відновлення загострення ЯК)
• пацієнтам з помірним та тяжким перебігом захворювання, яке супроводжується ураженням інших органів (позакишкові прояви ЯК)
• пацієнтам, які в іншому випадку потребували б хірургічного лікування
• пацієнтам, у яких успішне лікування інфліксімабом викликало ремісію (для її підтримки).

Інфліксимаб вводять у вигляді внутрішньовенної інфузії у процедурному кабінеті або в центрі антицитокінової терапії. Побічні ефекти спостерігаються рідко і включають підвищення температури тіла, біль у суглобах чи м'язах, нудоту.

Інфліксімаб за швидкістю усунення симптомів випереджає преднізолон. Так, у деяких пацієнтів протягом перших 24 годин після введення препарату настає поліпшення самопочуття. Зменшуються біль у животі, пронос, кровотеча із заднього проходу. Відбувається відновлення фізичної активності, підвищується апетит. Для деяких пацієнтів вперше стає можливим скасування гормонів, в інших – порятунок товстої кишки від хірургічного видалення. Завдяки позитивному впливу інфліксимабу протягом тяжких форм ЯК, зменшується ризик розвитку ускладнень та летальних випадків.

Даний лікарський препарат показаний не тільки для досягнення ремісії ЯК, але і може вводитися у вигляді внутрішньовенних інфузій протягом тривалого часу як підтримуюча терапія.

Інфліксімаб (Ремікейд) в даний час є одним з найбільш вивчених лікарських препаратів з оптимальним профілем співвідношення користь/ризик. Інфліксімаб (Ремікейд) навіть дозволений до застосування у дітей віком від 6 років.

Проте біологічні препарати не позбавлені побічних ефектів. Пригнічуючи активність імунної системи, як і інші імуносупресанти, можуть призводити до посилення інфекційних процесів, зокрема туберкульозу. Тому пацієнтам перед призначенням інфліксимабу необхідно виконати рентгенографію органів грудної клітки та інші дослідження для своєчасної діагностики туберкульозу (наприклад, квантифероновий тест – «золотий стандарт» виявлення латентного туберкульозу за кордоном).

Пацієнт, який отримує терапію інфліксимабом, як і будь-яким іншим новим засобом, повинен постійно спостерігатися своїм лікарем або фахівцем в галузі антицитокінової терапії.

Перед проведенням першої інфузії інфліксімабу (Ремікейду) пацієнтам проводяться такі дослідження:

• рентгенографія грудної клітки
• шкірна проба Манту
• аналіз крові.

Рентгенографія грудної клітки та шкірна проба Манту робляться для виключення прихованого туберкульозу. Аналіз крові необхідний для оцінки загального стану пацієнта та виключення захворювання печінки. Якщо є підозра на активну тяжку інфекцію (наприклад, сепсис) можуть знадобитися інші дослідження.

Інфліксімаб (Ремікейд) вводять безпосередньо у вену, крапельно, у вигляді внутрішньовенної інфузії, повільно. Процедура займає приблизно 2 години та потребує постійного контролю з боку медичного персоналу.

Приклад розрахунку одноразової дози інфліксимабу, необхідної для проведення однієї інфузії. При вазі пацієнта 60 кг одноразова доза інфліксимабу становить: 5 мг х 60 кг = 300 мг (3 флакони Ремікейду по 100 мг).

Інфліксімаб (Ремікейд) крім терапевтичної ефективності надає пацієнтам щадний режим терапії. У перші 1,5 місяці на початковому, так званому індукційному етапі терапії, препарат вводять внутрішньовенно всього 3 рази з інтервалом, що поступово збільшується, між наступними ін'єкціями, що проводяться під наглядом лікаря. Після індукційного періоду лікар оцінює ефективність лікування у даного пацієнта і, у разі наявності позитивного ефекту, рекомендує продовжити терапію інфліксімабом (Ремікейдом) зазвичай за схемою 1 раз на 2 місяці (або кожні 8 тижнів). Можлива корекція дози та режиму введення препарату залежно від індивідуального перебігу захворювання у певного пацієнта. Інфліксімаб рекомендують використовувати протягом року, а за потреби і триваліше.

Майбутнє у лікуванні запальних захворювань кишечника (ЯК і хвороби Крона) видається вельми обнадійливим. Те, що інфліксімаб (Ремікейд) включений до схеми державної допомоги пацієнтам з ЯК та хворобою Крона, означає, що більша кількість пацієнтів може отримати доступ до найсучаснішого лікування.

При неефективності консервативної (медикаментозної) терапії вирішується питання необхідності хірургічного втручання.

Хірургічне лікування

На жаль, не завжди Як вдається впоратися з активністю захворювання за допомогою лікарської терапії. Не менше 20 - 25% хворих потребує хірургічної операції. Абсолютними (обов'язковими для збереження життя хворого) показаннями до хірургічного лікування є:

• неефективність потужної консервативної терапії (глюкокортикоїди, імуносупресанти, інфліксімаб) тяжкого ЯК
• гострі ускладнення ЯК,
• рак товстої кишки.

Крім того, питання про доцільність планової операції постає при формуванні гормонозалежності та неможливості лікування іншими препаратами (непереносимість інших ліків, економічні причини), затримці зростання у дітей та хворих юнацького віку, наявності виражених позакишкових проявів, розвитку передракових змін (дисплазії) кишкової слизової оболонки. У тих випадках, коли захворювання набуває тяжкої або безперервно рецидивної форми, операція приносить порятунок від численних страждань.

Ефективність хірургічного лікування та якість життя хворого ЯК після операції багато в чому залежить від її типу.

Повне видалення всієї товстої кишки (проктоколектомія) вважається радикальним методом лікування ЯК. Протяжність запального ураження кишки впливає обсяг операції. Так, навіть при ураженні тільки прямої кишки (проктите) для позитивного результату необхідне видалення всієї товстої кишки. Після колектомії хворі зазвичай почуваються значно краще, у них зникають симптоми ЯК, відновлюється вага. Але часто в плановому порядку пацієнти на таку операцію погоджуються неохоче, тому що для виведення калових мас із частини здорової тонкої кишки в передній черевній стінці робиться отвір (постійна ілеостома ). До ілеостоми прикріплюється спеціальна ємність для збору калу, яку пацієнт звільняє в міру її заповнення. Спочатку пацієнти працездатного віку мають значні психологічні та соціальні проблеми. Однак згодом більшість із них адаптується до ілеостоми, повертаючись до нормального життя.

Більш щадною товсту кишку операцією є - субтотальна колектомія . У її виконання видаляється вся товста кишка крім прямої. Кінець збереженої прямої кишки з'єднується зі здоровою тонкою кишкою (ілеоректальний анастомоз). Це дозволяє відмовитися від формування ілеостоми. Але, на жаль, через деякий час неминуче виникає рецидив ЯК, підвищується ризик розвитку раку у збереженій ділянці товстої кишки. В даний час субтотальна колектомія розглядається багатьма хірургами як розумний перший крок у хірургічному лікуванні ЯК, особливо при гострому тяжкому перебігу захворювання, оскільки є відносно безпечною процедурою навіть для критично хворих. Субтотальна колектомія дозволяє уточнити патологію, виключити хворобу Крона, покращити загальний стан пацієнта, нормалізувати його харчування і дає пацієнту час ретельно обміркувати вибір подальшого хірургічного лікування (проктоколектомія зі створенням ілеоанального резервуару або колектомія з постійною ілеостомою).

Проктоколектомія зі створенням ілеоанального резервуару полягає у видаленні всієї товстої кишки зі з'єднанням кінця тонкої кишки із заднім проходом. Перевагою цього операції, що виконується хірургами високої кваліфікації, є видалення всієї ураженої запаленням слизової оболонки товстої кишки зі збереженням традиційного способу спорожнення кишечника без необхідності ілеостоми. Але в ряді випадків (у 20-30% хворих) після операції розвивається запалення в області сформованої ілеоанальної кишені («паучить»), яка може бути рецидивною або постійною. Причини появи павучиту невідомі. Крім цього, можливі септичні ускладнення, порушення функції сформованого резервуару та зниження фертильності у жінок через спайковий процес.

Профілактика

Заходи первинної профілактики (запобігання розвитку ЯК) ще не розроблені. Мабуть, вони з'являться, як тільки буде точно встановлена ​​причина захворювання.

Профілактика загострень ЯК багато в чому залежить не тільки від майстерності лікаря, а й від самого хворого. Для того, щоб симптоми захворювання не поверталися, зазвичай хворому ЯК рекомендується протягом тривалого часу приймати лікарські засоби, здатні підтримати ремісію.До таких препаратів належать препарати 5-АСК, імуносупресанти, інфліксімаб. Дози ліків, шлях введення препаратів, режим і тривалість їх прийому визначається індивідуально для кожного пацієнта лікарем.

У період ремісії слід з обережністю приймати нестероїдні протизапальні препарати(аспірин, індометацин, напроксен та ін), що збільшують ризик загострення ЯК. У разі неможливості їх скасування (наприклад, у зв'язку з супутньою неврологічною патологією) необхідно обговорити зі своїм лікарем вибір препарату з найменшим негативним впливом на органи травлення або доцільність заміни лікарського засобу іншої групи.

Зв'язок виникнення ЯК з психологічними факторамине встановлена. Однак доведено, що хронічні стреси та депресивний настрій хворого не тільки провокує загострення ЯК, а й збільшують його активність, а також погіршують якість життя. Нерідко, згадуючи історію перебігу хвороби, хворі визначають зв'язок її погіршення з негативними подіями у житті (смерть близької людини, розлучення, проблеми на роботі та ін.). Симптоми загострення, у свою чергу, посилюють негативний психоемоційний настрій хворого. Наявність психологічних порушень сприяє низькій якості життя та збільшує кількість відвідувань лікаря, незалежно від тяжкості стану. Тому як у період рецидиву захворювання, так і в період ремісії пацієнту обов'язково має надаватися психологічна підтримка як з боку медичного персоналу, так і з боку домочадців. Іноді потрібна допомога спеціалістів (психологів, психотерапевтів), прийом спеціальних психотропних лікарських засобів.

У період ремісії більшості хворих на ЯК не потрібно дотримуватися жорстких обмежень у дієті. Підхід до вибору продуктів та страв має бути індивідуальним. Пацієнту слід обмежити або виключити вживання тих продуктів, які у нього викликають неприємні відчуття. Показано включення до повсякденного раціону риб'ячого жиру (він містить омега-3-жирні кислоти, що мають протизапальний ефект) і натуральних продуктів, збагачених корисною мікрофлорою (деякі види бактерій беруть участь у захисті від загострення хвороби). При стійкій ремісії ЯК можливий прийом якісного алкоголю у кількості трохи більше 50 – 60 р.

При хорошому самопочутті пацієнтам з ЯК дозволені помірні фізичні навантаження, що надають благотворну загальнозміцнюючу дію. Вибір видів вправ і інтенсивність навантаження краще обговорити не тільки з тренером спортивного клубу, а й узгодити з лікарем.

Навіть якщо симптоми захворювання повністю пропадають пацієнту, необхідно перебувати під медичним наглядом, оскільки ЯК може мати віддалені ускладнення. Найгрізнішим наслідком є ​​рак товстої кишки. Щоб не пропустити його на ранніх стадіях розвитку, коли можна врятувати здоров'я та життя хворого, пацієнту необхідно проходити регулярне ендоскопічне обстеження. Особливо це стосується груп підвищеного ризику, до яких належать пацієнти, у яких ЯК дебютував у дитячому та юнацькому віці (до 20 років), хворі з тривалим тотальним ЯК, пацієнти з первинним склерозуючим холангітом, хворі, які мають родичів з онкологічними захворюваннями. Британське товариство гастроентерологів і Американське товариство онкологів рекомендують проводити контрольне ендоскопічне дослідження з множинною біопсією (навіть при відсутності ознак загострення ЯК) через 8 – 10 років після появи перших симптомів тотального ЯК, через 15 – 20 років при ліво рідше 1 разу на 1-3 роки.

Розглянемо найпоширеніші ускладнення неспецифічного виразкового коліту.

Токсична дилатація товстої кишки

Одне з найважчих ускладнень НЯК. Токсична дилатація (розтяг) виникає внаслідок спазму нижчих ділянок кишечника, що призводить до застою в кишці та підвищення тиску, під дією якого кишці нічого не залишається крім розтягуватися.

До розтягування приєднуються порушення у керуванні м'язовим апаратом. Уражена частина кишечника повністю втрачає здатність активно просувати харчову грудку і перетворюється на розширений нерухомий резервуар, в якому все більше і більше накопичуються калові маси, розвивається гниття і бродіння. Виникає кишкова непрохідність, наростає інтоксикація та у 30-40% випадків настає смерть пацієнта.

Перфорація та перитоніт

Якщо виразка кишки досить глибока, то можливе її прорив, тоді вміст кишечника потрапляє в черевну порожнину. У нормі черевна порожнина стерильна, тому мільйони бактерій, що потрапили туди, з інфікованого кишечника викликають сильне запалення. У принципі, симптоми, перебіг і прогноз перитоніту при НЯК нічим не відрізняються при перитоніті при пробуванні виразки шлунка або дванадцятипалої кишки, хоча вміст кишечника набагато багатший на бактерії, ніж шлунок.

Кровотеча

При виразковому коліті завжди розвиваються кровотечі з виразок, що утворилися, часом досить рясні до 300 мл на добу. Така кровотеча протягом кількох днів, та ще й на тлі зневоднення, може призвести до розвитку шоку та загибелі пацієнта. Враховуючи і так досить тяжкий стан хворих, не завжди вдається чітко визначити де симптоми зневоднення, а де крововтрати. Блідість, слабкість, зниження артеріального тиску та тахікардія завжди повинні насторожувати, можливо, під цими симптомами криється саме крововтрата.

Стриктура кишечника

Стриктура – ​​це спайки, що утворилися між двома виразками у процесі їх загоєння. Стриктури найбільш небезпечні розвитком кишкової непрохідності, що проявляється у вигляді порушення відходження калу та газів, що зумовлює відповідну картину та є гострою хірургічною патологією. Іноді стриктури можуть бути не критичними і існувати роками і лише за певних умов виявляти себе.

Рак товстої кишки

Вважається, що неспецифічний виразковий коліт є передраковим станом та розвиток пухлини лише питання часу. Найбільший ризик у пацієнтів, які хворіють на виразковий коліт більше 7-15 років. Саме з цієї причини такі пацієнти мають щорічно проходити діагностичне обстеження.

Перфорація товстої кишки. Одне з найважчих ускладнень неспецифічного виразкового коліту, спостерігається у 19% хворих із тяжким перебігом захворювання. Перфорувати можуть виразки товстої кишки, можливі також множинні перфорації переростяної та витонченої товстої кишки на тлі її токсичної дилатації.

Перфорації відбуваються у вільну черевну порожнину і можуть бути закритими.

Основними симптомами перфорації товстої кишки є:

• поява раптового різкого болю в животі;
• поява локальної або поширеної напруги м'язів передньої черевної стінки;
• різке погіршення стану хворого та посилення симптомів інтоксикації;
• виявлення вільного газу в черевній порожнині при оглядовій рентгеноскопії черевної порожнини;
• поява або посилення тахікардії;
• наявність токсичної зернистості нейтрофілів;
• виражений лейкоцитоз.

Перитоніт може розвинутись без перфорації внаслідок транссудації кишкового вмісту через витончену стінку товстої кишки. Уточнити діагноз перфорації товстої кишки та перитоніту можна за допомогою лапароскопії.

Токсична дилатація товстої кишки. Дуже тяжке ускладнення, що характеризується надмірним її розширенням. Розвитку цього ускладнення сприяють звуження дистальних відділів товстої кишки, залучення до патологічного процесу нервово-м'язового апарату кишкової стінки, гладком'язових клітин кишки, втрата м'язового тонусу, токсемія, виразка слизової оболонки кишки.

Розвитку цього ускладнення можуть також сприяти глюкокортикоїди, холінолітики, проносні засоби.

Основними симптомами токсичної дилатації товстої кишки є:

• посилення болю у животі;
• зменшення частоти випорожнень (не вважати це ознакою поліпшення стану хворого!);
• наростання симптомів інтоксикації, загальмованість хворих, сплутаність свідомості;
• підвищення температури тіла до 38-39 ° С;
• зниження тонусу передньої черевної стінки та промацування (пальпувати обережно!) різко розширеного товстого кишечника;
• ослаблення чи зникнення перистальтичних кишкових шумів;
• виявлення роздутих ділянок товстої кишки при оглядовій рентгенографії черевної порожнини

Токсична дилатація товстого кишківника має несприятливий прогноз. Летальність у своїй ускладненні 28-32%.

Кишкова кровотеча. Домішка крові в калі при неспецифічному виразковому коліті є постійним проявом цього захворювання. Про кишкову кровотечу як ускладнення неспецифічного виразкового коліту слід говорити, коли із прямої кишки виділяються згустки крові. Джерелом кровотечі є:

• васкуліти на дні та краях виразок; ці васкуліти супроводжуються фібриноїдним некрозом стінки судин;
• флебіти стінки кишки з розширенням просвіту вен слизової, підслизової та м'язових оболонок та розриви цих судин.

Стриктури товстої кишки. Це ускладнення розвивається за тривалості перебігу неспецифічного виразкового коліту понад 5 років. Стриктури розвиваються на невеликому протязі кишкової стінки, вражаючи ділянку довжиною 2-3 см. Клінічно вони проявляються клінікою кишкової непрохідності різного ступеня. У діагностиці цього ускладнення важливу роль відіграють іригоскопія та фіброколоноскопія.

Запальні поліпи. Це ускладнення неспецифічного виразкового коліту розвивається у 35-38% хворих. У діагностиці запальних поліпів велику роль грає іригоскопія, при цьому виявляються множинні дефекти наповнення правильної форми під час товстої кишки. Діагноз верифікується за допомогою колоноскопії та біопсії з подальшим гістологічним дослідженням біоптатів.

Рак товстої кишки. Нині сформувалася думка, що неспецифічний виразковий коліт є передраковим захворюванням. Г. А. Григор'єва (1996) вказує, що найбільший ризик розвитку раку товстої кишки мають пацієнти з тотальними та субтотальними формами виразкового коліту з тривалістю захворювання не менше 7 років, а також хворі з лівосторонньою локалізацією процесу у товстій кишці та тривалістю хвороби понад 15 років. . Основою діагностики є колоноскопія з прицільною множинною біопсією слизової оболонки товстої кишки.

, , , , , , , , [

Етіологія неспецифічного виразкового коліту, як і хвороби Крона, не з'ясовано. У патогенезі захворювання основне значення надають імунних порушень. Певну роль грають інфекція, і навіть психологічні чинники, стреси. На відміну від хвороби Крона патологічний процес при неспецифічному виразковому коліті починається із запалення слизової оболонки товстої кишки. Спочатку спостерігаються нейтрофільна та лімфоцитарна інфільтрація та набряк слизової оболонки, надалі вона покривається виразками, утворюються мікроабсцеси, можлива і перфорація стінки. При хронічному перебігу захворювання розвиваються фіброз, гіперплазія слизової та підслизової оболонки, іноді стриктури та псевдополіпи.

Клініка неспецифічного виразкового коліту

У важких випадках у хворого з'являється частий (до 20-40 разів на добу) рідкий випорожнення з домішкою крові та слизу, іноді гною. Спостерігаються тенезми, виражені болі в лівій здухвинній ділянці, які можуть поширитися і по всьому животу. Нерідко трапляються різні неспецифічні прояви: лихоманка, вузлувата еритема; артрит з ураженням переважно великих суглобів, рідше склерозуючий холангіт, ірит, епісклерит, рецидивуючий тромбофлебіт, некрози шкіри. У крові виявляють нейтрофілоз та збільшення ШОЕ. При прогресуванні хвороби зазвичай порушується функція тонкого кишечника і виникає так звана тотальна кишкова недостатність.
Тяжкий перебіг захворювання спостерігається лише в 10% випадків, частіше зустрічаються легші його варіанти. В результаті лікування самопочуття хворих періодично покращується, проте надалі під впливом різних факторів розвивається загострення. При легкій течії поразка кишечника більш обмежена за протяжністю і часто захоплює лише сигмоподібну та пряму кишку. Стілець зазвичай нечастий (4-6 разів на добу) і містить невелику кількість слизу. Кров у калі з'являється лише періодично. Неспецифічний виразковий коліт нерідко поєднується з іншими захворюваннями імунного походження (зоб Хашимото, аутоімунна гемолітична анемія тощо).
При легкому перебігу хвороби іноді хворі вперше звертаються до лікаря лише за розвитку ускладнень.

Токсична дилатація товстої кишки

Виникає розширення та здуття будь-якого відділу товстої кишки, частіше поперечної ободової. Виразність діареї зменшується, оскільки порушується рух калових мас за ураженим відрізком кишечника. Стілець може складатися лише з виділених дистальним відділом кишечника слизу, гною та крові. Токсична дилатація товстого кишечника виникає спонтанно внаслідок прийому деяких лікарських засобів, рентгенологічного дослідження кишки, на тлі гіпокаліємії. Тяжкість стану хворих зумовлена ​​вираженою інтоксикацією. Спостерігаються лихоманка, артеріальна гіпотензія, тахікардія, лейкоцитоз, нерідко – гіпокаліємія та гіпоальбумінемія. При іригоcкопії виявляють збільшення діаметра товстої кишки до 6-10 см.
Лікування починають із відміни холінолітиків або препаратів опію, якщо вони застосовувалися, голодної дієти. Парентерально вводять достатню кількість рідини, багатої солями калію (для ліквідації гіпокаліємії), та білкові препарати. Іноді призначають антибіотики. Застосування клізм слід вважати протипоказаним, можна спробувати обережно ввести через пряму кишку зонд виведення газу з роздутого відділу кишечника. Якщо заходи виявляються неефективними, виникає питання необхідності колектомії, яку у важких випадках при наростанні інтоксикації слід проводити протягом 4-6 год.

Перфорація товстої кишки

Розпізнавання цього ускладнення утруднено, оскільки зазвичай воно розвивається у хворих з тяжким перебігом виразкового коліту, у яких до цього були виражені болі в животі, загальна інтоксикація. При погіршенні стану неспецифічним виразковим колітом, що супроводжується зниженням артеріального тиску та збільшенням тахікардії, необхідно проводити оглядове рентгенологічне дослідження черевної порожнини, при якому в таких випадках виявляють вільний газ та деякі інші ознаки перфорації. За наявності цього ускладнення зазвичай проводять колектомію, спроби ушивання виразок, зазвичай, безуспішні.

Рак товстої кишки

Рак товстої кишки на тлі неспецифічного виразкового коліту виникає досить часто, особливо при тривалому перебігу. Якщо хвороба триває 15 років, рак зустрічається у 12 % випадків, і якщо понад 20 років, то частота його сягає 25 %. Зважаючи на небезпеку розвитку раку товстої кишки при хронічному перебігу неспецифічного виразкового коліту, рекомендується після 8-10 років від початку хвороби щорічно проводити колоноскопію з біопсією слизової оболонки. Якщо при цьому дослідженні виявляють виражену дисплазію слизової оболонки, колоноскопію необхідно проводити не рідше 1 разу на півроку.

Діагноз та диференціальний діагноз неспецифічного виразкового коліту

Неспецифічний виразковий коліт у початковій стадії насамперед необхідно диференціювати з гострою дизентерією. Подібні клінічні прояви у ряді випадків спостерігаються і при раку товстої кишки, ішемічному коліті, дивертикуліті товстої кишки, хвороби Крона з ураженням товстої кишки.
При іригоскопії у хворих на неспецифічний виразковий коліт виявляють зникнення гаустрації, ригідність кишки, її скорочення та звуження просвіту. У важких випадках контури слизової оболонки майже не визначаються, кишка набуває форми «водопровідної труби». Виявляють також ділянки порушеної прохідності, виразки, псевдополіпи. При легкій течії рентгенологічні зміни можуть бути відсутніми. Рентгенологічне дослідження дозволяє виявити деякі ускладнення захворювання (токсична дилатація кишки, перфорація її стінки).
Велике значення на підтвердження діагнозу мають результати эндоскопического дослідження. Найчастіше можна обмежитися проведенням ректороманоскопії. При легкому перебігу захворювання слизова оболонка набрякла, гіперемована, легко кровоточить, поодинокі ерозії або відсутні. У тяжких випадках при ендоскопії виявляють ерозії та виразки, прикриті слизово-гнійним нальотом. При хронічному перебігу утворюються стриктури та псевдополіпи. Якщо дані рентгенологічного дослідження не переконливі, то уточнення протяжності захворювання проводять колоноскопію. Для виключення хвороби Крона з ураженням товстого кишківника проводять біопсію слизової оболонки товстої кишки.

– це вроджене чи набуте збільшення всієї товстої кишки чи її окремої частини. Клініка мегаколона включає запеклі запори, метеоризм, збільшення живота, калову інтоксикацію, напади минущої кишкової непрохідності. Захворювання діагностується за допомогою рентгенівських методів (оглядової рентгенографії, іригоскопії), ендоскопічних досліджень (ректороманоскопії, колоноскопії, біопсії), манометрії. Лікування хірургічне полягає в резекції розширеної ділянки товстої кишки.

МКБ-10

K59.3 Q43.1

Загальні відомості

Мегаколон у проктології зустрічається при таких захворюваннях як хвороба Шагаса, хвороба Гіршпрунга, ідіопатичний мегадоліхоколон та ін. При мегаколоні відзначається збільшення просвіту, потовщення стінок, подовження частини або всієї товстої кишки. Внаслідок патологічної гіпертрофії відбувається розвиток осередкового запалення та атрофії слизової оболонки, порушення пасажу та евакуації вмісту товстого кишечника. При мегеколоні зміни частіше стосуються сигмовидної кишки: відбувається її розширення (мегасигма) у поєднанні з одночасним подовженням (мегадоліхосигма).

Причини мегаколону

Вроджена патологія обумовлена ​​відсутністю або дефіцитарністю периферичних рецепторів, порушенням провідності нервовими шляхами, що розвиваються внаслідок порушення міграції нейронів у процесі ембріогенезу. Причинами набутого мегаколону можуть виступати токсичні ураження нервових сплетень у стінці товстої кишки, дисфункція ЦНС при хворобі Паркінсона, травми, пухлини, нориці, рубцеві звуження, лікарські запори, колагенози (склеродермія та ін.), гіпотиреоз, гіпотиреоз. порушення рухової функції товстої кишки на тому чи іншому протязі та органічне звуження її просвіту.

Патогенез

Порушення іннервації або механічні перешкоди ускладнюють пасаж калових мас звуженої частини кишки, викликаючи різке розширення та збільшення відділів, розташованих вище. Активізація перистальтики та гіпертрофія верхніх відділів є компенсаторною та формується для просування кишкового вмісту через агангліонарну або стенозовану зону. Надалі у розширеному відділі відбувається загибель гіпертрофованих м'язових волокон та його заміщення сполучною тканиною, що супроводжується атонією зміненого відділу кишки. Уповільнюється просування кишкового вмісту, виникають тривалі запори (стілець відсутній по 5-7, іноді 30 діб), пригнічуються позиви на дефекацію, відбувається всмоктування шлаків, розвиток дисбактеріозу та калової інтоксикації. Такі процеси при мегаколоні неминуче супроводжуються затримкою розвитку чи різким зниженням працездатності дорослих.

Класифікація

Мегаколон може мати вроджене чи набуте походження. Уроджений мегаколон (хвороба Гіршпрунга) характеризується аганглиозом - відсутністю нервових сплетень усередині стінок ректосигмоїдального відділу товстої кишки. Деіннервована ділянка кишки звужена, позбавлена ​​перистальтики і є органічною перешкодою для проходження калових мас. Крім хвороби Гіршпрунга, уроджений мегаколон може бути обумовлений ідіопатичними причинами (хронічними запорами будь-якого походження) або наявністю механічної перешкоди в дистальних відділах товстого кишечника (стенозу прямої кишки, свищевої форми атрезії заднього проходу та ін.). Клініка вродженого мегаколона розвивається вже у ранньому дитинстві.

Формування набутого мегаколону може бути пов'язане з вторинними змінами товстої кишки в результаті пухлин, травм, свищів, перегинів, колітів з подальшою рубцевою зміною слизової оболонки та ін. За етіологічним фактором виділяють різні форми мегаколону: агангліонарний (хвороба Гіршпрунга), ідіопатичний (35%), обструктивний (8-10%), психогенний (3-5%), ендокринний (1%), токсичний (1-2%), нейрогенний (1%) мегаколон.

По локалізації та протяжності ділянки гіпертрофії у клінічній проктології розрізняють ректальну, ректосигмоїдальну, сегментарну, субтотальну та тотальну форму мегаколону. При ректальній формі захворювання уражається проміжний відділ прямої кишки, її ампулярна і надпопулярна частини. Ректосигмоїдальна форма мегаколону характеризується частковим або повним ураженням сигмоподібної кишки. При сегментарній формі мегаколона зміни можуть локалізуватися в одному сегменті ректосигмоїдного переходу або сигмовидної кишки або двох сегментах, між якими розташована ділянка незміненої кишки. Субтотальний варіант мегаколона включає ураження низхідного та частини ободового відділу товстої кишки; при тотальній формі уражається вся товста кишка.

Клінічний перебіг мегаколону може бути компенсованим (хронічним), субкомпенсованим (підгострим) та декомпенсованим (важким).

Симптоми мегаколону

Тяжкість перебігу та особливості клініки захворювання безпосередньо пов'язані з протяжністю ураженого відділу та компенсаторними можливостями організму. При вродженому мегаколоні з перших днів або місяців життя відсутній самостійний випорожнення, розвивається метеоризм, збільшується коло живота, наростає хронічна калова інтоксикація. Періодично виникає блювота з домішкою жовчі. Випорожнення кишечника настає лише після введення газовідвідної трубки, виконання очисної або сифонної клізми. Для випорожнень характерний гнильний запах, вміст слизу, крові, часток неперетравленої їжі. Діти з мегаколоном спостерігається виснаження, відставання фізичного розвитку, анемія.

Частими ускладненнями мегаколону є дисбактеріоз та розвиток гострої кишкової непрохідності. При дисбактеріозі в кишечнику розвивається вторинне запалення, відбувається виразка слизової оболонки, що проявляється «парадоксальними» проносами. Розвиток обтураційної непрохідності кишечника супроводжується неприборканою блювотою та болями в животі, у важких випадках – проривом товстої кишки та каловим перитонітом. При завороті або вузлоутворенні кишки може виникати странгуляційна кишкова непрохідність.

Діагностика

При діагностиці мегаколону враховуються дані клінічної симптоматики, об'єктивного огляду, результатів рентгенівської та ендоскопічної діагностики, лабораторних аналізів (калу на дисбактеріоз, копрограму, гістологію). У процесі огляду проктолога виявляється збільшений, асиметричний живіт. При пальпації петлі кишечника, заповнені каловими масами, мають випробувану консистенцію, а у разі калових каменів – щільну. При мегаколоні відзначається симптом «глини» – натискання пальцями на передню черевну стінку залишає на ній сліди утиску.

Лікування мегаколону

Лікувальна тактика залежить від клінічного перебігу та форми хвороби. При компенсованому та субкомпенсованому перебігу, а також неорганічних формах мегаколону робиться консервативний підхід. Терапія мегаколона включає дієту з високим вмістом клітковини, клізми (очисні, вазелінові, гіпертонічні, сифонні), масаж живота, призначення бактеріальних препаратів, що нормалізують кишкову мікрофлору, ферментних препаратів, модульаторів моторики товстої кишки, проведення ЛФК та ​​електростимуляції.

При хворобі Гіршпрунга потрібне оперативне лікування – виконання резекції агангліонарної зони та розширеної частини товстої кишки, яка проводиться у віці 2-3 років. У разі виникнення обструктивного мегаколону потрібне екстрене накладення колостоми та підготовка до радикального втручання.

Об'єм резекції товстої кишки при мегаколоні визначається протяжністю ураження і може включати передню резекцію прямої кишки, черевноанальну резекцію з низведенням ободової кишки, ректосигмоїдектомію з накладенням колоректального анастомозу і субтотальну резекцію. ході радикального втручання або після нього окремим етапом проводиться закриття колостоми.

Лікування інших форм мегаколону полягає в усуненні причин - механічних перешкод (свищевої атрезії заднього проходу, рубцевого стенозу, спайок), хронічних запорів, гіповітамінозу, запалень кишечника (коліту, ректосигмоїдиту). Подальший прогноз визначається формою та причинами мегаколона, правильністю обсягу та методу операції.