ІІІ. ТЕРАПІЯ ВНУТРІШНІХ ОРГАНІВ (ВІСЦЕРАЛЬНА ХІРОПРАКТИКА)

V. ПРОМІНОВА ДІАГНОСТИКА ЗАХВОРЮВАНЬ ОРГАНІВ шлунково-кишкового тракту.

V2: Анатомо-фізіологічні особливості органів прокуратури та систем, методи обстеження.

V2: Анатомо-фізіологічні особливості органів прокуратури та систем, методи обстеження.

V2: Топографічна анатомія органів заочеревинного простору та задньої черевної стінки.

Малий тазявляє собою порожнину циліндричної форми і має верхнє та нижнє отвори. Верхня апертура тазу представлена ​​прикордонною лінією. Нижня апертура таза обмежена ззаду куприком, з боків - сідничними пагорбами, спереду - лонним зрощенням та нижніми гілками лобкових кісток. Внутрішню поверхню таза вистилають пристінкові м'язи: здухвинно-поперекова (m. iliopsoas), грушоподібна (m. piriformis), внутрішня замикальна (m. obturatorius internus). Грушоподібний м'яз виконує великий сідничний отвір. Над і під м'язом є щілинні проміжки - над-і підгрушоподібні отвори (foramina supra - et infrapiriformes), через які виходять кровоносні судини та нерви: верхня сіднична артерія у супроводі вен та однойменного нерва через надгрушоподібний отвір; нижні сідничні судини, нижній сідничний, сідничний нерви, задній шкірний нерв стегна, внутрішні статеві судини.

Кпереду від прямої кишки розташовані матка та піхва. Ззаду від прямої кишки лежить криж. Лімфатичні судини прямої кишки пов'язані з лімфатичною системою матки та піхви (у підчеревних та крижових лімфатичних вузлах)

Сечовий міхуру жінок, як і у чоловіків, лежить за лобковим симфізом. Позаду сечового міхура знаходяться матка та піхва. До верхньої, покритої очеревиною частини сечового міхура належать петлі тонкої кишки. З боків від сечового міхура розташовані м'язи, що піднімають задній прохід. Дно сечового міхура лежить на сечостатевому діафрагмі

Маткау малому тазі жінок займає положення між сечовим міхуром і прямою кишкою і нахилена вперед (anteversio), при цьому тіло та шийка матки, розділені перешийком, утворюють кут, відкритий допереду (anteflexio). До дна матки належать петлі тонкої кишки. Брюшина, покриваючи матку спереду і ззаду, з боків від матки сходиться, утворюючи широкі зв'язки матки. В основі широкого зв'язування матки розташовані маткові артерії. Поруч із ними лежать головні зв'язки матки. У вільному краї широких зв'язок матки лежать маткові труби. Також до широких зв'язків матки фіксовано яєчники. З боків широкі зв'язки переходять у очеревину, що покриває стінки тазу. Є також круглі зв'язки матки, що йдуть від кута матки до внутрішнього отвору пахового каналу. Кровопостачається матка двома матковими артеріями із системи внутрішніх клубових артерій, а також яєчниковими артеріями – гілками черевної аорти.

Маточні трубизалягають між листками широких зв'язок матки з їхнього верхнього краю. У матковій трубі розрізняють інтерстиціальну частину, розташовану в товщі стінки матки, перешийок (звужена частина труби), яка переходить у розширений відділ – ампулу. На вільному кінці маточна труба має вирву з фімбріями, яка примикає до яєчника.

Яєчникиза допомогою брижі пов'язані із задніми листками широкого зв'язування матки. У яєчників виділяють матковий та трубний кінці. Матковий кінець пов'язаний з маткою за допомогою власного зв'язування яєчника. Трубний кінець прикріплений до бічної стінки таза за допомогою зв'язки яєчника, що підвішує. При цьому самі яєчники перебувають у яєчникових ямках - заглибленнях у бічній стінці тазу. Ці поглиблення знаходяться в області поділу загальних клубових артерій на внутрішні та зовнішні. Поруч лежать маткові артерії та сечоводи, що слід враховувати при операціях на придатках матки.

Піхварозташоване в жіночому тазі між сечовим міхуром та прямою кишкою. Вгорі піхва переходить у шийку матки, а внизу відкривається отвором між малими статевими губами. Передня стінка піхви тісно пов'язана із задньою стінкою сечового міхура та сечівником. Тому при розривах піхви можуть утворюватися міхурово-піхвові нориці. Задня стінка піхви стикається з прямою кишкою. У піхви виділяють склепіння - поглиблення між шийкою матки та стінками піхви. При цьому заднє склепіння межує з дугласовим простором, що дозволяє проводити доступ в прямокишково-маткове поглиблення через заднє склепіння піхви.

Матка та її придатки

Матка , uterus, є похідною мюллерових каналів, що закладаються в ранньому ембріональному періоді З цих каналів у верхньому відділі розвиваються маткові труби, а в нижньому в результаті їх злиття формується матка та піхва. У тих випадках, коли не настає злиття мюллерових каналів, виникають ті чи інші форми вад розвитку. Таким чином, механізм розвитку маткових труб, матки і піхви пояснює нам аномалії розвитку цих органів, що нерідко виникають.

Пороки розвитку жіночих статевих органів досить різноманітні, і в основному за походженням можуть бути двох типів: в одних випадках, як було сказано, протоки мюллера в їх нижніх відділах зовсім не зливаються або зливаються дуже низько, в інших випадках один з мюллерових проток повністю не розвивається , внаслідок чого настає односторонній розвиток матки

У першому випадку спостерігається різний ступінь роздвоєння матки та піхви. Таким чином, якщо матка і піхва повністю розділені на дві половини з утворенням двох маток, ми маємо подвоєну матку, uterus didelphysякщо ми спостерігаємо роздвоєння лише області дна - дворогу матку, uterus blcornisякщо всередині матка розділена перегородкою на дві порожнини, така матка позначається як uterus blloculari"s. При слабкому ступені роздвоєння дна матки, коли утворюється в сагіттальному напрямку в області дна перехоплення, або жолоб, така матка отримує найменування uterus arcuatus.

При недорозвиненні однієї з мюллерових проток виникає інший вид протоки - однорогість, uterus unicornis.Для такої матки характерна слабкість м'язів і часто наявність недорозвиненого придаткового рогу. Якщо в підрядному розі виникає вагітність, можливі при подальшому розриві сильні, часом смертельні кровотечі.

Розташування матки здійснюється у малому тазі. Розташована між сечовим міхуром і прямою кишкою матка в нормальних умовах є дуже мобільним органом. Вона значно змінює своє місце розташування залежно від наповнення прилеглих до неї органів. Так, при наповненні ампули прямої кишки матка значно подається допереду, при наповненні сечового міхура, навпаки, вона відтісняється позаду. При одночасному наповненні обох зазначених органів матка піднімається догори, вона ніби витісняється з порожнини малого тазу.

Форма матки наближається до грушоподібної, але дещо здавленої у переднезадньому напрямку. Її звужена частина має циліндричну форму і спрямована донизу, де і вдається в початкову частину вагінального каналу. Розширена частина матки спрямована в основному догори, де в залежності від індивідуальних особливостей та наповнення тазових органів займає різне становище.

Матка ділиться на три відділи:

1.Дно, fundus uteri,

2.Тіло, corpus uteri,

3.Шийку, cervix uteri.

Шия в свою чергу ділиться на над вагінальну та вагінальну порції, portlo suprava-ginalis та portlo vaginalis.Під дном матки розуміється розширений верхній відділ, розташований вище відходження маткових труб. До тіла матки відноситься середній її відділ, розташований між місцем впадання маткових труб і звуженим перехопленням матки, Isthmus uteri, за яким слідує шийка матки. Майже 2/з протяжності шийки матки треба віднести до надпіхвової порції. Лише незначна частина шийки вдається у піхву як окружної форми виступу. Вільний кінець вагінальної частини шийки матки має дві губи - передню, labium anterius, і задню, labium posterius.

Крім цього, в матці розрізняють дві поверхні: передню міхурову, facies veslcalis, і задню - кишкову, facies intestlnalis, і два бічні краї - margines laterales, dexter та sinister.

Розміри матки в нормальних умовах у жінки, що не народжувала. nullipara: довжина близько 7-8 см,ширина - 4 смпри товщині 2,5 див.Усі вказані розміри матки у багаторожалих, multipara: більше на 1 - 1,5 див.Середня вага матки 50 г,у багаторожалих - 100 м.

Стінки матки представлені такими трьома шарами: слизовою оболонкою, м'язовою та не повністю покриває матку шаром серозного покриву.

Слизова оболонка, endometriumбез утворення підслизового шару щільно фіксована до м'язової оболонки. Вона містить подвійного роду залози: маткові залози, glandulae uterinae, і шийні залози, glandulae cervicales. З шийкових залоз можуть розвиватися слизові кісти, що отримали назву ovula Nabothi .

Слизова оболонка матки має складчастий характер, причому з віком спостерігається згладжування складок. Більш інтенсивно розвинені подовжньо розташовані з відгалуженнями складки в межах шийки одержують назву гіллястоподібних складок, plicae palmatae.

М'язова оболонка, myometrium- Найбільш потужний шар матки, що складається з гладких м'язових волокон. У тілі матки пучки м'язових волокон розташовуються в основному в три шари: зовнішній і внутрішній з поздовжнім розташуванням м'язів і середній - кільцевий. У межах шийки-один кільцевий шар з домішкою значної кількості еластичних волокон, завдяки чому шийка має дуже велику щільність і пружність (В. А. Тонков).

Три шари м'язів матки:

) stratum musculare submucosum- Найменш виражений шар з поздовжнім напрямом волокон.

) stratum musculare vasculare- найпотужніший середній шар м'язів з величезною кількістю кровоносних судин та з кільцевим напрямом волокон.

) stratum musculare subserosum- Незначно виражений зовнішній шар з поздовжнім напрямом м'язових волокон.

Серозна оболонка матки, perimetrium, або її очеревинний покрив вистилає матку не повністю.

Ставлення до очеревини.

Передня поверхня матки вистелена очеревиною лише у її верхній половині; задня поверхня вистелена очеревиною повністю, причому серозна оболонка ззаду вистилає надпіхвову частину шийки матки, заднє склепіння і одну верхню чверть задньої стінки піхви.

Таким чином, більшість серозної оболонки матки розташовується на задній її поверхні.

Бічні краї матки зовсім позбавлені очеревинного покриву, тому що передні та задні листки очеревини, що утворюють з боків так звані широкі зв'язки матки, знаходяться на деякій відстані один від одного, завдяки чому і утворюються позбавлені очеревини доріжки з боків матки. Брюшина в ділянці дна і тіла щільно прирощена до матки; у межах шийки вона фіксована більш рихло. Цим можуть бути пояснені так звані передні і задні параметрити, при яких інфекція локалізується між передньою і задньою поверхнею матки і листками очеревини, що її покривають.

Порожнина матки поділена на два простори: власне порожнину матки , cavum uteri, та канал шийки, canalis cervicis . Кордоном між ними є внутрішній матковий зів, orificium uteri internum , а зовні - перешийок матки, isthmus uteri, що відокремлює тіло матки від шийки.

на фронтальному розрізіпорожнина матки має трикутну форму. Вершина трикутника представлена ​​внутрішнім матковим зівом, основою матки, а верхніми кутами трикутника є отвори маткових труб.

на сагіттальному розрізіпорожнина матки має пилоподібну форму. Порожнина ця невелика: у nulliparaємність її дорівнює 3-4 млрідини, у multipara - 5-6 мл.

Канал шийки має веретеноподібну форму і укладений між зовнішнім і внутрішнім матковими зівами.

Порожнина матки повідомляється двома отворами з матковими трубами та одним - з піхвою. Разом з внутрішнім матковим зівом у матці можна описати наступні чотири отвори:

1. Orificium uteri externum- Зовнішній матковий зів. У nulliparaвін має овальну форму; у multiparaпредставляє в поперечному напрямку розтягнуту щілину, що відмежовує передню губу вагінальної порції шийки від задньої. Зовнішній матковий зів може бути оглянутий оком за допомогою введення у піхву гінекологічних дзеркал.

2. Orificium uteri internum- Внутрішній матковий зів - найбільш звужена частина маткового каналу, що відмежовує канал шийки від порожнини матки.

3 і 4. Маточні отвори фалопієвих труб.Розташовані в області кутів матки і в діаметрі досягають близько 1 мм.

Зв'язковий апарат матки.

Зв'язковий апарат матки представлений цілим рядом зв'язок. Слід підкреслити, що більше значення у зміцненні матки має м'язово-фасціальне тазове дно і менше - зв'язки. Тому до фіксуючого матку апарату треба віднести насамперед тазову діафрагму, а потім уже систему зміцнювальних зв'язок. При цьому тазова діафрагмавідноситься до „підтримувача”апарату, зв'язки - до "підвішує".На думку, таким чином, підтримуючий апарат, що з міцної м'язово-фасциальной тканини, є істинно зміцнюючим апаратом матки, зв'язковий апарат, навпаки, має лише допоміжне значення: зв'язки лише обмежують рухливість матки у тому чи іншому напрямі.

До зв'язків матки відносяться:

I. big. latum uteri (dextrum et sinistrum) - широка маточна зв'язка(права та ліва)являє собою парну дуплікатуру у передній поверхні в малому тазі. У процесі розвитку матка, поступово збільшуючись, піднімає очеревину догори, як би „одягається” нею і віддає в сторони подвоєні її листки, які й одержують назву широких маткових зв'язок.

Розтягнута широка зв'язкамає чотирикутну форму. Її медіальний край фіксований до margo lateralisuteri з утворенням вузької міжочеревинної доріжки. Латеральний край фіксований до бічної стінки pelvis minorв області articulatio sacroiliaca.Верхній край є вільним; у його товщі проходить труба матки. Нижній край розташований на дні малого тазу. Обидва листки тут розходяться вперед і взад і перетворюються на пристінкову очеревину.

По нижніх краях широких маткових зв'язок осторонь матки розходяться ущільнені сполучнотканинні тяжі - так звані кардинальні зв'язки.

Широкі маткові зв'язки не є гладкими на всьому їхньому протязі. У їхній товщі знаходяться маткові труби, яєчники, власні зв'язки яєчників і круглі маткові зв'язки. Всі ці утворення випинають очеревину широкого маткового зв'язування з розвитком для кожного з них як би брижі.

У широкому матковому зв'язуванні розрізняють:

1. Mesometrium - власна брижа матки, що займає більшу частину широкої маткової зв'язки (приблизно її нижні 2/3). У її дуплікатурі залягає значна кількість жирової клітковини, що поступово збільшується у напрямку донизу. Запалення цієї клітковини отримує назву бічного параметриту, parametritis lateralis.

2. Mesosalpinx - брижа маткової труби, займає верхню ⅓ широкої маткової зв'язки. Це прозора дуплікатура очеревини, що не містить між листками жирової клітковини.

3. Mcsovarium - брижа яєчника і власної зв'язки яєчника утворена витягуванням заднього листа широкого зв'язування кзади. Є межею між вищележачими листками Mesasalpinx і нижче розташованої Mesometrium дуплікатурою. Це також прозора дуплікатура, яка не містить жирової клітковини.

4. Mesodesma - тасьма - очеревинна смужка, під якою розташовується кругла маточна зв'язка, дещо піднімає очеревину.

На відміну від брижі тонкої кишки широка маточна зв'язка є парною брижею; її дуплікатура розташована праворуч і ліворуч від матки.

ІІ. Кардинальні зв'язки матки, ligamenta cardljialla uteri, є по суті підставою широких маткових зв'язок.

Нижній край широких маткових зв'язок, потовщуючи за рахунок розвитку фіброзних елементів і гладких м'язових волокон, утворює щільні тяжі, що розходяться в сторони від шийки матки округлої форми, отримали назву кардинальних зв'язок матки. Ці зв'язки перешкоджають бічним зміщенням матки і є ніби віссю, навколо якої здійснюються фізіологічні переміщення тіла і дна матки вперед і вперед. Ці зв'язки відходять на рівні oriflclum uteri internumі фіксують матку з обох її боків. Можна укласти, отже, ці зв'язки перешкоджають виникненню lateropositlo (dextra або sinistra).

ІІІ. Кругла маточна зв'язка, llg. rotundum uteriє аналогом, так само як і llg. ovarii proprium, гунтеровського тяжу чоловіків, gubernaculum hunteri. Вона відходить від бічної поверхні тіла, точніше, від кута матки вперед від початку tuba uterina, прямуючи вперед і назовні і вступає в anulus ingulnalis Internus. На шляху зв'язка перехрещує n. і vasa obturatorla, llg. umbilicale laterale, vena iliaca externaі vasa eplgastrlca Inferlora.

У пахвинний канал lig. teres uteriвступає разом з a. spermatica externaі n.spermaticus externus.Основу круглої маткової зв'язки становить фіброзна тканина. Від матки до anulus ingulnalis internusзв'язка має значну домішку гладких м'язових волокон, у пахвинному каналі вона складається з фіброзної тканини, гладкої мускулатури, похідної м'язових елементів самої матки, і поперечносмугастих волокон за рахунок приєднання м'язових пучків від внутрішньої косої та поперечної м'язів, а по виході з пахового каналу labia majoraтільки з однієї фіброзної тканини, пучки якої віялоподібно розходяться у верхніх 2/3великих губ.

По виході із зовнішнього пахового кільця кругла маточна зв'язка оточується розгалуженими жировими часточками, що утворюють гроно Імлаха.

У деяких випадках кругла маточна зв'язка захоплює за собою в паховий канал ділянку очеревини подібно до processus vaginalis peritonaei чоловіків. Така ділянка очеревини отримує назву нуковадивертикула, diverticulum Nuckii , який нерідко є місцем розвитку кіст Нукка, наповнених серозною рідиною. У тих випадках, коли накопичується велика кількість такої рідини, розвиваються справжні водянки цих дивертикулів, які отримали назву hydrocele femlnlnum.

Функціонально круглі зв'язки мають деяке значення, перешкоджаючи закидання матки дозаду.

IV. Крижово-меточні зв'язки, lig. sacrouterine, являють собою м'язово-фіброзні пучки, що дещо витягують на тій та іншій стороні у вигляді складки очеревину. М'язові елементи цієї зв'язки одержують назву m. rectouterinus s. secrouterinus. Цей парний м'яз у вигляді округлої форми стволика з кожного боку тягнеться від задньої поверхні шийки матки, починаючись приблизно на середині її протяжності, прямує назад і вплітається в м'язові елементи прямої кишки; частина волокон йде далі і фіксується до крижової кістки на рівні II-III крижового хребця. Звідси й назва m. rectouterinus s. sacrouterinus. Разом з оточуючими ці м'язи пучками фіброзної тканини і очеревиною, що їх покриває, описані утворення отримали назву крижово-маткових зв'язок, lig. sacrouterine. Ці зв'язки разом з їх м'язами до певної міри перешкоджають відхиленню матки допереду і є по суті антагоністами круглих зв'язок маткових.

V. Власна зв'язка яєчника, lig. ovarii propriumтягнеться від бічної поверхні тіла матки до яєчника. Ця зв'язка має більше значення для яєчника, ніж для матки і тому буде детальніше розглянута при описі топографії яєчників.

Положення матки як і фізіологічних, і у патологічних умовах варіює дуже значною мірою. Тут можливі такі варіанти.

1. Antepositio uteri- вся матка переміщена кілька вперед.

2. Retropositio uteri- вся матка переміщена кілька назад.

3. Lateropositio uteri (dextra або sinistra)- вся матка переміщена від середньої лінії вправо чи вліво.

Якщо спостерігається кут між шийкою та тілом матки, можливі також такі варіанти.

4. Anteflexio uteri- Кут між тілом і шийкою відкритий допереду, отже, тіло матки нахилено вперед.

5. Retroflexlo uteri - кут між тілом і шийкою відкритий назад, отже, тіло матки нахилено назад.

6. Lateroflexio uteri (dextra або sinistra)- Кут між тілом і шийкою відкритий вправо або вліво, отже, тіло матки має відповідний нахил вправо або вліво.

Якщо вісь матки ухиляється у тому чи іншому напрямі від осі малого таза, можливі такі варіанти.

7. Anteversio uteri- Уся матка нахилена допереду.

8. Retroversio uteri- вся матка нахилена взад.

9. Lateroversio uteri- вся матка нахилена вправо чи вліво.

Нормальним становищем матки є нерезко виражений стан anteversioі anteflexio uteri.

Параметрій, parametrium, являє собою простір у вигляді щілинної порожнини в товщі листків мезометрію. Простір цей, дуже важливий у клінічному відношенні, має такі межі:

спереду – передній листок мезометрію;

ззаду – задній листок мезометрію;

зсередини-латеральний край матки;

зовні – латеральний край широкої зв'язки;

зверху - mesovarium (resp. яєчник u lig. ovarii proprium)

знизу - вільно повідомляється з прилеглою клітковиною сусідніх областей, оскільки листки мезометрію поступово розходяться донизу.

Таким чином, при параметритах інфекція в силу описаних анатомічних умов може через відкриту донизу щілину повідомлятися з чотирма просторами малого таза. spatium paravesical, spatium parauterinum, spatium paravaginale і spatium pararectal.

Синтопія матки.

Попереду від матки, між нею та сечовим міхуром, розташовується міхурово-маточне заглиблення, excavatio vesicouterina. Воно тягнеться донизу приблизно до половини матки. Позаду від матки розташовується глибше прямокишково-маткове заглиблення, excavatio rectouterina, яке досягає проксимальної частини піхви. Це поглиблення служить дуже часто вмістилищем для різноманітних патологічних випотів.

При позаматкової вагітностітут накопичується кров, що виділяється після інсульту.

При пельвіоперітонітахтут же локалізується стікає з тяжкості гній чи інший ексудат.

Так як excavatio rectouterina простягається вниз до верхньої частини піхви, що нагромадився тут гній виявляється дуже близько розташованим до заднього склепіння піхви. Цим користуються для розтину таких гнійних скупчень, проколюючи скальпелем задню стінку піхви в області заднього склепіння і відволікаючи гній через піхву.

При підозрі на позаматкову вагітність через заднє склепіння виробляється пункція excavatio rectouterina для виявлення вилилася сюди після інсульту крові.

Нижче excavatlo vesicouierina матка за допомогою сполучної тканини прирощена до сечового міхура. Цим можуть бути пояснені мимовільні прориви гною прямо в сечовий міхур через задню стінку при так званих передніх параметритах. У цих випадках інфекція, що виходить з матки, інфільтрує клітковину між маткою та сечовим міхуром, викликає parametritis anterior, а надалі може перфорувати стінку міхура та проникнути в нього. З боків від тіла матки в параметральних просторах зосереджено велику кількість жирової клітковини, судини, нерви та лімфатичні шляхи. Проникаюча сюди інфекція лімфогенним шляхом або per continuitatem з ураженої запальним процесом матки викликає parametritis lateralis (dextra чи sinistra).

Так як параметральний простір вільно повідомляється через нижній край маткової зв'язки з навколишньою тазовою клітковиною, може виникнути дифузна флегмона таза з проникненням інфекції в spatium parauterinum, spatium paravesicaleі spatium pararectale.У цих випадках нерідко матка, сечовий міхур та пряма кишка виявляються прямо замурованими у загальному інфільтраті ( К. К. Скробанський). Здавлюючи прилеглі сусідні органи, інфільтрат порушує їх кровообіг, що може повести до прориву стінок прямої кишки або сечового міхура і до прориву гною в ці органи.

Слідуючи шляхом найменшого опору, гній тазової клітковини може прорватися:

1) через foramen ischiadicum majus або minus- у сідничну область;

2) через canalls obturatoriusдо системи м'язів;

3) через canalis inguinalisу підпахову область;

4) через поперекові трикутники Пті та Грюнфельдапід шкіру поперекової області.

У поодиноких випадках параметральні гнійники розкриваються в черевну порожнину, точніше в excavatio rectouterina.

Дуже важливим у синтопії тазових органів є відношення сечоводів до матки та маткової артерії.

Сечоводи проникають у малий таз, перекидаючись через клубові судини, причому лівий сечовод перехрещує a. iliaca communis, а правий- а. iliaca externa.

Нижче сечоводи перехрещують зсередини n. і vasa obturatoriaта на рівні середини шийки матки на відстані 1-2 смвід неї перехрещуються з a. uterina.Необхідно пам'ятати при цьому, що артерія проходить попереду від сечоводу. Цей перехрест дуже важливий при операції тотальної екстирпації матки за Вертгеймом, оскільки іноді захоплюється в затискач разом з матковою артерією і сечоводу, який у цьому випадку може бути випадково перерізаний.

Зверху до матки належать петлі тонких кишок та S – образна кишка.

Ззаду в excavatio rectouterinaрозташовуються також петлі тонких кишок.

Спереду залягає excavatio vesicouterina.

З боків в іараметральних просторах залягають, торкаючись тіла та шийки матки, потужні венозні сплетення, plexus venosl uterovaginalesа на рівні середини шийки розташований вже описаний перехрест сечоводу з матковою артерією.

Порядок розташування органів, що відходять від кожного кута матки та розходяться в сторони від неї:

кілька кпереду прямує - lig. teres uteri та її mesodesma;

у бік від ребра матки - tuba uterina та її mesosalpinx;

кілька назад - lig. оварії proprium та її mesovarium.

Кровопостачання.

Артеріальне постачанняматки здійснюється за рахунок парної маткової артерії, a. uterina , що є гілкою внутрішньої клубової артерії, a. iliaca interna . Відійшовши від неї, маткова артерія робить дугу, проникає в основу широкого маткового зв'язування і по ребру матки в параметральному просторі, сильно звиваючись, сходить до дна, де анастомозує своєю яєчниковою гілкою з яєчниковою артерією , a. ovarica , що відходить безпосередньо від аорти.

На відстані 1-2 смвід шийки матки зазвичай лише на рівні її внутрішнього зіва маточная артерія перехрещується із сечоводом, розташовуючись у своїй попереду від цього. У цій ділянці артерія залягає горизонтально, а сечовод – вертикально.

Артерія дуже варіює у своєму становищі, чим пояснюється нерідке поранення сечоводу під час проведення операції розширеної екстирпації матки. за Вертгеймом. Тому перев'язка артерії під час цієї операції потребує особливої ​​обережності.

Маточна артерія часто дає різну кількість гілок і має різні типи розгалуження, що дуже важливо знати під час проведення операції у цьому органі. В анатомічних посібниках зазвичай описується низхідна - піхвова гілка, ramus vaginalis, що йде з боків піхви вниз, яєчникова гілка, ramus ovaricus,прямує по матковій трубі до яєчника і трубна гілка , ramus tubarlus, що супроводжує трубу і розгалужується в ній.

Венозний відтіквід матки здійснюється за трьома напрямками, беручи початок від потужного венозного сплетення, розташованого, головним чином, з боків матки, піхви. Плетіння це отримало назву plexus venosus uterovaginalis.

Від дна матки венозний відтік відбувається переважно за системою. v. ovaricaeпрямо в нижню порожню вену,

Зліва – у ліву ниркову вену. У цій системі вен відтікає кров від яєчників і маткових труб.

Від тіла матки та надпіхвової частини шийки венозна кров відтікає за системою vv. uterinae, які впадають у vv. illacae internae.

Від піхвової частини шийки та від піхви кров відтікає безпосередньо в v. Iliaca interna.

Описані три напрями відтоку венозної крові є значною мірою умовними, оскільки провести точну межу „кроводілу” між окремими частинами матки, зрозуміло, неможливо.

Необхідно пам'ятати також, що plexus venosus uterovaginalisшироко анастомозує попереду plexus vesicalisі plexus pudendusі ззаду - з plexus rectalis.

Іннервація.

Парасимпатичними та симпатичними нервами.

Парасимпатичні волокна прямують до матки у складі n. pelvicus s, erigens, s. slpanchnicus sacralis. Ядро цього нерва, nucleus parasympathicits, розташовується в бічному розі спинного мозку III і IV крижових сегментів. З цього ядра виходять імпульси, що прямують до прямої кишки, сечового міхура і матки, що призводять до спорожнення цих органів.

Симпатичні волокна, що гальмують спорожнення цих органів, йдуть у складі n. iliacus internus.

Роботами, що вийшли з лабораторії Б. І. Лаврентьєва та А. Н. Миславського, встановлено, що шийка та тіло матки мають різну іннервацію:

тіло- переважно симпатичну,

шийка- переважно парасимпатичну.

Це було доведено такими експериментами:

при перерізанні n. pelvicus незабаром наставала дегенерація нервових волокон шийки матки та піхви.

при перерізанні n. iliacus internus дегенерували постгангліонарні волокна в межах тіла матки.

У ділянці тіла матки розташовується нервове пристінне сплетення з невеликим вмістом гангліозних елементів. У межах шийки, навпаки, кількість окремих вузликів дуже значне і утворює цілі їх скупчення ( Найдич). Ці шиєчні скупчення гангліїв, розташовані з обох боків від шийки, відомі під назвою ganglion cervicale.

Лімфообіг.

Здійснюються за різними напрямками.

Схематично: 1) тіла та дна матки та яйцеводів

) від шийки матки та від більшої частини піхви.

Утворивши на поверхні м'язового шару мережу лімфатичних судин, plexus lymphaticus uterinus.,основні лімфатичні колектори vasa lymphatica- прямують від тіла та дна матки та яйцеводів:

1) по ходу v. spermatica interna- у навколоаортальні лімфатичні вузли;

2) по ходу lig. rotundum uteri - в l-di inguinales(Від області дна матки);

3) по ходу v. uterina- у 1-di iliaci inferioresі далі - 1-dus interiliacus.

Від шийки матки та піхви лімфа прямує:

1) по ходу v. iliaca interna- у 1-di iliaci inferiores.

2) по ходу v. iliaca externa- у 1-di iliaci inferiores.і далі - в

Кісткова основа таза утворена двома тазовими кістками, крижом і куприком. Порожнина тазу є вмістищем петель тонкої та частини товстої кишки, а також сечостатевої системи. Верхніми зовнішніми орієнтирами таза є лобкові та клубові кістки, криж. Нижню частину обмежують куприк, сідничні горби. Вихід з тазу закритий м'язами та фасціями промежини, що утворюють діафрагму тазу.

В області дна таза, утвореного фасціями та м'язами, виділяють діафрагму тазу та сечостатеву діафрагму. Діафрагма таза утворена головним чином м'язом, що піднімає задній прохід. Її м'язові волокна, з'єднуючись із пучками протилежного боку, охоплюють стінку нижньої частини прямої кишки і переплітаються з м'язовими волокнами зовнішнього сфінктера заднього проходу.

Сечостатева діафрагма є глибоким поперечним м'язом промежини, який заповнює кут між нижніми гілками лобкових і сідничних кісток. Нижче діафрагми розташовується область промежини.

Поділяють великий та малий таз. Кордоном між ними є прикордонна лінія. Порожнину малого таза ділять на три відділи (поверху): очеревинний, підочеревинний та підшкірний.

У жінок очеревина при переході із задньої поверхні сечового міхура на передню поверхню матки утворює неглибоке міхурово-маточне поглиблення. Спереду шийка матки та піхва знаходяться підочеревинно. Охопивши дно, тіло та шийку матки ззаду, очеревина спускається до заднього склепіння піхви і переходить на пряму кишку, утворюючи глибоке прямокишково-маткове заглиблення.

Дуплікатури очеревини, спрямовані в сторони від матки до бокових стінок тазу, називають широким зв'язуванням матки. Між листками широкого зв'язування матки знаходяться маткова труба, власна зв'язка яєчника, кругла зв'язка матки і яєчникові артерія і вена, що йдуть до яєчника, що лежать у зв'язці, що підтримує яєчник. В основі зв'язки лежать сечовод, маточна артерія, венозне сплетення та матково-піхвове нервове сплетення. Крім широких зв'язок, матку в її положенні зміцнюють круглі зв'язки, прямокишково-маточні та крижово-маткові зв'язки та м'язи сечостатевої діафрагми, до якої фіксовано піхву.

Яєчники розташовуються за широкою зв'язкою матки ближче до бічних стінок тазу. За допомогою зв'язок яєчники з'єднані з кутами матки, а за допомогою зв'язок, що підвішують, вони фіксовані до бокових стінок тазу.

Підочеревинний відділ тазу розташований між очеревиною та парієтальною фасцією, вміщує частини органів, що не мають очеревинного покриву, кінцеві частини сечоводів, сім'явиносні протоки, насінні бульбашки, простату, у жінок – шийку матки та частина піхви, судини, нерви, лімфатичні вузли жирову клітковину.

У підочеревинному відділі малого таза в сагітальній площині проходять два відроги фасції; спереду вони прикріплюються біля медіального краю внутрішнього отвору замикального каналу, потім, слідуючи спереду назад, зливаються з фасціями сечового міхура, прямої кишки і прикріплюються до передньої поверхні крижів, ближче до крижово-клубового зчленування. У кожному з відрогів розташовуються вісцеральні гілки судин та нервів, що йдуть до органів тазу.

У фронтальній площині, як було зазначено, між сечовим міхуром, простатою та прямою кишкою у чоловіків, між прямою кишкою та піхвою у жінок розташовується очеревинно-промежинний апоневроз, який, дійшовши до сагіттальних відрогів, зливається з ними і досягає передньої поверхні крижів. Таким чином, можна виділити наступні парієтальні простори; передміхурове, позадиміхурове, позаду прямокишкове і два бічні.

Позадилобковий клітинний простір розташований між лобковим симфізом і вісцеральною фасцією сечового міхура. Воно ділиться на передочеревинний (кпереді) і передміхуровий простір.

Передміхурове місце – відносно замкнуте, трикутної форми, обмежене спереду лобковим симфізом, а ззаду передміхуровою фасцією, з боків фіксовано облітерованими пупковими артеріями. Передміхуровий простір таза по ходу стегнового каналу повідомляється з клітковиною передньої поверхні стегна, а по ходу міхурових судин - з бічним простором клітки тазу. Через передміхуровий простір здійснюють позачеревний доступ до сечового міхура при накладенні надлобкової нориці.

Позадиміхуровий клітинний простір розташовується між задньою стінкою сечового міхура, покритого вісцеральним листком передміхурової фасції, та очеревинно-промежинним апоневрозом. З боків цей простір обмежений вже описаними сагіттальними фасціальними відрогами. Дном служить сечостатева діафрагма тазу. У чоловіків тут розташовуються передміхурова залоза, що має міцну фасціальну капсулу, кінцеві частини сечоводів, сім'явиносних проток з їх ампулами, насіннєві бульбашки, пухка клітковина і передміхурове венозне сплетення.

Гнійні затіки з позадиміхурового простору клітковини можуть поширюватися в кліткове простір сечового міхура, в область пахового каналу вздовж сім'явивідної протоки, в заочеревинне кліткове простір по ходу сечоводів, в сечівник, в пряму.

Бічний кліткове місце таза (праве і ліве) розташовується між парієтальною і вісцеральною фасціями тазу. Нижнім кордоном цього простору є пристінкова фасція, що покриває зверху м'яз, що піднімає задній прохід. Ззаду є повідомлення з позакишковим пристінним простором. Знизу бічні клітинні простори можуть повідомлятися з сіднично-прямокишковою клітковиною, якщо є щілини в товщі м'яза, що піднімає задній прохід, або через щілини між цим м'язом і внутрішнім замиканням.

Таким чином, бічні простори клітини повідомляються з вісцеральними клітинними просторами всіх органів тазу.

Позади прямокишковий клітинний простір розташовується між прямою кишкою з її фасціальною капсулою спереду і крижом ззаду. Від бічних просторів тазу цей кліткове простір відмежовано сагітальними відрогами, що йдуть у напрямку крижово-клубового зчленування. Нижню межу його утворює куприковий м'яз.

У жировій клітковині позаду прямокишкового простору вгорі розташовується верхня прямокишкова артерія, потім - серединна і гілки латеральних крижових артерій, крижовий відділ симпатичного стовбура, гілки від парасимпатичних центрів крижового відділу спинного мозку, крижові лімфа.

Розповсюдження гнійних затіків із позаду прямокишкового простору можливе в заочеревинний кліткове простір, бічні пристінні кліткове простір тазу, вісцеральне кліткове простір прямої кишки (між стінкою кишки та її фасцією).

Оперативні доступи до позаду прямокишкового клітинного простору таза здійснюють через дугоподібний або серединний розріз між куприком і заднім проходом, або проводять резекцію куприка і крижів не вище III крижового хребця.

Кісткову основу тазу складають тазові (лобкові, клубові, сідничні) кістки, криж і куприк. Прикордонною лінією (linea terminalis), кістковий кістяк таза поділяють на великий та малий таз (pelvis major et minor).

До внутрішньої поверхні великого та малого тазу належать пристінкові м'язи. У великому тазі розташований клубовий-поперековий м'яз (m. iliopsoas). У малому тазі до пристінкових м'язів відносять грушоподібну (m. piriformis), внутрішню замикаючу (m. obturatorius internus), куприкову (m. coccygeus). Дно порожнини малого таза утворюють м'язи та фасції промежини. Вони представлені діафрагмою таза (diaphragma pelvis), і сечостатевої діафрагмою (diaphragma urogenitale). Парієтальна тазова фасція (fascia pelvis parietalis) покриває м'язи пристінкової порожнини тазу, а також м'язи, що утворюють дно малого таза.

Вісцеральна тазова фасція (fascia pelvis visceralis) утворює для органів малого таза замкнуті вмістища, відокремлені від органів шаром пухкої клітковини, в якому проходять кровоносні та лімфатичні судини та нерви. Органи малого таза займають серединне положення і не стикаються безпосередньо зі стінками тазу, від яких їх відокремлює шар клітковини.

Порожнину малого тазу прийнято поділяти на три відділи (поверху): I – очеревинний (cavum pelvis peritoneale), II – підочеревинний (cavum pelvis subperitoneale), ІІІ – підшкірний (cavum pelvis subcutaneum). У жіночому тазі очеревина, покриваючи задню поверхню сечового міхура, переходить потім на передню поверхню матки на рівні її перешийка, утворюючи неглибоке міхурово-маточне поглиблення (excavatio vesicouterinа). Спереду шийка матки та піхва знаходяться підочеревинно. Охопивши дно, тіло і шийку матки ззаду, очеревина спускається нижче за шийку матки, покриває заднє склепіння піхви і переходить на пряму кишку, утворюючи прямокишково-маткове заглиблення - простір Дугласа.

Прямокишково-маткове поглиблення - найнижче місце черевної порожнини, що сприяє нагромадженню в цьому відділі вільної крові, гною або інших патологічних ексудатів.

При переході із задньої стінки матки на передню стінку прямої кишки очеревина покриває спочатку лише її вузьку ділянку. У напрямку догори ця ділянка очеревинного покриву поступово розширюється, заходячи далі на бічні стінки прямої кишки, і на рівні III крижового хребця очеревина охоплює кишку з усіх боків, а вище утворює брижу сигмовидної кишки. Прямокишково-маткове заглиблення з боків обмежене однойменними складками очеревини (plicae rectouterinae), які продовжуються до передньої поверхні крижів. В основі складок закладені м'язово-фіброзні тяжі (lig. rectouterinum, lig. sacrouterinum), що відіграють важливу роль у фіксації матки. З боків від матки у фронтальній площині розташовані широкі зв'язки матки (ligg.

lata uteri) є дуплікатурами очеревини. Вони прямують до бокових стінок таза і переходять у пристіночну очеревину. Знизу воно обмежене верхньою фасцією діафрагми тазу. У навколоматковому просторі клітин виділяють передній, позадушковий параметрій і два бічні параметрії. Передній параметрій є трохи виражений шар клітковини, що відокремлює шийку матки від сечового міхура, задній - піхву від прямої кишки. Умовно бічними межами переднього та заднього параметру вважають парні зв'язки, що йдуть від матки до лобка (лобково-маткові зв'язки) і до крижів (крижово-маткові зв'язки). Бічні параметрії розташовані на основі широких зв'язок матки між її листками. З боків параметрів переходить безпосередньо в пристіночну клітковину тазу. У параметральному просторі клітинного тазу проходять маткова артерія і сечовод, що перехрещує її, яєчникові судини, маткове венозне сплетення і нервові сплетення. При формуванні гематом або гнійників у параметральних просторах клітковини поширення патологічного процесу може продовжуватися в заочеревинну клітковину (по ходу сечоводу і яєчникових судин), клітковину клубової ямки, клітковину сідничної області, паховий канал.