Ang pagsasagawa ng kumpletong pagsusuri sa isang pasyente na may pinaghihinalaang ACS sa yugto ng prehospital ay mahirap dahil sa kakulangan ng oras, kakulangan ng mga kinakailangang kagamitan, at sa kalubhaan ng kondisyon ng biktima. Kasabay nito, ang iminungkahing algorithm ay lubos na magagawa, kinakailangan para sa pagpili ng tamang mga taktika sa paggamot, pati na rin para sa paghahanda ng pasyente para sa therapy sa yugto ng prehospital:

1. Pagtukoy sa bilis ng paghinga, tibok ng puso, AT, saturation ng dugo O 2 .

2. Pagpaparehistro ng ECG sa 12 lead.

3. Pagsubaybay sa ECG sa buong yugto ng paggamot at transportasyon ng pasyente.

4. Tiyakin ang pagiging handa para sa posibleng defibrillation at CPR.

5. Pagbibigay ng intravenous access.

6. Maikling kasaysayan ng paningin, pisikal na pagsusuri (tingnan ang Appendix 1).

Mga reklamo. Mayroong ilang mga opsyon para sa klinikal na simula ng GCS:

Matagal (higit sa 20 minuto) angina pain sa pamamahinga;

Ang paglitaw ng malubhang angina sa unang pagkakataon sa buhay (III functional class ayon sa pag-uuri ng Canadian Society for Cardiovascular Diseases);

Kamakailang destabilization ng dating stable angina at elevation sa hindi bababa sa functional class III (progressive angina)

Postinfarction angina.

Ang isang tipikal na klinikal na sintomas ng corticosteroids ay ang pananakit o bigat sa dibdib, na lumalabas sa kaliwang braso, leeg o panga, maaaring pasulput-sulpot (karaniwang tumatagal ng ilang minuto) o paulit-ulit (higit sa 20 minuto), maaaring sinamahan ng pagpapawis, pagduduwal, pananakit ng tiyan, igsi ng paghinga, nahimatay .

Ang isang matagal na pag-atake ng sakit sa rehiyon ng puso ay sinusunod sa 80% ng mga pasyente (Larawan 3.2), ang natitirang mga variant ng pagbuo ng GCS ay nagkakahalaga ng 20%.

Ang mga hindi tipikal na variant ng kurso ng GCS ay medyo karaniwan, na ipinakikita ng pananakit sa rehiyon ng epigastric, dyspepsia, pananakit ng dibdib na parang dagger, sakit sa pleural, o pagtaas ng igsi ng paghinga. Sa partikular, ang mga variant ng GCS na ito ay mas madalas na sinusunod sa mga bata (25-40 taong gulang) at matatanda (higit sa 75 taong gulang) na mga pasyente na may diabetes mellitus, talamak na pagkabigo sa bato, demensya at kababaihan.

Kapag nangongolekta kasaysayan mga sakit, kinakailangan upang maitatag ang eksaktong oras mula sa simula ng pag-atake ng sakit sa dibdib at tagal nito; ang likas na katangian ng sakit, lokalisasyon at pag-iilaw nito; nakaraang mga pagtatangka upang mapawi ang sakit na may nitroglycerin; mga kondisyon kung saan nangyayari ang sakit, ang koneksyon nito sa pisikal, psycho-emosyonal na stress; ang pagkakaroon ng mga pag-atake ng sakit o inis kapag naglalakad, na pinilit silang huminto, ang kanilang tagal sa ilang minuto, nagkaroon ng epekto ng pagkuha ng nitroglycerin; ihambing ang intensity, dalas ng paglitaw, kalikasan at lokalisasyon ng isang angina na pag-atake o inis sa mga sensasyon na lumitaw nang mas maaga sa panahon ng ehersisyo, pagpapahintulot sa ehersisyo, o isang pagtaas ng pangangailangan para sa mga nitrates.

Siguraduhing tukuyin: ang pasyente ay umiinom ng mga gamot araw-araw; ang pasyente ay uminom ng mga gamot bago dumating ang BE (W) MD; ang pagkakaroon ng mga kadahilanan ng panganib para sa mga sakit sa cardiovascular (arterial hypertension, paninigarilyo, diabetes mellitus, hypercholesterolemia) ang pagkakaroon ng magkakatulad na sakit: pagkagambala sa ritmo ng puso, aksidente sa cerebrovascular,

kanin. 3.2.

mga sakit sa oncological, peptic ulcer ng tiyan at duodenum, mga sakit sa dugo at ang pagkakaroon ng pagdurugo sa nakaraan, mga operasyon, COPD, at iba pa; may mga reaksiyong alerdyi sa mga gamot.

Sa eksaminasyong pisikal maaaring walang pagbabago. Ang batayan para sa diagnosis at paggamot ay maaaring mga sintomas ng pagpalya ng puso o hemodynamic disorder. Ang isang mahalagang layunin ng pisikal na pagsusuri ay ang pag-alis ng mga sanhi ng sakit sa puso na hindi dahil sa puso, mga di-ischemic na sanhi ng sakit sa puso (hal., pulmonary embolism, aortic dissection, pericarditis, valvular heart disease), at pagtukoy ng mga posibleng sanhi ng hindi dahil sa puso tulad ng bilang talamak na sakit sa baga (pneumothorax, pneumonia, o pleural effusion). Ang pagkakaiba sa AT sa upper at lower extremities, arrhythmic pulse, heart murmurs, pericardial rub, sakit sa palpation, masa sa cavity ng tiyan ay nagmumungkahi ng iba pang mga diagnosis.

Ang isang pisikal na pagsusuri ng pasyente ay nagsisimula sa isang agarang pagtatasa ng pangkalahatang kondisyon at mahahalagang pag-andar: kamalayan, paghinga, sirkulasyon ng dugo ayon sa ABCDE algorithm, ayon sa pagkakabanggit, una sa lahat, ang mga natukoy na paglabag ay dapat alisin. Magsagawa ng visual na pagtatasa ng kulay ng balat, kahalumigmigan, pamamaga ng mga cervical veins. Suriin ang estado ng cardiovascular at respiratory system ng pasyente (pulso, presyon ng dugo, rate ng paghinga, auscultation ng puso at mga daluyan ng dugo, auscultation ng mga baga).

Ipahayag ang pagpaparehistro ng electrocardiogram (ECG) sa 12 lead- ito ang pinaka-diagnostic na paraan na ginagamit para sa pinaghihinalaang ACS, dapat itong isagawa sa loob ng unang 10 minuto pagkatapos ng pagdating ng emergency medical carriage. Ang ECG ay dapat na masuri kaagad o, sa mga kahina-hinalang kaso, ang ECG signal ay dapat ipadala sa isang telemetry advisory center para sa mga kagyat na isyu sa interpretasyon (tingnan ang Appendix 2).

Ang non-ST-elevation ACS ay nailalarawan sa pamamagitan ng depression o lumilipas na ST-segment elevation at/o mga pagbabago sa T-wave (Fig. 3.3). Ang pagkakaroon ng isang matagal na ST segment elevation (> 20 min) ay nagpapahiwatig ng pagkakaroon ng GCS na may ST segment elevation, ay katumbas ng AMI, ang mga taktika ng paggamot na medyo naiiba (Fig. 3.4). Sa panahon ng mga yugto ng myocardial ischemia, ang isang lumilipas na blockade ng mga binti ng bundle ng Kanyang ay minsan ay sinusunod, mas madalas ang kaliwang binti o mga sanga nito (Larawan 3.5).

kanin. 3.3.

kanin. 3.4.

kanin. 3.5.

Dapat itong isaalang-alang na ang karaniwang ECG sa pahinga ay hindi sapat na sumasalamin sa dynamic na katangian ng coronary thrombosis at myocardial ischemia. Halos 2/3 ng mga yugto ng hindi matatag na yugto ay clinically asymptomatic at hindi naitala sa ECG, gayunpaman, hindi nito ibinubukod ang diagnosis ng non-ST elevation ACS. Samakatuwid, mahalagang subaybayan o ulitin ang ECG sa pagitan ng 20-30 minuto.

Pagtukoy sa antas ng mga Cardiomarker(troponin I at troponin T, CPK MB-fraction, Mioglobin) sa dugo gamit ang isang mabilis na diagnostic kit (Larawan 3.6).

Sa yugto ng prehospital, para sa emerhensiyang pagsusuri, ipinapayong gumamit ng qualitative immunological test upang matukoy ang tiyak na myocardial troponin T protein. Sa AMI, dalawang pagtaas sa konsentrasyon ng dugo ang sinusunod: pagkatapos ng 2-3 oras at ang pinakamataas na pagtaas ay sinusunod pagkatapos 8-10 oras. Ang normalisasyon ng konsentrasyon ng troponin sa dugo ay nangyayari pagkatapos ng 10-14 araw. Ang pamamaraan ay simple, naa-access, lubos na tiyak at nagbibigay-daan sa pag-diagnose ng MI sa maaga at huli na mga panahon ng AMI - mula 10 oras hanggang 10 araw (Larawan 3.7).

kanin. 3.6.

kanin. 3.7.

Ang cardiac troponin ay gumaganap ng isang pangunahing papel sa diagnosis at stratification ng panganib, at din ang pagkakaiba sa pagitan ng non-ST-elevation MI at hindi matatag na angina. Sa mga tuntunin ng pagtitiyak at pagiging sensitibo, ang mga troponin ay higit na mataas sa mga cardiac enzymes gaya ng CPK (CPK), CPK MB fraction at myoglobin. Ang pagtaas sa antas ng cardiac troponins ay sumasalamin sa pinsala sa cardiomyocytes, na sa ACS na walang ST-segment elevation ay maaaring nauugnay sa distal embolization ng platelet thrombi, na bumubuo sa lugar ng pagkalagot o pagguho ng isang atherosclerotic plaque, isang pagtaas sa ang mga antas ng fibrinogen at C-reactive protein (CRP) ay isa ring risk factor sa mga pasyenteng may OKS. Ang prognostic na halaga ng CRP ay kabuuan sa mga pasyente na may myocardial injury. Ang Troponin T at CRP ay mga independiyenteng marker ng cardiac death sa pangmatagalang follow-up, ngunit tumataas ang prognostic value ng mga ito kapag pinagsama-sama ang mga ito, gayundin kasama ng mga clinical marker.

Ang pagkakaroon ng mga sintomas ng myocardial ischemia (sakit sa dibdib, mga pagbabago sa ECG at ang hitsura ng asynergy ng pader ng puso), kasama ang pagtaas sa antas ng troponin, ay mga diagnostic na pamantayan para sa MI. Gayunpaman, ang isang negatibong resulta ng pagsusulit sa unang pagsusuri ay hindi sapat upang ibukod ang hindi ST elevation na ACS. Dahil sa maraming mga pasyente ang antas ng troponin ay tumataas pagkatapos ng ilang oras, kung ang talamak na myocardial ischemia ay pinaghihinalaang, ang pangalawang pagsusuri pagkatapos ng 6-9 na oras ay dapat isagawa upang mapatunayan ang diagnosis.

Una sa lahat, kinakailangang isaalang-alang ang pagkakaroon ng posibleng mga sakit na nagbabanta sa buhay ng iba pang mga organo. Sa partikular, ang pulmonary embolism ay maaaring sinamahan ng igsi ng paghinga, sakit sa dibdib at mga pagbabago sa ECG, pati na rin ang pagtaas sa antas ng cardiac biomarker. Upang ibukod ang sakit na ito, ang pagpapahayag ng mga diagnostic ng antas ng D-dimer ay isinasagawa. Ang iba pang mga sanhi ng non-coronary troponin elevation ay posible rin at mahalaga sa differential diagnosis. Kabilang dito ang: talamak at talamak na dysfunction ng bato; talamak at talamak na malubhang congestive heart failure; krisis sa hypertensive; tachy o bradyarrhythmias; malubhang pulmonary hypertension; nagpapaalab na sakit sa puso (myocarditis, myopericarditis) talamak na sakit sa neurological (stroke, subarachnoid bleeding) aortic dissection, kakulangan ng aortic valve, hypertrophic cardiopathy; mekanikal na pinsala sa puso (contusion, ablation, stimulation, cardioversion, myocardial biopsy); hypothyroidism na may takotsubo cardiomyopathy; systemic infiltrative disease (amyloidosis, hemochromatosis, sarcoidosis, scleroderma) nakakalason na epekto ng mga gamot (adriamycin, 5-fluorouracil, herceptin, poison) pagkasunog (> 30 % ibabaw ng katawan) rhabdomyolysis; mga pasyenteng may kritikal na sakit (pagkabigo sa paghinga o sepsis).

Ang pagpili ng diskarte sa pamamahala para sa mga pasyente na may itinatag na diagnosis ng ACS ay tumutukoy sa panganib ng pag-unlad ng sakit sa talamak na myocardial infarction at kamatayan. Ang mga pangunahing elemento ng pagtatasa ng panganib, bilang karagdagan sa edad at nakaraang kasaysayan ng coronary artery disease, ay ang klinikal na pagsusuri, pagsusuri ng ECG, biochemical parameter at ang functional na estado ng kaliwang ventricle.

6425 0

Mga prinsipyo ng paggamot ng hindi matatag na angina at non-Q wave MI. Ang mga prinsipyo ng paggamot ng mga kondisyong ito ay tinutukoy ng kanilang pangunahing katulad na mga mekanismo ng pathogenetic - atherosclerotic plaque rupture, trombosis at kapansanan sa pagganap na estado ng vascular endothelium, at kasama ang:
. pag-aalis (pag-iwas) sa mga kahihinatnan ng pagkalagot ng plaka;
. symptomatic therapy.

Ang mga pangunahing layunin ng paggamot ng ACS sa yugto ng prehospital ay:
1) maagang pagsusuri ng atake sa puso at mga komplikasyon nito;
2) kaluwagan ng sakit na sindrom;
3) antiplatelet therapy;
3) pag-iwas at paggamot ng pagkabigla at pagbagsak;
4) Paggamot ng mga nanganganib na arrhythmias at ventricular fibrillation.

Pag-alis ng pag-atake ng sakit sa anumang mga pagpapakita ng ACS. Ang pananakit sa ACS, sa pamamagitan ng pagkilos sa sympathetic nervous system, ay maaaring makaapekto sa tibok ng puso, presyon ng dugo, at paggana ng puso. Samakatuwid, ito ay kinakailangan upang ihinto ang pag-atake ng sakit sa lalong madaling panahon. Ito ay kinakailangan upang bigyan ang pasyente ng nitroglycerin sa ilalim ng dila, mas mabuti sa anyo ng isang spray, maaari itong mabawasan ang sakit, maaari itong paulit-ulit pagkatapos ng 5 minuto. Hindi ito ipinahiwatig sa mga pasyente na may systolic na presyon ng dugo sa ibaba 90 mm Hg. Art.

Kasabay nito, ang fractional morphine hydrochloride ay ibinibigay sa intravenously sa isang dosis na 4 hanggang 8 mg, ang paulit-ulit na pangangasiwa nito ng 2 mg ay maaaring isagawa tuwing 5 minuto hanggang sa kumpletong pag-alis ng sakit sa dibdib. Ang maximum na dosis ay 2-3 mg bawat 1 kg ng timbang ng katawan ng pasyente. Ang Morphine ay partikular na ipinahiwatig para sa patuloy na pananakit sa mga kabataan, malakas ang katawan na lalaki na umiinom ng alak, at sa mga pasyenteng may talamak na pagpalya ng puso.

Ang mga side effect ng morphine (hypotension, bradycardia) ay napakabihirang at madaling ihinto sa pamamagitan ng pagbibigay sa mga binti ng isang mataas na posisyon, pagpapakilala ng atropine, at kung minsan ay plasma-substituting fluid. Sa mga matatandang tao, ang sentro ng paghinga ay madalas na nalulumbay mula sa pangangasiwa ng morphine, kaya ang gamot ay dapat ibigay sa kanila sa isang pinababang (kalahati) na dosis at maingat. Sa mga kasong ito, ang morphine ay maaaring mapalitan ng isang 1% na solusyon ng promedol.

Kapag ang respiratory center ay nalulumbay, 1-2 ml ng 0.5% morphine antagonist, nalorphine, ay dapat ibigay. Ang mga neuroleptoanalgesics (fentanyl at droperidol) ay makabuluhang mas mababa sa morphine sa mga tuntunin ng pagiging epektibo ng pagtanggal ng sakit. Ang Promedol sa isang dosis na 10-20 mg (1 ml ng isang 1-2% na solusyon) ay maaaring gamitin sa mga pasyente na higit sa 60 taong gulang, pati na rin sa pagkakaroon ng mga magkakatulad na sakit na may isang bahagi ng bronchospastic sa bradycardia.

Dapat tandaan na sa yugto ng prehospital na paggamit ng droga sa mga pasyente na may ACS, kinakailangan upang maiwasan ang intramuscular at subcutaneous injection, pati na rin ang oral administration ng mga gamot. Ang intravenous na ruta ng pangangasiwa ng gamot ay mas gusto at pinakaangkop sa mga tuntunin ng oras ng pagsisimula ng inaasahang epekto at kaligtasan.

Antithrombotic therapy

Pinipigilan ng aspirin ang pagsasama-sama ng platelet. Ang aspirin sa mga dosis na 75 hanggang 325 mg / araw ay ipinakita na makabuluhang bawasan ang saklaw ng pagkamatay at MI sa mga pasyente na may hindi matatag na angina. Sa yugto ng prehospital, ang regular na aspirin (ngunit hindi natutunaw sa enteric) ay dapat kunin nang maaga hangga't maaari, ang dosis nito, ayon sa mga rekomendasyon ng mga eksperto ng ACC / AAS, ay dapat na 325 mg, pagpapanatili - 75-100 mg / araw. Para sa mas mabilis na pagsisimula ng epekto, dapat itong ngumunguya. Ito ay mabilis na hinihigop, at samakatuwid ang epekto nito sa mga platelet ay maaaring mangyari kasing aga ng 20 minuto pagkatapos ng paglunok.

Ang paggamit ng ticlopidine sa yugto ng emerhensiya ay dapat ituring na hindi naaangkop dahil sa mabagal na pagsisimula ng disaggregating effect.

Kung kinakailangan, ang oxygen therapy ay inilalapat sa pamamagitan ng nasal catheter.

Ang mga pasyenteng may ACS ay napapailalim sa agaran at maingat na pagpapaospital sa isang espesyal na departamento.

Nesterov Yu.I.

LISTAHAN NG MGA daglat.

PANIMULA

KABANATA 1. PAGSUSURI SA LITERATURA.

1.1. Ang konsepto ng OKS.

1.2. Diagnosis sa laboratoryo ng talamak na myocardial infarction.

1.3. Paggamot ng acute coronary syndrome: prehospital thrombolysis.

1.4. Paggamot ng acute coronary syndrome: nitrates.

KABANATA 2. MATERYAL AT PARAAN NG PANANALIKSIK.

2.1. Disenyo ng pag-aaral.

2.2. Mga materyales sa pananaliksik.

2.3. Mga pamamaraan ng pananaliksik.

CHAPTER 3. ANG RESULTA NA NAKUHA.

3.1. Ang mga resulta ng biochemical diagnostics gamit ang mabilis na pagsusuri.

3.2. Mga temporal na katangian ng pangangalagang medikal para sa mga pasyente na may talamak na coronary syndrome na may elevation ng BT segment.

3.3. Pag-asa sa mga temporal na katangian ng pagkakaloob ng pangangalagang medikal sa mga pasyente na may ACS na may pagtaas ng ST segment sa likas na katangian ng lupain.

3.4. Pag-asa sa mga temporal na katangian ng pagkakaloob ng pangangalagang medikal sa mga pasyente na may ACS na may pagtaas ng ST segment sa oras ng taon.

3.5. Pag-asa sa mga temporal na katangian ng pagkakaloob ng pangangalagang medikal sa mga pasyente na may ACS na may pagtaas ng segment ng BT sa oras ng araw.

3.6. ECG dynamics pagkatapos ng thrombolytic therapy.

3.7. Reperfusion arrhythmias.

3.8 Mga klinikal na resulta ng acute coronary syndrome depende sa mga kondisyon at timing ng thrombolytic therapy.

3.9. Ang mga resulta ng pagsubaybay sa presyon ng dugo at tibok ng puso sa mga grupo ng mga pasyente na ginagamot ng nitrates sa intravenously at sublingually.

3.10. Dynamics ng pain syndrome sa iba't ibang grupo ng mga pasyente.

3.11. Ang dalas ng paggamit ng narcotic analgesics sa iba't ibang grupo ng mga pasyente.

3.12. Mga side effect ng nitrates.

3.13. Algorithm para sa pamamahala ng mga pasyente na may ACS sa yugto ng prehospital.

KABANATA 4. PAGTALAKAY NG MGA RESULTA.

Inirerekomendang listahan ng mga disertasyon

• Prehospital therapy ng ST-segment elevation acute coronary syndrome at pag-iwas sa mga komplikasyon 2008, Kandidato ng Medical Sciences Yurkin, Evgeny Petrovich

• Efficacy at kaligtasan ng percutaneous coronary interventions pagkatapos ng matagumpay na prehospital thrombolytic therapy sa ST-segment elevation myocardial infarction 2010, kandidato ng medikal na agham Kozlov, Sergey Vladimirovich

• Klinikal at pharmacoeconomic na kahusayan ng thrombolytic therapy para sa ST-segment elevation myocardial infarction sa totoong klinikal na kasanayan 2009, kandidato ng medikal na agham Schetinkina, Irina Nikolaevna

• Paghula sa pagiging epektibo ng thrombolytic therapy sa mga pasyente na may talamak na ST-segment elevation myocardial infarction. 2013, kandidato ng agham medikal na si Anna Ilyinichna Kalinskaya

• Ang epekto ng clopidogrel sa pagiging epektibo ng thrombolytic therapy at ang klinikal na kurso ng ST-segment elevation myocardial infarction 2006, kandidato ng medikal na agham Sereshcheva, Alevtina Khaydarovna

Panimula sa thesis (bahagi ng abstract) sa paksang "Acute coronary syndrome sa yugto ng prehospital: pagbuo ng isang algorithm para sa pamamahala ng mga pasyente at pagsusuri ng pagiging epektibo nito"

RELEVANCE NG PROBLEMA

Tulad ng alam mo, ang acute coronary syndrome (ACS) ay may kasamang tatlong pangunahing kondisyon - myocardial infarction na may elevation ng 8T segment, myocardial infarction na walang elevation ng 8T segment at hindi matatag na angina. Ang pagpapakilala ng terminong ito sa klinikal na kasanayan ay idinidikta ng mga praktikal na pagsasaalang-alang: ang imposibilidad ng isang mabilis na pagkakaiba sa pagitan ng mga kundisyong ito at ang pangangailangan para sa maagang paggamot bago magtatag ng panghuling pagsusuri. Bilang isang "nagtatrabaho" na diagnosis ng ACS, ito ang pinakaangkop para sa unang pakikipag-ugnayan sa pagitan ng pasyente at ng doktor sa yugto ng prehospital.

Ang pagbabala sa mga pasyente na may ACS, ayon sa pamantayan para sa pag-diagnose ng talamak na myocardial infarction na iminungkahi ng WHO noong 2001 at ang mga rekomendasyon ng ACC / ANA (2001), ay dapat matukoy ng antas ng biochemical marker ng myocardial damage, na nagpapahiwatig ng "panganib. ng pagbuo ng myocardial infarction. Ang pinakamaagang marker ay myoglobin levels , MB-CPK at troponin I, na kasalukuyang tinutukoy gamit ang biochemical method sa karamihan ng cardio intensive care units.Gayunpaman, para sa emergency medical care (EMC), mga paraan para sa express diagnosis ng ACS marker na lumitaw sa nakalipas na dalawang taon, ngunit hindi pa natagpuan ang malawakang paggamit nito sa yugto ng prehospital.

Ang isa sa mga pangunahing kadahilanan na tumutukoy sa pagbabala ng mga pasyente na may ACS ay ang kasapatan ng pangangalagang medikal sa mga unang oras ng sakit, dahil sa panahong ito na ang pinakamataas na dami ng namamatay ay sinusunod. Ito ay kilala na ang naunang reperfusion therapy na may paggamit ng mga thrombolytic na gamot ay isinasagawa, mas mataas ang pagkakataon ng isang kanais-nais na kinalabasan ng sakit.

Kasabay nito, ayon kay Bgasir K. e1 a1. (2003), ang pagkaantala mula sa simula ng mga sintomas ng ACS hanggang sa pagsisimula ng therapy ay umaabot mula 2.5 na oras sa England hanggang 6.4 na oras sa Australia (ang mga katulad na pag-aaral ay hindi isinagawa sa Russia). Naturally, ang pagkaantala na ito ay higit na tinutukoy ng density ng populasyon, ang likas na katangian ng lugar (urban, rural), mga kondisyon ng pamumuhay, atbp. Naniniwala si Kessi M. al., (2002) na ang pagkaantala sa thrombolysis ay dahil din sa oras ng araw, taon at kondisyon ng panahon na nakakaapekto sa bilis ng transportasyon ng mga pasyente. Posibleng mapabuti ang sitwasyon sa pamamagitan ng pagpapaliban sa pagsisimula ng thrombolytic therapy (TLT) sa yugto ng prehospital, lalo na dahil ang mga bentahe ng naturang mga taktika ay naipakita na sa multicenter randomized clinical trials ng OHEAT (1994) at EM1R (1993).

Ayon sa data na nakuha sa pag-aaral ng CART1M (2003), ang mga resulta ng maagang pagsisimula ng TLT sa yugto ng prehospital ay maihahambing sa pagiging epektibo sa mga resulta ng direktang angioplasty at higit na mataas sa mga resulta ng therapy na sinimulan sa isang ospital. Ito ay nagpapahiwatig na sa Russia ang pinsala mula sa imposibilidad ng malawakang paggamit ng mga surgical na pamamaraan ng revascularization sa ACS (ang mga dahilan kung saan ay pangunahing pang-ekonomiya) ay maaaring bahagyang mabayaran ng pinakamaagang posibleng pagsisimula ng TLT.

Kasabay nito, ang magagamit na base ng ebidensya ay may kinalaman lamang sa posibilidad ng paggamit ng thrombolytics sa prehospital at hindi naglalaman ng mga argumento na pabor sa mga donor ng nitric oxide - nitrates, na tradisyonal na ginagamit sa mga pasyente na may ACS, kabilang ang kanilang iba't ibang anyo.

Kaya, ang paglipat ng mga aktibong pamamaraan ng paggamot sa ACS sa yugto ng prehospital ay nangangailangan ng paglikha ng balanse at maingat na pinatunayan na mga rekomendasyon para sa mga emergency na manggagamot, na siyang layunin ng gawaing ito.

LAYUNIN NG PAG-AARAL

Bumuo at magpatupad ng isang algorithm para sa pamamahala ng mga pasyente na may acute coronary syndrome sa yugto ng prehospital.

MGA LAYUNIN NG PANANALIKSIK

1. Tukuyin ang kahalagahan ng prehospital express diagnostics ng mga biomarker ng myocardial necrosis.

2. Magsagawa ng isang paghahambing na pagtatasa ng bilis ng pangangalagang medikal sa yugto ng prehospital, depende sa lugar ng paninirahan ng mga pasyente, oras ng taon at araw sa mga pasyente na may talamak na coronary syndrome.

3. Upang ihambing ang bisa at kaligtasan ng iba't ibang anyo ng nitrates sa mga pasyente na may talamak na coronary syndrome sa yugto ng prehospital.

4. Batay sa isang multicenter na klinikal na kinokontrol na randomized na pagsubok, bumuo, magpatupad at suriin ang pagiging epektibo ng isang algorithm para sa pamamahala ng mga pasyente na may acute coronary syndrome sa yugto ng prehospital.

SCIENTIFIC NOVELTY

Sa kauna-unahang pagkakataon, sa loob ng balangkas ng isang multicenter na klinikal na kinokontrol na randomized na pag-aaral sa magkatulad na mga grupo sa mga istasyon ng EMS sa iba't ibang mga lungsod ng Russian Federation at Kazakhstan, isang pag-aaral ang ginawa sa mga diagnostic na kakayahan ng mga mabilis na pagsusuri upang makita ang mga biochemical marker ng myocardial necrosis. Ang mga domestic rapid test na ginamit para sa layuning ito ay nagbibigay-daan hindi lamang upang mabilis na magsagawa ng pag-aaral ng capillary blood, ngunit hindi mababa sa kanilang klinikal na kahalagahan sa dami ng pagpapasiya ng mga biomarker ng nekrosis mula sa venous blood gamit ang reference test kit mula sa F. HOFFMANN-LA ROSH Ltd. ., Switzerland).

Sa unang pagkakataon, ang mga katangian ng oras ng pagkakaloob ng pangangalaga sa prehospital para sa ACS sa iba't ibang mga pamayanan ng Russia ay nasuri. Kaya, ang mga residente ng mga rural na lugar ay humingi ng medikal na tulong sa ibang pagkakataon kaysa sa mga residente ng mga lungsod, ang oras ng pagdating ng brigada ng ambulansya ay ang pinakamaikling sa medium-sized na mga lungsod kaysa sa metropolis at sa mga rural na lugar at makabuluhang nakasalalay sa oras ng taon at araw.

Ang maagang thrombolysis ay nakakatulong upang mabawasan ang dami ng namamatay at ang saklaw ng postinfarction angina pectoris, at binabawasan din ang oras ng pag-ospital ng mga pasyente na may ACS.

Ang paghahambing na pagtatasa ng epekto ng therapy na may iba't ibang anyo ng nitrates sa ACS na walang ST segment elevation sa ilalim ng mga kondisyon ng SMP ay nagsiwalat ng walang alinlangan na mga bentahe ng mga form ng aerosol, kapwa sa mga tuntunin ng pagpapagaan ng sakit at pagpaparaya ng mga pasyente.

Batay sa isang multicenter na klinikal na kinokontrol na randomized na pagsubok, isang algorithm para sa pamamahala ng mga pasyente na may ACS sa yugto ng prehospital ay binuo at ang pagiging epektibo nito ay nasuri.

PRAKTIKAL NA KAHALAGAHAN

Ang pangangailangan ng paggamit ng mga mabilis na pagsusuri sa yugto ng prehospital upang makita ang mga marker ng myocardial necrosis sa ACS na may kumpletong pagbara ng kaliwang bundle branch block (LBBB) (upang matukoy ang tagal ng myocardial necrosis, na ibinigay sa huli na apela ng mga pasyente para sa pangangalagang medikal); upang makita ang mga maliliit na focal myocardial infarction sa ACS nang walang elevation ng BT segment. Pinapayagan ka ng mga test strip na mabilis mong matukoy ang pagkakaroon ng mga marker ng myocardial necrosis. Kasabay nito, ginagawang posible ng mga domestic test strips na matukoy ang pagkakaroon ng tatlong marker ng myocardial necrosis (myoglobin, MB-CPK, troponin) gamit ang capillary blood, habang ang mga test strip para sa pag-detect ng troponin mula sa F. HOFFMANN-LA ROSH Ltd. nangangailangan ng paggamit ng heparinized venous blood. Napagtibay na ang nilalaman ng impormasyon sa diagnostic ng mga domestic rapid test ay ganap na naaayon sa mga pagsubok ng kumpanyang F. HOFFMANN-LA ROSH Ltd. Nakumpirma na ang maagang pagsisimula ng TLT ay humahantong sa isang mas mabilis na pagbaba sa segment ng BT sa ECG. Ang pag-asa ng oras mula sa simula ng mga sintomas ng ACS hanggang sa simula ng thrombolytic therapy sa likas na katangian ng lugar (urban, rural), panahon, oras ng araw ay ipinahayag. Ipinakita na, kumpara sa intravenous, sublingual na mga anyo ng nitroglycerin, na hindi mas mababa sa pagiging epektibo, binabawasan ang presyon ng dugo sa mas mababang antas at pinapataas ang rate ng puso, mas madalas na nagiging sanhi ng mga side effect.

PANGUNAHING PROBISYON PARA SA DEPENSA

1. Ang pagiging epektibo at kaligtasan ng thrombolytic therapy sa yugto ng prehospital, kabilang ang depende sa likas na katangian ng lugar (urban, rural), oras ng taon at araw.

2. Efficacy at kaligtasan ng iba't ibang anyo ng nitrates sa ACS sa yugto ng prehospital.

IMPLEMENTASYON SA PAGSASANAY

Ang mga resulta ng trabaho ay ipinatupad at ginagamit sa mga praktikal na aktibidad ng SMP ng mga lungsod: Bratsk, Petrodvorets, Tver, Norilsk, Ust-Ilimsk, Perm, Saratov, Ivanovo, Nalchik, Kursk, Kopeysk, Pyatigorsk, pati na rin sa ang proseso ng pedagogical sa Department of Clinical Pharmacology ng State Educational Institution of Higher Professional Education ng Moscow State Medical and Dental University.

PAGPAPATIBAY NG DISSERT

Ang mga materyales sa disertasyon ay tinalakay sa VIII National Congress "Man and Medicine" (2002), ang XXIV Anniversary Final Conference of Young Scientists na nakatuon sa ika-80 anibersaryo ng Moscow State Medical University (2002), ang kumperensya ng mga batang siyentipiko ng Moscow State Medical University (2004), ang II Congress of Cardiologists ng Southern Federal District "Mga modernong problema ng cardiovascular Pathology" (Rostov-on-Don, 2002), II All-Russian Conference "Preventive Cardiology" (Saratov, 2002) at sa isang pinagsamang kumperensya ng mga empleyado ng Mga Departamento ng Clinical Pharmacology at Therapy No. 1 ng Department of Clinical Pharmacology at Therapy No. 1 ng State Educational Institution of Higher Professional Education ng Moscow State Medical University, mga empleyado ng City Clinical Hospital No. 50 ng Moscow City Health Department noong Mayo 28 .2004

ISTRUKTURA AT VOLUME NG THESIS

Ang disertasyon ay binubuo ng isang panimula, isang pagsusuri ng literatura, mga kabanata na naglalarawan sa materyal at mga pamamaraan ng pananaliksik, ang mga resulta na nakuha at ang kanilang talakayan, mga konklusyon, mga praktikal na rekomendasyon at isang listahan ng mga sanggunian. Ang gawain ay iniharap sa 102 na pahina ng makinilya na teksto, na may larawan na may mga talahanayan at mga numero. Kasama sa bibliograpiya ang 16 domestic at 72 foreign sources.

Mga katulad na tesis sa espesyalidad na "Cardiology", 14.00.06 VAK code

• Pinagsamang paggamit ng prehospital systemic thrombolytic therapy at endovascular revascularization sa paggamot ng mga pasyente na may talamak na myocardial infarction 2006, kandidato ng agham medikal na Solovyov, Oleg Petrovich

• Mga klinikal, biochemical at instrumental na aspeto ng paghula sa kurso ng myocardial infarction pagkatapos ng thrombolytic therapy 2009, Doctor of Medical Sciences Lebedeva, Anastasia Yurievna

• Clopidogrel sa kumbinasyon ng thrombolytic therapy sa mga pasyente na may ST-segment elevation acute myocardial infarction 2006, kandidato ng medikal na agham Dyskin, Yuri Alexandrovich

• Pag-optimize ng antithrombotic therapy para sa talamak na myocardial infarction 2009, doktor ng mga medikal na agham Vyshlov, Evgeny Viktorovich

• Mga teknolohiyang telemedicine para sa prehospital thrombolytic therapy sa mga pasyente na may talamak na myocardial infarction, ang klinikal na efficacy nito at pagtatasa ng reperfusion sa pamamagitan ng mga non-invasive na pamamaraan 2010, Doktor ng Medical Sciences Dovgalevsky, Yakov Pavlovich

Konklusyon ng disertasyon sa paksang "Cardiology", Malsagova, Makka Abdurashidovna

1. Ang diagnostic informativeness ng domestic rapid tests para sa pag-detect ng mga marker ng myocardial necrosis sa capillary blood ay maihahambing sa mga resulta ng isang pag-aaral sa venous blood gamit ang reference test kit mula sa F. HOFFMANN-LA ROSH Ltd. Ang pagpapasiya ng mga biomarker ng myocardial necrosis sa yugto ng prehospital sa mga pasyente na may ACS na walang elevation ng BT segment ay ginagawang posible na makilala ang mga maliliit na focal myocardial infarction, at sa mga pasyente na may PBLBB, pinapayagan nitong linawin ang tagal ng myocardial necrosis.

2. Ang maagang thrombolysis sa mga pasyenteng may ACS sa prehospital stage ay ginagawang posible na mabawasan sa kalahati ang dami ng namamatay at mabawasan ang insidente ng postinfarction angina pectoris. Ang pagkaantala sa thrombolysis sa yugto ng emerhensiyang pangangalagang medikal ay naiimpluwensyahan ng lugar ng paninirahan ng mga pasyente, ang oras ng taon at araw.

3. Ang mga sublingual na anyo ng nitroglycerin, hindi mas mababa sa clinical efficacy sa mga intravenous, binabawasan ang presyon ng dugo sa mas mababang lawak, hindi nagiging sanhi ng tachycardia at mas mahusay na pinahihintulutan ng mga pasyente.

4. Ang pagsunod sa algorithm at pagpapatuloy ng pangangalagang medikal sa iba't ibang yugto para sa mga pasyente na may acute coronary syndrome ay nagpapabuti sa kalidad ng pangangalaga, binabawasan ang dami ng namamatay at ang saklaw ng mga komplikasyon.

1. Para sa isang mas tumpak na pagtatasa ng pagbabala sa mga pasyente na may ACS na walang BT segment elevation at sa mga pasyente na may PBLBB, inirerekumenda na gumamit ng mga mabilis na pagsusuri upang makita ang mga marker ng myocardial necrosis sa yugto ng prehospital.

2. Ang thrombolytic therapy sa yugto ng prehospital sa ACS na may BT segment elevation ay binabawasan ang panganib ng kamatayan at ang saklaw ng mga komplikasyon.

3. Sa ACS na walang BT segment elevation at sa ACS na may BT segment elevation na walang thrombolytic therapy, ang paggamit ng nitromint ay nauugnay sa mas mababang panganib ng mga side effect.

Listahan ng mga sanggunian para sa pananaliksik sa disertasyon Kandidato ng Medical Sciences Malsagova, Makka Abdurashidovna, 2005

1. Vertkin A.JL, Talibov O.B. Acute coronary syndrome // Emergency therapy. 2004. - N 5-6. - S. 46-58.

2. Zharov E.I., Vertkin A.JL, Arshakuni P.O., Salnikov S.N. Wedge. Ang gamot. 1982.- N12. - S. 58-60.

3. Kryzhanovsky V. A. Thrombolysis sa myocardial infarction // Cardiology. 2001. - T. 41. - N 6. - S. 67-79.

4. Paggamot ng acute coronary syndrome nang walang patuloy na pagtaas ng ST segment sa ECG. Mga rekomendasyong Ruso // Supplement sa journal na "Cardiology" N 10 / 2001 / - 24 p.

5. Preobrazhensky D.V., Sidorenko B.A. Acute coronary syndromes: anti-ischemic at symptomatic therapy // Consilium medicum. 2000. - T. 2. - N 11. - S. 466-470.

6. Ruda M.Ya. Ano ang kailangang malaman ng isang practitioner tungkol sa thrombolytic therapy sa myocardial infarction // Puso. 2002. -T. 1.-N 1(1). - S. 9-12.

7. Saprygin D.B. Mga diagnostic ng enzyme sa mga sakit sa puso: Isang gabay sa cardiology. Ed. E.I. Chazova // Moscow, 1982. S. 506-521.

8. Syrkin A.L. Atake sa puso. Moscow: MIA, 1998. - S. 35-49.

9. Talibov O.B., Kurbanova M.D., Vertkin A.L., Tishman M.I., Grigorenko V.G., Andreeva I.P. Biochemical diagnosis ng myocardial damage (mula sa aspartate aminotransferase hanggang fatty acid binding protein) // Urgent Therapy. 2004. - N 5-6. -SA. 65-71.

10. Shalaev S.V. Intravenous nitroglycerin sa paggamot ng mga talamak na coronary syndromes // Farmateka. 2003. Blg. 12(75). - S. 85-88.

11. Shalaev S.V. Prehospital diagnosis at paggamot ng acute coronary syndromes // Consilium medicum. 2002. - T. 4. - N 3. - S. 144-148.

12. Shurygin D.Ya. et al. Ang dinamika ng mga pagbabago sa nilalaman ng myoglobin at aktibidad ng creatine phosphokinase sa serum ng dugo ng mga pasyente na may myocardial infarction at angina // Ter. Archive. 1983. -V.15. - N5. - P.7-11.

13. Chazov E.I. Myocardial infarction - nakaraan, kasalukuyan at ilang mga problema sa hinaharap // Puso. 2002. - T. 1. - N 1 (1). - S. 6-8.

14. Chazov E.I., Smirnov V.N. Wall ng daluyan sa athero- at thrombogenesis // Moscow: Meditsina, 1983.

15. Yavelov I.S. Paggamot ng acute coronary syndrome na walang ST segment elevation // Heart. 2002. - Tomo 1. - N 6 (6). - S. 269-274.

16. AIMS Trial Study Group. Epekto ng intravenous APSAC sa dami ng namamatay pagkatapos ng talamak na myocardial infarction: paunang ulat ng isang klinikal na pagsubok na kinokontrol ng placebo // Lancet. 1988. - Vol. 1. - N 8585. - P. 545-549.

17. Arntz H.R., Zeymer U., Schwimmbeck P. Thrombolysis sa ST-elevation myocardial infarction. Kasalukuyang papel sa liwanag ng mga kamakailang pag-aaral. // Anestesista. 2004. - Vol. 53. - N 5. - P. 445-454.

18. Baum H., Booksteegens P., Steinbeck. Isang mabilis na assay para sa dami ng pagsusuri ng mioglobin at kaugnayan ng diagnostic sa diagnosis ng AMI // Eur. J.Clin. Chem. Clin. Biochem. 1994. - Vol. 32. - N 11. - P. 853-858.

19. Benger J. R., Karlsten R., Eriksson B. Prehospital thrombolysis: mga aralin mula sa Sweden at ang kanilang aplikasyon sa United Kingdom // Emerg. Med. J.- 2002. Vol. 19. - N 6. - P. 578-583

20. Berton G., Cordiano R., Palmieri R., Guarnieri G., Stefani M., Palatini P. Mga klinikal na tampok na nauugnay sa pagkaantala ng oras bago ang ospital sa talamak na myocardial infarction // Ital. Heart J. 2001. - Vol. 2. - N 10. - P. 766-771.

21. Boersma E., Maas A.C.P., Deckers J.W., Simoons M.L. Maagang paggamot ng thrombolytic sa talamak na myocardial infarction: muling pagsusuri ng gintong oras // Lancet. 1996. - Vol. 348. - N 9030. - P. 771-775.

22. Braunwald E. Myocardial reperfusion, limitasyon ng laki ng infarct, pagbabawas ng kaliwang ventricular dysfunction, at pinabuting kaligtasan ng buhay: Dapat bang palawakin ang paradigm? // Sirkulasyon. 1989. - Vol. 79.-N 2.-P. 441-444.

23. Bredmose P.P., Hoybjor S., Sjoborg K.A., Wisborg T. Prehospital thrombolysis sa talamak na myocardial infarction sa isang napakakaunting tirahan na lugar sa hilagang Norway // Eur. J. Emerg. Med. 2003. - Vol. 10.-N 3.-P. 1769.

24. Castle N. Epektibong lunas sa acute coronary syndrome // Emerg. nars. -2003.-Vol. 10.-N9.-P. 15-19.

25. Coccolini S., Fresco C., Fioretti P.M. Maagang prehospital thrombolysis sa talamak na myocardial infarct: isang moral na obligasyon?. // ital. Puso. J. Suppl. - 2003.-Vol. 4.-N2.-P. 102-111.

26 Collinson P.O. Troponin T o troponin I o CK-MB (o wala?) // Eur. J. Cardiol. 1998. - Vol. 19.-Suppl. N.-N16-24.

27. Dellborg M., Eriksson P., Riha M., Swedberg K. Pagbaba ng namamatay sa ospital sa talamak na myocardial infarction // Eur. Heart J. 1994. - Vol. 15. - N 1. - 5-9.

28 Kagawaran ng Kalusugan. National Service Framework para sa coronary heart disease // London: HMSO, 2000.

29. Doherty D.T., Dowling J., Wright P., Murphy A.W., Bury G., Bannan L. Ang potensyal na paggamit ng prehospital thrombolysis sa isang rural na komunidad. Resuscitation // 2004. Vol. 61.-N3.-P. 303-307.

30. Douglas P.S. Kalusugan at Sakit ng Cardovascular sa mga kababaihan //1993. -P.35-39.

31. Dracup K., Moser D.K., McKinley S., Ball C., Yamasaki K., Kim C.J., Doering L.V., Caldwell M.A. Isang internasyonal na pananaw sa oras ng paggamot para sa talamak na myocardial infarction // J. Nurs. Scholarsh. 2003. - Vol.35.-N 4.-P. 317-323.

32. Dussoix P., Reuille O., Verin V., Gaspoz J.M., Unger P.F. Pagtitipid sa oras na may prehospital thrombolysis sa isang urban area // Eur. J. Emerg. Med. -2003. Vol. 10.-N l.-P. 2-5.

33. Ebell M.H., Flewelling D., Flynn C.A. Isang sistematikong pagsusuri ng troponin T at I para sa pag-diagnose ng talamak na myocardial infarction // J. Fam. Magsanay. 2000.-Vol. 49.-N 6.-P. 550-556.

34. Fitzgerald L.J., Bennett E.D. Ang mga epekto ng oral isosorbide 5-mononitrate sa dami ng namamatay kasunod ng talamak na myocardial infarction: isang multicentre na pag-aaral //Eur. Heart J. 1990.-Vol. 11,-N2.-P. 120-126.

35. Gebalska J., Wolk R., Ceremuzynski L. Isosorbide dinitrate inhibits platelet adhesion at aggregation sa mga nonthrombolyzed na pasyente na may acute myocardial infarction // Clin Cardiol. 2000. - Vol. 23. - N 11. - P. 837841.

36. Gillum R.F., Fortman S.P., Prineas R.J., Kottke T.E. Pamantayan sa internasyonal na diagnosis para sa talamak na myocardial infarction at talamak na stroke // Am. Heart J. 1984.-Vol. 108.-N 1. - P. 150-158.

37. Goff D.C. Jr., Feldman H.A., McGovern P.G., et al. Pagkaantala sa prehospital sa mga pasyenteng naospital na may mga sintomas ng atake sa puso sa Estados Unidos: ang pagsubok ng REACT // Am. Heart J. 1999. - Vol. 138. -N 6 Pt 1. - P. 1046-1057.

38. MAGANDANG grupo. Kakayahan, kaligtasan at pagiging epektibo ng domiciliary thrombolysis ng mga general practitioner: Maagang Pagsubok sa Anistreplase ng Rehiyon ng Grampian//BMJ. 1992.-Vol. 305.-p. 6853. - P. 548-553.

39. Grijseels E.W.M., Bouten M.J.M., Lendrink T. et al. Pre-hospital thrombolytic therapy na may alinman sa alteplase o streptokinase // Eur. Heart J.-1995.-Vol. 16.-N 12.-P. 1833-1838.

40. Gruppo Italiano per lo Studio della Streptochinasi nell "Infarto Miocardico (GISSI). Ang bisa ng intravenous thrombolytic na paggamot inacute myocardial infarction 11 Lancet. 1986. - Vol. 1. - N 8478. - P. 397402.

41. Gurwitz J.H., McLaughlin T.J., Willison D.J., et al. Naantala ang pagtatanghal sa ospital sa mga pasyente na nagkaroon ng talamak na myocardial infarction // Ann. Intern. Med. 1997. - Vol. 126. - N 8. - P. 593-599.

42. Kentsch M., Rodemerk U., Ittel T.H., Muller-Esch G., Mitusch R. Day-night variability ng prehospital phase ng acute myocardial infarct. // Z. Cardiol. 2002. - Vol. 91. - N 8. - P. 637-641.

43. Kiraly C., Kiss A., Timar S., Kristof E., Hegedus I., Edes I. Mga epekto ng pangmatagalang transdermal nitrate na paggamot sa kaliwang ventricular function sa mga pasyente kasunod ng myocardial infarction // Clin. cardiol. 2003. - Vol. 26.-N3.-P. 120-126.

44. Kroese M., Kanka D., Weissberg P., Arch B., Scott J. Prehospital thrombolysis-calculated health benefit para sa catchment population ng isang ospital // J. R. Soc. Med. 2004. - Vol. 97. - N 5. - P. 230-234.

45. Landmark K., Reikvam A. Nitrate therapy sa panahon at pagkatapos ng talamak na myocardial infarction. // Tidsskr. hindi rin. Laegeforen. 2003. - Vol. 123.-N 23.-P. 3377-3380.

46. ​​Lindahl B., Andren B., Ohlsson J., Venge P., Wallentin L. Risk stratification sa hindi matatag na coronary artery disease. Additive value ng troponin T determinations at pre-discharge exercise tests. FRISK Study Group.

47. EUR. Puso. J. 1997. - Vol. 18. - N 5. - P. 762-770.

48. Linderer T., Schroder R., Arntz R., et al. Prehospital thrombolysis: Mga kapaki-pakinabang na epekto ng napakaagang paggamot sa laki ng infarct at kaliwang ventricular function. J. Am. Sinabi ni Coll. cardiol. 1993. - Vol. 22.-N 5.-P. 1304-1310.

49. Malhotra S., Gupta M., Chandra K.K., Grover A., ​​​​Pandhi P. Pagkaantala sa prehospital sa mga pasyenteng naospital na may talamak na myocardial infarction sa emergency unit ng North Indian tertiary care hospital // Indian Heart J. -2003 . Vol. 55. - N 4. - P. 349-353.

50. Masud S.P., Mackenzie R. Acute coronary syndrome // J. R. Army. Med. Corps. 2003. - Vol. 149. - N 4. - P. 303-310.

51. Meinertz T., Hamm C.W. Editoryal ng hotline. Mabilis na pagsusuri para sa cardiac troponin sa mga pasyente na may matinding pananakit ng dibdib sa emergency room // Eur.Heart J. -1998. Vol.19. - N 7. - P. 973-974.

52. Morrison L.J., Verbeek P.R., McDonald A.C. et al. Mortalidad at prehospital thrombolysis para sa talamak na myocardial infarction: Isang meta-analysis // JAMA. 2000. - Vol. 283. - N 20. - P. 2686-2692.

53. Newby L.K., Rutsch W.R., Califf R.M. et al. Oras mula sa simula ng symtpom hanggang sa paggamot at mga resulta pagkatapos ng thrombolytic therapy. Mga Imbestigador ng GUSTO-1 // J. Am. Sinabi ni Coll. cardiol. -1996. Vol. 27. - N 7. - P. 1646-1655.

54. Ottesen M.M., Dixen U., Torp-Pedersen C., Kober L. Prehospital na pag-uugali ng mga pasyenteng na-admit na may acute coronary syndrome o nakasaksi ng cardiac arrest // Scand. Cardiovasc. J. 2003. - Vol. 37. - N 3. - P. 141-148.

55. Pitt K. Prehospital na pagpili ng mga pasyente para sa thrombolysis ng mga paramedic // Emerg. Med. J. 2002. - Vol. 19. - N 3. - P. 260-263.

56. Prondzinsky R., Werdan K., Buerke M. Cardiogenic shock: pathophysiology, mga klinika, mga opsyon sa therapeutic at mga pananaw. // Internist (Berl). 2004. - Vol. 45. - N. 3. - P. 284-295.

57. Racca V., Ferratini M. Paggamit ng nitrates pagkatapos ng kamakailang myocardial infarction: kailan, paano, at bakit. // Monaldi. Arch. Dibdib. Dis. 2002. - Vol. 58. - N 2. - P. 116-120.

58. Raos V., Bergovec M. Antianginal at antiadrenergic therapy sa acute coronary syndrome. // ActaMed. Croatica. 2004. - Vol. 58. - N 2. - P. 123-127.

59. Rawles J. GREAT: 10 taon na kaligtasan ng mga pasyente na may pinaghihinalaang talamak na myocardial infarction sa isang randomized na paghahambing ng prehospital at thrombolysis ng ospital // Heart. 2003. - Vol. 89.-N 5.-P. 563-564.

60. Rawles J. Ano ang malamang na benepisyo ng maagang thrombolysis? // EUR. Heart J. 1996.-Vol. 17.-N 7.-P. 991-995.

61. Rawles J., sa ngalan ng GREAT Group. Paghati ng mortalidad sa 1 taon sa pamamagitan ng domiciliary thrombolysis sa Grampian Region Early Anistreplase Trial (GREAT) // J Am Coll Cardiol. 1994. - Vol. 23. - N 1. - P. 1-5.

62. Rawles J.M. Quantification ng benepisyo ng naunang thrombolytic therapy: Limang taon na resulta ng Grampian Region Early Anistreplase Trial (GREAT)//J Am Coll Cardiol.- 1997.-Vol. 30.-N 5. P. 1181-1186.

63. Senges J., Schiele R. Pagkaantala sa prehospital-hindi lamang isang katanungan ng kaalaman ng pasyente. // Z. Cardiol. 2004. - Vol. 93. - Suppl 1. - P. 116-118.

64. Sharkey S.E.W., Bruneete D.D., Ruiz E. et al. Isang pagsusuri ng mga pagkaantala sa oras bago ang thrombolysis para sa talamak na myocardial infarction // JAMA. -1989.- Vol. 262.-N 2.-P. 3171-3174.

65 Sigurdson E., Thorgeirsson G., Sigvaldason H., Sigfusson N. Hindi nakikilalang myocardial infarction: epidimiology, klinikal na katangian at ang prognostic na papel ng angina pectoris // Ann. Intern. Med. 1995. - Vol. 122.-N 2.-P. 103-106.

66. Smith S.C., Ladenson J.H. et al. Ang pagtaas ng cardiac troponin I nauugnay sa myocarditis // Circulation. 1997. - Vol. 95. - N 1. - P. 163168.

67. Svensson L., Karlsson T., Nordlander R., Wahlin M., Zedigh C., Herlitz J. Kaligtasan at oras ng pagkaantala sa prehospital thrombolysis ng talamak na myocardial infarction sa urban at rural na lugar sa Sweden // Am. J. Emerg. Med. 2003. - Vol. 21. - N 4. - P. 263-270.

68. Tagan D., Baudat V. In Process Citation. // Rev. Med. Suisse. Romande. 2004. - Vol. 124. - N 6. - P. 325-328.

69. Tanaka K., Seino Y., Ohbayashi K., Takano T. Cardiac emergency triage at mga therapeutic na desisyon gamit ang whole blood rapid troponin T test para sa mga pasyenteng may kahina-hinalang acute coronary syndrome // Jpn. Circ. J. 2001-Vol. 65.-N5.-P. 424-428.

70. Thadani U., Opie L.H. Nitrates. Sa: Mga Gamot para sa Puso, ika-4 na ed, Opie L.H. (Ed), Saunders, Philadelphia. 1995. P. 35.

71. Ang European Myocardial Infarction Project Group. Prehospital thrombolytic therapy sa mga pasyente na may pinaghihinalaang talamak na myocardial infarction // N. Engl. J. Med. 1993. - Vol. 329. - N 6. - P. 383-389.

72. Weaver W.D., Cerqueira M., Hallstrom A.P., et al. Pinasimulan bago ang ospital kumpara sa thrombolytic therapy na pinasimulan ng ospital. Ang Myocardial Infarction Triage at Intervention Trial // JAMA. 1993. - Vol. 270.-N 10.-P. 1211-1216.

73. Weydahl P.G., Ljosland M., Stumberg S. et al. Ang Prehospital ECG ay binabawasan ang pagkaantala ng paggamot sa AMI at pinapadali ang prehospital thrombolysis. Sa Norwegian. // Tidsskr Nor Laegeforen. 2000. - Vol. 120. - N 19. - P. 2247-2249.

74. White H. D., Van de Werf F. J. Thrombolysis para sa Acute Myocardial Infarction // Circulation. 1998. - Vol. 97. - N 16. - P. 1632-1646.100

75. Wilcox R.G., Olsson C.G., "Skene A.M. et al. Pagsubok ng tissue plasminogen activator para sa pagbabawas ng dami ng namamatay sa acute myocardial infarction: Anglo-Scandinavian Study of Early Thrombolysis (ASSET) // Lancet. -1988. Vol. 2. - N 8610.-P. 525-530.

76. Wu A., Apple F., Gibler B. et al. Paggamit ng cardiac marker sa coronary artery disease. 1998. Mga Rekomendasyon ng NACB SOLP. Pambansang pagpupulong ng American Association of Clinical Chemistry. Chicago (Illions). 1998.

77. Yano K., MacLean C.J. Ang saklaw at pagbabala ng hindi nakikilalang myocardial infarction sa Honolulu, Hawaii, Heart Programm // Arch. Intern. Med. 1989. - Vol. 149. - N 7. - P. 1528-1532.

78. Yusuf S., Collins R., MacMahon S., Peto R. Epekto ng intravenous nitrates sa dami ng namamatay sa talamak na myocardial infarction: isang pangkalahatang-ideya ng mga randomized na pagsubok // Lancet. 1988.-Vol. 1. - N 8594. - P. 1088-1092.

Pakitandaan na ang mga siyentipikong teksto na ipinakita sa itaas ay nai-post para sa pagsusuri at nakuha sa pamamagitan ng orihinal na pagkilala sa teksto ng disertasyon (OCR). Kaugnay nito, maaaring maglaman ang mga ito ng mga error na nauugnay sa di-kasakdalan ng mga algorithm ng pagkilala. Walang ganoong mga error sa mga PDF file ng mga disertasyon at abstract na inihahatid namin.

Ang terminong ACS ay inilaan para sa paggamit ng mga medikal na tauhan na nagsasagawa ng mga pangunahing diagnostic.

Ang ACS ay isang gumaganang termino na ginagamit upang ilarawan ang hanay ng mga sintomas na nabubuo sa talamak na myocardial ischemia. ACS dahil sa myocardial injury - MI. Kasama sa ACS ang diagnosis ng NS, HMBriST at HMIIST. Ang terminong "ACS" ay kadalasang ginagamit ng mga nars o doktor ng emergency department sa panahon ng paunang pagsusuri ng pasyente. Ang mga patnubay para sa pagtatatag ng diagnosis ng ACS ay ibinigay sa ibaba.

Kahulugan ng Acute Coronary Syndrome (ACS)

Ayon sa modernong terminolohiya, ang ACS ay nahahati sa dalawang malalaking grupo batay sa inilapat na therapeutic na diskarte:

1. AMI na may ST-segment elevation-ACS, kung saan ang pasyente ay may tipikal na ischemic chest pain at ST-segment elevation ay sinusunod. Ang grupong ito ng mga pasyente kaagad pagkatapos ng ospital ay nangangailangan ng reperfusion therapy.
2. AMI na walang ST segment elevation kasama ang angina pectoris. ACS, kung saan ang mga pasyente ay nakakaranas ng pananakit ng dibdib, at ang mga tipikal na ischemic ST elevation na pagbabago sa ECG ay lumilipas o wala. Kung ang mga biochemical marker ng myocardial damage ay nakita, ang kondisyon ay itinuturing na myocardial infarction na walang ST segment elevation, na may negatibong resulta - bilang hindi matatag na angina. Ang grupong ito ng mga pasyente ay hindi nangangailangan ng thrombolytic therapy.

Ayon sa umiiral na pag-uuri, dalawang pangunahing grupo ay nakikilala, naiiba sa paggamot na isinagawa.

HMnST- ACS kung saan ang pasyente ay may pananakit sa dibdib at ST elevation sa ECG. Ang grupong ito ng mga pasyente ay dapat na tanggihan.

STEMI at NS - ACS, na sinamahan ng hitsura ng ischemic chest discomfort sa pasyente na may lumilipas o permanenteng ischemic na pagbabago. Sa pagkakaroon ng mga biochemical na palatandaan ng pinsala sa myocardial, ang kondisyon ay tinatawag na HMBnST, at sa kanilang kawalan - NS. Ang grupong ito ng mga pasyente ay hindi nangangailangan ng thrombolysis.

Mga sanhi ng Acute Coronary Syndrome (ACS)

Ang mga sindrom na ito sa karamihan ng mga kaso ay nangyayari dahil sa pagbuo ng isang thrombus sa isang atherosclerotically altered coronary artery. Ang isang atherosclerotic plaque ay nagiging hindi matatag, o ang mga proseso ng pamamaga ay isinaaktibo dito, na nagiging sanhi ng pagkalagot ng ibabaw ng plaka, pagkakalantad ng mga thrombogenic na sangkap na nagpapagana ng mga platelet at mga kadahilanan ng coagulation ng plasma. Bilang resulta, ang prosesong ito ay nagtatapos sa pagbuo ng isang thrombus. Ang pag-activate ng platelet ay nagsasangkot ng mga pagbabago sa conformational sa glycoprotein llbllla receptors ng lamad, bilang isang resulta kung saan ang mga platelet ay nakakuha ng kakayahang magbigkis sa isa't isa. Ang mga pagbabago sa atheromatous sa mga arterya, na nagdudulot ng kaunting pagpapaliit ng lumen ng daluyan, ay maaaring maging sanhi ng ACS. Sa higit sa 50% ng mga pasyente, ang pagpapaliit ng coronary artery ay mas mababa sa 40%. Ang nabuong thrombus ay biglang lumilikha ng isang balakid sa paghahatid ng dugo sa myocardial site. Ang kusang thrombolysis ay nangyayari sa humigit-kumulang 2/3 ng mga pasyente; pagkatapos ng 24 na oras, ang thrombotic occlusion ng arterya ay naitala lamang sa 30% ng mga pasyente. Gayunpaman, sa lahat ng mga kaso, ang thrombotic occlusion ng arterya ay nagpapatuloy ng sapat na mahabang panahon para sa pagbuo ng myocardial necrosis.

Sa mas bihirang mga kaso, ang mga sindrom na ito ay resulta ng coronary artery embolism. Sa paggamit ng cocaine at iba pang mga gamot, ang pagbuo ng spasm ng coronary arteries at MI ay posible.

Pag-uuri ng acute coronary syndrome (ACS)

Ang pag-uuri ay batay sa mga pagbabago sa ECG at ang pagkakaroon o kawalan ng mga cardiac marker sa dugo. Ang paghihiwalay ng HMcST at HM6ST ay praktikal na kahalagahan dahil malaki ang pagkakaiba ng mga kundisyong ito sa mga tuntunin ng pagbabala at pagpili ng mga pamamaraan ng paggamot.

Ang hindi matatag na angina ay tinukoy bilang:

• Angina sa pamamahinga, ang pag-atake na tumatagal ng mahabang panahon (karaniwan ay higit sa 20 minuto).
• Unang beses na mataas ang FC angina pectoris.
• Ang progresibong angina, ang mga pag-atake na kung saan ay naging mas madalas, ang tindi ng sakit ng angina ay tumaas, ang tagal ng mga pag-atake ay tumaas, at ang antas ng threshold load na pumukaw sa simula ng isang pag-atake ay nabawasan (isang pagtaas ng higit sa 1 FC o sa isang antas ng hindi bababa sa ZFK).

Mga sintomas at palatandaan ng acute coronary syndrome (ACS)

Ang mga klinikal na pagpapakita ng ACS ay nakasalalay sa lokalisasyon at kalubhaan ng mga pagbabago sa coronary artery at medyo variable.

Matapos makumpleto ang talamak na pagpapakita ng coronary obstruction, posible ang pag-unlad ng mga komplikasyon ng sakit. Karaniwang kinabibilangan ng mga electrical dysfunction (conduction abnormalities, arrhythmias), myocardial dysfunction (heart failure, rupture of LV free wall o IVS, LV aneurysm, pseudoaneurysm, thrombus formation sa LV cavity, cardiogenic shock) o valvular dysfunction (karaniwang ipinapakita bilang mitral regurgitation). ). Ang paglabag sa mga de-koryenteng katangian ng myocardium ay posible sa anumang anyo ng ACS, ang hitsura ng myocardial dysfunction ay karaniwang nagpapahiwatig ng isang malaking dami ng ischemic myocardium. Ang iba pang mga komplikasyon ng ACS ay kinabibilangan ng pag-ulit ng myocardial ischemia at ang pagbuo ng pericarditis. Karaniwang nabubuo ang pericarditis 2-10 linggo pagkatapos ng simula ng MI at kilala bilang postinfarction syndrome o Drexler's syndrome.

Hindi matatag na angina. Ang mga sintomas ay katulad ng para sa stable angina, maliban sa ilang mga tampok: ang mga pag-atake ay nailalarawan sa pamamagitan ng mas matinding intensity, mas tumatagal, ay pinupukaw ng mas kaunting stress, maaaring mangyari sa pahinga (decubitus angina), at pag-unlad sa kanilang mga katangian.

HM6ST at HMcST. Ang mga sintomas ng HMcST at HM6ST ay magkatulad. Ilang araw o linggo bago ang isang coronary event, humigit-kumulang 2/3 ng mga pasyente ang nag-uulat ng mga sintomas ng prodromal, na kinabibilangan ng hindi matatag o progresibong angina, dyspnea, o pagkapagod. Karaniwan ang unang sintomas ng pag-unlad ng MI ay matinding pananakit sa likod ng sternum, na inilarawan ng mga pasyente bilang (presyon o pananakit, madalas na nagmumula sa likod, ibabang panga, kaliwang braso, kanang braso, balikat, o lahat ng mga lugar na ito. Ang mga katangian ng sakit ay katulad ng sa angina pectoris , ngunit kadalasan ay mas matindi at matagal, kadalasang sinasamahan ng igsi ng paghinga, pagpapawis, pagduduwal at pagsusuka, pagkuha ng nitroglycerin at pahinga ay may bahagyang at pansamantalang epekto lamang. Gayunpaman, ang sakit na sindrom maaaring hindi gaanong binibigkas, humigit-kumulang 20% ​​ng talamak na MI ay asymptomatic (ang klinika ay wala o ipinakita ng mga hindi tiyak na sintomas na hindi nakikita ng pasyente bilang isang sakit), na kadalasang ipinakikita sa mga pasyente na may diabetes mellitus. Sa ilang mga pasyente, ang sakit ay ipinakikita ng pagkawala ng malay. Ang mga pasyente ay madalas na binibigyang kahulugan ang pananakit ng dibdib na lumitaw bilang isang digestive disorder, ito ay bahagyang dahil sa positibong epekto pagkatapos ng belching air at tinanggap antacids. Ang mga kababaihan ay nailalarawan sa pamamagitan ng madalas na pag-unlad ng isang hindi tipikal na klinika ng MI. Ang mga matatandang pasyente ay mas malamang na magreklamo ng igsi ng paghinga kaysa sa angina pain syndrome. Sa mga malubhang kaso, ang mga pasyente ay nakakaranas ng matinding pananakit ng dibdib na sinamahan ng pagkabalisa at takot sa kamatayan. Posible ang pagduduwal at pagsusuka, ang balat ay karaniwang maputla, malamig, basa-basa dahil sa pagpapawis. Marahil ang hitsura ng peripheral o central cyanosis.

Maaaring may sinulid na pulso, pagbabagu-bago sa presyon ng dugo, bagaman maraming pasyente ang may arterial hypertension sa panahon ng pag-atake ng sakit.

Sa pag-unlad ng RV MI, mayroong isang pagtaas sa presyon ng pagpuno ng RV, pagpapalawak ng mga jugular veins (madalas na may positibong Kussmaul sign), ang kawalan ng wheezing sa baga at hypotension.

Diagnosis ng acute coronary syndrome (ACS)

• Pag-aaral ng ECG sa dinamika.
• Pag-aaral ng antas ng mga marker ng puso.
• Emergency coronary angiography sa mga pasyente na may HMcST o mga komplikasyon nito.
• Naantala ang CG para sa mga pasyenteng may HM6ST o hindi matatag na angina.

Ang ACS ay dapat na pinaghihinalaan sa mga lalaki na higit sa 20 taong gulang at kababaihan na higit sa 40 taong gulang kung mayroon silang pangunahing sintomas ng pananakit ng dibdib. Kinakailangan na pag-iba-ibahin ang sakit sa dibdib ng anginal mula sa sakit na sindrom na may pneumonia, bali ng tadyang, paghihiwalay ng costochondral, spasm ng esophagus, acute aortic dissection, nephrolithiasis, spleen infarction. Sa mga pasyente na nagdurusa sa peptic ulcer o sakit sa gallbladder, dapat itong isaalang-alang na ang mga sintomas ng ACS ay magkakapatong sa mga pagpapakita ng mga sakit na ito.

Ang diskarte sa kategoryang ito ng mga pasyente ay hindi naiiba sa paggamot at pagsusuri ng ACS sa pangkalahatang kaso: pagpaparehistro at pagsusuri ng ECG sa dinamika, pag-aaral ng antas ng mga marker ng myocardial damage sa dynamics, na ginagawang posible na makilala ang hindi matatag na angina. pectoris, HMcST at HM6ST. Ang bawat kagawaran ng emerhensiya ay dapat magkaroon ng isang sistema ng pagsubok ng pasyente sa lugar upang agad na makilala ang mga pasyente na may ACS at magtala ng mga ECG. Bilang karagdagan sa pagtatala ng isang ECG, kinakailangan na magsagawa ng pulse oximetry at isang pagsusuri sa X-ray ng mga organo ng dibdib.

ECG. Ang ECG ay ang pinakamahalagang diagnostic test at dapat gawin sa loob ng unang 10 minuto ng pagdating ng pasyente. Batay sa pagsusuri ng ECG, ang isa sa mga pinakamahalagang desisyon sa mga taktika ng paggamot sa isang pasyente ay ginawa - ang pagpapakilala ng isang thrombolytic na gamot. Sa kaso ng HMcST, ang thrombolytic therapy ay ipinahiwatig; sa kaso ng IM6T, ang thrombolytic therapy ay maaaring tumaas ang panganib ng mga komplikasyon. Bilang karagdagan, ang emergency CG ay ipinahiwatig para sa mga pasyente na may HMcST, at ang CG ay maaaring maantala o planuhin para sa mga pasyente na may HM6ST.

Dahil ang mga non-transmural form ng MI (non-O-forming) sa karamihan ng mga kaso ay nakakaapekto sa subendocardial o mid-myocardial layer ng LV wall, ang mga form na ito ay hindi bumubuo ng mga pathological O wave o binibigkas na ST segment elevation. Sa kabaligtaran, ang mga kundisyong ito ay nailalarawan sa pamamagitan ng mga hindi permanenteng at variable na pagbabago sa ST segment, na maaaring hindi partikular at medyo mahirap bigyang-kahulugan (MM6ST). Kung ang mga pagbabagong ito ay umuurong (o umuunlad) sa pagsusuri ng ECG sa dinamika, kung gayon ang pagkakaroon ng myocardial ischemia ay napaka-malamang. Sa kabilang banda, kung ang larawan ng ECG ay hindi sumasailalim sa regular na dinamika, at ang diagnosis ng MI ay itinatag sa batayan lamang ng klinikal na data, kung gayon ang pagkumpirma ng diagnosis gamit ang iba pang mga pamamaraan ay kinakailangan. Ang pagpaparehistro ng isang normal na ECG sa isang pasyente sa labas ng isang pag-atake ng retrosternal na sakit ay hindi nagbubukod ng diagnosis ng hindi matatag na angina pectoris, ang pagpaparehistro ng isang normal na ECG sa isang pasyente sa taas ng isang pag-atake ng sakit ay hindi nagbubukod ng pagkakaroon ng angina pectoris, ngunit nagpapahiwatig isang non-ischemic na pinagmulan ng sakit sa dibdib.

Kung may hinala sa RV MI, kinakailangan ang 15-lead ECG: ang mga karagdagang lead electrodes ay inilalagay sa V4R na posisyon at para sa diagnosis ng posterior MI sa V8-V9 na posisyon.

Mga marker ng myocardial injury. Ang mga marker ng myocardial damage ay cardiac enzymes (CPK-MB) o mga protina sa nilalaman ng cardiomyocytes, na inilalabas sa systemic circulation sa panahon ng nekrosis ng cardiomyocytes. Ang mga marker ng myocardial damage ay lumilitaw sa peripheral blood sa iba't ibang oras mula noong simula ng sakit at bumalik sa normal sa iba't ibang oras.

Karaniwan, ang iba't ibang mga marker ng myocardial damage ay sinusuri sa mga regular na pagitan, kadalasan tuwing 6-8 na oras sa unang araw. Ang mga bagong pamamaraan ay nagbibigay-daan upang maisagawa ang pag-aaral nang direkta sa tabi ng kama ng pasyente, magkaroon ng sapat na sensitivity sa pag-aaral sa mas maikling pagitan.

Ang mga troponin ay ang pinaka-espesipikong mga marker ng pinsala para sa MI, ngunit maaari din silang tumaas sa pagkakaroon ng myocardial ischemia na walang MI. Para sa bawat partikular na laboratoryo, ang isang pinakamataas na limitasyon ay itinakda para sa isang naibigay na pagsubok, kung saan ang isang diagnosis ng MI ay itinatag. Ang mga breakpoint ng troponin sa mga pasyente na may hindi matatag na angina ay nagpapahiwatig ng mataas na panganib ng masamang mga kaganapan at nangangailangan ng mas masinsinang pagsubaybay at paggamot. Ang mga maling positibong halaga ay posible sa pagpalya ng puso at pagkabigo sa bato. Ang antas ng aktibidad ng CPK-MB ay hindi gaanong tiyak. Posible ang mga maling positibong halaga sa kabiguan ng bato, hypothyroidism, at pinsala sa kalamnan ng kalansay. Ang pagtaas sa antas ng myoglobin ay hindi tiyak para sa MI, gayunpaman, dahil ang antas nito ay unang tumaas sa pag-unlad ng MI, pinapayagan nito ang isa na mag-navigate sa pagpili ng mga taktika sa paggamot sa isang pasyente na may mga hindi tipikal na pagbabago sa ECG.

Coronary angiography. Ang coronary angiography ay karaniwang ginagawa kasabay ng 4KB. Sa kaso ng HMcST, ang CG ay ginaganap ayon sa mga indikasyon ng emerhensiya, bilang karagdagan, ang CG ay ipinahiwatig sa kaso ng pagtitiyaga ng anginal syndrome laban sa background ng maximum na antianginal therapy, pati na rin sa mga pasyente na may pag-unlad ng mga komplikasyon. Ang mga pasyente na may hindi komplikadong HM6ST o hindi matatag na angina pectoris na mahusay na tumutugon sa medikal na paggamot ay karaniwang ginagamot sa CG 24-48 na oras pagkatapos matanggap upang matukoy ang coronary artery na responsable para sa klinika.

Pagkatapos ng paunang pagtatasa ng kondisyon ng pasyente at pagsisimula ng paggamot sa droga, ang CG ay isinasagawa sa kaso ng pagtitiyaga o pag-ulit ng myocardial ischemia (na-verify ayon sa ECG o klinikal na data), hemodynamic instability, paulit-ulit na ventricular arrhythmias, at iba pang mga pagpapakita ng paulit-ulit na ACS .

Iba pang pananaliksik. Ang mga karaniwang pagsusuri sa laboratoryo ay hindi diagnostic, ngunit nagpapakita ng mga hindi tiyak na pagbabago na katangian ng tissue necrosis: ESR acceleration, isang pagtaas sa bilang ng mga leukocytes na may posibleng paglilipat ng formula sa kaliwa. Ang pagpapasiya ng profile ng lipid ng plasma ng dugo ay dapat isagawa sa isang walang laman na tiyan sa unang 24 na oras mula sa sandali ng pag-ospital ng pasyente.

Ang mga pamamaraan ng radionuclide imaging ay hindi karaniwang ginagamit sa diagnosis kung ang ECG o mga marker ay positibo. Kasabay nito, ang echocardiography ay ganap na kinakailangan upang makilala ang mga mekanikal na komplikasyon ng MI.

Ang isang emerhensiyang pagsusuri ay dapat na kasama ang mga sumusunod na pamamaraan

• Suriin nang mabilis upang maalis ang hypotension, kilalanin ang mga murmur, at gamutin ang talamak na pulmonary edema.
• Ang isang intravenous catheter ay inilalagay.
• Ang 12-lead ECG ay dapat na itala at bigyang-kahulugan sa loob ng 10 minuto.
• Ang pasyente ay inireseta ng mga sumusunod na gamot:

• Oxygen (magsisimula sa 28% kung ang kasaysayan ay nagmumungkahi ng talamak na nakahahadlang na sakit sa baga).
• Diamorphine para sa pain relief.
• Metocpopramide para sa pagduduwal.
• Nitroglycerin spray: 2 inhalations kung walang hypotension.

• Kumuha sila ng dugo at nagsasagawa ng pananaliksik:

• Kumpletuhin ang bilang ng dugo at konsentrasyon ng urea at electrolytes (kung kinakailangan, ang mga paghahanda ng potasa ay idinagdag sa paggamot upang mapanatili ang konsentrasyon nito sa loob ng 4-5 mmol / l).
• Ang konsentrasyon ng glucose (maaaring tumaas nang malaki sa panahon ng post-infarction kahit na sa mga pasyenteng hindi diabetes, na sumasalamin sa pagpapakawala ng mga catecholamines bilang tugon sa stress, bumababa nang walang paggamot).
• Mga biochemical marker ng pinsala sa puso.
• Mga tagapagpahiwatig ng metabolismo ng lipid: ang serum cholesterol at HDL ay nananatili sa baseline hanggang sa dalawang araw, ngunit pagkatapos ay bumababa, at sa loob ng 8 linggo o higit pa, ang kanilang mga antas ay naibalik.

• Ang isang plain chest x-ray ay ginagawa upang masuri ang laki ng puso, tuklasin ang pulmonary edema, at alisin ang mediastinal enlargement.
• Sa panahon ng pagsusuri, dapat suriin ng isa ang peripheral pulse, magsagawa ng pagsusuri sa fundus, pag-aralan ang mga panloob na organo para sa pagpapalaki ng mga organo at aortic aneurysms.

Prognosis ng acute coronary syndrome (ACS)

Hindi matatag na angina. Ang binibigkas na mga pagbabago sa ECG sa kumbinasyon ng anginal syndrome ay nagsisilbing mga tagapagpahiwatig ng isang mataas na panganib ng MI at kamatayan.

HM6ST at HMcST. Ang kabuuang dami ng namamatay ay humigit-kumulang 30%, habang 50 hanggang 60% ng mga pasyente ang namamatay sa yugto ng prehospital (karaniwan ay laban sa background ng nabuong ventricular fibrillation).

Karamihan sa mga pasyente na may nakamamatay na komplikasyon ng MI ay nagkakaroon ng alinman sa large-focal MI o paulit-ulit na MI sa background ng isang peklat sa kaliwang ventricle pagkatapos ng myocardial infarction. Ang pagbuo ng cardiogenic shock ay nauugnay sa paglahok ng higit sa 50% ng gumaganang myocardium sa infarction zone. Limang prognostic sign ang naitatag na nagpapahintulot sa paghula ng mortalidad na may posibilidad na hanggang 90% sa mga pasyenteng may HMcST: advanced age (31% ng kabuuang mortality), pagbaba ng systolic blood pressure (24%), heart failure sa itaas ng Killip class 1 (15%), tachycardia (12%), anterior MI (6%). Mayroong pagtaas sa dami ng namamatay sa pagkakaroon ng diabetes, gayundin sa mga kababaihan.

Ang pagpapanatili ng LV systolic function pagkatapos ng myocardial infarction ay depende sa dami ng natitirang gumaganang myocardium. Ang pagkakaroon ng mga peklat sa kaliwang ventricle pagkatapos ng myocardial infarction ay nagpapalala sa pagbabala ng pasyente, habang sa kaso ng pinsala sa higit sa 50% ng kabuuang masa ng myocardium, ang pagbabala ay lubhang hindi kanais-nais.

Pangunahing emerhensiyang pangangalaga para sa acute coronary syndrome

• Sa kaso ng pinaghihinalaang ACS, kinakailangan upang matiyak ang patuloy na pagsubaybay sa ECG at ang posibilidad ng agarang defibrillation.
• Ang manggagamot na tumatanggap ng pasyente ay dapat turuan na magreseta ng acetylsalicylic acid (300 mg pasalita kung walang mga kontraindikasyon) sa pasyente at upang maiwasan ang mga intramuscular injection [na maaaring humantong sa pagtaas ng mga antas ng creatine phosphokinase (CPK) at pukawin ang pagdurugo sa panahon ng thrombolytic at anticoagulant therapy].

Mga ipinag-uutos na hakbang sa emerhensiya para sa ACS

Ang isang mabilis na pagsusuri upang matukoy ang hypotension, mga murmur sa puso, at upang matukoy at gamutin ang talamak na pulmonary edema ay kinabibilangan ng mga sumusunod:

• Pagbibigay ng vascular access - sa loob ng 10 minuto kinakailangan na magsagawa ng electrocardiography sa 12 lead at ilarawan ito.

Humirang:

• Oxygen therapy (magsimula sa 28% oxygen-air mixture kung ang pasyente ay may sakit sa baga).
• Diamorphing intravenously upang maalis ang sakit.
• Metoclopramine 10 mg IV para sa pagduduwal.
• Pag-spray ng nitroglycerin nang dalawang beses sa ilalim ng dila (sa kawalan ng hypotension).

Dugo para sa pagsusuri:

• Urea at electrolytes: mapanatili ang konsentrasyon ng mga potassium ions sa antas ng 4-5 mmol / l.
• Glucose sa dugo: Ang hyperglycemia ay maaaring maobserbahan mula sa mga unang oras ng mga senyales ng atake sa puso, kasama na sa mga pasyenteng hindi diabetes, ay nagsisilbing salamin ng stress-induced hypercatecholaminemia at maaaring mawala nang mag-isa nang walang paggamot.

Mga biochemical marker ng myocardial damage:

• Profile ng lipid: pagpapasiya ng antas ng kabuuang kolesterol, long-chain fatty acid, triglycerides. Ang nilalaman ng kolesterol, pati na rin ang mga high-density na lipoprotein sa plasma ng dugo, ay nananatiling malapit sa mga normal na halaga para sa isang araw o dalawa, pagkatapos ay bumababa at bumalik sa normal sa loob ng higit sa 8 linggo.

Kumuha ng x-ray ng cell in situ upang matukoy ang laki ng puso, ang pagkakaroon ng pulmonary edema, at upang maalis ang mediastinal enlargement.

Kasama sa pangkalahatang pagsusuri ang pagtatasa ng peripheral pulse, pagsusuri sa fundus, pagsusuri sa mga organo ng tiyan para sa hepatosplenomegaly, pati na rin ang pagkakaroon ng abdominal aortic aneurysm

Mga kondisyon na gayahin ang sakit sa acute coronary syndrome

• Pericarditis.
• Pag-dissect ng aortic aneurysm.
• TELA.
• Esophageal reflux, spasm o rupture ng esophagus.
• Pagbubutas ng isang peptic ulcer.
• Pancreatitis.

Paunang paggamot ng acute coronary syndrome

• Ang lahat ng mga pasyente na may pinaghihinalaang ACS ay dapat na nasa ilalim ng patuloy na pagsubaybay sa ECG. Sa silid kung saan matatagpuan ang pasyente, dapat mayroong lahat ng mga kondisyon para sa defibrillation.
• Dapat bigyan ng nagre-refer na manggagamot ang pasyente ng aspirin (300 mg pasalita maliban kung kontraindikado) at hindi dapat magbigay ng anumang intramuscular injection [nagdudulot sila ng pagtaas sa kabuuang creatine phosphokinase (CPK) at dagdagan ang panganib ng pagdurugo na may thrombolysis/anticoagulation].

Paggamot ng acute coronary syndrome (ACS)

• Pagsubaybay at paglanghap ng oxygen.
• Bed rest sa mga unang araw, pagkatapos ay maagang pag-activate ng pasyente.
• Isang diyeta na mababa sa asin at taba.
• Mga laxative at sedative (anxiolytics, tranquilizer) kung kinakailangan

Ang paggamot ay naglalayong bawasan ang pagkabalisa, itigil ang pagbuo ng thrombus, baligtarin ang ischemia, limitahan ang laki ng myocardial infarction, bawasan ang pagkarga sa myocardium, at maiwasan at gamutin ang mga komplikasyon.

Ang paggamot ay nagsisimula nang sabay-sabay sa diagnosis. Kinakailangan na magtatag ng isang maaasahang venous access, paglanghap ng oxygen sa pamamagitan ng nasal cannulas na may daloy ng 2 litro, patuloy na pagsubaybay sa ECG. Ang mga interbensyon sa yugto ng prehospital na isinagawa ng mga emerhensiyang doktor (pagpaparehistro ng ECG, aspirin 325 mg - ngumunguya, maagang thrombolysis kung ipinahiwatig at posible, pagpapaospital ng pasyente sa isang dalubhasang ospital) ay makabuluhang bawasan ang dami ng namamatay. Ang maagang pagsusuri at pagsusuri ng pagiging epektibo ng paggamot ay nagbibigay-daan sa iyo upang pag-aralan ang mga pangangailangan at time frame para sa pagsasagawa ng myocardial revascularization.

Ang pag-aaral ng antas ng mga marker ng nekrosis ay ginagawang posible upang matukoy ang mga grupo ng mga pasyente na may mababa at intermediate na panganib na may pinaghihinalaang ACS (mga pasyente na may negatibong marka ng nekrosis sa una at hindi tiyak na mga pagbabago sa ECG). Ang mga naturang pasyente ay sasailalim sa obserbasyon sa susunod na 24 na oras sa mga observation ward. Ang mga pasyenteng may mataas na panganib ay dapat na maipasok sa mga yunit ng intensive care ng ACS na nilagyan ng ECG monitoring system. Ang pinakamalawak na ginagamit ay ang sistema ng pagtatasa ng panganib ng TIMI.

Ang mga pasyente na may intermediate at high risk na MI65T ay dapat na maipasok sa mga intensive care unit. Ang mga pasyente na may MMcST ay naospital sa ACS intensive care unit.

Ang pagsubaybay sa tibok ng puso at ritmo ng puso gamit ang isang single-channel na sistema ng pag-record ng ECG ay sapat para sa regular na pagsubaybay sa karamihan ng mga kaso. Gayunpaman, inirerekomenda ng ilang clinician ang paggamit ng mga system na may multichannel recording at pagsusuri ng ST segment shifts para matukoy ang mga lumilipas na paulit-ulit na episode ng ST elevation o ST segment depression. Ang pagtuklas ng mga naturang pagbabago, kahit na sa mga asymptomatic na pasyente, ay nagpapahiwatig ng pagpapatuloy ng myocardial ischemia at nagpapahiwatig ng mas agresibong paggamot.

Maaaring masuri ng mga kwalipikadong nars ang pag-unlad ng mga abala sa ritmo sa pamamagitan ng pagsusuri sa ECG at simulan ang paggamot.

Ang lahat ng kawani ng ward ay dapat sanayin sa cardiopulmonary resuscitation.

Ang mga kondisyon na nagpapalubha sa kurso ng MI ay napapailalim sa agresibong paggamot.

Ang paggamot ay dapat maganap sa isang kalmado, tahimik, nakakarelaks na kapaligiran. Mas mainam na gumamit ng mga single room, habang pinapanatili ang privacy sa mga pagbisita ng pasyente. Karaniwan, sa mga unang araw, ang pagbisita sa mga kamag-anak at pakikipag-usap sa telepono ay hindi pinapayagan. Ang mga katangian tulad ng wall clock, kalendaryo, at window ay nakakatulong na panatilihing nakatuon ang pasyente sa oras at espasyo at maiwasan ang pakiramdam ng paghihiwalay. Pinapadali din ito sa pamamagitan ng pakikinig sa mga programa sa radyo, telebisyon at pagbabasa ng mga pahayagan.

Kinakailangan ang pahinga sa kama sa unang 24 na oras. Sa unang araw pagkatapos ng MI, ang mga pasyente na walang mga komplikasyon (hemodynamic instability, persistent myocardial ischemia), kabilang ang mga pasyente pagkatapos ng reperfusion treatment (fibrinolysis o 4KB), ay maaaring umupo sa isang upuan, magsimula ng passive exercises, gamitin ang bedside table. Pagkaraan ng ilang sandali, maaari kang pumunta sa banyo at magtrabaho kasama ang mga dokumento sa isang kalmadong mode. Ayon sa kamakailang mga pag-aaral, ang mga pasyente na may MI at epektibong pangunahing 4KB ay maaaring ilipat sa isang outpatient na rehimen nang maaga at ma-discharge sa ika-3-4 na araw.

Ang pagkabalisa, madalas na pagbabago ng mood, negatibong emosyon ay matatagpuan sa karamihan ng mga pasyente. Ang mga light tranquilizer (karaniwan ay benzodiazepine) ay maaaring gamitin upang ihinto ang mga naturang phenomena, gayunpaman, ayon sa mga eksperto, ang pangangailangan para sa kanilang appointment ay bihira.

Ang pag-unlad ng reaktibong depresyon ay kadalasang nangyayari sa ika-3 araw ng sakit, habang halos lahat ng mga pasyente ay dumaranas ng mga depressive disorder sa panahon ng pagbawi. Matapos malampasan ang talamak na yugto ng sakit, ang pinakamahalagang gawain ay ang paggamot ng depresyon, rehabilitasyon at ang pagbuo ng isang pangmatagalang programang pang-iwas para sa pasyente. Ang sobrang pahinga sa kama, kakulangan sa pisikal na aktibidad, at sobrang pagtutok sa kalubhaan ng sakit ay nakakatulong sa pagtaas ng pagkabalisa at mga pagkahilig sa depresyon. Dapat hikayatin ang mga pasyente na subukang umupo sa kama, bumangon at magsagawa ng therapy sa ehersisyo sa lalong madaling panahon. Kinakailangang ipaliwanag sa pasyente ang kakanyahan ng sakit, ang pagbabala at ang indibidwal na programa sa rehabilitasyon.

Ang pagpapanatili ng normal na paggana ng bituka gamit ang mga laxative (hal., docusate) upang maiwasan ang paninigas ng dumi ay isang mahalagang bahagi ng paggamot. Ang pagpapanatili ng ihi ay isa ring seryosong problema, kadalasang nangyayari sa mga matatandang pasyente, lalo na pagkatapos ng ilang araw ng bed rest at atropine. Maaaring kailanganin ang bladder catheterization sa ilang mga pasyente, at maaaring tanggalin ang catheter pagkatapos na makabangon o maupo ang pasyente sa kama at walang laman ang kanilang pantog nang mag-isa.

Dahil ang paninigarilyo ay ipinagbabawal sa mga ospital, ang pananatili ng pasyente sa klinika ay dapat gamitin para sa pagtigil sa paninigarilyo. Ang lahat ng kawani ng klinika na nakikipag-ugnayan sa pasyente ay dapat hikayatin ang pasyente na huminto sa paninigarilyo.

Karaniwan ang mga pasyente sa talamak na yugto ng sakit ay may makabuluhang nabawasan na gana, kaya ang masarap na pagkain sa katamtaman ay mas angkop bilang isang moral na suporta sa pasyente. Sa karamihan ng mga kaso, ang mga pasyente ay inireseta ng diyeta na humigit-kumulang 1,500-1,800 kcal/araw na may pinababang nilalaman ng Na hanggang 2-3 g. Ang pagbabawas ng paggamit ng Na ay hindi kinakailangan sa ika-2-3 araw sa kawalan ng mga sintomas ng puso kabiguan. Bilang karagdagan, ang diyeta ay dapat maglaman ng isang minimum na kolesterol at saturated fat, na nagpapahiwatig ng pagtuturo sa pasyente ng malusog na pagkain.

Mga gamot

• Aspirin, clopidogrel, o kumbinasyon ng dalawa (ang prasugrel ay isang alternatibo sa clopidogrel kung hindi inireseta ang mga fibrinolytic na gamot).
• Mga beta blocker
• Ang mga platelet llb/llla receptor blocker ay inireseta sa kaso ng 4KB at sa ilang mga high-risk na pasyente.
• Heparin (unfractionated o mababang molekular na timbang) o bivalirudin.
• IV nitroglycerin infusion (opsyonal para sa low-risk, uncomplicated MI).
• Mga ahente ng fibrinolytic para sa ilang grupo ng mga pasyente na may HMcST.
• Mga inhibitor ng ACE (sa lalong madaling panahon) at mga statin.

Pag-iwas sa acute coronary syndrome (ACS)

• Pag-iwas sa trombosis sa panahon ng pananatili sa ospital: maagang pagpapakilos (sa mga hindi komplikadong kaso o pagkatapos ng matagumpay na IPC, posible sa unang araw)
• Mga pagbabago sa pamumuhay: Pag-alis ng nikotina, regular na pisikal na aktibidad, pagbaba ng timbang, kontrol sa presyon ng dugo
• Low molecular weight heparins subcutaneously hanggang sa paglabas mula sa ospital (enoxaparin ay pinakamahusay na pinag-aralan).
• Mga inhibitor ng pagsasama-sama ng platelet:
  • acetylsalicylic acid (ASA): 75-100 mg/araw nang tuluy-tuloy
  • clopidogrel: kung ang ASA ay kontraindikado o hindi pagpaparaan, ang clopidogrel ay dapat na patuloy na inumin
  • prasugrel: patuloy na 10 mg/araw
• Statins - magsimula sa 1-4 na araw, target: lipoprotein
• Mga blocker ng beta receptor sa mga pasyente na may limitadong paggana ng kaliwang ventricular/nabawasan na bahagi ng ejection o tachycardia
• ACE inhibitors - lahat ng mga pasyente na may pinababang ventricular function (ejection fraction<40%), сахарным диабетом, гипертонией
• Aldosterone antagonists na may mataas na antas ng pagbawas sa ejection fraction
• Ang isang angiotensin receptor antagonist ay maaaring subukan para sa hindi pagpaparaan sa ACE inhibitors at/o mga palatandaan ng pagpalya ng puso o limitadong kaliwang ventricular function.
• Pag-iwas sa biglaang pagkamatay ng puso: Ang mga pasyente na may paulit-ulit (at paulit-ulit) na may kaugnayan sa hemodynamically ventricular tachycardias/tachyarrhythmias o post-ventricular fibrillation (maliban sa 48 oras pagkatapos ng coronary syndrome), at lalo na sa pagkakaroon ng nabawasang left ventricular pumping, ay ipinahiwatig para sa pagtatanim ng isang cardioverter- defibrillator.

Vertkin A.L., Moshina V.A., Topolyansky A.V., M.A. Malsagov
Department of Clinical Pharmacology (Head - Prof. Vertkin A.L.) ng Moscow State University of Medicine and Dentistry (Rector - Academician ng Russian Academy of Medical Sciences Yushchuk N.D.), National Scientific and Practical Society for Emergency Medicine

Ang modernong pamamahala ng mga pasyente na may acute ischemic myocardial injury ay batay sa pathogenesis at morphology ng coronary heart disease (CHD). Ang morphological substrate ng IHD ay isang atherosclerotic plaque, ang estado kung saan higit na tinutukoy ang mga klinikal na variant ng sakit: hindi matatag na angina, myocardial infarction na may Q wave at myocardial infarction na walang Q wave. Dahil sa mga unang oras (at minsan araw) mula sa simula ng sakit, maaaring mahirap na makilala ang acute myocardial infarction at hindi matatag na angina pectoris, upang italaga ang panahon ng pagpalala ng coronary artery disease, ang terminong "acute coronary syndrome" (ACS) ay ginamit kamakailan, na nauunawaan. bilang anumang pangkat ng mga klinikal na palatandaan na ginagawang posible na maghinala ng myocardial infarction o hindi matatag na angina pectoris. Ang ACS ay isang termino na may bisa sa unang pakikipag-ugnay sa pagitan ng isang doktor at isang pasyente, ito ay nasuri batay sa sakit na sindrom (pangmatagalang pag-atake ng anginal, unang beses na progresibong angina pectoris) at mga pagbabago sa ECG, at samakatuwid ay angkop lalo na para sa pre-hospital diagnosis at paggamot ng IHD destabilization.

Ang kaugnayan ng paglikha ng balanse at maingat na pinatunayan na mga rekomendasyon para sa mga doktor sa pangangalagang pang-emergency sa paggamot ng ACS ay higit sa lahat dahil sa pagkalat ng patolohiya na ito. Tulad ng alam mo, sa Russian Federation na ito, ang pang-araw-araw na bilang ng mga tawag sa EMS ay 130,000, kabilang ang para sa ACS mula 9,000 hanggang 25,000.

Ang dami at kasapatan ng emergency na pangangalaga sa mga unang minuto at oras ng sakit, i.e. sa yugto ng prehospital ay higit na tinutukoy ang pagbabala ng sakit. Mayroong ACS na may ST-segment elevation o acute complete blockade ng left bundle branch block at walang ST-segment elevation. Ang isang mataas na panganib ay kasama ng ST-segment elevation ACS; ang mga pasyenteng ito ay ipinahiwatig para sa thrombolytic therapy at, sa ilang mga kaso, ang pag-ospital na may posibilidad ng cardiac surgery. Ito ay kilala na ang naunang reperfusion therapy na may paggamit ng mga thrombolytic na gamot ay isinasagawa, mas mataas ang pagkakataon ng isang kanais-nais na kinalabasan ng sakit. Bukod dito, alinsunod sa data na nakuha sa pag-aaral ng CAPTIM (2003), ang mga resulta ng maagang pagsisimula ng thrombolytic therapy (TLT) sa yugto ng prehospital ay maihahambing sa pagiging epektibo sa mga resulta ng direktang angioplasty at lumampas sa bisa ng paggamot na sinimulan sa ospital. Ito ay nagpapahiwatig na sa Russia ang pinsala mula sa imposibilidad ng malawakang paggamit ng mga surgical na pamamaraan ng revascularization sa ACS (ang mga dahilan kung saan ay pangunahing pang-ekonomiya) ay maaaring bahagyang mabayaran ng pinakamaagang posibleng pagsisimula ng TLT.

Para sa tagumpay ng TLT therapy sa ACS na may ST segment elevation, ang pinakamahalagang papel ay ginagampanan ng maagang pagsisimula nito - sa pinakamainam, sa loob ng 1 oras pagkatapos ng pagsisimula ng sakit. Hindi nagkataon na ang pamantayan ng pangangalaga para sa mga pasyenteng may ACS sa UK ay TLT sa loob ng 1 oras mula sa pagsisimula ng mga sintomas (Department of Health. National Service Framework para sa coronary heart disease. 2000).

Sa mga klinikal na alituntunin na binuo ng working group ng European Society of Cardiology at ng European Council for Resuscitation para sa paggamot ng mga talamak na atake sa puso sa yugto ng prehospital, inirerekomenda ang TLT kung mayroong mga lokal na programa para sa prehospital thrombolysis, kung mayroong mga kwalipikadong tauhan. sa yugto ng paggamot sa prehospital, sa ibang sitwasyon - sa kaso ng pagkaantala sa transportasyon ng higit sa 30 minuto o pagkaantala sa reperfusion therapy sa ospital nang higit sa 60 minuto. Ang American College of Cardiology, kasabay ng American Heart Association, ay nagkategorya ng mga rekomendasyon para sa paggamit ng thrombolytics bago ang ospital bilang mga rekomendasyong mababa ang ebidensya at nagbibigay ng paggamit ng mga ahente ng thrombolytic sa mga sitwasyon kung saan ang inaasahang pagkawala ng oras upang dalhin ang isang pasyente. ay higit sa 90 minuto.

Kaya, ang pangangailangan para sa TLT therapy sa yugto ng prehospital ay pangunahing tinutukoy ng oras mula sa simula ng mga sintomas ng ACS hanggang sa simula ng therapy. Ayon kay Dracup K. et al., 2003, ang pagkaantala na ito ay mula sa 2.5 oras sa England hanggang 6.4 na oras sa Australia sa iba't ibang bansa. Ang pagkaantala sa therapy ay madalas na sinusunod sa pagbuo ng ACS sa mga kababaihan, mga matatanda, na may pag-unlad ng ACS sa background ng diabetes mellitus, atrial fibrillation, pati na rin sa gabi at sa gabi (Berton G. et al., 2001, Gurwitz J. H. et al., 1997, Kentsch M. et al., 2002). Ang oras mula sa simula ng mga sintomas ng ACS hanggang sa simula ng therapy ay higit na tinutukoy ng density ng populasyon, ang likas na katangian ng lugar (urban, rural), mga kondisyon ng pamumuhay, atbp. (Bredmose P.P., et al., 2003, Ottesen M.M. et al., 2003, Vertkin A. L, 2004).

Ayon sa mga resulta ng aming pag-aaral, sa Russia, sa yugto ng prehospital na may ACS na may elevation ng S segment TLT, ang TLT ay ginaganap sa mas mababa sa 20% ng mga kaso, kabilang ang sa metropolis sa 13%, sa mga medium-sized na lungsod. - sa 19%, sa mga rural na lugar - sa 9 % (Vertkin A.L., 2003). Ang dalas ng TLT ay hindi nakasalalay sa oras ng araw at panahon, ngunit ang oras ng pagtawag sa EMS ay naantala ng higit sa 1.5 oras, at sa mga rural na lugar - ng 2 oras o higit pa. Ang oras mula sa pagsisimula ng pananakit hanggang sa "karayom" ay may average na 2 hanggang 4 na oras at depende sa lokasyon, oras ng araw at panahon. Ang pakinabang sa oras ay lalong kapansin-pansin sa malalaking lungsod at kanayunan, sa gabi at sa panahon ng taglamig. Ang mga konklusyon ng aming trabaho ay nagpapahiwatig na ang prehospital thrombolysis ay maaaring mabawasan ang dami ng namamatay (13% na may prehospital thrombolysis, 22.95% na may inpatient thrombolysis), ang saklaw ng postinfarction angina pectoris na walang makabuluhang epekto sa saklaw ng paulit-ulit na myocardial infarction at ang hitsura ng mga palatandaan ng puso kabiguan..

Ayon sa mga rekomendasyon ng ACA / AHA (2002), ang paggamot ng ACS ay nagsasangkot ng paggamit ng nitroglycerin upang mapawi ang sakit, bawasan ang preload at myocardial oxygen demand, limitahan ang laki ng myocardial infarction, gayundin upang gamutin at maiwasan ang mga komplikasyon ng myocardial infarction. Ang mga rekomendasyong binuo ng working group ng European Society of Cardiology at ng European Council for the Resuscitation of Acute Heart Attacks sa yugto ng prehospital ay hindi inirerekomenda ang malawakang paggamit ng nitrates, ngunit ang kanilang paggamit sa patuloy na pananakit o pagkakaroon ng heart failure ay kinikilala bilang makatwiran.

Ang pag-alis ng sakit sa ACS ay nagsisimula sa sublingual na pangangasiwa ng nitroglycerin (0.4 mg sa aerosol o mga tablet). Sa kawalan ng epekto mula sa sublingual na pangangasiwa ng nitroglycerin (tatlong dosis na may pahinga ng 5 minuto), ang therapy na may narcotic analgesics ay ipinahiwatig. Dapat pansinin na walang seryosong pag-aaral ng pagiging epektibo ng nitrates sa ACS nang walang ST elevation sa ECG, lalo na dahil wala pang isang paghahambing na pag-aaral ng pagiging epektibo ng iba't ibang mga form ng dosis ng nitroglycerin. Ang Nitroglycerin ay may limang pangunahing anyo: sublingual tablets, oral tablets, spray/aerosol, transdermal (buccal), at intravenous. Kapag nagbibigay ng emerhensiyang pangangalaga, ginagamit ang mga aerosol form (nitroglycerin spray), mga tablet para sa sublingual na paggamit at solusyon para sa intravenous infusion.

Ang mga bentahe ng nitroglycerin sa anyo ng isang spray sa iba pang mga anyo ay kinabibilangan ng bilis ng kaluwagan ng pag-atake ng angina (ang kawalan ng mahahalagang langis sa komposisyon na nagpapabagal sa pagsipsip ay nagbibigay ng mas mabilis na epekto); katumpakan ng dosing (kapag pinindot mo ang canister valve, isang eksaktong set na dosis ng nitroglycerin ang ilalabas); kadalian ng paggamit; kaligtasan at pangangalaga ng gamot dahil sa espesyal na packaging (nitroglycerin ay isang lubhang pabagu-bago ng isip na sangkap); mahabang buhay ng istante (hanggang 2 taon) kumpara sa form ng tablet (hanggang 3 buwan pagkatapos buksan ang pakete); pantay na bisa na may mas kaunting epekto kumpara sa mga parenteral form; ang posibilidad ng paggamit na may mahirap na pakikipag-ugnay sa pasyente at sa kawalan ng kamalayan; ang posibilidad ng paggamit sa mga matatandang pasyente na nagdurusa mula sa pagbaba ng paglalaway. Bilang karagdagan, mula sa punto ng view ng pharmacoeconomics, ang paggamit ng isang spray ay mas makatwiran din: ang isang pakete ay maaaring sapat para sa 40-50 mga pasyente, habang ang intravenous administration ay teknikal na mas mahirap at nangangailangan ng isang sistema ng pagbubuhos, isang solvent, isang venous. catheter, at ang gamot mismo.

Sa aming pag-aaral, ang isang paghahambing na pagsusuri ng pagiging epektibo at kaligtasan ng paggamit ng nitroglycerin sa anyo ng isang aerosol (123 mga pasyente) o intravenous infusion (59 mga pasyente) ay isinagawa sa non-ST elevation ACS. Ang klinikal na kondisyon, ang pagkakaroon ng sakit na sindrom, presyon ng dugo at rate ng puso, ECG sa baseline at 15, 30 at 45 minuto pagkatapos ng parenteral o sublingual na pangangasiwa ng nitrates ay tinasa. Ang pagsubaybay sa mga hindi kanais-nais na epekto ng mga gamot ay isinagawa din. Bilang karagdagan, ang isang 30-araw na pagbabala sa mga pasyente ay nasuri: dami ng namamatay, ang saklaw ng Q-myocardial infarction sa mga pasyente na may paunang non-ST elevation ACS.

Sa panahon ng therapy na may nitroglycerin sa anyo ng isang spray, pagkatapos ng 15 minuto, ang sakit na sindrom ay tumigil sa 82.1% ng mga pasyente, pagkatapos ng 30 minuto - sa 97.6%, at pagkatapos ng 45 minuto - sa lahat ng mga pasyente ng pangkat na ito. Laban sa background ng intravenous administration ng nitroglycerin, pagkatapos ng 15 minuto ang sakit ay hinalinhan sa 61% ng mga pasyente, pagkatapos ng 30 minuto - sa 78%, pagkatapos ng 45 minuto - sa 94.9% ng mga pasyente. Napakahalaga na ang dalas ng pag-ulit ng sakit na sindrom ay pantay na mababa sa parehong grupo.

Ang paggamit ng nitroglycerin sa parehong mga grupo ay humantong sa isang makabuluhang pagbaba sa antas ng SBP, at sa mga pasyente na nakatanggap ng nitroglycerin per os, isang hindi gaanong pagbaba sa antas ng DBP. Ang mga pasyente na ginagamot ng nitroglycerin infusion ay nakaranas ng makabuluhang pagbawas sa DBP sa istatistika. Walang makabuluhang pagbabago sa istatistika sa rate ng puso. Tulad ng inaasahan, ang infusion administration ng nitroglycerin ay sinamahan ng isang makabuluhang mas mataas na saklaw ng mga side effect na nauugnay sa pagbaba ng presyon ng dugo (8 episodes ng clinically makabuluhang arterial hypotension), gayunpaman, ang lahat ng mga episode na ito ay lumilipas at hindi nangangailangan ng appointment ng mga ahente ng vasopressor. . Sa lahat ng mga kaso ng hypotension, sapat na upang ihinto ang pagbubuhos at pagkatapos ng 10-15 minuto ang presyon ng dugo ay bumalik sa isang katanggap-tanggap na antas. Sa dalawang kaso, ang patuloy na pagbubuhos sa mas mabagal na bilis ay muling humantong sa pagbuo ng hypotension, na nangangailangan ng panghuling pag-alis ng nitroglycerin. Sa sublingual na paggamit ng nitroglycerin, ang hypotension ay nabanggit lamang sa dalawang kaso.

Laban sa background ng nitrate therapy, ang facial flushing ay napansin kapag gumagamit ng spray sa 10.7%, na may intravenous infusion ng nitroglycerin - sa 12% ng mga kaso; tachycardia - sa 2.8% at 11% ng mga kaso, ayon sa pagkakabanggit, ang sakit ng ulo na may sublingual na pangangasiwa ng gamot ay sinusunod sa 29.9% ng mga kaso, at may intravenous administration sa 24% ng mga kaso.

Kaya, sa mga pasyente na may ACS na walang ST elevation, ang mga sublingual na anyo ng nitroglycerin ay hindi mababa sa analgesic na epekto sa mga parenteral na anyo; Ang mga side effect sa anyo ng arterial hypotension at tachycardia na may intravenous administration ng nitroglycerin ay nangyayari nang mas madalas kaysa sa sublingual administration, at ang facial flushing at headache ay nangyayari sa intravenous administration na may parehong dalas tulad ng sublingual administration. Ang lahat ng ito ay ginagawang posible na isaalang-alang ang pinakamainam na paggamit ng nitroglycerin sa anyo ng isang spray bilang isang antianginal agent sa paggamot ng ACS tulad ng sa yugto ng prehospital.

Ang mga resulta ng aming mga pag-aaral at pagsusuri ng data na magagamit sa panitikan, ang mga umiiral na klinikal na rekomendasyon ay nagpapahintulot sa amin na bumuo ng sumusunod na algorithm para sa pamamahala ng isang pasyente na may ACS sa yugto ng prehospital.

Algorithm para sa pamamahala ng isang pasyente na may ACS sa yugto ng prehospital

Bibliograpiya:

Ang pagiging epektibo ng nitroglycerin sa talamak na coronary syndrome sa yugto ng prehospital. // Cardiology.-2003.-№2. - P.73-76. (Suleimenova B.A., Kovalev N.N., Totsky A.D., Dmitrienko I.A., Malysheva V.V., Demyanenko V.P., Kovalev A.Z., Buklov T.B., Kork A.Yu., Dyakova T.G., Soltseva A.G... K. Tuv. O.B., Malsagova M. A., Vertkin M.A., Vertkin A.L.).

Ang paggamit ng iba't ibang anyo ng nitrates sa acute coronary syndrome sa yugto ng prehospital. // Russian Journal of Cardiology.-2002.- P. 92-94. (Polosyants O.B., Malsagova M.A., Kovalev N.N., Kovalev A.Z., Suleimenova B.A., Dmitrienko I.A., Tuberkulov K.K., Prokhorovich E.A., Vertkin A.L.).

Mga klinikal na pagsubok ng mga gamot sa mga kondisyon ng emerhensiyang cardiac sa yugto ng prehospital.// Koleksyon ng mga materyales ng ikalawang kongreso ng mga cardiologist ng Southern Federal District "Mga modernong problema ng cardiovascular pathology". Rostov-on-Don.-2002-S. 58. (Vertkin A.L., Malsagova M.A., Polosyants O.B.).