Ang kasaysayan ng allergological ay nagiging unang yugto ng diagnosis, nabuo ito nang sabay-sabay sa kasaysayan ng klinikal at sinusuri din nang sabay-sabay. Ang mga pangunahing layunin ng naturang anamnesis ay ang pagtuklas ng allergic na patolohiya, anyo nito, mga sanhi ng allergens.

12. Impluwensiya ng iba't ibang pagkain, inumin, inuming may alkohol sa kurso ng sakit. Impluwensya ng mga pampaganda at panlaban sa insekto at iba pang kemikal sa bahay. Impluwensya ng mga contact sa iba't ibang mga hayop, bed linen, damit.

Mga layunin ng pagkolekta ng isang allergological anamnesis Pagkilala sa posibilidad ng isang genetic predisposition sa pagpapakita ng mga alerdyi. Ang pagkakakilanlan ng ugnayan ng mga kadahilanan sa kapaligiran sa pag-unlad ng patolohiya. Ipinapalagay na pagkakakilanlan ng mga grupo o nag-iisang allergens na magpapaliwanag sa pag-unlad ng patolohiya.

Ang pagtatanong sa pasyente ay ginagawang posible upang matukoy ang mga sinasabing allergens at maitatag ang inaasahang uri ng hypersensitivity reaction ng katawan. Ang mga pagpapalagay ay dapat na pagkatapos ay kumpirmahin sa pamamagitan ng pagsusuri sa pamamagitan ng pagsasagawa ng provocative, skin at iba pang mga pagsubok.

Listahan ng mga dokumento para sa ospital:

• Referral para sa ospital sa departamentong ito.
• Patakaran sa medikal.
• Impormasyon tungkol sa mga nakakahawang contact.

Sa kawalan ng isa sa mga dokumento, kumunsulta sa pinuno ng departamento.

Isang extract mula sa kasaysayan ng pag-unlad ng bata, o mga photocopies ng mga extract mula sa mga nakaraang pag-ospital, o isang outpatient card ng pasyente (kanais-nais).

2. Magsagawa ng pakikipag-usap sa mga magulang tungkol sa iminungkahing plano sa pagsusuri, tinatayang mga tuntunin ng pag-ospital, kumuha ng nakasulat na pahintulot mula sa mga magulang para sa mga diagnostic na manipulasyon (ang form na nakapaloob sa medikal na kasaysayan ay nilagdaan ng magulang (tagapag-alaga) at ng doktor (estudyante) na nagsagawa ng pag-uusap).

3. Magsagawa ng history taking at pisikal na pagsusuri ng bata (tingnan sa ibaba).

4. Gumawa ng medikal na kasaysayan.

Sa pahina ng pamagat ng kasaysayan ng kaso, ang diagnosis ng nagre-refer na institusyon, ang diagnosis sa pagpasok (preliminary diagnosis) ay ipinasok. Ang pirma ng mag-aaral ay inilalagay (nababasa).

Itala ang kasaysayan ng buhay sa kasaysayan, isama ang magkakatulad na sakit sa nakaraang hanay ng mga sakit, tungkol sa kung saan mayroong impormasyon sa katas (o outpatient card), gumuhit ng diagram ng family tree, gumuhit ng konklusyon sa genealogical, allergological, epidemiological anamnesis.

Ang anamnesis ng sakit ay dapat magsimula sa isang detalyadong paglalarawan ng mga reklamo ng pasyente - magsimula sa mga mahahalaga (tungkol sa pinagbabatayan na sakit), suplemento sa mga kasamang reklamo.

Matapos pag-aralan ang nauugnay na literatura, ito ay kanais-nais sa susunod na araw para sa isang pasyente na naospital bilang binalak na magtanong ng mga paglilinaw ng mga katanungan, dagdagan ang anamnesis.

Isang tinatayang pamamaraan para sa pagkolekta ng isang anamnesis at pagkumpleto ng isang medikal na kasaysayan habang nagtatrabaho sa departamento ng admission ng isang ospital

Koleksyon ng mga reklamo

Ang pagtatanong sa bata at kanyang mga magulang ay nagsisimula sa paglilinaw ng mga reklamo. Maglaan ng mga nangungunang (pangunahing) reklamo. Ang bawat reklamo ay nililinaw ng mga karagdagang tanong. Halimbawa, kung may mga reklamo tungkol sa mga pag-atake ng igsi ng paghinga, kinakailangan upang malaman kung anong oras ng araw ang mga pag-atake na ito ay nangyayari, kung gaano kadalas, kung ano ang kanilang pinukaw at huminto, kung anong posisyon ang kinukuha ng bata sa panahon ng pag-atake, kung ano Ang yugto ng paghinga ay mahirap, kung may mga wheezing na naririnig sa distansya (distant rales). Kadalasan ay hindi pinangalanan ng pasyente ang lahat ng kanyang mga reklamo. Pinaghihinalaang ito o ang patolohiya na iyon, kinakailangang magtanong tungkol sa iba pang mga sintomas na katangian ng sakit na ito. Halimbawa, ang isang bata ay nagreklamo ng sakit sa epigastric. Pagkatapos magtanong ng mga karagdagang katanungan, nalaman namin na, bukod sa iba pang mga bagay, ang pasyente ay nag-aalala tungkol sa heartburn, belching sour, constipation. Iyon ay, bilang karagdagan sa sakit sa tiyan sindrom, ang pasyente ay may dyspeptic syndrome.

Ang isinagawang pagtatanong ay dapat na may kinalaman sa pagganap na estado ng lahat ng mga organo at sistema ng katawan (posibleng magkakatulad na patolohiya, polysystemic lesyon).

Kapag nagpapakita ng mga reklamo sa kasaysayan ng kaso, mas mainam na sabihin ang bawat reklamo sa isang pangungusap sa anyo ng isang pangkaraniwan, detalyadong kahulugan.

Halimbawa, sa isang medikal na kasaysayan, ang seksyong "mga reklamo" ay maaaring isulat nang ganito:

Mga reklamo ng pasyente sa pagpasok sa klinika:

• sakit sa rehiyon ng epigastric, ng katamtamang intensity, sa walang laman na tiyan o 30 minuto pagkatapos kumain (lalo na talamak), dumaraan pagkatapos kumuha ng gastal;
• heartburn, na kung saan ay provoked sa pamamagitan ng paggamit ng kape, tsokolate, ay tumigil sa pamamagitan ng paggamit ng gatas o gastal;
• isang pakiramdam ng mabilis na pagkabusog habang kumakain;
• paninigas ng dumi (dumi ng 2 beses sa isang linggo).

Ang mga reklamo, na ipinakita nang compact, ay lubos na nagbibigay-kaalaman, ay nagpapahiwatig ng mataas na posibilidad ng isang pasyente na magkaroon ng gastroduodenitis na may mataas na kaasiman (ang maagang pananakit ng epigastric at isang pakiramdam ng mabilis na pagkabusog ay katangian ng gastritis, ang gutom na pananakit sa pyloroduodenal zone ay tipikal ng duodenitis, at ang pagiging epektibo ng pagkuha ng antacids, ang pagkakaroon ng heartburn at pagkahilig sa constipation ay nagpapahiwatig ng hyperacidity).

Kasaysayan ng medikal

Karamihan sa mga mag-aaral ay nahihirapang ipakita ang seksyong ito sa kasaysayan ng kaso, na tumutuon lamang sa mga nakaraang diagnosis at mga petsa ng pagkakaospital ng pasyente. Ang medikal na kasaysayan ay dapat kasama ang:

• paglalarawan ng pagsisimula ng sakit o ang unang araw ng sakit;
• dinamika ng mga sintomas at sindrom;
• ang nakaraang pagsusuri at ang mga resulta nito (ito ay kanais-nais na ipahiwatig ang mga pagbabago sa pathological na natukoy muna at pagkatapos ay maikli na ipakita ang numerical data);
• nakaraang paggamot (mga gamot, dosis at tagal ng pangangasiwa) at ang pagiging epektibo nito, mga dahilan para sa ospital;

Halimbawa. Ang sakit sa rehiyon ng epigastric ay nabanggit sa unang pagkakataon sa edad na 8 taon, na naganap 2-3 oras pagkatapos ng paglunok ng maanghang na pagkain. Nang sinunod ang diyeta, nawala ang sakit. Sa edad na 12, pagkatapos ng isang nakababahalang sitwasyon sa pamilya, ang matinding sakit ay lumitaw sa rehiyon ng epigastric sa walang laman na tiyan, pagkatapos ng mahabang pahinga sa pagkain, at 2-3 oras din pagkatapos kumain, na sinamahan ng heartburn, belching na may acidic. mga nilalaman ng tiyan, at paninigas ng dumi. Pansamantalang kaluwagan ang nagdala ng pagtanggap kay Almagel. Dumating para sa pagsusuri at paggamot.

Halimbawa. Napansin niya ang mahinang pagpapaubaya para sa pisikal na aktibidad, mas pinipili ang kalmado na mga laro, madalas na naghihirap mula sa talamak na respiratory viral infection, nahuhuli sa pisikal na pag-unlad (may kakulangan sa timbang ng katawan). Ang diagnosis ng congenital heart disease ay itinatag mula sa kapanganakan at naobserbahan ng isang pediatric cardiologist at isang cardiac surgeon. Tumatanggap ng mga kurso ng cardiotrophic therapy ng hindi bababa sa 2 beses sa isang taon. Ang huling naospital ay isang taon na ang nakalipas. Siya ay pinapapasok para sa isang nakaplanong pagsusuri at pagwawasto ng therapy.

Anamnesis ng buhay

Ang koleksyon ng anamnesis sa mga bata na may iba't ibang edad ay may ilang mga nuances. Sa mga batang wala pang 3 taong gulang, ang espesyal na pansin ay dapat bayaran sa mga kakaibang kurso ng prenatal, intranatal at maagang postnatal period.

Isang tinatayang pamamaraan para sa pagkolekta ng isang anamnesis ng buhay ng isang bata

Ang edad ng mga magulang sa oras ng kapanganakan ng bata (masyadong bata na edad ng ina, huli na kapanganakan - pagkatapos ng 40 taon, ang malaking pagkakaiba sa edad ng mga magulang ay nagdaragdag ng panganib ng congenital anomalya sa pag-unlad o panganganak. ng isang batang may problema sa kalusugan).

Pamamana (genealogical history). Kinakailangan na gumuhit ng isang diagram ng puno ng pamilya ng pasyente. Una, mas maginhawang ipakita ang pagmamana sa linya ng ina, pagkatapos ay ang ama. Sa kaliwa ng genetic na mapa, ang isang Roman numeral ay nagpapahiwatig ng bilang ng bawat henerasyon: I henerasyon - lolo't lola, II henerasyon - ama, ina, tiyahin, tiyuhin, III - proband (nasusuri na bata), ang kanyang mga kapatid na lalaki, kapatid na babae, kabilang ang mga pinsan. Mula kaliwa hanggang kanan, ang mga Arabic numeral, simula sa 1, ay nagpapahiwatig ng serial number sa loob ng bawat henerasyon. Ang isang konklusyon ay ginawa tungkol sa estado ng kalusugan ng mga kamag-anak ng pasyente.

Halimbawa. Ang pagmamana ay nabibigatan ng mga sakit ng sistema ng sirkulasyon (ang lolo sa ina at lola ng pasyente ay dumanas ng hypertension, namatay ang lolo sa edad na 65 mula sa isang stroke), panunaw (peptic ulcer sa tiyahin ng ama), at mga sakit na alerdyi (neurodermatitis sa ina ng pasyente).

Kung hindi maalala ng mga magulang ang mga sakit at sanhi ng pagkamatay ng mga kamag-anak, makikita ito sa kasaysayan ng medikal. Hindi bababa sa, ang pariralang ito ay magkukumpirma na ang mag-aaral ay interesado sa mga isyung ito. Alam ang pathogenesis ng sakit, ipinapayong magtanong tungkol sa mga partikular na sakit na maaaring magkaroon ng mga kamag-anak. Halimbawa, kung pinaghihinalaang isang proseso ng autoimmune, kinakailangang tanungin ang mga magulang ng bata kung ang mga kamag-anak ay may rheumatoid arthritis, rayuma, systemic lupus erythematosus, insulin-dependent diabetes mellitus, atbp. Kung pinaghihinalaan mo ang vegetative dysfunction ng vagotonic type, tanungin ang mga kamag-anak tungkol sa mga sakit tulad ng bronchial hika, peptic ulcer, gastritis, atbp. (mga sakit na umaasa sa vago).

Kasaysayan ng antenatal.

Ano ang pagbubuntis.

Ang panahon sa pagitan ng pagbubuntis na ito at ng nauna (o pagpapalaglag) - para sa kapanganakan ng isang malusog na bata, kinakailangan ang pagitan sa pagitan ng pagbubuntis ng hindi bababa sa 2-3 taon, na may pagitan na mas mababa sa 1 taon, ang panganib na magkaroon ng ang maysakit na bata ay mas mataas dahil sa kapansanan sa paggana ng fetoplacental barrier. Paano napunta ang mga nakaraang pagbubuntis at kung paano ito natapos (pagkakuha, panganganak nang patay, mga sanggol na wala sa panahon).

Pagnanais para sa isang bata, pagpaplano ng pagbubuntis.

Paano natuloy ang pagbubuntis na ito: toxicosis (pagduduwal, pagsusuka, edema, hypertension, nephropathy, eclampsia, anemia) o sakit ng ina sa panahon ng pagbubuntis (sa anong oras), gamot.

Mga panganib sa trabaho ng isang buntis, paggamit ng maternity leave.

Patolohiya ng fetus o inunan ayon sa ultrasound.

Kasaysayan ng intranatal.

Napapanahon ang panganganak, napaaga, pagkatapos ng pagbubuntis.

Tagal ng paggawa (mabilis o matagal).

Physiological o pathological (breech presentation, caesarean section).

Panahon ng neonatal.

Sabay sigaw ng bata?

Apgar score - kasiya-siyang kondisyon - 8-10 puntos.

3 degree ng asphyxia ng bagong panganak.

Banayad na asphyxia - 6-7 puntos.

Katamtaman - 4-5 puntos.

Malubha - 0-3 puntos.

Timbang at taas sa kapanganakan.

Ang pisikal na kondisyon ng mga sanggol na wala pa sa panahon ay tinasa ayon sa mga espesyal na talahanayan, ang pagsusulatan ng mga parameter ng timbang at taas sa edad ng gestational ay tinutukoy.

Sa isang full-term na sanggol, ang mass-height coefficient (MRC) ay tinatantya: ang timbang sa gramo ay hinati sa taas ng bata sa sentimetro (ang pamantayan ay 60-80).

Sa MRK na mas mababa sa 60, isang konklusyon ang ginawa tungkol sa pagkakaroon ng prenatal malnutrition.

I degree - MRK = 59-56.

II degree - MRK = 55-50.

III degree - MRK = 49 o mas mababa.

Ang pagkakaroon ng trauma ng kapanganakan, malformations.

Oras ng pagpapasuso, pagbaba ng timbang, at oras sa pagbawi ng timbang ng bagong panganak.

Newborn jaundice (physiological o pathological: lumitaw sa unang araw, tumagal ng higit sa 10 araw).

Pagpapagaling ng sugat sa pusod.

Kondisyon ng balat.

Rhesus at ABO-conflicts, iba pang mga sakit.

Mga tuntunin ng paglabas mula sa maternity hospital.

pagpapakain:

• natural - hanggang sa anong edad, aktibidad ng pagsuso, oras na nananatili ang sanggol sa dibdib, regimen sa pagpapakain, mga hakbang upang labanan ang hypogalactia;
• halo-halong o artipisyal, ang tamang pagpapakilala ng mga pandagdag na pagkain, pantulong na pagkain, juice.

Pag-unlad ng pisikal at neuropsychic.

• Tumataas ang tempo sa timbang at haba ng katawan.
• Mga tuntunin at pagkakasunud-sunod ng pagngingipin.
• Nang magsimula siyang hawakan ang kanyang ulo, lumiko sa kanyang tagiliran, mula sa kanyang likod hanggang sa kanyang tiyan, umupo, gumapang, tumayo, lumakad, tumakbo.
• Nang magsimula siyang ngumiti, lumakad, makilala ang kanyang ina, bigkasin ang mga pantig, salita, parirala, bokabularyo sa pamamagitan ng 1 taon at 2 taon.
• Pag-uugali ng bata sa bahay at sa koponan.
• Ang pagtulog, mga tampok at tagal nito.

Mga nakaraang sakit, kabilang ang mga nakakahawang sakit (nagpapahiwatig ng kalubhaan at mga komplikasyon), magkakatulad na sakit (perinatal encephalopathy, rickets, allergy sa pagkain, anemia, dystrophy), mga interbensyon sa kirurhiko.

Preventive na pagbabakuna, mga reaksyon sa panahon ng post-vaccination, ang mga resulta ng mga pagsusuri sa tuberculin.

Kasaysayan ng gamot - mga pathological na reaksyon sa mga gamot, pagsusuri ng posibilidad ng mga side effect, nakakalason na epekto ng mga gamot (gaano kadalas ginanap ang antibacterial therapy, ang paggamit ng mga non-steroidal anti-inflammatory na gamot, ang tagal ng gamot, herbs, nutritional supplement, bitamina ). Halimbawa, ang hindi makontrol na paggamit ng ascorbic acid na may glucose ng isang bata ay maaaring makapukaw ng hitsura ng oxaluria at microhematuria.

Kasaysayan ng allergological - isang kasaysayan ng atopic dermatitis, mga reaksiyong alerdyi sa pagkain, mga gamot, iba pang mga allergens (manipestasyon ng balat, pinsala sa respiratory tract, gastrointestinal tract, allergic vulvitis). Halimbawa. Ang allergic anamnesis ay pinalubha: sa unang taon ng buhay, ang mga pagpapakita ng atopic dermatitis (hyperemia at tuyong balat ng mga pisngi kapag kumakain ng mga juice, matamis), isang reaksyon sa ampicillin sa anyo ng isang higanteng urticaria ay nabanggit.

Kasaysayan ng epidemiological (sa huling 3 linggo):

• pakikipag-ugnay sa mga nakakahawang pasyente;
• mga karamdaman sa dumi sa isang bata at mga miyembro ng pamilya;
• pag-alis ng pasyente mula sa lugar ng paninirahan.

Halimbawa 1. Sa huling 3 linggo ang bata ay nasa lugar ng paninirahan, hindi siya nakikipag-ugnayan sa mga nakakahawang pasyente, walang mga sakit sa dumi sa bata at mga kamag-anak. Konklusyon: ang kasaysayan ng epidemiological ay hindi nabibigatan.

Halimbawa 2: Ang epidemiological history ay pinalala sa pamamagitan ng pakikipag-ugnayan sa isang pasyenteng may whooping cough, na naganap 8 araw na ang nakalipas.

Materyal at kondisyon ng pamumuhay (kasiya-siya o hindi kasiya-siya) - alamin ang hindi kanais-nais na mga sanhi na maaaring mag-ambag sa pag-unlad ng sakit:

· kondisyon ng pamumuhay;

kita ng pamilya;

araw-araw na gawain, nutrisyon, regular na paglalakad, himnastiko kasama ang bata;

masamang ugali ng mga magulang.

Kasaysayan ng kapaligiran (lugar ng tirahan, malapit sa mga highway, mga halaman ng kemikal).

Mga tampok ng pagkolekta ng isang anamnesis ng buhay sa mas matatandang mga bata

Marahil isang mas maigsi na pagtatanghal ng mga tampok ng pag-unlad at nutrisyon sa isang maagang edad. Ngunit kahit na sa mga kabataan, mahalagang kilalanin ang mga kadahilanan ng panganib para sa pinsala sa CNS sa antenatal at perinatal na mga panahon mula sa anamnesis. Kaya, sa pagdadalaga, laban sa background ng masinsinang paglaki ng bata at mga pagbabago sa hormonal, ang decompensation ng perinatal defect ng central nervous system ay maaaring magpakita mismo sa anyo ng hypothalamic dysfunction, residual encephalopathy, autonomic dysfunction. Ang perinatal na pinsala sa gitnang sistema ng nerbiyos ay maaaring humantong sa pagkaantala ng mga karamdaman ng nerbiyos, autonomic na regulasyon ng tono ng bronchial, gastrointestinal motility, at ang aktibidad ng cardiovascular system.

Sekswal na pag-unlad - kinakailangang ipahiwatig ang oras ng paglitaw ng pangalawang sekswal na mga katangian, ang kanilang pagkakasunud-sunod, isulat ang pormula ng sekswal na pag-unlad - sa mga batang babae na higit sa 8 taong gulang, sa mga lalaki na higit sa 10 taong gulang (ayon sa mga indikasyon at sa isang mas bata edad).

Kasaysayan ng ginekologiko sa mga kabataang babae.

Halimbawa. Menstruation mula sa edad na 13, itinatag kaagad, cycle 28 araw, tagal 3-4 araw, banayad, walang sakit. Petsa ng huling yugto...

Pag-uugali ng bata sa bahay at sa koponan, pagganap sa paaralan, mga katangian ng personalidad ng bata, kargamento sa paaralan at ekstrakurikular, stress.

Masamang gawi ng bata - paninigarilyo, pag-inom ng alak, pag-abuso sa sangkap, pagkalulong sa droga.

Ang natitirang mga seksyon ay inilarawan nang katulad sa diagram sa itaas.

Layunin na pagsusuri (status praesens)

Ang isang layunin na pagsusuri ng pasyente ay nagsisimula sa isang pagtatasa ng pangkalahatang kondisyon. Ang kalubhaan ng kondisyon ng pasyente ay tumutukoy sa pagkakasunud-sunod, dami at lugar ng mga therapeutic measure, ang pangangailangan, posibilidad at admissibility ng karagdagang laboratoryo at instrumental na pamamaraan ng pagsusuri.

Status praesens objectivus (objective research data).

Ang pangkalahatang kondisyon ng bata (kasiya-siya, katamtaman, malubha, lubhang malala).

Pamantayan sa kalubhaan ng kundisyon

1. Ang pagkakaroon ng mga layuning reklamo.

2. Ang kalubhaan ng intoxication syndrome:

• mga pagbabago sa pag-uugali (excitement na may euphoria, arousal na may negativism, arousal na may somnolence, somnolence);
• mga kaguluhan sa kamalayan (antok, pagkahilo, pagkahilo), pagkawala ng malay (coma):
• pag-aantok - pagkahilo at pag-aantok, mababaw, maikling pagtulog, pag-ungol sa halip na pag-iyak, mahinang reaksyon sa pagsusuri, nabawasan ang sensitivity ng balat at mga reflexes;
• stupor - pagkatapos ng isang energetic na epekto, ang bata ay lumabas mula sa isang stupor, ang reaksyon sa sakit ay naiiba, ngunit maikli, ang mga reflexes ay nabawasan;
• stupor - walang sensitivity ng balat, ang reaksyon sa sakit ay hindi malinaw, ang pupillary at corneal reflexes at paglunok ay napanatili;
• pagkawala ng malay - walang reflexes at sensitivity ng balat, walang reaksyon sa mga panlabas na impluwensya, pagkalipol ng corneal at corneal reflexes hanggang sa kanilang pagkawala, respiratory rhythm disturbance;
• mga pagbabago sa mahahalagang tagapagpahiwatig (mga pagbabago sa rate ng paghinga, rate ng puso, presyon ng dugo);
• mga karamdaman sa homeostasis - mga pagbabago sa balanse ng acid-base, ECG, hematocrit, coagulogram, asukal sa dugo, electrolytes, mga nakakalason na sangkap.

3. Ang antas ng kalubhaan ng mga paglabag sa mga pag-andar ng mga organo at sistema, ang banta sa buhay at kalusugan ayon sa isang medikal na pagsusuri, pagsusuri, laboratoryo at instrumental na mga tagapagpahiwatig.

4. Posisyon:

• aktibo;
• sapilitang posisyon ay hindi kasama ang isang kasiya-siyang estado;
• isang passive na posisyon (hindi nakapag-iisa na baguhin ang posisyon), bilang isang panuntunan, ay nagpapahiwatig ng isang seryosong kondisyon ng pasyente.

Ang kalubhaan ng kondisyon

• Kasiya-siya - walang mga reklamo, walang mga paglabag mula sa mga panloob na organo.
• Katamtamang kalubhaan - ang pagkakaroon ng mga reklamo, ang kamalayan ay napanatili, ang posisyon ay aktibo, ngunit ang aktibidad ay nabawasan, binabayaran ang mga paglabag sa mga pag-andar ng mga panloob na organo.
• Malubhang - may kapansanan sa kamalayan (stupor, stupor, coma), decompensation ng aktibidad ng mga organo at system, polysystemic lesions na may maraming organ failure.
• Lubhang malubha - ang hitsura ng mga sintomas na nagbabanta sa buhay.

Ang mga konsepto ng "estado" at "kagalingan" ay hindi dapat malito - ang huli ay maaaring maging kasiya-siya kung ang kondisyon ng bata ay nabalisa (halimbawa, ang bata ay may febrile fever, at siya ay aktibo, masayahin - isang estado ng katamtaman. kalubhaan, ang estado ng kalusugan ay kasiya-siya). Sa isang bata na tumatanggap ng chemotherapy para sa talamak na leukemia, sa kawalan ng mga aktibong reklamo, ang kondisyon ay ituturing na malubha dahil sa sakit. O "ang kondisyon ay malubha sa mga tuntunin ng kalubhaan ng thrombocytopenic syndrome", o "ang kondisyon ay malubha sa mga tuntunin ng kabuuan ng patolohiya." O isang estado ng katamtamang kalubhaan sa pagkakaroon ng arterial hypertension ng 1st degree. O isang malubhang kondisyon dahil sa kapansanan sa paggana ng bato (sa isang batang may CRF). Ang estado ng katamtamang kalubhaan sa pagkakaroon ng heart failure stage II A. Ang kondisyon ay malubha sa mga tuntunin ng kalubhaan ng anemic syndrome (na may malubhang anemia).

Pagkatapos ay inilarawan nila:

Ang kapakanan ng pasyente, pakikipag-ugnayan sa iba;

Posisyon (aktibo, pasibo, sapilitang);

Ang kamalayan (malinaw, nagdududa, nakakapagod);

Mood (balanse, labile, depressed);

Gana.

Stigma ng dysembryogenesis: ilista ang mga natukoy na dysmorphias, ipahiwatig ang antas ng stigmatization (nadagdagan, sa loob ng katanggap-tanggap na hanay) - ito ay mahalaga sa mga kaso ng pinaghihinalaang congenital pathology, malformations ng mga organo.

Pansin! Inilalarawan ang lahat ng system ayon sa sumusunod na 4 na tampok at sa isang tiyak na pagkakasunud-sunod lamang:

Palpation;

pagtambulin;

Auscultation.

Ang sistema kung saan natagpuan ang mga pagbabago sa pathological ay inilarawan nang detalyado (ayon sa scheme sa ibaba), ang isang buod ay pinahihintulutan lamang sa kawalan ng patolohiya.

Pagsusuri ng balat: kulay at mga karamdaman nito (pallor, icterus, hyperemia, cyanosis, pigmentation disorders), rashes, pagbabago sa vascular pattern, striae.

Palpation ng balat - temperatura, halumigmig, velvety, elasticity (normal, nabawasan o nadagdagan), hyperesthesia, dermographism.

Mga appendage sa balat - buhok, mga kuko.

Mga mucous membrane ng mata, bibig, pharynx - kulay, kahalumigmigan, plaka, pantal, hypertrophy ng palatine tonsils, posterior pharyngeal wall, dila, kondisyon ng ngipin.

Subcutaneous fat layer: antas ng pag-unlad, pagkakapareho ng pamamahagi; ang kapal ng mga fat folds sa panlabas na ibabaw ng mga balikat, hips, sa mga anggulo ng mga blades ng balikat, sa antas ng pusod; mga seal, soft tissue turgor; pastesity, edema (localization at prevalence).

Muscular system: ang antas ng pag-unlad ng kalamnan (mahinang pag-unlad, kasiya-siya), aktibidad ng motor (hindi may kapansanan, hypokinesia, hyperkinesis), ayon sa mga indikasyon - mga pagsubok sa koordinasyon, pagpapasiya ng lakas ng kalamnan at tono ng kalamnan, pagtuklas ng sakit, pagkasayang ng kalamnan, mga sintomas ng nadagdagan ang neuromuscular excitability ( Khvostek, Trousseau, Lust).

Skeletal system:

Proporsyonal na pag-unlad ng balangkas,

Sukat ng ulo (normal na laki, microcephaly, macrocephaly), hugis ng ulo (mesocrania, brachycrania, dolichocephaly), mga hugis ng pathological na ulo (hydrocephalic form, plagiocephaly, scaphocephaly, trigonocephaly, brachycephaly, acrocephaly, atbp.), suture assessment, craniotabes, ang laki ng isang malaking fontanel, ang pagsunod sa mga gilid nito;

Ang hugis ng dibdib (conical, cylindrical, flat; pathological forms ng dibdib - keeled, funnel-shaped, barrel-shaped); rickety "rosaryo", uka ni Harrison, kawalaan ng simetrya ng dibdib;

Hugis ng Likod:

normal,

Mga karamdaman sa postural: thoracic hyperkyphosis (hunched over), lumbar

hyperlordosis (planoconcave), isang kumbinasyon ng thoracic kyphosis at

lumbar hyperlordosis (round-concave, saddle-shaped), kabuuan

kyphosis (pabilog na likod), patag na likod - walang physiological curves,

Scoliosis (ipahiwatig kung aling bahagi ng gulugod, ang antas ng scoliosis);

Sakit sa palpation at pagtambulin ng bungo, sternum, gulugod;

Pagsusuri ng limbs, short-armedness, long-armedness, na may hinala ng

pagsubok arachnodactyly (thumb, pulso, pusod pagsubok),

"mga pulseras", "mga kuwerdas ng perlas", kurbada ng mga paa (varus,

valgus); flat paa (sa mga bata na mas matanda sa 4-5 taon);

Hugis, laki ng mga kasukasuan, pagtuklas ng mga klinikal na palatandaan ng arthritis

(defiguration at deformity ng joint, pananakit, lokal na hyperemia

balat at pagtaas ng lokal na temperatura, dysfunction ng joint),

pagsukat ng circumference ng joint, range of motion sa joints (save,

nabawasan - kung saan joints, joint hypermobility), crunching at

sakit sa paggalaw.

Pansin! Kapag inilalarawan ito at ang ilang iba pang mga isyu sa seksyong ito ng medikal na kasaysayan, kinakailangang isaalang-alang ang pagiging angkop ng paglalarawan ng ilan sa mga sintomas depende sa edad ng bata.

Halimbawa: ang mga palatandaan ng rickets bilang rickets "rosaryo", "strings of pearls" at iba pa, ay nagpapahiwatig lamang sa mga batang 1-2 taong gulang, dahil ang diagnosis ng rickets ay ginawa sa edad na ito. Sa isang mas matandang pasyente, hindi na kailangang ilista ang kanilang kawalan.

Lymphatic system (kung ang mga lymph node ay nadarama, ang kanilang lokasyon at mga katangian ay dapat ipahiwatig).

Sistema ng paghinga:

Paghinga ng ilong (libre, mahirap, wala);

Ubo sa pagsusuri, pagkakaroon ng plema;

Ang bilis ng paghinga sa isang minuto (normal, bradypnea, tachypnea);

Ritmo (maindayog, arrhythmic);

Mga pathological na uri ng paghinga;

Uri ng paghinga (thoracic, tiyan o halo-halong);

Igsi ng paghinga (inspiratory, expiratory o halo-halong);

Thorax (hugis, mahusay na proporsyon, lokasyon ng mga buto-buto, pakikilahok sa paghinga);

Palpation (paglaban, sakit, kapal ng fold ng balat sa magkabilang panig sa antas ng mga anggulo ng mga blades ng balikat, ang kurso ng mga tadyang, ang lapad ng mga intercostal space, nanginginig ang boses);

Comparative percussion: malinaw na pulmonary sound, box sound, dullness ng percussion sound, dullness - na nagpapahiwatig ng lokalisasyon;

Topographic percussion: lower borders along the midclavicular line on the right, middle axillary at scapular lines sa magkabilang panig (sa lahat ng pangkat ng edad); iskursiyon ng mga baga sa kahabaan ng mga linya ng mid-axillary, ang taas ng mga tuktok ng mga baga sa harap at likod, ang lapad ng mga patlang ng Krenig (sa mga batang nasa edad na ng paaralan);

Mga sintomas ng pagtaas ng intrathoracic lymph nodes: mga mangkok

Philosophov, Arkavin, Korani-Medovikov, Maslov;

Auscultation: ang paghinga ay puerile, vesicular, bronchial, mahirap,

humina, amphoric, saccaded; wheezing dry buzzing,

pagsipol, basang magaspang, katamtaman at pinong bulubok; crepitus;

pleural friction ingay - na nagpapahiwatig ng lokalisasyon; bronchophony.

Daluyan ng dugo sa katawan:

Panlabas na pagsusuri at palpation:

Pulsation ng carotid arteries, pamamaga at pulsation ng cervical veins, venous network, pulsation sa epigastric region;

Cardiac "hump", cardiac impulse, apical impulse, localization nito, lakas, prevalence; "purr ng pusa";

Pulse sa radial artery, ang mga katangian nito - dalas bawat minuto, synchrony, pagpuno, pag-igting, ritmo;

Pulse sa mga arterya ng mas mababang mga paa't kamay (sa femoral artery at ang arterya ng likod ng paa) - isang natatanging pulsation, pagpapahina o kawalan ng pulsation;

Percussion: mga hangganan ng kamag-anak na pagkapurol ng puso;

Auscultation:

Mga tunog ng puso, ang kanilang sonority, kalinawan, kadalisayan, ang pagkakaroon ng mga accent,

paghahati ng mga tono, ritmo;

Mga katangian ng systolic at diastolic murmurs - timbre, intensity, lugar ng pinakamahusay na pakikinig, pag-iilaw, tagal, kondaktibiti, pag-asa sa mga pagbabago sa posisyon at pagkarga ng katawan; pericardial rub.

Presyon ng dugo sa magkabilang braso; Ang presyon ng dugo sa mga binti (na may panghihina o

kawalan ng pulsation sa femoral artery, ang arterya ng dorsal foot), pagtatasa

BP ayon sa centile table, isinasaalang-alang ang edad, kasarian, taas ng bata.

Ang sistema ng pagtunaw:

Inspeksyon ng oral cavity: mauhog lamad (basa, tuyo, malinis, kulay); pharynx (kulay, pagsalakay, posterior pharyngeal wall, tonsil); dila (malinis, basa, kulay, pagsalakay, follicle, bitak, kondisyon ng papillae, mga imprint ng ngipin sa mga gilid ng dila); ngipin (gatas, permanenteng, formula ng ngipin);

Inspeksyon ng tiyan: ang hugis at sukat ng tiyan, ang pagpapalawak ng mga ugat ng anterior na dingding ng tiyan, nakikitang peristalsis, ang estado ng pusod at ang pakikilahok ng anterior na dingding ng tiyan sa pagkilos ng paghinga;

Percussion ng tiyan: pagtuklas ng mga sintomas ng ascites, pagpapasiya ng laki ng atay ayon kay Kurlov, ang laki ng pali, mga sintomas ng Mendel, Lepin;

Mababaw na palpation ng tiyan: pag-igting, sakit, hyperesthesia, mga seal, ang kanilang presensya at lokalisasyon; pagkakaiba-iba ng mga kalamnan ng rectus abdominis, ang kondisyon ng umbilical ring, inguinal rings;

Malalim na pamamaraan ng palpation ayon sa Obraztsov-Strazhesko: palpation ng sigmoid, bulag, pataas, transverse colon at pababang bituka, palpation ng atay (ang ibabang gilid ay matalim, bilugan, malambot, siksik, masakit, walang sakit, ang ibabaw ay makinis, umbok, magaspang); sakit sa punto ng Kera, mga sintomas ng pantog (Kera, Ortner, Murphy, Georgievsky-Mussi, Boas); palpation ng tiyan (sakit, "splash ingay"), pali, mesenteric lymph nodes, pancreas, palpation ng pancreatic points (Desjardin points, Mayo-Robson points), Shchetkin-Blumberg symptom;

Auscultation (ibabang hangganan ng tiyan sa pamamagitan ng paraan ng ausculto-affrication, ang kalubhaan ng peristalsis);

Kondisyon ng anus (bitak, nakanganga, prolaps ng tumbong);

Ang dalas at katangian ng dumi, ang uri ng dumi (kulay, amoy, pagkakapare-pareho at mga pathological impurities).

Sistema ng bato at ihi:

Pagsusuri: ang pagkakaroon ng "bato" na pamumutla, edema, pagsusuri sa rehiyon ng lumbar;

Palpation ng mga bato, "pagkabalisa" na mga punto, ureteral point, ihi

Percussion ng itaas na hangganan ng pantog; sintomas ng Pasternatsky;

Dalas at katangian ng pag-ihi (sakit, kawalan ng pagpipigil);

Ihi (panlabas na mga palatandaan - kulay, transparency, mucus, sediment).

Sistema ng nerbiyos: sa mga maliliit na bata (hanggang 3 taong gulang) ilarawan ang pamantayan para sa CPD at ang kanilang pagsusulatan sa yugto ng pagbuo (ipahiwatig ang pangkat ng CPD at ang antas ng lag).

Ang mga pathological abnormalities (matigas na leeg, pag-igting ng malaking fontanelle, mga sintomas ng Kernig, Brudzinsky, atbp.) Ay ipinahiwatig sa mga pasyente ng lahat ng mga pangkat ng edad.

Endocrine system: mga karamdaman sa paglaki (gigantism, dwarfism, hypostatura), timbang ng katawan (hypotrophy, malnutrisyon, paratrophy at labis na katabaan), kondisyon ng thyroid gland (laki, mga tampok ng palpation), sekswal na pag-unlad (formula ng sekswal na pag-unlad sa mga batang babae na higit sa 8 taong gulang at sa mga lalaki na higit sa 10 taong gulang, naaangkop sa edad, menstrual cycle).

Matapos ilarawan ang mga pagbabago sa layunin, ang isang konklusyon ay ginawa sa diagnosis (ang paunang pagsusuri ay maaaring o hindi maaaring tumugma sa diagnosis sa pagtanggap). Ipinapahiwatig kung aling mga sakit ang kinakailangan upang magsagawa ng diagnosis ng kaugalian.

Pagkatapos ay tinasa ang pisikal na pag-unlad ng bata.

Mga tagapagpahiwatig ng antropometric: timbang at haba ng katawan (naitala ng nars sa pahina ng pamagat ng kasaysayan ng medikal) - pagtatasa ayon sa mga talahanayan ng centile na may konklusyon.

Kung pinaghihinalaang kulang sa timbang o sobra sa timbang, ang isang malalim na pagtatasa ay isinasagawa gamit ang paraan ng mga paglihis ng sigma, ang antas ng kulang sa timbang o labis na katabaan ay ipinahiwatig.

Isang halimbawa ng isang entry sa medikal na kasaysayan ng isang pagtatasa ng pisikal na pag-unlad:

Pisikal na kaunlaran. Batang babae 13 taong gulang.

Taas 158 ​​cm - koridor 5

Timbang 55.5 kg - 5th corridor.

Konklusyon: Normal na pisikal na pag-unlad.

Halimbawa 2: Pisikal na pag-unlad. Batang lalaki 13 taong gulang.

Taas 170 cm - corridor 8 (sa itaas ng 95th centile)

Timbang 72 kg - 8 koridor.

Paunang konklusyon: mataas na paglago. Ayon sa mga talahanayan ng sigma, ang paglago na ito ay tumutugma sa 16 na taon.

Wastong timbang - 56.84 + 7.79 \u003d 64.5 kg - 100% (10% - 6.45 kg)

Labis na timbang na 7.5 kg - higit sa 10%, ngunit mas mababa sa 25% - labis na katabaan ng 1st degree.

Konklusyon: labis na katabaan 1 degree, mataas na paglaki.

Isang listahan ng appointment ang ginagawa.

1. Mode 2. Diet - ipahiwatig ang bilang ng talahanayan

3. Isang plano para sa pagsusuri sa bata ay iginuhit. Ang lahat ng mga pasyente ay gumaganap:

1. Kumpletong bilang ng dugo - ayon sa mga indikasyon (anemia, pinaghihinalaang mga sakit sa autoimmune) KLA na may mga platelet, reticulocytes, pagsusuri sa oras ng pamumuo at tagal ng pagdurugo (na may hemorrhagic syndrome).

2. Urinalysis

3. Coprogram

4. Pagsusuri ng mga dumi para sa mga itlog ng helmint

Dagdag pa, ang mga pagsusuri ay kasama sa diagnostic program, na isinasaalang-alang ang pinagbabatayan at magkakatulad na mga sakit. Ang pagpapalawak ng plano sa pagsusuri (paglampas sa saklaw ng diagnostic program) ay nangangailangan ng katwiran - isang paliwanag na entry sa talaarawan ng medikal na kasaysayan. Ang mag-aaral ay dapat kumuha ng mga programang diagnostic mula sa mga aklat-aralin, mga manwal sa pediatrics o magtanong sa pinuno ng departamento.

Pananaliksik sa laboratoryo

Pagsusuri ng dugo ng biochemical - kung pinaghihinalaan ang isang nagpapaalab na etiology ng sakit, ang mga marker ng pamamaga (kabuuang protina, mga fraction, CRP) ay hinanap, upang ibukod ang mga sakit na rayuma, sinusuri ang rheumatological complex (RF, sialic test, seromucoid + ASL-O titer, Ang mga LE cell ay idinagdag sa ipinahiwatig na mga parameter - ang dugo ay kinuha mula sa isang ugat sa isang pagkakataon).

Kung ang isang patolohiya sa bato ay pinaghihinalaang, ang renal complex (urea, creatinine, electrolytes) ay sinusuri, ang Reberg test ay ginaganap (mas mahusay na kumuha ng dugo mula sa isang ugat pagkatapos mangolekta ng pang-araw-araw na ihi).

Sa kaso ng sakit sa tiyan, pinaghihinalaang patolohiya ng mga organo ng tiyan, ang pagkuha ng mga nakakalason na gamot, ang liver complex (urea, transaminases, bilirubin at fractions, alkaline phosphatase, kolesterol, thymol test), blood amylase (pagsusuri ng exocrine pancreatic function) ay sinusuri.

Sa anemia, ang isang pag-aaral ng serum iron ay ipinahiwatig, na may posibleng mga karamdaman sa metabolismo ng lipid - isang pag-aaral ng mga lipid ng dugo (kolesterol at mga fraction nito, triglycerides, ?-lipoproteins). Kung ang tumor na katangian ng sakit ay pinaghihinalaang - LDH, mga marker ng tumor (?-fetoprotein, atbp.).

Sa myalgia, ang isang pag-aaral ng CPK (creatine phosphokinase) ay ipinahiwatig. Ang mag-aaral ay dapat makipag-ugnayan sa pinuno ng departamento ang komposisyon ng iminungkahing biochemical blood test at ang pangangailangang gawin ito sa unang araw ng ospital.

Pagkatapos ng plano ng mga pag-aaral sa laboratoryo, ang isang plano ay iginuhit para sa isang instrumental na pagsusuri ng bata (ultrasound, X-ray studies, FEGDS, atbp.) - ang pagkaapurahan at pangangailangan ng mga pagsusuring ito ay dapat na sumang-ayon sa pinuno ng departamento.

Pagkatapos, sa listahan ng mga appointment, ang mga konsultasyon ng makitid na mga espesyalista (ayon sa mga indikasyon) ay nilagdaan - isang konsultasyon sa isang doktor ng ENT, isang oculist (sa listahan ng mga appointment, bago suriin ang fundus, kinakailangan upang ipahiwatig ang pangangailangan na makintal 1% tropicamide o atropine sa palpebral fissure), isang neurologist, atbp. Kasabay nito, sa teksto ng medikal na kasaysayan (pagkatapos ng isang paunang pagsusuri ay ginawa), ang mga kahilingan ay isinulat sa makitid na mga espesyalista at sa mga diagnostic na silid at departamento na may katwiran para sa pangangailangan para sa mga pagsusuring ito. Halimbawa:

Sa functional diagnostics room

Hinihiling ko sa iyo na magsagawa ng ECG, ECHO-KG, ECG + VEM para sa isang batang may MARS, sinus bradyarrhythmia.

Lagda ng mag-aaral (doktor)

Sa x-ray room

Hinihiling ko sa iyo na magsagawa ng x-ray ng puso sa tatlong projection para sa isang batang may congenital heart disease

Lagda ng mag-aaral (dapat sertipikado ng pirma ng doktor)

Sa ultrasound room

Hinihiling ko sa iyo na magsagawa ng ultrasound ng mga organo ng tiyan, adrenal glands, bato (+ sa nakatayong posisyon)

batang may hypertension.

doktor ng ENT

Mangyaring ibukod ang foci ng malalang impeksiyon, vasopathy ng nasal septum sa isang bata na may pagdurugo ng ilong, congenital heart disease.

Lagda ng mag-aaral (doktor)

Ophthalmologist

Hinihiling ko sa iyo na suriin ang fundus ng isang bata na may arterial hypertension, hypertensive-hydrocephalic syndrome.

Lagda ng mag-aaral (doktor)

Ophthalmologist

Hinihiling ko sa iyo na suriin ang media ng mata (slit lamp examination) at ang fundus ng batang may JRA.

Lagda ng mag-aaral (doktor)

Neurologo

Hinihiling ko sa iyo na kumunsulta sa isang batang babae na may arterial hypertension, syncope, at isang kasaysayan ng hypertensive-hydrocephalic syndrome.

Lagda ng mag-aaral (doktor)

Ang isang paunang plano sa paggamot ay nilagdaan sa listahan ng mga reseta - ang therapy sa gamot ay sumang-ayon sa pinuno ng departamento, bilang karagdagan sa pangalan ng gamot, form ng paglabas nito, dosis at dalas ng pangangasiwa, at mga tampok ng pangangasiwa (bago, pagkatapos o habang kumakain) ay ipinahiwatig. Ang petsa ng reseta ng gamot ay naitala (pati na rin ang mga petsa ng lahat ng pagsusuri). Ang isang konsultasyon ng isang physiotherapist ay ipinasok sa listahan ng appointment (siya ay magrereseta ng physiotherapy), ehersisyo therapy, masahe (kung ipinahiwatig, ipahiwatig ang paraan at zone ng masahe, halimbawa, "massage ng collar zone para sa arterial hypertension").

Ang appointment sheet ay nilagdaan ng mag-aaral at ng pinuno ng departamento (doktor).

Ang nakumpletong medikal na kasaysayan ay sinusuri ng pinuno ng departamento, nilagdaan, at inilipat sa nars sa post.

Sa kasunod na kasaysayan ng kaso, ang mag-aaral ay nagsusulat ng mga talaarawan kung saan sinasalamin niya ang dinamika ng mga sintomas at sindrom, binibigyang-kahulugan ang mga pagsusuri at data ng instrumental na pagsusuri. Kasama ang dumadating na manggagamot, ang pagwawasto ng plano sa pagsusuri at mga taktika sa paggamot ay isinasagawa. Sa ikatlong araw ng pag-ospital, kung maaari, kinakailangang ipakita sa talaarawan ng kasaysayan ng kaso ang katwiran para sa pangwakas na pagsusuri (dapat itong gawin nang hindi lalampas sa katapusan ng unang linggo ng pananatili ng pasyente sa ospital) . Ang diagnosis ng pinagbabatayan na sakit ay nilagdaan ayon sa modernong pag-uuri, ang bawat salita ng diagnosis ay napatunayan. Halimbawa, ang isang pasyente na may bronchial hika ay kailangang bigyang-katwiran ang pagkakaroon ng sakit mismo (bronchial hika), ang anyo (atopic), ang kalubhaan ng sakit, ang variant ng kurso, ang panahon ng sakit. Ang mga komorbididad ay nakalista (nang walang detalyadong katwiran).

Epicrisis.

Sa ikasampung araw ng pag-ospital, pagkatapos ay isang beses bawat 7-10 araw ay sumulat sila ng isang yugto ng epicrisis, at pagkatapos ng paglabas mula sa ospital - isang discharge epicrisis (ang mga rekomendasyon sa huli ay sumang-ayon sa pinuno ng departamento). Ang kasaysayan ng kaso ay inilipat sa archive para sa imbakan sa loob ng 25 taon. Ang dumadating na manggagamot ay nagpapadala ng impormasyon tungkol sa sakit, kurso nito, mga resulta ng pagsusuri, paggamot sa lokal na doktor sa anyo ng isang katas mula sa kasaysayan ng medikal ng inpatient.

Pansin! Ang epicrisis ay isinulat ayon sa plano sa solidong teksto (hindi sa pamamagitan ng mga puntos), upang kapag binabasa ito, ang isa ay nakakakuha ng kumpletong impresyon ng kasaysayan ng sakit, ang bisa ng diagnosis at ang napiling mga taktika ng therapy, at ang mga tampok ng ang takbo ng sakit.

Plano para sa pagsulat ng isang epicrisis:

1. Buong pangalan, edad ng pasyente;

2. petsa ng pag-ospital;

3. dahilan para sa ospital, diagnosis sa referral;

4. mga reklamo at pangunahing klinikal na data sa oras ng pagpasok (mas mabuti sa anyo ng mga sindrom);

5. Syndrome-by-syndrome ay nag-uulat ng mga resulta ng laboratoryo at instrumental na pag-aaral na nagpapatunay sa klinikal na diagnosis at hindi kasama ang iba pang mga pathologies. Halimbawa: ang mga palatandaan ng bronchial obstruction ay ipinahayag (at higit pang ipahiwatig ang mga resulta ng x-ray at iba pang mga functional na pamamaraan ng pagsusuri - respiratory function, peak flowmetry); mga palatandaan ng anemic syndrome: hemoglobin 90 g/l, erythrocytes 3.4 T/l, na tumutugma sa mild anemia. Ang mga resulta ng karagdagang mga pamamaraan ng pagsusuri ay ipinahiwatig nang buo hindi sa epicrisis, ngunit sa isang katas mula sa medikal na kasaysayan.

6. klinikal na diagnosis na may katwiran;

7. ang paggamot na isinagawa, na nagpapahiwatig ng layunin (tingnan ang seksyon na "paggamot"), mga dosis, mga ruta ng pangangasiwa ng mga gamot at ang tagal ng kurso ng paggamot;

8. dinamika ng kondisyon ng pasyente: ano ang pagpapabuti sa kondisyon, ano ang dahilan ng pagkasira;

9. mga tampok ng kurso ng sakit sa pasyente na ito;

10. kondisyon sa araw ng paglabas;

Isang halimbawa ng isang katas mula sa kasaysayan ng medikal.

OGUZ "Iv OKB"

Kagawaran ng cardio-rheumatology ng mga bata

Extract mula sa case history no.

Buong pangalan: Ya.P., 13 taong gulang

Petsa ng kapanganakan: 01/15/96.

Address ng bahay: Ivanovo, st. …

Petsa ng pag-ospital: 11.02.09- 27.02.09

Klinikal na diagnosis: Neurocirculatory dystonia ng hypotonic type, sinus bradycardia.

Diffuse goiter 1 degree.

Siya ay pinasok para sa pagsusuri dahil sa pananakit ng ulo (sa hapon nang walang pagduduwal at pagsusuka), pagdidilim ng mga mata at pagkahilo (walang nahimatay) laban sa background ng mababang presyon ng dugo. Ito ay lumago nang malaki sa nakaraang taon. Umaasa sa panahon. Mga tala ng bihirang cardialgia - punto, hindi nauugnay sa pisikal na aktibidad, panandaliang. Ibinukod ng pagsusuri ang organikong patolohiya ng puso, nagsiwalat ng mga klinikal at instrumental na palatandaan ng vegetative dysfunction sa uri ng vagotonic, lability ng presyon ng dugo (average na mga halaga ng presyon ng dugo sa mas mababang limitasyon ng normal, nadagdagan ang rate ng pagtaas ng umaga sa DBP, circadian ritmo na may labis na pagbaba sa DBP). Ang Bradyarrhythmia ay napansin: rate ng puso 58-70 bawat minuto, sapat na tugon sa ehersisyo, ayon sa pang-araw-araw na pagsubaybay sa ECG - sinus bradyarrhythmia na may kaunting rate ng puso 50-58 bawat minuto sa gabi, araw 51-97 bawat minuto. Isinasaalang-alang ang mga reklamo at data ng pagsusuri (isang kumbinasyon ng tatlong mga sindrom - neurasthenic, cardiac at binagong presyon ng dugo syndrome), pagkatapos na ibukod ang organic na patolohiya ng puso, ang NCD ay nasuri sa pamamagitan ng hypotonic type, na may heart rhythm disturbance - sinus bradycardia. Ang scoliosis ng itaas na ikatlong bahagi ng thoracic spine ay nakilala rin bilang isa pang posibleng dahilan ng mga reklamong ito. Nangangailangan ng pagmamasid at paggamot ng isang orthopedist. Kasabay na patolohiya - nagkakalat ng goiter ng 1st degree, napagmasdan ng isang endocrinologist, kinuha ang dugo para sa TSH - sa trabaho. Inirerekomenda ang pagsusuri sa outpatient.

Mga resulta ng survey:

: er - 4.2 T / l, nv - 141 g / l, cp 1.01, tr. 70 / 294 G / l, leuk. - 7.45 G / l, s / i 66%, mon -10%, lymph - 24%, ss - 16 mm / h.

Heneral an. ihi: asin-dilaw, neutral, malinaw, beats. timbang - 1010, protina - 0.01 g / l, leuk. –1-0-1 , er - 0-0-1 sa p. / sp.

Biochemistry ng dugo - urea 4.67 mmol / l, creatinine 76.6 μmol / l, kabuuang protina 64.2 g / l, CRP neg., kolesterol 4.5, normal na bilirubin, AST 0.31, ALT 0.30 , asukal 4.3 mmol/l.

TTG - sa trabaho.

ECG: sinus ritmo, rate ng puso - 50 bawat minuto.

ECG + VEM - una sinus bradycardia, rate ng puso 55 bawat minuto. Sa isang load sinus ritmo, tibok ng puso 170 bawat minuto. Pagkatapos ng 5 min. - ritmo ng sinus. Tibok ng puso 100 min.

ECHOCG - ang mga cavity ay hindi pinalaki, ang myocardium ay normal na kapal, ang mga balbula ay walang mga tampok, ang contractile function ay hindi may kapansanan (EF 73%).

Optometrist - ang paggalaw ng mata ay buo, ang media ay transparent, ang malalim na ilalim - ang optic disc ay kulay rosas, ang mga hangganan ay malinaw, ang mga ugat ay katamtamang puspos, ang mga arterya ay walang patolohiya.

Ultrasound ng mga organo ng tiyan, adrenal glandula at bato - atay, gallbladder, pancreas, pali, adrenal glandula, bato, normal na posisyon, mga sukat RD 86x36mm, RS 101x41mm. Ang mga kennel ay pantay, ang parenkayma ay 14-15 mm. Ang PCS ay hindi dilat, ang mga bato ay hindi nakikita. Ang pag-aalis ng mga bato ay normal.

Endocrinologist - mas mataas ang diagnosis. Survey.

Araw. pagsubaybay sa presyon ng dugo - average na mga halaga ng presyon ng dugo sa mas mababang limitasyon ng pamantayan, ang rate ng pagtaas ng umaga sa DBP ay nadagdagan, ang circadian ritmo na may labis na pagbaba sa DBP.

Araw. Pagsubaybay sa ECG - sinus bradyarrhythmia na may pinakamababang rate ng puso na 50-58 bawat minuto (sa gabi), sa araw 51-97 bawat minuto. Mga single atrial extrasystoles.

Natanggap na paggamot: vegetotropic therapy (glycine, bellataminal, cinnarizine, kudesan sa loob, vit B1 at B6 intramuscularly sa alternation, exercise therapy, vacuum massage ng collar zone). Na-discharge nang kasiya-siya. kundisyon na may pagpapabuti (BP sa loob ng mga normal na limitasyon - BP 90/60 -115/65 mm Hg. Art.)

Nag-aalaga na manggagamot /pirma/

Ulo departamento /pirma/

Si Ya.P., 13 taong gulang, ay sinuri at ginamot sa Regional Clinical Hospital mula Pebrero 11, 2009 hanggang Pebrero 27, 2009 na may diagnosis ng:

Neurocirculatory dystonia ng hypotonic type, sinus bradycardia.

Scoliosis ng itaas na ikatlong bahagi ng thoracic spine 1 degree.

Ang natitirang encephalopathy, hypertensive-hydrocephalic syndrome, subcompensation.

Diffuse goiter 1 degree.

Siya ay pinasok para sa pagsusuri dahil sa pananakit ng ulo (sa hapon nang walang pagduduwal at pagsusuka), pagdidilim ng mga mata at pagkahilo (walang nahimatay) laban sa background ng mababang presyon ng dugo. Ito ay lumago nang malaki sa nakaraang taon. Umaasa sa panahon. Mga tala ng bihirang cardialgia - punto, hindi nauugnay sa pisikal na aktibidad, panandaliang. Ang pagsusuri batay sa data ng ECG at ECHO-KG ay hindi kasama ang organikong patolohiya ng puso, nagsiwalat ng mga klinikal at instrumental na mga palatandaan ng vegetative dysfunction ng uri ng vagotonic, lability ng presyon ng dugo (average na mga halaga ng presyon ng dugo sa mas mababang limitasyon ng normal, pagtaas ng bilis ng umaga pagtaas sa DBP, circadian ritmo na may labis na pagbaba sa DBP) . Ang Bradyarrhythmia ay napansin: rate ng puso 58-70 bawat minuto, sapat na tugon sa ehersisyo, ayon sa pang-araw-araw na pagsubaybay sa ECG - sinus bradyarrhythmia na may kaunting rate ng puso 50-58 bawat minuto sa gabi, araw 51-97 bawat minuto. Ang reaksyon sa pagkarga (ECG na may ergometry ng bisikleta) ay kanais-nais - isang sapat na pagtaas sa rate ng puso na may mabilis na pagbabalik sa pahinga sa sinus bradycardia. yun. mayroong isang vagodependent bradyarrhythmia laban sa background ng autonomic dysfunction ng vagotonic type.

Mga pag-aaral sa laboratoryo (OAC, OAM, biochemistry ng dugo) nang walang patolohiya.

Ang mga pagbabago sa fundus at ayon sa ultrasound ng cavity ng tiyan at bato ay hindi nakita.

Isinasaalang-alang ang mga reklamo at data ng pagsusuri (isang kumbinasyon ng tatlong mga sindrom - neurasthenic, cardiac at binagong presyon ng dugo syndrome), pagkatapos na ibukod ang organic na patolohiya ng puso, ang NCD ay nasuri sa pamamagitan ng hypotonic type, na may heart rhythm disturbance - sinus bradycardia. Ang scoliosis ng itaas na ikatlong bahagi ng thoracic spine ay nakilala rin bilang isa pang posibleng dahilan ng mga reklamong ito. Nangangailangan ng pagmamasid at paggamot ng isang orthopedist. Kasabay na patolohiya - nagkakalat ng goiter ng 1st degree, napagmasdan ng isang endocrinologist, kinuha ang dugo para sa TSH - sa trabaho. Inirerekomenda ang pagsusuri sa outpatient.

Natanggap na paggamot: isang kurso ng vegetotropic therapy (glycine, bellataminal, cinnarizine, kudesan sa loob, vit B1 at B6 intramuscularly sa alternation, exercise therapy, vacuum massage ng collar zone). Pinalabas sa isang kasiya-siyang kondisyon na may pagpapabuti (BP sa loob ng normal na hanay - 90/60 -115/65 mm Hg. Art.)

1. Pagmamasid ng doktor (blood pressure control).

2. Pagsusuri ng isang neurologist (pagsusuri - EEG, ECHO-ES sa lugar ng tirahan) at isang orthopedist sa lugar ng tirahan (x-ray ng SHOP ayon sa mga indikasyon), rehabilitasyon ng gulugod sa departamento ng mga bata ng sentro ng paggamot sa rehabilitasyon sa kalye. Engineering (sa direksyon ng pedyatrisyan).

3. Ultrasound ng thyroid gland sa isang outpatient na batayan, isang pagbisita sa endocrinologist na may mga resulta ng pagsusuri.

4. Pagsunod sa rehimen ng araw, araw-araw na paglalakad. Mga kurso sa masahe sa lugar ng kwelyo. Self-massage ng mga palad at auricles na may pagkahilo at mababang presyon ng dugo.

5. Ipagpatuloy ang vegetotropic at cardiotrophic therapy, na isinasaalang-alang ang natukoy na bradyarrhythmia:

Phenibut 1 tab. umaga at gabi + kudesan 1 tab. 2 beses sa isang araw (nguya pagkatapos kumain) 1 buwan. (Marso),

Pagkatapos bellataminal 1 tab. 2 beses sa isang araw pagkatapos kumain + cinnarizine para sa? tab. 2 beses sa isang araw + Riboxin 1 tab 3 beses sa isang araw para sa 1 buwan. (Abril).

Pagkatapos glycine sa ilalim ng dila 1 tab. 2 beses sa isang araw sa umaga at sa gabi + potassium orotate 1 tab bawat araw sa loob ng 1 buwan. (Mayo).

Kontrol ng ECG noong Hunyo-09, pagsusuri ng isang cardiologist sa tag-araw.

6. Phys-ra sa pangkat ng paghahanda (exemption mula sa paghahatid ng mga pamantayan at kumpetisyon), ehersisyo therapy sa kasunduan sa orthopedist. Pang-edukasyon na lugar sa paaralan sa gitnang hanay.

7. Ang follow-up na pagsusuri sa DKO pagkatapos ng 1 taon, pagmamasid ng cardiologist sa lugar na tinitirhan (1 beses sa 6 na buwan).

Nag-aalaga na manggagamot /pirma/

Ulo departamento /pirma/

Ang mga pagbabago sa ekolohiya ng kapaligiran, isang mala-avalanche na pagtaas sa bilang ng mga sintetikong sangkap, kabilang ang mga gamot at sangkap ng pagkain, ay makabuluhang pinalawak ang contingent ng populasyon na dumaranas ng mga allergic na sakit. Ang allergization ng populasyon ay lubos na pinadali ng hindi nakokontrol na paggamit ng mga gamot para sa layunin ng paggamot sa sarili. Samakatuwid, Ang allergic anamnesis (AA) ay naging mahalagang bahagi ng medikal na kasaysayan.

Ang mga pangunahing layunin ng AA ay upang linawin ang mga posibleng reaksyon sa paggamit ng mga gamot, mga pagbabago sa mga klinikal na pagpapakita ng impeksyon na may magkakatulad na mga reaksiyong alerhiya, pati na rin ang pagkakaiba-iba ng diagnosis ng mga allergic na sakit na may mga nakakahawang sakit na sindrom, lalo na ang mga sinamahan ng mga exanthem.

Una sa lahat, ang mga katotohanan ng hindi pagpaparaan sa mga antibiotic at iba pang mga gamot, ang pagkakaroon ng mga reaksyon sa mga pagbabakuna sa nakaraan, hindi pagpaparaan sa ilang mga pagkain (gatas, tsokolate, citrus fruits, atbp.) ay dapat linawin. Ang partikular na atensyon ay binabayaran sa paggamit ng mga dating gamot na nadagdagan ang mga katangian ng sensitization ng katawan (heterogeneous sera, antibiotics, sa partikular na ampicillin, atbp.). Ang iba't ibang mga klinikal na anyo ng mga allergic na sakit (hay fever, bronchial hika, Quincke's edema, urticaria, Lyme disease, atbp.) ay isinasaalang-alang, dahil ang mga pasyenteng ito ay dapat na uriin bilang isang pangkat ng mas mataas na panganib ng malubhang reaksiyong alerdyi.

Kapag sinusuri ang isang kasaysayan ng allergy, dapat isaalang-alang ang katotohanan na ang ilang mga sakit (brucellosis, bituka yersiniosis, pseudotuberculosis, trichinosis at ilang iba pang helminthic invasions) minsan ay nangyayari sa isang binibigkas na allergic component, at ang mga focal infection (odontogenic, tonsillogenic) ay nag-aambag sa allergization ng katawan.

Sa mga kaso ng isang kanais-nais na kasaysayan ng allergy, pinapayagan na ikulong ang ating sarili sa pag-record " Ang mga allergic na sakit at reaksyon, hindi pagpaparaan sa pagkain at gamot sa nakaraan ay hindi."

5.5. Anamnesis ng buhay

Ang seksyong ito ng medikal na kasaysayan ay dapat magbigay ng isang uri ng socio-biological na katangian ng pasyente bilang isang paksa ng pagsusuri, ang resulta nito ay dapat na isang diagnosis ng sakit, isang palagay tungkol sa posibleng pagbabala nito. Sa katunayan, ito ay sumasalamin sa kilalang posisyon sa papel ng panlipunang mga kadahilanan sa morbidity.

Kasama sa anamnesis ng buhay ang impormasyon tungkol sa mga kondisyon ng pamumuhay, ang kalikasan at mga katangian ng trabaho ng pasyente. Ang pamumuhay o paglilingkod sa nakaraan sa mga lugar na hindi pabor sa sanitary at hygienic na mga tuntunin o sa natural na foci ng mga impeksyon ay maaaring magmungkahi ng isang partikular na grupo ng mga sakit (drip, viral hepatitis A, malaria, encephalitis, hemorrhagic fever, atbp.) Serbisyo sa masamang klima kundisyon, sa mga submarino ay nakakatulong na mabawasan ang resistensya ng katawan.

Para sa pagkalat ng ilang mga sakit, ang mga kondisyon ng tirahan at pamumuhay ng mga tao - mga hostel ay mahalaga. kuwartel (mga sakit na may impeksyon sa meningococcal, dipterya na may mataas na pagsisikip, mga paglaganap ng talamak na impeksyon sa bituka sa mga kaso ng pagkabigo upang matiyak ang mga kondisyon ng sanitary at kalinisan alinsunod sa kinakailangan ng epidemiological).

Ang paglilinaw ng mga katangian ng mga kondisyon sa pagtatrabaho, ang likas na katangian ng propesyonal na trabaho ay maaaring magbunyag ng impluwensya ng mga salungat na tiyak na mga kadahilanan (kemikal, radiation, pagkakalantad sa microwave, talamak na trabaho at stress sa kapaligiran, atbp.) sa pagkamaramdamin sa isang partikular na impeksiyon, gayundin sa ang bigat ng takbo nito.