Bumalik sa kwarto

Mga Apurahang Hindi Nasasagot na Tanong, o Gaano katagal kailangang uminom ng clopidogrel ang isang pasyente pagkatapos ng coronary artery stenting?

Mga May-akda: O.N. Lazarenko, National Medical Academy of Postgraduate Education. P.L. Shupyk, Ministri ng Kalusugan ng Ukraine, Kagawaran ng Cardiology at Functional Diagnostics; T.A. Alekseev, Institute of Metal Physics na pinangalanang A.I. V.G. Kurdyumov NASU, Department of Medical Materials Science

bersyon ng print

Noong 1986, ang unang coronary stent ay itinanim sa Toulouse ni Jacques Puel, na nagbunga ng isang bagong problema sa endovascular surgery - stent thrombosis (TS), ang saklaw na umabot sa 9% bago ang pagdating at pag-unlad ng dual antiplatelet therapy.

Bakit kailangan ang dual antiplatelet therapy sa pag-iwas sa trombosis pagkatapos ng stenting?

Ang stent thrombosis ay madalas na nabubuo sa unang buwan pagkatapos ng stenting at kadalasang nagtatapos sa Q-myocardial infarction (MI) o pagkamatay ng pasyente. Sa unti-unting pagpapabuti ng teknolohiya ng stent implantation at ang ipinag-uutos na paggamit ng dual antiplatelet therapy (aspirin + thienopyridine) sa loob ng 1 buwan, na sinusundan ng patuloy na paggamit ng aspirin nang walang mga limitasyon sa oras, ang saklaw ng TS ay bumaba sa isang katanggap-tanggap na 1%. Dahil sa kahalagahan ng pag-inom ng aspirin, sa kaso ng isang kilalang allergy dito sa panahon ng percutaneous coronary intervention (PCI), ang paggamit ng IIb / IIIa receptor antagonists ay sapilitan. Mayroon ding iba't ibang mga protocol ng desensitization ng ASA upang mapaglabanan ang mga reaksiyong alerdyi.

Habang ang pangangailangan para sa aspirin sa panahon at pagkatapos ng PCI ay hindi maikakaila, ang dosis na nagbibigay ng pinakamainam na ratio ng pagiging epektibo/kaligtasan ay hindi pa tiyak na naitatag. Nasa isang dosis na 30 mg / araw, pinipigilan ng aspirin ang paggawa ng thromboxane A2, na siyang pangunahing mekanismo para sa pagbawas ng saklaw ng mga komplikasyon ng thrombotic. Kaya, ang dosis ng 75 mg / araw na ginamit sa klinikal na kasanayan ay nagbibigay ng halos pinakamataas na pharmacodynamic effect. Ayon sa pinakahuling rekomendasyon ng mga eksperto sa Amerika (AHA / ACC / SCAI, 2007), ang aspirin ay sapilitan sa panahon ng pamamaraan, ngunit ang dosis at tagal ng pangangasiwa nito ay nakadepende sa uri ng stent at sa panganib ng pagdurugo sa isang partikular na pasyente. Ang tagal ng pagkuha ng clopidogrel ay nakasalalay din sa dalawang salik na ito.

Dahil sa kahalagahan ng dual antiplatelet therapy, inirerekomenda na ipagpaliban ang elective surgery hanggang sa katapusan ng kurso ng clopidogrel. Kung hindi posible na ipagpaliban ang operasyon, inirerekomenda na ipagpatuloy ang aspirin therapy hangga't maaari, at ipagpatuloy ang clopidogrel sa lalong madaling panahon.

Kamakailan lamang, may kaugnayan sa paglitaw ng data na nagpapahiwatig ng isang posibleng pagtaas sa saklaw ng late thrombosis pagkatapos ng pagtatanim ng mga stent na nagpapalabas ng droga, ang espesyal na pansin ay binabayaran sa antiplatelet therapy. Ang pinakakaraniwang dahilan para sa paghinto ng gamot ay ang pagbuo ng iba't ibang mga gastrointestinal disorder dahil sa nakakainis na epekto ng aspirin sa gastric mucosa, na maaaring maipakita ng kakulangan sa ginhawa sa tiyan, heartburn, pagduduwal, atbp. Ang pangmatagalan, nang walang limitasyon sa oras, ang pag-inom ng aspirin ay nagpapataw ng mas mataas na pangangailangan sa tolerability ng gamot. Maaaring malutas ang isyung ito sa pamamagitan ng paggawa ng mga mas secure na form. Ang mga hindi nasisipsip na antacid ay kadalasang ginagamit sa paggamot ng mga peptic ulcer.

Ano ang mangyayari sa pasyente kung hihinto siya sa pagkuha ng dual antiplatelet therapy?

Ang paghinto ng antiplatelet therapy ay isang mahalagang kadahilanan sa pagbuo ng late thrombosis sa mga pasyente na may hubad na stent (NaS). Sa isang pag-aaral sa mga pasyente na may angiographically documented late HT, wala sa mga pasyente na nagpatuloy ng dual antiplatelet therapy ang nagkaroon ng thrombosis. Sa isa pang 9 na buwang pag-aaral, kung saan naiulat ang 14 subacute at 15 late thromboses, ang pinakamahalagang kadahilanan ng panganib para sa mga kaganapang ito ay ang napaaga na paghinto ng mga antiplatelet na gamot, na nagpapataas ng panganib ng trombosis ng 90 beses. Ang napaaga na paghinto ng dual antiplatelet therapy ay isa ring makabuluhang risk factor para sa subacute at late thrombosis sa isang registry ng mga pasyente na itinanim ng isang drug-eluting stent sa site ng isang vessel bifurcation, isang 17-fold na pagtaas ng panganib.

Sa isang pagsusuri ng isang malaking rehistro ng 4666 mga pasyente na sumasailalim sa stenting sa isang ospital sa US, ipinakita ni Eisenstein na ang pangmatagalang paggamit ng thienopyridines ay hindi nakakaapekto sa saklaw ng kamatayan at MI sa mga pasyente na may HMS. Gayunpaman, sa mga pasyente na may drug-eluting stent, ang paggamot na may clopidogrel nang higit sa 6 at 12 buwan ay nagresulta sa isang makabuluhang pagbawas sa parehong kamatayan at ang pinagsamang punto ng kamatayan/MI.

Bilang karagdagan, sa kabila ng pagkuha ng dalawahang therapy, sa ilang mga pasyente ang isang sapat na epekto ng antiplatelet ay hindi sinusunod dahil sa hindi sapat na mga dosis, mga pakikipag-ugnayan sa droga, mga pagkakaiba sa epekto ng gamot sa antas ng receptor, at isang pagtaas sa kontribusyon ng iba pang mga pathway ng pag-activate ng platelet. . Maraming mga pag-aaral ang nagpakita ng isang mahalagang kontribusyon sa pathogenesis ng TC resistance sa clopidogrel.

Pag-unlad ng paglaban sa aspirin at clopidogrel. Anong gagawin?

Sa grupo ng mga pasyente na sumailalim sa elective PCI (75% na gumamit ng drug-eluting stent), ang pagtaas ng platelet aggregation bago ang stent procedure ay humantong sa pagtaas ng dalas ng mga ischemic na kaganapan sa susunod na 12 buwan. Kasabay nito, ang pinagsamang paglaban sa aspirin at clopidogrel ay karaniwan. Sa mga indibidwal na lumalaban sa aspirin, ang paglaban sa clopidogrel ay nabanggit din sa 47.4% ng mga kaso. Maaaring ito ang dahilan ng pagbuo ng TS, sa kabila ng pagkuha ng antiplatelet therapy. Sa isang pag-aaral, 14 sa 61 na mga pasyente (23%) ang nakabuo ng late TS sa kabila ng pagtanggap ng dual antiplatelet therapy, habang 26% lamang (16 na mga pasyente) ang hindi tumatanggap ng mga antiplatelet agent sa oras ng pagbuo ng late TS. Sa 31 mga pasyente, ang late TS ay nabuo habang umiinom ng aspirin at sa karamihan (97%) ay naganap pagkatapos ng pagtatapos ng inirekumendang panahon ng pagkuha ng clopidogrel.

Ayon sa pag-aaral ng CHARISMA, ang pangmatagalang dual antiplatelet therapy ay hindi humahantong sa pagbaba ng mga ischemic na kaganapan sa mga pasyente na may atherothrombosis at sa mga may panganib na kadahilanan para sa pag-unlad nito. Ang ganitong therapy ay sinamahan ng mas mataas na panganib ng pagdurugo. Sa pag-aaral ng CREDO, na kinabibilangan ng mga pasyente na may elective PCI at HMS, walang pagkakaiba sa pinagsamang endpoint ng kamatayan/MI sa pagitan ng mga clopidogrel at placebo group (lahat ay nakatanggap ng aspirin) sa 1 at 6 na buwan. Kaya, ang tanong ng mas mahabang tagal ng clopidogrel pagkatapos ng PCI kaysa sa kasalukuyang inirerekomenda ay nananatiling bukas. Ang isa sa mga posibleng paraan upang malampasan ang late TS ay ang paggamit ng mga inhibitor ng platelet aggregation, tulad ng prasugrel, na mas potent kaysa clopidogrel.

Sa pag-aaral ng TRITON-TIMI 38, sa isang pangkalahatang populasyon na 13,608 mga pasyente na may moderate-to-high-risk acute coronary syndrome (ACS), ang prasugrel ay nagresulta sa isang mas malaking pagbawas sa panganib ng ischemic na mga kaganapan kaysa sa clopidogrel, bagaman ito ay nauugnay sa mas mataas na panganib ng pagdurugo. Hiwalay, 12,844 mga pasyente na sumailalim sa stenting sa panahon ng pag-aaral ay nasuri. Kabilang sa mga ito, 5743 mga pasyente ang itinanim ng isang drug-eluting stent, at 6461 na mga pasyente ang gumamit lamang ng HMS. Laban sa background ng prasugrel, ang saklaw ng mga komplikasyon ng cardiovascular, hindi nakamamatay na MI, at talamak na mga aksidente sa cerebrovascular sa mga pasyente na may ACS sa panahon ng pagtatanim ng parehong BMS at drug-eluting stent ay nabawasan. Ang paggamit ng prasugrel ay nabawasan din ang saklaw ng ilang HT ayon sa pag-uuri ng ARC, anuman ang uri ng stent, ngunit mas madalas na pagdurugo ang nabanggit.

Mga epekto ng clopidogrel sa stenting na may metal at coated stent. Ano ang pagkakaiba?

Naakit ng Clopidogrel ang atensyon ng mga doktor pagkatapos ng pangmatagalang paggamit nito sa mga pasyenteng may implanted na drug-eluting stent. Kapag nag-i-install ng mga stent na pinahiran ng mga antiproliferative na gamot, inirerekomenda ang matagal na paggamit ng dual antiplatelet therapy. Sa partikular, kapag ang stenting na may sirolimus-eluting prostheses, ang tagal ng pagkuha ng clopidogrel ay dapat na hindi bababa sa 3 buwan, pagkatapos ng pagtatanim ng paclitaxel-eluting stent, hindi bababa sa 6 na buwan. Gayunpaman, ang isang bilang ng mga kamakailang pag-aaral sa pagmamasid ay nagpakita na kahit na ang mga regimen na ito ay maaaring hindi sapat upang maiwasan ang late thrombosis.

Isang grupo ng mga Amerikanong siyentipiko mula sa Duke Heart Center ang nagsagawa ng pag-aaral sa isang populasyon ng mga pasyente na kasunod na pumasok sa Center para sa unang PCI gamit ang HMS (mula 2001 hanggang Hulyo 31, 2005) o mga drug-eluting stent (mula Abril 1, 2003 hanggang Hulyo 31, 2005).

Ang mga pasyente na may congenital heart disease, katamtaman hanggang malubhang valvular disease, nakaraang PCI at coronary artery bypass grafting, at makabuluhang (≥ 75%) stenosis ng kaliwang coronary artery ay hindi kasama sa pag-aaral. Natapos ang follow-up noong Setyembre 7, 2006, kaya umabot ng hindi bababa sa 12 buwan para sa bawat kalahok sa pag-aaral. Ang dalawang pangunahing kaganapan na nasuri ay ang mortality at non-fatal MI, pati na rin ang paggamit ng 2 gamot, aspirin at clopidogrel. Ang mga klinikal na kinalabasan ay inaprubahan ng sentral na komite sa kaso ng kamatayan o batay sa pagsusuri ng dumadating na manggagamot sa kaso ng MI. Ang paggamit ng mga ahente ng antiplatelet ay natukoy sa pamamagitan ng pagtatanong sa mga pasyente sa mga follow-up na pagbisita 6, 12, at 24 na buwan pagkatapos ng PCI. Ang pagpapatunay ng pagsunod sa antiplatelet therapy ay hindi isinagawa. Gumamit ang follow-up ng 2 time point: 6 na buwang paggamit ng clopidogrel (oo/hindi) at 12-buwang paggamit ng clopidogrel (oo/hindi). Ang mga pasyente na hindi nagparaya sa mga kaganapan sa coronary sa unang 6 na buwan (kamatayan, MI at paulit-ulit na revascularization) ay nahahati sa 4 na grupo: 1) drug-eluting stent na may clopidogrel; 2) drug-eluting stent na walang clopidogrel; 3) "hubad" na stent na may clopidogrel; 4) "hubad" na stent nang hindi kumukuha ng clopidogrel. Ang kanilang mga kinalabasan ay sinundan hanggang 24 na buwan ng pag-follow-up. Ang isang katulad na pagsusuri ay isinagawa sa 4 na magkakatulad na grupo sa mga pasyente na walang coronary event sa unang 12 buwan pagkatapos ng PCI.

Sa 4666 na pasyente ng HMS, 3165 ang itinanim, ang drug-eluting stent ay itinanim sa 1501 na pasyente. Pagkatapos ng 6 na buwan, 3609 na mga pasyente ang nanatiling walang komplikasyon. Ang lahat ng 4 na grupo ay itinugma para sa edad, kasarian, at lahi, ngunit may maliit na pagkakaiba sa saklaw ng diabetes, pagpalya ng puso, kasaysayan ng MI, antas ng kita, at dalas ng regular na paggamit ng aspirin. Ang multivariate analysis (proportional risk model ayon kay Cox) ay nagpakita na sa susunod na 2 taon, ang mga pasyente na may drug-eluting stent habang kumukuha ng clopidogrel (group 1, n = 637) ay may makabuluhang mas mababang panganib ng mga klinikal na kaganapan kaysa sa mga pasyente na may parehong mga stent na walang pagkuha ng clopidogrel (Group 2, n = 579): ayon sa pagkakabanggit 2 vs. 5.3% para sa kamatayan (risk ratio [RR] 2.43; p = 0.03) at 3.1 vs. 7.2% - para sa pinagsamang punto (RR 1.93; p = 0.02) na may maihahambing na saklaw ng MI (1.3 kumpara sa 2.6%; p = 0.24). Kapag inihambing ang parehong mga grupo ng mga pasyente na may HMS (grupo 3, n = 417, kumpara sa pangkat 4, n = 1976), mga grupo ng stent na nagpapalabas ng droga na may clopidogrel at HMS na may clopidogrel (grupo 1 kumpara sa pangkat 3) walang pagkakaiba sa mga klinikal na kinalabasan ay nabanggit. Kapag inihambing lamang ang pangkat ng mga drug-eluting stent na may clopidogrel sa pangkat ng HMS na may clopidogrel, natagpuan ang mga makabuluhang pagkakaiba sa istatistika na pabor sa 1st group sa mga tuntunin ng dami ng namamatay (p = 0.01) at ang pinagsamang punto (p = 0.02). 2518 na mga pasyente ang nanatiling walang komplikasyon 12 buwan pagkatapos ng PCI. Ang mga kalahok sa lahat ng 4 na grupo ay maihahambing sa mga tuntunin ng kasarian, edad, lahi, at socioeconomic status. Sa isang multivariate analysis, ang mga pasyente ng 1st group (n = 252) ay muling nagkaroon ng mas mababang panganib ng kamatayan at isang composite point (death / MI) kaysa sa mga pasyente ng 2nd group (n = 276): 0 vs. 3.5%, ayon sa pagkakabanggit (p = 0.004) at 0 laban sa 4.5% (p< 0,001), но уже с меньшим риском развития нефатального ИМ (0 против 1,0 %; р = 0,047). Вновь не обнаружено различий по клиническим исходам между 3-й (n = 346) и 4-й (n = 1644) группами. Однако между группой drug-eluting стентов с клопидогрелем и группой ГМС с клопидогрелем выявлено значимое преимущество в пользу первых по частоте смерти (0 против 3,3 %; р = 0,002) и комбинированного исхода (0 против 4,7 %; р < 0,001). Эффективность drug-eluting стентов с клопидогрелем в сравнении с ГМС без клопидогреля оставалась достоверной по всем клиническим точкам (для смертности — 0 против 2,7 %; для ИМ — 0 против 0,9 %; для точки смерть/ИМ — 0 против 3,6 %; все р < 0,001). Внесение поправки на использование аспирина не изменило основных результатов проведенного анализа .

Ang mga resulta ng obserbasyonal na pag-aaral na ito ay nagmumungkahi na ang mga pasyente na may drug-eluting stent na itinanim sa pangmatagalang therapy na may clopidogrel ay may makabuluhang mas mahusay na pangmatagalang pagbabala kaysa sa mga katulad na pasyente na walang pangmatagalang paggamit ng droga. Naniniwala ang mga investigator na malaki ang posibilidad na ang lahat ng pasyente na may drug-eluting stent ay dapat tumanggap ng clopidogrel nang hindi bababa sa 12 buwan pagkatapos ng PCI. Kasabay nito, ang HMS ay maaaring isang mas naaangkop na pagpipilian para sa mga pasyente na hindi nakakakuha ng clopidogrel sa loob ng mahabang panahon. Nagtatalo ang mga siyentipiko na ang isang kagyat na randomized na kinokontrol na pagsubok ay kailangan upang matukoy ang pinakamainam na tagal ng clopidogrel therapy pagkatapos ng PCI na may drug-eluting stent implantation. Sa naturang pagsubok, iminungkahi ng mga may-akda na ihambing ang mga kinalabasan ng 3 grupo ng mga kalahok sa loob ng 3 taon: na may paghinto ng clopidogrel sa 12, 24 at 36 na buwan, na mangangailangan ng pagpapatala ng humigit-kumulang 10,000 mga pasyente.

Sa tanong ng pakikipag-ugnayan ng clopidogrel at statins. Ano ang papel ng cytochrome isoenzyme CYP3A4?

Halos lahat ng mga pasyente pagkatapos ng paglalagay ng stent ay inireseta ng mga statin. Kamakailan lamang, ang isyu ng isang posibleng pakikipag-ugnayan ng clopidogrel at atorvastatin sa antas ng CYP3A4 ay malawakang tinalakay sa panitikan (Larawan 1). Ang ahente ng antiplatelet na clopidogrel ay isang prodrug na, sa ilalim ng impluwensya ng CYP3A4, ay na-metabolize sa aktibong 2-oxaclopidogrel, na humaharang sa mga receptor ng ADP ng platelet. Bukod dito, napatunayan na kung mas mataas ang aktibidad ng CYP3A4, mas malinaw ang epekto ng antiplatelet ng clopidogrel. Kaya, ang pagsugpo sa CYP3A4 (halimbawa, ketoconazole) ay makabuluhang binabawasan ang antiplatelet na epekto ng clopidogrel kapag ginamit sa parehong mababa at mataas na dosis.

Ang HMG-CoA reductase inhibitor atorvastatin ay na-metabolize din ng CYP3A4, ngunit sa mga hindi aktibong metabolite. Ang biotransformation sa mga hindi aktibong metabolite ay mga aktibong metabolite ng lovastatin at simvastatin (b-hydroxy acids). Sa unang pagkakataon, ang pakikipag-ugnayan ng atorvastatin at clopidogrel ay inilarawan sa isang pag-aaral ni T. Clarke et al. sa vitro, na ginanap sa mga microsome ng atay; ipinakita na ang atorvastatin ay pumipigil sa biotransformation ng clopidogrel sa aktibong 2-oxaclopidogrel ng 90%. Ipinaliwanag ng mga may-akda ang hindi pangkaraniwang bagay na ito sa pamamagitan ng pagkakaroon ng "metabolic" na kumpetisyon sa pagitan ng clopidogrel at ang b-hydroxy acid metabolite ng atorvastatin para sa CYP3A4.

Kasabay nito, sina W. Lau et al. nagpakita na sa mga pasyente na may coronary heart disease (CHD) pagkatapos ng coronary stenting, ang atorvastatin ay makabuluhang nabawasan ang antiplatelet na epekto ng clopidogrel. Kasabay nito, ang pravastatin ay hindi nagbigay ng katulad na epekto.

Sa pag-aaral ni N. Neubauer et al. nagpakita na ang nakaraang paggamit ng mga statin na na-metabolize ng CYP3A4 (lovastatin, simvastatin at atorvastatin) sa mga pasyente na may sakit na coronary artery ay nag-aambag sa isang hindi gaanong binibigkas na pagsugpo ng ADP-induced platelet aggregation kapag gumagamit ng clopidogrel sa unang araw.

Ang pagsusuri sa subgroup mula sa parehong pag-aaral ng CREDO ay nagpakita ng walang pagkakaiba sa epekto ng clopidogrel sa mga endpoint sa CYP3A4 metabolizing statin group (atorvastatin, simvastatin, lovastatin, cerivastatin) at sa non-CYP3A4 metabolizing statin group (pravastatin, fluvastatin) .

Mula noong 2004, nagsimula ang paglalathala ng isang serye ng mga gawa, ganap na pinabulaanan ang pagkakaroon ng isang pakikipag-ugnayan sa pagitan ng atorvastatin at clopidogrel. Kaya, J. Mitsios et al. ay hindi nakakita ng mga pagkakaiba sa epekto ng antiplatelet ng clopidogrel sa pangmatagalang paggamit nito (5 linggo) sa mga pasyente na may ACS na kumukuha ng atorvastatin o pravastatin (hindi na-metabolize ng CYP3A4).

Ang mga katulad na datos ay nakuha sa mga pag-aaral ni M. Piorkowski et al. at S. Smith et al. sa mga pasyente pagkatapos ng stenting ng coronary arteries, R. Wenaweser et al. sa mga pasyenteng may TS ng coronary arteries, Y. Han sa mga pasyenteng may ACS na sumailalim sa stenting ng coronary vessels. Ang pag-aaral ni V. Serebruany ay inihambing ang epekto ng clopidogrel sa platelet function (tinatayang 19 na katangian ng aggregometry) sa mga grupo ng mga pasyente na may coronary stent, pagkuha ng atorvastatin, pagkuha ng iba pang mga statin at hindi pagkuha ng mga statin. Ito ay lumabas na sa mga pangkat na ito, ang dynamics ng mga tagapagpahiwatig ng function ng platelet sa panahon ng paggamot na may clopidogrel ay hindi naiiba. O. Gorchakova et al. Walang pagkakaiba sa epekto ng antiplatelet ng clopidogrel sa isang mataas na dosis na 600 mg / araw sa mga pasyente bago ang coronary artery stenting, kumukuha ng mga statin (atorvastatin, simvastatin) at hindi kumukuha ng mga ito. Laban sa background na ito, ang mga resulta ng pag-aaral ni S. Gulec et al. . Pinag-aralan ng mga may-akda ang epekto ng clopidogrel therapy sa panganib ng myonecrosis (sa pamamagitan ng pagtaas ng antas ng troponin T sa itaas 0.1 ng / ml) pagkatapos ng coronary stenting sa mga grupo ng mga pasyente na tumatanggap ng atorvastatin at simvastatin (114 katao), pravastatin at fluvastatin (37 katao). at hindi tumatanggap ng statins (60 tao). Ito ay lumabas na ang myonecrosis ay nangyari sa grupo ng mga pasyente na tumatanggap ng atorvastatin o simvastatin nang mas madalas kaysa sa mga pasyente na tumatanggap ng pravastatin o fluvastatin (41.6 kumpara sa 8%; p = 0.004). Sa pangkat na walang statin, ang saklaw ng myonecrosis ay mas mataas din kaysa sa mga pasyente na ginagamot ng pravastatin o fluvastatin (32.5% kumpara sa 8%; p = 0.001). Iniuugnay ng mga may-akda ang mga resultang ito sa magkaparehong "pagpapahina" ng mga epekto ng clopidogrel at atorvastatin o simvastatin dahil sa nakikipagkumpitensyang pakikipag-ugnayan sa antas ng CYP3A4. Tila, ang mga klinikal na kahihinatnan ng hindi pangkaraniwang bagay na ito ay ipinakita din sa isang malaking pharmacoepidemiological na pag-aaral ni J. Brophy et al. na kinabibilangan ng 2927 mga pasyente pagkatapos ng coronary stenting, 727 mga pasyente ay ginagamot sa clopidogrel at atorvastatin, at 2200 mga pasyente ay ginagamot sa clopidogrel nang walang atorvastatin. Ang dalas ng masamang mga kaganapan sa cardiovascular (MI, hindi matatag na angina, biglaang pagkamatay, stroke, pangangailangan para sa paulit-ulit na revascularization) sa loob ng 1 buwan pagkatapos ng pamamaraan ay mas mataas sa mga pasyente na ginagamot ng atorvastatin (4.54%) kumpara sa mga pasyente na hindi nakatanggap nito.(3.09) %). Gayunpaman, ang saklaw ng masamang mga kaganapan sa cardiovascular sa loob ng 6 na buwan pagkatapos ng pamamaraan sa mga pasyente na nakatanggap at hindi tumanggap ng atorvastatin ay hindi naiiba. Ang isang pagsusuri ng grupo ng malaking multicenter na pag-aaral ng CHARISMA, na kinabibilangan ng 15,603 mga pasyente, ay wala ring nakitang pagkakaiba sa saklaw ng masamang mga kaganapan sa cardiovascular sa loob ng 28 buwan sa mga pasyente na ginagamot sa mga statin na na-metabolize at hindi na-metabolize ng CYP3A4.

Kaya, ang data sa pakikipag-ugnayan ng clopidogrel at statins na na-metabolize ng CYP3A4, kabilang ang atorvastatin, ay nagkakasalungatan. Sa aming opinyon, ang "negatibong" mga resulta ng pananaliksik ay hindi nangangahulugan na ang gayong mga pakikipag-ugnayan ay walang klinikal na kahalagahan. Tila, ang pakikipag-ugnayan ay umiiral pa rin, ngunit ang mga klinikal na pagpapakita nito ay nakasalalay sa iba't ibang mga kadahilanan, kabilang ang pagbabago ng aktibidad ng CYP3A4. Sa kasalukuyan, V. Kukes et al. pag-aralan ang klinikal na kahalagahan ng pakikipag-ugnayan ng clopidogrel at atorvastatin sa iba't ibang mga dosis (10; 20; 40 at 80 mg / araw) sa mga pasyente na may hindi matatag na angina, sinisiyasat ang epekto ng atorvastatin sa antiplatelet na epekto ng clopidogrel sa mga tuntunin ng dynamics ng sapilitan pagsasama-sama ng platelet. Sinusukat nila ang aktibidad ng CYP3A4 sa pamamagitan ng ratio ng 6b-hydroxycortisol/cortisol sa ihi.

Kinakailangan na magsagawa ng mga seryosong pag-aaral na kinasasangkutan ng parehong mga therapeutic at surgical department upang matugunan ang isyu ng pangmatagalang paggamit ng clopidogrel sa pagbuo ng metodolohikal na panitikan na makakatulong sa mga doktor na maiwasan ang mga pagkakamali sa mahirap na mga klinikal na sitwasyon.

Mga Sanggunian / Mga Sanggunian

1. Bobrov V.A. Lazarenko O.N. Smorzhevsky V.I. Nanotechnologies sa pagbuo at pananaliksik ng mga bagong thromboresistant at antiproliferative coatings ng mga stent para sa maliit na diameter na mga sisidlan. - K. Publishing House "Health of Ukraine", 2007. - 164 p.

2. Windecker S. Meier B. Late coronary stent thrombosis // Sirkulasyon. - 2007. - Vol. 116(17). - P. 1952-1965.

3. Moreno R. Fernandez C. Hernandez R. Drug-eluting stent thrombosis: Mga resulta mula sa pinagsama-samang pagsusuri kabilang ang 10 randomized na pag-aaral // J. Am. Sinabi ni Coll. cardiol. - 2005. - 45. - P. 954-959.

4. Silberman S. Neukirch-Stoop C. Steg P.G. Mabilis na pamamaraan ng desensitization para sa mga pasyente na may aspirin hypersensitivity na sumasailalim sa coronary stenting // Am. J. Cardiol. - 2005. - Vol. 95. - P. 509-510.

5. Patrono C. Rodriguez L.A.G. Landolfi R. et al. Mababang dosis ng aspirin para sa pag-iwas sa atherothrombosis // N. Engl. J. Med. - 2005. - Vol. 353. - P. 2373-2383.

6. Grines C.L. Bonow R.O. Casey D.E. Jr. et al. Pag-iwas sa napaaga na paghinto ng dual antiplatelet therapy sa mga pasyenteng may coronaryartery stent: isang science advisory mula sa American Heart Association, American College of Cardiology, Society for Cardiovascular Angiography and Interventions, American College of Surgeons, at American Dental Association, na may representasyon mula sa American Kolehiyo ng mga Manggagamot // J. Am. Sinabi ni Coll. cardiol. - 2007. - Vol. 49. - P. 734-739.

7 Smith Jr. John W. Hirshfeld, Jr. Alice K. Jacobs, Douglass A. Morrison, at David na Nagsusulat sa Ngalan ng Komite sa Pagsusulat noong 2005, Spencer B. King, III, Sidney C. Update ng Alituntunin ng ACC/AHA/SCAI 2005 para sa Percutaneous Coronary Intervention, Mga Alituntunin sa Pagsasanay, 2007 Writing Group upang Repasuhin ang Bagong Ebidensya at I-update ang Task Force ng American College of Cardiology/American Heart Association sa 2007 Focused Update ng ACC/AHA/SCAI 2005 Guideline Update para sa Percutaneous Coronary Intervention // J. Am. Sinabi ni Coll. cardiol. - 2008. - Vol. 51. - P. 172-209.

8. Jaffe R. Strauss B.H. Late at very late thrombosis ng drug-eluting stent: umuusbong na mga konsepto at pananaw // J. Am. Sinabi ni Coll. cardiol. - 2007. - Vol. 50(2). - P. 119-127.

9. Chieffo A. Aranzulla T.C. Colombo A. Drug eluting stent: tumuon sa Cypher sirolimus-eluting coronary stent sa paggamot ng mga pasyenteng may bifurcation lesions // Vasc. Pamamahala sa Panganib sa Kalusugan. - 2007. - Vol. 3 (4). - P. 441-451.

10. Eisenstein E.L. Anstrom K.J. Kong D.F. et al. Paggamit ng Clopidogrel at pangmatagalang mga klinikal na kinalabasan pagkatapos ng implantasyon ng stent na nagpapalabas ng droga // JAMA. - 2007. - Vol. 297. - P. 159-168.

11. Gurbel P.A. DiChiara J. Tantry U.S. Antiplatelet therapy pagkatapos ng implantation ng drug-eluting stent: tagal, paglaban, mga alternatibo, at pamamahala ng mga surgical na pasyente // Am. J. Cardiol. - 2007. - Vol. 100 (8B). - P. 18M-25M.

12. Daemen J. Serruys P.W. Ang procreation clopidogrel therapy ba ay nagpapabuti sa kinalabasan sa mga pasyente na may drug-eluting o bare-metal stent? // Nat. Clin. Magsanay Cardiovasc. Med. - 2007. - Vol. 4(6). - P. 302-303.

13. Bhatt D.L. Fox K.A. Hacke W. et al. Mga Imbestigador ng CHARISMA. Clopidogrel at aspirin kumpara sa aspirin lamang para sa pag-iwas sa mga atherothrombotic na kaganapan // N. Engl. J. Med. - 2006. - Vol. 354(16). - P. 1706-1717.

14. Steinhubl S.R. Maaga at matagal na dual oral antiplatelet therapy kasunod ng percutaneous coronary intervention: isang randomized na kinokontrol na pagsubok // JAMA. - 2002. - Vol. 288. - P. 2411-2420.

15. Wiviott S.D. Braunwald E. McCabe C.H. et al. TRITON-TIMI 38 Mga Imbestigador. Prasugrel kumpara sa clopidogrel sa mga pasyente na may talamak na coronary syndromes // N. Engl. J. Med. - 2007. - Vol. 357 (20). — P. 2001-2021.

16 Cutlip D.E. Windecker S. Roxana M. Clinical End Points sa Coronary Stent Trials Isang Kaso para sa Standardized Definition // Circulation. - 2007. - Vol. 115. - P. 2344-2351.

17. Eisenstein E.L. Anstrom K.J. Kong D.F. et al. Paggamit ng Clopidogrel at Pangmatagalang Klinikal na mga Resulta Pagkatapos ng Drug-Eluting Stent Implantation // JAMA. - 2007. - Vol. 297. Na-publish online noong Disyembre 5, 2006.

18. Lau W.C. Gurbel P.A. Watkins P.B. et al. Kontribusyon ng hepatic cytochrome P450 3A4 metabolic activity sa phenomenon ng clopidogrel resistance // Circulation. - 2004. - Vol. 109(2). - P. 166-171.

19 Farid N.A. Payne C.D. Maliit na D.S. et al. Ang cytochrome P450 3A inhibition ng ketoconazole ay nakakaapekto sa prasugrel at clopidogrel pharmacokinetics at pharmacodynamics sa ibang paraan // Clin. Pharmacol. Doon. - 2007. - Vol. 81(5). - P. 735-741.

20. Clarke T.A. Waskell L.A. Ang metabolismo ng clopidogrel ay na-catalyzed ng human cytochrome P450 3A at pinipigilan ng atorvastatin // Drug Metab Dispos. - 2003. - Vol. 31(1). - P. 53-59.

21. Lau W.C. Waskell L.A. Watkins P.B. et al. Binabawasan ng Atorvastatin ang kakayahan ng clopidogrel na pigilan ang pagsasama-sama ng platelet: isang bagong pakikipag-ugnayan ng droga-droga // Sirkulasyon. - 2003. - Vol. 107(1). - P. 32-37.

22. Neubauer H. Gunesdogan B. Hanefeld C. et al. Ang mga lipophilic statins ay nakakasagabal sa mga nagbabawal na epekto ng clopidogrel sa pag-andar ng platelet - isang pag-aaral ng daloy ng cytometry // Eur. Heart J. - 2003. - Vol. 24(19). - P. 1744-1749.

23. Nakita ni J. Steinhubl S.R. Berger P.B. et al. Clopidogrel para sa Pagbawas ng mga Pangyayari Sa panahon ng mga Investigator sa Pagmamasid. Kakulangan ng masamang clopidogrel-atorvastatin na klinikal na pakikipag-ugnayan mula sa pangalawang pagsusuri ng isang randomized, placebo-controlled clopidogrel trial // Sirkulasyon. - 2003. - Vol. 108(8). - P. 921-924.

24. Mitsios J.V. Papathanasiou A.I. Rodis F.I. et al. Ang Atorvastatin ay hindi nakakaapekto sa antiplatelet potency ng clopidogrel kapag pinangangasiwaan ito nang sabay-sabay sa loob ng 5 linggo sa mga pasyente na may talamak na coronary syndromes // Circulation. - 2004. - Vol. 109(11). - P. 1335-1338.

25. Piorkowski M. Weikert U. Schwimmbeck P.L. et al. Ang ADP induced platelet degranulation sa mga malulusog na indibidwal ay nababawasan ng clopidogrel pagkatapos ng pretreatment na may atorvastatin // Thromb Haemost. — 2004. Set. — Vol. 92(3). - R. 614-620.

26. Nakita si J. Brennan D.M. Steinhubl S.R. et al. Kasama ang HARISMA Investigators. Kakulangan ng katibayan ng isang clopidogrel-statin na pakikipag-ugnayan sa CHARISMA trial // J. Am. Sinabi ni Coll. cardiol. - 2007. - Vol. 50(4). - P. 291-295.

27. Nakita ni J. Steinhubl S.R. Berger P.B. et al. Clopidogrel para sa Pagbawas ng mga Pangyayari Sa panahon ng mga Investigator sa Pagmamasid. Kakulangan ng masamang clopidogrel-atorvastatin na klinikal na pakikipag-ugnayan mula sa pangalawang pagsusuri ng isang randomized, placebo-controlled clopidogrel trial // Sirkulasyon. - 2003. - Vol. 08(8). - P. 921-924.

28. Shakeri-Nejad K. Stahlmann R. Mga pakikipag-ugnayan sa droga sa panahon ng therapy na may tatlong pangunahing grupo ng mga ahente ng antimicrobial // Expert Opin Pharmacother. - 2006. - Vol. 7(6). - P. 639-651.

29Smith S.M. Hukom H.M. Peters G. et al. Ang maramihang mga epekto ng antiplatelet ng clopidogrel ay hindi binago ng uri ng statin sa mga pasyente na sumasailalim sa percutaneous coronary intervention // Platelets. - 2004. - Vol. 15(8). - P. 465-474.

30. Wenaweser P. Windecker S. Billinger M. et al. Epekto ng atorvastatin at pravastatin sa pagsugpo ng platelet ng aspirin at clopidogrel na paggamot sa mga pasyente na may coronary stent thrombosis // Am. J. Cardiol. - 2007. - Vol. 99(3). - P. 353-356.

31. Zhou S.F. Xue C.C. Yu X.Q. et al. Metabolic activation ng mga herbal at dietary constituents at ang mga klinikal at toxicological na implikasyon nito: isang update // Curr. gamot meta. - 2007. - Vol. 8(6). - P. 526-553.

32. Gorchakova O. von Beckerath N. Gawaz M. et al. Ang mga epekto ng antiplatelet ng isang 600 mg loading dose ng clopidogrel ay hindi pinahina sa mga pasyente na tumatanggap ng atorvastatin o simvastatin nang hindi bababa sa 4 na linggo bago ang coronary artery stenting // Eur. Heart J. - 2004. - Vol. 25 (21). - P. 1898-1902.

33. Gulec S. Ozdol C. Rahimov U. et al. Myonecrosis pagkatapos ng elective percutaneous coronary intervention: epekto ng clopidogrel-statin interaction // J. Invasive Cardiol. - 2005. - Vol. 17(11). - P. 589-593.

34. Brophy J.M. Babapulle M.N. Costa V. et al. Isang pharmacoepidemiology na pag-aaral ng pakikipag-ugnayan sa pagitan ng atorvastatin at clopidogrel pagkatapos ng percutaneous coronary intervention // Am. Heart J. - 2006. - Vol. 152(2). - P. 263-269.

35. Kukes V. Sychev D. Ramenskaya V. et al. Pagsusuri ng aktibidad ng CYP3A4 at ang problema ng pakikipag-ugnayan ng clopidogrel at atorvastatin sa mga pasyente na may coronary heart disease // Vrach. - 2008. - Hindi. 3. - S. 13-19.

Transluminal balloon angioplasty (TLBAP) at coronary artery stenting o percutaneous coronary intervention (PCI). Paghahanda para sa operasyon, pamamaraan ng kirurhiko, mga rekomendasyon pagkatapos ng operasyon

Paano maghanda para sa coronary artery stenting surgery.

Sa mga kaso ng myocardial infarction, hindi matatag na angina pectoris, ang mga operasyon ng coronary artery stenting ay isinasagawa sa isang emergency na batayan. Sa matatag na CAD, ito ay nakaiskedyul nang maaga, na nagbibigay sa iyo ng oras upang maghanda. Ang operasyon ay isinasagawa sa isang X-ray operating room.

Kasama sa mga pangkalahatang prinsipyo ang:

Sa gabi bago ang operasyon, isinasagawa ang paglilinis ng bituka.

Sa umaga, ang pagpawi ng gamot.

Ang partikular na atensyon ay dapat bayaran sa ipinag-uutos na paggamit ng mga sumusunod na gamot bago ang operasyon:

Aspirin

Binabawasan ng aspirin ang saklaw ng mga komplikasyon ng ischemic pagkatapos ng PCI. Ang pinakamababang epektibong dosis ng aspirin para sa PCI ay hindi malinaw na tinukoy, at ayon sa kaugalian ay inirerekomenda na kumuha ng isang empirically adjusted na dosis na 80-325 mg nang hindi bababa sa 2 oras bago ang interbensyon.

1. Ang lahat ng mga pasyente ay dapat uminom ng aspirin sa dosis na 81-325 mg araw-araw bago ang operasyon ng coronary artery stenting.

2. Ang mga pasyenteng hindi regular na umiinom ng aspirin ay dapat bigyan ng enteric insoluble aspirin (acetylsalicylic acid) sa isang dosis na 325 mg nang hindi bababa sa 2 oras bago ang operasyon ng coronary artery stenting.

3. Pagkatapos ng coronary artery stenting surgery, ang aspirin ay dapat inumin nang walang katapusan (permanente)

Platelet P2Y12 receptor inhibitors: clopidogrel, prasugrel, ticagrelor, ticlopidine.

Ang Ticlopidine ay orihinal na ginamit sa panahon ng intracoronary intervention. Ang Ticlopidine ay may maraming malubhang epekto, kabilang ang mga gastrointestinal disorder (20%), mga pantal sa balat (4.8% - 15%), mga pathological na reaksyon mula sa atay at dugo (malubhang neutropenia, thrombocytopenic purpura), kaya sa karamihan ng mga kaso inirerekomenda na kumuha ng clopidogrel .

Clopidogrel sa isang loading dosis na 600 mg bago ang operasyon na may paglipat sa isang dosis ng pagpapanatili pagkatapos ng operasyon na 75 mg araw-araw sa loob ng 1 taon. Upang makamit ang maximum na epekto ng antiplatelet, ang clopidogrel ay dapat ibigay nang hindi bababa sa 72 oras bago ang pamamaraan.

Mga inhibitor ng receptor ng platelet na P2Y12. Mga Rekomendasyon ng European Society of Cardiology, 2013. Klase I ng ebidensya.

1. Bago ang operasyon ng coronary artery stenting, ang lahat ng mga pasyente ay dapat kumuha ng saturating na dosis ng mga gamot mula sa P2Y12 platelet receptor inhibitor group:

A. Clopidogrel 600 mg (para sa parehong acute coronary syndrome at stable coronary artery disease);

b. Prasugrel 60mg (para sa acute coronary syndrome);

V. Ticagrelor 180mg (para sa acute coronary syndrome).

2. Ang mga pasyente pagkatapos ng fibrinolytic therapy bago ang coronary artery stenting ay dapat kumuha ng saturating na dosis ng clopidogrel:

A. mas mababa sa 24 na oras mula sa fibrinolytic therapy - 300 mg;

b. 24 na oras o higit pa mula sa fibrinolytic therapy - 600 mg.

3. Pagkatapos ng coronary artery stenting, ang mga gamot mula sa grupo ng mga inhibitor ng P2Y12 platelet receptors ay dapat kunin ayon sa mga sumusunod na scheme:

A. Para sa mga pasyente na itinanim ng mga stent (metal o drug-eluting stent) sa panahon ng PCI para sa ACS, ang inirerekomendang oras ng pagdodos ay hindi bababa sa 12 buwan. Ang dosis ng clopidogrel ay 75 mg bawat araw, prasugrel ay 10 mg bawat araw, ang ticagrelor ay 90 mg 2 beses sa isang araw.

b. Ang mga pasyente na tumatanggap ng mga drug-eluting stent para sa stable coronary artery disease ay dapat uminom ng clopidogrel 75 mg araw-araw nang hindi bababa sa 12 buwan maliban kung may mataas na panganib ng pagdurugo.

V. Ang mga pasyente na itinanim na may metal stent para sa stable coronary artery disease ay dapat uminom ng clopidogrel 75 mg araw-araw nang hindi bababa sa 1 buwan, pinakamainam na 12 buwan.

Dual Antiplatelet Therapy

Ang paggamit ng antiplatelet therapy sa mga pasyente na may mataas na panganib ng cardiovascular disease ay binabawasan ang posibilidad ng kanilang paglitaw ng 25%. Sa ngayon, ang isang bilang ng mga malalaking randomized na pagsubok ay nagpakita na ang kumbinasyon ng dalawang gamot na may magkakaibang mekanismo ng pagkilos - aspirin at clopidogrel - ay binabawasan ang panganib ng mga ischemic na kaganapan na may maihahambing na kaligtasan. Ang pinakamalaking benepisyo ng dual antiplatelet therapy ay natagpuan sa mga pasyente na may ACS (pagbabawas ng panganib ng cardiovascular events: paulit-ulit na myocardial infarction, stroke, kamatayan) at pagkatapos ng coronary artery stenting operations (pagbabawas ng panganib ng stent thrombosis at restenosis sa loob ng stent). Ang isa sa mga pinaka-karaniwang side effect, sa 1.7% ng mga kaso, ng dual antiplatelet therapy ay hemorrhagic complications (bleeding): gastrointestinal, craniocerebral, pagdurugo mula sa puncture site.

Dapat ipaalam sa mga pasyente ang pangangailangan at panganib ng dual antiplatelet therapy bago ang coronary artery stenting, lalo na para sa drug-eluting stent. Kung ang mga pasyente ay ayaw o hindi makasunod sa inirerekomendang tagal ng dual antiplatelet therapy, ang mga alternatibong therapy (CABG o risk factor modification drug therapy) ay dapat isaalang-alang.

Mga statin o gamot na nagpapababa ng kolesterol.

Ang paggamot na may mga statin pagkatapos ng operasyon ay nagreresulta sa 30% na pagbawas sa lahat ng komplikasyon ng cardiovascular at pangkalahatang pagkamatay. Ang layunin ay upang makamit ang target na antas ng kabuuang kolesterol - 4.6 mmol / l at low-density lipoprotein (LDL)

Balloon angioplasty at stenting ng coronary arteries

Coronary angioplasty- endovascular surgery na naglalayong alisin ang stenosis sa coronary artery at ibalik ang daloy ng dugo sa loob nito.

Tinatawag ng mga doktor ang pamamaraang ito "percutaneous transluminal balloon angioplasty". ibig sabihin:

1. Percutaneous - ang operasyon ay isinasagawa sa pamamagitan ng pagbutas ng balat at catheterization ng mga daluyan ng dugo.
2. Transluminal - walang paghiwa o bukas na operasyon na kinakailangan.
3. Lobo - ang daloy ng dugo ay naibabalik sa pamamagitan ng pagpapalaki ng lobo na matatagpuan sa dulo ng catheter.
4. Angioplasty - inaalis ang stenosis, sagabal, pagbara ng daluyan.

Sa kasalukuyang yugto, ang angioplasty ay halos palaging sinamahan ng stenting - ang pag-install ng isang metal frame, isang tubular na hugis (stent) sa pinalawak na seksyon ng arterya. Pinipigilan ng stenting ang pagbuo ng muling stenosis ng coronary artery pagkatapos ng balloon angioplasty.

Ang balloon angioplasty at stenting ay bago at kasabay nito ay mabisang paraan ng paggamot sa coronary heart disease.

Background

Noong 1977, isang tunay na rebolusyon ang naganap sa endovascular surgery, na nagbago sa buong diskarte para sa paggamot ng atherosclerosis at coronary artery disease. Noon ang Swiss cardiologist na si Andreas Gruntzig ay nagsagawa ng unang coronary angioplasty gamit ang isang lobo na idinisenyo niya sa bahay. Sa kanyang pag-file, ang angioplasty ay nagsimulang kumalat nang mabilis sa buong mundo. At talaga, sino ang hindi gustong gumaling mula sa coronary artery disease nang walang operasyon?

Gayunpaman, pagkaraan ng ilang oras, lumabas na sa kalahati ng mga pinamamahalaang pasyente, ang restenosis ay naganap na sa unang taon - muling pagpapaliit ng sisidlan. Pagkatapos ay iminungkahi na gumamit ng isang espesyal na metal frame na pipigil sa dilat na arterya na bumagsak. Noong 1986, halos sabay-sabay na isinagawa ang unang stenting ni Sigvard sa Lausanne (Switzerland) at Puel sa Toulouse (France).

Method Essence

Ang coronary angioplasty na may stenting ay isang minimally invasive na interbensyon at isang kinikilalang alternatibo sa medikal at surgical na paggamot ng coronary artery disease. Ang interbensyon ay isinasagawa sa isang espesyal na kagamitan na operating room sa ilalim ng kontrol ng fluoroscopic equipment.

Ang kakanyahan ng pamamaraan ay upang maalis ang obliteration at stenosis ng coronary artery gamit ang isang napalaki na lobo na matatagpuan sa dulo ng catheter, na inihatid sa mga daluyan ng puso sa pamamagitan ng isang peripheral artery (karaniwan ay ang femoral one). Sa hinaharap, ang isang stent ay naka-install sa site ng pagluwang ng sisidlan, na pumipigil sa restenosis ng coronary artery.

Ang mga stent ay may iba't ibang laki at hugis, depende sa lugar ng pagtatanim at sa diameter ng sisidlan. Maaari silang mag-adjust sa sarili o mai-install gamit ang isang spray can. Sa kasalukuyan, mas gusto ang drug-eluting o biocompatible stent. Siyempre, ang mga naturang aparato ay mas mahal, ngunit gumagana ang mga ito nang mas mahaba at mas malamang na sumailalim sa trombosis.

Mga indikasyon para sa angioplasty at stenting

• Stable exertional angina, hindi pumapayag sa drug therapy.
• Hemodynamically makabuluhang stenoses ng coronary arteries, kahit na sila ay asymptomatic.
• Talamak na myocardial infarction (bilang alternatibo sa thrombolytic therapy).
• Stenosis ng venous shunt pagkatapos ng CABG.

Contraindications

• Nagkakalat na sugat ng coronary bed.
• Talamak na pagdurugo ng gastrointestinal.
• Kamakailang stroke.
• Lagnat at nakakahawang sakit.
• Malubhang anemia.
• Malubhang systemic o mental na sakit.
• Pagkalasing sa cardiac glycosides.
• Pagkakaroon ng allergy sa contrast agent.

Teknik ng operasyon

Bago ang operasyon, ang pasyente ay dapat na maospital para sa isang kumpletong pagsusuri sa cardiological, kabilang ang mga pisikal at laboratoryo-instrumental na pamamaraan. Ang coronary angiography ay sapilitan. Siya lamang ang malinaw na nagpapakita ng lokalisasyon, lawak at likas na katangian ng stenosis.

Bago ang operasyon, bawal kumain at uminom, ang mga gamot na ininom ng pasyente kanina (marahil hindi lahat) ay nakansela.

1. Lokal na kawalan ng pakiramdam ng balat sa lugar ng pagbutas.
2. Femoral artery puncture (pinakakaraniwan) at cardiac catheterization.
3. Pag-promote ng catheter sa lugar ng stenosis at balloon dilatation (expansion) ng coronary artery.
4. Pag-install ng stent sa lugar ng dilatation.
5. Paulit-ulit na coronary angiography upang suriin ang mga resulta ng operasyon.
6. Pag-alis ng mga catheter, paglalagay ng pressure bandage sa lugar ng pagbutas ng sisidlan.

Pagkatapos ng pagtatapos ng stenting, ang pasyente ay dapat manatili sa ospital nang ilang oras sa ilalim ng buong-panahong pangangasiwa ng medikal. Sa unang araw, inireseta ang bed rest. Ang binti kung saan nakahiga ang bendahe ay dapat panatilihin sa isang pahalang na posisyon (hindi baluktot) sa loob ng 12-24 na oras. Sa ikalawang araw, ang pasyente ay maaaring bumangon, maglakad, magsagawa ng normal na trabaho, nang hindi partikular na nagsusumikap sa kanyang sarili. Sa ika-3-5 araw, kung maayos ang lahat, ang pasyente ay pinalabas na may mga rekomendasyon.

Mga pakinabang ng stenting bago ang operasyon (coronary bypass grafting):

• Minimal na panganib ng mga komplikasyon (mas mababa sa 1% sa malalaking sentrong medikal).
• Nabawasan ang tagal ng operasyon.
• Relatibong cheapness ng procedure.
• Isinasagawa sa ilalim ng lokal na kawalan ng pakiramdam.
• Hindi na kailangan ng cardiopulmonary bypass at cardioplegia.
• Ang kakayahang gamitin sa mga sitwasyong pang-emergency at, sa gayon, mabilis na maibalik ang daloy ng dugo.
• Posibilidad ng paggamit sa mga malubhang pasyente na hindi makatiis sa isang kumplikadong operasyon.
• Mabilis na rehabilitasyon ng mga inoperahang pasyente.
• Walang mga incisions o postoperative scars.

Sa kabila ng mga pakinabang na inilarawan sa itaas, ang stenting ay hindi dapat ituring na panlunas sa lahat para sa coronary disease. Hindi. Tulad ng anumang invasive na interbensyon, ang pamamaraang ito ay may malinaw na mga indikasyon, contraindications, disadvantages at maaaring humantong sa iba't ibang mga komplikasyon (pagdurugo, arteriovenous fistula, restenoses, allergic reactions, atbp.).

Ang angioplasty at stenting ay mas mainam na gamitin para sa mga solong stenoses ng mga arterya ng puso. Sa pagpapaliit ng trunk ng kaliwang coronary artery, multivessel lesion, pati na rin ang concomitant diabetes mellitus, inirerekomenda ang coronary artery bypass grafting, na may mas mahusay na pangmatagalang resulta.

Ang pangmatagalang antiplatelet at anticoagulant therapy ay matagal nang napatunayan ang mga benepisyo nito sa pag-iwas sa mga komplikasyon ng thrombotic at thromboembolic. Libu-libong mga pasyente ng cardiovascular sa buong mundo ang umiinom ng mga antiplatelet na gamot o oral anticoagulants sa loob ng ilang buwan o kahit na taon, depende sa kung aling diskarte ang mas gusto sa isang partikular na klinikal na sitwasyon.

Gayunpaman, madalas na kailangang lutasin ng doktor ang isang mahirap na problema - paano kung ang pasyente ay pantay na ipinahiwatig para sa parehong mga ahente ng antiplatelet at isang oral anticoagulant? Maaari bang magdagdag ng warfarin sa regimen kung ang pasyente ay gumagamit na ng aspirin, clopidogrel, o isang kumbinasyon? Ang ganitong komprehensibong antithrombotic therapy ba ay magbibigay ng karagdagang proteksyon o ito ba ay hindi makatwiran o kahit na mapanganib dahil sa mas mataas na panganib ng pagdurugo?

Ang mga indibidwal na may pinagsamang cardiovascular pathology ay mas karaniwan kaysa sa anumang solong sakit. Sa kasong ito, ang pasyente ay maaaring magkaroon ng mahigpit na indikasyon para sa parehong pangmatagalang paggamit ng mga anticoagulants at pangmatagalang, kung hindi permanente, antiplatelet therapy (madalas sa anyo ng isang kumbinasyon ng dalawang magkaibang gamot). Minsan ang mga ganitong komplikadong klinikal na sitwasyon ay sakop ng kasalukuyang mga alituntunin sa pagsasanay, ngunit mas madalas kailangan mong gumawa ng sarili mong desisyon, na tinitimbang ang mga benepisyo at panganib ng ganoong medyo agresibong kumbinasyon ng antiplatelet para sa isang partikular na pasyente. Ang umiiral na base ng ebidensya sa bagay na ito ay puno ng mga kontradiksyon at "blind spot": maraming mga pag-aaral ang nagpapahiwatig ng isang makabuluhang pagtaas sa panganib ng mga komplikasyon ng hemorrhagic na may bahagyang pagtaas sa pagiging epektibo o walang mga benepisyo ng kumbinasyong ito, ngunit mayroong mas optimistikong data.

Ang kaugnayan ng pinagsamang antiplatelet therapy (antiplatelet na gamot + anticoagulant)

Ang pagsasanay ng pinagsamang paggamit ng mga antiplatelet at anticoagulant na gamot ay medyo karaniwan, na hinihiling ng isang malawak na iba't ibang mga kategorya ng mga pasyente. Bukod dito, bawat taon ang pangangailangan para sa gayong agresibong diskarte sa antiplatelet para sa pamamahala ng mga pasyente ng puso ay tumataas. Ayon kay S.G. Johnson et al. (2007), humigit-kumulang 4 sa 10 Amerikanong pasyente na kumukuha ng warfarin ay tumatanggap din ng mga gamot na antiplatelet (sa karamihan ng mga kaso, ito ay acetylsalicylic acid (ASA), clopidogrel, dipyridamole, o kumbinasyon ng ASA na may clopidogrel o dipyridamole). Lalo na madalas, ang kumbinasyon ng antiplatelet therapy at warfarin ay nangyayari sa mga pasyenteng may heart failure, coronary heart disease (CHD), gayundin sa mga nagkaroon ng stroke o transient ischemic attacks (TIA).

Ang pinakamalaking meta-analysis ng Antithrombotic Trialists' Collaboration, na pinagsasama ang mga resulta ng 145 na klinikal na pag-aaral, ay nagpakita na ang paggamit ng antiplatelet therapy sa mga pasyente na may mataas na panganib ay binabawasan ang panganib ng mga komplikasyon ng cardiovascular ng 25%. Ang mga partikular na makabuluhang benepisyo ng antiplatelet therapy ay nabanggit sa mga pasyente na sumailalim sa acute coronary syndrome (ACS), gayundin sa mga sumailalim sa interbensyon sa coronary arteries, lalo na sa pag-install ng stent.

Bilang karagdagan, hanggang ngayon, napatunayan na para sa maraming mga kategorya ng mga pasyente na may mataas na panganib na cardiovascular, ang pangmatagalang antiplatelet therapy ay mas kanais-nais sa anyo ng isang kumbinasyon ng dalawang gamot na may magkakaibang mga mekanismo ng pagkilos. Sa ngayon, ang batayan ng ebidensya para sa kumbinasyon ng ASA at clopidogrel ay ang pinaka-nakakumbinsi - isang bilang ng mga malalaking randomized na pagsubok ang nagpakita na ang paggamit ng kumbinasyong ito ay mas epektibo kaysa sa monotherapy na may ASA, clopidogrel o anumang iba pang ahente ng antiplatelet, binabawasan ang panganib. ng mga ischemic na kaganapan na may maihahambing na kaligtasan (CURE, CREDO , CHARISMA, CLARITY-TIMI 28, COMMIT/CCS-2). Ang mga benepisyo ng dual antiplatelet therapy ay lalo na binibigkas sa mga pasyente na may ACS, gayundin sa mga pasyente pagkatapos ng percutaneous coronary intervention (PCI) na may pag-install ng coronary stent; at kung wala ito), lalo na sa kaso ng PCI.

Kasabay nito, maraming pasyente ang maaaring mangailangan din ng panandalian o pangmatagalang oral anticoagulant therapy: pangunahin itong naaangkop sa mga pasyente na may atrial fibrillation, mga taong may sakit sa valvular heart, mechanical heart valve prostheses, left ventricular mural thrombi, pati na rin ang post- mga pasyente ng infarction na may mataas na panganib na magkaroon ng intracardiac thrombus. Ang paggamit ng warfarin sa mga naturang pasyente ay makabuluhang at makabuluhang binabawasan ang panganib ng cardioembolic stroke. Bilang karagdagan, ang mga anticoagulants ay ipinahiwatig sa kaso ng malalim na vein thrombosis ng mas mababang mga paa't kamay at iba pang mga pagpapakita ng venous thromboembolism - habang kumukuha ng warfarin sa mga naturang pasyente, ang panganib ng pulmonary embolism (PE) ay makabuluhang nabawasan.

Kaya, para sa maraming mga pasyente ng cardiovascular, para sa higit pa o mas mahabang panahon, kinakailangan na pagsamahin ang antiplatelet therapy sa oral anticoagulants. Ang isyu ng naturang kumbinasyon ay naging partikular na nauugnay pagkatapos ng kamakailang mga update ng mga praktikal na alituntunin sa paggamot ng ACS. Ayon sa mga alituntuning ito, ang mga makabuluhang benepisyo ng pangmatagalang antiplatelet therapy pagkatapos ng coronary stenting surgery ay napatunayan, at ang inirerekomendang tagal ng kumbinasyon ng mga antiplatelet na gamot (ASA at clopidogrel) ay tumaas sa isang taon sa karamihan ng mga pasyente na may coronary stent. . Kung kinakailangan na magreseta ng warfarin laban sa background ng naturang dual antiplatelet therapy, maraming mga pagdududa at tanong ang lumitaw.

Ayon sa pinakabagong update ng mga alituntunin ng European Society of Cardiology (2008), sa kaso ng mataas na peligro ng mga kaganapang thromboembolic, ang mga pasyente na nagkaroon ng ST-segment elevation myocardial infarction ay maaaring makatanggap ng oral anticoagulants kasama ang mababang dosis ng ASA (IIa). , B), clopidogrel (IIb, C) o double antiplatelet therapy (ASA + clopidogrel) (IIb, C). Ang kumbinasyon ng warfarin at ASA ay ipinahiwatig para sa mataas na panganib ng thromboembolism; isang kumbinasyon ng warfarin at dual antiplatelet therapy - pagkatapos ng stenting, kung may mga indikasyon para sa pagkuha ng oral anticoagulants; isang kumbinasyon ng warfarin at clopidogrel - pagkatapos ng stenting, kung may mga indikasyon para sa pagkuha ng oral anticoagulants, at mayroon ding mataas na panganib ng pagdurugo. Gayunpaman, ano ang mga pangunahing benepisyo at panganib ng naturang paggamot?

Ang problema ng mga komplikasyon ng hemorrhagic ng antiplatelet therapy ay isa sa mga pinaka-seryosong problema sa iatrogenic ng modernong gamot. Sa mga nakalipas na taon, dumami ang mga ulat na ang antiplatelet-induced hemorrhages ay isa sa mga pinakakaraniwang side effect ng drug therapy. Marami sa mga komplikasyong ito ng hemorrhagic ay napakaseryoso, na humahantong sa mga talamak na karamdaman ng sirkulasyon ng tserebral, mapanganib na pagdurugo ng gastrointestinal, at nakamamatay na mga resulta. Samakatuwid, natural na ang pagtaas ng pagiging agresibo ng antiplatelet therapy, lalo na sa sitwasyon ng pagsasama-sama ng ilang iba't ibang mga antithrombotic agent, ay nagiging isang hadlang.

Gayunpaman, may dahilan upang maniwala na pagkatapos ng maingat na pagpili ng mga pasyente para sa pinagsamang antiplatelet therapy, ang paggamit ng mga kumbinasyon na may pinakamataas na benepisyo sa mga tuntunin ng pinagsamang efficacy-safety indicator at sa ilalim ng kondisyon ng mahigpit na kontrol ng hemostasis, ang mga benepisyo ng naturang paggamot ay makabuluhang lumalampas sa mga posibleng panganib.

Batayan ng ebidensya

ASA + warfarin

Ang isa sa mga unang pangunahing pag-aaral sa kumbinasyon ng ASA at warfarin ay isang meta-analysis ni P. Loewen et al. (1998), na nag-pool ng data mula sa 16 na pag-aaral na naghahambing sa kumbinasyong ito sa warfarin monotherapy. Ang meta-analysis na ito ay nagpakita na ang pangmatagalang paggamit ng warfarin laban sa background ng tuluy-tuloy na ASA therapy ay ganap na makatwiran sa mga pasyente na may mekanikal na prosthetic na mga balbula ng puso na may mataas na panganib ng mga komplikasyon ng thromboembolic. Bilang karagdagan, ang gayong diskarte, ayon kay P. Loewen et al., ay maaari ding gamitin para sa pangunahing pag-iwas sa thromboembolism sa mga indibidwal na may mataas na panganib na magkaroon ng coronary artery disease, bagaman sa kasong ito ang inaasahang benepisyo ay maliit. Gayunpaman, hindi nakumpirma ng mga may-akda ang pagiging posible ng paggamit ng kumbinasyon ng ASA at warfarin sa mga pasyente na dumaranas ng coronary artery disease, atrial fibrillation, na sumailalim sa ischemic stroke o coronary artery bypass surgery - sa mga sitwasyong ito, ang pagtaas ng panganib ng mga komplikasyon ng hemorrhagic ay maaaring hindi mababawi ng mga benepisyo ng naturang kumbinasyon na may kaugnayan sa pag-iwas sa thromboembolism.

Ang isang bilang ng mga kasunod na pag-aaral ay nagpakita din na ang kumbinasyon ng pangmatagalang antiplatelet at anticoagulant therapy ay maaaring makabuluhang tumaas ang panganib ng mga komplikasyon ng hemorrhagic.

Sa isang meta-analysis ni R.J. Larson, E.S. Fisher (2004), na kasama ang 9 na malalaking pag-aaral na naghahambing ng warfarin therapy na may kumbinasyon ng warfarin at ASA, ay nagpakita ng isang malinaw na benepisyo ng pagsasama-sama ng dalawang antiplatelet agents kumpara sa warfarin lamang (isang karagdagang pagbawas sa panganib ng thromboembolic na mga kaganapan at pangkalahatang dami ng namamatay) sa mga pasyente na may mekanikal na mga balbula sa puso. Para sa iba pang mga kategorya ng mga pasyente na kasama sa meta-analysis na ito (na nagkaroon ng myocardial infarction o naghihirap mula sa atrial fibrillation), ang mga naturang benepisyo ay hindi makumpirma - ang data na nakuha ay magkasalungat, at ang mga pagkakaiba sa pagitan ng mga grupo ay madalas na hindi maabot ang istatistikal na kahalagahan.

Ayon sa pharmacoeconomic analysis ng S.G. Johnson et al. (2008), ang mga panganib na nauugnay sa pagdaragdag ng warfarin sa mga antiplatelet na gamot (ASA, clopidogrel, at/o dipyridamole) ay higit sa mga benepisyo. Gayunpaman, ang pag-aaral na ito ay retrospective, ng maikling tagal (6 na buwan), at sinuri ang buong populasyon ng mga pasyente na tumatanggap ng kumbinasyon ng mga ahente ng antiplatelet, anuman ang pinagbabatayan ng patolohiya at iba pang mga kadahilanan na maaaring makaapekto sa ratio ng benepisyo/panganib.

Sa isang randomized multicenter study WARIS II (M. Hurlen et al., 2002), na kinasasangkutan ng 3630 mga pasyente na may myocardial infarction, ang kumbinasyon ng ASA na may warfarin, kumpara sa ASA monotherapy, ay humantong sa isang pagbawas sa dalas ng mga pangunahing kaganapan sa cardiovascular ( paulit-ulit na hindi nakamamatay na atake sa puso, thromboembolic stroke, kamatayan) - 15 vs 20% (p=0.001). Gayunpaman, ang panganib ng mga komplikasyon ng hemorrhagic ay tumaas din sa grupo ng kumbinasyon (0.62 vs 0.17% para sa mga pangunahing hindi nakamamatay na pagdurugo, p<0,001).

Sa parehong 2002, dalawa pang pag-aaral ang nakumpleto sa paghahambing ng iba't ibang mga diskarte ng antiplatelet therapy sa mga pasyente na may ACS, ASPECT-2 (R.F. van Es et al., 2002) at APRICOT-2 (M.A. Brouwer et al., 2002). Ang parehong mga pag-aaral ay nagpakita na ang paggamit ng isang kumbinasyon ng ASA na may isang oral anticoagulant pagkatapos ng ACS ay makabuluhang nabawasan ang panganib ng mga pangunahing ischemic na kaganapan at kamatayan kumpara sa ASA lamang. Kasabay nito, ang panganib ng mga komplikasyon ng hemorrhagic ay tumaas nang bahagya at higit sa lahat dahil sa maliliit, hindi mapanganib na pagdurugo. Sa pag-aaral ng APRICOT-2, ang mga benepisyo ng kumbinasyon ay ipinahayag bilang isang pagbawas sa panganib ng reocclusion (15 vs 28% para sa TIMI ≤2, p<0,02; 9 vs 20% для TIMI 0-1, p<0,02), потребности в реваскуляризации (31 vs 13%, p<0,01), повторного инфаркта (8 vs 2%, p<0,05) и повышении выживаемости больных (86 vs 66%, p<0,01) на протяжении 3 мес после ОКС. В ASPECT-2 комбинация АСК и варфарина у пациентов, перенесших ОКС, привела к снижению частоты регистрации комбинированной конечной точки (инфаркт, инсульт или смерть) по сравнению с монотерапией АСК (5 vs 9%, p=0,03), хотя по сравнению с монотерапией варфарином достоверных различий не было.

Kawili-wili ang mga resulta ng isang meta-analysis ni F. Dentali et al. (2007), na pinagsama ang mga resulta ng sampung randomized na klinikal na pagsubok na naghahambing sa kumbinasyon ng ASA at warfarin sa warfarin lamang. Napag-alaman na ang panganib ng mga thromboembolic na kaganapan ay mas mababa sa mga pasyente na ginagamot sa kumbinasyong gamot kumpara sa warfarin monotherapy group, ngunit ang mga benepisyong ito ay limitado sa subgroup ng mga pasyente na may mekanikal na prosthetic na mga balbula sa puso. Para sa iba pang mga kategorya ng mga pasyente (na may atrial fibrillation o coronary artery disease), walang mga pagkakaiba sa panganib ng thromboembolic complications at mortality. Kasabay nito, ang panganib ng malubhang komplikasyon ng hemorrhagic sa kumbinasyon ng grupo ng therapy ay mas mataas kaysa sa background ng pagkuha ng warfarin nang nag-iisa. Ang mga benepisyo ng paggamit ng kumbinasyon ng ASA at warfarin sa warfarin lamang sa mga pasyenteng sumasailalim sa pagpapalit ng valvular ay dati nang ipinakita sa isa pang meta-analysis - J.C. Capelleri et al. (1995). Ayon sa mga may-akda na ito, binawasan ng kumbinasyon ang panganib ng mga komplikasyon ng thromboembolic ng 67% at pangkalahatang pagkamatay ng 40%, bagaman ang pagtaas sa panganib ng mga hemorrhagic na kaganapan ay nabanggit din.

Dahil sa data mula sa mga ito at iba pang mga pag-aaral at meta-analysis, napagpasyahan na ang kumbinasyon ng ASA at warfarin ay mas kanais-nais sa mga pasyente na may mekanikal na prosthetic na mga balbula ng puso.

Sa isang malaking meta-analysis, F. Andreotti et al. (2006), na kasama ang mga resulta ng isang 5-taong pag-follow-up ng higit sa 10,000 mga pasyente na may ACS, ang kumbinasyon ng ASA at oral anticoagulant (INR 2-3) ay nag-ambag sa pag-iwas sa 3 malubhang mga kaganapan sa cardiovascular bawat 100 mga pasyente, ngunit kasabay nito ay nagdulot ng 1 malubhang komplikasyon ng hemorrhagic sa bawat 100 pasyente (kumpara sa monotherapy ng ASA). Kaugnay nito, napagpasyahan ng mga eksperto ng European Society of Cardiology na ang kumbinasyon ng ASA at isang oral anticoagulant ay maaaring isang makatwirang diskarte sa mga pasyente na nagkaroon ng ST elevation infarction, sa kaso ng isang mataas na panganib ng thromboembolic na mga kaganapan.

ASA + clopidogrel + warfarin

Sa kasamaang palad, hanggang ngayon, walang kaunting ebidensya na naghahambing ng mga benepisyo at panganib ng triple antiplatelet therapy sa iba pang mga diskarte (ASA monotherapy, clopidogrel o warfarin, dual antiplatelet therapy, isang kumbinasyon ng isang antiplatelet na gamot at warfarin, atbp.). Ayon kay A.J. Hermosillo at S.A. Spinler (2008), na nagsagawa ng isang sistematikong pagsusuri ng magagamit na base ng ebidensya sa isyung ito (mula 1966 hanggang Marso 2008), ay naglathala lamang ng 12 tulad ng mga pag-aaral sa database ng Medline, at isa lamang sa mga ito ang randomized (at sa parehong oras ay bukas. ). Sa 12 pag-aaral na ito, 4 ang nagpakita ng mga benepisyo ng triple antiplatelet therapy na walang makabuluhang pagtaas sa klinikal na panganib ng mga komplikasyon ng hemorrhagic, ngunit ang natitirang 8 pag-aaral ay nagpakita ng 3-6 na beses na pagtaas sa panganib ng pagdurugo. Sa 6 sa 12 na pag-aaral na ito, ang epekto ng paggamot sa mga ischemic na kaganapan ay hindi nasuri sa lahat (kaligtasan lamang ang pinag-aralan).

Halimbawa, sa isang malaking retrospective cohort na pag-aaral ni Y. Konstantino et al. (2006) ang paggamit ng triple antiplatelet therapy (ASA + thienopyridine + warfarin) sa mga high-risk na pasyente ng ACS ay hindi humantong sa pagtaas ng dami ng namamatay (ni sa ika-30 araw pagkatapos ng ACS, o anim na buwan mamaya) kumpara sa dual antiplatelet therapy (2006). aspirin + thienopyridine), sa kabila ng 4 na beses na pagtaas sa panganib ng mga komplikasyon ng hemorrhagic sa triple combination group. Bilang karagdagan, sa dual therapy group, nagkaroon ng trend patungo sa pagtaas ng pangangailangan para sa revascularization sa unang 30 araw pagkatapos ng ACS. Batay sa mga resulta ng pag-aaral, napagpasyahan ng mga may-akda na ang triple antiplatelet therapy, kung ang parehong mga antiplatelet na gamot at isang anticoagulant ay ipinahiwatig, ay maaaring makatwiran sa mga pasyente na may mataas na panganib, dahil sa kakulangan ng pagkakaiba sa dami ng namamatay.

Ang mga katulad na konklusyon ay ginawa ng mga resulta ng pag-aaral ni A. Porter et al. (2006) para sa mga pasyenteng sumasailalim sa PCI. Sa kasamaang palad, walang control group sa pag-aaral na ito, ngunit ang magagamit na data ay nagmumungkahi na ang mga benepisyo ng triple antiplatelet therapy sa mga pasyenteng ito ay hindi sinamahan ng isang makabuluhang pagtaas sa panganib ng mga komplikasyon ng hemorrhagic.

Sa isang pag-aaral ni M.C. Nguyen et al. (2007) ang pagdaragdag ng warfarin sa mga antiplatelet na gamot (ASA, clopidogrel, o isang kumbinasyon nito) sa mga pasyente na may ACS na sumasailalim sa PCI ay hindi humantong sa isang markadong pagtaas sa mga komplikasyon ng hemorrhagic sa loob ng 6 na buwan ng follow-up, at sa mga pasyente na may atrial fibrillation , ang triple antiplatelet therapy ay nagbigay ng karagdagang mga benepisyo sa patungkol sa pag-iwas sa stroke. Ang parehong grupo ng mga may-akda sa isang pag-aaral batay sa isang post hoc analysis ng data mula sa EXTRACT-TIMI 25 na pag-aaral sa parehong taon ay nagpakita na ang triple antiplatelet therapy ay maaaring maging ligtas sa mga pasyente na sumailalim sa ST-segment elevation ACS, kabilang ang pagkatapos ng PCI.

Sa wakas, sa isang kamakailang pag-aaral ni J. Ruiz-Nodar et al. (2008) ay nagpakita na ang triple antiplatelet therapy ay mas kanais-nais sa mga pasyente na may atrial fibrillation na nangangailangan ng PCI, sa kondisyon na ang panganib ng mga komplikasyon ng hemorrhagic ay mababa sa simula. Ang mga resulta na nakuha ay nagpapahiwatig na ang pagdaragdag ng warfarin sa dual antiplatelet therapy (ASA + clopidogrel) sa mga naturang pasyente ay makabuluhang binabawasan ang parehong saklaw ng pinagsamang endpoint (kamatayan, atake sa puso, pangangailangan para sa revascularization) at pangkalahatang dami ng namamatay, habang ang panganib ng malubhang hemorrhagic ang mga komplikasyon sa gayong triple na kumbinasyon ay hindi tumaas nang malaki. Ito ang pinakamalaking pag-aaral hanggang ngayon na nagsisiyasat sa epekto ng triple antiplatelet therapy sa parehong mga kaganapang thromboembolic at mga komplikasyon ng hemorrhagic.

Gayunpaman, sa karamihan ng mga pag-aaral, ang pagdaragdag ng warfarin sa dual antiplatelet therapy (ASA + thienopyridine) ay nauugnay sa isang makabuluhang pagtaas sa panganib ng mga komplikasyon ng hemorrhagic - 3-6 beses. Ang mga bentahe ng tulad ng isang agresibong kumbinasyon ng antiplatelet sa dalawahang antiplatelet therapy ayon sa iba't ibang mga pag-aaral ay magkasalungat - sila ay alinman sa wala o hindi masyadong makabuluhan na ang pagtaas ng panganib ng pagdurugo ay maaaring mapabayaan.

Kaya, sa isang pag-aaral ng populasyon ni K. Buresly et al. (2005) sinuri ang data ng higit sa 20 libong matatandang pasyente na may myocardial infarction. Kasabay nito, inihambing ng mga may-akda ang panganib na magkaroon ng mga komplikasyon ng hemorrhagic sa mga kumuha ng ASA, warfarin, ASA + thienopyridine, ASA + warfarin, o ASA + thienopyridine + warfarin. Ito ay lumabas na ang panganib ng pagdurugo habang kumukuha ng kumbinasyon ng therapy ay bahagyang tumaas, ngunit sa pangkalahatan ay nanatiling mababa. Kung sa grupong monotherapy ng ASA ang panganib ng mga komplikasyon ng hemorrhagic na nangangailangan ng pag-ospital ay 0.03 kaso bawat taon ng pasyente, kung gayon sa grupo ng kumbinasyon ng ASA at thienopyridine ay umabot sa 0.07, sa grupo ng kumbinasyon ng ASA at warfarin ay 0.08, sa pangkat na triple antiplatelet. therapy - 0.09 (1 sa 141 mga pasyente).

Sa isang pag-aaral ni Z. Khurram et al. (2006) ang pagdaragdag ng warfarin sa dual antiplatelet therapy na may ASA at clopidogrel ay nagpapataas ng panganib ng mga komplikasyon ng hemorrhagic ng 5-tiklop sa mga pasyente na sumasailalim sa PCI. Sa isa pang maliit na pag-aaral, D. DeEugenio et al. (2007) sa parehong kategorya ng mga pasyente, nakumpirma na ang pagdaragdag ng warfarin sa dual antiplatelet therapy ay isang independiyenteng kadahilanan ng panganib para sa pagbuo ng malubhang komplikasyon ng hemorrhagic, na may kaugnayan kung saan ipinahayag ng mga may-akda ang opinyon na ang diskarte ng triple antiplatelet therapy sa mga pasyente na may mababang panganib ng mga kaganapang thromboembolic, malamang na hindi kapaki-pakinabang. Sa isang pag-aaral ni P.P. Karjalainen et al. (2007) sinuri ang mga pagkakaiba sa pagitan ng iba't ibang mga diskarte ng pangmatagalang antiplatelet therapy sa mga pasyente na sumasailalim sa PCI - ASA monotherapy, clopidogrel o warfarin, mga kumbinasyon ng ASA + clopidogrel, ASA + warfarin, clopidogrel + warfarin, ASA + clopidogrel + warfarin. Ito ay lumabas na ang pagdaragdag ng warfarin ay hindi nakakaapekto sa pangunahing endpoint (kamatayan + infarction + pangangailangan para sa revascularization + stent thrombosis sa oras ng paglabas mula sa ospital), ngunit nauugnay sa isang pagtaas ng panganib ng mga kaganapan sa thromboembolic pagkatapos ng isang taon ng pagkuha. ang kumbinasyon kumpara sa mga regimen ng paggamot na walang warfarin. Kasabay nito, ang panganib ng malubhang komplikasyon ng hemorrhagic sa panahon ng paggamit ng mga kumbinasyon na naglalaman ng warfarin ay tumaas ng 3 beses. Napagpasyahan ng mga may-akda na ang pangmatagalang pagbabala sa karamihan ng mga pasyente na ginagamot sa mga kumbinasyon ng antiplatelet na naglalaman ng warfarin pagkatapos ng PCI ay hindi kanais-nais, anuman ang likas na katangian ng kumbinasyon.

Ang tanging randomized na prospective na pag-aaral na naghahambing ng dual versus triple antiplatelet na mga diskarte ay ang WAVE (S. Anand et al., 2007). Para sa mga pasyente na may obliterating atherosclerosis ng mga arterya ng mas mababang paa't kamay na sumailalim sa ACS o PCI, ang mga may-akda ay walang nakitang mga benepisyo mula sa pagdaragdag ng warfarin sa dual antiplatelet therapy sa mga tuntunin ng epekto sa mga pangunahing thromboembolic na kaganapan (atake sa puso, stroke, cardiovascular death. , malubhang ischemia ng peripheral o coronary arteries na nangangailangan ng agarang interbensyon). Kasabay nito, ang triple antiplatelet therapy ay nagdulot ng makabuluhang pagtaas sa panganib ng mga komplikasyon ng hemorrhagic kumpara sa dual antiplatelet therapy.

Kaya, sa kasalukuyan ay napakaliit na katibayan sa mga posibilidad ng paggamit ng triple antiplatelet therapy, nakuha sila sa mga heterogenous na pag-aaral, na ang bawat isa ay may bilang ng mga limitasyon, at samakatuwid ay napakasalungat at hindi nagbibigay ng isang hindi malabo na sagot sa tanong ng advisability ng pagsasama ng dalawahang antiplatelet therapy at warfarin. . Batay sa mga datos na ito, hindi pa posible na matukoy ang pinakakatanggap-tanggap na mga indikasyon para sa naturang agresibong antiplatelet therapy, gayunpaman, may dahilan upang maniwala na, pagkatapos ng naaangkop na randomized na mga pagsubok, malamang na makikilala ito bilang sapat na epektibo at ligtas para sa mga pasyente na nasa mataas na antas. panganib ng thromboembolic complications, halimbawa, para sa mga may atrial fibrillation.arrhythmias at ACS, lalo na sa mga sumasailalim sa PCI. Gayunpaman, tila para sa karamihan ng mga pasyente na may ACS, ang paggamit ng dual antiplatelet therapy ay nananatiling pinaka-makatwiran - kasama ang pagtaas ng pagiging epektibo sa pag-iwas sa mga ischemic na kaganapan, ang diskarte na ito sa mga pasyente na may mataas na panganib ay hindi gaanong nakakaapekto sa saklaw. ng malubhang komplikasyon ng hemorrhagic, sa kaibahan sa mga kumbinasyong naglalaman ng warfarin.

Sa kasalukuyan, may mga malinaw na praktikal na rekomendasyon para sa paggamit ng dual antiplatelet therapy. Ayon sa pinakabagong mga update ng European at American na mga alituntunin para sa pamamahala ng mga pasyente na may ACS na may at walang ST-segment elevation, ang kumbinasyon ng ASA at clopidogrel ay ang pinakasikat sa pagsasanay ng pamamahala ng mga pasyente ng cardiovascular, na ipinahiwatig pareho sa konserbatibong paggamot ng ACS (mayroon o walang thrombolysis), pati na rin sa kaso ng PCI. Depende sa klinikal na sitwasyon, ang dual antiplatelet therapy ay maaaring gamitin mula 2 linggo (sa mataas na panganib ng mga komplikasyon ng hemorrhagic) hanggang 1 taon; Para sa mas mahabang panahon, ang base ng ebidensya ay hindi pa nagbibigay ng hindi malabo na mga sagot. Ang paggamit ng naturang kumbinasyon ay hindi ipinahiwatig sa mga pasyente na nagkaroon ng stroke o TIA - sa sitwasyong ito, ang monotherapy na may ASA o clopidogrel o isang kumbinasyon ng ASA at modified-release dipyridamole ay mas kanais-nais.

Maaaring kailanganin ang mas agresibong antiplatelet therapy (mga gamot na antiplatelet + oral anticoagulant) sa mga pasyenteng may mataas na panganib ng thrombosis at thromboembolic na mga kaganapan. Una sa lahat, naaangkop ito sa mga taong dumaranas ng sakit na coronary artery, na sumailalim sa mga prosthetic na balbula sa puso o stenting ng mga coronary arteries, gayundin sa mga nagkaroon ng stroke o TIA.

Napagpasyahan ng mga eksperto na ang maingat na paggamit ng kumbinasyon ng antiplatelet therapy (warfarin na may ASA, clopidogrel, o isang kumbinasyon ng pareho) ay maaaring irekomenda sa mga kaso ng mataas na panganib ng thromboembolism at mga indikasyon para sa parehong mga antiplatelet na gamot at oral anticoagulants (halimbawa, sa atrial fibrillation at/ o ang pagkakaroon ng isang thrombus sa mga cavity ng kaliwang puso sa mga pasyente na sumailalim sa ACS o PCI; sa mga pasyente na may mekanikal na prosthetic na mga balbula ng puso, lalo na sa mas mataas na panganib ng thromboembolism, atbp). Ngunit sa parehong oras, kinakailangang ipahiwatig na ang naturang therapy ay nauugnay sa isang mas mataas na panganib ng mga komplikasyon ng hemorrhagic. Dapat maingat na timbangin ng doktor ang mga benepisyo at panganib ng naturang paggamot bago gumawa ng desisyon. Sa ganitong mga pasyente, ang internasyonal na normalized ratio ay dapat na malinaw na mapanatili sa antas ng 2.0-2.5 (pangunahin), 2.0-3.0 o 2.5-3.5, depende sa klinikal na sitwasyon, at ang mga dosis ng mga gamot na ginamit ay dapat na minimal. . Ang mga katulad na rekomendasyon ay ibinibigay sa mga alituntunin ng ACC/AHA para sa pamamahala ng ACS na may ST-segment elevation (2007) at walang ST-segment elevation (2007), ang ACC/AHA/SCAI guidelines para sa PCI (2007), ang ESC guidelines para sa ang pamamahala ng mga pasyenteng may ACS na walang ST-segment elevation ST (2007) at iba pang advisory documents na may kahalagahang internasyonal. Ang mga espesyal na pag-iingat ay dapat sundin kaugnay ng mga matatandang pasyente at mga taong may mga kadahilanan ng panganib para sa mga komplikasyon ng hemorrhagic.

Sa partikular, sa mga alituntunin ng European Society of Cardiology para sa pamamahala ng mga pasyente na may ST-segment elevation MI (2008) nabanggit na dahil sa kakulangan ng ebidensya na nakuha sa mga prospective na randomized na pagsubok, ngayon imposibleng magbigay ng malinaw na mga rekomendasyon sa mga indikasyon para sa paggamit ng triple antiplatelet therapy, ngunit isaalang-alang na dapat itong isaalang-alang sa mga pasyente na sumailalim sa coronary artery stenting para sa ST-elevation MI at kasabay na may mga indikasyon para sa oral anticoagulation (hal., atrial fibrillation). Sa mataas na peligro ng mga komplikasyon ng hemorrhagic sa mga naturang pasyente, mas mainam na gumamit lamang ng oral anticoagulant na may maikling kurso ng antiplatelet therapy na may clopidogrel lamang.

Bilang karagdagan, napansin ng maraming eksperto na ang antas ng mga komplikasyon ng hemorrhagic habang kumukuha ng warfarin (kasama ang mga antiplatelet na gamot o wala ang mga ito) ay higit sa lahat ay nakasalalay sa pagiging epektibo ng sistema ng pagsubaybay para sa mga pasyente na umiinom ng anticoagulant na ito sa loob ng mahabang panahon, at minimal na may isang itinatag na serbisyo ng mga klinikang anticoagulant na may maingat na pagsubaybay sa estado ng hemostasis. Samakatuwid, ang mga pag-aaral sa hinaharap sa isyung ito ay dapat ding isaalang-alang ang intensity ng naturang pagsubaybay at ang kalubhaan ng kontrol ng hemostasis sa mga pasyente na kumukuha ng warfarin bilang karagdagan sa mga antiplatelet na gamot.

Panitikan:

1. Hermosillo A.J., Spinler S.A. Aspirin, Clopidogrel, at Warfarin: Ang Kumbinasyon ba ay Angkop at Epektibo o Hindi Angkop at Masyadong Delikado? Ann Pharmacother 2008; 42(6): 790-805.

2. Johnson S.G. Mga kilalang kilala at kilalang hindi alam: Mga panganib na nauugnay sa kumbinasyong antithrombotic therapy. Thromb Res 2008; 29.

3. Johnson S.G., Witt D.M., Eddy T.R., Delate T. Ang paggamit ng warfarin at antiplatelet na kumbinasyon sa mga pasyenteng nakaseguro sa komersyo na naka-enroll sa isang serbisyo sa pamamahala ng anticoagulation. Dibdib 2007; 131(5): 1500-7.

4. Johnson S.G., Rogers K., Delate T., Witt D.M. Mga Resulta na Kaugnay ng Pinagsamang Antiplatelet at Anticoagulant Therapy. Dibdib 2008; 133(4): 948-954.

5. Buresly K., Eisenberg M.J., Zhang X., Pilote L. Mga komplikasyon sa pagdurugo na nauugnay sa mga kumbinasyon ng aspirin, thienopyridine derivatives, at warfarin sa mga matatandang pasyente kasunod ng talamak na myocardial infarction. Arch Intern Med 2005; labing-isa; 165(7): 784-9.

6. Jennings L.K., Saucedo J.F. Mga ahente ng antiplatelet at anticoagulant: mga pangunahing pagkakaiba sa mga mekanismo ng pagkilos, klinikal na aplikasyon, at therapeutic na benepisyo sa mga pasyente na may mga non-ST-segment-elevation acute coronary syndromes. Curr Opin Cardiol 2008; 23(4):302-8.

7. Arjomand H., Cohen M., Ezekowitz M.D. Kumbinasyon ng antithrombotic therapy na may mga antiplatelet agent at anticoagulants para sa mga pasyenteng may atherosclerotic heart disease. J Invasive Cardiol 2004; 16(5):271-8.

8. Larson R.J., Fisher E.S. Dapat bang ipagpatuloy ang Aspirin sa mga Pasyente na Nagsimula sa Warfarin? Isang Systematic Review at Meta-analysis. J Gen Intern Med 2004; 19(8): 879-886.

9. Van de Werf F., Bax J., Betriu A. et al. Pamamahala ng talamak na myocardial infarction sa mga pasyente na nagpapakita ng patuloy na ST-segment elevation: Ang Task Force sa pamamahala ng ST-segment elevation acute myocardial infarction ng European Society of Cardiology. Eur Heart J 2008; 29:2909-2945.

Siyentipiko at praktikal na medikal na journal.

Ano ang Bago sa 2017 European DAT Guidelines? Mga pagbabago sa alituntunin Hanggang 2017 Pre-treatment na may P 2 Y 12 inhibitors para sa elective PCI Libreng paggamit ng PPIs para mabawasan ang panganib ng GI bleeding Elective surgery na nangangailangan ng P 2 Y 12 inhibitor withdrawal pagkatapos ng 1 buwan Pansamantalang pag-withdraw ng ticagrelor therapy 3 araw bago ang elective surgery Bagong 2017 Mga alituntunin Ang pagbuo ng pagdurugo na nangangailangan ng medikal na atensyon sa panahon ng DAPT ay dapat humantong sa isang pagsusuri ng uri at tagal ng DAPT Ang desisyon sa tagal ng DAPT ay hindi pinal at dapat na repasuhin sa paglipas ng panahon habang ang paunang regimen ng DAPT ay isinasagawa Paghinto ng P 2 Y 12 inhibitor pagkatapos ng 6 na buwan sa mga pasyente na may ACS at PCI at isang PRECISE-DAPT score > 25 Two-component therapy bilang alternatibo sa three-component therapy kapag ang hemorrhagic risk ay lumampas sa ischemic risk na DAPT sa loob ng 6 na buwan sa mga pasyenteng may stable na CAD na ginagamot ng isang balloon na pinahiran ng droga Sa mga pasyente na Isinasaalang-alang ang paghinto ng antiplatelet therapy pagkatapos ng 12 buwan kung tumatanggap ng OAC. Maagang paggamit ng ticagrelor/clopidogrel para sa invasive na pamamahala sa mga pasyenteng may ACSBP. ST Ang regular na pagsusuri ng function ng platelet upang ayusin ang therapy Ang paggamit ng ticagrelor 60 mg dalawang beses araw-araw ay mas gusto kaysa sa iba pang P 2 Y 12 inhibitors kapag nagpapatuloy ng DAPT >12 buwan pagkatapos ng MI Mga bago/binagong konsepto Metallic stent at tagal ng DAPT Paglipat sa pagitan ng P 2 Y 12 inhibitors Mga sukat sa peligro ayon sa tagal ng DAPT - TAMPOK na marka ng DAPT - marka ng DAPT Mga espesyal na profile ng pasyente - Kahulugan ng mahirap teknikal na PCI - Hindi kanais-nais na profile para sa OAC at ATT therapy - Mga salik na partikular sa kasarian at mga espesyal na populasyon ng pasyente Tagal ng DAPT sa mga pasyenteng walang stent - Konserbatibong diskarte sa pamamahala - CABG o cardiac surgery Anticoagulant therapy at DAPT - Talamak at talamak na kondisyon - Pagrereseta ng regimen   III IIb I IIa PPI - proton pump inhibitors, OAC - oral anticoagulants Valgimigli M. et al. 2017 ESC Focused update sa dual antiplatelet therapy sa Coronary Artery Disease, na binuo sa pakikipagtulungan sa EACTS. European Heart Journal 2017 – doi: 10.1093/eurheart/ehx 419.2

Paggamit ng mga risk scale bilang batayan para sa pagpapasya sa tagal ng antiplatelet therapy. et al. 2017 ESC Focused update sa dual antiplatelet therapy sa Coronary Artery Disease, na binuo sa pakikipagtulungan sa EACTS. European Heart Journal 2017 - doi: 10. 1093/eurheart/ehx 419.

Pagpili ng P 2 Y 12 inhibitor at timing ng pagsisimula ng therapy Mga Rekomendasyon Sa mga pasyente na may ACS, sa kawalan ng mga kontraindikasyon, ang paggamit ng ticagrelor (loading dose 180 mg, maintenance dose 90 mg bid) ay inirerekomenda bilang karagdagan sa aspirin, anuman ang ang paunang diskarte sa paggamot, kabilang ang mga pasyente na ginagamot ng clopidogrel (na dapat itigil kung nagsimula ang ticagrelor) Sa mga pasyente na may ACS at nakaplanong PCI, ang paggamit ng prasugrel (loading dose 60 mg, araw-araw na dosis 10 mg) bilang karagdagan sa aspirin ay inirerekomenda sa mga pasyente na hindi pa nakatanggap ng P inhibitor therapy 2 Y 12, na may AKSbp. ST o IMP. ST, sa una ay ibinibigay nang konserbatibo, ngunit kalaunan ay may mga indikasyon para sa PCI, o mga pasyenteng may UTI. ST na nangangailangan ng agarang coronary angiography, maliban kung may mataas na panganib ng pagdurugo na nagbabanta sa buhay o iba pang kontraindikasyon Class Level of Evidence I B I B Valgimigli M. et al. 2017 ESC Focused update sa dual antiplatelet therapy sa Coronary Artery Disease, na binuo sa pakikipagtulungan sa EACTS. European Heart Journal 2017 - doi: 10. 1093/eurheart/ehx 419.

Pagpili ng P 2 Y 12 Inhibitor at Timing ng Pagsisimula ng Therapy (ipinagpatuloy) Mga Rekomendasyon Ang maagang pagsisimula ng P 2 Y 12 inhibitor therapy ay inirerekomenda sa mga pasyenteng may kilalang coronary anatomy, isang desisyon na sumailalim sa PCI, at mga pasyenteng may UTI. ST Sa mga pasyenteng may ACSBP. ST at invasive na pamamahala, ticagrelor (naglo-load ng dosis 180 mg, pagkatapos ay 90 mg dalawang beses araw-araw) o clopidogrel (naglo-load ng dosis 600 mg, araw-araw na dosis 75 mg) kung ang ticagrelor ay hindi posible, dapat isaalang-alang kaagad pagkatapos makumpirma ang diagnosis Para sa mga pasyente na may matatag na CAD , ang maagang pagsisimula ng clopidogrel therapy ay maaaring isaalang-alang kung ang PCI ay malamang na Class Level of Evidence I A IIa C IIb C Valgimigli M. et al. 2017 ESC Focused update sa dual antiplatelet therapy sa Coronary Artery Disease, na binuo sa pakikipagtulungan sa EACTS. European Heart Journal 2017 - doi: 10. 1093/eurheart/ehx 419.

Pagpili ng P 2 Y 12 Inhibitor at Timing ng Pagsisimula ng Therapy (ipinagpapatuloy) Mga Rekomendasyon Clopidogrel (600 mg loading dose, 75 mg araw-araw na dosis) bilang karagdagan sa aspirin ay ipinahiwatig sa mga pasyenteng may stable CAD na naka-iskedyul para sa coronary stent implantation, at sa mga pasyente na may ACS na hindi maaaring tumatanggap ng ticagrelor o prasugrel, kabilang ang mga may kasaysayan ng intracranial bleeding o isang indikasyon para sa OAC therapy Sa mga pasyenteng may UTI. Ang mga ST sa thrombolytic therapy ay inirerekomenda na gumamit ng clopidogrel (loading dose 300 mg - para sa mga pasyenteng wala pang 75 taong gulang, araw-araw na dosis 75 mg) bilang karagdagan sa aspirin Class Evidence level I A OAC - oral anticoagulants Valgimigli M. et al. 2017 ESC Focused update sa dual antiplatelet therapy sa Coronary Artery Disease, na binuo sa pakikipagtulungan sa EACTS. European Heart Journal 2017 - doi: 10. 1093/eurheart/ehx 419.

Pagpili ng P 2 Y 12 Inhibitor at Timing ng Pagsisimula ng Therapy (ipinagpapatuloy) Mga Rekomendasyon Sa mga pasyenteng may stable na CAD na naka-iskedyul para sa PCI, isaalang-alang ang ticagrelor o prasugrel bilang karagdagan sa aspirin sa halip na clopidogrel, na isinasaalang-alang ang ischemic na panganib (hal., mataas na panganib ng sa marka ng SYNTAX, kasaysayan ng stent thrombosis, lokasyon at bilang ng mga itinanim na stent) at panganib ng pagdurugo (halimbawa, ayon sa marka ng PRECISE-DAPT) Mga pasyenteng may ACSBP. Ang ST na may hindi kilalang coronary anatomy ay hindi dapat tratuhin ng prasugrel Class Level of Evidence IIb C III B Valgimigli M. et al. 2017 ESC Focused update sa dual antiplatelet therapy sa Coronary Artery Disease, na binuo sa pakikipagtulungan sa EACTS. European Heart Journal 2017 - doi: 10. 1093/eurheart/ehx 419.

Mga Panukala upang Bawasan ang Tsansang Pagdurugo Sa Panahon ng Dual Antiplatelet Therapy Mga Rekomendasyon Para sa coronary angiography at PCI, mas gusto ang radial access kaysa femoral artery access (kung ang surgeon ay nakaranas sa ganitong uri ng pamamaraan) Sa mga pasyenteng tumatanggap ng DAPT, isang pang-araw-araw na dosis ng aspirin na 75 -100 mg ay inirerekomenda. Inirerekomenda ang PPI na magkakasabay na paggamit sa DAPT Ang regular na pagsusuri ng platelet function upang itama ang antiplatelet therapy bago o pagkatapos ng elective stenting ay hindi inirerekomenda Class Level of Evidence I А I B III A PPI – proton pump inhibitors, DAPT – dual antiplatelet therapy Valgimigli M. et al. 2017 ESC Focused update sa dual antiplatelet therapy sa Coronary Artery Disease, na binuo sa pakikipagtulungan sa EACTS. European Heart Journal 2017 - doi: 10. 1093/eurheart/ehx 419.

Paglipat sa pagitan ng oral P2Y inhibitors 12 Class Level of Evidence Sa mga pasyente na may ACS na dati nang nakatanggap ng clopidogrel, inirerekomenda na lumipat mula sa clopidogrel patungo sa ticagrelor sa lalong madaling panahon pagkatapos makapasok sa ospital gamit ang loading dose na 180 mg, at anuman ang oras ng pangangasiwa. at paglo-load ng dosis ng clopidogrel, kapag walang contraindications sa ticagrelor therapy I B Karagdagang paglipat sa pagitan ng oral P 2 Y 12 inhibitors ay maaaring isaalang-alang sa kaso ng pag-unlad ng masamang epekto / intolerance sa gamot, alinsunod sa mga iminungkahing algorithm IIb C Rekomendasyon Valgimigli M. et al. 2017 ESC Focused update sa dual antiplatelet therapy sa Coronary Artery Disease, na binuo sa pakikipagtulungan sa EACTS. European Heart Journal 2017 - doi: 10. 1093/eurheart/ehx 419.

Algorithm para sa paglipat sa pagitan ng oral P 2 Y 12 inhibitors sa mga talamak na kondisyon Rekomendasyon class IIb mg 0 at 18 no 60 n e m a n e n e n n d ri o r d o d e d e s s u r s s u r d r o r d e r s t o r s o r e t h o t i t i n i s s 60 m p o g y C r e r y r ime i d g t e n e o n o o o o o o o o o o o o o o o N s r D 6 p e p 00 r arsu ie mg m a grl a CLOPIDOGREL Klase ng rekomendasyon I pagkuha ang huling dosis ng ticagrelor ND - loading dose Valgimigli M. et al. 2017 ESC Focused update sa dual antiplatelet therapy sa Coronary Artery Disease, na binuo sa pakikipagtulungan sa EACTS. European Heart Journal 2017 - doi: 10. 1093/eurheart/ehx 419.

Algorithm para sa paglipat sa pagitan ng oral P 2 Y 12 inhibitors sa mga malalang kondisyon P Klase ng rekomendasyon IIb g m 90 pagkatapos ng D P o rasa hanggang 4 h a r 2 w e e o sl o g t id h a p d pi 0 mar/m 2 ie clo 60 dem a pr n d i o r l e pr el re sl ag r o g a po tic id hour op 24 to C a la r e r e n c o r e n s o r p o r a s o u r a s e s e r e d 24 re ne chalysa PD dop zy os 10 kl le mg Kl op pr 1 r/ 1 rop i dogma ch Pasleasa 75 rhea osm a l para sa lunas CLOPIDOGREL CHRONIC CONDITION Ticagrelor PD 90 mg b.i.d. oras pagkatapos ng huling dosis ng ticagrelor Valgimigli M. et al. 2017 ESC Focused update sa dual antiplatelet therapy sa Coronary Artery Disease, na binuo sa pakikipagtulungan sa EACTS. European Heart Journal 2017 - doi: 10. 1093/eurheart/ehx 419.

Tagal ng Dual Antiplatelet Therapy sa Stable IHD Patients na Sumasailalim sa Percutaneous Coronary Intervention Class Level of Evidence Ang mga pasyente na may stable CAD na sumailalim sa coronary stent implantation ay inirerekomenda ang DAPT kasama ang clopidogrel bilang karagdagan sa aspirin nang hanggang 6 na buwan, anuman ang stent type I A Anuman ang nakaplanong tagal ng DAPT, isang drug-eluting stent ang mas gustong opsyon sa paggamot. I A IIa B DAPT sa loob ng 3 buwan* Sa mga pasyenteng may stable CAD na ginagamot sa angioplasty gamit ang drug-infused balloon, isaalang-alang ang DAPT sa loob ng 6 na buwan na zotarolimus-eluting Endeavour Sprint coronary stent at DAAT regimen sa loob ng 3 buwan. Valgimigli M. et al. 2017 ESC Focused update sa dual antiplatelet therapy sa Coronary Artery Disease, na binuo sa pakikipagtulungan sa EACTS. European Heart Journal 2017 - doi: 10. 1093/eurheart/ehx 419.

Ang tagal ng dual antiplatelet therapy sa mga pasyente na may stable na CAD na sumasailalim sa percutaneous coronary intervention (ipinagpatuloy) CAD na may well tolerated DAPT na walang mga komplikasyon sa pagdurugo at may mababang pagdurugo ngunit mataas ang ischemic na panganib ay maaaring isaalang-alang ang pagpapatuloy ng DAPT na may clopidogrel nang higit sa 6 na buwan ngunit hindi hihigit sa 30 buwan Sa mga pasyenteng may stable na CAD na may 3-buwang kursong DAPT ay naglalabas ng mga alalahanin sa kaligtasan, isaalang-alang ang DAPT sa loob ng 1 buwan* Class Level of Evidence IIa C IIb A IIb C binabawasan ang panganib ng muling interbensyon, myocardial infarction, at hindi pare-parehong binabawasan ang panganib ng stent thrombosis kumpara sa isang bare metal stent para sa isang maihahambing na tagal ng DAAT. Ito ay nananatiling hindi malinaw kung ang mga natuklasan na ito ay nalalapat sa iba pang mga modernong stent na nagpapalabas ng droga. Valgimigli M. et al. 2017 ESC Focused update sa dual antiplatelet therapy sa Coronary Artery Disease, na binuo sa pakikipagtulungan sa EACTS. European Heart Journal 2017 - doi: 10. 1093/eurheart/ehx 419.

Tagal ng dual antiplatelet therapy sa mga pasyente na may acute coronary syndrome na sumasailalim sa percutaneous coronary intervention Mga Rekomendasyon Sa mga pasyente na may ACS na sumasailalim sa coronary stent implantation, DAPT sa loob ng 12 buwan na may P 2 Y 12 inhibitor bilang karagdagan sa aspirin ay inirerekomenda, sa kondisyon na walang mga kontraindikasyon, tulad ng bilang mas mataas na panganib ng pagdurugo (hal., PRECISE-DAPT na panganib > 25) Sa mga pasyenteng may ACS na sumailalim sa coronary stent implantation at nasa mataas na panganib ng pagdurugo (hal., PRECISE-DAPT na panganib > 25), isaalang-alang ang paghinto ng therapy na may P 2 Y 12 inhibitor pagkatapos ng 6 na buwan ng paggamit Sa mga pasyenteng may ACS na ginagamot sa isang biodegradable vascular scaffold, DAPT ay dapat isaalang-alang nang hindi bababa sa 12 buwan Class Level of Evidence I A IIa B IIa C Valgimigli M. et al. 2017 ESC Focused update sa dual antiplatelet therapy sa Coronary Artery Disease, na binuo sa pakikipagtulungan sa EACTS. European Heart Journal 2017 - doi: 10. 1093/eurheart/ehx 419.

Tagal ng Dual Antiplatelet Therapy sa Acute Coronary Syndrome Patients na Sumasailalim sa Percutaneous Coronary Intervention (ipinagpatuloy) Class Level of Evidence Sa mga pasyente ng ACS na well tolerated ng DAPT nang walang hemorrhagic complications, ang pagpapatuloy ng DAPT nang higit sa 12 buwan ay maaaring ituring na IIb A Y sa mga pasyenteng may MI at mataas na panganib ng ischemic na mga kaganapan na mahusay na disimulado ng DAPT nang walang mga komplikasyon sa pagdurugo, ang ticagrelor 60 mg dalawang beses araw-araw bilang karagdagan sa aspirin para sa higit sa 12 buwan ay maaaring mas mainam kaysa sa clopidogrel o prasugrel IIb B Valgimigli rekomendasyon M. et al. 2017 ESC Focused update sa dual antiplatelet therapy sa Coronary Artery Disease, na binuo sa pakikipagtulungan sa EACTS. European Heart Journal 2017 - doi: 10. 1093/eurheart/ehx 419.

Dual Antiplatelet Algorithm Indication of Therapy (DAPT) para sa Paggamot sa mga Pasyente na may Percutaneous Percutaneous Intervention na Ginamit na Oras ng Coronary Device 1 buwan Percutaneous Coronary Intervention Stable CAD ACS Mataas na panganib sa pagdurugo Hindi 6 na buwan DAPT Mataas na panganib sa pagdurugo Hindi Oo 1 buwan DAPT o Oo o 6 na buwan DAPT 3 buwan DAPT >12 buwan DAPT 3 buwan A acetylsalicylic acid C Clopidogrel R Prasugrel T Ticagrelor 6 na buwan Ipagpatuloy DAPT > 6 na buwan 12 buwan o 30 buwan DES – drug-eluting stent BMS – bare metal stent DCB – drug-coated balloon BRS – biodegradable vascular frame Ipagpatuloy ang DAT > 16

Dual antiplatelet therapy (DAPT) algorithm para sa mga pasyenteng sumasailalim sa percutaneous coronary intervention Percutaneous coronary intervention Indikasyon para sa paggamot ng ACS Stable CAD Device na ginamit Mataas na panganib ng pagdurugo Hindi Oo o Oras o 1 buwan DAPT 1 buwan A 6 na buwan DAPT acetylsalicylic acid C clopidogrel 1 buwan DAPT P prasugrel T ticagrelor DES – drug-eluting stent, BMS – bare metal stent, DCB – drug-coated balloon, BRS – biodegradable vascular scaffold Valgimigli M. et al. 2017 ESC Focused update sa dual antiplatelet therapy sa Coronary Artery Disease, na binuo sa pakikipagtulungan sa EACTS. European Heart Journal 2017 – doi: 10.1093/eurheart/ehx 419.17

Dual antiplatelet therapy (DAPT) algorithm sa mga pasyenteng sumasailalim sa percutaneous coronary intervention (ipinagpatuloy) 3 buwan DAPT 3 buwan 12 buwan DAPT > 12 buwan DAPT Stable CAD ACS 6 na buwan Ipagpatuloy ang DAPT 12 buwan >6 Mataas na panganib ng pagdurugo buwan Mataas ang panganib ng pagdurugo o 30 buwan Ipagpatuloy ang DAPT > 12 buwan sa mga pasyenteng may naunang MI A acetylsalicylic acid C clopidogrel R prasugrel T ticagrelor Valgimigli M. et al. 2017 ESC Focused update sa dual antiplatelet therapy sa Coronary Artery Disease, na binuo sa pakikipagtulungan sa EACTS. European Heart Journal 2017 – doi: 10.1093/eurheart/ehx 419.18

Dual Antiplatelet Therapy sa mga Pasyente na may Stable o Unstable na IHD na Sumasailalim sa Mga Rekomendasyon sa Cardiac Surgery Inirerekomenda na suriin ng cardiological team ang mga panganib ng ischemic at hemorrhagic sa isang case-by-case na batayan, at batay sa impormasyong ito, magpasya sa timing ng CABG, pati na rin bilang isang diskarte sa antiplatelet therapy Sa kaso ng mga pasyente, ang mga pasyenteng tumatanggap ng aspirin na nangangailangan ng elective heart surgery, inirerekumenda na ipagpatuloy ang pag-inom ng aspirin sa mababang pang-araw-araw na dosis sa buong perioperative period. Mga pasyenteng ginagamot sa DAPT pagkatapos ng coronary stent implantation na kinailangan ng operasyon sa puso , inirerekumenda na ipagpatuloy ang therapy na may P 2 Y 12 inhibitor pagkatapos ng operasyon sa sandaling ito ay itinuturing na ligtas upang ang DAPT ay ipagpatuloy hanggang sa ang inirerekomendang tagal ng therapy ay maabot ang Class Level of Evidence I C IIa C Valgimigli M. et al. 2017 ESC Focused update sa dual antiplatelet therapy sa Coronary Artery Disease, na binuo sa pakikipagtulungan sa EACTS. European Heart Journal 2017 - doi: 10. 1093/eurheart/ehx 419.

Dual Antiplatelet Therapy sa Stable o Unstable IHD Patients na Sumasailalim sa Cardiac Surgery (ipinagpapatuloy) Mga Rekomendasyon Sa mga pasyenteng may ACS (ST ACS o ST STEMI) na ginagamot sa DAPT na sumasailalim sa CABG at hindi nangangailangan ng pangmatagalang OAC therapy, inirerekomenda na ipagpatuloy ang therapy P 2 Y 12 inhibitor pagkatapos ng operasyon, sa sandaling ito ay itinuturing na ligtas, at ipagpatuloy ang therapy hanggang sa 12 buwan Sa kaso ng mga pasyente na tumatanggap ng therapy na may P 2 Y 12 inhibitor na naka-iskedyul para sa elective heart surgery, ipinagpaliban ang operasyon para sa ilang dapat isaalang-alang ang mga araw pagkatapos ng paghinto ng therapy: para sa hindi bababa sa 3 araw pagkatapos ng pagtigil ng ticagrelor, para sa 5 araw para sa clopidogrel, at para sa 7 araw para sa paghinto ng prasugrel Sa mga pasyente pagkatapos ng CABG, naunang MI at sa mataas na panganib ng malaking pagdurugo (hal., TAMPOK na marka -DAPT na hindi bababa sa 25), dapat isaalang-alang ang paghinto ng P 2 Y 12 inhibitor therapy pagkatapos ng 6 na buwang paggamit ng Class Level of Evidence I C IIa B IIa C OAC - oral anticoagulants; Valgimigli M. et al. 2017 ESC Focused update sa dual antiplatelet therapy sa Coronary Artery Disease, na binuo sa pakikipagtulungan sa EACTS. European Heart Journal 2017 - doi: 10. 1093/eurheart/ehx 419.

Dual Antiplatelet Therapy sa mga Pasyenteng may Stable o Unstable na IHD na Sumasailalim sa Cardiac Surgery (ipinagpatuloy) Mga Rekomendasyon Maaaring isaalang-alang ang pagsusuri sa function ng platelet upang makatulong sa pagpapasya sa timing ng cardiac surgery sa mga pasyente na kamakailan ay nakatanggap ng P2 Y inhibitors 12 Kung ang mga pasyente na may kasaysayan ng MI at Ang CABG at isang mataas na predictive na panganib ng mga ischemic na kaganapan na pinahintulutan nang mabuti ang DAPT nang walang mga komplikasyon ng hemorrhagic, ang DAPT na lampas sa 12 buwan, hanggang sa punto ng oras na 36 na buwan, ay maaaring ituring na Class Level of Evidence IIb B IIa C Valgimigli M. et al. 2017 ESC Focused update sa dual antiplatelet therapy sa Coronary Artery Disease, na binuo sa pakikipagtulungan sa EACTS. European Heart Journal 2017 - doi: 10. 1093/eurheart/ehx 419.

Dual antiplatelet therapy (DAPT) algorithm sa mga pasyente na may ACS at nakaplanong coronary artery bypass grafting Mga pasyente na may ACS at nakaplanong CABG Mataas na panganib ng pagdurugo Oras mula sa pagsisimula ng therapy Hindi 1 buwan o 3 buwan 12 buwan DAPT Oo o 6 na buwan DAPT Acetylsalicylic acid Clopidogrel 6 buwan Prasugrel Oras mula sa pagsisimula ng therapy Ticagrelor 6 na buwan 12 buwan 30 buwan o Ang mga opsyon sa paggamot na nakalista sa parehong linya ay pinagsunod-sunod ayon sa alpabeto, walang kagustuhan maliban kung iba ang nabanggit Ipagpatuloy ang DAPT > 12 buwan sa mga pasyenteng may naunang MI Valgimigli M. et al . 2017 ESC Focused update sa dual antiplatelet therapy sa Coronary Artery Disease, na binuo sa pakikipagtulungan sa EACTS. European Heart Journal 2017 - doi: 10. 1093/eurheart/ehx 419.

Ang tagal ng dual antiplatelet therapy sa mga pasyente na may acute coronary syndrome at konserbatibong pamamahala kapag ang panganib ng hemorrhagic ay mas malaki kaysa sa potensyal na benepisyo sa pagbabawas ng panganib ng mga ischemic na kaganapan Sa mga konserbatibong ginagamot na mga pasyente na may ACS na may mataas na panganib ng pagdurugo (hal., PRECISE-DAPT na panganib > 25 ), isaalang-alang ang DAPT nang hindi bababa sa 1 buwang Class Level ng ebidensya I A I B IIa C Valgimigli M. et al. 2017 ESC Focused update sa dual antiplatelet therapy sa Coronary Artery Disease, na binuo sa pakikipagtulungan sa EACTS. European Heart Journal 2017 - doi: 10. 1093/eurheart/ehx 419.

Tagal ng dual antiplatelet therapy sa mga pasyente na may acute coronary syndrome at konserbatibong pamamahala (ipinagpatuloy) Class Level of Evidence Sa mga pasyente na may nakaraang kasaysayan ng myocardial infarction at mataas na ischemic na panganib na tumatanggap lamang ng medikal na therapy at pinahihintulutan ang dual antiplatelet therapy (DAT) nang hindi nagkakaroon ng hemorrhagic komplikasyon, ticagrelor 60 mg x 2 r/day plus aspirin para sa higit sa 12 buwan hanggang 36 na buwan ay maaaring ituring na IIb B ay maaaring tumagal ng ticagrelor, ang pagpapatuloy ng clopidogrel bilang karagdagan sa aspirin ay maaaring ituring na lampas sa 12 buwan IIb C Prasugrel ay hindi inirerekomenda para sa paggamit sa mga pasyenteng may ACS at medikal na pamamahala III B Mga Rekomendasyon Valgimigli M. et al. 2017 ESC Focused update sa dual antiplatelet therapy sa Coronary Artery Disease, na binuo sa pakikipagtulungan sa EACTS. European Heart Journal 2017 - doi: 10. 1093/eurheart/ehx 419.

Algorithm ng dual antiplatelet therapy (DAT) sa mga pasyente na may acute coronary syndrome at konserbatibong pamamahala Mga pasyente na may ACS at konserbatibong pamamahala Mataas na panganib ng pagdurugo Oras mula sa pagsisimula ng therapy 1 buwan 3 buwan Hindi Oo o >1 buwan DAPT 12 buwan DAPT Acetylsalicylic acid Clopidogrel 6 buwan Ticagrelor Ang mga opsyon sa paggamot sa solong linya ay pinagsunod-sunod ayon sa alpabeto, walang kagustuhan maliban kung binanggit 6 na buwan 12 buwan o 30 buwan Ipagpatuloy ang DAPT > 12 buwan sa mga pasyenteng may naunang MI Valgimigli M. et al. 2017 ESC Focused update sa dual antiplatelet therapy sa Coronary Artery Disease, na binuo sa pakikipagtulungan sa EACTS. European Heart Journal 2017 - doi: 10. 1093/eurheart/ehx 419.

Mga alituntunin sa Europa para sa paggamot ng mga pasyente na may ST-segment elevation myocardial infarction (2017) Ang impormasyon lamang ang ibinigay para sa mga indikasyon na nakarehistro sa Russian Federation

Ang antiplatelet therapy sa mga pasyente na may ST-elevation myocardial infarction at pangunahing antas ng PCI Class Evidence Aspirin (oral o intravenous, sa kaso ng kahirapan sa paglunok) ay dapat na simulan sa lalong madaling panahon sa lahat ng mga pasyente sa kawalan ng contraindications I B Dual antiplatelet therapy aspirin plus ticagrelor o prasugrel (clopidogrel kung ang ticagrelor o prasugrel ay hindi magagamit o kontraindikado) na inirerekomenda sa loob ng 12 buwan kung walang tumaas na panganib ng pagdurugo I A Rekomendasyon Ibanez B. et al. 2017 ESC Guidelines para sa pamamahala ng acute myocardial infarction sa mga pasyente na nagpapakita ng ST-segment elevation. Eur Heart J 2017 – doi: 10. 1093/eurheartj/ehx 393

Pagpapanatili ng dual antiplatelet therapy sa mga pasyente na may ST-segment elevation MI na may mataas na ischemic risk* na mahusay na pinahihintulutan ang DAPT nang walang hemorrhagic complications, DAPT ticagrelor 60 mg dalawang beses araw-araw bilang karagdagan sa aspirin ay maaaring isaalang-alang nang higit sa 12 buwan hanggang 3 taon Class Level of Evidence I A IIa B IIb B *Itinukoy bilang edad > 50 taong gulang at hindi bababa sa isa sa karagdagang mataas na ischemic risk factor: edad 65 taong gulang o mas matanda; diabetes mellitus na nangangailangan ng therapy sa droga; nakaraang MI; multivessel lesion ng coronary arteries; talamak na kapansanan sa bato, tulad ng tinutukoy ng tinantyang mga halaga ng clearance ng creatinine

Noong Agosto 26-30, 2017 Sa Barcelona (Spain), ang taunang kongreso ng European Society of Cardiology (ESC) ay nagpakita sa unang pagkakataon ng isang espesyal na pag-update ng posisyon ng ESC sa dual antiplatelet therapy (DAAT) sa coronary heart disease. Ang dokumentong ito ay binuo sa pakikipagtulungan ng European Association of Cardiothoracic Surgeons (EACTS) at na-publish online nang sabay-sabay sa European Heart Journal at sa ESC website. Ang DAAT ay isang malawak na pinagtatalunan na paksa kung saan mayroong isang kayamanan ng medyo magkasalungat na impormasyon. Ito ay humantong sa malaking kontrobersya sa mga practitioner, lalo na tungkol sa pinakamainam na tagal ng DAPT pagkatapos ng coronary artery stenting. Kasabay nito, ang DAAT ay isa sa mga pinaka masinsinang pinag-aralan na paksa sa paggamot ng mga sakit sa cardiovascular. Ang mga pagkakataon upang mapabuti ang mga diskarte sa pagsugpo ng P2Y1,2 receptor at ang pinakamainam na tagal ng paggamot ay ginalugad.

Nakatuon ang dokumentong ito sa paggamit ng DAAT sa mga pasyenteng may CAD at may kasamang mga kabanata sa DAAT pagkatapos ng percutaneous coronary interventions (PCI), DAAT sa konteksto ng cardiac surgery, DAAT sa mga pasyenteng may acute coronary syndromes (ACS) na pinamamahalaang konserbatibo, DAAT sa mga pasyenteng may indications para sa oral anticoagulants, elective extracardiac interventions sa mga pasyente sa DAAT, at DAAT sa mga espesyal na populasyon ng pasyente, tulad ng mga kababaihan, mga pasyente na may diabetes mellitus, at mga pasyente na may pagdurugo sa panahon ng paggamot.

Binabawasan ng DAAT ang panganib ng stent thrombosis anumang oras pagkatapos ng pagtatanim, mula sa talamak hanggang sa huli, at pagkatapos ng myocardial infarction (MI) o PCI, binabawasan nito ang insidente ng spontaneous MI. Ang panganib ng pagdurugo sa mga pasyente na tumatanggap ng DAAT ay proporsyonal sa tagal nito. Ang mga benepisyo ng pangmatagalang DAAT, lalo na sa dami ng namamatay, ay nakadepende sa naunang kasaysayan ng cardiovascular disease (hal., kasaysayan ng nakaraang ACS/MI o stable CAD). Inirerekomenda ng bagong dokumento ng ESC ang paggamit ng mga predictive na modelo upang masuri ang panganib ng pagdurugo sa panahon ng DAPT, pati na rin ang isang indibidwal na diskarte batay sa panganib ng ischemic at hemorrhagic na mga kaganapan sa bawat kaso.

Ang pinakakontrobersyal na isyu sa ngayon ay ang pangangailangan para sa matagal na paggamit ng DAAT (higit sa 12 buwan) sa mga pasyenteng may ACS na sumailalim sa PCI. Ayon sa mga may-akda ng dokumento, ito ay isang napakahirap na desisyon, na dapat isaalang-alang nang higit sa isang beses upang makamit ang pinakamataas na benepisyo at mabawasan ang mga panganib. Sa sitwasyong ito, mahalagang malaman na ang DAAT ay isang regimen sa paggamot para sa pasyente, hindi isang stent, at posible na ang medikal na komunidad ay hindi pa ganap na umaangkop sa paradigm na ito. Isinasaalang-alang ng ESC Working Group na ang default na tagal ng DAPT pagkatapos ng ACS ay dapat na 12 buwan, anuman ang napiling diskarte sa revascularization (ibig sabihin, medikal na therapy lamang, PCI, o coronary artery bypass grafting). Sa mga pasyente na may mataas na panganib ng pagdurugo, ang panahong ito ay dapat na bawasan sa anim na buwan. Ang pagpapalawig ng paggamot na lampas sa 12 buwan ay maaaring isaalang-alang sa mga pasyenteng may ACS na pinahintulutan nang mabuti ang DAPT at walang mga komplikasyon sa hemorrhagic.

Binibigyang-diin ng papel na ang mga indikasyon para sa panandaliang DAPT ay hindi na dapat isaalang-alang bilang isang katwiran para sa paggamit ng mga plain metal stent sa halip na ang pinakabagong henerasyon ng mga drug-eluting stent. Ang tagal ng DAPT ay dapat matukoy sa pamamagitan ng ratio ng panganib ng ischemic na mga kaganapan at pagdurugo sa isang indibidwal na pasyente, at hindi sa uri ng stent.

Anuman ang uri ng metal stent na ginamit, ang tagal ng DAPT sa mga pasyenteng may stable na CAD ay dapat nasa pagitan ng isa at anim na buwan, depende sa panganib ng pagdurugo. Ang isang mas mahabang tagal ng DAAT ay maaaring isaalang-alang sa mga kaso kung saan ang panganib ng ischemic ay malinaw na mas malaki kaysa sa panganib ng mga komplikasyon ng hemorrhagic.

Sa kasalukuyan ay walang sapat na katibayan upang magrekomenda ng DAAT sa mga pasyente na may matatag na CAD na sumasailalim sa revascularization sa pamamagitan ng coronary artery bypass grafting.

Ang pagdaragdag ng DAAT sa oral anticoagulants ay humahantong sa isang 2-3-tiklop na pagtaas sa panganib ng mga komplikasyon ng hemorrhagic. Samakatuwid, sa mga naturang pasyente, ang pangangailangan para sa anticoagulation ay dapat na muling isaalang-alang at ang paggamot ay dapat na ipagpatuloy lamang kung mayroong isang nakakahimok na indikasyon, tulad ng atrial fibrillation, mechanical prosthetic heart valves, o kamakailang deep vein thrombosis o pulmonary embolism. Depende sa ratio ng panganib ng mga komplikasyon ng ischemic at hemorrhagic, ang triple therapy (DAAT + oral anticoagulant) ay hindi dapat na inireseta sa lahat pagkatapos ng paglabas ng pasyente mula sa ospital, o ang tagal nito ay hindi dapat lumampas sa anim na buwan.

Tungkol sa pagpili ng isang tiyak na P2Y1,2 receptor inhibitor, ang clopidogrel ay dapat na default na pagpipilian para sa PCI sa mga pasyente na may matatag na CAD, ang mga may indikasyon para sa oral anticoagulants, at mga pasyente na may ACS na may mga kontraindikasyon sa paggamit ng ticagrelor o prasugrel. Sa kaibahan, sa mga pasyente na may ACS, sa kawalan ng contraindications, ticagrelor o prasugrel ay dapat gamitin bilang default. Ang desisyon kung kailan magsisimula ng isang P2Y1,2 inhibitor ay depende sa partikular na gamot at sa klinikal na sitwasyon (stable CAD o ACS).

Ang uri at tagal ng DAAT ay hindi dapat magkaiba sa pagitan ng kalalakihan at kababaihan, at sa pagitan ng mga pasyenteng may diabetes mellitus at walang diabetes.

Sa kasalukuyan, may mga malinaw na praktikal na rekomendasyon para sa paggamit ng dual antiplatelet therapy. Ayon sa pinakabagong mga update ng European at American na mga alituntunin para sa pamamahala ng mga pasyente na may ACS na may at walang ST-segment elevation, ang kumbinasyon ng ASA at clopidogrel ay ang pinakasikat sa pagsasanay ng pamamahala ng mga pasyente ng cardiovascular, na ipinahiwatig pareho sa konserbatibong paggamot ng ACS (mayroon o walang thrombolysis), pati na rin sa kaso ng PCI. Depende sa klinikal na sitwasyon, ang dual antiplatelet therapy ay maaaring gamitin mula 2 linggo (sa mataas na panganib ng mga komplikasyon ng hemorrhagic) hanggang 1 taon; Para sa mas mahabang panahon, ang base ng ebidensya ay hindi pa nagbibigay ng hindi malabo na mga sagot. Ang paggamit ng naturang kumbinasyon ay hindi ipinahiwatig sa mga pasyente na nagkaroon ng stroke o TIA - sa sitwasyong ito, ang monotherapy na may ASA o clopidogrel o isang kumbinasyon ng ASA at modified-release dipyridamole ay mas kanais-nais.

Maaaring kailanganin ang mas agresibong antiplatelet therapy (mga gamot na antiplatelet + oral anticoagulant) sa mga pasyenteng may mataas na panganib ng thrombosis at thromboembolic na mga kaganapan. Una sa lahat, naaangkop ito sa mga taong dumaranas ng sakit na coronary artery, na sumailalim sa mga prosthetic na balbula sa puso o stenting ng mga coronary arteries, gayundin sa mga nagkaroon ng stroke o TIA.

Napagpasyahan ng mga eksperto na ang maingat na paggamit ng kumbinasyon ng antiplatelet therapy (warfarin na may ASA, clopidogrel, o isang kumbinasyon ng pareho) ay maaaring irekomenda sa mga kaso ng mataas na panganib ng thromboembolism at mga indikasyon para sa parehong mga antiplatelet na gamot at oral anticoagulants (halimbawa, sa atrial fibrillation at/ o ang pagkakaroon ng isang thrombus sa mga cavity ng kaliwang puso sa mga pasyente na sumailalim sa ACS o PCI; sa mga pasyente na may mekanikal na prosthetic na mga balbula ng puso, lalo na sa mas mataas na panganib ng thromboembolism, atbp). Ngunit sa parehong oras, kinakailangang ipahiwatig na ang naturang therapy ay nauugnay sa isang mas mataas na panganib ng mga komplikasyon ng hemorrhagic. Dapat maingat na timbangin ng doktor ang mga benepisyo at panganib ng naturang paggamot bago gumawa ng desisyon. Sa ganitong mga pasyente, ang internasyonal na normalized ratio ay dapat na malinaw na mapanatili sa antas ng 2.0-2.5 (pangunahin), 2.0-3.0 o 2.5-3.5, depende sa klinikal na sitwasyon, at ang mga dosis ng mga gamot na ginamit ay dapat na minimal. . Ang mga katulad na rekomendasyon ay ibinibigay sa mga alituntunin ng ACC/AHA para sa pamamahala ng ACS na may ST-segment elevation (2007) at walang ST-segment elevation (2007), ang ACC/AHA/SCAI guidelines para sa PCI (2007), ang ESC guidelines para sa ang pamamahala ng mga pasyenteng may ACS na walang ST-segment elevation ST (2007) at iba pang advisory documents na may kahalagahang internasyonal. Ang mga espesyal na pag-iingat ay dapat sundin kaugnay ng mga matatandang pasyente at mga taong may mga kadahilanan ng panganib para sa mga komplikasyon ng hemorrhagic.

Sa partikular, sa mga alituntunin ng European Society of Cardiology para sa pamamahala ng mga pasyente na may ST-segment elevation MI (2008) nabanggit na dahil sa kakulangan ng ebidensya na nakuha sa mga prospective na randomized na pagsubok, ngayon imposibleng magbigay ng malinaw na mga rekomendasyon sa mga indikasyon para sa paggamit ng triple antiplatelet therapy, ngunit isaalang-alang na dapat itong isaalang-alang sa mga pasyente na sumailalim sa coronary artery stenting para sa ST-elevation MI at kasabay na may mga indikasyon para sa oral anticoagulation (hal., atrial fibrillation). Sa mataas na peligro ng mga komplikasyon ng hemorrhagic sa mga naturang pasyente, mas mainam na gumamit lamang ng oral anticoagulant na may maikling kurso ng antiplatelet therapy na may clopidogrel lamang.

Bilang karagdagan, napansin ng maraming eksperto na ang antas ng mga komplikasyon ng hemorrhagic habang kumukuha ng warfarin (kasama ang mga antiplatelet na gamot o wala ang mga ito) ay higit sa lahat ay nakasalalay sa pagiging epektibo ng sistema ng pagsubaybay para sa mga pasyente na umiinom ng anticoagulant na ito sa loob ng mahabang panahon, at minimal na may isang itinatag na serbisyo ng mga klinikang anticoagulant na may maingat na pagsubaybay sa estado ng hemostasis. Samakatuwid, ang mga pag-aaral sa hinaharap sa isyung ito ay dapat ding isaalang-alang ang intensity ng naturang pagsubaybay at ang kalubhaan ng kontrol ng hemostasis sa mga pasyente na kumukuha ng warfarin bilang karagdagan sa mga antiplatelet na gamot.