Ang detatsment ng retinal pigment epithelium sa macula ay sanhi ng metabolic disorder, isang pagbawas sa permeability ng Bruch's membrane, na humahantong sa akumulasyon ng likido sa ilalim ng pigment epithelium. Clinically manifested sa pamamagitan ng pagbuo ng isang dome-shaped elevation sa macula na may malinaw o maulap na nilalaman. Ang detatsment ng retinal pigment epithelium ay maaaring kumplikado sa pamamagitan ng serous detachment ng neuroepithelium at karagdagang pag-unlad ng subretinal neovascular membrane (J. Kanski, 2006). Mayroong isang surgical technique na binubuo sa pagsasagawa ng preretinal vitrectomy sa lugar ng macular detachment, na sinusundan ng pagbutas ng hiwalay na neuroepithelium gamit ang isang instrumento. Sa tulong ng masahe, ang subretinal fluid ay inalis sa vitreous cavity, pagkatapos nito ang fluid ay pinatuyo mula sa ilalim ng pigment epithelium sa katulad na paraan, pagkatapos ay ang hangin ay ipinakilala sa vitreous cavity, at ang pasyente ay inilagay nang nakaharap sa isang araw, na bilang isang resulta ay nagsisiguro ng pagbagay ng hiwalay na retina at pagpapapanatag ng mga visual function (G. E. Stolyarenko, 1989). Ang pagbuo ng mga teknolohiya para sa microinvasive endovitreal at laser surgery ay lumilikha ng mga kinakailangan para sa paghahanap ng solusyon sa problemang ito na may pinakamababang halaga ng surgical intervention. Sa partikular, sa mga sitwasyon kung saan ang subretinal neovascular membrane ay hindi pa nabuo, at ang serous detachment ng retinal pigment epithelium ay pinagsama sa posterior vitreous detachment. Ang saklaw ng posterior vitreous detachment ay tumataas sa edad at hanggang 50 taon - 10% ng mga kaso, at pagkatapos ng 70 taon - 63% (R. Y. Foos, N. C. Wheeler, 1982).
Target
Pagbuo ng pinagsamang pamamaraan ng laser-surgical para sa paggamot ng serous retinal pigment epithelium detachment sa macula, na sinamahan ng posterior vitreous detachment, na may kaugnayan sa edad na macular degeneration, na may pinakamababang halaga ng surgical intervention.
Mga materyales at pamamaraan
Ang unang yugto ay transpupillary two-row delimiting laser coagulation ng retina kasama ang hangganan ng detatsment nito. Mga parameter ng radiation ng laser: wavelength - 532 nm, kapangyarihan - 100 mW, pagkakalantad - 100 ms, diameter - 100 μm. Pagkatapos ng 2 linggo, isinasagawa ang YAG-laser retinopuncture sa ibabang gilid ng detachment focus. Mga parameter ng radiation ng laser: haba ng daluyong - 1064 nm, enerhiya - 2-4 mJ, bilang ng mga pulso - 1-2 (bago ang pag-agos ng serous fluid). Bilang resulta ng pagbuo ng isang butas ng paagusan, ang serous fluid ay nagsisimulang dumaloy sa vitreous body. Sa susunod na araw, ang pasyente ay inilipat sa operating room, kung saan ang intravitreal tamponade ay isinasagawa gamit ang perfluoroethane gas (C2F6) na may expansion coefficient na 3.3, microinvasive access sa pamamagitan ng isang port ng 25 G. Ang isang vitreous channel ay nabuo na may vitreotomy na may isang dissection ng posterior hyaloid membrane ng vitreous body at access sa retrohyaloid space. Pagkatapos, sa pamamagitan ng parehong pag-access, ang C2F6 gas ay ipinakilala sa 100% na konsentrasyon sa isang dami na naaayon sa inalis na vitreous body. Ang gas ay ibinibigay sa retrohyaloid space, habang ang karamihan sa vitreous body ay nananatiling buo. Matapos makumpleto ang operasyon, ang pasyente ay nakaharap sa isang araw. Ang pagpapalawak ng maximum na 3 araw, tinitiyak ng gas ang pagpapaalis ng subretinal fluid sa vitreal cavity sa pamamagitan ng pagbubukas ng retinopuncture at ang fit ng retina. Matapos ikabit ang retina, isinasagawa ang transpupillary delimiting laser coagulation sa paligid ng pagbubukas ng retinopuncture.
Ayon sa teknolohiyang inilarawan sa itaas, 3 pasyente na may serous detachment ng retinal pigment epithelium sa macula at posterior vitreous detachment na may kaugnayan sa edad na macular degeneration ang inoperahan. Ang diagnosis ay nakumpirma ng optical coherence tomography at ultrasound B-scan. Ang paunang average na halaga ng naitama na visual acuity ay 0.01.
resulta
Sa loob ng tatlong araw ng tamponade, ang hiwalay na retina sa macula ay sumunod. Sa ika-apat na araw, ang pagtanggal ng laser coagulation sa paligid ng pagbubukas ng retinopuncture ay isinagawa. Ang mga pasyente ay pinalabas pagkatapos ng laser coagulation na may mga rekomendasyon na limitahan ang pisikal at visual na aktibidad sa loob ng dalawang buwan. Sa paglabas, ang average na halaga ng naitama na visual acuity ay 0.05, ang retina sa macula ay katabi. Sa panahon ng follow-up na 1 buwan, 6 na buwan, 1 taon, ang mga visual function ay matatag, ang retina sa macula ay nakakabit, walang choroidal neovascularization.
mga konklusyon
Ang binuo na pamamaraan ng laser-surgical para sa paggamot ng mga pasyente na may serous retinal pigment epithelium detachment sa macula na may kaugnayan sa edad na macular degeneration, na sinamahan ng posterior vitreous detachment, ay tila hindi gaanong traumatiko at maaasahan. Ang kumbinasyon ng laser retinopuncture at endovitreal surgery sa pamamagitan ng 25 G access ay nagbibigay-daan, na may pinakamababang halaga ng surgical intervention, upang matiyak ang retinal fit sa macula at ang stabilization ng visual functions.

Ang retinal pigment epithelial detachment (REP) ng anumang laki ay maaaring epektibong gamutin sa buwanan o on-demand na mga iniksyon ng ranibizumab sa mga pasyente na may neovascular age-related macular degeneration (AMD), ayon sa isang kamakailang pag-aaral.

Si David Sarraf, MD, UCLA, at mga kasamahan ay nagsagawa ng retrospective analysis ng HARBOR study at inilathala ang mga resulta sa Oktubre na isyu ng journal Ophthalmology.

"Ang buwanang o on-demand (PRN) na dosis ng ranibizumab 0.5 mg ay epektibong gumamot sa RPE detachment sa mga pasyente na may neovascular AMD, at makabuluhang napabuti ang kanilang paningin, anuman ang kondisyon ng detatsment at ang taas nito," isinulat ng mga may-akda. "Ang pagsusuri na ito ay hindi nagpakita ng anumang karagdagang benepisyo ng mas mataas na dosis ng ranibizumab (2.0 mg)."

Bagama't hindi lubos na nauunawaan ang kanilang pathogenesis, nangyayari ang mga detatsment ng RPE sa hanggang 62% ng mga pasyente na may advanced na neovascular AMD at mahalagang mga marker ng kalubhaan ng sakit. Kung walang paggamot, humigit-kumulang kalahati ng mga pasyente na may bagong diagnosed na RPE detachment ay makakaranas ng malaking pagkawala ng visual acuity sa loob ng 1 taon.

Ang pagdating ng mga antivascular endothelial growth factor (anti-VEGF) ay lubos na nagpabuti sa paggamot ng neovascular AMD, ngunit ang mga nakaraang prospective at maliit na retrospective na pag-aaral ay nagbigay ng magkahalong resulta sa anti-VEGF therapy para sa RPE detachment.

Sa pag-iisip na ito, nagsagawa si Dr. Sarraf at mga kasamahan ng isang pagsusuri sa subgroup ng eksplorasyon ng HARBOR Phase 3 na pag-aaral upang masuri ang epekto ng paggamot sa mga detatsment ng RPE gamit ang ranibizumab sa loob ng 2 taon. "Ang sub-analysis ng HARBOR na ito ay ang pinakamalaking pag-aaral ng mga pasyente na may neovascular AMD at RPE detachment na ginagamot sa intravitreal injection ng ranibizumab," sabi ng mga may-akda.

Sa HARBOR, 1097 na ginagamot na mga pasyente na may subfoveal AMD ay randomized sa isa sa apat na intravitreal ranibizumab injection regimens: 0.5 mg buwan-buwan, 0.5 mg PRN, 2.0 mg buwan-buwan, o 2.0 mg PRN. Ang mga pasyente ay nakatanggap ng tatlong buwanang dosis ng ranibizumab 0.5 mg o 2.0 mg intravitreally sa baseline. Ang mga pasyente sa buwanang grupo ay nagpatuloy sa therapy, habang ang mga pangkat ng PRN ay tinasa bawat buwan at muling pinangangasiwaan kung kinakailangan para sa natitirang 21 buwan batay sa visual acuity at spectral optical coherence tomography (OCT) data.

Sa kanilang retrospective analysis, sinuri ni Dr. Sarraf at mga kasamahan ang data mula sa lahat ng 1097 pasyente at nalaman na 598 (54.5%) ang may RPE detachment sa baseline. Inuri ng mga mananaliksik ang mga detatsment ayon sa taas: maliit (35 - 164 microns), medium (164.5 - 233 microns), malaki (233.25 - 351 microns) o napakalaki (352 - 1395.5 microns).

Nalaman nila na sa 24 na buwan, ang pinakamahusay na naitama na visual acuity (BCVA) na sinusukat sa lahat ng mga grupo ay bumuti, at ang tagumpay ay maihahambing sa mga pasyente na may PES detachment sa baseline at walang detachment: ranibizumab 0.5 mg buwan-buwan (+9.0 letra vs. +11.3 letra) , ranibizumab 0.5 mg PRN (+8.4 letra vs. +7.9 letra), ranibizumab 2.0 mg buwan-buwan (+7.1 letra vs. +11.1 letra), ranibizumab 2, 0 mg PRN (+7.2 letra kumpara sa +8.8 letra).

Sa pagtatasa ng mga pagbabago sa ibig sabihin ng visual acuity na naitama para sa taas ng detachment sa baseline, natagpuan din ng mga investigator ang maihahambing na mga pagpapabuti sa 24 na buwan sa lahat ng mga grupo ng paggamot maliban sa mga pasyente na may napakalaking detachment (≥352 µm) na tumatanggap ng ranibizumab 2.0 mg araw-araw. buwan (sa average , ang pagbabago sa visual acuity na may pagwawasto ay -0.8 letra).

Kahit na ang anatomical na tugon sa mga tuntunin ng ibig sabihin ng pagbabago sa taas ng detatsment mula sa baseline sa loob ng 24 na buwan ay bahagyang mas mahusay sa mga pasyente na ginagamot ng ranibizumab 2.0 mg (buwanang -191.1 μm, PRN -201.6 μm) kaysa sa mga nakatanggap ng 0.5 mg ranibizumab (buwanang -155.9 μm , PRN -165.8 μm), hindi ito humantong sa isang karagdagang pagtaas sa visual acuity.

Pagkalipas ng 24 na buwan, ang mga pasyente na nakatanggap ng ranibizumab 2.0 mg buwan-buwan o kung kinakailangan ay mayroon ding mas mataas na rate ng RPE detachment resolution kaysa sa mga nakatanggap ng ranibizumab 0.5 mg buwan-buwan o kung kinakailangan (70.4% o 57.3% laban sa 53.2% o 44.5%); Gayunpaman, hindi sila nakaranas ng mas malaking pagtaas sa visual acuity (mga 7 titik kumpara sa 8 hanggang 9 na mga titik), ang mga may-akda ay nagpapansin.

"Ang mga data na ito ay nagmumungkahi na ang kumpletong paglutas ng RPE detachment ay hindi isang kinakailangang kondisyon para sa pagpapabuti ng visual acuity," sabi ng mga may-akda. - Sa katunayan, ang mga pasyente na may napakalaking detatsment na tumanggap ng 2.0 mg ranibizumab buwan-buwan ay nagkaroon ng median na pagbaba sa paningin sa loob ng 24 na buwan, kahit na ang rate ng pagbabago sa naitama na visual acuity mula sa baseline sa mga pasyenteng ito ay lubhang nag-iiba (saklaw -62 - 30 letra)" .

Gayunpaman, kinikilala din ni Dr. Sarraf at mga kasamahan ang mga limitasyon ng pag-aaral na ito. Sa partikular, dahil ito ay isang eksplorasyong subgroup na retrospective analysis, ang mga natuklasan ay maaaring resulta ng pagkakataon at samakatuwid ay dapat bigyang-kahulugan nang may pag-iingat, paliwanag nila. Bilang karagdagan, dahil ang uri ng RPE detachment ay hindi paunang nasuri, ang epekto ng uri ng detatsment sa mga resulta ay hindi matukoy.

"Sa kabila ng mga limitasyong ito, ang sub-analysis na ito ay nagbibigay pa rin ng dati na hindi magagamit na data sa pagiging epektibo ng ranibizumab therapy sa humigit-kumulang 600 mga pasyente na may mga detatsment ng RPE," pagtatapos ng mga may-akda.

RETINAL DISINSERTION. Pathological na kondisyon ng mata, kung saan ang retina ay naglalabas mula sa pigment epithelium sa mas malaki o mas maliit na lawak. Kapag ang retina ay hiwalay, ito ay tila nahahati sa dalawang sheet - ang isa sa kanila (ang pigment epithelium) ay nananatili sa parehong lugar, ang isa pa (na may natitirang mga layer ng retina) ay nahiwalay sa pigment epithelium.

Pagkilala sa pagitan ng pangunahin at pangalawang retinal detachment.

Pangunahing retinal detachment . Etiology at pathogenesis. Ito ay nangyayari bilang isang resulta ng mga dystrophic na pagbabago sa retina na may unti-unting pagnipis nito (hanggang sa isang depekto sa tisyu) at mga tensyon ng traksyon ng retina, na pangunahing nauugnay sa mga pagbabago sa vitreous body. Ang mga predisposing factor ay: mataas na myopia, pinsala sa mata, matinding panginginig ng katawan. Kapag nabuo ang isang retinal rupture, ang mga likidong fraction ng vitreous body ay tumagos dito sa ilalim ng retina.

Klinikal na larawan. Ang retinal detachment ay ipinakita sa pamamagitan ng isang mabilis na pagsulong na pagbaba sa visual acuity at scotoma. Kasabay nito, lumilitaw na baluktot at hubog ang mga nakikitang bagay. Ang mga phenomena na ito ay madalas na nauuna sa photopsia at metamorphopsia. Sa ophthalmoscopy, ang isang hiwalay na retina ay makikita sa anyo ng isang medyo flat o convex formation. Minsan lumalapit ito sa ulo ng optic nerve. Kapag gumagalaw ang mata, ang panginginig ng hiwalay na retina ay nabanggit, dahil sa pagkakaroon ng subretinal fluid. Ang mga sisidlan sa lugar na ito ay paikot-ikot at may mas madilim na kulay. Ang exfoliated reticulum ay transparent, maliliit na fold na kahawig ng "sea ripples" ay makikita sa ibabaw nito. Ang transparency ng retina at "sea ripples" ay mga palatandaan ng isang maaga, kamakailang detatsment. Kung ang detatsment ay kumalat sa lugar ng dilaw na lugar, ito ay mukhang mapula-pula laban sa background ng isang maputi-puti na hiwalay na retina.

Sa kaso ng maagang retinal detachment, kadalasang makikita ng ophthalmoscopy ang isa o higit pang mga break. Namumukod-tangi sila sa anyo ng mga mapula-pula na lugar, na, depende sa uri ng pagkalagot (valvular, butas-butas), ay maaaring magkaroon ng ibang hugis (bilog, hugis-itlog, hugis ng horseshoe) at laki. Maaaring mangyari ang detatsment ng retina mula sa dentate line. Ang gilid ng luha ay may medyo mapurol na lilim kaysa sa natitirang bahagi ng retina at matalim ang demarkasyon. Ang pinakamalubhang kaso ay kapag ang retina na napunit mula sa dentate line ay nakabalot pababa o sa gilid, upang ang posterior pigment layer nito ay makikita. Kadalasan, ang mga rupture ay naisalokal sa itaas na kalahati ng fundus, sa site ng attachment ng mga pahilig na kalamnan. Sa mga retinal break sa ibabang bahagi ng fundus, ang proseso ay nagpapatuloy nang mas mabagal at paborable. Sa paglipas ng panahon, kung ang interbensyon sa kirurhiko ay hindi ginanap, ang retinal detachment ay tumataas kapwa sa lugar at sa antas ng kaligtasan.

Ilang buwan pagkatapos ng pagsisimula ng detatsment, ang binibigkas na hypotension ng mata ay bubuo, ang retina ay kumukupas, nagiging opaque, ang "sea ripples" ay nawawala, ang mga malalaking fold ay lilitaw. Ang mga tubercles ng exfoliated retina ay sumasakop sa optic disc, at ang buong retina ay bumubuo, kumbaga, isang funnel, na ang tuktok ay magsisimula sa optic disc. Ang mas matagal na panahon ay lumipas pagkatapos ng retinal detachment, mas malala ang paggana ng mata. Maaari silang mahulog nang labis na ang isang maliit na bahagi ng larangan ng pagtingin ay nananatili, kung minsan ay hindi ito matukoy sa lahat; nababawasan ang visual acuity sa light perception o paggalaw ng kamay malapit sa mukha.

Ang retinal detachment ay tinutukoy bilang matibay, hindi kumikibo, kung pagkatapos ng ilang araw ng mahigpit na pahinga sa kama ay hindi ito nagbabago o bahagyang nagbabago sa posisyon nito. Ang pagtukoy sa katigasan ng hiwalay na retina ay napakahalaga sa pagpili ng paraan ng interbensyon sa kirurhiko at pagbabala ng operasyon.

Sa malalaking luha, mas mabilis na tumataas ang retinal detachment at humahantong sa pagkawala ng paningin sa apektadong mata nang mas maaga kaysa sa maliliit na luha. Kadalasan, habang lumalaki ang buhay ng retinal detachment, lumilitaw ang mga bagong puwang dito, na nangyayari rin sa lugar ng macula; bihira silang nabuo sa simula. Ang opacification ng vitreous body ay nauuna sa retinal detachment, o nangyayari nang sabay-sabay dito at tumataas sa proseso ng "pagtanda" ng detachment. Ang intensity ng mga opacities ng vitreous body ay ibang-iba. Sa isang matagal nang detatsment, madalas na nagkakaroon ng makabuluhang hypotonia ng mata, iritis, uveitis, kumplikadong katarata at ang mata ay nabulag.

Diagnosis ilagay sa batayan ng anamnesis, isang katangian ng klinikal na larawan at ultrasound. Ang diagnosis ng retinal breaks (breaks) ay mahalaga, ang kanilang tamang localization at projection sa sclera surface dahil sa ang katunayan na ang paggamot ng retinal detachment ay batay sa pagsasara (o delimiting) ng break.

Pag-iwas ay binubuo sa napapanahong pagtuklas at paggamot ng patolohiya ng retina at vitreous body. Upang maiwasan ang retinal detachment sa pangalawang mata, ginagamit ang photo o laser coagulation kapag ipinahiwatig.

Paggamot kirurhiko. Kung ang detatsment ay katabi pagkatapos ng 2-3 araw ng bed rest, pagkatapos ay limitado ito sa non-perforating coagulation. Sa bahagyang kadaliang mapakilos ng retina at pagpapanatili ng transparency nito, ang coagulation ay pinagsama sa pagpapalabas ng subretinal fluid. Kung sa parehong oras mayroong isang mataas na myopia at hypotension ng mata, pagkatapos ay ang pag-ikot ay ipinahiwatig. Sa kaso ng matibay o dati nang hindi matagumpay na pinaandar na detatsment, ang scleroplastic na operasyon ay ginagamit upang bawasan ang eyeball (grooving, scleral invagination, scleral filling, circling, vitreoshwartectomy, vitreous replacement).

Pagtataya depende sa edad ng detatsment, ang estado ng retina, ang presensya at lokasyon ng mga ruptures, ang estado ng vitreous body, ang tamang pagpili ng paraan ng operasyon at ang technically flawless na pagganap nito. Ang operasyon sa mga unang yugto pagkatapos ng pagsisimula ng detatsment (hanggang sa isang buwan) ay kadalasang nagbibigay ng kanais-nais na kinalabasan.

Pangalawang retinal detachment . Etiology at pathogenesis. Ito ay bubuo bilang isang resulta ng iba't ibang mga pathological na proseso sa mata - isang matalim na sugat ng mata, contusion, nagpapaalab na sakit, mga bukol, atbp Ang pathogenesis ay magkakaiba at depende sa sanhi ng pangalawang detatsment.

Klinikal na larawan iba't iba. Bilang isang patakaran, mayroong isang kumbinasyon ng retinal detachment sa iba pang mga pagbabago sa mata. Sa mga contusion detachment, kadalasang mayroong detatsment ng retina nang mas madalas mula sa dentate line o, mas madalas, ang pagkalagot nito sa foveal o equatorial region ng mata. Maaaring isa o maramihan ang mga break. Sa mga huling panahon pagkatapos ng contusion, ang mga rupture ay nabuo dahil sa cystic degeneration ng retina o ang pag-igting nito sa pagpupugal ng vitreous body.

Pag-urong ng retinal detachment, na sanhi ng pagbuo ng mga connective tissue strands sa vitreous body, ay maaaring obserbahan pagkatapos ng matalim pinsala sa mata, vitreous hemorrhages, iba't ibang mga nagpapasiklab na proseso at palaging sinamahan ng mga pagbabago na katangian ng mga sakit na ito.

Exudative detachment nangyayari sa kumbinasyon ng mga sakit na sanhi nito - chorioretinitis, nakakahawang granulomas, extrabulbar lesyon at iba pang mga nagpapaalab na proseso. Ang retinal detachment dahil sa neoplasms ng mata ay isa sa kanilang mga manifestations.

Diagnosis ilagay sa batayan ng anamnesis, mga tampok ng klinikal na larawan at karagdagang pag-aaral.

Paggamot. Una sa lahat, ang paggamot sa pinagbabatayan na sakit na naging sanhi ng detatsment. Sa retinal detachment dahil sa neoplasms ng mata, kirurhiko paggamot ng huli. Para sa iba pang anyo ng pangalawang detatsment, tingnan ang Pangunahing Retinal Detachment, Paggamot.

Pagtataya depende sa dahilan na nagdulot ng pangalawang retinal detachment, at sa likas na katangian ng huli.