Ang sistema ng paghinga ay gumaganap ng isa sa pinakamahalagang tungkulin sa ating katawan. Nagbibigay ito ng mga selula, organo at tisyu ng walang patid na paghinga at ang pag-alis ng mapaminsalang carbon dioxide mula sa kanila. Ang nagpapaalab na sakit sa baga ay lubos na nakakabawas sa respiratory function, at ang patolohiya tulad ng community-acquired pneumonia ay maaaring humantong sa deep respiratory failure, oxygen starvation ng utak at malubhang komplikasyon.

Ang community-acquired pneumonia ay tinatawag na pneumonia na tumama sa isang tao sa labas ng isang medikal na pasilidad o sa loob ng 48 oras pagkatapos ma-admit sa ospital.

Mga sintomas ng katangian

Ang pamamaga ng mga istruktura ng baga ay nagsisimula nang talamak. Mayroong ilang mga pamantayan na dapat alertuhan ang kapaligiran ng isang taong may sakit at mag-ambag sa kanyang pagpunta sa doktor:

• isang estado ng lagnat;
• ubo;
• dyspnea;
• sakit sa dibdib.

Ang hanay ng mga sintomas na ito ay dapat na isang hudyat upang pumunta sa klinika upang magpatingin sa doktor.
Ang lagnat ay ipinahayag sa pamamagitan ng panginginig, sakit ng ulo, pagtaas ng temperatura sa mataas na mga numero. Posibleng pagduduwal, pagsusuka pagkatapos kumain, pagkahilo. Sa matinding kaso, convulsive na kahandaan, isang estado ng nalilitong kamalayan.

Ubo, tuyo sa una, masakit. Pagkatapos ng ilang araw, ang plema ay nagsisimulang lumayo. Maaari itong magkaroon ng iba't ibang pagkakapare-pareho: mula sa mauhog hanggang purulent na may mga guhitan ng dugo. Igsi ng paghinga na may mga pathologies ng paghinga ng uri ng expiratory (sa pagbuga). Ang mga sensasyon ng sakit ay may iba't ibang intensity.

Napakabihirang, sa katandaan ay maaaring walang lagnat. Nangyayari ito pagkatapos ng edad na 60, sa 25% ng lahat ng pneumonia. Ang sakit ay nagpapakita mismo sa iba pang mga sintomas. Ang mga malalang sakit ay nauuna. May kahinaan, matinding pagkapagod. Ang pananakit ng tiyan, pagduduwal ay posible. Ang mga matatanda ay kadalasang namumuno sa isang reclusive at sedentary na pamumuhay, na nag-aambag sa pag-unlad ng congestion sa mga baga at mga klinikal na hindi tipikal na anyo ng pneumonia.

Pangunahing dahilan

Ang isang malusog na katawan ay protektado mula sa karamihan ng mga pathogenic microbes at pneumonia ay hindi mapanganib para dito. Ngunit kapag lumitaw ang hindi kanais-nais na mga kondisyon, ang panganib ng sakit ay tumataas. Ang pinakakaraniwang mga kadahilanan na maaaring humantong sa pulmonya ay:

• paninigarilyo ng tabako;
• mga sakit na viral sa itaas na respiratory tract;
• talamak na pathologies ng puso, gastrointestinal tract, bato at atay;
• pakikipag-ugnay sa mga ligaw na hayop, ibon, rodent;
• madalas na pagbabago ng paninirahan (paglalakbay sa ibang mga bansa);
• sistematiko o isang beses na matinding hypothermia;
• mas bata at mas matanda na edad (hindi tulad ng mga matatanda, mas madalas magkasakit ang mga bata at matatanda).

Ang mga predisposing factor ay kadalasang nagiging trigger ng sakit, ngunit ang community-acquired pneumonia ay nangyayari lamang kung ang pathogen ay nakapasok sa mga baga.

Pag-uuri ng mga uri ng pathogens sa mga tuntunin ng porsyento

Pathogen	%	Katangian
Pneumococcus	30–40	Ang pangunahing causative agent ng pneumonia.
Mycoplasma	15–20	Nagdudulot ng hindi tipikal na pamamaga sa tissue ng baga.
Haemophilus influenzae	3–10	Ang pulmonya na dulot ng bacterium na ito ay mas madaling kapitan ng purulent na komplikasyon.
Staphylococcus aureus	2–5	Nakatira sa mauhog lamad ng karamihan sa mga tao, nakakaapekto sa mga mahihinang organismo.
Mga virus ng trangkaso	7	Magdulot ng partikular na viral na pamamaga ng mga baga.
Chlamydia	2–8	Pangunahing sanhi ito ng mga sakit ng mga genital organ sa mga tao, ngunit dinadala din ng mga daga at ibon, kaya minsan ay maaaring maging sanhi ng pulmonya.
legionella	2–10	Ito ang sanhi ng "legionnaires' disease" at Pontiac fever, kung minsan ay nagiging sanhi ng pulmonya. Maaaring ligtas na mabuhay at dumami sa maraming kapaligiran.
Iba pang mga flora	2–10	Klebsiella, Pseudomonas aeruginosa at Escherichia coli, Proteus, iba pang mga mikroorganismo.

Karaniwan, ang impeksiyon ay pumapasok sa katawan sa tatlong paraan:

• Transbronchial, sa pamamagitan ng respiratory system, na may daloy ng hangin mula sa labas.
• Makipag-ugnay, iyon ay, direktang kontak ng nahawaang substrate na may tissue sa baga.
• Hematogenous, mula sa pangunahing pokus na may daloy ng dugo sa pamamagitan ng mga sisidlan.

Mga diagnostic

Sa pagpasok ng isang pasyente na may pinaghihinalaang pulmonya, sinisimulan ng doktor ang pagsusuri sa isang survey ng mga reklamo at isang paunang pagsusuri sa mga pamamaraan ng pisikal na pagsusuri:

• palpation;
• pagtambulin;
• nakikinig.

Kapag nag-tap, ang tunog ay pinaikli sa apektadong bahagi ng baga, mas malaki ang pagkapurol, mas mataas ang panganib na makakita ng mga komplikasyon. Ang auscultation ay nagpapakita ng naisalokal na paghinga ng bronchial, paghinga ng iba't ibang mga kalibre, posibleng crepitus. Ang palpation ng dibdib ay nagpapakita ng pagtaas ng bronchophony at panginginig ng boses.

• x-ray ng dibdib;
• pangkalahatang pagsusuri ng dugo.

Ang ospital ay nagsasagawa ng biochemical blood test, pagsusuri ng plema para sa pagkakaroon ng microflora. Ang isang kumpletong bilang ng dugo ay nagpapakita ng mga palatandaan ng pamamaga:

• leukocytosis, na may paglipat ng formula sa kaliwa;
• nadagdagan ang ESR;
• minsan nakakalason na erythrocyte granularity at aneosinophilia.

Sa radiograph, ang isang senyales ng pneumonia ay isang infiltrative darkening ng tissue ng baga, na maaaring may iba't ibang laki, mula focal hanggang total (kanan / kaliwa) at bilateral. Sa isang hindi pangkaraniwang larawan sa radiograph (hindi maintindihan na mga pagbabago o "wala" sa mga baga), ang computed tomography ay inireseta para sa isang mas kumpletong visualization ng mga sugat.

Ang mga klinikal na alituntunin para sa diagnosis ng pneumonia na nakuha ng komunidad ay nagpapahiwatig ng ilang mga klinikal at laboratoryo na mga palatandaan para sa pagtuklas ng malubhang pneumonia, kung saan ang pasyente ay ipinapakita sa ospital hindi sa isang dalubhasang (therapeutic, pulmonological) na ospital, ngunit sa intensive care unit.

Mga palatandaan ng malubhang pulmonya

Klinikal	Laboratory
Acute respiratory failure (Respiratory rate na higit sa 30 bawat minuto).	Ang pagbaba sa bilang ng leukocyte na dugo sa ibaba 4.
Presyon na mas mababa sa 90/60 (sa kawalan ng pagkawala ng dugo).	Pinsala sa ilang lobe ng baga sa x-ray.
Nabawasan ang saturation ng oxygen sa ibaba 90%.	Hemoglobin sa ibaba 100 g/l.
Ang bahagyang presyon sa arterial blood ay mas mababa sa 60 mm. rt. Art.
Nalilitong estado ng kamalayan, hindi nauugnay sa iba pang mga sakit.
Mga sintomas ng talamak na pagkabigo sa bato.

Anuman sa mga palatandaang ito ay isang makabuluhang senyales para sa doktor na gumawa ng desisyon tungkol sa pag-ospital ng pasyente sa isang emergency department at pagsisimula ng komprehensibong therapy upang maibalik ang katawan.

Mga pamamaraan ng pagpapagaling

Ang mga pangkalahatang prinsipyo ng paggamot sa inpatient ng community-acquired pneumonia ay batay sa ilang mahahalagang punto:

• Malumanay na paggamot para sa pasyente.
• Kumpletuhin ang therapy sa gamot.

Ang regimen ay pinili ng doktor depende sa mga klinikal na pagpapakita. Sa panahon ng lagnat - bed rest, na may nakataas na headboard at madalas na pagliko sa kama. Pagkatapos ay pinapayagan ang pasyente na maglakad ng kaunti.

Kasama sa kumplikadong nutrisyon ang madaling natutunaw na carbohydrates, natural na bitamina. Ang pagkonsumo ng malalaking volume ng likido ay sapilitan.

Ang medikal na paggamot ay binubuo ng 3 pangunahing mga punto:

• etiotropic therapy na naglalayong sugpuin ang pathogen (antibiotics, tiyak na sera, immunoglobulins);
• detoxification therapy, na naglalayong bawasan ang antas ng lagnat, pag-alis ng mga toxin mula sa katawan;
• symptomatic therapy.

Maraming pansin ang binabayaran sa pagpili ng antibyotiko. Hanggang sa nilinaw ang microflora, ang mga pasyenteng may pulmonya ay ginagamot nang empirically gamit ang mga antibiotic batay sa sumusunod na data:

• mga kondisyon para sa paglitaw ng pulmonya;
• edad ng pasyente;
• ang pagkakaroon ng magkakatulad na mga pathology;
• ang tindi ng sakit.

Pinipili ng doktor ang malawak na spectrum na antibiotics (penicillins, cephalosporins). Kung ang epekto ng paggamot ay wala sa loob ng 2-4 na araw, ang antibiotic ay pinapalitan ng isa pa o ang dosis ay nadagdagan. At pagkatapos matukoy ang pathogen, ang etiotropic therapy ay madalas na naitama upang madagdagan ang kahusayan.

Ang pagbabala ay kanais-nais sa kawalan ng malubhang pulmonary at iba pang mga komplikasyon, magkakasamang malalang sakit. Para sa epektibong paggaling, ang napapanahong pag-access sa isang espesyalista ay mahalaga. Sa paggamot sa inpatient, karaniwang ibinibigay ang extract home pagkatapos ng 2 linggo sa ospital.

Ang maagang pagbisita sa isang konsultasyon sa isang medikal na pasilidad ay magpapahintulot sa pasyente na tratuhin bilang isang outpatient at uminom ng mga gamot sa isang mas komportableng kapaligiran sa tahanan. Gayunpaman, kapag nagpapagamot sa bahay, kinakailangan na obserbahan ang isang espesyal na regimen para sa pasyente (hiwalay na mga pinggan, mask regimen).

Pag-iwas

Ang mga hakbang sa pag-iwas na naglalayong bawasan ang panganib ng community-acquired pneumonia sa tahanan ay dapat isagawa sa iba't ibang antas.

Pag-iwas sa antas ng sambahayan

Sanitary alertness sa malalaking grupo

Dapat pangalagaan ng pamamahala ng mga negosyo ang proteksyon sa paggawa, pagbutihin ang mga teknolohiya para sa pagsasagawa ng trabaho at pang-industriya na kalinisan.

Pampublikong pag-iwas

Mass sports agitation para sa isang malusog na pamumuhay at ang pagtanggi sa masasamang gawi.

Pag-iwas sa medisina

Ang sistematikong napapanahong pagbabakuna ng populasyon laban sa trangkaso. Ang bakuna ay dapat na tumutugma sa strain ng virus na umuunlad sa panahon ng paggamit nito.

Personal na pag-iwas

Rational hardening, pagbabawas ng bilang ng hypothermia (lalo na sa malamig na panahon), pag-aalis ng masasamang gawi, araw-araw na sports.

Ang anumang sakit ay mas madaling maiwasan kaysa gamutin.

Sa pagtatangkang magkaroon ng balanse sa pagitan ng responsableng antibiotic therapy at ang ligtas at epektibong paggamot sa ilang partikular na impeksyon sa nosocomial, inirerekomenda ng mga bagong alituntunin ang antibiotic na paggamot na 7 araw o mas maikli para sa parehong hospital-acquired pneumonia (HAP) at ventilator-associated pneumonia (VAP), ibig sabihin, para sa parehong mga kategorya, na nilayon upang palitan ang naunang kolektibong terminong "pulmonya na nauugnay sa pangangalaga". Ang bagong papel na ito, na magkasamang ginawa ng Infectious Diseases Society of America (IDSA) at ng American Thoracic Society (ATS), ay nai-post online noong Hulyo 14, 2016. sa journal na Clinical Infectious Diseases. Pinapalitan nito ang nakaraang bersyon ng manwal mula 2005. Ang isa pang mahalagang aspeto ng mga bagong rekomendasyon ay ang payo na bumuo ng sarili nitong antibiocogram para sa bawat ospital. Ito ay dapat na isang lokal na pagsusuri ng mga bacterial strain na nagdudulot ng pulmonya, na binibigyang-diin ang mga pathogen na itinanim sa mga intensive care unit, pati na rin ang mga antibiotic na napatunayang epektibo sa paggamot sa mga bacterial na impeksyong ito. Tulad ng ipinaliwanag ng mga may-akda ng papel sa isang press release, kung ang mga doktor ay regular na nababatid tungkol sa CAP at VAP pathogens sa kanilang mga institusyon, pati na rin ang kanilang pagkamaramdamin sa mga indibidwal na antibiotic, maaari silang pumili ng mas epektibong paggamot. Ang mga antibiograms na ito ay nakakatulong din na gawing indibidwal ang paggamot at matiyak na ang pasyente ay magsisimulang makatanggap ng tamang antibiotic sa lalong madaling panahon.

Ang bagong dokumento ay binuo ng isang multidisciplinary team ng mga eksperto na may layuning kontrahin ang pagbuo ng antibiotic resistance nang hindi nakompromiso ang kaligtasan ng pasyente at umaasa sa mga pinakabagong sistematikong pagsusuri at meta-analysis. Gayunpaman, ang mga resulta ng kamakailang mga publikasyon ay hindi naging batayan para sa anumang partikular na rekomendasyon mula sa mga bagong alituntunin, ngunit sa halip ay ginabayan ang mga eksperto kapag nagpasya sa ilang mga rekomendasyon sa larangan ng paggamot.

Kung pinagsama-sama, ang HAP at VAP ay bumubuo ng 20-25% ng mga impeksyon sa nosocomial, at tinatayang 10-15% ng mga naturang kaso ang nagreresulta sa pagkamatay ng pasyente. Isinasaalang-alang ang mga kategoryang ito nang hiwalay, nabubuo ang VAP sa humigit-kumulang isa sa sampung may ventilated na pasyente, at 13% ng mga impeksyong ito ay nakamamatay.

Sa kabila ng maliwanag na pagnanais para sa mas agresibong paggamot sa mga kundisyong ito, hindi ipinakita ng siyentipikong ebidensya na ang mas mahabang kurso ng antibiotic therapy ay may anumang kalamangan sa mas maiikling kurso. Gayunpaman, ang mas matagal na paggamot sa antibiotic ay nauugnay sa isang mas mataas na dalas ng mga side effect, lalo na sa pagtatae, isang mas mataas na panganib ng impeksyon sa Clostridium difficile, isang pagtaas sa mga gastos sa paggamot at ang panganib ng pagkakaroon ng antibiotic resistance.

Batay sa mga pagsasaalang-alang na ito, inirerekomenda ng mga eksperto ang 7-araw na tagal ng paggamot sa antibiotic para sa parehong CAP at VAP, bagama't inilalaan nila na may mga sitwasyon kung saan ang isang mas maikli o mas mahabang tagal ng antibiotic therapy ay maaaring ipahiwatig depende sa rate ng pagpapabuti sa klinikal, mga parameter ng radiographic at laboratoryo. Inirerekomenda din nila na bawasan ang intensity ng antimicrobial therapy sa pamamagitan ng paggamit ng mas makitid na spectrum na antibiotic sa halip na mga malawak na spectrum na antibiotic, at magsimula sa monotherapy sa halip na mga kumbinasyon.

Kapag nagpapasya kung ihihinto ang isang antibiotic sa mga pasyente na may CAP at VAP, inirerekomenda ng IDSA at ATS na ang mga antas ng procalcitonin ay gamitin bilang karagdagan sa mga klinikal na pamantayan, at hindi lamang mga klinikal na parameter, bagaman kinikilala ng mga may-akda na ang rekomendasyong ito ay batay sa medyo mababang kalidad na ebidensya .

Ang ibang mga rekomendasyon ay nakatuon sa mga hindi invasive na pamamaraan para sa pag-diagnose ng VAP, na kinabibilangan ng paggamit ng puro klinikal na pamantayan para sa pagsisimula ng antibiotic therapy, pati na rin ang empirical na pagpili ng mga opsyon sa paggamot sa ilang partikular na klinikal na kalagayan. Gayunpaman, ang base ng ebidensya sa likod ng karamihan sa mga rekomendasyong ito ay hindi rin masyadong malakas.

Sa seksyon sa pagbuo ng mga antibiogram, pinapayuhan ng mga may-akda ang bawat institusyon na magpasya din kung gaano kadalas ia-update ang mga antibiogram na ito. Dapat itong isaalang-alang ang mga pagsasaalang-alang tulad ng rate ng pagbabago ng sitwasyong microbiological, ang mga mapagkukunan ng institusyon at ang dami ng data na magagamit para sa pagsusuri.

Panghuli, kasama sa mga alituntunin ang mga partikular na rekomendasyon para sa pagsisimula ng empiric antibiotic therapy. Kabilang sa iba pang mga pagsasaalang-alang, ang pagpili ng regimen ay nakasalalay sa kung nangyayari ang CAP o VAP, ang panganib ng impeksyon sa mga strain ng Staphylococcus aureus na lumalaban sa methicillin, ang panganib ng pagkamatay, at ang pagkakaroon ng mga antibiotic na epektibo laban sa gram-positive o gram-negative. flora. Sa mga pasyenteng may pinaghihinalaang VAP, ang saklaw ng mga pathogen gaya ng S. aureus, Pseudomonas aeruginosa, at iba pang Gram-negative na organismo ay inirerekomenda sa lahat ng empiric na antibiotic na regimen. Sa mga pasyente na nakatanggap na ng empiric na paggamot para sa CAP, ang pangangasiwa ng mga gamot na aktibo laban sa S. aureus ay inirerekomenda.

MINISTRY OF HEALTH NG PERM REGION

Upang mapabuti ang organisasyon ng pangangalagang medikal para sa mga pasyente na may pulmonya, nag-uutos ako:

2. Ang mga punong manggagamot ng mga organisasyong medikal sa Teritoryo ng Perm, anuman ang kanilang anyo ng pagmamay-ari, ay nag-aayos ng pagbibigay ng pangangalagang medikal sa mga pasyenteng may pulmonya alinsunod sa naaprubahang Mga Alituntunin.

3. Ang kontrol sa pagpapatupad ng utos ay itinalaga sa Deputy Minister of Health ng Teritoryo ng Perm K.B. Shipiguzov

Ministro
D.A.MATVEEV

Mga alituntunin para sa diagnosis at paggamot ng nakuha ng komunidad, nosocomial pneumonia (mga rekomendasyon sa bulsa)

APPROVED
sa pamamagitan ng utos
Ministri ng Kalusugan
Teritoryo ng Perm
napetsahan 01/18/2018 N SED-34-01-06-25

Pulmonya

Mga kondisyon para sa pagkakaloob ng pangangalagang medikal: polyclinic, round-the-clock na ospital, araw na ospital (therapeutic, pulmonological, infectious profile).

Ang pulmonya ay isang talamak na nakakahawang sakit ng parenkayma ng baga, na nasuri ng sindrom ng mga karamdaman sa paghinga at / o pisikal na data, pati na rin ang mga infiltrative na pagbabago sa radiograph.

Ang community-acquired pneumonia ay isang talamak na sakit na nangyayari sa isang komunidad (sa labas ng ospital o pagkatapos ng 4 na linggo pagkatapos ng paglabas mula dito, o na-diagnose sa unang 48 oras pagkatapos ng pagpasok sa ospital, o nabuo sa mga pasyenteng wala sa mga nursing home. / pangmatagalang mga yunit ng pangangalaga >= 14 na araw) at sinamahan ng mga sintomas ng impeksyon sa lower respiratory tract (lagnat; ubo; produksyon ng plema, posibleng purulent; pananakit ng dibdib at dyspnea) at radiographic na ebidensya ng "sariwang" focal infiltrative na pagbabago sa baga sa kawalan ng isang malinaw na diagnostic na alternatibo.

Hospital (nosocomial) pneumonia - pulmonya na nabubuo sa mga pasyente nang hindi mas maaga kaysa sa 48 oras mula sa sandali ng pag-ospital, sa kondisyon na ang mga impeksyon na nasa panahon ng pagpapapisa ng itlog sa oras ng pagpasok sa ospital ay hindi kasama. Isinasaalang-alang ang tiyempo ng pag-unlad, ang kalubhaan ng kurso, ang pagkakaroon o kawalan ng mga kadahilanan ng panganib para sa mga pathogen na lumalaban sa multidrug, ang nosocomial pneumonia ay nahahati sa maaga at huli. Ang maagang nosocomial pneumonia ay nangyayari sa loob ng unang 5 araw ng pag-ospital, ay sanhi ng mga pathogen na sensitibo sa mga tradisyonal na antibiotic, at may mas paborableng pagbabala. Ang huli ay bubuo nang hindi mas maaga kaysa sa ika-6 na araw ng pag-ospital, ay nailalarawan sa pamamagitan ng isang mataas na panganib ng pagkakaroon ng multidrug-resistant pathogens at isang hindi gaanong kanais-nais na pagbabala.

Downstream: talamak - tumatagal ng hanggang 4 na linggo, pinahaba - tumatagal ng higit sa 4 na linggo.

Ang diagnosis ng pneumonia ay itinatag kung ang pasyente ay may:

1. Kinumpirma ng radiologically "sariwang" focal infiltration ng tissue ng baga.

2. Hindi bababa sa 2 klinikal na palatandaan mula sa mga sumusunod:

Talamak na simula ng sakit na may temperatura ng katawan sa itaas 38 ° C;

Ubo na may produksyon ng plema;

Mga pisikal na senyales (mapurol o mapurol na tunog ng pagtambulin, humina o mahirap na paghinga ng bronchial, pokus ng mga tinig na maliliit na focal rale at / o crepitus);

Sa pangkalahatang pagsusuri sa dugo, leukocytosis (higit sa 10 x 109 / l sa isang rate ng 4-9 x 109 / l) at / o isang stab shift (higit sa 10% sa isang rate ng 1-6%).

Sa kawalan o imposibilidad ng pagkuha ng radiographic confirmation ng pagkakaroon ng focal infiltration sa baga, ang diagnosis ng pulmonya ay hindi tumpak/hindi tiyak. Sa kasong ito, ang diagnosis ng sakit ay itinatag na isinasaalang-alang ang data ng epidemiological history (talamak na pagsisimula ng sakit na may temperatura ng katawan sa itaas 38 ° C), mga reklamo ng pasyente (ubo na may plema) at ang kaukulang mga pisikal na palatandaan na natukoy sa ang pasyente (mapurol o mapurol na tunog ng pagtambulin, humina o matigas na paghinga ng bronchial , ang pokus ng mga tinig na maliit na focal rales at / o crepitus). Ang pulmonya ay malamang na hindi pinaghihinalaan sa mga pasyenteng may lagnat, ubo, dyspnea, paggawa ng plema, at/o pananakit ng dibdib sa kawalan ng mga pisikal na senyales at kawalan ng kakayahang magsagawa ng chest x-ray.

Ang kalubhaan ng pulmonya ay tinutukoy ng kalubhaan ng mga klinikal na pagpapakita at komplikasyon:

1. Non-severe pneumonia.

2. Malubhang pneumonia - sa pagkakaroon ng hindi bababa sa isang criterion - klinikal: acute respiratory failure (RR > 30 kada minuto, SaO2< 90%), гипотензия САД < 90 мм рт. ст., ДАД < 60 мм рт. ст., дву- или многодолевое поражение, нарушение сознания, внелегочный очаг инфекции; лабораторные показатели: лейкопения (< 4 x 109/л), гипоксемия (SaO2<90%, РаО2<60 мм рт. ст.), острая почечная недостаточность (анурия, креатинин крови >0.18 mmol/l, urea > 15 mmol/l).

Pangalan ng nosological form ng sakit (code ayon sa ICD-10):

Pneumonia dahil sa Streptococcus pneumoniae (J13)

Pneumonia dahil sa Haemophilus influenzae (J14)

Pneumonia dahil sa Klebsiella pneumoniae (J15.0)

Pseudomonas pneumonia (Pseudomonas aeruginosa) (J15.1)

Pneumonia dahil sa staphylococcus (J15.2)

Pneumonia dahil sa group B streptococcus (J15.3)

Pneumonia dahil sa iba pang streptococci (J15.4)

Pneumonia dahil sa Escherichia coli (J15.5)

Pneumonia dahil sa iba pang aerobic Gram-negative bacteria (J15.6)

Pneumonia dahil sa Mycoplasma pneumoniae (J15.7)

Iba pang bacterial pneumonia (J15.8)

Bacterial pneumonia, hindi natukoy (J15.9)

Pneumonia dahil sa chlamydia (J16.0)

Pneumonia dahil sa iba pang tinukoy na mga nakakahawang ahente (J16.8)

Bronchopneumonia, hindi natukoy (J18.0)

Lobar pneumonia, hindi natukoy (J18.1)

Hypostatic pneumonia, hindi natukoy (J18.2)

Iba pang pulmonya, hindi tinukoy ang pathogen (J18.8)

Pneumonia, hindi natukoy (J18.9)

Mga indikasyon para sa ospital:

pneumonia na nakuha ng komunidad:

Edad higit sa 60 taon.

Kalubhaan ng kondisyon: alinman sa apat na palatandaan:

Mga kaguluhan sa kamalayan;

Dyspnea;

SBP mas mababa sa 90 mm Hg. Art., DBP na mas mababa sa 60 mm Hg. Art.;

Sp02< 92%.

Multilobar na pinsala sa baga.

Malubhang komorbididad.

mga kondisyon ng immunocompromising.

Mga komplikasyon ng pulmonary-pleural.

Matinding dehydration.

Kakulangan ng tugon sa mga pasyente na may pulmonary infiltrate sa pagsisimula ng ABT sa loob ng 48 oras.

Masamang kalagayang panlipunan.

Pagbubuntis.

Mga indikasyon para sa ospital sa intensive care unit (reanimation): ang pagkakaroon ng hindi bababa sa tatlong "maliit" o isang "major" na pamantayan sa mga pasyente

"Maliit" na pamantayan	"Malaking" pamantayan
Respiratory rate 30 sa 1 min. at iba pa; Paglabag sa kamalayan; Ang Sa02 ay mas mababa sa 90% (ayon sa pulse oximetry), ang bahagyang pag-igting ng oxygen sa arterial na dugo (mula rito ay tinutukoy bilang Pa02) ay mas mababa sa 60 mm Hg. Art.; SBP sa ibaba 90 mm Hg. Art.; Bilateral o multilobar na sakit sa baga, mga cavity, pleural effusion	Kailangan ng IVL Mabilis na pag-unlad ng mga pagbabago sa focal infiltrative sa mga baga - isang pagtaas sa laki ng infiltration ng higit sa 50% sa susunod na 2 araw; Septic shock o ang pangangailangan para sa pagpapakilala ng mga vasopressor sa loob ng 4 na oras o higit pa; Acute renal failure (ihi na mas mababa sa 80 ml sa loob ng 4 na oras, o serum creatinine na higit sa 0.18 mmol/l, o urea nitrogen concentration na higit sa 7 mmol/l (urea nitrogen = urea (mmol/l) / 2, 14) sa kawalan ng talamak na pagkabigo sa bato)

Diagnosis at paggamot ng pulmonya

cipher ayon sa ICD-10	Dami ng pangangalagang medikal						Ang kinalabasan ng sakit
	Mga diagnostic
	Sapilitan	multiplicity	Karagdagang (nangangailangan ng katwiran)	Kailangan	Average na tagal
Mga kondisyon ng outpatient at outpatient at mga kondisyon ng ospital sa araw
	Kasaysayan at pisikal na pagsusuri	1 beses sa diagnosis. Pagsubaybay sa susunod na araw at pagkatapos ng 2-3 araw mula sa pagsisimula ng therapy. Ang dalas ng karagdagang pagmamasid - ayon sa estado (kinakailangan pagkatapos ng 7-10 araw mula sa simula ng therapy)	ECG sa karaniwang mga lead - ayon sa mga indikasyon. Biochemical blood test (ALAT, ASAT, creatinine, glucose, PSA) - ayon sa mga indikasyon. Microscopic na pagsusuri ng sputum smears para sa Mycobacterium tuberculosis. Kung may mga palatandaan ng obturation ng bronchus sa radiograph, pneumonia ng isang matagal na kurso: bronchoscopy. Sa pagkakaroon ng isang klinika at ang kawalan ng mga pagbabago sa radiological, sa pagkakaroon ng mga palatandaan ng isang hindi tipikal na kurso ng sakit, paulit-ulit na pneumonia, pulmonya ng isang matagal na kurso: computed tomography ng dibdib	1. Antibiotic therapy (Inirerekomenda ang unang dosis para sa emergency na pangangalaga.) 2. Mucolytics sa pagkakaroon ng plema: Ambroxol - 3 beses sa isang araw. o solusyon para sa paglanghap sa pamamagitan ng isang nebulizer 2-3 beses sa isang araw; Acetylcysteine ​​​​- sa loob sa 1-2 dosis o sa isang solusyon para sa paglanghap sa pamamagitan ng isang nebulizer 2 beses sa isang araw.<*> 3. Sa pagkakaroon ng obstructive syndrome: Ipratropium bromide / fenoterol sa PDI o solusyon para sa paglanghap sa pamamagitan ng nebulizer 2-3 beses sa isang araw.<*> 4. Mga gamot na antipirina ayon sa mga indikasyon: ibuprofen o paracetamol	Tagal ng antibiotic therapy - hanggang 7-10 araw (hindi bababa sa 5 araw); maaaring ipagpatuloy ang symptomatic therapy sa loob ng 7-21 araw	Pagbawi. Pagpapabuti
	Pangkalahatang pagsusuri ng dugo, ihi	1 beses sa diagnosis. Kontrol sa pamamagitan ng mga indikasyon
	Bacterioscopy ng plema sa pagkakaroon ng isang produktibong ubo	1 beses sa diagnosis
	X-ray na pagsusuri ng dibdib sa dalawang projection	1 beses sa diagnosis. Kontrolin pagkatapos ng 7-14 na araw, sa pagkakaroon ng mga klinikal na indikasyon - sa mas maagang petsa
	Pulse oximetry	Sa bawat inspeksyon
24 na oras na kondisyon ng ospital
	Bilang karagdagan sa mga ipinahiwatig sa setting ng outpatient: ECG sa karaniwang mga lead, biochemical blood test (ALAT, ASAT, creatinine, glucose, urea, PSA)	1 beses sa diagnosis	Bilang karagdagan sa ipinahiwatig sa setting ng outpatient: upang matukoy ang uri ng pathogen: kultura ng plema. Sa SpO2< 90%: газы артериальной крови, КЩС. При тяжелой степени тяжести заболевания, подозрении на сепсис: посев венозной крови на флору (2 пробы из разных вен). Sa pagkakaroon ng pleural effusion: ayon sa mga indikasyon, transthoracic ultrasound ng pleura, pleural puncture; pagsusuri ng pleural fluid (cytological, biochemical, microbiological). Para sa malubhang pulmonya: pag-aaral ng antas ng procalcitonin. Ayon sa mga indikasyon: mga parameter ng coagulation, uri ng dugo at Rh factor. Sa panahon ng isang epidemya ng trangkaso o kung may katibayan ng isang posibleng impeksyon, isang pagsusuri sa PCR para sa trangkaso. Sa pagkakaroon ng isang klinika ng pulmonary embolism: computed tomography ng dibdib na may intravenous contrast	Bilang karagdagan sa mga ipinahiwatig sa setting ng outpatient: 4. Sa pagkakaroon ng matinding respiratory failure (Sp02< 88%) - малопоточная инсуфляция кислорода 1-2л/мин. через носовые канюли; Pa02/Fi02 < 250 мм рт. ст., РаС02 >50 mmHg Art. o pH< 7,3) - неинвазивная ИВЛ, при неэффективности, остановке дыхания, нарушениях сознания, психомоторном возбуждении - перевод на ИВЛ. 5. Infusion therapy ayon sa kalubhaan ng intoxication syndrome mula 0.5 hanggang 2.0 l / araw. 6. Pagpapanumbalik ng mga pangunahing parameter ng hemodynamic, pagpapapanatag ng hemodynamics, pagwawasto ng volemic, electrolyte, rheological disorder, balanse ng acid-base, pag-aalis ng tissue hypoxia. 7. Para sa pag-iwas sa systemic thromboembolism - low molecular weight heparins o unfractionated heparin. 8. Sa isang tagal ng septic shock na higit sa 1 araw, ang pangangailangan na gumamit ng mga vasopressor - hydrocortisone 200-300 mg / araw. sa / sa cap. 10 mg/oras pagkatapos ng 100 mg loading dose sa loob ng 2 hanggang 7 araw. 9. Para sa pag-iwas sa mga ulser sa stress - mga antisecretory na gamot	Stepwise na antibiotic therapy. Ang tagal ng antibiotic therapy para sa mga banayad na kaso pagkatapos ng normalisasyon ng temperatura - hanggang 7 araw; na may malubhang pulmonya - mula 10 hanggang 21 araw; maaaring ipagpatuloy ang symptomatic therapy hanggang 7-25 araw	Pagbawi. Pagpapabuti

________________

Tandaan.

* O iba pang gamot mula sa grupong ito na kasama sa listahan ng Vital and Essential Drugs.

Antibacterial therapy:

Pamantayan para sa pagiging epektibo ng paggamot:

Buong epekto: pagbaba ng temperatura< 38,0 °C через 48-72 часа при пневмонии на фоне улучшения состояния и аппетита, уменьшения одышки.

Bahagyang epekto: pagpapanatili ng temperatura> 38.0 °C pagkatapos ng mga panahon sa itaas na may pagbaba sa antas ng toxicosis, igsi ng paghinga, pinahusay na gana sa pagkain sa kawalan ng negatibong radiological dynamics. Hindi ito nangangailangan ng pagbabago ng antibyotiko sa kaso ng isang banayad na kurso, ito ay kinakailangan upang maglakip ng pangalawang antibyotiko.

Kakulangan ng klinikal na epekto: pagpapanatili ng temperatura> 38.0 ° C na may pagkasira sa kondisyon at / o isang pagtaas sa mga pagbabago sa radiological. Nangangailangan ng pagbabago ng antibiotic.

Ang tagal ng pangangasiwa at dosis ay kinakalkula nang paisa-isa alinsunod sa mga tagubilin para sa paggamit ng gamot.

Pamantayan para sa paglipat mula sa parenteral patungo sa oral na antibiotics (step therapy):

Pagbaba ng temperatura ng katawan sa mga subfebrile figure (< 37,5 °C) при двух измерениях с интервалом 8 часов;

Pagbabawas ng kalubhaan ng igsi ng paghinga;

Walang kapansanan sa kamalayan;

Positibong dinamika mula sa iba pang mga sintomas at palatandaan ng sakit;

Kawalan ng malabsorption sa gastrointestinal tract;

Pahintulot (attitude) ng pasyente sa paggamot sa bibig.

pneumonia na nakukuha sa komunidad

Hindi malubhang pneumonia

Hindi malubhang pneumonia:

Nang walang pagkakaroon ng mga kadahilanan ng panganib:

Amoxicillin 500 mg PO tatlong beses sa isang araw

o macrolides**** (Azithromycin 500 mg isang beses araw-araw o Clarithromycin 500 mg bawat 12 oras) sa pamamagitan ng bibig

________________

**** Ang Macrolide monotherapy ay pinapayagan lamang sa mga rehiyon na may mababang antas ng resistensya ng mga pangunahing pathogens ng community-acquired pneumonia (Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae) ayon sa data ng pagsubaybay sa paglaban sa website na www.map.antibiotic.ru.

Sa pagkakaroon ng mga kadahilanan ng peligro (para sa mga pasyente na may mga komorbididad at / o na kumuha ng antibiotics sa huling 3 buwan):

Amoxicillin/Clavulanate (875 + 125) mg bawat 12 oras kasabay ng isang macrolide (Azithromycin 500 mg isang beses sa isang araw o Clarithromycin 500 mg bawat 12 oras) sa pamamagitan ng bibig

o monotherapy: respiratory fluoroquinolone (Levofloxacin 500 mg isang beses araw-araw o Moxifloxacin 400 mg isang beses araw-araw) sa pamamagitan ng bibig;

Sa mga pasyenteng naospital, bilang karagdagan sa itaas, ang appointment ay posible:

Amoxicillin/Clavulanate 1.2 g IV tuwing 8 oras kasabay ng isang macrolide (Azithromycin 500 mg isang beses sa isang araw o Clarithromycin 500 mg bawat 12 oras) nang pasalita;

Cefotaxime 1-2 g tuwing 8 oras IV o IM o Ceftriaxone 1 g 1 beses bawat araw IV o IM kasabay ng isang macrolide (Clarithromycin 500 mg bawat 12 oras o Azithromycin 500 mg bawat 24 na oras) sa loob; o isang respiratory fluoroquinolone (Levofloxacin 500 mg isang beses araw-araw o Moxifloxacin 400 mg isang beses araw-araw) sa pamamagitan ng bibig o IV.

malubhang pulmonya

Malubhang pulmonya:

Amoxicillin/Clavulanate 1.2 g IV tuwing 6 hanggang 8 oras o Ampicillin/Sulbactam 1.5 g IV tuwing 6 hanggang 8 oras kasama ng macrolide (Clarithromycin 0.5 g IV tuwing 12 oras o Azithromycin 0.5 g bawat 24 na oras sa / sa ***) ;

________________

*** Ang pagpapakilala ng gamot hanggang 5 araw alinsunod sa mga tagubilin para sa gamot.

O Cefotaxime 1–2 g IV tuwing 6–8 oras o Ceftriaxone 1–2 g IV dalawang beses araw-araw (max. pang-araw-araw na dosis 4 g) o Cefepime 2 g IV tuwing 8–12 oras kasama ng macrolide (Clarithromycin 0.5 g bawat 12 oras IV o Azithromycin 0.5 g tuwing 24 na oras IV);

O Meropenem 1–2 g IV tuwing 8 oras o Ertapenem 2 g para sa unang 24 na oras, pagkatapos ay 1 g bawat 24 na oras IV kasama ng isang macrolide (Clarithromycin 0.5 g IV bawat 12 oras o Azithromycin 0 .5 g bawat 24 na oras sa / sa);

O respiratory fluoroquinolones (Levofloxacin 500 mg IV 1-2 beses sa isang araw o Moxifloxacin 400 mg 1 beses bawat araw IV) kasama ng Ceftriaxone 1-2 g IV 2 beses sa isang araw (max. araw-araw na dosis - 4 g) o Cefotaxime 1- 2 g tuwing 6-8 oras IV o Cefepime 2 g bawat 8-12 oras IV.

Kung ang mga kadahilanan ng panganib para sa P. aeruginosa ay naroroon:

Piperacillin/Tazobactam 2.25–4.5 g IV tuwing 6–8 oras o Cefepime 2 g IV tuwing 8–12 oras o Meropenem 1–2 g IV bawat 8 oras o Imipenem/Cilastatin 0.5 g bawat 6 na oras IV (1 g bawat 8 oras IV ) + Ciprofloxacin 0.6 g IV tuwing 12 oras (0.4 g IV bawat 8 oras) o Levofloxacin 0.5 g 2 isang beses sa isang araw i / v;

Piperacillin/Tazobactam 2.25–4.5 g IV tuwing 6–8 oras o Cefepime 2 g IV tuwing 8–12 oras o Meropenem 1–2 g IV bawat 8 oras o Imipenem/Cilastatin 0.5 g bawat 6 na oras IV (1 g bawat 8 oras IV ) + Gentamicin 4-5 mg/kg/araw IV tuwing 24 oras o Amikacin 15-20 mg/kg/araw. IV tuwing 24 na oras o Tobramycin 3-5 mg/kg/araw. tuwing 24 na oras + Azithromycin 0.5 g IV tuwing 24 na oras o Clarithromycin 0.5 g IV bawat 12 oras;

Piperacillin/Tazobactam 2.25–4.5 g IV tuwing 6–8 oras o Cefepime 2 g IV tuwing 8–12 oras o Meropenem 1–2 g IV bawat 8 oras o Imipenem/Cilastatin 0.5 bawat 6 na oras IV (1 g bawat 8 oras IV) + Gentamicin 4-5 mg/kg/araw IV tuwing 24 oras o Amikacin 15-20 mg/kg/araw. IV tuwing 24 na oras o Tobramycin 3-5 mg/kg/araw. tuwing 24 na oras + Levofloxacin 0.5 g 2 beses sa isang araw i.v. o Moxifloxacin 0.4 g bawat 24 na oras i.v.

Kung pinaghihinalaan ang aspirasyon:

Amoxicillin/Clavulanate 1.2 g IV tuwing 6–8 oras o Ampicillin/Sulbactam 1.5 g IV tuwing 6–8 oras o Piperacillin/Tazobactam 2.25–4.5 g IV tuwing 6–8 oras na oras o Ertapenem 2 g sa unang 24 na oras, pagkatapos ay 1 g IV tuwing 24 na oras o Meropenem 1-2 g IV tuwing 8 oras o Imipenem/Cilastatin 0.5 g IV tuwing 6 na oras (1 g bawat 8 oras IV);

O Ceftriaxone 2 g IV isang beses araw-araw o Cefotaxime 1-2 g IV tuwing 6-8 na oras kasabay ng Clindamycin 0.6 g IV bawat 8 oras o Metronidazole IV 0.5 g bawat 8 oras na oras sa / in.

Ospital-acquired (nosocomial) pneumonia

Maagang pneumonia (monotherapy)

Maagang pneumonia (monotherapy):

Ceftriaxone 2 g isang beses sa isang araw IV o Cefotaxime 2 g tuwing 6-8 oras IV o Cefepime 2 g bawat 8-12 oras IV;

O Amoxicillin/Clavulanate 1.2 g IV tuwing 6-8 oras o Ampicillin/Sulbactam 1.5 g IV, IM tuwing 6-8 oras o Levofloxacin 500 mg 2 beses sa isang araw. IV o Moxifloxacin 400 mg isang beses sa isang araw. IV o Ciprofloxacin 0.6 g IV tuwing 12 oras (0.4 g IV tuwing 8 oras);

O Meropenem 1-2 g IV tuwing 8 oras o Ertapenem 2 g sa unang 24 na oras, pagkatapos ay 1 g IV bawat 24 na oras.

late pneumonia

Huling pulmonya:

Parenteral na pangangasiwa ng mga gamot:

Imipenem/Cilastatin 0.5 g IV tuwing 6 na oras (1 g IV tuwing 8 oras) o Meropenem 1–2 g IV tuwing 8 oras;

o Cefoperazone/sulbactam 2/2 g IV tuwing 12 oras o Ceftazidime 2 g IV tuwing 8 oras o Cefepime 2 g IV tuwing 8 hanggang 12 oras kasama ng Linezolid 0.6 g IV tuwing 12 oras na oras o Vancomycin 15-20 mg/kg IV tuwing 12 oras.

Ciprofloxacin 0.6 g IV tuwing 12 oras (0.4 g IV tuwing 8 oras) o Levofloxacin 0.5 g IV tuwing 12 oras o Amikacin 15 -20 mg / kg / araw. IV tuwing 24 na oras.

Mga pamantayan para sa paghinto ng antibiotic therapy:

Temperatura ng katawan< 37,2 °C;

Kakulangan ng pagkalasing;

Kawalan ng respiratory failure;

Kawalan ng purulent plema;

Bilang ng puting selula ng dugo< 10 x 109/л, нейтрофилов < 80%, "юных" форм < 6%;

Kawalan ng negatibong dynamics sa chest radiograph.

Pagkatapos ng pagpawi ng antibiotic therapy at isang follow-up na pagsusuri sa X-ray (na may positibong dinamika ng infiltrate resorption), ang pasyente ay maaaring palabasin mula sa ospital.

________________

** Tandaan: ang appointment at paggamit ng mga gamot na hindi kasama sa protocol ay pinapayagan kung may mga medikal na indikasyon (indibidwal na hindi pagpaparaan, ayon sa mahahalagang indikasyon).

RUSSIAN RESPIRATORY SOCIETY

INTERREGIONAL ASSOCIATION FOR CLINICAL MICROBIOLOGY AND ANTIMICROBIAL CHEMOTHERAPY (IACMAC)

Pneumonia na Nakuha ng Komunidad sa Mga Matanda: Mga Praktikal na Alituntunin para sa Diagnosis, Paggamot at Pag-iwas

(Manwal para sa mga doktor)

A.G. Chuchalin1, A.I. Sinopalnikov2, R.S. Kozlov3, I.E. Tyurin2, S.A. Rachina3

1 Research Institute of Pulmonology ng Federal Medical and Biological Agency ng Russia, Moscow

2 SBEE DPO "Russian Medical Academy of Postgraduate Education" ng Ministry of Health ng Russia, Moscow

3 Research Institute of Antimicrobial Chemotherapy, Smolensk State Medical Academy, Ministry of Health ng Russia

LISTAHAN NG MGA GINAMIT NA MGA daglat

AMP - antimicrobial na gamot ABT - antibacterial na gamot CAP - community-acquired pneumonia CHD - coronary heart disease ALV - artificial lung ventilation CI - clinical trial LS - gamot LF - dosage form

NSAIDs - non-steroidal anti-inflammatory drug

ICU - Intensive Care Unit

PRP - lumalaban sa penicillin B. pneumothae

PPP - penicillin-susceptible B. pneumothae

ESR - rate ng sedimentation ng erythrocyte

COPD - talamak na obstructive pulmonary disease

LISTAHAN NG MGA daglat ng MICROORGANISMS

B. cepacia - Burkholderia cepacia Candida spp. - genus Candida

C. pneumoniae - Chlamydophila pneumoniae Chlamydophila spp. - genus Chlamydophila Enterobacteriaceae - pamilya Enterobacteriaceae Enterococcus spp. - genus na Enterococcus

H. influenzae - Haemophilus influenzae

K. pneumoniae - Klebsiella pneumoniae

Klebsiella spp. - genus Klebsiella

L. pneumophila - Legionella pneumophila

Legionella spp. - genus Legionella

M. catarrhalis - Moraxella catarrhalis

M. pneumoniae - Mycoplasma pneumoniae

MSSA - methicillin-susceptible Staphylococcus aureus

MRSA - Staphylococcus aureus na lumalaban sa methicillin

Mycoplasma spp. - genus Mycoplasma

Neisseria spp. - genus Neisseria

P. aeruginosa - Pseudomonas aeruginosa

S. aureus - Staphylococcus aureus

Staphylococcus spp. - genus Staphylococcus

S. pneumoniae - Streptococcus pneumoniae

S. pyogenes - Streptococcus pyogenes

Ang community-acquired pneumonia (CAP) ay isa sa mga pinakakaraniwang sakit sa mga tao at isa sa mga nangungunang sanhi ng pagkamatay mula sa mga nakakahawang sakit. Sa ngayon, sapat na data ang naipon upang bumuo ng mga pambansang alituntunin para sa pamamahala ng mga pasyenteng may CAP. Ang pangunahing layunin ng mga klinikal na alituntunin ay upang mapabuti ang diagnosis at kalidad ng paggamot ng mga pasyenteng may CAP sa pagsasanay sa outpatient at inpatient.

Ang mga binuong rekomendasyon ay pangunahing tinutugunan sa mga general practitioner at pulmonologist ng polyclinics at mga ospital, resuscitator, clinical pharmacologist, guro ng mga medikal na unibersidad, at maaari ding maging interesado sa mga doktor ng iba pang mga specialty. Ang mga klinikal na alituntunin ay maaaring magsilbing batayan para sa pagbuo ng mga pamantayan para sa pagkakaloob ng pangangalagang medikal sa antas ng pederal at rehiyon.

Nakatuon ang mga praktikal na alituntunin sa diagnosis at antibiotic therapy ng CAP sa mga nasa hustong gulang. Kasabay nito, ang mga mahahalagang problema tulad ng CAP sa mga pasyente na may malubhang mga depekto sa kaligtasan sa sakit (impeksyon sa HIV, mga sakit sa oncological, atbp.), Ang pagpapanumbalik ng paggamot at rehabilitasyon ng mga pasyente na sumailalim sa CAP, atbp., ay lumabas na lampas sa saklaw ng mga rekomendasyon , na, ayon sa mga may-akda, ay dapat maging paksa ng isang hiwalay na talakayan.

Ang mga may-akda ng mga rekomendasyon ay gumawa ng isang pagtatangka na kritikal na masuri ang bisa ng iba't ibang mga diskarte sa diagnosis at paggamot ng CAP mula sa pananaw ng gamot na nakabatay sa ebidensya. Sa layuning ito, ang lahat ng mga rekomendasyong ipinakita ay namarkahan ayon sa antas ng ebidensya. Ang diskarte na ito ay tila mahigpit na nabibigyang katwiran para sa pagbuo ng isang algorithm para sa pagsusuri at pagsusuri ng mga pasyente na may CAP. Gayunpaman, mayroong ilang mga problema sa pagtukoy ng mga antas ng ebidensya para sa mga rekomendasyon para sa antibiotic therapy. Napakahirap ilapat nang tama ang paghahati sa mga antas ng ebidensya na may kaugnayan sa pagpili ng mga antibiotic. Ito ay dahil sa ang katunayan na ang karamihan sa mga randomized na klinikal na pagsubok ng mga antibiotics ay isinasagawa bago sila magsimula.

rokogo application, kapag ang antas ng paglaban sa kanila ay minimal. Bilang karagdagan, ang mga rehiyonal na kakaiba ng paglaban ay dapat isaalang-alang. Samakatuwid, hindi laging posible na i-extend sa Russia ang data ng mga pag-aaral na isinagawa sa ibang mga bansa. Tila sa mga may-akda na ang mga rekomendasyon para sa pagpili ng mga antibiotic ay dapat na batay sa opinyon ng eksperto (kategorya ng ebidensya D), ngunit isinasaalang-alang ang lokal na data sa antas ng paglaban sa antibiotic.

Ang mga rekomendasyong ito ay resulta ng isang pinagkasunduan na opinyon ng mga eksperto na binuo batay sa isang masusing pagsusuri ng lahat ng mga pag-aaral na nai-publish sa nakalipas na 15 taon sa lugar na ito sa lokal at dayuhang literatura, kabilang ang maraming mga rekomendasyon sa ibang bansa para sa pamamahala ng mga pasyenteng may sapat na gulang na may CAP: rekomendasyon ng British Thoracic Society (BTS, 2004, 2009 years), ang European Respiratory Society (ERS, 2005), ang consensus na rekomendasyon ng American Society for Infectious Diseases at ng American Thoracic Society (IDSA/ATS, 2007).

Ang unang edisyon ng consensus national guidelines para sa pamamahala ng mga pasyenteng may sapat na gulang na may CAP, na inihanda ng mga eksperto mula sa Russian Respiratory Society, ang Interregional Association para sa Clinical Microbiology at Antimicrobial Chemotherapy (IACMAC), at ang Alliance of Clinical Chemotherapist at Microbiologist, ay nai-publish noong 2003. Gayunpaman, ang mga may-akda ng mga rekomendasyon ay malinaw na natanto na dahil sa mabilis na pagbabago ng mga ideya tungkol sa CAP (pagpapalalim at pagpapalawak ng mga modernong ideya tungkol sa epidemiology ng mga impeksyon sa paghinga, ang paglitaw ng mga bagong pamamaraan ng diagnostic, atbp.), kinakailangan na regular na suriin at i-update ang dokumentong ito.

Ang pangalawang edisyon, na inilathala noong 2006, ay may kasamang mas detalyadong paglalarawan ng data ng Russia sa epidemiology ng CAP, bagong data sa paglaban ng mga pangunahing respiratory pathogens (Streptococcus pneumoniae at Haemophilus influenzae) sa Russia, pinalawak at dinagdagan ang mga seksyon sa etiology, diagnosis at antibiotic therapy ng CAP, at pati na rin ang mga bagong kabanata na nakatuon sa pagsusuri ng tunay na kasanayan sa paggamot ng CAP sa Russian Federation.

patunay ng

Isang Randomized na kinokontrol na mga pagsubok Ang ebidensya ay batay sa mahusay na disenyo, randomized na mga pagsubok na may sapat na mga pasyente upang magbigay ng maaasahang mga resulta. Maaaring makatwirang inirerekomenda para sa malawakang paggamit.

B Randomized na kinokontrol na mga pagsubok Ang ebidensya ay batay sa randomized na kinokontrol na mga pagsubok, ngunit ang bilang ng mga pasyenteng kasama ay hindi sapat para sa isang maaasahang istatistikal na pagsusuri. Ang mga rekomendasyon ay maaaring palawigin sa isang limitadong populasyon.

C Non-randomized na mga klinikal na pagsubok Katibayan batay sa mga hindi random na klinikal na pagsubok o pag-aaral sa isang limitadong bilang ng mga pasyente.

D Ang Katibayan ng Opinyon ng Dalubhasa ay batay sa pinagkasunduan na naabot ng isang pangkat ng mga eksperto sa isang partikular na isyu.

Ang ipinakita na ikatlong edisyon ng mga rekomendasyon, bilang karagdagan sa tradisyonal na pag-update ng mga seksyon sa epidemiology ng CAP sa Russian Federation, ang paglaban sa antibyotiko ng mga pinaka-kaugnay na pathogens, at ang pagsasanay ng pamamahala ng mga pasyente na may CAP, kasama ang mga resulta ng mga pag-aaral ng etiology ng CAP sa Russian Federation sa mga pasyenteng naospital. Ang isang bagong seksyon ay lumitaw, na nakatuon sa X-ray diagnosis ng CAP.

I. EPIDEMIOLOHIYA

Ang community-acquired pneumonia ay isa sa mga pinakakaraniwang talamak na nakakahawang sakit. Ayon sa opisyal na istatistika (Central Research Institute for Organization and Informatization of Healthcare of Roszdrav), noong 2006, 591,493 kaso ng sakit ang nakarehistro sa Russian Federation, na nagkakahalaga ng 4.14%; sa mga taong may edad na >18 taon, ang saklaw ay 3.44%. Ang pinakamataas na saklaw ng pneumonia sa mga may sapat na gulang ay nabanggit sa Siberian at Northwestern Federal Districts (4.18 at 3.69%, ayon sa pagkakabanggit), ang pinakamababa - sa Central Federal District (3.07%).

Gayunpaman, malinaw na ang mga numerong ito ay hindi sumasalamin sa totoong saklaw ng CAP sa Russia, na, ayon sa mga kalkulasyon, ay umabot sa 14-15%, at ang kabuuang bilang ng mga pasyente taun-taon ay lumampas sa 1.5 milyong tao. Sa ilang mga kategorya, ang rate ng saklaw ng CAP ay mas mataas kaysa sa pambansang data. Kaya, sa partikular, ang saklaw ng CAP sa mga conscripted na tauhan ng militar noong 2008 ay may average na 29.6%.

Ayon sa mga dayuhang epidemiological na pag-aaral, ang saklaw ng CAP sa mga may sapat na gulang (>18 taon) ay nag-iiba sa isang malawak na hanay: sa mga kabataan at nasa katanghaliang-gulang na mga tao ito ay 1-11.6%; sa mga matatandang pangkat ng edad - 25-44%. Sa taon, ang kabuuang bilang ng mga pasyenteng nasa hustong gulang (>18 taon) na may CAP sa 5 bansang Europeo (Great Britain, France, Italy, Germany, Spain) ay lumampas sa 3 milyong tao.

Sa Estados Unidos, higit sa 5 milyong mga kaso ng CAP ang nasuri taun-taon, kung saan higit sa 1.2 milyong mga kaso ang nangangailangan ng ospital. Sa huli, higit sa 60,000 katao ang direktang namamatay mula sa HP. Ayon sa Ministry of Health ng Russia, noong 2006 sa ating bansa, sa mga taong may edad na >18 taong gulang, 38,970 katao ang namatay mula sa pulmonya, na umabot sa 27.3 bawat 100,000 populasyon.

Ang mortalidad sa CAP ay ang pinakamababa (1-3%) sa mga kabataan at nasa katanghaliang-gulang na mga taong walang kaakibat na sakit. Sa kabaligtaran, sa mga pasyente na higit sa 60 taong gulang na may malubhang magkakatulad na patolohiya (COPD, malignant neoplasms, alkoholismo, diabetes mellitus, sakit sa bato at atay, cardiovascular system, atbp.), Pati na rin sa mga kaso ng malubhang CAP (multilobar infiltration, pangalawang bacteremia, dalas ng paghinga> 30/min, hypotension, acute renal failure), ang figure na ito ay umabot sa 15-30%.

Ang isang pagsusuri ng data ng Russia sa ilang mga rehiyon ay nagpapahiwatig na ang pinakamataas na namamatay mula sa CAP ay naitala sa mga lalaking nasa edad ng pagtatrabaho.

Ang mga kadahilanan ng peligro para sa kamatayan sa CAP, kabilang ang data ng kasaysayan, pisikal at mga pag-aaral sa laboratoryo ay ipinakita sa Talahanayan. 1. Isa sa mga kadahilanan ng panganib para sa isang nakamamatay na kinalabasan na tipikal para sa ating bansa ay ang huli ding kahilingan ng mga pasyente para sa pangangalagang medikal.

Talahanayan 1. Probability ng kamatayan sa mga pasyente na may CAP, depende sa kasaysayan, pisikal na pagsusuri at mga parameter ng laboratoryo

Inimbestigahan ang criterion Odds ratio

Demograpiko - lalaki 1.3 (1.2-1.4)

Kasaysayan ng kasalukuyang karamdaman - hypothermia - pagbabago sa katayuan ng pag-iisip - dyspnoea 0.4 (0.2-0.7) 2.0 (1.7-2.3) 2.9 (1.9-3.8)

Mga magkakasamang sakit - talamak na pagpalya ng puso - mga kondisyon ng immunodeficiency - diabetes mellitus - sakit sa coronary artery - mga sakit sa oncological - mga sakit sa neurological - mga sakit sa bato 2.4 (2.2-2.5) 1.6 (1.3-1.8) 1.2 (1 .1-1.4) 1.5 (1.3-1.6) ) 2.7 (2.5-2.9) 4.4 (3.8-4.9) 2.7 (2.5-2.9 )

Pisikal na pagsusuri - tachypnea (RR >28/min) - hypothermia (1 katawan<37 С) - гипотензия (СД <100 мм Н$ 2.5 (2,2-2,8) 2.6 (2,1-3,2) 5,4 (5,0-5,9)

Mga pagsusuri sa laboratoryo - urea nitrogen ng dugo (>7.14 mmol/l) - leukopenia (<4х109/л) - лейкоцитоз (>10x109/l) - hypoxemia (Pa02<50 мм Нй) - наличие инфильтрации на рентгенограмме ОГК более чем в 1 доле 2,7 (2,3-3,0) 5,1 (3,8-6,4) 4.1 (3,5-4,8) 2.2 (1,8-2,7) 3,1 (1,9-5,1)

II. KAHULUGAN AT KLASIFIKASYON

Ang pulmonya ay isang pangkat ng mga talamak na nakakahawang (pangunahin na bacterial) na mga sakit ng iba't ibang etiology, pathogenesis, morphological na mga katangian, na nailalarawan sa pamamagitan ng mga focal lesyon ng mga respiratory section ng mga baga na may obligadong presensya ng intraalveolar exudation.

Dahil ang CAP ay isang talamak na nakakahawang sakit, ang kahulugan ng "talamak" bago ang diagnosis ng "pneumonia" ay kalabisan, lalo na dahil ang diagnosis ng "talamak na pneumonia" ay hindi makatwiran sa pathogenetically, at ang kaukulang termino ay luma na.

Sa International Classification of Diseases, Injuries and Causes of Death, Revision X (ICD-X, 1992), ang CAP ay malinaw na hiwalay sa iba pang focal inflammatory disease ng mga baga na hindi nakakahawa ang pinagmulan. Kaya, ang mga sakit na sanhi ng pisikal (radiation pneumonitis) o kemikal (gasoline pneumonia) na mga kadahilanan, gayundin ang allergic (eosinophilic pneumonia) o vascular (pulmonary infarction dahil sa thrombo-

Talahanayan 2. Pag-uuri ng pneumonia alinsunod sa International Classification of Diseases, Injuries and Causes of Death, X revision (1992)

J13 Pneumonia dahil sa Streptococcus pneumoniae

J14 Pneumonia dahil sa Haemophilus influenzae

J15 Bacterial pneumonia, hindi inuri sa ibang lugar (Ibinukod: pneumonia dahil sa Chlamydia spp. J16.0 at legionnaires' disease A48.1)

J15.0 Pneumonia dahil sa Klebsiella pneumoniae

J5.1 Pneumonia dahil sa Pseudomonas spp.

J15.2 Pneumonia dahil sa Staphylococcus spp.

J15.3 Pneumonia dahil sa group B streptococci

J15.4 Pneumonia dahil sa ibang streptococci

J15.5 Pneumonia dahil sa Escherichia coli

J15.6 Pneumonia dahil sa iba pang aerobic Gram-negative bacteria

J15.7 Pneumonia dahil sa Mycoplasma pneumoniae

J15.8 Iba pang bacterial pneumonia

J15.9 Bacterial pneumonia ng hindi natukoy na etiology

J16 Pneumonia dahil sa mga pathogen na hindi inuri sa ibang lugar (hindi kasama: psittacosis - A70, pneumocystis pneumonia - B59)

J16.0 Pneumonia dahil sa Chlamydia spp.

J16.8 Pneumonia dahil sa iba pang natukoy na pathogens

J17* Pneumonia sa mga sakit na inuri sa ibang lugar

J17.0* Pneumonia sa mga sakit na may likas na bacterial na inuri sa ibang lugar (pneumonia sa: actinomycosis - A42.0, anthrax - A22.1, gonorrhea - A54.8, nocardiosis - A43.0, salmonellosis - A022.2, tularemia - A721 .2, typhoid fever - A031.0, whooping cough - A37.0)

J17.1* Pneumonia sa mga sakit na viral na inuri sa ibang lugar (pneumonia sa: cytomegalovirus disease B25.0, tigdas B05.2, rubella B06.8, varicella B01.2)

J17.2* Pneumonia sa mga impeksyon sa fungal

J17.8* Pneumonia sa mga sakit na inuri sa ibang lugar (pneumonia sa: ornithosis A70, Q fever A78, acute rheumatic fever A100, spirochitosis A69.8)

J18 Pneumonia na walang detalye ng pathogen

* Ang mga pulmonya ay ipinahiwatig para sa mga sakit na inuri sa ibang lugar, at hindi kasama sa pamagat na "Pneumonia".

embolism ng mga sanga ng pulmonary artery) pinanggalingan. Ang mga nagpapaalab na proseso sa baga sa isang bilang ng mga nakakahawang sakit na dulot ng mga obligadong pathogen ng isang bacterial o viral na kalikasan ay isinasaalang-alang sa loob ng balangkas ng mga nauugnay na nosological form (Q fever, plague, typhoid fever, tigdas, rubella, trangkaso, atbp.) at hindi rin kasama sa kategoryang "Pneumonia" .

Walang alinlangan na ang pag-uuri na pinaka-ganap na sumasalamin sa mga tampok ng kurso ng pulmonya at nagbibigay-daan sa pagbibigay-katwiran sa etiotropic therapy ay dapat itayo ayon sa etiological na prinsipyo. Ang prinsipyong ito ay sumasailalim sa pag-uuri ng pneumonia na ipinakita sa ICD-X (Talahanayan 2).

Gayunpaman, hindi sapat na nilalaman ng impormasyon at makabuluhang tagal ng tradisyonal na microbiological na pag-aaral (kakulangan ng isang produktibong ubo sa 20-30% ng mga pasyente, ang imposibilidad ng paghiwalayin ang mga intracellular pathogen gamit ang mga karaniwang diagnostic approach, pagkilala sa pathogen lamang pagkatapos ng 48-72 oras mula sa sandaling ito. nakuha ang materyal, ang mga kahirapan sa pagkilala sa pagitan ng isang "witness microbe" "at "pathogen microbe", isang karaniwang kasanayan ng pagkuha ng mga antibacterial na gamot bago humingi ng medikal na tulong) ay ang dahilan para sa kawalan ng isang etiological diagnosis sa 50-70% ng mga pasyente , na ginagawang imposibleng malawakang gamitin ang etiological classification ng CAP.

Sa kasalukuyan, ang pinaka-kalat na pag-uuri, na isinasaalang-alang ang mga kondisyon kung saan nabuo ang sakit; iminungkahi din na isaalang-alang ang mga kakaibang impeksyon sa tissue ng baga at ang estado ng immunological reactivity ng pasyente (Talahanayan 3). Ang diskarte na ito ay ginagawang posible upang mahulaan ang etiology ng sakit na may isang makabuluhang antas ng posibilidad.

Mula sa praktikal na pananaw, ang pinakamahalaga ay ang paghahati ng pulmonya sa nakuha ng komunidad at nosocomial. Dapat itong bigyang-diin na ang naturang dibisyon ay hindi konektado sa kalubhaan ng kurso ng sakit, ang pangunahing criterion para sa pagkilala ay ang kapaligiran kung saan nabuo ang pulmonya.

Kamakailan, ang pneumonia na nauugnay sa pangangalagang pangkalusugan ay naging isang hiwalay na grupo. Kasama sa kategoryang ito, halimbawa, ang pneumonia sa mga tao sa mga nursing home o iba pang pasilidad ng pangmatagalang pangangalaga. Ayon sa mga kondisyon ng paglitaw, maaari silang ituring na nakuha ng komunidad, ngunit sila, bilang panuntunan, ay naiiba sa huli sa istraktura ng mga pathogen at ang profile ng kanilang paglaban sa antibiotic.

Ang CAP ay dapat na maunawaan bilang isang matinding sakit na lumitaw sa isang setting sa labas ng ospital, i.e. sa labas ng ospital o makalipas ang 4 na linggo pagkatapos ng paglabas mula sa ospital, o na-diagnose sa loob ng unang 48 oras ng pag-ospital, o nabuo sa isang pasyente na wala sa isang nursing home/long-term care unit nang >14 na araw, na sinamahan ng sintomas ng lower respiratory infection

Talahanayan 3. Pag-uuri ng pulmonya (R.G. Wunderink, G.M. Mutlu, 2006; binago)

Community-Acquired Pneumonia Nosocomial Pneumonia na nauugnay sa pangangalaga

pangangalagang medikal ng pulmonya

I. Tipikal (sa mga pasyente na walang binibigkas na I. Actually nosocomial- I. Pneumonia sa mga residente ng mga bahay

immune disorders): nye pneumonia sa mga matatanda

a. bacterial; II. Kaugnay ng tagahanga II. Iba pang mga kategorya ng mga pasyente:

b. viral; pneumonia sa banyo a. antibiotic therapy

sa. fungal; III. Nosocomial sa nakaraang 3 buwan;

d. mycobacterial; pulmonya sa mga pasyente b. pagpapaospital (para sa anumang kadahilanan) sa mga iyon

II. Sa mga pasyenteng may malubhang sakit sa immune: c. manatili sa ibang institusyon

thread: a. sa mga tatanggap ng pangmatagalang pangangalaga;

a. sindrom ng nakuha na immunodeficiency ng mga organo ng donor; d. talamak na dialysis sa loob ng >30 araw;

(AIDS); b. sa mga pasyente e. debridement

b. iba pang mga sakit / pathological na kondisyon na natatanggap sa bahay;

III. Aspiration pneumonia / lung abscess cytostatic therapy e. immunodeficiency states /

mga sakit.

mga tract (lagnat, ubo, paggawa ng plema, posibleng purulent, pananakit ng dibdib, igsi ng paghinga) at radiological na mga palatandaan ng "sariwang" focal-infiltrative na pagbabago sa baga sa kawalan ng isang halatang diagnostic na alternatibo.

III. PATHOGENESIS

Ang anti-infective na proteksyon ng lower respiratory tract ay isinasagawa ng mga mekanikal na kadahilanan (aerodynamic filtration, bronchial branching, epiglottis, pag-ubo at pagbahing, oscillatory na paggalaw ng cilia ng ciliated epithelium), pati na rin ang mga mekanismo ng nonspecific at tiyak na kaligtasan sa sakit. Ang mga dahilan para sa pagbuo ng isang nagpapasiklab na reaksyon ay maaaring kapwa pagbawas sa pagiging epektibo ng mga mekanismo ng proteksyon ng macroorganism, at ang napakalaking dosis ng mga microorganism at / o ang kanilang pagtaas ng virulence.

Posibleng makilala ang 4 na mekanismo ng pathogenetic, na may iba't ibang dalas na nagiging sanhi ng pag-unlad ng CAP:

■ aspirasyon ng mga pagtatago ng oropharyngeal;

■ paglanghap ng aerosol na naglalaman ng mga mikroorganismo;

■ hematogenous na pagkalat ng mga microorganism mula sa extrapulmonary focus ng impeksyon (endocarditis na may pinsala sa tricuspid valve, septic thrombophlebitis);

■ Direktang pagkalat ng impeksyon mula sa mga kalapit na apektadong organo (hal., liver abscess) o impeksyon mula sa tumatagos na mga sugat sa dibdib.

Dapat pansinin na ang unang dalawa sa mga mekanismo sa itaas ay ang mga pangunahing.

Ang aspirasyon ng mga nilalaman ng oropharynx ay ang pangunahing ruta ng impeksyon ng mga seksyon ng paghinga ng mga baga at ang pangunahing mekanismo ng pathogenetic para sa pagbuo ng CAP. Sa ilalim ng normal na mga kondisyon, ang isang bilang ng mga microorganism, tulad ng Streptococcus pneumoniae, ay maaaring mag-colonize sa oropharynx, ngunit ang lower respiratory tract ay nananatiling sterile. Ang microaspiration ng oropharyngeal secretion ay isang physiological phenomenon na naobserbahan sa halos kalahati ng mga malulusog na indibidwal, pangunahin sa panahon ng pagtulog. Gayunpaman, ang cough reflex, mucocili-

Ang clearance, antibacterial na aktibidad ng alveolar macrophage at secretory immunoglobulins ay tinitiyak ang pag-aalis ng mga nahawaang secretions mula sa lower respiratory tract at ang kanilang sterility.

Kapag ang mga mekanismo ng "paglilinis sa sarili" ng puno ng tracheobronchial ay nasira, halimbawa, sa panahon ng impeksyon sa viral respiratory, kapag ang pag-andar ng cilia ng bronchial epithelium ay may kapansanan at ang phagocytic na aktibidad ng alveolar macrophage ay bumababa, ang mga kanais-nais na kondisyon ay nilikha. para sa pagbuo ng EP. Sa ilang mga kaso, ang isang independiyenteng pathogenetic na kadahilanan ay maaaring ang napakalaking dosis ng mga mikroorganismo o ang pagtagos sa mga seksyon ng paghinga ng mga baga, kahit na nag-iisang napaka-virulent na mikroorganismo.

Ang paglanghap ng microbial aerosol ay isang hindi gaanong madalas na sinusunod na landas para sa pagbuo ng CAP. Malaki ang papel nito sa impeksyon sa lower respiratory tract na may mga obligadong pathogens tulad ng Legionella spp. Hematogenous (halimbawa, Staphylococcus spp.) at direktang pagkalat ng pathogen mula sa pokus ng impeksyon ay hindi gaanong mahalaga (sa mga tuntunin ng dalas ng paglitaw).

Isinasaalang-alang ang inilarawan na mga tampok ng pathogenesis ng CAP, malinaw na ang etiology nito sa karamihan ng mga kaso ay nauugnay sa microflora ng upper respiratory tract, ang komposisyon nito ay nakasalalay sa panlabas na kapaligiran, ang edad ng pasyente. , at pangkalahatang kalusugan.

IV. ETIOLOHIYA

Ang etiology ng CAP ay direktang nauugnay sa normal na microflora na kumulo sa itaas na respiratory tract. Sa maraming microorganism, iilan lamang na may tumaas na virulence ang may kakayahang magdulot ng isang nagpapasiklab na reaksyon kapag sila ay pumasok sa lower respiratory tract. Streptococcus pneumoniae (Streptococcus pneumoniae) - 30-50% ng mga kaso ng sakit ay dapat na pangunahing maiugnay sa bilang ng mga naturang pathogen.

Ang makabuluhang kahalagahan sa etiology ng CAP ay ang tinatawag na mga atypical microorganism, na sa kabuuang account ay mula 8 hanggang 30% ng mga kaso ng sakit:

Chlamydophila pneumoniae;

Mycoplasma pneumoniae;

Legionella pneumophila.

Ang mga bihirang (3-5%) na causative agent ng CAP ay kinabibilangan ng:

Haemophilus influenzae;

Staphylococcus aureus;

Klebsiella pneumoniae, kahit na mas madalas - iba pang enterobacteria.

Sa napakabihirang mga kaso, ang CAP ay maaaring maging sanhi ng Pseudomonas aeruginosa (sa mga pasyente na may cystic fibrosis, sa pagkakaroon ng bronchiectasis).

Mahalagang bigyang-diin na kadalasan sa mga pasyenteng nasa hustong gulang na may CAP, natutukoy ang halo-halong o co-infection. Kaya, halimbawa, halos bawat pangalawang pasyente na may pneumococcal etiology ng sakit ay maaaring sabay na makakita ng mga serological na palatandaan ng aktibong mycoplasmal o chlamydial na impeksyon.

Ang mga respiratory virus (influenza A at B, parainfluenza, adenovirus, at respiratory syncytial virus) ay kadalasang binabanggit bilang iba pang mga sanhi ng CAP, ngunit sa katotohanan ay bihira silang magdulot ng direktang pinsala sa mga rehiyon ng paghinga ng mga baga. Ang mga impeksyon sa paghinga ng viral, at higit sa lahat ng epidemya ng trangkaso, ay tiyak na itinuturing na isang nangungunang kadahilanan ng panganib para sa pulmonya, bilang isang uri ng "konduktor" ng isang impeksiyong bacterial. Gayunpaman, ang mga pathological na pagbabago sa tissue ng baga na dulot ng mga virus ay hindi dapat tawaging pneumonia at, bukod dito, dapat itong malinaw na makilala mula dito, dahil ang diskarte sa paggamot ng dalawang kondisyong ito ay sa panimula ay naiiba. Mula sa puntong ito ng pananaw, ang karaniwang terminong "viral-bacterial pneumonia" ay tila hindi ganap na matagumpay, dahil ang bacterial pneumonia mismo ay may husay na naiiba mula sa pinakakaraniwang interstitial viral lung injury.

Dapat tandaan na ang CAP ay maaaring nauugnay sa mga bago, dati nang hindi kilalang mga pathogen na nagdudulot ng mga paglaganap. Ang mga causative agent ng CAP na natukoy sa mga nakaraang taon ay kinabibilangan ng SARS-associated coronavirus, avian influenza virus, metapneumovirus.

Para sa ilang mga mikroorganismo, ang pag-unlad ng pamamaga ng bronchopulmonary ay hindi karaniwan. Ang kanilang paghihiwalay mula sa plema ay malamang na nagpapahiwatig ng kontaminasyon ng materyal na may mga flora ng itaas na respiratory tract, at hindi ang etiological na kahalagahan ng mga microbes na ito. Kabilang sa mga microorganism na ito ang:

Streptococcus viridans;

Staphylococcus epidermidis at iba pang coagulase-negative staphylococci;

Enterococcus spp.;

Neisseria spp.;

Ang etiological na istraktura ng CAP ay maaaring mag-iba depende sa edad ng mga pasyente, ang kalubhaan ng sakit, at ang pagkakaroon ng magkakatulad na patolohiya. Sa mga pasyenteng na-admit sa therapeutic department, ang pneumococci ay nangingibabaw sa etiology ng CAP, kasama ang M. pneumoniae at C. pneumoniae na humigit-kumulang 25% sa kabuuan. Sa kabaligtaran, ang huli ay hindi mahalaga sa ethio-

ang kasaysayan ng malubhang CAP na nangangailangan ng paggamot sa intensive care unit (ICU); sa parehong oras, sa kategoryang ito ng mga pasyente, ang papel ng Legionella spp., pati na rin ang S. aureus at gram-negative enterobacteria, ay tumataas (Talahanayan 4).

Talahanayan 4. CAP etiology depende sa kalubhaan ng sakit (sa %)

Mga Microorganism Mga Outpatient Mga pasyenteng naospital

sa therapeutic department sa ICU

S. pneumoniae 5 17.3 21

H. influenzae 2.3 6.6 -

S. aureus - 2.9 7.4

M. pneumoniae 24 13.7 -

C. pneumoniae 10.1 -

L. pneumophila - 1.3 5.8

Gram-negative aerobic bacteria 4.1 8.8

Hindi alam ang etiology 48 Walang data 35.6

Ang mga pangunahing sanhi ng ahente ng CAP sa mga batang pasyente na walang magkakatulad na sakit (mga tauhan ng militar) na may banayad na kurso ng sakit, ayon sa isa sa mga pag-aaral sa Russia, ay pneumococci, "atypical" microorganisms, at ang kanilang mga kumbinasyon (Fig. 1).

S. pneumoniae C. pneumoniae M. pneumoniae

C. pneumoniae + M. pneumoniae

S. pneumoniae + C. pneumoniae + M. pneumoniae

kanin. 1. Etiology ng CAP sa mga batang pasyente

Iba pang K. pneumoniae

H. influenzae + S. aureus

C. pneumoniae + H. influenzae + M. pneumoniae

L. pneumophila C. pneumoniae M. pneumoniae + H. influenzae S. pneumoniae + H. influenzae S. pneumoniae H. influenzae M. pneumoniae

Enterococcus spp. + K. pneumoniae

E. coli + P. pneumoniae

H. influenzae + S. pneumoniae + K. pneumoniae

5 10 15 20 25 30 35

kanin. Fig. 2. Istraktura ng mga causative agent ng hindi malubhang CAP sa mga pasyenteng naospital ng nasa hustong gulang (%, n=109)

kanin. Fig. 3. Istraktura ng mga causative agent ng malubhang CAP sa mga pasyenteng naospital ng nasa hustong gulang (%, n=17)

Sa isa pang pag-aaral sa Russia, ang istraktura ng bacterial pathogens ng CAP sa mga pasyenteng nasa hustong gulang na naospital sa mga multidisciplinary na ospital ay pinag-aralan gamit ang mga karaniwang pamamaraan ng bacteriological at PCR (upang makita ang C. pneumoniae, M. pneumoniae at L. pneumophila DNA). Ang materyal para sa pag-aaral ay mga sample ng paghinga (plema, BAL), sa mga pasyente na may malubhang CAP, ang dugo ay karagdagang sinuri, at ang materyal sa autopsy ay nakamamatay.

Ang etiological diagnosis ay itinatag sa 42.7% ng mga kaso, ang M. pneumoniae, H. influenzae at S. pneumoniae ay madalas na napansin, ang kanilang bahagi (sa anyo ng monoculture at mga asosasyon) ay nagkakahalaga ng 77.9% ng mga kaso ng pneumonia ng itinatag na etiology. Ang istraktura ng EP pathogens, na isinasaalang-alang ang kalubhaan, ay ipinapakita sa Fig. 1. 2 at 3.

Ang pagkamatay sa CAP, depende sa pathogen, ay ipinakita sa Talahanayan. 5. Ang pinakamataas na namamatay ay sinusunod sa CAP na sanhi ng S. pneumoniae, Legionella spp., S. aureus, K. pneumoniae.

Sa kurso ng isang pilot Russian na pag-aaral ng etiology ng nakamamatay na CAP (autopsy material ang nagsilbing materyal para sa pag-aaral), ipinakita na ang pinaka-madalas na napansin na mga pathogen sa kategoryang ito ng mga pasyente ay K. pneumoniae, S. aureus, S. . pneumoniae at H. influenzae (31.4; 28.6; 12.9 at 11.4% ng lahat ng mga nakahiwalay na strain, ayon sa pagkakabanggit).

Talahanayan 5. Mortalidad sa CAP

Pathogen Lethality, %

S. pneumoniae 12.3

H. influenzae 7.4

M. pneumoniae 1.4

Legionella spp. 14.7

K. pneumoniae 35.7

C. pneumoniae 9.8

Mula sa praktikal na pananaw, ipinapayong makilala ang mga grupo ng mga pasyente na may CAP, na isinasaalang-alang ang mga komorbididad (COPD, diabetes mellitus, congestive heart failure, cerebrovascular disease, nagkakalat ng mga sakit sa atay at bato na may kapansanan sa pag-andar, talamak na alkoholismo, atbp.) , nakaraang antibiotic therapy (pag-inom ng systemic antibiotic sa loob ng >2 magkakasunod na araw sa nakalipas na 3 buwan) at kalubhaan ng sakit. Ang mga pagkakaiba ay maaaring maobserbahan sa pagitan ng mga pangkat na ito hindi lamang sa etiological na istraktura, ang pagkalat ng mga strain na lumalaban sa droga ng mga kilalang uri ng pathogens, kundi pati na rin sa prognosis (Talahanayan 6).

Talahanayan 6. Mga grupo ng mga pasyente na may CAP at posibleng mga sanhi ng sakit

Mga katangian ng mga pasyente Lugar ng paggamot Mga posibleng pathogens

Non-severe CAP sa mga taong walang kaakibat na sakit na hindi umiinom ng anti-biotic sa nakalipas na 3 buwan Posibilidad ng paggamot sa isang outpatient na batayan (mula sa medikal na pananaw) S. pneumoniae M. pneumoniae C. pneumoniae

Non-severe CAP sa mga pasyenteng may comorbidities at/o umiinom ng antimicrobial sa nakalipas na 3 buwan Posibilidad ng outpatient na paggamot (mula sa medikal na pananaw) S. pneumoniae H. influenzae C. pneumoniae S. aureus Enterobacteriaceae

Non-severe CAP Treatment sa isang ospital: General Department S. pneumoniae H. influenzae C. pneumoniae M. pneumoniae S. aureus Enterobacteriaceae

Malubhang Paggamot sa CAP sa isang ospital: intensive care unit S. pneumoniae Legionella spp. S. aureus Enterobacteriaceae

Talahanayan 7. Dynamics ng paglaban ng S. pneumoniae sa AMP sa Russian Federation (ayon sa multicenter study na PeGAS I-III, 1999-2009)

V. RESISTANCE NG MGA PANGUNAHING PATHOGEN SA AMP

Ang isang mahalagang problema sa kasalukuyan ay ang pagkalat sa mga pneumococci ng mga strain na may pinababang sensitivity sa penicillin. Sa ilang mga bansa, ang resistensya ng pneumococci sa penicillin ay umabot sa 60%, at marami sa kanila ay lumalaban sa 3 klase ng antibiotics o higit pa. Ang ganitong mga strain ng pneumococci ay tinatawag na multiresistant.

Ang paglaban ng pneumococci sa penicillin ay karaniwang sinamahan ng paglaban sa cephalosporins ng I-II na henerasyon, tetracyclines, co-trimoxazole. Kasabay nito, ang III-IV generation cephalosporins (maliban sa ceftazidime), respiratory fluoroquinolones, vancomycin at linezolid ay nananatiling aktibo.

Ang data ng pagsubaybay sa paglaban ng mga clinical S. pneumoniae strains sa Russian Federation sa balangkas ng pag-aaral ng multicenter ng PeGAS-III ay ipinakita sa Talahanayan. 7. Tulad ng ipinapakita ng pag-aaral, ang antas ng resistensya ng pneumococci sa penicillin sa ating bansa ay nananatiling matatag at hindi lalampas sa 10%, habang sa karamihan ng mga kaso, ang mga katamtamang lumalaban na mga strain ay napansin. Ang lahat ng penicillin-resistant pneumococci (PRPs) ay nananatiling sensitibo sa amoxicillin at amoxicillin/clavulanate, ang paglaban sa ceftriaxone ay 2.8%.

Ang paglaban ng S. pneumoniae sa macrolides ay hindi lalampas sa 10%, gayunpaman, sa dynamics mayroong isang bahagyang pagtaas sa proporsyon ng mga strain na hindi sensitibo sa macrolides.

Antibiotic 1999- 2004- 2006-

2003 2005 2009

(n=791) (n=913) (n=715)

U/R, % R, % U/R, % R, % U/R, % R, %

Penicillin 7.8 1.9 6.9 1.2 9.1 2.1

Amoxicillin 0 0.1 0 0.3 0.4 0

Amoxicillin/ clavulanate 0 0 0 0.3 0.4 0

Ceftriaxone/ cefotaxime 1.4 0.4 0.9 1.1 0.4 0.6

Cefixime - - - - 2.2 4.6

Ceftibuten - - - - 6.2 6.7

Ertapenem - - - - 0 0

Erythromycin 0.1 8.1 0.2 6.4 1.0 3.6

Azithromycin 0.5 7.6 0.2 6.2 0.9 6.4

Clarithromycin 0.5 7.5 0.3 6.1 1.6 5.7

Josamycin - - - - 1.1 4.1

Midecamycin acetate 0.5 3.3 0.4 3.9 0.6 6.0

Spiramycin 1.0 1.0 0.9 3.6 1.0 5.3

Clindamycin 0.1 2.8 0 3.6 0.2 4.3

Levofloxacin 0 0 0 0.1 0 0

Moxifloxacin 0.3 0 0.1 0 0 0

Gemifloxacin - - - - 0 0

Ciprofloxacin - - - - 6.4 1.4

Tetracycline 2.4 24.9 4.8 24.8 3.1 21.5

Co-trimoxazole 26.3 5.4 29.1 11.8 22.4 16.6

Chloramphenicol 0 7.7 0 5.9 0 7.1

Vancomycin 0 0 0 0 0 0

Tandaan. U/R - moderately resistant strains; P - lumalaban na mga strain.

pneumococci, pati na rin ang pagtaas sa kanilang paglaban sa clindamycin, na maaaring magpahiwatig ng pagbabago sa umiiral na phenotype ng paglaban sa Russian Federation na pabor sa isang mas malawak na pamamahagi ng mekanismo para sa pagbabago ng target ng pagkilos - ribosome methylation (MLS phenotype).

Ang mga fluoroquinolones sa paghinga (levofloxacin, moxifloxacin, gemifloxacin), vancomycin, at ertapenem ay nagpapanatili ng mataas na aktibidad laban sa S. pneumoniae.

Dapat tandaan na ang pneumococci ay nananatiling lubos na lumalaban sa tetracycline at co-trimoxazole sa kabila ng makabuluhang pagbawas sa kanilang paggamit para sa mga impeksyon sa paghinga sa pagsasanay sa outpatient.

Ang pangunahing mekanismo ng H. influenzae resistance ay nauugnay sa paggawa ng ß-lactamase hydrolyzing aminopenicillins. Gayunpaman, tulad ng ipinapakita ng pag-aaral ng PeGAS II, ang antas ng paglaban sa aminopenicillins sa mga klinikal na strain ng H. influenzae sa Russian Federation noong 2003-2005 kasama-

Talahanayan 8. Paglaban ng H. influenzae sa mga AMP sa Russian Federation (n=258) (ayon sa multicenter study na PeGAS II, 2004-2005)

Antibiotic U/R, % P, %

Ampicillin 4.6 0.8

Amoxicillin/ clavulanate 0 0

Cefotaxime 0 0

Imipenem 0 0

Ciprofloxacin 0 0

Levofloxacin 0 0

Tetracycline 2.7 2.3

Co-trimoxazole 17.4 12.4

Chloramphenicol 4.3 0.4

Tandaan. U/R - katamtamang lumalaban; P - lumalaban.

itakda ang 5.4%. Walang mga strain na lumalaban sa amoxicillin/clavulanate, third-generation cephalosporins (ceftriaxone), carbapenems, o fluoroquinolones ang natukoy (Talahanayan 8). Ang paglaban sa Tetracycline ay 5.0%. Ang pinakamataas na antas ng resistensya ng H. influenzae ay nabanggit sa co-trimoxazole (29.8% ng mga hindi madaling kapitan na mga strain).

VI. KLINIKAL AT RADIOLOHIKAL NA MGA SINTOMAS AT MGA ALAMAT

Mga klinikal na diagnostic

Sa pangkalahatan, ang mga pangunahing klinikal na palatandaan at sintomas ng CAP ay maaaring buuin bilang mga sumusunod:

■ Sa karamihan ng mga kaso, batay sa pagsusuri ng klinikal na larawan ng sakit, hindi posibleng magsalita nang may katiyakan tungkol sa posibleng etiology ng CAP. Kaugnay nito, ang paghahati ng CAP sa "typical" (halimbawa, pneumococcal) at "atypical" (mycoplasmal o chlamydial) ay walang espesyal na klinikal na kahalagahan.

■ Mga palatandaan ng CAP tulad ng pagsisimula ng matinding lagnat, pananakit ng dibdib, atbp. maaaring wala, lalo na sa mga pasyenteng may kapansanan at matatanda. Humigit-kumulang 25% ng mga pasyente na higit sa 65 taong gulang ay walang lagnat, ang leukocytosis ay sinusunod lamang sa 50-70%, at ang mga klinikal na sintomas ay maaaring kinakatawan ng pagkapagod, kahinaan, pagduduwal, anorexia, sakit ng tiyan, kapansanan sa kamalayan. Kadalasan, ang EP ay "nag-debut" na may mga sintomas ng decompensation ng mga magkakatulad na sakit.

■ Ang huling pagsusuri at pagkaantala ng pagsisimula ng antibiotic therapy (higit sa 4 na oras) sa mga pasyenteng naospital ay nagdudulot ng mas masamang pagbabala ng sakit.

■ Ang pleural effusion (karaniwang limitado) ay nagpapalubha sa kurso ng CAP sa 10-25% ng mga kaso at maliit ang halaga sa paghula ng etiology ng sakit.

0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 Probability, %

kanin. 4. Probability ng pag-diagnose ng CAP ayon sa data ng klinikal na pagsusuri

Ang pulmonya ay dapat na pinaghihinalaan kung ang pasyente ay may lagnat na nauugnay sa ubo, dyspnea, paggawa ng plema, at/o pananakit ng dibdib. Ang mga pasyente na dumaranas ng pulmonya ay madalas na nagrereklamo ng hindi motibasyon na kahinaan, pagkapagod, matinding pagpapawis sa gabi.

Ang impormasyon na nakuha mula sa isang pisikal na pagsusuri ng isang pasyente ay nakasalalay sa maraming mga kadahilanan, kabilang ang kalubhaan ng sakit, ang pagkalat ng pneumonic infiltration, edad, at ang pagkakaroon ng mga komorbididad.

Ang mga klasikong layunin ng EP ay ang pag-ikli (pagpurol) ng percussion sound sa apektadong bahagi ng baga, lokal na auscultated bronchial breathing, isang focus ng sonorous fine bubbling rales o crepitus, tumaas na bronchophony at boses na nanginginig. Gayunpaman, sa ilang mga pasyente, ang mga layunin na palatandaan ng CAP ay maaaring mag-iba mula sa mga karaniwang sintomas o wala nang buo (sa humigit-kumulang 20% ​​ng mga pasyente). Ang diagnostic na halaga ng data ng anamnesis at pisikal na pagsusuri ay ipinakita sa fig. apat.

Mga diagnostic ng X-ray

Ang pagsusuri sa X-ray ng mga pasyente na may kilala o pinaghihinalaang pneumonia ay naglalayong makilala ang mga palatandaan ng isang nagpapasiklab na proseso sa mga baga at ang mga posibleng komplikasyon nito, pati na rin ang pagtatasa ng kanilang mga dinamika sa ilalim ng impluwensya ng napiling paggamot. Ang pinakamahalaga ay ang pagkakaiba-iba ng diagnosis ng mga pagbabago na napansin sa mga baga kasama ang iba pang mga proseso ng pathological na may mga klinikal na pagpapakita na katulad ng pneumonia.

Ang pagsusuri sa X-ray ng mga pasyente na may pneumonia ay dapat magsimula sa isang survey radiography ng chest cavity sa anterior direct at lateral projection. Sa isang hindi kilalang lokalisasyon ng proseso ng nagpapasiklab, ipinapayong kumuha ng larawan sa kanang lateral projection. Sa praktikal na gawain, ang full-frame film radiography ay kadalasang pinapalitan ng large-frame fluorography o digital fluorography, na

sa mga kasong ito, ito ay ginaganap sa mga katulad na projection. Ang fluoroscopy ay kasalukuyang hindi sapilitan, at higit pa sa pangunahing paraan ng pagsusuri sa X-ray ng mga pasyenteng may pulmonya.

Ang pagsusuri sa X-ray ay isinasagawa sa simula ng sakit at hindi mas maaga kaysa sa 14 na araw pagkatapos ng pagsisimula ng antibacterial na paggamot. Ang pagsusuri sa X-ray ay maaaring isagawa sa mas maagang petsa sa kaso ng mga komplikasyon o isang makabuluhang pagbabago sa klinikal na larawan ng sakit.

Ang pagtuklas ng mga nagpapaalab na pagbabago sa tissue ng baga ay depende sa uri ng x-ray technique na ginamit at ang kawastuhan ng pagpapatupad nito. Ang pinaka-kaalaman na pamamaraan ay computed tomography (CT). Ang mga indikasyon para sa paggamit nito ay:

1. Sa isang pasyente na may malinaw na klinikal na sintomas ng pulmonya, ang mga pagbabago sa mga baga sa x-ray (fluorograms) ay wala o hindi direkta (halimbawa, isang pagbabago sa pattern ng baga).

2. Ang pagsusuri sa X-ray ng isang pasyenteng may pulmonya na pinaghihinalaang ng klinikal na data ay nagsiwalat ng mga pagbabagong hindi tipikal para sa sakit na ito.

3. a) Paulit-ulit na pneumonia, kung saan ang mga infiltrative na pagbabago ay nangyayari sa parehong lobe (segment) tulad ng sa nakaraang episode ng sakit, o b) protracted pneumonia, kung saan ang tagal ng infiltrative na pagbabago sa tissue ng baga ay lumampas sa 1 buwan. Sa parehong mga kaso, ang sanhi ng pag-ulit o pangmatagalang pangangalaga ng mga pagbabago sa tissue ng baga ay maaaring stenosis ng malaking bronchus, na sanhi, bukod sa iba pang mga bagay, ng isang malignant neoplasm, o isa pang sakit sa baga.

Ang pangunahing radiographic sign ng pneumonia ay lokal na compaction (shading, infiltration) ng tissue ng baga laban sa background ng mga klinikal na sintomas ng talamak na nagpapaalab na sakit sa baga. Sa kawalan ng sintomas ng compaction ng tissue ng baga, ang isang x-ray na konklusyon tungkol sa pagkakaroon ng pneumonia ay hindi wasto. Ang mga pagbabago sa pattern ng pulmonary na walang paglusot sa tissue ng baga ay nangyayari sa iba pang mga sakit, mas madalas bilang isang resulta ng mga karamdaman sa sirkulasyon ng baga bilang tugon sa pagkalasing at isang kawalan ng timbang sa extravascular fluid sa baga, ngunit sa kanilang sarili ay hindi isang tanda ng pneumonia, kabilang ang interstitial.

Ang mga pangunahing uri ng mga pagbabago sa pneumonic sa pagsusuri sa X-ray ay: pleuropneumonia, bronchopneumonia, interstitial pneumonia. Ang X-ray na larawan ng community-acquired pneumonia ay hindi nauugnay sa etiology ng pneumonia, ang kalubhaan ng klinikal na kurso nito, at hindi pinapayagan ang pagtukoy sa prognosis ng sakit. Ang mga partikular na tampok ng x-ray na larawan ng pneumonia ay hindi dapat gamitin upang matukoy ang etiology ng pneumonia.

Ang pinakakaraniwang komplikasyon ng pulmonya na nakita ng X-ray ay

exudative pleurisy at abscess. Sa pagkilala sa pleural effusion, ang polypositional fluoroscopy at ultrasound ay pangunahing kahalagahan. Upang makilala ang mga palatandaan ng suppuration, ipinapayong gamitin ang CT o radiography sa dynamics.

Ang tagal ng reverse development ng pulmonya ay maaaring mag-iba nang malawak, ngunit kadalasan ay 3-6 na linggo. Ang mga radiological manifestations ng paglutas ng pneumonia ay nananatili nang mas matagal kaysa sa mga klinikal na sintomas, at hindi ito ang batayan para sa pagpapatuloy o paghinto ng paggamot. Kontrolin ang pagsusuri sa x-ray na may kanais-nais na klinikal na kurso ng sakit ay dapat na isagawa nang hindi mas maaga kaysa sa 2 linggo pagkatapos ng pagsisimula ng paggamot. Ang layunin ng radiography sa mga kasong ito ay kilalanin ang sentral na kanser at pulmonary tuberculosis, na nagaganap sa ilalim ng pagkukunwari ng pneumonia.

VII. LABORATORY DIAGNOSIS AT KARAGDAGANG PARAAN NG PANANALIKSIK

Ang data mula sa isang klinikal na pagsusuri sa dugo ay hindi nagpapahintulot sa amin na magsalita tungkol sa isang potensyal na sanhi ng ahente ng CAP. Gayunpaman, ang leukocytosis na higit sa 10-12x109/l ay nagpapahiwatig ng mataas na posibilidad ng impeksyon sa bacterial; Ang leukopenia sa ibaba 3x109/l o leukocytosis sa itaas 25x109/l ay hindi magandang prognostic na mga palatandaan.

Ang mga biochemical na pagsusuri sa dugo (mga functional na pagsusuri ng atay, bato, glycemia, atbp.) ay hindi nagbibigay ng anumang partikular na impormasyon, ngunit ang mga nakikitang abnormalidad ay maaaring magpahiwatig ng pinsala sa isang bilang ng mga organo / system, na may prognostic na halaga, at nakakaapekto rin sa pagpili ng gamot at / o mga paraan ng kanilang aplikasyon.

Sa mga pasyente na may mga sintomas ng pagkabigo sa paghinga dahil sa malawakang pneumonic infiltration, napakalaking pleural effusion, pagbuo ng CAP laban sa background ng COPD at saturation ng oxygen sa dugo<90% необходимо определение газов артериальной крови. Гипоксемия со снижением уровня РаО2 ниже 60 мм рт.ст. (при дыхании комнатным воздухом) является прогностически неблагоприятным признаком, указывает на необходимость помещения больного в ОИТ и является показанием к кислородотерапии. Распространенная в нашей стране практика исследования газов в капиллярной крови имеет относительную диагностическую ценность, плохую воспроизводимость и зачастую не соответствует результатам исследования артериальной крови.

Ang pagiging epektibo ng microbiological diagnostics ay higit sa lahat ay nakasalalay sa pagiging maagap at kawastuhan ng sampling ng klinikal na materyal. Ang pinaka-madalas na pinag-aralan na materyal ay plema na nakuha sa pamamagitan ng pag-ubo. Ang mga patakaran para sa pagkuha, pag-iimbak at pagdadala ng malayang paghihiwalay ng plema ay ipinakita sa Appendix 1.

Ang unang hakbang sa microbiological testing ay Gram staining ng sputum smear. Kapag available

Kung mayroong mas mababa sa 25 polymorphonuclear leukocytes at higit sa 10 epithelial cells (kapag tumitingin ng hindi bababa sa 10 field of view sa x100 magnification), hindi ipinapayong ang pag-aaral ng kultura ng sample, dahil sa kasong ito, ang materyal na pinag-aaralan ay malamang na makabuluhan. kontaminado sa mga nilalaman ng oral cavity.

Ang pagtuklas sa pahid ng malaking bilang ng gram-positive o gram-negative na microorganism na may tipikal na morpolohiya (lanceolate gram-positive diplococci - S. pneumoniae; mahinang nabahiran ng gram-negative coccobacilli - H. influenzae) ay maaaring magsilbing gabay sa pagpili antibiotic therapy.

Ang interpretasyon ng mga resulta ng bacterioscopy at sputum culture ay dapat isagawa na isinasaalang-alang ang klinikal na data.

Ang mga pasyente na may malubhang CAP ay dapat tumanggap ng dugo para sa kultura bago simulan ang antibiotic therapy (2 venous blood samples ang kinuha mula sa 2 magkaibang ugat). Ang mga pangkalahatang tuntunin para sa pagkuha ng dugo para sa pagsusuri sa bacteriological ay ipinakita sa Appendix 1.

Gayunpaman, sa kabila ng kahalagahan ng pagkuha ng materyal sa laboratoryo (dura, dugo) bago magreseta ng mga antibiotic, ang pagsusuri sa microbiological ay hindi dapat maging dahilan ng pagkaantala ng antibiotic therapy. Una sa lahat, nalalapat ito sa mga pasyente na may malubhang kurso ng sakit.

Ang serological diagnosis ng mga impeksyon na dulot ng M. pneumoniae, C. pneumoniae at Legionella spp. ay hindi isinasaalang-alang sa isang bilang ng mga ipinag-uutos na pamamaraan ng pananaliksik, dahil, isinasaalang-alang ang paulit-ulit na sampling ng serum ng dugo sa talamak na panahon ng sakit at sa panahon ng convalescence (ilang linggo pagkatapos ng pagsisimula ng sakit ), ito ay hindi isang klinikal, ngunit isang epidemiological na antas ng diagnosis. Bilang karagdagan, maraming mga komersyal na sistema ng pagsubok na magagamit para sa pag-diagnose ng mga impeksyon sa itaas ay nailalarawan sa pamamagitan ng mababang reproducibility ng mga resulta.

Pagpapasiya ng antigens. Sa kasalukuyan, ang mga immunochromatographic na pagsusuri na may pagpapasiya ng S.pneumoniae at L. pneumophila antigens (serogroup I) sa ihi ay naging laganap. Ayon sa epidemiological na pag-aaral, ang L. pneumophila serogroup I ay bumubuo ng 80-95% ng mga kaso ng community-acquired legionellosis. Ang sensitivity ng pagsubok ay nag-iiba mula 70 hanggang 90%, ang pagtitiyak ng pagtuklas ng L. pneumophila serogroup I ay umabot sa 99%. Dahil sa kakulangan ng malakihang pag-aaral ng pagkalat ng L. pneumophila bilang causative agent ng CAP sa Russian Federation, ang pagiging posible ng regular na paggamit ng mabilis na pagsubok na ito sa mga pasyenteng naospital na may CAP ay nananatiling hindi maliwanag. Ang indikasyon para sa pagpapatupad nito ay maaaring isang malubhang kurso ng sakit, kilalang mga kadahilanan ng panganib para sa legionella pneumonia (halimbawa, isang kamakailang biyahe), ang hindi epektibong pagsisimula ng ABT na may ß-lactam antibiotics, sa kondisyon na ang mga ito ay sapat na napili. Dapat tandaan na ang isang negatibong pagsusuri ay hindi ibinubukod ang diagnosis ng legionella pneumonia, dahil

hindi pa ito napatunayan para sa iba pang L. pneumophila serogroup at iba pang Legionella species.

Ang pneumococcal rapid test ay nagpakita ng katanggap-tanggap na sensitivity (50-80%) at medyo mataas na specificity (>90%) para sa CAP sa mga nasa hustong gulang. Ang paggamit nito ay pinaka-promising kapag imposibleng makakuha ng mataas na kalidad na sample ng plema mula sa mga pasyente na tumatanggap na ng systemic ABT, dahil ang nakaraang paggamit ng antibiotics ay makabuluhang binabawasan ang nilalaman ng impormasyon ng pag-aaral sa kultura.

Ang Legionella at pneumococcal rapid test ay nananatiling positibo sa loob ng ilang linggo pagkatapos ng isang episode ng CAP, kaya ang mga ito ay may halagang diagnostic lamang sa pagkakaroon ng mga klinikal na pagpapakita ng sakit.

Polymerase chain reaction (PCR). Ang pamamaraang ito ay nangangako para sa pag-diagnose ng mga bacterial pathogen tulad ng C. pneumoniae, M. pneumoniae, at L. pneumophila. Gayunpaman, ang lugar ng PCR sa etiological diagnosis ng CAP ay hindi pa natutukoy sa wakas, dahil ang mga magagamit na sistema ng pagsubok ay kailangang patunayan, at ang data sa epekto ng nakagawiang paggamit ng PCR sa etiological diagnosis ng CAP sa kinalabasan ng paggamot. ay limitado.

Sa pagkakaroon ng pleural effusion at mga kondisyon para sa ligtas na pleural puncture (visualization ng isang malayang displaceable fluid na may kapal ng layer na> 1.0 cm sa laterogram), ang pag-aaral ng pleural fluid ay dapat isama ang pagbibilang ng mga leukocyte na may leukocyte formula, pagtukoy ng pH, LDH aktibidad, nilalaman ng protina, bacterioscopy ng isang smear na nabahiran ayon sa Gram at iba pang mga pamamaraan upang makita ang mycobacteria, paghahasik sa aerobes, anaerobes at mycobacteria.

Mga invasive diagnostic na pamamaraan. Fibrobronchoscopy na may quantitative assessment ng microbial contamination ng nakuhang materyal ("protected" brush biopsy, bronchoalveolar lavage) o iba pang mga paraan ng invasive diagnostics (transtracheal aspiration, transthoracic biopsy, atbp.) ay inirerekomenda lamang kung ang pulmonary tuberculosis ay pinaghihinalaang kapag wala. ng isang produktibong ubo, "obstructive pneumonia" batay sa bronchogenic carcinoma, aspirated foreign body ng bronchus, atbp.

Sa mga nagdaang taon, sa mga pasyenteng naospital, upang maiba ang CAP mula sa iba pang mga impeksyon ng mas mababang respiratory tract at matukoy ang kalubhaan ng kondisyon, higit at higit na pansin ang binabayaran sa pag-aaral ng mga antas ng serum ng C-reactive na protina at procalcitonin. Ipinakita na ang pinakamataas na konsentrasyon ng C-reactive na protina ay sinusunod sa mga pasyente na may malubhang pneumococcal o legionella pneumonia. Ang antas ng procalcitonin, ayon sa iba't ibang mga mapagkukunan, ay nauugnay din sa kalubhaan ng kondisyon ng mga pasyente na may CAP at maaaring maging isang predictor ng pag-unlad ng mga komplikasyon at hindi magandang kinalabasan. Gayunpaman, ang tanong ng advisability ng paggamit ng mga pagsubok sa itaas sa karaniwang pagsasanay sa CAP ay hindi pa nalutas sa wakas.

VIII. PAMANTAYAN PARA SA DIAGNOSIS

Ang diagnosis ng CAP ay tiyak (kategorya ng ebidensya A) kung ang pasyente ay may radiologically nakumpirma na focal infiltration ng tissue ng baga at hindi bababa sa dalawang klinikal na palatandaan mula sa mga sumusunod: b) ubo na may plema; c) mga pisikal na senyales (focus ng crepitus at/o maliliit na bubbling rales, mahirap na paghinga sa bronchial, pag-ikli ng percussion sound); d) leukocytosis >10x109/l at/o stab shift (>10%). Kaugnay nito, dapat, kung maaari, magsikap para sa klinikal at radiological na kumpirmasyon ng diagnosis ng CAP. Gayunpaman, dapat ding isaalang-alang ang posibilidad ng mga kilalang syndromic disease/pathological na kondisyon.

Ang kawalan o hindi pagkakaroon ng radiological confirmation ng focal infiltration sa baga (X-ray o large-frame chest x-ray) ay ginagawang hindi tumpak/hindi tiyak ang diagnosis ng CAP (kategorya ng ebidensya A). Sa kasong ito, ang diagnosis ng sakit ay batay sa pagsasaalang-alang sa data ng kasaysayan ng epidemiological, mga reklamo at kaukulang mga lokal na sintomas.

Kung, kapag sinusuri ang isang pasyente na may lagnat, mga reklamo ng ubo, igsi ng paghinga, plema at/o pananakit ng dibdib, ang pagsusuri sa x-ray ay hindi magagamit, at walang kaukulang mga lokal na sintomas (pagikli/pagpurol ng tunog ng pagtambulin sa ibabaw ng apektadong lugar ng baga, locally auscultated bronchial breathing, focus ng sonorous rales o inspiratory crepitus, nadagdagan ang bronchophony at vocal trembling), kung gayon ang pagpapalagay ng EAP ay magiging malabong (ebidensya kategorya A).

Ang diagnosis ng CAP, batay sa mga resulta ng isang pisikal at radiological na pagsusuri, ay maitutumbas lamang sa isang syndromic diagnosis; nagiging nosological ito pagkatapos matukoy ang causative agent ng sakit.

Ang isang masusing pag-aaral ng kasaysayan ng epidemiological (mga kategorya ng ebidensya B at C) ay maaaring magbigay ng ilang tulong sa paghula ng etiology ng CAP (Talahanayan 9).

Kinakailangan din na isaalang-alang ang mga tampok ng klinikal na kurso ng CAP, depende sa etiology nito (mga kategorya ng ebidensya B at C). Kaya, ang pneumococcal CAP ay nailalarawan sa pamamagitan ng isang matinding simula, mataas na lagnat, pananakit ng dibdib; para sa legionella - pagtatae, mga sintomas ng neurological, malubhang kurso ng sakit, may kapansanan sa paggana ng atay; para sa mycoplasma - kalamnan at pananakit ng ulo, mga sintomas ng impeksyon sa itaas na respiratory tract.

Sa kabila ng katotohanan na sa ilang mga kaso mayroong isang koneksyon sa pagitan ng causative agent ng CAP at ang mga klinikal at radiological na pagpapakita nito, ang mga tampok ng klinikal at radiological na kurso ng CAP ay hindi maaaring ituring na sapat na mga prediktor ng etiology ng sakit.

Talahanayan 9 Epidemiology at mga kadahilanan ng panganib para sa CAP ng kilalang etiology

Mga kondisyon ng paglitaw Mga posibleng pathogens

Alcoholism S. pneumoniae, anaerobes, aerobic gram (-) bacteria (mas madalas K. pneumoniae)

COPD/Smoking S. pneumoniae, H. influenzae, M. catarrhalis, Legionella spp.

Decompensated diabetes mellitus S. pneumoniae, S. aureus

Mga pananatili sa nursing home S. pneumoniae, Enterobacteriaceae, H. influenzae, S. aureus, C. pneumoniae, anaerobes

Hindi nalinis na oral cavity Anaerobes

Epidemya ng trangkaso S. pneumoniae, S. aureus, S. pyogenes, H. Influenzae

Pinaghihinalaang napakalaking aspirasyon Anaerobes

Pag-unlad ng CAP laban sa background ng bronchiectasis, cystic fibrosis P. aeruginosa, B. cepacia, S. aureus

Intravenous Addicts S. aureus, anaerobes

Lokal na bronchial obstruction (hal., bronchogenic carcinoma) Anaerobes

Pakikipag-ugnayan sa mga air conditioner, air humidifier, water cooling system L. pneumophila

Pagsiklab ng isang sakit sa isang saradong organisadong komunidad (halimbawa, mga mag-aaral, tauhan ng militar) S. pneumoniae, M. pneumoniae, C. pneumoniae

niya (kategorya ng ebidensya B). Kasabay nito, ang mga tiyak na klinikal na pagpapakita ay mas madalas na nauugnay hindi sa biology ng pathogen, ngunit sa mga kadahilanan ng macroorganism tulad ng edad, ang pagkakaroon o kawalan ng magkakatulad na sakit (kategorya ng ebidensya B). Kaugnay nito, ang paghahati ng CAP sa "typical" (pangunahing sanhi ng S. pneumoniae) at "atypical" (sanhi ng M. pneumoniae, C. pneumoniae, L. pneumophila) ay walang espesyal na klinikal na kahulugan.

Upang maitatag ang etiology ng CAP, ang bacterioscopy ng isang Gram-stained sputum smear at isang kultural na pag-aaral ng plema ay isinasagawa. Ang ganitong pag-aaral ay sapilitan sa isang ospital at opsyonal sa isang outpatient na setting. Gayunpaman, dahil sa limitadong sensitivity ng mga bacteriological na pamamaraan, ang etiology ng CAP ay hindi maitatag sa 25-60% ng mga kaso (mga kategorya ng ebidensya B at C).

Dapat tandaan na walang mga diagnostic na pagsusuri ang dapat magdulot ng pagkaantala sa pagsisimula ng antibiotic therapy (kategorya ng ebidensya B).

IX. MGA KATANGIAN NG MGA PANGUNAHING KLASE NG AMP

Ang natural na aktibidad ng AMP laban sa mga pathogen ng CAP ay ipinakita sa Talahanayan. sampu.

ß-lactam antibiotics

Ang ß-lactam antibiotics ay gumaganap ng isang mahalagang papel sa paggamot ng mga pasyente na may CAP, dahil sa kanilang malakas na bactericidal action laban sa isang bilang ng mga pangunahing CAP pathogens (pangunahin ang S. Pneumonia), mababang toxicity, at maraming taon ng karanasan sa kanilang epektibo at ligtas na paggamit . Sa kabila ng pagtaas ng resistensya ng S. pneumoniae sa penicillin, ang ß-lactams ay nagpapanatili ng mataas na klinikal na bisa sa CAP na dulot ng PRP. Karamihan sa mga pag-aaral sa mga pasyente na walang malubhang immunocompromise ay hindi nakapagtatag ng kaugnayan sa pagitan ng resistensya ng penicillin at mas masahol na resulta ng paggamot sa CAP.

Ang amoxicillin at ang mga kumbinasyon nito sa ß-lactamase inhibitors - amoxicillin / clavulanate, amoxicillin / sulbactam ay ang pinakamalaking kahalagahan sa paggamot ng CAP sa mga outpatient.

Ang Amoxicillin ay may mataas na aktibidad laban sa S. pneumoniae, kumikilos sa H. influenzae strains na hindi gumagawa ng ß-lactamase, kumpara sa ampicillin, ito ay may makabuluhang mas mataas na oral bioavailability, independiyente sa pagkain, mas malamang na magdulot ng masamang reaksyon mula sa gastrointestinal. lagay. lagay ng bituka.

Ang bentahe ng inhibitor-protected amino-penicillins ay ang kanilang aktibidad laban sa ß-lactamase-producing strains ng H. influenzae at M. catarrhalis, isang bilang ng gram-negative enterobacteria (K. pneumoniae at iba pa), methicillin-sensitive strains ng S. aureus at non-spore-forming anaerobes na gumagawa ng ß-lactamase na sensitibo sa mga inhibitor.

Ang amoxicillin at amoxicillin / clavulanate, kapag na-dosis sa rate na 80-90 mg / kg / araw ayon sa amoxicillin, panatilihin ang aktibidad laban sa PRP. Noong 2010, isang bagong form ng dosis ng amoxicillin/clavulanate na naglalaman ng 1000 mg ng amoxicillin at 62.5 mg ng clavulanate sa isang tablet ay nakarehistro sa Russian Federation (ang inirerekumendang dosis ng regimen ay 2 tablet 2 beses sa isang araw), na may binagong (kaagad / unti-unti) release , na nagbibigay ng mas mataas na aktibidad laban sa PRP, ay nagbibigay-daan sa paggamit ng gamot 2 beses sa isang araw at nailalarawan sa pamamagitan ng mas mahusay na tolerability.

Ang mga pangunahing gamot para sa paggamot ng mga pasyenteng naospital na may CAP ay 3rd generation cephalosporins - cefotaxime at ceftriaxone, na lubos na aktibo laban sa S. pneumoniae, kabilang ang PRP, H. influenzae, M. catarrhalis, pati na rin ang isang bilang ng gram-negative enterobacteria . Ang isang mahalagang pharmacokinetic na bentahe ng ceftriaxone ay ang mahabang kalahating buhay nito, na nagpapahintulot na maibigay ito isang beses sa isang araw.

Ang Benzylpenicillin ay nagpapanatili ng mataas na aktibidad laban sa S. pneumoniae (kabilang ang PRP) at inirerekomenda lalo na para sa nakumpirma na pneumococcal etiology ng CAP.

Ang amoxicillin/clavulanate at amoxicillin/sulbactam ay maaaring gamitin bilang stepwise therapy para sa CAP sa mga pasyenteng naospital.

Ang pangunahing kawalan ng lahat ng ß-lactam antibiotics ay ang kakulangan ng aktibidad laban sa "atypical" microorganisms (M. pneumoniae, C. pneumoniae, L. pneumophila).

Macrolide

Ang bentahe ng macrolides kasama ang kanilang pagkilos sa S. pneumoniae ay mataas na aktibidad laban sa "atypical" microorganisms (M. pneumoniae, C. pneumoniae, L. pneumophila). Ang mga modernong macrolides ay mahusay na tumagos sa bronchial secretions at tissue ng baga, na lumilikha ng mga konsentrasyon sa kanila na mas mataas kaysa sa serum ng dugo, ay nailalarawan sa pamamagitan ng isang kanais-nais na profile ng kaligtasan at ang kawalan ng cross-allergy na may ß-lactam antibiotics.

Macrolides (erythromycin, clarithromycin, azithromycin, atbp.) Ang mga gamot na pinili sa paggamot ng CAP na dulot ng mga atypical microorganism (mycoplasmas, chlamydia), legionella pneumonia. Ang Erythromycin, clarithromycin, spiramycin, at azithromycin ay available sa parehong parenteral at oral dosage form (DF), na ginagawang angkop ang mga ito para sa stepwise CAP therapy.

Sa kasalukuyan, ang isang bagong LF ng azithromycin ay magagamit sa Russian Federation, na isang microcrystalline substance sa anyo ng azithromycin dihydrate, na, kapag nabawasan sa tubig, ay bumubuo ng isang alkaline na suspensyon. Nagdudulot ito ng mabagal na paglabas ng aktibong sangkap sa tiyan at duodenum. Ang isang solong dosis ng bagong LF azithromycin sa isang dosis na 2.0 g, na nagbibigay ng 100% na pagsunod, ay nagbibigay-daan sa iyo upang lumikha ng mas mataas at mas matatag na konsentrasyon ng plasma ng gamot at nailalarawan sa pamamagitan ng kahusayan na maihahambing sa karaniwang 3-5-araw na mga kurso ng therapy . Ayon sa mga resulta ng mga klinikal na pagsubok, ang isang solong dosis ng bagong LF azithromycin sa hindi malubhang CAP ay hindi mas mababa sa pagiging epektibo ng 7-araw na therapy na may clarithromycin at levofloxacin.

Tulad ng ipinakita ng isang bilang ng mga retrospective at prospective na pag-aaral, ang paggamit ng macrolides sa kumbinasyon ng ß-lactams kumpara sa ß-lactams monotherapy sa mga pasyenteng naospital na may CAP ay sinamahan ng pagbawas sa tagal ng pananatili sa ospital, isang pagbawas sa dami ng namamatay. , at pagbaba sa mga gastos sa direktang paggamot.

May mga ulat ng hindi pagiging epektibo ng macrolides sa paglaban ng S. pneumoniae sa kanila sa vitro, na sa karamihan ng mga kaso ay sinusunod sa malubhang CAP, na sinamahan ng bacteremia. Bilang karagdagan, ang mababang natural na aktibidad ng macrolides laban sa H. influenzae ay dapat isaalang-alang.

Talahanayan 10. Natural na in vitro na aktibidad ng AMP laban sa mga pangunahing sanhi ng ahente ng CAP

Antibiotic S. pneumoniae (PPP) S. pneumo-niae (PRP) H. influenzae M. pneumo-niae, C. pneumo-niae Legionella spp. S. aureus (MSSA) S. aureus (MRSA) Klebsiella pneumoniae Pseudomonas aeruginosa

Benzylpenicillin1 +++ 0 + 0 0 0 0 0 0

Ampicillin ++ + ++ 0 0 0 0 0 0

Amoxicillin +++ +++ ++ 0 0 0 0 0 0

Amoxicillin/ clavulanate, amoxicillin/ sulbactam +++ +++ +++ 0 0 +++ 0 ++ 0

Cefazolin + 0 + 0 0 +++ 0 0 0

Cefuroxime ++ + ++ 0 0 ++ 0 ++ 0

Cefotaxime, ceftriaxone +++ ++ +++ 0 0 ++ 0 +++ 0

Ceftazidime 0 0 +++ 0 0 0 0 +++ +++

Cefepime +++ ++ +++ 0 0 +++ 0 +++ +++

Imipenem, meropenem2 +++ ++ +++ 0 0 +++ 0 +++ +++

Ertapenem ++ + +++ 0 0 ++ 0 +++ 0

Macrolides +++ ++ 0/+3 +++ +++ ++ 0 0 0

Doxycycline ++ ++ ++ +++ ++ ++ 0 0 0

Clindamycin, lincomycin4 +++ ++ 0 0 0 +++ + 0 0

Co-trimoxazole ++ + ++ 0 + ++ ++ + 0

Ciprofloxacin + + +++ ++ +++ + + +++ +++

Levofloxacin, moxifloxacin, gemifloxacin5 +++ +++ +++ +++ +++ ++ ++ +++ ++

Vancomycin +++ +++ 0 0 0 +++ +++ 0 0

Linezolid +++ +++ + 0 0 +++ +++ 0 0

Tandaan. PPP - penicillin-sensitive strains ng S. pneumonia; PRP - mga strain na lumalaban sa penicillin ng S. pneumoniae; MSSA - methicillin-susceptible strains ng S. aureus; MRSA - methicillin-resistant strains ng S. aureus; +++ - mataas na aktibidad, na kinumpirma ng klinikal na data (maaaring ang AMP ang piniling gamot); ++ - magandang aktibidad, kinumpirma ng klinikal na data (maaaring maging alternatibong gamot ang AMP); + - mababang aktibidad ng AMP; 0 - walang makabuluhang aktibidad sa klinika (sa ilang mga kaso na may aktibidad na in vitro; 1 ang prevalence ng pneumococci insensitive sa benzylpenicillin sa Russian Federation ay 11.2% (kung saan -2.1% ay mga strain na may mataas na antas ng resistensya - MIC > 2 mg / 2 imipenem ay bahagyang mas aktibo laban sa gram-positive cocci 3 azithromycin at clarithromycin ay may makabuluhang aktibidad laban sa H. influenzae 4 lincomycin ay mas mababa sa clindamycin in vitro na aktibidad laban sa karamihan ng mga pathogen 5 moxifloxacin ay hindi gaanong aktibo laban sa P. aeruginosa at may levofloxacin walang klinikal na kahalagahan, ang levofloxacin ay hindi gaanong aktibo laban sa S. pneumoniae kaysa sa moxifloxacin at gemifloxacin.

Mga fluoroquinolones

Kabilang sa mga gamot ng pangkat na ito, ang pinakamahalaga para sa CAP ay ang tinatawag na respiratory fluoroquinolones - levofloxacin, moxifloxacin at gemifloxacin, na kumikilos sa halos lahat ng posibleng CAP pathogens, kabilang ang PRP, ß-lactamase-producing strains ng H. influenzae, at ang kanilang aktibidad laban sa mycoplasmas, chlamydia at S.aureus ay makabuluhang mas mataas kumpara sa nakaraang henerasyon ng fluoroquinolones (ciprofloxacin, ofloxacin, atbp.).

Ang magagandang microbiological na katangian ng mga gamot ay pinagsama sa paborableng pharmacokinetic

mga parameter (mahabang kalahating buhay, na nagbibigay ng posibilidad ng paggamit ng isang beses sa isang araw, mataas na konsentrasyon sa bronchial secretions at tissue ng baga).

Ang pagkakaroon ng oral at parenteral LF sa levofloxacin at moxifloxacin ay nagpapahintulot sa kanila na magamit para sa stepwise CAP therapy sa mga pasyenteng naospital.

Sa maraming klinikal na pag-aaral, ang levofloxacin at moxifloxacin ay nagpakita ng maihahambing o higit na mahusay na klinikal na efficacy kumpara sa macrolides, β-lactams, at ang kanilang kumbinasyon sa mga outpatient at mga naospital na pasyente na may CAP.

Ang pangalawang henerasyong fluoroquinolones (ciprofloxacin, ofloxacin, atbp.) dahil sa kanilang mababang aktibidad laban sa S.pneumoniae at "atypical" pathogens (maliban sa Legionella spp.) sa monotherapy para sa CAP ay hindi ipinapayong gamitin.

Tetracyclines

Sa mga tetracycline, ang doxycycline ay ang pinaka-katanggap-tanggap, na isinasaalang-alang ang mga pharmacokinetic na tampok, tolerability at kadalian ng paggamit. Ito ay nailalarawan sa pamamagitan ng mahusay na aktibidad laban sa "atypical" microorganisms (M. pneumoniae, C. pneumoniae, L. pneumophila) at isang mababang antas ng pangalawang paglaban ng H. influenzae sa Russian Federation. Ang isa pang bentahe ay ang mababang halaga at pagkakaroon ng gamot. Gayunpaman, ang mataas na dalas ng paghihiwalay ng mga strain na lumalaban sa tetracycline ng S. pneumoniae sa Russia ay hindi nagpapahintulot sa amin na isaalang-alang ito bilang ang gamot na pinili para sa empirical na paggamot ng CAP.

Mga droga ng ibang grupo

Ang tanging oxazolidinone na kasalukuyang magagamit sa klinikal na kasanayan na nagpakita ng bisa sa CAP ng napatunayan o pinaghihinalaang pneumococcal etiology ay linezolid. Ang pangunahing bentahe ng gamot ay ang mataas na aktibidad nito laban sa multiresistant gram-positive microorganisms, kabilang ang PRP, methicillin-resistant S. aureus. Ang kalamangan din ay ang pagkakaroon ng oral at parenteral LF na may mataas na bioavailability, na nagpapahintulot sa paggamit ng gamot sa mga pasyenteng naospital para sa stepwise therapy.

Sa mga carbapenem, ang ertapenem ay ang pinaka-promising na gamot para sa paggamot ng CAP. Sa mga tuntunin ng aktibidad laban sa karamihan ng gram-positive at gram-negative na microorganism, ito ay katulad ng imipenem at meropenem, ngunit walang makabuluhang aktibidad sa klinika laban sa P. aeruginosa at Acineto-bacter spp., na isang mahalagang bentahe sa CAP. Ang clinical at microbiological efficacy ng ertapenem ay napatunayan sa mga pasyenteng naospital na may CAP. Ang bentahe ng gamot ay ang posibilidad ng solong paggamit nito bawat araw.

Ang linezolid at ertapenem ay hindi aktibo laban sa mga "atypical" pathogens (M. pneumoniae, C. pneumoniae, Legionella spp.).

X. ETIOTROPIC THERAPY NG CAP

Ipinapakita ng seksyong ito ang pagpili ng mga AMP para sa etiotropic therapy ng mga pangunahing causative agent ng CAP, na isinasaalang-alang ang natural na aktibidad ng mga gamot. Gayunpaman, sa bawat tiyak na sitwasyon, kinakailangang isaalang-alang ang pagkalat at likas na katangian ng pangalawang paglaban ng mga pathogen.

Ang mga gamot na pinili para sa paggamot ng pneumococcal CAP ay ß-lactams - benzylpenicillin, amino-penicillins (amoxicillin - pasalita, ampicillin -

parenterally), kabilang ang protektado ng inhibitor (amoxicillin / clavulanate, atbp.) at III generation cephalosporins (cefotaxime, ceftriaxone). Ang Macrolide antibiotics ay mga alternatibong gamot para sa allergy sa ß-lactams. Ang mga respiratory fluoroquinolones (levofloxacin, moxifloxacin, gemifloxacin), vancomycin at linezolid ay lubos na epektibo (kabilang ang CAP na dulot ng PRP).

Ang Aminoglycosides (gentamicin at iba pa) ay walang klinikal na makabuluhang aktibidad laban sa S. pneumoniae.

Ang mga piniling gamot para sa paggamot ng CAP na dulot ng H. influenzae ay aminopenicillins (amoxicillin - pasalita, ampicillin - parenterally), amoxicillin / clavulanate, amoxicillin / sulbactam (aktibo laban sa mga strain na gumagawa ng ß-lactamase), cephalosporins II-III na henerasyon, fluoroquinolones (ciprofloxacin, ofloxacin, levofloxacin, moxifloxacin, gemifloxacin).

M. pneumoniae, C. pneumoniae

Ang Macrolides, tetracyclines (doxycycline), respiratory fluoroquinolones, na mga piniling gamot para sa CAP ng mycoplasma at chlamydial etiology, ay may pinakamataas na natural na aktibidad laban sa mga "atypical" na pathogens. Ang mga ulat ng pagkakaroon ng nakuhang paglaban ng mga mikroorganismo sa itaas sa macrolides, tetracyclines at fluoroquinolones ay nananatiling iisa at walang makabuluhang klinikal na kahalagahan.

Ang Macrolides (erythromycin, clarithromycin, azithromycin) ay ang mga piniling gamot para sa paggamot ng legionella CAP. Ang mga fluoroquinolones (levofloxacin) ay nagpakita rin ng mataas na bisa sa mga klinikal na pagsubok. Maaaring gamitin ang doxycycline bilang alternatibong gamot.

Ang mga pakinabang ng kumbinasyon ng therapy para sa nakumpirma na legionella CAP, sa partikular, ang pagpapayo ng pagdaragdag ng rifampicin sa macrolides, ay hindi masyadong halata ngayon.

Ang piniling gamot para sa staphylococcal pneumonia na dulot ng MSSA ay oxacillin, ang mga alternatibo ay maaaring amoxicillin / clavulanate, amoxicillin / sulbactam, first generation cephalosporins, lincosamides. Sa kaso ng MRSA, ang paggamit ng vancomycin o linezolid ay inirerekomenda, na ang huli ay ginustong dahil sa mas kaakit-akit na pulmonary pharmacokinetics nito.

Enterobacteriaceae

Amoxicillin / clavulanate, amoxicillin / sulbactam, III-IV generation cephalosporins, carbapenems, fluoroquinolones ay may mataas na natural na aktibidad laban sa mga pathogen na ito.

XI. PAGPILI NG LUGAR NG PAGGAgamot

Ang pagpili ng lugar ng paggamot ay isang mahalagang isyu para sa doktor pagkatapos makumpirma ang diagnosis ng CAP, dahil tinutukoy nito ang saklaw ng mga pamamaraan ng diagnostic at paggamot at, sa gayon, ang halaga ng paggamot. Alinsunod sa mga modernong prinsipyo para sa pamamahala ng mga pasyenteng may sapat na gulang na may CAP, isang malaking bilang sa kanila ang maaaring gamutin sa bahay. Kaugnay nito, ang kahulugan ng pamantayan o indikasyon para sa pagpapaospital ay partikular na kahalagahan. Ang isang bilang ng mga klinikal at laboratoryo na kaliskis ay kilala, na, batay sa pagtatasa ng pagbabala ng sakit, ay nagbibigay ng mga rekomendasyon sa pagpili ng lugar ng paggamot. Ang sukat ng PORT (Pneumonia Outcomes Research Team) ay naging pinakalaganap sa mundo, na kinabibilangan ng pagpapasiya ng 20 mga parameter ng klinikal at laboratoryo, batay sa kung saan itinatag ang tinatawag na pneumonia severity index (PSI - Pneumonia Severity Index) , ang panganib ng kamatayan ay hinuhulaan at ang mga rekomendasyon ay nabuo para sa pagpili ng lugar ng paggamot at mga priyoridad na lugar para sa empiric antibiotic therapy (Appendix 2). Gayunpaman, upang matukoy ang PSI, kinakailangan na pag-aralan ang isang bilang ng mga biochemical parameter, kabilang ang urea, sodium, glucose, hematocrit, arterial blood pH, na hindi magagamit sa mga klinika ng outpatient at maraming mga ospital sa Russian Federation.

Ang CURB-65 at CRB-65 prognostic scales ay mas simple at mas madaling gamitin para sa karaniwang paggamit. Ang mga ito ay batay sa isang binagong sukat ng British Thoracic Society, na kinabibilangan ng pagtatasa ng 5 at 4 na mga parameter, ayon sa pagkakabanggit: edad, may kapansanan sa kamalayan, rate ng paghinga, systolic at diastolic na mga antas ng presyon ng dugo, urea nitrogen (ang huling parameter ay hindi kasama sa ang sukat ng CRB-65). Batay sa posibilidad ng isang nakamamatay na kinalabasan, ang mga pasyente ay nahahati sa 3 grupo, para sa bawat isa kung saan inirerekomenda ang isang ginustong lugar ng paggamot (outpatient, pangkalahatan o ICU). Ang pinakamababang marka sa sukat na ito ay 0, ang pinakamataas ay 4 o 5 puntos. Ang isang detalyadong paglalarawan ng mga kaliskis ng CURB-65 at CRB-65 ay ibinigay sa Appendix 2.

Mula sa isang praktikal na punto ng view, ang pinaka-kawili-wili ay ang CRB-65 scale, na maaaring magamit sa isang outpatient na batayan, dahil hindi ito nangangailangan ng pagsukat ng urea nitrogen ng dugo.

Ipinakikita ng mga pag-aaral na ang predictive na potensyal ng CURB-65/CRB-65 na kaliskis na may kaugnayan sa mga pasyenteng may mababang panganib ng mahinang pagbabala ay hindi mas mababa sa sukat ng PORT. Kasabay nito, hindi gaanong pinag-aralan ang mga ito kaysa sa sukat ng PORT. Bilang karagdagan, hanggang ngayon, walang mga prospective na kinokontrol na pag-aaral na nagkukumpirma ng pagbawas sa dalas ng hindi kinakailangang mga ospital kapag gumagamit ng CURB-65 at CRB-65 na mga kaliskis sa nakagawiang klinikal na kasanayan.

Ang isa pang sukat, na binuo kamakailan lamang ng Australian CAP Working Group, ay batay sa pagtatasa ng kalubhaan ng CAP, lalo na, ang pagkilala sa mga pasyente na nangangailangan ng masinsinang suporta sa paghinga at pagbubuhos.

mga vasopressor upang mapanatili ang isang sapat na antas ng presyon ng dugo. Ang sukat ng SMART-COP ay nagbibigay ng pagmamarka ng mga klinikal, laboratoryo, pisikal at radiological na mga palatandaan na may pagtukoy sa posibleng pangangailangan para sa mga masinsinang pamamaraan ng paggamot sa itaas. Ang paglalarawan nito ay ipinakita sa Appendix 2. Ang isang binagong bersyon ng sukat ng SMRT-C0 ay maaaring gamitin sa pagsasanay sa outpatient at mga departamento ng emerhensiya ng ospital, dahil hindi ito nangangailangan ng pagtukoy ng mga parameter tulad ng albumin, PaO2 at arterial blood pH. P.G.P. pananaliksik Charles et al. nagpakita ng mas mataas na sensitivity ng SMART-COP sa pagtukoy ng mga pasyente na may malubhang CAP kumpara sa PORT at CURB-65 na mga kaliskis na inilarawan sa itaas.

Sa pag-aaral ni V.A. Rudnova et al., na kasama ang isang pagsusuri ng mga obserbasyon ng 300 kaso ng CAP sa ICU, ay nagpakita ng maihahambing na kaalaman ng PORT, CURB-65, CRB-65, at SMRT-CO na mga kaliskis sa paghula ng kinalabasan sa mga pasyente na may malubhang sakit na CAP.

Ang pagpapakilala ng mga prognostic scale na inilarawan sa itaas sa CAP ay tiyak na kapaki-pakinabang, dahil pinapayagan nito na bawasan ang dalas ng hindi makatwirang pag-ospital sa mga pasyente na may mababang panganib ng mahinang pagbabala, pati na rin upang matukoy ang kategorya ng mga taong nangangailangan ng masinsinang pangangalaga. Gayunpaman, ang kanilang paggamit ay nauugnay sa isang bilang ng mga paghihirap: tinatasa nila ang kalubhaan ng kondisyon ng pasyente at / o pagbabala sa isang tiyak na tagal ng panahon, habang hindi isinasaalang-alang ang pagkakaiba-iba ng klinikal na larawan ng CAP at ang posibilidad ng isang napaka mabilis na pag-unlad ng sakit. Ang mga prognostic scale ay hindi isinasaalang-alang ang mga kadahilanan tulad ng decompensation ng magkakatulad na mga malalang sakit, na kadalasang ang pangunahing dahilan para sa pag-ospital ng mga pasyente, pati na rin ang mga di-medikal na indikasyon para sa ospital. Samakatuwid, ang alinman sa mga prognostic na kaliskis ay maaari lamang maging gabay sa pagpili ng lugar ng paggamot, sa bawat kaso ang isyung ito ay dapat na magpasya nang paisa-isa ng dumadating na manggagamot.

Ang pag-ospital para sa isang kumpirmadong diagnosis ng CAP ay ipinahiwatig kung hindi bababa sa isa sa mga sumusunod ang naroroon:

1. Mga natuklasan sa pisikal na pagsusuri: bilis ng paghinga >30/min; diastolic na presyon ng dugo<60 мм рт.ст.; систолическое артериальное давление <90 мм рт.ст.; частота сердечных сокращений >125/min; temperatura<35,5 °С или >39.9 °C; kaguluhan ng kamalayan.

2. Laboratory at radiological data: ang bilang ng mga peripheral blood leukocytes<4,0х109/л или >20.0x109/l; SaO2<92% (по данным пульсоксиметрии), РаО2 <60 мм рт.ст. и/или РаСО2 >50 mmHg kapag humihinga ng hangin sa silid; serum creatinine >176.7 µmol/l o urea nitrogen >7.0 mmol/l (urea nitrogen = urea, mmol/l/2.14); pneumonic infiltration naisalokal sa higit sa isang lobe; ang pagkakaroon ng isang cavity (cavities) ng pagkabulok; pleural effusion; mabilis na pag-unlad ng mga pagbabago sa focal infiltrative sa baga (pagtaas ng infiltration>50% sa susunod na 2 araw); hematocrit<30% или

hemoglobin<90 г/л; внелегочные очаги инфекции (менингит, септический артрит и др.); сепсис или полиорганная недостаточность, проявляющаяся метаболическим ацидозом (рН <7,35), коагулопатией.

3. Ang imposibilidad ng sapat na pangangalaga at ang pagpapatupad ng lahat ng mga reseta medikal sa bahay.

Ang isyu ng kagustuhan para sa inpatient na paggamot ng CAP ay maaaring isaalang-alang sa mga sumusunod na kaso:

1. Edad higit sa 60 taon.

2. Pagkakaroon ng mga magkakatulad na sakit (talamak na brongkitis/COPD, bronchiectasis, malignant neoplasms, diabetes mellitus, talamak na pagkabigo sa bato, congestive heart failure, talamak na alkoholismo, pagkagumon sa droga, markang kulang sa timbang, sakit sa cerebrovascular).

3. Kakulangan ng paunang antibiotic therapy.

4. Pagbubuntis.

5. Ang pagnanais ng pasyente at / o mga miyembro ng kanyang pamilya.

Sa mga kaso kung saan ang pasyente ay may mga palatandaan ng matinding CAP (tachypnea > 30/min; systolic blood pressure<90 мм рт.ст.; двусторонняя или многодолевая пневмоническая инфильтрация; быстрое прогрессирование очагово-инфильтративных изменений в легких, септический шок или необходимость введения вазопрессоров >4 na oras; acute renal failure), kinakailangan ang agarang pagpasok sa ICU.

Bilang karagdagan sa pagkuha ng isang anamnesis at pisikal na pagsusuri, ang diagnostic minimum ay dapat magsama ng mga pag-aaral upang maitaguyod ang diagnosis ng CAP at magpasya sa kalubhaan ng kurso at ang pangangailangan para sa ospital ng pasyente. Kabilang dito ang:

X-ray ng dibdib sa 2 projection;

Pangkalahatang pagsusuri ng dugo.

Ang diagnosis ng CAP ay maitatag lamang batay sa klinikal na larawan ng sakit at data ng pisikal na pagsusuri nang walang pagsusuri sa X-ray. Gayunpaman, ang chest x-ray ay kapaki-pakinabang sa mga tuntunin ng pagtatasa ng kalubhaan ng sakit, ang pagkakaroon ng mga komplikasyon at pagpapasya sa pagpapaospital.

Ang regular na microbiological diagnosis ng CAP sa pagsasanay sa outpatient ay hindi sapat na kaalaman at hindi gaanong nakakaimpluwensya sa pagpili ng isang antibacterial na gamot (kategorya ng ebidensya B).

Ang mga katangian ng aktibidad ng iba't ibang klase ng mga AMP na ginagamit para sa paggamot ng CAP na may kaugnayan sa mga pangunahing pathogen ay ipinakita sa Talahanayan. sampu.

labanan sa etiological na istraktura at taktika ng antibiotic therapy. Ang regimen ng dosing ng mga antibacterial na gamot ay ipinakita sa talahanayan. dalawampu.

Kasama sa pangkat 1 ang mga pasyenteng walang magkakatulad na sakit at hindi umiinom ng mga systemic AMP sa loob ng >2 araw sa nakalipas na 3 buwan. Sa mga pasyenteng ito, ang isang sapat na klinikal na epekto ay maaaring makuha sa paggamit ng mga gamot sa bibig (kategorya ng ebidensya C). Amoxicillin (ebidensya kategorya D) o macrolide antibiotics ay inirerekomenda bilang mga gamot na pinili. Bagaman hindi sinasaklaw ng in vitro aminopenicillins ang buong spectrum ng mga potensyal na pathogen, ang mga klinikal na pag-aaral ay hindi nagsiwalat ng mga pagkakaiba sa pagiging epektibo ng mga antibiotic na ito, pati na rin ang mga indibidwal na miyembro ng macrolide class o respiratory fluoroquinolones (kategorya ng ebidensya A).

Ang mga Macrolides ay dapat na mas gusto kung ang isang "atypical" etiology ng sakit (M. pneumoniae, C. pneumoniae) ay pinaghihinalaang.

Ang isang meta-analysis ng 13 randomized na mga klinikal na pagsubok, na kasama ang 4314 na mga outpatient na may edad na> 18 taon, ay nakatuon sa tanong ng comparative efficacy ng iba't ibang mga antibacterial na gamot sa CAP. Inihambing ng meta-analysis ang mga resulta ng paggamot sa mga oral na gamot mula sa iba't ibang klase, kabilang ang mga may (macrolides, fluoroquinolones) at mga walang aktibidad (cephalosporins, aminopenicillins) laban sa mga hindi tipikal na pathogen. Ang pag-aaral ay hindi nagsiwalat ng mga makabuluhang pakinabang sa istatistika ng macrolides at fluoroquinolones kaysa sa ß-lactams, pati na rin ang mga makabuluhang pagkakaiba sa mga resulta ng paggamot sa pagitan ng mga indibidwal na klase ng mga gamot, sa partikular na macrolides at fluoroquinolones.

Talahanayan 11. Antibacterial therapy para sa community-acquired pneumonia sa mga outpatient

Non-severe CAP sa mga pasyenteng walang comorbidities na hindi umiinom ng AMP nang >2 araw sa nakalipas na 3 buwan

Ang pinakakaraniwang mga pathogen

S. pneumoniae M. pneumoniae C. pneumoniae H. influenzae

Hindi malubhang CAP S. pneumoniae Amoxicillin/

sa mga pasyente ng H. influenzae, clavulanate,

may kasamang C. pneumoniae amoxicillin/

mga sakit S. aureus sulbactam sa loob

at / o Entero- ± macrolide nang pasalita

pagkuha ng bacteriaceae o respiratory

para sa pinakabagong fluoroquinolone

3 buwang AMP (levofloxacin,

> 2 araw moxifloxacin,

gemifloxacin) sa loob

Tandaan. Ang 1 Macrolides ay ang mga piniling gamot para sa pinaghihinalaang "atypical" etiology ng CAP (C. pneumoniae, M. pneumoniae). Ang kagustuhan ay dapat ibigay sa mga pinaka-pinag-aralan na macrolides sa CAP na may pinahusay na mga katangian ng pharmacokinetic (azithromycin, clarithromycin) o isang kanais-nais na profile sa kaligtasan at isang minimal na dalas ng mga pakikipag-ugnayan sa droga (josamycin, spiramycin).

Mga gamot na pinili

Amoxicillin pasalita o macrolide pasalita1

Kasama sa ika-2 pangkat ang mga pasyenteng may CAP na may mga kaakibat na sakit (COPD, diabetes mellitus, congestive heart failure, chronic renal failure, liver cirrhosis, chronic alcoholism, drug addiction, exhaustion) at/o na kumuha ng AMP nang >2 araw sa nakalipas na 3 buwan , na maaaring makaapekto sa etiology at maging sanhi ng hindi kanais-nais na kinalabasan ng sakit.

Sa mga pasyente ng pangkat na ito, ang isang sapat na klinikal na epekto ay maaari ding makuha sa pamamagitan ng pagrereseta ng oral antibiotics. Dahil ang posibilidad ng etiological na papel ng mga gramo-negatibong microorganism (kabilang ang mga may ilang mga mekanismo ng paglaban) sa mga pasyente na ito ay tumataas, ang amoxicillin / clavulanate o amoxicillin / sulbactam ay inirerekomenda bilang gamot na pinili. Sa mga pasyente ng kategoryang ito, posibleng magreseta ng kumbinasyon ng β-lactam at macrolide dahil sa posibleng atypical etiology ng CAP, gayunpaman, hanggang ngayon, ang diskarte na ito ay hindi pa napatunayan upang mapabuti ang mga resulta ng paggamot. Ang isang alternatibo sa pinagsamang therapy na may β-lactams at macrolides ay maaaring ang paggamit ng respiratory fluoroquinolone (levofloxacin, moxifloxacin, gemifloxacin).

Ang malawakang kasanayan sa ilang mga rehiyon ng malawakang paggamit ng aminoglycosides (gentamicin, atbp.), Cefazolin at ciprofloxacin sa paggamot ng CAP ay dapat kilalanin bilang mali, dahil hindi sila aktibo laban sa mga pangunahing pathogen ng CAP.

Parenteral na pangangasiwa ng mga antibiotic sa isang outpatient na batayan

Ang mga parenteral antibiotic sa paggamot ng CAP sa isang outpatient na batayan ay walang napatunayang mga pakinabang kaysa sa bibig. Magagamit lamang ang mga ito sa mga nakahiwalay na kaso (halimbawa, kapag may pinaghihinalaang mababang pagsunod sa mga gamot sa bibig, pagtanggi o imposibilidad ng napapanahong pag-ospital). Sa mga pasyente na wala pang 60 taong gulang, sa kawalan ng mga makabuluhang komorbididad, ang ceftriaxone o benzylpenicillin procaine ay maaaring gamitin sa intramuscularly. Sa mga pasyente na 60 taong gulang at mas matanda, inirerekomenda ang intramuscular ceftriaxone. Ang kumbinasyon ng mga gamot sa itaas na may macrolides o doxycycline ay posible (kategorya ng ebidensya D).

Ang paunang pagtatasa ng pagiging epektibo ng therapy ay dapat isagawa 48-72 oras pagkatapos ng pagsisimula ng paggamot (muling pagsusuri). Ang pakikipag-ugnayan sa telepono sa pasyente sa susunod na araw pagkatapos ng pagsisimula ng therapy ay ipinapayong. Ang pangunahing pamantayan para sa pagiging epektibo sa mga terminong ito ay isang pagbaba sa temperatura, isang pagbawas sa mga sintomas ng pagkalasing, igsi ng paghinga at iba pang mga pagpapakita ng pagkabigo sa paghinga. Kung ang pasyente ay nananatiling mataas na lagnat at pagkalasing, o ang mga sintomas ay umuunlad, kung gayon ang paggamot ay dapat ituring na hindi epektibo. Sa kasong ito, kinakailangan na suriin ang mga taktika ng antibiotic therapy at muling suriin ang kapakinabangan.

rate ng ospital ng pasyente. Ang mga rekomendasyon para sa pagbabago ng regimen ng antibiotic therapy ay ibinibigay sa Talahanayan. 12. Kung ang amoxicillin therapy ay hindi tumugon nang sapat, dapat itong palitan ng (o idagdag) ng macrolide antibiotic (evidence category C).

Talahanayan 12. Ang pagpili ng isang antibacterial na gamot sa kaso ng hindi epektibo ng paunang regimen ng CAP therapy sa isang outpatient na batayan

Mga remedyo para sa I Mga remedyo para sa II Mga Komento

yugto ng paggamot yugto ng paggamot

Amoxicillin Macrolide Mga posibleng "atypical" microorganism (C. pneumoniae, M. pneumoniae)

Amoxicillin/ clavulanate Amoxicillin/ sulbactam Respiratory fluoroquinolone Macrolide Posibleng mga hindi tipikal na organismo (C. pneumoniae, M. pneumoniae)

Macrolides Amoxicillin Amoxicillin/ clavulanate Amoxicillin/ sulbactam Respiratory fluoroquinolones Posibleng sanhi ng macrolide failure - lumalaban sa pneumococci o Gram(-) bacteria

Tandaan. Ang mga macrolides ay maaaring inireseta pareho sa halip na at bilang karagdagan sa mga p-lactam.

Sa ngayon, ang pinakamainam na tagal ng paggamot para sa mga pasyente na may CAP ay nananatiling isang bagay ng debate. Ang pangunahing criterion para sa paghinto ng ABT sa hindi malubhang CAP ay ang matatag na normalisasyon ng temperatura ng katawan sa loob ng 48-72 na oras na may positibong dinamika ng iba pang mga sintomas at ang kawalan ng mga palatandaan ng klinikal na kawalang-tatag:

Temperatura<37,8 °С;

Bilis ng puso< 100/мин;

Bilis ng paghinga< 24 мин;

Systolic BP >90 mm Hg;

Saturation 02 > 90% o Pa02 > 60 mm Hg kapag humihinga ng hangin sa silid.

Sa pamamaraang ito, ang tagal ng paggamot ay karaniwang hindi lalampas sa 7 araw (kategorya ng ebidensya C). Ang mga pag-aaral na isinagawa sa mga nakaraang taon ay nagpapahiwatig na sa hindi komplikadong CAP, ang mataas na klinikal na efficacy ay maaaring makamit sa paggamit ng mas maikling kurso ng antibiotic therapy. Sa partikular, sa meta-analysis ¿.1. 1_1 et al. inihambing ang bisa ng maikli (<7 дней) и стандартного (>7 araw) mga kurso ng antibiotic therapy sa mga may sapat na gulang na may hindi malubhang CAP sa randomized na mga klinikal na pagsubok (sa maikling grupo ng kurso ay may mga gamot ng iba't ibang klase - p-lactams, fluoroquinolones, macrolides). Sa mga tuntunin ng mga parameter tulad ng dalas ng mga klinikal na pagkabigo, kabagsikan at microbiological efficacy, ang grupo

hindi kami magkaiba nang malaki. Ang mga katulad na resulta ay nakuha sa isa pang meta-analysis ni G. Dimopoulus et al., na kinabibilangan ng mga outpatient at mga pasyenteng naospital na may hindi malubhang CAP. Ang mga maikling kurso ng therapy (3-7 araw) ay hindi naiiba sa clinical efficacy at kaligtasan mula sa mga karaniwang (7-10 araw).

Kasabay nito, dapat tandaan na ang isang maikling kurso ng antibiotic therapy ay maaari lamang gamitin sa mga pasyente na may hindi komplikadong CAP. Ang mga maikling kurso ay maaaring hindi sapat na epektibo sa mga matatandang pasyente na may mga talamak na komorbididad, na may mabagal na klinikal na tugon sa paggamot, gayundin sa mga kaso ng CAP na dulot ng mga pathogens tulad ng S. aureus, P. aeruginosa.

Pamantayan para sa kasapatan ng antibacterial therapy para sa CAP:

Temperatura<37,5 °С;

Kakulangan ng pagkalasing;

Kawalan ng purulent plema;

<10х109/л, нейтрофи-лов <80%, юных форм <6%;

Ang kawalan ng negatibong dinamika sa radiograph. Pagpapanatili ng hiwalay na klinikal, laboratoryo o

Ang mga palatandaan ng X-ray ng CAP ay hindi isang ganap na indikasyon para sa pagpapatuloy ng antibiotic therapy o pagbabago nito (Talahanayan 13). Sa karamihan-

Talahanayan 13. Mga klinikal na palatandaan at kundisyon na hindi indikasyon para sa pagpapatuloy ng antibiotic therapy o pagpapalit ng AMP

Mga klinikal na palatandaan Mga Paliwanag

Ang patuloy na mababang antas ng lagnat (temperatura ng katawan sa loob ng 37.0-37.5 ° C) Sa kawalan ng iba pang mga palatandaan ng impeksyon sa bakterya, maaaring ito ay isang pagpapakita ng hindi nakakahawang pamamaga, post-infectious asthenia (vegetative dysfunction), lagnat na dulot ng droga

Ang pagtitiyaga ng mga natitirang pagbabago sa radiograph (infiltration, tumaas na pattern ng baga) Maaaring maobserbahan sa loob ng 1-2 buwan pagkatapos sumailalim sa CAP

Maaaring mangyari ang tuyong ubo sa loob ng 1-2 buwan pagkatapos ng CAP, lalo na sa mga naninigarilyo, mga pasyenteng may COPD

Ang pagtitiyaga ng wheezing sa panahon ng auscultation Ang dry wheezing ay maaaring obserbahan sa loob ng 3-4 na linggo o higit pa pagkatapos ng CAP at sumasalamin sa natural na kurso ng sakit (lokal na pneumosclerosis sa lugar ng focus ng pamamaga)

Tumaas na ESR Non-specific indicator, hindi senyales ng bacterial infection

Ang patuloy na panghihina, pagpapawis Mga pagpapakita ng postinfectious asthenia

Sa karamihan ng mga kaso, ang kanilang paglutas ay nangyayari nang nakapag-iisa o sa ilalim ng impluwensya ng symptomatic therapy. Ang pangmatagalang kondisyon ng subfebrile ay hindi senyales ng bacterial infection (ebidensya kategorya B).

Ang mga pagpapakita ng X-ray ng CAP ay mas mabagal kaysa sa mga klinikal na sintomas, kaya ang follow-up na x-ray sa dibdib ay hindi maaaring magsilbi bilang isang criterion para sa pagtukoy sa tagal ng antibiotic therapy (kategorya ng ebidensya B).

Kasabay nito, na may pangmatagalang klinikal, laboratoryo at radiological na sintomas ng CAP, kinakailangan na magsagawa ng differential diagnosis na may mga sakit tulad ng kanser sa baga, tuberculosis, congestive heart failure, atbp. (tingnan ang seksyon XII).

NA-Ospital

MGA PASYENTE

Minimum na pagsusuri sa diagnostic

Bilang karagdagan sa pagkuha ng isang anamnesis at isang pisikal na pagsusuri, ang minimum na diagnostic ay dapat magsama ng mga pag-aaral upang maitaguyod ang diagnosis ng CAP at magpasya sa kalubhaan ng kurso at ang lugar ng paggamot ng pasyente (therapeutic department o ICU). Kabilang dito ang (mga kategorya ng ebidensya B at C):

■ chest x-ray sa 2 projection;

■ kumpletong bilang ng dugo;

■ biochemical blood test - urea, creatine

nin, electrolytes, liver enzymes;

■ microbiological diagnostics:

Sputum smear microscopy, Gram-stained;

Bacteriological na pagsusuri ng plema upang ihiwalay ang pathogen at matukoy ang pagiging sensitibo nito sa antibiotics;

Bacteriological na pagsusuri ng dugo (pinakamainam na suriin ang dalawang sample ng venous blood mula sa magkaibang mga ugat) *.

Pulse oximetry (BaO2<90% является критерием тяжелой ВП и показанием для проведения кислородотерапии) и электрокардиографическое исследование. При тяжелой ВП целесообразно исследовать газы артериальной крови (Р02, РС02) для уточнения потребности в проведении ИВЛ (категория доказательств А). В качестве дополнительного метода исследования могут быть рекомендованы экспресс-тесты на наличие пневмококковой и легионел-лезной антигенурии.

Sa pagkakaroon ng pleural effusion, ang isang pleural puncture ay ginaganap at isang cytological, biochemical at microbiological na pagsusuri ng pleural fluid (mga kategorya ng ebidensya C at B).

* Ang pag-aaral ay sapilitan para sa matinding CAP.

Pamantayan para sa malubhang CAP at ang pangangailangan para sa pamamahala ng pasyente sa ICU

Kapag ang isang pasyente na may CAP ay na-admit sa isang ospital, ito ay kinakailangan, una sa lahat, upang masuri ang kalubhaan ng kanyang kondisyon at magpasya sa lugar ng paggamot (pangkalahatang departamento o ICU).

Ang malubhang CAP ay isang espesyal na anyo ng sakit ng iba't ibang mga etiologies, na ipinakita sa pamamagitan ng malubhang pagkabigo sa paghinga at / o mga palatandaan ng malubhang sepsis, na nailalarawan sa pamamagitan ng isang mahinang pagbabala at nangangailangan ng masinsinang pangangalaga (Talahanayan 14). Ang pagkakaroon ng bawat isa sa mga pamantayang ito ay makabuluhang pinatataas ang panganib ng masamang resulta ng sakit (kategorya ng ebidensya A).

Talahanayan 14. Pamantayan para sa matinding CAP1

Pamantayan sa Clinical-Instrumental Laboratory

pamantayan

Acute respiratory leukopenia (<4*109/л)

kakulangan: Hypoxemia:

Bilis ng paghinga - Pa02<60 мм рт.ст. Гемоглобин <100 г/л

Ea02<90% Гематокрит <30%

Hypotension Talamak na bato

Kakulangan ng systolic na presyon ng dugo (creatinine

<90 мм рт.ст. крови >176.7 µmol/l,

Diastolic na presyon ng dugo (urea nitrogen >7.0 mmol/l)

<60 мм рт.ст.

Doble o multi-lobed

pinsala sa baga

Pagkagambala ng kamalayan

Extrapulmonary focus

impeksyon (meningitis,

pericarditis, atbp.)

Tandaan. 1 Sa pagkakaroon ng hindi bababa sa isang pamantayan, ang EAP ay itinuturing na malubha.

Sa CAP, kritikal na magsagawa ng mabilis na pagtatasa ng kalubhaan ng kondisyon ng pasyente upang matukoy ang mga palatandaan ng matinding CAP na nangangailangan ng emerhensiyang paggamot (kategorya ng ebidensya D), na dapat isagawa sa ICU.

Ang SMART-COP predictive scale (Appendix 2) ay maaaring ituring bilang isang promising method para sa pagtukoy ng isang grupo ng mga pasyente na nangangailangan ng intensive respiratory support at/o pangangasiwa ng mga vasopressor.

Pagpili ng paunang antibiotic therapy

Sa mga pasyenteng naospital, ang isang mas matinding kurso ng CAP ay ipinahiwatig, kaya ipinapayong simulan ang therapy na may parenteral antibiotics. Pagkatapos ng 2-4 na araw ng paggamot, na may normalisasyon ng temperatura, pagbawas ng pagkalasing at iba pang mga sintomas ng sakit, posible na lumipat mula sa parenteral sa oral na paggamit ng antibiotic hanggang sa makumpleto ang buong kurso ng therapy (kategorya ng ebidensya B). Sa kaso ng banayad na CAP sa mga pasyenteng naospital, lalo na sa kaso ng pag-ospital para sa hindi medikal na mga kadahilanan, pinapayagan na agad na magreseta ng oral antibiotics (kategorya ng ebidensya B).

Sa mga pasyenteng naospital na may hindi malubhang CAP, parenteral benzylpenicillin, ampicillin, inhibitor-protected aminopenicillins (amoxicillin/clavulanate, amoxicillin/sulbactam), maaaring irekomenda ang cephalosporins.

Talahanayan 15. Antibacterial therapy para sa community-acquired pneumonia sa mga pasyenteng naospital

Banayad na pneumonia1 S. pneumoniae H. influenzae C. pneumoniae S. aureus Enterobacteriaceae Benzylpenicillin IV, IM ± oral macrolide2 Ampicillin IV, IM ± oral macrolide2 Amoxicillin/clavulanate IV ± oral macrolide2 Amoxicillin/sulbactam IV, IM ± macrolide IV, IM ± macrolide2 Cefo PO2 Ceftriaxone IV, IM ± macrolide PO2 Ertapenem IV, IM ± macrolide PO2 o Respiratory fluoroquinolone (levofloxacin, moxifloxacin) i/v

Malubhang pneumonia3 S. pneumoniae Legionella spp. S. aureus Enterobacteriaceae Amoxicillin/clavulanate IV + macrolide IV Cefotaxime IV + macrolide IV Ceftriaxone IV + macrolide IV Ertapenem IV + macrolide IV o Respiratory fluoroquinolone (levofloxacin, moxifloxacin) IV + cefotaxime, IV ceftriaxone

Tandaan. Mas gusto ang 1 Step therapy. Sa isang matatag na kondisyon ng pasyente, pinapayagan na agad na magreseta ng mga gamot sa loob.

2 Ang kagustuhan ay dapat ibigay sa pinaka-pinag-aralan na macrolides sa CAP na may pinahusay na mga katangian ng pharmacokinetic (azithromycin, clarithromycin) at / o isang kanais-nais na profile sa kaligtasan at isang minimum na dalas ng mga pakikipag-ugnayan sa droga (josamycin, spiramycin).

3 Sa pagkakaroon ng mga kadahilanan ng panganib para sa impeksyon ng P. aeruginosa (bronchiectasis, systemic glucocorticoid na paggamit, malawak na spectrum na antibiotic therapy nang higit sa 7 araw sa nakaraang buwan, pag-aaksaya), ang mga piniling gamot ay ceftazidime, cefepime, cefoperazone/sulbactam, ticarcillin/clavulanate, piperacillin/tazobactam, carbapenems (meropenem, imipenem), ciprofloxacin. Ang lahat ng mga gamot sa itaas ay maaaring gamitin sa monotherapy o sa kumbinasyon ng II-III generation aminoglycosides. Kung pinaghihinalaang aspirasyon, ipinapayong gumamit ng amoxicillin/clavulanate, cefoperazone/sulbactam, ticarcillin/clavulanate, piperacillin/tazobactam, carbapenems (meropenem, imipenem).

III henerasyon (cefotaxime, ceftriaxone) o ertapenema. Ayon sa mga resulta ng isang bilang ng mga prospective at retrospective na pag-aaral, ang pagkakaroon ng isang antibiotic na aktibo laban sa mga hindi tipikal na microorganism sa paunang regimen ng therapy ay nagpapabuti sa pagbabala at binabawasan ang haba ng pananatili ng pasyente sa ospital (mga kategorya ng ebidensya B at C). Ang sitwasyong ito ay nagbibigay-katwiran sa paggamit ng p-lactam sa kumbinasyon ng isang macrolide.

Ang isang alternatibo sa kumbinasyon ng therapy (P-lactam ± macrolide) ay maaaring monotherapy na may respiratory fluoroquinolone (moxifloxacin, levofloxacin).

Sa matinding CAP, ang mga antibiotic ay dapat ibigay kaagad (kategorya B ng ebidensya); ang pagkaantala sa kanilang appointment sa loob ng 4 na oras o higit pa ay makabuluhang nagpapalala sa pagbabala. Ang mga piniling gamot ay ang ikatlong henerasyong intravenous cephalosporins, inhibitor-protected penicillins (amoxicillin/clavulanate) o carba-penem na walang antipseudomonal activity (ertapenem) kasama ng intravenous macrolides (erythromycin, clarithromycin, spiramycin, azithromycin). Ang mga kumbinasyong ito ay sumasaklaw sa halos buong spectrum ng mga potensyal na pathogens (parehong tipikal at "hindi tipikal") ng malubhang CAP.

Ang mga maagang fluoroquinolones (ciprofloxacin, atbp.) ay nailalarawan sa mahinang aktibidad na antipneumococcal, ang mga kaso ng hindi epektibong paggamot ng CAP na dulot ng S. pneumoniae ay inilarawan.

Sa mga gamot ng grupong fluoroquinolone, ang kagustuhan ay dapat ibigay sa respiratory fluoroquinolones (moxifloxacin, levofloxacin), na ibinibigay sa intravenously. Mayroong data mula sa kinokontrol na mga klinikal na pagsubok sa pagiging epektibo ng monotherapy na may mga fluoroquinolones sa paghinga na maihahambing sa karaniwang regimen (isang kumbinasyon ng isang p-lactam antibiotic at isang macrolide) sa matinding CAP. Gayunpaman, kakaunti ang mga naturang pag-aaral, kaya ang kumbinasyon ng mga fluoroquinolones na may ikatlong henerasyong cephalosporins (cefotaxime, ceftriaxone) ay mas maaasahan.

Pamantayan para sa pagiging epektibo ng antibiotic therapy

Ang paunang pagsusuri ng pagiging epektibo ay dapat isagawa 48-72 oras pagkatapos ng pagsisimula ng paggamot. Ang pangunahing pamantayan para sa pagiging epektibo sa mga terminong ito ay ang pagbaba sa temperatura ng katawan, pagkalasing at pagkabigo sa paghinga. Kung mataas ang pasyente

lagnat at pagkalasing, o ang mga sintomas ng pag-unlad ng sakit, kung gayon ang paggamot ay dapat ituring na hindi epektibo. Sa kasong ito, kinakailangan na muling isaalang-alang ang mga taktika ng antibiotic therapy. Ang mga rekomendasyon para sa pagpapalit ng mga antibiotic ay ibinibigay sa Talahanayan. 16. Kung ang therapy na may β-lactam at macrolide ay hindi epektibo, ipinapayong magreseta ng respiratory fluoroquinolones - levofloxacin, moxifloxacin (kategorya ng ebidensya C).

Kung ang antibiotic therapy ay hindi epektibo sa yugto II, kinakailangan na magsagawa ng pagsusuri sa pasyente upang linawin ang diagnosis o matukoy ang mga posibleng komplikasyon ng CAP (tingnan ang mga seksyon XI-XII).

Upang masuri ang kondisyon ng pasyente at ang pagiging epektibo ng therapy, ipinapayong, bilang karagdagan sa microbiological diagnostics, upang isagawa ang mga sumusunod na pag-aaral:

■ Kumpletong bilang ng dugo: sa pagtanggap, sa ika-2-3 araw at pagkatapos ng antibiotic therapy;

■ Biochemical blood test (ALT, AST, creatinine, urea, glucose, electrolytes): sa pagpasok at pagkatapos ng 1 linggo kung may mga pagbabago sa unang pag-aaral o klinikal na pagkasira;

■ Pagsusuri ng mga arterial blood gas (sa malalang kaso): araw-araw hanggang sa bumalik sa normal ang mga indicator;

■ Chest X-ray: sa pagpasok at 2-3 linggo pagkatapos ng pagsisimula ng paggamot; sa kaso ng pagkasira ng kondisyon - sa isang mas maagang petsa.

Tagal ng antibiotic therapy

Sa hindi malubhang CAP, maaaring kumpletuhin ang antibiotic therapy kapag umabot sa isang matatag na normalisasyon ng temperatura ng katawan sa loob ng 48-72 oras. Sa diskarteng ito, ang tagal ng paggamot ay karaniwang 7 araw. Sa matinding CAP ng hindi natukoy na etiology, ang isang 10-araw na kurso ng antibiotic therapy ay inirerekomenda (kategorya ng ebidensya D). Ang mas mahabang therapy (hindi bababa sa 14 na araw) ay ipinahiwatig para sa CAP ng staphylococcal etiology o CAP na sanhi ng enterobacteria at P. aeruginosa (kategorya ng ebidensya C), at sa pagkakaroon ng extrapulmonary foci ng impeksiyon, ang tagal ng paggamot ay tinutukoy nang paisa-isa. Sa legionella pneumonia, ang isang 7-14 na araw na kurso ng therapy ay karaniwang sapat, gayunpaman, sa kaso ng isang kumplikadong kurso, extrapulmonary foci ng impeksiyon at isang mabagal na pagtugon, ang tagal ng paggamot ay tinutukoy nang paisa-isa (kategorya ng ebidensya C).

Talahanayan 16. Ang pagpili ng antibacterial na gamot sa kaso ng hindi epektibo ng paunang regimen ng therapy sa mga pasyenteng naospital

Mga gamot sa I yugto ng paggamot Mga gamot sa II yugto ng paggamot Mga komento

Ampicillin Palitan ng (o magdagdag) ng macrolide Kung lumala ang kondisyon, palitan ng third-generation cephalosporins, inhibitor-protected aminopenicillins + macrolide Atypical microorganisms (C. pneumoniae, M. pneumoniae, Legionella spp.), Gram (-) enterobacteria at S. aureus ay posible

Aminopenicillins na protektado ng inhibitor Magdagdag ng macrolide Mga posibleng "atypical" microorganism (C. pneumoniae, M. pneumoniae, Legionella spp.)

III generation cephalosporins Magdagdag ng macrolide Mga posibleng "atypical" microorganism (C. pneumoniae, M. pneumoniae, Legionella spp.)

Pamantayan para sa sapat na antibacterial therapy para sa CAP:

Temperatura<37,5 °С;

Kakulangan ng pagkalasing;

Kakulangan ng respiratory failure (respiratory rate na mas mababa sa 20/min);

Kawalan ng purulent plema;

Ang bilang ng mga leukocytes sa dugo<10х109/л, нейтрофи-лов <80%, юных форм <6%;

Ang kawalan ng negatibong dinamika sa radiograph. Pagpapanatili ng indibidwal na klinikal, laboratoryo

o radiological sign ng CAP ay hindi isang ganap na indikasyon para sa pagpapatuloy ng antibiotic therapy o pagbabago nito (Talahanayan 13). Sa karamihan ng mga kaso, ang kanilang paglutas ay nangyayari nang nakapag-iisa. Ang pangmatagalang kondisyon ng subfebrile ay hindi rin senyales ng impeksiyong bacterial.

Ang mga radiographic na senyales ng pneumonia ay mas mabagal na nareresolba kaysa sa mga klinikal na sintomas; samakatuwid, ang control radiography ay hindi maaaring magsilbi bilang isang criterion para sa paghinto ng antibiotics, at ang patuloy na infiltration ay isang indikasyon para sa pagpapatuloy ng antibiotic therapy. Gayunpaman, sa pangmatagalang klinikal, laboratoryo at radiographic na mga sintomas ng CAP, kinakailangan na magsagawa ng differential diagnosis sa iba pang mga sakit, pangunahin ang kanser sa baga at tuberculosis (tingnan ang Seksyon XII).

Stepwise antibiotic therapy para sa CAP

Ang stepwise na antibiotic therapy ay nagsasangkot ng 2-stage na paggamit ng mga antibiotic: ang simula ng paggamot sa mga parenteral na gamot, na sinusundan ng paglipat sa kanilang oral administration kaagad pagkatapos ng stabilization ng klinikal na kondisyon ng pasyente. Ang pangunahing ideya ng stepwise therapy ay upang bawasan ang tagal ng parenteral antibiotic therapy, na nagbibigay ng makabuluhang pagbawas sa gastos ng paggamot at pagbawas sa haba ng pananatili ng pasyente sa ospital habang pinapanatili ang mataas na klinikal na bisa.

Ang pinakamagandang opsyon para sa stepwise therapy ay ang sunud-sunod na paggamit ng 2 dosage form (para sa parenteral administration at oral administration) ng parehong antibiotic, na nagsisiguro sa pagpapatuloy ng paggamot. Marahil ang pare-parehong paggamit ng mga gamot na magkapareho sa kanilang mga katangian ng antimicrobial at may parehong antas ng nakuhang paglaban. Ang paglipat mula sa isang parenteral patungo sa isang oral na antibiotic ay dapat gawin kapag ang kondisyon ng pasyente ay nagpapatatag, ang temperatura ay naging normal at ang klinikal na larawan ng CAP ay bumuti (kategorya ng ebidensya B). Maipapayo na gamitin ang mga sumusunod na pamantayan:

Normal na temperatura ng katawan (<37,5 °С) при двух измерениях с интервалом 8 ч;

Pagbawas ng igsi ng paghinga;

Walang kapansanan sa kamalayan;

Positibong dinamika ng iba pang mga sintomas ng sakit;

Kawalan ng malabsorption sa gastrointestinal tract;

Pahintulot (saloobin) ng mga pasyente sa paggamot sa bibig.

Sa pagsasagawa, ang posibilidad ng paglipat sa oral na ruta ng pangangasiwa ng antibyotiko ay lilitaw sa average na 2-3 araw pagkatapos ng pagsisimula ng paggamot.

Para sa unti-unting therapy, ang mga sumusunod na antibiotics ay ginagamit: amoxicillin / clavulanate, levofloxacin, moxifloxacin, clarithromycin, azithromycin, spiramycin, erythromycin. Para sa ilang antibiotic na walang LF para sa oral na paggamit, posibleng palitan ang mga gamot na may katulad na antimicrobial spectrum (halimbawa, ampicillin ^ amoxicillin; cefotaxime, ceftriaxone ^ amoxicillin / clavulanate).

Sa kasalukuyan, walang katibayan ng pagpapayo ng pagrereseta ng biogenic stimulants, antihistamines, bitamina, immunomodulators (hindi kasama ang granulocyte colony-stimulating factor at IgG para sa intravenous administration), pati na rin ang pangmatagalang paggamit ng NSAIDs at non-narcotic analgesics sa CAP. Ang pagiging epektibo at kaligtasan ng mga gamot na ito ay hindi nakumpirma ng mga resulta ng randomized na kinokontrol na mga pagsubok, na hindi nagbibigay ng mga batayan upang irekomenda ang mga ito para sa paggamot ng CAP.

Kasabay nito, sa matinding CAP, ang antibiotic therapy ay dapat na sinamahan ng sapat na suporta sa paghinga (ang pagpili ng paraan ay depende sa kalubhaan ng respiratory failure), infusion therapy, kung ipinahiwatig, ang paggamit ng mga vasopressor, at kung ang CAP ay kumplikado ng refractory. septic shock, hydrocortisone.

XIV. MGA KOMPLIKASYON

Kabilang sa mga komplikasyon ng CAP ang: a) pleural effusion (hindi kumplikado at kumplikado); b) pleural empyema; c) pagkasira/pagbuo ng abscess ng tissue sa baga; d) acute respiratory distress syndrome; e) acute respiratory failure; e) septic shock; g) pangalawang bacteremia, sepsis, hematogenous screening foci; h) pericarditis, myocarditis; i) nephritis, atbp. Kasabay nito, ang purulent-destructive na mga komplikasyon ng sakit ay partikular na kahalagahan (kabilang ang mula sa punto ng view ng nakaplanong antibiotic therapy).

Ang abscess ng baga ay nailalarawan sa pamamagitan ng pagbuo ng isang limitadong lukab sa tissue ng baga bilang resulta ng nekrosis at purulent fusion nito. Ang pag-unlad ng abscess ng baga ay pangunahing nauugnay sa anaerobic pathogens - x Bacteroides spp., F. nucleatum, Peptostreptococcus spp. at iba pa - madalas kasama ng enterobacteria o S. aureus. Ang mga antibiotic na pinili ay amoxicillin/clavulanate, ampicillin/sulbactam, cefoperazone/sulbactam, ticarcillin/clavulanate IV. Kabilang sa mga alternatibong gamot ang: III-IV generation cephalosporins, ciprofloxacin o levofloxacin + metronidazole o carbapenems. Ang tagal ng therapy ay tinutukoy nang paisa-isa, ngunit, bilang isang patakaran, ay hindi bababa sa 3-4 na linggo.

Ang pleural empyema (purulent pleurisy1) ay nailalarawan sa pamamagitan ng akumulasyon ng nana sa pleural cavity. Ang pangunahing sanhi ng mga ahente ng pleural empyema ay anaerobes, kadalasang kasama ng gram-negative aerobic bacteria). Sa karamihan ng mga kaso, posible na magsagawa ng etiotropic antibiotic therapy, na isinasaalang-alang ang data ng isang microbiological na pag-aaral ng mga nilalaman ng pleural cavity.

Kung ang purulent effusion ay lumabas na sterile, ang mga antibiotics (o isang kumbinasyon ng mga ito) ay dapat na inireseta na may aktibidad laban sa mga malamang na pathogens - sa mga kaso ng tinatawag na acute post-pneumonic pleural empyema, ito ay pangunahing S. pneumoniae, S. pyogenes, S. aureus at H. influenzae. Sa ganitong klinikal na sitwasyon, ang kagustuhan ay dapat ibigay sa III-IV generation cephalosporins.

Mas madalas - sa subacute/chronic course ng empyema, anaerobic streptococci, bacteroids at gram-negative enterobacteria ay nakakakuha ng etiological significance. Kaugnay nito, ang mga piniling gamot ay amoxicillin / clavulanate, ampicillin / sulbactam, cefoperazone / sulbactam, ticarcillin / clavulanate, at ang mga alternatibong gamot ay kinabibilangan ng III-IV generation cephalosporins, carbapenems. Bilang isang patakaran, kasama ang antibiotic therapy, ang isa ay kailangang gumamit ng thoracotomy drainage, at sa mga bihirang kaso, sa thoracoscopy at decortication.

XV. UNRESOLVED (SLOW RESOLUTION) PNEUMONIA

Sa karamihan ng mga pasyente na may CAP, sa pagtatapos ng 3-5 araw pagkatapos magsimula ng potensyal na epektibong antibiotic therapy, ang temperatura ng katawan ay normalize at iba pang mga klinikal na pagpapakita ng sakit ay bumabalik. Kasabay nito, ang radiological recovery, bilang panuntunan, ay nahuhuli sa klinikal. Sa mga kaso kung saan, laban sa background ng isang pagpapabuti sa klinikal na larawan sa pagtatapos ng ika-4 na linggo mula sa pagsisimula ng sakit, hindi posible na makamit ang kumpletong radiographic na resolusyon ng mga focal infiltrative na pagbabago sa mga baga, dapat magsalita ng hindi -paglutas (dahan-dahang paglutas) o matagal na EP.

Sa ganitong klinikal na sitwasyon, kinakailangan, una sa lahat, upang magtatag ng mga posibleng kadahilanan ng panganib para sa isang matagal na kurso ng sakit: a) edad na higit sa 55 taon; b) alkoholismo; c) ang pagkakaroon ng magkakatulad na hindi pagpapagana ng mga sakit ng mga panloob na organo (COPD, congestive heart failure, renal failure, malignant neoplasms, diabetes mellitus, atbp.); d) matinding CAP; e) multilobar infiltration; f) lubos na nakakalason na mga pathogen (L. pneumophila, S. aureus, gram-negative enterobacteria); g) paninigarilyo; h) klinikal na kabiguan ng paunang therapy (leukocytosis at lagnat na nagpapatuloy); i) pangalawang bacteremia.

1 Effusion na may bilang ng WBC na >25,000/mL (na may nangingibabaw na polymorphonuclear forms) at/o nakita ng bacterioscopy o kultura ng mga microorganism at/o pH<7,1.

Kabilang sa mga posibleng dahilan para sa mabagal na paglutas ng CAP ay maaaring pangalawang paglaban ng mga pathogens sa mga antibiotic. Halimbawa, ang mga kadahilanan ng panganib para sa resistensya ng antibiotic ng S. pneumoniae ay edad >65 taon, ß-lactam therapy para sa nakaraang 3 buwan, alkoholismo, immunodeficiency mga sakit/kondisyon (kabilang ang pagkuha ng systemic glucocorticoids), maramihang magkakatulad na sakit ng mga panloob na organo.

Ang partikular na atensyon ay dapat bayaran sa tamang pagpili ng empirical antibiotic therapy, dosing regimen at pagsunod ng pasyente sa mga medikal na rekomendasyon. Kinakailangang tiyakin na ang iniresetang regimen ng therapy ay lumilikha ng kinakailangang konsentrasyon sa pokus ng impeksiyon, na nangangahulugan na ang "sequestered" foci ng impeksyon (halimbawa, pleural empyema, lung abscess, extrathoracic "screenings") ay dapat na hindi kasama.

Ang pambihirang kahalagahan ay ang differential diagnosis ng CAP ng isang matagal na kurso na may focal infiltrative pulmonary tuberculosis.

At, sa wakas, dapat isaisip ng isa ang isang malawak na hanay ng mga hindi nakakahawang sakit, kung minsan ay lubos na nakapagpapaalaala sa pulmonya at sa bagay na ito ay lumilikha ng mga kilalang pagkakaiba sa diagnostic na mga paghihirap (Talahanayan 17).

Talahanayan 17. Hindi nakakahawa na mga sanhi ng focal-infiltrative na pagbabago sa baga

Mga neoplasma

Pangunahing kanser sa baga (lalo na ang tinatawag na pneumonic

anyo ng bronchioloalveolar cancer)

Endobronchial metastases

Bronchial adenoma

Lymphoma

Pulmonary embolism at pulmonary infarction

Mga sakit na immunopathological

Systemic vasculitis

Lupus pneumonitis

Allergic bronchopulmonary aspergillosis

Bronchiolitis obliterans na may pag-aayos ng pneumonia

Idiopathic pulmonary fibrosis

Eosinophilic pneumonia

Bronchocentric granulomatosis

Iba pang mga sakit/pathological na kondisyon

Congestive heart failure

Drug (nakakalason) na pneumopathy

Aspirasyon ng dayuhang katawan

Sarcoidosis

Pulmonary alveolar proteinosis

Lipoid pneumonia

Pabilog na atelektasis

Kung ang mga kadahilanan ng panganib para sa mabagal na paglutas ng EAP ay naroroon, at sa parehong oras ang klinikal na pagpapabuti ay sinusunod sa panahon ng sakit, pagkatapos ay ipinapayong magsagawa ng isang follow-up na pagsusuri sa X-ray ng mga organo ng dibdib pagkatapos ng 4 na linggo. Kung walang klinikal na pagpapabuti at (o) ang pasyente ay walang mga kadahilanan ng panganib para sa mabagal na paglutas ng EP, pagkatapos ay isang karagdagang pagsusuri ay tiyak na ipinahiwatig kaagad (computed tomography ng mga organo ng dibdib, fibrobronchoscopy at iba pang mga pamamaraan ng pananaliksik) (Fig. 5) .

Mabagal na paglutas ng pulmonya^

Ang pagkakaroon ng mga panganib ng isang matagal na kurso ng sakit

Kontrolin ang radiographic na pagsusuri pagkatapos ng 4 na linggo

Resolution ng pneumonic infiltration

Karagdagang pagsusuri (CT, fibrobronchoscopy, atbp.)

Ang pagkakaroon ng mga panganib ng isang matagal na kurso ng sakit ^

kanin. 5. Scheme ng pagsusuri ng isang pasyente na may sindrom ng dahan-dahang paglutas (pinahaba) EP

XVI. TUNAY NA PAGSASANAY NG PAGSASANAY AT MGA TYPICAL ERRORS SA PAGGAgamot NG CAP

Noong 2005-2006 sa 29 na multidisciplinary na pasilidad ng kalusugan sa iba't ibang rehiyon ng Russia, ang pagsasanay ng paggamot sa mga pasyenteng naospital na may CAP ay sinuri sa mga tuntunin ng pagsunod sa mga sumusunod na tagapagpahiwatig ng kalidad (QIs):

1. X-ray na pagsusuri sa dibdib sa pagkakaroon ng mga klinikal na palatandaan ng CAP sa loob ng 24 na oras mula sa sandali ng ospital (kung hindi ginanap sa yugto ng outpatient);

2. pagsusuri sa bacteriological ng plema bago magreseta ng antibiotics;

3. pagsusuri sa bacteriological ng dugo bago magreseta ng mga antibiotics (sa mga pasyente na may malubhang CAP);

4. ang pagpapakilala ng unang dosis ng isang systemic antibiotic sa unang 8 oras mula sa sandali ng ospital;

5. Pagsunod sa panimulang regimen ng antibiotic therapy na may mga pambansang rekomendasyon;

6. paggamit ng stepwise antibiotic therapy (para sa mga pasyenteng nangangailangan ng parenteral antibiotics);

Kasama sa pagsusuri ang 3798 kaso ng CAP sa mga pasyenteng may edad na 16 hanggang 99 taon (ibig sabihin edad 49.5 ± 19.9 taon), kung saan 58% ay mga lalaki. Ang matinding EP ay naganap sa 29.5% ng mga kaso; kumplikadong kurso ng sakit - sa 69.4% ng mga pasyente.

Ang average na antas at scatter ng mga rate ng pagsunod sa iba't ibang mga EC ay ipinapakita sa fig. 6. Ang pinakamataas na antas ng pagsunod ay karaniwan para sa pagsusuri sa X-ray ng mga organo ng dibdib.

100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0

kanin. 6. Pagsunod sa EC sa mga pasyenteng naospital na may CAP sa mga multidisciplinary healthcare facility ng Russian Federation, 2005-2006 * Ang oras ng pangangasiwa ng unang dosis ng AMP ay ipinahiwatig sa 61% ng mga kaso.

% 40 35 30 25 20 15 10 5

kanin. 7. Mga salik na makabuluhan para sa mga manggagamot kapag pumipili ng mga antimicrobial sa mga outpatient na may CAP (%)

30 +27D 25 20 15 10 5 0

kanin. Fig. 8. Istruktura ng mga AMP na ginamit para sa paunang CAP monotherapy sa isang outpatient na batayan noong 2007.

mga cell (92%) at napapanahon (<8 ч с момента госпитализации) начала антибактериальной терапии (77%).

Ang mga tagapagpahiwatig na may pinakamababang antas ng pagsunod ay kasama ang pagiging maagap ng bacteriological na pagsusuri ng dugo (1%) at plema (6%), ang pagkakaroon ng mga rekomendasyon para sa pagbabakuna laban sa pneumococcal (14%) at influenza (16%) na impeksyon; Ang stepwise na antibiotic therapy ay ginamit sa average na 18% ng mga kaso.

Ang pagsunod sa mga paunang rekomendasyon sa antibiotic therapy ay medyo mataas para sa hindi malubhang pneumonia (72%) at mababa para sa malubhang sakit (15%); Ang mga pangunahing problema ng antibiotic therapy para sa malubhang pulmonya ay ang hindi makatwirang paggamit ng monotherapy, ang hindi sapat na ruta ng pangangasiwa ng mga antibiotics, at ang paggamit ng kanilang mga hindi makatwirang kumbinasyon.

Sinuri ng isang multicentre na prospective na pharmacoepidemiological na pag-aaral na isinagawa noong 2007 sa mga pasilidad ng outpatient sa 5 rehiyon ng Russia ang mga salik na tumutukoy sa pagpili ng mga doktor ng mga antibacterial na gamot, ang mga taktika ng paggamot sa mga outpatient na may CAP, at ang mga pangunahing mapagkukunan ng impormasyon tungkol sa mga antibiotics. Kasama sa pag-aaral ang 104 na doktor, kung saan 87% ay mga district therapist.

Nasuri ang pagsasanay ng paggamot sa 953 na outpatient na may CAP.

Ang pinaka makabuluhang mga kadahilanan sa pagpili ng mga antibiotics sa mga pasyente na may CAP sa isang outpatient na batayan mula sa punto ng view ng mga manggagamot ay ipinakita sa Fig. 7.

Ang istraktura ng mga iniresetang AMP sa iba't ibang mga sentro ay ipinapakita sa fig. 8. Kasama ng amoxicillin, amoxicillin/clavulanate at macrolides, ang cefazolin at ciprofloxacin ay sumakop ng malaking bahagi sa istruktura ng reseta; nagkaroon ng mataas na dalas ng pagrereseta ng parenteral cephalosporins ng ikatlong henerasyon - cefo-taxime at ceftriaxone.

Sa kabuuan, 57% ng mga doktor sa paggamot ng CAP ay ginusto ang oral na ruta ng pangangasiwa ng AMP, 6% - parenteral; ang iba sa mga sumasagot ay hindi nagpahayag ng anumang kagustuhan, dahil karaniwan nilang ginagamit ang parehong oral at parenteral na mga form ng dosis ng mga antibiotic.

Ang mga kumperensya/round table at materyales mula sa mga kinatawan ng mga kumpanya ng parmasyutiko ay nakalista bilang ang pinakamahalagang mapagkukunan ng impormasyon tungkol sa AMP ng 85% ng mga na-survey na manggagamot, na sinusundan ng mga pana-panahong medikal na publikasyon (57%), mga libro ng sangguniang gamot (51%) at ang Internet (20%).

XVII. MGA MALI NG CAP ANTIBACTERIAL THERAPY SA MGA MATANDA

Talahanayan 18. Ang pinakakaraniwang pagkakamali sa antibacterial therapy ng CAP sa mga nasa hustong gulang _Purpose_\_Comment_

Pagpili ng gamot (hindi malubhang CAP)

Gentamicin Walang aktibidad laban sa pneumococcus at atypical pathogens

Ampicillin oral Mahina ang bioavailability ng gamot (40%) kumpara sa amoxicillin (75-93%)

Cefazolin Hindi magandang aktibidad na anti-pneumococcal, walang makabuluhang aktibidad laban sa H. influenzae

Ciprofloxacin Hindi magandang aktibidad laban sa S. pneumoniae at M. pneumoniae

Doxycycline Mataas na resistensya ng S. pneumoniae sa Russia

Respiratory quinolones Hindi naaangkop na paggamit bilang mga gamot na pinili sa kawalan ng mga kadahilanan ng panganib para sa therapeutic failure (comorbidities, dating paggamit ng APM)

Pagpili ng gamot (severe CAP)

ß-lactams (kabilang ang cefotaxime, ceftriaxone) bilang monotherapy Huwag saklawin ang spectrum ng mga potensyal na pathogen, lalo na ang L. pneumophila

Carbapenems (imipenem, meropenem) Ang paggamit bilang paunang therapy ay hindi makatwiran sa ekonomiya; maaari lamang gamitin para sa aspirasyon at pinaghihinalaang impeksyon ng P. aeruginosa (maliban sa ertapenem)

III generation antipseudomonal cephalosporins (ceftazidime, cefoperazone) Mas mababa sa aktibidad laban sa S. pneumoniae sa cefotaxime at ceftriaxone; ang paggamit ay makatwiran lamang kung pinaghihinalaang impeksyon ng P. aeruginosa

Ampicillin Huwag saklawin ang spectrum ng mga potensyal na sanhi ng mga ahente ng malubhang CAP, partikular na S. aureus at karamihan sa enterobacteria

Pagpili ng ruta ng pangangasiwa

Ang pagtanggi sa stepwise therapy Ang stepwise therapy ay maaaring makabuluhang bawasan ang gastos ng paggamot nang hindi lumalala ang prognosis. Sa karamihan ng mga kaso, ang paglipat sa oral antibiotics ay posible sa ika-2-3 araw ng therapy.

Intramuscular administration ng antibiotics sa matinding CAP Hindi ipinapayong dahil sa posibleng pagbaba sa rate at antas ng pagsipsip ng gamot sa systemic circulation

Oras ng pagsisimula ng therapy

Pagkaantala sa pagsisimula ng antibiotic therapy Ang pagkaantala sa reseta ng mga antibiotic mula sa sandali ng pag-ospital ng 4 na oras o higit pa ay makabuluhang nagpapalala sa prognosis

Sa tagal ng therapy

Ang madalas na pagbabago ng AMP sa panahon ng paggamot, na "ipinaliwanag" ng panganib na magkaroon ng resistensya Ang pagpapalit ng AMP sa panahon ng paggamot, maliban sa mga kaso ng klinikal na kabiguan at/o intolerance, ay hindi naaangkop. Mga indikasyon para sa pagpapalit ng antibyotiko: klinikal na pagkabigo, na maaaring hatulan pagkatapos ng 48-72 na oras ng therapy; ang pagbuo ng malubhang salungat na mga kaganapan na nangangailangan ng pagpawi ng antibyotiko; mataas na potensyal na toxicity ng antibiotic, na nililimitahan ang tagal ng paggamit nito

Ang pagpapatuloy ng AB therapy hanggang sa kumpletong paglaho ng lahat ng clinical at laboratory indicators.Ang pangunahing criterion para sa pagtigil ng antibiotic ay ang reverse development ng clinical symptoms ng CAP: normalization ng body temperature; pagbabawas ng ubo; pagbaba sa dami at / o pagpapabuti sa likas na katangian ng plema, atbp. Ang pagpapanatili ng indibidwal na laboratoryo at / o mga pagbabago sa radiological ay hindi isang ganap na pamantayan para sa pagpapatuloy ng antibiotic therapy

XVII. PAG-Iwas

Sa kasalukuyan, ang mga bakunang pneumococcal at influenza ay ginagamit upang maiwasan ang CAP.

Ang kapakinabangan ng paggamit ng bakunang pneumococcal ay pangunahing dahil sa katotohanan na kahit ngayon ang S. pneumoniae ay nananatiling nangungunang sanhi ng CAP sa mga matatanda at, sa kabila ng magagamit na epektibong antibacterial therapy, ay nagdudulot ng mataas na morbidity at mortality. Para sa layunin ng tiyak na pag-iwas sa mga invasive na impeksyon sa pneumococcal, kabilang ang pneumococcal CAP na may pangalawang bacteremia,

23-valent unconjugated vaccine na naglalaman ng purified capsular polysaccharide antigens ng 23 S. pneumoniae serotypes (ebidensya kategorya A).

Dahil ang mga pasyente na nangangailangan ng pneumococcal vaccine ay madalas na nangangailangan ng bakuna laban sa trangkaso, dapat tandaan na ang parehong mga bakuna ay maaaring ibigay nang sabay-sabay (sa magkaibang mga kamay) nang hindi nadaragdagan ang dalas ng mga masamang reaksyon o binabawasan ang immune response (kategorya ng ebidensya A).

Mga pasyente na may edad na >65 taon3 walang immunodeficiency A Ang pangalawang dosis ay inirerekomenda kung ang bakuna ay natanggap>5 taon na ang nakakaraan at ang pasyente ay<65 лет

Mga taong may edad na >2 at<65 лет с хроническими заболеваниями: сердечно-сосудистой системы (например, застойная сердечная недостаточность, кардиомиопатии) легких (например, ХОБЛ) сахарным диабетом алкоголизмом печени (цирроз) ликвореей А А А В В В Не рекомендуется

Mga taong may edad na >2 at<65 лет с функциональной или органической аспленией (например, с серповидно-клеточной анемией, после спленэктомии) А Если в возрасте >10 taon, revaccination inirerekomenda 5 taon pagkatapos ng nakaraang dosis

Mga taong may edad na >2 at<65 лет, живущие в определенных условиях окружающей среды или из особой социальной среды (например, аборигены Аляски и др.) С Не рекомендуется

Mga indibidwal na may kondisyon sa immunodeficiency na may edad na >2 taon, kabilang ang mga pasyenteng may: HIV infection; leukemia; sakit ni Hodgkin; multiple myeloma; pangkalahatan malignant neoplasms; sa immunosuppressive therapy (kabilang ang chemotherapy); talamak na pagkabigo sa bato; nephrotic syndrome; organ failure o bone marrow transplant C Single revaccination kung hindi bababa sa 5 taon ang lumipas mula noong unang dosis

Tandaan. 1A - maaasahang epidemiological data at makabuluhang klinikal na benepisyo ng paggamit ng bakuna; B - katamtamang ebidensya ng pagiging epektibo ng paggamit ng bakuna; C - ang pagiging epektibo ng pagbabakuna ay hindi pa napatunayan, gayunpaman, ang mataas na panganib na magkaroon ng sakit, ang mga potensyal na benepisyo at kaligtasan ng bakuna ay bumubuo ng batayan para sa pagbabakuna;

3 kung ang katayuan ng pagbabakuna ay hindi alam, ang pagbabakuna ay inirerekomenda para sa mga pasyente sa mga grupong ito.

Ang pagiging epektibo ng bakuna sa trangkaso sa pagpigil sa pagbuo ng trangkaso at mga komplikasyon nito (kabilang ang CAP) sa mga malulusog na indibidwal na mas bata sa 50 taong gulang ay tinatantya na napakataas (kategorya ng ebidensya A). Sa mga taong may edad na 65 taong gulang at mas matanda, ang pagbabakuna ay mukhang katamtamang epektibo ngunit maaaring mabawasan ang mga yugto ng impeksyon sa upper respiratory tract, CAP, ospital, at kamatayan (Kategorya ng Ebidensya).

Ang mga sumusunod na target na grupo para sa pagbabakuna ay nakikilala:

Mga taong higit sa 50;

Mga taong naninirahan sa pangmatagalang mga tahanan ng pangangalaga para sa mga matatanda;

Mga pasyente na may talamak na bronchopulmonary (kabilang ang bronchial hika) at mga sakit sa cardiovascular;

Mga nasa hustong gulang na napapailalim sa patuloy na pangangasiwa ng medikal na naospital noong nakaraang taon para sa mga metabolic disorder

mga karamdaman (kabilang ang diabetes mellitus), sakit sa bato, hemoglobinopathies, immunodeficiency (kabilang ang impeksyon sa HIV);

Mga kababaihan sa II at III trimester ng pagbubuntis.

Dahil ang pagbabakuna ng mga manggagawa sa pangangalagang pangkalusugan ay binabawasan ang panganib ng kamatayan sa mga pasyente sa mga departamento ng pag-aalaga, ang mga indikasyon para sa pagpapatupad nito ay lumalawak upang isama ang mga contingent tulad ng:

Mga doktor, nars at iba pang kawani ng ospital at outpatient;

kawani ng pangmatagalang pangangalaga;

Mga miyembro ng pamilya (kabilang ang mga bata) ng mga taong nasa panganib;

Ang mga manggagawa sa pangangalagang pangkalusugan ay nagbibigay ng pangangalaga sa tahanan para sa mga indibidwal na nasa panganib. Ang pinakamainam na oras para sa pagbabakuna ay

Oktubre - unang kalahati ng Nobyembre. Ang pagbabakuna ay isinasagawa taun-taon, dahil ang antas ng mga proteksiyon na antibodies ay bumababa sa taon (kategorya ng ebidensya A).

XIX. AMP DOSING REGIME PARA SA EMPIRICAL CAP THERAPY SA MGA MATANDA

Talahanayan 20. Dosing regimen ng AMP sa mga pasyenteng nasa hustong gulang na may CAP Drugs Oral

Cefoperazone/sulbactam

Amikacin

Parenterally

Mga Tala

natural na penicillins

Benzylpenicillin - 2 milyong yunit 4-6 beses sa isang araw

Benzylpenicillin procaine - 1.2 milyong yunit 2 beses sa isang araw

Aminopenicillins

Amoxicillin 0.5-1 g 3 beses sa isang araw - Anuman ang pagkain

Mga penicillin na protektado ng inhibitor

Amoxicillin/clavulanate 0.625 g 3 beses sa isang araw o 1-2 g 2 beses sa isang araw 1.2 g 3-4 beses sa isang araw Sa pagkain

Ampicillin / sulbactam 1.5 g 3-4 beses sa isang araw

Amoxicillin/sulbactam 1 g 3 beses sa isang araw o 2 g 2 beses sa isang araw 1.5 g 3 beses sa isang araw Anuman ang paggamit ng pagkain

Ti carcillin / clavulanate - 3.2 g 3 beses sa isang araw

Piperacillin / tazobactam - 4.5 g 3 beses sa isang araw

cephalosporins ng ikatlong henerasyon

Cefotaxime - 1-2 g 2-3 beses sa isang araw

Ceftriaxone - 1-2 g 1 oras bawat araw

IV generation cephalosporins

1-2 g 2 beses sa isang araw

Mga cephalosporins na protektado ng inhibitor

2-4 g 2 beses sa isang araw

Carbapenems

Imipenem - 0.5 g 3-4 beses sa isang araw

Meropenem - 0.5 g 3-4 beses sa isang araw

Ertapenem - 1 g 1 oras bawat araw

Macrolide

Azithromycin 0.251-0.5 g 1 oras bawat araw o 2 g isang beses 2 0.5 g 1 oras bawat araw 1 oras bago kumain

Clarithromycin 0.5 g dalawang beses araw-araw 0.5 g dalawang beses araw-araw Anuman ang paggamit ng pagkain

Clarithromycin SR 1 g isang beses sa isang araw Sa pagkain

Josamycin 1 g 2 beses sa isang araw o 0.5 g 3 beses sa isang araw Anuman ang paggamit ng pagkain

Spiramycin 3 milyong IU 2 beses sa isang araw 1.5 milyong IU 3 beses sa isang araw Anuman ang paggamit ng pagkain

Lincosamides

Clindamycin 0.3-0.45 g 4 beses sa isang araw 0.3-0.9 g 3 beses sa isang araw Bago kumain

Maagang fluoroquinolones

Ciprofloxacin 0.5-0.75 g 2 beses sa isang araw 0.4 g 2 beses sa isang araw Bago kumain. Ang sabay-sabay na pangangasiwa ng mga antacid, paghahanda ng M^, Ca, A1 ay nakakapinsala sa pagsipsip

Mga fluoroquinolones sa paghinga

Levofloxacin 0.5 g 1 oras bawat araw 0.5 g 1 oras bawat araw Anuman ang paggamit ng pagkain. Ang sabay-sabay na pangangasiwa ng mga antacid, paghahanda ng M^, Ca, A1 ay nakakapinsala sa pagsipsip

Moxifloxacin 0.4 g 1 oras bawat araw 0.4 g 1 oras bawat araw

Gemifloxacin 320 mg isang beses sa isang araw -

Aminoglycosides

15-20 mg/kg 1 beses bawat araw

Iba pang mga gamot

Rifampicin 0.3-0.45 g 2 beses sa isang araw 1 oras bago kumain

Metronidazole 0.5 g 3 beses sa isang araw 0.5 g 3 beses sa isang araw Pagkatapos kumain

Linezolid 0.6 g dalawang beses araw-araw 0.6 g dalawang beses araw-araw Anuman ang paggamit ng pagkain

Tandaan. 1 Sa unang araw, ang isang dobleng dosis ay inireseta - 0.5 g; 2 dosis form ng azithromycin ng matagal na pagkilos.

PANITIKAN

1. Chuchalin A.G., Sinopalnikov A.I., Strachunsky L.S. Community-acquired pneumonia sa mga nasa hustong gulang: praktikal na rekomendasyon para sa diagnosis, paggamot at pag-iwas sa mga nasa hustong gulang. - M.: Atmosphere, 2006.

2. Mga materyales sa istatistika "Morbidity ng populasyon ng Russia noong 2006". Institusyon ng Pederal na Estado "Central Research Institute of Organization and Informatization of Health Care" ng Roszdrav. Makukuha mula sa: http://www.minzdravsoc.ru/docs/mzsr/letters/60.

3. Russian Statistical Yearbook - 2006. -M: Statistics of Russia, 2007.

4. Praktikal na gabay sa anti-infective chemotherapy / Ed. L.S. Strachunsky, Yu.B. Belousova, S.N. Kozlov. - Smolensk: MACMAH, 2006.

5. Mandell L.M., Wunderink R.G., Anzueto A. et al. Mga Infectious Diseases Society of America/American Thoracic Society Consensus Guidelines on the Management of Community-Acquired Pneumonia in Adults // Clin. Makahawa. Dis. - 2007. -Vol. 44.- Suppl. 2. - P. S27-72.

6. Mga alituntunin para sa pamamahala ng mga pang-adultong impeksyon sa lower respiratory tract // Eur. Huminga. J. - 2005. - Vol. 26. - P. 1138-1180.

7. Mandell L.A., Marrie T.J., Grossman R.F. et al. Mga alituntunin ng Canada para sa paunang pamamahala ng pneumonia na nakuha ng komunidad: isang update na batay sa ebidensya ng Canadian Infectious Diseases Society at ng Canadian Thoracic Society // Clin. Makahawa. Dis. - 2000. - Vol. 31. - P. 383-421.

8. BTS Pneumonia Guidelines Committee. Mga alituntunin ng British Thoracic Society para sa pamamahala ng pneumonia na nakuha ng komunidad sa mga nasa hustong gulang - 2004 update. Makukuha mula sa: www.brit-thoracic.org.uk

9. Lim W.S., Baudouin S.V., George R.C. et al. Mga alituntunin ng British Thoracic Society para sa pamamahala ng pneumonia na nakuha ng komunidad sa mga nasa hustong gulang - update 2009 // Thorax. - 2009. -Vol. 64.-Suppl. III). - P. iii1-55.

10. Heffelfinger J.D., Dowell S.F., Jorgensen J.H. et al. Pamamahala ng pneumonia na nakuha ng komunidad sa panahon ng paglaban sa pneumococcal: isang ulat mula sa Drug-Resistant S. pneumoniae Therapeutic Working Group // Arch. Intern. Med. - 2000. -Vol. 160. - P. 1399-1408.

11. Mga Sentro para sa Pagkontrol at Pag-iwas sa Sakit. Pag-iwas sa sakit na pneumococcal: mga rekomendasyon ng Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP) // Mortal. Morbid. Wkly Rep. - 1997. - Vol. 46(R-8).

12. Pag-iwas at pagkontrol sa trangkaso. Mga Rekomendasyon ng Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP) // Mortal. Morbid. Wkly Rep. Recomm. Sinabi ni Rep. - 2005. - Vol. 54(RR-8). - P. 1-40.

13. Mababang D.E. Mga uso at kahalagahan ng antimicrobial resistance sa respiratory pathogens // Curr. Opin. Makahawa. Dis. - 2000. - Vol. 13. - P. 145-153.

14. Metlay J.P. Update ng community-acquired pneumonia: epekto ng antibiotic resistance sa mga klinikal na resulta // Curr. Opin. Makahawa. Dis. - 2002. - Vol. 15. - P. 163-167.

15. Andes D. Pharmacokinetic at pharmacodynamic properties ng antimicrobials sa therapy ng respiratory tract infectious // Curr. Opin. Makahawa. Dis. - 2001. - Vol. 14. - P. 165-172.

16. Metlay J.P., Fine M.J. Mga diskarte sa pagsubok sa paunang pamamahala ng pasyente na may pneumonia na nakuha sa komunidad // Ann. Intern. Med. - 2003. - Vol. 138. - P. 109-118.

17 Fine M.J., Smith M.A., Carson C.A. et al. Prognosis at kinalabasan ng mga pasyenteng may community-acquired pneumonia. Isang metaanalysis // JAMA. - 1996. - Vol. 275. - P. 134-141.

18. Lim W.S., van der Eerden M.M., Laing R. Et al. Ang pagtukoy sa kalubhaan ng pneumonia na nakuha ng komunidad sa pagtatanghal sa ospital: isang internasyonal na pag-aaral ng derivation at validation // Thorax. - 2003. - Vol. 58. - P. 377-382.

19. Metersky M.L. Pneumonia na nakuha sa komunidad: proseso ng pag-aaral ng pangangalaga // Curr. Opin. Makahawa. Dis. - 2002. - Vol. 15.-p. 169-174.

20. Charles P.G.P., Wolfe R., Whitby M. et al. SMART-COP: isang tool para sa paghula ng pangangailangan para sa intensive respiratory o vasopressor support sa community-acquired pneumonia // Clin. Makahawa. Dis. - 2008. - Vol. 47. - P. 375-384.

21. Rudnov V.A., Fesenko A.A., Drozd A.V. Paghahambing na pagsusuri ng kahalagahan ng impormasyon ng mga kaliskis para sa pagtatasa ng kalubhaan ng kondisyon ng mga pasyenteng may community-acquired pneumonia na naospital sa ICU. Klin. microbiol. at antimicrobial. chemother. - 2007. - No. 9. - S. 330-336.

22. Dimopoulus G., Matthaiou D.K., Karageorgopoulos D.E. et al. Maikli laban sa Long-course antibacterial therapy para sa community-acquired pneumonia // Mga gamot. - 2008. - Vol. 68.-p. 1841-1854.

23. Li J.Z., Winston L.G., Moore D.H. Ang bisa ng mga short-course na antibiotic na regimen para sa community-acquired pneumonia: isang meta-analysis // Am. J. Med. - 2007. - Vol. 120. - P. 783-790.

24. Maimon N., Nopmaneejumruslers C., Marras T.K. Ang klase ng antibacterial ay hindi halatang mahalaga sa outpatient pneumonia: isang meta-analysis // Eur. Huminga. J. - 2008. - Vol. 31.-P. 1068-1076.

25. Robenshtok E., Shefet D., Gafter-Gvili A. et al. Empiric antibiotic coverage ng mga atypical pathogens para sa community acquired pneumonia sa mga naospital na nasa hustong gulang // Cochrane Database Syst. Sinabi ni Rev. - 2008: CD004418.

26. Ivanchik N.V., Kozlov S.N., Rachina S.A. Etiology ng nakamamatay na community-acquired pneumonia sa mga matatanda // Pulmonology. - 2008. - Hindi. 6. - S. 53-58.

27. Guchev I.A., Rakov A.L., Sinopalnikov A.I., et al. Impluwensiya ng chemoprophylaxis sa insidente ng pneumonia sa isang organisadong pangkat. magazine - 2003. - Hindi. 3. - S. 54-61.

28. Sinopalnikov A.I., Kozlov R.S. Mga impeksyon sa respiratory tract na nakuha ng komunidad: diagnosis at paggamot. Gabay para sa mga doktor. - M.: M-Vesti, 2008.

29. el Moussaoui R., de Borgie C.A.J.M., van den Broek P. et al. Ang pagiging epektibo ng paghinto ng paggamot sa antibiotic pagkatapos ng tatlong araw kumpara sa walong araw sa banayad hanggang katamtaman-malubhang komunidad na nakakuha ng pneumonia: randomized double blind study // BMJ. -2006. - Vol. 332, N 7554. - P. 1355.

30. Rachina S.A., Kozlov R.S., Shal E.P. Pagsusuri ng kasapatan ng pangangalagang medikal para sa pneumonia na nakuha ng komunidad sa mga ospital sa iba't ibang rehiyon ng Russian Federation: karanasan sa paggamit ng mga tagapagpahiwatig ng kalidad // Pulmonology. - 2009. - Hindi. 3. -S. 5-13.

31. Rachina S.A., Kozlov R.S., Shal E.P. Pagsusuri ng kasanayan ng paggamot sa mga outpatient na may pneumonia na nakuha ng komunidad: anong mga kadahilanan ang tumutukoy sa mga kagustuhan ng manggagamot? // Ros. honey. nangunguna. - 2010. - No. 2 (tinanggap para sa publikasyon).

32. Rachina S.A., Kozlov R.S., Shal E.P. et al. Ang istraktura ng bacterial pathogens ng community-acquired pneumonia sa mga multidisciplinary na ospital sa Smolensk // Pulmonology. -2010. - No. 2 (tinanggap para sa publikasyon).

Mga panuntunan para sa pagkuha ng plema para sa kultura

1. Kinokolekta ang plema sa lalong madaling panahon mula sa sandali ng pag-ospital hanggang sa pagsisimula ng ABT.

2. Bago mangolekta ng plema, magsipilyo ng iyong mga ngipin, ang panloob na ibabaw ng iyong mga pisngi, banlawan ang iyong bibig nang lubusan ng tubig.

3. Dapat turuan ang mga pasyente na kumuha ng malalim na ubo upang makuha ang mga nilalaman ng lower respiratory tract, at hindi ang oropharynx o nasopharynx.

4. Ang pagkolekta ng plema ay dapat isagawa sa mga sterile na lalagyan, na dapat ihatid sa microbiological laboratory nang hindi lalampas sa 2 oras pagkatapos matanggap ang materyal.

Kalakip 1

Mga panuntunan para sa pagkuha ng dugo para sa kultura

1. Para makakuha ng blood culture, ipinapayong gumamit ng mga komersyal na bote na may nutrient medium.

2. Ang lugar ng venipuncture ay ginagamot muna ng 70% ethyl alcohol, pagkatapos ay may 1-2% na solusyon sa yodo.

3. Matapos matuyo ang antiseptiko, hindi bababa sa 10.0 ml ng dugo ang kinukuha mula sa bawat ugat (ang pinakamainam na ratio ng dugo/katamtaman ay dapat na 1:5-1:10). Ang lugar ng venipuncture ay hindi maaaring palpated pagkatapos ng paggamot na may isang antiseptiko.

4. Ang transportasyon ng mga sample sa laboratoryo ay isinasagawa sa temperatura ng silid kaagad pagkatapos matanggap ang mga ito.

I. PORT Scale

ALGORITHM FOR ASSESSING THE RISK OF ADVERSE OUTCOMES IN CAP

Appendix 2

Edad > 50 taong gulang?

Malubhang komorbididad?

Paglihis ng mga pisikal na palatandaan? (tingnan ang talahanayan 1)

Puntos

demograpiko

kaugnay

mga sakit,

resulta

pisikal,

X-ray,

laboratoryo

mga survey

(<70 баллов)

(71-90 puntos)

(91-130 puntos)

(>130 puntos)

MGA NAKAHAWANG SAKIT: balita, opinyon, pagsasanay №2 2013

Talahanayan 1. Pagmamarka ng mga kadahilanan ng panganib sa CAP

Mga Punto ng Parameter

Mga katangian ng demograpiko

Edad ng lalaki (taon)

Babae edad (taon) -10

Pananatili sa nursing home/pangmatagalang pasilidad ng pangangalaga + 10

Mga kasamang sakit

Malignant neoplasm + 30

Mga sakit sa atay + 20

Congestive heart failure + 10

Mga sakit sa cerebrovascular + 10

Sakit sa bato + 10

pisikal na mga palatandaan

Pagkagambala ng kamalayan + 20

Bilis ng paghinga > 30/min + 20

Systolic pressure<90 мм рт.ст. + 20

Temperatura<35 °С или >40 °C + 15

Pulse >125/min + 10

Data ng laboratoryo at X-ray

pH ng arterial na dugo<7,35 + 30

Dugo urea >10.7 mmol/l + 20

sosa ng dugo<130 ммоль/л + 20

Ang asukal sa dugo>14 mmol/l + 10

Hematokrit<30% + 10

PaO2<60 мм рт.ст. или Эа02 <90% + 10

Pleural effusion + 10

Tandaan. Isinasaalang-alang ng seksyong "Malignant neoplasms" ang mga kaso ng mga sakit sa tumor na nagpapakita ng isang "aktibong" kurso o na-diagnose noong nakaraang taon, hindi kasama ang basal cell o squamous cell na kanser sa balat. Kasama sa heading na "Mga sakit sa atay" ang mga kaso ng clinically at/o histologically diagnosed na cirrhosis ng atay at talamak na aktibong hepatitis. Congestive heart failure - Kasama sa CHF ang mga kaso ng congestive heart failure dahil sa left ventricular systolic o diastolic dysfunction na dokumentado ng kasaysayan, pisikal na pagsusuri, chest x-ray, echocardiography, myocardial scintigraphy, o ventriculography.

Isinasaalang-alang ng heading na "Cerebrovascular disease" ang mga kaso ng aktwal na stroke, lumilipas na ischemic attack, o mga natitirang epekto na dokumentado ng CT o MRI ng utak pagkatapos makaranas ng matinding aksidente sa cerebrovascular. Sa ilalim ng heading na "Mga sakit sa bato", ang mga kaso ng anamnestically nakumpirma na mga malalang sakit sa bato o isang pagtaas sa konsentrasyon ng creatinine/residual urea nitrogen sa serum ng dugo ay isinasaalang-alang. Ang madaling gamitin na mga calculator ng pagmamarka para sa sukat na ito ay kasalukuyang available online (http://ursa.kcom.edu/CAPcalc/default.htm, http://ncemi.org, www.emedhomom.com/dbase.cfm) .

Talahanayan 2. Mga klase sa peligro at klinikal na profile ng mga pasyenteng may CAP

Panganib na klase I II III IV V

Bilang ng mga puntos -<70 71-90 91-130 >130

Kabagsikan, % 0.1-0.4 0.6-0.7 0.9-2.8 8.5-9.3 27-31.1

Lugar ng paggamot Outpatient Outpatient Panandaliang ospital Inpatient Inpatient (ICU)

II. Scale ng CURB/CRB-65

ALGORITHM PARA SA PAGTATSA NG PANGANIB NG MGA MASAMANG RESULTA AT PAGPILI NG LUGAR NG PAGGAgamot PARA SA CAP (CURB-65 SCALE)

Mga sintomas at palatandaan:

Dugo urea nitrogen > 7 mmol/l (Urea)

Respiratory rate >30/min (Respiratory rate)

Systolic BP< 90 или диастолическое АД < 60 мм рт.ст. (В1оос1 pressure)

Y^» Edad >65 taon (65)__y

Pangkat I (mortality rate 1.5%)

Pangkat II (mortality rate 9.2%)

>3 puntos \

Pangkat III (mortality rate 22%)

Paggamot sa ambulatory

Pag-ospital (short term) o pinangangasiwaang paggamot sa outpatient

emergency na ospital

ALGORITHM PARA SA PAGTATSA NG PANGANIB NG MGA MASAMANG KINABUTISAN AT PAGPILI NG LUGAR NG PAGGAgamot SA CAP (CRB-65 SCAL)

fMga sintomas at palatandaan:

Pagkagambala ng kamalayan (pagkalito)

Respiratory rate >30/min (Respiratory rate)

Systolic BP< 90 или диастолическое АД < 60 мм рт.ст. ^lood pressure)

Edad >65 taon (65)

Pangkat I (mortality rate 1.2%)

Paggamot sa ambulatory

Pangkat II (mortality rate 8.15%)

Pagmamasid at pagtatasa sa ospital

>3 puntos \

Pangkat III (mortality rate 31%)

emergency na ospital

III. SMART-COP scale A. Nasuri ang mga parameter

Kahulugan ng indicator Points

S Systolic na presyon ng dugo<90 мм рт.ст. 2

M Multilobar infiltration sa chest x-ray 1

R Bilis ng paghinga >25/min na may edad<50 лет и >30/min na may edad na >50 taon 1

T rate ng puso > 125/min 1

C Pagkagambala ng kamalayan 1

O Oxygenation: PaE02*< 70 мм рт.ст. или Эр02 < 94% или Ра02/РЮ2 <333 в возрасте <50 лет Ра02* < 60 мм рт. ст. или Эр02 <90% или Ра02/РЮ2 <250 в возрасте >50 taong gulang 2

P pH* arterial na dugo<7,35 2

B. interpretasyon ng SMART-COP

Mga Iskor Kailangan ng suporta sa paghinga at mga vasopressor

0-2 Mababang panganib

3-4 Average na panganib (1 sa 8)

5-6 Mataas na panganib (1 sa 3)

>7 B. Interp Score Napakataas na panganib (2 sa 3) Pagpapanatili SMRT-CO Kailangan ng suporta sa paghinga at mga vasopressor

0 Napakababa ng panganib

1 Mababang panganib (1 sa 20)

2 Average na panganib(1 sa 10)

3 Mataas na panganib (1 sa 6)

>4 Mataas na panganib (1 sa 3)

Kabuuang puntos

Tandaan. * - hindi nasuri sa SMRT-CO scale.

Annex 3 Mga tagapagpahiwatig ng kalidad ng pangangalaga para sa CAP sa mga pasyenteng naospital*

Tagapagpahiwatig ng kalidad Target na antas, %

X-ray na pagsusuri sa dibdib sa pagkakaroon ng mga klinikal na palatandaan ng CAP sa loob ng 24 na oras mula sa sandali ng pag-ospital (kung hindi ginawa sa isang outpatient na batayan) 100

Bacteriological examination ng plema bago magreseta ng antibiotics 50

Bacteriological blood test bago magreseta ng mga antibiotic para sa matinding CAP 100

Ang pagpapakilala ng unang dosis ng systemic AMP sa oras< 4 ч (при септическом шоке <60 мин) с момента госпитализации 100

Pagsunod sa paunang regimen ng antibiotic therapy na may pambansa o lokal na rekomendasyon/pamantayan ng therapy batay sa mga ito 90

Ang paggamit ng stepwise antibiotic therapy 80

Tandaan. * - tradisyonal na ginagamit na mga parameter para sa pagtatasa ng kalidad ng paggamot para sa ilang mga sakit (mortalidad, dalas ng mga ospital sa ICU, haba ng pananatili sa ospital) ay nailalarawan sa mababang sensitivity sa CAP, ang kanilang paggamit bilang mga tagapagpahiwatig ay hindi inirerekomenda.

Appendix 4

Listahan ng mga pang-internasyonal (generic) at proprietary (trade) na mga pangalan ng mga pangunahing antibacterial agent na ginagamit sa paggamot sa CAP (mga gamot ng pangunahing tagagawa ay nasa bold type)

Generic na pangalan (internasyonal na hindi pagmamay-ari na pangalan) Trade (pagmamay-ari) na pangalan

Azithromycin Sumamed

Hemomycin

Zetamax retard

Amoxicillin Flemoxin Solutab

Hikoncil

Amoxicillin/clavulanate Augmentin

Amoxiclav

Flemoclav Solutab

Amoxicillin/Sulbactam Trifamox IBL

Ampicillin Pentrexil

Ampicillin/Sulbactam Unazine

Gemifloxacin Factive

Josamycin Wilprafen Solutab

Doxycycline Vibramycin

Unidox Solutab

Imipenem/Cilastatin Tienam

Clarithromycin Klacid

Klacid SR

Fromilid

Fromilid Uno

Clindamycin Dalacin C

Klimitsin

Levofloxacin Tavanic

Linezolid Zyvox

Meropenem Meronem

Metronidazole Flagyl

Metrogil

Trichopolum

Moxifloxacin Avelox

Piperacillin/tazobactam Tazocin

Rifampicin Rifadin

Benemycin

Rimactan

Spiramycin Rovamycin

Ticarcillin/clavulanate Timentin

Cefepim Maximim

Cefoperazone/Sulbactam Sulperazone

Cefotaxime Claforan

Cefantral

Ceftriaxone Rocefin

Lendacin

Longacef

Cefuroxime Zinacef

Ciprofloxacin Ciprobay

Tsiprinol

Erythromycin Grunamycin

Eryhexal

Ertapenem Invanz

Russian Respiratory Society (RRS)

Interregional Association para sa Clinical Microbiology

at antimicrobial chemotherapy (IACMAC)

Mga alituntunin sa klinikal na kasanayan para sa diagnosis, paggamot at pag-iwas sa malubhang pneumonia na nakukuha sa komunidad sa mga nasa hustong gulang

2014

Chuchalin Alexander Grigorievich	Direktor ng Federal State Budgetary Institution "Research Institute of Pulmonology" ng FMBA ng Russia, Chairman ng Board of the RRO, Chief Freelance Specialist Therapist-Pulmonologist ng Ministry of Health ng Russian Federation, Academician ng Russian Academy of Medical Sciences, Propesor, Doktor ng Medical Sciences
Sinopalnikov Alexander Igryevich	Pinuno ng Kagawaran ng Pulmonology, SBEE DPO "Russian Medical Academy of Postgraduate Education" ng Ministry of Health ng Russian Federation, Bise-Presidente ng IACMAC, Propesor, MD
Kozlov Roman Sergeevich	Direktor ng Research Institute ng Antimicrobial Chemotherapy, Smolensk State Medical Academy ng Ministry of Health ng Russian Federation, Presidente ng IACMAC, Propesor, MD
Avdeev Sergey Nikolaevich	Deputy Director for Research, Head ng Clinical Department ng Federal State Budgetary Institution "Research Institute of Pulmonology" ng Federal Medical and Biological Agency ng Russia, Propesor, MD
Tyurin Igor Evgenievich	Pinuno ng Department of Radiation Diagnostics at Medical Physics ng Russian Medical Academy of Postgraduate Education ng Ministry of Health ng Russian Federation, Chief Freelance Specialist sa Radiation Diagnostics ng Ministry of Health ng Russian Federation, Propesor, MD
Rudnov Vladimir Alexandrovich	Pinuno ng Kagawaran ng Anesthesiology at Resuscitation ng Ural State Medical Academy, Pinuno ng Anesthesiology at Resuscitation Service ng Sverdlovsk Regional Oncology Center, Bise-Presidente ng IACMAH, Propesor, MD
Rachina Svetlana Alexandrovna	Senior Researcher ng Research Institute of Antimicrobial Chemotherapy, Associate Professor ng Department of Clinical Pharmacology, Smolensk State Medical Academy ng Ministry of Health ng Russian Federation, MD
Fesenko Oksana Vadimovna	Propesor ng Department of Pulmonology, SBEE DPO "Russian Medical Academy of Postgraduate Education" ng Ministry of Health ng Russian Federation, MD

	Listahan ng mga pagdadaglat
	buod
	Panimula
	Pamamaraan
	Epidemiology
	Kahulugan
	Etiology
	Paglaban ng mga pathogen sa AMP
	Mga tampok ng pathogenesis
	Mga diagnostic
	Differential Diagnosis
	Antimicrobial therapy
	Non-antimicrobial therapy
	Suporta sa paghinga
	Mga pasyenteng may TS na hindi tumutugon sa paggamot
	Pag-iwas
	Bibliograpiya
Appendix 1. Mga scale at algorithm para sa pagtatasa ng prognosis sa CAP, pagtukoy sa pamantayan para sa pagpapaospital sa ICU at pagtukoy ng organ dysfunction
Annex 2. Mga panuntunan para sa pagkuha ng klinikal na materyal para sa microbiological na pagsusuri sa malubhang CAP
Annex 3. Mga regimen ng AMP dosing para sa paggamot ng malubhang CAP sa mga nasa hustong gulang

Listahan ng mga pagdadaglat

ABT antibiotic therapy

AMP antimicrobial na gamot

APS activated protein C

BAL broncho-alveolar lavage

ESBL extended-spectrum beta-lactamase

CAP community-acquired pneumonia

GCS Glucocorticosteroids GCSF Granulocyte-colony stimulating factor

GMCSF granulocyte-macrophage-colony stimulating factor

IVL artipisyal na bentilasyon sa baga

DN respiratory failure

immunoglobulin ng IG

IL interleukin

ITP tissue factor inhibitor

CT computed tomography

produktong panggamot

Pinakamababang konsentrasyon ng pagbabawal ng MIC

SA norepinephrine

NIV non-invasive na bentilasyon sa baga

NLR adverse drug reaction

ARDS acute respiratory distress syndrome

ICU departamento ng resuscitation at intensive care

PON maraming organ failure

Lumalaban sa PRP penicillin S. pneumoniae Sensitibo sa PPP penicillin S. pneumoniae

PCR polymerase chain reaction

RCT randomized na klinikal na pagsubok

MS virus rhinosincial virus Pasilidad ng pangangalagang pangkalusugan Medikal at prophylactic na institusyon

SIR systemic inflammatory response

Diabetes mellitus

SIRS systemic inflammatory response syndrome

SSH septic shock

TVP malubhang community-acquired pneumonia

pagsusuri ng ultrasound ultrasound

TNF tumor necrosis factor

COPD chronic obstructive pulmonary disease

ECMO extracorporeal membrane oxygenation

B.cepacia Burkholderia cepacia

B. pertussis Bordetella pertussis

C.pneumoniae Chlamydophila pneumoniae

C.burnetii Coxiellaburnetii

C.psittaci Chlamydophila psittaci

Candida spp genus Candida

CLSI US Clinical and Laboratory Standards Institute

E.coli Escherichia coli

Enterobacteriaceae pamilya Enterobacteriaceae

Enterococcus spp. genus Enterococcus

H.influenzae haemophilus influenzae

K.pneumoniae Klebsiella pneumoniae

L.pneumophila Legionella pneumophila

Legionella spp. genus Legionella

M.pneumoniae Mycoplasma pneumoniae

M.catarrhalis Moraxella catarrhalis

Lumalaban sa MRSA methicillin Staphylococcus aureus

Sensitibo sa MSSA methicillin Staphylococcus aureus

Neisseria spp genus Neisseria

P.aeruginosa Pseudomonas aeruginosa

PEEP positibong expiratory pressure

S. aureus Staphylococcus aureus

S.pneumoniae Streptococcus pneumoniae

Staphylococcus spp. genus Staphylococcus

buod

Ang malubhang community-acquired pneumonia (CAP) ay isang espesyal na anyo ng sakit na nailalarawan sa mataas na dami ng namamatay at mga gastos sa medikal. Isinasaalang-alang ang mataas na dalas ng mga diagnostic error sa TVS sa Russian Federation at ang malawakang pagsasagawa ng hindi makatwiran na paggamit ng mga gamot, isang listahan ng mga rekomendasyon para sa mga practitioner ay binuo, na sumusunod ay makakatulong na mapabuti ang mga kinalabasan ng paggamot sa TVS sa mga taong may edad na 18 taong gulang. at mas matanda. Ang dokumentong ito ay maaaring maging batayan para sa paglikha ng mga panrehiyong klinikal na alituntunin/protokol para sa pamamahala at mga pamantayan ng pangangalaga para sa mga pasyenteng nasa hustong gulang na may TVS sa iba't ibang institusyong medikal (HCI) ng Russian Federation.

Mga diagnostic

Ang mga diagnostic na pag-aaral sa TP ay naglalayong kumpirmahin ang diagnosis ng pneumonia, pagtatatag ng etiology, pagtatasa ng pagbabala, pagtukoy ng exacerbation o decompensation ng magkakatulad na sakit, pagtukoy ng mga indikasyon para sa ospital sa ICU at ang pangangailangan para sa suporta sa paghinga / pagrereseta ng mga vasopressor.

Bilang karagdagan sa pagkuha ng isang kasaysayan at regular na pisikal na pagsusuri, inirerekomenda na ang lahat ng mga pasyente na may CVD ay:

Plain radiography ng mga organo ng chest cavity sa anterior direct at lateral projection [B].

Pulse oximetry, at may SpO 2< 90% - исследование газов артериальной крови (PO 2 ,PCO 2, pH, бикарбонаты) [B].

Isang detalyadong pangkalahatang pagsusuri sa dugo na may pagpapasiya ng antas ng erythrocytes, hematocrit, leukocytes, platelet, leukocyte formula [B].

Biochemical blood test (urea, creatinine, electrolytes, liver enzymes, bilirubin, glucose, albumin) [C].

ECG sa karaniwang mga lead [D].

Upang masuri ang prognosis para sa TVS, ipinapayong gamitin ang CURB / CRB-65 scale o ang PSI severity index / PORT scale; mahina ang pagbabala kung meron > 3 puntos sa CURB / CRB-65 scale o kabilang sa risk class V ayon sa PSI severity index / PORT [B] scale.

Inirerekomenda na ang pamantayan ng IDSA/ATS ay gamitin upang matukoy ang mga indikasyon para sa pagpasok sa ICU; sa pagkakaroon ng isang "pangunahing" criterion: malubhang respiratory failure (DN), na nangangailangan ng mekanikal na bentilasyon o septic shock na may pangangailangan para sa pagpapakilala ng mga vasopressor, o tatlong "minor" na pamantayan: respiratory rate ³30 / min, PaO2 / FiO2 ≤ 250 , multilobar infiltration, impaired consciousness, uremia (residual urea nitrogen ≥ 20 mg/dL), leukopenia (white blood cells< 4 х 10 9 /л), тромбоцитопения (тромбоциты < 100 х 10 12 /л), гипотермия (<36 0 C), гипотензия, требующая интенсивной инфузионной терапии пациента необходимо госпитализировать в ОРИТ [В].

Para sa layunin ng etiological diagnosis ng TVP, ipinapayong gamitin ang mga sumusunod na pamamaraan:

Kultura ng dalawang venous blood sample [C].

Bacteriological na pagsusuri ng isang respiratory specimen - plema o tracheal aspirate (sa mga maaliwalas na pasyente) [B].

Mga mabilisang pagsusuri upang makita ang pneumococcal at legionella antigenuria [B].

Pagsisiyasat ng sample ng respiratoryo (plema, nasopharyngeal at posterior pharyngeal swab) para sa trangkaso sa pamamagitan ng polymerase chain reaction (PCR) sa panahon ng isang epidemya sa rehiyon, mayroong klinikal at/o epidemiological na data na nagpapahiwatig ng posibleng impeksyon sa influenza virus [D].

Ayon sa mga indikasyon, ang mga pasyente na may TVP ay sumasailalim sa karagdagang pag-aaral sa laboratoryo at instrumental, kabilang ang pag-aaral ng coagulation ng dugo at ang pagpapasiya ng mga biomarker ng pamamaga, computed tomography (CT), fibrobronchoscopy, ultrasound, pleural puncture na may cytological, biochemical at microbiological na pagsusuri ng pleural fluid [D].

Paggamot

Ang lahat ng mga pasyente na may HT ay ipinapakita na inireseta systemic antimicrobial na gamot (AMP) at sapat na infusion therapy, non-antibacterial na gamot at respiratory support ay ginagamit ayon sa mga indikasyon.

Ang mga low molecular weight heparin o unfractionated heparin ay ipinahiwatig para sa pag-iwas sa systemic thromboembolism sa TVP [A]; ang mga antisecretory na gamot ay ginagamit upang maiwasan ang mga ulser sa stress [B]; Inirerekomenda ang maagang immobilization [B] at maagang paglipat ng mga pasyente sa enteral nutrition [C].

Antibacterial therapy

Maipapayo na simulan ang systemic antibiotic therapy (ABT) para sa TVP sa lalong madaling panahon mula sa sandali ng diagnosis; ang pagkaantala sa pagpapakilala ng unang dosis ng AMP sa loob ng 4 na oras o higit pa (na may pag-unlad ng septic shock sa loob ng 1 oras o higit pa) ay nagpapalala sa prognosis [C].

Ang pagsisimula ng ABT TVP ay kinabibilangan ng intravenous administration ng AMPs [C]. Sa hinaharap, habang umuusad ang clinical stabilization, posibleng ilipat ang pasyente sa oral administration ng mga AMP sa loob ng balangkas ng konsepto ng stepwise therapy.

Ang pagpili ng empiric AMT regimen ay nakasalalay sa pagkakaroon ng mga kadahilanan ng panganib para sa impeksyon. P.aeruginosa, pinaghihinalaang/dokumentadong aspirasyon, klinikal at/o epidemiological na ebidensya ng impeksyon sa mga virus ng trangkaso.

Mga indibidwal na walang panganib na kadahilanan para sa impeksyon P.aeruginosa at aspirasyon, ang mga piniling gamot ay mga third-generation na cephalosporins na walang aktibidad na antipseudomonal, cefepime, mga aminopenicillin na protektado ng inhibitor, o ertapenem kasama ng intravenous macrolide [B]. Ang isang alternatibong regimen ay ang kumbinasyon ng moxifloxacin o levofloxacin na may ikatlong henerasyong cephalosporin na walang aktibidad na antipseudomonal [B].

Kung may mga kadahilanan ng panganib para sa impeksyon P.aeruginosa ang mga piniling gamot ay β-lactam AMP na may aktibidad na antipseudomonal (piperacillin/tazobactam, cefepime, meropenem, imipenem) kasama ng high-dose ciprofloxacin o levofloxacin [C]; posibleng magreseta ng β-lactam na may aktibidad na antipseudomonal kasama ng II-III generation aminoglycosides at macrolides, o respiratory fluoroquinolones [C].

Para sa dokumentado/pinaghihinalaang aspirasyon, ang mga piniling gamot ay β-lactam na protektado ng inhibitor, carbapenems, o kumbinasyon ng ikatlong henerasyong cephalosporin na walang aktibidad na antipseudomonal na may clindamycin o metronidazole [C].

Sa mga pasyenteng may klinikal at/o epidemiological na ebidensya na nagmumungkahi ng impeksyon sa mga virus ng trangkaso, inirerekomenda ang oseltamivir o zanamivir bilang karagdagan sa mga antibiotics [D].

Ang pagsusuri ng pagiging epektibo ng panimulang regimen ng ABT ay dapat isagawa 48-72 oras pagkatapos ng pagsisimula ng paggamot. Kung ang paunang ABT ay hindi epektibo, kinakailangan na magsagawa ng karagdagang pagsusuri sa pasyente upang linawin ang diagnosis, tukuyin ang mga posibleng komplikasyon ng TVP, at ayusin ang regimen ng ABT na isinasaalang-alang ang mga resulta ng microbiological studies [D].

Sa positibong dinamika, dapat isaalang-alang ang posibilidad na ilipat ang pasyente sa oral antibiotics bilang bahagi ng stepwise therapy. Ang paglipat mula sa parenteral hanggang oral ABT ay isinasagawa kasama ang pag-stabilize ng mga parameter ng hemodynamic, normalisasyon ng temperatura ng katawan at pagpapabuti ng mga klinikal na sintomas at mga palatandaan ng TVP [B].

Ang tagal ng ABT sa TVS ay tinutukoy nang paisa-isa, isinasaalang-alang ang edad, magkakasamang sakit, ang estado ng immune system, ang pagkakaroon ng mga komplikasyon, ang bilis ng "tugon" sa panimulang ABT, ang mga katangian ng iniresetang antibacterial na gamot ( ABD), at nakita ang mga pathogen. Para sa TBV ng hindi natukoy na etiology, ang tagal ng antibiotic therapy ay dapat na 10 araw [C]. Ang mas mahabang kurso ng ABT (14-21 araw) ay inirerekomenda para sa pagbuo ng mga komplikasyon (empyema, abscess), ang pagkakaroon ng extrapulmonary foci ng impeksiyon, impeksiyon S. aureus,Legionella spp., non-fermenting microorganisms [D].

Non-antibacterial (adjuvant) na therapy

Kabilang sa mga gamot na nauugnay sa adjuvant therapy, ang pinaka-promising sa mga pasyente na may TVP ay ang paggamit ng systemic glucocorticosteroids (GCS) sa pagkakaroon ng naaangkop na mga indikasyon.

Ang appointment ng systemic corticosteroids para sa TP ay inirerekomenda sa mga sumusunod na kaso: tagal ng septic shock (SS)< 1 сут., рефрактерный СШ или необходимость использования норадреналина (НА) в дозе, превышающей 0,5 мкг/кг/мин [D]. Препаратом выбора является гидрокортизон в дозе 200-300 мг/сутки. Через 2 сут. необходимо оценить эффект от включения ГКС в схему терапии ТВП; длительность их назначения не должна превышать 7 дней [D]. Рутинное использование системных ГКС у пациентов с острым респираторным дистресс-синдромом (ОРДС) без СШ, их назначене другим категориям больных ТВП не рекомендуется.

Ang regular na paggamit ng intravenous IGs sa mga pasyente na may TPK na kumplikado ng sepsis ay hindi makatwiran dahil sa limitadong base ng ebidensya at ang heterogeneity ng pinag-aralan na populasyon ng pasyente [B].

Ang matagumpay na pagpili ng mga kandidato para sa immunostimulation na may granulocyte-colony-stimulating factor (GCSF) at granulocyte-macrophage-colony-stimulating factor (GMCSF) ay nangangailangan ng kaalaman sa inflammatory response phenotype; ang kanilang paggamit sa mga pasyenteng may TS ay hindi makatwiran batay sa klinikal na pamantayan para sa sepsis [D].

Suporta sa paghinga

Ang suporta sa paghinga ay ipinahiwatig para sa mga pasyente na may TS sa PaO 2< 55 мм рт.ст. или Sр(a)O 2 < 88% (при дыхании воздухом). Оптимальным является поддержаниеSa(р)O 2 в пределах 88-95% илиPaO 2 – в пределах 55-80 мм рт ст. [D].

Sa kaso ng katamtamang hypoxemia (SpO 2 80-88%), napapailalim sa sapat na pagsisikap sa paghinga ng pasyente, napanatili ang kamalayan at mabilis na reverse dynamics ng nakakahawang proseso, ang hypoxemia ay dapat itama sa pamamagitan ng paglanghap ng oxygen gamit ang isang simpleng nasal mask (FiO 2). 45-50%) o isang maskara na may supply bag (FiO 2 75-90%) [C].

Kung, laban sa background ng oxygen therapy, ang "target" na mga parameter ng oxygenation ay hindi nakamit o ang kanilang tagumpay ay sinamahan ng isang pagtaas sa respiratory acidosis at isang binibigkas na gawain ng paghinga ng pasyente, dapat isaalang-alang ang bentilasyon ng mga baga. Ang mga ganap na indikasyon para sa mekanikal na bentilasyon na may TVP ay: respiratory arrest, may kapansanan sa kamalayan (stupor, coma), psychomotor agitation, hindi matatag na hemodynamics, kamag-anak - NPV> 35 / min, PaO 2 /FiO 2< 150 мм рт. ст, повышение РаСО 2 >20% ng baseline, pagbabago sa mental status [D].

Sa mga indibidwal na may VT na walang makabuluhang kawalaan ng simetrya sa pagitan ng mga baga, ginagamit ang mga taktika ng proteksiyon sa bentilasyon (gamit ang maliit na V T at ang diskarte sa "bukas na baga"); maaari itong makabuluhang bawasan ang panganib ng pinsala sa baga na nauugnay sa ventilator [A].

Ang mekanikal na bentilasyon laban sa background ng asymmetric (unilateral) na pinsala sa baga sa TVP ay nangangailangan ng espesyal na pangangalaga dahil sa mataas na panganib ng barotrauma; ang paggamit ng mga ahente ng pharmacological (inhaled nitric oxide) ay iminungkahi upang mapabuti ang oxygenation [D]; pana-panahong pagbibigay sa pasyente ng posisyon sa isang malusog na bahagi (decubitus lateralis) [D]; hiwalay na bentilasyon ng mga baga, na isinasaalang-alang ang iba't ibang pagsunod at iba't ibang mga pangangailangan para sa positive expiratory pressure (PEEP) sa isang malusog at "may sakit" na baga [C].

Ang non-invasive ventilation (NIV) ay isang alternatibo sa tradisyunal na suporta sa paghinga para sa TVS; ito ay ipinahiwatig para sa matinding dyspnea sa pahinga, respiratory rate > 30/min, PaO 2 /FiO 2< 250 мм рт.ст., РаСО 2 >50 mmHg o pH< 7,3. НВЛ позволяет избежать развития многих инфекционных и механических осложнений ИВЛ. Для проведения НВЛ при ТВП необходим строгий отбор больных, основными критериями являются сохранение сознания, кооперативность больного и стабильная гемодинамика. Применение НВЛ при ТВП наиболее обосновано у больных с хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ), при условии хорошего дренирования дыхательных путей и на ранних этапах развития острой ДН [C]. НВЛ может быть использована для отлучения больных от респиратора после длительной ИВЛ [C].

Ang mga napakalubhang kaso ng talamak na DN sa matinding CAP ay maaaring mangailangan ng extracorporeal membrane oxygenation (ECMO) [C]. Ang ECMO ay dapat isagawa sa mga departamento at sentrong nakaranas sa paggamit ng teknolohiyang ito.

Pag-iwas

Ang pagbabakuna ng pneumococcal vaccine ay inirerekomenda para sa mga grupo ng mga tao na may mataas na panganib na magkaroon ng invasive na pneumococcal infection: edad > 65 taong gulang; mga taong may magkakatulad na malalang sakit ng bronchopulmonary, cardiovascular system, diabetes mellitus (DM), talamak na sakit sa atay, talamak na pagkabigo sa bato, nephrotic syndrome, alkoholismo, cochlear implants, liquorrhea, functional o organic asplenia; mga pasyenteng immunocompromised, residente ng mga nursing home at iba pang saradong institusyon, mga naninigarilyo [B].

Kung ang pagbabakuna ng pneumococcal polysaccharide na bakuna ay ibinigay bago ang edad na 65, sa edad na 65 (hindi< 5 лет с момента введения первой дозы вакцины) рекомендуется ревакцинация [С]. Иммунокомпрометированные пациенты >Ang 50 taong gulang ay dapat na unang mabakunahan kapag na-conjugated, at pagkatapos ay ( > 8 linggo) polysaccharide pneumococcal vaccine.

Ang pagpapakilala ng bakuna sa trangkaso ay inirerekomenda sa pagkakaroon ng mataas na panganib ng kumplikadong kurso ng trangkaso: edad > 65 taong gulang, magkakasamang mga malalang sakit ng bronchopulmonary, cardiovascular system, diabetes, sakit sa bato, hemoglobinopathies, mga residente ng mga nursing home at iba pang mga institusyon ng saradong uri, 2-3 trimester ng pagbubuntis (sa panahon ng pana-panahong pagtaas ng insidente) [B] . Inirerekomenda din ang pagbabakuna para sa mga manggagawa sa pangangalagang pangkalusugan na gumagamot at nangangalaga sa mga indibidwal na may mataas na peligro ng mga komplikasyon ng trangkaso [C]. Ang pagbabakuna sa trangkaso ay ibinibigay taun-taon [B].

Panimula

Ang community-acquired pneumonia (CAP) ay isang malawakang sakit sa mga nasa hustong gulang, na sumasakop sa isang nangungunang lugar sa istruktura ng morbidity at mortality mula sa mga nakakahawang sakit sa mga binuo bansa. Dapat pansinin na ang pinakamalaking problema para sa mga manggagamot ay ipinakita ng mga pasyente na may TVP, dahil, sa kabila ng magagamit na mga pamamaraan ng pagsusuri at paggamot, kabilang ang mga modernong antibiotics, ang dami ng namamatay sa kategoryang ito ng mga pasyente ay nananatiling mataas, at ang paggamot ay kumplikado at mahal.

Isang pagsusuri ng kasanayan ng paggamot sa mga pasyenteng naospital na may CAP sa iba't ibang rehiyon ng Russian Federation noong 2005-2006. nagpakita na ang pinaka-seryosong mga problema sa pagpili ng mga antibiotics at ang kalidad ng etiological diagnosis ay sinusunod sa mga pasyente na may malubhang kurso ng sakit: ang pagsunod sa panimulang ABT regimen na may mga pambansang rekomendasyon ay nabanggit sa 15% ng mga kaso, 44% lamang ng ang mga pasyente ay nakatanggap ng pinagsamang ABT, kung saan 72% ng mga kumbinasyon ay hindi makatwiran. Ang isang bacteriological blood test ay isinagawa sa 8% ng mga pasyente, at ang plema ay napagmasdan sa 35% ng mga kaso, at sa karamihan ng mga kaso, ang klinikal na materyal ay nakolekta pagkatapos ng pagsisimula ng ABT, na makabuluhang nabawasan ang nilalaman ng impormasyon ng pamamaraang ito ng pananaliksik.

Ang mga natukoy na problema sa pagbibigay ng pangangalagang medikal, pati na rin ang lumalaking medikal at socioeconomic na kahalagahan ng malubhang CAP, ay humantong sa paghahanda ng hiwalay na pambansang klinikal na mga alituntunin para sa pamamahala ng grupong ito ng mga pasyente.

Ang mga binuo na rekomendasyon ay tinutugunan, una sa lahat, sa mga pangkalahatang practitioner, pulmonologist, resuscitator ng mga multidisciplinary na institusyong medikal ng Russian Federation, mga mag-aaral, intern, residente at guro ng mga medikal na unibersidad; maaaring interesado sila sa mga doktor ng iba pang mga specialty. Ang mga rekomendasyon ay resulta ng isang pinagkasunduan na opinyon ng mga eksperto mula sa iba't ibang mga specialty, na binuo batay sa isang kritikal na pagtatasa ng mga kamakailang taon ng pananaliksik sa malubhang CAP sa lokal at dayuhang panitikan, pati na rin ang isang pagsusuri ng mga pinaka-makapangyarihang dayuhang klinikal na rekomendasyon.

Ang dokumentong ito ay isang lohikal na pagpapatuloy at karagdagan sa mga praktikal na rekomendasyon na inilathala noong 2010 ng RPO at IACMAC sa pagsusuri, paggamot at pag-iwas sa CAP sa mga nasa hustong gulang. Nakatuon ang mga alituntuning ito sa pag-diagnose ng TVS sa mga immunocompetent na pasyente, pagtatasa sa kalubhaan ng CAP at pagbabala, pagpili ng pinakamainam na diskarte para sa empirical at etiotropic na antibiotic therapy, suporta sa paghinga at iba pang paraan ng paggamot, at mga modernong posibilidad para sa pangalawang pag-iwas sa CAP.

Pamamaraan

Mga pamamaraang ginamit sa pagkolekta/pagpili ng ebidensya: paghahanap sa mga elektronikong database at karagdagang manu-manong paghahanap sa mga dalubhasang Russian journal.

Paglalarawan ng mga paraan na ginamit upang mangolekta/ pumili ng ebidensya: Ang base ng ebidensya para sa mga rekomendasyon ay mga publikasyong kasama sa Cochrane Library, ang EMBASE at MEDLINE na mga database, at Russian specialized journal. Ang lalim ng paghahanap ay 10 taon.

Mga pamamaraan na ginamit upang masuri ang kalidad at lakas ng ebidensya:

pinagkasunduan ng eksperto;

Mga Antas ng Katibayan	Paglalarawan
	Mataas na kalidad ng meta-analyses, sistematikong pagsusuri ng randomized controlled clinical trials (RCTs), o RCTs na may napakababang panganib ng bias
	Mahusay na isinagawang meta-analyses, sistematikong pagsusuri, o RCT na may mababang panganib ng bias
	Meta-analyses, systematic, o RCTs na may mataas na panganib ng bias
	Mataas na kalidad na sistematikong pagsusuri ng case-control o cohort na pag-aaral. Mataas na kalidad na mga review ng case-control o cohort na pag-aaral na may napakababang panganib ng nakakalito na mga epekto o bias at katamtamang posibilidad ng sanhi
	Maayos na isinagawang case-control o cohort na pag-aaral na may katamtamang panganib ng nakakalito na mga epekto o bias at katamtamang posibilidad ng sanhi
	Case-control o cohort na pag-aaral na may mataas na panganib ng nakakalito na mga epekto o bias at isang katamtamang posibilidad ng sanhi
	Mga hindi analytic na pag-aaral (halimbawa: mga ulat ng kaso, serye ng kaso)
	Opinyon ng eksperto

Mga pamamaraan na ginamit upang pag-aralan ang ebidensya:

sistematikong pagsusuri na may mga talaan ng ebidensya.

Mga talahanayan ng ebidensya: ang mga talahanayan ng ebidensya ay pinunan ng mga miyembro ng working group.

Mga pamamaraan na ginamit upang magbalangkas ng mga rekomendasyon: pinagkasunduan ng eksperto.

	Paglalarawan
	Kahit man lang isang meta-analysis, sistematikong pagsusuri, o RCT na may rating na 1++ na direktang naaangkop sa target na populasyon at nagpapakita ng katatagan Isang pangkat ng ebidensya na kinabibilangan ng mga resulta mula sa mga pag-aaral na na-rate bilang 1+ na direktang naaangkop sa target na populasyon at nagpapakita ng pangkalahatang pagkakapare-pareho ng mga resulta
	Isang pangkat ng ebidensya na kinabibilangan ng mga resulta mula sa mga pag-aaral na na-rate bilang 2++ na direktang naaangkop sa target na populasyon at nagpapakita ng pangkalahatang pagkakapare-pareho ng mga resulta extrapolated na ebidensya mula sa mga pag-aaral na may markang 1++ o 1+
	Isang pangkat ng ebidensya na kinabibilangan ng mga resulta mula sa mga pag-aaral na na-rate bilang 2+ na direktang naaangkop sa target na populasyon at nagpapakita ng pangkalahatang pagkakapare-pareho ng mga resulta; extrapolated na ebidensya mula sa mga pag-aaral na may markang 2++
	Level 3 o 4 na ebidensya; extrapolated na ebidensya mula sa mga pag-aaral na may markang 2+

Pagsusuri sa ekonomiya: hindi isinagawa ang pagsusuri sa gastos at hindi nasuri ang mga publikasyon sa parmasyutiko.

Konsultasyon at pagtatasa ng eksperto:

Ang pinakabagong mga pagbabago sa mga alituntuning ito ay iniharap para sa talakayan sa isang draft na bersyon sa Kongreso noong ___ ____________ 2014. Ang paunang bersyon ay inilagay para sa malawak na talakayan sa website ng RRO at IACMAC, upang ang mga taong hindi kalahok sa kongreso ay nagkaroon ng pagkakataon na makilahok sa talakayan at pagpapabuti ng mga rekomendasyon.

Working group:

Para sa panghuling rebisyon at kontrol sa kalidad, ang mga rekomendasyon ay muling sinuri ng mga miyembro ng nagtatrabaho na grupo, na dumating sa konklusyon na ang lahat ng mga komento at komento ng mga eksperto ay isinasaalang-alang, ang panganib ng mga sistematikong pagkakamali sa pagbuo ng ang mga rekomendasyon ay nabawasan.

Epidemiology

Ayon sa opisyal na istatistika ng Russian Federation (Central Research Institute para sa Organisasyon at Informatization ng Kalusugan ng Ministri ng Kalusugan ng Russian Federation), noong 2012, 657,643 mga kaso ng CAP ang nakarehistro sa Russian Federation, na nagkakahalaga ng 4.59‰; sa mga taong may edad na > Sa edad na 18, ang insidente ay 3.74‰. Gayunpaman, ang mga figure na ito ay hindi sumasalamin sa tunay na saklaw ng CAP sa Russian Federation, na, ayon sa mga kalkulasyon, ay umabot sa 14-15‰, at ang kabuuang bilang ng mga pasyente taun-taon ay lumampas sa 1.5 milyong tao.

Sa Estados Unidos, 5-6 milyong kaso ng CAP ang nairehistro taun-taon, kung saan humigit-kumulang 1 milyong tao ang nangangailangan ng ospital. Ayon sa magaspang na pagtatantya, sa bawat 100 kaso ng CAP, humigit-kumulang 20 pasyente ang nangangailangan ng paggamot sa inpatient, kung saan 10-36% ay nasa intensive care units (ICUs). Sa mga pasyenteng naospital sa Europa at USA, ang proporsyon ng mga pasyenteng may TVP ay mula 6.6 hanggang 16.7%.

Sa kabila ng mga pagsulong sa antibiotic therapy, respiratory support, at sepsis therapy, ang dami ng namamatay sa mga pasyenteng may malubhang CAP ay umaabot mula 21 hanggang 58%. Ayon sa mga istatistika ng US, ang CAP ay nasa ika-8 na ranggo sa lahat ng sanhi ng pagkamatay, at ang kabuuang proporsyon ng pagkamatay mula sa CAP sa lahat ng pagkamatay noong 2004 ay 0.3%.

Ang refractory hypoxemia, SS, at multiple organ failure (MOF) ang pangunahing sanhi ng kamatayan sa mga pasyenteng may TVS. Sa mga prospective na pag-aaral, ang mga pangunahing kadahilanan na nauugnay sa mahinang pagbabala sa mga pasyente na may malubhang CAP ay edad> 70 taon, mekanikal na bentilasyon, bilateral pneumonia, sepsis, at impeksyon. P.aeruginosa.

Ang isang pagsusuri sa mga sanhi ng nakamamatay na kinalabasan sa paggamot ng 523 mga pasyente na may TVS, na isinagawa sa pasilidad ng medikal ng Yekaterinburg, ay nagpakita na ang alkoholismo at hindi napapanahong paghingi ng medikal na tulong ay makabuluhang nagpapalubha na mga kadahilanan.

Ang mga pasyente na may malubhang CAP ay nangangailangan ng pangmatagalang paggamot sa inpatient at nangangailangan ng medyo mahal na therapy. Halimbawa, sa Estados Unidos, ang mga pasyenteng may malubhang CAP sa ICU, kumpara sa mga pasyente ng CAP na na-admit sa mga pangkalahatang ward, ay karaniwang gumugugol ng 23 araw sa ospital (kumpara sa 6 na araw), at ang kanilang mga gastos sa paggamot ay nagkakahalaga ng $21,144 (kumpara sa $7,500, ayon sa pagkakabanggit. ) ).

Ayon sa mga resulta ng kamakailang mga pag-aaral sa pagmamasid, sa mga nakaraang taon sa binuo na mundo nagkaroon ng pagtaas sa bilang ng mga ospital para sa malubhang CAP, na nauugnay sa isang pagtaas sa proporsyon ng mga matatandang tao sa pangkalahatang populasyon. Sa mga matatanda, tumaas din ang bilang ng mga naospital sa ICU at namamatay mula sa CAP.

Kahulugan

Ang CAP ay dapat na maunawaan bilang isang matinding karamdaman na naganap sa isang komunidad (iyon ay, sa labas ng ospital o makalipas ang 4 na linggo pagkatapos ng paglabas mula dito, o na-diagnose sa loob ng unang 48 oras mula sa sandali ng pag-ospital), na sinamahan ng mga sintomas ng isang impeksyon sa lower respiratory tract (lagnat, ubo, paggawa ng plema). , posibleng purulent, pananakit ng dibdib, igsi ng paghinga) at radiological na mga palatandaan ng "sariwang" focal-infiltrative na pagbabago sa baga sa kawalan ng isang halatang diagnostic na alternatibo.

Ang TVP ay isang espesyal na anyo ng pulmonya na nailalarawan sa matinding DN, kadalasang kasama ng mga palatandaan ng sepsis at organ dysfunction. Mula sa klinikal na pananaw, ang konsepto ng TVP ay kontekstwal sa kalikasan, kaya walang iisang kahulugan nito. Ang CAP ay maaaring ituring na malubha sa kaso ng isang mataas na panganib ng kamatayan, ang pangangailangan para sa ospital ng pasyente sa ICU, decompensation (o ang mataas na posibilidad nito) ng comorbidity, pati na rin ang hindi kanais-nais na katayuan sa lipunan ng pasyente.