St. Petersburg Medical Academy of Postgraduate Education

Kagawaran ng Transfusiology at Hematology

Subdiaphragmatic abscess

(etiology, klinika, diagnosis, paggamot)

St. Petersburg

Listahan ng mga ginamit na pagdadaglat

PD - subphrenic

PDA - subdiaphragmatic abscess

PDP - subdiaphragmatic space

CT - computed tomography

Ultrasound - ultrasonography

Ang subdiaphragmatic abscess (SDA) ay isang sakit pa rin na hindi malinaw sa pinagmulan nito, mahirap masuri, mahirap pigilan at gamutin. Ang comparative rarity nito ay hindi nagpapahintulot sa practitioner na makaipon ng makabuluhang materyal sa pakikipagtulungan sa mga pasyenteng may PDA.

Ang abstract na ito ay batay sa mga materyales ng mga artikulo na inilathala sa nakalipas na 15 taon sa Sobyet at Russian na medikal na press, at naglalayong ibuod ang data (kadalasang magkasalungat) sa etiology, klinika, diagnosis at paggamot ng PDA.

Makasaysayang impormasyon

Ang maagang impormasyon tungkol sa PDA ay nagsasalita lamang tungkol dito bilang isang pathological na paghahanap. Ang mga PDA na natagpuan sa mga autopsy ay inilarawan sa kanilang panahon ni Thylesius (1670), Grossius (1696), Weit (1797), Gruveillier (1832).

Noong 1845, unang inilarawan ni Barlax ang klinikal na larawan ng PDA sa isang babae. Nagreklamo siya ng pananakit ng tagiliran niya na biglang dumating. Sa panahon ng pagsusuri, natagpuan ang tympanitis, amphoric breathing na may metallic tint sa anggulo ng kaliwang talim ng balikat, narinig din doon ang ingay ng splashing, na nagpapahiwatig ng akumulasyon ng likido, na isang zone ng dullness sa ibaba ng lugar ng tympanitis. Ang pagsusuri ng mga datos na ito ay nagbigay-daan sa may-akda na gumawa ng tumpak na diagnosis ng PDA sa unang pagkakataon sa kanyang buhay.

Kinumpirma ng seksyon ang pagkakaroon ng pinagmulan ng abscess - dalawang butas-butas na ulser sa tiyan.

Kasunod nito, lumitaw ang isang bilang ng mga gawa sa PDA, kung saan, sa unang pagkakataon, ang mga isyu sa diagnostic ay sinakop ang isang kilalang lugar.

Inilarawan nina Leyden (1870) at Senador (1884) ang mga malinaw na palatandaan ng PDA. Iminungkahi ni Jaffe (1881) ang terminong "subphrenic abscess" mismo. Itinatag ni Gerlach (1891) ang anatomical na mga hangganan ng abscess. Inilarawan ni Novack (1891) ang kanyang pathological na larawan. Si Schehrlen (1889) ang unang nagmungkahi ng surgical treatment ng PDA.

Sa parehong panahon, lumitaw ang mga gawaing domestic sa paksang ito (Moritz E., 1882; S.A. Trivus, 1893; V.P. Obraztsov, 1888; L.P. Bogolepov, 1890). Noong 1895, iminungkahi ni A.A. Gromov ang transpleural na pag-access sa PDA, at ang N.V. Pariysky ay nagsagawa ng extrapleural na pagbubukas ng abscess.

Sa pagtatapos ng ika-19 na siglo, may mga gawa na tumatalakay sa paggamit ng X-ray para sa pagsusuri ng PDA. Para sa layuning ito, unang ginamit sila ni Beclere noong 1899, at sa Russia ni J.M. Rosenblat noong 1908.

Kasunod nito, ang isang bilang ng mga mahahalagang teoretikal na topographic at anatomical na mga gawa ay nai-publish na nagpapatunay sa mga hakbang sa pag-opera para sa paggamot ng PDA (V.N. Novikov, 1909; A.Yu. Sozon-Yaroshevich, 1919; A.V. Melnikov, 1920).

Noong 1950s at 1960s, ang interes sa problemang ito ay tumaas nang malaki sa USSR. Noong 1958, ang isyu ng PDA ay kasama sa programa ng All-Russian Congress of Surgeon.

Sa pag-unlad ng antibiotic therapy, hindi lamang kirurhiko, kundi pati na rin ang konserbatibo at kumplikadong paggamot ng PDA ay nagsimulang mabuo. Sa oras na ito na binuo ang mga prinsipyo ng kumplikadong paggamot ng PDA, na hindi nagbago hanggang sa araw na ito (ngunit dinagdagan at inayos lamang). 2 monographs ang nai-publish sa isyung ito (Apovat B.L. at Zhielina M.M. "Subphrenic abscess", M., 1956 at Belogorodsky V.M. "Subphrenic abscess", L., "Medicine", 1964) .

Sa panahon ng 70-90 taon sa USSR at Russia, ang interes sa problemang ito ay nanatiling matatag. Sa maraming mga artikulo ng mga taong ito, ang diin ay hindi sa paggamot ng PDA, ngunit sa kanilang pagsusuri gamit ang mga modernong pamamaraan (sonography, CT). Ang mga pamamaraan na ito ay lubos na pinadali ang pagsusuri ng PDA, kahit na maliit at malalim ang pagkakaupo. Kasabay nito, maraming isyu ng pag-iwas at ang pinakamaagang posibleng pagtuklas (at, dahil dito, paggamot) ng PDA ay nananatiling hindi nalutas.

Sa loob ng maraming taon, ang dalas ng PDA ay medyo maliit - 0.01% (Belogorodsky V.M., 1964). Gayunpaman, sa mga nagdaang taon, kasama ang pagkasira ng mga kondisyon sa lipunan at kalinisan sa Russia, na may pagbaba sa mga pamantayan ng pamumuhay, at isang lumalalang sitwasyon ng krimen, ang isang pagtaas sa saklaw ng PDA ay dapat mahulaan (mga pinsala sa mga organo ng tiyan, mga operasyon para sa peptic. ulser, kanser sa tiyan at colon, isang pagbawas sa immunoreactivity sa karamihan ng populasyon na nauugnay sa isang pagbawas sa proporsyon ng mga protina sa diyeta). Ito ay nagpapahiwatig ng pangangailangan para sa kaalaman ng paksa ng bawat praktikal na siruhano.

Ang konsepto ng PDA

PDA - mayroong akumulasyon ng nana sa espasyo sa pagitan ng diaphragm at ng mga nasa ilalim na organo. Mas madalas, ang pag-unlad nito ay sinusunod sa pagitan ng diaphragmatic sheet ng peritoneum at mga katabing organo (nagsisimula bilang peritonitis). Ito ang tinatawag na intraperitoneal PDA. Mas madalas, ang abscess ay matatagpuan sa extraperitoneally, simula sa retroperitoneal space bilang isang phlegmon.

Ang mga abscess ay matatagpuan sa iba't ibang bahagi ng RAP (subdiaphragmatic space). Ang pagiging direkta sa ilalim ng diaphragm, ang abscess na ito, sa isang antas o iba pa, ay nakakagambala sa hugis at paggana ng diaphragm at mga kalapit na organo. Ang lokalisasyon ng abscess sa RAP ay nagdudulot ng malaking kahirapan para sa pagsusuri at pag-alis nito at nakikilala ito mula sa iba pang mga abscesses ng itaas na palapag ng cavity ng tiyan (hepatic, subhepatic, spleen, sacs ng mas mababang omentum, abscesses sa dingding ng tiyan, atbp.) .

Data ng istatistika

Ang tanong tungkol sa dalas ng sakit na PDA ay hindi pa nabibigyan ng tumpak na batay sa siyensya, maaasahang sagot sa istatistika, sa kabila ng malaking bilang ng mga gawa na nakatuon sa patolohiya na ito. Ang pangunahing dahilan para dito ay ang pambihira ng sakit. Ayon kay Belogorodsky (1964) mula sa ospital ng Kuibyshev sa Leningrad (1945-1960), bukod sa higit sa 300 libong mga pasyente, ang mga pasyente ng PDA ay nagkakahalaga ng 0.01%. Ang mga kasunod na obserbasyon ay nag-aral ng mas maliit na bilang ng mga pasyente at samakatuwid ay hindi maituturing na mas makabuluhan sa istatistika.

Sa PDA, sa kasalukuyan, mga 90% ay postoperative (Gulevsky B.A., Slepukha A.G; 1988).

Etiology at pathogenesis ng PDA

Sa paglitaw ng PDA, ang nangungunang papel ay kabilang sa microbial flora. Ayon sa karamihan ng mga may-akda, ang streptococcus, staphylococcus, Escherichia coli ay kadalasang matatagpuan sa PDA pus. Kadalasan sa mga kultura mula sa PDA pus, ang paglago ng non-clostridial anaerobic flora ay nabanggit.

Kadalasan, ang pinagmulan ng impeksiyon sa PDA ay mga lokal na purulent-inflammatory na proseso na matatagpuan sa lukab ng tiyan. Kadalasan (humigit-kumulang 90% ng mga kaso (Gulevsky B.A., Slepukha A.G., 1988) ito ay postoperative local o diffuse peritonitis. Anumang operasyon sa mga organo ng tiyan ay maaaring humantong sa paglitaw ng PDA. Ngunit ipinapakita ng mga istatistika na kadalasang nagkakaroon ng PDA pagkatapos ng gastrectomy, subtotal resections ng tiyan, mga operasyon para sa cancer ng pancreas at kaliwang kalahati ng colon (Gulevsky B.A., Slepukha A.G., 1988). Tinukoy pa ni S.N. Malkova (1988) ang isang "risk group" para sa pagbuo ng PDA - ito ang mga pasyente na sumailalim sa gastrectomy o subtotal resection ng tiyan para sa cancer, lalo na sa kumbinasyon ng paragastric operations (splenectomy, resection of the pancreas). kaligtasan sa sakit laban sa background ng pagkalasing sa kanser, mga karamdaman ng leukopoiesis, splenectomy at postoperative anemia. Mga error sa teknikal sa panahon ng operasyon (magaspang na paghawak ng mga tisyu, hoi hemostasis, trauma sa peritoneum, ang paggamit ng mga dry wipes at tampons) ay humantong sa pagbaba ng resistensya ng peritoneum sa impeksyon. Bagama't maaari ding mangyari ang PDA pagkatapos ng medyo maliliit na operasyon na nagpatuloy nang walang anumang espesyal na teknikal na paghihirap (appendectomy, pagtahi ng butas-butas na ulser, atbp.).

Ang pangalawang pinakakaraniwang grupo ng mga sanhi ng PDA ay trauma sa mga organo ng tiyan (parehong sarado at bukas). Sa lahat ng iba't ibang mga trauma, ang mga kahihinatnan nito ay may mga karaniwang tampok - ito ang pagbuo ng mga hematoma, mga akumulasyon ng apdo, na pagkatapos ay suppurate at nagiging mga abscesses ng RDP. Sa mga bukas na pinsala, ang paglitaw ng PDA ay naoobserbahan pangunahin kapag ang peridiaphragmatic na rehiyon ay nasira (mga sugat ng baril, saksak at hiwa na mga sugat).

10% lamang ng mga pasyenteng may PDA (Belogorodsky V.M., 1964; Gulevsky B.A., Slepukha A.G.; 1988) ang walang kasaysayan ng mga nakaraang operasyon at pinsala. Kabilang sa mga sakit na nagdudulot ng PDA, ang unang lugar ay inookupahan ng mga sakit ng mga organo sa itaas na palapag ng lukab ng tiyan (pangunahin ang peptic ulcer, abscesses sa atay). Mas madalas, ang PDA ay isang komplikasyon ng mga sakit ng mga organo ng gitna at ibabang palapag ng cavity ng tiyan (non-operated appendicitis, mga sakit ng mga babaeng genital organ, purulent paranephritis, prostatitis). Minsan ang PDA ay nagpapalubha sa kurso ng purulent-inflammatory disease ng mga baga at pleura (sa kabaligtaran, ang reaktibong pleurisy ay mas madalas na nauugnay sa PDA ng pinagmulan ng tiyan).

pathological anatomy

Kadalasan, ang PDA ay matatagpuan intraperitoneally, mas madalas - sa retroperitoneal space (89-93 at 7-11%, ayon sa pagkakabanggit - Belogorodsky V.M., 1964; Gulevsky B.A., Slepukha A.G., 1988). Sa intraperitoneal abscess sa paunang yugto, ang extravasation at paglipat ng mga selula ng dugo ay sinusunod. Ang Retroperitoneal PDA ay nagsisimula sa cellular infiltration ng cellular tissue at ang pagbuo ng lymphadenitis. Ang PDA ng traumatic genesis ay batay sa suppuration ng mga nahawaang akumulasyon ng dugo at apdo. Ito ang yugto I ng pag-unlad ng PDA. Dito, maaaring huminto ang pamamaga. Ayon kay De Bakey, nangyayari ito halos 70% ng oras. Kung hindi, lumilitaw ang exudate sa mga siwang ng peritoneum, at ang periadenitis ay lumilitaw nang retroperitoneally. Ang PDA ay pinaghihiwalay mula sa lukab ng tiyan sa pamamagitan ng mga adhesion at fascia. Ang abscess ay unti-unting tumataas at maaaring umabot sa malalaking sukat. Ang PDA ay may ibang hugis, mas madalas na bilugan. Ang hugis ay depende sa lokasyon ng abscess. Ang mga organo na katabi ng diaphragm ay nagsasagawa ng presyon sa ilalim ng abscess, na maaaring mag-flat nito.

20201 0

Ang mga subdiaphragmatic abscess ay mga malubhang komplikasyon na nangyayari pagkatapos ng operasyon sa tiyan.

Ang subdiaphragmatic na rehiyon ay ang pinakakaraniwang lokasyon para sa postoperative ABP. Ang subdiaphragmatic abscess ay anumang akumulasyon ng nana sa itaas na palapag ng cavity ng tiyan, na limitado sa magkabilang panig ng diaphragm. Ang dalas ng subphrenic abscesses ay 0.3-0.8% [B.A. Gulevsky et al., 1988; A.S. Lavrov et al., 1988; S.K. Malkova, 1989]. Bilang pangalawang sakit, ito ay kumakatawan sa isang bahagi ng karaniwang mga impeksyon sa operasyon na dumadaan mula sa iba pang mga organo at naiiba sa pagiging kumplikado ng pathogenesis, bilang ebidensya ng lawak ng mga pagkakaiba-iba sa pangunahing pinagmumulan ng sakit.

Ang mga subdiaphragmatic abscess ay kadalasang nabubuo pagkatapos ng operasyon para sa appendicitis, perforated gastroduodenal ulcers, trauma, sakit ng hepatobiliary-pancreatic zone, proximal at subtotal resection ng tiyan, gastrectomy, resection ng OK dahil sa malignant neoplasms [D.P. Chukhrienko, 1977; DI. Krivitsky et al., 1990]. Ang pag-unlad ng isang subdiaphragmatic abscess ay pangunahing nauugnay sa impeksyon sa lukab ng tiyan o sa hindi sapat na kahusayan sa pagpapatuyo.

Ang subdiaphragmatic abscess ay lalong karaniwan sa mga pasyenteng may malignant na sakit ng tiyan, pancreas at kaliwang kalahati ng OK [S.K. Malkova, 1989]. Ang ganitong madalas na pag-unlad ng mga ito sa mga pasyente ng kanser ("grupo ng peligro") ay dahil sa likas na katangian ng sakit, na sinamahan ng pagsugpo sa kaligtasan sa sakit. Ang isang mahalagang papel ay nilalaro sa pamamagitan ng pag-alis ng pali, na humahantong hindi lamang sa pag-aalis ng isang mahalagang hadlang sa pagtagos ng impeksiyon, kundi pati na rin sa isang paglabag sa leukopoiesis. Tila na ang pagpapatuyo ng subphrenic space at napakalaking antibiotic therapy ay dapat na maiwasan ang pagbuo ng isang subphrenic abscess. Gayunpaman, tulad ng ipinapakita ng karanasan, sa kabila ng sapat na drainage na may silicone tube, hindi maiiwasan ang mabigat na komplikasyon na ito. Sa pagbuo ng isang subdiaphragmatic abscess, ang isang tiyak na papel ay ginampanan ng mga teknikal na paghihirap na nauugnay sa likas na katangian ng proseso ng pathological, ang kadahilanan ng oras at ang traumatikong katangian ng operasyon [S.K. Malkova, 1989].

Ang mga dahilan para sa pagbuo ng isang subdiaphragmatic abscess ay madalas na mga pagkakamali sa pamamaraan ng hemostasis, isang mababang palikuran, hindi makatwiran na pagpapatuyo ng lukab ng tiyan, mataas na virulence ng impeksyon, at nabawasan ang reaktibiti ng katawan. Dahil sa kahirapan sa pagsusuri, ang mga abscess na ito ay madalas na nahuhuli, na humahantong sa pagkaantala sa interbensyon sa operasyon, na nagdudulot ng mataas na rate ng namamatay na 16.5-25.4% [V.M. Belogorodsky, 1964; M.I. Kuzin, 1976; S.K. Malkova, 1984]. Ang mga paghihirap sa diagnosis ay bahagyang dahil sa malalim na lokasyon ng mga abscesses. Ang subdiaphragmatic abscess ay nailalarawan sa kakulangan ng mga sintomas na nagpapahiwatig ng pagkakaroon ng pamamaga.

Ang isang subdiaphragmatic abscess ay madalas na naisalokal (na may kaugnayan sa atay at diaphragm) sa kanang posterior superior, kanang anteroposterior, kaliwa superior, kanan inferior, kaliwa posterior inferior, kaliwang anteroinferior spaces [V.Sh. Sapozhnikov, 1976] (Larawan 14). Kadalasan (hanggang sa 70% ng mga kaso) sila ay naisalokal sa kanang anterior at posterior superior space [D.P. Sina Chukhrienko at Ya.S. Bereznitsky, 1977].

Figure 14. Dibisyon ng subphrenic space sa pamamagitan ng coronary ligament (a) at tipikal na lokalisasyon ng subphrenic abscesses (b):
1 - dayapragm; 2 - atay; 3 - puwang sa itaas na likod; 4 - itaas na anterior space; 5 - bato; 6 - ang mga full-time na abscesses ay inihurnong; 7 - suprahepatic abscesses

Ang right-sided localization ng komplikasyon ay nangyayari pagkatapos ng mga interbensyon sa atay, gallbladder, CBD, duodenum, ang kanang kalahati ng OK; kaliwang panig - sa pancreas, pali, tiyan, kaliwang kalahati ng OK. Sa intra-abdominal localization ng isang abscess (nangyayari nang 5 beses na mas madalas), ang nana ay naipon sa pagitan ng diaphragm at kanan o kaliwang lobe ng atay, ang fundus ng tiyan, pali, at splenic angle ng OK (Figure 15). ). Ang isang subdiaphragmatic abscess ay maaari ding ma-localize sa espasyo na limitado ng ibabang ibabaw ng atay at ang ugat ng mesentery ng transverse OK.

Figure 15. Right-sided subdiaphragmatic abscess sa ilalim ng dome ng diaphragm

Ang mga retroperitoneal subphrenic abscesses ay nabuo sa maluwag na tissue sa pagitan ng diaphragm, atay, bato, mga sheet ng coronary ligament ng atay (central subphrenic abscess) at maaaring kumalat sa pamamagitan ng adipose tissue sa retroperitoneal space.

Napakabihirang bilateral (kanan at kaliwa) subdiaphragmatic abscesses ay sinusunod. Ayon kay O. B. Milonov et al. (1990), ang kanilang dalas ay 0.8%. Dapat itong palaging alalahanin tungkol sa posibilidad ng isang multi-chamber na istraktura ng isang subdiaphragmatic abscess [B.V. Petrovsky et al., 1966]. Minsan, sa ilalim ng impluwensya ng proseso ng malagkit, operasyon, o sa mga kaso kung saan ang nana, na naghihiwalay sa mga tisyu, ay nakahanap ng mga bagong lalagyan, ang isang hindi tiyak, hindi tipikal na lokasyon ng subdiaphragmatic abscess ay sinusunod.

Ang isang "median subdiaphragmatic abscess" ay nakikilala, na bubuo pagkatapos ng pagputol ng tiyan at mga hangganan sa kanan at likod ng kaliwang umbok ng atay, na may tuod ng tiyan, sa ibaba na may transverse mesentery OK at sa harap ng anterior na tiyan pader. Mayroon ding retroperitoneal subdiaphragmatic abscess, kung saan ang nana ay naiipon nang napakataas, sa pagitan ng extra-abdominal na bahagi ng atay at ng diaphragm, at gayundin sa pagitan ng mga sheet ng coronary ligament ng atay, na bumubuo ng tinatawag na extraperitoneal central subdiaphragmatic abscess ; bumubuo sila mula 2 hanggang 18% ng bilang ng lahat ng subdiaphragmatic abscesses, na naiiba sa isang kakaibang klinikal na larawan [D.P. Sina Chukhrienko at Ya.S. Bereznitsky, 1976].

Ang madalas na right-sided localization ng subdiaphragmatic abscess ay ipinaliwanag ng mas kanais-nais na anatomical at topographic na mga kondisyon para sa pagtanggal ng suppurative na proseso sa partikular na bahagi ng cavity ng tiyan, pati na rin sa pagkakaroon ng mga organo sa kanan, kung saan ang mga pathological na proseso ay karamihan. madalas na humantong sa pag-unlad ng postoperative komplikasyon na ito. Mahalaga rin ang direksyon ng peristalsis ng OK, lalo na ang sirkulasyon ng intra-abdominal fluid, ang pagpasok nito sa puwang sa pagitan ng atay at diaphragm sa panahon ng paggalaw ng paghinga [O.B. Milonov et al., 1990].

Ang ratio ng right-sided at left-sided localizations ay 3:1 [V.S. Shapkin, JL. Grinenko, 1981; A. Viburt et al., 1968]. Sa mga nagdaang taon, ang kaliwang panig na subdiaphragmatic abscess ay naging kapansin-pansing mas madalas. Ito ay ipinaliwanag sa pamamagitan ng isang pagbabago sa likas na katangian ng mga interbensyon sa kirurhiko sa tiyan at isang pagtaas sa kanilang bilang, pati na rin ang dalas ng talamak na postoperative pancreatitis [M.I. Kuzin et al., 1976 at iba pa]. Ayon kay V.I. Belogorodsky (1973), ang figure na ito ay 0.07%, ayon kay O.B. Milonova et al. (1990) - 0.12%.

Ang data sa dalas ng subdiaphragmatic abscess ay direktang nakasalalay sa profile ng institusyong medikal, ang komposisyon ng mga pasyente, ang dami ng mga interbensyon sa kirurhiko, ang proporsyon ng emergency na patolohiya at mga sakit sa oncological. Halimbawa, kung ang data ng M.I. Kuzina et al. itinuturing na naiiba, lumalabas na pagkatapos ng mga operasyon sa oncological sa tiyan, ang isang subdiaphragmatic abscess ay nangyayari sa 2.2% ng mga pasyente, pagkatapos ng pagputol ng tiyan para sa PU - sa 0.9%, pagkatapos ng operasyon sa biliary tract - sa 0.2%, pagkatapos ng allendectomy - sa 0.1% ng mga pasyente.

Ang mortalidad sa subdiaphragmatic abscess ay nag-iiba sa loob ng medyo malawak na saklaw -10.5-54.5% [V.M. Sapozhnikov, 1976; V. Halliday, 1976]. Depende ito sa napapanahong pagsusuri, uri ng operasyon, intensity ng anti-inflammatory at antibiotic therapy. Siyempre, hindi maaaring balewalain ang karanasan ng siruhano sa paggamot nitong napakalubhang komplikasyon sa postoperative [M.I. Kuzin et al., 1976; KASAMA KO SI. Bereznitsky, 1986].

Sa pagbabawas ng dami ng namamatay ay napakahalaga:
1) napapanahon, bago ang pagbuo ng pangalawang komplikasyon, klinikal at radiological diagnosis ng mga abscesses, na nagpapahintulot sa iyo na gumana sa mga unang yugto;
2) ang paggamit ng nakararami na mga extraserous na pamamaraan ng pagpapatuyo ng purulent cavities;
3) ang paglipat mula sa bukas na pamamahala ng mga bukas na abscesses sa ilalim ng mga tampon sa isang saradong isa, na nagpapagana ng paghuhugas ng aspirasyon ng mga purulent na lukab;
4) aplikasyon ng isang hanay ng mga hakbang para sa pag-iwas at paggamot ng pinagsama at pangalawang komplikasyon ng thoracoabdominal.

Etiopathogenesis. Sa karamihan ng mga kaso (81.7% ng mga pasyente), ang isang subphrenic abscess ay nangyayari pagkatapos ng operasyon para sa mga sakit ng esophagus, tiyan, duodenum, pancreas, gallbladder at extrahepatic bile ducts (Y.S. Bereznitsky, 1986; O.B. Milonov et al., 1990 Mas madalas, a Ang subdiaphragmatic abscess ay bubuo pagkatapos ng operasyon sa bituka (6.1%), pati na rin ang mga ginawa para sa trauma ng tiyan (6.6%) at iba pang mga sakit (5.6%).

Ang subdiaphragmatic abscess ay madalas na nangyayari pagkatapos ng operasyon para sa mga mapanirang anyo ng appendicitis, cholecystitis, perforated gastroduodenal ulcers, acute purulent at hemorrhagic pancreatitis [KD. Toskin at V.V. Zhebrovsky, 1986]

Ang mga komplikasyon ay pantay na karaniwan sa parehong kasarian. Sa mga pasyente, nangingibabaw ang mga matatanda at may edad na. Ang mga predisposing na kadahilanan para sa pagbuo ng isang abscess ay ang pagpapabaya sa mga talamak na kirurhiko na sakit ng mga organo ng tiyan at ang kumplikadong pangmatagalang kurso ng mga malalang sakit [K.D. Toskin at V.V. Zhebrovsky, 1986; KASAMA KO SI. Bereznitsky, 1986]. Ang pinakamahalagang kadahilanan na predisposing sa pagbuo ng isang subdiaphragmatic abscess ay dapat isaalang-alang ang pagsugpo ng systemic at immunological reactivity [Ya.S. Bereznitsky, 1986].

Napakabihirang, ang isang subdiaphragmatic abscess ay nangyayari dahil sa hematogenous o lymphogenous na pagkalat ng impeksiyon mula sa anumang solong focus. Kahit na mas bihira, ang proseso ng suppurative ay kumakalat sa subdiaphragmatic space mula sa pleural cavity.

Ang pagsusuri sa bakterya ng microflora ng nana ay nagpapakita ng iba't ibang uri ng mga microorganism at ang kanilang mga asosasyon, mas madalas E. coli, Staphylococcus aureus at puti, anaerobic flora [O.B. Milonov et al., 1990].

Sa aming opinyon, sa isang makabuluhang proporsyon ng mga kaso, ang isang subphrenic abscess ay bubuo, na dumadaan sa yugto ng subphrenic peritonitis. Sa panahon ng mga operasyon sa tiyan, gallbladder, na may mga pagbubutas ng mga organ na ito, ang impeksiyon ng peritoneum na may iba't ibang intensity ay nangyayari sa loob ng subdiaphragmatic space. Bilang resulta, ang isang limitadong laganap na subdiaphragmatic peritonitis ay kadalasang nabubuo, na sa hinaharap ay maaaring magkaroon ng ibang kurso at ibang kinalabasan [A.K. Shilov, 1969].

Ang subphrenic peritonitis ay maaaring maging serous, magtatapos sa pagbawi, o pumunta sa susunod na yugto - maging fibrinous-purulent, na, sa turn, ay maaaring maging isang septic focus at mabuo sa isang subphrenic abscess.

Sa pagbuo ng isang nagpapasiklab na infiltrate na may subdiaphragmatic abscess, ang mga dingding ng mga kalapit na organo, mga bahagi ng diaphragm na katabi ng abscess, at ang mas malaking omentum ay nakikilahok. Ang nabuong abscess ay karaniwang may connective tissue capsule. Mga 15-35% ng subdiaphragmatic abscesses ay naglalaman ng gas [D.P. Chukhrienko, Ya.S. Bereznitsky, 1976, 1986]. Ang subdiaphragmatic abscess ay maaaring magbigay ng maraming komplikasyon sa intra-tiyan. Kabilang dito ang: pagbubutas sa lukab ng tiyan, diffuse peritonitis, pagbubutas sa dingding ng tiyan hanggang sa labas, at iba pa.

Ang mataas na dalas ng intrathoracic complications (pleurisy, pleural empyema, bronchopulmonary fistula (Figure 16), pericarditis, mediastinal abscess, pneumonia, pneumothorax, lung abscess) ay nagpapahintulot sa amin na isaalang-alang ang subdiaphragmatic abscess bilang thoracoabdominal pathology [Ya.S. Bereenitsky, 1986; TUNGKOL SA. Milonov et al., 1990].

Larawan 16 Fistula sa pagitan ng abscess cavity at bronchial tree

Klinika at diagnostic subdiaphragmatic abscess ay lubhang mahirap. Ang mga ito ay nailalarawan sa pamamagitan ng isang malubhang kurso at natatakpan ng mga sintomas ng mga sakit na iyon na nagsisilbing kanilang pinagmulan, pati na rin ang makabuluhang pagsipsip ng nana. Ito ay pinadali ng kasaganaan ng mga lymphatic tract ng subdiaphragmatic space. Ang pagiging kumplikado ng diagnosis ay dahil sa maliit na bilang ng mga maaasahang klinikal na palatandaan at ang kanilang madalas na pag-mask sa pamamagitan ng larawan ng pinagbabatayan na sakit. Samakatuwid, may kaugnayan sa diagnosis ng isang subdiaphragmatic abscess, ang lumang kasabihan ni Deniss ay totoo: "Kapag may nana sa isang lugar, ngunit ang nana ay hindi matatagpuan kahit saan - nana sa ilalim ng dayapragm." Karaniwang malala ang kalagayan ng mga pasyente. May kakulangan ng positibong dinamika sa postoperative period, pagkawala ng timbang sa katawan.

Ang symptomatology ng isang subdiaphragmatic abscess ay lubhang magkakaibang. Ito ay nailalarawan sa pamamagitan ng dalawang grupo ng mga sintomas - pangkalahatan at lokal. Ang komplikasyon na ito ay bubuo nang talamak (karaniwan ay sa 3-10 araw) at sinamahan ng binibigkas na pangkalahatang mga phenomena o, kung tawagin din sila, mga maagang palatandaan: pangkalahatang kahinaan, pagkawala ng lakas, pagkapagod, pagkasira, tachycardia, igsi ng paghinga, isang tuluy-tuloy na pagtaas sa temperatura, pagtaas ng paghinga, mga pagbabago sa mga larawan ng dugo (leukocytosis, paglipat ng formula ng leukocyte sa kaliwa). Nang maglaon, lumilitaw ang hysteria ng sclera, effusion sa pleural cavity, at icteric coloration ng balat. Ang huli ay may mas prognostic kaysa sa diagnostic na halaga. Kadalasan, ang mga sintomas ay nakadepende pangunahin sa pagkalasing ng katawan. Ang isang napaka-pare-parehong sintomas ay isang pagtaas sa rate ng puso hanggang sa 120 beats / min. Ito ay nagpapahiwatig ng isang mataas na antas ng pagkalasing, na kumakatawan sa isang mabigat na kababalaghan.

Ang unang yugto ay madalas na ipinakikita ng klinikal na larawan ng pleurisy o lower lobe pneumonia.
Ang mga lokal na sintomas ay nailalarawan sa pamamagitan ng sakit sa itaas na tiyan at ibabang dibdib, patuloy na sakit sa hypochondrium, pinalubha ng malalim na paghinga, pamumulaklak, mataas na lagnat na may panginginig.

Ang temperatura ng katawan ay maaaring may tatlong uri: patuloy na mataas, abalang-abala at pasulput-sulpot. Ang patuloy na mataas na temperatura (38-40 ° C) ay nagpapahiwatig ng pinakamalubhang abscess, na malaki at hindi sapat na limitado ng kapsula. Kadalasan ang temperatura na ito ay pana-panahong sinamahan ng panginginig. Sa napakahirap na temperatura, na madalas na sinusunod, ang mga saklaw ng pang-araw-araw na temperatura ay umabot sa 2 °C [M.I. Kuzin et al., 1976].

Ang ilang mga pasyente ay may pasulput-sulpot na lagnat, kung saan ang subfebrile na temperatura ay pumapalit sa mas mataas. Ito ay karaniwang sinusunod sa mga kaso kung saan, laban sa background ng napakalaking antibacterial at polydrug therapy, ang komplikasyon ay bubuo nang napakabagal at lihim. Ang reaksyon ng temperatura ay wala pangunahin sa mga pasyenteng humina nang husto na tumatanggap ng malalaking dosis ng antibiotics at corticosteroids [O.B. Milonov et al., 1990]. Ang pulso ay karaniwang tumutugma sa temperatura.

Ang sakit ay hindi naisalokal, at samakatuwid ang nangungunang sintomas ay paulit-ulit na postoperative na paresis ng bituka, na binibigyang kahulugan bilang maagang malagkit na NK. Ang sakit sa tiyan (karaniwan ay katamtaman) ay lumalabas sa sinturon ng balikat, talim ng balikat at collarbone, kung minsan ay depende sa lokasyon ng abscess - sa ibabang likod at costal arch [D.P. Chukhrienko, 1976]. Ang dingding ng tiyan, lalo na ang mga itaas na seksyon nito (rehiyong epigastric), ay hindi nakikilahok sa mga paggalaw ng paghinga.

Ang pagtaas at pagbabagu-bago sa temperatura ay mga pasulput-sulpot na sintomas. Gayunpaman, karaniwang walang napakataas na temperatura na may subdiaphragmatic abscess. Ang pagbabagu-bago nito sa loob ng 37.5-38.5 "C ay mas madalas na napapansin. Ang isang medyo maaga at pathognomonic na tanda ay isang pagbabago sa direksyon ng paghinga. Sa isang subdiaphragmatic abscess, ang iskursiyon ng diaphragm ay masakit; ang paghinga ay mababaw, ang pasyente, na parang para sa takot na magdulot ng isang iskursiyon ng dayapragm, sinusubukang pigilin ang kanyang hininga , samakatuwid, mayroong pagkahuli ng apektadong kalahati ng dibdib sa panahon ng paggalaw ng paghinga. Ito rin ay katangian upang matukoy ang frenicus sintomas ng sakit na may presyon sa pagitan ng mga binti ng ang sternocleidomastoid na kalamnan.

May sakit sa kahabaan ng IX-XI intercostal spaces. Ang isa sa mga unang sintomas ng isang subdiaphragmatic abscess ay hiccups dahil sa pangangati ng mga sanga ng phrenic nerve. Sa immobility ng diaphragm at limitadong proseso, ang pagsusuka at belching ay posible. Ang kapalaran ng mga pasyente para sa kadahilanang ito ay nagkakaroon ng katamtamang pagkabigo sa paghinga. Ang temperatura mamaya ay nagiging hectic. Minsan ang mga pasyente ay nagreklamo ng paghila ng sakit sa kanang kalahati ng dibdib at rehiyon ng epigastric, na nagmumula sa leeg. Ang sakit ay nagdaragdag sa pagbabago ng posisyon. Unti-unti, lumilitaw ang lahat ng mga palatandaan ng isang sakuna sa itaas na palapag ng lukab ng tiyan.

Ang mga palatandaan ng matinding pagkalasing ay inihayag: pamumutla ng balat, matulis na mga tampok ng mukha at isang nilalagnat na kinang sa mga mata. Ang kamalayan ay karaniwang napanatili, tulad ng anumang purulent na impeksyon, pagkabalisa, delirium, guni-guni ay maaaring sundin. Ang komplikasyon na ito ay unti-unting nabubuo. Sa ika-3-10 araw pagkatapos ng operasyon, sa halip na ang inaasahang pagpapabuti sa pangkalahatang kondisyon, ang pagkasira ay nangyayari. Ang pasyente ay nagreklamo ng pangkalahatang kahinaan, karamdaman, patuloy na sakit sa itaas na tiyan, isang pakiramdam ng presyon o bigat, lagnat. Ang sakit ay pinalala sa pamamagitan ng paggalaw o pag-ubo (sintomas ng ubo) at lumalabas sa balikat at balikat. Ang pananakit sa kasukasuan ng balikat sa ilang mga pasyente ay napakatindi na hindi nito natutulog. Kadalasan, ang simula ng pag-unlad ng isang subdiaphragmatic abscess ay natatakpan ng mga sintomas ng pinagbabatayan na sakit.

Ang postoperative subdiaphragmatic abscess ay dahan-dahang nabubuo at samakatuwid ay nasuri nang huli. Ang inaasahang pagpapabuti sa kondisyon ng mga pasyente ay hindi mangyayari. Ang temperatura ay hindi bumababa, kung minsan, sa kabaligtaran, ito ay tumataas pa. Bumibilis ang pulso, tumataas ang sakit sa ibabang bahagi ng dibdib. Ang pagkasira ay kadalasang napagkakamalang isang komplikasyon sa baga (lalo na dahil ang reaktibong pleurisy ay madalas na nabanggit sa RI).

Kapag ang abscess ay naisalokal sa anteroinferior space, ang mga sintomas na katangian ng mga sugat ng mga organo ng tiyan ay nananaig, at sa rehiyon ng simboryo ng diaphragm, ang dibdib. Ang pangkalahatang kondisyon ng mga pasyente ay naiiba. Sa matagal na pagbuo ng isang subdiaphragmatic abscess, ang pasyente ay karaniwang nagkakaroon ng kahinaan, pagtulog at gana sa pagkain ay nabalisa. Ang temperatura, bilang panuntunan, ay tumataas, nakakakuha ng isang napakahirap na karakter.

Sa pagsusuri, ang pasyente ay karaniwang hindi aktibo, sinusubukang humiga sa kanyang likod o sa gilid kung saan matatagpuan ang abscess, na may mga idinagdag na balakang. Ang pasyente ay kumukuha ng isang sapilitang posisyon dahil sa pagtaas ng sakit sa panahon ng pisikal na pagsusumikap at malalim na paghinga. Iniiwasan ng mga pasyente ang mga hindi kinakailangang paggalaw. Kapag sinusuri ang dibdib, ang kinis ng mga intercostal space, ang pagpapalawak ng mga intercostal space at ang kanilang protrusion sa site ng abscess localization ay nabanggit, na sinusunod na may isang makabuluhang akumulasyon ng nana. Gayunpaman, ang bihirang sintomas na ito, na unang inilarawan ni Lezhar, ay sinusunod lamang sa mga napaka-advance na kaso, na may malalaking akumulasyon ng nana sa subdiaphragmatic space [B.V. Petrovsky et al., 1965). Minsan, kapag sinusuri ang dibdib sa mga payat na paksa, makikita ng isa ang pagpasok ng mga intercostal space na may malalim na inspirasyon (sintomas ni Litgen).

Tandaan na ang ibabang dibdib at itaas na tiyan sa gilid ng sugat ay nahuhuli kapag humihinga. Sa panahon ng pagsusuri sa tiyan (lalo na sa mga subhepatic abscesses), ang mga sintomas ng katangian ay sinusunod: pamamaga sa hypochondrium, paradoxical na paggalaw ("paradoxical breathing") ng dingding ng tiyan (ang rehiyon ng epigastric, hindi tulad ng karaniwan, ay umuurong kapag huminga at, sa kabaligtaran, nakausli kapag humihinga - isang sintomas Duchenne). Sa palpation ng dingding ng tiyan at mas mababang kalahati ng dibdib, mayroong sakit at, nang naaayon, lokalisasyon ng abscess, pag-igting ng kalamnan. Ang palpation mula sa likod ay nagpapakita ng sakit sa costal arch (IX-XI ribs) at intercostal spaces.

Tandaan na ang isang mahalagang sintomas ay ang masakit na bantas sa intercostal space sa gilid ng costal arch, at ang sintomas na ito ay maaaring ituring na nangungunang isa, lalo na may kaugnayan sa lokalisasyon ng nagpapasiklab na pokus.
Ang mga mahahalagang indikasyon ay ibinibigay ng mga hiccups - ang resulta ng isang reflex ng inflamed peritoneum. Karaniwan itong nagsisimula sa una o pangalawa, minsan mula sa ikatlong araw pagkatapos ng operasyon. Ang sintomas na ito ay isa sa pinakamaagang mga kaso ng dahan-dahang pagbuo ng postoperative subdiaphragmatic abscess.

Ang mga sintomas ng dibdib ay mas madalas na sinusunod kapag ang abscess ay matatagpuan nang direkta sa ilalim ng diaphragm. Ang una at mahalagang sintomas ng isang subdiaphragmatic abscess ay sakit sa gilid ng costal arch (kadalasan sa kanan), ribs at intercostal region (sintomas ni Kryukov) sa palpation at pressure. Ang lugar ng sakit sa leeg, scapula, kasukasuan ng balikat, ang lugar ng hyperesthesia sa lugar ng kanang sinturon ng balikat (sintomas ni Belogorodsky), akumulasyon ng percussion ng gas (sintomas ni Dev), ang pagkakaroon ng likido sa ang pleural cavity (reactive pleurisy - Grekhov-Overholt's symptom), tuyong masakit na ubo ( Troyanov's symptom), isang lugar ng malinaw na pulmonary sound sa kanang gilid ng sternum (Trivus's symptom), Bokuradze's symptom (sakit sa palpation ng smoothed intercostal). mga puwang sa apektadong bahagi), pag-aalis ng hangganan ng puso.

Ito ay kinakailangan upang matukoy ang pagboto ng atay (sintomas ni Yaure). Ang siruhano ay naglalagay ng isang kamay sa rehiyon ng kanang hypochondrium, ang isa ay gumagawa ng mga maalog na paggalaw sa subscapular na rehiyon. Sa ilang mga pasyente, ang isang malinaw na kawalaan ng simetrya ng dibdib (sintomas ng Langenbuch) at isang pagkahilig ng katawan pasulong at patungo sa lesyon (sintomas ng Senador) ay tinutukoy. Ang pagpapaikli ng tunog ng pagtambulin sa ilalim ng ibabang gilid ng baga sa itaas na limitasyon ng pagkapurol sa inspirasyon ay katangian din (sintomas ni Leyden).

Ang mga sintomas ng tiyan ay mas madalas na sinusunod sa mababang lokalisasyon ng subdiaphragmatic abscess: sakit at limitadong pag-igting ng mga kalamnan ng anterior na dingding ng tiyan, nadarama o nakikitang protrusion sa hypochondrium at upper abdomen. Sa gilid ng sugat, mayroong presensya sa dingding ng kanang kalahati ng tiyan ng transverse shaft ng makapal na gilid ng binabaan na abscess, bloating, at dyspeptic disorder. Kung ang abscess ay matatagpuan sa ilalim ng diaphragm, ang tiyan ay karaniwang malambot sa palpation, ngunit ang atay ay halo-halong pababa. Ang isang kapansin-pansing pag-igting sa mga kalamnan ng dingding ng tiyan at matinding sakit ay pare-pareho ang mga palatandaan ng subhepatic abscesses.

Kung ang mga phenomena ng lokal na peritonitis ay hindi ipinahayag, kung gayon ang palpation ay madalas na nagpapakita ng isang siksik na masakit na infiltrate. Sa percussion, ang klasikong sintomas ng isang subphrenic abscess na naglalaman ng gas, na kumplikado ng exudative pleurisy, ay ang Barlow's phenomenon, kung saan ang isang malinaw na tunog ng baga ay naririnig paitaas sa kahabaan ng midaxillary line ay sunud-sunod na pinapalitan pababa ng mga zone ng dull tympanic sound (Figure 17). Ang hindi pangkaraniwang bagay na ito ay may diagnostic na halaga lamang sa mga abscess na naglalaman ng gas na may malalaking sukat [O.B. Milonov et al., 1990].

Figure 17. Alternation ng percussion sound sa isang pasyente na may subdiaphragmatic abscess (scheme ayon sa B.L. Ospovat)

Sa mga sintomas ng atay, ang sakit sa ibabang dibdib ay dapat tandaan; kasama ang pagtambulin nito - dullness, ang hangganan kung saan umabot sa gitna ng scapula; limitadong sakit sa ibabang dibdib; pag-igting ng malambot na mga tisyu ng departamentong ito at sa ibaba ng XII rib, kung minsan ang pastesity ng malambot na mga tisyu ng mas mababang intercostal space (edema ng subcutaneous tissue, sintomas ng Moril), pati na rin ang kinis at protrusion ng upper lumbar fossae sa kawalan ng mga pagbabago sa lugar ng bato sa harap.

Auscultatory sa mga unang yugto ng pleurisy, maaari kang makinig sa ingay ng pleural friction, na, kapag lumilitaw ang likido sa costophrenic sinus, ay pinalitan ng kawalan ng ingay sa paghinga sa ibabang baga. Sa iba pang mga departamento, ang mahirap na paghinga ay nangyayari na may tumaas na panginginig ng boses at paghinga ng iba't ibang laki.
Dapat tandaan na ang lahat ng mga sintomas sa itaas ay hindi pathognomonic para sa isang subdiaphragmatic abscess. Ang bawat isa sa kanila nang hiwalay ay maaaring maobserbahan sa iba't ibang mga sakit ng dibdib at lukab ng tiyan. Sa pamamagitan lamang ng kanilang kumbinasyon, pati na rin sa batayan ng mga resulta ng karagdagang pag-aaral, ang tamang pagsusuri ay dapat gawin.

Nakikilala namin ang pagitan ng maaga at huli na mga palatandaan ng isang subdiaphragmatic abscess. Ang mga nauna ay kinabibilangan ng: lagnat, paulit-ulit na paresis ng bituka, kahirapan sa paghinga, pagkapagod, mga pagbabago sa puting dugo (leukocytosis, paglilipat ng formula ng leukocyte sa kaliwa), ang hitsura ng pagbubuhos sa pleural na lukab; huli - pamamaga ng subcutaneous tissue ng lumbar region, isang positibong sintomas ng Kryukov at Barlow.

Ang late diagnosis ng subdiaphragmatic abscess ay humahantong sa pagkaantala sa surgical intervention at ito ang sanhi ng mataas na dami ng namamatay, na 10.5-15.4% [V.M. Belogorodsky, 1964; M.I. Kuzin et al., 1976].

Ang klinikal na larawan ng komplikasyon ay maaaring minsan ay hindi tipikal, makinis. Ang sakit ay maaaring hindi lokalisado, sa pagsasaalang-alang na ito, ang nangungunang sintomas ay paulit-ulit na postoperative bituka paresis, binibigyang-kahulugan bilang maagang malagkit na NK. Ang late diagnosis ay pinadali din, tulad ng nabanggit na, sa pamamagitan ng isang maliit na bilang ng mga maaasahang klinikal na palatandaan, kung minsan ang kanilang masking sa isang kumplikadong klinikal na larawan.

Gayunpaman, batay sa mga palatandaan tulad ng sakit sa palpation sa rehiyon ng epigastric at sa hypochondria, ang pag-igting ng dingding ng tiyan sa mga lugar na ito, habang wala ito sa iba pang mga bahagi ng lukab ng tiyan, itinuro ang lambot sa intercostal space sa gilid ng ang arko, masakit na pagkarga sa ibabang tadyang, sakit kapag umuubo, lagnat, pleurisy, panghihina ng paghinga, pagtaas ng rate ng puso, leukocytosis, pagtaas ng ESR, hiccups, atbp., sa karamihan ng mga kaso, ang isang diagnosis ay maaaring gawin.

Ang mga diagnostic ay tinutulungan din ng data ng LI ng dugo, na palaging nagpapakita ng binibigkas na leukocytosis na may paglipat ng formula ng leukocyte sa kaliwa at nakakalason na granularity ng mga leukocytes. Karamihan sa mga pasyente ay may hylochromic anemia dahil sa pagbaba ng bilang ng mga pulang selula ng dugo at pagbaba ng hemoglobin. Mayroon ding binibigkas na mga kaguluhan ng mga proseso ng biochemical, na ipinakita sa isang pagbabago sa aktibidad ng mga sistema ng enzyme, ang pangunahing kung saan ay mga pagbabago sa mga tagapagpahiwatig na nagpapakilala sa aktibidad ng proteolytic ng dugo (trypsin at mga inhibitor nito), lysosomal enzymes (catepsin D, acid phosphatase. ), mga enzyme na nagpapakilala sa aerobic at anaerobic na mga landas ng pagbabagong glucose [O.B. Milonov et al., 1990].

Ang pangunahing paraan ng pananaliksik sa diagnosis ng subdiaphragmatic abscess ay X-ray. Ang mga direktang radiological sign ng isang subdiaphragmatic abscess, na napakahalaga, ay kinabibilangan ng pagkakaroon ng gas sa itaas ng pahalang na pabagu-bagong antas ng likido. Gayunpaman, dapat tandaan na hindi palaging ang mga abscess ay naglalaman ng gas; bilang karagdagan, ang pagkakaroon ng gas sa ilalim ng diaphragm pagkatapos ng laparotomy ay maaaring magsilbi bilang isang mapagkukunan ng diagnostic error.

Sa lokalisasyon ng isang abscess sa kaliwa, ang doktor ay maaaring mailigaw ng isang bula ng gas sa tiyan o tuod nito. Sa kasong ito, ang isang paghigop ng barium sulfate ay nakakatulong upang tama na masuri ang sign na ito [O.B. Milonov et al., 1990]. Kapag ang OC ay pumagitna sa pagitan ng atay at ng dingding ng tiyan, ang gas sa ilalim ng diaphragm ay sinusunod din, na maaaring magdulot ng maling konklusyon. Para sa isang subphrenic abscess na hindi naglalaman ng gas, isang pagtaas sa anino ng atay at ang fuzziness ng mga contour nito ay katangian. Para sa mga kadahilanang ito, ginagawang posible ng mga palatandaang ito na matukoy ang isang subdiaphragmatic abscess sa ilang mga pasyente (25-30%) [G.N. Zakharova et al., 1985].

Sa isang nabura na klinikal na larawan ng isang subdiaphragmatic abscess, ang isang kumplikadong pag-aaral ng x-ray ay isinasagawa sa pahalang at patayong mga posisyon ng pasyente, kung kinakailangan, mga x-ray sa isang mas huling posisyon na may kaibahan ng tiyan at duodenum.

Sa kabila ng malubhang kondisyon ng pasyente, ang RI ay dapat isagawa sa isang patayong posisyon, dahil ang mga imahe na kinunan sa isang pahalang na posisyon ay karaniwang hindi gaanong nagbibigay-kaalaman. Gayunpaman, kung hindi pa rin pinapayagan ng kondisyon ng pasyente ang pagsasagawa ng pag-aaral sa isang patayong posisyon, kinakailangan na isagawa ito sa isang pahalang na posisyon kapwa sa frontal projection at sa mga susunod na posisyon. Dapat pansinin na ang pagiging epektibo ng RI ay tumataas sa paulit-ulit na pagsusuri ng polypositional ng dibdib at mga lukab ng tiyan hanggang sa maitatag ang sanhi ng kumplikadong kurso ng postoperative period. Ang RI ay madalas na kailangang ulitin nang paulit-ulit.

Sa isang non-gas subdiaphragmatic abscess, ang mga hindi direktang radiological sign ay nabanggit sa radiograph, tulad ng pampalapot, malabong mga contour ng dome ng diaphragm, pati na rin ang mataas na nakatayo, matalim na paghihigpit o halos kumpletong kawalang-kilos ng apektadong bahagi nito, nagkakasundo (reaktibo ) effusion pleurisy, "cellularity" ng subdiaphragmatic space, atelectasis ng basal segment, discoid collapse ng baga, lower lobar pneumonia, pagpapalaki ng anino ng atay na may pababang displacement ng transverse OK, isang lugar ng patuloy na blackout sa ilalim ang dayapragm, isang pagbabago sa posisyon ng mga kalapit na organo, utot [I.L. Rabkin et al., 1973].

Upang makita ang isang subdiaphragmatic abscess, lalo na sa isang maagang yugto, ginagamit ang mga radioisotope radionuclide na pamamaraan, scintigraphic examination, at sabay-sabay na pag-scan ng atay at baga. Para sa layuning ito, ginagamit ang macroaggregate albumin na may label na 131 J [V.N. Baranchuk, 1975], citrate 67 Ca [N. Cattee et al., 1977], at mga leukocytes na may label na 111 J [B. Solleman et al., 1960].

Sa kasong ito, lumilitaw ang isang isotope-free zone sa pagitan ng mga organ na ito [V.P. Kryshin, 1980; R. White, 1972]. Ang isang pagtaas sa distansya sa pagitan ng mga ito ay nagbibigay ng dahilan upang ipalagay ang pagkakaroon ng isang abscess sa ilalim ng atay, bagaman ang parehong larawan ay sinusunod sa lower lobe pneumonia, exudative pleurisy at iba pang mga sakit.

Para sa mga layunin ng diagnostic, ang sonographic, infrared-thermographic, laparoscopic, at angiographic na pamamaraan ng pananaliksik ay malawakang ginagamit. Ang CT ay napaka-epektibo sa pag-detect ng subphrenic abscess, lalo na sa maagang pagsusuri [EL. Berseneva, 1984; E.L. Bazhenov, 1986; R. Kochler, 1980; M.L. Meyers, 1981]. Nagbibigay ito ng partikular na kapaki-pakinabang na impormasyon sa mga kasong iyon kung saan imposibleng ibukod nang may katiyakan ang isang purulent na komplikasyon ayon sa magagamit na hindi direktang mga palatandaan ng x-ray at data mula sa iba pang mga pamamaraan ng pananaliksik (ultrasound); kung kinakailangan, isang detalyadong paglalarawan ng abscess na nakita gamit ang tradisyonal na RI, ang eksaktong lokalisasyon nito, mga relasyon sa mga kalapit na organo, pati na rin ang pagtukoy ng pinakamainam na pag-access sa pagpapatakbo; upang ibukod ang posibleng pagdami ng mga sugat. Ang CT, bilang isang napaka-epektibong pamamaraan, ay nagbibigay-daan sa iyo upang makilala ang parehong maliit na abscesses at malalaking gasless subdiaphragmatic abscesses na hindi kinikilala gamit ang tradisyonal na RI, pati na rin upang maitaguyod ang eksaktong lokalisasyon, laki, kaugnayan ng abscess sa mga mahahalagang organo, na kung saan ay malaking kahalagahan sa pagtukoy ng mga taktika sa paggamot sa kirurhiko.

Sa CT scan, ang isang subdiaphragmatic abscess ay tinukoy bilang malambot na tisyu, sa karamihan ng mga kaso, hindi magkakatulad na masa sa itaas na mga seksyon, kung saan makikita ang hindi regular na hugis ng mga bula ng gas.

Kapag ang infiltrate o abscess ay naisalokal sa kanang posterior superior at anterior superior at kaliwang itaas na mga seksyon ng subdiaphragmatic space, ang mga pagbabago sa katangian ay nabanggit sa katabing zone sa pagitan ng mga lukab ng tiyan at dibdib, sa tissue, kalamnan, pati na rin sa atay at bato ng kaukulang panig [D.I. Krivitsky et al., 1990].
Sa ultrasound, ang pagtuklas ng isang talamak na subdiaphragmatic abscess ay nauugnay sa ilang mga paghihirap. Ang manipis na dingding ng abscess ay hindi malinaw na naiiba sa mga nakapaligid na tisyu. Ang makapal at siksik na pader ng isang talamak na abscess ay mas echogenic. Ang isang malinaw na pagkakakilanlan ng gas sa abscess cavity ay mahirap dahil sa parehong echogenicity ng gas ng bituka, na nakapatong sa lugar na ito.

Ang infrared thermography ay nagpapakita ng isang focus ng matinding pagtaas ng infrared radiation na may malinaw na mga hangganan at isang homogenous na istraktura, ayon sa pagkakabanggit, ng projection ng inflammatory focus.

Ang paggamit ng likidong kristal na thermography sa dynamics ay nagpapakita ng "mainit" na mga zone ng asul na glow ng proseso ng nagpapasiklab-infiltrative; green-violet glow sa isang pulang-kayumanggi na background ay nagpapakilala sa pagbuo ng abscess; Ang "malamig" na zone sa projection ng encysted abscess ay nagpapahiwatig ng pagbuo ng isang limitadong lukab.

Upang linawin ang diagnosis ng subdiaphragmatic abscess, isinasagawa ang hepatoangiography. Sa kasong ito, ang "avascular zone" ng puwang sa pagitan ng atay at diaphragm o ang infiltrated na lobe ng baga ay tinutukoy [V.S. Shapkin, J.A. Grienko, 1981].

Sa panahon ng laparoscopy, ang kondisyon ng atay, subhepatic space, ang pagkakaroon o kawalan ng adhesions sa pagitan ng itaas na ibabaw ng atay at ng diaphragm, ang presensya at likas na katangian ng pagbubuhos o kawalan nito ay tinasa.
Ang panghuling paraan ng diagnostic para sa mga kahirapan sa pag-diagnose ng isang subdiaphragmatic abscess ay ang target na pagbutas nito. Isinasagawa ito sa ilalim ng kontrol ng fluoroscopy, CT o ultrasound. Ang pagbutas ay ginawa gamit ang isang makapal na karayom ​​sa ikasampung intercostal space sa kahabaan ng mid-axillary line mula sa ibaba patungo sa mga vertebral na katawan, na ginagawa ang mga kinakailangang pag-iingat, dahil ang panganib ng pinsala sa baga, atay, pali o iba pang mga organo ay hindi ibinukod.

Ang pagkakaroon ng isang abscess ay pinatunayan ng nana. Kung wala ito, ang pasyente ay dapat bigyan ng isang hilig na posisyon, habang sinusukat ang ratio ng nana at gas bubble. Pagkatapos makatanggap ng nana, nang hindi inaalis ang karayom, buksan ang abscess. Kung walang nana, pagkatapos ay ang karayom ​​ay tinanggal na may palaging vacuum sa hiringgilya (panganib ng impeksyon ng pleural cavity).

Sa panahon ng pagbutas, dalawang pangunahing kondisyon ang sinusunod:
1) maging handa para sa agarang operasyon;
2) batay sa sapat na karanasan sa pagsasagawa ng pagbutas, dapat na malinaw na kinakatawan ng surgeon ang lahat ng posibleng panganib [B.V. Petrovsky, 1976].

Ang pag-iwas sa pagbuo ng isang subdiaphragmatic abscess ay binubuo sa banayad na operasyon, mahusay na hemostasis, sa oras ng operasyon, ang tamang pagpapatupad ng mga pamamaraan ng kirurhiko sa panahon ng mga interbensyon sa kirurhiko sa mga organo ng tiyan. Ang magaspang na paghawak ng mga tisyu, na humahantong sa pagkagambala ng peritoneal endothelium, nag-iiwan ng mga clots ng dugo, hematomas bilang isang mahusay na nutrient medium para sa mga microorganism, ay dapat na iwasan, masusing paggamot ng cavity ng tiyan, masinsinang antibyotiko therapy ay dapat na natupad.

Ang paggamot ng postoperative subdiaphragmatic abscess ay minsan ay isinasagawa sa pamamagitan ng maraming mga pagbutas sa ilalim ng kontrol ng ultrasound at CT. Ang maramihang mga punctures ng abscesses ay nagpapahintulot, bilang karagdagan sa mga therapeutic measure (paglisan ng nana, paghuhugas ng abscess cavity na may mga solusyon ng antiseptics at antibiotics, drainage ng abscess cavity na may silicone tubes), upang magsagawa ng bacteriological examination ng pus [F.I. Todua, M.Yu. Vilyavin, 1986 at iba pa].

Para sa maliliit na abscesses hanggang 3-4 cm ang lapad, ginagamit ang microdrainage ayon sa paraan ng Seldinger. Para sa malalaking subdiaphragmatic abscesses, ang transthoracic drainage ayon kay Monaldi ay ginagamit sa pagpapakilala ng silicone drains na may panlabas na diameter na 5-10 mm sa abscess cavity. Sa ilang mga kaso, ang drainage na sinusundan ng sanitation ng abscess cavity at rational antibiotic therapy ay maaari ding magpagaling sa mga pasyente. Gayunpaman, dapat tandaan na sa panahon ng pagbutas ay may mataas na panganib ng impeksyon sa pleural cavity. Bilang karagdagan, walang tiwala sa kumpletong paglisan ng nana.

Minsan ang lukab ng abscess ay may medyo kumplikadong istraktura, ang bahagi nito ay maaaring matali sa mga pagdirikit, at pagkatapos ay ang isang bahagyang pagbaba sa pagkalasing sa ilalim ng impluwensya ng mga pagbutas at antibiotic therapy ay maaaring ituring bilang isang positibong epekto ng paggamot. Ang ilang mga prospect para sa konserbatibong therapy ay lumitaw pagkatapos gamitin ang paraan ng Kanshin sa paggamot ng mga saradong abscesses (Larawan 18), ang prinsipyo nito ay upang pagsamahin ang patuloy na patubig ng abscess cavity na may mga antibacterial agent na may patuloy na aktibong aspirasyon. Para sa isang malawak na hanay ng mga praktikal na surgeon, tanging ang surgical method ang inirerekomenda.

Figure 18. Drainage ng abscesses ayon sa H.H. Kanshin

Ang pangunahing layunin ng paggamot sa kirurhiko ay isang malawak na pagbubukas, pag-alis ng laman ng lukab ng abscess, ang sapat na kanal nito. Tandaan na ang pagbubukas ng subdiaphragmatic abscess ay mapanganib para sa pasyente dahil sa kumplikadong topographic at anatomical na relasyon ng mga organ na matatagpuan dito. Kapag binubuksan ang isang abscess, kinakailangan na lapitan ito sa pinakamaikling paraan, pag-iwas sa malawak na pakikipag-ugnay sa mga lukab ng pleural at tiyan.

Ang pagbabala ng komplikasyon na ito, bilang karagdagan sa pagiging maagap ng diagnosis, ay nakasalalay din sa makatwirang pag-access sa operasyon, ang tamang pagpili ng paraan ng pagpapatuyo, isang ganap na antibacterial, desensitizing, detoxifying at restorative therapy [Ya.S. Bereznitsky, 1986]. Ang operasyon ay isinasagawa sa ilalim ng endotracheal anesthesia (ang pasyente ay dapat humiga sa malusog na bahagi na may isang roller sa ilalim ng lumbar region upang mabuo ang "scoliosis" ng mas mababang bahagi ng thoracic at lumbar spine).

Ang mga surgical approach sa subdiaphragmatic abscess ay tinutukoy ng kanilang lokalisasyon. Ang lahat ng iminungkahing diskarte ay maaaring nahahati sa apat na grupo: transpleural, extrapleural, extrapleural-extraperitoneal at transperitoneal. Karamihan sa mga may-akda ay mas gusto ang intra-abdominal Lauenstein-Clermont approach, lalo na sa mga kaso kung saan mayroong maraming abscesses sa tiyan, kapag ang median na lokasyon ng abscess ay nabanggit (Larawan 19).

Figure 19. Drainage ng subdiaphragmatic abscesses ayon kay Lauenstein-Clermont:
1 - hiwa ng linya; 2 - lukab ng abscess; 3 - atay; 4 - fascia; 5 - parietal peritoneum

Sa mga kasong ito, mahalagang maingat na limitahan ang mga libreng seksyon ng lukab ng tiyan bago buksan ang abscess, na pinatuyo sa pamamagitan ng karagdagang mga kontra-pagbubukas.
Ang mga operasyon ay kadalasang ginagawa sa pamamagitan ng extra-pleural o extra-abdominal posterior o postero-lateral na diskarte ni Melnikov (Larawan 20).

Figure 20. Lumbar extraserous approach sa subdiaphragmatic abscess ayon kay Melnikov:
a - dissection ng periosteum sa ibabaw ng XII rib: b, c - pagpapakilos ng rib; d - subperiosteal resection ng rib

Sa mga pustules na matatagpuan mas malapit sa nauuna na dingding ng tiyan, ang isang paghiwa ng malambot na mga tisyu ng nauunang dingding ng tiyan ay ginawa kasama ang costal arch (sa kanan o kaliwang bahagi) ng IX o X ribs mula sa panlabas na gilid ng rectus abdominis na kalamnan. sa anterior axillary line, at ang peritoneum ay nahihiwalay mula sa costal arch at diaphragm sa isang mapurol na paraan patungo sa abscess. Ang peritoneum ay pinakilos hanggang sa maabot ang abscess cavity, kung saan ang drainage tube ay ipinasok, mas mabuti sa pamamagitan ng isang hiwalay na paghiwa sa pinakamababang lugar na may kaugnayan sa abscess cavity (Figure 21).

Figure 21. Transpleurodiaphragmatic approach:
a - ang subdiaphragmatic abscess ay naisalokal sa pagitan ng diaphragm at ng simboryo ng atay; b - sugat pagkatapos ng pagputol ng OS ng rib, pagtahi ng mga pleural sheet at pagpapatuyo

Tungkol sa mga abscesses na matatagpuan sa posterior na bahagi ng subdiaphragmatic space, ang access A.B. ay karaniwang ginagamit. Melnikov. Sa kasong ito, ang paghiwa ay ginawa sa kahabaan ng X o XII ribs, para sa 5-6 cm sa pagitan ng anterior at posterior axillary lines na may subperiosteal resection ng ribs para sa 10-12 cm. Kapag uma-access sa kama ng X rib, kung walang pagsasanib ng mga pleural sheet, ang costal pleura ay tinatahi sa diaphragm na may mga interrupted sutures upang mabawasan ang posibilidad ng impeksyon sa pleural cavity.

Sa pamamagitan ng kama ng XI rib, ang pag-access sa mga abscess na ito ay medyo mahirap at maaaring hindi gaanong epektibo para sa postoperative drainage. Pagkatapos ng pagputol ng tadyang, ang puwang ng subdiaphragmatic ay tinutusok ng isang makapal na karayom, at pagkatapos makatanggap ng nana, nang hindi inaalis ang karayom, ang abscess ay binuksan kasama ang karayom. Kung ang costophrenic sinus ng pleura ay nakakasagabal sa dissection ng diaphragm, ang siruhano ay hangal na pinapakilos ito pataas.

Matapos ang paglisan ng nana na may isang electric suction, ang abscess cavity ay sinusuri gamit ang isang daliri, hugasan ng isang solusyon ng furacilin at pinatuyo ng isang double-lumen tube.

Kung ito ay nabigo o ang sinus ay nasira, ang mga sheet ng costal at diaphragmatic pleura ay dapat na tahiin sa itaas ng hinaharap na paghiwa ng diaphragm. Pagkatapos, sa gitna ng ellipse na nabuo ng mga tahi, ang pleura at diaphragm ay hinihiwalay. Sa mga kaso kung saan ang sinus ay maaaring mapakilos pataas o ito ay ganap na natanggal, ang dayapragm ay pinuputol nang walang paunang tahiin. Ang dayapragm ay maingat na hinihiwalay sa peritoneum.

Bago buksan ang abscess, ang itaas na gilid ng transected diaphragm ay tinatahi sa mga kalamnan ng itaas na gilid ng sugat sa dibdib, na ginagawang posible upang higit pang ihiwalay ang pleural cavity at ibalik ang attachment ng nasirang diaphragm. Susunod, buksan ang abscess sa buong haba ng sugat. Kapag binubuksan ang isang abscess mula sa upper median na laparotomic access, ang paghuhugas ng lukab ng tiyan ay ginaganap.

Kung kinakailangan, ang counter-opening ay ginagawa sa pinakamababang antas ng abscess, umaalis mula sa unang paghiwa ng 5-6 cm o higit pa sa kahabaan ng costal arch patungo sa axillary line. Ang pagkakaroon ng counter-opening ay makabuluhang nagpapabuti sa pag-agos ng mga nilalaman. Ang mga extrapleural access ay mahusay na pinahihintulutan ng mga pasyente, dahil hindi sila sinamahan ng mga sakit sa paghinga.

Ang mga abscesses na matatagpuan sa kanang anteroposterior, kanang inferior, kaliwang anteroinferior at kaliwang itaas na mga seksyon sa ilalim ng dayapragm ay maaari ding maubos sa pamamagitan ng anterior na dingding ng tiyan, ang paghiwa ay ginawa 3 cm sa itaas ng costal margin at kahanay dito sa pamamagitan ng mga kalamnan ng tiyan at transverse fascia sa anterior parietal peritoneum. Ang parietal peritoneum ay nahihiwalay mula sa ibabang ibabaw ng diaphragm. Ang peritoneum ay pinakilos hanggang sa maabot ang abscess cavity. Ang lukab ay binuksan nang extraperitoneally at pinatuyo ng mga tubo.

Ang peritoneal operative access sa mga abscesses ng upper abdomen ay ginagamit pangunahin para sa hindi malinaw na lokalisasyon, na may maramihang at hindi sinasadyang pagtuklas sa panahon ng RL para sa iba pang mga komplikasyon.

Ang paglilinis ng lukab ng abscess mula sa nana at necrotic na masa ay isinasagawa nang may pag-iingat upang hindi maging sanhi ng matinding pagdurugo ng capillary. Dahil ang ilang mga abscesses ay maaaring mabuo sa subdiaphragmatic space, isang intraoperative examination ay kinakailangan. Minsan ang mga abscesses na ito ay nakikipag-usap sa isa't isa, samakatuwid, sa operating table pagkatapos ng pag-alis ng nana, angkop na isagawa ang "abscessography".

Kadalasan, ang pagkakaroon ng iba pang mga cavity sa pakikipag-usap ay maaaring makita sa radiograph, na nagdidikta ng pangangailangan para sa karagdagang pagpapatapon ng tubig sa pamamagitan ng counter-opening, na sinusundan ng paghuhugas gamit ang mga antibacterial solution. Pagkatapos buksan ang abscess, pus o exudate ay dapat kunin para sa bacteriological examination. Upang hugasan ang lukab ng mga abscesses, gumamit muna ng 3% na solusyon ng hydrogen peroxide, pagkatapos ay iba pang mga antiseptikong likido. Sa paglaban sa parehong aerobic at anaerobic na hindi clostridial na impeksyon, ang mga solusyon ng furacilin, furagin, chlorhexidine, dioxidine ay itinuturing na pinaka-epektibo [A.T. Tyshko et al., 1984].

Maipapayo na alisan ng tubig ang lukab ng abscess na may 2-3 polyethylene tubes. Mas mainam na ipakilala ang mga drainage sa pamamagitan ng mga counter-opening ng maliliit na sukat. Ang pangunahing laparotomic incision ay mahigpit na tahiin para sa pag-iwas, upang maiwasan ang suppuration ng postoperative na sugat at ang posibilidad ng eventration. Ang mga drainage ay binago 6-7 araw pagkatapos ng operasyon; natatakpan ng uhog, madali silang lumabas. Ang pagpapatuyo ng lukab ay dapat isagawa hanggang sa kumpletong pagkawasak, pagkamit ng pagpapatupad nito na may mga butil mula sa lalim (bukas na paraan). Sa pamamagitan ng isang saradong paraan ng paggamot, ang purulent na lukab ay pinatuyo ng dalawa- o solong-channel na mga tubo na maaaring magbigay ng lahat ng daloy-aspirasyon sanitasyon. Ang mga tubo ay tinanggal sa pamamagitan ng magkahiwalay na mga butas sa labas ng sugat, na tinatahi nang mahigpit.

Kung, bilang karagdagan sa subdiaphragmatic abscess, ang mga pasyente ay mayroon ding mga abscesses ng iba pang lokalisasyon, ang RL ay isinasagawa at ang abscess cavity ay pinatuyo sa pamamagitan ng isang incision at counter-opening na ginawa sa ibaba ng costal arch kasama ang posterior axillary line. Sa kasong ito, ang tubo ay matatagpuan sa coronary ligament ng atay (ang pinaka-sloping na lugar kapag ang pasyente ay nakahiga). Sa postoperative period, ang abscess cavity ay hugasan ng isang solusyon ng antibiotics, nitrafuran paghahanda.

Sa pag-unlad ng mga abscesses na may bilateral localization sa parehong oras, una sa lahat, ang isang abscess ng isang malaking sukat o, bilang isang panuntunan, na naglalaman ng gas ay napansin. Kung, pagkatapos buksan ang abscess sa isang gilid, ang pasyente ay patuloy na may lagnat, nagpapatuloy ang leukocytosis, isang paglipat ng leukocyte formula sa kaliwa, ito ay naghahanap ng isa pang pinagmumulan ng pagkalasing at humahantong sa pagkilala ng isang abscess ng isa pa. lokalisasyon. Sa postoperative period, ang multicomponent na paggamot ay isinasagawa: antibacterial therapy, restorative treatment, ang pagpapakilala ng mababang molekular na timbang dextrons, bitamina, cardiac na gamot, paghahanda ng protina, detoxification (hemodez, polydez) ng glucose na may insulin at pagwawasto ng kaligtasan sa sakit.

Mga diagnostic ng X-ray. Ang pagsusuri sa X-ray na may subphrenic abscess ay malaki, kung minsan ay mapagpasyang kahalagahan para sa pagsusuri; ginagawang posible na maitaguyod ang pagkakaroon at lokalisasyon ng isang subdiaphragmatic abscess, pati na rin ang mga nauugnay na komplikasyon sa pleura at tissue ng baga. Ang mga pangunahing uri ng pananaliksik ay ang fluoroscopy at radiography sa isang vertical (tuwid at lateral) na posisyon at nakahiga sa gilid nito (lateroposition). Ang pag-aaral ng pasyente sa isang pahalang na posisyon sa trochoscope ay hindi maabot ang layunin, dahil ang pahalang na antas ng likido ay hindi nakikita.

Ang X-ray na larawan ng isang kanang bahagi na gaseous subdiaphragmatic abscess ay napaka tipikal, ito ay nailalarawan sa pagkakaroon ng gas at isang pahalang na antas ng likido na may mataas na lokasyon o bahagyang o ganap na hindi kumikibo na simboryo ng diaphragm. Ang anino ng simboryo ay pinalawak dahil sa paglahok ng diaphragm at ang mga sheet ng peritoneum at pleura na sumasaklaw dito sa proseso ng pamamaga (Larawan 2, 1 at 2). Ang isang nongas subdiaphragmatic abscess ay walang tipikal na pattern ng x-ray. Ang mga hindi direktang diagnostic na palatandaan para sa pag-detect ng isang subdiaphragmatic abscess ay mataas na nakatayo at isang matarik na arched protrusion ng dome ng diaphragm at halos kumpletong kawalang-kilos, at kung minsan ang mga paradoxical na paggalaw nito (Fig. 2, 3 at 4). Ang mga sintomas na ito ay maaari ding nauugnay sa iba pang mga proseso ng pathological.

Ang radiodiagnosis ng isang kaliwang bahagi na subdiaphragmatic abscess ay mas mahirap, dahil ang gas bubble ng tiyan at gas sa colon ay maaaring gayahin ang gas sa subdiaphragmatic abscess. Ang pagsusuri sa lateroscopic ay nagpapahintulot sa iyo na linawin ang intra-intestinal o extra-intestinal na lokasyon ng gas. Para sa diagnosis ng isang kaliwang panig na subdiaphragmatic abscess, ang sintomas ng compression at pababang displacement ng fornix ng tiyan at splenic angle ng colon ay mahalaga (Fig. 2, 6). Kasama ng mga palatandaang ito, ang kaibahan sa isang suspensyon ng barium ng tiyan at malaking bituka ay napakahalaga (Larawan 3).

Ang subdiaphragmatic abscess ng median localization, bilang panuntunan, ay naglalaman ng gas, at samakatuwid ang radiodiagnosis nito ay hindi mahirap. Ang isang subdiaphragmatic abscess ay inaasahang kasama ang midline sa antas ng proseso ng xiphoid sa anyo ng isang bula ng gas na may pahalang na antas ng likido; sa lateral na pagsusuri, ito ay katabi ng anterior na dingding ng tiyan (Larawan 2, 7 at 8) .

Sa lahat ng kaso ng subdiaphragmatic abscess, natutukoy ang concomitant reactive pleurisy.

Ang mga retroperitoneal subdiaphragmatic abscess ay hindi gaanong karaniwan kaysa sa intraperitoneal abscesses. Sa isang mataas na nakahiga na retroperitoneal subphrenic abscess, ang isang mataas na lokasyon ng dome ng diaphragm at reactive pleurisy ay tinutukoy. Sa pagkakaroon ng gas sa subdiaphragmatic abscess, sa ilalim ng simboryo ng diaphragm, ang isang bula ng gas na may pahalang na antas ng likido ay makikita, na, sa lateral na posisyon, ay matatagpuan sa likuran, na naka-project sa anino ng gulugod (Larawan 2). , 9 at 10).

Kapag ang pagkakaiba ng isang subdiaphragmatic abscess na may radiographically na katulad na mga sakit, ang mga sumusunod na kondisyon ay dapat tandaan: perforated pneumoperitoneum, gas sa colon sa panahon ng interposition nito sa pagitan ng atay at diaphragm (Fig. 2, 5), encysted basal empyema (Fig. 2, 11 at 12 ), malalaking abscesses ng lower lobes ng baga (Fig. 2, 13 at 14), cortical liver abscess (Fig. 2, 15 at 16), diaphragmatic hernia at relaxation ng diaphragm.

kanin. 2. X-ray na larawan ng subphrenic abscesses: 1 at 2 - right-sided gas subphrenic abscess, mataas na standing ng kanang dome ng diaphragm at pagpapalawak ng anino nito, sa ilalim ng dome ng diaphragm - gas at isang pahalang na antas ng likido , isang maliit na reactive pleurisy sa kanang pleural cavity; 3 at 4 - right-sided non-gas subdiaphragmatic abscess, mataas na standing ng diaphragm na may matarik na arcuate protrusion ng dome, isang maliit na reactive pleurisy sa sinus; 5 - interposition ng transverse colon, ang bituka na namamaga ng gas ay matatagpuan sa pagitan ng diaphragm at ng atay; c - left-sided non-gas subdiaphragmatic abscess, ang gastric bladder ay pinindot sa loob, ang splenic angle ng colon ay inilipat pababa; 7 at 8 - median gas subdiaphragmatic abscess, ang tuod ng tiyan ay displaced posteriorly, ang abscess ay katabi ng nauuna na dingding ng tiyan, sa lukab ng tiyan sa ilalim ng diaphragm - hugis gasuklay na mga anino ng gas na natitira dito pagkatapos ng operasyon.
kanin. 2. X-ray na larawan ng subdiaphragmatic abscesses (ipinagpatuloy): 9 at 10 - retroperitoneal gas subdiaphragmatic abscess na sanhi ng purulent na proseso sa bato, sa ilalim ng kanang simboryo ng diaphragm - isang pahalang na antas ng likido na may gas bubble sa itaas nito, matatagpuan sa likuran ng atay at nakaharap sa anino ng gulugod; 11 at 12 - basal empyema, makikita ng isa ang pagtasa ng tabas ng itaas na hangganan ng anino (interlobar mooring); 13 at 14 - isang malaking abscess ng mas mababang lobe ng baga, hindi pantay, na parang napunit na tabas ng vault ng cavity; 15 at 16 - isang bula ng gas na matatagpuan sa itaas na seksyon ng atay; sa posisyon sa gilid (lateroposition), natutukoy na ang abscess cavity ay matatagpuan sa kapal ng tissue ng atay at may spherical na hugis.
kanin. 3. Kaliwang panig na gas subdiaphragmatic abscess. Ang gastric bladder ay deformed at itinulak papasok at pababa. Ang splenic kink ng colon ay inilipat pababa.

Ang subdiaphragmatic abscess ay isang bihirang ngunit lubhang malubhang komplikasyon ng purulent na proseso sa lukab ng tiyan. Kasama sa pag-uuri ng ICD, ang patolohiya ay itinalaga ang code K65-K67 bilang resulta ng mga sakit ng peritoneum at talamak na peritonitis. Ang isang subdiaphragmatic abscess ay matatagpuan sa lugar sa loob ng peritoneum - sa ilalim ng diaphragm sa tabi ng mga katabing organ.

Etiology ng subdiaphragmatic abscess

Ang patolohiya ay pinaka-karaniwan sa mga lalaki, bagaman ang mga kababaihan ay nagdurusa din sa karamdaman na ito. Ang edad ng mga pasyente ay mula 30 hanggang 50 taon. Kabilang sa mga dahilan ay:

• butas-butas na ulser sa digestive tract;
• talamak na apendisitis;
• pamamaga ng gallbladder;
• purulent at nagpapasiklab na proseso sa paligid ng esophagus;
• suppuration sa pelvic area;
• patolohiya ng prostate.

Sa kaso ng pagkalat ng nana sa rehiyon ng mas mababang dingding ng tiyan, ang mekanismo ng sakit ay nakukuha ang lymphatic system. Kabilang sa mga hindi gaanong karaniwang mga karamdaman ay: abscess sa baga, purulent na sakit ng respiratory tract, at pleurisy.

Ang mga sakit sa atay, purulent na pamamaga ng transverse colon, mga sugat sa mas mababang tadyang at osteomyelitis ay hindi gaanong karaniwan. Kahit na mas bihira, ang isang abscess ay pinukaw ng mga saradong pinsala sa atay.

Ang isang paglabag ay nasuri pangunahin sa ilalim ng kanang simboryo ng diaphragm: ang nana ay matatagpuan sa pagitan ng kanang itaas na umbok ng atay, sa kanan ng ligament na humahawak sa organ. Ang pinaka-malubhang anyo ay isang bilateral subdiaphragmatic abscess. Sa lugar ng suppuration sa panahon ng operasyon, ang mga bakas ng mga gas ay halos palaging matatagpuan, na tumagos sa lukab mula sa mga organo o naging resulta ng aktibidad ng pathogenic microflora.

Ang pagkilala sa mga sanhi ng isang subdiaphragmatic abscess ay hindi ang pinakamahirap na gawain para sa mga doktor. Ito ay dahil sa ang katunayan na, una sa lahat, ang pangunahing pinagmumulan ng purulent na pamamaga ay tinanggal, at ang nakakapinsalang kadahilanan ay tinanggal. Sa panahon ng pamamaraan, ang isang komplikasyon sa anyo ng isang abscess ay napansin.

Mga klinikal na palatandaan ng patolohiya

Maaari mong makita ang mga unang sintomas ng isang subdiaphragmatic abscess sa pamamagitan ng mga sumusunod na panlabas na palatandaan:

• masakit na sensasyon na nagiging mas malakas kapag inhaling, at nagbibigay din sa talim ng balikat;
• sakit sa dibdib, naisalokal sa kanan;
• kung ang abscess ay malapit sa anterior abdominal wall, tumataas ang mga sintomas;
• malubha, madalas na paulit-ulit na hiccups, pagkawala ng gana sa pagkain at pagduduwal;
• sapilitang manatili sa likod o gilid, dahil ang sakit sa tiyan ay nagiging hindi mabata;
• ang pasyente ay naghihirap mula sa lagnat, panginginig, pagpapawis;
• kung ang abscess ay nagpapatuloy sa mahabang panahon, ang isang selyo ay maaaring lumitaw sa 9-11 intercostal space;
• igsi ng paghinga at tachycardia ay madalas na masuri;
• sa palpation, mayroong paninigas ng mga kalamnan sa itaas na bahagi ng dingding ng tiyan, at matinding sakit sa pagitan ng mga tadyang.

Ang mga surgeon o nars ay maaaring maghinala ng isang paglabag sa karamihan ng mga pasyente sa mga unang yugto.

Diagnosis ng isang abscess

Matapos matukoy ang mga palatandaan ng sakit, kinakailangan na sumailalim sa isang detalyadong pagsusuri. Upang gawin ito, gumamit ng ultrasound, CT, kumuha ng mga pagsusuri mula sa pasyente at magreseta ng x-ray. Ngunit ang pangunahing paraan ng diagnostic ay palpation.

Kabilang sa mga instrumental na pamamaraan, ang chest x-ray ay ang pinaka-kaalaman. Ang mga larawan sa kasong ito ay magpahiwatig ng mga pagbabago sa lugar ng mga binti ng diaphragm (ang simboryo nito ay mas mataas sa zone ng pagbuo ng nana).

Mga pamamaraan ng paggamot sa patolohiya

Ang tanging paraan upang harapin ang isang subdiaphragmatic abscess ay operasyon. Gumagamit ang mga surgeon ng invasive at minimally invasive na paraan:

• ang isang malawak na paghiwa sa lugar ng abscess ay ginagamit para sa malubhang anyo at isang malaking pagkalat ng nana;
• ang mga nilalaman ay tinanggal gamit ang isang malaking karayom, at pagkatapos ay ang apektadong lugar ay hugasan na may maliliit na neoplasms.

Pagtataya at pag-iwas

Ang pagbabala para sa anumang subdiaphragmatic abscess ay medyo seryoso. Kung ang patolohiya ay hindi pinansin, sa isang maikling panahon, ang nana ay tumagos sa mga organo at humahantong sa kamatayan sa 90% ng mga kaso. Kung ang abscess ay natagpuan at binuksan sa operasyon, ang dami ng namamatay ay nabawasan sa 10-15%.

Kabilang sa mga posibleng komplikasyon na maaaring mangyari kahit pagkatapos ng operasyon, mayroong:

• pag-ulit ng purulent na pamamaga;
• dumudugo;
• sagabal sa bituka;
• sakit sa baga, kabilang ang pneumonia;
• sepsis bilang isa sa mga pinaka matinding kahihinatnan;
• maramihang organ failure.

Sa kawalan ng operasyon, ang abscess ay binuksan, ang mga nilalaman ay ibinubuhos sa lukab ng tiyan.

Ang isang abscess at ang mga kahihinatnan nito ay maiiwasan lamang kung ang patolohiya ay napansin sa isang napapanahong paraan. Mahalaga na agad na gamutin ang pamamaga ng lukab ng tiyan at maiwasan ang mga komplikasyon ng mga pathologies na ito. Walang mga tiyak na paraan ng pag-iwas.

Ang subdiaphragmatic abscess ay isang matinding purulent na pamamaga, na kung saan ay nailalarawan sa pamamagitan ng napakataas na dami ng namamatay sa kawalan ng pangangalaga sa kirurhiko. Gayunpaman, ang patolohiya na nakita sa oras ay maaaring matagumpay na gamutin.

Subdiaphragmatic abscess

Subdiaphragmatic abscess - isang lokal na abscess na nabuo sa pagitan ng dome ng diaphragm at mga katabing organo ng itaas na palapag ng cavity ng tiyan (atay, tiyan, pali, bato, bituka, mas malaking omentum).

Mayroong pangunahing (napakabihirang) at pangalawa, bilang isang komplikasyon ng iba pang mga sakit (cholecystitis, butas-butas na gastric ulcer, pancreatitis, atbp.) o pagkatapos ng mga operasyon sa mga organo ng tiyan.

Ang lokalisasyon ng isang abscess ay maaaring iba; sa cavity ng tiyan at sa retroperitoneal space. Kadalasan, ang abscess ay matatagpuan sa ilalim ng kanang simboryo ng diaphragm sa itaas ng atay.

Mga sintomas

Ang mga pasyente ay nagreklamo ng sakit sa itaas na tiyan - kanan at kaliwang hypochondrium, rehiyon ng epigastric (sa ilalim ng kutsara). Ang sakit ay pare-pareho, pinalala ng paggalaw. Nag-aalala tungkol sa tuyong ubo, kahinaan, igsi ng paghinga, pagkapagod, hiccups. Ang temperatura ay tumataas sa 41.C, nanlalamig. Ang pangkalahatang kondisyon ay malubha, ang posisyon ay sapilitang semi-upo. Ang pansin ay iginuhit sa pagkahuli ng dibdib habang humihinga sa apektadong bahagi.

Ang paghinga ay mabilis, mababaw. Sa palpation ng mas mababang bahagi ng dibdib sa itaas na tiyan, mayroong sakit sa apektadong bahagi. Napansin ng percussion ang mataas na katayuan ng diaphragm, ang kawalang-kilos nito. Ang pagpapahina ng paghinga sa mas mababang bahagi ng baga sa apektadong bahagi, ingay ng pleural friction (kapag ang pleura ay kasangkot sa proseso), nadagdagan ang panginginig ng boses.

Ang mga sintomas ng isang subdiaphragmatic abscess ay hindi nagpapakita ng anumang mga tampok sa simula, at ang pagkilala sa isang abscess ay karaniwang posible lamang kapag ang isang abscess ay nabuo. Batay sa anamnesis, kung minsan ay posible na ipalagay ang tiyan o duodenal ulcers, apendisitis, mga sakit sa atay, biliary tract. Madalas na posible na itatag na ilang oras na ang nakalipas ang pasyente ay biglang nakaranas ng partikular na matinding sakit. Ang mga pananakit na ito ay minsan ay sinasamahan ng panginginig. Kapag sinusuri ang isang pasyente sa panahong ito, maaaring sabihin ng isa ang isang bilang ng mga palatandaan ng talamak na limitadong peritonitis, na naisalokal sa itaas na lukab ng tiyan. Gayunpaman, kadalasan ang sakit ay unti-unting umuunlad nang walang matinding sakit at kasunod na mga palatandaan ng lokal na peritonitis. Bumababa ang gana sa pagkain, lumilitaw ang pangkalahatang kahinaan, pananakit sa kanan o kaliwang bahagi ng iba't ibang intensity, pinalala ng paggalaw o malalim na paghinga, unti-unting tumataas, kung minsan ay masakit na masakit na ubo. Ang pasyente ay nawalan ng timbang, madalas na makabuluhang. Ang kulay ng balat ay maputla, na may isang makalupang o bahagyang icteric na kulay, ang pawis ay sinusunod. Ang lagnat ay nakakakuha ng remitting o intermittent character. Sa pangkalahatan, ang pasyente ay nagbibigay ng impresyon ng isang malubhang septic na pasyente.

Sa pag-aaral, madalas na mahahanap ng isang tao ang sakit sa presyon sa lugar ng umuusbong na abscess, pag-igting sa dingding ng tiyan sa itaas na tiyan - sa rehiyon ng epigastric at sa hypochondria.

Sa pamamagitan ng isang kanang bahagi na subdiaphragmatic abscess, ang palpation ay nagtatatag ng pagtaas sa atay, isang pag-aalis ng mas mababang gilid nito, pantay na masakit, bilugan, nakausli ng 2-3 cm o higit pa mula sa ilalim ng gilid ng kanang costal arch.

Ang itaas na hangganan ng atay, na tinutukoy ng isang mapurol na tono ng pagtambulin, ay itinaas paitaas, sa ilalim ng presyon mula sa mga purulent na nilalaman na matatagpuan sa pagitan ng itaas na ibabaw ng atay at ng dayapragm. Ang itaas na limitasyon ng hepatic dullness ay matatagpuan sa anyo ng isang convex paitaas na linya, sa itaas kung saan ang isang pulmonary sound ay tinutukoy. Kung ang isang subdiaphragmatic abscess ay naglalaman ng isang malaking halaga ng gas, pagkatapos ay ang isang banda ng tympanitis ay lilitaw sa itaas ng lugar ng hepatic dullness, kung saan ang isang pulmonary tone ay pagkatapos ay tinutukoy. Ang ganitong tatlong-layer na pamamahagi ng mga tunog ng percussion, isang uri ng "percussion rainbow" (mapurol, tympanic at pulmonary sounds) ay partikular na katangian ng isang subdiaphragmatic abscess, ngunit bihira ito sa pagsasanay, na may isang malayong advanced na proseso.

Sa panahon ng auscultation ng mga baga sa ibabang hangganan ng pulmonary sound, kung minsan ay posible na makinig sa indibidwal na wheezing at pleural friction rub.

Sa kaliwang bahagi ng subdiaphragmatic abscess, maaari mong mapansin ang isang bahagyang pag-usli ng epigastric at kaliwang hypochondrium na mga rehiyon, masakit kapag palpated. Medyo madalas sa parehong oras ang ibinaba pababa, pantay na masakit at bilugan na gilid ng kaliwang lobe ng atay ay palpated.

Sa isang malaking halaga ng subdiaphragmatic abscess, ang puso ay inilipat sa kanan. Sa pagtambulin ng ibabang bahagi ng kaliwang kalahati ng dibdib, ang isang mapurol na tunog ay tinutukoy, sa itaas kung saan ang isang normal na tono ng baga ay nabanggit. Ang espasyo ng Traube ay nabawasan o "sinasakop". Kung ang gas ay naipon sa abscess, ang "percussion rainbow" na binanggit sa itaas ay makikita sa ibabang kaliwang kalahati ng dibdib. Sa mga kasong ito, ang pagkilala sa isang abscess ay hindi mahirap. Gayunpaman, kapag walang banda ng tympanitis at isang natatanging lokasyon ng itaas na hangganan ng dullness sa kahabaan ng isang convex curve, ang diagnosis ng subdiaphragmatic abscess ay kadalasang pinapalitan ng isang maling diagnosis ng pleural effusion, na, gayunpaman, ay maaari ding mangyari bilang karagdagan dito. sakit.

Ang pagsusuri sa X-ray ay may malaking halaga ng diagnostic. Ito ay nagtatatag ng mataas na katayuan ng diaphragm na may hangganan na matambok pataas sa apektadong bahagi, hindi aktibo o hindi kumikibo sa ilang mga lugar. Kapag ang abscess ay naglalaman ng kahit medyo maliit na halaga ng gas, ang huli ay nakita sa anyo ng isang makitid na strip ng paliwanag sa pagitan ng pagdidilim mula sa itaas na gilid ng atay at ang abscess at ang diaphragm. Minsan ang isang gas bubble na matatagpuan sa ilalim ng diaphragm na may pahalang na antas ng likido, kadalasang mobile, ay napansin. Ang isang katulad na larawan ay nagbibigay ng mga batayan para sa diagnosis ng subdiaphragmatic pyopneumothorax. Kadalasan, ang isang pagbubuhos ay napansin sa kaukulang pleural cavity - ang resulta ng "sympathetic" (reaktibo) exudative pleurisy.

Ang diagnosis ng isang subdiaphragmatic abscess ay maaaring kumpirmahin sa pamamagitan ng test puncture. Ang pagsubok na pagbutas, ayon sa isang bilang ng mga eksperto, ay hindi nakakapinsala sa estado ng kalusugan ng pasyente. Gayunpaman, maraming mga surgeon, hindi nang walang dahilan, ay naniniwala na ang isang pagsubok na pagbutas, dahil sa isang kilalang panganib, "ay hindi dapat sakupin ang isang nangungunang lugar", ngunit pinapayagan lamang sa panahon ng isang operasyon.

Ang mga pag-aaral sa laboratoryo ay nakakatulong lamang sa pagtukoy ng abscess. Sa mga pasyenteng may malubhang sakit, ang progresibong anemya ng hypochromic type, neutrophilic leukocytosis na may left-sided shift, nakakalason na granularity ng neutrophils, aneosinophilia, at isang pagtaas sa ESR ay sinusunod. Sa ihi, ang albuminuria na nauugnay sa lagnat, urobilinuria, at sa ilang mga kaso ay nabanggit ang indicanuria sa maraming kaso.

Pagkilala:

Ang tulong sa pagsusuri ay ibinibigay ng mga karagdagang pamamaraan ng pananaliksik: x-ray at ultrasound.

Paggamot:

Kapag bumubuo ng isang subdiaphragmatic abscess, maaaring limitahan ng isa ang sarili sa konserbatibong therapy - antibacterial, detoxification, pagbubuhos. Sa tulong ng mga pagbutas sa lugar ng abscess, mag-iniksyon ng antibiotics. Kumpletong lunas - pagkatapos lamang ng operasyon.

Ang paggamot sa isang subdiaphragmatic abscess ay karaniwang dapat na surgical. Kamakailan lamang, sinubukan nilang palitan ang isang malawak na pagbubukas ng lukab ng abscess sa pamamagitan ng pag-alis nito ng isang makapal na karayom, na sinusundan ng paghuhugas ng lukab ng mga solusyon sa antibyotiko at pagpapasok sa mga ito sa lukab (penicillin, Streptomycin-KMP, atbp.). Kasabay nito, ang masiglang antibiotic therapy na pinangangasiwaan ng intramuscularly ay isinasagawa. Gayunpaman, sa karamihan ng mga kaso, hindi dapat palitan ng konserbatibong antibiotic therapy ang napapanahong interbensyon sa operasyon. Ang paggamot na may mga antibiotic lamang ay isinasagawa lamang hanggang sa maitatag ang isang tumpak na diagnosis.