Popôrodná mastitída je ochorenie, ktoré sa vyskytuje v popôrodnom období, počas laktácie. Je dôležité pochopiť, že bez vhodnej liečby môže mať táto choroba vážne následky. Pôvodcami tohto stavu sú streptokoky a stafylokoky.

Neexistuje jednotná medzinárodná klasifikácia mastitídy. ICD kód - 10 kód O91 - Infekcie prsníka spojené s pôrodom.

Ak sa objavia nejaké nepríjemné príznaky súvisiace s mliečnymi žľazami, odporúča sa okamžite konzultovať so špecializovaným odborníkom, aby ste zistili presné príčiny nepohodlia. Nasledujúce faktory môžu byť impulzom pre rozvoj mastitídy po pôrode:

• praskliny v bradavkách
• hnisavé kožné lézie žľazy
• stagnácia materského mlieka
• nedodržiavanie potrebných hygienických pravidiel
• ťažký pôrod
• znížená imunita
• obdobie po pôrode, komplikované rôznymi patológiami u matky
• nesprávne čerpanie

Akékoľvek, dokonca aj najmenšie poškodenie bradaviek je priamou cestou k infekcii a rozvoju mastitídy. Môže sa dostať dovnútra žľazy a cez lymfatické uzliny a tým spôsobiť rozvoj akútnej infekcie. Stagnácia mlieka tiež veľmi prispieva k rozvoju a rýchlej reprodukcii pyogénnych baktérií a iných patogénnych mikroorganizmov.

Všetky tieto dôvody majú veľký význam a môžu ľahko prispieť k rozvoju akútneho zápalového procesu v mliečnej žľaze. Popôrodná mastitída sa objavuje v dôsledku laktostázy, ktorá je najčastejšie hlavnou príčinou zápalu.

Spôsoby vstupu patogénov

Takmer vždy s popôrodnou mastitídou trpí iba jedna mliečna žľaza. Existuje veľa patogénov - patogénnych mikroorganizmov a ich komplexov, ktoré môžu spôsobiť rozvoj mastitídy. Najbežnejšie z nich sú:

• stafylokoky
• streptokoky
• coli

Takmer v 90 % prípadov sa u ženy vysije zlatý stafylokok, v niektorých prípadoch sa k nemu môžu pripojiť aj iné patogénne mikroorganizmy.

Patogenéza popôrodnej mastitídy je pomerne rozsiahla. Jeho pôvodcovia vstupujú do tela dojčiacej ženy rôznymi spôsobmi. Najbežnejšie cesty infekcie patogénnymi mikroorganizmami sú:

• nosiče rôznych bakteriálnych infekcií
• pacientov s infekciami zápalovej etiológie, ktorí nemajú žiadne diagnostické príznaky
• Domáce potreby
• infekcia v nemocnici

Všetky tieto prípady sú celkom možné a aby sa predišlo vzniku závažného stupňa popôrodnej mastitídy, je potrebné okamžite začať prijímať všetky potrebné opatrenia na liečbu choroby a úplne odstrániť príčinu jej výskytu.

Prejavy popôrodnej mastitídy

Takmer každý druhý prípad akútnej popôrodnej mastitídy je vyvolaný stázou mlieka. Etiológia ochorenia je spojená s laktostázou, ktorá sa môže vyvinúť v dôsledku úzkych mliekovodov alebo úplnej dysfunkcie mliečnej žľazy. Stav dojčiacej matky bude závisieť od toho, či včas požiadala o kvalifikovanú pomoc a či je v mliečnych žľazách hnis.

Patologický stav sa prejavuje už 2-7 dní po začiatku dojčenia. Celkový stav tela zostáva normálny. Je možný skok teploty až na 38,5. Taktiež pri palpácii môžete cítiť prekrvenie hrudníka po celej jeho ploche.

Počiatočným štádiom ochorenia je serózna mastitída sprevádzaná príznakmi horúčky. Súčasne dochádza k silnej bolesti hlavy, neustálej nevoľnosti a silnej bolesti v samotnej hrudi.

Neskôr sa žľaza výrazne zväčší a v mieste infekcie sa zmení na červenú. Môžete cítiť tesnenia po celom povrchu žľazy a dochádza ku krvácaniu z bradavky.

Klinický obraz infiltratívnej popôrodnej mastitídy je veľmi podobný príznakom bežnej horúčky. Lymfatické axilárne uzliny sú značne zväčšené. Trvanie tohto štádia závisí od patogénu a od imunity osoby.

Hnisavá forma popôrodnej mastitídy sa vyskytuje len pri veľmi vysokej teplote. Spánok a chuť do jedla sú narušené, cíti sa silná slabosť. V postihnutej oblasti dochádza k zmene tvaru prsníka. Koža je hyperemická a pri dotyku je silná bolesť. Axilárne lymfatické uzliny sú značne zväčšené. Zvyčajne sa takáto akútna forma mastitídy vyskytuje bez abscesu.

Abscesnú mastitídu možno nájsť oveľa menej často. Táto forma sa zvyčajne prejavuje abscesom areola alebo furunkulóznymi léziami a tkanivovými formáciami samotnej žľazy. Zároveň sa stav tela silne a veľmi rýchlo zhoršuje. Známky všeobecnej intoxikácie sa stávajú výraznejšie, telesná teplota stúpa na 40. Žľaza sa veľmi zvyšuje, koža napučiava a stáva sa cyanotickou, syndróm bolesti je veľmi výrazný. Táto fáza priebehu popôrodnej mastitídy sa nazýva flegmonózna.

Po úplnom rozvoji flegmonózneho štádia mastitídy dochádza k gangrenóze, ktorá si vyžaduje iba chirurgickú intervenciu.

Ako sa choroba diagnostikuje

Ak sa v mliečnej žľaze vyskytnú príznaky popôrodnej mastitídy alebo akékoľvek nepohodlie neznámeho pôvodu, žena by mala určite kontaktovať špecialistu, aby vykonal vyšetrenie a stanovil presnú diagnózu.

Diagnostika bude pozostávať z nasledujúcich činností:

1. Všeobecná analýza krvi. V prítomnosti zápalu je hladina leukocytov v krvi a ESR značne zvýšená.
2. Buck výskumné mlieko.
3. Ultrazvuková diagnostika je výborný spôsob, ako odhaliť presné štádium vývoja ochorenia.

Ultrazvuk je najpresnejší spôsob diagnostiky. Pri seróznej mastitíde môžete vidieť zhutnenie žľazového tkaniva a oblastí so zvýšenou echogenicitou. Infiltratívna laktačná mastitída je naopak charakterizovaná prítomnosťou zón so zníženou echogenicitou. S infiltratívnym-purulentným - infiltrát je charakterizovaný bunkovou štruktúrou. Pokiaľ ide o hnisavú formu, možno si všimnúť vysokú úroveň vedenia zvuku v tých oblastiach, kde je znížená echogenicita.

Liečba popôrodnej mastitídy

Hlavnou úlohou liečby popôrodnej mastitídy je neutralizácia pôvodcu zápalu. Po jeho zistení liečba spočíva v odstránení príznakov intoxikácie.

Počas liečby je lepšie odmietnuť dojčenie, aspoň počas trvania liečby. Rozhodnutie o obnovení laktácie sa prijíma individuálne pre každý prípad na základe získaných výsledkov.

Pri závažných štádiách popôrodnej mastitídy sa lekár rozhodne zastaviť laktáciu bez jej obnovenia. Na tento účel sa používajú špeciálne hormonálne prípravky, napríklad bromokreptín a kabergolín.

Základom liečby budú antibakteriálne látky:

• Amoxicilín
• makrolidy
• Cefalosporíny
• azitromycín

Na posilnenie imunity sa používajú antistafylokokové gamaglobulíny a normálne ľudské globulíny.

Komplexná terapia zahŕňa aj použitie antifungálnych látok:

• flukanazol
• Nystatin

Dôležitým princípom pri liečbe popôrodnej mastitídy je fyzioterapia, ktorá zahŕňa: UHF, UV lúče a vystavenie ultrazvuku.

Hnisavá popôrodná mastitída sa nedá liečiť konzervatívne, je potrebná chirurgická intervencia. Absces sa otvorí, takže mliekovody nie sú ovplyvnené.

Mám prestať kŕmiť?

Charakteristickým znakom popôrodnej mastitídy je, že môže narušiť normálnu produkciu mlieka. Preto by žena mala veľmi dobre sledovať svoj stav, aby sa predišlo zhoršeniu situácie a aby dieťa dostalo normálnu výživu.

Ak dojčiaca žena požiadala o lekársku pomoc neskoro, môže byť potrebná nielen operácia, ale aj úplné prerušenie laktácie bez možnosti jej následného zotavenia.

Absolútne indikácie na úplné zastavenie obdobia laktácie sú:

• prechod zo seróznej na infiltratívnu mastitídu pri liečbe liekmi v priebehu niekoľkých dní
• obnovenie hnisavých ložísk po chirurgickej intervencii
• mastitída, ktorá sa vyskytuje veľmi dlho
• formy, ktoré nie sú prístupné žiadnej terapii
• flegmonózne a gangrenózne formy mastitídy
• popôrodná mastitída, sprevádzaná inými závažnými patológiami

Na rýchle zastavenie laktácie sa môžu použiť nasledujúce lieky:

• bromokriptín
• Dostinex
• rôzne diuretiká
• obklady na hrudník z gáfru

Po úplnom ukončení laktácie pomocou liekov nebude možné obnoviť možnosť laktácie.

Opatrenia na prevenciu popôrodnej mastitídy

Prevencia mastitídy v popôrodnom období by mala byť v súlade s hygienickým a epidemiologickým režimom nemocnice v prvých dňoch po pôrode, ako aj s osobnou hygienou. Je dôležité včas diagnostikovať a zabrániť rozvoju ochorenia. Na to slúžia špeciálne prednášky pre tehotné ženy v neskorších štádiách, na ktorých lekári hovoria o tom, ako správne dojčiť dieťa a ako sa oň starať.

Aby sa zabránilo laktostáze, vykonáva sa jej prevencia, na ktorú sa používajú odsávačky mlieka. Musíte však pochopiť, že žiadna odsávačka materského mlieka nepomôže dieťaťu lepšie.

Rozlišujeme tieto hlavné preventívne metódy popôrodnej mastitídy:

• osobná hygiena
• každý deň sa hygienicky osprchovať
• mierne cvičenie
• opláchnutie prsníka mydlom vždy pred kŕmením
• povinná dezinfekcia rúk
• nosenie správnej podprsenky na dojčenie
• liečba a včasná prevencia prasklín bradaviek
• rodiaca žena by mala vedieť, ako dieťa správne priložiť
• špeciálna masáž prsníkov

Jednou z najdôležitejších podmienok je správna starostlivosť o prsia. Každá matka by mala poznať tieto kľúčové body o tom, aká by mala byť prevencia mastitídy. V tomto prípade musíte dodržiavať všetky odporúčania lekára. Je veľmi dôležité, ak dôjde k nepohodliu v mliečnych žľazách, okamžite vyhľadajte kvalifikovanú lekársku pomoc.

Spustená popôrodná mastitída je veľmi vážnou hrozbou pre dojčenie a zdravie samotnej ženy.

Niekedy sa na liečbu mastitídy používajú aj niektoré ľudové lieky. Ale to sa dá liečiť len popri lekárskych pokynoch.

Po narodení bábätka sa u ženy môže vyvinúť akútne bakteriálne ochorenie mliečnej žľazy, ktoré sa vyznačuje zápalom jej tkanív – popôrodná mastitída. Počas tohto obdobia sa zvyčajne vyvíja laktačná mastitída spojená s procesom laktácie.

Kedy sa môže objaviť popôrodná mastitída?

V prvých týždňoch sa toto ochorenie môže vyvinúť v nasledujúcich obdobiach:

• Mliečne krízy (po 3 a 6 mesiacoch po narodení). Počas týchto období mlieko aktívne prichádza po krátkych prestávkach v laktácii.
• Mastitída sa často objavuje po ukončení dojčenia. Je to spôsobené tým, že ženy často nesprávne prerušujú kŕmenie dieťaťa.
• Ochorenie sa môže objaviť kedykoľvek v dôsledku prasklín v bradavkách alebo v dôsledku poranenia hrudníka.

Poznámka. Veľmi často sa mastitída diagnostikuje u žien po tridsiatke, ktoré rodia prvýkrát a nemajú skúsenosti s dojčením.

Takmer všetky dojčiace matky s mastitídou po pôrode majú postihnutú len jednu z mliečnych žliaz. Obojstranná mastitída je menej častá.

Dôvody rozvoja

Nasledujúce faktory môžu tiež prispieť k vzniku mastitídy po pôrode:

• Vredy na bradavkách.
• Hnisavé ochorenia kože prsníka.
• Stáza mlieka.
• Nedodržiavanie základných hygienických pravidiel zo strany dojčiacej matky.
• Slabá imunita ženy.
• Ťažký pôrod.
• Prítomnosť patológií.
• Nesprávne odsávanie mlieka.

Tieto dôvody môžu vyvolať rozvoj popôrodnej mastitídy, ktorej výskyt je spojený s laktostázou.

Štádiá a symptómy

Popôrodná mastitída u žien má niekoľko fáz. Každý z nich má svoje vlastné príznaky a vlastnosti liečby:

1. Počiatočné štádium ochorenia sa nazýva "serózna mastitída". Začína sa náhle so zvýšením teploty (až 39 stupňov). Žena má postupne rastúcu bolesť hlavy, objavuje sa zimnica. V mieste, kde bolo lokalizované ohnisko zápalu, možno nahmatať bolestivé plomby.

Pamätajte. Prechod do ďalšej fázy sa vyvíja rýchlo - počas troch dní.

1. Ďalší stupeň - infiltratívny - je charakterizovaný výskytom hnisu. Stav ženy sa postupne zhoršuje: vysoká teplota pretrváva, chuť do jedla klesá. Boľavý hrudník sa nafúkne a stane sa horúcim.
2. Ďalšia fáza mastitídy po pôrode u žien sa nazýva absces. Má nasledujúce formy: furunkulózne alebo abscesujúce lézie dvorca, absces v hrúbke žľazy, retromamárny abscesový proces.
3. S progresiou ochorenia môže nastať flegmózne a následne gangrenózne štádium. Ide o veľmi nebezpečný stav, liečba takýchto zanedbaných foriem je možná len chirurgickým zákrokom.

Dôležité. Je nemožné nezávisle diagnostikovať štádium popôrodnej mastitídy. Preto pri prvom podozrení na ochorenie by ste sa mali okamžite poradiť s lekárom.

Liečba

Ako liečiť mastitídu po pôrode? Liečba môže byť:

• bez drog;
• lieky;
• chirurgické.

Pri liečbe bez liekov musí žena prestať dojčiť. Je to spôsobené tým, že po prvé je možná infekcia dieťaťa a po druhé je potrebné oslobodiť chorý prsník od mlieka.

Liečba liekov zahŕňa vymenovanie dojčiacej matky so silnými antibakteriálnymi liekmi. Žene sú predpísané lieky, ktoré inhibujú alebo úplne potláčajú laktáciu. Takéto lieky predpisuje iba lekár, samoliečba je neprijateľná.

Na liečbu hnisavých foriem ochorenia sa používa chirurgický zákrok, počas ktorého chirurgovia otvárajú a potom vypúšťajú ohnisko zápalu.

Prevencia

Ako sa vyhnúť mastitíde po pôrode? Po pôrode je žena na oddelení, ktoré je dobre vetrané a pravidelne ošetrované ultrafialovým svetlom. Sestrička zoznamuje rodiace ženy s technikou kŕmenia, odsávania mlieka a ukazuje, ako správne priložiť dieťa k prsníku.

Poznámka. Prevencia popôrodnej mastitídy sa má začať už počas tehotenstva. Na to musí žena úplne jesť, dodržiavať pravidlá osobnej hygieny a správne sa starať o bradavky.

Prevencia mastitídy v popôrodnom období zahŕňa nasledujúce body:

• Dodržiavanie osobnej hygieny.
• Správne priloženie dieťaťa k prsníku.
• Pravidelné odsávanie mlieka, aby sa zabránilo stagnácii.
• Prevencia prasklín bradaviek počas tehotenstva.

Toto ochorenie pri absencii včasnej liečby môže mať dosť vážne komplikácie. Preto pri prvých príznakoch mastitídy by sa dojčiaca žena mala poradiť so svojím lekárom.

• Ktorých lekárov by ste mali kontaktovať, ak máte laktačnú mastitídu v popôrodnom období

Čo je laktačná mastitída v popôrodnom období

laktačná mastitída- ide o zápal parenchýmu a interstícia mliečnej žľazy, ktorý vznikol v popôrodnom období na pozadí laktácie.

Čo vyvoláva laktačnú mastitídu v popôrodnom období

Medzi rizikové faktory laktačnej mastitídy patria:

• nedostatočná osobná hygiena;
• nízka sociálno-ekonomická úroveň pacienta;
• prítomnosť sprievodnej extragenitálnej patológie (pyodermia kože, zhoršený metabolizmus tukov, diabetes mellitus);
• znížená imunoreaktivita tela;
• komplikovaný pôrod;
• komplikovaný priebeh popôrodného obdobia (infekcia rany, oneskorená involúcia maternice, tromboflebitída);
• nedostatočnosť mliečnych kanálov v mliečnej žľaze;
• anomálie vo vývoji bradaviek;
• prasknuté bradavky;
• nesprávna expresia mlieka.

Najčastejším pôvodcom mastitídy je S. aureus v monokultúre, ktorá sa vyznačuje vysokou virulenciou a odolnosťou voči mnohým antibakteriálnym liečivám. Oveľa menej často môžu byť aj pôvodcovia ochorenia S. pyogenes, S. agalaciae, Haemophilus influenzae, Haemophilus parainfluenzae, E. coli, proteus, huby vo forme zmiešanej infekcie.

Zdrojom infekcie sú prenášači patogénov infekčných chorôb a pacienti s vymazanými formami patológie purulentno-zápalového charakteru z ich okolia, keďže patogény sa šíria prostredníctvom ošetrovacích predmetov, spodnej bielizne atď. Dôležitú úlohu pri výskyte mastitíd patrí na nemocničnú infekciu.

Vlastnosti štruktúry mliečnej žľazy (lobularita, množstvo tukového tkaniva, veľké množstvo alveol, dutín a cisterien, široká sieť mliečnych kanálikov a lymfatických ciev) spôsobujú slabé ohraničenie zápalového procesu s tendenciou k šíreniu do susedných oblastí.

Vstupné brány pre infekciu sú najčastejšie trhliny na bradavkách. K šíreniu infekčných agens dochádza intrakanalikulárne počas dojčenia a dekantácie mlieka, ako aj hematogénnymi a lymfogénnymi cestami z endogénnych ložísk zápalu.

Vo veľkej väčšine prípadov mastitíde predchádza laktostáza, ktorá je hlavným spúšťacím mechanizmom rozvoja zápalového procesu v mliečnej žľaze.

V prítomnosti infekčných agens sa mlieko v rozšírených mliekovodoch zráža, pozoruje sa opuch stien kanálikov, čo ďalej prispieva k stagnácii mlieka. Zároveň mikroorganizmy, ktoré sa dostanú do prsného tkaniva, spôsobujú rozvoj mastitídy.

Vo fáze serózneho zápalu je tkanivo žľazy nasýtené seróznou tekutinou a okolo ciev sa hromadia leukocyty. S progresiou zápalového procesu je serózna impregnácia nahradená difúznou purulentnou infiltráciou parenchýmu mliečnej žľazy s malými ložiskami purulentnej fúzie, ktoré sa spájajú a tvoria abscesy. Najčastejšia lokalizácia abscesov je intramamárna a subareolárna.

Pri purulentnej mastitíde môžu byť do procesu zapojené cievy, tvorba krvných zrazenín v nich, v dôsledku čoho sa pozoruje nekróza jednotlivých častí žľazy a vzniká gangrenózna forma mastitídy.

Po vyprázdnení abscesu začína proces proliferácie, vytvára sa granulačné tkanivo, potom jazva.

Znaky hnisavých procesov žľazových orgánov sú zlá schopnosť ohraničiť zápalový proces, jeho rýchle šírenie so zapojením veľkého množstva žľazového tkaniva do patologického zamerania.

Podľa charakteru priebehu sa rozlišuje akútna a chronická laktačná mastitída.

V závislosti od charakteristík zápalového procesu môže byť mastitída serózna (začiatok), infiltratívna a purulentná. Ten môže byť zase vo forme:

• infiltratívna-purulentná, difúzna alebo nodulárna forma;
• abscesujúca forma - furunkulóza dvorca;
• absces dvorca;
• absces v hrúbke mliečnej žľazy;
• retromamárny absces;
• flegmonózna forma (purulentno-nekrotická);
• gangrenózna forma.

V závislosti od lokalizácie ohniska zápalu môže byť mastitída subkutánna, subareolárna, intramamárna, retromamárna a celková, kedy sú postihnuté všetky časti mliečnej žľazy.

Príznaky laktačnej mastitídy v popôrodnom období

Charakteristiky klinického priebehu laktačnej mastitídy v moderných podmienkach sú:

• neskorý nástup (1 mesiac po narodení);
• zvýšenie podielu vymazaných subklinických foriem mastitídy, pri ktorých klinické prejavy ochorenia nezodpovedajú skutočnej závažnosti procesu;
• prevaha infiltratívne-hnisavej formy mastitídy;
• zdĺhavý a predĺžený priebeh hnisavých foriem ochorenia.

Vývoj zápalového procesu v mliečnej žľaze prispieva k laktostáze v dôsledku oklúzie vylučovacích kanálikov. V tomto ohľade sa mastitída v prevažnej väčšine prípadov vyskytuje u prvorodičiek.

Pri laktostáze sa prsná žľaza zväčšuje, palpujú sa husté zväčšené laloky so zachovanou jemnozrnnou štruktúrou. Telesná teplota môže stúpnuť až na 38-40 °C. Je to spôsobené poškodením mliekovodov, vstrebávaním mlieka a jeho pyrogénnym účinkom. Nedochádza k hyperémii kože a opuchu tkaniva žľazy, ktoré sa objavujú počas zápalu. Po dekantácii mliečnej žľazy laktostázou bolesť zmizne, palpujú sa malé nebolestivé lalôčiky s jasnými kontúrami a jemnozrnnou štruktúrou, telesná teplota sa zníži. V prípade mastitídy, ktorá sa už vyvinula na pozadí laktostázy, sa po pumpovaní v tkanivách mliečnej žľazy naďalej určuje hustý bolestivý infiltrát, pretrváva vysoká telesná teplota a zdravotný stav pacienta sa nezlepšuje.

Ak sa laktostáza nezastaví do 3 až 4 dní, dôjde k mastitíde, pretože s laktostázou sa počet mikrobiálnych buniek v mliečnych kanáloch niekoľkokrát zvyšuje a v dôsledku toho existuje reálna hrozba rýchlej progresie zápalu.

Serózna mastitída. Ochorenie začína akútne, spravidla v 2. – 3. – 4. týždni po pôrode, po prepustení šestonedelia z pôrodnice. Telesná teplota stúpa na 38-39 ° C, sprevádzaná zimnicou. Objavujú sa príznaky intoxikácie (celková slabosť, únava, bolesť hlavy). Pacient je najskôr narušený pocitom ťažkosti a potom bolesťou v mliečnej žľaze, stagnáciou mlieka. Prsná žľaza sa mierne zväčšuje v objeme, jej koža je hyperemická. Odsávanie mlieka je bolestivé a neprináša úľavu. Palpácia postihnutej žľazy odhaľuje difúznu bolestivosť a miernu infiltráciu žľazy bez jasných hraníc. Pri nedostatočnej terapii a progresii zápalového procesu sa serózna mastitída stane infiltratívnou v priebehu 2-3 dní.

Infiltratívna mastitída. Pacient je narušený silnou zimnicou, pocitom napätia a bolesti v mliečnej žľaze, bolesťou hlavy, nespavosťou, slabosťou, stratou chuti do jedla. V mliečnej žľaze je palpovaný ostro bolestivý infiltrát bez ložísk zmäkčenia a kolísania. Žľaza je zväčšená, koža nad ňou je hyperemická. Pri palpácii axilárnych lymfatických uzlín dochádza k zvýšeniu a bolesti. Pri klinickej analýze krvi sa pozoruje mierna leukocytóza, ESR stúpa na 30-40 mm / h. Pri neúčinnej alebo predčasnej liečbe sa po 3-4 dňoch od nástupu ochorenia zápalový proces stáva hnisavým.

Hnisavá mastitída. Stav pacientov sa výrazne zhoršuje: slabosť sa zvyšuje, chuť do jedla klesá, spánok je narušený. Telesná teplota je často v rozmedzí 38-49 ° C. Objavuje sa zimnica, potenie, je zaznamenaná bledosť kože. Zvýšená bolesť v mliečnej žľaze, ktorá je napätá, zväčšená, vyjadrená hyperémia a opuch kože. Pri palpácii sa určuje bolestivý infiltrát. Mlieko sa ťažko exprimuje v malých porciách, často sa v ňom nachádza hnis.

Abscesná forma mastitídy. Prevládajúcou možnosťou sú furunkulóza a absces dvorca, menej časté sú intramamárne a retromamárne abscesy, čo sú hnisavé dutiny ohraničené kapsulou spojivového tkaniva. Pri palpácii infiltrátu je zaznamenané kolísanie. V klinickom krvnom teste dochádza k zvýšeniu počtu leukocytov (15,0-16,0,109 / l), ESR dosahuje 50-60 mm / h, je diagnostikovaná stredne závažná anémia (80-90 g / l).

Flegmonózna forma mastitídy. Proces zachytí väčšinu žľazy s roztavením jej tkaniva a prechodom do okolitého vlákna a kože. Celkový stav šestonedelia je v takýchto prípadoch ťažký. Telesná teplota dosahuje 40 °C. Existujú zimnica a ťažká intoxikácia. Prsná žľaza sa prudko zväčšuje, jej koža je edematózna, hyperemická, s oblasťami cyanózy. Existuje prudká expanzia podkožnej žilovej siete, lymfangitída a lymfadenitída. Pri palpácii je mliečna žľaza pastovitá, ostro bolestivá. Určujú sa oblasti kolísania. Pri klinickej analýze krvi je zaznamenaná leukocytóza až do 17,0-18,0. 109/l, zvýšená ESR - 60-70 mm/h, zvyšujúca sa anémia, bodavý posun v leukocytovom vzorci, eozinofília, leukopénia. Flegmonózna mastitída môže byť sprevádzaná septickým šokom.

Gangrenózna forma mastitídy. Postupuje obzvlášť tvrdo s ťažkou intoxikáciou a nekrózou mliečnej žľazy.

Celkový stav pacienta je ťažký, koža je bledá, sliznice sú suché. Žena sa sťažuje na nedostatok chuti do jedla, bolesti hlavy, nespavosť. Telesná teplota dosahuje 40 ° C, pulz je zrýchlený (110-120 úderov / min), slabá náplň. Prsná žľaza je zväčšená, bolestivá, opuchnutá; koža nad ňou je od bledozelenej až po modrofialovú, na niektorých miestach s oblasťami nekrózy a pľuzgierov, bradavka je stiahnutá, nie je mlieko. Regionálne lymfatické uzliny sú zväčšené a bolestivé pri palpácii. V klinickom krvnom teste: leukocytóza dosahuje 20,0-25,0 * 109 / l, dochádza k prudkému posunu leukocytového vzorca doľava, toxická zrnitosť neutrofilov, ESR stúpa na 70 mm / h, hladina hemoglobínu klesá na 40-60 g / l.

Diagnóza laktačnej mastitídy v popôrodnom období

Pri ťažkých príznakoch zápalu nespôsobuje diagnostika mastitídy ťažkosti a vychádza predovšetkým z charakteristických sťažností pacienta a výsledkov objektívneho vyšetrenia s posúdením klinického obrazu.

Podcenenie symptómov charakteristických pre hnisavý proces a precenenie absencie kolísania a hyperémie kože vedie k neprimerane dlhej konzervatívnej liečbe purulentnej mastitídy. V dôsledku iracionálnej antibiotickej terapie pri abscesovej alebo infiltratívno-abscesujúcej mastitíde existuje reálne nebezpečenstvo vzniku vymazanej formy ochorenia, kedy klinické prejavy nezodpovedajú skutočnej závažnosti zápalového procesu.

Spočiatku je telesná teplota u takýchto pacientov vysoká. Mnohí majú hyperémiu kože a výrazný opuch mliečnej žľazy. Tieto príznaky zápalového procesu sú zastavené vymenovaním antibiotík. V tomto prípade sa telesná teplota stáva normálnou počas dňa alebo mierne stúpa večer. Miestne príznaky purulentného zápalu nie sú vyjadrené alebo chýbajú. Prsná žľaza zostáva stredne bolestivá. Pri palpácii sa určuje infiltrát, ktorý si zachováva rovnakú veľkosť alebo sa postupne zvyšuje.

Pri infiltratívno-abscesnej mastitíde, ktorá sa vyskytuje vo viac ako polovici prípadov, sa infiltrát skladá z mnohých malých hnisavých dutín. Symptóm kolísania je zároveň určený len u malej časti pacientov. V tomto ohľade s diagnostickou punkciou infiltrátu je zriedka možné získať hnis. Diagnostická hodnota punkcie sa výrazne zvyšuje s vymazanou formou abscesovej mastitídy.

Ako ďalšie štúdie sa vykonáva klinický krvný test, echografia mliečnych žliaz.

Echografické vyšetrenie zvyčajne odhalí homogénnu masu infiltrátu v určitej oblasti vyšetrovaného prsníka. Pri vzniku hnisavej mastitídy sa objavuje centrum riedenia, okolo ktorého sa zintenzívňuje tieň infiltrátu. Následne sa na tomto mieste vizualizuje dutina so zubatými okrajmi a mostíkmi.

Liečba laktačnej mastitídy v popôrodnom období

Pred začiatkom liečby, počas a po ukončení antibiotickej liečby je potrebné vykonať bakteriologické vyšetrenie mlieka a výtoku z mliečnej žľazy, aby sa zistila citlivosť izolovanej mikroflóry na antibiotiká. Liečba sa vykonáva s prihliadnutím na formu mastitídy. Vykonávanie iba konzervatívnej terapie je možné v prítomnosti laktostázy, seróznej a infiltratívnej mastitídy.

Pri trvaní ochorenia viac ako 3 dni je konzervatívna liečba možná len za nasledujúcich podmienok:

• uspokojivý stav pacienta;
• normálna telesná teplota;
• ak infiltrát zaberá nie viac ako jeden kvadrant žľazy;
• absencia lokálnych príznakov purulentného zápalu;
• negatívne výsledky punkcie infiltrátu;
• ak sa parametre všeobecného krvného testu nezmenia.

Pri absencii pozitívnej dynamiky procesu nie viac ako 3 dni od začiatku liečby je indikovaná operácia s excíziou infiltrátu.

Pri laktostáze je odsávanie mlieka povinné (je možné použiť odsávačku mlieka). Pri ťažkej laktostáze (možnosť vzniku purulentnej mastitídy na pozadí laktostázy) by sa otázka chirurgickej liečby mala vyriešiť do 3-4 hodín po dôkladnom odsatí mlieka. Pred čerpaním sa odporúča vykonať retromamárnu novokainovú blokádu, po ktorej nasleduje intramuskulárna injekcia 2 ml no-shpa (počas 20 minút) a 1 ml (5 jednotiek) oxytocínu (1-2 minúty). Ak existuje iba laktostáza, potom po vyprázdnení mliečnej žľazy sa stav pacientov výrazne zlepšuje. V prítomnosti purulentnej mastitídy pretrvávajú známky ťažkého zápalu a infiltrácie po čerpaní.

V rámci liečby seróznej mastitídy je povinné odsávanie mliečnych žliaz každé 3 hodiny.Na zlepšenie odtoku mlieka a optimalizáciu funkcie mliečnych žliaz sa používajú injekcie no-shpa a oxytocínu.

Pri prechode seróznej mastitídy do infiltratívnej formy sa odporúča potlačenie laktácie. Podobné opatrenia sa prijímajú aj v prípadoch, keď:

• rýchlo napredujúci proces, napriek prebiehajúcej intenzívnej terapii;
• purulentná mastitída so sklonom k ​​tvorbe nových lézií po operácii;
• pomalá hnisavá mastitída odolná voči terapii (po chirurgickej liečbe);
• multifokálna infiltratívna-purulentná a abscesujúca mastitída, flegmonózna a gangrenózna mastitída;
• mastitída na pozadí závažnej extragenitálnej a pôrodníckej patológie (srdcové chyby, ťažké formy preeklampsie, hemoragický a septický šok).
• akákoľvek forma mastitídy s opakujúcim sa priebehom.

Laktáciu s mastitídou môžete zastaviť až po odstránení laktostázy. Ukončenie laktácie tesným obväzom mliečnych žliaz je nebezpečné z toho dôvodu, že produkcia mlieka nejaký čas pokračuje, čo opäť vedie k laktostáze a zhoršený krvný obeh v mliečnej žľaze prispieva k rozvoju ťažkých foriem mastitídy.

V súčasnosti na potlačenie laktácie používajú:

• parlodel (bromokriptín) 1 tableta (2,5 mg) 2-krát denne počas 14 dní;
• dostinex 1/2 tablety (0,25 mg) 2-krát denne počas 2 dní.

Okrem toho sa pri liečbe seróznych a infiltračných foriem laktačnej mastitídy predpisujú aj olejovo-masťové obklady (s vazelínovým alebo gáfrovým olejom, butadiónovou masťou, Višnevskou masťou), poloalkoholické obklady 1-krát denne.

Pri pozitívnej dynamike ochorenia, jeden deň po začatí konzervatívnej terapie, sú predpísané fyzioterapeutické postupy (mikrovlnná terapia v rozsahu decimetrov a centimetrov; ultrazvuková terapia, UVI).

Najdôležitejšou zložkou komplexnej terapie laktačnej mastitídy je použitie antibiotík.

Používajte lieky, ktoré sú účinné predovšetkým proti stafylokokovým infekciám:

• oxacilín - jedna dávka 1 g, denne - 3 g;
• unazín - jedna dávka 1,5-3,0 g, denne - 4,5-9,0 g;
• linkomycín - jedna dávka 0,6 g, denne - 1,8 g.

Antibiotiká sa podávajú intramuskulárne alebo intravenózne.

Na zvýšenie imunologickej rezistencie tela je predpísaný antistafylokokový gamaglobulín, 5 ml (100 IU) každý druhý deň intramuskulárne, 3-5 injekcií na kurz; antistafylokoková plazma 100-200 ml intravenózne; adsorbovaný antistafylokokový toxoid, 1 ml s intervalom 3-4 dní, 3 injekcie na kurz; taktivín a tymalín 1 ml intramuskulárne počas 10 dní; cykloferón 2 ml intramuskulárne každý druhý deň počas 5-10 dní; rektálne čapíky "Viferon-1, -2"; "KIP-feron" do 10 dní. Komplex terapeutických opatrení zahŕňa desenzibilizačnú antihistamínovú terapiu (suprastin, tavegil, difenhydramín, diazolín), vitamínovú terapiu (vitamín C, vitamíny B).

Liečba purulentnej mastitídy zahŕňa predovšetkým chirurgický zákrok. Včasné otvorenie abscesu zabraňuje šíreniu procesu a jeho zovšeobecneniu.

Operácia purulentnej laktačnej mastitídy sa vykonáva v celkovej anestézii. Pri výbere prístupu k purulentnému zameraniu by sa mala brať do úvahy lokalizácia a prevalencia procesu, anatomické a funkčné vlastnosti mliečnej žľazy. Rezy sa vedú v radiálnom smere pozdĺž vylučovacích kanálikov bez ovplyvnenia bradavky a dvorca. Pri viacerých abscesoch sa musíte uchýliť k niekoľkým rezom.

Počas operácie sa evakuuje hnis, odstránia sa nekrotické tkanivá. Dutina sa premyje antiseptickými roztokmi. Ďalej sa aplikuje drenážno-splachovací systém na konštantné kvapkové zavlažovanie zostávajúcej purulentnej dutiny antiseptikmi a odtok preplachovacej tekutiny.

Ihneď po operácii sa spustí výplach dutiny antiseptickým roztokom (sterilný 0,02% vodný roztok chlórhexidínu) rýchlosťou 10-15 kvapiek/min do mikroirigátora cez systém na transfúziu tekutín. Celkovo si dostatočné splachovanie vyžaduje 2-2,5 litra tekutín denne. Výplachový systém sa z rany odstráni najskôr 5 dní po operácii, keď je zápalový proces uvoľnený, v výplachovej tekutine nie je hnis, fibrín a nekrotické tkanivá a objem dutiny sa zmenšuje. Stehy sa odstránia na 8-9 deň.

Nevyhnutnou podmienkou liečby je potlačenie laktácie.

Spolu s chirurgickou intervenciou pokračuje komplexná terapia, ktorej intenzita závisí od klinickej formy mastitídy, povahy infekcie a stavu pacienta.

Vzhľadom na to, že pri purulentnej mastitíde sa najčastejšie zisťuje zmiešaná infekcia (asociácie grampozitívnych a gramnegatívnych mikroorganizmov, anaeróbna flóra), na liečbu sa používajú kombinácie antibiotík:

• cefalosporíny (cefalotín, kefzol, klaforan v jednej dávke 1-2 g, denne - 4-6 g);
• aminoglykozidy (gentamicín v jednej dávke 0,04-0,08 g, denne - 0,12-0,24 g; amikacín v jednej dávke 0,5 g, denne - 1,5 g; tobramycín v jednej dávke 2-5 mg / kg, denne - až do 5 mg/kg).

V prítomnosti anaeróbnej flóry sa odporúča predpisovať makrolidy (erytromycín v jednej dávke 0,5 g, denne - 1,5-2 g perorálne).

Okrem antibiotík sú predpísané lieky nitroimidazolovej skupiny (tinidazol, metronidazol).

V komplexe terapeutických opatrení sa nevyhnutne používa infúzno-transfúzna terapia: dextrány (rheopolyglucin, polyglucin); syntetické koloidy (hemodez, polydez); proteínové prípravky (čerstvo zmrazená plazma, albumín). Pri priemernej telesnej hmotnosti pacienta (60-70 kg) sa počas dňa podáva intravenózne 2000-2500 ml tekutiny.

Neoddeliteľnou súčasťou liečby purulentnej laktačnej mastitídy je aj desenzibilizačná a antianemická terapia, vymenovanie vitamínov.

S formami rezistentnými na liečbu a tendenciou k septickému stavu sú predpísané glukokortikosteroidy.

Z fyzioterapeutických metód sa využíva laserová terapia, UHF elektrické pole v nízkej tepelnej dávke.

Prevencia laktačnej mastitídy v popôrodnom období

S prevenciou popôrodných purulentno-zápalových ochorení treba začať už v tehotenstve.

Vo fáze ambulantného pozorovania na prenatálnej klinike sa vykonávajú tieto preventívne opatrenia:

• selekcia medzi tehotnými ženami z vysoko rizikovej skupiny na rozvoj hnisavých zápalových ochorení v popôrodnom období;
• včasná detekcia a sanitácia ložísk akútnej a chronickej infekcie. Osobitná pozornosť by sa mala venovať prítomnosti patológie zubov, pľúc a obličiek. Povinné mikrobiologické vyšetrenie na zistenie STI, vírusových a nešpecifických infekcií (bakteriálne kultúry obsahu pošvy, PCR, ELISA) s následnou liečbou v prípade zistenia patogénov infekčných chorôb;
• stanovenie imunitného stavu;
• prevencia preeklampsie;
• antianemická a regeneračná terapia;
• včasná prenatálna hospitalizácia tehotných žien s vysokým rizikom rozvoja hnisavých-zápalových komplikácií v modernej, dobre vybavenej nemocnici.
• Preventívne opatrenia v nemocnici sú nasledovné:
• vymenovanie antibiotickej terapie pri identifikácii príznakov vnútromaternicovej infekcie, ako aj počas chirurgickej korekcie CCI a invazívnych postupov;
• dôkladné mikrobiologické vyšetrenie na prítomnosť infekčných ochorení tehotných žien, ktoré majú mať plánovaný cisársky rez;
• povinná sanitácia vagíny u žien pred pôrodom;
• komplexná liečba preeklampsie;
• zvýšenie podielu operatívneho pôrodu plánovaným spôsobom;
• starostlivé vedenie pôrodu;
• intravenózne podanie širokospektrálnych antibiotík ihneď po podviazaní pupočnej šnúry a potom jeden až dvakrát do dňa po operácii. Profylaktické predpisovanie antibiotík v predoperačnom období má množstvo nežiaducich následkov: rozvoj miernych symptómov novorodeneckej infekcie, tvorba rezistentných foriem mikroflóry u novorodencov.

Zavedenie antibakteriálnych liekov počas operácie je plné rizika vzniku alergických reakcií.

Najvhodnejšie je profylaktické nasadenie antibiotík ihneď po operácii s krátkym priebehom do 24 hodín.Dlhší priebeh prispieva k vzniku rezistentnej mikroflóry, najmä preto, že krátky priebeh umožňuje dosiahnuť rovnaký pozitívny efekt ako predĺžený. , ale s nižším rizikom komplikácií.

Profylaktické užívanie antibiotík po cisárskom reze je indikované u pacientov s vysokým rizikom vzniku hnisavých zápalových ochorení.

Počas chirurgických zákrokov a v pooperačnom období sú potrebné nasledujúce opatrenia.

• Pri cisárskom reze, ošetrení dutiny maternice a premývaní brušnej dutiny antiseptickými roztokmi (chlórhexidín, chlórnan sodný, ozonizovaný izotonický roztok chloridu sodného).
• Racionálna technika operácie, prevencia krvácania, použitie kvalitného šijacieho materiálu.

Výskyt meningokokovej infekcie v Ruskej federácii v roku 2018 (v porovnaní s rokom 2017) vzrástol o 10 % (1). Jedným z najbežnejších spôsobov prevencie infekčných ochorení je očkovanie. Moderné konjugované vakcíny sú zamerané na prevenciu výskytu meningokokového ochorenia a meningokokovej meningitídy u detí (aj veľmi malých detí), dospievajúcich a dospelých.

25.04.2019

Blíži sa predĺžený víkend a mnohí Rusi odídu na dovolenku mimo mesta. Nebude zbytočné vedieť, ako sa chrániť pred uhryznutím kliešťom. Teplotný režim v máji prispieva k aktivácii nebezpečného hmyzu ...

05.04.2019

Výskyt čierneho kašľa v Ruskej federácii sa v roku 2018 (v porovnaní s rokom 2017) takmer zdvojnásobil1, a to aj u detí do 14 rokov. Celkový počet hlásených prípadov čierneho kašľa za január až december vzrástol z 5 415 prípadov v roku 2017 na 10 421 prípadov v rovnakom období v roku 2018. Výskyt čierneho kašľa od roku 2008 neustále rastie...

Vírusy sa nielen vznášajú vo vzduchu, ale môžu sa dostať aj na zábradlia, sedadlá a iné povrchy, pričom si zachovávajú svoju aktivitu. Preto pri cestovaní alebo na verejných miestach je vhodné nielen vylúčiť komunikáciu s inými ľuďmi, ale aj vyhnúť sa ...

Vrátiť dobrý zrak a navždy sa rozlúčiť s okuliarmi a kontaktnými šošovkami je snom mnohých ľudí. Teraz sa to môže stať skutočnosťou rýchlo a bezpečne. Nové možnosti laserovej korekcie zraku otvára úplne bezkontaktná technika Femto-LASIK.

Laktostáza (stáza mlieka), spôsobená upchatím vylučovacích ciest, primárne prispieva k rozvoju zápalového procesu v mliečnej žľaze. V tomto ohľade sa mastitída v prevažnej väčšine prípadov vyskytuje u prvorodičiek. Pri laktostáze sa prsná žľaza zväčšuje, určujú sa jej husté zväčšené laloky. Telesná teplota môže stúpať až na 38-40°C. Je to spôsobené poškodením mliekovodov a vstrebávaním mlieka. Nedochádza k začervenaniu kože a opuchu tkaniva žľazy, ktoré sa zvyčajne objavujú so zápalom. Po dekantácii mliečnej žľazy laktostázou bolesť zmizne, bezbolestné laloky s jasnými obrysmi sú malé a telesná teplota klesá. V prípade mastitídy, ktorá sa už vyvinula na pozadí laktostázy, sa po pumpovaní v tkanivách mliečnej žľazy naďalej určuje hustý bolestivý infiltrát, pretrváva vysoká telesná teplota a zdravotný stav pacienta sa nezlepšuje. Ak sa laktostáza neodstráni do 3 až 4 dní, dôjde k mastitíde, pretože pri laktostáze sa počet mikrobiálnych buniek v mliečnych kanáloch niekoľkokrát zvyšuje a v dôsledku toho existuje reálna hrozba rýchlej progresie zápalu.

Serózna mastitída

Choroba začína akútne, 2-3-4 týždne po pôrode a spravidla po prepustení šestonedelia z pôrodnice. Telesná teplota stúpa na 38-39°C, sprevádzaná zimnicou. Objavujú sa príznaky intoxikácie (celková slabosť, únava, bolesť hlavy). Pacient je najskôr narušený pocitom ťažkosti a potom bolesťou v mliečnej žľaze, ktorá je sprevádzaná stagnáciou mlieka. Prsná žľaza mierne zväčšuje objem, jej koža je hyperemická. Odsávanie mlieka je bolestivé a neprináša úľavu. V postihnutej mliečnej žľaze sa odhalí bolestivosť a mierna infiltrácia bez jasných hraníc. Pri nedostatočnej liečbe a progresii zápalového procesu sa serózna mastitída stane infiltratívnou v priebehu 2-3 dní.

Infiltratívna mastitída

Infiltratívna mastitída. Pacient je narušený silnou zimnicou, pocitom napätia a bolesti v mliečnej žľaze, bolesťou hlavy, nespavosťou, slabosťou, stratou chuti do jedla. V mliečnej žľaze sa určuje prudko bolestivý infiltrát bez zmäkčujúcich ohniskov. Žľaza je zväčšená, nad ňou začervenaná koža. Dochádza k zvýšeniu a bolestivosti axilárnych lymfatických uzlín. Pri klinickom krvnom teste sa pozoruje zvýšenie počtu leukocytov a ESR. Pri neúčinnej alebo predčasnej liečbe sa po 3-4 dňoch od nástupu ochorenia zápalový proces stáva hnisavým.

Hnisavá mastitída

Stav pacientov sa výrazne zhoršuje: slabosť sa zvyšuje, chuť do jedla klesá, spánok je narušený. Telesná teplota sa často pohybuje v rozmedzí 38-40°C. Objavuje sa zimnica, potenie, je zaznamenaná bledosť kože. Zvýšená bolesť v mliečnej žľaze, ktorá je napätá, zväčšená, výrazný opuch a začervenanie kože mliečnej žľazy. V prsnom tkanive sa určuje bolestivý infiltrát. Mlieko sa ťažko exprimuje v malých porciách, často sa v ňom nachádza hnis.

Abscesná forma mastitídy

Prevládajúcou možnosťou sú furunkulóza a halo absces, menej časté sú intramamárne a retromamárne abscesy, čo sú hnisavé dutiny ohraničené kapsulou spojivového tkaniva. Pri klinickej analýze krvi dochádza k zvýšeniu počtu leukocytov a ESR, existuje mierna anémia.

Flegmonózna forma mastitídy

Proces zachytí väčšinu žľazy s roztavením jej tkaniva a prechodom do okolitého vlákna a kože. Celkový stav šestonedelia je v takýchto prípadoch ťažký. Teplota dosahuje 40°C. Existujú zimnica a ťažká intoxikácia. Prsná žľaza sa prudko zväčšuje, jej koža je edematózna, začervenaná, s oblasťami cyanózy. Dochádza k prudkému rozšíreniu podkožnej žilovej siete. Prsná žľaza je pastovitá, ostro bolestivá. V klinickom krvnom teste sa zvyšuje počet leukocytov a ESR, zvyšuje sa anémia, bodný posun vo vzorci leukocytov. Flegmonózna mastitída môže byť sprevádzaná septickým šokom.

Gangrenózna forma mastitídy

Postupuje obzvlášť tvrdo s ťažkou intoxikáciou a nekrózou mliečnej žľazy. Celkový stav pacienta je ťažký, koža je bledá, sliznice sú suché. Pacient sa sťažuje na nedostatok chuti do jedla, bolesti hlavy, nespavosť. Telesná teplota dosahuje 40°C, pulz je rýchly (110-120 úderov/min), slabá náplň. Prsná žľaza je zväčšená, bolestivá, opuchnutá; koža nad ňou je od bledozelenej až po modrofialovú, na niektorých miestach s oblasťami nekrózy a pľuzgierov, bradavka je stiahnutá, nie je mlieko. Regionálne lymfatické uzliny sú zväčšené a bolestivé pri palpácii. V klinickom krvnom teste je zaznamenaný výrazný nárast leukocytov a ESR, toxická granularita neutrofilov a pokles hemoglobínu. Pri závažných príznakoch zápalu diagnóza mastitídy nespôsobuje ťažkosti a v prvom rade je založená na charakteristických sťažnostiach pacienta a výsledkoch objektívneho vyšetrenia s hodnotením klinického obrazu. Podcenenie symptómov charakteristických pre hnisavý proces vedie k neprimerane dlhej konzervatívnej liečbe tejto formy mastitídy. V dôsledku iracionálnej antibiotickej terapie pri abscesovej alebo infiltratívno-abscesujúcej mastitíde existuje reálne nebezpečenstvo vzniku vymazanej formy ochorenia, kedy klinické prejavy nezodpovedajú skutočnej závažnosti zápalového procesu.

Pri infiltratívno-abscesnej mastitíde, ktorá sa vyskytuje vo viac ako polovici prípadov, sa infiltrát skladá z mnohých malých hnisavých dutín. V tomto ohľade s diagnostickou punkciou infiltrátu je zriedka možné získať hnis. Diagnostická hodnota punkcie sa výrazne zvyšuje s vymazanou formou abscesovej mastitídy.

Ako ďalšie štúdie sa vykonáva klinický krvný test, echografia (ultrazvuk) mliečnych žliaz. Ultrazvuk zvyčajne odhalí homogénnu masu infiltrátu v špecifickej oblasti vyšetrovaného prsníka. S tvorbou purulentnej mastitídy sa objavuje centrum riedenia, okolo ktorého sa zintenzívňuje tieň infiltrátu. Následne sa na tomto mieste odhalí dutina so zubatými okrajmi a mostíkmi.

Pred začiatkom liečby, počas a po ukončení antibiotickej liečby je potrebné vykonať bakteriologické vyšetrenie mlieka a výtoku z mliečnej žľazy, aby sa zistila citlivosť izolovanej mikroflóry na antibiotiká. Liečba sa vykonáva s prihliadnutím na formu mastitídy. Vykonávanie iba konzervatívnej terapie je možné v prítomnosti laktostázy, seróznej a infiltratívnej mastitídy.

Ak je trvanie ochorenia viac ako 3 dni, konzervatívna liečba je možná len za nasledujúcich podmienok: uspokojivý stav pacienta; normálna telesná teplota; infiltrát zaberá nie viac ako jeden kvadrant žľazy; miestne príznaky purulentného zápalu chýbajú; výsledky punkcie infiltrátu sú negatívne; ukazovatele všeobecnej analýzy krvi sa nemenia. Pri absencii pozitívnej dynamiky procesu nie viac ako 3 dni od začiatku liečby je indikovaná operácia s excíziou infiltrátu.

Pri laktostáze je odsávanie mlieka povinné (je možné použiť odsávačku mlieka). Pred čerpaním sa odporúča vykonať retromamárnu novokainovú blokádu, po ktorej nasleduje intramuskulárne zavedenie 2 ml noshpy (20 minút) a 1 ml (1–2 minúty). Ak existuje iba laktostáza, potom po vyprázdnení mliečnej žľazy sa stav pacientov výrazne zlepšuje. V prítomnosti purulentnej mastitídy pretrvávajú známky ťažkého zápalu a infiltrácie po čerpaní.

V rámci liečby seróznej mastitídy je povinné každé 3 hodiny exprimovať prsné žľazy. Injekcie Noshpy a oxytocínu sa používajú na zlepšenie odtoku mlieka a optimalizáciu funkcie mliečnych žliaz.

Pri prechode seróznej mastitídy do infiltratívnej formy sa odporúča potlačenie laktácie. Podobné opatrenia sa prijímajú aj v prípadoch, keď:

• rýchlo napredujúci proces, napriek prebiehajúcej intenzívnej terapii;
• purulentná mastitída so sklonom k ​​tvorbe nových lézií po operácii;
• pomalá hnisavá mastitída odolná voči terapii (po chirurgickej liečbe);
• multifokálna infiltratívna-purulentná a abscesujúca mastitída;
• flegmonózna a gangrenózna mastitída;
• mastitída na pozadí závažnej extragenitálnej a pôrodníckej patológie (srdcové chyby, ťažké formy, hemoragický a septický šok);
• akákoľvek forma mastitídy s opakujúcim sa priebehom.

Zastavenie laktácie s mastitídou je možné až po odstránení laktostázy. tesným obväzom mliečnych žliaz je nebezpečný tým, že produkcia mlieka istý čas pokračuje, čo opäť vedie k laktostáze a poruchy prekrvenia v mliečnej žľaze prispievajú k rozvoju ťažkých foriem mastitídy.

V súčasnosti na potlačenie laktácie používajú:

• parlodel (bromokriptín) 1 tableta (2,5 mg) 2-krát denne počas 14 dní;
• dostinex 1/2 tablety (0,25 mg) 2-krát denne počas 2 dní.

Okrem toho sa pri liečbe seróznych a infiltračných foriem laktačnej mastitídy predpisujú aj olejovo-masťové obklady (s vazelínovým alebo gáfrovým olejom, butadiónovou masťou, Višnevskou masťou), poloalkoholické obklady 1-krát denne.

Pri pozitívnej dynamike ochorenia sa jeden deň po začatí konzervatívnej terapie predpisujú fyzioterapeutické postupy (mikrovlnná terapia v rozsahu decimetrov a centimetrov; ultrazvuk, ultrafialové žiarenie). Najdôležitejšou zložkou komplexnej terapie laktačnej mastitídy je použitie antibiotík, ktoré sa podávajú intramuskulárne alebo intravenózne. Na zvýšenie obranyschopnosti organizmu sa používajú lieky, ktoré majú imunostimulačný účinok. Komplex terapeutických opatrení zahŕňa desenzibilizačnú antihistaminiká.

Pri liečbe purulentnej mastitídy je popredné miesto obsadené chirurgickou intervenciou. Včasné otvorenie abscesu zabraňuje šíreniu procesu a jeho zovšeobecneniu. Operácia purulentnej laktačnej mastitídy sa vykonáva v celkovej anestézii. Pri výbere prístupu k purulentnému zameraniu by sa mala brať do úvahy lokalizácia a prevalencia procesu, anatomické a funkčné vlastnosti mliečnej žľazy. Rezy sa vedú v radiálnom smere pozdĺž vylučovacích kanálikov bez ovplyvnenia bradavky a dvorca. Pri viacerých abscesoch sa musíte uchýliť k niekoľkým rezom. Počas operácie sa odstráni hnis a poškodené nekrotické tkanivá. Dutina sa premyje antiseptickými roztokmi. Ďalej sa aplikuje drenážno-splachovací systém na konštantné kvapkové zavlažovanie zostávajúcej purulentnej dutiny antiseptikmi a odtok preplachovacej tekutiny. Výplachový systém sa z rany odstráni najskôr 5 dní po operácii, keď zápalový proces zmizne, v výplachovej tekutine nie je hnis, fibrín a nekrotické tkanivá a objem dutiny sa zmenšuje. Stehy sa odstránia na 8-9 deň. Nevyhnutnou podmienkou liečby je potlačenie laktácie.

Spolu s chirurgickou intervenciou pokračuje komplexná terapia, ktorej intenzita závisí od klinickej formy mastitídy, povahy infekcie a stavu pacienta. Vzhľadom na to, že pri purulentnej mastitíde sa najčastejšie zisťuje zmiešaná infekcia (asociácie grampozitívnych a gramnegatívnych mikroorganizmov, anaeróbna flóra), na liečbu sa používajú kombinácie antibiotík.

V komplexe terapeutických opatrení sa nevyhnutne používa infúzno-transfúzna a detoxikačná terapia. Neoddeliteľnou súčasťou liečby purulentnej laktačnej mastitídy je aj desenzibilizačná a antianemická terapia, predpisovanie vitamínov a fyzioterapia.

MASTITÍDA

Popôrodná mastitída je zápal mliečnej žľazy, ktorý sa vyvíja po pôrode a je spojený s procesom laktácie.

ICD-10 KÓD O91 Infekcie prsníka spojené s pôrodom.

EPIDEMIOLÓGIA

Popôrodná mastitída je diagnostikovaná u 2–11 % dojčiacich žien, ale presnosť týchto údajov je pochybná, pretože niektorí odborníci tu zahŕňajú laktostázu a značný počet pacientov jednoducho nechodí k lekárom.

KLASIFIKÁCIA MASTITIDY

Neexistuje jednotná klasifikácia popôrodnej mastitídy. Niektorí domáci odborníci navrhujú rozdeliť popôrodnú mastitídu na seróznu, infiltratívnu a purulentnú, ako aj na intersticiálnu, parenchymálnu a retromamárnu.

V medzinárodnej praxi existujú 2 formy mastitídy: epidémia - rozvíjajúca sa v nemocnici; endemický – vyvíja sa 2–3 týždne po pôrode v ambulantnom prostredí.

ETIOLÓGIA (PRÍČINY) MASTITIDY PO NARODE

Vo veľkej väčšine prípadov (60–80 %) je pôvodcom popôrodnej mastitídy S. aureus. Ostatné mikroorganizmy sa nachádzajú oveľa menej často: streptokoky skupiny A a B, E. coli, Bacteroides spp. S rozvojom abscesu je anaeróbna mikroflóra o niečo častejšie izolovaná, hoci v tejto situácii dominujú stafylokoky.

PATOGENÉZA

Vstupnými bránami pre infekciu sa najčastejšie stávajú trhliny na bradavkách, intrakanalikulárny prienik patogénnej flóry je možný počas kŕmenia alebo odsávania mlieka.

Predisponujúce faktory: laktostáza; Štrukturálne zmeny v mliečnych žľazách (mastopatia, cikatrické zmeny atď.); Porušenie pravidiel hygieny a dojčenia.

KLINICKÝ OBRAZ (PRÍZNAKY) POPôRODNEJ MASTITÍDY

Klinický obraz je charakterizovaný lokálnou bolestivosťou, hyperémiou a zhutnením mliečnych žliaz na pozadí zvýšenia telesnej teploty. Môže sa objaviť hnisavý výtok z bradavky.

DIAGNOSTIKA

Diagnóza je založená predovšetkým na posúdení klinických príznakov. Laboratórne metódy nie sú dostatočne presné a majú pomocný charakter.

KRITÉRIÁ PRE DIAGNOSTIKU

Horúčka, telesná teplota >37,8 °C, zimnica. Lokálna bolesť, hyperémia, indurácia a opuch mliečnych žliaz. Hnisavý výtok z bradavky. Leukocyty v mlieku> 106/ml. Baktérie v mlieku >103 cfu/ml.

Akútna mastitída sa môže vyvinúť počas akéhokoľvek obdobia laktácie, ale najčastejšie sa vyskytuje v prvom mesiaci po pôrode.

ANAMNÉZA

Laktostáza a praskliny na bradavkách sú hlavnými predisponujúcimi faktormi mastitídy.

FYZICKÉ VYŠETRENIE

Je potrebné vyšetriť a prehmatať prsné žľazy.

LABORATÓRNY VÝSKUM

·Klinický krvný test. · Mikrobiologické a cytologické vyšetrenie mlieka.

METÓDY INSTRUMENTÁLNEHO VÝSKUMU

Ultrazvuk mliečnych žliaz vám vo väčšine prípadov umožňuje identifikovať ohniská tvorby abscesov.

SCREENING

Všetky šestonedelie potrebujú vyšetrenie a prehmatanie mliečnych žliaz.

ODLIŠNÁ DIAGNÓZA

Diferenciálna diagnostika medzi laktostázou a akútnou mastitídou je pomerne komplikovaná. Nepriamym potvrdením mastitídy je jednostranná povaha lézie mliečnych žliaz.

Možno bude potrebné poradiť sa s odborníkom na ultrazvukovú diagnostiku a mamológom.

PRÍKLAD FORMULÁCIE DIAGNOSTIKY

Desať dní po prirodzenom pôrode. Mastitída na ľavej strane.

LIEČBA MASTITIDY PO PÔRODE

CIELE LIEČBY

Zastavte hlavné príznaky ochorenia.

INDIKÁCIE PRE HOSPITALIZÁCIU

Abscesovanie mliečnych žliaz. Potreba chirurgickej intervencie.

NEDROGOVÁ LIEČBA

Okrem antibiotickej terapie sa vykonáva dodatočné prepumpovanie mliečnych žliaz, lokálne sa aplikuje chlad (mnohí autori, aj zahraniční, odporúčajú teplé obklady).

LEKÁRSKE OŠETRENIE

Základom liečby akútnej mastitídy je antibiotická terapia, ktorú je potrebné začať ihneď (do 24 hodín) po stanovení diagnózy.

Odporúčané režimy pre perorálnu antibiotickú liečbu: amoxicilín + kyselina klavulanová (625 mg 3-krát denne alebo 1000 mg 2-krát denne); oxacilín (500 mg 4-krát denne); Cefalexín (500 mg 4-krát denne).

Dĺžka liečby je 5-10 dní. Terapiu je možné ukončiť 24-48 hodín po vymiznutí príznakov ochorenia. Ak sa zistí S. aureus rezistentný na meticilín, podáva sa vankomycín.

Pri absencii známok klinického zlepšenia do 48-72 hodín od začiatku terapie je potrebné objasniť diagnózu, aby sa vylúčila tvorba abscesov.

Napriek prebiehajúcej liečbe sa abscesy prsníka tvoria v 4–10 % prípadov akútnej mastitídy. To si vyžaduje povinnú chirurgickú liečbu (otvorenie a drenáž abscesu) a prechod pacienta na parenterálnu antibiotickú terapiu. Vzhľadom na významnú úlohu anaeróbov v etiologickej štruktúre prsných abscesov je vhodné začať empirickú terapiu parenterálnym podávaním amoxicilínu s kyselinou klavulanovou, účinného proti aeróbnej aj anaeróbnej mikroflóre.

Na potlačenie laktácie pri tvorbe abscesu sa používa kabergolín (0,5 mg perorálne 2-krát denne počas 1–2 dní) alebo bromokriptín (2,5 mg perorálne 2-krát denne počas 14 dní).

CHIRURGIA

Abscesy prsníka sa otvárajú a vypúšťajú v celkovej anestézii.

INDIKÁCIE NA KONZULTÁCIU INÝCH ODBORNÍKOV

Pri abscese mliečnych žliaz je potrebná konzultácia s chirurgom.

PRIBLIŽNÉ ČASY PRACOVNEJ NESCHOPNOSTI

Popôrodná mastitída je základom pre poskytnutie popôrodnej dovolenky v trvaní 86 kalendárnych dní (ďalších 16 dní).

HODNOTENIE ÚČINNOSTI LIEČBY

Medikamentózna liečba je účinná, ak hlavné príznaky ochorenia ustanú do 48-72 hodín od začiatku terapie.

PREVENCIA MASTITIDY PO PÔRODE

Dodržiavanie pravidiel dojčenia. Prevencia tvorby prasklín bradaviek a laktostázy.

INFORMÁCIE PRE PACIENTA

Ženy pri pôrode by mali byť informované o potrebe okamžitej konzultácie s lekárom so zvýšením telesnej teploty, výskytom lokálnej bolesti a zhutnením mliečnych žliaz.

PREDPOVEĎ

Prognóza je priaznivá. Pri nedostatočnej terapii je možná generalizácia infekcie a rozvoj sepsy.

Mastitída - zápal prsného tkaniva počas laktácie zostáva jedným z najčastejších ochorení v popôrodnom období.

Rozvoj mastitídy v 80-90% prispieva k laktostáze - oneskoreniu oddeľovania mlieka. Laktostáza sa môže vyskytnúť od 3. dňa po pôrode a ďalej v nasledujúcich 6 týždňoch. Klinicky je laktostáza sprevádzaná rovnomerným prekrvením mliečnych žliaz, ich bolestivosťou a zvýšením telesnej teploty na 38 °C a viac. Celkový stav pacienta sa výrazne nemení. Pri laktostáze je mimoriadne dôležité vyprázdniť mliečne žľazy, obnoviť sekréciu a separáciu mlieka. K tomu je potrebné upraviť režim kŕmenia, po ktorom sa mlieko odsaje, najlepšie pomocou odsávačky mlieka. Na zníženie sekrécie mlieka je vhodné obmedziť príjem tekutín. Dobrý účinok sa pozoruje pri aplikácii polovičného alkoholového obkladu počas 3-4 hodín na mliečne žľazy. Pri absencii účinku čerpania, parlodelu alebo dostinexu, sa predpisujú širokospektrálne antibiotiká série penicilínov na zníženie produkcie mlieka, s použitím ktorých je možné kŕmenie.

Etiológia a patogenéza. Pôvodcom mastitídy je v 92 % prípadov Staphylococcus aureus v monokultúre alebo v spojení s inou mikroflórou (Escherichia, Pseudomonas aeruginosa). Mastitída môže byť spôsobená aj oportúnnymi gramnegatívnymi baktériami. Vstupnými bránami infekcie sú najčastejšie praskliny bradaviek. V tomto prípade sa infekcia šíri galaktogénnou, lymfogénnou alebo hematogénnou cestou.

Praskliny na bradavkách, ktoré sa objavili na 2-3 deň po pôrode, bránia fungovaniu mliečnej žľazy v dôsledku bolesti pri kŕmení. Silná bolestivosť je dôvodom na zastavenie kŕmenia a odmietnutie vyjadrovania. Za týchto podmienok sa môže vyvinúť laktostáza. Ak dôjde k narušeniu sekrécie mlieka, vytvoria sa podmienky pre reprodukciu a aktiváciu mikróbov, ktoré spôsobujú zápalový proces, ktorý v dôsledku štrukturálnych vlastností mliečnych žliaz (široká sieť mliečnych a lymfatických ciest, veľké množstvo tukového tkaniva), dutiny), rýchlo sa šíri do susedných oblastí. Bez adekvátnej terapie laktačná mastitída rýchlo postupuje.

Klasifikácia a klinika mastitídy. Prideľte mastitídu: nehnisavá; serózne, infiltratívne; hnisavé: abscesujúce, infiltratívne-abscesujúce, flegmanózne, gangrenózne.

Všetky formy mastitídy začínajú akútne: teplota stúpa na 38-40 ° C, objavuje sa zimnica, slabá chuť do jedla, slabosť, bolesti hlavy a zdravotný stav sa zhoršuje. Prsná žľaza je zväčšená, hyperemická, ostro bolestivá.

V prípade seróznej mastitídy je palpácia mliečnej žľazy určená difúznym edémom tkaniva v dôsledku prítomnosti zápalového exsudátu. S infiltračným - na pozadí edému sa objavuje infiltrát bez jasných hraníc a zmäkčujúcich oblastí.

Pri abscesujúcej mastitíde sa palpuje prudko bolestivý infiltrát s dutinou, nad ktorým sa zisťuje symptóm kolísania. Proces presahuje kvadrant žľazy.

S tvorbou flegmónu sa mliečna žľaza výrazne zvyšuje, do procesu sú zapojené 3-4 kvadranty žľazy. Koža je ostro hyperemická, napätá, miestami s kyanotickým odtieňom. Niekedy koža nad infiltrátom pripomína citrónovú kôru.

Gangrenózna forma mastitídy je sprevádzaná nekrózou kože a purulentnou fúziou základných tkanív. Na zápalovom procese sa podieľajú všetky kvadranty mliečnej žľazy.

Diagnostika. Pre diagnostiku mastitídy sú dôležité klinické príznaky intoxikácie a zmeny na mliečnej žľaze. V krvi sa zisťuje zvýšenie ESR, leukocytóza, neutrofília, často sa znižuje hladina hemoglobínu a počet červených krviniek. Flegmonózna a najmä gangrenózna forma mastitídy je sprevádzaná výraznými zmenami v krvi: ESR dosahuje 50 mm/hod, počet leukocytov je 20-109/l, objavujú sa bodavé leukocyty. V moči sa určuje proteín, erytrocyty, hyalínové a granulované valce. Ultrazvuk je nevyhnutný pri diagnostike mastitídy. Pri seróznej mastitíde sa odhalí rozmazaný vzor a laktostáza. V počiatočnom infiltratívnom štádiu mastitídy sa určujú oblasti homogénnej štruktúry so zónou zápalu okolo a laktostázou. Ultrazvuk mliečnej žľazy postihnutej purulentnou mastitídou najčastejšie odhaľuje rozšírené kanáliky a alveoly obklopené infiltračnou zónou - „voštinové plásty“. Ultrazvuk uľahčuje diagnostiku abscesovej formy mastitídy, pri ktorej je vizualizovaná dutina so zubatými okrajmi a mostíkmi, obklopená infiltračnou zónou.

Liečba musí byť komplexná. Nehnisavé formy laktačnej mastitídy sa liečia konzervatívne. Liečba hnisavých foriem začína chirurgickou intervenciou, ktorú vykonávajú chirurgovia.

Pri nehnisavej mastitíde sa ukazuje: ukončenie laktácie liekom, vymenovanie antimikrobiálnych, desenzibilizačných a imunitu zvyšujúcich liekov. Na zastavenie laktácie sa používa Parlodel alebo dostinex, ako antibakteriálna liečba širokospektrálne antibiotiká. S anaeróbnymi patogénmi sa používajú linkomycín, klindamycín, erytromycín, rifampicín. Väčšina kmeňov anaeróbnych mikroorganizmov je citlivá na metronidazol, ktorý je široko používaný pri liečbe mastitídy.

Predpísať antihistaminiká: suprastin, difenhydramín, diprazín.

Na účely detoxikácie pri hnisavých formách mastitídy sa vykonáva infúzna terapia kryštaloidmi.

Fyzikálne metódy liečby by sa mali aplikovať rozdielne v závislosti od formy mastitídy: so seróznou mastitídou - mikrovlny v rozsahu decimetrov alebo centimetrov, ultrazvuk, ultrafialové lúče; s infiltratívnou mastitídou - rovnaké fyzikálne faktory, ale so zvýšením tepelného zaťaženia.

S úľavou od klinických prejavov mastitídy je možné obnoviť laktáciu.

Indikácia na úplné zastavenie laktácie u pacientov s ťažkou a na liečbu rezistentnou mastitídou: prechod serózneho štádia na infiltratívny v priebehu 1-3 dní, napriek aktívnej komplexnej liečbe; tendencia vytvárať nové hnisavé ohniská po operácii; pomalá hnisavá mastitída odolná voči terapii (po chirurgickej liečbe); flegmonózna a gangrenózna mastitída; mastitída pri infekčných ochoreniach iných orgánov a systémov. Parlodel sa používa na potlačenie laktácie.

GYNEKOLÓGIA

1. METÓDY VYŠETRENIA (liečby) GYNEKOLOGICKÝCH PACIENTOV Dĺžka vyučovacej hodiny je 6 hodín. Účel lekcie: študovať metódy vyšetrenia gynekologických pacientov. Študent by mal poznať: znaky anamnézy u gynekologických pacientok: ťažkosti, dedičnosť, extragenitálne a gynekologické ochorenia, pracovné podmienky, menštruačné, sexuálne, reprodukčné funkcie. Všeobecné metódy na štúdium gynekologických pacientov: typ konštitúcie (normálna, infantilná, hyperstenická, intersexuálna, astenická); typobiologické posúdenie, konštrukcia morfogramu, charakter rozloženia tukového tkaniva, vlasy na Ferrimanovej stupnici, vzorec pohlavného vývoja, stav vnútorných orgánov. Špeciálne štúdie panvových orgánov: vyšetrenie krčka maternice pomocou zrkadiel, vaginálne, bimanuálne, rektálne, rektovaginálne vyšetrenia. Inštrumentálne metódy výskumu: kolpocytológia, chromodiagnostika, biopsia, cytologická diagnostika, odber aspirátu z dutiny maternice na cytologické vyšetrenie, samostatná diagnostická kyretáž sliznice maternice, aspiračná biopsia špeciálnymi jednorazovými kyretami („Endosampler“), punkcia brušnej dutiny cez zadný fornix, testy funkčnej diagnostiky, hormonálne testy. Röntgenové vyšetrenie panvových orgánov: hysterografia, hysterosalpingografia, intrauterinná flebografia, lymfografia, rádiografia lebky a tureckého sedla. Ultrazvuková diagnostika. Doppler, tepelné zobrazovanie. Endoskopická metóda výskumu: kolposkopia, kolpomikroskopia, hysteroskopia, laparoskopia. Študent by mal vedieť: odobrať anamnézu od gynekologickej pacientky. Vykonať vyšetrenie pacienta, posúdiť telesnú stavbu, určiť vzorec sexuálneho vývoja, index telesnej hmotnosti podľa Braya, zhodnotiť telesné ochlpenie podľa Ferrimanovej stupnice. Vykonajte špeciálne gynekologické vyšetrenie. Vezmite nátery na čistotu, kolpocytologické a onkocytologické štúdie. Posúďte menocyklogram, ultrazvukové údaje, röntgenové snímky kostí lebky, tureckého sedla, maternice a vajíčkovodov. Miesto výkonu práce: školiaca miestnosť, gynekologické oddelenie, poradňa pre ženy. Vybavenie: zdravotné záznamy gynekologických pacientok pozorovaných a liečených v prenatálnej ambulancii a na gynekologickom oddelení, tabuľky (kvantifikačná škála Ferrimanovho hirsutizmu), menocyklogramy, rádiografické snímky maternice a vajíčkovodov, turecké sedlo, ultrazvukové snímky, sada gynekologických nástrojov , kolposkop, hysteroskop. Organizačný plán hodiny: Organizačné záležitosti - 5 min. Kontrola počiatočnej úrovne vedomostí - 50 min. Vyučovanie v študovni. Štúdium vyšetrovacích metód pre gynekologické pacientky - 80 min. Samostatná práca študentov gynekologického oddelenia (ovládanie praktických zručností) - 125 min. Zhrnutie lekcie. Domáca úloha - 10 min. Obsah vyučovacej hodiny Téma 2 Metódy vyšetrenia a liečby gynekologických pacientok. Tabuľka kazuistiky 17 Rozpoznanie gynekologických ochorení je založené na údajoch anamnézy a objektívnom vyšetrení, po ktorých nasleduje použitie ďalších výskumných metód. Správna diagnóza a následne racionálna liečba gynekologických ochorení je možná len vtedy, ak sa vyšetrí celé telo ženy, pretože pohlavné orgány sú prostredníctvom nervového systému prepojené so všetkými orgánmi a systémami a ich funkcie sú vzájomne prepojené a závislé. Štúdium gynekologických pacientov začína prieskumom (anamnézou), ktorého cieľom je zistiť: 1) hlavné sťažnosti pacienta; 2) prenesené extragenitálne a iné choroby; 3) rodinná anamnéza; 4) životný štýl, výživa, zlé návyky, pracovné a životné podmienky; 5) menštruačné, sekrečné a sexuálne funkcie; 6) reprodukčná funkcia; 7) povaha antikoncepcie; 8) gynekologické ochorenia; 9) choroby manžela (partnera); 10) anamnéza súčasného ochorenia. Po oboznámení sa so všeobecnými informáciami o pacientovi by ste mali zistiť sťažnosti, ktoré ju prinútili navštíviť lekára. Symptómy gynekologických ochorení a ich vývoj sú dôsledne a úplne identifikované pri oboznámení sa s hlavnými funkciami reprodukčného systému (menštruačné, sexuálne, sekrečné a reprodukčné). Pri odbere anamnézy je potrebné získať informácie o charaktere práce a životných podmienkach. Treba si preštudovať odbornú príslušnosť, pracovné riziká a pracovné podmienky, pretože môžu byť príčinou mnohých gynekologických ochorení (menštruačné nepravidelnosti, zápalové ochorenia a pod.). Dôležité pre objasnenie podstaty gynekologických ochorení sú informácie o prekonaných somatických ochoreniach, ich priebehu, chirurgických zákrokoch pre extragenitálnu patológiu. Osobitná pozornosť sa venuje alergickej anamnéze a infekčným ochoreniam v detstve a v puberte. Vysoký index akútnych infekčných ochorení (osýpky, šarlach, parotitída atď.) má často nepriaznivý vplyv na tvorbu centier, ktoré regulujú funkciu reprodukčného systému, a preto môže spôsobiť menštruačné a reprodukčné dysfunkcie. Zmeny menštruačných a reprodukčných funkcií môžu nastať aj pri ochoreniach s protrahovaným priebehom - recidivujúce angíny, reumatizmus, pyelonefritída, opakované prejavy herpesu, ako aj vírusové hepatitídy, ktoré môžu mať za následok zhoršený metabolizmus hormónov v pečeni. Pri štúdiu rodinnej anamnézy je potrebné získať informácie s prihliadnutím na dedičnú podmienenosť mnohých chorôb (duševné choroby, endokrinné poruchy - cukrovka, patológia funkcie nadobličiek, hypertyreóza atď.); prítomnosť nádorov (myóm, rakovina pohlavných orgánov a prsníka), patológia kardiovaskulárneho systému u príbuzných prvej, druhej a vzdialenejšej generácie. U žien s poruchami menštruačného cyklu, neplodnosťou, nadmerným ochlpením je potrebné zistiť, či najbližší príbuzní (sestry, matka, otec, pokrvní príbuzní matky a otca) majú hirzutizmus, obezitu, oligomenoreu, vyskytli sa prípady spontánneho potratu. Dôležité informácie môže získať lekár, ktorý zistí životný štýl, výživu, zlozvyky pacienta. Takže zvýšená chuť do jedla a smäd môžu byť príznakmi cukru Téma 2 Metódy vyšetrenia a liečby gynekologických pacientok. Tabuľka 18 kazuistiky diabetes, ktorý je často príčinou pretrvávajúcej vaginálnej kandidózy a svrbenia vulvy. Ženám nad 35 rokov, ktoré fajčia viac ako 20 cigariet denne, by sa nemala predpisovať hormonálna antikoncepcia ani lieky s obsahom estrogénu na úpravu menštruačnej funkcie. Pôst na chudnutie môže viesť k amenoree. Pre rozpoznanie gynekologických ochorení majú prvoradý význam údaje o menštruačných, sexuálnych, sekrečných a reprodukčných funkciách. Poruchy menštruácie vznikajú najčastejšie pri porušení funkcie nervových centier, ktoré regulujú činnosť žliaz s vnútornou sekréciou. Funkčná nestabilita tohto systému môže byť vrodená (dedičné a nededičné príčiny) alebo získaná v dôsledku poškodzujúcich faktorov (choroby, stres, podvýživa a pod.) v detstve a v puberte. Sexuálna dysfunkcia sa pozoruje pri niektorých gynekologických ochoreniach. Bolesť pri pohlavnom styku (dyspareunia) sa pozoruje pri zápalových ochoreniach - kolpitída, salpingo-ooforitída, genitálna hypoplázia, vaginizmus a je tiež charakteristická pre endometriózu (najmä retrocervikálnu). Bolesť sa často pozoruje aj pri maternicových myómoch, mimomaternicovom tehotenstve, rakovine atď. Krvácanie z pohlavného traktu je príznakom mnohých gynekologických ochorení: narušená maternicová a mimomaternicová gravidita, dysfunkčné krvácanie z maternice, myómy maternice, adenomyóza atď. Kontaktné krvácanie po pohlavnom styku môže byť príznakom rakoviny krčka maternice, pseudoerózie, cervikálneho polypu, kolpitídy a iných patologických procesov. Patologická sekrécia (leucorrhoea) môže byť prejavom ochorení rôznych častí reprodukčného systému. Existuje tubálna leukorea (vyprázdňovanie hydrosalpinxu), maternica (telesná) - endometritída, polypy, počiatočné štádium rakoviny endometria; cervikálna leukorea - endocervicitída, ektropium so zápalovou reakciou, erózia, polypy a pod. Najčastejšie sa pozoruje vaginálna leukorea. Je známe, že u zdravých žien nie je viditeľný výtok z genitálneho traktu. Procesy tvorby (transudát, odlupovanie buniek vrstevnatého dlaždicového epitelu, sekrécia žliaz krčka maternice) a resorpcia vaginálneho obsahu vaginálnej sliznice sú úplne vyrovnané. Vaginálna leukorea vzniká pri zavlečení patogénnych mikróbov (porušenie hygieny pri pohlavnom styku, roztvorenie genitálnej medzery po ruptúrach hrádze atď.) Gynekologické ochorenia môžu byť príčinou reprodukčných dysfunkcií (neplodnosť, potrat, anomálie pôrodných síl a pod.) a ich následkom (zápalové ochorenia vzniknuté po potrate a pôrode, neuroendokrinné poruchy po patologickom krvácaní u žien pri pôrode a pôrode, následky pôrodných poranení a pod.). Pre rozpoznanie gynekologickej patológie majú veľký význam informácie o výsledku a komplikáciách počas tehotenstva a pôrodu, o popôrodných a postabortívnych ochoreniach infekčnej etiológie. Zvlášť starostlivo sa analyzujú údaje o povahe, klinickom priebehu a metódach liečby predtým prenesených chorôb pohlavných orgánov. Zároveň je potrebné zamerať sa na sexuálne prenosné choroby. Anamnéza gynekologických pacientok by mala obsahovať informácie o hlavných funkciách močových ciest a čriev, ktorých poruchy sa často pozorujú pri gynekologických ochoreniach. Malo by sa zistiť, či žena používa antikoncepciu, aké, trvanie a účinnosť, vedľajšie účinky. Choroby manžela (alebo partnera) zaujímajú pôrodníka-gynekológa z dôvodu vysokého výskytu gynekologických ochorení, pohlavne prenosných chorôb (kvapavka, chlamýdie, herpes a pod.) Téma 2 Metódy vyšetrenia a liečby gynekologických pacientok. Schéma anamnézy 19 Dopyt pacienta sa končí získaním informácií o vývoji prítomného ochorenia, čase nástupu ochorenia, súvislosti ochorenia s tým či oným faktorom (menštruácia, pôrod, potrat, trauma, celkový stav ochorenia). choroby a pod.) sú špecifikované. Podrobne sú špecifikované informácie o priebehu ochorenia a ďalších symptómoch, predtým používaných metódach výskumu a liečby a výsledkoch týchto opatrení. Dôkladné oboznámenie sa s anamnézou umožňuje správne diagnostikovať u 50-70% pacientov a určiť smer ďalšieho objektívneho výskumu, zvoliť diagnostické metódy a postupnosť ich aplikácie. Objektívne vyšetrenie Pred pokračovaním v špeciálnom vyšetrení gynekologického pacienta je potrebné vykonať všeobecné vyšetrenie, pretože vám umožní získať predstavu o stave tela, identifikovať sprievodné choroby, ktoré môžu byť spojené s chorobami pohlavné orgány. Všeobecné vyšetrenie pacienta začína vyšetrením, pričom sa venuje pozornosť všeobecnému stavu pacienta, postave, vývoju tukového tkaniva a vlastnostiam jeho distribúcie; povaha rastu vlasov, čas ich výskytu (pred alebo po menarché), stav pokožky: bledosť, hyperémia, zvýšená mastnota, prítomnosť akné, treba poznamenať prítomnosť strií na koži, ich farba, čas ich vzniku, ako aj prítomnosť a charakteristika pooperačných jaziev. Na účely retrospektívneho hodnotenia charakteristík hormonálnych vzťahov počas puberty a úplnejšej charakterizácie premorbidného pozadia sa používa morfometrická štúdia podľa metódy Decoura a Dumika (1950). Registrácia zvýšeného rastu vlasov (hirzutizmus) sa vykonáva podľa Ferriman Gollwayovej škály (1961) (tabuľka 1). Tabuľka 1 Ferriman-Gollwayovo chlpaté číslo Oblasti tela Stupne ochlpenia (v bodoch) 1. Horná pera 0 1 2 3 4 2. Brada 0 1 2 3 4 3. Hrudník 0 1 2 3 4 4. Horná časť chrbta 0 1 2 3 4 5. Spodná časť chrbta 0 1 2 3 4 6. Horná časť brucha 0 1 2 3 4 7. Spodná časť brucha 0 1 2 3 4 8. Rameno 0 1 2 3 4 9. Predlaktie 0 1 2 3 4 10. Stehno 0 1 2 3 4 11. Predkolenie 0 1 2 3 4 Povinné je určiť dĺžku a hmotnosť tela, ktoré umožňujú posúdiť mieru nadmernej telesnej hmotnosti podľa indexu telesnej hmotnosti (BMI), ktorý v roku 1978 navrhol Y. Brey. BMI je definovaný ako pomer telesnej hmotnosti v kilogramoch k dĺžke tela v metroch na druhú: BMI = (telesná hmotnosť, kg) / (telesná dĺžka, m) 2. Normálny BMI ženy v reprodukčnom veku je 20-26. Hodnota indexu od 30 do 40 zodpovedá III. stupňu Téma 2 Metódy vyšetrenia a liečby gynekologických pacientok. Tabuľka histórie obezity 20 (nadmerná telesná hmotnosť o 50 %) a hodnota indexu nad 40 – IV stupeň obezity (nadmerná telesná hmotnosť o 100 %). Pri nadváhe je potrebné zistiť, kedy obezita začala: od detstva, počas puberty, po nástupe sexuálnej aktivity, po potrate alebo pôrode. Kontrola mliečnych žliaz sa vykonáva v stoji a v ľahu, pozornosť sa venuje ich veľkosti (hypoplázia, hypertrofia, trofické zmeny). Palpácia mliečnych žliaz sa vykonáva v stoji a v ľahu za sebou vo vonkajšom a vnútornom kvadrante žľazy. Všetci pacienti určujú neprítomnosť alebo prítomnosť výtoku z bradaviek, jeho farbu, štruktúru a charakter. Výtoky hnedej farby alebo s prímesou krvi naznačujú možný malígny proces alebo papilárne výrastky v kanáloch mliečnej žľazy; tekutý priehľadný alebo nazelenalý výtok je charakteristický pre cystické zmeny v ňom. Sekrécia mlieka alebo kolostra pri amenoree alebo oligomenoree umožňuje stanoviť diagnózu galaktorea-amenorea - jedna z foriem hypotalamických reprodukčných porúch. Kontrola a prehmatanie brucha sa vykonáva v horizontálnej polohe pacienta po vyprázdnení močového mechúra a čriev s pokrčenými nohami, čo napomáha uvoľneniu svalstva brušnej steny. Zmeny v tvare brucha a jeho konfigurácii sa pozorujú pri veľkých nádoroch (fibroidy, cystómy atď.), Ascites a peritonitíde. Pri cystómoch má brucho klenutý tvar, pri ascite má brucho v horizontálnej polohe sploštený tvar. Palpáciou sa zisťuje stav brušnej steny (tonus, svalová ochrana, diastáza priamych brušných svalov), bolestivé miesta na nej, prítomnosť nádorov, infiltráty v dutine brušnej. Palpácia umožňuje s určitou presnosťou určiť veľkosť, tvar, hranice, konzistenciu a bolestivosť nádorov a infiltrátov vychádzajúcich z pohlavných orgánov a umiestnených mimo malej panvy. Perkusia brucha pomáha objasniť hranice a obrysy nádorov, ako aj veľkých infiltrátov vznikajúcich pri zápalových ochoreniach pohlavných orgánov. Perkusie pri zmene polohy vám umožňujú identifikovať prítomnosť ascitickej tekutiny v brušnej dutine, odtok krvi (mimomaternicové tehotenstvo), obsah cystadenómov, keď sa ich kapsula zlomí atď. Perkusie sa môžu použiť v diferenciálnej diagnostike medzi parametritídou a pelvioperitonitídou. Pri parametrizácii sa hranice infiltrátu, určené perkusiou a palpáciou, zhodujú; pri pelvioperitonitíde sa perkusná hranica infiltrátu zdá byť menšia v dôsledku lepenia črevných slučiek na jeho povrchu. Auskultácia brucha pomáha určiť povahu peristaltiky. Zastavenie peristaltiky naznačuje črevnú parézu a pri črevnej obštrukcii sú zaznamenané prudké črevné zvuky. Špeciálne metódy výskumu Existujú metódy, ktoré sú povinné pri štúdiu všetkých žien, chorých aj zdravých. Takéto metódy výskumu zahŕňajú: vyšetrenie vonkajších genitálií a vagíny pomocou zrkadiel, vaginálne vyšetrenie, obojručné vaginálne vyšetrenie. Štúdia sa uskutočňuje v gumených sterilných rukaviciach v horizontálnej polohe pacienta, na gynekologickom kresle po vyprázdnení močového mechúra a čriev. Vyšetrenie vonkajších genitálií. Pri skúmaní vonkajších pohlavných orgánov sa zaznamenáva povaha rastu vlasov (podľa ženského alebo mužského typu), vývoj malých a veľkých pyskov ohanbia, stav hrádze (vysoké a korytovité, nízke); prítomnosť patologických Téma 2 Metódy vyšetrenia a liečby gynekologických pacientok. Schéma kazuistiky 21 procesov: zápaly, nádory, kondylómy, fistuly, jazvy v perineu po ruptúrach, anomálie a malformácie. Roztiahnutím malých pyskov prstami preskúmajte vulvu a vchod do pošvy, stav vonkajšieho otvoru močovej rúry, parauretrálnych priechodov a výstupných kanálikov veľkých žliaz vestibulu pošvy, stav panenskej blany resp. jeho zvyšky. Kontrola krčka maternice sa vykonáva pomocou zrkadiel, na ktoré sa používajú lyžičkové (Simpson) alebo skladacie zrkadlá (Cusco). Pri použití zrkadloviek v tvare lyžice sa najskôr zavedie zadné zrkadlo, ktoré sa nachádza na zadnej stene vagíny a mierne sa zatlačí späť do rozkroku; potom sa paralelne s ním vloží predné zrkadlo (plochý zdvihák), ktorým sa predná stena pošvy zdvihne nahor. Pri vyšetrovaní pomocou zrkadiel sa zohľadňuje farba sliznice krčka maternice a vagíny, povaha sekrétu, veľkosť a tvar krčka maternice a vonkajšieho os maternice, prítomnosť patologických procesov na krčku a pošvových stenách. určený. Vaginálne vyšetrenie sa vykonáva ukazovákom a prostredníkom jednej (zvyčajne pravej) ruky. Labia sú oddelené palcom a ukazovákom ľavej ruky. Ukazovák a prostredník pravej ruky sa opatrne vložia do vagíny, palec smeruje k symfýze, malíček a prstenník sú pritlačené k dlani a zadná časť ich hlavných článkov sa opiera o hrádzu. Tlakom na svaly hrádze zo strany pošvy, prehmataním prstami zasunutými do pošvy a zvonka palcom vyšetrujúcej ruky sa zisťuje stav panvového dna. Ukazovákom a palcom prehmatáte umiestnenie veľkej žľazy vagíny. Zo strany prednej steny vagíny sa palpuje močová trubica (zhutnenie, bolestivosť), zisťuje sa stav vagíny: objem, skladba sliznice, rozťažnosť, prítomnosť patologických procesov. Prehmatajte klenby vagíny, ich hĺbku, bolestivosť. Pri patologických procesoch v malej panve môžu byť pošvové klenby sploštené, vyčnievajúce, bolestivé atď. Ďalej sa skúma vaginálna časť krčka maternice: veľkosť (hypertrofia, hypoplázia), tvar (kónický, valcový, deformovaný jazvami, nádormi, bradavicami), prítomnosť prasklín, konzistencia (normálna, zmäkčená, hustá), poloha vzhľadom na panvovú os (nasmerovaná dopredu, dozadu, vľavo, vpravo), zdvihnutá nahor (vonkajší hltan je umiestnený nad miechovou rovinou); znížený (vonkajší hltan - pod miechovou rovinou); stav vonkajšieho hltana (uzavretý alebo otvorený), pohyblivosť krku, bolesť pri posunutí krku. Bimanuálne vaginálne vyšetrenie je pokračovaním vaginálneho vyšetrenia a je hlavnou metódou na rozpoznanie chorôb maternice, príveskov, panvového pobrušnice a tkaniva. Najprv sa vyšetrí maternica. Oba prsty ruky sú vložené do predného fornixu, krk je trochu posunutý dozadu. S palmárnou plochou (nie končekmi) prstov vonkajšej ruky cez brušnú stenu sa telo maternice nasmerované dopredu prehmatáva a palpuje prstami oboch rúk. Ak je telo maternice naklonené dozadu, prsty vonkajšej ruky klesajú hlboko ku krížovej kosti a prsty vnútornej ruky sa nachádzajú v zadnom fornixe. Pri palpácii maternice sa zisťujú tieto údaje: 1. Poloha maternice. Normálne sa maternica nachádza v malej panve medzi rovinou širokej časti malej panvy a rovinou úzkej časti malej panvy, telo je naklonené dopredu a nahor, pošvová časť je otočená nadol a dozadu, uhol medzi telom a krčkom maternice je dopredu otvorený, t.j. maternica je v polohe anteversio-anteflexio pozdĺž drôtovej osi panvy, t.j. v centre malej panvy.Téma 2 Metódy vyšetrenia a liečby gynekologických pacientok. Schéma anamnézy 22 2. Veľkosť maternice. Normálne je dĺžka maternice u nulipar 7-8 cm, u tých, ktoré porodili - 8-9,5 cm, šírka v spodnej časti je 4-5,5 cm, predo-zadná veľkosť je 2,5 cm. celková dĺžka maternice, 2/3 je na tele a 1/3 - na krku. 3. Tvar maternice. Normálny - hruškovitý, sploštený v predo-zadnom smere. 4. Konzistencia maternice. Normálna - hustota svalov, zmäkčená počas tehotenstva. 5. Pohyblivosť maternice. Normálne - posúva sa pri pohybe nahor, na prsia, kríže, doľava, doprava. 6. Bolestivosť maternice: v normálnom stave je maternica nebolestivá. Po dokončení vyšetrenia maternice pokračujte k vyšetreniu maternicových príveskov. Prsty vonkajšej a vnútornej ruky sa postupne presúvajú z rohov maternice k bočným stenám panvy. Zdravý vajíčkovod je veľmi tenký a mäkký a zvyčajne nie je hmatateľný. Zdravé vaječníky sú určené na strane maternice, bližšie k stene malej panvy vo forme malých podlhovastých útvarov. Parametrium a široký väz u zdravých žien nie sú stanovené. Pri skúmaní príloh je možné identifikovať prítomnosť objemových útvarov (nádory vaječníkov), infiltráty a adhézie. Sakro-uterinné väzy sa určujú, keď je krčka maternice tlačená do maternice, najmä keď sa menia. Lepšie sú tieto väzy určené rektálnym vyšetrením. Vždy musíme pamätať na to, že v dutine malej panvy možno zistiť patologické procesy, ktoré pochádzajú nielen z pohlavných orgánov (dystopická oblička, nádor močového mechúra, črevá, omentum). Rektálne vyšetrenie vám umožňuje preskúmať zadný povrch maternice, nádory a infiltráty umiestnené v retrouterinnom priestore, stav sakro-maternicových väzov, adrektálne tkanivo. Táto štúdia je potrebná najmä u dievčat s apláziou alebo ťažkou stenózou vagíny. V prítomnosti patologických procesov v stene vagíny, čriev a okolitého tkaniva (s nádormi krčka maternice, maternice, vaječníkov atď.) sa vykonáva rektovaginálne vyšetrenie. Ukazovák sa zasunie do vagíny, prostredník do konečníka. Na stanovenie diagnózy často postačuje znalosť anamnézy, kliniky ochorenia a palpačné (vaginálne) vyšetrenie. Mnohé pacientky však z nejakého dôvodu nemajú možnosť získať úplný obraz o stave panvových orgánov, hormonálnom profile, úrovni menštruačných nepravidelností, zistiť vzťah medzi systémom regulácie menštruačnej funkcie a inými endokrinné orgány atď. V tomto prípade ďalšie výskumné metódy umožňujú potvrdiť diagnózu a vykonať diferenciálnu diagnostiku. Doplnkové metódy výskumu Všetky doplnkové metódy výskumu v gynekológii možno rozdeliť na laboratórne, inštrumentálne, endoskopické a röntgenologické. Laboratórne metódy výskumu Bakterioskopické - stanovenie mikroflóry obsahu vagíny a možného patogénu v náteroch odobratých z krčka maternice, vagíny a močovej trubice. Vagína má 4 stupne čistoty: I stupeň čistoty - pod mikroskopom sú viditeľné iba bunky dlaždicového epitelu a vaginálne dederleinove tyčinky, nie sú tam žiadne leukocyty, pH je kyslé (4,0-4,5); II stupeň čistota - dederleinových tyčiniek je menej, epitelových buniek veľa, nachádzajú sa jednotlivé leukocyty, pH je kyslé (5,0-5,5). Stupeň čistoty I a II sa považuje za normálny Téma 2 Metódy vyšetrenia a liečby gynekologických pacientok. Schéma anamnézy 23-III stupeň čistoty - je málo vaginálnych tyčiniek, dominuje kokálna flóra a comma variabile, veľa leukocytov, pH - mierne zásadité (6,0-6,5); - IV stupeň čistoty - nie sú žiadne vaginálne tyčinky, pestrá, prevláda bakteriálna flóra, sú tu jednotlivé Trichomonas, množstvo leukocytov, málo epitelových buniek. Reakcia je slabo alkalická. III a IV stupeň zodpovedajú patologickým procesom.Bakteriologické vyšetrenie Vykonáva sa za účelom zistenia patogénu a citlivosti na antibiotiká v materiáli odobratom z krčka maternice, pošvy, dutiny maternice, brušnej dutiny a pod.Cytologické vyšetrenie Táto metóda je jednou z najdôležitejších diagnostických metód používaných na včasnú diagnostiku patologických zmien v epiteli (onkocytológia). Výskumu sa podrobuje materiál získaný z krčka maternice alebo dutiny maternice, z pošvy, ako aj ascitická tekutina, obsah nádoru atď. Materiál na stery sa získava pomocou Eyrovej špachtle, minivetviek, odsatím obsahu dutiny maternice alebo nádoru, paracentézou a tiež metódou odtlačkových sterov. Táto metóda sa tiež používa na stanovenie hormonálnej funkcie (produkcie estrogénu) vaječníkov. Štúdia berie do úvahy pomer rôznych typov buniek vaginálneho epitelu a počet leukocytov. Rozlišujú sa nasledujúce cytologické typy (alebo reakcie). Prvá reakcia. Náter obsahuje prevažne bazálne bunky a leukocyty. Tento typ je charakteristický pre ťažký hypoestrogénizmus. Druhá reakcia. V nátere bazálne a intermediárne bunky a leukocyty s prevahou bazálnych buniek. Táto reakcia je typická pre výrazný nedostatok estrogénu. Tretia reakcia. Náter je reprezentovaný strednými bunkami s jednotlivými parabazálnymi bunkami. Reakcia je typická pre mierny hypoestrogénizmus. štvrtá reakcia. Náter pozostáva z keratinizovaných buniek, bazálnych buniek a leukocytov chýbajú. Tento náter charakterizuje dostatočnú estrogénovú saturáciu tela Funkčné diagnostické testy (TFD) FDT sa používa na zistenie funkčného stavu reprodukčného systému. Tieto metódy sa ľahko uskutočňujú za akýchkoľvek podmienok, zahŕňajú výpočet karyopyknotického indexu (KPI), fenomén „zrenice“, symptóm roztiahnutia cervikálneho hlienu, symptóm „paprade“, meranie rektálnej teploty. V tabuľke. 2 sú uvedené hlavné ukazovatele TFD počas ovulačného cyklu u žien v reprodukčnom veku. Tabuľka 2 Ukazovatele testov funkčnej diagnostiky v dynamike ovulačného cyklu u žien v reprodukčnom veku Ukazovatele TFD Dni cyklu vzhľadom na ovuláciu -10..-8 -6..-4 -2..-0 +2. .+4 +6..+8 +10..+12 KPI, % 20-40 50-70 80-88 60-40 30-25 25-20 Dĺžka natiahnutia hlienu krčka maternice, cm 2-3 4-6 8- 10 4-3 1-0 0 Symptóm "zrenica" + + +++ + - - Symptóm "papraď" + + +++ + - - Bazálna teplota, 0С 36,60,2 36,70,2 36,40,1 37, 1 0,1 37,20,1 37,20,2 Téma 2 Metódy vyšetrenia a dohľadu nad gynekologickými pacientkami. Anamnéza 24 Stanovenie hormónov a ich metabolitov Na stanovenie obsahu gonadotropínov, steroidných hormónov vaječníkov a nadobličiek v krvi sa používajú rádioimunologické a enzýmové imunoanalytické metódy. Štúdium obsahu hormónov v moči je menej časté. Výnimkou sú 17-KS a pregnandiol. 17-KS sú androgénne metabolity s ketónovou skupinou na pozícii 17. atómu uhlíka, dehydroepiandrosterón a jeho sulfát, androstendión a androsterón.vzorky, čo umožňuje objasniť funkčný stav rôznych častí reprodukčného systému a zistiť rezervu schopnosti hypotalamu, hypofýzy, nadobličiek, vaječníkov a endometria. Najčastejšie používané funkčné testy s gestagénmi; estrogény a gestagény; s dexametazónom; klomifén; luliberin.Histologické vyšetrenie odobratého tkaniva Na histologické vyšetrenie sa zvyčajne odoberá sliznica krčka maternice a endometria pri kyretáži, bioptické vzorky, ako aj odoberaný orgán alebo jeho časť.Imunologické Lekárska genetická DNA diagnostika sexuálne, široko používaná je metóda DNA diagnostiky alebo polymerázová reťazová reakcia (PCR). Štúdia je podrobená zoškrabaniu epiteliálnych buniek, krvi, séra, moču a iných biologických sekrétov. Metóda je založená na komplementárnej kompletizácii templátu DNA uskutočnenej in vitro pomocou enzýmu DNA polymerázy. Inštrumentálne metódy Sondovanie maternice Sondovaním sa zisťuje dĺžka maternice, priechodnosť krčka maternice, anomálie vo vývoji maternice (bicornuita a pod.), deformácia dutiny maternice submukóznym myomatóznym uzlom. sa nachádza mobilný nádor v dutine brušnej a je potrebné objasniť vzťah nádoru s pohlavnými orgánmi Biopsia Biopsia sa vykonáva pri patologických procesoch krčka maternice, pošvy, vulvy a vonkajších pohlavných orgánov.sliznica pohlavných orgánov cervikálny kanál. Pri zachovanom rytme menštruačného cyklu sa kyretáž vykonáva 2-3 dni pred nasledujúcou menštruáciou, pri acyklickom krvácaní - pri krvácaní. , exsudát) obsiahnutom v rectalu maternice.Téma 2 Metódy vyšetrenia a liečby gynekologických pacientok. Schéma anamnézy 25Skúšobná ventrikulárna disekcia V súčasnosti sa abdominotómia na diagnostické účely vykonáva len zriedkavo - keď nie je možné určiť povahu ochorenia inými metódami výskumu. Endoskopické vyšetreniaVaginoskopia Táto metóda je široko používaná v detskej gynekológii.Kolposkopia je prvá endoskopická metóda, ktorá našla široké uplatnenie v gynekologickej praxi. Kolposkopia umožňuje detailne vyšetriť pošvovú časť krčka maternice, steny pošvy a vulvy a určiť miesto pre produkciu cielenej biopsie.•Hysterocervikoskopia - umožňuje identifikovať vnútromaternicovú patológiu a sledovať terapiu.Laparoskopia - vyšetrenie panvových orgánov a brušnej dutiny na pozadí pneumoperitonea. Indikácie pre laparoskopiu sú nutnosť diferenciálnej diagnostiky nádorov maternice a príveskov, nádorov a nádorom podobných útvarov príveskov maternice zápalovej etiológie, podozrenie na sklerocystické vaječníky, vonkajšiu endometriózu, anomálie vo vývoji vnútorných pohlavných orgánov. Táto metóda sa používa aj na objasnenie príčin neplodnosti a bolesti neznámej etiológie. Urgentnými indikáciami pre laparoskopiu je nutnosť odlíšenia akútnych chirurgických a gynekologických ochorení: akútna apendicitída, podozrenie na ruptúru pyosalpinxu alebo ovariálnej cysty, ovariálna apoplexia, tubálna gravidita (progresívna alebo narušená), torzia kmeňa ovariálnej cysty, perforácia maternice. V súčasnosti sa rozšírila operatívna laparoskopia, pomocou ktorej sa už robí asi 75 % všetkých gynekologických operácií. Gastroskopia Je povinná výskumná metóda pri výskyte nádoru vaječníka u pacientky..Rektoromanoskopia, kolonoskopia V súčasnosti sú tieto endoskopické metódy úplne nahradili irrigoskopiu, ako aj gastroskopiu – rádiografiu žalúdka, pri vyšetrovaní pacientok s nádormi vaječníkov. RTG rádiologické vyšetrenia Röntgenové vyšetrenia majú široké využitie v gynekologickej praxi, najmä v diagnostike neuroendokrinných ochorení. Röntgenové vyšetrenie tvaru, veľkosti a obrysov tureckého sedla – kostného lôžka hypofýzy – slúži na diagnostiku nádoru hypofýzy. RTG orgánov hrudníka je povinná metóda vyšetrenia na trofoblastickú chorobu.•Hysterosalpingografia Najčastejšie sa vykonáva hysterosalpingografia na zistenie priechodnosti vajíčkovodov, submukózneho alebo centropetálneho rastu myomatózneho uzla, ako aj na diagnostiku anomálií a malformácie, vnútorná endometrióza Téma 2 Metódy vyšetrenia a liečby gynekologických pacientok. Schéma anamnézy 26Vazografia Pomocou tejto metódy môžete vidieť štruktúru vaskulatúry a identifikovať patologické stavy. Ako kontrastné činidlo sa používajú vodné roztoky organických zlúčenín jódu. V závislosti od toho, ktorý cievny systém je naplnený kontrastnou látkou, sa štúdia nazýva arteriografia, žilová alebo flebografia a lymfangiografia.Počítačová tomografia sa používa v gynekologickej praxi na diagnostiku malých (do 1 cm) nádorov hypofýzy a patologických zmien vo vnútorných pohlavných orgánoch .rezonancia•Štúdia rádioizotopov Jednou z metód diagnostiky stavu endometria je rádiometrická pomocou rádioaktívneho izotopu fosforu 32P. Metóda je založená na vlastnosti malígnych nádorov akumulovať rádioaktívny fosfor intenzívnejšie ako okolité nepostihnuté bunky.endometrium. Je potrebné mať na pamäti, že diagnóza nemôže byť úplne založená na výsledkoch ďalších výskumných metód. Vždy je potrebné tieto údaje porovnať s anamnézou a klinickým priebehom ochorenia. Kontrolné otázky: 1. Vlastnosti zberu anamnézy u gynekologických pacientok. 2. Špeciálne metódy na štúdium gynekologických pacientov. 3. Kolposkopia, indikácie. 4. Hysteroskopia, indikácie. 5. Diagnostická laparoskopia, indikácie. 6. Samostatná diagnostická kyretáž sliznice maternice a krčka maternice, indikácie. 7. Metódy aspiračnej biopsie. 8. Punkcia brušnej dutiny cez zadný fornix, indikácie. 9. Ultrazvukové vyšetrenie panvových orgánov, indikácie. 10. Biopsia krčka maternice, indikácie. 11. Účel sondovania maternice. 12. Vymenujte testy funkčnej diagnostiky. 13. Hormonálne testy. účel ich aplikácie. 14. Hysterosalpingografia, indikácie. 15. Hysteroskopia, indikácie. 2. deň. KUROVANIE GYNEKOLOGICKÝCH PACIENTOV, VYPLŇOVANIE KAZISTÓRIE Dĺžka lekcie - 6 hod. Účel lekcie: získanie praktických zručností pri vyšetrovaní gynekologických pacientok. Študent by mal vedieť: postupnosť primárneho vyšetrenia gynekologických pacientok Téma 2 Metódy vyšetrenia a liečby gynekologických pacientok. Schéma anamnézy 27 Študent by mal vedieť: vykonať vstupné klinické gynekologické vyšetrenie, správne prezentovať údaje získané v anamnéze alebo v ambulantnej karte. Miesto výkonu práce: školiaca miestnosť, gynekologické oddelenie. Vybavenie: zdravotná dokumentácia gynekologických pacientok, ktoré sú sledované a liečené v prenatálnej poradni a na gynekologickom oddelení, sada gynekologických nástrojov. Organizačný plán hodiny: Organizačné záležitosti - 5 min. Osobitosti evidencie anamnézy gynekologických pacientok - 45 min. Samostatná práca študentov na gynekologickom oddelení (ovládanie praktických zručností) - 210 min. Zhrnutie lekcie. Domáca úloha - 10 min. Obsah lekcie Postupnosť vstupného vyšetrenia gynekologickej pacientky a vyplnenie anamnézy 1. Pasová časť:Priezvisko, meno, priezviskoVekPovolanieAdresaDátum prijatia do nemocnice (na pokyn lekára predpôrodnej poradne alebo polikliniky sa prihlásila sama alebo bola privezená autom „Sanitka“)Dátum začiatku kúry. 2. Sťažnosti: patologická sekrécia z pošvy (leucorrhoea); bolesť v dolnej časti brucha s ožiarením do krížovej kosti, perinea, konečníka, inguinálnej oblasti alebo bez ožiarenia; bolesť vo vestibule vagíny alebo v jej hĺbke; primárna alebo sekundárna neplodnosť; porušenie menštruačnej funkcie; krvácajúci; pocit prolapsu alebo prolapsu vnútorných pohlavných orgánov; rôzne poruchy sexuálneho života; porušenie močenia a defekácie; sondovanie najviac chorého nádoru vo vulve, vagíne alebo brušnej dutine; iné sťažnosti. Pri objasňovaní sťažností chorého študenta by mal v prvom rade venovať pozornosť hlavným sťažnostiam charakteristickým pre gynekologické pacientky. Sú to: bolesť v podbrušku, krvavý výtok z genitálneho traktu, leucorrhoea. Ak sa pacienti sťažujú na bolesť, potom je potrebné zistiť ich lokalizáciu, intenzitu, charakter (bolesť, kŕče, ostrý, náhly nástup alebo neustále rastúce); ožarovanie bolesti (v dolnej časti chrbta, stehna, konečníka, perinea); bolesť je konštantná alebo prerušovaná. Pri podávaní sťažností na výtok krvi je potrebné zistiť množstvo stratenej krvi (veľké, stredné, slabé, so zrazeninami alebo bez nich); neustále alebo periodicky sa objavujúce (počas sexuálneho kontaktu, zápchy, fyzickej námahy). Ak sa pacient obáva leucorrhoea, je potrebné objasniť, kedy sa objavili, periodické alebo konštantné, či sú spojené s menštruáciou; množstvo (hojné, mierne, vzácne); povaha belšej - farba (biela, žltá, zelená, krvavá); vôňa; či leucorrhoea dráždi okolité tkanivá; ich konzistencia (tekutá, hustá, penová, zrazená). Pacienti však môžu mať množstvo ďalších sprievodných ťažkostí (slabosť, zimnica, horúčka atď.). Počas rozhovoru s pacientom je teda potrebné podrobne objasniť všetky sťažnosti s ich úplnými charakteristikami. Funkcie susedných orgánov: povaha močenia, symptóm Pasternatského (negatívny alebo pozitívny na jednej alebo oboch stranách); povaha defekácie, prítomnosť alebo neprítomnosť spastickej, kŕčovitej bolesti v iliakálnych oblastiach spolu nesúvisia. Schéma kazuistiky 28 oni, podľa pozorovania pacientky, s procesom trávenia, menštruačným cyklom, s nástupom tehotenstva. 3. Anamnéza života - Všeobecná anamnéza: dedičnosť, pohlavne prenosné choroby, prekonané detské choroby, v adolescencii a dospelosti, dispenzárne pozorovanie pre akékoľvek bežné ochorenie v súčasnosti. Epidemiologická anamnéza (Botkinova choroba, malária, týfus, paratýfus atď.). Alergická anamnéza. Minulé operácie (pooperačný priebeh, komplikácie). Krvné transfúzie (indikácie, komplikácie). Pracovné a životné podmienky. Zlozvyky (alkohol, fajčenie, drogy) - Osobitnú pozornosť si zasluhuje špeciálna anamnéza u gynekologickej pacientky: jej dôkladné a podrobné objasnenie môže pomôcť pochopiť históriu súčasného ochorenia a stanoviť správnu diagnózu. 3.1. Čas nástupu prvej menštruácie (menarche). 3.2. Menštruácia sa objavila okamžite alebo po určitom čase. 3.3. Typ menštruácie: koľko dní a po akom čase nastáva, pravidelná alebo nepravidelná. 3.4. Povaha menštruácie: množstvo krvi (hojné, mierne, slabé); bolestivé alebo bezbolestné. Ak bolestivé, potom čas prejavu bolesti (pred menštruáciou, v prvých dňoch) a ich trvanie. Povaha bolesti: kŕče, neustále, bolesť. 3.5. Zmeniť menštruáciu po nástupe sexuálnej aktivity, po pôrode a akým spôsobom. 3.6. Dátum poslednej menštruácie (začiatok, koniec), boli tam nejaké znaky - Sexuálna funkcia: od akého veku je sexuálny život, či je ženatý alebo nemanželský; pravidelný alebo pravidelný sexuálny život; počet sexuálnych partnerov; bolesť pri pohlavnom styku, kontaktné krvácanie; metóda antikoncepcie; sexuálna túžba, pocit uspokojenia - Reprodukčná funkcia: ako dlho po začiatku sexuálnej aktivity došlo k otehotneniu; koľko tehotenstiev bolo; uveďte všetky tehotenstvá v chronologickom poradí a ako každé z nich prebiehalo; v súvislosti s pôrodom uveďte - fyziologické alebo patologické, či došlo k pôrodníckym operáciám, počas popôrodného obdobia, či je dieťa nažive; v súvislosti s potratom uveďte - spontánne alebo umelé, trvanie tehotenstva; v prípade spontánneho alebo mimonemocničného potratu došlo k kyretáži stien dutiny maternice; zistiť a zaznamenať komplikácie pri potrate, vo včasnom a neskorom období po potrate Gynekologické ochorenia: uveďte všetky gynekologické ochorenia, ktorými pacientka doteraz trpela, kde sa liečila (v nemocnici alebo ambulantne), akú liečbu dostala a jeho výsledok; či boli nejaké gynekologické operácie.-sekrečná funkcia: prítomnosť sekrétov, ich povaha. 4. História vývoja tejto choroby. V tejto časti by sa mala podrobne zaoberať históriou vývoja tejto choroby. Odkedy sa žena považuje za chorú? Ochorela okamžite, náhle, alebo sa choroba rozvinula postupne. Aké príznaky začali ochorenie. Keď išla prvýkrát k lekárovi, bola liečená ambulantne alebo v nemocnici. 5. Objektívne vyšetrenie.Celkové vyšetrenie: celkový stav pacienta (uspokojivý, stredný, ťažký), teplota, výška, hmotnosť, konštitúcia, farba kože a viditeľných slizníc, stav lymfatických uzlín, štítnej žľazy, prítomnosť kŕčové žily, edémy. Vyšetrenie mliečnych žliaz a bradaviek (tvar, štruktúra, bolestivosť), výrazná alebo vpáčená bradavka, charakter sekrécie mliečnych žliaz (kolostrum, saniózna tekutina). Téma 2 Metódy vyšetrenia a liečby gynekologických pacientok. Schéma anamnézy 29 - Dýchacie orgány: ťažkosti (kašeľ, nádcha), perkusie, auskultácia, počet nádychov a výdychov v 1 min. rytme. Tráviace orgány: ťažkosti pri dyspeptických poruchách (nauzea, vracanie, grganie); jazyk (mokrý, suchý, čistý, podšitý); brucho: tvar, opuchnuté, nie opuchnuté, napäté, zúčastňuje sa na dýchaní, je počúvaná peristaltika a pri palpácii je žalúdok bolestivý alebo bezbolestný, sú príznaky podráždenia pobrušnice, je mäkké alebo svalnaté“ ochrana“; veľkosť pečene, palpácia (bolestivá alebo bezbolestná); slezina (hmatateľná alebo nehmatateľná); stolica (normálna, zápcha, hnačka) - Močové orgány: ťažkosti, Pasternatského symptóm na oboch stranách, dyzúria - Nervový systém: ťažkosti, spánok, zrak, sluch, čuch, orientácia v priestore a čase. Patologické reflexy (vrátane reflexov z 12 párov hlavových nervov) 6. Gynekologické vyšetrenie Vyšetrenie vonkajších pohlavných orgánov: vývoj, prítomnosť patologických zmien, charakter ochlpenia; existuje nejaké posunutie genitálnej trhliny (s hematómami vulvy); cysty Bartholinových žliaz atď.; či sú veľké a malé pysky ohanbia rovnako vyvinuté, existujú nejaké nedostatočne vyvinuté a iné patologické stavy (hypertrofia, zvrásnenie, keratinizácia, genitálne bradavice, dermatózy, abscesy, edémy, hyperémia, lepkavý povlak hnisu atď.); roztvorenie genitálnej štrbiny; pri namáhaní stien pošvy (predná, zadná, obe steny), oboch stien pošvy s močovým mechúrom (cystokéla) alebo konečníka (rektokéla) nespadnúť ani nevypadnúť; či nedochádza k prolapsu maternice a tela maternice, prolapsu maternice.- Stav konečníka (prítomnosť hemoroidov).výtok.Vaginálne vyšetrenie: jednoručné, obojručné (vaginálno-brušné, rektálno-brušný, rektálno-vaginálno-brušný) a inštrumentálne. Pri vaginálnom vyšetrení sa hodnotí: pošva - kapacita (úzka, široká); vývojové anomálie (príliš úzke a dlhé, krátke), prítomnosť priečok (pozdĺžne, kruhové, úplné, čiastočné); stav stien vagíny (vynechanie, prítomnosť fyziologického skladania (čisté, slabé, chýbajúce); existujú nejaké fistulózne priechody spájajúce vagínu s močovým mechúrom alebo črevami; prítomnosť alebo neprítomnosť infiltrátov. Bimanuálne vaginálne vyšetrenie (stav vagíny, krčka maternice, telo maternice, prívesky, vaginálne klenby): tonus pošvových svalov, stav vaginálnej časti krčka maternice - veľkosť a objem, berúc do úvahy vek pacientky (atrofická, normálne vyvinutá, hypertrofovaná), dĺžka, výška v stoji (pri normálnej dĺžke a postavení krčka maternice je vonkajší os na úrovni linea interspinalis), zvýšená alebo znížená poloha krčka maternice ( elevatio uteri, desensus uteri), výstup krčka maternice za vagínu (prolapsus uteri incompletus), výstup krčka maternice a tela maternice za vagínu (prolapsus uteri completus), tvar krčka maternice (kónický, podkónický, cylindrický), deformovaný nádormi, praskliny, jazvy, povrch krčka maternice (hladký, hrboľatý, zamatový, nerovný s elastickými výstupkami), konzistencia (hustá, zmäkčená, edematózna, nadmerne hustá), pohyblivosť (voľná, obmedzená, chýba), bolesť pri palpácii a exkurzia (neprítomnosť chýba, slabo alebo silne exprimovaný), stav os maternice (uzavretý, otvorený, hltan v tvare bodky, kruhu, priečnej štrbiny, hviezdicovitý, s hlbokými starými alebo čerstvými ruptúrami), krčka maternice (prechádzame pre konček prsta, celý prst čiastočne alebo po celej dĺžke), posunutie krčka maternice Téma 2 Metódy vyšetrenia a liečby gynekologických pacientok. Tabuľka histórie prípadov 30 (vpravo, vľavo); vaginálny výtok; vyšetrenie tela maternice - poloha (anteflexio versio; retroflexio versio uteri; anteflexio versio pathologica, s.hyperanteflexio; retroflexio uteri mobile; retroflexio uteri fixata; retroflexio uteri hemifixata), pohyblivosť, veľkosť, tvar, textúra, povrch, bolesť; vyšetrenie príveskov maternice - trubice, vaječníky, väzivový aparát; architektonika oblúkov (symetria pravého a ľavého oblúka, predný a zadný oblúk (za fyziologického stavu je zadný oblúk hlbší ako predný), či je nejaké skrátenie, zhutnenie alebo protrúzia, bolesť. - Po gynekologickom vyšetrení , stanoví sa diagnóza, môže byť konečná alebo predbežná - následne sa naplánuje plán vyšetrenia pacientky, upresní sa diagnóza, naordinuje sa liečba 3. deň POKRAČOVANIE KÚRENIA GYNEKOLOGICKÝCH PACIENTOV Dĺžka lekcie - 5 hodín Účel lekcia: získanie praktických zručností pri vyšetrovaní gynekologických pacientok Študent musí vedieť: indikácie pre laboratórne a inštrumentálne štúdie u gynekologických pacientok Študent musí vedieť: správne odoberať materiál na laboratórny výskum, vykonávať jednoduché inštrumentálne štúdie u gynekologických pacientok, správne interpretovať údaje laboratórnych a inštrumentálnych štúdií správne prezentovať údaje získané v anamnéze alebo ambulantnej karte . Miesto zamestnania: školiaca miestnosť, gynekologické oddelenie, predpôrodná poradňa, klinické laboratórium nemocnice. Vybavenie: zdravotná dokumentácia gynekologických pacientok, ktoré sú sledované a liečené v prenatálnej poradni a na gynekologickom oddelení, výsledky laboratórnych vyšetrení, súprava gynekologických nástrojov, kolposkop, hysteroskop, laparoskop. Organizačný plán hodiny: Organizačné záležitosti - 5 min. Oboznámenie sa s prácou klinického laboratória nemocnice - 40 min. Samostatná práca študentov na gynekologickom oddelení (ovládanie praktických zručností) - 170 min. Zhrnutie lekcie. Domáca úloha - 10 min. Obsah hodiny Pokračovanie vstupného vyšetrenia gynekologickej pacientky a vyplnenie anamnézy, špeciálne prístrojové a laboratórne vyšetrenie 7. Špeciálne metódy gynekologického vyšetrenia.transabdominálne a transvaginálne).Hysterosalpingografia (metrosalpingografia).Hysteroskopia.Diagnostika laparotómia, laparoskopia, kuldoskopia, biopsia Téma 2 Metódy vyšetrenia a liečby gynekologických pacientok. Schéma anamnézy 31 - Odber výtoku z pohlavného ústrojenstva a priľahlých orgánov (uretra, konečník) na mikroskopické a bakteriologické vyšetrenia, mikroskopické vyšetrenie po provokáciách - Funkčná diagnostika: štúdium funkčného stavu pošvy periodickými zmenami v jej sekréty slizníc a krčka maternice.testy krvi a moču, Wasserman, Borde-Jangu, Lisovskaya-Feigel, Ashgeim-Zondek, Friedman atď., CHG koncentrácia v krvi alebo moči. 8. Záver konzultantov (terapeut, neuropatológ atď.). 9. Diagnostika (konečné, sprievodné ochorenia). 10. Zdôvodnenie diagnózy. odlišná diagnóza. 11. Etiológia a patogenéza (opísaná všeobecne a vo vzťahu k sledovanému pacientovi). 12. Liečba. Prevencia. 13. Denníky: denný záznam v anamnéze pacientovho stavu s uvedením všetkých schôdzok, stravy, režimu, liekov, grafické zobrazenia rannej a večernej teploty, pulzu, krvného tlaku. 14. Prognóza: stav vo vzťahu k životu, pracovnej schopnosti a pôrodnosti. 15. Epikríza: vo forme krátkeho zhrnutia.