Artykuł jest poświęcony wrodzonemu i nabytemu zespołowi EKG wydłużonego odstępu QT oraz amiodaronowi jako najczęstszej medycznej przyczynie tego schorzenia.

Zespół długiego odstępu QT jest połączeniem wydłużonego odstępu QT w standardowym EKG i zagrażających życiu polimorficznych częstoskurczów komorowych (torsade de pointes – „piruet”). Napady częstoskurczu komorowego typu „piruet” klinicznie manifestują się epizodami utraty przytomności i często kończą się migotaniem komór, które jest bezpośrednią przyczyną nagłego zgonu.

Długość odstępu QT zależy od częstości akcji serca i płci pacjenta. Dlatego używają nie bezwzględnej, ale skorygowanej wartości odstępu QT (QTc), która jest obliczana za pomocą wzoru Bazetta:

gdzie: RR to odległość między sąsiednimi załamkami R na EKG w sek. ;

K = 0,37 dla mężczyzn i K = 0,40 dla kobiet.

Wydłużenie odstępu QT rozpoznaje się, gdy czas trwania QTc przekracza 0,44 s.

Ustalono, że zarówno wrodzone, jak i nabyte formy wydłużenia odstępu QT są predyktorami śmiertelnych zaburzeń rytmu, które z kolei prowadzą do nagłej śmierci pacjentów.

W ostatnich latach wiele uwagi poświęcono badaniu zmienności (dyspersji) odstępu QT, wskaźnika niejednorodności procesów repolaryzacji, gdyż zwiększona dyspersja odstępu QT jest również predyktorem rozwoju szeregu poważnych zaburzeń rytmu serca, w tym nagłej śmierci. Rozrzut odstępu QT to różnica między maksymalną a minimalną wartością odstępu QT mierzoną w 12 standardowych odprowadzeniach EKG: D QT = QTmax-QTmin.

Tak więc nie ma zgody co do górnej granicy normalnych wartości dyspersji skorygowanego odstępu QT. Według niektórych autorów QTcd powyżej 45 jest predyktorem tachyarytmii komorowej, inni badacze sugerują, że górna granica prawidłowego QTcd wynosi 70 ms, a nawet 125 ms.

Istnieją dwa najlepiej zbadane mechanizmy patogenetyczne arytmii w zespole wydłużonego odstępu QT. Pierwszym z nich jest mechanizm „wewnątrzsercowych zaburzeń” repolaryzacji mięśnia sercowego, a mianowicie zwiększona wrażliwość mięśnia sercowego na arytmogenne działanie katecholamin. Drugim mechanizmem patofizjologicznym jest brak równowagi unerwienia współczulnego (zmniejszenie prawostronnego unerwienia współczulnego z powodu osłabienia lub niedorozwoju prawego zwoju gwiaździstego). Koncepcja ta jest poparta modelami zwierzęcymi (wydłużenie odstępu QT po stellektomii prawostronnej) oraz wynikami stellektomii lewostronnej w leczeniu opornych postaci wydłużenia odstępu QT.

Częstość wykrywania wydłużenia odstępu QT u osób z wypadaniem zastawki mitralnej i/lub trójdzielnej sięga 33%. Według większości badaczy wypadanie płatka zastawki mitralnej jest jednym z przejawów wrodzonej dysplazji tkanki łącznej. Wśród innych objawów „osłabienia tkanki łącznej” wymienia się wzmożoną rozciągliwość skóry, asteniczną budowę ciała, lejowatą deformację klatki piersiowej, skoliozę, płaskostopie, zespół nadmiernej ruchomości stawów, krótkowzroczność, żylaki, przepukliny. Wielu badaczy zidentyfikowało związek między zwiększoną zmiennością odstępu QT a głębokością wypadania i/lub obecnością zmian strukturalnych (zwyrodnienie śluzakowate) płatków zastawki mitralnej. Jedną z głównych przyczyn powstawania wydłużenia odstępu QT u osób z wypadaniem zastawki mitralnej jest genetycznie uwarunkowany lub nabyty niedobór magnezu.

Nabyte wydłużenie odstępu QT może wystąpić w przypadku miażdżycy lub pozawałowej miażdżycy tętnic, kardiomiopatii, zapalenia mięśnia sercowego lub osierdzia i po nim. Zwiększenie dyspersji odstępu QT (powyżej 47 ms) może być również predyktorem rozwoju omdleń arytmogennych u pacjentów z chorobą zastawki aortalnej.

Wydłużenie odstępu QT obserwuje się również w bradykardii zatokowej, bloku przedsionkowo-komorowym, przewlekłej niewydolności naczyń mózgowych i guzach mózgu. Ostre przypadki wydłużenia odstępu QT mogą również wystąpić w przypadku urazu (klatki piersiowej, czaszkowo-mózgowego).

Neuropatia autonomiczna zwiększa również odstęp QT i jego dyspersję, dlatego zespoły te występują u pacjentów z cukrzycą typu I i typu II.

Wydłużenie odstępu QT może wystąpić przy zaburzeniach równowagi elektrolitowej z hipokaliemią, hipokalcemią, hipomagnezemią. Takie stany występują pod wpływem wielu przyczyn, na przykład przy długotrwałym stosowaniu leków moczopędnych, zwłaszcza diuretyków pętlowych (furosemid). Opisano rozwój częstoskurczu komorowego typu „piruet” na tle wydłużenia odstępu QT ze skutkiem śmiertelnym u kobiet stosujących dietę niskobiałkową w celu redukcji masy ciała.

Wydłużenie odstępu QT jest dobrze znane w ostrym niedokrwieniu mięśnia sercowego i zawale mięśnia sercowego. Utrzymujące się (ponad 5 dni) wydłużenie odstępu QT, zwłaszcza w połączeniu z wczesnymi skurczami komorowymi, jest niekorzystne prognostycznie. Pacjenci ci wykazywali istotne (5-6 razy) zwiększone ryzyko nagłej śmierci.

W patogenezie wydłużenia odstępu QT w ostrym zawale mięśnia sercowego niewątpliwie rolę odgrywa hipersympatykotonia i właśnie tym wielu autorów tłumaczy wysoką skuteczność β-adrenolityków u tych pacjentów. Ponadto rozwój tego zespołu opiera się na zaburzeniach elektrolitowych, w szczególności niedoborze magnezu. Wyniki wielu badań wskazują, że nawet 90% pacjentów z ostrym zawałem mięśnia sercowego ma niedobór magnezu. Stwierdzono również odwrotną korelację między poziomem magnezu we krwi (w surowicy i erytrocytach) a odstępem QT i jego dyspersją u pacjentów z ostrym zawałem mięśnia sercowego.

U pacjentów z idiopatycznym wypadaniem płatka zastawki mitralnej leczenie należy rozpocząć od doustnych preparatów magnezu (Magnerot 2 tabletki 3 razy dziennie przez co najmniej 6 miesięcy), ponieważ tkankowy niedobór magnezu uważany jest za jeden z głównych mechanizmów patofizjologicznych powstawania zarówno zespół wydłużenia odstępu QT i „osłabienie” tkanki łącznej. U tych osób po leczeniu preparatami magnezu dochodzi do normalizacji nie tylko odstępu QT, ale także zmniejsza się głębokość wypadania płatka zastawki mitralnej, częstość dodatkowych skurczów komorowych oraz nasilenie objawów klinicznych (zespół dystonii wegetatywnej, objawy krwotoczne itp.). . Jeśli leczenie doustnymi preparatami magnezu po 6 miesiącach nie przyniosło pełnego efektu, wskazane jest dodanie b-adrenolityków.

Innym ważnym powodem wydłużenia odstępu QT jest stosowanie specjalnych leków, jednym z tych leków najczęściej stosowanych w praktyce klinicznej jest Amiodaron (Cordarone).

Amiodaron należy do leków antyarytmicznych klasy III (klasa inhibitorów repolaryzacji) i posiada unikalny mechanizm działania antyarytmicznego, gdyż oprócz właściwości leków przeciwarytmicznych klasy III (blokada kanałów potasowych) wykazuje działanie leków antyarytmicznych klasy I (sodu blokada kanału), leki antyarytmiczne klasy IV (blokada kanału wapniowego) oraz niekompetycyjne działanie beta-adrenolityczne.
Oprócz działania antyarytmicznego wykazuje działanie przeciwdławicowe, rozszerzające naczynia wieńcowe, alfa i beta adrenoblokujące.

Właściwości antyarytmiczne:
- wydłużenie czasu trwania III fazy potencjału czynnościowego kardiomiocytów, głównie na skutek zablokowania prądu jonowego w kanałach potasowych (efekt III klasy antyarytmicznej wg klasyfikacji Williamsa);
- zmniejszenie automatyzmu węzła zatokowego, prowadzące do zmniejszenia częstości akcji serca;
- niekonkurencyjna blokada receptorów adrenergicznych alfa i beta;

Opis
- spowolnienie przewodzenia zatokowo-przedsionkowego, przedsionkowo-komorowego, bardziej wyraźne przy tachykardii;
- brak zmian w przewodzeniu komorowym;
- wzrost okresów refrakcji i zmniejszenie pobudliwości mięśnia sercowego przedsionków i komór, a także wzrost okresu refrakcji węzła przedsionkowo-komorowego;
- spowolnienie przewodzenia i wydłużenie okresu refrakcji w dodatkowych wiązkach przewodzenia przedsionkowo-komorowego.

Inne efekty:
- brak ujemnego efektu inotropowego przy podawaniu doustnym;
- zmniejszenie zużycia tlenu przez mięsień sercowy dzięki umiarkowanemu zmniejszeniu oporu obwodowego i częstości akcji serca;
- zwiększenie przepływu krwi wieńcowej dzięki bezpośredniemu wpływowi na mięśnie gładkie tętnic wieńcowych;
- utrzymanie pojemności minutowej serca poprzez obniżenie ciśnienia w aorcie i zmniejszenie oporu obwodowego;
- wpływ na metabolizm hormonów tarczycy: hamowanie konwersji T3 do T4 (blokada tyroksyno-5-dejodynazy) i blokowanie wychwytu tych hormonów przez kardiocyty i hepatocyty, co prowadzi do osłabienia stymulującego działania hormonów tarczycy na mięsień sercowy.
Efekty terapeutyczne obserwuje się średnio po tygodniu od rozpoczęcia stosowania leku (od kilku dni do dwóch tygodni). Po zaprzestaniu przyjmowania amiodaron jest oznaczany w osoczu krwi przez 9 miesięcy. Należy wziąć pod uwagę możliwość utrzymania działania farmakodynamicznego amiodaronu przez 10-30 dni po jego odstawieniu.

Każda dawka amiodaronu (200 mg) zawiera 75 mg jodu.

Wskazania do stosowania

Zapobieganie nawrotom

• Zagrażające życiu komorowe zaburzenia rytmu, w tym częstoskurcz komorowy i migotanie komór (leczenie należy rozpocząć w szpitalu pod ścisłą kontrolą serca).

• Napadowy częstoskurcz nadkomorowy:
  - udokumentowane napady nawracających utrwalonych napadowych częstoskurczów nadkomorowych u pacjentów z organiczną chorobą serca;
  - udokumentowane napady nawracających utrwalonych napadowych częstoskurczów nadkomorowych u pacjentów bez organicznej choroby serca, gdy leki przeciwarytmiczne innych klas nie są skuteczne lub istnieją przeciwwskazania do ich stosowania;
  - udokumentowane napady nawracających utrwalonych napadowych częstoskurczów nadkomorowych u pacjentów z zespołem Wolffa-Parkinsona-White'a.

• Migotanie przedsionków (migotanie przedsionków) i trzepotanie przedsionków

Zapobieganie nagłej śmierci arytmicznej u pacjentów wysokiego ryzyka

• Pacjenci po niedawno przebytym zawale mięśnia sercowego z ponad 10 dodatkowymi skurczami komorowymi na godzinę, klinicznymi objawami przewlekłej niewydolności serca i obniżoną frakcją wyrzutową lewej komory (poniżej 40%).
  Amiodaron może być stosowany w leczeniu arytmii u pacjentów z chorobą niedokrwienną serca i/lub dysfunkcją lewej komory

U pacjentów z przewlekłą niewydolnością serca jedynym zatwierdzonym lekiem antyarytmicznym jest amiodaron. Wynika to z faktu, że inne leki w tej kategorii pacjentów albo zwiększają ryzyko nagłej śmierci sercowej, albo obniżają hemodynamikę.

W przypadku choroby niedokrwiennej serca lekiem z wyboru jest sotalol, o 1/3 znany jako β-adrenolityk. Ale przy jego nieskuteczności znów mamy do dyspozycji tylko amiodaron. Jeśli chodzi o pacjentów z nadciśnieniem tętniczym, to z kolei spośród nich wyróżniają się pacjenci z ciężkim i niewyrażonym przerostem lewej komory. Jeśli przerost jest niewielki (w Wytycznych z 2001 r. grubość ściany lewej komory jest mniejsza niż 14 mm) lekiem z wyboru jest propafenon, aw przypadku nieskuteczności jak zwykle amiodaron (wraz z sotalolem). Wreszcie, w ciężkim przeroście lewej komory, podobnie jak w przewlekłej niewydolności serca, jedynym możliwym lekiem jest amiodaron.

- genetycznie niejednorodny stan dziedziczny charakteryzujący się naruszeniem struktury i funkcjonalności niektórych kanałów jonowych kardiomiocytów. Nasilenie objawów patologii zmienia się w bardzo szerokim zakresie - od praktycznie bezobjawowego przebiegu (wykrywane są tylko objawy elektrokardiologiczne) do ciężkiej głuchoty, omdlenia i arytmii. Definicja zespołu wydłużonego QT opiera się na danych z badań elektrokardiologicznych i molekularnych analizach genetycznych. Leczenie zależy od postaci patologii i może obejmować ciągłe lub kursowe przyjmowanie beta-blokerów, preparatów magnezu i potasu, a także instalację defibrylatora-kardiowertera.

Informacje ogólne

Zespół długiego odstępu QT to grupa chorób serca o podłożu genetycznym, w których zaburzony jest przepływ prądów jonowych w kardiomiocytach, co może prowadzić do zaburzeń rytmu serca, omdleń i nagłej śmierci sercowej. Po raz pierwszy taki stan zidentyfikowali w 1957 roku norwescy lekarze A. Jervell i F. Lange-Nielsen, którzy opisali u pacjenta połączenie wrodzonej głuchoty, napadów omdlenia i wydłużenia odstępu QT. Nieco później, w latach 1962-64, podobne objawy stwierdzano u pacjentów z prawidłowym słuchem – takie przypadki opisali niezależnie C. Romano i O. Ward.

To, jak i dalsze odkrycia, zadecydowały o podziale zespołu wydłużonego QT na dwa warianty kliniczne – Romano-Warda i Jervella-Lange-Nielsena. Pierwsza jest dziedziczona przez autosomalny dominujący mechanizm, jej częstość w populacji wynosi 1 przypadek na 5000 populacji. Występowanie zespołu długiego QT typu Jervella-Lange-Nielsena waha się od 1-6:1 000 000, charakteryzuje się dziedziczeniem autosomalnym dominującym i wyraźniejszymi objawami. Według niektórych doniesień wszystkie formy zespołu wydłużonego odstępu QT są odpowiedzialne za jedną trzecią przypadków nagłej śmierci sercowej i około 20% nagłej śmierci niemowląt.

Przyczyny i klasyfikacja

Obecnie zidentyfikowano 12 genów, których mutacje prowadzą do rozwoju zespołu wydłużonego QT, z których wszystkie kodują określone białka wchodzące w skład kanałów jonowych kardiomiocytów odpowiedzialnych za przepływ jonów sodowych lub potasowych. Udało się również znaleźć przyczyny różnic w przebiegu klinicznym tej choroby. Autosomalny dominujący zespół Romano-Warda jest spowodowany mutacją tylko jednego genu i dlatego może przebiegać bezobjawowo lub przynajmniej bez utraty słuchu. W typie Jervell-Lange-Nielsen występuje defekt w dwóch genach – temu wariantowi oprócz objawów kardiologicznych zawsze towarzyszy obustronna głuchota czuciowo-nerwowa. Do tej pory mutacje, o których wiadomo, że powodują rozwój zespołu długiego QT:

1. Zespół długiego odstępu QT typu 1 (LQT1) z powodu mutacji genu KCNQ1 zlokalizowanego na chromosomie 11. Wady tego genu są najczęściej wykrywane w obecności tej choroby. Koduje sekwencję podjednostki alfa jednej z odmian kanałów potasowych w kardiomiocytach (lKs)
2. Zespół długiego odstępu QT typu 2 (LQT2) jest spowodowana defektami w genie KCNH2, który znajduje się na 7. chromosomie i koduje sekwencję aminokwasową białka - podjednostkę alfa innego typu kanałów potasowych (lKr).
3. Zespół długiego odstępu QT typu 3 (LQT3) z powodu mutacji genu SCN5A zlokalizowanego na 3. chromosomie. W przeciwieństwie do poprzednich wariantów patologii zaburza to pracę kanałów sodowych kardiomiocytów, ponieważ gen ten koduje sekwencję podjednostki alfa kanału sodowego (lNa).
4. Zespół długiego QT typu 4 (LQT4)- dość rzadka odmiana choroby spowodowana mutacją genu ANK2, który znajduje się na 4. chromosomie. Produktem jej ekspresji jest ankiryna B, która w organizmie człowieka bierze udział w stabilizacji struktury mikrotubul miocytów, a także jest uwalniana w komórkach neurogleju i siatkówki.
5. Zespół długiego odstępu QT typu 5 (LQT5)- rodzaj choroby spowodowanej defektem genu KCNE1, zlokalizowanego na chromosomie 21. Koduje jedno z białek kanałów jonowych, podjednostkę beta kanałów potasowych typu lKs.
6. Zespół długiego odstępu QT typu 6 (LQT6) spowodowane mutacją w genie KCNE2, również zlokalizowanym na chromosomie 21. Jej produktem ekspresji jest podjednostka beta kanałów potasowych typu lKr.
7. Zespół długiego QT typu 7(LQT7, inna nazwa - zespół Andersena, na cześć pediatry E. D. Andersena, który opisał tę chorobę w latach 70.) jest spowodowana defektem genu KCNJ2, który jest zlokalizowany na chromosomie 17. Podobnie jak w przypadku poprzednich wariantów patologii, gen ten koduje jeden z łańcuchów białkowych kanałów potasowych.
8. Zespół długiego QT typu 8(LQT8, inna nazwa to zespół Timothy'ego, na cześć K. Timothy'ego, który opisał tę chorobę) jest spowodowana mutacją genu CACNA1C, który znajduje się na chromosomie 12. Gen ten koduje podjednostkę alfa-1 kanału wapniowego typu L.
9. Zespół długiego QT typu 9 (LQT9) z powodu defektu genu CAV3 zlokalizowanego na 3. chromosomie. Produktem jej ekspresji jest białko kaweolina 3, które bierze udział w tworzeniu wielu struktur na powierzchni kardiomiocytów.
10. Zespół długiego QT typu 10 (LQT10)- przyczyna tego typu choroby leży w mutacji genu SCN4B, który znajduje się na chromosomie 11 i odpowiada za sekwencję aminokwasową podjednostki beta kanałów sodowych.
11. Zespół długiego QT typu 11 (LQT11) spowodowane defektami genu AKAP9 znajdującego się na chromosomie 7. Koduje specyficzne białko - kinazę A centrosomów i kompleks Golgiego. Funkcje tego białka nie są jeszcze dobrze poznane.
12. Zespół długiego QT typu 12 (LQT12) z powodu mutacji genu SNTA1 zlokalizowanego na chromosomie 20. Koduje podjednostkę alfa-1 białka syntrofiny, które bierze udział w regulacji aktywności kanałów sodowych w kardiomiocytach.

Pomimo dużej różnorodności genetycznej zespołu wydłużonego odstępu QT, ogólne powiązania jego patogenezy są na ogół takie same dla każdej z postaci. Choroba ta należy do grupy kanałopatii, ponieważ jest spowodowana zaburzeniami w budowie niektórych kanałów jonowych. W efekcie procesy repolaryzacji mięśnia sercowego zachodzą nierównomiernie i niejednocześnie w różnych częściach komór, co powoduje wydłużenie odstępu QT. Ponadto znacznie wzrasta wrażliwość mięśnia sercowego na wpływy współczulnego układu nerwowego, co powoduje częste tachyarytmie, które mogą prowadzić do zagrażającego życiu migotania komór. Jednocześnie różne typy genetyczne zespołu wydłużonego QT mają różną wrażliwość na pewne wpływy. Na przykład LQT1 charakteryzuje się napadami omdlenia i arytmią podczas ćwiczeń, w przypadku LQT2 podobne objawy obserwuje się przy głośnych i ostrych dźwiękach, w przypadku LQT3 wręcz przeciwnie, rozwój arytmii i migotania w stanie spokojnym (na przykład we śnie ) jest bardziej charakterystyczny.

Długie objawy QT

Objawy zespołu długiego QT są dość zróżnicowane. W cięższym typie klinicznym Jervell-Lange-Nielsen pacjenci mają głuchotę, częste omdlenia, zawroty głowy i osłabienie. Ponadto w niektórych przypadkach w tym stanie rejestrowane są napady padaczkowo-podobne, co często prowadzi do nieprawidłowego rozpoznania i leczenia. Według niektórych genetyków od 10 do 25% pacjentów z zespołem wydłużonego odstępu QT otrzymuje niewłaściwe leczenie i dochodzi do nagłej śmierci sercowej lub niemowlęcej. Występowanie tachyarytmii i stanów omdleń zależy od wpływów zewnętrznych - na przykład w przypadku LQT1 może to nastąpić na tle aktywności fizycznej, w przypadku LQT2 utrata przytomności i migotanie komór mogą wystąpić z powodu ostrych i głośnych dźwięków.

Łagodniejsza postać zespołu wydłużonego odstępu QT (typ Romano-Warda) charakteryzuje się przemijającymi omdleniami i rzadkimi napadami tachyarytmii, ale nie powoduje utraty słuchu. W niektórych przypadkach ta postać choroby nie objawia się w żaden sposób, z wyjątkiem danych elektrokardiograficznych i jest przypadkowym stwierdzeniem podczas badania lekarskiego. Jednak nawet przy takim przebiegu zespołu wydłużonego odstępu QT ryzyko nagłego zgonu sercowego z powodu migotania komór jest wielokrotnie większe niż u osoby zdrowej. Dlatego ten typ patologii wymaga dokładnych badań i leczenia zapobiegawczego.

Diagnostyka

Rozpoznanie zespołu wydłużonego odstępu QT stawia się na podstawie badania historii pacjenta, elektrokardiologicznych i molekularnych badań genetycznych. Podczas przesłuchania pacjenta często stwierdza się epizody omdlenia, zawrotów głowy, kołatania serca, ale w łagodnych postaciach patologii mogą nie być. Czasami podobne objawy występują u jednego z krewnych pacjenta, co wskazuje na rodzinny charakter choroby.

W przypadku dowolnej postaci zespołu długiego QT zostaną wykryte zmiany w EKG - zwiększenie odstępu QT do 0,6 sekundy lub więcej, możliwy jest wzrost amplitudy załamka T. Połączenie takich znaków EKG z wrodzoną głuchotą wskazuje na obecność zespół Jervella-Lange-Nielsena. Ponadto monitorowanie pracy serca metodą Holtera w ciągu dnia jest często konieczne w celu wykrycia ewentualnych napadów tachyarytmii. Definicja zespołu wydłużonego QT metodami współczesnej genetyki jest obecnie możliwa dla prawie wszystkich typów genetycznych tej choroby.

Leczenie zespołu długiego QT

Terapia zespołu długiego QT jest dość skomplikowana, wielu ekspertów zaleca niektóre schematy tej choroby i odrzuca inne, ale nie ma jednego protokołu leczenia tej patologii. Beta-adrenolityki są uważane za leki uniwersalne, które zmniejszają ryzyko rozwoju tachyarytmii i migotania, a także zmniejszają stopień współczulnego wpływu na mięsień sercowy, ale są nieskuteczne w LQT3. W przypadku zespołu wydłużonego odstępu QT typu 3 bardziej zasadne jest zastosowanie leków antyarytmicznych klasy B1. Te cechy leczenia choroby zwiększają potrzebę diagnostyki molekularnej w celu określenia rodzaju patologii. W przypadku częstych napadów tachyarytmii i dużego ryzyka wystąpienia migotania, zaleca się wszczepienie rozrusznika serca lub kardiowertera-defibrylatora.

Prognoza

Rokowanie zespołu długiego QT, według większości ekspertów, jest niepewne, ponieważ choroba ta charakteryzuje się szerokim zakresem objawów. Ponadto brak objawów patologicznych, z wyjątkiem danych elektrokardiograficznych, nie gwarantuje nagłego rozwoju śmiertelnego migotania komór pod wpływem czynników zewnętrznych lub wewnętrznych. W przypadku rozpoznania zespołu wydłużonego odstępu QT konieczne jest dokładne badanie kardiologiczne i genetyczne określenie rodzaju choroby. Na podstawie uzyskanych danych opracowywany jest schemat leczenia zmniejszający prawdopodobieństwo nagłego zgonu sercowego lub podejmowana jest decyzja o wszczepieniu rozrusznika serca.

POMOC DLA PRAKTYKA

© Arsent'eva R.Kh., 2012 UDC 616.12-008.318

Zespół długiego QT

ROZA KHADYEVNA ARSENTIEVA, doktor diagnostyki funkcjonalnej Centrum Diagnostyki Psychofizjologicznej Jednostki Medyczno-Sanitarnej Ministerstwa Spraw Wewnętrznych Federacji Rosyjskiej Republiki Tatarstanu, e-mail: [e-mail chroniony]

Abstrakcyjny. W artykule zwrócono uwagę na aktualny stan problemu wrodzonego i nabytego zespołu wydłużonego QT. Przedstawiono informacje na temat jej występowania, etiologii, patogenezy, metod diagnostycznych, kliniki, możliwych sposobów zapobiegania zagrażającym życiu powikłaniom.

Słowa kluczowe: zespół długiego QT.

Syndrom długiego QT

R.KH. ARSENTJEWA

abstrakcyjny. W artykule opisano aktualny stan problemu wrodzonego i nabytego zespołu wydłużonego QT. Przekazano informacje na temat częstości występowania, etiologii, patogenezy, metod diagnostycznych, obrazu klinicznego oraz możliwych sposobów profilaktyki.

Słowa kluczowe: zespół długiego QT.

W ostatnich latach w kardiologii klinicznej problem wydłużenia odstępu QT przyciąga uwagę badaczy krajowych i zagranicznych jako czynnik prowadzący do nagłej śmierci. Ustalono, że zarówno wrodzone, jak i nabyte formy wydłużenia odstępu QT są predyktorami śmiertelnych zaburzeń rytmu, które z kolei prowadzą do nagłej śmierci pacjentów. Odstęp QT to odległość od początku zespołu QRS do końca załamka T. Z punktu widzenia elektrofizjologii odzwierciedla sumę procesów depolaryzacji (pobudzenie elektryczne ze zmianą ładunku komórki) i kolejnych repolaryzacja (przywrócenie ładunku elektrycznego) mięśnia sercowego komór.

Często ten parametr nazywany jest skurczem elektrycznym serca (rysunek). Najważniejszym czynnikiem determinującym długość odstępu QT jest częstość akcji serca. Zależność jest nieliniowa i odwrotnie proporcjonalna.

Historia odkrycia LQTS sięga 1856 roku, kiedy to T. Meissner opisał nagłą śmierć młodego mężczyzny w czasie stresu emocjonalnego, w którego rodzinie w podobnych okolicznościach zmarło jeszcze dwoje dzieci. Zaledwie 100 lat później, w 1957 roku, A. Jervell i F. Lange-Nielsen przedstawili pełny opis kliniczny LQTS u czterech członków tej samej rodziny, u których wszyscy cierpieli na wrodzoną głuchotę, częste utraty przytomności i uporczywe wydłużenie odstępu QT przerwa w EKG. Wkrótce C. Romano (1963) i

O. Ward (1964) przedstawił obserwację podobnego zespołu, ale bez wrodzonej głuchoty. LQTS z wysoką częstotliwością

występuje u osób ze stanami napadowymi, au dzieci z wrodzoną głuchotą – u 0,8%. Podczas badania pacjentów z omdleniami kardiogennymi LQTS wykryto w 36% przypadków. Bazett (1920), Fridericia (1920), Neddyn i Hogmann (1937) jako pierwsi zbadali to zjawisko. NeddPn i Ho ^ mapp zaproponowali wzór do obliczania właściwej wartości odstępu QT: QT \u003d K / RR, gdzie K jest współczynnikiem

Skurcz elektryczny serca

0,37 dla mężczyzn i 0,40 dla kobiet. Ponieważ czas trwania odstępu QT zależy od częstości akcji serca (wydłuża się, gdy zwalnia), należy ją skorygować, aby można było ocenić tętno. Długość odstępu QT jest zmienna zarówno u poszczególnych osób, jak i populacji. Czynnikami zmieniającymi czas jego trwania są (tylko te główne): tętno (HR); stan autonomicznego układu nerwowego; działanie tzw. sympatykomimetyków (np. adrenaliny); równowagę elektrolitową (zwłaszcza Ca2+); niektóre leki; wiek; podłoga; Pory dnia. Zespół długiego QT (LQTS) to wydłużenie odstępu QT w EKG, wobec którego występują napady częstoskurczu komorowego typu „piruet”. U dzieci czas trwania przerwy jest krótszy niż u dorosłych. Istnieją tabele przedstawiające normy skurczu elektrycznego komór dla danej płci i częstotliwości rytmu. Jeśli czas trwania odstępu QT u pacjenta przekracza odstępy o więcej niż 0,05 s, wówczas mówi się o wydłużeniu skurczu komór elektrycznych, co jest charakterystycznym objawem miażdżycy. Główne niebezpieczeństwo polega na częstym przekształcaniu się tachykardii w migotanie komór, co często prowadzi do utraty przytomności, asystolii i śmierci chorego.

Najczęściej używanymi formułami są QT QT Bazetta

QTc(B) = - i Frederic QTc(B) = - ,

gdzie QTc - skorygowana (względem częstości akcji serca) wartość odstępu QT, wartość względna; RR to odległość między danym zespołem QRS a poprzednim, wyrażona w sekundach.

Formuła Bazetta nie jest do końca poprawna. Występowała tendencja do nadmiernej korekcji przy wysokiej częstości akcji serca (z tachykardią) i niedokorekty przy niskiej (z bradykardią). Prawidłowe wartości mieszczą się w przedziale 300-430 dla mężczyzn i 300-450 dla kobiet. Zwiększenie dyspersji odstępu QT (AQT), czyli różnicy między maksymalną a minimalną wartością czasu trwania odstępu QT w 12 standardowych odprowadzeniach EKG, może również służyć jako jeden z wiarygodnych predyktorów SCD: AQT = QTmax - QTmin. Termin ten został po raz pierwszy zaproponowany przez CP Day i in. w 1990 r. Jeśli odstęp QT odzwierciedla czas trwania ogólnej aktywności elektrycznej komór, w tym zarówno depolaryzację, jak i repolaryzację, to przy braku zmian w czasie trwania komorowego zespołu QRS AQT odzwierciedla regionalną heterogeniczność repolaryzacji. Wartość AQT zależy od liczby uwzględnionych w ocenie odprowadzeń EKG, dlatego wyłączenie kilku odprowadzeń z analizy może potencjalnie wpłynąć na wynik w kierunku jego obniżenia. Aby wyeliminować ten czynnik, zaproponowano taki wskaźnik, jak znormalizowana dyspersja odstępu QT (AQT^, obliczona według wzoru AQ^ = AQ^ - liczba zastosowanych odprowadzeń. Normalnie u osób zdrowych w 12 odprowadzeniach EKG wskaźnik ten nie przekracza 20-50 ms.

Etiologia zespołu wydłużonego

Odstęp QT

Etiologia LQTS do niedawna pozostawała niejasna, chociaż u niektórych występuje ten zespół

ilu członków tej samej rodziny pozwoliło niemal od momentu pierwszego opisu uznać to za wrodzoną patologię. Istnieje kilka głównych hipotez dotyczących patogenezy LQTS. Jedną z nich jest hipoteza braku równowagi unerwienia współczulnego (spadek unerwienia współczulnego prawostronnego na skutek osłabienia lub niedorozwoju prawego zwoju gwiaździstego i przewagi lewostronnych wpływów współczulnych). Interesująca jest hipoteza patologii kanałów jonowych. Wiadomo, że procesy depolaryzacji i repolaryzacji w kardiomiocytach powstają w wyniku ruchu elektrolitów do komórki z przestrzeni pozakomórkowej i z powrotem, kontrolowanego przez kanały K + -, Na + - i Ca2 + sarkolemmy, dostarczanie energii przez co jest przeprowadzane przez ATPazę zależną od Mg2+. Uważa się, że wszystkie warianty LQTS są oparte na dysfunkcji różnych białek kanałów jonowych. Jednocześnie przyczyny naruszenia tych procesów, prowadzące do wydłużenia odstępu QT, mogą być wrodzone i nabyte.Często poprzedza to sekwencja krótko-długa-krótka (SLS): naprzemienność skurczu dodatkowego nadkomorowego, post - pauza pozaskurczowa i powtarzające się skurcze komorowe. Istnieją dwa najlepiej zbadane mechanizmy patogenetyczne arytmii w zespole wydłużonego odstępu QT. Pierwszy mechanizm wewnątrzsercowych zaburzeń repolaryzacji mięśnia sercowego, a mianowicie: zwiększona wrażliwość mięśnia sercowego na arytmogenne działanie katecholamin. Drugim mechanizmem patofizjologicznym jest brak równowagi unerwienia współczulnego (zmniejszenie prawostronnego unerwienia współczulnego z powodu osłabienia lub niedorozwoju prawego zwoju gwiaździstego). Koncepcja ta jest poparta modelami zwierzęcymi (wydłużenie odstępu QT po stellektomii prawostronnej) oraz wynikami stellektomii lewostronnej w leczeniu opornych postaci wydłużenia odstępu QT. Zgodnie z mechanizmem rozwoju częstoskurczów komorowych wszystkie wrodzone zespoły LQTS są klasyfikowane jako zależne od adrenergii (częstoskurcz komorowy u takich pacjentów rozwija się na tle zwiększonego napięcia współczulnego), podczas gdy nabyty LQTS jest grupą zespołów zależnych od pauzy (dodatkowe skurcze komorowe, głównie piruet, występuje po zmianie interwału R-R w postaci sekwencji SLS). Podział ten jest raczej warunkowy, ponieważ istnieją dowody na obecność, na przykład, wrodzonego LQTS zależnego od pauzy. Zgłaszano przypadki, w których leki prowadziły do ​​wystąpienia wcześniej bezobjawowego LQTS.

Zespół Romano-Warda może być wynikiem dowolnego z 6 rodzajów mutacji, zespół Jervella-Lange-Nielsena rozwija się, gdy dziecko otrzymuje zmutowane geny od obojga rodziców. Niektóre mutacje powodują cięższe, inne mniej poważne formy choroby. Udowodniono, że zespół Romano-Warda w wariancie homozygotycznym jest cięższy niż w heterozygocie. Według V.K. Gusaka i wsp. spośród wszystkich przypadków wrodzonego LQTS, LQT1 stanowi 42%, LQT2 – 45%, LQT3 – 8%, LQT5 – 3%, LQT6 – 2%. Ustalono, że LQT1 charakteryzuje się poszerzonym załamkiem T, LQT2 – niskoamplitudowym i dwugarbnym, a LQT3 – prawidłowym załamkiem T. Najdłuższy czas trwania odstępu QTc obserwuje się w przypadku LQT3. Interesująca jest różnica w czasie trwania

czas trwania odstępu QT w nocy: przy LQT1 odstęp QT jest nieco skrócony, przy LQT2 jest nieznacznie wydłużony, przy LQT3 wyraźnie wydłużony. Manifestację objawów klinicznych w LQT1 częściej obserwuje się w wieku 9 lat, w LQT2 - w wieku 12 lat, w LQT3 - w wieku 16 lat. Szczególnie ważny jest pomiar odstępu po wysiłku. W LQT1 omdlenie występuje częściej podczas wysiłku, podczas gdy w LQT2 i LQT3 omdlenie występuje częściej w spoczynku. Nosiciele genów LQT2 w 46% przypadków mają tachykardię i omdlenia wywołane ostrymi dźwiękami.

formy wrodzone

Wrodzone formy zespołu wydłużenia odstępu QT stają się jedną z przyczyn zgonów u dzieci. Śmiertelność w nieleczonych wrodzonych postaciach tego zespołu sięga 75%, przy czym 20% dzieci umiera w ciągu roku od pierwszej utraty przytomności i około 50% w pierwszej dekadzie życia. Wrodzone postacie zespołu wydłużonego QT obejmują zespół Gervella-Lange-Nielsena i zespół Romano-Warda.

Zespół Gervella-Lange-Nielsena jest chorobą rzadką, dziedziczoną autosomalnie recesywnie i jest połączeniem wrodzonego mutyzmu głuchoniemego z wydłużeniem odstępu QT w EKG, epizodami utraty przytomności i często kończy się nagłą śmiercią dzieci w pierwszej dekadzie życia. Zespół Romano-Warda ma autosomalny dominujący wzór dziedziczenia. Ma podobny obraz kliniczny: zaburzenia rytmu serca, w niektórych przypadkach z utratą przytomności na tle wydłużonego odstępu QT u dzieci bez upośledzenia słuchu i mowy. Częstość wykrywania wydłużenia odstępu QT u dzieci w wieku szkolnym z wrodzonym głuchoniemym w standardowym EKG sięga 44%, przy czym prawie połowa z nich (około 43%) miała epizody utraty przytomności i napady tachykardii. Przy całodobowym monitorowaniu EKG prawie 30% z nich miało napady częstoskurczu nadkomorowego, mniej więcej co piąty „jogging” częstoskurczu komorowego typu „piruet”. Zaproponowano zestaw kryteriów diagnostycznych do rozpoznawania wrodzonych postaci zespołu wydłużenia odstępu QT w przypadku granicznego wydłużenia i/lub braku objawów. „Duże” kryterium to wydłużenie odstępu QT o więcej niż

0,44 ms, historia epizodów utraty przytomności i obecność zespołu wydłużonego odstępu QT u członków rodziny. „Małe” kryteria to wrodzona niedosłuch czuciowo-nerwowy, epizody naprzemiennego załamka T, wolne tętno (u dzieci) i nieprawidłowa repolaryzacja komór.

Największą wartość diagnostyczną ma znaczne wydłużenie odstępu QT, napady tachykardii typu torsade de pointes oraz epizody omdleń. Wrodzony zespół długiego odstępu QT jest genetycznie heterogennym zaburzeniem, które obejmuje więcej

5 różnych loci chromosomów. Zidentyfikowano co najmniej 4 geny warunkujące rozwój wrodzonego wydłużenia odstępu QT. Najczęstszą postacią zespołu wydłużonego odstępu QT u młodych ludzi jest połączenie tego zespołu z wypadaniem płatka zastawki mitralnej. Częstość wykrywania wydłużenia odstępu QT u osób z wypadaniem zastawki mitralnej i/lub trójdzielnej sięga 33%.

Według większości badaczy wypadanie płatka zastawki mitralnej jest jednym z przejawów wrodzonej dysplazji tkanki łącznej. Inne objawy to osłabienie tkanki łącznej, wzmożona rozciągliwość skóry, asteniczna budowa ciała, lejkowate zniekształcenie klatki piersiowej, skolioza, płaskostopie, zespół nadmiernej ruchomości stawów, krótkowzroczność, żylaki, przepukliny. Wielu badaczy zidentyfikowało związek między zwiększoną zmiennością odstępu OT a głębokością wypadania i/lub obecnością zmian strukturalnych (zwyrodnienie śluzakowate) płatków zastawki mitralnej. Jedną z głównych przyczyn powstawania wydłużenia odstępu WC u osób z wypadaniem zastawki mitralnej jest genetycznie uwarunkowany lub nabyty niedobór magnezu.

Formy nabyte

Nabyte wydłużenie odstępu OT może wystąpić w przypadku miażdżycy tętnic lub zawału serca, kardiomiopatii, podczas i po zapaleniu mięśnia sercowego lub zapalenia osierdzia. Zwiększenie wariancji odstępu OT (powyżej 47 ms) może być również predyktorem rozwoju omdleń arytmogennych u pacjentów z chorobą aorty serca.

Nie ma zgody co do wartości prognostycznej wydłużenia wariancji odstępu WC u pacjentów z miażdżycą pozawałową: niektórzy autorzy stwierdzili u tych pacjentów wyraźny związek między wydłużeniem czasu trwania a zmiennością odstępu WC (na zapisie EKG ) i ryzyko wystąpienia napadów częstoskurczu komorowego, inni badacze nie stwierdzili takiego wzorca. W przypadkach, gdy u chorych z miażdżycą pozawałową w spoczynku wartość wariancji odstępu WC nie ulega zwiększeniu, parametr ten należy ocenić podczas próby wysiłkowej. U pacjentów z miażdżycą pozawałową ocena wariancji WC na tle próby wysiłkowej jest przez wielu badaczy uważana za bardziej informatywną dla weryfikacji ryzyka komorowych zaburzeń rytmu.

Wydłużenie odstępu OT obserwuje się również w bradykardii zatokowej, bloku przedsionkowo-komorowym, przewlekłej niewydolności naczyń mózgowych i guzach mózgu. Ostre przypadki wydłużenia odstępu OT mogą również wystąpić przy urazach (klatka piersiowa, czaszkowo-mózgowy).

Neuropatia autonomiczna zwiększa również odstęp OT i jego dyspersję, dlatego zespoły te występują u pacjentów z cukrzycą typu I i typu II. Wydłużenie odstępu OT może wystąpić w przypadku zaburzeń równowagi elektrolitowej z hipokaliemią, hipokalcemią i hipomagnezemią. Takie stany występują pod wpływem wielu przyczyn, na przykład przy długotrwałym stosowaniu leków moczopędnych, zwłaszcza diuretyków pętlowych (furosemid). Opisano rozwój częstoskurczu komorowego typu „piruet” na tle wydłużenia odstępu WC ze skutkiem śmiertelnym u kobiet stosujących dietę niskobiałkową w celu redukcji masy ciała. Odstęp OT można wydłużyć, stosując dawki terapeutyczne wielu leków, w szczególności chinidyny, nowokainamidu, pochodnych fenotiazyny. Wydłużenie skurczu elektrycznego komór można zaobserwować w przypadku zatrucia lekami i substancjami o działaniu kardiotoksycznym i spowalniającym

procesy repolaryzacji. Na przykład pachykarpina w toksycznych dawkach, szereg alkaloidów, które blokują aktywny transport jonów do komórki mięśnia sercowego, a także mają działanie blokujące zwoje. Znane są również przypadki wydłużenia odstępu OT w przypadku zatrucia barbituranami, insektycydami fosforoorganicznymi i rtęcią.

Dobrze wiadomo, że wydłuża OT w ostrym niedokrwieniu mięśnia sercowego i zawale mięśnia sercowego. Utrzymujące się (powyżej 5 dni) wydłużenie odstępu OT, zwłaszcza w połączeniu z wczesnymi skurczami komorowymi, jest niekorzystne prognostycznie. Pacjenci ci wykazywali istotne (56-krotnie) zwiększone ryzyko nagłej śmierci. Wraz z rozwojem ostrego niedokrwienia mięśnia sercowego istotnie zwiększa się również zmienność odstępu WC.Ustalono, że zmienność odstępu WC wzrasta już w pierwszych godzinach ostrego zawału serca. Nie ma zgody co do wariancji odstępu WC, który jest wyraźnym predyktorem nagłej śmierci u pacjentów z ostrym zawałem mięśnia sercowego. Ustalono, że jeśli dyspersja w przednim zawale mięśnia sercowego jest większa niż 125 ms, to jest to czynnik niekorzystny rokowniczo, wskazujący na duże ryzyko zgonu. U pacjentów z ostrym zawałem serca zaburzony jest również rytm okołodobowy dyspersji OT: zwiększa się on w nocy i nad ranem, co zwiększa ryzyko nagłego zgonu o tej porze dnia. Hipersympatykotonia niewątpliwie odgrywa rolę w patogenezie wydłużenia PT w ostrym zawale mięśnia sercowego, dlatego wielu autorów tłumaczy wysoką skuteczność β-adrenolityków u tych pacjentów. Ponadto rozwój tego zespołu opiera się na zaburzeniach elektrolitowych, w szczególności niedoborze magnezu.

Wyniki wielu badań wskazują, że nawet 90% pacjentów z ostrym zawałem mięśnia sercowego ma niedobór magnezu. Stwierdzono również odwrotną korelację między poziomem magnezu we krwi (w surowicy i erytrocytach) a odstępem WC i jego rozrzutem u pacjentów z ostrym zawałem mięśnia sercowego. Interesujące są dane dotyczące rytmów okołodobowych wariancji WC, uzyskane podczas monitorowania EKG metodą Holtera. Stwierdzono istotne zwiększenie dyspersji odstępu WC w godzinach nocnych i wczesnych godzinach porannych, co może zwiększać ryzyko nagłego zgonu w tym czasie u pacjentów z różnymi chorobami układu krążenia (niedokrwienie i zawał mięśnia sercowego, niewydolność serca itp.). Uważa się, że zwiększenie dyspersji odstępu OT w godzinach nocnych i porannych wiąże się ze zwiększoną aktywnością układu współczulnego o tej porze dnia. Podczas jej przeprowadzania, wraz z trwałym lub przejściowym wydłużeniem odstępu OT, pacjenci mogą odczuwać bradykardię w ciągu dnia i względny wzrost częstości akcji serca w nocy, spadek wskaźnika okołodobowego (CI).

Cechami charakterystycznymi są również wydłużenie wszystkich parametrów interwału OT; rozpoznanie tachyarytmii komorowych lub krótkich napadów częstoskurczu komorowego, nie zawsze objawiających się omdleniem; przemiana załamka T; sztywny rytm okołodobowy częstości akcji serca, często CI poniżej 1,2; identyfikacja sekwencji SLS; spadek funkcji koncentracji rytmu (wzrost rMSSD); oznaki napadowej gotowości rytmu serca (wzrost o ponad 50% okresów zwiększonej dyspersji podczas snu).

Przy monitorowaniu Holtera EKG znacznie częściej występują różne zaburzenia rytmu przewodzenia.

są wykrywane w dysfunkcji skurczowo-rozkurczowej mięśnia sercowego, a częstość ich wykrywania jest prawie 2 razy większa niż wykrywanie zaburzeń rytmu u pacjentów z izolowaną dysfunkcją rozkurczową mięśnia sercowego. Wskazuje to, że zaburzenia rytmu i wskaźnika QT są jednym z kryteriów ciężkości dysfunkcji mięśnia sercowego. Holterowskie monitorowanie EKG w połączeniu z VEM i codzienną aktywnością fizyczną umożliwia ocenę rezerwy wieńcowej u pacjentów z chorobą niedokrwienną serca – stwierdzono związek między wydłużeniem odstępu QT a stopniem uszkodzenia tętnicy wieńcowej i zmniejszeniem rezerwy wieńcowej . U pacjentów z mniejszą tolerancją wysiłku w cięższych postaciach choroby wieńcowej obserwuje się istotne wydłużenie skorygowanego odstępu QT, szczególnie wyraźne na tle niedokrwiennego przesunięcia odcinka ST, co może wskazywać na duże ryzyko śmiertelnych zaburzeń rytmu. Zgodnie z nowoczesnym podejściem do oceny danych z monitorowania EKG metodą Holtera czas trwania odstępu QT nie powinien przekraczać 400 ms u małych dzieci, 460 ms u dzieci w wieku przedszkolnym, 480 ms u dzieci starszych, 500 ms u dorosłych.

W 1985 roku Schwarts zaproponował zestaw następujących kryteriów diagnostycznych zespołu LQTS, które są nadal w użyciu:

1. „Duże” kryteria rozpoznania LQTS: wydłużenie odstępu QT (QT powyżej 0,44 s); historia omdleń; członkowie rodziny mają LQTS.

2. „Małe” kryteria rozpoznania LQTS: wrodzona głuchota czuciowo-nerwowa; epizody naprzemiennego załamka T; bradykardia (u dzieci); patologiczna repolaryzacja komór.

Rozpoznanie można postawić na podstawie dwóch „głównych” lub jednego „głównego” i dwóch „małych” kryteriów. Wydłużenie odstępu QT może prowadzić do ostrych zaburzeń rytmu serca i nagłej śmierci u osób nadużywających alkoholu. Możliwa jest również wczesna nieswoista zmiana w EKG końcowej części zespołu komorowego z ujemną dynamiką tych zmian w próbce „etanolu” i brakiem dodatniej dynamiki przy użyciu próbki z nitrogliceryną i obzidanem. Największą wartością diagnostyczną jest pomiar czasu trwania odstępu QT po zakończeniu aktywności fizycznej (a nie w trakcie jej realizacji).

Do chwili obecnej nie ma metody leczenia, która eliminowałaby ryzyko wystąpienia działań niepożądanych u pacjentów z LQTS. Jednocześnie istniejące podejścia do postępowania z pacjentami pozwalają na wyeliminowanie lub znaczne zmniejszenie częstości napadowego tachykardii i omdleń oraz ponad 10-krotne zmniejszenie śmiertelności.

Leczenie farmakologiczne można podzielić na doraźne i długoterminowe. Ta ostatnia opiera się głównie na stosowaniu p-blokerów. Wybór tych leków opiera się na teorii swoistej nierównowagi układu współczulnego, która odgrywa wiodącą rolę w patogenezie choroby. Efekt zapobiegawczy ich stosowania sięga 80%. Przede wszystkim w przypadkach, w których jest to możliwe, należy wyeliminować czynniki etiologiczne, które doprowadziły do ​​wydłużenia odstępu QT. Na przykład należy przerwać lub zmniejszyć dawkę leku

(leki moczopędne, barbiturany itp.), które mogą wydłużać czas trwania lub zmniejszać odstęp QT. Właściwe leczenie niewydolności serca zgodnie z międzynarodowymi wytycznymi oraz skuteczne leczenie chirurgiczne wad serca również doprowadzi do normalizacji odstępu QT.

Wiadomo, że u pacjentów z ostrym zawałem mięśnia sercowego terapia fibrynolityczna zmniejsza wielkość i dyspersję odstępu QT (choć nie do wartości prawidłowych). Wśród grup leków, które mogą wpływać na patogenezę tego zespołu, na szczególną uwagę zasługują dwie grupy: β-adrenolityki i preparaty magnezowe.

Klasyfikacja kliniczna i etiologiczna

wydłużenie odstępu QT w EKG

Zgodnie z objawami klinicznymi: 1. Z napadami utraty przytomności (zawroty głowy itp.). 2. Bezobjawowy.

Ze względu na pochodzenie: I. Wrodzona: 1. Zespół Gervella-Lange-Nielsena. 2. ^ Okręg rzymski.

3. ^oradyczny. II. Nabyte: spowodowane przez narkotyki.

wrodzony zespół wydłużania

Odstęp QT

Pacjenci z zespołami Romano-Warda i Ger-vell-Lange-Nielsena wymagają ciągłego stosowania β-adrenolityków w skojarzeniu z doustnymi preparatami magnezu (orotan magnezu, 2 tabletki 3 razy dziennie). Stellektomia lewostronna oraz usunięcie IV i V zwoju piersiowego może być wskazane u chorych, u których leczenie farmakologiczne nie powiodło się. Istnieją doniesienia o skutecznym połączeniu leczenia beta-blokerami z wszczepieniem sztucznego rozrusznika serca. U pacjentów z idiopatycznym wypadaniem płatka zastawki mitralnej leczenie należy rozpocząć od doustnych preparatów magnezu (magnerot 2 tabletki 3 razy dziennie przez co najmniej 6 miesięcy), gdyż tkankowy niedobór magnezu uważany jest za jeden z głównych mechanizmów patofizjologicznych powstawania zarówno Zespół wydłużenia QT -interwał i "osłabienie" tkanki łącznej. U tych osób po leczeniu preparatami magnezu dochodzi do normalizacji nie tylko odstępu QT, ale także zmniejsza się głębokość wypadania płatka zastawki mitralnej, częstość dodatkowych skurczów komorowych oraz nasilenie objawów klinicznych (zespół dystonii wegetatywnej, objawy krwotoczne itp.). . W przypadku leczenia doustnymi preparatami magnezu przez

6 miesięcy, dodanie β-adrenolityków nie przyniosło pełnego efektu.

Nabyty zespół wydłużania

Odstęp QT

Należy odstawić wszystkie leki, które mogą wydłużać odstęp QT. Konieczna jest korekta elektrolitów w surowicy krwi, zwłaszcza potasu, wapnia, magnezu. W niektórych przypadkach jest to wystarczające do normalizacji wielkości i dyspersji odstępu QT i zapobiegania arytmiom komorowym. W ostrym zawale mięśnia sercowego terapia fibrynolityczna i p-adrenolityki zmniejszają wielkość dyspersji odstępu QT. Nominacje te, zgodnie z międzynarodowymi zaleceniami, są obowiązkowe dla

wszystkich pacjentów z ostrym zawałem mięśnia sercowego, z uwzględnieniem standardowych wskazań i przeciwwskazań. Jednak nawet przy odpowiednim postępowaniu z chorymi z ostrym zawałem serca u znacznej części z nich wielkość i rozrzut odstępu QT nie osiągają wartości prawidłowych, dlatego ryzyko nagłego zgonu pozostaje. Dlatego aktywnie bada się kwestię skuteczności stosowania preparatów magnezu w ostrym stadium zawału mięśnia sercowego. Czas trwania, dawki i sposób podawania preparatów magnezu u tych pacjentów nie zostały ostatecznie ustalone.

Wniosek

Wydłużenie odstępu QT jest zatem predyktorem śmiertelnych zaburzeń rytmu i nagłego zgonu kardiogennego zarówno u pacjentów z chorobami układu krążenia (w tym ostrym zawałem mięśnia sercowego), jak iu osób z idiopatycznymi tachyarytmiami komorowymi. Wczesne rozpoznanie wydłużenia odstępu QT i jego dyspersji, w tym monitorowanie EKG metodą Holtera i próby wysiłkowe, pozwoli na wyodrębnienie grupy pacjentów o zwiększonym ryzyku wystąpienia komorowych zaburzeń rytmu, omdleń i nagłego zgonu. Skutecznym sposobem zapobiegania i leczenia komorowych zaburzeń rytmu u pacjentów z wrodzonymi i nabytymi postaciami zespołu wydłużenia odstępu QT są p-adrenolityki w połączeniu z preparatami magnezu.

O istotności zespołu wydłużonego odstępu QT decyduje przede wszystkim udowodniony związek z omdleniami i nagłą śmiercią sercową, na co wskazują wyniki licznych badań, w tym zalecenia Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego. Świadomość tego zespołu wśród pediatrów, kardiologów, neurologów, lekarzy rodzinnych, obowiązkowe wykluczenie LQTS jako jednej z przyczyn omdleń przyczyni się do rozpoznania omawianej patologii i wyznaczenia odpowiedniej terapii zapobiegającej niekorzystnemu rokowaniu.

literatura

1. Szyłow, A.M. Diagnostyka, profilaktyka i leczenie zespołu wydłużenia odstępu QT: metoda. polecić. / JESTEM. Shilov, M.V. Melnik, I.D. Sanodze. - M., 2001. - 28 s. Szyłow, AM Diagnostyka, profilaktyka i lechenie sindroma udlineniya QT-intervala: metoda. rekom. / JESTEM. Shilov, M.V. Mel "nik, I.D. Sanodze. - M., 2001. - 28 s.

2. Stepura, O.B. Wyniki zastosowania soli magnezowej kwasu orotowego „Magnerot” w leczeniu pacjentów z idiopatycznym wypadaniem zastawki mitralnej / O.B. Stepura O.O. Melnik, A.B. Shekhter, LS Pak, AI Martynov // Rosyjskie wiadomości medyczne. - 1999. - Nr 2. - S.74-76.

Stepura, O.B. Rezul "taty primeneniya magnievoi soli orotovoi kisloty "Magnerot" pri lechenii bol" nyh s idiopaticheskim prolapsom mitral "nogo klapana / O.B. Stepura O.O. Mel"nik, A.B. Shehter, LS Pak, AI Martynov // Rossiiskie medicinskie vesti. - 1999. - Nr 2. - S.74-76.

3. Makarycheva O.V. Dynamika dyspersji QT w ostrym zawale serca i jej wartość prognostyczna / O.V. Makaryczewa, E.Yu. Wasiljewa, A.E. Radzevich, A.V. Shpektor // Kardiologia. - 1998. - nr 7. - s. 43-46.

Makaryczewa, O.V. Dinamika dyspersii QT pri ostrom infarkte miokarda i ee prognosticheskoe znachenie / O.V. Makaryczewa, E. Yu. Vasil "eva, A.E. Radzevich, A.V. Shpektor // Kardiologiya. - 1998. - nr 7. - S.43-46.

Zespół długiego QT charakteryzuje się 2 objawami: wydłużeniem odstępu QT (czas trwania obliczonego odstępu QT przekracza 0,44 s) i częstoskurczem komorowym z omdleniem.

Oprócz tych cech obserwuje się wysoką falę U, spłaszczoną lub ujemną falę T oraz tachykardię zatokową.

Wrodzona postać tego zespołu jest mniej powszechna i jest chorobą heterogenną genetycznie, postać nabyta jest często spowodowana terapią antyarytmiczną.

Wrodzoną postać zespołu wydłużonego QT leczy się blokerami receptorów beta-adrenergicznych, aw przypadku braku efektu farmakoterapii w razie potrzeby wszczepia się kardiowerter/defibrylator. Przy nabytej formie konieczne jest przede wszystkim anulowanie leków, które mogą powodować wydłużenie odstępu QT.

(synonim: zespół QT) dzielą się na wrodzone, heterogenne genetycznie, formy i nabyte, czyli polekowe. Postać wrodzona występuje niezwykle rzadko (1 przypadek na 10 000 noworodków). Znaczenie kliniczne zespołu QT polega na tym, że zarówno jego wrodzona, jak i nabyta postać objawia się częstoskurczem komorowym.

I. Wrodzony zespół wydłużonego QT (zespoły Jervella-Lange-Nielsena i Romano-Warda)

W patogenezie wrodzony zespół QT odgrywają rolę mutacji w genach kodujących białka kanałów jonowych, prowadząc do niedostatecznej aktywności kanałów potasowych lub zwiększonej aktywności kanałów sodowych. Zespół długiego QT może objawiać się jako zespół Jervella-Lange-Nielsena i zespół Romano-Warda.

Charakterystyczne cechy Zespół Jervella-Lange-Nielsena Czy:
wydłużenie odstępu QT
głuchy mutyzm
epizody omdlenia i nagłej śmierci.

Na Zespół Romano-Warda nie ma głuchoty.

Pierwsze objawy kliniczne wrodzonego zespołu QT pojawiają się już w dzieciństwie. Charakteryzuje się powtarzającymi się epizodami omdleń, które pojawiają się na tle sympatykotonii, np. gdy dziecko płacze, jest zestresowane lub krzyczy.

Do najważniejszych objawów zespołu QT odnieść się:
wydłużenie odstępu QT, tj. czas trwania szacowanego odstępu QT przekracza 0,44 s (normalnie jest to 0,35-0,44 s)
częstoskurcz komorowy (częstoskurcz piruetowy: postać szybka i polimorficzna)
bradykardia zatokowa w spoczynku i podczas wysiłku
spłaszczony lub ujemny załamek T
wysoka lub dwufazowa fala U oraz konfluencja fali T i fali U
zależność czasu trwania odstępu QT od częstości akcji serca

Na pomiar odstępu QT należy uważać, aby w odstępie nie uwzględnić załamka U (skorygowany odstęp QT; odstęp QTC Bazetta). Względny odstęp QT (na przykład według Lepeshkina lub Hegglina i Holtzmana) jest łatwiejszy do zmierzenia, ale jego wartość jest mniej dokładna. Zwykle wynosi 100 ± 10%.

Na zespół QT dochodzi do nierównomiernego wydłużenia fazy repolaryzacji, co ułatwia mechanizm ponownego wejścia fali pobudzenia, przyczyniając się do pojawienia się częstoskurczu komorowego (torsade de pointes, częstoskurcz piruetowy) i migotania komór.

Traktować zespół QT blokery receptorów beta-adrenergicznych, aw przypadku oporności na te leki wszczepiany jest kardiowerter/defibrylator.

Zespół długiego QT (zespół Romano-Warda).
HR 90 uderzeń na minutę, czas trwania QT 0,42 s, względny czas trwania odstępu QT 128%, skorygowany odstęp QTC wydłużony i równy 0,49 s.

II. Nabyty zespół wydłużonego QT

Powody nabyte zespół długiego QT, może być różnie. Poniżej przedstawiono tylko te o największym znaczeniu klinicznym:
leki przeciwarytmiczne (np. chinidyna, sotalol, amiodaron, aimalina, flekainid)
zaburzenia równowagi elektrolitowej (np. hipokaliemia)
blokada trzpienia PG i poszerzenie zespołu QRS
niedoczynność tarczycy
choroba niedokrwienna serca
antybiotykoterapia (np. erytromycyna)
nadużywanie alkoholu
zapalenie mięśnia sercowego
krwotok mózgowy

W typowych przypadkach nabyty zespół QT mogą być związane ze stosowaniem leków antyarytmicznych, zwłaszcza chinidyny i sotalolu. Znaczenie kliniczne tego zespołu jest duże, biorąc pod uwagę, że podobnie jak w postaci wrodzonej, nabytemu zespołowi QT towarzyszą napady częstoskurczu komorowego.

Częstotliwość występowania epizody częstoskurczu komorowego u pacjentów z nabytym zespołem wydłużonego QT wynosi 2-5%. Typowym przykładem jest tak zwane omdlenie chinidyny. Zmiany w EKG są takie same jak we wrodzonym zespole QT.

Leczenie oznacza przede wszystkim zniesienie leku „przyczynowego” i wprowadzenie między innymi roztworu lidokainy.

Cechy EKG w zespole wydłużonego QT:
Zmiana odstępu QT (normalny odstęp QTC<0,44 с)
Skłonność do częstoskurczu komorowego
Postać wrodzona: w przypadku omdlenia niektórzy pacjenci są wskazani do wszczepienia kardiowertera / defibrylatora
Postać nabyta: odstawienie leków antyarytmicznych (częsta przyczyna zespołu)

Zespół długiego QT(SUI QT) jest genetycznie uwarunkowaną chorobą o wysokim ryzyku nagłej śmierci sercowej (SCD), charakteryzującą się trwałym lub przejściowym wydłużeniem odstępu QT w elektrokardiogramie (EKG), epizodami utraty przytomności na tle częstoskurczu komorowego ( VT) i (lub) migotanie komór (VF).

Wiadomo, że SUI QT jest wrodzony Lub nabyty. Pierwsza z nich pojawia się zwykle w młodym wieku (średnia wieku 14 lat). Roczna zapadalność na SCD przy braku leczenia waha się od 0,9% do 5% (przy obecności omdlenia), aw niektórych formach genetycznych sięga 40-70% w pierwszym roku po wystąpieniu objawów klinicznych. SCD może być pierwszą manifestacją choroby. W patogenezie WNM QT rozważane są dwie główne hipotezy: wczesna to zaburzenie równowagi autonomicznej w kierunku zwiększonych wpływów współczulnych, nowsza dotyczy dysfunkcji przezbłonowych kanałów jonoselektywnych na skutek różnych mutacji w genach kodujących białka strukturalne lub regulatorowe. Naruszenie funkcjonowania kanałów jonowych bramkowanych napięciem potasowym, sodowym lub wapniowym prowadzi do wydłużenia czasu trwania potencjału czynnościowego w kardiomiocytach, co w warunkach współistniejących może sprzyjać pojawieniu się wczesnych lub późnych postdepolaryzacji oraz rozwojowi VT/VF. Do tej pory znanych jest ponad 700 mutacji w 13 genach, a według niektórych źródeł - w 16.

W 1985 roku P.J. Schwartz zaproponował kryteria diagnostyczne wrodzonego WNM QT, które następnie zmieniono. Obecnie do rozpoznawania wrodzonego WNM QT zaleca się kryteria diagnostyczne przedstawione w tabeli 1. 1 i 2.

Ponieważ wydłużenie odstępu QT może być przejściowe, a epizody omdlenia VT/VF są rzadkie, przedłużony zapis EKG (24-godzinne monitorowanie EKG lub wszczepiane urządzenia) oraz testy prowokacyjne (np. próba wysiłkowa lub stymulanty alfa- i beta-adrenergiczne). Normalne wartości QTc ważne dla 24-godzinnego zapisu EKG są w trakcie opracowywania. Maksymalne wartości średniego dobowego odstępu QTc u osób zdrowych przy automatycznym obliczeniu w różnych systemach monitorowania Holtera zwykle nie przekraczają 450 ms. Metody molekularnej analizy genetycznej mają ogromne znaczenie w diagnostyce WNM QT oraz w określaniu rokowania pacjentów. Według Rejestru Międzynarodowego w około 85% przypadków choroba jest dziedziczna, a około 15% przypadków jest wynikiem nowych spontanicznych mutacji. U około 10% pacjentów z QT SUI genotypowanie ujawniło co najmniej dwie mutacje związane z genezą tego schorzenia, co determinuje zmienność jego obrazu klinicznego i charakter dziedziczenia. Wyniki analizy genetyki molekularnej umożliwiły stworzenie klasyfikacji QT SUI w zależności od zmutowanego genu. Większość pacjentów z rozpoznaniem SUI QT należy do trzech pierwszych wariantów zespołu: SUIQT typu 1 (35-50% przypadków), SUIQT typu 2 (25-40% przypadków) i SUIQT typu 3 (5-10% przypadków) ) - patrz tabela . 3.

Pozostałe genotypy WNM QT występują w mniej niż 1,5% przypadków. Różne typy dziedzicznego WNM QT charakteryzują się zmianą repolaryzacji w EKG: szeroki gładki załamek T w WNM QT typu 1; dwufazowy załamek T z SUI QT typu 2; niskoamplitudowy i skrócony załamek T z wydłużonym, poziomym odcinkiem ST w typie 3 QT WNM. Jednak obecnie klasyfikacja fenotypowa QT SUI nie straciła na aktualności. Najczęstszym wariantem fenotypowym jest zespół Romano-Warda dziedziczący się autosomalnie dominująco (częstość 1 przypadek na 2500 osób), który obejmuje genotypy SUI QT od typu 1 do 6 oraz SUI QT od typu 9 do 13 i charakteryzuje się izolowanym wydłużeniem odstępu Qt. Drugim co do częstości fenotypem o dziedziczeniu autosomalnym recesywnym jest zespół Jervella-Lange-Nielsena (QT-JLN1 SUI i QT-JLN2 SUI z mutacjami odpowiednio w genach KCNQ1 i KCNE1), który charakteryzuje się bardzo wyraźnym wydłużeniem odstęp QT i wrodzona głuchota. Trzeci fenotyp jest niezwykle rzadki, charakteryzuje się objawami pozasercowymi (np. anomalie w rozwoju układu kostnego) i autosomalnym dominującym wzorcem dziedziczenia. Dzieli się go na następujące podtypy: zespół Andersena-Tawila (genotyp SUI QT 7 z mutacją w genie KCNJ) i zespół Timothy'ego (genotyp SUI QT 8 z mutacją w genie CACNA1c). W zespole Timothy'ego obserwuje się najbardziej wyraźne wydłużenie odstępów QT i QTc (do 700 ms), któremu towarzyszy niezwykle wysokie ryzyko SCD (średnia długość życia wynosi 2,5 roku). Około 50% przypadków zespołu Andersena-Tawila i zespołu Timothy'ego wynika z mutacji de novo. Podczas przeprowadzania złożonych analiz genetycznych mutacje można wykryć u około 75% pacjentów z SIS QT, więc negatywny wynik analizy genetycznej nie wyklucza całkowicie rozpoznania SIS QT. Nabyty QT WNM jest spowodowany naruszeniem jednorodności elektrycznej mięśnia sercowego lub jego unerwienia z powodu ostrych stanów, chorób przewlekłych lub pod wpływem leków (antyarytmicznych, psychotropowych, przeciwhistaminowych, antybiotyków, prokinetyków, cytostatyków itp.).

Czynniki prowokujące rozwój zagrażających życiu zaburzeń rytmu, może wystąpić aktywność fizyczna, stany emocjonalne, pływanie, głośne, ostre sygnały dźwiękowe (np. budzik), okres poporodowy. Rzadziej arytmie występują podczas snu lub spoczynku. Około 20% pacjentów z wtórnym wydłużeniem odstępu QT ma mutacje specyficzne dla QT SUI. Istnieje opinia, że ​​pacjenci z nabytą postacią WNM QT są utajonymi nosicielami takich genotypów, które manifestują się klinicznie pod wpływem zewnętrznych czynników prowokujących. Stratyfikacja indywidualnego ryzyka prowadzona jest z uwzględnieniem parametrów klinicznych, elektrokardiograficznych i genetycznych. Do tej pory nie ma danych wykazujących wartość predykcyjną inwazyjnego badania elektrofizjologicznego z zaprogramowaną stymulacją komorową u pacjentów z WNM QT. Molekularna diagnostyka genetyczna pomaga opracować genospecyficzną terapię dla SUI QT. W szczególności stwierdzono, że β-adrenolityki są najbardziej skuteczne w QT1 SUI, mniej skuteczne w QT2 SUI i nieskuteczne w QT3 SUI. Jednocześnie wiadomo, że preparaty potasu są bardziej skuteczne w QT2 WNM, a blokery kanałów sodowych (np. meksyletyna) są bardziej skuteczne w QT3 WNM. Porady dotyczące stylu życia, takie jak unikanie aktywnego pływania, zwłaszcza w QT1 SUI, oraz unikanie narażenia na głośne dźwięki w QT2 SUI, mogą pomóc w zapobieganiu zagrażającym życiu arytmiom. Utrzymywanie się omdleń lub epizodów SCD podczas leczenia β-blokerami jest bezwzględnym wskazaniem do wszczepienia kardiowertera-defibrylatora. Biorąc pod uwagę rolę zwiększonej aktywności współczulnej w patogenezie QT SUI, lewostronne odnerwienie współczulne jest uważane za jedną z dodatkowych możliwości leczenia pacjentów z ciężkim przebiegiem choroby.

Pacjent S., lat 22, był rutynowo przyjmowany na oddział kardiologii kliniki Północno-Zachodniego Państwowego Uniwersytetu Medycznego. II Miecznikowa do wewnątrznaczyniowego leczenia zwężenia prawej tętnicy nerkowej. Przy przyjęciu skarżył się na epizody podwyższonego ciśnienia krwi (BP), ostatnio do 170/100 mm Hg, z towarzyszącymi bólami głowy w okolicy potylicznej i skroni. Zwykłe wartości ciśnienia krwi to 110-130 / 70-80 mm Hg. W badaniu układów narządów okazało się, że pacjent od dzieciństwa ma nagłą utratę przytomności z częstością 1-2 razy w roku, z powodu której był wielokrotnie badany, przyczyny omdleń nie ustalono. Ponadto pacjentka ma długotrwałe, prawie stałe przekrwienie błony śluzowej nosa w ciągu dnia, nasilające się w pozycji poziomej, na co codziennie stosuje krople donosowe Naphthyzin. W ciągu ostatnich 3 lat nastąpił wzrost liczby stresów psychoemocjonalnych (studia na uczelni) oraz naruszenia reżimu sen-czuwanie: ograniczenie snu nocnego, przesunięcie fazy snu (wyjazd zsen od drugiej połowy nocy, po którym następuje późne przebudzenie).

Historia choroby. Po raz pierwszy epizody podwyższonego ciśnienia krwi zaczęto notować około 2 lata temu z maksymalną wartością 190/110 mm Hg. Badany ambulatoryjnie. Echokardiografia nie wykazała nieprawidłowości. Według codziennego monitorowania ciśnienia krwi: dynamika jest typowa dla stabilnego skurczowo-rozkurczowego nadciśnienia tętniczego, głównie w nocy. Nie stwierdzono istotnego wzrostu poziomu hormonów tarczycy i nadnerczy. Według badania dupleksowego prawa tętnica nerkowa była zmieniona rozlanie z hemodynamicznie istotnym zwężeniem – liniowa prędkość przepływu krwi dochodziła do 600 cm/s, lewa tętnica nerkowa była zmieniona rozlanie z nierównomiernym pogrubieniem ścian i przyspieszonym przepływem krwi, ale bez istotne hemodynamicznie zwężenie. W wielospiralnej tomografii komputerowej jamy brzusznej z kontrastem stwierdzono cechy zwężenia tętnicy nerkowej prawej do 83% (tętnica nerkowa prawa o średnicy 0,6 cm, zwężona w odległości 0,6 cm od ujścia); oznaki zwężenia tętnicy krezkowej dolnej do 50%; Obraz CT anomalii rozwoju - niezależnego wyładowania z aorty tętnicy wątrobowej. Choremu zalecono leczenie w postaci amlodypiny 2,5 mg na dobę, w stosunku do której obserwowano zmniejszenie częstości epizodów podwyższonego ciśnienia tętniczego (do 1-2 razy w tygodniu) oraz obniżenie ciśnienia tętniczego (150-170 /90-100 mm Hg). Kiedy ciśnienie krwi wzrasta, bierze tabletkę kaptoprylu pod język z pozytywnym efektem. Ze względu na obecność zwężenia tętnicy nerkowej prawej i utrzymującego się nadciśnienia tętniczego chorą skierowano do poradni w celu leczenia operacyjnego: angioplastyki z możliwością stentowania tętnicy nerkowej prawej.

W anamnezie uwagę zwróciły następujące fakty. Od 15 roku życia pacjentka zaczęła odczuwać omdlenia z częstością 1-2 razy w roku. Były dwa warianty omdlenia. Pierwszy rozwinął się zupełnie nagle, na tle pełnego dobrego samopoczucia, bez prekursorów, trwał od 2 do 5 minut, po czym nastąpił szybki powrót przytomności; podczas upadku pacjenta nie obserwowano drgawek, oddawania moczu i gryzienia języka. Drugi powstał na tle zawrotów głowy i ogólnego osłabienia, ze stopniowym przywracaniem świadomości: najpierw słuch, a potem wzrok. Odnośnie utraty przytomności była obserwowana i badana przez neurologa. Jednak podczas badania, które obejmowało rezonans magnetyczny tomografia mózgu, elektroencefalografia, diagnostyka ultrasonograficzna tętnic ramienno-głowowych, nie udało się ustalić przyczyny omdlenia. W dzieciństwie często chorowała na choroby zapalne górnych dróg oddechowych (nieżyt nosa, zapalenie zatok, zapalenie ucha środkowego). W wieku 12 lat zauważyła ubytek słuchu. Przebadany przez audiologa, zdiagnozowany lewytrzeciostronny przewlekły czuciowo-nerwowy ubytek słuchu III stopnia, dysfunkcja trąbek słuchowych, przewlekły naczynioruchowy nieżyt nosa. Od wielu lat stosuje krople donosowe, najczęściej "naftyzynę" (1 buteleczka wystarcza na 1-2 dni). W ciągu ostatnich 7 lat pacjent był wielokrotnie poddawany całodobowemu monitorowaniu EKG (CM-EKG). Analizując coroczne wnioski SM-EKG z ostatnich 3 lat, zwrócono uwagę na długoterminową rejestrację przedłużonego skorygowanego odstępu QT powyżej 450 ms: od 64% do 87%czas monitorowania. Na jednym z monitorów EKG zarejestrowano epizody migracji stymulatora przez przedsionki, zastępując rytm przedsionkowy. W szczególności, zgodnie z wynikami ostatniego SM-EKG wykonanego w warunkach ambulatoryjnych, rejestrowano rytm zatokowy ze średnią częstością akcji serca 83 na minutę, epizody rytmu przedsionkowego, komorowegowai extrasystole 3 gradacja według M.Ryana. W ciągu dnia nastąpił wzrost skorygowanego odstępu QT o ponad 450 ms (do 556 ms) w ciągu 14 godzin 49 minut – 87% czasu (ryc. 1).

Odstęp QTc dla całego okresu obserwacji przyjmował wartości od 355 ms do 556 ms (średnio 474 ms), podczas czuwania od 355 ms do 556 ms (średnio 468 ms), podczas wysiłku fizycznego od 431 ms do 470 ms (średnio 446 ms) ), podczas snu od 372 ms do 550 ms (średnio 480 ms). Dodatkowo zarejestrowano zmianę repolaryzacji w postaci ujemnej lub dwufazowej Tw odprowadzeniach piersiowych od V1 do V5 w spoczynku oraz dodatniej Tw tych samych odprowadzeniach podczas wysiłku (ryc. 2).

Wywiad epidemiologiczny i alergiczny bez cech. Historia dziedziczna ze strony matki nie jest obciążona, jednak zwraca uwagę jej historia położniczo-ginekologiczna: pierwsza ciąża zakończył się porodem martwego dziecka, a drugi – narodzinami dziewczynki z zespołem Downa, której przyczyna śmierci w okresie niemowlęcym pozostaje nieznana. Nasza pacjentka urodziła się w wyniku porodu trzeciej ciąży. Historia dziedziczna ze strony ojca nie jest obciążona (zdaniem matki pacjentki). Pacjent nigdy nie palił, nie używał alkoholu ani narkotyków. Stan obiektywny: stan zadowalający, jasna świadomość, pozycja aktywna. Budowa ciała jest normosteniczna. Wzrost 164 cm, waga 60 kg, wskaźnik masy ciała 22,3. Powłoki koloru fizjologicznego. Uwagę zwracała dystopia zębów przednich oraz dysplazja szkliwa. Nie występują obrzęki obwodowe. Tętno jest rytmiczne, wypełnienie i napięcie zadowalające, z częstością 110 na minutę. Granice względnej otępienia serca nie są rozszerzone. Tony serca są wyraźne, rytmiczne, szumiąceNIE. BP 135/80 mm Hg. po obu stronach. Częstotliwość ruchów oddechowych wynosi 16 w ciągu 1 minuty. Przy perkusji płuc określa się wyraźny dźwięk płucny. Oddech jest pęcherzykowy, bez świszczącego oddechu. Język jest wilgotny i czysty. Brzuch jest miękki i bezbolesny. Wątroba i śledziona nie są powiększone. Nerki nie są wyczuwalne. Stukanie w dolną część pleców jest bezbolesne. W wykonanych w szpitalu badaniach klinicznych i biochemicznych krwi oraz badaniu ogólnym moczu nie stwierdzono zmian patologicznych. EKG przy przyjęciu do naszej kliniki: rytm zatokowy z częstością akcji serca 64 uderzeń na minutę, P = 100 ms, PQ = 130 ms, QRS = 90 ms, QT = 420 ms, RR = 940 ms, QTc = 433 ms, częściowe blokada prawej nogi wiązki Hisa (ryc. 3).

Zwrócono uwagę na zmianę procesów repolaryzacji w odprowadzeniach V2-V4 w postaci załamków „-” lub „+/-” T. Tydzień później rytm przedsionkowy z częstością 53 uderzeń na minutę (QTc = 450) ms) zarejestrowano w szpitalu na spoczynkowym EKG.). W porównaniu z EKG przy przyjęciu - repolaryzacja bez zmian. Epizody rytmu przedsionkowego rejestrowano u pacjentki wcześniej, przed przyjęciem do szpitala, zarówno na konwencjonalnym EKG, jak i na SM-EKG. Według SM-EKG (bez terapii) wykonanego w szpitalu: rytm zatokowy w czasie obserwacji, tętno od 48 do 156 (średnio 74) na minutę. Zarejestrowano następujące zaburzenia rytmu: pojedyncze skurcze dodatkowe nadkomorowe z odstępem przedektopowym 541 ms, w ciągu dnia – 1, w nocy – nie. Przerwy z powodu zaburzeń rytmu zatokowego trwające od 778 do 1588 (średnio 1070) ms, łącznie – 12 (1 na godzinę), w ciągu dnia – 9, (1 godzina) w nocy – 3. Nie stwierdzono zmian niedokrwiennych w EKG. W ciągu dnia nastąpił wzrost QTc o ponad 450 ms przez 13 godzin i 57 minut (64% czasu). Odstęp QTc dla całego okresu obserwacji przyjmował wartości od 424 ms do 541 ms (średnio 498 ms), w stanie czuwania od 424 ms do 533 ms (średnio 486 ms), podczas ćwiczeń od 455 ms do 518 ms (średnio 486 ms), podczas snu od 475 ms do 541 ms (średnio 506 ms SM). Zmienność rytmu serca: stosunek składowych o wysokiej i niskiej częstotliwości jest zrównoważony, nie ma nocnego wzrostu składnika zmienności o wysokiej częstotliwości. W badaniu echokardiograficznym wykonanym w szpitalu nie stwierdzono zmian patologicznych. Zgodnie z wykonanym w szpitalu badaniem dupleksowym naczyń nerkowych: średnica aorty na poziomie tętnic nerkowych wynosi 16 mm; w okolicy podnerkowej 15 mm ściany są równe, nie pogrubione, światło nie jest zwężone; po stronie lewej średnica tętnicy nerkowej w okolicy jamy ustnej 4,2 mm, przepływ krwi nie jest przyspieszony (V=105 cm/m); po stronie prawej w dystalnym odcinku tętnicy nerkowej światło jest nierównomiernie zwężone, przyspieszenie przepływu krwi Vmax≈540 cm/s.

Wniosek: zwężenie prawej tętnicy nerkowej w odcinku dystalnym 80%. Według USG nerek wykonanego w szpitalu: cechy prostej małej torbieli nerki lewej, zmiany rozsiane w nerce prawej. Obie nerki są normalnej wielkości. Chora chorowała więc na nadciśnienie tętnicze, w którego genezie nie wykluczono mechanizmu naczyniowo-nerkowego, najprawdopodobniej w wyniku dysplazji włóknisto-mięśniowej. Choremu przepisano winian metoprololu 12,5 mg 2 razy dziennie, zalecono przestrzeganie fizjologicznego rytmu snu i czuwania oraz stopniowe zmniejszanie do zniesienia adrenomimetyków donosowych. Podczas hospitalizacji nie udało się uzyskać istotnej zmiany schematu dawkowania donosowych leków obkurczających naczynia krwionośne, ale z dużym powodzeniem udało się zaobserwować fizjologiczny schemat snu i czuwania. Wzrost ciśnienia krwi do 140-150 / 80-90 mm Hg. Sztuka. obserwowane tylko na początku hospitalizacji. Przy wybranej dawce β-blokera osiągnięto wartości ciśnienia krwi 110-120 / 70-80 mm Hg. Sztuka. i tętno 55-75 w ciągu 1 minuty. Chora była konsultowana przez nefrologa: ze względu na wiek, brak czynników ryzyka miażdżycy oraz nieprawidłowości w budowie innych naczyń zwężenie prawej tętnicy nerkowej uznano za dysplazję włóknisto-mięśniową tętnicy nerkowej. Ze względu na stabilne BP w monoterapii, prawidłową wielkość nerki prawej i prawidłową czynność nerek (kreatynina = 79 µmol/l, przesączanie kłębuszkowe = 92 ml/min/1,73 m2) zdecydowano o odstąpieniu od wewnątrznaczyniowego leczenia zwężenia nerek przez obecnie tętnice. Biorąc pod uwagę obecność w wywiadzie stanów omdleń, wydłużenie skorygowanego odstępu QT według danych SM-EKG oraz naruszenie procesów repolaryzacji według danych EKG, postawiono rozpoznanie QT SUI. Stan chorego w szpitalu pozostawał stabilny, nie obserwowano epizodów utraty przytomności, nie rejestrowano komorowych zaburzeń rytmu. Po wypisaniu ze szpitala w celu dalszych badań i leczenia pacjent został skierowany na konsultację do arytmologa w Północno-Zachodnim Centrum Diagnostyki i Leczenia Arytmii Centrum Naukowo-Klinicznego i Edukacyjnego „Kardiologia” Uniwersytetu Państwowego w Petersburgu . W celu potwierdzenia dziedzicznego QT SUI w międzynarodowym laboratorium genetycznym „Health in Code” (La Coruña, Hiszpania), które specjalizuje się w molekularnej diagnostyce genetycznej dziedzicznych chorób serca, pacjentkę poddano badaniom, które obejmowały poszukiwanie mutacji w 13 znanych genach związanych z zespołem wydłużonego odstępu QT (СACNA1C, KCNE1, KCNE2, KCNH2,KCNJ2, KCNQ1, RYR2, SCN5A itp.). Nie udało się jednak zidentyfikować genetycznego wariantu dziedzicznego WNM QT. Sekwencjonowanie genomu nowej generacji (NGS) ujawniło mutację w genie MYBPC3 związaną z rozwojem kardiomiopatii przerostowej u pacjentki. Pacjentkę poproszono o wszczepienie podskórnego „rejestratora zdarzeń” w celu długoterminowej obserwacji, na co odmówiła. Po wypisaniu ze szpitala zalecono dalsze przyjmowanie β-adrenolityków w maksymalnych tolerowanych dawkach w skojarzeniu z preparatami magnezu, kontrolę ciśnienia tętniczego oraz wykluczenie kropli donosowych o działaniu sympatykomimetycznym. Na tle wymienionych środków terapeutycznych i profilaktycznych przez 1 rok omdlenia nie wystąpiły ponownie, pacjentowi nie przeszkadzał wzrost ciśnienia krwi, odstęp QTc zmniejszył się, ale nie normalizował. Pacjent jest monitorowany.

Dyskusja
Rozpoznanie WNM QT u młodej 22-letniej pacjentki postawiono podczas planowej hospitalizacji z powodu nadciśnienia tętniczego. Stwierdzono zwężenie tętnicy nerkowej prawej, najprawdopodobniej spowodowane wadą wrodzoną – dysplazją włóknisto-mięśniową. Jednak związek między podwyższonym ciśnieniem krwi a zwężeniem tętnicy nerkowej nie został zidentyfikowany. Podczas obserwacji chorego stwierdzono chwiejność emocjonalną, zauważono wyraźny związek między wzrostem ciśnienia krwi a stresem psycho-emocjonalnym. Nie można było również wykluczyć wpływu na ciśnienie krwi niekontrolowanego, codziennego, długotrwałego donosowego stosowania sympatykomimetyków („naftyzyny”) w dużych dawkach. Ponadto kaptopril, inhibitor enzymu konwertującego angiotensynę, dobrze obniżał ciśnienie krwi, a pozytywny efekt uzyskano przy minimalnej terapii przeciwnadciśnieniowej β-blokerami. Z tego względu nie poddano chorej chirurgicznej korekcji zwężenia tętnicy nerkowej, lecz zalecono monitorowanie czynności nerek i ciśnienia krwi, przestrzeganie fizjologicznego reżimu snu i czuwania, odstawienie kropli donosowych o działaniu sympatykomimetycznym oraz wybór leczenia hipotensyjnego. Prognostycznie poważniejszym rozpoznaniem było stwierdzone QT SUI: według zmodyfikowanej skali P.J. Schwartza łącznie co najmniej 4 punkty (QTc powyżej 480 ms – 3 punkty, omdlenie bez wysiłku – 1 punkt). Ponadto nie można jednoznacznie zinterpretować obecności niedosłuchu (nie wyklucza się związku z przebytym zapaleniem ucha środkowego), nie jest znana przyczyna śmierci siostry pacjentki w okresie niemowlęcym. W związku z występującymi w dzieciństwie stanami omdleniowymi, pacjentka była obserwowana i badana przez lekarzy, w tym neurologów. Przeprowadzono kompleksową diagnostykę, która pozwoliła wykluczyć neurologiczne przyczyny omdleń. Chorego przez 7 lat wielokrotnie rejestrowano EKG oraz wykonywano SM-EKG, w trakcie których nie doceniano faktu wydłużenia odstępu QT oraz zmian procesów repolaryzacji w normie, a zwłaszcza w odprowadzeniach V1-V4 klatki piersiowej. Godnym uwagi faktem w historii choroby pacjenta jest długotrwałe stosowanie α-agonistów w dużych dawkach. W piśmiennictwie niewiele jest doniesień na temat ich możliwego wpływu na repolaryzację mięśnia sercowego i rozwój arytmii. Nie można całkowicie wykluczyć udziału α-agonistów w manifestacji WNM QT. Z klinicznego i elektrokardiograficznego punktu widzenia charakter zmiany załamka T w odprowadzeniach piersiowych odpowiadał drugiemu typowi WNM QT, ale warunki wystąpienia omdlenia były bardziej zgodne z trzecim. Mimo że u pacjentki nie zidentyfikowano żadnego ze znanych wariantów genetycznych WNM QT, nie przekreśla to możliwości występowania innych, dotychczas nieznanych mutacji genowych. Bardzo ciekawe połączenie z mutacją w genie MYBPC3 związaną z rozwojem kardiomiopatii przerostowej. W literaturze spotykamy pojedyncze opisy takich skojarzeń.

Literatura
1. Bokeria, OL, Sanakoev M.K. Zespół długiego QT. Nieinwazyjna arytmia. - 2015 r. - Т12. - N2. - S. 114-127.
2. Priori S.G., Blomström-Lundqvist C., Mazzanti A. et al. Wytyczne ESC 2015 dotyczące postępowania z pacjentami z komorowymi zaburzeniami rytmu i zapobiegania nagłej śmierci sercowej. Europejski Dziennik Serca. - 2015. - Cz. 36, nr 41. - s. 2793-2867. doi: 10.1093/eurheartj/ehv316.
3. Ildarova RA, Shkolnikova MA Nowoczesne postępowanie z młodymi pacjentami z zespołem wydłużonego odstępu QT: od wczesnej diagnozy do wszczepienia kardiowertera-defibrylatora i monitorowania markerów ryzyka nagłej śmierci. Syberyjski Dziennik Medyczny. - 2015. - Т30. - N1. - S. 28-35.
4. Liu J.F., Jons C., Moss A.J. i in. Międzynarodowy Rejestr Zespołu Wydłużonego QT. Czynniki ryzyka nawracających omdleń i następujących po nich zdarzeń śmiertelnych lub prawie śmiertelnych u dzieci i młodzieży z zespołem wydłużonego odstępu QT. JACC. - 2011. - Nr 57. - R. 941-950. doi: 10.1016/j.jacc.2010.10.025.
5. Gordeeva M.V., Veleslavova O.E., Baturova M.A. Nagła śmierć młodych ludzi bez użycia przemocy (analiza retrospektywna). Biuletyn arytmologii. - 2011. - Т65. - str. 25-32.
6. Gordeeva M.V., Mitrofanova L.B., Pakhomov A.V. itp. Nagła śmierć sercowa młodych ludzi. Biuletyn arytmologii. - 2012. - Т68. - str. 34-44.
7. Baranow A.A., Szkolnikowa MA, Ildarowa RA. i wsp. Zespół długiego QT. Wytyczne kliniczne. - M., 2016. - 25 s.
8. Bezzina CR, Lahrouchi N., Priori S.G. Genetyka nagłej śmierci sercowej // Circ. Rez. - 2015. - Cz. 12, nr 116. - s. 1919-1936. doi: 10.1161/CIRCRESAHA.116.304030.
9. Priori SG, Wilde AA, Horie M. et al. Konsensus ekspertów HRS/EHRA/APHRS w sprawie diagnozowania i leczenia pacjentów z dziedzicznymi pierwotnymi zespołami arytmii //Rytm serca. - 2013. - Cz. 10, nr 12. - R. 1932-1963. doi: 10.1016/j.hrthm.2013.05.014.
10. Bokeria LA, Bokeria OL, Golukhova E.Z. itp. Arytmie komorowe. Wytyczne kliniczne. - M.: „FGBU NNPTSSSh im. A.N. Bakuleva ”Ministerstwo Zdrowia Federacji Rosyjskiej, 2017. - 50 s.
11. Makarov LM, Ryabykina GV, Tichonenko V.M. Krajowe rosyjskie zalecenia dotyczące stosowania monitorowania metodą Holtera w praktyce klinicznej. Russian Journal of Cardiology - 2014 - N2 (106) - s. 6-71.
12. Revishvili A.Sh., Neminshchiy N.M., Batalov R.E. Ogólnorosyjskie wytyczne kliniczne dotyczące kontroli ryzyka nagłego zatrzymania krążenia i nagłego zgonu sercowego, profilaktyka i pierwsza pomoc. Biuletyn Arytmologii - 2017 - T89 - S. 2-104.
13. Golitsyn S.P., Kropacheva ES, Maykov E.B. Dziedziczny (wrodzony) zespół długiego QT. Diagnostyka i leczenie zaburzeń rytmu serca i przewodzenia. Wytyczne kliniczne. Towarzystwo Specjalistów Kardiologii Ratunkowej. - M., 2013. - S. 154-170.
14. Urrutia, J., Alday A., Gallego M. et al. Mechanizmy modulacji IhERG/IKr przez receptory α1-adrenergiczne w komórkach HEK293 i miocytach serca. komórka. Fizjol. Biochem. - 2016. - Cz. 40, nr 6. - s. 1261-1273. doi: 10.1159/000453180.
15. Vilsendorf D.M., Strunk-Mueller C., Gietzen F.H., Kuhn H. Jednoczesna przerostowa kardiomiopatia obturacyjna i zespół długiego QT: związek potencjalnie złośliwy. Z Kardiola. Lipiec 2002;91(7):575-80.
16. Boczek NJ, Ye D., Jin F. et al. Identyfikacja i charakterystyka funkcjonalna nowego zaburzenia serca, w którym pośredniczy CACNA1C, charakteryzującego się wydłużonymi odstępami QT z kardiomiopatią przerostową, wrodzonymi wadami serca i nagłą śmiercią sercową. Elektrofizjol arytmii krążeniowej. Paź 2015;8(5):1122-32. doi: 10.1161/CIRCEP. 115.002745.

„Biuletyn Arytmologii”, nr 94, 2018 r