Powrót do pokoju

Pilne pytania bez odpowiedzi lub Jak długo pacjent musi przyjmować klopidogrel po stentowaniu tętnic wieńcowych?

Autorzy: O.N. Lazarenko, Narodowa Akademia Medyczna Kształcenia Podyplomowego. PL Shupyk, Ministerstwo Zdrowia Ukrainy, Katedra Kardiologii i Diagnostyki Funkcjonalnej; TA Aleksiejew, Instytut Fizyki Metali im. A.I. VG Kurdyumov NASU, Katedra Nauki o Materiałach Medycznych

wersja do druku

W 1986 roku pierwszy stent wieńcowy wszczepił w Tuluzie Jacques Puel, co dało początek nowemu problemowi w chirurgii wewnątrznaczyniowej – zakrzepicy w stencie (TS), której częstość sięgała 9% przed pojawieniem się i rozwojem podwójnej terapii przeciwpłytkowej.

Dlaczego potrzebna jest podwójna terapia przeciwpłytkowa w profilaktyce zakrzepicy po stentowaniu?

Zakrzepica w stencie rozwija się najczęściej w ciągu pierwszego miesiąca po stentowaniu i zwykle kończy się zawałem Q-myocardial (MI) lub śmiercią pacjenta. Wraz ze stopniową poprawą technologii implantacji stentów i obowiązkowym przyjmowaniem podwójnej terapii przeciwpłytkowej (aspiryna + tienopirydyna) przez 1 miesiąc, a następnie kontynuacją przyjmowania aspiryny bez ograniczeń czasowych, częstość ZT zmniejszyła się do akceptowalnego 1%. Biorąc pod uwagę znaczenie przyjmowania aspiryny, w przypadku stwierdzonej na nią alergii podczas przezskórnej interwencji wieńcowej (PCI), stosowanie antagonistów receptora IIb/IIIa jest obowiązkowe. Istnieją również różne protokoły odczulania ASA w celu przezwyciężenia reakcji alergicznych.

Chociaż potrzeba aspiryny podczas i po PCI jest niezaprzeczalna, dawka zapewniająca optymalny stosunek skuteczności do bezpieczeństwa nie została jeszcze ostatecznie ustalona. Już w dawce 30 mg/dobę aspiryna hamuje produkcję tromboksanu A2, który jest głównym mechanizmem zmniejszania częstości powikłań zakrzepowych. Tak więc stosowana w praktyce klinicznej dawka 75 mg/dobę zapewnia niemal maksymalny efekt farmakodynamiczny. Zgodnie z najnowszymi zaleceniami ekspertów amerykańskich (AHA/ACC/SCAI, 2007) aspiryna jest obowiązkowa podczas zabiegu, jednak jej dawka i czas podawania zależą zarówno od rodzaju stentu, jak i od ryzyka krwawienia u danego pacjenta. Czas przyjmowania klopidogrelu zależy również od tych dwóch czynników.

Biorąc pod uwagę znaczenie podwójnej terapii przeciwpłytkowej, zaleca się odroczenie planowej operacji do zakończenia kuracji klopidogrelem. Jeśli odroczenie operacji nie jest możliwe, zaleca się kontynuację leczenia aspiryną, jeśli to możliwe, i jak najszybsze wznowienie leczenia klopidogrelem.

W ostatnim czasie, w związku z pojawieniem się danych wskazujących na możliwy wzrost częstości występowania późnej zakrzepicy po implantacji stentów uwalniających lek, szczególną uwagę zwrócono na terapię przeciwpłytkową. Najczęstszym powodem odstawienia leku jest rozwój różnych zaburzeń żołądkowo-jelitowych z powodu drażniącego działania aspiryny na błonę śluzową żołądka, co może objawiać się dyskomfortem w jamie brzusznej, zgagą, nudnościami itp. Długotrwałe, bezterminowe przyjmowanie aspiryny stawia zwiększone wymagania co do tolerancji leku. Ten problem można rozwiązać, tworząc bezpieczniejsze formularze. W leczeniu wrzodów trawiennych często stosuje się niewchłanialne leki zobojętniające sok żołądkowy.

Co stanie się z pacjentem, jeśli przestanie stosować podwójną terapię przeciwpłytkową?

Przerwanie leczenia przeciwpłytkowego jest ważnym czynnikiem rozwoju późnej zakrzepicy u pacjentów z odsłoniętym stentem (NaS). W jednym badaniu z udziałem pacjentów z udokumentowaną angiograficznie późną HT u żadnego z pacjentów, którzy kontynuowali podwójną terapię przeciwpłytkową, nie rozwinęła się zakrzepica. W kolejnym 9-miesięcznym badaniu, w którym zgłoszono 14 podostrych i 15 późnych zakrzepic, najważniejszym czynnikiem ryzyka tych zdarzeń było przedwczesne odstawienie leków przeciwpłytkowych, które zwiększało ryzyko zakrzepicy 90-krotnie. Przedwczesne przerwanie podwójnej terapii przeciwpłytkowej było również istotnym czynnikiem ryzyka podostrej i późnej zakrzepicy w rejestrze pacjentów, którym wszczepiono stent uwalniający lek w miejscu rozwidlenia naczynia, 17-krotnie zwiększone ryzyko.

W analizie dużego rejestru 4666 pacjentów poddawanych stentowaniu w szpitalu w USA Eisenstein wykazał, że długotrwałe stosowanie tienopirydyn nie wpływa na częstość występowania zgonów i zawałów mięśnia sercowego u pacjentów z HMS. Jednak u pacjentów ze stentami uwalniającymi lek leczenie klopidogrelem przez ponad 6 i 12 miesięcy skutkowało znacznym zmniejszeniem zarówno liczby zgonów, jak i łącznego punktu zgonu/MI.

Ponadto, pomimo stosowania terapii dwulekowej, u części pacjentów nie obserwuje się wystarczającego działania przeciwpłytkowego ze względu na nieodpowiednie dawki, interakcje lekowe, różnice w działaniu leku na poziomie receptorowym oraz wzrost udziału innych szlaków aktywacji płytek krwi. Kilka badań wykazało istotny wkład w patogenezę oporności TC na klopidogrel.

Rozwój oporności na aspirynę i klopidogrel. Co robić?

W grupie pacjentów poddanych planowej PCI (75% stosowało stenty uwalniające lek) zwiększona agregacja płytek krwi przed zabiegiem stentowania prowadziła do zwiększenia częstości incydentów niedokrwiennych w ciągu kolejnych 12 miesięcy. Jednocześnie dość powszechna jest połączona oporność na aspirynę i klopidogrel. U osób opornych na aspirynę oporność na klopidogrel odnotowano również w 47,4% przypadków. Może to być przyczyną rozwoju ZT pomimo stosowania terapii przeciwpłytkowej. W jednym badaniu u 14 z 61 pacjentów (23%) późny ZT rozwinął się pomimo zastosowania podwójnej terapii przeciwpłytkowej, podczas gdy tylko 26% (16 pacjentów) nie otrzymywało leków przeciwpłytkowych w momencie wystąpienia późnego ZT. U 31 pacjentów późny ZT rozwinął się podczas przyjmowania aspiryny i u zdecydowanej większości (97%) wystąpił po zakończeniu zalecanego okresu przyjmowania klopidogrelu.

Według badania CHARISMA długoterminowa podwójna terapia przeciwpłytkowa nie prowadzi do zmniejszenia częstości incydentów niedokrwiennych wśród pacjentów z zakrzepicą miażdżycową iz czynnikami ryzyka jej rozwoju. Takiej terapii towarzyszyło zwiększone ryzyko krwawienia. W badaniu CREDO, które obejmowało pacjentów z planową PCI i HMS, nie było różnicy w połączonym punkcie końcowym zgonu/zawału mięśnia sercowego między grupami otrzymującymi klopidogrel i placebo (wszystkie otrzymywały aspirynę) po 1 i 6 miesiącach. Otwarta pozostaje zatem kwestia dłuższego niż obecnie zalecanego czasu stosowania klopidogrelu po PCI. Jednym z możliwych sposobów przezwyciężenia późnego ZT jest zastosowanie inhibitorów agregacji płytek krwi, takich jak prasugrel, które są silniejsze niż klopidogrel.

W badaniu TRITON-TIMI 38, w ogólnej populacji 13 608 pacjentów z ostrym zespołem wieńcowym (OZW) o umiarkowanym lub wysokim ryzyku, prasugrel spowodował większe zmniejszenie ryzyka incydentów niedokrwiennych niż klopidogrel, chociaż wiązało się to ze zwiększonym ryzykiem krwawienia. Osobno przeanalizowano 12 844 pacjentów, u których w trakcie badania wszczepiono stenty. Wśród nich 5743 pacjentów miało wszczepiony stent uwalniający lek, a 6461 pacjentów stosowało wyłącznie HMS. Na tle prasugrelu zmniejszyła się częstość występowania powikłań sercowo-naczyniowych, zawałów serca niezakończonych zgonem oraz ostrych incydentów naczyniowo-mózgowych u pacjentów z OZW podczas implantacji zarówno BMS, jak i stentów uwalniających lek. Zastosowanie prasugrelu zmniejszyło również częstość występowania niektórych NT według klasyfikacji ARC, niezależnie od rodzaju stentu, jednak odnotowano częstsze krwawienia.

Wpływ klopidogrelu na stentowanie stentami metalowymi i powlekanymi. Jaka jest różnica?

Klopidogrel zwrócił na siebie uwagę lekarzy po długotrwałym stosowaniu u pacjentów z wszczepionymi stentami uwalniającymi lek. W przypadku instalowania stentów pokrytych lekami antyproliferacyjnymi zaleca się przedłużone stosowanie podwójnej terapii przeciwpłytkowej. W szczególności w przypadku stentowania za pomocą protez uwalniających syrolimus czas przyjmowania klopidogrelu powinien wynosić co najmniej 3 miesiące, po implantacji stentów uwalniających paklitaksel co najmniej 6 miesięcy. Jednak wiele ostatnich badań obserwacyjnych wykazało, że nawet te schematy mogą nie być wystarczające, aby zapobiec późnej zakrzepicy.

Grupa amerykańskich naukowców z Duke Heart Center przeprowadziła badanie populacji pacjentów, którzy byli kolejno przyjmowani do Ośrodka na pierwszą PCI z użyciem GMS (od 2001 do 31 lipca 2005) lub stentów uwalniających leki (od 1 kwietnia 2003 do 31 lipca 2005).

Z badania wykluczono pacjentów z wrodzoną wadą serca, umiarkowaną lub ciężką wadą zastawkową, przebytą PCI i pomostowaniem aortalno-wieńcowym oraz znacznym (≥ 75%) zwężeniem lewej tętnicy wieńcowej. Obserwacja zakończyła się 7 września 2006 r., czyli co najmniej 12 miesięcy dla każdego uczestnika badania. Dwa główne analizowane zdarzenia to śmiertelność i zawał mięśnia sercowego niezakończony zgonem, a także stosowanie 2 leków, aspiryny i klopidogrelu. Wyniki kliniczne zostały zatwierdzone przez komitet centralny w przypadku śmierci lub na podstawie diagnozy lekarza prowadzącego w przypadku MI. Stosowanie leków przeciwpłytkowych określano na podstawie wywiadu z pacjentami podczas wizyt kontrolnych 6, 12 i 24 miesięcy po PCI. Nie przeprowadzono weryfikacji przestrzegania leczenia przeciwpłytkowego. W obserwacji wykorzystano 2 punkty czasowe: 6-miesięczne stosowanie klopidogrelu (tak/nie) i 12-miesięczne stosowanie klopidogrelu (tak/nie). Chorych, którzy nie tolerowali incydentów wieńcowych w ciągu pierwszych 6 miesięcy (zgon, zawał mięśnia sercowego i powtórne rewaskularyzacje) podzielono na 4 grupy: 1) stent uwalniający lek z klopidogrelem; 2) stent uwalniający lek bez klopidogrelu; 3) „nagi” stent z klopidogrelem; 4) „nagi” stent bez przyjmowania klopidogrelu. Ich wyniki obserwowano przez 24 miesiące obserwacji. Podobną analizę przeprowadzono w 4 podobnych grupach u pacjentów, u których nie wystąpiły incydenty wieńcowe w ciągu pierwszych 12 miesięcy po PCI.

Spośród 4666 pacjentów z HMS wszczepiono 3165, stenty uwalniające lek wszczepiono 1501 pacjentom. Po 6 miesiącach 3609 pacjentów pozostało bez powikłań. Wszystkie 4 grupy były porównywalne pod względem wieku, płci i rasy, ale z niewielkimi różnicami w częstości występowania cukrzycy, niewydolności serca, historii zawału mięśnia sercowego, poziomu dochodów i częstości regularnego stosowania aspiryny. Analiza wieloczynnikowa (model proporcjonalnego ryzyka Coxa) wykazała, że ​​w ciągu następnych 2 lat u pacjentów ze stentami uwalniającymi lek podczas przyjmowania klopidogrelu (grupa 1, n = 637) ryzyko zdarzeń klinicznych było znacznie mniejsze niż u pacjentów z tymi samymi stentami bez klopidogrelu (grupa 2, n = 579): odpowiednio 2 vs. 5,3% zgonu (współczynnik ryzyka [HR] 2,43; p = 0,03) oraz 3,1 vs. 7,2% dla punktu złożonego (RR 1,93; p = 0,02) z porównywalną częstością MI (1,3 vs. 2,6%; p = 0,24). Porównując obie grupy pacjentów z HMS (grupa 3, n = 417 vs. grupa 4, n = 1976), stentami uwalniającymi lek z klopidogrelem i HMS z klopidogrelem (grupa 1 vs. grupa 3), nie odnotowano różnic w wynikach klinicznych. Dopiero porównując grupę stentów uwalniających lek z klopidogrelem z grupą HMS z klopidogrelem stwierdzono istotne statystycznie różnice na korzyść grupy I pod względem śmiertelności (p = 0,01) i punktu zbiorczego (p = 0,02). 2518 pacjentów pozostało bez powikłań 12 miesięcy po PCI. Uczestnicy we wszystkich 4 grupach byli porównywalni pod względem płci, wieku, rasy i statusu społeczno-ekonomicznego. W analizie wieloczynnikowej pacjenci z 1. grupy (n = 252) ponownie mieli mniejsze ryzyko zgonu i punktu złożonego (zgon/MI) niż pacjenci z 2. grupy (n = 276): odpowiednio 0 vs. 3,5% (p = 0,004) i 0 vs. 4,5% (p< 0,001), но уже с меньшим риском развития нефатального ИМ (0 против 1,0 %; р = 0,047). Вновь не обнаружено различий по клиническим исходам между 3-й (n = 346) и 4-й (n = 1644) группами. Однако между группой drug-eluting стентов с клопидогрелем и группой ГМС с клопидогрелем выявлено значимое преимущество в пользу первых по частоте смерти (0 против 3,3 %; р = 0,002) и комбинированного исхода (0 против 4,7 %; р < 0,001). Эффективность drug-eluting стентов с клопидогрелем в сравнении с ГМС без клопидогреля оставалась достоверной по всем клиническим точкам (для смертности — 0 против 2,7 %; для ИМ — 0 против 0,9 %; для точки смерть/ИМ — 0 против 3,6 %; все р < 0,001). Внесение поправки на использование аспирина не изменило основных результатов проведенного анализа .

Wyniki tego badania obserwacyjnego sugerują, że pacjenci z wszczepionym stentem uwalniającym lek podczas długotrwałej terapii klopidogrelem mają znacznie lepsze długoterminowe rokowanie niż podobni pacjenci bez długotrwałego stosowania leków. Badacze uważają, że jest wysoce prawdopodobne, że wszyscy pacjenci ze stentem uwalniającym lek powinni otrzymywać klopidogrel przez co najmniej 12 miesięcy po PCI. Jednocześnie HMS może być bardziej odpowiednim wyborem dla tych pacjentów, którzy nie mogą przyjmować klopidogrelu przez tak długi czas. Naukowcy argumentują, że potrzebne jest pilne randomizowane badanie kontrolne, aby określić optymalny czas trwania terapii klopidogrelem po PCI z implantacją stentu uwalniającego lek. W takim badaniu autorzy proponują porównanie wyników 3 grup uczestników w ciągu 3 lat: z odstawieniem klopidogrelu w 12, 24 i 36 miesiącu, co wymagałoby włączenia około 10 000 pacjentów.

Do kwestii interakcji klopidogrelu i statyn. Jaka jest rola izoenzymu cytochromu CYP3A4?

Niemal wszystkim pacjentom po założeniu stentu przepisuje się statyny. W ostatnim czasie w piśmiennictwie szeroko dyskutowana jest kwestia możliwej interakcji klopidogrelu i atorwastatyny na poziomie CYP3A4 (ryc. 1). Klopidogrel, lek przeciwpłytkowy, jest prolekiem metabolizowanym przez CYP3A4 do aktywnego 2-oksaklopidogrelu, który blokuje płytkowe receptory ADP. Ponadto udowodniono, że im wyższa aktywność CYP3A4, tym wyraźniejsze działanie przeciwpłytkowe klopidogrelu. Zatem hamowanie CYP3A4 (np. ketokonazolu) znacznie zmniejsza przeciwpłytkowe działanie klopidogrelu stosowanego zarówno w małych, jak i dużych dawkach.

Atorwastatyna, inhibitor reduktazy HMG-CoA, jest również metabolizowana przez CYP3A4, ale do nieaktywnych metabolitów. Biotransformacja do nieaktywnych metabolitów to aktywne metabolity lowastatyny i symwastatyny (β-hydroksykwasy). Po raz pierwszy interakcję atorwastatyny i klopidogrelu opisano w badaniu T. Clarke i wsp. in vitro, przeprowadzone na mikrosomach wątroby; wykazali, że atorwastatyna hamuje biotransformację klopidogrelu do aktywnego 2-oksaklopidogrelu o 90%. Autorzy wyjaśniają to zjawisko istnieniem „metabolicznej” rywalizacji między klopidogrelem a b-hydroksykwasowym metabolitem atorwastatyny o CYP3A4.

Jednocześnie W. Lau i in. wykazali, że u pacjentów z chorobą niedokrwienną serca (CHD) po wszczepieniu stentu do naczyń wieńcowych atorwastatyna istotnie zmniejsza działanie przeciwpłytkowe klopidogrelu. Równocześnie prawastatyna nie dawała podobnego efektu.

W badaniu N. Neubauera i in. wykazali, że wcześniejsze stosowanie statyn metabolizowanych przez CYP3A4 (lowastatyna, symwastatyna i atorwastatyna) u pacjentów z chorobą niedokrwienną serca przyczynia się do mniej wyraźnego zahamowania indukowanej przez ADP agregacji płytek krwi podczas stosowania klopidogrelu w 1. dobie.

Analiza podgrup z tego samego badania CREDO nie wykazała różnic we wpływie klopidogrelu na punkty końcowe w grupie metabolizującej statyny z udziałem CYP3A4 (atorwastatyna, symwastatyna, lowastatyna, ceriwastatyna) oraz w grupie nie metabolizującej statyn przez CYP3A4 (prawastatyna, fluwastatyna).

Od 2004 roku rozpoczęto publikację serii prac całkowicie obalających istnienie interakcji między atorwastatyną a klopidogrelem. Tak więc J. Mitsios i in. nie stwierdzili różnic w działaniu przeciwpłytkowym klopidogrelu przy jego długotrwałym stosowaniu (5 tygodni) u pacjentów z OZW przyjmujących atorwastatynę lub prawastatynę (niemetabolizowanych przez CYP3A4).

Podobne dane uzyskano w badaniach M. Piorkowskiego i in. oraz S. Smith i in. u chorych po stentowaniu tętnic wieńcowych R. Wenaweser i in. u pacjentów z ZT tętnic wieńcowych, Y. Han u pacjentów z OZW po stentowaniu naczyń wieńcowych. W badaniu V. Serebruany porównano wpływ klopidogrelu na czynność płytek krwi (oszacowano 19 cech agregometrii) w grupach pacjentów ze stentami wieńcowymi, przyjmujących atorwastatynę, przyjmujących inne statyny oraz nieprzyjmujących statyn. Okazało się, że w tych grupach dynamika wskaźników czynności płytek krwi podczas leczenia klopidogrelem nie różniła się. O. Gorczakowa i in. nie wykazali różnicy w działaniu przeciwpłytkowym klopidogrelu w wysokiej dawce 600 mg/dobę u pacjentów przed stentowaniem tętnic wieńcowych, przyjmujących statyny (atorwastatyna, symwastatyna) i nieprzyjmujących ich. Na tym tle wyniki badań S. Gulec i in. . Autorzy badali wpływ terapii klopidogrelem na ryzyko martwicy mięśnia sercowego (poprzez zwiększenie stężenia troponiny T powyżej 0,1 ng/ml) po stentowaniu wieńcowym w grupach pacjentów otrzymujących atorwastatynę i symwastatynę (114 osób), prawastatynę i fluwastatynę (37 osób) oraz nieotrzymujących statyn (60 osób). Okazało się, że martwica mięśni występowała częściej w grupie pacjentów otrzymujących atorwastatynę lub symwastatynę niż u pacjentów otrzymujących prawastatynę lub fluwastatynę (41,6 vs. 8%; p = 0,004). W grupie bez statyn częstość martwicy mięśni była również większa niż u pacjentów leczonych prawastatyną lub fluwastatyną (32,5% vs. 8%; p = 0,001). Autorzy przypisują te wyniki wzajemnemu „osłabieniu” działania klopidogrelu i atorwastatyny lub symwastatyny na skutek konkurencyjnych interakcji na poziomie CYP3A4. Najwyraźniej kliniczne konsekwencje tego zjawiska wykazano również w dużym badaniu farmakoepidemiologicznym J. Brophy i in. który obejmował 2927 pacjentów po stentowaniu naczyń wieńcowych, 727 pacjentów leczono klopidogrelem i atorwastatyną, a 2200 pacjentów leczono klopidogrelem bez atorwastatyny. Częstość występowania niepożądanych incydentów sercowo-naczyniowych (zawał mięśnia sercowego, niestabilna dławica piersiowa, nagły zgon, udar mózgu, konieczność powtórnej rewaskularyzacji) w ciągu 1 miesiąca po zabiegu była większa u pacjentów leczonych atorwastatyną (4,54%) w porównaniu z pacjentami, którzy jej nie otrzymywali (3,09%). Jednak częstość występowania niepożądanych incydentów sercowo-naczyniowych w ciągu 6 miesięcy po zabiegu u pacjentów, którzy otrzymywali i nie otrzymywali atorwastatyny, nie różniła się. Analiza grupowa dużego, wieloośrodkowego badania CHARISMA, w którym wzięło udział 15 603 pacjentów, również nie wykazała różnic w częstości występowania niepożądanych zdarzeń sercowo-naczyniowych w ciągu 28 miesięcy u pacjentów leczonych statynami metabolizowanymi i niemetabolizowanymi przez CYP3A4.

Zatem dane dotyczące interakcji klopidogrelu i statyn metabolizowanych przez CYP3A4, w tym atorwastatyny, są sprzeczne. Naszym zdaniem „negatywne” wyniki badań wcale nie oznaczają, że takie interakcje nie mają znaczenia klinicznego. Wydaje się, że interakcja nadal istnieje, ale jej manifestacja kliniczna zależy od różnych czynników, w tym od zmieniającej się aktywności CYP3A4. Obecnie V. Kukes i in. zbadali znaczenie kliniczne interakcji klopidogrelu i atorwastatyny w różnych dawkach (10; 20; 40 i 80 mg/dobę) u pacjentów z niestabilną dusznicą bolesną, badając wpływ atorwastatyny na działanie przeciwpłytkowe klopidogrelu pod kątem dynamiki indukowanej agregacji płytek. Mierzą aktywność CYP3A4 na podstawie stosunku 6b-hydroksykortyzolu do kortyzolu w moczu.

Konieczne jest przeprowadzenie poważnych badań z udziałem zarówno oddziałów terapeutycznych, jak i chirurgicznych, aby zająć się problemem długotrwałego stosowania klopidogrelu wraz z rozwojem literatury metodycznej, która pomoże lekarzom uniknąć błędów w trudnych sytuacjach klinicznych.

Referencje / Referencje

1. Bobrov V.A. Łazarenko O.N. Smorżewski V.I. Nanotechnologie w opracowywaniu i badaniach nad nowymi powłokami antyzakrzepowymi i antyproliferacyjnymi stentów do naczyń o małej średnicy. - K. Wydawnictwo "Zdrowie Ukrainy", 2007. - 164 s.

2. Windecker S. Meier B. Późna zakrzepica w stencie wieńcowym // Krążenie. - 2007. - Cz. 116(17). - str. 1952-1965.

3. Moreno R. Fernandez C. Hernandez R. Zakrzepica w stencie uwalniająca leki: Wyniki z analizy zbiorczej obejmującej 10 badań z randomizacją // J. Am. kol. kardiol. - 2005. - 45. - s. 954-959.

4. Silberman S. Neukirch-Stoop C. Steg P.G. Szybka procedura odczulania u pacjentów z nadwrażliwością na aspirynę poddawanych zabiegowi stentowania naczyń wieńcowych // Am. J. Cardiola. - 2005. - Cz. 95. - s. 509-510.

5. Patrono C. Rodriguez LAG Landolfi R. i in. Niska dawka aspiryny w zapobieganiu zakrzepicy miażdżycowej // N. Engl. J. Med. - 2005. - Cz. 353. - str. 2373-2383.

6. Grines C.L. Bonów RO Casey D.E. Jr. i in. Zapobieganie przedwczesnemu przerwaniu podwójnej terapii przeciwpłytkowej u pacjentów ze stentami tętnic wieńcowych: doradztwo naukowe American Heart Association, American College of Cardiology, Society for Cardiovascular Angiography and Interventions, American College of Surgeons i American Dental Association, z reprezentacją American College of Physicians // J. Am. kol. kardiol. - 2007. - Cz. 49. - s. 734-739.

7 Smith Jr. Johna W. Hirshfelda Jr. Alice K. Jacobs, Douglass A. Morrison i David piszący w imieniu komitetu redakcyjnego z 2005 r., Spencer B. King, III, Sidney C. ACC/AHA/SCAI Aktualizacja wytycznych dotyczących przezskórnej interwencji wieńcowej z 2005 r., wytyczne dotyczące praktyki, 2007 r. Grupa redakcyjna ds. przeglądu nowych dowodów i aktualizacji grupy zadaniowej American College of Cardiology/American Heart Association na temat ukierunkowanej aktualizacji ACC/AHA/SC AI w 2007 r. Aktualizacja wytycznych z 2005 r. dotyczących przezskórnej interwencji wieńcowej // J. Am. kol. kardiol. - 2008. - Cz. 51. - s. 172-209.

8. Jaffe R. Strauss B.H. Późna i bardzo późna zakrzepica stentów uwalniających leki: ewoluujące koncepcje i perspektywy // J. Am. kol. kardiol. - 2007. - Cz. 50(2). - str. 119-127.

9. Chieffo A. Aranzulla TC Colombo A. Stenty uwalniające leki: skupienie się na stentach wieńcowych uwalniających sirolimus firmy Cypher w leczeniu pacjentów ze zmianami bifurkacyjnymi // Vasc. Zarządzanie ryzykiem zdrowotnym. - 2007. - Cz. 3 (4). - str. 441-451.

10. Eisenstein E.L. Anstrom K.J. Kong DF i in. Stosowanie klopidogrelu i długoterminowe wyniki kliniczne po implantacji stentu uwalniającego lek // JAMA. - 2007. - Cz. 297. - s. 159-168.

11. Gurbel PA DiChiara J. Tantry USA Terapia przeciwpłytkowa po implantacji stentów uwalniających lek: czas trwania, oporność, alternatywy i postępowanie z pacjentami chirurgicznymi // Am. J. Cardiola. - 2007. - Cz. 100 (8B). - str. 18M-25M.

12. Daemen J. Serruys P.W. Czy terapia prokreacyjna klopidogrelem poprawia rokowanie u pacjentów ze stentami uwalniającymi lek lub gołymi metalowymi stentami? // Nat. Clin. Praktyka Kardiovasc. Med. - 2007. - Cz. 4(6). - str. 302-303.

13. Bhatt DL Fox KA Hacke W. i in. Badacze CHARISMA. Klopidogrel i aspiryna w porównaniu z samą aspiryną w zapobieganiu zdarzeniom zakrzepowym na tle miażdżycowym // N. Engl. J. Med. - 2006. - Cz. 354(16). - str. 1706-1717.

14. Steinhubl S.R. Wczesna i trwała podwójna doustna terapia przeciwpłytkowa po przezskórnej interwencji wieńcowej: randomizowana kontrolowana próba // JAMA. - 2002. - Cz. 288. - str. 2411-2420.

15. Wiviott S.D. Braunwald E. McCabe C.H. i in. TRITON-TIMI 38 Śledczy. Prasugrel a klopidogrel u pacjentów z ostrymi zespołami wieńcowymi // N. Engl. J. Med. - 2007. - Cz. 357 (20). — str. 2001-2021.

16 Cutlip DE Windecker S. Roxana M. Kliniczne punkty końcowe w próbach stentów wieńcowych Sprawa dla znormalizowanych definicji // Krążenie. - 2007. - Cz. 115. - str. 2344-2351.

17. Eisenstein E.L. Anstrom K.J. Kong DF i in. Stosowanie klopidogrelu i długoterminowe wyniki kliniczne po wszczepieniu stentu uwalniającego lek // JAMA. - 2007. - Cz. 297. Opublikowano w Internecie 5 grudnia 2006 r.

18. Lau W.C. Gurbel PA Watkins PB i in. Wkład aktywności metabolicznej wątrobowego cytochromu P450 3A4 w zjawisko oporności na klopidogrel // Krążenie. - 2004. - Cz. 109(2). - str. 166-171.

19 Farid NA Payne CD Mały DS i in. Inhibicja cytochromu P450 3A przez ketokonazol różnie wpływa na farmakokinetykę i farmakodynamikę prasugrelu i klopidogrelu // Clin. Farmakol. Ter. - 2007. - Cz. 81 ust. 5. - str. 735-741.

20. Clarke TA Waskell LA Metabolizm klopidogrelu jest katalizowany przez ludzki cytochrom P450 3A i hamowany przez atorwastatynę // Drug Metab Dispos. - 2003. - Cz. 31 ust. 1. - str. 53-59.

21. Lau W.C. Waskell LA Watkins PB i in. Atorwastatyna zmniejsza zdolność klopidogrelu do hamowania agregacji płytek krwi: nowa interakcja lek-lek // Krążenie. - 2003. - Cz. 107(1). - str. 32-37.

22. Neubauer H. Gunesdogan B. Hanefeld C. et al. Statyny lipofilowe zakłócają hamujące działanie klopidogrelu na czynność płytek — badanie metodą cytometrii przepływowej // Eur. Serce J. - 2003. - Cz. 24(19). - str. 1744-1749.

23. Saw J. Steinhubl S.R. Berger PB i in. Klopidogrel w celu zmniejszenia liczby zdarzeń podczas obserwacji badaczy. Brak niepożądanych interakcji klinicznych klopidogrelu z atorwastatyną na podstawie wtórnej analizy randomizowanego, kontrolowanego placebo badania dotyczącego klopidogrelu // Krążenie. - 2003. - Cz. 108(8). - str. 921-924.

24. Mitsios J.V. Papathanasiou A.I. Rodis FI i in. Atorwastatyna nie wpływa na działanie przeciwpłytkowe klopidogrelu, gdy jest podawana jednocześnie przez 5 tygodni u pacjentów z ostrymi zespołami wieńcowymi // Krążenie. - 2004. - Cz. 109(11). - str. 1335-1338.

25. Piórkowski M. Weikert U. Schwimmbeck P.L. i in. Degranulacja płytek krwi indukowana przez ADP u zdrowych osób jest zmniejszana przez klopidogrel po wstępnym leczeniu atorwastatyną // Thromb Haemost. — 2004. wrz. - Tom. 92 ust. 3. - R. 614-620.

26. Saw J. Brennan D.M. Steinhubl S.R. i in. Z badaczami HARISMA. Brak dowodów na interakcję klopidogrelu ze statyną w badaniu CHARISMA // J. Am. kol. kardiol. - 2007. - Cz. 50(4). - str. 291-295.

27. Saw J. Steinhubl S.R. Berger PB i in. Klopidogrel w celu zmniejszenia liczby zdarzeń podczas obserwacji badaczy. Brak niepożądanych interakcji klinicznych klopidogrelu z atorwastatyną na podstawie wtórnej analizy randomizowanego, kontrolowanego placebo badania dotyczącego klopidogrelu // Krążenie. - 2003. - Cz. 08(8). - str. 921-924.

28. Shakeri-Nejad K. Stahlmann R. Interakcje leków podczas terapii trzema głównymi grupami środków przeciwdrobnoustrojowych // Expert Opin Pharmacother. - 2006. - Cz. 7(6). - str. 639-651.

29Smith SM Sędzia HM Peters G. i in. Wielorakie działanie przeciwpłytkowe klopidogrelu nie jest modulowane przez rodzaj statyny u pacjentów poddawanych przezskórnej interwencji wieńcowej // Płytki krwi. - 2004. - Cz. 15(8). - str. 465-474.

30. Wenaweser P. Windecker S. Billinger M. et al. Wpływ atorwastatyny i prawastatyny na hamowanie płytek krwi przez leczenie aspiryną i klopidogrelem u pacjentów z zakrzepicą w stencie wieńcowym // Am. J. Cardiola. - 2007. - Cz. 99 ust. 3. - str. 353-356.

31. Zhou S.F. Xue C.C. Yu XQ i in. Aktywacja metaboliczna składników ziołowych i dietetycznych oraz jej implikacje kliniczne i toksykologiczne: aktualizacja // Curr. metab leku - 2007. - Cz. 8 (6). - str. 526-553.

32. Gorchakova O. von Beckerath N. Gawaz M. et al. Działanie przeciwpłytkowe klopidogrelu w dawce nasycającej 600 mg nie ulega osłabieniu u pacjentów otrzymujących atorwastatynę lub symwastatynę przez co najmniej 4 tygodnie przed wszczepieniem stentu do tętnicy wieńcowej // Eur. Serce J. - 2004. - Cz. 25(21). - str. 1898-1902.

33. Gulec S. Ozdol C. Rahimov U. et al. Martwica mięśni po planowej przezskórnej interwencji wieńcowej: wpływ interakcji klopidogrelu ze statyną // J. Invasive Cardiol. - 2005. - Cz. 17(11). - str. 589-593.

34. Brophy J.M. Babapulle M.N. Costa V. i in. Badanie farmakoepidemiologiczne interakcji między atorwastatyną a klopidogrelem po przezskórnej interwencji wieńcowej // Am. Serce J. - 2006. - Cz. 152(2). - str. 263-269.

35. Kukes V. Sychev D. Ramenskaya V. i wsp. Ocena aktywności CYP3A4 i problem interakcji klopidogrelu i atorwastatyny u pacjentów z chorobą niedokrwienną serca // Vrach. - 2008. - Nr 3. - S. 13-19.

Transluminalna angioplastyka balonowa (TLBAP) i stentowanie tętnicy wieńcowej lub przezskórna interwencja wieńcowa (PCI). Przygotowanie do zabiegu, technika operacyjna, zalecenia pooperacyjne

Jak przygotować się do operacji stentowania tętnic wieńcowych.

W przypadkach zawału mięśnia sercowego, niestabilnej dusznicy bolesnej, stentowania tętnic wieńcowych wykonywane są w trybie pilnym. Dzięki stabilnemu systemowi CAD jest on planowany z wyprzedzeniem, co daje czas na przygotowanie. Operacja wykonywana jest w sali operacyjnej RTG.

Ogólne zasady obejmują:

W noc poprzedzającą operację przeprowadza się oczyszczanie jelit.

Rano zniesienie leków.

Szczególną uwagę należy zwrócić na obowiązkowe przyjmowanie następujących leków przed operacją:

Aspiryna

Aspiryna zmniejsza częstość powikłań niedokrwiennych po PCI. Minimalna skuteczna dawka aspiryny do PCI nie została jasno określona i tradycyjnie zaleca się przyjmowanie empirycznie dobranej dawki 80-325 mg co najmniej 2 godziny przed zabiegiem.

1. Wszyscy pacjenci powinni przyjmować aspirynę w dawce 81-325 mg na dobę przed zabiegiem wszczepienia stentu do tętnicy wieńcowej.

2. Pacjenci nieprzyjmujący regularnie aspiryny powinni otrzymać aspirynę w postaci nierozpuszczalnej w jelitach (kwas acetylosalicylowy) w dawce 325 mg co najmniej 2 godziny przed zabiegiem wszczepienia stentu do tętnicy wieńcowej.

3. Po zabiegu stentowania tętnicy wieńcowej aspirynę należy przyjmować bezterminowo (na stałe)

Inhibitory płytkowego receptora P2Y12: klopidogrel, prasugrel, tikagrelor, tiklopidyna.

Tiklopidyna była pierwotnie stosowana podczas interwencji wewnątrzwieńcowych. Tiklopidyna ma wiele poważnych działań niepożądanych, w tym zaburzenia żołądkowo-jelitowe (20%), wysypki skórne (4,8% - 15%), patologiczne reakcje ze strony wątroby i krwi (ciężka neutropenia, plamica małopłytkowa), dlatego klopidogrel jest zalecany w większości przypadków.

Klopidogrel w dawce wysycającej 600 mg przed operacją z przejściem na dawkę podtrzymującą po operacji 75 mg dziennie przez 1 rok. Aby uzyskać maksymalne działanie przeciwpłytkowe, klopidogrel należy podać co najmniej 72 godziny przed zabiegiem.

Inhibitory płytkowego receptora P2Y12. Zalecenia Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego, 2013. Dowody klasy I.

1. Przed zabiegiem stentowania tętnic wieńcowych wszyscy chorzy powinni przyjąć nasycającą dawkę leków z grupy inhibitorów receptora płytkowego P2Y12:

A. klopidogrel 600 mg (zarówno w przypadku ostrego zespołu wieńcowego, jak i stabilnej choroby wieńcowej);

B. Prasugrel 60 mg (w ostrym zespole wieńcowym);

V. Tikagrelor 180 mg (w ostrym zespole wieńcowym).

2. Pacjenci po terapii fibrynolitycznej przed stentowaniem tętnic wieńcowych powinni przyjąć wysycającą dawkę klopidogrelu:

A. mniej niż 24 godziny od terapii fibrynolitycznej - 300 mg;

B. 24 godziny lub więcej od terapii fibrynolitycznej - 600 mg.

3. Po stentowaniu tętnic wieńcowych należy przyjmować leki z grupy inhibitorów receptorów płytkowych P2Y12 według następujących schematów:

A. W przypadku pacjentów, którym wszczepia się stenty (stenty metalowe lub uwalniające lek) podczas PCI z powodu ACS, zalecany czas dawkowania wynosi co najmniej 12 miesięcy. Dawka klopidogrelu wynosi 75 mg na dobę, prasugrelu 10 mg na dobę, tikagreloru 90 mg 2 razy dziennie.

B. Pacjenci otrzymujący stenty uwalniające lek z powodu stabilnej choroby wieńcowej powinni przyjmować klopidogrel w dawce 75 mg na dobę przez co najmniej 12 miesięcy, chyba że istnieje wysokie ryzyko krwawienia.

V. Pacjenci z wszczepionymi metalowymi stentami z powodu stabilnej choroby wieńcowej powinni przyjmować klopidogrel w dawce 75 mg dziennie przez co najmniej 1 miesiąc, optymalnie 12 miesięcy.

Podwójna terapia przeciwpłytkowa

Zastosowanie terapii przeciwpłytkowej u pacjentów z dużym ryzykiem chorób układu krążenia zmniejsza prawdopodobieństwo ich wystąpienia o 25%. Dotychczas w wielu dużych randomizowanych badaniach wykazano, że połączenie dwóch leków o różnych mechanizmach działania – aspiryny i klopidogrelu – zmniejsza ryzyko incydentów niedokrwiennych przy porównywalnym bezpieczeństwie. Największe korzyści z podwójnej terapii przeciwpłytkowej stwierdzono u pacjentów z OZW (zmniejszenie ryzyka incydentów sercowo-naczyniowych: nawrotu zawału mięśnia sercowego, udaru mózgu, zgonu) oraz po operacjach stentowania tętnic wieńcowych (zmniejszenie ryzyka zakrzepicy w stencie i restenozy wewnątrz stentu). Jednym z najczęstszych działań niepożądanych, w 1,7% przypadków podwójnej terapii przeciwpłytkowej, są powikłania krwotoczne (krwawienia): żołądkowo-jelitowe, czaszkowo-mózgowe, krwawienie z miejsca wkłucia.

Pacjentów należy poinformować o potrzebie i ryzyku podwójnej terapii przeciwpłytkowej przed wszczepieniem stentu do tętnicy wieńcowej, zwłaszcza w przypadku stentów uwalniających lek. Jeśli pacjenci nie chcą lub nie mogą przestrzegać zalecanego czasu trwania podwójnej terapii przeciwpłytkowej, należy rozważyć alternatywne metody leczenia (CABG lub farmakoterapia modyfikująca czynniki ryzyka).

Statyny lub leki obniżające poziom cholesterolu.

Leczenie statynami po operacji skutkuje 30% redukcją wszystkich powikłań sercowo-naczyniowych i ogólnej śmiertelności. Celem jest osiągnięcie docelowego poziomu cholesterolu całkowitego – 4,6 mmol/l oraz lipoprotein o małej gęstości (LDL)

Angioplastyka balonowa i stentowanie tętnic wieńcowych

Angioplastyka wieńcowa- chirurgia wewnątrznaczyniowa mająca na celu zlikwidowanie zwężenia w tętnicy wieńcowej i przywrócenie w niej przepływu krwi.

Lekarze nazywają tę procedurę „Przezskórna śródnaczyniowa angioplastyka balonowa”. co znaczy:

1. Przezskórna - operacja jest wykonywana przez nakłucie skóry i cewnikowanie naczyń krwionośnych.
2. Transluminal - nie wymaga nacięcia ani operacji otwartej.
3. Balon - przepływ krwi przywraca się poprzez nadmuchanie balonika znajdującego się na końcu cewnika.
4. Angioplastyka - eliminuje zwężenie, niedrożność, zablokowanie naczynia.

Na obecnym etapie angioplastyce prawie zawsze towarzyszy stentowanie - instalacja metalowej ramy, rurkowatego kształtu (stentu) w poszerzonym odcinku tętnicy. Stentowanie zapobiega rozwojowi ponownego zwężenia tętnicy wieńcowej po angioplastyce balonowej.

Angioplastyka balonowa i stentowanie to nowe i jednocześnie skuteczne metody leczenia choroby niedokrwiennej serca.

Tło

W 1977 roku nastąpiła prawdziwa rewolucja w chirurgii wewnątrznaczyniowej, która zmieniła całą strategię leczenia miażdżycy i choroby wieńcowej. Wtedy właśnie szwajcarski kardiolog Andreas Gruntzig wykonał pierwszą angioplastykę wieńcową przy użyciu zaprojektowanego przez siebie balonu w domu. Wraz z jego zgłoszeniem angioplastyka zaczęła szybko rozprzestrzeniać się na całym świecie. I naprawdę, kto nie chce wyzdrowieć z choroby wieńcowej bez operacji?

Jednak po pewnym czasie okazało się, że u połowy operowanych już w pierwszym roku wystąpiła restenoza – ponowne zwężenie naczynia. Następnie zaproponowano zastosowanie specjalnej metalowej ramy, która zapobiegałaby wypadnięciu poszerzonej tętnicy. W 1986 roku pierwsze stentowanie wykonali niemal równocześnie Sigvard w Lozannie (Szwajcaria) i Puel w Tuluzie (Francja).

Esencja metody

Angioplastyka wieńcowa ze stentowaniem jest zabiegiem małoinwazyjnym i uznaną alternatywą dla farmakologicznego i chirurgicznego leczenia choroby wieńcowej. Zabieg przeprowadzany jest w specjalnie wyposażonej sali operacyjnej pod kontrolą aparatury fluoroskopowej.

Istotą metody jest likwidacja obliteracji i zwężenia tętnicy wieńcowej za pomocą nadmuchanego balonika umieszczonego na końcu cewnika, który doprowadzany jest do naczyń serca przez tętnicę obwodową (najczęściej udową). W przyszłości w miejscu poszerzenia naczynia zakładany jest stent zapobiegający restenozie tętnicy wieńcowej.

Stenty mają różne rozmiary i kształty, w zależności od miejsca implantacji i średnicy naczynia. Mogą być samoregulujące lub mogą być instalowane za pomocą puszki z rozpylaczem. Obecnie preferowane są stenty uwalniające lek lub biokompatybilne. Oczywiście takie urządzenia są droższe, ale działają dłużej i są mniej podatne na zakrzepicę.

Wskazania do angioplastyki i stentowania

• Stabilna dławica wysiłkowa, niepodatna na farmakoterapię.
• Hemodynamicznie istotne zwężenia tętnic wieńcowych, nawet jeśli są bezobjawowe.
• Ostry zawał mięśnia sercowego (jako alternatywa dla leczenia trombolitycznego).
• Zwężenia zastawek żylnych po CABG.

Przeciwwskazania

• Rozlana zmiana łożyska wieńcowego.
• Ostre krwawienie z przewodu pokarmowego.
• Niedawny udar.
• Gorączka i choroba zakaźna.
• Ciężka anemia.
• Ciężka choroba ogólnoustrojowa lub psychiczna.
• Zatrucie glikozydami nasercowymi.
• Uczulenie na środek kontrastowy.

Technika operacyjna

Przed operacją pacjent musi być hospitalizowany w celu wykonania pełnego badania kardiologicznego, obejmującego metody fizykalne i laboratoryjno-instrumentalne. Koronarografia jest obowiązkowa. Tylko ona może jednoznacznie pokazać lokalizację, rozległość i charakter zwężenia.

Przed operacją obowiązuje zakaz jedzenia i picia, leki, które pacjentka przyjmowała wcześniej (być może nie wszystkie) zostają anulowane.

1. Znieczulenie miejscowe skóry w miejscu nakłucia.
2. Nakłucie tętnicy udowej (najczęściej) i cewnikowanie serca.
3. Promocja cewnika do miejsca zwężenia i balonowego poszerzenia (rozszerzenia) tętnicy wieńcowej.
4. Instalacja stentu w obszarze dylatacji.
5. Powtórzona koronarografia w celu oceny wyników operacji.
6. Usunięcie cewników, założenie bandaża uciskowego na miejsce nakłucia naczynia.

Po zakończeniu stentowania pacjent musi przez pewien czas przebywać w szpitalu pod całodobowym nadzorem lekarskim. Pierwszego dnia zalecany jest odpoczynek w łóżku. Nogę, na której leży bandaż, należy trzymać w pozycji poziomej (nie zgiętej) przez 12-24 godzin. Drugiego dnia pacjent może wstać, chodzić, wykonywać normalną pracę, bez szczególnego wysiłku fizycznego. W dniach 3-5, jeśli wszystko jest w porządku, pacjent zostaje wypisany z zaleceniami.

Korzyści ze stentowania przed operacją (pomostowanie tętnic wieńcowych):

• Minimalne ryzyko powikłań (mniej niż 1% w dużych ośrodkach medycznych).
• Skrócony czas trwania operacji.
• Względna taniość procedury.
• Wykonywany w znieczuleniu miejscowym.
• Nie ma potrzeby stosowania krążenia pozaustrojowego i kardioplegii.
• Możliwość użycia w sytuacjach awaryjnych, a tym samym szybkiego przywrócenia przepływu krwi.
• Możliwość zastosowania u pacjentów w ciężkim stanie, którzy nie są w stanie znieść skomplikowanej operacji.
• Szybka rehabilitacja operowanych pacjentów.
• Brak nacięć i blizn pooperacyjnych.

Pomimo opisanych powyżej zalet stentowania nie należy uważać za panaceum na chorobę wieńcową. Nie, nie jest. Jak każda interwencja inwazyjna, ta metoda ma wyraźne wskazania, przeciwwskazania, wady i może prowadzić do różnych powikłań (krwawienia, przetoki tętniczo-żylne, restenozy, reakcje alergiczne itp.).

Angioplastyka i stentowanie są preferowane w przypadku pojedynczych zwężeń tętnic serca. Przy zwężeniu pnia lewej tętnicy wieńcowej, zmianie wielonaczyniowej, a także współistniejącej cukrzycy, wskazane jest wszczepienie pomostów aortalno-wieńcowych, które daje lepsze wyniki odległe.

Długotrwała terapia przeciwpłytkowa i przeciwzakrzepowa już dawno udowodniła swoje korzyści w zapobieganiu powikłaniom zakrzepowym i zakrzepowo-zatorowym. Tysiące pacjentów z chorobami układu krążenia na całym świecie przyjmuje leki przeciwpłytkowe lub doustne antykoagulanty przez miesiące, a nawet lata, w zależności od tego, która strategia jest preferowana w konkretnej sytuacji klinicznej.

Jednak często lekarz musi rozwiązać trudny problem – co, jeśli pacjent jest tak samo wskazany zarówno po leki przeciwpłytkowe, jak i doustny antykoagulant? Czy warfarynę można dodać do schematu leczenia, jeśli pacjent przyjmuje już kwas acetylosalicylowy, klopidogrel lub ich kombinację? Czy taka kompleksowa terapia przeciwzakrzepowa stanowiłaby dodatkową ochronę, czy byłaby nieuzasadniona, a nawet niebezpieczna ze względu na zwiększone ryzyko krwawienia?

Osoby z połączoną patologią sercowo-naczyniową są częstsze niż z jakąkolwiek pojedynczą chorobą. W takim przypadku pacjent może mieć ścisłe wskazania zarówno do długotrwałego stosowania leków przeciwzakrzepowych, jak i długotrwałej, jeśli nie permanentnej, terapii przeciwpłytkowej (często w postaci połączenia dwóch różnych leków). Czasami takie złożone sytuacje kliniczne są objęte aktualnymi wytycznymi, ale częściej musisz sam podjąć decyzję, ważąc korzyści i ryzyko takiej dość agresywnej kombinacji przeciwpłytkowej dla danego pacjenta. Istniejąca baza dowodowa w tym zakresie jest pełna sprzeczności i „martwych punktów”: wiele badań wskazuje na znaczny wzrost ryzyka powikłań krwotocznych przy niewielkim wzroście skuteczności lub braku korzyści takiego połączenia, ale są też bardziej optymistyczne dane.

Znaczenie skojarzonej terapii przeciwpłytkowej (lek przeciwpłytkowy + antykoagulant)

Praktyka łącznego stosowania leków przeciwpłytkowych i przeciwkrzepliwych jest dość powszechna i jest pożądana przez wiele różnych kategorii pacjentów. Co więcej, z każdym rokiem wzrasta zapotrzebowanie na tak agresywną strategię przeciwpłytkową w leczeniu pacjentów kardiologicznych. według S.G. Johnsona i in. (2007) około 4 na 10 amerykańskich pacjentów przyjmujących warfarynę otrzymuje również leki przeciwpłytkowe (w większości przypadków jest to kwas acetylosalicylowy (ASA), klopidogrel, dipirydamol lub połączenie ASA z klopidogrelem lub dipirydamolem). Szczególnie często połączenie terapii przeciwpłytkowej i warfaryny występuje u pacjentów z niewydolnością serca, chorobą niedokrwienną serca (CHD), a także u tych, którzy przeszli udar mózgu lub przemijający atak niedokrwienny (TIA).

Największa metaanaliza Antithrombotic Trialists’ Collaboration, łącząca wyniki 145 badań klinicznych, wykazała, że ​​zastosowanie terapii przeciwpłytkowej u pacjentów z grupy wysokiego ryzyka zmniejsza ryzyko powikłań sercowo-naczyniowych o 25%. Szczególnie istotne korzyści z terapii przeciwpłytkowej odnotowuje się u pacjentów po przebytym ostrym zespole wieńcowym (ACS), a także u tych, którzy przeszli interwencje na tętnicach wieńcowych, przede wszystkim z założeniem stentu.

Ponadto do tej pory udowodniono, że dla wielu kategorii pacjentów z chorobami sercowo-naczyniowymi wysokiego ryzyka preferowana jest długotrwała terapia przeciwpłytkowa w postaci połączenia dwóch leków o różnych mechanizmach działania. Dotychczasowe dowody przemawiające za skojarzeniem ASA i klopidogrelu są najbardziej przekonujące – szereg dużych randomizowanych badań wykazało, że stosowanie tego skojarzenia jest skuteczniejsze niż monoterapia ASA, klopidogrelem lub jakimkolwiek innym lekiem przeciwpłytkowym w zmniejszaniu ryzyka incydentów niedokrwiennych przy porównywalnym bezpieczeństwie (CURE, CREDO, CHARISMA, CLARITY-TIMI 28, COMMIT/CCS-2). Korzyści z podwójnej terapii przeciwpłytkowej były szczególnie wyraźne u pacjentów z OZW, a także u pacjentów po przezskórnej interwencji wieńcowej (PCI) z założeniem stentów wieńcowych, dlatego długotrwałe stosowanie kombinacji ASA i klopidogrelu jest dziś obowiązkowym wymogiem dla pacjentów, którzy przeszli OZW (zarówno z uniesieniem odcinka ST, jak i bez niego), zwłaszcza w przypadku PCI.

Oprócz tego wielu pacjentów może wymagać również krótkotrwałej lub dość długotrwałej doustnej terapii przeciwzakrzepowej: dotyczy to przede wszystkim pacjentów z migotaniem przedsionków, wadami zastawkowymi serca, mechanicznymi protezami zastawek serca, skrzeplinami ciemieniowymi lewej komory, a także pacjentów po zawale z dużym ryzykiem zakrzepicy wewnątrzsercowej. Stosowanie warfaryny u takich pacjentów istotnie i istotnie zmniejsza ryzyko udaru sercowo-zatorowego. Ponadto leki przeciwzakrzepowe są wskazane w przypadku zakrzepicy żył głębokich kończyn dolnych i innych objawów żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej – podczas przyjmowania warfaryny u tych pacjentów znacznie zmniejsza się ryzyko zatorowości płucnej (ZP).

Dlatego też u wielu pacjentów z chorobami układu sercowo-naczyniowego, na mniej lub bardziej długoterminowo, konieczne staje się łączenie terapii przeciwpłytkowej z doustnymi antykoagulantami. Kwestia takiego łączenia stała się szczególnie istotna po ostatnich aktualizacjach praktycznych wytycznych dotyczących leczenia OZW. Zgodnie z tymi wytycznymi udowodniono istotne korzyści z długotrwałego leczenia przeciwpłytkowego po operacji stentowania naczyń wieńcowych, a zalecany czas trwania połączenia leków przeciwpłytkowych (ASA i klopidogrel) u większości pacjentów ze stentami wieńcowymi wydłużył się do roku. Jeśli konieczne jest przepisanie warfaryny na tle takiej podwójnej terapii przeciwpłytkowej, pojawia się wiele wątpliwości i pytań.

Zgodnie z najnowszą aktualizacją wytycznych Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego (2008) w przypadku dużego ryzyka zdarzeń zakrzepowo-zatorowych pacjenci po przebytym zawale mięśnia sercowego z uniesieniem odcinka ST mogą otrzymać doustne leki przeciwzakrzepowe w połączeniu z małymi dawkami ASA (IIa, B), klopidogrelu (IIb, C) lub podwójną terapią przeciwpłytkową (ASA + klopidogrel) (IIb, C). Połączenie warfaryny i ASA jest wskazane w przypadku wysokiego ryzyka choroby zakrzepowo-zatorowej; połączenie warfaryny i podwójnej terapii przeciwpłytkowej - po stentowaniu, jeśli istnieją wskazania do przyjmowania doustnych leków przeciwzakrzepowych; połączenie warfaryny i klopidogrelu - po stentowaniu, jeśli istnieją wskazania do przyjmowania doustnych leków przeciwzakrzepowych, a także występuje duże ryzyko krwawienia. Jakie są jednak główne korzyści i zagrożenia takiego leczenia?

Problem powikłań krwotocznych terapii przeciwpłytkowej jest jednym z najpoważniejszych jatrogennych problemów współczesnej medycyny. W ostatnich latach pojawia się coraz więcej doniesień, że krwotoki wywołane działaniem leków przeciwpłytkowych są jednym z najczęstszych działań niepożądanych farmakoterapii. Wiele z tych powikłań krwotocznych jest bardzo poważnych, prowadzących do ostrych zaburzeń krążenia mózgowego, niebezpiecznych krwawień z przewodu pokarmowego i zgonu. Naturalnym jest zatem, że narastająca agresywność terapii przeciwpłytkowej, zwłaszcza w sytuacji łączenia kilku różnych leków przeciwzakrzepowych, staje się przeszkodą.

Niemniej jednak istnieją powody, aby sądzić, że po starannej selekcji pacjentów do skojarzonej terapii przeciwpłytkowej, zastosowaniu kombinacji o maksymalnych korzyściach w zakresie połączonego wskaźnika skuteczności i bezpieczeństwa oraz pod warunkiem ścisłej kontroli hemostazy, korzyści z takiego leczenia znacznie przewyższą możliwe ryzyko.

Baza dowodowa

ASA + warfaryna

Jednym z pierwszych dużych badań nad połączeniem ASA i warfaryny była metaanaliza przeprowadzona przez P. Loewena i wsp. (1998), którzy zebrali dane z 16 badań porównujących tę kombinację z monoterapią warfaryną. Ta metaanaliza wykazała, że ​​długotrwałe stosowanie warfaryny na tle ciągłej terapii ASA jest w pełni uzasadnione u pacjentów z mechaniczną protezą zastawek serca, u których występuje duże ryzyko powikłań zakrzepowo-zatorowych. Ponadto taka strategia, zdaniem P. Loewena i wsp., może być również stosowana w prewencji pierwotnej choroby zakrzepowo-zatorowej u osób z dużym ryzykiem rozwoju choroby wieńcowej, chociaż spodziewane korzyści są w tym przypadku niewielkie. Autorzy nie byli jednak w stanie potwierdzić możliwości zastosowania kombinacji ASA i warfaryny u pacjentów z chorobą niedokrwienną serca, migotaniem przedsionków, po udarze niedokrwiennym mózgu lub operacji pomostowania aortalno-wieńcowego – w tych sytuacjach zwiększonego ryzyka powikłań krwotocznych nie można było zrekompensować korzyściami takiego połączenia w odniesieniu do profilaktyki choroby zakrzepowo-zatorowej.

Szereg późniejszych badań wykazało również, że połączenie długotrwałej terapii przeciwpłytkowej i przeciwzakrzepowej może istotnie zwiększać ryzyko powikłań krwotocznych.

W metaanalizie przeprowadzonej przez R.J. Larson, ES Fisher (2004), który obejmował 9 dużych badań porównujących terapię warfaryną z kombinacją warfaryny i ASA, wykazał wyraźną korzyść z połączenia dwóch leków przeciwpłytkowych w porównaniu z samą warfaryną (dodatkowe zmniejszenie ryzyka incydentów zakrzepowo-zatorowych i ogólnej śmiertelności) u pacjentów z mechanicznymi zastawkami serca. W przypadku innych kategorii pacjentów włączonych do tej metaanalizy (po przebytym zawale mięśnia sercowego lub cierpiących na migotanie przedsionków) nie udało się potwierdzić takich korzyści – uzyskane dane były sprzeczne, a różnice między grupami często nie osiągały istotności statystycznej.

Według analizy farmakoekonomicznej S.G. Johnsona i in. (2008) ryzyko związane z dodaniem warfaryny do leków przeciwpłytkowych (ASA, klopidogrel i/lub dipirydamol) przewyższa korzyści. Jednak to badanie było retrospektywne, krótkotrwałe (6 miesięcy) i obejmowało całą populację pacjentów otrzymujących kombinację leków przeciwpłytkowych, niezależnie od patologii podstawowej i innych czynników, które mogą wpływać na stosunek korzyści do ryzyka.

W randomizowanym wieloośrodkowym badaniu WARIS II (M. Hurlen i wsp., 2002), w którym uczestniczyło 3630 pacjentów z zawałem mięśnia sercowego, skojarzenie ASA z warfaryną, w porównaniu z samym ASA, doprowadziło do zmniejszenia częstości poważnych incydentów sercowo-naczyniowych (nawracający niezakończony zgonem zawał serca, udar zakrzepowo-zatorowy, zgon) – 15 vs 20% (p = 0,001). Jednak ryzyko powikłań krwotocznych również wzrosło w grupie skojarzonej (0,62 vs 0,17% w przypadku poważnych krwotoków niezakończonych zgonem, p<0,001).

W tym samym 2002 roku zakończono jeszcze dwa badania porównujące różne strategie leczenia przeciwpłytkowego u pacjentów z OZW, ASPECT-2 (R.F. van Es i wsp., 2002) oraz APRICOT-2 (M.A. Brouwer i wsp., 2002). W obu badaniach wykazano, że zastosowanie kombinacji ASA z doustnym antykoagulantem po OZW istotnie zmniejsza ryzyko poważnych incydentów niedokrwiennych i zgonu w porównaniu z samym ASA. Jednocześnie nieznacznie wzrosło ryzyko powikłań krwotocznych, głównie z powodu niewielkich, niegroźnych krwotoków. W badaniu APRICOT-2 korzyści z połączenia wyrażono jako zmniejszenie ryzyka reokluzji (15 vs 28% dla TIMI ≤2, p<0,02; 9 vs 20% для TIMI 0-1, p<0,02), потребности в реваскуляризации (31 vs 13%, p<0,01), повторного инфаркта (8 vs 2%, p<0,05) и повышении выживаемости больных (86 vs 66%, p<0,01) на протяжении 3 мес после ОКС. В ASPECT-2 комбинация АСК и варфарина у пациентов, перенесших ОКС, привела к снижению частоты регистрации комбинированной конечной точки (инфаркт, инсульт или смерть) по сравнению с монотерапией АСК (5 vs 9%, p=0,03), хотя по сравнению с монотерапией варфарином достоверных различий не было.

Interesujące są wyniki metaanalizy przeprowadzonej przez F. Dentali i in. (2007), którzy połączyli wyniki dziesięciu randomizowanych badań klinicznych porównujących połączenie ASA i warfaryny z samą warfaryną. Stwierdzono, że ryzyko zdarzeń zakrzepowo-zatorowych było niższe u pacjentów leczonych lekiem złożonym w porównaniu z grupą otrzymującą monoterapię warfaryną, ale korzyści te ograniczały się do podgrupy pacjentów z mechaniczną protezą zastawek serca. W przypadku pozostałych kategorii pacjentów (z migotaniem przedsionków lub chorobą wieńcową) nie stwierdzono różnic w ryzyku powikłań zakrzepowo-zatorowych i śmiertelności. Jednocześnie ryzyko poważnych powikłań krwotocznych w grupie terapii skojarzonej było większe niż na tle przyjmowania samej warfaryny. Korzyści wynikające ze stosowania kombinacji ASA i warfaryny w porównaniu z samą warfaryną u pacjentów poddawanych wymianie zastawek zostały już wcześniej wykazane w innej metaanalizie – J.C. Capelleri i in. (1995). Według tych autorów połączenie to zmniejszyło ryzyko powikłań zakrzepowo-zatorowych o 67% i śmiertelność ogólną o 40%, chociaż odnotowano również wzrost ryzyka incydentów krwotocznych.

Biorąc pod uwagę dane z tych i innych badań oraz metaanaliz, stwierdzono, że skojarzenie ASA i warfaryny jest preferowane u pacjentów z mechaniczną protezą zastawek serca.

W dużej metaanalizie F. Andreotti i in. (2006), którzy uwzględnili wyniki 5-letniej obserwacji ponad 10 000 pacjentów z ACS, połączenie ASA i doustnego antykoagulantu (INR 2-3) przyczyniło się do zapobieżenia 3 poważnym zdarzeniom sercowo-naczyniowym na 100 pacjentów, ale jednocześnie spowodowało 1 poważne powikłanie krwotoczne na 100 pacjentów (w porównaniu z monoterapią ASA). W związku z tym eksperci Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego uznali, że połączenie ASA z doustnym antykoagulantem może być rozsądną strategią u pacjentów po przebytym zawale z uniesieniem odcinka ST, w sytuacji wysokiego ryzyka zdarzeń zakrzepowo-zatorowych.

ASA + klopidogrel + warfaryna

Niestety, do chwili obecnej istnieje niewiele danych porównujących korzyści i ryzyko potrójnej terapii przeciwpłytkowej z innymi strategiami (monoterapia ASA, klopidogrel lub warfaryna, podwójna terapia przeciwpłytkowa, połączenie jednego leku przeciwpłytkowego i warfaryny itp.). według A.J. Hermosillo i SA Spinler (2008), który dokonał systematycznego przeglądu dostępnej bazy dowodowej na ten temat (od 1966 do marca 2008), opublikował w bazie Medline tylko 12 takich badań i tylko jedno z nich jest randomizowane (i jednocześnie otwarte). Spośród tych 12 badań w 4 wykazano korzyści z potrójnej terapii przeciwpłytkowej bez klinicznie istotnego wzrostu ryzyka powikłań krwotocznych, natomiast w pozostałych 8 badaniach wykazano 3-6-krotny wzrost ryzyka krwotoków. W 6 z tych 12 badań w ogóle nie analizowano wpływu leczenia na incydenty niedokrwienne (badano tylko bezpieczeństwo).

Na przykład w dużym retrospektywnym badaniu kohortowym Y. Konstantino i in. (2006) zastosowanie potrójnej terapii przeciwpłytkowej (ASA + tienopirydyna + warfaryna) u pacjentów z OZW wysokiego ryzyka nie doprowadziło do wzrostu śmiertelności (ani do 30. Ponadto w grupie terapii dualnej zaobserwowano tendencję do wzrostu konieczności rewaskularyzacji w pierwszych 30 dniach po OZW. Na podstawie wyników badania autorzy stwierdzili, że potrójna terapia przeciwpłytkowa, jeśli wskazane są zarówno leki przeciwpłytkowe, jak i lek przeciwzakrzepowy, może być uzasadniona u pacjentów z grupy wysokiego ryzyka, biorąc pod uwagę brak różnic w śmiertelności.

Do podobnych wniosków doszły wyniki badań A. Portera i in. (2006) dla pacjentów poddawanych PCI. Niestety w tym badaniu nie było grupy kontrolnej, ale dostępne dane sugerują, że korzyściom potrójnej terapii przeciwpłytkowej u tych pacjentów nie towarzyszy istotny wzrost ryzyka powikłań krwotocznych.

W badaniu przeprowadzonym przez M.C. Nguyen i in. (2007) dodanie warfaryny do leków przeciwpłytkowych (ASA, klopidogrel lub ich kombinacja) u pacjentów z OZW poddawanych PCI nie prowadziło do istotnego wzrostu powikłań krwotocznych w ciągu 6 miesięcy obserwacji, a u pacjentów z migotaniem przedsionków potrójna terapia przeciwpłytkowa przyniosła dodatkowe korzyści w zakresie prewencji udaru mózgu. Ta sama grupa autorów w badaniu opartym na analizie post hoc danych z badania EXTRACT-TIMI 25 z tego samego roku wykazała, że ​​potrójna terapia przeciwpłytkowa może być dość bezpieczna u pacjentów po OZW z uniesieniem odcinka ST, w tym po PCI.

Wreszcie, w niedawnym badaniu J. Ruiza-Nodara i in. (2008) wykazali, że potrójna terapia przeciwpłytkowa jest preferowana u pacjentów z migotaniem przedsionków wymagających PCI, pod warunkiem, że ryzyko powikłań krwotocznych jest początkowo niskie. Uzyskane wyniki wskazują, że dodanie warfaryny do podwójnej terapii przeciwpłytkowej (ASA + klopidogrel) u takich pacjentów istotnie zmniejsza zarówno częstość złożonego punktu końcowego (zgon, zawał serca, konieczność rewaskularyzacji), jak i ogólną śmiertelność, podczas gdy ryzyko poważnych powikłań krwotocznych po zastosowaniu tego potrójnego skojarzenia nie wzrosło istotnie. Jest to największe jak dotąd badanie oceniające wpływ potrójnej terapii przeciwpłytkowej zarówno na zdarzenia zakrzepowo-zatorowe, jak i powikłania krwotoczne.

Jednak w większości badań dodanie warfaryny do podwójnej terapii przeciwpłytkowej (ASA + tienopirydyna) wiązało się ze znacznym wzrostem ryzyka powikłań krwotocznych – 3-6-krotnym. Według różnych badań zalety takiego agresywnego połączenia przeciwpłytkowego w porównaniu z podwójną terapią przeciwpłytkową są sprzeczne – albo ich nie ma, albo nie są na tyle istotne, aby można było pominąć zwiększone ryzyko krwotoków.

Tak więc w badaniu populacyjnym K. Buresly i in. (2005) przeanalizowali dane ponad 20 tysięcy starszych pacjentów z zawałem mięśnia sercowego. Jednocześnie autorzy porównali ryzyko wystąpienia powikłań krwotocznych u osób przyjmujących ASA, warfarynę, ASA + tienopirydynę, ASA + warfarynę lub ASA + tienopirydynę + warfarynę. Okazało się, że ryzyko krwotoków podczas stosowania terapii skojarzonej nieznacznie wzrosło, ale ogólnie pozostało na niskim poziomie. O ile w grupie monoterapii ASA ryzyko powikłań krwotocznych wymagających hospitalizacji wynosiło 0,03 przypadku na pacjento-rok, to w grupie skojarzonej ASA z tienopirydyną osiągnęło wartość 0,07, w grupie skojarzonej ASA z warfaryną 0,08, aw grupie potrójnej terapii przeciwpłytkowej – 0,09 (1 na 141 chorych).

W badaniu Z. Khurrama i in. (2006) dodanie warfaryny do podwójnej terapii przeciwpłytkowej z ASA i klopidogrelem zwiększyło 5-krotnie ryzyko powikłań krwotocznych u pacjentów poddawanych PCI. W innym małym badaniu D. DeEugenio i in. (2007) w tej samej kategorii pacjentów potwierdzono, że dodanie warfaryny do podwójnej terapii przeciwpłytkowej jest niezależnym czynnikiem ryzyka rozwoju poważnych powikłań krwotocznych, w związku z czym autorzy wyrazili opinię, że strategia potrójnej terapii przeciwpłytkowej u pacjentów z niskim ryzykiem incydentów zakrzepowo-zatorowych jest najprawdopodobniej niewłaściwa. W badaniu przeprowadzonym przez P.P. Karjalainen i in. (2007) przeanalizowali różnice między różnymi strategiami długoterminowej terapii przeciwpłytkowej u pacjentów poddawanych PCI – monoterapia ASA, klopidogrel lub warfaryna, połączenia ASA + klopidogrel, ASA + warfaryna, klopidogrel + warfaryna, ASA + klopidogrel + warfaryna. Okazało się, że dodanie warfaryny nie wpłynęło na pierwszorzędowy punkt końcowy (zgon + zawał + konieczność rewaskularyzacji + zakrzepica w stencie do czasu wypisu ze szpitala), ale wiązało się ze zwiększonym ryzykiem incydentów zakrzepowo-zatorowych po roku przyjmowania kombinacji w porównaniu ze schematami leczenia bez warfaryny. Jednocześnie ryzyko poważnych powikłań krwotocznych podczas stosowania kombinacji zawierających warfarynę wzrosło 3-krotnie. Autorzy doszli do wniosku, że odległe rokowanie u większości pacjentów leczonych skojarzeniami przeciwpłytkowymi zawierającymi warfarynę po PCI jest niekorzystne, niezależnie od charakteru skojarzenia.

Jedynym randomizowanym badaniem prospektywnym porównującym strategie podwójnej i potrójnej antyagregacji było badanie WAVE (S. Anand i wsp., 2007). W przypadku pacjentów z zarostową miażdżycą tętnic kończyn dolnych, u których wykonano OZW lub PCI, autorzy również nie stwierdzili korzyści z dodania warfaryny do podwójnej terapii przeciwpłytkowej w zakresie wpływu na główne zdarzenia zakrzepowo-zatorowe (zawał serca, udar mózgu, zgon z przyczyn sercowo-naczyniowych, ciężkie niedokrwienie tętnic obwodowych lub wieńcowych wymagające natychmiastowej interwencji). Wraz z tym potrójna terapia przeciwpłytkowa spowodowała znaczny wzrost ryzyka powikłań krwotocznych w porównaniu z podwójną terapią przeciwpłytkową.

Tym samym istnieje obecnie bardzo mało dowodów na możliwości stosowania potrójnej terapii przeciwpłytkowej; uzyskano je w badaniach heterogennych, z których każde miało szereg ograniczeń, a zatem są bardzo sprzeczne i nie dają jednoznacznej odpowiedzi na pytanie o celowość łączenia podwójnej terapii przeciwpłytkowej i warfaryny. Na podstawie tych danych nie jest jeszcze możliwe określenie najbardziej akceptowalnych wskazań do tak agresywnej terapii przeciwpłytkowej, jednak istnieją przesłanki, by sądzić, że po odpowiednich randomizowanych badaniach prawdopodobnie można ją uznać za wystarczająco skuteczną i bezpieczną dla pacjentów z dużym ryzykiem powikłań zakrzepowo-zatorowych, np. Wydaje się jednak, że dla większości pacjentów z OZW najbardziej racjonalne pozostaje zastosowanie podwójnej terapii przeciwpłytkowej – wraz ze wzrostem skuteczności w zapobieganiu zdarzeniom niedokrwiennym ta strategia u pacjentów z grupy dużego ryzyka nie wpływa znacząco na częstość występowania poważnych powikłań krwotocznych, w przeciwieństwie do kombinacji zawierających warfarynę.

Obecnie istnieją jasne praktyczne zalecenia dotyczące stosowania podwójnej terapii przeciwpłytkowej. Zgodnie z najnowszymi aktualizacjami europejskich i amerykańskich wytycznych postępowania z chorymi na OZW z uniesieniem odcinka ST i bez uniesienia odcinka ST, połączenie ASA i klopidogrelu jest najbardziej popularne w praktyce postępowania z pacjentami z układu sercowo-naczyniowego i jest wskazane zarówno w leczeniu zachowawczym OZW (z trombolizą lub bez trombolizy), jak i w przypadku PCI. W zależności od sytuacji klinicznej podwójną terapię przeciwpłytkową można stosować od 2 tygodni (przy dużym ryzyku powikłań krwotocznych) do 1 roku; Jeśli chodzi o dłuższe okresy, baza dowodowa nie daje jeszcze jednoznacznych odpowiedzi. Stosowanie takiego połączenia nie jest wskazane u pacjentów po udarze mózgu lub TIA – w tej sytuacji bardziej preferowana jest monoterapia ASA lub klopidogrelem lub połączenie ASA i dipirydamolu o zmodyfikowanym uwalnianiu.

Bardziej agresywne leczenie przeciwpłytkowe (leki przeciwpłytkowe + doustny lek przeciwzakrzepowy) może być uzasadnione u pacjentów z dużym ryzykiem zakrzepicy i incydentów zakrzepowo-zatorowych. Dotyczy to przede wszystkim osób z chorobą niedokrwienną serca, które przeszły zabieg wszczepienia zastawek serca lub stentowania tętnic wieńcowych, a także tych, które przeszły udar lub TIA.

Zgodnie z wnioskami ekspertów, ostrożne stosowanie skojarzonej terapii przeciwpłytkowej (warfaryna z ASA, klopidogrelem lub ich połączeniem) może być zalecane w przypadkach wysokiego ryzyka choroby zakrzepowo-zatorowej oraz wskazaniach zarówno do stosowania leków przeciwpłytkowych, jak i doustnych leków przeciwzakrzepowych (np. zwiększone ryzyko choroby zakrzepowo-zatorowej itp.). Ale jednocześnie koniecznie wskazuje się, że taka terapia wiąże się ze zwiększonym ryzykiem powikłań krwotocznych. Przed podjęciem decyzji lekarz musi dokładnie rozważyć korzyści i ryzyko związane z takim leczeniem. U takich pacjentów międzynarodowy współczynnik znormalizowany powinien wyraźnie utrzymywać się na poziomie 2,0-2,5 (głównie), 2,0-3,0 lub 2,5-3,5, w zależności od sytuacji klinicznej, a dawki stosowanych leków powinny być minimalne. Podobne zalecenia podano w wytycznych ACC/AHA dotyczących postępowania z pacjentami z OZW bez uniesienia odcinka ST (2007), wytycznych ACC/AHA/SCAI dotyczących PCI (2007), wytycznych ESC dotyczących postępowania z pacjentami z OZW bez uniesienia odcinka ST (2007) oraz innych dokumentach doradczych o znaczeniu międzynarodowym. Szczególne środki ostrożności należy zachować w przypadku pacjentów w podeszłym wieku oraz osób z czynnikami ryzyka powikłań krwotocznych.

W szczególności wytyczne Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego dotyczące postępowania z pacjentami z zawałem serca z uniesieniem odcinka ST (2008) zwracają uwagę, że ze względu na brak dowodów uzyskanych w prospektywnych badaniach z randomizacją nie jest dziś możliwe sformułowanie jednoznacznych zaleceń dotyczących wskazań do stosowania potrójnej terapii przeciwpłytkowej, uważa się jednak, że należy rozważyć jej celowość u pacjentów, u których wykonano stentowanie tętnic wieńcowych z powodu zawału serca z uniesieniem odcinka ST i jednocześnie mają wskazania do doustnej antykoagulacji (np. g. migotanie przedsionków). Przy dużym ryzyku powikłań krwotocznych u takich pacjentów preferowane jest stosowanie wyłącznie doustnego antykoagulantu z krótkim cyklem leczenia przeciwpłytkowego samym klopidogrelem.

Ponadto wielu ekspertów zauważa, że ​​poziom powikłań krwotocznych podczas przyjmowania warfaryny (w skojarzeniu z lekami przeciwpłytkowymi lub bez nich) w dużej mierze zależy od skuteczności systemu monitorowania pacjentów przyjmujących ten antykoagulant przez długi czas i jest minimalny, gdy poradnie antykoagulacyjne mają ugruntowaną pozycję i dokładne monitorowanie hemostazy. Dlatego przyszłe badania nad tym zagadnieniem powinny również uwzględniać intensywność takiego monitorowania i nasilenie kontroli hemostazy u pacjentów przyjmujących warfarynę oprócz leków przeciwpłytkowych.

Literatura:

1. Hermosillo AJ, Spinler SA Aspiryna, klopidogrel i warfaryna: czy połączenie jest odpowiednie i skuteczne, czy niewłaściwe i zbyt niebezpieczne? Ann Pharmacother 2008; 42(6): 790-805.

2. Johnson S.G. Znane wiadome i znane niewiadome: Zagrożenia związane ze skojarzoną terapią przeciwzakrzepową. Thromb Res 2008; 29.

3. Johnson S.G., Witt D.M., Eddy T.R., Delate T. Stosowanie kombinacji warfaryny i leków przeciwpłytkowych wśród pacjentów ubezpieczonych komercyjnie włączonych do leczenia przeciwzakrzepowego. Skrzynia 2007; 131(5): 1500-7.

4. Johnson S.G., Rogers K., Delate T., Witt DM. Wyniki związane ze skojarzoną terapią przeciwpłytkową i przeciwzakrzepową. Skrzynia 2008; 133(4): 948-954.

5. Buresly K., Eisenberg MJ, Zhang X., Pilote L. Powikłania krwotoczne związane z kombinacjami aspiryny, pochodnych tienopirydyny i warfaryny u pacjentów w podeszłym wieku po ostrym zawale mięśnia sercowego. Arch Intern Med 2005; jedenaście; 165(7): 784-9.

6. Jennings L.K., Saucedo J.F. Leki przeciwpłytkowe i przeciwzakrzepowe: kluczowe różnice w mechanizmie działania, zastosowaniu klinicznym i korzyściach terapeutycznych u pacjentów z ostrymi zespołami wieńcowymi bez uniesienia odcinka ST. Curr Opin Cardiol 2008; 23(4):302-8.

7. Arjomand H., Cohen M., Ezekowitz MD. Skojarzona terapia przeciwzakrzepowa z lekami przeciwpłytkowymi i antykoagulantami u pacjentów z miażdżycową chorobą serca. J inwazyjny kardiol 2004; 16(5):271-8.

8. Larson RJ, Fisher ES Czy należy kontynuować przyjmowanie aspiryny u pacjentów, u których rozpoczęto leczenie warfaryną? Systematyczny przegląd i metaanaliza. J Gen Intern Med 2004; 19(8): 879-886.

9. Van de Werf F., Bax J., Betriu A. et al. Postępowanie w ostrym zawale mięśnia sercowego u pacjentów z przetrwałym uniesieniem odcinka ST: Grupa zadaniowa ds. leczenia ostrego zawału mięśnia sercowego z uniesieniem odcinka ST Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego. Euro Serce J 2008; 29:2909-2945.

Naukowe i praktyczne czasopismo medyczne.

Co nowego w europejskich wytycznych DAT 2017? Zmiany wytycznych Do 2017 roku Wstępne leczenie inhibitorami P2Y12 do planowej PCI Swobodne stosowanie IPP w celu zmniejszenia ryzyka krwawienia z przewodu pokarmowego Planowa operacja wymagająca odstawienia inhibitora P2Y12 1 miesiąc później Tymczasowe odstawienie tikagreloru na 3 dni przed planową operacją Nowe wytyczne 2017 Pojawienie się krwawienia wymaganego przez lekarza podczas DAPT powinno skłonić do przeglądu rodzaju i czasu trwania DAPT Czas trwania DAPT nie jest ostateczny i powinien być ponownie oceniany w miarę upływu czasu Wdrożenie wstępnego schematu DAPT Odstawienie inhibitora P2Y 12 po 6 miesiącach u pacjentów z OZW i PCI oraz inwazyjną punktacją PRECISE-DAPT > 25 Terapia dwuskładnikowa jako alternatywa dla terapii trójskładnikowej, gdy ryzyko krwotoku przewyższa ryzyko niedokrwienia Stosowanie DAPT przez 6 miesięcy u pacjentów leczonych balonem ze stabilną CAD Leczenie przeciwpłytkowe należy rozważyć u pacjentów otrzymujących OAC po 12 miesiącach Wczesne zastosowanie tikagreloru/klopidogrelu przez postępowania u pacjentów z ACSBP. ST Rutynowa ocena czynności płytek krwi w celu dostosowania terapii Stosowanie tikagreloru w dawce 60 mg 2 razy dziennie jest preferowane w przypadku kontynuacji DAPT >12 miesięcy po zawale serca Nowe/poprawione koncepcje Stent metalowy i czas trwania DAPT Przełączanie pomiędzy inhibitorami P2Y 12 Skala ryzyka czasu trwania DAPT — PRECYZYJNA punktacja DAPT — punktacja DAPT Specjalne profile pacjentów — Określenie trudnej technicznie PCI B — Profil niekorzystny dla terapii OAC i ATT - Czynniki płciowe zależne od płci i poszczególnych populacji pacjentów Czas trwania DAPT u pacjentów bez stentów - Strategia postępowania zachowawczego - CABG lub operacja kardiochirurgiczna Terapia przeciwzakrzepowa i DAPT - Stany ostre i przewlekłe - Schematy dawkowania   III IIb I IIa PPI - inhibitory pompy protonowej, OAC - doustne antykoagulanty Valgimigli M. et al. Aktualizacja 2017 ESC Focused na temat podwójnej terapii przeciwpłytkowej w chorobie niedokrwiennej serca, opracowana we współpracy z EACTS. European Heart Journal 2017 – doi: 10.1093/eurheart/ehx 419.2

Wykorzystanie skal ryzyka jako podstawy do podjęcia decyzji o czasie trwania leczenia przeciwpłytkowego Zalecenia Można rozważyć zastosowanie skal ryzyka zaprojektowanych do oceny korzyści i ryzyka różnych opcji w czasie trwania DAPT Klasa Poziom wiarygodności IIb A Valgimigli M. i wsp. Aktualizacja 2017 ESC Focused na temat podwójnej terapii przeciwpłytkowej w chorobie niedokrwiennej serca, opracowana we współpracy z EACTS. European Heart Journal 2017 - doi: 10. 1093/eurheart/ehx 419.

Wybór inhibitora P 2 Y 12 i czas leczenia Zalecenia U chorych z OZW, o ile nie ma przeciwwskazań, tikagrelor (dawka nasycająca 180 mg, dawka podtrzymująca 90 mg 2 razy dziennie) jest zalecany jako dodatek do ASA, niezależnie od początkowej strategii leczenia, w tym u chorych leczonych klopidogrelem (który należy odstawić w przypadku rozpoczęcia leczenia tikagrelorem) U chorych z OZW i planowaną PCI stosować prasugrel (dawka wysycająca 60 mg, dawka dobowa 10 mg ) jako dodatek do aspiryny zaleca się pacjentom, którzy nie otrzymywali wcześniej terapii inhibitorami P 2 Y 12 z ACSBP. ST lub IMP. ST, początkowo podawany zachowawczo, ale później ze wskazaniami do PCI, czy chorzy na ZUM. ST wymagający natychmiastowej koronarografii, chyba że istnieje wysokie ryzyko zagrażającego życiu krwawienia lub inne przeciwwskazania Klasa Poziom wiarygodności I B I B Valgimigli M. et al. Aktualizacja 2017 ESC Focused na temat podwójnej terapii przeciwpłytkowej w chorobie niedokrwiennej serca, opracowana we współpracy z EACTS. European Heart Journal 2017 - doi: 10. 1093/eurheart/ehx 419.

Wybór inhibitora P 2 Y 12 i czas rozpoczęcia leczenia (ciąg dalszy) Zalecenia Wczesne rozpoczęcie leczenia inhibitorem P 2 Y 12 jest zalecane u pacjentów z rozpoznaną anatomią wieńcową, decyzją o poddaniu się PCI oraz pacjentom z ZUM. ST U pacjentów z ACSBP. ST i postępowanie inwazyjne, tikagrelor (dawka wysycająca 180 mg, następnie 90 mg 2 razy dziennie) lub klopidogrel (dawka nasycająca 600 mg, dawka dobowa 75 mg), jeśli tikagrelor nie jest możliwy, należy rozważyć natychmiast po potwierdzeniu rozpoznania. U pacjentów ze stabilną CAD można rozważyć wczesne rozpoczęcie leczenia klopidogrelem, jeśli prawdopodobna jest PCI. Aktualizacja 2017 ESC Focused na temat podwójnej terapii przeciwpłytkowej w chorobie niedokrwiennej serca, opracowana we współpracy z EACTS. European Heart Journal 2017 - doi: 10. 1093/eurheart/ehx 419.

Wybór inhibitora P2Y i czas rozpoczęcia terapii (cd.) Zalecenia Klopidogrel (dawka nasycająca 600 mg, dawka dobowa 75 mg) jako dodatek do ASA jest wskazany u pacjentów ze stabilną chorobą wieńcową i planowanym wszczepieniem stentu wieńcowego oraz u pacjentów z OZW, którzy nie mogą otrzymać tikagreloru lub prasugrelu, w tym z wcześniej rozpoznanym krwawieniem wewnątrzczaszkowym lub kwalifikujących się do leczenia OAC Pacjenci z imp. ST w trakcie leczenia trombolitycznego zaleca się stosowanie klopidogrelu (dawka nasycająca 300 mg – u chorych poniżej 75. roku życia, dawka dobowa 75 mg) oprócz aspiryny. Klasa Poziom dowodów I A OAC – doustne antykoagulanty. Aktualizacja 2017 ESC Focused na temat podwójnej terapii przeciwpłytkowej w chorobie niedokrwiennej serca, opracowana we współpracy z EACTS. European Heart Journal 2017 - doi: 10. 1093/eurheart/ehx 419.

Wybór inhibitora P 2 Y 12 i czas rozpoczęcia terapii (cd.) Zalecenia U pacjentów ze stabilną chorobą wieńcową zakwalifikowanych do PCI można rozważyć zastosowanie tikagreloru lub prasugrelu jako dodatku do ASA zamiast klopidogrelu, biorąc pod uwagę ryzyko niedokrwienne (np. DAPT) Pacjenci z ACSBP. ST z nieznaną anatomią wieńcową nie powinien być leczony prasugrelem Klasa Poziom wiarygodności IIb C III B Valgimigli M. et al. Aktualizacja 2017 ESC Focused na temat podwójnej terapii przeciwpłytkowej w chorobie niedokrwiennej serca, opracowana we współpracy z EACTS. European Heart Journal 2017 - doi: 10. 1093/eurheart/ehx 419.

Środki minimalizujące ryzyko krwawienia podczas podwójnej terapii przeciwpłytkowej Zalecenia W przypadku koronarografii i PCI preferowany jest dostęp promieniowy zamiast dostępu do tętnicy udowej (pod warunkiem, że chirurg ma doświadczenie w tego typu procedurach). Zaleca się jednoczesne stosowanie PPI z DAPT Rutynowa ocena czynności płytek krwi w celu skorygowania leczenia przeciwpłytkowego przed lub po planowym stentowaniu nie jest zalecana Klasa Poziom wiarygodności I A I B III A PPI – inhibitory pompy protonowej, DAPT – podwójna terapia przeciwpłytkowa Valgimigli M. et al. Aktualizacja 2017 ESC Focused na temat podwójnej terapii przeciwpłytkowej w chorobie niedokrwiennej serca, opracowana we współpracy z EACTS. European Heart Journal 2017 - doi: 10. 1093/eurheart/ehx 419.

Zamiana pomiędzy doustnymi inhibitorami P 2 Y 12 Klasa Poziom wiarygodności U pacjentów z OZW, którzy otrzymywali wcześniej klopidogrel, zaleca się zmianę z klopidogrelu na tikagrelor wkrótce po przyjęciu do szpitala z zastosowaniem dawki nasycającej 180 mg i niezależnie od czasu przyjęcia i dawki nasycającej klopidogrelu, przy braku przeciwwskazań do leczenia tikagrelorem I B Dodatkowa zmiana pomiędzy doustnymi inhibitorami P 2 Y 12 może być rozważona w przypadku wystąpienia działań niepożądanych skutki/nietolerancja na lek, zgodnie z proponowanymi algorytmami IIb C Zalecenia Valgimigli M. et al. Aktualizacja 2017 ESC Focused na temat podwójnej terapii przeciwpłytkowej w chorobie niedokrwiennej serca, opracowana we współpracy z EACTS. European Heart Journal 2017 - doi: 10. 1093/eurheart/ehx 419.

Algorytm zmiany pomiędzy doustnymi inhibitorami P 2 Y 12 w stanach ostrych Zalecenie klasa IIb mg 0 i 18 n o N e mega o r r el z t e d e me sis sis s i s c l o g 0 m a T y on t 60 agro t idaza op 24h do Clred s o f d s o r o r e r er d r e d s t o r e l incl t r n a d e p id h o m e n 60 m p o u t Cl r imed h e p e p e n o o s o rid n o s 2 u 4 h o r n a 6 p e p 00 r ar suie mg ma grel a KLOPIDOGREL Klasa zaleceń I grelora ND - dawka nasycająca Valgimigli M. et al. Aktualizacja 2017 ESC Focused na temat podwójnej terapii przeciwpłytkowej w chorobie niedokrwiennej serca, opracowana we współpracy z EACTS. European Heart Journal 2017 - doi: 10. 1093/eurheart/ehx 419.

Algorytm przełączania pomiędzy doustnymi inhibitorami P 2 Y 12 w stanach przewlekłych P Klasa zaleceń IIb g m 90 po pozycjach DP orasa do 4 godzin agrz 2 tyg. e r n e c l e d s r o por a so s s e r o d 24 r nechal sa PD to p z os 10 cl lemg C lop pr 1 r/ 1 r opidie dogma pr / d id rie cher o glamer rp 24 75 rhea osm la for log o g s CLOPIDOGREL CHRONIC STAN Tikagrelor PD 90 mg dwa razy dziennie 4 godziny po ostatniej dawce tikagreloru Valgimigli M. et al. Aktualizacja 2017 ESC Focused na temat podwójnej terapii przeciwpłytkowej w chorobie niedokrwiennej serca, opracowana we współpracy z EACTS. European Heart Journal 2017 - doi: 10. 1093/eurheart/ehx 419.

Czas trwania podwójnej terapii przeciwpłytkowej u stabilnych pacjentów z ChNS poddawanych przezskórnej interwencji wieńcowej Klasa Poziom wiarygodności U pacjentów ze stabilną chorobą wieńcową, u których wszczepiono stent wieńcowy, niezależnie od typu stentu zaleca się DAPT z klopidogrelem w skojarzeniu z aspiryną przez okres do 6 mies. DAPT przez 3 miesiące należy rozważyć u pacjentów ze stabilną chorobą wieńcową leczonych lekową angioplastyką balonową i dużym ryzykiem krwawienia (np. ryzyko PRECISE-DAPT > 25) Rozważyć DAPT przez 6 miesięcy *Dowody na poparcie tego zalecenia pochodzą z dwóch badań oceniających połączenie stentu wieńcowego uwalniającego zotarolimus Endeavour Sprint i schematu DAAT w ciągu 3 miesięcy. Valgimigli M. i in. Aktualizacja 2017 ESC Focused na temat podwójnej terapii przeciwpłytkowej w chorobie niedokrwiennej serca, opracowana we współpracy z EACTS. European Heart Journal 2017 - doi: 10. 1093/eurheart/ehx 419.

Czas trwania podwójnej terapii przeciwpłytkowej u stabilnych pacjentów z ChNS poddawanych przezskórnej interwencji wieńcowej (ciąg dalszy) Zalecenia U pacjentów ze stabilną chorobą wieńcową leczonych biodegradowalnym rusztowaniem naczyniowym należy rozważyć DAPT przez co najmniej 12 mies. klopidogrel > 6 mies., ale nie dłużej niż 30 mies. b A IIb C mięśnia sercowego i niespójnie zmniejsza ryzyko zakrzepicy w stencie w porównaniu z gołym metalowym stentem przez porównywalny czas trwania DAAT. Nie jest jasne, czy te odkrycia odnoszą się do innych nowoczesnych stentów uwalniających leki. Valgimigli M. i in. Aktualizacja 2017 ESC Focused na temat podwójnej terapii przeciwpłytkowej w chorobie niedokrwiennej serca, opracowana we współpracy z EACTS. European Heart Journal 2017 - doi: 10. 1093/eurheart/ehx 419.

Czas trwania podwójnej terapii przeciwpłytkowej u pacjentów z ostrym zespołem wieńcowym poddawanych przezskórnej interwencji wieńcowej Zalecenia U chorych z OZW poddawanych implantacji stentu wieńcowego zaleca się DAPT przez 12 miesięcy z inhibitorem P 2 Y 12 oprócz aspiryny, o ile nie ma przeciwwskazań, takich jak zwiększone ryzyko krwawienia (np. ryzyko w skali PRECISE-DAPT > 25) U chorych z ACS poddawanych implantacji stentu wieńcowego i u których występuje duże ryzyko krwawienia (np. ryzyko PRECISE-DAPT > 25), należy rozważyć odstawienie inhibitora P2Y12 po 6 miesiącach. U pacjentów z OZW leczonych biodegradowalnym rusztowaniem naczyniowym należy rozważyć DAPT przez co najmniej 12 miesięcy. Klasa Poziom wiarygodności I A IIa B IIa C Valgimigli M. et al. Aktualizacja 2017 ESC Focused na temat podwójnej terapii przeciwpłytkowej w chorobie niedokrwiennej serca, opracowana we współpracy z EACTS. European Heart Journal 2017 - doi: 10. 1093/eurheart/ehx 419.

Czas trwania podwójnej terapii przeciwpłytkowej u pacjentów z ostrym zespołem wieńcowym poddawanych przezskórnej interwencji wieńcowej (ciąg dalszy) Klasa Poziom wiarygodności U pacjentów z OZW dobrze tolerowanych przez DAPT bez powikłań krwotocznych można rozważyć kontynuację DAPT przez ponad 12 miesięcy IIb A dwa razy dziennie dodatkowo do aspiryny przez ponad 12 miesięcy może być lepsze niż klopidogrel lub prasugrel IIb B Zalecenia Valgimigli M. et al. Aktualizacja 2017 ESC Focused na temat podwójnej terapii przeciwpłytkowej w chorobie niedokrwiennej serca, opracowana we współpracy z EACTS. European Heart Journal 2017 - doi: 10. 1093/eurheart/ehx 419.

Algorytm podwójnego leczenia przeciwpłytkowego Wskazania do terapii (DAPT) w leczeniu pacjentów z przezskórnymi urządzeniami wieńcowymi Czas stosowania 1 miesiąc Przezskórna interwencja wieńcowa Stabilny CAD ACS Wysokie ryzyko krwawienia Nie 6 miesięcy DAPT Wysokie ryzyko krwawienia Nie Tak 1 miesiąc DAPT lub Tak lub 6 miesięcy DAPT 3 miesiące DAPT >12 miesięcy DAPT 3 miesiące A Kwas acetylosalicylowy C K lopidogrel R Prasugrel T Tikagrelor 6 miesięcy Kontynuuj DAPT > 6 miesięcy 12 miesięcy lub 30 miesięcy DES - stent uwalniający lek BMS - stent metalowy DCB - balon powlekany lekiem BRS - biodegradowalne rusztowanie naczyniowe Kontynuuj DAt > 16

Algorytm podwójnej terapii przeciwpłytkowej (DAPT) u pacjentów poddawanych przezskórnej interwencji wieńcowej Wskazanie do leczenia OZW Stabilna CAD Zastosowane urządzenie Wysokie ryzyko krwawienia Nie Tak lub Czas lub 1 miesiąc DAPT 1 miesiąc A 6 miesięcy DAPT kwas acetylosalicylowy C klopidogrel 1 miesiąc DAPT R prasugrel T tikagrelor DES – stent uwalniający lek , BMS – stent metalowy, DCB – balon powlekany lekiem , BRS – biodegradowalne rusztowanie naczyniowe Valgimigli M. et al. Aktualizacja 2017 ESC Focused na temat podwójnej terapii przeciwpłytkowej w chorobie niedokrwiennej serca, opracowana we współpracy z EACTS. European Heart Journal 2017 – doi: 10.1093/eurheart/ehx 419.17

Algorytm podwójnej terapii przeciwpłytkowej (DAPT) u pacjentów poddawanych przezskórnej interwencji wieńcowej (kontynuacja) 3 miesiące DAPT 3 miesiące 12 miesięcy DAPT > 12 miesięcy DAPT Stabilna CAD ACS 6 miesięcy Kontynuuj DAPT 12 miesięcy >6 miesięcy Duże ryzyko krwawienia miesiące Duże ryzyko krwawienia lub 30 miesięcy Kontynuuj DAPT > 12 miesięcy u pacjentów po przebytym zawale serca A kwas acetylosalicylowy C klopidogrel R prasugrel T tikagre Lor Valgimigli M. et al. Aktualizacja 2017 ESC Focused na temat podwójnej terapii przeciwpłytkowej w chorobie niedokrwiennej serca, opracowana we współpracy z EACTS. European Heart Journal 2017 – doi: 10.1093/eurheart/ehx 419.18

Podwójna terapia przeciwpłytkowa u pacjentów ze stabilną lub niestabilną chorobą wieńcową poddawanych zabiegom kardiochirurgicznym Zalecenia Zespołowi kardiologicznemu zaleca się indywidualną ocenę ryzyka niedokrwiennego i krwotocznego oraz podjęcie na tej podstawie decyzji o czasie wykonania CABG oraz strategii leczenia przeciwpłytkowego W przypadku pacjentów otrzymujących kwas acetylosalicylowy, którzy wymagają planowej operacji serca, zaleca się kontynuowanie przyjmowania aspiryny w małej dawce dobowej przez cały okres okołooperacyjny Pacjenci leczeni DAPT po implantacji korony stentu tętniczego, który następnie wymagał operacji kardiochirurgicznej, zaleca się ponowne wprowadzenie inhibitora P 2 Y 12 po operacji, gdy tylko zostanie uznane za bezpieczne kontynuowanie DAPT aż do osiągnięcia zalecanego czasu trwania terapii. Poziom wiarygodności klasy I C IIa C Valgimigli M. et al. Aktualizacja 2017 ESC Focused na temat podwójnej terapii przeciwpłytkowej w chorobie niedokrwiennej serca, opracowana we współpracy z EACTS. European Heart Journal 2017 - doi: 10. 1093/eurheart/ehx 419.

Podwójna terapia przeciwpłytkowa u stabilnych lub niestabilnych pacjentów z IHD poddawanych zabiegom kardiochirurgicznym (cd.) Zalecenia U pacjentów z ACS (ST ACS lub ST STEMI) leczonych DAPT, którzy przechodzą CABG i nie wymagają długoterminowej terapii OAC, zaleca się wznowienie leczenia inhibitorem P2Y12 po operacji, gdy tylko kontynuacja leczenia zostanie uznana za bezpieczną do 12 miesięcy odroczenie operacji o kilka dni po odstawieniu terapii: co najmniej 3 dni po odstawieniu tikagreloru, 5 dni po odstawieniu klopidogrelu i 7 dni po odstawieniu prasugrelu W przypadku pacjentów po CABG z przebytym zawałem mięśnia sercowego, u których występuje duże ryzyko poważnego krwawienia (np. co najmniej 25 punktów w skali PRECISE-DAPT), należy rozważyć odstawienie inhibitora P2 T 1 2 po 6 miesiącach stosowania Klasa Poziom wiarygodności I C IIa B II a C OAC – doustne antykoagulanty; Valgimigli M. i in. Aktualizacja 2017 ESC Focused na temat podwójnej terapii przeciwpłytkowej w chorobie niedokrwiennej serca, opracowana we współpracy z EACTS. European Heart Journal 2017 - doi: 10. 1093/eurheart/ehx 419.

Podwójna terapia przeciwpłytkowa u pacjentów ze stabilną lub niestabilną chorobą niedokrwienną serca poddawanych zabiegom kardiochirurgicznym (ciąg dalszy) Zalecenia Ocena czynności płytek krwi może być rozważona w celu podjęcia decyzji o przeprowadzeniu operacji kardiochirurgicznej u pacjentów, którzy niedawno otrzymywali inhibitory P2Y 12 6 miesięcy Klasa Poziom wiarygodności IIb B IIa C Valgimigli M. et al. Aktualizacja 2017 ESC Focused na temat podwójnej terapii przeciwpłytkowej w chorobie niedokrwiennej serca, opracowana we współpracy z EACTS. European Heart Journal 2017 - doi: 10. 1093/eurheart/ehx 419.

Algorytm podwójnej terapii przeciwpłytkowej (DAT) u pacjentów z ACS i planowanym pomostowaniem aortalno-wieńcowym Pacjenci z ACS i planowanym CABG Wysokie ryzyko krwawienia Czas od rozpoczęcia terapii Nie 1 miesiąc lub 3 miesiące 12 miesięcy DAPT Tak lub 6 miesięcy DAPT Kwas acetylosalicylowy Klopidogrel 6 miesięcy Prasugrel Czas od rozpoczęcia terapii Tikagrelor 6 miesięcy 12 miesięcy 30 miesięcy lub Opcje leczenia wymienione w tej samej linii są sortowane alfabetycznie, nie preferencje, chyba że zaznaczono inaczej Kontynuuj DAPT > 12 miesięcy u pacjentów z wcześniejszym MI Valgimigli M. et al. Aktualizacja 2017 ESC Focused na temat podwójnej terapii przeciwpłytkowej w chorobie niedokrwiennej serca, opracowana we współpracy z EACTS. European Heart Journal 2017 - doi: 10. 1093/eurheart/ehx 419.

Czas trwania podwójnej terapii przeciwpłytkowej u pacjentów z ostrym zespołem wieńcowym i leczenie zachowawcze Zalecenia U pacjentów z OZW leczonych wyłącznie zachowawczo zaleca się kontynuację leczenia inhibitorem P 2 Y 12 (tikagrelorem lub klopidogrelem) przez 12 miesięcy Preferuje się tikagrelor w stosunku do klopidogrelu, chyba że ryzyko krwotoku przewyższa potencjalne korzyści w zakresie zmniejszenia ryzyka incydentów niedokrwiennych u osób z grupy dużego ryzyka krwawienia (np. punktacja PRECISE-DAPT > 25), rozważ DAPT przez co najmniej 1 miesiąc Klasa Poziom wiarygodności I A I B IIa C Valgimigli M. et al. Aktualizacja 2017 ESC Focused na temat podwójnej terapii przeciwpłytkowej w chorobie niedokrwiennej serca, opracowana we współpracy z EACTS. European Heart Journal 2017 - doi: 10. 1093/eurheart/ehx 419.

Czas trwania podwójnej terapii przeciwpłytkowej u pacjentów z ostrym zespołem wieńcowym i postępowaniem zachowawczym (ciąg dalszy) Klasa Poziom wiarygodności U pacjentów z zawałem mięśnia sercowego w wywiadzie i dużym ryzykiem niedokrwienia, którzy są leczeni wyłącznie zachowawczo i tolerują podwójną terapię przeciwpłytkową (DAT) bez powikłań krwotocznych, tikagrelor 60 mg x 2 r/dobę plus aspiryna przez ponad 12 miesięcy przed 36 miesiącami IIb B U pacjentów z chorobą mięśnia sercowego w wywiadzie zawału serca, u których nie wszczepiono stentu, tolerują DAPT bez rozwoju powikłań krwotocznych i nie mogą przyjmować tikagreloru, można rozważyć kontynuację leczenia klopidogrelem oprócz aspiryny przez ponad 12 miesięcy IIb C Nie zaleca się stosowania prasugrelu u chorych z OZW i postępowaniem zachowawczym III B Zalecenia Valgimigli M. i wsp. Aktualizacja 2017 ESC Focused na temat podwójnej terapii przeciwpłytkowej w chorobie niedokrwiennej serca, opracowana we współpracy z EACTS. European Heart Journal 2017 - doi: 10. 1093/eurheart/ehx 419.

Algorytm podwójnej terapii przeciwpłytkowej (DAT) u pacjentów z ostrym zespołem wieńcowym i postępowaniem zachowawczym Pacjenci z OZW i postępowaniem zachowawczym Wysokie ryzyko krwawienia Czas od rozpoczęcia terapii 1 miesiąc 3 miesiące Nie Tak lub >1 miesiąc DAPT 12 miesięcy DAPT Kwas acetylosalicylowy Klopidogrel 6 miesięcy Tikagrelor Opcje terapii wymienione w tej samej linii są ułożone alfabetycznie, dowolna preferencja brak, chyba że zaznaczono inaczej 6 miesięcy 12 miesięcy lub 30 miesięcy Kontynuacja DAPT > 12 miesięcy u pacjentów z wcześniejszym MI Valgimigli M. et al. Aktualizacja 2017 ESC Focused na temat podwójnej terapii przeciwpłytkowej w chorobie niedokrwiennej serca, opracowana we współpracy z EACTS. European Heart Journal 2017 - doi: 10. 1093/eurheart/ehx 419.

Europejskie wytyczne dotyczące leczenia pacjentów z zawałem mięśnia sercowego z uniesieniem odcinka ST (2017) Podano tylko informacje dotyczące wskazań zarejestrowanych w Federacji Rosyjskiej

Terapię przeciwpłytkową u chorych z zawałem serca z uniesieniem odcinka ST i pierwotną PCI Poziom wiarygodności Aspirynę (doustnie lub dożylnie, w przypadku trudności w połykaniu) należy rozpocząć jak najszybciej u wszystkich chorych przy braku przeciwwskazań I B 12 miesięcy, jeżeli nie ma zwiększonego ryzyka krwawienia I A Zalecenia Ibanez B. i wsp. Wytyczne ESC 2017 dotyczące postępowania w ostrym zawale mięśnia sercowego u pacjentów z uniesieniem odcinka ST. Eur Heart J 2017 – doi: 10. 1093/eurheartj/ehx 393

Podtrzymująca podwójna terapia przeciwpłytkowa u chorych z zawałem mięśnia sercowego z uniesieniem odcinka ST Zalecenia Leczenie przeciwpłytkowe małą dawką aspiryny (75–100 mg) jest wskazane U chorych z dużym ryzykiem ciężkich powikłań krwotocznych należy rozważyć odstawienie inhibitora P2Y 12 po 6 miesiącach być brane pod uwagę przez okres dłuższy niż 12 miesięcy do 3 lat Klasa Poziom wiarygodności I A IIa B IIb B *Zdefiniowane jako wiek > 50 lat i obecność co najmniej jednego dodatkowego czynnika wysokiego ryzyka niedokrwiennego: wiek 65 lat lub starszy; cukrzyca wymagająca leczenia farmakologicznego; poprzedni MI; wielonaczyniowe uszkodzenie tętnic wieńcowych; przewlekła niewydolność nerek, określona na podstawie szacunkowych wartości klirensu kreatyniny

W dniach 26-30 sierpnia 2017r W Barcelonie (Hiszpania) doroczny kongres Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego (ESC) po raz pierwszy przedstawił specjalną aktualizację stanowiska ESC w sprawie podwójnej terapii przeciwpłytkowej (DAAT) w chorobie niedokrwiennej serca. Dokument ten został opracowany we współpracy z Europejskim Stowarzyszeniem Chirurgów Kardiochirurgicznych (EACTS) i jednocześnie opublikowany online w European Heart Journal oraz na stronie internetowej ESC. DAAT to szeroko dyskutowany temat, na temat którego istnieje wiele sprzecznych informacji. Doprowadziło to do znacznych kontrowersji wśród lekarzy, zwłaszcza dotyczących optymalnego czasu trwania DAPT po stentowaniu tętnic wieńcowych. Jednocześnie DAAT jest jednym z najintensywniej badanych tematów w leczeniu chorób układu krążenia. Badane są możliwości poprawy strategii hamowania receptora P2Y1,2 i optymalnego czasu trwania leczenia.

Niniejszy dokument koncentruje się na stosowaniu DAAT u pacjentów z chorobą niedokrwienną serca i zawiera rozdziały dotyczące DAAT po przezskórnych interwencjach wieńcowych (PCI), DAAT w kontekście operacji kardiochirurgicznych, DAAT u pacjentów z ostrymi zespołami wieńcowymi (OZW) leczonych zachowawczo, DAAT u pacjentów ze wskazaniami do doustnych leków przeciwkrzepliwych, planowych interwencji pozasercowych u pacjentów z DAAT oraz DAAT w szczególnych populacjach pacjentów, na przykład u kobiet, pacjentów z cukrzycą i pacjentów z krwawieniem podczas leczenia.

DAAT zmniejsza ryzyko zakrzepicy w stencie w dowolnym momencie po implantacji, od ostrej do bardzo późnej, a po zawale mięśnia sercowego (MI) lub PCI zmniejsza częstość samoistnego MI. Ryzyko krwawienia u pacjentów otrzymujących DAAT jest proporcjonalne do czasu jego trwania. Korzyści z długoterminowego DAAT, zwłaszcza w odniesieniu do śmiertelności, zależą od wcześniejszego wywiadu chorób sercowo-naczyniowych (np. historii przebytego ACS/MI lub stabilnej CAD). Nowy dokument ESC zaleca stosowanie modeli predykcyjnych do oceny ryzyka krwawienia podczas DAPT, a także zindywidualizowane podejście oparte na ryzyku incydentów niedokrwiennych i krwotocznych w każdym przypadku.

Obecnie najbardziej kontrowersyjną kwestią jest konieczność dłuższego stosowania DAAT (powyżej 12 miesięcy) u pacjentów z OZW po PCI. Zdaniem autorów dokumentu jest to bardzo trudna decyzja, którą należy przemyśleć więcej niż jeden raz, aby osiągnąć maksymalne korzyści i zminimalizować ryzyko. W tej sytuacji należy mieć świadomość, że DAAT jest schematem leczenia pacjenta, a nie stentem, i możliwe, że środowisko medyczne nie dostosowało się jeszcze w pełni do tego paradygmatu. Grupa Robocza ESC uważa, że ​​domyślny czas trwania DAPT po OZW powinien wynosić 12 miesięcy, niezależnie od wybranej strategii rewaskularyzacji (tj. samo leczenie zachowawcze, PCI lub pomostowanie aortalno-wieńcowe). U pacjentów z dużym ryzykiem krwawienia okres ten należy skrócić do sześciu miesięcy. Przedłużenie leczenia powyżej 12 miesięcy można rozważyć u tych pacjentów z OZW, którzy dobrze tolerowali DAPT i nie mieli powikłań krwotocznych.

W pracy podkreślono, że wskazania do krótkotrwałej DAPT nie powinny być dłużej uznawane za uzasadnienie stosowania zwykłych stentów metalowych zamiast stentów uwalniających lek najnowszej generacji. Czas trwania DAPT powinien być określony stosunkiem ryzyka incydentów niedokrwiennych i krwawień u danego pacjenta, a nie rodzajem stentu.

Niezależnie od rodzaju zastosowanego stentu metalowego czas trwania DAPT u pacjentów ze stabilną CAD powinien wynosić od jednego do sześciu miesięcy, w zależności od ryzyka krwawienia. Dłuższy czas trwania DAAT można rozważyć w przypadkach, gdy ryzyko niedokrwienne wyraźnie przewyższa ryzyko powikłań krwotocznych.

Obecnie nie ma wystarczających dowodów, aby zalecać DAAT u pacjentów ze stabilną chorobą wieńcową poddawanych rewaskularyzacji przez wszczepienie pomostów aortalno-wieńcowych.

Dodatek DAAT do doustnych antykoagulantów prowadzi do 2-3-krotnego wzrostu ryzyka powikłań krwotocznych. Dlatego u takich pacjentów należy ponownie rozważyć potrzebę leczenia przeciwzakrzepowego i kontynuować leczenie tylko wtedy, gdy istnieją istotne wskazania, na przykład migotanie przedsionków, mechaniczna proteza zastawek serca lub niedawno przebyta zakrzepica żył głębokich lub zatorowość płucna. W zależności od współczynnika ryzyka powikłań niedokrwiennych i krwotocznych po wypisie ze szpitala w ogóle nie należy stosować terapii trójlekowej (DAAT + doustny antykoagulant) lub jej czas trwania nie powinien przekraczać 6 miesięcy.

Jeśli chodzi o wybór swoistego inhibitora receptora P2Y1,2, klopidogrel powinien być domyślnym wyborem do PCI u chorych ze stabilną CAD, ze wskazaniami do stosowania doustnych leków przeciwkrzepliwych oraz u chorych z OZW, u których istnieją przeciwwskazania do stosowania tikagreloru lub prasugrelu. Natomiast u chorych z OZW przy braku przeciwwskazań domyślnie należy stosować tikagrelor lub prasugrel. Decyzja o rozpoczęciu leczenia inhibitorem P2Y1,2 zależy zarówno od konkretnego leku, jak i od sytuacji klinicznej (stabilna CAD lub OZW).

Rodzaj i czas trwania DAPT nie powinny różnić się między mężczyznami i kobietami oraz między pacjentami z cukrzycą i bez cukrzycy.

Obecnie istnieją jasne praktyczne zalecenia dotyczące stosowania podwójnej terapii przeciwpłytkowej. Zgodnie z najnowszymi aktualizacjami europejskich i amerykańskich wytycznych postępowania z chorymi na OZW z uniesieniem odcinka ST i bez uniesienia odcinka ST, połączenie ASA i klopidogrelu jest najbardziej popularne w praktyce postępowania z pacjentami z układu sercowo-naczyniowego i jest wskazane zarówno w leczeniu zachowawczym OZW (z trombolizą lub bez trombolizy), jak i w przypadku PCI. W zależności od sytuacji klinicznej podwójną terapię przeciwpłytkową można stosować od 2 tygodni (przy dużym ryzyku powikłań krwotocznych) do 1 roku; Jeśli chodzi o dłuższe okresy, baza dowodowa nie daje jeszcze jednoznacznych odpowiedzi. Stosowanie takiego połączenia nie jest wskazane u pacjentów po udarze mózgu lub TIA – w tej sytuacji bardziej preferowana jest monoterapia ASA lub klopidogrelem lub połączenie ASA i dipirydamolu o zmodyfikowanym uwalnianiu.

Bardziej agresywne leczenie przeciwpłytkowe (leki przeciwpłytkowe + doustny lek przeciwzakrzepowy) może być uzasadnione u pacjentów z dużym ryzykiem zakrzepicy i incydentów zakrzepowo-zatorowych. Dotyczy to przede wszystkim osób z chorobą niedokrwienną serca, które przeszły zabieg wszczepienia zastawek serca lub stentowania tętnic wieńcowych, a także tych, które przeszły udar lub TIA.

Zgodnie z wnioskami ekspertów, ostrożne stosowanie skojarzonej terapii przeciwpłytkowej (warfaryna z ASA, klopidogrelem lub ich połączeniem) może być zalecane w przypadkach wysokiego ryzyka choroby zakrzepowo-zatorowej oraz wskazaniach zarówno do stosowania leków przeciwpłytkowych, jak i doustnych leków przeciwzakrzepowych (np. zwiększone ryzyko choroby zakrzepowo-zatorowej itp.). Ale jednocześnie koniecznie wskazuje się, że taka terapia wiąże się ze zwiększonym ryzykiem powikłań krwotocznych. Przed podjęciem decyzji lekarz musi dokładnie rozważyć korzyści i ryzyko związane z takim leczeniem. U takich pacjentów międzynarodowy współczynnik znormalizowany powinien wyraźnie utrzymywać się na poziomie 2,0-2,5 (głównie), 2,0-3,0 lub 2,5-3,5, w zależności od sytuacji klinicznej, a dawki stosowanych leków powinny być minimalne. Podobne zalecenia podano w wytycznych ACC/AHA dotyczących postępowania z pacjentami z OZW bez uniesienia odcinka ST (2007), wytycznych ACC/AHA/SCAI dotyczących PCI (2007), wytycznych ESC dotyczących postępowania z pacjentami z OZW bez uniesienia odcinka ST (2007) oraz innych dokumentach doradczych o znaczeniu międzynarodowym. Szczególne środki ostrożności należy zachować w przypadku pacjentów w podeszłym wieku oraz osób z czynnikami ryzyka powikłań krwotocznych.

W szczególności wytyczne Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego dotyczące postępowania z pacjentami z zawałem serca z uniesieniem odcinka ST (2008) zwracają uwagę, że ze względu na brak dowodów uzyskanych w prospektywnych badaniach z randomizacją nie jest dziś możliwe sformułowanie jednoznacznych zaleceń dotyczących wskazań do stosowania potrójnej terapii przeciwpłytkowej, uważa się jednak, że należy rozważyć jej celowość u pacjentów, u których wykonano stentowanie tętnic wieńcowych z powodu zawału serca z uniesieniem odcinka ST i jednocześnie mają wskazania do doustnej antykoagulacji (np. g. migotanie przedsionków). Przy dużym ryzyku powikłań krwotocznych u takich pacjentów preferowane jest stosowanie wyłącznie doustnego antykoagulantu z krótkim cyklem leczenia przeciwpłytkowego samym klopidogrelem.

Ponadto wielu ekspertów zauważa, że ​​poziom powikłań krwotocznych podczas przyjmowania warfaryny (w skojarzeniu z lekami przeciwpłytkowymi lub bez nich) w dużej mierze zależy od skuteczności systemu monitorowania pacjentów przyjmujących ten antykoagulant przez długi czas i jest minimalny, gdy poradnie antykoagulacyjne mają ugruntowaną pozycję i dokładne monitorowanie hemostazy. Dlatego przyszłe badania nad tym zagadnieniem powinny również uwzględniać intensywność takiego monitorowania i nasilenie kontroli hemostazy u pacjentów przyjmujących warfarynę oprócz leków przeciwpłytkowych.