Zakrzepica wieńcowa może powodować zakłócenia w dopływie krwi do serca i mózgu, co może prowadzić do zawału serca lub udaru mózgu.

Pełna rehabilitacja i powrót do zdrowego trybu życia nie jest możliwy bez przywrócenia zaburzonego krążenia krwi, którego z kolei nie da się przywrócić, gdy zakrzep znajduje się w naczyniu, dlatego niezwykle istotne staje się jego jak najszybsze usunięcie. Przeczytaj więcej na ten temat tutaj.

Co to jest tromboliza?

- są to techniki rozpuszczania zakrzepów krwi, umożliwiające ich usunięcie z naczynia i przywrócenie przepływu krwi. Istnieje kilka metod, które pozwalają przeprowadzić zabieg bez szkody dla organizmu i przyczyniają się do jak najpełniejszego przywrócenia funkcjonalności dotkniętych obszarów.

Decydującą rolę odgrywa czynnik czasu, gdyż im szybciej tromboliza zostanie przeprowadzona, tym jest ona skuteczniejsza. Tromboliza może uratować życie pacjentom z zawałem mięśnia sercowego, udarem mózgu, zatorowością płucną, zakrzepicą żył kończyn dolnych i naczyń krezkowych.

Szukasz najlepszych w tym artykule.

Jak przeprowadza się trombolizę?

- Jest to dożylne podawanie leków (leków trombolitycznych). Leki te obejmują streptokinazę, urokinazę, alteplazę i anestreplazę w połączeniu z heparyną.

Lek podaje się do żyły łokciowej (tromboliza ogólnoustrojowa, stosowana w okresie przedszpitalnym) lub w ramach operacji wewnątrznaczyniowej, która umożliwia podanie leku bezpośrednio w miejsce objęte chorobą (tromboliza cewnikowa). Ten rodzaj trombolizy przeprowadza się w szpitalu.

Obydwa rodzaje trombolizy można przeprowadzić sekwencyjnie, jeżeli istnieją ku temu wskazania – ogólnoustrojowe w fazie przedszpitalnej (zespół pogotowia ratunkowego), cewnikowe – w szpitalu. Konieczność takiej podwójnej trombolizy jest rzadka.

Kiedy wykonuje się trombolizę?

Decyzję o konieczności zastosowania trombolizy podejmuje lekarz. Może przepisać tę procedurę w przypadku zawału mięśnia sercowego, udaru niedokrwiennego (nie krwotocznego!), choroby zakrzepowo-zatorowej, w tym tętnicy płucnej.

Zabieg można przeprowadzić zarówno w domu, podczas udzielania pomocy przez zespół pogotowia ratunkowego, jak i w szpitalu. Tromboliza awaryjna ma niezaprzeczalną przewagę czasową– pozwala nie tylko uratować życie, ale także umożliwia maksymalną możliwą rehabilitację pacjenta.

Trombolizę szpitalną wykonuje się w szpitalu po przeprowadzeniu badań diagnostycznych. Nie jest tak skuteczna jak przedszpitalna, ale pozwala uniknąć powikłań ogólnoustrojowych i trombolizy, jeśli jest przeciwwskazana.

Wskazania do trombolizy przedszpitalnej:

• Objawy zawału mięśnia sercowego na EGC;
• Oznakami uszkodzenia dużych gałęzi tętnicy płucnej są duszność przechodząca w uduszenie, obrzęk żył szyjnych, trzeszczenie i odgłos tarcia opłucnej.

Trombolizy w przypadku podejrzenia udaru z reguły nie przeprowadza zespół pogotowia ratunkowego, ponieważ bez rezonansu magnetycznego lub angiografii trudno jest odróżnić udar niedokrwienny, w którym konieczna jest tromboliza, od udaru krwotocznego, w którym tylko pogorszy stan.

Wskazania do trombolizy szpitalnej:

• Zawał mięśnia sercowego (poniżej sześciu godzin od wystąpienia objawów, jeśli nie wykonano przedszpitalnej trombolizy);
• Udar niedokrwienny (mniej niż sześć godzin od wystąpienia choroby);
• TELA;
• Zakrzepica żył kończyn dolnych;
• Zakrzepica żył narządów wewnętrznych.

Ważne jest, aby trombolizę przeprowadzić nie później niż po sześciu godzinach od wystąpienia pierwszych objawów, gdyż później nie przyniesie ona rezultatów.

Leki do trombolizy

Do rozpuszczenia skrzepu krwi stosuje się preparaty enzymatyczne. Jeden z pierwszych tego typu leków - streptokinaza. Szybko i niezawodnie rozbija skrzepy krwi, a przy tym jest tańszy od swoich nowocześniejszych odpowiedników. Jest szybko eliminowany z organizmu, nie powodując długotrwałych powikłań.

Ale ma też istotne wady – streptokinaza często powoduje reakcje alergiczne, zaburza proces krzepnięcia krwi i może powodować krwawienie. Szybki rozkład streptokinazy wymaga podawania jej w dużej dawce, co zwiększa ryzyko wystąpienia reakcji alergicznych.

Urokinaza ma swoją nazwę, ponieważ po raz pierwszy został wyizolowany z ludzkiego moczu. Rozbija skrzepy krwi skuteczniej niż streptokinaza, działa szybciej, ale powoduje te same skutki uboczne, więc jego przewaga nad streptokinazą nie jest uważana za udowodnioną. Dodatkowo wymaga podania heparyny.

Alteplaza jest nowocześniejszym analogiem streptokinazy. Ryzyko wystąpienia reakcji alergicznych jest znacznie mniejsze, działa w małych dawkach i szybko jest eliminowany z organizmu. Po podaniu wymagane jest leczenie heparyną przez tydzień, co znacznie zwiększa ryzyko krwawień i krwotoków.

Anistreplaza. Najdroższy i najnowocześniejszy z wymienionych. Jego zaletą jest to, że lek ten można podawać w formie bolusa i nie wymaga stosowania heparyny. Wadą jest bardzo wysoka cena, która sprawia, że ​​zastosowanie go w ambulansie jest prawie niemożliwe.

Przeciwwskazania

Trombolizy nie można wykonać, jeśli:

• u pacjenta występuje krwawienie w dowolnej lokalizacji, w tym podejrzenie udaru krwotocznego;
• Istnieją dowody na zaburzenia krwawienia lub zespół rozsianego wykrzepiania wewnątrznaczyniowego;
• W okresie pooperacyjnym;
• Na nadciśnienie tętnicze;
• Ze zwiększonym ciśnieniem wewnątrzczaszkowym;
• W przypadku podejrzenia rozwarstwienia aorty lub tętniaka mózgu;
• Z historią ciężkich chorób alergicznych;
• Na choroby wątroby;
• Podczas ciąży.

Wszystkie te stany stanowią bezwzględne przeciwwskazanie do trombolizy, podawanie leków trombolitycznych w takich przypadkach jest niebezpieczne dla życia pacjenta

Metody przeprowadzania trombolizy

Istnieją dwie metody przeprowadzania trombolizy – ogólnoustrojowa i miejscowa. Tromboliza ogólnoustrojowa polega na podaniu leku do żyły łokciowej. Umożliwia to rozpuszczenie skrzepu krwi niezależnie od jego lokalizacji.

Można wykonać na etapie przedszpitalnym. Wady - wysokie ryzyko wystąpienia objawów alergicznych, duża dawka leku wymagana do osiągnięcia efektu.

Tromboliza miejscowa lub cewnikowa Wykonywany jest wyłącznie w szpitalu i jest zasadniczo operacją wewnątrznaczyniową. Dostęp chirurgiczny uzyskuje się przez żyłę udową – wprowadza się cewnik bezpośrednio docierający do skrzepu krwi i podaje leki bezpośrednio w zmienione chorobowo miejsce.

Zaletami tej metody jest brak konieczności stosowania dużych stężeń leku, wadą jest jednak duża złożoność metody, a także fakt, że przed wykonaniem trombolizy wewnątrznaczyniowej konieczna jest angiografia lub rezonans magnetyczny w celu określenia dokładnej lokalizacji skrzeplina, co zajmuje dużo czasu, a po wszystkich procedurach diagnostycznych tromboliza może stracić skuteczność.

Zastosowanie trombolizy w ostrych stanach nagłych

W sytuacjach nagłych zespół pogotowia ratunkowego może zastosować trombolizę ogólnoustrojową, jeśli istnieją wskazania do jej zastosowania. W przypadku zawału mięśnia sercowego wskazaniami do trombolizy są objawy zakrzepicy tętnicy wieńcowej widoczne w EKG. W przypadku udaru nie zawsze można odróżnić udar niedokrwienny od krwotocznego.

Najczęściej przy udarze niedokrwiennym obserwuje się bladość twarzy, a przy udarze krwotocznym obserwuje się zaczerwienienie i obrzęk, a także wysokie ciśnienie krwi, ale nie są to wskaźniki bezwzględne. Tylko MRI może zapewnić wiarygodną diagnostykę różnicową, dlatego w przypadku udaru trombolizę przeprowadza się wyłącznie w szpitalu.

W przypadku zatorowości płucnej (PE) również bez wykonania rezonansu magnetycznego lub prześwietlenia klatki piersiowej trudno postawić diagnozę, dlatego też w tym przypadku leczenie również odbywa się w szpitalu

Możliwe powikłania i oznaki skutecznej terapii

Leczenie trombolityczne może być powikłane krwawieniem, zwłaszcza gdy konieczna jest heparyna, lub reakcją alergiczną (pacjent może nie być świadomy, że jest uczulony na leki trombolityczne).

Oznaki skutecznego leczenia - to poprawa stanu pacjenta, która następuje w ciągu kilku godzin, rozpuszczenie skrzepu, co potwierdza angiografia, i pomyślna rehabilitacja pacjenta w przyszłości. Tromboliza najskuteczniejsza jest w ciągu pierwszych trzech godzin choroby, w skrajnych przypadkach - sześciu, w późniejszym okresie w tkankach narażonych na niedotlenienie rozwijają się nieodwracalne zmiany.

Terapia trombolityczna- wysoce skuteczna pomoc w przypadku udaru niedokrwiennego, która pozwala przywrócić przepływ krwi w uszkodzonym naczyniu i zapobiec nieodwracalnym zmianom w tkance mózgowej.

Obecnie w przypadku trombolizy w udarze niedokrwiennym preferowana jest alteplaza (Actilyse) - lek przeszedł badania kliniczne i dobrze sprawdził się w badaniach z randomizacją. Jak to działa: Rekombinowany tkankowy aktywator plazminogenu (Actilyse) bezpośrednio aktywuje konwersję plazminogenu do plazminy. Po podaniu dożylnym alteplaza pozostaje stosunkowo nieaktywna w krążeniu. Jest aktywowany poprzez związanie się z fibryną, co powoduje konwersję plazminogenu do plazminy i prowadzi do rozpuszczenia skrzepu fibrynowego (głównego składnika skrzepu krwi).

Trombolizę przeprowadza się u chorych po udarze mózgu w ciągu pierwszych 3–4,5 godzin od wystąpienia objawów neurologicznych. Tylko w szpitalu, po ustaleniu kryteriów wskazań/przeciwwskazań i przeprowadzeniu szeregu niezbędnych badań.

Obecnie VTT jest standardową metodą leczenia pacjentów w najostrzejszym okresie IS, przy braku przeciwwskazań. Metoda ma zastosowanie w większości szpitali neurologicznych i nie wymaga długich i skomplikowanych przygotowań. Do podjęcia decyzji o rozpoczęciu VTT wymagana jest stosunkowo niewielka ilość badań klinicznych, instrumentalnych i laboratoryjnych. Jednocześnie, ze względu na znaczną liczbę przeciwwskazań, do tego rodzaju leczenia potencjalnie można zakwalifikować jedynie około 5–10% pacjentów z ostrym niedokrwiennym incydentem mózgowo-naczyniowym (ACVA), a wąskie „okno terapeutyczne” (4,5 godziny) stawia wysokie wymagania dotyczące szybkości transportu i badania pacjenta. Skuteczność leku z wyboru – rekombinowanego tkankowego aktywatora plazminogenu – zależy od poziomu plazminogenu w surowicy, objętości i czasu trwania skrzepliny.

Istnieją jednak przeciwwskazania:

1. Krwawienie z różnych lokalizacji. Podczas TLT wszystkie skrzepy krwi ulegają rozpuszczeniu w naczyniach, a te, które powstają w wyniku krwawienia, nie są wykluczone.
2. Możliwe rozwarstwienie aorty.
3. Nadciśnienie tętnicze.
4. Guzy wewnątrzczaszkowe.
5. Udar krwotoczny (krwotok spowodowany pęknięciem ścian naczyń mózgowych).
6. Choroby wątroby.
7. Ciąża.
8. Operacje mózgu.

Leczenie trombolityczne udaru niedokrwiennego należy prowadzić na oddziale intensywnej terapii.
Według międzynarodowych zaleceń czas od przyjęcia pacjenta do szpitala do rozpoczęcia leczenia trombolitycznego nie powinien przekraczać 60 minut (od drzwi do igły). W tym czasie należy ustalić wskazania i wykluczyć przeciwwskazania do leczenia trombolitycznego.
Niezbędny:
1. Badanie neurologiczne i zebranie wywiadu, ocena funkcji życiowych i stanu neurologicznego. Konieczne jest badanie z wykorzystaniem skali udaru NIHSS. Leczenie trombolityczne jest wskazane w przypadku wyników NIHSS od 5 do 25.
2. Natychmiast wykonaj tomografię komputerową mózgu.
3. Zmiany poziomu ciśnienia krwi w obu ramionach.
4. Instalacja cewnika do żyły obwodowej łokciowej.
5. Pomiar poziomu glukozy w surowicy.
6. Pobranie krwi i wykonanie następujących badań laboratoryjnych:
a) liczba płytek krwi;
b) APTT;
c) INR.
7. Zapewnij co najmniej 24-godzinny monitoring:
1) poziom ciśnienia krwi;
2) tętno;
3) częstotliwość ruchów oddechowych;
4) temperatura ciała;
5) nasycenie tlenem.

Tromboliza może być:

1. Systemowe;
2. Lokalny.

Metody terapii trombolitycznej

Pierwsza metoda ma tę zaletę, że lek można wstrzyknąć dożylnie, nie wiedząc, gdzie ukryty jest skrzep. Wraz z krwią lek przemieszcza się po całym krążeniu, gdzie na swojej drodze napotyka przeszkodę w postaci skrzepu krwi i go rozpuszcza. Jednak tromboliza ogólnoustrojowa ma istotną wadę: wymagana jest zwiększona dawka leku, co stanowi dodatkowe obciążenie dla całego układu krążenia.

WSKAZANIA DO STOSOWANIA TROmbolizy W Ostrym Udaru niedokrwiennym mózgu:

Ciężki deficyt neurologiczny związany z ostrym udarem niedokrwiennym mózgu i najwyraźniej spowodowany niedrożnością dużej tętnicy (podstawnej, kręgowej, tętnicy szyjnej wewnętrznej): w postaci zaburzeń ruchów, mowy, niedowładu twarzy, zaburzeń poziomu świadomości. Za pomocą specjalnych skal (skala NIHS) neurolog ocenia stopień deficytu neurologicznego.
. brak krwawienia według tomografii komputerowej
. czas rozwoju od rozpoczęcia kliniki do 3 godzin (do 6 godzin przy selektywnej trombolizie, do 12 godzin przy zawale serca w dorzeczu tętnicy podstawnej)

TROBOLIZA JEST PRZECIWWSKAZANA:

BEZWZGLĘDNE PRZECIWWSKAZANIA:

1) niewielki i szybko ustępujący deficyt neurologiczny
2) krwotok, wyraźnie widoczny rozległy ostry zawał mózgu lub inne dane z tomografii komputerowej będące przeciwwskazaniem (guz, ropień itp.)
3) przekonujące dowody na obecność u pacjenta malformacji naczyniowej lub guza ośrodkowego układu nerwowego
4) bakteryjne zapalenie wsierdzia

PRZECIWWSKAZANIA WZGLĘDNE:

1) ciężki uraz lub udar mózgu w ciągu ostatnich 3 miesięcy
2) krwawienie śródczaszkowe w wywiadzie lub podejrzenie krwotoku podpajęczynówkowego
3) duża operacja w ciągu ostatnich 2 tygodni
4) drobne zabiegi chirurgiczne w ciągu ostatnich 14 dni, w tym biopsja wątroby lub nerki, torakocenteza i nakłucie lędźwiowe
5) nakłucie tętnicy w ciągu ostatnich 2 tygodni
6) ciąża (dziesięć dni po porodzie) i karmienie piersią
7) ostre krwawienie z przewodu pokarmowego, krwawienie urologiczne lub płucne w ciągu ostatnich trzech tygodni
8) przebyta skaza krwotoczna (w tym niewydolność nerek i wątroby)
9) otrzewnowa lub hemodializa
10) zmiany w koagulogramie (PTT powyżej 40 sekund, czas protrombinowy powyżej 15 (INR powyżej 1,7), liczba płytek krwi poniżej 100 000)
11) napad drgawkowy na początku udaru (konieczna jest wnikliwa diagnostyka różnicowa)
12) zmiany poziomu glukozy we krwi (hipo lub hiperglikemia)

ADMINISTRACJA:

Najczęściej wykonuje się trombolizę nieselektywną. Aby to przeprowadzić, po minimalnym badaniu pacjenta (badanie neurologa, tomografia komputerowa w celu wykluczenia krwotoku), ogólnym badaniu krwi obejmującym liczbę płytek krwi, biochemię krwi (poziom glukozy), koagulogram, jeśli to możliwe), 100 mg Lek akilyse podaje się dożylnie: 10 mg podaje się w bolusie, resztę 90 mg - kroplówkę dożylną podczas fizjoterapii. roztwór 0,9% 400,0 przez 1 godzinę.

POwikłania trombolizy:

Do głównych powikłań zalicza się ryzyko krwawienia (z nosa, przewodu pokarmowego, nerek) oraz ryzyko przekształcenia ogniska niedokrwiennego w krwotok w mózgu.

Terapia trombolityczna pozwala zaobserwować naprawdę radykalną poprawę stanu pacjenta, gdy ciężkie zaburzenia neurologiczne dosłownie znikają „na igle”, a on nie tylko przeżywa, ale także wraca do zdrowia, co wcześniej było prawie niemożliwe.

Miejscowa tromboliza: Podczas miejscowej trombolizy lek wstrzykuje się bezpośrednio w miejsce występowania skrzepliny. Lek podawany jest przez cewnik, dlatego metodę tę nazywa się trombolizą cewnikową. Jednak ta metoda jest trudniejsza do wdrożenia niż pierwsza i wiąże się z pewnym niebezpieczeństwem. Podczas zabiegu lekarz monitoruje ruch cewnika za pomocą promieni rentgenowskich. Zaletą tej metody jest jej mała inwazyjność. Stosuje się go nawet wtedy, gdy pacjent cierpi na dużą liczbę chorób przewlekłych.

Tromboliza w udarze niedokrwiennym to proces usuwania zakrzepów krwi za pomocą specjalnych leków. Ponadto zabieg pomaga przywrócić funkcjonowanie przepływu krwi przez naczynie, które zostało w sposób oczywisty zablokowane przez skrzep krwi.

W zależności od momentu rozpoczęcia leczenia trombolizą metody realizacji dzielą się na dwa typy:

1. Selektywna tromboliza. Procedura odbywa się w ciągu pierwszych sześciu godzin.
2. Typ nieselektywny. Przeprowadza się go w ciągu pierwszych trzech godzin po wystąpieniu zaburzeń hemodynamicznych.

W zależności od rodzaju dostępu do lokalizacji skrzepu, procedurę dzieli się na dwa typy:

• Tromboliza ogólnoustrojowa. W tym przypadku leki o działaniu trombolitycznym dostają się do organizmu poprzez wstrzyknięcie dożylne. Nie ma potrzeby określania konkretnej lokalizacji skrzepu krwi.
• Lokalna tromboliza. Leki umieszcza się bardzo blisko miejsca powstania skrzepu krwi.

Jakie leki mają wpływ?

Leki trombolityczne stosowane przez personel medyczny są co roku udoskonalane. Ze względu na sposób oddziaływania na organizm dzieli się je na cztery typy:

Naturalne enzymy naturalnego pochodzenia. Takie leki trombolityczne nazywane są również ogólnoustrojowymi. Są one przepisywane odpowiednio do terapii ogólnoustrojowej. Dzielą się na streptokinazę, streptokinazę i urokinazę. Mają działanie mające na celu wznowienie procesu fibrynolizy i są zdolne do przekształcania plazminogenu w plazminy.

Warto zaznaczyć, że efekt ten nie kończy się na zakrzepie krwi. Ponadto mogą wystąpić alergie, ponieważ podstawą materiału są paciorkowce hemolityczne (jeśli mówimy o streptokinazach). Dlatego takie leki mają ograniczenia w ich stosowaniu.

Narzędzia inżynierii genetycznej i leki biotechnologiczne. Ich drugie imię to fibryna selektywna. Należą do nich Alteplaza i Actilis. Selektywnie odnawiają pracę fibrynogenu w skrzepach krwi i ich tkankach. Nie mają one ogólnego wpływu.

Ulepszona odmiana o selektywnym i długotrwałym działaniu. Należą do nich reteplaza i lanoteleplaza.

Leki kombinowane. Należą do nich plazminogen i urokinaza.

Niestety nie da się dokładnie określić, które leki działają lepiej. Jedną z najczęściej badanych i analizowanych grup jest ta, która obejmuje narzędzia inżynierii genetycznej. Inne grupy różnią się wąsko ukierunkowanym działaniem w konkretnych przypadkach.

Jednak biorąc pod uwagę szybkość lizy, mają one większą prędkość niż leki pochodzenia naturalnego. Lekarze traktują je ze szczególną ostrożnością, ponieważ powodują liczne powikłania.

Wskazania

Porozmawiajmy o ogólnych wskazaniach do trombolizy. Łączą je różne patologie naczyniowe z tworzeniem się skrzepów krwi, które prowadzą do zmian w narządach wewnętrznych. Aby uratować życie pacjenta, najważniejszymi diagnozami są:

• ostry zawał serca;
• choroba zakrzepowo-zatorowa;
• udar niedokrwienny;
• blokowanie bocznika;
• choroba zakrzepowo-zatorowa.

Aby rozpocząć trombolizę w zawale mięśnia sercowego na etapie, gdy pacjent nie został jeszcze przyjęty do szpitala, pozostaje tylko jedno rozwiązanie – jeśli istnieje konieczność długotrwałego transportu pacjenta.

• Podczas zawału serca zwróć uwagę na takie objawy jak:
  Ból trwający dłużej niż trzydzieści minut.
• Jego blok pęczka po lewej stronie.
• Manifestacje zawału serca na EKG.
• Problemy z tętnicą płucną i ciśnieniem w niej.

Udar niedokrwienny jest inny:

• Objawy kliniczne w postaci niedowładów, paraliżu, problemów z widzeniem i mową.
• Objawy mają charakter neurologiczny, co stwierdza neurolog.
• Organizm nie reaguje na przyjmowanie leków rozszerzających naczynia krwionośne.

Na podstawie instrukcji można stwierdzić, że u pacjentów z zatorowością płucną i podwyższonym ryzykiem zgonu istnieje obowiązkowe wskazanie do trombolizy, mimo że w rzeczywistości zabieg jest przeciwwskazany. Mówimy o sytuacjach takich jak krwawienie z przewodu pokarmowego, niedawna operacja przeprowadzona w ciągu trzech tygodni.

Przeciwwskazania

Po rozpuszczeniu się skrzepów krwi może rozpocząć się nowe krwawienie z żołądka, krwawienia z macicy i inne wypływy krwi, które wystąpiły u pacjentki w ciągu ostatnich sześciu miesięcy.

Przeciwwskazania do trombolizy:

• Zaostrzenie chorób wyrażających się obecnością wydzieliny krwi.
• Niedawne interwencje chirurgiczne.
• Konsekwencje działań resuscytacyjnych w ciągu ostatnich sześciu miesięcy.
• Urazy czaszki trwające do dwóch tygodni.
• Problemy z krzepnięciem krwi.
• Nadciśnienie tętnicze.
• Stosowanie antykoagulantów.
• Aktywny wrzód żołądka.
• Choroby przewlekłe wpływające na rozprzestrzenianie się wysięku krwi (zapalenie trzustki, tętniak aorty, nowotwory niskiej jakości).

Tromboliza nie ma przeciwwskazań do trombolizy ze względu na takie kryteria jak wiek. Istnieje jednak górna granica, która wynosi 75 lat.

Jeśli pacjent jest uczulony na proponowane leki, stanowi to powód do całkowitej odmowy trombolizy. Istnieją szczególne przeciwwskazania do wykonania zatorowości płucnej.

Jak zrobić?

Technikę przeprowadza się na dwa sposoby: lokalnie i systemowo. Tromboliza w przypadku udaru układowego różni się tym, że lek stosuje się nawet w przypadkach, gdy nie ma dokładnych informacji na temat lokalizacji skrzepu krwi.

Wraz z krwią lek rozprzestrzenia się po całym organizmie i rozpuszcza skrzep w dowolnym miejscu. Ale w takiej sytuacji konieczne jest zastosowanie dużej dawki leku, co zwiększa obciążenie układu krążenia.

W technice miejscowej leki wstrzykuje się w miejsce, w którym znajduje się skrzep krwi. Lek jest podawany przez cewnik.

Zaletą tej metody jest to, że jest mało inwazyjna i może być stosowana nawet wtedy, gdy pacjent cierpi na złożone choroby przewlekłe.

Według międzynarodowych standardów czas od przyjęcia pacjenta do szpitala do podania leku powinien wynosić godzinę.

To najdłuższy czas, jaki lekarze mają na diagnozę i konsultację. Tylko dzięki skoordynowanej pracy lekarze są w stanie dotrzymać takiego terminu.
Lekarze muszą przestrzegać następujących zasad leczenia:

• W razie potrzeby pacjentowi podaje się cewnik lub sondę moczową. Procedurę tę wykonuje się przed trombolizą. Od czasu stosowania leków każde uszkodzenie błony śluzowej może prowadzić do zwiększonego krwawienia.
• Nie należy wykonywać procedury podawania zastrzyków domięśniowych.
• Nie należy stosować cewnika do dużych żył w ciągu pierwszych dwudziestu czterech godzin po zabiegu.
  Normy te są takie same zarówno w przypadku zatorowości płucnej, jak i udarów i zawałów serca.

Lek ma swoją optymalną dawkę, którą oblicza się na podstawie masy ciała pacjenta. Zazwyczaj około 10% całkowitej dawki podaje się metodą strumieniową, a resztę leku podaje się drogą kroplową w ciągu godziny.

Nie należy stosować innych leków jednocześnie z trombolizą. Czasami zaleca się przepisanie oddychania przy użyciu nawilżonej mieszaniny tlenu.

Pacjent jest monitorowany przez cały dzień. Pacjent jest monitorowany pod kątem takich wskaźników jak:

• ciśnienie krwi;
• puls i oddychanie, ich częstotliwość;
• Temperatura ciała.

Możliwe komplikacje

Terapia trombolityczna udaru niedokrwiennego, zawału mięśnia sercowego i PE powoduje pewne powikłania, przedstawiamy listę najczęstszych z nich:

• Intensywne krwawienie, podczas którego znacznie spada poziom hemoglobiny i płytek krwi.
• Niewielkie krwawienie, na przykład z dziąseł lub w pobliżu rany, w miejscu wprowadzenia cewnika.
• Podwyższona temperatura ciała, drżenie ciała.
• Niedociśnienie – obniżone ciśnienie krwi. Przyczyną jest działanie streptokinazy.
• Może pojawić się wysypka skórna. Jeśli przypadek jest ciężki, przepisane zostaną kortykosteroidy.
  Na podstawie prawdopodobnych powikłań można ustalić wyraźne przeciwwskazania do trombolizy.

Ocena skuteczności leczenia

Wynik i skuteczność leczenia trombolitycznego ocenia się na podstawie wyników rezonansu magnetycznego i tomografii komputerowej ludzkiego mózgu, jeśli mówimy o udarze. Po zawale serca należy wykonać koronarografię i dowiedzieć się o nasileniu bólu – powinien się on zmniejszyć.

Koronarografię wykonuje się półtorej godziny po trombolizie. Umożliwia powolne przywracanie pojemności naczynia poprzez zakrzep. Tworzenie się skrzepów krwi trwa nadal, ale warto zauważyć, że następuje również rozkład.

Lekarze opracowali skalę skuteczności leczenia:

0 – Kontrasty nie mogą przejść przez miejsce zablokowane przez skrzep krwi.
1 – kontrasty słabo przenikają przez skrzepy krwi.
2 – pojawia się powolny, ale zauważalny przepływ krwi.
3 – łożysko naczyniowe jest całkowicie wypełnione krwią, przywrócona zostaje drożność naczynia.

Teraz wiesz, czym jest tromboliza. Problem leczenia trombolitycznego jest jednym z palących problemów współczesnej opieki zdrowotnej.

Jednak przeprowadzenie takiego zabiegu, nawet przy ograniczonych warunkach, pozwala zmniejszyć śmiertelność z powodu zawału serca o pięćdziesiąt procent (biorąc pod uwagę zapewnienie terapii w pierwszej godzinie).

Jeśli leczenie zostanie zastosowane w ciągu pierwszych trzech godzin, prawdopodobieństwo śmierci zmniejsza się o dwadzieścia pięć procent. Dlatego czołowi badacze medycyny z całego świata są zaskoczeni opracowaniem leku w postaci tabletek, który można stosować w domu.

Według American Heart Association (AHA) choroba niedokrwienna serca jest najczęstszą przyczyną zgonów i odpowiada za 52% zgonów z powodu chorób układu krążenia.

Zawał mięśnia sercowego rozwija się najczęściej, gdy powierzchnia blaszki miażdżycowej w tętnicy wieńcowej zostaje uszkodzona, co powoduje odsłonięcie warstwy podśródbłonkowej, uwalniają się czynniki aktywacji i agregacji płytek krwi, a na zniszczonej blaszce tworzy się skrzep krwi. Kiedy skrzeplina związana nićmi fibrynowymi całkowicie blokuje tętnicę, szybko powiększa się ognisko martwicy mięśnia sercowego.

Zawał mięśnia sercowego spowodowany całkowitym zamknięciem tętnicy wieńcowej rozwija się po 15–30 minutach ciężkiego niedokrwienia, a jeśli okluzja trwa dłużej niż 30 minut, dochodzi do nieodwracalnego uszkodzenia mięśnia sercowego.

Udowodniono, że szybkość przywracania przepływu krwi w czasie zamknięcia tętnicy związanej z zawałem jest głównym czynnikiem determinującym ostateczną wielkość zawału mięśnia sercowego i rozwój powikłań. W znacznie mniejszym stopniu na te wskaźniki wpływa rozwój bocznego przepływu krwi. To determinuje taktykę leczenia całkowitego zamknięcia tętnicy wieńcowej - osiągnięcie wczesnej i stabilnej reperfuzji zamkniętego naczynia, co pozwoli zachować mięsień sercowy lub ograniczyć rozprzestrzenianie się strefy martwicy oraz zapobiegnie rozwojowi niewydolności serca i niestabilności elektrycznej mięśnia sercowego.

Czynnik czasu jest kluczowym czynnikiem sukcesu

Istnieją dwie metody reperfuzji mięśnia sercowego – terapia trombolityczna (TLT) i angioplastyka, a następnie stentowanie tętnic wieńcowych. Metody te dzisiaj nie wykluczają się wzajemnie i mogą się uzupełniać.

Z francuskich rejestrów wynika, że ​​wyniki pacjentów leczonych wczesną trombolizą przedszpitalną były porównywalne z pierwotną angioplastyką i stentowaniem. Dlatego czynnikiem determinującym reperfuzję jest czas, a nie metoda. Im wcześniej rozpocznie się terapię reperfuzyjną, tym skuteczniejszy może być wynik.

Angioplastyka i stentowanie wymagają dużego wyposażenia technicznego i profesjonalnego przeszkolenia, metoda ta jest możliwa tylko w wyspecjalizowanych ośrodkach. Istnieją dane, które pozwalają stwierdzić, że jeśli w jednakowych warunkach czasowych pierwotne przezskórne interwencje wieńcowe (PCI) mają przewagę nad TLT, to co 10 minut. opóźnienia w PPCI zmniejszają korzyści w zakresie przeżycia o 1%. Zatem przeżycie po późnej PCI porównuje się z przeżyciem po wczesnej TLT. Skróceniu czasu rozpoczęcia TLT o 1 godzinę towarzyszy zmniejszenie 30-dniowej śmiertelności o 17%.

Reperfuzja farmakologiczna - stosowanie leków trombolitycznych - to najprostszy i najszybszy sposób przywrócenia przepływu krwi podczas zawału mięśnia sercowego. Możliwość zastosowania na etapie przedszpitalnym nadaje tej metodzie dodatkową wartość.

W kontekście aktywnego rozwoju kardiologii inwazyjnej tromboliza przedszpitalna (DHTL) nabiera nowego znaczenia i stanowi dopiero pierwszy krok w kierunku całkowitej reperfuzji mięśnia sercowego lub ograniczenia strefy zawałowej.

W szpitalu, w przypadku niepełnego przywrócenia przepływu krwi, zgodnie z wynikami koronarografii, stentowanie wieńcowe należy wykonać w ciągu 3-24 godzin od rozpoczęcia DHT. Dzięki takiemu podejściu DHTL umożliwia zmniejszenie obszaru nieżywotnego mięśnia sercowego, zapobieganie rozwojowi powikłań zagrażających życiu i zmniejszenie śmiertelności.

Metaanaliza 22 badań nad trombolizą (Boersma i wsp., 1996), obejmujących 50 246 pacjentów, wykazała wyraźną potrzebę wczesnego leczenia zawału mięśnia sercowego. Względne zmniejszenie śmiertelności 35-dniowej było największe w przypadku podania leku trombolitycznego 1 godzinę od wystąpienia objawów i wyniosło 48%. Tromboliza przeprowadzona po 2 godzinach zmniejszyła śmiertelność o 44%, a późniejsze rozpuszczenie skrzepliny spowodowało zmniejszenie śmiertelności jedynie o 20%. Liczba uratowanych istnień ludzkich na 1000 pacjentów leczonych TLT w ciągu pierwszych 30-60 minut od wystąpienia objawów wyniosła 6580, do końca 2. godziny TLT uratowała 37 pacjentów, a do końca 3. godziny 26 pacjentów.

Według francuskiego krajowego rejestru ostrego zawału mięśnia sercowego FAST-MI (n=1713), wczesna DHT zmniejszyła 30-dniową śmiertelność z powodu zawału mięśnia sercowego do 3,0%. W przypadku trombolizy wewnątrzszpitalnej i PCI śmiertelność wyniosła odpowiednio 7,3 i 5,0%. PCI w ciągu 3–24 godzin po DHTL zmniejszyła śmiertelność do rekordowo niskiego poziomu 1,4%. Zaletą tego farmakoinwazyjnego podejścia są długoterminowe wyniki: istotna różnica w zmniejszeniu ryzyka zgonu utrzymuje się po 6 miesiącach i po 1 roku obserwacji (rejestr USIC 2000).

Rejestry FAST-IM i USIC 2000 wykazały, że wczesna tromboliza w ambulansie, a następnie PCI w szpitalu również zmniejszają śmiertelność wewnątrzszpitalną do 3,0%, czyli 1,5–2,5 razy większą w porównaniu z trombolizą szpitalną lub PCI. Można to oczywiście wytłumaczyć faktem, że angioplastykę i stentowanie przeprowadzono w grupie pacjentów, którzy po wstępnej wczesnej trombolizie mieli mniej powikłań i mniejszy obszar nieżywotnego mięśnia sercowego, a odstęp czasu między zabiegami wynosił co najmniej 3 godziny pozwala uniknąć powikłań krwotocznych.

Wyniki badań europejskich pokazują, że średnie opóźnienie pomiędzy reperfuzją przedszpitalną a reperfuzją szpitalną wynosi około 1 godziny. Według rejestru wiedeńskiego WIEDEŃ jedynie u 14,6% pacjentów wykonuje się PCI w ciągu pierwszych 2 godzin, a przedszpitalną trombolizę można wykonać u 50,5% chorych. We francuskim rejestrze FAST-MI w ciągu pierwszych 2–3 godzin od wystąpienia objawów częstość PCI wynosiła 8–22%, trombolizy wewnątrzszpitalnej – 24–47%, a częstości trombolizy przedszpitalnej – 59– 82%.

Duży amerykański rejestr NRMI odzwierciedlał wpływ opóźnienia czasowego na śmiertelność w różnych kategoriach pacjentów: tylko 40 minut. Opóźnienie reperfuzji u pacjentów w wieku poniżej 65 lat z zawałem mięśnia sercowego w odcinku przednim i wystąpieniem objawów wcześniej niż 2 godziny temu zwiększa ryzyko zgonu. Uważa się, że co 10 minut. opóźnienia w PCI zmniejszają przeżycie o 1%, a opóźnienia w reperfuzji o 60 minut. zwiększa ryzyko śmierci o 17%.

W prawdziwej rosyjskiej praktyce osiągnięcie reperfuzji w szpitalu za pomocą PCI lub TLT w ciągu pierwszych 2 godzin jest prawie niemożliwe ze względu na opóźnienia związane z transportem, warunkami drogowymi, warunkami pogodowymi, zatorami na drogach w godzinach szczytu, brakiem bezpłatnej pracowni rentgenowskiej lub zespołu operacyjnego, trudności z dostępem naczyniowym, brak doświadczenia zespołu operacyjnego itp.

Liczba pacjentów, którzy w ciągu pierwszych 90 min. po wystąpieniu objawów można mieć czas na otwarcie tętnicy za pomocą angioplastyki, nawet według zachodnich rejestrów nie przekracza to 15%. Wczesna tromboliza przedszpitalna staje się integralną częścią algorytmu zapewnienia opieki pacjentom w ciągu pierwszych 3-4 godzin po wystąpieniu objawów zarówno za granicą, jak i w rosyjskiej służbie zdrowia.

Wraz z pojawieniem się leków trombolitycznych specyficznych dla fibryny i chęcią skrócenia czasu do reperfuzji koncepcja „ przerwany zawał mięśnia sercowego„- całkowite przywrócenie przepływu krwi. Liczba ta wynosiła 25% dla pacjentów leczonych lekami trombolitycznymi w ciągu 1 godziny, 17-20% w ciągu 2. godziny, a pod koniec 3. godziny spadła do 10%.

Te. tromboliza w okresie przedszpitalnym prowadzi do przedwczesnego zawału mięśnia sercowego u co 4-5 chorych. Śmiertelność 30-dniowa u tych chorych jest 5-6 razy niższa niż u pozostałych chorych.

Oznaki przywrócenia przepływu krwi obejmują bezpośrednie objawy, zgodnie z koronarografią, i pośrednie oznaki przywrócenia przepływu krwi. Podczas koronarografii ocenia się drożność tętnic wieńcowych według klasyfikacji TIMI od 0 do III stopnia. TIMI II-III odpowiada przywróceniu przepływu wieńcowego.

Spośród pośrednich metod oceny perfuzji mięśnia sercowego najprostszą i najskuteczniejszą jest monitorowanie dynamiki zespołu QRST. Gwałtowne zmniejszenie odcinka ST wskazuje na reperfuzję mięśnia sercowego. Dynamikę odcinka ST ocenia się po 90 i 180 minutach. Stopień reperfuzji wieńcowej można ocenić na podstawie szybkości i nasilenia zaniku odcinka ST o 30%, 50% lub 70%. Przy całkowitej reperfuzji napięcie załamków R może pozostać na tym samym poziomie („nieudany” zawał mięśnia sercowego).

Inne pośrednie oznaki przywrócenia przepływu krwi, takie jak arytmie reperfuzyjne i dynamika biochemicznych markerów martwicy mięśnia sercowego, dają mniej wiarygodne wyobrażenie o reperfuzji.

U niektórych pacjentów może nastąpić przywrócenie przepływu krwi przez dużą tętnicę główną zaopatrującą dotknięty obszar, ale mikrokrążenie pozostaje upośledzone i nie dochodzi do zmniejszenia odcinka ST. Dzieje się tak dlatego, że podczas terapii reperfuzyjnej (TLT lub PCI) mikrozatory mogą zatykać obwodowe łożysko naczyniowe, nasilać reakcje spastyczne małych naczyń i/lub trwające niedokrwienie, nasilać obrzęki śródmiąższowe, niespecyficzne zapalenie oraz przyczyniać się do powstawania mnogich małych naczyń mięśnia sercowego. martwica.

Istnieje tak zwane zjawisko bez przepływu- brak obniżenia odcinka ST przy zadowalającym przepływie krwi przez tętnicę główną (TIMI II-III) zaopatrującą dotknięty obszar. Prawdopodobieństwo powikłań i śmiertelności u tych pacjentów jest porównywalne z pacjentami, u których nie wykonano reperfuzji.

Zauważono, że zjawisko no-reflow występuje rzadziej i jest mniej wyraźne w przypadku wczesnego przywrócenia przepływu wieńcowego. Każda godzina opóźnienia w reperfuzji, nawet w przypadku pomyślnego otwarcia tętnicy, zwiększa ryzyko „blokady” mięśnia sercowego na poziomie naczyń włosowatych o 16% (p = 0,0005, Gibson, JACC 2004). Jest to dodatkowy argument przemawiający za wczesną trombolizą w ambulansie, gdyż PCI przeprowadzona po 2-4 godzinach w szpitalu może przywrócić przepływ krwi przez główną tętnicę, ale nie doprowadzi to do poprawy klinicznej, jeśli do tego czasu mięsień sercowy zostanie zablokowany przez obrzęk, stan zapalny i martwicę.

Tromboliza przedszpitalna: stosunek korzyści do ryzyka

Aby podjąć decyzję o zastosowaniu leków trombolitycznych, należy rozpoznać zawał mięśnia sercowego z uniesieniem odcinka ST w zapisie EKG trwającym 6–12 godzin oraz ocenić bezwzględne i względne przeciwwskazania do TLT.

Możliwość zdalnej transmisji EKG w celu uzyskania wykwalifikowanej porady znacznie ułatwia postawienie diagnozy na etapie nagłym i usuwa bariery w trombolizie przez zespół pogotowia ratunkowego dowolnego szczebla, w tym zespoły liniowe i ratowników medycznych.

Bezwzględne przeciwwskazania do trombolizy

• krwotok śródczaszkowy lub udar mózgu o nieznanej etiologii, o dowolnej dacie,
• zdiagnozowano guz ośrodkowego układu nerwowego,
• zmiany w naczyniach wewnątrzczaszkowych lub udar niedokrwienny mózgu w ciągu ostatnich sześciu miesięcy,
• Poważny uraz mózgu,
• poważny uraz lub operacja w ciągu ostatnich 3 tygodni,
• krwawienie z przewodu pokarmowego w ciągu ostatniego miesiąca,
• podejrzenie rozwarstwienia aorty,
• choroby układu krzepnięcia.

Względne przeciwwskazania Czy

• oporne na leczenie nadciśnienie tętnicze (ciśnienie skurczowe powyżej 180 mm Hg, ciśnienie rozkurczowe powyżej 110 mm Hg),
• przemijający atak niedokrwienny występujący w ciągu ostatnich sześciu miesięcy,
• traumatyczne działania resuscytacyjne i resuscytacja trwająca dłużej niż 10 minut,
• ciągłe stosowanie pośrednich antykoagulantów,
• ciąża lub pierwszy tydzień po porodzie,
• zaostrzenie choroby wrzodowej żołądka lub dwunastnicy,
• infekcyjne zapalenie wsierdzia,
• poważna choroba wątroby.

Czasami w szpitalu można pominąć względne przeciwwskazania do trombolizy, gdzie korzyści przewyższają ryzyko i istnieje więcej możliwości intensywnej terapii w przypadku wystąpienia krwawienia. Na etapie przedszpitalnym możliwości wyjścia z ekstremalnej sytuacji są znacznie mniejsze i należy zwracać większą uwagę na względne przeciwwskazania.

Podejmując decyzję o trombolizie, specjalnie zaprojektowane kwestionariusze oceniające bezwzględne i względne przeciwwskazania pozwalają nie zapomnieć o wielu czynnikach wpływających na ryzyko krwawienia i pomagają podjąć właściwą decyzję zarówno lekarzowi, jak i ratownikowi medycznemu.

Drugim ograniczeniem trombolizy w nagłych przypadkach jest często obawa pracowników służby zdrowia przed arytmią reperfuzyjną. Obawa ta jest mocno przesadzona, gdyż tego typu zaburzenia rytmu są najczęściej krótkotrwałe, samoistnie ustępują, nie mają istotnego wpływu na hemodynamikę i nie stanowią podstawy do ograniczenia metody.

Arytmia, która pojawia się na skutek ciężkiego niedokrwienia mięśnia sercowego z całkowitym zamknięciem tętnicy wieńcowej, jest znacznie bardziej złośliwa, często zagraża życiu, ma istotny wpływ na hemodynamikę, nie ustępuje samoistnie i pogłębia stan chorobowy.

Tym samym dla wszystkich pacjentów z zawałem mięśnia sercowego najważniejszym kryterium prognostycznym jest czas, który podkreśla konieczność jak najwcześniejszej reperfuzji. Dlatego dyskusja na temat możliwości prowadzenia trombolizy na etapie przedszpitalnym przez zespoły kardiologiczne, lekarskie i ratownictwa medycznego powinna przerodzić się w prace nad wyposażeniem technicznym i materiałowym ambulansu: wyposażeniem w elektrokardiografy, system zdalnej transmisji EKG, leki doraźne, w tym najbezpieczniejsze i najprostsze trombolityki oraz podniesienie poziomu edukacji wszystkich zespołów pogotowia ratunkowego.

Każdy zespół ratownictwa medycznego, w tym ratownicy medyczni, powinien być przygotowany na leczenie trombolityczne w przypadku zawału mięśnia sercowego. Zapisy te znajdują odzwierciedlenie w międzynarodowych zaleceniach kardiologów (ACC/AHA, Europejskie Towarzystwo Kardiologiczne) oraz w najnowszym wydaniu rosyjskich zaleceń VNOK „Diagnostyka i leczenie pacjentów z ostrym zawałem mięśnia sercowego z uniesieniem odcinka ST” (2007). ).

Ministerstwo Zdrowia i Rozwoju Społecznego wprowadziło możliwość DGTL zarządzeniem nr 599 z dnia 19 września 2009 r. (Załącznik nr 2 „Procedura zapewnienia ludności Federacji Rosyjskiej opieki w nagłych przypadkach w przypadku chorób układu krążenia o profilu kardiologicznym ”).

Zgodnie z Zarządzeniem nr 599 każdy zespół ratownictwa medycznego (kardiologia specjalistyczna, lekarska, ratownik medyczny), po postawieniu diagnozy OZW, musi być gotowy do aktywnego leczenia pacjenta z zawałem mięśnia sercowego: złagodzenia bólu, rozpoczęcia leczenia przeciwzakrzepowego, w tym podania w razie potrzeby zastosować leki trombolityczne, jeśli wystąpią powikłania – zaburzenia rytmu serca lub ostra niewydolność serca – przeprowadzić resuscytację krążeniowo-oddechową.

Te. każdy zespół EMS musi zapewnić pełną pomoc, określoną w standardzie EMS dla odpowiednich chorób. Należy zachować zasadę pełnego zapewnienia realizacji wszelkich doraźnych działań leczniczo-diagnostycznych przy rezerwie dwóch pacjentów, niezależnie od składu zespołu.

Po trombolizie w fazie przedszpitalnej i przyjęciu do szpitala specjalistycznego pacjent musi w ciągu pierwszych 24 godzin przejść koronarografię i podjąć decyzję o konieczności i możliwości angioplastyki i stentowania.

Mechanizm działania leków trombolitycznych

Rozpuszczanie skrzeplin wewnątrznaczyniowych następuje pod wpływem plazminy, która rozkłada niestabilizowaną fibrynę na rozpuszczalne produkty. Plazmina powstaje, gdy plazminogen jest aktywowany przez aktywatory plazminogenu.

Istnieją 2 drogi aktywacji plazminogenu – wewnętrzna i zewnętrzna. Szlak wewnętrzny jest wyzwalany przez te same czynniki, które inicjują krzepnięcie krwi, a mianowicie czynnik XIIa, który przekształca plazminogen w plazminę w całym krążeniu ogólnoustrojowym. Aktywacja drogą zewnętrzną odbywa się za pomocą tkankowego aktywatora plazminogenu (tPA), syntetyzowanego w komórkach śródbłonka naczyń.

tPA ma silne powinowactwo do fibryny i wiąże się z nią, tworząc trójskładnikowy kompleks fibryna-plazminogen-tPA. Tworzenie kompleksu prowadzi do konwersji plazminogenu do plazminy bezpośrednio na skrzeplinie i proteolitycznej degradacji fibryny.

Drugim aktywatorem plazminogenu na szlaku zewnętrznym jest aktywator typu urokinazy, który w przeciwieństwie do tPA nie ma powinowactwa do fibryny. Aktywacja plazminogenu zachodzi na powierzchni komórek śródbłonka i komórek krwi. Powstała plazmina żyje w krwiobiegu przez 0,1 sekundy i w tym czasie prowadzi do proteolizy nie tylko fibryny, ale także fibrynogenu, czynników krzepnięcia V, VIII i innych białek osocza.

Plazmina krążąca w krwiobiegu jest inaktywowana przez a2-antyplazminę. Dodatkowym mechanizmem ograniczającym fibrynolizę jest hamowanie aktywatorów plazminogenu. Najbardziej znaczący fizjologicznie jest inhibitor aktywatora plazminogenu typu śródbłonkowego, który jest syntetyzowany w komórkach śródbłonka, płytkach krwi i monocytach.

Farmakologiczne rozpuszczenie skrzepów krwi można osiągnąć za pomocą dożylnego wlewu aktywatorów plazminogenu, których obecnie jest 5 generacji.

Przedstawiciele I pokolenia- urokinaza i streptokinaza - nie wykazują zauważalnego powinowactwa do fibryny i prowadzą do ogólnoustrojowej aktywacji plazminogenu.

Przedstawiciele drugiej generacji- tPA i prourokinaza - mają powinowactwo do fibryny i aktywują plazminogen bezpośrednio na skrzepie krwi.

Przedstawiciele trzeciego pokolenia otrzymywane metodami tworzenia rekombinowanego DNA i syntezy chemicznej biomakromolekuł i różnią się od naturalnych form aktywatorów plazminogenu. Należą do nich modyfikowana urokinaza-fibrynogen, tenekteplaza, reteplaza i lanoteplaza (zmutowane formy tPA), saruplaza (zmutowana postać prourokinazy), chimeryczne formy aktywatorów fibrynogenu, które łączą katalityczne części aktywatorów plazminogenu z fragmentami innych cząsteczek białka, które rozpoznają strefa zakrzepicy, wiążąca i gromadząca trombolityczna w obszarze zakrzepicy.

Przedstawiciele IV pokolenia otrzymywany przy użyciu kombinacji technik syntezy biologicznej i chemicznej.

Przedstawiciele pokolenia V są kompozycjami różnych aktywatorów plazminogenu o uzupełniającym się mechanizmie działania i odmiennym profilu farmakokinetycznym.

Trombolityki przez pryzmat medycyny opartej na faktach

Historia terapii trombolitycznej rozpoczęła się w latach 50. XX wieku wraz z zastosowaniem leków trombolitycznych pierwszej generacji – streptokinazy i urokinazy.

Spośród szerokiej gamy dostępnych obecnie leków trombolitycznych, ograniczona liczba leków znalazła praktyczne zastosowanie w zawale mięśnia sercowego. Wynika to przede wszystkim z ilości medycyny opartej na dowodach, która istnieje dla każdego z leków trombolitycznych. W naszym kraju do stosowania w zawale mięśnia sercowego dopuszczone są cztery leki trombolityczne – streptokinaza, alteplaza, tenekteplaza i modyfikowana prourokinaza.

Streptokinaza- pierwszy lek trombolityczny stosowany w leczeniu zawału mięśnia sercowego. Jednym z pierwszych badań dotyczących terapii trombolitycznej było badanie GISSI I (n = 11 806). Na przykładzie streptokinazy wykazano skuteczność TLT w porównaniu z jej brakiem; zmniejszenie ryzyka zgonu wyniosło 18%.

Przywrócenie drożności uszkodzonego naczynia pozwala poprawić resztkową funkcję lewej komory, zmniejsza częstość powikłań zawału serca, śmiertelność oraz wydłuża oczekiwaną długość życia po zawale mięśnia sercowego. Późna reperfuzja obszaru niedokrwiennego (w odstępie 6-12 godzin po ataku dławicy piersiowej) powoduje również zmniejszenie martwicy mięśnia sercowego, zachowanie funkcji skurczowej i zmniejszenie ryzyka powikłań.

W wyniku wyraźnego pozytywnego efektu trombolizy nastąpiły dalsze badania i poprawa TLT w porównaniu ze streptokinazą. Oprócz zalet streptokinazy znanych jest szereg wad, które dziś ograniczają jej zastosowanie w praktyce klinicznej.

Ponieważ Streptokinaza otrzymywana jest z hodowli paciorkowców β-hemolizujących grupy C – posiada właściwości antygenowe. Powtarzane podawanie streptokinazy może powodować reakcje immunologiczne od łagodnej endotoksycznej, objawiającej się niedociśnieniem, drżeniem, nudnościami, aż do ciężkiego wstrząsu anafilaktycznego.

Gotowość do reakcji alergicznej rozwija się po 5 dniach i może utrzymywać się przez całe życie. Nawet przy łagodnych objawach alergicznych obecności przeciwciał przeciwko streptokinazie może towarzyszyć zmniejszenie jej skuteczności. Przeciwciała mogą występować we krwi osoby, która nawet wcześniej nie otrzymywała leku, co wiąże się z dużą częstością występowania zakażeń paciorkowcami w populacji.

Europejskie Towarzystwo Kardiologiczne zaleca podawanie streptokinazy tylko raz w życiu. Fakt ten stanowi poważną przeszkodę w powszechnym stosowaniu leków trombolitycznych, ponieważ częstość występowania nawracającego zawału mięśnia sercowego wynosi około 70% wszystkich zawałów. Oprócz zawału mięśnia sercowego w wywiadzie pacjent mógł obejmować zatorowość płucną (PE) i zakrzepicę żył głębokich (DVT) leczonych streptokinazą.

Urokinaza jest dwułańcuchowym aktywatorem plazminogenu typu urokinazy wyizolowanym z ludzkiego moczu. Stosowanie urokinazy nie stało się powszechne ze względu na wysoki koszt leku związany z procesem jego wytwarzania i oczyszczania, a także niebezpieczeństwo zakażenia wirusowego.

Nie przeprowadzono badań na dużą skalę z urokinazą. Przeprowadzono 2 małe badania porównawcze urokinazy z alteplazą: GUAUS (1988) z udziałem 246 pacjentów i TIMIKO (1998) z udziałem 618 pacjentów. W badaniu GUAUS porównano urokinazę z alteplazą w dawce 70 mg, która jest wartością znacznie niższą od zarejestrowanej dawki i dlatego nie pozwala na wyciągnięcie wiarygodnych wniosków przy interpretacji wyników.

Badanie TIMIKO, możliwe ze względu na bardzo małą próbę pacjentów, nie wykazało istotnych różnic pomiędzy urokinazą a alteplazą i nie posłużyło jako odskocznia do dalszych badań nad urokinazą w leczeniu zawału mięśnia sercowego i rejestracji wskazań.

Jednym z największych badań oceniających skuteczność terapii trombolitycznej w kardiologii mięśnia sercowego było badanie GUSTO-1 z udziałem 41 000 pacjentów z zawałem mięśnia sercowego: porównanie skuteczności alteplazy i streptokinazy, w tym porównania z jednoczesnym podawaniem heparyny dożylnej lub podskórnej i aspiryny.

W grupie alteplazy częstość rekanalizacji tętnicy zawałowej istotnie wzrosła w najbardziej znaczącym przedziale czasu – 90 minut (odpowiednio 81,3 i 59%). W 180. minucie skuteczność stała się niemal identyczna. Jednak szybsze przywrócenie przepływu krwi spowodowało znaczne zmniejszenie śmiertelności wśród pacjentów otrzymujących alteplazę (ogółem 14%).

Według innych kontrolowanych badań zastosowanie alteplazy potwierdza wzrost przeżycia do 30. dnia choroby, wzrost frakcji wyrzutowej lewej komory w 10-22. dobie po wystąpieniu zawału mięśnia sercowego i zmniejszone ryzyko powikłań takie jak wstrząs kardiogenny, zaburzenia rytmu i zapalenie osierdzia.

Dalsze badania nad trombolitykami doprowadziły do ​​opracowania reteplaza- genetycznie zmodyfikowany tPA o dłuższym okresie półtrwania niż alteplaza, umożliwiający podawanie go w postaci podwójnego bolusa. Porównanie reteplazy ze streptokinazą w badaniu INJECT nie wykazało korzyści w zmniejszaniu śmiertelności. Porównanie replazy z alteplazą nie wykazało klinicznej przewagi nad alteplazą. Reteplaza nie została jeszcze zarejestrowana w Rosji.

Wraz z pojawieniem się tenekteplazy podawanej w pojedynczym bolusie, klinicyści dysponowali środkiem trombolitycznym, który pod względem redukcji śmiertelności był równoważny alteplazie, ale miał lepszy profil bezpieczeństwa i łatwość stosowania w warunkach przedszpitalnych.

Tenekteplaza to genetycznie zmodyfikowana forma ludzkiego tPA wytwarzana przy użyciu technologii rekombinacji DNA z wykorzystaniem komórek jajowych chomika chińskiego. Modyfikacja tPA w trzech kluczowych pozycjach dała cząsteczkę, która w modelach zwierzęcych miała 4–8-krotnie zwiększony klirens osoczowy, 14-krotnie zwiększoną specyficzność wobec fibryny i 80-krotnie większą oporność na inaktywację przez inhibitor aktywatora plazminogenu-1. do naturalnego aktywatora plazminogenu, alteplazy.

Badania na modelu przecieku tętniczo-żylnego u królika wykazały, że bolus tenekteplazy powoduje 50% lizę w ciągu jednej trzeciej czasu wymaganego do infuzji alteplazy. W porównaniu z alteplazą w modelu zamkniętej tętnicy, tenekteplaza powoduje szybszą i pełniejszą rekanalizację bez zwiększania ogólnoustrojowej syntezy plazminy i zwiększania krwawienia obwodowego oraz zmniejsza ryzyko ponownego okluzji po skutecznej trombolizie, ponieważ nie wzmaga ani nie nasila w niewielkim stopniu agregacji płytek krwi uwrażliwionej na kolagen.

Badania kliniczne wykazały, że zwiększona specyficzność wobec fibryny skutkuje zmniejszeniem ryzyka poważnych krwawień, ponieważ działanie trombolityczne jest ograniczone przez plazminę znajdującą się na podłożu fibrynowym. Oporność na inaktywację przez inhibitor aktywatora plazminogenu-1 umożliwiła stosowanie leku w postaci pojedynczego wlewu dożylnego w bolusie trwającego 5–10 sekund.

Do dużego badania ASSENT-2 oceniającego bezpieczeństwo i skuteczność tenekteplazy i alteplazy włączono 16 949 pacjentów z ostrym zawałem mięśnia sercowego, którym przepisano 100 mg alteplazy lub 30–50 mg tenekteplazy w dawce zależnej od masy ciała – 0,50–0,55 mg /kg.

Ten schemat dawkowania badano w badaniach TIMI 10B i ASSENT-1 i jest on identyczny ze schematem zalecanym w instrukcji stosowania tenekteplazy. Wyniki badania wykazały równoważność dwóch leków trombolitycznych pod względem śmiertelności w ciągu 30 dni oraz złożonego punktu końcowego obejmującego śmiertelność i udar niezakończony zgonem we wszystkich grupach pacjentów.

Jednakże, zaobserwowano znacząco niższą śmiertelność w przypadku tenekteplazy u pacjentów, którzy otrzymali leczenie 4 godziny od wystąpienia objawów: istotne (p=0,018) zmniejszenie śmiertelności wyniosło 24% w porównaniu z grupą otrzymującą alteplazę (odpowiednio 7,0 i 9,2%) ). Zatem w przypadku późnej trombolizy lekiem z wyboru może być tenekteplaza.

Badanie to było również godne uwagi, ponieważ 30-dniowa śmiertelność była najniższa ze wszystkich dużych badań TLT, co może odzwierciedlać skuteczniejsze stosowanie jednoczesnego leczenia przeciwzakrzepowego (aspiryna, klopidogrel, blokery receptora glikoproteinowego). Po leczeniu tenekteplazą u istotnie mniejszej liczby pacjentów (p=0,026) wystąpiły powikłania w postaci ostrej niewydolności serca powyżej I klasy Killipa.

W ocenie bezpieczeństwa tenekteplaza i alteplaza charakteryzują się porównywalnym wskaźnikiem krwotoku śródczaszkowego i udaru zakończonego zgonem. Jednakże tenekteplaza powodowała znacznie mniejszą częstość występowania poważnych krwawień pozamózgowych (26,4% w porównaniu z 28,9%, zmniejszenie ryzyka o 9%), a pacjenci wymagali znacznie mniejszej liczby transfuzji krwi (4,3% w porównaniu z 5,5, zmniejszenie ryzyka o 22%) w porównaniu z pacjentami otrzymującymi alteplazę.

Zatem tenekteplaza bardziej specyficzna dla fibryny w dawce dostosowanej do masy ciała sugeruje przewagę w zakresie bezpieczeństwa w porównaniu z alteplazą w postaci ciągłego wlewu w leczeniu ostrego zawału mięśnia sercowego.

Do czynników ryzyka wystąpienia poważnego krwawienia w odpowiedzi na TLT zalicza się starszy wiek, małą masę ciała i płeć żeńską. Korzyści w zakresie bezpieczeństwa stosowania tenekteplazy były wystarczające i wyraźne we wszystkich podgrupach pacjentów. Co istotne, różnica ta dotyczyła zwłaszcza podgrupy obciążonej wysokim ryzykiem krwawień – kobiet po 67. roku życia, o masie ciała poniżej 67 kg. Prawdopodobnie przyczyną są dwa czynniki: większa swoistość i schemat dawkowania oparty na masie ciała pacjenta.

Nowa analiza badań ASSENT-3 i ASSENT-3 PLUS bada wpływ DHTL na częstość przerywania procesu patologicznego w zawale mięśnia sercowego. W badaniu ASSENT-3 leczenie tenekteplazą podawano w szpitalu, średni czas do rozpoczęcia leczenia wyniósł 162 minuty, a ogólny wskaźnik niepowodzenia zawału mięśnia sercowego wyniósł 13,3%. U pacjentów leczonych w ciągu 60 minut od wystąpienia objawów odsetek poronień zawałów wynosił 25%.

W badaniu ASSENT-3 PLUS leczenie tenekteplazą podawano przedszpitalnie, średni czas do leczenia wyniósł 115 minut, a całkowita częstość występowania poronienia zawału mięśnia sercowego wyniosła 20%. Zatem u 1 na 4-5 pacjentów z zawałem mięśnia sercowego, którzy otrzymali leczenie tenekteplazą w ciągu pierwszych 1-2 godzin, nie rozwinęła się martwica mięśnia sercowego.

W badaniu ASSENY-3 PLUS 53% pacjentów otrzymało terapię w ciągu dwóch godzin w warunkach przedszpitalnych, co stanowi znaczną poprawę w porównaniu z badaniem ASSENT-3, w którym jedynie 29% pacjentów leczonych w szpitalu otrzymało terapię w tym samym odstępie czasu. Wczesne rozpoczęcie leczenia wiązało się z lepszymi wynikami. Śmiertelność 30-dniowa w badaniu ASSENT-PLUS wyniosła 4,4% wśród osób leczonych przez 0–2 godziny, 6,2% wśród osób leczonych przez 2–4 godziny i 10,4% wśród osób leczonych przez 4–6 godzin.

Dodatkowo w badaniu ASSENT-3 PLUS nie stwierdzono istotnych różnic w wynikach ani powikłaniach pomiędzy zespołami ratunkowymi składającymi się z lekarzy lub ratowników medycznych. Leczenie tenekteplazą w warunkach przedszpitalnych jest bezpieczne i skraca czas leczenia. Śmiertelność wynosząca 4,4% wśród leczonych pacjentów w odstępie 0–2 godzin od wystąpienia bolesnego ataku była nowym rekordem w zmniejszaniu śmiertelności w badaniach klinicznych z lekami trombolitycznymi.

Czwartym lekiem trombolitycznym zarejestrowanym w Federacji Rosyjskiej do leczenia zawału serca jest rekombinowana prourokinaza.

Prourokinaza jest jednołańcuchowym proenzymem urokinazy wyizolowanym w 1977 roku z hodowli moczu i ludzkich embrionów nerek. Do produkcji przemysłowej lek uzyskuje się poprzez inżynierię genetyczną rekombinacji DNA.

Prourokinaza ma większą specyficzność wobec fibryny niż streptokinaza i urokinaza, ale pod tym względem jest gorsza od alteplazy, a jeszcze bardziej od tenekteplazy. Ogólnoustrojowe działanie prourokinazy tłumaczy się tym, że w organizmie przekształca się ona w dwułańcuchową urokinazę, która nie ma swoistości wobec fibryny.

Pierwsze doniesienie o zastosowaniu prourokinazy u ludzi sporządził Van de Werf w 1986 roku. W kolejnych latach przeprowadzono szereg badań porównawczych prourokinazy ze streptokinazą i alteplazą. W badaniu PRIMI (n=402, 1989) porównano skuteczność prourokinazy i streptokinazy. Otwarcie naczynia po 90 minutach, po 24 i 36 godzinach było porównywalne z większą liczbą krwawień śródczaszkowych po podaniu prourokinazy.

Podobne wyniki uzyskano w większym badaniu COMPASS (n=3089, 1998) przy porównywalnej śmiertelności 30-dniowej pomiędzy grupami prourokinazy i streptokinazy, poziom krwotoków śródczaszkowych był 3 razy istotnie wyższy w grupie prourokinazy (odpowiednio 0,9 i 0,3%).

W badaniu SESAM (n=473, 1997) porównano szybkość przywracania przepływu krwi, częstość reokluzji i śmiertelność pomiędzy prourokinazą i alteplazą. Leki były porównywalne pod względem stopnia przywrócenia przepływu krwi, częstości reokluzji i częstości występowania krwawień krwotocznych. Jednakże ryzyko zgonu było o 23,7% wyższe w grupie prourokinazy w porównaniu z alteplazą (odpowiednio 4,7% i 3,8%). Po roku obserwacji różnica ta wzrosła do 43,8% ryzyka względnego (odpowiednio 6,9 i 4,8%).

Nie przeprowadzono dalszych badań klinicznych z prourokinazą, a ze względu na jej mniejsze bezpieczeństwo w porównaniu ze streptokinazą, EMEA nie wyraziła zgody na kliniczne zastosowanie prourokinazy w leczeniu zawału serca. Prourokinaza również nie znalazła miejsca w wytycznych ACC/AHA.

W ramach eksperymentalnej produkcji leków medycznych i biologicznych w rosyjskim Cardiocomplexie w 2000 roku powstała zmodyfikowana cząsteczka natywnej prourokinazy. Naukowcy wyjaśniają, że zmiana sekwencji aminokwasów w cząsteczce prourokinazy eliminuje aktywację migracji komórek śródbłonka, którą może powodować natywna prourokinaza.

Nie miało to jednak żadnego wpływu na drugorzędową strukturę cząsteczki, a zatem na jej właściwości enzymatyczne i fibrynolityczne. Ważnym efektem modyfikacji struktury cząsteczki było 3-krotne wydłużenie okresu półtrwania: z 9 do 30 minut.

Standardowe badania toksykologiczne wykazały brak właściwości mutagennych, immunogennych i teratogennych modyfikowanej prourokinazy. W otwartej obserwacji 237 pacjentów z zawałem serca otrzymało prourokinazę w bolusie w dawce 20 mg, a następnie 60 mg w infuzji dożylnej trwającej 1 godzinę. Osiągnięcie reperfuzji wieńcowej oceniano na podstawie dwóch pośrednich oznak: zmniejszenia odcinka ST w odprowadzeniach EKG po 3 godzinach o ponad 50% uniesienia początkowego oraz osiągnięcia szczytowej aktywności frakcji CPK MB w ciągu 16 godzin od początek choroby.

Angiograficzną ocenę skuteczności zmodyfikowanej prourokinazy przeprowadzono tylko u 21 pacjentów i porównano z 30 pacjentami otrzymującymi streptokinazę. W badaniu zauważono, że wraz z wprowadzeniem zmodyfikowanej prourokinazy, pomimo jej względnej specyficzności wobec fibryny, wystąpiły oznaki ogólnoustrojowej fibrynolizy: u 28% pacjentów obniżył się poziom a2-antyplazminy, a poziom fibrynogenu był mniejszy niż 1 g/l.

Niestety brak jest danych z dużych, wieloośrodkowych badań dotyczących modyfikowanej prourokinazy, a równoważność tPA nie została udowodniona. Jakiś czas po wprowadzeniu leku na rynek zmieniono zalecenia dotyczące dawkowania z dawki całkowitej 80 mg na dawkę 60 mg. Konieczne są dalsze badania i badania zmodyfikowanej prourokinazy, aby można było ją porównać z lekami trombolitycznymi określonymi w Międzynarodowych wytycznych leczenia zawału mięśnia sercowego.

Tromboliza lub PCI: kryteria wyboru

Rozwój wysokich technologii, takich jak PCI i CABG, umożliwił osiągnięcie pozytywnych wyników w leczeniu zawału mięśnia sercowego. Scentralizowane (całkowite lub częściowe) dostarczanie leków trombolitycznych placówkom medycznym, redystrybucja pacjentów na etapie przedszpitalnym do szpitali specjalistycznych również daje rezultaty w postaci zmniejszenia śmiertelności i niepełnosprawności.

Jednak według WHO zarówno w krajach rozwiniętych, jak i rozwijających się od 40 do 75% wszystkich pacjentów z zawałem mięśnia sercowego umiera przed dotarciem do szpitala. Najbardziej niebezpieczną postacią zawału mięśnia sercowego jest OZW z uniesieniem odcinka ST, kiedy dochodzi do całkowitego zamknięcia tętnicy wieńcowej. W takich przypadkach decyzję o taktyce leczenia reperfuzyjnego należy podjąć już na etapie przedszpitalnym, zwłaszcza jeśli pacjent zgłosił się w ciągu pierwszych 3-4 godzin od wystąpienia objawów.

Pomimo powszechnego wprowadzenia PCI, rola leków trombolitycznych w ratowaniu życia pacjentów z zawałem mięśnia sercowego pozostaje dominująca, a przeważająca liczba pacjentów, szczególnie w pierwszych godzinach zawału serca, otrzymuje lek reperfuzyjny, ponieważ Największą barierą w powszechnym stosowaniu PCI jest czas dotarcia pacjenta do laboratorium cewnikowania.

Jednakże u pacjentów z większym ryzykiem zgonu preferuje się taktykę inwazyjną, na przykład w przypadku rozwoju wstrząsu kardiogennego i ostrej niewydolności serca III lub wyższej klasy Killipa, u pacjentów w podeszłym wieku i z małą masą ciała.

Należy także wziąć pod uwagę fakt, że z biegiem czasu skrzepy krwi w tętnicach wieńcowych gęstnieją i stają się bardziej odporne na działanie leków trombolitycznych. Dlatego też można preferować PCI, jeśli od początku choroby minęły więcej niż 3 godziny.

• od wystąpienia objawów upłynęły mniej niż 3 godziny i możliwe jest opóźnienie koronarografii i PCI;
• możliwe opóźnienie przed koronarografią i PCI o ponad 1 godzinę, zwłaszcza w przypadku wczesnego leczenia od wystąpienia objawów (transport, organizacja);
• możliwe problemy z PCI (sala operacyjna RTG nie pracuje/zajęta, zespół radiologów jest niedoświadczony).

Strategia inwazyjna jest preferowana, jeśli:

• dostępna jest sala operacyjna RTG z doświadczonym zespołem;
• ciężki zawał mięśnia sercowego z III klasą niewydolności serca według Killipa;
• istnieją przeciwwskazania do trombolizy;
• od wystąpienia objawów upłynęły ponad 3 godziny;
• rozpoznanie zawału mięśnia sercowego przed angiorografią wieńcową jest wątpliwe.

Wybór reperfuzji farmakologicznej nie wyklucza strategii inwazyjnej. W ciągu pierwszych 3–24 godzin po TLT należy wykonać koronarografię i, jeśli to konieczne, PCI. Taktyka ta nazywana jest strategią farmakoinwazyjną i jest szeroko stosowana na całym świecie.

Podejście farmakoinwazyjne uzyskało pozytywną ocenę na podstawie wyników badań i rejestrów CAPTIM, WEST, GRACIA-2, NORDISTEMI. Stosowane zgodnie ze wskazaniami, połączenie dwóch metod reperfuzyjnych zapewnia dodatkowe zmniejszenie ryzyka zgonu u pacjentów z zawałem mięśnia sercowego.

Wniosek

Wybór metody reperfuzji i chęć zmniejszenia opóźnienia reperfuzyjnego jest najważniejszym elementem algorytmu leczenia chorych z zawałem mięśnia sercowego. Od słuszności tej decyzji zależy śmiertelność, niepełnosprawność i jakość życia pacjentów.

Dlatego wybór powinien opierać się na jasnych kryteriach, a właściwości leku trombolitycznego w przedszpitalnym etapie leczenia zawału mięśnia sercowego powinny dążyć do ideału - prostota i szybkość podawania, minimalne ryzyko powikłań krwotocznych i alergicznych, maksymalne otwarcie naczyń wieńcowych przepływu krwi i zmniejszenie ryzyka powikłań we wszystkich grupach pacjentów.

Jasne kryteria preferowania TLT na etapie przedszpitalnym to pierwsze 3 godziny od wystąpienia objawów zawału mięśnia sercowego i/lub możliwe opóźnienie reperfuzji w szpitalu w stosunku do etapu przedszpitalnego o 1 godzinę lub więcej w przypadku braku przeciwwskazań do trombolizy . Po DHTL konieczne jest wykonanie koronarografii w ciągu pierwszych 3-24 godzin i PCI zgodnie ze wskazaniami.

Kryteriami wyboru proponowanego PPCI na etapie przedszpitalnym są wiarygodna możliwość wykonania PPCI w ciągu pierwszych 2 godzin od zasięgnięcia pomocy lekarskiej, przeciwwskazania do TLT, powyżej 3 godzin od wystąpienia objawów zawału serca, z zastrzeżeniem opóźnienia w reperfuzja metodą PCI trwającą krócej niż 1 godzina, ciężki zawał mięśnia sercowego z niewydolnością serca III stopnia według Killipa i wątpliwe rozpoznanie zawału mięśnia sercowego.

Spośród istniejących obecnie leków trombolitycznych tenekteplaza najbardziej odpowiada kryteriom idealnego leku trombolitycznego – szybkie podanie bolusa, największa swoistość fibryny, maksymalna oporność na inhibitor aktywatora plazminogenu typu 1, zmniejszone ryzyko krwotoków pozamózgowych, zmniejszone ryzyko ostrej niewydolności serca powyżej Killip klasy I w porównaniu z alteplazą i zmniejszeniem śmiertelności u pacjentów, którzy otrzymali trombolizę później niż 4 godziny, a także brakiem immunogenności i bazy dowodowej.

Dodatkową zaletą wyboru leku trombolitycznego w leczeniu DHTL jest stopień, w jakim tenekteplaza została zbadana na etapie przedszpitalnym oraz w ramach strategii leczenia farmakoinwazyjnego.

I.G. Nabierieżnowa, S.D. Majańska

Nawigacja

Tromboliza to specjalna metoda terapii mająca na celu zniszczenie i pilną ewakuację specjalnych struktur z organizmu - skrzepów krwi. Osoby z nadciśnieniem, przedstawiciele starszego pokolenia i inne kategorie osób często cierpią na zwiększone napięcie naczyniowe, zjawisko to idzie w parze z innym: zgęstnieniem krwi i zmianami w jej składzie. W rezultacie rozpoczyna się tworzenie skrzepliny. Zakrzepy krwi są niebezpieczne dla życia i zdrowia, ponieważ mogą zatykać duże struktury krwi i powodować wtórny zawał serca, udar mózgu, gangrenę i śmierć. Aby temu zapobiec, zalecana jest procedura taka jak tromboliza. Co warto o nim wiedzieć?

Wskazania do wydarzenia

Ze swej natury tę metodę terapii definiuje się jako działanie lecznicze na organizm o charakterze uogólnionym lub miejscowym, przy użyciu specjalnych leków poprawiających skład krwi i jej właściwości. Ogólnie rzecz biorąc, głównym wskazaniem do trombolizy jest stan, w którym występuje hipertoniczność struktur naczyniowych, a także zagęszczenie krwi. W tej sytuacji istnieje duże ryzyko powstania zakrzepów krwi, dlatego należy zapobiegać rozwojowi niebezpiecznych konsekwencji. Szczególne przypadki są następujące:

• Ostry zawał mięśnia sercowego (w szczególności mięśnia sercowego). W takim przypadku konieczne jest zapobieganie tworzeniu się skrzepów krwi i możliwej śmierci pacjenta
• Zwężenie lub niedrożność obwodowych struktur krążenia z rozwojem ostrego niedokrwienia kończyn dolnych lub górnych. W tym przypadku istnieje duże ryzyko wystąpienia zmian gangrenowych.
• Zator tętniczy (w tym tętnica płucna).
• Tromboliza jest wskazana w przypadku udaru. Tromboliza jest szczególnie często przepisywana w przypadku udaru niedokrwiennego. W postaci krwotocznej procedura ta jest przeciwwskazana, ponieważ istnieje wysokie ryzyko wywołania powstania dużego krwiaka w strukturach mózgu.
• Zakrzepowe zapalenie żył.

Ogólnie rzecz biorąc, lista wskazań nie jest wyczerpująca. O konieczności jego stosowania należy zdecydować na miejscu, gdy pacjent został już zabrany do specjalistycznego szpitala.

Lista przeciwwskazań

Kiedy nie można zastosować leczenia trombolitycznego? Istnieje wiele przeciwwskazań do trombolizy:

• Nadciśnienie tętnicze w fazie dekompensacji w zaawansowanych stadiach. Rozrzedzenie krwi może prowadzić do powstania masywnego udaru krwotocznego. To jest śmiertelne.
• Okres pooperacyjny. W tej sytuacji mówimy o możliwym wzroście krwawienia pooperacyjnego z ran, ponieważ leki przepisane w celu wyeliminowania skrzepów krwi powodują zmniejszenie gęstości krwi i liczby płytek krwi.
• Historia chorób hematologicznych, które powodują intensywne krwawienie wewnętrzne i zewnętrzne.
• Starość (po 70 latach). Ponieważ zwiększa się kruchość żył i tętnic.
• Cukrzyca na każdym etapie.
• Okres ciąży (ciąża płodu) i laktacja. Wczesny okres poporodowy.
• Procesy nowotworowe w organizmie (dowolna lokalizacja).
• Historia retinopatii (patologiczne unaczynienie siatkówki).
• Otwarte i zamknięte urazy czaszkowo-mózgowe w ciągu pierwszych 14 dni od momentu otrzymania.
• Zmiany wrzodziejące żołądka i jelit.
• Obecność wyraźnej odpowiedzi immunologicznej na leki na zdarzenie (alergia).
• Zapalenie trzustki, niewydolność nerek, zapalenie wątroby, marskość wątroby i inne choroby zwyrodnieniowe przewodu pokarmowego i układu wydalniczego.

Przeciwwskazania są w większości przypadków względne. Oznacza to, że po wyeliminowaniu pierwotnej przyczyny uniemożliwiającej leczenie można zastosować trombolizę. W takim przypadku o dopuszczalności i celowości terapii decyduje specjalista.

Komplikacje i konsekwencje

Każde leczenie, zwłaszcza tak poważne, jest ryzykowne. Zawsze istnieje możliwość wystąpienia następujących powikłań:

• Wzrost temperatury ciała do poziomu podgorączkowego i wyższego (od około 37 do 38 stopni). Hipertermię uważa się za stosunkowo normalne zjawisko fizjologiczne.
• Początek krwawienia wewnętrznego i zewnętrznego.
• Niewydolność serca (w ostrej fazie).
• Krwotoczne uszkodzenie struktur mózgowych (.
• Odpowiedź immunologiczna na podawane leki (alergia).
• Arytmia to zaburzenie rytmu serca.
• Obniżony poziom ciśnienia krwi.

Częstotliwość występowania opisanych konsekwencji nie przekracza 10-12%. Najczęściej pacjenci zauważają spadek ciśnienia krwi, naruszenie szybkości krzepnięcia krwi i alergie. Udary, a zwłaszcza zgony, są niezwykle rzadkie i często występują u pacjentów w podeszłym wieku. Ważne jest, aby terapię prowadzić w warunkach szpitalnych i wyłącznie pod nadzorem lekarza.

Leki

Leki stosowane w trombolizie są różnorodne. Do najskuteczniejszych leków należą:

• Alteplaza. Jest przepisywany w celu rozrzedzenia krwi, ale tylko jako środek pomocniczy, ponieważ wymaga użycia środka farmaceutycznego w połączeniu z heparyną, co stwarza pewne trudności w terapii.
• Streptokinaza. Klasyczny lek o silnym działaniu trombolitycznym. Jednak krew staje się nadmiernie płynna, a przepuszczalność naczyń włosowatych wzrasta. Często tworzą się krwiaki. Streptokinaza jest niebezpiecznym lekiem o wielu skutkach ubocznych.
• Anistreplaza. Uważany jest za lek najnowszej generacji. To kosztuje drogo. Efekt jest porównywalny z działaniem Alteplazy, ale wstępne użycie heparyny nie jest wymagane.
• Urokinaza. To także nowoczesny lek. Daje dobre wskaźniki przeżycia (średnio o 15% więcej niż analogi). Jest kosztowna i wymaga wstępnego leczenia heparyną.

Wszystko to są leki enzymatyczne oparte na naturalnych składnikach. Dostępne są również inne leki:

• Syntetyczne produkty kombinowane. Urokinaza-Plasminogen i inne.
• Leki o działaniu selektywnym. Prourokinaza, Actilyse, Reteplaza itp.

Mówimy o różnych lekach do trombolizy. Samodzielne przyjmowanie ich jest surowo zabronione, ponieważ istnieje duże ryzyko wystąpienia poważnych skutków ubocznych.

Rodzaje terapii trombolitycznej

Trombolizę można klasyfikować na kilku podstawach. W zależności od masowości efektu istnieją:

• Selektywna tromboliza. W takim przypadku lek wstrzykuje się bezpośrednio do uszkodzonej tętnicy w celu zniszczenia skrzepu krwi. W większości przypadków uważa się ją za najbardziej preferowaną metodę leczenia.
• Ekspozycja nieselektywna. Wytwarzany poprzez dożylny wlew leków.

Innym powodem jest rodzaj stosowanych leków przeciwzakrzepowych. W związku z tym możemy mówić o:

• Uogólniona tromboliza, gdy leki mają najszerszy możliwy zakres działania farmakologicznego.
• Forma selektywna, gdy stosuje się leki o działaniu selektywnym.

Wszystkie leki dobierane są przez lekarza na podstawie ciężkości procesu i jego charakteru.

Technika

Lek, jak już wspomniano, podaje się dożylnie lub bezpośrednio do zajętej tętnicy, metodą minimalnie inwazyjną. W każdym razie wymagany jest wysoki profesjonalizm specjalisty.

O korzyściach leczenia

Terapia trombolityczna pozytywnie wpływa na pracę serca, poprawiając pracę lewej komory i zapobiegając rozwojowi arytmii (w rzadkich przypadkach możliwy jest efekt odwrotny). Zwiększa się stopień unaczynienia dotkniętych otaczających tkanek (jest to szczególnie ważne w przypadku udaru niedokrwiennego). Jednak w każdym konkretnym przypadku należy ocenić wszystkie ryzyko i ogólną wykonalność leczenia.

Znak wydajności

Ocena skuteczności trombolizy polega na wykonaniu rezonansu magnetycznego z kontrastem w celu określenia stopnia skuteczności terapii.

W związku z tym w praktyce medycznej mówią o następujących stopniach skuteczności:

Skuteczność stwierdza się po półtorej godzinie od momentu podania kontrastu. W ten sposób wynik będzie najbardziej pouczający.

Co to jest tromboliza? Mówimy o specjalnej metodzie terapii mającej na celu rozrzedzenie krwi i zniszczenie skrzepów krwi. Takie zdarzenie można przeprowadzić wyłącznie w warunkach szpitalnych, pod stałym nadzorem personelu medycznego. W przeciwnym razie wystąpią komplikacje. Samoleczenie jest surowo niedopuszczalne.