Pierwotny hiperaldosteronizm (zespół Conna) - aldosteronizm spowodowany autonomiczną produkcją aldosteronu przez korę nadnerczy (w wyniku hiperplazji, gruczolaka lub raka). Objawy obejmują epizodyczne osłabienie, podwyższone ciśnienie krwi, hipokaliemię. Diagnoza obejmuje oznaczenie stężenia aldosteronu w osoczu i aktywności reninowej osocza. Leczenie zależy od przyczyny. Guz jest usuwany, jeśli to możliwe; w hiperplazji spironolakton lub leki pokrewne mogą normalizować ciśnienie krwi i powodować zanikanie innych objawów klinicznych.

Aldosteron jest najsilniejszym mineralokortykoidem wytwarzanym przez nadnercza. Reguluje retencję sodu i utratę potasu. W nerkach aldosteron powoduje przenoszenie sodu ze światła kanalików dystalnych do komórek kanalików w zamian za potas i wodór. Ten sam efekt obserwuje się w ślinie, gruczołach potowych, komórkach błony śluzowej jelit, wymianie między płynem wewnątrzkomórkowym i zewnątrzkomórkowym.

Wydzielanie aldosteronu jest regulowane przez układ renina-angiotensyna oraz w mniejszym stopniu przez ACTH. Renina, enzym proteolityczny, gromadzi się w komórkach przykłębuszkowych nerek. Zmniejszenie objętości i prędkości przepływu krwi w doprowadzających tętniczkach nerkowych indukuje wydzielanie reniny. Renina przekształca angiotensynogen wątrobowy w angiotensynę I, która jest przekształcana w angiotensynę II przez enzym konwertujący angiotensynę. Angiotensyna II powoduje wydzielanie aldosteronu oraz w mniejszym stopniu kortyzolu i dezoksykortykosteronu, które również mają działanie presyjne. Retencja sodu i wody spowodowana zwiększonym wydzielaniem aldosteronu zwiększa objętość krwi i zmniejsza uwalnianie reniny.

Zespół pierwotnego hiperaldosteronizmu opisał J. Conn (1955) w związku z gruczolakiem kory nadnerczy wytwarzającym aldosteron (aldosteroma), którego usunięcie doprowadziło do całkowitego wyzdrowienia pacjenta. Obecnie zbiorcze pojęcie hiperaldosteronizmu pierwotnego obejmuje szereg chorób o podobnych objawach klinicznych i biochemicznych, ale różniących się patogenezą, których podłożem jest nadmierna i niezależna (lub częściowo zależna) od układu renina-angiotensyna produkcja aldosteronu przez korę nadnerczy.

, , , , , , , , , , ,

kod ICD-10

E26.0 Pierwotny hiperaldosteronizm

Co powoduje pierwotny aldosteronizm?

Pierwotny hiperaldosteronizm może być spowodowany gruczolakiem, zwykle jednostronnym, komórek warstwy kłębuszkowej kory nadnerczy lub rzadziej rakiem lub przerostem nadnerczy. W przypadku przerostu nadnerczy, który występuje częściej u starszych mężczyzn, oba nadnercza są nadczynne i nie ma gruczolaka. Obraz kliniczny można zaobserwować również we wrodzonym przeroście kory nadnerczy spowodowanym niedoborem 11-hydroksylazy oraz w dziedziczonym dominująco hiperaldosteronizmie hamowanym deksametazonem.

Objawy pierwotnego aldosteronizmu

Przypadek kliniczny pierwotnego hiperaldosteronizmu

Pacjentka M., 43-letnia kobieta, została przyjęta na oddział endokrynologiczny Republikańskiego Szpitala Klinicznego w dniu 31 stycznia 2012 roku z powodu dolegliwości bólowych głowy, zawrotów głowy, gdy ciśnienie krwi wzrosło do maksymalnie 200/100 mm Hg. Sztuka. (przy komfortowym ciśnieniu krwi 150/90 mm Hg), uogólnione osłabienie mięśni, kurcze nóg, ogólne osłabienie, zmęczenie.

Historia choroby. Choroba rozwijała się stopniowo. Od 5 lat pacjentka notowała wzrost ciśnienia tętniczego, który obserwował terapeuta w miejscu zamieszkania, otrzymywała leki przeciwnadciśnieniowe (enalapryl). Około 3 lata temu zaczęły mi dokuczać okresowe bóle nóg, skurcze, osłabienie mięśni, pojawiające się bez widocznych czynników prowokujących, przemijające samoistnie w ciągu 2-3 tygodni. Od 2009 roku leczyła się 6 razy w oddziałach neurologicznych różnych placówek służby zdrowia z rozpoznaniem Przewlekła polineuropatia demielinizacyjna, podostra rozwijająca się uogólniona słabość mięśni. Jeden z epizodów dotyczył osłabienia mięśni karku i opadania głowy.

Na tle wlewu prednizolonu i mieszaniny polaryzacyjnej poprawa nastąpiła w ciągu kilku dni. Według badań krwi potas wynosi 2,15 mmol / l.

Od 26.12.11 do 25.01.12 była hospitalizowana w Republikańskim Szpitalu Klinicznym, gdzie została przyjęta z dolegliwościami uogólnionego osłabienia mięśni, nawracającymi skurczami nóg. Wykonano badanie ankietowe, które wykazało: badanie krwi w dniu 27 grudnia 2011 r.: ALT - 29 U/l, AST - 14 U/l, kreatynina - 53 µmol/l, potas 2,8 mmol/l, mocznik - 4,3 mmol/l, łącznie. Białko 60 g/l, bilirubina całkowita. - 14,7 μmol/l, CPK - 44,5, LDH - 194, fosfor 1,27 mmol/l, wapń - 2,28 mmol/l.

Badanie moczu z dnia 27.12.11; wd - 1002, białko - śladowe, leukocyty - 9-10 w p/c, epit. pl - 20-22 w p / s.

Hormony we krwi: T3w - 4,8, T4w - 13,8, TSH - 1,1 μmU / l, kortyzol - 362,2 (norma 230-750 nmol / l).

USG: Nerki Lwa: 97x46 mm, miąższ 15 mm, podwyższona echogeniczność, CLS - 20 mm. Echogeniczność jest zwiększona. Wnęka nie jest rozszerzona. Prawy 98x40 mm. Miąższ 16 mm, podwyższona echogeniczność, PCS 17 mm. Echogeniczność jest zwiększona. Wnęka nie jest rozszerzona. Hiperechogeniczna krawędź jest wizualizowana wokół piramid po obu stronach. Na podstawie badania fizykalnego i danych laboratoryjnych zalecono dalsze badania w celu wykluczenia patologii endokrynologicznej pochodzenia nadnerczowego.

USG nadnerczy: w rzucie nadnercza lewego uwidoczniono izoechogeniczną okrągłą formację o wymiarach 23x19 mm. W rzucie prawego nadnercza patologiczne formacje nie są wiarygodnie wizualizowane.

Mocz dla katecholamin: Diureza - 2,2 l, adrenalina - 43,1 nmol / dzień (norma 30-80 nmol / dzień), norepinefryna - 127,6 nmol / l (norma 20-240 nmol / dzień). Wyniki te wykluczyły obecność guza chromochłonnego jako możliwej przyczyny niekontrolowanego nadciśnienia tętniczego. Renina od 01/13/12-1,2 μIU/ml (N pion - 4,4-46,1;, poziomo 2,8-39,9), aldosteron 1102 pg/ml (normalnie: leżąc 8-172, siedząc 30-355).

Badanie TK z dnia 18.01.12: Badanie CT oznaki tworzenia się lewego nadnercza (w szypułce przyśrodkowej lewego nadnercza stwierdza się formację isodens o owalnym kształcie o wymiarach 25 * 22 * ​​18 mm, jednorodną, ​​o gęstości 47 HU.

Na podstawie wywiadu, obrazu klinicznego, danych z badań laboratoryjnych i instrumentalnych postawiono rozpoznanie kliniczne: Hiperaldosteronizm pierwotny (aldosteroma lewego nadnercza), początkowo zidentyfikowany jako zespół hipokaliemii, objawy neurologiczne, tachykardia zatokowa. Okresowe drgawki hipokaliemiczne z uogólnionym osłabieniem mięśni. Nadciśnienie 3 stopnie, stopień 1. CHF 0. Tachykardia zatokowa. Zakażenie dróg moczowych w rozdzielczości.

Zespół hiperaldosteronizmu przebiega z objawami klinicznymi z powodu trzech głównych zespołów objawów: nadciśnienie tętnicze, które może mieć zarówno przebieg kryzysowy (do 50%), jak i przetrwały; naruszenie przewodnictwa nerwowo-mięśniowego i pobudliwości, co jest związane z hipokaliemią (w 35-75% przypadków); dysfunkcja kanalików nerkowych (50-70% przypadków).

Chorej zalecono leczenie operacyjne w celu usunięcia guza hormonu nadnercza – adrenalektomię laparoskopową po stronie lewej. W warunkach Oddziału Chirurgii Brzucha Republikańskiego Szpitala Klinicznego wykonano operację - adrenalektomię laparoskopową po stronie lewej. Okres pooperacyjny był niepowikłany. W 4. dobie po operacji (11.02.12) stężenie potasu we krwi wynosiło 4,5 mmol/L. BP 130/80 mmHg Sztuka.

, , , , , ,

Wtórny aldosteronizm

Wtórny aldosteronizm to zwiększona produkcja aldosteronu przez nadnercza w odpowiedzi na bodźce pozaprzysadkowe, pozanadnerczowe, w tym zwężenie tętnicy nerkowej i hipowolemię. Objawy są podobne do objawów pierwotnego aldosteronizmu. Leczenie obejmuje korygowanie przyczyny.

Wtórny hiperaldosteronizm jest spowodowany zmniejszeniem przepływu krwi przez nerki, co stymuluje mechanizm renina-angiotensyna, co prowadzi do nadmiernego wydzielania aldosteronu. Przyczyny zmniejszonego przepływu krwi przez nerki obejmują obturacyjną chorobę tętnic nerkowych (np. kaszak, zwężenie), zwężenie naczyń nerkowych (z nadciśnieniem złośliwym) oraz choroby związane z obrzękiem (np. niewydolność serca, marskość z wodobrzuszem, zespół nerczycowy). Wydzielanie może być normalne w niewydolności serca, ale przepływ krwi przez wątrobę i metabolizm aldosteronu są zmniejszone, więc poziomy hormonów krążących są wysokie.

Rozpoznanie pierwotnego hiperaldosteronizmu

Rozpoznanie podejrzewa się u pacjentów z nadciśnieniem tętniczym i hipokaliemią. Badanie laboratoryjne polega na oznaczeniu poziomu aldosteronu w osoczu oraz aktywności reninowej osocza (ARP). Badania należy wykonać, gdy pacjent odmawia przyjmowania leków wpływających na układ renina-angiotensyna (np. diuretyki tiazydowe, inhibitory ACE, antagoniści angiotensyny, blokery) w ciągu 4-6 tygodni. ARP jest zwykle mierzony rano, gdy pacjent leży. Zwykle u pacjentów z pierwotnym hiperaldosteronizmem stężenie aldosteronu w osoczu przekracza 15 ng/dl (> 0,42 nmol/l) i niski poziom ARP, ze stosunkiem aldosteronu w osoczu (w nanogramach/dl) do ARP [w nanogramach/(mlhh)] większym niż 20.

Czasami PHA utożsamiany jest z zespołem Conna, który jest tylko jedną z postaci choroby – gruczolakiem kory nadnerczy wytwarzającym aldosteron, po raz pierwszy opisanym przez J.W. Conn w 1955 roku

Rozpowszechnienie. Początkowo zespół Conna był uważany za chorobę rzadką. Pierwotny hiperaldosteronizm stwierdza się u około 10% pacjentów z nadciśnieniem tętniczym.

Klasyfikacja pierwotnego hiperaldosteronizmu

PHA dzieli się na gruczolaka nadnerczy wytwarzającego aldosteron, raka kory nadnerczy wytwarzającego aldosteron, hiperaldosteronizm hamowany przez glikokortykosteroidy i pierwotny przerost jednego nadnercza.

Przyczyny pierwotnego hiperaldosteronizmu

W większości przypadków nadmiar mineralokortykoidów w organizmie spowodowany jest nadprodukcją aldosteronu, która może być pierwotna lub wtórna i zwykle objawia się nadciśnieniem tętniczym i hipokaliemią.

Etiologia PHA jest różna dla każdej z jej postaci. Często przyczyną PHA (60-70% przypadków) jest gruczolak produkujący aldosteron - łagodny nowotwór strefy kłębuszkowej kory nadnerczy. Obustronne i mnogie aldosteroma są rzadkie (5-10%), rak kory nadnerczy wytwarzający aldosteron jest jeszcze rzadszy.

Patogeneza. Hipernatremia pociąga za sobą wzrost osmolarności krwi, nadmierne wydzielanie wazopresyny. W efekcie dochodzi do wzrostu ciśnienia krwi – kardynalnego objawu PHA. Hipokaliemia i hipomagnezemia prowadzą do zaburzeń nerwowo-mięśniowych, upośledzonego wydzielania insuliny (często łagodnego lub umiarkowanego), a sporadycznie do zaburzeń widzenia. Długotrwała hipokaliemia i zasadowica metaboliczna prowadzą do powstania „nerki hipokaliemicznej”.

Objawy i objawy pierwotnego hiperaldosteronizmu

System	Uskarżanie się	Obiektywne oznaki reklamacji (analiza reklamacji/badanie/badania)
Ogólne oznaki/symptomy	Szybka męczliwość. Ciężkie ogólne osłabienie ostre/przewlekłe	-
Skóra, przydatki skórne oraz podskórny tłuszcz i mięśnie	Osłabienie mięśni ostre/przewlekłe. Skurcze mięśni. Skurcze/skurcze w obu nogach. Skurcze mięśni	Obustronny obrzęk powiek. Obrzęk obwodowy
Układ sercowo-naczyniowy	Ból głowy (z powodu nadciśnienia tętniczego)	Nadciśnienie tętnicze, często rozkurczowe. Akcent II ton na aorcie
Układ trawienny	Pragnienie	Polidypsja (wtórna, spowodowana wielomoczem)
układ moczowy	Częste obfite oddawanie moczu, w tym w nocy	wielomocz. nykturia
Układ nerwowy, narządy zmysłów	Drętwienie, mrowienie kończyn. Skurcze kończyn dolnych. Ostry obustronny skurcz dłoni. Ostre/przewlekłe niewyraźne widzenie	Parestezje. Hiporefleksja/zmniejszenie odruchów głębokich ścięgien. Słaby refleks. Rozproszone deficyty motoryczne. Drgawki miokloniczne podczas badania. Objaw Chvostka jest pozytywny. Objaw stukania Trousseau jest pozytywny. Skurcz mięśnia sercowego. Stwardnienie naczyń siatkówki. Oznaki retinopatii

Zdecydowana większość pacjentów ma utrzymujący się wzrost ciśnienia krwi ze wszystkimi typowymi cechami objawowego nadciśnienia tętniczego. Rozwija się przerost i przeciążenie lewej komory serca. U 30-40% pacjentów z PHA nadciśnienie tętnicze może mieć charakter przełomowy, aw niektórych przypadkach przybiera przebieg złośliwy. Hipokaliemia objawia się zespołem nerwowo-mięśniowym (50-75%) pod postacią ogólnego osłabienia mięśni, zmęczenia, osłabienia kończyn dolnych, parestezji, bólów mięśniowych, drgawek i krótkotrwałych mono- lub paraplegii (20-25%). Zmianom funkcji kanalików nerkowych towarzyszy wielomocz, hipoizostenuria, nokturia, polidypsja i pragnienie. Ponad połowa pacjentów z PHA ma bezobjawową nietolerancję węglowodanów, która u około jednej czwartej pacjentów osiąga stopień łagodnej DM.

Jeśli podkreślimy diagnostycznie istotne (specyficzne) objawy pierwotnego hiperaldosteronizmu, to są one następujące:

• umiarkowane lub ciężkie nadciśnienie tętnicze, często oporne na konwencjonalne leczenie; możliwy nieproporcjonalny przerost lewej komory;
• hipokaliemia jest zwykle bezobjawowa; czasami na tle ciężkiej hipokaliemii u pacjentów może rozwinąć się tężyczka, miopatia, wielomocz i nokturia;
• może być związane z osteoporozą.

Aldosteroma (zespół Conna)

Zespół Conna to gruczolak nadnerczy wytwarzający aldosteron, łagodny, o średnicy mniejszej niż 2,5 cm i żółtawy na przekroju z powodu wysokiej zawartości cholesterolu. Gruczolak ma bardzo wysokie stężenie enzymu syntetazy aldosteronu. Niedawno ustalono, że przyczyną guza produkującego aldosteron w 40% przypadków jest inaktywująca mutacja w kanale potasowym KCJN5.

Obustronny idiopatyczny przerost nadnerczy (obustronny idiopatyczny hiperaldosteronizm)

Ten stan patologiczny jest najczęstszą przyczyną pierwotnego hiperaldosteronizmu (60%), występuje w starszej grupie wiekowej niż zespół Conna. Przerost nadnerczy jest zwykle obustronny i może objawiać się przerostem mikroguzkowym lub makroguzkowym. Mechanizm patofizjologiczny nie jest znany, ale zauważono, że wydzielanie aldosteronu jest bardzo wrażliwe na wzrost poziomu angiotensyny II we krwi.

Rak nadnerczy

Rak nadnerczy jest rzadką chorobą, w której guz najczęściej syntetyzuje nie tylko aldosteron, ale także inne kortykosteroidy (kortyzol, androgeny, estrogeny). W tym przypadku hipokaliemia może być bardzo wyraźna i wiąże się z bardzo wysokim poziomem aldosteronu. Guz ma zwykle średnicę 4,5 cm lub większą, z objawami miejscowego inwazyjnego wzrostu. Połączenie guza nadnercza większego niż 2,5 cm z podwyższoną zawartością aldosteronu zaleca się traktować jako stan wysokiego ryzyka raka nadnerczy.

Hiperaldosteronizm hamowany przez glukokortykoidy

Hiperaldosteronizm hamowany przez glikokortykosteroidy jest bardzo rzadką patologią wieku dziecięcego, uwarunkowaną genetycznie. W wyniku defektu genetycznego enzym syntetaza aldosteronu ulega ekspresji w strefie wiązkowej i kłębuszkowej nadnerczy, w związku z czym wydzielanie hormonów w obu strefach jest kontrolowane przez ACTH. Ta okoliczność determinuje jedyne możliwe leczenie glikokortykosteroidami. Choroba ta charakteryzuje się początkiem w dzieciństwie, podobną patologią u krewnych oraz zwiększonym wydzielaniem 18-OH-kortyzolu i 18-oksokortyzolu.

Rozpoznanie pierwotnego hiperaldosteronizmu

Po zweryfikowaniu rozpoznania pierwotnego hiperaldosteronizmu za pomocą badania biochemicznego przystępują do diagnostyki miejscowej i różnicowej chorób, którym towarzyszy hiperaldosteronizm.

Obrazowanie komputerowe / rezonans magnetyczny

Za pomocą CT lub MRI w nadnerczach można wykryć węzły o średnicy większej niż 5 mm. Ponieważ częstość wykrywania incydentaloma nadnerczy wzrasta wraz z wiekiem, często pojawia się pytanie o celowość pobierania krwi żylnej w celu oznaczenia aldosteronu. CT lub MRI może wykryć następujące zmiany w nadnerczach:

• przy obustronnym przeroście nadnerczy oba nadnercza mogą być powiększone lub mieć normalne rozmiary;
• z rozrostem makroguzkowym możliwe jest wykrycie węzłów w nadnerczach;
• guz o średnicy większej niż 4 cm nie jest typowy dla zespołu Conna i jest podejrzany o raka;
• zawsze należy pamiętać, że u pacjenta z nadciśnieniem tętniczym pierwotnym hormonalnie nieczynny guz nadnercza można wykryć za pomocą CT/MRI, tj. CT i MRI są metodami diagnostyki morfologicznej, a nie funkcjonalnej, dlatego wyniki badań nadnerczy tymi metodami nie dostarczają informacji o funkcji zidentyfikowanych formacji patologicznych.

Pobieranie krwi z żył nadnerczy

Niniejsze badanie odnosi się do standardowych procedur stosowanych do różnicowania gruczolaka jednostronnego od rozrostu obustronnego. Przy jednostronnym uszkodzeniu nadnerczy stężenie aldosteronu po stronie guza jest znacznie wyższe (4 razy lub więcej). W pobranych próbkach krwi z nadnerczy oprócz aldosteronu badana jest również zawartość kortyzolu jako wskaźnika prawidłowego położenia cewnika: w żyle odchodzącej od nadnercza poziom kortyzolu jest 3 razy wyższy niż we krwi obwodowej. Badanie powinno być wykonywane tylko w tych ośrodkach klinicznych, w których liczba cewnikowań nadnerczy w ciągu roku przekracza 20. W przeciwnym razie wskaźnik niepowodzenia badania wynosi 70%.

Badanie jest wskazane w następujących przypadkach:

• obustronne zmiany w nadnerczach wykryte w badaniu CT/MRI;
• pierwotny hiperaldosteronizm w wieku powyżej 50 lat, kiedy pojedynczy gruczolak jest widoczny w CT / MRI nadnerczy, ponieważ liczba incydentaloma nadnerczy gwałtownie wzrasta wraz z wiekiem. W niektórych ośrodkach klinicznych w tym przypadku zaleca się pobieranie krwi z żył nadnerczy pacjentom w wieku powyżej 35 lat, ponieważ w młodszym wieku, na tle pierwotnego hiperaldosteronizmu, prawie zawsze funkcjonuje jednostronny gruczolak;
• Leczenie chirurgiczne guza nadnercza można w zasadzie przeprowadzić, a pacjent nie sprzeciwia się potencjalnie możliwej operacji.

skanowanie radioizotopowe

Badanie cholesterolu znakowanego jodem nie daje żadnej przewagi nad CT/MRI.

Rozpoznania aldosteroma lub przerostu nadnerczy nie można postawić wyłącznie na podstawie podwyższonego stężenia aldosteronu. Jednak w pierwotnym hiperaldosteronizmie aktywność reniny zmniejsza się; w rzadszych przypadkach stosuje się progi 20- i 40-krotne).

W przeddzień testu konieczne jest wyrównanie hipokaliemii. Spironolakton, eplerenon, triamteren, diuretyki pętlowe i produkty zawierające lukrecję należy odstawić na 4 tygodnie przed badaniem aktywności reninowej osocza. Jeśli nie jest to istotne diagnostycznie, a nadciśnienie tętnicze można leczyć werapamilem, hydralazyną lub α-blokerami, β-blokerami, stymulantami ośrodkowego układu a2-adrenergicznego, NLPZ, inhibitorami ACE należy odwołać 4 tygodnie przed drugim badaniem.

Dzienne wydalanie aldosteronu z moczem powyżej 10-14 μg (28-39 nmol) na tle testu obciążenia sodem jest uważane za oznakę pierwotnego hiperaldosteronizmu, jeśli wydalanie sodu przekracza 250 mmol / dobę. W próbce roztworu soli poziom aldosteronu w osoczu spada poniżej 5 ng% po infuzji; przy stężeniu aldosteronu powyżej 10 ng% rozpoznanie pierwotnego hiperaldosteronizmu jest wysoce prawdopodobne.

Rozpoznanie PHA, ze względu na małą specyficzność objawów klinicznych, opiera się na laboratoryjnych i instrumentalnych metodach badawczych. Postępowanie diagnostyczne przebiega w trzech etapach: skrining, potwierdzenie autonomii hipersekrecji aldosteronu oraz diagnostyka miejscowa z rozpoznaniem różnicowym poszczególnych postaci PHA.

Na etapie przesiewowym każdy pacjent z nadciśnieniem tętniczym powinien co najmniej dwukrotnie oznaczyć stężenie potasu w surowicy. Pacjentów z jednym z poniższych objawów należy poddać dokładniejszemu badaniu: samoistna hipokaliemia; hipokaliemia podczas przyjmowania leków moczopędnych; brak normalizacji stężenia potasu w ciągu 4 miesięcy po odstawieniu leków moczopędnych. Wykrycie na etapie przesiewowym prawidłowej lub podwyższonej aktywności reninowej osocza u pacjenta nieprzyjmującego leków moczopędnych i hipotensyjnych praktycznie wyklucza PHA. Jeśli aktywność reninowa osocza jest zmniejszona, w diagnostyce pomocny jest stosunek aldosteronu do aktywności reninowej osocza. Jego wartość powyżej 20 uważa się za domniemaną, a powyżej 30 za diagnostyczną.

W celu potwierdzenia autonomii hipersekrecji aldosteronu wykonuje się badanie z dożylnym wstrzyknięciem kroplowym 2 l soli fizjologicznej przez 4 h. Utrzymanie stężenia aldosteronu we krwi na poziomie 10 ng/dl lub wyższym potwierdza rozpoznanie aldosteronizmu. W diagnostyce hiperaldosteronizmu tłumionego przez glikokortykosteroidy ważną rolę odgrywa wywiad rodzinny oraz oznaczenie wydalania aldosteronu.

W diagnostyce miejscowej PHA wykorzystuje się komputerowe zdjęcie rentgenowskie lub MRI, które pozwala na uwidocznienie aldosteroma w postaci jednostronnych pojedynczych formacji o małej gęstości (0-10 j.) o średniej średnicy 1,6-1,8 cm.W idiopatycznym hiperaldosteronizmie nadnercza wyglądają normalnie lub są symetrycznie powiększone, z węzłami lub bez.

Badanie hormonalne i objawy diagnostyczne

Ekranizacja

Wskazania

• Oporność na leczenie przeciwnadciśnieniowe (na przykład pacjenci nie reagują na połączenie trzech leków przeciwnadciśnieniowych).
• Nadciśnienie tętnicze w połączeniu z hipokaliemią.
• Nadciśnienie tętnicze rozwinęło się przed 40 rokiem życia.
• Incidentaloma nadnerczy.

metoda

• Jeśli pacjent nie jest specjalnie przygotowany do badania, można uzyskać wyniki fałszywie dodatnie i fałszywie ujemne, w szczególności:
• w diecie nie powinno być ograniczenia soli kuchennej;
• przerwać leczenie lekami na zalecany okres, który wpływa na wyniki badań reniny i aldosteronu;
• Zaleca się kontrolę BP za pomocą doksazosyny (α-bloker) lub werapamilu (zalecany bloker kanału wapniowego).
• Stosunek aldosteronu do reniny:
• wysoka wartość współczynnika wskazuje na pierwotny hiperaldosteronizm:
• aktywność aldosteronu/reniny w osoczu >750;
• aktywność aldosteronu/reniny w osoczu >30-50;
• im wyższa wartość współczynnika, tym większe prawdopodobieństwo rozpoznania hiperaldosteronizmu pierwotnego;
• wartości fałszywie ujemne obserwuje się u pacjentów z przewlekłą niewydolnością nerek z powodu bardzo dużej aktywności reniny.

Testy weryfikujące diagnozę

Głównym celem badań weryfikacyjnych jest wykazanie niemożności zahamowania wydzielania aldosteronu w odpowiedzi na obciążenie solą.

• przed badaniem pacjent powinien być na normalnej diecie, bez ograniczeń soli;
• pacjenci otrzymują instrukcje wyjaśniające, jak włączyć do diety wysoką zawartość soli do 200 mmol/dobę przez 3 dni;
• w razie potrzeby można przepisać tabletki zawierające sól;

Poziom aldosteronu w moczu dobowym poniżej 10 mcg praktycznie wyklucza pierwotny hiperaldosteronizm.

Test hamowania fludrokortyzonem:

• wyznaczyć 100 mikrogramów fludrokortyzonu co 6 godzin przez 4 dni;
• zmierzyć poziom aldosteronu w osoczu na początku iw ostatnim dniu badania;
• spadek poziomu aldosteronu w 4. dniu wskazuje na pierwotny hiperaldosteronizm.

Diagnostyka różnicowa pierwotnego hiperaldosteronizmu

Diagnostykę różnicową PHA przeprowadza się z niskoreninową postacią nadciśnienia tętniczego, hiperaldosteronizmem wtórnym, hiperaldosteronizmem rzekomym, zespołem Lidzla i Bartera, niektórymi wrodzonymi zaburzeniami syntezy steroidów (niedobór 17a-hydroksylazy, 110-hydroksylazy), rakiem kory nadnerczy.

Po ustaleniu rozpoznania ustalana jest przyczyna hiperaldosteronizmu w celu doboru odpowiedniego leczenia. Najczęstszymi przyczynami hiperaldosteronizmu pierwotnego są hiperplazja kory nadnerczy i aldosteroma. Niestety obecność lub brak guzów nadnerczy nie pozwala jednoznacznie potwierdzić lub wykluczyć aldosteroma. Jeśli dane laboratoryjne wskazują na aldosteroma, a podczas radiodiagnostyki nie stwierdza się guza, pobiera się krew z żył nadnerczy. Ta skomplikowana procedura wykonywana jest w wyspecjalizowanym ośrodku, posiadającym duże doświadczenie w prowadzeniu tego typu analiz. W przypadku zmiany jednostronnej stosunek stężeń aldosteronu wynoszący 4:1 dostosowany do stężeń kortyzolu w różnych żyłach nadnerczy jest uważany za istotny diagnostycznie.

Rzadkim, ale ważnym przypadkiem dziedzicznego hiperaldosteronizmu jest hiperaldosteronizm zależny od glikokortykosteroidów. Objawia się utrzymującym się nadciśnieniem tętniczym w dzieciństwie, okresie dojrzewania i młodości, któremu często nie towarzyszy hipokaliemia i może prowadzić do wczesnych udarów krwotocznych. Hiperaldosteronizm zależny od glukokortykoidów występuje z powodu nierównowagi cross-over między genami CYP11B1 (kodujący 11β-hydroksylazę) i CYP11B2 (kodujący 18-hydroksylazę). W efekcie ekspresja 18-hydroksylazy zaczyna być regulowana przez zależny od ACTH promotor genu CYP11B1. Rozpoznanie tej choroby można ustalić na podstawie obecności w moczu metabolitów hybrydowych - 18-oksokortyzolu i 18-hydroksykortyzolu. Ponadto możesz skontaktować się z Międzynarodowym Rejestrem Hiperaldosteronizmu Zależnego od Glukokortykoidów w celu diagnostyki genów. W diagnostyce pomaga również eliminacja nadciśnienia tętniczego i zaburzeń metabolicznych w leczeniu deksametazonem.

Patogeneza objawów i oznak

Zespół objawów, który rozwija się w wyniku zwiększonego poziomu mineralokortykoidów we krwi lub zwiększonej wrażliwości na nie tkanek docelowych, nazywa się hiperaldosteronizmem (aldosteronizm, hipermineralokortykoidyzm). Istnieją jego dwie formy:

• pierwotny hiperaldosteronizm, w tym endokrynopatie warstwy kłębuszkowej kory nadnerczy;
• wtórny hiperaldosteronizm, komplikujący przebieg wielu chorób nieendokrynologicznych z powodu stymulacji syntezy mineralokortykoidów na tle zwiększonej aktywności układu renina-angiotensyna.

Wtórny hiperaldosteronizm towarzyszy wielu chorobom, w których rozwijają się obrzęki obwodowe. Wydzielanie aldosteronu jest w tych przypadkach stymulowane przez normalnie funkcjonujący mechanizm fizjologiczny. U pacjentów z chorobami wątroby hiperaldosteronizm rozwija się z powodu niewystarczającego niszczenia aldosteronu w wątrobie. Wtórny hiperaldosteronizm występuje również w postaci nefropatii z utratą soli.

W powyższych chorobach i stanach hiperaldosteronizm zwykle nie prowadzi do nadciśnienia tętniczego. Jednak nadciśnienie tętnicze zawsze towarzyszy wtórnemu hiperaldosteronizmowi spowodowanemu nadprodukcją reniny w zwężeniu tętnicy nerkowej i guzach wydzielających reninę (zespół Bartera). Podstawowym różnicowym laboratoryjnym kryterium diagnostycznym hiperaldosteronizmu pierwotnego i wtórnego jest poziom reniny w osoczu krwi, który jest obniżony tylko w pierwszym przypadku.

Potas w hiperaldosteronizmie jest wydalany z moczem w zwiększonej ilości, a jego zawartość w płynie pozakomórkowym spada. Stymuluje to uwalnianie potasu z komórek, któremu towarzyszy wejście jonów wodorowych do komórek, a na tle zwiększonego wydalania jonów wodorowych z moczem hiperaldosteronizm rozwija zasadowicę. Umiarkowanemu wyczerpaniu rezerw potasu w organizmie towarzyszy upośledzona tolerancja glukozy i oporność na biologiczne działanie ADH (wazopresyny). Ciężki stopień niedoboru potasu powoduje zahamowanie czynności baroreceptorów, co czasami objawia się niedociśnieniem ortostatycznym. Na tle zwiększonej syntezy aldosteronu często aktywowana jest produkcja innych mineralokortykoidów, prekursorów aldosteronu: dezoksykortykosteronu, kortykosteronu, 18-hydroksykortykosteronu.

Dolegliwości związane z hiperaldosteronizmem - osłabienie, zmęczenie, utrata wytrzymałości i oddawanie moczu w nocy - są niespecyficzne i są spowodowane hipokaliemią. Z ciężką hipokaliemią, której towarzyszy zasadowica, pragnienie i wielomocz (z przewagą nokturii), a także parestezje i objawy Trousseau i / lub Chvostek rozwijają się. Bóle głowy są często uciążliwe.

Zwiększona synteza mineralokortykoidów nie daje żadnych charakterystycznych objawów fizycznych. Rzadko rozwija się widoczny obrzęk.

U większości pacjentów obserwuje się podwyższone ciśnienie krwi.

Retinopatia jest umiarkowana, a krwotoki w dnie oka są rzadkie.

Serce nieznacznie powiększa się w lewo.

Ponieważ hipokaliemia rozwija się najczęściej podczas leczenia diuretykami, należy je anulować na 3 tygodnie przed badaniem potasu. Ponadto dieta pacjenta nie powinna być wzbogacana w potas lub sód. Dieta uboga w sól, przyczyniająca się do zachowania rezerw potasu w organizmie, może maskować hipokaliemię.

Ponieważ współczesny człowiek spożywa dużo sodu w składzie soli (średnio 120 mmol/dobę), hipokaliemia zwykle nie jest maskowana przy normalnej diecie. A jeśli hipokaliemia zostanie wykryta u osoby, która nie ogranicza się do spożycia soli lub nawet dodatkowo regularnie ją soli, wówczas bez dodatkowych badań wyklucza się rozpoznanie hiperaldosteronizmu. Gdy nie ma pewności, czy badany spożywa wystarczającą ilość soli, należy zalecić dodanie do 1 g soli (1/5 łyżki stołowej) do każdego z głównych posiłków w jego zwykłej (bez ograniczeń) diecie. Elektrolity we krwi są badane w piątym dniu takiego schematu żywieniowego. Jeśli w tym samym czasie zostanie wykryta hipokaliemia, badana jest przede wszystkim aktywność reninowa osocza. Jeśli aktywność reniny jest prawidłowa lub wysoka u pacjenta, który nie był leczony moczopędnie przez co najmniej 3 tygodnie, prawdopodobieństwo pierwotnego hiperaldosteronizmu jest bardzo niskie.

U pacjentów z hipokaliemią i niskim stężeniem reniny w osoczu konieczne jest zbadanie stężenia aldosteronu w moczu i krwi, które w hiperaldosteronizmie są podwyższone.

Stany towarzyszące, choroby i powikłania

Powiązane stany / choroby i powikłania wymieniono poniżej.

• Pierwotny hiperaldosteronizm (aldosteroma).
• udar krwotoczny.
• Arytmie.
• Hiperwolemia.
• Nagła śmierć sercowa.
• Zatrucie glikozydami nasercowymi.
• Nefroskleroza łagodna/złośliwa tętniczka.
• Torbiel nerki.
• Nefrogenna ND.
• Cukrzyca.
• Zespół okresowego porażenia.
• Tężyczka.
• miopatia elektrolitowa.
• Hipokaliemia.
• Nefropatia hipokaliemiczna.
• zasadowica metaboliczna, hipokaliemia.
• Hipernatremia.
• Hipomagnezemia.
• Zaburzenia elektrolitowe wywołane lekami.
• izostenuria.

Choroby i stany, od których odróżnia się hiperaldosteronizm

Diagnozę różnicową przeprowadza się w przypadku następujących chorób/stanów.

• zespół nadnerczowo-płciowy.
• Zespół / choroba Cushinga.
• Jatrogenny zespół Cushinga.
• Hiperaldosteronizm wtórny.
• Zatrucie moczopędne.
• Zaburzenia elektrolitowe wywołane lekami.
• Nadciśnienie tętnicze wywołane lekami.
• zaburzenia elektrolitowe.
• Okresowe porażenie hipokaliemiczne.
• Przyjmowanie korzeni lukrecji / kwasu glicyryzynowego.
• Rodzinny okresowy paraliż.
• Zwężenie tętnic nerkowych.
• Syndrom Bartera.

Leczenie pierwotnego hiperaldosteronizmu

Leczenie PHA powinno uwzględniać etiologię zespołu, w tym wyrównanie nadciśnienia i zaburzeń metabolicznych. W celu normalizacji homeostazy potasu przepisuje się antagonistów aldosteronu - spironolakton lub eplerenon.

Aldosteroma nadnerczy i pierwotny przerost nadnerczy są skutecznie leczone operacyjnie. W idiopatycznym hiperaldosteronizmie wskazana jest kontynuacja leczenia zachowawczego, aw przypadku jego nieskuteczności można wykonać subtotalną adrenalektomię. Pacjentom z hiperaldosteronizmem hamowanym przez glikokortykosteroidy przepisuje się deksametazon w indywidualnie dobranej dawce.

Leczenie zachowawcze pierwotnego hiperaldosteronizmu, niezależnie od etiologii, polega przede wszystkim na wyznaczeniu diety ubogiej w sól (zawierającej mniej niż 80 mEq sodu). Zmniejsza to utratę potasu z moczem, ponieważ zmniejsza ilość sodu wymienianego na potas w dystalnych kanalikach nerkowych. Ponadto taka dieta pomaga obniżyć ciśnienie krwi, ponieważ objętość wewnątrznaczyniowa zmniejsza się na jej tle.

Terapię dietetyczną uzupełnia leczenie spironolaktonem, konkurencyjnym antagonistą receptora mineralokortykoidowego. Po uzyskaniu efektu terapeutycznego dawkę spironolaktonu zmniejsza się do dawki podtrzymującej 100 mg/dobę. Oczekiwany wzrost stężenia potasu we krwi pod wpływem terapii spironolaktonem wynosi 1,5 mmol/L. Skutki uboczne spironolaktonu objawiają się u 20% pacjentów w postaci zaburzeń żołądkowo-jelitowych, ogólnego osłabienia.

Wraz ze spironolaktonem lub zamiast niego można stosować diuretyki oszczędzające potas, które blokują kanały sodowe w dystalnych kanalikach nerkowych. Początkowa dawka amilorydu wynosi 10 mg na dobę, w razie potrzeby zwiększa się ją o 10 mg/dobę do maksymalnie 40 mg/dobę. Działanie hipotensyjne jest wyraźniejsze w przypadku aldosteronu.

W przypadku wskazania do leczenia chirurgicznego zespołu hiperaldosteronizmu (aldosteroma, rak nadnerczy, hiperaldosteronizm pierwotny itp.) przygotowanie przedoperacyjne polega na normalizacji potasu i ciśnienia krwi, co może wymagać leczenia zachowawczego (dieta i leki) zespołu hiperaldosteronizmu do 1-3 miesięcy. Takie leczenie zapobiega rozwojowi pooperacyjnego hipoaldosteronizmu, ponieważ aktywuje układ renina-angiotensyna, a tym samym warstwę kłębuszkową nienaruszonego nadnercza. Stężenia potasu w osoczu są regularnie monitorowane podczas operacji, ponieważ czynność pozostałych nadnerczy jest czasami tak osłabiona, że ​​może być wymagana masowa steroidowa terapia zastępcza. Aby zapobiec nawrotowi niedoboru mineralokortykoidów po chirurgicznym usunięciu zmienionej tkanki, podczas operacji podawany jest hydrokortyzon w dawce 10 mg/h. Po operacji przepisywane są glikokortykosteroidy, których dawka jest stopniowo zmniejszana, aż do całkowitego anulowania w ciągu 2-6 tygodni.

U części pacjentów, pomimo przygotowania przedoperacyjnego, po operacji dochodzi do hipoaldosteronizmu, którego objawy zwykle ustępują po odpowiedniej (nieograniczonej) podaży soli i płynów. Jeśli leczenie dietetyczne nie ustępuje hipoaldosteronizmowi, wskazana jest terapia zastępcza mineralokortykoidami.

Chirurgia

Laparoskopowa adrenalektomia jest obecnie leczeniem z wyboru gruczolaka wydzielającego aldosteron i wiąże się ze znacznie niższym odsetkiem powikłań niż operacja z otwartym dostępem. Nadciśnienie tętnicze ustępuje w 70% przypadków, ale jeśli się utrzymuje, można je łatwiej kontrolować za pomocą leków przeciwnadciśnieniowych. Normalizacja ciśnienia tętniczego po operacji następuje u 50% pacjentów w ciągu pierwszego miesiąca i u 70% po roku.

Leczenie chirurgiczne nie jest wskazane u pacjentów z idiopatycznym hiperaldosteronizmem, ponieważ nawet obustronne usunięcie nadnerczy nie eliminuje nadciśnienia tętniczego.

Rokowanie w pierwotnym hiperaldosteronizmie

U pacjentów z idiopatycznym hiperaldosteronizmem nie obserwuje się całkowitego wyzdrowienia, pacjenci wymagają stałej terapii antagonistami aldosteronu.

Hiperaldosteronizm jest zespołem spowodowanym nadmiernym wydzielaniem głównego mineralokortykoidu nadnerczy, aldosteronu.

Pierwotny hiperaldosteronizm to zespół kliniczny, który rozwija się w wyniku nadmiernej produkcji aldosteronu przez korę nadnerczy i objawia się nadciśnieniem tętniczym (NT) w połączeniu z hipokaliemią.

Pseudohiperaldosteronizm to grupa chorób charakteryzujących się nadciśnieniem z zasadowicą hipokaliemiczną i małą, niestymulowaną aktywnością reninową osocza. Są podobne do klasycznego hiperaldosteronizmu, ale różnią się od niego niskim poziomem aldosteronu w osoczu krwi.

Hiperaldosteronizm wtórny – zwiększona produkcja aldosteronu przez korę nadnerczy, spowodowana bodźcami, które nie pochodzą z nadnerczy; naśladuje pierwotną postać choroby. Przyczyną jest nadciśnienie i stany towarzyszące obrzękom (np. niewydolność serca, marskość wątroby z wodobrzuszem, zespół nerczycowy).

Epidemiologia

Częstość występowania hiperaldosteronizmu wśród pacjentów z nadciśnieniem tętniczym sięga 25%, a hipokaliemia (czyli „klasyczny” hiperaldosteronizm pierwotny) występuje tylko u 41% badanych.

Pierwotny hiperaldosteronizm występuje zwykle w wieku 30-40 lat, częściej u kobiet niż u mężczyzn (stosunek 3:1). W przypadku jednej z postaci pierwotnego hiperaldosteronizmu - hiperaldosteronizmu zależnego od glikokortykoidów, początek jest charakterystyczny dla okresu dojrzewania lub młodości.

U dzieci w wieku przedszkolnym rozwijają się dziedziczne formy pseudohiperaldosteronizmu (zespół Liddle'a).

Wiek zachorowania i częstość występowania hiperaldosteronizmu wtórnego zależą od choroby podstawowej.

Klasyfikacja

Hiperaldosteronizm dzieli się na:

dla pierwotnego hiperaldosteronizmu:

- pojedynczy gruczolak nadnerczy wytwarzający aldosteron (aldosteroma, zespół Conna) (65% przypadków);

- idiopatyczny hiperaldosteronizm spowodowany obustronnym rozlanym rozrostem drobnoguzkowym kory nadnerczy (30-40%);

- jednostronny przerost nadnerczy;

- hiperaldosteronizm zależny od glikokortykosteroidów - rzadka choroba rodzinna spowodowana defektem genu 18-hydroksylazy (1-3%);

- rak produkujący aldosteron (0,7-1,2%);

- pseudohiperaldosteronizm:

Pseudohiperaldosteronizm typu 1 (nadmiar alternatywnych mineralokortykoidów):

choroba i zespół Itsenko-Cushinga, ektopowy zespół ACTH;

Gruczolak lub rak wydzielający kortykosteron; utrzymywanie się strefy płodowej kory nadnerczy; wrodzony przerost nadnerczy (niedobór 11b-hydroksylazy, 17a-hydroksylazy i 18-ol-dehydrogenazy);

Pseudohiperaldosteronizm typu 2 (zaburzony metabolizm mineralokortykoidów lub ich wiązanie z receptorami):

Wrodzony lub jatrogenny niedobór dehydrogenazy 11b-hydroksysteroidowej i/lub reduktazy 5b-steroidowej;

Oporność na leki glukokortykoidowe (GKS): (wada receptorów glukokortykoidowych z nadmiernym wydzielaniem hormonu adrenokortykotropowego (ACTH) i dezoksykortykosteronu);

Pseudohiperaldosteronizm typu 3 (tubulopatie):

zespół Gitelmana (hipokaliemiczna zasadowica metaboliczna, hipermagnez i hipomagnezemia, zmniejszone wydalanie wapnia); zespół Liddle'a (rzadka choroba dziedziczna z obrazem klinicznym hiperaldosteronizmu, ale z wyjątkowo niskim poziomem aldosteronu we krwi; opiera się na zwiększonej resorpcji zwrotnej sodu w kanalikach dystalnych z powodu mutacji w genie podjednostki b kanału sodowego wrażliwego na amiloryd);

wtórny hiperaldosteronizm:

- stymulacja układu renina-angiotensyna-aldosteron (RAAS):

Organiczny wtórny hiperaldosteronizm współistniejący z nadciśnieniem tętniczym (zwężenie tętnicy nerkowej, guz nerki produkujący reninę – reninoma);

Czynnościowy hiperaldosteronizm wtórny bez nadciśnienia tętniczego (hiponatremia, hipowolemia, zespół Barttera (zwiększone wydalanie potasu z moczem, zasadowica hipokaliemiczna, hiperreninemia, hiperaldosteronizm, zasadowica metaboliczna, prawidłowe lub niskie ciśnienie krwi);

- względny hiperaldosteronizm wtórny, który rozwija się w wyniku upośledzonego metabolizmu aldosteronu (nerki, niewydolność serca, marskość wątroby, zespół nerczycowy).

Etiologia i patogeneza

Aldosteron jest głównym i najaktywniejszym hormonem mineralokortykoidowym wydzielanym przez strefę kłębuszków nerkowych kory nadnerczy.

Aldosteron pełni cztery ważne funkcje biologiczne:

- zwiększa wchłanianie zwrotne sodu w kanalikach nerkowych;

- zwiększa wydalanie potasu;

- zwiększa wydzielanie protonów wodorowych;

- działa hamująco na aparat przykłębuszkowy nerek, zmniejszając w ten sposób wydzielanie reniny.

Pierwotny hiperaldosteronizm

Zwiększeniu resorpcji sodu w kanalikach nerkowych towarzyszy wzrost jego poziomu we krwi. Zatrzymywanie sodu przyczynia się do zatrzymywania płynów. Ponadto podwyższone stężenie sodu zwiększa wrażliwość komórek mięśni gładkich tętniczek na działanie substancji wazoaktywnych, m.in. na angiotensynę II, katecholaminy i prostaglandyny. Wszystko to, wraz z nadmiernym spożyciem soli, przyczynia się do trwałego wzrostu ciśnienia krwi (BP), zwłaszcza rozkurczowego. Zatrzymanie sodu we krwi przyczynia się do rozwoju hiperwolemii, która hamuje produkcję reniny i angiotensyny II, co obserwuje się u pacjentów z pierwotnym hiperaldosteronizmem. W związku z zahamowaniem aktywności RAAS w pierwotnym hiperaldosteronizmie obserwuje się paradoksalne obniżenie stężenia aldosteronu we krwi w odpowiedzi na ortostazę.

Ustalono, że w około 60% przypadków hiperaldosteronizm pierwotny jest spowodowany gruczolakiem kory nadnerczy, który z reguły jest jednostronny, nie większy niż 3 cm (niewrażliwy na angiotensynę II i niezależny od wydzielania ACTH).

Druga najczęstsza postać hiperaldosteronizmu pierwotnego - hiperaldosteronizm idiopatyczny występuje w 30-40% przypadków. Sama nazwa „idiopatyczny” sugeruje, że etiologia hiperaldosteronizmu jest niejasna. Istnieje opinia, że ​​idiopatyczny hiperaldosteronizm jest końcowym etapem ewolucji samoistnego nadciśnienia niskoreninowego. Rozwój idiopatycznego aldosteronizmu jest związany z obustronnym przerostem małych lub dużych guzków kory nadnerczy. W strefie kłębuszkowej przerostu nadnerczy wydzielana jest nadmierna ilość aldosteronu, co prowadzi do rozwoju nadciśnienia tętniczego, hipokaliemii i obniżenia stężenia reniny w osoczu. Podstawową różnicą między hiperaldosteronizmem idiopatycznym jest zachowana wrażliwość strefy hiperplastycznej kłębuszków nerkowych na pobudzające działanie angiotensyny II. W tym przypadku powstawanie aldosteronu jest kontrolowane przez ACTH.

Rzadką postacią pierwotnego hiperaldosteronizmu jest hiperaldosteronizm połączony z obustronnym przerostem drobnoguzkowym kory nadnerczy; podczas przyjmowania GCS prowadzi do obniżenia ciśnienia krwi i normalizacji metabolizmu potasu. W hiperaldosteronizmie zależnym od glukokortykoidów wadliwy enzym powstaje w wyniku nierównego przechodzenia genów 11b-hydroksylazy i syntetazy aldosteronu. Normalnie gen kodujący syntetazę aldosteronu ulega ekspresji tylko w strefie kłębuszków nerkowych i tylko w tej strefie syntetyzowany jest aldosteron. W wyniku mutacji strefa wiązki, której głównym regulatorem jest ACTH, nabywa zdolność syntezy aldosteronu, a także dużej ilości 18-hydroksykortyzolu i 18-hydroksykortyzolu.

Nowotwór złośliwy kory nadnerczy niezwykle rzadko jest przyczyną pierwotnego hiperaldosteronizmu.

Pseudohiperaldosteronizm

Patogeneza pseudohiperaldosteronizmu opiera się na wrodzonym niedoborze/defektu enzymu dehydrogenazy 11b-hydroksysteroidowej, wrodzonym niedoborze P450c11 i niektórych chorobach dziedzicznych. Zespół Liddle'a jest chorobą autosomalną dominującą. Opiera się na mutacji genu kodującego części b i/lub g kanalików sodowych nerki wrażliwych na amiloryd. Prowadzi to do zahamowania syntezy angiotensyny I, jej przejścia do angiotensyny II oraz zmniejszenia wydzielania aldosteronu.

Hiperaldosteronizm wtórny

We wtórnym hiperaldosteronizmie wzrost wydzielania aldosteronu jest spowodowany czynnikami pozanadnerczowymi (np. zwiększeniem aktywności reninowej osocza – ARP). Głównym ogniwem w patogenezie wtórnego hiperaldosteronizmu jest zwiększone wydzielanie reniny przez komórki aparatu przykłębuszkowego nerek. Do najczęstszych przyczyn zwiększonego wydzielania reniny należą:

- utrata sodu (ograniczenie chlorku sodu w diecie, leki moczopędne, biegunki, nefropatia z utratą soli);

- zmniejszenie objętości krążącej krwi (BCC) (z utratą krwi, odwodnieniem) lub redystrybucja płynu pozakomórkowego ze zmniejszeniem objętości krwi w dużych naczyniach w zespołach obrzękowych (zespół nerczycowy, marskość wątroby z wodobrzuszem, zastoinowa niewydolność serca);

- prawidłowa ciąża (możliwe bardzo wysokie poziomy ARP i aldosteronu, zwłaszcza w II i III trymestrze);

- nadmierne spożycie potasu (bezpośrednia stymulacja wydzielania aldosteronu);

- w rzadkich przypadkach - samoistne nadmierne wydzielanie reniny (z zespołem Barttera lub guzami wydzielającymi reninę).

Objawy kliniczne i objawy

Pierwotny hiperaldosteronizm

Do głównych objawów klinicznych pierwotnego hiperaldosteronizmu należą:

- zespół nadciśnienia tętniczego - u prawie 100% pacjentów z pierwotnym hiperaldosteronizmem (trwałe podwyższone ciśnienie krwi, zwłaszcza rozkurczowe lub kryzysowy charakter nadciśnienia tętniczego, w wyniku czego rozwija się ciężki przerost lewej komory z odpowiednimi zmianami w EKG). U 50% pacjentów obserwuje się uszkodzenie naczyń dna oka, u 20% - naruszenie funkcji widzenia;

- intensywne bóle głowy, zarówno ze wzrostem ciśnienia krwi, jak iw wyniku przewodnienia mózgu;

- objawy hipokaliemii zwykle objawiają się zespołem upośledzonego przewodnictwa nerwowo-mięśniowego i pobudliwości. Jednocześnie rozwija się osłabienie mięśni, zmęczenie, skurcze mięśni, w ciężkich przypadkach - niedowład i mioplegia. Nasilenie osłabienia mięśni jest różne - od umiarkowanego zmęczenia i zmęczenia po stany pseudoparaliżujące. Osłabienie mięśni może być powszechne lub obejmować określone grupy mięśni, często kończyn dolnych. Najpoważniejszym objawem miopatii hipokaliemicznej i neurotroficznej jest rabdomioliza. Przeciwnie, w przypadku hiperaldosteronizmu zależnego od glukokortykoidów obserwuje się normokaliemię;

- zasadowica metaboliczna hipokaliemiczna może objawiać się parestezjami, a czasami tężyczką;

- zespół wielomoczowy jest spowodowany zmianą funkcji kanalików nerkowych w warunkach hipokaliemii; w rezultacie rozwija się poliuria, izohipostenuria, nokturia, pojawia się uczucie pragnienia i polidypsja;

- możliwe są zaburzenia psycho-emocjonalne (zwykle w tym zespoły asteniczne, lękowo-depresyjne i hipochondryczno-senestopatyczne). Opierają się na zaburzeniach równowagi wodno-elektrolitowej;

- upośledzona tolerancja glukozy - u około 50% pacjentów z pierwotnym hiperaldosteronizmem (z powodu upośledzonego wydzielania insuliny przez komórki β trzustki w warunkach hipokaliemii);

Możliwe niedociśnienie ortostatyczne i bradykardia.

Znaki te nie zawsze występują w tym samym czasie; często występuje skąpoobjawowy lub nawet bezobjawowy przebieg choroby.

Inne typy hiperaldosteronizmu są niezwykle rzadkie. Ich cechy są wymienione poniżej.

Hiperaldosteronizm wtórny

We wtórnym hiperaldosteronizmie wiodącymi objawami klinicznymi będą objawy patologii podstawowej, a nie hiperaldosteronizm. Czasami możliwe jest nadciśnienie, hipokaliemia, zasadowica.

Pseudohiperaldosteronizm

Pseudohiperaldosteronizmowi zwykle towarzyszy nadciśnienie tętnicze, hipokaliemia i zasadowica.

Zespół Liddle'a charakteryzuje się wczesnym początkiem (w wieku od 6 miesięcy do 4-5 lat) z ciężkim odwodnieniem, hipokaliemią, postępującym nadciśnieniem tętniczym, polidypsją oraz znacznym opóźnieniem w rozwoju fizycznym i umysłowym dziecka.

Pierwotny hiperaldosteronizm

W diagnostyce zespołu hiperaldosteronizmu należy wyróżnić trzy etapy.

Pierwszym etapem jest badanie przesiewowe pacjentów z nadciśnieniem tętniczym wykluczyć pierwotny hiperaldosteronizm. Jednocześnie konieczne jest co najmniej dwukrotne oznaczenie poziomu potasu we krwi u wszystkich pacjentów z nadciśnieniem tętniczym.

Hiperaldosteronizm charakteryzuje się ciężką hipokaliemią (< 2,7 мэкв/л), не связанная с приемом гипотензивных лекарственных средств (ЛС). Однако возможен и нормокалиемический гиперальдостеронизм (уровень калия >3,5 meq/l).

Druga faza- diagnostyka zespołu pierwotnego hiperaldosteronizmu obejmuje badanie poziomu hormonów: ARP i aldosteronu we krwi lub metabolitów aldosteronu w moczu dobowym (18-glukuronid aldosteronu).

W przypadku pierwotnego hiperaldosteronizmu stwierdzają:

- niski ARP Jednak często niska aktywność reniny może być spowodowana przyjmowaniem leków moczopędnych i rozszerzających naczynia krwionośne, które stymulują wydzielanie reniny. Ponadto niski poziom reniny notuje się u 25% pacjentów z nadciśnieniem i osób starszych;

- duże stężenie aldosteronu we krwi lub zwiększone dobowe wydalanie z moczem metabolitów aldosteronu (18-glukuronid aldosteronu). Jednak u 30% pacjentów z pierwotnym hiperaldosteronizmem poziom aldosteronu we krwi jest prawidłowy. Należy pamiętać, że poziom aldosteronu we krwi i moczu obniża się wraz z wiekiem, a także z hiperwolemią, hipokaliemią czy zwiększonym spożyciem sodu.

Przy wątpliwych wynikach badań wskazane jest wykonanie testu stymulacyjnego z ładunkiem sodowym, opartego na wzroście BCC. Pacjent znajduje się w pozycji poziomej. Wprowadzenie 2 litrów izotonicznego roztworu chlorku sodu z szybkością 500 ml/h zwykle prowadzi do obniżenia poziomu aldosteronu o co najmniej 50% wartości początkowej. Stężenie aldosteronu w osoczu powyżej 5-10 ng/dl (lub 138-276 pmol/l) świadczy o autonomii wydzielania aldosteronu, tj. o pierwotnym hiperaldosteronizmie.

Trzeci etap- określenie nozologicznej postaci zespołu hiperaldosteronizmu - obejmuje:

- przeprowadzenie badań farmakologicznych np. testu marszu wysiłkowego, w którym porównuje się poziom aldosteronu, reniny i potasu we krwi po nocnym odpoczynku i po 4-godzinnym spacerze (w diagnostyce różnicowej guza i idiopatycznej genezie hiperaldosteronizmu). Z aldosteronem, tj. nowotworowego pochodzenia hiperaldosteronizmu, zawartość aldosteronu i ARP we krwi po obciążeniu będzie niższa niż przed obciążeniem. W przypadku idiopatycznego hiperaldosteronizmu stężenie aldosteronu w tych okresach prawie się nie zmienia. U osób zdrowych w odpowiedzi na wysiłek fizyczny następuje wzrost poziomu ARP i aldosteronu;

- ocena poziomu 18-hydroksykortykosteronu w osoczu. Podwyższony poziom 18-hydroksykortykosteronu jest wiarygodnym objawem pierwotnego hiperaldosteronizmu. W idiopatycznym hiperaldosteronizmie poziom 18-hydroksykortykosteronu jest prawidłowy lub nieznacznie podwyższony;

- wykrycie zwiększonego wydalania z moczem metabolitów kortyzolu (18-hydroksykortyzolu i 18-hydroksykortyzolu), charakterystycznego dla hiperaldosteronizmu pierwotnego.

Diagnostyka miejscowa pozwala ustalić lokalizację i charakterystykę guzów nadnerczy, zidentyfikować przerost nadnerczy:

- badanie ultrasonograficzne (USG). Jest to najbardziej dostępna i bezpieczna metoda diagnostyki miejscowej. Jego czułość wynosi 92%, a podczas ultrasonografii śródoperacyjnej ponad 96%;

— CT i MRI nadnerczy. Czułość CT w diagnostyce gruczolaków produkujących aldosteron wynosi 62%, podczas gdy czułość MRI sięga 100%;

- scyntygrafia nadnerczy z 131I-cholesterolem. Czułość scyntygrafii radioizotopowej nadnerczy z 131I-6-beta-jodometylo-19-norcholesterolem (NP-59) jest porównywalna z CT i MRI i wynosi około 90%. Ale specyfika tej metody, m.in. przy diagnozowaniu jednostronnego rozrostu małych i dużych guzków zbliża się do 100%. Asymetryczna akumulacja radioizotopu w tkance obu nadnerczy umożliwia rozpoznanie gruczolaka wydzielającego aldosteron. W idiopatycznym hiperaldosteronizmie, po wprowadzeniu NP-59, jego umiarkowane wchłanianie przez oba nadnercza obserwuje się po 72-120 h. Scyntygrafia radioizotopowa pozwala zlokalizować różne guzy nadnerczy z gruczolakiem o średnicy 0,5 cm, a także zidentyfikować rozlany lub rozlano-guzkowy przerost obu nadnerczy w idiopatycznym hiperaldosteronizmie. Należy jednak wziąć pod uwagę, że wstępna blokada tarczycy jest obowiązkowa, ponieważ. NP-59 zawiera radioaktywny jod;

- flebografia nadnerczy z selektywnym pobieraniem krwi w celu zbadania gradientu stężeń aldosteronu i reniny osocza na różnych poziomach łożyska żylnego. Jest to bardzo dokładna, ale inwazyjna i złożona metoda diagnostyki różnicowej pierwotnego hiperaldosteronizmu.

Rozpoznanie hiperaldosteronizmu zależnego od glikokortykoidów oparte na:

- w sprawie wykrycia normokaliemii;

- wykrycie zwiększonego tworzenia i wydalania 18-oksokortyzolu i 18-hydroksykortyzolu w moczu;

- brak zmian w zawartości aldosteronu podczas próby marcowej;

- oporność na rutynowe leczenie hipotensyjne;

- wyniki próbnego leczenia deksametazonem (2 mg doustnie 1 r/dobę przez 4 tygodnie) lub prednizolonem (5 mg doustnie 2 r/dobę przez 4-6 tygodni). Skuteczność terapii (ustąpienie objawów hiperaldosteronizmu po 3-4 tygodniach) wskazuje na hiperaldosteronizm glukokortykoidozależny.

Możliwe jest ustalenie diagnozy rodzinnych postaci hiperaldosteronizmu tylko za pomocą diagnostyka genetyczna:

- rodzinna postać hiperaldosteronizmu pierwotnego typu 1 (hiperaldosteronizm pierwotny zależny od glikokortykosteroidów). Dziedziczenie w sposób autosomalny dominujący. Duplikacja genu chimerycznego jako konsekwencja nierównego krzyżowania między genem hydroksylazy wargowej (CYP11B1) a genem syntazy aldosteronu (CYP11B2);

- rodzinna postać pierwotnego hiperaldosteronizmu typu 2. Nie ma polimorfizmu genu receptora typu 1 dla angiotensyny II, genu MEN-1, genu syntetazy aldosteronu (GYP11B2), genu supresorowego p53 lub genu supresorowego p16.

Hiperaldosteronizm wtórny

Zespołowi wtórnego hiperaldosteronizmu towarzyszy hipokaliemia, zasadowica, podwyższone stężenie reniny i aldosteronu w osoczu przy zachowaniu prawidłowych wartości ciśnienia tętniczego. Zespół ten występuje w chorobach nerek (zapalenie nerek, cystynoza, zespół Barttera, tubulopatie charakteryzujące się utratą wapnia lub magnezu, nerkowa kwasica kanalikowa).

Pseudohiperaldosteronizm

Najdokładniejsze rozpoznanie poszczególnych postaci pseudohiperaldosteronizmu ustala się na podstawie badań genetyki molekularnej, wykrywając typowe mutacje lub ustalając charakterystyczną sekwencję aminokwasową zmienionych białek.

Diagnostyka różnicowa

Diagnozę różnicową przeprowadza się między różnymi postaciami pierwotnego i wtórnego hiperaldosteronizmu, a także pseudohiperaldosteronizmu (patrz wyżej).

Pierwotny hiperaldosteronizm

Leczenie chirurgiczne

Główną metodą leczenia pacjentów z aldosteroma jest operacja. Obecnie coraz częściej stosuje się laparoskopowe usuwanie zajętego nadnercza. Przed operacją konieczne jest 4-tygodniowe przygotowanie, w tym duże dawki antagonistów aldosteronu (spironolakton). Taka terapia może obniżyć ciśnienie krwi, znormalizować zawartość potasu w organizmie oraz funkcję RAAS. Przy niewystarczającym obniżeniu ciśnienia krwi na tle antagonistów aldosteronu wybiera się terapię przeciwnadciśnieniową przy użyciu leków z prawie wszystkich grup. Uważa się, że najbardziej patogenetycznie uzasadnione jest powołanie antagonistów wapnia, które blokują stymulujący wpływ angiotensyny II na syntezę aldosteronu z powodu blokady wnikania wapnia do komórki. W celu wyrównania hipokaliemii stosuje się również leki moczopędne oszczędzające potas (triamteren, amiloryd), a także można przepisać preparaty potasu.

Jeśli podejrzewa się obustronny przerost nadnerczy, interwencja chirurgiczna jest wskazana tylko w przypadkach, gdy ciężkiej i objawowej hipokaliemii nie można zatrzymać medycznie za pomocą spironolaktonu, triamterenu lub amilorydu. Przygotowanie przedoperacyjne ma również na celu wyeliminowanie skutków nadmiaru aldosteronu.

Na pierwotny hiperaldosteronizm w połączeniu z obustronnym rozrostem małych lub dużych guzków kory nadnerczy wskazana jest farmakoterapia. W przypadku nieskuteczności wykonuje się obustronną całkowitą adrenalektomię, a następnie stałą terapię zastępczą kortykosteroidami.

W idiopatycznym hiperaldosteronizmie postępowaniem z wyboru jest leczenie zachowawcze. W celu wyrównania ciśnienia tętniczego, eliminacji hipokaliemii, zaleca się stosowanie antagonistów aldosteronu, dihydropirydynowych blokerów kanału wapniowego, inhibitorów ACE oraz diuretyków oszczędzających potas. Tylko wtedy, gdy leczenie farmakologiczne jest nieskuteczne, zaleca się interwencję chirurgiczną.

W raku nadnerczy wydzielającym aldosteron leczenie chirurgiczne jest wskazane w skojarzeniu z chemioterapią (w przypadku podejrzenia przerzutów).

Przygotowanie przedoperacyjne

W ramach przygotowania przedoperacyjnego pacjentom z pierwotnym hiperaldosteronizmem przepisuje się:

- aminoglutetymid 250 mg 2-3 r/dobę (o godzinie 8-9 i o godzinie 16-18); w razie potrzeby możliwe jest zwiększenie dawki o 250 mg/dobę co tydzień do maksymalnej tolerowanej dawki, ale nie więcej niż 1000-1500 mg/dobę, 4 tygodnie. lub

- spironolakton wewnątrz 50-100 mg 2-4 r/dzień, 2 tyg. (po osiągnięciu efektu można zmniejszyć dawkę do 50 mg 2-4 r/dobę, w tej dawce leki przyjmuje się jeszcze przez 2 tyg.). W przypadku wystąpienia działań niepożądanych spironolaktonu możliwa jest terapia skojarzona z zastosowaniem mniejszych dawek spironolaktonu i diuretyków oszczędzających potas:

- spironolakton wewnątrz 25-50 mg 2 r/dzień, 4 tygodnie. + + amiloryd doustnie 5-20 mg 1 r/dzień, 4 tyg. lub triamteren wewnątrz 50-100 mg 1-2 r/dzień, 4 tygodnie. W przypadku utrzymywania się podwyższonego ciśnienia tętniczego podczas przyjmowania spironolaktonu i aminoglutetymidu do leczenia dołącza się leki hipotensyjne, przede wszystkim blokery kanału wapniowego: amlodypinę doustnie 5-10 mg 1-2 r/dobę, 4 tyg. lub werapamil doustnie 40-80 mg 3-4 r/dobę, 4 tyg. 10–20 mg doustnie 2–4 razy dziennie przez 4 tygodnie lub felodypina 5–10 mg doustnie 1–2 razy dziennie przez 4 tygodnie Kaptopril doustnie 12,5-25 mg 3 razy dziennie przez 4 tygodnie lub perindopril doustnie 2-8 mg raz dziennie przez 4 tygodnie lub ramipryl doustnie 1,25-5 mg raz dziennie przez 4 tygodnie lub trandolapryl doustnie 0,5-4 mg raz dziennie przez 4 tygodnie lub fosinopril doustnie 10-20 mg raz dziennie przez 4 tygodnie lub chinapryl doustnie 2,5-40 mg 1 r/dzień, 4 tygodnie lub enalapryl wewnątrz 2,5-10 mg 2 r/dzień, 4 tygodnie.

W przypadku niedostatecznej stabilizacji ciśnienia tętniczego można dołączyć leki przeciwnadciśnieniowe innych klas (wskazane jest prowadzenie chorego wspólnie z kardiologiem).

Terapia w okresie pooperacyjnym

Terapia substytucyjna w okresie pooperacyjnym obejmuje: hydrokortyzon domięśniowo 25-50 mg co 4-6 godzin, 2-3 dni, ze stopniową redukcją dawki przez kilka dni, aż do całkowitego ustąpienia leku przy braku objawów niedoczynności kory nadnerczy.

Stała terapia w przypadku braku konieczności lub braku możliwości leczenia chirurgicznego

W celu trwałego leczenia idiopatycznego hiperaldosteronizmu oraz w przypadku braku możliwości chirurgicznego leczenia gruczolaka lub raka nadnerczy zaleca się:

- aminoglutetymid 250 mg 2-3 r/dobę (o godzinie 8-9 i o godzinie 16-18); w razie potrzeby można co tydzień zwiększać dawkę o 250 mg/dobę do maksymalnej tolerowanej dawki, ale nie więcej niż 1000-2500 mg/dobę, w sposób ciągły (leczenie przeprowadza się pod kontrolą ciśnienia krwi, badania klinicznego krwi, hormonów tarczycy, poziomu kortyzolu w moczu dobowym co najmniej 1 raz w ciągu 10-14 dni.) lub

- spironolakton wewnątrz 50 mg 2 r / dobę, stale (leczenie przeprowadza się pod kontrolą poziomu potasu we krwi co 2 tygodnie; wskazane jest przepisanie minimalnych skutecznych dawek leków). Aby zapobiec skutkom ubocznym spironolaktonu, możliwa jest terapia skojarzona z zastosowaniem mniejszych dawek spironolaktonu i diuretyków oszczędzających potas:

- spironolakton wewnątrz 25-50 mg 1-2 r/dzień, stale (leczenie przeprowadza się pod kontrolą poziomu potasu we krwi co 2 tygodnie) + amiloryd wewnątrz 5-20 mg 1 r/dzień, stale lub triamteren wewnątrz 50-100 mg 1-2 r/dzień, stale. Przy ciężkiej hipokaliemii do terapii dodaje się preparaty potasu: chlorek potasu doustnie 40-100 meq/dobę (w przeliczeniu na potas), do czasu unormowania się poziomu potasu (poziom potasu we krwi oznacza się co 2-3 dni) lub cytrynian potasu/wodorowęglan potasu doustnie 40-100 meq/dobę (w przeliczeniu na potas), aż do normalizacji poziomu potasu (poziom potasu we krwi oznacza się co 2-3 dni).

Po normalizacji poziomu potasu we krwi dawkę potasu zmniejsza się: chlorek potasu doustnie 16-24 meq/dobę (w przeliczeniu na potas), przez długi czas pod kontrolą poziomu potasu we krwi lub cytrynian potasu/wodorowęglan potasu doustnie 16-24 meq/dobę (w przeliczeniu na potas), przez długi czas pod kontrolą poziomu potasu we krwi.

Terapia GCS w hiperaldosteronizmie zależnym od glukokortykoidów

Glikokortykozależna postać hiperaldosteronizmu nie wymaga interwencji chirurgicznej. Leczenie takich pacjentów deksametazonem w ciągu 3-4 tygodni całkowicie normalizuje ciśnienie krwi i eliminuje zaburzenia hormonalne i metaboliczne (hipokaliemia, hiperaldosteronizm, hiporeninemia). Wybierz taką minimalną dawkę kortykosteroidów, przy której wskaźniki ciśnienia krwi pozostają w granicach normy: deksametazon doustnie 2 mg 1 r / dobę, stale lub prednizolon doustnie 5 mg 2 r / dobę, stale.

Pseudohiperaldosteronizm

W leczeniu pseudohiperaldosteronizmu stosuje się małe dawki deksametazonu, które eliminują wszystkie objawy hipermineralokortykozy. Przyjmowanie amilorydu lub spironolaktonu koryguje również zaburzenia elektrolitowe i nadciśnienie.

Lekiem z wyboru w leczeniu chorych z zespołem Liddle'a jest triamteren: wewnątrz 50-100 mg 1-2 r/dobę, stale.

Jednak obecnie jedynym radykalnym sposobem leczenia pacjentów z zespołem Liddle'a jest przeszczep nerki.

Hiperaldosteronizm wtórny

Leczenie wtórnego hiperaldosteronizmu jest każdorazowo uwarunkowane konkretną chorobą (leczenie przewlekłej niewydolności serca, kompensacja marskości wątroby itp.).

Ocena skuteczności leczenia

Kryteria skuteczności leczenia to normalizacja ciśnienia krwi, stężenie potasu we krwi, wyniki prób wysiłkowych (np. marszu), osiągnięcie odpowiednich dla wieku poziomów reniny, aldosteronu oraz brak cech nawrotu nowotworu według miejscowych metod diagnostycznych.

Powikłania i skutki uboczne leczenia

Przedawkowanie leków blokujących biosyntezę sterydów w nadnerczach może prowadzić do rozwoju niedoczynności kory nadnerczy.

Błędy i nierozsądne nominacje

Stosowanie antagonistów aldosteronu zmniejsza nasilenie objawów klinicznych hiperaldosteronizmu, jednak ich działanie utrzymuje się tylko w okresie leczenia i krótko po jego zakończeniu.

Niestety duże dawki leków powodują efekt antyandrogenny (impotencja i ginekomastia u mężczyzn, spadek libido, mastopatia, nieregularne miesiączki u kobiet). Aby zmniejszyć skutki uboczne spironolaktonu, można stosować małe dawki leków w połączeniu z lekami moczopędnymi oszczędzającymi potas. Przedawkowanie spironolaktonu jest obarczone nie tylko szybką manifestacją działań niepożądanych, ale także hiperkaliemią.

Prognoza

Leczenie chirurgiczne pozwala na wyleczenie w 50-60% przypadków ze zweryfikowanym gruczolakiem nadnerczy produkującym aldosteron.

W przypadku hiperaldosteronizmu spowodowanego pojedynczym gruczolakiem na tle rozlanego lub rozlanego guzowatego rozrostu kory nadnerczy z reguły nie jest możliwe całkowite wyleczenie. Uzyskanie i utrzymanie remisji w takich przypadkach wymaga prawie stałej terapii spironolaktonem, a u części chorych inhibitorami steroidogenezy.

Podobna terapia jest wymagana u pacjentów operowanych (jednostronna adrenalektomia) z powodu hiperaldosteronizmu spowodowanego obustronnym rozlanym lub rozlanym guzowatym przerostem kory.

Literatura

1. Endokrynologia / wyd. prof. PN Bodnar. - Winnica: Nowa książka, 2007. - 344 s.

2. Balabolkin M.I., Klebanova E.M., Kreminskaya V.M. Diagnostyka różnicowa i leczenie chorób endokrynologicznych: przewodnik. - M .: Medycyna, 2002. - S. 653-668.

3. Bornstein S.R., Stratakis KA, Crusos J.P. Nowotwory kory nadnerczy: współczesne koncepcje etiologii, patogenezy, diagnostyki i leczenia // International Journal of Medical Practice. - 2000. - Nr 11. - C. 30-43.

4. Bochkov N.P., Zacharow AF, Iwanow VI. Genetyka medyczna. - M., 1984.

5. Garagezova A.R., Kalinin AP, Lukyanchikov B.C. Diagnostyka i leczenie mineralokortycyzmu // Klin. Miód. - 2000. - Nr 11. - S. 4-8.

6. Garagezova A.R., Kalinin AP, Lukyanchikov B.C. Klasyfikacja, etiologia i patogeneza zespołu mineralokortycyzmu Klin. Miód. - 2000. - Nr 10. - S. 4-7.

7. Dedov II, Balabolkin MI, Marova EM i inne Choroby układu hormonalnego: Poradnik dla lekarzy / Wyd. akademik RAMN I.I. Dziadek. - M .: Medycyna, 2000. - S. 353-358.

8. Kalinin AP, Tishenina R.S., Bogatyrev O.P. Badania kliniczne i biochemiczne w badaniu odległych wyników chirurgicznego leczenia hiperaldosteronizmu pierwotnego i guza chromochłonnego. - M.: MONIKI, 2000.

9. Pavlenko A.K., Fadeev V.V., Melnichenko GA Rozpoznanie pierwotnego hiperaldosteronizmu // Problemy endokrynologii. - 2001. - T.47(2). - ok. 15-25.

10. Shchetinin V.V., Maistrenko NA, Egiev V.N. Nowotwory nadnerczy / wyd. V.D. Fiodorow. — M.: Med. praktyka, 2002.

Hiperaldosteronizm jest stanem patologicznym organizmu, którego przyczyną jest wysoka produkcja hormonu mineralokortykoidowego kory nadnerczy – aldosteronu. W przypadku hiperaldosteronizmu postaci pierwotnej można zaobserwować nadciśnienie tętnicze, bóle serca, bóle głowy, wszelkiego rodzaju zaburzenia rytmu serca, osłabienie mięśni, niewyraźne widzenie, drgawki, parestezje. W przypadkach hiperaldosteronizmu postaci wtórnej rozwija się niewydolność nerek, zmiany dna oka i obrzęki obwodowe.

Diagnostyka różnych postaci hiperaldosteronizmu polega na analizie biochemicznej moczu i krwi, USG, rezonansie magnetycznym, czynnościowych próbach wysiłkowych, flebografii wybiórczej, scyntygrafii, badaniach stanu wątroby, serca, nerek i tętnic nerkowych. Leczenie operacyjne stosuje się w przypadkach hiperaldosteronizmu z aldosteroma, reninoma nerki, rakiem nadnerczy. We wszystkich innych przypadkach stosuje się wyłącznie terapię lekową.

Hiperaldosteronizm to cały zespół zespołów związanych z nadmierną produkcją hormonu aldosteronu, które różnią się mechanizmami powstania i rozwoju, ale są dość podobne w objawach klinicznych. Hiperaldosteronizm może być zarówno pierwotny (spowodowany stanem patologicznym samych nadnerczy), jak i wtórny (który w innych chorobach jest spowodowany nadmiernym wydzielaniem reniny). Statystycznie hiperaldosteronizm typu pierwotnego rozpoznaje się u kilku procent pacjentów z objawowym nadciśnieniem tętniczym. Ponad połowa pacjentów z pierwotnym hiperaldosteronizmem to kobiety w wieku 30-50 lat. Wśród dzieci hiperaldosteronizm występuje niezwykle rzadko.

Przyczyny hiperaldosteronizmu

Formy i przyczyny hiperaldosteronizmu pierwotnego

Zgodnie z klasyfikacją nozologiczną wyróżnia się następujące typy pierwotnego hiperaldosteronizmu w zależności od ich etiologii:

• Gruczolak wytwarzający aldosteron: ponad połowa przypadków hiperaldosteronizmu występuje w zespole Conna;
• Idiopatyczny hiperaldosteronizm rozwija się w obecności hiperplazji kory nadnerczy typu obustronnego typu dyfuzyjno-guzkowego;
• Pierwotny jednostronny przerost nadnerczy;
• Rak wytwarzający aldosteron;
• Rodzinny hiperaldosteronizm pierwszego i drugiego typu;
• Zespół aldosteronektopowy, który rozwija się wraz z guzami jajnika, tarczycy i jelit wytwarzającymi aldosteron.

Rodzinna postać hiperaldosteronizmu

Istnieje również dość rzadka rodzinna postać hiperaldosteronizmu (dziedziczona autosomalnie dominująco). Ta patologia jest spowodowana defektem enzymu, takiego jak 18-hydroksylaza, który jest poza kontrolą układu renina-angiotensyna. W tym przypadku hiperaldosteronizm jest korygowany przez glukokortykoidy. Ta postać patologii jest typowa głównie dla młodych ludzi, u których w rodzinie występowały częste epizody nadciśnienia tętniczego. Również przyczyną pierwotnego hiperaldosteronizmu może być rak nadnerczy, który jest zdolny do produkcji dezoksykortykosteronu i aldosteronu.

Przyczyny i cechy wtórnej postaci hiperaldosteronizmu

Hiperaldosteronizm postaci wtórnej objawia się jako powikłanie z powodu pewnych patologii w wątrobie i nerkach, a także chorób układu sercowo-naczyniowego. Wtórny hiperaldosteronizm można zaobserwować w nadciśnieniu tętniczym, zespole Barttera, marskości wątroby, zwężeniu i dysplazji tętnic nerkowych, niewydolności nerek, reninoma nerki i zespole nerczycowym.

Utrata sodu (na przykład z powodu biegunki lub diety), długotrwałe stosowanie niektórych leków (na przykład środków przeczyszczających i moczopędnych), nadmierne spożycie potasu, zmniejszona objętość krwi ze znaczną utratą krwi i odwodnieniem - wszystkie te czynniki prowadzą do wtórnego hiperaldosteronizmu i zwiększone wydzielanie reniny.

W przypadku zaburzenia odpowiedzi dystalnych kanalików nerkowych na aldosteron (kiedy pomimo wysokiego stężenia hormonu w surowicy stwierdza się hiperkaliemię), może rozwinąć się pseudohiperaldosteronizm.

Hiperaldosteronizm pozanadnerczowy

W bardzo rzadkich przypadkach (procesy patologiczne w jajnikach, jelitach i tarczycy) może wystąpić hiperaldosteronizm pozanadnerczowy.

Patogeneza hiperaldosteronizmu

W pierwotnym hiperaldosteronizmie niskoreninowym z reguły charakterystyczne jest połączenie dużego wydzielania aldosteronu z hipokaliemią i nadciśnieniem tętniczym. Wynika to z procesów hiperplastycznych lub nawet nowotworowych w korze nadnerczy.

Rozwój hiperaldosteronizmu postaci pierwotnej

Podstawą patogenezy hiperaldosteronizmu postaci pierwotnej jest wpływ nadmiaru aldosteronu na gospodarkę wodno-elektrolitową. W tym przypadku resorpcja zwrotna wody i jonów sodu w kanalikach nerkowych wzrasta wraz ze zwiększonym wydalaniem (uwalnianiem) jonów potasu wraz z moczem. Wszystkie te czynniki powodują rozwój hiperwolemii i retencji płynów, a także zmniejszenie produkcji i aktywności reniny w osoczu krwi, zasadowicę metaboliczną. W efekcie zaburzona zostaje hemodynamika organizmu i zwiększa się wrażliwość ścian naczyń krwionośnych na działanie endogennych czynników presyjnych oraz opór przepływu krwi przez naczynia obwodowe. Przedłużający się i wyraźny zespół hipokaliemii w pierwotnym hiperaldosteronizmie powoduje zmiany dystroficzne w mięśniach i kanalikach nerkowych.

Rozwój wtórnego hiperaldosteronizmu

W obecności wielu chorób układu sercowego, wątroby i nerek, ze względu na zmniejszenie objętości przepływu krwi w nerkach, hiperaldosteronizm wtórny o wysokim krenicznym objawia się kompensacyjnie. Ta postać hiperaldosteronizmu rozwija się w wyniku aktywacji układu renina-angiotensyna, a także w wyniku zwiększonej produkcji enzymu reniny przez komórki aparatu przykłębuszkowego nerek, który nadmiernie pobudza korę nadnerczy. W wtórnej postaci hiperaldosteronizmu nie występują wyraźne zaburzenia elektrolitowe charakterystyczne dla hiperaldosteronizmu pierwotnego.

Objawy hiperaldosteronizmu

Objawy pierwotnego hiperaldosteronizmu

Obraz kliniczny patologii pierwotnego hiperaldosteronizmu charakteryzuje się zaburzeniami gospodarki wodno-elektrolitowej, które spowodowane były nadmiernym wydzielaniem hormonu aldosteronu. W konsekwencji retencja wody i sodu u pacjentów z pierwotnym hiperaldosteronizmem powoduje objawy takie jak:

• ból głowy;
• ciężkie lub umiarkowane nadciśnienie tętnicze;
• ból serca;
• zaburzenia rytmu serca;
• patologiczne zmiany w dnie oka, które prowadzą do pogorszenia funkcji wzroku (angioskleroza, retinopatia, angiopatia nadciśnieniowa).

Rozpoznaje się również zmęczenie organizmu, osłabienie mięśni, drgawki, parestezje, okresowe porażenia rzekome z powodu niedoboru potasu. W ciężkich przypadkach może to spowodować rozwój dystrofii mięśnia sercowego, moczówki prostej nerkowej i nefropatii kaliepenicznej. Ponieważ w pierwotnym hiperaldosteronizmie nie występuje niewydolność serca, obrzęki obwodowe nie są wykrywane.

Objawy wtórnego hiperaldosteronizmu

W przypadku hiperaldosteronizmu postaci wtórnej zwykle można wykryć dość wysoki poziom ciśnienia krwi, który stopniowo prowadzi do niedokrwienia tkanek i uszkodzenia ścian naczyń, a także zmian w dnie (neuroretinopatia, krwotoki), pogorszenia czynności nerek funkcjonować. Obrzęk jest najbardziej charakterystycznym objawem wtórnego hiperaldosteronizmu. Czasami (na przykład pseudohiperaldosteronizm w zespole Barttera) hiperaldosteronizm wtórny występuje bez obecności nadciśnienia tętniczego.

Przebieg hiperaldosteronizmu może przebiegać bezobjawowo, ale w rzadkich przypadkach.

Rozpoznanie hiperaldosteronizmu

Rozpoznanie hiperaldosteronizmu polega na różnicowaniu możliwych postaci hiperaldosteronizmu, a także określeniu ich etiologii.

Pierwszym krokiem we wstępnej diagnostyce hiperaldosteronizmu jest analiza stanu układu renina-angiotensyna-aldosteron. W tym celu w spoczynku i podczas aktywnego wysiłku fizycznego w moczu i krwi oznacza się poziom reniny i hormonu aldosteronu, a także równowagę potasowo-sodową i ACTH, które regulują wydzielanie hormonu aldosteronu. pacjent.

W przypadku hiperaldosteronizmu postaci pierwotnej charakterystyczne są następujące cechy:

• wzrost poziomu hormonu aldosteronu we krwi;
• zmniejszona aktywność reninowa osocza (ARP);
• wysoki stosunek aldosteronu do reniny, hipernatremia i hipokaliemia;
• stosunkowo niska gęstość moczu;
• znaczny wzrost dobowego wydalania aldosteronu i potasu wraz z moczem.

Głównym kryterium rozpoznania hiperaldosteronizmu postaci wtórnej jest wysoki odsetek ARP.

Ponadto, w celu dokładniejszego zróżnicowania postaci hiperaldosteronizmu, stosuje się test z obciążeniem hipotiazydem, test „marszowy”, test z aldaktonem (spironolaktonem).

Aby zidentyfikować rodzinny hiperaldosteronizm, przeprowadza się typowanie genomowe metodą PCR. W przypadku hiperaldosteronizmu, który jest korygowany przez glikokortykosteroidy, przeprowadza się próbne leczenie diagnostyczne prednizolonem (deksametazonem). Następnie podczas tej próbnej kuracji ciśnienie krwi wraca do normy, a typowe objawy choroby zostają wyeliminowane.

W celu określenia charakteru zmiany stosuje się różne miejscowe metody diagnostyczne (np. aldosteroma, rak, rozlany rozrost guzkowy), takie jak:

• USG nadnerczy;
• MRI i CT nadnerczy;
• flebografia wybiórcza (wraz z oznaczeniem poziomu kortyzolu, aldosteronu we krwi);
• scyntygrafia;

Ważne jest również zdiagnozowanie choroby, która spowodowała rozwój wtórnego hiperaldosteronizmu. W tym celu prowadzone są badania stanu nerek, tętnic nerkowych, wątroby i serca.

Leczenie hiperaldosteronizmu

Taktyka i metoda leczenia hiperaldosteronizmu całkowicie zależy od tego, co spowodowało zwiększone wydzielanie aldosteronu. W tym celu pacjent musi przeprowadzić pełne badanie przez takich lekarzy jak: nefrolog, kardiolog, endokrynolog, okulista.

W różnych postaciach hiperaldosteronizmu hiporeninemicznego stosuje się farmakoterapię lekami moczopędnymi oszczędzającymi potas (spirolakton i amiloryd). Najczęściej terapia ta stosowana jest jako etap przygotowawczy przed operacją. Eliminuje hipokaliemię i normalizuje ciśnienie krwi. Wskazana jest również suplementacja potasu i dieta uboga w sól, a także zwiększone spożycie pokarmów bogatych w potas.

Rak nadnerczy i aldosteroma są leczone operacyjnie. Leczenie obejmuje wstępną normalizację gospodarki wodno-elektrolitowej, a następnie adrenalektomię (usunięcie zajętego nadnercza).

Zachowawcza terapia lekowa jest zwykle przeprowadzana u pacjentów cierpiących na obustronny przerost nadnerczy. W tym celu stosuje się preparaty spironolaktonu lub amilorydu w połączeniu z antagonistami kanału wapniowego i inhibitorami ACE. Jeśli hiperaldosteronizm ma postać hiperplastyczną, to adrenalektomia prawostronna wraz z subtotalną resekcją nadnercza lewego oraz adrenalektomia całkowita obustronna są nieskuteczne. Jeśli zostanie przeprowadzona jedna z tych interwencji chirurgicznych, hipokaliemia zniknie, ale nie ma koniecznego efektu hipotensyjnego (ciśnienie krwi wraca do normy tylko w osiemnastu procentach przypadków). Może to być główną przyczyną ostrej niewydolności kory nadnerczy.

W przypadku hiperaldosteronizmu, który jest dobrze korygowany przez terapię glikokortykosteroidami, przepisuje się deksametazon lub hydrokortyzon w celu normalizacji ciśnienia krwi i pozbycia się zaburzeń hormonalnych i metabolicznych.

We wtórnym hiperaldosteronizmie, na tle terapii patogenetycznej choroby podstawowej, przeprowadza się skojarzone leczenie przeciwnadciśnieniowe z obowiązkowym monitorowaniem poziomu potasu w osoczu krwi i diagnostyką EKG.

Jeżeli hiperaldosteronizm wtórny powstał w wyniku zwężenia tętnic nerkowych, wówczas w celu przywrócenia prawidłowego krążenia ogólnego i funkcjonowania nerek wykonuje się przezskórne rtg wewnątrznaczyniowe poszerzenie balonem oraz stentowanie tętnicy nerkowej, który został dotknięty. W przypadku wykrycia reninoma nerki konieczna jest interwencja chirurgiczna.

Prognozowanie i profilaktyka hiperaldosteronizmu

Rokowanie takiej patologii, jak hiperaldosteronizm, zależy całkowicie od ciężkości choroby podstawowej, od stopnia uszkodzenia układu moczowego i sercowo-naczyniowego. Właściwa terapia lekowa i radykalna operacja zapewniają dość wysokie prawdopodobieństwo całkowitego wyzdrowienia. W przypadku rozpoznania raka nadnerczy rokowanie nie jest pomyślne.

W celu wysokiej jakości profilaktyki hiperaldosteronizmu konieczne jest stałe monitorowanie pacjentów z nadciśnieniem tętniczym oraz chorobami wątroby i nerek. Ważnym czynnikiem jest także przestrzeganie zaleceń lekarskich dotyczących przyjmowania leków czy odżywiania.