V. Yu Mishin, doktor nauk medycznych, prof
Centralny Instytut Badawczy Gruźlicy RAMS,
MGMSU, Moskwa

Jakie są możliwe opcje leczenia gruźlicy płuc w związku z leczeniem farmakologicznym?
Jaka jest rola fluorochinolonów w leczeniu gruźlicy płuc?

Tabela. Standardowe stężenia leków przeciwgruźliczych stosowane do wykrywania oporności na leki MBT

Narkotyk	Stężenie, mcg/ml
izoniazyd	1
Ryfampicyna	40
Streptomycyna	10
Etambutol	2
kanamycyna	30
Amikacyna	8
protionamid	30
Ofloksacyna	5
cykloseryna	30
pirazynamid	100

Pierwszy wariant definiujemy jako lekooporną gruźlicę płuc (PSTP) wywołaną przez Mycobacterium tuberculosis (MBT) wrażliwe na wszystkie leki przeciwgruźlicze (ATD). PTTL występuje głównie u pacjentów nowo rozpoznanych, rzadziej u pacjentów nawracających. Główne leki przeciwgruźlicze działają bakteriobójczo na wrażliwe MBT: izoniazyd, ryfampicyna, pirazynamid, streptomycyna i/lub etambutol. Dlatego obecnie w celu jak najskuteczniejszego leczenia lekoopornej gruźlicy płuc (DRTP), biorąc pod uwagę wpływ leków chemioterapeutycznych na populację prątków wrażliwych na leki przeciwgruźlicze, Międzynarodowa Unia ds. Gruźlicy i Innych Chorób Płuc (IUTLU ) i WHO oferują dwuetapowe krótkie kursy chemioterapii skojarzonej pod bezpośrednim nadzorem lekarskim.

Pierwszy etap charakteryzuje się intensywną chemioterapią nasyconą czterema do pięcioma lekami przeciwgruźliczymi przez 2-3 miesiące, co prowadzi do zahamowania namnażającej się populacji prątków, zmniejszenia ich liczebności i zapobieżenia rozwojowi lekooporności. Pierwszym krokiem jest połączenie leków składające się z izoniazydu, ryfampicyny, pirazynamidu, streptomycyny i/lub etambutolu.

Drugi etap - mniej intensywna chemioterapia - przeprowadza się z reguły za pomocą dwóch lub trzech leków przeciwgruźliczych. Celem drugiego etapu jest oddziaływanie na pozostałą populację bakterii, która w większości jest wewnątrzkomórkowa w postaci przetrwałych postaci prątków. Tutaj głównym zadaniem jest zapobieganie reprodukcji pozostałych prątków, a także stymulowanie procesów naprawczych w płucach za pomocą różnych czynników patogenetycznych i metod leczenia.

Takie metodyczne podejście do leczenia PTTL pozwala na 100% abacylację do końca pierwszego etapu chemioterapii skojarzonej pod bezpośrednim nadzorem lekarskim, a do końca całego cyklu leczenia zamknięcie jam w płucach w ponad 80% chorych na nowo rozpoznaną i nawracającą gruźlicę płuc.

Znacznie trudniejsza jest kwestia prowadzenia leczenia etiotropowego drugiego wariantu, do którego zaliczamy LUTL spowodowane lekoopornością (DR) MBT na jeden lub więcej leków przeciwgruźliczych i/lub ich kombinację. LUTL jest szczególnie ciężki u pacjentów z wielokrotnym LR MBT na izoniazyd i ryfampicynę, czyli na główne i najskuteczniejsze leki przeciwgruźlicze. Dlatego poszukiwanie nowych koncepcyjnych sposobów na zwiększenie skuteczności leczenia LUTL oraz opracowanie nowoczesnej metodologii specyficznego oddziaływania na LR MBT jest jednym z najważniejszych i priorytetowych obszarów współczesnej ftizjologii.

Rozwój LR w MBT do PTP jest jedną z głównych przyczyn niewystarczająco skutecznej chemioterapii etiotropowej. Pacjenci z gruźlicą, którzy wydalają szczepy LR MBT, przez długi czas pozostają wydalaczami bakterii i mogą zarażać innych patogenem LR. Im większa liczba pacjentów wydalających LR MBT, tym większe ryzyko rozprzestrzenienia się zakażenia wśród osób zdrowych i pojawienia się nowych przypadków gruźlicy z pierwotną opornością nie tylko na główne, ale także na rezerwowe leki przeciwgruźlicze.

Zjawisko LR MBT ma ogromne znaczenie kliniczne. Istnieje ścisły związek między zmianami ilościowymi w populacji prątków a zmianami wielu właściwości biologicznych MBT, z których jedną jest LR. W aktywnie rozmnażającej się populacji bakterii zawsze istnieje niewielka liczba mutantów LR, które nie mają praktycznego znaczenia, ale wraz ze zmniejszaniem się populacji bakterii pod wpływem chemioterapii stosunek liczby LR do opornych MBT zmienia się. W tych warunkach następuje rozmnażanie głównie opornych MBT, ta część populacji bakterii wzrasta. Dlatego w praktyce klinicznej konieczne jest zbadanie LR MBT i porównanie wyników tego badania z dynamiką procesu gruźliczego w płucach.

Zgodnie z definicją ekspertów WHO LUTL to przypadek gruźlicy płuc z uwolnieniem MBT opornych na jeden lub więcej leków przeciwgruźliczych. Według Centralnego Instytutu Badawczego Gruźlicy Rosyjskiej Akademii Nauk Medycznych co drugi nowo zdiagnozowany i wcześniej nieleczony pacjent z lekami przeciwgruźliczymi w plwocinie wykazywał leki przeciwgruźlicze LR do MBT, podczas gdy 27,7% z nich wykazywało oporność na gruźlicę dwa główne leki przeciwgruźlicze - izoniazyd i ryfampicyna. W przewlekłej gruźlicy włóknisto-jamistej częstość wtórnego LR MBT wzrasta do 95,5%.

Naszym zdaniem i to jest podstawą naszej koncepcji, aby zwiększyć skuteczność leczenia gruźlicy wywołanej przez LR MBT, konieczne jest przede wszystkim zastosowanie przyspieszonych metod wykrywania LR MBT, co umożliwia zmienić schemat chemioterapii w odpowiednim czasie.

Badanie lekooporności MBT jest obecnie możliwe metodami bezpośrednimi i pośrednimi.

Bezpośrednią metodę oznaczania LR MBT przeprowadza się przez bezpośrednie zaszczepienie plwociny na stałych pożywkach z dodatkiem pewnych stężeń leków przeciwgruźliczych (patrz tabela). Wyniki bezpośredniej metody mikrobiologicznej oznaczania lekooporności MBT są uwzględniane w dniach 21-28, co umożliwia skorygowanie chemioterapii w tym okresie.

Pośrednia metoda określania wrażliwości na leki MBT wymaga od 30 do 60, a czasem nawet do 90 dni, ze względu na to, że plwocinę wysiewa się najpierw na pożywkę stałą i dopiero po uzyskaniu hodowli MBT ponownie wysiewa się już na media z dodatkiem PTP. Jednocześnie korekta chemioterapii ma charakter opóźniony, z reguły już na końcowym etapie intensywnej fazy chemioterapii.

Ostatnio do przyspieszonego oznaczania lekooporności wykorzystaliśmy metodę radiometryczną z wykorzystaniem automatycznego systemu BASTEC-460 TV (Becton Dickinson Diagnostic Systems, Sparks, MD), który umożliwia wykrywanie lekooporności MBT w płynnym podłożu Middlebrook 7H10 po 6-8 dni.

Równie ważne jest prawidłowe leczenie nowo rozpoznanych chorych na gruźlicę płuc oraz stosowanie nowoczesnych schematów chemioterapii z zastosowaniem kombinacji czterech do pięciu głównych leków przeciwgruźliczych na początku leczenia, aż do uzyskania wyników lekooporności MBT. W tych przypadkach znacznie wzrasta prawdopodobieństwo, że nawet w obecności pierwotnego LR MBT efekt bakteriostatyczny będą wywierać dwa lub trzy leki stosowane w chemioterapii, na które zachowana jest wrażliwość. To nieprzestrzeganie przez fizjoterapeutów opartych na dowodach schematów skojarzonej chemioterapii w leczeniu pacjentów nowo zdiagnozowanych i z nawrotem choroby oraz przepisanie przez nich tylko trzech leków przeciwgruźliczych jest rażącym błędem medycznym, który ostatecznie prowadzi do powstania najtrudniejszy do leczenia wtórny LR MBT.

Obecność LR MBT u pacjenta z gruźlicą płuc znacznie zmniejsza skuteczność leczenia, prowadzi do pojawienia się postaci przewlekłych i nieuleczalnych, aw niektórych przypadkach do zgonów. Szczególnie dotkliwe są specyficzne zmiany w płucach u pacjentów z wieloopornym MBT, u których występuje wielokrotna LR, co najmniej na izoniazyd i ryfampicynę, czyli na główne i najbardziej aktywne leki przeciwgruźlicze. LR MBT ma znaczenie nie tylko czysto kliniczne i epidemiologiczne, ale także ekonomiczne, ponieważ leczenie takich pacjentów rezerwowymi lekami przeciwgruźliczymi jest znacznie droższe niż pacjentów z MBT wrażliwych na główne leki stosowane w chemioterapii.

W tych warunkach poszerzenie listy rezerwowych leków przeciwgruźliczych oddziałujących na LR MBT jest istotne i niezwykle ważne dla poprawy skuteczności leczenia pacjentów z LUTL. Ponadto dodanie niespecyficznego zakażenia oskrzelowo-płucnego do LUTL znacznie pogarsza przebieg określonego procesu w płucach, co wymaga wyznaczenia dodatkowych antybiotyków o szerokim spektrum działania. Pod tym względem stosowanie antybiotyków, które wpływają zarówno na MBT, jak i na niespecyficzną patogenną mikroflorę oskrzelowo-płucną, jest oparte na dowodach i właściwe.

Pod tym względem taki lek z grupy fluorochinolonów, jak ofloksacyna (tarivid), sprawdził się w Rosji. Wybraliśmy lomefloksacynę jako lek, który nie jest jeszcze szeroko stosowany w leczeniu gruźlicy i który, sądząc po dostępnych danych, praktycznie nie ma skutków ubocznych i rzadko rozwija LR patogenów chorób zakaźnych.

Lomefloksacyna (Maxaquin) to lek przeciwbakteryjny z grupy fluorochinolonów. Jak wszyscy przedstawiciele pochodnych kwasu hydroksychinolonokarboksylowego, maxaquin wykazuje wysoką aktywność przeciwko drobnoustrojom Gram-dodatnim (w tym opornym na metycylinę szczepom Staphylococcus aureus i Staphylococcus epidermidis) i Gram-ujemnym (w tym Pseudomonas), w tym przeciwko różnym typom Mycobacterium tuberculosis).

Mechanizm działania Maxaquin polega na hamowaniu chromosomalnej i plazmidowej gyrazy DNA, enzymu odpowiedzialnego za stabilność przestrzennej struktury DNA drobnoustrojów. Powodując despirylizację DNA komórek drobnoustrojów, maxakvin prowadzi do śmierci tych ostatnich.

Maksakvin ma inny mechanizm działania niż inne środki przeciwbakteryjne, więc nie występuje na niego oporność krzyżowa z innymi antybiotykami i lekami chemioterapeutycznymi.

Głównym celem pracy było zbadanie klinicznej i mikrobiologicznej skuteczności maxakvinu w kompleksowym leczeniu pacjentów z destrukcyjnym LUTL, którzy wydzielają LR MBT do izoniazydu, ryfampicyny i innych leków przeciwgruźliczych, a także w skojarzeniu gruźlicy z nieswoistymi infekcja oskrzelowo-płucna.

Obserwacją objęto 50 pacjentów z destrukcyjnym LUTL, wydzielającym z plwociną LR MBT na izoniazyd, ryfampicynę i szereg innych leków przeciwgruźliczych. Główną grupę stanowiły osoby w wieku od 20 do 60 lat.

Grupa kontrolna obejmowała również 50 pacjentów z destrukcyjnym LUTL płuc w tej samej grupie wiekowej, przypisując LR MBT izoniazydowi, ryfampicynie i innym lekom przeciwgruźliczym. Pacjenci ci byli leczeni samym protionamidem, amikacyną, pirazynamidem i etambutolem.

U 47 pacjentów z grupy głównej i 49 pacjentów z grupy kontrolnej metody mikrobiologiczne ujawniły w plwocinie różne patogeny niespecyficznego zakażenia oskrzelowo-płucnego.

Wśród chorych z grupy głównej gruźlicę rozsianą stwierdzono u 5 osób, naciekową u 12, serowate zapalenie płuc u 7, jamistą u 7 oraz gruźlicę włóknisto-jamistą u 17 osób. Większość pacjentów (45 pacjentów) miała rozległą gruźlicę płuc ze zmianami obejmującymi więcej niż dwa płatki, 34 pacjentów miało wyrostek obustronny. U wszystkich pacjentów z grupy głównej wykryto MBT w plwocinie, zarówno za pomocą mikroskopii Ziehla-Nielsena, jak i hodowli na pożywce. Jednocześnie ich MBT były odporne co najmniej na izoniazyd i ryfampicynę. Należy zauważyć, że wszyscy pacjenci byli wcześniej wielokrotnie i bezskutecznie leczeni głównymi lekami przeciwgruźliczymi, a ich specyficzny proces nabrał nawrotowego i przewlekłego charakteru.

W obrazie klinicznym dominowały objawy zatrucia z podwyższoną temperaturą ciała, poceniem się, adynamią, zmianami zapalnymi krwi, limfopenią, zwiększeniem OB do 40-50 mm/h. Należy zauważyć obecność objawów choroby w klatce piersiowej - kaszel z plwociną, czasami znaczną ilością, śluzowo-ropną, au połowy pacjentów - ropną, o nieprzyjemnym zapachu. Słychać było w płucach liczne zjawiska nieżytowe typu drobnego, średniego, a czasem grubego bulgotania mokrego rzężenia.

U większości chorych dominowały objawy kliniczne, które raczej wpisywały się w obraz nieswoistych zmian oskrzelowo-płucnych (zapalenie oskrzeli, ostre zapalenie płuc, powstawanie ropni) z częstymi i praktycznie nieustępującymi zaostrzeniami.

Głównym czynnikiem etiologicznym zakażenia nieswoistego był Streptococcus hemoliticus u 15,3% i Staphilococcus aureus u 15% pacjentów. Wśród mikroflory Gram-ujemnej Enterobacter cloacae dominował w 7,6% przypadków. Należy zwrócić uwagę na dużą częstość asocjacji patogenów niespecyficznego zakażenia oskrzelowo-płucnego.

MBT stwierdzono u wszystkich 50 pacjentów. U 42 osób stwierdzono obfite wydalanie bakterii. U wszystkich pacjentów izolowane szczepy MBT były oporne na izoniazyd i ryfampicynę. W tym samym czasie u 31 pacjentów lekooporność MBT na izoniazyd i ryfampicynę połączono z innymi lekami przeciwgruźliczymi.

Minimalne stężenie hamujące (MIC) maxaquin określono na szczepach laboratoryjnych H37Rv i Academia oraz szczepach klinicznych (izolatach) wyizolowanych od 30 pacjentów, z których 12 izolatów było wrażliwych na wszystkie główne leki chemioterapeutyczne, a 8 było opornych na izoniazyd, ryfampicynę i streptomycyna. W doświadczeniach in vitro zahamowanie wzrostu laboratoryjnych szczepów MBT zaobserwowano w strefie 57,6±0,04 do 61,8±0,02 mikronów/ml, czyli prawie siedmiokrotnie więcej niż wskaźniki charakterystyczne dla innych leków przeciwgruźliczych.

Tak więc w toku badań mikrobiologicznych ustalono wyraźny efekt bakteriologiczny maxakvinu na MBT, natomiast silniejszy efekt obserwowano w przypadku ekspozycji na lekowrażliwe szczepy i izolaty. Jednak przy podwyższonych stężeniach maksakwiny efekt jest również zauważalny po ekspozycji na wielolekooporne MBT, które są oporne na główne APT.

Wszystkich 50 pacjentów z grupy głównej leczono preparatem Maxaquin w opracowanej przez nas kombinacji z innymi lekami rezerwowymi: protionamidem, amikacyną, pirazynamidem i etambutolem.

Maxakvin przepisano doustnie w dawce 800 mg na dobę, raz na dobę, razem z innymi lekami przeciwgruźliczymi, aby uzyskać maksymalne całkowite stężenie bakteriostatyczne we krwi i zmianach chorobowych. Dawka maxakvinu została dobrana z uwzględnieniem badań mikrobiologicznych i odpowiadała MIC, przy którym nastąpiło istotne zahamowanie wzrostu MBT. Efekt terapeutyczny określono po miesiącu – w celu oceny jego wpływu na niespecyficzną chorobotwórczą mikroflorę oskrzelowo-płucną oraz po dwóch miesiącach – w celu oceny wpływu na wielooporne MBT. Czas trwania leczenia rezerwowymi lekami do chemioterapii w połączeniu z maxakvinem wynosił dwa miesiące.

Po miesiącu kompleksowego leczenia odnotowano znaczną poprawę stanu pacjentów z grupy głównej, która przejawiała się zmniejszeniem ilości plwociny, kaszlem i objawami nieżytowymi w płucach, spadkiem temperatury ciała, podczas gdy u ponad dwóch trzecich pacjentów – do normy.

Do tego czasu u wszystkich pacjentów wzrost wtórnej patogennej mikroflory oskrzelowo-płucnej przestał być określany w plwocinie. Ponadto u 34 pacjentów istotnie zmniejszyła się masywność izolacji Mycobacterium tuberculosis. Prawie wszyscy pacjenci mieli znormalizowane wyniki badań krwi.

Należy zaznaczyć, że u 28 chorych radiologicznie po miesiącu leczenia maxaquinem w skojarzeniu z protionamidem, amikacyną, pirazynamidem i etambutolem stwierdzono częściową resorpcję swoistych zmian naciekowych w płucach, a także istotne zmniejszenie odczynu zapalnego w okolicach jamy brzusznej . Umożliwiło to zastosowanie na tym etapie sztucznej odmy opłucnowej, która jest metodą obowiązkową w leczeniu LUTL i stanowi drugą, nie mniej ważną część naszej koncepcji zwiększenia skuteczności leczenia chorych na gruźlicę płuc z wyniszczeniem, wydzielających wielolekowe -odporny czołg podstawowy.

Analizując skuteczność swoistego działania kombinacji rezerwowych leków przeciwgruźliczych w połączeniu z maxaquinem na wielooporne MBT w leczeniu 50 pacjentów z grupy głównej skupiliśmy się na wskaźniku zaprzestania wydalania bakterii, zarówno przez plwocinę mikroskopii według Ziehla-Nielsena oraz przez wysiew na pożywkę po dwóch miesiącach od chemioterapii.

Analiza częstości ustania wydalania bakterii u pacjentów z grupy głównej i kontrolnej po dwóch miesiącach leczenia wykazała, że ​​u pacjentów otrzymujących maxakvin w połączeniu z protionamidem, amikacyną, pirazynamidem i etambutolem, ustanie wydalania bakterii osiągnięto u 56% pacjentów. sprawy. W grupie kontrolnej pacjentów, którzy nie otrzymywali Maxakvin, tylko w 30% przypadków.

Należy zauważyć, że u pozostałych pacjentów z grupy głównej w tym okresie masowość wydalania MBT znacznie się zmniejszyła.

Inwolucja zmian miejscowych w płucach u 50 pacjentów z grupy kontrolnej również przebiegała wolniej i tylko u 25 pacjentów do końca drugiego miesiąca udało się uzyskać częściową resorpcję nacieku okołojamowego i zastosować sztuczną odmę opłucnową. ich. Sztuczną odmę opłucnową zastosowano u 39 z 50 pacjentów z grupy głównej w ciągu 1,5-2 miesięcy, a u 17 z nich udało się zamknąć ubytki w płucach. Pozostałych 11 pacjentów, którzy mieli przeciwwskazania do sztucznej odmy opłucnowej, było przygotowanych do planowanej interwencji chirurgicznej w tym okresie.

Przy określaniu lekooporności MBT na maxakwinę po dwóch miesiącach leczenia u pacjentów z grupy głównej tylko w 4% przypadków uzyskano lekooporność wtórną, która powstała podczas dwumiesięcznej chemioterapii, która ostatecznie wymagała jej zniesienia i zastąpienia inny lek do chemioterapii, na który MBT zachowało swoją wrażliwość.

Lek był dobrze tolerowany. Tylko u jednego pacjenta po miesiącu stosowania wykryto przejściowy wzrost aktywności aminotransferaz „wątrobowych” przy braku klinicznych objawów uszkodzenia wątroby. Testy wątrobowe wróciły do ​​normy bez odstawienia leku, gdy przepisano hepatoprotektory.

Do końca drugiego miesiąca u 4% pacjentów wystąpiły objawy nietolerancji maxakvinu – w postaci objawów dyspeptycznych i biegunki związanej z dysbakteriozą, alergicznymi objawami skórnymi i eozynofilią do 32%, co doprowadziło do całkowitego odstawienia leku . We wszystkich pozostałych przypadkach przy dwumiesięcznym codziennym stosowaniu maxakvinu w dawce dziennej 800 mg nie odnotowano żadnych skutków ubocznych.

Przeprowadzona po zakończeniu cyklu leczenia produktem Maxakvin, skojarzona chemioterapia z lekami rezerwowymi oraz dynamiczny monitoring tych samych pacjentów wykazała, że ​​pozytywny wynik uzyskany do drugiego miesiąca w abacylacji plwociny miał pozytywny wpływ na końcowy wynik leczenia pacjentów z LUTLem.

Tak więc stosowanie maxakvinu w dawce 800 mg na dobę w skojarzeniu z protionamidem, amikacyną, pirazynamidem i etambutolem u pacjentów z destrukcyjnym LUTL ze współistniejącym nieswoistym zakażeniem oskrzelowo-płucnym wykazało jego wystarczającą skuteczność jako antybiotyku o szerokim spektrum działania na bakterie Gram-ujemne i Gram-dodatnią mikroflorę i lek działający na zapalenie gruźlicze.

Maksakvin z pełnym przekonaniem można przypisać do grupy rezerwowych leków przeciwpancernych. Skutecznie działa nie tylko na MBT wrażliwe na wszystkie leki przeciwgruźlicze, ale także na DR MBT na izoniazyd i ryfampicynę, co sprawia, że ​​celowe jest przepisywanie go właśnie takim pacjentom. Niemniej jednak maxakvin nie powinien być traktowany jako główny lek w schematach leczenia pacjentów ze świeżo rozpoznaną gruźlicą płuc, powinien pozostać w rezerwie i być stosowany tylko w LUTL i współistniejącym nieswoistym zakażeniu oskrzelowo-płucnym.

Dla izoniazydu jest to 1 μg/ml, dla ryfampicyny - 40 μg/ml, streptomycyny - 10 μg/ml, etambutolu - 2 μg/ml, kanamycyny - 30 μg/ml, amikacyny - 8 μg/ml, protionamidu (etionamidu) - 30 µg/ml, ofloksacyna (tarivid) 5 µg/ml, cykloseryna 30 µg/ml i pirazynamid 100 µg/ml.

Literatura

1. Leczenie gruźlicy. Zalecenia do programów krajowych. KTO. 1998. 77 s.
2. Miszyn. V. Yu., Stepanyan I. E. Fluorochinolony w leczeniu gruźlicy dróg oddechowych // Russian Medical Journal. 1999. Nr 5. S. 234-236.
3. Zalecenia dotyczące leczenia opornych postaci gruźlicy. KTO. 1998. 47 s.
4. Khomenko A. G., Mishin V. Yu., Chukanov V. I. i wsp. Skuteczność ofloksacyny w kompleksowym leczeniu pacjentów z gruźlicą płuc powikłaną niespecyficzną infekcją oskrzelowo-płucną // Nowe leki. 1995. Wydanie. 11.S.13-20.
5. Khomenko A. G. Nowoczesna chemioterapia gruźlicy // Farmakologia kliniczna i terapia. 1998. Nr 4. S. 16-20.

Notatka!

• Obecnie izolowano gruźlicę płuc lekooporną i lekooporną.
• Rozwój lekooporności MBT na leki przeciwgruźlicze jest jedną z głównych przyczyn nieskuteczności terapii przeciwgruźliczej
• Fluorochinolony (Maxaquin) mają inny mechanizm działania niż inne leki przeciwbakteryjne, więc nie ma oporności krzyżowej z innymi antybiotykami.
• Wprowadzenie maxakwiny do leczenia kompleksowego w połączeniu z protionamidem, amikacyną, pirazynamidem i etambutolem znacznie zwiększa skuteczność leczenia etiotropowego.
• Maksakvin powinien pozostać w rezerwie i być stosowany tylko w lekoopornej gruźlicy płuc i współistniejącym niespecyficznym zakażeniu oskrzelowo-płucnym

Federalna instytucja państwowa „Nowosybirski Instytut Badawczy Gruźlicy Ministerstwa Zdrowia i Rozwoju Społecznego”

Temat „Lekooporność MBT”

Wykonawca:

Rezydent kliniczny I roku

Abasov Tarlan Mammad Rahim i inni

Nowosybirsk2010

Lekooporność MBT ……………………………………. 3

Mechanizm i dynamika powstawania lekooporności… 4

Metody diagnozowania lekooporności…………………… 8

Leczenie…………………………………………………………………… 10

Zapobieganie rozwojowi lekooporności……………….. 22

Referencje ……………………………………………………… 24

Lekooporność MBT.

Pojawienie się wielolekooporności u Mycobacterium tuberculosis stało się poważnym zagrożeniem dla skuteczności programów przeciwgruźliczych w wielu krajach świata. W Federacji Rosyjskiej rozprzestrzenianie się prątków opornych na główne leki przeciwgruźlicze jest jednym z głównych problemów służby gruźliczej. W 2007 roku w Federacji Rosyjskiej u 13% chorych na nowo rozpoznaną gruźlicę przed leczeniem rozpoznano wielolekooporność prątków. Nabyta wielolekooporność w wielu regionach kraju sięga 50-60% wśród powtarzających się przypadków leczenia gruźlicy. Leczenie chorych na gruźlicę jest głównym elementem krajowego programu przeciwgruźliczego. Pacjent wyleczony z gruźlicy przerywa łańcuch przenoszenia infekcji. W przypadkach, gdy pacjenci nie otrzymują niezbędnego leczenia i kontynuują izolację Mycobacterium tuberculosis, infekcja rozprzestrzenia się w społeczności przez kilka lat. Większość pacjentów z gruźlicą można wyleczyć pomimo obecności lekooporności Mycobacterium tuberculosis (TB), chorób współistniejących i skutków ubocznych leków. W porę zdiagnozowani pacjenci z MBT wrażliwymi na główne leki przeciwgruźlicze otrzymują leczenie przez co najmniej 6 miesięcy i prawie zawsze wracają do zdrowia po gruźlicy. Najtrudniejsza sytuacja pojawia się, gdy w MBT stwierdza się oporność na główne leki przeciwgruźlicze. Pacjenci z opornością wielolekową (MDR) Mycobacterium tuberculosis – ci, u których zdiagnozowano oporność MBT na działanie izoniazydu i ryfampicyny jednocześnie, z lub bez oporności na inne leki przeciwgruźlicze. Organizacja diagnostyki i leczenia pacjentów z wielolekoopornym MBT wymaga znacznych nakładów finansowych w diagnostyce laboratoryjnej, zorganizowania specjalistycznego oddziału do leczenia tej kategorii pacjentów, zakupu leków przeciwgruźliczych drugiego rzutu oraz leków do zatrzymania skutki uboczne. Pacjenci z gruźlicą wydzielający lekooporne szczepy MBT przez długi czas pozostają wydalaczami bakterii i mogą zarażać innych lekoopornymi patogenami. Im większa liczba pacjentów wydalających lekooporne MBT, tym większe ryzyko rozprzestrzeniania się zakażenia wśród osób zdrowych i pojawienia się nowych przypadków gruźlicy z pierwotną lekoopornością. Według ekspertów WHO gruźlica lekooporna to przypadek gruźlicy płuc z uwolnieniem MBT, które są oporne na jeden lub więcej leków przeciwgruźliczych. W ostatnich latach, w związku z pogarszaniem się sytuacji epidemicznej, znacząco wzrosła liczba pacjentów wystawiających MBT oporne na główne leki przeciwgruźlicze. Według Centralnego Instytutu Badawczego Gruźlicy Rosyjskiej Akademii Nauk Medycznych w 2008 r. u 50% nowo rozpoznanych i wcześniej nieleczonych pacjentów z lekami przeciwgruźliczymi stwierdzono w plwocinie lekooporną MBT, z czego 27,7% miało oporność na 2 główne leki przeciwgruźlicze – izoniazyd i ryfampicynę. W przewlekłej gruźlicy włóknisto-jamistej częstość wykrywania lekoopornego MBT wzrasta do 95,5%. Zjawisko lekooporności MBT ma ogromne znaczenie kliniczne. Istnieje ścisły związek między zmianami ilościowymi w populacji prątków a zmianami wielu właściwości biologicznych MBT, z których jedną jest lekooporność. W aktywnie rozmnażającej się populacji bakterii zawsze istnieje pewna liczba mutantów lekoopornych, które nie mają praktycznego znaczenia, ale ponieważ populacja bakterii zmniejsza się pod wpływem chemioterapii, stosunek liczby mutantów lekoopornych i opornych zmienia się . W tych warunkach następuje rozmnażanie głównie opornych MBT, ta część populacji bakterii wzrasta. W praktyce klinicznej konieczne jest zbadanie lekowrażliwości MBT i porównanie wyników tego badania z dynamiką procesu gruźliczego w płucach.

Mechanizm i dynamika powstawania lekooporności.

Rozwój lekooporności w MBT jest wynikiem losowych mutacji genetycznych. W każdej wystarczająco dużej populacji MBT występują naturalnie zmutowane prątki. W tym przypadku nie ma ruchomego czynnika oporności podobnego do plazmidów z prętami Gram-ujemnymi. Mutacje nie są ze sobą powiązane i występują w niskim, ale przewidywalnym tempie 1-2 podziałów na 106-108 MBT. Tabela 1 przedstawia wskaźniki i rozpowszechnienie mutacji powodujących oporność na cztery leki przeciwgruźlicze pierwszego rzutu.

Tabela 1. Współczynniki i rozpowszechnienie mutacji

Narkotyk	Szybkość mutacji	Rozpowszechnienie mutacji
izoniazyd
Ryfampicyna
Streptomycyna
Etambutol

Ponieważ mutacje nie są ze sobą powiązane, jednoczesne stosowanie kilku leków (polichemoterapia) zapobiega nabywaniu oporności. Zmutowane szczepy oporne na lek A (np. izoniazyd) zostaną zabite przez lek B (np. ryfampicyna), te oporne na lek B zostaną zabite przez lek A i tak dalej. W ciężkiej gruźlicy jamy próchnicowe mogą zawierać ponad 108 szybko dzielących się aktywnych MBT. Spontaniczne występowanie mutacji prowadzących do połączenia oporności na izoniazyd i ryfampicynę powinno być zjawiskiem rzadkim – około 1018. Jednak prawdopodobieństwo wystąpienia lekooporności na tle nieodpowiedniej chemioterapii dramatycznie wzrasta wraz z początkowym zakażeniem szczepami o dużej zawartości leku- odporny czołg podstawowy. Pod tym względem pacjenci z jamami w płucach, gdzie następuje szybkie namnażanie się dużej liczby MBT, są bardziej narażeni na nabycie oporności.

W praktyce klinicznej rozwój znacznej oporności na leki w prawie wszystkich przypadkach jest wynikiem nieodpowiedniego leczenia. Z kolei niewłaściwe leczenie może wynikać z kilku przyczyn, m.in.:

Nieprzestrzeganie przez pacjenta schematu leczenia

Nieprawidłowe przepisanie schematu chemioterapii

Brak niezbędnego asortymentu i ilości leków stosowanych w chemioterapii

Choroby współistniejące, które uniemożliwiają tworzenie odpowiednich stężeń leków chemioterapeutycznych zarówno we krwi, jak iw ogniskach zmian gruźliczych (zespół złego wchłaniania, procesy włóknisto-sklerotyczne w płucach, obturacyjne choroby płuc i inne)

Błędy organizacyjne programu przeciwgruźliczego.

Niestosowanie się pacjentów do zaleceń lekarskich jest często uważane za najczęstszą przyczynę nabytej lekooporności. W rzeczywistości najbardziej prawdopodobnymi przesłankami wystąpienia większości przypadków nabytej lekooporności MVT są niedociągnięcia organizacyjne wielu programów przeciwgruźliczych, brak leków i błędy medyczne. Pacjenci, u których rozwinęła się oporność na pojedynczy lek, są bardziej narażeni na dalsze nabywanie oporności (w związku z tym wielolekooporne szczepy MBT mogą pojawiać się sekwencyjnie). Pacjenci, u których rozwinęła się lekooporność, mogą stać się źródłem rozprzestrzeniania się opornych szczepów MBT, w wyniku czego kolejni pacjenci z kolei będą mieli już wykształconą lub „pierwotną” lekooporność. Warunki - Oporność pierwotna, nabyta, jedno-, wielo- i wielolekowa jest tradycyjnie stosowana w zachodniej literaturze, a ich definicje przedstawiono w Tabeli 2. Mimo to wielu lekarzy zajmujących się gruźlicą uważa te definicje za nieodpowiednie. Na przykład, jeśli badanie lekowrażliwości nie zostało przeprowadzone na początku leczenia, w wielu przypadkach nie jest możliwe rozróżnienie między opornością nabytą a pierwotną, co czyni te definicje bezużytecznymi. Ponadto terminy oporność wielolekowa i oporność wielolekowa są często mylone.

Tabela 2: Rodzaje lekooporności.

Definicje typów lekooporności MBT
Nabyta lekooporność	Oporność stwierdzona u pacjenta, który wcześniej otrzymywał leczenie przeciwgruźlicze przez co najmniej jeden miesiąc.
Pierwotna lekooporność	Identyfikacja opornych szczepów MBT u pacjenta, który nie był wcześniej leczony z powodu gruźlicy lub przyjmował leki nie dłużej niż miesiąc
Skumulowana lekooporność	Rozpowszechnienie lekooporności wśród wszystkich kategorii chorych na gruźlicę, niezależnie od wcześniejszego leczenia, w danym kraju (obszarze) w danym roku.
monorezystancja	Oporność na jeden lek przeciwgruźliczy.
Polirezystancja	Oporność na dwa lub więcej leków przeciwgruźliczych, z wyjątkiem przypadków jednoczesnej oporności na izoniazyd i ryfampicynę.
Oporność wielolekowa	Oporny przynajmniej na izoniazyd i ryfampicynę.

Federacja Rosyjska przechodzi szerokie przemiany społeczno-gospodarcze i polityczne, których skala i głębokość mają poważne konsekwencje dla wszystkich sektorów społeczeństwa. Znaczący cios został zadany zdrowiu ludności, co doprowadziło do gwałtownego pogorszenia głównych wskaźników stanu zdrowia. W toku wszechstronnych przemian społeczno-gospodarczych praca przeciwgruźlicza została poważnie osłabiona, a obecnie sytuacja z gruźlicą w Federacji Rosyjskiej jest dość poważna.

Federacja Rosyjska ma godną pozazdroszczenia infrastrukturę usługową i długą historię skutecznego zwalczania gruźlicy. Program zwalczania gruźlicy ma strukturę pionową z szeroką siecią instytucji. Mimo to zmiany organizacyjne w systemie opieki zdrowotnej, wraz z cięciami budżetowymi, drastycznie zmniejszyły zdolność systemu do radzenia sobie z rosnącą liczbą chorych na gruźlicę. Jeszcze w latach 90. brakowało leków przeciwgruźliczych, a od połowy lat 90., przy podwojeniu liczby chorych, sytuacja gwałtownie się pogorszyła.

Badania przeprowadzone w latach 1998-99 w dwóch regionach Federacji Rosyjskiej wykazały, że poziom MDR-TB jest w nich powyżej średniej. Tak więc w regionie Iwanowo 9% nowo zdiagnozowanych pacjentów i 25,9% wcześniej leczonych miało MDR-TB. Podobne wskaźniki zachorowań na MDR-TB odnotowano w obwodzie tomskim: 6,5% wśród nowo zdiagnozowanych pacjentów i 26,7% wśród wcześniej leczonych.

Częstość występowania gruźlicy w jednostkach penitencjarnych Federacji Rosyjskiej pozostaje dość wysoka, pomimo znacznego spadku w ciągu ostatnich 5 lat. Pod koniec lat 90. umieralność na gruźlicę w miejscach pozbawienia wolności była prawie 30-krotnie wyższa niż w pozostałej części populacji, a zapadalność 54-krotnie wyższa. Poziom MDR-TB osiągnął alarmujący poziom. Około 10% osadzonych miało czynną gruźlicę, a do 20% z nich miało gruźlicę MDR-TB.

Warto zauważyć, że liczne doniesienia wskazują na przygnębiające wyniki leczenia pacjentów z połączeniem MDR-TB i zakażenia HIV. Szybka diagnoza i rozpoczęcie leczenia u pacjenta ze współzakażeniem może zmniejszyć obciążenie związane z takimi ogniskami. Można oczekiwać, że rosnąca epidemia HIV w Federacji Rosyjskiej będzie nadal przyczyniać się do rozprzestrzeniania się gruźlicy i gruźlicy MDR-TB. Pilność sytuacji wymaga podjęcia natychmiastowych działań w efektywnym partnerstwie z różnymi organizacjami międzynarodowymi, w tym WHO, Bankiem Światowym i organizacjami pozarządowymi. Biorąc pod uwagę doświadczenia z dotychczasowych pilotażowych projektów zwalczania gruźlicy i pozyskanie nowych środków, można mieć nadzieję, że Federacja Rosyjska będzie w stanie rozwiązać wiele poważnych problemów zdrowia publicznego kraju, w tym problem MDR-TB.

Pełnoprawny program DOTS w obwodzie tomskim jest realizowany od 1996 roku, ale skuteczny program leczenia MDR-TB w obwodzie tomskim rozpoczął się dopiero w 2000 roku. W tym czasie było ponad 600 pacjentów w sektorze cywilnym i około 200 pacjentów z MDR-TB w sektorze penitencjarnym. Do końca 2002 roku programem objęto 256 pacjentów, z czego ponad 100 przebywało w zakładzie karnym w Tomsku, IK nr 1. Wstępne wyniki wykazały, że wskaźnik wyleczeń może przekraczać 80%. Jednak nawet jeśli wszyscy pacjenci otrzymają odpowiednie leczenie, przewiduje się, że minie kilka lat, zanim nastąpi znaczna redukcja zarówno gruźlicy, jak i MDR-TB.

Metody diagnozowania lekooporności.

Identyfikacja pacjentów z wielolekoopornością może opierać się na różnych metodach. Badanie wrażliwości prątków na leki przeciwgruźlicze z pożywkami i mediami pozostaje kluczowym czynnikiem przy wyborze strategii leczenia. Schemat chemioterapii opiera się na wynikach testu lekowrażliwości. Czas rozpoznania MDR zależy od terminowego podania chemioterapii przeciwgruźliczej. Dlatego dla regionalnego programu przeciwgruźliczego ważne jest prawidłowe i racjonalne zorganizowanie diagnozy oporności na główne leki przeciwgruźlicze.Przed rozpoczęciem leczenia pacjentów z gruźlicą płuc należy trzykrotnie zbadać plwocinę w kierunku MBT za pomocą bezpośredniej bakterioskopii i kultura. Można przeprowadzić dwie inokulacje na pożywkach stałych i jedną inokulację na płynnych pożywkach. W takim przypadku wynik badania oporności na leki pierwszego rzutu zostanie odebrany za 3-4 tygodnie. Przy zastosowaniu pośredniej metody stężeń bezwzględnych na podłożach stałych w większości przypadków lekooporność określa się w ciągu 8-12 tygodni. Metoda bezpośrednia polega na bezpośrednim wykorzystaniu pobranej próbki plwociny do badania lekowrażliwości. Jeśli plwocina do metody bezpośredniej zostanie pobrana od pacjentów z gruźlicą płuc, u których rozpoznano MBT metodą mikroskopową, wówczas czułość i swoistość metody wzrasta, a rozpoznanie gruźlicy MDR jest przyspieszone do 4-8 tyg. W Rosji zewnętrzna kontrola jakości jest zorganizowana dla metody inokulacji na podłoża stałe, co pozwala na stosowanie jej jako standardu w diagnostyce oporności na leki pierwszego rzutu. Dokładność wyników testów lekowrażliwości różni się w zależności od leku. Tak więc najbardziej wiarygodne wyniki obserwuje się przy badaniu wrażliwości na ryfampicynę i izoniazyd, mniej wiarygodne na etambutol i streptomycynę. Oznaczenie wrażliwości na leki drugiego rzutu należy przeprowadzić u wszystkich pacjentów z opornością na leki pierwszego rzutu. Badanie wrażliwości na leki drugiego rzutu jest trudniejsze niż w przypadku niektórych leków pierwszego rzutu. Obecnie nie ma zewnętrznej kontroli jakości oznaczania wrażliwości na leki drugiego rzutu, dlatego klinicyści powinni zrozumieć, że badanie wskazuje prawdopodobieństwo, w jakim stopniu dany lek będzie lub nie będzie skuteczny. Jeśli wynikająca z tego oporność na leki drugiego rzutu powtórzy się dwa lub więcej razy w badaniach na podłożu stałym, prawdopodobieństwo, że lek nie będzie skuteczny w leczeniu gruźlicy, jest niezwykle wysokie. Oznaczanie oporności na leki drugiego rzutu pozwala na rozpoznanie lekooporności rozległej i całkowitej. Rozległa lekooporność to MDR prątka gruźlicy, który jest również oporny na każdy lek z grupy fluorochinolonów oraz jeden lub więcej leków iniekcyjnych (kanamycyna, amikacyna i kapreomycyna) jako standard do oznaczania MDR ze względu na brak zewnętrznej kontroli jakości i w niektórych metodach o wysokiej specyficzności. Wraz z poprawą swoistości metod diagnostyki molekularnej i wprowadzeniem zewnętrznej kontroli jakości, te metody oznaczania lekowrażliwości staną się głównym standardem szybkiej (1-2 dniowej) diagnostyki MDR MBT.

Zwiększenie skuteczności leczenia gruźlicy wywołanej przez lekooporne MBT jest możliwe dzięki zastosowaniu przyspieszonych metod wykrywania lekooporności MBT, co pozwala na terminową zmianę schematu chemioterapii poprzez anulowanie leków, na które wykryto oporność MBT i przepisywanie leków przeciwbakteryjnych -Leki na gruźlicę, na które zachowana jest wrażliwość. Badanie lekooporności MBT metodą pośrednią przeprowadza się po uzyskaniu hodowli MBT wyizolowanej od pacjenta, co wymaga od 30 do 45 dni. Korekta chemioterapii w tym przypadku ma charakter odroczony i przeprowadzana jest z reguły już na końcowym etapie intensywnej fazy chemioterapii. Lekooporność MBT jest obecnie określana metodą stężeń bezwzględnych, która polega na dodaniu do gęstej pożywki Levenshteina-Jensena standardowych stężeń leków przeciwgruźliczych, zwanych potocznie stężeniami granicznymi. Dla izoniazydu 1 µg/ml, ryfampicyny 40 µg/ml, streptomycyny 10 µg/ml, etambutolu 2 µg/ml, kanamycyny 30 µg/ml, amikacyny 8 µg/ml, protionamidu (etionamidu) 30 µg/ml, ofloksacyny ( tarivid) – 5 mcg/ml, cykloseryna – 30 mcg/ml i pirazynamid – 100 mcg/ml. Oznaczanie lekooporności MBT na pirazynamid przeprowadza się na specjalnie przygotowanym podłożu jajowym o pH 5,5-5,6. Hodowlę MBT uważa się za stabilną, jeśli w probówce wyrosło więcej niż 20 kolonii. Zastosowanie bezpośredniej metody oznaczania lekooporności MBT jest możliwe przy masowej ekskrecji bakterii i odbywa się poprzez inokulację materiału badawczego na pożywkach zawierających leki przeciwgruźlicze, bez uprzedniej izolacji hodowli MBT. Jej wyniki są brane pod uwagę w 21-28 dniu, co pozwala na wcześniejszą korektę chemioterapii. Ostatnio do przyspieszonego oznaczania lekooporności zastosowano metodę radiometryczną z wykorzystaniem automatycznego systemu BACTEC - 460 TB (Becton Dickinson Diagnostic Systems, Sparks, MD), który pozwala na wykrycie lekooporności MBT w podłożu płynnym Middlebrook 7H20 po 8– 10 dni.

Leczenie.

Wybór schematu chemioterapii odbywa się zgodnie z zarządzeniem Ministerstwa Zdrowia Rosji nr 109 z dnia 21.03.03. Istnieją trzy rodzaje strategii leczenia pacjentów z prątkami wielolekoopornymi.

Pierwszą strategią jest standaryzacja leczenia. Schemat chemioterapii jest opracowywany na podstawie reprezentatywnych danych dotyczących lekooporności w różnych grupach pacjentów (nowy przypadek, nawrót choroby itp.) w danym regionie. Zindywidualizowana strategia chemioterapii gruźlicy MDR opiera się na wynikach badań wrażliwości na leki pierwszego i drugiego rzutu oraz wcześniejszej znajomości przyjmowanych leków przeciwgruźliczych. Empiryczna strategia leczenia w doborze leków do chemioterapii uwzględnia kontakt z pacjentem z MDR MBT, przed otrzymaniem własnych wyników lekowrażliwości. Obecnie w wielu programach leczenia gruźlicy stosuje się leczenie standardowe lub empiryczne z tendencją do zindywidualizowania terapii. Schemat chemioterapii dla pacjentów z MDR MBT obejmuje dwie fazy leczenia: intensywną terapię i kontynuację leczenia. Chemioterapia powinna obejmować wyznaczenie co najmniej czterech, a najczęściej pięciu leków, na które zachowana jest wrażliwość na leki i istnieje przekonanie o skuteczności leków. Leki należy przyjmować pod bezpośrednim nadzorem personelu medycznego lub specjalnie przeszkolonego personelu przez 6 dni w tygodniu. Dawki leków ustala się w zależności od wagi pacjenta. Leki z grupy aminoglikozydów, polipeptydów, fluorochinolonów, etambutolu, pirazynamidu należy przyjmować w jednej dawce dziennej. Leki drugiego rzutu – protionamid, cykloseryna i PAS – są przepisywane frakcyjnie na etapie leczenia stacjonarnego i jednorazowo w trakcie leczenia ambulatoryjnego, jeśli pacjent może przyjmować wszystkie leki na raz. Faza intensywnej terapii polega na stosowaniu iniekcyjnego preparatu aminoglikozydowego (kanamycyna, amikacyna lub streptomycyna) lub polipeptydu (kapreomycyna) przez co najmniej 6 miesięcy leczenia do 4-6 ujemnych posiewów i kończy się odstawieniem tego antybiotyku. Czas trwania leczenia zgodnie z zaleceniami „Wytycznych dotyczących programowego leczenia gruźlicy lekoopornej” (WHO, 2008) powinien wynosić 18 miesięcy po ustaniu wydalania bakterii metodą bakterioskopii bezpośredniej. Biorąc pod uwagę powyższe zasady przepisywania chemioterapii pacjentom z MDR MBT, konieczne jest dobranie leków do schematu chemioterapii w następujący sposób:

1. Leki pierwszego rzutu, na które zachowana jest wrażliwość, powinny być włączone do schematu chemioterapii. Badanie wrażliwości na pirazynamid wymaga specjalnych technik, które są rzadko stosowane w regionalnych laboratoriach referencyjnych, dlatego pirazynamid jest zawsze włączony do schematu chemioterapii, ale nie jest zaliczany do 5 leków o znanej wrażliwości na leki. Etambutol jest włączony do schematu chemioterapii, jeśli zachowana jest na niego wrażliwość na lek MBT.

2. Wybór leku iniekcyjnego opiera się na większej skuteczności, występowaniu działań niepożądanych oraz cenie leku. Streptomycyna jest najskuteczniejsza, jeśli MBT jest na nią wrażliwy. Tanim lekiem jest kanamycyna, która wykazuje oporność krzyżową z amikacyną. W porównaniu z innymi iniekcjami, kapreomycyna jest preferowana ze względu na niski odsetek pacjentów z opornością na ten polipeptyd i występowanie mniejszych działań niepożądanych. Jednocześnie jest to jeden z najdroższych leków.

3. Lewofloksacyna jest najbardziej preferowanym lekiem przeciwgruźliczym spośród fluorochinolonów pod względem skuteczności i kosztów. Obecnie ten fluorochinolon jest często stosowany w leczeniu gruźlicy za pomocą MDR MBT z zachowaną wrażliwością prątków na ofloksacynę. Spełnia parametry kosztów i wydajności.

4. Z czwartej grupy leków przeciwgruźliczych w leczeniu stosuje się dwa lub wszystkie trzy leki bakteriostatyczne: protionamid, cykloserynę, PAS.

Tak więc schemat chemioterapii dla pacjenta z opornością wielolekową jest często standaryzowany. W fazie intensywnej terapii składa się z 6 leków. W fazie kontynuacji pacjenci z MDR MTB otrzymują schematy chemioterapii bez leku w postaci iniekcji przez co najmniej 12 miesięcy, tak więc całkowity czas leczenia wynosi 24 miesiące.

W okresie leczenia plwocina jest dwukrotnie badana co miesiąc w kierunku MBT metodą bezpośredniej bakterioskopii i posiewu. W celu monitorowania skutków ubocznych leków przeciwgruźliczych w fazie intensywnej terapii co miesiąc wykonywane są badania kreatyniny, potasu w surowicy oraz audiometria. Przez cały okres leczenia, co miesiąc przeprowadzaj badania ogólnej analizy krwi, moczu, bilirubiny, aminotransferaz, kwasu moczowego i elektrokardiografii. Pierwsze badanie hormonu tyreotropowego przeprowadza się po 6 miesiącach leczenia, a następnie powtarza co 3 miesiące do zakończenia chemioterapii.

System rejestracji i raportowania pacjentów z MDR MVT jest niezbędny do monitorowania profilaktyki rozprzestrzeniania się prątków lekoopornych i powstawania szerokiej, całkowitej oporności na MBT. Do monitorowania skuteczności leczenia stosuje się kartę leczenia MDR MDR, w której odnotowuje się, u której grupy pacjentów rozpoznano gruźlicę z MDR, wydalanie bakterii, oznacza się lekowrażliwość każdej hodowli MBT oraz wyniki leczenia. System informatyczny jest niezbędny do dokładnej rejestracji wszystkich pacjentów z lekoopornością prątków, dlatego ważna jest rejestracja pacjentów z nowych przypadków, nawrotów choroby, z grupy - leczenie po przerwanym cyklu chemioterapii, po nieskutecznym pierwszym kursie chemioterapii i po nieskutecznym powtarzanym cyklu chemioterapii. Istotna jest rejestracja pacjentów ze współistniejącym zakażeniem HIV i MDR MVT, ponieważ skuteczność leczenia tej kategorii pacjentów jest niezwykle niska i konieczne są pilne działania zapobiegające rozprzestrzenianiu się gruźlicy wśród osób zakażonych wirusem HIV, a także wirus upośledzenia odporności wśród chorych na gruźlicę. Wyniki leczenia pacjentów z MDR MVT są ustalane po 24 miesiącach leczenia i odpowiadają wynikom wskazanym w zarządzeniu Ministerstwa Zdrowia Rosji nr 50 z dnia 13 lutego 2004 r.: skuteczny przebieg chemioterapii potwierdzony mikroskopowo , posiew plwociny oraz metody kliniczne i radiologiczne; nieskuteczny przebieg chemioterapii potwierdzony badaniem mikroskopowym, posiewem plwociny oraz metodami klinicznymi i radiologicznymi; przerwany przebieg chemioterapii; śmierć z powodu gruźlicy; pacjent zrezygnował; zdiagnozowano gruźlicę.

Znaczenie problemu diagnostyki i leczenia gruźlicy wielolekoopornej wynika nie tylko z zapobiegania jej rozprzestrzenianiu się, ale także z zapobiegania powstawaniu przypadków rozległej i całkowitej lekooporności, dla których strategia leczenia nie będzie opracowany w nadchodzących latach, przed pojawieniem się nowych leków przeciwgruźliczych.

Innym równie ważnym zadaniem jest prawidłowe leczenie nowo zdiagnozowanych pacjentów z gruźlicą płuc za pomocą kombinacji 4–5 głównych leków przeciwgruźliczych do czasu uzyskania danych o lekooporności MBT. W takich przypadkach znacznie wzrasta prawdopodobieństwo, że nawet w przypadku pierwotnej lekooporności MBT, 2 lub 3 chemioterapeutyki, na które zachowana jest wrażliwość, będą miały działanie bakteriostatyczne. To nieprzestrzeganie przez fizjoterapeutów schematów chemioterapii skojarzonej opartych na dowodach w leczeniu nowo zdiagnozowanych pacjentów i wyznaczenie tylko 3 leków chemioterapeutycznych w większości przypadków jest rażącym błędem medycznym, który ostatecznie prowadzi do powstania wtórnej lekooporności MBT . Obecność lekoopornych MBT u pacjenta z gruźlicą płuc znacznie zmniejsza skuteczność leczenia, prowadzi do pojawienia się postaci przewlekłych i nieuleczalnych, aw niektórych przypadkach do śmierci. Szczególnie dotkliwe są zmiany w płucach wywołane wieloopornymi MBT, które są oporne co najmniej na izoniazyd i ryfampicynę, tj. do głównych i najbardziej aktywnych leków przeciwgruźliczych. Oporność wielolekowa MBT jest zdecydowanie najcięższą postacią oporności bakteryjnej, a specyficzne zmiany w płucach powodowane przez takie prątki nazywane są wielolekooporną gruźlicą płuc. Lekooporność MBT ma nie tylko znaczenie kliniczne i epidemiologiczne, ale także ekonomiczne, ponieważ leczenie takich pacjentów jest znacznie droższe niż pacjentów z MBT wrażliwych na główne leki stosowane w chemioterapii. Rozwój leczenia lekoopornej gruźlicy płuc jest jednym z priorytetowych obszarów współczesnej fizjologii. W celu skutecznej chemioterapii pacjentów z przewlekłymi postaciami gruźlicy płuc z wielolekoopornością na MBT stosuje się kombinacje rezerwowych leków przeciwgruźliczych, w tym pirazynamidu i etambutolu, na które powoli i dość rzadko tworzy się wtórna lekooporność. Wszystkie leki rezerwowe mają raczej niską aktywność bakteriostatyczną, dlatego całkowity czas trwania chemioterapii u pacjentów z przewlekłą włóknisto-jamistą gruźlicą płuc i wielolekoopornym MBT powinien wynosić co najmniej 21 miesięcy. W przypadku braku efektu trwającej chemioterapii z rezerwowymi lekami przeciwgruźliczymi, możliwe jest zastosowanie chirurgicznych metod leczenia, nałożenie leczniczej sztucznej odmy opłucnowej lub odmy otrzewnowej. Operację należy przeprowadzić po maksymalnym możliwym zmniejszeniu populacji prątków, co określono na podstawie badania mikroskopowego lub posiewu plwociny. Po operacji ten sam schemat chemioterapii należy kontynuować przez co najmniej 18–20 miesięcy. Lecznicza sztuczna odma opłucnowa powinna być kontynuowana u chorych na wielooporną gruźlicę płuc przez co najmniej 12 miesięcy. Zwiększenie skuteczności leczenia chorych na lekooporną gruźlicę płuc w dużej mierze zależy od terminowej korekty chemioterapii i stosowania leków przeciwgruźliczych, na które zachowana jest wrażliwość. W leczeniu pacjentów z lekooporną, a zwłaszcza wielolekooporną gruźlicą płuc, konieczne jest stosowanie leków rezerwowych: protionamidu (etionamidu), amikacyny (kanamycyny), ofloksacyny. Leki te, w przeciwieństwie do głównych (izoniazyd, ryfampicyna, pirazynamid, etambutol, streptomycyna), są znacznie droższe, mniej skuteczne i mają wiele skutków ubocznych. Powinny być dostępne tylko dla wyspecjalizowanych placówek zajmujących się gruźlicą.

Do chwili obecnej w środowisku fitiatrycznym istnieje ugruntowane przekonanie, że rozprzestrzenianie się lekooporności jest integralną cechą skuteczności prowadzonych działań przeciwgruźliczych. Przyczyny rozprzestrzeniania się lekooporności dotyczą różnych poziomów procesu epidemicznego i są zarządzane na różnych poziomach organizacji działań leczniczych i profilaktycznych. Monitorowanie lekooporności Mycobacterium tuberculosis jest istotną częścią kontroli rozprzestrzeniania się tej choroby zakaźnej. Pojęcie to jest interpretowane w dość szerokim zakresie, jednak zebrane dane statystyczne dotyczące lekooporności patogenu nie odzwierciedlają głębi istniejącego problemu. Ponadto obecny brak jednolitych zasad organizacji monitoringu gruźlicy lekoopornej w Federacji Rosyjskiej prowadzi do zniekształcenia rzeczywistego obrazu i nieporównywalności informacji otrzymywanych z różnych regionów. Od 1999 r. do państwowej sprawozdawczości statystycznej wprowadzono wskaźnik rozprzestrzeniania się oporności wielolekowej (MDR) wśród nowo zdiagnozowanych pacjentów. Jednak do dziś nie zostały ustalone zasady rejestracji i rejestracji takich pacjentów, zasady obliczania wskaźników terytorialnego występowania gruźlicy lekoopornej, a mechanizmy zapewnienia wiarygodności wyników badań nie zostały wykorzystane do w niezbędnym zakresie. W ciągu ostatnich 15 lat wielokrotnie badano rozprzestrzenianie się gruźlicy lekoopornej w różnych regionach Federacji Rosyjskiej. Jednak agregacja danych według zasady terytorialnej lub dynamiki okazała się praktycznie niemożliwa, ponieważ nie ma ujednoliconych zasad organizacji monitorowania lekooporności czynnika sprawczego gruźlicy. Wiarygodność wskaźnika lekooporności czynnika wywołującego gruźlicę opiera się na przestrzeganiu trzech podstawowych zasad: ujednolicenia stosowanych pojęć i terminów, zapewnienia reprezentatywności danych wyjściowych do obliczania wskaźników terytorialnej lekooporności oraz zapewnienia wiarygodność danych laboratoryjnych. Najważniejszym pojęciem w opisie procesu zakaźnego jest oporność krążącego szczepu patogenu wyizolowanego od chorego z nowo rozpoznaną gruźlicą w okresie rozpoznania, tj. przed rozpoczęciem leczenia. Innym ważnym pojęciem jest oporność patogenu nabyta w trakcie leczenia. W praktyce koncepcja stabilności pierwotnej jest aktywnie wykorzystywana. Jednak w przypadku braku zasad rozliczania stabilności pierwotnej wskaźnik ten nie jest skuteczny. Pojęcie pierwotnej oporności stało się zbiorcze: obejmowało zarówno rzeczywistą pierwotną oporność na MBT u nowo zdiagnozowanych pacjentów, jak i lekooporność MBT u nowo zdiagnozowanych pacjentów podczas chemioterapii (zasadniczo nabyta lekooporność). Wobec braku ścisłej kontroli, często jako nowo zdiagnozowanych pacjentów brano również pod uwagę pacjentów po przebytym chemioterapii przeciwgruźliczej. Często okazywało się, że dane o terytorialnym rozpowszechnieniu lekowrażliwości, zbierane w działach organizacyjnych i metodycznych, oraz uzyskiwane w laboratoriach bakteriologicznych, nie pokrywały się istotnie ze względu na różną rejestrację pacjentów jako nowo rozpoznanych. Czasami na niektórych terytoriach wskaźniki statystyczne nabierały wartości paradoksalnej. Na przykład skuteczność leczenia pacjentów z MDR okazała się wyższa niż wskaźniki dla pacjentów nowo zdiagnozowanych; Rozpowszechnienie MDR wśród pacjentów z nawrotami było niższe niż wśród pacjentów nowo zdiagnozowanych. W trakcie wizyt kuratorskich i rozmów z fitiatrami okazało się, że czasami o statusie MDR pacjenta decydowały wyniki kliniczne (tzw. oporność „kliniczna”), co jest niedopuszczalne przy określaniu wskaźników epidemiologicznych. Tak więc, tworząc wskaźniki rozprzestrzeniania się lekooporności czynnika wywołującego gruźlicę, konieczne jest ścisłe stosowanie pojęć opisanych w dokumentach regulacyjnych. Istnieją trzy grupy terminów używanych do opisania rozprzestrzeniania się lekooporności. Pierwsza grupa obejmuje koncepcje charakterystyki pacjentów, u których przeprowadza się testy na lekooporność. Należą do nich pacjenci z wydalaniem bakterii ustalonym metodą hodowli:

Pacjent wcześniej nieleczony – nowo zdiagnozowany pacjent zgłoszony do leczenia, który wcześniej nie przyjmował leków przeciwgruźliczych lub przyjmował je krócej niż miesiąc.

Pacjent wcześniej leczony to pacjent zarejestrowany do ponownego leczenia, który wcześniej przyjmował leki przeciwgruźlicze przez okres dłuższy niż jeden miesiąc.

W celu oceny wyniku chemioterapii grupę wcześniej leczonych chorych dzieli się na:

Chory wcześniej leczony z nawracającą gruźlicą i innymi przypadkami ponownego leczenia.

Do drugiej grupy należą pojęcia charakteryzujące szczepy Mycobacterium tuberculosis wyizolowane od jednego pacjenta, zgodnie z wynikami testów lekowrażliwości:

Lekooporność MBT (DR MBT) to obecność lekoopornych szczepów MBT w wyizolowanej hodowli.

Pierwotna lekooporność – oporność na MBT u nowo zdiagnozowanego pacjenta, który nie był wcześniej leczony lub który przyjmował leki przeciwgruźlicze krócej niż jeden miesiąc (dotyczy pacjentów wcześniej nieleczonych).

Lekooporność wtórna – oporność na MBT u pacjentów po terapii przeciwgruźliczej przez miesiąc lub dłużej, w momencie rejestracji drugiego kursu chemioterapii (dotyczy pacjentów wcześniej leczonych).

Złożona lekooporność to obecność u pacjenta kultury MBT, która jest oporna na więcej niż jeden lek przeciwgruźliczy, z wyjątkiem oporności wielolekowej.

Rozległa lekooporność (XDR) oznacza, że ​​hodowla MBT pacjenta jest oporna co najmniej na izoniazyd, ryfampicynę, ofloksocynę i jeden z dożylnych leków przeciwgruźliczych (kanomycynę lub kapriomycynę).

Spektrum lekooporności jest cechą MBT pod względem oporności na każdy z leków przeciwgruźliczych pierwszego i/lub drugiego rzutu.

Trzecia grupa terminów obejmuje wskaźniki lekowrażliwości populacji Mycobacterium tuberculosis krążącej na określonym obszarze. Obejmują one:

Częstotliwość pierwotnej lekooporności. Wskaźnik obliczany jest jako stosunek liczby nowo rozpoznanych chorych na gruźlicę z pierwotną lekoopornością do liczby wszystkich nowo rozpoznanych chorych, u których wykonano badania lekowrażliwości i charakteryzuje stan epidemiologiczny populacji czynnika sprawczego gruźlicy.

Częstość lekooporności wśród wcześniej leczonych przypadków gruźlicy. Wskaźnik obliczany jest jako stosunek liczby kultur opornych MBT do liczby szczepów przebadanych pod kątem lekooporności u pacjentów zarejestrowanych do ponownego leczenia po nieudanym cyklu chemioterapii lub nawrocie choroby. W rzeczywistości jest to wskaźnik oporności nabytej w momencie rejestracji pacjentów do ponownego leczenia.

W podobny sposób oblicza się częstość występowania lekooporności wielolekowej i ekstensywnej dla wybranych grup pacjentów (pacjenci nowo zdiagnozowani, pacjenci leczeni wcześniej oraz pacjenci leczeni wcześniej z nawrotami)

Należy zauważyć, że powyższe terminy są akceptowane i stosowane w praktyce międzynarodowej (przez Światową Organizację Zdrowia, Międzynarodową Unię do Walki z Gruźlicą i Chorób Płuc, Komitet Zielonego Światła itp.), co pozwala na uzyskiwanie porównywalnych wyników i znajdowanie się w tym samym format badań. Należy zaznaczyć, że spośród wszystkich wyników lekowrażliwości uzyskanych przez laboratorium do wyliczenia wskaźników epidemiologicznych uwzględnia się jedynie wyniki uzyskane z materiału diagnostycznego w pierwszym miesiącu po zarejestrowaniu pacjenta do leczenia. Zwykle przyjmuje się, że uwzględnienie wszystkich zebranych danych na danym terenie oznacza, że ​​są one reprezentatywne, jednak w przypadku określenia wskaźników lekowrażliwości MBT nie zawsze tak jest.

Po pierwsze, ze względu na wieloetapowy proces pozyskiwania danych, rzeczywiste procesy epidemiczne są odzwierciedlone w zniekształconej postaci (skuteczność wykrywania wydalników bakteryjnych w najlepszych przypadkach wynosi 70%, a często mniej niż 50%; zasięg testów lekooporności wynosi 70 -90% wszystkich wydalin bakteryjnych, ponadto wyniki badań lekowrażliwości są konsekwencją często niekontrolowanej jakości pracy laboratoriów).

Po drugie, w praktyce brak danych na temat wydalania bakterii i lekowrażliwości z reguły utożsamiany jest z negatywnymi wynikami testów.

Po trzecie, wykrywanie wydalaczy bakterii na terytorium podmiotu wchodzącego w skład Federacji Rosyjskiej z reguły nie jest jednolite, dlatego przedstawienie takich danych w celu uwzględnienia rozpowszechnienia lekowrażliwości może nie odzwierciedlać rzeczywistych procesów epidemiologicznych. Nieprzestrzeganie zasady reprezentatywności danych wyjściowych prowadzi do nienaturalnego rozrzutu wartości częstości występowania gruźlicy MDR w różnych regionach Rosji, co widać w sprawozdaniach statystycznych z ostatnich lat.

Na przykład w 2006 r. rozkład rozpiętości MDR wahał się od 3% (obwody smoleński, kurski, amurski, Kraj Krasnodarski) do 80% (Ewenki Okręg Autonomiczny). W świetle powyższego przy obliczaniu wskaźnika terytorialnego konieczne jest utworzenie próby wtórnej z losowo uzyskanej próby pacjentów zgodnie z zasadą jednolitej reprezentacji pacjentów z poszczególnych powiatów (reprezentatywność według powiatu). W praktyce oznacza to, co następuje. W pierwszej kolejności konieczne jest obliczenie kwot dla liczby pacjentów objętych analizą dla każdego powiatu (w którym prowadzone są badania bakteriologiczne) na podstawie współczynników zachorowalności w powiatach oraz liczby wykrytych bakterii. Oznacza to, że aby obliczyć terytorialny wskaźnik lekooporności, należy utworzyć próbkę wtórną ze wszystkich dostępnych wyników oznaczania lekooporności. Na obszarze o najmniejszej liczbie wydalaczy bakterii do wyliczenia wskaźników uwzględnia się akceptowalne wyniki wszystkich przeprowadzonych badań. Kwoty dla pozostałych powiatów obliczane są zgodnie z zasadą równej reprezentacji pacjentów ze wszystkich powiatów. W takim przypadku całkowita liczba badań uwzględnionych w obliczeniach wskaźników będzie mniejsza niż liczba pacjentów z dostępnymi wynikami lekowrażliwości. W próbie do obliczenia wskaźnika terytorialnego uwzględnia się wyniki zgodnie z proporcją wyników pozytywnych. Załóżmy na przykład, że w trzech powiatach pewnego regionu zapadalność na gruźlicę w populacji wynosi 50, 70 i 100 pacjentów na 100 000 mieszkańców, podczas gdy powiat o największej zachorowalności jest najmniejszy. Załóżmy, że na tych obszarach wykryto 70, 50 i 40 pacjentów, podczas gdy liczba wydalaczy bakterii wynosi 40, 40 i 20 osób (tab. 3).

Tabela 3

Przykład obliczenia terytorialnego wskaźnika lekooporności wśród nowo zdiagnozowanych pacjentów

Zachorowalność (na 100 tys. ludności)
Liczba zidentyfikowanych pacjentów
Liczba wydalaczy bakterii
Liczba pacjentów z lekoopornością
Całkowita liczba testów
Liczba pozytywnych testów
Wskaźnik LU Zgodnie z zasadą reprezentatywności 31,8% Bez zachowania zasady reprezentatywności 21%

Najmniejszą liczbę wydalaczy bakterii stwierdzono w regionie trzecim, więc obliczenie kwot będzie oparte na stosunkach znalezionych dla regionu trzeciego. I tak, przy poziomie zachorowalności 100 uwzględnia się 20 wydalaczy bakterii, następnie przy poziomie zachorowalności 50 należy uwzględnić 10 wydalaczy bakterii, a przy poziomie zachorowalności 70 14 wydalaczy bakterii. Wśród branych pod uwagę wyników testów lekowrażliwości należy zachować proporcję dodatnią dla każdego regionu. Czyli w okręgu pierwszym, przy stosunku wyników dodatnich do ujemnych na poziomie 1:7, w puli znajdzie się 1 wynik pozytywny i 9 negatywnych. W okręgu drugim, jeżeli stosunek wyników testów dodatnich i ujemnych wyniesie 3:16, do kwoty wejdą 3 wyniki pozytywne i 11 negatywnych. Wówczas wartość terytorialnego wskaźnika lekowrażliwości, uzyskana zgodnie z zasadą reprezentatywności danych według powiatów, będzie o jedną trzecią wyższa od jego oszacowania na podstawie wszystkich zebranych wyników badań. Podejście to przewiduje wiodącą rolę wydziałów organizacyjnych i metodologicznych federalnych i terytorialnych instytucji przeciwgruźliczych w organizowaniu monitorowania wskaźników rozprzestrzeniania się lekooporności czynnika sprawczego gruźlicy. W celu oceny wskaźnika u nowo zdiagnozowanych pacjentów należy przeprowadzić uwzględnienie reprezentatywności terytorialnej. Celowość uwzględniania reprezentatywności terytorialnej przy ocenie wskaźnika DR u pacjentów wcześniej leczonych powinna być przedmiotem osobnego badania, gdyż nabyta oporność MBT na leki przeciwgruźlicze zależy bardziej od jakości leczenia niż jest cechą sytuację epidemiologiczną. Dla laboratoriów bakteriologicznych oznacza to również dodatkowy krok w klasyfikacji wyników. Należy dodać etykiety dla tych wyników, które działy organizacyjne i metodologiczne mogą uwzględnić w próbie wtórnej w celu obliczenia terytorialnych wskaźników lekooporności. Obejmują one tylko te wyniki, które spełniają wymogi zapewnienia rzetelności badań laboratoryjnych. Oznacza to przestrzeganie zasad:

Nie uwzględniać wyników lekowrażliwości przy wzroście MBT mniejszym niż 5 jtk przy początkowej inokulacji, ponieważ przy takiej liczbie wyhodowanych kolonii wyniki oporności nie są wystarczająco dokładne iw dużej liczbie przypadków (od 10 do 30% w zależności od leku) nie zgadzają się podczas ponownego badania wrażliwości na lek.

Nie uwzględniać wyników lekowrażliwości w przypadku wrażliwości krytycznej MBT (gdy wzrost na probówce z lekiem przeciwgruźliczym jest bliski 20 CFU), co również prowadzi do dużych błędów w powtarzanych testach lekowrażliwości (do 25%).

Reprezentatywność danych to nie tylko kontrolowana ich ilość, ale także przestrzeganie jednolitej procedury ich pozyskiwania we wszystkich regionach. Zbieranie danych wstępnych powinno odbywać się w powiatowych poradniach gruźliczych oraz laboratoriach mikrobiologicznych, na podstawie których leczeni są chorzy. Badanie wrażliwości pacjentów na leki MBT w celu sformułowania wskaźników powinno być prowadzone głównie w centralnych laboratoriach terytorialnych (regionalnych), tam również powinna być prowadzona identyfikacja gatunkowa kultur dla wszystkich pacjentów.

System zapewnienia wiarygodności danych laboratoryjnych to wielopoziomowy skoordynowany system monitorowania metod organizacyjnych, laboratoryjnych, statystycznych. Polega na kontroli jakości dokumentacji, wewnątrzlaboratoryjnej kontroli jakości badań, zewnętrznej kontroli jakości badań, kontroli szacunków wskaźników statystycznych.W naszym kraju nie przykłada się wystarczającej uwagi do kontroli jakości dokumentacji, chociaż praktyka zapewniania jakości danych jest akceptowany na całym świecie. Obejmuje co najmniej: regularne uzgadnianie zebranych informacji księgowych w działach organizacyjno-metodologicznych i laboratoriach bakteriologicznych na szczeblu terytorialnym; z reguły 1 raz na 2-4 tygodnie, w zależności od ilości danych; prowadzenie rejestru terytorialnego wszystkich pacjentów z MDR i XDR; selektywna kontrola przekazywanych danych, na poziomie federalnym i regionalnym (selektywna kontrola list pacjentów z MDR i XDR, a także niektórych próbek pacjentów z wrażliwymi i opornymi kulturami MBT). Ze względu na brak stanowczych wymagań co do jakości badań laboratoryjnych, w niektórych przypadkach nie można obiektywnie ocenić wiarygodności ich wyników. Według oficjalnych danych ponad 380 laboratoriów mikrobiologicznych przeprowadza testy wrażliwości czynnika sprawczego gruźlicy na leki przeciwgruźlicze, ale jednocześnie w różnych laboratoriach stosowane są metody, których wyniki mogą nie być porównywalne z każdym Inny. W wielu przypadkach dane laboratoryjne dotyczące lekowrażliwości MBT pozyskiwane są bez przestrzegania standardów laboratoryjnych.Oprócz formalnych wymagań jakości badań laboratoryjnych konieczne jest uwzględnienie cech metod badawczych, które obiektywnie nie pozwalają na osiągnięcie wymagana dokładność badań (95%). Przede wszystkim dotyczy to pacjentów z oligobakterii, których należy wykluczyć z obliczania terytorialnych wskaźników lekooporności. Według badań laboratoriów przeprowadzonych podczas wizyt kuratorskich i ankiet, stężenia krytyczne preparatów stosowanych w laboratoriach bakteriologicznych do oznaczania lekowrażliwości MBT dwukrotnie różniły się zarówno w jednym kierunku, jak iw drugim kierunku od zalecanych norm. Stwierdzono, że w większości laboratoriów nie przestrzega się zasad obliczania rozcieńczeń leków do badań, co prowadzi do zniekształcenia wyników. Aby nie przekroczyć określonego błędu pomiaru, konieczne jest:

zapewnić dokładność wyników testów lekowrażliwości na poziomie co najmniej 95% zgodności między testami na izoniazyd i ryfampicynę oraz co najmniej 85% zgodności między wynikami testów na etambutol i streptomycynę, dla czego konieczne jest zapewnienie regularnego udziału laboratorium w zewnętrznych cyklach oceny jakości opartych na na panelu testowym certyfikowanych kultur MBT;

minimalizacja błędu w laboratoryjnym oznaczeniu MBT DR (nie więcej niż 5% dla szczepów MTB z MDR), niezależnie od zastosowanej metody, dla której konieczna jest jak największa centralizacja badań nad DR MBT. Jednak wszystkie laboratoria powinny uczestniczyć w zewnętrznych cyklach oceny jakości.

Oczywiście we wszystkich regionach badania laboratoryjne na lekowrażliwość MBT powinny być przeprowadzane według jednej znormalizowanej metodologii i przede wszystkim w naczelnych laboratoriach terytorialnych szkół zawodowych podmiotów Federacji. O wadze problemu jakości badań laboratoryjnych decyduje złożoność metody oznaczania lekowrażliwości MBT. Od procedury pobierania plwociny od pacjenta do wniosku laboratorium bakteriologicznego dotyczącego czułości lub stabilności izolowanej hodowli MBT, wykonuje się szereg oddzielnych procedur sekwencyjnych. Każdy z nich ma swoje własne prawdopodobieństwo błędu. Skumulowany błąd do czasu otrzymania wyniku testu wynosi obecnie około 30%. W najlepszym przypadku, przy eliminacji błędów zależnych od jakości pracy laboratorium, skumulowany błąd wyniesie 10%, w rzeczywistości poziom błędu od 12 do 17% dla różnych leków przeciwgruźliczych można uznać za osiągalny (Tabela 4)

Tabela 4

Powstawanie skumulowanego błędu w określaniu lekooporności próbki od jednego pacjenta

Procedury (i źródła błędów)	Prawdopodobieństwo błędu, %
	Prawdziwa sytuacja	Idealna sytuacja	Osiągalna sytuacja
1 Przygotowanie materiału diagnostycznego (niedokładność stężeń środków odkażających)
2 Stosowanie niestandardowych pożywek (różny siew roślin wrażliwych i odpornych)
3 Kontrola temperatury (utrata plonów)
4 Przygotowanie probówek z pożywkami i lekami przeciwgruźliczymi (jakość pożywek i odczynników, niedokładność stężeń)
5 Rozliczanie kultur oligobacilli (w odniesieniu do wszystkich kultur)
6 Uwzględnianie kultur z krytyczną wrażliwością (w zakresie wszystkich testów
Skumulowany błąd (%)

Rozważana sytuacja podkreśla wagę problemu zapewnienia wysokiej jakości pracy laboratoriów bakteriologicznych i ich badania lekowrażliwości prątków. Dla zapewnienia jakości danych laboratoryjnych dotyczących lekowrażliwości we wszystkich regionach kraju wymagane jest ustanowienie gwarantowanego systemu ciągłej kontroli jakości badań laboratoryjnych dla pracowni bakteriologicznych szkół zawodowych. Kontrola jakości badań powinna być prowadzona na wszystkich poziomach. Wszystkie laboratoria bakteriologiczne powinny przeprowadzać wewnętrzne i zewnętrzne badania oceny jakości. Zewnętrzna ocena jakości badań w laboratoriach powinna być prowadzona zarówno w oparciu o pojedynczy panel referencyjny szczepów MBT, jak iw formie selektywnej kontroli kultur. W przypadku niezadowalających wyników zewnętrznej oceny jakości studiów obliczenie średnich rosyjskich wskaźników należy przeprowadzić dwukrotnie: z uwzględnieniem i bez uwzględnienia wyników badań na przedmiotach Federacji Rosyjskiej, w których takie wyniki zostały uzyskane. Dla zapewnienia jakości badań laboratoryjnych na szczeblu federalnym wymagany jest stały system zewnętrznej kontroli jakości, zintegrowany z międzynarodowym systemem zewnętrznej oceny jakości laboratoryjnej diagnostyki gruźlicy. Obecna praktyka przygotowywania panelu testowego kultur MBT do FSVOK przez bakteriologów ogólnych, bez dostatecznego doświadczenia w fitisobakteriologii, prowadzi do pewnych błędów systemowych w wyniku stosowania innych metod oznaczania lekowrażliwości, nieprzestrzegania zasad przygotowania pożywek , ponowne wysiewanie kultur MBT itp. . Ponadto laboratoria nadzorujące są pozbawione możliwości udzielania pomocy w tym odcinku pracy. Zatem, aby zapewnić wiarygodność oceny wskaźnika rozpowszechnienia MBT, konieczne jest ścisłe przestrzeganie technologii tworzenia wskaźników. Dziś oznacza to konieczność szeregu uzupełnień w organizacji służby przeciwgruźliczej. Konieczne jest wprowadzenie dodatkowych funkcji dla działów organizacyjno-metodologicznych oraz laboratoriów bakteriologicznych zarówno w naczelnych instytucjach przeciwgruźliczych, jak i federalnych specjalistycznych instytutach badawczych. Zasady zbierania reprezentatywnych danych powinny być kontrolowane przez wydziały organizacyjne i metodologiczne naczelnych instytucji przeciwgruźliczych podmiotów Federacji Rosyjskiej. Opracowanie i wdrożenie tych zasad powinno być prowadzone przez nadzorujące wyspecjalizowane instytuty badawcze. Do koordynacji działań poszczególnych laboratoriów referencyjnych potrzebny jest specjalny, zunifikowany ośrodek metodyczny zewnętrznej oceny jakości badań. Wskazane jest zorganizowanie takiego centrum metodologicznego w Ministerstwie Zdrowia Federacji Rosyjskiej. Wdrożenie tych zasad organizacji monitoringu lekooporności czynnika wywołującego gruźlicę umożliwi uzyskanie reprezentatywnych danych o rozprzestrzenianiu się lekoopornych form MBT, co pozwoli na określenie możliwości wprowadzenia nowoczesnych technologii leczenia, opracować strategię państwa w zakresie leczenia chorych na gruźlicę wielolekooporną, stworzyć warunki do wykorzystania doświadczeń i doświadczeń w walce z gruźlicą możliwości organizacji międzynarodowych.

Zapobieganie rozwojowi lekooporności.

Nie są znane metody zapobiegania naturalnym mutacjom prowadzącym do powstania lekooporności MBT. Jednak przemyślane i odpowiednie leczenie chorych na gruźlicę może zminimalizować selekcję opornych szczepów MBT, zarówno u osób rozpoczynających leczenie po raz pierwszy, jak iu pacjentów, którzy już je otrzymali. Oprócz wyboru odpowiedniego schematu chemioterapii, bezwzględnie konieczne jest przestrzeganie schematu leczenia. Wreszcie bardzo ważne jest zapobieganie rozprzestrzenianiu się MDR-TB wśród osób, które mają kontakt (lub możliwość takiego kontaktu) z pacjentami z MDR-TB.

Diagnostyka gruźlicy wielolekoopornej. Jedynym sposobem potwierdzenia rozpoznania MDR-TB jest zbadanie lekowrażliwości hodowli prątków wyizolowanych od pacjenta i udowodnienie ich oporności co najmniej na izoniazyd i ryfampicynę U wszystkich pacjentów zaleca się wykonanie testu wrażliwości MBT na izoniazyd, ryfampicynę, etambutol i streptomycynę przed rozpoczęciem leczenia. Zapewni to identyfikację wszystkich pacjentów z MDR-TB. Jeśli to możliwe, do pierwszego badania przesiewowego można włączyć testy wrażliwości na inne leki, takie jak kanamycyna, ofloksacyna i etionamid. W przypadku stwierdzenia MDR-TB można zlecić oznaczenie wrażliwości na wszystkie leki drugiego rzutu. Jeśli w trakcie leczenia u pacjenta utrzymuje się wydalanie bakterii (na podstawie wyników badania mikroskopowego lub posiewu plwociny) lub obserwuje się kliniczną i radiologiczną progresję procesu gruźliczego, konieczne jest ponowne zbadanie lekowrażliwości MBT. Tam, gdzie zasoby do oznaczania lekowrażliwości są ograniczone w danym regionie, bardziej praktyczne jest selektywne podejście do oznaczania lekowrażliwości w oparciu o indywidualne wskazania. W takich przypadkach tylko próbki plwociny od pacjentów z podejrzeniem MDR-TB są wysyłane do hodowli i późniejszego badania oporności. Grupy pacjentów, u których to podejście może być przydatne:

Pacjenci wcześniej leczeni z powodu gruźlicy

Pacjenci, którzy mieli kontakt z pacjentem z potwierdzonym rozpoznaniem MDR-TB.

Pacjenci, którzy mieli kontakt z chorymi na gruźlicę, którzy zmarli w trakcie leczenia pod obserwacją bezpośrednią (DOT).

Pracownicy służby zdrowia.

Pacjenci zakażeni wirusem HIV

Pacjenci, u których badanie mikroskopowe plwociny pozostaje dodatnie (lub ponownie dodatnie) po 4 miesiącach leczenia.

Pacjenci w więzieniu

Wiarygodne wyniki badań lekowrażliwości MBT są podstawą optymalnego leczenia MDR-TB. Wiele laboratoriów regionalnych jest w stanie badać lekowrażliwość jedynie na leki pierwszego rzutu (H, R, E, S). Testy wrażliwości drugiego rzutu są zwykle wykonywane w wyspecjalizowanych ośrodkach lub międzynarodowych laboratoriach referencyjnych. Wszystkie laboratoria wymagają regularnej kontroli jakości wyników.

Bibliografia.

Balabanova Ya.M., Ruddy M., Graham K., Malomanova NA, Elizarova ED, Kuznetsov S.I., Gusarova GI, Zakharova SM, Melentiev A.S., Kryukova EG, Fedorin I.M., Golyshevskaya VI, Dorozhkova I.R., Shilova MV, Erokhin V.V. Drobnevsky F. Analiza czynników ryzyka lekooporności u pacjentów z sektora cywilnego i penitencjarnego w regionie Samara w Rosji // Problemy gruźlicy i chorób płuc. - 2005. - Nr 5. - S. 25-31.

Baranov A.A., Maryandyshev A.O., Nizovtseva N.I., Oparina E.N., Presnova SE, Gvozdovskaya LA, Markelov Yu.M., Trekin I.A., Tungusova OS, Mannsocker T. Rozprzestrzenianie się pierwotnej oporności na leki w gruźlicy w czterech terytoriach administracyjnych północno-zachodniego Okręg Federalny Federacji Rosyjskiej // Problemy gruźlicy i chorób płuc. - 2006. - nr 12. - S. 9-12.

Belyakov V.D. Proces epidemiczny (teoria i metoda badań).- L .: Medicine, 1964.- 238 s.

Bogorodskaya E. M., Sterlikov SA, Popov SA Problemy tworzenia wskaźników epidemiologicznych gruźlicy // Problemy gruźlicy i chorób płuc. - 2008. - Nr 7. - C. 8-14.

Beaglehole R. Podstawy epidemiologii. KTO. Genewa, 1994.- S.1-16.

Wiszniewski B.I. Główne kierunki pracy pracowni mikrobiologii gruźlicy // Gruźlica: problemy diagnostyki, leczenia i profilaktyki. - Petersburg, 2003. - S. 34-38.

Własow V.V. Epidemiologia we współczesnej Rosji // Międzynarodowy dziennik praktyki medycznej. - 2001, nr 2:. – s. 27-29.

Własow V.V. Skuteczność badań diagnostycznych. M: Medycyna 1988. - 245 s.

Dorozhkova I.R., Popov SA, Medvedeva I.M. Monitorowanie lekooporności czynnika sprawczego gruźlicy w Rosji 1979-1998. // Problematyka gruźlicy i chorób płuc - 2000 r. - nr 5. –S.19-22

Dorozhkova I.R., Popov SA, Medvedeva I.M. Elementy monitoringu lekooporności czynnika sprawczego gruźlicy w celu oceny skuteczności krajowego programu opieki przeciwgruźliczej ludności // Problemy gruźlicy i chorób płuc - 2001r. - nr 2. –S.18-20.

Popov SA, Puzanov VA, Sabgaida TP, Antonova NV, Kazakov A.S. Główne problemy regionalnych laboratoriów bakteriologicznych instytucji przeciwgruźliczych // Problemy gruźlicy i chorób płuc. - 2008. - Nr 5. - S. 29-35.

Popov SA, Puzanov VA, Sabgaida TP, Bogorodskaya E.M. Monitorowanie lekooporności Mycobacterium tuberculosis w regionach Federacji Rosyjskiej // Pismo informacyjne (wysłane do badanych pod nr 10-11/06-6013 z dnia 18.05.2007 r. Roszdrav 2008). - 8s.

Popov SA, Puzanov VA, Sabgaida TP Sposoby optymalizacji diagnostyki laboratoryjnej gruźlicy. // Dyrekcja szefa CDL, 2008, nr 12, S.17-28.

Rozporządzenie Ministerstwa Zdrowia Federacji Rosyjskiej z dnia 21 marca 2003 r. Nr 109 „W sprawie poprawy środków przeciwgruźliczych w Federacji Rosyjskiej”

Przewodnik po epidemiologii chorób zakaźnych. - T. 1. Wyd. W I. Pokrowski. - M .: Medycyna, 1993. - 373 s.

Sevastyanova E.V., Petrova L.V. Monitorowanie lekooporności Mycobacterium tuberculosis w Republice Mari El // Problemy gruźlicy i chorób płuc.- 2008.- №9. –S.13-26.

tuberculosis, wzrost wielooporności grozi odwróceniem gruźlica w nieuleczalne...

1. Gruźlica (9)

   Test >> Medycyna, zdrowie

   Zorganizuje nawet izolację pacjentów z leczniczo zrównoważony formy gruźlica", - stwierdził naczelny lekarz sanitarny ... różnorodność metod profilaktyki, diagnostyki, leczenie i rehabilitacji Na gruźlica, co wiąże się z opracowaniem wdrożenia...

2. Gruźlica jelita i Gruźlica krezkowe węzły chłonne

   Streszczenie >> Medycyna, zdrowie

   Wynika to z obecności leczniczo-zrównoważony mutanty mykobakteryjne. Za... długie cykle chemioterapii. Leczenie gruźlica jelit należy przeprowadzać w… najskuteczniejszych schematach leczenie gruźlica jelito jest codziennie przyjęcie izoniazyd i...

3. Leczniczy surowce roślinne zawierające saponiny

   Streszczenie >> Historia

   ... leczniczy surowy materiał. Problem z aplikacją leczniczy rośliny w produkcji leczniczy ... Na po wymieszaniu z wodą, jak w przypadku obecności saponin triterpenowych, tworzy się osad zrównoważony... są używane Na leczenie serce... Na niektóre formy gruźlica ...

Gruźlicę lekooporną, podobnie jak gruźlicę zwykłą, wywołuje prątek Kocha. Ale istnieją różnice w chorobie i jest ich wiele. Na przykład gruźlica lekooporna jest silniejszą i bardziej odporną postacią niż zwykła choroba. Wyraża się to również na etapie leczenia, kiedy leki przeznaczone na zwykłą gruźlicę są nieskuteczne przed LUT. Sama choroba jest ciężka i pogarsza się z każdym rokiem.

W ostatnim czasie pojawiła się znaczna liczba formularzy PUT, które rozwijają się bez przeszkód. O ile wcześniej tego typu schorzenia powstawały na skutek nadużywania leków i niekonsekwencji w leczeniu, to teraz taka diagnoza prześladuje dosłownie co drugiego pacjenta, który pierwszy raz trafia do fizjoterapeuty.

Pacjenci zagrożeni

Choroby mogą wystąpić u osób z takimi infekcjami i chorobami:

• osoby, u których zdiagnozowano zespół zakażenia AIDS;
• osoby uzależnione od narkotyków i alkoholu;
• członkowie społeczeństwa, którzy mają problemy z niedoborem odporności i obniżoną odpornością;
• osoby, które nie mają stałego miejsca zamieszkania i mieszkają w strefach o całkowitym lub częściowym braku warunków sanitarnych;
• osób osadzonych w zakładach karnych i aresztach śledczych. Duża liczba nagromadzeń różnych osób może prowadzić do rozprzestrzeniania się choroby. Dużą rolę odgrywa również niewłaściwa metoda leczenia w miejscach pozbawienia woli.
• osoby, które wcześniej chorowały i są w trakcie leczenia, ale nie mają realnych efektów w procesie zdrowienia.

Główne objawy choroby obejmują następujące objawy:

• przewlekły przebieg choroby, który ma częste zaostrzenia;
• jeśli zdjęcie rentgenowskie pokazuje nie małe gruźlicze ogniska, ale duże paski;
• gruźlica może łatwo wchodzić w interakcje z bakteryjnymi lub prywatnymi chorobami i infekcjami, ponieważ plwocina zawiera ogromną ilość mikrobakterii.

Przyczyny gruźlicy lekoopornej

Pierwszą z przyczyn zakażenia gruźlicą lekooporną można przypisać zakażeniu jednej osoby od drugiej, która ma tę chorobę. Druga grupa obejmuje infekcję podczas leczenia. Oznacza to, że ludzie, którzy mają zwykłą postać gruźlicy, mogą uzyskać jakąś mutację z powodu niewłaściwego stosowania leków lub ich nieskuteczności w chorobie i jej ognisku.

W wyniku leczenia może zmienić się skład bakterii, które tworzą mutację i nie przyjmują dalej zwykłych form profilaktyki. Ale obok zwykłych bakterii zawsze znajdą się takie, które mają wady i nie postrzegają leków jako zagrożenia. Jeśli weźmiemy pod uwagę fakt, że co najmniej sto milionów bakterii jednocześnie znajduje się tylko w jednym ognisku gruźlicy, to koniecznie znajdują się w nich mutacyjne formy bakterii zakaźnych. To oni będą odporni na wszystkie znane na świecie leki.

Jeśli proces gojenia przebiega we właściwym kierunku i nie dopuszcza się żadnych błędów, to bakterie mutacji nie będą odgrywać żadnej roli. Znów przy niewłaściwym leczeniu, jeśli: kursy leczenia zostały zakończone przed czasem, leki były przyjmowane w małych dawkach, leki zostały źle dobrane lub kombinacja leków nie spełniała standardów, bakterii o niewłaściwej zawartości jest więcej w stosunku do zwykłych, niezbyt groźnych bakterii. W rezultacie choroba rozwija się znacznie szybciej, a formy bakterii nabierają żywotnego wyglądu, co pomaga im szybko się rozmnażać.

Objawy LUT podczas leczenia

Pacjent zaczyna kaszleć z flegmą. Może to być również odkrztuszanie, któremu towarzyszy wyciek krwi, nadmierne pocenie się, gwałtowny spadek wagi, uczucie osłabienia. Lekarz będzie w stanie odróżnić LUT jeszcze przed otrzymaniem testu wrażliwości bakterii.

Warto zrozumieć, że konwencjonalne leki stosowane w leczeniu prostej gruźlicy nie są wyleczone, ponieważ zmutowane bakterie nie są już podatne na leki. Dalsze leczenie lekarz ustala indywidualnie. Ponieważ specjalista powinien poznać indywidualną strukturę pacjenta, a także zobaczyć próg jego wrażliwości na leki. Przebieg leczenia może trwać od półrocznego badania do dwóch lat terapii. Szanse na pozbycie się takiej dolegliwości wynoszą około 50-80%, w zależności od stanu pacjenta.

Pamiętaj, że większość leków rezerwowych jest toksyczna, więc mogą wywoływać działania niepożądane, które prowadzą do długotrwałej udręki dla pacjenta. Czasami lekarze uciekają się również do operacji podczas leczenia, czyli wycinają część zakażonego płuca.

Ale podstawowe zasady leczenia pozostają takie same:

1. ciągłość leczenia
2. jego czas trwania,
3. stosowanie różnych rodzajów kombinacji leków.
4. kontrola przez lekarzy.

Pomimo wysokiego poziomu rozwoju współczesnej farmakologii i medycyny ludzkość nie była w stanie pokonać gruźlicy. Nauczyli się skutecznie leczyć zwykłą postać choroby, aż do całkowitego wyzdrowienia. Ale ze względu na zdolność bakterii do mutacji często staje się ona odporna na antybiotyki. Ta postać choroby nazywa się gruźlicą MDR.

Gruźlica jest zakaźną chorobą bakteryjną. Schemat jego leczenia koniecznie obejmuje kilka antybiotyków. Jeśli leczenie zostanie przeprowadzone do końca, możliwe jest całkowite wyleczenie choroby.

Wielolekooporność gruźlicy to nabyta oporność Mycobacterium bacillus Koch na leki przeciwgruźlicze pierwszego rzutu. Izoniazyd i ryfampicyna są uważane za najskuteczniejsze leki w walce z gruźlicą. Czas trwania leczenia tymi lekami wynosi ponad 6 miesięcy.

Rodzaje gruźlicy DR

Jeśli przejdziesz kurację do końca, bez przerw i bez odstawiania leków, często udaje się całkowicie wyeliminować tę przypadłość, ale w niektórych przypadkach, częściej przy niewłaściwym schemacie terapii, bakteria staje się niewrażliwa na te leki.

Na ogół objawy choroby nie różnią się od zwykłej gruźlicy. Może płynąć zarówno w formie zamkniętej, jak i otwartej, ewentualnie z przepływem utajonym. Być może tworzenie się jaskiń i infiltracja przez bakterie całego narządu. W rzadkich przypadkach możliwa jest pozapłucna postać gruźlicy MDR. Ale leczenie tej choroby będzie wielokrotnie dłuższe i trudniejsze.

Pomimo utraty wrażliwości na dwa antybiotyki, MDR-TB można leczyć wieloma lekami drugiego rzutu. Pomimo czasu trwania kuracji i wielu skutków ubocznych są w stanie stłumić i zniszczyć chorobotwórczą florę.

Istnieje cięższa postać choroby zwana gruźlicą XDR. Ta wysoce lekooporna choroba stwarza ogromne wyzwania w leczeniu. W tym przypadku zakres leków, na które Bacillus rozwinął oporność, znacznie się rozszerza. Najczęstszym prekursorem tej choroby jest gruźlica MDR.

Przyczyny i przejawy

Jedną z głównych przyczyn powstawania lekooporności jest niedostateczne przestrzeganie zaleceń lekarskich, w szczególności przerwanie niezakończonego cyklu leczenia. Często wynika to ze znacznej poprawy stanu, a pacjent przyjmuje ten „okres dobrego samopoczucia” na całkowite wyleczenie.

Właściwie tak nie jest. Niecałkowicie zniszczona bakteria, która doświadczyła działania leku, zaczyna ulegać mutacjom genów, które mają chronić ją przed działaniem leku. Nie dzieje się tak w przypadku wszystkich bakterii, ale zmienione bakterie wkrótce wyprzeją niestabilne mikroorganizmy.

Po pewnym czasie choroba zacznie się ponownie objawiać, w niektórych przypadkach jej przebieg będzie ukryty. Ale leki, które były stosowane w poprzednim schemacie terapii, nie będą już działać.

XDR jest konsekwencją niepełnego leczenia gruźlicy mnogiej. W tym przypadku obserwuje się oporność zakażenia na leki wybrane do leczenia MDR. Tym samym liczba skutecznych leków znacznie spada po każdym niepowodzeniu leczenia.

Ponadto wielokrotna gruźlica może powodować ponowne zakażenie po wyzdrowieniu. Często zdarza się to u osób zagrożonych. Z każdą nową infekcją lista opornych leków może się wydłużyć. Możesz zarazić się lekoopornymi bakteriami. Dzieje się tak poprzez kontakt z pacjentem z otwartą postacią MDR lub XDR. Różdżka Kocha u takich pacjentów jest przenoszona na osoby już z lekoopornością.

Na podstawie powyższych przyczyn możliwe jest zidentyfikowanie czynników, które przyczyniają się do powstawania antybiotykooporności. Ludzie, którzy są bardziej podatni na rozwój MDR to:

Często opór występuje z powodu stosowania leków niskiej jakości (podróbek). W takim przypadku przyjmowanie substancji czynnej zostaje wstrzymane z przyczyn niezależnych od pacjenta. Takie zdarzenia są dziś dość powszechne, pomimo starannej kontroli instytucji farmakologicznych.

Czasami leki są wstrzymywane z powodu braku leków w regionie lub kraju. Dzieje się tak, gdy lek jest w trakcie ponownej rejestracji lub z innego powodu.

Ludzie cierpiący na otwartą postać opornej gruźlicy są w wielkim niebezpieczeństwie. Infekcja z nich występuje z infekcją, która jest już oporna na leczenie. Z tego powodu zaleca się leczenie tych pacjentów na oddziałach zakaźnych szpitali zakaźnych.

Choroba ta często przebiega jak zwykła gruźlica. Towarzyszy mu utrata masy ciała, gorączka, kaszel trwający dłużej niż 2 tygodnie, krwioplucie i inne objawy. Różnicą jest oporność na standardowe leczenie i dalszy postęp choroby. Często podczas przyjmowania leków pacjent zaczyna czuć się znacznie lepiej już po pierwszym miesiącu kuracji. W przypadku MDR objawy będą się tylko pogarszać, a stan się pogorszy.

Cechy diagnozy i leczenia

Często obecność MDR-TB podejrzewa się po braku pozytywnego efektu zastosowanej terapii. Aby wykryć oporność, można zastosować stare metody, które obejmują inokulację różnych antybiotyków na pożywkach.

W zależności od antybiotyku, na który bakteria będzie rosnąć, określa się antybiotyk, na który nie jest ona wrażliwa. To badanie jest przeprowadzane przez kilka dni.

Obecnie do postawienia diagnozy stosuje się specjalne testy, które szybko określają wrażliwość bakterii. Mogą być molekularne i kulturowe. Testy molekularne dają najszybszy wynik - od 2 godzin do 1-2 dni. Pomimo wysokiej wydajności nie wymagają dużych nakładów finansowych, co sprawia, że ​​można je stosować nawet w biednych regionach.

W przypadku zakażenia pierwotnego stosuje się w pierwszej kolejności standardowe metody diagnostyczne:

• test Mantoux;
• fluorografia;
• radiografia;
• badanie mikroskopowe plwociny.

W przypadku wykrycia gruźlicy metody opisane powyżej służą do monitorowania skuteczności terapii.

Jeśli pacjent ma oporną gruźlicę płuc, wówczas jej leczenie staje się niezwykle trudne. Obowiązkowa jest praca psychologiczna z pacjentem, ponieważ długotrwała terapia ma negatywny wpływ na zdrowie psychiczne pacjenta.

Ze względu na brak możliwości stosowania mniej niebezpiecznych leków pierwszego wyboru konieczne jest przyjmowanie leków drugiego rzutu, które są bardziej niebezpieczne dla całego organizmu:

1. chinoliny.
2. cykloseryna.
3. Linezolid.
4. Protionamid/Etionamid.

Wielu lekarzy porównuje terapię tymi lekami z chemioterapią stosowaną w leczeniu raka. Leki powodują silne rozstrój żołądka, bóle brzucha, nudności, silne bóle mięśni i stawów.

Z powodu toksyczności cierpi wątroba, nerki, serce i inne narządy. Konieczne jest stosowanie leków, które je chronią. W niektórych przypadkach mogą wystąpić naruszenia psychiki pacjenta, aż do prób samobójczych. Mimo to należy przestrzegać zaleconego schematu leczenia, ponieważ jest to jedyna opcja leczenia MDR-TB.

Ryzyka i prognozy

Ze względu na brak bezpiecznego leczenia może wystąpić niewydolność wielonarządowa, zarówno na tle choroby, jak iz powodu toksyczności choroby. Choroba może prowadzić do rozwoju gruźliczego zapalenia opon mózgowych, które może rozprzestrzenić infekcję po całym organizmie.

Zasady terapii gruźlicy

Choroba jest niezwykle niebezpieczna dla społeczeństwa. Oporna infekcja jest trudna do wyleczenia.

Najbardziej niebezpieczna jest bakteria, która rozwinęła odporność na leki drugiego rzutu. Leki te są ostatnimi działającymi lekami. Farmakologia, mimo ciągłego rozwoju, nie opracowała jeszcze leków, które byłyby w stanie szybko i skutecznie leczyć tę chorobę.

Mimo toczącego się leczenia istnieje wiele trudności w wyeliminowaniu tej infekcji. Wielu pacjentów nie przeżywa leczenia z powodu poważnych działań niepożądanych. Ze względu na długi przebieg choroby w organizmie dochodzi do wielu zmian czynnościowych i morfologicznych, których nie da się przywrócić w przyszłości.

W przypadku wyleczenia osoby z infekcji często pozostaje ona niepełnosprawna. Możliwa jest również ponowna infekcja. Często choroba kończy się śmiercią.

Zapobieganie rozwojowi patologii

Aby zapobiec przejściu od zwykłej gruźlicy do opornej, konieczne jest ścisłe i sumienne przestrzeganie schematu leczenia. Znaczna poprawa stanu w pierwszych miesiącach terapii nie jest oznaką zniszczenia infekcji i wymaga kontynuacji leczenia.

W celu zmniejszenia ilości transmisji zakażenia z jego źródeł zaleca się izolowanie pacjentów z otwartą postacią MDR i XDR. Ale te środki nie zawsze są możliwe do zastosowania, wielu pacjentów, częściej z aspołecznych warstw populacji, odmawia hospitalizacji i terapii.

Należy dołożyć wszelkich starań, aby uniknąć ponownego zakażenia. Jeśli istnieją czynniki przyczyniające się do infekcji, należy je wyeliminować. Terminowe środki diagnostyczne mające na celu wczesne wykrycie choroby są obowiązkowe. Ważną rolę odgrywa publiczna propaganda diagnozy choroby.

Obowiązkowe dla profilaktyki jest odrzucenie złych nawyków, zwłaszcza palenia.

Konieczne jest prowadzenie zdrowego trybu życia z dobrym odżywianiem i ćwiczeniami. W okresie zaostrzenia choroby u nosicieli (wiosna, jesień) należy unikać zatłoczonych miejsc, zwłaszcza w pomieszczeniach zamkniętych.

Choroba ta jest konsekwencją nieodpowiedzialności, przede wszystkim pacjentów. Naukowcy dokonali ogromnego przełomu w leczeniu zakażenia gruźlicą. Jeśli wcześniej ludzie umierali na nią w 100% przypadków, teraz możliwe jest całkowite wyleczenie chorych.

Jeśli jednak w przyszłości liczba przerwanych kursów leczenia nie zmniejszy się, istnieje ogromne ryzyko progresji MDR i XDR w społeczeństwie, aż do rozwoju oporności bakterii na wszystkie istniejące leki. W takim przypadku wyleczenie tej patologii będzie niemożliwe.

1. Wprowadzenie strona 1

2. Lekooporność MBT s. 2-3

3. Właściwości farmakologiczne fluorochinolonów str. 4-6

4. Podstawowe zasady leczenia str. 7-10

5. Podsumowanie strona 11

6. Referencje strona 12
Wstęp

Od końca lat 80. na całym świecie obserwuje się wzrost zachorowań na gruźlicę. Nawet dwa miliardy ludzi jest systematycznie narażonych na czynnik wywołujący gruźlicę i jest narażonych na ryzyko rozwoju aktywnej postaci choroby; ponad osiem milionów zachoruje, a dwa do trzech milionów umiera każdego roku na gruźlicę. Gruźlica jest wiodącą chorobą zakaźną pod względem śmiertelności. W Federacji Rosyjskiej sytuacja epidemiologiczna gruźlicy przybrała rozmiary epidemii, powodując ogromne szkody społeczne i gospodarcze. W związku z pogorszeniem warunków życia ludności, obniżeniem odporności, wzmożoną migracją i innymi niekorzystnymi czynnikami medycznymi i społecznymi przewiduje się dalszy wzrost zachorowań na gruźlicę, z udziałem grup wysokiego ryzyka (dzieci , osoby starsze) oraz osoby przebywające w społecznościach zamkniętych (placówkach opiekuńczo-wychowawczych) w procesie epidemiologicznym. , więzienia)

Powstanie w połowie XX wieku. szereg wysoce skutecznych leków przeciwgruźliczych umożliwił osiągnięcie takiego sukcesu w Polsce leczenie gruźlica, który poważnie przyznał możliwość całkowitego wyeliminowania tej infekcji. Istniejący arsenał leków przeciwgruźliczych uznano za wystarczający, aw ciągu ostatnich 30 lat nie powstał ani jeden nowy lek przeciwgruźliczy. W ostatniej dekadzie XX wieku. na całym świecie następuje odrodzenie gruźlica, aw niektórych regionach przybiera charakter epidemii. Wraz z czynnikami społeczno-ekonomicznymi, częstym rozwojem stanów niedoboru odporności, istotną rolę w rozprzestrzenianiu się i niekorzystnym przebiegu gruźlica należy do lekooporności prątków, w tym poliwalentnych. Poszukiwanie nowych leków o działaniu przeciwgruźliczym ponownie stało się aktualne.

Lekooporność MBT

Po doniosłym odkryciu pierwszych skutecznych leków przeciwgruźliczych w latach czterdziestych XX wieku szybko nastąpiło rozczarowanie, że u dużej liczby pacjentów rozwinęła się oporność na te leki, aw pierwszych miesiącach leczenia leczenie było nieskuteczne. Problem został rozwiązany poprzez przepisywanie pacjentom trzech lub więcej leków stosowanych w chemioterapii w tym samym czasie. Leczenie skojarzone zapobiegało rozwojowi oporności i skutkowało poprawą wskaźników wyleczeń, a terapia wielolekowa stała się podstawową zasadą leczenia gruźlicy.
Od wielu lat, od połowy XX wieku, walka z tą chorobą jest skuteczna i doprowadziła do spadku zachorowalności i umieralności z jej powodu. Sytuacja zmieniła się diametralnie pod koniec ubiegłego stulecia, kiedy to po rzadkich ogniskach gruźlicy wielolekoopornej w niektórych krajach nastąpił powszechny początek tej infekcji.
Obecna sytuacja z gruźlicą lekooporną w Rosji jest poważnym problemem dla fitiatrów. Cechą obecnej sytuacji epidemicznej jest wzrost częstości nie tylko wtórnej, wynikającej z nieprawidłowego lub niekontrolowanego leczenia, ale również pierwotnej lekooporności. To właśnie ten czynnik jest uważany za główną przyczynę niepowodzeń terapeutycznych.
Uznana na całym świecie standardowa kontrolowana chemioterapia gruźlicy lekami pierwszego rzutu (głównego) jest wysoce skuteczna w leczeniu przypadków choroby wywołanej przez wrażliwe formy patogenów. Natomiast oporność Mycobacterium tuberculosis (MBT) na najaktywniejsze leki (izoniazyd i ryfampicynę) – wielolekooporność (MDR) – w znacznej liczbie przypadków decyduje o niepowodzeniu leczenia i dużym prawdopodobieństwie nawrotu choroby. Co najmniej 3 (najlepiej 4 lub 5) leki, na które ta populacja bakterii jest wrażliwa, są potrzebne do leczenia pacjentów z gruźlicą, którzy wydzielają patogen MDR.
W związku z tym istnieje ostry problem znalezienia skutecznych leków przeciwgruźliczych, na które MBT zachowały wrażliwość. Najbardziej obiecującą w leczeniu opornych postaci gruźlicy jest grupa leków fluorochinolonowych, których właściwości czynne w stosunku do gruźlica opisywane przez wielu autorów.

Właściwości farmakologiczne fluorochinolonów

Fluorochinolony mają szerokie spektrum działania. Działają na wiele Gram-dodatnich bakterii tlenowych (m.in. Staphylococcus spp.), większość szczepów Gram-ujemnych, w tym E. coli (w tym szczepy enterotoksyczne), Shigella spp., Salmonella spp., Enterobacter spp., Klebsiella spp., Proteus spp., Serratia spp., Opatrzność spp., Citrobacter spp., morganii, Vibrio spp., Haemophilus spp., Neisseria spp., Pasteurella spp., Pseudomonas spp., Legionella spp., Brucella spp.., Listeria spp..
Fluorochinolony są jedynymi doustnymi lekami zapasowymi, które mają działanie bakteriobójcze gruźlica. Pierwsze dowody na zauważalny wpływ cyprofloksacyny na Mycobacterium tuberculosis pojawiły się w 1984 roku, a w kolejnych latach okazało się, że ofloksacyna, lewofloksacyna i sparfloksacyna są również aktywne in vitro. Zdolność do działania depresyjnego na Mycobacterium tuberculosis stwierdzono również w grepafloksacynie, norfloksacynie, pefloksacynie. Nowsze badania wykazały, że moksyfloksacyna i gatifloksacyna mają wysoką zdolność zwalczania wielu mikroorganizmów, w tym m.in. gruźlica.
Fluorochinolony zakłócają syntezę bakteryjnego DNA, działając na gyrazę DNA i topoizomerazę typu IV, powodując zniszczenie nici DNA i śmierć komórki. Jednocześnie fluorochinolony nie wpływają na DNA komórek makroorganizmów. Zgodnie z mechanizmem działania fluorochinolony zasadniczo różnią się od leków przeciwbakteryjnych innych klas, co tłumaczy brak oporności krzyżowej na nie. Jednocześnie w obecności oporności na jeden z fluorochinolonów obserwuje się oporność krzyżową na inne leki tej klasy.

Ofloksacyna, cyprofloksacyna i lomefloksacyna są szybko wchłaniane z przewodu pokarmowego, mają wysoką biodostępność (95-98%). Maksymalne stężenie w osoczu krwi po przyjęciu 400 mg ofloksacyny wynosi 3,5 μg/ml i jest osiągane po 30-60 minutach, po przyjęciu 400 mg lomefloksacyny - 3,2 μg/ml po 60-90 minutach. Okres półtrwania organizm ofloksacyna - około 5 godzin, lomefloksacyna - 7-8 godzin, co pozwala uznać tę ostatnią za lek o przedłużonym działaniu. Ofloksacyna, cyprofloksacyna i lomefloksacyna dobrze przenikają do komórek makroorganizmu, tworząc stężenia wewnątrzkomórkowe znacznie wyższe niż pozakomórkowe. Tak więc stężenie lomefloksacyny w makrofagach pęcherzykowych jest 18-20 razy wyższe niż w osoczu, podczas gdy aktywność funkcjonalna komórek nie zmniejsza się w zakresie stężeń leku od 2 do 100 μg / ml. Jednoczesne podawanie fluorochinolonów i głównych leków przeciwgruźliczych (izoniazyd, ryfampicyna, pirazynamid) nie zmniejsza ich aktywności przeciwko M. tuberculosis. W badaniu eksperymentalnym uzyskano dane dotyczące znacznego wzrostu działania bakteriobójczego na M. tuberculosis kombinacji lomefloksacyny z izoniazydem, ryfampicyną i pirazynamidem.
Wchłanianie fluorochinolonów jest znacznie zmniejszone po wprowadzeniu leków zawierających kationy dwuwartościowe (wapnia, żelaza, cynku), w tym leków zobojętniających sok żołądkowy i sukralfatu. Tych interakcji można uniknąć, jeśli preparaty zawierające kationy dwuwartościowe są przyjmowane w odstępie co najmniej 2 godzin przed przyjęciem fluorochinolonów.
Niektóre fluorochinolony (enoksacyna, pefloksacyna, grepafloksacyna) zwiększają stężenie teofilin we krwi, spowalniają wydalanie kofeiny.
Fluorochinolony mają dużą objętość dystrybucji, tworzą wysokie stężenia w narządach i tkankach oraz przenikają do komórek. Cyprofloksacyna, ofloksacyna, lewofloksacyna i pefloksacyna przenikają przez barierę krew-mózg, osiągając stężenia terapeutyczne. Stężenie w płynie mózgowo-rdzeniowym po przyjęciu standardowej dawki lewofloksacyny wynosi 16-29%, a po przyjęciu ciprofloksacyny - około 10% jej stężenia w surowicy krwi. Nie ma jednak danych na temat stopnia penetracji mózgowej ofloksacyny i moksyfloksacyny.
Leki fluorochinolonowe podlegają pewnemu klirensowi nerkowemu, chociaż stopień klirensu zależy od konkretnego antybiotyku. Tak więc w przypadku zaburzeń czynności nerek okres półtrwania ofloksacyny, lewofloksacyny i lomefloksacyny jest najbardziej wydłużony.
W niewydolności nerek, gdy klirens kreatyniny spadnie poniżej 50 ml/min, konieczne staje się ponowne sprawdzenie dawkowania wszystkich fluorochinolonów. Przy klirensie kreatyniny 30-50 ml / min konieczne jest zmniejszenie dawki cyprofloksacyny do 750-1000 mg, ofloksacyny do 600 mg / dobę. Jeśli klirens kreatyniny jest mniejszy niż 30 ml / min, cyprofloksacyna jest przepisywana w dawce do 500-750 mg, a ofloksacyna - do 400 mg / dobę. Przy klirensie kreatyniny 10-40 ml / min moksyfloksacyna jest przepisywana najpierw w pełnej dawce 400 mg, a następnie w dawce zmniejszonej do 200 mg / dobę. Jeśli klirens kreatyniny jest mniejszy niż 10 ml / min, dawkę zmniejsza się i zwiększa się odstęp między dawkami moksyfloksacyny - 200 mg leku co drugi dzień.

Zasady leczenia

Zaleca się przepisywanie ofloksacyny w dawce dziennej 600-800 mg (7,5-15 mg/kg), cyprofloksacyny - 1000-1500 mg, lomefloksacyny - 800 mg (13,5 mg/kg). Dzienna dawka jest zwykle podzielona na 2 dawki (po posiłkach) w odstępie 12 h. Czas trwania przyjmowania fluorochinolonów zależy od wskazań do ich powołania. W przypadkach rozwoju epizodów „niespecyficznej” infekcji bakteryjnej układu oskrzelowo-płucnego u chorych na gruźlicę wystarczy 2-3-tygodniowy kurs leczenie. Poprawę kliniczną uzyskuje się zazwyczaj w ciągu 10-15 dni. W tym samym okresie „niespecyficzna” mikroflora zanika z plwociny u pacjentów otrzymujących fluorochinolony przez dłuższy czas z powodu postępującej gruźlicy.
U pacjentów z postępującą gruźlicą wywołaną wieloopornym patogenem zaleca się przepisywanie fluorochinolonów przez dłuższy okres czasu: od 1-3 do 21 miesięcy. Zazwyczaj fluorochinolony są stosowane w terapii złożonej wraz z izoniazydem, pirazynamidem, etambutolem, streptomycyną, a nawet ryfampicyną (przy zachowaniu wrażliwości prątków na tę ostatnią). Istnieją również doniesienia o skutecznej monoterapii ofloksacyną u pacjentów, u których wydalono prątki oporne na wszystkie leki przeciwgruźlicze oraz lomefloksacyną u pacjentów z polekowym zapaleniem wątroby wywołanym przez leki przeciwgruźlicze. Na pierwszej obserwacji po miesiącu leczenie ofloksacyny u wszystkich 10 pacjentów nastąpiła wyraźna poprawa kliniczna i normalizacja hemogramu, u 8 – zmniejszenie swoistych zmian naciekowych w płucach, au 5 – istotne zmniejszenie intensywności wydalania bakterii. W drugiej obserwacji, po miesięcznej monoterapii lomefloksacyną, początkowo podwyższony poziom aminotransferaz wywołany polekowym zapaleniem wątroby u wszystkich pacjentów powrócił do normy. Jednocześnie nastąpiła poprawa kliniczna i u 8 na 10 pacjentów hemogram wrócił do normy. Należy zauważyć, że w obu obserwacjach nie było całkowitego ustąpienia plwociny.

Dawki i działania niepożądane fluorochinolonów stosowanych w leczeniu gruźlicy lekoopornej w zależności od masy ciała

Przygotowania	Dzienna dawka, mg		Typowe skutki uboczne
		>55 kg
Ofloksacyna			Zaburzenia żołądka i jelit, zawroty głowy, ból głowy, objawy sercowe
Lewofloksacyna			Zaburzenia żołądka i jelit, zawroty głowy, ból głowy, hipoglikemia
cyprofloksacyna			Zaburzenia żołądka i jelit, zawroty głowy, ból głowy
sparfloksacyna			Nadwrażliwość skóry, nadwrażliwość na światło, zaburzenia żołądkowo-jelitowe, zawroty głowy, ból głowy, objawy sercowe
Lomefloksacyna			Ból głowy, nudności, nadwrażliwość na światło
Moksyfloksacyna			Zaburzenia żołądka i jelit, ból głowy
Gatifloksacyna			Zaburzenia żołądkowo-jelitowe

W klinice Centralnego Instytutu Badawczego Gruźlicy Rosyjskiej Akademii Nauk Medycznych przeprowadzono badanie skuteczności 2 schematów chemioterapii gruźlicy, które obejmowały fluorochinolony. Przede wszystkim leki z tej grupy stosowano w leczeniu wielolekoopornej gruźlicy płuc potwierdzonej metodami mikrobiologicznymi. Porównano wyniki chemioterapii w dwóch grupach pacjentów utworzonych metodą randomizacji.
Grupę 1 stanowiło 95 chorych, którzy w początkowym okresie otrzymywali chemioterapię złożoną z 5 leków przeciwgruźliczych linii rezerwowej z włączeniem jednego z fluorochinolonów do schematu. Schemat chemioterapii obejmował cyprofloksacynę u 59 (62,3%) pacjentów lub ofloksacynę u 36 (37,7%) pacjentów.
Chorych z II grupy kontrolnej (87 osób) leczono kombinacją 4 leków rezerwowych, z wyjątkiem fluorochinolonu, oraz jednego leku podstawowego (pirazynamid lub etambutol). Drugą, podtrzymującą fazę chemioterapii rozpoczynano po uzyskaniu poprawy klinicznej i ustaniu wydalania bakterii. Na tym etapie wszyscy chorzy otrzymywali 3 lub 4 leki chemioterapeutyczne drugiego rzutu zgodnie z wynikami testu wrażliwości MBT.
Dynamikę ustania wydalania bakterii w dwóch grupach pacjentów przedstawiono w tabeli. 2. Największy efekt odnotowano u pacjentów, którzy otrzymywali jeden z fluorochinolonów w intensywnej fazie leczenia. Tak więc po 3 miesiącach leczenia ustało wydalanie bakterii u 55,8% z nich, a po 6 miesiącach u 83,2%. U pacjentów z grupy II wskaźniki abacylacji plwociny były istotnie niższe (odpowiednio 29,7 i 52,7%; p Analiza danych klinicznych i radiologicznych pozwoliła ocenić dynamikę procesu gruźliczego oraz tempo inwolucji zmian naciekowych i ogniskowych w Wyraźne objawy resorpcji zmian zapalnych i zmniejszenie ogniskowych cieni występowały szybciej i częściej u pacjentów z grupy I: po 3 miesiącach leczenia – u 61,7%, po 6 miesiącach – u 87,2% vs 41,9 i 62,7% w drugiej grupie odpowiednio p Włączenie leku fluorochinolonowego do schematu chemioterapii znacząco zwiększyło efekt leczenia najtrudniejszej grupy chorych na gruźlicę, czemu towarzyszyło uwalnianie postaci wielolekoopornych MBT.
Jednocześnie, w związku z gwałtownym wzrostem częstości występowania początkowo opornych przypadków gruźlicy, pojawiła się kwestia rewizji początkowej fazy chemioterapii u nowo zdiagnozowanych pacjentów, przeprowadzanej przed uzyskaniem pierwszych danych o wrażliwości MBT na leki uzyskany. Według laboratorium mikrobiologicznego TsNIIT RAMS, pierwotna oporność czynnika sprawczego gruźlicy jest najczęściej odnotowywana na leki linii głównej i rzadko wykrywana na fluorochinolony. Pod tym względem przetestowaliśmy schemat terapii, który początkowo obejmuje jeden z fluorochinolonów - ofloksacynę, cyprofloksacynę lub lewofloksacynę.
Pod naszą obserwacją znajdowało się 130 pacjentów z rozpoznanym po raz pierwszy specyficznym procesem w płucach, którzy nie mogli wykluczyć kontaktu z chorymi na gruźlicę. Należy zauważyć, że połowa pacjentów była zakażona MBT opornym na co najmniej jeden z najbardziej aktywnych leków – izoniazyd i/lub ryfampicynę.
Stwierdzono, że dodatek fluorochinolonów do 4 leków linii podstawowej przyczynił się do zwiększenia skuteczności intensywnej fazy leczenia.
Zanikanie MBT z plwociny u pacjentów leczonych fluorochinolonami w schemacie chemioterapii następowało znacznie częściej i istotnie wcześniej niż u pacjentów leczonych według schematu standardowego. Podobnie, większa częstość zamykania ubytków próchnicowych występowała u pacjentów, którzy otrzymywali leki z grupy fluorochinolonów jako dodatkowy środek przeciwbakteryjny.

Grupa pacjentów	Liczba pacjentów	Dynamika ustania wydalania bakterii			MBT (+) ponad 12 miesięcy
		do 3 miesiąca	do 6 miesiąca	do 12 miesiąca

Wniosek

Podsumowując wyniki badań nad skutecznością różnych schematów chemioterapii gruźlicy, zarówno u pacjentów nowo zdiagnozowanych z pierwotną opornością na MBT, jak i u pacjentów leczonych wcześniej z opornością wielolekową, należy zauważyć, że istnieje wyraźna zaleta schematów terapii rezerwowej z włączeniem w nich leku fluorochinolonowego.

Bibliografia

1. Khomenko A.G., Chukanov VI, Korneev A.A. Skuteczność chemioterapii gruźlicy płuc z prątkami lekoopornymi. problem wanna. 1996; 6:42-4.

2. Duman N, Cevikbas A., Johansson C. Wpływ ryfampicyny i fluorochinolonów na prątki gruźlicy w ludzkich makrofagach. Int J Antimicrob Agents 2004; 23(1): 84-7.

4. Mozhokina GN, Kunichan A.D., Levchenko TN, Smirnova N.S. Cechy mechanizmu działania lomefloksacyny na Mycobacterium tuberculosis. Antybiotyki i chemioterapia.- 1998;10:13-16

5. Padeyskaya EN, Yakovlev V.P. Fluorochinolony M., 1995.