Leczenie zakażenia wirusem HIV jest obecnie ważnym problemem współczesnej medycyny. Liczba osób zakażonych wirusem HIV na całym świecie stale rośnie. Obecne leczenie HIV/AIDS spowalnia postęp choroby, ale nie leczy całkowicie pacjentów. Obecnie poszukiwania narkotyków są intensywnie prowadzone w wielu krajach świata. Opracowywane są nowe schematy leczenia. Trwają poszukiwania leków przywracających odporność, badane są zagadnienia zwalczania rozwoju powikłań zakaźnych i nowotworów u chorych na AIDS.

Ryż. 1. Zdjęcie przedstawia moment pączkowania uwalniania nowych wirionów z komórki docelowej.

Główne cele terapii antyretrowirusowej u pacjentów z HIV

Terminowe przepisanie terapii antyretrowirusowej, zastosowanie optymalnych schematów leczenia oraz stworzenie ochronnego schematu psychologicznego mogą wydłużyć i poprawić jakość życia pacjenta, opóźnić rozwój zagrażających życiu powikłań i uzyskać dłuższe remisje. Głównym celem terapii antyretrowirusowej jest obniżenie miana wirusa do poziomu, w którym nie można go wykryć testem laboratoryjnym oraz zwiększenie liczby limfocytów CD4.

Ryż. 2. Po raz pierwszy od połowy lat 80. szeroko dyskutowano o AIDS.

Podstawowe zasady leczenia pacjentów z HIV

Główne zasady leczenia pacjentów z HIV to:

• stworzenie ochronnego reżimu psychologicznego;
• wczesne rozpoczęcie wysoce aktywnej terapii antyretrowirusowej (HAART);
• profilaktyka, wczesne wykrywanie i leczenie chorób wtórnych.

Leczenie HIV/AIDS powinno być łączone i obejmują terapię przeciwwirusową, leczenie patogenetyczne i objawowe. Równie ważne jak stosowanie HAART jest leczenie pacjentów w stadium AIDS, kiedy stwierdza się rozwój chorób oportunistycznych.

Terapii antyretrowirusowej spowalnia postęp choroby i jej przejście do stadium AIDS na 10-20 lat. Należy wziąć pod uwagę fakt, że każdy schemat leczenia po 6-12 miesiącach może stać się nieskuteczny z powodu mutacji wirusa i nabywania oporności (oporności) na leki przeciwwirusowe. Ponadto w niektórych przypadkach rejestrowana jest indywidualna nietolerancja leków na HIV. Neutropenia i niedokrwistość rozwijają się u 40% pacjentów w późnych stadiach zakażenia wirusem HIV w wyniku przyjmowania leków przeciwretrowirusowych.

Przyjmowanie leków przeciwretrowirusowych należy przeprowadzać wyłącznie pod nadzorem lekarza. Konieczność dziennego spożycia jest podyktowana przebiegiem samej choroby i jest świetnym sprawdzianem dla pacjenta. W fazie próbnej znajdują się leki przeciwwirusowe, które można podawać 2 razy w miesiącu, ale na razie leki przeciwwirusowe muszą być przyjmowane codziennie i o tej samej porze. Wskazaniem do przyjmowania leków przeciwwirusowych jest wysokie miano wirusa i znaczny spadek liczby limfocytów CD4.

Leki przeciwretrowirusowe są przyjmowane w połączeniu. Lekarz bierze pod uwagę ogólny stan pacjenta, miano wirusa, choroby współistniejące i szereg innych czynników. Schemat leczenia HIV/AIDS obejmuje 3 lub więcej leków.

Stosowanie immunomodulatorów może otworzyć nowe perspektywy w leczeniu zakażenia wirusem HIV.

Profilaktyka pierwotna polega na zapobieganiu rozwojowi chorób oportunistycznych, które rozwijają się, gdy poziom limfocytów CD4 jest poniżej poziomu krytycznego - 200 w 1 mm 3.

Profilaktyka wtórna wiąże się z powołaniem chorych na AIDS z lekami do chemioterapii, aby zapobiec nawrotom choroby.

Wspieranie zdrowia osób żyjących z HIV jest ważnym czynnikiem w procesie leczenia. Prawidłowe odżywianie, unikanie stresu, zdrowy sen i zdrowy tryb życia, regularne wizyty u lekarza to główne elementy zachowania zdrowia.

Pomoc psychospołeczna osoby zakażonej wirusem HIV jest integralną częścią kompleksowego leczenia tej choroby.

Ryż. 3. W przypadku zakażenia wirusem HIV opryszczkowe zmiany błon śluzowych nabierają ciężkiego przebiegu.

Cechy przebiegu HIV/AIDS na tle HAART

Podczas stosowania HAART miano wirusa u pacjentów spada (u 50-70% z nich spada do 50 lub mniej kopii RNA/ml) i wzrasta liczba limfocytów CD4. Na tle poprawy statusu immunologicznego zapobiega się rozwojowi chorób oportunistycznych i onkopatologii, wydłuża się czas trwania i jakość życia pacjentów. Należy mieć świadomość, że u niektórych pacjentów z HIV/AIDS na tle HAART z wielu powodów możliwa jest progresja choroby.

• HIV-1 jest najbardziej patogennym, zjadliwym i rozpowszechnionym ze wszystkich. Niewielkie zmiany w jego genomie prowadzą do powstania dużej liczby nowych szczepów, co pozwala patogenowi wymknąć się układowi odpornościowemu pacjenta i nabrać lekooporności na leki przeciwwirusowe.
• U niektórych pacjentów z HIV/AIDS rozwija się nietolerancja leków antyretrowirusowych.

Głównym celem terapii HIV jest zapobieganie i opóźnianie rozwoju stanów zagrażających życiu.

Ryż. 4. Półpasiec. Ciężki, nawracający przebieg choroby obserwuje się w zakażeniu wirusem HIV.

Wskazania do przepisywania leków przeciwretrowirusowych

Światowa Organizacja Zdrowia zaleca leczenie wszystkich zakażonych pacjentów. Nieco inaczej wygląda sytuacja w Rosji. Leczenie pacjentów rozpoczyna się dopiero od obniżenia stanu odporności, który jest określony przez liczbę limfocytów CD4. U osób zakażonych wirusem HIV ich ilość we krwi wynosi od 500 do 1200 w 1 mm 3.

Każda nowo rozpoczęta terapia antyretrowirusowa musi być silna i agresywna, aby zapewnić maksymalne zahamowanie replikacji wirusa HIV.

Ryż. 5. Kandydoza przełyku (zdjęcie po lewej) i kandydoza narządów płciowych u kobiet chorych na AIDS. (zdjęcie po prawej).

Leki przeciwretrowirusowe są głównymi lekami na HIV/AIDS

Obecnie nie ma lekarstwa na HIV, które mogłoby całkowicie wyleczyć pacjenta. Leczenie zakażenia wirusem HIV odbywa się za pomocą leków przeciwwirusowych, za pomocą których można spowolnić postęp choroby i znacznie (o 10-20 lat) przedłużyć życie pacjenta. W przypadku braku HAART śmierć pacjenta następuje po 9-10 latach od momentu zakażenia.

Efekt leczenia przeciwwirusowego pacjentów z HIV/AIDS uzyskuje się poprzez hamowanie replikacji wirusa HIV w komórkach docelowych. Konieczne jest przyjmowanie takich leków przez długi czas, najlepiej stale.

1 grupa reprezentowane przez nukleozydowe inhibitory odwrotnej transkryptazy (NRTI). Obejmują one: Azydotymidyna (Zydowudyna, Retrovir, Timazyd), Dydanozyna, Zalcytabina, Lamiwudyna (Epivir), Stawudyna, Abakovir, Adefowir, Zalcytabina. Połączone leki Combivir (Azydotymidyna + Lamiwudyna), Trizivid (Azydotymidyna + Lamiwudyna + Abacovir).

2 grupa obejmuje nienukleozydowe inhibitory odwrotnej transkryptazy (NNRTI). Obejmują one: Newirapina (Viramune), Delawirdyna (Rescriptor), Ifawirenz (Stacrine), Emicytabina, Lovirydyna.

3 grupy reprezentowane przez inhibitory proteazy (PI). Obejmują one: Sakwinawir (Fortovase), Indynawir (Crixivan), Nelfinawir (Viracept), Rytonawir (Kaletra), Indynawir, Amprenawir, Lopinawir i Typranawir.

4 grupa reprezentowane przez inhibitory receptorów. Obejmuje to lek marawirok(Celzentry).

5 grupa reprezentowane przez inhibitory fuzji. To zawiera enfuwirtyd (fuzeon).

Ryż. 6. Lamiwudyna i Zydowudyna to leki na HIV/AIDS.

Schematy leczenia zakażenia wirusem HIV

Początkowa terapia lekami przeciwwirusowymi u pacjentów z HIV/AIDS powinna być łączona. Najbardziej optymalne są następujące schematy:

• Schemat 1: 2 leki z grupy NRTI + 1 z grupy PI.
• Schemat 2: 2 leki z grupy NRTI + 1 z grupy NNRTI.
• Schemat 3: 3 leki z grupy NRTI.

Pierwszy schemat jest najbardziej optymalny. Alternatywą dla jego zastąpienia jest schemat 2. Schemat, który obejmuje tylko 2 leki NRTI, jest gorszy pod względem skuteczności od schematu, który obejmuje 3 leki NRTI. Monoterapia jakimkolwiek lekiem jest nieskuteczna. Wyjątkiem są przypadki ciąży i niemożność zastosowania alternatywnych schematów leczenia.

Lepiej jest stosować leki w schematach leczenia HIV/AIDS różnych grup, w maksymalnych dawkach i jednocześnie, co znacznie zmniejsza prawdopodobieństwo rozwoju lekooporności na HIV, pozwala na zmniejszenie dawek leków, wpływa jednocześnie na wiele odcinków procesu zakaźnego, i przenikają do różnych tkanek i narządów. Ta metoda stosowania HAART umożliwia obniżenie stężenia wirusa HIV do wartości, których nie można określić za pomocą nowoczesnych systemów testowych.

Konieczne jest kontynuowanie terapii antyretrowirusowej przez długi czas (ewentualnie do końca życia). Zakończenie leczenia prowadzi do wznowienia replikacji wirusa HIV.

Terapia skojarzona według zasad HAART zwiększa skuteczność leczenia do 80 - 90%, monoterapia - do 20 - 30%.

Ryż. 7. Chorzy na AIDS w stadium rozwoju chorób oportunistycznych: chłoniaka (zdjęcie po lewej) i mięsaka Kaposiego (zdjęcie po prawej).

Przerwanie terapii przeciwretrowirusowej i zmiana schematu

Istnieje opinia ekspertów, że jeśli konieczne jest przerwanie terapii na dłuższy czas, lepiej odstawić wszystkie leki niż przejść na monoterapię lub terapię 2 lekami. Ograniczy to rozwój oporności na HIV.

Powodem przepisania nowego schematu leczenia jest niewystarczający efekt wirusologiczny i immunologiczny, współistniejąca infekcja lub szczepienie, działania niepożądane oraz nietolerancja leków przeciwretrowirusowych.

Wzrost miana wirusa wskazuje na nieskuteczność leczenia pacjentów z HIV / AIDS, a liczba limfocytów CD4 w tym przypadku nie jest brana pod uwagę.

• Przy wyraźnym efekcie ubocznym leku należy go zastąpić innym z tej samej grupy o innym profilu nietolerancji i toksyczności.
• Jeśli zostanie przepisana nieodpowiednia terapia (np. tylko 2 NRTI), ale uzyskana zostanie odpowiednia odpowiedź (zahamowanie replikacji HIV), należy dołączyć inne leki. Nieodpowiednia terapia nadal będzie prowadzić do niewystarczającej odpowiedzi.
• Zaleca się całkowite zastąpienie nieodpowiedniego początkowego schematu leczenia.
• Wysokie prawdopodobieństwo wystąpienia oporności krzyżowej dyktuje warunek przepisania 2 leków z tej samej grupy. Jest to szczególnie prawdziwe w przypadku inhibitorów proteazy.

Istnieją skutki uboczne leków antyretrowirusowych, ale jest więcej pozytywnych aspektów terapii antyretrowirusowej.

Dużą wagę w leczeniu pacjenta zakażonego wirusem HIV przywiązuje się do profilaktyki i leczenia zakażeń oportunistycznych oraz nowotworów złośliwych. Ułatwia przebieg choroby i przedłuża życie pacjenta immunokorekcyjną i immunozastępczą terapią. Od wielu lat wiele krajów na całym świecie poszukuje nowych leków i szczepionek antyretrowirusowych. Z 10 leków przeciw HIV zalecanych przez WHO, 8 generycznych zostanie wyprodukowanych w Federacji Rosyjskiej w 2017 roku, a 2 kolejne w 2018 roku.

Ryż. 8. Terapia antyretrowirusowa spowalnia postęp zakażenia wirusem HIV i przejście do stadium AIDS nawet o 10-20 lat.

Trudność w uzyskaniu skutecznych leków na zakażenie wirusem HIV komplikuje duża zmienność wirusów niedoboru odporności, które pod wpływem czynników zewnętrznych szybko rozwijają oporność i wcześniej skuteczne leki i stają się nieskuteczne.

Odgrywa dużą rolę. Jest przepisywany wyłącznie przez wykwalifikowanego lekarza na podstawie testów, innych badań klinicznych i laboratoryjnych, a także ogólnego stanu pacjenta. Oczywiście nie można całkowicie wyleczyć choroby za jego pomocą. Ale aby złagodzić stan pacjenta i znacznie wydłużyć jego życie - całkowicie. Terapia antyretrowirusowa jest najczęściej stosowana w przypadku zakażenia wirusem HIV. Oznacza to wpływ na kilka problemów jednocześnie, które są przenoszone przez wirusa niedoboru odporności. Kiedy stosuje się taki zabieg i z jakich rodzajów się składa?

Zakażenie wirusem HIV, terapia ART: informacje ogólne

Terapia AIDS rozwijana jest od kilkudziesięciu lat. Do tej pory to właśnie wysokie działanie przeciwretrowirusowe jest uznawane za najskuteczniejsze. Zanim opiszemy jego skuteczność i kierunek, należy dowiedzieć się, kiedy rozpoczyna się takie leczenie i dla kogo jest ono potrzebne. Wiadomo, że terapii antyretrowirusowej zakażenia HIV nie stosuje się natychmiast po postawieniu diagnozy. Wydawać by się mogło, że osobę zarażoną należy natychmiast leczyć. Ale nie jest. Przy takiej diagnozie bardzo ważne jest, aby nie szkodzić organizmowi silnymi lekami. Warto zauważyć, że około trzydzieści procent wszystkich zarażonych to nosiciele wirusa. Nie mają ostrego stadium choroby, a okres inkubacji natychmiast przechodzi w utajony, który trwa przez dziesięciolecia. U takich osób straszna choroba jest z reguły diagnozowana przypadkowo, na przykład w ramach przygotowań do planowanej operacji, badania lekarskiego i tak dalej.

Podejmowanie terapii HIV w tym przypadku jest uważane za niewłaściwe. Ponieważ organizm nie reaguje na obecność w nim czynnika zakaźnego. Stosowanie silnych leków może powodować osłabienie układu odpornościowego. W niektórych przypadkach może to przynieść odwrotny skutek. Wtedy osoba będąca nosicielem wirusa zamieni się w osobę zarażoną ze wszystkimi towarzyszącymi objawami. Terapii AIDS nie stosuje się nawet w fazie bezobjawowej. Mówimy też o pacjentach, u których ostry stan objawia się „w całej okazałości”. Leczenie w ich przypadku zależy bezpośrednio od zachowania zakażonego organizmu.

Przez cały okres utajony tacy pacjenci regularnie odwiedzają lekarza i wykonują badania. Decyzję, czy terapia antyretrowirusowa HIV jest konieczna w każdym przypadku, podejmuje specjalista na podstawie pewnych badań. Co jest brane pod uwagę przy podejmowaniu takiej decyzji? miano wirusa. Przy regularnym pobieraniu próbek od zakażonego pacjenta określa się miano wirusa na mililitr krwi. Podczas gdy mieści się w normalnym zakresie, etap bezobjawowy trwa. Organizm o silnej odporności jest w stanie wytworzyć odpowiednią ilość przeciwciał, które są odporne na wirusa. W takim przypadku terapia zakażenia wirusem HIV nie jest potrzebna.

Oprócz miana wirusa brany jest również pod uwagę stan odporności. Mówimy o składzie ilościowym komórek CD-4. Jest to również określane poprzez pobieranie krwi. Zdarzają się przypadki, gdy stan odporności i miano wirusa są prawidłowe, ale pacjent stopniowo zaczyna wykazywać oznaki wtórnych objawów. Obejmuje to zarówno choroby współistniejące, jak i infekcje oportunistyczne. W takich przypadkach konieczna jest terapia przeciwwirusowa i retrowirusowa HIV. A im szybciej rozpocznie się leczenie, tym lepsze rokowanie. Ważne jest, aby wziąć pod uwagę, że decydując się na wyznaczenie niektórych leków, lekarz koniecznie patrzy na dynamikę stanu odporności i miana wirusa. Specjalista musi przeanalizować, jak zmienia się stan pacjenta na przestrzeni kilku miesięcy.

Na podstawie monitorowania stanu układu immunologicznego podejmuje się decyzję, jaka terapia dla osób zakażonych wirusem HIV jest konieczna na tym etapie przebiegu choroby. Tylko lekarz powinien przepisać leczenie. W końcu dla każdego pacjenta jest wybierany w zależności od cech ciała i wyników testów.

HIV - schematy terapii: przeciwwirusowe, immunologiczne i kliniczne

Należy zauważyć, że terapia HAART stosowana w HIV ma jednocześnie kilka celów. Ma działanie wirusologiczne, wzmacniające odporność i kliniczne. Każdy z nich należy rozważyć bardziej szczegółowo. Leki przeciwretrowirusowe na HIV są przyjmowane w połączeniu. Lekarz przepisuje pacjentowi kilka leków jednocześnie. Zwykle mówimy o trzech lub czterech lekach. Środki wirusologiczne na HIV i AIDS są przepisywane jako terapia, która ma na celu nie tylko stłumienie samego wirusa niedoboru odporności.

Z reguły potrzebne są również leki przeciwwirusowe, aby zmniejszyć wpływ na organizm współistniejących chorób, jeśli już się ujawniły. Jeśli lekarz zdecyduje się na stosowanie takich leków nawet na etapie bezobjawowym, pacjent potrzebuje silnego cyklu leków, które tłumią zainfekowane komórki. Najczęściej taka potrzeba pojawia się, gdy miano wirusa znacznie przekracza normę. W tym przypadku nie można obejść się bez leczenia, co implikuje taką terapię AIDS.

Tak więc głównym zadaniem działania przeciwwirusowego na organizm osoby zakażonej jest ograniczenie produkcji zakażonych komórek i ograniczenie ich rozprzestrzeniania się. Przebieg takiej terapii przeciwwirusowej na HIV trwa z reguły od szesnastu do dwudziestu czterech tygodni. W tym przypadku efekt tłumienia można zaobserwować już w szóstym tygodniu.

Immunologiczna terapia inicjująca HIV jest konieczna w celu przywrócenia układu odpornościowego. Bardzo cierpi z powodu wzrostu miana wirusa. Stan odporności w tym samym czasie nie odpowiada normie. Przyjmowanie leków przywracających układ odpornościowy pozwala zwiększyć liczbę komórek CD-4 do normy.

Kliniczna terapia ART HIV obejmuje leki, które mogą przedłużyć życie zakażonych pacjentów nie o rok czy dwa, ale o dziesięciolecia. Czasami zmniejsza się ryzyko zachorowania na AIDS, które, jak wiadomo, szybko kończy się śmiercią. Dzięki temu leczeniu HIV, HAART umożliwia zakażonym partnerom względnie bezpieczne poczęcie dziecka. Zmniejsza się również ryzyko przeniesienia wirusa przez krew lub kontakty seksualne.

Rozpoczęcie i skutki uboczne terapii HIV są ze sobą ściśle powiązane

To specjalista decyduje, kiedy rozpocząć terapię na HIV, dlatego od razu po postawieniu diagnozy należy udać się do specjalistycznego szpitala. Jednak skuteczność leczenia w dużej mierze zależy od stylu życia danej osoby i przestrzegania zaleceń lekarskich oraz, oczywiście, od tego, jaki rodzaj terapii jest przepisywany na HIV. Oto kilka pomocnych wskazówek, które pomogą zarażonym osobom rozpocząć leczenie przepisane przez lekarza:

Należy jeszcze raz przypomnieć, że przestrzeganie zasad HAART w przypadku zakażenia wirusem HIV jest jednym z ważnych elementów skutecznego leczenia.

Skutki uboczne i konsekwencje terapii HIV

HAART to wysoce skuteczna terapia, za pomocą której okres utajony wirusa niedoboru odporności może trwać przez dziesięciolecia, a AIDS w ogóle się nie rozwija. Jednak takie podejście do utrzymywania i przywracania zainfekowanego organizmu niestety nie jest idealne. Wszystkie narkotyki, których użycie sugeruje, są toksyczne. Oczywiście wpływa to na narządy wewnętrzne i układy życiowe ludzkiego ciała. Dlatego przed przepisaniem terapii antyretrowirusowej zapobiegającej AIDS pacjent musi przejść szereg badań i przejść niezbędne testy. Jest to konieczne, aby lekarz prowadzący mógł wybrać najbardziej odpowiedni schemat. Regularne wizyty u specjalisty i wyraźny obraz kliniczny pomogą pacjentowi skutecznie zrównoważyć granicę między tłumieniem wirusa a szkodami, jakie mogą wyrządzić leki.

Lekarze, przepisując terapię na HIV, zawsze ostrzegają pacjenta o możliwych skutkach ubocznych. Jest to niezwykle ważne, choćby po to, aby pacjent mógł odróżnić konsekwencje przyjmowania leków od groźnych objawów, które mogą wystąpić w przypadku spadku skuteczności leczenia. W tym miejscu należy zauważyć, że terapia antyretrowirusowa pacjentów zakażonych wirusem HIV jest dobrze tolerowana przez większość pacjentów. Choć często porównuje się ją do chemioterapii, skutki uboczne jej stosowania są znacznie rzadsze i dużo łatwiejsze.

Nudności i wymioty są najczęstszymi objawami reakcji na HAART. Mogą stale nawiedzać pacjenta lub pojawiać się sporadycznie. Z reguły nudności i wymioty pojawiają się w pierwszych tygodniach leczenia. Lekarz powinien ostrzec pacjenta o tym, kiedy konieczne będzie rozpoczęcie leczenia HIV.

Innym częstym działaniem niepożądanym jest biegunka. Dzieje się tak, ponieważ leki stosowane w leczeniu wirusa niedoboru odporności zaburzają florę jelitową. Dlatego w terapii HIV należy niwelować wpływ na jelita poprzez przyjmowanie prebiotyków. Ze strony przewodu pokarmowego podczas stosowania takich leków może również wystąpić anoreksja, ból w okolicy nadbrzusza. Jeśli pacjent miał niezdiagnozowany wrzód, wówczas takie leczenie może spowodować krwawienie z żołądka.

Skutki uboczne terapii HIV można zaobserwować również w ośrodkowym układzie nerwowym. Jest to raczej rzadkie zjawisko, które występuje tylko u pięciu procent zakażonych.

Istnieje szereg przeciwwskazań do stosowania HAART. Na przykład alkoholu nie należy spożywać przynajmniej na kilka dni przed jego rozpoczęciem. Nie stosuje się go w ostrej niewydolności nerek lub krwawieniu z żołądka. Terapię ART HIV należy rozpoczynać od gorączki tylko wtedy, gdy jest ona konsekwencją jednej z chorób współistniejących. Jeśli ten objaw objawił się z powodu choroby niezwiązanej z wirusem niedoboru odporności, należy go wyeliminować przed rozpoczęciem leczenia.

Terapia genowa na HIV 2016: skuteczna czy nie?

Terapia genowa wirusa niedoboru odporności została opracowana stosunkowo niedawno. W 2016 roku została przyjęta przez niektóre kliniki w naszym kraju. Taka terapia HIV jest w Rosji droga, a niektórzy specjaliści wykwalifikowani w leczeniu wirusa niedoboru odporności nie ufają jej skuteczności. Być może powodem jest to, że nie przeprowadzono zbyt wielu badań nad nową metodą. To, czy terapia genowa pomaga w HIV, jest pytaniem, na które wciąż trudno jest odpowiedzieć.

Polega na wykorzystaniu enzymów usuwających zainfekowaną tkankę z organizmu. Niektórzy naukowcy uważają, że taka metoda leczenia może spowodować nieodwracalne skutki. Przecież ingerencja w organizm na poziomie genów jest zawsze nieprzewidywalna. O tym, jaka jest najlepsza terapia HAART w przypadku zakażenia wirusem HIV, powinien zdecydować wykwalifikowany specjalista.

Fizjoterapia zakażenia wirusem HIV i inne alternatywne terapie

Metody fizjoterapeutyczne nie są stosowane w leczeniu wirusa niedoboru odporności. Ten rodzaj terapii może być stosowany w celu złagodzenia objawów chorób spowodowanych uszkodzeniem ośrodkowego układu nerwowego.

Psychoterapia zakażenia wirusem HIV przynosi wymierne efekty. Niektórzy pacjenci tego potrzebują, ponieważ z taką diagnozą niezwykle trudno jest żyć. Wiele zależy od stanu psychicznego pacjenta, w tym od tego, jak HAART wpłynie na jego organizm.

Niektóre prywatne kliniki oferują dziś usługi, takie jak terapia ozonem w przypadku zakażenia wirusem HIV. Wykwalifikowani specjaliści uważają to za niewystarczająco skuteczne.

Streszczenie na ten temat:

Terapia antyretrowirusowa w zakażeniu HIV/AIDS. Charakterystyka leków. Wskazania, taktyka i strategia leczenia.

Wprowadzenie…………………………………………………………………………….2

Cele SZTUKI……………………………………………………………………………6

Wskazania do ART…………………………………………………………………………………….6

NRTI...........................................................................................................6

NNRTI……………………...8

Inhibitory proteazy……………………………………………………………..10

Inhibitory penetracji………………………...12

Inhibitory integracji………………………………..13

Schematy ART…………………………………………………………….13

Podsumowanie………………………………………………………………………

Referencje…………………………………...21

Wstęp

Terapia antyretrowirusowa jest jednym z największych postępów w historii medycyny. Świt terapii antyretrowirusowej - 1987–1990. Okres ten wiąże się z wielkimi nadziejami i pierwszymi skromnymi sukcesami monoterapii antyretrowirusowej. Wkrótce jednak wyniki badań pozbawiły zarówno pacjentów, jak i lekarzy różowych złudzeń na kilka lat.

W 1987 roku zarejestrowano pierwszy przypadek zakażenia wirusem HIV u obywatela ZSRR. Pierwszym szeroko stosowanym lekiem antyretrowirusowym była zydowudyna: w 1985 roku przeszła badania kliniczne, a od marca 1987 roku zaczęto ją przepisywać pacjentom. Wiara w niego była wielka, ale początkowo wyniki jego aplikacji, delikatnie mówiąc, nie były imponujące. To samo stało się z innymi nukleozydowymi inhibitorami odwrotnej transkryptazy – zalcytabiną, didanozyną i stawudyną, które pojawiły się w latach 1991-1994. W tamtym czasie nie było innych poważnych opcji leczenia zakażenia wirusem HIV, a przez kilka lat wszelkie spory sprowadzały się do dyskusji na temat skuteczności dostępnych leków i ich schematu. Wielu pacjentów, którzy zarazili się wirusem HIV na początku lub w połowie lat 80., zaczęło umierać. Powstawały hospicja, pojawiało się coraz więcej grup wsparcia dla chorych i ambulatoryjnej opieki pielęgniarskiej. AIDS i związana z nim wysoka śmiertelność stały się powszechne. Niektórzy lekarze zaczęli poważnie liczyć na „kompleksową profilaktykę”. Ale generalnie wokół ludzi zarażonych wirusem HIV panowała beznadzieja. W latach 1989-1994 zachorowalność i śmiertelność z powodu HIV ogromnie wzrosły. Wkrótce jednak – we wrześniu 1995 roku – wyniki europejsko-australijskiego badania DELTA (Delta, 1995) oraz amerykańskiego ACTG 175 (Hammer, 1996) przykuły uwagę środowiska medycznego. Z nich wynikało, że połączenie dwóch nukleozydowych inhibitorów odwrotnej transkryptazy jest skuteczniejsze niż monoterapia. Rzeczywiście, częstość dwóch niepożądanych wyników klinicznych (AIDS i zgon) podczas podwójnej terapii była znacznie niższa. Oba badania wykazały, że niezwykle ważne wydaje się przepisywanie dwóch leków w tym samym czasie, zamiast stosowania ich po kolei. Niewątpliwie nastąpił przełom w terapii antyretrowirusowej. W tym czasie pierwsze badania nad lekami z zupełnie nowej klasy, inhibitorami proteaz, trwały już od kilku miesięcy. Od grudnia 1995 do marca 1996 roku do leczenia zakażenia wirusem HIV dopuszczono trzy leki: sakwinawir, rytonawir i indynawir. Ale AIDS nie zniknęło. Pacjenci nadal umierali: niewielu z nich brało udział w próbach z inhibitorami proteazy, a tych, którzy otrzymali naprawdę skuteczną terapię, było jeszcze mniej. Wątpliwości pozostały. W lutym 1996 r. na Trzeciej Konferencji na temat Zakażeń Retrowirusowych i Oportunistycznych w Waszyngtonie uczestnicy wieczornej sesji zaparli dech w piersiach, gdy Bill Cameron przedstawił pierwsze wyniki badania ABT-247. Publiczność zamarła. Zszokowani słuchacze dowiedzieli się, że samo dodanie roztworu doustnego rytonawiru do terapii spowodowało zmniejszenie śmiertelności wśród pacjentów z AIDS z 38% do 22%. Niestety skojarzona terapia antyretrowirusowa dla wielu pacjentów pojawiła się zbyt późno: jest szeroko stosowana od 1996 roku. Niektórym poważnie chorym udało się oprzeć AIDS, ale już w 1996 roku zabił on wielu. Podczas gdy zgony związane z AIDS w dużych ośrodkach leczenia HIV zmniejszyły się o połowę w 1996 r. w porównaniu z 1992 r., nadal jeden na pięciu pacjentów zmarł z powodu tej choroby w mniejszych ośrodkach. Tak czy inaczej, możliwości nowych leków stopniowo stawały się coraz bardziej oczywiste, aw czerwcu 1996 r. Światowa Konferencja AIDS w Vancouver zamieniła się w prawdziwe święto chwały inhibitorów proteazy. Nawet główne programy informacyjne zawierały bardzo szczegółowe informacje na temat „koktajli na AIDS”. Zaskakująco nienaukowy termin „wysoce aktywna terapia antyretrowirusowa” (HAART) stał się powszechny.

W czerwcu 1996 roku zarejestrowano pierwszy nienukleozydowy inhibitor odwrotnej transkryptazy, newirapinę, i wprowadzono do praktyki nową klasę leków przeciwretrowirusowych. Pojawił się kolejny inhibitor proteazy – nelfinawir. Liczba zachorowań na AIDS drastycznie spadła. W 1996 i 1997 roku pojawiły się pierwsze skargi pacjentów na niepohamowany apetyt i przyrost masy ciała. Ale czy to źle po tylu latach wycieńczenia i żywienia pozajelitowego? Tak, a w skład inhibitorów proteaz wchodzi laktoza z żelatyną, a w wyniku niskiej wiremii spadają koszty energii. Ponadto eksperci uznali, że zwiększony apetyt pacjentów jest całkiem naturalny, ponieważ poprawił się zarówno stan odporności, jak i ich ogólne samopoczucie. Być może jedyną rzeczą, która nieco zawstydziła specjalistów, były chude twarze pulchnych pacjentów. Tymczasem pacjenci zaczęli odczuwać niezadowolenie z konieczności przyjmowania tabletek garściami. W czerwcu 1997 r. Agencja ds. Żywności i Leków (FDA) po raz pierwszy zgłosiła zwiększone ryzyko cukrzycy przy stosowaniu inhibitorów proteazy. W lutym 1998 roku Konferencja na temat Zakażeń Retrowirusowych i Oportunistycznych w Chicago ostatecznie przekonała lekarzy, że inhibitory proteazy nie są tak selektywne, jak długo sądzono. A na początku 1998 roku pojawiła się nowa koncepcja - lipodystrofia. Okazuje się, że dobre leki mają skutki uboczne. Tymczasem prawdziwa przyczyna lipodystrofii pozostawała całkowicie niejasna. Ale już na początku 1999 roku w Holandii powstało przypuszczenie, że lipodystrofia jest spowodowana toksycznym działaniem leków na mitochondria. Podobnie jak wiele innych nadziei, nadzieja na całkowite wyeliminowanie (i wyleczenie) zakażenia wirusem HIV, która początkowo wydawała się tak realna, również została rozwiana. Oczywiście modele matematyczne nie są w stanie dawać dokładnych prognoz. Ale w 1997 roku polegano na nich: wierzono wtedy, że całkowite i całkowite wyeliminowanie wirusa HIV w organizmie zajmie co najwyżej trzy lata leczenia lekami antyretrowirusowymi w dawkach terapeutycznych. Zniszczenie - to magiczne słowo tamtych czasów. Jednak pierwotnie wyznaczony na to okres wydłużał się z każdą kolejną konferencją. Przewidywanie zjawisk naturalnych nie jest takie proste, a dane z nowych badań zmusiły wszystkich do wytrzeźwienia: okazuje się, że HIV, nawet po długotrwałym stłumieniu, pozostaje utajony w komórkach.

Do tej pory nikt nie wie, jak długo te zainfekowane komórki mogą żyć i czy wystarczy kilka z nich, aby infekcja ponownie wybuchła bez leczenia. Wreszcie na Światowej Konferencji AIDS w Barcelonie eksperci zgodzili się co do ponurego faktu, że nie można pozbyć się wirusa HIV z organizmu. Według najnowszych danych wymagałoby to od osoby zakażonej wirusem HIV przyjmowania leków antyretrowirusowych przez 50–70 lat. Na razie tylko jedno można powiedzieć na pewno: w ciągu najbliższych 10 lat zakażenie wirusem HIV nie będzie uleczalne.

Dziś rozsądniej wydaje się myśleć nie o zniszczeniu wirusa HIV, ale o możliwości długoterminowego, dożywotniego leczenia zakażenia wirusem HIV – tak samo jak w przypadku każdej choroby przewlekłej, takiej jak cukrzyca. Oznacza to jednak, że pacjenci będą musieli brać leki przez wiele lat, przestrzegając najsurowszej dyscypliny. Każdy, kto jest zaznajomiony z leczeniem cukrzycy, rozumie wyzwania, przed którymi stoją lekarze i pacjenci, oraz rozumie, jak ważne jest udoskonalanie kombinacji leków przeciwretrowirusowych w nadchodzących latach. Nie każda osoba zakażona wirusem HIV ma taką samodyscyplinę i taką siłę psychiczną i fizyczną, że przez dziesięć, dwadzieścia, a nawet trzydzieści lat z rzędu jeden krok nie odbiega od schematu leczenia i nie przyjmuje leków kilka razy dziennie o tej samej porze czas. Na szczęście nie wydaje się to konieczne. Schematy terapii przeciwretrowirusowej są ulepszane i aktualizowane. O podejściu do schematu, w którym leki będą musiały być przyjmowane raz dziennie, a może nawet tylko dwa razy w tygodniu. Ponieważ w ostatnim czasie pojawiło się więcej informacji na temat działań niepożądanych terapii antyretrowirusowej, wielu praktyków znacząco zmieniło swoje podejście do niej, zrewidowano wiele surowych zaleceń z poprzednich lat.

Cele terapii antyretrowirusowej:

Kliniczne (wydłużenie czasu trwania i jakości życia pacjentów);

Wirusologiczne (redukcja wiremii do nieokreślonego poziomu i retencja przez maksymalny okres);

Immunologiczne (przywrócenie funkcji układu odpornościowego);

Epidemiologiczne (spadek liczby zgonów spowodowanych zakażeniem wirusem HIV).

Wskazania do terapii antyretrowirusowej:

Absolutny:

Obecność chorób oportunistycznych związanych z HIV;

Obciążenie wirusem ponad sto tysięcy kopii w 1 µl;

Ilość CD4 jest mniejsza niż 200 w 1 ul;

Wysokie przestrzeganie przez pacjenta zaleceń lekarskich (niezależne od etapu).

Względny:

Liczba CD 4 od 200 do 350 w 1 µl.

Obecnie dostępnych jest pięć grup leków przeciwretrowirusowych do leczenia zakażenia HIV: nukleozydowe i nukleotydowe inhibitory odwrotnej transkryptazy (NRTI), nienukleozydowe inhibitory odwrotnej transkryptazy (NNRTI), inhibitory proteazy (PI), inhibitory fuzji i inhibitory integrazy.

Nukleozydowe inhibitory odwrotnej transkryptazy (NRT)

(Abakawir, Zydowudyna, Zalcytabina, Dydanozyna, Stawudyna, Emtrycytabina, Lamiwudyna, Tenofowir)

Działanie NRTI jest skierowane na odwrotną transkryptazę, enzym HIV. NRTI działają jak „fałszywy budulec”, konkurując z naturalnymi nukleozydami, których są analogami i różnią się od nich jedynie niewielką zmianą w cząsteczce rybozy. Z powodu tej zmiany analogi nukleozydów nie są w stanie utworzyć wiązania fosfodiestrowego, które jest potrzebne do zbudowania i ustabilizowania podwójnej nici DNA, tak że po wstawieniu do powstającego DNA synteza DNA zatrzymuje się. Aby zacząć działać, NRTI musi najpierw dostać się do komórki, a następnie przejść wewnątrzkomórkową fosforylację i przekształcić się w aktywny metabolit – trójfosforan. Zydowudyna i stawudyna są analogami tymidyny, a zalcytabina, emtrycytabina i lamiwudyna są analogami cytydyny. W związku z tym nie ma sensu łączyć zydowudyny ze stawudyną, zalcytabiny z lamiwudyną czy emtrycytabiny z lamiwudyną, ponieważ w takich kombinacjach leki będą konkurować z tym samym nukleozydem. Dydanozyna jest analogiem inozyny i jest przekształcana w trójfosforan dideoksyadenozyny.

Abakawir jest analogiem guanozyny. Oporność na NRTI bardzo często się krzyżuje. NRTI są łatwe w użyciu, a większość z nich przyjmuje się raz dziennie. Na ogół są dobrze tolerowane. W pierwszych tygodniach leczenia często obserwuje się osłabienie, bóle głowy i zaburzenia żołądkowo-jelitowe. Te ostatnie są różnorodne – od łagodnego dyskomfortu w jamie brzusznej po nudności, wymioty i biegunkę – i dobrze reagują na leczenie objawowe.

Jednocześnie NRTI mają wiele długotrwałych skutków ubocznych, w tym hematopoezę, kwasicę mleczanową, śródmiąższowe zapalenie nerek, polineuropatię i zapalenie trzustki. Jeśli wcześniej lipodystrofia była związana wyłącznie ze stosowaniem PI, obecnie wiadomo, że NRTI mogą również powodować różne zaburzenia metabolizmu lipidów (głównie lipoatrofię). Długoterminowe skutki uboczne NRTI wynikają z toksycznego wpływu na mitochondria. Faktem jest, że mitochondria również wymagają nukleozydów. Kiedy zamiast prawdziwych nukleozydów otrzymują fałszywe, ich metabolizm jest zaburzony i ulegają degeneracji. Sądząc po najnowszych danych klinicznych i naukowych, NRTI znacznie różnią się od siebie pod względem nasilenia działania toksycznego na mitochondria. Tak więc stawudyna szkodzi mitochondriom bardziej niż abakawir.

NRTI są eliminowane głównie przez nerki, więc nie wchodzą w interakcje z lekami metabolizowanymi w wątrobie. Pod tym względem interakcje leków NRTI nie są tak powszechne. Jednak niektóre leki (szczególnie rybawiryna), które są również aktywowane przez wewnątrzkomórkową fosforylację, mogą wchodzić w interakcje z NRTI, zydowudyną, stawudyną i didanozyną.

Zydowudyna jest pierwszym lekiem przeciwretrowirusowym. Obecnie zydowudynę stosuje się w niskich – standardowych – dawkach, ale zdecydowanie należy monitorować skład krwi podczas leczenia. Długotrwałe stosowanie zydowudyny prawie zawsze powoduje makrocytozę, która jest częściowo wskaźnikiem przylegania. Nierzadko zydowudyna początkowo powoduje zaburzenia żołądkowo-jelitowe, które zwykle szybko ustępują. Miopatia, a nawet kardiomiopatia to rzadkie działania niepożądane zydowudyny. Ogólnie rzecz biorąc, nie daje wielu długotrwałych skutków ubocznych. Głównymi i bardzo ważnymi zaletami tego leku, który nadal pozostaje podstawą wielu schematów HAART i profilaktyki antyretrowirusowej, jest brak neurotoksyczności i zdolność przenikania do ośrodkowego układu nerwowego. Zydowudyna jest częścią leków złożonych Combivir i Trizivir. W nich pojedyncza dawka jest nieco wyższa niż standardowa (nie 250 mg, ale 300 mg), a zatem na tle ich spożycia nieco częściej rozwija się ucisk hematopoezy, aw konsekwencji niedokrwistość.

Nukleozydowe inhibitory odwrotnej transkryptazy HIV (NRTI): zydowudyna, fosfazyd, stawudyna, didanozyna, zalcytabina, abakawir

Nienukleozydowe inhibitory odwrotnej transkryptazy HIV (NNRTI): newirapina, ifawirenz

Inhibitory proteazy HIV (PI): sakwinawir, indynawir, rytonawir, nelfinawir, amprenawir

Leki złożone (lamiwudyna/zydowudyna)

Mechanizm akcji. NRTI blokują odwrotną transkryptazę HIV i selektywnie hamują replikację wirusowego DNA. NNRTI blokują polimerazę zależną od RNA i DNA. PI blokują miejsce aktywne proteazy HIV.

Farmakokinetyka.

Tabela 26.13. Właściwości farmakokinetyczne niektórych ARP

Narkotyk	Biodostępność, %		Metabolizm	hodowla
Zydowudyna			Wątroba (P450)
ifawirenz			Wątroba (induktor P450)
indynawir			Wątroba (inhibitor P450)

Niepożądane reakcje. Zła tolerancja ARP jest jedną z najważniejszych przyczyn niskiego przestrzegania zaleceń terapeutycznych i wysokiego odsetka przypadków wycofania ARP. W przypadku NRTI częściej występują toksyczność mitochondrialna, kwasica mleczanowa, neuropatia obwodowa i zahamowanie czynności szpiku kostnego; dla NNRTI - uszkodzenia OUN; dla IP - lipodystrofia, hiperlipidemia, kamica nerkowa.

interakcje leków. Nie można przepisać leków z grupy NRTI, które są analogami tego samego nukleotydu. Należy zwrócić uwagę, czy ARP jest induktorem, inhibitorem czy substratem układu cytochromu P450.

Wskazania. Leczenie i profilaktyka zakażenia wirusem HIV.

Przeciwwskazania. Nadwrażliwość, karmienie piersią, ciąża, niewydolność nerek, wątroby.

Cechy zastosowania klinicznego u różnych kategorii pacjentów. Powołanie zydowudyny kobietom w ciąży zakażonym wirusem HIV znacznie zmniejsza ryzyko zakażenia dziecka. Zydowudyna, didanozyna, stawudyna, abakawir, nelfinawir, rytonawir, ifawirenz, amprenawir, zalcytabina, sakwinawir są dopuszczone do stosowania u dzieci.

Chemioprofilaktyka pozajelitowego zakażenia wirusem HIV

Jest stosowany, gdy pracownicy medyczni doznają urazów instrumentem skażonym wirusem HIV. Jeżeli od momentu ewentualnego zakażenia minęły więcej niż 72 godziny, chemioprofilaktykę uważa się za niewłaściwą. Schemat dobiera się w zależności od charakterystyki pacjenta-źródła zakażenia wirusem HIV.

Tryb podstawowy: zydowudyna 0,6 g/dobę w 2-3 dawkach podzielonych + lamiwudyna 0,15 g co 12 godzin

Tryb zaawansowany: jeden z podstawowych schematów + indynawir 0,8 g co 8 godzin lub nelfinawir 0,75 g co 8 godzin lub 1,25 g co 12 godzin lub ifawirenz 0,6 g raz dziennie lub abakawir 0,3 g co 12 godzin.

26.3. Leki przeciwgrzybicze Wskazania do stosowania w stomatologii

W praktyce stomatologicznej leki przeciwgrzybicze są najczęściej stosowane miejscowo w leczeniu kandydozy jamy ustnej, która odnosi się do kandydozy powierzchownej. Te ostatnie charakteryzują się uszkodzeniem błon śluzowych (jama ustna, przełyk, pochwa) i skóry. Przy osłabionej odporności infekcja nabiera przewlekłego przebiegu i może przejść do postaci ogólnoustrojowej z uszkodzeniem narządów wewnętrznych. Najcięższą postacią jest inwazyjna kandydoza. W przypadku zmian ogólnoustrojowych innych niż C. albicans patogeny, np kropidlak spp ., Rhizopus spp. , Fusarium spp . i inne grzyby.

Grzyby drożdżowe z rodzaju Candida są stałymi mieszkańcami jamy ustnej. Na tle stosowania antybiotyków i zaburzeń immunologicznych (cukrzyca, choroby onkologiczne, przyjmowanie leków immunosupresyjnych, zakażenie wirusem HIV) mogą powodować kandydozę jamy ustnej, która objawia się aftowym zapaleniem jamy ustnej, drożdżakową leukoplakią, „protetycznym” zapaleniem jamy ustnej, polekowe zapalenie jamy ustnej i śluzówkowo-skórne formy urazów. Cadidalowe zapalenie jamy ustnej może być objawem ogólnoustrojowej infekcji grzybiczej.

Klasyfikacja

Leki przeciwgrzybicze, w zależności od budowy chemicznej, dzielą się na kilka grup różniących się spektrum działania, farmakokinetyką, tolerancją i wskazaniami do stosowania (patrz tab. 26.14).

Tabela 26.14. Klasyfikacja leków przeciwgrzybiczych

		PRZEDSTAWICIELE
		Nystatyna
		Natamycyna
		Amfoterycyna B liposomalna amfoterycyna B
	Do użytku systemowego	Ketokonazol
		Flukonazol
		Itrakonazol
	Do stosowania miejscowego	klotrimazol Mikonazol
		Bifonazol
Alliloaminy		Terbinafina
		naftyfin
echinokandyny		kaspofungina

Wartość leków, takich jak jodek potasu, gryzeofulwina, chlornitrofenol, flucytozyna, znacznie spadła.

Terapię antyretrowirusową należy rozpocząć na podstawie wskazań laboratoryjnych, a zmiany na podstawie parametrów monitorowania, takich jak poziom HIV RNA w osoczu (miano wirusa) i liczba limfocytów T CD4+ we krwi obwodowej. Testy te są niezbędne do oceny replikacji wirusa, statusu immunologicznego pacjenta i ryzyka progresji choroby. Początkowo wiremia była określana wyłącznie w celu przewidywania choroby, obecnie służy również jako test do oceny wyników leczenia pacjentów. Liczne obserwacje wskazują na poprawę wyników klinicznych (spadek śmiertelności i progresji do AIDS) wraz ze zmniejszeniem miana wirusa.

Międzynarodowa społeczność zajmująca się AIDS zorganizowała w Stanach Zjednoczonych specjalne spotkanie na temat terapii antyretrowirusowej u dorosłych w oparciu o konsensus z grudnia 1999 roku. Spotkanie to, w porównaniu z zaleceniami przyjętymi w 1995 roku, dostarczyło obszerniejszych informacji na temat monitorowania w trakcie leczenia, z uwzględnieniem definicji oporności.

Ponadto uwzględniono pojawienie się nowych leków przeciwretrowirusowych, w szczególności efawirenzu, abakawiru i amprenawiru, co dało powód do rewizji wcześniejszych zaleceń. Zgodnie ze zrewidowanymi zaleceniami terapia antyretrowirusowa jest wskazana u pacjentów:

• z poziomem HIV RNA powyżej 30 000 kopii/ml,
• poziom limfocytów CD4 350/ml,
• leczenie można zalecić również pacjentom z HIV RNA od 5000 do 30000 kopii/ml i poziomem limfocytów CD4 między 350 a 500 x 10 6/l,
• terapię można również uznać za wskazaną, jeśli limfocyty CD4 są powyżej 500 x 10"7 l, a HIV RNA od 5000 do 30000 kopii/ml, biorąc pod uwagę możliwą progresję choroby u pacjentów z wysokim wiremią.

Terapię przeciwretrowirusową należy rozpocząć dopiero po leczeniu poważnych chorób oportunistycznych.

W 2002 r. zaostrzono przepisy dotyczące terapii antyretrowirusowej (APT) u pacjentów zakażonych wirusem HIV (wytyczne dotyczące terapii antyretrowirusowej, International AIDS Society JAMA, 2002, V. 288). Zgodnie z tymi zaleceniami rozpoczęcie APT u chorych wcześniej nieleczonych zaleca się w przypadku:

• objawowe zakażenie wirusem HIV,
• bezobjawowe zakażenie wirusem HIV z liczbą komórek CD4 poniżej 200 w ml krwi,
• bezobjawowe zakażenie wirusem HIV z liczbą CD4 powyżej 200 w przypadkach ich gwałtownego spadku lub wysokiego miana wirusa, powyżej 50 000-100 000 kopii RNA/ml.

Uwzględnia to ryzyko indywidualnej toksyczności, interakcje leków, ich farmakokinetykę. Duże znaczenie przywiązuje się do zainteresowania pacjenta atrakcyjnością i zdolnością do zaangażowania się w terapię.

Wskazaniem do rozpoczęcia APT jest ostra infekcja HIV oraz stadia III A-B i C, wskazaniami laboratoryjnymi są: spadek liczby limfocytów CD4 poniżej 0,3x109 przy wzroście stężenia HIV RNA we krwi powyżej 60 000 kop/ml. Jeśli te wskaźniki zostaną wykryte po raz pierwszy, konieczne jest powtórzenie badań w odstępie co najmniej 4 tygodni, aby rozwiązać problem APT, podczas gdy stopień 3 A (2B według klasyfikacji z 1999 r.) mono- lub diterapia. Terapia antyretrowirusowa jest zalecana przy liczbie CD4 poniżej 0,2x107 L (poniżej 200 na ml). W IV (stadium V według klasyfikacji z 1999 r.) APT nie jest przepisywany.

Zaleca się ilościowe oznaczenie poziomu HIV RNA w osoczu bezpośrednio przed rozpoczęciem leczenia przeciwretrowirusowego i po 4–8 tygodniach leczenia, aby umożliwić ocenę początkowej skuteczności. Większość pacjentów doświadcza w tym czasie szybkiego spadku wiremii (0,5-0,7 log.0, czyli około 3-5 razy), a po 12-16 tygodniach spada ona poniżej poziomu wykrywalności (

Kolejne pomiary wiremii należy wykonywać co 3-4 miesiące. Jeśli po 6 miesiącach leczenia dwukrotnie zmierzone miano wirusa utrzymuje się powyżej 500 kopii RNA/ml osocza, należy zmienić terapię przeciwretrowirusową.

Obecnie opracowano bardziej czułe metody określania wiremii (do 50 kopii RNA/ml). Dane kliniczne potwierdzają, że obniżenie poziomu RNA HIV poniżej 50 kopii/ml wiąże się z pełniejszą i dłuższą supresją wirusową niż stężenie RNA HIV poniżej 50 do 500 kopii/ml w osoczu.

W celu uzyskania bardziej wiarygodnych wyników, testy na obecność wirusa powinny być wykonywane w tych samych warunkach ze względu na różnice między testami komercyjnymi.

Terapia antyretrowirusowa pierwszego rzutu: terapia powinna być połączeniem leków o wysokiej aktywności przeciwwirusowej i dobrej tolerancji. Pierwszy schemat powinien pozostawić opcje strategiczne na przyszłość, tj. obejmują leki, które dają najmniejszą oporność krzyżową.

Obecnie planowane jest przejście do nowej koncepcji APT, opartej na różnych lekach, w celu stworzenia prostszych schematów leczenia, w tym takich, w których leki można przyjmować raz dziennie. Zalecane schematy: EFV-DDH3TC, F.FV+D4T+3TC. Stosowanie prostych i skutecznych schematów terapii pierwszego rzutu może wydłużyć czas jej skuteczności, tj. zmniejszyć potrzebę drugiej linii HAART.

Terapia antyretrowirusowa u pacjentów z bezobjawowym zakażeniem wirusem HIV

Do chwili obecnej istnieją mocne dowody na to, że terapia antyretrowirusowa jest skuteczna i jest wskazana u wszystkich pacjentów z objawowym zakażeniem wirusem HIV, niezależnie od miana wirusa i liczby limfocytów T CD4+, ale u pacjentów z bezobjawowym zakażeniem wirusem HIV z liczbą limfocytów CD4+-T. ml, możemy mówić jedynie o teoretycznie spodziewanym sukcesie stosowania leków antyretrowirusowych ze względu na brak danych z wystarczająco długoterminowych obserwacji.

Obecnie stosowane kombinacje leków przeciwretrowirusowych mają wyraźne działanie przeciwwirusowe, jednak wszystkie mogą powodować działania niepożądane, powikłania i wchodzić w interakcje z innymi lekami, dlatego decyzja o leczeniu pacjentów z przewlekłym bezobjawowym zakażeniem wirusem HIV powinna opierać się na porównaniu liczba czynników ryzyka i korzyści z leczenia.

Poważnymi argumentami wpływającymi na decyzję o rozpoczęciu terapii są: realna lub potencjalna możliwość osiągnięcia maksymalnego zahamowania replikacji wirusa; zachowanie funkcji odpornościowych; poprawa jakości i wydłużenie życia; zmniejszone ryzyko lekooporności dzięki wczesnej supresji replikacji wirusa; minimalne efekty toksyczne i interakcje z lekami.

Negatywne czynniki przemawiające za wczesnym przepisywaniem takiego leczenia, jak terapia antyretrowirusowa, mogą obejmować: potencjalne działania niepożądane leku; potencjalne ryzyko rozwoju wczesnej lekooporności; potencjalne ograniczenie wyboru terapii w przyszłości itp.

Decyzja o rozpoczęciu leczenia u pacjentów bezobjawowych powinna uwzględniać chęć pacjenta do rozpoczęcia leczenia, stopień istniejącego niedoboru odporności, określany na podstawie liczby limfocytów T CD4+, ryzyko progresji zakażenia wirusem HIV, określane na podstawie poziomu HIV RNA w osoczu, potencjalne korzyści i ryzyko początkowej terapii, prawdopodobieństwo przestrzegania zaleceń przez pacjenta.

W przypadku wyznaczenia terapii konieczne jest użycie silnych kombinacji w celu zmniejszenia miana wirusa do niewykrywalnego poziomu. Ogólnie rzecz biorąc, terapia antyretrowirusowa jest wskazana dla wszystkich pacjentów z liczbą limfocytów T CO4+ wynoszącą 10 000 KonHU (bDNA) lub > 20 000 kopii RNA (RT-PCR) na ml osocza.

Jednak w przypadku pacjentów z bezobjawową infekcją wirusem HIV terapia antyretrowirusowa ma obecnie dwa podejścia do przepisywania: pierwsza jest bardziej agresywna terapeutycznie, w przypadku której większość pacjentów powinna być leczona na wczesnym etapie choroby, biorąc pod uwagę, że zakażenie wirusem HIV prawie zawsze postępuje; drugie to podejście ostrożniejsze terapeutycznie, pozwalające na późniejsze rozpoczęcie terapii antyretrowirusowej w oparciu o dostrzegane ryzyko i korzyści.

Pierwsze podejście opiera się na zasadzie wczesnego rozpoczęcia terapii przed wystąpieniem znacznej immunosupresji i osiągnięciem niewykrywalnego miana wirusa. Tak więc wszyscy pacjenci z liczbą limfocytów T CD4+ mniejszą niż 500/ml, jak również z liczbą limfocytów T CD4 większą niż 500/ml, ale poziomem miana wirusa powyżej 10 000 kopii (bDNA) lub 20 000 kopii (RT) -PCR) w 1 ml osocza, należy rozpocząć terapię przeciwretrowirusową. Wczesna terapia antyretrowirusowa może przyczynić się do zachowania komórek immunokompetentnych i rozwoju odpowiedniej odpowiedzi immunologicznej, dlatego zaleca się, aby wszyscy pacjenci z pierwotną infekcją, jeśli to możliwe, przepisali terapię antyretrowirusową.

Przy bardziej konserwatywnym podejściu pacjenci z niskim mianem wirusa i niskim ryzykiem zawodowej choroby HIV z liczbą limfocytów T CD4+ poniżej 500/ml nie powinni otrzymywać terapii przeciwretrowirusowej. W takich przypadkach kontynuowany jest monitoring i obserwacja pacjentów.

Jeśli terapię antyretrowirusową rozpoczyna się u pacjentów, którzy wcześniej nie przyjmowali leków przeciwretrowirusowych, należy ją rozpocząć od schematów zmniejszających miano wirusa do niewykrywalnego.

Na podstawie doświadczeń z lekami przeciwretrowirusowymi zaleca się terapię przeciwretrowirusową dwoma nukleozydowymi inhibitorami RT i jednym silnym inhibitorem proteazy (PI). Możliwe są również inne alternatywne tryby. Obejmują one dwa PI, takie jak rytonawir i sakwinawir (z jednym lub dwoma NRTI) lub newirapinę zamiast PI. Podwójna PI antyretrowirusowa terapia z rytonawirem i sakwinawirem bez NRTI hamuje wiremię poniżej granicy wykrywalności i jest dogodna do dawkowania dwa razy dziennie, ale niezawodność tej kombinacji nie jest dobrze ustalona, ​​dlatego zaleca się dodanie co najmniej jednego NRTI, jeśli terapia przeciwretrowirusowa zaczyna się od dwóch PI.

Zmiana z PI na newirapinę lub stosowanie tylko dwóch NRTI nie zmniejsza miana wirusa poniżej progu wykrywalności, jak w przypadku dwóch NRTI + PI, dlatego te kombinacje należy stosować tylko wtedy, gdy bardziej rygorystyczne leczenie nie jest możliwe. Jednak niektórzy eksperci dyskutują nad wyborem triterapii, w tym PI lub newirapiny, dla pacjentów, którzy wcześniej nie przyjmowali środka aniretrowirusowego.

Inne schematy wykorzystujące dwa PI lub PI + NNRTI jako terapię początkową są obecnie w fazie badań klinicznych. Badania kliniczne dwóch zatwierdzonych NNRTI, poparte pomiarami miana wirusa, wykazały przewagę newirapiny nad naddelawirdyną.

Należy zauważyć, że chociaż 3TS jest silnym NRTI w połączeniu z innymi NRTI, mogą wystąpić sytuacje, w których całkowita supresja wirusowa nie zostanie osiągnięta, a następnie szybko rozwinie się oporność wirusa na 3TS. Dlatego zaleca się optymalne stosowanie tego leku w połączeniu z trzema lub więcej lekami przeciwretrowirusowymi. Podobne schematy powinny również obejmować inne leki przeciwretrowirusowe, takie jak newirapina i delawirdyna z grupy NNRTI, na które szybko rozwija się oporność.

W ostatnich latach zaproponowano terapię antyretrowirusową w nowych odsłonach. Obejmuje efawirenz (sustiva), zydowudynę i lamiwudynę (prawdopodobnie kombiwir), inną opcję: indynawir, zydowudynę i lamiwudynę oraz efawirenz, d4T, 3TC).

Stosowanie leków przeciwretrowirusowych w monoterapii nie jest wskazane, chyba że nie ma innej możliwości lub u kobiet w ciąży w celu zapobiegania zakażeniu okołoporodowemu.

Wszystkie leki należy przyjmować jednocześnie na początku terapii, w pełnej dawce, jednak w przypadku stosowania rytonawiru, newirapiny oraz skojarzenia rytonawiru z sakwinawirem należy zmienić dawki leków. Szczególną uwagę należy zwrócić na interakcje lekowe PI z innymi lekami.

Terapia antyretrowirusowa u pacjentów z zaawansowanym zakażeniem wirusem HIV

Stopień zakażenia HIV u pacjentów z zakażeniami oportunistycznymi, zespołem wyniszczenia lub nowotworami złośliwymi uznaje się za zaawansowany. Wszyscy pacjenci z zaawansowanym zakażeniem wirusem HIV powinni otrzymać terapię przeciwretrowirusową, ale należy wziąć pod uwagę kilka kwestii. Jeśli u pacjenta występuje ostra infekcja oportunistyczna lub inne powikłanie zakażenia wirusem HIV, decyzja o rozpoczęciu leczenia powinna być przemyślana pod względem doboru schematów leczenia przeciwwirusowego, biorąc pod uwagę toksyczność leku, akceptowalność wybranej terapii, interakcje lekowe oraz zmiany laboratoryjne. Początkowa terapia antyretrowirusowa powinna obejmować maksymalnie intensywne schematy (dwa NRTI: jeden PI). Rozpoczętej terapii przeciwretrowirusowej nie należy przerywać w przypadku ostrego zakażenia oportunistycznego lub nowotworu złośliwego, chyba że jest to spowodowane toksycznością, nietolerancją lub interakcjami leków.

U pacjentów z zaawansowaną infekcją HIV, otrzymujących skomplikowane kombinacje leków przeciwretrowirusowych, możliwe są wielolekowe interakcje, dlatego wybór musi być dokonany z uwzględnieniem wszystkich potencjalnych interakcji i toksyczności krzyżowej leków. Na przykład stosowanie ryfampicyny do leczenia czynnej gruźlicy jest problematyczne u pacjentów przyjmujących inhibitory proteazy. które niekorzystnie wpływają na metabolizm ryfampicyny, ale jednocześnie są niezbędne do skutecznego zahamowania replikacji wirusa u pacjentów z zaawansowanym zakażeniem wirusem HIV. I odwrotnie, ryfampicyna zmniejsza stężenie PI we krwi, co może sprawić, że wybrany schemat będzie suboptymalny. Jednak pomimo tego, że ryfampicyna jest przeciwwskazana lub niewskazana do stosowania ze wszystkimi inhibitorami proteaz, dyskutowana jest kwestia możliwości jej stosowania w zmniejszonych dawkach.

Innymi czynnikami komplikującymi przebieg zaawansowanego zakażenia wirusem HIV są zespół wyniszczający i jadłowstręt, których obecność u pacjenta może zakłócać wchłanianie niektórych PI i zmniejszać skuteczność leczenia, np. terapii antyretrowirusowej.

Supresja szpiku kostnego związana z AZT, jak również neutropenia wywołana przez ddC, d4T i ddl, mogą nasilać bezpośrednie skutki zakażenia wirusem HIV, prowadząc do nietolerancji leków.

Hepatotoksyczność związana z niektórymi PI może ograniczać stosowanie tych leków, zwłaszcza u pacjentów z zaburzeniami czynności wątroby.

Wchłanianie i okres półtrwania niektórych leków może ulec zmianie podczas jednoczesnego stosowania leków przeciwretrowirusowych, zwłaszcza PI i NNRTI, których metabolizm obejmuje enzymy układu cytochromu P450: rytonawir, indypawir, sakwinawir, nelfinawir i delawirdyna hamują go, a newirapina indukuje. Inhibitory układu cytochromu P450 mogą potencjalnie zwiększać stężenie niektórych leków o podobnych szlakach metabolicznych. Dodanie inhibitora układu cytochromu P450 może czasami poprawić profil farmakokinetyczny wybranych leków (np. dodanie rytonawiru do sakwinawiru) i ich działanie przeciwwirusowe, jednak interakcje te mogą prowadzić do zagrażających życiu konsekwencji, dlatego pacjentów należy informować o wszelkich możliwych konsekwencji, a decyzję o przepisaniu takich kombinacji należy uzgodnić z pacjentem.

Silna terapia antyretrowirusowa często wiąże się z pewnym stopniem przywrócenia funkcji odpornościowej. W związku z tym u pacjentów z zaawansowanym zakażeniem wirusem HIV i subklinicznym przebiegiem zakażeń oportunistycznych (prątki atypowe lub CMVI) mogą rozwinąć się nowe odpowiedzi immunologiczne w odpowiedzi na patogen, a co za tym idzie, mogą rozwinąć się nowe objawy związane ze zmianą układu odpornościowego i/lub zapalnego odpowiedź. Zjawisk tych nie należy traktować jako niepowodzeń terapii antyretrowirusowej. W takich przypadkach konieczne jest równoległe leczenie zakażeń oportunistycznych z terapią przeciwretrowirusową i jednoczesne monitorowanie poziomu wiremii.

Terapia antyretrowirusowa ostrego zakażenia wirusem HIV

Podaje się, że co najmniej 50%, a być może nawet 90% osób z ostrym zakażeniem wirusem HIV ma przynajmniej niektóre objawy tzw. „ostrego zespołu retrowirusowego”, dlatego są kandydatami do wczesnej terapii. Uzyskano dane dotyczące natychmiastowego wpływu leczenia na wielkość wiremii i liczbę limfocytów T CO4+, ale długoterminowe wyniki kliniczne terapii przeciwretrowirusowej pierwotnego zakażenia HIV są nieznane. Zakończone do tej pory badania kliniczne były ograniczone przez małe rozmiary próbek, krótki czas obserwacji i często schematy leczenia, które obecnie uważa się za wykazujące suboptymalną aktywność przeciwwirusową. Jednak badania te ogólnie potwierdzają potrzebę terapii przeciwretrowirusowej podczas ostrego zakażenia wirusem HIV. Trwające obecnie badania kliniczne badają długoterminową skuteczność kliniczną silniejszych schematów terapeutycznych.

Teoretyczne uzasadnienie wczesnej interwencji jest argumentowane w następujący sposób:

• konieczne jest stłumienie początkowej „eksplozji” replikacji wirusa i zmniejszenie stopnia rozprzestrzeniania się wirusa w organizmie;
• konieczne jest zmniejszenie nasilenia ostrej fazy choroby;
• możliwe, że terapia antyretrowirusowa wpłynie na początkową lokalizację wirusa, co ostatecznie może zmniejszyć tempo progresji choroby;
• możliwe, że leczenie zmniejszy tempo mutacji wirusów poprzez zahamowanie ich replikacji.

Wielu ekspertów zgadza się co do leczenia ostrego zakażenia wirusem HIV, opierając się na przesłankach teoretycznych i ograniczonych dowodach z badań klinicznych, które to potwierdzają, a także na doświadczeniu zdobytym przez klinicystów zajmujących się HIV. Jednak lekarz i pacjent muszą mieć świadomość, że leczenie pierwotnego zakażenia wirusem HIV opiera się na rozważaniach teoretycznych, a potencjalne korzyści opisane powyżej należy porównać z potencjalnym ryzykiem, które obejmuje:

• skutki uboczne dla jakości życia związane z toksycznym działaniem leków i charakterystyką ich stosowania;
• prawdopodobieństwo rozwoju lekooporności, jeśli początkowa terapia antyretrowirusowa nie spowoduje skutecznego zahamowania replikacji wirusa, co ograniczy wybór terapii w przyszłości;
• konieczność leczenia na czas nieokreślony.

Terapia antyretrowirusowa jest zalecana u wszystkich pacjentów z laboratoryjnie potwierdzonym ostrym zakażeniem wirusem HIV, co obejmuje obecność w osoczu HIV RNA wykrytego metodą czułej PCR lub bDNA w połączeniu z serologią HIV (przeciwciała HIV). Chociaż preferowaną metodą diagnostyczną jest HIV RNA w osoczu, jeśli nie jest to możliwe, odpowiednie może być oznaczenie antygenu p24.

Kiedy klinicysta i pacjent podjęli decyzję o rozpoczęciu terapii antyretrowirusowej pierwotnego zakażenia HIV, powinni dążyć do obniżenia miana HIV RNA w osoczu poniżej progu wykrywalności. Doświadczenie sugeruje, że terapia antyretrowirusowa ostrego zakażenia HIV powinna obejmować połączenie dwóch NRTI i jednego silnego PI. Możliwe jest stosowanie tych samych leków, które są stosowane w leczeniu już rozwiniętej infekcji wirusem HIV.

Ponieważ:

• ostatecznym celem terapii jest zahamowanie replikacji wirusa poniżej progu wykrywalności,
• Korzyści płynące z terapii opierają się głównie na rozważaniach teoretycznych i
• długoterminowy efekt kliniczny nie został jeszcze udowodniony, każdy schemat, który nie powinien prowadzić do maksymalnego zahamowania replikacji wirusa, jest nie do przyjęcia dla osób z ostrą infekcją HIV. Konieczne są dodatkowe badania kliniczne w celu dalszego zbadania roli terapii antyretrowirusowej w pierwotnym zakażeniu.

Oznaczenie RNA HIV w osoczu i liczby komórek CD4+ oraz monitorowanie działania toksycznego w ostrej fazie zakażenia HIV należy przeprowadzić zgodnie ze zwykłymi zasadami, tj. na początku leczenia, po 4 tyg. a potem co 3-4 miesiące. Niektórzy eksperci uważają, że nie jest konieczne oznaczanie RNA HIV w czwartym tygodniu, aby ocenić skuteczność terapii ostrej infekcji, ponieważ miano wirusa może się zmniejszyć (w porównaniu do wartości szczytowej) nawet przy braku leczenia.

Wielu ekspertów uważa również, że oprócz pacjentów z ostrym zakażeniem wirusem HIV. leczenie jest również konieczne u osób z potwierdzoną serokonwersją w ciągu ostatnich 6 miesięcy. Chociaż początkowa „eksplozja” wiremii u zakażonych dorosłych zwykle ustępuje w ciągu dwóch miesięcy, leczenie w tym czasie jest uzasadnione faktem, że replikacja wirusa w tkance limfatycznej w ciągu pierwszych 6 miesięcy po zakażeniu nadal nie jest maksymalnie tłumiona przez układ odpornościowy.

Terapia antyretrowirusowa i przerwy

Czasami z różnych powodów (niedopuszczalne działania niepożądane, interakcje lekowe, brak leku itp.) terapia antyretrowirusowa zostaje przerwana. Nie ma wiarygodnych informacji o tym, ile dni, tygodni lub miesięcy można bez konsekwencji odstawić jeden lek lub całą kombinację. W przypadku konieczności przerwania terapii antyretrowirusowej na dłuższy czas, teoretycznie lepiej jest odstawić wszystkie leki niż kontynuować terapię jednym lub dwoma lekami antyretrowirusowymi. Takie podejście minimalizuje ryzyko rozwoju opornych szczepów wirusa.

Dużo mówi się o przerwach w leczeniu. Niektórzy autorzy proponują terapię przerywaną, inni uważają za celowe robienie przerw w leczeniu. Przerywana terapia przeciwretrowirusowa jest zalecana dla pacjentów, u których HIV RNA spada poniżej 500 kopii na ml, przerwy uważa się za możliwe od 3 do 6 miesięcy. Te przerwy są najbardziej obiecujące dla tych pacjentów, u których miano wirusa wynosi poniżej 50 kopii na ml, a liczba CD4 przekracza 300 na mm3. Dybul M i wsp., 2001 zalecają następujący schemat terapii przerywanej: zerit i lamiwudyna, indinawir przez 7 dni, 7 dni przerwy i to leczenie trwa rok. Autorzy zgłosili pozytywny wynik stosowania tego schematu. Według Faussi, 2001, pacjenci stosujący terapię przerywaną mieli mniej wyraźny zespół lipodystrofii i nastąpił spadek całkowitego poziomu trójglicerydów i cholesterolu.

Następnie Dybul i in. przeanalizowali wyniki leczenia 70 pacjentów, którzy otrzymywali leczenie przez 8 tygodni i 4 tygodnie bez leczenia (przerywana terapia przeciwretrowirusowa). Podczas każdego odstawienia leku miano wirusa wzrastało o około 20%. Nie znacząco, ale liczba komórek CD4 spadła. Zmniejszył się również poziom lipidów we krwi. Zgodnie z najnowszymi zaleceniami, przy wiremii powyżej 30-50 kopii RNA na ml i komórkach CD4 poniżej 400, zalecana jest długotrwała terapia antyretrowirusowa, ale możliwe są przerwy, ale tylko w sytuacji utrzymującej się supresji replikacji wirusa i znacznej poprawy parametrów immunologicznych. Pacjenci z liczbą CD4 poniżej 200 w wywiadzie i zgłaszanymi zakażeniami oportunistycznymi powinni być systematycznie leczeni bez żadnych przerw.

Specjalne szwajcarsko-hiszpańskie badania wykazały, że przerywana terapia przeciwretrowirusowa u pacjentów z poziomem HIV RNA poniżej 400 kopii na ml i liczbą CD4 powyżej 300 mm 3, którzy otrzymywali wysoce aktywną terapię przeciwretrowirusową w czterech cyklach po 8 tygodni leczenia i 2 tygodnie przerwy, było udane. Leczenie przerwano po 40 tygodniach, a pacjenci nie otrzymywali terapii do 52 tygodni włącznie, jednak terapię antyretrowirusową przepisywano, jeśli poziom RNA HIV w osoczu wzrósł powyżej 5000 kopii na ml.

W wieloośrodkowych badaniach przeprowadzonych przez C. Fagarda (2000), Lori i in. (2000-2002) w miastach Włoch i USA wykazano możliwość i perspektywy przerw w terapii antyretrowirusowej. Zastosowanie kompleksu 3-4 leków przeciwwirusowych podczas HAART u pacjentów przewlekle zakażonych wirusem HIV może dać tymczasowy efekt, ale może mu towarzyszyć wzrost miana wirusa z odbicia i spadek limfocytów CD4. W związku z tym proponuje się stosowanie w okresie przerw w leczeniu leków zwiększających odporność komórkową HIV swoistych limfocytów T Th1 oraz poziom interferonu gamma.

Dlatego przerywana terapia przeciwretrowirusowa jest uzasadniona i właściwa. Wymagają jednak kontroli poziomu CD4 i miana wirusa co najmniej raz w miesiącu, a najlepiej 2 tygodnie po odstawieniu HAART.

Zmiana nieskutecznych schematów terapii przeciwretrowirusowej

Terapia antyretrowirusowa może nie być skuteczna. Powstaje w wyniku wielu okoliczności, takich jak początkowa oporność wirusa na jeden lub więcej czynników, zmienione wchłanianie lub metabolizm leków, niekorzystny wpływ farmakokinetyki leków na poziom środków terapeutycznych itp.

Głównym parametrem oceny efektu terapeutycznego jest miano wirusa. Powikłania kliniczne i zmiany w liczbie limfocytów T CD4+ mogą stanowić uzupełnienie badania miana wirusa w ocenie odpowiedzi na leczenie.

W przypadku niepowodzenia terapeutycznego kryteriami zmiany terapii antyretrowirusowej są:

• redukcja HIV RNA w osoczu po 4-8 tygodniach od rozpoczęcia leczenia o mniej niż 0,5-0,7 log|n;
• niemożność obniżenia miana wirusa do niewykrywalnego poziomu w ciągu 4-6 miesięcy od rozpoczęcia terapii;
• wznowienie wykrywania wirusa w osoczu po początkowej supresji do poziomu niewykrywalnego, co potwierdza rozwój oporności;
• trzykrotny lub większy wzrost miana HIV RNA w osoczu;
• niewykrywalna wiremia u pacjentów otrzymujących podwójną terapię skojarzoną NRTI (pacjenci stosujący dwie NRTI, którzy osiągnęli cel, jakim jest niewykrywalne miano wirusa, mają do wyboru kontynuację tego schematu lub zmianę go na schemat o wyższym priorytecie. Wcześniejsze doświadczenia sugerują, że większość pacjentów kontynuujących podwójne terapie NRTI ostatecznie zawodzą wirusologicznie w porównaniu z pacjentami stosującymi schematy priorytetowe);
• utrzymujący się spadek liczby limfocytów T CO4+, potwierdzony co najmniej dwoma odrębnymi badaniami;
• pogorszenie stanu klinicznego.

Terapię antyretrowirusową należy zmienić u trzech kategorii pacjentów:

• osoby przyjmujące jeden lub dwa NRTI z wykrywalnym lub niewykrywalnym miano wirusa:
• osób stosujących potężną terapię skojarzoną, w tym PI. przy odnowionej niremii nie ma początkowej supresji do niewykrywalnych poziomów;
• osób na potężnej terapii skojarzonej, w tym AI. Dla których wiremia nigdy nie spadła do niewykrywalnego poziomu.

Zmieniony schemat u wszystkich pacjentów powinien w jak największym stopniu tłumić aktywność wirusową, jednak dla pierwszej kategorii osób wybór nowych kombinacji jest znacznie szerszy, ponieważ nie przyjmowali oni PI.

Omówienie alternatywnych schematów powinno uwzględniać siłę schematu zastępczego, tolerancję leku i przestrzeganie schematu przez pacjenta.

Zalecenia dotyczące zmian w terapii różnią się w zależności od wskazania do zmiany. Jeśli osiągnięto pożądane zmniejszenie miana wirusa, ale u pacjenta rozwinęła się toksyczność lub nietolerancja, lek, który spowodował ten problem, powinien zostać zastąpiony innym lekiem z tej samej klasy, o innym profilu toksyczności i tolerancji. Na VII Europejskim Sympozjum na temat leczenia HIV „Do końca życia”, Budapeszt, 1-3 lutego 2002 r., istotne były następujące pytania dotyczące terapii HIV: co robić po pierwszym niepowodzeniu, jak wybrać terapię drugiego rzutu, spróbuj znaleźć schemat, w maksymalnym stopniu zdolny do tłumienia RNA HIV

• Analiza historii przypadku – dobór leków przeciwretrowirusowych na podstawie opinii ekspertów i rozważań dotyczących standardu opieki
• Analiza oporności: genotypowa i/lub fenotypowa, oporność krzyżowa.
• Dokładna ocena tolerancji/toksyczności.
• Oznaczanie stężeń leków w organizmie powinno uwzględniać:
  • przestrzeganie leczenia;
  • interakcje lekowe - PI, w połączeniu z ich wzmocnieniem rytonawirem, z uwzględnieniem toksyczności, aw szczególności hipertoksyczności mitochondrialnej;
  • monitorowanie stężeń leków;
  • farmakokinetyka leków.

Jeżeli osiągnięto pożądaną redukcję wiremii, ale pacjent otrzymuje schemat niepriorytetowy (dwa NRTI lub monoterapia), można kontynuować rozpoczętą terapię ze ścisłym monitorowaniem wiremii lub dodać kolejny lek do aktualny schemat zgodnie ze schematami intensywnej terapii. Większość ekspertów uważa, że ​​stosowanie schematów nieintensywnych kończy się niepowodzeniem i zaleca tryby priorytetowe. Istnieją dowody potwierdzające niepowodzenie terapeutycznie silnych schematów PI z powodu produkcji szczepów HIV opornych krzyżowo, zwłaszcza jeśli replikacja wirusa nie została całkowicie stłumiona. Takie zjawiska są najbardziej typowe dla klasy IP. Oczywiście szczepy wirusowe, które stają się oporne na jeden z PI, stają się mniej wrażliwe na większość lub wszystkie PI. Zatem powodzenie kombinacji PI + dwa NNRTI może być ograniczone, nawet jeśli wszystkie składniki różnią się od poprzedniego schematu, w którym to przypadku możliwa jest zmiana na dwa PI. Możliwe kombinacje dwóch PI są obecnie aktywnie badane.

Zmiana schematu z powodu niepowodzenia terapeutycznego powinna w idealnym przypadku polegać na całkowitym zastąpieniu wszystkich składników lekami niestosowanymi wcześniej przez pacjenta. Powszechnie stosowane są dwa nowe NRTI i jeden nowy PI, dwa PI z jednym lub dwoma nowymi NRTI lub PI w połączeniu z NNRTI. W przypadku stosowania inhibitorów proteazy lub PI + NNRTI może być konieczne dostosowanie dawki ze względu na interakcje z innymi lekami.

Uzasadnione są różne schematy terapii przeciwwirusowej. Terapia antyretrowirusowa - monoterapia lekami domowymi - timazyd 0,2x3 razy dziennie, fosfazyd 0,4x3 razy dziennie zaleca się w początkowych stadiach zakażenia HIV z liczbą CD4 poniżej 500 i/lub z wiremią od 20 000 do 100 000 kopii HIV RNA. Terapia biantyretrowirusowa z zastosowaniem inhibitorów odwrotnej transkryptazy jest wskazana w przypadku wystąpienia objawów klinicznych oraz w przypadku nieskuteczności monoterapii, biorąc pod uwagę liczbę komórek CD4 i poziom wiremii. Jednak autorzy uważają, że możliwe jest przepisywanie terapii skojarzonej tylko zgodnie ze wskazaniami klinicznymi przy braku danych laboratoryjnych.

Czołowy naukowiec zajmujący się tym problemem B. Gazzard (1999) rysuje pesymistyczny obraz przyszłej terapii zakażenia wirusem HIV. Standardowa wysoce aktywna terapia antyretrowirusowa, która obejmuje 2 NRTI w połączeniu z inhibitorami proteazy lub NNRTI, zmniejsza miano wirusa do poziomu niewykrywalnego najbardziej czułymi metodami. Ta terapia antyretrowirusowa jest standardem opieki nad pacjentami, którzy wcześniej nie otrzymywali terapii przeciwretrowirusowej.

Jednak po pierwsze, wieloletnie badania kliniczne trwające ponad 3 lata podają w wątpliwość skuteczność leczenia. Po drugie, koszt terapii skojarzonej w ciągu roku jest dość wysoki. Po trzecie, badania obejmujące wygodę, toksyczność, interakcje farmakologiczne, oporność i brak efektu wymagają nowych pomysłów na terapię antyretrowirusową.

Przestrzeganie zaleceń dotyczących leczenia HIV

Wysoce aktywna terapia antyretrowirusowa spowodowała konieczność przestrzegania schematu leczenia w celu uzyskania dobrych wyników. Konsekwencją nieprzestrzegania zaleconego schematu leczenia jest ryzyko, że lek nie zadziała. Głównym zagrożeniem jest to, że podanie zbyt małej dawki leku przeciwretrowirusowego w wyniku nieprzestrzegania schematu leczenia może prowadzić do wzrostu ilości DNA w osoczu, rozwoju lekooporności i negatywnych konsekwencji w postaci progresji choroby i zgonu. Czynnikami wpływającymi na trafność przyjmowania leków przez pacjenta są:

• stadium zaawansowania choroby pacjent musi być świadomy niebezpieczeństwa, jakie niesie ze sobą choroba i wierzyć, że przestrzeganie schematu leczenia zmniejszy to zagrożenie;
• schemat leczenia powinien sugerować, że pacjent rozumie złożoność. czas trwania, bezpieczeństwo i koszt proponowanego schematu leczenia;
• relacji między pacjentem a pracownikiem służby zdrowia, klinicysta powinien monitorować konieczność konsekwentnego przestrzegania zaleconego toku leczenia pod kątem korzyści dla pacjenta i przebiegu choroby.

Początkowa terapia przeciwretrowirusowa powinna być starannie dostosowana do życzeń i stylu życia pacjenta. Jednocześnie niezwykle ważny jest udział farmakologa, który szczegółowo zna charakterystykę farmakologiczną leku. Farmaceuta powinien omówić z pacjentem liczbę tabletek do przyjęcia w ciągu dnia, wybór dogodnych opcji leczenia, obowiązkowe przestrzeganie odstępów między dawkami, wymagania dietetyczne i ograniczenia dietetyczne. Szczególnie ważne jest uwzględnienie działań niepożądanych, a także możliwości interakcji lekowych (patrz załączniki). Konieczne jest również uwzględnienie ograniczeń w warunkach przechowywania leków. Część leków przechowywana jest w specjalnych warunkach, co należy wziąć pod uwagę w przypadku przyjmowania leków poza domem. Niektórzy pacjenci mają trudności z połykaniem i powinni być leczeni lekami dostępnymi w postaci płynnej.

Jednym z głównych punktów jest więź między pacjentem a lekarzem, oparta na szacunku dla stron i uczciwej wymianie informacji (zrozumienie – „compliance”). Aby poprawić przestrzeganie schematu leczenia, konieczne jest uwzględnienie indywidualnych potrzeb każdego pacjenta, wyjaśnienie przepisanych zaleceń i przypomnienie o przestrzeganiu schematu i harmonogramu leczenia. Po każdej konsultacji wskazane jest sprawdzenie, co pacjent pamięta. Podczas obserwacji wskazany jest bliski kontakt z pacjentem, możliwość wizyty lub telefon w celu wyjaśnienia trudności w przyjmowaniu leków i przestrzeganiu schematu leczenia. Konieczne jest przestrzeganie zasady: zapewnić najlepsze lekarstwo dla tego pacjenta, biorąc pod uwagę jego wrodzony styl życia. Farmaceuta, omawiając z pacjentem wszystkie kwestie związane z przyjmowanym lekiem, może odegrać ważną rolę i pomóc osobie zakażonej wirusem HIV osiągnąć jak najlepszy wynik leczenia.

Przyczyny niskiego przestrzegania APT:

• problem adekwatności psychologicznej pacjenta (depresja, narkomania, psychotropowe skutki uboczne leków),
• znaczna ilość tabletek do dziennego spożycia (czasem ok. 40),
• wielokrotne dawki leków dziennie,
• trudne warunki przyjmowania leków związane z:
  • pora dnia,
  • obecność, rodzaj i czas posiłków,
  • przyjmowanie innych leków,
  • cechy odbioru (np. indynawir należy przyjmować z co najmniej 1,5 litra płynu, co przy 3 pojedynczych dawkach daje 4,5 litra dziennie),
  • duże tabletki i kapsułki,
  • nieprzyjemny smak leków (np. rytonawir smakuje jak mieszanka alkoholu i oleju rycynowego),
  • wyraźne działania niepożądane (zwłaszcza ze strony ośrodkowego układu nerwowego, ligudystrofia, hiperglikemia, kwasica mleczanowa, hiperlipidemia, krwawienia, osteoporoza, wysypka itp.),
  • dalsze zażywanie narkotyków.

Niskie przestrzeganie terapii prowadzi do:

• wzrost miana wirusa, pogorszenie stanu i zwiększona śmiertelność,
• rozwój odporności
• gwałtowny spadek jego skuteczności.

Niedostateczne przestrzeganie zaleceń lekarskich jest główną przyczyną spadku skuteczności APT. Najczęstsze przyczyny słabego przestrzegania zaleceń to zbyt zajęci lub zapominalscy pacjenci (52%), przebywanie poza domem (46%), zmiana stylu życia (45%), depresja (27%), brak leków (20%) itp. Oznacza to, że częstość naruszeń przepisanego schematu leczenia wynosi od 23% do 50%. Prawdziwym sposobem na zwiększenie adherencji jest stosowanie prostszych schematów lekowych, najlepiej raz dziennie, na przykład ddl (Videx) 400 mg, lamiwudyna (Epivir) 300 mg, Zerit (stawudyna) 1,0 dziennie i inne.

N. Nelson (2002) wykazał, że schemat raz dziennie jest skuteczny i dobrze tolerowany. Zmniejszenie liczby tabletek ułatwia przyjmowanie, poprawia przyleganie, a zatem ma potencjalny sukces terapeutyczny.

Terapia antyretrowirusowa: skutki uboczne

Zgodnie z klasyfikacją (Antiretroviral quidelines, 2002) wyróżnia się działania niepożądane specyficzne dla klasy (charakterystyczne dla klasy leków) oraz specyficzne dla poszczególnych leków w tej klasie.

Specyficzne dla klasy działania niepożądane NRTI: hiperlaktatemia z możliwym stłuszczeniem wątroby, w rzadkich przypadkach lipodystrofia (Lenzon, 1997).

Specyficzne dla klasy działania niepożądane IP - zaburzenia żołądkowo-jelitowe, hiperlipidemia, lipodystrofia, zmniejszona wrażliwość tkanek obwodowych na insulinę. Zaburzenia metaboliczne powodowane przez PI korelują z czasem ich stosowania. Zaburzenia gospodarki lipidowej mogą być czynnikiem ryzyka rozwoju chorób układu krążenia.

Sposoby ograniczania skutków ubocznych APT: dobór kombinacji leków o minimalnych skutkach ubocznych, optymalizacja dawek leków (zastosowanie monitoringu), możliwość przerwy w leczeniu, późniejsze terminy rozpoczęcia terapii lub naprzemienne stosowanie różnych schematów, stosowanie nowych, mniej toksycznych leków lub mniej toksycznych postaci dawkowania.

Stosowanie inhibitorów proteazy doprowadziło do powstania zespołu lipodystrofii, który charakteryzuje się redystrybucją tkanki tłuszczowej: zanikiem tkanki tłuszczowej na twarzy i odkładaniem się tłuszczu w jamie brzusznej i szyi (bawoli garb) z powiększeniem piersi, a także jak cukrzyca i ryzyko chorób układu krążenia. Inhibitory odwrotnej transkryptazy są mniej zaangażowane w ten zespół. Autorka podaje opis tego zespołu, uwzględniając inne dane literaturowe. Zaburzenia fizyczne i metaboliczne w zespole lipodystrofii

A. Jeden lub więcej z poniższych objawów podczas przyjmowania inhibitorów proteazy.

1. Redukcja lub utrata tkanki tłuszczowej na twarzy, ramionach, nogach.
2. Nagromadzenie tłuszczu na brzuchu, karku („bawoli garb”), klatce piersiowej u kobiet.
3. Sucha skóra i usta.

B. Zaburzenia metaboliczne

Hiperlipidemia jest efektem specyficznym dla PI. Czas trwania leczenia PI jest istotnym czynnikiem ryzyka rozwoju zaburzeń metabolicznych. Hipercholesterolemia rozwija się u 26% pacjentów przyjmujących PI przez 1 rok, u 51% po 2 latach iu 83% po 3 latach. Lipodystrofia rozwija się u ponad 60% pacjentów przyjmujących PI (Saag M.. 2002). Pacjenci ci są narażeni na zwiększone ryzyko chorób sercowo-naczyniowych. Objawy nie są podstawą do odstawienia inhibitorów proteazy. Należy rozwiązać problem przejścia na efawirenz lub przepisać inhibitor proteazy atazanawir, który nie powoduje lipopolidystrofii, a nawet może korygować zespół.

Leki stosowane w leczeniu dyslipidemii:

• Statyny - hamują syntezę cholesterolu.

Fibraty - stymulują aktywność LP-lipazy. Żywice adsorbujące żółć - zwiększają wydalanie cholesterolu i lipidów z organizmu.

Lipostat (sól sodowa prawastatyny). Każda tabletka zawiera 10 lub 20 mg soli sodowej prawastatyny. Substancje pomocnicze: laktoza, powidon, celuloza mikrokrystaliczna, karboksymetyloceluloza sodowa i stearynian magnezu.

Lipostat należy do klasy inhibitorów reduktazy HMG-CoA, nowych środków obniżających poziom lipidów, które zmniejszają biosyntezę cholesterolu. Czynniki te są kompetycyjnymi inhibitorami reduktazy 3-hydroksy-3-metyloglutarylokoenzymu A (HMG-CoA), enzymu, który katalizuje początkowy etap biosyntezy cholesterolu, czyli konwersję HMG-CoAM do mewalonianu, od którego zależy szybkość tego procesu jako cały.

Leczenie preparatem Lipostat należy rozważyć jako część postępowania w przypadku wielu czynników ryzyka u osób ze zwiększonym ryzykiem wystąpienia miażdżycowej choroby naczyń spowodowanej hipercholesterolemią.

Lipostat powinien być stosowany jako uzupełnienie diety z ograniczoną zawartością tłuszczów nasyconych i cholesterolu, gdy reakcja na dietę i inne niefarmakologiczne metody leczenia jest niewystarczająca.

Sposób stosowania i dawka. Przed rozpoczęciem leczenia preparatem Lipostat pacjentowi należy przepisać standardową dietę obniżającą poziom cholesterolu. Podczas leczenia lekiem pacjent powinien nadal przestrzegać tej diety. Zalecana dawka preparatu Lipostat wynosi od 10 do 40 mg raz na dobę przed snem. Zwykle dawka początkowa wynosi 10-20 mg. Jeśli stężenie cholesterolu w surowicy jest znacznie podwyższone (np. cholesterol całkowity przekracza 300 mg/dl), dawkę początkową można zwiększyć do 40 mg na dobę. Lipostat można przyjmować niezależnie od pory posiłku, a dzienną dawkę można podzielić na kilka dawek. Ponieważ maksymalny efekt przepisanej dawki występuje w ciągu czterech tygodni, w tym okresie należy regularnie oznaczać stężenie lipidów i odpowiednio dostosowywać dawkę, biorąc pod uwagę reakcję pacjenta na lek i ustalone zasady leczenia.

Poważnym powikłaniem jest osteopenia, osteoporoza i osteoneuroza. Pacjentom, którzy mają ból kości lub stawów, pokazano badania rentgenowskie. Leczenie odbywa się za pomocą preparatów wapniowo-fosforowych i witaminowych. W przypadku martwicy kości i złamań patologicznych wskazane jest leczenie chirurgiczne.

Wytyczne dotyczące zintegrowanego zażywania narkotyków

1. Spodziewaj się odstępstw od schematu leczenia. Należy zawsze zakładać, że schemat leczenia nie będzie przestrzegany.
2. Zobacz leczenie z punktu widzenia pacjenta. Personel medyczny powinien rozumieć sytuację każdego indywidualnego pacjenta. Lekarz musi być świadomy oczekiwań, celów, odczuć i poglądów pacjenta dotyczących choroby i leczenia.
3. Rozwijaj współpracę między pacjentem a lekarzem. Odpowiedzialność za podjęte decyzje powinna być równo podzielona między pacjenta i lekarza. Oznacza to, że pacjent musi otrzymać przystępne, zrozumiałe informacje, aby móc podejmować właściwe decyzje dotyczące terapii.
4. Przyjmij pozycję skoncentrowaną na pacjencie. Zadowolenie pacjentów jest głównym kryterium. Punktem wyjścia terapii powinny być pytania, życzenia i uczucia pacjenta. Wszystkie odstępstwa muszą być negocjowane.
5. Indywidualizacja leczenia. Wszystkie aspekty terapii, wszystkie niezbędne pomoce do terapii należy omówić indywidualnie. Należy unikać uniwersalnych rozwiązań.
6. Zaangażuj rodzinę w pracę. Rodzina i bliscy przyjaciele powinni być włączeni w proces leczenia w celu uzyskania wsparcia. Pacjentowi należy pomóc w walce z chorobą, aby nie opuszczał środowiska społecznego.
7. Zapewnij czas trwania i dostępność. Pacjent musi być absolutnie pewien czasu trwania i dostępności terapii.
8. Weź pod uwagę usługi innych pracowników socjalnych i zdrowotnych. Lekarz może udzielić tylko jednej części profesjonalnej pomocy w walce z chorobą. Konieczne jest przyciągnięcie innych specjalistów.
9. Powtórz wszystko. Wysiłki zmierzające do osiągnięcia współpracy w ramach relacji terapeutycznej muszą być podejmowane nieprzerwanie przez cały okres leczenia.
10. Nie poddawać się. Kwestie zgodności są niezwykle złożone i wieloaspektowe. Stosunek do choroby i śmierci jest tematem podstawowym w życiu, zwłaszcza w relacji między lekarzem a pacjentem. Tylko w ścisłej i stałej współpracy lekarz i pacjent mogą osiągnąć sukces.