Интервью с заместителем директора центра Левинштейн Юлием Трегером - руководителем отделения неврологической реабилитации

Немного из истории центра

Здесь необходимо принципиально важное историческое отступление. С момента провозглашения государства в 1948 году Израиль был вынужден постоянно отражать агрессии и террористические атаки. Во время Шестидневной войны в 1967 году, а затем и в Войну Судного дня в 1973 году в реабилитационный центр "Левинштейн" поступали молоденькие - 18-20-летние солдаты, тяжелейше раненые в голову. Их восстановление стало делом всей жизни профессора Зеэва Гросауссера, основавшего в центре "Левинштейн" специализированное отделение по восстановлению больных с черепно-мозговой травмой.

Прежде - в 60-е годы ХХ века - таких пациентов переводили из обычных государственных больниц, в которых их оперировали, - в психиатрические. Однако после Шестидневной войны и особенно после Войны Судного дня израильские врачи постепенно удостоверились: даже если кажется, что больной находится в коме и ни на что не реагирует, нужно работать с ним так, будто он в сознании и вот-вот заговорит. Аналогичный подход начал применяться и по отношению к больным, перенесшим инсульт, в том числе и обширный.

В 1974 году профессор Зеэв Гросауссер и другие специалисты центра "Левинштейн" впервые приняли участие в европейской научной конференции по теме восстановления больных, перенесших черепно-мозговую травму. Съехавшиеся в Осло европейские светила были потрясены и даже шокированы, когда с трибуны конференции израильские врачи - в полный голос, на основании проведенных ими исследований - заявили: "Мы убеждены, что таких больных (особенно молодых) можно вернуть не просто к полноценной жизни, но и к обычной работе".

"А мы всегда считали, что критерием успешного восстановления такого пострадавшего является его способность добраться до ближайшего пивного бара", - возразили британские коллеги. Тем не менее, приведенная израильтянами статистика полностью подтвердила выводы дерзкого (по тем временам) исследования. Правда, добавили специалисты "Левинштейна", успех обеспечен той оперативностью, с которой врачи-реабилитологи начинают работать с больным. Иначе говоря - чем скорее вытащишь такого больного с больничной койки и усадишь в кресло, чем раньше он увидит над головой вместо белого больничного потолка голубое небо и услышит пение птиц - тем больше и шансов на восстановление.

Еще один немаловажный фактор - мотивация самого больного. Главная цель команды специалистов разного профиля, работающих с пациентом в центре "Левинштейн", - как можно скорее вывести перенесшего инсульт человека из естественного для него депрессивного состояния и заставить ЗАХОТЕТЬ жить нормальной полноценной жизнью. Сегодня общеизвестно, что в израильском медицинском центре "Левинштейн" накоплен выдающийся опыт восстановления больных, перенесших черепно-мозговую травму.

Практически теми же методами восстанавливают и больных с повреждениями нетравматической природы, то есть - перенесших инсульт, - подчеркивает доктор Юлий Трегер.

Несколько месяцев назад к центральному входу израильского реабилитационного центра "Левинштейн" в Раанане подъехала "скорая". Санитары вынесли на носилках беременную женщину 41-го года. Диагноз - тяжелейшая афазия после инсульта, паралич… Полное повреждение (де-факто - отсутствие) речи…

При внимательном рассмотрении выяснилось: женщина страдает практически всеми нарушениями, которые могут возникнуть после инсульта, - рассказывает доктор Юлий Трегер, заместитель директора израильского реабилитационного центра "Левинштейн", руководитель специализированного отделения неврологической реабилитации после нетравматических повреждений мозга.

Поначалу в депрессии была не столько пациентка, сколько врачи: нелегко видеть в таком состоянии женщину, которой осталось полтора месяца до родов. Вскоре, однако, выяснилось: хотя относительно молодая (41 год!) женщина и перенесла на последнем триместре беременности обширный инсульт, она полна воли к скорейшему выздоровлению.

Наша пациентка оказалась человеком неординарным, наделенным колоссальной силой воли, - говорит доктор Трегер. - На первом этапе - с ее же помощью - нам удалось поднять женщину на ноги. Так как одна сторона была полностью парализована, мы сделали ей "артоз" - специальное приспособление из пластмассы на ногу, с помощью которого она начала ходить, правда, опираясь на палку.

На этом этапе - после консилиума - специалисты центра выписали свою пациентку с тем, чтобы в обычной многопрофильной больнице ей сделали кесарево сечение.

Роды - пускай и посредством кесарева - прошли благополучно, - рассказывает Юлий Трегер. - В семье - в дополнение к трехлетнему сыну - появилась малютка-дочь. Сразу после кесарева пациентка вернулась к нам и провела в "Левинштейне" - в режиме полной госпитализации - еще пять месяцев.

Поражение головного мозга, а следовательно - и всех связанных с его деятельностью функций организма было крайне тяжелым. Процесс восстановления таких множественных, системных повреждений, при которых отсутствуют движения и речь, крайне сложен, но - не для профессионалов центра "Левинштейн".

Команда специалистов-реабилитологов

Беременной женщине, вовремя попавшей после обширного инсульта в реабилитационный центр "Левинштейн", крупно повезло: работать с ней начала сыгранная, проверенная, надежная команда во главе с доктором Юлием Трегером. Репатриант из России, в Израиле он 20 лет. Кандидат медицинских наук. В Израиле он прошел 5-летнюю резидентуру по реабилитологии, опытнейший врач. Юлий Трегер, подобно директору центра профессору Амираму Кацу, совмещает чисто организаторскую деятельность с активной практикой (термин "администрирование" в лексиконе руководителей "Левинштейна" отсутствует).

Остальными - но не менее важными "игроками" команды доктора Трегера являются медицинские сестры, врачи-физиотерапевты, трудотерапевты, спич-терапевты, психологи и социальные работники. Нет, это не оговорка: каждый пациент - это микрокосмос. Он не похож ни на какого другого. И чтобы терпеливо подыскать "золотой ключ" к мятущейся (после перенесенного инсульта) душе, члены команды просто обязаны получить о больном исчерпывающую информацию: прошлое, история семьи, профессия, увлечения, мироощущение…

Команда у нас действительно "сыгранная", - говорит доктор Трегер. - Сработались, понимаем друг друга с полуслова. К счастью, беременная женщина была доставлена в наш центр на самой ранней стадии - сразу после инсульта. В израильской практике, как известно, нет такого понятия, как "постельный режим". Напротив: весь накопленный в нашей стране опыт убедительно доказал, что такого больного необходимо как можно раньше вытащить из койки, а в США уже даже проводятся эксперименты, в рамках которых реабилитация начинается в первые 24 часа после инсульта.

В Израиле пациентов всех возрастов, перенесших инсульт, в том числе и обширный, выписывают из больницы на третий-четвертый день и тут же переводят в реабилитационный центр "Левинштейн". Не был нарушен этот принцип и в случае с беременной женщиной.

Как развивались события после рождения у нее дочери? - спрашиваю я.

А вот как: спустя пять месяцев наша пациентка уже свободно передвигалась (пускай и опираясь на палку) и полностью себя обслуживала: несмотря на односторонний паралич, она научилась самостоятельно умываться, одеваться, есть… - рассказывает доктор Трегер. - Был достигнут прогресс и с пониманием, но разговаривать она пока не могла. И тогда…

…На этом этапе пациентку выписали: ребенок маленький, ему нужна мама. Но амбулаторное лечение продолжалось. Вернулась женщина в клинику примерно через год.

Мы ее осмотрели и решили, что сейчас - самое время перейти к спич- и трудотерапии, - рассказывает доктор Трегер. - Повторно ее приняли уже не в специализированное отделение, а в дневной стационар.

Страница 114 из 114

ОСНОВЫ РЕАБИЛИТАЦИИ БОЛЬНЫХ С ЗАБОЛЕВАНИЯМИ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ

Реабилитация - комплекс медицинских, психологических и социальных мероприятий, проводимых с целью максимально возможного восстановления или компенсации нарушенных или утраченных функций организма и социальной реадаптации больных.
Реабилитации подлежат больные, перенесшие острые поражения центральной или периферической нервной системы (инсульт, черепно-мозговая и позвоночно-спинномозговая травма, энцефалит, синдром Гийена-Барре, травмы периферических нервов и др.), а также больные с последствиями острых заболеваний или прогрессирующими заболеваниями нервной системы (такими, например, как рассеянный склероз, болезнь Паркинсона или боковой амиотрофическии склероз.
У больных с повреждением центральной и периферической нервной системы возможно самопроизвольное восстановление функций, связанное с регенерацией, а также структур ной или функциональной перестройкой нервной ткани. Возможности восстановления функций при повреждениях периферической и центральной нервной системы различны. При поражениях периферической нервной системы даже в самых тяжелых случаях: при тетраплегии, выраженной дыхательной недостаточности, требующей длительного проведения искусственной вентиляции легких,- может произойти полное восстановление функций. Это объясняется возможностью регенерации поврежденных периферических нервных волокон. В центральной нервной системе невозможна не только замен погибшей клетки на новую, что, например, происходит при повреждениях некоторых внутренних органов, но и регенерация поврежденного нервного волокна. Таким образом, восстановление функций в центральной нервной системе осуществляется только за счет того, что соседние неповрежденные нейроны берут на себя функцию погибших. Это возможно путем установления новых связей с другими клетками. Указанный процесс начинается уже в первые дни после поражения и в последующем продолжается в течение нескольких месяцев, иногда лет.
Экспериментально и клинически установлено, что в условиях специальных тренировок нарушенных двигательных или нейропсихологических функций процесс их восстановления протекает быстрее и более полно.
В тех случаях, когда восстановление утраченных функций оказывается невозможным, больной в процессе реабилитации может приобрести новые навыки, восстановить самообслуживание и способность к общению с окружающими.
Степень восстановления зависит от возраста больного, локализации, обширности, характера и давности повреждения, наличия когнитивных нарушений и мотивации больного, сопутствующих заболеваний. Эффективная реабилитация возможна при применении комплекса медикаментозных, физических и психологических воздействий и требует совместных усилий целой команды специалистов, включающей врачей-реабилитологов, логопедов, физиотерапевтов, психологов, медицинских сестер по реабилитации.

Основными принципами реабилитации являются :

1. раннее начало;
2. комплексное проведение всех видов восстановительной терапии, направленных на разные сферы функционирования больного (психологическую, профессиональную, семейную, общественную, сферу досуга);
3. этапность реабилитационных мероприятий с соблюдением определенной последовательности в применении различных элементов реабилитационного комплекса и постепенным увеличением нагрузок;
4. непрерывность и преемственность между отдельными этапами реабилитации;
5. партнерство, т.е. привлечение больного к активному сотрудничеству с персоналом в процессе реабилитации с постоянным подкреплением его мотивации и поощрением даже минимальных успехов;
6. индивидуальный характер всех реабилитационных мероприятий;
7. осуществление реабилитации в коллективе больных;
8. максимально широкое привлечение родственников и близких больному лиц.

Конечной целью реабилитационных мероприятий является возвращение к прежнему труду или иной общественно полезной трудовой деятельности, соответствующей функциональным возможностям больных. При невыполнимости этих задач реабилитацию можно рассматривать как эффективную при восстановлении у инвалида способности к самообслуживанию.

Комплекс реабилитационных мероприятий зависит от характера неврологических нарушений у каждого конкретного больного.
Он может включать:

1. лечебную физкультуру, тренирующую остаточные двигательные функции (особенно эффективны упражнения при устранении действия гравитации, например, под водой или с помощью антигравитационных костюмов);
2. речевую реабилитацию, проводимую логопедом,
3. обучение различным методам общения с окружающими (у больных с нарушением речи);
4. обучение выполнению повседневных бытовых процедур,
5. нейропсихологическую коррекцию с развитием сохранившихся когнитивных способностей;
6. психотерапию с использованием методов психологического воздействия, направленных на преодоление депрессии, тревоги, низкой самооценки и т.д.;
7. медикаментозное лечение (ноотропные средства, препараты, снижающие мышечный тонус, легкие психостимуляторы, антиоксиданты, антагонисты кальция и др.);
8. методы рефлексотерапии и физиотерапии;
9. санаторно-курортное лечение;
10. трудовую терапию;
11. нейрохирургические вмешательства, направленные на стимуляцию активности или, наоборот, подавление патологической активности некоторых структур центральной нервной системы.

Частота реабилитационных занятий зависит от состояния пациента, условий, давности заболевания, ответной реакции больного. В стационаре их проводят ежедневно дважды в день, в амбулаторных условиях - 2-3 раза в неделю.
После острых поражений нервной системы реабилитационные мероприятия наиболее эффективны в течение первых 6-12 мес после заболевания, когда они накладываются на процесс спонтанного восстановления функций. В этот период реабилитационная терапия должна быть непрерывной и особенно активной. В последующем эффективность восстановительного лечения снижается. Однако улучшение многих функций, например речи, поддержания равновесия, совершенствование бытовых и профессиональных навыков может продолжаться в течение нескольких лет (особенно после черепномозговой травмы). Использование специальных методов обучения и приспособлений для осуществления ежедневной бытовой деятельности позволяет добиваться функционального улучшения даже на фоне прекращения восстановления утраченных неврологических функций.
Как уже отмечалось, реабилитация должна начинаться с первых дней заболевания. Больные с ясным сознанием, стабильной гемодинамикой должны присаживаться в кровати сразу после стабилизации неврологического дефекта, иногда уже в первые дни после инсульта или другого острого поражения мозга. Больные, хорошо переносящие сидячее положение, вскоре могут пересаживаться в кресло; затем постепенно в объеме их функциональных возможностей они учатся стоять передвигаться в инвалидной коляске, ходить с помощью специальных передвижных рам, бытовым видам активности (прием пищи, чистка зубов, бритье, одевание). Для облегчения самостоятельного передвижения используются различные ортопедические приспособления - костыль с опорой на предплечье и кисть, трость с тройной опорой, рама на колесах и т.д. Важное внимание уделяют навыкам поддержания постуральной устойчивости. Часто используют специальные ортопедические приспособления для поддержания необходимой позы.
Важно соблюдать постепенность и последовательность реабилитационных мероприятий, тщательно контролировать общее состояние больного, артериальное давление, функции сердца. Благожелательное отношение и добросовестность медицинского персонала, эмоциональная поддержка близких больного и его коллег являются важнейшими факторами, способствующими успеху реабилитационных мер.
Эффективность реабилитации в значительной степени зависит и от состояния когнитивных функций и эмоционального состояния больного. Наибольшие трудности возникают у больных с нарушениями речи, апраксией, низкой мотивацией, слабоумием. Известно, что при правополушарных поражениях (у больных с левосторонними гемипарезами) эффективность реабилитационных мер ниже, что во многом объясняется нарушением осознания возникшего дефекта и синдромом игнорирования противоположной половины пространства; это требует специальной нейропсихологической коррекции. Постепенное преодоление синдрома игнорирования в определенной степени зависит и от медицинской сестры: больного в постели следует расположить таким образом, чтобы, смотря телевизор, беседуя с родственниками или соседями по палате он мог видеть парализованные конечности. В то же время следует учитывать, что излишнее применение препаратов, угнетающих нервную систему (например, транквилизаторов, нейролептиков, противоэпилептических средств), замедляет восстановление функций.
Программа реабилитации включает три последовательных этапа: клинический, санаторный и адаптационный. Клинический этап реабилитации начинают уже в отделении реанимации или интенсивной терапии, продолжают в одном из отделений больницы и завершают в организуемом при крупных стационарах специализированном реабилитационном отделении, где возможно выполнение индивидуальных программ физических тренировок.
Внедрение в клиническую практику современных методов контроля за состоянием больного позволяет точно дозировать физическую нагрузку и обеспечивать ее безопасность. Особое
значение на этом этапе приобретает психическая адаптация, направленная на укрепление мотивации больного к выздоровлению и возвращению к трудовой деятельности. К моменту окончания клинического этапа желательно добиться восстановления у больного способности к самообслуживанию, нормализации сна и функции пищеварения, нередко нарушенных в связи с длительной иммобилизацией.
Следующий этап реабилитации осуществляется в специализированных отделениях местных загородных санаториев. Заключительный, адаптационный период реабилитации реализуется в амбулаторных условиях врачом поликлиники или диспансера. На этом этапе реабилитация включает предупреждение прогрессирования основного заболевания и профилактику его возможных осложнений, сохранение работоспособности реабилитируемого, проведение экспертизы трудоспособности. При этом возможны следующие варианты: полная реабилитация (восстановление на прежней работе); неполная реабилитация (рациональное трудоустройство с облегченными условиями труда); инвалидизация, требующая постоянного диспансерного наблюдения.
В амбулаторно-поликлинических учреждениях эти проблемы решают на базе отделения восстановительного лечения крупной городской поликлиники (район деятельности такого отделения определяется соответствующим органом здравоохранения) или кабинета восстановительного лечения, которые организуют в городской поликлинике.
В общий комплекс мероприятий на адаптационном этапе реабилитации по индивидуальным показаниям включают различные виды лекарственной терапии, физиотерапии, лечебной физкультуры и массажа, рефлексотерапии и трудовой терапии. При необходимости привлекают медицинского психолога, представителя системы социального обеспечения и других специалистов.
Помимо медицинской реабилитации, выделяют профессиональную и социальную реабилитацию.
Профессиональная реабилитация может включать адаптацию на прежнем рабочем месте; реадаптацию на новом рабочем месте с измененными условиями труда, но на том же предприятии; реадаптацию на новом рабочем месте в условиях, близких к прежней профессиональной деятельности, но с пониженной физической нагрузкой; полную переквалификацию с работой на прежнем предприятии; полную переквалификацию в реабилитационном центре с трудоустройством по новой специальности. Переквалификация создает условия для надомного труда или работы в особых цехах (отделах предприятий) с укороченным рабочим днем, индивидуальной нормой выработки и постоянным медицинским наблюдением. Вопрос о переобучении лиц, получивших инвалидность, решает медико-социальная экспертная комиссия; направление на переобучение выдает отдел социального обеспечения. Реабилитация лиц, утративших слух или зрение, осуществляется на базе учебно-производственных предприятий обществ глухих или слепых; для психически больных с этой целью используют лечебно-производственные мастерские.
Социальная реабилитация означает прежде всего гарантированные права больных на бесплатную медицинскую помощь, льготное получение лекарств и путевок в санаторий, материальное обеспечение при частичной или полной утрате трудоспособности, обязательное выполнение администрацией учреждений и предприятий предложенных медико-социальной экспертной комиссией трудовых рекомендаций (связанных с продолжительностью рабочего дня, исключением работы в ночные смены, предоставлением дополнительного отпуска и т.д.). Наряду с этим социальная реабилитация включает в себя весь комплекс мер по восстановлению или компенсации нарушенных функций с помощью современных инженерно-технических методов, в том числе совершенствование различных видов протезов при дефектах опорно-двигательного аппарата, проведение слухопротезирования, обеспечение инвалидов специальными транспортными средствами, создание особых конструкций бытовых приборов и т.п. Социальную реабилитацию детей и подростков с врожденными или приобретенными физическими дефектами проводят в специализированных медицинских и воспитательных учреждениях (педагогическая реабилитация).

Поражение центральной нервной системы вследствие травм или заболеваний является одним из самых распространенных и самых тяжелых в общей картине нарушений здоровья человека. Поэтому реабилитация пациентов с неврологическими нарушениями занимает важное место в реабилитологии.

Неврологические нарушения, при которых показано реабилитационное лечение, включают в себя такие состояния как:

Основным принципом и отличительной особенностью неврологической реабилитации в Израиле является ее активный подход к пациенту. Согласно этой концепции, с каждым пациентом, имеющим неврологические нарушения, следует начинать восстановительные занятия сразу же, как только будет устранена непосредственная угроза его жизни. Больные, перенесшие инсульт, уже на третий-четвертый день переводятся в реабилитационный центр. Любые повреждения головного мозга, будь то последствия нейрохирургической операции или нарушения обмена веществ, тем успешнее можно устранить, чем раньше начать работу по восстановлению утраченных функций. Даже пребывание пациента в коме не является препятствием для начала его реабилитации. Это доказал богатый опыт израильских врачей, убедившихся, что скорость, с которой идет процесс реабилитации, прямо зависит от того, насколько рано он был начат. Принцип раннего начала оказался справедлив для всех видов неврологической реабилитации.

Казалось бы, чем можно заниматься с пациентом, находящимся в коме? В Израиле для таких людей разработаны специальные методики. Чем больше будет стимуляция двигательных, тактильных, речевых, слуховых и других зон в коре головного мозга, тем больше шансов на выход из состояния комы, тем быстрее это может произойти.

Но кома это все-таки самый тяжелый, крайний вариант. Намного чаще реабилитологам приходится иметь дело с пациентами, перенесшими инсульт. Полный или частичный паралич, нарушение речи и когнитивных функций, изменение психики – все это требует кропотливой и активной работы команды специалистов. Физиотерапевт отвечает за тренировку мускулатуры и разработку амплитуды движения в суставах, за возвращение способности ходить, самостоятельно или с помощью вспомогательных приспособлений, или за формирование навыков пользования инвалидной коляской.

Под руководством трудотерапевта пациент иногда заново учится писать или печатать на компьютере, развивает тонкую моторику: от умения держать ложку до вышивания крестиком, восстанавливает способность концентрировать внимание и т.д.

Занятия со СПИЧ-терапевтом по развитию речи, работа с психологом , необходимая для повышения мотивации к преодолению недуга и к нахождению своего места в изменившейся действительности, АРТ-терапия, ПЭТ-терапия , гидротерапия – одним словом, решительно все виды реабилитации показаны и применяются для восстановления и компенсации неврологических нарушений.

Совершенно особое место в неврологической реабилитации занимает снузилен или сенсорная реабилитация: специальная комната, в которой пациент имеет возможность получить раздражители для тех зон в коре головного мозга, которые повреждены. Слуховая, зрительная, тактильная чувствительность стимулируются мягко и эффективно. Такие занятия показаны самым разным категориям пациентов: после инсульта, после черепно-мозговых травм, при патологически повышенной активности некоторых участков центральной нервной системы и т.д.

Реабилитационная программа составляется индивидуально для каждого пациента и опирается, с одной стороны, на базовые протоколы и выверенный порядок лечебных мероприятий, а с другой - учитывает особенности каждого конкретного случая. Команда специалистов не боится пробовать и рисковать: это хорошо подготовленный риск, способный вывести пациента на новые рубежи, открыть те возможности, которые не всегда проявляются при классическом подходе. Ведь человеческий мозг это самый сложный и самый непредсказуемый орган. Природа заложила в нем богатые возможности как восстановления, так и компенсации нарушенных функций. Именно это и является целью неврологической реабилитации.

В настоящее время наблюдается неуклонный рост количества больных с ограничением функции ходьбы и поддержанием вертикальной позы, возникающие вследствие инсультов и инфарктов головного мозга, спинальных травм, поражения периферических двигательных нервов. Несмотря на огромный научный прогресс, за последнее десятилетие, в теоретических вопросах восстановления функции поврежденного спинного мозга и получение положительных экспериментальных результатов на животных, их практическое использование в клинике практически отсутствует.

Благодаря достижениям фармакологии, реабилитации, нейрохирургии в последние годы значительно увеличилась продолжительность жизни данной категории больных и изменилось качество их жизни. Однако на данный момент главным в их лечении и адаптации к новым условиям является не восстановление утраченных функций, а обучение пользованию сохранившимися функциями.

Особой категорией являются больные с травмами позвоночника различной тяжести и локализации, ввиду высокого уровня инвалидизации, дорогостоящего лечения и реабилитации, значительного экономического ущерба, что, несомненно, требует разработки и создания инновационных технологий и методов восстановления утраченной функции спинного мозга. В реабилитации пациентов данной категории имеется ряд нерешенных вопросов, связанных именно с невозможностью поддержания вертикальной позы и, соответственно, ходьбы.

Комплексы восстановительных мероприятий у пациентов, находящихся в инвалидной коляске или в постели недостаточно адекватны, что объективно обосновано:

• У инвалидов, не включающих сегменты ниже уровня поражения в двигательную активность, происходит изменение схемы тела с отчуждением образа парализованных конечностей, перестройкой постуральных функций, сопровождающаяся изменением давления в полостях тела, перераспределением мышечного тонуса, уменьшением влияния внекардиальных факторов кровообращения. При отсутствии двигательной активности в пораженных конечностях и ортостатического положения происходит угасание двигательных стереотипов.
• Вертикальное положение тела обеспечивает условия для регуляции кровотока, деятельности внутренних органов. При исключении активного или пассивного ортостаза происходит перераспределение мышечного тонуса, уменьшение влияние внекардиальных факторов кровообращения, что, кроме прочего находит отражение в генезе хронических заболеваний внутренних органов.
• Постуральные нарушения, отсутствие возможности поддерживать вертикальную позу являются важной причиной ухудшения психо-эмоционального состояния пациентов, нарушения их социальной адаптации.

В настоящее время в реабилитологии нет четкого описания метода ортостатической тренировки пациентов с невозможностью самостоятельного поддержания вертикального положения тела, нет классификации применяемых методик и приспособлений.

Ниже перечислены известные варианты подобных тренировок:

1. Применение ортостола для перевода пациента в пассивный ортостаз для тренировки сердечно-сосудистой и вегетативной нервной систем, подготовки к активному ортостазу.

2. Применение приспособлений для пассивного поддержания вертикального положения тела без использования двигательных рычагов (стояние на бедренных протезах).

3. Тренировка на тредмилле (бегущей дорожке) с поддержанием веса тела. Вес тела поддерживается системой подвешивающих строп. Движение по дорожке и стимуляция опорной функции ходьбы в зависимости от степени поражения двигательных функций может осуществляться самим пациентом, при помощи двух-трех инструкторов, удерживающих, приподнимающих и правильно устанавливающих голени и стопы пациента, при помощи специальных механизированных движущихся в определенном темпе опор для ступни (движение пациента соответственно активное, активное с помощью, пассивное).

4. Применение экзоскелета . Разработка экзоскелетов начата в середине прошлого века, ведется по 2-м направлениям: военное - экзоскелет позволяет увеличивать мышечную силу солдата и для применения в реабилитации. В реабилитации применение экзоскелетов так же двунаправлено: для увеличения силы медицинского персонала, ухаживающего за тяжелобольными и неподвижными пациентами, и для обеспечения вертикальной опоры и ходьбы самих парализованных или ослабленных пациентов. Экзоскелет повторяет биомеханику человека для пропорционального увеличения усилий при движениях.

Скелет - роботизированное устройство, предназначенное для увеличения мускульной силы человека за счёт внешнего каркаса, воспринимающее электрические импульсы с мышц человека и передающее их после компьютерного преобразования на двигательные элементы внешнего каркаса, укрепленного на теле человека. Для применения в реабилитации экзоскелет требует определенных технологических и конструктивных изменений.

В настоящее время имеются определенные наработки в области создания экзоскелетов. Технологические особенности позволяют некоторым образом упорядочить их структурное разнообразие.

I Экзоскелет - скафандр, увеличивающий мышечную силу, источником импульсов для движения скелета является собственная мышечная активность. Может применяться только при здоровой мышечной и нервной ткани, применение ограничено военными целями.

II Экзоскелет на основе роботизированного внешнего каркаса, крепящегося к человеку и приводимого в движении видоизмененными электрическими потенциалами работающих мышц. Варианты разнообразны, во всем многообразии прослеживается однотипная структура.

В роботизированную конструкцию входят:

• Внешние опоры, крепящиеся к человеку системой ремней. Опоры прерываются подвижными соединениями на уровне суставов, могут быть представлены системой «нижние конечности», «верхние конечности», «полная конструкция».
• Система, обеспечивающая движение сочлененных опор. Для осуществления движения могут применяться электромоторы, гидравлические и пневматические системы, возможна разработка других вариантов.
• Блок питания. Энергопортебление может обеспечиваться за счет электропривода (аккумуляторная батарея, переменный ток) или небольшого двигателя внутреннего сгорания.
• Система датчиков движения и опоры под ступней и система биоэлектрических сенсоров, крепящихся к коже для восприятия электрического потенциала работающей мыщцы.
• Компьютерный блок - воспринимает информацию от системы биоэлектрических сенсоров и передает на систему обеспечения движения.

Применение данных систем в реабилитации будет ограничено, так как требует наличия полноценного проведения импульса по нервному волокну и отсутствия мышечного перерождения.

III Экзоскелет для нижних конечностей, обеспечивающий поддержание вертикального положения тела и пассивное передвижение пациента в зависимости от избранной программы: «движение по горизонтальной плоскости», «подъем по лестнице». Преимущества данной конструкции в реабилитации - пассивность движения, независимость от биоэлектрической активности собственных тканей пациента.

Применение в реабилитации имеющихся моделей ограничено несколькими факторами: дороговизна, большая масса блока питания, восприятие полноценного двигательного импульса. Кроме того, все разработки направлены на осуществление самостоятельной (аппаратной) функции движения и формального увеличения силы пациента за счет применяемого аппарата, тогда как основной задачей должна быть возможность восстановления утерянной или измененной функции.

Все описанные выше методы ортостатической тренировки и применяемых приспособлений имеют ряд недостатков, связанных как со сложностью выполнения тренировки (наличие ортостола, привлечение большого количества обслуживающего персонала), сложностью применяемых приспособлений (роботизированный экзоскелет с большой массой и тяжелым блоком питания), так и с недостаточной эффективностью имеющихся тренажеров или неадекватностью заданных программ функциональному состоянию инвалидов (применение метода усиления имеющегося мышечного сокращения при его отсутствии или патологичности нервного и нервно-мышечного проведения). Вышесказанное обусловливает объективную необходимость поиска новых вариантов ортостатической тренировки в сочетании с локомоторным тренингом, стимуляцией функции опоры на стопу, усилением трофических влияний и стимуляции нервного проведения.

В реабилитации пациентов с утраченной нарушением двигательной функции традиционно применяется электростимуляция, в некоторых случаях проводимая не только лежа, но так же в положении стоя и в ходьбе. Под влиянием импульсных токов определенных параметров происходит активация метаболизма в стимулируемых тканях, идет ускорение регенерации мышцы и нервной ткани и их функций, происходит активация пластических и энергетических процессов.

С учетом принципа комплексности, в реабилитации пациентов с утерей функции поддержания вертикального положения тела и ходьбы необходимым использование одновременно сразу нескольких вариантов воздействий:

• Поддержание вертикального положения;
• Локомоторные влияния с опорой стопы и движением мышц;
• Электростимуляция паретичных мышц.

Реализации данных принципов может быть проведена в рамках разработки роботизированного приспособления, которое будет обеспечивать:

1. Вертикальное положение - за счет системы механических опор, укрепленных по внешней поверхности нижних конечностей с креплением на поясе (положение «стоя») или по внутренней поверхности нижних конечностей с седловиной (положение «полусидя»).

2. Движение по ровной поверхности за счет заданной программы .
Преимущество - нет необходимости в наличии сохраненных нормальных биопотенциалов на мышцах, возможно включение в реабилитацию пациентов с длительным анамнезом болезни, при наличии реакций перерождения в мышцах. В реабилитации могут участвовать пациенты с полным отсутствием двигательной функции. Единственное условие для включение в реабилитационную программу - отсутствие выраженных спастических параличей и контрактур. Функция движения может использоваться как для реабилитации, обеспечивая значительное количество пассивных или активных с помощью локомоций и исключения феномена «разучился использовать», так и для бытового передвижения пациента. В последующем возможна разработка более сложных вариантов двигательной активности.

3. Электростимуляцию паретичных мышц нижних конечностей , проводимую в соответствии с актом движения, что обеспечит ряд преимуществ данного метода реабилитации. Электростимуляцию предполагается проводить после проведения электромиографии и электродиагностики, с индивидуальным подбором формы тока, частоты и длительности импульсов. Для электростимуляции точечные электроды будут закреплены на коже пациента, работа блока электростимуляции должна быть согласована с двигательным актом, что обеспечит физиологичность воздействия. Механическая и проприоцептивная стимуляция при движении в положении ортостаза с синхронной электростимуляцией обеспечит всесторонность и физиологичность воздействия, максимальный трофический эффект, что, несомненно, приведет к ускорению и повышению эффективности реабилитационного процесса.

Предложенная модель относительно проста в исполнении, на начальных этапах для обеспечения тренировочного процесса может работать от электросети на ограниченном расстоянии в зале лечебной гимнастики, реализует эффект электростимуляции от самостоятельного источника импульсного тока малой силы, а не за счет преобразования собственных, часто неполноценных биопотенциалов пациента, обеспечит максимальную комплексность наиболее эффективных реабилитационных влияний, даст возможность осуществлять тренировку ортостаза, локомоторную тренировку в отношении пораженных нервных проводников, мышц, ортостатическую тренировку вегетативной нервной системы, ортостатическую нормализацию регуляции сердечно-сосудистой системы, работы кровоснабжения внутренних органов, положительное влияние на психо-эмоциональный статус пациента.

Поражения ЦНС наносят серьезный удар по функционированию всех систем жизнедеятельности человека. Нарушается речь, двигательная активность, работа головного и спинного мозга.

Причиной таких нарушений могут быть:

• травма;
• инсульт;
• рассеянный склероз;
• заболевания мышц и др.

Важные составляющие неврологической реабилитации

Эффективность применения комплекса мер по реабилитации в санатории после перенесенных неврологических заболеваний не оставляет сомнений. Для получения максимального эффекта от лечения больным необходимо пройти следующие процедуры:

1. ЛФК . Упражнения с тренером оказывают тонизирующее воздействие на организм, нормализуют сосудистую систему. В комплекс ЛФК входят занятия на тренажерах, формирование навыка ходьбы, пассивные и активные упражнения. Физическая нагрузка назначается индивидуально, исходя из степени поражения ЦНС и общего состояния пациента.
2. Лечебный массаж . Усиливается кровообращение, улучшается чувствительность. Акупрессура оказывает противоболевое воздействие.
3. Физиотерапия . Пройти курс физиотерапевтического лечения можно только в стационаре центра неврологической реабилитации. К основным методам лечения относятся низкочастотная магнитотерапия, ингаляции, пневмолимфомассаж, грязелечение.
4. Правильное питание . Диетический стол, трехразовое питание необходимы для восстановления сил после болезни.
5. Медикаментозное лечение . Применяется комплекс препаратов. Они назначаются индивидуально. Комплекс лечения зависит от степени тяжести заболевания, вида патологического процесса, возрастных особенностей пациента.
6. Психотерапия . Групповые и индивидуальные занятия с психологом, аутогенные тренировки, психогимнастика настраивают больного на положительный исход реабилитации.