I. Основные клинические симптомы и синдромы в гематологии.

1. Повышение температуры.

2. Зуд кожи.

3. Потеря аппетита, исхудание.

4. Повышенная кровоточивость.

5. Боли в костях.

6. Боли в левом подреберье.

7. Сидеропенический синдром.

8. Синдром анемической гипоксии.

9. Синдром метаболической интоксикации.

10. Гематологический синдром.

11. Неврологический синдром.

12. Гастроентерологический синдром.

13. Иммунодефицитный синдром.

14. Геморрагический синдром.

15. Гиперпластический синдром.

16. Миелопролиферативный синдром.

17. Лимфопролиферативный синдром.

18. Аутоиммунный синдром.

19. Плеторический синдром.

II. Основные заболевания системы крови (этиология, патогенез, диагностические критерии, направления лекарственной терапии).

1. Железодефицитная анемия.

2. Витамин-В12- и фолиеводефицитная анемии.

3. Гемолитическая анемия.

4. Апластическая анемии.

5. Гемобластозы:

– острый лейкоз;

– хронический миелолейкоз;

– хронический лимфолейкоз;

– эритремия.

6. Геморрагические диатезы*.

ІII. Основные принципы лекарственной терапии.

Введение

Кровь – жизненно важная среда организма. Она выполняет многочисленные и разнообразные функции: дыхания, питания, экскреции, терморегуляции, поддержания водно-электролитного баланса. Общеизвестны защитная и регуляторная функции крови в связи с наличием в ней фагоцитов, антител, биологически активных веществ, гормонов.

По картине периферической крови можно судить о функциях многих органов и систем. Изменения в составе крови могут дать чрезвычайно ценную информацию об эффективности проводимой терапии, в первую очередь лекарственной. В то же время, многие лекарственные препараты способны оказывать токсическое действие на процессы кроветворения, изменять состав крови, влиять на ее функции.

Самыми распространенными заболеваниями крови являются анемии. По данным ВОЗ за 1996 г. более половины населения различных стран страдают железодефицитной анемией. Она охватывает все возрастные группы населения, но чаще всего встречается у детей, подростков и беременных женщин. Во многих странах вопрос о предупреждении и лечении анемии становится медико-социальной проблемой.

Данные Национального центра медицинской статистики (одна из организаций США, деятельность которой направлена на профилактику и терапию заболеваний) и научных публикаций последнего времени показали, что анемия является состоянием, требующим повышенного внимания. Информация о частоте встречаемости анемии по всему миру не полна, но даже она указывает на значительную сложность данной проблемы. По данным ВОЗ, анемия имеется почти у 2 млрд. жителей планеты, т.е. это одна из частых, если не самая частая, группа заболеваний (табл. 5.1).

Таблица 5.1

Распространенность анемии

В целом железодефицитная анемия (ЖДА) составляет 90% всех анемий; витамин-В 12 -дефицитная анемия практически не встречается в детском возрасте, крайне редко – у молодых женщин. Частота последней значительно нарастает в пожилом возрасте, особенно после 65-70 лет. Редкие формы анемий – гемолитические и ее разновидности – относительно мало знакомы жителям Украины, но достаточно часто встречаются в странах Средиземноморья и в Африке.

Существует почти 100 разновидностей анемии, разнообразны причины и механизмы ее возникновения (табл. 5.2). Часто анемия сопутствует тяжелым заболеваниям, таким как хроническая почечная недостаточность, рак, хронические воспалительные процессы и инфекции.

Таблица 5.2

Распространенность анемии различных типов среди пожилых людей

Тип анемии	%	% от всех случаев анемии
Дефицитные
Только железодефицитные	48,3	16,6
Только фолиеводефицитные	18,8	6,4
С дефицитом только по B 12	17,2	5,9
С дефицитом по фолату и B 12	5,8	2,0
С дефицитом по железу и фолату, железу и B 12 или железу, фолату и B 12	9,9	3,4
Общее количество	100,0	34,3
Не связанные с недостатком питательных веществ
Связанные только с почечной недостаточностью	12,4	8,2
Связанные с хроническими инфекциями, почечная недостаточность отсутствует	30,0	19,7
Связанные с почечной недостаточностью и хроническими инфекциями	6,5	4,3
Анемия с невыясненными причинами	51,1	33,6
Общее количество	100,0	65,7

В последнее время стали выделять анемии хронических заболеваний, которые нередко являются клиническим проявлением тяжелой патологии – опухолей, заболеваний почек, хронических инфекций и в значительной мере определяют объем и стоимость медицинской помощи, а также качество жизни пациента.

Пропедевтика в гематологии

Общие проявления заболеваний крови

Жалобы (molestia) . Для заболеваний крови характерен ряд общих неспецифических жалоб, таких как: слабость, недомогание, легкая утомляемость, головокружение, сонливость, одышка при физической нагрузке, сердцебиение, снижение трудоспособности. При тяжелом течении заболевания возможны обмороки. Все эти жалобы, как правило, являются проявлением анемии. Однако эти же симптомы могут встречаться и при лейкозах.

Специфическими для анемических состояний жалобы включают: извращение вкуса, сухость и пощипывание языка, нарушение глотания с ощущением инородного тела в горле.

Повышение температуры (hyperpyrexia ). Многие заболевание системы крови сопровождаются лихорадкой. Cубфебрильная температура может наблюдаться также при гемолитической и витамин-В 12 -дефицитной анемии (обусловлена пирогенным действием продуктов распада эритроцитов), при других анемиях (вследствие компенсаторного повышения основного об­мена), при остром и хроническом лейкозах (высвобождение большого количества пуриновых оснований при массовом распаде лейкоцитов, что оказывает пирогенное действие), а также из-за некротических процессов и присоединения вторичной инфекции при лейкозах.

Зуд кожи встречается при лимфогрануломатозе, эритремии, хроническом лейкозе; ощущение жжения и зуд вульвы характерен для железодефицитных состояний.

Потеря аппетита и исхудание наблюдаются при многих заболеваниях крови. Особенно выражены при хронических лейкозах, лимфогрануломатозе. При витамин-В 12 -дефицитной анемии характерно ощущение жжения кончика и краев языка. При железодефицитной анемии наблюдается извращение вкуса (больные едят мел, глину и т.п.) и обоняния (с удовольствием нюхают бензин и керосин и т.п.).

Повышенная кровоточивость в виде геморрагических высыпаний на коже, кровотечений из носа, ЖКТ, легких, матки наблюдается при геморрагических диатезах и лейкозах.

Боли в костях наблюдаются при заболеваниях, сопровождающихся усиленной пролиферацией клеток костного мозга (острый лейкоз, хронический миелолейкоз, эритремия).

Боли в левом подреберье возникают при вовлечении в патологический процесс селезенки.

История жизни (anamnesis vitae ). Причиной развития заболеваний крови может быть неполноценное питание, острые и хронические интоксикации (солями ртути, соединениями свинца, фосфора и т.п.), лучевые поражения, длительный прием гематотоксичных лекарственных препаратов. Причиной развития анемий могут быть многие перенесенные ранее заболевания (пептическая язва желудка и двенадцатиперстной кишки, туберкулез и т.д.). В связи с этим при сборе анамнеза у гематологического больного подробно выясняют, чем он болел ранее, какие лекарственные препараты получал, где он работает.

Физикальные методы исследования

Осмотр . В гематологии чрезвычайно важен ос­мотр кожных покровов. Для анемий характерна бледность кожи и видимых слизистых, при хронических лейкозах кожа приобретает землистый оттенок, а при эритремии – полнокровный вишнево-красный цвет. При геморрагических диатезах на коже появляются мелкие точечные кровоизлияния (петехии) и более крупные (кровоподтеки). Для железодефицитных анемий характерна повышенная сухость кожи, ее шелушение, ломкость ногтей и волос.

Ряд характерных изменений можно выявить при осмотре полости рта. Так, для витамин-В 12 -дефицитной анемии характерна резкая атрофия сосочков языка – его поверхность делается гладкой, «лаковой»; для железодефицитной анемии характерен хейлит – заеды в уголках рта. При острых лейкозах очень часто отмечаются язвенно-не­кро­ти­че­с­кая ангина и стоматит.

При многих лейкозах при осмотре могут обнаруживаться увеличенные регионарные лимфатические узлы.

Пальпация – при лейкозах и некоторых видах анемий, сопровождающихся гиперплазией костного мозга надавливание на плоские кости и постукивание по ним очень болезненно. При лейкозах, помимо этого, пальпируются увеличенные периферические лимфоузлы. Они как правило, безболезненны, никогда не спаиваются с кожей и не нагнаиваются.

Поскольку в норме селезенка не прощупывается она становится доступной пальпации лишь при значительном увеличении – спленомегалии. При заболеваниях крови она, как правило, безболезненная, ее поверхность ровная.

Перкуссия и аускультация – при исследовании органов кроветворения имеют ограниченное значение и используются лишь для ориентировочного определения размеров селезенки, а также исключения сопутствующей патологии.

Лабораторные и инструментальные методы исследования

Морфологическое исследование крови широко применяется в клинике и носит название общий клинический анализ крови . Он включает изучение количественного и качественного состава форменных элементов крови: числа эритроцитов, лейкоцитов и соотношения отдельных форм среди них; определение СОЭ, количества Нb и расчет цветного показателя.

У некоторых больных в зависимости от характера заболевания производят дополнительные исследования: подсчет ретикулоцитов, тромбоцитов, определение времени свертывания.

Клеточный состав крови здорового человека довольно постоянен, поэтому различные его изменения имеют важное диагностическое значение. Ниже приводятся значения показателей нормы общего анализа крови.

Пункция кроветворных органов . Морфологический состав крови не всегда в полной мере отражает состояние кроветворных органов. Для более глубокого изучения проводится исследование клеточного состава костного мозга (с помощью пункции грудины или крыла подвздошной кости) и лимфатических узлов (пункция лимфоузлов).

Еще одним лабораторным методом исследования крови является оценка гемолиза . Необходимость такой оценки возникает, в основном, при выявлении гемолитического характера анемии. При патологическом гемолизе происходит повышенный распад Нb, что ведет к увеличению образования свободного билирубина и повышенному выделению стеркобилина с мочой и калом.

Другим показателем, используемым при предположении о гемолизе является степень осмотической устойчивости (резистентности) эритроцитов. Так при врожденной микросфероцитарной гемолитической анемии характерно понижение осмотической устойчивости эритроцитов. В норме гемолиз начинается в растворе NaCl 0,42-0,46%, заканчивается при 0,30-0,36%. При гемолитической анемии – начало гемолиза – 0,54-0,70% NaCl, заканчивается при 0,40-0,44% NaCl.

Исследование геморрагического синдрома . Включает определение факторов, определяющих динамическое равновесие свертывающей и противосвертывающей системы крови. К ним относятся время свертывания крови, продолжительности кровотечения, ретракции кровяного сгустка, количества тромбоцитов, проницаемость (устойчивость) капилляров, количественное определение факторов свертывания крови. Суммированные результаты определения перечисленных показателей составляют коагулограмму, характеризующую состояние свертывающей системы крови.

Рентгенологические методы исследования . С их помощью можно определить увеличение лимфатических узлов средостения а также изменения костной ткани, характерные для некоторых видов лейкоза.

Радиоизотопные методы исследования . С помощью введения в кровоток плазмы или эритроцитов, меченых радиоактивным Fe 59 можно установить возникновение в селезенке очагов кроветворения при эритремии и т.п. заболеваниях.

Установить размеры селезенки и выявить в ней очаги поражения позволяет сканирование селезенки с помощью собственных эритроцитов, меченых 51 Cr или 198 Au.

Основные клинические синдромы в гематологии

I. Сидеропенический синдром:

· эпителиальный синдром

o сухость кожи

o изменение волос: тусклость, ломкость, иссечение, выпадение

o изменение ногтей: истончение, ломкость, койлонихии

o хейлоз (ангулярный стоматит, «заеды»)

o сидеропенический глоссит

o сидеропеническая дисфагия

· гипо- или анацидный гастрит

· склонность к кариесу

· повышенная утомляемость

· мышечная слабость (Eisenmangeladynamia, «бледная немощь»)

· задержка физического и нервно-психического развития

· головная боль

· гепатоспленомегалия

· извращение вкуса (pica chlorotica) и обоняния

· голубые склеры

· ночной энурез, недержание мочи

Согласно рекомендациям Национальной программы обучения и профилактики бронхиальной астмы (National Asthma Education and Prevention Program - NAEPP) США, до начала лечения определяют тяжесть заболевания по четырем параметрам: 1) частота приступов в дневное время; 2) частота приступов в ночное время; 3) степень обструкции дыхательных путей по данным спирометрии и/или 4) вариабельность ПОСВ. Различают легкую периодическую и постоянную бронхиальную астму, последнюю подразделяют на легкую, умеренной тяжести и тяжелую.

Главной целью такой классификации является выявление всех больных с постоянной бронхиальной астмой и лечение их противовоспалительными средствами. При этом следует руководствоваться правилом «троек»: ежедневная поддерживающая терапия необходима, если симптомы бронхиальной астмы у ребенка требуют применения быстродействующих средств более 3 раз в неделю, если больной из-за астмы просыпается по ночам более 3 раз в месяц или если быстродействующие ингаляционные препараты приходится назначать больному более 3 раз в год.

При легкой постоянной бронхиальной астме в качестве поддерживающих средств используют малые дозы ингаляционных глюкокортикоидов, модуляторов лейкотриенов или кромолина/недокромила. Альтернативой служат депопрепараты теофиллина. При постоянной астме умеренной тяжести рекомендуются средние дозы ингаляционных глюкокортикоидов или малые их дозы в сочетании с ингаляционными длительно действующими р-адреностимуляторами (ДДБС) либо модуляторами лейкотриенов. Альтернативой опять-таки служат депо-препараты теофиллина или ДДБС для приема внутрь. Больные с тяжелой формой постоянной астмы должны получать высокие дозы ингаляционных глюкокортикоидов, длительно действующие бронходилататоры и, при необходимости, пероральные глюкокортикоиды.

Единственная форма бронхиальной астмы , при которой повседневная поддерживающая терапия не показана, - это легкая периодическая астма. Таким больным быстродействующие ингаляционные b-адреностимуляторы рекомендуются только для снятия приступа или предотвращения бронхоспазма при физическом напряжении. Быстродействующие b-адреностимуляторы применяются для снятия приступа при бронхиальной астме любой степени тяжести.

Принцип постепенности в лечении детской бронхиальной астмы . Постепенность в лечении бронхиальной астмы, согласно рекомендациям NAEPP, означает использование максимальных доз поддерживающей терапии для достижения быстрой компенсации заболевания, после чего интенсивность терапии поэтапно ослабляют вплоть до ее полной отмены.

Метод ингаляции при лечении детской . Дозу препарата, выделяемую при каждом нажатии на ингалятор-дозатор, следует медленно, в течение 5 с вдохнуть, а затем задержать дыхание на 5-10 с. После этого можно сразу же проводить повторную ингаляцию. Во всех случаях используется простой и недорогой дозатор, который позволяет: 1) облегчить саму процедуру ингаляции, что особенно важно для маленьких детей; 2) обеспечить попадание препарата в нижние дыхательные пути, что увеличивает его эффективность; 3) снизить риск системного воздействия глюкокортикоидов (т. е. их побочных эффектов). После ингаляции рекомендуется прополоскать рот, чтобы смыть попавшие на слизистую оболочку глюкокортикоиды.

Комбинированная фармакотерапия при детской бронхиальной астме . У большинства детей для хорошей компенсации бронхиальной астмы достаточно одного поддерживающего средства. В тех случаях, когда ингаляционная глюкокортикоидная терапия в низких или умеренных дозах не устраняет симптомы заболевания, большего эффекта можно достичь не удвоением ее доз, я добавлением к прежней дозе ДДБС или модуляторов лейкотриенов. Это позволяет компенсировать проявления заболевания, улучшить функцию (легких и в то же время избежать риска системных эффектов глюкокортикоидов. Соблюдение режима терапии. Бронхиальная астма - заболевание хроническое, которое лучше всего компенсируется ежедневным применением (медикаментозных средств.

Однако такой режим терапии детской бронхиальной астмы не всегда соблюдается. В специальных исследованиях показано, что больные дети недостаточно используют обычную ингаляционную глюкокортикоидную терапию на протяжении большей Части суток (60%).

В наименьшей степени (< 15% времени) она используется теми, кому для снятия приступа требуется прием глюкокортикоидов внутрь. Показано также, что режим ингаляционной терапии хуже соблюдается при необходимости частых (3-4 раза в сутки) ингаляций. Поэтому режим лечения следует подбирать с таким расчетом, чтобы частота использования медикаментозных средств не превышала 1-2 раз в сутки.

         2572
Дата публикации: Июль 30, 2013

    

Цели лечения – контроль симптомов, достижения наилучших функций легких и поддерживание лучших функций легких с минимальной эффективной дозой препарата с как можно меньшими побочными эффектами. У взрослых и детей, рисунок резкости и уровень контроля астмы будет определять, какой режим является наиболее необходимым для достижения этих целей. Хороший контроль астмы определяется всеми из следующих действий:

• минимальные симптомы во время дня и ночи
• минимальная потребность в препаратах неотложной помощи
• отсутствие обострений
• отсутствует ограничений физической активности
• нормальная функция легких (ОФВ1 и / или пик выдоха потока (ПСВ)> 80% от должного уровня или лучше).

Для тех у кого тяжелая астма медицинские специалисты должны внимательно рассмотреть компромисс между контролем симптомов, безопасностью (особенно предотвращение от опасных для жизни эпизодов астмы), побочными эффектами и рисками от приема лекарств.

Принципы работы препаратов в лечении астмы у взрослых

Важной целью лекарственной терапии является достижение лучших функций легких. Медикаментозная терапия должна быть начата как можно раньше. Всем пациентам с симптомами астмы должны быть предписаны ингаляционные препараты быстрого действия – бета2 агонисты как средства краткосрочной терапии.

• короткого действия бета 2 агонисты (SABA) рекомендуются для большинства пациентов.
• допустим прием комбинации будесонида и еформотерола.

Управление прерывистой астмы

Ингаляционные SABA необходимо назначать как препараты краткосрочной терапии для всех пациентов. В настоящее время есть мало доказательств высокого качества, чтобы говорить о том, есть ли преимущество от начала лечения ранних симптомов или нет. Последовательный прием SABA более чем одного раза в день означает, что у пациента есть плохо контролируемая астма. Пациенты с частым использованием SABA должны пересмотреть свою терапию с доктором. Если для контроля симптомов, человеку необходимо принимать все больше и больше препаратов, то это говорит об ухудшении астмы.

Регулирование стойкой астмы

Большинство взрослых с астмой потребуют постоянного и регулярного ежедневного управления с терапией превентора в дополнение к SABA терапии. Превенторная терапия с ICS, в отдельности или в комбинации с LABA, рекомендуется для пациентов с легкой, средней или тяжелой персистирующей астмой. Антагонисты рецепторов лейкотриена (LTRA), могут рассматриваться в качестве альтернативы ICS, когда есть основания избегать ICS или в соответствии с предпочтениями пациента. У лиц со стойкими симптомами астмы, лечение ICS:

• уменьшает симптомы
• уменьшает потребность в неотложной помощи
• улучшает функцию легких
• уменьшает обострения
• уменьшает потребность госпитализации.

Когда нужно начинать терапию ICS

Лечение ингаляционными кортикостероидами (ICS) должно рассматриваться для пациентов с любым из следующих состояний:

• обострение астмы в течение последних двух лет
• использование SABA три раза в неделю или чаще
• симптомы астмы происходят три раза в неделю или более
• пробуждение ночью от астмы

Симптомы

• нарушение функций легких.

Пациенты с легкой персистирующей астмой могут также извлечь выгоду от регулярного использования ICS. Лечение с ICS не должно откладываться у людей с стойкими симптомами и нарушениями функций легких. Степень остаточного нарушения функции легких может сохраняться, несмотря на оптимальность терапии.

ICS начальная доза

Соответствующие исходные дозы ICS зависят от типа астмы.

• у взрослых с легкой и среднетяжелой бронхиальной астмой, разумная начальная доза, как правило, 80-160 мкг циклесонида (CIC), 100-200 мкг флутиказона пропионата (ФП) или беклометазондипропионат (BDP-HFA), или 200-400 мкг будесонида (BUD).
• терапевтические эффекты от ICS обычно появляются в течение 3-4 недель после начала симптомов.
• для пациентов с тяжелой персистирующей астмой, более высокие ICS дозы (1000 мкг BDP-HFA или эквивалент в сутки) могут вызвать значительное улучшение функций легких, но не обязательно улучшат контроль симптомов.
• лица, которые используют непрерывно оральные кортикостероиды в дозах 2000 мкг BDP-HFA или эквивалент в сутки, может принимать более низкие дозы пероральных кортикостероидов.

Регулярный осмотр

• оценка контроля астмы должна включать измерение функции внешнего дыхания, а также опрос о последних симптомах. Исходный анализ должен быть проведен в пределах от нескольких дней до нескольких недель, в зависимости от тяжести симптомов.
• важно проверять соблюдение правильного использования лекарств, оценить побочные эффекты и определить триггер.

Регулировка поддерживающей терапии

После того как астма находится под контролем, рекомендуется снижать дозу. Хотя это рекомендуется, это правило часто не выполняется. Пациентам следует поддерживаться на уровне минимальной эффективной дозы ICS. Существует мало доказательств в определении наиболее подходящего способа, которым можно уйти от лекарств.

• понижение дозы следует рассматривать после достижения эффективного контроля в течение 612 недель, уменьшение дозы примерно на 25-50% каждый период времени.
• точный временной интервал и объем понижения должны проводиться на индивидуальной основе.
• снижение дозы ICS должно быть медленным, в течении нескольких месяцев, так как у пациентов состояние может ухудшиться.
• всегда проверяйте контроль симптомов и функции легких прежде чем принять решение.
• пороговая доза, ниже которой ICS не должна уменьшаться не была определена и будет отличаться между лицами.

Некоторые пациенты очень чувствительны к низким дозам, в то время как другие могут требовать более высокую дозу для поддержания контроля над астмой. У пациентов, у которых адекватный контроль астмы не достигнут, несмотря на низкие дозы ICS лечения, LABA (еформотерол или сальметеролом) должен быть первым выбором для дополнительной терапии после исключения плохого соблюдения техники приема препаратов. Добавление к LABA ICS улучшает функцию легких и симптомы и снижает обострения в значительно большей степени, чем увеличение дозы ICS.

• добавление к LABA ICS у симптоматических пациентов может также в конечном счете позволить использовать более низкие дозы ICS.
• у людей, принимающих ICS, LABAs более эффективны, чем регулярное использование SABAS в управлении симптомов
• продолжительность испытания дополнительной терапии будет зависеть от целевых результатов; например профилактика ночных пробуждений может потребовать относительно короткого испытания (дни или недели), в то время как предотвращение обострений астмы может потребовать больших испытаний (несколько недель или месяцев).
• сочетание будесонида и еформотерола может быть использовано либо в качестве поддерживающей терапии или в качестве поддерживающей терапии и для купирования.
• сочетание флутиказона и сальметерола используется только в качестве поддерживающей терапии.

Если ответ на дополнительные терапии является недостаточным

• дозу ICS увеличивают и подключают LABA
• если нет ответа на LABA, пересмотреть диагноз.

В настоящее время, самые сильные доказательства выгоды с ингалятором появляются у тех, кто ежедневно принимает ICS и симптоматические препараты в умеренных дозах (200-400 мкг BDP-HFA или эквивалент). Однако значительные эффекты могут также рассматриваться у пациентов, принимающих более низкие дозы ICS. Начальная доза комбинированной терапии может быть использована для расчета минимальной конечной поддерживающей дозы. Цель состоит в том, чтобы постепенно уменьшать дозу комбинации лекарств как только управление симптомами будет достигнуто.

Оценка контроля астмы

Оценка контроля астмы через 6-12 недель после начала лечения.

• если пациенты испытывают стойкие симптомы или по прежнему требуют препараты неотложной помощи на ежедневной основе, стоит рассмотреть другие способствующие причины / триггеры.
• соблюдение ингаляторной техники должно проверяться во время каждого визита.
• у пациентов, у которых астма хорошо контролируется и стабильна от комбинированной терапии, стоит снизить все дозы лекарств.

Отправить свою хорошую работу в базу знаний просто. Используйте форму, расположенную ниже

Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.

Размещено на http://www.allbest.ru/

1. Понятие и принципы лекарственной терапии

Фармакотерапия - (от др.-греч. цЬсмбкпн --лекарство и терапия), лечение лекарственными средствами, или иначе, фармакологическими агентами. Фармакотерапию относят к консервативным (неинвазивным) методам лечения. Лекарственную терапию часто сочетают с другими методами лечения: физиотерапией, лечебным питанием и другими. Для фармакотерапии используется большое количество лекарств, веществ, нередко назначаемых в различных сочетаниях. Выбор лекарственного средства определятся характером заболевания, особенностями его течения, переносимостью лекарства и другими условиями и должен обеспечить наибольшую эффективность лечения и наименьшие побочные явления.

Лечение животных при внутренних незаразных болезнях, как и при других болезнях, только тогда будет результативным, когда оно целенаправленно и научно обоснованно.

Основная цель лечения - добиться полного выздоровления животного, восстановления его продуктивности и получения полноценной продукции.

Основные принципы современной терапии:

Профилактический

Физиологический

Комплексный

Активный

Экономической целесообразности

Профилактический принцип терапии - главный в условиях промышленной технологии, концентрации и специализации животноводства. В отличие от лечебной работы на мелких фермах и в индивидуальном секторе здесь наряду с индивидуальным лечением все большее значение приобретает групповая терапия.

Групповая терапия - проводят ее чаще применительно к определенной технологической группе животных, в конкретном цехе, при выявлении скрытых форм болезни, например, терапия крупного рогатого скота при кетозах, остеодистрофии, белковой и углеводной недостаточности, при желудочно-кишечных острых расстройствах у телят, массовых респираторных заболеваниях (например, аэрозольтерапия); терапия свиней - при гиповитаминозах, язвенной болезни желудка; терапия овец при кетозах, безоарной болезни. Для групповой профилактической терапии используют, как правило, средства и препараты, выпускаемые промышленностью или на местах: диетические корма, премиксы, добавки из витаминов и микроэлементов, мел, костную муку, витаминные препараты и др.

С этой целью применяют и физиотерапевтические методы:

Ультрафиолетовое облучение,

Обогрев животных,

Купание,

Дозированные движения.

Групповая терапия, помимо нормализации функций и восстановления здоровья, преследует также цель предупреждать возникновение сопутствующих или новых болезней. Например, у коров при кетозах - патологию печени, у свиней в период доращивания - гиповитаминозы, язвенную болезнь желудка.

Физиологический принцип терапии - предусматривает разработку плана и проведение лечения на основе глубокого знания физиологических процессов в организме. В отличие от нетрадиционных видов терапии (гомеопатия, народная медицина), при которых выбор лекарственных средств основан только на поверхностных данных (главным образом, накопленных фактах, эмпиризме), современная терапия базируется на использовании знаний физиологичеких механизмов. Лечение в каждой конкретном случае проводят с учетом физиологии каждой системы или органа: при лечении больных с воспалением желудка или кишечника назначают диету и лекарства, исходя из функций слизистых оболочек (выделение желудочного, панкреатического, кишечного сока), отделения желчи, перистальтики, переваримости, всасывательной способности. Лечение больных с воспалением в органах системы дыхания проводит целенаправленно, добиваясь восстановления проходимости бронхов, освобождения альвеол легких от экссудата, нормализация газообмена. Принцип заключается в том, чтобы все назначаемые средства и проводимые методы стимулировали защитные механизмы организма, способствовали нейтрализации ядовитых веществ, повышали резистентность к инфекции (фагоцитоз, клеточный и гуморальный иммунитет, усиление и нормализация секреторных, ферментативных, дыхательных, гормональных функций.

Комплексный принцип терапии основан на признании материалистического учения о неразрывной связи организма с внешней средой и единстве всех систем и органов. Под внешней средой понимают кормление, использование, особенности технологии содержания животных.

Установлено, что возникновение незаразных болезней в 70% случаев вызывается указанными факторами внешней среды, на генетические факторы приходится около 10% причин и примерно столько же на неквалифицированную ветеринарную помощь. Кроме того, в связи с функциональной зависимостью всех систем, как правило, при поражении одной системы нарушаются функций и других органов. Например, при поражении сердца всегда нарушается функция легких и часто почек, при патологии желудочно-кишечного тракта - функция печени и кроветворной системы. Комплексный принцип терапии предусматривает не использование какого-либо одного средства, а применение их в комплексе с целью устранения внешних и внутренних причин болезни, создания животным оптимальных условий содержания и кормления и применения специальных лечебных и профилактических препаратов.

Наукой и практикой доказано, что в подавляющем большинстве случаев при массовых и распространенных болезнях (желудочно-кишечные, респираторные, патологии обмена и др.) высокая экономическая эффективность достигается только одновременно с нормализацией зоогигиенических параметров микроклимата, введением диетических средств и премиксов, применением комплекса лекарственных препаратов этиотропного, патогенетического, нейротрофического, заместительного и симптоматического действия.

При комплексной терапии учитывают современное учение о нейроэндокринной регуляции в организме в норме и при патологии.

Активная терапия - важнейший принцип современной ветеринарии. В отличие от пассивной, выжидательной, активная терапия предусматривает возможно раннее оказание лечебной помощи, когда клинические симптомы болезни еще не проявились или только начали проявляться.

Активная терапия сочетается с профилактической, особенно при групповом лечении. В патогенезе незаразных болезней в разной степени и продолжительности установлен период функциональных отклонений от нормального состояния, хотя клинические признаки в это время обнаружить еще не удается. Этот период условно называют предклиническим или преморбидным состоянием (в инфекционной патологии сходное состояние называется инкубационным периодом). Активную терапию осуществляют при многих болезнях обмена веществ. При этом до наступления клинических признаков определяют уровень в крови витаминов, минеральных веществ или их соотношение, ферментов, гормонов, резервную щелочность, содержание кетоновых тел, мочевины, холестерина.

Например, предклиническую стадию рахита молодняка можно обнаружить путем рентгенофотометрии костей или на основании повышения в крови активности щелочной фосфатазы. При резком повышении в крови количества глюкозы можно установить у плотоядных начальные формы диабета. Предклинические стадии поражений миокарда диагностируют путем электрокардиографии.

Принцип экономической целесообразности исходит из того, что в конечном счете лечение больных сельскохозяйственных животных должно быть экономически оправдано. В отличие от медицинской терапии и в отдельных случаях при лечении собак, кошек и декоративных птиц, когда основополагающим является гуманный принцип, при лечении сельскохозяйственных животных всегда преобладает экономический расчет.

Определить в каждом конкретном случае целесообразность терапии, то есть лечить животное или сразу после установления диагноза выбраковать, решает ветеринарный специалист на основе экономического расчета в соответствии с разработанными и утвержденными наставлениями и рекомендациями. Практика показывает, что лечение больных внутренними незаразными болезнями в начальной стадии, при остром течении почти всегда экономически оправдано. В ряде случаев, например при прогрессирующей гнойно-некротической пневмонии, травматическом перикардите, циррозе печени, эмфиземе легких и других болезнях с явно выраженными необратимыми изменениями в органах, комиссионное решается вопрос о выбраковке: на убой направляют после установления диагноза или после курса лечения.

лекарственный фармакотерапия лечение

2. Виды лекарственной терапии

1) Симптоматическая терапия направлена на устранение определенного симптома заболевания, например, назначение противокашлевых средств при бронхите. Симптоматическая терапия - лечение проявлений болезни (симптомов) без целенаправленного воздействия на основную причину и механизмы её развития (в последних случаях говорят соответственно об этиотропном или патогенетическом лечении). Цель симптоматической терапии -- облегчение страданий больного, например устранение боли при невралгиях, травмах, изнуряющего кашля при поражении плевры, рвоты при инфаркте миокарда и т. п. Нередко симптоматическую терапию применяют в случаях неотложного лечения -- до установления точного диагноза

Как самостоятельный метод не применяется, так как устранение какого-либо симптома еще не является показателем выздоровления или благоприятного течения болезни, наоборот, может вызвать нежелательные последствия после прекращения лечения.

Примерами симптоматической терапии могут быть: использование жаропонижающих препаратов при очень высоком повышении температуры тела, когда лихорадка может угрожать жизни; применение средств, ослабляющих кашель, когда он беспрерывный и может вызвать кисло-родное голодание; использование вяжущих препаратов при профузном поносе, когда развивается угрожающее жизни обезвоживание организма; дача раздражающих дыхательный центр и сердечных средств при резком урежении дыхательных движений и сердечных сокращений.

Симптоматическую терапию многие исследователи рассматривают как разновидность патогенетической, в отдельных случаях она может стать одним из решающих факторов выздоровления животных на фоне комплексного лечения.

Несмотря на то, что использование терапевтических средств и фармакологических препаратов с учетом их превалирующего действия по направлениям условно, оно оправдывает себя в клинической ветеринарной практике при выработке плана обоснованного лечения.

2) Этиотропная терапия -- устранение причины заболевания, когда лекарственные вещества уничтожают возбудителя болезни. Например, лечение инфекционных болезней химиотерапевтическими средствами.

Многочисленную группу лекарственных препаратов этиотропного действия применяют для лечения больных с воспалительными процессами в организме:

Респираторные болезни (риниты, бронхиты, пневмонии, плевриты и др.),

Желудочно-кишечные (стоматиты, фарингиты, гастроэнтериты и др.),

Сердечно-сосудистые (миокардиты, перикардиты),

Болезни мочевой системы (циститы, нефриты и др.),

Нервной системы (менингиты, энцефалиты, миелиты и др.).

Как и при других болезнях (гинекологических, хирургических, инфек-ционных), широко применяют антимикробные средства:

Антибиотики,

Сульфаниламиды,

Нитрофураны и др.

Этиотропные средства используют исключительно для подавления первичной или условно-патогенной микрофлоры, благодаря чему ускоряется выздоровление.

К этиотропным условно относят:

Специфические иммунные сыворотки,

Анатоксины,

Бактериофаги,

Антигельминтики,

Средства против пухопероедов,

Методы удаления хирургическим путем инородных тел из сетки или глотки.

3) Патогенетическая терапия направлена на устранение механизма развития заболевания. Например, применение болеутоляющих средств при травме, когда болевой синдром влечет развитие опасного для жизни шока. Патогенетическая терапия направлена на мобилизацию и стимуляцию защитных сил организма для ликвидации патологического процесса, то есть на механизм развития болезни.

Устраняя или ослабляя патогенетические механизмы, патогенетическая терапия тем самым способствует нормализации противоположного патогенезу процесса - саногенеза (восстановление нарушенной саморегуляции организма), что способствует выздоровлению.

Целенаправленное действие на патогенез сопровождается ослаблением или устранением воздействия этиологического фактора. Следовательно, патогенетическая терапия тесно связана с этиотропной, и практически ее применяют при патологии во всех системах организма.

К патогенетической терапии относятся:

Естественная и искусственная радиация (солнечное или ультрафиолетовое облучение),

Водные процедуры,

Согревающие компрессы,

Раздражающие средства (растирание кожных покровов скипидаром, горчичники, банки, массаж, электропунктура, электротерапия),

Лекарственные препараты, стимулирующие функцию органов и тканей (отхаркивающие, слабительные, усиливающие перистальтику, мочегонные, повышающие секрецию желез желудка и кишечника, сер-дечные, желчегонные).

К патогенетической терапии относят и некоторые лечебные приемы комплексного действия (промывание преджелудков и желудка, клизмы, прокол рубца и книжки, катетеризацию мочевого пузыря, кровопускание).

Перечисленные средства ветеринарный врач использует, опираясь на собственный клинический опыт, а также руководствуясь учебниками и справочниками по фармакологии, рецептуре, наставлениями и рекомендациями.

4) Заместительная терапия -- восстановление в организме дефицита естественных веществ, образующихся в нем (гормоны, ферменты, витамины) и принимающих участие в регуляции физиологических функций. Например, введение гормонального препарата при выпадении функции соответствующей железы. Заместительная терапия, не устраняя причины заболевания, может обеспечить жизнедеятельность в течение многих лет. Так, препараты инсулина не влияют на выработку этого гормона в поджелудочной железе, но при постоянном введении его больному сахарным диабетом обеспечивают нормальный обмен углеводов в его организме.

В качестве заместительной терапии широко применяют витаминные и минеральные средства и препараты, особенно для групповой профилактики и терапии в специализированных и промышленных комплексах.

Лечение витаминами (витаминотерапия) проводится при недостаточности их в организме для чего используют диетические корма, содержащие в большом количестве витамины в естественном виде, а при недостатке витаминов в кормах применяют витаминные препараты. Наиболее целесообразно с экономической точки зрения использовать витамины в виде премиксов или добавок к комбикормам; при этом необходимы средства, стабилизирующие витамины (например, дилудин - стабилизатор витамина А). Витаминные препараты - как моновитамины, так и поливитамины - используют с учетом состояния животных, в том числе и для индивидуального лечения. Наиболее широко с профилактической целью витамины применяют в птицеводстве и при выращивании молодняка сельскохозяйственных животных.

Минеральные компоненты в качестве групповой профилактической терапии используют с учетом обеспеченности животных макро- и микроэлементами. Особое значение в этом отношении имеют биогеохимические провинции с недостаточностью макро- и микроэлементов в почве, кормах, питьевой воде. В качестве средств заместительной терапии при минеральной недостаточности наиболее часто применяют премиксы или кормовые добавки в виде солей минеральных веществ: мел, хлорид натрия, фосфоридо-кальциевые соединения, железо, йод, кобальт, медь, цинк, марганец и др.

Для индивидуального лечения из средств заместительной терапии рекомендуются переливание гомогенной крови, парентеральное введение изотонических жидкостей (физиологический раствор, раствор Рингера и др.), дача внутрь соляной кислоты или натурального желудочного сока при гипоацидном гастрите, гормональная терапия (например, инсулин при сахарном диабете, гормоны щитовидной железы при зобной болезни, преднизолон или кортизон при недостаточности коры надпочечников, гормоны гипофиза при кетозах).

Размещено на Allbest.ru

Подобные документы

Цели и виды рациональной фармакотерапии. Основные принципы назначения лекарственных средств. Обоснованность и эффективность медицинской лекарственной терапии. Характеристика побочного действия терапевтических препаратов в комплексе мероприятий лечения.

презентация , добавлен 15.11.2015


Ступени терапии бронхиальной астмы. Интермиттирующее, легкое персистирующее течение заболевания, его тяжелая и средней тяжести форма. Клиническая картина заболевания до лечения. Назначение ежедневной лекарственной терапии для контроля над симптомами.

презентация , добавлен 28.11.2013


Варианты течения и типы синдрома раздраженной кишки, причины его вызывающие. Анализ сложностей диагностики данного заболевания у пациентов. Применяемые при этом медицинские методы исследования. Описание способов лечения болезни и лекарственная терапия.

презентация , добавлен 12.05.2015


Организационные принципы и условия проведения экстракорпоральной детоксикации при хирургическом эндотоксикозе, ее основные этапы. Основные принципы антибактериальной терапии, оценка клинического эффекта. Средства и способы иммуноориентированной терапии.

реферат , добавлен 05.10.2009


Общие принципы химиотерапии. Факторы определения показаний для ее применения. Оценка характера опухолевого процесса. Стандарты определения эффекта лечения (ВОЗ). Ожидаемая эффективность терапии. Описание некоторых методик. Основы химиоэмболизации.

презентация , добавлен 19.11.2014


презентация , добавлен 12.12.2011


История и причины лепры, ее клинические формы, классификация, диагностика и стратегия ликвидации. Высокая эффективность комбинированной лекарственной терапии. Особенности полярного лепроматозного и туберкулоидного типов лепры, обнаружение микобактерий.

практическая работа , добавлен 12.12.2011


Симптомы, признаки и проявления лекарственной зависимости, её диагностика и профилактика. Методы лечения лекарственной зависимости: снижение дозировки препарата, курс психотерапии. Виды зависимости: наркомания, токсикомания, алкоголизм, толерантность.

презентация , добавлен 24.12.2013


Суть радиотерапии или лучевого лечения. Лучевая терапия злокачественных опухолей. Обеспечение максимального радиационного воздействия на опухолевые клетки при минимальном повреждении здоровых тканей. Методы лечения. Аппараты для дистанционной терапии.

презентация , добавлен 20.03.2019


Лекарственная аллергия - вторичная повышенная специфическая иммунная реакция на лекарственные препараты. Факторы риска лекарственной аллергии. Классификация аллергических реакций, вызываемых различными лекарствами, характеристика клинических проявлений.

Б оль выполняет различные функции и имеет несколько форм, которые очень важно различать между собой:

1. (сопровождающий) симптом;

2. (основная) часть синдрома;

3. (хроническое) заболевание;

4. предшественник определенного заболевания/манифестация этого заболевания.

Боль является «другом и защитником» человека и не должна игнорироваться. Это означает, что лечение боли не должно начинаться без выяснения ее причины. Однако особенность боли заключается в том, что она может стать и самостоятельным заболеванием.

В этом случае речь идет о «болезни боли», «спирали боли» (это означает, что боль может нарастать самостоятельно). На рисунке 1 изображен «треугольник боли» - психофизический комплекс ощущения боли.

Рис. 1. "Треугольник боли"

Как вы заметили, мы начали с выделения двух полярных аспектов (составляющих) боли, а именно: боли как проводника к этиологически курабельному субстрату, и боли как комплекса психофизических условий. Между ними существует большое количество смешанных и переходных форм. Эти формы встречаются у большого количества пациентов, находящихся в стационарах, а так - же у большей части так называемых «проблемных пациентов». Они относятся к группе случаев, где боль имеет многофакторные, часто соматические и психические причины , которые не могут быть устранены в ходе лечения, что приводит к постоянному повторному возникновению боли. Это особенно относится к пациентам, страдающим от головных болей и от радикулопатий .

В этом случае патоморфологическим субстратом являются дегенеративные изменения позвонков. И, как известно, эти изменения не могут быть устранены в ходе терапии. Тем не менее каждый врач должен оказать помощь пациенту, принести ему облегчение, хотя для это может потребоваться значительное количество времени. В этой связи концепция «излечения» должна рассматриваться, как относительная. Вместе с тем, если нам удается достичь улучшения самочувствия пациента, это уже значительное достижение. В связи с этим было создано понятие «реабилитация боли».

При анализе причин боли, возникающей при дегенеративных изменениях позвонков, выделяются следующие компоненты:

1) механическое раздражение нервных корешков;

2) раздражение болевых рецепторов на суставных поверхностях;

3) болезненное мышечное напряжение, приводящее к нарушению осанки, раздражению и т.д. (это может быть непосредственно выявлено при пальпации в форме так называемого «миогелоза»);

4) эти компоненты сопровождаются сосудистыми симптомами в форме локального раздражения сосудов с нарушением метаболического транспорта;

5) дополнительный психический компонент.

Наш «треугольник боли» (рис. 1) является графическим изображением всего процесса в целом. Рисунок 2 дает еще более наглядное представление о боли в виде «порочного круга боли» или «спирали боли».

Рис. 2. "Порочный круг боли". Формирование головной боли напряжения

План терапии

Лечение боли, каким бы эффективным оно не было, не должно исключать выяснение этиологии боли. Только в этом случае функция боли как «друга и защитника» может проявить свое положительное свойство. Поэтому важно предупредить хронизацию заболевания под действием длительного использования анальгетических средств и транквилизаторов, а также развитие «немого привыкания» с последующей ятрогенной головной болью и соматическими осложнениями.

Лечение боли, каким бы эффективным оно не было, не должно исключать выяснение этиологии боли. Только в этом случае функция боли как «друга и защитника» может проявить свое положительное свойство. Поэтому важно предупредить хронизацию заболевания под действием длительного использования анальгетических средств и транквилизаторов, а также развитие «немого привыкания» с последующей ятрогенной головной болью и соматическими осложнениями.

Если допустить предположение о том, что процесс боли имеет множественные детерминанты, для терапии боли может быть рекомендован следующий метод.

1. Обезболивающие препараты в высоких дозах для краткосрочной пульс-терапии, но не в качестве длительного лечения (из-за высокого риска развития привыкания, обычно в форме так называемого «немого привыкания», и побочных эффектов, которые могут долго не замечаться самим пациентом и врачом).

Дополнительно к обезболивающим средствам целесообразно назначение вазоактивных препаратов . Это становится еще более актуальным, если учесть, что большинство пациентов страдают от вазолабильной гипотензии, которая, как было доказано, вносит свой вклад в формирование головной боли. В качестве поддерживающей терапии могут быть использованы миотонолитические препараты .

2. Психотропные препараты могут оказывать дополнительное положительное воздействие на эмоциональное состояние пациентов. Сюда относятся нейролептики и/или антидепрессанты. Мы категорически предостерегаем от применения транквилизаторов у пациентов с хроническими болями, поскольку эта группа препаратов часто вызывает «немую зависимость» (Barolin, 1988).

3. Психотерапия может внести положительный психический вклад, а релаксация и гипноз могут непосредственно воздействовать на сосудистую и мышечную системы (никогда не забываете об этом!) (Barolin, 1987).

Кроме этого, имеется легкий психотропный эффект, выраженный в активации, мотивации и т.д.

4. Наконец, мы хотели бы упомянуть длительное медикаментозное лечение с этиологической точкой приложения (например сердечно-сосудистые средства). В этой связи наша инфузионная терапия может быть продолжена длительным приемом Актовегина в виде таблеток, покрытых оболочкой.

После краткого обзора терапевтического каталога акцент должен быть сделан на том, что различные варианты лечения не должны применяться просто в «клубке», а должны подбираться в соответствии с ключевыми симптомами в разумных комбинациях и последовательностях. Мы называем это полифармацией , направленной на ключевые симптомы (для более подробной информации см. Barolin, Hodkewitsch, Schmidt. «Schmerzrehabilitation»; Barolin & Kross «Pharmakotherapie in der Neurologie».).

В этом комплексе терапии важное место занимает начальная инфузионная терапия препаратом, обсуждаемым ниже. При парентеральном введении больших доз препарата облегчение боли достигается за очень короткий промежуток времени. Это приводит к прерыванию «спирали боли» сразу на нескольких участках. Конечно, такой подход оправдан, если он используется либо как основной, либо в качестве дополнительного к основной программе лечения, содержащей все описанные выше компоненты. Поэтому прежде чем перейти непосредственно к обсуждению инфузионной терапии определенным препаратом, мы хотели бы подчеркнуть, что она применялась в качестве начального этапа комплексной терапии, а не как самостоятельный подход. Такое подготовительное лечение имеет и другие преимущества, поскольку за время его проведения можно получить более полную информацию и поставить более полный и точный диагноз (см. также Barolin, 1986).

В качестве начальной инфузионной терапии хорошо зарекомендовал себя готовый раствор Долпасс в комбинации с вазоактивными веществами.

Долпасс содержит анальгетик (метамизол), спазмолитик (орфенадрин), витамин В 6 , сорбитол и аспартат калия и магния. Принцип действия анальгетического и спазмолитического компонентов хорошо известен. Витамины группы В давно применяются в качестве адьювантов в терапии боли. Сорбитол обладает определенным противоотечным действием, а аспартат калия и магния улучшает метаболизм.

Достаточная эффективность таких инфузий хорошо известна, и существует обширная документация по их применению, в том числе и работа Saurugg & Hodkewitsch. Вазоактивные препараты используются давно, и здесь следует упомянуть наиболее успешный из них.

В течение длительного периода времени мы применяли различные препараты в комбинации с инфузиями Долпасса. Проблемы могут быть связаны со внезапным снижением артериального давления, сопровождающимся нарушениями чувствительности, или с чрезмерным расширением сосудов, проявляющимся ощущением «тяжести» в голове и звоном в ушах. В этом отношении очень удачным оказался препарат Актовегин , поскольку он не вызывает таких побочных эффектов (у одного пациента отмечалась аллергическая экзантема, которая скорее всего была связана с приемом пиразолона). Частота возникновения побочных эффектов при приеме Актовегина может быть оценена как минимальная.

Актовегин (гемодериват) содержит как вазоактивный компонент, который усиливает кровообращение, так и другие компоненты, активирующие клеточный метаболизм.

Впечатляющие клинические результаты были получены Gaspar в более чем 50 нейрохирургических случаях с повреждениями спинного мозга, а также в работе Letzel & Schlichtiger у более 1500 пожилых пациентов с органическим синдромом. В последней группе улучшения отмечались и в психологических тестах, и в стандартизированных шкалах оценки симптомов.

Перечисленные выше активные компоненты оправдали теоретические ожидания при их практическом применении. В нашей клинике инфузии Долпасса обычно комбинируются с инфузиями Актовегина. В первые дни терапии (5, максимум 10 дней) назначается 8-12 внутривенных инфузий (1 флакон по 250 мл 10% раствора Актовегина и 1 флакон по 250 мл Долпасса), обычно однократно утром. Иногда инфузии разделяются на две по 250 мл утром и вечером. Эти два способа терапии не показали значимых различий между собой. Мы придерживаемся этого режима назначения препаратов и изменяем его лишь при необходимости в отдельных случаях.

Небольшие инфузии дважды в день предпочтительнее у пожилых пациентов, у которых однократное массивное введение жидкости может вызвать циркуляторные нарушения. Однократные утренние инфузии обычно назначаются тем пациентам, у которых физиотерапевтические процедуры проводятся во второй половине дня.

В связи с возможными относительными противопоказаниями, а также опираясь на собственный опыт, считаем что Актовегин не следует применять при наличии возбуждения, которое может усилиться, и в комбинации с препаратами, которые могут вызвать возбуждение нервной системы. Это относится к клинической картине с сильным психическим возбуждением или беспокойством, автономной депрессией, а также к приему антипаркинсонических препаратов у пожилых пациентов.

Обсуждение общих результатов

Результаты приведены в таблице 1.

Возраст пациентов варьировал от 17 до 77 лет и в среднем составил 42 года. Результаты получены путем длительного опроса пациентов во время двух или трех ежедневных визитов.

В этой связи мы хотели бы добавить, что такая анальгетическая вазоактивная терапия способна оказать временное положительное воздействие и на боль, обусловленную поражением какого-либо органа (например, боли при карциноме). Но у таких пациентов эффект продолжается всего несколько часов. У пациентов с хронической болью без органического субстрата - что подробно было описано выше - часто эффект увеличивается по продолжительности, и в сочетании с дополнительным воздействием других лечебных мероприятий может длиться месяцы и иногда даже годы (это оптимальный результат, к которому стоит стремиться в смысле прерывания патологического круга боли).

Благодаря хорошему эффекту даже при тяжелых органических поражениях данная инфузионная терапия получила определенное применение в нашей клинике.

В случаях симуляции «полная неэффективность лечения» часто констатируется с самого начала и до конца терапии. Для заключения о симуляции необходим целый ряд других критериев, таких как полная функциональная способность с нефизиологическим паттерном настроения, выявление предрасполагающих факторов в психодинамической эксплорации, и т.д.

Важно отметить, что среди проблемных пациентов часто встречаются те, кто симулирует свое состояние с целью получения медицинских заключений. Эти пациенты используют частые обращения к врачу и регулярную неэффективность терапии для получения медицинского заключения о раннем выходе на пенсию. Так что следует иметь в виду, что в число пациентов, у которых терапия оказалась неэффективна, входит и такая группа лиц.

Среди наших пациентов у 7 была выявлена симуляция состояния. Трое из них оказались в группе с неэффективностью терапии, а четверо - в группе с отсроченным эффектом от терапии. Вот почему после исключения этих пациентов наши материалы содержат только относительно малый процент неудавшейся терапии: только у каждого двенадцатого пациента (или 8%).

Если учитывать симулировавших пациентов, число неудавшихся случаев терапии возрастает до каждого шестого пациента (или до 16%).

Влияние на головную боль

Диагностическая схема головной боли, основанная на симптомах, разделяет пациентов на две основные группы, а именно: на «пароксизмальную» и «непароксизмальную» головную боль. Такое деление является только первым этапом в многоступенчатой диагностике, включающей симптоматические и этиологические феномены. Таблица 2 не отражает детали этого процесса, но она показывает, что основные группы головной боли имеют много общих симптомов, а также и генетических сходств. Таким образом, такое разделение на группы кажется обоснованным. Обсуждение материала в статье приводится с учетом разделения на группы по этой схеме.

На вопрос о том, как реагировали на терапию больные с различными типами головной боли, можно ответить следующим образом (см. Barolin 1986):

1. Термин головная боль напряжения используется для головной боли, изображенной на рисунке 2. Она составляет самую большую группу - более половины всех случаев (в нашей группе и в общей выборке пациентов с головной болью). У таких пациентов результаты оказались самыми слабыми, то есть несколько более половины пациентов имели быстрый и достаточный ответ на лечение. Тем не менее среди пациентов с головной болью напряжения также встречаются симулирующие лица («искаженный результат»).

2. Мигренеподобная головная боль наблюдалась у 25% наших пациентов. Особенность заключается в том, что обсуждаемая здесь терапия не подходит и для промежуточного лечения, и для купирования приступов типичной мигрени с длительными межприступными промежутками. Подходящими типами мигрени являются:

а) невралгоидная мигрень (кластерная головная боль в англо-американской литературе);

б) длительная мигрень в хронических случаях с аккумуляцией атак и/или сопутствующей продолжительной головной болью. По нашей классификации часть этих случаев может быть объединена в группу «мигреноидной цефалии».

3. Самая маленькая оставшаяся часть пациентов имеет острую головную боль , развившуюся в некоторых случаях при синуситах или как следствие простуды, или после биопсии.

Во 2-й и 3-й группах случаев неэффективности терапии не отмечалось совсем. Около 75% этих пациентов имели быстрый и хороший эффект от лечения.

Общая оценка результатов

Смело можно сказать, что инфузионная терапия с анальгетическим и спазмолитическими компонентами и метаболическими стимуляторами (в том числе и с вазоактивным действием) является важным инструментом в нашей клинической практике. Актовегин, применявшийся в ее составе, доказал свою эффективность вследствие редких побочных эффектов и соответствия ожиданиям от его вспомогательного действия.

Заключение

В многогранной концепции диагностики и лечения боли вазоактивная парентеральная терапия с ее анальгетическим эффектом занимает важное место. С этой целью может с успехом использоваться комбинация Долпасса и Актовегина.

Тем не менее, это не подразумевает применение монотерапии. Пациенты с болью имеют очень сложное психофизическое состояние, и эффективная терапия с долговременным эффектом требует включения в терапевтическую концепцию всех аспектов боли.

По материалам Der praktische Arty, 629, 1038-1047 (1990)