МОКРОТА (sputum ) - выделяемый при отхаркивании в избыточном количестве и (или) патологически измененный трахеобронхиальный секрет; в носовой части глотки и полости рта к нему обычно примешиваются слюна и секрет слизистой оболочки носа и придаточных (околоносовых) пазух.

В норме трахеобронхиальный секрет состоит из слизи, секретируемой серозными и слизистыми железами и бокаловидными клетками слизистой оболочки трахеи и крупных бронхов, и клеточных элементов, преимущественно альвеолярных макрофагов и лимфоцитов. Существует мнение о двухслойном строении трахеобронхиальной слизи: более жидкий слой (золь) окружает реснички мерцательного эпителия и более густой - поверхностный - слой (гель) соприкасается с концами ресничек. Плотная гелеподобная часть слизи имеет фибриллярную структуру, видимую микроскопически. Секрет слизистой оболочки, покрывающей носовые ходы и придаточные пазухи, имеет много общего с трахеобронхиальным секретом, но при самостоятельном патол, процессе в верхних дыхательных путях (напр., рините) обычно резко отличается от трахеобронхиального секрета, что при анализе М. может иметь существенное диагностическое значение.

В норме трахеобронхиальная слизь, так же как слюна и носовая слизь, обладает бактерицидными свойствами. Она обеспечивает выведение ингалированных частиц, продуктов метаболизма и клеточного детрита за счет механизма мукоцилиарного очищения, связанного с деятельностью реснитчатого эпителия. Объем трахеобронхиального секрета в норме колеблется от 10 до 100 мл в сутки; все это количество здоровый человек обычно проглатывает.

М. появляется в результате патол, увеличения количества секрета бронхов (напр., при инфекционном или аллергическом воспалении слизистой оболочки бронхов, действии раздражающих факторов вдыхаемого воздуха) и нарушения механизма его удаления. При воспалительных заболеваниях бронхов меняются реологические свойства трахеобронхиального секрета, что в сочетании с увеличением количества продуцируемой слизи и ослаблением функции мерцательного эпителия ведет к замедлению движения слизи по бронхиальному дереву, она застаивается и инфицируется. Однако разграничение нормального и патол, трахеобронхиального секрета представляет большие трудности в связи с разнообразием методов получения секрета от здоровых лиц и большой вариабельностью нормальных физических и хим. параметров трахеобронхиального секрета; поэтому разграничение «нормы» и «патологии» условно.

Характер, состав и свойства мокроты

Количество М. при нек-рых патол, процессах (бронхиальная астма, обструктивный бронхит) может быть скудным (2-3 плевка); но, напр., при наличии бронхоэктазов ее количество может достигать нескольких сот миллилитров.

Цвет М. определяется ее составом. Она может быть бесцветной или иметь желтоватый оттенок, особенно при примеси гноя; зеленоватый цвет свидетельствует о застое гнойной М. и объясняется присутствием фермента вердопероксидазы, содержащейся в нейтрофильных лейкоцитах и освобождающейся при их распаде (изменение цвета М. связано с превращением железопорфириновой группы фермента). М. может быть ярко-желтого, так наз. канареечного цвета; это связано с наличием в ней большого количества эозинофилов, что наблюдается при эозинофильном инфильтрате в легком (см. Леффлера синдром). Ржавый цвет М. чаще бывает при крупозной пневмонии в связи с появлением гематина, освобождающегося при распаде эритроцитов, проникших в просвет альвеол в процессе диапедеза (см.). Черный цвет М. зависит от примеси в ней частиц угля (при пневмокониозе); нек-рые лекарственные средства (напр., антибиотик рифампицин) окрашивают М. в красноватый цвет.

Обычно М. не имеет запаха. Гнилостный запах она приобретает при абсцессе и гангрене легкого в результате присоединения гнилостной инфекции.

По консистенции различают жидкую, густую и вязкую М. Реологические свойства М. зависят от эластичности и вязкости слизи. По данным Дульфано и Адлера (М. J. Dulfano, К. В. Adler, 1975), скорость движения слизи в бронхах прямо пропорциональна эластичности и обратно пропорциональна вязкости М.

По характеру различают: 1) слизистую М.- бесцветную, обычно вязкой консистенции; особенно тягучей (стекловидной) она бывает после приступа бронхиальной астмы; 2) слизисто-гнойную М., образующуюся при многих заболеваниях бронхов и легких; при обструктивном бронхите, инфекционно-аллергической форме бронхиальной астмы. Густая М. может отходить при кашле в виде слепков бронхов; особенно густая и вязкая слизистогнойная М. выделяется при муковисцидозе (см.); 3) гнойную М. (без примеси слизи бывает редко); наблюдается, напр., при прорыве эмпиемы плевры в просвет бронха; 4) кровянистую М., содержащую прожилки или сгустки крови или имеющую пенистый характер и алый цвет, что встречается при легочном кровотечении (см.).

В состав М., как и в состав нормального трахеобронхиального секрета, входят белки, преимущественно гликопротеиды, углеводы, нуклеотиды и липиды. Большинство биохим, компонентов диффундирует из плазмы, но нек-рые синтезируются в ткани легких и бронхах, в частности сурфактант (см.), секреторный IgA (см. Иммуноглобулины) и муцин (см.). Муцины с высоким содержанием сиаловых к-т найдены в части трахеобронхиальной слизи, имеющей фибриллярную структуру и во многом определяют ее эластические свойства. Фосфолипиды, входящие в состав сурфактанта, находятся и в трахеобронхиальном секрете. Сурфактант образует с кислыми муцинами комплексы муцин-сурфактант, входящие в структуру трахеобронхиальной слизи. По данным Литта (М. Litt, 1974) и Йенссена (А. О. Jenssen, 1974), гликопротеиды с длинными углеводными цепями способны образовывать агрегаты (при хрон, бронхите, бронхиальной астме), что повышает вязкость М. Вода составляет 89-95% слизи и находится большей частью в структурном комплексе с гликопротеидами. В трахеобронхиальной слизи содержатся электролиты - ионы натрия, хлора, кальция.

Иммунол, свойства трахеобронхиального секрета, а также М., определяются такими веществами, как лактотрансферрин, секретируемый клетками слизистых желез бронхов (бактерицидное действие лактотрансферрина объясняется его способностью связывать железо, необходимое для размножения микроорганизмов), лизоцим (см.), интерферон (см.).

В трахеобронхиальной слизи содержится секреторный IgA, максимальное его количество содержится в секрете трахеи и крупных бронхов. Структурные особенности секреторного IgA обусловлены наличием так наз. альфа-цепи секреторного (S) компонента. Этот компонент синтезируется эпителиальными секреторными клетками слизистой оболочки трахеи и бронхов и встраивается в молекулу IgA, продуцируемого плазмоцитами. Секреторный компонент предохраняет секреторный IgA от разрушительного действия лизосомальных ферментов во время транспорта через клеточную мембрану, а в трахеобронхиальном секрете защищает его от протеолитического действия ферментов, содержащихся в М.

Важным свойством секреторного IgA является способность при взаимодействии с муцином удерживаться на поверхности ресничек эпителия дыхательного тракта, создавая как бы покров из молекул секреторного IgA. Основное защитное действие секреторного IgA проявляется способностью агглютинировать бактерии, препятствовать их прилипанию к мембране эпителиальных клеток, тормозить рост и размножение бактерий. Секреторный IgA имеет значение и в защите организма от вирусов.

По мнению Кальтрейдера (H. Kaltreider, 1976), отсутствие секреторного IgA при врожденном селективном его дефиците способствует возникновению аллергических заболеваний, что подтверждается увеличением числа лиц с дефицитом IgA среди больных аллергическими болезнями по сравнению со всей популяцией. Врожденный дефицит IgA - генетический дефект, выражающийся отсутствием плазматических клеток, образующих IgA при нормальном содержании других иммуноглобулинов. Клинически этот дефект может ничем не проявляться, но обычно наблюдается склонность к синуситу, бронхиту, энтеропатии.

В дистальных отделах бронхиального дерева количество секреторного IgA уменьшается и возрастает количество IgG, активность к-рого в трахеобронхиальном секрете проявляется агглютинацией и опсонизацией бактерий, нейтрализацией бактериальных токсинов и вирусов, активацией системы комплемента, лизированием нек-рых бактерий в присутствии комплемента. Особенно важна его опсонирующая функция (см. Опсонины), т. к. взаимодействие IgG с бактериями облегчает фагоцитоз (см.).

В М. постоянно выявляются ингибиторы протеаз: альфа1-антитрипсин в свободной форме и в комплексе с эластазой и коллагеназой из лейкоцитов, альфа2-макроглобулин, антихимотрипсин, а также еще два низкомолекулярных ингибитора с широкой антипротеазной активностью. Комплекс ингибиторов трахеобронхиального секрета является важным защитным механизмом от действия протеолитических ферментов бактериального, лейкоцитарного и макрофагального происхождения, освобождающихся в процессе инфекционного воспаления.

Гнойная М. содержит значительное количество коллагеназы, эластазы и химотрипсиноподобных ферментов, к-рые способствуют расщеплению белковых макромолекул, улучшению реологических свойств М. и ее выделению; однако эти ферменты могут действовать повреждающе на слизистую оболочку бронхов, паренхиму и эластические структуры легкого. Повреждающее действие может быть обусловлено также лизосомальными ферментами лейкоцитов; об их наличии свидетельствует высокая активность фермента кислой фосфатазы - маркера лизосом (см.). Изоферменты кислой фосфатазы М. характеризуются малой электрофоретической подвижностью, что свидетельствует о глубоком повреждении лизосомальных мембран.

Получение мокроты для исследования производится различными методами. Собирать М. лучше утром, когда она наиболее богата микрофлорой. Перед отхаркиванием необходимо прополоскать рот слабым р-ром антисептика, затем кипяченой водой, чтобы в М. было меньше примеси слюны. Наиболее достоверны результаты исследования микрофлоры при получении секрета из бронхов через бронхоскоп (см. Бронхоскопия); однако это часто бывает затруднено в случаях вязкой консистенции или малого количества М. Поэтому обычно делают смыв из бронхов изотоническим р-ром хлорида натрия, что, однако, снижает ценность микробиол, исследования (разведение секрета, действие изотонического р-ра хлорида натрия на микроорганизмы). Для цитол, исследования ценно применение фибробронхоскопа, к-рый дает возможность получения М. из сегментарных бронхов.

Исследование мокроты

Для изучения полученной М. применяют макроскопическое, микроскопическое (в т. ч. цитол.), бактериол., иногда биол, и физ.-хим. исследования.

Макроскопическое исследование

Отмечают суточное количество, характер (слизистая, гнойная, кровянистая и т. д.), цвет и запах М., ее консистенцию, а также расслоение М. при стоянии в стеклянной посуде: слизистая и слизисто-гнойная М. не расслаивается, гнойная - разделяется на серозный и гнойный слои, при нагноительных процессах в легких М. делится на три слоя (верхний - слизистогнойный пенистый, средний - серозный, в нижнем слое содержится гной и продукты тканевого распада).

В редких случаях М. может содержать бронхолиты (см. Бронхолитиаз), инородные тела, видимые невооруженным глазом, а также частицы пищи или контрастной массы (если больному проводилось исследование пищевода), что является признаком бронхопищеводного свища. При исследовании под лупой нативных препаратов М. можно обнаружить спирали Куршманна - беловатые, прозрачные, штопорообразные волокна, в центре к-рых находится извитая блестящая нить; наличие их указывает на спастическое состояние бронхов.

Микроскопическое исследование включает изучение нативных и окрашенных препаратов. Для приготовления нативного препарата М. наливают тонким слоем в чашку Петри и отбирают отдельные элементы (напр., гнойные или слизистые комочки, кровяные прожилки и т. д.), к-рые переносят на предметное стекло и накрывают его покровным.

Микроскопическое исследование окрашенных мазков трахеобронхиального секрета здоровых лиц в смывах из бронхов, полученных во время бронхоскопии, выявляет скудное количество клеточных элементов и альвеолярных макрофагов (число альвеолярных макрофагов достоверно увеличено у курящих). Альвеолярные макрофаги, содержащие гемосидерин (так наз. клетки сердечных пороков), имеют в цитоплазме золотисто-желтые включения; с достоверностью их определяют реакцией на берлинскую лазурь (цветн. рис. 3); эти клетки встречаются при застойных явлениях в легком (см. Сердечная недостаточность), инфаркте легкого (см. Легкие), идиопатическом гемосидерозе легких (см.), в сочетании с соответствующей клин, картиной обнаружение таких клеток в М. имеет диагностическое значение.

Значительное количество эозинофильных гранулоцитов, кристаллов Шарко - Лейдена в виде блестящих гладких бесцветных ромбов различной величины, возникающих при распаде эозинофильных гранулоцитов, в сочетании со спиралями Куршманна дают триаду, характерную для бронхиальной астмы (цветн. рис. 1).

Так наз. рисовидные тельца, или линзы Коха, - зеленовато-желтые, довольно плотные образования творожистой консистенции величиной от булавочной головки до небольшой горошины, характерные для деструктивных форм туберкулеза, при современных методах лечения туберкулеза встречаются в М. редко.

Диагностическое значение имеет обнаружение друз актиномицетов, окутанных гнойной массой (см. Актиномикоз), а также крючьев и пузырей эхинококка, выделяющихся при свежем разрыве эхинококковой кисты легкого (см. Эхинококкоз).

В окрашенных и неокрашенных препаратах можно обнаружить дрожжеподобные грибки Candida в виде почкующихся клеток и нитей псевдомицелия (см. Кандидоз), что, однако, не является достаточным основанием для диагноза кандидоза легких.

Характерные элементы можно обнаружить в М. при нек-рых профессиональных заболеваниях. Напр., выявление так наз. асбестовых тел - золотисто-желтых вытянутой формы образований со вздутыми концами, состоящих из асбестового волокна, покрытого белковым веществом, - подтверждает диагноз асбестоза легких (см. Силикатозы).

Выявление большого количества эластических волокон в виде тонких нитей, сильно преломляющих свет (цветн. рис. 2), свидетельствует о деструкции легочной ткани любой этиологии. Весьма редко встречаются так наз. коралловые волокна (волокна Коппена - Джонса)- грубые, раздутые, с колбообразными утолщениями на концах, что является следствием отложения на эластических волокнах жирных к-т и мыл при длительно текущем деструктивном процессе (напр., при наличии туберкулезных каверн). Вскрытие петрифицированного туберкулезного очага в просвет бронха может сопровождаться одновременным обнаружением в М. обызвествленных эластических волокон, кристаллов холестерина, микобактерий туберкулеза и аморфной извести (так наз. тетрада Эрлиха).

Цитологическое исследование

Бактериоскопически в мазках, окрашенных по Граму (цветн. рис. 6), можно выявить стрептококки в виде цепочки, стафилококки (часто соединяющиеся в виде гроздей винограда), диплобактерии Фридлендера (Klebsiella pneumoniae), пневмококки (Streptococcus pneumoniae). Бактериоскопическое исследование М. для выявления причины неспецифических заболеваний бронхов и легких имеет, как правило, ориентировочное значение.

Важнейшим условием целенаправленного лечения неспецифических воспалительных заболеваний бронхов и легких является выявление возбудителя, для чего производят посев мокроты и смывов из бронхов. Для этого М. засевают на соответствующие питательные среды (см.): кровяной агар, сахарный бульон, среду Школьникова и др. Выросшие микробы идентифицируют (см. Идентификация микробов) и определяют их чувствительность к антибактериальным препаратам.

Определение чувствительности каждого выделенного из М. вида бактерий производят путем посева 18-часовой бульонной культуры бактерий на кровяной агар, на засеянную поверхность к-рого помещают бумажные диски, пропитанные антибактериальными средствами. Чашки Петри с посевом держат 1V2 - 2 часа при комнатной температуре, затем в термостате при t° 37° в течение 18-24 часов. О чувствительности штамма судят по величине зоны задержки роста бактерий вокруг дисков. При зоне задержки роста до 10 мм микроб считаете ч малочувствительным, при зоне более 10 мм- чувствительным к данному антибактериальному средству. Устойчивость микроорганизмов к лекарственным средствам обусловлена различными факторами (см. Лекарственная устойчивость микроорганизмов).

Основными условиями эффективности бактериол, исследований являются получение патол, материала до начала антибактериального лечения, исследование его в ближайшие часы, а также правильный выбор необходимых для данного случая технических приемов обработки патол, материала (см. Бактериологические методики). Желательно динамическое изучение микрофлоры в связи с возможностью смены возбудителя (см. Микробиология клиническая). Наиболее достоверными результатами микробиол, исследования М. является обнаружение в двух-трех последующих исследованиях большого количества одного и того же патогенного или условно-патогенного микроорганизма.

Биологическое исследование

Биологическое исследование заключается в заражении экспериментальных животных (чаще морских свинок) и в основном применяется как наиболее чувствительный метод выявления микобактерий туберкулеза. М. обрабатывают серной к-той для уничтожения неспецифической микрофлоры, отмывают изотоническим р-ром хлорида натрия, центрифугируют. Осадок в изотоническом р-ре хлорида натрия вводят животному подкожно в паховую область или внутрибрюшинно. При наличии в М. микобактерий туберкулеза через 1-1,5 мес. у животного может развиться лимфаденит или оно погибает из-за генерализации процесса. Применение биол, метода ограничено в связи с необходимостью длительного наблюдения за животными (при отсутствии признаков развивающегося туберкулеза наблюдение продолжается 3 мес.).

Физико-химическое исследование

Для изучения физических свойств М. - вязкости и эластичности - применяют метод протекания по капиллярам иод давлением; более надежные результаты дает исследование с помощью ротационного вискозиметра. Реакция М., как правило, слабощелочная, кислой она становится при разложении М., при примешивании к ней желудочного содержимого. Исследования величины pH производятся на pH-метре (получают величины от 5,0 до 9,0); величина pH во многом определяется характером и интенсивностью воспаления бронхов.

Библиография: Проблемы пульмонологии, под ред. Н. В. Путова, в. 6, с. 48, Л., 1977; Руководство по клиническим лабораторным исследованиям, под ред. Е.А. Кост и Л. Т. Смирновой, с. 309, М., 1964; Руководство по пульмонологии, под ред. Н. В. Путова и Г. Б. Федосеева, с. 110, Л., 1978; Справочник фтизиатра, под ред. Н. А. Шмелева и В. Л. Эйниса, с. 83 и др., М., 1975; Ф e д о с e e в Г. Б. и др. К вопросу о выраженности иммунопатологического компонента и выявлению его у больных инфекционно-аллергической бронхиальной астмой, Тер. арх., т. 47, № 3, с. 99, 1975; Clarke С. W. Aspects of serum and sputum antibody in chronic airway obstruction, Thorax, v. 31, p. 702, 1976; DulfanoM. J. a, A d 1 e r К. B. Physical properties of sputum, Amer. Rev. resp. Dis., v. 112, p. 341, 1975; К a 1 t-r ei der H. B. Expression of immune mechanisms in the lung, ibid., v. 113, p. 347, 1976; MasalaC., Amendolea M.A. a. B o n i n i S. Mucus antibodies in pulmonary tuberculosis and chronic obstructive lung disease, Lancet, v. 2, p. 821, 1976; Roussel P. a. o. Biochemical definition of human tracheobronchial mucus, Lung, v. 154, p. 241, 1978, bibliogr.; Van A s A. Pulmonary airway clearance mechanisms, Amer. Rev. resp. Dis., v. 115, p. 721, 1977; Wanner A. Clinical aspects of mucociliary transport, ibid., v. 116, p. 73, 1977, bibliogr.

С. С. Жихарев.

Включает изучение нативных и окрашенных препаратов.

Подготовка к исследованию: Узким шпателем или иглой выбрать кусочек величиной с булавочную головку →на предметное стекло, накрыть покровным стеклом (материал не должен выходить за пределы покровного стекла).

Микроскопия:

под малым увеличением (7х8) – обнаружение элементов, встречающихся в мокроте в небольшом количестве (эластические волокна, спирали Куршмана и т.д.)

под большим (7х40) - детальное исследование мазка. При необходимости окрашивания покровное стекло сдвигают, отмечают на предметном интересующее место, затем препарат высушивают и окрашивают.

N.B! Необходимо исследовать все частицы, отличающиеся от фона мокроты.

Элементы нативного препарата мокроты

волокнистые образованиякристаллические образования

Клеточные элементы нативного препарата мокроты

Эпителиальные клетки

Плоский эпителий – из полости рта.

Единичный встречается всегда. Большое количество - примесь слюны.

Диагностического значения не имеет.Цилиндрический мерцательный эпителий

Эпителий слизистой оболочки бронхов и трахеи - в больших количествах при бронхиальной астме и остром бронхите.

Клеточные элементы нативного препарата мокроты (продолжение)

Лейкоциты -встречаются в любой мокроте. В слизистой мокроте - едининичные, а в гнойной -сплошь покрывают поле зрения.

Эритроциты - единичные в любой мокроте, в большом количестве в кровянистой мокроте при застое, инфаркте легких.

Альвеолярные макрофаги - при бронхитах, пневмониях и профессиональных заболеваниях легких (пылевые клетки - кониофаги), застойных явлениях в легких (сидерофаги – Мф, содержащие гемосидерин, определяют реакцией на берлинскую лазурь). пороках сердца.

Опухолевые клетки попадают в мокроту при распаде опухоли в бронхах.

Волокнистые образования в нативном препарате мокроты

Эластические волокна – элементы соединительной ткани. Следствие деструкции ткани. Имеют вид извитых, блестящих, тонких волокон. Обнаруживаются при

туберкулезе, абсцессе, гангрене, новообразованиях.

Обызвествленные эластические волокна – грубые, толстые, пропитанные солями палочковидные образования - при распаде петрифицированного туберкулезного очага.

Спирали Куршмана –образуются при спастическом состоянии бронхов и наличии в них слизи. Во время кашлевого толчка вязкая слизь выбрасывается в просвет более крупного бронха, закручиваясь спиралью.

Появляются при БА, бронхитах, иногда при опухолях легкого, сдавливающих бронхи.

образованиявнативномпрепарате мокроты

Кристаллы Шарко-Лейдена – образуются из распадающихся эозинофилов. Для выявления необходимо выдерживание мокроты в течение 24 часов. Встречаютсяпри БА (и на высоте приступа и в межприступном периоде)., при глистных поражениях легких.

Кристаллы гематоидина – продукт распада гемоглобина. Образуются в глубине гематом и обширных кровоизлияний, в некротизированной ткани.

Кристаллы холестерина – образуются при распаде жироперерожденных клеток, при задержке мокроты в полостях - при туберкулезе, новообразованиях, абсцессе.

Тетрада Эрлиха – обызвествленный детрит, обызвествленные эластические волокна, кристаллы холестерина, микобактерии туберкулеза – при распаде обызвествленного первичного туберкулезного очага.

Окрашенные препараты мокроты

Приготовление: При необходимости

окрашивания покровное стекло после микроскопии нативного препарата

сдвигают, отмечают на предметном стекле интересующее место, затем препарат высушивают, окрашивают

по Романовскому или Папенгейму.

Окрашенныепрепаратымокроты (продолжение)

Элементы окрашенных препаратов:

Нейтрофилы составляют основную массу лейкоцитов в окрашенном мазке. Могут быть дегенеративные - в гнойной мокроте.

Эозинофилы отдельные или скоплениями, сособенно при БА.Лимфоциты единичные.

Гистиоциты встречаются постоянно в различных количествах.

Эпителиоидные клетки - клетки туберкулезной гранулемы - при туберкулезе, саркоидозе.

Клетки Пирогова-Ланхганса – гигантские многоядерные клетки, входят в состав туберкулезной гранулемы. В мокроте встречаются редко.

Плоский эпителий, эпителий бронхов, реснитчатые клетки, бокаловидные клетки – единичные.

Бактериоскопическое исследование мокроты

по Циль-Нильсену - для выявления микобактерий туберкулеза

микроскопия препаратов, окрашенных

по Граму - для изучения микрофлоры

мокроты (стрептококки, стафилококки и т.д.).

микобактерии

туберкулеза

Три пробы мокроты:

1-через 1-2 часа после сна (под наблюдением медицинского работника).

2 – в тот же день через несколько часов после

взятия первой пробы. 3- утром следующего дня.

Необходимое количество материала - 3-5 мл мокроты,мокроту откашливать из глубоких отделов легких!

Микроскопическое исследование нативных и фиксированных окрашенных препаратов мокроты позволяет подробно изучить ее клеточный состав, и известной степени отражающий характер патологического процесса в легких и бронхах, его активность, выявить различные волокнистые и кристаллические образования, также имеющие важное диагностическое значение, и, наконец, ориентировочно оценить состояние микробной флоры дыхательных путей (бактериоскопия).

При микроскопии используют нативные и окрашенные препараты мокроты. Для изучения микробной флоры (бактериоскопии) мазки мокроты обычно окрашивают по Романовскому-Гимзе, по Граму, а для выявления микобактерий туберкулеза но Цилю-Нильсену.

Клеточные элементы и эластические волокна

Из клеточных элементов, которые можно обнаружить в мокроте больных пневмонией, диагностическое значение имеют эпителиальные клетки, альвеолярные макрофаги, лейкоциты и эритроциты.

Эпителиальные клетки . Плоский эпителий из полости рта, носоглотки, голосовых складок и надгортанника диагностического значения не имеет, хотя обнаружение большого количества клеток плоского эпителия, как правило, свидетельствует о низком качестве образца мокроты, доставленного в лабораторию и содержащего значительную примесь слюны.

У больных пневмониями мокрота считается пригодной к исследованию, если при микроскопии с малым увеличением количество эпителиальных клеток не превышает 10 в поле зрения. Большее количество эпителиальных клеток указывает на недопустимое преобладание в биологическом образце содержимого ротоглотки.

Альвеолярные макрофаги, которые в незначительном количестве также можно обнаружить в любой мокроте, представляют собой крупные клетки ретикулогистиоцитарного происхождения с эксцентрически расположенным крупным ядром и обильными включениями в цитоплазме. Эти включения могут состоять из поглощенных макрофагами мельчайших частиц пыли (пылевые клетки), лейкоцитов и т.п. Количество альвеолярных макрофагов увеличивается при воспалительных процессах в легочной паренхиме и дыхательных путях, в том числе при пневмониях.

Клетки цилиндрического мерцательного эпителия выстилают слизистую оболочку гортани, трахеи и бронхов. Они имеют вид удлиненных клеток, расширенных с одного конца, где расположено ядро и реснички. Клетки цилиндрического мерцательного эпителия обнаруживаются в любой мокроте, однако их увеличение свидетельствует о повреждении слизистой бронхов и трахеи (острый и хронический бронхит, бронхоэктазы, трахеит, ларингит).

Лейкоциты в небольшом количестве (2-5 в поле зрения) обнаруживаются в любой мокроте. При воспалении ткани легкого или слизистой бронхов и трахеи, особенно при нагноительных процессах (гангрена, абсцесс легкого, бронхоэктазы) их количество значительно увеличивается.

При окраске препаратов мокроты по Романовскому-Гимзе удается дифференцировать отдельные лейкоциты, что имеет иногда важное диагностическое значение. Так, при выраженном воспалении легочной ткани или слизистой бронхов увеличивается как общее число нейтрофильных лейкоцитов, так и количество их дегенеративных форм с фрагментацией ядер и разрушением цитоплазмы.

Увеличение числа дегенеративных форм лейкоцитов является важнейшим признаком активности воспалительного процесса и более тяжелого течения заболевания.

Эритроциты . Единичные эритроциты можно обнаружить практически и любой мокроте. Значительное их увеличение наблюдается при нарушении сосудистой проницаемости у больных пневмониями, при разрушении ткани легкого или бронхов, застое в малом круге кровообращения, инфаркте легкого и т.д. В большом количестве эритроциты в мокроте обнаруживаются при кровохарканье любого генеза.

Эластические волокна . Следует упомянуть также еще об одном элементе мокроты пластических волокнах, которые появляются в мокроте при деструкции легочной ткани (абсцесс легкого, туберкулез, распадающийся рак легкого и др.). Эластические волокна представлены в мокроте в виде тонких двухконтурных, извитых нитей с дихотомическим делением на концах. Появление эластических волокон в мокроте у больных с тяжелым течением пневмонии свидетельствует о возникновении одного из осложнений заболевания - абсцедировании ткани легкого. В ряде случаев при формировании абсцесса легкого эластические волокна в мокроте можно обнаружить даже несколько раньше, чем соответствующие рентгенологические изменения.

Нередко при крупозной пневмонии, туберкулезе, актиномикозе, фибринозном бронхите в препаратах мокроты можно обнаружить тонкие волокна фибрина.

Признаками активного воспалительного процесса в легких являются:

1. характер мокроты (слизисто-гнойная или гнойная);
2. увеличение количества нейтрофилов в мокроте, в том числе их дегенеративных форм;
3. увеличение количества альвеолярных макрофагов (от единичных скоплений из нескольких клеток в поле зрения и больше);

Появление в мокроте эластических волокон свидетельствует о деструкции легочной ткани и формировании абсцесса легкого.

Окончательные выводы о наличии и степени активности воспаления и деструкции легочной ткани формируются только при их сопоставлении с клинической картиной заболевания и результатами других лабораторных и инструментальных методов исследования.

Микробная флора

Микроскопия мазков мокроты, окрашенных по Граму, и изучение микробной флоры (бактериоскопия) у части больных пневмонией позволяет ориентировочно установить наиболее вероятного возбудителя легочной инфекции. Этот простой метод экспресс-диагностики возбудителя недостаточно точен и должен использоваться только в комплексе с другими (микробиологическими, иммунологическими) методами исследования мокроты. Иммерсионная микроскопия окрашенных мазков мокроты иногда бывает весьма полезной для экстренного подбора и назначения адекватной антибактериальной терапии. Правда, следует иметь в виду возможность обсеменения бронхиального содержимого микрофлорой верхних дыхательных путей и ротовой полости, особенно при неправильном сборе мокроты.

Поэтому мокроту считают пригодной для дальнейшего исследования (бактериоскопии и микробиологического исследования) только в том случае, если она удовлетворяет следующим условиям:

• при окраске по Грамму в мокроте выявляется большое количество нейтрофилов (более 25 в поле зрения при малом увеличении микроскопа);
• количество эпителиальных клеток, больше характерных для содержимого ротоглотки, не превышает 10;
• в препарате имеется преобладание микроорганизмов одного морфологического типа.

При окраске по Граму в мазке мокроты иногда можно достаточно хорошо идентифицировать грамположительные пневмококки, стрептококки, стафилококки и группу грамотрицательных бактерий - клебсиеллу, палочку Пфейффера, кишечную палочку и др. При этом грамположительные бактерии приобретают синий цвет, а грамотрицательные - красный.

Бактериальные возбудители пневмоний

Предварительная бактериоскопия мокроты является наиболее простым способом верификации возбудителя пневмонии и имеет определенное значение для выбора оптимальной терапии антибиотиками. Например, при обнаружении в мазках, окрашенных по Грамму, громположительных диплококков (пневмококков) или стафилококков вместо антибиотиков широкого спектра действия, увеличивающих риск селекции и распространения аитибиотикорезистентных микроорганизмов, возможно назначение целенаправленной терапии, активной в отношении пневмококков или стафилококков. В других случаях выявление преобладающей в мазках грамотрицательной флоры может указывать па то, что возбудителем пневмонии являются грамотрицательные энтеробактерии (клебсиелла, кишечная палочка и т.п.), что требует назначения соответствующей целенаправленной терапии.

Правда, ориентировочное заключение о вероятном возбудителе легочной инфекции при микроскопии можно сделать только па основании значительного увеличения бактерий в мокроте, в концентрации 10 6 - 10 7 м.к./мл и больше (Л.Л. Вишнякова). Низкие концентрации микроорганизмов (

Следует также помнить, что «атипичные» внутриклеточные возбудители (микоплазма, легионелла , хламидии, риккетсии) не окрашиваются по Грамму. В этих случаях подозрение на наличие «атипичной» инфекции может возникнуть, если в мазках мокроты обнаруживают диссоциацию между большим количеством нейтрофилов и чрезвычайно малым количеством микробных клеток.

К сожалению, метод бактериоскопии и целом отличается достаточно низкой чувствительностью и специфичностью. Hе предсказательная ценность даже в отношении хорошо визуализируемых пневмококков едва достигает 50%. Это означает, что в половине случаев метод дает ложноположительные результаты. Это связано с несколькими причинами, одной из которых является то, что около 1/3 больных до госпитализации уже получали антибиотики, что существенно снижает результативность бактериоскопии мокроты. Кроме того, даже в случае положительных результатов исследования, указывающих на достаточно высокую концентрацию в мазке «типичных» бактериальных возбудителей (например, пневмококков), нельзя полностью исключить наличие ко-инфекции «атипичными» внутриклеточными возбудителями (микоплазмой, хламидиями, легионеллой).

Метод бактериоскопии мазков мокроты, окрашенных по Грамму, в отдельных случаях помогает верифицировать возбудителя пневмонии, хотя в целом отличается весьма низкой предсказательной ценностью. «Атипичные» внутриклеточные возбудители (микоплазма, легионелла, хламидии, риккетсии) вообще не верифицируются методом бактериоскопии, так как не окрашиваются по Грамму.

Следует упомянуть о возможности микроскопической диагностики у больных пневмониями грибкового поражения легких. Наиболее актуальным для больных, получающих длительное лечение антибиотиками широкого спектра действия, является обнаружение при микроскопии нативных или окрашенных препаратов мокроты Candida albicans в виде дрожжеподобных клеток и ветвистого мицелия. Они свидетельствуют об изменении микрофлоры трахеобронхиального содержимого, возникающем под влиянием лечения антибиотиками, что требует существенной коррекции терапии.

В некоторых случаях у больных пневмониями возникает необходимость дифференцировать имеющееся поражение легких с туберкулезом. С этой целью используют окраску мазка мокроты по Цилю-Нильсену, что в отдельных случаях позволяет идентифицировать микобактерии туберкулеза, хотя отрицательный результат такого исследования не означает отсутствия у больного туберкулеза. При окраске мокроты по Цилю-Нильсену микобактерии туберкулеза окрашиваются в красный цвет, а все остальные элементы мокроты - в синий. Туберкулезные микобактерии имеют вид топких, прямых или слегка изогнутых палочек различной длины с отдельными утолщениями. Они располагаются в препарате группами или поодиночке. Диагностическое значение имеет обнаружение в препарате даже единичных микобактерий туберкулеза.

Для повышения эффективности микроскопического выявления микобактерий туберкулеза используют ряд дополнительных методов. Наиболее распространенным из них является так называемый метод флотации, при котором гомогенизированную мокроту взбалтывают с толуолом, ксилолом или бензином, капли которых, всплывая, захватывают микобактерии. После отстаивания мокроты верхний слой пипеткой наносят на предметное стекло. Затем препарат фиксируют и окрашивают по Цилю-Нильсену. Существуют и другие методы накопления (электрофорез) и микроскопии бактерий туберкулеза (люминесцентная микроскопия).

Клетки

• Альвеолярные макрофаги - клетки ретикулогистиоцитарного происхождения. Большое количество макрофагов в мокроте выявляют при хронических процессах и на стадии разрешения острых процессов в бронхолёгочной системе. Альвеолярные макрофаги, содержащие гемосидерин («клетки сердечных пороков»), выявляют при инфаркте лёгкого, кровоизлиянии, застое в малом кругу кровообращения. Макрофаги с липидными каплями - признак обструктивного процесса в бронхах и бронхиолах.
• Ксантомные клетки (жировые макрофаги) обнаруживают при абсцессе, актиномикозе, эхинококкозе лёгких.
• Клетки цилиндрического мерцательного эпителия - клетки слизистой оболочки гортани, трахеи и бронхов; их обнаруживают при бронхитах, трахеитах, бронхиальной астме, злокачественных новообразованиях лёгких.
• Плоский эпителий обнаруживают при попадании в мокроту слюны, он не имеет диагностического значения.
• Лейкоциты в том или ином количестве присутствуют в любой мокроте. Большое количество нейтрофилов выявляют в слизисто-гнойной и гнойной мокроте. Эозинофилами богата мокрота при бронхиальной астме, эозинофильной пневмонии, глистных поражениях лёгких, инфаркте лёгкого. Эозинофилы могут появиться в мокроте при туберкулёзе и раке лёгкого. Лимфоциты в большом количестве обнаруживают при коклюше и, реже, при туберкулёзе.
• Эритроциты. Обнаружение единичных эритроцитов в мокроте диагностического значения не имеет. При наличии свежей крови в мокроте определяют неизменённые эритроциты, если же с мокротой отходит кровь, находившаяся в дыхательных путях в течение длительного времени, обнаруживают выщелоченные эритроциты.
• Клетки злокачественных опухолей обнаруживают при злокачественных новообразованиях.

Волокна

• Эластические волокна появляются при распаде ткани лёгкого, который сопровождается разрушением эпителиального слоя и освобождением эластических волокон; их обнаруживают при туберкулёзе, абсцессе, эхинококкозе, новообразованиях в лёгких.
• Коралловидные волокна выявляют при хронических заболеваниях лёгких, таких как кавернозный туберкулёз.
• Обызвествлённые эластические волокна - эластические волокна, пропитанные солями кальция. Обнаружение их в мокроте характерно для распада туберкулёзного петрификата.

Спирали, кристаллы

• Спирали Куршмана образуются при спастическом состоянии бронхов и наличии в них слизи. Во время кашлевого толчка вязкая слизь выбрасывается в просвет более крупного бронха, закручиваясь спиралью. Спирали Куршмана появляются при бронхиальной астме, бронхитах, опухолях лёгких, сдавливающих бронхи.
• Кристаллы Шарко-Лейдена - продукты распада эозинофилов. Обычно появляются в мокроте, содержащей эозинофилы; характерны для бронхиальной астмы, аллергических состояний, эозинофильных инфильтратов в лёгких, лёгочной двуустки.
• Кристаллы холестерина появляются при абсцессе, эхинококкозе лёгкого, новообразованиях в лёгких.
• Кристаллы гематоидина характерны для абсцесса и гангрены лёгкого.
• Друзы актиномицета выявляют при актиномикозе лёгких.
• Элементы эхинококка появляются при эхинококкозе лёгких.
• Пробки Дитриха - комочки желтовато-серого цвета, имеющие неприятный запах. Состоят из детрита, бактерий, жирных кислот, капелек жира. Они характерны для абсцесса лёгкого и бронхоэктатической болезни.
• Тетрада Эрлиха состоит из четырех элементов: обызвествлённого детрита, обызвествлённых эластических волокон, кристаллов холестерина и микобактерий туберкулёза. Появляется при распаде обызвествлённого первичного туберкулёзного очага.

Мицелий и почкующиеся клетки грибов появляются при грибковых поражениях бронхолёгочной системы.

Пневмоцисты появляются при пневмоцистной пневмонии.

Сферулы грибов выявляют при кокцидиоидомикозе лёгких.

Личинки аскарид выявляют при аскаридозе.

Личинки кишечной угрицы выявляются при стронгилоидозе.

Яйца лёгочной двуустки выявляются при парагонимозе.

Элементы, обнаруживаемые в мокроте при бронхиальной астме . При бронхиальной астме обычно отделяется малое количество слизистой, вязкой мокроты. Макроскопически можно увидеть спирали Куршмана. При микроскопическом исследовании характерно наличие эозинофилов, цилиндрического эпителия, встречаются кристаллы Шарко-Лейдена.

2) Желчные пигменты. Появляться в мокроте при переходе из крови или если между печенью и легким имеется сообщение, например при прорыве в легкое абсцесса печени. Содержание желчных пигментов в мокроте при легочных заболевания нередко.

Для определения желчных пигментов небольшое количество мокроты смешивают с двойным количеством (по объему) алкоголя, хорошо взбалтывают и фильтруют.

Готовят смесь: воды-625,0; спирта 95°-125,0; хлористого натрия - 75,0; йодистого калия - 12,0; 10% йодистой настойки - 3,5 и полученный реактив наслаивают на фильтрат.

При наличии большого количества желчи на границе обеих жидкостей появляется зеленое кольцо; если желчи мало, кольцо имеет синеватый цвет.

III. МИКРОСКОПИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ МОКРОТЫ

Техника приготовления нативного препарата:

Приготовления мазка происходит непосредственно из контейнера!

Мокроту распределяют до полупрозрачного слоя

Отбирают частицы, которые отличаются по цвету, консистенции и форме - слизистые, гнойные, кровянистые и т. д.

Отобранный материал переносят на предметное стекло аппликатором или бактериологической петлей, накрывают покровным стеклом

Препарат просматривают при малом увеличении для первоначальной ориентировки, а затем при большом увеличении для дифференцировки форменных элементов.

Избегайте многократных заборов материала и отрывов петли или аппликатора от мазка - при этих манипуляциях образуется аэрозоль!

Изучение нативного препарата

1) Эпителий и другие клеточные элементы:

А) Плоский эпителий - это слущенный эпителий слизистой оболочки ротовой полости, носоглотки, надгортанника и голосовых связок, имеющий вид плоских тонких клеток с небольшим пикнотическим ядром и гомогенной цитоплазмой. Обнаруживается в любом образце мокроты. Особого диагностического значения не имеет.

Б) Цилиндрический или призматический мерцательный эпителий может иметь различную форму, преимущественно клиновидную, реже - округлую, треугольную, неправильную; округлое или овальное ядро расположено преимущественно эксцентрично, ближе к базальной части клетки, с наличием в широкой (апикальной) части клетки кутикулы и ресничек, четко очерченной гомогенной цитоплазмы. Одиночные клетки встречаются в любой мокроте, а в большом количестве - при поражениях дыхательных путей (бронхит, бронхиальная астма).

В) Бокаловидные клетки выделяют слизистый секрет. Вместе с клетками цилиндрического мерцательного эпителия осуществляют мукоцилиарный клиренс. В мелких бронхах и бронхиолах бокаловидные клетки в норме отсутствуют.

Г) Базальные и промежуточные клетки расположены в глубине эпителиального пласта и не достигают свободной поверхности бронхов. Это наименее дифференцированные клеточные формы, за счет них осуществляется физиологическая регенерация.

Д) Нейтрофильные гранулоциты при большом увеличении имеют вид округлых, иногда неправильной формы клеток диаметром 10–12 мкм с зернистой цитоплазмой и ядром, состоящим из нескольких сегментов. Появляются они в мокроте при различных воспалительных процессах в органах дыхания; больше всего их наблюдается при гнойном воспалении, при котором они часто подвергаются жировой дистрофии и распаду, поэтому в некоторых местах препарата находят зернистую бесструктурную массу.

Е) Эозинофильные гранулоциты встречаются в мокроте в виде отдельных клеток, а также групп и скоплений. Клетки имеют округлую форму и заполнены зернистостью одинакового размера и одинаковой формы. В нативном препарате эозинофильные лейкоциты легко отличить от других клеток по этой однородной крупной блестящей зернистости. Для более точного распознавания эозинофилов препарат окрашивают по Паппенгейму точно так же, как и мазки крови, но в течение меньшего времени (8–10 минут). В большом количестве эозинофилы наблюдаются в мокроте при аллергических состояниях (бронхиальная астма, эозинофильный бронхит) и гельминтозах (эхинококкоз легкого).

Ж) Эритроциты встречаются в мокроте главным образом в неизмененном виде при разрушении ткани легкого, при пневмонии, инфаркте легкого и т. д. Единичные эритроциты встречаются во всякой мокроте. Указанием на легочное кровотечение служит только наличие их большого количества.

З) Альвеолярные макрофаги - крупные клетки круглой формы размером от 10 до 25 мкм (в 2–3 раза больше лейкоцитов) ретикуло-эндотелиального происхождения. В окрашенных препаратах цитоплазма их пенистая, бледно-голубого цвета, с отчетливыми контурами.

Характерной особенностью альвеолярных макрофагов является наличие в их цитоплазме разнообразных включений - фагоцитированной угольной пыли, табачного пигмента, бесцветных миелиновых зерен, капель жира и др.

Альвеолярные макрофаги, содержащие гемосидерин или эритроциты, называются «клетками сердечных пороков» или сидерофагами. «Клетки сердечных пороков» встречаются при попадании эритроцитов в полость альвеол. Это может наблюдаться при застое в малом круге кровообращения, особенно митральном стенозе, а также при инфаркте легкого, кровоизлияниях, пневмонии. Для более достоверного определения вышеуказанных клеток проводят так называемую реакцию на берлинскую лазурь: с препарата, в котором были обнаружены альвеолярные фагоциты с золотисто-желтой зернистостью, снимают покровное стекло и подсушивают его на воздухе. На препарат наливают 1–2 капли 5% раствора желтой кровяной соли и через 2–3 мин 1–2 капли 3% раствора хлористоводородной кислоты, перемешивают, накрывают покровным стеклом и изучают под большим увеличением. При наличии гематосидерина зерна окрашиваются в синий цвет.

Альвеолярные макрофаги с фагоцитированными частицами пыли называются « пылевыми клетками».

Пылевые клетки, содержат частицы пыли, копоти, угля, графита и т.д. фагоцитированные частицы иногда сплошь заполняют клетку и окрашивают ее в черноватый или коричневатый цвет. При значительном их содержании в такой же цвет окрашена вся мокрота. Описанные клетки содержатся чаще всего в слизистой мокроте у людей, которым по роду профессии приходится вдыхать ту или иную пыль. При острых воспалительных процессах они исчезают из мокроты и вновь появляются в стадии разрешения процесса.

Клетки с жировой дистрофией или липофаги имеют различную величину, округлую форму и цитоплазма их заполнена каплями жира. Скопление таких клеток характеризует пневмонию в начальной стадии, когда мокрота имеет еще слизистый характер с примесью крови. Альвеолярные макрофаги в небольшом количестве имеются в каждой мокроте, но при хронических воспалительных заболеваниях их больше. Функции альвеолярных макрофагов разнообразны: они принимают участие в реакциях клеточного и гуморального иммунитета, секретируют лизосомальные ферменты, простагландины, интерферон, циклические нуклеотиды, некоторые компоненты комплемента и ряд других веществ, способных оказывать влияние на воспроизводство и активацию лимфоцитов, фибробластов и других клеточных элементов.

И) Клетки злокачественных опухолей нередко попадают в мокроту, особенно если опухоль растет эндобронхиально и распадается. В нативном препарате эти клетки выделяются своим атипизмом: большими размерами, разнообразной уродливой формой, крупным ядром. Однако при хронических воспалительных процессах в бронхах выстилающий их эпителий метаплазируется, приобретает атипичные черты, которые мало отличаются от опухолевых клеток. Поэтому определить опухолевые клетки можно только в случае обнаружения комплексов атипических и притом полиморфных клеток, особенно если они располагаются на волокнистой основе или совместно с эластическими волокнами. Мокрота при злокачественных новообразованиях содержит жировые шары, альвеолярные макрофаги, кристаллы холестерина, а иногда и эластические волокна.

К) Гигантские клетки - клетки Лангганса - характерные для туберкулеза, овальные или круглые до 60 мкм в диаметре, содержащие 5-12 ядер, расположенных обычно по периферии клетки. В мокроте встречаются в редких случаях. Дифференцировать их можно только в окрашенных препаратах.

Л) Миелиновые образования в клетках. Клетки, содержащие миелиновые образования, как и макрофаги представляют собой большие круглые или овальные клетки, содержащие совершенно бесцветные матовые капельки разнообразной величины и формы. Иногда эти капельки заполняют всю клетку. Нередко имеются и свободно лежащие миелиновые капли. При нажимании покровного стекла миелиновые образования выдавливаются из клеток и меняют свою форму. Контуры их очень нежны, значительно нежнее, чем контуры жировых капель. Суданом III они не окрашиваются. Клетки, содержащие миелин, как и свободные миелиновые образования, находятся либо в чисто слизистой мокроте, либо в слизистых частях гнойно – слизистой мокроты. Они встречаются чаще всего в мокроте, выделяемой по утрам больными с хроническими поражениями зева и гортани. Их происхождение не выяснено. Диагностического значения они, по-видимому, не имеют.

2) Волокнистые образования и эластические волокна.

А) Эластические волокна являются соединительнотканными элементами и появляются в мокроте при разрушении (распаде) легочной ткани: чаще всего при туберкулезе, а также при раке, абсцессе, гангрене и эхинококкозе.

Эластические волокна имеют вид тонких, блестящих двухконтурных изогнутых волоконец одинаковой на всем протяжении толщины, дихотомически ветвящихся, иногда сохраняющих альвеолярное расположение. Так как они обнаруживаются далеко не в каждой капле мокроты, для облегчения поисков прибегают к методике их концентрации и окрашивания, после чего эластические волокна сохраняют описанный выше характер и выделяются ярко-красным цветом.

Б) Коралловидные волокна (волокна Колпена-Джонса) представляют собой эластические волокна, покрытые мылами. Они тусклые, толще эластических волокон, встречаются в виде отдельных обрывков и различных скоплений. Обнаружение таких волокон в мокроте свидетельствует о наличии туберкулезных каверн.

В) Обызвествленные эластические волокна - грубые, пропитанные солями кальция, палочковидные образования. Обломки их напоминают вид пунктирной линии, состоящей из сероватых, преломляющих свет палочек.

Обнаруживаются в мокроте при распаде туберкулезного очага.

Г) Фибрин представляет собой сетевидно расположенные параллельные тонкие волоконца. Значительное количество фибрина в мокроте часто наблюдается при воспалительных процессах (фибринозный бронхит, туберкулез, актиномикоз, крупозная пневмония).

Д) Спирали Куршмана чаще обнаруживаются при микроскопическом исследовании, но иногда видны и простым глазом. Искать их надо в слизистых частях мокроты. Они выделяются в виде беловатых штопорообразно извитых трубчатых тел, резко отграниченных от остальной массы мокроты. При микроскопическом исследовании они состоят из спиральноизвитых тонких волоконец (мантии), в центре которых находится довольно толстая извитая, блестящая центральная нить. Последняя во многих местах перекручивается, образуя петли, вследствие чего выделяется еще резче. Иногда ее в спирали не бывает. Встречаются также голые центральные нити без мантии. Мантия состоит из лейкоцитов, клеток цилиндрического эпителия и кристаллов Шарко-Лейдена. Встречаются и не вполне типичные спирали, состоящие из слизистых волоконец, частью спирально извитых, частью вытянутых в длину клеток с длинными спирально закрученными отростками. Появлению спиралей в большом количестве придается определенное диагностическое значение при бронхиальной астме, при которой обычно встречаются спирали больших размеров. Единичные мелкие спирали встречаются при ряде других заболеваний - пневмонии, туберкулезе легкого и др.

3) Кристаллические образования

А) Кристаллы Шарко-Лейдена представляют собой бесцветные октаэдры различной величины, напоминающие стрелку компаса. Они образуются из белковых продуктов при распаде эозинофилов, поэтому в свежевыделенной мокроте их можно обнаружить не всегда, несмотря на наличие эозинофилов. Характерно нахождение этих кристаллов для бронхиальной астмы, эозинофильного бронхита, поражений легких гельминтами (легочная двуустка).

Б) Кристаллы гематоидина встречаются при кровоизлияниях в некротической ткани (распад гемоглобина в бескислородной среде). Это ромбические или игольчатые кристаллы желто-бурого цвета. В мокроте они чаще всего наблюдаются при абсцессе, реже - при гангрене легкого.

В) Кристаллы холестерина имеют вид бесцветных прямоугольной формы табличек с выломанным углом. Образуются в результате распада жира в замкнутых полостях (абсцесс, туберкулез, эхинококкоз и новообразования легких).

Г) Кристаллы жирных кислот - при застое мокроты в полостях (туберкулез, абсцесс легкого, бронхоэктазы).

Д) Кристаллы лейцина и тирозина могут встречаться в мокроте при тех же условиях, что и кристаллы холестерина, но значительно реже.

Е) Другие кристаллические образования - щавелевокислый кальций, фосфорнокислый натрий-аммоний (трипельфосфат), углекислый и фосфорнокислый кальций, встречающиеся иногда в мокроте, диагностического значения не имеют.

4) Комбинированные образования

А) Пробки Дитриха представляют собой детрит с бактериями, скоплениями игольчатых кристаллов жирных кислот и капелек нейтрального жира. Встречаются в мокроте при абсцессе, гангрене легкого и бронхоэктазах. Это беловатого или желтовато-сероватого цвета комочки творожистой консистенции величиной с булавочную головку, иногда со зловонным запахом, сходные по форме с чечевицами. Большое сходство с ними имеют пробки из миндалин, которые наблюдаются при хронических воспалительных состояниях миндалин и могут выделяться при кашле и в отсутствие мокроты.

Б) Тетрада Эрлиха состоит из обызвествленных эластических волокон, обызвествленного творожистого детрита, кристаллов холестерина и микобактерий туберкулеза. Имеет значение в диагностике туберкулеза легких.

А) Друзы актиномицетов (лучистого гриба, Actinomyces) макроскопически представляют собой скопления в виде мелких, плотных, желтоватых зерен. При большом увеличении середина друз представляет собой густые скопления радиально расположенных зернистых нитей гриба, которые на периферии заканчиваются утолщениями в виде колбовидных образований. При окрашивании раздавленной друзы по Граму мицелий приобретает фиолетовую окраску, а колбочки - розовую.

Мокрота - патологическое отделяемое органов дыхания, выбрасываемое при кашле и отхаркивании (нормальный секрет бронхов настолько незначителен, что устраняется без отхаркивания). В состав мокроты могут входить слизь, серозная жидкость, клетки крови и дыхательных путей, элементы распада тканей, кристаллы, микроорганизмы, простейшие, гельминты и их яйца (редко). Исследование мокроты помогает установить характер патологического процесса в органах дыхания, а в ряде случаев определить его этиологию.

Мокроту для исследования лучше брать утреннюю, свежую, по возможности до еды и после полоскания рта. Однако для обнаружения микобактерий туберкулеза мокроту, если больной выделяет ее мало, нужно собирать в течение 1-2 суток. В несвежей мокроте размножается сапрофитная флора, разрушают форменные элементы.

Суточное количество мокроты колеблется в широких пределах - от 1 до 1000 мл и более. Выделение сразу большого количества мокроты, особенно при перемене положения больного, характерно для мешотчатых бронхоэктазов и образования бронхиального свища при эмпиеме плевры. Изучение мокроты начинают с ее осмотра (т.е. макроскопического исследования) сначала в прозрачной банке, а затем в чашке Петри, которую ставят попеременно на черный и белый фон. Отмечают характер мокроты, понимая под этим различимые на глаз основные ее компоненты. От последних зависит и цвет мокроты, и ее консистенция.

Слизистая мокрота обычно бесцветная или слегка беловатая, вязкая; отделяется, например, при остром бронхите. Серозная мокрота тоже бесцветная, жидкая, пенистая; наблюдается при отеке легкого. Слизисто-гнойная мокрота желтого или зеленоватого цвета, вязкая; образуется при хроническом бронхите, туберкулезе и т. д. Чисто гнойная , однородная, полужидкая, зеленовато-желтая мокрота характерна для абсцесса при его прорыве. Кровянистая.мокрота может быть как чисто кровяной при легочных кровотечениях (туберкулез, рак, бронхоэктазы), так и смешанного характера, например слизисто-гнойная с прожилками крови при бронхоэктазах, серозно-кровянистая пенистая при отеке легкого, слизисто-кровянистая при инфаркте легкого или застое в малом круге кровообращения, гнойно-кровянистая, полужидкая, коричневато-серая при гангрене и абсцессе легкого. Если кровь выделяется небыстро, гемоглобин ее превращается в гемосидерин и придает мокроте ржавый цвет, характерный для крупозной пневмонии.

При стоянии мокрота может расслаиваться. Для хронических нагноительных процессов характерна трехслойная мокрота: верхний слой слизисто-гнойный, средний - серозный, нижний- гнойный. Чисто гнойная мокрота разделяется на 2 слоя-серозный и гнойный.

Запах у мокроты чаще отсутствует. Зловонный запах свежевыделенной мокроты зависит либо от гнилостного распада ткани (гангрена, распадающийся рак, либо от разложения ободков мокроты при задержке ее в полостях (абсцесс, бронхоэктазы).

Из отдельных элементов, различимых простым глазом, в мокроте могут быть обнаружены спирали Куршмана в виде небольших плотных извитых беловатых нитей; сгустки фибрина - беловатые и красноватые древовидно разветвленные образование встречаемые при фибринозном бронхите, изредка при пневмонии; чечевицы - небольшие зеленовато-желтые плотные комочки, состоящие из обызвествленных эластических волокон, кристаллов, холестерина и мыл и содержащие микобактерий туберкулеза; пробки Дитриха , сходные с чечевицами по виду и составу, но не содержащие МБТ и издающие при раздавливании зловонный запах (встречаются при гангрене, хроническом абсцессе, гнилостном бронхите); зерна извести , обнаруживаемые при распаде старых туберкулезных очагов; друзы актиномицетов в виде мелких желтоватых зернышек, напоминающих манную крупу; некротизированные кусочки ткани легкого и опухолей; остатки пищи.

Реакция среды в мокроте, как правило, щелочная, кислой она становится при разложении и от примеси желудочного сока, что помогает дифференцировать кровохарканье от кровавой рвоты.

Микроскопическое исследование мокроты производится как в нативных, так и в окрашенных препаратах. Для первых из налитого в чашку Петри материала отбирают гнойные, кровянистые, крошковатые комочки, извитые белые нити и переносят их на предметное стекло в таком количестве, чтобы при накрывании покровным стеклом образовался тонкий полупрозрачный препарат. Последний просматривают сначала при малом увеличении для первоначальной ориентировки и поисков спиралей Куршмана, а затем при большом увеличении для дифференцирования форменных элементов. Спирали Куршмана представляют собой тяжи слизи, состоящие из центральной плотной осевой нити и спиралеобразно окутывающей ее «мантии», в которую бывают вкраплены лейкоциты (часто эозииофильные) кристаллы Шарко-Лейдена. Спирали Куршмана появляются в мокроте при спазме бронхов, чаще всего при бронхиальной астме, реже при пневмонии, раке легкого.

При большом увеличении в нативном препарате можно обнаружить лейкоциты, небольшое количество которых имеется в любой мокроте, а большое - при воспалительных и, в частности, нагноительных процессах; эозинофильные лейкоциты можно отличить в нативном препарате по однородной крупной блестящей зернистости, но легче их узнать при окраске. Эритроциты появляются при разрушении ткани легкого, при пневмонии, застое в малом круге кровообращения, инфаркте легкого и т. Плоский эпителий попадает в мокроту преимущественно из полости рта и не имеет диагностического значения. Цилиндрический мерцательный эпителий в небольшом количестве присутствует в каждой мокроте, в большом - при поражениях дыхательных путей (бронхит, бронхиальная астма). Альвеолярные макрофаги - крупные клетки (в 2-3 раза больше лейкоцитов) ретикулоэндотелиального происхождения. Цитоплазма их содержит обильные включения. Последние могут быть бесцветными (миелиновые зерна), черными от частиц угля (пылевые клетки) или желто-коричневыми от гемосидерина («клетки сердечных пороков», сидерофаги). Альвеолярные макрофаги в небольшом количестве имеются в каждой мокроте, их больше при воспалительных заболеваниях; клетки сердечных пороков встречаются при попадании эритроцитов в полость альвеол; при застое в малом круге кровообращения, особенно при митральном стенозе; при инфаркте легкого, кровоизлияниях, а также при пневмонии. Для более достоверного их определения производят так называемую реакцию на берлинскую лазурь: немного мокроты помещают на предметное стекло, добавляют 1-2 капли 5 % раствора желтой кровяной соли, через 2-3 минуты столько же 2% раствора хлористоводородной кислоты, перемешивают и накрывают покровным стеклом. Через несколько минут зерна гемосидерина окрашиваются в синий цвет.

Клетки злокачественных опухолей нередко попадают в мокроту особенно если опухоль растет эндобронхиально или распадается. В нативном препарате эти клетки выделяются своим атипизмом: большими размерами, различной,. часто уродливой формой, крупным ядром, иногда многоядерноствю. Однако при хронических воспалительных процессах в бронхах выстилающий их эпителий метаплазируется, приобретает атипические черты, мало отличающиеся от таковых при опухолях. Поэтому определить клетки как опухолевые можно только в случае нахождения комплексов атипических и притом полиморфных клеток, особенно если они располагаются на волокнистой основе или совместно с эластическими волокнами. К установлению опухолевой природы клеток следует подходить очень осторожно и искать подтверждения в окрашенных препаратах.

Эластические волокна появляются в мокроте при распаде легочной ткани: при туберкулезе, раке, абсцессе. При гангрене они чаще отсутствуют, так как растворяются ферментами анаэробной флоры. Эластические волокна имеют вид тонких двухконтурных изогнутых волоконец одинаковой на всем протяжении толщины, дихотомически ветвящихся, сохраняющих альвеолярное расположение. Так как они обнаруживаются далеко не в каждой капле мокроты, для облегчения поисков прибегают к методике их концентрации. Для этой цели к нескольким миллилитрам мокроты прибавляют равное или двойное количество 10% едкого натра и нагревают до растворения слизи. При этом растворяются и все форменные элементы мокроты, кроме эластических волокон. После охлаждения жидкость центрифугируют, прибавив к ней 3-5 капель 1% спиртового раствора эозина, осадок микроскопируют. Эластические волокна сохраняют описанный выше характер и хорошо выделяются ярко-красным цветом.

Актиномицеты отыскивают, выбирая из мокроты мелкие плотные желтоватые крупинки. У раздавленной под покровным стеклом в капле глицерина или щелочи друзы под микроскопом видна центральная часть, состоящая из сплетения мицелия, и окружающая ее зона лучисто расположенных колбовидных образований. При окрашивании раздавленной друзы по Граму мицелий приобретает фиолетовую, а колбочки розовую окраску.

Из других грибков, встречающихся в мокроте, наибольшее значение имеет Candida albicans, поражающий легкие при длительном лечении антибиотиками и у очень ослабленных больных. В нативном препарате обнаруживаются почкующиеся дрожжеподобные клетки и ветвистый мицелий, на котором споры расположены мутовками.

Из кристаллов в мокроте обнаруживаются кристаллы Шарко-Лейдена - бесцветные октаэдры различной величины, напоминающие по форме стрелку компаса. Они состоят из белка, освобождающегося при распаде эозинофилов. Поэтому они встречаются в мокроте, содержащей много эозинофилов; как правило, их больше в несвежей мокроте. После легочных кровотечений, если кровь выделяется с мокротой не сразу, можно обнаружить кристаллы гематоидина - ромбические или игольчатые образования желто-бурого цвета.