Комбинацията от симптоми - микроангиопатична хемолитична анемия, тромбоцитопения - наблюдавана едновременно на фона на бъбречна дисфункция, е признак на специално състояние, чието име е хемолитично-уремичен синдром или накратко HUS. Този термин е използван за първи път от швейцарския педиатър Гасер, за да определи състоянието на пациента, така че синдромът има друго име - болест на Гасер.

Медицинската статистика показва, че HUS може да бъде открит навсякъде на планетата Земя. Най-често се развива при деца от раждането до навършване на 5-годишна възраст и съответства на съотношение не повече от 3 случая на 100 000 деца годишно. Децата след 5-годишна възраст и преди да достигнат зряла възраст са по-малко склонни да проявяват прояви на синдрома. В тази възрастова група се откриват само 1-2 случая на 100 000 души. Патологичното състояние може да се развие и при възрастни, което предполага появата на специални симптоми при тях.

Причини за хемолитично-уремичен синдром

Проучванията, проведени в различни страни, показват, че основните причини за заболяването могат да бъдат разделени на две групи:

• вирусни инфекции;
• фактори, които не са инфекциозни по природа.

Синдромът на HUS при деца в по-голямата част от случаите се развива в резултат на диария (при 9 от 10 деца) или поради инфекция в горните дихателни пътища при останалите пациенти. Основният фактор, необходим за развитието на заболяването, е увреждането на ендотелните клетки. Те могат да бъдат повлияни от шига-подобен токсин или веротоксин. Такива вещества произвеждат патогенни организми по време на тяхната жизнена дейност:

• ешерихия коли O157:H;
• хидрофилен аеромонас;
• Григориев-Шиги бацил, известен като дизентерия или чревна;
• Пневмококи.

Развитието на синдрома се улеснява от бактерии и вируси, които не произвеждат веротоксин:

• салмонела;
• Йерсиния;
• кампилобактер;
• вирус на варицела (херпес зостер);
• Clostridium difficile;
• коксаки вирус
• HIV инфекция, причиняваща СПИН.

Експертите включват следното в списъка на неинфекциозните фактори, които причиняват заболявания като гъска:

• развитие на неоплазми от злокачествен характер при пациента;
• употреба на определени групи лекарства (противотуморни лекарства, орални контрацептиви);
• наличието на автоимунни заболявания (системен лупус еритематозус, синдром на антифосфолипидни антитела);
• бременност;
• състояния след трансплантация на донорски костен мозък;
• наследствени патологии, свързани с нарушен метаболизъм на простациклин, циркулаторна недостатъчност (антитромботичен фактор);
• състояния след ваксинации с живи ваксини (DPT, морбили, полиомелит).

Класификация и основни характеристики

Уремичният хемолитичен синдром има две форми, те се определят от наличието на специални симптоми:

1. Типичното развитие на заболяването, основният симптом е диария. В повечето случаи се диагностицира при деца от по-млада възрастова група.
2. Нетипична гъска или спорадична. Пациентът не се оплаква от диария. В повечето случаи се открива при възрастни и деца над 5 години.

В зависимост от причината за ХУС може да бъде:

• наследствена;
• постинфекциозни;
• лекарствен;
• след ваксинация;
• идиопатичен.

Хемолитично-уремичният синдром може да се развие в няколко форми, които се различават по наличието на определени симптоми и тежестта на техните прояви.

HUS се развива в три различни етапа:

1. Продромален, продължителността му е около 7 дни. През този период се появяват предвестници на развитието на синдрома - признаци на нарушения във функционирането на стомаха, червата или симптоми, показващи увреждане на дихателната система. Пациентът се оплаква от силна слабост, телесната му температура се повишава, кожата му става бледа или променя цвета си. Забележим е оток по лицето - наблюдава се пастозност на клепачите, носа и устните. Количеството на урината намалява. Наблюдава се реакция от нервната система - човек става раздразнителен, неспокоен или, напротив, безразличен и потиснат.

2. Пиковата фаза на синдрома, която се характеризира с проявата на основните му симптоми - остра бъбречна недостатъчност, хемолитична анемия и намаляване на броя на тромбоцитите в кръвта. Пациентът продължава да има диария и работата на отделителната система е затруднена. Изпотяването се увеличава - това явление се нарича "кожно дишане". Пациентът остава блед, по кожата му могат да се появят кръвоизливи и обрив, наречен петехиален. Обривът може да бъде червен, лилав или лилав. Пациентът е придружен от чести кръвотечения от носа. Може да има кръв в изпражненията му.

Основният етап на развитие на HUS се характеризира с допълнителни признаци:

• повишена или намалена възбудимост, неадекватни прояви на емоции, понякога пациентът изпада в кома;
• възниква напрежение в мускулите, миоклонични атаки - потрепвания, неволни свивания на мускулни групи;
• нестабилни показания на кръвното налягане - първо пациентът изпитва признаци на хипотония, след това стойностите на кръвното налягане стават по-високи от нормалното;
• промени в работата на сърцето;
• Метаболитните процеси се нарушават и възниква ацидоза.

3. Фаза на възстановяване. Характеризира се с постепенно стабилизиране на състоянието и началото на възстановяване на показателите за ефективност на тялото. Нивото на тромбоцитите в кръвта на пациента се повишава, процесът на отделяне на урина постепенно се нормализира, след това се повишава нивото на хемоглобина.

Когато agus се потвърди при пациент, заболяването може да показва обостряне на основната патология с нейните характерни симптоми.

Диагностични изследвания

За да се потвърди развитието на хемолитично-уремичен синдром, са необходими диагностични процедури.

Снемането на анамнеза е от голямо значение. Лекарят обръща внимание на характерните признаци на HUS при интервюиране на пациента или неговите родители, ако се изследва дете:

• наличието на диария, нейното естество, продължителност, характеристики на изпражненията (дали има примеси на кръв);
• промяна в количеството на урината, нейния цвят;
• появата на признаци на слабост, неврологични промени;
• симптоми на интоксикация на тялото;
• наличие на кожни промени, обрив;
• употреба на лекарства, продължителност на лечението с тях.

Първичният преглед на пациента включва следните дейности:

• цялостен физически преглед;
• слушане на белите дробове и сърдечните тонове;
• измерване на кръвното налягане.

Лекарят дава направление за лабораторна диагностика, като се използват няколко метода:

• клиничен или общ кръвен тест, който ви позволява да оцените наличието на признаци на тромбоцитопения и анемия;
• кръвен тест за биохимия, важни показатели за потвърждаване на диагнозата са нивото на електролити, билирубин, урея, креатинин, трансаминаза, LDH;
• тест на Кумбс (директен);
• C3 и C4 компоненти на комплиментната система;
• изследване на изпражненията (серологично или бактериологично).

Ако има специални показания, за да се оцени функционирането на вътрешните органи, се извършва ултразвуково изследване, се прави електрокардиограма и се предписва радиография.

Ефективни лечения

За да се излекува пациент с диагноза HUS, е необходима неговата или нейната бърза хоспитализация, за да се осигури комплексна медицинска помощ. Изборът на метод на лечение определя тежестта и тежестта на проявите. Лечението е придружено от преминаване към специална диета, която включва прием на редица висококалорични храни и пълно избягване на солта.

Необходимо е да се вземе предвид обемът на течността, консумирана и отделена от пациента. Мониторингът на водния баланс позволява да се оцени степента на дехидратация на тялото и да се избегне увреждане на бъбреците и други органи, които са исхемични по природа по време на развитието на синдрома. На пациента се предписва:

• диуретици;
• процедура на диализа (перитонеална или хемодиализа), която може да премахне излишната течност и токсини от тялото, да възстанови баланса на електролитите и други вещества, участващи в метаболитните процеси;
• антихипертензивни лекарства при наличие на артериална хипертония; при тежки състояния е необходимо постоянно проследяване на кръвното налягане и непрекъснато приложение на натриев нитропрусид.

Извършва се изследване на обема на червените кръвни клетки в кръвта - хематокрит. Ако тестовете показват намаление до 20% при стойност на хемоглобина под 60 единици, е показана процедура за трансфузия на червени кръвни клетки.

Лечението на други прояви на HUS е симптоматично:

• в случаите, когато се открият признаци на тахикардия при пациент, му се предписват бета-блокери;
• при сърдечна недостатъчност се използват кардиотоници;
• конвулсии и миоклонични процеси се коригират с помощта на лекарства за лечение на невротични разстройства и автономни реакции;
• терапията на белодробен оток включва използването на изкуствена вентилация, предписването на кортикостероидни хормони, аминофилин, добутамин;
• предписване на лекарства за намаляване на съсирването на кръвта;
• използването на антибиотици при потвърждаване на бактериалния произход на заболяването.

Ако синдромът се появи поради развитието на други заболявания, е необходимо тяхното лечение.

Ако ARUS се появи при бременна жена, е необходимо постоянно наблюдение на нейното състояние в болнична обстановка, лечението се предписва по индивидуална програма, чиито характеристики зависят от проявата на синдрома и общото здравословно състояние на жената.

Всички етапи на терапията и периодът на възстановяване за възрастен или дете трябва да бъдат придружени от наблюдение на дневния обем на урината, промените в теглото на пациента, нивата на тромбоцитите и хемоглобина в кръвта и стойностите на кръвното налягане.

Хемолитично-уремичният синдром (ХУС) е сериозен терапевтичен проблем в педиатрията и детската нефрология, като е една от водещите причини за остра бъбречна недостатъчност с потенциална трансформация в краен стадий на хронична бъбречна недостатъчност в различно време от началото на заболяването.

Въпреки че най-честата форма на HUS с продром на диария, асоциираният с Shiga токсин HUS (STEC), е необходимо внимателно потвърждение на инфекциозната етиология, за да се изключи незабавно атипичният HUS и HUS, свързан с пневмококова инфекция. За STEC-HUS се препоръчва адекватна симптоматична терапия с навременно започване на диализа, ако е необходимо. Прогнозата ще зависи от продължителността на ануричния период и съпътстващото увреждане на централната нервна система.

В съответствие с насоките за бъбречно заболяване: подобряване на глобалните резултати (KDIGO), тяхната сила е посочена като нива 1, 2 или без класификация, качеството на доказателствата е като A, B, C, D.

Типичен хемолитично-уремичен синдром (HUS)

• При развитие на остра бъбречна недостатъчност на възраст между 6 месеца и 3 години има голяма вероятност HUS да бъде причина за нея.
• Аргумент в полза на HUS може да бъде анамнеза за предишен епизод на диария с кръв в изпражненията.
• Клиничните признаци на HUS, в допълнение към симптомите на остра бъбречна недостатъчност (олигурия, азотемия, свръххидратация и др.), Са Coombs-отрицателна хемолитична анемия с наличие на шизоцити в цитонамазката и тромбоцитопения, отразяващи активния процес на тромботична микроангиопатия.
• Изследването на полимеразна верижна реакция за Shiga токсин в изпражненията или IgM антитела срещу липополизахарид от Escherichia coli, който произвежда Shiga токсин, основният етиологичен фактор на HUS, се препоръчва като необходим диагностичен тест (1A).
• При развитие на остра бъбречна недостатъчност с анурия, както и некоригируема хиперхидратация, електролитни нарушения и артериална хипертония, се препоръчва незабавно започване на бъбречна заместителна терапия (перитонеална диализа, хемодиализа, разширена веновенозна хемодиафилтрация), като се вземат предвид възрастта и хемодинамичното състояние на пациентът (1В).
• Антибиотиците не се препоръчват за лечение на диария при HUS поради потенциала за повишена циркулация на Shiga токсин от унищожени микробни клетки (2B).
• Преливането на червени кръвни клетки се препоръчва за коригиране на тежка анемия със симптоми на хипоксемия (1А).
• Освен при значително кървене, приложението на тромбоцити не се препоръчва, тъй като може да увеличи образуването на микротромби (2B).
• Децата, които са претърпели HUS, се нуждаят от дългосрочно наблюдение, като се има предвид вероятността от дългосрочни последици под формата на развитие на хронично бъбречно заболяване.

Атипичен хемолитично-уремичен синдром (aHUS).

• Липсата на предишна диария, отрицателен резултат от теста за Shiga токсин, фамилният и рецидивиращ характер на заболяването, признаци на активиране на алтернативния път на комплемента и мултиорганно засягане изискват изключване на aHUS - комплемент-медиирана тромботична микроангиопатия (TMA), най-често се причинява от мутации в гените на протеините на комплемента.
• Ако се подозира aHUS, се препоръчва тестване на активността на фактор ADAMTS13, за да се изключи тромботична тромбоцитопенична пурпура (степен 1А).
• Диференциалната диагноза на aHUS трябва да включва ТМА при наличие на системен лупус еритематозус, употребата на определени медикаменти и метилмалонова ацидурия (1В).
• Препоръчва се да се тества нивото на антитела срещу фактор H на комплемента (CFH), за да се изключи антитяло-медииран aHUS (1B).
• Като патогенетична терапия на aHUS се препоръчва използването на eculizumab, моноклонално антитяло към компонента на C5 комплемента, което блокира дисталната част на алтернативния път на неговото активиране (1B).
• Ако се установят високи нива на антитела срещу фактор Н, може да се използва имуносупресивна терапия с ритуксимаб (2В).
• Ако не е възможно незабавно започване на лечение с екулизумаб, се препоръчва плазмена терапия под формата на обмен на плазма или трансфузии на прясна замразена плазма (2B).
• За да се определи продължителността на терапията с екулизумаб, се препоръчва да се оцени ефектът му в продължение на няколко месеца и да се проведе молекулярно-генетично изследване за идентифициране на мутации на гените на комплемента: CFH, CFI, CFB, C3, THBD, MCP (2B).

Въведение

Хемолитично-уремичният синдром е една от най-честите причини за остра бъбречна недостатъчност при деца; характеризиращ се с триада от симптоми: Coombs-отрицателна хемолитична анемия с наличие на фрагментирани червени кръвни клетки (шизоцити), тромбоцитопения и остра бъбречна недостатъчност.

Тези признаци са компоненти на тромботична микроангиопатия - генерализирана оклузия на малки съдове от кръвни съсиреци в резултат на увреждане на ендотела. В резултат на увреждане на ендотелните клетки възниква механично увреждане на червените кръвни клетки, активиране на агрегацията на тромбоцитите с образуване на кръвни съсиреци в микроваскулатурата, особено в бъбреците.

При малките деца в повечето случаи (90-95%) се развива т. нар. типичен или постдиариен HUS (D + HUS), който е вторичен след инфекция с Escherichia coli, произвеждаща така наречения Shigatoxine (Stx, произвеждащ Е. coli; STEC). По-рядко Shigella и пневмококите служат като инфекциозни стимули. Друга форма на HUS, наречена атипична, е много по-рядко срещана (5-10% от всички случаи) и е резултат от аномалия (обикновено генетична) на протеини, които регулират процеса на активиране на комплемента.

Типична гъска след диария

D+ HUS като следствие от STEC инфекция е най-честата форма на HUS при деца. Наблюдава се предимно преди 3 годишна възраст и рядко - до 6 месеца. Заболеваемостта е ~2-3 случая на 10 000 деца под 3 години.

Патогенеза

STEC инфекцията се открива при приблизително 85% от случаите на D+ HUS чрез посявка на изпражнения или ректален тампон в културална среда Mac Conkey със сорбитол. Най-често срещаният серотип е 0157:H7 (по-рядко O111, O103, 0121 и др.). Други възможности за диагностициране на STEC инфекция са откриване на гена Shiga токсин в изпражненията чрез полимеразна верижна реакция или, по-рядко, определяне на IgM антитела към липополизахарида на най-често срещаните серогрупи на микроорганизма в кръвния серум.

Резервоарът на инфекцията са червата и изпражненията на говедата. Възможните носители също включват овце, кози, коне, елени, котки, кучета, птици и мухи. Човек се заразява при консумация на полусурово накълцано говеждо месо, непастьоризирано неварено мляко, сирене, плодове, сокове, зеленчуци, замърсена вода от кладенци и водоеми, както и неизправен водопровод. Директният контакт на деца с животни или техните изпражнения и предаването от човек на човек са други сериозни източници на инфекция.

D+ HUS може да бъде спорадичен или, в случай на инфекция от същия източник, да се прояви с интервал от няколко дни или седмици при братя и сестри. Често членовете на семейството имат STEC диария, без да развиват HUS.

В различни страни са докладвани епидемии от диария или хеморагичен колит, дължащи се на STEC инфекция от един източник, засягащи стотици хора, с честота на HUS от 10-20%.

Патогенетичната връзка между чревното STEC замърсяване и HUS не е напълно ясна. Микроорганизмът се прикрепя към влакната на лигавицата на дебелото черво и отделя шига токсин. Остава неясно как Shiga токсинът се придвижва от червата до своята цел, васкуларните ендотелни клетки. Преносителите на Shiga токсин могат да бъдат полинуклеарни неутрофили, моноцити или тромбоцити. Токсинът се свързва със своя рецептор (глоботриаозилцерамид, Gb3) върху васкуларните ендотелни клетки на бъбреците, централната нервна система (ЦНС) и други органи.

След свързване с Gb3, активната част на Shiga токсина навлиза в клетката, потискайки протеиновия синтез, което от своя страна води до смъртта на ендотелните клетки. Шига токсинът също индуцира локално производство на цитокини, които предизвикват каскада от възпалителни и прокоагулативни събития.

Клинична картина

В продромалната фаза на D+ HUS се наблюдават диария (в 90-95%), повръщане (в 30-60%) и коремна болка. В 70% от случаите кръвта се появява в изпражненията в рамките на 1-2 дни от началото на заболяването. Проявата на HUS започва средно след 6 (2-14) дни. Бледата кожа, общото неразположение, слабост, летаргия, промени в поведението, лека жълтеница и намаляване на количеството на урината след "кървава" диария трябва да предупреждават лекаря за HUS.

HUS започва внезапно и се характеризира с типична комбинация от симптоми.

• Хемолитична анемия: нивата на хемоглобина обикновено са< 80 г/л, имеются шизоциты (2-10%); 70% пациентов нуждаются в трансфузии крови.
• Тромбоцитопенията (~50 000-70 000x10*9/L) не е достатъчно тежка, за да причини кървене при липса на хирургична интервенция, въпреки че някои деца развиват кожен хеморагичен синдром.
• Левкоцитоза повече от 20.0x10*9/l при тежки случаи на HUS е честа находка.
• Остра бъбречна недостатъчност с повишени нива на серумен креатинин и урея. Приблизително половината от пациентите имат тежка олигурия или анурия, а 50-60% се нуждаят от остра диализа.

При наличие на урина постоянно се определят микро- или макрохематурия и протеинурия. Тъй като анурията се диагностицира късно, пациентите стават свръххидратирани, така че първите прояви на HUS могат да бъдат хипонатриемия и хиперволемия с артериална хипертония. В други случаи има дехидратация поради диария и повръщане. Нивата на серумния калий, които първоначално може да са ниски поради чревни загуби, се повишават бързо. Често се срещат ацидоза, хипокалциемия, хиперфосфатемия и хиперурикемия.

Екстраренални прояви

• Увреждане на централната нервна система, което е основната причина за смърт, се среща при ~20% от децата: чести симптоми са фокални или генерализирани гърчове, стридор, нарушено съзнание; възможни са хемипарестезия или хемиплегия, кортикална слепота, кома и понякога децеребрация, включваща мозъчния ствол.

Първоначално резултатите от компютърна томография или магнитен резонанс може да са нормални или да показват области с ниска плътност. В случай на ограничено и обратимо исхемично увреждане е възможно пълно възстановяване на нервната система. Дифузните или локализирани некротични промени в мозъчния ствол могат да доведат до смърт или тежки неврологични последствия.

• Сериозно увреждане на стомашно-чревния тракт (~ 10%): тежък хеморагичен колит с персистираща мелена, болка, повръщане, частична обструкция; по-рядко токсичен мегаколон, инвагинация, перфорация на дебелото черво или тежка некроза, вторична стеноза на дебелото черво.

• Оток на панкреаса при ултразвук в комбинация с повишени нива на амилаза и липаза (~10% от пациентите). Рядко се развива некротизиращ панкреатит. В резултат на некрозата на островните клетки е възможно развитието на преходен или постоянен инсулинозависим захарен диабет.

• Чернодробно увреждане (40%): проявява се с хепатомегалия, повишени нива на трансаминазите и има относително доброкачествено протичане.

• Сърдечно-съдовите усложнения (с изключение на сърдечна недостатъчност поради претоварване с течности и хипертония) са редки (2%) и включват миокардна исхемия със сърдечна недостатъчност, аритмии, миокардит или сърдечна тампонада.

Прогноза

Смъртността през 2000-те години (главно в резултат на увреждане на централната нервна система) е 1-5%.

В повечето случаи в рамките на< 1-2 нед исчезают гемолитическая анемия и тромбоцитопения, нормализуется диурез. Несмотря на это, в среднем в течение 4 мес катамнестического наблюдения ~10% детей достигают терминальной хронической почечной недостаточности (ХПН). ХПН иногда развивается уже в острой стадии после транзиторного частичного улучшения функции почек. В дополнение у 25% детей отмечаются остаточные изменения почек: снижение клубочковой фильтрации (70-80 мл/1,73 м2 в мин), гипертензия или протеинурия.

Рисковите фактори за трайно бъбречно увреждане в острия стадий включват необходимост от хемодиализа за повече от 5 дни, продължителност на олигоанурия за повече от 10 дни, брой полинуклеарни клетки > 20,0x10 e/l, увреждане на централната нервна система, и тежки чревни усложнения. Повечето пациенти в тази група развиват терминална хронична бъбречна недостатъчност в рамките на 20-30 години.

Управление на дете с D + HUS

Изключително необходимо е своевременно да се потвърди фактът на STEC инфекция и да се определят основните признаци на тромботична микроангиопатия, азотемия, електролити и основни жизнени параметри. Ако се развие олигурия, трябва да се обмисли възможността за започване на диализа.

Корекция на водно-електролитния метаболизъм

Необходимо е да се изчисли течността с нейното ограничение по време на свръххидратация и, обратно, компенсиране на загубите чрез изпражнения, повръщане и запазена диуреза, тъй като дехидратацията може да влоши исхемичното увреждане на бъбреците и други органи. Признаците на свръххидратация могат да включват наддаване на тегло, артериална хипертония, оток и хипонатриемия.

Опитите за използване на високи дози фуроземид (2-5 mg/kg) рядко постигат ефект, както и антихипертензивната терапия с периферни вазодилататори, поради което се предпочита диализата, особено при наличие на тежка хиперкалиемия и метаболитна ацидоза, корекцията на което с въвеждането на разтвори на бикарбонат и глюкоза може да влоши свръххидратацията .

Хранене

Храненето, както и водата и електролитите, се осигуряват най-добре през устата, ако е необходимо чрез стомашна сонда. Количеството калории и протеин трябва да бъде 100% от препоръчителната дневна нужда. Необходимостта от парентерално хранене възниква, ако повръщането, диарията и симптомите на колит продължават.

Кръвопреливане

Масата на червените кръвни клетки се прилага, когато нивото на хемоглобина е под 70 g/l. За да се предотврати анти-HLA имунизацията, преливането се препоръчва да се извършва през специални филтри (задържащи левкоцити и тромбоцити). При липса на сериозно кървене и индикации за инвазивни мерки (поставяне на централен или перитонеален катетър, коремна операция) не е необходимо да се прилагат тромбоцити. Освен това въвеждането на тромбоцити може да влоши процеса на тромбоза.

Диализа

Необходимостта от диализа се определя преди всичко от наличието или липсата на олигурия. За предпочитане е диализата (обикновено перитонеална с катетър на Tenckhoff) да започне преди да се развият усложненията на острата бъбречна недостатъчност.

Лечение на усложнения

Децата дори с леки неврологични симптоми изискват внимателно наблюдение и чести прегледи, често в интензивното отделение: влошаването може да се развие бързо.

За да се осигури навременна хирургична интервенция при чревна перфорация/некроза или вторична стеноза, в лечението на пациента трябва да участва хирург. При наличие на захарен диабет е необходима инсулинова терапия. Препоръчва се внимателно сърдечно наблюдение при деца с кардиомегалия и сърдечна недостатъчност.

Специфична терапия

Няма доказана възможност за лечение, която може да повлияе на хода на D+ HUS. Хепаринът, тромболитиците и антиагрегантите, стероидите и прясно замразената плазма (FFP) нямат значим ефект. При тежки случаи, особено когато е засегната централната нервна система, се извършва плазмообменна трансфузия (PRT). Целта е да се премахнат факторите на кръвосъсирването, образуването на тромби и да се заменят потенциално полезни вещества, главно антитромбини, с FFP.

Трансплантация на бъбрек

Няма риск от развитие на рецидивиращ D+ HUS след бъбречна трансплантация. Трябва да се обсъди възможността за трансплантация от жив донор. Циклоспоринът не е противопоказан. Въз основа на анализ на хода на заболяването, атипичният HUS трябва да се изключи, ако е необходимо, чрез молекулярно-генетично изследване.

Предотвратяване на STEC инфекция и предотвратяване на развитието на HUS

Родителите на малки деца трябва да бъдат запознати с правилата за предотвратяване на STEC замърсяване:

• нарязаното говеждо месо трябва да бъде добре запържено, докато на разреза се появи сив цвят;
• деца под 3 години да не консумират непастьоризирани продукти (мляко, сирене, плодови сокове);
• Преди да приготвите храна, особено след работа с нарязано говеждо месо, трябва да измиете ръцете си;
• Децата, които са докосвали говеда и други животни, трябва да измиват ръцете и лицето си след работа и преди хранене;
• За да се предотврати замърсяването на месото с чревно съдържимо, е необходим контрол на клането. Правилният надзор и поддръжка на водоснабдителната система са важни;
• Антибиотици: Многобройни проучвания показват, че антибиотичната терапия по време на диария увеличава риска от развитие на HUS, вероятно поради освобождаването на Shiga токсин в резултат на бактериален лизис. Този риск обаче все още не е доказан. Необходимо е също така да се изясни дали антибиотици, които не причиняват бактериален лизис, като макролиди (азитромицин), трябва да се предписват на братя и сестри на пациенти с STEC-положителен HUS.

HUS, дължащ се на инфекция с Shigella dysenteriae тип 1

S. dysenteriae тип 1, който произвежда Shiga токсин, е основната причина за HUS в ендемични региони като Бангладеш или Африка. Този тип HUS е по-тежък от STEC-HUS. В 20% от случаите се наблюдава бактериемия, често с развитие на септичен шок и вътресъдова коагулация. Смъртността варира от 20-40%. 40% развиват хронична бъбречна недостатъчност, която достига терминален стадий в рамките на няколко години. Ранното прилагане на антибиотици (3-то поколение цефалоспорини или хинолони) намалява риска от развитие на HUS при деца, заразени със S. dysenteriae тип 1.

HUS, вторичен на Streptococcus pneumoniae

Съществува специална форма на HUS, която се развива непосредствено след заразяване със S. pneumoniae (пневмония и/или емпием и менингит), главно при деца под 2 години.

Механизмът на развитие на тази форма на HUS е специален. Невраминидазата на S. pneumoniae атакува N-ацетил-невраминовата киселина върху клетъчната повърхност, излагайки студения Т-антиген (криптантиген; антиген на Thomsen-Friedenreich) - компонент на клетъчните мембрани на еритроцитите, тромбоцитите и гломерулните ендотелни клетки. Човек има естествени антитела срещу Т-антигена, които водят до аглутинация на червените кръвни клетки и задействат процеси, които в крайна сметка водят до развитие на HUS. При пневмококова инфекция положителният тест за Т-активиране показва повишен риск от развитие на HUS. Директният тест на Coombs също обикновено е положителен. Смъртността, главно поради менингит, е ~10%. Други 10% от пациентите бързо развиват краен стадий на бъбречно заболяване; 20% са с остатъчни ефекти - нарушена бъбречна функция, хипертония.

Приложението на плазма и немити еритроцити е противопоказано, тъй като те съдържат анти-T IgM антитела, които могат да провокират рецидив на ХУС. Някои проучвания показват ефективността на ZPP с последващо заместване с албумин.

Нетипична гъска

Няма общоприето определение за aHUS. Една от наличните гласи, че аХУС е ХУС без придружаващо заболяване. Съпътстващите заболявания включват хемоколит, причинен от STEC инфекция, пневмококова пневмония, системен лупус еритематозус, тромботична тромбоцитопенична пурпура, наследствени нарушения на метаболизма на кобаламин, патогенни ефекти на лекарства и други патологични състояния, които могат да причинят ТМА. В по-тесен и по-традиционен смисъл aHUS е HUS, медииран от дисфункция на регулаторната система на комплемента с неконтролирано активиране на неговия алтернативен път.

Атипичният вариант представлява 5-10% от всички случаи на HUS при деца и е главно следствие от дисрегулация на системата на комплемента. Изолирани редки случаи при кърмачета (метилмалонова ацидемия) са резултат от наследствена аномалия във вътреклетъчния метаболизъм на кобаламин (витамин B12). Според различни проучвания разпространението на aHUS варира от 1 до 7 случая на 1 000 000 души от населението.

Патогенеза

Системата на комплемента е основният фактор за защита срещу микроорганизми. При нормална регулация, активирането на комплемента е специфично насочено към повърхността на микроба, но се потиска на повърхността на клетките гостоприемници. Когато комплементът се активира, се образува C3bBb конвертаза, което води до превръщането на C3 в C3b.

В резултат на това C3b се отлага върху повърхността на микробите (опсонизация) и образуването на мембранно атакуващ комплекс (MAC или C5b9), което води до лизиране на микробната клетка. На повърхността на клетките-гостоприемници този процес се контролира стриктно от регулаторни протеини, които включват фактор на комплемента H (CFH), фактор I (CFI) и CD46, или мембранен кофакторен протеин, нециркулиращ протеин, закотвен на повърхността на клетката (MCP). Тези три фактора, действайки заедно, предотвратяват активирането и отлагането на C3b върху клетките.

Мутациите на тези протеини водят до загуба на защита на ендотелните клетки от увреждане от крайни продукти на активиране на алтернативния път на комплемента. С други думи, процесът на потискане на прекомерната активност на системата на комплемента е нарушен, което води до увреждащия ефект на крайните продукти на неговия алтернативен път върху ендотелните клетки с развитието на ТМА.

aHUS се свързва с CFH мутации при 20-25% от пациентите, MCP при 15% и CFI при 10%. Мутациите на фактор B (CFB) са изключително редки (1%), докато мутациите на комплементната фракция C3 се срещат при 10% от пациентите. Мутациите в гена за тромбомодулин (THBD) са редки. Приблизително 10% от децата имат комбинирани мутации. В допълнение, 10% от децата са придобили функционален дефицит на CFH поради наличието на анти-CFH антитела. Само 30% от заболяванията на аХУС днес не могат да бъдат правилно обяснени от гледна точка на молекулярната генетика.

Диагностика

Въз основа на дефиницията на aHUS, за да се диагностицира при дете, трябва да се изключат други причини за развитие на TMA, предимно D+ HUS (постдиаричен). В някои случаи се отбелязва и диария в началото на aHUS, така че е необходимо своевременно изключване на STEC инфекция, както и на S. pneumoniae инфекция.

В допълнение, системен лупус еритематозус, HIV инфекция, H1N1 вирусна инфекция, предишна злокачествена хипертония, HELLP синдром при раждащи жени, лекарства (циклоспорин А) и метилмалонова ацидурия трябва да бъдат изключени като възможни причини за TMA.

Особено внимание трябва да се обърне на изключването на тромботична тромбоцитопенична пурпура (ТТР). Необходимо е да се изследва нивото на фактора ADAMTS13, който е отговорен за инактивирането на фактора на фон Вилебранд при всички пациенти с ТМА, чийто тежък дефицит (ADAMTS13< 5% нормы) приводит к определенной форме ТТП. Клинически ТТП и ГУС имеют много сходного. У детей ТТП чаще носит врожденный характер и ассоциируется с наследственным полным дефицитом ADAMTS13. Приобретенные формы в результате наличия анти-ADAMTS антител у детей встречаются исключительно редко. Для ТТП характерно превалирование неврологической симптоматики при умеренном нарушении функции почек.

Тъй като много мутации водят до нарушаване на функцията на протеините на комплемента, а не до промени в техните плазмени концентрации, нивата на CFH, CFI, C3 и CFB могат да останат нормални дори при наличие на мутации. Самият молекулярно-генетичен анализ изисква значително време и получаването на резултатите от него в острата фаза на заболяването е почти невъзможно. В същото време е изключително желателно в процеса на наблюдение на пациентите да се определи стратегията за тяхната дългосрочна терапия.

Клинични проявления

Много ранното начало (дори в неонаталния период) е характерно за aHUS, свързан с CFH и CFI мутации (средна възраст съответно 6 и 2 месеца).

Напротив, при MCP мутация заболяването винаги започва след 1 година от живота. Варианти на aHUS с неидентифицирани мутации могат да започнат на всяка възраст. Анти-CFH антителата са по-чести по време на юношеството.

Някои инфекции (горни дихателни пътища, треска, гастроентерит) отключват първия епизод на HUS и рецидиви, независимо от генетичния вариант, при 2/3 от пациентите. Диарията провокира aHUS при 1/3 от пациентите, което понякога затруднява разграничаването от D+ HUS (типично).

При 1/4 от пациентите aHUS е фамилен (братя и сестри, родители и баби и дядовци имат заболяването). Ясната фамилна анамнеза не изключва възможността за генетично предаване на заболяването. Само половината от носителите на мутация в семейството имат прояви на болестта през живота си.

Прогноза

Като цяло прогнозата на aHUS е неблагоприятна. Смъртността в острия стадий е 5-10%. Приблизително 50% от пациентите развиват краен стадий на бъбречна недостатъчност, често в рамките на 1 година от началото. Екстраренални прояви, най-често увреждане на централната нервна система (гърчове, кома, исхемични огнища при ядрено-магнитен резонанс), се наблюдават при повече от 20% от пациентите.

Рецидиви на aHUS се наблюдават при всички варианти, по-често при пациенти с MCP мутация. Провокирането на инфекции с тази мутация е придружено от остра хемолиза, тромбоцитопения и остра бъбречна недостатъчност в резултат на хемоглобинурия. В повечето от тези случаи бъбречната функция е напълно възстановена. Времевият интервал между рецидивите понякога варира от няколко седмици до много години.

Най-благоприятна прогноза се наблюдава при MCP, най-неблагоприятна - при CFH и комбинирани мутации. Във френско проучване смърт или терминална хронична бъбречна недостатъчност в рамките на по-малко от 1 година от началото на заболяването е наблюдавана при 60% с CFH мутация, 37% с CFI мутация, 33% с C3 мутация, 60% с комбинирана мутации, 32% в групата с неизвестна етиология и 0% с MCP мутация. При пациенти с анти-CFH антитела, в случай на ранно лечение с плазмен обмен, заболяването протича благоприятно.

Лечение

плазма

Прилагането на FFP дълго време остава първата линия на терапия. Въпреки това, неговата ефективност, според ретроспективни проучвания, не предотвратява развитието на терминална хронична бъбречна недостатъчност. FFP е източник на нормални CFH, CFI, C3 и CFB, както и голям брой други функционални протеини. Плазменият обмен премахва мутантните CFH, CFI, C3, CFB и анти-CFH антитела. Предварителното отстраняване на плазмата по време на STD предотвратява хиперволемията и риска от сърдечна недостатъчност в резултат на прилагането на големи количества FFP.

Плазмената терапия е най-ефективна при CFH мутации. При MCP мутации неговата ефективност практически липсва, тъй като кодираният протеин се експресира върху клетъчните мембрани, тоест в твърдата фаза, а не в циркулацията.

За предпочитане е мембранната плазмафереза ​​със заместващ обем 50-60 ml на kg телесно тегло. Алтернативен вариант е инфузия на FFP в обем 10-20 ml/kg.

Екулизумаб

Терапевтичният подход към aHUS беше радикално подобрен с откриването и въвеждането в клиничната практика на екулизумаб, хуманизирано моноклонално антитяло срещу С5 фракцията на терминалния стадий на каскадата на комплемента. Лекарството предотвратява разграждането на C5, което води до образуването на провъзпалителни C5a и протромботични C5b-9 компоненти, като по този начин елиминира техния патогенен ефект. До момента са публикувани резултатите от лечението с екулизумаб на повече от 189 пациенти с aHUS; Лекарството е одобрено в много страни, включително Русия.

Препоръчва се допълнително приложение на лекарството, когато се комбинира с плазмафереза, тъй като последната премахва част от лекарството от кръвообращението. Като се имат предвид изолирани съобщения за риск от развитие на менингококов менингит по време на употребата на екулизумаб, се препоръчва предваксинационна и/или профилактична употреба на антибиотици.

Публикуваните резултати от контролирани проучвания показват бързо отзвучаване на хемолитичната активност (средно 7-14 дни) и признаци на активна ТМА при 88% от пациентите, с хематологична ремисия по време на курса на лечение при повечето пациенти. Имаше увеличение на скоростта на гломерулна филтрация със средно 32 ml/1,73 m2 на минута от първоначалното ниво, с най-голяма тежест в ранното начало на лечението. При децата повишението на гломерулната филтрация е по-изразено (64 ml/1,73 m2 на минута). В някои случаи се наблюдава бавно подобрение на бъбречната функция (над 2 години). Повечето пациенти елиминират необходимостта от диализа.

При сравняване на групи пациенти, които са получавали и не са получавали екулизумаб, е отбелязана значителна разлика в количественото съотношение на тези, които са достигнали терминален стадий на хронична бъбречна недостатъчност до 1 година наблюдение (съответно 25 и 63%).

Като се има предвид патогенетичната обосновка на терапията през целия живот при носители на генни мутации на системата на комплемента, продължителността на терапията с екулизумаб остава спорна. В един единствен доклад за преустановяване на лечението с екулизумаб при 10 възрастни пациенти, трима са имали рецидиви на ТМА с прогресивно намаляване на бъбречната функция.

Поддържаща терапия

За варианти на aHUS, медиирани от антитела срещу CFH, в допълнение към терапията с екулизумаб, чиято ефективност е потвърдена, е възможно да се използва имуносупресивна терапия. Описани са положителни резултати по отношение на хематологични промени и показатели на бъбречната функция при използване на импулсно инжектиране на циклофосфамид в доза 0,5 g/1,73 m2, кортикостероиди и ритуксимаб. Положителната клинична динамика е придружена от намаляване на титъра на антителата срещу CFH. За поддържаща терапия се използва микофенолат мофетил заедно с кортикостероиди.

Предотвратяване на инфекции

Повечето епизоди на aHUS се отключват от инфекции, което налага ерадикация на хронични огнища на аденоидни, тонзиларни и зъбни инфекции. При някои пациенти са наблюдавани рецидиви след ваксинация. Ползите от имунизацията обаче значително надвишават рисковете. Препоръчваме всички ваксинации, включително ваксинации срещу грип.

Бъбречна трансплантация за аХУС

Сред децата, които се нуждаят от бъбречна трансплантация в резултат на HUS, делът на пациентите с атипичен вариант може да достигне половината. Рискът от рецидив на aHUS веднага след трансплантацията е изключително висок при пациенти с CFH (~80%), CFI и C3 (>50%) мутации. Трансплантация е извършена само при 3 пациенти с CFB мутация: всички загубени бъбреци в резултат на рецидивиращ aHUS.

Тъй като трансплантираният бъбрек не съдържа мутиралия MCP протеин, вероятността от рецидив на aHUS с тези мутации е много ниска. Повечето пациенти с рецидивиращ аХУС губят бъбреците си за по-малко от 1 година. Друга причина за загуба на бъбреците при деца е тромбозата.

Само при няколко пациенти беше възможно да се предотврати повторен aHUS чрез провеждане на ZPP сесии преди операцията и в периода след трансплантацията. По-оптимистични перспективи са свързани с употребата на екулизумаб в пред- и следоперативния период на трансплантация. Има съобщения за 13 пациенти с предишна загуба на присадка, при които прилагането на екулизумаб няколко часа преди трансплантацията и 24 часа след нея, с постепенно преминаване към стандартния режим на лечение, е помогнало за предотвратяване на отхвърляне и повторна поява на ТМА.

Тъй като CFH, както и CFI, CFB и C3, се синтезират в черния дроб, комбинираната трансплантация на черен дроб и бъбрек или изолирана трансплантация на черен дроб в случай на запазена бъбречна функция може да се разглежда като терапевтична възможност. Въпреки това, предварителните резултати показват, че този метод е по-нисък по ефективност от екулизумаб.

Заключение

Хемолитично-уремичният синдром е сериозен терапевтичен проблем в педиатрията и детската нефрология, като е една от водещите причини за остра бъбречна недостатъчност с потенциална трансформация в краен стадий на хронична бъбречна недостатъчност в различно време от началото на заболяването.

Въпреки че асоциираният със STEC HUS е най-често срещаната форма с типичен диаричен продром, необходимо е внимателно потвърждение на инфекциозната етиология, за да се изключи възможно най-рано атипичният HUS и HUS, свързани с пневмококова инфекция.

За STEC-HUS (типично) се препоръчва адекватна симптоматична терапия с навременно започване на диализа, ако е необходимо. Прогнозата зависи главно от продължителността на ануричния период и съпътстващото увреждане на централната нервна система.

Атипичният HUS най-често се основава на генни мутации, водещи до дисфункция на каскадата на комплемента с неконтролирано активиране на алтернативния път. Като се има предвид цялостната лоша прогноза на тази склонна към рецидиви форма, лечението с екулизумаб, който блокира крайните компоненти на каскадата на комплемента, е обещаващо.

А.Н. Цигин, Т.В. Вашурина, Т.В. Маргиева, П.В. ананин,

А.М. Мазо, А.А. Пушков, К.В. Савостьянов

е изключително рядко заболяване (сирак), свързано с. Според системата ICD-10 се кодира като D 59.3

Атипичен хемолитично-уремичен синдром (aHUS). Прогноза. причини.

За съжаление, прогнозата на заболяването най-често е неблагоприятна. Атипичният хемолитичен уремичен синдром (aHUS) е животозастрашаващо хронично заболяване, характеризиращо се с мултисистемно увреждане на органи и тъкани. Заболяването се среща приблизително еднакво както при деца, така и при възрастни. Заболяването се причинява от тромботична микроангиопатия (ТМА), при която се образуват кръвни съсиреци в малки кръвоносни съдове. Поради това кръвоснабдяването се нарушава и органите страдат.

Причината за заболяването е повреда в системата на комплемента, неговата много активна дейност, вместо да защитава тялото, започва да го унищожава. Специални протеини контролират нивото на активност, при атипичен хемолитично-уремичен синдром (aHUS) тяхната функция е значително нарушена и процесът излиза извън контрол.

Колкото по-дълго продължава токсичното агресивно въздействие върху тялото, толкова по-вредни стават последствията: бъбреците отказват, развива се инсулт или инфаркт.

Съответно, с ранна диагностика, когато заболяването се открие в началните етапи, е възможно да се намалят вредните ефекти на атипичния хемолитично-уремичен синдром (aHUS) и по този начин да се даде шанс на човек за нормален, пълноценен живот.

Атипичен хемолитично-уремичен синдром (aHUS). Наследство.

Атипичният хемолитичен уремичен синдром (aHUS) се счита за наследствен само в 20% от случаите с автозомно рецесивен или доминантен начин на предаване. В приблизително половината от случаите генетичната мутация не може да бъде идентифицирана. Следователно ДНК анализът за атипичен хемолитичен уремичен синдром (aHUS) не е най-важният диагностичен метод, въз основа на него не може да се направи заключение за започване или прекратяване на терапията.

Атипичният хемолитичен уремичен синдром (aHUS) е еднакво често срещан по цялата планета и няма зависимост от пола или расата на пациентите. Поради рядкостта на заболяването е трудно да се говори за точен брой пациенти, има предположения, че заболяването се среща в приблизително 1 до 9 случая на милион души.

Атипичен хемолитично-уремичен синдром (aHUS). Клинични проявления.

Симптомите на атипичния хемолитичен уремичен синдром (aHUS) се появяват както заедно, така и поотделно. Всяка от клиничните прояви на заболяването трябва да ви предупреди.

И така, симптомите на атипичен хемолитичен уремичен синдром (aHUS) са:

• Постоянна умора и неразположение;
• Бъбречно увреждане до необходимост от хемодиализа поради краен стадий на бъбречна недостатъчност;
• Подуване, тежест в краката;
• Намалена диуреза;
• Повишен креатинин в кръвта;
• Намалена скорост на гломерулна филтрация;
• Артериална хипертония;
• Екстраренална тромбоза;
• протеинурия;
• енцефалопатия;
• объркване;
• конвулсии;
• Удар;
• Сърдечен удар;
• Кардиомиопатия с развитие на сърдечна недостатъчност;
• Високо кръвно налягане;
• Увреждане на очните съдове;
• Увреждане на белите дробове;
• Увреждане на кожата. обрив;
• Стомашни болки;
• диария;
• повръщане;
• колит;
• Панкреатит.

Няколко причини могат да причинят прояви на атипичен хемолитично-уремичен синдром (aHUS) и те често стават причина за началото на заболяването. Ето ги и тях:

• диария;
• Гастроентерит;
• Инфекции на горните дихателни пътища;
• Бременност и раждане;
• Гломерулопатия;
• склеродермия;
• системен лупус еритематозус;
• Злокачествена артериална хипертония;
• Злокачествени новообразувания;
• Трансплантация на бъбрек и костен мозък.

Всички те увеличават разрушаването на системата на комплемента. Понякога един фактор е достатъчен, за да се прояви заболяване, но те могат да действат и в комбинация.

Атипичен хемолитично-уремичен синдром (aHUS). Диагностика.

Тромботичната микроангиопатия (TMA) е резултат от атипичен хемолитичен уремичен синдром (aHUS), но не само aHUS, но и други заболявания могат да причинят толкова сериозни последствия. Ето защо е толкова важно да се извърши диференциална диагноза, за да се квалифицира проявата на атипичен хемолитично-уремичен синдром (aHUS).

Първо, атипичният хемолитично-уремичен синдром (aHUS) няма прояви на хемоколит в самото начало на заболяването, и второ, самата диария може да причини заболяването, а не да бъде негов симптом. На този етап е необходимо да се изключат STEC и Streptococcus pneumoniae инфекции.

След това, използвайки метода на изключване, ние проверяваме пациента за системен лупус еритематозус, СПИН, злокачествена хипертония, тромботична тромбоцитопенична пурпура, HELLP синдром при раждащи жени и редица други заболявания.

Напомняме, че генетичният анализ не е 100% надежден, при някои пациенти с потвърден атипичен хемолитичен уремичен синдром (aHUS) не са установени нарушения в съответния ген.

Атипичен хемолитично-уремичен синдром (aHUS). Лечение.

Лечение с плазмени инфузии и обмен на пламък.В момента методът се счита за недостатъчно ефективен, при някои пациенти той води до леко подобрение на ефективността, докато при други се оказва практически безполезен.

Хемодиализа.Процедурата за изкуствено почистване на тялото елиминира само последствията от неизправност в системата на комплемента, но по никакъв начин не засяга процеса на прекомерно образуване на протеини. Може да увеличи продължителността на живота на пациента с няколко години. Възможността за развитие на екстраренална тромботична микроангиопатия остава.

Трансплантация.Бъбрек, който е загубил функцията си, може да бъде заменен с нов, но прогресивното заболяване може да започне отново да разрушава органите и тъканите. 90% от пациентите отново изпитват симптоми на атипичен хемолитичен уремичен синдром (aHUS). Съществува висок риск от рецидив след трансплантация. Понякога е възможно да се извърши двойна трансплантация на черен дроб и бъбрек, но това създава огромни трудности при намирането на два идеално съвпадащи донорски органа. В допълнение, такава сложна манипулация може да не осигури гарантиран положителен резултат. Тромботичната микроангиопатия се развива и в други органи.

Екулизумаб.Единственото лекарство, което засяга механизма на развитие на заболяването, а не последствията от заболяването. Екулизумаб свързва компонента на комплемента и по този начин предотвратява натрупването на негативни фактори. Лекарството е регистрирано в Русия и е доказало своята ефективност. Хората с атипичен хемолитичен уремичен синдром (aHUS) не се чувстват постоянно уморени и не развиват увреждане на органи и тъкани. Въвеждането в медицинската практика на екулизумаб, хуманизирано моноклонално антитяло срещу С5, част от терминалния стадий на каскадата на комплемента, значително увеличава продължителността на живота на пациентите и самият живот става пълен.

Характеризира се с триада от симптоми - хемолитична анемия, тромбоцитопения и остра бъбречна недостатъчност, която доминира в клиничната картина на заболяването. HUS се наблюдава предимно при деца под 2-3 годишна възраст, понякога и в по-напреднала възраст.

Причини:

Вирусно-инфекциозните и лекарствените алергии като възможна причина за хемолитично-уремичен синдром се потвърждават от честото му развитие веднага след остри респираторни или стомашно-чревни инфекции, понякога след приемане на различни лекарства. В патогенезата на HUS понастоящем голямо значение се отдава на автоалергичните реакции, които водят до интраваскуларна коагулация с развитие на системна микроангиопатия.

Симптоми:

В хода на заболяването се разграничават три периода: продромален (1-14 дни), пиков период (1-3 седмици), период на възстановяване или смърт.

Продромалният период протича или като остро стомашно-чревно заболяване с коремна болка, повръщане (понякога с утайка от кафе), диария (в изпражненията често се забелязват ивици кръв), или като остро респираторно заболяване с висока температура, умерени катарални симптоми, невротоксикоза ( адинамия, сънливост, конвулсии, загуба на съзнание).

След началния период може да настъпи подобрение, а при някои деца дори видимо възстановяване.
Самият хемолитичен период се характеризира с развитие на хемолитична анемия, хеморагичен синдром с тромбоцитопения, нервно-психични разстройства и увреждане на бъбреците.

Клиничната картина, като правило, се характеризира с полиморфизъм. В някои случаи преобладават прояви на хемолитична криза, в други - симптоми на остра бъбречна недостатъчност. Всички пациенти имат хемолитична анемия, която се появява в първите дни на разгара на менструацията.

Има бледност на кожата, понякога с иктеричен оттенък. При тежка жълтеница се определя хипербилирубинемия (главно поради индиректен билирубин). Много пациенти имат хепатоспленомегалия. Незабавната реакция на Кумбс е отрицателна. Анемията се придружава от намаляване на броя на червените кръвни клетки до 1800 000-830 000 и хемоглобин до 25-30 единици, ретикулоцитоза, еритробластоза, наличие на променени форми на червените кръвни клетки и тяхната фрагментация (анизопойкилоцитоза, шизоцити, микроцити, телца на Юли). ).

Механичната, осмотичната и киселинната стабилност на еритроцитите е нормална. Хеморагичният синдром се проявява с кожни промени (от малки петехии до обширни кръвоизливи), кървене от носа. Намаляване на протромбиновия индекс и фибриногена в комбинация с тромбоцитопения като проява на вътресъдова коагулация. Тромбоцитопенията не се открива при всички пациенти, така че основната роля в появата на хеморагичен синдром се приписва на съдовия фактор. Не само червените кръвни клетки на пациента, но и кръвните клетки на донора, които са му трансфузирани, са обект на хемолиза.

Предполага се, че хемолизата се основава на фактора на механичното увреждане на червените кръвни клетки при преминаването им през стеснения лумен на капилярите. Увреждането на бъбреците може да се прояви като нефротичен синдром, хипертония, хематурия и левкоцитурия. Комбинацията от бъбречни синдроми варира. Повечето пациенти развиват остра бъбречна недостатъчност със симптоми на олигоанурия, бързо прогресираща хиперазотемия, ацидоза, хиперкалиемия, хипермагнезиемия.

Диагноза:

Диагнозата HUS се поставя от наличието на три признака: хемолитична анемия, тромбоцитопенична пурпура и уремия. Анатомично се идентифицират три вида лезии в бъбреците с HUS: тромботична микроангиопатия, двустранна тотална или фокална кортикална некроза, гломерулит със склероза на гломерулите. В други органи се откриват кръвни съсиреци в малки съдове.

HUS е подобен по своите клинични и морфологични прояви на синдрома на Moschkowitz. За разлика от HUS, болестта на Moschkowitz се среща главно при по-големи деца и възрастни и нейната прогноза е много по-лоша. Микротромбозата при болестта на Moschkowitz се наблюдава главно в съдовете на сърдечния мускул, черния дроб, панкреаса, надбъбречните жлези, костния мозък и по-рядко бъбреците. HUS се характеризира с увреждане на бъбречните съдове, което доминира от началото на заболяването.

Лечение на хемолитично-уремичен синдром:

Лечението на HUS трябва да бъде насочено към потискане на автоагресията и предотвратяване на вътресъдовата коагулация. Наличието на генерализирана интраваскуларна хемолиза като основен патогенетичен механизъм е индикация за употребата на хепарин, който може да се предписва в размер на 200-300 единици на 1 kg телесно тегло на ден. За потискане на автоимунната агресия се използва преднизолон в доза от 2,5-3 mg на 1 kg телесно тегло на ден и други глюкокортикоиди.

В противен случай комплексната терапия не се различава от лечението, проведено в олигоануричния стадий на остра бъбречна недостатъчност с друга етиология и трябва да бъде насочена към елиминиране на свръххидратация, диселектролитемия, ацидоза и анемия в ранните стадии на заболяването. При липса на ефект от консервативното лечение е показано използването на хемодиализа. HUS е труден и често завършва със смърт. През последните години, благодарение на антикоагулантната терапия, някои деца постигнаха пълно възстановяване.

• Поглъщане на заразена храна или вода
  • Въпреки че консумацията на недостатъчно топлинно месо е най-често срещана, огнища на HUS, свързан с Escherichia coli, са свързани с консумацията на много други вещества, като сирене, птиче месо, зеленчуци или вода, които са били заразени с E coli O157:H7.
• Известно огнище на токсикогенна E coli
  • Големи епидемии от E coli O157:H7 също са докладвани, като повечето случаи са спорадични или се появяват в малки клъстери.
• Излагане на заразени лица в институции
  • Предаването от човек на човек на токсикогенната E coli е описано в дневни центрове, домове за възрастни хора и други места.
• Генетична предразположеност
  • При фамилни синдроми и някои спорадични случаи може да бъде автозомно доминантно или рецесивно. Открити са аномалии в количеството и функцията на фактор Н, фактор I и мембранен кофактор, всички от които участват в регулацията на комплемента.

Диференциална диагноза

болест	Диференциални признаци/симптоми	Диференциални прегледи
Тромботична тромбоцитопенична пурпура (ТТР)	Въпреки че исторически се описва като заболяване, което има по-висок процент на неврологични симптоми и по-малка степен на бъбречно увреждане от HUS, има толкова много припокриване между двете, че някои експерти препоръчват да се третират като едно цяло. Първоначалното откриване на ниски нива на пропускащия ензим ADAMTS13 на von Willebrand при много пациенти с характеристики, типични за TTP, но не и тези, типични за HUS, предполага различни патофизиологични механизми.	Нивата на ензима на von Willebrand ADAMTS13, чийто дефицит е свързан с патогенезата на TTP, са по-стабилни при TTP, отколкото при HUS.
Злокачествена хипертония	Може да има патологични характеристики на тромботична микроангиопатия с подобни характеристики на тези, наблюдавани при HUS; следователно разглеждането на злокачествена хипертония като диференциална диагноза е оправдано. Отличителна черта е значително повишено кръвно налягане.	Броят на тромбоцитите обикновено е нормален при злокачествена хипертония.
Васкулит	Предшестваща диагноза или анамнеза за симптоми, предполагащи ревматологично състояние, изисква отчитане на васкулит в диагнозата.	Серологичните тестове за основното състояние може да са положителни, но няма тестове за разграничаване на причината за HUS.
Прееклампсия	Идентифицирането на различните причини за тромбоцитопения, които присъстват в пери- и следродилния период, може да бъде трудно. HUS има тенденция да се проявява в следродилния период, което го отличава от прееклампсията.	Пациентите с TTP/HUS обикновено имат повече шистоцити в периферните цитонамазки, отколкото тези с прееклампсия.
HELLP синдром	HUS има тенденция да се проявява в следродилния период, което го отличава от HELLP (хемолиза, повишени чернодробни ензими и ниски нива на тромбоцитите).	Пациентите с TTP/HUS обикновено имат повече шистоцити в периферните цитонамазки, отколкото тези с HELLP синдром.

Лечение

Лечение на епидемичен ХУС

По-голямата част от пациентите с HUS, около 90%, са деца с ентерохеморагична Escherichia coli инфекция. Децата с типичната проява на кървава диария, коремна болка, гадене и повръщане трябва да бъдат хоспитализирани. Това може да ускори оценката и поддържането на вътресъдовия обем и по този начин да намали риска от усложнения и риска от предаване.

Целите на лечението са поддържащи: Поддържане на обема на интраваскуларната течност: При деца, които имат тромбоцитопения и фрагментирани червени кръвни клетки, със или без повишен креатинин, E coli O157:H7 трябва да се подозира и да се третира като такъв по време на оценката. Трябва да се обърне специално внимание на баланса на течностите и да се следи отделянето на урина. Правилната хидратация е важна, за да се сведе до минимум вероятността от увреждане на бъбреците. Трябва да се обърне специално внимание на предотвратяването на кардиопулмонално претоварване, особено след като тези пациенти са изложени на риск от развитие на олигурия.

Кръвното налягане трябва да се следи и да се лекува, ако е повишено. Хипертонията може да бъде вторична на повишен интраваскуларен обем при пациенти, които развиват олигурия или анурия, или вторична на активиране на системата ренинангиотензин, и трябва да се наблюдава, за да се избегне екзацербация на бъбречното увреждане. Блокерите на калциевите канали са предпочитани средства за лечение на хипертония в острата фаза. Инхибиторите на ангиотензин-конвертиращия ензим обикновено не се препоръчват в остра ситуация поради проблеми с намалената бъбречна перфузия, но се препоръчват при пациенти с краен стадий на бъбречно заболяване след ХУС.

Избягване на интервенции, които могат да увеличат риска от трайно увреждане на бъбреците: Препоръчва се да се избягва употребата на антибиотици, антидиарийни средства (средства против диария), опиоиди или нестероидни противовъзпалителни лекарства. Употребата на антибиотици при ентерохеморагични инфекции, причинени от Escherichia coli, не се препоръчва поради възможния повишен риск от HUS. Установено е, че антиперисталтичните агенти повишават риска от развитие на HUS и усложнения от ЦНС.

Преливането на тромбоцити се свързва с клинично влошаване и трябва да се избягва, ако е възможно. Анемията е често срещана и може да прогресира бързо, което изисква трансфузия на червени кръвни клетки. Приблизително 50% от пациентите се нуждаят от диализа в острата фаза. Пациенти, които развият необратима бъбречна недостатъчност, се считат за бъбречна трансплантация. Употребата на плазмен обмен е препоръчана за диария, свързана с Escherichia coli при възрастни, въз основа на успешното му използване по време на епидемия.

Лечение на спорадичен и вторичен ХУС

Около 10% от пациентите с клиничен HUS нямат продром на диария и тази популация се състои предимно от възрастни. Въпреки че е по-вероятно те да имат нормални нива на ADAMTS13 и следователно може да са група с различна патофизиология от пациентите, които имат клинична картина, напомняща повече на тромботична тромбоцитопенична пурпура (ТТР) (по-лека бъбречна дисфункция), има такова значително припокриване между TTP и GUS, което много експерти препоръчват да се третира като едно цяло.

Плазменият обмен е централна част от терапията. Няма убедителни доказателства, че адювантната терапия с кортикостероиди или хепарин е ефективна. HUS, свързан с химиотерапия или трансплантация на костен мозък, обикновено има лоша прогноза и отговорът към плазмения обмен е несигурен. При пациенти с бъбречна недостатъчност се провежда диализа. Бъбречна трансплантация може да се извърши при пациенти с необратима бъбречна недостатъчност, въпреки че честотата на рецидив е висока при пациенти с мутации на фактор H или I на комплемента.

Пациентите с аномалии на мембранния кофакторен протеин имат по-нисък процент на рецидив на заболяването.

Лечение на пациенти с HUS, свързан със Streptococcus pneumoniae

Обменът на плазма е противопоказан при пациенти с HUS, свързан със Streptococcus pneumoniae, тъй като инфузия на плазма, съдържаща естествени антитела срещу антигена на Thomsen-Friedenreich, може да влоши аглутинацията. Пациентите със стрептококова инфекция трябва да бъдат лекувани с подходящи антибиотици в съответствие с местните протоколи и антибиотичната чувствителност.