Коронарната тромбоза може да причини нарушаване на кръвоснабдяването на сърцето и мозъка, което може да доведе до инфаркт или инсулт.

Пълната рехабилитация и връщането към здравословен начин на живот е невъзможно без възстановяване на нарушеното кръвообращение, което от своя страна не може да бъде възстановено, докато кръвният съсирек е в съда, така че става изключително важно кръвният съсирек да се отстрани възможно най-бързо. Прочетете повече за това тук.

Какво представлява тромболизата?

- това са техники за разтваряне на кръвен съсирек, което ви позволява да го отстраните от съда и да възстановите кръвния поток. Има няколко метода, които ви позволяват да извършите процедурата без вреда за тялото и да допринесете за най-пълното възстановяване на функционалността на засегнатите области.

Факторът време играе решаваща роля, тъй като колкото по-бързо се извършва тромболизата, толкова по-ефективна е тя. Тромболизата може да спаси живота на пациенти с миокарден инфаркт, инсулт, белодробна емболия, тромбоза на вените на долните крайници и мезентериалните съдове.

Търсите най-доброто в тази статия.

Как се извършва тромболизата?

- Това е интравенозно приложение на лекарства (тромболитици). Тези лекарства включват стрептокиназа, урокиназа, алтеплаза и анестреплаза в комбинация с хепарин.

Лекарството се прилага или в кубиталната вена (системна тромболиза, използвана в предболничния етап) или като ендоваскуларна операция, която позволява лекарството да се прилага директно в засегнатата област (катетърна тромболиза). Този вид тромболиза се извършва в болница.

И двата вида тромболиза могат да се извършват последователно, ако има индикации за това - системно на доболничния етап (екип на линейка), катетър - в болницата. Необходимостта от такава двойна тромболиза е рядка.

Кога се извършва тромболиза?

Решението за необходимостта от тромболиза се взема от лекаря. Той може да предпише тази процедура за инфаркт на миокарда, исхемичен инсулт (не хеморагичен!), Тромбоемболия, включително белодробна артерия.

Процедурата може да се извърши както у дома, по време на оказване на помощ от екип на линейка, така и в болница. Спешната тромболиза има неоспоримо предимство във времето– позволява не само да се спасяват животи, но и да се даде възможност за максимално възможна рехабилитация на пациента.

Болничната тромболиза се извършва в болница след диагностични процедури. Тя не е толкова оперативна, колкото доболничната, но избягва системни усложнения и тромболиза, ако е противопоказна.

Показания за доболнична тромболиза:

• Признаци на миокарден инфаркт на EGC;
• Признаци на увреждане на големите клонове на белодробната артерия са задух, преминаващ в задушаване, подуване на югуларните вени, крепитус и шум от плеврално триене.

Тромболизата при съмнение за инсулт по правило не се извършва от екипа на линейката, тъй като без ЯМР или ангиография е трудно да се разграничи исхемичен инсулт, при който е необходима тромболиза, от хеморагичен инсулт, при който само ще влоши състоянието.

Показания за болнична тромболиза:

• Инфаркт на миокарда (по-малко от шест часа след появата на симптомите, ако не е извършена доболнична тромболиза);
• Исхемичен инсулт (по-малко от шест часа след началото на заболяването);
• ТЕЛА;
• Тромбоза на вените на долните крайници;
• Тромбоза на вените на вътрешните органи.

Важно е да се извърши тромболиза не по-късно от шест часа след появата на първите симптоми, тъй като тя няма да доведе до резултати на по-късна дата.

Лекарства за тромболиза

За разтваряне на кръвния съсирек се използват ензимни препарати. Едно от първите лекарства от този вид - стрептокиназа. Той бързо и надеждно разгражда кръвен съсирек, освен това е по-евтин от по-модерните си събратя. Бързо се елиминира от тялото, без да причинява дълготрайни усложнения.

Но има и значителни недостатъци - стрептокиназата често причинява алергични реакции, нарушава процеса на съсирване на кръвта и може да причини кървене. Бързото разграждане на стрептокиназата налага тя да се прилага в големи дози, което повишава риска от алергични реакции.

Урокиназаполучи името си, защото за първи път е изолиран от човешка урина. Той разгражда кръвните съсиреци по-ефективно от стрептокиназата, действа по-бързо, но предизвиква същите странични ефекти, така че предимството му пред стрептокиназата не се счита за доказано. Освен това изисква прилагане на хепарин.

Алтеплазае по-модерен аналог на стрептокиназата. Рискът от алергични реакции е много по-малък, действа в малки дози и бързо се елиминира от тялото. След приложението е необходимо лечение с хепарин за една седмица, което значително увеличава риска от кървене и кръвоизлив.

Анистреплаза.Най-скъпият и модерен от изброените. Предимството му е, че това лекарство може да се прилага като болус и не изисква хепарин. Недостатък е много високата цена, което прави използването му в линейка почти невъзможно.

Противопоказания

Тромболизата не може да се извърши, ако:

• Пациентът има кървене от всякаква локализация, включително съмнение за хеморагичен инсулт;
• Има данни за нарушения на кръвосъсирването или синдром на дисеминирана интраваскуларна коагулация;
• В следоперативния период;
• При артериална хипертония;
• С повишено вътречерепно налягане;
• Ако има съмнение за дисекация на аортата или церебрална аневризма;
• С анамнеза за тежки алергични заболявания;
• При чернодробни заболявания;
• По време на бременност.

Всички тези състояния са абсолютни противопоказания за тромболиза, прилагането на тромболитични лекарства в такива случаи е опасно за живота на пациента

Методи за извършване на тромболиза

Има два метода за извършване на тромболиза - системна и локална. Системна тромболизавключва прилагане на лекарството в кубиталната вена. Това позволява на кръвния съсирек да се разтвори, независимо от местоположението му.

Може да се извърши на доболничния етап. Недостатъци - висок риск от алергични прояви, голяма доза от лекарството, необходима за постигане на ефекта.

Локална или катетърна тромболизаИзвършва се само в болница и по същество е ендоваскуларна операция. Оперативният достъп се осъществява през феморалната вена - поставя се катетър, достигащ директно до кръвния съсирек, и лекарствата се прилагат директно в засегнатата област.

Предимствата на метода са, че не са необходими големи концентрации на лекарството, но недостатъкът е голямата сложност на метода, както и фактът, че преди извършване на ендоваскуларна тромболиза се изисква ангиография или ЯМР, за да се определи точната локализация на тромб, което отнема много време и след всички диагностични процедури тромболизата може да загуби ефективност.

Използването на тромболиза при остри спешни случаи

В спешни случаи екипът на линейката може да използва системна тромболиза, ако има индикации за нейното използване. В случай на инфаркт на миокарда индикация за тромболиза са признаци на коронарна артериална тромбоза на ЕКГ. При инсулт не винаги е възможно да се разграничи исхемичният инсулт от хеморагичния.

Най-често при исхемичен инсулт се наблюдава бледност на лицето, а при хеморагичен инсулт се наблюдават зачервяване и подуване, както и високо кръвно налягане, но това не са абсолютни показатели. Само ЯМР може да осигури надеждна диференциална диагноза, така че в случай на инсулт тромболизата се извършва само в болница.

При белодробна емболия (ПЕ) също е трудно да се постави диагноза без ЯМР или рентгенография на гръдния кош, така че в този случай лечението също се извършва в болница

Възможни усложнения и признаци на успешна терапия

Тромболитичната терапия може да бъде усложнена от кървене, особено когато е необходим хепарин, или алергична реакция (пациентът може да не знае, че е алергичен към тромболитични лекарства).

Признаци на успешно лечение -това е подобрение на състоянието на пациента, което настъпва в рамките на няколко часа, разтваряне на кръвния съсирек, което се потвърждава от ангиографията, и успешна рехабилитация на пациента в бъдеще. Тромболизата е най-успешна през първите три часа от заболяването, в екстремни случаи - шест; в по-късен период се развиват необратими промени в тъканите, изложени на хипоксия.

Тромболитична терапия- високоефективна помощ при исхемичен инсулт, която ви позволява да възстановите кръвния поток в засегнатия съд и да предотвратите необратими промени в мозъчната тъкан.

Понастоящем за тромболиза при исхемичен инсулт се предпочита алтеплазата (Actilyse) - лекарството е преминало клинични изпитвания и се е доказало добре в рандомизирани проучвания. Как действа: Рекомбинантният тъканен плазминогенен активатор (Actilyse) директно активира превръщането на плазминогена в плазмин. След интравенозно приложение алтеплазата остава относително неактивна в кръвообращението. Той се активира чрез свързване с фибрин, което предизвиква превръщането на плазминогена в плазмин и води до разтваряне на фибриновия съсирек (основният компонент на кръвния съсирек).

Тромболизата се извършва при пациенти с инсулт в първите 3-4,5 часа от началото на неврологичните симптоми. Само в болница, след определяне на критериите за показания/противопоказания и провеждане на редица необходими изследвания.

Днес VTT е стандартен метод за лечение на пациенти в най-острия период на IS при липса на противопоказания. Методът е приложим в повечето неврологични болници и не изисква продължителна и сложна подготовка. За да се вземе решение за започване на VTT, са необходими относително малко количество клинични, инструментални и лабораторни изследвания. В същото време, поради значителен брой противопоказания, само около 5-10% от пациентите с остър исхемичен мозъчно-съдов инцидент (ACVA) могат потенциално да бъдат избрани за този тип лечение и тесен „терапевтичен прозорец“ (4,5 часа) предявява високи изисквания към скоростта на транспортиране и преглед на пациента. Ефективността на избраното лекарство - рекомбинантен тъканен плазминогенен активатор - зависи от нивото на серумния плазминоген, обема и продължителността на тромба.

Има обаче противопоказания:

1. Кървене от различни локализации. По време на TLT всички кръвни съсиреци се разтварят в съдовете и не са изключени тези, които се образуват в резултат на кървене.
2. Възможна аортна дисекация.
3. Артериална хипертония.
4. Интракраниални тумори.
5. Хеморагичен инсулт (кръвоизлив, причинен от разкъсване на стените на мозъчните съдове).
6. Чернодробни заболявания.
7. Бременност
8. Мозъчни операции.

Тромболитичната терапия при исхемичен инсулт трябва да се провежда в интензивно отделение.
Според международните препоръки времето от приемането на пациента в болницата до началото на тромболитичната терапия не трябва да надвишава 60 минути (време от врата до игла). През това време е необходимо да се определят показанията и да се изключат противопоказанията за тромболитична терапия.
Необходимо:
1. Преглед от невролог и събиране на анамнеза, оценка на жизнените функции и неврологичен статус. Необходим е преглед по скалата за инсулт на NIHSS. Тромболитичната терапия е показана при резултати от NIHSS между 5 и 25.
2. Незабавно направете компютърна томография на мозъка.
3. Промени в нивата на кръвното налягане и на двете ръце.
4. Поставяне на кубитален периферен венозен катетър.
5. Измерване на нивата на серумната глюкоза.
6. Вземане на кръв и извършване на следните лабораторни изследвания:
а) брой на тромбоцитите;
б) APTT;
в) INR.
7. Осигурете поне 24 часа наблюдение:
1) ниво на кръвното налягане;
2) сърдечна честота;
3) честота на дихателните движения;
4) телесна температура;
5) насищане с кислород.

Тромболизата може да бъде:

1. системно;
2. Местен.

Методи за тромболитична терапия

Първият метод е с предимство, тъй като лекарството може да се инжектира във вена, без да имате представа къде е скрит кръвният съсирек. С кръвния поток лекарството се пренася през цялото кръвообращение, където по пътя си среща препятствие под формата на кръвен съсирек и го разтваря. Но системната тромболиза има значителен недостатък: необходима е повишена доза лекарства и това е допълнителна тежест за цялата кръвоносна система.

ПОКАЗАНИЯ ЗА ТРОМБОЛИЗА ПРИ ОСТЪР ИШЕМИЧЕН ИНСУЛТ:

Тежък неврологичен дефицит, свързан с остър исхемичен инсулт и, очевидно, причинен от оклузия на голяма артерия (базиларна, гръбначна, вътрешна каротидна): под формата на нарушение на движенията, речта, пареза на лицето, нарушение на нивото на съзнание. С помощта на специални скали (скала на NIHS) неврологът оценява нивото на неврологичния дефицит.
. липса на кръвоизлив според компютърна томография
. време за развитие от началото на клиниката до 3 часа (до 6 часа със селективна тромболиза, до 12 часа с инфаркт в басейна на базиларната артерия)

ТРОМБОЛИЗАТА Е ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ:

АБСОЛЮТНИ ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ:

1) незначителен и бързо регресиращ неврологичен дефицит
2) кръвоизлив, ясно видим обширен остър мозъчен инфаркт или други КТ данни, които са противопоказания (тумор, абсцес и др.)
3) убедителни доказателства за наличието на съдова малформация или тумор на централната нервна система при пациента
4) бактериален ендокардит

ОТНОСИТЕЛНИ ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ:

1) тежко нараняване или инсулт през последните 3 месеца
2) анамнеза за вътречерепен кръвоизлив или съмнение за диагноза субарахноидален кръвоизлив
3) голяма операция през последните 2 седмици
4) малка операция през последните 14 дни, включително чернодробна или бъбречна биопсия, торакоцентеза и лумбална пункция
5) артериална пункция през последните 2 седмици
6) бременност (десет дни след раждането) и кърмене
7) остро стомашно-чревно кървене, урологично или белодробно кървене през последните три седмици
8) анамнеза за хеморагична диатеза (включително бъбречна и чернодробна недостатъчност)
9) перитонеална или хемодиализа
10) промени в коагулограмата (PTT повече от 40 секунди, протромбиново време повече от 15 (INR повече от 1,7), тромбоцити под 100 000)
11) конвулсивен припадък като начало на инсулт (необходима е внимателна диференциална диагноза)
12) промени в нивата на кръвната захар (хипо или хипергликемия)

АДМИНИСТРАЦИЯ:

Най-често се извършва неселективна тромболиза. За да се извърши, след минимален преглед на пациента (преглед от невролог, компютърна томография за изключване на кръвоизлив), общ кръвен тест с нива на тромбоцити, биохимия на кръвта (ниво на глюкоза), коагулограма, ако е възможно), 100 mg от лекарството akilyse се прилага интравенозно: 10 mg се прилагат като болус, останалите 90 mg - интравенозно капково на физическа терапия. разтвор 0,9% 400,0 за 1 час.

УСЛОЖНЕНИЯ НА ТРОМБОЛИЗАТА:

Основните усложнения са рискът от кървене (назален, стомашно-чревен, бъбречен) и рискът от трансформация на исхемичното огнище в кръвоизлив в мозъка.

Тромболитичната терапия позволява да се наблюдава наистина драматично подобрение в състоянието на пациента, когато тежките неврологични разстройства буквално изчезват „на иглата“ и той не само оцелява, но и се възстановява, което преди беше почти невъзможно.

Локална тромболиза: По време на локална тромболиза лекарството се инжектира директно в мястото на тромба. Лекарството се доставя чрез катетър, поради което методът се нарича катетърна тромболиза. Този метод обаче е по-труден за изпълнение от първия и е свързан с известна опасност. По време на процедурата лекарят наблюдава движението на катетъра с помощта на рентгенови лъчи. Предимството на този метод е неговата ниска инвазивност. Използва се дори ако пациентът има голям брой хронични заболявания.

Тромболизата при исхемичен инсулт е процес на елиминиране на кръвни съсиреци с помощта на специални лекарства. В допълнение, процедурата помага да се възстанови функционирането на кръвния поток през съд, който очевидно е бил блокиран от кръвен съсирек.

Въз основа на точката, в която започва лечението с тромболиза, методите за прилагане се разделят на два вида:

1. Селективна тромболиза. Процедурата се извършва през първите шест часа.
2. Неселективен тип. Провежда се през първите три часа след възникване на хемодинамични нарушения.

Въз основа на вида на достъп до местоположението на кръвния съсирек, процедурата се разделя на два вида:

• Системна тромболиза. В този случай лекарствата с тромболитичен ефект влизат в тялото чрез интравенозно инжектиране. Няма нужда да се уточнява конкретното местоположение на кръвния съсирек.
• Локална тромболиза. Лекарствата се поставят изключително близо до мястото на кръвния съсирек.

Какви лекарства имат ефект?

Тромболитиците, използвани от медицинските специалисти, се подобряват всяка година. Те се делят на четири вида според начина, по който въздействат върху организма:

Натурални ензими от естествен произход. Такива тромболитици се наричат ​​още системни. Те се предписват съответно за системна терапия. Те се подразделят на стрептокиназа, стрептокиназа и урокиназа. Те имат ефект, насочен към възобновяване на процеса на фибринолиза и са способни да трансформират плазминогена в плазмини.

Заслужава да се отбележи, че този ефект не завършва с кръвния съсирек. Освен това могат да възникнат алергии, тъй като основата на материала е хемолитичен стрептокок (ако говорим за стрептокинази). Следователно такива лекарства имат ограничения при употребата им.

Инструменти за генно инженерство и биотехнологични лекарства. Второто им име е селективен фибрин. Те включват Alteplase и Actilis. Те селективно подновяват работата на фибриногена в кръвните съсиреци и техните тъкани. Те нямат общо въздействие.

Подобрен сорт със селективно и продължително действие. Те включват Reteplase и Lanoteleplaze.

Комбинирани лекарства. Те включват плазминоген и урокиназа.

За съжаление е невъзможно точно да се определи кои лекарства работят по-добре. Една от най-проучваните и анализирани групи е тази, която включва средства за генно инженерство. Други групи се различават по тясно насоченото си действие за конкретни случаи.

Въпреки това, въз основа на скоростта на лизис, те имат по-висока скорост от лекарствата от естествен произход. Лекарите се отнасят към тях с изключително внимание, тъй като причиняват множество усложнения.

Показания

Нека поговорим за общите показания за тромболиза. Те се съчетават с различни съдови патологии с образуване на кръвни съсиреци, което води до промени във вътрешните органи. За да се спаси животът на пациента, най-важните диагнози са:

• остър сърдечен удар;
• тромбоемболизъм;
• исхемичен инсулт;
• блокиране на шунта;
• тромбоемболизъм.

За да започнете тромболиза за инфаркт на миокарда на етап, когато пациентът все още не е приет в болница, има само едно решение - ако има нужда от дългосрочно транспортиране на пациента.

• По време на инфаркт обърнете внимание на симптоми като:
  Болка, която продължава повече от тридесет минути.
• Неговият пакетен блок от лявата страна.
• Прояви на инфаркт на ЕКГ.
• Проблеми на белодробната артерия и налягането в нея.

Исхемичният инсулт е различен:

• Клинични симптоми под формата на пареза, парализа, проблеми със зрението и говора.
• Симптомите са от неврологичен тип, установени от невролог.
• Тялото не реагира на поглъщането на лекарства, които разширяват кръвоносните съдове.

Въз основа на инструкциите можем да заключим, че пациентите с белодробна емболия и повишен риск от смърт имат задължителна индикация за тромболиза, въпреки факта, че всъщност процедурата е противопоказана. Говорим за ситуации като стомашно-чревно кървене, скорошни операции, извършени в рамките на три седмици.

Противопоказания

След като кръвните съсиреци се разтворят, може да започне ново стомашно кървене, кървене от матката и други кръвоизливи, които са се появили при пациента през последните шест месеца.

Противопоказания за тромболиза:

• Обостряне на заболявания, които се изразяват в наличието на кръв.
• Скорошни хирургични интервенции.
• Последици от мерките за реанимация през последните шест месеца.
• Наранявания на черепа с продължителност до две седмици.
• Проблеми със съсирването на кръвта.
• Артериална хипертония.
• Използване на антикоагуланти.
• Активна стомашна язва.
• Хронични заболявания, които засягат разпространението на кръвни изливи (панкреатит, аортна аневризма, нискокачествени тумори).

Тромболизата няма противопоказания за тромболиза въз основа на критерии като възраст. Има обаче горна граница, която е 75 години.

Ако пациентът е алергичен към предложените лекарства, това е причина за пълен отказ от тромболиза. Има специални противопоказания за извършване на белодробна емболия.

Как да се направи?

Техниката се извършва по два начина: локално и системно. Тромболизата при системен инсулт се различава по това, че лекарството се използва дори когато няма точна информация за местоположението на кръвния съсирек.

Заедно с кръвния поток лекарството се разпространява в тялото и разтваря кръвния съсирек във всяка точка. Но в такава ситуация е необходимо да се използва голяма доза от лекарството, което добавя стрес към системата на кръвния поток.

С локалната техника лекарствата се инжектират в областта, където се намира кръвният съсирек. Лекарството се доставя чрез катетър.

Предимството на този метод е, че той е ниско инвазивен и може да се използва дори ако пациентът има комплексни хронични заболявания.

Според международните стандарти продължителността на времето от момента на приемане на пациента в болницата до прилагането на лекарството трябва да бъде един час.

Това е най-дългото време, което лекарите имат за диагностика и консултация. Само с координирана работа лекарите могат да спазят такъв срок.
Лекарите трябва да спазват следните правила за лечение:

• Ако е необходимо, на пациента се поставя уринарен катетър или сонда. Тази процедура се извършва преди тромболиза. Тъй като употребата на лекарства, всяко нараняване на лигавицата може да доведе до повишено кървене.
• Не трябва да извършвате процедурата за прилагане на интрамускулни инжекции.
• Катетър за големи вени не трябва да се използва в първите двадесет и четири часа след процедурата.
  Такива норми са еднакви както за белодробна емболия, така и за инсулти и инфаркти.

Лекарството има своя собствена оптимална доза, която се изчислява въз основа на теглото на пациента. Обикновено около десет процента от общата доза се прилага чрез струен метод, след което останалото лекарство се прилага чрез капково в продължение на един час.

Не използвайте други лекарства заедно с тромболизата. Понякога се препоръчва да се предпише дишане с помощта на овлажнена кислородна смес.

Пациентът се наблюдава през целия ден. Пациентът се наблюдава за такива показатели като:

• кръвно налягане;
• пулс и дишане, тяхната честота;
• Телесна температура.

Възможни усложнения

Тромболитичната терапия при исхемичен инсулт, миокарден инфаркт и БЕ дава някои усложнения, предлагаме ви списък с най-честите от тях:

• Интензивно кървене, по време на което нивото на хемоглобина и тромбоцитите намалява значително.
• Леко кървене, например от венците или близо до раната, където е поставен катетърът.
• Повишена телесна температура, треперене в тялото.
• Хипотония - понижено кръвно налягане. Причината е действието на стрептокиназата.
• Може да се появи кожен обрив. Ако случаят е тежък, се предписват кортикостероиди.
  Въз основа на вероятните усложнения могат да се установят ясни противопоказания за тромболиза.

Оценка на ефективността на лечението

Резултатът и ефективността след лечение с тромболиза се оценяват въз основа на резултатите от ЯМР и КТ на човешкия мозък, ако говорим за инсулт. След инфаркт е необходимо да се направи коронарография и да се установи силата на болката - тя трябва да намалее.

Коронарната ангиография се извършва час и половина след тромболизата. Това прави възможно бавното възстановяване на капацитета на съда чрез кръвен съсирек. Образуването на кръвен съсирек продължава, но заслужава да се отбележи, че се появява и гниене.

Лекарите са разработили скала за ефективност на лечението:

0 – Контрастите не могат да преминат през мястото, блокирано от кръвен съсирек.
1 – контрастите проникват пестеливо през кръвните съсиреци.
2 – появява се бавен, но забележим кръвоток.
3 - съдовото легло е напълно запълнено с кръв, проходимостта на съда е възстановена.

Сега знаете какво е тромболиза. Проблемът с тромболитичното лечение е един от преобладаващите проблеми в съвременното здравеопазване.

Въпреки това, провеждането на такава процедура, дори като се вземат предвид ограничените условия, позволява да се намали смъртността от инфаркти с петдесет процента (като се вземе предвид предоставянето на терапия през първия час).

Когато лечението се извършва през първите три часа, вероятността от смърт се намалява с двадесет и пет процента. Ето защо водещи медицински изследователи от цял ​​свят са озадачени от разработването на таблетно лекарство, което може да се използва у дома.

Според Американската сърдечна асоциация (AHA), коронарната болест на сърцето е най-честата причина за смърт и представлява 52% от смъртните случаи от сърдечно-съдови заболявания.

Инфарктът на миокарда най-често се развива, когато повърхността на атероматозната плака в коронарната артерия е увредена, което разкрива субендотелния слой, освобождават се тромбоцитни активиращи и агрегационни фактори и се образува кръвен съсирек върху разрушената плака. Когато тромбът, свързан с фибринови нишки, блокира напълно артерията, фокусът на миокардната некроза бързо нараства.

Инфарктът на миокарда, причинен от пълно запушване на коронарната артерия, се развива след 15-30 минути тежка исхемия и ако запушването продължи повече от 30 минути, настъпва необратимо увреждане на миокарда.

Доказано е, че скоростта на възстановяване на кръвотока по време на оклузия на свързана с инфаркт артерия е основният фактор, определящ окончателния размер на миокардния инфаркт и развитието на усложнения. В много по-малка степен тези показатели се влияят от развитието на колатералния кръвен поток. Това определя лечебната тактика при пълно запушване на коронарната артерия - постигане на ранна и стабилна реперфузия на запушения съд, което ще запази миокарда или ще намали разпространението на зоната на некроза и ще предотврати развитието на сърдечна недостатъчност и електрическа нестабилност на миокарда.

Факторът време е ключов фактор за успех

Има два метода за реперфузия на миокарда - тромболитична терапия (TLT) и ангиопластика, последвана от стентиране на коронарните артерии. Тези методи днес не се изключват взаимно и могат да се допълват взаимно.

Френските регистри установиха, че пациентите, лекувани с ранна предболнична тромболиза, имат резултати, сравними с първичната ангиопластика и стентиране. Следователно определящият фактор на реперфузията е времето, а не методът. Колкото по-рано започне реперфузионната терапия, толкова по-ефективен може да бъде резултатът.

Ангиопластиката и стентирането изискват значително техническо оборудване и професионално обучение, този метод е възможен само в специализирани центрове. Има данни, които ни позволяват да твърдим, че ако при равни времеви условия първичните перкутанни коронарни интервенции (PCI) имат предимства пред TLT, то на всеки 10 минути. забавянето на PPCI намалява ползата за оцеляване с 1%. По този начин преживяемостта след късна PCI се сравнява с преживяемостта след ранна TLT. Намаляването на времето за започване на TLT с 1 час е придружено от 17% намаление на 30-дневната смъртност.

Фармакологичната реперфузия - използването на тромболитични лекарства - е най-простият и бърз начин за възстановяване на кръвния поток по време на инфаркт на миокарда. Възможността за използване на доболничния етап дава допълнителна стойност на метода.

В контекста на активното развитие на инвазивната кардиология, доболничната тромболиза (DHTL) придобива ново значение и е само първата стъпка към пълна реперфузия на миокарда или ограничаване на инфарктната зона.

В болницата, в случай на непълно възстановяване на кръвния поток, според резултатите от коронарографията, коронарното стентиране трябва да се извърши в рамките на 3-24 часа след началото на DHT. С този подход DHTL позволява да се намали площта на нежизнеспособния миокард, да се предотврати развитието на животозастрашаващи усложнения и да се намали смъртността.

Мета-анализ на 22 проучвания за тромболиза (Boersma et al., 1996), включващ 50 246 пациенти, демонстрира ясна необходимост от ранно лечение на инфаркт на миокарда. Относителното намаление на 35-дневната смъртност е най-голямо, когато тромболитикът е приложен 1 час след началото на симптомите и възлиза на 48%. Тромболизата, извършена на 2 часа, намалява смъртността с 44%, а по-късното разтваряне на тромба дава само 20% намаление на смъртността. Броят на спасените животи на 1000 пациенти, лекувани с TLT в първите 30-60 минути от началото на симптомите, е 6580, TLT спасява 37 пациенти до края на 2-рия час и 26 пациенти до края на 3-тия час.

Според френския национален регистър за остър инфаркт на миокарда FAST-MI (n=1713), ранният DHT намалява 30-дневната смъртност от инфаркт на миокарда до 3,0%. За вътреболнична тромболиза и PCI смъртността е съответно 7,3 и 5,0%. PCI на 3-24 часа след DHTL намалява смъртността до рекордно ниско ниво от 1,4%. Предимството на този фармакоинвазивен подход са дългосрочните резултати: значителна разлика в намаляването на риска от смърт остава след 6 месеца и след 1 година проследяване (USIC регистър 2000).

Регистрите FAST-IM и USIC 2000 показват, че ранната тромболиза в линейка, последвана от PCI в болницата, също намалява вътреболничната смъртност до 3,0%, което е 1,5-2,5 пъти по-високо на фона на болнична тромболиза или PCI. Очевидно това се обяснява с факта, че ангиопластиката и стентирането са извършени при група пациенти, които са имали по-малко усложнения и по-малка площ на нежизнеспособен миокард след предварителна ранна тромболиза и интервал от време между процедурите от най-малко 3 часа предотвратява хеморагичните усложнения.

Резултати от европейски проучвания показват, че средното забавяне между доболничната и болничната реперфузия е приблизително 1 час. Според Виенския регистър VIENNA само 14,6% от пациентите получават PCI през първите 2 часа, а доболнична тромболиза може да се извърши при 50,5% от пациентите. Във френския регистър FAST-MI, през първите 2-3 часа след появата на симптомите, честотата на PCI е 8-22%, вътреболничната тромболиза е 24-47%, а честотата на предболничната тромболиза е 59- 82%.

Големият американски регистър на NRMI отразява ефекта от забавянето на времето върху смъртността при различни категории пациенти: само 40 минути. Забавянето на реперфузията при пациенти на възраст под 65 години с преден миокарден инфаркт и поява на симптомите преди по-малко от 2 часа повишава риска от смърт. Смята се, че на всеки 10 минути. забавянето на PCI намалява преживяемостта с 1%, а забавянето на реперфузията с 60 минути. увеличава риска от смърт със 17%.

В реалната руска практика постигането на реперфузия в болница с помощта на PCI или TLT през първите 2 часа е почти невъзможно поради закъснения, свързани с транспорта, пътните условия, метеорологичните условия, задръстванията по магистралите в пиковите часове, липсата на свободна рентгенова лаборатория или екип, затруднения със съдовия достъп, неопитност на хирургичния екип и др.

Броят на пациентите, които през първите 90 мин. след развитието на симптомите е възможно да има време за отваряне на артерията с помощта на ангиопластика, дори според западните регистри не надвишава 15%. Ранната доболнична тромболиза се превръща в неразделна част от алгоритъма за предоставяне на грижи за пациентите през първите 3-4 часа след появата на симптомите както в чужбина, така и в руското здравеопазване.

С появата на фибрин-специфичните тромболитици и желанието да се намали времето до реперфузия, концепцията за „ прекъснат инфаркт на миокарда"- пълно възстановяване на кръвния поток. Тази цифра е 25% за пациенти, лекувани с тромболитици в рамките на 1 час, 17-20% през 2-ия час и до края на 3-тия час намалява до 10%.

Тези. тромболизата на доболничния етап води до абортивен миокарден инфаркт при всеки 4-5 пациенти. 30-дневната смъртност при такива пациенти е 5-6 пъти по-ниска, отколкото при всички останали пациенти.

Признаците за възстановяване на кръвния поток включват директни признаци, според коронарна ангиография, и косвени признаци за възстановяване на кръвния поток. Проходимостта на коронарните артерии се оценява по време на коронарографията по класификацията на TIMI от 0 до III степен. TIMI II-III съответства на възстановяване на коронарния кръвен поток.

От косвените методи за оценка на миокардната перфузия най-простият и ефективен е проследяването на динамиката на QRST комплекса. Бързото намаляване на ST сегмента показва реперфузия на миокарда. Динамиката на ST сегмента се оценява след 90 и 180 минути. Степента на коронарна реперфузия може да се прецени по скоростта и тежестта на спадането на ST сегмента с 30%, 50% или 70%. При пълна реперфузия волтажът на R вълните може да остане на същото ниво („абортивен“ миокарден инфаркт).

Други косвени признаци на възстановяване на кръвния поток, като реперфузионни аритмии и динамиката на биохимичните маркери на миокардната некроза, дават по-малко надеждна представа за реперфузия.

При някои пациенти може да се възстанови кръвотока през голяма главна артерия, захранваща засегнатата област, но микроциркулацията остава нарушена и няма редукция на ST сегмента. Това се дължи на факта, че по време на реперфузионна терапия (TLT или PCI) микроемболите могат да запушат периферното съдово легло, да потенцират спастични реакции на малките съдове и/или продължаващата исхемия увеличава интерстициалния оток, неспецифичното възпаление и допринася за образуването на множество малки миокардни некроза.

Има феномен на т.нар без преформатиране- липса на намаление на ST сегмента със задоволителен кръвоток през главната артерия (TIMI II-III), захранваща засегнатата област. Вероятността от усложнения и смъртност при такива пациенти е сравнима с тази при пациенти, които не са претърпели реперфузия.

Беше отбелязано, че феноменът на липса на рефлоум се появява по-рядко и е по-слабо изразен при ранно възстановяване на коронарния кръвен поток. Всеки час забавяне на реперфузията, дори в случай на успешно отваряне на артерията, повишава риска от миокардна „блокада” на капилярно ниво с 16% (p = 0,0005, Gibson, JACC 2004). Това е допълнителен аргумент в полза на ранната тромболиза в линейка, т.к PCI, извършена след 2-4 часа в болницата, може да възстанови кръвния поток през главната артерия, но това няма да доведе до клинично подобрение, ако до този момент миокардът е блокиран от оток, възпаление и некроза.

Предболнична тромболиза: съотношение полза-риск

За да се вземе решение за употребата на тромболитици, е необходимо да се диагностицира инфаркт на миокарда с елевация на ST сегмента на ЕКГ с продължителност 6-12 часа и да се оценят абсолютните и относителни противопоказания за TLT.

Възможността за дистанционно предаване на ЕКГ за получаване на квалифициран съвет значително улеснява диагностицирането на етапа на спешност и премахва бариерите за тромболиза от екип на линейка от всяко ниво, включително линейни и парамедицински екипи.

Абсолютни противопоказаниядо тромболиза са

• интракраниален кръвоизлив или инсулт с неизвестна етиология от произволна дата,
• диагностициран с тумор на централната нервна система,
• промени в вътречерепните съдове или исхемичен инсулт през последните шест месеца,
• травматично мозъчно увреждане,
• сериозно нараняване или операция през последните 3 седмици,
• стомашно-чревно кървене през последния месец,
• подозрение за аортна дисекация,
• заболявания на коагулационната система.

Относителни противопоказанияса

• рефрактерна артериална хипертония (систолично кръвно налягане над 180 mm Hg, диастолично кръвно налягане над 110 mm Hg),
• преходна исхемична атака през последните шест месеца,
• травматични реанимационни мерки и реанимация с продължителност повече от 10 минути,
• постоянна употреба на индиректни антикоагуланти,
• бременност или първата седмица след раждането,
• обостряне на стомашна или дуоденална язва,
• инфекциозен ендокардит,
• сериозно чернодробно заболяване.

Понякога относителните противопоказания за тромболиза могат да бъдат пренебрегнати в болницата, където ползите надвишават рисковете и има повече възможности за интензивно лечение, ако се появи кървене. На предболничния етап има значително по-малко възможности за излизане от екстремна ситуация и трябва да сте по-внимателни към относителните противопоказания.

При вземане на решение за тромболиза специално разработените въпросници за оценка на абсолютните и относителни противопоказания помагат да не се забравят редица фактори, които влияят върху риска от кървене и помагат както на лекаря, така и на парамедика да вземат правилното решение.

Второто ограничение за спешната тромболиза често е страхът на здравните работници от реперфузионни аритмии. Този страх е силно преувеличен, тъй като такива аритмии най-често са краткотрайни, преминават сами, не оказват съществено влияние върху хемодинамиката и не са основание за ограничаване на метода.

Аритмията, която възниква поради тежка миокардна исхемия с пълно запушване на коронарната артерия, е много по-злокачествена, често е животозастрашаваща, оказва значително влияние върху хемодинамиката, не спира сама по себе си и влошава тежестта на състоянието.

По този начин за всички пациенти с миокарден инфаркт времето е най-важният прогностичен критерий, който подчертава необходимостта от реперфузия възможно най-рано. Ето защо дискусията за възможността за провеждане на тромболиза на доболничния етап от кардиологични, медицински и парамедицински екипи трябва да прерасне в работа по техническото и материално оборудване на линейката: оборудване с електрокардиографи, система за дистанционно предаване на ЕКГ, спешни лекарства, включително най-безопасните и прости тромболитици и повишаване на образователното ниво на всички екипи на линейката.

Всеки екип за спешна медицинска помощ (СМП), включително парамедици, трябва да бъде подготвен за тромболиза в случай на инфаркт на миокарда. Тези разпоредби са отразени в международните препоръки на кардиолозите (ACC/AHA, European Society of Cardiology) и в последното издание на руските препоръки на VNOK „Диагностика и лечение на пациенти с остър миокарден инфаркт с елевация на ST-сегмента“ (2007 г. ).

Министерството на здравеопазването и социалното развитие узакони възможността за DGTL със Заповед № 599 от 19 септември 2009 г. (Приложение № 2 „Процедура за предоставяне на спешна помощ на населението на Руската федерация при заболявания на кръвоносната система на кардиологичния профил “).

Съгласно Заповед № 599 всеки екип за спешна медицинска помощ (специализирана кардиология, лекар, фелдшер), след като е поставил диагноза ОКС, трябва да е готов да лекува активно пациент с миокарден инфаркт: да облекчи болката, да започне антитромботично лечение, включително приложение тромболитици, ако е необходимо, ако се развият усложнения - нарушения на сърдечния ритъм или остра сърдечна недостатъчност - провеждайте мерки за кардиопулмонална реанимация.

Тези. всеки екип на спешна помощ трябва да окаже помощ в пълен размер, установен от стандарта на спешна помощ за съответните заболявания. Трябва да се запази принципът за пълно осигуряване на изпълнението на всички спешни лечебно-диагностични действия с резерв от двама пациенти, независимо от състава на екипа.

След тромболиза на доболничния етап и приемане в специализирана болница, пациентът трябва да бъде подложен на коронарография в рамките на първите 24 часа и да вземе решение за необходимостта и възможността за ангиопластика и стентиране.

Механизъм на действие на тромболитиците

Разтварянето на интраваскуларните тромби става под въздействието на плазмин, който разгражда нестабилизирания фибрин до разтворими продукти. Плазминът се образува, когато плазминогенът се активира от плазминогенни активатори.

Има 2 пътя на активиране на плазминогена - вътрешен и външен. Вътрешният път се задейства от същите фактори, които инициират кръвосъсирването, а именно фактор XIIa, който превръща плазминогена в плазмин в системното кръвообращение. Активирането по външния път се осъществява благодарение на тъканния плазминогенен активатор (tPA), синтезиран в съдовите ендотелни клетки.

tPA има силен афинитет към фибрина и се свързва с него, за да образува троен комплекс фибрин-плазминоген-tPA. Образуването на комплекса води до превръщане на плазминогена в плазмин директно върху тромба и протеолитично разграждане на фибрина.

Вторият плазминогенен активатор по външния път е урокиназен тип активатор, който, за разлика от tPA, няма афинитет към фибрина. Активирането на плазминогена се извършва на повърхността на ендотелните клетки и кръвните клетки. Полученият плазмин живее в кръвния поток за 0,1 секунда и през това време води до протеолиза не само на фибрин, но и на фибриноген, коагулационни фактори V, VIII и други плазмени протеини.

Плазминът, циркулиращ в кръвния поток, се инактивира от a2-антиплазмин. Допълнителен механизъм за ограничаване на фибринолизата е инхибирането на плазминогенните активатори. Най-физиологично значимият е инхибиторът на плазминогенния активатор от ендотелен тип, който се синтезира в ендотелни клетки, тромбоцити и моноцити.

Фармакологичното разтваряне на кръвни съсиреци може да се постигне чрез интравенозна инфузия на плазминогенни активатори, от които в момента има 5 поколения.

Представители на 1-во поколение- урокиназа и стрептокиназа - нямат забележим афинитет към фибрина и водят до системно активиране на плазминогена.

Представители на 2-ро поколение- tPA и проурокиназа - имат афинитет към фибрина и активират плазминогена директно върху кръвния съсирек.

Представители на трето поколениеполучени чрез методи за създаване на рекомбинантна ДНК и химичен синтез на биомакромолекули и се различават от естествените форми на активатори на плазминоген. Те включват модифициран урокиназа-фибриноген, тенектеплаза, ретеплаза и ланотеплаза (мутантни форми на tPA), саруплаза (мутантна форма на проурокиназа), химерни форми на фибриногенни активатори, които комбинират каталитичните части на плазминогенните активатори с фрагменти от други протеинови молекули, които разпознават зона на тромбоза, свързване и натрупване на тромболитик в областта на тромбозата.

Представители на IV поколениеполучен чрез комбинация от техники за биологичен и химичен синтез.

Представители на V поколениеса състави от различни плазминогенни активатори с допълващ се механизъм на действие и фармакокинетично различен профил.

Тромболитиците през призмата на доказателствената медицина

Историята на тромболитичната терапия започва през 50-те години с използването на първо поколение тромболитици - стрептокиназа и урокиназа.

От голямото разнообразие от тромболитици, съществуващи днес, ограничен брой лекарства са получили практическа употреба при инфаркт на миокарда. Това се дължи предимно на количеството лекарства, базирани на доказателства, които съществуват за всеки от тромболитиците. У нас са разрешени за приложение четири тромболитика при инфаркт на миокарда - стрептокиназа, алтеплаза, тенектеплаза и модифицирана проурокиназа.

Стрептокиназа- първият тромболитик, използван за лечение на инфаркт на миокарда. Едно от първите проучвания на тромболитичната терапия е проучването GISSI I (n = 11 806). Използвайки стрептокиназа като пример, ефективността на TLT е доказана в сравнение с липсата му; намаляването на риска от смърт е 18%.

Възстановяването на проходимостта на увреден съд спомага за подобряване на остатъчната функция на лявата камера, намалява честотата на усложненията на инфаркта на миокарда, смъртността и удължава продължителността на живота след инфаркт на миокарда. Късната реперфузия на исхемичната област (в интервала 6-12 часа след стенокарден пристъп) също води до намаляване на миокардната некроза, запазване на контрактилната функция и намаляване на риска от усложнения.

В резултат на ясния положителен ефект от тромболизата, настъпи по-нататъшно проучване и подобрение на TLT в сравнение със стрептокиназата. Наред с предимствата, добре известни са редица недостатъци на стрептокиназата, които днес ограничават използването й в клиничната практика.

защото Стрептокиназата се получава от култура на β-хемолитичен стрептокок от група С - има антигенни свойства. Многократното приложение на стрептокиназа може да причини имунни реакции, вариращи от леки ендотоксични, проявяващи се с хипотония, тремор, гадене, до тежък анафилактичен шок.

Готовността за алергична реакция се развива след 5 дни и може да продължи през целия живот. Дори при леки алергични прояви, наличието на антитела срещу стрептокиназата може да бъде придружено от намаляване на нейната ефективност. Антитела могат да присъстват в кръвта на човек, който дори не е приемал лекарството преди това, което е свързано с високото разпространение на стрептококови инфекции сред населението.

Европейското дружество по кардиология препоръчва прилагането на стрептокиназа само веднъж в живота. Този факт е сериозна пречка за широкото използване на тромболитици, т.к честотата на повторен миокарден инфаркт е около 70% от всички инфаркти. В допълнение към инфаркт на миокарда, историята на пациента може да включва белодробна емболия (PE) и дълбока венозна тромбоза (DVT), лекувани със стрептокиназа.

Урокиназае двуверижен урокиназен тип плазминогенен активатор, изолиран от човешка урина. Употребата на урокиназа не е широко разпространена поради високата цена на лекарството, свързана с процеса на неговото производство и пречистване, както и опасността от вирусно заразяване.

Няма широкомащабни проучвания с урокиназа. Има 2 малки сравнителни проучвания на урокиназа с алтеплаза: GUAUS (1988) с 246 пациенти и TIMIKO (1998) с 618 пациенти. В проучването GUAUS урокиназата е сравнена със 70 mg алтеплаза, което е значително по-ниско от регистрираната доза и следователно не позволява да се направят надеждни заключения при тълкуване на резултатите.

Проучването TIMIKO, възможно поради много малката извадка от пациенти, не показа значими разлики между урокиназа и алтеплаза и не послужи като трамплин за по-нататъшно изследване на урокиназата при лечението на инфаркт на миокарда и регистриране на показания.

Едно от най-големите проучвания, изследващи ефективността на тромболитичната терапия в миокардната кардиология, беше проучването GUSTO-1 при 41 000 пациенти с инфаркт на миокарда: сравнение на ефективността на алтеплаза и стрептокиназа, включително сравнения с едновременно интравенозно или подкожно приложение на хепарин и аспирин.

В групата с алтеплаза честотата на реканализацията на инфаркт-свързаната артерия значително нараства в най-значимия времеви интервал – 90 минути (съответно 81,3 и 59%). До 180-ата минута ефективността стана почти идентична. Въпреки това, по-бързото възстановяване на кръвния поток води до значително намаляване на смъртността сред пациентите, получаващи алтеплаза (общо 14%).

Според други контролирани проучвания, употребата на алтеплаза потвърждава увеличаване на преживяемостта до 30-ия ден от заболяването, увеличаване на фракцията на изтласкване на лявата камера на 10-22-ия ден след развитието на инфаркт на миокарда и намален риск от усложнения като кардиогенен шок, аритмии и перикардит.

По-нататъшните изследвания на тромболитиците доведоха до разработването на ретеплаза- генетично модифициран tPA с по-дълъг полуживот от алтеплаза, което позволява да се прилага като двоен болус. Сравнението на ретеплаза със стрептокиназа в проучването INJECT не показва полза за намаляване на смъртността. Сравнението на реплаза с алтеплаза не показва клинично предимство пред алтеплаза. Reteplase все още не е регистриран в Русия.

С появата на тенектеплаза, прилагана с един болус, клиницистите разполагат с тромболитично средство, което е еквивалентно на алтеплаза по отношение на намаляване на смъртността, но превъзхождащо по отношение на профила на безопасност и лекотата на употреба в предболничната среда.

Тенектеплазае генетично модифицирана форма на човешка tPA, произведена чрез рекомбинантна ДНК технология, използваща клетки от яйчници на китайски хамстер. Модификацията на tPA в три ключови позиции води до молекула, която при животински модели има 4- до 8-кратно повишен плазмен клирънс, 14-кратно повишена фибринова специфичност и 80-кратно по-голяма резистентност към инактивиране от инхибитора на плазминогенния активатор-1. към естествения плазминогенен активатор алтеплаза.

Проучвания в модел на артериовенозен шънт на заек показват, че болус от тенектеплаза предизвиква 50% лизис в рамките на една трета от времето, необходимо за инфузия на алтеплаза. В сравнение с алтеплазата в модел на запушена артерия, тенектеплазата причинява по-бърза и по-пълна реканализация без увеличаване на системния синтез на плазмин и увеличаване на периферното кървене и намалява риска от повторно запушване след успешна тромболиза, т.к. не потенцира или потенцира в малка степен чувствителната към колаген тромбоцитна агрегация.

Клиничните проучвания показват, че повишената фибринова специфичност води до намален риск от голямо кървене, тъй като тромболитичната активност е ограничена от плазмина върху фибриновия субстрат. Резистентността към инактивиране от инхибитора на плазминогенния активатор-1 позволява лекарството да се използва като единична интравенозна болус инфузия за 5-10 секунди.

ASSENT-2, голямо проучване, оценяващо безопасността и ефикасността на тенектеплаза и алтеплаза, включва 16 949 пациенти с остър инфаркт на миокарда, на които е предписана или 100 mg алтеплаза, или 30-50 mg тенектеплаза, дозирана според телесното тегло - 0,50-0,55 mg /килограма.

Този режим на дозиране е проучен в проучванията TIMI 10B и ASSENT-1 и е идентичен на режима, препоръчан в инструкциите за употреба на тенектеплаза. Резултатите от проучването показват еквивалентност на двата тромболитика за 30-дневна смъртност и съставната крайна точка на смъртност и нефатален инсулт във всички групи пациенти.

Въпреки това, значително по-нисък процент на смъртност с тенектеплаза е наблюдаван при пациенти, които са получили лечение 4 часа след началото на симптомите: значително (p=0,018) намаление на смъртността е 24% в сравнение с групата, получаваща алтеплаза (7,0 и 9,2%, съответно ). По този начин, в случай на късна тромболиза, тенектеплазата може да бъде лекарството на избор.

Това проучване е забележително и с това, че 30-дневната смъртност е най-ниската от всяко голямо изпитване на TLT, което може да отразява по-ефективното използване на съпътстваща антитромботична терапия (аспирин, клопидогрел, блокери на гликопротеинови рецептори). След терапия с тенектеплаза значително по-малък брой пациенти (p=0,026) са имали усложнения под формата на остра сърдечна недостатъчност над Killip клас I.

При оценката на безопасността тенектеплазата и алтеплазата имат сравними нива на интракраниални кръвоизливи и фатален инсулт. Въпреки това, тенектеплазата има значително по-ниска честота на големи нецеребрални кръвоизливи (26,4% срещу 28,9%, 9% намаление на риска) и пациентите се нуждаят от значително по-малко кръвопреливания (4,3% срещу 5,5, 22% намаление на риска %), отколкото тези, получаващи алтеплаза.

По този начин, по-фибрин-специфичната тенектеплаза при коригирана спрямо теглото доза предполага предимства по отношение на безопасността пред алтеплаза с продължителна инфузия при лечението на остър миокарден инфаркт.

Предикатите за риска от голямо кървене в отговор на TLT включват по-напреднала възраст, ниско телесно тегло и женски пол. Ползата за безопасност от тенектеплаза е достатъчна и ясна при всички подгрупи пациенти. Показателно е, че тази разлика е особено валидна за подгрупата с висок риск от кървене - жени на възраст над 67 години с телесно тегло под 67 kg. Два фактора вероятно са причините: по-висока специфичност и схема на дозиране, базирана на теглото на пациента.

Нов анализ на проучванията ASSENT-3 и ASSENT-3 PLUS изследва ефекта на DHTL върху скоростта на прекъсване на патологичния процес при инфаркт на миокарда. В проучването ASSENT-3 лечението с тенектеплаза е приложено в болницата и средното време до лечението е 162 минути, а общият процент на неуспешен миокарден инфаркт е 13,3%. При пациентите, лекувани в рамките на 60 минути от началото на симптомите, процентът на прекъснат инфаркт е 25%.

В проучването ASSENT-3 PLUS лечението с тенектеплаза е приложено в предболничната фаза и средното време до лечението е 115 минути, а общата честота на прекъснат миокарден инфаркт е 20%. По този начин, 1 от всеки 4-5 пациенти с инфаркт на миокарда, които са получили лечение с тенектеплаза през първите 1-2 часа, не са развили миокардна некроза.

В проучването ASSENT-3 PLUS 53% от пациентите са получили терапия в рамките на два часа в предболничната среда, което е значително подобрение в сравнение с ASSENT-3, при което само 29% от пациентите, лекувани в болница, са получили терапия в рамките на същия интервал от време. Ранното започване на лечението е свързано с подобрени резултати. 30-дневната смъртност в ASSENT-PLUS е 4,4% сред тези, лекувани за 0-2 часа, 6,2% сред тези, лекувани за 2-4 часа и 10,4% сред тези, лекувани за 4-6 часа.

Освен това, в проучването ASSENT-3 PLUS, няма значителни разлики в резултатите или усложненията между спешните екипи, обслужвани от лекари или парамедици. Лечението с тенектеплаза в доболничната обстановка е безопасно и води до по-кратко време за лечение. Смъртността от 4,4% сред лекуваните пациенти в интервала 0-2 часа от началото на болезнената атака е нов рекорд за намаляване на смъртността в клиничните изпитвания с тромболитици.

Четвъртият тромболитик, регистриран в Руската федерация за лечение на МИ, е рекомбинантната проурокиназа.

Проурокиназае едноверижен урокиназен проензим, изолиран през 1977 г. от урина и човешки ембрионални бъбречни култури. За промишлено производство лекарството се получава чрез ДНК рекомбинантно генно инженерство.

Проурокиназата има по-голяма фибринова специфичност от стрептокиназата и урокиназата, но е по-ниска по този показател от алтеплазата и още повече от тенектеплазата. Системният ефект на проурокиназата се обяснява с факта, че в организма тя се превръща в двуверижна урокиназа, която няма фибринова специфичност.

Първият доклад за употребата на проурокиназа при хора е направен от Van de Werf през 1986 г. През следващите години бяха проведени редица сравнителни изследвания на проурокиназа със стрептокиназа и алтеплаза. Проучването PRIMI (n=402, 1989) сравнява ефективността на проурокиназата и стрептокиназата. Отварянето на съда след 90 минути, след 24 и 36 часа е сравнимо с по-голям брой интракраниални кръвоизливи на проурокиназа.

Подобни резултати са получени в по-голямото проучване COMPASS (n=3089, 1998) със сравнима 30-дневна смъртност между групите с проурокиназа и стрептокиназа, нивото на интракраниалните кръвоизливи е 3 пъти значително по-високо при проурокиназата (съответно 0,9 и 0,3%).

Проучването SESAM (n=473, 1997) сравнява скоростта на възстановяване на кръвния поток, нивата на повторно запушване и смъртността между проурокиназа и алтеплаза. Лекарствата са сравними по отношение на степента на възстановяване на кръвотока, честотата на повторните запушвания и честотата на хеморагичните кръвоизливи. Рискът от смърт обаче е с 23,7% по-висок в групата на проурокиназа в сравнение с алтеплаза (съответно 4,7% и 3,8%). След една година проследяване тази разлика се увеличи до 43,8% относителен риск (съответно 6,9 и 4,8%).

Не са провеждани допълнителни клинични изпитвания с проурокиназа и поради по-ниската ѝ безопасност в сравнение със стрептокиназата, ЕМЕА не е дала одобрение за клинична употреба на проурокиназа при лечението на МИ. Проурокиназата също не получи място в насоките на ACC/AHA.

В експерименталното производство на медицински и биологични лекарства в Руския кардиокомплекс през 2000 г. е създадена модифицирана молекула нативна проурокиназа. Изследователите обясняват, че промяната на аминокиселинната последователност в молекулата на проурокиназата елиминира активирането на миграцията на ендотелните клетки, което нативната проурокиназа може да причини.

Но това по никакъв начин не повлия на вторичната структура на молекулата и съответно на нейните ензимни и фибринолитични свойства. Важен резултат от модифицирането на структурата на молекулата е удължаването на полуживота с 3 пъти: от 9 до 30 минути.

Стандартните токсикологични изследвания показват липсата на мутагенни, имуногенни и тератогенни свойства на модифицираната проурокиназа. При открито наблюдение 237 пациенти с МИ са получили проурокиназа 20 mg болус и след това 60 mg чрез интравенозна инфузия за 1 час. Постигането на коронарна реперфузия се оценява по два индиректни признака: намаляване на ST сегмента в ЕКГ отвежданията след 3 часа с повече от 50% от първоначалното повишение и постигане на пикова активност на CPK MB фракцията в рамките на 16 часа от начало на заболяването.

Ангиографска оценка на ефективността на модифицираната проурокиназа е извършена само при 21 пациенти и в сравнение с 30 пациенти, получаващи стрептокиназа. Проучването отбелязва, че с въвеждането на модифицирана проурокиназа, въпреки относителната фибринова специфичност, има признаци на системна фибринолиза: при 28% от пациентите нивото на a2-антиплазмин намалява, а нивото на фибриногена е под 1 g/l.

За съжаление няма данни от големи многоцентрови проучвания на модифицирана проурокиназа; еквивалентността на tPA не е доказана. Известно време след освобождаването на лекарството препоръките за дозиране бяха променени от обща доза от 80 mg на доза от 60 mg. Необходимо е да се продължат по-нататъшните изследвания и изследвания на модифицираната проурокиназа, така че да може да се сравни с тромболитиците, открити в Международните насоки за лечение на миокарден инфаркт.

Тромболиза или PCI: критерии за избор

Развитието на високи технологии, като PCI и CABG, направи възможно постигането на положителни резултати при лечението на инфаркт на миокарда. Централизираното (пълно или частично) предоставяне на тромболитици на лечебните заведения, преразпределението на пациентите в предболничния етап в специализирани болници също дават резултати под формата на намаляване на смъртността и инвалидността.

Въпреки това, според СЗО, както в развитите, така и в развиващите се страни, 40 до 75% от всички пациенти с инфаркт на миокарда умират, преди да стигнат до болницата. Най-опасната форма на миокарден инфаркт е ОКС с елевация на ST, когато настъпва пълно запушване на коронарната артерия. В такива случаи решението за тактиката на реперфузионната терапия трябва да се вземе още в предболничния етап, особено ако пациентът се появи през първите 3-4 часа от началото на симптомите.

Въпреки широкото въвеждане на PCI, ролята на тромболитиците за спасяването на живота на пациенти с инфаркт на миокарда остава доминираща и преобладаващият брой пациенти, особено в първите часове на сърдечния удар, получават лекарствена реперфузия, т.к. Времето, необходимо на пациента да стигне до катетеризационната лаборатория, е най-значимата бариера пред широкото използване на PCI.

Въпреки това, при пациенти с по-висок риск от смърт, инвазивните тактики са за предпочитане, например с развитието на кардиогенен шок и остра сърдечна недостатъчност от клас III или повече по Killip, при пациенти в напреднала възраст и с ниско телесно тегло.

Необходимо е също така да се вземе предвид фактът, че с течение на времето кръвните съсиреци в коронарните артерии се сгъстяват и стават по-устойчиви на действието на тромболитиците. Поради това може да се даде предпочитание на PCI, ако са изминали повече от 3 часа от началото на заболяването.

• са изминали по-малко от 3 часа от началото на симптомите и е възможно забавяне на коронарографията и PCI;
• възможно забавяне преди коронарна ангиография и PCI за повече от 1 час, особено при ранно лечение от началото на симптомите (транспорт, организация);
• възможни проблеми с PCI (рентгеновата операционна не работи/натоварена, екипът от рентгенови хирурзи е неопитен).

Инвазивната стратегия е за предпочитане, ако:

• на разположение е рентгенова операционна зала с опитен екип;
• тежък миокарден инфаркт със сърдечна недостатъчност клас III по Killip;
• има противопоказания за тромболиза;
• са минали повече от 3 часа от началото на симптомите;
• диагнозата инфаркт на миокарда е съмнителна преди коронарната ангиорафа.

Изборът на фармакологична реперфузия не изключва инвазивна стратегия. В първите 3-24 часа след ТЛТ трябва да се направи коронарография и при необходимост PCI. Тази тактика се нарича фармакоинвазивна стратегия и се прилага широко в целия свят.

Фармакоинвазивният подход получи положителна оценка въз основа на резултатите от проучванията и регистрите CAPTIM, WEST, GRACIA-2, NORDISTEMI. Когато се използва по показания, комбинацията от два реперфузионни метода осигурява допълнително намаляване на риска от смърт при пациенти с миокарден инфаркт.

Заключение

Изборът на метод за реперфузия и желанието да се намали забавянето на реперфузията е най-важният компонент от алгоритъма за лечение на пациенти с миокарден инфаркт. Смъртността, инвалидността и качеството на живот на пациентите зависят от правилността на това решение.

Следователно изборът трябва да се основава на ясни критерии, а свойствата на тромболитика за доболничния етап на лечение на инфаркт на миокарда трябва да се стремят към идеала - простота и бързина на приложение, минимален риск от хеморагични и алергични усложнения, максимално отваряне на коронарните артерии. кръвообращението и намаляване на риска от усложнения при всички групи пациенти.

Ясни критерии за предпочитане на TLT на доболничния етап са първите 3 часа от началото на симптомите на миокарден инфаркт и/или възможно забавяне на реперфузията в болницата спрямо доболничния етап с 1 час или повече при липса на противопоказания за тромболиза . След DHTL е необходимо да се извърши коронарография в първите 3-24 часа и PCI по показания.

Критериите за избор на предложена PPCI на доболничния етап са надеждна възможност за извършване на PPCI през първите 2 часа от търсенето на медицинска помощ, противопоказания за TLT, повече от 3 часа от началото на симптомите на инфаркт на миокарда, при забавяне на реперфузия чрез PCI за по-малко от 1 час, тежък миокарден инфаркт със сърдечна недостатъчност клас III по Killip и съмнителна диагноза инфаркт на миокарда.

От съществуващите днес тромболитици, тенектеплазе се доближава най-много до критериите за идеален тромболитик - бързо болус приложение, най-голяма фибринова специфичност, максимална резистентност към тип 1 инхибитор на плазминогенния активатор, намален риск от нецеребрални кръвоизливи, намален риск от остра сърдечна недостатъчност над Killip клас I в сравнение с алтеплаза и намаляване на смъртността при пациенти, които са получили тромболиза по-късно от 4 часа, както и липсата на имуногенност и база от доказателства.

Допълнително предимство при избора на тромболитик за DHTL е степента, в която тенектеплазе е проучена на предболничния етап и с фармакоинвазивна стратегия за лечение.

И.Г. Набережнова, С.Д. Маянская

Навигация

Тромболизата е специален метод на лечение, насочен към унищожаване и спешно евакуиране на специални структури от тялото - кръвни съсиреци. Хората с хипертония, представители на по-старото поколение и други категории хора често страдат от повишен съдов тонус, това явление върви ръка за ръка с друго: сгъстяване на кръвта и промени в нейния състав. В резултат на това започва образуването на тромби. Кръвните съсиреци са опасни за живота и здравето, тъй като могат да запушат големи кръвни структури и да провокират вторичен инфаркт, инсулт, гангрена и смърт. За да се предотврати това, се предписва процедура като тромболиза. Какво трябва да знаете за него?

Индикации за събитието

По своята същност този метод на лечение се определя като терапевтичен ефект върху тялото от генерализиран или локален характер с използването на специални лекарства, които подобряват състава на кръвта и нейните свойства. Като цяло, основната индикация за тромболиза е състояние, при което има хипертоничност на съдовите структури, както и сгъстяване на кръвта. В тази ситуация съществува висок риск от образуване на кръвни съсиреци, така че е необходимо да се предотврати развитието на опасни последици. Специалните случаи са както следва:

• Остър инфаркт на сърдечния мускул (по-специално на миокарда). В този случай е необходимо да се предотврати образуването на кръвни съсиреци и възможната смърт на пациента от
• Стеноза или оклузия на периферни циркулаторни структури с развитие на остра исхемия на долните или горните крайници. В този случай съществува висок риск от гангренозни лезии.
• Артериална емболия (включително белодробна артерия).
• Тромболизата е показана при инсулт. Особено често се предписва тромболиза при исхемичен инсулт. При хеморагична форма тази процедура е противопоказана, тъй като съществува висок риск от провокиране на образуването на голям хематом в мозъчните структури.
• тромбофлебит.

Като цяло списъкът с показания не е изчерпателен. Необходимо е да се реши необходимостта от него на място, когато пациентът вече е откаран в специализирана болница.

Списък на противопоказанията

Кога не може да се проведе тромболитична терапия? Има редица противопоказания за тромболиза:

• Хипертония във фаза на декомпенсация в напреднал стадий. Разреждането на кръвта може да доведе до образуването на масивен хеморагичен инсулт. Това е смъртоносно.
• Следоперативен период. В тази ситуация говорим за възможно увеличаване на следоперативното кървене от рани, тъй като лекарствата, предписани за елиминиране на кръвни съсиреци, водят до намаляване на плътността на кръвта и броя на тромбоцитите.
• Анамнеза за хематологични заболявания, които провокират интензивно вътрешно и външно кървене.
• Напреднала възраст (след 70 години). Тъй като крехкостта на вените и артериите се увеличава.
• Захарен диабет на всеки етап.
• Период на бременност (бременност на плода) и кърмене. Ранен следродилен период.
• Неопластични процеси в тялото (всякаква локализация).
• Анамнеза за ретинопатия (патологична васкуларизация на ретината).
• Открити и затворени черепно-мозъчни травми през първите 14 дни от момента на получаване.
• Язвени лезии на стомаха и червата.
• Наличието на изразен имунен отговор към лекарства за събитието (алергия).
• Панкреатит, бъбречна недостатъчност, хепатит, цироза на черния дроб и други дегенеративни заболявания на стомашно-чревния тракт и отделителната система.

Противопоказанията в повечето случаи са относителни. Тоест, след като елиминирате основната причина, която направи лечението невъзможно, можете да прибягвате до тромболиза. В този случай допустимостта и целесъобразността на терапията се решават по преценка на специалиста.

Усложнения и последствия

Всяко лечение, особено толкова сериозно, е риск. Винаги има вероятност от следните усложнения:

• Повишаване на телесната температура до субфебрилни нива и по-високи (приблизително от 37 до 38 градуса). Хипертермията се счита за относително нормално физиологично явление.
• Началото на вътрешно и външно кървене.
• Сърдечна недостатъчност (в острата фаза).
• Хеморагично увреждане на церебралните структури (.
• Имунен отговор към приложените лекарства (алергия).
• Аритмията е нарушение на сърдечния ритъм.
• Понижени нива на кръвното налягане.

Честотата на поява на описаните последствия не надвишава 10-12%. Най-често пациентите отбелязват спад на кръвното налягане, нарушение на скоростта на съсирване на кръвта и алергии. Инсултите и особено смъртните случаи са изключително редки и често се срещат при пациенти в напреднала възраст. Важно е терапията да се провежда в болнични условия и само под наблюдението на лекар.

Лекарства

Лекарствата за тромболиза са разнообразни. Сред най-ефективните лекарства са следните:

• Алтеплаза. Предписва се за разреждане на кръвта, но само като спомагателна мярка, тъй като изисква използването на фармацевтичен агент заедно с хепарин, което създава определени трудности при терапията.
• Стрептокиназа. Класическо лекарство с мощен тромболитичен ефект. Кръвта обаче става прекалено течна и капилярната пропускливост се увеличава. Често се образуват хематоми. Стрептокиназата е опасно лекарство с много странични ефекти.
• Анистреплаза. Счита се за лекарство от последно поколение. Струва скъпо. Ефектът е сравним с ефекта на Alteplase, но не се изисква предварителна употреба на хепарин.
• Урокиназа. Освен това е модерно лекарство. Дава добри нива на оцеляване (средно 15% повече от аналозите). Скъпо е и изисква предварителна обработка с хепарин.

Всичко това са ензимни лекарства, базирани на естествени съставки. Предлагат се и други лекарства:

• Синтетични комбинирани продукти. Урокиназа-плазминоген и др.
• Лекарства със селективно действие. Проурокиназа, Актилиза, Ретеплаза и др.

Говорим за различни лекарства за тромболиза. Приемането им самостоятелно е строго забранено, тъй като съществува висок риск от развитие на тежки странични ефекти.

Видове тромболитична терапия

Тромболизата може да се класифицира по няколко признака. В зависимост от масивността на ефекта има:

• Селективна тромболиза. В този случай лекарството се инжектира директно в увредената артерия, за да унищожи кръвния съсирек. Счита се за най-предпочитания метод на лечение в повечето случаи.
• Неселективна експозиция. Произвежда се чрез интравенозна инфузия на лекарства.

Друга причина е вида на използваните антитромбозни лекарства. Съответно можем да говорим за:

• Генерализирана тромболиза, когато лекарствата имат възможно най-широк спектър от фармакологични ефекти.
• Селективна форма, когато се използват лекарства със селективно действие.

Всички лекарства се избират от лекаря въз основа на тежестта на процеса и неговия характер.

Техника

Лекарството, както вече беше споменато, се прилага интравенозно или директно в засегнатата артерия чрез минимално инвазивна интервенция. Във всеки случай е необходим висок професионализъм на специалист.

За ползите от лечението

Тромболитичната терапия има положителен ефект върху функционирането на сърцето, подобрявайки функционирането на лявата камера и предотвратявайки развитието на аритмия (в редки случаи е възможен обратен ефект). Увеличава се степента на васкуларизация на засегнатите околни тъкани (това е особено важно при исхемичен инсулт). Във всеки конкретен случай обаче е необходимо да се преценят всички рискове и цялостната осъществимост на лечението.

Знак за ефективност

Оценката на ефективността на тромболизата включва провеждане на ЯМР с контраст, за да се определи степента на ефективност на терапията.

Съответно в медицинската практика се говори за следните степени на ефективност:

Ефективността се открива след час и половина от момента на прилагане на контраста. По този начин резултатът ще бъде най-информативен.

Какво представлява тромболизата? Говорим за специален метод на терапия за разреждане на кръвта и разрушаване на кръвни съсиреци. Такова събитие може да се проведе само в болнични условия под постоянно наблюдение на медицински персонал. В противен случай ще има усложнения. Самолечението е строго неприемливо.