Урогениталните нарушения (УТР) са симптоматични вторични усложнения, свързани с развитието на атрофични и дистрофични процеси в структурите на долната трета на пикочно-половия тракт: пикочния мехур, уретрата, вагината, тазовите връзки и мускулите на тазовото дъно.

Атрофичен вагинит

Дефицитът на естроген, който възниква в менопаузата, е основната причина за атрофични процеси в естроген-зависимите структури на вагината. Естрогенните рецептори са разположени главно в базалния и парабазалния слой и практически липсват в повърхностния. Дефицитът на естроген спира митотичната активност на парабазалния епител и, следователно, трансформацията на вагиналния епител. В резултат на това гликогенът изчезва от вагиналния биотоп и неговият основен компонент, лактобацилите, се елиминира частично или напълно, което води до възникване на инфекциозни заболявания на влагалището и развитие на възходяща урологична инфекция. Дефицитът на естроген при жени в постменопауза е придружен от намаляване на кръвообращението във влагалището до нивото на различна степен на исхемия. Диаметърът на вагиналните артерии намалява, броят на малките съдове намалява и стените им изтъняват, което заедно с атрофията на епитела води до промяна в цвета на вагиналната стена и намаляване на екстравазацията. Именно този фактор обяснява развитието на вагинална сухота и диспареуния. Настъпват промени във вените на влагалището. Важен вазодилататор, който контролира състоянието на съдовите венозни плексуси, се счита за вазоактивен интерстициален полипептид, чийто синтез във вагиналната стена също зависи от естрогена.

Най-честите симптоми на атрофичния вагинит са сухота, сърбеж, парене във влагалището, диспареуния, повтарящо се вагинално течение и пролапс на вагиналните стени.

Трофичен цистоуретрит и различни видове инконтиненция на урина

В постменопаузата дислокацията на уретровезикалния сегмент възниква поради отслабването на връзките, които осигуряват правилното му анатомично положение. Тези връзки включват уретропелвичните и пубуретралните връзки. Дефицитът на естроген в менопаузата предизвиква образуването на съединителна тъкан, която има 1,6 пъти по-висока концентрация на колаген, което води до намаляване на нейната еластичност.

Симптоми на атрофичен цистоуретрит:

Полакиурия - повишени позиви за уриниране през деня (повече от 6-8 позиви) с отделяне на малко количество урина при всяко уриниране; цисталгия - често, болезнено уриниране, придружено от усещане за парене през деня, често с усещане за болка в пикочния мехур и спазми в уретрата; никтурия - повишено желание за уриниране през нощта (повече от 1 епизод на уриниране на нощ).

Уринарната инконтиненция е неволно отделяне на урина без желание за уриниране. Тя може да бъде вярна и невярна. При истинска уринарна инконтиненция няма нарушение на анатомичната цялост на пикочните пътища, но урината не се задържа поради недостатъчност на сфинктерите на пикочния мехур. Уринарна инконтиненция по време на физическо натоварване, кашлица, смях се наблюдава при жени с намаляване на тонуса на мускулите на тазовото дъно, отслабване на сфинктерите на пикочния мехур, причината за което може да бъде пролапсът на предната стена на влагалището и пролапс на матката.

В менопаузата и постменопаузата уринарната инконтиненция при жените се дължи на нарушение на детрузора и дискоординация на дейността на сфинктерите. Свръхактивна детрузорна функция - необичайно свиване на детрузора по време на фазата на пълнене на пикочния мехур, което може да бъде спонтанно или провокирано (чрез промяна на позата, кашляне, ходене, скачане).

Свръхактивната детрузорна функция се подразделя на:

1) нестабилност на детрузора - състояние, при което възниква неволно свиване на детрузора по време на фазата на пълнене на пикочния мехур, докато пациентът се опитва да предотврати изтичане на урина; 2) детрузорна хиперрефлексия - прекомерна активност, свързана с неврологични заболявания от различен произход (цереброваскуларна атеросклероза, болест на Алцхаймер, болест на Паркинсон, тежък захарен диабет).

Има три степени на уринарна инконтиненция. Лека степен: неволно отделяне на урина се отбелязва само при рязко и внезапно повишаване на вътрекоремното налягане (при силна кашлица, ходене). В този случай загубата на урина може да се изчисли само за няколко капки. Средна степен: клиничните признаци се появяват при тиха разходка, с леко физическо натоварване. Тежка: пациентите напълно губят контрол върху уринирането. Отпускане на мускулите на тазовото дъно може да настъпи при преминаване от хоризонтално във вертикално положение по време на полов акт.

Трофични промени в кожата. В постменопаузалния период процесът на стареене обхваща всички тъкани на тялото, включително кожата. Тя изтънява, губи своята еластичност, става суха, отпусната и набръчкана. Появяват се малки кожни образувания, често пигментирани. Оредяване и изтъняване на косата на главата и в подмишниците; в същото време на лицето Растеж на косатазасилва се.

Урогениталните нарушения на менопаузата включват комплекс от усложнения, свързани с развитието на атрофични процеси в естроген-зависимите тъкани на долните отдели на пикочно-половата система - долната трета на пикочните пътища, мускулния слой и лигавицата на вагиналната стена. , както и в лигаментния апарат на тазовите органи и мускулите на тазовото дъно.

Честотата на свързаните с възрастта урогенитални заболявания е много висока и сред женското население е 30%. Въпреки това, ако в перименопаузалния период те се развиват при 10% от жените, то след 55-60 години - при 50%. Така при всяка втора жена в преходна възраст качеството на живот е значително нарушено поради урогенитални нарушения. Честотата на последното се увеличава с възрастта и след 75 години надвишава 80% поради прогресията на свързаните с възрастта атрофични промени.

Според епидемиологично проучване симптомите на урогенитални нарушения сред жителите на Москва се появяват в пери- и постменопаузата със следната честота:

• сухота и сърбеж във влагалището - 78%
• дизурични явления и инконтиненция на урина - 68%
• диспареуния - 26%
• повтарящи се вагинални инфекции - 22%

От общия брой жени с различни климактерични разстройства жените с урогенитални заболявания са най-малко склонни да посещават гинеколог. Лечението им обикновено се извършва от уролози и като правило неуспешно. Хормонозаместителната терапия практически не се използва.

Високата чувствителност на различните структури на долните части на пикочните и репродуктивните системи към ендо- и екзогенни естрогенни влияния се дължи на тяхната ембриологична общност: вагината, уретрата, пикочният мехур и долната трета на уретерите се развиват от урогениталния синус.

Открити са естрогенни рецептори:

• в лигавицата и мускулните слоеве на вагиналната стена;
• епителни, мускулни, съединителнотъканни и съдови структури на уретрата;
• лигавица и детрузорни мускули на пикочния мехур;
• мускулите на тазовото дъно;
• кръгъл лигамент на матката;
• съединителнотъканни структури на малкия таз

Атрофичен вагинит

Атрофичният вагинит се характеризира с рязко изтъняване на вагиналната лигавица, спиране на пролиферативните процеси във вагиналния епител. Клинично това се проявява с вагинална сухота, сърбеж, диспареуния.

При здрави жени в репродуктивна възраст стойностите на pH на вагиналното съдържимо са в диапазона 3,5-5,5, което се осигурява от лактобацили, които превръщат глюкозата в млечна киселина. Последният се образува от гликоген, разположен в клетките на стратифицирания плосък епител, който след десквамация навлиза в лумена на вагината. Лактобацилите, в допълнение към млечната киселина, произвеждат и други антибактериални компоненти, включително водороден пероксид.

Лактобацилите, ниското pH, както и имуноглобулините, произведени от парауретралните жлези, са вид защита срещу рецидивираща вагинална инфекция (защитна екологична среда).

По този начин нормалната микробна флора на влагалището зависи от съдържанието на гликоген в епителните клетки, броя на лактобацилите, pH, нивата на естроген и сексуалната активност.

На фона на дефицит на естроген при жени в менопауза, производството на гликоген в епителните клетки намалява, броят на лактобацилите намалява значително или напълно изчезва. В резултат на това рН на вагиналното съдържимо се повишава, което допринася за намаляване на неговите защитни свойства и появата на разнообразна аеробна и анаеробна патогенна флора във влагалището. (Таблица 3).

Диагнозата на атрофичния вагинит включва:

1. Оплакванията на пациента:
   • сухота и сърбеж във влагалището;
   • трудности в сексуалния живот;
   • неприятно изпускане;
   • повтарящ се колпит
2. Колпоскопско изследване - при разширена колпоскопия се определя изтъняване на вагиналната лигавица, кървене, субепителна съдова мрежа.
3. Колпоцитологично изследване - определяне на KPI - кариопикнотичен индекс (отношението на броя на повърхностните кератинизиращи клетки с пикнотични ядра към общия брой клетки); индекс на зреене (IS - брой парабазални/междинни/повърхностни клетки на 100 преброени). С развитието на атрофични процеси във влагалището, KPI намалява под 15-20, IS се оценява чрез изместване на формулата: изместване на формулата наляво означава атрофия на вагиналното съдържание, надясно - увеличение на неговата зрялост, която настъпва под въздействието на естрогена. Изследване на уроцитограмата.
4. Определянето на pH се извършва с помощта на pH индикаторни ленти, които се прилагат върху горната трета на вагиналната стена за 1 min. При здрави жени pH е между 3,5 и 5,5. Стойностите на вагиналното pH при нелекувани жени в постменопауза са 5,5-6,8 в зависимост от възрастта и степента на сексуална активност. Колкото по-високо е pH, толкова по-висока е степента на атрофия на вагиналния епител.

Определянето на pH може да служи като скрининг за определяне на тежестта на атрофичните промени във влагалището, за проследяване на ефективността на терапевтичните ефекти, като скринингов тест и проследяване на локалния ефект на хормонозаместителната терапия. В репродуктивна възраст рН на вагиналното съдържание е по-малко от 4,6, с умерена атрофия на вагиналния епител 5,1-5,8, с най-висока степен на атрофия - повече от 6,1.

Ефектът на естрогенния дефицит върху сексуалната активност на жени в постменопауза

Сексуалната функция е комбинация от различни биологични, междуличностни и социокултурни фактори. Преди менопаузата повечето хора установяват модел на сексуално поведение, който балансира сексуалното желание, активност и реакция. Физиологичните промени, които настъпват по време на перименопаузата, често намаляват сексуалната активност на жената поради диспареуния, уринарна инконтиненция, липса на сексуално желание и оргазъм. В резултат на тази сексуална дисфункция могат да се развият психологически разстройства и депресия през последната третина от живота, което води до семейни конфликти.

Хормоните на яйчниците - естрогени, прогестерон, андрогени играят важна роля в сексуалното желание, поведение и физиология. Сексуалното значение на естрогените при жените е да предотвратят атрофичните процеси във влагалището, да увеличат кръвообращението във вулвата и вагината, да поддържат периферното сетивно възприятие, а също така да имат благоприятен ефект върху централната нервна система.

Причини за промени в сексуалната активност в постменопаузата:

• намалено кръвоснабдяване на вулвата и вагината;
• загуба на тонус в уретрата;
• липса на уголемяване на млечните жлези по време на сексуална стимулация;
• забавяне на реакцията на клитора;
• намаляване или липса на секреция на големи вестибуларни жлези;
• намаляване на вагиналния трансудат;
• атрофични промени във влагалището и развитие на диспареуния. (фиг. 11).

Най-честите специфични оплаквания при жени след менопауза:

• намаляване на сексуалното желание - 77%;
• сухота и сърбеж във влагалището - 58%;
• диспареуния - 39%;
• намаляване на честотата / интензивността на оргазма - 30%

Уродинамични нарушения при жени след менопауза

Един от най-честите симптоми, които нарушават здравето, качеството на живот и допринасят за развитието на възходяща урологична инфекция, са уродинамичните нарушения.

Най-често срещани:

• никтурия - чести нощни позиви за уриниране, нарушаващи съня;
• често уриниране;
• спешни позиви със или без уринарна инконтиненция;
• стресова уринарна инконтиненция (уринарна инконтиненция при физическо натоварване: кашляне, кихане, смях, резки движения и вдигане на тежести);
• хиперрефлексия ("раздразнен пикочен мехур") - чести позиви с малко пълнене на пикочния мехур;
• непълно изпразване на пикочния мехур;
• дизурия - болезнено, често уриниране.

Всички структури и механизми, участващи в процеса на задържане на урина, са естроген-зависими. За да задържи урината, налягането в уретрата трябва постоянно да надвишава налягането в пикочния мехур. Това налягане се поддържа от 4 функционални слоя на уретрата:

1. Епител (има структура, подобна на вагиналната);
2. съединителната тъкан;
3. съдова мрежа;
4. Мускулатура (фиг. 12).

Диагноза

1. Оплакванията на пациента - нарушения на уринирането до инконтиненция, ясно свързани с настъпването на менопаузата.
2. Тест с подложка - определете теглото на подложката преди и след едночасово упражнение. Увеличаването на теглото на подложката с повече от 1 g показва уринарна инконтиненция.
3. Бактериологично изследване на култура на урина и определяне на чувствителността към антибиотици.
4. Уродинамично изследване:
   • урофлоуметрия - обективна оценка на уринирането, дава представа за скоростта на изпразване на пикочния мехур;
   • цистометрия - регистрация на връзката между обема на пикочния мехур и налягането в него по време на пълнене; методът определя състоянието на детрузорните мускули (стабилност/нестабилност); дава представа за остатъчната урина, величината на интравезикалното налягане;
   • профилометрия - графично представяне на налягането в уретрата по цялата й дължина в покой или при пълен пикочен мехур; методът е от практическо значение за идентифициране на възможни причини за незадържане на урина.

Лечение

Лечението на урогениталните заболявания, свързани с възрастовия дефицит на естроген и подобряването на качеството на живот, е невъзможно без използването на хормонална заместителна терапия. Естрогените имат положителен ефект върху всички структури на урогениталния тракт поради наличието на естрогенни рецептори в последния при 60-70% от жените, независимо от многофакторните причини за нарушения на уринирането (при многораждали жени, с вродена слабост на мускулните структури на пикочните пътища, във връзка с хирургични интервенции).

Прилагането на естрогени спомага за възстановяване на екологията на влагалището, предотвратява развитието на рецидивиращи вагинални и уринарни инфекции и играе важна роля при лечението на уринарна инконтиненция, особено стресова уринарна инконтиненция и свързана с нестабилност на мускулите на детрузора. Тези фактори допринасят не само за поддържане на оптимално налягане в уретрата, но и предотвратяват възходяща урологична инфекция в резултат на възникване на зона на повишено налягане в средната част на уретрата, която играе ролята на механична бариера и секреция на имуноглобулини от парауретралните жлези и слуз от уретралния епител.

В резултат на това проксималната уретра остава стерилна, докато налягането в уретрата надвишава налягането в пикочния мехур и в лумена му има достатъчно количество слуз. Тези механизми са защитна екологична бариера.

Процесът на задържане на урина също зависи от тонуса на мускулите на тазовото дъно, състоянието на колагеновите влакна в лигаментния апарат на малкия таз, както и от детрузорните мускули на пикочния мехур.

Оптималната уретрална функция е тясно свързана със структурите извън уретрата: пубуретралните връзки, субуретралната вагинална стена, пубококцигеалните мускули и повдигащите мускули. Много важен фактор е състоянието на колагена в тези структури.

Биологичният ефект на естрогените при урогенитални нарушения, независимо от начина на приложение, включва:

• пролиферация на вагиналния епител с повишаване на CPI и IS (фиг. 13);
• увеличаване на броя на лактобацилите, гликоген и намаляване на pH на вагиналното съдържание;
• подобряване на кръвоснабдяването на вагиналната стена, повишена транссудация във вагиналния лумен;
• подобряване на кръвоснабдяването на всички слоеве на уретрата, възстановяване на мускулния й тонус, пролиферация на уретралния епител и увеличаване на количеството на уретралната слуз;
• повишаване на налягането в средната част на уретрата до стойности, надвишаващи налягането в пикочния мехур, което предотвратява развитието на стрес инконтиненция на урината;
• подобряване на трофизма и контрактилната активност на детрузорните мускули на пикочния мехур;
• подобряване на кръвообращението, трофизма и контрактилната активност на мускулите и колагеновите влакна на тазовото дъно;
• стимулиране на секрецията на имуноглобулини от парауретралните жлези, което заедно с увеличаването на количеството на уретралната слуз създава биологична бариера, предотвратяваща развитието на възходяща уринарна инфекция.

Изборът на вида хормонална заместителна терапия, както и дозираната форма на естрогените при изолирана или комбинирана употреба с прогестогени, се диктува от патофизиологичните особености на постменопаузалните системни промени. С преобладаването на урогениталните симптоми на постменопаузалния синдром се предпочитат препаратите на естриол, които имат способността да имат специфичен ефект върху хормонално зависимите структури на долните части на пикочно-половата система и нямат ендометриални стимулиращи свойства. Изборът на лекарствена форма (таблетки, вагинални кремове, супозитории) до голяма степен се определя от индивидуалната приемливост на начина на приложение.

Наред с назначаването на препарати с естриол при истински свързани с възрастта урогенитални нарушения, те се използват успешно преди и след вагинални операции.

Назначаването на естриол не изисква допълнителна употреба на прогестогени.

Насочването на жени в постменопауза към гинеколог за урогенитални нарушения в Москва е само 1,5% в сравнение с 30-40% сред жените в развитите страни. Урогенитален тракт: Вагината, уретрата, пикочният мехур и долната трета на уретерите имат един ембрионален произход и се развиват от урогениталния синус.

Единственият ембрионален произход на структурите на урогениталния тракт обяснява наличието на естрогенни, прогестеронови и андрогенни рецептори, практически във всички негови структури: мускули, лигавица, хороидални плексуси на влагалището, пикочния мехур и уретрата, както и мускулите и лигаментния апарат на малкия таз. Въпреки това, плътността на естрогенните, прогестероновите и андрогенните рецептори в структурите на урогениталния тракт е значително по-ниска, отколкото в ендометриума.

1. Преобладаващото развитие на атрофичен a.
   
2. Преобладаващо развитие на атрофичен цистоуретрит със или без симптоми на нарушен контрол на урината.

Отделянето на симптомите на атрофичен а и цистоуретрит поотделно е условно, тъй като в повечето случаи те се комбинират.

Урогениталните нарушения, според времето на поява на основните им клинични прояви, се класифицират като средновременни. Изолирано развитие на урогенитални нарушения се среща само в 24,9% от случаите. При 75,1% от пациентите има комбинация от тях с менопаузален синдром, дислипопротеинемия и намаляване на костната плътност. Комбинираното развитие на урогенитални нарушения с други менопаузални нарушения определя тактиката на хормонозаместителната терапия (ХЗТ, вижте препарати за ХЗТ).

Основни клинични прояви, атрофични и са: сухота във влагалището, повтарящо се течение, диспареуния (заболяване по време на полов акт), контактно зацапване.

Дефицитът на естроген блокира митотичната активност на парабазалния епител и следователно пролиферацията на вагиналния епител като цяло.

Последствието от прекратяването на пролиферативните процеси във вагиналния епител е изчезването на гликогена и неговият основен компонент, лактобацилите, се елиминира частично или напълно от вагиналния биотоп.

Настъпва колонизацията на вагиналния биотоп както от екзогенни микроорганизми, така и от ендогенна флора, ролята на опортюнистични микроорганизми се увеличава. При тези условия се увеличава рискът от инфекциозни заболявания и развитие на възходяща урологична инфекция, до уросепсис.

В допълнение към нарушението на микроекологията на вагиналното съдържание, има изразено, до развитието на исхемия, нарушение на кръвоснабдяването на вагиналната стена, атрофични промени в нейните мускулни и съединителнотъканни структури, в резултат на дефицит на естроген. В резултат на нарушено кръвоснабдяване количеството на вагиналния трансудат рязко намалява, развиват се вагинална сухота и диспареуния.

В резултат на прогресивна атрофия на мускулните структури на вагиналната стена, мускулите на тазовото дъно, разрушаване и загуба на еластичност на колагена, който е част от лигаментния апарат на малкия таз, се развива пролапс на стените на влагалището, а образува се цистоцеле, което може да причини неоправдано увеличаване на честотата на хирургичните интервенции.

Диагностика на атрофичен а:

1. Оплакванията на пациента за:
   • сухота и във влагалището;
   • трудности в сексуалния живот;
   • неприятно повтарящо се течение, често считано за повтарящо се течение. При събиране на анамнеза е необходимо да се вземе предвид връзката им с настъпването на менопаузата.
2. Обективни методи на изследване:
   • Разширена колпоскопия - с разширена колпоскопия се определят изтъняване на вагиналната лигавица, кървене, петехиални кръвоизливи, множество полупрозрачни капиляри.
   • Цитологично изследване - определяне на CPP (съотношението на броя на повърхностните кератинизиращи клетки с пикнотични ядра към общия брой клетки) или индекса на узряване (MI) - съотношението парабазални/междинни/повърхностни клетки на 100 преброени. С развитието на атрофични процеси във влагалището CPR намалява до 15-20. IP се оценява чрез изместване на формулата: изместването на формулата вляво показва атрофия на вагиналния епител, вдясно - увеличаване на зрелостта на епитела, което се случва под въздействието на естроген.
   • Определяне на pH - извършва се с помощта на pH индикаторни ленти (чувствителността им е от 4 до 7), Индикаторните ленти се прилагат към горната трета на вагината за 1-2 минути. При здрава жена pH обикновено е в диапазона 3,5-5,5. Стойността на вагиналното pH при нелекувани жени в постменопауза е 5,5-7,0 в зависимост от възрастта и сексуалната активност. Сексуално активните жени имат малко по-ниско pH. Колкото по-високо е pH, толкова по-висока е степента на атрофия на вагиналния епител.

В момента гинеколозите се използват широко за диагностициране на тежестта на атрофичните процеси във влагалището ( Индекс на вагиналното здраве) с партитура (G. Bochman).

Атрофичен цистоуретрит, нарушен контрол на урината

Проявите на атрофичен цистоуретрит при урогенитални нарушения в менопаузата включват така наречените "сензорни" или дразнещи симптоми:

1. Полакиурия- повишени позиви за уриниране (повече от 4-5 епизода на ден) с отделяне на малко количество урина при всяко уриниране.
2. цисталгия- често, болезнено уриниране през деня, придружено с усещане за парене, болка и резки в пикочния мехур и уретрата.
3. никтурия- повишени позиви за уриниране през нощта (повече от един епизод на уриниране на нощ).

Развитието на симптомите на полакиурия, никтурия и цисталгия при жени в менопауза зависи от атрофичните промени, свързани с дефицит на естроген, възникващи в уротелиума, съдовите плексуси на уретрата и тяхната инервация.

Сходството на структурата на вагиналния епител и уретрата е определено през 1947 г. от Gifuentes. Той също така доказа способността на уротелиума да синтезира гликоген.

Като се има предвид развитието на изразени атрофични явления в уротелиума, развитието на "сензорни" или "дразнещи" симптоми се обяснява с повишената чувствителност на атрофичната лигавица на уретрата, триъгълника на Lieto, към навлизането дори на минимални количества урина.

Свързаният с възрастта дефицит на естроген влияе негативно на кръвоснабдяването на уретрата, до развитието на исхемия. Последствието от това е намаляване на екстравазацията и намаляване на интрауретралното налягане, 2/3 от което се осигурява от хороидните плексуси и нормалната васкуларизация на уретрата.

Развиващи се в резултат на естрогенен дефицит, атрофични процеси в уротелиума, намаляване на съдържанието на гликоген в него, води до повишаване на нивото на рН, подобно на атрофичния e, и увеличава вероятността от развитие на възходяща урологична инфекция.

Симптомите на атрофичен цистоуретрит могат да се появят изолирано или да се комбинират с развитието както на истинска стресова уринарна инконтиненция, така и смесена, когато императивното желание се присъединява към истинската стресова уринарна инконтиненция и уринарната инконтиненция се появява по време на желание или инконтиненция на урина.

Уринарна инконтиненция

Истинската стрес инконтиненция на урината и уринарната инконтиненция са тежка патология с голямо социално-икономическо значение, влияеща изключително негативно върху качеството на живот на жените в менопауза.

Международното дружество по уринари (I.C.S.) определя истинската стрес инконтиненция като неволна загуба на урина, свързана с физическо усилие, обективно доказуема и причиняваща социални или хигиенни проблеми.

На нивото на уретрата задържането на урина е възможно, когато налягането в която и да е част на уретрата е равно или надвишава сумата от интравезикалното и интраабдоминалното налягане, които се увеличават при физическо усилие.

Механизмът на задържане на урина е сложен и многофакторен, а основните му структури са естрогенно зависими.

Различна комбинация от симптоми на атрофичен а и цистоуретрит позволява да се разграничат 3 степени на тежест на урогениталните нарушения: лека, умерена и тежка.

Оценка на тежестта на урогениталните нарушения

До лесностепени на урогенитални нарушения (UGR) включват комбинация от симптоми на атрофичен а и "сензорни симптоми" на атрофичен цистоуретрит, без нарушен контрол на уринирането: сухота, парене във влагалището, неприятно течение, диспареуния, полакиурия, никтурия, цисталгия.

До средатаТежестта на урогениталните нарушения включва комбинация от симптоми на атрофичен а, цистоуретрит и истинска стресова уринарна инконтиненция (тип I, II и lll-a според Международната класификация или лека и умерена тежест на уринарна инконтиненция според D.V. Kahn).

До тежкоСтепените на урогениталните нарушения включват комбинация от симптоми на атрофичен а, цистоуретрит, истинска стресова уринарна инконтиненция и незадържане на урина.

Тежка степен на UGR съответства на тежка степен на уринарна инконтиненция според D.V. Kahn и тип II B и III според Международната класификация.

Интензивността на всеки симптом на UGR се оценява по 5-точкова скала на Барлоу, където 1 точка съответства на минималните прояви на симптомите и 5 точки на максималните прояви, които влияят негативно на ежедневието.

Преглед на жени с уринарни нарушения

1. От първостепенно значение при диагностицирането на атрофичен цистоуретрит и уринарна инконтиненция е внимателно събраната анамнеза, данните от която показват времева връзка между появата на симптомите на цистоуретрит и истинската уринарна инконтиненция по време на стрес или уринарна инконтиненция с настъпването на менопаузата, както и като влошаване на симптомите на заболяването в зависимост от продължителността на постменопаузата. Освен това при събиране на анамнеза се обръща внимание на броя на ражданията, теглото на родените деца, операцията по прилагане на акушерски форцепс, теглото на жената и приемането на лекарства, които имат диуретичен ефект.
2. Прегледът на жена на гинекологичен стол ви позволява да определите:
   • наличието и степента на цистоцеле;
   • състояние на мускулите на тазовото дъно.
3. Тест на Валсалва: на жена с пълен пикочен мехур в позиция на гинекологичен стол се предлага да натисне силно: при наличие на истинска стрес инконтиненция 80% от жените имат положителен тест, което се доказва от появата на капки урина в областта на външния отвор на уретрата.
4. Тест за кашлица - на жена с пълен пикочен мехур, в положение на гинекологичен стол, се предлага да се изкашля. Тестът се счита за положителен, ако урината изтича при кашляне. Диагностичната стойност на пробата е 86%.
5. Едночасов тест на подложката: - определя се първоначалното тегло на подложката. Една жена изпива 500 ml течност и редува различни видове физическа активност (ходене, повдигане на предмети от пода, качване и слизане по стълби) в продължение на един час. След един час подложката се претегля и данните се интерпретират, както следва:
   Качване на тегло:
   • <2г - недержания мочи нет.
   • 2-1Og. - Лека до умерена загуба на урина
   • 10-15g - тежка загуба на урина
   • >50g - много тежка загуба на урина.
6. Седмичен дневник на уринирането (попълва се от пациента). Използва се за определяне на тежестта на уринарната инконтиненция.
7. Уродинамично изследване:
   • урофлоуметрия, неинвазивен метод, който ви позволява да оцените скоростта и времето на изпразване на пикочния мехур и по този начин да прецените тонуса на детрузора и състоянието на затварящия апарат на уретрата.
   • комплексно уродинамично изследване, осигуряващо синхронна регистрация на интравезикални, интраабдоминални и детрузорни колебания на налягането, определяне на състоянието на затварящия апарат на уретрата.
   • профилометрия на уретрата - определяне на максималното уретрално налягане.

Ефектът на естрогенния дефицит върху сексуалната активност на жени в постменопауза

Сексуалната функция е комбинация от различни биологични, междуличностни и социокултурни фактори. Преди менопаузата повечето хора установяват модел на сексуално поведение, който балансира сексуалните желания, активност и реакции. Физиологичните промени, които настъпват при жени след менопауза, често намаляват сексуалната активност на жената поради диспареуния, уринарна инконтиненция, липса на сексуално желание и оргазъм. В резултат на тази сексуална дисфункция могат да се развият психични разстройства и депресия през последната третина от живота, което води до конфликти в семейството и последващото му разпадане.

Хормоните на яйчниците - естрогени, прогестерони, андрогени играят важна роля във физиологията на сексуалното желание и поведение. Стойността на естрогените в сексуалното поведение на жените е да предотвратят атрофичните процеси във влагалището, да увеличат вагиналното и табличното кръвообращение, както и да поддържат периферното сетивно възприятие и благоприятния им ефект върху централната нервна система. Ефектът на естрогените върху неврофизиологията, съдовия тонус, растежа и метаболизма на клетките на урогениталната система дава биологично обяснение за промяната в постменопаузалната сексуална активност при липса на ХЗТ. Причините за тези промени са:

• намалено кръвоснабдяване на вулвата и вагината;
• атрофични промени във влагалището и развитие на диспареуния;
• загуба на уретрален тонус;
• намаляване на вагиналния трансудат;
• намаляване или липса на секреция на бартолиновите жлези;
• забавяне на реакцията на клитора;
• липса на уголемяване на млечните жлези по време на сексуална стимулация;

Най-честите специфични оплаквания на жените след менопауза са:

• намалено сексуално желание
• сухота във влагалището
• диспареуния
• намаляване на честотата и интензивността на оргазма.

Лечение на урогенитални заболявания при жени в менопауза

Дефицитът на естроген е установена и доказана от многобройни изследвания причина за развитието на свързани с възрастта атрофични процеси в урогениталния тракт.

Механизмите на действие на естрогените върху структурите на урогениталния тракт се проявяват, както следва:

1. Въвеждането на естрогени води до пролиферация на вагиналния епител, увеличаване на синтеза на гликоген, възстановяване на популацията на лактобацили във вагиналния биотоп, както и възстановяване на киселинното рН на вагиналното съдържимо.
2. Под действието на естрогените се подобрява кръвоснабдяването на вагиналната стена, възстановява се транссудацията и нейната еластичност, което води до изчезване на сухота, диспареуния и повишена сексуална активност.
3. Под въздействието на естрогените се подобрява кръвоснабдяването на всички слоеве на уретрата, възстановява се мускулният й тонус и качеството на колагеновите структури, пролиферацията на уротелиума и количеството на слузта се увеличават.
   Последицата от този ефект е повишаване на интрауретралното налягане и намаляване на симптомите на истинската стрес инконтиненция на урина.
4. Естрогените повишават контрактилната активност на детрузора чрез подобряване на трофизма и развитието на адренорецепторите, което повишава способността на пикочния мехур да реагира на ендогенна адренергична стимулация.
5. Естрогените подобряват кръвообращението, трофизма и контрактилната активност на мускулите на тазовото дъно, колагеновите структури, които изграждат лигаментния апарат на малкия таз, което също допринася за задържане на урина и предотвратява пролапса на вагиналните стени и развитието на цистоцеле.

Естрогените стимулират секрецията на имуноглобулини от парауретралните жлези, което е един от факторите на локалния имунитет, предотвратяващи развитието на възходяща урологична инфекция.

Хормонозаместителната терапия (ХЗТ) на урогениталните заболявания може да се провежда както със системни, така и с локални лекарства (вижте лекарства за ХЗТ). Системната хормонозаместителна терапия включва всички лекарства, съдържащи естрадиол, естрадиол валерат или конюгирани естрогени. Локалната хормонална заместителна терапия включва лекарства, съдържащи естриол - естроген, който има селективна активност по отношение на урогениталния тракт.

Избор на лекарство за ХЗТ

Изборът на системна или локална ХЗТ за лечение на урогенитални заболявания е строго индивидуален и зависи от възрастта на пациентката, продължителността на постменопаузата, водещите оплаквания и необходимостта от превенция или лечение на системни промени: менопаузален синдром, дислипопротеинемия и остеопороза. Изборът на терапия зависи от тежестта на урогениталните нарушения.

Местната терапия се използва в следните ситуации:

• Наличието на изолирани урогенитални нарушения;
• Наличието на заболявания, изискващи повишено внимание при назначаването на системна ХЗТ (астма, изразена,).
• При липса на достатъчен ефект от системна хормонална заместителна терапия. (При 30-40% от жените, с използването на системна терапия, симптомите на атрофичен а и цистоуретрит не са напълно спрени). В тази ситуация е възможна комбинация от системна и локална терапия.

Урогенитални нарушения може да се разглежда като доста често срещано усложнение.

Квалифицирани и внимателни клиники на "МедикСити" ще ви предложат съвременна терапия за урогенитални заболявания с избор на индивидуален режим на лечение. Нашата ви позволява да откриете проблеми в интимната сфера на най-ранните етапи. Ние знаем как да поддържаме здрава жена на всяка възраст!

Видове урогенитални нарушения

През XIX и началото на XXв. такива проблеми не бяха от значение, тъй като много жени просто не доживяха до периода след менопаузата. В момента урогениталните нарушения се наблюдават при всяка трета жена, навършила 55 години, и при седем от десет жени, навършили 70 години.

Урогенитален синдром (или урогенитални нарушения, UGR) се проявява с атрофичен вагинит, уродинамични и сексуални нарушения. Появата на UGR е пряко свързана с дефицита на естрогени, основните женски хормони.

урогенитален синдром. Диагностика и лечение

урогенитален синдром. Диагностика и лечение

Атрофичен вагинит

Постменопауза атрофичен вагинит се открива при почти 75% от жените 5-10 години след спиране на менструацията.

Състоянието и функционирането на многослойния плосък епител във влагалището зависи от естрогените. Когато жената навлезе в менопауза, нейните яйчници започват да произвеждат все по-малко естроген, след което процесът на производство спира напълно. Това води до факта, че епителът на влагалището става тънък, сух (атрофира), губи еластичност и способност да издържа на различни възпаления.

При здрава жена в репродуктивна възраст във влагалището се поддържа кисела среда (pH 3,5-5,5), което е пречка за проникването на опортюнистични и патогенни микроорганизми.

Намаляването на производството на женски полови хормони в яйчниците води до факта, че лактобацилите, които произвеждат млечна киселина, започват да изчезват от вагиналната флора, поради което патогенните микроорганизми не могат да се размножават. Вагиналната среда става алкална, което води до намаляване на нейните защитни свойства и появата на различни инфекции.

Най-честите симптоми на атрофичен вагинит са:

• вагинална сухота (урогенитална атрофия);
• сърбеж и парене във влагалището;
• зацапване зацапване от гениталния тракт;
• пролапс на стените на влагалището;
• колпит (възпаление на вагиналната лигавица, причинено от различни инфекции);
• болка във влагалището по време на полов акт.

Също така, разтягането на тазовите връзки и отслабването на тонуса на мускулите на връзките води до пролапс на органи, чести позиви за уриниране и.

Диагностика на атрофичен вагинит

Диагнозата на урогениталната атрофия е доста проста и включва няколко прегледа, като например:

• помага да се види дебелината на вагиналната лигавица, дали има кървене, състоянието на субепителната съдова мрежа;
• (намазка за флора и bakposev).

Намалена сексуална активност

Намаляването на работата на яйчниците също влияе върху качеството на интимния живот на жената. Поради дефицит на естроген се понижава либидото, появяват се вагинална сухота и болка по време на полов акт (диспареуния).

Когато се появи урогенитален синдром при жена, той често се развива, започват конфликти в семейството.

Уродинамично разстройство

От всички урогенитални заболявания, уринарната инконтиненция е едно от най-неприятните както физически, така и психологически. Това отклонение се отразява негативно на всички сфери на живота, води до стрес, ограничена подвижност, социална изолация. Чест спътник на уринарната инконтиненция са инфекциите на пикочните пътища.

Жените с урогенитални заболявания най-често се обръщат към. Но урогениталния синдром, причинен предимно от намаляване на производството на естроген, трябва да се лекува от съвсем различен специалист - тогава лечението ще постигне желания ефект!

Разграничете стресиращо , спешно И смесена уринарна инконтиненция .

стрес уринарна инконтиненция възниква по време на физическо натоварване (смях, кашлица, промяна на позицията на тялото, вдигане на тежести), с рязко повишаване на вътреабдоминалното налягане.

Спешна уринарна инконтиненция (UNM ) е състояние, при което пациентът изпитва чести внезапни позиви за уриниране.

При смесена инконтиненция неволното изпускане на урина възниква или в резултат на внезапно желание за уриниране, или след кашляне, кихане или някакъв вид физическо движение.

Също така има нощно напикаване (уриниране по време на сън) и персистираща уринарна инконтиненция (когато изтичането на урина се случва през цялото време).

Доста често в медицинската литература има понятие свръхактивен пикочен мехур (GMP ). При това състояние има често уриниране (повече от 8 пъти на ден, включително събуждане през нощта), неволна загуба на урина веднага след спешно желание за уриниране.

Нарушенията на уринирането са повече или по-малко познати на много жени в зряла възраст. Много е важно да не оставате сами с проблема, а да се свържете със специалист, който ще ви помогне да намерите най-удобното решение в тази ситуация.

Колпоскоп

Колпоскоп

Колпоскоп

Диагнозата на заболяването е както следва:

• вземане на анамнеза (лекарят изслушва оплакванията на пациента за нарушения, уринарна инконтиненция, установява кога са започнали тези явления, дали са придружени от други прояви на урогенитални нарушения);
• подложка тест (въз основа на измерване на теглото на подложката преди тренировка и след един час тренировка: повече от 1 грам тежест на подложката може да означава уринарна инконтиненция);
• бактериологично изследване на култура на урина и тестване за чувствителност към антибиотици.

Уродинамично изследване:

• урофлоуметрия - обективна оценка на уринирането, която дава представа за скоростта на изпразване на пикочния мехур;
• цистометрия - изследване на капацитета на пикочния мехур, налягането в пикочния мехур по време на пълненето му, с желание за уриниране и по време на уриниране;
• профилометрия - диагностичен метод, който ви позволява да изследвате състоянието на апарата, който задържа урината (външни и вътрешни сфинктери на уретрата).

Лечение на урогенитални заболявания

Ако причината за появата на урогенитални нарушения се крие в дефицита на естрогенни влияния, тогава е необходимо да се избере подходящо естрогенна терапия . Много ефективно е използването на локални форми на естриол под формата на супозитории, мехлеми и гелове. За разлика от други видове естрогени, естриолът "работи" в тъканите на пикочно-половия тракт само за 2-4 часа и не засяга миометриума и ендометриума. Според множество проучвания естрогенната заместителна терапия с вагинално приложение на лекарства, съдържащи естриол (например Ovestin), води до подобряване на състоянието на лигавиците на уретрата и вагината, увеличаване на броя на лактобацилите, намаляване на pH среда на влагалището и помага за елиминиране на инфекцията.

Може да се използва в тежки случаи хирургично лечение за коригиране на уринарна инконтиненция и пролапс на тазовите органи.

Не позволявайте на болестта да намали качеството ви на живот! Поверете профилактиката и диагностиката на урогениталните заболявания на професионалисти! В "МедикСити" професионалният опит на най-добрите и други медицински специалисти е на ваше разположение!

Ако сравним броя на жените, които отиват на лекар с оплаквания от симптоми на заболявания на пикочно-половата система на възраст под 45 години и над 55 години, тогава съотношението им е 1:5. След 75 години неприятните симптоми притесняват огромното мнозинство от жените. Каква е причината за развитието на нарушенията и възможно ли е да се предотвратят?

Началото на менопаузата за повечето жени е трудно изпитание. Намаляването на нивото на половите хормони, главно естрогените, води със себе си солиден брой нарушения в дейността на целия организъм, което причинява не само физически, но и психо-емоционален дискомфорт. Сред най-често срещаните проблеми, които притесняват жените в менопаузата, са нарушенията на пикочно-половата система.

Намалена секреция на естроген: причината за всички злини

Преди менопаузата женското тяло произвежда три хормона, наричани общо естрогени: естрон, 17β-естрадиол и естриол. Най-биологично активен сред тях е 17β-естрадиол. До края на менопаузата нивото му пада до нула, "производството" му спира напълно.

Естрадиолът играе важна роля в процесите, необходими за нормалното функциониране на органите на урогениталната система:

1. Регулира възстановяването на вагиналния епител.
2. Поддържа достатъчно ниво на лактобацили като основни представители на нормалната флора на влагалището.
3. Подобрява кръвоснабдяването на стените на вагината и уретрата, като по този начин повишава мускулния им тонус и спомага за овлажняване на лигавиците.

В допълнение, естрогените са в състояние да повлияят на локалната секреция на имуноглобулини, да повишат чувствителността на рецепторите в стените на уретрата, пикочния мехур и вагината. Те подобряват храненето и контрактилитета на мускулите на тазовото дъно, възстановяват колагеновите влакна, които изграждат връзките на малкия таз, което предпазва стените на влагалището от пролапс и задържане на урина.

Спадът в нивата на хормоните по време на менопаузата е причина за промяна на средата във влагалището, намаляване на количеството млечна киселина и повишаване на pH до 6,5-8,0, както и намаляване на локалния имунитет. Тези фактори в комбинация допринасят за беззащитността на органите пред различни микроорганизми, които причиняват възпалителни заболявания на пикочно-половата система. Нарушаването на регенерацията на епитела води до появата на атрофичен вагинит и атрофичен цистоуретрит, а влошаването на кръвния поток допринася за мускулна слабост и инконтиненция на урина. Намаляването на чувствителността на естрогенните рецептори допринася, което, заедно с други фактори, влияе негативно върху способността да се контролира процеса на уриниране. Разбира се, тези прояви на менопаузата значително намаляват качеството на живот на жената.

Основните прояви на пикочно-половите заболявания при жените в климата

Повечето жени, които идват при гинеколога с класически оплаквания от симптоми на менопаузата, не обръщат внимание на редица проблеми, свързани с уринирането. Подсъзнателно смутени или не свързващи урогениталните нарушения с менопаузата, те се обричат ​​на мъки. Ето защо е толкова важно да разберете същността на проблема и да знаете какво трябва да обърнете внимание на лекаря.

Основните признаци на заболявания на пикочно-половата система включват:

1. Болезненото, често уриниране през деня, което може да бъде придружено от болка, усещане за парене в пикочния мехур и уретрата, са чести симптоми на цистит и уретрит.
2. Полакиурия - повишено желание за уриниране (повече от пет пъти на ден), придружено от отделяне на малко количество урина.
3. Уринарна инконтиненция - може да възникне както при стресови ситуации (кашлица, смях, резки движения, физически упражнения), така и в спокойно състояние. В последния случай изтичането на урина се случва без най-малко напрежение, допринася за появата на специфична миризма, която причинява психологическа самоизолация при жените по време на менопаузата. Инконтиненция на урина може да се появи и при цистит и уретрит.
4. Повишено желание за уриниране през нощта - води до липса на сън и нарушение на общото благосъстояние.
5. Усещане за пълен пикочен мехур.
6. Сухота, сърбеж във влагалището, болка по време на полов акт са симптоми на атрофичен вагинит и редовно повтарящи се епизоди на възпалителни заболявания: признак на нарушение на микрофлората.
7. Пролапс на стените на матката.

Причините за нарушения на уринирането, особено инфекциозни процеси (цистит и уретрит), се различават от тези при жени в репродуктивна възраст. Те са пряко зависими от дефицита на естроген и ефекта му върху целия организъм. Правилният подход към диагностиката и лечението ще ви спести време, нерви и пари и най-важното ще ви даде възможност да се върнете към нормалния живот.

Каква е причината?

Жените, които са навлезли в периода на менопаузата, в никакъв случай не трябва да забравят, че при появата на първите симптоми на пикочно-половите заболявания посещението при гинеколог или уролог е задължително! Когато се свържете с лекар, трябва да опишете нарушенията, които ви притесняват, възможно най-точно.

За диагностициране на уринарна инконтиненция експертите използват теста на Валсава: те предлагат напъване с пълен пикочен мехур. Потвърждение на диагнозата е появата на капка урина в отвора на уретрата. Тестът на лигавицата е друг информативен метод за откриване на уринарна инконтиненция при жените. Ако един час след физическо натоварване материалът на облицовката е станал по-тежък с 1 грам, диагнозата се потвърждава.

При възпалителни заболявания на пикочните пътища важна роля играе бактериологичният анализ на урината. Но по време на катетеризация при жени с цистит тестовете често са чисти. В такива случаи в урологията често се използва цистоскопия, която ви позволява да видите възпалителни процеси на повърхността на лигавицата на пикочния мехур.

При съмнение за уретрит се извършва бактериологичен анализ на намазка, взета от входа на уретралния отвор. Точното определяне на патогена помага да се предпише най-адекватното лечение.

В допълнение към изброените, в зависимост от клиничната картина, може да са необходими и други уродинамични изследвания:

1. Урофлоуметрията е проста процедура за скрининг, която измерва характеристиките на струята на урината. Процедурата помага да се определи работата на сфинктера на уретрата и пикочния мехур.
2. Цистометрията е метод, който ви позволява да разберете състоянието на пикочния мехур: функцията за пълнене и изпразване.
3. Уретралната профилометрия е вид уродинамична диагностика, която позволява да се оцени работата на вътрешния и външния уретрален сфинктер чрез измерване на обтураторното и максималното уретрално налягане.
4. Електромиографията е метод за определяне на електрическата активност на мускулите на тазовото дъно.

Нарушенията на репродуктивната система, свързани с намаляване на нивото на естрогенно насищане на тялото, могат да бъдат открити по време на колпоскопия: видима картина на изтъняване на вагиналната лигавица, както и кръвоизливи по нея, показват атрофичен вагинит. При често повтарящи се възпалителни процеси е важно да се проведе микробиологично изследване и да се оцени състоянието на локалния имунитет.

Задълбочен последователен преглед ще помогне най-точно да се определи причината за нарушението и да се проведе най-ефективното лечение.

Лечение: какво, кога и как

Самолечението на заболявания на пикочно-половата система при жени в менопауза е неприемливо, тъй като изисква индивидуален подход, анализ и зависи от:

• Степента на проявление на нарушенията;
• Нивото на дефицит на естроген;
• Възрастта на жената;
• Наличието на съпътстващи заболявания;
• Предишна история на женското здраве.

Лечението на вагинит, уретрит и цистит при жени с климатик често включва дълги курсове на антибиотици. Въпреки това, неконтролираното предписване на антибиотична терапия повишава чувствителността на организма към инфекциозни заболявания, създавайки "порочен кръг": нарушение на микрофлората влошава степента на атрофия. Важно е да запомните, че постигането на възстановяване без повишаване на нивото на женските полови хормони е изключително проблематично. Успешното лечение изисква комбинация от класически подход и хормонозаместителна терапия (ХЗТ). Използването на хормонална заместителна терапия е препоръчително и при жени с други заболявания, причинени от менопаузата (горещи вълни, остеопороза и др.). За съжаление, напоследък се наблюдава тенденция за увеличаване на случаите на пикочно-полови заболявания при жени в менопауза, като се има предвид този факт, лекарите често прибягват до профилактична ХЗТ.

Ако една жена е диагностицирана с уринарна инконтиненция или пролапс на стените на матката, лечението с лекарства често не е достатъчно: може да се наложи операция. Въпреки това, в някои случаи на уринарна инконтиненция, жените забелязват подобрение след упражнения за укрепване на мускулите на тазовото дъно (упражнения на Кегел). Положителен ефект се наблюдава след отказване от алкохол и кофеин. При жени с наднормено тегло нормализирането на теглото може да помогне за облекчаване или намаляване на симптомите. И накрая, не забравяйте, че лечението с психотерапевт ще помогне да се справите с много психологически проблеми. Грижете се за себе си и бъдете здрави!