Đông máu (hemocoagulation) là cơ chế bảo vệ quan trọng nhất của cơ thể, bảo vệ nó khỏi mất máu trong trường hợp mạch máu bị tổn thương, chủ yếu là loại cơ. Đông máu là một quá trình sinh hóa và hóa lý phức tạp, kết quả là protein hòa tan trong máu - fibrinogen - chuyển sang trạng thái không hòa tan - fibrin. Quá trình đông máu về cơ bản là một quá trình enzym. Các chất tham gia vào quá trình này được gọi là các yếu tố của hệ thống đông máu, được chia thành hai nhóm: 1) cung cấp và thúc đẩy quá trình đông máu (máy gia tốc); 2) làm chậm hoặc dừng nó (chất ức chế). 13 yếu tố của hệ thống đông máu đã được tìm thấy trong huyết tương. Hầu hết các yếu tố được hình thành trong gan và vitamin K là cần thiết để tổng hợp chúng, khi thiếu hoặc giảm hoạt động của các yếu tố đông máu, có thể quan sát thấy chảy máu bệnh lý. Đặc biệt, với sự thiếu hụt các yếu tố huyết tương được gọi là globulin kháng hemophilic, nhiều dạng bệnh máu khó đông khác nhau xuất hiện.

Quá trình đông máu xảy ra trong ba giai đoạn. Trong giai đoạn đầu tiên của quá trình đông máu, p thrombinase được hình thành. Trong giai đoạn II của quá trình đông máu, một loại enzyme phân giải protein hoạt động, thrombin, được hình thành. Enzyme này xuất hiện trong máu do hoạt động của prothrombinase trên prothrombin. Giai đoạn III của quá trình đông máu có liên quan đến việc chuyển đổi fibrinogen thành fibrin dưới tác động của enzyme phân giải protein thrombin. Sức mạnh của cục máu đông hình thành được cung cấp bởi một loại enzyme đặc biệt - yếu tố ổn định fibrin. Nó được tìm thấy trong huyết tương, tiểu cầu, hồng cầu và các mô.

Các ion canxi là cần thiết để thực hiện tất cả các giai đoạn của quá trình đông máu. Sau đó, dưới tác động của các yếu tố tiểu cầu, các sợi fibrin co lại (rút lại), do đó cục máu đông dày lên và huyết thanh được giải phóng. Do đó, huyết thanh có thành phần khác với huyết tương do không có fibrinogen và một số chất khác tham gia vào quá trình đông máu. Máu mà fibrin đã được loại bỏ được gọi là khử rung tim. Nó bao gồm các phần tử định hình và huyết thanh. Thuốc ức chế đông máu can thiệp vào quá trình đông máu nội mạch hoặc làm chậm quá trình này. Heparin là chất ức chế đông máu mạnh nhất.

Heparin là chất chống đông phổ rộng tự nhiên được hình thành trong tế bào mast (tế bào mast) và bạch cầu ái kiềm. Heparin ức chế tất cả các giai đoạn của quá trình đông máu. Máu rời khỏi giường mạch sẽ đông lại và do đó hạn chế mất máu. Trong lòng mạch, máu ở thể lỏng nên nó thực hiện tất cả các chức năng của mình. Điều này là do ba lý do chính: 1) các yếu tố của hệ thống đông máu trong lòng mạch ở trạng thái không hoạt động; 2) sự hiện diện trong máu, các yếu tố hình thành và các mô của chất chống đông máu (chất ức chế) ngăn cản sự hình thành thrombin; 3) sự hiện diện của nội mô mạch máu nguyên vẹn (còn nguyên vẹn). Phản cực của hệ thống đông máu là hệ thống tiêu sợi huyết, chức năng chính của nó là phân tách các sợi fibrin thành các thành phần hòa tan. Nó bao gồm enzyme plasmin (fibrinolysin), có trong máu ở trạng thái không hoạt động, ở dạng plasminogen (profibrinolysin), chất kích hoạt và chất ức chế quá trình tiêu sợi huyết. Chất kích hoạt kích thích quá trình chuyển plasminogen thành plasmin, chất ức chế ức chế quá trình này. Quá trình tiêu sợi huyết phải được xem xét cùng với quá trình đông máu. Sự thay đổi trạng thái chức năng của một trong số chúng đi kèm với sự thay đổi bù trong hoạt động của cái kia. Vi phạm các mối quan hệ chức năng giữa các hệ thống đông máu và tiêu sợi huyết có thể dẫn đến tình trạng bệnh lý nghiêm trọng của cơ thể, hoặc tăng chảy máu, hoặc huyết khối nội mạch. Trạng thái chức năng của hệ thống đông máu và tiêu sợi huyết được duy trì và điều hòa bởi các cơ chế thần kinh và thể dịch.

I. Fibrinogen II. prothrombin III. Yếu tố đông máu III (Thromboplastin) IV. Ion Ca++ V. Yếu tố đông máu V (Proaccelerin) VI. loại khỏi phân loại VII. Yếu tố đông máu VII (Proconvertin) VIII. Yếu tố đông máu VIII (Antihemophilic globulin) IX. Yếu tố đông máu IX (Yếu tố giáng) X. Yếu tố đông máu X (yếu tố Stuart-Prower) XI. Yếu tố đông máu XI (yếu tố Rosenthal) XII. Yếu tố đông máu XII (yếu tố Hageman) XIII. Fibrinase (Yếu tố Ổn định Fibrin, Yếu tố Fletcher)

Đồng thời với cầm máu sơ cấp (mạch máu-tiểu cầu), cầm máu thứ cấp (đông máu) phát triển, đảm bảo cầm máu từ những mạch mà giai đoạn trước không đủ. Nút tiểu cầu không chịu được huyết áp cao và do giảm phản ứng co thắt phản xạ, nó có thể bị rửa trôi: Do đó, một huyết khối thực sự được hình thành để thay thế nó. Cơ sở để hình thành huyết khối là sự chuyển đổi fibrinogen hòa tan (FI) thành fibrin không hòa tan với sự hình thành một mạng lưới trong đó các tế bào máu bị vướng vào nhau. Fibrin được hình thành dưới ảnh hưởng của enzyme thrombin. Thông thường, không có thrombin trong máu. Nó chứa tiền thân của nó, có dạng không hoạt động. Đây là prothrombin (F-II). Để kích hoạt prothrombin, bạn cần có enzyme của riêng mình - prothrombinase. Quá trình hình thành prothrombinase có hoạt tính phức tạp, cần có sự tương tác của nhiều yếu tố huyết tương, tế bào, mô và kéo dài 5-7 phút. Tất cả các quá trình đông cầm máu đều nhờ enzym. Chúng xảy ra như một loạt thác. Giai đoạn hình thành prothrombinase phức tạp và kéo dài. Cơ sở để hình thành enzyme prothrombinase là yếu tố lipid. Tùy thuộc vào loại nguồn gốc, cơ chế mô (bên ngoài) và huyết tương (bên trong) được phân biệt. Prothrombinase mô xuất hiện 5–10 giây sau chấn thương, và prothrombinase máu chỉ xuất hiện sau 5–7 phút.

prothrombinase mô. Với sự hình thành của prothrombinase mô, yếu tố kích hoạt lipid được giải phóng khỏi màng của các mô bị tổn thương, thành mạch máu. Đầu tiên, F-VII được kích hoạt. F-VIIa cùng với phospholipid của mô và canxi tạo thành phức hợp 1a. FX được kích hoạt dưới ảnh hưởng của phức hợp này. Các phospholipid F-Xa hình thành với sự tham gia của Ca2+ và phức hợp F-V 3, đó là prothrombinase của mô. Prothrombinase mô kích hoạt một lượng nhỏ thrombin, được sử dụng chủ yếu trong phản ứng kết tập tiểu cầu. Ngoài ra, một chức năng khác của thrombin được hình thành theo cơ chế bên ngoài đã được tiết lộ - dưới ảnh hưởng của nó, các thụ thể được hình thành trên màng của các tiểu cầu tập hợp, trên đó F-Xa có thể được hấp phụ. Do đó, F-Xa không thể tiếp cận được với một trong những chất chống đông máu mạnh nhất - antithrombin III. Đây là điều kiện tiên quyết cho sự hình thành tiếp theo của huyết khối tiểu cầu thực tại địa điểm.

Prothrombinase máu được hình thành trên cơ sở phospholipid trong màng tế bào máu bị tổn thương (tiểu cầu, hồng cầu). Người khởi xướng quá trình này là các sợi collagen xuất hiện khi mạch bị tổn thương. Do sự tiếp xúc của collagen với F-XII, một loạt các quá trình enzym bắt đầu. F-ChIIa được kích hoạt tạo thành phức hợp đầu tiên với F-Chia trên phospholipid của màng hồng cầu và tiểu cầu, những phức hợp này vẫn đang bị phá hủy. Đây là phản ứng chậm nhất, nó kéo dài 4-7 phút.

Các phản ứng tiếp theo cũng xảy ra trên ma trận phospholipid, nhưng tốc độ của chúng cao hơn nhiều. Dưới ảnh hưởng của phức chất, phức hợp 2 được hình thành, bao gồm F-Ixa, F-VIII và Ca2 +. Phức hợp này kích hoạt F-X. Cuối cùng, F-Xa của ma trận phospholipid tạo thành phức hợp prothrombinase 3 máu (Xa + V + + Ga2 +).

Giai đoạn thứ hai của quá trình đông máu là sự hình thành thrombin. Trong 2-5 giây sau khi hình thành prothrombinase, thrombin được hình thành gần như ngay lập tức (trong 2-5 giây) ??. Protein huyết tương prothrombin (a2-globulin, có trọng lượng phân tử 68.700) được tìm thấy trong huyết tương (0,15 g/l). Prothrombinase trong máu hấp thụ p/thrombin trên bề mặt của nó và biến nó thành thrombin.

Giai đoạn thứ ba là chuyển fibrinogen thành fibrin. Dưới ảnh hưởng của thrombin, fibrinogen huyết tương được chuyển thành fibrin. Quá trình này diễn ra trong 3 giai đoạn. Đầu tiên, fibrinogen (khối lượng phân tử 340.000; bình thường chứa với nồng độ từ 1 đến 7 g/l) bị tách thành 2 tiểu đơn vị với sự có mặt của Ca2+. Mỗi người trong số họ bao gồm 3 chuỗi polypeptide - a, d, Y. Các monome fibrin giống như sol này trở nên song song với nhau dưới tác động của lực tĩnh điện, tạo thành các polyme fibrin. Điều này đòi hỏi Ca2+ và yếu tố huyết tương Fibrinopeptides A. Gel tạo thành vẫn có thể hòa tan. Nó được gọi là fibrin S. Ở giai đoạn thứ ba, với sự tham gia của F-CNE và fibrinase mô, tiểu cầu, hồng cầu và Ca2 +, các liên kết cộng hóa trị được hình thành và fibrin S biến thành fibrin 1 không hòa tan. một quả bóng sợi fibrin được hình thành, trong đó các tiểu cầu, hồng cầu và bạch cầu bị vướng vào nhau, dẫn đến sự phá hủy của chúng. Điều này góp phần làm tăng cục bộ nồng độ của các yếu tố đông máu và phospholipid màng, và huyết sắc tố được giải phóng từ hồng cầu tạo ra các cục máu đông có màu tương ứng.

Quá trình đông máu phải diễn ra bình thường, do đó quá trình cầm máu dựa trên các quá trình cân bằng. Chất lỏng sinh học có giá trị của chúng ta không thể đông lại - điều này có nguy cơ dẫn đến các biến chứng nghiêm trọng, chết người (). Ngược lại, nó có thể dẫn đến chảy máu ồ ạt không kiểm soát được, điều này cũng có thể dẫn đến cái chết của một người.

Các cơ chế và phản ứng phức tạp nhất, liên quan đến một số chất ở giai đoạn này hay giai đoạn khác, duy trì sự cân bằng này và do đó cho phép cơ thể nhanh chóng tự đối phó (không cần sự trợ giúp từ bên ngoài) và hồi phục.

Tốc độ đông máu không thể được xác định bởi bất kỳ một tham số nào, bởi vì nhiều thành phần tham gia vào quá trình này, kích hoạt lẫn nhau. Về vấn đề này, các xét nghiệm đông máu là khác nhau, trong đó khoảng thời gian của các giá trị bình thường của chúng chủ yếu phụ thuộc vào phương pháp tiến hành nghiên cứu, và trong các trường hợp khác, phụ thuộc vào giới tính của người đó và ngày, tháng và năm mà anh ta có đã sống. Và người đọc dường như không hài lòng với câu trả lời: Thời gian đông máu là 5-10 phút". Rất nhiều câu hỏi vẫn còn...

Mọi người đều quan trọng và mọi người đều cần thiết

Việc cầm máu dựa trên một cơ chế cực kỳ phức tạp, bao gồm nhiều phản ứng sinh hóa liên quan đến một số lượng lớn các thành phần khác nhau, trong đó mỗi thành phần đóng một vai trò cụ thể.

mô hình đông máu

Trong khi đó, sự vắng mặt hoặc không thống nhất của ít nhất một yếu tố đông máu hoặc chống đông máu có thể làm đảo lộn toàn bộ quá trình. Đây chỉ la một vai vi dụ:

• Một phản ứng không đầy đủ từ phía thành mạch vi phạm các tiểu cầu - thứ “cảm nhận” quá trình cầm máu chính;
• Khả năng tổng hợp và tiết ra các chất ức chế kết tập tiểu cầu (chất chính là prostacyclin) và chất chống đông máu tự nhiên () làm đặc máu di chuyển qua các mạch, dẫn đến hình thành các cục máu đông trong máu hoàn toàn không cần thiết cho cơ thể. cơ thể tạm thời có thể bình tĩnh "ngồi" gắn vào tường hoặc tàu. Những thứ này trở nên rất nguy hiểm khi chúng vỡ ra và bắt đầu lưu thông trong máu - do đó tạo ra nguy cơ tai biến mạch máu;
• Việc không có yếu tố huyết tương như FVIII là do bệnh liên quan đến giới tính - A;
• Hemophilia B được phát hiện ở một người nếu vì những lý do tương tự (đột biến lặn trên nhiễm sắc thể X, như đã biết, chỉ có một ở nam giới), xảy ra tình trạng thiếu hụt yếu tố Christman (FIX).

Nói chung, tất cả bắt đầu ở cấp độ thành mạch bị tổn thương, bằng cách tiết ra các chất cần thiết để đảm bảo quá trình đông máu, thu hút các tiểu cầu lưu thông trong máu - tiểu cầu. Ví dụ, "mời" tiểu cầu đến vị trí tai nạn và thúc đẩy sự kết dính của chúng với collagen, một chất kích thích cầm máu mạnh mẽ, phải bắt đầu hoạt động của nó một cách kịp thời và hoạt động tốt để trong tương lai người ta có thể tin tưởng vào sự hình thành của toàn bộ- cắm non nớt.

Nếu tiểu cầu sử dụng chức năng của chúng ở mức thích hợp (chức năng kết dính), các thành phần khác của quá trình cầm máu sơ cấp (mạch máu-tiểu cầu) sẽ nhanh chóng phát huy tác dụng và hình thành nút tiểu cầu trong một thời gian ngắn, sau đó để ngăn máu chảy ra khỏi cơ thể. mạch của vi mạch , bạn có thể làm mà không cần ảnh hưởng đặc biệt của những người tham gia khác trong quá trình đông máu. Tuy nhiên, đối với sự hình thành của một phích cắm chính thức có khả năng đóng một mạch bị thương, có lòng rộng hơn, cơ thể không thể đối phó nếu không có các yếu tố huyết tương.

Do đó, ở giai đoạn đầu tiên (ngay sau khi thành mạch bị tổn thương), các phản ứng liên tiếp bắt đầu diễn ra, trong đó việc kích hoạt một yếu tố sẽ tạo động lực để đưa phần còn lại vào trạng thái hoạt động. Và nếu thiếu thứ gì đó ở đâu đó hoặc yếu tố không thể kiểm soát được, thì quá trình đông máu sẽ chậm lại hoặc đứt hoàn toàn.

Nói chung, cơ chế đông máu bao gồm 3 giai đoạn, sẽ cung cấp:

• Sự hình thành phức hợp phức tạp của các yếu tố kích hoạt (prothrombinase) và chuyển đổi protein được tổng hợp bởi gan - thành thrombin ( giai đoạn kích hoạt);
• Sự biến đổi protein hòa tan trong máu - yếu tố I ( , FI) thành fibrin không hòa tan được thực hiện trong giai đoạn đông máu;
• Hoàn thành quá trình đông máu bằng cách hình thành cục đông fibrin dày đặc ( giai đoạn rút lại).

Xét nghiệm đông máu

Một quá trình enzyme theo tầng nhiều giai đoạn, mục tiêu cuối cùng là hình thành cục máu đông có thể đóng “khoảng trống” trong bình, chắc chắn sẽ khiến người đọc khó hiểu và khó hiểu, vì vậy sẽ đủ để nhắc nhở rằng cơ chế này được cung cấp bởi các yếu tố đông máu, enzym, Ca 2+ (ion canxi) và một loạt các thành phần khác. Tuy nhiên, về vấn đề này, bệnh nhân thường quan tâm đến câu hỏi: làm thế nào để phát hiện xem có vấn đề gì xảy ra với quá trình cầm máu hay bình tĩnh lại khi biết rằng các hệ thống đang hoạt động bình thường? Tất nhiên, với những mục đích như vậy, có những xét nghiệm về đông máu.

Phân tích cụ thể (cục bộ) phổ biến nhất về tình trạng cầm máu được coi là phổ biến nhất, thường được chỉ định bởi các nhà trị liệu, bác sĩ tim mạch, cũng như bác sĩ sản phụ khoa, có nhiều thông tin nhất.

Trong khi đó, cần lưu ý rằng việc thực hiện một số thử nghiệm như vậy không phải lúc nào cũng hợp lý. Nó phụ thuộc vào nhiều trường hợp: bác sĩ đang tìm kiếm điều gì, anh ta tập trung chú ý vào giai đoạn nào của chuỗi phản ứng, thời gian dành cho nhân viên y tế, v.v.

Mô phỏng con đường đông máu bên ngoài

Ví dụ: một lộ trình kích hoạt đông máu bên ngoài trong phòng thí nghiệm có thể bắt chước cái mà ngành y gọi là Quick Prothrombin, Quick Test, Prothrombin Time (PTT) hoặc Thromboplastin Time (tất cả các tên khác nhau cho cùng một xét nghiệm). Thử nghiệm này, phụ thuộc vào các yếu tố II, V, VII, X, dựa trên sự tham gia của thromboplastin mô (nó tham gia vào huyết tương tái canxi hóa citrate trong quá trình làm việc trên mẫu máu).

Giới hạn của các giá trị bình thường đối với nam và nữ ở cùng độ tuổi không khác nhau và giới hạn trong khoảng 78 - 142%, tuy nhiên, ở những phụ nữ đang mong có con, con số này tăng nhẹ (nhưng một chút!) . Ngược lại, ở trẻ em, các chuẩn mực nằm trong giới hạn của các giá trị nhỏ hơn và tăng lên khi chúng đến tuổi trưởng thành và hơn thế nữa:

Phản ánh của cơ chế nội bộ trong phòng thí nghiệm

Trong khi đó, để xác định vi phạm quá trình đông máu do trục trặc của cơ chế bên trong, thromboplastin mô không được sử dụng trong quá trình phân tích - điều này cho phép huyết tương chỉ sử dụng nguồn dự trữ của chính nó. Trong phòng thí nghiệm, cơ chế bên trong được truy tìm, chờ máu lấy từ mạch máu tự đông lại. Sự khởi đầu của phản ứng theo tầng phức tạp này trùng khớp với sự kích hoạt của yếu tố Hageman (yếu tố XII). Sự khởi động của kích hoạt này được cung cấp bởi các điều kiện khác nhau (sự tiếp xúc của máu với thành mạch bị hư hỏng, màng tế bào đã trải qua những thay đổi nhất định), do đó nó được gọi là kích hoạt tiếp xúc.

Kích hoạt tiếp xúc cũng xảy ra bên ngoài cơ thể, ví dụ, khi máu đi vào môi trường xa lạ và tiếp xúc với nó (tiếp xúc với thủy tinh trong ống nghiệm, dụng cụ). Việc loại bỏ các ion canxi khỏi máu không ảnh hưởng đến sự khởi động của cơ chế này, tuy nhiên, quá trình này không thể kết thúc với sự hình thành cục máu đông - nó vỡ ra ở giai đoạn kích hoạt yếu tố IX, nơi canxi bị ion hóa không còn nữa. đầy đủ.

Thời gian đông máu hoặc thời gian mà nó, khi ở trạng thái lỏng, đổ vào dạng cục máu đông đàn hồi, phụ thuộc vào tốc độ chuyển đổi protein fibrinogen hòa tan trong huyết tương thành fibrin không hòa tan. Nó (fibrin) tạo thành các sợi chỉ giữ các tế bào hồng cầu (hồng cầu), khiến chúng tạo thành một bó đóng lỗ hổng trong mạch máu bị tổn thương. Thời gian đông máu (1 ml lấy từ tĩnh mạch - phương pháp Lee-White) trong những trường hợp như vậy được giới hạn trung bình trong 4-6 phút. Tuy nhiên, tất nhiên, tốc độ đông máu có phạm vi giá trị kỹ thuật số (tạm thời) rộng hơn:

1. Máu lấy từ tĩnh mạch đi vào dạng cục máu đông từ 5 đến 10 phút;
2. Thời gian đông tụ Lee-White trong ống thủy tinh là 5-7 phút, trong ống silicon kéo dài đến 12-25 phút;
3. Đối với máu lấy từ ngón tay, các chỉ số được coi là bình thường: thời gian bắt đầu - 30 giây, thời gian kết thúc chảy máu - 2 phút.

Một phân tích phản ánh cơ chế bên trong được chuyển sang khi nghi ngờ đầu tiên về vi phạm nghiêm trọng khả năng đông máu. Thử nghiệm rất thuận tiện: nó được thực hiện nhanh chóng (cho đến khi máu chảy hoặc tạo thành cục máu đông trong ống nghiệm), không cần thuốc thử đặc biệt và thiết bị tinh vi, và bệnh nhân không cần chuẩn bị đặc biệt. Tất nhiên, các rối loạn đông máu được phát hiện theo cách này đưa ra lý do để giả định một số thay đổi đáng kể trong các hệ thống đảm bảo trạng thái cầm máu bình thường và buộc phải nghiên cứu thêm để xác định nguyên nhân thực sự của bệnh lý.

Với sự gia tăng (kéo dài) thời gian đông máu, người ta có thể nghi ngờ:

• Sự thiếu hụt các yếu tố huyết tương được thiết kế để đảm bảo quá trình đông máu, hoặc sự kém cỏi bẩm sinh của chúng, mặc dù thực tế là chúng có đủ lượng trong máu;
• bệnh lý nghiêm trọng của gan, dẫn đến suy giảm chức năng của nhu mô cơ quan;
• (trong giai đoạn khả năng đông máu suy yếu);

Thời gian đông máu được kéo dài trong trường hợp sử dụng liệu pháp heparin, vì vậy bệnh nhân dùng thuốc này phải thực hiện các xét nghiệm cho biết tình trạng cầm máu khá thường xuyên.

Chỉ số đông máu được xem xét làm giảm các giá trị của nó (rút ngắn):

• Trong giai đoạn đông máu cao () DIC;
• Trong các bệnh khác gây ra tình trạng cầm máu bệnh lý, nghĩa là khi bệnh nhân đã bị rối loạn đông máu và được chỉ định vào nhóm có nguy cơ đông máu cao (huyết khối, v.v.);
• Ở những phụ nữ dùng để tránh thai hoặc với mục đích điều trị trong thời gian dài, thuốc uống có chứa hormone;
• Ở phụ nữ và nam giới dùng corticosteroid (khi kê đơn thuốc corticosteroid, tuổi rất quan trọng - nhiều loại thuốc ở trẻ em và người già có thể gây ra những thay đổi đáng kể trong quá trình cầm máu, do đó chúng bị cấm sử dụng trong nhóm này).

Nói chung, các tiêu chuẩn khác nhau rất ít

Về nguyên tắc, các chỉ số về đông máu (chuẩn) ở phụ nữ, nam giới và trẻ em (có nghĩa là một độ tuổi cho mỗi loại), khác nhau rất ít, mặc dù các chỉ số riêng lẻ ở phụ nữ thay đổi về mặt sinh lý (trước, trong và sau kỳ kinh nguyệt, khi mang thai), do đó, giới tính của một người trưởng thành vẫn được tính đến trong các nghiên cứu trong phòng thí nghiệm. Ngoài ra, ở phụ nữ trong thời kỳ sinh con, các thông số cá nhân thậm chí sẽ thay đổi đôi chút, vì cơ thể phải cầm máu sau khi sinh nên hệ thống đông máu bắt đầu chuẩn bị trước. Một ngoại lệ đối với một số chỉ số về đông máu là loại trẻ em trong những ngày đầu đời, ví dụ, ở trẻ sơ sinh, PTT cao hơn một vài lần so với nam và nữ trưởng thành (tiêu chuẩn cho người lớn là 11-15 giây) , và ở trẻ sinh non, thời gian prothrombin tăng trong 3 - 5 giây. Đúng vậy, đã ở đâu đó vào ngày thứ 4 của cuộc đời, PTV giảm xuống và tương ứng với tiêu chuẩn đông máu ở người lớn.

Làm quen với định mức của các chỉ số đông máu riêng lẻ, và có thể so sánh chúng với các thông số của chính chúng (nếu xét nghiệm được thực hiện tương đối gần đây và có một biểu mẫu ghi kết quả nghiên cứu trên tay) , bảng dưới đây sẽ giúp người đọc:

thử nghiệm trong phòng thí nghiệm	Giá trị bình thường của chỉ số đông máu	Vật liệu đã sử dụng
Tiểu cầu: Trong số phụ nữ ở nam giới Còn bé	180 - 320 x 10 9 / l 200 - 400 x 10 9 / l 150 - 350 x 10 9 / l	Máu mao mạch (từ một ngón tay)
Thời gian đông máu: Theo Sukharev Theo Lý Trắng	Bắt đầu - 30 - 120 giây, kết thúc - 3 - 5 phút 5 - 10 phút	mao mạch Máu lấy từ tĩnh mạch
Công tước chảy máu thời gian	không quá 4 phút	máu ngón tay
thời gian thrombin(chỉ số chuyển fibrinogen thành fibrin)	12 - 20 giây	tĩnh mạch
PTI (chỉ số prothrombin): máu ngón tay Máu từ tĩnh mạch	90 – 105%	mao mạch tĩnh mạch
APTT (thời gian thromboplastin hoạt hóa từng phần, thời gian kaolin-kephalin)	35 - 50 giây (không tương quan với giới tính hay độ tuổi)	máu từ tĩnh mạch
chất xơ: Ở nam giới và phụ nữ trưởng thành Phụ nữ mang thai tháng cuối của tam cá nguyệt thứ ba Ở trẻ em của những ngày đầu đời	2,0 – 4,0 g/l 1,25 – 3,0 g/l	Ô xy trong máu

Để kết luận, tôi muốn thu hút sự chú ý của những độc giả thường xuyên (và tất nhiên là mới) của chúng tôi: có lẽ việc đọc bài báo đánh giá sẽ không thể đáp ứng đầy đủ sự quan tâm của bệnh nhân bị ảnh hưởng bởi bệnh lý cầm máu. Những người lần đầu tiên gặp phải một vấn đề tương tự, theo quy luật, muốn nhận được càng nhiều thông tin càng tốt về các hệ thống cung cấp cả việc cầm máu đúng lúc và ngăn ngừa sự hình thành các cục máu đông nguy hiểm, vì vậy họ bắt đầu tìm kiếm thông tin trên Internet. Chà, bạn không nên vội vàng - trong các phần khác trên trang web của chúng tôi, mô tả chi tiết (và quan trọng nhất là chính xác) về từng chỉ số về tình trạng cầm máu được đưa ra, phạm vi giá trị bình thường được chỉ định , và các chỉ định và chuẩn bị cho phân tích cũng được mô tả.

Video: chỉ về đông máu

Video: phóng sự xét nghiệm đông máu

Bản chất và ý nghĩa của quá trình đông máu.

Nếu máu thoát ra khỏi mạch máu bị bỏ lại một thời gian, thì đầu tiên từ chất lỏng, nó sẽ biến thành thạch, sau đó một cục máu đông ít nhiều đậm đặc hơn được tổ chức trong máu, cục máu đông này sẽ co lại, ép ra chất lỏng gọi là huyết thanh. Đây là huyết tương không có fibrin. Quá trình này được gọi là đông máu. (đông máu). Bản chất của nó nằm ở chỗ protein fibrinogen hòa tan trong huyết tương trong những điều kiện nhất định trở nên không hòa tan và kết tủa dưới dạng các sợi fibrin dài. Trong các tế bào của các sợi này, giống như trong một mạng lưới, các tế bào bị mắc kẹt và trạng thái keo của máu nói chung thay đổi. Ý nghĩa của quá trình này nằm ở chỗ máu đông không chảy ra khỏi mạch bị thương, ngăn chặn cái chết của cơ thể do mất máu.

hệ thống đông máu. Thuyết đông máu bằng enzym.

Lý thuyết đầu tiên giải thích quá trình đông máu do hoạt động của các enzym đặc biệt được phát triển vào năm 1902 bởi nhà khoa học người Nga Schmidt. Ông tin rằng quá trình đông máu diễn ra theo hai giai đoạn. Một trong những protein huyết tương đầu tiên prothrombin dưới ảnh hưởng của các enzym giải phóng từ các tế bào máu bị phá hủy trong chấn thương, đặc biệt là tiểu cầu ( huyết khối) và ion Cađi vào enzym thrombin. Ở giai đoạn thứ hai, dưới ảnh hưởng của enzyme thrombin, fibrinogen hòa tan trong máu được chuyển thành không hòa tan tiêu sợi huyết khiến máu đông lại. Trong những năm cuối đời, Schmidt bắt đầu phân biệt 3 giai đoạn trong quá trình đông máu: 1 - hình thành thrombokinase, 2 - hình thành thrombin. 3- hình thành fibrin.

Nghiên cứu sâu hơn về các cơ chế đông máu cho thấy rằng biểu diễn này rất sơ đồ và không phản ánh đầy đủ toàn bộ quá trình. Điều chính là không có thrombokinase hoạt động trong cơ thể, tức là. một enzym có khả năng chuyển prothrombin thành thrombin (theo danh pháp enzym mới nên gọi là prothrombinase). Hóa ra quá trình hình thành prothrombinase rất phức tạp, nó liên quan đến một số cái gọi là. các protein enzyme tạo huyết khối, hoặc các yếu tố gây huyết khối, tương tác theo một quá trình nối tiếp nhau, đều cần thiết để quá trình đông máu diễn ra bình thường. Ngoài ra, người ta thấy rằng quá trình đông máu không kết thúc với sự hình thành fibrin, bởi vì đồng thời sự phá hủy của nó bắt đầu. Do đó, sơ đồ đông máu hiện đại phức tạp hơn nhiều so với của Schmidt.

Sơ đồ đông máu hiện đại bao gồm 5 giai đoạn, lần lượt thay thế lẫn nhau. Các giai đoạn này như sau:

1. Sự hình thành prothrombinase.

2. Sự hình thành thrombin.

3. Sự hình thành fibrin.

4. Sự trùng hợp fibrin và tổ chức cục máu đông.

5. Tiêu sợi huyết.

Trong 50 năm qua, người ta đã phát hiện ra nhiều chất tham gia vào quá trình đông máu, protein, nếu thiếu chất này trong cơ thể sẽ dẫn đến bệnh máu khó đông (không đông máu). Sau khi xem xét tất cả các chất này, hội nghị quốc tế của các nhà huyết học đã quyết định chỉ định tất cả các yếu tố đông máu huyết tương bằng chữ số La Mã, tế bào - bằng tiếng Ả Rập. Điều này đã được thực hiện để loại bỏ sự nhầm lẫn trong tên. Và bây giờ ở bất kỳ quốc gia nào, sau tên của yếu tố thường được chấp nhận trong đó (chúng có thể khác nhau), số lượng của yếu tố này theo danh pháp quốc tế phải được chỉ định. Để chúng ta có thể xem xét thêm mô hình đông máu, trước tiên hãy mô tả ngắn gọn về các yếu tố này.

VÀ. Các yếu tố đông máu huyết tương .

TÔI. fibrin và fibrinogen . Fibrin là sản phẩm cuối cùng của phản ứng đông máu. Sự đông tụ fibrinogen, là đặc điểm sinh học của nó, không chỉ xảy ra dưới tác động của một loại enzyme cụ thể - thrombin, mà còn có thể do nọc độc của một số loài rắn, papain và các hóa chất khác gây ra. Huyết tương chứa 2-4 g/l. Nơi hình thành là hệ thống lưới nội mô, gan, tủy xương.

TôiTÔI. thrombin và prothrombin . Chỉ có dấu vết của thrombin thường được tìm thấy trong máu lưu thông. Trọng lượng phân tử của nó bằng một nửa trọng lượng phân tử của prothrombin và bằng 30 nghìn. Tiền chất không hoạt động của thrombin - prothrombin - luôn có trong máu tuần hoàn. Nó là một glycoprotein chứa 18 axit amin. Một số nhà nghiên cứu tin rằng prothrombin là một hợp chất phức tạp của thrombin và heparin. Máu toàn phần chứa 15-20 mg% prothrombin. Hàm lượng này vượt quá đủ để chuyển toàn bộ fibrinogen trong máu thành fibrin.

Mức độ prothrombin trong máu là một giá trị tương đối ổn định. Trong số những thời điểm gây ra sự dao động ở mức này, nên chỉ định kinh nguyệt (tăng), nhiễm toan (giảm). Uống 40% rượu làm tăng hàm lượng prothrombin lên 65-175% sau 0,5-1 giờ, điều này giải thích xu hướng huyết khối ở những người uống rượu một cách có hệ thống.

Trong cơ thể, prothrombin được sử dụng liên tục và được tổng hợp đồng thời. Một vai trò quan trọng trong sự hình thành của nó trong gan là do vitamin K chống xuất huyết. Nó kích thích hoạt động của các tế bào gan tổng hợp prothrombin.

III. huyết khối . Không có hình thức hoạt động của yếu tố này trong máu. Nó được hình thành khi các tế bào máu và mô bị tổn thương và có thể lần lượt là máu, mô, hồng cầu, tiểu cầu. Về cấu trúc, nó là một phospholipid tương tự như phospholipid của màng tế bào. Về hoạt động tạo huyết khối, các mô của các cơ quan khác nhau được sắp xếp theo thứ tự giảm dần theo thứ tự sau: phổi, cơ, tim, thận, lá lách, não, gan. Nguồn thromboplastin cũng là sữa mẹ và nước ối. Thromboplastin tham gia như một thành phần bắt buộc trong giai đoạn đầu tiên của quá trình đông máu.

IV. Canxi ion hóa, Ca++. Schmidt đã biết vai trò của canxi trong quá trình đông máu. Sau đó, anh ta được cung cấp natri citrate làm chất bảo quản máu - một dung dịch liên kết các ion Ca ++ trong máu và ngăn chặn quá trình đông máu của nó. Canxi không chỉ cần thiết cho quá trình chuyển đổi prothrombin thành thrombin mà còn cho các giai đoạn cầm máu trung gian khác, trong tất cả các giai đoạn đông máu. Hàm lượng ion canxi trong máu là 9-12 mg%.

V và VI. Proaccelerin và accelerin (AC-globulin ). Hình thành trong gan. Tham gia vào giai đoạn đầu tiên và thứ hai của quá trình đông máu, trong khi lượng proaccelerin giảm và accelerin tăng lên. Về cơ bản, V là tiền chất của yếu tố VI. Được hoạt hóa bởi thrombin và Ca++. Nó là chất tăng tốc (accelerator) của nhiều phản ứng đông tụ enzym.

VII. Proconvertin và Convertin . Yếu tố này là một loại protein là một phần của phần beta globulin của huyết tương hoặc huyết thanh bình thường. Kích hoạt prothrombinase mô. Vitamin K cần thiết cho quá trình tổng hợp proconvertin ở gan, bản thân enzym này sẽ hoạt động khi tiếp xúc với các mô bị tổn thương.

VIII. Globulin chống ưa chảy máu A (AGG-A). Tham gia vào quá trình hình thành prothrombinase máu. Có thể cung cấp quá trình đông máu không tiếp xúc với các mô. Sự vắng mặt của protein này trong máu là nguyên nhân của sự phát triển của bệnh máu khó đông được xác định về mặt di truyền. Hiện đã nhận được ở dạng khô và được sử dụng trong phòng khám để điều trị.

IX. Antihemophilic globulin B (AGG-B, Christmas factor , thành phần huyết tương của thromboplastin). Nó tham gia vào quá trình đông máu như một chất xúc tác, và cũng là một phần của phức hợp huyết khối. Thúc đẩy kích hoạt yếu tố X.

x. Yếu tố Koller, yếu tố Steward-Prower . Vai trò sinh học bị giảm xuống khi tham gia vào quá trình hình thành prothrombinase, vì nó là thành phần chính của nó. Khi cắt giảm, nó được xử lý. Nó được đặt tên (giống như tất cả các yếu tố khác) theo tên của những bệnh nhân lần đầu tiên được chẩn đoán mắc một dạng bệnh máu khó đông liên quan đến việc không có yếu tố này trong máu của họ.

XI. Yếu tố Rosenthal, tiền chất thromboplastin huyết tương (PPT) ). Tham gia như một chất tăng tốc trong việc hình thành prothrombinase hoạt động. Đề cập đến globulin beta trong máu. Phản ứng trong giai đoạn đầu tiên của giai đoạn 1. Được hình thành ở gan với sự tham gia của vitamin K.

XII. Yếu tố tiếp xúc, yếu tố Hageman . Nó đóng vai trò kích hoạt quá trình đông máu. Sự tiếp xúc của globulin này với bề mặt nước ngoài (độ nhám của thành mạch, tế bào bị hư hỏng, v.v.) dẫn đến việc kích hoạt yếu tố và bắt đầu toàn bộ chuỗi quá trình đông máu. Bản thân yếu tố này được hấp phụ trên bề mặt bị tổn thương và không xâm nhập vào máu, do đó ngăn cản quá trình tổng quát hóa quá trình đông máu. Dưới ảnh hưởng của adrenaline (khi bị căng thẳng), nó có thể kích hoạt một phần trực tiếp trong máu.

XIII. Thuốc ổn định fibrin Lucky-Loranda . Cần thiết cho sự hình thành fibrin cuối cùng không hòa tan. Đây là một transpeptidase liên kết ngang các sợi fibrin riêng lẻ với các liên kết peptide, góp phần vào quá trình trùng hợp của nó. Được hoạt hóa bởi thrombin và Ca++. Ngoài huyết tương, nó được tìm thấy trong các nguyên tố và mô đồng nhất.

13 yếu tố được mô tả thường được công nhận là thành phần chính cần thiết cho quá trình đông máu bình thường. Các dạng chảy máu khác nhau do sự vắng mặt của chúng có liên quan đến các loại bệnh máu khó đông khác nhau.

B. Các yếu tố đông máu tế bào.

Cùng với các yếu tố huyết tương, các yếu tố tế bào được tiết ra từ các tế bào máu cũng đóng vai trò chính trong quá trình đông máu. Hầu hết chúng được tìm thấy trong tiểu cầu, nhưng chúng cũng được tìm thấy trong các tế bào khác. Chỉ là trong quá trình đông máu, tiểu cầu bị phá hủy với số lượng lớn hơn, chẳng hạn như hồng cầu hoặc bạch cầu, vì vậy các yếu tố tiểu cầu có tầm quan trọng lớn nhất trong quá trình đông máu. Bao gồm các:

1f. tiểu cầu AS-globulin . Tương tự như các yếu tố máu V-VI, thực hiện các chức năng tương tự, đẩy nhanh quá trình hình thành prothrombinase.

2f. máy gia tốc thrombin . Tăng tốc hoạt động của thrombin.

3f. Yếu tố huyết khối hoặc fospolipid . Nó ở dạng hạt ở trạng thái không hoạt động và chỉ có thể được sử dụng sau khi tiểu cầu bị phá hủy. Nó được kích hoạt khi tiếp xúc với máu, nó cần thiết cho sự hình thành prothrombinase.

4f. yếu tố kháng heparin . Liên kết với heparin và làm chậm tác dụng chống đông máu của nó.

5f. fibrinogen tiểu cầu . Cần thiết cho sự kết tập tiểu cầu, biến chất nhớt của chúng và củng cố nút tiểu cầu. Nó nằm cả bên trong và bên ngoài tiểu cầu. góp phần vào sự gắn kết của họ.

6f. Retractozyme . Cung cấp niêm phong của huyết khối. Một số chất được xác định trong thành phần của nó, chẳng hạn như thrombostenin + ATP + glucose.

7f. chất kháng fibinosilin . Ức chế quá trình tiêu sợi huyết.

8f. Serotonin . thuốc co mạch. Yếu tố ngoại sinh, 90% được tổng hợp ở niêm mạc đường tiêu hóa, 10% còn lại - ở tiểu cầu và hệ thần kinh trung ương. Nó được giải phóng khỏi các tế bào trong quá trình phá hủy chúng, thúc đẩy sự co thắt của các mạch nhỏ, do đó giúp ngăn ngừa chảy máu.

Tổng cộng có tới 14 yếu tố được tìm thấy trong tiểu cầu, chẳng hạn như antithromboplastin, fibrinase, chất hoạt hóa plasminogen, chất ổn định AC-globulin, yếu tố kết tập tiểu cầu, v.v.

Trong các tế bào máu khác, các yếu tố này chủ yếu được định vị, nhưng chúng không đóng vai trò quan trọng trong quá trình đông máu bình thường.

TỪ. yếu tố đông máu mô

Tham gia vào tất cả các giai đoạn. Chúng bao gồm các yếu tố tạo huyết khối tích cực như các yếu tố huyết tương III, VII, IX, XII, XIII. Trong các mô có chất kích hoạt các yếu tố V và VI. Heparin nhiều, nhất là ở phổi, tuyến tiền liệt, thận. Ngoài ra còn có các chất antiheparin. Trong các bệnh viêm nhiễm và ung thư, hoạt động của chúng tăng lên. Có nhiều chất kích hoạt (kinin) và chất ức chế tiêu sợi huyết trong mô. Đặc biệt quan trọng là các chất chứa trong thành mạch. Tất cả các hợp chất này liên tục đi từ thành mạch máu vào máu và thực hiện quá trình điều hòa đông máu. Các mô cũng cung cấp cho việc loại bỏ các sản phẩm đông máu từ các mạch.

Sơ đồ cầm máu hiện đại.

Bây giờ chúng ta hãy cố gắng kết hợp tất cả các yếu tố đông máu thành một hệ thống chung và phân tích sơ đồ cầm máu hiện đại.

Một chuỗi phản ứng đông máu bắt đầu từ thời điểm máu tiếp xúc với bề mặt gồ ghề của mạch hoặc mô bị thương. Điều này gây ra sự kích hoạt các yếu tố tạo huyết khối huyết tương và sau đó hình thành dần dần hai prothrombinase khác biệt rõ rệt về đặc tính - máu và mô..

Tuy nhiên, trước khi chuỗi phản ứng hình thành prothrombinase kết thúc, các quá trình liên quan đến sự tham gia của tiểu cầu (cái gọi là tiểu cầu) xảy ra tại vị trí tổn thương mạch. cầm máu tiểu cầu mạch máu). Tiểu cầu do có khả năng kết dính nên dính vào chỗ tổn thương của mạch, dính vào nhau, dính vào nhau bằng fibrinogen tiểu cầu. Tất cả điều này dẫn đến sự hình thành của cái gọi là. lamellar thrombus ("móng tay cầm máu tiểu cầu của Gayem"). Kết dính tiểu cầu xảy ra do ADP được giải phóng từ nội mô và hồng cầu. Quá trình này được kích hoạt bởi thành collagen, serotonin, yếu tố XIII và các sản phẩm kích hoạt tiếp xúc. Đầu tiên (trong vòng 1-2 phút), máu vẫn đi qua nút lỏng lẻo này, nhưng sau đó cái gọi là. viscose thoái hóa của huyết khối, nó dày lên và máu ngừng chảy. Rõ ràng là việc kết thúc các sự kiện như vậy chỉ có thể xảy ra khi các mạch nhỏ bị tổn thương, nơi huyết áp không thể vắt được "chiếc đinh" này.

1 giai đoạn đông máu . Trong giai đoạn đầu của quá trình đông máu, giai đoạn giáo dục prothrombinase, phân biệt hai quá trình tiến hành với tốc độ khác nhau và có ý nghĩa khác nhau. Đây là quá trình hình thành prothrombinase máu và quá trình hình thành prothrombinase mô. Thời gian của giai đoạn 1 là 3-4 phút. tuy nhiên, chỉ có 3-6 giây được dành cho sự hình thành prothrombinase của mô. Lượng prothrombinase của mô được hình thành rất nhỏ, không đủ để chuyển prothrombin thành thrombin, tuy nhiên, prothrombinase của mô đóng vai trò là chất kích hoạt một số yếu tố cần thiết cho sự hình thành nhanh prothrombinase trong máu. Đặc biệt, prothrombinase mô dẫn đến sự hình thành một lượng nhỏ thrombin, giúp chuyển đổi các yếu tố V và VIII của liên kết đông máu bên trong sang trạng thái hoạt động. Một loạt các phản ứng kết thúc bằng sự hình thành prothrombinase của mô ( cơ chế đông máu bên ngoài), như sau:

1. Tiếp xúc của các mô bị phá hủy với máu và kích hoạt yếu tố III - thromboplastin.

2. yếu tố III dịch VII đến VIIa(proconvertin thành convertin).

3. Một phức hợp được hình thành (Ca++ + III + VIIIa)

4. Phức hợp này kích hoạt một lượng nhỏ yếu tố X - X đến Hà.

5. (Xa + III + Va + Ca) tạo thành một phức hợp có tất cả các đặc tính của prothrombinase mô. Sự hiện diện của Va (VI) là do trong máu luôn có dấu vết của thrombin, chất này kích hoạt yếu tố V.

6. Kết quả là một lượng nhỏ prothrombinase của mô sẽ chuyển một lượng nhỏ prothrombin thành thrombin.

7. Thrombin hoạt hóa đủ lượng yếu tố V và VIII cần thiết cho sự hình thành prothrombinase máu.

Nếu dòng thác này bị tắt (ví dụ: nếu bạn lấy máu từ tĩnh mạch với tất cả các biện pháp phòng ngừa bằng kim tiêm có phủ sáp, ngăn không cho máu tiếp xúc với mô và với bề mặt gồ ghề, rồi đặt vào ống nghiệm có phủ sáp), máu sẽ đông lại rất chậm , trong vòng 20-25 phút hoặc lâu hơn.

Chà, thông thường, đồng thời với quá trình đã được mô tả, một loạt phản ứng khác liên quan đến hoạt động của các yếu tố huyết tương được khởi động, và đỉnh điểm là sự hình thành prothrombinase trong máu với số lượng đủ để chuyển một lượng lớn prothrombin từ thrombin. Những phản ứng này như sau Nội địa cơ chế đông máu):

1. Tiếp xúc với bề mặt gồ ghề hoặc lạ dẫn đến kích hoạt yếu tố XII: XII-XIIa.Đồng thời, móng tay cầm máu của Gayem bắt đầu hình thành. (cầm máu tiểu cầu).

2. Yếu tố XII hoạt động biến XI thành trạng thái hoạt động và hình thành phức hợp mới XIIa + Ca++ + XIa+ III(f3)

3. Dưới ảnh hưởng của phức hợp được chỉ định, yếu tố IX được kích hoạt và phức hợp được hình thành IXa + Va + Ca++ +III(f3).

4. Dưới ảnh hưởng của phức hợp này, một lượng đáng kể yếu tố X được kích hoạt, sau đó phức hợp yếu tố cuối cùng được hình thành với số lượng lớn: Xá + Va + Ca++ + III(f3), được gọi là prothrombinase máu.

Toàn bộ quá trình này thường mất khoảng 4-5 phút, sau đó quá trình đông tụ chuyển sang giai đoạn tiếp theo.

đông máu 2 pha - giai đoạn hình thành thrombin là dưới tác động của enzym prothrombinase yếu tố II (prothrombin) chuyển sang trạng thái hoạt động (IIa). Đây là quá trình phân giải protein, phân tử prothrombin bị tách thành hai nửa. Thrombin thu được sẽ được sử dụng để thực hiện giai đoạn tiếp theo và cũng được sử dụng trong máu để kích hoạt lượng accelerin ngày càng tăng (yếu tố V và VI). Đây là một ví dụ về hệ thống phản hồi tích cực. Giai đoạn hình thành thrombin kéo dài trong vài giây.

đông máu 3 pha - giai đoạn hình thành fibrin- cũng là một quá trình enzyme, kết quả là một đoạn gồm nhiều axit amin được tách ra khỏi fibrinogen do hoạt động của enzyme phân giải protein thrombin, và phần còn lại được gọi là monome fibrin, khác hẳn với fibrinogen về đặc tính của nó. Đặc biệt, nó có khả năng trùng hợp. Kết nối này được gọi là Tôi.

4 giai đoạn đông máu- trùng hợp fibrin và tổ chức cục máu đông. Nó cũng có một số giai đoạn. Ban đầu, trong vài giây, dưới tác động của pH máu, nhiệt độ và thành phần ion của huyết tương, các chuỗi fibrin polymer dài được hình thành. Là tuy nhiên, chất này chưa ổn định lắm vì nó có thể hòa tan trong dung dịch urê. Vì vậy, ở giai đoạn tiếp theo, dưới tác dụng của chất ổn định fibrin Lucky-Lorand ( XIII yếu tố) là sự ổn định cuối cùng của fibrin và sự biến đổi của nó thành fibrin tôi. Nó rơi ra khỏi dung dịch dưới dạng các sợi dài tạo thành một mạng lưới trong máu, trong các tế bào mà các tế bào bị mắc kẹt. Máu chuyển từ trạng thái lỏng sang trạng thái giống như thạch (đông lại). Giai đoạn tiếp theo của giai đoạn này là quá trình rút lại (nén) cục máu đông đủ lâu (vài phút), xảy ra do sự giảm các sợi fibrin dưới tác dụng của retrocozyme (thrombostenin). Kết quả là, cục máu đông trở nên đặc, huyết thanh bị vắt ra khỏi cục và cục máu đông tự biến thành một nút dày đặc chặn mạch - huyết khối.

5 giai đoạn đông máu- tiêu sợi huyết. Mặc dù nó không thực sự liên quan đến sự hình thành huyết khối, nhưng nó được coi là giai đoạn cuối của quá trình đông máu, vì trong giai đoạn này, huyết khối chỉ giới hạn ở khu vực thực sự cần thiết. Nếu huyết khối đóng hoàn toàn lòng mạch, thì trong giai đoạn này, lòng mạch này được phục hồi (có một tái thông huyết khối). Trong thực nghiệm, quá trình tiêu sợi huyết luôn đi song song với quá trình hình thành sợi fibrin, ngăn cản quá trình đông máu tổng quát hóa và hạn chế quá trình này. Sự hòa tan của fibrin được cung cấp bởi một enzyme phân giải protein. plasmin (fibrinolysin) được chứa trong huyết tương ở trạng thái không hoạt động ở dạng plasminogen (profibrinolysin). Quá trình chuyển đổi plasminogen sang trạng thái hoạt động được thực hiện bởi một chất đặc biệt người kích hoạt, do đó được hình thành từ các tiền chất không hoạt động ( người kích hoạt), được giải phóng từ mô, thành mạch, tế bào máu, đặc biệt là tiểu cầu. Phosphatase máu axit và kiềm, trypsin tế bào, lysokinase mô, kinin, phản ứng môi trường, yếu tố XII đóng vai trò quan trọng trong quá trình chuyển các chất kích hoạt và chất kích hoạt plasminogen sang trạng thái hoạt động. Plasmin phân hủy fibrin thành các polypeptide riêng lẻ, sau đó được cơ thể sử dụng.

Thông thường, máu của một người bắt đầu đông lại trong vòng 3-4 phút sau khi chảy ra khỏi cơ thể. Sau 5-6 phút, nó hoàn toàn biến thành một cục giống như thạch. Bạn sẽ học cách xác định thời gian chảy máu, tốc độ đông máu và thời gian prothrombin trong các bài tập thực hành. Tất cả chúng đều có ý nghĩa lâm sàng quan trọng.

thuốc ức chế đông máu(thuốc chống đông máu). Tính không đổi của máu dưới dạng môi trường lỏng trong điều kiện sinh lý được duy trì nhờ sự kết hợp của các chất ức chế hoặc chất chống đông máu sinh lý, ngăn chặn hoặc vô hiệu hóa hoạt động của chất đông máu (yếu tố đông máu). Thuốc chống đông máu là thành phần bình thường của hệ thống đông máu chức năng.

Hiện tại, người ta đã chứng minh rằng có một số chất ức chế liên quan đến từng yếu tố đông máu, tuy nhiên, heparin được nghiên cứu nhiều nhất và có tầm quan trọng thực tế. heparin Nó là một chất ức chế mạnh mẽ quá trình chuyển đổi prothrombin thành thrombin. Ngoài ra, nó ảnh hưởng đến sự hình thành thromboplastin và fibrin.

Có rất nhiều heparin trong gan, cơ và phổi, điều này giải thích khả năng không đông máu trong vòng chảy máu nhỏ và nguy cơ chảy máu phổi liên quan. Ngoài heparin, một số chất chống đông máu tự nhiên khác có tác dụng chống thrombin đã được tìm thấy, chúng thường được biểu thị bằng các chữ số La Mã thứ tự:

TÔI. tiêu sợi huyết (vì nó hấp thụ thrombin trong quá trình đông máu).

II. heparin.

III. antithrombin tự nhiên (photpholipoprotein).

IV. thuốc kháng prothrombin (ngăn cản quá trình chuyển đổi prothrombin thành thrombin).

V. Antithrombin trong máu bệnh nhân thấp khớp.

VI. Antithrombin, xảy ra trong quá trình tiêu sợi huyết.

Ngoài các chất chống đông máu sinh lý này, nhiều hóa chất có nguồn gốc khác nhau có hoạt tính chống đông máu - dicoumarin, hirudin (từ nước bọt của đỉa), v.v. Những loại thuốc này được sử dụng trong phòng khám để điều trị huyết khối.

Ngăn ngừa đông máu và hệ thống tiêu sợi huyết của máu. Theo quan niệm hiện đại, nó bao gồm profibrinolysin (plasminogen)), người khởi xướng và hệ thống huyết tương và mô chất kích hoạt plasminogen. Dưới ảnh hưởng của các chất kích hoạt, plasminogen chuyển thành plasmin, làm tan cục máu đông fibrin.

Trong điều kiện tự nhiên, hoạt động tiêu sợi huyết của máu phụ thuộc vào kho plasminogen, chất kích hoạt huyết tương, vào các điều kiện đảm bảo quá trình kích hoạt và sự xâm nhập của các chất này vào máu. Hoạt động tự phát của plasminogen trong một cơ thể khỏe mạnh được quan sát thấy ở trạng thái kích thích, sau khi tiêm adrenaline, khi căng thẳng về thể chất và trong các tình trạng liên quan đến sốc. Gamma-aminocaproic acid (GABA) chiếm một vị trí đặc biệt trong số các chất ức chế nhân tạo hoạt động tiêu sợi huyết. Bình thường, huyết tương chứa một lượng chất ức chế plasmin gấp 10 lần lượng plasminogen dự trữ trong máu.

Trạng thái của các quá trình đông máu và sự ổn định tương đối hoặc cân bằng động của các yếu tố đông máu và chống đông máu có liên quan đến trạng thái chức năng của các cơ quan trong hệ thống đông máu (tủy xương, gan, lá lách, phổi, thành mạch). Hoạt động của cái sau, và do đó, trạng thái của quá trình đông máu, được điều chỉnh bởi các cơ chế thần kinh. Trong các mạch máu có các thụ thể đặc biệt cảm nhận nồng độ thrombin và plasmin. Hai chất này lập trình hoạt động của các hệ thống này.

Quy định quá trình đông máu và chống đông máu.

ảnh hưởng phản xạ. Kích thích đau đớn chiếm một vị trí quan trọng trong số nhiều kích thích rơi vào cơ thể. Đau dẫn đến thay đổi hoạt động của hầu hết các cơ quan và hệ thống, bao gồm cả hệ thống đông máu. Kích ứng đau ngắn hạn hoặc dài hạn dẫn đến tăng tốc quá trình đông máu, kèm theo tăng tiểu cầu. Kết hợp cảm giác sợ hãi với cơn đau dẫn đến sự tăng tốc đông máu thậm chí còn mạnh hơn. Kích ứng đau đớn áp dụng cho vùng da được gây mê không gây ra sự gia tăng đông máu. Hiệu ứng này được quan sát từ ngày đầu tiên sinh.

Tầm quan trọng lớn là thời gian kích thích đau. Với cơn đau ngắn hạn, sự thay đổi ít rõ rệt hơn và sự trở lại bình thường xảy ra nhanh hơn 2-3 lần so với kích ứng kéo dài. Điều này tạo cơ sở để tin rằng trong trường hợp đầu tiên, chỉ có cơ chế phản xạ tham gia và với sự kích thích đau kéo dài, liên kết hài hước cũng được đưa vào, gây ra thời gian của những thay đổi sắp tới. Hầu hết các nhà khoa học tin rằng adrenaline là một liên kết hài hước trong sự kích thích đau đớn.

Quá trình đông máu tăng nhanh đáng kể cũng xảy ra theo phản xạ khi cơ thể tiếp xúc với nóng và lạnh. Sau khi ngừng kích thích nhiệt, thời gian phục hồi về mức ban đầu ngắn hơn 6-8 lần so với sau khi lạnh.

Đông máu là một thành phần của phản ứng định hướng. Sự thay đổi của môi trường bên ngoài, sự xuất hiện bất ngờ của một tác nhân kích thích mới gây ra phản ứng định hướng, đồng thời làm tăng tốc độ đông máu, đây là một phản ứng bảo vệ có lợi về mặt sinh học.

Ảnh hưởng của hệ thống thần kinh tự trị. Với sự kích thích của các dây thần kinh giao cảm hoặc sau khi tiêm adrenaline, quá trình đông máu được đẩy nhanh. Sự kích thích phân chia phó giao cảm của NS dẫn đến làm chậm quá trình đông máu. Người ta đã chứng minh rằng hệ thống thần kinh tự trị ảnh hưởng đến quá trình sinh tổng hợp chất tiền đông máu và chất chống đông máu trong gan. Có mọi lý do để tin rằng ảnh hưởng của hệ thống giao cảm-thượng thận chủ yếu mở rộng đến các yếu tố đông máu và hệ thống phó giao cảm - chủ yếu đến các yếu tố ngăn cản quá trình đông máu. Trong thời gian ngừng chảy máu, cả hai bộ phận của ANS hành động hiệp đồng. Sự tương tác của họ chủ yếu nhằm mục đích cầm máu, điều này rất quan trọng. Trong tương lai, sau khi cầm máu đáng tin cậy, trương lực của NS đối giao cảm tăng lên, dẫn đến tăng hoạt động chống đông máu, điều này rất quan trọng để ngăn ngừa huyết khối nội mạch.

Hệ thống nội tiết và đông máu. Các tuyến nội tiết là mắt xích hoạt động quan trọng trong cơ chế điều hòa quá trình đông máu. Dưới ảnh hưởng của hormone, quá trình đông máu trải qua một số thay đổi và quá trình đông máu tăng tốc hoặc chậm lại. Nếu các hormone được nhóm theo tác dụng của chúng đối với quá trình đông máu, thì quá trình đông máu tăng tốc sẽ bao gồm ACTH, STH, adrenaline, cortisone, testosterone, progesterone, chiết xuất từ ​​tuyến yên sau, tuyến tùng và tuyến ức; làm chậm quá trình đông máu của hormone kích thích tuyến giáp, thyroxine và estrogen.

Trong tất cả các phản ứng thích ứng, đặc biệt là những phản ứng xảy ra khi huy động khả năng phòng vệ của cơ thể, nhằm duy trì sự ổn định tương đối của môi trường bên trong nói chung và hệ thống đông máu nói riêng, hệ thống tuyến yên-hậu môn là mắt xích quan trọng nhất trong cơ chế điều hòa thần kinh thể dịch. cơ chế.

Có một lượng dữ liệu đáng kể cho thấy sự hiện diện của ảnh hưởng của vỏ não đối với quá trình đông máu. Vì vậy, quá trình đông máu thay đổi khi tổn thương bán cầu não, kèm theo sốc, mê và co giật động kinh. Mối quan tâm đặc biệt là những thay đổi về tốc độ đông máu trong trạng thái thôi miên, khi một người được gợi ý rằng anh ta bị thương, và tại thời điểm này, quá trình đông máu tăng lên như thể nó đang xảy ra trong thực tế.

Hệ thống chống đông máu.

Trở lại năm 1904, nhà khoa học nổi tiếng người Đức - nhà đông máu học Morawitz lần đầu tiên đề xuất sự hiện diện trong cơ thể của hệ thống chống đông máu giúp máu ở trạng thái lỏng, đồng thời hệ thống đông máu và chống đông máu ở trạng thái cân bằng động. .

Sau đó, những giả định này đã được xác nhận trong phòng thí nghiệm do Giáo sư Kudryashov đứng đầu. Vào những năm 1930, người ta đã thu được thrombin dùng cho chuột để gây đông máu trong mạch. Hóa ra máu trong trường hợp này đã ngừng đông hoàn toàn. Điều này có nghĩa là thrombin đã kích hoạt một số hệ thống ngăn cản quá trình đông máu trong mạch. Dựa trên quan sát này, Kudryashov cũng đưa ra kết luận về sự hiện diện của hệ thống chống đông máu.

Một hệ thống chống đông máu nên được hiểu là một tập hợp các cơ quan và mô tổng hợp và sử dụng một nhóm các yếu tố đảm bảo trạng thái lỏng của máu, nghĩa là ngăn chặn quá trình đông máu trong mạch. Các cơ quan và mô này bao gồm hệ thống mạch máu, gan, một số tế bào máu, v.v. Các cơ quan và mô này sản sinh ra các chất được gọi là chất ức chế đông máu hoặc chất chống đông máu tự nhiên. Chúng được sản xuất liên tục trong cơ thể, không giống như những chất nhân tạo được đưa vào điều trị các tình trạng tiền huyết khối.

Thuốc ức chế đông máu hoạt động theo từng giai đoạn. Người ta cho rằng cơ chế hoạt động của chúng là phá hủy hoặc ràng buộc các yếu tố đông máu.

Trong giai đoạn 1, thuốc chống đông máu hoạt động: heparin (chất ức chế phổ quát) và antiprothrombinase.

Ở giai đoạn 2, các chất ức chế thrombin hoạt động: fibrinogen, fibrin với các sản phẩm phân rã của nó - polypeptide, sản phẩm thủy phân thrombin, prethrombin 1 và II, heparin và antithrombin tự nhiên 3, thuộc nhóm glucose aminoglycans.

Trong một số tình trạng bệnh lý, chẳng hạn như các bệnh về hệ tim mạch, cơ thể xuất hiện thêm các chất ức chế.

Cuối cùng là quá trình phân giải fibrin bằng enzym (hệ thống phân giải fibrin) diễn ra trong 3 giai đoạn. Vì vậy, nếu có nhiều fibrin hoặc thrombin được hình thành trong cơ thể, thì hệ thống tiêu sợi huyết sẽ ngay lập tức được kích hoạt và quá trình thủy phân fibrin diễn ra. Tầm quan trọng lớn trong việc duy trì trạng thái lỏng của máu là quá trình phân giải fibrin không dùng enzym, đã được thảo luận trước đó.

Theo Kudryashov, hai hệ thống chống đông máu được phân biệt:

Việc đầu tiên có một bản chất hài hước. Nó hoạt động liên tục, giải phóng tất cả các chất chống đông máu đã được liệt kê, ngoại trừ heparin. II-th - hệ thống chống đông máu khẩn cấp, gây ra bởi các cơ chế thần kinh liên quan đến chức năng của một số trung tâm thần kinh. Khi một lượng fibrin hoặc thrombin đe dọa tích tụ trong máu, các thụ thể tương ứng sẽ bị kích thích, kích hoạt hệ thống chống đông máu thông qua các trung tâm thần kinh.

Cả hệ thống đông máu và chống đông máu đều được điều chỉnh. Từ lâu, người ta đã quan sát thấy rằng dưới ảnh hưởng của hệ thần kinh, cũng như một số chất, quá trình tăng hoặc giảm đông máu xảy ra. Ví dụ, với hội chứng đau dữ dội xảy ra trong quá trình sinh nở, huyết khối trong mạch có thể phát triển. Dưới ảnh hưởng của căng thẳng căng thẳng, cục máu đông cũng có thể hình thành trong mạch.

Các hệ thống đông máu và chống đông máu được kết nối với nhau và chịu sự kiểm soát của cả cơ chế thần kinh và thể dịch.

Có thể giả định rằng có một hệ thống chức năng cung cấp quá trình đông máu, bao gồm một liên kết nhận biết được đại diện bởi các thụ thể hóa học đặc biệt được nhúng trong các vùng phản xạ mạch máu (vòm động mạch chủ và vùng xoang cảnh), thu giữ các yếu tố đảm bảo quá trình đông máu. Liên kết thứ hai của hệ thống chức năng là các cơ chế điều chỉnh. Chúng bao gồm trung tâm thần kinh nhận thông tin từ các vùng phản xạ. Hầu hết các nhà khoa học cho rằng trung tâm thần kinh này, nơi điều chỉnh hệ thống đông máu, nằm ở vùng dưới đồi. Các thí nghiệm trên động vật cho thấy khi phần sau của vùng dưới đồi bị kích thích, quá trình đông máu xảy ra thường xuyên hơn và khi phần trước được kích thích, tình trạng giảm đông máu xảy ra. Những quan sát này chứng minh ảnh hưởng của vùng dưới đồi đối với quá trình đông máu và sự hiện diện của các trung tâm tương ứng trong đó. Thông qua trung tâm thần kinh này, sự kiểm soát được thực hiện đối với quá trình tổng hợp các yếu tố đảm bảo quá trình đông máu.

Cơ chế dịch thể bao gồm các chất làm thay đổi tốc độ đông máu. Đây chủ yếu là các hormone: ACTH, hormone tăng trưởng, glucocorticoid, giúp đẩy nhanh quá trình đông máu; insulin hoạt động hai pha - trong 30 phút đầu tiên, nó tăng tốc quá trình đông máu, và sau đó trong vài giờ, nó làm chậm quá trình này.

Mineralocorticoids (aldosterone) làm giảm tốc độ đông máu. Hormone giới tính hoạt động theo những cách khác nhau: nam giới đẩy nhanh quá trình đông máu, nữ giới hoạt động theo hai cách: một số tăng tốc độ đông máu - hormone hoàng thể. những người khác, làm chậm lại (estrogen)

Liên kết thứ ba là các cơ quan - người biểu diễn, trước hết bao gồm gan, nơi tạo ra các yếu tố đông máu, cũng như các tế bào của hệ thống lưới.

Hệ thống chức năng hoạt động như thế nào? Nếu nồng độ của bất kỳ yếu tố nào đảm bảo quá trình đông máu tăng hoặc giảm, thì điều này được cảm nhận bởi các chất hóa học. Thông tin từ chúng đi đến trung tâm điều hòa đông máu, sau đó đến các cơ quan - người thực hiện, và theo nguyên tắc phản hồi, quá trình sản xuất của chúng bị ức chế hoặc tăng lên.

Hệ thống chống đông máu, cung cấp máu ở trạng thái lỏng, cũng được điều chỉnh. Liên kết nhận của hệ thống chức năng này nằm trong vùng phản xạ mạch máu và được đại diện bởi các thụ thể hóa học cụ thể phát hiện nồng độ của chất chống đông máu. Liên kết thứ hai được đại diện bởi trung tâm thần kinh của hệ thống chống đông máu. Theo Kudryashov, nó nằm trong hành tủy, điều này đã được chứng minh bằng một số thí nghiệm. Ví dụ, nếu nó bị tắt bởi các chất như aminosine, methylthiuracil, v.v., thì máu bắt đầu đông lại trong mạch. Các liên kết điều hành bao gồm các cơ quan tổng hợp chất chống đông máu. Đây là thành mạch, gan, tế bào máu. Hệ thống chức năng ngăn ngừa đông máu được kích hoạt như sau: nhiều chất chống đông máu - sự tổng hợp của chúng bị ức chế, ít - nó tăng lên (nguyên tắc phản hồi).

Quá trình đông máu được thực hiện như thế nào?

Đông máu là một quá trình phức tạp. Nó liên quan đến 13 yếu tố có trong huyết tương, cũng như các chất được giải phóng trong quá trình phá hủy tiểu cầu và tổn thương mô.

Quá trình đông máu xảy ra trong một số giai đoạn:

1. Giai đoạn đầu tiên, tiền chất thromboplastin được phân lập từ tiểu cầu và tế bào mô bị tổn thương. Chất này, tương tác với protein huyết tương, được chuyển thành thromboplastin hoạt động. Để hình thành thromboplastin, cần có sự hiện diện của Ca 2+, cũng như protein huyết tương, đặc biệt là yếu tố chống tan máu, nếu không có yếu tố chống tan máu trong máu thì máu không đông được. Tình trạng này được gọi là bệnh ưa chảy máu.

2. Ở giai đoạn thứ hai, prothrombin protein huyết tương, với sự tham gia của thromboplastin, được chuyển thành enzyme thrombin hoạt động.

3. Dưới tác dụng của thrombin, protein fibrinogen hòa tan trong huyết tương được chuyển thành fibrin không hòa tan. Fibrin tạo thành một cục máu đông bao gồm các đám rối của các sợi tốt nhất. Các tế bào máu lắng đọng trong mạng lưới của chúng, tạo thành cục máu đông.

Sự đông máu bảo vệ cơ thể khỏi mất máu.

Quá trình đông máu được thực hiện như thế nào?

Trang này đã tìm kiếm:

• chất cần cho quá trình đông máu
• đông máu đòi hỏi sự hiện diện
• chất cần cho quá trình đông máu

Có ba giai đoạn chính của đông máu:

1. hình thành thromboplastin máu và thromboplastin mô;

2. hình thành thrombin;

3. hình thành cục đông fibrin.

Có 2 cơ chế đông máu: cơ chế đông máu bên trong(nó liên quan đến các yếu tố bên trong giường mạch) và cơ chế đông máu ngoại sinh(ngoài các yếu tố nội mạch, các yếu tố bên ngoài cũng tham gia vào nó).

Cơ chế đông máu bên trong (tiếp xúc)

Cơ chế đông máu bên trong được kích hoạt do tổn thương nội mô mạch máu (ví dụ, với chứng xơ vữa động mạch, dưới tác dụng của catecholamine liều cao), trong đó có collagen và phospholipid. Yếu tố XII (yếu tố kích hoạt) tham gia vào khu vực bị thay đổi của nội mạc. Tương tác với lớp nội mô bị thay đổi, nó trải qua những thay đổi cấu trúc về hình dạng và trở thành một enzyme phân giải protein hoạt động rất mạnh. Yếu tố XIIa tham gia đồng thời vào hệ thống đông máu, hệ thống chống đông máu, hệ thống kinin:

1. kích hoạt hệ thống đông máu;
2. kích hoạt hệ thống chống đông máu;
3. kích hoạt kết tập tiểu cầu;
4. kích hoạt hệ thống kinin;

1 giai đoạn cơ chế đông máu bên trong hình thành thromboplastin máu hoàn chỉnh.

Yếu tố XII tiếp xúc với lớp nội mô bị tổn thương sẽ chuyển thành hoạt động XII. XIIa kích hoạt prekallikrein (XIY), kích hoạt kininogen (XY). Ngược lại, kinins làm tăng hoạt động của yếu tố XII.

Yếu tố XII kích hoạt yếu tố XI, sau đó kích hoạt yếu tố IX (f. Christmas). Yếu tố IXa tương tác với yếu tố YIII và ion canxi. Kết quả là, một phức hợp được hình thành, bao gồm enzyme, coenzym, ion canxi (f.IXa, f.YIII, Ca 2+). Phức hợp này kích hoạt yếu tố X với sự tham gia của yếu tố tiểu cầu P 3 . Kết quả là, một thromboplastin máu hoạt động, bao gồm f.Xa, f.Y, Ca 2+ và R 3 .

P 3 - là một mảnh của màng tiểu cầu, chứa lipoprotein, giàu phospholipid.

Giai đoạn 2 - sự hình thành thrombin.

Hoạt chất thromboplastin trong máu kích hoạt giai đoạn 2 của quá trình đông máu, kích hoạt quá trình chuyển prothrombin thành thrombin (f. II → f. II a). Thrombin kích hoạt các cơ chế đông máu bên ngoài và bên trong, cũng như hệ thống chống đông máu, kết tập tiểu cầu và giải phóng các yếu tố tiểu cầu.

Thrombin hoạt động bắt đầu giai đoạn 3 của quá trình đông máu.

3 giai đoạn nằm trong hình thành fibrin không hòa tan(Tôi yếu tố). Dưới ảnh hưởng của thrombin, fibrinogen hòa tan lần lượt chuyển thành monome fibrin, rồi thành polyme fibrin không hòa tan.

Fibrinogen là một loại protein hòa tan trong nước bao gồm 6 chuỗi polypeptide, bao gồm 3 miền. Dưới tác dụng của thrombin, các peptide A và B được tách ra khỏi fibrinogen và các vị trí tập hợp được hình thành trong đó. Các sợi fibrin đầu tiên được kết nối thành các chuỗi tuyến tính, sau đó các liên kết chéo giữa các chuỗi cộng hóa trị được hình thành. Yếu tố XIIIa (ổn định fibrin) có liên quan đến sự hình thành của chúng, được kích hoạt bởi thrombin. Dưới tác động của yếu tố XIIIa, một loại enzyme transamidinase, các liên kết giữa glutamine và lysine xuất hiện trong fibrin trong quá trình trùng hợp.