Bao gồm:

1) đánh giá phản ứng của bệnh nhân đối với việc chăm sóc:

Cải thiện (mong muốn giao tiếp, cải thiện tâm trạng, thèm ăn, dễ thở hơn),

Suy nhược (mất ngủ, trầm cảm, tiêu chảy),

Tình trạng trước đó (yếu, đi lại khó khăn, hung dữ);

2) đánh giá hành động của chính chị em (kết quả đạt được, đạt được một phần, không đạt được);

3) ý kiến ​​​​của bệnh nhân hoặc gia đình anh ta (cải thiện, xấu đi, không thay đổi);

4) đánh giá các hành động của trưởng nhóm y tá (đạt được mục tiêu, điều chỉnh kế hoạch chăm sóc).

Nếu mục tiêu không đạt được hoặc đạt được một phần, chị đưa ra kết luận, chẳng hạn “cần xem xét lại kế hoạch hỗ trợ”, “cần tiến hành kiểm tra…”. Nếu việc sắp xếp thứ tự ưu tiên cho các vấn đề thực tế và tiềm ẩn là không chính xác, điều dưỡng cũng cần xem xét lại các mục tiêu và ưu tiên. Chỉ sau khi đã thực hiện những thay đổi cần thiết, chị phụ nữ mới tiến hành kế hoạch chăm sóc đã sửa đổi và quy trình điều dưỡng lại tiếp tục.

Nghề y tá liên quan đến nhiều trách nhiệm chức năng. Thực hiện các cuộc hẹn y tế là một trong những phần của công việc, nhưng không phải là phần chính và duy nhất trong hoạt động của nó.

Ứng dụng quy trình điều dưỡng trong công việc của người điều dưỡng

tình trạng lâm sàng

Bệnh nhân Petrova Olga Ivanovna, 18 tuổi, sống ở Rostov-on-Don, phố Pushkinskaya, 174, apt. 1. Nhập viện khoa phổi của Bệnh viện lâm sàng khu vực lúc 10:20. Chẩn đoán lâm sàng: viêm phổi cấp ổ nhỏ.

Khiếu nại sốt, khô miệng, ho, nhức đầu, suy nhược chung, chán ăn. Ngủ không yên vì ho.

Anh ta cho rằng mình bị ốm trong vòng hai tuần sau khi mắc ARVI. Tình trạng xấu đi rõ rệt trong 2 ngày qua và liên quan đến tình trạng này với nhiễm trùng đường hô hấp và hạ thân nhiệt không được điều trị.

Khi còn nhỏ, cô thỉnh thoảng bị cảm lạnh, phải điều trị ngoại trú. Không có hoạt động hoặc thương tích. Phản ứng dị ứng da xảy ra trên mỹ phẩm. Di truyền không gánh nặng, không hút thuốc, không uống rượu.

Người bệnh tiếp xúc khó khăn, nói chuyện với điều dưỡng miễn cưỡng, chán nản, lo lắng. Hóa ra cô ấy đang học tại một trường cao đẳng y tế và bày tỏ sự lo lắng cho tương lai của mình, cô ấy lo lắng rằng mình có thể phải nghỉ học.

Sống trong căn hộ biệt lập 2 phòng với bố mẹ; họ rất quan tâm đến con gái của họ.

Ý thức rõ ràng, vị trí đang hoạt động. Da sạch, khô, tăng huyết áp; lưỡi khô rêu trắng. Suy dinh dưỡng, cao 160 cm, nặng 46 kg.

Thân nhiệt 39,2°C, nhịp thở 22 lần/phút, mạch đều 2 tay, nhịp nhàng, 80 lần/phút, no và căng vừa phải, huyết áp 120/80 mm Hg.

Ngực có hình dạng chính xác, tham gia đều vào hoạt động thở, có thính chẩn - rales khô rải rác.

Tiếng tim nhịp nhàng, bị bóp nghẹt; bụng mềm, không đau.

Thực hiện SP khi đáp ứng nhu cầu của bệnh nhân.

Tiến hành một cuộc kiểm tra chủ quan về sự hài lòng của các nhu cầu cơ bản của bệnh nhân.

kiểm tra chủ quan	Dữ liệu kiểm tra chủ quan
Phần hộ chiếu	Petrova Olga Ivanovna, 18 tuổi, địa chỉ Rostov-on-Don, phố Pushkinskaya, 174, apt. 1. Nơi học: RBMK
Lý do chuyển bệnh nhân	sốt, khô miệng, ho, nhức đầu, suy nhược toàn thân, chán ăn, ngủ không yên do ho
Lịch sử của cuộc sống	Khi còn nhỏ, cô bị cảm lạnh và được điều trị ngoại trú. Con một trong gia đình, sống với cha mẹ yêu thương trong một căn hộ biệt lập 2 phòng. Không có hoạt động hoặc thương tích. Ghi chú phản ứng da dị ứng với mỹ phẩm. Di truyền không phải là gánh nặng. Không có thói quen xấu. Không tiếp xúc với bệnh nhân truyền nhiễm
Tiền sử bệnh	coi mình bị ốm trong vòng hai tuần sau khi mắc ARVI. Tình trạng xấu đi rõ rệt trong 2 ngày qua và liên quan đến tình trạng này với nhiễm trùng đường hô hấp và hạ thân nhiệt không được điều trị. Khả năng tự phục vụ được duy trì trong phòng bệnh, nhưng khó liên lạc, cô ngại nói chuyện với y tá, chán nản, lo lắng. Thể hiện sự sợ hãi cho tương lai của mình, lo lắng rằng anh ấy có thể nghỉ học

Tiến hành một cuộc kiểm tra khách quan về sự hài lòng của các nhu cầu cơ bản của bệnh nhân.

kiểm tra khách quan	Dữ liệu kiểm tra thể chất
Ý thức, hành vi	rõ ràng, khép kín, khó tiếp xúc, miễn cưỡng nói chuyện với y tá
Tâm trạng	chán nản, chán nản
vị trí trên giường	tích cực
Dữ liệu nhân trắc học	cao 1m60 nặng 46kg
Thân nhiệt	39,2 và C
Da	lưỡi khô rêu lưỡi trắng
hệ thống cơ xương	không có tính năng
hệ hô hấp	NPV 22 mỗi phút
Hệ thống tim mạch	mạch 80 lần/phút, đầy và căng vừa phải, nhịp đều, 2 tay cân đối, huyết áp 120/90 mm Hg.
đường tiêu hóa	chán ăn, lưỡi khô rêu trắng, bụng mềm, không đau
hệ bài tiết	không có tính năng
Hệ thần kinh	ngủ không yên vì ho, bày tỏ sự sợ hãi cho tương lai của mình, lo lắng về việc học đại học, có thể được nghỉ phép

Xác định các nhu cầu cơ bản bị xáo trộn của bệnh nhân:

| | 3 | |

MỤC TIÊU VÀ KẾ HOẠCH CAN THIỆP ĐIỀU DƯỠNG.

ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ ĐÁP ỨNG NHU CẦU SỐNG CƠ BẢN CỦA BỆNH NHÂN VÀ TÌNH HÌNH VẤN ĐỀ ĐIỀU DƯỠNG.

CÁC GIAI ĐOẠN CỦA QUÁ TRÌNH ĐIỀU DƯỠNG

2.1. PHÁT HIỆN CÁC VI PHẠM NHU CẦU SỐNG: thở, ăn, uống, bài tiết, vận động, duy trì tư thế cơ thể trong không gian, duy trì thân nhiệt bình thường, ngủ, nghỉ, mặc, cởi quần áo. Sạch sẽ, tránh nguy hiểm, giao tiếp, có giá trị sống (vật chất), làm việc (vui chơi, học tập), lành mạnh.

2.2. XÁC ĐỊNH CÁC VẤN ĐỀ ĐIỀU DƯỠNG CỦA BỆNH NHÂN.

2.2.1. Xác định các vấn đề thực sự của bệnh nhân.

2.2.2. Xác định các vấn đề ưu tiên của bệnh nhân: ưu tiên bậc 1, ưu tiên bậc 2, v.v.

2.2.3. Xác định các vấn đề tiềm ẩn của bệnh nhân.

III. GIAI ĐOẠN 3 CỦA QUÁ TRÌNH ĐIỀU DƯỠNG - SỰ ĐỊNH NGHĨA

3.1. Xác định mục đích can thiệp của điều dưỡng theo từng vấn đề bệnh nhân đã xác định:

§ thời gian ngắn

§ dài hạn

3.2. Lập kế hoạch can thiệp điều dưỡng cho từng vấn đề và mục tiêu của bệnh nhân đã xác định.

I.Y. THỰC HIỆN KẾ HOẠCH CAN THIỆP ĐIỀU DƯỠNG.

Một mô tả chi tiết về tất cả các hành động của một y tá. Trong phần này, học sinh phải mô tả các thuật toán hành động của y tá theo kế hoạch can thiệp của điều dưỡng với mô tả chi tiết về tổ chức và tiến hành tất cả các hoạt động, bao gồm các cuộc trò chuyện, bài giảng và khuyến nghị.

Trong giai đoạn này của quy trình điều dưỡng, học sinh phải trả lời các câu hỏi sau:

§ làm thế nào để chuẩn bị bệnh nhân cho phòng thí nghiệm được chỉ định và nghiên cứu dụng cụ? Nói gì với bệnh nhân về những nghiên cứu này, làm thế nào để chuẩn bị cho họ;

§ làm thế nào để thực hiện một số thao tác điều dưỡng?

§ cách thức tổ chức và thực hiện từng mục của kế hoạch can thiệp điều dưỡng.

§ Học viên sẽ nói gì với bệnh nhân và người thân về căn bệnh này?

Đánh giá những thay đổi trong vấn đề của bệnh nhân và kết quả thu được do can thiệp điều dưỡng.

Bảng 1.

Bản đồ quy trình điều dưỡng

Ban 2.

Chăm sóc điều dưỡng trong bệnh nội khoa.

Sau khi tiến hành chăm sóc điều dưỡng cho một bệnh điều trị, sinh viên phải đánh giá những thay đổi về trạng thái chủ quan và khách quan, cũng như kiểm tra phòng thí nghiệm và dụng cụ, theo tất cả các giai đoạn thu thập thông tin về bệnh nhân: khiếu nại, kiểm tra, sờ nắn, gõ và nghe tim mạch. . Cũng thay đổi trong việc vi phạm các nhu cầu của bệnh nhân và các vấn đề của bệnh nhân.

Học sinh phải ký vào cuối lịch sử điều dưỡng.

VÍ DỤ VIẾT LỊCH SỬ ĐIỀU DƯỠNG.

THU THẬP THÔNG TIN VỀ BỆNH NHÂN.

1.1. THÔNG TIN CHUNG (phần hộ chiếu).

Tên đầy đủ: Ivanov Serge Petrovich

Tuổi - 60 tuổi

Nam giới

· Quốc tịch Nga

Giáo dục - trung học

· Nơi đăng ký – Kirov, st. Lenina, d.2, kv5.

· Nơi cư trú - Kirov, st. Lenina, d.2, kv5.

Nơi làm việc - hưu trí

Nghề (vị trí) lái xe

Ai giới thiệu bệnh nhân bởi bác sĩ huyện.

Không dung nạp thuốc - không

· Ngày nhận 1.01.08.

· Ngày cấp - 30.01.08.

Chẩn đoán lúc vào viện: viêm phế quản mãn tính độ II DN.

Chẩn đoán lâm sàng: COPD: viêm phế quản hỗn hợp tắc nghẽn mạn tính (biến thể viêm phế quản và khí phế thũng), mức độ nặng vừa phải, đợt cấp, độ DN II. Bệnh tâm phế mãn tính, giai đoạn bù, CHF 0. Bệnh đa hồng cầu.

Chủ yếu:

§ Ho có đờm nhớt lên đến 30 ml mỗi ngày,

§ Khó thở khi gắng sức ít.

Tổng quát: suy nhược, mệt mỏi, không có khả năng thực hiện các hoạt động thể chất bình thường, làm việc, đi lại độc lập mà không cần sự giúp đỡ của người thân.

LỊCH SỬ BỆNH HIỆN NAY

Anh ấy coi mình bị ốm hơn 20 năm, khi lần đầu tiên anh ấy bị ho vào buổi sáng sau khi hút thuốc kéo dài. Nó không thành vấn đề. Anh không đi khám, không điều trị, không nghe lời vợ khuyên cai thuốc. Sau 6 năm, chứng khó thở xuất hiện khi gắng sức đáng kể: đi bộ nhanh trên bề mặt phẳng trong 300 mét. Tiếp tục hút thuốc. Anh ấy bắt đầu bị cảm lạnh thường xuyên liên quan đến công việc trên đường phố. Anh ấy tin rằng do cảm lạnh và viêm phế quản cấp tính thường xuyên, tình trạng của anh ấy trở nên tồi tệ hơn. Ho nhiều vào buổi sáng và kéo dài cả ngày, lượng đờm ngày càng nhiều. Mặc dù vậy, bệnh nhân vẫn tiếp tục hút tới 2 gói mỗi ngày. Khó thở tăng lên trong 2 năm tới, và năm ngoái cô ấy bắt đầu xuất hiện khi nghỉ ngơi.

Bệnh nhân đến gặp bác sĩ trị liệu, được kiểm tra: X-quang phổi từ năm 2007 cho thấy rễ phổi giãn ra đáng kể và độ thoáng của mô phổi tăng lên. Phân tích tổng quát đờm cho thấy: số lượng 30 ml, màu xám, không mùi, nhớt, có tới 5 bạch cầu trên mỗi soi, không phát hiện hồng cầu, không có tế bào không điển hình. Khi kiểm tra chức năng hô hấp: VC - 3,4 l với tốc độ 5,0 OF vyd 1 ˝ - 2,2 l (giảm đáng kể).

Năm 2007, bệnh nhân được điều trị tại khoa hô hấp. Bệnh viện lâm sàng thành phố phía Bắc hai lần. Anh ta không biết mình đã được điều trị vì điều gì, anh ta không thể xuất trình tài liệu. Theo bệnh nhân, anh ta không nhận được hormone.

Đợt cấp gần đây nhất vào ngày 1/1/2008, sau khi đi bộ khoảng 1 km, ho và khó thở tăng dần. Nhịp thở lên tới 30 nhịp mỗi phút và kéo dài hơn 3 giờ. Bệnh nhân đã uống theofedrin 2 viên, salbutamol 2 lần hít tuy nhiên tình trạng không cải thiện. Xe cấp cứu được gọi đến và bệnh nhân được đưa đến bệnh viện.

CÂU CHUYỆN CUỘC SỐNG

Sinh ra ở vùng Kirov, lớn lên và phát triển theo độ tuổi.

Anh ấy đã phục vụ trong quân đội trong 2 năm trong quân đội xe tăng.

Điều kiện sống tốt, anh sống trong một căn hộ tiện nghi với vợ và con trai, ăn uống đầy đủ: thịt, trái cây, rau hàng tuần.

Ông làm tài xế xe tải hạng nặng trong 40 năm.

Trong số những bệnh tật trước đây, anh ghi nhận thường xuyên mắc các bệnh về đường hô hấp cấp tính, năm 1990 anh bị gãy 2 xương sườn bên phải (5 và 6) do bị ngã.

Di truyền không phải là gánh nặng.

anamnesis dị ứng là bình tĩnh.

Truyền máu từ chối.

Thói quen xấu: hút 1-1,5 gói/ngày từ năm 17 tuổi, tăng lên 2 gói/ngày trong 2 năm gần đây. Đồ uống có cồn được tiêu thụ ở mức độ vừa phải.

Trạng thái tâm lý: biểu hiện cảm giác lo lắng về tương lai do ho và khó thở tăng lên.

Trạng thái tinh thần: không tin. Anh ấy nghỉ ngơi thụ động, không chơi thể thao, thích đọc tiểu thuyết, thích tiểu thuyết lịch sử.

KIỂM TRA, GẤP, NGHE

Tình trạng vừa phải. Ý thức rõ ràng.

Vị trí đang hoạt động. Tư thế khom lưng.

Thông số nhân trắc cân nặng 70kg, cao 1m80.

Chỉ số quetelet \u003d cân nặng / chiều cao 2 (tính bằng m) \u003d 21,6.

Khuôn mặt sưng húp. Tóc bạc.

Acrocyanosis của dái tai. Da tím tái.

Lớp mỡ dưới da kém phát triển.

Các hạch bạch huyết không được mở rộng. Không có sưng ở chân.

Khi thăm khám, lồng ngực bị tràn khí: chiều trước-sau tiến dần về chiều bên. Các hố thượng đòn và dưới đòn phình ra, các xương sườn có hướng nằm ngang, góc thượng vị nhọn. Góc Louis được phát âm.

Các cơ phụ tham gia vào hoạt động thở, NPV 24 trong 1 phút. Hơi thở sâu.

Âm gõ trên các vùng đối xứng của hộp phổi.

Hô hấp suy yếu mụn nước. Thở ra có tiếng khò khè, kéo dài, khô rải rác trên toàn bộ bề mặt phổi.

Bờ tim: cách bờ phải xương ức ra ngoài 2 cm. Đường viền trên và bên trái của trái tim không thay đổi. Tiếng tim bị bóp nghẹt, nhịp nhàng, âm thanh của 2 âm được nghe qua động mạch phổi (không gian liên sườn thứ 2 bên trái). Phía trên quá trình xiphoid, 1 âm yếu đi, nghe thấy tiếng thổi tâm thu giảm dần. HA 125/80mm Hg Xung 90 trong 1 phút.

Gan không to. Bụng mềm và không đau. Không có phù nề.

PHÒNG THÍ NGHIỆM VÀ PHƯƠNG PHÁP KIỂM TRA DỤNG CỤ:

Công thức máu toàn bộ: hồng cầu - 5,5 x 10 12 / l, Hb-170 g / l, bạch cầu 9,5 x 10 9 / l, ESR 24 mm mỗi giờ. Kết luận: hội chứng Plethora, tăng bạch cầu, tăng ESR.

phân tích chung về đờm: nhớt, huyết thanh, 2-5 bạch cầu trong trường nhìn, không có hồng cầu.

X-quang ngực: các gốc của phổi là các trường phổi mở rộng, tăng độ trong suốt.

FVD: FEV 1/FVC) x 100% = 57% Test Tiffno giảm rõ rệt tương ứng với mức độ nặng của DN.

Điện tâm đồ: lệch trục tim sang phải. Biên độ sóng P = 3 mm, sóng P nhọn. Ở đạo trình I, có sóng S sâu. Ở đạo trình V 1 -V 2, có sóng R cao. Kết luận: R-pulmonale.

Kiểm tra siêu âm tim: áp lực trong động mạch phổi 30 mm - tăng lên, cho thấy sự hình thành của tim phổi mãn tính.

Xét nghiệm ma túy chức năng: xét nghiệm được đánh giá là âm tính, bởi vì. FEV1 sau khi sử dụng m-cholinolytic không thay đổi.

nội soi phế quản

Nghiên cứu về thành phần khí của máu: P và O 2 = 56 mm Hg. Nghệ thuật. hay SaO2= 89%

II. GIAI ĐOẠN 2 CỦA QUÁ TRÌNH ĐIỀU DƯỠNG

Khi xác định điểm số, điều rất quan trọng là phải tính đến ý kiến ​​​​của bệnh nhân về sự chăm sóc được cung cấp cho anh ta, về việc thực hiện kế hoạch chăm sóc và về hiệu quả của các can thiệp điều dưỡng.

Lý tưởng nhất là đánh giá cuối cùng nên được thực hiện bởi y tá đã thực hiện đánh giá ban đầu cho bệnh nhân. Y tá nên lưu ý bất kỳ tác dụng phụ và kết quả không mong muốn nào từ các can thiệp điều dưỡng theo kế hoạch của mình.

Trong trường hợp đạt được mục tiêu, cần làm rõ liệu điều này xảy ra do can thiệp điều dưỡng theo kế hoạch hay do một số yếu tố khác ảnh hưởng ở đây.

Ở mặt sau của tờ kế hoạch chăm sóc cho một vấn đề cụ thể, các đánh giá hiện tại và cuối cùng về kết quả can thiệp điều dưỡng được ghi lại.

Ngày giờ	Đánh giá (hiện tại và cuối cùng) và nhận xét	Chữ ký

Để xác định hiệu quả của can thiệp điều dưỡng, nên thảo luận với bệnh nhân về sự đóng góp của chính bệnh nhân cũng như đóng góp của các thành viên trong gia đình để đạt được mục tiêu.

ĐÁNH GIÁ LẠI CÁC VẤN ĐỀ CỦA BỆNH NHÂN VÀ LẬP KẾ HOẠCH CHĂM SÓC MỚI

Một kế hoạch chăm sóc chỉ có giá trị và thành công nếu nó được sửa chữa và xem xét lại bất cứ khi nào cần thiết.

Điều này đặc biệt đúng khi chăm sóc người bệnh nặng, khi tình trạng của họ thay đổi nhanh chóng.

Lý do thay đổi kế hoạch:

Mục tiêu đạt được và vấn đề được loại bỏ;

Mục tiêu chưa đạt được;

Mục tiêu đã không được hoàn thành;

Một vấn đề mới đã phát sinh và/hoặc vấn đề cũ không còn nữa
liên quan đến sự xuất hiện của một vấn đề mới.

Một y tá, trong quá trình đánh giá liên tục về hiệu quả của các can thiệp điều dưỡng, nên liên tục tự hỏi mình những câu hỏi sau:

Tôi có tất cả các thông tin cần thiết không;

Tôi đã ưu tiên chính xác các vấn đề hiện tại và tiềm ẩn chưa;

Có thể đạt được kết quả mong đợi không;

Các biện pháp can thiệp có được lựa chọn chính xác để đạt được mục tiêu hay không;

Liệu chăm sóc cung cấp những thay đổi tích cực trong tình trạng của bệnh nhân.
Vì vậy, đánh giá cuối cùng, là giai đoạn cuối cùng của quy trình điều dưỡng, cũng quan trọng như các giai đoạn trước. Đánh giá quan trọng của một kế hoạch chăm sóc bằng văn bản có thể đảm bảo rằng các tiêu chuẩn chăm sóc cao được phát triển và duy trì.

Có vẻ như quá trình điều dưỡng là một chủ nghĩa hình thức, "thêm giấy tờ". Nhưng thực tế là đằng sau tất cả những điều này là một bệnh nhân, trong tình trạng hợp pháp, phải được đảm bảo chăm sóc y tế hiệu quả, chất lượng cao và an toàn, bao gồm cả điều dưỡng. Các điều kiện của thuốc bảo hiểm trước hết ngụ ý chất lượng chăm sóc y tế cao, khi thước đo trách nhiệm của mỗi người tham gia chăm sóc này phải được xác định: bác sĩ, y tá và bệnh nhân. Trong những điều kiện này, phần thưởng cho thành công và hình phạt cho những sai lầm được đánh giá về mặt đạo đức, hành chính, luật pháp và kinh tế. Do đó, mọi hành động của y tá, mọi giai đoạn của quy trình điều dưỡng đều được ghi lại trong lịch sử bệnh tật của điều dưỡng - một tài liệu phản ánh trình độ của y tá, mức độ tư duy của cô ấy, và do đó là mức độ và chất lượng chăm sóc mà cô ấy cung cấp .

Không còn nghi ngờ gì nữa, và kinh nghiệm thế giới đã chứng minh điều này, việc đưa quy trình điều dưỡng vào công việc của các cơ sở y tế sẽ đảm bảo sự tăng trưởng và phát triển hơn nữa của điều dưỡng với tư cách là một ngành khoa học, sẽ cho phép điều dưỡng ở nước ta hình thành như một nghề độc lập.

NHỚ! Khi duy trì tài liệu về quy trình điều dưỡng, cần phải:

• ghi lại tất cả các can thiệp điều dưỡng càng sớm càng tốt sau khi thực hiện;
• ghi lại các can thiệp quan trọng ngay lập tức;
• tuân thủ các quy tắc để duy trì tài liệu được thông qua bởi điều này
  cơ sở y tế và dự phòng;
• luôn ghi lại bất kỳ sai lệch nào so với định mức của nhà nước
  bệnh nhân;
• ký rõ ràng vào từng cột được chỉ định để ký;
• ghi lại sự thật, không phải ý kiến ​​​​của riêng bạn;
• phải cụ thể, không sử dụng thuật ngữ "mơ hồ";
• chính xác, mô tả ngắn gọn;
• tập trung vào 1-2 vấn đề hoặc sự kiện quan trọng trong ngày mỗi ngày để mô tả tình hình ngày hôm đó khác biệt như thế nào;
• ghi lại sự tuân thủ thực tế không chính xác của bệnh nhân với đơn thuốc của bác sĩ hoặc từ chối làm như vậy;
• khi điền vào tài liệu, hãy viết ra: đánh giá, vấn đề, mục tiêu,
  can thiệp, đánh giá kết quả chăm sóc;
• không để trống các cột trong tài liệu;
• chỉ ghi lại những can thiệp mà chị đã thực hiện.

Khi các hoạt động theo kế hoạch được thực hiện, nhân viên y tế điền vào bản đồ quy trình điều dưỡng, trong đó đặc biệt chú ý đến cột “thực hiện”.

Ở đây, điều quan trọng là phải nêu chi tiết chính xác ai và khi nào nên thực hiện một số hành động nhất định.

Sau khi hoàn thành việc thực hiện tất cả các mục của kế hoạch, điều dưỡng có thể tập trung vào đánh giá hiệu suất, trong đó đáng để xem xét những điều sau:

1. Phản ứng của bệnh nhân đối với hành động của y tá và các chuyên gia khác - cách bệnh nhân phản ứng với các biện pháp can thiệp và thủ thuật y tế.

2. Ý kiến ​​​​của đứa trẻ về quá trình điều trị, nó nghĩ gì về nó, nó nhìn nhận nó như thế nào.

3. Hiệu quả giải quyết vấn đề - cho phép bạn xác định tính đúng đắn và không chính xác của các hành động hoặc vị trí cụ thể của kế hoạch chăm sóc điều dưỡng.

Khi một số hoạt động không mang lại kết quả như mong muốn, y tá phải tìm ra những sai sót và sửa đổi lại toàn bộ kế hoạch, bắt đầu sự giúp đỡ của cô ấy từ điểm đầu tiên của kế hoạch được cập nhật và sửa chữa.

4. Phân tích chất lượng công việc đã thực hiện. Có đạt được kết quả khách quan hay không, liệu có cần thiết phải sửa chữa hành động của họ hay không, hiệu quả đạt được trong bao lâu, thái độ của bệnh nhân là gì.

Đưa ra đánh giá về tính hữu ích của các hoạt động của mình, y tá chú ý đến mô hình "trách nhiệm - quan hệ hợp đồng", vì đây là lĩnh vực hợp tác hứa hẹn nhất, có sự tham gia của ít nhất 2 bên chính trong quá trình chữa bệnh, chạm vào các vấn đề về trách nhiệm và trách nhiệm giải trình.

Hợp đồng, trong đó nhân viên y tế là người thực hiện tích cực, cho phép bạn tối ưu hóa việc chăm sóc và hình thành mức độ trách nhiệm phù hợp với một trường hợp cụ thể trong khoa nhi.

Quan hệ hợp đồng trong mô hình tương tác này là bắt buộc và có tính đến quyền bày tỏ ý chí của bệnh nhân, cũng như các hành động khách quan và không thiên vị của y tá.

Đồng thời, trách nhiệm đảm bảo việc bảo vệ các giá trị tinh thần và truyền thống trong sơ đồ y tá-bệnh nhân. Đồng thời, vai trò xã hội của y tá tăng lên và hành động của cô ấy có được những lời biện minh cần thiết.

Tóm lại, tôi muốn lưu ý rằng mô hình “quy trình điều dưỡng” là mô hình chu đáo, có năng lực và hứa hẹn nhất trong lĩnh vực y học nhi khoa, vì nó mang lại sự xích lại gần và tin tưởng vào một nhân viên y tế, giống như một bảo mẫu quan tâm và lo lắng cho trẻ sơ sinh. .

Đồng thời, bản thân y tá cũng cảm thấy tầm quan trọng của mình và không còn trở thành người thực hiện ý muốn của bác sĩ mà là một chuyên gia độc lập có ảnh hưởng trực tiếp đến quá trình hồi phục.

Việc đánh giá hiệu quả và chất lượng chăm sóc bệnh nhân được y tá thực hiện thường xuyên, đều đặn. Ví dụ, đối với vấn đề "nguy cơ loét do tỳ đè", y tá sẽ đánh giá cứ sau hai giờ, thay đổi tư thế của bệnh nhân.

Các khía cạnh chính của đánh giá:

Đánh giá tiến độ hướng tới các mục tiêu, đo lường chất lượng chăm sóc;

Kiểm tra phản ứng của bệnh nhân với nhân viên y tế, điều trị và thực tế khi ở trong bệnh viện. Bệnh nhân có hài lòng không? Những gì bạn muốn thay đổi? Làm thế nào để bạn chịu đựng các thủ tục? Anh ấy có nghĩ rằng anh ấy đủ chu đáo không?

Tích cực tìm kiếm và đánh giá các vấn đề mới. Hôm qua bệnh nhân của bạn lo lắng nhất về chứng mất ngủ, và hôm nay anh ấy bị đau đầu dữ dội, và bạn phải ứng phó với điều này. Một quy trình đánh giá có hệ thống đòi hỏi người điều dưỡng phải có khả năng tư duy phân tích khi so sánh kết quả mong đợi với kết quả đạt được. Nếu đạt được các mục tiêu đã đề ra và vấn đề được giải quyết, điều dưỡng ký tên và ghi ngày tháng vào tài liệu thực hiện quy trình điều dưỡng. Ví dụ:

Mục tiêu: Bệnh nhân sẽ có thể tự đo huyết áp của mình bằng 5,09

Xếp hạng a: bệnh nhân được đo huyết áp và đánh giá đúng kết quả 5,09

Đạt được mục tiêu;

Chữ ký của y tá.

Khi việc theo đuổi mục tiêu không thành công, người điều dưỡng phải tìm ra nguyên nhân khiến toàn bộ quy trình điều dưỡng được lặp lại một lần nữa để tìm ra sai lầm đã mắc phải. Do đó, bản thân mục tiêu có thể được thay đổi để làm cho nó thực tế hơn, thời hạn có thể được sửa đổi và có thể thực hiện các điều chỉnh cần thiết cho kế hoạch chăm sóc điều dưỡng.

Ví dụ, khi "Huấn luyện đo huyết áp", một y tá phát hiện ra: bệnh nhân không nhìn thấy vạch trên thang đo áp kế hoặc nghe không rõ, điều này không cho phép anh ta kiểm soát kết quả đo. Do cơ sở dữ liệu không đầy đủ được thu thập trong Giai đoạn I, một mục tiêu không thực tế đã được hình thành. Y tá đặt ra một mục tiêu mới - giáo dục các thành viên trong gia đình bệnh nhân, và theo mục tiêu này - sửa đổi ngày tháng và vạch ra kế hoạch đào tạo.

Do đó, quy trình điều dưỡng là một quy trình linh hoạt, sống động và năng động khác thường, cung cấp khả năng tìm kiếm liên tục các lỗi trong chăm sóc và điều chỉnh kịp thời một cách có hệ thống đối với kế hoạch chăm sóc điều dưỡng. Trung tâm của quy trình điều dưỡng là bệnh nhân với tư cách là một cá nhân duy nhất, tích cực hợp tác với nhân viên y tế.

Một lần nữa, tôi muốn đặc biệt lưu ý rằng y tá không xem xét bệnh tật, mà là phản ứng của bệnh nhân đối với bệnh tật và tình trạng của anh ta. Phản ứng này có thể là sinh lý, tâm lý, xã hội và tinh thần.

Ví dụ, trong bệnh hen phế quản, các chẩn đoán điều dưỡng sau đây có thể xảy ra: nguy cơ ngạt thở cao, giảm trao đổi khí, tuyệt vọng và vô vọng liên quan đến bệnh mãn tính kéo dài, cảm giác sợ hãi.

Bác sĩ ngăn chặn cơn hen phế quản, xác định nguyên nhân và kê đơn điều trị, dạy bệnh nhân sống chung với căn bệnh mãn tính là nhiệm vụ của y tá. Những lời của F. Nightingale rất phù hợp: “Chuẩn bị cho các chị em đồng nghĩa với việc dạy cách giúp người bệnh sống”. Chẩn đoán điều dưỡng có thể không chỉ liên quan đến bệnh nhân mà còn liên quan đến gia đình anh ta, nhóm nơi anh ta làm việc hoặc học tập, và thậm chí cả nhà nước.

Sau khi kiểm tra, chẩn đoán và xác định các vấn đề chính của bệnh nhân, y tá xây dựng các mục tiêu chăm sóc, kết quả và thời hạn mong đợi, cũng như các phương pháp, phương pháp, kỹ thuật, tức là. các hành động điều dưỡng cần thiết để đạt được các mục tiêu. Người chị chuyển sang bước thứ ba của quy trình điều dưỡng—lập kế hoạch chăm sóc điều dưỡng.

“Nếu tất cả các tình trạng phức tạp của bệnh được loại bỏ bằng cách chăm sóc thích hợp, thì bệnh sẽ diễn ra tự nhiên.”

Kế hoạch chăm sóc điều phối công việc của nhóm điều dưỡng, chăm sóc điều dưỡng, đảm bảo tính liên tục của nó, giúp duy trì liên kết với các chuyên gia và dịch vụ.

Một kế hoạch chăm sóc bằng văn bản làm giảm nguy cơ không đủ năng lực chăm sóc và bao gồm sự tham gia của bệnh nhân và gia đình. Nó bao gồm các tiêu chí để đánh giá chăm sóc và kết quả mong đợi.

Thiết lập mục tiêu điều dưỡng đưa ra định hướng cho các hoạt động chăm sóc điều dưỡng, điều dưỡng cá nhân và được sử dụng để xác định mức độ hiệu quả của các hoạt động này.

“Khi chăm sóc người bệnh, họ phạm tội ở hai khía cạnh:

1) đơn phương xử lý vụ việc, tức là chỉ tập trung vào tình trạng của bệnh nhân vào lúc này;

2) không chú ý đến đặc điểm cá nhân của mình.

Phải có thời gian để đánh giá từng mục tiêu và kết quả mong đợi. Thời gian của nó phụ thuộc vào bản chất của vấn đề, nguyên nhân của bệnh, tình trạng chung của bệnh nhân và phương pháp điều trị đã thiết lập. Có hai loại mục tiêu: ngắn hạn và dài hạn.

Mục tiêu ngắn hạn nên đạt được trong thời gian ngắn (thường là 1-2 tuần).

Các mục tiêu dài hạn đạt được trong một khoảng thời gian dài hơn, chúng thường nhằm mục đích ngăn ngừa bệnh tái phát, biến chứng, phòng ngừa, phục hồi chức năng và thích nghi với xã hội cũng như tiếp thu kiến ​​​​thức y khoa. F. Nightingale lưu ý: “Không có gì khiến bệnh nhân phải phục tùng những người quan tâm đến anh ta nhiều như việc đáp ứng nhu cầu đa dạng của anh ta…”.

Khi xây dựng các mục tiêu, cần tính đến hành động (hiệu suất), tiêu chí (ngày, giờ, khoảng cách, kết quả mong đợi) và các điều kiện (với sự trợ giúp của cái gì hoặc của ai).

Ví dụ, một y tá nên dạy bệnh nhân tự tiêm insulin trong hai ngày.

Hành-do chích; tiêu chí thời gian là trong vòng hai ngày; điều kiện là với sự giúp đỡ của một y tá.

Để đạt được thành công các mục tiêu, cần phải động viên bệnh nhân và tạo môi trường thuận lợi để họ đạt được thành tích.

Cụ thể, một kế hoạch chăm sóc cá nhân gần đúng cho nạn nhân của chúng ta có thể giống như sau:

giải quyết các vấn đề hiện có: gây mê, giảm căng thẳng cho bệnh nhân bằng cách trò chuyện, cho thuốc an thần, dạy bệnh nhân tự phục vụ càng nhiều càng tốt, tức là. giúp anh ta thích nghi với trạng thái bắt buộc, nói chuyện với bệnh nhân thường xuyên hơn;

giải pháp cho các vấn đề tiềm ẩn: tăng cường các biện pháp chăm sóc da để ngăn ngừa loét do tỳ đè, thiết lập chế độ ăn uống chủ yếu là thực phẩm giàu chất xơ, thực phẩm ít muối và gia vị, đi tiêu đều đặn, tập thể dục với bệnh nhân, xoa bóp cơ tứ chi, tập thở cho nạn nhân, hướng dẫn người nhà cách chăm sóc nạn nhân.

Lập một kế hoạch liên quan đến việc cung cấp mức dịch vụ tối thiểu, chất lượng để đảm bảo sự chăm sóc chuyên nghiệp cho bệnh nhân.

Kế hoạch chăm sóc là một bản liệt kê chi tiết các hành động đặc biệt cần thiết của điều dưỡng viên để đạt được mục tiêu chăm sóc điều dưỡng và được ghi vào hồ sơ điều dưỡng. Đã lên kế hoạch cho các hoạt động chăm sóc bệnh nhân, chị tiến hành thực hiện chúng. Đây là bước thứ tư trong quy trình điều dưỡng, thực hiện kế hoạch can thiệp của điều dưỡng.

Mục đích của nó là cung cấp dịch vụ chăm sóc thích hợp cho nạn nhân, tức là. hỗ trợ bệnh nhân trong việc đáp ứng các nhu cầu thiết yếu; đào tạo và tư vấn, nếu cần, cho bệnh nhân và các thành viên trong gia đình họ.

Can thiệp điều dưỡng độc lập đề cập đến các hành động mà một y tá tự thực hiện, được hướng dẫn bởi mối quan tâm của chính cô ấy, mà không có yêu cầu trực tiếp từ bác sĩ hoặc hướng dẫn của các chuyên gia khác. Ví dụ, hướng dẫn bệnh nhân kỹ năng tự chăm sóc, xoa bóp thư giãn, tư vấn cho bệnh nhân về sức khỏe, tổ chức thời gian giải trí cho bệnh nhân, hướng dẫn người nhà cách chăm sóc người bệnh, v.v.

Can thiệp điều dưỡng phụ thuộc được thực hiện trên cơ sở đơn thuốc của bác sĩ và dưới sự giám sát của bác sĩ. Người điều dưỡng phải chịu trách nhiệm về công việc đã thực hiện. Ở đây cô ấy đóng vai trò là một người biểu diễn chị em. Ví dụ, chuẩn bị cho bệnh nhân khám chẩn đoán, tiêm thuốc, vật lý trị liệu, v.v.

Theo yêu cầu hiện đại, điều dưỡng viên không nên tự động làm theo hướng dẫn của bác sĩ (can thiệp phụ thuộc). Về mặt đảm bảo chất lượng chăm sóc y tế, sự an toàn cho bệnh nhân, người điều dưỡng phải có khả năng xác định xem đơn thuốc này có cần thiết cho bệnh nhân hay không, liều lượng thuốc có được lựa chọn chính xác hay không, liệu nó có vượt quá liều tối đa hay không. hoặc liều hàng ngày, liệu có tính đến các chống chỉ định hay không, loại thuốc này có tương thích với những loại thuốc khác hay không, liệu phương pháp giới thiệu của nó có được lựa chọn chính xác hay không.

Vì lợi ích của sự an toàn trong chăm sóc y tế cho bệnh nhân, y tá có thể làm rõ sự cần thiết của một số đơn thuốc, liều lượng chính xác của thuốc, v.v.

Can thiệp điều dưỡng phụ thuộc lẫn nhau bao gồm các hoạt động chung của y tá với bác sĩ và các chuyên gia khác (nhà vật lý trị liệu, chuyên gia dinh dưỡng, người hướng dẫn tập thể dục trị liệu, nhân viên chăm sóc xã hội).

F. Nightingale lưu ý: “Khi chăm sóc người bệnh, khả năng quan sát họ là vô cùng quan trọng. Bạn cần có khả năng quan sát, tức là người ta phải biết: quan sát cái gì và quan sát như thế nào; người ta phải có khả năng đánh giá bệnh nhân tốt hơn hay xấu hơn, phân biệt giữa các biểu hiện quan trọng với những biểu hiện không cần thiết, biết trước những hậu quả có thể xảy ra nếu người chăm sóc thiếu sót này hay thiếu sót khác.

Người điều dưỡng thực hiện kế hoạch chăm sóc theo kế hoạch bằng một số phương pháp, đó là hỗ trợ liên quan đến nhu cầu hàng ngày, cuộc sống, chăm sóc để đạt được mục tiêu điều trị, chăm sóc để đạt được mục tiêu phẫu thuật, chăm sóc để tạo điều kiện thuận lợi cho việc đạt được mục tiêu chăm sóc sức khỏe (tạo môi trường thuận lợi, kích thích và động lực bệnh nhân), v.v. Mỗi phương pháp bao gồm các kỹ năng lý thuyết và lâm sàng. Nhu cầu giúp đỡ của bệnh nhân có thể là tạm thời, lâu dài và phục hồi chức năng. Hỗ trợ tạm thời được thiết kế trong một khoảng thời gian ngắn khi thiếu khả năng tự chăm sóc - đối với trật khớp, can thiệp phẫu thuật nhỏ, v.v. Bệnh nhân cần được giúp đỡ liên tục trong suốt cuộc đời - với việc cắt cụt chi, với những chấn thương phức tạp ở cột sống và xương chậu, v.v. Hỗ trợ phục hồi chức năng là một quá trình lâu dài; liệu pháp tập thể dục, xoa bóp, tập thở, trò chuyện với bệnh nhân có thể là một ví dụ.

Khi chăm sóc bệnh nhân, trò chuyện với bệnh nhân và lời khuyên mà người điều dưỡng có thể đưa ra trong tình huống cần thiết đóng một vai trò quan trọng. Tư vấn là sự trợ giúp về mặt cảm xúc, trí tuệ và tâm lý nhằm giúp người mắc bệnh chuẩn bị cho những thay đổi hiện tại hoặc tương lai phát sinh từ sự căng thẳng luôn hiện diện trong bất kỳ bệnh tật nào và tạo điều kiện thuận lợi cho mối quan hệ giữa các cá nhân giữa bệnh nhân, gia đình và nhân viên y tế. Số lượng bệnh nhân cần lời khuyên bao gồm những người cần thích nghi với lối sống lành mạnh - ngừng hút thuốc, giảm cân, tăng mức độ vận động, v.v.

Việc thực hiện kế hoạch hành động đã hoạch định kỷ luật cả y tá và bệnh nhân.

Giai đoạn cuối cùng của quá trình điều dưỡng là đánh giá hiệu quả của nó. Mục đích của nó là đánh giá phản ứng của bệnh nhân đối với chăm sóc điều dưỡng, phân tích chất lượng chăm sóc được cung cấp, đánh giá kết quả và tóm tắt. Nếu các nhiệm vụ được hoàn thành và vấn đề được giải quyết, y tá nên ghi một mục thích hợp vào lịch sử điều dưỡng của bệnh, ghi ngày tháng và chữ ký.

Quan trọng ở giai đoạn này là ý kiến ​​​​của một chuyên gia về các hoạt động điều dưỡng được thực hiện. Việc đánh giá toàn bộ quy trình điều dưỡng được thực hiện nếu bệnh nhân xuất viện, nếu bệnh nhân được chuyển đến cơ sở y tế khác, nếu bệnh nhân tử vong hoặc trong trường hợp theo dõi lâu dài.

Nếu cần thiết, kế hoạch hành động điều dưỡng được xem xét, gián đoạn hoặc sửa đổi. Khi các mục tiêu dự định không đạt được, đánh giá tạo cơ hội để xem các yếu tố cản trở thành tích của họ. Người điều dưỡng phải tìm ra nguyên nhân khiến toàn bộ quy trình điều dưỡng phải lặp lại từ đầu để tìm ra lỗi đã mắc phải. Do đó, việc đánh giá kết quả can thiệp của điều dưỡng giúp điều dưỡng có cơ hội xác định điểm mạnh và điểm yếu trong hoạt động nghề nghiệp của mình.

Có vẻ như quá trình điều dưỡng và chẩn đoán điều dưỡng là một chủ nghĩa hình thức,

"giấy tờ thừa" Nhưng thực tế là đằng sau tất cả những điều này là một bệnh nhân, trong tình trạng hợp pháp, phải được đảm bảo chăm sóc y tế hiệu quả, chất lượng cao và an toàn, bao gồm cả điều dưỡng. “Đừng quên một lúc rằng phòng bệnh bao giờ cũng dễ hơn chữa bệnh. Do đó, hãy cố gắng tránh mọi thứ có thể gây hại cho sức khỏe của cả bạn và những người được bạn giao phó.

Đừng nghĩ rằng bất cứ ai có thể chăm sóc cho người bệnh. Đây là công việc khó, đòi hỏi kỹ năng, tay nghề, kiến ​​thức, lòng yêu nghề và đặc biệt phải có chí khí. Do đó, nếu bản thân bạn không sở hữu những phẩm chất này, thì tốt hơn hết bạn nên giao vấn đề này cho người khác.

Ngày nay hình ảnh của một y tá đang thay đổi. Một y tá không chỉ kết hợp lòng nhân từ, sự siêng năng, chính xác, thân thiện mà còn cả trình độ học vấn, trí thông minh, kỹ năng tổ chức, sự chính trực, tư duy sáng tạo và năng lực chuyên môn. Vai trò của y tá đã thay đổi rất nhiều so với những ngày đầu của nghề, nó đang được suy nghĩ lại cả trong lĩnh vực chăm sóc sức khỏe và xã hội, và quyền hạn của nhân viên y tá ngày càng được mở rộng.

"Không có nghề nào có mối quan hệ gần gũi, cụ thể, hàng ngày đến mức quan trọng và mật thiết nhất đối với một người: sự sống và cái chết của anh ta." (F. Chim sơn ca, 1886).

LỢI ÍCH KHI THỰC HIỆN QUY TRÌNH ĐIỀU DƯỠNG

1) tính nhất quán, chu đáo cẩn thận và lập kế hoạch chăm sóc điều dưỡng được cung cấp;

2) tính cá nhân, có tính đến tình trạng lâm sàng, cá nhân và xã hội cụ thể của bệnh nhân;

3) tính khoa học, khả năng sử dụng rộng rãi các tiêu chuẩn hoạt động nghề nghiệp;

4) sự tham gia tích cực của bệnh nhân và gia đình họ trong việc lập kế hoạch và cung cấp dịch vụ chăm sóc;

5) sử dụng hiệu quả thời gian và nguồn lực của y tá, tập trung vào vấn đề chính của bệnh nhân;

6) nâng cao năng lực, tính độc lập, hoạt động sáng tạo của y tá, và do đó, nâng cao uy tín của nghề nghiệp nói chung;

7) tính phổ quát của phương pháp.

Quy trình điều dưỡng là cách thức (phương pháp) tổ chức các hoạt động của người điều dưỡng, nội dung của hoạt động này không có tầm quan trọng cơ bản. Điều này có nghĩa là phương pháp quy trình điều dưỡng có thể áp dụng cho bất kỳ lĩnh vực điều dưỡng nào và có thể được sử dụng trong bệnh viện, phòng khám, nhà tế bần, trại trẻ mồ côi, đơn vị chăm sóc đặc biệt, v.v., và không chỉ liên quan đến từng bệnh nhân mà còn liên quan đến từng bệnh nhân. nhóm bệnh nhân, gia đình họ và toàn xã hội.

Y TÁ! NHỚ! Chính quy trình điều dưỡng sẽ đảm bảo sự tăng trưởng và phát triển hơn nữa của điều dưỡng với tư cách là một ngành khoa học, cho phép điều dưỡng hình thành như một nghề độc lập và cung cấp dịch vụ chăm sóc có chất lượng cho bệnh nhân tại các cơ sở y tế.