Hệ thống cơ xương 

Tách thủ công và lựa chọn thuật toán nhau thai. Tách nhau thai thủ công: phương pháp và kỹ thuật


Can thiệp phẫu thuật trong giai đoạn sau khi sinh bao gồm tách thủ công và tách nhau thai khi quá trình tách bị trì hoãn (dính chặt một phần hoặc hoàn toàn của nhau thai) và loại bỏ nhau thai đã tách khi nó bị xâm phạm ở khu vực của lỗ trong. hoặc góc ống của tử cung.

Trong thời kỳ hậu sản, các can thiệp phẫu thuật bao gồm khâu vết rách các mô mềm của ống sinh (cổ tử cung, âm đạo, âm hộ), phục hồi đáy chậu (perineorrhaphy), định vị lại tử cung bằng tay trong quá trình lộn ngược, cũng như kiểm tra thủ công. của thành tử cung sau sinh.

CAN THIỆP PHẪU THUẬT TRONG GIAI ĐOẠN TIẾP THEO

LOẠI BỎ NHAU THAI THỦ CÔNG

Tách nhau thai bằng tay là một thủ thuật sản khoa, bao gồm việc tách nhau thai ra khỏi thành tử cung bằng một bàn tay đưa vào khoang tử cung, sau đó loại bỏ nhau thai.

từ đồng nghĩa

Tách nhau thai thủ công.

CHỈ ĐỊNH

Thời kỳ hậu sản bình thường được đặc trưng bởi sự tách nhau thai ra khỏi thành tử cung và đẩy nhau thai ra ngoài trong 10-15 phút đầu tiên sau khi sinh đứa trẻ.
Nếu không có dấu hiệu bong nhau thai trong vòng 30–40 phút sau khi sinh em bé (dày đặc một phần, bám dính hoàn toàn hoặc nhau thai bám), cũng như trong trường hợp nhau thai bị tách rời nhau bị xâm phạm, thì nên mổ bằng tay. tách nhau thai và phân bổ nhau thai được chỉ định.

CÁC PHƯƠNG PHÁP GIẢM ĐAU

Gây mê toàn thân bằng đường tĩnh mạch hoặc đường hô hấp.

KỸ THUẬT VẬN HÀNH

Sau khi điều trị thích hợp bàn tay của bác sĩ phẫu thuật và cơ quan sinh dục ngoài của bệnh nhân, bàn tay phải đeo găng tay phẫu thuật dài được đưa vào khoang tử cung và phần dưới của nó được cố định từ bên ngoài bằng tay trái. Dây rốn đóng vai trò như một kim chỉ nam giúp tìm thấy nhau thai. Khi đến nơi gắn dây rốn, mép của nhau thai được xác định và nó được tách ra khỏi thành tử cung bằng chuyển động răng cưa. Sau đó, bằng cách kéo dây rốn bằng tay trái, nhau thai được tách ra; bàn tay phải vẫn ở trong khoang tử cung để nghiên cứu kiểm soát các bức tường của nó.

Sự chậm trễ của các bộ phận được thiết lập khi kiểm tra nhau thai được giải phóng và phát hiện khiếm khuyết trong mô, màng hoặc không có tiểu thùy bổ sung. Một khiếm khuyết trong mô nhau thai được phát hiện khi kiểm tra bề mặt nhau thai của mẹ, trải ra trên một bề mặt phẳng. Sự chậm trễ của thùy bổ sung được biểu thị bằng việc phát hiện một mạch máu bị rách dọc theo mép của nhau thai hoặc giữa các màng. Tính toàn vẹn của màng quả được xác định sau khi chúng được duỗi thẳng, nhờ đó mà nhau thai phải được nâng lên.

Sau khi kết thúc cuộc phẫu thuật, cho đến khi bàn tay được lấy ra khỏi khoang tử cung, đồng thời tiêm 1 ml dung dịch methylergometrine 0,2% vào tĩnh mạch, sau đó tiêm nhỏ giọt vào tĩnh mạch các loại thuốc có tác dụng co hồi tử cung (5 IU oxytocin) được thực hiện. bắt đầu, một túi nước đá được đặt trên vùng trên xương mu của bụng.

BIẾN CHỨNG

Trong trường hợp nhau cài răng lược, cố gắng tách nó ra bằng tay là không hiệu quả. Mô nhau thai bị rách và không tách khỏi thành tử cung, chảy máu ồ ạt, nhanh chóng dẫn đến sốc mất máu do đờ tử cung. Về vấn đề này, nếu nghi ngờ nhau cài răng lược, phẫu thuật cắt bỏ tử cung trên cơ sở khẩn cấp được chỉ định. Chẩn đoán cuối cùng được thiết lập sau khi kiểm tra mô học.

KHÁM TỬ CUNG THỦ CÔNG

Kiểm tra tử cung bằng tay là một hoạt động sản khoa, bao gồm việc sửa đổi các thành tử cung bằng một bàn tay đưa vào khoang của nó.

CHỈ ĐỊNH

Kiểm tra thủ công kiểm tra tử cung sau sinh được thực hiện với sự có mặt của:
u xơ tử cung;
thai nhi chết trước hoặc trong khi sinh;
dị dạng tử cung (tử cung hai sừng, tử cung yên);
chảy máu trong thời kỳ hậu sản;
vỡ cổ tử cung độ III;
một vết sẹo trên tử cung.

Khám tử cung bằng tay sau sinh được thực hiện khi các phần của nhau thai được giữ lại trong tử cung, nghi ngờ vỡ tử cung hoặc chảy máu giảm trương lực.

CÁC PHƯƠNG PHÁP GIẢM ĐAU

Gây mê vùng tĩnh mạch, hít hoặc kéo dài.

KỸ THUẬT VẬN HÀNH

Nếu nghi ngờ có khiếm khuyết trong mô nhau thai, việc kiểm tra thành tử cung bằng tay có kiểm soát được chỉ định, trong đó tất cả các thành tử cung được kiểm tra tuần tự, đặc biệt chú ý đến các góc của tử cung.

Nội địa hóa của vị trí nhau thai được xác định và nếu mô nhau thai được giữ lại, phần còn lại của màng và cục máu đông được tìm thấy, chúng sẽ bị loại bỏ. Khi kết thúc quá trình kiểm tra thủ công, cần thực hiện xoa bóp nhẹ nhàng bên trong tử cung trên nền của việc giới thiệu các loại thuốc co bóp.

Kiểm tra thủ công các bức tường của tử cung sau sinh có hai nhiệm vụ: chẩn đoán và điều trị.

Nhiệm vụ chẩn đoán là sửa lại thành tử cung bằng cách xác định tính toàn vẹn của chúng và xác định tiểu thùy nhau thai còn sót lại. Nhiệm vụ trị liệu là kích thích bộ máy thần kinh cơ của tử cung bằng cách tiến hành xoa bóp tử cung nhẹ nhàng từ trong ra ngoài. Trong quá trình thực hiện xoa bóp bên ngoài, 1 ml dung dịch methylergometrine 0,02% hoặc 1 ml oxytocin được tiêm tĩnh mạch đồng thời, tiến hành kiểm tra khả năng co bóp.

PHẪU THUẬT TRONG GIAI ĐOẠN SAU SINH

Thời kỳ hậu sản bắt đầu từ khi nhau thai ra đời và kéo dài trong 6–8 tuần. Thời kỳ hậu sản được chia thành sớm (trong vòng 2 giờ sau khi sinh) và muộn.

CHỈ ĐỊNH

Chỉ định can thiệp phẫu thuật trong giai đoạn đầu sau sinh là:
rách hoặc rạch tầng sinh môn;
vỡ thành âm đạo;
vỡ cổ tử cung;
vỡ âm hộ
sự hình thành khối máu tụ của âm hộ và âm đạo;
đảo ngược tử cung.

Trong thời kỳ hậu sản muộn, chỉ định can thiệp phẫu thuật là:
hình thành lỗ rò;
hình thành khối máu tụ của âm hộ và âm đạo.

Vỡ cổ tử cung

Theo độ sâu của vỡ cổ tử cung, ba mức độ nghiêm trọng của biến chứng này được phân biệt.
Tôi độ - nước mắt dài không quá 2 cm.
· Độ II - khoảng trống dài hơn 2 cm, nhưng không chạm tới âm đạo.
Độ III - vỡ cổ tử cung sâu, chạm đến vòm âm đạo hoặc đi qua nó.

CÁC PHƯƠNG PHÁP GIẢM ĐAU

Phục hồi tính toàn vẹn của cổ tử cung với độ vỡ I và II thường được thực hiện mà không cần gây mê. Ở mức độ III vỡ, gây mê được chỉ định.

KỸ THUẬT VẬN HÀNH

Kỹ thuật may không gặp khó khăn lớn. Phần âm đạo của cổ tử cung được phơi bày bằng những chiếc gương dài rộng và môi trước và sau tử cung được kẹp cẩn thận bằng kẹp đạn, sau đó chúng bắt đầu phục hồi cổ tử cung. Từ mép trên của khe hở hướng tới hầu ngoài, các mũi khâu catgut riêng biệt được áp dụng và vết khâu đầu tiên (tạm thời) cao hơn một chút so với khe hở. Điều này cho phép bác sĩ dễ dàng, không làm tổn thương cổ tử cung đã bị tổn thương, thu nhỏ nó khi cần thiết. Trong một số trường hợp, một dây buộc tạm thời cho phép bạn tránh việc áp đặt kẹp đạn. Để các mép của cổ xé vừa khít với nhau khi may, người ta đâm kim thẳng vào mép, chọc thủng cách mép 0,5 cm, di chuyển sang mép đối diện của kẽ hở, kim xỏ 0,5 cm cm cách xa nó, và bên phải ở cạnh. Các đường nối không mọc ra với lớp phủ như vậy, vì cổ tử cung đóng vai trò như một miếng đệm. Sau khi hợp nhất, đường chỉ khâu là một vết sẹo mỏng, đều, gần như không thể nhận thấy.

Trong trường hợp vỡ cổ tử cung độ III, việc kiểm tra bằng tay có kiểm soát đối với đoạn dưới tử cung được thực hiện thêm để làm rõ tính toàn vẹn của nó.

VỠ VULVA

Tổn thương âm hộ và tiền đình âm đạo trong khi sinh thường được ghi nhận, đặc biệt là ở trẻ sơ sinh. Với các vết nứt và vết rách nhẹ ở khu vực này, thường không có triệu chứng nào được ghi nhận và không cần sự can thiệp của bác sĩ.

KỸ THUẬT VẬN HÀNH

Đối với các vết rách ở vùng âm vật, một ống thông kim loại được đưa vào niệu đạo và để nguyên ở đó trong suốt thời gian phẫu thuật.
Sau đó, các mô được cắt sâu bằng dung dịch novocaine hoặc lidocaine, sau đó tính toàn vẹn của các mô được phục hồi bằng chỉ khâu catgut bề mặt riêng biệt và có nút hoặc liên tục (không có mô bên dưới).

VỠ TƯỜNG ÂM ĐẠO

Âm đạo có thể bị tổn thương trong quá trình sinh nở ở tất cả các phần (dưới, giữa và trên). Phần dưới của âm đạo bị rách cùng lúc với đáy chậu Các vết rách ở phần giữa của âm đạo, ít cố định hơn và có thể mở rộng hơn, hiếm khi được ghi nhận. Vết rách âm đạo thường đi dọc, ít gặp hơn - theo hướng ngang, đôi khi xâm nhập khá sâu vào mô quanh âm đạo; trong một số ít trường hợp, chúng cũng chiếm được thành ruột.

KỸ THUẬT VẬN HÀNH

Hoạt động bao gồm việc áp dụng các mũi khâu catgut bị gián đoạn riêng biệt sau khi vết thương được phơi bày bằng gương âm đạo. Trong trường hợp không có người trợ giúp để bộc lộ và khâu vết rách âm đạo, bạn có thể mở nó bằng hai ngón tay dang rộng (chỏ và giữa) của bàn tay trái. Khi vết thương được khâu ở sâu trong âm đạo, các ngón tay mở rộng vết thương sẽ dần dần được rút ra. Việc khâu vết thương đôi khi gây ra những khó khăn đáng kể.

Tụ máu VULVA VÀ ÂM ĐẠO

Hematoma - xuất huyết do vỡ mạch máu trong sợi bên dưới và bên trên cơ chính của sàn chậu (cơ nâng hậu môn) và cân của nó. Thường xuyên hơn, một khối máu tụ xảy ra bên dưới lớp màng và lan đến âm hộ và mông, ít gặp hơn - phía trên lớp màng và lan qua mô cận âm đạo sau phúc mạc (lên đến vùng quanh thận).

Các triệu chứng của khối máu tụ có kích thước đáng kể là đau và cảm giác áp lực tại vị trí nội địa hóa (căng thẳng khi chèn ép trực tràng), cũng như tình trạng thiếu máu toàn thân (với khối máu tụ lan rộng). Khi kiểm tra puerperas, người ta thấy một khối giống như khối u có màu xanh tím nhô ra ngoài về phía âm hộ hoặc vào trong lòng của lối vào âm đạo. Khi sờ nắn khối máu tụ, sự dao động của nó được ghi nhận.

Nếu khối máu tụ lan đến các mô tham số, khám âm đạo sẽ xác định tử cung bị đẩy sang một bên và giữa nó và thành chậu có một khối giống như khối u bất động và đau đớn. Trong tình huống này, rất khó để phân biệt máu tụ với vỡ tử cung không hoàn toàn ở đoạn dưới.

Điều trị phẫu thuật khẩn cấp là cần thiết với sự gia tăng nhanh chóng kích thước của khối máu tụ có dấu hiệu thiếu máu, cũng như khối máu tụ có chảy máu bên ngoài nhiều.

CÁC PHƯƠNG PHÁP GIẢM ĐAU

Các hoạt động được thực hiện dưới gây mê.

KỸ THUẬT VẬN HÀNH

Thao tác gồm các bước sau:
rạch mô trên khối máu tụ;
loại bỏ cục máu đông;
thắt mạch máu hoặc khâu bằng chỉ khâu hình số 8;
đóng và dẫn lưu khoang tụ máu.

Với khối máu tụ của dây chằng rộng của tử cung, phẫu thuật nội soi được thực hiện; phúc mạc được mở ra giữa dây chằng tròn của tử cung và dây chằng đáy chậu, khối máu tụ được loại bỏ, dây chằng được dán vào các mạch bị tổn thương. Nếu không có vỡ tử cung thì ca mổ đã hoàn thành.

Với kích thước nhỏ của khối máu tụ và vị trí của chúng trong thành âm hộ hoặc âm đạo, việc mở dụng cụ của chúng (dưới gây tê tại chỗ), làm rỗng và khâu bằng chỉ khâu catgut hình chữ X hoặc hình chữ Z được chỉ định.

VỠ TAI MŨI

Rách tầng sinh môn là loại chấn thương khi sinh phổ biến nhất đối với người mẹ và các biến chứng của quá trình sinh nở; thường được ghi nhận hơn trong primiparas.

Có sự vỡ tự phát và dữ dội của đáy chậu, và về mức độ nghiêm trọng, ba mức độ của nó được phân biệt:
Tôi độ - sự toàn vẹn của da và lớp mỡ dưới da của phần sau của âm đạo bị vi phạm;
độ II - ngoài da và lớp mỡ dưới da, các cơ của sàn chậu (cơ bóng xốp, cơ ngang và sâu của đáy chậu), cũng như các thành sau hoặc thành bên của âm đạo, bị ảnh hưởng;
Độ III - ngoài các hình thức trên, còn có sự vỡ cơ vòng ngoài của hậu môn, và đôi khi là thành trước của trực tràng.

CÁC PHƯƠNG PHÁP GIẢM ĐAU

Giảm đau phụ thuộc vào mức độ rách tầng sinh môn. Đối với vết rách tầng sinh môn độ I và II, gây tê tại chỗ được thực hiện, đối với vết rách tầng sinh môn độ III, khâu vết thương được chỉ định.

Gây tê thấm tại chỗ được thực hiện bằng dung dịch novocaine 0,25–0,5% hoặc dung dịch trimecain 1%, được tiêm vào các mô của đáy chậu và âm đạo bên ngoài vết thương khi sinh; kim được tiêm từ một bên của bề mặt vết thương theo hướng mô còn nguyên vẹn.

Nếu gây tê vùng được sử dụng trong quá trình sinh nở, thì nó sẽ được tiếp tục trong suốt thời gian khâu vết thương.

KỸ THUẬT VẬN HÀNH

Phục hồi các mô đáy chậu được thực hiện theo một trình tự nhất định phù hợp với các đặc điểm giải phẫu của cơ sàn chậu và các mô đáy chậu.

Xử lý cơ quan sinh dục ngoài và tay của bác sĩ sản khoa. Bề mặt vết thương được soi bằng gương hoặc ngón tay của bàn tay trái. Đầu tiên, các mũi khâu được đặt ở mép trên của chỗ rách của thành âm đạo, sau đó lần lượt từ trên xuống dưới, các mũi khâu catgut thắt nút được đặt trên thành âm đạo, cách nhau 1–1,5 cm cho đến khi tạo thành mép sau. Việc áp dụng các mũi khâu bằng lụa thắt nút (lavsan, letilan) trên da của đáy chậu được thực hiện ở mức độ đứt I.

Ở mức độ rách II, trước khi (hoặc xa nhất) khâu thành sau của âm đạo, các mép của cơ sàn chậu bị rách được khâu lại với nhau bằng chỉ khâu chìm nút riêng biệt bằng chỉ catgut, sau đó chỉ khâu lụa vào da. đáy chậu (các nút riêng biệt theo Donati, theo Jester). Khi khâu, các mô bên dưới được nhặt lên để không để lại các túi dưới đường khâu, trong đó có thể tích tụ máu sau đó. Các mạch chảy máu nặng riêng biệt được buộc lại bằng catgut. Mô hoại tử được cắt sẵn bằng kéo.

Khi kết thúc ca phẫu thuật, đường chỉ khâu được làm khô bằng gạc và bôi trơn bằng dung dịch cồn iốt 3%.

Khi tầng sinh môn bị vỡ độ III, ca mổ bắt đầu bằng việc khử trùng vùng tiếp xúc với niêm mạc ruột (dung dịch ethanol hoặc chlorhexidine) sau khi loại bỏ phân bằng gạc. Sau đó khâu được đặt trên thành ruột. Dây buộc lụa mỏng được luồn qua toàn bộ độ dày của thành ruột (kể cả qua màng nhầy) và buộc từ bên ruột. Các dây chằng không được cắt bỏ và các đầu của chúng được đưa ra ngoài qua hậu môn (trong giai đoạn hậu phẫu, chúng tự rời ra hoặc được kéo lên và cắt bỏ vào ngày thứ 9-10 sau phẫu thuật).

Găng tay và dụng cụ được thay đổi, sau đó các đầu tách biệt của cơ vòng ngoài của hậu môn được nối với nhau bằng chỉ khâu thắt nút. Sau đó, hoạt động được thực hiện, như với vỡ độ II.

Đảo ngược tử cung

Bản chất của sự lộn ngược của tử cung là đáy tử cung ép vào khoang của nó từ phía bên của nắp bụng cho đến khi nó bị lộn ngược hoàn toàn. Tử cung nằm trong âm đạo với nội mạc tử cung hướng ra ngoài, và từ phía bên của khoang bụng, thành tử cung tạo thành một cái phễu sâu được lót bằng một lớp huyết thanh, trong đó có các đầu tử cung của các ống, dây chằng tròn và buồng trứng. vẽ.

Phân biệt giữa loại bỏ hoàn toàn và không đầy đủ (một phần) của tử cung. Đôi khi lộn hoàn toàn tử cung đi kèm với lộn âm đạo. Loại bỏ có thể cấp tính (nhanh) hoặc mãn tính (chậm). Các trường hợp đảo ngược cấp tính thường được quan sát thấy nhiều hơn và 3/4 trong số đó xảy ra trong thời kỳ hậu sản và 1/4 - vào ngày đầu tiên của thời kỳ hậu sản.

CHUẨN BỊ HOẠT ĐỘNG

Tiến hành liệu pháp chống sốc.

Xử lý cơ quan sinh dục ngoài và tay của bác sĩ sản khoa. 1 ml dung dịch atropine 0,1% được tiêm dưới da để ngăn ngừa co thắt cổ tử cung. Làm trống bàng quang.

KỸ THUẬT VẬN HÀNH

Tử cung được định vị lại bằng cách loại bỏ thủ công sơ bộ nhau thai.
Tử cung ngược được nắm bằng tay phải sao cho lòng bàn tay ở đáy tử cung, các đầu ngón tay ở gần cổ tử cung, tựa vào nếp gấp hình khuyên của cổ tử cung.

Dùng cả tay ấn vào tử cung, đầu tiên âm đạo bị lộn ngược được đẩy vào khoang chậu, sau đó là tử cung, bắt đầu từ đáy hoặc eo của nó. Tay trái đặt ở phần dưới của thành bụng, đi về phía tử cung vặn vẹo. Sau đó, các tác nhân hợp đồng được sử dụng (đồng thời oxytocin, methylergometrine).

ĐẶC ĐIỂM CỦA GIAI ĐOẠN SAU PHẪU THUẬT

Trong vòng vài ngày sau khi phẫu thuật, việc sử dụng các loại thuốc có tác dụng co hồi tử cung được tiếp tục.

lỗ rò sản khoa

Rò sản khoa xảy ra do chấn thương nặng khi sinh, dẫn đến tàn tật vĩnh viễn, vi phạm các chức năng tình dục, kinh nguyệt và sinh sản của người phụ nữ. Theo bản chất của sự xuất hiện, lỗ rò được chia thành tự phát và bạo lực. Theo nội địa hóa, vesicovaginal, cervicovaginal, niệu đạo, niệu quản, lỗ rò ruột được phân biệt.

Đối với các lỗ rò sinh dục, dòng nước tiểu chảy ra từ âm đạo với cường độ khác nhau là đặc trưng, ​​​​đối với các lỗ rò sinh dục - ruột - giải phóng khí và phân. Thời điểm xuất hiện của các triệu chứng này có tầm quan trọng trong chẩn đoán: sự xuất hiện của các triệu chứng này trong những giờ đầu tiên sau khi sinh mổ cho thấy tổn thương của các cơ quan lân cận. Với sự hình thành lỗ rò do hoại tử mô, các triệu chứng này xuất hiện vào ngày thứ 6-9 sau khi sinh. Chẩn đoán cuối cùng được thực hiện khi kiểm tra âm đạo bằng gương, cũng như các phương pháp chẩn đoán tiết niệu và X quang.

KỸ THUẬT VẬN HÀNH

Khi các cơ quan lân cận bị thương bằng dụng cụ và trong trường hợp không có hoại tử mô, ca phẫu thuật được thực hiện ngay sau khi sinh con; trong trường hợp hình thành lỗ rò do hoại tử mô - 3–4 tháng sau khi sinh con.

Các lỗ rò nhỏ đôi khi đóng lại do điều trị bảo tồn tại chỗ.

  • Tại sao nhau thai tách rời hoặc không tách rời?
  • Tại sao dính nhau thai xảy ra?
  • Nhau bám dày đặc: cách xác định
  • Tách nhau thai dính chặt bằng tay: thủ tục và hậu quả

    • Một trong những tình huống khó chịu và thường xảy ra bất ngờ nhất đối với người phụ nữ khi chuyển dạ: đứa trẻ đã chào đời an toàn nhưng thay vì được nghỉ ngơi yên tĩnh và những lời chúc mừng từ người thân thì lại phải gây mê và phẫu thuật.

    Tại sao nhau thai không được tách ra, làm thế nào để tách nhau thai bằng tay và điều này sẽ dẫn đến hậu quả gì?

    Nhau thai gắn liền với cái gì: decidua

    Phôi đi vào tử cung ở giai đoạn phôi nang. Đây không còn chỉ là một quả trứng được thụ tinh, mà là hàng trăm tế bào, được chia thành lớp ngoài và lớp trong. Nhưng ngay cả phôi nang cũng quá nhỏ để dễ dàng gắn vào thành tử cung. Điều này đòi hỏi những điều kiện đặc biệt và một môi trường nội bộ “đặc biệt hiếu khách”.

    Đó là lý do tại sao vào ngày thứ 25-27 của chu kỳ, nội mạc tử cung - lớp bên trong của tử cung - bắt đầu thay đổi đáng kể. Các tế bào trở nên lớn hơn, glycogen tích tụ trong chúng - đây là cách chính mà cơ thể chúng ta dự trữ glucose bổ dưỡng, phôi sẽ ăn nó trong những ngày đầu tiên sau khi cấy ghép. Sự gia tăng mức độ hormone progesterone trong máu, xảy ra khi thụ tinh thành công, thúc đẩy sự thay đổi của các tế bào nội mạc tử cung - chúng tạo thành cái gọi là lớp quyết định. Sau khi cấy phôi, nó thực sự ở khắp mọi nơi: giữa thành tử cung và phôi (màng đáy), xung quanh phôi (màng nang) và trên toàn bộ bề mặt tử cung (màng thành).

    ” Hai lớp cuối cùng, với sự lớn lên của em bé, dần trở nên mỏng hơn và hợp nhất với nhau, nhưng màng đáy, nằm dưới nhau thai, phát triển, dày lên và trở thành hai lớp. Một lớp đặc (stratum compactum) đối mặt với bên trong khoang tử cung, trong đó các ống bài tiết của các tuyến đi qua. Đằng sau nó là một lớp xốp (xốp) (stratum spongiosum), bao gồm nhiều tuyến phì đại.

    Màng rụng cơ bản không trơn tru: vào tháng thứ ba của thai kỳ, trên đó xuất hiện các vách ngăn phát triển (vách ngăn), tạo thành một loại "đài hoa" nơi máu mẹ đi vào. Các nhung mao của màng đệm được ngâm trong những chiếc cốc này (màng đệm là phần phôi thai của nhau thai và nhung mao của nó là cấu trúc được hình thành bởi các mạch máu của thai nhi). Họ dường như "dòng" cốc từ bên trong.

    Tại sao nhau thai tách rời hoặc không tách rời?

    Bạn có thể nhận thấy rằng không có mối liên hệ cứng nhắc nào giữa nhau thai và thành tử cung. Chúng liền kề nhau, nhưng thông thường nhung mao màng đệm không phát triển sâu vào lớp vỏ cơ bản: lớp xốp bên trong của nó trở thành một rào cản không thể vượt qua. Trong giai đoạn tiếp theo (thứ ba) của quá trình sinh nở, sau khi sinh em bé, tử cung bắt đầu co lại. Trong trường hợp này, nhau thai bong ra dễ dàng và tương đối không đau.

    ” Để hình dung rõ hơn những gì đang xảy ra, hãy tưởng tượng một quả bóng bay được gắn một chiếc bánh plasticine mỏng. Miễn là quả bóng được thổi phồng và giữ nguyên kích thước của nó, thiết kế sẽ ổn định. Tuy nhiên, nếu bạn xì hơi quả bóng bay, bánh plasticine sẽ bong ra.

    Thật không may, điều này không phải lúc nào cũng xảy ra. Nếu lớp cơ bản bị mỏng đi và biến dạng, thì nhung mao màng đệm sẽ phát triển trực tiếp vào đó để tìm kiếm thức ăn. Bây giờ, nếu chúng ta quay lại phép loại suy của mình và "xì hơi quả bóng bay", bánh plasticine sẽ làm căng cao su và bạn sẽ phải nỗ lực để gỡ thiết kế này ra. Nhau thai sẽ không cho phép phần tử cung mà nó gắn vào co lại, và theo đó, nó sẽ không tự tách ra.

    ” Vì vậy, có một sự gắn kết dày đặc (hoặc tăng giả) của nhau thai. Đây là một bệnh lý tương đối hiếm gặp - 0,69% trong tất cả các trường hợp sinh con.

    Nó thậm chí còn tồi tệ hơn - nếu lớp rụng hoàn toàn không được phát triển, điều này thường xảy ra ở vị trí vết sẹo sau khi can thiệp phẫu thuật và viêm nhiễm, nhung mao màng đệm bám vào lớp cơ của tử cung, phát triển trong đó và thậm chí phát triển xuyên qua các bức tường của tử cung. tử cung! Đây là cách mà nhau thai thực sự xuất hiện - một bệnh lý cực kỳ hiếm gặp và nguy hiểm, do đó tử cung bị cắt bỏ ngay sau khi sinh con. Chúng tôi đã thảo luận chi tiết về tình huống này trong bài báo. « » .

    Tại sao dính nhau thai xảy ra?

    Nguyên nhân gây ra nhau thai giả và thật là giống nhau - đây là chứng loạn dưỡng cục bộ của nội mạc tử cung (lớp bên trong của tử cung), xảy ra vì một số lý do.

      Vết sẹo trên thành tử cung. Chúng có thể xảy ra sau bất kỳ can thiệp phẫu thuật nào: mổ lấy thai, phá thai, loại bỏ khối u và thậm chí là nạo chẩn đoán.

      Quá trình viêm trong tử cung- viêm nội mạc tử cung. Nó có thể được gây ra bởi chlamydia, bệnh lậu, các bệnh lây truyền qua đường tình dục khác và nhiễm trùng do vi khuẩn, chẳng hạn như các biến chứng do thủ thuật y tế.

      Khối u trong tử cung chẳng hạn như u xơ dưới niêm mạc lớn.

      Hoạt động chorion cao: do mất cân bằng enzym, nhung mao màng đệm xâm nhập vào các lớp sâu của màng đáy.

      Tiền sản giật do viêm thận(viêm thận) khi mang thai.

    Nhau bám dày đặc: cách xác định

    Không giống như nhau thai bám thực sự, nhau bám chắc hiếm khi được phát hiện khi siêu âm trước sinh. Nghi ngờ có thể phát sinh nếu những thay đổi xuất hiện trong chính nhau thai. Nó dày lên hoặc ngược lại, mỏng đi (nhau thai da), nó có thêm các tiểu thùy, đôi khi cách xa vị trí chính của nhau thai. Nhưng bác sĩ sản khoa thường đưa ra chẩn đoán trong khi sinh con, nếu:

      trong vòng 30 phút sau khi sinh, không có dấu hiệu bong nhau thai, không chảy máu;

      mất máu vượt quá 250 ml và không có dấu hiệu bong nhau thai.

    ” Mặc dù người ta tin rằng nhau thai có thể tự bong ra trong vòng hai giờ, nhưng quy tắc này chỉ áp dụng nếu không có dấu hiệu chảy máu; việc mất 400 ml máu được coi là nghiêm trọng và việc mất một lít máu đã dẫn đến nguy cơ bị sốc mất máu.

    Nếu việc tách nhau thai không xảy ra, bác sĩ sản khoa có hai nhiệm vụ. Đầu tiên, hãy hiểu liệu nhau thai vẫn còn dính vào thành tử cung hay đơn giản là không thể rời khỏi khoang của nó. Có một số thử nghiệm lâm sàng cho việc này. Nếu nhau thai vẫn còn dính vào thành tử cung thì:

      dấu hiệu của Alfeld- phần ngoài của dây rốn không dài ra;

      dấu hiệu của Dovzhenko- kéo dây rốn vào âm đạo bằng một hơi thở sâu;

      dấu hiệu của Klein- dây rốn dài ra khi căng thẳng, nhưng sau khi cố gắng kéo lại;

      dấu hiệu của Kyustner-Chukalov- khi ấn mép lòng bàn tay vào thành bụng phía trên xương mu một chút, dây rốn không thụt vào trong âm đạo mà ngược lại, còn sa ra ngoài nhiều hơn.

    Thứ hai, bác sĩ phải xác định xem đó là nhau thai thật, không được chú ý ở giai đoạn quan sát trước khi sinh hay là giả. Thật không may, điều này chỉ có thể thực hiện được khi cố gắng tách nhau thai theo cách thủ công.

    Tách nhau thai dính chặt bằng tay: thủ tục và hậu quả

    Việc tách nhau thai bằng tay được thực hiện, đúng như tên gọi, bằng tay. Bác sĩ sản khoa cố định đáy tử cung bằng một tay từ bên ngoài (nghĩa là ấn vào nó từ phía trên, từ bên ngực) và đưa tay kia trực tiếp vào khoang tử cung.

    ” Tất nhiên, nghe có vẻ rùng rợn, nhưng trước tiên, bạn vừa mới sinh một em bé hoàn toàn trong tử cung - so với nó, bàn tay của bác sĩ sản khoa có kích thước rất khiêm tốn. Thứ hai, bạn sẽ không cảm thấy bất cứ điều gì - thủ thuật này chỉ được thực hiện khi gây mê tĩnh mạch hoàn toàn.

    Bác sĩ sản khoa làm gì? Anh nhẹ nhàng mò mẫm mép của nhau thai và thực hiện động tác “cưa” bằng đầu ngón tay. Nếu nhau thai chưa được bồi, nhung màng đệm chưa mọc xuyên qua màng đáy thì tương đối dễ dàng tách khỏi thành tử cung. Để tăng tốc quá trình này, các loại thuốc được tiêm tĩnh mạch gây co thắt cơ tử cung.

    Bác sĩ không rút tay ra khỏi khoang tử cung ngay sau đó: đầu tiên anh ấy tiến hành kiểm tra thủ công - có còn sót lại thùy nào ở đâu không, nhau thai có bị rách không?

    Nếu nhung mao màng đệm đã phát triển bám chặt vào thân tử cung thì khi cố gắng tách nhau thai bằng tay, bác sĩ chắc chắn sẽ làm lớp cơ bị tổn thương. Khó khăn trong việc tách và quan trọng nhất là chảy máu ồ ạt khi cố gắng tác động lên nhau thai (xét cho cùng, cơ bị tổn thương!) cho thấy rằng các bác sĩ đang xử lý tình trạng bồi tụ nhau thai thực sự. Thật không may, trong trường hợp này, rất có thể tử cung sẽ phải được cắt bỏ ngay lập tức.

    Tất nhiên, sau khi can thiệp như vậy, các biến chứng có mức độ nghiêm trọng khác nhau có thể xảy ra.

      Chảy máu nhiều và sốc mất máu(tình trạng nguy cấp của cơ thể liên quan đến mất máu cấp tính). Khả năng phát triển các biến chứng đặc biệt cao với sự bám chặt một phần của nhau thai.

      thủng tử cung- Vỡ thành tử cung có thể xảy ra khi bác sĩ sản khoa cố gắng tách nhau thai ra.

      Viêm tử cung (viêm nội mạc tử cung) và nhiễm trùng huyết (ngộ độc máu). Sau khi sinh con, tử cung thực tế là một bề mặt vết thương liên tục. Xác suất vô tình gây nhiễm trùng, ngay cả khi có tất cả các biện pháp phòng ngừa, là khá cao. Đó là lý do tại sao phụ nữ sau khi tách nhau thai thủ công được kê đơn một đợt kháng sinh.

    Thật không may, khả năng nhau thai bám chắc hoặc thậm chí là bánh nhau bám chắc, cũng như sự xuất hiện của nó, sẽ chỉ tăng lên trong những lần mang thai tiếp theo.

    Chuẩn bị bởi Alena Novikova

    Cần phân biệt giữa: a) tách nhau thai bằng tay (separatio placentae manualis); b) lựa chọn nhau thai thủ công (extractio placentae manualis); c) khám tử cung bằng tay (revisio uteri manualis) Trong trường hợp đầu tiên, chúng ta đang nói về việc tách nhau thai chưa tách (một phần hoặc hoàn toàn) khỏi thành tử cung; trong trường hợp thứ hai - về việc loại bỏ một nhau thai đã tách ra nhưng chưa được giải phóng do hạ huyết áp tử cung, tích phân trong bụng hoặc co cứng thành tử cung. nhiễm trùng cho sản phụ khi chuyển dạ so với khám tử cung bằng tay. Thao tác khám tử cung bằng tay được hiểu là một can thiệp được thực hiện để xác định vị trí, tách và loại bỏ phần còn sót lại của nhau thai hoặc để kiểm soát khoang tử cung, thường là cần thiết sau khi xoay khó, sử dụng kẹp sản khoa hoặc lấy phôi.

    Chỉ định loại bỏ nhau thai thủ công

    1) chảy máu trong giai đoạn thứ ba của quá trình chuyển dạ, ảnh hưởng đến tình trạng chung của người phụ nữ khi chuyển dạ, huyết áp và mạch; 2) sự chậm trễ trong việc giải phóng nhau thai trong hơn 2 giờ và thất bại trong việc sử dụng pituitrin, dùng Crede mà không gây mê và gây mê... Với việc tách nhau thai bằng tay, gây mê bằng đường hô hấp hoặc tiêm tĩnh mạch epontol được sử dụng. Sản phụ chuyển dạ được đặt trên bàn mổ hoặc trên giường ngang và được chuẩn bị chu đáo. Bác sĩ sản khoa rửa tay đến khuỷu tay bằng diocide hoặc theo Kochergin - Spasokukotsky. Bác sĩ sản khoa bôi trơn một tay bằng dầu vaseline vô trùng, gấp bàn chải của một tay thành hình nón và dùng ngón tay I và II của tay kia trải rộng môi âm hộ, đưa tay vào âm đạo và vào tử cung. Để định hướng, bác sĩ sản khoa đưa tay dọc theo dây rốn, sau đó đến gần nhau thai, đi đến mép của nó (thường đã được tách ra một phần).

    Khi đã xác định được mép của nhau thai và tiến hành tách, bác sĩ sản khoa dùng tay ngoài xoa bóp tử cung để làm nhỏ nó xuống và dùng tay trong, di chuyển từ mép nhau thai, tách nhau thai bằng chuyển động răng cưa (Hình. .289). Sau khi tách nhau thai, bác sĩ sản khoa không lấy tay ra, tay kia nhẹ nhàng kéo dây rốn, lấy nhau thai ra. Việc đưa tay vào tử cung lần thứ hai là điều rất không mong muốn, vì nó làm tăng nguy cơ nhiễm trùng. Chỉ nên lấy bàn tay ra khỏi tử cung khi bác sĩ sản khoa tin chắc về sự nguyên vẹn của nhau thai được lấy ra. Việc lựa chọn thủ công nhau thai đã được tách ra (với sự thất bại của các kỹ thuật bên ngoài) cũng được thực hiện dưới gây mê sâu; thao tác này dễ dàng hơn nhiều và cho kết quả tốt hơn.
    Cơm. 289. Tách nhau thai thủ công.

    Khám buồng tử cung bằng tay

    Chỉ định phẫu thuật: I) giữ lại tiểu thùy hoặc các phần của tiểu thùy của nhau thai, nghi ngờ về tính toàn vẹn của nó, bất kể có chảy máu hay không; 2) chảy máu khi có sự chậm trễ của tất cả các màng; 3) sau các ca phẫu thuật sản khoa như cắt phôi, xoay ngoài-trong, sử dụng kẹp khoang, nếu hai ca phẫu thuật cuối khó khăn về mặt kỹ thuật và nhiễm trùng. Tiên lượng càng xấu sau khi can thiệp được thực hiện càng muộn Sau khi sinh con, việc kiểm tra tử cung bằng tay (cũng như kiểm tra cổ tử cung với sự trợ giúp của gương) được chỉ định sau tất cả các ca phẫu thuật khó ở âm đạo để kịp thời xác định (hoặc loại trừ) tử cung rách, âm đạo, cổ tử cung. Khi khám tử cung bằng tay, cần nhớ khả năng xảy ra sai sót do bác sĩ sản khoa khám kỹ bên tử cung tiếp giáp với mặt sau của bàn tay (trái - khi đưa tay phải vào, phải - với sự ra đời của bàn tay trái). Để ngăn chặn một sai lầm rất nguy hiểm như vậy và kiểm tra chi tiết toàn bộ bề mặt bên trong của tử cung, cần phải thực hiện một động tác xoay tròn thích hợp của bàn tay trong quá trình phẫu thuật. Tuy nhiên, mối nguy hiểm lớn đe dọa sản phụ không chỉ khi cô ấy từ chối ca mổ này mà còn khi cô ấy trì hoãn việc tách con sau sinh bằng tay, đòi hỏi mỗi bác sĩ và nữ hộ sinh phải nắm vững. chăm sóc không chỉ là trách nhiệm của mọi bác sĩ bất kể thời gian phục vụ và chuyên khoa của anh ta, mà còn của các nữ hộ sinh.

    Dụng cụ kiểm tra khoang tử cung

    Một dấu hiệu cho việc nạo tử cung là sự chậm trễ trong thùy hoặc nghi ngờ về tính toàn vẹn của nhau thai. Hoạt động này có một số người ủng hộ. Tuy nhiên, dữ liệu của chúng tôi về kết quả trước mắt và lâu dài cho thấy cần phải kiểm tra khoang tử cung bằng tay cẩn thận hơn. Nếu bạn nghi ngờ có sự chậm trễ của tiểu thùy trong tử cung vào những ngày của thời kỳ hậu sản, khi tử cung đã giảm kích thước mạnh, thì chứng tỏ là đã nạo.

    Vì thời gian của giai đoạn hậu sản thường là 15-20 phút nên sau thời gian này, nếu thai nhi chưa ra đời thì sau khi đã chắc chắn rằng nhau thai đã tách ra thì cần phải đẩy nhanh quá trình sinh nở. Trước hết, người phụ nữ chuyển dạ được đề nghị rặn đẻ. Nếu lần sinh sau không được sinh ra do cố gắng, thì một trong những phương pháp cách ly lần sinh sau đã tách rời được sử dụng. phương pháp Abuladze: thành bụng được giữ dọc theo đường giữa vào nếp gấp bằng cả hai tay và nâng lên, sau đó sản phụ sẽ rặn (Hình 29). Trong trường hợp này, hậu sản dễ dàng được sinh ra. Kỹ thuật đơn giản này hầu như luôn hiệu quả.

    29. Phân lập bánh nhau theo Abuladze. 30. Phân lập bánh nhau theo Genter. 31. Cách ly bánh nhau theo Lazarevich - Crede. 32. Tiếp nhận, tạo điều kiện tách vỏ.

    phương thức lấy cũng đơn giản về mặt kỹ thuật và hiệu quả. Khi bàng quang rỗng, tử cung nằm ở đường giữa. Xoa nhẹ tử cung qua thành bụng sẽ gây co thắt. Sau đó, đứng về phía sản phụ chuyển dạ quay mặt về phía chân, bạn cần đặt hai bàn tay nắm chặt thành nắm đấm vào đáy tử cung ở khu vực góc ống dẫn trứng và tăng dần áp lực lên tử cung xuống dưới, về phía lối ra từ khung chậu nhỏ. Trong thủ thuật này, sản phụ chuyển dạ phải thư giãn hoàn toàn (Hình 30).

    Phương pháp của Lazarevich - Crede, giống như cả hai lần trước, chỉ áp dụng với nhau thai tách rời. Lúc đầu, nó tương tự như phương pháp Genter. Sau khi làm trống bàng quang, tử cung được đưa đến đường giữa và sự co bóp của nó được thực hiện bằng cách xoa bóp nhẹ. Thời điểm này, cũng như khi áp dụng phương pháp Genter, là rất quan trọng, vì áp lực lên thành tử cung đang thả lỏng có thể dễ dàng làm nó bị thương và cơ bị thương không thể co bóp được. Do áp dụng sai phương pháp tách nhau thai, xuất huyết sau sinh nghiêm trọng có thể xảy ra. Ngoài ra, áp lực mạnh lên đáy tử cung giảm trương lực dễ dẫn đến sa tử cung. Sau khi tử cung co lại, đứng về phía sản phụ chuyển dạ, đáy tử cung được nắm bắt bằng tay mạnh nhất, trong hầu hết các trường hợp là tay phải. Trong trường hợp này, ngón cái nằm ở mặt trước của tử cung, lòng bàn tay ở mặt dưới và bốn ngón còn lại nằm ở mặt sau của tử cung. Sau khi nắm bắt được theo cách này, tử cung dày đặc đã được thu gọn tốt, nó được nén lại và đồng thời ấn xuống đáy (Hình 31). Đồng thời, sản phụ chuyển dạ không nên rặn đẻ. Nhau thai tách ra dễ dàng được sinh ra.

    Đôi khi sau khi sinh nhau thai hóa ra là màng vẫn chưa tách ra khỏi thành tử cung. Trong những trường hợp như vậy, cần yêu cầu người phụ nữ chuyển dạ nâng xương chậu lên, dựa vào các chi dưới đang cong ở đầu gối (Hình 32). Nhau thai, với trọng lượng của nó, kéo căng màng và góp phần vào sự phân tách và sinh nở của chúng.

    Một kỹ thuật khác góp phần làm bong màng non chậm ra đời là phải lấy nhau thai đã sinh bằng cả hai tay và xoắn màng nhau, xoay nhau thai theo một hướng (Hình 33).

    33. Xoắn vỏ. 34. Khám nhau thai. 35. Giám định vỏ. a - kiểm tra nơi vỡ vỏ; b - kiểm tra các màng ở rìa nhau thai.

    Điều thường xảy ra là ngay sau khi nhau thai ra đời, cơ tử cung co lại nghiêng hẳn về phía trước, tạo thành một chỗ uốn cong ở vùng của đoạn dưới, ngăn cản sự phân tách và sinh ra của màng. Trong những trường hợp này, cần phải dịch chuyển thân tử cung lên trên và hơi ngửa ra sau, dùng tay ấn vào. Nhau thai được sinh ra phải được kiểm tra, đo và cân cẩn thận. Nhau thai phải được kiểm tra đặc biệt kỹ lưỡng, nó được đặt với bề mặt của người mẹ úp trên một mặt phẳng, thường là trên khay tráng men, trên một tấm vải hoặc trên tay của một người (Hình 34). Nhau thai có cấu trúc hình thùy, các tiểu thùy ngăn cách nhau bằng các rãnh. Khi nhau thai nằm trên một mặt phẳng nằm ngang, các tiểu thùy nằm sát nhau. Bề mặt của mẹ của nhau thai có màu xám, vì nó được bao phủ bởi một lớp bề mặt mỏng của decidua, lớp này bong ra cùng với nhau thai.

    Mục đích của việc kiểm tra nhau thai là để đảm bảo rằng không một tiểu thùy nhỏ nhất của nhau thai còn sót lại trong khoang tử cung, vì phần sót lại của nhau thai có thể gây xuất huyết sau sinh ngay sau khi sinh hoặc về lâu dài. Ngoài ra, mô nhau thai là nơi sinh sản tuyệt vời của các vi khuẩn gây bệnh và do đó, thùy nhau thai còn sót lại trong khoang tử cung có thể là nguồn gây viêm nội mạc tử cung sau sinh và thậm chí là nhiễm trùng huyết. Khi kiểm tra nhau thai, cần chú ý đến bất kỳ thay đổi nào trong mô của nó (tái sinh, đau tim, trầm cảm, v.v.) và mô tả chúng trong tiền sử sinh nở. Sau khi chắc chắn rằng nhau thai còn nguyên vẹn, cần kiểm tra cẩn thận mép của nhau thai và các màng kéo dài từ nó (Hình 35). Ngoài nhau thai chính, thường có một hoặc nhiều tiểu thùy bổ sung liên kết với nhau thai bằng các mạch đi qua giữa màng nước và màng lông. Nếu trong quá trình kiểm tra, hóa ra tàu đã di chuyển từ nhau thai sang màng, thì cần phải theo dõi quá trình của nó. Sự vỡ của mạch máu trên màng cho thấy tiểu thùy nhau thai mà mạch máu đi đến vẫn còn trong tử cung.

    Việc đo lường nhau thai cho phép hình dung các điều kiện cho sự phát triển trong tử cung của thai nhi và kích thước của nhau thai trong tử cung. Kích thước trung bình thông thường của nhau thai như sau: đường kính -18-20 cm, độ dày 2-3 cm, trọng lượng của toàn bộ nhau thai - 500-600 g Với diện tích nhau thai lớn, lượng máu mất nhiều hơn từ tử cung có thể được mong đợi. Khi kiểm tra vỏ, cần chú ý đến nơi vỡ của chúng. Chiều dài của màng từ mép của nhau thai đến nơi vỡ của chúng, ở một mức độ nhất định, có thể đánh giá vị trí của nhau thai trong tử cung. Nếu vỡ ối xảy ra dọc theo mép của nhau thai hoặc cách mép của nó dưới 8 cm, thì có nghĩa là có sự bám dính thấp của nhau thai, điều này đòi hỏi phải chú ý nhiều hơn đến tình trạng của tử cung sau khi sinh con và mất máu. Với thực tế là thời kỳ hậu sản ở mọi phụ nữ đều kèm theo mất máu, nhiệm vụ của nữ hộ sinh đỡ đẻ là ngăn ngừa mất máu bệnh lý. Trong khi đó, chảy máu là biến chứng phổ biến nhất của thời kỳ hậu sản. Để có thể thấy trước và ngăn ngừa mất máu bệnh lý, cần phải biết nguyên nhân gây ra chúng. Lượng máu mất phụ thuộc chủ yếu vào cường độ co bóp của tử cung trong thời kỳ hậu sản. Các cơn co thắt càng mạnh và kéo dài thì quá trình tách nhau thai càng nhanh. Mất máu ít nếu nhau thai bị tách ra trong một lần co bóp và có thể đạt đến kích thước bệnh lý trong những ca sinh đó khi quá trình bong nhau thai xảy ra trong ba, bốn hoặc nhiều cơn co thắt yếu ((() trong quá trình sinh nở diễn ra trong một thời gian dài do đến điểm yếu chính của hoạt động lao động; 2) do tử cung căng quá mức khi sinh thai to (hơn 4 kg), đa thai, đa ối; 3) với thành tử cung bị thay đổi bệnh lý, đặc biệt là khi có các hạch u xơ; 4) sau hoạt động chuyển dạ dữ dội, được quan sát thấy trong hai giai đoạn chuyển dạ đầu tiên và chuyển dạ nhanh; 5) với sự phát triển của viêm nội mạc tử cung khi sinh con; 6) với một bàng quang quá đầy. Kích thước nơi ở của đứa trẻ ảnh hưởng đến tốc độ tách nhau thai và lượng máu mất. Nhau thai càng lớn thì thời gian tách ra càng lâu và diện tích vị trí nhau thai có mạch máu càng lớn. Vị trí bám của nhau thai trong tử cung là rất cần thiết. Nếu nó nằm ở đoạn dưới, nơi nội mạc tử cung biểu hiện kém, thì quá trình tách nhau thai diễn ra chậm và kèm theo mất máu nhiều. Cũng không thuận lợi cho quá trình hậu sản là sự bám dính của nhau thai ở đáy tử cung với việc chụp một trong các góc của ống dẫn trứng. Nguyên nhân gây mất máu bệnh lý có thể là do quản lý thời kỳ hậu sản không đúng cách. Nỗ lực đẩy nhanh quá trình tách nhau thai bằng cách kéo dây rốn, sớm (trước khi tách nhau thai) bằng phương pháp của Genter và Lazarevich - Crede dẫn đến vi phạm quá trình tách nhau thai và tăng lượng máu sự mất mát. Tất nhiên, quá trình của thời kỳ hậu sản phụ thuộc vào bản chất của sự gắn kết của nhau thai. Thông thường, nhung mao màng đệm không xâm nhập sâu hơn lớp niêm mạc tử cung nhỏ gọn, do đó, trong giai đoạn thứ ba của quá trình chuyển dạ, nhau thai dễ dàng tách ra ở mức độ của lớp niêm mạc xốp lỏng lẻo. Trong trường hợp niêm mạc tử cung bị thay đổi và không có phản ứng quyết định trong đó, có thể xảy ra hiện tượng bám chặt hơn của nhau thai vào thành tử cung, được gọi là nhau thai bồi tụ. Trong trường hợp này, không thể tách nhau thai độc lập. Nhau cài răng lược được quan sát thấy thường xuyên hơn ở những phụ nữ đã từng phá thai trong quá khứ, đặc biệt nếu hoạt động phá thai đi kèm với việc nạo tử cung nhiều lần, cũng như ở những phụ nữ đã từng mắc các bệnh viêm nhiễm tử cung và đã từng phẫu thuật. . Có một sự bồi đắp đúng và sai của nhau thai. Với sự gia tăng giả (nhau thai adhaeens), xảy ra thường xuyên hơn nhiều so với sự thật, nhung mao màng đệm có thể phát triển xuyên qua toàn bộ độ dày của màng nhầy, nhưng không đến được lớp cơ. Trong những trường hợp như vậy, nhau thai có thể được tách ra khỏi thành tử cung bằng tay. Nhau thai thực sự (nhau thai accreta) được đặc trưng bởi sự xâm nhập của nhung mao vào lớp cơ của tử cung, đôi khi thậm chí là sự nảy mầm của toàn bộ thành tử cung (nhau thai). Với sự gia tăng thực sự của nhau thai, không thể tách nó ra khỏi thành tử cung. Trong những trường hợp này, cắt bỏ tử cung trên âm đạo được thực hiện. Nhau cài răng lược, cả sai và đúng, có thể được quan sát khắp nơi, nhưng một phần phổ biến hơn. Sau đó, một phần của nhau thai được tách ra khỏi tử cung, sau đó bắt đầu chảy máu từ các mạch của vị trí nhau thai. Để cầm máu trong trường hợp tăng nhau thai giả, cần phải tự tách phần đính kèm của nó và loại bỏ nhau thai. Nếu trong quá trình phẫu thuật, các nhung mao ăn sâu vào thành tử cung, tức là có sự bồi tụ thực sự của nhau thai, bạn nên ngừng ngay việc cố gắng tách nhau thai, vì điều này sẽ dẫn đến chảy máu nhiều hơn, hãy gọi ngay bác sĩ và chuẩn bị cho phẫu thuật cắt bỏ tử cung hoặc cắt bỏ tử cung trên âm đạo. Trong những trường hợp rất hiếm, sự gia tăng thực sự phát triển khắp nhau thai. Trong trường hợp này, không có chảy máu trong thời kỳ hậu sản - không có sự tách nhau thai. Các cơn co thắt tử cung, có thể nhìn thấy rõ bằng mắt, nối tiếp nhau trong một thời gian dài và không xảy ra hiện tượng bong nhau thai. Trong những điều kiện này, trước hết, cần gọi bác sĩ và khoảng một giờ sau khi đứa trẻ được sinh ra, sau khi chuẩn bị mọi thứ cho ca phẫu thuật cắt tử cung trên âm đạo, hãy cố gắng tách nhau thai bằng tay. Sau khi chắc chắn về sự tăng trưởng thực sự của nhau thai, bạn nên tiến hành ngay các hoạt động của phẫu thuật ổ bụng. Ngay cả trong cuộc gặp đầu tiên với một phụ nữ chuyển dạ, thu thập tiền sử của cô ấy và kiểm tra chi tiết về người phụ nữ, trên cơ sở dữ liệu thu được, cần phải đưa ra dự báo về các biến chứng có thể xảy ra trong thời kỳ hậu sản và phản ánh nó trong kế hoạch sinh con. Những phụ nữ sau đây nên được đưa vào nhóm tăng nguy cơ xuất huyết trong thời kỳ hậu sản: 1) sinh nhiều con, đặc biệt là với khoảng cách ngắn giữa các lần sinh; 2) sinh nhiều con với quá trình hậu sản và thời kỳ hậu sản bị gánh nặng trong các lần sinh trước; 3) người đã phá thai trước khi bắt đầu mang thai này với một quá trình sau phá thai trầm trọng hơn (nạo tử cung nhiều lần, viêm màng não); 4) đã trải qua phẫu thuật tử cung trong quá khứ; 5) với tử cung quá căng (thai nhi lớn, đa thai, đa ối); 6) bị u xơ tử cung; 7) với sự bất thường của hoạt động lao động trong hai giai đoạn đầu của quá trình chuyển dạ (cơn co bóp yếu, cơn co thắt quá mạnh, hoạt động lao động không đều); 8) với sự phát triển của viêm nội mạc tử cung khi sinh con. Đối với những phụ nữ dự kiến ​​​​sẽ trải qua một giai đoạn chuyển dạ phức tạp ở giai đoạn thứ ba, vì mục đích dự phòng, ngoài việc thông tiểu, bạn có thể sử dụng thuốc co bóp tử cung. Trong những năm gần đây, việc sử dụng methylergometrine hoặc ergotamine đã được chứng minh là rất tốt. Tiêm tĩnh mạch các loại thuốc này làm giảm tần suất mất máu bệnh lý xuống 3-4 lần. Thuốc nên được tiêm chậm, trong 3-4 phút. Để làm điều này, 1 ml methylergometrine được rút vào ống tiêm cùng với 20 ml glucose 40%. Vào thời điểm bắt đầu mở rộng đầu và sản phụ không rặn đẻ, nữ ​​hộ sinh hoặc y tá thứ hai bắt đầu đưa dung dịch từ từ vào tĩnh mạch cổ. Phần giới thiệu kết thúc ngay sau khi em bé chào đời. Mục đích của việc sử dụng methylergometrine tiêm tĩnh mạch là nó tăng cường và kéo dài cơn co thắt để đẩy thai nhi ra ngoài và nhau thai sẽ tách ra trong cùng một cơn co thắt kéo dài. 3-5 phút sau khi sinh, nhau thai đã được tách ra và chỉ cần đẩy nhanh quá trình sinh của nhau thai. Chất lượng tiêu cực của các chế phẩm ergot, bao gồm cả methylergometrine, là tác dụng làm giảm của chúng không chỉ đối với thân tử cung mà còn đối với cổ tử cung. Do đó, nếu phần tử cung bị tách rời không được lấy ra khỏi tử cung trong vòng 5-7 phút sau khi đưa methylergometrine vào tĩnh mạch của người phụ nữ đang chuyển dạ, thì nó có thể bị tổn thương ở cổ họng co cứng. Trong trường hợp này, bạn phải đợi cho đến khi cơn co thắt của hầu họng qua đi, hoặc tiêm 0,5 ml atropine vào tĩnh mạch hoặc tiêm dưới da. Nhau thai bị bóp cổ đã là dị vật đối với tử cung, cản trở sự co bóp của tử cung và có thể gây chảy máu nên cần phải loại bỏ. Sau khi sinh nhau thai, tử cung dưới ảnh hưởng của methylergometrine vẫn co lại tốt trong 2-3 giờ nữa, đặc tính này của methylergometrine cũng giúp giảm mất máu khi sinh con. Trong số các chất co bóp tử cung khác, oxytocin hoặc pituitrin M. được sử dụng rộng rãi. trương lực tử cung cao. Oxytocin bị phá hủy trong cơ thể trong vòng 5-7 phút, do đó có thể xảy ra hiện tượng giãn cơ tử cung trở lại. Do đó, thay vì sử dụng oxytocin và pituitrin "M" sau đó, tốt hơn là sử dụng methylergometrine cho mục đích dự phòng. Trong trường hợp lượng máu mất trong thời kỳ hậu sản vượt quá mức sinh lý (0,5% so với trọng lượng cơ thể của sản phụ khi chuyển dạ) và không có dấu hiệu bong nhau thai thì cần tiến hành thao tác bóc tách thủ công. nhau thai. Mọi nữ hộ sinh tự làm đều có thể thực hiện thao tác này.

    53. Tách và lấy nhau thai thủ công

    Quá trình sinh nở được chia thành ba giai đoạn: mở cổ tử cung, căng thẳng, trong đó thai nhi bị trục xuất và sau khi sinh. Tách và thoát nhau thai là giai đoạn thứ ba của quá trình chuyển dạ, ít lâu nhất nhưng không kém phần trách nhiệm so với hai giai đoạn trước. Trong bài viết của chúng tôi, chúng tôi sẽ xem xét các đặc điểm của thời kỳ hậu sản (cách thức tiến hành), xác định các dấu hiệu tách nhau thai, nguyên nhân dẫn đến việc tách nhau thai không hoàn toàn và các phương pháp tách nhau thai và các bộ phận của nó.

    Sau khi sinh con phải được sinh ra. Điều quan trọng cần lưu ý là trong mọi trường hợp, bạn không nên kéo dây rốn để đẩy nhanh quá trình này. Một biện pháp phòng ngừa tốt việc giữ lại nhau thai là cho trẻ ngậm vú mẹ sớm hơn. Mút vú kích thích sản xuất oxytocin, thúc đẩy co bóp tử cung và tách nhau thai. Tiêm tĩnh mạch hoặc tiêm bắp liều nhỏ oxytocin cũng làm tăng tốc độ tách nhau thai. Để hiểu liệu việc tách nhau thai có xảy ra hay không, bạn có thể sử dụng các dấu hiệu tách nhau thai được mô tả:

    • Dấu hiệu Schroeder: sau khi sổ nhau, tử cung nhô lên trên rốn, hẹp lại và lệch về bên phải;
    • dấu hiệu Alfeld: nhau thai bong tróc đi xuống lỗ trong của cổ tử cung hoặc vào trong âm đạo, trong khi phần ngoài của dây rốn dài thêm 10-12 cm;
    • khi nhau thai tách ra, tử cung co lại và tạo thành một phần nhô ra phía trên xương mu;
    • dấu hiệu Mikulich: sau khi nhau thai được tách ra và hạ xuống, người phụ nữ chuyển dạ có nhu cầu rặn đẻ;
    • Dấu hiệu Klein: khi sản phụ rặn đẻ, dây rốn dài ra. Nếu nhau thai đã tách ra, thì sau một nỗ lực, dây rốn không được thắt chặt;
    • dấu hiệu của Kyustner-Chukalov: khi bác sĩ sản khoa ấn vào khớp mu với nhau thai đã tách, dây rốn sẽ không được rút lại.

    Nếu cuộc sinh diễn ra bình thường thì chậm nhất là 30 phút sau tống thai ra ngoài.

    Phương pháp cô lập nhau thai tách rời

    Nếu nhau thai tách ra không được sinh ra, thì các kỹ thuật đặc biệt sẽ được sử dụng để tăng tốc độ giải phóng nó. Đầu tiên, chúng tăng tốc độ sử dụng oxytocin và tổ chức giải phóng nhau thai bằng các phương pháp bên ngoài. Sau khi làm trống bàng quang, người phụ nữ chuyển dạ được đề nghị rặn đẻ, trong khi trong hầu hết các trường hợp, nhau thai sẽ bong ra sau khi sinh con. Nếu điều này không có ích, phương pháp Abuladze được sử dụng, trong đó tử cung được xoa bóp nhẹ nhàng, kích thích các cơn co thắt. Sau đó, bụng của người phụ nữ đang chuyển dạ được nắm bằng cả hai tay theo chiều dọc và họ được đề nghị đẩy, sau đó sản phụ sẽ được sinh ra.

    Việc tách nhau thai bằng tay được thực hiện khi các phương pháp bên ngoài không hiệu quả hoặc nếu nghi ngờ còn sót lại nhau thai trong tử cung sau khi sinh con. Chỉ định bóc tách nhau thai bằng tay là chảy máu trong giai đoạn 3 của quá trình chuyển dạ khi không có dấu hiệu bóc tách nhau thai. Dấu hiệu thứ hai là không tách nhau thai trong hơn 30 phút với sự không hiệu quả của các phương pháp tách nhau thai bên ngoài.

    Kỹ thuật bóc tách nhau thai thủ công

    Kênh sinh được đẩy ra bằng tay trái, và tay phải được đưa vào khoang tử cung, và bắt đầu từ xương sườn bên trái của tử cung, nhau thai được tách ra bằng các chuyển động cưa. Tay trái của bác sĩ sản khoa nên giữ đáy tử cung. Việc kiểm tra khoang tử cung bằng tay cũng được thực hiện với nhau thai đã tách với các dị tật đã được xác định, có chảy máu trong giai đoạn thứ ba của quá trình chuyển dạ.

    Sau khi đọc nó, rõ ràng là, mặc dù thời gian chuyển dạ của giai đoạn thứ ba ngắn, nhưng bác sĩ không nên thư giãn. Điều rất quan trọng là phải kiểm tra cẩn thận nhau thai được giải phóng và đảm bảo rằng nó còn nguyên vẹn. Nếu các phần của nhau thai vẫn còn trong tử cung sau khi sinh con, điều này có thể dẫn đến các biến chứng chảy máu và viêm trong thời kỳ hậu sản.