Hệ thống hô hấp thực hiện một trong những chức năng quan trọng nhất trong cơ thể chúng ta. Nó cung cấp cho các tế bào, cơ quan và mô quá trình thở không bị gián đoạn và loại bỏ khí carbon dioxide có hại khỏi chúng. Bệnh viêm phổi làm giảm đáng kể chức năng hô hấp và bệnh lý như viêm phổi mắc phải tại cộng đồng có thể dẫn đến suy hô hấp sâu, não thiếu oxy và các biến chứng nặng.

Viêm phổi mắc phải tại cộng đồng được gọi là viêm phổi xảy ra với người bệnh bên ngoài cơ sở y tế hoặc trong vòng 48 giờ sau khi nhập viện.

triệu chứng đặc trưng

Viêm cấu trúc phổi bắt đầu cấp tính. Có một số tiêu chí sẽ cảnh báo môi trường của một người bệnh và góp phần khiến anh ta đến gặp bác sĩ:

• tình trạng sốt;
• ho;
• khó thở;
• đau ngực.

Tập hợp các triệu chứng này nên là một tín hiệu để đến phòng khám để gặp bác sĩ.
Biểu hiện sốt là cảm giác ớn lạnh, đau đầu, nhiệt độ tăng cao. Có thể buồn nôn, nôn sau khi ăn, chóng mặt. Trong trường hợp nghiêm trọng, sẵn sàng co giật, trạng thái ý thức lẫn lộn.

Ho, lúc đầu ho khan, đau. Sau một vài ngày, đờm bắt đầu biến mất. Nó có thể có tính nhất quán khác nhau: từ chất nhầy đến mủ với những vệt máu. Khó thở với các bệnh lý về thở kiểu thở ra (khi thở ra). Cảm giác đau có cường độ khác nhau.

Rất hiếm khi về già có thể không sốt. Điều này xảy ra sau 60 tuổi, chiếm 25% trong tất cả các bệnh viêm phổi. Bệnh biểu hiện bằng các triệu chứng khác. Các bệnh mãn tính đến trước mắt. Có điểm yếu, mệt mỏi nghiêm trọng. Đau bụng, buồn nôn là có thể. Người cao tuổi thường có lối sống ẩn dật và ít vận động, điều này góp phần vào sự phát triển của tắc nghẽn phổi và các dạng viêm phổi không điển hình trên lâm sàng.

Lý do chính

Một cơ thể khỏe mạnh được bảo vệ khỏi hầu hết các vi khuẩn gây bệnh và bệnh viêm phổi không gây nguy hiểm cho cơ thể. Nhưng khi gặp điều kiện không thuận lợi thì nguy cơ mắc bệnh tăng cao. Các yếu tố phổ biến nhất có thể dẫn đến viêm phổi là:

• hút thuốc lá;
• bệnh do virus đường hô hấp trên;
• bệnh lý mãn tính của tim, đường tiêu hóa, thận và gan;
• tiếp xúc với động vật hoang dã, chim, loài gặm nhấm;
• thường xuyên thay đổi nơi cư trú (đi du lịch đến các quốc gia khác);
• hạ thân nhiệt nghiêm trọng có hệ thống hoặc một lần;
• tuổi già và trẻ hơn (không giống như người lớn, trẻ em và người già thường xuyên bị ốm hơn).

Các yếu tố ảnh hưởng thường trở thành tác nhân gây bệnh, nhưng viêm phổi mắc phải ở cộng đồng chỉ xảy ra nếu mầm bệnh đã xâm nhập vào phổi.

Phân loại các loại tác nhân gây bệnh theo tỷ lệ phần trăm

mầm bệnh	%	đặc trưng
phế cầu	30–40	Tác nhân chính gây bệnh viêm phổi.
Mycoplasma	15–20	Gây viêm không điển hình ở nhu mô phổi.
Haemophilus influenzae	3–10	Viêm phổi do vi khuẩn này dễ bị biến chứng mủ nhất.
Staphylococcus aureus	2–5	Sống trên màng nhầy của hầu hết mọi người, ảnh hưởng đến các sinh vật bị suy yếu.
virut cúm	7	Gây viêm phổi do virus cụ thể.
Chlamydia	2–8	Nó chủ yếu gây ra các bệnh về cơ quan sinh dục ở người, nhưng cũng được truyền bởi loài gặm nhấm và chim, vì vậy đôi khi nó có thể gây viêm phổi.
quân đoàn	2–10	Nó là tác nhân gây ra "bệnh lính lê dương" và sốt Pontiac, đôi khi gây viêm phổi. Có thể sống và sinh sản an toàn trong nhiều môi trường.
hệ thực vật khác	2–10	Klebsiella, Pseudomonas aeruginosa và Escherichia coli, Proteus, các vi sinh vật khác.

Về cơ bản, nhiễm trùng xâm nhập vào cơ thể theo ba cách:

• Transbronchial, thông qua hệ thống hô hấp, với luồng không khí từ bên ngoài.
• Tiếp xúc, nghĩa là tiếp xúc trực tiếp của chất nền bị nhiễm bệnh với mô phổi.
• Hematogenous, từ tiêu điểm chính với dòng máu chảy qua các mạch.

chẩn đoán

Khi nhập viện một bệnh nhân nghi ngờ viêm phổi, bác sĩ bắt đầu chẩn đoán bằng một cuộc khảo sát về các khiếu nại và kiểm tra ban đầu bằng các phương pháp kiểm tra thể chất:

• sờ nắn;
• bộ gõ;
• lắng nghe.

Khi gõ, tiếng phát ra ngắn dần qua phần phổi bị tổn thương, tiếng gõ càng mờ, nguy cơ phát hiện biến chứng càng cao. Thính chẩn cho thấy tiếng thở cục bộ ở phế quản, thở khò khè ở nhiều mức độ khác nhau, có thể có tiếng lạo xạo. Sờ nắn lồng ngực cho thấy tăng trương lực phế quản và giọng nói run.

• chụp x-quang ngực;
• phân tích máu nói chung.

Bệnh viện thực hiện xét nghiệm máu sinh hóa, kiểm tra đờm để tìm sự hiện diện của hệ vi sinh vật. Công thức máu toàn bộ cho thấy dấu hiệu viêm:

• tăng bạch cầu, với sự dịch chuyển của công thức sang trái;
• tăng ESR;
• đôi khi hạt hồng cầu độc hại và aneosinophilia.

Trên X quang, một dấu hiệu của viêm phổi là sự thâm nhiễm của mô phổi, có thể có các kích cỡ khác nhau, từ khu trú đến toàn bộ (phải / trái) và song phương. Với một hình ảnh bất thường trên phim X quang (những thay đổi khó hiểu hoặc "không có gì" trong phổi), chụp cắt lớp vi tính được chỉ định để hình dung đầy đủ hơn về các tổn thương.

Các hướng dẫn lâm sàng để chẩn đoán viêm phổi mắc phải tại cộng đồng chỉ ra một số dấu hiệu lâm sàng và xét nghiệm để phát hiện viêm phổi nặng, trong đó bệnh nhân được nhập viện không phải ở bệnh viện chuyên khoa (điều trị, phổi), mà ở phòng chăm sóc đặc biệt.

Dấu hiệu viêm phổi nặng

lâm sàng	Phòng thí nghiệm
Suy hô hấp cấp (Nhịp thở trên 30 lần/phút).	Giảm số lượng bạch cầu trong máu dưới 4.
Áp lực dưới 90/60 (trong trường hợp không mất máu).	Tổn thương một vài thùy phổi trên phim X-quang.
Giảm độ bão hòa oxy xuống dưới 90%.	Huyết sắc tố dưới 100 g/l.
Áp suất riêng phần trong máu động mạch dưới 60 mm. r.t. Nghệ thuật.
Trạng thái ý thức lú lẫn, không liên quan đến các bệnh khác.
Triệu chứng suy thận cấp.

Bất kỳ dấu hiệu nào trong số này đều là tín hiệu quan trọng để bác sĩ đưa ra quyết định cho bệnh nhân nhập viện cấp cứu và bắt đầu một liệu pháp toàn diện để phục hồi cơ thể.

thủ tục chữa bệnh

Các nguyên tắc chung trong điều trị nội trú viêm phổi mắc phải tại cộng đồng dựa trên một số điểm quan trọng:

• Điều trị nhẹ nhàng cho bệnh nhân.
• Hoàn thành điều trị bằng thuốc.

Phác đồ được lựa chọn bởi bác sĩ tùy thuộc vào các biểu hiện lâm sàng. Trong thời kỳ sốt - nghỉ ngơi tại giường, kê cao đầu giường và thường xuyên xoay người trên giường. Sau đó bệnh nhân được phép đi lại một chút.

Dinh dưỡng phức tạp bao gồm carbohydrate dễ tiêu hóa, vitamin tự nhiên. Việc tiêu thụ một lượng lớn chất lỏng là bắt buộc.

Điều trị nội khoa gồm 3 điểm chính:

• liệu pháp etiotropic nhằm mục đích ngăn chặn mầm bệnh (kháng sinh, huyết thanh đặc hiệu, globulin miễn dịch);
• liệu pháp giải độc, nhằm mục đích giảm mức độ sốt, loại bỏ độc tố khỏi cơ thể;
• điều trị triệu chứng.

Nhiều sự chú ý được trả cho việc lựa chọn kháng sinh. Cho đến khi hệ vi sinh vật được làm rõ, bệnh nhân viêm phổi được điều trị bằng kháng sinh theo kinh nghiệm dựa trên các dữ liệu sau:

• điều kiện cho sự xuất hiện của viêm phổi;
• tuổi của bệnh nhân;
• sự hiện diện của các bệnh lý đồng thời;
• mức độ nghiêm trọng của bệnh.

Bác sĩ chọn kháng sinh phổ rộng (penicillin, cephalosporin). Nếu không có tác dụng điều trị trong vòng 2-4 ngày, thuốc kháng sinh sẽ được thay thế bằng loại khác hoặc tăng liều. Và sau khi xác định được mầm bệnh, liệu pháp etiotropic thường được điều chỉnh để tăng hiệu quả.

Tiên lượng thuận lợi khi không có biến chứng phổi nặng và các biến chứng khác, các bệnh mãn tính kèm theo. Để phục hồi hiệu quả, việc tiếp cận kịp thời với bác sĩ chuyên khoa là rất quan trọng. Với điều trị nội trú, việc xuất viện thường được đưa ra sau 2 tuần nằm viện.

Việc đến khám sớm tại cơ sở y tế sẽ cho phép bệnh nhân được điều trị ngoại trú và dùng thuốc trong môi trường gia đình thoải mái hơn. Tuy nhiên, khi điều trị tại nhà, cần tuân thủ một chế độ đặc biệt cho bệnh nhân (món ăn riêng, chế độ đắp mặt nạ).

Phòng ngừa

Các biện pháp dự phòng nhằm giảm nguy cơ viêm phổi mắc phải tại cộng đồng tại nhà nên được thực hiện ở các cấp độ khác nhau.

Phòng ngừa ở cấp hộ gia đình

Cảnh giác vệ sinh trong các nhóm lớn

Ban lãnh đạo doanh nghiệp cần quan tâm đến công tác bảo hộ lao động, cải tiến công nghệ thực hiện công việc và vệ sinh công nghiệp.

công phòng ngừa

Kích động thể thao quần chúng cho một lối sống lành mạnh và từ bỏ những thói quen xấu.

Phòng ngừa trong y học

Tiêm chủng kịp thời có hệ thống của người dân chống lại bệnh cúm. Vắc xin phải tương ứng với chủng vi rút tiến triển trong mùa sử dụng.

phòng ngừa cá nhân

Rèn luyện thể lực hợp lý, giảm số lần hạ thân nhiệt (nhất là vào mùa lạnh), bỏ các thói quen xấu, thể dục thể thao hàng ngày.

Bất kỳ bệnh nào cũng dễ phòng ngừa hơn là điều trị.

Trong nỗ lực đạt được sự cân bằng giữa liệu pháp kháng sinh có trách nhiệm và điều trị an toàn và hiệu quả đối với một số bệnh nhiễm trùng bệnh viện, các hướng dẫn mới khuyến nghị điều trị bằng kháng sinh trong 7 ngày hoặc ít hơn cho cả viêm phổi mắc phải tại bệnh viện (HAP) và viêm phổi do thở máy (VAP), tức là, đối với cả hai loại, nhằm thay thế thuật ngữ chung trước đây "viêm phổi liên quan đến chăm sóc". Bài báo mới này do Hiệp hội Bệnh truyền nhiễm Hoa Kỳ (IDSA) và Hiệp hội Lồng ngực Hoa Kỳ (ATS) đồng sản xuất, đã được đăng trực tuyến vào ngày 14 tháng 7 năm 2016. trên tạp chí Bệnh truyền nhiễm lâm sàng. Nó thay thế phiên bản trước của sách hướng dẫn từ năm 2005. Một khía cạnh quan trọng khác của các khuyến nghị mới là lời khuyên phát triển kháng sinh đồ riêng cho từng bệnh viện. Đây phải là một phân tích cục bộ về các chủng vi khuẩn gây viêm phổi, làm nổi bật những mầm bệnh được gieo trong các đơn vị chăm sóc đặc biệt, cũng như các loại kháng sinh đã được chứng minh là có hiệu quả trong điều trị các bệnh nhiễm trùng do vi khuẩn này. Như các tác giả của bài báo đã giải thích trong một thông cáo báo chí, nếu các bác sĩ thường xuyên được thông báo về mầm bệnh CAP và VAP trong cơ sở của họ, cũng như tính nhạy cảm của chúng đối với từng loại kháng sinh, thì họ có thể chọn phương pháp điều trị hiệu quả hơn. Những kháng sinh đồ này cũng giúp cá nhân hóa việc điều trị và đảm bảo rằng bệnh nhân bắt đầu nhận được đúng loại kháng sinh càng sớm càng tốt.

Tài liệu mới được phát triển bởi một nhóm chuyên gia đa ngành với mục tiêu chống lại sự phát triển của tình trạng kháng thuốc kháng sinh mà không ảnh hưởng đến sự an toàn của bệnh nhân và dựa trên các đánh giá hệ thống và phân tích tổng hợp mới nhất. Tuy nhiên, kết quả của các ấn phẩm gần đây không tạo cơ sở cho bất kỳ khuyến nghị cụ thể nào từ các hướng dẫn mới, mà chỉ hướng dẫn các chuyên gia khi quyết định một số khuyến nghị trong lĩnh vực điều trị.

Tổng hợp lại, HAP và VAP chiếm 20-25% các ca nhiễm trùng bệnh viện và người ta ước tính rằng 10-15% các trường hợp như vậy dẫn đến tử vong cho bệnh nhân. Xem xét các loại này một cách riêng biệt, VAP phát triển ở khoảng 1/10 bệnh nhân thở máy và 13% các ca nhiễm trùng này gây tử vong.

Mặc dù có thể hiểu được mong muốn điều trị tích cực hơn các tình trạng này, nhưng bằng chứng khoa học đã không chỉ ra rằng các liệu trình điều trị bằng kháng sinh dài hơn có bất kỳ lợi thế nào so với các liệu trình ngắn hơn. Tuy nhiên, điều trị bằng kháng sinh lâu hơn có liên quan đến tần suất tác dụng phụ cao hơn, đặc biệt là tiêu chảy, nguy cơ nhiễm Clostridium difficile cao hơn, tăng chi phí điều trị và nguy cơ kháng kháng sinh.

Dựa trên những cân nhắc này, các chuyên gia khuyến nghị thời gian điều trị kháng sinh trong 7 ngày cho cả CAP và VAP, mặc dù họ bảo lưu rằng có những tình huống có thể chỉ định thời gian điều trị kháng sinh ngắn hơn hoặc dài hơn tùy thuộc vào tốc độ cải thiện lâm sàng, các thông số chụp X-quang và phòng thí nghiệm. Họ cũng khuyến nghị giảm cường độ điều trị kháng sinh bằng cách sử dụng kháng sinh phổ hẹp hơn thay vì kháng sinh phổ rộng và bắt đầu bằng đơn trị liệu thay vì kết hợp.

Khi quyết định có nên ngừng sử dụng kháng sinh ở bệnh nhân mắc CAP và VAP hay không, IDSA và ATS khuyến cáo nên sử dụng nồng độ procalcitonin bên cạnh các tiêu chí lâm sàng chứ không chỉ các thông số lâm sàng, mặc dù các tác giả thừa nhận rằng khuyến cáo này dựa trên bằng chứng chất lượng tương đối thấp. .

Các khuyến nghị khác tập trung vào các phương pháp không xâm lấn để chẩn đoán VAP, liên quan đến việc sử dụng các tiêu chí lâm sàng thuần túy để bắt đầu điều trị bằng kháng sinh, cũng như lựa chọn điều trị theo kinh nghiệm trong một số trường hợp lâm sàng. Tuy nhiên, cơ sở bằng chứng đằng sau hầu hết các khuyến nghị này cũng không mạnh lắm.

Trong phần phát triển các kháng sinh đồ, các tác giả khuyên mỗi tổ chức cũng nên quyết định tần suất cập nhật các kháng sinh đồ này. Điều này cần tính đến những cân nhắc như tốc độ thay đổi của tình hình vi sinh, nguồn lực của cơ sở và lượng dữ liệu có sẵn để phân tích.

Cuối cùng, các hướng dẫn bao gồm các khuyến nghị cụ thể để bắt đầu điều trị kháng sinh theo kinh nghiệm. Trong số các cân nhắc khác, việc lựa chọn chế độ điều trị phụ thuộc vào việc CAP hay VAP xảy ra, nguy cơ nhiễm các chủng Staphylococcus aureus kháng methicillin, nguy cơ tử vong và sự sẵn có của kháng sinh có hiệu quả chống lại vi khuẩn gram dương hoặc gram âm. hệ thực vật. Ở những bệnh nhân nghi ngờ mắc VAP, nên bao phủ các mầm bệnh như S. aureus, Pseudomonas aeruginosa và các vi khuẩn Gram âm khác trong tất cả các phác đồ kháng sinh theo kinh nghiệm. Ở những bệnh nhân đã được điều trị CAP theo kinh nghiệm, nên sử dụng các loại thuốc có hoạt tính chống lại S. aureus.

BỘ Y TẾ VÙNG PERP

Để cải thiện việc tổ chức chăm sóc y tế cho bệnh nhân viêm phổi, tôi ra lệnh:

2. Bác sĩ trưởng của các tổ chức y tế trong Lãnh thổ Perm, bất kể hình thức sở hữu của họ, tổ chức cung cấp dịch vụ chăm sóc y tế cho bệnh nhân viêm phổi theo Hướng dẫn đã được phê duyệt.

3. Việc kiểm soát việc thực hiện lệnh được giao cho Thứ trưởng Bộ Y tế Lãnh thổ Perm K.B. Shipiguzov

bộ trưởng, mục sư
D.A.MATVEEV

Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị viêm phổi bệnh viện mắc phải tại cộng đồng (khuyến cáo bỏ túi)

TÁN THÀNH
theo đơn đặt hàng
Bộ Y Tế
Lãnh thổ Perm
ngày 18/01/2018 N SED-34-01-06-25

Viêm phổi

Điều kiện cung cấp dịch vụ chăm sóc y tế: phòng khám đa khoa, bệnh viện 24/24, bệnh viện ban ngày (hồ sơ điều trị, phổi, truyền nhiễm).

Viêm phổi là một bệnh truyền nhiễm cấp tính của nhu mô phổi, được chẩn đoán bằng hội chứng rối loạn hô hấp và / hoặc dữ liệu vật lý, cũng như những thay đổi thâm nhiễm trên X quang.

Viêm phổi mắc phải tại cộng đồng là một bệnh cấp tính xảy ra trong môi trường cộng đồng (bên ngoài bệnh viện hoặc sau 4 tuần sau khi xuất viện, hoặc được chẩn đoán trong 48 giờ đầu sau khi nhập viện hoặc phát triển ở những bệnh nhân không ở viện dưỡng lão. / đơn vị chăm sóc dài hạn >= 14 ngày) và kèm theo các triệu chứng nhiễm trùng đường hô hấp dưới (sốt; ho; khạc đàm, có thể có mủ; đau ngực và khó thở) và bằng chứng X quang về những thay đổi thâm nhiễm khu trú "mới" ở phổi trong trường hợp không có một sự thay thế chẩn đoán rõ ràng.

Viêm phổi bệnh viện (bệnh viện) - viêm phổi phát triển ở bệnh nhân không sớm hơn 48 giờ kể từ thời điểm nhập viện, với điều kiện là đã loại trừ các bệnh nhiễm trùng đang trong thời kỳ ủ bệnh tại thời điểm nhập viện. Có tính đến thời gian phát triển, mức độ nghiêm trọng của khóa học, sự hiện diện hay vắng mặt của các yếu tố nguy cơ đối với mầm bệnh đa kháng thuốc, viêm phổi bệnh viện được chia thành sớm và muộn. Viêm phổi bệnh viện xuất hiện sớm trong vòng 5 ngày đầu nhập viện, gây ra bởi các mầm bệnh nhạy cảm với kháng sinh truyền thống và có tiên lượng thuận lợi hơn. Người muộn phát triển không sớm hơn ngày thứ 6 nhập viện, được đặc trưng bởi nguy cơ cao xuất hiện mầm bệnh đa kháng thuốc và tiên lượng kém thuận lợi hơn.

Hạ lưu: cấp tính - kéo dài đến 4 tuần, kéo dài - kéo dài trên 4 tuần.

Chẩn đoán viêm phổi được thiết lập nếu bệnh nhân có:

1. Sự thâm nhiễm khu trú "tươi" của mô phổi được xác nhận bằng X quang.

2. Có ít nhất 2 dấu hiệu lâm sàng sau:

Khởi phát cấp tính của bệnh với nhiệt độ cơ thể trên 38 ° C;

Ho có đờm;

Các dấu hiệu thực thể (âm thanh bộ gõ đục hoặc mờ, hơi thở phế quản yếu hoặc khó, tập trung của các âm thanh khu trú nhỏ có giọng nói và / hoặc crepitus);

Trong xét nghiệm máu chung, tăng bạch cầu (hơn 10 x 109 / l với tỷ lệ 4-9 x 109 / l) và / hoặc chuyển dịch đâm (hơn 10% với tỷ lệ 1-6%).

Trong trường hợp không có hoặc không thể có được xác nhận X quang về sự hiện diện của thâm nhiễm khu trú trong phổi, chẩn đoán viêm phổi là không chính xác/không xác định. Trong trường hợp này, chẩn đoán bệnh được thiết lập có tính đến dữ liệu về lịch sử dịch tễ học (khởi phát cấp tính của bệnh với nhiệt độ cơ thể trên 38 ° C), phàn nàn của bệnh nhân (ho có đờm) và các dấu hiệu thực thể tương ứng được xác định trong bệnh nhân (âm thanh bộ gõ đục hoặc mờ, hơi thở phế quản yếu hoặc khó khăn , tập trung của tiếng ran khu trú nhỏ có giọng nói và / hoặc tiếng lạo xạo). Viêm phổi khó có thể bị nghi ngờ ở những bệnh nhân bị sốt, ho, khó thở, khạc đàm và/hoặc đau ngực khi không có các dấu hiệu thực thể và không thể chụp X-quang ngực.

Mức độ nghiêm trọng của viêm phổi được xác định bởi mức độ nghiêm trọng của các biểu hiện lâm sàng và biến chứng:

1. Viêm phổi không nặng.

2. Viêm phổi nặng - khi có ít nhất một tiêu chuẩn - lâm sàng: suy hô hấp cấp (RR > 30 lần/phút, SaO2< 90%), гипотензия САД < 90 мм рт. ст., ДАД < 60 мм рт. ст., дву- или многодолевое поражение, нарушение сознания, внелегочный очаг инфекции; лабораторные показатели: лейкопения (< 4 x 109/л), гипоксемия (SaO2<90%, РаО2<60 мм рт. ст.), острая почечная недостаточность (анурия, креатинин крови >0,18 mmol/l, urê > 15 mmol/l).

Tên dạng bệnh học của bệnh (mã theo ICD-10):

Viêm phổi do Streptococcus pneumoniae (J13)

Viêm phổi do Haemophilus influenzae (J14)

Viêm phổi do Klebsiella pneumoniae (J15.0)

Viêm phổi do Pseudomonas (Pseudomonas aeruginosa) (J15.1)

Viêm phổi do tụ cầu (J15.2)

Viêm phổi do liên cầu nhóm B (J15.3)

Viêm phổi do các liên cầu khuẩn khác (J15.4)

Viêm phổi do Escherichia coli (J15.5)

Viêm phổi do các vi khuẩn Gram âm hiếu khí khác (J15.6)

Viêm phổi do Mycoplasma pneumoniae (J15.7)

Viêm phổi do vi khuẩn khác (J15.8)

Viêm phổi do vi khuẩn, không xác định (J15.9)

Viêm phổi do chlamydia (J16.0)

Viêm phổi do các tác nhân lây nhiễm cụ thể khác (J16.8)

Viêm phế quản phổi, không xác định (J18.0)

Viêm phổi thùy, không xác định (J18.1)

Viêm phổi hạ huyết áp, không xác định (J18.2)

Viêm phổi khác, mầm bệnh không xác định (J18.8)

Viêm phổi, không xác định (J18.9)

Chỉ định nhập viện:

thông tin thu được là viêm phổi:

Tuổi trên 60 tuổi.

Mức độ nghiêm trọng của tình trạng: bất kỳ dấu hiệu nào trong bốn dấu hiệu:

Rối loạn ý thức;

Khó thở;

SBP dưới 90 mm Hg. Art., DBP ít hơn 60 mm Hg. Nghệ thuật.;

sp02< 92%.

Tổn thương phổi nhiều thùy.

Các bệnh kèm theo nặng.

tình trạng suy giảm miễn dịch.

Biến chứng phổi-màng phổi.

Mất nước trầm trọng.

Thiếu đáp ứng ở bệnh nhân thâm nhiễm phổi khi bắt đầu ABT trong vòng 48 giờ.

Điều kiện xã hội tồi tệ.

Thai kỳ.

Chỉ định nhập viện trong phòng chăm sóc đặc biệt (hồi sức): sự hiện diện của ít nhất ba tiêu chí "nhỏ" hoặc một tiêu chí "chính" ở bệnh nhân

Tiêu chí "Nhỏ"	Tiêu chí “lớn”
Nhịp thở 30 trong 1 phút. và hơn thế nữa; Vi phạm ý thức; Sa02 dưới 90% (theo phép đo oxy trong mạch), độ căng oxy riêng phần trong máu động mạch (sau đây gọi là Pa02) dưới 60 mm Hg. Nghệ thuật.; SBP dưới 90 mm Hg. Nghệ thuật.; Bệnh phổi hai bên hoặc nhiều thùy, sâu răng, tràn dịch màng phổi	Cần IVL Tiến triển nhanh chóng của những thay đổi thâm nhiễm khu trú trong phổi - tăng kích thước thâm nhiễm hơn 50% trong 2 ngày tới; Sốc nhiễm trùng hoặc cần sử dụng thuốc vận mạch trong 4 giờ trở lên; Suy thận cấp (nước tiểu dưới 80 ml trong 4 giờ, hoặc creatinine huyết thanh lớn hơn 0,18 mmol/l, hoặc nồng độ nitơ urê lớn hơn 7 mmol/l (nitơ urê = urê (mmol/l) / 2, 14) trong không có suy thận mãn tính)

Chẩn đoán và điều trị viêm phổi

mã hóa theo ICD-10	Khối lượng chăm sóc y tế						Kết cục của bệnh
	chẩn đoán
	Bắt buộc	đa dạng	Bổ sung (yêu cầu chứng minh)	Cần thiết	Thời gian trung bình
Điều kiện bệnh nhân ngoại trú và bệnh nhân ngoại trú và điều kiện bệnh viện ban ngày
	Lịch sử và kiểm tra thể chất	1 lần khi chẩn đoán. Theo dõi ngày hôm sau và sau 2-3 ngày kể từ ngày bắt đầu trị liệu. Tần suất quan sát thêm - theo trạng thái (bắt buộc sau 7-10 ngày kể từ khi bắt đầu điều trị)	Điện tâm đồ trong các đạo trình tiêu chuẩn - theo chỉ định. Xét nghiệm máu sinh hóa (ALAT, ASAT, creatinine, glucose, PSA) - theo chỉ định. Xét nghiệm soi đờm tìm Mycobacterium tuberculosis bằng kính hiển vi. Nếu có dấu hiệu tắc nghẽn phế quản trên X quang, viêm phổi kéo dài: nội soi phế quản. Với sự hiện diện của một phòng khám và không có thay đổi X quang, với sự có mặt của các dấu hiệu của một đợt bệnh không điển hình, viêm phổi tái phát, viêm phổi kéo dài: chụp cắt lớp vi tính ngực	1. Liệu pháp kháng sinh (Liều đầu tiên được khuyến nghị cho trường hợp cấp cứu.) 2. Thuốc tiêu đàm khi có đờm: Ambroxol - 3 lần một ngày. hoặc dung dịch hít qua máy phun sương 2-3 lần một ngày; Acetylcystein - bên trong 1-2 liều hoặc trong dung dịch để hít qua máy phun sương 2 lần một ngày.<*> 3. Khi có hội chứng tắc nghẽn: Ipratropium bromide / fenoterol trong PDI hoặc dung dịch để hít qua máy phun sương 2-3 lần một ngày.<*> 4. Thuốc hạ sốt theo chỉ định: Ibuprofen hoặc paracetamol	Thời gian điều trị bằng kháng sinh - lên đến 7-10 ngày (ít nhất 5 ngày); điều trị triệu chứng có thể được tiếp tục trong 7-21 ngày	Sự hồi phục. Sự cải tiến
	Tổng phân tích máu, nước tiểu	1 lần khi chẩn đoán. Kiểm soát bằng chỉ dẫn
	Xét nghiệm vi khuẩn đờm khi có ho có đờm	1 lần khi chẩn đoán
	Kiểm tra X-quang ngực trong hai hình chiếu	1 lần khi chẩn đoán. Kiểm soát sau 7-14 ngày, khi có chỉ định lâm sàng - vào một ngày sớm hơn
	đo oxy xung	Tại mỗi lần kiểm tra
Điều kiện bệnh viện 24 giờ
	Ngoài những chỉ định trong môi trường ngoại trú: Điện tâm đồ ở chuyển đạo tiêu chuẩn, xét nghiệm máu sinh hóa (ALAT, ASAT, creatinine, glucose, urê, PSA)	1 lần khi chẩn đoán	Ngoài những chỉ định trong môi trường ngoại trú: để xác định loại tác nhân gây bệnh: nuôi cấy đờm. Tại SpO2< 90%: газы артериальной крови, КЩС. При тяжелой степени тяжести заболевания, подозрении на сепсис: посев венозной крови на флору (2 пробы из разных вен). Khi có tràn dịch màng phổi: theo chỉ định, siêu âm màng phổi qua thành ngực, chọc dò màng phổi; xét nghiệm dịch màng phổi (tế bào học, sinh hóa, vi sinh). Đối với viêm phổi nặng: nghiên cứu về mức độ procalcitonin. Theo chỉ định: thông số đông máu, nhóm máu và yếu tố Rh. Trong thời gian có dịch cúm hoặc nếu có bằng chứng về khả năng lây nhiễm, xét nghiệm PCR tìm bệnh cúm. Với sự hiện diện của một phòng khám thuyên tắc phổi: chụp cắt lớp vi tính ngực với độ tương phản tĩnh mạch	Ngoài những chỉ định trong môi trường ngoại trú: 4. Khi có biểu hiện suy hô hấp nặng (Sp02< 88%) - малопоточная инсуфляция кислорода 1-2л/мин. через носовые канюли; Pa02/Fi02 < 250 мм рт. ст., РаС02 >50 mmHg Nghệ thuật. hoặc độ pH< 7,3) - неинвазивная ИВЛ, при неэффективности, остановке дыхания, нарушениях сознания, психомоторном возбуждении - перевод на ИВЛ. 5. Truyền dịch điều trị tùy theo mức độ nặng nhẹ của hội chứng nhiễm độc từ 0,5 - 2,0 l/ngày. 6. Phục hồi các thông số huyết động cơ bản, ổn định huyết động, điều chỉnh thể tích, điện giải, rối loạn lưu biến, cân bằng axit-bazơ, loại bỏ tình trạng thiếu oxy mô. 7. Để phòng ngừa thuyên tắc huyết khối toàn thân - heparin trọng lượng phân tử thấp hoặc heparin không phân đoạn. 8. Với thời gian sốc nhiễm trùng hơn 1 ngày, cần sử dụng thuốc vận mạch - hydrocortisone 200-300 mg / ngày. trong / trong cap. 10 mg/giờ sau liều nạp 100 mg trong 2 đến 7 ngày. 9. Để ngăn ngừa loét do căng thẳng - thuốc chống tiết	Liệu pháp kháng sinh từng bước. thời gian điều trị bằng kháng sinh đối với các trường hợp nhẹ sau khi bình thường hóa nhiệt độ - lên đến 7 ngày; với viêm phổi nặng - từ 10 đến 21 ngày; điều trị triệu chứng có thể được tiếp tục lên đến 7-25 ngày	Sự hồi phục. Sự cải tiến

________________

Ghi chú.

* Hoặc các loại thuốc khác thuộc nhóm này được đưa vào danh sách Thuốc quan trọng và thiết yếu.

Liệu pháp kháng khuẩn:

Tiêu chí đánh giá hiệu quả điều trị:

Hiệu ứng đầy đủ: giảm nhiệt độ< 38,0 °C через 48-72 часа при пневмонии на фоне улучшения состояния и аппетита, уменьшения одышки.

Tác dụng một phần: duy trì nhiệt độ > 38,0 ° C sau các giai đoạn trên với mức độ nhiễm độc giảm, khó thở, cải thiện cảm giác thèm ăn khi không có động lực X quang tiêu cực. Không cần thay đổi kháng sinh trong trường hợp nhẹ, cần phải thêm kháng sinh thứ hai.

Thiếu hiệu quả lâm sàng: duy trì nhiệt độ> 38,0 ° C với tình trạng xấu đi và / hoặc tăng các thay đổi X quang. Yêu cầu thay đổi kháng sinh.

Thời gian dùng và liều lượng được tính riêng theo hướng dẫn sử dụng thuốc.

Tiêu chí chuyển từ kháng sinh đường tiêm sang đường uống (liệu pháp từng bước):

Giảm nhiệt độ cơ thể đến con số subfebrile (< 37,5 °C) при двух измерениях с интервалом 8 часов;

Giảm mức độ khó thở;

Không suy giảm ý thức;

Động lực tích cực từ các triệu chứng và dấu hiệu khác của bệnh;

Không có sự kém hấp thu trong đường tiêu hóa;

Sự đồng ý (thái độ) của bệnh nhân đối với điều trị bằng miệng.

thông tin thu được là viêm phổi

Viêm phổi không nặng

Viêm phổi không nặng:

Không có sự hiện diện của các yếu tố rủi ro:

Amoxicillin 500 mg PO ba lần một ngày

hoặc macrolides**** (Azithromycin 500 mg một lần mỗi ngày hoặc Clarithromycin 500 mg mỗi 12 giờ) bằng đường uống

________________

**** Đơn trị liệu macrolide chỉ được phép sử dụng ở những vùng có mức độ kháng thuốc thấp của mầm bệnh chính gây viêm phổi mắc phải tại cộng đồng (Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae) theo dữ liệu theo dõi kháng thuốc trên trang web www.map.antibiotic.ru.

Khi có các yếu tố nguy cơ (đối với bệnh nhân mắc các bệnh kèm theo và/hoặc đã dùng kháng sinh trong 3 tháng qua):

Amoxicillin/Clavulanate (875 + 125) mg mỗi 12 giờ kết hợp với macrolide (Azithromycin 500 mg mỗi ngày một lần hoặc Clarithromycin 500 mg mỗi 12 giờ) bằng đường uống

hoặc đơn trị liệu: fluoroquinolone hô hấp (Levofloxacin 500 mg một lần mỗi ngày hoặc Moxifloxacin 400 mg một lần mỗi ngày) qua đường uống;

Ở những bệnh nhân nhập viện, ngoài những điều trên, cuộc hẹn có thể:

Amoxicillin/Clavulanate 1,2 g IV mỗi 8 giờ kết hợp với macrolide (Azithromycin 500 mg mỗi ngày một lần hoặc Clarithromycin 500 mg mỗi 12 giờ) đường uống;

Cefotaxime 1-2 g cứ sau 8 giờ IV hoặc IM hoặc Ceftriaxone 1 g 1 lần mỗi ngày IV hoặc IM kết hợp với macrolide (Clarithromycin 500 mg cứ sau 12 giờ hoặc Azithromycin 500 mg cứ sau 24 giờ) bên trong; hoặc fluoroquinolone đường hô hấp (Levofloxacin 500 mg một lần mỗi ngày hoặc Moxifloxacin 400 mg một lần mỗi ngày) bằng đường uống hoặc tiêm tĩnh mạch.

Viêm phổi nặng

Viêm phổi nặng:

Amoxicillin/Clavulanate 1,2 g IV mỗi 6 đến 8 giờ hoặc Ampicillin/Sulbactam 1,5 g IV mỗi 6 đến 8 giờ kết hợp với macrolide (Clarithromycin 0,5 g IV mỗi 12 giờ hoặc Azithromycin 0,5 g mỗi 24 giờ trong / trong ***) ;

________________

*** Việc giới thiệu thuốc lên đến 5 ngày theo hướng dẫn cho thuốc.

Hoặc Cefotaxime 1–2 g IV mỗi 6–8 giờ hoặc Ceftriaxone 1–2 g IV hai lần mỗi ngày (liều tối đa 4 g mỗi ngày) hoặc Cefepime 2 g IV mỗi 8–12 giờ kết hợp với macrolide (Clarithromycin 0,5 g mỗi 12 giờ IV hoặc Azithromycin 0,5 g IV mỗi 24 giờ);

Hoặc Meropenem 1–2 g IV mỗi 8 giờ hoặc Ertapenem 2 g trong 24 giờ đầu, sau đó 1 g IV mỗi 24 giờ kết hợp với macrolide (Clarithromycin 0,5 g IV mỗi 12 giờ hoặc Azithromycin 0,5 g mỗi 24 giờ trong / TRONG);

Hoặc fluoroquinolones đường hô hấp (Levofloxacin 500 mg IV 1-2 lần/ngày hoặc Moxifloxacin 400 mg IV 1 lần/ngày) kết hợp với Ceftriaxone 1-2 g IV 2 lần/ngày (liều tối đa hàng ngày - 4 g) hoặc Cefotaxime 1- 2 g cứ sau 6-8 giờ IV hoặc Cefepime 2 g cứ sau 8-12 giờ IV.

Nếu có các yếu tố rủi ro đối với P. aeruginosa:

Piperacillin/Tazobactam 2,25–4,5 g IV mỗi 6–8 giờ hoặc Cefepime 2 g IV mỗi 8–12 giờ hoặc Meropenem 1–2 g IV mỗi 8 giờ hoặc Imipenem/Cilastatin 0,5 g IV mỗi 6 giờ (1 g mỗi 8 giờ IV ) + Ciprofloxacin 0,6 g IV cứ sau 12 giờ (0,4 g IV cứ sau 8 giờ) hoặc Levofloxacin 0,5 g 2 i / ngày một lần;

Piperacillin/Tazobactam 2,25–4,5 g IV mỗi 6–8 giờ hoặc Cefepime 2 g IV mỗi 8–12 giờ hoặc Meropenem 1–2 g IV mỗi 8 giờ hoặc Imipenem/Cilastatin 0,5 g IV mỗi 6 giờ (1 g mỗi 8 giờ IV ) + Gentamicin 4-5 mg/kg/ngày TM mỗi 24 giờ hoặc Amikacin 15-20 mg/kg/ngày. IV mỗi 24 giờ hoặc Tobramycin 3-5 mg/kg/ngày. mỗi 24 giờ + Azithromycin 0,5 g IV mỗi 24 giờ hoặc Clarithromycin 0,5 g IV mỗi 12 giờ;

Piperacillin/Tazobactam 2,25–4,5 g IV mỗi 6–8 giờ hoặc Cefepime 2 g IV mỗi 8–12 giờ hoặc Meropenem 1–2 g IV mỗi 8 giờ hoặc Imipenem/Cilastatin 0,5 IV mỗi 6 giờ (1 g IV mỗi 8 giờ) + Gentamicin 4-5 mg/kg/ngày TM 24 giờ/lần hoặc Amikacin 15-20 mg/kg/ngày. IV mỗi 24 giờ hoặc Tobramycin 3-5 mg/kg/ngày. cứ sau 24 giờ + Levofloxacin 0,5 g 2 lần một ngày iv hoặc Moxifloxacin 0,4 g cứ sau 24 giờ iv

Nếu nghi ngờ khát vọng:

Amoxicillin/Clavulanate 1,2 g IV mỗi 6–8 giờ hoặc Ampicillin/Sulbactam 1,5 g IV mỗi 6–8 giờ hoặc Piperacillin/Tazobactam 2,25–4,5 g IV mỗi 6–8 giờ hoặc Ertapenem 2 g trong 24 giờ đầu, sau đó 1 g IV mỗi 24 giờ hoặc Meropenem 1-2 g IV mỗi 8 giờ hoặc Imipenem/Cilastatin 0,5 g IV mỗi 6 giờ (1 g IV mỗi 8 giờ);

Hoặc Ceftriaxone 2 g IV một lần mỗi ngày hoặc Cefotaxime 1–2 g IV cứ sau 6–8 giờ kết hợp với Clindamycin 0,6 g IV mỗi 8 giờ hoặc Metronidazole IV 0,5 g IV cứ sau 8 giờ trong / trong.

Viêm phổi bệnh viện (bệnh viện)

Viêm phổi sớm (đơn trị liệu)

Viêm phổi sớm (đơn trị liệu):

Ceftriaxone 2 g mỗi ngày một lần IV hoặc Cefotaxime 2 g IV mỗi 6-8 giờ hoặc Cefepime 2 g IV mỗi 8-12 giờ;

Hoặc Amoxicillin/Clavulanate 1,2 g IV mỗi 6-8 giờ hoặc Ampicillin/Sulbactam 1,5 g IV, IM mỗi 6-8 giờ hoặc Levofloxacin 500 mg 2 lần/ngày. IV hoặc Moxifloxacin 400 mg mỗi ngày một lần. IV hoặc Ciprofloxacin 0,6 g IV mỗi 12 giờ (0,4 g IV mỗi 8 giờ);

Hoặc Meropenem 1-2 g IV mỗi 8 giờ hoặc Ertapenem 2 g trong 24 giờ đầu, sau đó 1 g IV mỗi 24 giờ.

viêm phổi muộn

Viêm phổi muộn:

Dùng thuốc qua đường tĩnh mạch:

Imipenem/Cilastatin 0,5 g IV mỗi 6 giờ (1 g IV mỗi 8 giờ) hoặc Meropenem 1–2 g IV mỗi 8 giờ;

hoặc Cefoperazone/sulbactam 2/2 g IV mỗi 12 giờ hoặc Ceftazidime 2 g IV mỗi 8 giờ hoặc Cefepime 2 g IV mỗi 8 đến 12 giờ kết hợp với Linezolid 0,6 g IV mỗi 12 giờ hoặc Vancomycin 15-20 mg/kg IV cứ sau 12 giờ.

Ciprofloxacin 0,6 g IV mỗi 12 giờ (0,4 g IV mỗi 8 giờ) hoặc Levofloxacin 0,5 g IV mỗi 12 giờ hoặc Amikacin 15 -20 mg/kg/ngày. IV mỗi 24 giờ.

Tiêu chuẩn ngừng điều trị kháng sinh:

Thân nhiệt< 37,2 °C;

Thiếu say;

Không có suy hô hấp;

không có đờm mủ;

số lượng tế bào máu trắng< 10 x 109/л, нейтрофилов < 80%, "юных" форм < 6%;

Không có động lực tiêu cực trên X quang ngực.

Sau khi ngừng điều trị bằng kháng sinh và kiểm tra X-quang tiếp theo (với động lực tái hấp thu tích cực), bệnh nhân có thể được xuất viện.

________________

** Lưu ý: chỉ định và sử dụng các loại thuốc không có trong phác đồ được cho phép nếu có chỉ định y tế (không dung nạp cá nhân, theo chỉ định quan trọng).

HỘI HÔ HẤP NGA

HIỆP HỘI LIÊN KHU VỀ VI SINH LÂM SÀNG VÀ HÓA TRỊ KHÁNG VI SINH VẬT (IACMAC)

Viêm phổi mắc phải tại cộng đồng ở người lớn: Hướng dẫn thực hành để chẩn đoán, điều trị và phòng ngừa

(Hướng dẫn dành cho bác sĩ)

A.G. Chuchalin1, A.I. Sinopalnikov2, R.S. Kozlov3, I.E. Tyurin2, S.A. rachina3

1 Viện Nghiên cứu Phổi của Cơ quan Y tế và Sinh học Liên bang Nga, Moscow

2 SBEE DPO "Học viện Y khoa Nga về Giáo dục Sau đại học" của Bộ Y tế Nga, Moscow

3 Viện nghiên cứu hóa trị liệu kháng khuẩn, Học viện y tế bang Smolensk, Bộ Y tế Nga

DANH MỤC CÁC TỪ VIẾT TẮT ĐƯỢC SỬ DỤNG

AMP - thuốc kháng khuẩn ABT - thuốc kháng khuẩn CAP - viêm phổi mắc phải cộng đồng CHD - bệnh tim mạch vành ALV - thông khí phổi nhân tạo CI - thử nghiệm lâm sàng LS - thuốc LF - dạng bào chế

NSAID - thuốc chống viêm không steroid

ICU - Đơn vị Chăm sóc Đặc biệt

PRP - B. pneumothae kháng penicillin

PPP - B. pneumothae nhạy cảm với penicillin

ESR - tốc độ máu lắng

COPD - bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính

DANH MỤC VIẾT TẮT CỦA VI SINH VẬT

B. cepacia - Burkholderia cepacia Candida spp. - chi Candida

C. pneumoniae - Chlamydophila pneumoniae Chlamydophila spp. - chi Chlamydophila Enterobacteriaceae - họ Enterobacteriaceae Enterococcus spp. - chi Enterococcus

H. influenzae - Haemophilus influenzae

K. viêm phổi - Klebsiella pneumoniae

Klebsiella spp. - chi Klebsiella

L. viêm phổi - Legionella pneumophila

Legionella spp. - chi Legionella

M. catarrhalis - Moraxella catarrhalis

M. pneumoniae - Mycoplasma pneumoniae

MSSA - Staphylococcus aureus nhạy cảm với methicillin

MRSA - Staphylococcus aureus kháng methicillin

Mycoplasma spp. - chi Mycoplasma

Neisseria spp. - chi Neisseria

P. aeruginosa - Pseudomonas aeruginosa

Tụ cầu vàng - Staphylococcus aureus

Staphylococcus spp. - chi Staphylococcus

S. pneumoniae - Streptococcus pneumoniae

S. pyogenes - Streptococcus pyogenes

Viêm phổi mắc phải tại cộng đồng (CAP) là một trong những bệnh phổ biến nhất ở người và là một trong những nguyên nhân gây tử vong hàng đầu do các bệnh truyền nhiễm. Cho đến nay, dữ liệu đầy đủ đã được tích lũy để phát triển các hướng dẫn quốc gia về quản lý bệnh nhân mắc CAP. Mục tiêu chính của các hướng dẫn lâm sàng là cải thiện chẩn đoán và chất lượng điều trị bệnh nhân mắc CAP trong thực hành ngoại trú và nội trú.

Các khuyến nghị được phát triển chủ yếu dành cho các bác sĩ đa khoa và bác sĩ chuyên khoa phổi của các phòng khám đa khoa và bệnh viện, bác sĩ hồi sức, dược sĩ lâm sàng, giáo viên của các trường đại học y khoa và cũng có thể được các bác sĩ thuộc các chuyên khoa khác quan tâm. Các hướng dẫn lâm sàng có thể làm cơ sở cho việc phát triển các tiêu chuẩn cung cấp dịch vụ chăm sóc y tế ở cấp liên bang và khu vực.

Các hướng dẫn thực hành tập trung vào chẩn đoán và điều trị bằng kháng sinh đối với CAP ở người lớn. Đồng thời, những vấn đề quan trọng như CAP ở những bệnh nhân bị khiếm khuyết miễn dịch nghiêm trọng (nhiễm HIV, bệnh ung thư, v.v.), điều trị phục hồi và phục hồi chức năng cho những bệnh nhân đã trải qua CAP, v.v., hóa ra lại nằm ngoài phạm vi của các khuyến nghị. , mà theo các tác giả, nên là chủ đề của một cuộc thảo luận riêng.

Các tác giả của các khuyến nghị đã cố gắng đánh giá nghiêm túc tính hợp lệ của các phương pháp tiếp cận khác nhau trong chẩn đoán và điều trị CAP từ quan điểm của y học dựa trên bằng chứng. Cuối cùng, tất cả các khuyến nghị được trình bày đã được phân loại theo mức độ bằng chứng. Cách tiếp cận này dường như hoàn toàn hợp lý để phát triển một thuật toán chẩn đoán và kiểm tra bệnh nhân mắc CAP. Tuy nhiên, có một số vấn đề trong việc xác định mức độ bằng chứng cho các khuyến nghị về liệu pháp kháng sinh. Rất khó áp dụng chính xác sự phân chia thành các mức độ chứng cứ liên quan đến việc lựa chọn kháng sinh. Điều này là do hầu hết các thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên về kháng sinh đều được tiến hành trước khi bắt đầu.

ứng dụng rokogo, khi mức độ chống lại chúng là tối thiểu. Ngoài ra, cần tính đến đặc thù khu vực của sức đề kháng. Do đó, không phải lúc nào cũng có thể mở rộng sang Nga dữ liệu của các nghiên cứu được thực hiện ở các quốc gia khác. Đối với các tác giả, dường như các khuyến nghị lựa chọn kháng sinh nên dựa trên ý kiến ​​chuyên gia (bằng chứng loại D), nhưng có tính đến dữ liệu địa phương về mức độ kháng kháng sinh.

Những khuyến nghị này là kết quả của ý kiến ​​đồng thuận của các chuyên gia được phát triển trên cơ sở phân tích kỹ lưỡng tất cả các nghiên cứu được công bố trong 15 năm qua về lĩnh vực này trong y văn trong và ngoài nước, bao gồm nhiều khuyến nghị nước ngoài về quản lý bệnh nhân trưởng thành mắc CAP: khuyến nghị của Hiệp hội lồng ngực Anh (BTS, 2004, 2009 năm), Hiệp hội hô hấp châu Âu (ERS, 2005), khuyến nghị đồng thuận của Hiệp hội bệnh truyền nhiễm Hoa Kỳ và Hiệp hội lồng ngực Hoa Kỳ (IDSA/ATS, 2007).

Phiên bản đầu tiên của hướng dẫn quốc gia đồng thuận về quản lý bệnh nhân trưởng thành mắc CAP, được chuẩn bị bởi các chuyên gia từ Hiệp hội Hô hấp Nga, Hiệp hội liên vùng về Vi sinh lâm sàng và Hóa trị liệu kháng khuẩn (IACMAC), và Liên minh các nhà hóa trị liệu và vi trùng học lâm sàng, đã được xuất bản. vào năm 2003. Tuy nhiên, các tác giả của các khuyến nghị đã nhận ra rõ ràng rằng do những ý tưởng về CAP thay đổi nhanh chóng (đào sâu và mở rộng những ý tưởng hiện đại về dịch tễ học các bệnh nhiễm trùng đường hô hấp, sự xuất hiện của các phương pháp chẩn đoán mới, v.v.), cần phải thường xuyên xem xét lại. và cập nhật tài liệu này.

Ấn bản thứ hai, xuất bản năm 2006, bao gồm mô tả chi tiết hơn về dữ liệu của Nga về dịch tễ học của CAP, dữ liệu mới về khả năng kháng các mầm bệnh đường hô hấp chính (Streptococcus pneumoniae và Haemophilus influenzae) ở Nga, các phần mở rộng và bổ sung về nguyên nhân, chẩn đoán và liệu pháp kháng sinh của CAP, cũng như các chương mới dành cho việc phân tích thực tế trong điều trị CAP ở Liên bang Nga.

bằng chứng

A Các thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng Bằng chứng dựa trên các thử nghiệm ngẫu nhiên, được thiết kế tốt với đủ bệnh nhân để mang lại kết quả đáng tin cậy. Có thể được đề nghị hợp lý để sử dụng rộng rãi.

B Các thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng Bằng chứng dựa trên các thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng, nhưng số lượng bệnh nhân được đưa vào không đủ để phân tích thống kê đáng tin cậy. Khuyến nghị có thể được mở rộng cho một dân số hạn chế.

C Các thử nghiệm lâm sàng không ngẫu nhiên Bằng chứng dựa trên các nghiên cứu hoặc thử nghiệm lâm sàng không ngẫu nhiên trên một số ít bệnh nhân.

D Ý kiến ​​chuyên gia Bằng chứng dựa trên sự đồng thuận của một nhóm chuyên gia về một vấn đề cụ thể.

Phiên bản thứ ba được trình bày của các khuyến nghị, ngoài việc cập nhật truyền thống các phần về dịch tễ học của CAP ở Liên bang Nga, tình trạng kháng kháng sinh của các mầm bệnh có liên quan nhất và thực hành quản lý bệnh nhân mắc CAP, bao gồm các kết quả nghiên cứu về nguyên nhân của CAP ở Liên bang Nga ở bệnh nhân nhập viện. Một phần mới đã xuất hiện, dành cho chẩn đoán X-quang của CAP.

I. DỊCH TỄ HỌC

Viêm phổi mắc phải tại cộng đồng là một trong những bệnh truyền nhiễm cấp tính thường gặp. Theo thống kê chính thức (Viện nghiên cứu trung ương về tổ chức và thông tin hóa chăm sóc sức khỏe của Roszdrav), năm 2006, 591.493 trường hợp mắc bệnh đã được đăng ký tại Liên bang Nga, chiếm 4,14%; ở người >18 tuổi, tỷ lệ mắc bệnh là 3,44%. Tỷ lệ mắc bệnh viêm phổi cao nhất ở người lớn được ghi nhận ở các Quận Liên bang Siberia và Tây Bắc (lần lượt là 4,18 và 3,69%), thấp nhất - ở Quận Liên bang Trung tâm (3,07%).

Tuy nhiên, rõ ràng là những con số này không phản ánh tỷ lệ mắc CAP thực sự ở Nga, theo tính toán, lên tới 14-15% và tổng số bệnh nhân hàng năm vượt quá 1,5 triệu người. Ở một số hạng mục, tỷ lệ mắc CAP cao hơn đáng kể so với dữ liệu quốc gia. Như vậy, riêng tỷ lệ mắc CAP trong quân nhân nhập ngũ năm 2008 trung bình là 29,6%.

Theo các nghiên cứu dịch tễ học nước ngoài, tỷ lệ mắc CAP ở người trưởng thành (>18 tuổi) thay đổi trong khoảng rộng: ở người trẻ và trung niên là 1-11,6%; ở các nhóm tuổi lớn hơn - 25-44%. Trong năm, tổng số bệnh nhân trưởng thành (>18 tuổi) mắc CAP ở 5 quốc gia châu Âu (Anh, Pháp, Ý, Đức, Tây Ban Nha) vượt quá 3 triệu người.

Tại Hoa Kỳ, hơn 5 triệu trường hợp CAP được chẩn đoán hàng năm, trong đó hơn 1,2 triệu trường hợp phải nhập viện. Sau này, hơn 60.000 người chết trực tiếp từ HP. Theo Bộ Y tế Nga, năm 2006 ở nước ta, trong số những người trên 18 tuổi, có 38.970 người chết vì viêm phổi, chiếm tỷ lệ 27,3 trên 100.000 dân.

Tỷ lệ tử vong trong CAP thấp nhất (1-3%) ở người trẻ tuổi và trung niên không mắc các bệnh kèm theo. Ngược lại, ở những bệnh nhân trên 60 tuổi mắc bệnh lý nghiêm trọng đồng thời (COPD, u ác tính, nghiện rượu, đái tháo đường, bệnh thận và gan, hệ tim mạch, v.v.), cũng như trong trường hợp CAP nặng (thâm nhiễm đa thùy, nhiễm khuẩn huyết thứ phát, nhịp thở >30 lần/phút, hạ huyết áp, suy thận cấp), con số này lên tới 15-30%.

Một phân tích dữ liệu của Nga ở một số khu vực chỉ ra rằng tỷ lệ tử vong do CAP cao nhất được ghi nhận ở nam giới trong độ tuổi lao động.

Các yếu tố nguy cơ tử vong trong CAP, bao gồm dữ liệu lịch sử, nghiên cứu vật lý và xét nghiệm được trình bày trong Bảng. 1. Một trong những yếu tố nguy cơ dẫn đến hậu quả chết người điển hình ở nước ta cũng là việc bệnh nhân yêu cầu chăm sóc y tế muộn.

Bảng 1. Xác suất tử vong ở bệnh nhân CAP, tùy thuộc vào bệnh sử, khám thực thể và các thông số xét nghiệm

Tiêu chí điều tra Tỷ lệ chênh lệch

Nhân khẩu học - nam 1,3 (1,2-1,4)

Tiền sử bệnh hiện tại - hạ thân nhiệt - thay đổi trạng thái tâm thần - khó thở 0,4 (0,2-0,7) 2,0 (1,7-2,3) 2,9 (1,9-3,8)

Các bệnh kèm theo - suy tim mạn - suy giảm miễn dịch - đái tháo đường - bệnh mạch vành - bệnh ung thư - bệnh thần kinh - bệnh thận 2,4 (2,2-2,5) 1,6 (1,3-1,8) 1,2 (1,1-1,4) 1,5 (1,3-1,6) ) 2,7 (2,5-2,9) 4,4 (3,8-4,9) 2,7 (2,5-2,9 )

Khám thực thể - thở nhanh (RR >28/phút) - hạ thân nhiệt (1 cơ thể<37 С) - гипотензия (СД <100 мм Н$ 2.5 (2,2-2,8) 2.6 (2,1-3,2) 5,4 (5,0-5,9)

Xét nghiệm - nitơ urê máu (>7,14 mmol/l) - giảm bạch cầu (<4х109/л) - лейкоцитоз (>10x109/l) - giảm oxy máu (Pa02<50 мм Нй) - наличие инфильтрации на рентгенограмме ОГК более чем в 1 доле 2,7 (2,3-3,0) 5,1 (3,8-6,4) 4.1 (3,5-4,8) 2.2 (1,8-2,7) 3,1 (1,9-5,1)

II. ĐỊNH NGHĨA VÀ PHÂN LOẠI

Viêm phổi là một nhóm các bệnh truyền nhiễm cấp tính (chủ yếu là do vi khuẩn) có nguyên nhân, cơ chế bệnh sinh, đặc điểm hình thái khác nhau, được đặc trưng bởi các tổn thương khu trú của các phần hô hấp của phổi với sự hiện diện bắt buộc của dịch tiết trong phế nang.

Vì CAP là một bệnh truyền nhiễm cấp tính nên định nghĩa “cấp tính” trước khi chẩn đoán “viêm phổi” là thừa, đặc biệt là do chẩn đoán “viêm phổi mãn tính” là không chính đáng về mặt sinh bệnh học và thuật ngữ tương ứng đã lỗi thời.

Trong Phân loại Quốc tế về Bệnh tật, Chấn thương và Nguyên nhân Tử vong, Bản sửa đổi X (ICD-X, 1992), CAP được tách biệt rõ ràng với các bệnh viêm phổi khu trú khác có nguồn gốc không lây nhiễm. Do đó, các bệnh gây ra bởi các yếu tố vật lý (viêm phổi phóng xạ) hoặc hóa học (viêm phổi do xăng), cũng như dị ứng (viêm phổi tăng bạch cầu ái toan) hoặc mạch máu (nhồi máu phổi do huyết khối).

Bảng 2. Phân loại viêm phổi theo Bảng phân loại quốc tế về bệnh tật, chấn thương và nguyên nhân tử vong, sửa đổi X (1992)

J13 Viêm phổi do Streptococcus pneumoniae

J14 Viêm phổi do Haemophilus influenzae

J15 Viêm phổi do vi khuẩn, không được phân loại ở nơi khác (Không bao gồm: viêm phổi do Chlamydia spp. J16.0 và bệnh lính lê dương A48.1)

J15.0 Viêm phổi do Klebsiella pneumoniae

J5.1 Viêm phổi do Pseudomonas spp.

J15.2 Viêm phổi do Staphylococcus spp.

J15.3 Viêm phổi do liên cầu nhóm B

J15.4 Viêm phổi do các liên cầu khuẩn khác

J15.5 Viêm phổi do Escherichia coli

J15.6 Viêm phổi do các vi khuẩn Gram âm hiếu khí khác

J15.7 Viêm phổi do Mycoplasma pneumoniae

J15.8 Viêm phổi do vi khuẩn khác

J15.9 Viêm phổi do vi khuẩn không xác định nguyên nhân

J16 Viêm phổi do mầm bệnh không được phân loại ở nơi khác (không bao gồm: bệnh vẩy nến - A70, viêm phổi do pneumocystis - B59)

J16.0 Viêm phổi do Chlamydia spp.

J16.8 Viêm phổi do mầm bệnh đã xác định khác

J17* Viêm phổi trong các bệnh được phân loại ở nơi khác

J17.0* Viêm phổi trong các bệnh có bản chất vi khuẩn được phân loại ở nơi khác (viêm phổi trong: bệnh Actinomycosis - A42.0, bệnh than - A22.1, bệnh lậu - A54.8, bệnh nocardiosis - A43.0, bệnh nhiễm khuẩn salmonella - A022.2, bệnh tularemia - A721 .2, thương hàn - A031.0, ho gà - A37.0)

J17.1* Viêm phổi trong các bệnh do virus được phân loại ở nơi khác (viêm phổi trong: bệnh do cytomegalovirus B25.0, bệnh sởi B05.2, bệnh rubella B06.8, bệnh thủy đậu B01.2)

J17.2* Viêm phổi do nhiễm nấm

J17.8* Viêm phổi trong các bệnh được phân loại ở nơi khác (viêm phổi trong: ornithosis A70, sốt Q A78, sốt thấp khớp cấp tính A100, xoắn khuẩn A69.8)

J18 Viêm phổi không có đặc điểm của mầm bệnh

* Viêm phổi được chỉ định cho các bệnh được phân loại ở nơi khác và không được đưa vào nhóm "Bệnh viêm phổi".

thuyên tắc các nhánh của động mạch phổi) nguồn gốc. Các quá trình viêm ở phổi trong một số bệnh truyền nhiễm cao do mầm bệnh bắt buộc có tính chất vi khuẩn hoặc vi rút được xem xét trong khuôn khổ của các dạng bệnh học có liên quan (sốt Q, bệnh dịch hạch, sốt thương hàn, sởi, rubella, cúm, v.v.) và cũng bị loại khỏi danh mục "Viêm phổi" .

Không còn nghi ngờ gì nữa, việc phân loại phản ánh đầy đủ nhất các đặc điểm của quá trình viêm phổi và cho phép biện minh cho liệu pháp điều trị căn nguyên nên được xây dựng theo nguyên tắc căn nguyên. Nguyên tắc này làm cơ sở cho việc phân loại viêm phổi được trình bày trong ICD-X (Bảng 2).

Tuy nhiên, nội dung thông tin không đầy đủ và thời lượng đáng kể của các nghiên cứu vi sinh truyền thống (không có ho có đờm ở 20-30% bệnh nhân, không thể phân lập mầm bệnh nội bào bằng các phương pháp chẩn đoán tiêu chuẩn, xác định mầm bệnh chỉ sau 48-72 giờ kể từ thời điểm này) vật liệu thu được, khó phân biệt giữa “vi khuẩn nhân chứng” ” và “vi khuẩn gây bệnh”, một thói quen phổ biến là dùng thuốc kháng khuẩn trước khi tìm kiếm sự trợ giúp y tế) là lý do khiến 50-70% bệnh nhân không chẩn đoán được căn nguyên , khiến cho việc sử dụng rộng rãi phân loại căn nguyên của CAP là không thể.

Hiện nay, phân loại phổ biến nhất, có tính đến các điều kiện mà bệnh phát triển; nó cũng được đề xuất tính đến các đặc thù của nhiễm trùng mô phổi và tình trạng phản ứng miễn dịch của bệnh nhân (Bảng 3). Cách tiếp cận này giúp dự đoán nguyên nhân của bệnh với một mức độ xác suất đáng kể.

Từ quan điểm thực tế, quan trọng nhất là sự phân chia viêm phổi thành bệnh viện và cộng đồng. Cần nhấn mạnh rằng sự phân chia như vậy hoàn toàn không liên quan đến mức độ nghiêm trọng của quá trình bệnh, tiêu chí chính để phân biệt là môi trường mà bệnh viêm phổi phát triển.

Gần đây, viêm phổi liên quan đến chăm sóc sức khỏe đã trở thành một nhóm riêng biệt. Danh mục này bao gồm, ví dụ, bệnh viêm phổi ở những người trong viện dưỡng lão hoặc các cơ sở chăm sóc dài hạn khác. Theo các điều kiện xảy ra, chúng có thể được coi là mắc phải trong cộng đồng, nhưng theo quy luật, chúng khác với các loại sau về cấu trúc của mầm bệnh và đặc điểm kháng thuốc kháng sinh của chúng.

CAP nên được hiểu là một bệnh cấp tính phát sinh trong môi trường bên ngoài bệnh viện, tức là ra viện hoặc muộn hơn 4 tuần sau khi xuất viện, hoặc được chẩn đoán trong vòng 48 giờ đầu tiên sau khi nhập viện, hoặc phát triển ở bệnh nhân không ở viện dưỡng lão/đơn vị chăm sóc dài hạn trong hơn 14 ngày, kèm theo triệu chứng của nhiễm trùng đường hô hấp dưới

Bảng 3. Phân loại viêm phổi (R.G. Wunderink, G.M. Mutlu, 2006; có sửa đổi)

Viêm phổi mắc phải tại cộng đồng Viêm phổi bệnh viện liên quan đến chăm sóc

chăm sóc y tế viêm phổi

I. Điển hình (ở những bệnh nhân không rõ ràng. I. Trên thực tế bệnh viện- I. Viêm phổi ở cư dân trong nhà

rối loạn miễn dịch): nye viêm phổi ở người già

MỘT. vi khuẩn; II. Liên quan đến người hâm mộ II. Các nhóm bệnh nhân khác:

b. nổi tiếng; phòng tắm viêm phổi a. liệu pháp kháng sinh

v.v. nấm; III. Bệnh viện trong 3 tháng trước;

d. mycobacteria; viêm phổi ở bệnh nhân b. nhập viện (vì bất kỳ lý do gì) trong những

II. Ở bệnh nhân rối loạn miễn dịch nặng: c. ở trong các tổ chức khác

chủ đề: a. ở những người được chăm sóc dài hạn;

MỘT. hội chứng suy giảm miễn dịch mắc phải của cơ quan hiến tặng; d) chạy thận kéo dài >30 ngày;

(AIDS); b. ở bệnh nhân e.

b. các bệnh/tình trạng bệnh lý khác nhận tại nhà;

III. Viêm phổi do hít / áp xe phổi liệu pháp kìm tế bào e. tình trạng suy giảm miễn dịch /

bệnh tật.

đường (sốt, ho, sản xuất đờm, có thể có mủ, đau ngực, khó thở) và các dấu hiệu X quang của những thay đổi thâm nhiễm khu trú "mới" trong phổi khi không có phương pháp chẩn đoán thay thế rõ ràng.

III. BỆNH HỌC

Bảo vệ chống nhiễm trùng đường hô hấp dưới được thực hiện bởi các yếu tố cơ học (lọc khí động học, phân nhánh phế quản, nắp thanh quản, ho và hắt hơi, chuyển động dao động của lông mao của biểu mô có lông mao), cũng như các cơ chế miễn dịch đặc hiệu và đặc hiệu. Những lý do cho sự phát triển của phản ứng viêm có thể là do giảm hiệu quả của các cơ chế bảo vệ của vi sinh vật và liều lượng lớn vi sinh vật và / hoặc tăng độc lực của chúng.

Có thể phân biệt 4 cơ chế bệnh sinh, với tần suất khác nhau gây ra sự phát triển của CAP:

■ hút chất tiết hầu họng;

■ hít phải khí dung có chứa vi sinh vật;

■ lây ​​lan theo đường máu của vi sinh vật từ ổ nhiễm trùng ngoài phổi (viêm nội tâm mạc với tổn thương van ba lá, viêm tắc tĩnh mạch do nhiễm khuẩn);

■ Sự lây lan trực tiếp của nhiễm trùng từ các cơ quan bị ảnh hưởng gần đó (ví dụ: áp xe gan) hoặc nhiễm trùng do vết thương xuyên thấu ở ngực.

Cần lưu ý rằng hai cơ chế đầu tiên ở trên là cơ chế chính.

Hít phải các chất chứa trong hầu họng là con đường lây nhiễm chính của các phần hô hấp của phổi và là cơ chế bệnh sinh chính cho sự phát triển của CAP. Trong điều kiện bình thường, một số vi sinh vật như Streptococcus pneumoniae có thể cư trú ở vùng hầu họng nhưng đường hô hấp dưới vẫn vô trùng. Vi hút dịch tiết hầu họng là một hiện tượng sinh lý được quan sát thấy ở gần một nửa số người khỏe mạnh, chủ yếu trong khi ngủ. Tuy nhiên, phản xạ ho, mucocili-

thanh thải ary, hoạt động kháng khuẩn của đại thực bào phế nang và globulin miễn dịch bài tiết đảm bảo loại bỏ các chất bài tiết bị nhiễm bệnh từ đường hô hấp dưới và tính vô trùng của chúng.

Khi các cơ chế "tự làm sạch" của cây khí quản bị tổn thương, chẳng hạn như khi bị nhiễm trùng đường hô hấp do virus, khi chức năng của lông mao biểu mô phế quản bị suy giảm và hoạt động thực bào của đại thực bào phế nang giảm, các điều kiện thuận lợi được tạo ra cho sự phát triển của EP. Trong một số trường hợp, một yếu tố gây bệnh độc lập có thể là một lượng lớn vi sinh vật hoặc sự xâm nhập vào các bộ phận hô hấp của phổi, thậm chí là một vi sinh vật có độc lực cao.

Hít phải khí dung vi khuẩn là một con đường ít được quan sát thấy hơn đối với sự phát triển của CAP. Nó đóng một vai trò quan trọng trong việc lây nhiễm đường hô hấp dưới với mầm bệnh bắt buộc như Legionella spp. Hematogenous (ví dụ, Staphylococcus spp.) Và sự lây lan trực tiếp của mầm bệnh từ tâm điểm nhiễm trùng thậm chí còn ít quan trọng hơn (về tần suất xuất hiện).

Có tính đến các đặc điểm được mô tả về sinh bệnh học của CAP, rõ ràng là nguyên nhân của nó trong phần lớn các trường hợp có liên quan đến hệ vi sinh vật của đường hô hấp trên, thành phần của nó phụ thuộc vào môi trường bên ngoài, tuổi của bệnh nhân , và sức khỏe nói chung.

IV. NGUYÊN NHÂN

Nguyên nhân của CAP liên quan trực tiếp đến hệ vi sinh bình thường cư trú ở đường hô hấp trên. Trong số rất nhiều vi sinh vật, chỉ một số ít có độc lực cao mới có khả năng gây ra phản ứng viêm khi chúng xâm nhập vào đường hô hấp dưới. Streptococcus pneumoniae (Streptococcus pneumoniae) - 30-50% các trường hợp mắc bệnh chủ yếu là do số lượng mầm bệnh như vậy.

Tầm quan trọng đáng kể trong nguyên nhân của CAP là cái gọi là vi sinh vật không điển hình, tổng cộng chiếm từ 8 đến 30% các trường hợp mắc bệnh:

Chlamydophila viêm phổi;

Mycoplasma viêm phổi;

Legionella pneumophila.

Các tác nhân gây bệnh hiếm (3-5%) của CAP bao gồm:

Haemophilus cúm;

Staphylococcus aureus;

Klebsiella pneumoniae, thậm chí ít gặp hơn - các vi khuẩn đường ruột khác.

Trong những trường hợp rất hiếm, CAP có thể gây ra Pseudomonas aeruginosa (ở những bệnh nhân bị xơ nang, với sự hiện diện của giãn phế quản).

Điều quan trọng cần nhấn mạnh là thường ở bệnh nhân trưởng thành mắc CAP, nhiễm trùng hỗn hợp hoặc đồng nhiễm được phát hiện. Vì vậy, ví dụ, hầu hết mọi bệnh nhân thứ hai mắc bệnh do phế cầu khuẩn có thể đồng thời phát hiện các dấu hiệu huyết thanh học của nhiễm trùng mycoplasmal hoặc chlamydia đang hoạt động.

Virus đường hô hấp (cúm A và B, parainfluenza, adenovirus và virus hợp bào hô hấp) thường được coi là tác nhân gây bệnh CAP khác, nhưng trên thực tế chúng hiếm khi gây tổn thương trực tiếp đến vùng hô hấp của phổi. Nhiễm trùng đường hô hấp do virus, và trên hết là dịch cúm, chắc chắn được coi là yếu tố nguy cơ hàng đầu của bệnh viêm phổi, là một loại "nhạc trưởng" của nhiễm trùng do vi khuẩn. Tuy nhiên, những thay đổi bệnh lý trong mô phổi do virus gây ra không nên được gọi là viêm phổi và hơn nữa, nó phải được phân biệt rõ ràng với nó, vì cách tiếp cận điều trị hai tình trạng này về cơ bản là khác nhau. Từ quan điểm này, thuật ngữ phổ biến “viêm phổi do virus-vi khuẩn” dường như không hoàn toàn thành công, vì bản thân bệnh viêm phổi do vi khuẩn khác về chất so với tổn thương phổi do virus kẽ phổ biến nhất.

Nên nhớ rằng CAP có thể liên quan đến mầm bệnh mới, chưa biết trước đây gây ra dịch bệnh. Các tác nhân gây bệnh CAP được xác định trong những năm gần đây bao gồm virus corona liên quan đến SARS, virus cúm gia cầm, metapneumovirus.

Đối với một số vi sinh vật, sự phát triển của viêm phế quản phổi là không đặc trưng. Sự cô lập của chúng từ đờm rất có thể cho thấy sự ô nhiễm của vật liệu với hệ thực vật của đường hô hấp trên chứ không phải ý nghĩa căn nguyên của những vi khuẩn này. Những vi sinh vật này bao gồm:

Streptococcus viridans;

Staphylococcus cholermidis và tụ cầu coagulase âm tính khác;

Enterococcus spp.;

Neisseria spp.;

Cấu trúc căn nguyên của CAP có thể khác nhau tùy thuộc vào độ tuổi của bệnh nhân, mức độ nghiêm trọng của bệnh và sự hiện diện của bệnh lý đồng thời. Ở những bệnh nhân nhập khoa điều trị, phế cầu chiếm ưu thế trong nguyên nhân của CAP, với M. pneumoniae và C. pneumoniae chiếm khoảng 25% tổng số. Ngược lại, những cái sau không cần thiết trong đạo đức.

tiền sử CAP nặng cần điều trị tại phòng chăm sóc đặc biệt (ICU); đồng thời, ở nhóm bệnh nhân này, vai trò của Legionella spp., cũng như S. aureus và vi khuẩn đường ruột gram âm, tăng lên (Bảng 4).

Bảng 4. Căn nguyên của CAP tùy theo mức độ nghiêm trọng của bệnh (tính theo %)

Vi sinh vật Bệnh nhân ngoại trú Bệnh nhân nhập viện

đến khoa điều trị trong ICU

S. pneumoniae 5 17,3 21

H. influenzae 2.3 6.6 -

S. aureus - 2,9 7,4

M. pneumoniae 24 13,7 -

C. viêm phổi 10.1 -

L. pneumophila - 1,3 5,8

Vi khuẩn gram âm hiếu khí 4,1 8,8

Nguyên nhân chưa rõ 48 Không có dữ liệu 35,6

Theo một trong những nghiên cứu của Nga, các tác nhân chính gây ra CAP ở những bệnh nhân trẻ tuổi không mắc bệnh đồng thời (quân nhân) với diễn biến bệnh nhẹ là phế cầu khuẩn, vi sinh vật "không điển hình" và sự kết hợp của chúng (Hình 1).

S. pneumoniae C. pneumoniae M. pneumoniae

C. pneumoniae + M. pneumoniae

S. pneumoniae + C. pneumoniae + M. pneumoniae

Cơm. 1. Căn nguyên của CAP ở bệnh nhân trẻ tuổi

K. pneumoniae khác

H. influenzae + S. aureus

C. pneumoniae + H. influenzae + M. pneumoniae

L. pneumophila C. pneumoniae M. pneumoniae + H. influenzae S. pneumoniae + H. influenzae S. pneumoniae H. influenzae M. pneumoniae

Enterococcus spp. + K. viêm phổi

E. coli + P. pneumoniae

H. influenzae + S. pneumoniae + K. pneumoniae

5 10 15 20 25 30 35

Cơm. Hình 2. Cấu trúc các tác nhân gây CAP không nặng ở bệnh nhân người lớn nhập viện (%, n=109)

Cơm. Hình 3. Cơ cấu tác nhân gây CAP nặng ở bệnh nhân người lớn nhập viện (%, n=17)

Trong một nghiên cứu khác của Nga, cấu trúc của vi khuẩn gây bệnh CAP ở bệnh nhân người lớn nhập viện tại các bệnh viện đa khoa đã được nghiên cứu bằng phương pháp vi khuẩn học tiêu chuẩn và PCR (để phát hiện DNA của C. pneumoniae, M. pneumoniae và L. pneumophila). Tài liệu cho nghiên cứu là các mẫu đường hô hấp (đờm, BAL), ở những bệnh nhân mắc CAP nặng, máu được kiểm tra bổ sung và tài liệu khám nghiệm tử thi.

Chẩn đoán căn nguyên được xác định trong 42,7% trường hợp, M. pneumoniae, H. influenzae và S. pneumoniae thường được phát hiện nhất, tỷ lệ của chúng (ở dạng đơn canh và liên kết) chiếm 77,9% các trường hợp viêm phổi do nguyên nhân đã xác định. Cấu trúc của mầm bệnh EP, có tính đến mức độ nghiêm trọng, được thể hiện trong Hình 1. 2 và 3.

Tỷ lệ tử vong trong CAP, tùy thuộc vào tác nhân gây bệnh, được trình bày trong Bảng. 5. Tỷ lệ tử vong cao nhất trong CAP do S. pneumoniae, Legionella spp., S. aureus, K. pneumoniae.

Trong một nghiên cứu thí điểm của Nga về nguyên nhân của CAP gây tử vong (tài liệu khám nghiệm tử thi được dùng làm tài liệu cho nghiên cứu), người ta đã chỉ ra rằng các mầm bệnh được phát hiện thường xuyên nhất ở nhóm bệnh nhân này là K. pneumoniae, S. aureus, S. . pneumoniae và H. influenzae (lần lượt là 31,4; 28,6; 12,9 và 11,4% của tất cả các chủng phân lập được).

Bảng 5. Tử vong trong CAP

Tác nhân gây bệnh, %

S. viêm phổi 12.3

H. cúm 7.4

M. pneumoniae 1.4

Legionella spp. 14.7

K. viêm phổi 35,7

C. viêm phổi 9,8

Từ quan điểm thực tế, nên phân biệt các nhóm bệnh nhân mắc CAP, có tính đến các bệnh đi kèm (COPD, đái tháo đường, suy tim sung huyết, bệnh mạch máu não, bệnh gan và thận lan tỏa có suy giảm chức năng, nghiện rượu mãn tính, v.v.) , liệu pháp kháng sinh trước đó (dùng kháng sinh toàn thân >2 ngày liên tục trong 3 tháng qua) và mức độ nặng của bệnh. Có thể quan sát thấy sự khác biệt giữa các nhóm này không chỉ ở cấu trúc căn nguyên, tỷ lệ kháng thuốc của các loại mầm bệnh đã biết mà còn ở tiên lượng bệnh (Bảng 6).

Bảng 6. Các nhóm bệnh nhân mắc CAP và các tác nhân gây bệnh có thể xảy ra

Đặc điểm người bệnh Nơi điều trị Tác nhân gây bệnh

CAP không nghiêm trọng ở những người không mắc bệnh đồng thời không dùng thuốc kháng sinh trong 3 tháng qua Khả năng điều trị trên cơ sở ngoại trú (từ quan điểm y tế) S. pneumoniae M. pneumoniae C. pneumoniae

CAP không nghiêm trọng ở những bệnh nhân có bệnh mắc kèm và/hoặc đã dùng kháng sinh trong 3 tháng qua Khả năng điều trị ngoại trú (về mặt y tế) S. pneumoniae H. influenzae C. pneumoniae S. aureus Enterobacteriaceae

CAP không nặng Điều trị tại bệnh viện: Khoa Tổng hợp S. pneumoniae H. influenzae C. pneumoniae M. pneumoniae S. aureus Enterobacteriaceae

CAP nặng Điều trị tại bệnh viện: khoa chăm sóc đặc biệt S. pneumoniae Legionella spp. S. aureus Enterobacteriaceae

Bảng 7. Động lực kháng AMP vòng của S. pneumoniae tại Liên bang Nga (theo nghiên cứu đa trung tâm PeGAS I-III, 1999-2009)

V. KHÁNG CỦA CÁC MÁU BỆNH CHÍNH VỚI AMP

Một vấn đề quan trọng hiện nay là sự lây lan giữa các phế cầu khuẩn của các chủng giảm nhạy cảm với penicillin. Ở một số quốc gia, tỷ lệ kháng penicillin của phế cầu khuẩn lên tới 60% và nhiều loại kháng lại 3 loại kháng sinh trở lên. Các chủng phế cầu như vậy được gọi là đa kháng.

Kháng pneumococci với penicillin thường kết hợp với kháng cephalosporin thế hệ I-II, tetracycline, co-trimoxazole. Đồng thời, cephalosporin thế hệ III-IV (trừ ceftazidime), fluoroquinolones hô hấp, vancomycin và linezolid vẫn hoạt động.

Số liệu theo dõi tình trạng kháng thuốc của các chủng S. pneumoniae trên lâm sàng tại Liên bang Nga trong khuôn khổ nghiên cứu đa trung tâm PeGAS-III được trình bày trong Bảng. 7. Nghiên cứu cho thấy, mức độ kháng penicillin của phế cầu khuẩn ở nước ta vẫn ổn định và không vượt quá 10%, trong khi hầu hết các trường hợp đều phát hiện các chủng kháng vừa phải. Tất cả phế cầu khuẩn kháng penicillin (PRP) vẫn nhạy cảm với amoxicillin và amoxicillin/clavulanate, tỷ lệ kháng ceftriaxone là 2,8%.

Khả năng kháng macrolide của S. pneumoniae không vượt quá 10%, tuy nhiên, trong động lực học, tỷ lệ các chủng không nhạy cảm với macrolide tăng nhẹ.

Kháng sinh 1999- 2004- 2006-

2003 2005 2009

(n=791) (n=913) (n=715)

U/R, %R, %U/R, %R, %U/R, %R, %

Penicillin 7,8 1,9 6,9 1,2 9,1 2,1

Amoxicillin 0 0,1 0 0,3 0,4 0

Amoxicillin/clavulanat 0 0 0 0,3 0,4 0

Ceftriaxone/ cefotaxime 1,4 0,4 ​​0,9 1,1 0,4 0,6

Cefixime - - - - 2,2 4,6

Ceftibuten - - - - 6,2 6,7

Ertapenem - - - - 0 0

Erythromycin 0,1 8,1 0,2 6,4 1,0 3,6

Azithromycin 0,5 7,6 0,2 6,2 0,9 6,4

Clarithromycin 0,5 7,5 0,3 6,1 1,6 5,7

Josamycin - - - - 1,1 4,1

Midecamycin axetat 0,5 3,3 0,4 3,9 0,6 6,0

Spiramycin 1,0 1,0 0,9 3,6 1,0 5,3

Clindamycin 0,1 2,8 0 3,6 0,2 4,3

Levofloxacin 0 0 0 0,1 0 0

Moxifloxacin 0,3 0 0,1 0 0 0

Gemifloxacin - - - - 0 0

Ciprofloxacin - - - - 6,4 1,4

Tetracyclin 2,4 24,9 4,8 24,8 3,1 21,5

Co-trimoxazol 26,3 5,4 29,1 11,8 22,4 16,6

Cloramphenicol 0 7,7 0 5,9 0 7,1

Vancomycin 0 0 0 0 0 0

Ghi chú. U/R - chủng kháng trung bình; P - chủng kháng.

pneumococci, cũng như sự gia tăng khả năng kháng clindamycin của chúng, điều này có thể cho thấy sự thay đổi trong kiểu hình kháng thuốc phổ biến ở Liên bang Nga theo hướng có lợi cho sự phân bố rộng rãi hơn của cơ chế sửa đổi mục tiêu hành động - methyl hóa ribosome (kiểu hình MLS).

Các fluoroquinolones hô hấp (levofloxacin, moxifloxacin, gemifloxacin), vancomycin và ertapenem có hoạt tính cao chống lại S. pneumoniae.

Cần lưu ý rằng phế cầu khuẩn vẫn đề kháng cao với tetracycline và co-trimoxazole mặc dù việc sử dụng chúng trong điều trị nhiễm trùng đường hô hấp ở bệnh nhân ngoại trú đã giảm đáng kể.

Cơ chế kháng H. influenzae chính có liên quan đến việc sản xuất các aminopenicillin thủy phân ß-lactamase. Tuy nhiên, như nghiên cứu PeGAS II cho thấy, mức độ kháng aminopenicillin giữa các chủng H. influenzae lâm sàng ở Liên bang Nga năm 2003-2005 đồng

Bảng 8. Khả năng kháng AMPs của H. influenzae tại Liên bang Nga (n=258) (theo nghiên cứu đa trung tâm PeGAS II, 2004-2005)

Kháng sinh U/R, % P, %

Ampicilin 4,6 0,8

Amoxicillin/clavulanat 0 0

cefotaxim 0 0

Imipenem 0 0

Ciprofloxacin 0 0

Levofloxacin 0 0

Tetracyclin 2,7 2,3

Co-trimoxazol 17,4 12,4

Cloramphenicol 4,3 0,4

Ghi chú. U/R - kháng trung bình; P - kháng.

đặt 5,4%. Không có chủng kháng amoxicillin/clavulanate, cephalosporin thế hệ thứ ba (ceftriaxone), carbapenem hoặc fluoroquinolones được xác định (Bảng 8). Kháng Tetracycline là 5,0%. Mức kháng H. influenzae cao nhất được ghi nhận với co-trimoxazole (29,8% chủng không nhạy cảm).

VI. TRIỆU CHỨNG VÀ DẤU HIỆU LÂM SÀNG VÀ X quang

chẩn đoán lâm sàng

Nói chung, các dấu hiệu và triệu chứng lâm sàng chính của CAP có thể được xây dựng như sau:

■ Trong hầu hết các trường hợp, dựa trên phân tích hình ảnh lâm sàng của bệnh, không thể nói chắc chắn về nguyên nhân có thể xảy ra của CAP. Về vấn đề này, việc phân chia CAP thành “điển hình” (ví dụ: phế cầu khuẩn) và “không điển hình” (mycoplasmal hoặc chlamydia) không có ý nghĩa lâm sàng đặc biệt.

■ Các dấu hiệu của CAP như sốt cấp tính, đau ngực, v.v. có thể vắng mặt, đặc biệt là ở những bệnh nhân suy nhược và người già. Khoảng 25% bệnh nhân trên 65 tuổi không bị sốt, tăng bạch cầu chỉ ở 50-70% và các triệu chứng lâm sàng có thể biểu hiện bằng mệt mỏi, suy nhược, buồn nôn, chán ăn, đau bụng, suy giảm ý thức. Thông thường, EP "ra mắt" với các triệu chứng mất bù của các bệnh đồng thời.

■ Chẩn đoán muộn và bắt đầu điều trị kháng sinh muộn (hơn 4 giờ) ở bệnh nhân nhập viện khiến tiên lượng bệnh xấu hơn.

■ Tràn dịch màng phổi (thường giới hạn) làm phức tạp diễn tiến của CAP trong 10-25% trường hợp và ít có giá trị trong việc dự đoán căn nguyên của bệnh.

0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 Xác suất, %

Cơm. 4. Xác suất chẩn đoán CAP theo dữ liệu khám lâm sàng

Nên nghi ngờ viêm phổi nếu bệnh nhân bị sốt kèm theo ho, khó thở, khạc đàm và/hoặc đau ngực. Bệnh nhân bị viêm phổi thường than phiền về tình trạng suy nhược, mệt mỏi, đổ mồ hôi nhiều vào ban đêm.

Thông tin thu được từ khám sức khỏe bệnh nhân phụ thuộc vào nhiều yếu tố, bao gồm mức độ nghiêm trọng của bệnh, tỷ lệ thâm nhiễm phổi, tuổi tác và sự hiện diện của các bệnh đi kèm.

Các dấu hiệu khách quan cổ điển của EP là sự rút ngắn (đục) của âm thanh bộ gõ trên vùng phổi bị ảnh hưởng, hơi thở phế quản được kiểm tra tại chỗ, tập trung của tiếng ran hoặc crepitus sủi bọt nhỏ, tăng phế quản và run giọng nói. Tuy nhiên, ở một số bệnh nhân, các dấu hiệu khách quan của CAP có thể khác với các dấu hiệu điển hình hoặc hoàn toàn không có (khoảng 20% ​​bệnh nhân). Giá trị chẩn đoán của dữ liệu tiền sử và kiểm tra thể chất được trình bày trong hình. 4.

chẩn đoán tia X

Kiểm tra X-quang bệnh nhân bị viêm phổi đã biết hoặc nghi ngờ nhằm mục đích xác định các dấu hiệu của quá trình viêm trong phổi và các biến chứng có thể xảy ra của nó, cũng như đánh giá động lực học của họ dưới ảnh hưởng của phương pháp điều trị đã chọn. Tầm quan trọng lớn là chẩn đoán phân biệt những thay đổi được phát hiện trong phổi với các quá trình bệnh lý khác có biểu hiện lâm sàng tương tự như viêm phổi.

Kiểm tra X-quang bệnh nhân viêm phổi nên bắt đầu bằng chụp X-quang khảo sát khoang ngực ở các hình chiếu trực tiếp trước và bên. Khi không xác định được nội địa hóa của quá trình viêm, nên chụp ảnh ở hình chiếu bên phải. Trong công việc thực tế, chụp ảnh phim toàn khung hình thường được thay thế bằng chụp ảnh huỳnh quang khung hình lớn hoặc chụp ảnh huỳnh quang kỹ thuật số.

trong những trường hợp này, nó được thực hiện trong các phép chiếu tương tự. Nội soi huỳnh quang hiện không bắt buộc, và thậm chí còn không bắt buộc là phương pháp kiểm tra X-quang chính cho bệnh nhân viêm phổi.

Kiểm tra X-quang được thực hiện khi bắt đầu bệnh và không sớm hơn 14 ngày sau khi bắt đầu điều trị bằng thuốc kháng sinh. Kiểm tra X-quang có thể được thực hiện sớm hơn trong trường hợp có biến chứng hoặc thay đổi đáng kể trong hình ảnh lâm sàng của bệnh.

Việc phát hiện các thay đổi viêm trong mô phổi phụ thuộc vào loại kỹ thuật X-quang được sử dụng và tính chính xác của việc thực hiện. Kỹ thuật thông tin nhất là chụp cắt lớp vi tính (CT). Chỉ định cho việc sử dụng nó là:

1. Ở một bệnh nhân có các triệu chứng lâm sàng rõ ràng của bệnh viêm phổi, những thay đổi ở phổi trên phim X-quang (fluorogram) không có hoặc gián tiếp (ví dụ: thay đổi kiểu phổi).

2. Chụp X-quang một bệnh nhân nghi ngờ viêm phổi dựa trên dữ liệu lâm sàng cho thấy những thay đổi không điển hình của bệnh này.

3. a) Viêm phổi tái phát, trong đó những thay đổi thâm nhiễm xảy ra ở cùng một thùy (phân đoạn) như trong đợt bệnh trước đó, hoặc b) viêm phổi kéo dài, trong đó thời gian thay đổi thâm nhiễm trong mô phổi vượt quá 1 tháng. Trong cả hai trường hợp, nguyên nhân tái phát hoặc duy trì lâu dài những thay đổi trong mô phổi có thể là do hẹp phế quản lớn, do khối u ác tính hoặc một bệnh phổi khác gây ra, trong số những nguyên nhân khác.

Dấu hiệu X quang chính của viêm phổi là sự nén cục bộ (bóng mờ, thâm nhiễm) của mô phổi trên nền các triệu chứng lâm sàng của bệnh viêm phổi cấp tính. Trong trường hợp không có triệu chứng nén mô phổi, kết luận chụp X-quang về sự hiện diện của viêm phổi là không hợp lệ. Những thay đổi trong mô hình phổi mà không có thâm nhiễm mô phổi xảy ra trong các bệnh khác, thường là do rối loạn tuần hoàn phổi do phản ứng với nhiễm độc và mất cân bằng dịch ngoại mạch trong phổi, nhưng bản thân chúng không phải là dấu hiệu của bệnh viêm phổi, bao gồm cả quảng cáo xen kẽ.

Các loại thay đổi viêm phổi chính khi kiểm tra X-quang là: viêm phổi màng phổi, viêm phế quản phổi, viêm phổi kẽ. Hình ảnh X-quang của viêm phổi mắc phải tại cộng đồng không tương quan với nguyên nhân gây viêm phổi, mức độ nghiêm trọng của quá trình lâm sàng và không cho phép xác định tiên lượng của bệnh. Không nên sử dụng các đặc điểm đặc biệt của hình ảnh X-quang của viêm phổi để xác định nguyên nhân của viêm phổi.

Các biến chứng phổ biến nhất của viêm phổi được phát hiện bằng tia X là

viêm màng phổi tiết dịch và áp xe. Để phát hiện tràn dịch màng phổi, soi huỳnh quang đa điểm và siêu âm có tầm quan trọng hàng đầu. Để xác định các dấu hiệu siêu âm, nên sử dụng CT hoặc chụp X quang trong động lực học.

Thời gian diễn biến ngược lại của bệnh viêm phổi có thể rất khác nhau nhưng thường là 3-6 tuần. Biểu hiện X quang của viêm phổi đã khỏi tồn tại lâu hơn triệu chứng lâm sàng, không phải là cơ sở để tiếp tục hay ngừng điều trị. Kiểm tra kiểm tra bằng tia X với quá trình lâm sàng thuận lợi của bệnh nên được thực hiện không sớm hơn 2 tuần sau khi bắt đầu điều trị. Mục đích của chụp X quang trong những trường hợp này là để xác định ung thư trung tâm và bệnh lao phổi, xảy ra dưới chiêu bài viêm phổi.

VII. PHÒNG THÍ NGHIỆM CHẨN ĐOÁN VÀ CÁC PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU BỔ SUNG

Dữ liệu từ xét nghiệm máu lâm sàng không cho phép chúng tôi nói về tác nhân gây bệnh tiềm ẩn của CAP. Tuy nhiên, bạch cầu tăng hơn 10-12x109/l cho thấy khả năng nhiễm vi khuẩn cao; giảm bạch cầu dưới 3x109/l hoặc tăng bạch cầu trên 25x109/l là những dấu hiệu tiên lượng xấu.

Các xét nghiệm sinh hóa máu (xét nghiệm chức năng gan, thận, đường huyết, v.v.) không cung cấp bất kỳ thông tin cụ thể nào, nhưng những bất thường có thể phát hiện được có thể cho thấy một số cơ quan / hệ thống bị tổn thương, có giá trị tiên lượng và cũng ảnh hưởng đến việc lựa chọn thuốc và / hoặc phương thức áp dụng của họ.

Ở những bệnh nhân có triệu chứng suy hô hấp do thâm nhiễm phổi lan rộng, tràn dịch màng phổi lượng lớn, phát triển CAP trên nền COPD và độ bão hòa oxy trong máu<90% необходимо определение газов артериальной крови. Гипоксемия со снижением уровня РаО2 ниже 60 мм рт.ст. (при дыхании комнатным воздухом) является прогностически неблагоприятным признаком, указывает на необходимость помещения больного в ОИТ и является показанием к кислородотерапии. Распространенная в нашей стране практика исследования газов в капиллярной крови имеет относительную диагностическую ценность, плохую воспроизводимость и зачастую не соответствует результатам исследования артериальной крови.

Hiệu quả của chẩn đoán vi sinh phần lớn phụ thuộc vào tính kịp thời và chính xác của việc lấy mẫu vật liệu lâm sàng. Vật liệu được nghiên cứu thường xuyên nhất là đờm thu được khi ho. Quy tắc lấy, bảo quản và vận chuyển đờm đã tách tự do được trình bày trong Phụ lục 1.

Bước đầu tiên trong xét nghiệm vi sinh là nhuộm Gram phết đờm. khi có sẵn

Nếu có ít hơn 25 bạch cầu đa nhân và nhiều hơn 10 tế bào biểu mô (khi xem ít nhất 10 trường nhìn ở độ phóng đại x100), thì không nên nghiên cứu nuôi cấy mẫu, vì trong trường hợp này, vật liệu được nghiên cứu rất có thể là đáng kể bị ô nhiễm với nội dung của khoang miệng.

Việc phát hiện trong phết một số lượng lớn vi sinh vật gram dương hoặc gram âm có hình thái điển hình (lưỡng cầu gram dương hình mũi mác - S. pneumoniae; cầu khuẩn gram âm nhuộm yếu - H. influenzae) có thể dùng làm hướng dẫn cho việc lựa chọn liệu pháp kháng sinh.

Việc giải thích kết quả soi vi khuẩn và nuôi cấy đờm nên được thực hiện có tính đến dữ liệu lâm sàng.

Bệnh nhân mắc CAP nặng nên lấy máu để nuôi cấy trước khi bắt đầu điều trị kháng sinh (2 mẫu máu tĩnh mạch được lấy từ 2 tĩnh mạch khác nhau). Các quy định chung về lấy máu để kiểm tra vi khuẩn được trình bày trong Phụ lục 1.

Tuy nhiên, mặc dù tầm quan trọng của việc lấy mẫu xét nghiệm (đờm, máu) trước khi kê đơn thuốc kháng sinh, xét nghiệm vi sinh không nên là lý do trì hoãn điều trị bằng kháng sinh. Trước hết, điều này áp dụng cho những bệnh nhân mắc bệnh nặng.

Chẩn đoán huyết thanh học các bệnh nhiễm trùng do M. pneumoniae, C. pneumoniae và Legionella spp.không được xem xét trong một số phương pháp nghiên cứu bắt buộc, bởi vì, có tính đến việc lấy mẫu huyết thanh nhiều lần trong giai đoạn cấp tính của bệnh và trong giai đoạn nghỉ dưỡng bệnh (vài tuần sau khi phát bệnh ), đây không phải là chẩn đoán lâm sàng mà là mức độ dịch tễ học. Ngoài ra, nhiều hệ thống thử nghiệm thương mại có sẵn để chẩn đoán các bệnh nhiễm trùng trên được đặc trưng bởi khả năng tái tạo kết quả thấp.

Xác định kháng nguyên. Hiện nay, xét nghiệm sắc ký miễn dịch xác định kháng nguyên S.pneumoniae và L. pneumophila (nhóm huyết thanh I) trong nước tiểu đã trở nên phổ biến. Theo các nghiên cứu dịch tễ học, L. pneumophila nhóm huyết thanh I chiếm 80-95% các trường hợp mắc bệnh lê dương mắc phải tại cộng đồng. Độ nhạy của xét nghiệm thay đổi từ 70 - 90%, độ đặc hiệu phát hiện L. pneumophila nhóm huyết thanh I đạt 99%. Do thiếu các nghiên cứu quy mô lớn về mức độ phổ biến của L. pneumophila là tác nhân gây ra CAP ở Liên bang Nga, tính khả thi của việc sử dụng thường quy xét nghiệm nhanh này ở bệnh nhân mắc CAP nhập viện vẫn chưa rõ ràng. Chỉ định cho việc thực hiện nó có thể là một đợt bệnh nghiêm trọng, các yếu tố nguy cơ đã biết đối với bệnh viêm phổi do legionella (ví dụ: một chuyến đi gần đây), việc bắt đầu ABT bằng kháng sinh ß-lactam không hiệu quả, với điều kiện là chúng được lựa chọn đầy đủ. Cần lưu ý rằng xét nghiệm âm tính không loại trừ chẩn đoán viêm phổi do legionella, vì

nó chưa được xác nhận đối với các nhóm huyết thanh L. pneumophila khác và các loài Legionella khác.

Test nhanh phế cầu cho thấy độ nhạy chấp nhận được (50-80%) và độ đặc hiệu khá cao (>90%) đối với CAP ở người lớn. Việc sử dụng nó hứa hẹn nhất khi không thể lấy được mẫu đờm chất lượng cao từ những bệnh nhân đã dùng ABT toàn thân, vì việc dùng kháng sinh trước đó làm giảm đáng kể nội dung thông tin của nghiên cứu nuôi cấy.

Các xét nghiệm nhanh Legionella và phế cầu khuẩn vẫn dương tính trong vài tuần sau một đợt CAP, vì vậy chúng chỉ có giá trị chẩn đoán khi có các biểu hiện lâm sàng của bệnh.

Phản ứng chuỗi polymerase (PCR). Phương pháp này có triển vọng chẩn đoán các vi khuẩn gây bệnh như C. pneumoniae, M. pneumoniae và L. pneumophila. Tuy nhiên, vị trí của PCR trong chẩn đoán căn nguyên của CAP cuối cùng vẫn chưa được xác định, vì các hệ thống xét nghiệm hiện có cần được xác nhận và dữ liệu về tác động của việc sử dụng PCR thường quy trong chẩn đoán căn nguyên của CAP đối với kết quả điều trị bị hạn chế.

Khi có tràn dịch màng phổi và các điều kiện để chọc dò màng phổi an toàn (hình dung dịch có thể dịch chuyển tự do với độ dày lớp >1,0 cm trên ảnh chụp sau), nghiên cứu dịch màng phổi nên bao gồm đếm bạch cầu với công thức bạch cầu, xác định pH, ​​LDH hoạt tính, hàm lượng protein, soi vi khuẩn lam nhuộm Gram và các phương pháp khác để phát hiện vi khuẩn mycobacteria gieo trên vi khuẩn hiếu khí, kỵ khí và mycobacteria.

Phương pháp chẩn đoán xâm lấn. Nội soi phế quản với đánh giá định lượng về sự nhiễm vi sinh vật của vật liệu thu được (sinh thiết bàn chải được bảo vệ, rửa phế quản phế nang) hoặc các phương pháp chẩn đoán xâm lấn khác (hút khí quản, sinh thiết xuyên thành ngực, v.v.) chỉ được khuyến nghị nếu nghi ngờ không có bệnh lao phổi. ho có đờm, "viêm phổi tắc nghẽn" trên cơ sở ung thư biểu mô phế quản, dị vật phế quản hút, v.v.

Trong những năm gần đây, ở những bệnh nhân nhập viện, để phân biệt CAP với các bệnh nhiễm trùng đường hô hấp dưới khác và xác định mức độ nghiêm trọng của tình trạng này, người ta ngày càng chú ý nhiều hơn đến nghiên cứu nồng độ protein phản ứng C và procalcitonin trong huyết thanh. Người ta đã chứng minh rằng nồng độ protein phản ứng C cao nhất được quan sát thấy ở những bệnh nhân bị viêm phổi nặng do phế cầu khuẩn hoặc legionella. Mức độ procalcitonin, theo nhiều nguồn khác nhau, cũng tương quan với mức độ nghiêm trọng của tình trạng bệnh nhân mắc CAP và có thể là yếu tố dự báo sự phát triển của các biến chứng và kết quả xấu. Tuy nhiên, câu hỏi về tính phù hợp của việc sử dụng các xét nghiệm trên trong thực hành thông thường trong CAP vẫn chưa được giải quyết cuối cùng.

VIII. TIÊU CHUẨN CHẨN ĐOÁN

Chẩn đoán CAP được xác định (loại bằng chứng A) nếu bệnh nhân có thâm nhiễm khu trú được xác nhận bằng X quang của mô phổi và ít nhất hai dấu hiệu lâm sàng trong số các dấu hiệu sau: b) ho có đờm; c) các dấu hiệu thực thể (tập trung của tiếng lạo xạo và/hoặc tiếng ran sủi bọt nhỏ, thở khó khăn ở phế quản, tiếng gõ ngắn); d) tăng bạch cầu >10x109/l và/hoặc chuyển dịch đâm (>10%). Về vấn đề này, nếu có thể, người ta nên cố gắng xác nhận lâm sàng và X quang về chẩn đoán CAP. Tuy nhiên, khả năng mắc các bệnh hội chứng/tình trạng bệnh lý đã biết cũng phải được tính đến.

Việc không có hoặc không có xác nhận X quang về thâm nhiễm khu trú trong phổi (X-quang hoặc X-quang ngực khung lớn) làm cho chẩn đoán CAP không chính xác/không chắc chắn (loại bằng chứng A). Trong trường hợp này, chẩn đoán bệnh dựa trên dữ liệu về lịch sử dịch tễ học, khiếu nại và các triệu chứng tương ứng tại địa phương.

Nếu khi kiểm tra một bệnh nhân bị sốt, phàn nàn về ho, khó thở, có đờm và / hoặc đau ngực, không thể chụp X-quang và không có các triệu chứng tại chỗ tương ứng (âm thanh bộ gõ ngắn / mờ ở vùng bị ảnh hưởng diện tích phổi, hơi thở phế quản nghe được cục bộ, tập trung của tiếng ran hoặc tiếng lạo xạo khi hít vào, tăng phế quản và run giọng), thì giả định về EAP trở nên khó xảy ra (bằng chứng loại A).

Chẩn đoán CAP, dựa trên kết quả kiểm tra thể chất và X quang, chỉ có thể được đánh đồng với chẩn đoán hội chứng; nó trở thành bệnh học sau khi xác định tác nhân gây bệnh.

Một nghiên cứu kỹ lưỡng về lịch sử dịch tễ học (loại bằng chứng B và C) có thể cung cấp một số hỗ trợ trong việc dự đoán nguyên nhân của CAP (Bảng 9).

Cũng cần phải tính đến các đặc điểm của quá trình lâm sàng của CAP, tùy thuộc vào nguyên nhân của nó (loại bằng chứng B và C). Vì vậy, phế cầu khuẩn CAP có đặc điểm khởi phát cấp tính, sốt cao, đau ngực; đối với legionella - tiêu chảy, triệu chứng thần kinh, diễn biến nặng của bệnh, suy giảm chức năng gan; đối với mycoplasma - cơ và nhức đầu, các triệu chứng của nhiễm trùng đường hô hấp trên.

Mặc dù thực tế là trong một số trường hợp có mối liên hệ giữa tác nhân gây bệnh của CAP và các biểu hiện lâm sàng và X quang của nó, các đặc điểm của quá trình lâm sàng và X quang của CAP không thể được coi là yếu tố dự đoán đầy đủ về nguyên nhân của bệnh.

Bảng 9 Dịch tễ học và các yếu tố nguy cơ đối với CAP do nguyên nhân đã biết

Điều kiện xuất hiện Tác nhân gây bệnh có thể xảy ra

Nghiện rượu S. pneumoniae, kỵ khí, vi khuẩn gram (-) hiếu khí (thường gặp hơn là K. pneumoniae)

COPD/Hút thuốc lá S. pneumoniae, H. influenzae, M. catarrhalis, Legionella spp.

Đái tháo đường mất bù S. pneumoniae, S. aureus

Viện dưỡng lão lưu trú S. pneumoniae, Enterobacteriaceae, H. influenzae, S. aureus, C. pneumoniae, vi khuẩn kỵ khí

Khoang miệng không được vệ sinh

Dịch cúm S. pneumoniae, S. aureus, S. pyogenes, H. Influenzae

Nghi ngờ hút lượng lớn

Phát triển CAP dựa trên nền tảng của giãn phế quản, xơ nang P. aeruginosa, B. cepacia, S. aureus

Người nghiện đường tĩnh mạch S. aureus, vi khuẩn kỵ khí

Tắc nghẽn phế quản cục bộ (ví dụ, ung thư biểu mô phế quản)

Tiếp xúc với máy điều hòa không khí, máy làm ẩm không khí, hệ thống làm mát bằng nước L. pneumophila

Bùng phát bệnh trong một cộng đồng có tổ chức khép kín (ví dụ: học sinh, quân nhân) S. pneumoniae, M. pneumoniae, C. pneumoniae

niya (loại bằng chứng B). Đồng thời, các biểu hiện lâm sàng cụ thể thường không liên quan đến sinh học của mầm bệnh, mà với các yếu tố vĩ mô như tuổi tác, sự hiện diện hay vắng mặt của các bệnh đồng thời (bằng chứng loại B). Về vấn đề này, việc phân chia CAP thành “điển hình” (gây ra chủ yếu bởi S. pneumoniae) và “không điển hình” (gây ra bởi M. pneumoniae, C. pneumoniae, L. pneumophila) không có ý nghĩa lâm sàng đặc biệt.

Để thiết lập nguyên nhân của CAP, phương pháp soi tìm vi khuẩn trên phết đờm nhuộm Gram và nghiên cứu nuôi cấy đờm được thực hiện. Một nghiên cứu như vậy là bắt buộc trong bệnh viện và tùy chọn trong môi trường ngoại trú. Tuy nhiên, do độ nhạy hạn chế của các phương pháp vi khuẩn học, nguyên nhân của CAP không thể được thiết lập trong 25-60% trường hợp (bằng chứng loại B và C).

Cần nhớ rằng không có xét nghiệm chẩn đoán nào gây ra sự chậm trễ trong việc bắt đầu điều trị kháng sinh (loại bằng chứng B).

IX. ĐẶC ĐIỂM CỦA CÁC LOẠI AMP CHÍNH

Hoạt động tự nhiên của AMP chống lại mầm bệnh CAP được trình bày trong Bảng. 10.

kháng sinh nhóm ß-lactam

Kháng sinh ß-lactam đóng vai trò quan trọng trong điều trị bệnh nhân mắc CAP, do tác dụng diệt khuẩn mạnh đối với một số tác nhân gây bệnh CAP chính (chủ yếu là S. Pneumonia), độc tính thấp và nhiều năm kinh nghiệm sử dụng hiệu quả và an toàn. . Bất chấp sự gia tăng đề kháng của S. pneumoniae với penicillin, ß-lactam vẫn giữ được hiệu quả lâm sàng cao trong CAP do PRP gây ra. Hầu hết các nghiên cứu ở những bệnh nhân không bị suy giảm miễn dịch nặng đã không thiết lập được mối liên quan giữa tình trạng kháng penicillin và kết quả điều trị CAP tồi tệ hơn.

Amoxicillin và sự kết hợp của nó với các chất ức chế ß-lactamase - amoxicillin/clavulanate, amoxicillin/sulbactam có tầm quan trọng lớn nhất trong điều trị CAP ở bệnh nhân ngoại trú.

Amoxicillin có hoạt tính cao đối với S. pneumoniae, tác dụng với các chủng H. influenzae không sản xuất ß-lactamase, so với ampicillin, nó có sinh khả dụng đường uống cao hơn đáng kể, không phụ thuộc vào lượng thức ăn, ít gây phản ứng có hại từ đường tiêu hóa. đường ruột. đường ruột

Ưu điểm của các amino-penicillin được bảo vệ bằng chất ức chế là hoạt động của chúng chống lại các chủng H. influenzae và M. catarrhalis tiết ra ß-lactamase, một số vi khuẩn đường ruột gram âm (K. pneumoniae và các chủng khác), các chủng S. aureus và các vi khuẩn kỵ khí không sinh bào tử sản xuất ß-lactamase nhạy cảm với chất ức chế.

Amoxicillin và amoxicillin / clavulanate, khi được dùng với tỷ lệ 80-90 mg / kg / ngày theo amoxicillin, vẫn duy trì hoạt động chống lại PRP. Năm 2010, một dạng bào chế mới của amoxicillin/clavulanate chứa 1000 mg amoxicillin và 62,5 mg clavulanate trong một viên đã được đăng ký tại Liên bang Nga (chế độ dùng thuốc khuyến cáo là 2 viên 2 lần một ngày), với một sửa đổi (ngay lập tức / phát hành dần dần) , giúp tăng cường hoạt động chống lại PRP, cho phép sử dụng thuốc 2 lần một ngày và được đặc trưng bởi khả năng dung nạp tốt hơn.

Các loại thuốc chính để điều trị bệnh nhân nhập viện với CAP là cephalosporin thế hệ thứ 3 - cefotaxime và ceftriaxone, có hoạt tính cao chống lại S. pneumoniae, bao gồm PRP, H. influenzae, M. catarrhalis, cũng như một số vi khuẩn đường ruột gram âm. . Một lợi thế dược động học quan trọng của ceftriaxone là thời gian bán hủy dài, cho phép dùng thuốc mỗi ngày một lần.

Benzylpenicillin duy trì hoạt tính cao chống lại S. pneumoniae (bao gồm cả PRP) và được khuyên dùng chủ yếu cho nguyên nhân phế cầu khuẩn đã được xác nhận của CAP.

Amoxicillin/clavulanate và amoxicillin/sulbactam có thể được sử dụng như liệu pháp điều trị từng bước cho CAP ở bệnh nhân nhập viện.

Nhược điểm chính của tất cả các loại kháng sinh ß-lactam là thiếu hoạt động chống lại các vi sinh vật "không điển hình" (M. pneumoniae, C. pneumoniae, L. pneumophila).

macrolide

Ưu điểm của macrolide cùng với tác dụng của chúng đối với S. pneumoniae là hoạt tính cao chống lại các vi sinh vật "không điển hình" (M. pneumoniae, C. pneumoniae, L. pneumophila). Các macrolide hiện đại thâm nhập tốt vào dịch tiết phế quản và mô phổi, tạo ra nồng độ trong chúng cao hơn đáng kể so với nồng độ trong huyết thanh, được đặc trưng bởi tính an toàn thuận lợi và không có dị ứng chéo với kháng sinh ß-lactam.

Macrolide (erythromycin, clarithromycin, azithromycin, v.v.) là thuốc được lựa chọn trong điều trị CAP do vi sinh vật không điển hình (mycoplasmas, chlamydia), viêm phổi do legionella gây ra. Erythromycin, clarithromycin, spiramycin và azithromycin có sẵn ở cả dạng tiêm và uống (DF), khiến chúng phù hợp với liệu pháp CAP từng bước.

Hiện tại, một loại LF mới của azithromycin đã có sẵn ở Liên bang Nga, đây là một chất vi tinh thể ở dạng azithromycin dihydrat, khi khử trong nước sẽ tạo thành huyền phù kiềm. Điều này gây ra sự giải phóng hoạt chất chậm trong dạ dày và tá tràng. Một liều duy nhất của LF azithromycin mới với liều 2,0 g, đảm bảo tuân thủ 100%, cho phép bạn tạo ra nồng độ thuốc trong huyết tương cao hơn và ổn định hơn và được đặc trưng bởi hiệu quả tương đương với các đợt điều trị tiêu chuẩn kéo dài 3-5 ngày . Theo kết quả của các thử nghiệm lâm sàng, một liều duy nhất của LF azithromycin mới trong CAP không nghiêm trọng không thua kém hiệu quả của liệu pháp 7 ngày với clarithromycin và levofloxacin.

Như đã chỉ ra trong một số nghiên cứu hồi cứu và tiền cứu, việc sử dụng macrolide kết hợp với ß-lactam so với ß-lactam đơn trị liệu ở bệnh nhân nhập viện với CAP đi kèm với việc giảm thời gian nằm viện, giảm tỷ lệ tử vong. và giảm chi phí điều trị trực tiếp.

Đã có báo cáo về sự kém hiệu quả của macrolide trong việc kháng S. pneumoniae đối với chúng trong ống nghiệm, trong hầu hết các trường hợp được quan sát thấy ở CAP nặng, kèm theo nhiễm khuẩn huyết. Ngoài ra, cần tính đến hoạt tính tự nhiên thấp của macrolide đối với H. influenzae.

Bảng 10. Hoạt tính in vitro tự nhiên của AMP chống lại các tác nhân chính gây bệnh CAP

Kháng sinh S. pneumoniae (PPP) S. pneumo-niae (PRP) H. influenzae M. pneumo-niae, C. pneumo-niae Legionella spp. S. aureus (MSSA) S. aureus (MRSA) Klebsiella pneumoniae Pseudomonas aeruginosa

Benzylpenicilin1 +++ 0 + 0 0 0 0 0 0

Ampicillin ++ + ++ 0 0 0 0 0 0

Amoxicillin +++ +++ ++ 0 0 0 0 0 0

Amoxicillin/ clavulanate, amoxicillin/ sulbactam +++ +++ +++ 0 0 +++ 0 ++ 0

Cefazolin + 0 + 0 0 +++ 0 0 0

Cefuroxim ++ + ++ 0 0 ++ 0 ++ 0

Cefotaxime, ceftriaxone +++ +++ +++ 0 0 ++ 0 +++ 0

Ceftazidime 0 0 +++ 0 0 0 0 +++ +++

Cefepime +++ +++ +++ 0 0 +++ 0 +++ +++

Imipenem, meropenem2 +++ +++ +++ 0 0 +++ 0 +++ +++

Ertapenem ++ + +++ 0 0 ++ 0 +++ 0

Macrolide +++ ++ 0/+3 +++ +++ ++ 0 0 0

Doxycyclin ++ ++ ++ +++ ++ ++ 0 0 0

Clindamycin, lincomycin4 +++ ++ 0 0 0 +++ + 0 0

Co-trimoxazol ++ + ++ 0 + ++ ++ + 0

Ciprofloxacin + + +++ ++ +++ + + +++ +++

Levofloxacin, moxifloxacin, gemifloxacin5 +++ +++ +++ +++ +++ ++ +++ +++

Vancomycin +++ +++ 0 0 0 +++ +++ 0 0

Linezolid +++ +++ + 0 0 +++ +++ 0 0

Ghi chú. PPP - các chủng S. pneumonia nhạy cảm với penicillin; PRP - chủng kháng penicillin của S. pneumoniae; MSSA - các chủng S. aureus nhạy cảm với methicillin; MRSA - các chủng S. aureus kháng methicillin; +++ - hoạt động cao, được xác nhận bởi dữ liệu lâm sàng (AMP có thể là thuốc được lựa chọn); ++ - hoạt động tốt, được xác nhận bởi dữ liệu lâm sàng (AMP có thể là một loại thuốc thay thế); + - hoạt động AMP thấp; 0 - không có hoạt tính có ý nghĩa lâm sàng (trong một số trường hợp có hoạt tính trong ống nghiệm; 1 tỷ lệ phế cầu khuẩn không nhạy cảm với benzylpenicillin ở Liên bang Nga là 11,2% (trong đó -2,1% là các chủng có mức độ kháng thuốc cao - MIC > 2 mg / l;2 imipenem có hoạt tính cao hơn một chút đối với cầu khuẩn gram dương 3 azithromycin và clarithromycin có hoạt tính đáng kể về mặt lâm sàng đối với H. influenzae 4 lincomycin hoạt tính in vitro kém hơn clindamycin đối với hầu hết các mầm bệnh 5 moxifloxacin kém hoạt tính đối với P. aeruginosa hơn levofloxacin và có không có ý nghĩa lâm sàng, levofloxacin ít hoạt động hơn đối với S. pneumoniae so với moxifloxacin và gemifloxacin.

Fluoroquinolones

Trong số các loại thuốc thuộc nhóm này, quan trọng nhất đối với CAP là cái gọi là fluoroquinolones hô hấp - levofloxacin, moxifloxacin và gemifloxacin, tác động lên hầu hết tất cả các mầm bệnh CAP có thể, bao gồm PRP, các chủng H. influenzae sản xuất ß-lactamase, và hoạt tính của chúng đối với mycoplasmas, chlamydia và S.aureus cao hơn đáng kể so với các fluoroquinolones thế hệ trước (ciprofloxacin, ofloxacin, v.v.).

Đặc tính vi sinh tốt của thuốc được kết hợp với dược động học thuận lợi

các thông số (thời gian bán hủy dài, cung cấp khả năng sử dụng mỗi ngày một lần, nồng độ cao trong dịch tiết phế quản và mô phổi).

Sự hiện diện của LF đường uống và đường tiêm trong levofloxacin và moxifloxacin cho phép chúng được sử dụng để điều trị CAP từng bước ở bệnh nhân nhập viện.

Trong nhiều nghiên cứu lâm sàng, levofloxacin và moxifloxacin đã chứng minh hiệu quả lâm sàng tương đương hoặc vượt trội so với macrolide, beta-lactam và sự kết hợp của chúng ở bệnh nhân ngoại trú và bệnh nhân nhập viện với CAP.

Không nên sử dụng các fluoroquinolones thế hệ thứ hai (ciprofloxacin, ofloxacin, v.v.) do hoạt tính thấp đối với S.pneumoniae và các tác nhân gây bệnh "không điển hình" (ngoại trừ Legionella spp.) trong đơn trị liệu cho CAP.

Tetracyclin

Trong số các tetracycline, doxycycline được chấp nhận nhất, có tính đến các đặc điểm dược động học, khả năng dung nạp và dễ sử dụng. Nó được đặc trưng bởi hoạt động tốt chống lại các vi sinh vật "không điển hình" (M. pneumoniae, C. pneumoniae, L. pneumophila) và mức độ kháng thứ cấp thấp của H. influenzae ở Liên bang Nga. Một ưu điểm khác là chi phí thấp và sẵn có của thuốc. Tuy nhiên, tần suất phân lập cao các chủng S. pneumoniae kháng tetracycline ở Nga không cho phép chúng tôi coi đây là loại thuốc được lựa chọn để điều trị CAP theo kinh nghiệm.

Thuốc nhóm khác

Oxazolidinone duy nhất hiện có trong thực hành lâm sàng đã chứng minh hiệu quả trong CAP của căn nguyên phế cầu khuẩn đã được chứng minh hoặc nghi ngờ là linezolid. Ưu điểm chính của thuốc là hoạt tính cao chống lại các vi sinh vật gram dương đa kháng, bao gồm PRP, S. aureus kháng methicillin. Ưu điểm cũng là sự sẵn có của LF đường uống và đường tiêm với khả dụng sinh học cao, cho phép sử dụng thuốc ở bệnh nhân nhập viện để điều trị từng bước.

Trong số các carbapenem, ertapenem là thuốc hứa hẹn nhất để điều trị CAP. Xét về hoạt tính chống lại hầu hết các vi sinh vật gram dương và gram âm, nó tương tự như imipenem và meropenem, nhưng không có hoạt tính đáng kể về mặt lâm sàng đối với P. aeruginosa và Acineto-bacter spp., đây là một lợi thế quan trọng trong CAP. Hiệu quả lâm sàng và vi sinh của ertapenem đã được chứng minh ở những bệnh nhân nhập viện với CAP. Ưu điểm của thuốc là khả năng sử dụng một lần mỗi ngày.

Linezolid và ertapenem không có tác dụng chống lại mầm bệnh "không điển hình" (M. pneumoniae, C. pneumoniae, Legionella spp.).

X. ĐIỀU TRỊ ETIOTROPIC CỦA CAP

Phần này trình bày việc lựa chọn AMPs cho liệu pháp điều trị nguyên nhân của các tác nhân chính gây ra CAP, có tính đến hoạt tính tự nhiên của thuốc. Tuy nhiên, trong từng tình huống cụ thể cần tính đến mức độ phổ biến và tính chất kháng thuốc thứ cấp của tác nhân gây bệnh.

Các loại thuốc được lựa chọn để điều trị phế cầu khuẩn CAP là ß-lactam - benzylpenicillin, amino-penicillins (amoxicillin - uống, ampicillin -

ngoài đường tiêu hóa), bao gồm kháng sinh bảo vệ (amoxicillin/clavulanate, v.v.) và cephalosporin thế hệ III (cefotaxime, ceftriaxone). Kháng sinh macrolide là thuốc thay thế cho dị ứng với ß-lactam. Các fluoroquinolones hô hấp (levofloxacin, moxifloxacin, gemifloxacin), vancomycin và linezolid có hiệu quả cao (kể cả trong CAP do PRP).

Aminoglycoside (gentamicin và các loại khác) không có hoạt tính đáng kể về mặt lâm sàng đối với S. pneumoniae.

Các loại thuốc được lựa chọn để điều trị CAP do H. influenzae gây ra là aminopenicillin (amoxicillin - uống, ampicillin - tiêm), amoxicillin / clavulanate, amoxicillin / sulbactam (hoạt tính chống lại các chủng sản xuất ß-lactamase), cephalosporin thế hệ II-III, fluoroquinolones (ciprofloxacin, ofloxacin, levofloxacin, moxifloxacin, gemifloxacin).

M. pneumoniae, C. pneumoniae

Macrolide, tetracycline (doxycycline), fluoroquinolones đường hô hấp, là những thuốc được lựa chọn để điều trị CAP cho căn nguyên mycoplasma và chlamydia, có hoạt tính tự nhiên cao nhất chống lại mầm bệnh "không điển hình". Các báo cáo về sự hiện diện của sự đề kháng mắc phải của các vi sinh vật trên đối với macrolide, tetracycline và fluoroquinolones vẫn còn đơn lẻ và không có ý nghĩa lâm sàng đáng kể.

Macrolide (erythromycin, clarithromycin, azithromycin) là thuốc được lựa chọn để điều trị Legionella CAP. Fluoroquinolones (levofloxacin) cũng đã chứng minh hiệu quả cao trong các thử nghiệm lâm sàng. Doxycycline có thể được sử dụng như một loại thuốc thay thế.

Ưu điểm của liệu pháp phối hợp đối với Legionella CAP đã được xác nhận, đặc biệt là khả năng bổ sung rifampicin vào nhóm macrolide, ngày nay không còn quá rõ ràng.

Thuốc được lựa chọn điều trị viêm phổi do tụ cầu do MSSA là oxacillin, các thuốc thay thế có thể là amoxicillin/clavulanate, amoxicillin/sulbactam, cephalosporin thế hệ thứ nhất, lincosamid. Trong trường hợp MRSA, nên sử dụng vancomycin hoặc linezolid, loại thứ hai được ưu tiên hơn do dược động học phổi hấp dẫn hơn.

vi khuẩn đường ruột

Amoxicillin/clavulanate, amoxicillin/sulbactam, cephalosporin thế hệ III-IV, carbapenem, fluoroquinolones có hoạt tính tự nhiên cao chống lại các tác nhân gây bệnh này.

XI. LỰA CHỌN NƠI ĐIỀU TRỊ

Việc lựa chọn nơi điều trị là một vấn đề quan trọng đối với bác sĩ sau khi xác nhận chẩn đoán CAP, vì nó quyết định phạm vi của các thủ tục chẩn đoán và điều trị, do đó, chi phí điều trị. Theo các nguyên tắc hiện đại để quản lý bệnh nhân trưởng thành mắc CAP, một số lượng đáng kể trong số họ có thể được điều trị tại nhà. Về vấn đề này, việc xác định tiêu chí hoặc chỉ định nhập viện có tầm quan trọng đặc biệt. Một số thang đo lâm sàng và xét nghiệm đã được biết đến, dựa trên đánh giá tiên lượng của bệnh, đưa ra khuyến nghị về việc lựa chọn nơi điều trị. Thang đo PORT (Nhóm nghiên cứu kết quả viêm phổi) đã trở nên phổ biến nhất trên thế giới, bao gồm việc xác định 20 thông số lâm sàng và xét nghiệm, trên cơ sở đó thiết lập cái gọi là chỉ số mức độ nghiêm trọng của bệnh viêm phổi (PSI - Pneumonia Severity Index). , dự đoán nguy cơ tử vong và đưa ra khuyến cáo lựa chọn nơi điều trị và vùng ưu tiên điều trị kháng sinh theo kinh nghiệm (Phụ lục 2). Tuy nhiên, để xác định PSI, cần nghiên cứu một số thông số sinh hóa, bao gồm urê, natri, glucose, hematocrit, pH máu động mạch, những thông số này không có ở các phòng khám ngoại trú và nhiều bệnh viện ở Liên bang Nga.

Thang đo tiên lượng CURB-65 và CRB-65 đơn giản hơn và dễ tiếp cận hơn để sử dụng thường xuyên. Chúng dựa trên thang đo sửa đổi của Hiệp hội lồng ngực Anh, bao gồm việc đánh giá các thông số 5 và 4, tương ứng: tuổi, suy giảm ý thức, nhịp thở, huyết áp tâm thu và tâm trương, nitơ urê (thông số sau không được bao gồm trong thang đo CRB-65). Dựa trên khả năng dẫn đến tử vong, bệnh nhân được chia thành 3 nhóm, mỗi nhóm được khuyến nghị một nơi điều trị ưu tiên (ngoại trú, đa khoa hoặc ICU). Điểm tối thiểu trong thang điểm này là 0, tối đa là 4 hoặc 5 điểm. Mô tả chi tiết về thang đo CURB-65 và CRB-65 được cung cấp trong Phụ lục 2.

Từ quan điểm thực tế, điều thú vị nhất là thang đo CRB-65, có thể được sử dụng cho bệnh nhân ngoại trú, vì nó không yêu cầu đo nitơ urê trong máu.

Các nghiên cứu cho thấy tiềm năng tiên đoán của thang điểm CURB-65/CRB-65 liên quan đến bệnh nhân có nguy cơ tiên lượng xấu thấp không thua kém thang điểm PORT. Đồng thời, chúng ít được nghiên cứu hơn so với thang đo PORT. Ngoài ra, cho đến nay, không có nghiên cứu tiến cứu có kiểm soát nào xác nhận việc giảm tần suất nhập viện không cần thiết khi sử dụng thang đo CURB-65 và CRB-65 trong thực hành lâm sàng thông thường.

Một thang đo khác, được phát triển tương đối gần đây bởi Nhóm công tác CAP Úc, dựa trên đánh giá mức độ nghiêm trọng của CAP, đặc biệt là xác định bệnh nhân cần hỗ trợ hô hấp và truyền dịch tích cực.

thuốc vận mạch để duy trì mức huyết áp phù hợp. Thang điểm SMART-COP cung cấp điểm số về các dấu hiệu lâm sàng, xét nghiệm, thể chất và X quang với việc xác định nhu cầu có thể xảy ra đối với các phương pháp điều trị chuyên sâu nêu trên. Mô tả của nó được trình bày trong Phụ lục 2. Một phiên bản sửa đổi của thang đo SMRT-C0 có thể được sử dụng trong thực hành ngoại trú và khoa cấp cứu bệnh viện, vì nó không yêu cầu xác định các thông số như albumin, PaO2 và pH máu động mạch. nghiên cứu P.G.P. Charles và cộng sự. đã chứng minh độ nhạy cao hơn của SMART-COP trong việc xác định bệnh nhân mắc CAP nặng so với thang điểm PORT và CURB-65 được mô tả ở trên.

Trong nghiên cứu của V.A. Rudnova và cộng sự, bao gồm một phân tích quan sát 300 trường hợp CAP trong ICU, cho thấy tính thông tin có thể so sánh được của các thang điểm PORT, CURB-65, CRB-65 và SMRT-CO trong dự đoán kết quả ở những bệnh nhân mắc bệnh CAP nặng.

Việc giới thiệu các thang tiên lượng được mô tả ở trên trong CAP chắc chắn rất hữu ích, vì nó cho phép giảm tần suất nhập viện vô lý ở những bệnh nhân có nguy cơ tiên lượng xấu thấp, cũng như xác định nhóm người cần được chăm sóc đặc biệt. Tuy nhiên, việc sử dụng chúng có liên quan đến một số khó khăn: chúng đánh giá mức độ nghiêm trọng của tình trạng bệnh nhân và / hoặc tiên lượng trong một khoảng thời gian cụ thể, trong khi không tính đến sự thay đổi của hình ảnh lâm sàng của CAP và khả năng xảy ra rất tiến triển nhanh của bệnh. Thang đo tiên lượng không xem xét các yếu tố như tình trạng mất bù của các bệnh mãn tính đi kèm, thường là lý do chính khiến bệnh nhân nhập viện, cũng như các chỉ định nhập viện không liên quan đến y tế. Do đó, bất kỳ thang đo tiên lượng nào chỉ có thể là kim chỉ nam trong việc lựa chọn nơi điều trị, trong từng trường hợp, vấn đề này nên do bác sĩ chăm sóc quyết định riêng.

Nhập viện để chẩn đoán xác định CAP được chỉ định nếu có ít nhất một trong những điều sau đây:

1. Khám thực thể: nhịp thở >30 lần/phút; huyết áp tâm trương<60 мм рт.ст.; систолическое артериальное давление <90 мм рт.ст.; частота сердечных сокращений >125/phút; nhiệt độ<35,5 °С или >39,9 °С; rối loạn ý thức.

2. Dữ liệu xét nghiệm và X quang: số lượng bạch cầu máu ngoại vi<4,0х109/л или >20,0x109/l; SaO2<92% (по данным пульсоксиметрии), РаО2 <60 мм рт.ст. и/или РаСО2 >50 mmHg khi hít thở không khí trong phòng; creatinine huyết thanh >176,7 µmol/l hoặc nitơ urê >7,0 mmol/l (nitơ urê = urê, mmol/l/2,14); thâm nhiễm phổi khu trú ở nhiều hơn một thùy; sự hiện diện của một khoang (sâu răng) sâu răng; Tràn dịch màng phổi; tiến triển nhanh chóng của những thay đổi thâm nhiễm khu trú ở phổi (tăng thâm nhiễm >50% trong 2 ngày tới); hematocrit<30% или

huyết sắc tố<90 г/л; внелегочные очаги инфекции (менингит, септический артрит и др.); сепсис или полиорганная недостаточность, проявляющаяся метаболическим ацидозом (рН <7,35), коагулопатией.

3. Không thể chăm sóc đầy đủ và thực hiện tất cả các đơn thuốc tại nhà.

Vấn đề ưu tiên điều trị nội trú CAP có thể được cân nhắc trong các trường hợp sau:

1. Trên 60 tuổi.

2. Có các bệnh kèm theo (viêm phế quản mãn tính/COPD, giãn phế quản, u ác tính, đái tháo đường, suy thận mãn tính, suy tim sung huyết, nghiện rượu mãn tính, nghiện ma túy, nhẹ cân rõ rệt, bệnh mạch máu não).

3. Liệu pháp kháng sinh ban đầu không hiệu quả.

4. Mang thai.

5. Mong muốn của người bệnh và/hoặc người nhà.

Trường hợp bệnh nhân có dấu hiệu CAP nặng (thở nhanh > 30 lần/phút; huyết áp tâm thu<90 мм рт.ст.; двусторонняя или многодолевая пневмоническая инфильтрация; быстрое прогрессирование очагово-инфильтративных изменений в легких, септический шок или необходимость введения вазопрессоров >4 giờ; suy thận cấp), cần nhập viện khẩn cấp vào ICU.

Ngoài việc lấy tiền sử và khám sức khỏe, chẩn đoán tối thiểu phải bao gồm các nghiên cứu để thiết lập chẩn đoán CAP và quyết định mức độ nghiêm trọng của khóa học và nhu cầu nhập viện của bệnh nhân. Bao gồm các:

chụp X-quang ngực 2 lần;

Phân tích máu tổng quát.

Chẩn đoán CAP chỉ có thể được thiết lập trên cơ sở hình ảnh lâm sàng của bệnh và dữ liệu kiểm tra thể chất mà không cần kiểm tra X-quang. Tuy nhiên, chụp X-quang ngực rất hữu ích trong việc đánh giá mức độ nghiêm trọng của bệnh, sự hiện diện của các biến chứng và quyết định nhập viện.

Chẩn đoán vi sinh thường quy của CAP trong thực hành ngoại trú không đủ thông tin và không ảnh hưởng đáng kể đến việc lựa chọn thuốc kháng khuẩn (loại bằng chứng B).

Các đặc điểm hoạt động của các loại AMP khác nhau được sử dụng để điều trị CAP liên quan đến mầm bệnh chính được trình bày trong Bảng. 10.

trận chiến về cấu trúc căn nguyên và chiến thuật của liệu pháp kháng sinh. Chế độ dùng thuốc của thuốc kháng khuẩn được trình bày trong bảng. 20.

Nhóm 1 bao gồm những bệnh nhân không mắc bệnh đồng thời và không dùng AMP toàn thân >2 ngày trong 3 tháng qua. Ở những bệnh nhân này, có thể đạt được hiệu quả lâm sàng đầy đủ khi sử dụng thuốc uống (bằng chứng loại C). Amoxicillin (bằng chứng loại D) hoặc kháng sinh nhóm macrolide được khuyến cáo là thuốc được lựa chọn. Mặc dù in vitro aminopenicillin không bao gồm toàn bộ phổ mầm bệnh tiềm ẩn, các nghiên cứu lâm sàng đã không cho thấy sự khác biệt về hiệu quả của các loại kháng sinh này, cũng như từng thành viên của nhóm macrolide hoặc fluoroquinolones hô hấp (loại bằng chứng A).

Macrolide nên được ưu tiên nếu nghi ngờ nguyên nhân "không điển hình" của bệnh (M. pneumoniae, C. pneumoniae).

Một phân tích tổng hợp của 13 thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên, bao gồm 4314 bệnh nhân ngoại trú trên 18 tuổi, được dành cho câu hỏi về hiệu quả so sánh của các loại thuốc kháng khuẩn khác nhau trong CAP. Phân tích tổng hợp đã so sánh kết quả điều trị bằng thuốc uống từ các nhóm khác nhau, bao gồm cả thuốc có hoạt tính (macrolide, fluoroquinolones) và thuốc không có hoạt tính (cephalosporin, aminopenicillins) chống lại mầm bệnh không điển hình. Nghiên cứu không tiết lộ những lợi thế đáng kể về mặt thống kê của macrolide và fluoroquinolones so với ß-lactam, cũng như sự khác biệt đáng kể về kết quả điều trị giữa các nhóm thuốc riêng lẻ, đặc biệt là macrolide và fluoroquinolones.

Bảng 11. Liệu pháp kháng sinh điều trị viêm phổi mắc phải cộng đồng ở bệnh nhân ngoại trú

CAP không nghiêm trọng ở những bệnh nhân không mắc bệnh đi kèm không dùng AMP >2 ngày trong 3 tháng qua

Các tác nhân gây bệnh phổ biến nhất

S. pneumoniae M. pneumoniae C. pneumoniae H. influenzae

S. pneumoniae CAP không nghiêm trọng Amoxicillin/

ở bệnh nhân H. influenzae, clavulanate,

đồng thời với C. pneumoniae amoxicillin/

bệnh S. aureus sulbactam bên trong

và/hoặc Entero- ± macrolide đường uống

uống vi khuẩn hoặc đường hô hấp

cho fluoroquinolone mới nhất

3 tháng AMP (levofloxacin,

>2 ngày moxifloxacin,

gemifloxacin) bên trong

Ghi chú. 1 Macrolide là thuốc được lựa chọn khi nghi ngờ nguyên nhân "không điển hình" của CAP (C. pneumoniae, M. pneumoniae). Nên ưu tiên cho các macrolide được nghiên cứu nhiều nhất trong CAP với các đặc tính dược động học được cải thiện (azithromycin, clarithromycin) hoặc tính an toàn thuận lợi và tần suất tương tác thuốc tối thiểu (josamycin, spiramycin).

Thuốc tự chọn

Amoxicillin uống hoặc macrolide uống1

Nhóm thứ 2 bao gồm những bệnh nhân mắc CAP có các bệnh đồng thời (COPD, đái tháo đường, suy tim sung huyết, suy thận mãn tính, xơ gan, nghiện rượu mãn tính, nghiện ma túy, suy kiệt) và/hoặc dùng AMP vòng >2 ngày trong 3 tháng qua , có thể ảnh hưởng đến nguyên nhân và gây ra một kết quả bất lợi của bệnh.

Ở những bệnh nhân thuộc nhóm này, cũng có thể đạt được hiệu quả lâm sàng đầy đủ bằng cách kê đơn thuốc kháng sinh đường uống. Vì khả năng vai trò căn nguyên của các vi sinh vật gram âm (bao gồm cả những vi sinh vật có một số cơ chế kháng thuốc) ở những bệnh nhân này tăng lên, amoxicillin / clavulanate hoặc amoxicillin / sulbactam được khuyến cáo là thuốc được lựa chọn. Ở những bệnh nhân thuộc nhóm này, có thể kê đơn phối hợp β-lactam và macrolide do nguyên nhân có thể không điển hình của CAP, tuy nhiên, cho đến nay, chiến lược này vẫn chưa được chứng minh là cải thiện kết quả điều trị. Một phương pháp thay thế cho liệu pháp kết hợp với beta-lactam và macrolide có thể là sử dụng fluoroquinolone đường hô hấp (levofloxacin, moxifloxacin, gemifloxacin).

Việc sử dụng rộng rãi aminoglycoside (gentamicin, v.v.), cefazolin và ciprofloxacin ở một số khu vực trong điều trị CAP nên được coi là sai lầm, vì chúng không có tác dụng chống lại các tác nhân gây bệnh CAP chính.

Tiêm kháng sinh đường tiêm trên cơ sở ngoại trú

Kháng sinh đường tiêm trong điều trị CAP trên cơ sở ngoại trú không được chứng minh có lợi hơn so với đường uống. Chúng chỉ có thể được sử dụng trong những trường hợp cá biệt (ví dụ, khi nghi ngờ có sự tuân thủ thấp với thuốc uống, từ chối hoặc không thể nhập viện kịp thời). Ở những bệnh nhân dưới 60 tuổi, trong trường hợp không có bệnh đi kèm đáng kể, ceftriaxone hoặc benzylpenicillin procaine có thể được sử dụng theo đường tiêm bắp. Ở những bệnh nhân từ 60 tuổi trở lên, nên dùng ceftriaxone tiêm bắp. Có thể kết hợp các thuốc trên với macrolide hoặc doxycycline (bằng chứng loại D).

Đánh giá ban đầu về hiệu quả của liệu pháp nên được thực hiện 48-72 giờ sau khi bắt đầu điều trị (kiểm tra lại). Nên liên lạc qua điện thoại với bệnh nhân vào ngày hôm sau sau khi bắt đầu điều trị. Các tiêu chí chính về hiệu quả trong các điều khoản này là giảm nhiệt độ, giảm các triệu chứng nhiễm độc, khó thở và các biểu hiện khác của suy hô hấp. Nếu bệnh nhân vẫn sốt cao và nhiễm độc, hoặc các triệu chứng tiến triển, thì việc điều trị nên được coi là không hiệu quả. Trong trường hợp này, cần xem lại chiến thuật điều trị bằng kháng sinh và đánh giá lại hiệu quả

tỷ lệ nhập viện của bệnh nhân. Các khuyến cáo về việc thay đổi phác đồ điều trị bằng kháng sinh được đưa ra trong Bảng. 12. Nếu liệu pháp amoxicillin không đáp ứng đầy đủ, nên thay thế bằng (hoặc thêm) một loại kháng sinh nhóm macrolide (bằng chứng loại C).

Bảng 12. Lựa chọn thuốc kháng khuẩn trong trường hợp phác đồ điều trị CAP ban đầu không hiệu quả trên cơ sở ngoại trú

Biện pháp khắc phục I Biện pháp khắc phục II Nhận xét

giai đoạn điều trị giai đoạn điều trị

Amoxicillin Macrolide Vi sinh vật "không điển hình" có thể (C. pneumoniae, M. pneumoniae)

Có thể có Amoxicillin/clavulanate Amoxicillin/sulbactam Fluoroquinolone Macrolide đường hô hấp Sinh vật không điển hình (C. pneumoniae, M. pneumoniae)

Macrolides Amoxicillin Amoxicillin/ clavulanate Amoxicillin/ sulbactam Fluoroquinolones hô hấp Nguyên nhân có thể gây thất bại macrolide - phế cầu khuẩn kháng hoặc vi khuẩn Gram(-)

Ghi chú. Macrolide có thể được kê đơn thay thế và bổ sung cho p-lactam.

Cho đến nay, thời gian điều trị tối ưu cho bệnh nhân mắc CAP vẫn còn là một vấn đề tranh luận. Tiêu chí chính để ngừng ABT trong CAP không nghiêm trọng là nhiệt độ cơ thể bình thường hóa ổn định trong 48-72 giờ với động lực tích cực của các triệu chứng khác và không có dấu hiệu bất ổn lâm sàng:

Nhiệt độ<37,8 °С;

Nhịp tim< 100/мин;

Nhịp thở< 24 мин;

HA tâm thu >90 mm Hg;

Độ bão hòa 02 > 90% hoặc Pa02 > 60 mm Hg khi hít thở không khí trong phòng.

Với cách tiếp cận này, thời gian điều trị thường không quá 7 ngày (chứng cứ loại C). Các nghiên cứu được thực hiện trong những năm gần đây chỉ ra rằng trong CAP không biến chứng, hiệu quả lâm sàng cao có thể đạt được khi sử dụng các đợt điều trị kháng sinh ngắn hơn. Đặc biệt, trong phân tích tổng hợp ¿.1. 1_1 và cộng sự. so sánh hiệu quả của short (<7 дней) и стандартного (>7 ngày) các đợt điều trị bằng kháng sinh ở người lớn mắc CAP không nghiêm trọng trong các thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên (trong nhóm ngắn hạn có các loại thuốc thuộc các nhóm khác nhau - p-lactam, fluoroquinolones, macrolide). Về các thông số như tần suất thất bại lâm sàng, tỷ lệ tử vong và hiệu quả vi sinh, nhóm

chúng tôi không khác biệt đáng kể. Các kết quả tương tự cũng thu được trong một phân tích tổng hợp khác của G. Dimopoulus và cộng sự, bao gồm bệnh nhân ngoại trú và bệnh nhân nhập viện với CAP không nghiêm trọng. Các đợt điều trị ngắn hạn (3-7 ngày) không khác biệt về hiệu quả lâm sàng và độ an toàn so với các đợt điều trị tiêu chuẩn (7-10 ngày).

Đồng thời, cần lưu ý rằng một đợt điều trị kháng sinh ngắn hạn chỉ có thể được sử dụng ở những bệnh nhân mắc CAP không biến chứng. Các liệu trình ngắn hạn có thể không đủ hiệu quả ở những bệnh nhân cao tuổi mắc các bệnh mãn tính kèm theo, đáp ứng lâm sàng chậm với điều trị, cũng như trong các trường hợp CAP do mầm bệnh như S. aureus, P. aeruginosa.

Tiêu chí về mức độ đầy đủ của liệu pháp kháng khuẩn đối với CAP:

Nhiệt độ<37,5 °С;

Thiếu say;

không có đờm mủ;

<10х109/л, нейтрофи-лов <80%, юных форм <6%;

Sự vắng mặt của các động lực tiêu cực trên X quang. Lưu trữ riêng biệt lâm sàng, phòng thí nghiệm hoặc

Dấu hiệu X-quang của CAP không phải là chỉ định tuyệt đối để tiếp tục điều trị kháng sinh hoặc điều chỉnh kháng sinh (Bảng 13). Trong đại đa số-

Bảng 13. Các dấu hiệu và tình trạng lâm sàng không phải là chỉ định tiếp tục điều trị kháng sinh hoặc thay thế AMP vòng

Dấu hiệu lâm sàng Giải thích

Sốt nhẹ kéo dài (nhiệt độ cơ thể trong khoảng 37,0-37,5 ° C) Trong trường hợp không có dấu hiệu nhiễm trùng do vi khuẩn khác, đó có thể là biểu hiện của viêm không nhiễm trùng, suy nhược sau nhiễm trùng (rối loạn chức năng thực vật), sốt do thuốc

Sự tồn tại của những thay đổi còn sót lại trên phim X quang (thâm nhiễm, hình ảnh phổi tăng) Có thể được quan sát thấy trong vòng 1-2 tháng sau khi trải qua CAP

Ho khan Có thể xảy ra trong vòng 1-2 tháng sau CAP, đặc biệt ở người hút thuốc, bệnh nhân COPD

Thở khò khè dai dẳng trong quá trình nghe thở Thở khò khè khô có thể được quan sát thấy trong 3-4 tuần hoặc hơn sau CAP và phản ánh diễn biến tự nhiên của bệnh (xơ cứng phổi cục bộ tại vị trí ổ viêm)

Tăng ESR Chỉ báo không đặc hiệu, không phải là dấu hiệu của nhiễm trùng do vi khuẩn

Suy nhược dai dẳng, đổ mồ hôi Biểu hiện của suy nhược sau nhiễm trùng

Trong hầu hết các trường hợp, độ phân giải của chúng xảy ra độc lập hoặc dưới ảnh hưởng của liệu pháp triệu chứng. Tình trạng sốt nhẹ kéo dài không phải là dấu hiệu của nhiễm trùng do vi khuẩn (bằng chứng loại B).

Các biểu hiện X-quang của CAP biến mất chậm hơn so với các triệu chứng lâm sàng, vì vậy X-quang ngực theo dõi không thể dùng làm tiêu chí để xác định thời gian điều trị kháng sinh (loại bằng chứng B).

Đồng thời, với các triệu chứng lâm sàng, xét nghiệm và X quang kéo dài của CAP, cần tiến hành chẩn đoán phân biệt với các bệnh như ung thư phổi, lao, suy tim sung huyết, v.v. (xem phần XII).

NHẬP VIỆN

NGƯỜI BỆNH

Chẩn đoán kiểm tra tối thiểu

Ngoài việc lấy tiền sử bệnh và khám sức khỏe, chẩn đoán tối thiểu phải bao gồm các nghiên cứu để thiết lập chẩn đoán CAP và quyết định mức độ nghiêm trọng của quá trình và nơi điều trị của bệnh nhân (khoa điều trị hoặc ICU). Chúng bao gồm (loại bằng chứng B và C):

■ chụp x-quang ngực với 2 hình chiếu;

■ công thức máu toàn bộ;

■ xét nghiệm máu sinh hóa - urê, creatine

nin, điện giải, men gan;

■ chẩn đoán vi sinh:

Kính hiển vi soi đờm, nhuộm Gram;

Kiểm tra vi khuẩn đờm để phân lập mầm bệnh và xác định độ nhạy cảm của nó với kháng sinh;

Kiểm tra vi khuẩn của máu (tốt nhất là kiểm tra hai mẫu máu tĩnh mạch từ các tĩnh mạch khác nhau) *.

Đo oxy xung (BaO2<90% является критерием тяжелой ВП и показанием для проведения кислородотерапии) и электрокардиографическое исследование. При тяжелой ВП целесообразно исследовать газы артериальной крови (Р02, РС02) для уточнения потребности в проведении ИВЛ (категория доказательств А). В качестве дополнительного метода исследования могут быть рекомендованы экспресс-тесты на наличие пневмококковой и легионел-лезной антигенурии.

Khi có tràn dịch màng phổi, chọc dò màng phổi được thực hiện và kiểm tra tế bào học, sinh hóa và vi sinh của dịch màng phổi (bằng chứng loại C và B).

* Nghiên cứu là bắt buộc đối với CAP nặng.

Tiêu chuẩn cho CAP nặng và nhu cầu quản lý bệnh nhân trong ICU

Khi một bệnh nhân mắc CAP nhập viện, trước hết cần đánh giá mức độ nghiêm trọng của tình trạng của anh ta và quyết định nơi điều trị (khoa tổng hợp hoặc ICU).

CAP nặng là một dạng bệnh đặc biệt do nhiều nguyên nhân khác nhau, biểu hiện bằng suy hô hấp nặng và/hoặc dấu hiệu nhiễm trùng huyết nặng, được đặc trưng bởi tiên lượng xấu và cần được chăm sóc đặc biệt (Bảng 14). Sự hiện diện của từng tiêu chí này làm tăng đáng kể nguy cơ dẫn đến hậu quả bất lợi của bệnh (loại bằng chứng A).

Bảng 14. Tiêu chí cho CAP1 nghiêm trọng

Tiêu chí phòng thí nghiệm dụng cụ lâm sàng

tiêu chuẩn

Giảm bạch cầu hô hấp cấp tính (<4*109/л)

thiếu hụt: Thiếu oxy máu:

Nhịp thở - Pa02<60 мм рт.ст. Гемоглобин <100 г/л

Ea02<90% Гематокрит <30%

Hạ huyết áp Suy thận cấp

Hạ huyết áp tâm thu (creatinine

<90 мм рт.ст. крови >176,7 µmol/l,

Huyết áp tâm trương (nitơ urê >7,0 mmol/l)

<60 мм рт.ст.

đôi hoặc nhiều thùy

chấn thương phổi

Rối loạn ý thức

tập trung ngoài phổi

nhiễm trùng (viêm màng não,

viêm màng ngoài tim, v.v.)

Ghi chú. 1 Khi có ít nhất một tiêu chí, EAP được coi là nghiêm trọng.

Trong CAP, điều quan trọng là tiến hành đánh giá nhanh mức độ nghiêm trọng của tình trạng bệnh nhân để xác định các dấu hiệu của CAP nặng cần điều trị khẩn cấp (loại bằng chứng D), nên được thực hiện trong ICU.

Thang dự đoán SMART-COP (Phụ lục 2) có thể được coi là một phương pháp đầy hứa hẹn để xác định nhóm bệnh nhân cần hỗ trợ hô hấp tích cực và/hoặc sử dụng thuốc vận mạch.

Lựa chọn liệu pháp kháng sinh ban đầu

Ở những bệnh nhân nhập viện, có nghĩa là một đợt CAP nghiêm trọng hơn, vì vậy nên bắt đầu điều trị bằng kháng sinh ngoài đường tiêu hóa. Sau 2-4 ngày điều trị, với việc bình thường hóa nhiệt độ, giảm nhiễm độc và các triệu chứng khác của bệnh, có thể chuyển từ sử dụng kháng sinh đường tiêm sang đường uống cho đến khi hoàn thành toàn bộ quá trình điều trị (loại bằng chứng B). Trong trường hợp CAP nhẹ ở bệnh nhân nhập viện, đặc biệt trong trường hợp nhập viện không vì lý do y tế, được phép kê đơn kháng sinh đường uống ngay lập tức (loại bằng chứng B).

Ở những bệnh nhân nhập viện với CAP không nặng, benzylpenicillin đường tiêm, ampicillin, aminopenicillins được bảo vệ bằng chất ức chế (amoxicillin/clavulanate, amoxicillin/sulbactam), cephalosporin có thể được khuyến cáo.

Bảng 15. Liệu pháp kháng sinh điều trị viêm phổi mắc phải cộng đồng ở bệnh nhân nhập viện

Viêm phổi nhẹ1 S. pneumoniae H. influenzae C. pneumoniae S. aureus Enterobacteriaceae Benzylpenicillin IV, IM ± macrolide đường uống2 Ampicillin IV, IM ± macrolide đường uống2 Amoxicillin/clavulanate IV ± macrolide đường uống2 Amoxicillin/sulbactam IV, IM ± macrolide2 Cefotaxime IV, IM ± macrolide PO2 Ceftriaxone IV, IM ± macrolide PO2 Ertapenem IV, IM ± macrolide PO2 hoặc Fluoroquinolone hô hấp (levofloxacin, moxifloxacin) i/v

Viêm phổi nặng3 S. pneumoniae Legionella spp. S. aureus Enterobacteriaceae Amoxicillin/clavulanate IV + macrolide IV Cefotaxime IV + macrolide IV Ceftriaxone IV + macrolide IV Ertapenem IV + macrolide IV hoặc Fluoroquinolone hô hấp (levofloxacin, moxifloxacin) IV + cefotaxime, ceftriaxone IV

Ghi chú. Liệu pháp 1 bước được ưu tiên. Với tình trạng ổn định của bệnh nhân, nó được phép ngay lập tức kê đơn thuốc bên trong.

2 Nên ưu tiên cho các macrolide được nghiên cứu nhiều nhất trong CAP với các đặc tính dược động học được cải thiện (azithromycin, clarithromycin) và/hoặc hồ sơ an toàn thuận lợi và tần suất tương tác thuốc tối thiểu (josamycin, spiramycin).

3 Khi có các yếu tố nguy cơ nhiễm P. aeruginosa (giãn phế quản, sử dụng glucocorticoid toàn thân, điều trị kháng sinh phổ rộng hơn 7 ngày trong tháng trước, gầy mòn), các thuốc được lựa chọn là ceftazidime, cefepime, cefoperazone/sulbactam, ticarcillin/clavulanate, piperacillin/tazobactam, carbapenem (meropenem, imipenem), ciprofloxacin. Tất cả các thuốc trên đều có thể dùng đơn trị liệu hoặc phối hợp với các aminoglycosid thế hệ II-III. Nếu nghi ngờ hít phải, nên sử dụng amoxicillin/clavulanate, cefoperazone/sulbactam, ticarcillin/clavulanate, piperacillin/tazobactam, carbapenems (meropenem, imipenem).

thế hệ III (cefotaxime, ceftriaxone) hoặc ertapenema. Theo kết quả của một số nghiên cứu tiền cứu và hồi cứu, sự hiện diện của kháng sinh có hoạt tính chống lại các vi sinh vật không điển hình trong chế độ điều trị ban đầu giúp cải thiện tiên lượng và giảm thời gian nằm viện của bệnh nhân (bằng chứng loại B và C). Trường hợp này biện minh cho việc sử dụng p-lactam kết hợp với macrolide.

Một liệu pháp thay thế cho liệu pháp phối hợp (P-lactam ± macrolide) có thể là đơn trị liệu bằng fluoroquinolone hô hấp (moxifloxacin, levofloxacin).

Trong CAP nặng, nên dùng kháng sinh ngay lập tức (bằng chứng loại B); sự chậm trễ trong cuộc hẹn của họ trong 4 giờ trở lên làm xấu đi đáng kể tiên lượng. Thuốc được lựa chọn là cephalosporin tiêm tĩnh mạch thế hệ thứ ba, penicillin bảo vệ bằng chất ức chế (amoxicillin/clavulanate) hoặc carba-penem không có hoạt tính kháng pseudomonal (ertapenem) kết hợp với macrolide tiêm tĩnh mạch (erythromycin, clarithromycin, spiramycin, azithromycin). Những sự kết hợp này bao gồm gần như toàn bộ phổ mầm bệnh tiềm ẩn (cả điển hình và "không điển hình") của CAP nặng.

Các fluoroquinolones sớm (ciprofloxacin, v.v.) được đặc trưng bởi hoạt tính kháng phế cầu yếu, các trường hợp điều trị CAP không hiệu quả do S. pneumoniae đã được mô tả.

Trong số các loại thuốc thuộc nhóm fluoroquinolone, nên ưu tiên dùng fluoroquinolone hô hấp (moxifloxacin, levofloxacin), được tiêm tĩnh mạch. Có dữ liệu từ các thử nghiệm lâm sàng có đối chứng về hiệu quả của liệu pháp đơn trị liệu bằng fluoroquinolones hô hấp so với phác đồ tiêu chuẩn (kết hợp kháng sinh p-lactam và macrolide) trong CAP nặng. Tuy nhiên, những nghiên cứu như vậy còn ít, vì vậy sự kết hợp của fluoroquinolones với cephalosporin thế hệ thứ ba (cefotaxime, ceftriaxone) đáng tin cậy hơn.

Tiêu chí đánh giá hiệu quả của liệu pháp kháng sinh

Đánh giá ban đầu về hiệu quả nên được thực hiện 48-72 giờ sau khi bắt đầu điều trị. Các tiêu chí chính về hiệu quả trong các điều khoản này là giảm nhiệt độ cơ thể, nhiễm độc và suy hô hấp. Nếu bệnh nhân có cao

sốt và nhiễm độc, hoặc các triệu chứng của bệnh tiến triển, thì việc điều trị nên được coi là không hiệu quả. Trong trường hợp này, cần phải xem xét lại các chiến thuật điều trị bằng kháng sinh. Khuyến cáo thay đổi kháng sinh được đưa ra trong Bảng. 16. Nếu điều trị bằng β-lactam và macrolide không hiệu quả, nên kê đơn fluoroquinolones đường hô hấp - levofloxacin, moxifloxacin (bằng chứng loại C).

Nếu liệu pháp kháng sinh không hiệu quả ở giai đoạn II, cần tiến hành kiểm tra bệnh nhân để làm rõ chẩn đoán hoặc xác định các biến chứng có thể xảy ra của CAP (xem phần XI-XII).

Để đánh giá tình trạng của bệnh nhân và hiệu quả của liệu pháp, ngoài chẩn đoán vi sinh, nên thực hiện các nghiên cứu sau:

■ Công thức máu: khi nhập viện, ngày thứ 2-3 và sau khi kết thúc điều trị kháng sinh;

■ Xét nghiệm sinh hóa máu (ALT, AST, creatinine, urê, glucose, điện giải đồ): khi nhập viện và sau 1 tuần nếu có thay đổi trong nghiên cứu đầu tiên hoặc lâm sàng xấu đi;

■ Xét nghiệm khí máu động mạch (trường hợp nặng): hàng ngày cho đến khi các chỉ số trở lại bình thường;

■ Chụp X-quang ngực: khi nhập viện và 2-3 tuần sau khi bắt đầu điều trị; trong trường hợp tình trạng xấu đi - vào một ngày sớm hơn.

Thời gian điều trị kháng sinh

Trong CAP không nghiêm trọng, liệu pháp kháng sinh có thể được hoàn thành khi nhiệt độ cơ thể bình thường hóa ổn định trong vòng 48-72 giờ.Với phương pháp này, thời gian điều trị thường là 7 ngày. Trong CAP nặng không xác định được nguyên nhân, nên dùng liệu pháp kháng sinh kéo dài 10 ngày (loại bằng chứng D). Liệu pháp dài hơn (ít nhất 14 ngày) được chỉ định cho CAP do nguyên nhân tụ cầu hoặc CAP do enterobacteria và P. aeruginosa (loại chứng cứ C), và khi có các ổ nhiễm trùng ngoài phổi, thời gian điều trị được xác định riêng. Trong viêm phổi do legionella, một đợt điều trị kéo dài 7-14 ngày thường là đủ, tuy nhiên, trong trường hợp diễn biến phức tạp, các ổ nhiễm trùng ngoài phổi và phản ứng chậm, thời gian điều trị được xác định riêng lẻ (loại bằng chứng C).

Bảng 16. Lựa chọn thuốc kháng khuẩn trong trường hợp phác đồ điều trị ban đầu không hiệu quả ở bệnh nhân nhập viện

Thuốc điều trị giai đoạn I Thuốc điều trị giai đoạn II Nhận xét

Ampicillin Thay thế bằng (hoặc thêm) một macrolide Nếu tình trạng xấu đi, thay thế bằng cephalosporin thế hệ thứ ba, aminopenicillins được bảo vệ bằng chất ức chế + macrolide Vi sinh vật không điển hình (C. pneumoniae, M. pneumoniae, Legionella spp.), Gram (-) vi khuẩn đường ruột và S. aureus là có thể

Các aminopenicillin được bảo vệ bởi chất ức chế Thêm macrolide Các vi sinh vật "không điển hình" có thể có (C. pneumoniae, M. pneumoniae, Legionella spp.)

Cephalosporin thế hệ III Thêm macrolide Các vi sinh vật "không điển hình" có thể (C. pneumoniae, M. pneumoniae, Legionella spp.)

Tiêu chí về sự hiệu quả của liệu pháp kháng khuẩn đối với CAP:

Nhiệt độ<37,5 °С;

Thiếu say;

Suy hô hấp nhẹ (nhịp thở dưới 20 lần/phút);

không có đờm mủ;

Số lượng bạch cầu trong máu<10х109/л, нейтрофи-лов <80%, юных форм <6%;

Sự vắng mặt của các động lực tiêu cực trên X quang. Bảo quản cá nhân phòng khám, xét nghiệm

hoặc các dấu hiệu X-quang của CAP không phải là chỉ định tuyệt đối cho việc tiếp tục điều trị kháng sinh hoặc điều chỉnh kháng sinh (Bảng 13). Trong phần lớn các trường hợp, độ phân giải của chúng xảy ra độc lập. Tình trạng sốt nhẹ kéo dài cũng không phải là dấu hiệu của nhiễm trùng do vi khuẩn.

Các dấu hiệu X quang của viêm phổi khỏi chậm hơn các triệu chứng lâm sàng; do đó, chụp X quang đối chứng không thể là tiêu chí để ngừng kháng sinh và thâm nhiễm kéo dài là một chỉ định để tiếp tục điều trị kháng sinh. Tuy nhiên, với các triệu chứng lâm sàng, xét nghiệm và X quang kéo dài của CAP, cần tiến hành chẩn đoán phân biệt với các bệnh khác, chủ yếu là ung thư phổi và lao (xem Phần XII).

Liệu pháp kháng sinh từng bước cho CAP

Liệu pháp kháng sinh từng bước liên quan đến việc sử dụng kháng sinh theo 2 giai đoạn: bắt đầu điều trị bằng thuốc tiêm, sau đó chuyển sang dùng đường uống ngay sau khi tình trạng lâm sàng của bệnh nhân ổn định. Ý tưởng chính của liệu pháp từng bước là giảm thời gian điều trị bằng kháng sinh đường tiêm, giúp giảm đáng kể chi phí điều trị và giảm thời gian bệnh nhân nằm viện trong khi vẫn duy trì hiệu quả lâm sàng cao.

Lựa chọn tốt nhất cho liệu pháp từng bước là sử dụng tuần tự 2 dạng bào chế (dùng đường tiêm và đường uống) của cùng một loại kháng sinh, đảm bảo tính liên tục của quá trình điều trị. Có lẽ việc sử dụng nhất quán các loại thuốc tương tự nhau về đặc tính kháng khuẩn và có cùng mức độ kháng thuốc mắc phải. Việc chuyển từ kháng sinh đường tiêm sang kháng sinh đường uống nên được thực hiện khi tình trạng của bệnh nhân ổn định, nhiệt độ trở lại bình thường và hình ảnh lâm sàng của CAP được cải thiện (loại bằng chứng B). Nên sử dụng các tiêu chí sau:

Nhiệt độ cơ thể bình thường (<37,5 °С) при двух измерениях с интервалом 8 ч;

Giảm khó thở;

Không suy giảm ý thức;

Động lực tích cực của các triệu chứng khác của bệnh;

Không có sự kém hấp thu trong đường tiêu hóa;

Sự đồng ý (thái độ) của bệnh nhân đối với điều trị bằng miệng.

Trên thực tế, khả năng chuyển sang dùng kháng sinh đường uống xuất hiện trung bình 2-3 ngày sau khi bắt đầu điều trị.

Để điều trị dần dần, các loại kháng sinh sau đây được sử dụng: amoxicillin / clavulanate, levofloxacin, moxifloxacin, clarithromycin, azithromycin, spiramycin, erythromycin. Đối với một số kháng sinh không có LF dùng đường uống, có thể thay thế thuốc có phổ kháng khuẩn tương tự (ví dụ ampicillin^amoxicillin; cefotaxime, ceftriaxone^amoxicillin/clavulanate).

Hiện tại, không có bằng chứng về sự phù hợp của việc kê đơn thuốc kích thích sinh học, thuốc kháng histamine, vitamin, chất điều hòa miễn dịch (không bao gồm yếu tố kích thích khuẩn lạc bạch cầu hạt và IgG khi tiêm tĩnh mạch), cũng như sử dụng lâu dài NSAID và thuốc giảm đau không gây nghiện trong CAP. Hiệu quả và độ an toàn của những loại thuốc này chưa được xác nhận bởi kết quả của các thử nghiệm ngẫu nhiên có kiểm soát, điều này không đưa ra cơ sở để khuyến nghị chúng trong điều trị CAP.

Đồng thời, trong CAP nặng, điều trị bằng kháng sinh phải đi kèm với hỗ trợ hô hấp đầy đủ (việc lựa chọn phương pháp tùy thuộc vào mức độ nghiêm trọng của suy hô hấp), liệu pháp truyền dịch, nếu được chỉ định, sử dụng thuốc vận mạch và nếu CAP phức tạp do kháng trị sốc nhiễm trùng, hydrocortison.

XIV. BIẾN CHỨNG

Các biến chứng của CAP bao gồm: a) tràn dịch màng phổi (không biến chứng và phức tạp); b) tràn mủ màng phổi; c) phá hủy/hình thành áp-xe mô phổi; d) hội chứng suy hô hấp cấp tính; e) suy hô hấp cấp tính; e) sốc nhiễm trùng; g) nhiễm khuẩn huyết thứ cấp, nhiễm trùng huyết, ổ sàng lọc máu; h) viêm màng ngoài tim, viêm cơ tim; i) viêm thận, v.v. Đồng thời, các biến chứng phá hủy mủ của bệnh có tầm quan trọng đặc biệt (bao gồm cả từ quan điểm của liệu pháp kháng sinh theo kế hoạch).

Áp xe phổi được đặc trưng bởi sự hình thành một khoang hạn chế trong mô phổi do hoại tử và kết hợp mủ. Sự phát triển của áp xe phổi chủ yếu liên quan đến mầm bệnh kỵ khí - x Bacteroides spp., F. nucleatum, Peptostreptococcus spp. và những loại khác - thường kết hợp với vi khuẩn đường ruột hoặc S. aureus. Kháng sinh được lựa chọn là amoxicillin/clavulanate, ampicillin/sulbactam, cefoperazone/sulbactam, ticarcillin/clavulanate IV. Các thuốc thay thế bao gồm: Cephalosporin thế hệ III-IV, ciprofloxacin hoặc levofloxacin + metronidazole hoặc carbapenem. Thời gian điều trị được xác định riêng lẻ, nhưng theo quy định, ít nhất là 3-4 tuần.

Viêm mủ màng phổi (viêm màng phổi mủ1) được đặc trưng bởi sự tích tụ mủ trong khoang màng phổi. Các tác nhân chính gây tràn mủ màng phổi là vi khuẩn kỵ khí, thường kết hợp với vi khuẩn hiếu khí gram âm). Trong hầu hết các trường hợp, có thể tiến hành điều trị bằng kháng sinh etiotropic, có tính đến dữ liệu của một nghiên cứu vi sinh về nội dung của khoang màng phổi.

Nếu dịch mủ hóa ra là vô trùng, nên kê đơn thuốc kháng sinh (hoặc kết hợp chúng) có hoạt tính chống lại mầm bệnh có khả năng - trong trường hợp được gọi là tràn mủ màng phổi sau viêm phổi cấp tính, chủ yếu là S. pneumoniae, S .pyogenes, S. aureus và H. influenzae . Trong tình huống lâm sàng này, nên ưu tiên dùng cephalosporin thế hệ III-IV.

Ít thường xuyên hơn - trong quá trình cấp tính / mãn tính của bệnh viêm mủ màng phổi, liên cầu khuẩn kỵ khí, vi khuẩn và vi khuẩn đường ruột gram âm có ý nghĩa căn nguyên. Về vấn đề này, các loại thuốc được lựa chọn là amoxicillin / clavulanate, ampicillin / sulbactam, cefoperazone / sulbactam, ticarcillin / clavulanate, và các loại thuốc thay thế bao gồm cephalosporin thế hệ III-IV, carbapenems. Theo quy định, cùng với liệu pháp kháng sinh, người ta phải dùng đến phương pháp dẫn lưu bằng phẫu thuật mở ngực, và trong một số trường hợp hiếm hoi, phải nội soi lồng ngực và cắt lọc.

XV. PHỔI PHỔI KHÔNG ĐƯỢC GIẢI QUYẾT (GIẢI QUYẾT CHẬM)

Ở hầu hết bệnh nhân mắc CAP, vào cuối 3-5 ngày sau khi bắt đầu điều trị bằng kháng sinh có hiệu quả, nhiệt độ cơ thể bình thường hóa và các biểu hiện lâm sàng khác của bệnh thoái triển. Đồng thời, phục hồi bằng X quang thường chậm hơn so với phục hồi lâm sàng. Trong trường hợp, dựa trên nền tảng của sự cải thiện về hình ảnh lâm sàng vào cuối tuần thứ 4 kể từ khi phát bệnh, không thể đạt được độ phân giải hoàn toàn trên phim chụp X quang về những thay đổi thâm nhiễm khu trú trong phổi, người ta nên nói về tình trạng không -giải quyết (giải quyết chậm) hoặc EP kéo dài.

Trong một tình huống lâm sàng như vậy, trước hết, cần xác định các yếu tố nguy cơ có thể xảy ra đối với quá trình kéo dài của bệnh: a) tuổi trên 55 tuổi; b) nghiện rượu; c) sự hiện diện của các bệnh tật đồng thời của các cơ quan nội tạng (COPD, suy tim sung huyết, suy thận, u ác tính, đái tháo đường, v.v.); d) CAP nghiêm trọng; e) thâm nhiễm nhiều thùy; f) mầm bệnh có độc lực cao (L. pneumophila, S. aureus, vi khuẩn đường ruột gram âm); g) hút thuốc; h) thất bại lâm sàng của điều trị ban đầu (tăng bạch cầu và sốt kéo dài); i) nhiễm khuẩn huyết thứ cấp.

1 Tràn dịch với số lượng bạch cầu >25.000/mL (với đa hình nhân chiếm ưu thế) và/hoặc được phát hiện bằng phương pháp soi vi khuẩn hoặc nuôi cấy vi sinh vật và/hoặc pH<7,1.

Trong số các nguyên nhân có thể làm chậm quá trình giải quyết CAP có thể là do mầm bệnh kháng kháng sinh thứ phát Ví dụ, các yếu tố nguy cơ kháng kháng sinh của S. pneumoniae là tuổi >65, điều trị ß-lactam trong 3 tháng trước đó, nghiện rượu, suy giảm miễn dịch các bệnh / tình trạng (bao gồm cả việc dùng glucocorticoid toàn thân), nhiều bệnh đồng thời của các cơ quan nội tạng.

Cần chú ý đặc biệt đến việc lựa chọn chính xác liệu pháp kháng sinh theo kinh nghiệm, chế độ dùng thuốc và bệnh nhân tuân thủ các khuyến cáo y tế. Cần phải chắc chắn rằng chế độ điều trị theo quy định tạo ra nồng độ cần thiết trong ổ nhiễm trùng, có nghĩa là nên loại trừ các ổ nhiễm trùng “được sắp xếp riêng biệt” (ví dụ: viêm mủ màng phổi, áp xe phổi, “sàng lọc” ngoài lồng ngực).

Tầm quan trọng đặc biệt là chẩn đoán phân biệt CAP của một khóa học kéo dài với bệnh lao phổi thâm nhiễm khu trú.

Và cuối cùng, người ta nên ghi nhớ một loạt các bệnh không lây nhiễm, đôi khi rất gợi nhớ đến bệnh viêm phổi và về mặt này tạo ra những khó khăn trong chẩn đoán phân biệt đã biết (Bảng 17).

Bảng 17. Nguyên nhân không nhiễm trùng của các thay đổi thâm nhiễm khu trú ở phổi

tân sinh

Ung thư phổi nguyên phát (đặc biệt là ung thư phổi

dạng ung thư tiểu phế quản)

di căn nội phế quản

u tuyến phế quản

ung thư hạch

Thuyên tắc phổi và nhồi máu phổi

bệnh lý miễn dịch

viêm mạch hệ thống

Lupus viêm phổi

Aspergillosis phế quản phổi dị ứng

Viêm tiểu phế quản tắc nghẽn với viêm phổi tổ chức

Xơ hóa phổi tự phát

Viêm phổi tăng bạch cầu ái toan

u hạt trung tâm phế quản

Các bệnh / tình trạng bệnh lý khác

Suy tim sung huyết

Bệnh phổi do thuốc (độc hại)

Hút dị vật

bệnh sacoit

Bệnh protein phế nang phổi

viêm phổi lipit

xẹp phổi tròn

Nếu có các yếu tố nguy cơ làm chậm quá trình giải quyết EAP, đồng thời quan sát thấy cải thiện lâm sàng trong quá trình bệnh, thì nên tiến hành kiểm tra X-quang tiếp theo các cơ quan ngực sau 4 tuần. Nếu không có cải thiện về mặt lâm sàng và (hoặc) bệnh nhân không có các yếu tố nguy cơ làm chậm quá trình giải quyết EP, thì việc kiểm tra bổ sung chắc chắn sẽ được chỉ định ngay lập tức (chụp cắt lớp vi tính các cơ quan ngực, nội soi xơ hóa và các phương pháp nghiên cứu khác) (Hình 5) .

Viêm phổi giải quyết chậm^

Sự hiện diện của những rủi ro của một quá trình kéo dài của bệnh

Kiểm tra kiểm tra X quang sau 4 tuần

Giải quyết thâm nhiễm phổi

Kiểm tra bổ sung (CT, nội soi xơ hóa, v.v.)

Sự hiện diện của những rủi ro của một quá trình kéo dài của bệnh ^

Cơm. 5. Sơ đồ khám bệnh nhân hội chứng BPTNMT chậm khỏi (kéo dài)

XVI. PHÂN TÍCH THỰC TẾ VÀ CÁC LỖI ĐIỂN HÌNH TRONG XỬ LÝ CAP

Năm 2005-2006 tại 29 cơ sở y tế đa ngành ở các vùng khác nhau của Nga, việc thực hành điều trị bệnh nhân nhập viện mắc CAP đã được phân tích theo các chỉ số chất lượng (QI) sau:

1. Chụp X-quang phổi khi có dấu hiệu lâm sàng của CAP trong vòng 24 giờ kể từ thời điểm nhập viện (nếu không thực hiện ở giai đoạn ngoại trú);

2. Kiểm tra vi khuẩn đờm trước khi kê đơn kháng sinh;

3. xét nghiệm vi khuẩn máu trước khi kê đơn kháng sinh (ở bệnh nhân mắc CAP nặng);

4. tiêm liều kháng sinh toàn thân đầu tiên trong 8 giờ đầu tiên kể từ khi nhập viện;

5. Tuân thủ phác đồ điều trị kháng sinh ban đầu theo khuyến cáo quốc gia;

6. Sử dụng liệu pháp kháng sinh từng bước (đối với bệnh nhân cần dùng kháng sinh đường tiêm);

Phân tích bao gồm 3798 trường hợp mắc CAP ở bệnh nhân từ 16 đến 99 tuổi (tuổi trung bình 49,5 ± 19,9 tuổi), trong đó 58% là nam giới. BPTNMT nặng gặp ở 29,5% trường hợp; quá trình phức tạp của bệnh - ở 69,4% bệnh nhân.

Mức độ trung bình và phân tán tỷ lệ tuân thủ đối với các EC khác nhau được thể hiện trong hình. 6. Mức độ tuân thủ cao nhất là điển hình cho kiểm tra X-quang các cơ quan ngực.

100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0

Cơm. 6. Tuân thủ EC ở bệnh nhân CAP nhập viện tại các cơ sở y tế đa khoa của Liên bang Nga, 2005-2006 * Thời điểm dùng liều AMP đầu tiên được chỉ định trong 61% trường hợp.

% 40 35 30 25 20 15 10 5

Cơm. 7. Các yếu tố có ý nghĩa đối với thầy thuốc khi lựa chọn KS cho bệnh nhân CAP ngoại trú (%)

30 +27D 25 20 15 10 5 0

Cơm. Hình 8. Cấu trúc của AMPs được sử dụng cho liệu pháp đơn trị liệu CAP ban đầu trên cơ sở ngoại trú vào năm 2007.

tế bào (92%) và kịp thời (<8 ч с момента госпитализации) начала антибактериальной терапии (77%).

Các chỉ số có mức độ tuân thủ thấp nhất bao gồm tính kịp thời của xét nghiệm vi khuẩn học trong máu (1%) và đờm (6%), sự sẵn có của các khuyến nghị tiêm vắc-xin chống nhiễm trùng phế cầu khuẩn (14%) và cúm (16%) ; liệu pháp kháng sinh từng bước được sử dụng trong trung bình 18% trường hợp.

Tuân thủ các khuyến cáo điều trị kháng sinh ban đầu khá cao đối với viêm phổi không nặng (72%) và thấp đối với bệnh nặng (15%); Các vấn đề chính của liệu pháp kháng sinh đối với viêm phổi nặng là việc sử dụng đơn trị liệu không hợp lý, sử dụng kháng sinh không phù hợp và sử dụng phối hợp chúng không hợp lý.

Một nghiên cứu dịch tễ học dược lý tiến cứu đa trung tâm được thực hiện vào năm 2007 tại các cơ sở ngoại trú ở 5 vùng của Nga đã xem xét các yếu tố quyết định việc bác sĩ lựa chọn thuốc kháng khuẩn, chiến thuật điều trị bệnh nhân ngoại trú mắc CAP và các nguồn thông tin chính về kháng sinh. Nghiên cứu có sự tham gia của 104 bác sĩ, trong đó 87% là bác sĩ trị liệu tuyến huyện.

Thực hành điều trị 953 bệnh nhân ngoại trú mắc CAP đã được phân tích.

Các yếu tố quan trọng nhất trong việc lựa chọn kháng sinh ở bệnh nhân mắc CAP trên cơ sở điều trị ngoại trú theo quan điểm của bác sĩ được trình bày trong Hình. 7.

Cấu trúc của các AMP quy định ở các trung tâm khác nhau được thể hiện trong hình. 8. Cùng với amoxicillin, amoxicillin/clavulanate và macrolide, cefazolin và ciprofloxacin chiếm tỷ trọng đáng kể trong cơ cấu đơn thuốc; có tần suất cao kê đơn cephalosporin tiêm thế hệ thứ ba - cefo-taxime và ceftriaxone.

Tổng cộng, 57% bác sĩ trong điều trị CAP ưa thích đường uống của AMP, 6% - đường tiêm; phần còn lại của những người được hỏi không bày tỏ bất kỳ sở thích nào, vì họ thường sử dụng cả dạng kháng sinh đường uống và đường tiêm.

85% số bác sĩ được khảo sát liệt kê các hội nghị/bàn tròn và tài liệu từ đại diện của các công ty dược phẩm là nguồn thông tin quan trọng nhất về AMP, tiếp theo là các ấn phẩm y tế định kỳ (57%), sách tham khảo thuốc (51%) và Internet. (20%).

XVII. LỖI KHI ĐIỀU TRỊ KHÁNG KHUẨN CAP Ở NGƯỜI LỚN

Bảng 18. Những sai lầm phổ biến nhất trong điều trị kháng sinh CAP ở người lớn _Mục đích_\_Nhận xét_

Lựa chọn thuốc (CAP không nghiêm trọng)

Gentamicin Không có tác dụng chống phế cầu và mầm bệnh không điển hình

Ampicillin uống Sinh khả dụng của thuốc kém (40%) so với amoxicillin (75-93%)

Cefazolin Hoạt tính chống phế cầu kém, không có hoạt tính đáng kể về mặt lâm sàng đối với H. influenzae

Ciprofloxacin Hoạt tính kém với S. pneumoniae và M. pneumoniae

Doxycycline Kháng cao của S. pneumoniae ở Nga

Quinolone hô hấp Sử dụng không phù hợp làm thuốc được lựa chọn khi không có các yếu tố nguy cơ dẫn đến thất bại điều trị (các bệnh đi kèm, sử dụng APM trước đó)

Lựa chọn thuốc (CAP nghiêm trọng)

ß-lactam (bao gồm cefotaxime, ceftriaxone) đơn trị liệu Không bao gồm phổ tác nhân gây bệnh tiềm ẩn, đặc biệt là L. pneumophila

Carbapenem (imipenem, meropenem) Sử dụng như liệu pháp ban đầu không hợp lý về mặt kinh tế; chỉ được dùng để hút và nghi ngờ nhiễm P. aeruginosa (trừ ertapenem)

Cephalosporin kháng pseudomonal thế hệ III (ceftazidime, cefoperazone) Hoạt tính kháng S. pneumoniae kém hơn cefotaxime và ceftriaxone; chỉ sử dụng hợp lý nếu nghi ngờ nhiễm P. aeruginosa

Ampicillin Không bao gồm phổ tác nhân gây bệnh tiềm ẩn của CAP nặng, đặc biệt là S. aureus và hầu hết các vi khuẩn đường ruột

Lựa chọn đường dùng

Từ chối liệu pháp từng bước Liệu pháp từng bước có thể làm giảm đáng kể chi phí điều trị mà không làm xấu đi tiên lượng. Trong hầu hết các trường hợp, có thể chuyển sang dùng kháng sinh đường uống vào ngày điều trị thứ 2-3.

Tiêm bắp kháng sinh trong CAP nặng Không nên dùng do có thể làm giảm tốc độ và mức độ hấp thu của thuốc vào hệ tuần hoàn

Thời điểm bắt đầu điều trị

Trì hoãn bắt đầu điều trị bằng kháng sinh Trì hoãn kê đơn thuốc kháng sinh kể từ thời điểm nhập viện từ 4 giờ trở lên làm xấu đi đáng kể tiên lượng

Theo thời gian điều trị

Việc thay đổi AMP thường xuyên trong quá trình điều trị, "được giải thích" là do nguy cơ kháng thuốc. Việc thay đổi AMP trong quá trình điều trị, ngoại trừ trường hợp thất bại lâm sàng và/hoặc không dung nạp, là không phù hợp. Chỉ định thay thế kháng sinh: thất bại lâm sàng, có thể đánh giá sau 48-72 giờ điều trị; sự phát triển của các tác dụng phụ nghiêm trọng đòi hỏi phải loại bỏ kháng sinh; độc tính tiềm năng cao của kháng sinh, hạn chế thời gian sử dụng

Tiếp tục điều trị AB cho đến khi biến mất hoàn toàn tất cả các chỉ số lâm sàng và xét nghiệm Tiêu chí chính để ngừng kháng sinh là sự phát triển ngược của các triệu chứng lâm sàng của CAP: bình thường hóa nhiệt độ cơ thể; giảm ho; giảm thể tích và/hoặc cải thiện tính chất của đờm, v.v. Việc duy trì các thay đổi về xét nghiệm và/hoặc X quang riêng lẻ không phải là tiêu chí tuyệt đối để tiếp tục điều trị bằng kháng sinh

XVII. PHÒNG NGỪA

Hiện tại, vắc-xin phế cầu khuẩn và cúm được sử dụng để ngăn ngừa CAP.

Tính hiệu quả của việc sử dụng vắc-xin phế cầu khuẩn chủ yếu là do ngay cả ngày nay S. pneumoniae vẫn là tác nhân gây bệnh CAP hàng đầu ở người lớn và mặc dù đã có liệu pháp kháng khuẩn hiệu quả nhưng vẫn gây ra tỷ lệ mắc bệnh và tử vong cao. Với mục đích phòng ngừa cụ thể các bệnh nhiễm trùng phế cầu khuẩn xâm lấn, bao gồm phế cầu khuẩn CAP với nhiễm khuẩn huyết thứ phát,

Vắc xin không kết hợp 23 giá trị chứa các kháng nguyên polysaccharid dạng nang tinh khiết của 23 typ huyết thanh S. pneumoniae (bằng chứng loại A).

Vì những bệnh nhân cần vắc-xin phế cầu khuẩn thường cần vắc-xin cúm, nên nhớ rằng cả hai loại vắc-xin có thể được tiêm đồng thời (ở những người khác nhau) mà không làm tăng tần suất phản ứng bất lợi hoặc giảm phản ứng miễn dịch (loại bằng chứng A).

Bệnh nhân >65 tuổi3 không bị suy giảm miễn dịch A Nên tiêm liều thứ hai nếu đã chủng ngừa >5 năm trước và bệnh nhân đã<65 лет

Người từ >2 tuổi trở lên<65 лет с хроническими заболеваниями: сердечно-сосудистой системы (например, застойная сердечная недостаточность, кардиомиопатии) легких (например, ХОБЛ) сахарным диабетом алкоголизмом печени (цирроз) ликвореей А А А В В В Не рекомендуется

Người từ >2 tuổi trở lên<65 лет с функциональной или органической аспленией (например, с серповидно-клеточной анемией, после спленэктомии) А Если в возрасте >10 năm, nên tiêm nhắc lại 5 năm sau liều trước đó

Người từ >2 tuổi trở lên<65 лет, живущие в определенных условиях окружающей среды или из особой социальной среды (например, аборигены Аляски и др.) С Не рекомендуется

Những người có tình trạng suy giảm miễn dịch trên 2 tuổi, bao gồm những bệnh nhân bị: nhiễm HIV; bệnh bạch cầu; Bệnh Hodgkin; bệnh đa u tủy; u ác tính tổng quát; đang điều trị ức chế miễn dịch (bao gồm hóa trị); suy thận mạn tính; hội chứng thận hư; suy cơ quan hoặc cấy ghép tủy C Tái chủng ngừa một lần nếu ít nhất 5 năm đã trôi qua kể từ liều đầu tiên

Ghi chú. 1A - dữ liệu dịch tễ học đáng tin cậy và lợi ích lâm sàng đáng kể của việc sử dụng vắc-xin; B - bằng chứng vừa phải về hiệu quả của việc sử dụng vắc-xin; C - hiệu quả của vắc-xin chưa được chứng minh, tuy nhiên, nguy cơ phát triển bệnh cao, lợi ích tiềm ẩn và sự an toàn của vắc-xin là cơ sở để tiêm chủng;

3 nếu không rõ tình trạng tiêm chủng, nên tiêm vắc xin cho những bệnh nhân thuộc các nhóm này.

Hiệu quả của vắc-xin cúm trong việc ngăn ngừa sự phát triển của bệnh cúm và các biến chứng của nó (bao gồm cả CAP) ở những người khỏe mạnh dưới 50 tuổi được ước tính là rất cao (loại bằng chứng A). Ở những người từ 65 tuổi trở lên, tiêm chủng dường như có hiệu quả vừa phải nhưng có thể làm giảm các đợt nhiễm trùng đường hô hấp trên, CAP, nhập viện và tử vong (Danh mục Bằng chứng).

Các nhóm mục tiêu tiêm chủng sau đây được phân biệt:

Người trên 50 tuổi;

Những người sống trong nhà chăm sóc dài hạn cho người già;

Bệnh nhân mắc bệnh phế quản phổi mãn tính (bao gồm hen phế quản) và các bệnh tim mạch;

Người lớn chịu sự giám sát y tế liên tục đã nhập viện trong năm trước vì rối loạn chuyển hóa

rối loạn (bao gồm đái tháo đường), bệnh thận, bệnh huyết sắc tố, suy giảm miễn dịch (bao gồm cả nhiễm HIV);

Phụ nữ trong tam cá nguyệt II và III của thai kỳ.

Vì việc tiêm phòng cho nhân viên y tế làm giảm nguy cơ tử vong ở bệnh nhân trong khoa điều dưỡng, nên các chỉ định cho việc thực hiện nó đang được mở rộng để bao gồm các trường hợp như:

Bác sĩ, y tá và nhân viên bệnh viện và bệnh nhân ngoại trú khác;

nhân viên chăm sóc dài hạn;

Các thành viên gia đình (bao gồm cả trẻ em) của những người có nguy cơ;

Nhân viên chăm sóc sức khỏe cung cấp dịch vụ chăm sóc tại nhà cho những người có nguy cơ. Thời điểm tối ưu để tiêm phòng là

Tháng 10 - nửa đầu tháng 11. Việc tiêm phòng được thực hiện hàng năm, vì mức độ kháng thể bảo vệ giảm trong năm (loại bằng chứng A).

XIX. CHẾ ĐỘ LIỀU LƯỢNG AMP ĐỐI VỚI TRỊ LIỆU CAP THEO KINH NGHIỆM Ở NGƯỜI LỚN

Bảng 20. Chế độ liều lượng AMP ở bệnh nhân người lớn mắc bệnh CAP Thuốc uống

Cefoperazon/sulbactam

Amikacin

ngoài đường tiêu hóa

ghi chú

penicillin tự nhiên

Benzylpenicillin - 2 triệu đơn vị 4-6 lần một ngày

Benzylpenicillin procaine - 1,2 triệu đơn vị 2 lần một ngày

Aminopenicillin

Amoxicillin 0,5-1 g 3 lần một ngày - Bất kể bữa ăn

Penicillin bảo vệ bằng chất ức chế

Amoxicillin/clavulanate 0,625 g 3 lần/ngày hoặc 1-2 g 2 lần/ngày 1,2 g 3-4 lần/ngày Cùng với bữa ăn

Ampicillin/sulbactam 1,5 g 3-4 lần/ngày

Amoxicillin/sulbactam 1 g 3 lần/ngày hoặc 2 g 2 lần/ngày 1,5 g 3 lần/ngày Bất kể lượng thức ăn ăn vào

Ti carcillin / clavulanate - 3,2 g 3 lần một ngày

Piperacillin / tazobactam - 4,5 g 3 lần một ngày

Cephalosporin thế hệ 3

Cefotaxime - 1-2 g 2-3 lần một ngày

Ceftriaxone - 1-2 g 1 lần mỗi ngày

Cephalosporin thế hệ IV

1-2 g 2 lần một ngày

Cephalosporin được bảo vệ bởi chất ức chế

2-4 g 2 lần một ngày

carbapenem

Imipenem - 0,5 g 3-4 lần một ngày

Meropenem - 0,5 g 3-4 lần một ngày

Ertapenem - 1 g 1 lần mỗi ngày

macrolide

Azithromycin 0,251-0,5 g 1 lần mỗi ngày hoặc 2 g một lần 2 0,5 g 1 lần mỗi ngày 1 giờ trước bữa ăn

Clarithromycin 0,5 g hai lần mỗi ngày 0,5 g hai lần mỗi ngày Bất kể lượng thức ăn ăn vào

Clarithromycin SR 1 g 1 lần/ngày Cùng với bữa ăn

Josamycin 1 g 2 lần một ngày hoặc 0,5 g 3 lần một ngày Bất kể lượng thức ăn ăn vào

Spiramycin 3 triệu IU 2 lần/ngày 1,5 triệu IU 3 lần/ngày Bất kể lượng thức ăn ăn vào

Lincosamid

Clindamycin 0,3-0,45 g 4 lần/ngày 0,3-0,9 g 3 lần/ngày Trước bữa ăn

Fluoroquinolones sớm

Ciprofloxacin 0,5-0,75 g 2 lần/ngày 0,4 g 2 lần/ngày Trước bữa ăn. Dùng đồng thời thuốc kháng axit, chế phẩm M^, Ca, A1 làm giảm hấp thu

Fluoroquinolone hô hấp

Levofloxacin 0,5 g 1 lần mỗi ngày 0,5 g 1 lần mỗi ngày Bất kể lượng thức ăn. Dùng đồng thời thuốc kháng axit, chế phẩm M^, Ca, A1 làm giảm hấp thu

Moxifloxacin 0,4 g 1 lần/ngày 0,4 g 1 lần/ngày

Gemifloxacin 320 mg mỗi ngày một lần -

Aminoglycosid

15-20 mg/kg 1 lần mỗi ngày

Các loại thuốc khác

Rifampicin 0,3-0,45 g 2 lần một ngày 1 giờ trước bữa ăn

Metronidazole 0,5 g 3 lần/ngày 0,5 g 3 lần/ngày Sau bữa ăn

Linezolid 0,6 g hai lần mỗi ngày 0,6 g hai lần mỗi ngày Bất kể lượng thức ăn ăn vào

Ghi chú. 1 Vào ngày đầu tiên, liều gấp đôi được kê đơn - 0,5 g; 2 dạng bào chế của azithromycin tác dụng kéo dài.

VĂN HỌC

1. Chuchalin A.G., Sinopalnikov A.I., Strachunsky L.S. Viêm phổi mắc phải tại cộng đồng ở người lớn: các khuyến nghị thiết thực để chẩn đoán, điều trị và phòng ngừa ở người lớn. - M.: Khí quyển, 2006.

2. Tài liệu thống kê "Tỷ lệ mắc bệnh của dân số Nga năm 2006". Tổ chức Nhà nước Liên bang "Viện nghiên cứu trung tâm về tổ chức và thông tin hóa chăm sóc sức khỏe" của Roszdrav. Có sẵn từ: http://www.minzdravsoc.ru/docs/mzsr/letters/60.

3. Niên giám thống kê Nga - 2006. -M: Thống kê Nga, 2007.

4. Hướng dẫn thực hành hóa trị chống nhiễm trùng / Ed. L.S. Strachunsky, Yu.B. Belousova, S.N. Kozlov. - Smolensk: MACMAH, 2006.

5. Mandell L.M., Wunderink R.G., Anzueto A. et al. Hiệp hội bệnh truyền nhiễm Hoa Kỳ/Hiệp hội lồng ngực Hoa Kỳ Hướng dẫn đồng thuận về quản lý bệnh viêm phổi mắc phải tại cộng đồng ở người lớn // Clin. lây nhiễm. Dis. - 2007. -Tập. 44.- Phụ. 2. - P.S27-72.

6. Hướng dẫn quản lý nhiễm trùng đường hô hấp dưới ở người lớn // Eur. Hô hấp. J. - 2005. - Tập. 26. - Tr. 1138-1180.

7. Mandell L.A., Marrie T.J., Grossman R.F. et al. Hướng dẫn của Canada về quản lý ban đầu bệnh viêm phổi mắc phải tại cộng đồng: bản cập nhật dựa trên bằng chứng của Hiệp hội Bệnh truyền nhiễm Canada và Hiệp hội Lồng ngực Canada // Clin. lây nhiễm. Dis. - 2000. - Tập. 31. - Tr. 383-421.

8. Ban hướng dẫn bệnh viêm phổi BTS. Hướng dẫn của Hiệp hội lồng ngực Anh về quản lý viêm phổi mắc phải tại cộng đồng ở người lớn - cập nhật năm 2004. Có sẵn từ: www.brit-thoracic.org.uk

9. Lim W.S., Baudouin S.V., George R.C. et al. Hướng dẫn của Hiệp hội Lồng ngực Anh về quản lý bệnh viêm phổi mắc phải tại cộng đồng ở người lớn - cập nhật 2009 // Thorax. - 2009. -Tập. 64.-Phụ. III). - Tr.iii1-55.

10. Heffelfinger J.D., Dowell S.F., Jorgensen J.H. et al. Quản lý bệnh viêm phổi mắc phải tại cộng đồng trong kỷ nguyên kháng phế cầu khuẩn: báo cáo từ Nhóm công tác trị liệu S. pneumoniae kháng thuốc // Arch. thực tập sinh. y tế. - 2000. -Tập. 160. - Tr. 1399-1408.

11. Trung tâm Kiểm soát và Phòng ngừa dịch bệnh. Phòng ngừa bệnh phế cầu khuẩn: khuyến nghị của Ủy ban Cố vấn về Thực hành Chủng ngừa (ACIP) // Mortal. Bệnh hoạn. Đại diện Wkly - 1997. - Tập. 46(R-8).

12. Phòng, chống dịch cúm. Khuyến nghị của Ủy ban Cố vấn về Thực hành Chủng ngừa (ACIP) // Mortal. Bệnh hoạn. Đại diện Wkly Đề nghị. Trả lời. - 2005. - Tập. 54(RR-8). - Tr.1-40.

13. D.E thấp Xu hướng và tầm quan trọng của kháng kháng sinh trong mầm bệnh đường hô hấp // Curr. ý kiến. lây nhiễm. Dis. - 2000. - Tập. 13. - Tr. 145-153.

14. Metlay J.P. Cập nhật viêm phổi mắc phải tại cộng đồng: tác động của kháng kháng sinh đến kết quả lâm sàng // Curr. ý kiến. lây nhiễm. Dis. - 2002. - Tập. 15. - Tr. 163-167.

15. Andes D. Đặc tính dược động học và dược lực học của thuốc chống vi trùng trong điều trị nhiễm trùng đường hô hấp // Curr. ý kiến. lây nhiễm. Dis. - 2001. - Tập. 14. - Tr. 165-172.

16. Metlay J.P., Fine M.J. Các chiến lược xét nghiệm trong quản lý ban đầu bệnh nhân viêm phổi mắc phải tại cộng đồng // Ann. thực tập sinh. y tế. - 2003. - Tập. 138. - Tr. 109-118.

17 Fine M.J., Smith M.A., Carson C.A. et al. Tiên lượng và kết quả điều trị bệnh nhân viêm phổi mắc phải cộng đồng. Phân tích tổng hợp // JAMA. - 1996. - Tập. 275. - Tr. 134-141.

18. Lim W.S., van der Eerden M.M., Laing R. Et al. Xác định mức độ nghiêm trọng của bệnh viêm phổi mắc phải tại cộng đồng khi nhập viện: một nghiên cứu kiểm chứng và xác nhận quốc tế // Thorax. - 2003. - Tập. 58. - Tr. 377-382.

19. Métsky M.L. Viêm phổi mắc phải tại cộng đồng: quá trình nghiên cứu chăm sóc // Curr. ý kiến. lây nhiễm. Dis. - 2002. - Tập. 15.-tr. 169-174.

20. Charles P.G.P., Wolfe R., Whitby M. et al. SMART-COP: một công cụ để dự đoán nhu cầu hỗ trợ hô hấp hoặc vận mạch tích cực trong viêm phổi mắc phải tại cộng đồng // Clin. lây nhiễm. Dis. - 2008. - Tập. 47. - Tr. 375-384.

21. Rudnov V.A., Fesenko A.A., Drozd A.V. Phân tích so sánh ý nghĩa thông tin của các thang đánh giá mức độ nghiêm trọng của tình trạng bệnh nhân viêm phổi mắc phải tại cộng đồng nhập viện tại ICU. Klin. vi sinh vật. và kháng khuẩn. hóa trị. - 2007. - Số 9. - S. 330-336.

22. Dimopoulus G., Matthaiou D.K., Karageorgopoulos D.E. et al. Liệu pháp kháng khuẩn ngắn hạn so với dài hạn đối với bệnh viêm phổi mắc phải tại cộng đồng // Thuốc. - 2008. - Tập. 68.-tr. 1841-1854.

23. Li J.Z., Winston L.G., Moore D.H. Hiệu quả của phác đồ kháng sinh ngắn hạn đối với bệnh viêm phổi mắc phải tại cộng đồng: phân tích tổng hợp // Am. J. Med. - 2007. - Tập. 120. - Tr. 783-790.

24. Maimon N., Nopmaneejumruslers C., Marras T.K. Nhóm kháng khuẩn rõ ràng không quan trọng trong bệnh viêm phổi ngoại trú: phân tích tổng hợp // Eur. Hô hấp. J. - 2008. - Tập. 31.-P. 1068-1076.

25. Robenshtok E., Shefet D., Gafter-Gvili A. et al. Phạm vi sử dụng kháng sinh theo kinh nghiệm đối với mầm bệnh không điển hình đối với bệnh viêm phổi mắc phải ở cộng đồng ở người lớn nhập viện // Hệ thống cơ sở dữ liệu Cochrane. Mục sư - 2008: CD004418.

26. Ivanchik N.V., Kozlov S.N., Rachina S.A. Căn nguyên của bệnh viêm phổi mắc phải ở cộng đồng gây tử vong ở người lớn // Khoa phổi. - 2008. - Số 6. - S. 53-58.

27. Guchev I.A., Rakov A.L., Sinopalnikov A.I., và cộng sự Ảnh hưởng của điều trị dự phòng bằng hóa chất đối với tỷ lệ mắc bệnh viêm phổi trong một nhóm có tổ chức. tạp chí - 2003. - Số 3. - S. 54-61.

28. Sinopalnikov A.I., Kozlov R.S. Nhiễm trùng đường hô hấp mắc phải tại cộng đồng: chẩn đoán và điều trị. Hướng dẫn cho bác sĩ. - M.: M-Vesti, 2008.

29. el Moussaoui R., de Borgie C.A.J.M., van den Broek P. et al. Hiệu quả của việc ngừng điều trị kháng sinh sau ba ngày so với tám ngày ở bệnh viêm phổi mắc phải ở cộng đồng từ nhẹ đến trung bình nặng: nghiên cứu mù đôi ngẫu nhiên // BMJ. -2006. - Tập. 332, N 7554. - P. 1355.

30. Rachina S.A., Kozlov R.S., Shal E.P. Đánh giá mức độ đầy đủ của chăm sóc y tế đối với bệnh viêm phổi mắc phải tại cộng đồng tại các bệnh viện ở các vùng khác nhau của Liên bang Nga: kinh nghiệm sử dụng các chỉ số chất lượng // Khoa phổi. - 2009. - Số 3. -S. 5-13.

31. Rachina S.A., Kozlov R.S., Shal E.P. Phân tích thực hành điều trị bệnh nhân ngoại trú viêm phổi mắc phải tại cộng đồng: yếu tố nào quyết định lựa chọn của bác sĩ? // hoa hồng. Em yêu. chỉ huy. - 2010. - Số 2 (đã được chấp nhận đăng).

32. Rachina S.A., Kozlov R.S., Shal E.P. và cộng sự Cấu trúc vi khuẩn gây bệnh viêm phổi mắc phải tại cộng đồng tại các bệnh viện đa khoa ở Smolensk // Khoa Phổi. -2010. - Số 2 (đã được chấp nhận xuất bản).

Quy tắc lấy đờm để nuôi cấy

1. Lấy đờm càng sớm càng tốt từ khi nhập viện cho đến khi bắt đầu ABT.

2. Trước khi lấy đờm cần đánh răng, mặt trong của má, súc miệng sạch bằng nước.

3. Bệnh nhân nên được hướng dẫn ho sâu để lấy các chất ở đường hô hấp dưới chứ không phải hầu họng hoặc mũi họng.

4. Việc lấy đờm phải được thực hiện trong dụng cụ vô trùng và phải được chuyển đến phòng xét nghiệm vi sinh chậm nhất sau 02 giờ kể từ khi nhận được vật liệu.

phụ lục 1

Quy tắc lấy máu để nuôi cấy

1. Để cấy máu, nên sử dụng các chai thương mại có môi trường dinh dưỡng.

2. Đầu tiên xử lý vị trí lấy máu bằng cồn etylic 70%, sau đó bằng dung dịch iốt 1-2%.

3. Sau khi chất khử trùng khô, ít nhất 10,0 ml máu được lấy từ mỗi tĩnh mạch (tỷ lệ máu/môi trường tối ưu nên là 1:5-1:10). Không thể sờ thấy vị trí lấy máu sau khi điều trị bằng thuốc sát trùng.

4. Việc vận chuyển mẫu đến phòng xét nghiệm được thực hiện ở nhiệt độ phòng ngay sau khi nhận.

I. Quy mô CẢNG

THUẬT TOÁN ĐÁNH GIÁ RỦI RO CỦA CÁC KẾT QUẢ BẤT LỢI TRONG CAP

Phụ lục 2

Tuổi > 50 tuổi?

Các bệnh đi kèm nghiêm trọng?

Những sai lệch của các dấu hiệu vật lý? (xem bảng 1)

Điểm

nhân khẩu học

có liên quan

bệnh tật,

kết quả

thuộc vật chất,

Tia X,

phòng thí nghiệm

khảo sát

(<70 баллов)

(71-90 điểm)

(91-130 điểm)

(>130 điểm)

BỆNH TRUYỀN NHIỄM: thời sự, ý kiến, đào tạo №2 2013

Bảng 1. Chấm điểm các yếu tố rủi ro trong CAP

Điểm tham số

Đặc điểm dân số

Tuổi nam (năm)

Tuổi phụ nữ (năm) -10

Viện dưỡng lão/cơ sở chăm sóc dài hạn + 10

Các bệnh kèm theo

U ác tính + 30

Bệnh gan + 20

Suy tim sung huyết + 10

Bệnh mạch máu não + 10

Bệnh thận + 10

dấu hiệu vật lý

Rối loạn ý thức + 20

Nhịp thở > 30/phút + 20

Huyết áp tâm thu<90 мм рт.ст. + 20

Nhiệt độ<35 °С или >40 °С + 15

Xung >125/phút + 10

Dữ liệu phòng thí nghiệm và tia X

pH máu động mạch<7,35 + 30

Ure máu >10,7 mmol/l + 20

natri máu<130 ммоль/л + 20

Đường huyết >14 mmol/l + 10

Hematocrit<30% + 10

PaO2<60 мм рт.ст. или Эа02 <90% + 10

Tràn dịch màng phổi + 10

Ghi chú. Phần "U ác tính" xem xét các trường hợp bệnh khối u biểu hiện quá trình "hoạt động" hoặc được chẩn đoán trong năm qua, ngoại trừ ung thư da tế bào đáy hoặc tế bào vảy. Nhóm "Bệnh gan" bao gồm các trường hợp xơ gan được chẩn đoán lâm sàng và/hoặc mô học của gan và viêm gan mạn tính hoạt động. Suy tim sung huyết - CHF bao gồm các trường hợp suy tim sung huyết do rối loạn chức năng tâm thu hoặc tâm trương thất trái được ghi nhận qua bệnh sử, khám thực thể, chụp X-quang ngực, siêu âm tim, xạ hình cơ tim hoặc chụp tâm thất.

Nhóm "Bệnh mạch máu não" tính đến các trường hợp đột quỵ thực sự, cơn thiếu máu não thoáng qua hoặc các hậu quả còn lại được ghi lại bằng CT hoặc MRI não sau khi bị tai biến mạch máu não cấp tính. Trong tiêu đề “Các bệnh về thận”, các trường hợp mắc bệnh thận mãn tính đã được xác nhận theo lịch sử hoặc tăng nồng độ creatinine/nitơ urê dư trong huyết thanh đều được tính đến. Máy tính điểm dễ sử dụng cho thang đo này hiện có sẵn trực tuyến (http://ursa.kcom.edu/CAPcalc/default.htm, http://ncemi.org, www.emedhomom.com/dbase.cfm) .

Bảng 2. Phân loại nguy cơ và hồ sơ lâm sàng của bệnh nhân mắc CAP

Cấp rủi ro I II III IV V

Số điểm -<70 71-90 91-130 >130

Tỷ lệ tử vong, % 0,1-0,4 0,6-0,7 0,9-2,8 8,5-9,3 27-31,1

Nơi điều trị Ngoại trú Ngoại trú Nhập viện ngắn hạn Nội trú Nội trú (ICU)

II. Quy mô CURB/CRB-65

THUẬT TOÁN ĐÁNH GIÁ NGUY CƠ CỦA CÁC KẾT QUẢ BẤT LỢI VÀ LỰA CHỌN NƠI ĐIỀU TRỊ CHO CAP (QUI MÔ CURB-65)

Triệu chứng và dấu hiệu:

Nitơ urê máu > 7 mmol/l (Urê)

Nhịp thở >30/phút (Respiratory rate)

HA tâm thu< 90 или диастолическое АД < 60 мм рт.ст. (В1оос1 pressure)

Y^» Tuổi >65 tuổi (65)__y

Nhóm I (tỷ lệ tử vong 1,5%)

Nhóm II (tỷ lệ tử vong 9,2%)

>3 điểm \

Nhóm III (tỷ lệ tử vong 22%)

điều trị cấp cứu

Nhập viện (ngắn hạn) hoặc điều trị ngoại trú có giám sát

nhập viện cấp cứu

THUẬT TOÁN ĐÁNH GIÁ RỦI RO CỦA CÁC KẾT QUẢ BẤT LỢI VÀ LỰA CHỌN NƠI ĐIỀU TRỊ TRONG CAP (CRB-65 SCAL)

fTriệu chứng và dấu hiệu:

Rối loạn ý thức (Lú lẫn)

Nhịp thở >30/phút (Respiratory rate)

HA tâm thu< 90 или диастолическое АД < 60 мм рт.ст. ^lood pressure)

Tuổi >65 tuổi (65)

Nhóm I (tỷ lệ tử vong 1,2%)

điều trị cấp cứu

Nhóm II (tỷ lệ tử vong 8,15%)

Quan sát và đánh giá trong bệnh viện

>3 điểm \

Nhóm III (tỷ lệ tử vong 31%)

nhập viện cấp cứu

III. Thang đo SMART-COP A. Thông số đánh giá

Ý nghĩa của chỉ tiêu Điểm

Huyết áp tâm thu<90 мм рт.ст. 2

M Thâm nhiễm nhiều thùy trên phim x-quang ngực 1

R Tần số hô hấp >25/phút ở người già<50 лет и >30 lần/phút ở độ tuổi >50 tuổi 1

Nhịp tim T > 125/phút 1

C Rối loạn ý thức 1

O Oxy hóa: PaE02*< 70 мм рт.ст. или Эр02 < 94% или Ра02/РЮ2 <333 в возрасте <50 лет Ра02* < 60 мм рт. ст. или Эр02 <90% или Ра02/РЮ2 <250 в возрасте >50 tuổi 2

P pH* máu động mạch<7,35 2

B. Diễn giải SMART-COP

Điểm số Cần hỗ trợ hô hấp và thuốc vận mạch

0-2 Rủi ro thấp

3-4 Rủi ro trung bình (1 trên 8)

5-6 Rủi ro cao (1 trên 3)

>7 B. Điểm đánh giá Nguy cơ rất cao (2 trên 3) Lưu giữ SMRT-CO Cần hỗ trợ hô hấp và thuốc vận mạch

0 Rủi ro rất thấp

1 Rủi ro thấp (1 trên 20)

2 Rủi ro trung bình(1 trên 10)

3 Rủi ro cao (1 trên 6)

>4 Rủi ro cao (1 trên 3)

Tổng số điểm

Ghi chú. * - không được đánh giá trong thang đo SMRT-CO.

Phụ lục 3 Các chỉ số về chất lượng chăm sóc CAP ở bệnh nhân nhập viện*

Chỉ tiêu chất lượng Mức mục tiêu, %

Chụp X-quang ngực khi có các dấu hiệu lâm sàng của CAP trong vòng 24 giờ kể từ khi nhập viện (nếu không được thực hiện trên cơ sở ngoại trú) 100

Xét nghiệm vi khuẩn đờm trước khi kê kháng sinh 50

Xét nghiệm vi khuẩn máu trước khi kê đơn kháng sinh cho bệnh nhân nặng CAP 100

Việc giới thiệu liều AMP toàn thân đầu tiên kịp thời< 4 ч (при септическом шоке <60 мин) с момента госпитализации 100

Tuân thủ phác đồ điều trị kháng sinh ban đầu với các khuyến nghị/tiêu chuẩn điều trị của quốc gia hoặc địa phương dựa trên chúng 90

Việc sử dụng liệu pháp kháng sinh từng bước 80

Ghi chú. * - các thông số được sử dụng truyền thống để đánh giá chất lượng điều trị đối với một số bệnh (tỷ lệ tử vong, tần suất nhập viện trong ICU, thời gian nằm viện) được đặc trưng bởi độ nhạy thấp trong CAP, việc sử dụng chúng làm chỉ số không được khuyến nghị.

Phụ lục 4

Danh sách tên quốc tế (chung chung) và độc quyền (thương mại) của các chất kháng khuẩn chính được sử dụng để điều trị CAP (thuốc của nhà sản xuất chính được in đậm)

Tên chung (tên không độc quyền quốc tế) Tên thương mại (độc quyền)

Azithromycin Sumamed

Hemomycin

Zetamax chậm phát triển

Amoxicillin Flemoxin Solutab

Hikoncil

Amoxicillin/clavulanate Augmentin

amoxiclav

Flemoclav Solutab

Amoxicillin/Sulbactam Trifamox IBL

Ampicillin Pentrexil

Ampicillin/Sulbactam Unazin

Hoạt chất Gemifloxacin

Josamycin Wilprafen Solutab

DoxycyclinVibramycin

Unidox solutab

Imipenem/Cilastatin Tienam

Clarithromycin Klacid

Klacid SR

fromilid

Fromilid Uno

Clindamycin Dalacin C

Klimitsin

Levofloxacin tavanic

Linezolid Zyvox

Meropenem Meronem

Metronidazol Flagyl

thủ đô

trichopolum

Moxifloxacin Avelox

Piperacillin/tazobactam Tazocin

Rifampicin Rifadin

Benemycin

Rimactan

Spiramycin Rovamycin

Ticarcillin/clavulanate Timentin

Cefepim Maximim

Cefoperazon/Sulbactam Sulperazon

Cefotaxim Claforan

Cefantral

Ceftriaxone Rocefin

Lendacin

longacef

Cefuroxim Zinacef

Ciprofloxacin Ciprobay

Tsiprinol

Erythromycin Grunamycin

hồng cầu

Ertapenem Invanz

Hiệp hội Hô hấp Nga (RRS)

Hiệp hội liên vùng về vi sinh lâm sàng

và hóa trị kháng khuẩn (IACMAC)

Hướng dẫn thực hành lâm sàng để chẩn đoán, điều trị và phòng ngừa viêm phổi nặng mắc phải ở cộng đồng ở người lớn

2014

Chuchalin Alexander Grigorievich	Giám đốc Cơ quan Ngân sách Nhà nước Liên bang "Viện Nghiên cứu Phổi" của FMBA Nga, Chủ tịch Hội đồng RRO, Trưởng Chuyên gia Tự do Chuyên gia Trị liệu-Bác sĩ Phổi của Bộ Y tế Liên bang Nga, Viện sĩ Học viện Y khoa Nga Khoa học, Giáo sư, Tiến sĩ Y khoa
Sinopalnikov Alexander Igryevich	Trưởng khoa Phổi, SBEE DPO “Học viện Y tế Nga về Giáo dục Sau đại học” của Bộ Y tế Liên bang Nga, Phó Chủ tịch IACMAC, Giáo sư, MD
Kozlov Roman Sergeevich	Giám đốc Viện nghiên cứu hóa trị liệu kháng khuẩn, Học viện y tế bang Smolensk thuộc Bộ Y tế Liên bang Nga, Chủ tịch IACMAC, Giáo sư, MD
Avdeev Serge Nikolaevich	Phó Giám đốc Nghiên cứu, Trưởng phòng Lâm sàng của Viện Ngân sách Nhà nước Liên bang "Viện Nghiên cứu Phổi" của Cơ quan Y tế và Sinh học Liên bang Nga, Giáo sư, MD
Tyurin Igor Evgenievich	Trưởng khoa Chẩn đoán bức xạ và Vật lý y tế của Học viện Y khoa Nga Giáo dục sau đại học của Bộ Y tế Liên bang Nga, Chuyên gia tự do về Chẩn đoán bức xạ của Bộ Y tế Liên bang Nga, Giáo sư, MD
Rudnov Vladimir Alexandrovich	Trưởng khoa Gây mê và Hồi sức của Học viện Y khoa Bang Ural, Trưởng khoa Gây mê và Hồi sức của Trung tâm Ung thư Khu vực Sverdlovsk, Phó Chủ tịch IACMAH, Giáo sư, MD
Rachina Svetlana Alexandrovna	Nghiên cứu viên cao cấp của Viện Nghiên cứu Hóa trị Kháng sinh, Phó Giáo sư Khoa Dược lâm sàng, Học viện Y khoa Nhà nước Smolensk thuộc Bộ Y tế Liên bang Nga, MD
Fesenko Oksana Vadimovna	Giáo sư Khoa Phổi, SBEE DPO “Học viện Y khoa Nga về Giáo dục Sau đại học” của Bộ Y tế Liên bang Nga, MD

	Danh sách viết tắt
	Tóm tắt
	Giới thiệu
	phương pháp luận
	Dịch tễ học
	Sự định nghĩa
	căn nguyên
	Khả năng kháng AMP của mầm bệnh
	Đặc điểm của sinh bệnh học
	chẩn đoán
	Chẩn đoán phân biệt
	Liệu pháp kháng khuẩn
	Liệu pháp không kháng sinh
	hỗ trợ hô hấp
	Bệnh nhân TS không đáp ứng với điều trị
	Phòng ngừa
	Thư mục
Phụ lục 1. Thang điểm và thuật toán đánh giá tiên lượng trong CAP, xác định tiêu chuẩn nhập viện ICU và xác định rối loạn chức năng cơ quan
Phụ lục 2. Quy tắc lấy vật liệu lâm sàng để kiểm tra vi sinh trong CAP nặng
Phụ lục 3. Phác đồ liều AMP trong điều trị CAP nặng ở người lớn

Danh sách viết tắt

Liệu pháp kháng sinh ABT

Thuốc kháng sinh AMP

APS kích hoạt protein C

Rửa phế quản-phế nang BAL

ESBL beta-lactamase phổ mở rộng

Viêm phổi mắc phải cộng đồng CAP

GCS Glucocorticosteroid GCSF Yếu tố kích thích cụm bạch cầu hạt

Yếu tố kích thích bạch cầu hạt-đại thực bào-thuộc địa GMCSF

Thông khí phổi nhân tạo IVL

DN suy hô hấp

Globulin miễn dịch IG

IL interleukin

Chất ức chế yếu tố mô ITP

chụp cắt lớp vi tính CT

sản phẩm y học

Nồng độ ức chế tối thiểu MIC

TRÊN norepinephrine

Thông khí phổi không xâm lấn NIV

Phản ứng có hại của thuốc NLR

Hội chứng suy hô hấp cấp ARDS

Khoa hồi sức và chăm sóc đặc biệt ICU

Suy đa cơ quan PON

PRP kháng penicillin S. viêm phổi PPP nhạy cảm với penicillin S. viêm phổi

Phản ứng chuỗi PCR polymerase

Thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên RCT

Vi-rút MS Vi-rút mũi xoang Cơ sở chăm sóc sức khỏe Cơ sở y tế và dự phòng

Phản ứng viêm hệ thống SIR

đái tháo đường

Hội chứng đáp ứng viêm toàn thân SIRS

Sốc nhiễm trùng SSH

TVP Viêm phổi nặng mắc phải tại cộng đồng

siêu âm kiểm tra siêu âm

Yếu tố hoại tử khối u TNF

Bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính COPD

Oxy hóa màng ngoài cơ thể ECMO

B.cepacia Burkholderia cepacia

B. ho gà Bordetella ho gà

C.pneumoniae Viêm phổi Chlamydophila

C.burnetii Coxiellađốt cháy

C.psittaci Chlamydophila psittaci

nấm men chi spp nấm men

CLSI Viện Tiêu chuẩn Phòng thí nghiệm và Lâm sàng Hoa Kỳ

E coli Escherichia coli

vi khuẩn đường ruột gia đình vi khuẩn đường ruột

vi khuẩn đường ruột spp. chi vi khuẩn đường ruột

H.influenzae haemophilus influenzae

K.pneumoniae Klebsiella pneumoniae

L.pneumophila Legionella pneumophila

Legionella spp. chi Legionella

M.pneumoniae Mycoplasma viêm phổi

M.catarrhalis Moraxella catarrhalis

MRSA kháng methicillin Staphylococcus aureus

MSSA nhạy cảm với methicillin Staphylococcus aureus

Neisseria chi spp Neisseria

P.aeruginosa Pseudomonas aeruginosa

Áp lực thở ra dương PEEP

tụ cầu vàng Staphylococcus aureus

S.pneumoniae Phế cầu khuẩn

tụ cầu spp. chi tụ cầu

Tóm tắt

Viêm phổi nặng mắc phải tại cộng đồng (CAP) là một dạng bệnh đặc biệt được đặc trưng bởi tỷ lệ tử vong cao và chi phí y tế cao. Có tính đến tần suất cao các lỗi chẩn đoán trong TVS ở Liên bang Nga và việc sử dụng thuốc không hợp lý phổ biến, một danh sách các khuyến nghị cho các học viên đã được phát triển, sau đó sẽ giúp cải thiện kết quả điều trị TVS ở những người từ 18 tuổi trở lên và lớn hơn. Tài liệu này có thể là cơ sở để xây dựng các hướng dẫn/quy trình lâm sàng khu vực về quản lý và tiêu chuẩn chăm sóc bệnh nhân trưởng thành mắc TVS tại các cơ sở y tế (HCI) khác nhau của Liên bang Nga.

chẩn đoán

Các nghiên cứu chẩn đoán tại TP nhằm mục đích xác nhận chẩn đoán viêm phổi, thiết lập nguyên nhân, đánh giá tiên lượng, xác định đợt cấp hoặc mất bù của các bệnh đồng thời, xác định chỉ định nhập viện trong ICU và nhu cầu hỗ trợ hô hấp / kê đơn thuốc vận mạch.

Ngoài việc hỏi bệnh sử và khám sức khỏe định kỳ, tất cả bệnh nhân mắc bệnh CVD đều được khuyến cáo:

Chụp X quang đồng bằng các cơ quan của khoang ngực ở các hình chiếu trực tiếp và bên trước [B].

Đo oxy xung, và với SpO 2< 90% - исследование газов артериальной крови (PO 2 ,PCO 2, pH, бикарбонаты) [B].

Xét nghiệm máu tổng quát chi tiết xác định chỉ số hồng cầu, hematocrit, bạch cầu, tiểu cầu, công thức bạch cầu [B].

Xét nghiệm sinh hóa máu (ure, creatinin, điện giải đồ, men gan, bilirubin, glucose, albumin) [C].

Điện tâm đồ ở chuyển đạo chuẩn [D].

Để đánh giá tiên lượng cho TVS, nên sử dụng thang điểm CURB / CRB-65 hoặc thang điểm chỉ số mức độ nghiêm trọng PSI / thang điểm PORT; tiên lượng xấu nếu có > 3 điểm trên thang CURB/CRB-65 hoặc thuộc loại rủi ro V theo thang chỉ số mức độ nghiêm trọng PSI/PORT [B].

Nên sử dụng các tiêu chí IDSA/ATS để xác định các chỉ định nhập viện ICU; khi có một tiêu chí "chính": suy hô hấp (DN) nặng, cần thở máy hoặc sốc nhiễm trùng cần dùng thuốc vận mạch, hoặc ba tiêu chí "phụ": nhịp thở ³30 / phút, PaO2 / FiO2 ≤ 250 , thâm nhiễm đa thùy, suy giảm ý thức, urê huyết (đạm urê dư ≥ 20 mg/dL), giảm bạch cầu (bạch cầu< 4 х 10 9 /л), тромбоцитопения (тромбоциты < 100 х 10 12 /л), гипотермия (<36 0 C), гипотензия, требующая интенсивной инфузионной терапии пациента необходимо госпитализировать в ОРИТ [В].

Với mục đích chẩn đoán căn nguyên của TVP, nên sử dụng các phương pháp sau:

Nuôi cấy hai mẫu máu tĩnh mạch [C].

Kiểm tra vi khuẩn của mẫu bệnh phẩm đường hô hấp - đờm hoặc dịch hút khí quản (ở bệnh nhân thở máy) [B].

Xét nghiệm nhanh để phát hiện kháng nguyên phế cầu và legionella [B].

Điều tra một mẫu đường hô hấp (đờm, dịch mũi họng và gạc sau hầu họng) để tìm bệnh cúm bằng phản ứng chuỗi polymerase (PCR) trong thời gian xảy ra dịch bệnh trong khu vực, có dữ liệu lâm sàng và/hoặc dịch tễ học cho thấy khả năng nhiễm vi-rút cúm [D].

Theo chỉ định, bệnh nhân mắc TVP phải trải qua các nghiên cứu bổ sung trong phòng thí nghiệm và dụng cụ, bao gồm nghiên cứu về đông máu và xác định dấu ấn sinh học của tình trạng viêm, chụp cắt lớp vi tính (CT), nội soi xơ hóa, siêu âm, chọc dò màng phổi với xét nghiệm tế bào học, sinh hóa và vi sinh. dịch màng phổi [D].

Sự đối đãi

Tất cả bệnh nhân HT đều được chỉ định dùng thuốc kháng khuẩn toàn thân (AMP) và điều trị truyền dịch đầy đủ, thuốc không kháng khuẩn và hỗ trợ hô hấp được sử dụng theo chỉ định.

Heparin trọng lượng phân tử thấp hoặc heparin không phân đoạn được chỉ định để phòng ngừa thuyên tắc huyết khối hệ thống trong TVP [A]; thuốc kháng tiết được sử dụng để ngăn ngừa loét do căng thẳng [B]; nên cố định sớm [B] và chuyển bệnh nhân sớm sang nuôi dưỡng qua đường ruột [C].

liệu pháp kháng khuẩn

Nên bắt đầu liệu pháp kháng sinh toàn thân (ABT) cho TVP càng sớm càng tốt kể từ thời điểm chẩn đoán; sự chậm trễ trong việc giới thiệu liều AMP đầu tiên trong 4 giờ trở lên (với sự phát triển của sốc nhiễm trùng trong 1 giờ trở lên) làm xấu đi tiên lượng [C].

Bắt đầu ABT TVP liên quan đến việc tiêm tĩnh mạch AMPs [C]. Trong tương lai, khi quá trình ổn định lâm sàng tiến triển, có thể chuyển bệnh nhân sang sử dụng AMPs đường uống trong khuôn khổ của khái niệm trị liệu từng bước.

Việc lựa chọn chế độ điều trị AMT theo kinh nghiệm phụ thuộc vào sự hiện diện của các yếu tố nguy cơ nhiễm trùng. P.aeruginosa, nghi ngờ/hút vào được ghi nhận, bằng chứng lâm sàng và/hoặc dịch tễ học về việc nhiễm vi-rút cúm.

Những người không có yếu tố nguy cơ lây nhiễm P.aeruginosa và hút, thuốc được lựa chọn là cephalosporin thế hệ thứ ba không có hoạt tính kháng pseudomonal, cefepime, aminopenicillins được bảo vệ bằng chất ức chế, hoặc ertapenem kết hợp với macrolide tiêm tĩnh mạch [B]. Một phác đồ thay thế là sự kết hợp của moxifloxacin hoặc levofloxacin với một cephalosporin thế hệ thứ ba không có hoạt tính kháng pseudomonal [B].

Nếu có các yếu tố nguy cơ lây nhiễm P.aeruginosa thuốc được lựa chọn là beta-lactam AMPs có hoạt tính kháng pseudomonal (piperacillin/tazobactam, cefepime, meropenem, imipenem) kết hợp với ciprofloxacin hoặc levofloxacin liều cao [C]; có thể kê đơn beta-lactam có hoạt tính kháng pseudomonal kết hợp với aminoglycoside và macrolide thế hệ II-III, hoặc fluoroquinolones hô hấp [C].

Đối với trường hợp hít phải được ghi nhận/nghi ngờ, thuốc được lựa chọn là beta-lactam được bảo vệ bằng chất ức chế, carbapenem hoặc kết hợp cephalosporin thế hệ thứ ba không có hoạt tính kháng pseudomonal với clindamycin hoặc metronidazole [C].

Ở những bệnh nhân có bằng chứng lâm sàng và/hoặc dịch tễ học cho thấy nhiễm vi-rút cúm, nên dùng oseltamivir hoặc zanamivir cùng với kháng sinh [D].

Đánh giá hiệu quả của chế độ ABT bắt đầu nên được thực hiện 48-72 giờ sau khi bắt đầu điều trị. Nếu ABT ban đầu không hiệu quả, cần tiến hành kiểm tra bổ sung bệnh nhân để làm rõ chẩn đoán, xác định các biến chứng có thể xảy ra của TVP và điều chỉnh chế độ ABT có tính đến kết quả nghiên cứu vi sinh [D].

Với động lực tích cực, nên xem xét khả năng chuyển bệnh nhân sang dùng kháng sinh đường uống như một phần của liệu pháp từng bước. Việc chuyển đổi từ ABT đường tiêm sang đường uống được thực hiện với việc ổn định các thông số huyết động, bình thường hóa nhiệt độ cơ thể và cải thiện các triệu chứng lâm sàng và dấu hiệu của TVP [B].

Thời gian của ABT trong TVS được xác định riêng lẻ, có tính đến tuổi tác, bệnh đồng thời, tình trạng của hệ thống miễn dịch, sự hiện diện của các biến chứng, tốc độ “phản ứng” với ABT ban đầu, đặc điểm của thuốc kháng khuẩn được kê đơn ( ABD) và mầm bệnh được phát hiện. Đối với TBV không xác định được nguyên nhân, thời gian điều trị kháng sinh nên là 10 ngày [C]. Các khóa học ABT dài hơn (14-21 ngày) được khuyến nghị cho sự phát triển của các biến chứng (viêm màng phổi, áp xe), sự hiện diện của các ổ nhiễm trùng ngoài phổi, nhiễm trùng tụ cầu vàng,Legionella spp., vi sinh vật không lên men [D].

Điều trị không kháng khuẩn (bổ trợ)

Trong số các loại thuốc liên quan đến liệu pháp bổ trợ, hứa hẹn nhất ở bệnh nhân TVP là sử dụng glucocorticosteroid toàn thân (GCS) khi có chỉ định thích hợp.

Chỉ định corticosteroid toàn thân cho TP được khuyến cáo trong các trường hợp sau: thời gian sốc nhiễm trùng (SS)< 1 сут., рефрактерный СШ или необходимость использования норадреналина (НА) в дозе, превышающей 0,5 мкг/кг/мин [D]. Препаратом выбора является гидрокортизон в дозе 200-300 мг/сутки. Через 2 сут. необходимо оценить эффект от включения ГКС в схему терапии ТВП; длительность их назначения не должна превышать 7 дней [D]. Рутинное использование системных ГКС у пациентов с острым респираторным дистресс-синдромом (ОРДС) без СШ, их назначене другим категориям больных ТВП не рекомендуется.

Việc sử dụng IG tiêm tĩnh mạch thường xuyên ở bệnh nhân TPK phức tạp do nhiễm trùng huyết là không hợp lý do cơ sở bằng chứng hạn chế và tính không đồng nhất của quần thể bệnh nhân được nghiên cứu [B].

Lựa chọn thành công các ứng cử viên cho kích thích miễn dịch với yếu tố kích thích khuẩn lạc-bạch cầu hạt (GCSF) và yếu tố kích thích khuẩn lạc-đại thực bào-bạch cầu hạt (GMCSF) đòi hỏi kiến ​​thức về kiểu hình phản ứng viêm; việc sử dụng chúng ở bệnh nhân TS là không hợp lý dựa trên các tiêu chí lâm sàng về nhiễm trùng huyết [D].

hỗ trợ hô hấp

Hỗ trợ hô hấp được chỉ định cho bệnh nhân TS ở PaO 2< 55 мм рт.ст. или Sр(a)O 2 < 88% (при дыхании воздухом). Оптимальным является поддержаниеSa(р)O 2 в пределах 88-95% илиPaO 2 – в пределах 55-80 мм рт ст. [D].

Trong trường hợp thiếu oxy vừa phải (SpO 2 80-88%), tùy thuộc vào nỗ lực hô hấp của bệnh nhân, ý thức được bảo tồn và động lực đảo ngược nhanh chóng của quá trình lây nhiễm, nên điều chỉnh tình trạng thiếu oxy bằng cách thở oxy bằng mặt nạ mũi đơn giản (FiO 2 45-50%) hoặc khẩu trang có túi tiếp liệu (FiO 2 75-90%) [C].

Nếu, dựa trên nền tảng của liệu pháp oxy, các thông số oxy hóa "mục tiêu" không đạt được hoặc thành tích của chúng đi kèm với sự gia tăng nhiễm toan hô hấp và bệnh nhân khó thở rõ rệt, thì nên xem xét thông khí phổi. Chỉ định tuyệt đối của thở máy với TVP là: ngừng thở, suy giảm ý thức (ngơ, hôn mê), kích động tâm thần vận động, huyết động không ổn định, tương đối - NPV > 35/phút, PaO 2 /FiO 2< 150 мм рт. ст, повышение РаСО 2 >20% so với ban đầu, thay đổi trạng thái tinh thần [D].

Ở những người bị VT mà không có sự bất đối xứng đáng kể giữa hai phổi, chiến thuật thông khí bảo vệ được sử dụng (sử dụng VT nhỏ và phương pháp “phổi mở”); điều này có thể làm giảm đáng kể nguy cơ tổn thương phổi liên quan đến máy thở [A].

Thông khí cơ học trên nền tổn thương phổi không đối xứng (đơn phương) trong TVP cần được chăm sóc đặc biệt do nguy cơ chấn thương khí áp cao; việc sử dụng các tác nhân dược lý (ôxit nitric dạng hít) đã được đề xuất để cải thiện quá trình oxy hóa [D]; định kỳ cho bệnh nhân nằm nghiêng bên lành (tư thế nằm nghiêng) [D]; thông khí phổi riêng biệt, có tính đến độ giãn nở khác nhau và các nhu cầu khác nhau đối với áp lực thở ra dương (PEEP) ở phổi khỏe mạnh và phổi “bị bệnh” [C].

Thông khí không xâm nhập (NIV) là một giải pháp thay thế cho hỗ trợ hô hấp truyền thống cho TVS; được chỉ định cho trường hợp khó thở nặng khi nghỉ ngơi, nhịp thở > 30 lần/phút, PaO 2 /FiO 2< 250 мм рт.ст., РаСО 2 >50 mmHg hoặc độ pH< 7,3. НВЛ позволяет избежать развития многих инфекционных и механических осложнений ИВЛ. Для проведения НВЛ при ТВП необходим строгий отбор больных, основными критериями являются сохранение сознания, кооперативность больного и стабильная гемодинамика. Применение НВЛ при ТВП наиболее обосновано у больных с хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ), при условии хорошего дренирования дыхательных путей и на ранних этапах развития острой ДН [C]. НВЛ может быть использована для отлучения больных от респиратора после длительной ИВЛ [C].

Các trường hợp cực kỳ nghiêm trọng của DN cấp tính trong CAP nặng có thể cần oxy hóa qua màng ngoài cơ thể (ECMO) [C]. ECMO nên được thực hiện tại các phòng ban và trung tâm có kinh nghiệm trong việc sử dụng công nghệ này.

Phòng ngừa

Tiêm phòng vắc-xin phế cầu được khuyến cáo cho các nhóm người có nguy cơ cao mắc bệnh nhiễm phế cầu xâm lấn: tuổi > 65 tuổi; những người mắc các bệnh mãn tính đồng thời về phế quản phổi, hệ thống tim mạch, đái tháo đường (DM), bệnh gan mãn tính, suy thận mãn tính, hội chứng thận hư, nghiện rượu, cấy ghép ốc tai điện tử, chứng chảy máu cam, thiểu năng lách chức năng hoặc hữu cơ; bệnh nhân suy giảm miễn dịch, cư dân của viện dưỡng lão và các cơ sở đóng cửa khác, người hút thuốc [B].

Nếu tiêm vắc-xin polysaccharid phế cầu trước 65 tuổi, lúc 65 tuổi (không< 5 лет с момента введения первой дозы вакцины) рекомендуется ревакцинация [С]. Иммунокомпрометированные пациенты >50 tuổi ban đầu nên được tiêm phòng một lần liên hợp, và sau đó ( > 8 tuần) vắc xin phế cầu khuẩn polysaccharid.

Việc giới thiệu vắc-xin cúm được khuyến nghị khi có nguy cơ cao mắc bệnh cúm phức tạp: tuổi > 65 tuổi, mắc các bệnh mãn tính về phế quản phổi, hệ thống tim mạch, tiểu đường, bệnh thận, bệnh huyết sắc tố, cư dân của viện dưỡng lão và các cơ sở khép kín khác, 2-3 tháng cuối của thai kỳ (trong thời kỳ gia tăng tỷ lệ mắc bệnh theo mùa) [B] . Việc chủng ngừa cũng được khuyến nghị cho nhân viên y tế điều trị và chăm sóc cho những người có nguy cơ cao bị biến chứng cúm [C]. Tiêm phòng cúm được thực hiện hàng năm [B].

Giới thiệu

Viêm phổi mắc phải tại cộng đồng (CAP) là bệnh phổ biến ở người lớn, chiếm vị trí hàng đầu trong cơ cấu mắc và tử vong do các bệnh truyền nhiễm ở các nước phát triển. Cần lưu ý rằng vấn đề lớn nhất đối với các bác sĩ là do bệnh nhân TVP gây ra, bởi vì, mặc dù có các phương pháp chẩn đoán và điều trị sẵn có, bao gồm cả kháng sinh hiện đại, tỷ lệ tử vong ở nhóm bệnh nhân này vẫn cao và việc điều trị rất phức tạp và tốn kém.

Phân tích thực hành điều trị bệnh nhân CAP nhập viện ở các vùng khác nhau của Liên bang Nga năm 2005-2006. cho thấy những vấn đề nghiêm trọng nhất với việc lựa chọn kháng sinh và chất lượng chẩn đoán căn nguyên đã được quan sát thấy ở những bệnh nhân mắc bệnh nặng: việc tuân thủ chế độ ABT ban đầu với các khuyến nghị quốc gia được ghi nhận trong 15% trường hợp, chỉ 44% trường hợp bệnh nhân được dùng ABT kết hợp, trong đó 72% kết hợp là không hợp lý. Xét nghiệm máu tìm vi khuẩn được thực hiện ở 8% bệnh nhân và xét nghiệm đờm ở 35% trường hợp và trong hầu hết các trường hợp, tài liệu lâm sàng được thu thập sau khi bắt đầu ABT, điều này làm giảm đáng kể nội dung thông tin của phương pháp nghiên cứu này.

Các vấn đề được xác định trong việc cung cấp dịch vụ chăm sóc y tế, cũng như ý nghĩa kinh tế xã hội và y tế ngày càng tăng của CAP nặng, dẫn đến việc chuẩn bị các hướng dẫn lâm sàng quốc gia riêng biệt để quản lý nhóm bệnh nhân này.

Các khuyến nghị được phát triển trước hết hướng đến các bác sĩ đa khoa, bác sĩ chuyên khoa phổi, bác sĩ hồi sức của các cơ sở y tế đa ngành của Liên bang Nga, sinh viên, thực tập sinh, nội trú và giáo viên của các trường đại học y khoa; họ có thể được các bác sĩ của các chuyên khoa khác quan tâm. Các khuyến nghị là kết quả của ý kiến ​​đồng thuận của các chuyên gia từ các chuyên ngành khác nhau, được phát triển trên cơ sở đánh giá quan trọng các nghiên cứu trong những năm gần đây về CAP nặng trong y văn trong và ngoài nước, cũng như phân tích các khuyến nghị lâm sàng có thẩm quyền nhất của nước ngoài.

Tài liệu này là sự tiếp nối hợp lý và bổ sung cho các khuyến nghị thực tế do RPO và IACMAC công bố năm 2010 về chẩn đoán, điều trị và phòng ngừa CAP ở người lớn. Những hướng dẫn này tập trung vào chẩn đoán TVS ở những bệnh nhân có khả năng miễn dịch bình thường, đánh giá mức độ nghiêm trọng của CAP và tiên lượng, lựa chọn chiến lược tối ưu cho liệu pháp kháng sinh theo kinh nghiệm và etiotropic, hỗ trợ hô hấp và các phương pháp điều trị khác, và các khả năng hiện đại để phòng ngừa CAP thứ phát.

phương pháp luận

Các phương pháp được sử dụng để thu thập/chọn lọc bằng chứng: tra cứu trong cơ sở dữ liệu điện tử và tra cứu thủ công bổ sung trên các tạp chí chuyên ngành của Nga.

Mô tả các phương pháp được sử dụng để thu thập/lựa chọn bằng chứng: Cơ sở bằng chứng cho các khuyến nghị là các ấn phẩm có trong Thư viện Cochrane, cơ sở dữ liệu EMBASE và MEDLINE và các tạp chí chuyên ngành của Nga. Độ sâu tìm kiếm là 10 năm.

Các phương pháp được sử dụng để đánh giá chất lượng và sức mạnh của bằng chứng:

sự đồng thuận của chuyên gia;

Mức độ bằng chứng	Sự miêu tả
	Các phân tích tổng hợp chất lượng cao, đánh giá có hệ thống về các thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có kiểm soát (RCT) hoặc RCT có nguy cơ sai lệch rất thấp
	Các phân tích tổng hợp, đánh giá có hệ thống hoặc RCT được tiến hành tốt với rủi ro sai lệch thấp
	Phân tích tổng hợp, hệ thống hoặc RCT có nguy cơ sai lệch cao
	Đánh giá có hệ thống chất lượng cao về các nghiên cứu kiểm soát trường hợp hoặc đoàn hệ. Đánh giá chất lượng cao về các nghiên cứu bệnh chứng hoặc nghiên cứu đoàn hệ với rủi ro rất thấp về tác động gây nhiễu hoặc sai lệch và khả năng gây ra mối quan hệ nhân quả ở mức trung bình
	Các nghiên cứu đoàn hệ hoặc kiểm soát trường hợp được tiến hành tốt với nguy cơ trung bình về tác động gây nhiễu hoặc sai lệch và khả năng gây bệnh vừa phải
	Các nghiên cứu bệnh chứng hoặc đoàn hệ có nguy cơ cao về tác động gây nhiễu hoặc sai lệch và khả năng xảy ra quan hệ nhân quả ở mức trung bình
	Nghiên cứu phi phân tích (ví dụ: báo cáo trường hợp, chuỗi trường hợp)
	Ý kiến ​​chuyên gia

Các phương pháp được sử dụng để phân tích bằng chứng:

đánh giá có hệ thống với các bảng bằng chứng.

Bảng minh chứng: các bảng chứng cứ do các thành viên tổ công tác điền vào.

Các phương pháp được sử dụng để xây dựng các khuyến nghị: sự đồng thuận của chuyên gia.

	Sự miêu tả
	Ít nhất một phân tích tổng hợp, đánh giá hệ thống hoặc RCT được xếp hạng 1++ có thể áp dụng trực tiếp cho dân số mục tiêu và thể hiện tính mạnh mẽ Một nhóm bằng chứng bao gồm kết quả từ các nghiên cứu được xếp hạng 1+ có thể áp dụng trực tiếp cho dân số mục tiêu và chứng minh tính nhất quán tổng thể của kết quả
	Một nhóm bằng chứng bao gồm kết quả từ các nghiên cứu được xếp hạng 2++ có thể áp dụng trực tiếp cho dân số mục tiêu và chứng minh tính nhất quán tổng thể của kết quả bằng chứng ngoại suy từ các nghiên cứu được xếp hạng 1++ hoặc 1+
	Một nhóm bằng chứng bao gồm kết quả từ các nghiên cứu được xếp hạng 2+ có thể áp dụng trực tiếp cho dân số mục tiêu và chứng minh tính nhất quán tổng thể của kết quả; bằng chứng ngoại suy từ các nghiên cứu được xếp hạng 2++
	Bằng chứng cấp 3 hoặc 4; bằng chứng ngoại suy từ các nghiên cứu được xếp hạng 2+

Phân tích kinh tế: phân tích chi phí đã không được thực hiện và các ấn phẩm về kinh tế dược không được phân tích.

Tư vấn và đánh giá chuyên gia:

Những sửa đổi mới nhất đối với những hướng dẫn này đã được trình bày để thảo luận trong một phiên bản dự thảo tại Đại hội vào ngày ___ ____________ 2014. Phiên bản sơ bộ đã được đưa ra để thảo luận rộng rãi trên trang web của RRO và IACMAC, để những người không tham gia đại hội có cơ hội tham gia thảo luận và cải thiện các khuyến nghị.

Nhóm làm việc:

Đối với bản sửa đổi cuối cùng và kiểm soát chất lượng, các khuyến nghị đã được các thành viên của nhóm công tác phân tích lại, họ đã đi đến kết luận rằng tất cả các nhận xét và nhận xét của các chuyên gia đã được tính đến, nguy cơ xảy ra lỗi hệ thống trong quá trình phát triển khuyến nghị đã được giảm thiểu.

Dịch tễ học

Theo thống kê chính thức của Liên bang Nga (Viện Nghiên cứu Trung ương về Tổ chức và Thông tin Y tế của Bộ Y tế Liên bang Nga), năm 2012, 657.643 trường hợp mắc CAP đã được đăng ký tại Liên bang Nga, chiếm tỷ lệ 4,59‰; ở người già > Ở tuổi 18, tỷ lệ mắc bệnh là 3,74‰. Tuy nhiên, những con số này không phản ánh tỷ lệ mắc CAP thực sự ở Liên bang Nga, theo tính toán, lên tới 14-15‰ và tổng số bệnh nhân hàng năm vượt quá 1,5 triệu người.

Tại Hoa Kỳ, 5-6 triệu trường hợp CAP được ghi nhận hàng năm, trong đó có khoảng 1 triệu người phải nhập viện. Theo ước tính sơ bộ, cứ 100 trường hợp mắc CAP thì có khoảng 20 bệnh nhân cần điều trị nội trú, trong đó 10-36% nằm trong các đơn vị chăm sóc đặc biệt (ICU). Trong số bệnh nhân nhập viện ở Châu Âu và Hoa Kỳ, tỷ lệ bệnh nhân mắc TVP dao động từ 6,6 đến 16,7%.

Mặc dù có những tiến bộ trong liệu pháp kháng sinh, hỗ trợ hô hấp và điều trị nhiễm trùng huyết, tỷ lệ tử vong ở bệnh nhân mắc CAP nặng dao động từ 21 đến 58%. Theo thống kê của Hoa Kỳ, CAP đứng thứ 8 trong số tất cả các nguyên nhân gây tử vong và tỷ lệ tử vong do CAP chung trong số tất cả các trường hợp tử vong năm 2004 là 0,3%.

Thiếu oxy kháng trị, SS và suy đa cơ quan (MOF) là nguyên nhân chính gây tử vong ở bệnh nhân TVS. Trong các nghiên cứu tiến cứu, các yếu tố chính liên quan đến tiên lượng xấu ở bệnh nhân mắc CAP nặng là tuổi > 70, thở máy, viêm phổi hai bên, nhiễm trùng huyết và nhiễm trùng. P.aeruginosa.

Một phân tích về nguyên nhân gây tử vong trong điều trị 523 bệnh nhân mắc TVS, được thực hiện tại cơ sở y tế Yekaterinburg, cho thấy chứng nghiện rượu và tìm kiếm sự trợ giúp y tế kịp thời là những yếu tố làm trầm trọng thêm.

Bệnh nhân mắc CAP nặng cần điều trị nội trú lâu dài và cần điều trị khá tốn kém. Ví dụ: ở Hoa Kỳ, bệnh nhân mắc CAP nặng trong ICU, so với bệnh nhân CAP được đưa vào khoa điều trị chung, thường nằm viện 23 ngày (so với 6 ngày) và chi phí điều trị của họ tương ứng là 21.144 đô la (so với 7.500 đô la). ). ).

Theo kết quả của các nghiên cứu quan sát gần đây, trong những năm gần đây ở các nước phát triển, số ca nhập viện vì CAP nặng đã tăng lên, điều này có liên quan đến sự gia tăng tỷ lệ người già trong dân số nói chung. Trong số những người cao tuổi, số lần nhập viện trong ICU và tỷ lệ tử vong do CAP cũng tăng lên.

Sự định nghĩa

CAP nên được hiểu là một bệnh cấp tính xảy ra trong môi trường cộng đồng (nghĩa là bên ngoài bệnh viện hoặc muộn hơn 4 tuần sau khi xuất viện, hoặc được chẩn đoán trong vòng 48 giờ đầu tiên kể từ thời điểm nhập viện), kèm theo các triệu chứng của bệnh. nhiễm trùng đường hô hấp dưới (sốt, ho, khạc đờm), có thể có mủ, đau ngực, khó thở) và các dấu hiệu X quang của những thay đổi thâm nhiễm khu trú "mới" ở phổi khi không có phương pháp chẩn đoán thay thế rõ ràng.

TVP là một dạng viêm phổi đặc biệt được đặc trưng bởi DN nặng, thường kết hợp với các dấu hiệu nhiễm trùng huyết và rối loạn chức năng cơ quan. Từ quan điểm lâm sàng, khái niệm TVP có bản chất theo ngữ cảnh, vì vậy không có định nghĩa duy nhất về nó. CAP có thể được coi là nghiêm trọng trong trường hợp có nguy cơ tử vong cao, bệnh nhân cần nhập viện trong ICU, tình trạng mất bù (hoặc xác suất cao) của bệnh đi kèm, cũng như tình trạng xã hội không thuận lợi của bệnh nhân.