Sự liên quan của nghiên cứu.

Bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính (COPD) là một bệnh được đặc trưng bởi sự hạn chế luồng không khí liên tục và tiến triển liên quan đến tình trạng viêm mãn tính ở đường thở và phổi do các hạt hoặc khí độc hại, đặc biệt là do hít phải khói thuốc lá. COPD hiện được công nhận là một bệnh hệ thống với nhiều bệnh kèm theo bao gồm ung thư phổi, xơ vữa động mạch, loãng xương, tiểu đường, lo âu/trầm cảm. Quản lý các bệnh đi kèm này rất quan trọng về mặt lâm sàng vì chúng có liên quan đến việc nhập viện, tử vong và giảm chất lượng cuộc sống ở bệnh nhân COPD. Loãng xương là một trong những bệnh lý kèm theo chính trong COPD. Mặc dù chưa xác định được mối liên quan sinh lý bệnh giữa COPD và loãng xương, nhưng các nghiên cứu dịch tễ học gần đây đã chỉ ra rõ ràng rằng loãng xương rất phổ biến ở bệnh nhân COPD.

Mục đích nghiên cứu

Để đánh giá tỷ lệ hiện mắc và quá trình loãng xương ở bệnh nhân COPD. phương pháp nghiên cứu

75 bệnh nhân COPD đã được nghiên cứu. Kết quả nghiên cứu

Loãng xương là một rối loạn về xương được đặc trưng bởi sức mạnh của xương bị suy giảm, khiến một người có nguy cơ bị gãy xương cao hơn. Kết quả quan trọng nhất là gãy xương và nguy cơ gãy xương phụ thuộc vào sức mạnh của xương, được xác định bởi mật độ khoáng của xương (BMD) và chất lượng của nó. Dựa trên tổng quan hệ thống, phân tích tổng số 75 bệnh nhân mắc COPD, tỷ lệ loãng xương được xác định bởi BMD thấp là 35,1%. Tỷ lệ gãy xương trên phim X quang ở bệnh nhân COPD là 24% đến 79%, nhưng các giá trị ​​có thể khác nhau, tùy thuộc vào các đặc điểm như tuổi tác, giới tính và mức độ nghiêm trọng của COPD. Dữ liệu về chất lượng mô xương trong COPD còn hạn chế: hầu như không có dữ liệu về đặc tính vật chất của xương, chẳng hạn như sự thoái hóa của chất nền xương, mức độ vôi hóa. Sinh thiết xương là cách tốt nhất để đánh giá trực tiếp cấu trúc vi mô của xương ở cấp độ mô. Chỉ có một báo cáo trong đó phân tích mô hình học được thực hiện trên sinh thiết xương từ phụ nữ sau mãn kinh mắc COPD không dùng glucocorticoid toàn thân. Phụ nữ mắc COPD cho thấy thể tích xương xốp và mật độ khớp nối thấp hơn đáng kể, đồng thời giảm chiều rộng vỏ não và tăng độ xốp của vỏ não, so với những người sau khi chết đối chứng phù hợp với độ tuổi. Mật độ khớp tương quan nghịch với việc hút thuốc (gói-năm) Điều này cho thấy tổn thương cấu trúc ảnh hưởng đến sức mạnh của xương ở bệnh nhân COPD. Liên quan đến chuyển hóa xương trong COPD, cần lưu ý rằng xương trải qua quá trình tu sửa liên tục và sự cân bằng giữa tái hấp thu và hình thành là rất quan trọng để duy trì khối lượng và chất lượng xương. Các chất đánh dấu xương sinh hóa rất hữu ích để đánh giá không xâm lấn quá trình chuyển hóa xương. Cần lưu ý rằng có một số yếu tố có thể tăng cường hoặc ức chế chuyển hóa xương ở các mức độ khác nhau ở bệnh nhân COPD, bao gồm thiếu vitamin D, thiếu glucocorticoid, bất động, thiếu oxy, v.v. Người ta biết rất ít về cơ chế dẫn đến loãng xương ở bệnh nhân COPD. Tuy nhiên, các nghiên cứu lâm sàng đã chỉ ra rằng loãng xương và các bệnh đồng mắc COPD toàn thân khác có liên quan đến các yếu tố nguy cơ chung và bệnh cụ thể khác nhau như viêm hệ thống, rối loạn chức năng phổi, sử dụng glucocorticoid và thiếu/thiếu vitamin D. Tuổi cao và hút thuốc là những yếu tố nguy cơ phổ biến gây loãng xương và COPD. Hút thuốc là một yếu tố nguy cơ đã được xác định đối với gãy xương do loãng xương. Sụt cân thường gặp ở bệnh nhân COPD, đặc biệt là ở giai đoạn tiến triển và có liên quan đến tiên lượng xấu. Nhìn chung, Chỉ số khối cơ thể (BMI) là một yếu tố trong BMD và nguy cơ gãy xương trong dân số nói chung, giảm cân và chứng suy mòn ở bệnh nhân COPD nặng được cho là do viêm hệ thống với mức độ tăng của các cytokine như yếu tố hoại tử khối u alpha (TNF-α) và stress oxy hóa, có thể trực tiếp hoặc gián tiếp gây ra rối loạn chuyển hóa trong mô xương thông qua tình trạng thiểu cơ, mức độ mà chúng đóng góp vào mối tương quan giữa BMD và BMI ở bệnh nhân COPD cần được nghiên cứu thêm.

Các yếu tố nguy cơ đặc hiệu của bệnh đối với bệnh loãng xương ở bệnh nhân COPD:

viêm toàn thân. Quá trình sinh lý bệnh của COPD được đặc trưng bởi sự xâm nhập của các tế bào viêm niêm mạc, dưới niêm mạc và tuyến của các tế bào viêm vào đường thở, dẫn đến tăng hàm lượng chất nhầy, tăng sản biểu mô và dẫn đến dày lên thành đường thở.

Tình trạng viêm mãn tính và sự mất cân bằng giữa các protease và các chất ức chế của chúng dẫn đến việc thu hẹp, xóa và phá hủy các tiểu phế quản tận cùng. Tổn thương tế bào biểu mô do khói thuốc kích thích giải phóng các cytokine sớm như IL-1, interleukin-2 và TNF-α. "Tình trạng viêm toàn thân được phản ánh bởi nồng độ protein phản ứng c (CRP) tăng cao, có liên quan đến chứng loãng xương và tăng khả năng tái hấp thu xương, cũng như vai trò gây viêm trong bệnh loãng xương liên quan đến COPD. Bệnh nhân COPD có BMD thấp hơn cho thấy mức độ cao của CRP và các cytokine gây viêm như TNF-α, IL-1 và IL-6.Tuy nhiên, một cơ chế đơn giản cho sự gia tăng các cytokine hủy xương đã không được xác nhận vì sự gia tăng hủy xương không được quan sát thấy ngoại trừ bệnh loãng xương liên quan đến COPD. Kết quả sơ bộ của chúng tôi chỉ ra rằng tình trạng viêm toàn thân trong COPD có liên quan đến vi cấu trúc xương bị suy yếu.

Rối loạn chức năng phổi. Mối liên quan giữa chức năng phổi và gãy xương phải được giải thích một cách thận trọng vì chúng có thể ảnh hưởng lẫn nhau. Các hiệu ứng thị giác có thể gây đau lưng, biến dạng ngực, gù và giảm chiều cao, tất cả đều dẫn đến suy giảm chức năng phổi. Một đánh giá có hệ thống về mối quan hệ giữa chức năng phổi và hiệu ứng hình ảnh trong COPD đã chứng minh rằng mỗi suy giảm có liên quan đến việc giảm 9% dung tích phổi (VC). Nghiên cứu này xác nhận sự hiện diện của gãy xương với sự giảm VC và số gãy xương với FEV1 giảm.

Thuốc glucocorticoid là nguyên nhân thứ phát gây loãng xương. Loãng xương do glucocorticoid (GIO) phụ thuộc vào liều nhưng xảy ra ngay cả ở liều thấp. Tuy nhiên, hầu hết các nghiên cứu gần đây về bệnh loãng xương liên quan đến COPD chỉ bao gồm một số ít đối tượng sử dụng glucocorticoid toàn thân hoặc đã chứng minh tỷ lệ gãy xương gia tăng ở những đối tượng không sử dụng glucocorticoid toàn thân.

Thiếu/thiếu vitamin D dẫn đến giảm hấp thu canxi từ ruột, suy giảm canxi hóa xương và cường cận giáp thứ phát với tốc độ luân chuyển xương cao, dẫn đến mất xương và tăng nguy cơ gãy xương. Một số nghiên cứu đã chỉ ra rằng tình trạng vitamin D thực sự tương quan với BMD ở các đối tượng COPD và một nghiên cứu cho thấy ở 100 bệnh nhân COPD ổn định, tình trạng thiếu vitamin D lúc ban đầu làm tăng nguy cơ phát triển bệnh loãng xương lên 7,5 lần trong 3 năm theo dõi. tăng kỳ. Những kết quả này hỗ trợ vai trò của tình trạng thiếu/thiếu vitamin D trong bệnh loãng xương liên quan đến COPD và sự góp phần của nó vào nguy cơ gãy xương ở bệnh nhân COPD cần được đánh giá chính xác hơn trong một nghiên cứu tiền cứu lớn trong tương lai.

Phần kết luận. Có nhiều bằng chứng cho thấy loãng xương và gãy xương do loãng xương rất phổ biến ở bệnh nhân COPD. Mặc dù các cơ chế mà COPD dẫn đến loãng xương vẫn chưa rõ ràng, bệnh nhân COPD có nhiều yếu tố nguy cơ loãng xương phổ biến và cụ thể hơn. Điều quan trọng đối với các bác sĩ chuyên khoa phổi cũng như các bác sĩ đa khoa là phải nhận thức được tỷ lệ loãng xương cao ở bệnh nhân COPD và đánh giá nguy cơ gãy xương của họ. Sàng lọc loãng xương sẽ cho phép các bác sĩ chẩn đoán sớm bệnh nhân COPD mắc các bệnh kèm theo và đưa ra phương pháp điều trị thích hợp để ngăn ngừa tổn thương có thể dẫn đến cải thiện chất lượng cuộc sống cũng như tiên lượng lâu dài tốt hơn cho những bệnh nhân này.

Thư mục

1. Sudakov O.V. Phân tích tỷ lệ gãy xương do nội địa hóa khác nhau ở bệnh nhân mắc bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính trong quá trình điều trị phức tạp / O.V. Sudakov, E.A. Fursova, E.V. Minakov // Phân tích và quản lý hệ thống trong các hệ thống y sinh. 2011. V. 10. S. 1. S. 139-142.

2. Sudakov O.V. Tiếp cận toàn diện trong điều trị bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính / O.V. Sudakov, E.V. Minakov, E.A. Fursova // GOUVPO "Đại học Kỹ thuật Bang Voronezh". Voronezh, 2010. -195 tr.

3. Sudakov O.V. Một cách tiếp cận toàn diện để đánh giá liệu pháp dược lý cá nhân ở bệnh nhân mắc bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính và tăng huyết áp động mạch / O.V. Sudakov, A.V. Sviridov. - Voronezh: VgTU, 2007. - 188 tr.

4. Sudakov O.V. Vấn đề loãng xương ở bệnh nhân hen phế quản và bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính khi điều trị bằng glucocorticoid / O.V. Sudakov // Phân tích và quản lý hệ thống trong các hệ thống y sinh. 2007. V. 6. Số 4. S. 996-1000.

NAUMOV

ANTON VYACHESLAVOVYCH

Tỷ lệ và quá trình loãng xương ở bệnh nhân mắc bệnh soma

Mátxcơva - 2010

Công việc được thực hiện tại Tổ chức giáo dục nhà nước về giáo dục chuyên nghiệp cao hơn "Đại học Y khoa và Nha khoa quốc gia Moscow"

Cố vấn khoa học:

Công nhân khoa học danh dự của Liên bang Nga,

tiến sĩ khoa học y tế, giáo sư Vertkin Arkady Lvovich;
Đối thủ chính thức:

Viện sĩ Viện Hàn lâm Khoa học Y tế Nga, Giáo sư Martynov Anatoly Ivanovich

Tiến sĩ Khoa học Y tế, Giáo sư Stryuk Raisa Ivanovna

Tiến sĩ Khoa học Y tế, Giáo sư Alekseeva Lyudmila Ivanovna

Tổ chức lãnh đạo:Đại học Y khoa Nhà nước Nga. N.I. pirogov
Việc bảo vệ sẽ diễn ra vào ngày "___" ______________ năm ___ năm 2010 lúc ___ giờ tại cuộc họp của hội đồng chấm luận án D.208.041.01. tại Đại học Y tế và Nha khoa Nhà nước Moscow của Roszdrav (127473, Moscow, Đại biểu, 20/1)
Luận án có thể được tìm thấy trong thư viện của Tổ chức Giáo dục Nhà nước về Giáo dục Chuyên nghiệp Đại học MGMSU của Roszdrav (127206, Moscow, Vuchetich St., 10a)
Bản tóm tắt đã được gửi vào "____"_______________ 2010

Thư ký khoa học Hội đồng chấm luận án

tiến sĩ khoa học y tế, giáo sư Yushchuk E.N.

SỰ LIÊN QUAN CỦA VẤN ĐỀ.

Theo thống kê chính thức, hàng năm ở Liên bang Nga, những người trên 50 tuổi được chẩn đoán mắc trung bình 105,9 trường hợp gãy xương đùi trên 100.000 dân (lần lượt là 78,8 và 122,5 ở nam và nữ). Nguyên nhân hàng đầu của gãy xương như vậy là loãng xương, một bệnh hệ thống xương tiến triển được đặc trưng bởi sự giảm khối lượng xương và suy giảm cấu trúc vi mô của mô xương, dẫn đến tăng tính dễ gãy của xương và nguy cơ gãy xương (WHO, 1999).

Theo báo cáo của Tổ chức Loãng xương Quốc tế (IOF, 2006), trên thế giới sau 50 năm, cứ 3 phụ nữ và 5 nam giới thì biến chứng của bệnh này được chẩn đoán và 1/3 trong số họ tử vong trong năm đầu tiên sau khi điều trị loãng xương. gãy cổ xương đùi. Chính vì lý do này mà loãng xương đứng thứ 4 trong cơ cấu tử vong toàn cầu sau bệnh lý tim mạch, đái tháo đường (DM) và ung thư, điều này cho thấy vấn đề này có ý nghĩa y tế và xã hội rất cao (Johnell O. et all, 2004).

Tuy nhiên, trong các tài liệu hiện tại, khi thảo luận về bệnh loãng xương, người ta chú ý nhiều hơn đến phụ nữ sau mãn kinh, trong đó quá trình tái hấp thu xương bị kích hoạt quá mức do thiếu hụt estrogen dẫn đến mất mật độ khoáng xương (BMD) đáng kể. Tuy nhiên, theo Nasonov E.L. (2005) trong 20% ​​trường hợp bệnh xảy ra ở nam giới. Hơn nữa, một phần ba số trường hợp gãy xương hông do loãng xương trên thế giới xảy ra ở nam giới và hậu quả trước mắt cũng như lâu dài của chúng nghiêm trọng hơn nhiều so với phụ nữ. Như vậy, tỷ lệ tử vong nội trú và ngoại trú (trong vòng một năm) sau gãy xương hông ở nam cao gấp 2 lần so với nữ (Terrence H. et al., 1997), trung bình lần lượt là 40% và 20%. Ngoài ra, khoảng một nửa số nam giới bị loãng xương bị gãy xương hông bị tàn tật nhiều hơn và cần sự trợ giúp hàng ngày của nhân viên y tế và xã hội. Vị trí này có tầm quan trọng đặc biệt đối với Nga, nơi tỷ lệ mắc bệnh và tỷ lệ tử vong sớm của nam giới cao hơn nhiều so với các quốc gia khác.

Theo số liệu chính thức của Bộ Y tế và Phát triển Xã hội Liên bang Nga công bố năm 2009, tỷ lệ tử vong cao nhất ở nước này chủ yếu do các bệnh tim mạch (CVD), chiếm 56,6%. Đồng thời, theo dữ liệu khám nghiệm tử thi, tỷ lệ tử vong của bệnh nhân nội trú do bệnh tim và mạch máu ở Moscow là 48,8%, trong đó có hơn một nửa số ca tai biến mạch máu cấp tính (Vertkin A.L., 2009). Tình hình còn phức tạp hơn bởi thực tế là những bệnh nhân trên 50 tuổi chết vì bệnh tim mạch có hơn ba bệnh nền hoặc bệnh đồng thời. Dữ liệu của Dashdamirov A.Kh., (2005) và Goruleva E.I. (2008) cho thấy hơn 60% bệnh nhân bệnh tim mạch có yếu tố nguy cơ loãng xương, điều này phù hợp với kết quả của nghiên cứu Farhat G. N., và cộng sự. (2007), cho thấy BMD thấp hơn ở thân đốt sống, cổ xương đùi và cẳng tay ở nhóm bệnh nhân này. Hơn nữa, theo U. Sennerby et al. (2007) trong bệnh lý tim mạch, có sự gia tăng nhiều nguy cơ gãy đầu gần xương đùi, và theo Vasan R.S., et al. (2003) trong số những bệnh nhân tương tự, phần lớn có nồng độ cao của các cytokine tiền viêm kết hợp với chứng loãng xương. Dữ liệu đã cho cho phép Marcovitz P.A. et all (2005) cho rằng mất BMD là một trong những yếu tố dự báo sự phát triển của CVD.

Ai cũng biết đái tháo đường týp 2 là một trong những bệnh nền chính trong bệnh lý tim mạch, theo Vertkin A.L. (2009) trong số 3239 ca mổ tử thi bệnh nhân tử vong tại bệnh viện đa khoa, 19% mắc bệnh đái tháo đường, trong đó có 97 bệnh nhân, 1% mắc bệnh đái tháo đường típ 2. Khoảng 50 năm trước, Albrigt và Reifehstein cho rằng bệnh tiểu đường có thể gây mất xương. Tình trạng này bây giờ được gọi là loãng xương do tiểu đường. Nó đặc biệt rõ rệt ở nam giới mắc bệnh lý tim mạch (Ermachek E.A., 2006). Đái tháo đường loại thứ hai phát triển, theo quy luật, sau 30 năm, khi nam giới bắt đầu giảm tiết testosterone toàn phần do tuổi tác, dẫn đến tình trạng thiếu hụt androgen, theo Amin S. và tất cả, (2000) và Khaibulina E.T. (2007) là nguyên nhân chính gây loãng xương. Trong nghiên cứu của Dedov I.I. (2005) và Khalvashi R.Z., (2008) cho thấy khoảng 2/3 nam giới bị thiểu năng sinh dục được chẩn đoán là giảm mật độ xương, trong đó 1/3 bị loãng xương.

Các bệnh ung thư chiếm vị trí thứ hai trong cả nước về tỷ lệ tử vong (Bộ Y tế và Phát triển Xã hội, 2009). Đồng thời, theo khám nghiệm tử thi của những bệnh nhân đã chết ở các khoa soma nói chung, khối u ác tính được chẩn đoán trong 6–8% trường hợp (Vertkin A.L., 2009). Bệnh nhân ung thư (bao gồm cả những người đã được điều trị khỏi bệnh) cũng có nguy cơ mắc bệnh loãng xương và các biến chứng của nó. Có một số cách giải thích cho điều này, bao gồm việc buộc phải uống thuốc kìm tế bào, nền nội tiết tố thay đổi sau khi phẫu thuật có lợi, v.v. (N.P. Makarenko, 2000). Điều quan trọng cần nhấn mạnh là ảnh hưởng của các yếu tố bất lợi đến xương càng sớm thì nguy cơ phát triển bệnh loãng xương và gãy xương khi còn trẻ càng cao (Mahon S., 1998).

Một lý do khác góp phần vào tỷ lệ mắc bệnh loãng xương và gãy xương liên quan cao là bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính (COPD). Bệnh lý này là nguyên nhân gây tử vong ở 13% trường hợp bệnh nhân ở bệnh viện soma tổng quát (Vertkin A.L., 2009).

Theo các nghiên cứu dịch tễ học của Van Staa T.P. et al. (2001) thực hiện trong 5 năm ở bệnh nhân COPD, khoảng một nửa số trường hợp được chẩn đoán là loãng xương hoặc loãng xương. Các tác giả giải thích kết quả thu được trước hết là do các yếu tố nguy cơ phổ biến đối với bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính và loãng xương (hút thuốc, thiếu vitamin D và trọng lượng cơ thể), sử dụng glucocorticosteroid lâu dài, kích hoạt quá trình hủy xương dưới tác động của các chất trung gian gây viêm hệ thống: TNF -α và interleukin-6 (Eid A.A., et al. 2005).

Do đó, những dữ liệu này cung cấp bằng chứng thuyết phục về vai trò của bệnh lý soma ở bệnh nhân loãng xương. Điều này đặc biệt liên quan đến việc ngày càng có nhiều người trên 65 tuổi có tiền sử bệnh đi kèm cao. Đối với những người này, theo các chuyên gia, chi phí điều trị gãy xương và nhất là gãy cổ xương đùi sẽ tăng dần và đến năm 2025 sẽ lên tới 31,8 tỷ euro (IOF, 2006).

Để ngăn chặn tình trạng bất lợi như vậy đối với bất kỳ xã hội nào, một chiến lược toàn cầu là chẩn đoán và ngăn ngừa kịp thời căn bệnh này trong dân chúng (IOF, 2001 - 2007), cũng như xác định những bệnh nhân có nguy cơ bị gãy xương cao ( Hiệp hội Cải tiến Chất lượng Michigan; 2008).

Về vấn đề này, điều đáng quan tâm là xác định các dấu hiệu sớm của bệnh loãng xương bằng các thao tác lâm sàng đơn giản (IOF, 2005). Trong số đó có các nghiên cứu của Mohammad A.R. et al., (2003) cho thấy bệnh nhân mất răng có BMD thấp. Điều này khiến các tác giả cho rằng mất răng do bệnh nha chu có thể được coi là một dấu hiệu của mất BMD toàn thân. Điều này có thể được khẳng định bởi vẫn còn một số ít nghiên cứu lâm sàng chỉ ra rằng ở những phụ nữ bị viêm nha chu mãn tính toàn thân, nguy cơ phát triển bệnh loãng xương cao hơn gấp 3 lần so với những bệnh nhân không bị tổn thương niêm mạc miệng đáng kể (Gomes-Filho S. et al. , 2007). Dữ liệu tương tự thu được trong các nghiên cứu của Wactawski-Wende J. và cộng sự, (2005), theo đó phụ nữ trong thời kỳ mãn kinh có nguy cơ mắc bệnh viêm nha chu toàn thân mãn tính cao hơn đáng kể với BMD giảm.

Theo truyền thống, người ta đã phát triển rằng việc chẩn đoán, phòng ngừa và điều trị loãng xương là ưu tiên hàng đầu của các bác sĩ thấp khớp, ít thường xuyên hơn là bác sĩ nội tiết và bác sĩ phụ khoa. Điều này là do hầu hết các nghiên cứu về hiệu quả điều trị loãng xương bằng thuốc chống hủy xương được thực hiện chủ yếu ở phụ nữ sau mãn kinh và các bệnh cơ thể nghiêm trọng là tiêu chí loại trừ (Povoroznyuk V.V., 2003).

Đồng thời, hệ thống chăm sóc sức khỏe của Nga cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe ban đầu với nhiều cơ hội để thực hiện một loạt các biện pháp phòng ngừa bệnh tật ban đầu và thứ phát ở hầu hết bệnh nhân (L.I. Benevolenskaya, 2007; I.V. Galkin và cộng sự, 2009). Vì vậy, việc chuyển trọng tâm phát hiện sớm loãng xương cho các trạm y tế tuyến huyện sẽ cải thiện đáng kể việc cung cấp dịch vụ chăm sóc y tế cho bệnh lý rất phổ biến này. Nghiên cứu này được dành cho việc phát triển các chương trình sàng lọc hiệu quả, các đặc điểm lâm sàng, phòng ngừa và điều trị loãng xương ở bệnh nhân soma.

MỤC ĐÍCH NGHIÊN CỨU

Xác định tỷ lệ phổ biến, ý nghĩa lâm sàng và tiên lượng của bệnh loãng xương và các phương pháp điều chỉnh thuốc tối ưu ở bệnh nhân mắc bệnh lý cơ thể.

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU

1. 
   Xây dựng chương trình phát hiện, dự phòng và điều trị loãng xương trên cơ sở y tế đa khoa
2. 
   Để thực hiện một phân tích hồi cứu về các đặc điểm của nền tảng hôn mê ở những bệnh nhân bị gãy xương đùi do chấn thương.
3. 
   Tiến hành phân tích mô học so sánh về tình trạng mô xương ở bệnh nhân mắc bệnh lý soma.
4. 
   Để đánh giá tỷ lệ loãng xương và loãng xương ở bệnh nhân mắc các bệnh kèm theo
5. 
   Làm rõ đặc điểm giới tính của tình trạng mất mật độ khoáng của xương ở bệnh nhân mắc các bệnh cơ thể.
6. 
   Nghiên cứu vai trò của sàng lọc loãng xương ở bệnh nhân mắc bệnh nha chu như một dấu hiệu sớm của mất BMD.
7. 
   Để xác định hiệu quả của các chương trình phòng ngừa và điều trị loãng xương ở bệnh nhân mắc bệnh soma.

TIỂU THUYẾT KHOA HỌC.

Lần đầu tiên, một lượng lớn bệnh nhân mắc bệnh lý cơ thể được sàng lọc loãng xương. Người ta thấy rằng trong số 8600 bệnh nhân mắc các bệnh nội tạng khác nhau, loãng xương được chẩn đoán ở 34,3% trường hợp, trong khi trong số 1200 bệnh nhân không mắc bệnh cơ thể mãn tính, bệnh này chỉ được phát hiện ở 18,6% trường hợp. Đồng thời, mất BMD được quan sát thấy ở 77,5% bệnh nhân mắc bệnh lý cơ thể.

Người ta thấy rằng OP thường được phát hiện ở những bệnh nhân mắc bệnh lý tim mạch, COPD và các bệnh ung thư. Bệnh nhân mắc bệnh tiểu đường loại 2 có nhiều khả năng được chẩn đoán mắc chứng loãng xương. Mức độ nghiêm trọng của mất BMD trong bất kỳ bệnh soma nào vượt xa đáng kể so với nhóm đối chứng.

Người ta đã tuyên bố rằng các yếu tố nguy cơ quan trọng nhất đối với bệnh loãng xương, cả ở nam và nữ, là thiểu năng sinh dục kết hợp với bệnh lý cơ thể (ý nghĩa của yếu tố lần lượt là p=0,013 và p=0,014).

Người ta đã chứng minh rằng hầu hết tất cả các bệnh nhân bị gãy xương đùi do chấn thương đều mắc các bệnh soma mãn tính, vào những thời điểm khác nhau trước khi gãy xương, tất cả họ đều liên tục hỏi ý kiến ​​​​bác sĩ trị liệu. Gãy đầu gần xương đùi do chấn thương xảy ra thường xuyên hơn ở phụ nữ (tỷ lệ nam và nữ là 1:3), chủ yếu ở tuổi già (77,3 ± 7,5), nhưng ở nam giới, sớm hơn gần 7 năm. Trong phần lớn các trường hợp, những bệnh nhân này được hưởng lợi từ phẫu thuật tùy thuộc vào loại chấn thương.

Một nghiên cứu mô hình học trong mô xương của những bệnh nhân chết không phải do bệnh soma cho thấy tỷ lệ ma trận chiếm ưu thế so với số lượng khoang tái hấp thu, trong khi ở những bệnh nhân chết vì bệnh soma, tỷ lệ nghịch đảo được quan sát thấy, đồng thời cũng có sự giảm đáng kể. trong các đơn vị xương mới hình thành (hệ thống Haversian). Các tỷ lệ này vẫn có liên quan ngay cả khi được điều chỉnh theo độ tuổi. Đây là bằng chứng về sự mất mát đáng kể về khối lượng và mật độ xương ở những bệnh nhân mắc bệnh lý cơ thể, trái ngược với những bệnh nhân tử vong không phải do bệnh lý cơ thể.

Lần đầu tiên, như một dấu hiệu lâm sàng ban đầu của OP, người ta đề xuất xem xét bệnh lý của phức hợp nha chu. Người ta đã xác định rằng khi có loãng xương, tổn thương nha chu thực tế không phụ thuộc vào mức độ mất BMD, trong khi ở những bệnh nhân bị loãng xương, và ở mức độ lớn hơn ở những bệnh nhân không bị mất BMD, mức độ nghiêm trọng của tổn thương nha chu tỷ lệ thuận với mức độ của BMD.

Nghiên cứu cho thấy rằng việc ngăn ngừa loãng xương ở những bệnh nhân mắc bệnh lý cơ thể (giáo dục bệnh nhân, thay đổi lối sống, bổ nhiệm các chế phẩm kết hợp canxi và vitamin D3) dẫn đến tăng BMD hơn 7% trong hai năm đầu tiên. Trong khi chỉ những thay đổi về giáo dục và lối sống đi kèm với việc mất thêm BMD và sự phát triển của OP ở gần 15% bệnh nhân trong hai năm tới.

Các loại thuốc chống hủy xương hiệu quả nhất để điều trị OP ở bệnh nhân mắc bệnh lý cơ thể là axit ibandronic, calcitonin cá hồi bán tổng hợp và axit alendronic. Bệnh nhân có bệnh lý cơ thể và OP không dùng thuốc chống hủy xương cũng mất thêm 5,6% BMD trong hai năm tới (p
Ý NGHĨA THỰC TIỄN.

Lần đầu tiên, trên cơ sở một bệnh viện đa khoa, một phòng khám loãng xương thành phố được thành lập để sàng lọc, chẩn đoán và điều trị loãng xương cho bệnh nhân mắc bệnh lý cơ thể, được trang bị máy đo mật độ xương, cho phép chụp X-quang, đo độ hấp thụ hai photon của xương. cẳng tay xa.

Lần đầu tiên trong nghiên cứu, các yếu tố rủi ro "bổ sung" đối với OP ở những bệnh nhân mắc bệnh soma đã được xác định. Do đó, kiểm soát không đầy đủ huyết áp, tăng cholesterol máu và tổn thương cơ quan trong CVD (LVH, suy giảm khả năng co bóp cơ tim) ít thuận lợi hơn về mặt tiên lượng đối với việc mất BMD. Ở bệnh nhân COPD, sự hiện diện của viêm phế quản tắc nghẽn mạn tính, việc sử dụng steroid toàn thân cũng không thuận lợi cho quá trình điều trị AP, tuy nhiên, việc sử dụng corticosteroid dạng hít góp phần bảo tồn BMD. Ở những bệnh nhân đái tháo đường týp 2, tuổi tác cũng như việc kiểm soát chuyển hóa carbohydrate không đầy đủ góp phần làm giảm thêm BMD. Trong bệnh lý ung thư, những bệnh nhân đã trải qua phẫu thuật triệt để tuyến giáp, cắt bỏ vú, cũng như nội địa hóa khối u ác tính ở thận hoặc tuyến tiền liệt cần được bác sĩ đặc biệt chú ý trong việc xác định và điều chỉnh những thay đổi loãng xương trong mô xương.

Trong cấu trúc của bệnh lý cơ thể của những bệnh nhân bị gãy xương đùi do chấn thương, bệnh lý tim mạch, bệnh tiểu đường loại 2 và COPD chiếm ưu thế, thường xuyên hơn (86,3%) sự kết hợp của chúng được ghi nhận. Điều này được phản ánh trong tiên lượng của bệnh, cả trong giai đoạn đầu và trong thời gian dài. Do đó, tỷ lệ tử vong tại bệnh viện là 6,2% và cứ 4 người thì có 1 người chết trong năm đầu tiên sau khi bị gãy xương do sự phát triển của các biến cố mạch vành cấp tính, tắc mạch phổi và chảy máu do ăn mòn và loét từ đường tiêu hóa trên.

Nghiên cứu cho thấy, mặc dù tỷ lệ loãng xương và thiếu xương ở phụ nữ mãn kinh cao hơn một chút, nhưng với sự thiếu hụt androgen ở nam giới, việc mất BMD đáng kể hơn ở phụ nữ bị thiểu năng sinh dục.

Người ta thấy rằng ở những bệnh nhân bị loãng xương, tình trạng phức hợp nha chu được đặc trưng bởi một tổn thương lớn hơn đáng kể so với những bệnh nhân bị loãng xương và không mất BMD. Chụp ảnh phóng xạ điện toán có thể phục vụ như một công cụ sàng lọc để phát hiện BMD thấp. Giữa chỉ số mật độ quang học của xương ổ răng và BMD của khung xương ngoại vi, được đo bằng phương pháp đo mật độ xương, cho thấy một mối tương quan vừa phải, có ý nghĩa (r=0,4, p=0,002).

Quay lại số

Loãng xương và bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính

Tác giả: A.V. GLUKHOV, N.E. MONOGAROVA, N.S. KABANET, T.V. KUGAEVSKAYA, A.T.A. LÊ, I.Yu. CHIBISOV, Đại học Y khoa Quốc gia Donetsk. M Gorky, Khoa Nội. giáo sư VÀ TÔI. Gubergrits, Hiệp hội y tế lãnh thổ lâm sàng khu vực Donetsk (khoa phổi)

Bản tóm tắt

Các đặc điểm của việc quản lý bệnh nhân mắc bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính (COPD) được xác định bởi các bệnh lý ngoài phổi khác nhau ở những bệnh nhân này. Việc giải thích bệnh lý ngoài phổi hiện có không phải lúc nào cũng rõ ràng về mối quan hệ bệnh sinh của nó với COPD, vì nhiều bệnh nhân (đặc biệt là người cao tuổi) được đặc trưng bởi sự kết hợp của nhiều bệnh. Bài viết này thảo luận về một trong những vấn đề xã hội và y học hiện đại quan trọng của bệnh loãng xương (OP) do sự kết hợp của bệnh này với COPD.

Bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính là một bệnh có thể phòng ngừa và điều trị được, đặc trưng bởi sự hạn chế luồng không khí qua đường thở mà không thể đảo ngược hoàn toàn. Theo quy định, tắc nghẽn đường thở tiến triển và có liên quan đến phản ứng viêm bệnh lý của phổi khi tiếp xúc với các hạt hoặc khí độc hại, chủ yếu là do hút thuốc (lệnh số 128 của Bộ Y tế Ukraine).

Theo Sáng kiến ​​toàn cầu về bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (GOLD), COPD là bệnh đặc trưng bởi sự kết hợp các biểu hiện lâm sàng của viêm phế quản tắc nghẽn mạn tính và khí phế thũng, tỷ lệ các bệnh này có thể khác nhau.

Theo Hiệp hội Hô hấp Châu Âu, chỉ có 25% bệnh nhân được phát hiện bệnh kịp thời. Bệnh nhân mắc bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính không được chẩn đoán đúng mức là do bệnh nhân chỉ tìm kiếm sự trợ giúp y tế khi xuất hiện các triệu chứng nghiêm trọng hoặc thậm chí đe dọa nghiêm trọng đến tính mạng. Đồng thời, COPD đứng thứ 6 trong các nguyên nhân gây tử vong hàng đầu trên thế giới, đứng thứ 5 trong các nước phát triển của Châu Âu. COPD là bệnh lý đòi hỏi chi phí rất cao và là gánh nặng xã hội nặng nề.

Theo dự báo của WHO, đến năm 2020, COPD sẽ đứng thứ 3 thế giới trong cơ cấu tử vong.

COPD được đặc trưng bởi các rối loạn toàn thân, là một phần quan trọng của vòng luẩn quẩn và chúng phải luôn được xem xét trong quản lý lâm sàng bệnh nhân. Chúng bao gồm: suy mòn do mất khối lượng mỡ, mất và yếu cơ xương, loãng xương, trầm cảm, thiếu máu, tăng nguy cơ mắc bệnh tim mạch. Loãng xương đáng được quan tâm đặc biệt, vừa là hậu quả của việc sử dụng corticosteroid vừa phát triển độc lập trong quá trình bệnh sinh của COPD.

Nguyên tắc điều trị cơ bản cho bệnh nhân COPD:
- tăng dần cường độ điều trị tùy thuộc vào mức độ nghiêm trọng của bệnh;
- sự đều đặn, liên tục của liệu pháp cơ bản phù hợp với mức độ nghiêm trọng của quá trình bệnh;
— sự thay đổi của đáp ứng cá nhân đối với điều trị xác định nhu cầu theo dõi cẩn thận và thường xuyên các dấu hiệu lâm sàng và chức năng của bệnh.

Từ Bảng. Theo Bảng 1, trong điều trị bệnh nhân mắc COPD, bắt đầu từ giai đoạn III của bệnh, glucocorticosteroid (GCS) được sử dụng, do đó, có thể góp phần vào sự phát triển của bệnh loãng xương.

Loãng xương là một bệnh hệ thống về xương được đặc trưng bởi sự giảm khối lượng xương và vi phạm cấu trúc vi mô của mô xương, dẫn đến tăng tính dễ gãy của xương và nguy cơ gãy xương.

Các vị trí gãy xương phổ biến nhất trong bệnh loãng xương là đốt sống, xương sườn, cổ tay, cổ xương đùi, đầu gần xương cánh tay và xương chậu. Gãy xương thường dẫn đến tàn tật và tử vong, điều này quyết định ý nghĩa lâm sàng của bệnh loãng xương.

Mật độ khoáng xương thấp (BMD) là dấu hiệu định lượng chính của bệnh loãng xương. Năm 1994, một nhóm làm việc của Tổ chức Y tế Thế giới đã quyết định chẩn đoán loãng xương dựa trên mức độ giảm BMD, được xác định bằng phương pháp đo mật độ xương. Trong trường hợp này, một chỉ số chẩn đoán chung duy nhất cho tất cả các phương pháp đo mật độ được sử dụng - cái gọi là tiêu chí T, được định nghĩa là tỷ lệ khối lượng xương thực tế của đối tượng so với khối lượng xương tối đa của những người trẻ tuổi khỏe mạnh giống nhau giới tính, được tính bằng tỷ lệ phần trăm và độ lệch chuẩn.

Dịch tễ học

Nếu chúng ta tính đến dữ liệu dịch tễ học về tần suất của OP và COPD, thì rõ ràng có một xu hướng gia tăng tỷ lệ mắc bệnh theo độ tuổi. Do đó, có vẻ như chúng ta có thể nói về "độ tuổi mắc bệnh" tự nhiên của COPD và OP. Yếu tố này không còn nghi ngờ gì nữa, tuy nhiên, các nghiên cứu hiện có về vấn đề này chỉ ra rằng một số lý do khác có thể đóng vai trò trong việc phát triển AP ở bệnh nhân COPD, một số trong số đó không còn nghi ngờ gì nữa, trong khi những lý do khác cần được làm rõ. Rõ ràng, một trong những công trình đầu tiên dành cho nghiên cứu về mối liên hệ có thể có của OP với các bệnh phổi mãn tính là nghiên cứu về mật độ khoáng xương ở bệnh nhân viêm phế quản mãn tính, hóa ra là thấp hơn so với nhóm đối chứng phù hợp với lứa tuổi. Trong các nghiên cứu sau này, tỷ lệ mắc bệnh loãng xương và OP ở bệnh nhân COPD cao đã được thiết lập, lên tới 60% và khi COPD tiến triển, bệnh loãng xương được phát hiện thường xuyên hơn. Tỷ lệ mắc AP cao đã được thiết lập ở những bệnh nhân mắc các bệnh phổi mãn tính giai đoạn cuối (bao gồm cả COPD) là những ứng cử viên cho ghép phổi. BMD của cột sống và hông ở các nhóm tuổi so sánh đã giảm cả trước và sau khi cấy ghép.

Biểu hiện lâm sàng của bệnh loãng xương

Triệu chứng lâm sàng phổ biến nhất của bệnh loãng xương là đau ở lưng, ở vùng thắt lưng hoặc vùng xương cùng. Cảm giác mệt mỏi, cần nghỉ ngơi thường xuyên ở tư thế nằm ngửa, gãy xương bán kính ở một vị trí điển hình và biến dạng kyphotic, xuất hiện rất lâu trước khi bị đau, thường không được bệnh nhân coi là triệu chứng của bệnh. Mức độ nghiêm trọng của hội chứng đau có thể khác nhau không chỉ ở những bệnh nhân khác nhau mà còn ở cùng một bệnh nhân ở những khoảng thời gian khác nhau. Một đặc điểm của cơn đau do loãng xương là việc sử dụng thuốc chống viêm không steroid trong thời gian dài không khỏi.

Đau không phải lúc nào cũng liên quan đến gãy xương, thường thì nguyên nhân của nó là do các vết nứt nhỏ của trabeculae. Mặc dù cơn đau do loãng xương ít dữ dội hơn so với bệnh nhuyễn xương nhưng trong một số trường hợp, cơn đau khiến người bệnh phải nằm liệt giường. Trong quá trình của bệnh, một sự thay đổi điển hình về ngoại hình của bệnh nhân xảy ra. Có một chứng gù ngực rõ rệt, thân bị nén ngắn lại, các xương sườn chạm đến mào chậu. Do thân ngắn lại, da bụng tạo thành nhiều nếp gấp. Thắt lưng thắt lưng có thể quá mức hoặc ngược lại, phẳng. Trong hầu hết các trường hợp này, có một tư thế bảo vệ rõ rệt với khả năng vận động hạn chế. Trong văn học Anh, tình trạng này được đặt tên là bướu của thái hậu (bướu của góa phụ).

Một triệu chứng phổ biến ở bệnh nhân loãng xương, bất kể ở dạng nào, là giảm chiều cao. Chuyển động ở cột sống thắt lưng bị hạn chế. Rối loạn dáng đi không chỉ được phát hiện ở những bệnh nhân bị gãy xương chậu và cổ xương đùi. Dáng đi loạng choạng, loạng choạng với hai bàn chân cách xa nhau thường được quan sát thấy ở những bệnh nhân bị loãng xương sau mãn kinh và loãng xương do steroid và xảy ra mà không bị gãy xương.

Có lẽ một quá trình dài của bệnh mà không có biểu hiện lâm sàng, cho đến khi xảy ra gãy xương không triệu chứng của các cơ quan đốt sống. Bất kể số lượng và số lần gãy xương do nén của các thân đốt sống trong bệnh loãng xương, người ta không quan sát thấy tình trạng liệt và liệt. Trong một số trường hợp, đây là điều giúp chẩn đoán phân biệt bệnh loãng xương với các tổn thương di căn của thân đốt sống.

Dụng cụ chẩn đoán loãng xương

X quang tiêu chuẩn là phương pháp được sử dụng rộng rãi nhất để chẩn đoán cả bệnh loãng xương và các biến chứng của nó cho đến gần đây. Tuy nhiên, giá trị chẩn đoán của chụp X quang phụ thuộc vào một số yếu tố khó tính đến, bao gồm cả kinh nghiệm của bác sĩ X quang.

Để khách quan hóa mức độ vi phạm quá trình khoáng hóa xương, cái gọi là phương pháp bán định lượng đã được phát triển. Chúng dựa trên việc tính toán các chỉ số đốt sống, xương đùi và metacarpal. Đối với xương ống, đây là tỷ lệ giữa chiều rộng của lớp vỏ với đường kính của xương, đối với đốt sống, đó là mức độ biến dạng của chúng, thường do gãy xương do nén.

X-quang thay đổi đặc trưng của loãng xương xuất hiện khi xương mất 20-40% canxi. Hơn nữa, trong nhiều trường hợp, mức độ nghiêm trọng của loãng xương trên phim X quang không tương quan với gãy đốt sống.

Đo mật độ, một nghiên cứu định lượng về mật độ khoáng của xương, hiện là một trong những phương pháp quan trọng nhất để chẩn đoán các bệnh chuyển hóa của bộ xương và thực tế là phương pháp duy nhất để đánh giá không xâm lấn nguy cơ tổn thương xương trong bệnh loãng xương. Phép đo mật độ tia X và siêu âm, cũng như chụp cắt lớp vi tính định lượng (QCT) được sử dụng rộng rãi nhất. Với phép đo mật độ siêu âm, chỉ có một số phần của bộ xương ngoại vi có sẵn để đo, kỹ thuật này thường được sử dụng để sàng lọc hơn.

CCT có đủ độ chính xác trong nghiên cứu về cột sống, ưu điểm chính của nó so với các phương pháp khác là khả năng phân tích có chọn lọc các xương xốp và nhỏ gọn theo đơn vị mật độ lớn. Những nhược điểm chính của CCT là: khó khăn trong việc kiểm tra xương của bộ xương ngoại vi, tổng lượng bức xạ tiếp xúc cao không thể chấp nhận được trong quá trình theo dõi lâu dài và chi phí nghiên cứu cao.

Hiện tại, phương pháp đo mật độ tia X năng lượng kép (DXA) được ưa chuộng hơn vì phương pháp này ít tốn kém hơn, chính xác hơn và tạo ra ít bức xạ hơn. Khả năng quan sát động được xác định bởi độ chính xác của bài kiểm tra. Lỗi DXA là 1-3%. Phương pháp này hiện được coi là tiêu chuẩn vàng của phương pháp đo mật độ xương. Đồng thời, ít nhất hai phần quan trọng của bộ xương được kiểm tra (trong trường hợp điển hình là đầu gần xương đùi và cột sống khi chiếu trực tiếp), điều này giúp tránh được nhiều sai sót, chẳng hạn như khi thu được kết quả đánh giá quá cao cho một bộ phận phần.

Các yếu tố chính dẫn đến loãng xương ở bệnh nhân COPD (Hình 1, 2):
- quá trình viêm mãn tính, tăng sản xuất các cytokine tiền viêm;
- thiếu oxy (tắc nghẽn phế quản, giảm thông khí, giảm thể tích thở trong phút, suy tuần hoàn), tích tụ CO2, axit lactic trong máu, nhiễm toan hô hấp mãn tính;
- việc sử dụng glucocorticoid;
- bất động.

Mặc dù các bác sĩ chuyên khoa phổi cho rằng vấn đề loãng xương chủ yếu là do sử dụng corticosteroid, nhưng các nghiên cứu cho thấy những bệnh nhân không dùng corticosteroid cũng có nguy cơ mắc bệnh loãng xương đáng kể. Ở 90% bệnh nhân nặng, có hiện tượng tăng hấp thu mô xương. Sự xuất hiện của nó trong 40% trường hợp có liên quan đến thiếu vitamin D, trong 10% - với sự tái hấp thu xương do bất động, trong 45% có sự kết hợp của hai yếu tố này. Thể hiện rằng cố định thậm chí ở 6-8 tuần. dẫn đến mất 10% mật độ xương không hồi phục. Sự giảm mật độ xương này làm tăng gấp đôi nguy cơ gãy xương.

Quá trình viêm mãn tính thúc đẩy sự hình thành một số lượng lớn các cytokine liên quan đến quá trình tiêu xương. Thông thường, chúng không được phát hiện trong máu, nhưng với tình trạng viêm nặng, nồng độ của chúng tăng lên đáng kể. Các cytokine "đáp ứng sớm" (yếu tố hoại tử khối u (TNF), interleukin - IL-1 và IL-6) được sản xuất với số lượng lớn trong bệnh hen phế quản (BA), viêm phổi, lao, xơ nang, sacoit. Họ cũng tham gia vào quá trình tái hấp thu xương.

Bằng chứng mạnh mẽ nhất là TNF, nó thúc đẩy sự tăng sinh và trưởng thành của các tiền chất hủy cốt bào. IL-1 và IL-6 cũng là những chất trung gian mạnh mẽ của quá trình tạo cốt bào (IL-1 là yếu tố hủy xương mạnh hơn 4-10 lần trong ống nghiệm hơn hormone tuyến cận giáp (PG). Những cytokine này và các cytokine khác tạo ra mối liên hệ giữa quá trình viêm trong hệ thống phế quản phổi và quá trình tu sửa xương, cuối cùng dẫn đến mất xương.

Các yếu tố quan trọng là thiếu oxy, giảm hoạt động thể chất do các triệu chứng hô hấp và nhập viện thường xuyên ở những bệnh nhân nguy kịch. Được biết, những bệnh nhân mắc bệnh phổi nặng (BA, COPD, sacoitosis, viêm phế nang, xơ nang, sau ghép phổi) có mật độ xương thấp và hậu quả là dễ bị gãy xương.
Biến thể phổ biến nhất của loãng xương thứ phát là steroid.

loãng xương steroid phát triển do tiếp xúc với mô xương với lượng glucocorticosteroid dư thừa. Loãng xương trong quá trình điều trị bằng thuốc glucocorticosteroid là do tác dụng sinh học của các hormone tự nhiên - glucocorticosteroid, dựa trên cơ chế tương tác phân tử với các thụ thể glucocorticosteroid của nguyên bào xương (OC) và nguyên bào xương (OB). Trong những tuần đầu tiên điều trị bằng corticosteroid, có sự giảm hấp thu canxi ở ruột. GCS làm tăng bài tiết qua thận và giảm tái hấp thu phospho và calci ở ống thận. Uống 40 mg prednisolone trong 5 ngày dẫn đến tăng bài tiết canxi qua nước tiểu gấp 2 lần. Có những báo cáo về ảnh hưởng trực tiếp của GCS đối với trạng thái của các thụ thể và hoạt động của OB và OK. GCS ức chế sản xuất PG E2, chất kích thích sự tổng hợp collagen và protein không phải collagen của tế bào xương. Ngoài ra, corticosteroid làm giảm lượng hormone sinh dục có tác dụng đồng hóa, điều này cũng có thể góp phần gây loãng xương. Do đó, corticosteroid có tác dụng nhiều mặt trên mô xương, tổng cộng kích hoạt quá trình tu sửa mô xương. Loại thứ hai dẫn đến sự gia tăng tốc độ tái hấp thu mà không có sự gia tăng bù đắp trong quá trình hình thành xương và kết quả là dẫn đến sự phát triển của bệnh loãng xương.

Vì loãng xương steroidđặc trưng là sự thất bại của xương trabecular của bộ xương trục - thân đốt sống, xương chậu, xương sườn, cổ xương đùi. Đối với tổn thương xương do steroid trong thời thơ ấu, chậm phát triển tuyến tính là điển hình. Dùng corticosteroid liều cao gây mất khối lượng xương khá nhanh và đáng kể. Đã có trong 6-12 tháng đầu tiên. điều trị, sự mất mát của nó trong 5-15% có thể được quan sát. Hầu hết sự mất mát xảy ra ở cột sống thắt lưng. Theo tài liệu, với liều corticosteroid và thời gian điều trị bằng nhau, sự phát triển của bệnh loãng xương, cũng như các biến chứng khác của liệu pháp corticosteroid, có những đặc điểm riêng biệt lớn. Điều này chủ yếu là do các yếu tố di truyền quyết định các đặc điểm của quá trình chuyển hóa GCS và trạng thái của các thụ thể vitamin D.

Tỷ lệ gãy xương do nén đốt sống cao đã được ghi nhận ở nam giới cao tuổi mắc bệnh phổi mãn tính (loãng xương do tuổi già), nhưng các biểu hiện lâm sàng nghiêm trọng của gãy xương thường gặp nhất ở những người dùng glucocorticoid.

Việc sử dụng steroid dạng hít, so với dạng tiêm, dẫn đến giảm tác dụng phụ đối với bộ xương, nhưng không ngăn chặn hoàn toàn chúng. Do đó, mật độ CT nên được đo ở tất cả các bệnh nhân mắc bệnh phổi mãn tính. Một số chế độ dự phòng nên được thiết lập cho những bệnh nhân có BMD cơ bản thấp hoặc đang điều trị bằng glucocorticoid.

Các biểu hiện lâm sàng chính của OP - đây là đau và gãy xương, mặc dù mất xương có thể không có triệu chứng và gãy xương là dấu hiệu đầu tiên của OP. Gãy xương ảnh hưởng tiêu cực đến chất lượng cuộc sống của bệnh nhân nói chung, đặc biệt là bệnh nhân COPD. Vị trí điển hình của gãy xương ở bệnh nhân OP là cột sống và phần gần của xương đùi. Ý nghĩa lâm sàng của gãy đốt sống ở bệnh nhân COPD là suy giảm khả năng hoạt động của phổi do xuất hiện cơn đau, cũng như chứng gù cột sống ngực tiến triển, sau đó là suy hô hấp hạn chế. Vì vậy, trong một nghiên cứu trên 9 bệnh nhân không hút thuốc bị gù cột sống nặng, dung tích sống cưỡng bức (FVC) là 29% và tổng dung tích phổi là 44% so với giá trị hợp lý, trong khi tỷ lệ thể tích không khí cưỡng bức trên 1 s/ FVC nằm trong phạm vi bình thường. Trong một nghiên cứu trên 74 phụ nữ mắc OP, mỗi lần gãy đốt sống ngực làm giảm FVC khoảng 9%. Biến dạng cột sống do gãy xương đốt sống do loãng xương có tác động tiêu cực đến chức năng hô hấp bên ngoài. Với chứng gù cột sống ở phụ nữ mắc bệnh OP, các chỉ số về VC, tổng dung tích phổi, dung tích phổi hít vào, cũng như khả năng vận động ngang và dọc của xương sườn giảm đáng kể so với phụ nữ khỏe mạnh cùng tuổi. Đồng thời, một mối tương quan tiêu cực đã được ghi nhận giữa góc gù và các thông số nghiên cứu về chức năng hô hấp (RF). Cần nhấn mạnh rằng nếu ở những người có chức năng phổi bình thường, những thay đổi về thể tích phổi được phát hiện là không đáng kể, thì ở những bệnh nhân mắc COPD, thậm chí sự suy giảm chức năng hô hấp dù chỉ ở mức tối thiểu cũng có thể làm trầm trọng thêm các rối loạn chức năng, làm giảm chất lượng cuộc sống của bệnh nhân. Ngoài ra, có bằng chứng cho thấy gãy đốt sống làm tăng nguy cơ tử vong ở bệnh nhân COPD. Ý nghĩa lâm sàng của gãy xương đốt sống ở những bệnh nhân này là tăng nguy cơ đợt cấp của COPD, sự phát triển của bệnh viêm phổi ở họ, thường dẫn đến tử vong. Hậu quả nghiêm trọng nhất của AP là gãy cổ xương đùi, nguy cơ này tăng lên khi BMD giảm và khi có các bệnh mãn tính đồng thời. Sự xuất hiện của gãy cổ xương đùi dẫn đến giảm vận động, làm trầm trọng thêm các rối loạn chức năng ở bệnh nhân COPD, khiến bệnh nhân phụ thuộc nhiều hơn vào người chăm sóc và làm tăng tỷ lệ tử vong ở bệnh nhân, đặc biệt là người già và người cao tuổi. Những dữ liệu này cho thấy rằng OP kèm theo gãy xương cột sống và các xương khác là một vấn đề nghiêm trọng ở bệnh nhân lớn tuổi mắc COPD và cần được phát hiện sớm để điều chỉnh kịp thời và ngăn chặn sự tiến triển của giảm MĐX. Trên hình. 3 cho thấy các hậu quả chính và ý nghĩa lâm sàng của OP ở bệnh nhân COPD. Hiện tại, tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán OP hoặc loãng xương là phép đo hấp thụ tia X năng lượng kép. Tuy nhiên, do chi phí cao và tính sẵn có tương đối thấp, việc phát hiện OP và chỉ định điều trị thích hợp ở nhiều bệnh nhân, bao gồm cả những người mắc bệnh COPD, còn khá muộn. Nỗ lực sử dụng các phương pháp đo mật độ siêu âm của calcaneus với mục đích chẩn đoán sớm OP ở bệnh nhân COPD, ngay cả khi sử dụng thêm một bảng câu hỏi đặc biệt, đã không thành hiện thực. Phương pháp này hóa ra kém nhạy hơn DXA trong chẩn đoán OP và loãng xương ở những bệnh nhân mắc các bệnh phổi khác nhau. Các tác giả nhấn mạnh rằng đánh giá siêu âm không thể được sử dụng như một công cụ sàng lọc để phát hiện BMD thấp. Chuyển hóa xương được đánh giá bằng cách sử dụng một số dấu hiệu - C-telopeptide và N-telopeptide huyết thanh, hoạt tính phosphatase kiềm đặc hiệu của xương. Từ quan điểm của sự hiểu biết hiện đại về cơ chế gãy xương trong OP, khái niệm về chất lượng xương và tiêu chí đánh giá hiệu quả của thuốc chống loãng xương gần đây đã được thảo luận. Vì hiện tại không có bằng chứng về sự song song giữa tăng BMD và giảm tỷ lệ gãy xương, nên có bằng chứng cho thấy một số loại thuốc làm giảm nguy cơ gãy xương nhiều hơn do ảnh hưởng đến chất lượng xương hơn là BMD. Chất lượng xương được đánh giá bằng siêu âm, chụp cộng hưởng từ, chụp cắt lớp vi tính ngoại biên và sinh thiết xương.

Điều trị và dự phòng OP ở bệnh nhân COPD

Việc kiểm soát bệnh lý ngoài phổi ở bệnh nhân COPD là một thành phần thiết yếu trong việc quản lý nhóm bệnh nhân này. Đối với OP, vị trí này của bác sĩ chăm sóc đặc biệt quan trọng do nguy cơ gãy xương cột sống và cổ xương đùi, làm xấu đi đáng kể không chỉ chức năng phổi mà còn cả chất lượng cuộc sống của những bệnh nhân này. Quản lý bệnh nhân COPD kết hợp với OP bao gồm:
- kiểm soát COPD trong giai đoạn trầm trọng và thuyên giảm (thuốc giãn phế quản, thuốc tiêu nhầy, kháng sinh, glucocorticoid, vắc-xin, phục hồi chức năng, liệu pháp vận động, chương trình giáo dục, v.v.);
- kiểm soát bệnh lý đồng thời;
- hoạt động thể chất;
- cuộc chiến chống suy dinh dưỡng;
- kê toa thuốc chống loãng xương.

Các nghiên cứu về việc sử dụng thuốc chống loãng xương ở bệnh nhân COPD chủ yếu liên quan đến bệnh nhân dùng glucocorticoid, đây là một yếu tố nguy cơ đã được chứng minh đối với OP.

Các chế phẩm vitamin D và canxi
Dữ liệu thu được về sự thiếu hụt vitamin D ở bệnh nhân COPD là cơ sở để kê đơn vitamin D cho những bệnh nhân này.Đặc biệt quan trọng là các chất chuyển hóa có hoạt tính của vitamin D (alfacalcidol và calcitriol), giúp bình thường hóa sự hấp thu và cân bằng canxi, giảm bài tiết PTH cùng với sự kích thích tạo xương. Ở những bệnh nhân dùng GC toàn thân, nên kê đơn bổ sung canxi (1000-1500 mg canxi nguyên tố mỗi ngày), có tính đến việc giảm hấp thu canxi ở ruột và tăng bài tiết qua nước tiểu. Một loạt các thử nghiệm ngẫu nhiên cho thấy hiệu quả của việc sử dụng kết hợp các chế phẩm vitamin D và canxi để phòng ngừa OP ở những bệnh nhân dùng GC toàn thân trong thời gian dài. Đồng thời, nên kiểm soát nồng độ canxi trong máu và nước tiểu.

Liệu pháp thay thế hormone
Sự thiếu hụt testosterone ở nam giới bị COPD, trầm trọng hơn trong quá trình điều trị bằng các GC toàn thân, là một trong những yếu tố làm phát triển OP ở nhóm bệnh nhân này. Có tính đến việc giảm khối lượng cơ ở bệnh nhân COPD và tác dụng dị hóa của GC, việc sử dụng testosterone cũng có thể có các chỉ định bổ sung để tăng khối lượng cơ và giảm mô mỡ. Việc chỉ định liệu pháp thay thế hormone (HRT) trong một năm cho phụ nữ sau mãn kinh được điều trị bằng GC toàn thân cho COPD đã góp phần làm tăng BMD của đốt sống thắt lưng lên 4,1%, trong khi ở nhóm bệnh nhân không dùng HRT, có một tiếp tục giảm BMD 3,4%.

Calcitonin
Dữ liệu về tác dụng của calcitonin đối với tỷ lệ gãy xương ở bệnh nhân COPD được điều trị bằng GC hiện không có sẵn. Một đặc tính quan trọng của calcitonin là tác dụng giảm đau rõ rệt và kéo dài, mang lại cho thuốc những lợi ích bổ sung ở những bệnh nhân mắc bệnh OP bị đau. Loại bỏ cơn đau trong gãy xương do loãng xương ở bệnh nhân COPD cho phép tránh các biến chứng do đau (bất động kéo dài, giảm thông khí, vi phạm khạc đờm), kê thêm thuốc giảm đau, bao gồm cả NSAID, mà một số bệnh nhân có thể quá mẫn cảm.

Hướng dẫn lâm sàng để quản lý bệnh nhân COPD mắc OP hoặc các yếu tố nguy cơ đối với OP:
— kiểm soát COPD, suy hô hấp, các chương trình phục hồi chức năng;
- khuyến khích hoạt động thể chất của bệnh nhân;
- điều chỉnh tình trạng thiếu dinh dưỡng;
- đánh giá BMD ở bệnh nhân COPD có thêm các yếu tố nguy cơ (trọng lượng cơ thể thấp, suy hô hấp nặng, tiền sử gãy xương, v.v.);
- đánh giá BMD trước khi kê đơn GC;
- đánh giá BMD ở bệnh nhân COPD dùng GC toàn thân (6-12 tháng một lần) và hít (12-24 tháng);
- kê đơn vitamin D (400-800 IU/ngày) và các chế phẩm canxi (1000-1500 mg/ngày) cho bệnh nhân COPD có yếu tố nguy cơ mắc bệnh OP;
- liệu pháp thay thế hormone ở phụ nữ mãn kinh và nam giới bị thiểu năng sinh dục;
- kê đơn calcitonin hoặc bisphosphonates cho bệnh nhân COPD mắc OP đã được xác minh hoặc có các yếu tố nguy cơ trong trường hợp liệu pháp thay thế hormone không hiệu quả;
- đánh giá động của BMD dựa trên nền tảng của liệu pháp chống loãng xương.

Thư mục

1. Sáng kiến ​​toàn cầu về bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính - GOLD, 2007.
2. Snow V., Lascher S., và Mottur-Pilson C., cho Hội đồng chuyên gia chung về bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính của American College of Chest Physicians và American College of Physicians - American Society of Internal Medicine. Cơ sở bằng chứng để quản lý các đợt cấp của bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính // Ann. thực tập sinh. y tế. - 2001. - Tập. 134. - Tr. 595-9.
3. Franke J., Runge G. Loãng xương. - M.: Y học, 1995. - S. 12-15.
4. Benevolenskaya L.I. Loãng xương là một vấn đề thực tế trong y học // Loãng xương và bệnh lý xương. - 1998. - S. 4-7.
5. Povoroznyuk V.V. Loãng xương: phòng khám, chẩn đoán, phòng ngừa, điều trị // Zhurn. thực tế bác sĩ. - 1996. - Số 6. - S. 18-35.
6. Deckweiker J. Chiến lược điều trị bệnh loãng xương // Hội nghị chuyên đề đầu tiên của Nga về bệnh loãng xương. - M., 1995. - S. 21-28.
7. Delmas P.D. Cơ chế mất xương trong bệnh loãng xương // Tóm tắt các bài giảng và báo cáo của Hội nghị chuyên đề I Nga về bệnh loãng xương. - M., 1995. - S. 31-33.
8. Nasonov E.L. Loãng xương thứ phát: sinh bệnh học và ý nghĩa lâm sàng trong các bệnh viêm khớp // Loãng xương và bệnh lý xương. - 1998. - Số 1. - S. 18-22.
9. Smith R. Điều tra bệnh loãng xương // Clin. nội tiết. - 1996. - Tập. 44(4). - Trang 361-374.
10. Leparsky E.A., Skripnikova I.A. Chẩn đoán và điều trị loãng xương (hiện đại). - M., 1997. - S. 26.
11. Praet J.P, Peretz A., Rosenberg S. et al. Nguy cơ loãng xương ở nam giới bị viêm phế quản mãn tính // Osteoporos Int. - 1992. - Tập. 2. - Tr. 257-261.
12. Iqbal F., Michaelson J., Thaler L. và cộng sự. Giảm khối lượng xương ở nam giới mắc bệnh phổi mãn tính. Đóng góp của điều trị glucocticoud, chỉ số khối cơ thể và chức năng tuyến sinh dục // Ngực. - 1999. - Tập. 116. - Tr. 1616-1624.
13. Incalzi R.A., Caradonna P., Ra-nieri P. et al. Tương quan loãng xương trong bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính // Respir. y tế. - 2000. - Tập. 94. - Tr. 1079-1084.
14. McEvoy C.O., Ensrud K.E., Bender E. et al. Mối liên quan giữa việc sử dụng corticosteroid và gãy xương đốt sống ở nam giới lớn tuổi mắc bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính // Am. J. Hô hấp. chí mạng. Chăm sóc y tế. - 1998. - Tập. 157. - Tr. 704-709.
15. Del Pino-Montes J., Fernandes J. L., Gomez F. et al. Mật độ khoáng của xương có liên quan đến khí phế thũng và chức năng phổi trong bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính // J. Bone Miner. độ phân giải - 1999. - Tập. 14 (bổ sung). — S.U.331.
16. Snow V., Lascher S., Mottur-Pilson K. Hướng dẫn lâm sàng. Phần I./ Cơ sở lý luận về xử trí bệnh nhân đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính. // Tạp chí Quốc tế về Thực hành Y khoa.
17. Chuchalin A.G. Bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính và các bệnh đồng thời // Sức khỏe Ukraine. - 2008. - Số 15-16. - S. 37-39.

Để trích dẫn: Dvoretsky L.I. Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính và loãng xương // BC. 2004. Số 14. S. 821

Thực hành lâm sàng cho thấy sự hiện diện của các bệnh lý ngoài phổi khác nhau ở bệnh nhân COPD, điều này quyết định các đặc điểm của quá trình bệnh và việc quản lý loại bệnh nhân này. Việc giải thích bệnh lý ngoài phổi hiện có không phải lúc nào cũng rõ ràng về mối quan hệ bệnh sinh của nó với COPD, vì nhiều bệnh nhân (đặc biệt là người cao tuổi) được đặc trưng bởi bệnh đồng mắc. Tuy nhiên, việc nhận biết kịp thời bệnh lý ngoài phổi và lựa chọn các chương trình điều trị phù hợp có tầm quan trọng đặc biệt trong các tình huống lâm sàng như vậy. Điều này áp dụng cho các bệnh như tăng huyết áp động mạch, giảm cân, trào ngược dạ dày thực quản, béo phì, hội chứng ngưng thở khi ngủ, loãng xương và một số bệnh lý khác. Bài viết này thảo luận về một trong những vấn đề xã hội và y học hiện đại quan trọng của bệnh loãng xương (OP) dưới góc độ bệnh đi kèm với bệnh COPD. Theo các khái niệm hiện đại, OP được đặc trưng bởi sự giảm khối lượng xương, vi phạm cấu trúc vi mô của xương và tăng nguy cơ gãy xương, điều này quyết định ý nghĩa y tế và xã hội của bệnh lý này. Có OP chính (sau mãn kinh và tuổi già) và OP thứ phát (dựa trên nền tảng của các bệnh khác nhau và điều trị bằng một số loại thuốc). Trong số OP thứ phát, các bệnh phổi khác nhau, bao gồm cả COPD, xuất hiện như một trong những nguyên nhân của nó. Tuy nhiên, đối với nhiều người hành nghề, thực tế của OP ở bệnh nhân COPD, ý nghĩa lâm sàng của nó, các cơ chế có thể hình thành và quản lý bệnh nhân với sự kết hợp này vẫn còn ít được biết đến.

Thực hành lâm sàng cho thấy sự hiện diện của các bệnh lý ngoài phổi khác nhau ở bệnh nhân COPD, điều này quyết định các đặc điểm của quá trình bệnh và việc quản lý loại bệnh nhân này. Việc giải thích bệnh lý ngoài phổi hiện có không phải lúc nào cũng rõ ràng về mối quan hệ bệnh sinh của nó với COPD, vì nhiều bệnh nhân (đặc biệt là người cao tuổi) được đặc trưng bởi bệnh đồng mắc. Tuy nhiên, việc nhận biết kịp thời bệnh lý ngoài phổi và lựa chọn các chương trình điều trị phù hợp có tầm quan trọng đặc biệt trong các tình huống lâm sàng như vậy. Điều này áp dụng cho các bệnh như tăng huyết áp động mạch, giảm cân, trào ngược dạ dày thực quản, béo phì, hội chứng ngưng thở khi ngủ, loãng xương và một số bệnh lý khác. Bài viết này thảo luận về một trong những vấn đề xã hội và y học hiện đại quan trọng của bệnh loãng xương (OP) dưới góc độ bệnh đi kèm với bệnh COPD. Theo các khái niệm hiện đại, OP được đặc trưng bởi sự giảm khối lượng xương, vi phạm cấu trúc vi mô của xương và tăng nguy cơ gãy xương, điều này quyết định ý nghĩa y tế và xã hội của bệnh lý này. Phân biệt sơ đẳng (sau mãn kinh và già) và OP thứ cấp (đối với nền tảng của các bệnh khác nhau và điều trị bằng một số loại thuốc). Trong số OP thứ phát, các bệnh phổi khác nhau, bao gồm cả COPD, xuất hiện như một trong những nguyên nhân của nó. Tuy nhiên, đối với nhiều người hành nghề, thực tế của OP ở bệnh nhân COPD, ý nghĩa lâm sàng của nó, các cơ chế có thể hình thành và quản lý bệnh nhân với sự kết hợp này vẫn còn ít được biết đến.

Dịch tễ học

Nếu chúng ta tính đến dữ liệu dịch tễ học về tần suất của OP và COPD, thì rõ ràng có một xu hướng gia tăng tỷ lệ mắc bệnh theo độ tuổi. Do đó, có vẻ như chúng ta có thể nói về "độ tuổi mắc bệnh" tự nhiên của COPD và AP. Yếu tố này không còn nghi ngờ gì nữa, tuy nhiên, các nghiên cứu hiện có về vấn đề này chỉ ra rằng một số lý do khác có thể đóng vai trò trong việc phát triển AP ở bệnh nhân COPD, một số trong số đó không còn nghi ngờ gì nữa, trong khi những lý do khác cần được làm rõ. Rõ ràng, một trong những công trình đầu tiên dành cho nghiên cứu về mối liên hệ có thể có của OP với các bệnh phổi mãn tính là nghiên cứu về mật độ khoáng xương (BMD) ở những bệnh nhân bị viêm phế quản mãn tính, hóa ra lại thấp hơn so với đối chứng phù hợp với lứa tuổi. nhóm. Trong các nghiên cứu sau này, tỷ lệ mắc bệnh loãng xương và OP ở bệnh nhân mắc COPD cao đã được thiết lập, lên tới 60% và khi COPD tiến triển, OP được phát hiện thường xuyên hơn. Tỷ lệ mắc AP cao đã được thiết lập ở những bệnh nhân mắc các bệnh phổi mãn tính giai đoạn cuối (bao gồm cả COPD) là những ứng cử viên cho ghép phổi. BMD của cột sống và hông ở các nhóm tuổi so sánh đã giảm cả trước và sau khi cấy ghép.

Các yếu tố dự đoán chính của BMD thấp hóa ra là chỉ số khối cơ thể và liều glucocorticoid (GC) mà bệnh nhân nhận được. Trong nghiên cứu này và trong các nghiên cứu tiếp theo, người ta chú ý đến BMD thấp hơn, cũng như tăng nguy cơ gãy xương đốt sống ở bệnh nhân COPD được điều trị bằng GC đường uống. Những kết quả này đã tạo cơ sở để chỉ định GC đóng vai trò chính trong sự phát triển của OP ở bệnh nhân mắc COPD. Trong khi đó, các nghiên cứu tiếp theo không xác nhận vai trò ưu tiên của GC trong sự phát triển của OP trong COPD, vì sự giảm BMD được phát hiện ở những bệnh nhân mắc COPD, bất kể đơn thuốc của GC, mặc dù sau đó làm giảm BMD ở mức độ lớn hơn. Một trong những dấu hiệu gián tiếp của AP ở bệnh nhân COPD là tần suất của đốt sống và gãy xương khác . Điều đáng nói là sự chú ý đến tỷ lệ gãy đốt sống và suy giảm chuyển hóa xương ở bệnh nhân COPD đã được rút ra trong một nghiên cứu trước đó, trong đó các tác giả không thể phát hiện ra sự gia tăng nguy cơ gãy đốt sống ở bệnh nhân COPD không dùng GC. . Một nghiên cứu điều tra mối liên quan giữa gãy xương đốt sống với điều trị HA cho thấy ở 117 bệnh nhân COPD chưa bao giờ được điều trị bằng HA, 70 bệnh nhân được điều trị bằng HA dạng hít và 125 bệnh nhân được điều trị bằng HA đường uống, tỷ lệ gãy một hoặc nhiều đốt sống là 48,7. %, 57,1% và 63,3% tương ứng. Bệnh nhân được điều trị bằng GC toàn thân có nhiều khả năng bị gãy xương nhiều hơn. Trong một nghiên cứu khác, gãy xương đốt sống được ghi nhận ở 12,4% bệnh nhân COPD bị suy giảm chức năng vừa phải (FEV 1 dự đoán là 77%) không dùng GC. Trong số những bệnh nhân mắc bệnh phổi (chủ yếu là COPD với FEV1 dưới 80% do) chưa bao giờ dùng GC, OP (BMD của cột sống và hông theo T-test dưới - 2,5 độ lệch chuẩn) được ghi nhận thường xuyên hơn 4 lần so với nhóm chứng . Theo các dữ liệu khác, BMD của cột sống và hông ở nam giới mắc COPD và không được điều trị bằng GC thấp hơn đáng kể so với nhóm đối chứng cùng tuổi. Đáng chú ý là những nghiên cứu này liên quan đến nam giới, bản thân nó đã là một sự thật thú vị, vì dữ liệu về dịch tễ học và các yếu tố rủi ro đối với OP ở nam giới rất ít và trái ngược nhau. Đáng chú ý là nghiên cứu về BMD ở 20 bệnh nhân COPD và 24 bệnh nhân hen phế quản (BA) không dùng GC. Tất cả các bệnh nhân đều là nữ với độ tuổi trung bình là 74 tuổi. Giá trị BMD trung bình của toàn bộ khung xương và cột sống, đặc biệt, thấp hơn đáng kể ở bệnh nhân COPD so với bệnh nhân AD. Tần suất AP ở bệnh nhân COPD và BA lần lượt là 50% và 21%. Giá trị BMD của toàn bộ khung xương và cột sống có tương quan với chỉ số khối cơ thể, trong khi không có mối tương quan của BMD với các dữ liệu sinh hóa, chức năng và nhân trắc học khác. Một lợi thế quan trọng của nghiên cứu này là loại trừ ảnh hưởng của GC đối với sự phát triển của AP, vì không có bệnh nhân nào được nghiên cứu mắc COPD và BA nhận được GC. Thực tế này cho phép chuyển sự nhấn mạnh vào các yếu tố nguy cơ đối với OP ở bệnh nhân COPD từ điều trị GC sang các yếu tố khác. Dữ liệu thu được cho phép chúng tôi kết luận rằng COPD có thể là một trong những yếu tố rủi ro độc lập cho sự phát triển của AP . Cơ chế phát triển AP ở bệnh nhân COPD Các nguyên nhân và cơ chế chính cho sự phát triển của OP trong COPD có thể là: - hút thuốc lá; - trọng lượng cơ thể thấp; - Thiếu vitamin D; - thiểu năng sinh dục; - giảm khả năng vận động; - liệu pháp glucocorticoid.

hút thuốc là một yếu tố rủi ro độc lập đối với sự phát triển của OP ở phụ nữ và nam giới. BMD ở những người hút thuốc (hơn 20 gói-năm) thấp hơn 12% so với những người không hút thuốc và nguy cơ gãy xương đốt sống và xương hông ở những người hút thuốc cao hơn so với những người không hút thuốc. Hút thuốc kết hợp với uống quá nhiều rượu làm tăng nguy cơ phát triển bệnh viêm khớp và gãy xương. Ở những người hút thuốc và nghiện rượu, nguy cơ gãy xương sống tương đối ở nhóm tuổi 60-69 là 3 và ở những người trên 70 tuổi là 20,2. Các cơ chế sinh lý bệnh học về ảnh hưởng của việc hút thuốc đối với BMD vẫn chưa rõ ràng. Vai trò có thể làm giảm mức độ estrogen ở những người hút thuốc, giảm hấp thu canxi trong ruột so với những người không hút thuốc, được đề xuất. Hút thuốc lá (số gói-năm) ở bệnh nhân COPD là yếu tố bổ sung gây rối loạn chuyển hóa xương, ảnh hưởng chủ yếu đến quá trình tạo xương. Một mối tương quan tích cực đã được tìm thấy giữa dấu hiệu hình thành xương (osteocalcin), BMD và chỉ số năm gói. Do đó, hút thuốc là một yếu tố rủi ro phổ biến đối với sự phát triển của COPD và OP. Tuy nhiên, vì hầu hết mọi bệnh nhân COPD đều là người hút thuốc, rất khó để xác định đóng góp thực sự của việc hút thuốc và bệnh lý phế quản phổi đối với sự phát triển của OP ở nhóm bệnh nhân này.

Thiếu vitamin D .

Vitamin D (cholecalciferol) đóng một vai trò quan trọng trong quá trình khoáng hóa chất nền xương. Không giống như các vitamin khác, cholecalciferol không chỉ đến từ thực phẩm mà còn được tổng hợp trong da dưới tác động của tia cực tím. Vitamin D trong chế độ ăn uống (cholecalciferol hoặc ergocalciferol) được chuyển đổi ở gan dưới ảnh hưởng của 25-hydroxylase thành 25-hydroxyvitamin D (25-(OH)D3) không hoạt động, sau đó được chuyển đổi ở thận dưới tác động của 1-? -hydroxylase thành dạng có hoạt tính sinh học 1,25-dihydroxyvitamin D 3 . Loại thứ hai cung cấp (tăng cường) sự hấp thụ canxi trong ruột, tăng hoạt động của các nguyên bào xương, giảm bài tiết PTH. Theo quan điểm đã nói ở trên, sự thiếu hụt vitamin D không chỉ có nguồn gốc từ thực phẩm hoặc là hậu quả của việc kém hấp thu, mà còn xảy ra khi tiếp xúc không đủ với bức xạ cực tím, tổn thương da và bệnh lý thận. Điều gì xảy ra với vitamin D ở bệnh nhân COPD? Mức giảm đáng kể nồng độ 25-hydroxyvitamin D đã được báo cáo ở bệnh nhân nam mắc bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính không được điều trị bằng glucocorticoid so với nhóm chứng phù hợp với lứa tuổi. Một mối tương quan đã được tìm thấy giữa mức độ của dạng vitamin D không hoạt động và tiếp xúc với ánh sáng mặt trời. Mức độ 25-hydroxyvitamin D giảm đáng kể đã được tìm thấy ở 35% bệnh nhân mắc bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính giai đoạn cuối trước khi ghép phổi. Nhiều bệnh nhân COPD do suy hô hấp nặng nên hạn chế vận động tích cực và thực tế không ra khỏi nhà, do đó bị thiếu ánh sáng mặt trời. Tình trạng này trở nên trầm trọng hơn ở những bệnh nhân lớn tuổi mắc COPD, mắc nhiều bệnh khác nhau (viêm xương khớp, đột quỵ trước đó, bệnh parkinson, suy tim, v.v.), gây ra tình trạng giảm khả năng vận động của những bệnh nhân này. Ở những bệnh nhân như vậy, việc tiếp xúc không đủ với ánh sáng mặt trời trở nên cần thiết trong sự phát triển của bệnh thiếu vitamin D. Sự thiếu hụt vitamin D đặc biệt quan trọng ở những bệnh nhân cao tuổi hiếm khi ra khỏi nhà và do đó bị thiếu ánh sáng mặt trời, cũng như khi có các bệnh lý liên quan đến tuổi tác. thay đổi chức năng da và thận, suy dinh dưỡng. Kết quả cho thấy, ở nhóm bệnh nhân thiếu nắng, hàm lượng 25-(OH)D và 1,25-(OH)2 thấp hơn so với nhóm người cao tuổi không bị hạn chế vận động. Ở 54% bệnh nhân cao tuổi ở nhà nội trú và 38% bệnh nhân ở viện dưỡng lão, hàm lượng 25-(OH)D đều dưới 25nmol/l (25-137nmol/l bình thường). Đồng thời, một mối quan hệ nghịch đảo đã được tìm thấy giữa mức độ 25-(OH)D và PTH, đây có thể là một yếu tố rủi ro bổ sung cho sự phát triển của AP. Do đó, một trong những cơ chế phát triển bệnh OP ở bệnh nhân COPD có thể là do thiếu vitamin D do nhiều nguyên nhân (không đủ bức xạ mặt trời, yếu tố dinh dưỡng, v.v.)

Giảm cân .

Được biết, BMD có mối tương quan trực tiếp với chỉ số khối cơ thể (BMI). BMD thấp hơn với chỉ số BMI thấp hơn ở cả phụ nữ và nam giới, điều này một mặt có thể được giải thích là do giảm tải trọng cho xương, mặt khác, do mức độ estrogen cao hơn ở những người thừa cân do để tăng chuyển đổi testosterone thành estrogen trong mô mỡ. Nồng độ estradiol cao ở nam giới và phụ nữ béo phì tương quan với BMD cao. Nhiều bệnh nhân COPD bị giảm cân khi bệnh tiến triển, đặc biệt là ở những bệnh nhân mắc loại COPD được gọi là khí phế thũng. Tại một thời điểm, thậm chí một thuật ngữ như "chứng suy mòn phổi" đã được đưa ra. Giảm trọng lượng cơ thể được cho là trong trường hợp chỉ số khối cơ thể (BMI), đặc trưng cho tỷ lệ trọng lượng trên bề mặt cơ thể, nhỏ hơn 20 kg/m 2 . Có nhiều giả thuyết liên quan đến cơ chế giảm cân trong COPD, bao gồm ăn không đủ, tăng tiêu hao năng lượng, viêm hệ thống, thiếu oxy mô và điều trị bằng thuốc. Các giá trị BMD thấp nhất được quan sát thấy ở bệnh nhân COPD có chỉ số khối cơ thể (BMI) dưới mức trung bình và mối tương quan tích cực được tìm thấy giữa BMD và BMI. Theo các dữ liệu khác, BMI là yếu tố dự đoán OP ở bệnh nhân mắc COPD. Bệnh nhân mắc bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính có chỉ số BMI và mô mỡ thấp hơn, FEV1 và VC thấp hơn so với bệnh nhân được chẩn đoán mắc chứng loãng xương.

thiểu năng sinh dục .

Các bệnh mãn tính khác nhau, điều trị bằng thuốc, đặc biệt là điều trị bằng glucocorticoid dẫn đến giảm mức độ hormone giới tính. Do đó, việc sử dụng glucocorticoid liều cao ở nam giới trẻ tuổi đối với các bệnh khác nhau làm giảm nồng độ testosterone tới 47%. Ở những bệnh nhân mắc bệnh phổi mãn tính, trong đó nhóm chính bao gồm bệnh nhân COPD có BMD thấp, nồng độ huyết thanh giảm 17? -estradiol, điều này đã cho các tác giả cơ sở để chọn ra những bệnh nhân COPD có hàm lượng thấp 17? -estradiol trong một nhóm rủi ro đặc biệt đối với sự phát triển của OP.

Giảm khả năng vận động và giảm sức mạnh cơ bắp .

Được biết, để duy trì khối lượng xương, hoạt động thể chất là cần thiết, sự suy giảm trong đó (thần kinh, xương khớp và bệnh lý khác) góp phần làm giảm BMD. Nhiều bệnh nhân COPD bị suy hô hấp nặng, thường xuyên phải nằm viện, có lối sống lười vận động. Họ đã giảm khả năng chịu đựng tập thể dục do nhiều lý do, bao gồm khó thở, yếu cơ và các yếu tố khác. Khó thở ở bệnh nhân COPD là tác nhân chính làm suy giảm chất lượng cuộc sống và hạn chế hoạt động của người bệnh. Khi không kiểm soát được COPD, và đặc biệt là ở những bệnh nhân ở giai đoạn III-IV của bệnh, một tình huống vòng luẩn quẩn phát sinh, trong đó hoạt động thể chất thấp của bệnh nhân COPD do suy hô hấp là một yếu tố nguy cơ cho sự phát triển của AP, và gãy xương đốt sống và các gãy xương khác do AP càng làm trầm trọng thêm tình trạng giảm khả năng vận động của những bệnh nhân này. Hoạt động thể chất thấp cùng với yếu cơ là những yếu tố nguy cơ dẫn đến gãy xương ở bệnh nhân OP. Một số nghiên cứu đã thiết lập mối quan hệ nghịch biến giữa hoạt động thể chất và nguy cơ gãy cổ xương đùi, cũng như tăng nguy cơ gãy cổ xương đùi ở phụ nữ sau mãn kinh gặp khó khăn khi đứng dậy, hạn chế trong việc nhà, đi lại, đứng.

thiếu oxy .

Ảnh hưởng của tình trạng thiếu oxy mãn tính ở bệnh nhân COPD đối với chuyển hóa xương và BMD vẫn chưa rõ ràng. Theo giả thuyết, một cơ chế như vậy hoàn toàn có thể xảy ra, vì một số nghiên cứu đã tiết lộ mối quan hệ giữa BMD và mức độ nghiêm trọng của tắc nghẽn phế quản, cuối cùng dẫn đến sự hình thành tình trạng thiếu oxy phế nang và sau đó là tình trạng thiếu oxy động mạch. Xác nhận gián tiếp về vai trò có thể có của tình trạng thiếu oxy trong vi phạm chuyển hóa xương trong khí phế thũng phổi có thể là kết quả của các nghiên cứu thực nghiệm. Ở chuột đồng, 3 tuần sau khí phế thũng thực nghiệm do elastase gây ra, BMD của xương đùi, khả năng chống gãy xương, diện tích vỏ não và tốc độ khoáng hóa màng xương thấp hơn so với nhóm động vật đối chứng lần lượt là 8%, 6%, 8,4% và 27%. Có sự song hành giữa một bên là các chỉ số hình thành và tiêu xương, với bên kia là những thay đổi về cấu trúc và độ bền của xương. Có thể giả định rằng sự phá hủy phế nang trong khí phế thũng thực nghiệm dẫn đến giảm giường mao mạch với sự phát triển của tình trạng thiếu oxy, dẫn đến rối loạn chuyển hóa xương. Một tình huống tương tự cũng xảy ra ở những bệnh nhân bị khí phế thũng phổi nặng (biến thể khí phế thũng của COPD).

Vai trò của glucocorticoid trong sự phát triển của AP ở bệnh nhân COPD

Vì một trong những tác dụng phụ của liệu pháp glucocorticoid là sự phát triển của OP, nên điều tự nhiên là sự chú ý chính của các nhà nghiên cứu được dành cho tác dụng của GC đối với BMD và tần suất gãy xương ở những bệnh nhân được điều trị bằng GC. Hầu hết các nghiên cứu này liên quan đến bệnh nhân hen suyễn được điều trị bằng GC toàn thân và hít. Kết quả của những nghiên cứu này là mơ hồ và có thể tạm chia thành hai nhóm. Nếu trong một nhóm, sự giảm BMD được tìm thấy ở những bệnh nhân dùng GC dạng hít, thì trong nhóm nghiên cứu khác, không có tác động tiêu cực nào của IG đối với BMD ở bệnh nhân hen suyễn. Cần chỉ ra sự không đồng nhất đáng kể của các nhóm nghiên cứu (thời gian điều trị, các loại thuốc khác nhau, liều IG, phương tiện vận chuyển thuốc, v.v.). Ngoài ra, một số bệnh nhân được nghiên cứu đã nhận được GC đường uống trong quá khứ, điều này không cho phép chúng tôi đưa ra cách giải thích rõ ràng về kết quả thu được. Một phân tích các nghiên cứu về tác dụng của ICS đối với BMD ở bệnh nhân hen suyễn cho thấy rằng, nói chung, ICS không làm giảm đáng kể BMD, mặc dù tác động tiêu cực có thể trở nên rõ ràng hơn ở những bệnh nhân đã dùng ICS liều cao trong nhiều năm (loại bằng chứng C). Theo một số dữ liệu, một mặt, có một mối quan hệ nghịch đảo giữa liều tích lũy của IGK và mặt khác, BMD của cột sống và đầu gần xương đùi. Mỗi lần tăng gấp đôi liều IGK tích lũy dẫn đến giảm BMD của đốt sống thắt lưng theo độ lệch chuẩn 0,16. Theo các tác giả, điều trị IHC với liều 2000 mcg hàng ngày trong 7 năm làm giảm BMD 1 độ lệch chuẩn, làm tăng gấp đôi nguy cơ gãy xương so với những bệnh nhân được điều trị bằng IHC với liều không quá 200 mcg. Có rất ít nghiên cứu về tác dụng của ICS đối với BMD ở bệnh nhân COPD. Trong một nghiên cứu tiến cứu ngẫu nhiên kéo dài 3 năm ở 359 bệnh nhân COPD được điều trị bằng triamcinolone dạng hít với liều 1200 mcg, đã ghi nhận giảm BMD ở cổ xương đùi 2%. Trong nhóm kiểm soát giả dược, mức giảm BMD là 0,22%. Đồng thời, một nghiên cứu ngẫu nhiên, tiến cứu, có đối chứng với giả dược khác đã không cho thấy những thay đổi đáng kể về BMD sau 3 năm, ở nhóm bệnh nhân dùng IG (budesonide 800 μg mỗi ngày) cũng như ở nhóm giả dược. Trong số 1116 bệnh nhân mắc COPD nhẹ đến trung bình ở độ tuổi 40-69, 559 bệnh nhân được điều trị bằng triamcinolone dạng hít với liều hàng ngày 1200 mcg (Nhóm 1) và 557 bệnh nhân dùng giả dược (Nhóm 2). Sau 40 tháng, BMD của đốt sống và xương đùi giảm đáng kể được ghi nhận ở những bệnh nhân thuộc nhóm 1. Tần suất gãy xương đốt sống ở bệnh nhân COPD được điều trị bằng GC toàn thân đạt 63%, trong khi ở những bệnh nhân không dùng GC, nó được phát hiện ở 49% trường hợp. Ở tất cả các bệnh nhân, gãy xương thường khu trú ở ngực hơn là ở đốt sống thắt lưng. Nhiều vết gãy đốt sống đã được quan sát thấy trong số những người được điều trị bằng GC toàn thân. Theo một phân tích đoàn hệ hồi cứu, nguy cơ gãy xương đốt sống cao hơn ở những bệnh nhân COPD được điều trị bằng GC đường uống và là 2,6 so với nhóm đối chứng. Đáng chú ý là cùng một nhóm các nhà nghiên cứu đã tìm thấy nguy cơ gãy xương sống tăng lên (2,5) ở những bệnh nhân mắc COPD được điều trị bằng GC dạng hít liều cao (trên 700 mcg/ngày của beclomethasone) so với nhóm đối chứng. Đồng thời, không có sự khác biệt về tần suất gãy xương sống ở những bệnh nhân được điều trị bằng GC và chỉ được điều trị bằng thuốc giãn phế quản, điều này khiến các tác giả có cơ sở coi COPD là một yếu tố nguy cơ đối với OP chứ không phải điều trị bệnh này. Tăng nguy cơ gãy xương ngoài đốt sống đã được ghi nhận ở những bệnh nhân mắc COPD dùng GC dạng hít với liều 700 mcg tương đương với beclomethasone so với bệnh nhân không điều trị bằng GC. Cùng với việc đánh giá BMD, các chỉ số về sự hình thành xương ở bệnh nhân COPD và tác dụng của HA đối với họ cũng được nghiên cứu dựa trên nghiên cứu một số dấu ấn hình thành xương (osteocalcin, v.v.). Mức độ osteocalcin ở bệnh nhân viêm phế quản mãn tính thấp hơn so với nam giới trong nhóm đối chứng và khi điều trị bằng GC, mức độ của dấu hiệu tạo xương này thấp hơn đáng kể (1,0 ± 0,6 ng/ml) so với bệnh nhân không dùng osteocalcin. không nhận được GC (1, 9(12 ng/ml). Dữ liệu thu được cho thấy sự vi phạm quá trình tạo xương ở bệnh nhân viêm phế quản mãn tính, cũng như làm trầm trọng thêm các rối loạn này khi kê đơn HA. Thuốc thứ hai làm gián đoạn quá trình tạo xương do ức chế hoạt động của nguyên bào xương, và tác dụng này đã được quan sát thấy trong vòng 48 giờ sau khi dùng glucocorticoid, được thể hiện khi kê đơn 60 mg prednisolone cho tình nguyện viên. và các GC dạng hít. Cùng với việc ức chế hoạt động của nguyên bào xương, các GC có thể đẩy nhanh quá trình tái hấp thu xương bằng cách giảm sự hấp thu ở ruột và tăng bài tiết canxi qua nước tiểu, kéo theo đó là sự gia tăng nồng độ hormone tuyến cận giáp (cường cận giáp thứ phát), kích hoạt chức năng của các tế bào hủy xương và do đó kích thích quá trình tái hấp thu xương. Một mối tương quan nghịch đảo đã được tìm thấy giữa các chỉ số khối lượng xương và chất đánh dấu tiêu xương N-telopeptide ở bệnh nhân mắc bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính và các bệnh phổi mãn tính khác. Các cơ chế chính của AP do glucocorticoid gây ra được thể hiện trong Hình 1. Do đó, việc sử dụng GC toàn thân cho bệnh nhân COPD đóng góp đáng kể vào việc giảm BMD ở nhóm bệnh nhân này và là một yếu tố nguy cơ bổ sung cho sự phát triển của AP và gãy xương. Có mối tương quan giữa nguy cơ mắc OP với thời gian điều trị, liều GC hàng ngày và tích lũy. Các GC dạng hít ở liều cao có thể làm giảm BMD, mặc dù nguy cơ phát triển chứng loãng xương và OP thấp hơn so với các GC toàn thân. Tuy nhiên, tác dụng của IG đối với BMD ở bệnh nhân COPD cần được nghiên cứu thêm. Các cơ chế có thể cho sự phát triển của OP ở bệnh nhân COPD được thể hiện trong Hình 2.

Ý nghĩa lâm sàng của OP ở bệnh nhân COPD

Việc nhận biết và xác minh OP ở bệnh nhân COPD còn muộn và thường chỉ nghi ngờ khi gãy xương ở nhiều vị trí khác nhau. Điều này có thể được giải thích bởi thực tế là sự chú ý chính của bác sĩ giám sát bệnh nhân COPD thường tập trung vào mức độ nghiêm trọng của các triệu chứng hô hấp và các chỉ số chức năng quyết định chất lượng cuộc sống, cũng như lượng thuốc và liệu pháp không dùng thuốc trong bệnh nhân. loại bệnh nhân này.

Các biểu hiện lâm sàng chính của OP là đau và gãy xương. , mặc dù mất xương có thể không có triệu chứng và gãy xương là dấu hiệu đầu tiên của OP. Sự xuất hiện của gãy xương có ảnh hưởng tiêu cực đến chất lượng cuộc sống của bệnh nhân nói chung, đặc biệt là bệnh nhân COPD. Vị trí điển hình của gãy xương ở bệnh nhân OP là cột sống và phần gần của xương đùi. Ý nghĩa lâm sàng của gãy đốt sống ở bệnh nhân COPD là suy giảm khả năng hoạt động của phổi do xuất hiện cơn đau, cũng như chứng gù cột sống ngực tiến triển, sau đó là suy hô hấp hạn chế. Vì vậy, trong một nghiên cứu trên 9 bệnh nhân không hút thuốc bị gù cột sống nặng, FVC là 29% và tổng dung tích phổi là 44% so với giá trị bình thường, trong khi tỷ lệ FEV 1 / FVC nằm trong phạm vi bình thường. Trong một nghiên cứu trên 74 phụ nữ mắc OP, mỗi lần gãy đốt sống ngực làm giảm FVC khoảng 9%. Biến dạng cột sống do gãy xương đốt sống do loãng xương có tác động tiêu cực đến chức năng hô hấp bên ngoài. Trong bệnh gù cột sống ở phụ nữ mắc OP, các giá trị VC, TL, khả năng hít vào của phổi, cũng như khả năng vận động ngang và dọc của xương sườn giảm đáng kể so với phụ nữ khỏe mạnh cùng tuổi. Đồng thời, một mối tương quan tiêu cực đã được ghi nhận giữa góc kyphosis và các thông số nghiên cứu về chức năng hô hấp bên ngoài. Cần nhấn mạnh rằng nếu ở những người có chức năng phổi bình thường, những thay đổi về thể tích phổi được phát hiện là không đáng kể, thì ở những bệnh nhân mắc COPD, thậm chí sự suy giảm chức năng hô hấp dù chỉ ở mức tối thiểu cũng có thể làm trầm trọng thêm các rối loạn chức năng, làm giảm chất lượng cuộc sống của bệnh nhân. Ngoài ra, có bằng chứng cho thấy gãy đốt sống làm tăng nguy cơ tử vong ở bệnh nhân COPD. Ý nghĩa lâm sàng của gãy xương đốt sống ở những bệnh nhân này là tăng nguy cơ đợt cấp của COPD, sự phát triển của bệnh viêm phổi ở họ, thường dẫn đến tử vong. Hậu quả nghiêm trọng nhất của OP là gãy cổ xương đùi, nguy cơ này tăng lên khi BMD giảm và khi có các bệnh mãn tính đồng thời. Sự xuất hiện của gãy cổ xương đùi dẫn đến giảm vận động, làm trầm trọng thêm các rối loạn chức năng ở bệnh nhân COPD, khiến bệnh nhân phụ thuộc nhiều hơn vào người chăm sóc và làm tăng tỷ lệ tử vong ở bệnh nhân, đặc biệt là người già và người cao tuổi. Những dữ liệu này chỉ ra rằng AP với gãy xương cột sống và các xương khác sau đó là một vấn đề nghiêm trọng ở bệnh nhân cao tuổi mắc COPD và cần được phát hiện sớm để điều chỉnh và ngăn ngừa tiến triển của giảm BMD. Hình 3 cho thấy các hậu quả chính và ý nghĩa lâm sàng của OP ở bệnh nhân COPD. Hiện nay Tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán OP hoặc chứng loãng xương là phép đo hấp thụ tia X năng lượng kép. (ĐXA). Tuy nhiên, do chi phí cao và tính sẵn có tương đối thấp, việc phát hiện OP và chỉ định điều trị thích hợp ở nhiều bệnh nhân, bao gồm cả những người mắc bệnh COPD, còn khá muộn. Nỗ lực sử dụng các phương pháp đo mật độ siêu âm của calcaneus với mục đích chẩn đoán sớm OP ở bệnh nhân COPD, ngay cả khi sử dụng thêm một bảng câu hỏi đặc biệt, đã không thành hiện thực. Phương pháp này hóa ra kém nhạy hơn DXA trong chẩn đoán OP và loãng xương ở những bệnh nhân mắc các bệnh phổi khác nhau. Các tác giả nhấn mạnh rằng đánh giá siêu âm không thể được sử dụng như một công cụ sàng lọc để phát hiện BMD thấp. Chuyển hóa xương được đánh giá bằng cách sử dụng một số dấu hiệu - C-telopeptide và N-telopeptide huyết thanh, hoạt tính phosphatase kiềm đặc hiệu của xương. Từ quan điểm của sự hiểu biết hiện đại về cơ chế gãy xương trong OP, khái niệm về chất lượng xương và tiêu chí đánh giá hiệu quả của thuốc chống loãng xương gần đây đã được thảo luận. Vì hiện tại không có bằng chứng về sự song song giữa tăng BMD và giảm tỷ lệ gãy xương, nên có bằng chứng cho thấy một số loại thuốc làm giảm nguy cơ gãy xương nhiều hơn do ảnh hưởng đến chất lượng xương hơn là BMD. Chất lượng xương được đánh giá bằng siêu âm, chụp cộng hưởng từ, chụp cắt lớp vi tính ngoại biên và sinh thiết xương.

Điều trị và dự phòng OP ở bệnh nhân COPD

Việc kiểm soát bệnh lý ngoài phổi ở bệnh nhân COPD là một thành phần thiết yếu trong việc quản lý nhóm bệnh nhân này. Đối với OP, vị trí này của bác sĩ chăm sóc đặc biệt quan trọng do nguy cơ gãy xương cột sống và cổ xương đùi, làm xấu đi đáng kể không chỉ chức năng phổi mà còn cả chất lượng cuộc sống của những bệnh nhân này. Việc quản lý bệnh nhân COPD kết hợp với OP bao gồm: - kiểm soát COPD trong giai đoạn trầm trọng và thuyên giảm (thuốc giãn phế quản, thuốc tiêu nhầy, kháng sinh, glucocorticoid, vắc-xin, phục hồi chức năng, liệu pháp vận động, chương trình giáo dục, v.v.); - kiểm soát bệnh lý đồng thời; - hoạt động thể chất; - chống suy dinh dưỡng; - thuốc chống loãng xương. Các nghiên cứu về việc sử dụng thuốc chống loãng xương ở bệnh nhân COPD chủ yếu liên quan đến bệnh nhân dùng glucocorticoid, đây là một yếu tố nguy cơ đã được chứng minh đối với OP.

Các chế phẩm vitamin D và canxi .

Dữ liệu thu được về sự thiếu hụt vitamin D ở bệnh nhân COPD là cơ sở để kê đơn vitamin D cho những bệnh nhân này.Đặc biệt quan trọng là các chất chuyển hóa có hoạt tính của vitamin D (alfacalcidol và calcitriol), giúp bình thường hóa sự hấp thụ và cân bằng canxi, làm giảm PTH bài tiết cùng với kích thích tạo xương. Ở những bệnh nhân dùng GC toàn thân, nên kê đơn các chế phẩm canxi (1000-1500 mg canxi nguyên tố mỗi ngày), có tính đến việc giảm hấp thu canxi ở ruột và tăng bài tiết qua nước tiểu. Một loạt các thử nghiệm ngẫu nhiên cho thấy hiệu quả của việc sử dụng kết hợp các chế phẩm vitamin D và canxi để phòng ngừa OP ở những bệnh nhân dùng GC toàn thân trong thời gian dài. Đồng thời, nên kiểm soát nồng độ canxi trong máu và nước tiểu.

Liệu pháp thay thế hormone .

Sự thiếu hụt testosterone ở nam giới bị COPD, trầm trọng hơn trong quá trình điều trị bằng các GC toàn thân, là một trong những yếu tố làm phát triển OP ở nhóm bệnh nhân này. Theo một số báo cáo, việc sử dụng testosterone kết hợp với 1000 mg canxi cho bệnh nhân AD đang dùng GC toàn thân làm tăng BMD của cột sống thắt lưng lên 5%, trong đó giảm BMD 0,1% ở nhóm đối chứng sau 2 năm điều trị. sự đối đãi. Có tính đến việc giảm khối lượng cơ ở bệnh nhân COPD và tác dụng dị hóa của GC, việc sử dụng testosterone cũng có thể có các chỉ định bổ sung để tăng khối lượng cơ và giảm mô mỡ. Việc chỉ định liệu pháp thay thế hormone (HRT) trong một năm cho những phụ nữ sau mãn kinh đã dùng GC toàn thân cho BA đã góp phần làm tăng BMD của đốt sống thắt lưng lên 4,1%, trong khi ở nhóm bệnh nhân không dùng HRT, có một tiếp tục giảm BMD 3,4%.

Calcitonin .

Một trong những loại thuốc chống loãng xương hiệu quả giúp ức chế quá trình tái hấp thu xương và kích thích tạo xương là calcitonin cá hồi, vượt quá hoạt tính của calcitonin người 20-40 lần và thúc đẩy quá trình khoáng hóa xương mà không làm giảm mức canxi trong máu. Theo WHO, calcitonin cá hồi tổng hợp (thuốc Myacalcic ) giảm 55% tỷ lệ gãy xương đốt sống và 66% - gãy cổ xương đùi và xương cẳng tay. Hai nghiên cứu về hiệu quả của calcitonin ở phụ nữ sau mãn kinh trong khoảng thời gian 5 năm cho thấy calcitonin cá hồi làm giảm nguy cơ gãy xương đốt sống, với sự cải thiện về chất lượng xương được quan sát thấy ở mức độ lớn hơn so với sự gia tăng BMD. Dữ liệu về tác dụng của calcitonin đối với tỷ lệ gãy xương ở bệnh nhân COPD được điều trị bằng GC hiện không có sẵn. Một tính chất quan trọng của calcitonin là tác dụng giảm đau rõ rệt và dai dẳng , mang lại cho thuốc những lợi ích bổ sung ở những bệnh nhân mắc hội chứng đau OP. Loại bỏ cơn đau trong gãy xương do loãng xương ở bệnh nhân COPD cho phép tránh một số biến chứng do đau (bất động kéo dài, giảm thông khí, suy giảm khả năng khạc ra), kê thêm thuốc giảm đau, bao gồm cả NSAID, mà một số bệnh nhân có thể quá mẫn cảm. Miacalcic có thể được dùng ngoài đường tiêu hóa (tiêm IM) và trong mũi (khí dung mũi). Với việc sử dụng calcitonin qua đường mũi ở những bệnh nhân mắc BA, những người đã dùng prednisolone đường uống trong một thời gian dài với liều 10 mg hàng ngày, đã làm tăng BMD của cột sống lên 2,8% trong 2 năm, trong khi ở những bệnh nhân chỉ điều trị bằng canxi chuẩn bị, BMD giảm trong giai đoạn này là 7,8%. Ở những bệnh nhân mắc bệnh sacoit, sau 1 năm điều trị bằng prednisolone, BMD của cột sống đã giảm 13,95%, trong khi BMD của cột sống tăng 0,2% so với nền tảng của việc chỉ định calcitonin. Trong một nghiên cứu mở có đối chứng với giả dược ở bệnh nhân hen suyễn, người ta thấy rằng ở nhóm được điều trị bằng calcitonin, mức tăng BMD trung bình của cột sống thắt lưng là 2,7, trong khi ở nhóm bệnh nhân dùng giả dược, giá trị BMD giảm theo 2,8 (ở cả hai nhóm, canxi bổ sung được kê đơn với liều hàng ngày là 1000 mg).

bisphosphonat .

Một số nghiên cứu đã được dành cho nghiên cứu về hiệu quả của việc điều trị OP bằng bisphosphonates ở những bệnh nhân mắc các bệnh phổi khác nhau. Bisphosphonat làm tăng BMD ở bệnh nhân AD được điều trị bằng GC đường uống. Một nghiên cứu không kiểm soát cho thấy việc truyền pamidronate theo chu kỳ trong suốt cả năm làm tăng BMD của cột sống thắt lưng lên 3,4% ở bệnh nhân hen suyễn được điều trị bằng glucocorticoid đường uống (liều trung bình hàng ngày của prednisolone 14 mg). Trong một nghiên cứu nhãn mở khác so sánh hiệu quả của các chế phẩm etidronate và canxi trong điều trị OP do điều trị GC gây ra đối với các bệnh phổi khác nhau, BMD cột sống tăng 3,8% một năm sau khi truyền etidronate so với giảm BMD bởi 3,6% ở những bệnh nhân được bổ sung canxi. Động lực tích cực của BMD đã được quan sát dưới ảnh hưởng của các chế phẩm canxi hoặc điều trị kết hợp với các chế phẩm canxi và etidronate ở bệnh nhân hen suyễn được điều trị bằng GC liều cao (2 mg beclomethasone hoặc budesonide). Sau 18 tháng điều trị, BMD tăng 2-3% (với hiệu quả như nhau khi điều trị bằng chế phẩm canxi và trong liệu pháp phối hợp), trong khi ở những bệnh nhân không điều trị bằng bất kỳ liệu pháp chống loãng xương nào, BMD giảm 1%. được ghi nhận.

florua thuộc về thuốc chống loãng xương kích thích quá trình hình thành xương bị vi phạm trong quá trình điều trị bằng GC. Trong một thử nghiệm ngẫu nhiên mở, việc sử dụng một trong các loại florua (monofluorophosphate) trong 2 năm kết hợp với chế phẩm canxi ở bệnh nhân COPD được điều trị bằng GC đã góp phần làm tăng BMD lên 4% so với 1,8% ở nhóm bệnh nhân những người chỉ nhận được canxi. Tuy nhiên, sự gia tăng BMD trong quá trình điều trị bằng florua không đi kèm với việc giảm đáng kể tần suất gãy xương.

Hướng dẫn lâm sàng để quản lý bệnh nhân COPD mắc OP hoặc các yếu tố nguy cơ đối với OP: - kiểm soát COPD, suy hô hấp, các chương trình phục hồi chức năng; - khuyến khích hoạt động thể chất của bệnh nhân; - điều chỉnh tình trạng thiếu dinh dưỡng; - đánh giá BMD ở bệnh nhân COPD có thêm các yếu tố nguy cơ (trọng lượng cơ thể thấp, suy hô hấp nặng, tiền sử gãy xương, v.v.); - đánh giá IPC trước khi bổ nhiệm Bộ luật Dân sự; - đánh giá BMD ở bệnh nhân COPD dùng GC toàn thân (6-12 tháng một lần) và hít (12-24 tháng); - cung cấp vitamin D (400-800 IU/ngày) và chế phẩm canxi (1000-1500 mg/ngày) cho bệnh nhân COPD có yếu tố nguy cơ mắc AP; - liệu pháp thay thế hormone ở phụ nữ mãn kinh và nam giới bị thiểu năng sinh dục; - quản lý calcitonin hoặc bisphosphonates cho bệnh nhân COPD với OP đã được xác minh hoặc các yếu tố nguy cơ trong trường hợp thất bại của liệu pháp thay thế hormone; - đánh giá năng động của BMD dựa trên nền tảng của liệu pháp chống loãng xương.

Văn học:

1. Praet J.P, Peretz A., Rosenberg S. et al. Nguy cơ loãng xương ở nam giới bị viêm phế quản mãn tính. Osteoporos Int 1992, 2.257-261
2. ShaneE., Silverberg S.J. Donovan D. et al. Loãng xương ở những ứng viên ghép phổi mắc bệnh phổi giai đoạn cuối. Am. J. Med., 1996,101, 262-269;
3. Iqbal F., Michaelson J., Thaler L. và cộng sự. Giảm khối lượng xương ở nam giới mắc bệnh phổi mãn tính. Đóng góp của điều trị bằng glucocticoud, chỉ số khối cơ thể và tuyến sinh dục
chức năng Ngực, 1999, 116, 1616-1624;
4. Incalzi R.A. Caradonna P., Ranieri P. và cộng sự. Tương quan loãng xương trong bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính. Hô hấp. y tế. 2000, 94.1079-1084
5. McEvoy C.O., Ensrud K.E., Bender E. et al. Mối liên quan giữa việc sử dụng corticosteroid và gãy xương đốt sống ở nam giới lớn tuổi mắc bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính.
Am. J. Respir. Crit Care Med. 1998, 157,704-709
6. Aris R.M. Thần kinh I.P., Weiner M.A. et al. Loãng xương nặng trước và sau ghép phổi. Rương 1996, 109.1176-1183.
7. Riancho J.A., Gonzalez M.J., DelArco C. et al. Gãy nén đốt sống và chuyển hóa khoáng chất trong bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính. Ngực, 1987, 42.962-966
8. Pauwels R.A., Lofdahl C.G., Laitinen L.A. et al. Điều trị lâu dài bằng budesonide dạng hít ở những người mắc bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính nhẹ vẫn tiếp tục hút thuốc. N Engl.J.Med 1999.340 1948-1953
9. Del Pino-Montes J., Fernandes J.L., Gomez F. et al. Mật độ khoáng của xương có liên quan đến khí phế thũng và chức năng phổi trong bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính. J. Xương
Công cụ khai thác.Res. 1999, 14(bổ sung), SU331.

Như một bản thảo

Volkorezov Igor Alekseevich

CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ SỚM XƯƠNG KHỚP

Ở BỆNH NHÂN BỆNH TẮC NGHẼN MẠN TÍNH

PHỔI

Luận án cho một mức độ

Ứng viên khoa học y tế

Voronezh - 2010

Công việc được thực hiện tại Tổ chức Giáo dục Nhà nước về Giáo dục Chuyên nghiệp Đại học “Học viện Y khoa Bang Voronezh mang tên I.I. N.N. Burdenko” của Bộ Y tế và Phát triển Xã hội (GOU VPO VSMA được đặt theo tên N.N. Burdenko của Bộ Y tế và Phát triển Xã hội Nga)

^ Cố vấn khoa học: Tiến sĩ khoa học y tế

Prozorova Galina Garaldovna

Đối thủ chính thức: bác sĩ khoa học y tế, giáo sư

Nikitin Anatoly Vladimirovich

Ứng viên khoa học y tế

Biểu tượng Serge Ivanovich

^ lãnh đạo tổ chức : SEI HPE "Đại học Y khoa Bang Kursk" của Bộ Y tế và Phát triển Xã hội

Việc bảo vệ sẽ diễn ra vào ngày 1 tháng 12 năm 2010 lúc 1300 tại cuộc họp của hội đồng chấm luận án D.208.009.02 tại Cơ quan Giáo dục Nhà nước về Giáo dục Đại học Chuyên nghiệp VSMA. N.N. Burdenko Bộ Y tế và Phát triển Xã hội của Nga tại địa chỉ: 394036, Voronezh, st. Sinh viên, 10

Luận án có thể được tìm thấy trong thư viện của Tổ chức Giáo dục Nhà nước về Giáo dục Chuyên nghiệp Đại học của Học viện Y khoa Bang Voronezh. N.N. Burdenko Bộ Y tế và Phát triển xã hội Nga

thư ký khoa học hội đồng chấm luận văn

A.V. Budnevsky

^ MÔ TẢ TỔNG QUÁT CÔNG VIỆC

Sự liên quan của chủ đề. Bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính (COPD) được định nghĩa là một bệnh đặc trưng bởi sự hạn chế một phần luồng không khí không hồi phục, thường tiến triển đều đặn và có liên quan đến phản ứng viêm của mô phổi đối với sự kích thích của các tác nhân và khí gây bệnh khác nhau (Sáng kiến ​​toàn cầu về bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính .Chiến lược toàn cầu về chẩn đoán, quản lý và dự phòng bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính, 2007).

Định nghĩa này tập trung vào các biểu hiện phế quản phổi của COPD. Đồng thời, trong những năm gần đây, các biểu hiện ngoài phổi của COPD ngày càng được thảo luận nhiều hơn, trong đó nổi tiếng nhất là các rối loạn chuyển hóa và cơ xương: rối loạn chức năng cơ xương, sụt cân, loãng xương, v.v. (Avdeev S.N., 2007; Bachinsky O. N. và cộng sự, 2009; Andreassen H., Vestbo J., 2003). Chất trung gian của một số tác dụng toàn thân này có thể là sự gia tăng nồng độ của các chất trung gian gây viêm, bao gồm yếu tố hoại tử khối u alpha (TNF-α), interleukin-6, protein phản ứng C (CRP) và các gốc oxy tự do (Kochetkova E.A. et al. ., 2004; Yang Y. M. và cộng sự, 2006).

Trong những năm gần đây, khi phát triển chủ đề COPD và các biểu hiện toàn thân của bệnh này, người ta đã chú ý nghiên cứu bản chất của loãng xương, vai trò của hệ thống nội tiết và hội chứng chuyển hóa ở nhóm bệnh nhân này. Thực tế về tác dụng đáng kể của liệu pháp glucocorticosteroid (GCS) đối với chuyển hóa mô xương là không thể chối cãi; khuynh hướng chủng tộc và di truyền đối với tác dụng loãng xương của corticosteroid đã được xác định (Dvoretsky L.I., Chistyakova E.M., 2007; Bolton C.E. và cộng sự, 2008). Tất nhiên, các chương trình điều trị loãng xương, bao gồm chỉ định vitamin D, calcitonin, thuốc có chứa canxi, áp dụng cho bệnh nhân mắc bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính, diễn biến phức tạp do chuyển hóa xương bị suy giảm.

Tuy nhiên, hiện tại không có thuật toán chẩn đoán và điều trị sớm bệnh loãng xương ở bệnh nhân COPD và dữ liệu về nhu cầu điều trị loãng xương ở giai đoạn đầu, tùy thuộc vào liệu pháp điều trị bệnh lý phổi, quyết định mức độ phù hợp của nghiên cứu.

^ Mục đích của công việc luận văn là dựa trên phân tích các yếu tố nguy cơ, diễn biến lâm sàng của bệnh và mức độ dấu ấn sinh học của tình trạng viêm hệ thống, nhằm nâng cao hiệu quả của các biện pháp điều trị và phòng ngừa cũng như chất lượng cuộc sống (QoL) ở bệnh nhân loãng xương mắc bệnh COPD.

^ Mục tiêu nghiên cứu

1. 
   Để nghiên cứu các đặc điểm của quá trình lâm sàng của bệnh COPD ở những bệnh nhân bị suy giảm mật độ khoáng của xương (thiếu xương, loãng xương) tùy thuộc vào mức độ dấu ấn sinh học của tình trạng viêm hệ thống (TNF-α, CRP) trong huyết thanh;
2. 
   Xác định các yếu tố chính ảnh hưởng đến chất lượng cuộc sống ở bệnh nhân COPD có suy giảm mật độ khoáng của xương (thiếu xương, loãng xương);
3. 
   Dựa trên phân tích động lực học của các dấu hiệu viêm toàn thân, để chứng minh khả năng điều trị trong giai đoạn đầu của bệnh loãng xương ở bệnh nhân COPD vừa và nặng bằng cách sử dụng alfacalcidol và axit alendronic.
4. 
   Nghiên cứu hiệu quả lâm sàng của liệu pháp phức hợp điều trị loãng xương ở bệnh nhân COPD với alfacalcidol và axit alendronic và đánh giá ảnh hưởng của nó đối với chất lượng cuộc sống của bệnh nhân.

^ Tính mới khoa học

1. 
   các đặc điểm của quá trình lâm sàng của COPD kết hợp với rối loạn mật độ khoáng của xương đã được nghiên cứu tùy thuộc vào mức độ của các dấu ấn sinh học của tình trạng viêm hệ thống (TNF-α, CRP) trong huyết thanh;
2. 
   chứng minh liệu pháp điều trị loãng xương ở bệnh nhân COPD vừa và nặng bằng cách sử dụng alfacalcidol và axit alendronic dựa trên phân tích động lực học của các dấu hiệu viêm hệ thống;
3. 
   Hiệu quả của liệu pháp điều trị loãng xương bằng alfacalcidol và axit alendronic đối với chất lượng cuộc sống của bệnh nhân mắc bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính vừa và nặng đã được nghiên cứu.

^ Ý nghĩa thực tiễn. Nghiên cứu các đặc điểm của quá trình lâm sàng của bệnh COPD ở bệnh nhân bị suy giảm mật độ khoáng của xương, tùy thuộc vào mức độ của các dấu hiệu viêm toàn thân, giúp tối ưu hóa các chương trình phức tạp để điều trị các bệnh đi kèm (COPD + loãng xương) và cải thiện chất lượng tính mạng của bệnh nhân. Người ta đã chứng minh rằng một trong những lựa chọn tối ưu cho liệu pháp phức hợp điều trị loãng xương ở bệnh nhân COPD giai đoạn II-III có thể là sử dụng alfacalcidol (Alpha D3 TEVA) với liều 1 μg/ngày. và axit alendronic (Tevanat) với liều 70 mg mỗi tuần một lần, sử dụng trong 12 tháng. cho phép giảm mức độ nghiêm trọng của tình trạng viêm hệ thống, tần suất các đợt cấp COPD và tần suất nhập viện của bệnh nhân, tăng mật độ khoáng của xương (BMD), khả năng chịu đựng gắng sức và QoL của bệnh nhân COPD.

^ Độ tin cậy và giá trị của kết quả Nghiên cứu được đảm bảo bởi tính đại diện của mẫu, tính rộng lớn của tài liệu chính, tính kỹ lưỡng của phân tích định tính và định lượng, tính chất hệ thống của quy trình nghiên cứu và sử dụng các phương pháp xử lý thông tin thống kê hiện đại.

^ Các điều khoản sau đây được đưa ra để bào chữa:

1. 
   Các yếu tố chính ảnh hưởng đến chất lượng cuộc sống của bệnh nhân COPD có rối loạn BMD là mức độ của dấu ấn sinh học viêm hệ thống TNF-α, tần suất các đợt cấp và nhập viện ở bệnh nhân COPD, khả năng gắng sức, nồng độ protein giai đoạn cấp tính - CRP, T- tiêu chí và giá trị FEV1.
2. 
   Điều trị loãng xương ở bệnh nhân COPD vừa và nặng bằng alfacalcidol và alendronic acid giúp giảm tần suất đợt cấp COPD và số lần nhập viện của bệnh nhân, tăng chỉ số T và khả năng gắng sức của bệnh nhân COPD, cải thiện chất lượng cuộc sống của bệnh nhân.
3. 
   Nghiên cứu về mức độ TNF-α ở bệnh nhân COPD có loãng xương trong động lực học cho phép theo dõi hiệu quả điều trị duy trì các bệnh kèm theo, dự đoán số đợt cấp và số lần nhập viện của bệnh nhân.

^ Triển khai kết quả nghiên cứu

Kết quả của nghiên cứu đã được thử nghiệm tại các khoa phổi của Bệnh viện lâm sàng trung tâm thành phố Lipetsk, Bệnh viện lâm sàng khu vực Voronezh số 1, Bệnh viện lâm sàng số 1 bang Voronezh, trong thực hành giáo dục và lâm sàng tại Khoa Thực hành Y khoa Đa khoa (Y học gia đình) của IPMO GOU VPO "Học viện y tế bang Voronezh. N.N. Burdenko” của Bộ Y tế và Phát triển Xã hội.

Việc thực hiện các kết quả cho phép đạt được hiệu quả y tế và kinh tế xã hội bằng cách cải thiện hiệu quả điều trị loãng xương ở giai đoạn đầu và chất lượng cuộc sống của bệnh nhân COPD bị suy giảm mật độ xương.

^ Phê duyệt công việc. Các kết quả chính đã được báo cáo và thảo luận tại Đại hội toàn quốc lần thứ XVI "Con người và Y học" (Moscow, 2009), Hội nghị khoa học và thực tiễn liên vùng lần thứ XXII "Những vấn đề thực tế về phòng ngừa y tế và hình thành lối sống lành mạnh" (Lipetsk, 2009), khoa học và các hội thảo về phương pháp của Khoa Y học Đa khoa (y học gia đình) IPMO (2008-2010), Hiệp hội các nhà trị liệu vùng Voronezh (2009-2010).

^ Cơ cấu và phạm vi công việc. Luận án gồm phần mở đầu, 4 chương, kết luận và kiến ​​nghị thực tiễn, danh mục tài liệu tham khảo từ 221 nguồn, được trình bày trên 145 trang đánh máy, trong đó có 45 bảng và 58 hình.

^ KẾT QUẢ CHÍNH CỦA CÔNG TRÌNH

Phần lâm sàng của luận án được thực hiện trên cơ sở khoa phổi và thấp khớp của Bệnh viện Lâm sàng Trung ương Lipetsk năm 2008-2009.

Tổng số 130 bệnh nhân COPD tuổi từ 52 đến 84 được khám, tuổi trung bình là 61,75 ± 0,71 tuổi (92 nam (tuổi trung bình 61,49 ± 0,85 tuổi) và 38 nữ (tuổi trung bình 62,37 ± 1,32 tuổi).

Chẩn đoán bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính được thiết lập trên cơ sở các khiếu nại (ho, khạc đờm, khó thở), dữ liệu tiền sử về phơi nhiễm với các yếu tố nguy cơ, dữ liệu dụng cụ (đo giới hạn luồng khí (phế dung ký) - tỷ lệ FEV 1 / VC
Nghiên cứu về chức năng hô hấp bên ngoài với xét nghiệm giãn phế quản được thực hiện bằng máy phân tích xoắn khuẩn Schiller (Thụy Sĩ). Ghi lại điện tâm đồ, các triệu chứng lâm sàng của COPD được đánh giá bằng thang đo tương tự trực quan (VAS), hàm lượng TNF-α trong huyết thanh được xác định bằng thuốc thử từ Biosource Europe S.A. và protein phản ứng C với thuốc thử từ Hoffman La Roche. Nhu cầu hàng ngày đối với thuốc giãn phế quản tác dụng ngắn đã được phân tích. Khả năng chịu đựng tập thể dục được đánh giá bằng bài kiểm tra đi bộ 6 phút (WST). Bảng câu hỏi SF-36 được sử dụng để đánh giá QoL. Tình trạng mật độ khoáng của xương được đánh giá bằng phép đo mật độ tia X năng lượng kép (DEXA) sử dụng thiết bị DTX-200 (Mỹ) theo khuyến nghị của Hiệp hội Loãng xương Quốc tế.

ĐẾN một cuộc kiểm tra lâm sàng và dụng cụ toàn diện trên 130 bệnh nhân giúp chẩn đoán COPD giai đoạn II ở 79 người (60,77%), giai đoạn III - ở 51 người (39,23%) (Hình 1).

Cơm. 1. Phân bố bệnh nhân theo mức độ nặng của COPD

Nghiên cứu bao gồm 3 giai đoạn.

Giai đoạn 1 - khám lâm sàng và dụng cụ cho bệnh nhân COPD để xác định chứng loãng xương và loãng xương.

Giai đoạn 2 - phân tích mức độ nghiêm trọng của hoạt động viêm toàn thân và quá trình lâm sàng của bệnh loãng xương, tùy thuộc vào mức độ nghiêm trọng của bệnh.

Giai đoạn 3 - nghiên cứu khả năng điều trị loãng xương ở bệnh nhân COPD sử dụng alfacalcidol (Alpha D3 TEVA) 1 mcg/ngày. và axit alendronic (Tevanat) với liều 70 mg mỗi tuần một lần.

Giá trị trung bình của thời gian mắc bệnh (kể từ thời điểm đăng ký trong tài liệu y tế chính thức về bệnh mãn tính ở đường hô hấp dưới) ở bệnh nhân COPD giai đoạn III. là - 9,49±0,49 năm, ở bệnh nhân COPD giai đoạn II. – 7,42±0,39 năm (F=10,08, p=0,0013).

1 nhóm lên tới

2 nhóm, bao gồm 23 bệnh nhân mắc COPD giai đoạn II và III (19 nam và 4 nữ từ 42 đến 80 tuổi, tuổi trung bình 61,43 ± 1,96 tuổi) được coi là nhóm so sánh. Bệnh nhân trong nhóm này chỉ được điều trị COPD theo khuyến cáo của Sáng kiến ​​toàn cầu về bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính. Chiến lược toàn cầu về chẩn đoán, quản lý và dự phòng bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (2007).

Ở những bệnh nhân mắc COPD và loãng xương trong các nhóm so sánh, một cuộc kiểm tra lâm sàng và dụng cụ toàn diện đã được thực hiện (nghiên cứu về chức năng hô hấp, các triệu chứng lâm sàng của COPD bằng thang đo tương tự trực quan, xác định khả năng gắng sức, đo mật độ tia X), mức độ dấu ấn sinh học viêm toàn thân (TNF-α, CRP) được đánh giá, đánh giá chất lượng cuộc sống bằng bộ câu hỏi SF-36. Những nghiên cứu này được thực hiện trước khi bắt đầu điều trị và sau 12 tháng. quan sát. Giai đoạn II COPD được chẩn đoán ở nhóm so sánh đầu tiên ở 11 người (27,50%), giai đoạn III - ở 13 người (32,50%), ở nhóm thứ hai - 6 (15,00%) và 10 (25,00%) bệnh nhân, tương ứng.

^ xử lý thống kê dữ liệu số được thực hiện bằng IBM PC Celeron 2100 bằng gói phần mềm STATGRAPHICS 5.1 cho WINDOWS. Khi chọn phương pháp so sánh dữ liệu, tính quy tắc của sự phân bố đặc điểm trong các nhóm con đã được tính đến, có tính đến phép thử Shapiro-Wilks. Giả thuyết khống khi so sánh các nhóm bị bác bỏ ở mức ý nghĩa
^ Phân tích tình trạng mật độ khoáng của xương ở bệnh nhân COPD

Trên hình. 2 cho thấy biểu đồ tần suất phân bố bệnh nhân mắc COPD tùy thuộc vào BMD. Giá trị T-score ở bệnh nhân COPD dao động từ -3,7 SD đến 3,0 SD, giá trị trung bình là -1,40 ± 0,09 SD.

h
Trên cơ sở đo mật độ, chẩn đoán loãng xương (OP) được thiết lập ở 40 bệnh nhân mắc COPD (30,77%), loãng xương - ở 77 (59,23%), rối loạn BMD không được phát hiện ở 13 bệnh nhân (10,0%) (Hình 3). ).

Cơm. 2. Biểu đồ tần suất bệnh nhân COPD theo tiêu chí T

Cơm. 3. Phân bố bệnh nhân COPD theo mức độ nặng nhẹ

vi phạm IPC

Đồng thời, không có sự khác biệt đáng kể giữa bệnh nhân COPD với diễn biến bệnh vừa và nặng (χ 2 = 0,81, p=0,6656). Trong số những bệnh nhân mắc COPD giai đoạn II, OP được chẩn đoán ở 24 người (18,46%), loãng xương - ở 45 (34,62%), với giai đoạn III - ở 16 (12,31%) và 32 (24,62%). Phân tích ảnh hưởng của mức độ nghiêm trọng của COPD đối với BMD không cho thấy sự khác biệt đáng kể giữa bệnh nhân mắc bệnh vừa và nặng - giá trị trung bình của tiêu chí T ở bệnh nhân giai đoạn II của bệnh là -1,40 ± 0,12 SD, với giai đoạn III-

1,39±0,15 SD (F=0,01, p=0,9211).

Việc đánh giá sự phụ thuộc của BMD vào giới tính, được thực hiện bằng phân tích phương sai, không cho thấy sự khác biệt đáng kể giữa nam và nữ - giá trị trung bình của T-test đối với nam là -1,79 ± 0,17 SD, đối với nữ - -1,55 ± 0,11 SD (F=1,32, p=0,2530).

Gãy xương là một chỉ số của AP nặng đã được xác định trong tiền sử ở 27 bệnh nhân (20,77%), bao gồm 17 bệnh nhân mắc COPD vừa (13,08%) và 10 bệnh nhân mắc bệnh nặng (7,69%). Không có sự khác biệt đáng kể về mức độ nghiêm trọng của AP ở những bệnh nhân mắc bệnh COPD giai đoạn II và III (χ 2 = 0,07, p = 0,7931). Sự hiện diện của tiền sử gãy xương có liên quan đến giá trị T-score thấp hơn đáng kể, lên tới -2,20 ± 0,19 SD, trong khi không có gãy xương tương ứng với giá trị T-score cao hơn đáng kể là 1,19 ± 0,09 SD. (F=23,74 , p=0,0000).

P
Bệnh nhân được chẩn đoán mắc bệnh OP đã đi được quãng đường ngắn hơn đáng kể so với bệnh nhân mắc bệnh BMD và loãng xương bình thường. Giá trị trung bình của TNT ở người mắc bệnh OP là 340,25±9,94 m, loãng xương - 379,74±5,07 m, với BMD bình thường - 382,73±7,74 m (F=7,04, p= 0,0013).

^ Cơm. Hình 4. Giá trị BMI trung bình và khoảng tin cậy 95% của chúng ở bệnh nhân COPD tùy thuộc vào rối loạn BMD (0 - BMD bình thường, 1 - loãng xương, 2 - loãng xương)

Mối quan hệ giữa chỉ số khối cơ thể và sự hiện diện của những thay đổi loãng xương ở bệnh nhân COPD được minh họa trong Hình. 4. Như có thể thấy từ hình. 4, ở những bệnh nhân mắc bệnh OP, BMI trung bình là 21,55±0,76 kg/m 2 , với tình trạng loãng xương - 24,60±0,51 kg/m 2 , ở những bệnh nhân không có rối loạn BMD - 30,21±0,62 kg/m 2 (F=38,97; p= 0,0000).

Phân tích tương quan về mối quan hệ giữa các rối loạn BMD, mức độ nghiêm trọng của AP, sự hiện diện của bệnh teo cơ và các chỉ số nhân khẩu học xã hội cho thấy các mẫu sau. Một mối tương quan vừa phải trực tiếp đáng kể đã được tìm thấy giữa tuổi của bệnh nhân và rối loạn BMD (OP, loãng xương), mối tương quan trực tiếp yếu giữa tuổi và mức độ nghiêm trọng của OP, mối tương quan trung bình trực tiếp giữa tuổi và tiêu chí T, tuổi và sự hiện diện của bệnh teo cơ.

Bảng 1

Kết quả phân tích tương quan về mối quan hệ giữa vi phạm MĐX và các chỉ số nhân khẩu học xã hội của bệnh nhân COPD

chỉ số	Vi phạm IPC		Mức độ nghiêm trọng của OP		kiểm tra T		teo cơ
	R x	r	R x	P	R x	P	R x	P
TNF-α	0,4742	0,0000	0,1339	0,1381	-0,5230	0,0000	0,0503	0,5769
SRP	-0,0278	0,7581	-0,0790	0,3808	0,0054	0,9525	0,0425	0,6376

Cơm. 5. Sự phụ thuộc của tiêu chí T vào mức độ TNF-α

Như sau từ dữ liệu trong Bảng. Như được hiển thị trong Hình 1, mối quan hệ cường độ trung bình trực tiếp đáng kể giữa các rối loạn BMD (OP, loãng xương) và mức độ TNF-α và mối quan hệ nghịch đảo về mức độ trung bình giữa tiêu chí T và mức độ TNF-α đã được tiết lộ.

Như sau từ dữ liệu trong Bảng. 2, vi phạm BMD có mối tương quan trực tiếp vừa phải đáng kể với thời gian mắc COPD, khả năng chịu đựng tập thể dục, hút thuốc, số lần nhập viện vì đợt cấp của COPD; một mối tương quan trực tiếp yếu với chứng khó thở và hút thuốc tự báo cáo, một mối tương quan trực tiếp mạnh mẽ với thời gian mắc bệnh COPD. Mức độ nghiêm trọng của AP (tiền sử gãy xương) có liên quan đáng kể (tương quan độ mạnh trung bình) với thời gian mắc COPD, có mối tương quan yếu nghịch đảo với dữ liệu TST và mối tương quan yếu trực tiếp với số lần nhập viện vì đợt cấp của COPD.

Các giá trị của tiêu chí T có mối tương quan yếu trực tiếp với dữ liệu TSH, số đợt cấp của COPD và mức độ nghiêm trọng trung bình - với thời gian của COPD. Sự hiện diện của bệnh teo cơ có liên quan đến sự phụ thuộc tương quan giữa cường độ trung bình với TSH và thời gian mắc bệnh COPD, một mối tương quan yếu với việc chấm điểm khó thở.

ban 2

Kết quả phân tích tương quan mối liên quan giữa rối loạn BMD với các thông số lâm sàng và hành vi của bệnh nhân COPD

chỉ số	Vi phạm IPC		Mức độ nghiêm trọng của OP		kiểm tra T		teo cơ
	R x	r	R x	P	R x	P	R x	P
giai đoạn COPD	0,0525	0,5533	-0,0230	0,3950	0,0088	0,9211	0,0680	0,4823
Ho	0,0854	0,2765	0,0321	0,7621	-0,0076	0,9281	0,0065	0,9143
đờm	0,0844	0,4320	0,0652	0,5432	0,0912	0,2115	-0,07654	0,2449
khó thở	0,1885	0,0054	0,1007	0,1652	-0,1943	0,0072	0,2151	0,0006
TSHH	0,3922	0,0000	-0,1818	0,0384	-0,1762	0,0011	0,3421	0,0000
Số đợt cấp COPD	0,1642	0,1007	0,1054	0,1219	-0,0954	0,2105	0,2876	0,0054
Tổng số lần nhập viện trong năm qua	-0,0202	0,8130	-0,0039	0,9746	0,0177	0,7832	-0,0665	0,6511
Số lần nhập viện vì đợt cấp của COPD	0,3218	0,0000	0,2761	0,0216	0,1651	0,0932	0,1292	0,1120
thời gian mắc bệnh	0,6119	0,0000	0,3647	0,0000	-0,4122	0,0000	0,3724	0,0000
hút thuốc	0,1954	0,0076	0,0605	0,4939	-0,2177	0,0003	-0,0773	0,3821

bàn số 3

Kết quả phân tích tương quan mối liên quan giữa rối loạn BMD và các bệnh kèm theo ở bệnh nhân COPD

chỉ số	Vi phạm IPC		Mức độ nghiêm trọng của OP		kiểm tra T		teo cơ
	R x	r	R x	P	R x	P	R x	P
bệnh động mạch vành, CV	0,4897	0,0000	0,3302	0,0001	-0,3586	0,0000	0,3488	0,0000
HỌ	0,5321	0,0000	0,1498	0,1271	-0,3177	0,0000	0,4117	0,0000
SD	0,0908	0,2630	0,0144	0,8712	-0,0530	0,5430	0,0376	0,6761
chỉ số khối cơ thể	-0,3211	0,0000	-0,5433	0,0000	0,3992	0,000	-0,6112	0,0000

Như sau từ dữ liệu trong Bảng. 3, Rối loạn BMD có mối tương quan trực tiếp vừa phải đáng kể với sự hiện diện của bệnh tim mạch vành, đau thắt ngực ổn định khi gắng sức (SHF), tiền sử nhồi máu cơ tim (MI), đái tháo đường týp 2 (DM) và mối quan hệ nghịch đảo giữa sức mạnh trung bình với chỉ số trọng lượng cơ thể (BMI).

Mức độ nghiêm trọng của OP (tiền sử gãy xương) có mối tương quan trực tiếp đáng kể giữa cường độ trung bình với sự hiện diện của bệnh động mạch vành, CVD là bệnh lý đồng thời và mối quan hệ nghịch đảo giữa cường độ trung bình với BMI. Các giá trị của tiêu chí T có mối tương quan nghịch đảo giữa cường độ trung bình đáng kể với sự hiện diện của bệnh lý đồng thời - bệnh mạch vành, suy tim, tiền sử nhồi máu cơ tim và mối quan hệ trực tiếp với cường độ vừa phải với BMI. Sự hiện diện của chứng teo cơ có liên quan đến sự phụ thuộc tương quan trực tiếp của sức mạnh trung bình với sự hiện diện của một bệnh lý đồng thời - bệnh động mạch vành, suy tim, MI trong lịch sử và mối quan hệ nghịch đảo giữa sức mạnh trung bình với BMI. Mức độ TNF-α có tương quan nghịch với giai đoạn bệnh và dữ liệu TSH, mối tương quan thuận được tìm thấy với tần suất các đợt cấp của COPD, tổng số lần nhập viện và số lần nhập viện vì các đợt cấp của COPD, thời gian điều trị. bệnh, sự hiện diện của bệnh lý đồng thời của bệnh động mạch vành, CHF, tiền sử MI, BMI . Tất cả các mối tương quan, ngoại trừ tổng số lần nhập viện và sự hiện diện của bệnh động mạch vành, CSI đều ở mức trung bình.

Bảng 4

Kết quả phân tích tương quan mối liên quan giữa rối loạn BMD với các thông số phế dung ký ở bệnh nhân COPD

chỉ số	Vi phạm IPC		Mức độ nghiêm trọng của bệnh loãng xương		kiểm tra T		teo cơ
	R x	r	R x	P	R x	P	R x	P
VC	-0,1151	0,1872	-0,3187	0,0011	0,0872	0,4143	-0,4321	0,0000
FZhEL	-0,2321	0,1007	-0,1321	0,1992	-0,0177	0,5423	-0,4117	0,0000
FEV1	-0,1908	0,0630	-0,2144	0,0531	0,0923	0,5875	-0,3266	0,0000
FEV1 / FVC	-0,3752	0,0000	-0,5433	0,0000	-0,3992	0,000	-0,6112	0,0000
máy bán hàng tự động.	-0,0972	0,3498	-0,0665	0,4221	-0,0652	0,4875	-0,1851	0,1165
MOS 25	-0,1088	0,2865	-0,0822	0,3359	-0,0154	0,5872	-0,1872	0,1407
MOS50	-0,0762	0,4766	-0,0388	0,6772	-0,1123	0,1671	-0,1708	0,0930
MOS75	-0,0522	0,6112	-0,0963	0,2664	0,0092	0,8842	-0,3251	0,0000

Trong bảng. 4 trình bày các kết quả chính của phân tích tương quan dữ liệu nghiên cứu về chức năng hô hấp ngoài (BPTNMT) và vi phạm MĐX. Như sau từ Bảng. Trong hình 4, mối tương quan đáng kể đã được tìm thấy giữa các thông số của chức năng hô hấp: chỉ số Tiffno và rối loạn BMD, mức độ nghiêm trọng của bệnh loãng xương, giá trị tiêu chí T và sự hiện diện của bệnh teo cơ (phản hồi vừa phải), FVC, FEV1, VC và sự hiện diện của bệnh teo cơ (phản hồi vừa phải), chỉ số Tiffno và sự hiện diện của bệnh teo cơ (tương quan nghịch đảo mạnh). Mối quan hệ giữa FEV 1 và các chỉ số đặc trưng cho tình trạng mô xương ở bệnh nhân COPD gần như có ý nghĩa thống kê và sức mạnh yếu.

Do đó, việc sử dụng phân tích tương quan giúp xác định mối quan hệ chính giữa mức độ dấu ấn sinh học trong huyết thanh của tình trạng viêm hệ thống (TNF-α và CRP), các thông số lâm sàng, dụng cụ và xét nghiệm, phải được tính đến khi đánh giá hiệu quả của phương pháp điều trị. Điều trị COPD với BMD bị suy giảm.

^ Diễn biến lâm sàng của bệnh COPD ở bệnh nhân suy giảm BMD và mức độ các dấu ấn sinh học toàn thân trong huyết thanh

Giá trị trung bình của nồng độ TNF-α ở nhóm chung bệnh nhân COPD là 24,48±0,63 pg/ml, giá trị nhỏ nhất là 8,0 pg/ml, giá trị lớn nhất là 46 pg/ml, CRP là 4,26±0,17 mg/ml .l; tối thiểu - 0,5, tối đa - 9,1 mg / l. Các giá trị trung bình của nồng độ trong huyết thanh của cytokine TNF-α và CRP ở bệnh nhân COPD, tùy thuộc vào giai đoạn của bệnh, được trình bày trong Bảng. 5. Như sau từ bảng. 5, bệnh nhân COPD giai đoạn II và III của bệnh không khác biệt có ý nghĩa thống kê với nhau về giá trị trung bình của CRP và TNF-α (p>0,05).

Bảng 5

Nồng độ các dấu ấn sinh học toàn thân trong huyết thanh ở bệnh nhân COPD tùy thuộc vào giai đoạn bệnh

Cơm. Hình 6. Giá trị trung bình của nồng độ TNF-α và khoảng tin cậy 95% của chúng ở bệnh nhân COPD tùy thuộc vào rối loạn BMD (0 - không có rối loạn BMD, 1 - loãng xương, 2 - loãng xương)

Cơm. 6 minh họa các giá trị TNF-α trung bình là một hàm của rối loạn BMD. Như có thể thấy từ hình. 6, ở bệnh nhân loãng xương, giá trị trung bình của TNF-α cao hơn có ý nghĩa thống kê so với bệnh nhân loãng xương và không có rối loạn BMD và tương ứng là 26,80 ± 1,06; 24,45±0,78 và 17,56±1,57 pg/ml (F=9,20; p=0,0002).

Không có sự khác biệt đáng kể về mức độ CRP giữa bệnh nhân loãng xương, thiểu xương và không có rối loạn BMD (F=0,23, p=0,7976). Mức độ CRP ở bệnh nhân COPD có loãng xương là 4,01±0,31, có loãng xương - 4,30±0,22 và không có rối loạn BMD - 4,46±0,54 mg/l.

^ Chất lượng cuộc sống ở bệnh nhân COPD với suy giảm mật độ khoáng của xương

Chất lượng cuộc sống của bệnh nhân COPD giai đoạn II-III trong nghiên cứu của chúng tôi được đánh giá là khá thấp, đặc biệt ở các thang điểm sau: hoạt động thể chất (FA), vai trò của các vấn đề thể chất trong khuyết tật (RF), vai trò của vấn đề cảm xúc trong tình trạng khuyết tật (RE), sức khỏe tổng quát (OH).

*

**
^ Cơm. 7. Chất lượng cuộc sống của bệnh nhân COPD II- IIIgiai đoạn loãng xương (1), loãng xương (2) và không có rối loạn BMD (3) (* -P P

Chất lượng cuộc sống của bệnh nhân COPD bị loãng xương và thiếu xương thấp hơn đáng kể về mặt thống kê trên tất cả các thang đo của bảng câu hỏi SF-36 so với chất lượng cuộc sống của bệnh nhân không bị rối loạn BMD. Sự khác biệt đáng kể đã được tìm thấy giữa bệnh nhân COPD bị loãng xương và thiếu xương trên các thang điểm sau: hoạt động thể chất (PA), vai trò của các vấn đề thể chất đối với khuyết tật (RF), đau (B), vai trò của các vấn đề cảm xúc đối với khuyết tật (RE), tổng quát sức khỏe (OH ), khả năng tồn tại (LS) (Hình 7). Tiếp theo, chúng tôi đã tiến hành phân tích mức độ phân tán về ảnh hưởng của các yếu tố chính về lâm sàng, dụng cụ, xét nghiệm và nhân khẩu học xã hội đối với chất lượng cuộc sống của bệnh nhân COPD, tùy thuộc vào mức độ nghiêm trọng của rối loạn BMD.

Cơm. Hình 8. Sự phụ thuộc của chỉ số về vai trò của các vấn đề thể chất đối với khuyết tật (RF) của bệnh nhân COPD vào các giá trị của tiêu chí T (abscissa - tiêu chí T, thứ tự - chỉ số RF)

Theo phần lớn các thang đo của bảng câu hỏi SF-36, chất lượng cuộc sống của bệnh nhân COPD phụ thuộc có ý nghĩa thống kê vào số đợt cấp và số lần nhập viện của bệnh. Ở mức độ lớn hơn, những thay đổi này là đặc trưng của các thang đo sau: hoạt động thể chất (PA), vai trò của các vấn đề thể chất đối với khuyết tật (RF), vai trò của các vấn đề cảm xúc đối với khuyết tật (RE), sức khỏe tổng quát (OH), sức khỏe tâm thần (PH), hoạt động xã hội (SA).

Bảng 6

Phân tích phương sai ảnh hưởng của các thông số TST ở bệnh nhân COPD đến các thông số QoL

Các giá trị của tiêu chí T có liên quan đáng kể với các chỉ số QoL trên các thang đo FA, RF, B, OZ, RE, ZhS, PZ và SA, cho thấy ảnh hưởng của BMD đối với nhận thức về những hạn chế chính của QoL do COPD người bệnh. Cơm. 8 minh họa mối quan hệ giữa các giá trị trung bình của tiêu chí T phản ánh tình trạng MĐX và các giá trị của thang đo “vai trò của vấn đề thể chất trong khuyết tật (RF)”. Như có thể thấy từ hình. Như được hiển thị trong Hình 8, QoL của bệnh nhân COPD trên thang đo RF có liên quan đáng kể với giá trị trung bình của xét nghiệm T.

Mức độ TNF-α ảnh hưởng đáng kể đến các giá trị của thang đo FA, RF, B, OZ, ZhS, nồng độ protein phản ứng C - trên các giá trị trung bình của thang đo FZ, OZ và PZ. Dữ liệu phân tích mối quan hệ giữa khả năng gắng sức (theo kết quả của TST) và QoL ở bệnh nhân COPD được trình bày trong Bảng. 6, từ đó cho thấy chỉ số TSHH ảnh hưởng đáng kể đến giá trị của các thang đo sau của phương pháp SF-36: FA, RF, B, OZ và SA.

Chỉ số phế dung kế FEV 1 (% dự đoán) ảnh hưởng đáng kể đến điểm số của thang đo phương pháp SF-36: FA, RF, B, OZ, ZhS, PZ và SA. Do đó, khi phân tích các chỉ số QoL ở bệnh nhân COPD vừa và nặng cho thấy, các yếu tố chính quyết định QoL là tần suất các đợt cấp và nhập viện của COPD, khả năng chịu đựng gắng sức, mức độ dấu ấn sinh học của tình trạng viêm hệ thống TNF-α, nồng độ của protein giai đoạn cấp tính - CRP, các giá trị của tiêu chí T và FEV 1 .

^ Phân tích hiệu quả của liệu pháp phức hợp đối với bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính nặng kết hợp với loãng xương

Phân tích hiệu quả của liệu pháp phức hợp ở bệnh nhân COPD giai đoạn II-III và loãng xương được thực hiện ở 2 nhóm bệnh nhân.

1 nhóm bao gồm 17 bệnh nhân (11 nam và 6 nữ từ 43 đến 83 tuổi, tuổi trung bình 58,72 ± 1,99 tuổi) mắc bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính giai đoạn II và III, ngoài việc điều chỉnh liệu pháp phức hợp của bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính, còn được chỉ định điều trị loãng xương bằng alfacalcidol ( Alpha D3 TEVA) 1 mcg/ngày. và axit alendronic (Tevanat) với liều 70 mg mỗi tuần một lần.

2 nhóm, bao gồm 23 bệnh nhân mắc COPD giai đoạn II và III (19 nam và 4 nữ từ 42 đến 80 tuổi, tuổi trung bình 61,43 ± 1,96 tuổi) được coi là nhóm so sánh. Bệnh nhân trong nhóm này chỉ được điều trị COPD theo hướng dẫn của GOLD 2007.

Bảng 7

Triệu chứng lâm sàng ở bệnh nhân COPD của nhóm so sánh thứ nhất và thứ hai trước và sau điều trị (điểm, M±m)

Triệu chứng lâm sàng COPD theo VAS, mm	Trước khi trị liệu		Sau 12 tháng quan sát
	Nhóm đầu tiên, n=17	Nhóm thứ hai, n=23	Nhóm đầu tiên, n=17	Nhóm thứ hai, n=23
ho	5,11 ± 0,22	5,24 ± 0,18	4,32±0,18 *	4,19±0,18 *
khó thở	6,14 ± 0,18	6,33±0,16	4,88±0,19*	5,41±0,17 *,**
đờm	4,49 ± 0,19	4,27 ± 0,18	3,22±0,12 *	3,57±0,18 *
thở khò khè	5,12 ± 0,21	5,24 ± 0,17	4,26±0,18 *	4,41±0,15 *
điểm yếu chung, mệt mỏi	6,08 ± 0,24	5,94 ± 0,20	4,04±0,20 *	5,01±0,17*, **

Chuyển hướng. Hình 7 minh họa mức độ nghiêm trọng của các triệu chứng lâm sàng ở bệnh nhân của nhóm so sánh thứ nhất và thứ hai trước khi điều trị và sau 12 tháng. quan sát. Như sau từ dữ liệu trong Bảng. 7, ở những bệnh nhân của nhóm so sánh thứ nhất và thứ hai, có một động lực tích cực đáng kể có thể so sánh được của các triệu chứng tự báo cáo là ho, khó thở, có đờm, thở khò khè trong phổi và suy nhược chung. Tuy nhiên, các giá trị trung bình tự đánh giá về khó thở và suy nhược chung của bệnh nhân ở nhóm thứ nhất thấp hơn đáng kể so với nhóm thứ hai.

Tại
bệnh nhân bị COPD kết hợp với loãng xương ở nhóm so sánh thứ nhất và thứ hai, có một động lực tích cực không đáng tin cậy của chức năng hô hấp sau 12 tháng. quan sát.

Cơm. Hình 9. Giá trị trung bình của tần suất các đợt cấp và khoảng tin cậy 95% của chúng ở bệnh nhân COPD và loãng xương của nhóm thứ nhất (A) và thứ hai (B) trước (0) và sau 12 tháng. (1) trị liệu

Động lực của tần suất trầm trọng trong các nhóm so sánh thứ nhất và thứ hai được thể hiện trong Hình. 9. Ở nhóm thứ nhất, số đợt cấp giảm đáng kể từ 2,56±0,21 xuống 1,81±0,20 mỗi năm (F=6,63; p=0,0152), số lần nhập viện giảm từ 1,94±0,19 xuống 1,06±0,20 (F =11,14, p=0,0023), không có động lực đáng kể nào của các tham số được phân tích được tiết lộ trong nhóm thứ hai.

Sau 12 tháng trị liệu làm giảm đáng kể nồng độ TNF-α từ 29,48±2,35 pg/ml xuống 19,58±2,16 pg/ml (F=9,57; p=0,0041). Không có sự thay đổi rõ rệt về nồng độ CRP, trước điều trị chỉ số này là 3,92±0,42 mg/l, sau 12 tháng. liệu pháp − 3,54±0,38 mg/l (F=0,42; p=0,5193). Ở nhóm thứ hai sau 12 tháng. giảm nồng độ TNF-α từ 26,85 ± 1,85 pg/ml đến 23,66 ± 1,68 pg/ml là không đáng kể (F=1,62; p=0,2091).

Ngoài ra, không có thay đổi đáng kể về mức độ CRP được tìm thấy, trước khi điều trị, con số này là 4,20 ± 0,30 mg/l, sau 12 tháng. trị liệu - 3,90 ± 0,29 mg/l (F=0,39; p=0,5346).

Tiếp theo, chúng tôi đã phân tích động lực của khả năng chịu đựng gắng sức ở những bệnh nhân thuộc nhóm đầu tiên được điều trị bằng alfacalcidol (Alpha D3 TEVA) 1 µg/ngày dựa trên nền tảng của liệu pháp cơ bản đã điều chỉnh đối với bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính. và axit alendronic (Tevanat) với liều 70 mg mỗi tuần một lần.

Cơm. Hình 10. Giá trị trung bình của TNR (m) và khoảng tin cậy 95% của chúng ở bệnh nhân COPD và loãng xương của nhóm thứ nhất (A) và thứ hai (B) trước (0) và sau 12 tháng. trị liệu (1)

Phân tích dữ liệu TSH trước và sau khi trị liệu, chúng tôi đã tiết lộ một động lực tích cực đáng kể về khả năng chịu đựng tập thể dục trong nhóm so sánh đầu tiên (Hình 10). Bệnh nhân COPD và loãng xương trước điều trị cao 350,0 ± 7,61 m sau 12 tháng. điều trị bằng alfacalcidol với liều 1 mcg/ngày. và axit alendronic với liều 70 mg mỗi tuần một lần - 372,9±6,44 m (F=5,29, p=0,0281). Ở nhóm thứ hai, dữ liệu TSH trước điều trị là 361,5 ± 8,3 m sau 12 tháng. quan sát − 348,3±6,8 m (F=1,59, p=0,2133).

Bảng 8

Động lực của tiêu chí T ở bệnh nhân COPD và loãng xương trước khi điều trị và sau 12 tháng. quan sát

Đánh giá BMD ở bệnh nhân COPD và loãng xương trong động lực học cho thấy các mẫu sau (Bảng 8). Bệnh nhân COPD và loãng xương có T-score trung bình trước điều trị là -2,86 ± 0,05 SD, sau 12 tháng. điều trị bằng alfacalcidol với liều 1 mcg/ngày. và axit alendronic với liều 70 mg mỗi tuần một lần - -2,68±0,04 SD (F=5,64, p=0,0237). Ở nhóm thứ hai, T-score trung bình trước điều trị là -2,72±0,06 SD, sau 12 tháng. quan sát - -2,82±0,06 (F=1,44, p=0,2362).

Chúng tôi đã phân tích động lực của QoL ở bệnh nhân COPD bị loãng xương. Những hạn chế chính làm giảm chất lượng cuộc sống của bệnh nhân trước khi điều trị là những hạn chế được mô tả bằng các thang bảng câu hỏi SF-36 sau: hoạt động thể chất (PA), vai trò của các vấn đề thể chất đối với khuyết tật (RF), sức khỏe tổng quát (OH) và vai trò của các vấn đề cảm xúc trong khuyết tật (RE). ). Trong nhóm đầu tiên sau 12 tháng. điều trị bằng alfacalcidol với liều 1 mcg/ngày. và axit alendronic với liều 70 mg mỗi tuần một lần, có sự gia tăng đáng kể về giá trị trung bình của QoL trên thang FA, RF, B và OZ, ở nhóm thứ hai, động lực học của các chỉ số không được thống kê đáng kể (Hình 11).

Cơm. 11. Các chỉ số CLCS của bệnh nhân COPD và loãng xương của nhóm so sánh thứ nhất và thứ hai (1 - CLCS của bệnh nhân nhóm 1 trước điều trị, 2 - CLCS của bệnh nhân nhóm 2 trước điều trị, 3 - CLCS của bệnh nhân nhóm so sánh thứ 2). nhóm đầu tiên sau 12 tháng điều trị, 4 - QoL của bệnh nhân nhóm thứ hai sau 12 tháng điều trị); * - R

Do đó, một trong những lựa chọn tối ưu cho liệu pháp phức hợp điều trị loãng xương ở bệnh nhân COPD trong thực hành lâm sàng thực tế có thể là sử dụng kết hợp alfacalcidol (Alpha D3 TEVA) với liều 1 μg/ngày. và axit alendronic (Tevanat) với liều 70 mg mỗi tuần một lần, sử dụng trong 12 tháng. cho phép giảm mức độ nghiêm trọng của tình trạng viêm toàn thân, tần suất các đợt cấp của COPD và tần suất nhập viện của bệnh nhân, cải thiện BMD, tăng khả năng gắng sức và chất lượng cuộc sống của bệnh nhân.

KẾT LUẬN

1. 
   Mối quan hệ chính giữa mức độ của các dấu ấn sinh học trong huyết thanh của tình trạng viêm toàn thân (TNF-α và CRP), các thông số lâm sàng, dụng cụ và xét nghiệm đã được xác định, phải được tính đến khi đánh giá hiệu quả của liệu pháp điều trị COPD ổn định ở bệnh nhân bị suy giảm BMD.
2. 
   Chất lượng cuộc sống của bệnh nhân COPD bị loãng xương thấp hơn đáng kể so với bệnh nhân bị loãng xương và không có rối loạn BMD. Các yếu tố chính quyết định QoL ở những người bị rối loạn BMD là tần suất các đợt cấp và nhập viện của COPD, khả năng chịu đựng gắng sức, mức độ dấu ấn sinh học của tình trạng viêm hệ thống TNF-α, nồng độ protein giai đoạn cấp tính - CRP, các giá trị của T -tiêu chí và FEV 1 .
3. 
   Điều trị loãng xương ở bệnh nhân COPD giai đoạn II-III bằng alfacalcidol với liều 1 mcg/ngày. và axit alendronic với liều 70 mg mỗi tuần một lần trong 12 tháng. cho phép giảm mức độ nghiêm trọng của tình trạng viêm toàn thân, biểu hiện bằng việc giảm đáng kể mức độ TNF-α.
4. 
   Lựa chọn tốt nhất để điều trị loãng xương ở bệnh nhân COPD vừa và nặng là sử dụng alfacalcidol và alendronic acid, giúp giảm tần suất các đợt cấp của COPD và số lần nhập viện của bệnh nhân, tăng chỉ số T và khả năng gắng sức, cải thiện chất lượng cuộc sống của bệnh nhân COPD.

^ KIẾN NGHỊ THỰC TIỄN

1. 
   Một trong những lựa chọn điều trị loãng xương ở giai đoạn đầu ở bệnh nhân COPD từ trung bình đến nặng có thể là sử dụng alfacalcidol với liều 1 µg/ngày. và axit alendronic với liều 70 mg mỗi tuần một lần.
2. 
   Ở bệnh nhân COPD bị loãng xương, nên tiến hành nghiên cứu mức độ TNF-α, cho phép theo dõi hiệu quả của điều trị duy trì đối với bệnh đi kèm, dự đoán số đợt cấp và số lần nhập viện của bệnh nhân.

^ DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH ĐÃ CÔNG BỐ VỀ CHỦ ĐỀ CỦA LUẬN ÁN

1. 
   Prozorova G.G., Budnevsky A.V., Pashkova O.V., Volkorezov I.A. Đặc điểm của điều trị bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính: chú trọng đến tính an toàn // Tuyển tập tư liệu Đại hội XVI toàn quốc Nga "Con người và Y học" - M., 2009. - Tr. 228.
2. 
   Prozorova G.G., Pashkova O.V., Volkorezov I.A., Nogavitsina A.S., Bunina T.I., Plotnikova N.F. Ảnh hưởng hệ thống và bệnh đi kèm ở bệnh nhân mắc bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính. công trình khoa học và thực tiễn “Những vấn đề thực tế về bảo vệ sức khỏe của thợ luyện kim” - Magnitogorsk, 2009. - Tr. 136-137.
3. 
   Prozorova G.G., Pashkova O.V., Volkorezov I.A., Simonaites S.V., Nogavitsina A.S. Những khả năng mới để dự đoán quá trình của COPD // Tạp chí Y học Lý thuyết và Thực hành. - 2009. - không. 2. - S. 65-67.
4. 
   Prozorova G.G., Pashkova O.V., Volkorezov I.A. Các biểu hiện toàn thân của bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính // Tuyển tập tư liệu Đại hội toàn quốc Nga lần thứ XVI "Con người và Y học". - M., 2009. - Tr. 61.
5. 
   Pashkova O.V., Volkorezov I.A. Đặc điểm của quá trình lâm sàng của COPD: vai trò của viêm hệ thống // Thông tin ứng dụng Các khía cạnh của Y học 2009. - V. 12, Số 1. - Trang 81-85.
6. 
   Prozorova G.G., Budnevsky A.V., Volkorezov I.A., Pashkova O.V. Một cách tiếp cận có hệ thống để đánh giá các đặc điểm của quá trình lâm sàng của bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính ở bệnh nhân loãng xương // Phân tích và quản lý hệ thống trong bihệ thống y tế. - 2010. - V. 9, số 2. - S. 321-326.

^ DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT

VAS - thang đo tương tự trực quan

GCS - glucocorticosteroid

IHD - bệnh tim thiếu máu cục bộ

BMI - chỉ số khối cơ thể

MI - nhồi máu cơ tim

QOL - chất lượng cuộc sống

BMD - mật độ khoáng xương

OP - loãng xương

OPN - loãng xương

FEV 1 - thể tích thở ra gắng sức trong 1 giây

POS - lưu lượng thở ra tối đa

CRP - Protein phản ứng C

CCH - đau thắt ngực ổn định khi gắng sức

TShK - Bài kiểm tra đi bộ 6 phút

COPD - bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính

FVD - chức năng hô hấp bên ngoài

TNF-α - yếu tố hoại tử khối u α