Стаття присвячена вродженому та придбаному ЕКГ-синдрому подовженого інтервалу QТ, а також Аміодарону, як найчастішій медикаментозній причині цього стану.

Синдром подовження QT інтервалу є поєднанням подовженого інтервалу QT стандартної ЕКГ і загрозливих для життя поліморфних шлуночкових тахікардій (torsade de pointes - «пірует»). Пароксизми шлуночкових тахікардій типу «пірует» клінічно проявляються епізодами втрати свідомості та нерідко закінчуються фібриляцією шлуночків, які є безпосередньою причиною раптової смерті.

Тривалість інтервалу QT залежить від частоти серцевих скорочень та статі пацієнта. Тому використовують не абсолютну, а кориговану величину інтервалу QT (QTc), яку розраховують за формулою:

де: RR - відстань між сусідніми зубцями R на ЕКГ сек. ;

К = 0, 37 для чоловіків та К = 0, 40 для жінок.

Подовження інтервалу QT діагностують у тому випадку, якщо тривалість QTc перевищує 0,44 с.

Встановлено, що як уроджені, так і набуті форми подовження інтервалу QT є предикторами фатальних порушень ритму, що, у свою чергу, призводять до раптової смерті хворих.

В останні роки велика увага приділяється вивченню варіабельності (дисперсії) величини інтервалу QT - маркера негомогенності процесів реполяризації, оскільки збільшена дисперсія інтервалу QT також є предиктором розвитку низки серйозних порушень ритму, включаючи раптову смерть. Дисперсія QT інтервалу - це різниця між максимальними та мінімальними значеннями QT інтервалу, виміряного у 12 стандартних відведеннях ЕКГ: Д QT = QTmax-QTmin.

Так, відсутня єдина думка про верхню межу нормальних значеннях дисперсії коригованого інтервалу QT. На думку одних авторів, предиктором шлуночкових тахіаритимій є QTcd понад 45, інші дослідники пропонують вважати верхнім кордоном норми QTcd 70 мс і навіть 125 мс.

Існують два найбільш вивчені патогенетичні механізми аритмій при синдромі подовженого QT інтервалу. Перший – механізм «внутрішньосерцевих порушень» реполяризації міокарда, а саме, підвищена чутливість міокарда до аритмогенного ефекту катехоламінів. Другий патофізіологічний механізм – дисбаланс симпатичної іннервації (зниження правосторонньої симпатичної іннервації внаслідок слабкості чи недорозвинення правого зірчастого ганглія). Ця концепція підтверджується на моделях з тваринами (подовження QT інтервалу після правобічної стеллектомії) та результатами лівосторонньої стеллектомії у лікуванні резистентних форм подовження QT інтервалу.

Частота виявлення подовження інтервалу QT у осіб із пролапсами мітрального та/або трикуспідального клапанів досягає 33%. На думку більшості дослідників, пролапс мітрального клапана є одним із проявів уродженої дисплазії сполучної тканини. Серед інших проявів «слабкості сполучної тканини» – підвищена розтяжність шкіри, астенічний тип статури, лійкоподібна деформація грудної клітки, сколіоз, плоскостопість, синдром гіпермобільності суглобів, міопія, варикозне розширення вен, грижі. Поруч дослідників виявлено взаємозв'язок збільшеної варібельності QT інтервалу та глибини пролабування та/або наявності структурних змін (міксоматозна дегенерація) стулок мітрального клапана. Однією з головних причин формування подовження інтервалу QT у осіб із пролапсом мітрального клапана є генетично зумовлений або набутий дефіцит магнію

Придбане подовження інтервалу QT може виникнути при атеросклеротичному або постінфарктному кардіосклерозі, при кардіоміопатії, на фоні і після перенесеного міо- або перикардиту. Збільшення дисперсії інтервалу QT (більше 47 мс) може також бути предиктором розвитку аритмогенних синкопальних станів у хворих з аортальними вадами серця.

Подовження інтервалу QT може спостерігатися і за синусової брадикардії, атріовентрикулярної блокади, хронічної цереброваскулярної недостатності та пухлини головного мозку. Гострі випадки подовження інтервалу QT можуть виникати при травмах (грудної клітини, черепно-мозкових).

Автономна нейропатія також збільшує величину інтервалу QT та його дисперсію, тому дані синдроми мають місце у хворих на цукровий діабет I та II типів.

Подовження інтервалу QT може мати місце при порушеннях електролітного балансу з гіпокаліємією, гіпокальціємією, гіпомагнезіємією. Подібні стани виникають під впливом багатьох причин, наприклад, при тривалому прийомі діуретиків, особливо петльових (фуросемід). Описано розвиток шлуночкової тахікардії типу «пірует» на тлі подовження інтервалу QT зі смертельним наслідком у жінок, які перебували на малобілковій дієті з метою зниження маси тіла.

Загальновідоме подовження QT при гострій ішемії міокарда та інфаркті міокарда. Стійке (більше 5 днів) збільшення інтервалу QT, особливо при поєднанні з ранніми шлуночковими екстрасистолами, прогностично несприятливе. У цих пацієнтів виявлено значне (у 5-6 разів) підвищення ризику раптової смерті.

У патогенезі подовження QT при гострому інфаркті міокарда, безсумнівно, відіграє роль гіперсимпатикотонію, саме цим багато авторів пояснюють високу ефективність b-блокаторів у цих пацієнтів. Крім того, в основі розвитку даного синдрому лежать електролітні порушення, зокрема, дефіцит магнію. Результати багатьох досліджень свідчать про те, що до 90% хворих на гострий інфаркт міокарда мають дефіцит магнію. Виявлено також зворотний кореляційний взаємозв'язок рівня магнію в крові (сироватці та еритроцитах) з величиною інтервалу QT та його дисперсією у пацієнтів з гострим інфарктом міокарда.

У пацієнтів з ідіопатичним пролапсом мітрального клапана лікування слід починати з застосування пероральних препаратів магнію (Магнерот по 2 табл. 3 рази на день протягом не менше 6 місяців), оскільки тканинний дефіцит магнію вважають одним з основних патофізіологічних механізмів формування як синдрому подовження QT інтервалу, так і "слабкості" сполучної тканини. У цих осіб після лікування препаратами магнію як нормалізується величина інтервалу QT, а й зменшуються глибина пролабування стулок мітрального клапана, частота желудочковых екстрасистол, вираженість клінічних проявів (синдрому вегетативної дистонії, геморагічних симптомів та інших.). Якщо лікування пероральними препаратами магнію через 6 місяців не мало повного ефекту показано додавання b-блокаторів.

Іншою важливою причиною подовження інтервалу QT є прийом спеціальних медикаментів, одним з таких препаратів, найчастіше використовуваних у клінічній практиці є Аміодарон (Кордарон).

Аміодарон відноситься до III класу антиаритмічних препаратів (клас інгібіторів реполяризації) і має унікальний механізм антиаритмічної дії, оскільки крім властивостей антиаритміків III класу (блокада калієвих каналів) він володіє ефектами антиаритміків I класу (блокада натрієвих каналів), антиаритміків IV ) і неконкурентною бета-блокуючою дією.
Крім антиаритмічної дії, у нього є антиангінальний, коронаророзширювальний, альфа- та бета-адреноблокуючий ефекти.

Антиаритмічні властивості:
- Збільшення тривалості 3-ї фази потенціалу дії кардіоміоцитів, в основному за рахунок блокування іонного струму в калієвих каналах (ефект антиаритміки III класу за класифікацією Вільямса);
- Зменшення автоматизму синусового вузла, що призводить до зменшення частоти серцевих скорочень;
- неконкурентна блокада альфа- та бета-адренергічних рецепторів;

Опис
- уповільнення синоатріальної, передсердної та атріовентрикулярної провідності, більш виражене при тахікардії;
- Відсутність змін провідності шлуночків;
- збільшення рефрактерних періодів та зменшення збудливості міокарда передсердь та шлуночків, а також збільшення рефрактерного періоду атріовентрикулярного вузла;
- уповільнення проведення та збільшення тривалості рефрактерного періоду у додаткових пучках передсердно-шлуночкового проведення.

Інші ефекти:
- Відсутність негативної інотропної дії при прийомі всередину;
- зниження споживання кисню міокардом за рахунок помірного зниження периферичного опору та частоти серцевих скорочень;
- Збільшення коронарного кровотоку за рахунок прямого впливу на гладку мускулатуру коронарних артерій;
- підтримки серцевого викиду за рахунок зниження тиску в аорті та зниження периферичного опору;
- вплив на обмін тиреоїдних гормонів: інгібування перетворення Тз на Т4 (блокада тироксин-5-дейодинази) та блокування захоплення цих гормонів кардіоцитами та гепатоцитами, що призводить до послаблення стимулюючого впливу тиреоїдних гормонів на міокард.
Терапевтичні ефекти спостерігаються загалом через тиждень після початку прийому препарату (від кількох днів до двох тижнів). Після припинення його прийому аміодарон визначається у плазмі протягом 9 місяців. Слід брати до уваги можливість збереження фармакодинамічної дії аміодарону протягом 10-30 днів після його відміни.

Кожна доза аміодарону (200 мг) містить 75 мг йоду.

Показання до застосування

Профілактика рецидивів

• Загрозливих для життя шлуночкових аритмій, включаючи шлуночкову тахікардію та фібриляцію шлуночків (лікування має бути розпочате в стаціонарі при ретельному кардіомоніторному контролі).

• Надшлуночкові пароксизмальні тахікардії:
  - документованих нападів стійкої рецидивуючої надшлуночкової пароксизмальної тахікардії у хворих з органічними захворюваннями серця;
  - документованих нападів стійкої рецидивуючої надшлуночкової пароксизмальної тахікардії у хворих без органічних захворювань серця, коли антиаритмічні препарати інших класів не ефективні або є протипоказання до їх застосування;
  - документованих нападів стійкої рецидивуючої надшлуночкової пароксизмальної тахікардії у хворих з синдромом Вольфа-Паркінсона-Уайта.

• Миготливої ​​аритмії (фібриляції передсердь) та тріпотіння передсердь

Профілактика раптової аритмічної смерті у хворих групи високого ризику

• Хворі після нещодавно перенесеного інфаркту міокарда, що мають більше 10 шлуночкових екстрасистол за 1 годину, клінічні прояви хронічної серцевої недостатності та знижену фракцію викиду лівого шлуночка (менше 40%).
  Аміодарон може використовуватися при лікуванні порушень ритму у пацієнтів з ішемічною хворобою серця та/або порушеннями функції лівого шлуночка.

Для хворих на хронічну серцеву недостатність аміодарон є єдиним дозволеним до застосування антиаритміком. Це пов'язано з тим, що інші препарати цієї категорії пацієнтів або збільшують ризик раптової середньої смерті, або пригнічують гемодинаміку.

За наявності ішемічної хвороби серця препаратом вибору є соталол, що на 1/3 є, як відомо, b-адреноблокатором. Але за його неефективності у нашому розпорядженні знову лише аміодарон. Що ж до хворих з артеріальною гіпертензією, то з їх числа, у свою чергу, виділяються пацієнти з вираженою та невиразною гіпертрофією лівого шлуночка. Якщо гіпертрофія невелика (у Посібнику 2001 р. – товщина стінки лівого шлуночка менше 14 мм), препарат вибору – пропафенон, але при його неефективності – як завжди, аміодарон (поряд із соталолом). Зрештою, при вираженій гіпертрофії лівого шлуночка, як і при хронічній серцевій недостатності, аміодарон – єдиний можливий препарат.

– генетично гетерогенний спадковий стан, що характеризується порушенням структури та функціональності деяких іонних каналів кардіоміоцитів. Виразність проявів патології коливається в дуже широких межах – від практично безсимптомної течії (виявляються лише електрокардіологічні ознаки) до тяжкої глухоти, непритомності та аритмій. Визначення синдрому подовженого інтервалу QT проводиться на підставі даних електрокардіологічних досліджень та молекулярно-генетичних аналізів. Лікування залежить від форми патології і може включати постійний або курсовий прийом бета-андреноблокаторів, препаратів магнію і калію, а також установку дефібрилятора-кардіовертера.

Загальні відомості

Синдром подовженого інтервалу QT – група кардіологічних розладів генетичної природи, при яких порушується проходження іонних струмів у кардіоміоцитах, що здатне призводити до аритмії, непритомності та раптової серцевої смерті. Вперше подібний стан було виявлено 1957 року норвезькими лікарями А. Джервеллом та Ф. Ланге-Нільсеном, які описали поєднання у хворого вродженої глухоти, синкопальних нападів та подовження інтервалу QT. Дещо пізніше, у 1962-64 роках були виявлені схожі симптоми у пацієнтів, які мають нормальний слух – такі випадки були описані незалежно один від одного К. Романо та О. Уорд.

Це, а також подальші відкриття визначили поділ синдрому подовженого інтервалу QT на два клінічні варіанти – Романо-Уорда та Джервелла-Ланґе-Нільсена. Перший успадковується за аутосомно-домінантним механізмом, його частота у популяції становить 1 випадок на 5 000 населення. Зустрічається синдром подовженого інтервалу QT типу Джервелла-Ланге-Нільсена коливається в межах 1-6:1 000 000, він характеризується аутосомно-домінантним шляхом успадкування і більш вираженими проявами. За деякими даними, всі форми синдрому подовженого інтервалу QT відповідальні за третину випадків раптової серцевої смерті та близько 20% раптової дитячої смерті.

Причини та класифікація

В даний час вдалося ідентифікувати 12 генів, мутації в яких призводять до розвитку синдрому подовженого інтервалу QT, всі вони кодують ті чи інші білки, що входять до складу іонних каналів кардіоміоцитів, які відповідають за іонний натрієвий або калієвий струм. Вдалося також визначити причини відмінностей у клінічному перебігу цього захворювання. Аутосомно-домінантний синдром Романо-Уорда обумовлений мутацією лише одного гена і тому може протікати безсимптомно або, як мінімум, із відсутністю порушень слуху. При типі Джервелла-Ланге-Нільсена є дефект двох генів – цей варіант, окрім кардіологічних симптомів, завжди супроводжується двосторонньою нейросенсорною глухотою. Сьогодні відомо, мутації яких генів зумовлюють розвиток синдрому подовженого інтервалу QT:

1. Синдром подовженого інтервалу QT тип 1 (LQT1)обумовлений мутацією гена KCNQ1, розташованого на 11 хромосомі. Дефекти цього гена найчастіше виявляються за наявності цього захворювання. Він кодує послідовність альфа-субодиниці одного з різновидів калієвих каналів кардіоміоцитів (lKs)
2. Синдром подовженого інтервалу QT тип 2 (LQT2)викликається дефектами в гені KCNH2, який локалізований на 7-й хромосомі та кодує амінокислотну послідовність білка – альфа-субодиниці іншого типу калієвих каналів (lKr).
3. Синдром подовженого інтервалу QT тип 3 (LQT3)обумовлений мутацією гена SCN5A, розташованого на 3 хромосомі. На відміну від попередніх варіантів патології, при цьому порушується робота натрієвих каналів кардіоміоцитів, оскільки цей ген кодує послідовність альфа-субодиниці натрієвого каналу (lNa).
4. Синдром подовженого інтервалу QT тип 4 (LQT4)- Досить рідкісний варіант стану, викликаний мутацією гена ANK2, який розташований на 4-й хромосомі. Продуктом його експресії є білок анкірін В, який в організмі людини бере участь у стабілізації структури мікротрубочок міоцитів, а також виділяється в клітинах нейроглії та сітківки ока.
5. Синдром подовженого інтервалу QT тип 5 (LQT5)- Різновид захворювання, яка обумовлена ​​дефектом в гені KCNE1, локалізованому на 21-й хромосомі. Він кодує один із білків іонних каналів – бета-субодиницю калієвих каналів типу lKs.
6. Синдром подовженого інтервалу QT типу 6 (LQT6)викликається мутацією в гені KCNE2, розташованого також на 21 хромосомі. Продуктом його експресії є бета-субодиниця калієвих каналів типу lKr.
7. Синдром подовженого інтервалу QT типу 7(LQT7, інша назва - синдром Андерсена, на честь педіатра Е. Д. Андерсена, який описав це захворювання в 70-х роках) обумовлений дефектом гена KCNJ2, який локалізується на 17-й хромосомі. Як і у попередніх варіантів патології, цей ген кодує одну з білкових ланцюгів калієвих каналів.
8. Синдром подовженого інтервалу QT типу 8(LQT8, інша назва - синдром Тімоті, на честь К. Тімоті, що описала це захворювання) викликаний мутацією гена CACNA1C, який розташовується на 12-й хромосомі. Цей ген кодує альфа-1-субодиницю кальцієвого каналу L-типу.
9. Синдром подовженого інтервалу QT тип 9 (LQT9)обумовлений дефектом гена CAV3, локалізованого на 3 хромосомі. Продуктом його експресії є кавеолін білок 3, що бере участь у формуванні безлічі структур на поверхні кардіоміоцитів.
10. Синдром подовженого інтервалу QT тип 10 (LQT10)- причина цього різновиду захворювання криється в мутації гена SCN4B, який розташовується на 11-й хромосомі і відповідає за амінокислотну послідовність бета-субодиниці натрієвих каналів.
11. Синдром подовженого інтервалу QT тип 11 (LQT11)викликається дефектами в гені AKAP9, розташованому на 7 хромосомі. Він кодує специфічний білок – А-Кіназу центросом та комплексу Гольджі. Функції цього протеїну нині вивчені недостатньо.
12. Синдром подовженого інтервалу QT тип 12 (LQT12)обумовлений мутацією гена SNTA1, локалізованого на 20 хромосомі. Він кодує альфа-1-субодиницю білка синтрофіну, що бере участь у регуляції діяльності натрієвих каналів кардіоміоцитів.

Незважаючи на широке генетичне розмаїття синдрому подовженого інтервалу QT, загальні ланки його патогенезу загалом однакові кожної з форм. Дане захворювання відносять до групи каналопатій через те, що його причиною є порушення в будові тих чи інших іонних каналів. Внаслідок цього процеси реполяризації міокарда відбуваються нерівномірно і одночасно в різних частинах шлуночків, що стає причиною подовження інтервалу QT. Крім того, значно зростає чутливість міокарда до впливів симпатичної нервової системи, що стає причиною частих тахіаритмій, здатних спричиняти життєзагрозливі фібриляції шлуночків. При цьому у різних генетичних типів синдрому подовженого інтервалу QT відзначається різна чутливість до тих чи інших дій. Наприклад, LQT1 характеризується синкопальними нападами та аритмією при фізичному навантаженні, при LQT2 аналогічні прояви спостерігаються при гучних і різких звуках, для LQT3, навпаки, більш характерний розвиток аритмій та фібриляцій у спокійному стані (наприклад, уві сні).

Симптоми подовженого інтервалу QT

Прояви синдрому подовженого інтервалу QT досить різноманітні. При більш тяжкому клінічному типі Джервелла-Ланге-Нільсена у хворих відзначається глухота, часті непритомності, запаморочення, слабкість. Крім того, у ряді випадків при цьому стані реєструються епілептоподібні судомні напади, що нерідко призводить до неправильної діагностики та лікування. За даними деяких лікарів-генетиків, від 10 до 25% хворих із синдромом подовженого інтервалу QT отримують неправильне лікування, і у них розвивається раптова серцева чи дитяча смерть. Виникнення тахіаритмій та синкопальних станів залежить від зовнішніх впливів – наприклад, при LQT1 це може відбуватися на тлі фізичного навантаження, при LQT2 втрата свідомості та фібриляція шлуночків може виникати від різких та гучних звуків.

Більш легка форма синдрому подовженого інтервалу QT (тип Романо-Уорда) характеризується минущими синкопальними станами (непритомністю) та рідкісними нападами тахіаритмії, проте порушення слуху при цьому відсутні. У ряді випадків подібна форма захворювання взагалі нічим не проявляє себе, за винятком електрокардіографічних даних, і є випадковою знахідкою під час медичного обстеження. Тим не менш, навіть при такому перебігу синдрому подовженого інтервалу QT ризик раптової серцевої смерті через фібриляцію шлуночків набагато вище, ніж у здорової людини. Тому і цей різновид патології вимагає ретельного вивчення та профілактичного лікування.

Діагностика

Діагностика синдрому подовженого інтервалу QT проводиться на підставі вивчення анамнезу хворого, електрокардіологічних та молекулярно-генетичних досліджень. При розпитуванні пацієнта часто виявляються епізоди непритомності, запаморочення, відчуття серцебиття, але при легких формах патології їх може і не бути. Іноді аналогічні прояви зустрічаються у когось із родичів пацієнта, що вказує на сімейний характер захворювання.

При будь-якій формі синдрому подовженого інтервалу QT виявлятимуться зміни на ЕКГ – збільшення інтервалу QT до 0,6 секунд і більше, можливе збільшення амплітуди зубця Т. Поєднання таких ЕКГ-ознак із вродженою глухотою говорить про наявність синдрому Джервелла-Ланге-Нільсена. Крім того, часто потрібне холтерівське моніторування роботи серця протягом доби для виявлення можливих нападів тахіаритмій. Визначення синдрому подовженого інтервалу QT за допомогою методів сучасної генетики на сьогоднішній день можливе щодо практичних всіх генетичних типів цього захворювання.

Лікування синдрому подовженого інтервалу QT

Терапія синдрому подовженого інтервалу QT досить складна, багато фахівців рекомендують при цьому захворюванні одні схеми і відкидають інші, але жодного єдиного протоколу лікування цієї патології не існує. Універсальними препаратами вважаються бета-адреноблокатори, які зменшують ризик розвитку тахіаритмій та фібриляцій, а також знижують рівень симпатичних впливів на міокард, але при LQT3 вони малоефективні. У разі подовженого інтервалу QT типу 3 більш розумно використовувати антиаритмічні препарати класу В1. Ці особливості лікування захворювання підвищують потребу в молекулярно-генетичній діагностиці визначення типу патології. У разі частих нападів тахіаритмій та високого ризику розвитку фібриляції рекомендується імплантація кардіостимулятора або дефібрилятора-кардіовертера.

Прогноз

Прогноз синдрому подовженого інтервалу QT, на думку більшості фахівців, невизначений, оскільки це захворювання характеризується широким спектром симптомів. Крім того, відсутність проявів патології, за винятком електрокардіографічних даних, не гарантує раптового розвитку фатальної фібриляції шлуночків під впливом зовнішніх чи внутрішніх факторів. При виявленні синдрому подовженого інтервалу QT необхідно провести ретельне кардіологічне обстеження та генетичне визначення типу захворювання. На основі отриманих даних розробляється схема лікування, покликана знизити ймовірність раптової серцевої смерті, або приймається рішення щодо імплантації кардіостимулятора.

ДОПОМОГА ПРАКТИЧНОМУ ЛІКАРЮ

© Арсентьєва Р.Х., 2012 УДК 616.12-008.318

Синдром подовженого інтервалу QT

ТРОЯНДА ХАДІЇВНА АРСЕНТЬЄВА, лікар функціональної діагностики центру психофізіологічної діагностики Медико-санітарної частини МВС РФ з РТ, e-mail: [email protected]

Реферат У цій статті висвітлено сучасний стан проблеми вродженого та набутого синдрому подовженого інтервалу QT. Представлені відомості про його поширеність, етіологію, патогенез, способи діагностики, клініку, можливі шляхи профілактики життєзагрозних ускладнень.

Ключові слова: синдром подовженого інтервалу QT.

long QT siNDRoME

R.KH. ARSENTYEVA

Abstract. Ця стаття описує поточний статус конгеніталу і придбаного Long QT syndrome problem. Проведена інформація про її еволюцію, етіологію, pathogeny, diagnostické методи, клінічні зображення і можливості prophylaxy ways.

Key words: long QT syndrome.

В останні роки в клінічній кардіології проблема подовження інтервалу QT привертає до себе пильну увагу вітчизняних та зарубіжних дослідників як фактор, що призводить до раптової смерті. Встановлено, що як уроджені, так і набуті форми подовження інтервалу QT є предикторами фатальних порушень ритму, що, у свою чергу, призводять до раптової смерті хворих. Інтервал QT – відстань від початку комплексу QRS до завершення зубця T. З точки зору електрофізіології відображає суму процесів деполяризації (електричне збудження зі зміною заряду клітин) та подальшої реполяризації (відновлення електричного заряду) міокарда шлуночків.

Найчастіше цей параметр називають електрична систола серця (малюнок). Найбільш важливим фактором, що визначає тривалість інтервалу QT, є ЧСС. Залежність має нелінійний і обернено пропорційний характер.

Історія відкриття LQTS веде свій відлік з 1856 р., коли Т. Meissner описав раптову смерть молодої людини під час емоційного стресу, в сім'ї якого ще двоє дітей померли за аналогічних обставин. Тільки через 100 років, в 1957 р., A. Jervell і F. Lange-Nielsen представили повний клінічний опис LQTS у чотирьох членів однієї сім'ї, де всі страждали на вроджену глухоту, частими втратами свідомості і мали стійке подовження інтервалу QT на ЕКГ. Незабаром C. Romano (1963) та

O. Ward (1964) представили спостереження за аналогічним синдромом, але без вродженої глухоти. LQTS з високою частотою

зустрічається в осіб із пароксизмальними станами, а у дітей із вродженою глухотою – у 0,8%. При обстеженні пацієнтів з кардіогенними синкопальними станами LQTS було виявлено у 36% випадків. Bazett (1920), Fridericia (1920), НеддПп та Но^тапп (1937) були першими дослідниками цього феномену. НеддПп та Но^тапп запропонували формулу для розрахунку належної величини інтервалу QT: QT=К/RR, де К - коефіцієнт

Електрична систола серця

0,37 для чоловіків та 0,40 для жінок. Так як тривалість інтервалу QT залежить від частоти серцевого ритму (подовжуючи при його уповільненні), для оцінки вона повинна бути коригована щодо ЧСС. Тривалість інтервалу QT є непостійною як у індивіда, так і в популяціях. Чинниками, що змінюють його тривалість, є (тільки основні): частота серцевих скорочень (ЧСС); стан автономної нервової системи; дія про симпатоміметиків (адреналіну, наприклад); електролітний баланс (особливо Ca2+); деякі лікарські препарати; вік; підлога; час доби. Long QT syndrome (LQTS) є подовження інтервалу QT на ЕКГ, на тлі якого виникають пароксизми шлуночкової тахікардії типу «пірует». У дітей тривалість інтервалу менша, ніж у дорослих. Існують таблиці, в яких представлені нормативи електричної систоли шлуночків для даної статі та частоти ритму. Якщо у хворого тривалість інтервалу QT перевищує інтервали більше ніж на 0,05 с, то говорять про подовження електричної систоли шлуночків, що є характерною ознакою кардіосклерозу. Основна небезпека полягає у частій трансформації тахікардії у фібриляцію шлуночків, що нерідко призводить до втрати свідомості, асистолії та смерті хворого.

Найчастіше використовуються формули Базетта QT QT

QTc(B) = - і Фредеріка QTc(B) = - ,

де QTc - коригована (щодо частоти серцевих скорочень) величина інтервалу QT, відносна величина; RR - відстань між даним комплексом QRS і попереднім йому виражається в секундах.

Формула Базетта недостатньо коректна. Відзначено тенденцію до зайвого коригування при високій частоті серцевих скорочень (при тахікардії) та недостатнє коригування при низькій (при брадикар-дії). Належні величини лежать у діапазоні 300-430 для чоловіків та 300-450 для жінок. Як один з надійних предикторів ВСС може виступати також збільшення дисперсії інтервалу QT (AQT), яка є різницею між максимальним і мінімальним значеннями тривалості інтервалу QT в 12 стандартних відведеннях ЕКГ: AQT = QTmax - QTmin. Цей термін вперше був запропонований С.Р Day та співавт. в 1990 р. Якщо інтервал QT відбиває тривалість загальної електричної активності шлуночків, включаючи як деполяризацію, і реполяризацію, то за відсутності змін тривалості шлуночкового комплексу QRS AQT відбиває регіонарну неоднорідність реполяризації. Величина AQT залежить від кількості включених в оцінку відведень ЕКГ, тому виняток з аналізу кількох відведень потенційно може вплинути на результат у бік його зменшення. Для усунення цього чинника було запропоновано такий показник, як нормалізована дисперсія інтервалу QT (AQT^, розрахована за формулою AQ^ = AQ^ - кількість використаних відведень. У нормі у здорових осіб у 12 відведеннях ЕКГ цей показник не перевищує 20-50 мс.

Етіологія синдрому подовженого

інтервалу QT

Етіологія LQTS донедавна залишалася нез'ясованою, хоча наявність даного синдрому у не-

кількох членів однієї сім'ї дозволило практично з першого опису розглядати його як вроджену патологію. Існує кілька основних гіпотез патогенезу LQTS. Одна з них - гіпотеза симпатичного дисбалансу іннервації (зниження правосторонньої симпатичної іннервації внаслідок слабкості або недорозвинення правого зірчастого ганглія та переважання лівосторонніх симпатичних впливів). Цікавим є гіпотеза патології іонних каналів. Відомо, що процеси деполяризації та реполяризації в кардіоміоцитах виникають внаслідок руху електролітів у клітину з позаклітинного простору і назад, контрольованого К+-, Na+- та Са2+-каналами сарколеми, енергетичне забезпечення яких здійснюється Мд2+-залежною АТФазою. Припускають, що основою всіх варіантів LQTS лежить порушення функції різних білків іонних каналів. При цьому причини порушення цих процесів, що ведуть до подовження інтервалу QT, можуть бути вродженими та набутими. Часто цьому передує послідовність short-long-short (SLS): чергування суправентрикулярної екстрасистолії, постекстрасистолічної паузи та повторної шлуночкової екстрасистолії. Існують два найбільш вивчені патогенетичні механізми аритмій при синдромі подовженого QT-інтервалу. Перший механізм внутрішньосерцевих порушень реполяризації міокарда, а саме підвищена чутливість міокарда до аритмогенного ефекту катехоламінів. Другий патофізіологічний механізм – дисбаланс симпатичної іннервації (зниження правосторонньої симпатичної іннервації внаслідок слабкості чи недорозвинення правого зірчастого ганглія). Ця концепція підтверджується на моделях з тваринами (подовження QT-інтервалу після правосторонньої стеллектомії) та результатами лівосторонньої стел-ектомії у лікуванні резистентних форм подовження QT-інтервалу. За механізмом розвитку шлуночкових тахікардій всі вроджені синдроми LQTS виділяють у групу адренергічно залежних (шлуночкова тахікардія у таких хворих розвивається на тлі підвищеного симпатичного тонусу), тоді як набутий LQTS становить групу паузозалежних (шлуночкова екстрасистолія, переважно піруетна, -Послідовності). Цей поділ є досить умовним, оскільки є дані про наявність, наприклад, паузозалежного вродженого LQTS. Зареєстровані випадки, коли прийом медикаментів призводить до маніфестації раніше безсимптомного LQTS.

Синдром Романо-Уорда може бути результатом будь-якого з шести типів мутацій, синдром Джервелла-Ланге-Нільсена розвивається, коли дитина отримує мутантні гени від обох батьків. Деякі мутації викликають більш тяжкі, інші – менш тяжкі форми захворювання. Доведено, що синдром Романо-Уорд при гомозиготному варіанті протікає важче, ніж при гетерозиготному. За даними В.К. Гусака і співавт., З усіх випадків вродженого LQTS на LQT1 припадає 42%, на LQT2 - 45%, LQT3 - 8%, LQT5 - 3%, LQT6 - 2%. Встановлено, що при LQT1 характерний розширений зубець Т, при LQT2 – низькоамплітудний та двогорбий, а при LQT3 – нормальний зубець Т. Найбільша тривалість QT з спостерігається при LQT3. Представляє інтерес відмінність продовження.

тельности інтервалу QT в нічний час: при LQT1 інтервал QT дещо укорочується, при LQT2 -незначно подовжується, при LQT3 - виражено подовжується. Маніфестація клінічних проявів при LQT1 частіше спостерігається у віці 9 років, при LQT2 – у 12 років, при LQT3 – у 16 ​​років. Особливого значення має вимір інтервалу після фізичного навантаження. При LQT1 синкоп виникає частіше при фізичному навантаженні, а при LQT2 і LQT3 - в стані спокою. Носії генів LQT2 у 46% випадків мають тахікардії та синкопальні стани, індуковані різкими звуками.

уроджені форми

Вроджені форми синдрому подовження QT інтервалу стають однією із причин смерті дітей. Смертність при нелікованих вроджених формах даного синдрому сягає 75%, у своїй 20% дітей помирають протягом року після першої втрати свідомості та близько 50% у перше десятиліття життя. До вроджених форм синдрому подовження інтервалу QT відносять синдром Gervell-Lange-Nielsen та синдром Romano-Ward.

Синдром Gervell-Lange-Nielsen - рідкісне захворювання, має аутосомнорецесивний тип успадкування і є поєднанням вродженої глухонімоти з подовженням інтервалу QT на ЕКГ, епізодами втрати свідомості і нерідко закінчується раптовою смертю дітей у перше десятиліття життя. Синдром Romano-Ward має аутосомнодомінантний тип успадкування. Він має подібну клінічну картину: порушення ритму серця, часом із втратою свідомості на тлі подовженого інтервалу QT у дітей без порушення слуху та мови. Частота виявлення подовженого інтервалу QT у дітей шкільного віку з вродженою глухонімотою на стандартній ЕКГ досягає 44%, при цьому майже у половини з них (близько 43%) відзначалися епізоди втрати свідомості та пароксизм тахікардії. При добовому моніторуванні ЕКГ майже у 30% з них зареєстровані пароксизми надшлуночкової тахікардії, приблизно у кожного п'ятого «пробіжки» шлуночкової тахікардії типу «пірует». Для діагностики вроджених форм синдрому подовження QT-інтервалу у разі прикордонного подовження та/або відсутності симптомів запропоновано набір діагностичних критеріїв. «Великі» критерії - це подовження QT-інтервалу

0,44 мс, наявність в анамнезі епізодів втрати свідомості та наявність синдрому подовження QT-інтервалу у членів сім'ї. «Малі» критерії – це вроджена нейросенсорна приглухуватість, епізоди альтернації Т-хвиль, повільний серцевий ритм (у дітей) та патологічна шлуночкова реполяризація.

Найбільше діагностичне значення мають достовірне подовження QT-інтервалу, пароксизми тахікардії torsade de pointes та епізоди синкопе. Вроджений синдром подовження інтервалу QT генетично гетерогенне захворювання, до якого залучені більше

5 різних локусів хромосом. Встановлено щонайменше 4 гени, що визначають розвиток вродженого подовження інтервалу QT. Найбільш поширеною формою синдрому подовження інтервалу QT у молодих осіб є поєднання цього синдрому з пролапсом мітрального клапана. Частота виявлення подовження інтервалу QT у осіб із пролапсами мітрального та/або трикуспідального клапанів досягає 33%.

На думку більшості дослідників, пролапс мітрального клапана є одним із проявів уродженої дисплазії сполучної тканини. Серед інших проявів – слабкість сполучної тканини, підвищена розтяжність шкіри, астенічний тип статури, лійкоподібна деформація грудної клітки, сколіоз, плоскостопість, синдром гіпермобільності суглобів, міопія, варикозне розширення вен, грижі. Поруч дослідників виявлено взаємозв'язок збільшеної варіабельності ВІД-інтервалу та глибини пролабування та/або наявності структурних змін (міксоматозна дегенерація) стулок мітрального клапана. Однією з головних причин формування подовження інтервалу від осіб з пролапсом мітрального клапана є генетично зумовлений або набутий дефіцит магнію.

Набуті форми

Придбане подовження ВІД-інтервалу може виникнути при атеросклеротичному або постінфарктному кардіосклерозі, при кардіоміопатії, на фоні і після перенесеного міо- або перикардиту. Збільшення дисперсії інтервалу ВІД (понад 47 мс) може також бути предиктором розвитку аритмогенних синкопальних станів у хворих з аортальними вадами серця.

Відсутня єдина думка про прогностичне значення збільшення дисперсії інтервалу ОП у хворих на постінфарктний кардіосклероз: частина авторів виявили у цих пацієнтів чіткий взаємозв'язок між збільшенням тривалості та дисперсії інтервалу ОТ (на ЕКГ) та ризиком розвитку пароксизмів шлуночкової тахікардії, інші дослідники. У тих випадках, коли у пацієнтів з постінфарктним кардіосклерозом у спокої величина дисперсії інтервалу не збільшена, слід оцінити цей параметр при проведенні проби з фізичним навантаженням. У хворих на постінфарктний кардіосклероз оцінку дисперсії ВІД на тлі навантажувальних проб багато дослідників вважають більш інформативною для верифікації ризику шлуночкових порушень ритму.

Подовження інтервалу ВІД може спостерігатися і при синусової брадикардії, атріовентрикулярній блокаді, хронічній цереброваскулярній недостатності та пухлини головного мозку. Гострі випадки подовження інтервалу можуть також виникати при травмах (грудної клітини, черепно-мозкових).

Автономна нейропатія також збільшує величину інтервалу ВІД та його дисперсію, тому дані синдроми мають місце у хворих на цукровий діабет I та II типів. Подовження інтервалу ВІД може мати місце при порушеннях електролітного балансу з гіпокаліємією, гіпокальціємією, гіпомагнезіємією. Подібні стани виникають під впливом багатьох причин, наприклад, при тривалому прийомі діуретиків, особливо петльових (фуросемід). Описано розвиток шлуночкової тахікардії типу «пірует» на тлі подовження інтервалу ВІД зі смертельним результатом у жінок, які перебували на малобілковій дієті з метою зниження маси тіла. ВІД-інтервал може подовжуватися при застосуванні терапевтичних доз низки лікарських засобів, зокрема хінідину, новокаїнаміду, похідних фенотіазину. Подовження електричної систоли шлуночків може спостерігатися при отруєнні ліками та речовинами, що мають кардіотоксичну дію та уповільнюють.

процеси реполяризації. Наприклад, пахікарпін у токсичних дозах, ряд алкалоїдів, які блокують активний транспорт іонів у клітину міокарда, а також мають гангліоблокуючу дію. Відомі також випадки подовження інтервалу при отруєння барбітуратами, фосфороорганічними інсектицидами, ртуттю.

Загальновідоме подовження ВІД при гострій ішемії міокарда та інфаркті міокарда. Стійке (більше 5 днів) збільшення інтервалу ВІД, особливо при поєднанні з ранніми шлуночковими екстрасистолами, прогностично несприятливо. У цих пацієнтів виявлено значне (у 56 разів) підвищення ризику раптової смерті. У разі розвитку гострої ішемії міокарда також достовірно підвищується дисперсія інтервалу ВІД Встановлено, що дисперсія інтервалу ВІД збільшується вже в перші години гострого інфаркту міокарда. Відсутня єдина думка про величину дисперсії інтервалу ВІД, яка є чітким предиктором раптової смерті у хворих на гострий інфаркт міокарда. Встановлено, що при передніх інфарктах міокарда дисперсія більше 125 мс, це прогностично несприятливий чинник, що свідчить про високий ризик летального результату. У хворих на гострий інфаркт міокарда також порушується циркадний ритм дисперсії ВІД: вона підвищена в нічні та ранкові години, що підвищує ризик раптової смерті в цей час доби. У патогенезі подовження ВІД при гострому інфаркті міокарда, безсумнівно, відіграє роль гіперсимпатикотонію, саме цим багато авторів пояснюють високу ефективність р-блокаторів у цих пацієнтів. Крім того, в основі розвитку даного синдрому лежать електролітні порушення, зокрема дефіцит магнію.

Результати багатьох досліджень свідчать, що до 90% хворих на гострий інфаркт міокарда мають дефіцит магнію. Виявлено також зворотний кореляційний взаємозв'язок рівня магнію в крові (сироватці та еритроцитах) з величиною інтервалу ВІД та його дисперсією у пацієнтів з гострим інфарктом міокарда. Цікаві дані про добові ритми дисперсії ВІД, отримані при холтерівському моніторуванні ЕКГ. Виявлено достовірне збільшення дисперсії інтервалу ВІД у нічний та ранній ранковий годинник, що, можливо, і підвищує ризик раптової смерті у цей час у хворих з різними серцево-судинними захворюваннями (ішемія та інфаркт міокарда, серцева недостатність та ін.). Вважають, що збільшення дисперсії інтервалу ВІД в нічні та ранкові години пов'язане з підвищеною симпатичною активністю на даний час доби. При його проведенні поряд з постійним або минущим подовженням інтервалу ВІД у пацієнтів можуть реєструватися брадикардія вдень та відносне збільшення ЧСС вночі, зниження циркадного індексу (ЦІ).

Характерними ознаками є подовження всіх параметрів інтервалу ВІД; виявлення шлуночкових тахіаритмій або коротких пароксизмів шлуночкової тахікардії, які не завжди проявляються непритомністю; альтернатива зубця Т; ригідний циркадний ритм ЧСС, часто ЦІ менше 1,2; виявлення SLS-послідовності; зниження функції концентрації ритму (збільшення показника rMSSD); ознаки пароксизмальної готовності ритму серця (збільшення більш ніж 50% періодів підвищеної дисперсії під час сну).

При холтерівському моніторуванні ЕКГ різні порушення ритму провідності значно частіше

виявляються при систоло-діастолічній дисфункції міокарда, при цьому частота їх виявлення практично в 2 рази перевищує виявлення порушення ритму пацієнтів із ізольованою діастолічною дисфункцією міокарда. Що свідчить про те, що порушення ритму та показник QT є одним із критеріїв тяжкості дисфункції міокарда. Холтерівське мониторування ЕКГ у поєднанні з ВЕМ та повсякденним фізичним навантаженням дозволяє дати оцінку коронарного резерву у хворих на ІХС – виявлено зв'язок між подовженням інтервалу QT, ступенем ураження коронарних артерій та зниженням коронарного резерву. У пацієнтів з меншою толерантністю до фізичного навантаження при більш тяжкій формі ІХС спостерігається достовірне подовження коригованого інтервалу QT, особливо виражене на тлі ішемічного зміщення сегмента ST, що може свідчити про високий ризик фатальних порушень ритму. Відповідно до сучасних підходів до оцінки даних холтерівського моніторування ЕКГ тривалість інтервалу QT не повинна перевищувати 400 мс у дітей раннього віку, 460 мс – у дітей дошкільного віку, 480 мс – у дітей старшого віку, 500 мс – у дорослих.

У 1985 р. Schwarts запропонував набір наступних діагностичних критеріїв синдрому LQTS, які використовуються і зараз:

1. «Великі» критерії діагностики LQTS: подовження інтервалу QT (QT більше 0,44 с); наявність в анамнезі синкопе; наявність у членів сім'ї LQTS.

2. «Малі» критерії діагностики LQTS: уроджена нейросенсорна глухота; епізоди альтернації хвилі Т; брадикардія (у дітей); патологічна шлуночкова реполяризація.

Діагноз може бути поставлений за наявності двох великих або одного великого і двох малих критеріїв. Подовження інтервалу QT може призводити до гострих порушень ритму та раптової смерті осіб, які зловживають алкоголем. Можлива також рання неспецифічна зміна на ЕКГ кінцевої частини шлуночкового комплексу з негативною динамікою цих змін при «етаноловій» пробі та відсутністю позитивної динаміки при використанні проби з нітрогліцерином та обзиданом. Найбільшу діагностичну цінність має вимірювання тривалості інтервалу QT після закінчення фізичного навантаження (а не за її виконання).

До цього часу не існує способу лікування, який виключив ризик несприятливого результату у хворих з LQTS. Натомість існуючі підходи до ведення хворих дозволяють усунути або значно зменшити частоту пароксизмів тахікардії та синкопальних нападів, знизити летальність більш ніж у 10 разів.

Медикаментозні методи лікування можна розділити на екстрену та тривалу терапію. Остання базується переважно на застосуванні p-блокаторів. Вибір цих препаратів ґрунтується на теорії специфічного симпатичного дисбалансу, якій відводиться провідна роль у патогенезі захворювання. Профілактичний ефект при їх використанні сягає 80%. Насамперед слід усунути етіологічні чинники, які призвели до подовження інтервалу QT у випадках, де це можливо. Наприклад, слід відмінити чи зменшити дозу медикаментів

(Діуретики, барбітурати та ін), які можуть збільшувати тривалість або дисперсію інтервалу QT. Адекватне лікування серцевої недостатності згідно з міжнародними рекомендаціями та успішне хірургічне лікування вад серця також призведе до нормалізації величини інтервалу QT.

Відомо, що у хворих на гострий інфаркт міокарда фібринолітична терапія зменшує величину та дисперсію інтервалу QT (хоча і не до нормальних величин). Серед груп препаратів, які здатні впливати на патогенез даного синдрому, особливо слід відзначити дві групи: блокатори і препарати магнію.

Клініко-етіологічна класифікація

подовження інтервалу QT ЕКГ

За клінічними проявами: 1. З нападами втрати свідомості (запаморочення тощо). 2. Безсимптомне.

За походженням: I. Уроджені: 1. ^дром Gervell-Lange-Nielsen. 2. ^дром Romano-Ward.

3. ^орадичний. ІІ. Придбані: спричинені лікарськими препаратами.

уроджений синдром подовження

інтервалу QT

Пацієнтам із синдромами Romano-Ward та Ger-vell-Lange-Nielsen необхідний постійний прийом р-блокаторів у поєднанні з пероральними препаратами магнію (магнію оротат по 2 табл. 3 рази на день). Лівостороння стеллектомія та видалення 4-го та 5-го грудних гангліїв може бути рекомендовано пацієнтам, у яких фармакологічна терапія не дала позитивного результату. Є повідомлення про успішне поєднання лікування p-блокаторами з імплантацією штучного водія ритму серця. У пацієнтів з ідіопатичним пролапсом мітрального клапана лікування слід починати з застосування пе-роральних препаратів магнію (магнерот по 2 табл. 3 рази на день протягом не менше б міс), оскільки тканинний дефіцит магнію вважають одним з основних патофізіологічних механізмів формування як синдрому подовження QT -інтервалу, так і «слабкості» сполучної тканини. У цих осіб після лікування препаратами магнію як нормалізується величина інтервалу QT, а й зменшуються глибина пролабування стулок мітрального клапана, частота желудочковых екстрасистол, вираженість клінічних проявів (синдрому вегетативної дистонії, геморагічних симптомів та інших.). Якщо лікування пероральними препаратами магнію через

б міс не мало повного ефекту показано додавання р-блокаторів.

Набутий синдром подовження

інтервалу QT

Повинні бути скасовані всі препарати, здатні подовжити інтервал QT. Необхідна корекція електролітів сироватки крові, особливо калію, кальцію, магнію. У ряді випадків цього буває достатньо для нормалізації величини та дисперсії інтервалу QT та профілактики шлуночкових порушень ритму. При гострому інфаркті міокарда фібринолітична терапія та p-блокатори зменшують величину дисперсії інтервалу QT. Ці призначення згідно з міжнародними рекомендаціями є обов'язковими.

всіх хворих на гострий інфаркт міокарда з урахуванням стандартних показань та протипоказань. Однак навіть при адекватному веденні пацієнтів з гострим інфарктом міокарда у чималої частини з них величина та дисперсія QT-інтервалу не досягають нормальних величин, отже, зберігається ризик раптової смерті. Тому активно вивчається питання ефективності застосування препаратів магнію в гострій стадії інфаркту міокарда. Тривалість, дозування та способи введення препаратів магнію у цих хворих остаточно не встановлені.

Висновок

Таким чином, подовження інтервалу QT є предиктором фатальних порушень ритму та раптової кардіогенної смерті як у хворих із серцево-судинними захворюваннями (у тому числі з гострим інфарктом міокарда), так і у осіб з ідіопатичними шлуночковими тахіаритміями. Своєчасна діагностика подовження QT та його дисперсії, у тому числі при холтерівському моніторуванні ЕКГ та при проведенні навантажувальних проб, дозволять виділити групу хворих з підвищеним ризиком розвитку шлуночкових аритмій, синкопальних станів та раптової смерті. Ефективними засобами профілактики та лікування шлуночкових порушень ритму серця у хворих з вродженими та набутими формами синдрому подовження інтервалу QT є p-блокатори у поєднанні з препаратами магнію.

Актуальність синдрому подовженого інтервалу QT визначається насамперед доведеним зв'язком із синкопальними станами та раптовою серцевою смертю, на що вказують результати численних досліджень, у тому числі рекомендації Європейської асоціації кардіологів. Інформованість про цей синдром лікарів-педіатрів, кардіологів, неврологів, сімейних лікарів, обов'язкове виключення LQTS як однієї з причин синкопальних станів сприятимуть діагностиці патології, що обговорюється, і призначенню адекватної терапії для запобігання несприятливому результату.

література

1. Шилов, А.М. Діагностика, профілактика та лікування синдрому подовження QT-інтервалу: метод. річкою. / А.М. Шилов, М.В. Мельник, І.Д. Санодзе. – М., 2001. – 28 с. Шілов, А.М. Діагностика, пролікатика і лікування синдрому удлінення QT-intervala: метод. rekom. / A.M. Шілов, M.V. Mel"nik, I.D. Sanodze. - М., 2001. - 28 s.

2. Степура, О.Б. Результати застосування магнієвої солі оротової кислоти «Магнерот» при лікуванні хворих на ідіопатичний пролапс мітрального клапана / О.Б. Степура О.О. Мельник, А.Б. Шехтер, Л.С. Пак, А.І. Мартинов / / Російські медичні вісті. – 1999. - № 2. – С.74-76.

Stepura, O.B. Результати застосування magneevej soli оротової кислоти «Magnerot» при леченні болих з ідіопатічним пролапсом мітрального клапана / О.Б. Stepura O.O. Mel'nik, A.B. SHehter, L.S. Pak, А.І. Мартинов // Российские медичні vesti. – 1999. – № 2. – S.74-76.

3. Макарічева, О.В. Динаміка дисперсії QT при гострому інфаркті міокарда та її прогностичне значення / О.В. Макарічева, Є.Ю. Васильєва, А.Е. Радзевич, А.В. Шпектор // Кардіологія. – 1998. – № 7. – С.43-46.

Макарихева, О.В. Динаміка дисперсії QT при гострому infarktu miokarda i її prognosticheskoe znacenie / O.V. Макарихева, Е.Ю. Василь"ева, А.Е. Радзевич, А.В. Шпектор // Кардіологія. - 1998. - № 7. - S.43-46.

Для синдрому подовженого інтервалу QT характерні 2 ознаки: подовження інтервалу QT (тривалість розрахункового інтервалу QT перевищує 0,44 с) та шлуночкова тахікардія з непритомністю.

Крім цих ознак відзначаються висока хвиля U, сплощений або негативний зубець Т, а також синусова тахікардія.

Вроджена форма цього синдрому зустрічається рідше і є генетично гетерогенним захворюванням, набута форма часто буває обумовлена ​​антиаритмічною терапією.

Вроджену форму синдрому подовженого інтервалу QT лікують блокаторами бета-адренергічних рецепторів, а за відсутності ефекту від медикаментозної терапії при необхідності імплантують кардіовертер/дефібрилятор. При набутій формі слід передусім скасувати препарати, які могли спричинити подовження інтервалу QT.

(Синонім: синдром QT) ділять на вроджену, генетично гетерогенну, форму та набуту, або медикаментозну, форму. Вроджена форма зустрічається дуже рідко (1 випадок на 10 000 новонароджених). Клінічне значення синдрому QT полягає в тому, що як уроджена, так і набута його форма проявляється шлуночковою тахікардією.

I. Вроджений синдром подовженого інтервалу QT (синдроми Джервелла-Ланге-Нільсена та Романо-Уорда)

У патогенезі уродженого синдрому QTграють роль мутації генів, що кодують білки іонних каналів, що призводять до недостатньої активності калієвих каналів або підвищеної активності натрієвих каналів. Синдром подовженого інтервалу QT може виявлятися у формі синдрому Джервелла-Ланге-Нільсена та синдрому Романо-Уорда.

Характерними ознаками синдрому Джервелла-Ланге-Нільсенає:
подовження інтервалу QT
глухонімота
епізоди непритомності та раптова смерть.

При синдромі Романо-Уордаглухонімоти немає.

Перші клінічні прояви уродженого синдрому QT з'являються вже у дитячому віці. Характерні повторні епізоди непритомності, що з'являються на тлі симпатикотонії, наприклад, коли дитина плаче, відчуває стрес або кричить.

До найважливіших ознак синдрому QTвідносяться:
подовження інтервалу QT, тобто. тривалість розрахункового інтервалу QT перевищує 0,44 с (у нормі він дорівнює 0,35-0,44 с)
шлуночкова тахікардія (піруетна тахікардія: швидка та поліморфна форма)
синусова брадикардія у спокої та при навантаженні
сплощений чи негативний зубець Т
висока або двофазна хвиля U та злиття зубця Т та хвилі U
залежність тривалості інтервалу QT від ЧСС

При вимірі інтервалу QTслід виявити уважність, щоб не включити в інтервал хвилю U (коригований інтервал QT; інтервал QTC Базетту). Відносний інтервал QT (наприклад, по Лепешкіну або Хегглину та Гольцману) виміряти простіше, але значення його при цьому менш точне. У нормі він становить 100±10%.

При синдром QTвідзначається нерівномірне подовження фази реполяризації, що полегшує механізм повторного входу хвилі збудження, сприяючи появі шлуночкової тахікардії (torsade de pointes, піруетна тахікардія) та фібриляції шлуночків.

Лікують синдром QTблокаторами бета-адренергічних рецепторів, а у разі резистентності до цих препаратів імплантують кардіовертер/дефібрилятор.

Синдром подовженого інтервалу QT (синдром Романо-Уорда).
ЧСС 90 ударів на хвилину, тривалість QT 0,42 с, відносна тривалість інтервалу QT становить 128%, скоригований інтервал QTC подовжений і дорівнює 0,49 с.

ІІ. Набутий синдром подовженого інтервалу QT

Причини, що викликають придбаний синдром подовженого інтервалу QTможуть бути різні. Нижче перераховані лише ті, що мають найбільше клінічне значення:
антиаритмічні препарати (наприклад, хінідин, соталол, аміодарон, аймалін, флекаїнід)
порушення електролітного балансу (наприклад, гіпокаліємія)
блокада ніжки ПГ та розширення комплексу QRS
гіпотиреоз
ІХС
антибіотикотерапія (наприклад, еритроміцин)
зловживання алкоголем
міокардит
церебральний крововилив

У типових випадках набутий синдром QTбуває пов'язаний з прийомом антиаритмічних препаратів, особливо хінідину та соталолу. Клінічне значення даного синдрому велике з огляду на те, що, як і при вродженій формі, набутий синдром QT супроводжують напади шлуночкової тахікардії.

Частота виникнення нападів шлуночкової тахікардіїу хворих на набутий синдром подовженого інтервалу QT становить 2-5%. Типовим прикладом є так звані хінідинові непритомності. Зміни на ЕКГ такі самі, як при вродженому синдромі QT.

Лікуванняпередбачає, передусім, відміну «причинного» препарату та введення, крім іншого, розчину лідокаїну.

Особливості ЕКГ при синдромі подовженого інтервалу QT:
Зміна інтервалу QT (у нормі інтервал QTC<0,44 с)
Схильність до шлуночкової тахікардії
Вроджена форма: при непритомності деяким хворим показана імплантація кардіовертера/дефібрилятора
Набута форма: відміна антиаритмічних препаратів (часта причина синдрому)

Синдром подовженого інтервалу QT(CУІ QT) являє собою генетично детерміноване захворювання з високим ризиком раптової серцевої смерті (ВСС), що характеризується постійним або минущим подовженням інтервалу QT на електрокардіограмі (ЕКГ), епізодами втрати свідомості на тлі шлуночкової тахікардії (ЖТ) та/або .

СУІ QT, як відомо, може бути уродженимабо набутим. Перший зазвичай проявляється у молодому віці (середній вік 14 років). Щорічна частота ВСС за відсутності лікування становить від 0,9% до 5% (за наявності непритомності), а за деяких генетичних форм досягає 40-70% протягом першого року після клінічної маніфестації. ВСС може стати першим проявом захворювання. У патогенезі СУІ QT розглядаються дві основні гіпотези: рання – вегетативного дисбалансу у бік підвищення симпатичних впливів, більш сучасна – порушення функції трансмембранних іонселективних каналів внаслідок різних мутацій у генах, що кодують структурні чи регуляторні білки. Порушення функціонування калієвих, натрієвих або кальцієвих потенціалзалежних іонних каналів призводять до збільшення тривалості потенціалу дії в кардіоміоциті, що за супутніх умов може полегшити появу ранніх або пізніх постдеполяризацій та розвиток ШТ/ФШ. На сьогодні відомо більше 700 мутацій у 13 генах, а за деякими джерелами – у 16.

У 1985 році PJ Schwartz запропонував діагностичні критерії вродженого СУІ QT, які в подальшому змінювалися. В даний час для встановлення діагнозу вродженого СУІ QT рекомендуються діагностичні критерії, представлені в табл. 1 та 2 .

Оскільки подовження інтервалу QT може носити минущий характер, а епізоди синкопальних станів внаслідок ЖТ/ФЗ розвиваються рідко, в діагностиці захворювання мають значення тривала реєстрація ЕКГ (добове моніторування ЕКГ або пристрої, що імплантуються) і провокаційні проби (наприклад, проба з фізичним навантаженням) - і бета-адреностимуляторів). Нормальні значення тривалості QTc, валідні для добового запису ЕКГ, перебувають у стадії розробки. Максимальні значення середньодобового QTс у здорових осіб при автоматичному розрахунку в різних системах холтерівського моніторування зазвичай не перевищують 450 мс. Методи молекулярно-генетичного аналізу мають велике значення у діагностиці СУІ QT та визначенні прогнозу хворих. За даними Міжнародного регістру, приблизно 85% випадків захворювання є спадковим, тоді як близько 15% випадків є наслідок нових спонтанних мутацій. Приблизно у 10% пацієнтів із СУІ QT при генотипуванні було виявлено як мінімум дві мутації, пов'язані з генезом даного стану, що визначає варіабельність його клінічних проявів та характеру спадкування. Результати молекулярно-генетичного аналізу дозволили створити класифікацію СУІ QT залежно від гена мутанта. Більшість пацієнтів із встановленим діагнозом СУІ QT відноситься до перших трьох варіантів синдрому: СУІQT 1 типу (35-50% випадків), СУІQT 2 типу (25-40% випадків) та СУІQT 3 типу (5-10% випадків) - див. . 3.

Інші генотипи СУІ QT зустрічаються менш ніж у 1,5% випадків. Різні типи спадкового СУІ QT характеризуються зміною реполяризації на ЕКГ: широка гладка хвиля T при СУІ QT 1 типу; двофазна T-хвиля при СУІ QT 2 типу; низькоамплітудна та укорочена T-хвиля з подовженим, горизонтальним ST-сегментом при СУІ QT 3 типу. Проте нині не втратила актуальності фенотипічна класифікація СУІ QT. Найпоширеніший фенотипічний варіант - це синдром Романо-Уорда з аутосомно-домінантним типом успадкування (поширеність 1 випадок на 2500 осіб), який включає генотипи СУІ QT з 1 типу по 6 тип і СУІ QT з 9 типу по 13 тип і характеризується ізольованим уд QT. Другий за поширеністю фенотип з аутосомнорецесивним типом успадкування - синдром Джервелла-Ланге-Нільсена (СУІ QT-JLN1 і СУІ QT-JLN2 з мутаціями в генах KCNQ1 і KCNE1 відповідно), для якого характерно дуже виражене подовження інтервалу. Вкрай рідко зустрічається третій фенотип, що характеризується екстракардіальними проявами (наприклад, аномалією розвитку кісткової системи) та аутосомно-домінантним типом спадкування. Він поділяється на такі підтипи: синдром Андерсена-Тавіла (генотип СУІ QT 7 з мутацією в гені KCNJ) та синдром Тімоті (генотип СУІ QT 8 з мутацією в гені CACNA1c). При синдромі Тімоті відзначають найбільше подовження інтервалів QT і QTc (до 700 мс), що супроводжується вкрай високим ризиком ВСС (середня тривалість життя становить 2,5 року). Близько 50% випадків синдрому Андерсена-Тавіла та синдрому Тімоті обумовлені мутацією de novo. При проведенні комплексних генетичних аналізів мутації вдається виявити приблизно у 75% хворих на СУІ QT, тому негативний результат генетичного аналізу не дозволяє повністю виключити діагноз СУІ QT. Придбаний СУІ QT обумовлений порушенням електричної гомогенності міокарда або його іннервації внаслідок гострих станів, хронічних захворювань або під впливом лікарських засобів (протиаритмічні, психотропні, антигістамінні, антибіотики, прокінетики, цитостатики та ін.).

Чинниками, які провокують розвиток життєзагрозливих аритмійможуть бути фізичне навантаження, емоційні стани, плавання, гучні різкі звукові сигнали (наприклад, дзвінок будильника), післяпологовий період. Рідше аритмії виникають під час сну або у спокої. Приблизно у 20% хворих, які мають вторинне подовження QT, виявляються специфічні для СУІ QT мутації. Існує думка, що пацієнти з набутою формою СУІ QT є латентними носіями таких генотипів, що клінічно проявляються під впливом зовнішніх факторів, що провокують . Стратифікація індивідуального ризику здійснюється з урахуванням клінічних, електрокардіографічних та генетичних параметрів. На сьогоднішній день немає даних, що свідчать про прогностичну значущість інвазивного електрофізіологічного дослідження з програмованою стимуляцією шлуночків у пацієнтів із СУІ QT. Молекулярно-генетична діагностика допомагає розробляти генспецифічну терапію СУІ QT. Зокрема, встановлено, що β-адреноблокатори найбільш ефективні при СУІ QT1, менш ефективні при СУІ QT2 та неефективні при СУІ QT3. У той же час відомо, що при СУІ QT2 дієвіші препарати калію, а блокатори натрієвих каналів (наприклад, мексилетин) - при СУІ QT3. Такі рекомендації щодо способу життя, як виключення активного плавання, особливо при СУІ QT1, уникнення впливу гучних звуків при СУІ QT2 можуть сприяти запобіганню небезпечних для життя аритмій. Збереження непритомності або епізодів ВСС на тлі терапії β-адреноблокаторами є абсолютним показанням до імплантації кардіовертера-дефібрилятора. Враховуючи роль підвищеної симпатичної активності в патогенезі СУІ QT, як один з додаткових ресурсів лікування у хворих з тяжким перебігом захворювання розглядають лівосторонню симпатичну денервацію.

Пацієнтка С. 22 років надійшла у плановому порядку до кардіологічного відділення клініки СЗГМУ ім. І.І.Мечникова для ендоваскулярного лікування стенозу правої ниркової артерії. При надходженні пред'являла скарги на епізоди підвищення артеріального тиску (АТ), останнім часом до 170/100 мм рт.ст., що супроводжувалися головними болями в потиличній ділянці та скронях. Звичними значеннями АТ вважається 110-130/70-80 мм рт.ст. При опитуванні за системами органів з'ясувалося, що з дитинства у хворої спостерігаються раптові втрати свідомості з частотою 1-2 рази на рік, з приводу чого неодноразово обстежувалася, причина синкопальних станів не була встановлена. Крім того, у пацієнтки тривалий час є майже постійна закладеність носа протягом дня, що посилюється в горизонтальному положенні, з приводу чого щодня використовує інтраназальні краплі «нафтизин». Протягом останніх 3 років спостерігається збільшення числа психоемоційних стресів (навчання у вузі) та порушення режиму сон-неспання: обмеження нічного сну, зміщення фази сну (відхід досну з другої половини ночі з наступним пізнім пробудженням).

Анамнез захворювання.Вперше епізоди підвищення артеріального тиску стала відзначати близько 2 років тому з максимальним значенням 190/110 мм рт.ст. Обстежено амбулаторно. За даними ехокардіографії не виявлено відхилень від норми. За даними добового моніторування АТ: динаміка характерна для стабільної артеріальної систолодіастолічної гіпертензії, переважно в нічний годинник. Значного підвищення рівня гормонів щитовидної залози та надниркових залоз не виявлено. За даними дуплексного дослідження, права ниркова артерія протягом дифузно змінена з гемодинамічно значущим стенозом - лінійна швидкість кровотоку до 600 см/с, ліва ниркова артерія дифузно змінена з нерівномірним потовщенням стінок і прискоренням кровотоку, але без гемодинам. За даними мультиспіральної комп'ютерної томографії черевної порожнини з контрастуванням виявлено ознаки стенозу правої ниркової артерії до 83% (права ниркова артерія діаметром 0,6 см, на відстані 0,6 см від гирла звужена); ознаки стенозу нижньої брижової артерії до 50%; КТ-картина аномалії розвитку – самостійне відходження від аорти печінкової артерії. Пацієнтці було призначено лікування у вигляді амлодипіну 2,5 мг на добу, на фоні якого відзначалося зменшення частоти епізодів підвищення АТ (до 1-2 разів на тиждень) та зниження рівня АТ (150-170/90-100 мм рт.ст). При підйомі АТ приймає таблетку каптоприлу під язик із позитивним ефектом. Враховуючи наявність стенозу правої ниркової артерії та артеріальну гіпертензію, що зберігається, хвора була направлена ​​в клініку на оперативне лікування: ангіопластику з можливим стентуванням правої ниркової артерії.

У анамнезі звертали він увагу такі факти. З 15 років пацієнтка стала відзначати синкопальні стани із частотою 1-2 рази на рік. Спостерігалися два варіанти непритомності. Перший розвивався абсолютно раптово, і натомість повного благополуччя, без провісників, тривав від 2 до 5 хвилин, з наступним швидким відновленням свідомості; при цьому хвора падала, судом, сечовипускання та прикусу язика не спостерігалося. Другий виникав на тлі запаморочення та загальної слабкості, з поступовим відновленням свідомості: спочатку слуху, а потім зору. З приводу втрат свідомості спостерігалася та обстежувалася у невролога. Проте в ході обстеження, яке включало магнітнорезонансну томографію головного мозку, електроенцефалографію, ультразвукову діагностику брахіоцефальних артерій, з'ясувати причину синкопальних станів не вдалося. У дитинстві часто хворіла на запальні захворювання верхніх дихальних шляхів (риніт, синусити, отити). У віці 12 років помітила зниження слуху. Оглянуто сурдологом, діагностовано ліворучстороння хронічна сенсоневральна приглухуватість 3 ступеня, дисфункція слухових труб, хронічний вазомоторний риніт. Протягом багатьох років користується інтраназальними краплями, найчастіше «нафтизином» (1 флакон використовує протягом 1-2 днів). За останні сім років пацієнтці неодноразово проводилося добове моніторування ЕКГ (СМ-ЕКГ). При аналізі щорічних висновків СМ-ЕКГ протягом останніх 3 років привертала увагу тривала реєстрація подовженого коригованого QT-інтервалу понад 450 мс: від 64% до 87%часу моніторування. На одному з моніторів ЕКГ реєструвалися епізоди міграції водія ритму за передсердями, що заміщає передсердний ритм. Зокрема, за результатами останнього СМ-ЕКГ, виконаного на амбулаторному етапі, реєструвався синусовий ритм із середньою ЧСС 83 за 1 хвилину, епізоди передсердного ритму, шлуночоквої екстрасистолія 3 градації по M.Ryan. За добу спостерігалося подовження коригованого QT-інтервалу понад 450 мс (до 556 мс) протягом 14 годин 49 хвилин – 87% часу (рис. 1).

Інтервал QTс за час спостереження приймав значення від 355 мс до 556 мс (ср 474 мс), під час неспання від 355 мс до 556 мс (ср 468 мс), під час фізичних навантажень від 431 мс до 470 мс (ср 4 , Під час сну від 372 мс до 550 мс (СР 480 мс). Крім того, зареєстровано зміну реполяризації у вигляді негативних або двофазних Т у грудних відведеннях з V1 по V5 у стані спокою та позитивних Т у тих же відведеннях при виконанні фізичного навантаження (рис. 2).

Епідеміологічний та алергологічний анамнез без особливостей. Спадковий анамнез з боку матері не обтяжений, проте звертав на себе увагу її акушерсько-гінекологічний анамнез: перша вагітність завершилася мертвонародженням, а друга - народженням дівчинки із синдромом Дауна, причина смерті якої в грудному віці залишається невідомою. Наша пацієнтка з'явилася на світ внаслідок розродження третьої вагітності. Спадковий анамнез з боку батька не обтяжений (за словами матері хворий). Пацієнтка ніколи не курила, алкогольні та наркотичні засоби не вживала. Об'єктивний статус: стан задовільний, свідомість ясна, становище активне. Статура нормостенічна. Зріст 164 см, вага 60 кг, індекс маси тіла 22,3. Шкірні покриви фізіологічного кольору. Привертали увагу дистопія передніх зубів і дисплазія емалі. Периферичних набряків немає. Пульс ритмічний, задовільного наповнення та напруги, з частотою 110 за 1 хвилину. Кордони відносної серцевої тупості не розширено. Тони серця ясні, ритмічні, шумівні. АТ 135/80 мм рт.ст. з обох сторін. Частота дихальних рухів 16 за 1 хвилину. При перкусії легень визначається ясний легеневий звук. Дихання везикулярне, хрипів немає. Мова волога, чиста. Живіт м'який, безболісний. Печінка та селезінка не збільшені. Нирки не пальпуються. Побиття попереку безболісне. У клінічному та біохімічному аналізах крові та загальному аналізі сечі, виконаних у стаціонарі, патологічних змін не було. На ЕКГ при вступі до нашої клініки: синусовий ритм із частотою серцевих скорочень 64 за 1 хвилину, P = 100 мс, PQ = 130 мс, QRS = 90 мс, QT = 420 мс, RR = 940 мс, QTc = 433 мс, часткова блокада правої ніжки пучка Гіса (рис. 3).

Привертала увагу зміна процесів реполяризації у відведеннях V2-V4 у вигляді «-» або «+/-» зубців Т. Через тиждень у стаціонарі на ЕКГ спокою був зареєстрований передсердний ритм з частотою серцевих скорочень 53 в 1 хвилину (QTс = 450 мс ). При порівнянні з ЕКГ на час вступу - реполяризація без змін. Епізоди передсердного ритму реєструвалися у пацієнтки раніше, до стаціонару як на звичайній ЕКГ, так і при СМ-ЕКГ. За даними СМ-ЕКГ (без терапії), виконаного в стаціонарі: синусовий ритм протягом часу спостереження, із частотою серцевих скорочень від 48 до 156 (середня 74) за 1 хвилину. Зареєстровані такі аритмії: поодинокі надшлуночкові екстрасистоли з передектопічним інтервалом 541 мс, удень – 1, уночі – ні. Паузи за рахунок синусової аритмії тривалістю від 778 до 1588 (в середньому 1070) мс, всього - 12 (1 за годину), вдень-9, (1 за годину) вночі - 3. Ішемічні зміни ЕКГ не виявлені. Протягом доби спостерігалося подовження QTc понад 450 мс протягом 13 годин 57 хвилин (64% часу). Інтервал QTс весь час спостереження приймав значення від 424 мс до 541 мс (середній 498 мс), під час неспання від 424 до 533 мс (середній 486 мс), під час ФН від 455мс до 518 мс (середній 486 мс), під час сну від 475 мс до 5 середній 506 мс). Варіабельність ритму серця: співвідношення високочастотного та низькочастотного компонентів збалансоване, нічний приріст високочастотної складової варіабельності відсутній. За даними ехокардіографії, виконаної у стаціонарі, патологічних змін не виявлено. За даними дуплексного сканування судин нирок, виконаного у стаціонарі: діаметр аорти на рівні ниркових артерій 16 мм; в інфраренальному відділі 15 мм, стінки рівні, не потовщені, просвіт не звужений; ліворуч діаметр ниркової артерії в ділянці гирла 4,2 мм, кровотік не прискорений (V=105 см/м); праворуч у дистальній частині ниркової артерії просвіт нерівномірно звужений, прискорення кровотоку з Vmax 540см/с.

Висновок: стеноз правої ниркової артерії дистальної частини 80%. За даними УЗД нирок, виконаного у стаціонарі: ознаки простої дрібної кісти лівої нирки, дифузних змін правої нирки. Розміри обох бруньок нормальні. Таким чином, у хворої була артеріальна гіпертензія, в генезі якої не виключався вазоренальний механізм, зумовлений, найімовірніше, фібром'язової дисплазії. Хворий був призначений метопрололу тартрат 12,5 мг 2 рази на добу, рекомендовано дотримання фізіологічного режиму сон-неспання та поступове зменшення аж до відміни інтраназальних адреноміметиків. За час госпіталізації істотної зміни режиму дозування інтраназальних судинозвужувальних препаратів не вдалося досягти, але з великим успіхом вдалося дотримуватися фізіологічного режиму сон-неспання. Підвищення артеріального тиску до 140-150/80-90 мм рт. ст. спостерігалося лише на початку госпіталізації. На підібраній дозі β-блокатора було досягнуто цифри АТ 110-120/70-80 мм рт. ст. і частота серцевих скорочень 55-75 за 1 хвилину. Пацієнтка була консультована нефрологом: з огляду на вік, відсутність факторів ризику атеросклерозу, виявлені аномалії будови інших судин, стеноз правої ниркової артерії був розцінений як фібром'язова дисплазія ниркової артерії. Зважаючи на стабільний АТ на тлі монотерапії, нормальних розмірів правої нирки та нормальної функції нирок (креатинін = 79 мкмоль/л, швидкість клубочкової фільтрації = 92 мл/хв/1,73 м2), було прийнято рішення утриматися в даний час від ендоваскулярного лікування ниркового стенозу. артерії. Враховуючи наявність синкопальних станів в анамнезі, подовження коригованого QT-інтервалу за даними СМ-ЕКГ та порушення процесів реполяризації за даними ЕКГ було поставлено діагноз СУІ QT. Стан хворої в стаціонарі залишався стабільним, епізодів непритомності не спостерігалося, шлуночкових порушень ритму не зареєстровано. Після виписки зі стаціонару для подальшого дообстеження та лікування пацієнтка була направлена ​​на консультацію до лікаря-аритмолога до Північно-Західного центру діагностики та лікування аритмій Науково-клінічного та освітнього центру «Кардіологія» СПбДУ. Для підтвердження спадкового СУІ QT в міжнародній генетичній лабораторії «Health in Code» (Ла-Корунья, Іспанія), що спеціалізується на молекулярно-генетичній діагностиці спадкових захворювань серця, пацієнтці було виконано тестування, що включало пошук мутацій в 13 відомих генах. подовженого QT (СACNA1C, KCNE1, KCNE2, KCNH2,KCNJ2, KCNQ1, RYR2, SCN5A та ін.). Однак генетичний варіант спадкового СУІ QT ідентифікувати не вдалося. Методом геномного секвенування нового покоління (NGS) у пацієнтки виявлено мутацію в гені MYBPC3, асоційовану з розвитком гіпертрофічної кардіоміопатії. Пацієнтці було запропоновано імплантувати підшкірний реєстратор подій для тривалого спостереження, від чого вона відмовилася. Хворій було надано рекомендації після виписки зі стаціонару продовжити прийом β-блокаторів у максимально переносимих дозах у поєднанні з препаратами магнію, контроль АТ, виключити прийом інтраназальних крапель із симпатоміметичним ефектом. На тлі перелічених лікувально-профілактичних заходів протягом 1 року синкопальні стани не рецидивували, хвору не турбувало підвищення артеріального тиску, інтервал QTc зменшився, але не нормалізувався. Спостереження за пацієнткою продовжується.

Обговорення
Діагноз СУІ QT у молодої пацієнтки 22 років було встановлено під час планової госпіталізації щодо артеріальної гіпертензії. Стеноз правої ниркової артерії був підтверджений і, найімовірніше, обумовлений вродженою аномалією - фібром'язової дисплазії. Однак взаємозв'язку між підвищенням артеріального тиску та стенозом ниркової артерії виявлено не було. При спостереженні за хворою відзначалася емоційна лабільність, помітили чіткий взаємозв'язок підвищення АТ з психоемоційною напругою. Також не можна було виключити вплив на АТ безконтрольного щоденного тривалого інтраназального застосування симпатоміметиків (нафтізину) у великих дозах. Крім того, інгібітор ангіотензинперетворюючого ферменту каптоприл добре знижував АТ і позитивний ефект був отриманий на мінімальній гіпотензивній терапії β-блокаторами. Тому хворий не проводилася хірургічна корекція стенозу ниркової артерії, а було рекомендовано моніторування функції нирок і рівня артеріального тиску, дотримання фізіологічного режиму сон-неспання, скасування інтраназальних крапель, що мають симпатоміметичний ефект, та підбір гіпотензивної терапії. Прогностично більш серйозним діагнозом був виявлений СУІ QT: за модифікованою шкалою P.J.Schwartz сумарно, як мінімум, 4 бали (QTc більше 480 мс - 3 бали, синкопе поза навантаженням - 1 бал). Крім того, неможливо однозначно трактувати наявність приглухуватості (не виключено взаємозв'язок з перенесеними отитами), невідома причина смерті сестри пацієнтки в дитячому віці. У зв'язку з наявними синкопальними станами, що виникли в дитинстві, пацієнтка спостерігалася та обстежувалася у лікарів, у тому числі у неврологів. Було проведено комплексну діагностику, яка дозволила виключити неврологічні причини непритомності. Хворий неодноразово реєструвалася ЕКГ та проводилося СМ-ЕКГ протягом 7 років, при аналізі яких залишався недооціненим факт подовженого інтервалу QT та змін процесів реполяризації у стандартних та, особливо, у грудних відведеннях V1-V4. Примітним фактом історії хвороби пацієнтки є тривале застосування -адреноміметиків у великих дозах. У літературі є поодинокі відомості про їх можливий вплив на реполяризацію міокарда та на розвиток аритмій. Неможливо повністю виключити участь α-адреноміметиків у маніфестації СУІ QT. З клініко-електрокардіографічної точки зору характер зміни зубця Т у грудних відведеннях відповідав другому типу СУІ QT, але умови виникнення синкопальних станів більш відповідали третьому. Незважаючи на те, що у пацієнтки не було виявлено жодного з відомих генетичних варіантів СУІ QT, це не заперечує можливу наявність інших, поки що невідомих генних мутацій. Дуже цікаво виявлене поєднання з мутацією в гені MYBPC3, пов'язаної з розвитком гіпертрофічної кардіоміопатії. У літературі є поодинокі описи таких асоціацій.

Література
1. Бокерія, О.Л., Санакоєв М.К. Синдром подовженого QT-інтервалу. Неінвазивна аритмологія. – 2015. – Т12. - N2. – С. 114-127.
2. Priori S.G., Blomstr-Lundqvist C., Mazzanti A. et al. ESC 2015 guidelines for management patients with ventricular arrhythmias and prevention of sudden cardiac death. European Heart Journal. – 2015. – Vol. 36, N 41. – P. 2793-2867. doi: 10.1093/eurheartj/ehv316.
3. Ільдарова Р.А., Школьнікова М.А. Сучасна тактика ведення пацієнтів молодого віку із синдромом подовженого інтервалу QT: від ранньої діагностики до імплантації кардіовертера дефібрилятора та моніторингу маркерів ризику раптової смерті. Сибірський медичний журнал. – 2015. – Т30. - N1. – С. 28-35.
4. Liu JF, Jons C., Moss AJ. та ін. International Long QT Syndrome Registry. Risk factors for recurrent syncope and subsequent fatal or near-fatal events in children and adolescents with long QT syndrome. JACC. – 2011. – № 57. – Р. 941-950. doi: 10.1016/j.jacc.2010.10.025.
5. Гордєєва М.В., Велеславова О.Є., Батурова М.А. та ін Раптова ненасильницька смерть молодих людей (ретроспективний аналіз). Вісник аритмології. – 2011. – Т65. – С.25-32.
6. Гордєєва М.В., Митрофанова Л.Б., Пахомов А.В. та ін Раптова серцева смерть молодих людей. Вісник аритмології. – 2012. – Т68. – С.34-44.
7. Баранов А.А., Школьнікова М.А., Ільдарова Р.А. та ін Синдром подовженого QT. Клінічні поради. – М., 2016. – 25 с.
8. Bezzina C.R., Lahrouchi N., Priori S.G. Genetics of Sudden Cardiac Death / / Circ. Res. – 2015. – Vol. 12, № 116. – P. 1919-1936. doi: 10.1161/CIRCRESAHA.116.304030.
9. Priori S.G., Wilde A.A., Horie M. та ін. HRS/EHRA/ APHRS expert consensus statement on diagnosis and management of pacients with inherited primary arrhythmia syndromes //Heart Rhythm. – 2013. – Vol. 10, № 12. – Р. 1932-1963. doi: 10.1016/j.hrthm.2013.05.014.
10. Бокерія Л.А., Бокерія О.Л., Голухова О.З. та ін Шлуночкові аритмії. Клінічні поради. – М.: «ФДБУ ННПЦССГ ім. А.Н.Бакульова» МОЗ РФ, 2017. – 50 с.
11. Макаров Л.М., Рябикіна Г.В., Тихоненко В.М. та ін Національні російські рекомендації щодо застосування методики холтерівського моніторування у клінічній практиці. Російський кардіологічний журнал – 2014 – N2 (106) – С. 6-71.
12. Ревішвілі А.Ш., Неминучий Н.М., Баталов Р.Є. та ін Всеросійські клінічні рекомендації з контролю над ризиком раптової зупинки серця та раптової серцевої смерті, профілактики та надання першої допомоги. Вісник аритмології – 2017 – Т89 – С. 2-104.
13. Голіцин С.П., Кропачова Є.С., Майков Є.Б. та ін. Спадковий (вроджений) синдром подовженого інтервалу QT. Діагностика та лікування порушень ритму серця та провідності. Клінічні поради. Суспільство фахівців із невідкладної кардіології. – М., 2013. – С. 154-170.
14. Urrutia, J., Alday A., Gallego M. та ін. Механізми IhERG/IKr Modulation by α1-Adrenoceptors in HEK293 Cells and Cardiac Myocytes. Cell. Physiol. Biochem. – 2016. – Vol. 40, № 6. – P. 1261-1273. doi: 10.1159/000453180.
15. Vilsendorf D.M., Strunk-Mueller C., Gietzen F.H., Kuhn H. Simultaneous hypertrophic обstructive cardiomyopathy і довгий QT syndrome: a потенційно malignant association. Z Кардіол. 2002 Jul; 91 (7): 575-80.
16. Boczek NJ, Ye D., Jin F. et al. Identification and Functional Characterization of Novel CACNA1C-Mediated Cardiac Disorder Characterized by Prolonged QT Intervals with Hypertrophic Cardiomyopathy, Congenital Heart Defects, and Sudden Cardiac Death. Circ Arrhythm Electrophysiol. 2015 Oct;8(5):1122-32. doi: 10.1161/CIRCEP. 115.002745.

«Вісник аритмології», № 94, 2018