РЦРЗ (Республіканський центр розвитку охорони здоров'я МОЗ РК)
Версія: Клінічні протоколи МОЗ РК – 2017

Первинний гіперальдостеронізм (E26.0)

Ендокринологія

Загальна інформація

Короткий опис

Схвалений
Об'єднаною комісією з якості медичних послуг
Міністерства охорони здоров'я Республіки Казахстан
від «18» серпня 2017 року
Протокол №26

ПДА- Збірний діагноз, що характеризується підвищеним рівнем альдостерону, який щодо автономен від ренін-ангіотензинової системи і не знижується при натрієвому навантаженні. Підвищення рівня альдостерону є причиною серцево-судинних розладів, зниження рівня плазмового реніну, артеріальної гіпертензії, затримки натрію та прискореного виділення калію, що призводить до гіпокаліємії. Серед причин ПГА аденома наднирника, одностороння або двостороння наднирникова гіперплазія, у поодиноких випадках – спадково обумовлений ГЗГА.

ВСТУПНА ЧАСТИНА

Код(и) МКЛ:

Дата розробки/перегляду протоколу: 2013 (переглянутий 2017 р.).

Скорочення, що використовуються в протоколі:

АГ	-	артеріальна гіпертензія
АТ	-	артеріальний тиск
АПА	-	альдостеронпродукуюча аденома
АПРА	-	альдостеронпродукуюча ренінчутлива аденома
АПФ	-	ангіотензинперетворюючий фермент
АРС	-	альдостерон-ренінове співвідношення
ДЗДА	-	глюкокортикоїд-залежний гіперальдостеронізм ГПГА - глюкокортикоїд пригнічений гіперальдостеронізм
ІГА	-	ідіопатичний гіперальдостеронізм
ПДА	-	первинний гіперальдостеронізм
ПГН	-	первинна гіперплазія наднирника
ПКР	-	пряма концентрація реніну
УЗД	-	ультразвукове дослідження

Користувачі протоколу: лікарі загальної практики, ендокринологи, терапевти, кардіологи, хірурги та судинні хірурги.

Шкала рівня доказовості:

А	Високоякісний мета-аналіз, систематичний огляд РКІ або велике РКІ з дуже низькою ймовірністю (++) систематичної помилки результати яких можуть бути поширені на відповідну популяцію
У	Високоякісний (++) систематичний огляд когортних або досліджень випадок-контроль або високоякісний (++) когортний або досліджень випадок-контроль з дуже низьким ризиком систематичної помилки або РКІ з невисоким (+) ризиком систематичної помилки, результати яких можуть бути поширені на відповідну популяцію
З	Когортне або дослідження випадок-контроль або контрольоване дослідження без рандомізації з невисоким ризиком систематичної помилки (+), результати яких можуть бути поширені на відповідну популяцію або РКД з дуже низьким або невисоким ризиком систематичної помилки (++ або +), результати яких не можуть бути безпосередньо поширені на відповідну популяцію
D	Опис серії випадків або неконтрольоване дослідження чи думка експертів
GPP	Найкраща клінічна практика

Класифікація

Етіопатогенетичні та клініко-морфологічні ознаки ПГА (Е. G. Biglieri, J. D. Baxter, модифікація).
· альдостеронпродукуюча аденома кори надниркових залоз (АПА) - альдостерома (синдром Конна);
· двостороння гіперплазія або аденоматоз кори надниркових залоз:
- ідіопатичний гіперальдостеронізм (ІГА, непереважна гіперпродукція альдостерону);
- невизначений гіперальдостеронізм (виборча продукція альдостерону);
- Глюкокортикоїд пригнічуваний гіперальдостеронізм (ГПГА);
· альдостеронпродукуюча, глюкокортикоїд пригнічувана аденома;
· Карцинома кори надниркових залоз;
· Позанадниркові гіперальдостеронізм (яєчники, кишечник, щитовидна залоза).

Діагностика

МЕТОДИ, ПІДХОДИ ТА ПРОЦЕДУРИ ДІАГНОСТИКИ

Діагностичні критерії

Скарги та анамнез

: головний біль, підвищення артеріального тиску, м'язова слабкість, особливо в литкових м'язах, судоми, парастезії в ногах, поліурія, ніктурія, полідипсія. Початок захворювання поступовий, симптоми виявляються після 40 років, частіше діагностується у 3-4 декаді життя.

Фізичне обстеження:
· Гіпертонічний, неврологічний та сечовий синдроми.

Лабораторні дослідження:
· Визначення калію в сироватці крові;
· Визначення рівня альдостерону плазми крові;
· Визначення альдостерон-ренінового співвідношення (АРС).
Пацієнтам із позитивним APC до проведення диференціального діагнозу форм ПГА рекомендовано проведення одного з 4 підтверджуючих ПГА тестів (А).

Тести, що підтверджують ПДА

Підтверджуючий ПГА тест	Методика	Інтерпретація	Коментарі
Тест із натрієвою навантаженням	Збільшити споживання натрію >200 ммоль (~6 г) на день протягом 3 днів, під контролем добової екскреції натрію, постійний контроль нормокаліємії на фоні прийому препаратів калію. Добова екскреція альдостерону визначається з ранку 3-го дня тесту.	ПГА малоймовірний при добовій екскреції альдостерону менше 10 мг або 27,7 нмоль (за винятком випадків ХНН, при якій екскреція альдостерону знижена). Діагноз ПГА високоймовірний при добовій екскреції альдостерону >12 мг (>33,3 нмодь) за даними клініки Мейо, і >14 мг (38,8 нмоль) за даними Клівлендської клініки.	Тест протипоказаний при тяжких формах АГ, хронічної ниркової недостатності, серцевої недостатності, аритмії або тяжкої гіпокаліємії. Незручний збір добової сечі. Діагностична точність знижується через лабораторні проблеми з радіоімунологічним методом (18-оксо - глюкоронід альдостерону нестійкий у кислому середовищі метаболіт). В даний час доступна і найбільш переважна HPLC-тандемна мас-спектрометрія. При хронічній нирковій недостатності може не відзначатися підвищеного виділення 18-оксоглюкороніду альдостерону.
Тест із фізіологічним розчином	Лежаче положення за 1 годину до початку ранкової (з 8:00 – 9.30) 4-х годинної внутрішньовенної інфузії 2 л 0.9% NaCI. Кров на ренії, альдостерон, кортизон, калій у базальній точці та через 4 години. Моніторинг артеріального тиску, пульсу під час тесту.	ПГА малоймовірний при постінфузійному рівні альдостерону 10 нг/дл. Сіра зона між 5 та 10 нг/дл	Тест протипоказаний при тяжких формах АГ, ХНН, серцевої недостатності, аритмії або тяжкої гіпокаліємії.
Тест із каптоприлом	Пацієнти отримують 25-50 мг каптоприлу перорально не раніше, ніж через годину після ранкового підйому. Забір крові на АРП, альдостерон та кортизол здійснюється перед прийомом препарату та через 1-2 години (все це час пацієнт сидить)	У нормі каптоприл знижує рівень альдостерону більш ніж на 30% від вихідного. При ПГА альдостерон зберігається підвищеним при низькій АРП. При ІГА, на відміну від АПА може спостерігатися деяке зниження альдостерону.	Є повідомлення про суттєву кількість помилково-негативних та сумнівних результатів.

Інструментальні дослідження:

· УЗД надниркових залоз (проте, чутливість даного методу недостатня, особливо у разі маленьких розмірів освіти менше 1,0 см в діаметрі);
· КТ надниркових залоз (точність виявлення пухлинних утворень цим методом досягає 95%). Дозволяє визначити розміри пухлини, форму, топічне розташування, оцінити накопичення та вимивання розмаїття (підтверджує або виключає адренокортикальний рак). Критерії: доброякісні утворення зазвичай гомогенні, щільність їх невисока, чіткі контури;
· сцинтиграфія з 131 I-холестеролом - критерії: для альдостероми характерне асиметричне накопичення радіофармпрепарату (в одному наднирнику) на відміну від двосторонньої дифузної дрібновузликової гіперплазії кори надниркових залоз;
· Селективна катетеризація вен надниркових залоз та визначення вмісту рівня альдостерону та кортизолу в крові, що відтікає від правого та лівого надниркових залоз (зразки крові беруться з обох вен надниркових залоз, а також з нижньої порожнистої вени). Критерії: п'ятикратне збільшення співвідношення альдостерон/кортизол вважається підтвердженням альдостероми.

Показання для консультації фахівців:
· консультація кардіолога з метою підбору антигіпертензивної терапії;
· Консультація ендокринолога з метою вибору тактики лікування;
· Консультація судинного хірурга для вибору методу оперативного лікування.

Діагностичний алгоритм:(схема)




АРС в даний час - найнадійніший і найдоступніший метод скринінгу ПГА. При визначенні АРС, як і при інших біо-хімічних тестах можливі хибнопозитивні та хибнонегативні результати. АРС розцінюється як тест, який застосовується при первинній діагностиці, при сумнівних результатах через різні зовнішні впливи (прийом ліків, недотримання умов забору крові). Вплив ліків та лабораторних умов на АРС відображено у таблиці 2.

Таблиця 2. Препарати з мінімальним впливом на рівень альдостерону, за допомогою яких здійснимо контроль артеріального тиску при діагностиці ПГА

Лікарська група	Міжнародна непатентована назва ЛЗ	Спосіб застосування	Коментар
недігідропіридиновий блокатор кальцієвих каналів	Верапаміл, пролонгована форма	90-120 мг. два рази на день	Використовується окремо або з іншими ліками з цієї таблиці
вазодилятатор	*Гідралазин	10-125 мг. двічі на день з титруванням дози до ефекту	Призначається після верапамілу, як стабілізатора рефлекторної тахікардії Призначення малих доз знижує ризик побічних ефектів (головний біль, тремор)
Блокатор а-адрено- рецепторів	*Празозина гідрохлорид	0.5-1 мг два - три рази на день з титруванням дози до ефекту	Контроль постуральної гіпотонії!

Вимірювання альдостерон-ренінового співвідношення:
А. Підготовка до визначення АРС

1. Необхідна корекція гіпокаліємії після вимірювання калію плазми. Для виключення артефактів та завищення реального рівня калію забір крові повинен відповідати таким умовам:
· здійснюється шприцевим способом (вакутейнером небажано);
· уникати стискання кулака;
· Набирати кров не раніше, ніж через 5 секунд після зняття турнікету;
· Сепарація плазми не менше 30 хвилин після забору.
2. Хворий не повинен обмежувати споживання натрію.
3. Скасувати препарати, що впливають на показники АРС не менше ніж за 4 тижні:
· спіронолактон, тріамтерен;
· діуретики;
· Продукти з кореня солодки.
4. Якщо результати АРС на фоні прийому вищезазначених засобів не є діагностичними, і якщо контроль АГ здійснюється препаратами з мінімальним впливом на рівень альдостерону (див. таблицю 2) - скасуйте принаймні на 2 тижні інші ліки, які можуть впливати на рівень АРС :
· бета-адреноблокатори, центральні альфа-адреноміметики (клонідин, а-метилдопа), НПЗЗ;
· інгібітори АПФ, блокатори ангіотензинових рецепторів, інгібітори реніну, дигідропіридинові блокатори кальцієвих каналів.
5. При необхідності контролю артеріальної гіпертензії лікування проводиться препаратами з мінімальним впливом на рівень альдостерону (див. таблицю 2).
6. Необхідно мати інформацію про прийом оральних контрацептивів (ОК) та замісної гормональної терапії, т.к. препарати, що містять естроген, можуть знизити рівень прямої концентрації реніну, що зумовить хибнопозитивний результат АРС. Не скасовуйте ОК, використовуйте в цьому випадку рівень АРП, а не ПКР.

В. Умови забору:
· паркан у ранкові години, після перебування пацієнта у вертикальному положенні протягом 2 годин, після перебування у сидячій позі близько 5-15 хвилин.
· паркан відповідно до п. А. 1, стаз та гемоліз вимагають повторного забору.
· перед центрифугуванням тримати пробірку при кімнатній температурі (а не на льоду, тому що холодовий режим збільшує APП), після центрифугування плазмовий компонент швидко заморозити.

С. Фактори, що впливають на інтерпретацію результатів:
· Вік > 65 років впливає на зниження рівня реніну, АРС штучно завищується;
· Час дня, харчова (сольова) дієта, тимчасовий відрізок постурального становища;
· Ліки;
· Порушення методики забору крові;
· Рівень калію;
· Рівень креатиніну (ниркова недостатність призводить до хибнопозитивного АРС).

Диференціальний діагноз

Диференціальний діагноз та обґрунтування додаткових досліджень

Таблиця 3. Діагностичні випробування при ПГА

Діагностичний тест	Аденома надпочнчника		Гіперплазія наднирника
	АПА	АПРА	ІГА	ПГН
Ортостатична проба (визначення у плазмі альдостерону після перебування у вертикальному положенні протягом 2 годин	Зниження або без змін	Збільшення	Збільшення	Зниження або без змін
18-гідрокорті-костерон сироватки	> 100 нг/дл	> 100 нг/дл	< 100 нг/дл	> 100 нг/дл
Екскреція 18-гі-дроксикортизолу	> 60 мкг/добу	< 60 мкг/сут	< 60 мкг/сут	> 60 мкг/добу
Екскреція тетра-гідро-18-окси-кортизолу	> 15 мкг/добу	< 15 мкг/сут	< 15 мкг/сут	< 15 мкг/сут
Комп'ютерна томографія надниркових залоз	Вузол з одного боку	Вузол з одного боку	Двостороння гіперплазія, ± вузли	Одностороння гіперплазія, ± вузли
Катетеризація надниркових вен	Латералізація	Латералізація	Латералізації немає	Латералізації немає

Лікування за кордоном

Пройти лікування в Кореї, Ізраїлі, Німеччині, США

Отримати консультацію з медтуризму

Лікування

Препарати (діючі речовини), що застосовуються при лікуванні

Групи препаратів згідно з АТХ, що застосовуються при лікуванні

Лікування (амбулаторія)

ТАКТИКА ЛІКУВАННЯ НА АМБУЛАТОРНОМУ РІВНІ: тільки у разі передопераційної підготовки (дивіться схему поетапного ведення пацієнта):
1) призначення антагоніста альдостерону – спіронолактону у початковій дозі 50 мг 2 рази на добу з подальшим збільшенням через 7 днів до середньої дози 200 – 400 мг на добу у 3 – 4 прийоми. При неефективності дозу збільшують до 600 мг на добу;
2) з метою зниження АТ до нормалізації рівня калію можуть бути призначені дигідропіридинові блокатори кальцієвих каналів у дозі 30-90 мг/добу;
3) корекція гіпокаліємії (калійзберігаючі діуретики, препарати калію);
4) для лікування ІГА використовується спіронолактон. У випадках появи еректильної дисфункції у чоловіків можна замінити амілоридом* у дозі 10 - 30 мг на добу на 2 прийоми або триамтереном до 300 мг на добу на 2 - 4 прийоми. Ці препарати нормалізують рівень калію, але не знижують АТ, у зв'язку з чим необхідне додавання салуретиків, антагоністів кальцію, інгібіторів АПФ та антагоністів ангіотензину ІІ;
5) у разі ГПГА призначається дексаметазон в дозах, що індивідуально підбираються, необхідних для усунення гіпокаліємії, можливо в поєднанні з гіпотензивними препаратами.
* застосовувати після реєстрації на території РК

Немедикаментозне лікування:
· Режим: щадний режим;
< 2 г/сут.

Медикаментозне лікування(передопераційна підготовка)

Перелік основних лікарських засобів(мають 100% ймовірність застосування):

Лікарська група	Міжнародне непатентоване найменування ЛЗ	Показання	Рівень доказовості
Антагоністи альдостерону	спіронолактон	передопераційна підготовка	А
Антагоністи кальцію	ніфедипін, амлодипін	зниження та корекція АТ	А
Блокатори натрієвих каналів	тріамтерен амілорид	корекція рівня калію	З

Перелік додаткових лікарських засобів (менше 100% ймовірності застосування): ні.

Подальше ведення:
· Направлення в стаціонар на хірургічне лікування.

Хірургічне втручання: ні.

· Стабілізація рівня АТ;
· Нормалізація рівня калію.

Лікування (стаціонар)

ТАКТИКАЛІКУВАННЯ НА СТАЦІОНАРНОМУ РІВНІ

Хірургічне лікування(маршрутизація пацієнта)

Немедикаментозне лікування:
· Режим: щадний режим;
· Дієта: обмеження кухонної солі до< 2 г/сут.

Медикаментозне лікування:

Перелік основних лікарських засобів (що мають 100% ймовірність застосування):

Перелік додаткових лікарських засобів (менше 100% ймовірності застосування):

Подальше ведення: контроль АТ для виключення рецидивів захворювання, довічний прийом антигіпертензивних препаратів пацієнтам з ІГА та ГПГА, спостереження у терапевта та кардіолога.

Індикатори ефективності лікування:
· Контрольований АТ, нормалізація рівня калію в крові.

Госпіталізація

ПОКАЗАННЯ ДЛЯ ГОСПІТАЛІЗАЦІЇ З ВКАЗІВКОЮ ТИПУ ГОСПИТАЛІЗАЦІЇ

Показання для планової госпіталізації:

· Для оперативного лікування.

Показання для екстреної госпіталізації:
· Гіпертонічний криз/ОНМК;
· Тяжка гіпокаліємія.

Інформація

Джерела та література

1. Протоколи засідань Об'єднаної комісії з якості медичних послуг МОЗ РК, 2017
   1. 1) Первинний гіперальдостеронізм. клінічні поради. Ендокринна хірургія № 2 (3), 2008, стор 6-13. 2) Клінічна ендокринологія. Керівництво / За ред. Н. Т. Старкової. - 3-тє вид., перероб. та дод. – СПб.: Пітер, 2002. – С. 354-364. – 576 с. 3) Ендокринологія. Том 1. Захворювання гіпофіза, щитовидної залози та надниркових залоз. Санкт-Петербург. СпецЛіт., 2011. 4) Ендокринологія. За редакцією М. Лавіна. Москва. 1999. Стр.191-204. 5) Функціональна та топічна діагностика в ендокринології. С.Б. Шустов., Ю.Ш. Халімов., Г.Є. Труфанов. Стор. 211-216. 6) Внутрішні хвороби. Р. Харрісон. Том №6. Москва. 2005. Стор. 519-536. 7) Ендокринологія за Вільямсом. Захворювання кори надниркових залоз та ендокринна артеріальна гіпертензія. Генрі М. Кроненберг, Шломо Мелмед, Кеннет С. Полонськи, П. Рід Ларсен. Москва. 2010. Стор. 176-194. 8) Клінічні рекомендації «Інциденталома надниркових залоз (діагностика та диференціальна діагностика)». Методичні поради для лікарів первинної ланки. Москва, 2015. 9) Досить визначення, Diagnosis, і Treatment of Patients with Primary Aldosteronism: An Endocrine Society Clinical Practice Guideline 10) John W. Funder, Robert M. Carey, Franco Mantero, M. Hassan Murad, Martin Reincke, Hirotaka Shibata , Michael Stowasser, William F. Young, Jr; Management of Primary Aldosteronism: Case Detection, Diagnosis, і Treatment: An Endocrine Society Clinical Practice Guideline. J Clin Endocrinol Metab 2016; 101 (5): 1889–1916. doi: 10.1210/jc.2015-4061 11) Parthasarathy HK, Menard J, White WB, Young WF, Williams GH, Williams B, Ruilope LM, McInnes GT, Connell JM і MacDonald TM. У двосторонньому blind, щасливі дослідження, пов'язане з антигіпертенсивним ефектом еплеренону і spironolactone в пацієнтів з hypertension and evidence primary aldosteronism. Journal of hypertension, 2011, 29(5), 980 12) Mulatero P, Rabbia F, Milan A, Paglieri C, Morello F, Chiandussi L, Veglio F. Drug ефекти на aldosterone/plasma renin активність ratio в першому aldosteronism. Hypertension. 2002 Dec;40(6):897-902. 13) Pechère-Bertschi A, Herpin D, Lefebvre H. SFE / SFHTA / AFCE consensus on primary aldosteronism, part 7: Медична допомога primary aldosteronism. Ann Endocrinol (Paris). 2016 Jul;77(3):226-34. doi: 10.1016/j.ando.2016.01.010. Epub 2016 р. Jun 14.

Інформація

ОРГАНІЗАЦІЙНІ АСПЕКТИ ПРОТОКОЛУ

Список розробників протоколу:

1) Даньярова Лаура Бахитжанівна – кандидат медичних наук, ендокринолог, керівник відділу ендокринології РДП на ПХВ «Науково-дослідний інститут кардіології та внутрішніх хвороб».
2) Раїсова Айгуль Муратівна – кандидат медичних наук, завідувач терапевтичного відділення РДП на ПХВ «Науково-дослідний інститут кардіології та внутрішніх хвороб».
3) Смагулова Газіза Ажмагіївна – кандидат медичних наук, завідувач кафедри пропедевтики внутрішніх хвороб та клінічної фармакології РДП на ПХВ «Західно-Казахстанський державний медичний університет імені М. Оспанова».

Вказівка ​​на відсутність конфлікту інтересів:ні.

Рецензенти:
Базарбекова Римма Базарбеківна – доктор медичних наук, професор, завідувач кафедри ендокринології АТ «Казахський медичний університет безперервної освіти».

Вказівка ​​умов перегляду протоколу:перегляд протоколу через 5 років після його опублікування та з дати його набуття чинності або за наявності нових методів з рівнем доказовості.

Прикріплені файли

Увага!

• Займаючись самолікуванням, ви можете завдати непоправної шкоди своєму здоров'ю.
• Інформація, розміщена на сайті MedElement та в мобільних додатках "MedElement (МедЕлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Захворювання: довідник терапевта", не може і не повинна замінювати очну консультацію лікаря. Обов'язково звертайтеся до медичних закладів за наявності будь-яких захворювань або симптомів, що вас турбують.
• Вибір лікарських засобів та їх дозування повинен бути обумовлений з фахівцем. Тільки лікар може призначити потрібні ліки та його дозування з урахуванням захворювання та стану організму хворого.
• Сайт MedElement та мобільні програми "MedElement (МедЕлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Захворювання: довідник терапевта" є виключно інформаційно-довідковими ресурсами. Інформація, розміщена на цьому сайті, не повинна використовуватись для самовільної зміни приписів лікаря.
• Редакція MedElement не несе відповідальності за будь-які збитки здоров'ю або матеріальні збитки, які виникли в результаті використання даного сайту.

Зміст

Патологію ендокринної системи характеризує гіперсекреція гормону альдостерону. У разі первинної форми гіперальдостеронізму таке порушення провокують зміни у корі надниркових залоз. Стан викликає розлад функцій організму, потребує диференційованої діагностики та лікування.

Що таке гіперальдостеронізм

Альдостерон синтезується клубочковою зоною коркової речовини надниркових залоз, є частиною ренін-ангіонетзинової системи, що регулює об'єм крові, артеріальний тиск. Функція гормону – виведення іонів калію, магнію, всмоктування іонів натрію. При гіперальдостеронізмі відбуваються такі процеси:

• починається надлишкова вироблення альдостерону;
• збільшується кількість іонів натрію у крові;
• провадиться реабсорбція води;
• іони калію, магнію виводяться з організму;
• розвивається гіпернатріємія, гіпокаліємія;
• підвищується артеріальний тиск (АТ).

Форми первинного альдостеронізму - причини та симптоми

Для патологічного стану характерні шість форм захворювання. Кожна має свою причину розвитку та симптоми. Медики виділяють у разі первинного гіперальдостеронізму такі різновиди патології:

Форма захворювання		Особливості хвороби, симптоми
Альдостеронпродукуюча аденома (синдром Кінна)	Розвиток альдостероми – доброякісної аденоми	м'язова слабкість; симптом провисаючої голови; поліурія (збільшення добового відділення сечі).
Ідіопатичний гіперальдостеронізм (ІГА)	Гіперплазія кори надниркових залоз, що має дрібновузличну або великовузлову форму	порушення психіки; остеопороз; оніміння кінцівок; розвиток діабету; м'язова атрофія; підвищення маси тіла; зниження пам'яті.
Первинна одностороння гіперплазія надниркових залоз	аномалії внутрішньоутробного розвитку залізистої тканини; спадкова схильність; вроджена недостатність кори надниркових залоз; порушення обмінних процесів; Вживання сильнодіючих препаратів.	високе зростання дитини, яка не відповідає нормам за віком; надлишковий волосяний покрив; порушення менструального циклу; підвищення рівня АТ; атрофія м'язів.
Сімейний гіперальдостеронізм Тип I (глюкокортикоїд-переважний гіперальдостеронізм) Тип II (глюкокортикоїд-непригнічувальний гіперальдостеронізм)	Спадкова патологія, спровокована утворенням дефектного ферменту внаслідок мутації генів 11b-гідроксилази, альдостеронсинтетази	порушення серцевого ритму; зміни очного дна; розвиток ретинопатії, ангіосклерозу, гіпертонічної ангіопатії; кардіалгія.
Альдостеронпродукуюча карцинома	пухлини ендокринних залоз вживання продуктів з канцерогенними речовинами спадкові фактори надлишкова вироблення дезоксикортикостерону.	порушення водно-електролітного балансу організму; розтяжки на шкірі; анемія; зниження ваги; розлад травлення.
Альдостеронектопований синдром при позанаднирниковій локалізації альдостеронпродукуючих пухлин (у щитовидній залозі, яєчниках, кишечнику)	збільшення кількості клітин, що виробляють альдостерон; інтоксикація організму; імунодефіцитний стан.	різке підйом АТ; біль за грудиною; ядуха; задишка; запаморочення; судоми.

Як протікає захворювання

Первинний гіперальдостеронізм викликають розростання клітин кори надниркових залоз, розвиток пухлин. В основі патогенезу захворювання лежить вплив надлишку альдостерону на водно-електролітний баланс. Важливу роль у секреції гормону грає ренін-ангіотензинова система, що працює за принципом зворотного зв'язку. В організмі відбуваються такі процеси:

• підвищується реабсорбція іонів натрію в ниркових канальцях;
• іони калію активно виводяться із сечею;
• відбувається затримка води у тканинах;
• знижується вироблення реніну плазми крові.

Внаслідок гормонального дисбалансу при первинному гіперальдостеронізмі:

• підвищується чутливість судинної стінки;
• порушується секреція антидіуретичного гормону, що регулює виведення води нирками;
• збільшується опір периферичних судин струму крові;
• розвиваються калієпенічна нефропатія, гіпернатріємія, гіпокаліємічний синдром;
• з'являється тяжка артеріальна гіпертензія;
• розгортається ураження органів-мішеней – нирок, серця, судин.

клінічна картина

При гіперальдостеронізмі виділяються три різновиди синдромів. У разі первинної форми спостерігається характерна клінічна картина. Існують такі симптоми патологічного стану:

Вид синдрому	Прояви
Нейром'язовий	порушення чутливості; судоми; спазми; м'язова слабкість; паралічі кінцівок, шиї; швидка стомлюваність; поколювання кінцівок.
Серцево-судинний	підвищення артеріального тиску; аритмія; запаморочення; біль у серці; тахікардія; кардіалгія; головні болі; падіння гостроти зору.
Нирковий	зменшення концентраційної функції нирок; поліурія; полідипсія (невгамовна спрага); ніктурія (переважне сечовипускання у нічний час); нефрогенний нецукровий діабет.

Методи діагностики

До групи ризику розвитку гіперальдостеронізму, що має первинну форму, входять пацієнти з артеріальною гіпертензією.

Серед цих хворих проводять першочергову діагностику. Лабораторні дослідження включають:

	Показники при первинному гіперальдостеронізмі
Аналіз крові із вени	калій у плазмі до 3 ммоль/літр; рівень альдостерону вищий за норму; активність реніну плазми знижена; кількість натрію підвищена; співвідношення альдостерон/ренін вище за норматив.
Проба з фізіологічним розчином (Для підтвердження діагнозу)	Кількість альдостерону понад 10 нг/дл
Аналіз сечі	низька відносна щільність сечі; підвищене добове виведення іонів калію, альдостерону; зміна структури, складу.

Для визначення стану надниркових залоз використовують інструментальні методи дослідження. Вони можуть виявити такі проблеми:

Лікування гіперальдостеронізму

Перш ніж вибрати схему терапії, пацієнт проходить обстеження у кардіолога, ендокринолога, офтальмолога, нефролога. Лікування призначають після диференціальної діагностики первинного гіперальдостеронізму. У разі виявлення пухлин проводять хірургічне втручання. Консервативна терапія передбачає такі методи:

• дієта з обмеженням натрію;
• аеробні фізичні навантаження;
• нормалізація ваги;
• застосування калійзберігаючого препарату - Спіронолактон;
• використання діуретиків;
• вживання засобів, що знижують артеріальний тиск.

Медикаментозне лікування

Консервативна терапія при первинному гіперальдостеронізмі вирішує кілька завдань. Медикаментозне лікування допомагає під час підготовки до хірургічної операції. Препарати відшкодовують дефіцит калію в організмі, стабілізують артеріальний тиск. Ліки, що рекомендуються при захворюванні:

Вид лікування		Препарати	Застосування
Передопераційна підготовка	Антагоніст альдостерону, калійзберігаючий діуретик	Спіронолактон
	Блокатори кальцієвих каналів знижують АТ	Ніфедипін-ретард
	Бета-адреноблокатори, стабілізують тиск	Метопролол
	Салуретики, нормалізують вміст калію	Амілорид
Терапія при ідіопатичному гіперальдостеронізмі	Антагоністи рецепторів ангіотензину II	Лозартан
	Блокатори кальцієвих каналів	Амлодипін
	Калійзберігаючі діуретики	Тріампірен	50/кг маси, два прийоми
	Інгібітори АПФ	Каптоприл	25, під мову
	Антагоніст альдостерону	Верошпірон
Усунення глюкокортикоїд пригнічуваного гіперальдостеронізму	Кортикостероїди	Дексаметазон
		Преднізолон	внутрішньовенне краплинне введення з 6 до 8 ранку

Хірургічне втручання

Лікарі намагаються зберегти пацієнтові життєво важливі органи. У разі первинного гіперальдостеронізму при невеликому ураженні виконують резекцію надниркових залоз. Хірургічне лікування з одностороннім видаленням органу – адреналектомією – призначають у разі:

• альдостероми – гормонопродукуючої пухлини;
• раку надниркових залоз;
• реніноми – доброякісної освіти, що виділяє ренін;
• первинної гіперплазії;
• карциноми.

У разі злоякісного перебігу артеріальної гіпертензії виявляють наднирковий залозу, що виробляє велику кількість альдостерону, і видаляють його. Вибір тактики хірургічної операції залежить від розмірів пухлини. При високих габаритах новоутворень, рецидивах патології, наявності метастазів, втручання проводять шляхом відкритого доступу. Для цього використовують способи:

• люмботомічний – позачеревне розсічення;
• торакофренотомічний – доступ через область десятого міжребер'я.

До малоінвазивних, щадних методів виконання хірургічного втручання при гіперальдостеронізмі первинної форми відносять лапароскопічні операції. Їх здійснюють через невеликі надрізи, які вводять інструменти і мініатюрну камеру. Популярні методики проведення оперативного лікування:

• ендовідеохірургічна адреналектомія;
• рентгенендоваскулярна емболізація;
• адреналектомія з міні-доступу.

Дієтотерапія

Первинний альдостеронізм потребує правильної організації харчування. Дієта за такої патології передбачає обмеження вживання натрію, збільшення кількості калію, що надходить з їжею. Дієтологи дають такі рекомендації:

Дозволені продукти (з високим вмістом калію)	Перебувають під забороною (через збільшену кількість натрію)
печена картопля Чорнослив В'ялені помідори Апельсини Морепродукти Свіжі ягоди Болгарський перець	Селера Морська капуста Консерви Копчення Маринади Житній хліб Квашена капуста Кукурудзяні пластівці Стручкова квасоля Гриби лисички

Відео

Знайшли у тексті помилку?
Виділіть її, натисніть Ctrl+Enter і ми все виправимо!

— Група розробників включала: підкомісію клінічних рекомендацій (CGS) ендокринологічного товариства, шістьох додаткових експертів, одного методиста та медичного редактора. Цільова група не отримала корпоративного фінансування чи винагороди.

— Для вираження якості певних рекомендацій використано терміни «рекомендовано» — для тез, вироблених на підставі переважної більшості думки експертів (позначається як 1), та «пропонується» — для рекомендацій, які не супроводжуються переважною підтримкою експертів (позначається як 2). За критеріями доказової медицини позначення ТзОВ використано за низького рівня доказовості рекомендації, ТзОВ – при середньому, ТзОВ – при високому, ТзОВ – при абсолютному.

— Процес консенсусу здійснювався під час розгляду систематичних оглядів із проблем, обговорень під час зустрічі групи, кількох селекторних нарад та обмінів думками електронною поштою.

— Проекти, підготовлені групою розробників, були послідовно розглянуті CGS ендокринологічного суспільства, клінічним комітетом і радою. Версія, схвалена CGS та САС, була розміщена на веб-сайті ендокринологічного товариства для коментарів учасниками. У кожній стадії огляду група розробників отримувала письмові коментарі та включені необхідні зміни.

1. Показання до первинної діагностики первинного гіперальдостеронізму (ПГА)

1.1. Рекомендовано проведення діагностики ПГА у групах із відносно високою поширеністю ПГА (1|ӨӨ OO):
- артеріальна гіпертензія 1-ї стадії за класифікацією Joint National Commission (JNC) -> 160-179/100-109 мм рт.ст.; артеріальна гіпертензія 2-ї стадії (>80/110 мм рт.ст);




- Родичі 1-го ступеня пацієнтів з ПГА, що мають АГ(1|Ө OOO).

1.2. Для первинного виявлення ПГА у пацієнтів зазначених груп рекомендовано визначення альдостерон-ренінового співвідношення (АРС).

2.1. У пацієнтів із позитивним АРС до проведення диференціального діагнозу форм ПГА рекомендовано проведення одного з 4 підтверджуючих ПГА тестів (1|Ө OOO).

3.1. Проведення КТ надниркових залоз для визначення підтипу ПГА та виключення адренокортикального раку рекомендовано всім пацієнтам з ПГА (1|ӨӨ OO).

3.2. Якщо хворому показано оперативне лікування, для підтвердження діагнозу ПГА рекомендовано проведення порівняльного селективного венозного забору крові (ССВЗК) досвідченим (!) спеціалістом (1|ӨӨӨ О).

3.3. У хворих з дебютом ПГА у віці до 20 років та з обтяженим сімейним анамнезом за ПГА або ОНМК у віці до 40 років пропонується генетичне тестування на глюкокортикоїдзалежний ПГА (ГЗГА) (2|ӨӨ ГО).

4. Лікування

4.1. Як оптимальний варіант лікування одностороннього ПГА (альдостеронпродукуюча аденома надниркового залози (АПА) та одностороння наднирникова гіперплазія (ОНГ)) рекомендована лапароскопічна адреналектомія (1|ӨӨ OO). При неоперабельності або відмові операції рекомендовано лікування антагоністами мінералокортикоїдних рецепторів (АМКР) (1|ӨӨ OO).

4.2. При двосторонній гіперплазії надниркових залоз рекомендовано вести хворих із застосуванням АМКР (1|ӨӨ ГО): як первинний препарат пропонується спіронолактон або, як альтернатива, еплеренон (2|Ө ТОВ).

Визначення та клінічне значення ПДА

ПГА - збірний діагноз, що характеризується підвищеним рівнем альдостерону, який відносно незалежний від ренін-ангіотензинової системи і не знижується при натрієвому навантаженні. Підвищення рівня альдостерону є причиною серцево-судинних розладів, зниження рівня плазмового реніну, артеріальної гіпертензії, затримки натрію та прискореного виділення калію, що призводить до гіпокаліємії. Серед причин ПГА - аденома надниркового залози, одностороння або двостороння наднирникова гіперплазія, у поодиноких випадках - спадково обумовлений ГЗГА.

Епідеміологія ПДА

Раніше більшість експертів оцінювали поширеність ПГА менше 1% від пацієнтів з есенціальною гіпертензією, також передбачалося, що гіпокаліємія є неодмінним критерієм діагнозу. Накопичені дані призвели до перегляду показників: проспективні дослідження продемонстрували частоту ПГА понад 10% серед пацієнтів із артеріальною гіпертензією.

Частота народження гіпокаліємії при ПГА

В останніх дослідженнях гіпокаліємія виявляється у невеликої кількості хворих на ПГА (9-37%). Таким чином, найбільш частим та загальним проявом ПГА є АГ, гіпокаліємія виявляється у найбільш тяжких спостереженнях. Концентрація калію сироватки менше 3,5 ммоль/л виявляється у половини хворих з АПА та у 17% пацієнтів з ідіопатичним гіперальдостеронізмом. Таким чином, щодо діагностики ПГА гіпокаліємія має низьку чутливість і специфічність, цінність цього симптому щодо прогнозу захворювання також не є високою.

Клінічне та епідеміологічне значення ПГА

ПГА має велике патологічне значення як через свою поширеність, так і у зв'язку з більш високою частотою серцево-судинних уражень та смертності в порівнянні з рандомізованими за віком та статтю пацієнтами з аналогічним ступенем підвищення АТ при есенціальній АГ. Можливість поліпшення якості життя під час проведення адекватного лікування підвищує значення своєчасної діагностики.

1. Показання до первинної діагностики ПГА

1.1. Рекомендовано проведення діагностики первинного гіперальдостеронізму у групах із відносно високою поширеністю ПГА (1| ӨӨ ГО):
- артеріальна гіпертензія 1-ї стадії за класифікацією Joint National Commission -> 160-179/100-109 мм рт.ст.; артеріальна гіпертензія 2-ї стадії (>180/110 мм рт.ст);
- артеріальна гіпертензія, резистентна до медикаментозної терапії;
- поєднання артеріальної гіпертензії та довільної (або викликаної сечогінними засобами) гіпокаліємії;
- поєднання артеріальної гіпертензії та інциденталоми надниркових залоз;
- поєднання гіпертензії та обтяжений сімейний анамнез щодо раннього розвитку артеріальної гіпертензії або гострих цереброваскулярних порушень віком до 40 років;
- Родичі 1-го ступеня пацієнтів з ПГА, які мають АГ(1|? ТОВ).

Виявлення ПДА опосередковано впливає на прогноз. Проведені клінічні випробування не довели впливу скринінгу ПГА на захворюваність, зміну якості життя чи смертність. Необхідно враховувати, що на результат цих клінічних випробувань впливають фактори, що тимчасово погіршують стан хворих з ПГА: скасування антигіпертензивної терапії, інвазивні судинні дослідження, адреналектомія, — порівняно з хворими, які мають постійний ефективний контроль артеріального тиску та ангіопротекцію. З іншого боку, переконливо доведено вплив зниження рівня альдостерону на ефективність контролю артеріального тиску, зменшення серцево-судинних та цереброваскулярних ускладнень. До зміни результатів проспективних досліджень зберігається рекомендація визначати АРС всім родичам першого ступеня хворих на ПГА, які мають прояви АГ.

Найбільшою цінністю рекомендації щодо обмеженого скринінгу є зменшення ризику «пропущених» недіагностованих спостережень ПГА. Виявлення хворих дозволяє своєчасно провести ефективне видалення гормонально активної пухлини або оптимізувати контроль артеріального тиску при специфічному лікуванні. У меншій мірі позитивний вплив рекомендації 1.1 проявляється у зниженні числа хибнопозитивних висновків ПГА порівняно з «необмеженою» групою скринінгу та економічним ефектом внаслідок економії діагностичних засобів (табл. 1).

1.2. Для первинного виявлення ПГА у пацієнтів зазначених груп рекомендовано визначення альдостерон-ренінового співвідношення (1|ӨӨ ГО).

АРС в даний час - найнадійніший і найдоступніший метод скринінгу ПГА. Незважаючи на виявлені недоліки досліджень діагностичної цінності АРС (головним чином через неадекватний дизайн досліджень з цієї проблеми), численні роботи підтверджують діагностичну перевагу АРС у порівнянні з методами визначення рівня калію або альдостерону (у обох показників низька чутливість), низька специфічність).

При визначенні АРС, як і при інших біохімічних тестах, можливі хибнопозитивні та хибнонегативні результати. Вплив ліків та лабораторних умов на АРС відображено у табл. 2.

АРС розцінюється як тест, який застосовується при первинній діагностиці. При сумнівних результатах через різні впливи (прийом ліків, недотримання умов забору крові) дослідження необхідно повторити.

Дотримання рекомендації визначення АРС позитивно впливає на діагностику не тільки в групах з високою частотою ПГА, визначених у рекомендації 1.1. Зокрема, вважаються виправданими витрати на проведення цього тесту всім хворим на есенціальну гіпертензію. Цьому суперечить вищезгадана рекомендація про добірне тестування. Тим не менш, необхідно враховувати ризик пропущеного ПГА у деяких пацієнтів з АГ. Наслідки цієї помилки включають пізніше розвиток більш серйозної і стійкої гіпертензії, як наслідок тривалої персистенції високого рівня альдостерону. Крім того, тривалість гіпертензії, за повідомленнями низки дослідників, негативно впливає на післяопераційний прогноз адреналектомії при АПА.

Технічні аспекти, необхідні для правильного виконання та інтерпретації рекомендації 1.2

Умови проведення тесту наведені нижче.

Визначення АРС є найбільш чутливим при заборі крові в ранкові години, після перебування пацієнта у вертикальному положенні протягом 2 годин, після перебування в сидячій позі протягом 5-15 хвилин.

Перед виконанням тесту пацієнт не повинен дотримуватися дієти без солі.

У більшості спостережень АРС може бути індивідуально інтерпретовано при розумінні характеру впливу тривалої терапії або інших можливих негативних впливів на АРС. Виключення всіх антигіпертензивних засобів, що впливають на результат АРС, можливе у пацієнтів з помірною гіпертензією, проте може спричинити серйозні проблеми при тяжкому перебігу АГ. У цих спостереженнях рекомендовано застосування антигіпертензивних засобів, що мінімально впливають на АРС.

Вимірювання альдостерон-ренінового співвідношення: методичні рекомендації

А. Підготовка до визначення АРС:

1. Необхідна корекція гіпокаліємії після вимірювання калію плазми. Для виключення артефактів та завищення реального рівня калію забір крові повинен відповідати таким умовам:
- здійснюється шприцевим способом;
- уникати стискання кулака;
- набирати кров не раніше ніж через 5 секунд після зняття турнікету;
- Сепарація плазми не менше 30 хвилин після забору.

2. Хворий не повинен обмежувати споживання натрію.

3. Скасувати препарати, що впливають на показники АРС, не менше ніж за 4 тижні:
a) спіронолактон, еплеренон, тріамтерен, амілорид;
б) діуретики;
в) продукти із кореня солодки.

4. Якщо результати АРС на фоні прийому вищезазначених засобів не є діагностичними і якщо контроль АГ здійснюється препаратами з мінімальним впливом на рівень альдостерону (табл. 2), скасуйте принаймні на 2 тижні інші ліки, які можуть впливати на рівень АРС:
а) β-адреноблокатори, центральні α-адреноміметики (клонідин, α-метилдопа), НПЗЗ;
б) інгібітори АПФ, блокатори ангіотензинових рецепторів, інгібітори реніну, дигідропіридинові блокатори кальцієвих каналів.

5. При необхідності контролю артеріальної гіпертензії лікування проводиться препаратами з мінімальним впливом на рівень альдостерону (табл. 2).

6. Необхідно мати інформацію про прийом оральних контрацептивів (ОК) і замісної гормональної терапії, так як препарати, що містять естроген, можуть знизити рівень прямої концентрації реніну (ПКР), що зумовить хибнопозитивний результат АРС. Не скасовуйте ОК, використовуйте рівень активності реніну плазми (АРП), а не ПКР.

Б. Умови забору крові:

1. Паркан у ранкові години, після перебування пацієнта у вертикальному положенні протягом 2 годин, після перебування у сидячій позі близько 5-15 хвилин.

2. Забір відповідно до п. А.1, стаз та гемоліз вимагають повторного забору.

3. Перед центрифугуванням тримати пробірку при кімнатній температурі (а не на льоду, так як холодовий режим збільшує АРП), після центрифугування плазмовий компонент швидко заморожувати.

В. Фактори, що впливають на інтерпретацію результатів (табл. 3):

1. Вік > 65 років впливає зниження рівня реніну, АРС штучно завищується.

2. Час дня, харчова (сольова) дієта, тимчасовий відрізок постурального становища.

3. Ліки.

4. Порушення методики забору крові.

5. Рівень калію.

6. Рівень креатиніну (ниркова недостатність призводить до хибнопозитивного АРС).

Достовірність дослідження

Незважаючи на розвиток нових методик, доцільним є імунометричний метод для визначення активності реніну плазми або прямої концентрації реніну. При визначенні АРП слід брати до уваги такі фактори, як прийом препаратів, що містять естроген. Повинні використовуватися ретельно підібрані, які потрапляють у критичні межі аліквоти пулу плазми людини. Ця методика є кращою порівняно з використанням ліофілізованого контролю, що поставляється у комерційних наборах для скринінгу.

Відтворюваність методу

Оскільки показник АРС математично значно залежить від АРП, визначення АРП має бути досить чутливим, особливо при вимірі рівня активності на малих величинах – 0,2-0,3 нг/мл/год (ПКР – 2 мед/л). Для АРП (але не для ПКР) чутливість рівня менше 1 нг/мл/ч може бути підвищена продовженням часу інкубації випробування, як запропоновано Sealey і Laragh . Хоча більшість лабораторій використовують радіоімунологічний метод визначення альдостерону сечі та плазми, рівень стандартів визначення в деяких випадках відрізняється неприйнятно. Все ширше використовується тандемна мас-спектрометрія і результати досліджень видаються послідовнішими (табл. 3).

Інтерпретація результатів лабораторних досліджень

Існують значні відмінності в оцінці рівня альдостерону та реніну, які залежать від методу дослідження та одиниць виміру. Рівень альдостерону 1 нг/дл відповідає 27,7 пмоль/л СІ. Для імунометричних методів рівень активності реніну плазми у кількості 1 нг/мл/год (12,8 пмоль/л/хв в одиницях СІ) відповідає прямій концентрації реніну приблизно 8,2 мед/л (або 5,2 нг/л у традиційних одиницях). ). Конверсійні коефіцієнти отримані в Інституті діагностики Nichols із застосуванням двох методів: автоматизованої імунохемілюмінесценції або радіоімунометрії (Bio-Rad Renin II). Оскільки визначення ПКР перебуває на стадії розвитку, конверсійні коефіцієнти можуть змінюватися.

Через відсутність єдиного підходу у діагностичних протоколах та методах відзначається значна варіабельність у визначенні діагностичної величини АРС щодо ПГА; у різних груп дослідників показник змінюється від 20 до 100 (від 68 до 338). Переважна більшість груп дослідників використовують значення АРС у межах 20-40 (68-135) за умови виконання забору крові амбулаторно вранці в положенні сидячого хворого. У табл. 4 перераховані діагностичні величини АРС при використанні у різних одиницях обчислення рівня концентрації альдостерону, АРП та ПКР.

Деякі дослідники вважають, що для ствердного діагнозу ПГА, крім збільшеного значення АРС, як критерій діагнозу обов'язковим є підвищення рівня альдостерону (> 15 нг/дл). Інші дослідники вважають, що необхідно уникати формального значення верхньої межі норми для альдостерону, але необхідно розуміння, що існує підвищена ймовірність хибнопозитивного результату АРС при низькому рівні реніну. Наводимо дослідження, що ілюструє недоцільність розгляду формального значення верхньої межі норми для альдостерону як жорсткий діагностичний критерій ПГА. У 36% із 74 пацієнтів з діагностованим ПГА за результатами скринінгу АРС було > 30 (> 100) при заборі крові, при цьому рівень альдостерону був< 15 нг/дл (< 416 пмоль/л). Диагноз ПГА у этих больных был подтвержден отсутствием подавления уровня альдостерона при подавляющем тесте с флудрокортизоном (ПТФ) (кортинеффом), и у 4 из 21 пациента выявлена односторонняя гиперпродукция альдостерона по данным ССВЗК, пролеченная затем хирургически . В другом исследовании уровень альдостерона 9-16 нг/дл (250-440 пмоль/л) отмечен у 16 из 37 пациентов с ПГА, подтвержденным ПТФ .

Таким чином, неоднозначні думки експертів та суперечливі дані літератури, варіабельність лабораторних показників рівня альдостерону та реніну, що залежить від застосовуваної методики забору крові, особливостей лабораторії, впливу ліків, віку тощо, змушують відмовитися від жорстких рекомендацій щодо діагностичного значення АРС. Важливіше викласти всі відносні переваги та недоліки методики, фактори, що впливають на результат АРС, зберігаючи для клініцистів можливість індивідуальної інтерпретації даних.

2. Підтвердження діагнозу ПГА

2.1. Пацієнтам із позитивним АРС до проведення диференціального діагнозу форм ПГА рекомендовано проведення одного з 4 підтверджуючих ПГА тестів (1/ӨӨ ГО)

Наразі експерти не можуть визначитися щодо діагностичного методу вибору (золотого стандарту) ПДА. Результати тестів оцінюються, як правило, ретроспективно на невеликих групах пацієнтів із спочатку підвищеною ймовірністю ПГА за результатами попередніх тестів.

Порочність дизайну дослідження проілюстровано наступним прикладом. Giacchetti та співавт. наводять дані щодо 61 хворого з ПГА (у 26 з них — підтверджена АПА) та 157 хворим із суттєвою АГ. Автори виявили, що для тесту з інфузійним навантаженням натрієм (тест з фізіологічним розчином ТФР) зниження рівня плазмового альдостерону на 7 нг/дл демонструє чутливість 88%, специфічність — 100%. У проспективному дослідженні PAPY у 317 пацієнтів, яким проведено ТФР, аналіз чутливості/специфічності показав діагностичну величину рівня альдостерону щодо ПГА — 6,8 нг/дл. Чутливість та специфічність були невисокі (83 та 75 % відповідно); використання контролю за рівнем кортизолу не покращило точність тесту.

З 4 методів дослідження (тест з пероральним натрієвим навантаженням, ТФР, що пригнічує тест у флудрокортизоном (кортинеффом), тест з каптоприлом) жоден з достатньою достовірністю не може бути запропонований як кращий. Значна варіабельність даних про чутливість, специфічність та надійність (відтворюваність) робить можливим вибір конкретного методу залежно від фінансових аспектів, комплаєнтності хворого, особливостей лабораторії, переваг конкретних лікарів (табл. 5). Застосування навантажувальних натрієвих тестів небажано при тяжких формах АГ та рестриктивних формах серцевої недостатності. Під час проведення тестів рекомендовано використання антигіпертензивних засобів з мінімальним впливом на ренін-ангіотензин-альдостеронову систему (табл. 2).

Застосування одного з 4 підтверджуючих тестів з високим ступенем ефективності зменшує кількість хибно-позитивних результатів ПГА за рівнем АРС, що позбавляє проведення дорогих складних діагностичних процедур.

Зауваження

Для кожного з чотирьох тестів, що підтверджують особливості інтерпретації описані в табл. 5.

3. Диференційна діагностика форм ПГА

За результатами КТ, при ПГА може виявлятися "норма": одностороння макроаденома (більше 1 см), мінімальне одностороннє потовщення ніжок надниркового залози, одностороння мікроаденома (менше 1 см), двосторонні макро- або мікроаденоми (або комбінація). Для проведення диференціювання форм ПГА отримані результати мають бути проаналізовані у комплексі з ССВЗК та, якщо потрібно, з допоміжними тестами. На КТ альдостеронпродукуюча аденома може визначатися у вигляді невеликих гіподенсних вузлів (зазвичай менше 2 см у діаметрі). У той же час при ідіопатичному гіперальдостеронізмі (ІГА) надниркові залози при КТ можуть виглядати як незміненими, так і з вузловими змінами. Адренокортикальний рак (АКР) з гіперпродукцією альдостерону – пухлина майже завжди більше 4 см у діаметрі, і у більшості хворих на АКР на КТ можна виявити підозрілі щодо злоякісного характеру пухлини ознаки.

Обмеження КТ: невеликі альдостероми можуть бути інтерпретовані як ІГА за двостороннього або множинного характеру вузлового ураження надниркових залоз або не бути виявлені за рахунок малого розміру. Крім того, «очевидні» надниркові мікроаденоми фактично можуть виявитися ділянками осередкової гіперплазії — діагностична помилка в цьому випадку призводить до необґрунтованого виконання односторонньої адреналектомії. Крім того, односторонні гормонально-неактивні макроаденоми наднирника досить типові для вікових пацієнтів віком від 40 років і при КТ не відрізняються від АПА. ОНГ може виявлятися на КТ у вигляді збільшення надниркових залоз у розмірах або повністю відповідати рентгенологічній картині нормальних надниркових залоз.

В одному з досліджень дані КТ відповідали даним латералізації продукції альдостерону при ССВЗК лише у 59 зі 111 пацієнтів з хірургічно доведеною АПА. При цьому на КТ виявлено менше 25% альдостером, що не досягають 1 см у діаметрі. В іншому дослідженні з 203 пацієнтів з ПГА, обстежених із застосуванням КТ та ССЗЗК, точний діагноз при КТ встановлено у 53% хворих. За даними КТ, 42 пацієнти (22%) дали хибнонегативний результат (хоча потребували операції) і 48 (25%) могли бути необґрунтовано прооперовані через хибнопозитивний висновок. У недавньому дослідженні результати ССВЗК, виконаного у 41 пацієнта з ПГА, відповідали даним КТ лише у 54% хворих. У зв'язку з вищевикладеним виконання ССВЗК є вкрай актуальним для проведення правильного лікування у хворих, які потенційно потребують оперативного лікування. Найбільша цінність КТ виявляється при пухлинах, що мають розмір понад 2,5 см, коли розглядаються показання до видалення надниркових залоз у зв'язку зі злоякісним потенціалом освіти. Доцільно використовувати КТ при навігації канюлювання надниркових вен при ССВЗК.

Зауваження

МРТ не має переваги перед КТ в оцінці форм ПГА, при цьому є дорожчим дослідженням і має менший просторовий дозвіл, ніж КТ.

3.2. Якщо хворому показано оперативне лікування, для підтвердження діагнозу ПГА рекомендовано проведення порівняльного селективного венозного забору крові досвідченим фахівцем (1|ӨӨӨ О)

Латералізація джерела гіперпродукції альдостерону є вкрай важливою для вибору адекватного методу лікування при ПГА. Диференціальний діагноз одностороннього або двостороннього ураження надниркових залоз необхідний через те, що одностороння адреналектомія при АПА або ОНГ призводить до нормалізації рівня калію та поліпшення перебігу АГ у всіх хворих і до повного лікування від АГ у 30-60% пацієнтів; при двосторонньому ураженні ІГА та ГЗГА як одностороння, так і тотальна адреналектомія рідко покращують перебіг АГ: терапією вибору є консервативна терапія. При односторонньому ураженні можна розглядати медикаментозну терапію при неоперабельності пацієнта або його відмові від хірургічного лікування.

Візуалізуючі методи не можуть надійно виявляти мікроаденоми або з упевненістю відрізняти гормонально-неактивні пухлини від АПА, що робить ССЗЗК найточнішим методом диференціального діагнозу форм ПГА. Метод ССВЗК є дорогим та інвазивним. У зв'язку з цим необхідність його застосування обговорюється лише для пацієнтів із доведеним діагнозом ПГА. Визначення АРС асоційовано з певною кількістю хибнопозитивних результатів, тому виконання підтверджуючих тестів є необхідним для виконання ССЗЗК.

Чутливість та специфічність ССВЗК при виявленні латералізації гіперпродукції альдостерону – 95 та 100 % (КТ – 78 та 75 % відповідно). Важливо розуміти, що дані КТ про очевидну односторонню вузлову поразку надниркових залоз можуть ввести в щиру оману, призводячи до необґрунтованої операції.

ССЗЗК - стандартний тест для диференціювання одностороннього ураження (АПА або ОНГ) від двостороннього (ІГА та ГЗГА). Найбільш складний аспект ССВЗК — катетеризація правої надниркової вени (яка коротша за ліву і впадає безпосередньо в нижню порожнисту, а не в ниркову вену), проте кількість результативних визначень швидко зростає зі збільшенням досвіду ангіографіста.

Згідно з оглядом 47 повідомлень, результативність катетеризації правої надниркової вени у 384 хворих становила 74%. Зі збільшенням досвіду результативність збільшилася до 90-96%. Значно покращує точність розміщення катетера та результативність методу інтраопераційного експрес-дослідження концентрації кортизолу. Частина центрів виконує ССЗЗК всім хворим з ПГА, а інші вибірково використовують цей метод (наприклад, вважають, що ССЗЗК не показаний пацієнтам молодше 40 років з одиночною односторонньою очевидною аденомою при КТ).

У центрах із досвідченими радіологами кількість ускладнень ССВЗК менше 2,5%. Ризик надниркових крововиливів може бути мінімізований при виконанні дослідження досвідченим фахівцем, який не виконує наднирникову флебографію, а використовує мінімальну кількість контрасту для визначення позиції наконечника катетера. Ризик тромбоемболії може бути знижений за рахунок дослідження гемостазу перед процедурою та застосування гепарину за показаннями після неї.

Використання ССЗЗК при диференціальній діагностиці форм ПГА ефективно знижує ризик необґрунтованої адреналектомії, заснованої на даних КТ, за відносно невисокого ризику потенційних ускладнень процедури.

Зауваження

Є три протоколи для ССВЗК:
- нестимульований забір крові;
- нестимульований забір крові в комбінації з косинтропін/кортикотропін-стимульованим (болюсне введення) забором крові;
- Кортикотропін-стимульований (безперервною крапельною інфузією) забір крові.

Одночасний двосторонній ССВЗК є складним для виконання методом та використовується нечисленними дослідниками; більшість фахівців воліють застосування безперервної інфузії кортикотропіну під час ССВЗК для того, щоб:
- Мінімізувати стрес-індуковані коливання рівня альдостерону;
- збільшити градієнт кортизолу між наднирковою та нижньою порожнистою венами;
- підтвердити селективність забору крові з надниркових вен;
— максимізувати рівень альдостерону з АПА та уникнути несекреторної фази.

Критерії результативності способу різняться залежно від факту стимуляції кортикотропіном. Відмінність між рівнями концентрації альдостерону та кортизолу праворуч і ліворуч має коригуватися відповідно до ефекту розведення їх концентрації за рахунок нижньої діафрагмальної вени, яка впадає у ліву надниркову вену; якщо справа забір крові виконаний неселективно - за рахунок потоку в нижній порожній вені. У таких випадках застосовується термін "рівень альдостерону, коригований за рівнем кортизолу", або "кортизол-коригований альдостерон". При використанні безперервної інфузійної кортикотропін-стимуляції для підтвердження односторонньої продукції альдостерону діагностичним значенням є співвідношення кортизол-коригованого рівня альдостерону 4:1 між стороною з підвищеною секрецією та низьким рівнем секреції. Співвідношення менше ніж 3:1 наводить на роздуми про двосторонню причину гіперсекреції альдостерону. При використанні вищевказаних діагностичних значень для виявлення односторонньої гіперпродукції альдостерону (при АПА та ОНГ) чутливість ССЗЗК становить 95%, специфічність – 100%. У пацієнтів із співвідношенням латералізації продукції альдостерону від 3: 1 до 4: 1 достовірно судити про діагноз не можна, результати ССВЗК мають бути співвіднесені з клінічними проявами, даними КТ та допоміжних лабораторних тестів.

Деякі дослідники за відсутності стимуляції кортикотропіном вважають ефективним показником, що латералізує, односторонньої гіперсекреції альдостерону перевищення співвідношення 2:1. Інші автори пропонують орієнтуватися на порівняння рівня кортизолу та альдостерону при селективному заборі з одночасно певними показниками у периферичній крові. Коли показники, отримані з однієї надниркової вени, значно (зазвичай принаймні у 2,5 рази) більші, ніж на периферії (кубітальна або нижня порожниста вена), а в іншій наднирковій вені практично відповідають периферичній крові, цей факт вказує на пригнічення секреції у контралатеральному наднирковому залозі і є підставою для задовільного прогнозу з АГ після односторонньої адреналектомії.

Використання кортикотропіну (cosyntropin)

За відсутності стимуляції кортикотропіном ССВЗК повинен виконуватися вранці після перебування хворого вночі в лежачому положенні. Цей підхід допомагає уникнути коливання концентрації альдостерону у хворих на ангіотензин-залежні варіанти ПГА, а також використовується ранковий високий рівень ендогенного кортикотропіну, що надає стимулюючий вплив при всіх варіантах ПГА.

Застосовують як болюсну, і безперервну інфузійну стимуляцію кортикотропіном. Для безперервної стимуляції доза препарату становить 50 мг на годину, починаючи за 30 хв до початку процедури катетеризації, і інфузія триває протягом усього дослідження. При болюсному застосуванні кортикотропіну ССВЗК виконується двічі: до та після призначення 250 мг кортикотропіну. Проте деякі дослідники вважають, що при болюсній техніці введення кортикотропіну та одномоментному заборі крові з надниркових вен страждає діагностична точність ССВЗК, оскільки кортикотропін, що застосовується болюсно, може фактично збільшити гіперпродукцію альдостерону з надниркового залози, що не має АПА, більшою мірою, АПА.

Селективна катетеризація

Надниркові вени катетеризуються через стегнову вену, положення наконечника катетера перевіряється акуратним введенням мінімальної кількості контрасту, що не іонізується. Кров, отримана з надниркових вен та з периферії (для виключення перехресних впливів периферійний зразок береться з кубітальної або здухвинної вени), оцінюється за рівнем концентрації кортизолу та альдостерону. Селективний паркан ліворуч типово проводиться при положенні наконечника катетера в точці з'єднання нижньої діафрагмальної та лівої надниркових вен. Труднощі в катетеризації правої надниркової вени пов'язані з тим, що вона дуже коротка і впадає в нижню порожнисту вену під гострим кутом. Концентрація кортизолу визначається у тому, щоб підтвердити успішність катетеризації. Співвідношення концентрації кортизолу у наднирковій та периферичній вені становить більш ніж 10:1 при інфузійній стимуляції кортикотропіном та більш ніж 3:1 без використання стимуляції.

Нерезультативний ССВЗК

За відсутності результату ССВЗК, що пов'язано з неадекватним становищем катетера, сумнівним співвідношенням латералізації, клініцист може:
- повторити ССВЗК;
- Проводити лікування АМКР;
— зробити односторонню адреналектомію, обґрунтовану результатами інших досліджень (наприклад, КТ);
- Провести додаткові дослідження (маршева проба, сцинтиграфія з йодхолестеролом).

Тест із постуральним навантаженням (маршева проба)

При нерезультативному ССВЗК та наявності односторонньої пухлини наднирника на КТ частину експертів використовують маршеву пробу. Цей тест, який отримав свій розвиток у 1970-і роки, заснований на тому, що рівень альдостерону при АПА не відповідає на постуральний (при переході від тривалого перебування в горизонтальному положенні до вертикального) стимулюючий вплив рівня ангіотензину II, тоді як при ІГА рівень альдостерону чутливий до найменших змін рівня ангіотензину II. В огляді 16 досліджень точність маршової проби склала 85% у 246 хворих з хірургічно підтвердженою АПА. Недоліки методу пояснені тим фактом, що частина хворих з АПА чутливі до ангіотензину II, а частина хворих з ІГА не відбувається зміни рівня альдостерону при постуральному тесті. Таким чином, тест має лише допоміжне значення (при нерезультативному ССВЗК та наявності односторонньої пухлини наднирника на КТ).

Сцинтиграфія з йодхолестеролом

Сцинтиграфія з йодхолестеролом - I 131 -19-йодхолестеролом використовувалася в 1970-і роки, з 1977 використовується покращений варіант 6β-I 131 -йодометил-19-норхолестерол (NP-59). Дослідження з NP-59, виконане із супресивним пригніченням дексаметазоном, показує відповідність гіперфункції пухлинному процесу надниркових залоз. Однак чутливість цього тесту сильно залежить від розміру аденоми. Оскільки захоплення препарату незначне при аденомах менше ніж 1,5 см у діаметрі, цей метод некорисний при інтерпретації мікронодулярних змін у порівнянні з КТ високої роздільної здатності. У зв'язку з цим метод малоефективний у диференціальній діагностиці форм ПГА та більшістю центрів не використовується.

Дослідження 18-гідроксикортикостерону

18-гідроксикортикостерон (18-ГКС) - результат гідроксилювання кортикостерону. У пацієнтів з АПА вихідний ранковий (о 8.00) рівень 18-ГКС плазми, як правило, перевищує 100 нг/дл, тоді як у пацієнтів з ІГА цей показник нижчий ніж 100 нг/дл. Проте точність тесту недостатня для диференціальної діагностики форм ПГА.

3.3. У хворих з дебютом ПГА у віці до 20 років та з обтяженим сімейним анамнезом за ПГА чи ОНМК у віці до 40 років пропонується генетичне тестування на глюкокортикоїд-залежний ПГА (2|Ө ТОВ).

Тестування на сімейні форми ПДА

Сімейний гіперальдостеронізм І типу (СГ І) (синонім - глюкокортикоїд-залежний гіперальдостеронізм)

Синдром СГ І успадковується за аутосомно-домінантним типом і обумовлює менше 1% випадків ПГА. Дебют ГЗГА варіабельний і представлений або нормальним рівнем артеріального тиску, незначно підвищеним рівнем альдостерону і пригніченим рівнем реніну, або раннім проявом артеріальної гіпертензії, резистентної до антигіпертензивного лікування.

Деякі автори говорять про високу ймовірність ГЗГА у дитячому та юнацькому віці при високоамплітудній або стійкій АГ у поєднанні з обтяженим сімейним анамнезом щодо раннього дебюту АГ чи ОНМК у молодому віці. У дослідженні Dluhy та співавт. на момент встановлення діагнозу ГЗГА у 50% дітей (до 18 років) була помірна або важка АГ (АТ з перевищенням більш ніж на 99-й процентиль у порівнянні з нормою для віку та статі). Litchfield та співавт. повідомляють про 27 генетично доведених ГЗГА у 376 пацієнтів. У сімейному анамнезі у 48% цих хворих та у 18% безпосередньо самих пацієнтів відзначені цереброваскулярні ускладнення, середній вік дебюту АГ становив 32,0±11,3 року. 70% цереброваскулярних ускладнень - ВНМК за геморагічним типом зі смертністю 61%. Дизайн дослідження не дозволяє оцінити рівень захворюваності у популяції.

Генетичне тестування методом Southern blot та полімеразна ланцюгова реакція є чутливими методами виявлення ГЗГА. Застосування методу дозволяє уникнути необхідності застосування не високоточних методів дослідження: добової екскреції 18-оксикортизолу та 18-гідроксикортизолу та супресивного тесту з дексаметазоном. Генетичне тестування на ГЗГА виконується хворим на ПГА, у яких обтяжений сімейний анамнез щодо: 1) ПГА; 2) ВНМК у молодому віці; 3) дебюту АГ у молодому віці (наприклад, молодше 20 років).

Сімейний гіперальдостеронізм II типу (СГ ІІ)

Синдром СГ II успадковується за аутосомно-домінантним типом і, можливо, генетично гетерогенний. На відміну від СГ І рівень альдостерону при СГ II не пригнічується при супресивній пробі з дексаметазоном та генетичне тестування мутації ГЗГА негативно. Сім'ї з СГ II можуть мати АПА, ІГА та бути клінічно невідмінними від пацієнтів з очевидним спорадичним ПГА. Хоча СГ II зустрічається частіше, ніж СГ I (частота його становить принаймні 7% пацієнтів із ПГА), поширеність синдрому невідома. Молекулярний субстрат СГ II не до кінця зрозумілий, кілька досліджень демонструють асоціацію синдрому із змінами хромосомної ділянки 7р22.

І зрештою, АПА може досить рідко виявлятися при синдромі МЕН 1-го типу.

4. Лікування

4.1. Як оптимальний варіант лікування одностороннього ПГА (АПА та ОНГ) рекомендована ендоскопічна адреналектомія (1|ӨӨ ГО). При неоперабельності або відмові операції рекомендовано лікування АМКР(1|ӨӨ ГО).

Одностороннє ендоскопічне видалення надниркової залози нівелює гіпокаліємію та покращує перебіг АГ майже у 100 % пацієнтів з односторонніми варіантами ПГА . Повне одужання АГ (АТ< 140/90 мм рт.ст. на фоне антигипертензивной терапии) отмечается примерно у 50 % (от 35 до 60 %) пациентов с АПА , послеоперационная курабельность АГ увеличивается до 56-77 % при целевом АД на фоне лечения < 160/95 мм рт.ст. . На момент опубликования наших рекомендаций не получено доказательных данных о связи односторонней адреналэктомии с улучшением качества жизни, снижением заболеваемости и смертности.

Серед факторів, пов'язаних з необхідністю корекції АТ у післяопераційному періоді, достовірно вказують на наявність родичів першого ступеня з артеріальною гіпертензією та доопераційне використання двох та більше антигіпертензивних препаратів. З меншою достовірністю, обумовленою одноваріантним аналізом та використанням діагностичного критерію для початкового лікування АТ< 160/95 мм рт.ст. , перечисляются другие факторы, определяющие необходимость послеоперационного лечения АГ. Среди них: продолжительность гипертензии < 5 лет , высокое (по отношению к диагностической для ПГА величине) АРС перед операцией , высокий уровень суточной экскреции альдостерона , хороший терапевтический эффект спиронолактона перед операцией . Более общие причины для персистирующей АГ после адреналэктомии — сопутствующая АГ неизвестной этиологии , пожилой возраст и/или большая длительность АГ.

Порівняно з відкритою адреналектомією застосування ендоскопічної техніки пов'язане зі зменшенням часу госпіталізації та числа ускладнень. Оскільки ССВЗК може ідентифікувати лише бік збільшення синтезу альдостерону, то органозберігаюча тактика (субтотальная адреналектомія зі збереженням частини «незміненого» наднирника) може призвести до персистуючої післяопераційної АГ. Високий післяопераційний рівень альдостерону виявляється у 10% пацієнтів з односторонньою АПА та у 27% хворих з виявленим багатовузловим ураженням.

Пацієнтам з одностороннім варіантом ПГА, у яких з якихось причин операція не проводилася, показано медикаментозне лікування. У ретроспективному дослідженні 24 пацієнтів з АРА протягом 5 років лікованих спіронолактоном або амілоридом, АТ в середньому зменшився від 175/106 до 129/79 мм рт.ст. . З них 83% одержували додаткові антигіпертензивні призначення для досягнення вказаного результату. Побічні ефекти спіронолактону були представлені масталгією (54%), гінекомастією (33%), спазмами м'язів (29%), зниженням лібідо (13%). Для пацієнтів з одностороннім ПГА у довгостроковій перспективі адреналектомія більш рентабельна, ніж довічна консервативна терапія.

Рекомендація щодо виконання ендоскопічної адреналектомії у хворих з одностороннім ПГА як лікувального методу вибору має високу цінність щодо ефективності зниження АТ або зменшення числа та кількості антигіпертензивних засобів, зниження рівня альдостерону та нормалізації рівня калію крові. Переваги методу незмірно вищі за ризик операції та післяопераційного лікування.

Передопераційна підготовка

Основна мета передопераційної підготовки - нормалізація АТ та гіпокаліємії. Це може вимагати призначення АМКР та затримати хірургічне лікування.

Післяопераційне ведення

Рівень альдостерону та активність реніну повинні бути виміряні безпосередньо після операції, інфузія калію та спіронолактон скасовано, антигіпертензивна терапія зведена до можливого мінімуму або скасована.

Для післяопераційної інфузії застосовуються в основному ізотонічні сольові розчини без хлориду калію, за винятком ситуацій з гіпокаліємією, що зберігається (< 3,0 ммоль/л). Послеоперационная гиперкалиемия может являтся следствием гипоальдостеронизма из-за хронического подавления минералкортикоидной функции контралатерального надпочечника . В редких случаях может требоваться временная терапия флудрокортизоном (кортинеффом).

Нормалізація АТ або максимальне поліпшення перебігу АГ у типових випадках настає через 1-6 місяців після односторонньої адреналектомії при АПА, але тривалість цього періоду у частини хворих становить до 1 року. Деякі дослідники через 3 місяці після хірургічного лікування використовують супресивний тест із флудрокортизоном для визначення подальшого післяопераційного прогнозу та оцінки функції контралатерального наднирника.

4.2. При двосторонній гіперплазії надниркових залоз рекомендовано вести хворих із застосуванням антагоністів мінералкортикоїдних рецепторів (1|ӨӨ ГО) як первинний препарат пропонується спіронолактон або, як альтернатива, еплеренон (2|Ө ТОВ).

Двосторонній варіант ПГА представлений ІГА, двосторонніми АПА та ГЗГА. За зведеними даними літератури, при аналізі післяопераційного стану 99 хворих на ІГА (одностороння або тотальна адреналектомія) тільки у 19% відмічено поліпшення перебігу АГ. На даний момент відсутні рандомізовані плацебо-контрольовані дослідження щодо ефективності лікарського лікування ПГА. Проте знання патофізіологічних аспектів ІГА та великий клінічний досвід дозволяють запропонувати декілька фармакологічних стандартів лікування.

Антагоністи мінералокортикоїдних рецепторів

АМКР ефективно знижують АТ та забезпечують незалежний від АГ органний захист від надлишку мінералкортикоїдів.

Спіронолактон

Понад сорок років є препаратом вибору в медикаментозному лікуванні ПГА. Зведені дані обстеження 122 хворих на ІГА продемонстрували зниження систолічного АТ на 25%, діастолічного - на 22% у відповідь на 50-400 мг спіронолактону на день протягом 1-96 місяців. В іншому дослідженні 28 хворих з АГ та рівнем АРС > 750 пмоль/л (27 нг/дл)/нг/мл/год не підтверджувався ПГА за даними проби з фізрозчином, при КТ не було даних за пухлину наднирника, проте терапія ( 25-50 мг/день) знижувала потребу в антигіпертензивних засобах.

Поява гінекомастії при лікуванні спіронолактон є дозозалежним ефектом. У дослідженнях наводяться дані про наявність гінекомастії у 6,9% хворих після 6 місяців лікування дозою< 50 мг в день и у 52 % пациентов при лечении спиронолактоном в дозе >150 мг на день.

Точний рівень менструальних розладів у пацієнток у пременопаузі при терапії спіронолактоном невідомий. Близький за структурою препарат канренон (калію канреноат) характеризується меншою кількістю сексуальних розладів, пов'язаних із побічними ефектами стероїдів. Тіазидні діуретики (тріамтерен, амілорид), призначені у невеликих дозах, дозволяють знизити дозу спіронолактону і таким чином зменшити його побічні ефекти.

Еплеренон

Еплеренон - новий селективний АМКР, на відміну від попередників не є агоністом прогестерону, не має антиандрогенного ефекту, у зв'язку з чим кількість несприятливих ендокринних побічних ефектів менша, ніж у спіронолактону. Застосовується в лікуванні есенціальної АГ у США та Японії та для корекції постінфарктної серцевої недостатності у США та багатьох інших країнах. Активність еплеренону як АМКР становить близько 60% активності спіронолактону; переваги препарату дещо затьмарюються високою вартістю та тимчасовим дефіцитом поточних клінічних доказових досліджень його ефективності при ПГА. Для оптимального ефекту препарат призначається двічі на день, що пов'язано з більш коротким періодом напіввиведення, ніж спіронолактон.

Інші препарати

Підвищення реабсорбції натрію в дистальному канальці петлі нефрону є головним механізмом впливу альдостерону на рівень калію та натрію у плазмі. З доступних антагоністів натрієвих каналів розглядаються амілорид та тріамтерен. Дія амілориду найбільш вивчена щодо ПГА. Незважаючи на меншу ефективність порівняно зі спіронолактоном, амілорид є добре переносимим калійзберігаючим діуретиком і може покращити перебіг АГ та коригувати рівень гіпокаліємії у хворих з ПГА, не викликаючи побічних ефектів стероїдного генезу. На відміну від АМКР амілорид не є протектором ендотелію.

Щодо ефективності у хворих на ПГА блокаторів кальцієвих каналів, інгібіторів ангіотензин-перетворюючого ферменту та блокаторів ангіотензинових рецепторів дослідження нечисленні. Антигіпертензивна дія цих груп не залежить від рівня альдостерону. Дослідження, у яких отримано позитивні результати, здійснено на невеликих групах, методологічно слабкі, не оцінюють віддалених результатів терапії. Перспективний напрямок з розробки інгібіторів альдостеронсинтетази.

Рекомендація ефективна щодо лікування АГ, гіпокаліємії, специфічних (мінералкортикоїдзалежних) серцевої недостатності та нефропатії всього одним препаратом. Цінність рекомендації знижується через побічні ефекти спіронолактону (гінекомастія та еректильна дисфункція у чоловіків, менструальні розлади у жінок). Незважаючи на високу вартість, при виражених побічних ефектах спіронолактон більш селективний еплеренон є альтернативним препаратом.

Зауваження

При двосторонній гіперплазії надниркових залоз початкова доза спіронолактону 12,5-25 мг одноразово, щодня. Ефективна доза поступово титрується до максимальної дози 100 мг на день. Стартова доза для еплеренону – 25 мг двічі на день. Для хворих з ІІІ стадією ХНН ​​спіронолактон та еплеренон мають більш високий ризик гіперкаліємії, для хворих з ІV стадією ХНН ​​препарати протипоказані.

4.3. Пацієнтам із ГЗГА рекомендовано використання мінімальної титрованої дози глюкокортикоїдів, яка нормалізує АТ та рівень калію сироватки. Лікування із застосуванням АМКР не є в даному випадку кращим (1|ӨӨ ТОВ).

Лікування ГЗГА проводиться глюкокортикоїдами з метою часткової супресії кортикотропіну. Рекомендовано використання синтетичних глюкокортикоїдів (дексаметазон або преднізолон), що діють триваліше за гідрокортизон. В ідеалі прийом препарату вночі для ефективної супресії ранкового, фізіологічно підвищеного рівня кортикотропіну. Для оцінки ефективності терапії та запобігання передозування необхідне визначення АРП та концентрації альдостерону. Ятрогенний синдром Кушинга викликає затримку росту у дітей, тому має використовуватися мінімальна доза глюкокортикоїду, яка нормалізує артеріальний тиск і коригує гіпокаліємію. Розглянуте лікування який завжди нормалізує АТ, у цих спостереженнях призначають АМКР. У зв'язку з тим, що при ГЗГА лікування часто піддаються діти, ефекти спіронолактону, пов'язані із затримкою росту та антиандрогенними ефектами, роблять актуальним застосування еплеренону.

Лікування ГЗГА є ефективним з точки зору запобігання потенційним наслідкам гіперальдостеронізму, проте цінність лікувального ефекту знижена побічними ефектами постійного прийому глюкокортикоїдів.

Зауваження

Початкова доза дексаметазону для дорослих 0,125-0,25 мг на день, для преднізолону 2,5-5 мг на день. Прийом препарату бажаний у нічний час.

Первинний гіперальдостеронізм (ПГА) - збірне поняття, яке характеризується близькими клінічними симптомами, біохімічними показниками, але суттєво відрізняється за патогенезом. До нього відносяться синдром Кінна (альдостерома), двостороння дрібновузликова або дифузна гіперплазія клубочкової зони кори надниркових залоз, дексаметазонзалежний гіперальдостеронізм.

У цій статті йдеться про первинний ідіопатичний гіперальдостеронізм (ПІГА), при якому спостерігається двостороння дифузна або дрібновузлкова гіперплазія клубочкової зони кори надниркових залоз.

В основі патогенезу ПІГА лежить підвищена секреція альдостерону наднирниками, яка не залежить від активності ренін-ангіотензин-альдостеронової системи. Це захворювання діагностується рідко у зв'язку з тим, що клінічна картина тривалий час може проявлятися лише «м'якою» артеріальною гіпертензією (АГ), часом резистентною до патогенетично необґрунтованої терапії, що проводиться. Однак гіперальдостеронізм визнаний вторинною причиною гіпертензії (R. J. Auchus, 2003). Поряд з АГ можуть мати місце ожиріння за абдомінальним типом, дисліпідемія, порушення вуглеводного обміну, затримка рідини (F. Fallo та ін., 2005).

Патофізіологія ПІГА до кінця не зрозуміла. Причина двосторонньої гіперплазії кори надниркових залоз при даному синдромі широко обговорюється в літературі, але єдиної думки щодо причинно-наслідкового зв'язку поки немає. Тим не менш, наявні в літературі дані про участь у синтезі та секреції альдостерону адренокортикотропного гормону (АКТГ), ангіотензину II, передсердного натрійуретичного пептиду (ПНП), дофаміну, серотоніну, вазопресину (В. М. Кетайл, 200; 200; C. D. Malchoff та ін., 1987; V. Perraudin та ін., 2006) дозволяють припустити, що гіперплазія клубочкової зони кори надниркових залоз та гіперсекреція альдостерону знаходяться під контролем гіпоталамічних структур.

Підтвердженням цього є дослідження A. T. Griffing та ін. (1985), що вказують на роль білків дериватів проопіомеланокортину (ПОМК) і β-ендорфінів у розвитку ПІГА.

Визначення рівнів β-ендорфіну, АКТГ, кортизолу, альдостерону в плазмі крові у пацієнтів з ПІГА, альдостеромами, есенціальною гіпертонією та у здорових людей показало їх переважне підвищення у хворих на ПІГА.

Отримані результати дали авторам підставу зробити висновок про їхню участь у патогенезі цього синдрому. У свою чергу P. C. White (1994) на підставі підвищення рівня альдостерону в плазмі при зміні положення тіла з горизонтального на вертикальне робить висновок про наявність гіперчутливості до ангіотензину II при цьому захворюванні.

При дослідженні ролі дофамінергічних механізмів у регуляції альдостерону ренін-ангіотензинової-альдостероновою системою було показано, що продукція альдостерону знаходиться під їх контролем (R. M. Carey та ін., 1979).

Експериментальні дослідження на щурах щодо вивчення впливу ПНП на регуляцію секреції альдостерону наднирниками показали, що ПНП гальмує цей процес, не змінюючи при цьому концентрацію реніну, ангіотензину II, АКТГ та калію (K. Atarachi та ін., 1985). Отримані результати дали авторам підставу зробити висновок вплив ПНП на секрецію натрію як безпосередньо, і через гальмування секреції альдостерону.

Поруч авторів (V. Perrauclin та ін., 2006) в альдостеронпродукуючих пухлинах були виявлені клітини, що містять вазопресин. Передбачається наявність V1а-рецепторів у альдостеронпродукуючих пухлинах, через які АВП може здійснювати контроль секреції альдостерону. Чи є подібний механізм при гіперплазії кори надниркових залоз, поки невідомо.

У кандидатській дисертації Т. П. Кривченка (1996) на тему патогенезу АГ при гіпоталамічному синдромі пубертатного періоду на підставі дослідження реніну, альдостерону, ПНП, дофаміну було переконливо доведено, що при зазначеному синдромі мають місце гіпоренінемія зі збільшенням секреції альдостерону, зниження із збільшенням АКТГ при нормальному кортизолі. Отримані результати дають підстави припустити, що наявні порушення водно-сольового балансу в цій категорії пацієнтів обумовлено зміною регуляції секреції альдостерону з боку гіпоталамічних структур, можливо, із залученням до процесу АКТГ.

У той же час відомо, що один з патологічних варіантів ПІГА може бути обумовлений похідними ПОМК, який імовірно синтезується в проміжній частці гіпофіза разом з іншими похідними пептидними (Нейроендокринологія. Ярославль: ДІА-прес, 1999. с. 204; Дж. Теппермен та ін. ., 1984).

У пацієнтів, які ми спостерігали до проведення терапії, відзначалося збільшення в сечі альдостерону, зниження реніну, підвищена концентрація серотоніну, його метаболіту 5 — оксиндолоцтової кислоти, гістаміну. Останні не змінювалися і натомість терапії спіронолактоном (З. І. Левитська та інших., 2002, 2006), що може опосередковано вказувати на «зацікавленість» гіпоталамічних структур у розвитку ПІГА.

У той же час є інша точка зору на патогенез ПІГА, висловлена ​​К. Т. Weber та ін (2002). Основою для цього послужили роботи ряду дослідників (Z. Krozowski та ін., 1981;

M. K. Birmingham, 1984), які показали, що в різних областях мозку, включаючи судинні сплетення, є високоафінні локуси зв'язування з мінералокортикоїдами. Функціональність епітеліальних клітин судинного сплетення схожі на класичні тканини-мішені для альдостерону. Судинні сплетення є мішенню для альдостерону та його антагоніста спіронолактону, а також для антагоністів рецепторів альдостерону.

Зниження рівня калію в цереброспінальній рідині на фоні введення мінералокортикоїдів поєднувалося з підвищенням АТ (E. P. Gomez-Sanches, 1986). Внутрішньошлуночкове введення альдостерону, калію та антагоніста мінералокортикоїдних рецепторів знижувало артеріальний тиск. На цій підставі K. T. Weber робить висновок про автономну секрецію альдостерону обома наднирниками, яка надалі має центральну дію на регуляцію АТ, обсягу та складу цереброспінальної рідини, викликаючи розвиток внутрішньочерепної гіпертензії (ВЧГ).

Таким чином, є дві точки зору, і важливо вирішити, що є первинним при розвитку ПІГА: порушена регуляція з боку гіпоталамічних структур або автономна секреція альдостерону обома наднирниками. На наш погляд, більше аргументів на користь першого варіанта, бо гіперплазія та гіперфункція обох надниркових залоз без стимуляції малоймовірні. У той самий час не можна повністю відкидати погляд K. G. Weber та інших. (2002). Можна припустити, що в механізмі патогенезу ПІГА створюється хибне коло: порушення регуляції водно-сольового балансу з боку гіпоталамічних структур відбувається повільно, гіперплазуються надниркові залози, збільшується секреція альдостерону з придушенням реніну; потім альдостерон, потрапляючи в різні області мозку, починає надавати мінералокортикоїдний вплив на об'єм та склад цереброспінальної рідини.

Клінічна картина ПІГА розвивається дуже повільно і на перших стадіях може бути безсимптомною, крім наявності артеріальної гіпертензії. Через деякий час, іноді через роки, з'являються симптоми, зумовлені артеріальною гіпертензією, потім при розвитку гіпокаліємії симптоматика посилюється.

Клінічний аналіз цих випадків виявив низку загальних симптомів у всіх хворих. Більшість із них становили жінки віком від 30 до 50 років. Усі мали АГ, діастолічний тиск не перевищував 120 мм рт. ст., 2/3 їх страждали головними болями. У 20-50% поряд із головними болями відзначалися дефекти полів зору та неспецифічна ретинопатія.

Конн зазначав, що картина очного дна була доброякісною, були відсутні геморагії, ексудати, набряк сосочка зорового нерва. На цій підставі він припустив, що дані хворих мають «м'яку» ВЧГ, яка є першопричиною даного синдрому.

Повертаючись до витоків опису цього захворювання, слід зазначити, що ще 1955 р. J. Folly вперше припустив, що дисбаланс електролітів із порушенням водно-сольового обміну то, можливо пов'язані з гормональними порушеннями і натомість ВЧГ. Ряд інших дослідників підтвердили його думку (R. Paterson та ін., 1961; H. G. Boddie та ін., 1974; J. A. Rush, 1980; J. J. Corbett та ін., 1980).

Найбільш поширеними симптомами, що зустрічаються при розвитку ідіопатичної внутрішньочерепної гіпертензії (ІВГ), є головний біль із зоровими розладами та порушеннями полів зору або без них (J. D. Spence та ін., 1980). ІВГ супроводжується різними захворюваннями, часто ендокринопатіями. У свою чергу, причиною підвищення внутрішньочерепного тиску можуть бути ураження судин головного мозку, нейроінфекція, порушення у внутрішньочерепному відділі венозної циркуляції, альвеолярна гіповентиляція з гіперкапнею, енцефалопатія та ін.

Патофізіологічні основи пояснюються порушеннями у кожному із трьох внутрішньочерепних відділів: підвищенням обсягу цереброспінальної рідини, набряком інтерстиція головного мозку або підвищенням обсягу внутрішньочерепної крові (I. Johnston та ін., 1956; M. E. Raichle та ін., 1978).

Поєднання ВЧГ та ПІГА вперше у вітчизняній літературі було описано З. І. Левітською та ін. (1992, 2002 та 2006), у зарубіжній (Англія) — K. G. Weber та ін. (2002). Діагноз завжди підтверджувався як клінічної картиною, а й лабораторно — наявністю гипоренинемического гіперальдостеронізму. Одним із провідних клінічних симптомів хвороби є головний біль, який носить хронічний пульсуючий характер, іноді супроводжуючись зоровими порушеннями. Головний біль та підвищення АТ поєднуються нечасто, за винятком випадків різкого підйому діастолічного тиску до рівня вище 120 мм рт. ст. (N. H. Raskin, 1974). Одночасне вимірювання артеріального та внутрішньочерепного тиску (I. Johnston та ін., 1974) показало, що спонтанне зростання протягом декількох годин внутрішньочерепного тиску не супроводжується підвищенням артеріального тиску.

Ці дані можуть свідчити на користь повільного розвитку клініки захворювання, оскільки причини (ВЧГ) та клініка (ПІГА) мають тимчасовий інтервал і першим симптомом є «м'яка» артеріальна гіпертензія.

K. T. Weber та ін. (2002) провів аналіз результатів 9 великих клінічних досліджень пацієнтів з ВЧГ, що спостерігалися з 1937 по 1987 р. Серед цих пацієнтів переважали жінки (2,5: 1) віком від 9 до 54 років, переважно з надмірною масою тіла та АГ. Серед них у групі жінок від 20 до 44 років найчастіше виявлялося поєднання ШВГ та ожиріння з АГ.

В описаних випадках частота головного болю становила 54%. Поруч із АГ відзначалися м'язова слабкість, полідипсія, нічна поліурія.

Однак J. J. Corbett та ін (1982) вважають, що головні болі та зорові порушення не є надійними маркерами тривалості ВЧГ та залежать від ступеня підвищення внутрішньочерепного тиску.

З вищевикладеного, клінічна картина даного синдрому обумовлена, з одного боку, вираженістю ВЧГ, з другого — гиперальдостеронизмом. Підвищення альдостерону через зміну Na-K балансу впливає тонус судин, розвивається АГ, затримка рідини, м'язова слабкість, атонія кишечника, розвиток позаклітинного алкалозу, порушення вуглеводного обміну (B. Strauch та інших., 2003).

На думку B. Dalika та ін. (2003), F. Fallo та ін. (2005) порушення метаболізму глюкози у пацієнтів з ПІГА зумовлено інсулінрезистентністю та/або гіпокаліємією. F. Fallo та ін. (2005) вважають, що метаболічні порушення, що включають ожиріння, дисліпідемію, АГ, порушення метаболізму глюкози, частіше зустрічаються при ПГА, ніж при АГ.

Останніми роками профіль біологічної дії альдостерону значно розширився (K. T. Weber, 2001, 2002). Добре відомо, що артеріальна гіпертензія і серцева недостатність є основними медичними проблемами в усьому світі, більшість пацієнтів (60%) мають ішемічну кардіоміопатію з попереднім інфарктом міокарда, тоді як у 10% виявляється кардіоміопатія неясної етіології.

Дослідження L. L. Hefner та ін. (1981), E. S. Pearlman та ін. (1981) констатували підвищення числа фібрилярного колагену в коронарних судинах при аутопсії лівих шлуночків у пацієнтів з артеріальною гіпертензією та діастолічною дисфункцією в анамнезі.

При дослідженні за допомогою електронної мікроскопії (C. Abrahams та ін., 1987) було виявлено виражені структурні зміни компонентів позаклітинного матриксу лівого шлуночка. Було показано, що до складу колагену гіпертрофованого лівого шлуночка входять в основному колаген І та ІІІ типів. Надалі D. Chapman та ін. (1990) підтвердили, що розвитку фіброзу передує збільшення експресії м-РНК колагену I та III типів.

При вивченні патофізіологічних механізмів, відповідальних за появу фіброзу, було здійснено дослідження за допомогою накладання здавлюючого кільця на черевну частину аорти нижче ниркових артерій. Ця модель дозволяла підвищувати тиск систоли лівого шлуночка (ЛШ) без активації РААС. У цьому випадку не було виявлено розвиток фіброзу, незважаючи на гіпертрофію ЛШ (C. G. Brilla та ін, 1990).

На підставі цих досліджень було висловлено припущення, що зростання кардіоміоцитів регулюють гемодинамічні фактори, а гормональні сприяють розвитку фіброзу серця. У наступні роки вдалося довести, що розвитку фіброзу серця сприяє ангіотензин II та альдостерон (K. T. Weber та ін., 1991; K. T. Weber, 2003). Застосування інгібіторів АПФ попереджало розвиток фіброзу, АГ та гіпертрофію ЛШ (J. E. Jalil та ін., 1991).

Лікування спіронолактоном, як у маленькій, так і великій дозах (C. G. Brilla та ін, 1990), показало, що обидві дози запобігають розвитку фіброзу серцевого м'яза і в правому, і в лівому шлуночку. Аналогічні дані були отримані при лікуванні антагоністами альдостеронових рецепторів II. Дослідження V. Robert та ін. (1994) у Парижі та M. Young та ін. (1994, 1995) у Мельбурні підтвердили, що альдостерон сприяє розвитку патологічних структурних змін артерій міокарда та внутрішніх органів незалежно від АТ, а вищеназвані препарати мають кардіопротекторний ефект. .

B. Pitt та ін. (1999) перенесли ці експериментальні результати в практичну медицину, організувавши міжнародне дослідження у 1600 пацієнтів із серцевою недостатністю у 19 країнах на 5 континентах. Було чітко продемонстровано, що малі дози (25 мг) спіронолактону порівняно з плацебо у поєднанні з інгібітором АПФ та петльовим діуретиком знизили ризик розвитку загальної смертності, смертності від серцево-судинних захворювань, включаючи раптову зупинку серця та серцеву недостатність, на 30%.

У дослідженні F. Zannad та ін. (2000) було виявлено, що підвищені рівні серологічних маркерів синтезу колагену І та ІІІ типів, передбачуваних факторів розвитку судинного фіброзу у групі хворих, які пройшли курс лікування спіронолактоном, знизилися. Аналогічні результати були отримані у 6600 пацієнтів у 37 країнах при використанні малих доз еплеренону (у Росії не зареєстрований) (антагоніста альдостеронових рецепторів) при додаванні інгібітору АПФ, діуретиків та β-адреноблокаторів (B. Pitt та ін., 2003).

M. Hayashi та ін. (2003) повідомили про зменшення дилатації порожнини ЛШ у хворих з вперше розвиненим інфарктом міокарда в результаті комплексного застосування еналаприлу та спіронолактону протягом 24 годин після реваскуляризації, порівняно із застосуванням одного еналаприлу, та до меншого збільшення концентрації в плазмі крові проколагену III типу протягом 1 міс.

Що стосується клітинних та молекулярних механізмів дії альдостерону, то в експерименті на щурах D. Chapman та ін. (1990) спостерігали схильність до появи периваскулярного фіброзу коронарних артерій, де особливу роль відіграють фібробласти, які відповідають за експресію генів колагену I та III.

Y. Sun та ін. (2000, 2004) виявили на тлі введення альдостерону експериментальним щурам не тільки прогресування ушкодження коронарних судин у всьому серці, а й розвиток ушкодження нирок. Використовуючи імуногістохімічні мітки, ці автори виявили ознаки оксидативного стресу в моноцитах, макрофагах та лімфоцитах, які першими проникають у периваскулярний простір коронарних артерій у правому та лівому шлуночках серця. Однак ці клітинні та молекулярні реакції можуть бути попереджені при одночасному лікуванні антиоксидантами та спіронолактоном.

На додаток до міграції запальних клітин Campbell та ін. (1995) відзначили присутність міофібробластів у місцях судинних змін. Y. Sun та ін. (2002) встановили, що ці клітини фібробластоподібні експресують м-РНК колагену I і III типів, які сприяють фіброзу. C. Delcayre та ін. (2000) повідомили про блокаду розвитку периваскулярного фіброзу у щурів, які отримують альдостерон, лозартаном, антагоністом рецептора ангіотензину II, Y. Sun та ін. (2003) підтвердили ці дані щодо валcартану.

Експериментальні дані щодо впливу альдостерону на серцево-судинну систему свідчать про залучення імунної системи в процес, який характеризується підвищеною експресією адгезивних молекул, прозапальних цитокінів та підвищеним пересуванням імунних клітин між серцем і внутрішніми органами, що призводить до пошкодження та трансформації судин у цих. Weber, 2003).

Наведені дослідження свідчать про наявність при ПІГА взаємодії, що включає гіпоталамо-гіпофізарно-наднирникову систему та імунну систему, з розвитком оксидативного стресу. Доклінічний стан стимуляції імунної системи призводить до інвазії коронарних артерій із розвитком кардіальної патології.

Про асоціацію ПІГА з ВЧГ необхідно пам'ятати за наявності в анемнезі захворювань, які могли стати причиною ВЧГ (травми черепа, струс мозку, нейроінфекції та ін.). Наступні симптоми, такі як артеріальна гіпертензія, головний біль, затримка рідини, збільшення маси тіла, м'язова слабкість та ін., повинні навести лікаря на думку про ПГА. Нещодавнє використання скринінгового тесту – визначення відношення альдостерон/ренін – підвищило виявлення ПГА. (K. D. Gordon, 1995; E. G. Biglieri, 1995; H. Ignatowska-Switalska та ін., 1997; P. F. Plouin та ін., 2004).

Використання цього тесту у відділенні гіпертонії госпіталю в Австралії у 10% випадків виявляло ПГА. У даних хворих аденоми та гіперплазії надниркових залоз розподілялися в рівній мірі. Однак гіпокаліємія у пацієнтів з гіперплазією надниркових залоз була виявлена ​​лише у 22% пацієнтів. На думку K. D. Gordon та ін. (1994), серед хворих з есенціальною гіпертонією застосування вищезгаданого тесту дозволило виявити ПГА у 40 пацієнтів із 159.

Маючи власний досвід та дані інших авторів (M. Stowesser, 1995; C. E. Fardeller, 2000; S. Abdelhamid, 1996), K. D. Gordon (1995) підтверджує, що нормокаліємічні форми ПГА перестали бути рідкістю. На його думку, ПГА може бути найбільш поширеною причиною АГ, яка лікується специфічними методами та потенційно виліковується.

Інші автори (H. Ignatowska-Switalska та ін., 1997; P. F. Plouin та ін., 2004) висловлюють думку про те, що запропонований скринінговий тест є головним у діагностиці ПГА незалежно від показників каліємії та меншою мірою перебуває під впливом гіпотензивних препаратів. Автори також вважають, що серед нещодавно діагностованих випадків ПГА частка ПІГА, який слід лікувати медикаментозно, може перевищувати частку альдостеронпродукуючих аденом.

H. Ignatowska-Switalska та ін. (1997), T. Iwaoka та ін. (1993) як одночасний метод діагностики ПГА та реноваскулярної гіпертензії пропонують пробу з каптоприлом. Активність реніну плазми та концентрація альдостерону плазми визначалися до та через 60-90 хв після застосування 25 та 50 мг каптоприлу у положенні лежачи при нормальному споживанні NaCl.

Автори дійшли висновку, що тест з каптоприлом має 100% чутливість, 83% специфічність і 82% прогностичну значимість для діагнозу ПГА. Однак, на їхню думку, у деяких пацієнтів з есенціальною гіпертензією можуть з'явитися хибно-позитивні або сумнівні результати.

У 1994 р. у клінічному огляді, присвяченому діагностиці та лікуванню ПІГА, ряд авторів (I. D. Blumenfeld та ін.) поставили за мету охарактеризувати клінічні та біологічні особливості ПГА та оцінити діагностичні тести, які допомагають диференціювати синдром ПІГА від хірургічно виліковуваних форм. Контролювалися артеріальний тиск, рівень електролітів у сироватці та сечі, рівень реніну та альдостерону в положенні лежачи та стоячи, ПНП, кортизол (з надниркової вени) у 56 хворих, з яких 34 особи страждали аденомами та 22 – гіперплазією надниркових залоз. Зниження артеріального тиску швидше відбувалося у молодих пацієнтів з аденомами, які мали нижчу активність реніну плазми. У хворих з аденомами секреція альдостерону локалізована в одному з надниркових залоз і не підвищується протягом тесту з ортостатичною стимуляцією – на відміну від пацієнтів із гіперплазією надниркових залоз.

Поряд з клінічною та лабораторною діагностикою ПГА вивчалися морфологічні зміни у дифузно-гіперплазованих надниркових залозах. K. D. Gordon (1995) вказує на два підтипи морфологічних змін у надниркових залозах при ПГА:

1-й підтип - аденома, гроздевидні клітини та резистентність до ангіотензину II;

2-й підтип - гломерульозноподібні клітини та сприйнятливість до ангіотензину II, що діагностується як гіперплазія кори надниркових залоз.

• солітарна аденома в одному надниркові залози з атрофією навколишньої кори;
• солітарна аденома у поєднанні з вузликовою гіперплазією, як правило, двосторонньою.

При аденоматозі та гіперплазії були відзначені не лише морфологічні, а й функціональні відмінності. Вміст альдостерону був вищим при аденоматозі, ніж при гіперплазії. Відповідно і АГ була важчою у першому випадку.

Результати морфометрії (P. F. Plouin та ін., 2004) надниркових залоз у пацієнтів з есенціальною АГ порівняно з людьми з нормальним рівнем АТ показали збільшення ширини коркового шару, переважно за рахунок пучкової зони, збільшення ядер клітин клубочкової та пучкової зон. Автори припускають вторинний характер артеріальної гіпертензії внаслідок підвищеної стимуляції гіпоталамічної природи.

На підставі вищевикладеного стає очевидним, що поширення ПГА серед пацієнтів з артеріальною гіпертензією — нерідке явище. Дослідження відношення альдостерон/ренін є найбільш зручним та інформативним тестом для встановлення діагнозу.

Діагноз ПГА, поставлений на підставі клініки, лабораторних досліджень, обов'язково має бути підтверджений результатами КТ та ЯМР з метою виключення чи підтвердження аденоми наднирника чи двосторонньої гіперплазії. У разі виявлення гормонпродукуючої гіперплазії показано оперативне лікування. За наявності двосторонньої гіперплазії призначається консервативне лікування, оскільки, на думку ряду авторів (S. D. Blumenfeld та ін., 1994; P. F. Plouin та ін., 2004), у даної категорії хворих після операції відсутній клінічний ефект і навіть, на думку K. D. Gordon ( 1995), збільшується продукція Альдостерону.

У разі гіперплазії обох надниркових залоз хороший ефект спостерігається при лікуванні низькими дозами спіронолактону або амілориду (K. D. Gordon, 1995).

Медикаментозне лікування при ПІГА включає препарати широкого спектра дії, спрямовані безпосередньо на патогенетичні ланки, тобто зменшення чутливості рецепторів до альдостерону, антагоністи альдостерону (спіронолактон), блокатори кальцієвих каналів (амлодипін, ніфедипін), калійзберігаючі ділі , антагоніст a-адренорецепторів (доксазозин, празозин), інгібітори АПФ (каптоприл та ін.), препарати калію

За нашим досвідом (З. І. Левитська, 2006), найбільш результативним у плані зниження артеріального тиску, ваги, покращення загального стану є антагоніст альдостерону при монотерапії або у поєднанні з блокаторами кальцієвих каналів та АПФ.

Таким чином, усе сказане вище свідчить про важливість діагностики даного захворювання, оцінки клінічного стану та можливості корекції метаболічних порушень, що розвинулися в результаті гіперальдостеронізму. ПІГА лікується консервативно, але з урахуванням терапії першопричини, тобто ВЧГ, яка повинна вчасно діагностуватися і, по можливості, компенсуватися препаратами, що покращують функцію клітин мозку (цинаризин) та знижують ВЧГ (ацетазоламід).

Описаний синдром ПІГА, що розвинувся в результаті ВЧГ, виявляючись спочатку клінічно м'якою артеріальною гіпертензією, згодом стає головною проблемою охорони здоров'я через розвиток приблизно у 10% цих пацієнтів кардіоміопатії та хронічної серцевої недостатності. Тому доклінічна діагностика синдрому ПІГА та патогенетично підібрана терапія здатні попередити тяжкі ускладнення з боку серцево-судинної системи.

З. І. Левитська, кандидат медичних наук
А. А. Вабіщевич
Є. В. Периста
ММА ім. І. М. Сєченова, Москва

Гіперальдостеронізм - патологічний синдром, при якому діагностується надлишкова продукція альдостерону клубочковою зоною кори надниркових залоз.

Альдостерон – мінералокортикостероїд, гормон, який відповідає за підтримку натрієво-калієвого балансу в організмі. Його підвищена секреція призводить до порушення обміну речовин.

Причини

Найчастіше первинний гіперальдостеронізм спостерігається при таких патологічних станах:

• • доброякісні та злоякісні пухлини надниркових залоз (насамперед, аденома кори надниркових залоз);
  • гіперплазія кори надниркових залоз.

Вторинний гіперальдостеронізм розвивається на тлі:

• • надлишкового надходження калію;
  • підвищеної втрати натрію;
  • гіперсекреції реніну;
  • різкого зменшення обсягу циркулюючої рідини;
  • вагітності;
  • перерозподіл позаклітинної рідини, що веде до зниження наповнення кров'ю великих судин.

Форми

Розрізняють дві основні форми синдрому:

1. 1. Первинний гіперальдостеронізм (надлишкова продукція альдостерону пов'язана з підвищеною активністю клітинних структур клубочкової зони кори надниркових залоз).
   2. Вторинний гіперальдостеронізм (надмірна секреція альдостерону провокується порушеннями в інших органах).

Первинний гіперальдостеронізм, своєю чергою, буває наступних форм:

• • ідіопатичний гіперальдостеронізм (ІГА) – двостороння дифузна гіперплазія клубочкової зони;
  • альдостерома (альдостеронпродукуюча аденома, АПА, синдром Кінна);
  • первинна одностороння гіперплазія надниркових залоз;
  • альдостеронпродукуюча карцинома;
  • сімейний гіперальдостеронізм І типу (глюкокортикоїд-пригнічений);
  • сімейний гіперальдостеронізм II типу (глюкокортикоїд-непригнічений);
  • альдостеронектопований синдром при позанаднирниковій локалізації альдостеронпродукуючих пухлин (у яєчнику, щитовидній залозі, кишечнику).

У жінок первинний гіперальдостеронізм реєструється втричі частіше, маніфестація відбувається після 30 років.

Існує також псевдоальдостеронізм – стан, коли основні клінічні симптоми гіперальдостеронізму (підвищений артеріальний тиск, гіпокаліємія) виявляються на фоні зниження концентрації альдостерону у плазмі.

Ознаки

Для первинного гіперальдостеронізму характерні:

• • гіпертензія (підвищення артеріального тиску), що супроводжується головним болем різної інтенсивності;
  • гіпокаліємія (клінічно проявляється підвищеною стомлюваністю, м'язовою слабкістю, судомами);
  • ураження судин очного дна;
  • поліурія (постійне відчуття спраги, часті позиви до випорожнення сечового міхура у нічний час, зниження щільності сечі);
  • порушення психоемоційного стану (астенія, іпохондрія, тривожна готовність, депресія).

Найбільш поширеними клінічними проявами вторинного гіперальдостеронізму, крім симптомів основної патології, є:

• • підвищення артеріального тиску;
  • алкалоз;
  • зниження рівня калію у плазмі крові.

Особливості перебігу у дітей

У дітей гіперальдостеронізм проявляється у вигляді синдрому Ліддла, який маніфестує у перші 5 років життя дитини. Для нього характерні:

• • виражене зневоднення;
  • наростаюча гіпертонія;
  • відставання у фізичному та психоемоційному розвитку.

Діагностика

Рутинний метод виявлення пацієнтів із групи ризику – вимірювання рівня артеріального тиску. Його підвищені значення – показання для проведення скринінгового обстеження (визначення концентрації калію в плазмі крові). Зниження концентрації калію в крові менше 2,7 мекв/л передбачає подальше обстеження для уточнення клінічного діагнозу.

Основний діагностичний метод при даному синдромі – визначення рівня альдостерону у плазмі крові та виявлення підвищеної добової екскреції його метаболіту (альдостерон-18-глюкуроніду) із сечею.

Додатково використовуються такі методи візуалізації:

• • ультразвукове сканування надниркових залоз;
  • сцинтиграфія надниркових залоз;
  • комп'ютерна чи магнітно-резонансна томографія надниркових залоз.

Генетична діагностика дозволяє виявити псевдогіперальдостеронізм та сімейні форми первинного захворювання.

Лікування

Терапевтична тактика залежить від форми захворювання.

Первинний гіперальдостеронізм на тлі альдостероми або двосторонньої гіперплазії паренхіми надниркових залоз передбачає хірургічну корекцію та відновлення рівня калію в організмі за рахунок прийому препаратів калію та калійзберігаючих сечогінних засобів.

При ідіопатичній формі призначають:

• • інгібітори ангіотензинперетворюючого ферменту;
  • антагоністи альдостерону;
  • калійзберігаючі сечогінні засоби;
  • блокатори кальцієвих каналів

У дітей гіперальдостеронізм проявляється у вигляді синдрому Ліддла, який маніфестує у перші 5 років життя дитини

Синдром Ліддла – показання до трансплантації нирки.

Лікування вторинного гіперальдостеронізму полягає у патогенетичній та симптоматичній терапії основного захворювання.

Критеріями, що дозволяють визначити ефективність терапії при гіперальдостеронізмі, є:

• • нормальний рівень артеріального тиску;
  • стабілізація рівня калію у крові;
  • досягнення відповідної віком пацієнта концентрації альдостерону в крові.

Профілактика

Диспансерне спостереження пацієнтів із підвищеним артеріальним тиском дозволяє виявити гіперальдостеронізм на ранніх стадіях та своєчасно його скоригувати.

Наслідки та ускладнення

Передозування препаратів, що реалізують блокуючий вплив на процес синтезу стероїдних гормонів надниркових залоз, може спричинити формування надниркової недостатності.

Етіологія

Гіперальдостеронізм є комплексом різних за механізмом виникнення, але близьких за симптоматикою синдромів, які розвиваються через підвищену секрецію альдостерону.

Оскільки існує первинний і вторинний гіперальдостеронізм, то, природно, що фактори, що привертають увагу, дещо відрізнятимуться.

Перший різновид хвороби в вкрай поодиноких випадках виникає на тлі генетичної схильності. Сімейна форма може успадковуватись за аутосомно-домінантним типом – це означає, що для діагностування подібної недуги у дитини, їй достатньо успадкувати мутантний ген від одного з батьків.

Як дефектний сегмент виступає фермент 18-гідроксилази, який з невідомих причин виходить з-під контролю ренін-ангіотензинової системи і коригується глюкокортикоїдами.

До рідкісних провокаторів первинного гіперальдостеронізму варто віднести онкологічну поразку надниркових залоз.

Однак у переважній більшості ситуацій такий варіант перебігу захворювання обумовлюється формуванням альдостероми – це новоутворення, яке, по суті, є альдостерон-продукуючої аденомою кори надниркових залоз. Діагностується така пухлина приблизно 70% випадків первинної форми патології.

Для вторинного гіперальдостеронізму характерне перебіг у людському організмі іншої недуги, це означає, що дисфункція ендокринної системи в таких ситуаціях виступає як ускладнення.

Привести до розвитку вторинного типу захворювання можуть такі патологічні стани:

• серцева недостатність;
• гіпертонічна хвороба;
• цироз печінки;
• синдром Бартеру;
• дисплазія та стеноз артерій, що знаходяться у нирках;
• нефротичний синдром;
• утворення реніноми у нирках;
• ниркова недостатність.

Крім цього, призвести до вторинного гіперальдостеронізму можуть:

• дефіцит натрію, що часто провокується дотриманням строгих дієт або рясною діареєю;
• зміна об'єму циркулюючої крові у менший бік – це часто спостерігається на тлі рясної крововтрати та дегідратації;
• надлишок калію;
• безконтрольний прийом деяких медикаментів, зокрема сечогінних чи проносних препаратів.

Варто зазначити, що основну групу ризику становлять жінки у віковій категорії від 30 до 50 років. Однак це зовсім не означає, що захворювання не виникає в інших категорій пацієнтів.

Класифікація

Ендокринологи виділяють такі основні різновиди подібної патології:

• первинний гіперальдостеронізм– вважається однією з найпоширеніших варіацій хвороби;
• вторинний гіперальдостеронізм– є ускладненням недуг, що негативно впливають на серце, печінку та нирки;
• псевдогіперальдостеронізм– є наслідком порушення сприйняття альдостерону дистальними нирковими канальцями.

При цьому первинний гіперальдостеронізм має власну класифікацію, яка включає в себе:

• синдром Кінна;
• ідіопатичний гіперальдостеронізм – розвивається лише на тлі диффезно-вузликової гіперплазії кори надниркових залоз, що має двосторонній характер. Діагностується приблизно у кожного третього пацієнта, який звернувся по кваліфіковану допомогу при вираженні симптоматики;
• односторонню або двосторонню наднирникову гіперплазію;
• глюкокортикоїдзалежний гіперальдостеронізм;
• альдостерон-продукувальну карциному - всього зареєстровано не більше 100 пацієнтів з подібним діагнозом;
• псевдогіперальдостеронізм є наслідком порушення сприйняття альдостерону дистальними нирковими канальцями;
• синдром Іценка-Кушинга;
• вроджена недостатність кори надниркових залоз або спричинена передозуванням лікарськими препаратами.

Як окрема форма варто виділити позанаднирниковий гіперальдостеронізм – зустрічається найрідко. Серед провокуючих факторів основне місце займають захворювання органів ендокринної системи, наприклад, яєчників та щитовидної залози, а також шлунково-кишкового тракту, зокрема кишечника.

Симптоматика

Як було зазначено вище, симптоматична картина відрізнятиметься залежно від різновиду захворювання. Таким чином, при первинному гіперальдостеронізмі спостерігається вираз таких ознак:

• підвищення кров'яного тонусу - симптом спостерігається у всіх пацієнтів, але останнім часом клініцисти відзначають безсимптомне перебіг хвороби. АТ знаходиться на підвищених відмітках на постійній основі, а це може призвести до гіпертрофії лівого шлуночка серця. На фоні такого прояву у половини хворих відзначається судинна поразка очного дна, а у 20% – зниження гостроти зору;
• м'язова слабкість – аналогічно до попередньої ознаки, характерна для 100% пацієнтів. У свою чергу, стає причиною зниження працездатності, розвитку псевдопаралітичного стану та судом;
• зміна відтінку урини – вона стає каламутною через присутність у ній велику кількість білка. Складає клінічну картину 85% людей;
• збільшення добового об'єму сечі, що виділяється - зустрічається у 72% пацієнтів;
• постійна спрага;
• стійкий головний біль;
• розвиток астенічного синдрому;
• безпричинне занепокоєння.

Варто враховувати, що вказана вище симптоматика відноситься до найчастішої форми первинного гіперальдостеронізму - синдром Конна.

Симптоми гіперальдостеронізму вторинного типу:

• зростанням АТ, особливо діастолічного, що з часом призводить до появи ішемічної хвороби серця, хронічної ниркової недостатності, дисфункції нирок та ураження стінок судин;
• нейроретинопатією, що веде до атрофії зорового нерва та повної сліпоті;
• крововиливами в очне дно;
• сильною набряклістю.

У деяких пацієнтів не спостерігається ознак артеріальної гіпертензії, а в окремих випадках відзначається малосимптомне перебіг подібної патології.

У дітей гіперальдостеронізм найчастіше маніфестує до 5-річного віку і виражається в:

• яскравому прояві зневоднення;
• наростаючою артеріальною гіпертензією;
• відставанні у фізичному розвитку;
• психоемоційні порушення.

Діагностика

Здійснення цілого комплексу діагностичних заходів спрямоване як встановлення правильного діагнозу, а й у диференціацію різних форм хвороби в жінок і чоловіків.

Насамперед ендокринолог повинен:

• ознайомитися з історією хвороби як пацієнта, а й його близьких родичів – виявлення патологій, які можуть викликати вторинний гіперальдостеронізм чи підтвердження спадкової природи захворювання;
• зібрати та вивчити життєвий анамнез людини;
• ретельно оглянути хворого - фізикальний огляд спрямований на оцінювання стану шкірного покриву та вимірювання артеріального тиску. Сюди також варто зарахувати офтальмологічне обстеження очного дна;
• детально опитати пацієнта – для складання повної симптоматичної картини перебігу гіперальдостеронізму, що може вказати на різновид його течії.

Лабораторна діагностика гіперальдостеронізму передбачає проведення:

• біохімічний аналіз крові;
• загальноклінічного вивчення урини;
• вимірювання добового об'єму сечі, що виділяється;
• ПЛР-тестів – для діагностування сімейної форми хвороби;
• проби зі спіронолактоном та навантаженням гіпотіазидом;
• "маршової" проби;
• серологічних тестів

Найбільшу цінність мають такі інструментальні обстеження:

• УЗД надниркових залоз, печінки та нирок;
• КТ та МРТ ураженого органу;
• ЕКГ та ЕхоКГ;
• дуплексне сканування артерій;
• МСКТ та МР-ангіографія;
• сцинтиграфія.

Крім основної діагностики пацієнта повинні оглянути офтальмолог, нефролог і кардіолог.

Лікування

Тактика терапії недуги диктується її різновидом, проте є кілька методик лікування, властивих всім формам гіперальдостеронізму. До них варто віднести:

• дотримання щадного раціону, спрямованого зниження споживання кухонної солі і збагачення меню продуктами, збагаченими калієм;
• прийом калійзберігаючих сечогінних засобів;
• ін'єкційне запровадження препаратів калію.

Лікування гіперальдостеронізму, викликаного формуванням альдостероми або онкологічним ураженням надниркових залоз, лише хірургічне. Операція передбачає висічення ураженого сегмента, що попередньо вимагає відновлення водно-електролітного балансу.

Двостороння гіпоплазія кори надниркових залоз ліквідується консервативним шляхом. За допомогою застосування інгібіторів АПФ та антагоністів кальцієвих каналів.

Гіперпластична форма гіперальдостеронізму лікується повною двосторонньою адреналектомією.

Хворим на вторинний гіперальдостеронізм показано усунення базової недуги та обов'язковий прийом глюкокортикоїдів.

Можливі ускладнення

Через швидке прогресування клінічних ознак гіперальдостеронізм досить часто призводить до таких ускладнень:

• хронічна ниркова недостатність;
• мігрень;
• повна втрата зору;
• ангіосклероз;
• нефрогенний нецукровий діабет;
• гіпертрофія лівого шлуночка серця;
• ішемічна хвороба серця;
• руйнування стінок кровоносних судин;
• парестезії;
• злоякісна артеріальна гіпертензія

Епідеміологія

В даний час первинний гіперальдостеронізм може виявлятися у 10-15% всіх випадків артеріальної гіпертензії. Серед пацієнтів переважають особи середнього віку (30-50 років), переважно жінки (60-70% випадків). Описано нечисленні спостереження ПДА серед дітей.

Класифікація первинного гіперальдостеронізму

Найбільшого поширення набула класифікація за нозологічним принципом, за якою виділяють такі форми:

1. Альдостеронпродукуюча аденома (АПА) - синдром Кінна.
2. Ідіопатичний гіперальдостеронізм (ІГА) – двостороння гіперплазія клубочкової зони.
3. Первинна одностороння гіперплазія надниркових залоз.
4. Сімейний гіперальдостеронізм I-го (глюкокортикоїд-пригнічуваний гіперальдостеронізм) та II-го типу (глюкокортикоїд-непригнічуваний гіперальдостеронізм).
5. Альдостеронпродукуюча карцинома.
6. Альдостеронектопований синдром при позанаднирниковій локалізації альдостеронпродукуючих пухлин: щитовидна залоза, яєчник, кишечник.

Найбільш важливе клінічне значення мають перші дві домінуючі форми захворювання, які найчастіше зустрічаються (до 95 %). Частота АПА становить, за різними даними, від 40 до 80%, ІГА – від 20 до 60%. Первинна одностороння гіперплазія надниркових залоз, сімейний гіперальдостеронізм і альдостеронпродукуюча карцинома спостерігаються менш ніж у 5% спостережень. Альдостеронектопований синдром відносять до казуїстичних випадків.

Існує також класифікація ПДА за патофізіологічним принципом. Виділяють: 1) ангіотензин II-нечутливі (ангіотензин II-нереактивні) форми: більшість АПА (понад 80 %), альдостеронпродукуюча карцинома, глюкокортикоїд пригнічуваний гіперальдостеронізм і первинна одностороння гіперплазія надниркових залоз; 2) ангіотензин II-чутливі (ангіотензин II-реактивні) форми: ІГА та рідкісні спостереження АПА.

Патогенез

Альдостерон - найактивніший мінералокортикостероїдний гормон, що синтезується в клубочковій зоні надниркових залоз. Синтез та секреція альдостерону стимулюється низькою концентрацією натрію та високою концентрацією калію в плазмі крові. Секрецію альдостерону також стимулює АКТГ. Однак найбільш важливу роль на секрецію альдостерону має ренін-ангіотензинова система. Функціонування ренін-ангіотензинової системи здійснюється за механізмом негативного зворотного зв'язку. У разі розвитку станів, що супроводжуються автономною секрецією альдостерону у надниркових залозах, відбувається зниження активності реніну плазми.

Альдостерон, зв'язуючись з мінералокортикоїдними рецепторами епітелію ниркових канальців, призводить до індукції синтезу білків-транспортерів Na+ з просвіту канальця в епітеліальну клітину ниркового канальця та білків-транспортерів K+ з клітин ниркового канальця в первинну сечу. Таким чином, при ПГА надлишок альдостерону посилює реабсорбцію натрію в ниркових канальцях. Збільшення концентрації Na+ у плазмі служить стимулом до секреції антидіуретичного гормону та затримки води нирками. Одночасно з цим відбувається виведення із сечею К+, Н+ та Mg2+. У результаті розвиваються гіпернатріємія, що викликає гіперволемію та гіпертонію, а також гіпокаліємія, що веде до м'язової слабкості, та метаболічний алкалоз.

Поряд з розвитком неспецифічних змін органів-мішеней, характерних для будь-якої артеріальної гіпертензії (АГ), надлишок мінералокортикоїдів має прямий ушкоджуючий вплив на міокард, судини та нирки. У хворих на ПГА існує високий ризик розвитку специфічного ускладнення гіперальдостеронізму - альдостерон-індукованої гіпертрофії міокарда. Стійка АГ зазвичай призводить до розвитку структурних змін в артеріях. Показано, що при АГ в результаті ремоделювання збільшується відношення товщини медії до діаметра просвіту судини. Дослідження, проведені у хворих на ПГА показали, що ремоделювання судин при ПГА більш виражене, ніж при есенціальній гіпертензії, що зумовлено як власне артеріальною гіпертензією, так і прямим ушкоджуючим впливом альдостерону.

Ушкодження нирок при ПГА представлені неспецифічними змінами у вигляді артеріолосклеростичного нефросклерозу внаслідок АГ. До специфічних змін відносять «гіпокаліємічну нирку» - пошкодження епітелію канальців нирки внаслідок гіпокаліємії та метаболічного алкалозу, що призводить до проміжного запалення з імунним компонентом та склерозу інтерстицію. Поразка нирок при тривалому ПГА, що призводить до розвитку вторинної нефрогенної АГ, що є однією з причин збереження АГ після видалення АПА.

клінічна картина

Клінічна картина ПГА представлена ​​трьома основними синдромами: серцево-судинним, нейром'язовим та нирковим.

Серцево-судинний синдром представлений артеріальною гіпертензією та її основними проявами: головними болями, запамороченням, кардіалгіями і досить часто спостерігаються порушеннями ритму серця. АГ при ПГА носить дуже різноманітний характер: від злоякісної, резистентної до традиційної гіпотензивної терапії, до помірної та м'якої, що піддається корекції невеликими дозами гіпотензивних препаратів. АГ може мати як кризовий характер (до 50%), так і постійну форму. При вивченні особливостей добового профілю АГ встановлено, що у більшості хворих з автономною продукцією альдостерону (при АПА) нічне зниження артеріального тиску недостатнє, або є надмірне підвищення артеріального тиску в нічний час, що може бути наслідком порушення добового ритму секреції альдостерону. У хворих з ІГА, навпаки, розподіл хворих за рівнем нічного зниження артеріального тиску наближається до такого у загальній популяції і, з погляду прогнозу розвитку ускладнень, сприятливіше. Можливо, це зумовлено більш фізіологічною секрецією альдостерону при ІГА та збереженням часткової залежності від регуляторних впливів ренін-ангіотензинової системи.

Розвиток нейром'язового та ниркового синдромів обумовлено наявністю та ступенем вираженості гіпокаліємії. Приступи м'язової слабкості, судоми та паралічі переважно в ногах, шиї, пальцях рук – основні прояви нейром'язового синдрому. Характерно раптове початок та закінчення паралічів, які можуть тривати від кількох годин до доби.

Основним морфологічним субстратом калієпенічної нефропатії є дистрофічні зміни канальцевого апарату нирок, зумовлені гіпокаліємією та, як наслідок, внутрішньоклітинним ацидозом у клітинах ниркових канальців. При цьому нирковий синдром представлений зниженням концентраційної функції нирок, поліурією, ніктурією та полідипсією. Слід зазначити, що ПГА може протікати моносипмптомно – лише з підвищеним рівнем АТ. Рівень калію у своїй залишається у межах нормальних значень. Більшість авторів вже не розглядають гіпокаліємію як обов'язковий діагностичний критерій ПГА.

Для АПА порівняно з ІГА більш характерні м'язова слабкість та міоплегічні епізоди. При ГПГ артеріальна гіпертензія має сімейний характер, маніфестуючи в ранньому віці.

Діагностика

Діагностичні підходи до виявлення синдрому Конна різноманітні, серед них умовно можна виділити «відбіркові», що дозволяють провести скринінг серед хворих на АГ з метою виявлення осіб із синдромом гіперальдостеронізму. Як критерії відбору, що не вимагають залучення складних інструментальних методів, пропонують проаналізувати клінічні прояви захворювання, досліджувати вміст калію в плазмі крові, метаболічні зміни за даними ЕКГ, сечовий синдром.

Стійка гіпокаліємія (вміст калію в плазмі нижче 3,0 ммоль/л) за умови, що дослідженню не передував прийом діуретиків, спостерігається у більшості хворих з первинним альдостеронізмом. Разом з тим, слід враховувати, що частота виявлення нормокаліємії при первинному альдостеронізмі може перевищувати 10 %. Гіпокаліємія може спричинити суттєві зміни на ЕКГ: зниження сегмента ST, подовження інтервалу QT, інверсія зубця T, патологічний зубець U, порушення провідності. Однак, слід пам'ятати, що ці зміни на ЕКГ не завжди відображають справжню концентрацію калію в плазмі.

Проба з верошпіроном може бути використана для виявлення зв'язку електролітних порушень із гіперальдостеронемією. Хворому, що дотримується дієти, що містить не менше 6 г солі, призначають верошпірон по 100 мг 4 рази на добу протягом 3 днів. Підвищення рівня калію на 4-й день більше, ніж на 1 ммоль/л, свідчить про гіперпродукцію альдостерону. Але цей тест не є патогномонічним саме для альдостероми, він свідчить лише про зв'язок захворювання на гіперпродукцію альдостерону.

Проведення диференціального діагнозу між різними формами гіперальдостеронізму ґрунтується на ретельному дослідженні функціонального стану ренін-ангіотензин-альдостеронової системи (РААС).

Одноразові дослідження концентрації альдостерону в плазмі крові та активність реніну плазми крові, особливо в базальних умовах – у спокої, не дозволять диференціювати альдостерому: підвищена секреція альдостерону та низька активність реніну плазми крові характерні і для альдостероми, і для ідіопатичної гіперплазії.

Для більш точної діагностики проводять навантажувальні проби, спрямовані на стимуляцію або супресію РААС. Відомо, що секреція альдостерону та рівень активності реніну плазми крові змінюються під впливом низки екзогенних впливів, тому за 10-14 днів до дослідження виключається медикаментозна терапія, яка може спотворити інтерпретацію отриманих результатів. Для стимуляції низької активності реніну плазми застосовують такі тести: годинну ходьбу, гіпонатрієву дієту, діуретики. Низька, нестимульована активність реніну плазми крові характерна для хворих з альдостеромою та ідіопатичною гіперплазією кори надниркових залоз, тоді як у хворих з вторинним альдостеронізмом вона схильна до значної стимуляції.

Як тести, що викликають супресію підвищеної секреції альдостерону, використовують дезоксикортикостерону ацетат, дієту з підвищеним вмістом натрію, внутрішньовенне введення ізотонічного розчину.

Ці тести спрямовані на збільшення позаклітинного об'єму рідини та пригнічення активності РААС, при цьому секреція альдостерону не змінюється тільки у хворих з альдостеромою внаслідок автономної секреції пухлиною альдостерону, тоді як у більшості хворих з гіперплазією кори надниркових залоз відзначається супресія продукції альдостерону.

Широке поширення у клінічній практиці має тест із 4-годинною ходьбою, заснований на аналізі залежності рівня альдостерону від секреції АКТГ, яка відповідно до добового ритму досягає максимуму рано вранці, поступово знижуючись до вечора. Визначають концентрацію альдостерону в плазмі крові о 8 годині ранку в спокої і після 4-годинної ходьби о 12 год. формах гіперальдостеронізму за винятком хворих з альдостеромою, у яких концентрація альдостерону в плазмі знижується або залишається незмінною в силу автономності секреції альдостерону від ренін-ангіотензинової системи та залежності її від АКТГ. Разом з тим слід зазначити, що аналогічні результати виявлено і в окремих випадках односторонньої гіперплазії кори наднирника. Крім того, в даний час встановлено, що в деяких випадках (у 30-40%) навіть у хворих з альдостеромою концентрація альдостерону в плазмі крові на тлі 4-годинної ходьби може бути схильною до стимуляції через підвищену чутливість деяких альдостером до ангіотензину.

Таким чином, тести навантаження дозволяють виявити порушення функціонального стану РААС у вигляді неадекватної реакції на навантаження у хворих з синдромом Конна. Водночас жоден тест не є абсолютно специфічним. Тільки проведення навантажувальних проб у комплексі та зіставлення їх з результатами інших методів дослідження сприяють правильній діагностиці.

Для аналізу структурного стану надниркових залоз, сторони локалізації пухлини використовують різні топічні методи. Найбільшого поширення набули такі методи, як рентгенівська комп'ютерна та магнітно-резонансна томографія. Точність виявлення пухлинних утворень цим методом може досягати 95%. Однак сам факт виявлення освіти в наднирковому залозі не дозволяє судити про його гормональну активність, тому необхідно зіставлення виявлених змін з даними гормонального обстеження. Досить інформативний метод селективної флебографії надниркових залоз з катетеризацією вен та визначенням концентрації альдостерону в крові, що відтікає від правого та лівого надниркових залоз.

Лікування

В даний час прийнято вважати, що хірургічне лікування показано при АПА, альдостеронпродуципуючій карциномі та первинній односторонній гіперплазії надниркових залоз. Щодо ІГА більшість клініцистів вважає виправданою консервативну терапію ІГА. Проведення хірургічного лікування при ІГА можна розглядати як виняток у разі злоякісного перебігу АГ, резистентної до багатокомпонентної медикаментозної терапії. Перед проведенням операції у такого пацієнта виконують селективний венозний забір крові з метою визначення функціонально домінуючого надниркового залози. Видалення функціонально-домінуючого надниркового залози при ІГА дозволяє зменшити тяжкість АГ, а також дозволяє краще контролювати АТ за допомогою консервативної терапії.

Консервативне лікування

Консервативна терапія хворих на АПА здійснюється під час передопераційної підготовки. Основним препаратом для корекції АТ при ПГА є антагоніст альдостерону - спіронолактон, який блокує мінералокортикоїдні рецептори клітин канальців нефрону. Пропоновані дози варіюють від 50-100 мг до 400 мг на добу. Більшість фахівців пропонує призначати діуретик Спіронолактон у дозі 150-200 мг на добу, комбінуючи його з блокаторами кальцієвих каналів (Ніфедипін-ретард 40-60 мг/добу) та/або з бета-адреноблокаторами (Метопролол 50-150 мг). За недостатньої ефективності цих препаратів додають Клонідин або Доксазозин.

При АПА призначення інгібіторів АПФ і блокаторів ангіотензинових рецепторів є невиправданим, так як артеріальна гіпертензія протікає з низькою активністю реніну плазми, переважна більшість АПА не чутливі до ангіотензину II, отже, ренін-ангіотензиновий механізм регуляції.

Ключовою ланкою патогенетичної терапії ІГА є спіронолактон. При тривалому прийомі у високих дозах (понад 100 мг на добу) спіронолактон має антиандрогенний ефект, у зв'язку з чим у чоловіків може знизитися лібідо та виникнути гінекомастія, а у жінок – мастодинія та менструальні розлади. Ці негативні побічні ефекти мінімальні у нового блокатора альдостерону – еплеренону. Висока вартість еплеренону обмежує його широке застосування.

Це зумовлює необхідність проведення комбінованої терапії, що дозволяє знижувати дозу спіронолактону до мінімально необхідної.

Високоефективна комбінована терапія, що включає відносно невисокі дози спіронолактону (50-100 мг на добу) у комбінації з антагоністами кальцію дигідропіридинового ряду (ніфедипін-ретард, амлодипін, фелодипін) та β-адреноблокаторами. Додатково до цієї терапії можна застосовувати інгібітори АПФ (лізиноприл) або блокатори ангіотензинових рецепторів.

Хірургічне лікування

До початку хірургічного лікування необхідно проведення селективного забору крові з надниркових вен з визначенням градієнта латералізації. Хірургічне лікування здійснюють за умов спеціалізованого відділення ендокринної хірургії. На вибір оперативного доступу впливають такі чинники, як розмір пухлини, статура хворого, і навіть досвід хірурга. При односторонній традиційній адреналектомії використовують кілька видів доступів, з яких найбільш поширені торакофренотомічний та люмботомічний. З мінімально інвазивних методів найбільше значення має ендовідеохірургічна адреналектомія, рідше використовують адреналектомію з мінідоступу та рентгенендоваскулярну емболізацію.

Анестезіологічний посібник

При наданні анестезіологічної допомоги переважно використовують збалансовану нейролептаналгезію з інгаляцією закису азоту, оскільки інші інгаляційні анестетики збільшують концентрацію альдостерону в крові у 2-2,5 рази. Вважається недоцільним застосування оксибутирату натрію у зв'язку з можливістю зменшення вмісту калію позаклітинної рідини.

Прогноз

Хірургічне лікування АПА який завжди призводить до повної нормалізації АТ. Нормалізація АТ через 6 - 12 місяців після односторонньої адреналектомії спостерігається тільки у 60-70% хворих, через 5 років тільки у 30-50%, приблизно у 5% хворих оперативне втручання безрезультатне, що пов'язано з розвитком важких незворотних змін в органах-мішенях: нирки, серце, судини.

Експертиза працездатності (ПТЕК)

Терміни непрацездатності залежать від ступеня ураження органів-мішеней на момент встановлення діагнозу. У разі своєчасної діагностики та вчасно виконаної операції при АПА термін непрацездатності в середньому становить 30-45 днів. За наявності на момент встановлення діагнозу обмеженої працездатності пацієнта, обумовленої розвитком ускладнень артеріальної гіпертензії, питання про можливість відновлення трудової діяльності та терміни непрацездатності у післяопераційному періоді вирішується в індивідуальному порядку при проходженні пацієнтом медико-соціальної експертної комісії.