Надіслати свою гарну роботу до бази знань просто. Використовуйте форму нижче

Студенти, аспіранти, молоді вчені, які використовують базу знань у своєму навчанні та роботі, будуть вам дуже вдячні.

Розміщено на http://www.allbest.ru

Розміщено на http://www.allbest.ru

Вступ

Діуретики (від грец. дйп?сзуйт - сечовипускання; сечогінні засоби) - засоби різної хімічної структури, що гальмують у канальцях нирок реабсорбцію води та солей, що збільшують їх виведення з сечею; що підвищують швидкість утворення сечі і таким чином зменшують вміст рідини в тканинах та серозних порожнинах.

Існують різноманітні класифікації діуретиків.

З позицій клінічної фармакології, представляється найбільш зручною класифікація, що передбачає поділ діуретиків:

1) щодо переважної локалізації дії в нефроні.

2) за провідним механізмом дії.

3) за силою клінічного ефекту.

4) за швидкістю настання ефекту та його тривалості.

5) за впливом на виведення калію (К), магнію (Мg), кальцію (Са), сечової кислоти та ін.

6) за впливом на КЩР.

1. Розподіл діуретиків з переважної локалізації дії в нефроні

В ділянці клубочка діють: а) серцеві глікозиди (СГ) та б) похідні метилксантину. СГ сприяючи збільшенню загальної та ниркової гемодинаміки, призводять до збільшення ниркового кровотоку та величини клубочкової фільтрації. Похідні метилксантину (теофілін, теобромін, кофеїн), розширюють судини нирок, покращують нирковий кровотік та величину клубочкової фільтрації. З цими механізмами пов'язане незначне збільшення діурезу при застосуванні цих препаратів. Однак, у більшості випадків тільки збільшення клубочкової фільтрації не призводить до помітного збільшення діурезу через інтенсивну реабсорбцію натрію в відділах нефрону, що знаходяться нижче. Виражений діурез можна отримати лише блокуючи реабсорбцію натрію та води у канальцях.

Таким чином, зазначені препарати не є діуретиками в істинному їх розумінні, а їх здатність трохи збільшувати діурез використовується лише за спеціальними показаннями. Наприклад, у хворих із серцевою недостатністю діурез зростає при призначенні серцевих глікозидів та ін. Монотерапія ксантиновими похідними як діуретичні засоби в даний час не застосовується, однак у поєднанні з інгібіторами канальцієвого транспорту натрію вони можуть сприяти потужному діуретичному ефекту.

З сучасних препаратів до факультативних діуретиків гемодинамічної дії можуть бути віднесені антагоністи кальцію, інгібітори ангіотензин-перетворюючого ферменту, агоністи допаміну,

"Справжні" діуретичні засоби.

Діуретики, що діють на проксимальний канал нефрону Реабсорбція натрію та води в проксимальних відділах нефрону пригнічується: 1) інгібіторами карбоангідрази та 2) осмотичними діуретиками.

1) Інгібітор карбоангідрази – ацетазоламід (син. діакарб, фонурит) уповільнює утворення іонів водню в канальцевому епітелії та зменшує його секрецію у просвіт канальців та їх обмін на іони натрію. Зниження реабсорбції натрію супроводжується збільшенням виведення бікарбонатів.

Інгібітори карбоангідрази є слабкими натрійуретиками, оскільки значна частина нереабсорбованого в цьому відділі натрію реабсорбується далі в петлі Генлі та обмінюється на іони калію в дистальному канальці. З цим пов'язаний виражений каліюрез при застосуванні діакарбу.

Осмотичні діуретики.

Маннітол, сечовина. Вводяться внутрішньовенно краплинно.

Механізм полягає у збільшенні у просвіті нефрону мало-або нереабсорбованих осмотично активних речовин. Це супроводжується затримкою води та зниженням концентрації натрію в проксимальних канальцях, що припиняє його реабсорбцію та призводить до надходження великого об'єму рідини та солей у наступні відділи нефрону.

Ефект осмодіуретиків пов'язаний також із збільшенням ОЦК та об'єму позаклітинної рідини, що призводить до зниження секреції альдостерону та діуретичного гормону.

Необхідно звернути увагу на такі практично значущі моменти: - внаслідок значного збільшення осмолярності (осмотичного тиску) крові, має місце активне надходження в кровоносне русло рідини з порожнин і тканин мозку - ефект "промокашки", через що основними показаннями до призначення осмодіуретиків слід вважати їх застосування як дегідратуючі засоби для попередження та зменшення набряку мозку; -внаслідок наявності в їх дії так званої "гіперволемічної фази"-збільшення ОЦК та позаклітинної рідини, осмодіуретики протипоказані при вираженій нирковій та серцевій недостатності, набряку легень.

Діуретики, що діють протягом усього петлі Генле особливо в її висхідному відділі - "петлеві діуретики". Фуросемід (син. Лазікс, фурантрил, фурезікс, фусид).

Буметанід (син. бурінекс, бумекс) Етакринова кислота (син. урегіт, едекрін) Піретанід.

Торасемід.

"Петлеві" діуретики надходять у просвіт нефрону (в основному за рахунок секреції та частково клубочкової фільтрації) і зі струмом провізорної сечі досягають висхідного відділу петлі Генле, де зв'язуються з рецепторами зовнішніх мембран канальцевих клітин і блокують енергетичні механізми, що забезпечують перенесення іонів хлору через базальну мембрану. Первинно пригнічуючи, знижуючи реабсорбцію хлору, "петлеві" діуретики, вдруге опосередковано зменшують реабсорбцію натрію та води. Препарати цієї групи викликають виражений натрійурез, хлорурез, калійурез та діурез. При тривалому застосуванні у великих дозах можливий розвиток гіпохлоремії та гіпохлоремічного алкалозу.

Необхідно відзначити, що "петлеві" діуретики можуть сприяти покращенню ниркової перфузії, перерозподілу ниркового кровотоку. На відміну від інших препаратів, вони ефективні і при зниженні клубочкової фільтрації нижче 30 мл/хв, а фуросемід зберігає діуретичну активність при зниженні до 10-5 і навіть 2 мл/хв. Збільшення дози фуросеміду спричиняє паралельне наростання діурезу.

У урегіту цієї дії немає: ефект настає при збільшенні дози до 200, рідше - 400 мг.

Фуросемід, крім діуретичної дії, здатний безпосередньо знижувати тонус артерій і вен, особливо при внутрішньовенному його введенні. Останнє робить його абсолютно показаним у лікуванні гострого набряку легень.

Можливий розвиток ототоксичної дії при внутрішньовенному введенні великих доз (накопичується в кохлеарному апараті внутрішнього вуха). Цьому особливо сприяє поєднання з аміноглікозидами та цефалоспоринами (фуросемід зменшує їх елімінацію нирками).

"Петльові" діуретики викликають збільшення екскреції Са2+ та Мg2+. Тривале застосування може викликати значну гіпомагнемію у деяких хворих, оскільки Са2+ активно реабсорбується в дистальному звивистому канальці, "петлеві" діуретики зазвичай не викликають гіпокальціємію. Однак при розладах, що супроводжуються гіперкальціємією, екскреція Са2+ може бути значно підвищена шляхом поєднання петлевих діуретиків з інфузією сольового розчину. Цей ефект дуже важливий при лікуванні хворих на гіперкальціємію.

Діуретики, що діють на кортикальний сегмент петлі Генле, а також на початковий відрізок дистального канальця – тіазидові діуретики.

Гіпотіазид (син. гідрохлортіазид, дихлотіазид, езідрекс) Циклометіазид (син. навідрекс)

Політіазид Хлорталідон (син. оксодолін, гігротон).

Клопамід (син. Брінальдікс) Індапамід (син. Індап, арифон) Метазолон Тикранафен.

Діуретики цієї групи є одними з найпоширеніших сечогінних препаратів, а гіпотіазид ряд авторів вважає еталонним сечогінним засобом, з дією якого порівнюють інші препарати.

Основним механізмом дії цих препаратів низка авторів вважає пригнічення енергетичного метаболізму (пригнічення Na+, -АТФ-ази), внаслідок чого знижується реабсорбція натрію та води.

Певне значення в сечогінному ефекті має пригнічення карбоангідрази в проксимальному канальці, але значно слабше, ніж у діакарб.

Пригнічуючи реабсорбцію натрію вони призводять до вираженого підвищення секреції калію. Вони також підвищують виведення магнію, що необхідно враховувати при застосуванні у хворих з тяжкою серцевою недостатністю, т.к. у них зазвичай відзначається вихідно знижений рівень магнію внаслідок вторинного гіперальдостеронізму, а подальше зниження магнію може сприяти шлуночковій аритмії.

На відміну від "петлевих" діуретиків, які пригнічують реабсорбцію кальцію в петлі Генле, тіазиди збільшують її в дистальних звивистих канальцях, що може призвести до гіперкальцемії.

Сечогінний ефект препаратів цієї групи зменшується при зниженні швидкості клубочкової фільтрації та припиняється при значеннях 30 мл/хв, що робить їх неефективними при тяжкій нирковій та серцевій недостатності. Виведення їх нирками та їх ефективність зменшується при лужній реакції сечі.

Більшість препаратів цієї групи мають гіпотензивну властивість, механізм якої остаточно не встановлений. Вважають, що вони мають пряму розслаблюючу дію на гладкі м'язи резистивних судин, а також нівелюють вплив судинозвужувальних імпульсів. Причому, гіпотензивний ефект не паралельний до натрійуретичного.

Можуть викликати парадоксальне зменшення діурезу у хворих на нецукровий діабет.

"Тіазиди" показані при ідіопатичній гіперкальціємії для зменшення утворення кальцієвого каміння.

Діуретики, що діють на дистальний каналець нефрону (його кінцевий відрізок та збиральні трубочки).

До діуретиків, що діють на дистальний канадець, відносяться інгібітори альдостерону та блокатори каналів проникності натрію через люменальну мембрану. Оскільки в дистальному канальці реабсорбується порівняно невелика кількість натрію, діуретики, що діють на цій ділянці нефрону, характеризуються слабкою натрійуретичною дією і не можуть спричинити значний водний діурез. Ці препарати перешкоджають секреції калію, знижуючи його екскрецію із сечею, і отримали назву калійзберігаючих діуретиків.

1) "Конкурентні" інгібітори альдостерону - верошпірон (син. спіронолактон, альдактон, спіро), канкреонат калію (солдактон), володіючи структурною схожістю з альдостероном, зв'язується зі специфічними для альдостерону цитоплазматичними проявами. В результаті знижується реабсорбція натрію та секреція калію у цій частині нефрону.

2) "Неконкурентні" інгібітори альдостерону – тріамтерен (син. дайтек, птерофен), амілорид (син. мідамор, туритрид), дихлорфенамід (син. даранід).

Вони безпосередньо впливають на натрієві іонні канали апікальної мембрани, зменшують реабсорбцію натрію і знижують секрецію калію. Виразність калійзберігаючої дії цих препаратів залежить від вмісту альдостерону в плазмі крові.

2. Розподіл діуретиків за провідним механізмом дії

1. Потужні, або сильно діючі ("стельові") діуретики:

Фуросемід, етакринова кислота;

2. Діуретики середньої сили дії, похідні бензотіадіазину (тіазидні діуретики):

Діхлотіазид, політіазид;

3. Калійзберігаючі діуретики:

1) антагоністи альдостерону:

Спіронолактон (верошпірон, "Гедеон Ріхтер"); 2) з невідомим механізмом дії:

Тріамтерен, амілорид.

За силою дії це слабкі діуретики.

4. Інгібітори карбоангідрази:

Діакарб (ацетазоламід).

Даний препарат як сечогінний також відноситься до слабких діуретиків.

Усі чотири вищезгадані групи засобів у першу чергу виводять солі, насамперед натрієві та калієві, а також аніони хлору, бікарбонатів, фосфатів. Саме тому препарати цих чотирьох груп називають салуретиками.

5. Осмотичні діуретики:

Маннітол, сечовина, концентровані розчини глюкози, гліцерин, сорбіт.

Ці сечогінні засоби виносять в окрему групу, оскільки вони насамперед виводять із організму воду.

Використання діуретиків покликане змінити баланс натрію в організмі, зробити його негативним. Тільки в цьому випадку збільшена екскреція натрію супроводжуватиметься підвищенням виділення води з організму та спадом набряків.

"Стельові, високі", сильні, потужні діуретики (High ceiling diuretics).

ФУРОСЕМІД (Furosemidum) - вважається петльовим діуретиком, так як діуретичний ефект пов'язаний з пригніченням реабсорбції іонів натрію і хлору протягом петлі Генле, особливо у висхідному її відділі.

Фуросемід (лазікс) табл. по 40 мг, ампули 1% розчин 2 мл (20 мг).

При вживанні добре всмоктується (до 90%). Однак всмоктування не стійке і коливається від 50 до 75%. При ХНК, вираженому набряковому синдромі всмоктування зменшується. Біодоступність у середньому 60%, отже, для створення в плазмі крові концентрації, що досягається внутрішньовенним введенням, слід призначати в дозі в 2-4 рази більшою. Зв'язок із білками плазми 90-97%.

Т1/2 короткий - 1-1,5 год. Виводиться, в основному, нирками шляхом клубочкової фільтрації канальцевої секреції (до 80%), але є екстраренальний шлях виведення (до 20% через ШКТ). Цей % збільшується у хворих з хронічною нирковою недостатністю.

При внутрішньовенному введенні дія починається через 5 хв і триває 2-3 год, прийому внутрішньо - через 30 хв - 1 год.

І продовжується в середньому 6 год.

При прийомі внутрішньо ефект настає протягом години, а тривалість дії дорівнює 4-8 годин. При внутрішньовенному введенні сечогінний ефект настає через 3-5 хвилин (в/м через 10-15 хвилин), досягаючи максимуму через 30 хвилин. Загалом ефект триває близько 1,5-3 годин.

Доза коливається від 20 до 500 мг і більше (при ХНК), до 1000 мг і більше (при ХНН).

Етакринова кислота (урегіт; Acidum etacrinicum; Uregit) - таб. по 0,05; 0, 1.

Препарати цієї групи гальмують реабсорбцію натрію на 10-20%, тому є потужними діюретиками, що короткочасно діють.

Фармакологічний ефект обох препаратів практично однаковий. Механізм дію фуросеміду пов'язують з тим, що він суттєво посилює нирковий кровотік (за рахунок збільшення синтезу простагландинів у нирках). Крім того, цей препарат пригнічує процеси енергоутворення (окисне фосфорилювання та гліколіз) у нирках, украй необхідні для реабсорбції іонів. Фуросемід помірно (в два рази) збільшує виведення з сечею калію та гідрокарбонатного іону, переважно кальцію та магнію, але знижує екскрецію сечової кислоти. Крім діуретичного ефекту, фуросеміду притаманні наступні дії, зумовлені як прямим впливом на всі гладкі м'язи судинної стінки, так і зниженням вмісту в них натрію, що в результаті знижує чутливість міоцитів до катехоламінів:

1) прямий кардіостимулюючий;

2) протиаритмічний;

3) судинорозширювальний;

4) контрінсулярний.

Кінетика урегиту та буметаніду близька до такої фуросеміду, але вони більше піддаються метаболізму в печінці і значна частина виводиться у вигляді метаболітів, наприклад, буметанід - лише на 20-30%.

Урегіт гірше переноситься хворими, випускається у таб. та ампулах по 50 мг. Максимальна добова доза – 200 мг.

Буметанід випускається у дозі 1 мг та ампулах по 0,25 мг.

Буметанід (бурінекс) є похідним метаніламіду. За силою дії 1 мг буметаніду відповідає 40 мг фуросеміду. Ефект при прийомі всередину настає через 2 год і триває 4-бч., при внутрішньовенному введенні - через 15 -30 хв і триває близько 2 год. вигляді 60%, з калом у вигляді метаболітів – 40%.

Призначають по 1-2 мг натщесерце, внутрішньовенно по 0,5-1 мг за тими ж показаннями, що і фуросемід.

Протипоказання – анурія, печінкова кома, різкі електролітні порушення. Призначають по 2,5-5 мг на добу.

Показання до застосування:

У таблетках:

1. При хронічних набряках, зумовлених хронічною серцевою недостатністю, цирозом печінки, хронічним нефритом;

2. Як препарати вибору при серцевій недостатності з тяжкими порушеннями гемодинаміки;

3. У комплексній терапії хворих на гіпертонічну хворобу. - у розчині (в/в):

1. При гострому набряку мозку та легень (дегідратаційна терапія, відібрання води з тканин);

2. При необхідності проведення форсованого діурезу (при гострих медикаментозних отруєннях та отруєннях іншими хімічними речовинами, що виділяються переважно із сечею);

3. Гіперкальціємія різного генезу;

4. При гіпертонічному кризі;

5. При гострій серцевій недостатності.

Доза фуросеміду, як і будь-якого іншого сечогінного засобу, вважається правильно підібраною тоді, коли для даного хворого діурез у період активної терапії збільшується до 1,5-2 літрів/добу.

Етакринова кислота має ті ж показання до застосування, що і фуросемід, за винятком гіпертонічної хвороби, оскільки вона непридатна для тривалого застосування.

Побічні ефекти.

Однією з найпоширеніших небажаних реакцій є гіпокаліємія, яка супроводжується слабкістю всіх м'язів, анорексією, запорами та порушеннями ритму серцевих скорочень. Цьому сприяє також розвиток гіпохлоремічного алкалозу, хоча даний ефект особливого значення не має, оскільки дія даних препаратів не залежить від реакції середовища.

Основні принципи боротьби з гіпокаліємією:

Уривчасте призначення сечогінних засобів, що викликають втрату калію;

Комбінування їх із калійзберігаючими діуретиками;

Обмеження натрію в їжі;

Збагачення шляхом багатої калієм дієти (родзинки, курага, печена картопля, банани);

Призначення препаратів калію (аспаркам, панангін).

Препарати цієї групи також затримують секрецію сечової кислоти, викликаючи цим явища гіперурикемії. Це особливо важливо враховувати у хворих, які страждають на подагру.

Крім гіперурикемії препарати можуть спричинити явища гіперглікемії та загострення цукрового діабету. Цей ефект найбільш вірогідний у хворих з латентним та маніфестним типами перебігу діабету.

Сприяючи підвищенню концентрації натрію в ендолімфі внутрішнього вуха, ці препарати викликають ототоксичний ефект (ураження слуху). При цьому якщо використання фуросеміду викликає оборотні зміни, то застосування урегіту, як правило, супроводжуються незворотними порушеннями слухового апарату.

Слід також сказати про неможливість поєднання фуросеміду та етакринової кислоти з нефро- та ототоксичними антибіотиками (цепорин, цефалоридин – цефалоспорини першого покоління), аміноглікозидними антибіотиками (стрептоміцин, канаміцин та ін.), які теж надають шкідливе побічно.

При застосуванні препаратів відзначаються незначні, легкі диспепсичні розлади.

При прийомі можливі висипи на шкірі, зниження числа еритроцитів, лейкоцитів крові, ураження печінки, підшлункової залози. В експерименті препарати іноді мають тератогенну дію.

Протипоказання до призначення потужних діуретиків:

Гіповолемія, виражена анемія, ниркова та печінкова недостатність.

До препаратів потужної, але короткочасної дії відносять також торасемід, буметанід, піретанід.

Діуретики середньої сили (похідні бензотіадіазину або тіазидні діуретики).

Типовий представник дихлотіазид (Dichlothiazidum; в таб. по 0,025 і 0,100). Добре всмоктується із ШКТ. Сечогінний ефект розвивається через 30-60 хвилин, досягає максимуму через дві години та триває 10-12 годин.

Препарати цієї групи знижують активну реабсорбцію хлору, відповідно, пасивну натрію та води у широкій частині висхідної частини петлі Генле.

Механізм дії препарату пов'язаний із зменшенням енергозабезпечення процесу перенесення хлору через базальну мембрану. Крім того, тіазидні діуретики помірно пригнічують активність карбоангідрази, що також збільшує натрійурез. Хлорурез під дією цього препарату здійснюється у кількості, еквівалентній натрійурезу (тобто хлорурез зростає також на 5-8%). При використанні препарату відзначається помірна втрата гідрокарбонатного аніону, магнію, але збільшення у плазмі крові іонів кальцію та сечової кислоти.

Серед усіх сечогінних засобів тіазиди мають найбільш виражену калійуретичну дію; тим часом тіазиди мають також найбільш виражений антигіпертензивний ефект, який пояснюється сечогінною дією (зменшення ОЦК), а також зниженням вмісту натрію в судинній стінці, що знижує судинозвужувальні реакції біологічно активних речовин. Дихлотіазид також потенціює дію гіпотензивних засобів, що використовуються одночасно з ним.

Даний препарат зменшує діурез та відчуття спраги при нецукровому сечовинуренні, знижуючи при цьому підвищений осмотичний тиск плазми.

Гіпотіазид (гідрохлортіазид, езидрекс) табл. по 25 та 100 мг. Добре всмоктується із ШКТ (90%). Зв'язок з білками плазми практично незначний 40-65%. Біодоступність 71%. Фармакокінетика двокамерна: Т1/2 швидкої фази 1,7 год, повільної – 13,1 год. Акумулюється в еритроцитах. Максимальна концентрація у крові досягається через 1-4 години.

Діуретичний ефект починається за 1-2 години; максимум – через 4 години, тривалість 6-12 годин.

Виводиться з організму головним чином нирками у незміненому вигляді шляхом активної секреції (100%).

Циклометіазид призначають по 0,5-2 мг на добу. З "тіазидів" для амбулаторної практики дуже зручний поліазид, який на відміну від попередніх препаратів, діє 48-72 години.

Оксодолін (хлортолідон, гігротон) – нетіазидний сульфаніламідний діуретик. Всмоктується повільно протягом 10год, але майже повністю - до 93%. Кумулює в еритроцитах, зв'язок із білками плазми 75.5%. Т1/2 – 19-29ч. Виводиться з організму із сечею (до 50%), решта з жовчю, через ШКТ. Діуретичний ефект починається через 2-4 години і продовжується 24год і навіть до 2-3 діб.

Випускається у табл. 50 мг. Призначають вранці по 50-200 мг, що підтримує доза 25-100 мг на добу.

Індапамід (індап, арифон); гіпотензивний засіб діуретичного ряду. Поряд з діуретичним ефектом має вазодилятивну дію. Знижує загальний периферичний опір, не впливає на серцевий викид, не порушує ліпідний обмін. Механізм зниження ОПС пов'язаний з пригніченням, зменшенням реактивності судинної стінки до норадреналіну та ангіотензину II, збільшенням синтезу простагландинів, що мають судинорозширювальну активність. Антигіпертензивний ефект розвивається через 7-10 днів з початку прийому.

Добре всмоктується із шлунково-кишкового тракту, максимальна концентрація в крові встановлюється через 2 год. Зв'язок з білками плазми 70-79%, оборотно зв'язується з еритроцитами. Т1/2 – 14ч. Екскретується нирками у незміненому вигляді (до 70%) та фекаліями.

Призначають по 2,5 мг 1р/добу, рідше 2 р/добу. МСД – 10 мг.

Побічна дія – нудота, дискомфорт в епігастрії, слабкість, стомлюваність, алергічні реакції, ортостатична гіпотонія, порушення електролітного балансу та КЩР.

Протипоказання – гостре порушення мозкового кровообігу, тяжкі порушення функції нирок та печінки, цукровий діабет у стадії декомпенсації, вагітність та лактація.

Клопамід (бринальдикс) - відрізняється від гіпотіазиду вищою натрійуретичною активністю, яка настає через 1-З год після прийому і продовжується 8 -24 год. Випускається в табл. 20 мг, макс. доза 80 мг, вище за яку діуретичний ефект не наростає.

Ксипамід – відносно новий діуретик з унікальним перитубулярним механізмом дії; інгібує реабсорбцію Na+ та С1- у початковому відділі дистального канальця з перитубулярної сторони.

Ефективність ксипаміду не залежить від стану клубочкової фільтрації та канальцевої секреції. Ксипамід особливо ефективний у хворих на резистентний набряковий синдром і ХНН будь-якого ступеня тяжкості.

Досить добре всмоктується, біодоступність 73%. Дуже активно зв'язується з білками плазми – 99%. Т 1/2 - 7год, при зниженні функції нирок подовжується до 9год, а при цирозі печінки - не змінюється.

Ефект настає через 1 годину, максимум дії через 3-6год триває 12-24год. Призначають по 10-20 мг на добу, при хронічній нирковій недостатності - 40 мг на добу.

До цієї групи належить піретанід, 6 мг якого за ефективністю рівні 40 мг фуросеміду. Торасемід має більш тривалу дію, ніж фуросемід. Призначають 2,5-5 мг на добу.

Переваги тіазидних діуретиків:

1. достатня активність дії;

2. діють досить швидко (через 1 годину);

3. діють досить довго (до 10-12 годин);

4. не викликають виражених змін у кислотно-основному стані.

Недоліки тіазидних діуретиків:

1. Оскільки препарати цієї групи діють переважно у дистальних канальцях, вони більшою мірою викликають гіпокаліємію. З цієї причини розвивається гипомагниемия, а іони магнію необхідні надходження калію всередину клітини.

2. Застосування тіазидів призводить до затримки в організмі солей сечової кислоти, що може спровокувати артралгію у хворого на подагру.

3. Препарати підвищують рівень цукру в крові, що у хворих на цукровий діабет може призвести до загострення захворювання.

4. Диспепсичні розлади (нудота, блювання, пронос, слабкість).

5. Рідкісне, але небезпечне ускладнення - розвиток панкреатиту, ураження ЦНС.

Показання до застосування:

1. Найбільш широко використовується при хронічних набряках, пов'язаних із хронічною серцевою недостатністю, патологією печінки (цироз), нирок (нефротичний синдром).

2. При комплексному лікуванні хворих на гіпертонічну хворобу.

3. При глаукомі.

4. При нецукровому діабеті (пародоксальний ефект, механізм якого не зрозумілий, але знижується ОЦК, отже, знижується почуття спраги).

5. При ідіопатичній кальціурії та оксалатних каменях.

6. При набряковому синдромі новонароджених.

Близькими за активністю до тіазидів, але переважаючими за тривалістю дії є препарати КЛОПАМІД (БРИНАЛЬДИКС) і ОКСОДОЛІН (ГІГРОТОН), а також ІНДАПАМІД і ХЛОРТАЛІДОН.

Калійзберігаючі діуретики.

СПІРОНОЛАКТОН (верошпірон; Spironolactonum, Verospironum, "Гедеон Ріхтер", Угорщина; в таб. по 0,025) - слабкий калійзберігаючий діуретик, що є конкурентним антагоністом альдостерону. Спіронолактон за хімічною структурою дуже схожий на альдостерон (стероїд), а тому блокує альдостеронові рецептори в дистальних канальцях нефрону, що порушує зворотне надходження (реабсорбцію) натрію в клітину ниркового епітелію та збільшує екскрецію натрію та води із сечею. Цей діуретичний ефект розвивається повільно – через 2-5 діб і досить слабко виражений. Гальмування реабсорбції натрію, що профільтрувався в клубочках, становить не більше 3%. Разом з тим, гальмування калійурезу проявляється відразу після введення препарату. Активність спіронолактону залежить від кислотно-основного стану. Препарат має суттєву тривалість дії (до кількох діб). Це препарат повільної, але тривалої дії. Препарат підвищує кальційурез, має пряму позитивну інотропну дію на серцевий м'яз.

Верошпірон (спіронолактон, альдактон) табл. за 0,025.

Добре всмоктується із ШКТ (до 90%). У процесі всмоктування метаболізується в стінці кишечника (має високий пресистемний кліренс). Метаболізується у печінці при "першому проходженні" у великому відсотку. Має низьку біодостунність – 30%. Активно зв'язується з білками плазми – понад 90%. Т 1/2 становить 10-35ч; при ХНК та цирозі печінки, із сечею, виводиться 20-35% у незміненому вигляді. Призначають після їжі (щоб знизити величину пресистемного кліренсу та підвищити біодоступність) 3-4 рази на день. Добова доза препарату – 100-300 мг. Дія починається через 72 години і більше, повний терапевтичний ефект.

Є комбінований препарат альдактону (верошпірону) з тіазидом - альдактон-сальтуцин (50 мг альдактону та 5 мг сальтуцину): призначають 6-8 табл/добу.

Тріамтерен (птерофен, дайтек) табл.

При пероральному прийомі всмоктується на 30-70% (до 90%). Більше 90% метаболізується у печінці. Метаболіти виводяться переважно з жовчю, 5-10% - через нирки. Т1/2 - 3год метаболіту до 12год, зв'язок з білками плазми 50-80%.

Призначають по 100-200 мг на добу.

Входить до складу комбінованого з гіпотіазидом препарату тріампур. Гіпотіазид підвищує концентрацію тріамтерену в 1,5-2 рази.

При хронічній нирковій недостатності Т1/2 збільшується до 10ч. У людей похилого віку концентрація тріамтерена і його метаболіту підвищується в 5 разів, що може викликати нудоту, блювання, зміну кольору сечі (блакитний або зелений).

Діуретичний ефект розвивається через 6-8 год. і продовжується 12-1бч. и більше.

Амілорид (мідамор) табл. по 5мг.

При пероральному прийомі всмоктується частина препарату, приблизно 30-50%. Біодоступність – до 40%. Пік концентрації настає через 3-4 год. Не метаболізується у печінці, у 25-50% виводиться у незміненому вигляді.

Т1/2 – 8-9,5 год. При нирковій недостатності Т1/2 подовжується до 8-140 год; потрібно уникати його призначення чи знижувати дозу наполовину. Застосування при печінковій недостатності є безпечним.

Призначають по 5-20 мг на добу (рідше до 30 мг).

Входить до складу комбінованих препаратів Модуретик (5 мг амілориду та 50 мг гапотіазиду); амілорид у комбінації з 40 мг фуросеміду або 50-100 мг урегіту.

Показання до застосування:

1. Первинний гіперальдостеронізм (синдром Кона – пухлина надниркових залоз). До оперативного лікування або за наявності протипоказань, препаратом вибору для консервативної терапії є верошпірон.

2. При вторинному гіперальдостеронізмі, що розвивається при хронічній серцевій недостатності, цирозі печінки, нефропатичному синдромі.

3. У комплексній терапії хворих на гіпертонічну хворобу.

4. Спіронолактон показаний для комбінування його з іншими діуретики, що викликають гіпокаліємію, тобто для корекції калієвого балансу, порушеного при використанні інших сечогінних засобів (тіазиди, діакарб).

5. Препарат призначають при подагрі та цукровому діабеті.

6. Спіронолактон призначають також для посилення кардіотонічної дії серцевих глікозидів (тут також важливий той факт, що спіронолактон гальмує калійурез).

7. Гіпокаліємія, викликана застосуванням інших ЛЗ - серцевих глікозидів, глюкокортикостероїдів, гомонів та ін.

Побічні ефекти:

1. Диспепсичні розлади (болі у животі, діарея).

2. При тривалому використанні разом із препаратами калію – гіперкаліємія.

3. Сонливість, головний біль, шкірні висипи.

4. Гормональні розлади (препарат має стероїдну будову): - у чоловіків – може виникнути гінекомастія; - у жінок - вірилізація та порушення менструального циклу

5. Тромбоцитопенія.

Препарат цієї групи - ТРІАМТЕРЕН (птерофен). Випускається у капсулах по 50 мг. Слабкий калійзберігаючий діуретик, початок дії через 2 – 4 години, тривалість ефекту – 7-16 годин. Порушує реабсорбцію натрію у збиральних трубочках та гальмує калійурез (дистальні відділи). Препарат посилює дію інших сечогінних засобів, особливо тіазидів, запобігаючи розвитку гіпокаліємії. Сприяє виведенню уратів. Чинить гіпотензивну дію достатньої сили. Препарат не можна призначати вагітним жінкам, оскільки відбувається пригнічення редуктази, ферменту, що переводить фолієву кислоту у фолінієву.

Калійзберігаючим діуретком слабкої сили, за середньою тривалістю дії є також препарат Амілорід (таб. по 5 мг). Препарат ТРІАМПУР є комбінацією триамтерену та дихлотіазиду.

Інгібітори карбоангідрази (КАГ).

ДІАКАРБ (Diacarbum; ацетазоламід, фонурит, діамокс; у порошках і таблетках по 0, 25 або в ампулах по 125; 250; 500 мг). Препарат є сечогінним засобом середньої швидкості та тривалості дії (ефект виникає через 1-3 години та триває близько 10 годин, при внутрішньовенному введенні – через 30-60 хвилин, протягом 3-4 годин).

Препарат інгібує фермент карбоангідразу, який у нормі сприяє з'єднанню в нефроцитах вуглекислого газу та води з утворенням вугільної кислоти. Кислота дисоціює на протон водню і гідрокарбонат-аніон, який надходить у кров, а протон водню - у просвіт канальців, обмінюючись на іон натрію, що реабсорбується, який разом з гідрокарбонат-аніоном поповнює лужний резерв крові.

Зниження активності КАГ при застосуванні діакарбу відбувається у проксимальних відділах нефрону, що призводить до зниження утворення у клітинах канальців вугільної кислоти. Це зумовлює зниження надходження в кров гідрокарбонат-аніону, що служить для поповнення лужного резерву крові, та надходження в сечу іону водню, що обмінюється на іон натрію. В результаті збільшується виведення натрію із сечею у вигляді гідрокарбонатів; реабсорбція хлору змінюється мало. Останнє у поєднанні із зменшенням утворення та надходження у кров гідрокарбонатного аніону призводить до розвитку гіперхлоремічного ацидозу. Компенсаторно підвищується калійурез, що призводить до гіпокаліємії.

Зниження активності КАГ діакарбом в ендотеліальних клітинах, клітинах хоріоїдального сплетення, веде до зниження секреції та поліпшення відтоку спинномозкової рідини, що сприяє зниженню внутрішньочерепного тиску. Діакарб знижує продукцію внутрішньоочної рідини та знижує внутрішньоочний тиск, особливо значуще у хворих з гострим нападом глаукоми.

Обмін натрію на калій веде до того, що цей діуретик є порівняно слабким сечогінним засобом (гальмування реабсорбції натрію не більше 3%), викликає сильну гіпокаліємію. Крім того, у зв'язку з тим, що гідрокарбонат натрію не надходить назад у кров на поповнення лужних резервів, розвивається найсильніший ацидоз, а в умовах ацидозу дія діакарба припиняється. Таким чином, можна дійти невтішного висновку, що діакарб як сечогінний засіб використовується рідко.

Діакарб (ацетазоламід, фонурит) добре всмоктується з кишечника при введенні всередину, а в середньому 90% зв'язок з білками плазми - практично значущий (90-95%). Майже не піддається метаболізму та виводиться нирками у незміненому вигляді до 100%. Т1/2 -2,5-3,5 годин.

Діуретичний ефект починається через 2 години, досягає максимуму до 6год та закінчується через 12год після прийому. Діуретичний ефект нестійкий, т.к. разом із зменшенням вмісту бікарбонату знижується натрієвий та водний діурез.

Діакарб призначають по 0,25 - 1 таблетці на 1 прийом на добу щодня (по 125-250 мг, не більше 500 мг 1 раз на день, краще після сніданку) протягом 3 - 4 днів з наступною перервою на 2-3 доби, потім такі курси та повторюють протягом 2-3 тижнів.

Показання до застосування:

1. При лікуванні хворих з гострим нападом глаукоми (можна внутрішньовенно).

2. Черепно-мозкова травма із підвищенням внутрішньочерепного тиску.

3. При деяких формах малих нападів епілепсії.

4. У поєднанні з петлевими діуретиками для профілактики або усунення метаболічного алкалозу.

5. При отруєнні саліцилатами або барбітуратами для збільшення діурезу та лужності сечі.

6. При значному підвищенні вмісту сечової кислоти в крові із загрозою випадання її в осад при лейкозах, лікуванні цитостатиками.

7. Для профілактики висотної хвороби.

Осмотичні діуретики.

До цієї групи сечогінних засобів належать манітол, концентровані розчини глюкози, гліцерин. Об'єднують ці препарати до однієї групи загальні механізми дії. Останні зумовлюють те, що діуретичний ефект цих сечогінних засобів сильний, сильний. діуретик фармакологічний серозний інгібітор

МАНІТОЛ (МАНІТ; Mannitolum) - шестиатомний спирт, що є найбільш сильним з існуючих осмотичних діуретиків. Він здатний збільшити діурез на 20% від всього натрію, що профільтрувався в клубочках.

Випускається в герметично закритих флаконах 500 мл, що містять 30,0 препарату, а також в ампулах 200, 400, 500 мл 15% розчину.

Виводиться повільно. При внутрішньовенному введенні, перебуваючи в крові, манітол, як і інші діуретики цієї групи, різко підвищує осмотичний тиск у плазмі крові, що призводить до припливу рідини з тканин до крові та збільшення ОЦК ("висушуючий ефект"). Це призводить до зниження реабсорбції натрію та води в дистальній частині нефрону, а також зумовлює посилення фільтрації у клубочках. Крім того, манітол добре фільтрується через мембрану клубочків і створює високий осмотичний тиск у сечі, а реабсорбції в канальцях не піддається. Маннітол не піддається біотрансформації та виводиться незміненим, а тому постійно притягує воду та первинно виводить її за собою. Застосування осмотичних діуретків не супроводжується гіпокаліємією та зміною кислотно-основного стану.

За здатністю виводити воду з організму, манітол – майже найсильніший препарат.

Маннітол (маніт, осмотерол) вводиться внутрішньовенно крапельно у вигляді 15% розчину в дозі від 0,5 до 1,5 г/кг ваги хворого, але не більше 140-180 г на добу. Дія починається через 15-20 хв і триває 4-5 годин.

Сечовина (карбамід) також вводиться внутрішньовенно крапельно у вигляді 30% розчину (розводиться ex tempore в 5-10% розчині глюкози) з розрахунку 0,75-1,5 г/кг. Ефект настає через 1-1,5 години і продовжується в середньому 5-6 годин.

Показання до застосування:

Попередження розвитку чи ліквідація набряку мозку (шок, пухлина мозку, абцес) є найпоширенішим показанням.

Маннітол показаний як засіб дегідратаційної терапії при набряку легень, що виник після токсичної дії на них бензину, скипидару, формаліну; а також при набряку гортані. При проведенні форсованого діурезу, зокрема, при отруєнні лікарськими засобами (барбітуратами, саліцилатами, сульфаніламідами, ПАСК, борною кислотою), при переливанні несумісної крові.

Для зменшення пошкодження канальців нирок при різкому падінні фільтрації (у хворих з шоками, опіками, сепсисом, перитонітом, остеомієлітом, у яких препарат покращує нирковий кровотік), при тяжких отруєннях гемолітичною отрутою (випадання в осад білків, гемоглобіну - небезпечність анурії).

Маннітол використовують при отруєнні препаратами, що виділяються нирками, у початковому періоді гострої ниркової недостатності (ГНН) для профілактики ГНН.

Ішемія нирки при операціях зі штучним кровообігом.

Маннітол збільшує ренальний плазмоток і гломерулярний гідростатичний тиск, внаслідок вазодилятації аферентних артеріол.

Побічні ефекти:

Головний біль, нудота, блювання, інколи алергічні реакції.

Під силою дії діуретиків слід розуміти їхню здатність виводити певну кількість натрію, виражену у % по відношенню до всього профільтрованого натрію, і збільшувати швидкість діурезу.

1. Сильні або потужні діуретики викликають екскрецію 20-25% профільтрованого натрію та збільшення швидкості виділення сечі до 8 мл/хв і більше. Сюди відносяться "петлеві" діуретики (фуросемід, етакринова кислота, буметанід та ін) і меншою мірою осмотичні діуретики (манітол, сечовина). Але для останніх переважно характерний більш потужний водний діурез, ніж натрійурез.

2. Діуретики середньої сили, помірні, викликають екскрецію 5-10% профільтрованого натрію та збільшення швидкості виділення сечі до 5 мл/хв. Сюди відносяться "тіазидові" діуретики (гіпотіазид, політіазид, циклометіазид, "калійзберігаючі" діуретики - верошпірон, амілорид, тріамтерен, і останнім часом - діакарб.

3. Підрозділ діуретиків за швидкістю настання ефекту та тривалості дії

При гострому набряку легенів препаратом вибору буде фуросемід, який надає потужну, швидку та відносно коротку дію, викликаючи при цьому не тільки сечогінний, але й ефект венодиляції. За наявності метаболічного алкалозу, глаукоми, внутрішньочерепної гіпертензії діуретиком вибору можна вважати діакарб, а для профілактики рецидиву сечового кальцинозу – “тіазиди”. Працюючи з хворими або розбираючи ситуаційні завдання зі своїми викладачами на практичних заняттях, Ви зможете чіткіше уявити алгоритм вибору діуретиків у конкретній клінічній ситуації, ґрунтуючись на знаннях представленої класифікації.

Крім вищезгаданих діуретиків є комбіновані препарати: Альдактазид = Спіронолактон 25 мг + Гіпотіазид 25 мг річок. 1 -4 р/д.

Діазид = Тріамтрен 50 мг + Гіпотіазид 25 мг річок. 1 -4 р/д Максзід = Тріамтрен 75 мг + Гіпотіазид 50 мг річок. 1 р/д Максзід-25 мг = Тріамтрен 37,5 мг + Гіпотіазид 25 мг -1 р/д Модуретик = Амілорид 5 мг + Гіпотіазид 50 мг - 1 або 2 р/д Тріампур = Тріамтрен 25 мг + Гіпотіазид 12,5 мг .

У проведенні діуретичної терапії можна виділити 2 етапи:

1. Активна терапія.

2. Підтримуюча терапія.

Під активною терапією розуміють:

а) при набрякому синдромі - досягнення певної міри переважання виведення натрію та води над надходженням, зниження маси тепу хворих;

б) при артеріальній гіпертонії величину зниження артеріального тиску до оптимальних величин даного хворого.

До активної терапії найчастіше вдаються за наявності вираженого набрякового синдрому або високої артеріальної гіпертонії. Зазвичай діуретики призначають щодня, дозу підбирають індивідуально таким чином,

щоб створити в організмі негативний баланс натрію та збільшити діурез у 1,5-2 рази порівняно з кількістю прийнятої рідини (випитої та введеної), рідше у 2,5 рази (у хворих на анасарку).

Щоденна активна терапія краще, ніж прийом діуретиків через 1-2-3 дні, т.к. перерви у прийомі препаратів ведуть до накопичення натрію та води та погано переносяться хворими. Як пишеться у Вашингтонському довіднику, краще щодня добиватися діурезу в 2-2,5 л, ніж 4 літри за день.

Побічна дія діуретиків.

Застосування діуретиків нерідко супроводжується побічними ефектами, що насамперед стосуються водно-електролітного гомеостазу, кислотно-лужної рівноваги, обміну вуглеводів та ліпідів, фосфатів, сечової кислоти. Є також специфічні види побічної дії, наприклад, ендокринні порушення при лікуванні спіронолактоном, ототоксичні - при використанні петлевих діуретиків.

1. Порушення водного балансу

Ці порушення легко звернули на себе увагу відразу, як почалося широке клінічне застосування діуретиків та їх використання здоровими людьми для зменшення маси тіла.

Дегідратація. Внаслідок посиленої екскреції натрію сечогінні засоби, особливо часто петльові (фуросемід, етакринова кислота, буметанід, піретанід, торасемід) та тіазидові (гідрохлортіазид) можуть викликати позаклітинну дегідратацію. При цьому зменшується об'єм циркулюючої крові. «Синдром зневоднення та знесолення» може розвинутись внаслідок неправильного підбору дози (зазвичай це стосується "петлевих" діуретиків) або призначення великих доз, якщо хворі отримують "форсований" діурез. "Форсованим" діурезом називається збільшення виведення сечі в 4-5 і більше разів у порівнянні з кількістю "прийнятої" рідини.

Клінічно це проявляється різким погіршенням стану у вигляді ортостатичної гіпотензії, тахікардії (особливо вночі та вранці), аритмії, диспепсичних розладів (нудота, блювання), головного болю, дезорієнтації, можливо навіть розвитком коми та ін. Рідше зустрічається загальна дегідратація, тургор шкіри, відзначається виражена сухість у роті.

Особливо несприятливо загальна дегідратація впливає на хворих з недостатністю кровообігу, цирозом печінки, тяжкими захворюваннями нирок, стан літніх пацієнтів, у яких нерідко розвивається загальна загальмованість, яка приймається за церебральні порушення судинного генезу.

При лабораторному дослідженні – виражена дегідратація, гіпонатріємія, гіпокаліємія, гіпохлоремія тощо.

Для корекції необхідне скасування діуретиків та проведення інфузійної терапії, спрямованої на відновлення водно-електролітного балансу, а також необхідно підвищити кількість споживаної води та кухонної солі.

Гіпергідратація – менш типовий побічний ефект. Вона можлива при використанні осмотичних діуретиків (особливо манітолу), що викликають перехід рідини з інтерстицію в судини. Можливий розвиток набряку легень, особливо при супутньому порушенні функції виділення нирок.

Заходи допомоги полягають в обмеженні кількості води та солі в раціоні, призначенні петльового або тіазидового сечогінного препарату.

2. Порушення електролітного балансу.

Гіпокаліємія (зменшення рівня калію у сироватці крові нижче 3,5 ммоль/л). Цей побічний ефект є найбільш типовим при використанні тіазидових діуретиків (гідрохлортіазид, циклометіазид, хлорталідон, клопамід, меншою мірою - індапамід). Дещо рідше гіпокаліємія спостерігається у пацієнтів, які отримують інгібітори карбоангідрази (ацетазоламід) або препарати петльової дії. Частота її розвитку, зазвичай, коливається в межах 5-50%, а при лікуванні гідрохлортіазидом - від 50 до 100%. Вона прямо пропорційна дозі діуретичного препарату. Так, гіпокаліємія при призначенні гідрохлортіазиду в добовій дозі 25 мг зареєстрована у 19% хворих, 50 мг – у 31%, а 100 мг – у 54%. При певній умовності цих даних важливо, що у разі одноразового прийому препарату протягом доби ризик розвитку гіпокаліємії зменшується.

Найчастіше гіпокаліємія виникає у жінок та літніх хворих. Її розвиток полегшується при гіперальдостеронізмі (нефротичний синдром, серцева недостатність, артеріальна гіпертензія, цироз печінки), при одночасному призначенні двох діуретиків, поєднанні салуретиків з глюкокортикостероїдними препаратами, що сприяють втраті калію, і при малому вмісті калію в харчовому ра.

Механізм гіпокаліємії в основному пов'язаний зі збільшенням надходження іонів натрію до дистальних канальців, до місця Na/K обміну (петлеві діуретики, тіазиди). Аналогічним ефектом супроводжується підвищений приплив бікарбонатів у дистальний відділ нефрону (ацетазоламід). Підвищена ниркова екскреція хлоридів, що викликається діуретиками, також відіграє роль підвищення секреції іонів калію з крові в просвіт канальців. У механізмі розвитку гіпокаліємії відіграє роль та зменшення об'єму позаклітинної рідини, що закономірно призводить до активації ренін-ангіотензин-альдостеронової системи (РААС) та посилення канальцевої секреції калію під впливом альдостерону.

Гіпокаліємія небезпечна насамперед у зв'язку з серцевими аритміями (тахікардія, екстрасистолія), особливо при рівні калію менше 3 ммоль/л. Вона посилює токсичність серцевих глікозидів, що потребує ретельного контролю вмісту калію у крові. Крім того, гіпокаліємія сприяє порушенню білкового балансу організму.

Для гіпокаліємії характерна поява м'язової слабкості, м'язові посмикування, серцебиття, здуття живота, запори, анорексія. Можуть спостерігатися судоми литкових м'язів, поліурія. Характерними є зміни на ЕКГ - зниження сегмента SТ, зниження амплітуди або інверсія зубця Т, подовження інтервалу QТ.

Для запобігання гіпокаліємії необхідно прагнути використання мінімально ефективної дози діуретиків, середньої тривалості дії; обмежити споживання кухонної солі до 4-6 г на добу, збільшити споживання калію з їжею, калійзберігаючі діуретики або препарати калію. Використовують багату калієм дієту, призначають препарати (панангін або аспаркам, хлорид калію та ін.). Слід пам'ятати, що запаси калію відновлюються лише у дні, вільні від прийому діуретиків. Для кращого засвоєння калію рекомендується його вводити разом із глюкозою (декстрозою) та розрахунковою дозою інсуліну, призначаються нестероїдні та стероїдні анаболіки.

Корекція гіпокаліємії полягає у призначенні також калійвмісних замінників кухонної солі, наприклад, санасолу, які не тільки заповнюють втрати калію, але й потенціюють салуретичний ефект сечогінних препаратів. Заслуговує на увагу призначення комбінованих діуретичних препаратів (тріампур, в якому поєднуються гідрохлортіазид і тріамтерен), що знижують ризик розвитку гіпокаліємії.

Гіперкаліємія (рівень калію в сироватці крові перевищує 5,5 ммоль/л) може розвинутись внаслідок безконтрольного застосування калійзберігаючих діуретиків (спіронолактон, тріамтерен, амілорид). Гіперкаліємія реєструється у 9-10% хворих, які отримують зазначені препарати, особливо у літніх пацієнтів, які страждають на захворювання нирок з погіршенням їх видільної функції (особливо при нирковій недостатності), а також цукровим діабетом. Зазвичай її вираженість невелика (близько 6,0-6,1 ммоль/л) і життя небезпечна (загроза зупинки серця виникає при рівні калію 7,5 ммоль/л і вище). Полегшує розвиток гіперкаліємії одночасний прийом калійзберігаючого діуретика та солей калію, у тому числі замінника кухонної солі санасолу та аналогічних препаратів, споживання великої кількості багатих на калій фруктових соків.

Калійзберігаючі діуретики не можна поєднувати з інгібіторами ангіотензинперетворюючого ферменту, блокаторами рецепторів до ангіотензину-II, оскільки ці препарати самі здатні підвищувати рівень калію в крові.

У хворих з'являються дискомфорт в епігастрії, металевий смак у роті, м'язова слабкість, регідність та парестезії в руках і ногах. На ЕКГ реєструються розширення інтервалу РQ, високі "гігантські" зубці Т, розширення комплексу QRS, можлива раптова зупинка серця.

Заходи допомоги при гіперкаліємії полягають у виключенні харчових продуктів, що містять багато калію, призначенні петлевих діуретиків (в/о вводять фуросемід 4-6мл); внутрішньовенне введення розчину глюконату кальцію (10мл 10% розчину при виражених змінах на ЕКГ); в/венному введенні 10% розчину глюкози або декстрози 300-400мл з інсуліном (з розрахунку 1 ОД інсуліну на 3 г глюкози або декстрози) для переміщення іонів калію у внутрішньоклітинний простір; гідрокарбонат натрію внутрішньовенно по 40-160 мекв до зникнення ЕКГ ознак.

При неефективності зазначених заходів – гемодіаліз.

Гіпомагніємія (концентрація магнію в сироватці крові нижче 0,7 ммоль/л) може бути викликана тими ж діуретичними препаратами, що і гіпокаліємія. Зниження рівня магнію в крові спостерігається приблизно у половини хворих, які отримують діуретичну терапію, особливо часто - у літніх хворих та осіб, які зловживають алкоголем. Механізм розвитку гіпомагніємії обумовлений переважно непрямою дією препаратів (зменшення обсягу циркулюючої крові, альдостеронізм). Підвищена екскреція з сечею магнію може призвести до його дефіциту та розвитку аритмій, особливо при застосуванні "петлевих" діуретиків, меншою мірою "тіазидових".

Гіпомагніємія, як і гіпокаліємія, маніфестується переважно порушеннями серцевого ритму, підвищенням токсичності серцевих глікозидів. Її корекція вимагає застосування солей магнію внутрішньовенно або внутрішньо, які містяться у вже згаданих препаратах панангіні, аспаркамі.

Гіпонатріємія (рівень натрію у сироватці крові нижче 135 ммоль/л) у 25-30% випадків обумовлена ​​безконтрольним прийомом діуретичних препаратів. Найчастіше вона спостерігається при використанні тіазидових діуретиків, рідше - петльових та калійзберігаючих препаратів. Більш рідкісний розвиток гіпонатріємії у хворих, які отримують петлеві сечогінні, пояснюється тим, що останні порушують ниркові механізми осмотичного концентрування і розведення сечі, тоді як тіазидовие діуретики, що переважно впливають в області кортикального сегмента, що розводить, висхідного коліна петлі Генле, блокують лише механізми. В основі гіпонатріємії та гіпоосмотичності крові лежить передусім збільшення ниркової екскреції натрію, збільшення активності РААС, посилення спраги та підвищення питної активності, що сприяє гемодилюції. Гіпокаліємія, що викликається діуретиками, теж сприяє розвитку гіпонатріємії, оскільки веде до переміщення натрію з позаклітинного простору всередину клітин і викликає зміну реактивності осморецепторів, завдяки чому підвищується секреція антидіуретичного гормону (АДГ) та підвищується реабсорбція.

...

Подібні документи

Сутність сечогінних засобів (діуретики) як речовини, що збільшує виведення з організму сечі та зменшує вміст рідини в тканинах та серозних порожнинах організму. Салуретики (похідні сульфамоїлантранілової та сульфамоїлбензойної кислот).

презентація , доданий 26.04.2015


Класифікація сечогінних засобів, їх характеристика та механізм дії. Виведення з організму сечі та зменшують вміст рідини в тканинах та серозних порожнинах. Гальмування реабсорбції іонів натрію в ниркових канальцях, зменшенням реабсорбції води.

презентація , доданий 17.11.2013


Характеристика основних процесів, які грають головну роль освіти сечі. Поняття діуретиків як групи лікарських речовин, що сприяють виділенню натрію із сечею та зменшенню обсягу позаклітинної рідини. Механізм дії діуретиків.

презентація , додано 19.04.2014


Синтез ацетилсаліцилової кислоти. Похідні антранілової кислоти. Нестероїдні протизапальні засоби (НПЗЗ). Механізм дії, інгібування циклооксигенази. Фармакологічні та побічні ефекти, показання, дозування та протипоказання НПЗЗ.

презентація , доданий 31.10.2014


Клінічна фармакологія антиоксидантів. Антирадикальні засоби. Антиоксидантні ферменти та їх активатори (супероксиддисмутаза, натрію селеніт). Блокатори утворення вільних радикалів, антигіпоксанти. Клінічна фармакологія антигіпоксантів.

реферат, доданий 14.06.2010


Загальна характеристика хвороб серцево-судинної системи. Фармакологічні групи лікарських засобів. Механізм дії та основні фармакодинамічні ефекти. Показання та режим дозування. Побічні ефекти та протипоказання до призначення.

курсова робота , доданий 14.06.2015


Фармакологія контрацептивних стероїдів: естрогени, прогестагени (прогестини). Комбіновані оральні контрацептиви (КЗК), їх види та склад. Механізм контрацептивної дії, неконтрацептивний вплив КОК. Побічні ефекти оральної контрацепції.

контрольна робота , доданий 16.02.2008


Поняття клінічної фармакології, історія розвитку. Наказ № 131 "Про запровадження спеціальності "клінічна фармакологія". Її значимість у сучасній медицині. Особливості лікарської взаємодії. Небажані ефекти ЛЗ та методи їх профілактики.

реферат, доданий 14.01.2010


Засоби, що підвищують ритмічні скорочення міометрію. Побічні ефекти окситоцину. Зупинка післяпологових гіпотонічних кровотеч. Фізіологічна роль вітамінів. Препарати простагландинів та засоби, що підвищують переважно тонус міометрію.

реферат, доданий 28.04.2012


Набряковий синдром - надмірне накопичення рідини в тканинах організму та серозних порожнинах, що проявляється у збільшенні обсягу та зміні фізичних властивостей тканин, порушенні функцій набрякових органів. Види та класифікація набряків, причини їх розвитку, лікування.

Сайт надає довідкову інформацію виключно для ознайомлення. Діагностику та лікування захворювань потрібно проходити під наглядом фахівця. Усі препарати мають протипоказання. Консультація фахівця є обов'язковою!

Сечогінними засобаминазиваються речовини, що мають різну хімічну структуру, але мають загальну властивість збільшувати обсяг рідини, що виводиться з організму. Сечогінні препарати також називаються діуретиками. Сечогінні засоби зменшують процес реабсорбції води та солей у канальцях нирок, завдяки чому набагато більша їх кількість виводиться із сечею. Крім того, діуретики збільшують обсяг сечі та швидкість її формування, зменшуючи кількість рідини, що накопичується в різних тканинах та порожнинах.

Сечогінні засоби застосовуються в комплексному лікуванні гіпертонічної хвороби, патології серцево-судинної системи, печінки та нирок, а також будь-яких інших станів, що супроводжуються набряками різних органів та тканин.

В даний час є досить широкий спектр сечогінних препаратів, які класифікуються за різними ознаками та поєднуються в групи на підставі подібних властивостей.

Загальна класифікація сечогінних засобів

Залежно від походження всі сечогінні засоби поділяються на такі групи:

• Природні сечогінні засоби (відвари трав, певні продукти, рослинні чаї тощо);
• Лікарські препарати-діуретики (різні таблетки та розчини для внутрішньовенного введення).

Крім того, залежно від призначення, сечогінні засоби поділяються на такі категорії:
1. Сильні ("стельові") сечогінні засоби, що застосовуються для швидкого усунення набряків, зниження тиску, виведення отруйної речовини з організму при отруєнні тощо;
2. Діуретики, що застосовуються тривалий час у складі комплексної терапії захворювань серця, нирок та сечовивідних шляхів;
3. Сечогінні засоби, що використовуються для контролю сечовиділення при різних захворюваннях (наприклад, цукровому діабеті, подагрі та ін.).

Наведені класифікації відображають лише два аспекти сечогінних препаратів, що стосуються їх походження та призначення. Крім цього, існує велика кількість різних класифікацій діуретиків, що враховують їхню хімічну будову, склад, механізм дії, побічні ефекти та область пріоритетного терапевтичного застосування. Всі ці параметри відносяться як до природних сечогінних засобів, так і таблеток.

Розглянемо окремо класифікації та сфери застосування сечогінних таблеток і натуральних засобів, щоб не вносити плутанину. У статті буде наведено міжнародні назви лікарських засобів без перерахування комерційних найменувань. Знаючи міжнародну назву, можна за довідником Відаль знайти список лікарських препаратів, що містять цю речовину як діючу, та їх комерційні назви, під якими вони продаються в аптеках. Наприклад, у тексті статті буде наведено міжнародну назву речовини Спіронолактон, яка є компонентом препарату, що діє, з комерційним найменуванням Верошпірон. Для зручності та уникнення численних перерахувань комерційних назв препаратів будемо використовувати лише міжнародні назви діючих речовин.

Лікарські сечогінні засоби (таблетки, розчини для інфузій) – класифікація

У клінічній практиці для підбору лікарського препарату, оптимального в даному конкретному випадку, лікарі використовують таку класифікацію сечогінних засобів:
1. Сильнодіючі (потужні, "стельові") діуретики (Фуросемід, етакринова кислота, Буметамід, Торсемід та Пеританід) застосовуються для швидкого усунення набряку різного генезу та зниження тиску. Препарати застосовують разово, за потребою їх не використовують курсами;
2. Діуретики середньої сили дії (Діхлортіазид, Гіпотіазид, Індапамід, Клопамід, Хлорталідон) застосовуються тривалими курсами у складі комплексного лікування артеріальної гіпертонії, нецукрового діабету, глаукоми, набрякового синдрому при серцевій або нирковій недостатності і т.д.
3. Калійзберігаючі діуретики (Тріамтерен, Амілорид та Спіронолактон) є слабкими, проте вони не виводять з організму іони калію. Калійзберігаючі діуретики застосовують у поєднанні з іншими сечогінними препаратами, що виводять кальцій, з метою мінімізувати втрату іонів;
4. Інгібітори карбоангідрази (Діакарб та Дихлорфенамід) є слабкими діуретиками. Використовуються для зниження внутрішньочерепного та внутрішньоочного тиску при різних станах;
5. Осмотичні діуретики (манітол, сечовина, гліцерин і калію ацетат) є дуже сильними, тому їх використовують у комплексній терапії гострих станів, таких, як набряк мозку та легенів, напад глаукоми, шок, сепсис, перитоніт, відсутність сечоутворення, а також у різних речовин при отруєннях або передозуванні лікарськими препаратами.

Сильнодіючі, середньої сили, калійзберігаючі діуретики та інгібітори карбоангідрази також називають салуретиками, оскільки всі лікарські препарати даних фармакологічних груп виводять з організму велику кількість солей, насамперед натрію і калію, а також хлору, фосфатів і карбонатів.

Сильнодіючі сечогінні засоби – назва препаратів, загальна характеристика, показання та протипоказання до застосування, побічні ефекти

Сильнодіючі сечогінні засоби, які також називають петльовими, потужними або стельовими діуретиками. Нині у країнах колишнього СРСР застосовуються такі потужні діуретики – Фуросемід, етакринова кислота, Буметамід, Торсемід та Пеританід.

Сильні діуретики починають діяти приблизно через 1 годину після вживання, а ефект зберігається протягом 16 – 18 годин. Всі лікарські препарати випускаються у формі таблеток та розчинів, тому їх можна приймати через рот або вводити внутрішньовенно. Внутрішньовенне введення діуретиків зазвичай проводиться при тяжких станах хворого, коли необхідно отримати швидкий ефект. В інших випадках препарати призначаються як таблетки.

Основним показанням до застосування сильних діуретиків є лікування набрякового синдрому, спричиненого наступними патологіями:

• Хронічна серцева недостатність;
• Хронічна ниркова недостатність;
• Нефротичний синдром;
• Набряки та асцит при цирозі печінки.

Препарати ефективні навіть за будь-якої ступеня ниркової недостатності, тому можуть застосовуватися незалежно від показників клубочкової фільтрації. Однак щоденний прийом сильнодіючих діуретиків викликає звикання та ослаблення їхньої терапевтичної дії. Тому для підтримки необхідного ефекту препарати застосовують короткі курси з перервами між ними.

Сильнодіючі діуретики не застосовуються у тривалій курсовій терапії гіпертонічної хвороби, оскільки мають дуже коротку за тривалістю, але потужну та виражену дію. Однак для усунення гіпертонічного кризу їх застосовують.

Також сильнодіючі діуретики можуть використовуватись у комплексному та короткочасному лікуванні наступних гострих станів:

• Набряк легенів;
• Отруєння різними речовинами;
• Передозування лікарських засобів;
• Гіперкальціємія.

Протипоказаннями до застосування сильнодіючих діуретиків є наявність у людини наступних станів:

• Анурія (відсутність сечовиділення);
• Виражене зневоднення організму;
• виражений дефіцит натрію в організмі;
• Підвищена чутливість до препаратів.

Побічна дія діуретиків обумовлена ​​порушенням водно-електролітного балансу через виведення води та іонів.

Побічні ефекти сильнодіючих діуретиків можуть бути такими:

• Артеріальна гіпотонія;
• Судинний колапс;
• Тромбоемболія різних судин;
• Енцефалопатія у людей, які страждають на захворювання печінки;
• Аритмія;
• Порушення слуху до глухоти (розвивається при внутрішньовенному введенні препаратів);
• Підвищення концентрації глюкози та сечової кислоти в крові;
• Підвищення концентрації ліпопротеїдів низької щільності (ЛПНЩ) та тригліцеридів (ТГ) з паралельним зниженням рівня ліпопротеїдів високої щільності (ЛПЗЩ);
• Шкірний висип;
• Фоточутливість;
• Парестезії (почуття бігання мурашок тощо);
• Зниження загальної кількості тромбоцитів у крові;
• Порушення роботи травного тракту.

Найбільш часто в даний час застосовуються Торсемід, Фуросемід та етакринова кислота. Вибір конкретного лікарського препарату здійснюється лікарем, проте, в принципі, можна застосовувати будь-який засіб, оскільки наявні відмінності незначні.

Сечогінні засоби середньої сили – назва препаратів, загальна характеристика, показання та протипоказання до застосування, побічні ефекти

Діуретики середньої сиди представлені препаратами групи тіазидів. В даний час на території країн СНД застосовуються такі тіазидні діуретики - Дихлортіазид, Гіпотіазид, Індапамід, Клопамід, Хлорталідон.

Тіазидні діуретики починають діяти через 30-60 хвилин після прийому внутрішньо, а максимальний ефект розвивається протягом 3-6 годин. Діхлортіазид, Гіпотіазид та Клопамід діють протягом 6 – 15 годин, Індапамід – 24 години, а Хлорталідон – 1 – 3 доби. Всі діуретики середньої сили ефективні при клубочковій фільтрації у нирках не нижче 30 – 40 мл/хв, згідно з пробою Реберга.
Показаннями до застосування тіазидних діуретиків середньої сили є такі стани:

• Комплексне лікування артеріальної гіпертензії;
• Хронічні набряки, зумовлені серцевою недостатністю, цирозом печінки або нефротичним синдромом;
• Глаукома;
• Нецукровий діабет;
• Оксалатні камені в нирках;
• Набряковий синдром новонароджених.

Найбільш широко тіазидні препарати застосовуються для тривалого лікування гіпертонічної хвороби поза періодами загострення. Зазвичай препарати призначаються у невеликих дозах (не більше 25 мг на добу), оскільки цієї кількості достатньо для розвитку вираженого антигіпертензивного ефекту. Стійке зниження тиску зазвичай розвивається через 2 - 4 тижні регулярного прийому тіазидних діуретиків, причому найбільш виражена дія відзначається у Індапаміду. Саме тому Індапамід є препаратом вибору лікування гіпертонічної хвороби.

Протипоказання до застосування діуретиків середньої сили є наявність наступних станів:

• Підвищена чутливість до сульфаніламідних препаратів (наприклад, Бісептол, Гросептол тощо);
• Вагітність.

Побічні ефекти діуретиків середньої сили обумовлені зміною водно-електролітного балансу в організмі людини, а також пов'язаними з цим порушеннями роботи різних органів і систем. На фоні застосування тіазидних діуретиків знижується концентрація іонів магнію, калію, натрію та хлору в крові (гіпомагніємія, гіпонатріємія, гіпокаліємія, гіпохлоремія), але підвищується вміст кальцію та сечової кислоти (гіперкальціємія, гіперурикемія). До побічних ефектів тіазидних діуретиків, обумовлених порушенням водно-електролітного балансу, відносять такі:

• Зниження артеріального тиску;
• Загальна слабкість;
• Порушення чутливості (почуття бігання мурашок тощо);
• Нудота блювота;
• Коліки у животі;
• Зниження лібідо;
• сексуальна дисфункція;
• Зниження загальної кількості тромбоцитів у крові;
• Збільшення загальної кількості лімфоцитів та моноцитів у крові;
• Висипання на шкірі;
• Чутливість до світла;
• Підвищення концентрації глюкози, загального холестерину, тригліцеридів та ліпопротеїнів низької щільності в крові.

Найбільшу небезпеку серед побічних ефектів тіазидних діуретиків є зниження рівня калію в крові. Саме тому тіазидні діуретики не рекомендується застосовувати одночасно з протиаритмічними препаратами.

Калійзберігаючі діуретики – назва препаратів, загальна характеристика, показання та протипоказання до застосування, побічні ефекти

Препарати цієї групи не призводять до виведення калію з організму, що і стало основою їхньої назви. Саме збереження іонів калію зумовлює позитивну дію препаратів цієї групи на серцевий м'яз. В даний час на ринку країн СНД є такі калійзберігаючі діуретики - Тріамтерен, Амілорид і Спіронолактон. Дані препарати мають слабку та повільну дію, яка розвивається через 2 – 3 доби після початку прийому, але зберігається дуже довго.
Показаннями до застосування калійзберігаючих діуретиків є такі:

• Первинний гіперальдостеронізм;
• Вторинний гіперальдостеронізм, зумовлений хронічною серцевою недостатністю, цирозом печінки або нефропатичним синдромом;
• Комплексне лікування артеріальної гіпертензії;
• У комбінації з іншими сечогінними препаратами, що викликають посилене виведення калію з організму (сильнодіючі, середньої сили, інгібітори карбоангідрази);
• Подагра;
• Цукровий діабет;
• Для посилення ефекту серцевих глікозидів (наприклад, Строфантину, Корглікону, Дігоксину та ін.).

Основною областю використання калійзберігаючих діуретиків є їхнє поєднання з іншими сечогінними препаратами для компенсації виведення калію. Як самостійні препарати для лікування набряків та гіпертонії калійзберігаючі діуретики не застосовуються через занадто слабку дію.

Калійзберігаючі діуретики протипоказані при наступних станах:

• Гіперкаліємія;
• Цироз печінки;
• Гіпонатріємія;
• Гостра ниркова недостатність;
• Тяжка форма хронічної ниркової недостатності.

Калійзберігаючі діуретики можуть провокувати розвиток наступних побічних ефектів:

• Мочекам'яна хвороба;
• Світлочутливість;
• Запори чи пронос;
• Головний біль;
• Запаморочення;
• Судоми литкових м'язів;
• Висипання на шкірі;
• Порушення ерекції;
• Порушення менструального циклу;
• Зміна тембру голосу.

Інгібітори карбоангідрази – назва препаратів, загальна характеристика, показання та протипоказання до застосування, побічні ефекти

Інгібітори карбоангідрази є слабкими діуретиками. При прийомі внутрішньо їхня дія розвивається через 1 – 1,5 години і триває протягом 16 годин. При внутрішньовенному введенні дія починається через 30-60 хвилин і триває 3-4 години. Інгібітори карбоангідрази можуть застосовуватись у формі таблеток або внутрішньовенних ін'єкцій. Нині ринку країн СНД є такі інгібітори карбоангидразы – Діакарб і Дихлорфенамид. Оскільки ці діуретики викликають сильне звикання, їх застосовують короткими курсами з перервами між ними.

Показаннями до застосування інгібіторів карбоангідрази є такі стани:

• Гострий напад глаукоми;
• Підвищення внутрішньочерепного тиску;
• Мінімальний епілептичний напад;
• Отруєння барбітуратами (Фенобарбітал та ін) або саліцилатами (Аспірин та ін);
• на тлі хіміотерапії злоякісних пухлин;
• Профілактика гірничої хвороби.

Основною областю використання інгібіторів карбоангідрази є лікування глаукоми, зниження внутрішньоочного та внутрішньочерепного тиску. В даний час інгібітори карбоангідрази не застосовують для терапії набрякового синдрому через наявність більш ефективних засобів, але при необхідності препарати можуть бути використані і при цьому стані.

Протипоказаннями до застосування інгібіторів карбоангідрази є такі стани:

• Уремія (підвищена концентрація сечовини у крові);
• Декоменсований цукровий діабет;
• Тяжка дихальна недостатність.

До побічних ефектів інгібіторів карбоангідрази відносять такі:

• Енцефалопатія у хворих на цироз печінки;
• Освіта каменів у нирках;
• Зниження концентрації натрію та калію в крові (гіпокаліємія та гіпонатріємія);
• Придушення процесів кровотворення у кістковому мозку;
• Висипання на шкірі;
• Сонливість;
• Парестезії (відчуття бігання мурашок та ін.).

Осмотичні діуретики – назва препаратів, загальна характеристика, показання та протипоказання до застосування, побічні ефекти

До осмотичних діуретиків належать Маннітол (маніт), сечовина, концентровані розчини глюкози та гліцерин. Дані діуретики є найсильнішими серед усіх наявних нині сечогінних препаратів. Осмотичні сечогінні засоби використовуються лише у вигляді внутрішньовенних інфузій для лікування різних гострих станів. В даний час серед осмотичних діуретиків найбільш широко застосовується манітол, оскільки його дія найбільш виражена, а кількість та ризик розвитку побічних ефектів мінімальний.

Показаннями до застосування осмотичних діуретиків є такі:

• Набряк мозку, викликаний будь-яким фактором (шоком, пухлиною мозку, абсцесом тощо);
• Набряк легень, спровокований токсичною дією бензину, скипидару або формаліну;
• Набряк гортані;
• Отруєння лікарськими препаратами з групи барбітуратів (Фенобарбітал та ін), саліцилатів (Аспірин та ін), сульфаніламідів (Бісептол та ін) або борною кислотою;
• Переливання несумісної крові;
• Гострий напад глаукоми;
• Гострі стани, здатні призвести до смерті, наприклад, шок, опіки, сепсис, перитоніт або остеомієліт;
• Отруєння гемолітичною отрутою (наприклад, фарби, розчинники і т.д.).

Осмотичні діуретики використовуються лише у період гострих станів. Коли стан людини нормалізується та стабілізується, діуретики скасовуються.

Протипоказань до застосування осмотичних діуретиків не існує, оскільки ці засоби використовуються в дуже важких випадках, коли йдеться про виживання людини.

Побічні ефекти осмотичних діуретиків можуть бути нудота, блювання, головний біль або алергічні реакції.

Побічні ефекти сечогінних засобів.

Сечогінні засоби при набряках

Для лікування хронічних набряків на різних частинах тіла (ногах, руках, животі, обличчі та ін.) можуть застосовуватися такі сильнодіючі сечогінні засоби:

• Торасемід;
• Фуросемід;
• Буметанід;
• Піретанід;
• Ксіпамід.

Перераховані вище препарати необхідно приймати в переривчастому режимі, тобто короткими курсами з інтервалами між ними. Уривчастий режим прийому необхідний для того, щоб виключити звикання та сильне зниження вираженості терапевтичного ефекту. Зазвичай препарати приймають по 5 – 20 мг раз на день, до сходження набряків. Потім роблять перерву на 2 – 4 тижні, після чого курс знову повторюють.

Крім перерахованих вище препаратів, для лікування хронічних набряків можна використовувати такі сечогінні засоби середньої сили дії:

• Гідрохлортіазид (Гіпотіазид);
• Політіазид;
• Хлорталідон;
• Клопамід;
• Індапамід;
• Метозалон.

Сечогінні препарати середньої сили (тіазидні діуретики) для усунення набряків необхідно приймати по 25 мг один раз на добу. Курс лікування має бути безперервним та тривалим, перерви не потрібні.

При несильних набряках, спровокованих легкими захворюваннями або функціональними розладами, можна використовувати для лікування калійзберігаючі діуретики Спіронолактон, Тріамтерен або Амілорид. Ці сечогінні засоби застосовуються по 200 мг на добу, розділених на 2 – 3 прийоми. Тривалість курсу лікування становить 2 – 3 тижні. При необхідності курс терапії набряків калійзберігаючими діуретиками можна проводити повторно через проміжки 10 – 14 днів.

Сечогінні засоби при тиску (гіпертонії)

Всі лікарські засоби, у тому числі сечогінні препарати, що застосовуються при гіпертонічній хворобі, умовно поділяють на дві великі групи залежно від того, в яких ситуаціях вони використовуються:
1. Препарати для зняття гіпертонічного кризу, тобто для швидкого зниження надмірно високого артеріального тиску;
2. Препарати для постійного лікування гіпертонічної хвороби, необхідні підтримки артеріального тиску у межах нормальних значень.

По суті, препарати для усунення гіпертонічного кризу є засобами екстреної допомоги, що застосовуються, коли необхідно дуже швидко знизити занадто високий тиск, небезпечний для життя. А препарати для тривалого лікування гіпертонії є засобами, які безперервно застосовуються в періоди ремісії (поза гіпертонічними кризами) для контролю та підтримки тиску на постійному, нормальному рівні.

Для усунення гіпертонічного кризу застосовуються сильнодіючі сечогінні, такі, як етакринова кислота, Торасемід, Фуросемід, Буметанід, Ксипамід і Піретанід. Найкращим засобом серед сечогінних препаратів для зниження тиску при гіпертонічному кризі є етакринова кислота та торасемід. Однак на практиці використовуються всі перелічені препарати, що мають виражений ефект. Зазвичай препарати вводяться внутрішньовенно для забезпечення максимально швидкого ефекту. Тривалість застосування сильнодіючих діуретиків становить 1-3 дні. Після усунення гіпертонічного кризу сильнодіючі діуретики скасовують і призначають препарати іншої групи, дія яких повільна, не така потужна і спрямована на підтримку тиску на постійному, відносно нормальному рівні.

Для підтримки тиску на постійному нормальному рівні застосовуються діуретики середньої сили (тіазидні сечогінні засоби), до яких відносяться Гідрохлортіазид (Гіпотіазид), Політазид, Хлорталідон, Клопамід, Індапамід і Метозалон. Препаратом вибору при гіпертонії є Індапамід, оскільки його ефект зниження тиску набагато сильніший у порівнянні з іншими тіазидними діуретиками. Індапамід поступово знижує артеріальний тиск, підтримуючи його на постійному рівні протягом доби, і не допускаючи його підвищення в ранковий час. Індапамід слід приймати по 1 таблетці на добу протягом тривалого часу. Конкретна тривалість курсу терапії визначається лікарем.

Сечогінні засоби при вагітності

При вагітності не можна застосовувати сечогінні препарати. Причому ця заборона стосується як лікарських препаратів (таблеток), так і різних натуральних, природних засобів (наприклад, відварів трав, соків тощо). Заборона застосування сечогінних засобів при вагітності пов'язана з тим, що вони виводять з організму воду та солі, змінюючи або порушуючи нормальний водно-електролітний баланс, що негативно позначиться як на стані дитини, так і матері.

На жаль, зараз багато жінок намагаються застосовувати сечогінні препарати при вагітності для усунення набряків, зовсім не розуміючи, що механізм їх утворення не дозволяє усунути проблему діуретиками. На тлі набряків при вагітності сечогінні засоби лише посилять ситуацію.

Якщо жінка при набряках почне пити будь-які сечогінні препарати (таблетки, чаї, настої, відвари, соки і т.д.) для їх усунення, піде велика кількість води з судинного русла. А набряки, тобто вода в тканинах залишиться. Це призведе до того, що кров виявиться надмірно густою через нестачу води, що здатне спровокувати тромбози, відшарування плаценти, загибель плода та інші несприятливі наслідки для самої жінки та дитини. Таким чином, проблема набряків при вагітності дуже серйозна, і її не можна вирішити простим прийомом сечогінних засобів у домашніх умовах. Розглянемо механізм формування набряків у вагітних, а також ситуації, коли необхідне застосування сечогінних засобів для їх усунення.

При вагітності під впливом різних факторів вода з судинного русла йде у тканини, формуючи набряки. Для того, щоб у судинному руслі виявилася нормальна кількість води, жінці необхідно пити. Тоді частина води, що надійшла виділяється з організму з сечею, а решта розподіляється між тканинами і судинним руслом. На жаль, придушити утворення набряків неможливо, оскільки це зумовлено дією гормонів та біологічно активних речовин, що виробляються організмом матері для продовження вагітності. Якщо усунути їхню дію, то вагітність перерветься. Тому поки триває вагітність, видалити воду з тканин, тобто зняти набряки практично неможливо, оскільки в даний час немає таких засобів, які могли б "пересилити" вплив гормонів вагітності. Це означає, що єдиним способом усунути набряки під час вагітності є переривання цієї вагітності. Однак це неприйнятний варіант для жінки, яка хоче дитину.

Тому лікарі-гінекологи не лікують набряки під час вагітності, а фактично просто спостерігають за ними. Якщо набряки невеликі і не викликають загрози життю жінки, то з ними доведеться змиритися, оскільки усунути їх неможливо. Після пологів усі набряки зійдуть дуже швидко. Якщо ж набряки стають надмірно сильними, поєднуються з гіпертонією, суттєво погіршують самопочуття жінки, то проводиться її госпіталізація до стаціонару, де проводиться лікування, спрямоване на виведення з організму рідини. Оскільки така ситуація, як правило, загрожує життю жінки, лікарі застосовують широкий спектр препаратів, у тому числі сечогінні засоби.

Зазвичай застосовують Фуросемід протягом 1-2 днів, щоб "витягнути" воду з тканин, а потім для видалення надлишку рідини вже з судин протягом 7-10 днів використовують Спіронолактон або Тріампур. Такого лікування вистачає, щоб на деякий час усунути набряки, але вони сформуються знову, і це відбуватиметься аж до закінчення вагітності. Якщо набряки не піддаються терапії або розвиваються дуже швидко, загрожуючи життю жінки, то вагітність переривають за медичними показаннями.

Найкращі сечогінні засоби

На жаль, в даний час не існує ідеальних ліків, тому вибрати "кращий" сечогінний засіб, який ідеально підходить всім людям, має виражений ефект і не викликає побічної дії, просто не можна. Адже кожен сечогінний засіб має свої особливості, які є оптимальними для тієї чи іншої ситуації. І якщо препарати застосовуються саме з урахуванням конкретної ситуації, то вони будуть для цієї людини справді "кращими".

Тому лікарі не говорять "найкращий" препарат, воліючи використовувати поняття "оптимальний", тобто найкраще підходить цій людині в його конкретній ситуації. Наприклад, при набряку мозку найкращим препаратом, тобто оптимальним у цій ситуації буде Маннітол, а при гіпертонічному кризі – етакринова кислота тощо. Тобто, щоб вибрати "найкращий" сечогінний препарат, потрібно проконсультуватися з лікарем, який підбере засіб, оптимальний у конкретній ситуації, і саме він і буде "найкращим".

Ефективні сечогінні засоби

Всі сучасні сечогінні засоби є ефективними, але максимальна вираженість та корисність дії кожного препарату можлива лише при використанні у певних ситуаціях. Іншими словами, кожне сечогінний має показання до застосування, при яких воно і буде дуже ефективним. Тому для того, щоб зрозуміти, яке сечогінне буде ефективним у даному конкретному випадку, необхідно сформулювати мету його використання, наприклад, усунення похмільного синдрому, зниження тиску і т.д. Потім з'ясувати, які препарати ефективні для викладеної мети, і вибрати якийсь із них. Саме цей сечогінний препарат і буде ефективним у цьому конкретному випадку.

Сильний сечогінний засіб

До сильних сечогінних засобів належать такі препарати:

• Торасемід;
• Фуросемід;
• Буметанід;
• Піретанід;
• Ксипамід;
• Етакринова кислота;
• Маннітол;
• Сечовина.

Легкі сечогінні засоби

До легких сечогінних засобів належать такі:

• Спіронолактон;
• Тріамтерен;
• Амілорид;
• Діакарб.

Безпечні сечогінні засоби

Безпечних сечогінних засобів, як і будь-яких інших лікарських засобів, немає. Кожні ліки здатні викликати побічні ефекти або вплинути, якщо застосовується не за показаннями або на тлі наявних протипоказань. Також будь-які ліки можуть стати небезпечними, якщо перевищуються дозування, не дотримується тривалість курсу лікування та інші правила використання препарату. Тому один і той же сечогінний препарат в одному випадку буде безпечним, а в іншому – навпаки, дуже небезпечним.

У принципі, всі сечогінні засоби (пігулки, трави, чаї, відвари тощо) потенційно небезпечні, оскільки виводять з організму рідину та іони, що може призвести до порушення водно-електролітного балансу. А тяжкі патології водно-електролітного балансу без своєчасного лікування можуть призвести до смерті. Однак навіть серед таких потенційно дуже небезпечних препаратів мають відносно безпечні, до яких відносять Спіронолактон та Тріамтерен. Ці сечогінні препарати найбезпечніші з усіх наявних.

Природні (натуральні, народні) сечогінні засоби

До природних натуральних сечогінних засобів відносяться різні відвари лікарських рослин, а також продукти харчування, які мають властивість посилювати виведення води з організму людини. Найбільш ефективними натуральними сечогінними засобами є різні відвари, настої та чаї, виготовлені з лікарських трав. Продукти харчування мають менш виражений сечогінний ефект. Однак і трави, і продукти мають відносно слабку сечогінну дію порівняно із сучасними спеціалізованими лікарськими препаратами. Тому природні засоби при тяжких захворюваннях можна використовувати лише у складі комплексної терапії як допоміжні компоненти. Але для лікування функціональних розладів рослинні сечогінні засоби цілком можуть використовуватися як єдиний і основний засіб.

Підбір рослинного натурального сечогінного засобу повинен здійснювати лікар, оскільки трави та продукти використовуються для лікування різних захворювань. Наприклад, при серцевій недостатності застосовують як сечогінне листя вітаміни і мікроелементи, завдяки чому важкі побічні ефекти, характерні для таблеток, будуть повністю виключені. Для отримання сечогінного ефекту можна використовувати перелічені вище продукти як і натуральному вигляді, і у формі соків. Однак щоб розвинулася сечогінна дія не можна піддавати продукти термічної обробки, їх можна вживати лише свіжими.

Чай як сечогінний засіб може мати загальну чи спрямовану дію. Наприклад, чай із шипшини або з котячого вуса має спрямовану дію та застосовується при певних захворюваннях. А чай з кропу, м'яти, кропиви, хвоща та інших трав, що мають сечогінний ефект, має спільну дію, і тому може застосовуватися як діуретик при будь-яких станах.

Найчастіше сечогінні чаї з трав, що мають спільну дію, позиціонуються як засоби для схуднення, і продаються в аптеках або інших магазинах. В принципі, їх можна використовувати за прямим призначенням (як сечогінний засіб), якщо відсутні будь-які серйозні захворювання та протипоказання до застосування діуретиків у принципі. Такі готові сечогінні чаї зручні, оскільки досить просто покласти пакетик у окріп, настояти пару хвилин, і готовий напій. На думку лікарів, сечогінний чай для схуднення оптимально підходить для комплексного лікування набряків при різних захворюваннях нирок, серця, печінки та інших органів.

Сечогінні чаї спрямованої дії зазвичай відносяться до категорії відварів та настоїв лікарських трав, оскільки використовуються лише за певних станів. Найбільш ефективними та безпечними сечогінними травами в даний час є наступні:

• Чай із шипшини , що застосовується для усунення набряків після операцій або антибіотикотерапії Для приготування 2-3 чайні ложки плодів шипшини подрібнити і заварити в склянці окропу. Готовий чай випити протягом дня. Пити чай із шипшини можна 10 днів, після чого роблять перерву на 7 – 10 днів, після закінчення яких курс можна повторити;
• Чай з котячого вуса застосовується при захворюваннях нирок. Приймати протягом 4 – 6 місяців з 5-дневими перервами щомісяця;
• Відвар насіння льону. Чайну ложку насіння льону залити літром окропу, кип'ятити 15 хвилин, потім наполягати 1:00. Готовий настій пити по половині склянки кожні 2 години;
• Настій листя берези застосовується для лікування набряків при захворюваннях серця та нирок. Подрібнити 100 г свіжого листя берези та залити 0,5 л теплої води, настояти 6 – 7 годин. Суміш процідити і віджати, поставити на рівну поверхню до появи осаду, який фільтрують через кілька шарів марлі. Чистий настій пити по столовій ложці 3 десь у день;
• Чай з листя мучниці застосовується при запальних захворюваннях сечового міхура, сечоводів та уретри. На одну порцію беруть 0,5 – 1 г листя мучниці та заливають склянкою води, настоюють 5 – 10 хвилин, після чого випивають. Чай п'ють по 3-5 разів на добу;
• Настій листя брусниці застосовується при запалення сечовивідних шляхів. Для приготування настою 1-2 г листя залити склянкою води, настояти і пити по 3-4 рази на день.

Домашні сечогінні засоби

Існує рецепт легкого сечогінного засобу, який готується в домашніх умовах і застосовується лише для терапії функціональних станів, наприклад, для прискорення виведення алкоголю після бурхливої ​​вечірки, підвищення ефективності дієти тощо.

Для приготування домашнього сечогінного чаю необхідно змішати по 20 г зелені петрушки, сіни, кульбаби та кропиви, а також по 10 г кропу та м'яти. Чайну ложку отриманої суміші зелені залити склянкою окропу, настояти 10 хвилин, процідити та випити маленькими ковтками. Чай слід пити через 30 хвилин після їди по 1 склянці на день.

Сечогінні засоби для схуднення

Сечогінний чай для схуднення продається в аптеках і при правильному використанні здатний принести користь, посиливши ефективність дієти. Слід пам'ятати, що сечогінний чай з метою схуднення можна застосовувати лише на тлі дієти. Дієта призводить до розпаду жирової тканини, внаслідок чого вивільняється досить багато води. Саме цю воду виводитиме сечогінний чай, перешкоджаючи її зворотному засвоєнню і, тим самим, посилюючи ефективність дієти, підсумковий результат якої буде набагато кращим за очікуваний. Для посилення ефективності дієти можна застосовувати будь-який сечогінний чай, що продається в аптеці.

Однак пити сечогінний чай для схуднення без одночасного дотримання дієти категорично заборонено, оскільки це призведе до зниження ваги за рахунок зневоднення організму, що загрожує серйозними проблемами.

Схуднення за допомогою сечогінних засобів.

Перед застосуванням слід проконсультуватися з фахівцем.

Для цитування:Сидоренко Б.А., Преображенський Д.В. ФАРМАКОТЕРАПІЯ ГІПЕРТОНІЧНОЇ ХВОРОБИ. ЧАСТИНА 2. ДІУРЕТИКИ ЯК АНТИГІПЕРТЕНЗИВНІ ПРЕПАРАТИ // РМЗ. 1998. №15. З 1

Наведено відомості про різні групи діуретичних препаратів, описано їх фармакодинаміку, механізм дії та побічні ефекти.
Надано рекомендації щодо комбінованого використання діуретиків при супутніх артеріальній гіпертензії остеопорозі та цукровому діабеті.

Факти представлені інформацією про різні групи диретичних, описані своїми фармакодинаміками, mechanismus action and side effects. Записи є гідними на комбіновані діуретичні терапіі для contaminant arterial hypertension, osteoporosis, і diabetes mellitus.

Б.А. Сидоренко, Д.В. Преображенський - Медичний центр Управління справами Президента Російської Федерації, Москва

В.А. Sidorenko, D.V. Preobrazhensky - Медичний центр, Administration of Affairs of the President of the Russian Federation, Moscow

Частина II*
Діуретики як антигіпертензивні препарати

Сечогінні препарати стали застосовуватися для тривалої терапії гіпертонічної хвороби та інших форм артеріальної гіпертензії наприкінці 50-х; перший тіазидний діуретик - хлортіазид - був створений у 1957 р. У 60-ті роки були синтезовані похідні бензотіадіазину з сильнішим, ніж у хлортіазиду, діуретичним дією; серед цих препаратів найбільшого поширення набув гідрохлортіазид.
Тіазидні діуретики спочатку використовували як антигіпертензивні препарати другого ряду при недостатній ефективності резерпіну, гуанетидину, метилдопу і гідралазину, що застосовувалися на той час. Але вже незабаром стало ясно, що тіазидні діуретики власними силами є ефективними антигіпертензивними препаратами і можуть використовуватися для тривалої монотерапії гіпертонічної хвороби.
Поряд з похідними бензотіадіазину помірну натрій-і діуретичну дію мають деякі гетероциклічні сполуки - фталімідини (хлорталідон, клорексолон), хіназолінони (метолазон, хінетазон), хлоробензаміди (клопамід, індапамід), ксипамі. Ці гетероциклічні сполуки зазвичай називають тіазидоподібними діуретиками.
На початку 60-х років майже одночасно були створені так звані "петлеві" діуретики - фруземід (фуросемід) у Німеччині та етакринова кислота в США. Фуросемід та етакринова кислота відрізнялися від тіазидних діуретиків значно більш потужною натрій-і діуретичною дією, можливою завдяки тому, що вони діють на всьому протязі товстої частини висхідного коліна петлі Генле. Фуросемід та етакринова кислота використовуються головним чином при лікуванні серцевої недостатності (як гострої, так і хронічної), а також гіпертонічних кризів. Антигіпертензивний ефект петлевих діуретиків, загалом, менш виражений, ніж такий тіазидних та тіазидоподібних діуретиків.
Тому донедавна вони не розглядалися як антигіпертензивні препарати першого ряду для тривалої терапії гіпертонічної хвороби. Як антигіпертензивні препарати петлеві діуретики рекомендувалося використовувати лише у хворих із супутньою нирковою недостатністю, при якій тіазидні діуретики зазвичай неефективні.
Калійзберігаючі діуретики (амілорид, тріамтерен, спіронолактон) рідко використовуються як монотерапія для лікування гіпертонічної хвороби, хоча є дані, що спіронолактон має досить високу антигіпертензивну активність. Калійзберігаючі діуретики призначають, як правило, у комбінації з тіазидними та петлевими діуретиками з метою зменшення втрати калію.

Клінічна фармакологія діуретиків

Діуретичні препарати можна класифікувати по-різному; наприклад, за хімічною структурою, механізмом діуретичної дії (салуретики та осмотичні діуретики), локалізації дії в нефроні. Часто діуретики поділяють на три групи залежно від місця застосування їх дії в нефроні, від якого залежить вираженість натрійуретичного ефекту, що виражається у відсотках натрію, що екскретується, від загальної кількості натрію, що профільтрувався в ниркових клубочках.
Сильнодіючі діуретики (т. е. викликають екскрецію більше 15-20% натрію, що профільтрувався):
. органічні сполуки ртуті (нині застосовуються у клінічної практиці);
. похідні сульфамонлантранілової кислоти (фуросемід, буметанід, піретанід, торасемід та ін);
. похідні феноксиоцтової кислоти (етакринова кислота, індакрінон та ін).
Діуретики з помірно вираженою натрійуретичною дією (тобто викликають екскрецію 5-10% натрію, що профільтрувався):
. похідні бензотіадіазину (тіазиди та гідротіазиди) - хлортіазид, гідрохлортіазид, бендрофлюметіазид, політіазид, циклотіазид та ін;
. подібні за механізмом канальцевої дії з тіазидними діуретиками гетероциклічні сполуки – хлорталідон, метолазон, клопамід, індапамід, ксипамід та ін.
Слабодіючі діуретики (т. е. викликають екскрецію менше 5% натрію, що профільтрувався):
. калійзберігаючі діуретики – амілорид, тріамтерен, спіронолактон;
. інгібітори карбоангідрази - ацетазоламід та ін; для лікування артеріальної гіпертензії не використовуються;
. осмотичні діуретики - манітол, сечовина, гліцерин та ін; при лікуванні гіпертензії не використовуються.
Тіазидні, петлеві і калійзберігаючі діуретики, що застосовуються при лікуванні гіпертонічної хвороби, розрізняють за місцем застосування дії на рівні ниркових канальців. Так, тіазидні та тіазидоподібні діуретики пригнічують реабсорбцію іонів натрію на рівні тієї частини товстого сегмента висхідного коліна петлі Генле, яка розташована в кірковому шарі нирок, а також у початковій частині дистальних канальців. Петлеві діуретики, як було сказано, впливають на реабсорбцію іонів натрію в тій частині товстого сегмента висхідного коліна петлі Генле, яка розташована в мозковому шарі нирок.
Нарешті, калійзберігаючі діуретики пригнічують реабсорбцію іонів натрію на рівні дистальних звивистих канальців та збиральних трубочок.
характеризуються більш помірною натрійуретичною (і діуретичною) та більш тривалою дією, ніж петлеві діуретики, що пояснюється локалізацією їх дії в нефроні(Табл. 1) . Локалізація ниркових ефектів тіазидних діуретиків визначає й інші особливості. Найбільший діуретичний ефект досягається для призначення порівняно низьких доз тіазидних діуретиків, тобто. вони мають порівняно низьку “стелю”. Сказане стосується не тільки діуретичного, але й антигіпертензивного ефекту тіазидних та тіазидоподібних діуретиків. Так, порівняно низькі дози діуретиків (12,5 - 25 мг гідрохлортіазиду на добу або еквівалентні дози інших тіазидних діуретиків)викликають значне зниження артеріального тиску (АТ). При подальшому збільшенні дози тіазидних діуретиків антигіпертензивний ефект зростає лише невеликою мірою, зате значно збільшується частота гіпокаліємії та інших серйозних побічних.реакцій.
Таблиця 1. Порівняльна характеристика діуретиків, що застосовуються при лікуванні гіпертонічної хвороби

Препарати	Біодоступність, % дії, год	Тривалість елімінації	Основний шлях
Тіазидні та тіазидоподібні діуретики
Гідрохлортіазид	60-80	6-18	Нирки
Індапамід	...	12-24	Нирки + печінка
Ксипамід	90	12-24	те ж
Метолазон	50-60	12-24
Хлорталідон	65	24-72	Нирки+печінка
Хлортіазид	10	6-12	Нирки
Петльові діуретики
Буметанід	60-90	2-5	Нирки + печінка
Торасемід	80-90	6-8	те ж
Фуросемід	10-90	2-4	Нирки
Калійзберігаючі діуретики
Амілорид	50	6-24	Нирки
Тріамтерен	50	8-12	Нирки + печінка
Спіронолактон	70	3-5 днів	Печінка
Примітка. Дані літератури щодо тривалості дії різних діуретиків вкрай суперечливі: порівняйте Z. Opte, M. Kaplan, а також R. Ureger et al., “Diuretics” (1995) або E. Brauhwald” Heart disease (1997).

Крім того, діуретична, а отже, і антигіпертензивна дія тіазидних діуретиків значно слабшає у хворих з нирковою недостатністю (рівень креатиніну в сироватці вище 2,0 мг/дл; швидкість клубочкової фільтрації менше 30 мл/хв). З цієї причини тіазидні та тіазидоподібні діуретики не рекомендується використовувати для лікування артеріальної гіпертензії у хворих з порушеною нирковою функцією.
Тіазидні діуретики (на відміну від петлевих та калійзберігаючих) зменшують екскрецію іонів кальцію з сечею. Кальційзберігаюча дія тіазидних та тіазидоподібних діуретиків дозволяє призначати їх для лікування артеріальної гіпертензії у хворих із супутнім остеопорозом. Остеопороз, як відомо, часто зустрічається у жінок після настання менопаузи, а також у хворих похилого віку, що ведуть малорухливий спосіб життя, і привертає до переломів кісток, зокрема шийки стегнової кістки. За деякими спостереженнями, переломи кісток у хворих на гіпертонічну хворобу, які тривалий час отримують тіазидні діуретики, спостерігаються рідше, ніж у хворих, які отримують інші антигіпертензивні препарати. Враховуючи кальційзберігаючу дію тіазидних діуретиків, нині їх вважають антигіпертензивними препаратами першого ряду при лікуванні хворих на гіпертонічну хворобу у поєднанні з остеопорозом.
Поряд з натрійуретичною дією всі тіазидні діуретики збільшують екскрецію з сечею іонів калію та магнію і одночасно зменшують екскрецію сечової кислоти. Тому тіазидні, як, втім, і петлеві діуретики протипоказані хворим з гіпокаліємією (нормальний рівень калію в сироватці 3,5-5,0 ммоль/л), подагрою або гіперурикемією (нормальний рівень сечової кислоти у крові у чоловіків 3,6-8, 5 мг/дл, у жінок – 2,3-6,6 мг/дл).
Таблиця 2. Діуретики, що застосовуються для тривалої терапії гіпертонічної хвороби

Препарати	Середні дози (мг/добу)	Характерні побічні ефекти
Тіазидні та тіазидоподібні діуретики
Гідрохлортіазид	12,5-50	Гіпокаліємія, гіпомагніємія, гіперурикемія, порушення толерантності до глюкози, гіпертригліцеридемія, гіпер- холестеринемія, імпотенція, гіпонатріємія, гіпохлоремі- чеський алкалоз (індапамід викликає незначні зміни у ліпідному складі крові)
Індапамід	1,25-5
Клопамід	10-20
Ксипамід	10-40
Метолазон	2,5-5
Хлорталідон	12,5-50
Петльові діуретики
Буметанід	0,5-4	Гіпотонія, гіпокаліємія, гіпомагніємія, гіперурикемія, гіпонатріємія, порушення толерантності до глюкози, гіпо- хлоремічний алкалоз, гіперкальціурія, втрата слуху (етакринова кислота не містить сульфгідрильної групи і має найбільшу ототоксичність)
Торасемід	2,5-10
Фуросемід	40-240
Етакринова кислота	25-100
Калійзберігаючі діуретики
Амілорид	5-10	Гіперкаліємія, гіпонатріємія, гіперхлоремічний ацидоз Те ж саме плюс пошкодження нирок (рідко) Те саме плюс гінекомастія та порушення статевої функції у чоловіків та гірсутизм та порушення менструального циклу (дисменорея) у жінок
Тріамтерен	25-100
Спіронолактон	25-100

Найчастіше при використанні тіазидних діуретиків спостерігаються метаболічні (біохімічні) побічні реакції: гіпокаліємія, гіпомагніємія та гіперурикемія. Надмірною втратою іонів калію та магнію при лікуванні високими дозами тіазидних діуретиків пояснюють інші відомі побічні явища – виникнення шлуночкових аритмій та порушення вуглеводного обміну.
Поява або почастішання шлуночкової екстрасистолії при лікуванні високими дозами тіазидних діуретиків (без одночасного призначення калійзберігаючих діуретиків або солей калію) спостерігалося в ряді контрольованих досліджень. Припускають, що підвищена частота випадків раптової смерті хворих на гіпертонічну хворобу з гіпертрофією лівого шлуночка (за ЕКГ-критеріями) пов'язана зі шлуночковими аритміями, причиною яких є гіпокаліємія, спричинена тіазидними або тіазидоподібними діуретиками. Щоб запобігти розвитку гіпокаліємії, в останні роки для лікування гіпертонічної хвороби рекомендується застосовувати невеликі дози тіазидних діуретиків (12,5-50 мг гідрохлортіазиду на добу або еквівалентні дози інших препаратів) у комбінації з калійзберігаючим діуретиком (амілоридом); приблизно 40-60 мекв калію на добу). Комбінування інгібіторів ангіотензин-конвертуючого ферменту (АКФ) з тіазидними діуретиками також запобігає розвитку гіпокаліємії.
Тіазидні діуретики можуть порушувати вуглеводний обмін, що проявляється підвищенням концентрацій глюкози та інсуліну у сироватці. Гіперглікемія при лікуванні тіазидними діуретиками рідко досягає клінічно значущого рівня. Гіперінсулінемія, як вважають, виникає у відповідь на зниження чутливості периферичних тканин до дії інсуліну і може призводити до розвитку атеросклерозу. У хворих на цукровий діабет застосування тіазидних діуретиків може спричинити декомпенсацію захворювання і, в дуже рідкісних випадках, особливо у людей похилого віку, спровокувати розвиток гіперосмолярної некетонемічної діабетичної коми.
Таблиця 3. Вплив діуретиків на основні наслідки артеріальної гіпертензії: метааналіз рандомізованих плацебо-контрольованих досліджень

Вихід	Відносний ризик події в залежності від дози діуретиків
	висока	низька
Мозковий інсульт	0,49 (0,39-0,62)	0,66 (0,55-0,78)
Ішемічна хвороба серця	0,99 (0,83-1,18)	0,72 (0,61-0,85)
Застійна серцева недостатність	0,17 (0,07-0,41)	0,58 (0,44-0,76)
Серцево-судинна смертність	0,78 (0,62-0,97)	0,76 (0,65-0,89)
Загальна смертність	0,88 (0,75-1,03)	0,90 (0,81-0,99)
Примітка. Високи вважали дози гідрохлортіазиду не менше 50 мг на добу, бендрофлюметіазиду - не менше 500 мг на добу, метиклотіазиду - не менше 5 мг на добу, трихлорметіазиду - не менше 5 мг на добу. У дужках – крайні значення.

При лікуванні тіазидними та тіазидоподібними діуретиками збільшується вміст тригліцеридів (на 10-20%) та загального холестерину (на 5-10%) у крові. Порушення ліпідного складу крові більш виражені при використанні середніх або високих доз тіазидних діуретиків (понад 25 мг гідрохлортіазиду на добу).
Тіазидні діуретики можуть викликати імпотенцію. Частота імпотенції значно зростає при тривалому застосуванні середніх або високих доз препаратів (понад 25 мг гідрохлортіазиду або хлорталідону на добу).
Описано випадки розвитку панкреатиту, внутрішньопечінкового холестазу, васкуліту, пневмоніту, інтерстиціального нефриту, лейкопенії та тромбоцитопенії на фоні лікування тіазидними діуретиками.
Серед тіазидних та тіазидоподібних діуретиків препаратом-прототипом вважається гідрохлортіазид. Діуретичний ефект хлортіазиду більш короткочасний, ніж гідрохлортіазиду, а політіазиду, навпаки, триваліший (див. табл. 1) .
Більш тривалою, ніж гідрохлортіазид, діуретичним дією характеризуються такі тіазидоподібні діуретики, як клопамід, хлорталідон, метолазоні індапамід.
Серед тіазидоподібних діуретиків виділяються три препарати – індапамід, ксипамід та метолазон.
Індапамід та ксипамід по хімічній структурі відносяться, як і клопамід, до похідних хлорбензаміду. Індапамід відрізняється від інших тіазидних та тіазидоподібних діуретиків тим, що поряд з діуретичним ефектом він має пряму судиннорозширювальну дію на системні та ниркові артерії. Судинорозширювальну дію індапаміду пояснюють тим, що він є слабким антагоністом кальцію. При такій же, як у інших тіазидних та тіазидоподібних діуретиків, антигіпертензивної ефективності індапамід не має суттєвого. впливу на ліпідний склад крові та вуглеводний обмін. На відміну з інших діуретиків індапамід, мабуть, не порушує чутливості периферичних тканин до дії інсуліну. При тривалому застосуванні у хворих з помірною гіпертензією та порушенням функції нирок індапамід збільшував швидкість клубочкової фільтрації, тоді як гідрохлортіазид зменшував її. Частота гіпокаліємії при лікуванні індапамідом, мабуть, не нижче, ніж при застосуванні інших тіазидних діуретиків.
Отже, серед тіазидних та тіазидоподібних діуретиків індапамід є препаратом вибору для лікування артеріальної гіпертензії у хворих з атерогенною дисліпідемією, цукровим діабетом та помірною нирковою недостатністю (швидкість клубочкової фільтрації понад 50 мл/хв).
Ксипамід за своїми фармакодинамічних характеристик більше нагадує петлевий, ніж тіазидний діуретик. По-перше, ксипамід має значну натрій-і діуретичну дію навіть у хворих з вираженою нирковою недостатністю (швидкість клубочкової фільтрації менше 30 мл/хв). По-друге, на відміну від тіазидних та тіазидоподібних діуретиків ксипамід збільшує екскрецію іонів кальцію із сечею.
Метолазон також ефективний у разі порушення функції нирок. Крім того, як показують клінічні дослідження, він може посилювати діурез, що викликається фуросемідом. Комбінація метолазону та фуросеміду використовується при лікуванні хворих з рефрактерними набряками.
Петльові діуретики характеризуються такими особливостями.
По-перше, вони дають виражений, але короткочасний діуретичний ефект(Див. табл. 1) . У період дії петлевих діуретиків екскреція іонів натрію із сечею значно зростає, проте після припинення діуретичного ефекту препаратів швидкість екскреції іонів натрію зменшується до рівня, нижчого за вихідний. Це явище отримало назву "феномен рикошету" (або віддачі). Припускають, що в основі “феномену рикошету” лежить різка активація ренін-ангіотензинової та, можливо, інших антинатрійуретичних нейрогуморальних систем у відповідь на масивний діурез, що викликається петлевими діуретиками.
Існування "феномена рикошету" пояснює, чому при прийомі 1 раз на добу петлеві діуретики можуть не істотно впливати на добову екскрецію іонів натрію.
Виражена екскреція іонів натрію під час діуретичного ефекту короткодіючих петлевих діуретиків (наприклад, фуросеміду та буметаніду) компенсується надмірною затримкою іонів натрію після закінчення діуретичної дії.
Щоб досягти виведення іонів натрію з організму,короткодіючі петльові діуретики доводиться призначати двічі на добу. При призначенні 1 раз на добу петлеві діуретики можуть бути недостатньо ефективними як антигіпертензивні препарати.
Петлеві діуретики тривалої дії, мабуть, не дають ефекту рикошету (віддачі) і тому ефективніші при лікуванні гіпертонічної хвороби, ніж фуросемід та буметанід. Нещодавні дослідження показали, що петлевий діуретик тривалої дії торасемід, який призначається в дозі 2,5 мг 1 раз на добу, не викликаючи значного діурезу, призводить до такого ж істотного зниження АТ, як і гідрохлортіазид, хлорталідон та індапамід.
Друга особливість петлевих діуретиків у тому, що й діуретичний ефект значно посилюється у міру підвищення дози, тобто. на відміну від тіазидних діуретиків петлеві препарати мають високу “стелю” ефективних доз.
По-третє, петльові діуретики зберігають свою ефективність при низькій швидкості клубочкової фільтрації, що дозволяє використовувати їх для лікування артеріальної гіпертензії у хворих з нирковою недостатністю.
Нарешті, петлеві діуретики (насамперед фуросемід) можна вводити внутрішньовенно. Тому вони широко застосовуються при лікуванні гіпертонічних кризів.
Побічні реакції при використанні петлевих діуретиків загалом такі ж, як і на фоні лікування тіазидними та тіазидоподібними препаратами. Петлеві діуретики, як і тіазидні препарати, протипоказані хворим на гіпокаліємію, подагру та гіперурикемію.
Калійзберігаючі діуретики запобігають втраті калію з сечею, діючи на рівні дистальних звивистих канальців і збірних трубочок як конкурентного антагоніста альдостерону (спіронолактон), або прямих інгібіторів секреції іонів калію (амілорид, тріамтерен).
Як монотерапія спіронолактон використовується при лікуванні так званого “ідіопатичного гіперальдостеронізму”, коли гіперсекреція альдостерону обумовлена ​​двосторонньою гіперплазією кіркового шару надниркових залоз. У всіх інших випадках артеріальною гіпертензії призначають як спіронолактон, так і амілорид і тріамтерен, зазвичай у комбінації з тіазидними або петлевими діуретиками як калійзберігаючі препарати.
З калійзберігаючих діуретиків для комбінованої терапії найкраще використовувати спіронолактон, оскільки він протидіє калійуретичній дії альдостерону, який секретується у підвищеній кількості у хворих на гіпертонічну хворобу, які отримують тіазидні або петлеві діуретики. Гіперсекреція альдостерону при лікуванні діуретиками пов'язана із надмірною активацією ренін-ангіотензинової системи.
З побічних ефектів спіронолактону, крім гіперкаліємії, найбільш серйозними є гінекомастія та імпотенція у чоловіків та порушення менструального циклу (дисменорея) та гірсутизм у жінок. Всі ці побічні явища частіше зустрічаються при тривалому призначенні високих доз спіронолактону (понад 100 мг на добу) і у хворих, які страждають на захворювання печінки або алкоголізм.
Амілорид та тріамтерен застосовують у комбінації з тіазидними або петлевими діуретиками. Вони посилюють натрійуретичну дію сильніших діуретиків, але послаблюють їхній калійуретичний ефект. Гіперкаліємія - найбільш серйозна побічна реакція, що спостерігається при прийомі амілориду та тріамтерену, але вона зустрічається досить рідко, якщо калійзберігаючі діуретики призначають у поєднанні з тіазидними або петлевими діуретиками.
Для тривалої терапії краще використовувати амілорид, а не тріамтерен, який виводиться нирками і в окремих випадках може спричинити їх ушкодження. Описано випадки розвитку гострої ниркової недостатності при одночасному застосуванні тріамтерену та індометацину.
Усі калійзберігаючі діуретики протипоказані за наявності гіперкаліємії (рівень калію у сироватці 5,5 ммоль/л або вище). З великоюобережністю слід призначати ці діуретики хворим з підвищеним ризиком розвитку гіперкаліємії, а саме: хворим із супутнім захворюванням нирок, цукровим діабетом, пацієнтам похилого віку або тим, хто отримує інгібітори АКФ. При вагітності протипоказане застосування спіронолактону, який має антитестостеронову активність.
При лікуванні гіпертонічної хвороби калійзберігаючі діуретики зазвичай приймають 1 або 2 рази на добу (вранці та в обід) разом з тіазидними або петлевими діуретиками.
Міжнародні назви діуретиків, які застосовуються для лікування артеріальної гіпертензії, а також їх середні терапевтичні дози та характерні побічні ефекти наведено у табл. 2 .
Механізми антигіпертензивної дії діуретиків. Найбільш добре вивчений гемодинамічний ефект гідрохлортіазиду та хлорталідону у хворих на гіпертонічну хворобу. На початку терапії цими діуретиками зниження артеріального тиску супроводжується зменшенням об'єму циркулюючої плазми та об'єму позаклітинної рідини; серцевий викид у своїй знижується, тоді як загальний периферичний судинний опір може підвищуватися. Після 6-8 тижнів терапії обсяг циркулюючої плазми нормалізується, зате достовірно зменшується загальний периферичний судинний опір; одночасно нормалізується серцевий викид.
Місце діуретиків серед інших антигіпертензивних препаратів. Поряд з b-адреноблокаторами тіазидні діуретики вважаються антигіпертензивними препаратами першого ряду для тривалої терапії хворих на гіпертонічну хворобу. Ця думка ґрунтується на результатах численних контрольованих досліджень, у яких встановлено, що тіазидні діуретики не лише знижують АТ, а й достовірно зменшують ризик розвитку серцево-судинних ускладнень у хворих на гіпертонічну хворобу.
Нещодавно В. Psaty та співавт. опублікували результати метааналізу 16 рандомізованих плацебо-контрольованих досліджень, в яких оцінювалася антигіпертензивна ефективність тіазидних та тіазидоподібних діуретиків. Метааналіз показав, що тіазидні діуретики значно зменшують ймовірність виникнення мозкового інсульту та ішемічної хвороби серця (ІХС), а також знижують смертність від серцево-судинних захворювань у хворих на гіпертонічну хворобу.(Табл. 3) . Ймовірність розвитку мозкового інсульту та застійної серцева недостатність найбільш значно знижується при тривалому застосуванні порівнянних доз тіазидних та тіазидоподібних діуретиків (не менше 50 мг гідрохлортіазиду або хлорталідону на добу). Ризик розвитку ІХС достовірно знижується у хворих на гіпертонічну хворобу лише при використанні низьких доз тіазидних діуретиків.
Донедавна тіазидні діуретики не рекомендувалося застосовувати для тривалої монотерапії артеріальної гіпертензії у хворих на цукровий діабет. Це ґрунтувалося не тільки на наявності діабетогенних побічних реакцій при використанні тіазидних та тіазидоподібних діуретиків, але й на повідомленнях про більш високу смертність хворих на цукровий діабет, які отримували діуретики щодо артеріальної гіпертензії. Так, J. Warram та співавт. виявили, що загальна смертність хворих на цукровий діабет у 5,1 разу вища серед тих, хто отримує діуретики у зв'язку з артеріальною гіпертензією. Цікаво, що смертність хворих на цукровий діабет, які не отримували антигіпертензивної терапії, була всього в 1,6рази вище, ніж хворих із нормальним АТ.
З урахуванням результатів дослідження J. Warram та співавт. , що включав 759 хворих, 80% з яких перебували на терапії інсуліном, і деяких інших спостережень вважається недоцільним використання діуретиків як монотерапію артеріальної гіпертензії у хворих на інсулінзалежний цукровий діабет (ІЗСД). Для лікування артеріальної гіпертензії у хворих на ІЗСД слід використовувати в першу чергу інгібітори АКФ, при необхідності у поєднанні з антагоністами кальцію або діуретиками.
Що стосується застосування тіазидних діуретиків для лікування артеріальної гіпертензії у хворих на інсуліннезалежний цукровий діабет (ІНСД), то воно цілком виправдане за умови призначення невеликих доз препаратів (не більше 25 мг гідрохлортіазиду або хлорталідону на добу). Ці рекомендації ґрунтуються на результатах рандомізованого дослідження з лікування систолічної гіпертензії у хворих похилого віку. У цьому дослідженні було показано, що тіазидоподібний діуретик хлорталідон (12,5-25 мг/добу) однаково знижує ймовірність розвитку серцево-судинних ускладнень у літніх хворих з ізольованою систолічною гіпертензією незалежно від наявності або відсутності ІНЗСД. У хворих із супутнім цукровим діабетом діуретик значно більшою мірою зменшував ймовірність розвитку клінічно значущих проявів ІХС (інфаркт міокарда, раптова серцева смерть та ін), ніж у хворих без цукрового діабету (на 56% проти 19%).
Діуретики, як і інші ефективні антигіпертензивні препарати, здатні викликати зворотний розвиток гіпертрофії лівого шлуночка. Тому немає підстав відмовлятися від застосування тіазидних та тіазидоподібних діуретиків у хворих із гіпертонічним серцем, як це рекомендувалося донедавна.
Швидкість клубочкової фільтрації не змінюється або знижується при лікуванні тіазидними та тіазидоподібними діуретиками, у зв'язку з чим ці діуретики (за винятком індапаміду) не рекомендується використовувати як монотерапію у хворих з артеріальною гіпертензією та помірно порушеною функцією нирок0 /хв).
Кальційзберігаюча дія тіазидних та тіазидоподібних діуретиків робить їх антигіпертензивними препаратами першого ряду у хворих з вираженим остеопорозом та нефролітіазом (мочекамінною хворобою).
Як монотерапія тіазидні та тіазидоподібні діуретики в низьких дозах, рекомендованих в останні роки для лікування гіпертонічної хвороби, ефективні приблизно у 25-65% хворих з м'якою та помірною формами артеріальної гіпертензії. Зі збільшенням дози діуретика його антигіпертензивна ефективність зростає, але значно більшою мірою збільшується частота побічних ефектів. Тому при недостатній ефективності порівняно низьких доз тіазидних діуретиків (25-50 мг гідрохлортіазиду або еквівалентних доз інших препаратів на добу) вдаються до комбінованої терапії. Відомо, що діуретики потенціюють антигіпертензивний ефект b-блокаторів, інгібіторів АКФ, блокаторів АТ 1 -рецепторів та ін (за винятком, можливо, лише антагоністів кальцію). Випускаються комбіновані антигіпертензивні препарати, до складу яких входять діуретик та b-адреноблокатор (атенолол + хлорталідон), діуретик та інгібітор АКФ (каптоприл + гідрохлортіазид), діуретик + блокатор АТ 1 -рецепторів (лозартан + гідрохлортіазид) і т.д.
Комбінування з іншими антигіпертензивними препаратами збільшує антигіпертензивну ефективність тіазидних та тіазидоподібних діуретиків та знижує ризик розвитку побічних ефектів, що спостерігаються переважно при використанні високих доз діуретиків.
Таким чином, нині тіазидні (і тіазидоподібні) діуретики відносяться до антигіпертензивних препаратів першого ряду, оскільки вони не тільки викликають значне зниження артеріального тиску, але й попереджають розвиток серцево-судинних ускладнень у хворих на гіпертонічну хворобу.

Література:

1. Opie Z.H. Drugs for the heart 4 th ed. - Philadelphia, 1995.
2. Каплан Н.М. Clinical hypertension. 5th ed - Baltimore, 1990.
3. Шестий звіт про спільний національний комітет на випробування, визначення, avaluation, і дослідження високої Blood Pressure. Bethesda, 1997.
4. Джонстон CJ. На місці диуретики в ході hypertension в 1993: Can we do better? Clin and Exper Hypertension 1993; 15 (6): 1239-55.
5. Kaplan NM. Diuretics: Cornerstone antihypertensive therapy. Amer J. Cardiol 1996; 77 (6): 3B-5B.
6. Madkour H., Yadallah M.M., Riveline B. та ін. Ludapamide є superior to thiazide в preservation of renal функцій у пацієнтів з ренал insufficiency і systemic hypertension. Amer J Cardiol 1996, 77 (6): 23-25.
7. Achhammer J., Metz P. Low dose loop diuretics in essential hypertension. Досвід з torasemide. Drugs 1991; 41 (suppl 3): 80-91.
8. Psaty BM., Smith NZ., Siskovick DS. et al., Health outcomes associated with antihypertensive agents. На systematic review and metaanalysis. JAMA 1997; 277 (9): 739-45.
9. Warram JH, Zaffel ZMB, Valsania P. та ін. Excess mortality поєднаний з диуретичною терапією в diabetes mellitus. Arch Intern Med 1991; 151 (7): 1350-6.
10. Curb JD, Pressel Sz, Cutler JA. та ін. Ефект з диуретично-основним антиhypertensive лікування на cardiovascular disease risk in old diabetic patients with isolated systolic hypertension. JAMA 1996; 276 (23): 1886-92.
11. Yottdiener JS, Reda DJ, Massic BM. та ін. Діяльність дво-деревної терапіі на зменшення лівої вентрикулярної маси в мільйон до модеративної hypertension. Circulation 1997; 95 (8): 2007-14.
12. Neaton JD, Yrimm RH, Jr, Prineas RJ та ін. Treatment of mild hypertension study. JAMA 1993; 270 (6): 713-24.
13. Materson BJ, Reda DJ, Cushman WC. та ін. Департамент ветеринарної медицини з єдиною клінікою hypertension study. Amer J Hypertens 1995; 8 (2): 189-92.

Осмотичні діуретики

Представники групи:

1. манітол (маніт);

2. сечовина (карбамід);

3. калію ацетат.

Фармакодинаміка:

4. підвищення осмотичного тиску в плазмі ® перехід води з набрякових тканин в плазму ® збільшення ОЦК;

5. збільшення ОЦК ® збільшення об'єму ниркового кровотоку ® збільшення клубочкової фільтрації;

6. збільшення об'єму та швидкості протоки первинної сечі ® перешкода реабсорбції первинної сечі;

7. посилення виведення іонів натрію з перитубулярних просторів ® порушення роботи протиточно-поворотної системи петлі Генле ® пригнічення пасивної реабсорбції води у низхідному каналі та пасивної реабсорбції іонів натрію та хлору у висхідному каналі петлі Генле;

8. певною мірою посилення виведення іонів калію;

9. стимуляція синтезу простагландинів в ендотелії судин ® вазодилатація та зменшення реактивності стінки судин на пресорні речовини ® зниження загального периферичного опору;

10. розведення крові рідиною та поліпшення її плинності ® зниження загального периферичного опору;

11. вищевказані дії призводять до зростання перфузії кров'ю органів і тканин, зменшення їх набряку та поліпшення їх функціонального стану.

Маніт:

1. при внутрішньовенному введенні:

Біодоступність – 100%;

Початок дії – через 15 – 20 хвилин;

Тривалість дії – 4 – 5 годин;

Практично не всмоктується з тканини з циркуляторного русла;

Не метаболізується та виводиться у незмінному вигляді;

2. при пероральному прийомі практично не всмоктується із шлунково-кишкового тракту, але викликає осмотичну діарею.

Сечовина:

3. легко проникає у клітини з циркуляторного русла, але потрапляючи у тканини, повільно метаболізується;

4. можливе підвищення осмотичного тиску в тканинах та розвиток зворотного струму рідини в тканині – синдром рикошету;

5. при внутрішньовенному введенні:

Початок дії – через 15 – 30 хвилин;

6. максимальний ефект – через 1 – 1,5 години;

7. тривалість дії після введення – 5 – 6 годин.

Показання до застосування:

1. токсичний набряк легень, що виникає внаслідок вдихання парів бензину, гасу, скипидару і т.д. (при гострій серцевій недостатності – протипоказано, тому збільшення ОЦК підвищує навантаження на міокард);

2. профілактика та лікування набряку мозку при ХНН та нирково-печінковій недостатності, епілептичному статусі та пухлинах головного мозку (недоцільно лікування набряку мозку при ЧМТ та запальних захворюваннях мозку та мозкових оболонок);

3. сепсис, опіковий шок (як дезінтоксикаційний засіб);

4. отруєння барбітуратами, сульфаніламідами, ПАСК, отрутами, що викликають гемоліз еритроцитів (антифриз, оцет, щавлева кислота) ® збільшення швидкості виведення в нирках та зменшення їхньої реабсорбції в канальцях;

5. переливання несумісної крові ® попередження випадання в ниркових канальцях гемоглобіну та запобігання їх механічній закупорці;

6. глаукома ® зниження внутрішньоочного тиску;

7. попередження розвитку ГНН під час проведення хірургічних операцій.

Побічна дія:

1. збільшення ОЦК та розвиток гіпергідратації, недостатності кровообігу, набряку легень;

2. гіпонатріємія;

3. дегідратація;

4. гіперкаліємія;

5. тромбофлебіт дома введення;

6. крововилив та некроз тканин при попаданні під шкіру;

7. нудота та блювання;

8. головний біль;

9. синдром рикошету.

Протипоказання:

1. важкі ураження нирок з анурією;

2. недостатність кровообігу;

3. виражена дегідратація тканин;

4. гіпонатріємія:

5. геморагічний інсульт;

6. субарахноїдальні крововиливи.

Сечогінні ЛЗ, що діють в області дистальних сегментів нефрону (якійзберігають діуретики)

Представники групи:

1. спіронолактон (альдактон, альдопур, верошпірон та ін);

2. амілорид;

3. тріамтерен (птерофен).

Сечогінні ЛЗ (діуретики) поділяють на салуретики(що виводять з організму натрій та калій), калійзберігаючі (що виводять натрій та затримують калій) та осмотичні діуретики. Про силу дії діуретиків судять за їхньою здатністю збільшувати екскрецію натрію із сечею: потужні препарати гальмують реабсорбцію натрію на 10 – 25%, середньої сили дії – на 5 – 10%, слабкі – менш як на 3%.

При призначенні сечогінних ЛЗ важливо знати параметри кислотно-лужного стану організму хворого і те, як цей діуретик здатний його змінити.

Діуретики не повинні збільшувати добовий діурез (кількість добової сечі) більш ніж у 2 рази через небезпеку значного зниження ОЦК та тромбоутворення. При знятті діуретиками видимих ​​і не видимих ​​набряків тканин маса тіла хворого не повинна знижуватися більш ніж на 1 кг на добу, а при переході на терапію, що підтримує, вага не повинна змінюватися.

Причинами рефрактерностідо цих ЛЗ(стійкості до терапії ними) можуть бути:

● гіпонатріємія: заповнюють дефіцит натрію;

● гіпоальбумінемія: заповнюють дефіцит альбуміну;

● гіперальдостеронізм (гіперсекреція альдостерону): усувають введенням препаратів калію;

● олігурична (ренальна) стадія гострої ниркової недостатності - ГНН(Зниження діурезу менше 500 мл за добу) або серцева недостатність на рівні IV ФК (задишка у спокої). При цьому виникає абсолютна рефрактерність до діуретиків. У цьому випадку використовують метод екстракорпоральної ультрафільтрації(Видалення з організму безбілкової рідини через ультрафільтри).

4.1.1. Сечогінні ЛЗ, що діють в основному в проксимальних(Початкових) відділах нефрону

До цієї групи діуретиків відносять інгібітори карбоангідрази(ацетазоламід або діакарб і дихлорфенамід) та осмотичні діуретики(Див. рис. 2).

Карбоангідразасприяє утворенню в епітелії проксимального відділу нефрону вугільної кислоти з вуглекислого газу та води. З вугільної кислоти утворюються іони водню (Протони), які активно переносяться в просвіт нефрону в обмін на іони натрію

Інгібітори карбоангідрази, знижуючи активність карбоангідрази, порушують реабсорбцію натрію і тим самим сприяють виведенню натрію та води з організму. Т. до. натрій виводиться у вигляді гідрокарбонату натрію, то його висновок може призводити до ацидозу(надлишку в організмі кислот, тобто речовин, що віддають іони водню на відміну від основ, що приєднують їх). У той же час в умовах ацидозу знижується активність діакарбу. Крім того, оскільки натрій реабсорбуються у більш дистальних (віддалених) відділах нефрону, натрійуретичний (діуретичний) ефект від дії препаратів досить слабкий, а реабсорбція натрію викликає секрецію калію, тому у препаратів цієї групи виражений калійуріз(Виділення калію з сечею).

Калій - найважливіший потенціалутворюючий іон у клітинах. Різниця потенціалів між клітинним вмістом та позаклітинним середовищем створюється завдяки здатності клітини активно (з витратою енергії) поглинати іони калію із зовнішнього середовища в обмін на іони натрію за допомогою К+ -, Na+ - залежної АТФази(так званого К+ -, Na+ - насоси, помпи). У збудливих клітинах вміст калію у багато разів вищий, а вміст натрію у багато разів нижчий, ніж у позаклітинній рідині. Регуляція обміну калію в організмі здійснюється ЦНС за участю низки гормонів (особливо альдостерону та інсуліну). На конкурентних взаємодіях між іонами калію та натрію, а також між іонами калію та водню засновано участь калію у підтримці кислотно-лужної рівноваги. (КЩР). Вміст калію в крові знаходиться у зворотній залежності від рН крові. Не можна призначати інгібітори карбоангідрази одночасно з калійзберігаючими діуретиками через розвиток важкого системного ацидозу. (!) .

В результаті метаболічного ацидозу, викликаного препаратами, компенсаторно збільшується виведення вуглекислого газу легень, тому призначення інгібіторів карбоангідрази протипоказане при тяжкій дихальній недостатності, а також при уремії, діабеті, кишковій інфекції та інших станах, при яких в організмі розвивається ацидоз.

Зрушуючи реакцію сечі в лужну сторону, препарати зменшують екскрецію слабких основ (див. стор. 4).

Практично більш значущою є здатність інгібіторів карбоангідрази інгібувати карбоангідразу в інших тканинах. У всіх органах, окрім нирок, процес секреції бікарбонату (а разом з ним натрію) йде у зворотному напрямку (з крові в тканини): циліарне тіло ока захоплює бікарбонат із крові; утворення спинномозкової рідини пов'язане з секрецією бікарбонату у ліквор. Препарати знижують утворення ліквору та знижують внутрішньочерепний тиск, що дозволяє їх приймати у лікуванні епілепсії; вони ж зменшують продукцію внутрішньоочної рідини, що використовують при лікуванні глаукоми.

Міалгії (м'язові болі) при прийомі препаратів пов'язані з ацидозом (освітою у м'язах молочної кислоти), а слабкість та сонливість – з їх дією на ЦНС.

Препарати приймають 1 раз на добу або через день разом з содою для заповнення бікарбонатів, що втрачаються з сечею.

До осмотичних діуретикамвідносять манітол, сечовину та сорбітол.

Осмос- Мимовільний перехід води через напівпроникну мембрану від менш концентрованого водного розчину до більш концентрованого. Внутрішньовенне введення осмотичних діуретиків призводить до вилучення води з набрякових тканин та збільшення ОЦК. В результаті збільшується кровотік у клубочках нирок, що супроводжується посиленням клубочкової фільтрації. Оскільки препарати підвищують ОЦК, то при АГ, ІХС та серцевій недостатності їх застосування протипоказане. Вони використовуються при токсичному набряку легень і мозку, отруєнні кислотами (за рахунок залужування сечі), глаукомі, набряку гортані, а також при гемолізі (руйнуванні) еритроцитів, т. к. препарати перешкоджають випаданню гемоглобіну в осад у канальцях нирок і тим самим. закупорку канальців. Якщо набряк мозку є наслідком травми черепа, запалення тканини мозку або його оболонок, то осмотичні діуретики не застосовуються, оскільки через порушену функцію гематоенцефалічних бар'єрів не створюється різниця осмотичного тиску в крові та спинномозкової рідини. У випадках шоку, опіку, сепсису, перитоніту, остеомієліту препарати покращують виведення токсичних речовин, сприяють підвищенню зниженого артеріального тиску.

Найчастіше застосовують манітол, інші препарати діють слабкіше та короткочасно. Крім того, сечовину небезпечно призначати хворим з порушеною функцією нирок та печінки. Препарати можуть спричинити синдром рикошету (див. стор. 12).