Ang pagdurugo sa panganganak at maagang postpartum period ay ang pinakamapanganib na komplikasyon ng panganganak.

Epidemiology
Ang dalas ng pagdurugo sa kasunod na panahon ay 5-8%.

NAGDUGO SA KASUNOD NA PERIOD
Mga sanhi ng pagdurugo sa panahon ng postpartum:
- paglabag sa paghihiwalay ng inunan at ang paglalaan ng inunan (bahagyang mahigpit na pagkakabit o paglaki ng inunan, paglabag sa pinaghiwalay na inunan sa matris);

- namamana at nakuha na mga depekto ng hemostasis;

Paglabag sa paghihiwalay ng inunan at ang paglalaan ng inunan
Ang paglabag sa paghihiwalay ng inunan at ang paglabas ng inunan ay sinusunod kapag:
- pathological attachment ng inunan, siksik na attachment, ingrowth ng chorionic villi;
- hypotension ng matris;
- anomalya, mga tampok ng istraktura at attachment ng inunan sa dingding ng matris;
- paglabag sa inunan sa matris;

Etiology at pathogenesis
Ang mga anomalya, mga tampok ng istraktura at pagkakabit ng inunan sa dingding ng matris, ay kadalasang nag-aambag sa pagkagambala ng paghihiwalay at paglabas ng inunan.

Para sa paghihiwalay ng inunan, ang lugar ng pakikipag-ugnay sa ibabaw ng matris ay mahalaga.

Sa isang malaking lugar ng attachment, isang medyo manipis o parang balat na inunan (placenta membranacea), ang hindi gaanong kapal ng inunan ay pumipigil sa physiological na paghihiwalay nito mula sa mga dingding ng matris. Ang inunan, na may hugis ng mga blades, na binubuo ng dalawang lobe, na may karagdagang mga lobules, ay nahihiwalay mula sa pader ng may isang ina na may kahirapan, lalo na sa hypotension ng matris.

Ang paglabag sa paghihiwalay ng inunan at ang paglalaan ng inunan ay maaaring dahil sa lugar ng pagkakabit ng inunan; sa ibabang bahagi ng matris (na may mababang posisyon at pagtatanghal), sa sulok o sa gilid ng mga dingding ng matris, sa septum, sa itaas ng myomatous node. Sa mga lugar na ito, ang mga kalamnan ay may depekto at hindi maaaring bumuo ng puwersa ng contraction na kinakailangan para sa paghihiwalay ng inunan. Ang paglabag sa inunan pagkatapos ng paghihiwalay ng inunan ay nangyayari kapag ito ay nananatili sa isa sa mga anggulo ng matris o sa mas mababang bahagi ng matris, na kadalasang sinusunod sa mga discoordinated contraction sa afterbirth period.

Ang paglabag sa paglabas ng ipinanganak na inunan ay maaaring iatrogenic kung ang postpartum period ay hindi maayos na pinangangasiwaan.

Ang isang hindi napapanahong pagtatangka na ihiwalay ang inunan, masahe ng matris, kabilang ang Krede-Lazarevich, paghila ng pusod, ang pagpapakilala ng malalaking dosis ng mga uterotonic na gamot ay lumalabag sa physiological course ng ikatlong panahon, ang tamang pagkakasunod-sunod ng mga contraction ng iba't ibang mga seksyon ng matris. Ang isa sa mga dahilan para sa paglabag sa paghihiwalay ng inunan at ang paglalaan ng inunan ay hypotension ng matris.

Sa hypotension ng matris, ang mga kasunod na contraction ay mahina o wala sa loob ng mahabang panahon pagkatapos ng kapanganakan ng fetus. Bilang isang resulta, ang parehong paghihiwalay ng inunan mula sa pader ng matris at ang paglabas ng inunan ay nabalisa; sa kasong ito, ang inunan ay maaaring lumabag sa isa sa mga anggulo ng matris o mas mababang bahagi ng matris ng matris. Ang kasunod na panahon ay nailalarawan sa pamamagitan ng isang pinahaba na kurso.

Klinikal na larawan
Ang klinikal na larawan ng isang paglabag sa paghihiwalay ng inunan at ang paglalaan ng inunan ay nakasalalay sa pagkakaroon ng mga lugar ng hiwalay na inunan. Kung ang inunan ay hindi naghihiwalay sa kabuuan, pagkatapos ay klinikal na matukoy ang kawalan ng mga palatandaan ng paghihiwalay ng inunan sa loob ng mahabang panahon at ang kawalan ng pagdurugo.

Ang bahagyang paghihiwalay ng inunan ay mas karaniwan, kapag ang isa o ibang lugar ay nahiwalay sa dingding, at ang natitira ay nananatiling nakakabit sa matris. Sa sitwasyong ito, ang pag-urong ng kalamnan sa antas ng hiwalay na inunan ay hindi sapat upang i-compress ang mga sisidlan at ihinto ang pagdurugo mula sa placental site. Ang mga pangunahing sintomas ng bahagyang paghihiwalay ng inunan ay ang kawalan ng mga palatandaan ng paghihiwalay ng inunan at pagdurugo. Ang pagdurugo ay nangyayari ilang minuto pagkatapos ipanganak ang sanggol. Ang dugo ay likido, na may pinaghalong mga clots ng iba't ibang laki, ay dumadaloy sa mga jolts, hindi pantay. Ang pagpapanatili ng dugo sa matris at puki ay kadalasang lumilikha ng maling impresyon ng pagtigil o kawalan ng pagdurugo, bilang resulta kung saan ang mga hakbang na naglalayong itigil ito ay maaaring maantala. Minsan ang dugo ay naipon sa cavity ng matris at sa puki, at pagkatapos ay inilabas sa mga clots pagkatapos ng panlabas na pagpapasiya ng mga palatandaan ng paghihiwalay ng inunan. Sa panlabas na pagsusuri, walang mga palatandaan ng paghihiwalay ng inunan. Ang ilalim ng matris ay nasa antas ng pusod o mas mataas, lumihis sa kanan. Ang pangkalahatang kondisyon ng babae sa panganganak ay nakasalalay sa antas ng pagkawala ng dugo at mabilis na nagbabago. Sa kawalan ng napapanahong tulong, nangyayari ang hemorrhagic shock.Ang klinikal na larawan ng isang paglabag sa paglabas ng isang strangulated placenta ay kapareho ng paglabag sa paghihiwalay ng inunan mula sa pader ng may isang ina (sinamahan din ng pagdurugo).

Mga diagnostic
Mga reklamo tungkol sa pagdurugo ng iba't ibang intensity. Mga pag-aaral sa laboratoryo para sa pagdurugo sa resulta:
- klinikal na pagsusuri ng dugo (Hb, hematocrit, erythrocytes);
- coagulogram;
- na may napakalaking pagkawala ng dugo CBS, mga gas ng dugo, antas ng plasma lactate
- kimika ng dugo;
- electrolytes sa plasma;
- Pagsusuri ng ihi;

Data ng pisikal na pagsusuri:
- kawalan ng mga palatandaan ng paghihiwalay ng inunan (Schroeder, Kyustner-Chukalov, Alfelts);
- na may manu-manong paghihiwalay ng inunan na may physiological at siksik na attachment ng inunan (placenta adhaerens), paglabag, bilang panuntunan, ang lahat ng lobe ng inunan ay maaaring alisin sa pamamagitan ng kamay.

Sa totoong ingrowth ng chorion, imposibleng paghiwalayin ang inunan mula sa dingding nang hindi nilalabag ang integridad nito. Kadalasan, ang tunay na paglago ng inunan ay itinatag lamang sa pamamagitan ng pagsusuri sa histological ng matris, na inalis na may kaugnayan sa di-umano'y hypotension at napakalaking pagdurugo sa panahon ng postpartum.

Mga Paraan ng Instrumental. Posible upang tumpak na matukoy ang variant ng pathological attachment na may naka-target na ultrasound sa panahon ng pagbubuntis at manu-manong paghihiwalay ng inunan sa afterbirth period.

Mga pinsala sa kanal ng kapanganakan
Ang pagdurugo mula sa mga pagkalagot ng malambot na mga tisyu ng kanal ng kapanganakan ay binibigkas kapag ang mga sisidlan ay nasira. Ang mga ruptures ng cervix ay sinamahan ng pagdurugo na lumalabag sa integridad ng pababang sangay ng uterine artery (na may lateral ruptures ng cervix). Sa isang mababang attachment ng inunan at malubhang vascularization ng mga tisyu ng mas mababang bahagi ng matris, kahit na ang mga menor de edad na pinsala sa cervix ay maaaring humantong sa napakalaking pagdurugo. Sa mga pinsala sa ari, ang pagdurugo ay nangyayari mula sa pagkalagot ng varicose veins, a. vaginalis o mga sanga nito. Posible ang pagdurugo na may mataas na pagkalagot na kinasasangkutan ng mga arko at base ng malawak na ligaments ng matris, minsan a. Sa perineal ruptures, ang pagdurugo ay nangyayari mula sa mga sanga ng a. pudendae. Ang mga luha sa klitoris, kung saan nabuo ang isang network ng mga venous vessel, ay sinamahan din ng matinding pagdurugo.

Mga diagnostic
Ang diagnosis ng pagdurugo mula sa pagkalagot ng malambot na tisyu ay hindi mahirap, maliban sa pinsala sa malalalim na sanga ng a. vaginalis (maaaring gayahin ng pagdurugo ang pagdurugo ng matris). Tungkol sa agwat a. vaginalis ay maaaring magpahiwatig ng mga hematoma ng malambot na tisyu ng ari.

Differential Diagnosis
Sa differential diagnosis, ang mga sumusunod na palatandaan ng pagdurugo mula sa pagkalagot ng malambot na tissue ay isinasaalang-alang:
- ang pagdurugo ay nangyayari kaagad pagkatapos ng kapanganakan ng bata;
- sa kabila ng pagdurugo, ang matris ay siksik, mahusay na nabawasan;
- ang dugo ay walang oras upang mamuo at umaagos palabas ng genital tract sa isang likidong daloy ng maliwanag na kulay.

Mga depekto sa hemostasis
Mga tampok ng pagdurugo sa mga depekto sa hemostasis - ang kawalan ng mga clots sa dugo na dumadaloy mula sa genital tract. Paggamot at taktika ng pamamahala ng mga buntis na kababaihan na may patolohiya ng III yugto ng paggawa Ang layunin ng paggamot ay upang ihinto ang pagdurugo, na isinasagawa ng:
- paghihiwalay ng inunan at paglabas ng inunan;
- suturing ruptures ng malambot na tisyu ng birth canal;
- normalisasyon ng mga depekto sa hemostasis.

Ang pagkakasunud-sunod ng mga hakbang para sa napanatili na inunan at ang kawalan ng paglabas ng dugo mula sa mga maselang bahagi ng katawan:
- catheterization ng pantog (madalas na nagiging sanhi ng pagtaas ng mga contraction ng matris at paghihiwalay ng inunan);
- pagbutas o catheterization ng cubital vein, intravenous administration ng crystalloids upang sapat na iwasto ang posibleng pagkawala ng dugo;
- ang pagpapakilala ng mga uterotonic na gamot 15 minuto pagkatapos ng pagpapaalis ng fetus (oxytocin IV drip 5 IU sa 500 ml ng 0.9% sodium chloride solution);
- na may hitsura ng mga palatandaan ng paghihiwalay ng inunan - ang paglalaan ng inunan sa pamamagitan ng isa sa mga tinatanggap na pamamaraan (Abuladze, Krede-Lazarevich);
- sa kawalan ng mga palatandaan ng paghihiwalay ng inunan sa loob ng 20-30 minuto laban sa background ng pagpapakilala ng mga ahente ng pagbabawas, ang manu-manong paghihiwalay ng inunan at pag-alis ng inunan ay ginaganap. Kung ginamit ang epidural anesthesia sa panahon ng panganganak, ang manu-manong pag-alis ng inunan at pag-alis ng inunan ay isinasagawa bago matapos ang anesthetic effect. Kung ang anesthesia ay hindi ginamit sa panahon ng panganganak, ang operasyon na ito ay isinasagawa laban sa background ng intravenous painkillers (propofol). Pagkatapos ng pag-alis ng inunan, ang matris ay kadalasang nagkontrata, mahigpit na nakakapit sa braso. Kung ang tono ng matris ay hindi naibalik, ang mga uterotonic na paghahanda ay ibinibigay din, ang bimanual compression ng matris ay isinasagawa sa pamamagitan ng pagpasok ng kanang kamay sa anterior fornix ng puki;
- kung pinaghihinalaang tunay na paglago ng inunan, kinakailangan na itigil ang pagtatangka sa paghihiwalay upang maiwasan ang napakalaking pagdurugo at pagbubutas ng matris.

Ang pagkakasunud-sunod ng mga hakbang para sa pagdurugo sa ikatlong yugto ng paggawa:
- Pag-catheter sa pantog. Puncture o catheterization ng cubital vein na may koneksyon ng intravenous infusions;
- pagpapasiya ng mga palatandaan ng paghihiwalay ng inunan (Schroeder, Kyustner-Chukalov, Alfelts);
- na may mga positibong palatandaan ng paghihiwalay ng inunan, isang pagtatangka na ihiwalay ang inunan ayon kay Krede-Lazarevich, una nang walang anesthesia, pagkatapos ay laban sa background ng anesthesia;
- sa kawalan ng epekto ng mga panlabas na paraan ng pag-alis ng inunan, kinakailangan na magsagawa ng manu-manong paghihiwalay ng inunan at pag-alis ng inunan.

Sa postoperative period, kinakailangan na ipagpatuloy ang intravenous administration ng mga uterotonic na gamot at, paminsan-minsan, malumanay, nang walang labis na presyon, magsagawa ng panlabas na masahe ng matris at pisilin ang mga namuong dugo mula dito. Ang pagdurugo dahil sa pagkalagot ng cervix, klitoris, perineum at ari ay itinitigil sa pamamagitan ng agarang pagtahi at pagpapanumbalik ng integridad ng tissue. Ang mga pumutok ng malambot na kanal ng kapanganakan ay tinatahi pagkatapos na mahiwalay ang inunan. Ang pagbubukod ay ang mga ruptures ng klitoris, ang pagpapanumbalik ng integridad na posible kaagad pagkatapos ng kapanganakan ng isang bata. Nakikitang pagdurugo mula sa mga sisidlan ng perineal na sugat pagkatapos itigil ang episiotomy sa pamamagitan ng paglalagay ng mga clamp, at pagkatapos alisin ang inunan mula sa matris, sa pamamagitan ng pagtahi. Kapag may nakitang soft tissue hematoma, binubuksan at tinatahi ang mga ito. Kapag may nakitang dumudugo na sisidlan, ito ay pinagkakaguluhan. Isagawa ang normalisasyon ng hemostasis. Sa kaso ng pagdurugo na sanhi ng paglabag sa hemostasis, ito ay naitama.

Pag-iwas
Makatuwirang pamamahala ng panganganak; paggamit ng regional anesthesia. Maingat at wastong pamamahala sa ikatlong yugto ng paggawa. Pagbubukod ng hindi makatwirang sips ng umbilical cord ng matris.

NAGDUGO SA MAAGANG POSTPARTUM PERIOD
Epidemiology
Ang dalas ng pagdurugo sa maagang postpartum period ay 2.0-5.0% ng kabuuang bilang ng mga kapanganakan. Ayon sa oras ng paglitaw, ang maaga at huli na postpartum hemorrhages ay nakikilala. Ang postpartum hemorrhage na nangyayari sa loob ng 24 na oras pagkatapos ng panganganak ay itinuturing na maaga o pangunahin, pagkatapos ng panahong ito ay nauuri ito bilang huli o pangalawa.

Ang pagdurugo sa loob ng 2 oras pagkatapos ng panganganak ay nangyayari para sa mga sumusunod na dahilan:
- pagpapanatili ng mga bahagi ng inunan sa cavity ng matris;
- namamana o nakuha na mga depekto ng hemostasis;
- Hypotension at atony ng matris;
- mga pinsala sa malambot na kanal ng kapanganakan;
- eversion ng matris (tingnan ang kabanata sa traumatismo);

Upang matukoy ang isang pangkalahatang pag-unawa sa etiology ng pagdurugo, maaaring gamitin ang 4T scheme:
- "tissue" - isang pagbawas sa tono ng matris;
- "tonus" - isang pagbawas sa tono ng matris;
- "trauma" - mga ruptures ng malambot na kanal ng kapanganakan at matris;
- "blood clots" - paglabag sa hemostasis.

Pagkaantala ng mga bahagi ng inunan sa cavity ng matris
Ang pagpapanatili ng mga bahagi ng inunan sa cavity ng matris ay pumipigil sa normal na pag-urong at pag-clamping ng mga daluyan ng matris. Ang dahilan para sa pagpapanatili ng mga bahagi ng inunan sa matris ay maaaring isang bahagyang masikip na attachment o pagtaas ng mga lobules ng inunan. Ang pagkaantala ng mga lamad ay kadalasang nauugnay sa hindi wastong pamamahala ng panahon ng postpartum, lalo na, na may labis na pagpilit sa pagsilang ng inunan. Ang pagpapanatili ng mga lamad ay sinusunod din sa panahon ng kanilang intrauterine infection, kapag madaling masira ang kanilang integridad.Hindi mahirap matukoy ang pagpapanatili ng mga bahagi ng inunan sa matris pagkatapos ng kapanganakan. Kapag sinusuri ang afterbirth, ang isang depekto sa mga tisyu ng inunan, ang kawalan ng mga lamad, at mga punit na lamad ay ipinahayag.

Ang pagkakaroon ng mga bahagi ng inunan sa matris ay maaaring humantong sa impeksyon o pagdurugo, kapwa sa maaga at huli na postpartum period. Minsan ang napakalaking pagdurugo ay nangyayari pagkatapos ng paglabas mula sa maternity hospital sa ika-8-21 araw ng postpartum period (late postpartum hemorrhage). Ang pagkilala sa isang depekto sa inunan (inunan at mga lamad), kahit na walang pagdurugo, ay isang indikasyon para sa manu-manong pagsusuri at pag-alis ng laman ng lukab ng matris.

Pag-uuri
Hypotension ng matris - isang pagbawas sa tono at contractility ng mga kalamnan ng matris. Nababaligtad na estado. Atony ng matris - isang kumpletong pagkawala ng tono at ang contractility nito. Sa kasalukuyan ay itinuturing na hindi naaangkop na hatiin ang pagdurugo sa atonic at hypotonic. Ang kahulugan ng "hypotonic bleeding" ay pinagtibay.

Klinikal na larawan ang mga pangunahing sintomas ng may isang ina hypotension;
- dumudugo;
- nabawasan ang tono ng matris;
- mga sintomas ng hemorrhagic shock.

Ang dugo na may hypotension ng matris ay unang inilabas na may mga clots, bilang panuntunan, pagkatapos ng panlabas na masahe ng matris. Ang matris ay malabo, ang itaas na hangganan ay maaaring umabot sa pusod at sa itaas. Ang tono ay maaaring mabawi pagkatapos ng isang panlabas na masahe, pagkatapos ay bumaba muli, ang pagdurugo ay nagpapatuloy. Sa kawalan ng napapanahong tulong, ang dugo ay nawawala ang kakayahang mamuo. Alinsunod sa dami ng pagkawala ng dugo, ang mga sintomas ng hemorrhagic shock ay nangyayari (pallor ng balat, tachycardia, hypotension, atbp.).

Mga diagnostic
Ang diagnosis ng hypotonic bleeding ay hindi nagiging sanhi ng mga kahirapan. Dapat isagawa ang differential diagnosis na may trauma sa matris at genital tract.

Paggamot
Ang layunin ng paggamot ay upang ihinto ang pagdurugo. Ang paghinto ng pagdurugo sa hypotension ay dapat isagawa nang sabay-sabay sa mga hakbang upang iwasto ang pagkawala ng dugo at hemostasis.

Sa pagkawala ng dugo sa hanay na 300-400 ml, pagkatapos makumpirma ang integridad ng inunan, ang isang panlabas na masahe ng matris ay ginaganap, ang mga uterotonic na gamot ay sabay-sabay na pinangangasiwaan (oxytocin 5 IU sa 500 ml NaCl solution 0.9%) o carbetocin 1 ml (mabagal IV), misoprostol (mirolute) 800-1000 mcg bawat tumbong isang beses. Ang isang ice pack ay inilalagay sa ibabang bahagi ng tiyan.

Sa pagkawala ng dugo na higit sa 400.0 ml o sa pagkakaroon ng isang depekto pagkatapos ng panganganak, sa ilalim ng intravenous anesthesia o patuloy na epidural anesthesia, ang isang manu-manong pagsusuri sa matris ay isinasagawa, kung kinakailangan, bimanual compression ng matris. Sa proseso ng pagtulong na ihinto ang pagdurugo, maaari mong pindutin ang aorta ng tiyan laban sa gulugod sa pamamagitan ng dingding ng tiyan. Binabawasan nito ang daloy ng dugo sa matris. Kasunod nito, ang tono ng matris ay sinuri ng mga panlabas na pamamaraan at ang uterotonika ay patuloy na intravenously.

Sa pagdurugo ng 1000-1500 ml o higit pa, ang isang malinaw na reaksyon ng isang babae sa mas kaunting pagkawala ng dugo, embolization ng mga daluyan ng matris o laparotomy ay kinakailangan. Ang pinakamainam sa kasalukuyan, sa pagkakaroon ng mga kondisyon, ay dapat isaalang-alang sa embolization ng mga arterya ng may isang ina ayon sa karaniwang tinatanggap na pamamaraan. Sa kawalan ng mga kondisyon para sa embolization ng uterine arteries, ang isang laparotomy ay ginaganap.

Bilang isang intermediate na paraan sa paghahanda para sa operasyon, ang ilang mga pag-aaral ay nagmumungkahi ng intrauterine tamponade na may hemostatic balloon. Ang algorithm para sa paggamit ng hemostatic balloon ay ipinakita sa Appendix. Sa kaso ng mabigat na pagdurugo ng matris, ang isa ay hindi dapat gumugol ng oras sa pagpapakilala ng isang hemostatic balloon, ngunit magpatuloy sa laparotomy, o, kung maaari, sa UAE. Sa panahon ng laparotomy, sa unang yugto, kung may karanasan o isang vascular surgeon, ang mga panloob na iliac arteries ay ligated (ang pamamaraan ng ligation ng panloob na iliac arteries ay ipinakita sa Appendix). Kung walang mga kondisyon, pagkatapos ay ang mga daluyan ng matris ay tahiin o ang matris ay pinipiga gamit ang mga hemostatic suture ayon sa isa sa mga pamamaraan ng B-Lynch, Pereira, Hayman. Cho, V.E. Radzinsky (tingnan ang pamamaraan sa apendiks). Kapag nag-overstretching sa mas mababang segment, ang mga tightening suture ay inilalapat dito.

Ang epekto ng pagtahi ay tumatagal ng 24-48 na oras.Sa patuloy na pagdurugo, ang matris ay nauubos. Sa panahon ng isang laparotomy, ang isang aparato ay ginagamit upang muling ibuhos ang dugo mula sa mga paghiwa at ang lukab ng tiyan. Ang napapanahong pagpapatupad ng mga paraan ng pagpapanatili ng organ ay nagbibigay-daan sa pagkamit ng hemostasis sa karamihan ng mga kaso. Sa mga kondisyon ng patuloy na pagdurugo at ang pangangailangan na lumipat sa isang radikal na interbensyon, nakakatulong silang bawasan ang intensity ng pagdurugo at ang kabuuang halaga ng pagkawala ng dugo. Ang pagpapatupad ng mga paraan ng pagpapanatili ng organ ng paghinto ng postpartum hemorrhage ay isang kinakailangan. Tanging ang kawalan ng epekto ng mga hakbang sa itaas ay isang indikasyon para sa radikal na interbensyon - extirpation ng matris.

Ang mga paraan ng pag-iingat ng organ ng surgical hemostasis ay hindi humahantong sa pag-unlad ng mga komplikasyon sa karamihan. Pagkatapos ng ligation ng panloob na iliac at ovarian arteries, ang daloy ng dugo sa uterine arteries ay naibalik sa lahat ng mga pasyente sa ika-4-5 na araw, na tumutugma sa mga halaga ng physiological.

Pag-iwas
Ang mga pasyente na nasa panganib ng pagdurugo dahil sa uterine hypotension ay binibigyan ng intravenous oxytocin sa pagtatapos ng ikalawang yugto ng panganganak.
Sa kaso ng namamana at congenital na mga depekto ng hemostasis, isang plano para sa pamamahala ng panganganak ay binalak kasama ng mga hematologist. Ang prinsipyo ng mga therapeutic measure ay ang pagpapakilala ng sariwang frozen na plasma at glucocorticoids. Impormasyon para sa pasyente

Ang mga pasyenteng nasa panganib ng pagdurugo ay dapat bigyan ng babala tungkol sa posibilidad ng pagdurugo sa panahon ng panganganak. Sa napakalaking pagdurugo, posible ang pag-alis ng matris. Kung maaari, sa halip na ligation ng mga sisidlan at pag-alis ng matris, ang embolization ng uterine arteries ay ginaganap. Ito ay lubos na ipinapayong magsalin ng iyong sariling dugo mula sa lukab ng tiyan. Sa kaso ng mga ruptures ng matris at malambot na mga kanal ng kapanganakan, ang suturing ay ginaganap, sa kaso ng paglabag sa hemostasis - pagwawasto.

Mga Paraan ng Therapy
Sa panganganak, ang physiological na pagkawala ng dugo ay 300-500 ml - 0.5% ng timbang ng katawan; na may seksyon ng caesarean - 750-1000 ml; na may nakaplanong seksyon ng caesarean na may hysterectomy - 1500 ml; na may emergency hysterectomy - hanggang sa 3500 ml.

Ang napakalaking obstetric bleeding ay tinukoy bilang pagkawala ng higit sa 1000 ml ng dugo, o>15% ng dami ng sirkulasyon ng dugo, o>1.5% ng timbang ng katawan.

Ang matinding pagdurugo na nagbabanta sa buhay ay isinasaalang-alang:
- pagkawala ng 100% ng dami ng sirkulasyon ng dugo sa loob ng 24 na oras, o 50% ng dami ng sirkulasyon ng dugo sa loob ng 3 oras;
- pagkawala ng dugo sa rate na 15 ml / min, o 1.5 ml / kg bawat minuto (higit sa 20 minuto);
- sabay-sabay na pagkawala ng dugo na higit sa 1500-2000 ml, o 25-35% ng dami ng nagpapalipat-lipat na dugo.

Pagpapasiya ng dami ng pagkawala ng dugo
Ang visual na pagsusuri ay subjective. Ang underestimation ay 30-50%. Ang mas mababa sa average na dami ay na-overestimated, at ang malaking dami ng pagkawala ay minamaliit. Sa pagsasagawa, ang pagpapasiya ng dami ng dugo na nawala ay napakahalaga:
- ang paggamit ng isang pagsukat na lalagyan ay ginagawang posible na isaalang-alang ang pag-agos ng dugo, ngunit hindi pinapayagan kang sukatin ang natitira sa inunan (humigit-kumulang 153 ml). Posible ang kamalian kapag hinahalo ang dugo sa amniotic fluid at ihi;
- pamamaraan ng gravimetric - pagtukoy ng pagkakaiba sa masa ng materyal na pang-opera bago at pagkatapos gamitin. Ang mga napkin, bola at diaper ay dapat na isang karaniwang sukat. Ang pamamaraan ay hindi malaya sa pagkakamali kapag naghahalo ng amniotic fluid. Ang error ng pamamaraang ito ay nasa loob ng 15%.
- paraan ng acid-hematin - pagkalkula ng dami ng plasma gamit ang radioactive isotopes, gamit ang may label na erythrocytes, ang pinakatumpak, ngunit mas kumplikado at nangangailangan ng karagdagang kagamitan.

Dahil sa kahirapan ng tumpak na pagtukoy ng pagkawala ng dugo, ang reaksyon ng katawan sa pagkawala ng dugo ay napakahalaga. Ang accounting para sa mga sangkap na ito ay mahalaga para sa pagtukoy ng halaga ng pagbubuhos na kinakailangan.

Mga diagnostic
Dahil sa pagtaas ng circulating blood volume at CO, ang mga buntis na kababaihan ay kayang tiisin ang malaking pagkawala ng dugo na may kaunting pagbabago sa hemodynamic hanggang sa huling yugto. Samakatuwid, bilang karagdagan sa pagsasaalang-alang sa nawalang dugo, ang mga hindi direktang palatandaan ng hypovolemia ay partikular na kahalagahan. Sa mga buntis na kababaihan, ang mga mekanismo ng kompensasyon ay napanatili sa loob ng mahabang panahon, at nagagawa nilang, na may sapat na therapy, upang matiis, sa kaibahan sa mga hindi buntis na kababaihan, ang isang makabuluhang pagkawala ng dugo.

Ang pangunahing senyales ng pagbawas sa peripheral blood flow ay ang capillary refill test, o sintomas ng white spot. Ginagawa ito sa pamamagitan ng pagpindot sa nail bed, pag-angat ng hinlalaki o iba pang bahagi ng katawan sa loob ng 3 segundo hanggang lumitaw ang isang puting mantsa, na nagpapahiwatig ng pagtigil ng daloy ng dugo sa capillary. Pagkatapos ng pagtatapos ng pagpindot, ang kulay rosas na kulay ay dapat na maibalik sa mas mababa sa 2 segundo. Ang pagtaas sa oras ng pagbawi ng kulay rosas na kulay ng nail bed nang higit sa 2 segundo ay nabanggit sa paglabag sa microcirculation.

Ang pagbaba sa presyon ng pulso at index ng shock ay isang mas maagang senyales ng hypovolemia kaysa sa systolic at diastolic na presyon ng dugo, na sinusuri nang hiwalay.

Shock index - ang ratio ng rate ng puso sa halaga ng systolic na presyon ng dugo, nagbabago sa pagkawala ng dugo na 1000 ml o higit pa. Ang mga normal na halaga ay 0.5-0.7. Ang pagbaba ng diuresis sa hypovolemia ay madalas na nauuna sa iba pang mga palatandaan ng circulatory disturbance. Ang sapat na diuresis sa isang pasyente na hindi tumatanggap ng diuretics ay nagpapahiwatig ng sapat na daloy ng dugo sa mga panloob na organo. Upang sukatin ang rate ng diuresis, sapat na 30 minuto:
- hindi sapat na diuresis (oliguria) - mas mababa sa 0.5 ml / kg bawat oras;
- pinababang diuresis - 0.5-1.0 ml / kg bawat oras;
- normal na diuresis - higit sa 1 ml / kg bawat oras.

Ang bilis ng paghinga at estado ng kamalayan ay dapat ding masuri bago ang mekanikal na bentilasyon.

Ang intensive care ng obstetric bleeding ay nangangailangan ng coordinated action, na dapat ay mabilis at, kung maaari, sabay-sabay. Isinasagawa ito kasama ng isang anesthesiologist - resuscitator laban sa background ng mga hakbang upang ihinto ang pagdurugo. Ang intensive care (resuscitation aid) ay isinasagawa ayon sa ABC scheme: mga daanan ng hangin (Aigway), paghinga (Breathing), sirkulasyon ng dugo (Cigculation).

Pagkatapos masuri ang paghinga, tinitiyak ang sapat na supply ng oxygen: intranasal catheters, mask spontaneous o artipisyal na bentilasyon. Matapos masuri ang paghinga ng pasyente at pagsisimula ng paglanghap ng oxygen, ang abiso at pagpapakilos para sa paparating na magkasanib na gawain ng mga obstetrician - mga gynecologist, midwife, operating nurse, anesthesiologist, resuscitator, nars, anesthetist, isang emergency laboratory, isang serbisyo sa pagsasalin ng dugo ay isinasagawa. Kung kinakailangan, ang isang vascular surgeon at mga espesyalista sa angiography ay tinatawag. Kasabay nito, ang maaasahang venous access ay ibinibigay. Gumamit ng mga peripheral catheter 14Y (315 ml/min) o 16Y (210 ml/min).

Sa mga gumuhong peripheral veins, ang venesection o catheterization ng central vein ay isinasagawa. Sa kaso ng hemorrhagic shock o pagkawala ng dugo na higit sa 40% ng dami ng sirkulasyon ng dugo, ang catheterization ng central vein (mas mabuti ang internal jugular vein) ay ipinahiwatig, mas mabuti na may multi-lumen catheter, na nagbibigay ng karagdagang intravenous access para sa pagbubuhos at nagbibigay-daan sa iyo na kontrolin ang sentral na hemodynamics. Sa mga kondisyon ng may kapansanan sa pamumuo ng dugo, mas mainam ang pag-access sa pamamagitan ng cubital vein. Kapag nag-install ng venous catheter, kinakailangang kumuha ng sapat na dami ng dugo upang matukoy ang mga paunang parameter ng coagulogram, konsentrasyon ng hemoglobin, hematocrit, bilang ng platelet, at pagsusuri para sa pagiging tugma sa posibleng pagsasalin ng dugo. Ang catheterization ng pantog ay dapat isagawa at ang minimal na pagsubaybay sa mga parameter ng hemodynamic ay dapat matiyak: ECG, pulse oximetry, non-invasive na pagsukat ng presyon ng dugo. Ang lahat ng mga sukat ay dapat na dokumentado. Ang pagkawala ng dugo ay dapat isaalang-alang. Sa masinsinang pangangalaga ng napakalaking pagdurugo, ang nangungunang papel ay kabilang sa infusion therapy.

Ang layunin ng infusion therapy ay upang maibalik ang:
- dami ng nagpapalipat-lipat na dugo;
- oxygenation ng tissue;
- mga sistema ng hemostasis;
- metabolismo.

Sa isang paunang paglabag sa hemostasis, ang therapy ay naglalayong alisin ang sanhi. Sa panahon ng infusion therapy, ang kumbinasyon ng mga crystalloid at colloid ay pinakamainam, ang dami nito ay tinutukoy ng dami ng pagkawala ng dugo.

Ang rate ng pangangasiwa ng mga solusyon ay mahalaga. Ang kritikal na presyon (60-70 mmHg) ay dapat maabot sa lalong madaling panahon. Ang mga sapat na halaga ng mga numero ng presyon ng dugo ay nakakamit sa I.T.> 90 mm Hg. Sa mga kondisyon ng pinababang daloy ng peripheral na dugo at hypotension, ang hindi nagsasalakay na pagsukat ng presyon ng dugo ay maaaring hindi tumpak, sa mga kasong ito, ang invasive na pagsukat ng presyon ng dugo ay mas mainam.

Ang paunang pagpapalit ng dami ng nagpapalipat-lipat na dugo ay isinasagawa sa isang rate ng 3 litro para sa 515 minuto sa ilalim ng kontrol ng ECG, presyon ng dugo, saturation, pagsubok sa pagpuno ng capillary, balanse ng acid-base ng dugo at diuresis. Ang karagdagang therapy ay maaaring isagawa alinman sa discretely sa 250500 ml para sa 10-20 minuto na may isang pagtatasa ng mga parameter ng hemodynamic, o may patuloy na pagsubaybay sa central venous pressure. Ang mga negatibong halaga ng central venous pressure ay nagpapahiwatig ng hypovolemia, ngunit posible rin ang mga ito na may mga positibong halaga ng central venous pressure, samakatuwid, ang tugon sa dami ng load, na isinasagawa sa pamamagitan ng pagbubuhos sa rate na 1020 ml/ min para sa 10-15 minuto, ay mas nagbibigay-kaalaman. Tumaas na central venous pressure ng higit sa 5 cm ng tubig. Art. ay nagpapahiwatig ng pagpalya ng puso o hypervolemia, isang bahagyang pagtaas sa mga halaga ng central venous pressure, o ang kawalan nito ay nagpapahiwatig ng hypovolemia. Ang medyo mataas na halaga ng central venous pressure (10-12 cm ng tubig at pataas) ay maaaring kailanganin upang makakuha ng sapat na presyon ng pagpuno para sa pagpapanumbalik ng tissue perfusion sa kaliwang bahagi ng puso.

Ang criterion para sa sapat na muling pagdadagdag ng kakulangan sa likido sa sirkulasyon ay ang central venous pressure at oras-oras na diuresis. Hanggang sa ang central venous pressure ay umabot sa 12-15 cm ng tubig. Art. at ang oras-oras na diuresis ay hindi nagiging >30 ml/h ang pasyente ay nangangailangan ng I.T.

Ang mga karagdagang tagapagpahiwatig ng kasapatan ng infusion therapy at daloy ng dugo ng tissue ay:
- saturation ng halo-halong venous blood, mga target na halaga ng 70% o higit pa;
- positibong pagsubok sa pagpuno ng capillary;
- mga halaga ng physiological ng CBS ng dugo. Clearance ng lactate: ito ay kanais-nais na bawasan ang antas nito ng 50% sa loob ng 1 oras; IT. magpatuloy sa antas ng lactate na mas mababa sa 2 mmol/l;
- ihi sodium concentration mas mababa sa 20 mol/l, ihi/plasma osmolarity ratio higit sa 2, ihi osmolarity higit sa 500 mOsm/kg - mga palatandaan ng patuloy na pagpapahina ng renal perfusion.

Ang hypercapnia, hypocapnia, hypokalemia, hypocalcemia, fluid overload, at overcorrection ng acidosis na may sodium bikarbonate ay dapat na iwasan sa intensive care. Pagpapanumbalik ng oxygen transport function ng dugo.

Mga indikasyon para sa pagsasalin ng dugo:
- konsentrasyon ng hemoglobin 60-70 g / l;
- pagkawala ng dugo ng higit sa 40% ng dami ng nagpapalipat-lipat na dugo;
- hindi matatag na hemodynamics.

Sa mga pasyente na tumitimbang ng 70 kg, ang isang dosis ng mga pulang selula ng dugo ay nagpapataas ng konsentrasyon ng hemoglobin ng humigit-kumulang 10 g/l, hematocrit ng 3%. Upang matukoy ang kinakailangang bilang ng mga dosis ng erythrocyte mass (n) na may patuloy na pagdurugo at isang konsentrasyon ng hemoglobin na 60-70 g / l, ang isang tinatayang pagkalkula ay maginhawa ayon sa formula:

N=(100x/15,

Kung saan ang n ay ang kinakailangang bilang ng mga dosis ng erythrocyte mass,
- konsentrasyon ng hemoglobin.

Sa pagsasalin ng dugo, kanais-nais na gumamit ng isang sistema na may mga filter ng leukocyte, na tumutulong upang mabawasan ang posibilidad ng mga reaksyon ng immune na dulot ng pagsasalin ng leukocyte. Isang alternatibo sa erythrocyte mass transfusion: intraoperative hardware reinfusion ng dugo (transfusion ng erythrocytes na nakolekta sa panahon ng operasyon at hugasan). Ang isang kamag-anak na kontraindikasyon para sa paggamit nito ay ang pagkakaroon ng amniotic fluid. Upang matukoy ang Rh-positive blood factor sa mga bagong silang, ang isang Rh-negative na puerperal ay dapat bigyan ng mas mataas na dosis ng human immunoglobulin anti-Rho [D], dahil gamit ang pamamaraang ito, maaaring pumasok ang fetal erythrocytes.

Pagwawasto ng hemostasis. Sa panahon ng paggamot ng isang pasyente na may pagdurugo, ang pag-andar ng sistema ng hemostasis ay kadalasang nagdurusa sa ilalim ng impluwensya ng mga gamot para sa pagbubuhos, na may coagulopathy ng pagbabanto, pagkonsumo, at pagkawala. Ang pagbabanto ng coagulopathy ay may klinikal na kahalagahan kapag pinapalitan ang higit sa 100% ng nagpapalipat-lipat na dami ng dugo, na ipinakita sa pamamagitan ng pagbawas sa nilalaman ng mga kadahilanan ng coagulation ng plasma. Sa pagsasagawa, ang dilutional coagulopathy ay mahirap na makilala mula sa DIC. Upang gawing normal ang hemostasis, ginagamit ang mga sumusunod na gamot.

Sariwang frozen na plasma. Ang indikasyon para sa pagsasalin ng sariwang frozen na plasma ay:
- APTT >1.5 mula sa baseline na may patuloy na pagdurugo;
- Pagdurugo ng Class III-IV (hemorrhagic shock).

Ang paunang dosis ay 12-15 ml/kg, ang paulit-ulit na dosis ay 5-10 ml/kg. Ang rate ng pagsasalin ng sariwang frozen na plasma ay hindi mas mababa sa 1000-1500 ml / h; kapag ang mga parameter ng coagulation ay nagpapatatag, ang rate ay nabawasan sa 300-500 ml / h. Ito ay kanais-nais na gumamit ng sariwang frozen na plasma na sumailalim sa leukoreduction. Ang cryoprecipitate na naglalaman ng fibrinogen at factor VIII ay ipinahiwatig bilang isang karagdagang ahente para sa paggamot ng mga hemostasis disorder sa isang fibrinogen na nilalaman na 1 g/l.

Thromboconcentrate. Ang pagsasalin ng platelet ay isinasaalang-alang sa mga sumusunod na kaso:
- ang nilalaman ng mga platelet ay mas mababa sa 50,000/mm3 laban sa background ng pagdurugo;
- ang nilalaman ng mga platelet ay mas mababa sa 20-30,000/mm3 nang walang pagdurugo;
- na may mga klinikal na pagpapakita ng thrombocytopenia o thrombocytopathy (petechial rash). Ang isang dosis ng thromboconcentrate ay nagpapataas ng platelet count ng humigit-kumulang 5000/mm3. Karaniwang ginagamit ang 1 U / 10 kg (5-8 na pakete).

Antifibrinolytics. Ang tranexamic acid at aprotinin ay pumipigil sa plasminogen activation at plasmin activity. Ang indikasyon para sa paggamit ng anti-fibrinolytics ay pathological pangunahing pag-activate ng fibrinolysis. Ang euglobulin clot lysis test na may streptokinase activation o ang 30 minutong lysis na may thromboelastography ay ginagamit upang masuri ang kundisyong ito.

Antithrombin III concentrate. Sa isang pagbawas sa aktibidad ng antithrombin III na mas mababa sa 70%, ang pagpapanumbalik ng anticoagulant system ay ipinahiwatig ng pagsasalin ng sariwang frozen na plasma o antithrombin III concentrate. Ang aktibidad ng antithrombin III ay dapat mapanatili sa loob ng 80-100%. Ang recombinant activated factor VIIa ay binuo para sa paggamot ng mga yugto ng pagdurugo sa mga pasyente na may hemophilia A at B. Bilang isang empirical hemostatic agent, ang gamot ay matagumpay na ginamit sa iba't ibang mga kondisyon na nauugnay sa hindi makontrol na matinding pagdurugo. Dahil sa hindi sapat na bilang ng mga obserbasyon, ang papel ng recombinant factor VII A sa paggamot ng obstetric bleeding ay hindi pa natutukoy sa wakas. Ang gamot ay maaaring gamitin pagkatapos ng karaniwang surgical at medikal na paraan ng paghinto ng pagdurugo.

Mga kondisyon ng aplikasyon:
- Hb >70 g/l, fibrinogen >1 g/l, platelets >50,000/mm3;
- pH>7.2 (pagwawasto ng acidosis);
- pag-init ng pasyente (kanais-nais, ngunit hindi kinakailangan).

Posibleng application protocol (ayon kay Sobeschchik at Breborovich);
- paunang dosis - 40-60 mcg/kg intravenously;
- na may patuloy na pagdurugo - paulit-ulit na dosis ng 40-60 mcg / kg 3-4 beses sa loob ng 15-30 minuto.
- kapag naabot ang isang dosis ng 200 mcg/kg nang walang epekto, kinakailangang suriin ang mga kondisyon para sa paggamit;
- Pagkatapos lamang ng pagwawasto ay maaaring maibigay ang susunod na dosis na 100 mcg/kg.

Adrenomimetics. Ginagamit para sa pagdurugo ayon sa mga sumusunod na indikasyon:
- pagdurugo sa panahon ng regional anesthesia at sympathetic blockade;
- hypotension kapag nag-install ng mga karagdagang intravenous na linya;
- hypodynamic, hypovolemic shock.

Kaayon ng muling pagdadagdag ng dami ng nagpapalipat-lipat na dugo, posible ang isang bolus na pangangasiwa ng 5-50 mg ng ephedrine, 50-200 micrograms ng phenylephrine o 10-100 micrograms ng epinephrine. Mas mainam na i-titrate ang epekto sa pamamagitan ng intravenous infusion:
- dopamine - 2-10 mcg / (kg x min) o higit pa, dobutamine - 2-10 mcg / (kg x min), phenylfarin - 1-5 mcg / (kg x min), epinephrine - 1-8 mcg / min .

Ang paggamit ng mga gamot na ito ay nagpapalubha sa panganib ng vascular spasm at organ ischemia, ngunit nabibigyang-katwiran sa isang kritikal na sitwasyon.

Diuretics. Ang loop o osmotic diuretics ay hindi dapat gamitin sa talamak na panahon sa panahon ng IT. Ang pagtaas ng pag-ihi na dulot ng kanilang paggamit ay magbabawas sa halaga ng pagsubaybay sa diuresis o muling pagdadagdag ng dami ng sirkulasyon ng dugo. Bukod dito, ang pagpapasigla ng diuresis ay nagdaragdag ng posibilidad na magkaroon ng talamak na pyelonephritis. Para sa parehong dahilan, ang paggamit ng mga solusyon na naglalaman ng glucose ay hindi kanais-nais, dahil ang kapansin-pansing hyperglycemia ay maaaring magdulot ng osmotic diuresis. Ang Furosemide (5-10 mg IV) ay ipinahiwatig lamang upang mapabilis ang pagsisimula ng pagpapakilos ng likido mula sa interstitial space, na dapat mangyari humigit-kumulang 24 na oras pagkatapos ng pagdurugo at operasyon.

Pagpapanatili ng balanse ng temperatura. Ang hypothermia ay nakapipinsala sa paggana ng platelet at binabawasan ang rate ng mga reaksyon sa cascade ng coagulation ng dugo (10% para sa bawat degree Celsius na pagbaba sa temperatura ng katawan). Bilang karagdagan, ang estado ng cardiovascular system ay lumalala, ang transportasyon ng oxygen (paglipat ng Hb-Ch dissociation curve sa kaliwa), pag-aalis ng mga gamot sa pamamagitan ng atay. Ito ay kritikal na magpainit ng parehong intravenous fluid at ang pasyente. Ang gitnang temperatura ay dapat panatilihing malapit sa 35°.

Posisyon ng operating table. Sa pagkawala ng dugo, ang pahalang na posisyon ng talahanayan ay pinakamainam. Ang baligtad na posisyon ng Trendelenburg ay mapanganib dahil sa posibilidad ng isang orthostatic na reaksyon at pagbaba ng MC, at sa posisyon ng Trendelenburg, ang pagtaas ng CO ay panandalian at pinapalitan ng pagbaba nito dahil sa pagtaas ng afterload. Therapy pagkatapos ihinto ang pagdurugo. Matapos itigil ang pagdurugo, I.T. magpatuloy hanggang sa maibalik ang sapat na tissue perfusion.

Mga layunin:
- pagpapanatili ng systolic na presyon ng dugo na higit sa 100 mm Hg. (na may nakaraang hypertension na higit sa 110 mm Hg);
- pagpapanatili ng konsentrasyon ng hemoglobin at hematocrit sa isang antas na sapat para sa transportasyon ng oxygen;
- normalisasyon ng hemostasis, balanse ng electrolyte, temperatura ng katawan (>36°);
- pagpapanumbalik ng diuresis higit sa 1 ml/kg bawat oras;
- pagtaas sa TK;
- ang reverse development ng acidosis, isang pagbawas sa konsentrasyon ng lactate sa normal.

Ang pag-iwas, pagsusuri at paggamot ng mga posibleng pagpapakita ng maraming pagkabigo ng organ ay isinasagawa. Sa karagdagang pagpapabuti ng kondisyon hanggang sa katamtaman, ang kasapatan ng muling pagdadagdag ng dami ng sirkulasyon ng dugo ay maaaring suriin gamit ang isang orthostatic test. Ang pasyente ay nakahiga nang tahimik sa loob ng 2-3 minuto, pagkatapos ay ang presyon ng dugo at rate ng puso ay nabanggit. Hinihiling na tumayo ang pasyente (mas tumpak ang pagtayo kaysa pag-upo sa kama). Kung ang mga sintomas ng cerebral hypoperfusion, i.e. pagkahilo o pre-syncope, ay lumitaw, ang pagsusuri ay dapat ihinto at ang pasyente ay dapat na ibababa. Kung ang mga sintomas na ito ay wala, 1 min pagkatapos ng pag-angat, ang mga tagapagpahiwatig ng rate ng puso ay nabanggit. Ang pagsusuri ay itinuturing na positibo na may pagtaas sa rate ng puso na higit sa 30 beats / min o ang pagkakaroon ng mga sintomas ng cerebral perfusion. Dahil sa hindi gaanong pagkakaiba-iba, ang mga pagbabago sa presyon ng dugo ay hindi isinasaalang-alang. Ang isang orthostatic test ay nagpapakita ng isang circulating blood volume deficit na 15-20%. Ito ay hindi kailangan at mapanganib para sa hypotension sa pahalang na posisyon at mga palatandaan ng pagkabigla.

Ito ay dahil sa ang katunayan na ang patolohiya na ito ay gumaganap bilang pangunahing at agarang sanhi ng pagkamatay ng 60-70% ng mga kababaihan. Kasunod nito na ang postpartum hemorrhage ay isa sa pinakamahalagang lugar sa sistema ng maternal mortality. Sa pamamagitan ng paraan, nabanggit na ang nangungunang papel sa mga obstetric hemorrhages ay inookupahan ng mga hypotonic, na binuksan pagkatapos ng panganganak sa unang 4 na oras.

Mga posibleng dahilan

Ang mga pangunahing sanhi ng posibleng hypotonic bleeding ay maaaring: atony at hypotension ng matris, mahinang pamumuo ng dugo, bahagi ng lugar ng bata na hindi umalis sa cavity ng matris, trauma sa malambot na mga tisyu sa kanal ng kapanganakan.

Ano ang uterine hypotension

Ang hypotension ng matris ay isang kondisyon kung saan ang tono at ang kakayahang magkontrata ay bumababa nang husto. Salamat sa mga hakbang na ginawa at sa ilalim ng impluwensya ng mga ahente na nagpapasigla sa pag-andar ng contractile, ang kalamnan ay nagsisimula sa pagkontrata, bagaman kadalasan ang lakas ng reaksyon ng contractile ay hindi katumbas ng lakas ng epekto. Para sa kadahilanang ito, nabubuo ang hypotonic bleeding.

Atony

Ang Atony ng matris ay isang kondisyon kung saan ang mga pondo na naglalayon sa paggulo ng matris ay hindi maaaring magkaroon ng anumang epekto dito. Ang aparato ng neuromuscular system ng matris ay nasa isang estado ng paralisis. Ang kundisyong ito ay hindi madalas mangyari, ngunit maaaring magdulot ng matinding pagdurugo.

Nakakapukaw ng mga kadahilanan ng pagdurugo

Ang mga sanhi ng pagdurugo ng hypotonic at atonic na karakter ay maaaring magkaiba. Ang isa sa mga pangunahing dahilan ay ang panghihina ng katawan, i.e. humihina ang central nervous system dahil sa matagal at masakit na panganganak, humihina ang patuloy na aktibidad sa paggawa, bilang karagdagan, ang mabilis na panganganak at ang paggamit ng oxytocin ay maaaring maging sanhi. Gayundin, ang mga sanhi ay kinabibilangan ng malubhang gestosis (nephropathy, eclampsia) at hypertension. Ang postpartum hypotonic bleeding ay lubhang mapanganib.

Ang susunod na dahilan ay maaaring ang kababaan ng matris sa anatomical na antas: mahinang pag-unlad at malformations ng matris; iba't ibang fibroids; ang pagkakaroon ng mga peklat sa matris pagkatapos ng mga nakaraang operasyon; mga sakit na dulot ng pamamaga o pagpapalaglag, na pinapalitan ang isang makabuluhang bahagi ng kalamnan ng connective tissue.

Bilang karagdagan, ang mga kahihinatnan ng hypotonic bleeding sa mga unang yugto ay: dysfunction ng may isang ina, i.e. ang malakas na pag-uunat nito bilang resulta ng polyhydramnios, ang pagkakaroon ng higit sa isang fetus, kung malaki ang fetus; pagtatanghal at mababang attachment ng inunan.

Hypotension o atony

Ang pagdurugo ng hypotonic at atonic na kalikasan ay maaaring magresulta mula sa kumbinasyon ng ilan sa mga dahilan sa itaas. Sa kasong ito, ang pagdurugo ay nagiging mas mapanganib. Batay sa katotohanan na sa mga unang sintomas ay maaaring mahirap hanapin ang pagkakaiba sa pagitan ng hypotonic bleeding at atonic, magiging tama ang paggamit ng unang kahulugan, at upang masuri ang uterine atony kung ang mga hakbang na ginawa ay hindi epektibo.

Ano ang paghinto ng pagdurugo

Ang paghinto ng pagdurugo, na sanhi ng katotohanan na ang placental abruption at ang pagsilang ng inunan, bilang panuntunan, ay ipinaliwanag ng dalawang pangunahing mga kadahilanan: myometrial retraction at thrombus formation sa mga sisidlan ng placenta site. Ang pagtaas ng pagbawi ng myometrium ay humahantong sa ang katunayan na ang mga venous vessel ay pinipiga at baluktot, at ang mga spiral arteries ay iginuhit din sa kapal ng kalamnan ng matris. Pagkatapos nito, nagsisimula ang pagbuo ng thrombus, kung saan ang proseso ng coagulation ng dugo ay nag-aambag. Ang proseso ng pagbuo ng mga clots ng dugo ay maaaring tumagal ng mahabang panahon, kung minsan ilang oras.

Ang mga babaeng nasa panganganak na nasa mataas na panganib para sa maagang postpartum hypotonic bleeding ay dapat na maingat na anesthetized, dahil sa ang katunayan na ang mga contraction, na sinamahan ng matinding sakit, ay humantong sa pagkagambala sa central nervous system at ang mga kinakailangang relasyon sa pagitan ng mga subcortical formations at, nang naaayon. , ang cerebral cortex. Bilang isang resulta, ang isang paglabag sa generic na nangingibabaw ay posible, na sinamahan ng mga katumbas na pagbabago sa matris.

Sa klinika, ang gayong pagdurugo ay ipinahayag sa katotohanan na madalas itong magsimula sa panahon ng panganganak, at pagkatapos ay dumudugo sa maagang panahon ng postpartum.

Mga klinikal na variant ng hypotension

Kinilala ng M. A. Repina (1986) ang dalawang klinikal na variant ng uterine hypotension. Ayon sa teoryang ito, sa unang opsyon mula sa simula, ang pagkawala ng dugo ay napakalaki. Ang matris ay nagiging flabby, atonic, ay nagpapakita ng mahinang reaksyon sa pagpapakilala ng mga gamot na nag-aambag sa pagbawas nito. Mabilis na nabubuo ang hypovolemia, nagkakaroon ng hemorrhagic shock, at madalas na nangyayari ang disseminated intravascular coagulation.

Sa pangalawang bersyon ng teorya, ang pagkawala ng dugo ay hindi gaanong mahalaga, ang klinikal na larawan ay katangian ng isang hypotonic na estado ng matris: ang paulit-ulit na pagkawala ng dugo ay kahalili sa isang panandaliang pagbabagong-buhay ng myometrial tone at isang pansamantalang paghinto ng pagdurugo bilang isang resulta ng konserbatibo. paggamot (tulad ng pagpapakilala ng pagbabawas ng mga ahente, panlabas na matris massage). Bilang isang resulta ng medyo maliit na paulit-ulit na pagkawala ng dugo, ang isang babae ay nagsisimula na pansamantalang masanay sa progresibong hypovolemia: ang presyon ng dugo ay bahagyang bumababa, ang hitsura ng pamumutla ng balat at nakikitang mga mucous membrane ay sinusunod, at ang hindi gaanong tachycardia ay nangyayari.

Bilang resulta ng nabayarang fractional na pagkawala ng dugo, ang simula ng hypovolemia ay madalas na hindi napapansin ng mga medikal na propesyonal. Kapag ang paggamot sa paunang yugto ng uterine hypotension ay hindi epektibo, ang kapansanan sa contractile function nito ay nagsisimulang umunlad, ang mga tugon sa mga therapeutic effect ay nagiging panandalian, at ang dami ng pagkawala ng dugo ay tumataas. Sa ilang yugto, ang pagdurugo ay nagsisimulang tumaas nang malaki, na humahantong sa isang matalim na pagkasira sa kondisyon ng pasyente at ang lahat ng mga palatandaan ng hemorrhagic shock at DIC ay nagsisimulang bumuo.

Ang pagtukoy sa pagiging epektibo ng mga panukala sa unang yugto ay dapat na medyo mabilis. Kung sa loob ng 10-15 minuto. ang matris ay lumiliit nang hindi maganda, at ang hypotonic na pagdurugo sa postpartum period ay hindi tumitigil, pagkatapos ay ang manu-manong pagsusuri ng matris ay dapat na isagawa kaagad at ang matris na masahe sa kamao ay dapat ilapat. Batay sa praktikal na karanasan sa obstetric, isang napapanahong manu-manong pagsusuri sa matris, paglilinis nito ng naipon na mga clots ng dugo, at pagkatapos ay ang pagmamasahe nito sa kamao ay nakakatulong upang matiyak ang tamang hemostasis ng matris at maiwasan ang matinding pagkawala ng dugo.

Ang makabuluhang impormasyon na nangangailangan ng angkop na pagsusuri sa kamay ng matris sa kaganapan ng hypotonic bleeding sa maagang postpartum period ay ibinigay ni M. A. Repina sa kanyang sariling monograph na "Bleeding in obstetric practice" (1986). Ayon sa kanyang mga obserbasyon, sa mga namatay mula dito, ang tinatayang oras mula sa pagsisimula ng pagdurugo hanggang sa manu-manong pagsusuri sa cavity ng matris ay nasa average na 50-70 minuto. Bilang karagdagan, ang kakulangan ng epekto ng operasyong ito at ang invariance ng hypotonic state ng myometrium ay nagpapahiwatig hindi lamang na ang operasyon ay ginanap nang huli, kundi pati na rin ang tungkol sa hindi malamang na pagbabala ng paghinto ng pagdurugo kahit na sa paggamit ng iba pang mga konserbatibong pamamaraan ng paggamot.

Paraan ng terminal ayon sa N. S. Baksheev

Sa panahon ng mga aktibidad ng pangalawang yugto, kinakailangan na gumamit ng mga diskarte na nag-aambag sa hindi bababa sa kaunting pagbaba sa daloy ng dugo sa matris, na maaaring makamit gamit ang presyon ng daliri sa aorta, clamping parametria, ligation ng mga pangunahing sisidlan, atbp. Sa ngayon, kabilang sa marami sa mga pamamaraang ito, ang paraan ng pag-clamping ay ang pinakasikat ayon kay N. S. Baksheev, salamat sa kung saan sa maraming mga kaso posible na ihinto ang hypotonic uterine bleeding, na nakatulong naman na gawin nang walang operasyon upang alisin ang matris. .

Ang pamamaraan ng N. S. Baksheev ay ginagamit kapag ang dami ng pagkawala ng dugo ay hindi masyadong malaki (hindi hihigit sa 700-800 ml). Ang tagal ng pagkakaroon ng mga terminal sa mga parameter ay hindi dapat higit sa 6 na oras. Sa mga kaso kung saan, sa pagkakaroon ng mga superimposed na mga terminal, ang pagdurugo ay hindi hihinto, hindi bababa sa maliit na dami, ito ay kinakailangan upang maging palaisipan sa oras. sa pamamagitan ng tanong ng pag-alis ng matris. Ang operasyong ito ay tinatawag na supravaginal amputation o extirpation ng matris. Ang operasyon upang alisin ang matris, na ginawa sa oras, ay ang pinaka-maaasahang paraan upang ihinto ang hypotonic bleeding pagkatapos ng panganganak.

Napapanahon at kinakailangang mga hakbang

Ito ay dahil sa panganib ng mga karamdaman sa pagdurugo. Kaya, sa paglaban sa hypotension ng matris, pati na rin upang maibalik ang hemodynamics, kinakailangan na maingat na subaybayan ang likas na katangian ng nagresultang mga clots ng dugo sa pasyente, na sumusunod mula sa genital tract, pati na rin ang paglitaw ng petechial skin hemorrhages, lalo na sa lugar ng iniksyon.

Kung ang pinakamaliit na sintomas ng hypofibrinogenemia ay lumitaw, sinimulan nila ang kagyat na pangangasiwa ng mga gamot na nagpapataas ng mga katangian ng coagulating ng dugo. Kapag sa kasong ito ang tanong ay lumitaw sa ipinag-uutos na operasyon upang alisin ang matris, kinakailangan ang extirpation, at hindi ang pagputol ng matris. Ito ay ipinaliwanag sa pamamagitan ng ang katunayan na marahil ang natitirang tuod ng cervix ay maaaring magsilbi bilang isang pagpapatuloy ng frolicking pathological na proseso, kung mayroong isang paglabag sa dugo clotting. At ang paghinto ng hypotonic bleeding ay dapat na napapanahon.

Pagdurugo sa panganganak (sa ikatlong yugto ng panganganak) at sa mga unang bahagi ng postpartum maaaring mangyari bilang isang resulta ng isang paglabag sa mga proseso ng paghihiwalay ng inunan at ang paglalaan ng inunan, isang pagbawas sa aktibidad ng contractile ng myometrium (hypo- at atony ng matris), mga traumatikong pinsala sa kanal ng kapanganakan, mga karamdaman sa sistema ng hemo-coagulation.

Ang pagkawala ng dugo hanggang 0.5% ng timbang ng katawan ay itinuturing na pisyolohikal na katanggap-tanggap sa panahon ng panganganak. Ang dami ng pagkawala ng dugo na higit sa tagapagpahiwatig na ito ay dapat ituring na pathological, at ang pagkawala ng dugo na 1% o higit pa ay kwalipikado bilang napakalaking. Kritikal na pagkawala ng dugo - 30 ml bawat 1 kg ng timbang ng katawan.

Hypotonic na pagdurugo dahil sa ganoong estado ng matris, kung saan mayroong isang makabuluhang pagbaba sa tono nito at isang makabuluhang pagbaba sa contractility at excitability. Sa hypotension ng matris, ang myometrium ay hindi sapat na tumutugon sa lakas ng stimulus sa mekanikal, pisikal at mga epekto ng droga. Sa kasong ito, maaaring may mga panahon ng alternating na pagbaba at pagpapanumbalik ng tono ng matris.

Pagdurugo ng Atonic ay ang resulta ng isang kumpletong pagkawala ng tono, contractile function at excitability ng neuromuscular structures ng myometrium, na nasa isang estado ng paralisis. Kasabay nito, ang myometrium ay hindi makapagbigay ng sapat na postpartum hemostasis.

Gayunpaman, mula sa isang klinikal na pananaw, ang paghahati ng postpartum hemorrhage sa hypotonic at atonic ay dapat isaalang-alang na may kondisyon, dahil ang mga medikal na taktika ay pangunahing nakasalalay hindi sa kung anong uri ng pagdurugo ito, ngunit sa napakalaking pagkawala ng dugo, ang rate ng pagdurugo, ang pagiging epektibo ng konserbatibong paggamot, ang pagbuo ng DIC.

Ano ang nag-uudyok / Mga Sanhi ng Pagdurugo sa panganganak at maagang postpartum period:

Kahit na ang hypotonic bleeding ay palaging umuunlad nang biglaan, hindi ito maaaring ituring na hindi inaasahan, dahil ang ilang mga kadahilanan ng panganib para sa pagbuo ng komplikasyon na ito ay natukoy sa bawat partikular na klinikal na pagmamasid.

• Physiology ng postpartum hemostasis

Ang hemochorial na uri ng placentation ay paunang tinutukoy ang physiological volume ng pagkawala ng dugo pagkatapos ng paghihiwalay ng inunan sa ikatlong yugto ng paggawa. Ang dami ng dugo na ito ay tumutugma sa dami ng intervillous space, hindi lalampas sa 0.5% ng timbang ng katawan ng babae (300-400 ml ng dugo) at hindi negatibong nakakaapekto sa kondisyon ng puerperal.

Pagkatapos ng paghihiwalay ng inunan, isang malawak, abundantly vascularized (150-200 spiral arteries) subplacental site ay bubukas, na lumilikha ng isang tunay na panganib ng mabilis na pagkawala ng isang malaking dami ng dugo. Ang postpartum hemostasis sa matris ay ibinibigay kapwa sa pamamagitan ng pag-urong ng makinis na mga elemento ng kalamnan ng myometrium at pagbuo ng thrombus sa mga sisidlan ng placental site.

Ang matinding pagbawi ng mga fibers ng kalamnan ng matris pagkatapos ng paghihiwalay ng inunan sa postpartum period ay nag-aambag sa compression, twisting at retraction ng spiral arteries sa kapal ng kalamnan. Kasabay nito, ang proseso ng trombosis ay nagsisimula, ang pag-unlad nito ay pinadali ng pag-activate ng platelet at plasma coagulation factor, at ang impluwensya ng mga elemento ng fetal egg sa proseso ng hemocoagulation.

Sa simula ng pagbuo ng thrombus, ang mga maluwag na clots ay maluwag na nakagapos sa sisidlan. Ang mga ito ay madaling mapunit at hugasan ng daloy ng dugo na may pag-unlad ng hypotension ng matris. Ang maaasahang hemostasis ay nakamit 2-3 oras pagkatapos ng pagbuo ng siksik, nababanat na fibrin thrombi, matatag na nauugnay sa pader ng daluyan at pagsasara ng kanilang mga depekto, na makabuluhang binabawasan ang panganib ng pagdurugo sa kaso ng pagbaba sa tono ng matris. Matapos ang pagbuo ng naturang thrombi, ang panganib ng pagdurugo ay bumababa sa isang pagbawas sa tono ng myometrium.

Samakatuwid, ang isang nakahiwalay o pinagsamang paglabag sa ipinakita na mga bahagi ng hemostasis ay maaaring humantong sa pag-unlad ng pagdurugo sa afterbirth at maagang postpartum periods.

• Mga karamdaman sa postpartum hemostasis

Ang mga paglabag sa sistema ng hemocoagulation ay maaaring dahil sa:

• mga pagbabago bago ang pagbubuntis sa hemostasis;
• mga karamdaman ng hemostasis dahil sa mga komplikasyon ng pagbubuntis at panganganak (antenatal death ng fetus at ang matagal na pananatili nito sa matris, preeclampsia, premature detachment ng inunan).

Ang mga paglabag sa contractility ng myometrium, na humahantong sa hypo- at atonic na pagdurugo, ay nauugnay sa iba't ibang mga sanhi at maaaring mangyari kapwa bago ang simula ng panganganak at mangyari sa panahon ng panganganak.

Bilang karagdagan, ang lahat ng mga kadahilanan ng panganib para sa pagbuo ng uterine hypotension ay maaaring nahahati sa apat na grupo.

• Mga kadahilanan dahil sa mga katangian ng socio-biological status ng pasyente (edad, socio-economic status, propesyon, addiction at gawi).
• Mga kadahilanan na sanhi ng premorbid background ng isang buntis.
• Mga kadahilanan dahil sa mga kakaibang kurso at komplikasyon ng pagbubuntis na ito.
• Mga salik na nauugnay sa kurso at komplikasyon ng mga panganganak na ito.

Samakatuwid, ang mga sumusunod ay maaaring ituring na mga kinakailangan para sa pagbawas ng tono ng matris kahit na bago ang simula ng panganganak:

• Ang edad na 30 taong gulang at mas matanda ay ang pinakabanta ng uterine hypotension, lalo na para sa mga nulliparous na kababaihan.
• Ang pag-unlad ng postpartum hemorrhage sa mga babaeng estudyante ay pinadali ng matinding mental na stress, emosyonal na stress at overstrain.
• Ang parity ng panganganak ay walang mapagpasyang impluwensya sa dalas ng hypotonic bleeding, dahil ang pathological na pagkawala ng dugo sa primiparous primiparous na kababaihan ay nabanggit nang madalas tulad ng sa multiparous na kababaihan.
• Paglabag sa pag-andar ng nervous system, vascular tone, endocrine balance, water-salt homeostasis (myometrial edema) dahil sa iba't ibang mga extragenital na sakit (pagkakaroon o pagpalala ng mga nagpapaalab na sakit; patolohiya ng cardiovascular, bronchopulmonary system; sakit sa bato, atay , sakit sa thyroid, diabetes sa asukal), mga sakit na ginekologiko, endocrinopathies, mga karamdaman sa metabolismo ng taba, atbp.
• Dystrophic, cicatricial, nagpapasiklab na pagbabago sa myometrium, na naging sanhi ng pagpapalit ng isang makabuluhang bahagi ng muscular tissue ng matris na may connective tissue, dahil sa mga komplikasyon pagkatapos ng mga nakaraang kapanganakan at pagpapalaglag, mga operasyon sa matris (pagkakaroon ng peklat sa matris ), talamak at talamak na proseso ng pamamaga, mga bukol ng matris (uterine fibroids).
• Kakulangan ng neuromuscular apparatus ng matris laban sa background ng infantilism, mga anomalya sa pag-unlad ng matris, hypofunction ng mga ovary.
• Mga komplikasyon ng pagbubuntis na ito: breech presentation ng fetus, FPI, threatened abortion, presentation o mababang lokasyon ng inunan. Ang mga malubhang anyo ng late preeclampsia ay palaging sinasamahan ng hypoproteinemia, isang pagtaas sa permeability ng vascular wall, malawak na pagdurugo sa mga tisyu at mga panloob na organo. Kaya, ang matinding hypotonic bleeding kasama ng preeclampsia ang sanhi ng kamatayan sa 36% ng mga kababaihan sa panganganak.
• Overstretching ng matris dahil sa isang malaking fetus, maramihang pagbubuntis, polyhydramnios.

Ang pinakakaraniwang sanhi ng dysfunction ng myometrium, na lumalabas o lumalala sa panahon ng panganganak, ay ang mga sumusunod.

Pagkaubos ng neuromuscular apparatus ng myometrium dahil sa:

• labis na matinding aktibidad sa paggawa (mabilis at mabilis na panganganak);
• discoordination ng aktibidad ng paggawa;
• matagal na kurso ng panganganak (kahinaan ng aktibidad sa paggawa);
• hindi makatwiran na pangangasiwa ng mga uterotonic na gamot (oxytocin).

Ito ay kilala na sa therapeutic doses, ang oxytocin ay nagiging sanhi ng panandaliang, maindayog na pag-urong ng katawan at fundus ng matris, ay hindi makabuluhang nakakaapekto sa tono ng mas mababang bahagi ng matris, at mabilis na nawasak ng oxytocinase. Kaugnay nito, upang mapanatili ang aktibidad ng contractile ng matris, kinakailangan ang pangmatagalang intravenous drip nito.

Ang matagal na paggamit ng oxytocin para sa labor induction at labor stimulation ay maaaring humantong sa blockade ng neuromuscular apparatus ng matris, na nagreresulta sa atony nito at karagdagang paglaban sa mga ahente na nagpapasigla sa myometrial contractions. Ang panganib ng amniotic fluid embolism ay tumataas. Ang nakapagpapasiglang epekto ng oxytocin ay hindi gaanong binibigkas sa maraming kababaihan at kababaihan sa panganganak na higit sa 30 taong gulang. Kasabay nito, ang hypersensitivity sa oxytocin ay nabanggit sa mga pasyente na may diabetes mellitus at patolohiya ng rehiyon ng diencephalic.

Operative delivery. Ang dalas ng hypotonic bleeding pagkatapos ng operative delivery ay 3-5 beses na mas mataas kaysa pagkatapos ng vaginal delivery. Sa kasong ito, ang hypotonic bleeding pagkatapos ng operative delivery ay maaaring dahil sa iba't ibang dahilan:

• mga komplikasyon at sakit na nagdulot ng operative delivery (mahina sa panganganak, placenta previa, preeclampsia, somatic disease, clinically narrow pelvis, anomalya ng labor);
• mga kadahilanan ng stress na may kaugnayan sa operasyon;
• ang impluwensya ng mga painkiller na nagpapababa ng tono ng myometrium.

Dapat pansinin na ang operative delivery ay hindi lamang nagdaragdag ng panganib ng hypotonic bleeding, ngunit lumilikha din ng mga kinakailangan para sa paglitaw ng hemorrhagic shock.

Ang pagkatalo ng neuromuscular apparatus ng myometrium dahil sa pagpasok sa vascular system ng matris ng mga thromboplastic substance na may mga elemento ng fetal egg (placenta, membranes, amniotic fluid) o mga produkto ng nakakahawang proseso (chorioamnionitis). Sa ilang mga kaso, ang klinikal na larawan na dulot ng amniotic fluid embolism, chorioamnionitis, hypoxia at iba pang mga pathologies ay maaaring magkaroon ng isang nabura, abortive na karakter at ipinakita lalo na sa pamamagitan ng hypotonic bleeding.

Ang paggamit ng mga gamot sa panahon ng panganganak na nagpapababa ng tono ng myometrium (mga painkiller, sedative at antihypertensive na gamot, tocolytics, tranquilizers). Dapat tandaan na kapag inireseta ang mga ito at iba pang mga gamot sa panahon ng panganganak, bilang panuntunan, ang kanilang nakakarelaks na epekto sa tono ng myometrial ay hindi palaging isinasaalang-alang.

Sa pagkatapos ng panganganak at maagang postpartum period, ang pagbaba sa myometrial function sa ilalim ng iba pang mga pangyayari na nakalista sa itaas ay maaaring sanhi ng:

• magaspang, sapilitang pamamahala ng panganganak at maagang postpartum period;
• siksik na attachment o pagtaas ng inunan;
• pagkaantala sa cavity ng matris ng mga bahagi ng inunan.

Ang hypotonic at atonic bleeding ay maaaring sanhi ng kumbinasyon ng ilan sa mga dahilan sa itaas. Pagkatapos ang pagdurugo ay tumatagal sa pinakakakila-kilabot na karakter.

Bilang karagdagan sa nakalistang mga kadahilanan ng panganib para sa pag-unlad ng hypotonic bleeding, ang kanilang paglitaw ay nauuna din sa isang bilang ng mga pagkukulang sa pamamahala ng mga buntis na nasa panganib, kapwa sa antenatal clinic at sa maternity hospital.

Ang kumplikadong mga kinakailangan sa panganganak sa pagbuo ng hypotonic bleeding ay dapat isaalang-alang:

• discoordination ng aktibidad ng paggawa (higit sa 1/4 ng mga obserbasyon);
• kahinaan ng aktibidad sa paggawa (hanggang sa 1/5 ng mga obserbasyon);
• mga kadahilanan na humahantong sa overstretching ng matris (malaking fetus, polyhydramnios, maramihang pagbubuntis) - hanggang sa 1/3 ng mga obserbasyon;
• mataas na traumatismo ng kanal ng kapanganakan (hanggang sa 90% ng mga kaso).

Ang opinyon tungkol sa hindi maiiwasang kamatayan sa obstetric bleeding ay malalim na mali. Sa bawat kaso, mayroong isang bilang ng mga maiiwasang taktikal na pagkakamali na nauugnay sa hindi sapat na pagmamasid at wala sa oras at hindi sapat na therapy. Ang mga pangunahing pagkakamali na humahantong sa pagkamatay ng mga pasyente mula sa hypotonic bleeding ay ang mga sumusunod:

• hindi kumpletong pagsusuri;
• underestimation ng kondisyon ng pasyente;
• hindi sapat na masinsinang pangangalaga;
• naantala at hindi sapat na muling pagdadagdag ng pagkawala ng dugo;
• pagkawala ng oras kapag gumagamit ng hindi epektibong mga konserbatibong pamamaraan upang ihinto ang pagdurugo (madalas na paulit-ulit), at bilang isang resulta - isang huli na operasyon - pag-alis ng matris;
• paglabag sa pamamaraan ng operasyon (pangmatagalang operasyon, pinsala sa mga kalapit na organo).

Pathogenesis (ano ang nangyayari?) sa panahon ng Pagdurugo sa pagkatapos ng panganganak at maagang postpartum period:

Ang hypotonic o atonic na pagdurugo, bilang panuntunan, ay bubuo sa pagkakaroon ng ilang mga pagbabago sa morphological sa matris na nauuna sa komplikasyon na ito.

Ang pagsusuri sa histological ng mga paghahanda sa matris ay tinanggal dahil sa pagdurugo ng hypotonic, sa halos lahat ng mga kaso, may mga palatandaan ng talamak na anemia pagkatapos ng napakalaking pagkawala ng dugo, na kung saan ay nailalarawan sa pamamagitan ng pamumutla at pagkapurol ng myometrium, ang pagkakaroon ng matalim na dilat na nakanganga na mga daluyan ng dugo, ang kawalan ng mga selula ng dugo sa kanila, o ang pagkakaroon ng mga akumulasyon ng leukocyte dahil sa muling pamimigay ng dugo.

Sa isang makabuluhang bilang ng mga paghahanda (47.7%), nakita ang pathological ingrowth ng chorionic villi. Kasabay nito, ang chorionic villi na natatakpan ng syncytial epithelium at mga solong cell ng chorionic epithelium ay natagpuan sa mga fibers ng kalamnan. Bilang tugon sa pagpapakilala ng mga elemento ng chorion na banyaga sa tissue ng kalamnan, ang lymphocytic infiltration ay nangyayari sa connective tissue layer.

Ang mga resulta ng morphological studies ay nagpapahiwatig na sa isang malaking bilang ng mga kaso, ang uterine hypotension ay gumagana, at ang pagdurugo ay maiiwasan. Gayunpaman, bilang isang resulta ng traumatikong pamamahala sa paggawa, ang matagal na pagpapasigla sa paggawa, paulit-ulit

manu-manong pagpasok sa postpartum uterus, masinsinang masahe ng "uterus sa kamao" sa mga fibers ng kalamnan, isang malaking bilang ng mga erythrocytes na may mga elemento ng hemorrhagic impregnation, maraming microtears ng uterine wall, na binabawasan ang contractility ng myometrium, ay sinusunod. .

Ang Chorioamnionitis o endomyometritis sa panahon ng panganganak, na matatagpuan sa 1/3 ng mga obserbasyon, ay may lubhang hindi kanais-nais na epekto sa contractility ng matris. Kabilang sa mga hindi wastong matatagpuan na mga layer ng mga fibers ng kalamnan sa edematous connective tissue, ang masaganang lymphocytic infiltration ay nabanggit.

Ang mga pagbabago sa katangian ay ang edematous na pamamaga ng mga fibers ng kalamnan at edematous na pagluwag ng interstitial tissue. Ang pagiging matatag ng mga pagbabagong ito ay nagpapahiwatig ng kanilang papel sa pagkasira ng contractility ng matris. Ang mga pagbabagong ito ay kadalasang resulta ng isang kasaysayan ng mga sakit sa obstetric at ginekologiko, mga sakit sa somatic, preeclampsia, na humahantong sa pag-unlad ng hypotonic bleeding.

Dahil dito, kadalasan ang isang mababang pag-andar ng contractile ng matris ay dahil sa mga morphological disorder ng myometrium, na lumitaw bilang isang resulta ng mga inilipat na proseso ng pamamaga at ang pathological na kurso ng pagbubuntis na ito.

At sa ilang mga kaso lamang, ang hypotonic bleeding ay bubuo dahil sa mga organikong sakit ng matris - maramihang fibroids, malawak na endometriosis.

Mga sintomas ng pagdurugo sa panganganak at maagang postpartum period:

Dumudugo sa kalalabasan

Ang hypotension ng matris ay madalas na nagsisimula na sa panahon pagkatapos ng panganganak, na sa parehong oras ay may mas mahabang kurso. Kadalasan, sa unang 10-15 minuto pagkatapos ng kapanganakan ng fetus, walang matinding contraction ng matris. Sa panlabas na pagsusuri, ang matris ay malabo. Ang itaas na hangganan nito ay nasa antas ng pusod o mas mataas. Dapat itong bigyang-diin na ang tamad at mahina na mga contraction ng matris na may hypotension nito ay hindi lumikha ng tamang mga kondisyon para sa pagbawi ng mga fibers ng kalamnan at mabilis na paghihiwalay ng inunan.

Ang pagdurugo sa panahong ito ay nangyayari kung mayroong bahagyang o kumpletong paghihiwalay ng inunan. Gayunpaman, kadalasan ay hindi ito permanente. Ang dugo ay inilalabas sa maliliit na bahagi, kadalasang may mga namuong dugo. Kapag naghiwalay ang inunan, ang mga unang bahagi ng dugo ay naipon sa lukab ng matris at sa puki, na bumubuo ng mga clots na hindi inilabas dahil sa mahinang aktibidad ng contractile ng matris. Ang ganitong akumulasyon ng dugo sa matris at sa puki ay kadalasang maaaring lumikha ng maling impresyon na walang pagdurugo, bilang isang resulta kung saan ang naaangkop na mga therapeutic na hakbang ay maaaring magsimula nang huli.

Sa ilang mga kaso, ang pagdurugo sa panahon pagkatapos ng panganganak ay maaaring dahil sa pagpapanatili ng nakahiwalay na inunan dahil sa paglabag sa bahagi nito sa sungay ng matris o cervical spasm.

Ang spasm ng cervix ay nangyayari dahil sa pathological reaction ng sympathetic division ng pelvic nerve plexus bilang tugon sa trauma sa birth canal. Ang pagkakaroon ng inunan sa cavity ng matris na may normal na excitability ng neuromuscular apparatus nito ay humahantong sa pagtaas ng mga contraction, at kung may hadlang sa paglabas ng inunan dahil sa cervical spasm, pagkatapos ay dumudugo ang nangyayari. Ang pag-alis ng spasm ng cervix ay posible sa pamamagitan ng paggamit ng mga antispasmodic na gamot, na sinusundan ng paglabas ng inunan. Kung hindi man, ang manu-manong pagkuha ng inunan na may rebisyon ng postpartum uterus ay dapat isagawa sa ilalim ng anesthesia.

Ang mga kaguluhan sa paglabas ng inunan ay kadalasang dahil sa hindi makatwiran at matinding pagmamanipula sa matris sa panahon ng napaaga na pagtatangka na palabasin ang inunan o pagkatapos ng pangangasiwa ng malalaking dosis ng mga uterotonic na gamot.

Pagdurugo dahil sa abnormal na pagkakadikit ng inunan

Ang decidua ay isang functional na layer ng endometrium na binago sa panahon ng pagbubuntis at, sa turn, ay binubuo ng basal (matatagpuan sa ilalim ng implanted fetal egg), capsular (sasaklaw sa fetal egg) at parietal (ang natitirang bahagi ng decidua lining sa uterine cavity) mga seksyon.

Ang decidua basalis ay nahahati sa mga compact at spongy layer. Ang basal plate ng inunan ay nabuo mula sa compact layer na matatagpuan mas malapit sa chorion at ang cytotrophoblast ng villi. Ang hiwalay na villi ng chorion (anchor villi) ay tumagos sa spongy layer, kung saan sila ay naayos. Sa physiological separation ng inunan, ito ay nahihiwalay mula sa pader ng matris sa antas ng spongy layer.

Ang paglabag sa paghihiwalay ng inunan ay kadalasang dahil sa siksik na pagkakadikit o pagtaas nito, at sa mas bihirang mga kaso, ang ingrowth at germination. Ang mga pathological na kondisyon na ito ay batay sa isang binibigkas na pagbabago sa istraktura ng spongy layer ng basal decidua, o ang bahagyang o kumpletong kawalan nito.

Ang mga pathological na pagbabago sa spongy layer ay maaaring dahil sa:

• nakaraang mga nagpapaalab na proseso sa matris pagkatapos ng panganganak at pagpapalaglag, mga tiyak na sugat ng endometrium (tuberculosis, gonorrhea, atbp.);
• hypotrophy o atrophy ng endometrium pagkatapos ng mga interbensyon sa kirurhiko (section ng caesarean, konserbatibong myomectomy, curettage ng matris, manu-manong paghihiwalay ng inunan sa mga nakaraang kapanganakan).

Posible rin na magtanim ng fetal egg sa mga lugar na may physiological hypotrophy ng endometrium (sa isthmus at cervix). Ang posibilidad ng pathological attachment ng inunan ay nagdaragdag sa mga malformations ng matris (uterine septum), pati na rin sa pagkakaroon ng submucosal myomatous nodes.

Kadalasan, mayroong isang siksik na attachment ng inunan (placenta adhaerens), kapag ang chorionic villi ay matatag na pinagsama sa pathologically altered underdeveloped spongy layer ng basal decidua, na nangangailangan ng paglabag sa paghihiwalay ng inunan.

Makilala ang bahagyang siksik na attachment ng inunan (placenta adhaerens partialis), kapag ang mga indibidwal na lobe lamang ang may pathological na katangian ng attachment. Hindi gaanong karaniwan ang kumpletong siksik na pagkakabit ng inunan (placenta adhaerens totalis) - sa buong lugar ng placental site.

Ang placenta accreta (placenta accreta) ay dahil sa bahagyang o kumpletong kawalan ng spongy layer ng decidua dahil sa mga atrophic na proseso sa endometrium. Sa kasong ito, ang chorionic villi ay direktang katabi ng muscular membrane o kung minsan ay tumagos sa kapal nito. May partial placental accreta (placenta accreta partialis) at kumpletong increment (placenta accreta totalis).

Hindi gaanong karaniwan ang mga mabigat na komplikasyon gaya ng ingrowth ng villi (placenta increta), kapag ang chorionic villi ay tumagos sa myometrium at nasira ang istraktura nito, at ang pagtubo (placenta percreta) ng villi sa myometrium sa isang malaking lalim, hanggang sa visceral peritoneum.

Sa mga komplikasyon na ito, ang klinikal na larawan ng proseso ng paghihiwalay ng inunan sa ikatlong yugto ng paggawa ay nakasalalay sa antas at kalikasan (kumpleto o bahagyang) ng paglabag sa inunan.

Sa bahagyang siksik na attachment ng inunan at may bahagyang accretion ng inunan dahil sa pira-piraso at hindi pantay na paghihiwalay nito, ang pagdurugo ay palaging nangyayari, na nagsisimula mula sa sandali ng paghihiwalay ng mga karaniwang nakakabit na lugar ng inunan. Ang antas ng pagdurugo ay depende sa paglabag sa contractile function ng matris sa site ng attachment ng inunan, dahil ang bahagi ng myometrium sa projection ng mga hindi hiwalay na bahagi ng inunan at sa mga nakapalibot na lugar ng matris ay hindi nagkontrata sa wastong lawak, gaya ng kinakailangan upang ihinto ang pagdurugo. Ang antas ng pagpapahina ng pag-urong ay malawak na nag-iiba, na tumutukoy sa klinika ng pagdurugo.

Ang aktibidad ng contractile ng matris sa labas ng site ng attachment ng inunan ay karaniwang pinananatili sa isang sapat na antas, bilang isang resulta kung saan ang pagdurugo sa loob ng medyo mahabang panahon ay maaaring hindi gaanong mahalaga. Sa ilang mga babaeng nanganganak, ang isang paglabag sa myometrial contraction ay maaaring kumalat sa buong matris, na nagiging sanhi ng hypo- o atony.

Sa kumpletong siksik na attachment ng inunan at kumpletong pagtaas ng inunan at ang kawalan ng marahas na paghihiwalay nito mula sa dingding ng matris, ang pagdurugo ay hindi nangyayari, dahil ang integridad ng intervillous space ay hindi nilalabag.

Ang pagkakaiba-iba ng diagnosis ng iba't ibang mga pathological na anyo ng placental attachment ay posible lamang sa panahon ng manu-manong paghihiwalay nito. Bilang karagdagan, ang mga pathological kondisyon na ito ay dapat na naiiba mula sa normal na attachment ng inunan sa tubal anggulo ng bicornuate at dobleng matris.

Sa isang siksik na attachment ng inunan, bilang isang panuntunan, palaging posible na ganap na paghiwalayin at alisin ang lahat ng mga lobe ng inunan sa pamamagitan ng kamay at itigil ang pagdurugo.

Sa kaso ng placenta accreta, kapag sinusubukang gawin ang manu-manong paghihiwalay nito, nangyayari ang labis na pagdurugo. Ang inunan ay napunit sa mga piraso, hindi ito ganap na nahiwalay sa dingding ng matris, ang bahagi ng mga lobe ng inunan ay nananatili sa dingding ng matris. Mabilis na pagbuo ng atonic bleeding, hemorrhagic shock, DIC. Sa kasong ito, tanging ang pag-alis ng matris ay posible upang ihinto ang pagdurugo. Ang isang katulad na paraan sa labas ng sitwasyong ito ay posible rin sa paglago at pagtubo ng villi sa kapal ng myometrium.

Pagdurugo dahil sa pagpapanatili ng mga bahagi ng inunan sa cavity ng matris

Sa isang sagisag, ang postpartum hemorrhage, na nagsisimula, bilang panuntunan, kaagad pagkatapos ng paglabas ng inunan, ay maaaring dahil sa pagkaantala ng mga bahagi nito sa cavity ng matris. Ang mga ito ay maaaring mga placental lobules, mga bahagi ng lamad na pumipigil sa normal na pag-urong ng matris. Ang dahilan para sa pagkaantala ng mga bahagi ng afterbirth ay kadalasang isang bahagyang pag-akyat ng inunan, pati na rin ang hindi tamang pamamahala ng ikatlong yugto ng paggawa. Sa isang masusing pagsusuri ng inunan pagkatapos ng kapanganakan, kadalasan, nang walang labis na kahirapan, ang isang depekto sa mga tisyu ng inunan, mga lamad, ang pagkakaroon ng mga punit na sisidlan na matatagpuan sa gilid ng inunan ay napansin. Ang pagkakakilanlan ng naturang mga depekto o kahit na pagdududa tungkol sa integridad ng inunan ay isang indikasyon para sa kagyat na manu-manong pagsusuri ng postpartum uterus na may pag-alis ng mga nilalaman nito. Ang operasyon na ito ay isinasagawa kahit na walang pagdurugo na may depekto sa inunan, dahil tiyak na lilitaw ito sa ibang pagkakataon.

Hindi katanggap-tanggap na magsagawa ng curettage ng uterine cavity, ang operasyon na ito ay napaka-traumatiko at nakakagambala sa mga proseso ng pagbuo ng thrombus sa mga sisidlan ng placental site.

Hypo- at atonic bleeding sa maagang postpartum period

Sa karamihan ng mga obserbasyon sa unang bahagi ng postpartum period, ang pagdurugo ay nagsisimula bilang hypotonic, at pagkatapos lamang ay bubuo ang uterine atony.

Ang isa sa mga klinikal na pamantayan para sa pagkilala sa atonic bleeding mula sa hypotonic bleeding ay ang pagiging epektibo ng mga hakbang na naglalayong pahusayin ang contractile activity ng myometrium, o ang kawalan ng epekto mula sa kanilang paggamit. Gayunpaman, ang gayong pamantayan ay hindi palaging ginagawang posible upang linawin ang antas ng paglabag sa aktibidad ng contractile ng matris, dahil ang hindi epektibo ng konserbatibong paggamot ay maaaring dahil sa isang matinding paglabag sa hemocoagulation, na nagiging nangungunang kadahilanan sa isang bilang ng mga kaso.

Ang hypotonic bleeding sa maagang postpartum period ay kadalasang resulta ng patuloy na uterine hypotension na sinusunod sa ikatlong yugto ng panganganak.

Posibleng makilala ang dalawang klinikal na variant ng uterine hypotension sa maagang postpartum period.

Opsyon 1:

• ang pagdurugo mula sa simula ay sagana, na sinamahan ng napakalaking pagkawala ng dugo;
• ang matris ay malabo, mabagal na tumugon sa pagpapakilala ng mga uterotonic na gamot at manipulasyon na naglalayong dagdagan ang contractility ng matris;
• mabilis na pag-unlad ng hypovolemia;
• hemorrhagic shock at DIC bumuo;
• ang mga pagbabago sa mahahalagang organo ng puerperal ay nagiging hindi na maibabalik.

Opsyon 2:

• ang paunang pagkawala ng dugo ay maliit;
• ang paulit-ulit na pagdurugo ay nangyayari (ang dugo ay inilabas sa mga bahagi ng 150-250 ml), na kahalili ng mga yugto ng pansamantalang pagpapanumbalik ng tono ng matris na may pagtigil o pagpapahina ng pagdurugo bilang tugon sa konserbatibong paggamot;
• mayroong isang pansamantalang pagbagay ng puerperal sa pagbuo ng hypovolemia: ang presyon ng dugo ay nananatili sa loob ng normal na mga halaga, mayroong ilang pamumutla ng balat at bahagyang tachycardia. Kaya, na may malaking pagkawala ng dugo (1000 ml o higit pa) sa loob ng mahabang panahon, ang mga sintomas ng talamak na anemia ay hindi gaanong binibigkas, at ang isang babae ay nakayanan ang kondisyong ito nang mas mahusay kaysa sa mabilis na pagkawala ng dugo sa pareho o mas kaunting dami, kapag bumagsak. ay maaaring umunlad nang mas mabilis at nangyayari ang kamatayan.

Dapat itong bigyang-diin na ang kondisyon ng pasyente ay nakasalalay hindi lamang sa intensity at tagal ng pagdurugo, kundi pati na rin sa pangkalahatang paunang kondisyon. Kung ang mga puwersa ng katawan ng puerperal ay naubos, at ang reaktibiti ng katawan ay nabawasan, kung gayon kahit na ang isang bahagyang labis sa physiological norm ng pagkawala ng dugo ay maaaring maging sanhi ng isang malubhang klinikal na larawan kung mayroon nang paunang pagbaba sa BCC ( anemia, preeclampsia, mga sakit ng cardiovascular system, may kapansanan sa metabolismo ng taba).

Sa hindi sapat na paggamot sa paunang panahon ng uterine hypotension, ang mga paglabag sa pag-unlad ng aktibidad ng contractile nito, at ang tugon sa mga therapeutic na hakbang ay humina. Kasabay nito, ang dami at intensity ng pagkawala ng dugo ay tumataas. Sa isang tiyak na yugto, ang pagdurugo ay tumataas nang malaki, ang kondisyon ng babae sa panganganak ay lumalala, ang mga sintomas ng hemorrhagic shock ay mabilis na tumaas at ang DIC syndrome ay sumali, na umaabot sa yugto ng hypocoagulation sa lalong madaling panahon.

Ang mga tagapagpahiwatig ng sistema ng hemocoagulation ay nagbabago nang naaayon, na nagpapahiwatig ng isang binibigkas na pagkonsumo ng mga kadahilanan ng coagulation:

• binabawasan ang bilang ng mga platelet, ang konsentrasyon ng fibrinogen, ang aktibidad ng kadahilanan VIII;
• nadagdagan ang pagkonsumo ng prothrombin at thrombin time;
• pagtaas ng aktibidad ng fibrinolytic;
• Lumilitaw ang mga produkto ng pagkasira ng fibrin at fibrinogen.

Sa isang bahagyang paunang hypotension at makatuwirang paggamot, ang hypotonic bleeding ay maaaring ihinto sa loob ng 20-30 minuto.

Sa matinding hypotension ng matris at pangunahing mga karamdaman sa sistema ng hemocoagulation kasama ang DIC, ang tagal ng pagdurugo ay tumataas nang naaayon at lumalala ang pagbabala dahil sa makabuluhang kumplikado ng paggamot.

Sa atony, ang matris ay malambot, malambot, na may hindi magandang tinukoy na mga contour. Ang ilalim ng matris ay umaabot sa proseso ng xiphoid. Ang pangunahing klinikal na sintomas ay tuluy-tuloy at labis na pagdurugo. Kung mas malaki ang lugar ng placental site, mas masagana ang pagkawala ng dugo sa panahon ng atony. Ang hemorrhagic shock ay mabilis na umuunlad, ang mga komplikasyon kung saan (multiple organ failure) ang sanhi ng kamatayan.

Ang pathological anatomical na pagsusuri ay nagpapakita ng talamak na anemia, pagdurugo sa ilalim ng endocardium, kung minsan ay makabuluhang pagdurugo sa pelvic area, edema, plethora at atelectasis ng mga baga, dystrophic at necrobiotic na pagbabago sa atay at bato.

Ang pagkakaiba-iba ng diagnosis ng pagdurugo sa uterine hypotension ay dapat isagawa na may mga traumatikong pinsala sa mga tisyu ng kanal ng kapanganakan. Sa huling kaso, ang pagdurugo (na may iba't ibang intensity) ay makikita sa isang siksik, mahusay na nakontrata na matris. Ang umiiral na pinsala sa mga tisyu ng kanal ng kapanganakan ay napansin sa pamamagitan ng pagsusuri sa tulong ng mga salamin at naaalis nang naaangkop na may sapat na kawalan ng pakiramdam.

Paggamot ng Pagdurugo sa pagkatapos ng panganganak at maagang postpartum period:

Pagsubaybay sa pamamahala para sa pagdurugo

• Kinakailangang sumunod sa umaasam-aktibong mga taktika ng pagpapanatili ng panahon pagkatapos ng panganganak.
• Ang tagal ng physiological ng kasunod na panahon ay hindi dapat lumampas sa 20-30 minuto. Pagkatapos ng panahong ito, ang posibilidad ng kusang paghihiwalay ng inunan ay bumababa sa 2-3%, at ang posibilidad ng pagdurugo ay tumataas nang malaki.
• Sa oras ng pagsabog ng ulo, ang babaeng nasa panganganak ay tinuturok nang intravenously ng 1 ml ng methylergometrine bawat 20 ml ng isang 40% na solusyon sa glucose.
• Ang intravenous administration ng methylergometrine ay nagdudulot ng pangmatagalang (sa loob ng 2-3 oras) normotonic contraction ng matris. Sa modernong obstetrics, ang methylergometrine ay ang piniling gamot para sa pag-iwas sa gamot sa panahon ng panganganak. Ang oras ng pagpapakilala nito ay dapat na tumutugma sa sandali ng pag-alis ng laman ng matris. Ang intramuscular injection ng methylergometrine upang maiwasan at ihinto ang pagdurugo ay hindi makatwiran dahil sa pagkawala ng kadahilanan ng oras, dahil ang gamot ay nagsisimulang masipsip lamang pagkatapos ng 10-20 minuto.
• Magsagawa ng bladder catheterization. Sa kasong ito, madalas na may pagtaas sa pag-urong ng matris, na sinamahan ng paghihiwalay ng inunan at pagpapalabas ng inunan.
• Ang intravenous drip ay nagsisimulang mag-iniksyon ng 0.5 ml ng methylergometrine kasama ng 2.5 IU ng oxytocin sa 400 ml ng 5% glucose solution.
• Kasabay nito, ang infusion therapy ay sinimulan upang sapat na magbayad para sa pathological pagkawala ng dugo.
• Tukuyin ang mga palatandaan ng paghihiwalay ng inunan.
• Kapag lumitaw ang mga palatandaan ng paghihiwalay ng inunan, ang inunan ay nakahiwalay gamit ang isa sa mga kilalang pamamaraan (Abuladze, Krede-Lazarevich).

Hindi katanggap-tanggap na paulit-ulit at paulit-ulit na gumamit ng mga panlabas na pamamaraan para sa paghihiwalay ng inunan, dahil ito ay humahantong sa isang binibigkas na paglabag sa contractile function ng matris at ang pagbuo ng hypotonic bleeding sa maagang postpartum period. Bilang karagdagan, sa kahinaan ng ligamentous apparatus ng matris at iba pang mga anatomical na pagbabago nito, ang magaspang na paggamit ng naturang mga diskarte ay maaaring humantong sa pag-eversion ng matris, na sinamahan ng matinding pagkabigla.

• Sa kawalan ng mga palatandaan ng paghihiwalay ng inunan pagkatapos ng 15-20 minuto sa pagpapakilala ng mga uterotonic na gamot o sa kawalan ng epekto ng paggamit ng mga panlabas na pamamaraan para sa pagkuha ng inunan, kinakailangan na manu-manong paghiwalayin ang inunan at alisin ang inunan. Ang hitsura ng pagdurugo sa kawalan ng mga palatandaan ng paghihiwalay ng inunan ay isang indikasyon para sa pamamaraang ito, anuman ang oras na lumipas pagkatapos ng kapanganakan ng fetus.
• Pagkatapos ng paghihiwalay ng inunan at pag-alis ng inunan, ang mga panloob na pader ng matris ay sinusuri upang ibukod ang mga karagdagang lobules, mga labi ng placental tissue at lamad. Kasabay nito, ang mga parietal na namuong dugo ay tinanggal. Ang manu-manong paghihiwalay ng inunan at paghihiwalay ng inunan, kahit na walang malaking pagkawala ng dugo (average na pagkawala ng dugo 400-500 ml), ay humantong sa isang pagbawas sa BCC ng isang average ng 15-20%.
• Kung ang mga palatandaan ng placenta accreta ay nakita, ang mga pagtatangka na manu-manong paghiwalayin ito ay dapat na ihinto kaagad. Ang tanging paggamot para sa patolohiya na ito ay hysterectomy.
• Kung ang tono ng matris pagkatapos ng pagmamanipula ay hindi naibalik, ang mga uterotonic agent ay karagdagang ibinibigay. Matapos ang kontrata ng matris, ang kamay ay tinanggal mula sa lukab ng matris.
• Sa postoperative period, ang estado ng tono ng matris ay sinusubaybayan at ang pangangasiwa ng mga uterotonic na gamot ay patuloy.

Paggamot ng hypotonic bleeding sa maagang postpartum period

Ang pangunahing palatandaan na tumutukoy sa kinalabasan ng panganganak na may postpartum hypotonic bleeding ay ang dami ng dugong nawala. Sa lahat ng mga pasyente na may hypotonic bleeding, ang dami ng pagkawala ng dugo ay pangunahing ipinamamahagi bilang mga sumusunod. Kadalasan, ito ay mula 400 hanggang 600 ml (hanggang 50% ng mga obserbasyon), mas madalas - hanggang sa UZ ng mga obserbasyon, ang pagkawala ng dugo ay mula 600 hanggang 1500 ml, sa 16-17% ng mga kaso, ang pagkawala ng dugo ay mula 1500 hanggang 5000 ml o higit pa.

Ang paggamot ng hypotonic bleeding ay pangunahing naglalayong ibalik ang sapat na aktibidad ng contractile ng myometrium laban sa background ng sapat na infusion-transfusion therapy. Kung maaari, dapat matukoy ang sanhi ng hypotonic bleeding.

Ang mga pangunahing gawain sa paglaban sa hypotonic bleeding ay:

• ang pinakamabilis na posibleng paghinto ng pagdurugo;
• pag-iwas sa napakalaking pagkawala ng dugo;
• pagpapanumbalik ng kakulangan sa BCC;
• pinipigilan ang pagbaba ng presyon ng dugo sa ibaba ng kritikal na antas.

Kung ang hypotonic bleeding ay nangyayari sa maagang postpartum period, kinakailangan na sumunod sa isang mahigpit na pagkakasunud-sunod at pagtatanghal ng mga hakbang na ginawa upang ihinto ang pagdurugo.

Ang pamamaraan para sa paglaban sa hypotension ng matris ay binubuo ng tatlong yugto. Ito ay dinisenyo para sa patuloy na pagdurugo, at kung ang pagdurugo ay tumigil sa isang tiyak na yugto, kung gayon ang pamamaraan ay limitado sa yugtong ito.

Unang yugto. Kung ang pagkawala ng dugo ay lumampas sa 0.5% ng timbang ng katawan (sa average na 400-600 ml), pagkatapos ay magpatuloy sa unang yugto ng paglaban sa pagdurugo.

Ang mga pangunahing gawain ng unang yugto:

• itigil ang pagdurugo, maiwasan ang mas maraming pagkawala ng dugo;
• magbigay ng sapat na infusion therapy sa mga tuntunin ng oras at dami;
• upang tumpak na itala ang pagkawala ng dugo;
• hindi upang payagan ang isang kakulangan ng kabayaran para sa pagkawala ng dugo na higit sa 500 ML.

Mga sukat ng unang yugto ng paglaban sa hypotonic bleeding

• Pag-alis ng laman sa pantog gamit ang isang catheter.
• Dosed banayad panlabas na massage ng matris para sa 20-30 segundo pagkatapos ng 1 min (sa panahon ng masahe, magaspang na manipulasyon na humahantong sa isang napakalaking paggamit ng thromboplastic substance sa bloodstream ng ina ay dapat na iwasan). Ang panlabas na masahe ng matris ay isinasagawa tulad ng sumusunod: sa pamamagitan ng anterior na dingding ng tiyan, ang ilalim ng matris ay natatakpan ng palad ng kanang kamay at ang mga paggalaw ng pabilog na masahe ay ginaganap nang walang paggamit ng puwersa. Ang matris ay nagiging siksik, ang mga namuong dugo na naipon sa matris at pinipigilan itong magkontrata ay tinanggal sa pamamagitan ng banayad na presyon sa ilalim ng matris at ang pagmamasahe ay ipinagpatuloy hanggang ang matris ay ganap na nabawasan at ang pagdurugo ay tumigil. Kung, pagkatapos ng masahe, ang matris ay hindi nagkontrata o nagkontrata, at pagkatapos ay nakakarelaks muli, pagkatapos ay magpatuloy sa karagdagang mga hakbang.
• Lokal na hypothermia (paglalagay ng ice pack sa loob ng 30-40 minuto na may pagitan ng 20 minuto).
• Pagbutas/catheterization ng mga pangunahing sisidlan para sa infusion-transfusion therapy.
• Intravenous drip injection ng 0.5 ml ng methyl ergometrine na may 2.5 units ng oxytocin sa 400 ml ng 5-10% glucose solution sa rate na 35-40 patak / min.
• Ang muling pagdadagdag ng pagkawala ng dugo alinsunod sa dami nito at reaksyon ng katawan.
• Kasabay nito, ang isang manu-manong pagsusuri sa postpartum uterus ay ginaganap. Pagkatapos ng paggamot sa panlabas na genitalia ng puerperal at mga kamay ng siruhano, sa ilalim ng pangkalahatang kawalan ng pakiramdam, na may isang kamay na ipinasok sa lukab ng matris, ang mga dingding nito ay sinusuri upang ibukod ang trauma at naantala na mga labi ng inunan; alisin ang mga clots ng dugo, lalo na ang parietal, na pumipigil sa pag-urong ng matris; magsagawa ng pag-audit ng integridad ng mga dingding ng matris; ang isang uterine malformation o uterine tumor ay dapat na ibukod (isang myomatous node ang kadalasang sanhi ng pagdurugo).

Ang lahat ng mga manipulasyon sa matris ay dapat na maingat na isagawa. Ang mga magaspang na interbensyon sa matris (masahe sa kamao) ay makabuluhang nakakagambala sa pag-andar ng contractile nito, na humantong sa paglitaw ng malawak na pagdurugo sa kapal ng myometrium at nag-aambag sa pagpasok ng mga thromboplastic na sangkap sa daloy ng dugo, na negatibong nakakaapekto sa sistema ng hemostasis. Mahalagang masuri ang potensyal ng contractile ng matris.

Sa isang manu-manong pag-aaral, ang isang biological test para sa contractility ay ginaganap, kung saan ang 1 ml ng isang 0.02% na solusyon ng methylergometrine ay iniksyon sa intravenously. Kung may mabisang contraction na nararamdaman ng doktor gamit ang kanyang kamay, ang resulta ng paggamot ay itinuturing na positibo.

Ang pagiging epektibo ng manu-manong pagsusuri ng postpartum uterus ay makabuluhang nabawasan depende sa pagtaas sa tagal ng panahon ng hypotension ng matris at ang dami ng pagkawala ng dugo. Samakatuwid, ang operasyon na ito ay ipinapayong gawin sa isang maagang yugto ng hypotonic bleeding, kaagad pagkatapos na maitatag ang kawalan ng epekto ng paggamit ng mga uterotonic agent.

Ang manu-manong pagsusuri sa postpartum uterus ay may isa pang mahalagang kalamangan, dahil pinapayagan nito ang napapanahong pagtuklas ng pagkalagot ng matris, na sa ilang mga kaso ay maaaring maitago ng isang larawan ng hypotonic bleeding.

• Pag-inspeksyon sa kanal ng kapanganakan at pagtahi ng lahat ng pumutok ng cervix, mga dingding ng vaginal at perineum, kung mayroon man. Ang isang catgut transverse suture ay inilalagay sa posterior wall ng cervix malapit sa internal os.
• Ang intravenous na pangangasiwa ng isang bitamina-energy complex upang madagdagan ang aktibidad ng contractile ng matris: 100-150 ml ng 10% glucose solution, ascorbic acid 5% - 15.0 ml, calcium gluconate 10% - 10.0 ml, ATP 1% - 2.0 ml, cocarboxylase 200 mg.

Hindi ka dapat umasa sa pagiging epektibo ng paulit-ulit na manu-manong pagsusuri at masahe sa matris kung ang nais na epekto ay hindi nakamit sa kanilang unang aplikasyon.

Upang labanan ang hypotonic bleeding, ang mga pamamaraan ng paggamot tulad ng pagpapataw ng mga clamp sa mga parameter upang i-compress ang mga daluyan ng matris, pag-clamping ng mga lateral na seksyon ng matris, tamponade ng matris, atbp. ay hindi angkop at hindi sapat na napatunayan. Bilang karagdagan, hindi sila nabibilang sa pathogenetically substantiated na mga pamamaraan ng paggamot at hindi nagbibigay ng maaasahang hemostasis, ang kanilang paggamit ay humahantong sa pagkawala ng oras at naantala na paggamit ng mga talagang kinakailangang pamamaraan upang ihinto ang pagdurugo, na nag-aambag sa pagtaas ng pagkawala ng dugo at ang kalubhaan ng hemorrhagic shock.

Pangalawang yugto. Kung ang pagdurugo ay hindi huminto o nagpatuloy muli at 1-1.8% ng timbang ng katawan (601-1000 ml), pagkatapos ay dapat kang magpatuloy sa ikalawang yugto ng paglaban sa hypotonic bleeding.

Ang mga pangunahing gawain ng ikalawang yugto:

• itigil ang pagdurugo;
• maiwasan ang mas maraming pagkawala ng dugo;
• upang maiwasan ang kakulangan ng kabayaran para sa pagkawala ng dugo;
• mapanatili ang dami ng ratio ng iniksyon na dugo at mga kapalit ng dugo;
• maiwasan ang paglipat ng bayad na pagkawala ng dugo sa decompensated;
• gawing normal ang mga rheological na katangian ng dugo.

Mga sukat ng ikalawang yugto ng paglaban sa hypotonic bleeding.

• Ang 5 mg ng prostin E2 o prostenon ay itinuturok sa kapal ng matris sa pamamagitan ng anterior abdominal wall na 5-6 cm sa itaas ng uterine os, na nagtataguyod ng pangmatagalang epektibong pag-urong ng matris.
• 5 mg ng prostin F2a, diluted sa 400 ML ng isang crystalloid solution, ay injected intravenously. Dapat tandaan na ang matagal at napakalaking paggamit ng mga uterotonic agent ay maaaring hindi epektibo sa patuloy na napakalaking pagdurugo, dahil ang hypoxic uterus ("shock uterus") ay hindi tumutugon sa mga ibinibigay na uterotonic substance dahil sa pag-ubos ng mga receptor nito. Kaugnay nito, ang mga pangunahing hakbang para sa napakalaking pagdurugo ay muling pagdadagdag ng pagkawala ng dugo, pag-aalis ng hypovolemia at pagwawasto ng hemostasis.
• Ang infusion-transfusion therapy ay isinasagawa sa rate ng pagdurugo at alinsunod sa estado ng mga reaksyon ng compensatory. Ang mga bahagi ng dugo, ang mga plasma-substituting oncotic na gamot (plasma, albumin, protina), mga colloidal at crystalloid na solusyon na isotonic sa plasma ng dugo ay ibinibigay.

Sa yugtong ito ng paglaban sa pagdurugo na may pagkawala ng dugo na lumalapit sa 1000 ml, dapat mong i-deploy ang operating room, maghanda ng mga donor at maging handa para sa emergency abdominoplasty. Ang lahat ng mga manipulasyon ay isinasagawa sa ilalim ng sapat na kawalan ng pakiramdam.

Sa naibalik na BCC, ang intravenous administration ng isang 40% glucose solution, corglicon, panangin, bitamina C, B1 B6, cocarboxylase hydrochloride, ATP, at antihistamines (diphenhydramine, suprastin) ay ipinahiwatig.

Ikatlong yugto. Kung ang pagdurugo ay hindi tumigil, ang pagkawala ng dugo ay umabot sa 1000-1500 ml at nagpapatuloy, ang pangkalahatang kondisyon ng puerperal ay lumala, na nagpapakita ng sarili sa anyo ng patuloy na tachycardia, arterial hypotension, pagkatapos ay kinakailangan na magpatuloy sa ikatlong yugto. , paghinto ng postpartum hypotonic bleeding.

Ang isang tampok ng yugtong ito ay ang operasyon upang ihinto ang pagdurugo ng hypotonic.

Ang mga pangunahing gawain ng ikatlong yugto:

• paghinto ng pagdurugo sa pamamagitan ng pag-alis ng matris hanggang sa magkaroon ng hypocoagulation;
• pag-iwas sa kakulangan ng kabayaran para sa pagkawala ng dugo na higit sa 500 ML habang pinapanatili ang dami ng ratio ng iniksyon na dugo at mga kapalit ng dugo;
• napapanahong kompensasyon ng respiratory function (IVL) at bato, na nagbibigay-daan upang patatagin ang hemodynamics.

Mga aktibidad ng ikatlong yugto ng paglaban sa hypotonic bleeding:

Sa walang tigil na pagdurugo, ang trachea ay intubated, sinimulan ang mekanikal na bentilasyon, at ang operasyon sa tiyan ay sinisimulan sa ilalim ng endotracheal anesthesia.

• Ang pag-alis ng matris (extirpation ng matris na may fallopian tubes) ay isinasagawa laban sa background ng intensive complex na paggamot gamit ang sapat na infusion-transfusion therapy. Ang ganitong dami ng operasyon ay dahil sa ang katunayan na ang ibabaw ng sugat ng cervix ay maaaring pagmulan ng intra-tiyan na pagdurugo.
• Upang matiyak ang surgical hemostasis sa lugar ng surgical intervention, lalo na laban sa background ng DIC, ang ligation ng panloob na iliac arteries ay ginaganap. Pagkatapos ang presyon ng pulso sa mga pelvic vessel ay bumaba ng 70%, na nag-aambag sa isang matalim na pagbaba sa daloy ng dugo, binabawasan ang pagdurugo mula sa mga nasirang vessel at lumilikha ng mga kondisyon para sa pag-aayos ng mga clots ng dugo. Sa ilalim ng mga kundisyong ito, ang hysterectomy ay isinasagawa sa ilalim ng "tuyo" na mga kondisyon, na binabawasan ang kabuuang halaga ng pagkawala ng dugo at binabawasan ang pagpasok ng mga sangkap ng thromboplastin sa systemic na sirkulasyon.
• Sa panahon ng operasyon, ang lukab ng tiyan ay dapat na pinatuyo.

Sa mga dumudugong pasyente na may decompensated na pagkawala ng dugo, ang operasyon ay isinasagawa sa 3 yugto.

Unang yugto. Laparotomy na may pansamantalang hemostasis sa pamamagitan ng paglalagay ng mga clamp sa mga pangunahing uterine vessels (pataas na bahagi ng uterine artery, ovarian artery, round ligament artery).

Pangalawang yugto. Pag-pause ng pagpapatakbo, kapag ang lahat ng mga manipulasyon sa lukab ng tiyan ay tumigil sa loob ng 10-15 minuto upang maibalik ang mga parameter ng hemodynamic (pagtaas ng presyon ng dugo sa isang ligtas na antas).

Ikatlong yugto. Radical stop of bleeding - extirpation ng matris na may fallopian tubes.

Sa yugtong ito ng paglaban sa pagkawala ng dugo, kinakailangan ang aktibong multicomponent infusion-transfusion therapy.

Kaya, ang mga pangunahing prinsipyo ng paglaban sa hypotonic bleeding sa maagang postpartum period ay ang mga sumusunod:

• lahat ng mga aktibidad upang magsimula nang maaga hangga't maaari;
• isaalang-alang ang paunang estado ng kalusugan ng pasyente;
• mahigpit na obserbahan ang pagkakasunud-sunod ng mga hakbang upang ihinto ang pagdurugo;
• dapat na komprehensibo ang lahat ng patuloy na therapeutic measure;
• ibukod ang muling paggamit ng parehong mga paraan ng paglaban sa pagdurugo (paulit-ulit na manu-manong pagpasok sa matris, paglilipat ng mga clamp, atbp.);
• maglapat ng modernong sapat na infusion-transfusion therapy;
• gumamit lamang ng intravenous na paraan ng pangangasiwa ng mga gamot, dahil sa ilalim ng mga pangyayari, ang pagsipsip sa katawan ay nabawasan nang husto;
• napapanahong lutasin ang isyu ng interbensyon sa kirurhiko: ang operasyon ay dapat isagawa bago ang pag-unlad ng thrombohemorrhagic syndrome, kung hindi man ay madalas na hindi na ito nagliligtas sa puerperal mula sa kamatayan;
• maiwasan ang pagbaba ng presyon ng dugo sa ibaba ng isang kritikal na antas sa loob ng mahabang panahon, na maaaring humantong sa hindi maibabalik na mga pagbabago sa mga mahahalagang organo (cerebral cortex, bato, atay, kalamnan ng puso).

Ligation ng panloob na iliac artery

Sa ilang mga kaso, hindi posible na ihinto ang pagdurugo sa lugar ng paghiwa o proseso ng pathological, at pagkatapos ay kinakailangan na i-ligate ang mga pangunahing sisidlan na nagpapakain sa lugar na ito sa ilang distansya mula sa sugat. Upang maunawaan kung paano maisagawa ang pagmamanipula na ito, kinakailangan na alalahanin ang mga anatomical na tampok ng istraktura ng mga lugar kung saan ang mga sisidlan ay itali. Una sa lahat, ang isa ay dapat tumira sa ligation ng pangunahing daluyan na nagbibigay ng dugo sa mga genital organ ng isang babae, ang panloob na iliac artery. Ang aorta ng tiyan sa antas ng LIV vertebra ay nahahati sa dalawa (kanan at kaliwa) karaniwang iliac arteries. Ang parehong karaniwang iliac arteries ay tumatakbo mula sa gitna palabas at pababa sa kahabaan ng panloob na gilid ng psoas major na kalamnan. Sa harap ng sacroiliac joint, ang karaniwang iliac artery ay nahahati sa dalawang vessel: ang mas makapal, panlabas na iliac artery at ang thinner, panloob na iliac artery. Pagkatapos ang panloob na iliac artery ay bumababa nang patayo sa gitna kasama ang posterolateral wall ng pelvic cavity at, nang maabot ang malaking foramen ng sciatic, nahahati sa anterior at posterior na mga sanga. Mula sa anterior branch ng panloob na iliac artery ay umalis: panloob na pudendal artery, uterine artery, umbilical artery, inferior vesical artery, middle rectal artery, inferior gluteal artery, na nagbibigay ng dugo sa pelvic organs. Ang mga sumusunod na arterya ay umaalis mula sa posterior branch ng panloob na iliac artery: iliac-lumbar, lateral sacral, obturator, superior gluteal, na nagbibigay ng mga pader at kalamnan ng maliit na pelvis.

Ang ligation ng internal iliac artery ay kadalasang ginagawa kapag ang uterine artery ay nasira sa panahon ng hypotonic bleeding, uterine rupture, o extended extirpation ng uterus na may mga appendage. Upang matukoy ang lokasyon ng pagpasa ng panloob na iliac artery, ginagamit ang isang kapa. Humigit-kumulang 30 mm ang layo mula dito, ang linya ng hangganan ay tinawid ng panloob na iliac artery, na bumababa sa lukab ng maliit na pelvis kasama ang ureter kasama ang sacroiliac joint. Upang i-ligate ang panloob na iliac artery, ang posterior parietal peritoneum ay dissected mula sa cape pababa at palabas, pagkatapos, gamit ang mga sipit at isang grooved probe, ang karaniwang iliac artery ay bluntly na pinaghihiwalay at, bumababa kasama nito, ang lugar ng paghahati nito sa Ang panlabas at panloob na iliac arteries ay matatagpuan. Sa itaas ng lugar na ito ay umaabot mula sa itaas hanggang sa ibaba at mula sa labas hanggang sa loob ng isang magaan na hibla ng ureter, na madaling makikilala sa pamamagitan ng kulay rosas na kulay nito, ang kakayahang magkontrata (peristaltic) kapag hinawakan at gumawa ng isang katangian ng popping sound kapag dumulas sa labas ng mga daliri. . Ang ureter ay binawi sa gitna, at ang panloob na iliac artery ay hindi kumikilos mula sa nag-uugnay na lamad ng tissue, na nakatali sa isang catgut o lavsan ligature, na dinadala sa ilalim ng sisidlan gamit ang isang mapurol na Deschamps na karayom.

Ang karayom ​​ng Deschamps ay dapat na maingat na ipasok upang hindi makapinsala sa kasamang panloob na iliac vein kasama ang dulo nito, na dumadaan sa lugar na ito sa gilid at sa ilalim ng arterya ng parehong pangalan. Ito ay kanais-nais na ilapat ang ligature sa layo na 15-20 mm mula sa lugar ng paghahati ng karaniwang iliac artery sa dalawang sanga. Ito ay mas ligtas kung hindi ang buong panloob na iliac artery ay nakagapos, ngunit ang nauunang sangay lamang nito, ngunit ang paghihiwalay at pag-thread nito sa ilalim nito ay teknikal na mas mahirap kaysa sa pag-ligating sa pangunahing puno ng kahoy. Matapos dalhin ang ligature sa ilalim ng panloob na iliac artery, ang karayom ​​ng Deschamps ay hinila pabalik, at ang sinulid ay nakatali.

Pagkatapos nito, sinusuri ng doktor na naroroon sa operasyon ang pulsation ng mga arterya sa mas mababang mga paa't kamay. Kung mayroong isang pulsation, pagkatapos ay ang panloob na iliac artery ay clamped at isang pangalawang buhol ay maaaring nakatali; kung walang pulsation, pagkatapos ay ang panlabas na iliac artery ay ligated, kaya ang unang buhol ay dapat na matanggal at muling hanapin ang panloob na iliac artery.

Ang patuloy na pagdurugo pagkatapos ng ligation ng iliac artery ay dahil sa paggana ng tatlong pares ng anastomoses:

• sa pagitan ng iliac-lumbar arteries na umaabot mula sa posterior trunk ng internal iliac artery at ang lumbar arteries na sumasanga mula sa abdominal aorta;
• sa pagitan ng lateral at median sacral arteries (ang una ay umaalis mula sa posterior trunk ng panloob na iliac artery, at ang pangalawa ay isang hindi magkapares na sangay ng aorta ng tiyan);
• sa pagitan ng gitnang rectal artery, na isang sangay ng panloob na iliac artery, at ang superior rectal artery, na nagmumula sa inferior mesenteric artery.

Sa wastong ligation ng panloob na iliac artery, ang unang dalawang pares ng anastomoses ay gumagana, na nagbibigay ng sapat na suplay ng dugo sa matris. Ang ikatlong pares ay konektado lamang sa kaso ng hindi sapat na mababang ligation ng panloob na iliac artery. Ang mahigpit na bilaterality ng anastomoses ay nagbibigay-daan para sa unilateral ligation ng panloob na iliac artery sa kaso ng pagkalagot ng matris at pinsala sa mga sisidlan nito sa isang gilid. Naniniwala ang A. T. Bunin at A. L. Gorbunov (1990) na kapag ang panloob na iliac artery ay na-ligate, ang dugo ay pumapasok sa lumen nito sa pamamagitan ng anastomoses ng iliac-lumbar at lateral sacral arteries, kung saan ang daloy ng dugo ay nagiging baligtad. Pagkatapos ng ligation ng panloob na iliac artery, ang mga anastomoses ay agad na nagsisimulang gumana, ngunit ang dugo na dumadaan sa maliliit na daluyan ay nawawala ang mga arterial rheological na katangian nito at, sa mga katangian nito, ay lumalapit sa venous. Sa postoperative period, ang sistema ng anastomoses ay nagbibigay ng sapat na suplay ng dugo sa matris, sapat para sa normal na pag-unlad ng kasunod na pagbubuntis.

Pag-iwas sa pagdurugo sa panganganak at maagang postpartum period:

Napapanahon at sapat na paggamot ng mga nagpapaalab na sakit at komplikasyon pagkatapos ng kirurhiko gynecological intervention.

Makatuwirang pamamahala ng pagbubuntis, pag-iwas at paggamot ng mga komplikasyon. Kapag nagrerehistro ng isang buntis sa isang antenatal clinic, kinakailangan upang makilala ang isang high-risk group para sa posibilidad ng pagdurugo.

Ang isang buong pagsusuri ay dapat isagawa gamit ang modernong instrumental (ultrasound, dopplerometry, echographic functional na pagtatasa ng estado ng fetoplacental system, CTG) at mga pamamaraan ng pananaliksik sa laboratoryo, pati na rin ang pagkonsulta sa mga buntis na kababaihan na may mga kaugnay na espesyalista.

Sa panahon ng pagbubuntis, kinakailangan na magsikap na mapanatili ang physiological na kurso ng proseso ng gestational.

Sa mga kababaihan na nasa panganib para sa pag-unlad ng pagdurugo, ang mga hakbang sa pag-iwas sa isang outpatient na batayan ay binubuo sa pag-aayos ng isang nakapangangatwiran na regimen ng pahinga at nutrisyon, pagsasagawa ng mga pamamaraan ng kagalingan na naglalayong dagdagan ang neuropsychic at pisikal na katatagan ng katawan. Ang lahat ng ito ay nag-aambag sa kanais-nais na kurso ng pagbubuntis, panganganak at ang postpartum period. Ang paraan ng paghahanda ng physiopsychoprophylactic ng isang babae para sa panganganak ay hindi dapat pabayaan.

Sa buong pagbubuntis, ang maingat na pagsubaybay sa likas na katangian ng kurso nito ay isinasagawa, ang mga posibleng paglabag ay natukoy at tinanggal sa isang napapanahong paraan.

Ang lahat ng mga buntis na grupo ng panganib para sa pagbuo ng postpartum hemorrhage para sa pagpapatupad ng huling yugto ng komprehensibong paghahanda sa prenatal 2-3 linggo bago ang paghahatid ay dapat na maospital sa isang ospital kung saan ang isang malinaw na plano para sa pamamahala ng panganganak ay binuo at isang naaangkop na karagdagang pagsusuri ng ang buntis ay isinasagawa.

Sa panahon ng pagsusuri, ang estado ng fetoplacental complex ay tinasa. Sa tulong ng ultrasound, pinag-aralan ang functional state ng fetus, ang lokasyon ng inunan, ang istraktura at sukat nito ay tinutukoy. Ang seryosong atensyon sa bisperas ng paghahatid ay nararapat sa isang pagtatasa ng estado ng sistema ng hemostasis ng pasyente. Ang mga bahagi ng dugo para sa posibleng pagsasalin ng dugo ay dapat ding ihanda nang maaga, gamit ang mga pamamaraan ng autodonasyon. Sa isang ospital, kinakailangang pumili ng grupo ng mga buntis na magsagawa ng caesarean section sa isang nakaplanong paraan.

Upang ihanda ang katawan para sa panganganak, maiwasan ang mga anomalya sa paggawa at maiwasan ang pagtaas ng pagkawala ng dugo na mas malapit sa inaasahang petsa ng kapanganakan, kinakailangan upang ihanda ang katawan para sa panganganak, kasama ang tulong ng mga paghahanda ng prostaglandin E2.

Kwalipikadong pangangasiwa sa paggawa na may maaasahang pagtatasa ng obstetric na sitwasyon, pinakamainam na regulasyon ng paggawa, sapat na lunas sa sakit (ang matagal na pananakit ay nakakaubos ng reserbang pwersa ng katawan at nakakagambala sa contractile function ng matris).

Ang lahat ng mga kapanganakan ay dapat isagawa sa ilalim ng pagsubaybay sa puso.

Sa proseso ng pagsasagawa ng panganganak sa pamamagitan ng natural na kanal ng kapanganakan, kinakailangang subaybayan:

• ang likas na katangian ng aktibidad ng contractile ng matris;
• tumutugma sa laki ng nagpapakitang bahagi ng fetus at pelvis ng ina;
• pagsulong ng nagpapakitang bahagi ng fetus alinsunod sa mga eroplano ng pelvis sa iba't ibang yugto ng panganganak;
• ang kalagayan ng fetus.

Kung nangyari ang mga anomalya ng aktibidad ng paggawa, dapat itong alisin sa isang napapanahong paraan, at kung walang epekto, ang isyu ay dapat lutasin pabor sa paghahatid ng operasyon ayon sa mga nauugnay na indikasyon sa isang emergency na batayan.

Ang lahat ng mga uterotonic na gamot ay dapat na inireseta nang mahigpit na naiiba at ayon sa mga indikasyon. Sa kasong ito, ang pasyente ay dapat na nasa ilalim ng mahigpit na pangangasiwa ng mga doktor at medikal na tauhan.

Wastong pamamahala ng afterbirth at postpartum period na may napapanahong paggamit ng mga uterotonic na gamot, kabilang ang methylergometrine at oxytocin.

Sa pagtatapos ng ikalawang yugto ng paggawa, ang 1.0 ml ng methylergometrine ay ibinibigay sa intravenously.

Matapos maipanganak ang sanggol, ang pantog ay ibinubuhos gamit ang isang catheter.

Maingat na pagsubaybay sa pasyente sa maagang postpartum period.

Kapag lumitaw ang mga unang palatandaan ng pagdurugo, kinakailangan na mahigpit na sumunod sa pagtatanghal ng mga hakbang upang labanan ang pagdurugo. Ang isang mahalagang kadahilanan sa pagbibigay ng epektibong pangangalaga para sa malawakang pagdurugo ay isang malinaw at tiyak na pamamahagi ng mga responsibilidad sa pagganap sa lahat ng mga medikal na kawani sa departamento ng obstetric. Ang lahat ng obstetric na institusyon ay dapat magkaroon ng sapat na stock ng mga bahagi ng dugo at mga kapalit ng dugo para sa sapat na infusion-transfusion therapy.

Aling mga doktor ang dapat makipag-ugnayan kung mayroon kang Pagdurugo sa panganganak at maagang postpartum period:

May inaalala ka ba? Gusto mo bang malaman ang mas detalyadong impormasyon tungkol sa Pagdurugo sa panganganak at maagang postpartum period, mga sanhi nito, sintomas, paraan ng paggamot at pag-iwas, ang kurso ng sakit at diyeta pagkatapos nito? O kailangan mo ng inspeksyon? Kaya mo mag-book ng appointment sa isang doktor– klinika Eurolaboratoryo laging nasa iyong serbisyo! Susuriin ka ng pinakamahusay na mga doktor, pag-aralan ang mga panlabas na palatandaan at tutulong na matukoy ang sakit sa pamamagitan ng mga sintomas, payuhan ka at magbigay ng kinakailangang tulong at gumawa ng diagnosis. kaya mo rin tumawag ng doktor sa bahay. Klinika Eurolaboratoryo bukas para sa iyo sa buong orasan.

Paano makipag-ugnayan sa klinika:
Telepono ng aming klinika sa Kyiv: (+38 044) 206-20-00 (multichannel). Ang sekretarya ng klinika ay pipili ng isang maginhawang araw at oras para sa iyo upang bisitahin ang doktor. Ang aming mga coordinate at direksyon ay ipinahiwatig

Uterine postpartum hemorrhage - ang terminong ito ay kadalasang ginagamit sa mga kababaihan sa panganganak sa pagkakaroon ng madugong paglabas sa pagtatapos ng panganganak. Kasabay nito, maraming tao ang nataranta dahil wala silang ideya kung gaano katagal ang naturang pagdurugo ay maaaring magpatuloy, kung anong intensity ng paglabas ang maaaring ituring na pamantayan, at kung paano makilala kung saan ang normal na pagpapakita at kung saan ang patolohiya.

Upang maibukod ang mga ganitong sitwasyon, ang doktor o obstetrician ay dapat makipag-usap sa kanya sa bisperas ng paglabas ng babae sa panganganak, kung saan dapat niyang ipaliwanag ang tagal at katangian ng postpartum period, at humirang din ng isang naka-iskedyul na pagbisita sa ang gynecologist, kadalasan pagkatapos ng 10 araw.

Mga tampok ng postpartum period

Ang haba ng postpartum bleeding

Sa normal na kurso ng panahong ito, ang paglabas na may dugo ay maaaring normal na maobserbahan nang hindi hihigit sa 2-3 araw. Ito ay isang natural na proseso, na sa ginekolohiya ay tinatawag na lochia.

Tulad ng alam ng maraming tao, ang aktibidad ng paggawa ay nagtatapos sa pagsilang ng inunan, sa madaling salita, ang lugar ng bata ay lumalabas sa panloob na lining ng matris at inilabas sa pamamagitan ng kanal ng kapanganakan. Alinsunod dito, sa proseso ng detatsment, nabuo ang isang makabuluhang ibabaw ng sugat, na nangangailangan ng oras upang pagalingin. Ang Lochia ay isang pagtatago ng sugat na maaaring ilabas mula sa isang sugat sa panloob na lining ng matris bago ito gumaling.

Sa unang araw pagkatapos ng kapanganakan ng isang bata, ang lochia ay dugo na may mga piraso ng decidua. Dagdag pa, habang ang matris ay kumukontra at bumabalik sa dating laki nito, ang tissue fluid at plasma ng dugo ay idinagdag sa mga pagtatago, ang mucus na may mga leukocytes at mga particle ng decidua ay patuloy ding naghihiwalay. Samakatuwid, dalawang araw pagkatapos ng paghahatid, ang discharge ay na-convert sa madugong-serous, at pagkatapos ay ganap na serous. Nagbabago din ang kulay: mula sa kayumanggi at maliwanag na pula, ito ay unang nagiging madilaw-dilaw.

Kasama ang kulay ng mga secretions, ang kanilang intensity ay nagbabago din sa direksyon ng pagbaba. Ang paghinto ng paglabas ay sinusunod ng 5-6 na linggo. Kung ang discharge ay matagal, tumindi o mas duguan, dapat kang kumunsulta agad sa doktor.

Mga pagbabago sa matris at cervix

Ang mismong matris at ang cervix nito ay sumasailalim din sa isang yugto ng pagbabago. Ang postpartum period sa karaniwan ay tumatagal ng mga 6-8 na linggo. Sa panahong ito, gumagaling ang panloob na sugat sa matris, at ang matris mismo ay bumababa sa karaniwang sukat (prenatal), bilang karagdagan, ang cervix ay nabuo.

Ang yugto ng involution (reverse development) ng matris ay pinaka-binibigkas sa unang 2 linggo pagkatapos ng panganganak. Sa pagtatapos ng unang araw pagkatapos ng panganganak, ang ilalim ng matris ay palpated sa lugar ng pusod, at pagkatapos, dahil sa normal na peristalsis, ang matris ay bumaba ng 2 sentimetro araw-araw (ang lapad ng isang daliri).

Habang bumababa ang taas ng ilalim ng organ, bumababa rin ang iba pang mga parameter ng matris. Ito ay nagiging mas makitid sa diameter at flattens. Sa pamamagitan ng mga 10 araw pagkatapos ng panganganak, ang ilalim ng matris ay bumaba sa ilalim ng mga limitasyon ng mga buto ng bulbol at huminto sa palpated sa pamamagitan ng anterior na dingding ng tiyan. Sa panahon ng pagsusuri sa ginekologiko, maaari itong maitatag na ang matris ay nasa halagang 9-10 na linggo ng pagbubuntis.

Kaayon ng prosesong ito, nangyayari rin ang pagbuo ng cervix. Unti-unting nagkakaroon ng pagpapaliit ng cervical canal, at pagkatapos ng 72 oras ito ay nagiging passable para sa isang daliri lamang. Una, ang panloob na os ay sarado, at pagkatapos ay ang panlabas. Ang kumpletong pagsasara ng panloob na os ay nangyayari sa loob ng 10 araw, habang ang panlabas ay nangangailangan ng 16-20 araw.

Ano ang tinatawag na postpartum hemorrhage?

Kung ang pagdurugo ay nangyayari sa loob ng 2 oras o sa loob ng susunod na 42 araw pagkatapos ng panganganak, kung gayon ito ay tinatawag na huli.

Kung ang matinding pagkawala ng dugo ay naitala sa loob ng dalawang oras o kaagad pagkatapos ng panganganak, kung gayon ito ay tinatawag na maaga.

Ang postpartum hemorrhage ay isang malubhang komplikasyon sa obstetric na maaaring maging sanhi ng pagkamatay ng isang babaeng nanganganak.

Ang kalubhaan ng pagdurugo ay depende sa dami ng pagkawala ng dugo. Ang isang malusog na babae sa panganganak ay nawawalan ng halos 0.5% ng timbang sa katawan sa panahon ng panganganak, habang may preeclampsia, coagulopathy, anemia, ang figure na ito ay bumababa sa 0.3% ng timbang ng katawan. Sa pagkawala ng mas maraming dugo (mula sa nakalkula) sa maagang postpartum period, nagsasalita sila ng maagang postpartum hemorrhage. Nangangailangan ito ng agarang resuscitation, sa ilang mga kaso ay kinakailangan ang operasyon.

Mga sanhi ng postpartum hemorrhage

Maraming mga sanhi ng pagdurugo sa maaga at huli na mga postpartum period.

Hypotension o atony ng matris

Ito ay isa sa mga pangunahing kadahilanan na pumukaw sa paglitaw ng pagdurugo. Ang hypotension ng matris ay isang kondisyon kung saan may pagbaba sa tono at contractility ng organ. Sa atony, ang aktibidad ng contractile at tono ng matris ay nabawasan o wala nang buo, habang ang matris ay nasa paralisadong estado. Sa kabutihang palad, ang atony ay isang napakabihirang pangyayari, ngunit ito ay lubhang mapanganib dahil sa pag-unlad ng napakalaking pagdurugo, na hindi pumapayag sa konserbatibong therapy. Ang pagdurugo, na nauugnay sa isang paglabag sa tono ng matris, ay bubuo sa maagang panahon pagkatapos ng panganganak. Ang pagbaba sa tono ng matris ay maaaring ma-trigger ng isa sa mga sumusunod na salik:

pagkawala ng myometrium sa pagkakaroon ng degenerative, nagpapasiklab o cicatricial na mga pagbabago, ang kakayahang normal na pag-urong;

binibigkas na pagkapagod ng mga fibers ng kalamnan, na maaaring mapukaw ng mabilis, mabilis o matagal na paggawa, hindi makatwiran na paggamit ng mga pagbabawas ng mga sangkap;

labis na distension ng matris, na sinusunod sa pagkakaroon ng isang malaking fetus, maramihang pagbubuntis o polyhydramnios.

Ang mga sumusunod na kadahilanan ay humahantong sa pagbuo ng atony o hypotension:

DIC ng anumang etiology (amniotic fluid embolism, anaphylactic, hemorrhagic shock);

talamak na extragenital na sakit, preeclampsia;

abnormalidad ng inunan (abruption o pagtatanghal);

anomalya ng mga puwersa ng tribo;

mga komplikasyon sa pagbubuntis;

mga pathological na kondisyon ng matris:

• overstretching ng matris sa panahon ng pagbubuntis (polyhydramnios, malaking fetus);

  mga pagbabago sa istruktura-dystrophic (isang malaking bilang ng mga kapanganakan sa kasaysayan, pamamaga);

  postoperative nodes sa matris;

  malformations;

  myoma nodes;

murang edad.

Mga karamdaman ng inunan

Kasunod ng panahon ng pagpapatalsik ng fetus, magsisimula ang ikatlong yugto (succession), kung saan humihiwalay ang inunan mula sa dingding ng matris at lumalabas sa kanal ng kapanganakan. Kaagad pagkatapos ng kapanganakan ng inunan, nagsisimula ang maagang postpartum period, na tumatagal, tulad ng nabanggit sa itaas, 2 oras. Ang panahong ito ay ang pinaka-mapanganib, samakatuwid, ang espesyal na atensyon ay kinakailangan hindi lamang para sa babaeng nasa panganganak, kundi pati na rin para sa mga medikal na kawani ng maternity ward. Pagkatapos ng kapanganakan, ang lugar ng bata ay sinusuri para sa integridad nito upang ibukod ang pagkakaroon ng mga labi nito sa matris. Ang mga natitirang epekto sa hinaharap ay maaaring maging sanhi ng napakalaking pagdurugo, isang buwan pagkatapos ng paghahatid, laban sa background ng ganap na kalusugan ng babae.

Halimbawa mula sa pagsasanay: sa gabi, isang dalaga ang ipinasok sa surgical department kasama ang isang isang buwang gulang na bata na nagkasakit. Habang isinasailalim ang bata sa operasyon, nagsimulang dumugo nang husto ang ina, dahilan para agad na tumawag ang mga nurse sa gynecologist nang hindi kumunsulta sa surgeon. Mula sa isang pag-uusap sa pasyente, itinatag na ang kapanganakan ay naganap isang buwan na ang nakalilipas, naramdaman niya nang maayos bago iyon, at ang paglabas ay tumutugma sa pamantayan sa tagal at intensity. Siya ay nasa antenatal clinic 10 araw pagkatapos ng kapanganakan, at lahat ay naging maayos, at ang pagdurugo, sa kanyang opinyon, ay nagdulot ng stress dahil sa sakit ng bata. Sa panahon ng pagsusuri sa ginekologiko, natagpuan na ang matris ay pinalaki hanggang 9-10 na linggo, malambot, sensitibo sa palpation. Mga appendage na walang mga pathology. Ang cervical canal ay malayang dumadaan sa isang daliri at ang mga discharge na may dugo at mga piraso ng placental tissue ay inilabas mula dito. Kinakailangan ang isang kagyat na curettage, kung saan ang mga lobules ng inunan ay tinanggal. Pagkatapos ng pamamaraan, ang babae ay inireseta ng infusion therapy, paghahanda ng bakal (hemoglobin, siyempre, ay ibinaba), antibiotics. Siya ay pinalabas sa isang kasiya-siyang kondisyon.

Sa kasamaang palad, ang gayong pagdurugo na nangyayari isang buwan pagkatapos ng panganganak ay isang pangkaraniwang pangyayari. Siyempre, sa mga ganitong kaso, ang lahat ng sisihin ay nahuhulog sa doktor na naghatid ng sanggol. Dahil nakita niya na ang inunan ay wala ng isang tiyak na lobule, o sa pangkalahatan ay isang karagdagang lobule na umiiral nang hiwalay sa lugar ng bata, at hindi gumawa ng mga hakbang na kinakailangan sa mga ganitong kaso. Gayunpaman, tulad ng sinasabi ng mga obstetrician: "Hindi, tulad ng isang inunan na hindi maaaring nakatiklop." Sa madaling salita, ang kawalan ng isang lobule, lalo na ang isang karagdagang, ay napakadaling makaligtaan, habang ito ay nagkakahalaga ng pag-alala na ang doktor ay isang tao lamang, at hindi isang x-ray machine. Sa mahusay na mga maternity hospital, sa panahon ng paglabas ng isang babae sa panganganak, binibigyan siya ng ultrasound ng matris, gayunpaman, sa aming malaking ikinalulungkot, ang mga naturang aparato ay hindi magagamit sa lahat ng dako. Tulad ng para sa pasyente, siya ay dumudugo, ngunit sa isang partikular na kaso ito ay pinukaw ng matinding stress.

Mga pinsala sa kanal ng kapanganakan

Ang hindi bababa sa papel sa pagbuo ng postpartum hemorrhage (karaniwan ay sa unang dalawang oras) ay ginagampanan ng obstetric trauma. Sa hitsura ng masaganang paglabas na may dugo mula sa kanal ng kapanganakan, dapat, una sa lahat, ibukod ng obstetrician ang pinsala sa genital tract. Maaaring masira ang integridad sa:

• cervix;

  ari.

Minsan ang uterine rupture ay napakahaba (3 at 4 degrees) na dumadaan sa ibabang bahagi ng matris at mga vault ng vaginal. Ang mga rupture ay maaaring mangyari nang kusang, sa panahon ng pagpapatalsik ng fetus (halimbawa, sa panahon ng mabilis na panganganak), o bilang resulta ng mga medikal na manipulasyon na ginagamit sa panahon ng pagkuha ng bata (pagpapataw ng isang vacuum escochleator, obstetric forceps).

Pagkatapos ng isang seksyon ng caesarean, ang paglitaw ng pagdurugo ay maaaring ma-trigger ng isang paglabag sa pamamaraan sa panahon ng pagtahi (halimbawa, pagkakaiba-iba ng mga tahi sa matris, isang napalampas na hindi sinulid na sisidlan). Bilang karagdagan, sa panahon ng postoperative, ang pagdurugo ay maaaring mangyari, na pinukaw ng appointment ng mga anticoagulants (bawasan ang clotting ng dugo) at mga ahente ng antiplatelet (mga thinner ng dugo).

Maaaring ma-trigger ang uterine rupture ng mga sumusunod na salik:

makitid na pelvis;

pagpapasigla ng panganganak;

obstetric manipulations (intrauterine o panlabas na pag-ikot ng fetus);

paggamit ng intrauterine contraceptive;

aborsyon at curettage;

mga peklat sa matris, bilang resulta ng mga nakaraang interbensyon sa kirurhiko.

Mga sakit sa dugo

Ang iba't ibang mga pathology ng dugo na nauugnay sa mga clotting disorder ay dapat ding isaalang-alang bilang isa sa mga kadahilanan na pumukaw sa paglitaw ng pagdurugo. Kabilang dito ang:

hypofibrinogenemia;

sakit na Willerbrand;

hemophilia.

Gayundin, ang pagdurugo na dulot ng mga sakit sa atay ay hindi maaaring maalis (marami sa mga kadahilanan ng coagulation ay ginawa ng atay).

Klinikal na larawan

Ang maagang pagdurugo ng postpartum ay nauugnay sa kapansanan sa contractility at tono ng matris, kaya sa unang dalawang oras pagkatapos ng panganganak, ang isang babae ay dapat manatili sa ilalim ng malapit na pangangasiwa ng mga medikal na kawani ng delivery room. Dapat malaman ng bawat babae na hindi siya dapat matulog ng 2 oras pagkatapos manganak. Ang katotohanan ay ang mabigat na pagdurugo ay maaaring magbukas sa anumang sandali, at ito ay hindi isang katotohanan na ang isang doktor o obstetrician ay malapit. Atonic at hypotonic bleeding ay nangyayari sa dalawang paraan:

ang pagdurugo kaagad ay may napakalaking katangian. Ang matris sa ganitong mga kaso ay malambot at nakakarelaks, ang mga hangganan nito ay hindi tinukoy. Walang epekto mula sa panlabas na masahe, pagkontrata ng mga gamot at manu-manong kontrol sa matris. Dahil sa pagkakaroon ng mataas na panganib ng mga komplikasyon (hemorrhagic shock, DIC), ang babaeng nasa panganganak ay dapat maoperahan kaagad;

umaalon ang pagdurugo. Ang matris ay panaka-nakang nagkontrata at nakakarelaks, kaya ang dugo ay inilabas sa mga bahagi, 150-300 ML bawat isa. Ang isang positibong epekto ay ibinibigay ng panlabas na masahe ng matris at pagbabawas ng mga gamot. Gayunpaman, sa ilang mga punto ay may pagtaas ng pagdurugo, ang kondisyon ng pasyente ay lumala nang husto, ang mga komplikasyon na inilarawan sa itaas ay lilitaw.

Ang tanong ay lumitaw, paano matutukoy ng isang tao ang pagkakaroon ng gayong patolohiya kapag ang isang babae ay nasa bahay? Una sa lahat, kailangan mong tandaan na ang kabuuang dami ng mga pagtatago (lochia) sa buong panahon ng pagbawi (6-8 na linggo) ay dapat nasa hanay na 0.5-1.5 litro. Ang pagkakaroon ng anumang paglihis mula sa pamantayan ay isang dahilan para sa isang agarang apela sa isang gynecologist:

Paglabas na may hindi kanais-nais na amoy

Ang isang matalim o purulent na amoy ng discharge, at kahit na may dugo pagkatapos ng 4 na araw mula sa kapanganakan, ay nagpapahiwatig na ang isang nagpapasiklab na proseso ay nabuo sa matris o endometritis. Bilang karagdagan sa discharge, ang pagkakaroon ng sakit sa ibabang bahagi ng tiyan o lagnat ay maaari ring alerto.

Sobrang pagdurugo

Ang hitsura ng naturang mga pagtatago, lalo na kung ang lochia ay nakakuha na ng madilaw-dilaw o kulay-abo na kulay, ay dapat na alarma at alertuhan ang babae. Ang ganitong pagdurugo ay maaaring sabay-sabay at panaka-nakang, habang ang mga namuong dugo ay maaaring naroroon sa mga pagtatago. Ang dugo sa mga pagtatago ay maaaring magbago ng kulay nito mula sa maliwanag na iskarlata hanggang sa madilim. Ang pangkalahatang kalusugan ng pasyente ay naghihirap din. Mayroong pagkahilo, kahinaan, pagtaas ng paghinga at rate ng puso, ang isang babae ay maaaring makaranas ng isang pakiramdam ng patuloy na panginginig. Ang pagkakaroon ng gayong mga sintomas ay nagpapahiwatig ng pagkakaroon ng mga labi ng inunan sa matris.

Malakas na pagdurugo

Sa kaganapan ng isang sapat na napakalaking pagdurugo, dapat kang agad na tumawag ng isang ambulansya. Upang independiyenteng matukoy ang antas ng intensity ng pagdurugo, kailangan mong isaalang-alang ang bilang ng mga pad na nabago sa loob ng isang oras, kung mayroong ilang, kailangan mong makita ang isang doktor. Ipinagbabawal na pumunta sa gynecologist nang mag-isa sa mga ganitong kaso, dahil may mataas na posibilidad na mawalan ng malay sa mismong kalye.

Pagtigil ng mga pagtatago

Hindi rin nila ibinubukod ang gayong senaryo bilang isang biglaang pagtigil ng mga alokasyon, hindi rin ito maituturing na pamantayan. Ang kundisyong ito ay nangangailangan ng medikal na atensyon.

Ang pagdurugo ng postpartum ay maaaring tumagal ng hindi hihigit sa 7 araw at katulad ng mabibigat na regla. Sa anumang paglihis mula sa oras ng paghinto ng paglabas, ang batang ina ay dapat na maging maingat at humingi ng payo ng isang doktor.

Paggamot

Pagkatapos ng kapanganakan ng inunan, maraming mga hakbang ang ginawa upang maiwasan ang pag-unlad ng maagang postpartum hemorrhage.

Naiwan sa delivery room ang babaeng nanganganak

Ang pagkakaroon ng isang babae sa silid ng paghahatid sa loob ng 2 oras pagkatapos ng pagtatapos ng panganganak ay kinakailangan upang makagawa ng mga pang-emerhensiyang hakbang sa oras kung sakaling may posibleng pagdurugo. Sa panahong ito, ang babae ay nasa ilalim ng pangangasiwa ng mga medikal na tauhan, na sinusubaybayan ang pulso at presyon ng dugo, ang dami ng paglabas ng dugo, sinusubaybayan ang kondisyon at kulay ng balat. Tulad ng nabanggit sa itaas, ang pinahihintulutang pagkawala ng dugo sa panahon ng panganganak ay hindi dapat lumampas sa 0.5% ng kabuuang timbang ng katawan (mga 400 ml). Kung ang kabaligtaran ay naroroon, ang ganitong kondisyon ay dapat ituring bilang postpartum hemorrhage, at dapat gawin ang mga hakbang upang maalis ito.

Pag-alis ng pantog

Matapos makumpleto ang paghahatid, ang ihi ay ilalabas mula sa katawan sa pamamagitan ng isang catheter. Ito ay kinakailangan upang ganap na alisan ng laman ang pantog, na, kapag puno, ay maaaring maglagay ng presyon sa matris. Ang ganitong presyon ay maaaring makagambala sa normal na aktibidad ng contractile ng organ at, bilang isang resulta, makapukaw ng pagdurugo.

Inspeksyon ng inunan

Matapos maipanganak ang lugar ng isang bata, dapat suriin ito ng obstetrician nang walang pagkabigo upang ibukod o kumpirmahin ang integridad ng inunan, matukoy ang pagkakaroon ng mga karagdagang lobules nito, pati na rin ang kanilang posibleng detatsment at pagpapanatili sa cavity ng matris. Kung may anumang pagdududa tungkol sa integridad, ang isang manu-manong pagsusuri sa matris ay isinasagawa sa ilalim ng kawalan ng pakiramdam. Sa panahon ng pagsusuri, ginagawa ng doktor:

manu-manong masahe ng matris sa kamao (maingat na maingat);

pag-alis ng mga clots ng dugo, lamad at mga labi ng inunan;

pagsusuri para sa pagkakaroon ng pagkalagot at iba pang pinsala sa matris.

Ang pagpapakilala ng uterotonics

Pagkatapos ng kapanganakan ng lugar ng isang bata, intravenously, at kung minsan intramuscularly, ang mga gamot ay ibinibigay na nagpapababa ng matris (Metilergometrin, Oxytocin). Pinipigilan nila ang pagbuo ng atony ng matris at pinatataas ang contractility nito.

Inspeksyon ng kanal ng kapanganakan

Hanggang kamakailan lamang, ang pagsusuri sa kanal ng kapanganakan pagkatapos ng paghahatid ay isinasagawa lamang kung ang babae ay nanganak sa unang pagkakataon. Ngayon, ang pagmamanipula na ito ay ipinag-uutos para sa lahat ng kababaihan sa paggawa, anuman ang bilang ng mga kapanganakan sa kasaysayan. Sa panahon ng pagsusuri, ang integridad ng puki at cervix, klitoris at malambot na mga tisyu ng perineum ay itinatag. Kung ang mga luha ay naroroon, sila ay tahiin sa ilalim ng lokal na kawalan ng pakiramdam.

Algorithm ng mga aksyon sa pagkakaroon ng maagang postpartum hemorrhage

Kung ang pagtaas ng spotting ay naobserbahan sa unang dalawang oras pagkatapos ng pagtatapos ng panganganak (mula sa 500 ml o higit pa), ang mga doktor ay nagsasagawa ng mga sumusunod na hakbang:

panlabas na masahe ng cavity ng matris;

malamig sa ibabang tiyan;

ang pagpapakilala ng intravenous uterotonics sa mataas na dosis;

pag-alis ng laman ng pantog (sa kondisyon na hindi pa ito nagawa noon).

Upang maisagawa ang masahe, ang kamay ay inilalagay sa ilalim ng matris at ang maingat na pagpisil at pag-unclench na mga paggalaw ay isinasagawa hanggang sa ito ay ganap na nabawasan. Ang pamamaraang ito ay hindi masyadong kaaya-aya para sa isang babae, ngunit ito ay medyo matitiis.

Manu-manong masahe sa matris

Ito ay isinasagawa sa ilalim ng pangkalahatang kawalan ng pakiramdam. Ang isang kamay ay ipinasok sa lukab ng matris at, pagkatapos suriin ang mga dingding ng organ, ito ay nakakuyom sa isang kamao. Sa kasong ito, ang kabilang banda mula sa labas ay nagsasagawa ng mga paggalaw ng masahe.

Tamponade ng posterior fornix ng ari

Ang isang tampon ay ipinasok sa posterior fornix ng puki, na nababad sa eter, ito ay humahantong sa isang pag-urong ng matris.

Kung ang mga hakbang sa itaas ay hindi nagbibigay ng isang resulta, ang pagdurugo ay tumindi at umabot sa dami ng 1 litro, ang isyu ng emergency surgical intervention ay napagpasyahan. Kasabay nito, ang intravenous administration ng plasma, mga solusyon at mga produkto ng dugo ay isinasagawa upang maibalik ang pagkawala ng dugo. Sa mga surgical intervention na ginamit:

ligation ng iliac artery;

ligation ng ovarian arteries;

ligation ng mga arterya ng matris;

pagkuha o pagputol ng matris (ayon sa sitwasyon).

Paghinto ng pagdurugo sa huli na panahon ng postpartum

Ang late postpartum hemorrhage ay nangyayari dahil sa isang pagkaantala sa uterine cavity ng mga bahagi ng lamad at ang inunan, mas madalas na mga namuong dugo. Ang algorithm ng tulong ay ang mga sumusunod:

agarang pag-ospital ng pasyente sa gynecological department;

paghahanda para sa curettage ng matris (ang pagpapakilala ng pagbabawas ng mga gamot, infusion therapy);

ang pagpapatupad ng curettage ng uterine cavity at ang pagkuha ng mga labi ng inunan na may mga clots (sa ilalim ng anesthesia);

yelo sa ibabang tiyan sa loob ng 2 oras;

karagdagang infusion therapy, at, kung kinakailangan, pagsasalin ng mga produkto ng dugo;

pagrereseta ng mga antibiotics;

ang appointment ng mga bitamina, paghahanda ng bakal, uterotonics.

Pag-iwas sa postpartum hemorrhage

Upang maiwasan ang paglitaw ng pagdurugo sa mga huling yugto pagkatapos ng panganganak, maaaring sundin ng isang batang ina ang mga tagubiling ito:

Subaybayan ang iyong pantog.

Kinakailangang regular na alisan ng laman ang pantog upang maiwasan ang pag-apaw, lalo na sa unang araw pagkatapos ng panganganak. Sa panahon ng pananatili sa ospital, kailangan mong pumunta sa banyo tuwing 3 oras, kahit na walang mga paghihimok. Sa bahay, kailangan mo ring umihi sa isang napapanahong paraan at maiwasan ang pag-apaw ng pantog.

Pagpapakain ng sanggol on demand.

Ang madalas na pagkakabit ng sanggol sa dibdib ay nagbibigay-daan hindi lamang upang maitatag at pagsamahin ang sikolohikal at pisikal na pakikipag-ugnayan sa pagitan ng bata at ng ina. Ang pangangati ng mga utong ay naghihikayat sa synthesis ng exogenous oxytoncin, na nagpapasigla sa aktibidad ng contractile ng matris, at pinahuhusay ang discharge (natural na pag-alis ng matris).

Humiga sa iyong tiyan.

Ang pahalang na posisyon ay nag-aambag sa isang mas mahusay na pag-agos ng mga pagtatago at pagtaas ng aktibidad ng contractile ng matris.

Ang lamig sa ibabang bahagi ng tiyan.

Kung maaari, ang babaeng nanganganak ay dapat magsagawa ng paglalagay ng yelo sa ibabang bahagi ng tiyan, hindi bababa sa 4 na aplikasyon bawat araw. Ang malamig ay nagtataguyod ng pag-urong ng matris at naghihimok ng aktibidad ng contractile ng mga daluyan ng dugo sa panloob na lining ng matris.

Lektura #4

Pathological na kurso ng panganganak at ang postpartum period

PM.02 Paglahok sa mga medikal na diagnostic at proseso ng rehabilitasyon

MDC 02.01 SP sa obstetrics at patolohiya ng reproductive system sa mga kalalakihan at kababaihan

Sa pamamagitan ng espesyalidad

pag-aalaga

Pagdurugo sa panahon ng postpartum

Mga sanhi ng pagdurugo sa panahon ng postpartum:

- Nabawasan ang tono ng matris.

- Paglabag sa aktibidad ng contractile ng matris.

- Anomalya ng pagkakabit ng inunan: hindi kumpletong inunan previa.

- Anomalya sa lokasyon ng inunan: mababang attachment o lokasyon sa isa sa mga tubal na sulok ng matris.

- Hindi makatwiran na pangangasiwa ng panahon pagkatapos ng panganganak: ang pagmamasahe sa matris, pagpindot sa ilalim nito, paghila sa pusod ay hindi katanggap-tanggap.

Mga klinikal na sintomas ng pagdurugo sa panahon ng postpartum:

1) Kung ang pagdurugo ay umabot sa 350 ml (o 0.5% ng timbang ng katawan ng ina) at ito ay nagpapatuloy, ito ay pathological bleeding. Ang lakas ng pagdurugo ay depende sa laki ng exfoliated na bahagi ng inunan at sa lugar ng pagkakadikit ng inunan.

2) Maputlang balat, tachycardia, tachypnea, hypotension.

3) Ang matris ay pinalaki, spherical, mahigpit na panahunan, kung ang dugo ay hindi lumabas, ngunit naipon sa lukab ng matris.

Diagnosis ng pagkaantala pagkatapos ng panganganak:

1) Upang maunawaan kung ang paghihiwalay ng inunan ay naganap o hindi, maaari mong gamitin ang mga inilarawang palatandaan ng paghihiwalay ng inunan:

- Tanda ng Schroeder: pagkatapos ng paghihiwalay ng inunan, ang matris ay tumataas sa itaas ng pusod, nagiging makitid at lumihis sa kanan;

- tanda ng Alfeld: ang exfoliated placenta ay bumababa sa panloob na pharynx ng cervix o sa puki, habang ang panlabas na bahagi ng umbilical cord ay humahaba ng 10-12 cm;

- tanda ng Mikulich: pagkatapos ng paghihiwalay ng inunan at pagbaba nito, ang babaeng nasa panganganak ay kailangang itulak;

- Klein sign: kapag pinipilit ang isang babae sa panganganak, humahaba ang pusod. Kung ang inunan ay naghiwalay, pagkatapos ay pagkatapos ng isang pagtatangka ang pusod ay hindi mahigpit;

- tanda ng Kyustner-Chukalov: kapag pinindot ng obstetrician ang pubic symphysis na may nakahiwalay na inunan, ang pusod ay hindi maaalis.

Kung ang panganganak ay nagpapatuloy nang normal, pagkatapos ay ang inunan ay maghihiwalay nang hindi lalampas sa 30 minuto pagkatapos ng pagpapaalis ng fetus.

Diagnosis ng mga naantalang bahagi ng inunan:

1) Pagsusuri ng inunan at mga lamad pagkatapos ng kapanganakan: kung may mga iregularidad, pagkamagaspang at pagkalumbay, kung gayon ito ay isang depekto sa inunan.

Paggamot para sa pagpapanatili ng inunan at mga bahagi nito sa cavity ng matris:

1) Konserbatibong pamamaraan:

Pag-iniksyon ng 1 ml (5 unit) ng oxytocin upang madagdagan ang mga epekto

Sa mga kaso ng paghihiwalay ng inunan mula sa matris, ngunit ang pagpapanatili nito sa lukab, ang mga panlabas na pamamaraan ay ginagamit upang ihiwalay ang inunan mula sa matris: mga pamamaraan ng Bayer-Abuladze, Krede-Lazarevich, atbp.

2) Paraan ng operasyon: kung ang mga konserbatibong hakbang ay hindi nagbibigay ng epekto, at ang pagkawala ng dugo ay lumampas sa mga limitasyon ng physiological, pagkatapos ay agad na magpatuloy sa operasyon ng manu-manong paghihiwalay at pag-alis ng inunan (na isinagawa ng isang doktor)

Matapos alisin ang laman ng matris, ang mga ahente ng pagkontrata ay ipinakilala, malamig sa kanila sa tiyan.

Mga antibiotic.

Sa pagkawala ng dugo na higit sa 0.7% ng timbang ng katawan - infusion therapy.

Pag-iwas sa pagkaantala ng mga bahagi ng inunan:

1) Makatuwirang pamamahala ng panganganak at ang postpartum period.

2) Pag-iwas sa pagpapalaglag at mga nagpapaalab na sakit na ginekologiko.

Pagdurugo sa maagang postpartum period

Pagdurugo sa maagang postpartum period - pagdurugo mula sa genital tract na naganap sa unang 4 na oras pagkatapos ng kapanganakan ng inunan.

Mga sanhi ng pagdurugo sa maagang postpartum period:

1) Pagkaantala sa cavity ng matris ng mga bahagi ng lugar ng bata.

2) Atony o hypotension ng matris.

3) Pinsala sa malambot na mga tisyu ng kanal ng kapanganakan.

Hypotonic bleeding (Greek hypo- + tonos tension) - pagdurugo ng may isang ina, ang sanhi nito ay isang pagbawas sa tono ng myometrium.

Mga sanhi ng hypotonic bleeding:

1) Pagkaubos ng pwersa ng katawan, ang central nervous system bilang resulta ng matagal na masakit na panganganak.

2) Malubhang preeclampsia, GB.

3) Anatomical inferiority ng matris.

4) Functional inferiority ng matris: overstretching ng matris dahil sa maraming pagbubuntis, maraming pagbubuntis.

5) Pagtatanghal at mababang attachment ng upuan ng isang bata.

Klinika ng hypotonic bleeding:

1) Napakalaking pagdurugo mula sa matris: dumadaloy ang dugo sa isang jet o malalaking clots.

2) Mga karamdaman sa hemodynamic, mga palatandaan ng anemia.

3) Unti-unting nabubuo ang larawan ng hemorrhagic shock.

Diagnosis ng hypotonic bleeding:

1) Ang pagkakaroon ng pagdurugo.

2) Layunin na data sa estado ng matris: sa palpation, ang matris ay malaki, nakakarelaks.

Paggamot ng hypotonic bleeding:

1) Mga hakbang upang ihinto ang pagdurugo: sabay-sabay na isinasagawa ng lahat ng tauhan nang walang pagkaantala

Pag-alis ng laman sa pantog gamit ang isang catheter.

Oxytocin o Ergometrine 1ml IV.

Panlabas na masahe ng matris. Kung sa panahon ng masahe ang matris ay hindi nagkontrata o mahina ang pagkontrata, pagkatapos ay magpatuloy sa:

Manu-manong pagsusuri sa mga dingding ng cavity ng matris. Kung ito ay hindi epektibo - laparotomy. Kung ang pagdurugo ay tumigil, ang pagtaas sa tono ng matris ay konserbatibo.

2) Ang paglaban sa mga hemodynamic disorder.

3) Chestectomy at pagtanggal ng matris.

4) Mga pamamaraan ng kirurhiko:

Ligation ng mga sisidlan ng matris. Kung hindi iyon makakatulong, kung gayon

Amputation (pagtanggal ng katawan ng matris) o extirpation (pagtanggal ng parehong katawan at cervix) ng matris.

Pag-iwas sa pagdurugo sa maagang postpartum period:

1) Pagkilala at pag-ospital sa isang obstetric na ospital bago ang paghahatid ng mga buntis na kababaihan na may patolohiya.

Anomalya ng mga puwersa ng tribo

Ang mga anomalya ng mga puwersa ng kapanganakan ay isang medyo karaniwang komplikasyon ng gawaing panganganak. Ang mga kahihinatnan ng mga anomalya sa aktibidad ng contractile ng matris sa panahon ng panganganak ay maaaring maging lubhang mapanganib para sa ina at sa fetus.

Mga sanhi ng anomalya sa paggawa:

Patolohiya ng ina: mga sakit sa somatic at neuroendocrine; kumplikadong kurso ng pagbubuntis; pathological pagbabago sa myometrium; overdistension ng matris; genetic o congenital pathology ng myocytes, kung saan ang excitability ng myometrium ay nabawasan nang husto.

Patolohiya ng fetus at inunan: malformations ng nervous system ng fetus; pangsanggol adrenal aplasia; placenta previa at ang mababang lokasyon nito; pinabilis, naantala ang pagkahinog.

Mga mekanikal na hadlang sa pagsulong ng fetus: makitid na pelvis; pelvic tumor; maling posisyon; hindi tamang pagpasok ng ulo; anatomical rigidity ng cervix;

Non-simultaneous (non-synchronous) na kahandaan ng katawan ng ina at fetus;

iatrogenikong kadahilanan.