Jak leczyć ciężki siniak na policzku. Krwiak na twarzy

Do urazów tkanek miękkich twarzy zalicza się urazy nienaruszające integralności skóry lub błony śluzowej jamy ustnej oraz urazy z naruszeniem integralności skóry lub błony śluzowej jamy ustnej (otarcia i rany).

Obrażenia– jest to uszkodzenie struktur tkankowych (tłuszczu podskórnego, mięśni, naczyń krwionośnych) bez naruszenia integralności skóry, z możliwym zaburzeniem jej funkcji.

W tym przypadku dochodzi do krwotoku, powstaje powierzchowny lub głęboki krwiak i pojawia się wyraźny pourazowy obrzęk tkanek.

Istnieją dwa możliwe rodzaje siniaków:

· krwiak, w którym krew przedostaje się do przestrzeni śródmiąższowej, tworząc jamę;

· wchłanianie tkanki i jej nasycenie krwią bez tworzenia ubytków.

Krwiaki powierzchowne powstają w przypadku uszkodzenia naczyń znajdujących się w podskórnej tkance tłuszczowej, krwiaki głębokie powstają w grubości tkanki mięśniowej, w głębokich przestrzeniach komórkowych, pod okostną kości twarzoczaszki.

Charakter, kolor i czas resorpcji krwiaka zależą od jego lokalizacji, głębokości zmiażdżenia tkanki i wielkości uszkodzenia.

Obraz kliniczny. W przypadku siniaków wzrasta traumatyczny obrzęk w miejscu urazu, aw najbliższej przyszłości pojawia się niebieskawy siniak, który następnie nabiera ciemnoczerwonego lub żółto-zielonego odcienia. W miejscu urazu tkanki miękkiej poprzez badanie palpacyjne wykrywa się gęsty, bolesny obszar przypominający naciek. Dzieje się tak w wyniku wchłaniania tkanki w wyniku krwotoku.

Skutki krwiaków:

całkowita resorpcja

· ropienie krwiaków,

· krwiak nie zanika długo, ale zostaje otorbowany, pojawiając się w postaci bezbolesnego węzła lub w procesie bliznowacenia może zdeformować tkankę

Leczenie: w ciągu pierwszych dwóch dni po stłuczeniu, przeziębieniu wskazane jest założenie bandaża uciskowego, a jeśli pojawi się krwiak, jego ewakuacja. Następnie zabiegi termiczne (UHF, prądy diadynamiczne), a także terapia elektromagnetyczna i wiązki lasera o niskiej intensywności.

W przypadku ropienia krwiaka wykonuje się chirurgiczne leczenie ogniska ropnego.

Przetarcie– naruszenie integralności powierzchniowych warstw skóry. Z powodu zmiękczenia małych naczyń i późniejszego rozwoju włóknistego zapalenia, otarcie pokrywa się strupem (strupem). Ze względu na dużą ilość luźnego tłuszczu podskórnego w obszarze urazu szybko pojawia się wyraźny obrzęk (szczególnie w policzkach i ustach).

Leczenie: szycie nie jest wskazane. Skórę należy leczyć środkiem antyseptycznym (3% roztwór nadtlenku wodoru lub 0,5% roztwór jodopironu, 0,1% roztwór jodinolu, 0,05-0,1% wodny roztwór biglukonianu chlorheksydyny), a uszkodzoną powierzchnię - 1% roztwór zieleni brylantowej lub 5% nalewki jodu. Dobry efekt uzyskuje się powtarzając (w odstępach 5-7 minut) traktowanie otarcia roztworem nadmanganianu potasu (1:10). Gojenie otarć następuje pod skorupą (parchem); nie można go usunąć, w przeciwnym razie powierzchnia rany ulegnie maceracji w wyniku uwolnienia się z niej osocza i limfy.

Rany. Rana jest naruszeniem integralności skóry i błon śluzowych z uszkodzeniem leżących pod nią tkanek.

Rany inne niż postrzałowe ze względu na ich występowanie mogą być stłuczone, rozdarte, przecięte, nakłute, posiekane, skalpowane lub ugryzione.

Wszystkie rany (z wyjątkiem niektórych chirurgicznych) są zakażone lub skażone bakteryjnie, okolica szczękowo-twarzowa szybko ulega zanieczyszczeniu infekcją jamy ustnej, zębów, gardła itp.

W zależności od głębokości kanału rany mogą być powierzchowne i głębokie. W przypadku powierzchownej rany skóra i podskórna tkanka tłuszczowa ulegają uszkodzeniu, przy głębokich ranach - mięśnie, naczynia krwionośne, nerwy i przewody gruczołów ślinowych.

Mogą być rany na twarzy przenikliwy w jamie ustnej i nosie, w zatoce szczękowej. Mogą łączyć z uszkodzeniem innych narządów (narządy laryngologiczne, oczy, czaszka).

Obraz kliniczny Rana zależy od obszaru jej umiejscowienia (głowa, twarz, szyja). Objawy rany:

Krwawienie,

infekcja,

Rozwarcie brzegów rany,

Upośledzenie funkcjonalne.

Obserwuje się współistniejące zmiany stanu ogólnego - urazowe uszkodzenie mózgu, krwawienie, wstrząs, niewydolność oddechową (warunki rozwoju asfiksji). Zaburzenia te należy rozpoznać wcześnie, aby racjonalnie zaplanować miejsce udzielenia pomocy doraźnej, wybrać środki przeciwbólowe i taktykę leczenia. Im wcześniej zostanie postawiona diagnoza, w pełni przeprowadzone zostanie pierwotne leczenie chirurgiczne ran, a związane z tym powikłania zostaną wyeliminowane, tym lepszy będzie wynik.

Rany charakteryzują się szybko narastającym obrzękiem pobocznym, towarzyszy im znaczne krwawienie i ze względu na cechy funkcjonalne mięśni twarzy mają rozwarty wygląd, co nie zawsze odpowiada ciężkości urazu.

W przypadku ran okolicy ust, warg i języka, oprócz krwawiących i ziejących ran, przyjmowanie pokarmu zostaje zakłócone, obserwuje się ślinienie i niewyraźną mowę, co pogarsza stan ofiary. Powstają warunki do aspiracji skrzepów krwi, śliny i fragmentów tkanek, co zagraża życiu pacjenta z rozwijającą się niewydolnością oddechową.

Ranom okolicy nosa towarzyszy znaczne krwawienie i obrzęk, co utrudnia rozpoznanie złamań kości nosowych. Rany w okolicy ślinianki przyusznej charakteryzują się uszkodzeniem ślinianki przyusznej, co może objawiać się obfitym krwawieniem i uszkodzeniem nerwu twarzowego.

Rany dna jamy ustnej są niebezpieczne ze względu na szybko rozprzestrzeniający się obrzęk i krwawienie, co przyczynia się do rozwoju zaburzeń oddychania i powikłań oskrzelowo-płucnych. Ranom języka może towarzyszyć obfite krwawienie tętnicze (w przypadku uszkodzenia tętnicy językowej), przyczyniać się do cofania języka i zawsze się otwierać.

Rodzaje gojenia się ran:

1. Pierwotne gojenie ran, gdy krawędzie i ściany rany są blisko i stykają się, procesy gojenia przebiegają szybko, bez ropienia z utworzeniem niezauważalnej blizny.

2. Wtórne gojenie się ran gdy w wyniku rozbieżności brzegów rany lub jej ropienia rana zostaje wypełniona tkanką ziarninową, po czym następuje nabłonek z brzegów i powstawanie rozległych, szorstkich i zauważalnych blizn.

Leczenie. W przypadku ran skóry twarzy pierwotne leczenie chirurgiczne i założenie pierwotnego szwu przeprowadza się, biorąc pod uwagę czas od początku rozwoju procesu rany. Podczas pierwotnego leczenia chirurgicznego ran należy wziąć pod uwagę wymagania kosmetyczne, stopień rozwoju zakażenia rany oraz fazy procesu gojenia.

Wczesne pierwotne leczenie chirurgiczne przeprowadza się do 24 godzin od momentu powstania rany. Zwykle kończy się założeniem szwów pierwotnych. Osobliwością terminu wczesnego leczenia chirurgicznego ran twarzy jest to, że można je przeprowadzić w ciągu 48 godzin. Możliwość późniejszego pierwotnego leczenia chirurgicznego rany twarzy wiąże się z dobrym ukrwieniem i unerwieniem.

Jednym z głównych wymagań podczas leczenia ran szczękowo-twarzowych jest najdelikatniejsze podejście do nekrotomii. Należy dążyć do maksymalnego zachowania tkanki, co jest bezpieczne ze względu na duże możliwości regeneracyjne tkanki szczękowo-twarzowej.

W przypadku rozległych ran twarzy, którym towarzyszy uszkodzenie kości twarzoczaszki, pierwsza pomoc często polega na założeniu bandaża na ranę i przewiezieniu poszkodowanego do specjalistycznej kliniki stomatologicznej.

Należy zwrócić uwagę lekarza na główne powikłania ran szczękowo-twarzowych (uduszenie, krwawienie, wstrząs) i ich eliminację.

Cechy anatomiczne twarzy (obfite ukrwienie i unerwienie) oraz wysokie właściwości immunobiologiczne jej tkanek pozwalają opóźnić pierwotne leczenie chirurgiczne ran. W przypadku ran twarzy dopuszczalne są dłuższe okresy pierwotnego (24-36 godzin) i początkowo opóźnionego leczenia chirurgicznego ran z założeniem ślepego szwu i profilaktycznego podawania antybiotyków (do 72 godzin) niż w przypadku urazów innych okolic.

Chirurgiczne leczenie ran twarzy należy przeprowadzać z uwzględnieniem wymagań funkcjonalnych i kosmetycznych, zgodnie z zasadami przewidzianymi dla chirurgii plastycznej twarzy.

ü Cięcie tkanki powinno być minimalne.

ü Usuwaniu podlegają wyłącznie całkowicie zgniecione, luźno leżące i w sposób oczywisty nieżywotne obszary tkanki.

ü Należy oszczędzić fragmenty kości twarzy, usuwać jedynie te kości, które całkowicie utraciły połączenie z okostną.

ü Podczas szycia ran twarzy warstwa po warstwie konieczne jest przywrócenie ciągłości mięśni twarzy.

ü Szczególnie starannie należy zszyć brzegi skóry, układając je w prawidłowej pozycji anatomicznej.

ü Szwy zakłada się na skórę najcieńszą atraumatyczną nicią.

W przypadku ran penetrujących twarz należy natychmiast odizolować ranę od jamy ustnej poprzez mobilizację i zszycie błony śluzowej jamy ustnej.

Środki zachowawcze stosowane w leczeniu ran twarzy mają na celu stymulację wczesnego gojenia i zapobieganie stanom zapalnym tkanek miękkich.

17598 0

Epidemiologia

W wieku 3-5 lat dominuje uszkodzenie tkanek miękkich, w wieku powyżej 5 lat - urazy kości i urazy mieszane.

Klasyfikacja

Urazy okolicy szczękowo-twarzowej (MFA) to:

izolowany - uszkodzenie jednego narządu (przemieszczenie zęba, uraz języka, złamanie żuchwy);
wielokrotne - rodzaje urazów o działaniu jednokierunkowym (przemieszczenie zęba i złamanie kości wyrostka zębodołowego);
połączone - jednoczesne urazy o działaniu wielokierunkowym (złamanie żuchwy i urazowe uszkodzenie mózgu).

Uszkodzenia tkanek miękkich twarzy dzielimy na:

zamknięte - bez naruszania integralności skóry (siniaki);
otwarty - z naruszeniem skóry (otarcia, zadrapania, rany).

Zatem wszystkie rodzaje urazów, z wyjątkiem siniaków, są otwarte i głównie zainfekowane. W okolicy szczękowo-twarzowej do urazów otwartych zalicza się także wszelkiego rodzaju urazy przechodzące przez zęby, zatoki powietrzne i jamę nosową.

W zależności od źródła urazu i mechanizmu urazu rany dzielą się na:

niebędąca bronią palną:

- posiniaczone i ich kombinacje;
- rozdarte i ich kombinacje;
- cięcie;
- ugryziony;
- posiekana;
- posiekana;

broń palna:

- rozbity;
- kule;

kompresja;
uraz elektryczny;
oparzenia.

W zależności od rodzaju rany wyróżnia się:

styczne;
koniec końców;
niewidomych (przemieszczone zęby mogą być ciałami obcymi).

Etiologia i patogeneza

Różne czynniki środowiskowe determinują przyczynę urazów u dzieci. Uraz porodowy- występuje u noworodka podczas patologicznego aktu porodu, specyfiki opieki położniczej lub działań resuscytacyjnych. W przypadku urazu porodowego często dochodzi do uszkodzenia stawu skroniowo-żuchwowego i żuchwy. Kontuzja domowa- najczęstszy rodzaj urazów u dzieci, stanowiący ponad 70% innych rodzajów urazów. Trauma domowa występuje we wczesnym dzieciństwie i w wieku przedszkolnym i wiąże się z upadkiem dziecka lub uderzeniem różnymi przedmiotami.

Gorące i toksyczne płyny, otwarty ogień, urządzenia elektryczne, zapałki i inne czynniki mogą również powodować obrażenia w gospodarstwie domowym. Trauma uliczna(transportowa, nietransportowa) jako rodzaj traumy domowej dominuje wśród dzieci w wieku szkolnym i maturalnym. Uraz transportowy jest najcięższy; Z reguły jest łączony, ten typ obejmuje urazy czaszkowo-szczękowo-twarzowe. Takie obrażenia prowadzą do niepełnosprawności i mogą spowodować śmierć dziecka.

Kontuzja sportowa:

zorganizowany – ma miejsce w szkole i w sekcji sportowej, wiąże się z niewłaściwą organizacją zajęć i treningów;
niezorganizowany – naruszenie zasad uprawiania sportów ulicznych, w szczególności ekstremalnych (wrotki, motocykle itp.).

Konsekwencją naruszenia zasad ochrony pracy są urazy edukacyjne i zawodowe.

Oparzenia

Wśród poparzonych przeważają dzieci w wieku 1–4 lat. W tym wieku dzieci przewracają naczynia z gorącą wodą, wkładają do ust niezabezpieczone przewody elektryczne, bawią się zapałkami itp. Zaznacza się typową lokalizację oparzeń: głowa, twarz, szyja i kończyny górne. W wieku 10-15 lat częściej u chłopców podczas zabaw materiałami wybuchowymi dochodzi do oparzeń twarzy i dłoni. Odmrożenie twarzy zwykle rozwija się po jednorazowym, mniej lub bardziej długotrwałym wystawieniu na działanie temperatur poniżej 0 C.

Objawy kliniczne

Cechy anatomiczne i topograficzne budowy okolicy szczękowo-twarzowej u dzieci (elastyczna skóra, duża ilość błonnika, dobrze rozwinięte ukrwienie twarzy, nie w pełni zmineralizowane kości, obecność stref wzrostu kości czaszki twarzy i obecność zębów i zawiązków zębów) określają ogólne cechy manifestacji urazów u dzieci.

Urazom tkanek miękkich twarzy u dzieci towarzyszą:

rozległy i szybko narastający obrzęk poboczny;
krwotoki w tkance (typ naciekowy);
powstawanie krwiaków śródmiąższowych;
Uszkodzenia kości typu „zielona patyk”.

Zwichnięte zęby mogą zostać osadzone w tkankach miękkich. Częściej dzieje się tak, gdy uszkodzony jest wyrostek zębodołowy górnej szczęki, a ząb zostaje wprowadzony w obszar tkanki rowka nosowo-wargowego, policzka, dna nosa itp.

Siniaki

W przypadku siniaków wzrasta traumatyczny obrzęk w miejscu urazu, pojawia się siniak, który ma niebieskawe zabarwienie, które następnie nabiera ciemnoczerwonego lub żółto-zielonego odcienia. Wygląd dziecka z siniakiem często nie odpowiada ciężkości urazu ze względu na narastający obrzęk i tworzące się krwiaki. Siniaki w okolicy podbródka mogą prowadzić do uszkodzenia aparatu więzadłowego stawów skroniowo-żuchwowych (odbicie). Zakażone są przede wszystkim otarcia i zadrapania.

Ślady otarć i zarysowań:

ból;
naruszenie integralności skóry i błony śluzowej jamy ustnej;
obrzęk;
krwiak.

Rany

W zależności od lokalizacji ran głowy, twarzy i szyi obraz kliniczny będzie inny, ale typowymi objawami są ból, krwawienie i infekcja. W przypadku ran w okolicy ust, języka, dna jamy ustnej i podniebienia miękkiego często istnieje ryzyko uduszenia z powodu zakrzepów krwi i zmian martwiczych. Współistniejącymi zmianami stanu ogólnego są urazowe uszkodzenie mózgu, krwawienie, wstrząs, niewydolność oddechowa (warunki rozwoju asfiksji).

Oparzenia twarzy i szyi

Przy niewielkim oparzeniu dziecko aktywnie reaguje na ból płaczem i krzykiem, natomiast przy rozległych oparzeniach stan ogólny dziecka jest poważny, dziecko jest blade i apatyczne. Świadomość jest całkowicie zachowana. Sinica, mały i szybki puls, zimne kończyny i pragnienie to objawy ciężkiego poparzenia, wskazujące na obecność wstrząsu. Wstrząs u dzieci rozwija się ze znacznie mniejszym obszarem uszkodzeń niż u dorosłych.

Podczas choroby oparzeniowej wyróżnia się 4 fazy:

szok palić;
ostra toksemia;
posocznica;
rekonwalescencja.

Odmrożenie

Odmrożenia występują głównie na policzkach, nosie, uszach i grzbietach palców. Pojawia się czerwony lub niebieskawo-fioletowy obrzęk. Gdy jest ciepło, dotknięte obszary odczuwają swędzenie, czasem pieczenie i bolesność. Następnie, jeśli chłodzenie będzie kontynuowane, na skórze tworzą się zadrapania i nadżerki, które mogą zostać wtórnie zainfekowane. Obserwuje się zaburzenia lub całkowite ustanie krążenia krwi, upośledzenie wrażliwości i zmiany miejscowe, wyrażane w zależności od stopnia uszkodzenia i towarzyszącej infekcji. Stopień odmrożenia określa się dopiero po pewnym czasie (pęcherzyki mogą pojawić się w 2-5 dniu).

Istnieją 4 stopnie miejscowego odmrożenia:

Stopień I charakteryzuje się zaburzeniem ukrwienia skóry bez nieodwracalnego uszkodzenia, tj. bez martwicy;
II stopień towarzyszy martwicy powierzchniowych warstw skóry aż do listka zarodkowego;
III stopień - całkowita martwica skóry, w tym listka zarodkowego i warstw leżących poniżej;
na etapie IV wszystkie tkanki, w tym kości, umierają.

G.M. Barer, E.V. Zorian Ostre urazy tkanek miękkich twarzy mają ogromne znaczenie zarówno dla pacjenta, jak i chirurga ze względu na potencjalnie istotne upośledzenie czynnościowe i kosmetyczne. Ponieważ twarz ludzka jest najważniejsza ze społecznego punktu widzenia, chirurdzy leczący urazy twarzy ponoszą odpowiedzialność i mają możliwość wpływania na sytuację. Wymaga to od chirurga zrozumienia biomechaniki uszkodzeń tkanek, biochemii i biologii molekularnej procesu naprawczego, a także opanowania sztuki naprawy tkanek. Etiologia ran tkanek miękkich jest różna, od ran od noża po rany postrzałowe, od zadrapań przez kota po ukąszenia psa, od uderzeń po wypadki samochodowe. Chociaż większość urazów tkanek miękkich twarzy ma łagodny lub umiarkowany charakter i skutki, poważne urazy wymagają dokładnej oceny i starannego planowania chirurgicznego.

Wielu pacjentów może być leczonych na oddziale ratunkowym lub ambulatoryjnie w znieczuleniu miejscowym, z nadzorem anestezjologicznym lub bez niego.
Trudniejsze lub bardziej skomplikowane przypadki mogą wymagać operacji w znieczuleniu, szczególnie u małych dzieci lub pacjentów z urazami wielonarządowymi lub poważnymi obrażeniami. W przypadku masywnego uszkodzenia tkanek miękkich przede wszystkim określa się, które tkanki zostały utracone, a które zachowane. Przy mniejszym stopniu uszkodzenia, jego historia i pośrednie oznaki stają się bardzo ważne dla przywrócenia kąta i głębokości penetracji. Ponadto niezbędne jest pełne badanie głowy i szyi, ze szczególnym uwzględnieniem objawów neurologicznych. Głównym zadaniem jest lepsze poznanie mechanizmu działania sił tworzących kanał rany, a także poznanie kierunku jej ruchu w tkankach twarzy przed ustaleniem planu operacyjnego. Do diagnozowania i leczenia ran tkanek miękkich twarzy konieczna jest dogłębna znajomość anatomii i fizjologii głowy i szyi.

WYBÓR TERMINU OPERACJI I UWAGI ZWIĄZANE Z ŁAGODNOŚCIĄ BÓLU
Nie zawsze konieczne jest zszycie rany twarzy bezpośrednio po jej zastosowaniu.
Jeśli jednak to możliwe, takie „pierwotne” zamknięcie powinno zostać wykonane w ciągu pierwszych 4-6 godzin po urazie. Jeśli rana wygląda na zanieczyszczoną i istnieje podejrzenie, że podczas pierwotnego zamknięcia rany rozwinie się infekcja (nawet po dokładnym oczyszczeniu rany i obfitym przemyciu), można wykonać „opóźnione pierwotne” zamknięcie. W takim przypadku ranę opakowuje się, oczyszcza, myje lub wykonuje inne czynności niezbędne do jej oczyszczenia przez 24–72 godziny, po czym ranę zszywa się, zwykle na sali operacyjnej. W przypadku tego typu opóźnionego zamknięcia często przepisuje się antybiotykoterapię pozajelitową.

Wreszcie wygojenie w drodze intencji wtórnej jest dopuszczalne w przypadkach, gdy opatrzenie rany przez pacjenta (jego krewnych, bliskich lub pielęgniarkę wizytującą) i chirurga prowadzi do powolnego, stopniowego zamykania ubytku. Takie podejście może być korzystne w przypadku cukrzycy, przewlekłego niedotlenienia spowodowanego chorobą krążeniowo-oddechową lub w przypadku obecności innego czynnika znacząco utrudniającego gojenie.
Gdy rana się zagoi, bliznę można odpowiednio skorygować. Nawet u małych dzieci drobne urazy można zamknąć za pomocą znieczulenia miejscowego w postaci zastrzyków. Wcześniej niezbędne kroki są omawiane z rodzicami i przekazywano im prawdziwe informacje.

W niektórych sytuacjach jedno z rodziców może pozostać z dzieckiem w celu wsparcia, ale tylko wtedy, gdy chirurg czuje, że jest pozytywnie nastawiony i poradzi sobie z obecnością podczas operacji. Znieczulenie przewodowe lub blokada regionalna pozwala zmniejszyć dyskomfort związany z naciekaniem brzegów rany. Jeśli jest czas, na obszar blokady nerwu można nałożyć krem (lidokaina 2,5% i prylokaina 2,5%). Zwykle, jeśli dziecko, trzymane w rękach, płakało wystarczająco i nie odczuwa już dyskomfortu, prześpi większą część operacji, jeśli nie całą.

W przypadku rozległych urazów u dzieci, jeśli są lub mogą zostać naruszone podstawowe struktury kostne lub nerwowe, wymagane jest znieczulenie ogólne.
Chirurg powinien omówić z anestezjologiem, czy wykonać płukanie żołądka przed podaniem środka znieczulającego, czy też lepiej odczekać kilka godzin, pamiętając, że u zdenerwowanego dziecka może rozwinąć się względna niedrożność jelit. Z tego powodu autor przed intubacją preferuje ewakuację treści żołądkowej za pomocą sondy wprowadzonej przez nos lub usta. Ryzyko aspiracji wydaje się bardziej uzasadnione u dzieci, które mają krótszy przełyk i mniejszą zdolność ochronną zwieracza żołądkowo-przełykowego. Większość dorosłych nie wymaga stosowania środków uspokajających przed znieczuleniem w celu wstępnego zamknięcia rany.

Jednakże ze względu na różny poziom lęku u niektórych pacjentów korzystne może być zastosowanie sedacji pozajelitowej (diazepam) lub podanie leku uspokajającego/przeciwwymiotnego (prometazyna). Również u pacjentów z dużymi ranami należy rozważyć operację w znieczuleniu ogólnym. Ważne jest, aby chirurg rozumiał, że choć powszechnie oceniane czynniki (rozległość rany, obecność krwawienia lub ciała obce) mogą mieć wpływ na czas operacji, należy wziąć pod uwagę także inne, być może mniej widoczne, czynniki. Chirurg opiekujący się pacjentem z dużą raną na tkankach miękkich twarzy w środku nocy po długim dniu w pracy musi mieć świadomość, czy dobrze wykona swoją pracę. Ponadto taka operacja może wymagać specjalnych umiejętności (mikrochirurgii), specjalnego sprzętu, specjalnego wsparcia technicznego lub innych czynników, które nie są optymalne w nocy. W takiej sytuacji zasadne może być opatrzenie rany bandażem, rozpoczęcie antybiotykoterapii pozajelitowej i poczekanie, aż sytuacja się uspokoi i chirurg będzie mógł odpocząć (może to zająć do 12 godzin).

LECZENIE POJEDYNCZYCH RAN
Chociaż ogólne zasady leczenia ran - badanie, czyszczenie, nawadnianie, dokładne zamykanie - stanowią podstawę leczenia urazów tkanek miękkich twarzy, cechy strukturalne tego obszaru wymagają zastosowania specjalnych technik. Ponownie należy wziąć pod uwagę zarówno względy funkcjonalne, jak i kosmetyczne, przy czym te pierwsze są najważniejsze. Jednakże ostateczny wygląd zamkniętej rany (tj. blizny) należy rozpatrywać pod kątem jej znaczenia dla pacjenta.

Głównym punktem ukąszeń zwierząt jest ryzyko zakażenia wirusem wścieklizny, natomiast w przypadku ukąszeń ludzi należy uważać na zakażenie wirusami zapalenia wątroby typu B i C, wirusem opryszczki pospolitej i wirusem HIV. Rany po ukąszeniach są zwykle połączeniem ran penetrujących i łzawiących, powstałych w wyniku rozdzierającego działania zębów na tkankę. O ile wystająca struktura anatomiczna, taka jak ucho lub nos nie zostanie odgryziona, traci się minimalną ilość tkanki. Głębokość penetracji różni się w zależności od wytrzymałości skóry, a także wytrzymałości szczęk i właściwości tnących szczęk zwierząt lub ludzi. Ogólnie rzecz biorąc, ukąszenia człowieka wnikają głębiej w tkankę twarzy niż ukąszenia zwierząt, ze względu na kształt i długość przednich zębów. Ponadto ludzie nie są skłonni do gryzienia, dopóki nie pobiorą krwi, zarówno ze względu na niechęć do obecności czyjejś krwi w ustach, jak i ze strachu przed zarażeniem się chorobą przenoszoną przez krew.

Ostatecznie ukąszenia przez ludzi są rzadsze niż ukąszenia zwierząt, ponieważ ludzie mają bardziej wyrafinowane narzędzia do ranienia (nóż, pistolet, kij baseballowy). Ukąszenia przez ludzi często kojarzą się z kłótniami kochanków i zwykle występują w jednym miejscu (ucho, nos, warga), natomiast ukąszenia zwierząt zwykle występują w kilku miejscach. Ukąszenia człowieka należy traktować jako potencjalnie skażone wirusem HIV, a badanie na obecność wirusa HIV należy wykonać zarówno u napastnika, jak i pacjenta. Należy ocenić i ustalić poziom penetracji, ze szczególnym uwzględnieniem uszkodzeń leżących pod spodem struktur, takich jak mięśnie, przewody i wiązki nerwowo-naczyniowe. W przypadku ukąszeń zwierząt głęboka penetracja może zostać ukryta przez uszkodzenie bardziej powierzchownych tkanek, dlatego uzasadniona jest rewizja rany po znieczuleniu. Należy pamiętać, że gdy stary pies ugryzie, utracony ząb może pozostać głęboko w tkance. Ze względu na znaczną siłę przenoszoną na tkanki podczas ukąszenia, możliwe jest uszkodzenie kości. Kiedy pies o dużych ustach atakuje małe dziecko, należy wykonać tomografię komputerową (CT), aby wykluczyć złamania czaszki lub żuchwy.

Można spodziewać się mikroskopijnego uszkodzenia otaczających tkanek, a żywotność tkanek należy oceniać nie tylko podczas wstępnego badania, ale podczas całego procesu udzielania pomocy w nagłych przypadkach. Ze względu na bliskość twarzy i szyi należy wziąć pod uwagę, że urazy mogą dotyczyć także szyi dziecka i przeprowadzić dokładne badanie. Do najwyższych priorytetów należy ocena integralności dróg oddechowych (zwłaszcza w przypadku ukąszeń obejmujących szyję i dno jamy ustnej), ocena zagrożenia życia oraz określenie stanu neurologicznego. Na szczęście najbardziej penetrujące rany po ukąszeniach dotyczą tylko tkanek miękkich, ale niektóre formacje naczyniowe są zagrożone ze względu na ich powierzchowne położenie nad wyniosłościami kostnymi - są to powierzchowne tętnice skroniowe, twarzowe i kątowe. Badanie neurologiczne powinno ocenić czynność nerwu twarzowego, wzrok, ruchy gałek ocznych i ruchy języka. Konieczne jest zaproszenie odpowiednich konsultantów, a także pediatry, jeśli ofiarą jest dziecko.

Jeżeli badanie fizykalne wskazuje na uszkodzenie struktur nerwowych lub kości, wskazana jest tomografia komputerowa. Po ustabilizowaniu się stanu pacjenta i badaniu należy wykonać profilaktyczne szczepienie przeciwko tężcowi i podać dożylnie antybiotyk. W przypadku osób, które nie otrzymywały wcześniej seryjnej profilaktyki tężca, należy ją rozpocząć natychmiast. Szczepienie należy wykonać na początku leczenia doraźnego, aby o tym nie zapomnieć. Jeżeli możliwe jest narażenie na wściekliznę, pacjent powinien otrzymać pierwszą dawkę immunoglobuliny w dniu urazu, a następnie szczepionkę w dniach 0, 3, 7, 14 i 28. Ponieważ leczenie povidonem może zmniejszyć ryzyko zakażenia wścieklizną o 90%, należy to zrobić. W przypadku ugryzienia znacznie penetrującego zaleca się podanie dożylnego bolusa cefalosporyny II generacji.

Jeśli możliwa jest reakcja krzyżowa ze względu na wrażliwość na penicylinę, można zastosować doustną cyprofloksacynę. Alternatywnie można zastosować klindamycynę. Dawkę pozajelitową należy podać przed jakimkolwiek zabiegiem chirurgicznym, aby uzyskać pożądany poziom leku we krwi. Jeżeli rany są poważne, antybiotykoterapię pozajelitową można kontynuować w szpitalu lub w domu. Zazwyczaj po pilnym oczyszczeniu rany pacjenta można odesłać do domu z zaleceniem stosowania doustnego antybiotyku o szerokim spektrum działania. Dobrym wyborem mogą być amoksycylina z klawulanianem, cefaleksyna, klindamycyna i cyprofloksacyna.

Kluczem do skutecznego leczenia penetrujących ukąszeń zwierząt i ludzi jest dokładne przepłukanie rany sterylnym roztworem soli fizjologicznej lub wodą z kranu, aby zmniejszyć zanieczyszczenie tkanki bakteryjnej. Choć wystarczy kilka litrów soli fizjologicznej, autor preferuje stosowanie izotonicznej soli fizjologicznej z powidonem w stosunku 2:1, najczęściej w objętości 1,5 litra. W przypadku większych ran wystarczy irygacja dużą strzykawką lub linią infuzyjną, natomiast w przypadku mniejszych ran wystarczy plastikowy cewnik dożylny i strzykawka o pojemności 20 cm3. Drugim najważniejszym etapem leczenia jest usunięcie martwej tkanki. Analgezję można osiągnąć poprzez zablokowanie nerwu regionalnego (podoczodołowego, mentalnego, nadkrętkowego i nadoczodołowego), a następnie podanie środka znieczulającego. Jeśli zabieg może trwać dłużej niż 1-1,5 godziny, do znieczulenia można dodać 0,25% bupiwakainę w celu przedłużenia efektu. Przydatne jest także, zwłaszcza u dzieci, buforowanie roztworu znieczulającego wodorowęglanem sodu (10% całkowitej objętości środka znieczulającego), aby zmniejszyć dyskomfort związany z naciekiem rany.

W przypadku dużych ran i u większości dzieci właściwe (i humanitarne) może być znieczulenie ogólne. W przypadku małych penetrujących ukąszeń ludzi lub zwierząt autor preferuje wycięcie ścian kanału rany za pomocą stempla dermatologicznego o średnicy 2, 3 lub 4 mm w celu usunięcia uszkodzonej i zanieczyszczonej tkanki. Dzięki temu kanał staje się czystą, cylindryczną raną, którą można przepłukać i luźno zamknąć jednym lub dwoma szwami skórnymi po wstrzyknięciu na całą głębokość maści antybakteryjnej (mupirocyny). Resztki tkanin należy czyścić oszczędnie. Następnie otaczające tkanki, do których będzie przyszyty płat, należy nieco rozdzielić, aby ułatwić połączenie skóry właściwej, umyć i zszyć dość luźno chromowanym katgutem 4-0 lub 5-0 (ewentualnie szwami poliglaktynowymi, jeśli występują). napięcie), po czym zakłada się szwy naskórkowe bez szwów rozciągających z polipropylenu 6-0 lub katgutu szybkowchłanialnego 5-0 (u dzieci).

Maść z mupirocyną można nakładać na ranę przez około tydzień po zabiegu. Błędem jest przyklejanie sterylnych pasków samoprzylepnych na ranę po ukąszeniu, ponieważ ważne jest monitorowanie rany pod kątem infekcji i umożliwienie jej lekkiego rozsunięcia brzegów, aby umożliwić swobodny odpływ płynu surowiczego. Ukąszenia ludzkie nienadające się do pierwotnego zamknięcia można opakować i pozostawić otwarte, z częstą zmianą opatrunków i miejscowymi środkami przeciwdrobnoustrojowymi, a następnie zamknąć 2 do 4 dni po ranie (jeśli się zagoiły) lub pozostawić do wygojenia w drodze wtórnego zamiaru. Ten ostatni najprawdopodobniej będzie wymagał rewizji blizny. Replantacja całkowicie uszkodzonej tkanki jest zwykle bezproduktywna, z wyjątkiem sytuacji, gdy uszkodzona jest część twarzy – całe ucho, nos, powieka lub warga – w takim przypadku, jeśli to możliwe, należy podjąć próbę zespolenia mikronaczyniowego. Jeśli powyższe podejście do leczenia ran będzie właściwie stosowane, większość ran penetrujących powstałych w wyniku ukąszeń zwierząt i ludzi goi się dość dobrze.

Jednakże pacjent i jego rodzina powinni być od początku przygotowani na to, że wynik leczenia nie będzie idealny, i mieć świadomość, że prawdopodobnie konieczna będzie rewizja blizny. Powinno obejmować jedną z następujących czynności: wycięcie blizny i ponowne założenie jej szycia; zastrzyki sterydowe; dermabrazja; odnawianie laserowe; reorientacja blizny. Istnieją dowody kliniczne, że stosowanie żelu silikonowego lub powłoki ochronnej może mieć pozytywny wpływ na powstawanie blizn. W przypadku ruchomych obszarów, takich jak usta, żel jest bardziej praktyczny niż powłoka ochronna. Rewizja blizny E to proces, który może trwać kilka lat i wymaga kilku interwencji, a możliwość wystąpienia takiego rozwoju należy wyjaśnić jak najwcześniej, zwykle na oddziale ratunkowym. Oprócz leczenia fizycznych konsekwencji ukąszenia zwierzęcia, szczególną uwagę należy zwrócić na uraz psychiczny, gdy dziecko zostanie zranione przez zwierzę domowe, jeśli tak się stanie. Dziecko może czuć się winne, szczególnie jeśli zwierzę musiało zostać zabite, a chirurg powinien stać się jego wsparciem i doradcą, jeśli dziecko stanie się wycofane lub przestraszone.

Urazy policzka
Policzek ulega najczęściej uszkodzeniu ze względu na dużą powierzchnię. Prawdopodobne są urazy penetrujące i rany szarpane, chociaż względna stabilność tkanki policzka oraz fakt, że jest ona „przymocowana” pomiędzy stałymi punktami na kości policzkowej, uchu i żuchwie, zmniejsza ryzyko dużych skaleczeń. Rany od noża, rany postrzałowe i urazy samochodowe stanowią większość urazów tkanek miękkich policzka, podczas gdy ukąszenia zwierząt są mniej powszechne. Urazy penetrujące bocznej części twarzy budzą duże obawy ze względu na ryzyko uszkodzenia ślinianki przyusznej, nerwu twarzowego i naczyń twarzowych. Na szczęście ze względu na grubość ślinianki przyusznej i pokrywający ją powierzchowny układ mięśniowo-ścięgnisty, nerw twarzowy ulega uszkodzeniu tylko w najgłębszych ranach.

Jednak rany nożowe i postrzałowe rzadko są na tyle płytkie, aby nie uszkodzić przynajmniej jednej z gałęzi nerwowych. Badanie nerwu twarzowego ogranicza się zwykle do pnia obwodowego i gałęzi dystalnie od wyjścia z otworu stylomastoidowego. Dlatego obserwacja dobrowolnych ruchów przytomnego pacjenta pozwoli nam określić, które gałęzie są uszkodzone. Jednakże stymulacja elektryczna obwodowego nerwu twarzowego na oddziale ratunkowym pomaga w leczeniu pacjentów niechętnych do współpracy lub nieprzytomnych. Oglądanie rany przed przemyciem może wykazać wyciek śliny z trzonu gruczołu lub z jego przewodu wydalniczego przed mięśniem żucia. Ponieważ przewód i gałąź policzkowa nerwu twarzowego znajdują się w pobliżu, mogą zostać uszkodzone jednocześnie. Nawet przy nienaruszonym nerwie pęknięcie poszczególnych mięśni twarzy (mianowicie mięśnia jarzmowego lub mięśnia warg sromowych obniżających) może imitować uszkodzenie nerwu twarzowego.

W bocznej części twarzy, bezpośrednio przed uchem i szczęką, mogą zostać uszkodzone tętnice skroniowe powierzchowne i wewnętrzne szczęki. W efekcie może dojść do czynnego krwawienia lub powstania postępującego krwiaka w przestrzeni skrzydłowo-szczękowej. W wyniku uszkodzenia tętnicy szczękowej wewnętrznej może dojść do ciężkiego krwawienia z nosa, które będzie wymagało zatrzymania arteriografii w trybie pilnym z embolizacją lub zamknięciem naczynia. Rana postrzałowa bocznej części twarzy może również bezpośrednio uszkodzić szczęki (żuchwę, górną) i tętnicę szyjną wewnętrzną. Jeśli podejrzewa się to na podstawie lokalizacji miejsca wejścia i prawdopodobnego przebiegu kanału rany, a także innych objawów fizycznych, wówczas pacjent (jeśli jest stabilny) powinien zostać poddany angiografii i tomografii komputerowej w celu oceny możliwego uszkodzenia kości. Głęboko w ranie mogą znajdować się ciała obce, które pozostają „niewidoczne” dla badającego chirurga; Badanie rentgenowskie może ujawnić te obiekty.

Mogą występować nieprawidłowości neurologiczne dotyczące nerwów oczodołowych, łańcucha współczulnego, a nawet rdzenia kręgowego, korzeni nerwowych i zawartości czaszki w dole podskroniowym. W przypadku każdego poważnego urazu należy podejrzewać uraz kręgosłupa szyjnego do czasu, aż będzie można go wykluczyć radiologicznie. U podstawy czaszki istnieje ryzyko uszkodzenia nerwów czaszkowych IX i XII. Jeśli dojdzie do uszkodzenia rdzenia kręgowego, narastającego krwiaka bocznej przestrzeni gardłowej, penetracji mózgu, pnia mózgu, uszkodzenia języka, podniebienia czy dna jamy ustnej, wówczas utrzymanie drożności dróg oddechowych staje się problemem. Może to być wymagane w przypadku złamań postrzałowych dolnej i górnej szczęki. Należy udrożnić drogi oddechowe za pomocą rurki dotchawiczej lub tracheostomii, zgodnie ze wskazaniami. Jak wspomniano powyżej, krwawienie z naczynia, takiego jak tętnica skroniowa powierzchowna lub tętnica twarzowa, można zazwyczaj zatamować na oddziale ratunkowym poprzez zastosowanie ucisku. Nierozsądne jest zaciskanie tych naczyń na ślepo w ranie twarzy, jeśli nie jest to absolutnie konieczne, ponieważ istnieje ryzyko uszkodzenia nerwu twarzowego i jego gałęzi.

Uraz większych naczyń, takich jak tętnica szczękowa wewnętrzna, tętnica szyjna wewnętrzna lub żyła szyjna, wymaga angiografii w celu dokładnej diagnozy i embolizacji lub pilnej operacji w celu założenia szwu lub podwiązania. Uszkodzenie nerwu obwodowego, np. nerwu twarzowego, należy jak najszybciej zoperować i określić stopień uszkodzenia. Jeśli operacja zostanie wykonana w ciągu pierwszych 72 godzin od urazu, można śródoperacyjnie zastosować neurostymulator, który ułatwi poszukiwanie dystalnych gałęzi uszkodzonego nerwu. Aby wykryć zakończenia nerwu w uszkodzonej tkance i ułatwić jego zszycie, konieczne jest użycie szkła powiększającego lub mikroskopu operacyjnego. Zwykle nie jest możliwe wykonanie pierwotnego zespolenia nerwu przeciętego urazem penetrującym; Aby otrzymać nieuszkodzone pęczki nerwowe nadające się do szycia, należy ostrym narzędziem odciąć końce naderwanego nerwu. Dlatego najprawdopodobniej konieczny będzie przeszczep międzykalarny przewodu nerwowego.

Można go pobrać z nerwu czuciowego, takiego jak nerw uszny większy, lub, jeśli jest niedostępny z powodu urazu, z nerwu łydkowego nogi. Niestety nerwy te nie odpowiadają średnicy przekroju poprzecznego nerwu twarzowego i jego odgałęzień, dlatego z nerwu dawcy można wyizolować pasek z jednym lub większą liczbą pęczków i wszyć go w rozdarty nerw twarzowy. Przeszczep wprowadzany nie powinien być naprężony, ale jeśli jest zbyt długi, ponowne aksonacja zajmie więcej czasu. Należy założyć szew nadnerwowy z nylonu 8-0 lub 9-0; pojedynczą wiązkę można obszyć kilkoma nylonowymi szwami na obwodzie. Po zszyciu ranę należy ponownie dokładnie przepłukać, aby zmniejszyć ryzyko miejscowego zakażenia i zapalenia w odpowiedzi na obcy materiał lub martwe komórki.__ Zwykle konieczna jest resekcja powierzchni ślinianki przyusznej w celu odsłonięcia proksymalnych gałęzi i tułowia twarzy nerw. Jeśli gruczoł jest uszkodzony, rozsądne jest leczenie chirurgiczne poprzez wycięcie przyusznej. Płat głęboki ślinianki przyusznej można pozostawić nienaruszony, ponieważ nie będzie on prawdopodobnym źródłem ślinienia.

Jeśli jednak przewód ślinianki przyusznej zostanie rozdarty, chirurg może wybrać pomiędzy zszyciem przewodu a usunięciem gruczołu. W większości przypadków zespolenie dystalne można wykonać szwami nylonowymi 6-0 lub 7-0 w powiększeniu. Wykonanie zespolenia okrężnego może wymagać kaniulacji przewodu przez otwór Stensona, zapobiegając jednocześnie zaszyciu światła. Po zabiegu na ranę nakłada się bandaż uciskowy w celu zmniejszenia zastoju śliny i przepisuje się miękką dietę przez 7-10 dni. Należy usunąć całą tkankę wyraźnie niezdolną do życia, a także tkankę o wątpliwej żywotności. Może to dotyczyć mięśni, zarówno żucia, jak i bocznych mięśni twarzy. Należy wyciąć brzegi rany skórnej i ranę zamknąć warstwami. Jeżeli istnieje duża martwa przestrzeń lub w przypadku ponownego wszczepiania oderwanego płata, może zaistnieć potrzeba założenia małego aktywnego lub pasywnego drenażu. Jeśli przewód lub ślinianka przyuszna są uszkodzone lub usunięte, preferowany może być aktywny drenaż, chociaż nie jest to konieczne.

W przypadku uszkodzenia kości należy ją opatrzyć, zamknąć i zastosować wewnętrzne płytki stabilizujące. Nawet jeśli rana jest zanieczyszczona, nadal można zastosować unieruchomienie żuchwy/szczęki małymi płytkami w połączeniu z drenażem rany, antybiotykoterapią pozajelitową w dużych dawkach i obfitą irygacją. Pierwotne zespolenie pęknięcia nerwu twarzowego powinno doprowadzić do szybkiego powrotu do zdrowia – w ciągu 12 miesięcy. Jeżeli zastosowano przeszczep międzykalarny, długość możliwej rekonwalescencji jest bezpośrednio związana z długością przeszczepu i dystalną lokalizacją urazu. Im dłuższy przeszczep, tym dłuższy czas rekonwalescencji, zbliżający się do 24 miesięcy; uszkodzenie dystalne ma większe szanse na powrót do zdrowia 2 razy szybciej. Jeśli spodziewany jest długotrwały powrót do zdrowia, można w tym okresie rozważyć statyczną rehabilitację twarzy, obejmującą złote ciężarki na górną powiekę, kantoplastykę (u starszych pacjentów), zawiesinę ala i spoidło ustne przy użyciu AlloDerm (Lifecell) lub Gore-Tex (W.L. Gore) i spółka).

Zapewni to korzystny wygląd w spoczynku, nie zakłócając możliwości przywrócenia ruchu. Jeśli odbudowa nie nastąpi lub jest niekompletna, pozostaje skuteczne wsparcie statyczne. W celu utrzymania objętości i zapobiegania zanikom zaleca się stosowanie przezskórnej stymulacji elektrycznej mięśni twarzy. Nie ma ku temu oczywistych przeciwwskazań, a pacjent może czuć się komfortowo pomagając sobie. Jeśli zespolenie przewodu ślinianki przyusznej nie powiedzie się, przewód ulega zwężeniu, a gruczoł ulega przekrwieniu i zapaleniu. Leczenie antybiotykami, masażem, ciepłem i sialogą może pomóc w przypadku ostrej niedrożności, ale gruczoł albo zaniknie, albo będzie wymagać wtórnej parotidektomii.

Ze względu na przedłużający się przebieg stanu zapalnego ślinianki przyusznej po urazowym zwężeniu przewodu, chirurg może w pierwszej kolejności wybrać pierwotną parotidektomię podczas chirurgicznej eksploracji i rekonstrukcji rany, aby uniknąć tego powikłania. Zakażenia po operacjach ran twarzy zdarzają się rzadko, głównie ze względu na dobre ukrwienie. Inne bariery dla infekcji obejmują obfite nawadnianie na izbie przyjęć i sali operacyjnej, rozsądne chirurgiczne usunięcie nieżywotnej tkanki, drenaż rany zgodnie ze wskazaniami oraz pooperacyjne antybiotyki przez 7 do 10 dni, w zależności od stopnia uszkodzenia tkanki. Blizny przerostowe często powstają po urazach; ich nasilenie można zmniejszyć, stosując żel silikonowy dwa razy dziennie przez 2 miesiące po początkowym zagojeniu ran. W przypadku utrzymującego się problemu kosmetycznego, blizny na policzku powstałe w wyniku ran szarpanych lub penetrujących można zazwyczaj skorygować poprzez zmianę ich orientacji na spoczynkowe linie napięcia skóry lub zamianę ich na geometryczne linie przerywane i dermabrazję. Pomaga także zakrycie makijażu.

Urazy tkanek miękkich środkowej części twarzy
Urazy tkanek miękkich środkowej części twarzy mogą skutkować krwawieniem, obrzękiem, trudnościami w mówieniu oraz urazami mięśni i dróg oddechowych. Obszary budzące największe obawy w tym obszarze to usta, nos i struktury okołooczodołowe. Ponieważ usta są ruchome, podlegają rozciąganiu i rozdzieraniu. Urazy penetrujące mogą uszkodzić zęby, sąsiednie dziąsła i inne struktury jamy ustnej. Urazy nosa powstają w wyniku jego wystającego położenia na twarzy, co sprawia, że nos jest pierwszą strukturą kontaktową w większości urazów czołowych twarzy. Podczas badania nosa należy zwrócić uwagę przede wszystkim na krwawienie i obecność krwiaków. Podczas gdy krwawienie z przodu nosa zwykle wynika z urazu tkanek miękkich czubka nosa, płatków nosowych i kolumelli, krwawienie z tyłu jest bardziej niebezpieczne i może wskazywać na uszkodzenie tętnicy podniebiennej większej lub podniebiennej. Badanie za pomocą reflektora na czoło, rozszerzacza nosa lub endoskopu nosa po odessaniu krwi zwykle ujawnia źródło krwawienia.

Krwiak przegrody nosowej jest stanem nagłym i powinien zostać wykryty tak szybko, jak to możliwe. U stabilnego pacjenta źródło znacznego krwawienia najlepiej wykryć za pomocą angiografii tętnicy szyjnej. Jeśli chrząstka nosa zostanie rozdarta lub oderwana, konieczna będzie naprawa chirurgiczna. W przypadku penetrujących ran nosa i jego jamy zagrożone są również podniebienie, nosogardło, zatoki przynosowe, blaszka sitowa i zawartość jamy czaszki. Wycieki płynu mózgowo-rdzeniowego można z grubsza wykryć za pomocą bibuły filtracyjnej lub analizy chemicznej przejrzystej wydzieliny z nosa. Badając usta, musisz dowiedzieć się, czy uszkodzenie minęło, to znaczy, czy wpływa na błonę śluzową. Jeżeli rana penetrująca zlokalizowana jest blisko krawędzi czerwonej obwódki, może dojść do pęknięcia tętnicy wargowej. Należy ocenić stan mięśnia okrężnego ust; jeśli jego ciągłość zostanie przerwana, może rozwinąć się niemożność zamknięcia ust. Głębsze urazy mogą prowadzić do przemieszczenia zębów i uszkodzenia otaczających tkanek miękkich; może się to zdarzyć każdemu zębowi.

Uszkodzenia tkanek miękkich mogą łączyć się ze złamaniami wyrostka zębodołowego lub złamaniami segmentowymi łuków zębowych. Jeśli język i dno jamy ustnej są zajęte z powodu obrzęku, krwiaka lub rozdarcia, należy chronić drogi oddechowe. Rany postrzałowe częściej powodują uszkodzenie dróg oddechowych niż inne czynniki etiologiczne urazu penetrującego. Uszkodzenie nerwów podoczodołowych, mentalnych lub nadoczodołowych należy wykryć poprzez mrowienie w obszarze ich unerwienia. Nerwy te mogą zostać uszkodzone bezpośrednio w wyniku urazu penetrującego, obrzęku, urazu lub złamania. Tomografia komputerowa pomaga wyjaśnić diagnozę. Jeżeli istnieje zagrożenie dla dróg oddechowych, należy najpierw zadbać o ich drożność. Może to wymagać prostych działań, takich jak wprowadzenie dróg oddechowych lub cofnięcie języka za pomocą podwiązania szwu.

W przypadku wystąpienia ciężkiej niedrożności należy wykonać pilną intubację przez nos, konikotyroidotomię lub tracheotomię w celu zabezpieczenia dróg oddechowych przed podjęciem jakichkolwiek działań diagnostycznych lub terapeutycznych. Krwawienie z nosa wymaga awaryjnego opatrunku (waciki nieprzylepne lub gąbki chirurgiczne z mikrofibry nasączonej Otrivinem i trombiną) lub założenia baloników uszczelniających. W przypadku podejrzenia wycieku płynu mózgowo-rdzeniowego zatkanie nosa można zastosować jedynie tymczasowo w celu zatrzymania krwawienia do czasu zabrania pacjenta na salę operacyjną w celu pobrania naczyń lub do pracowni angiografii w celu embolizacji. Aby szybko zatamować masywne krwawienia z nosa, dostęp chirurgiczny można określić na podstawie badania endoskopowego jamy nosowej. Jeżeli źródło krwawienia znajduje się w dolnej części jamy nosowej, wówczas tętnicę szczękową wewnętrzną można podwiązać z dostępu przezkantalnego za pomocą cienkich metalowych klipsów. Przed podwiązaniem tętnicy szczękowej wewnętrznej można również przedostać się płyn w okolicę ujścia tętnicy podniebiennej większej w jamie ustnej, aby czasowo zatrzymać krwawienie.

Jeśli źródło krwawienia znajduje się wysoko w jamie nosowej, można zastosować etmoidektomię zewnętrzną z izolacją tętnic sitowych przednich i tylnych oraz ich obcięciem lub elektrokoagulacją bipolarną. Aby uzyskać dostęp do tętnicy sitowej tylnej, należy najpierw podzielić tętnicę przednią, po jej podwiązaniu lub koagulacji. Ale jeśli potem krwawienie ustanie, nie trzeba dotykać tętnicy tylnej. Jest to cenny przewodnik po odległości do apertury wzrokowej. Jeśli chrząstka skrzydełek nosa jest rozdarta lub rozdarta, należy ją delikatnie oczyścić i wszyć w żądane miejsce anatomiczne za pomocą katgutu chromowanego 4-0. Rany kłute nosa zwykle goją się dobrze po minimalnym leczeniu i zamknięciu bez napięcia. W przypadku ran penetrujących nosa należy zakryć tylko jedną powierzchnię, zwykle skórę. Należy zachować szczególną ostrożność, aby dokładnie dopasować krawędzie płatka nosowego, jeśli jest on rozdarty, ponieważ każda rozbieżność będzie zauważalna. Rany skórne można pokryć polipropylenem 6-0.

Zwężenie nosa jest najczęstszym powikłaniem uszkodzenia tkanek miękkich czubka nosa i może wymagać poszerzenia przedsionka za pomocą plastyki Z lub złożonego przeszczepu ucha. Pomocne mogą być również dylatacje, zastrzyki steroidowe i miękkie stenty do nozdrzy. Jeżeli okolica zastawki nosowej ulegnie uszkodzeniu i stanie się niewydolna, wówczas z powodzeniem stosuje się szynowanie wewnętrzne z nałożeniem przeszczepu chrząstki. Leczenie łez obrąbka zależy od głębokości rany. Jeśli warga jest uszkodzona tylko częściowo, można zszyć tylko skórę. Jeśli mięsień jest uszkodzony, należy go naprawić za pomocą chromowanego katgutu 4-0 lub poliglaktyny 4-0, starając się całkowicie zaszyć rozbieżność, aby nie wystąpiła żadna defekt integralności. Jeżeli rana obejmuje wszystkie warstwy, wówczas wewnętrzną warstwę śluzową należy zeszyć bez napięcia szwem zanurzeniowym wykonanym z chromowanego katgutu 4-0, aby nie doszło do zastoju śliny i rozwoju infekcji. Szczególną uwagę należy zwrócić na dopasowanie krawędzi skóry do czerwonej obwódki – do sprawdzenia tej linii wygodnie jest posłużyć się lupą operacyjną.

Czerwoną obwódkę można uszyć jedwabiem 6-0, pozostawiając końce nici na powierzchni. Prawidłowo zaszyta rana pozwala na dobre gojenie się warg i zachowanie zwieracza otworu gębowego. Jeżeli kąt spoidła ustnego staje się mniej ostry, można wykonać komissuroplastykę z wykorzystaniem błony śluzowej jamy ustnej. Naciętą wargę („deformacja gwiżdżąca”) spowodowana niepełnym szyciem mięśnia okrężnego ust można skorygować poprzez wycięcie deformacji i odpowiednie ułożenie mięśnia i skóry. Jeżeli krawędź czerwonej ramki nie jest dopasowana prawidłowo, konieczne jest jak najdokładniejsze skorygowanie i ponowne dopasowanie. Łzy powiek mogą być poważne, nawet jeśli nie powodują powikłań. W przypadku pionowych uszkodzeń wolnego brzegu powieki górnej lub dolnej należy założyć szwy jedwabne 5-0 lub 6-0 z długimi ogonkami wzdłuż linii brzeżnej przedniej i tylnej oraz przez obszar gruczołów Meiboma pomiędzy krawędziami, dopasowując się do skórę szwami podskórnymi. Szwy te należy pozostawić na miejscu przez 2 tygodnie, aby krawędzie mogły się całkowicie zagoić.

Płytkę stępu można przybliżyć za pomocą materaca Vicryl 5-0 lub szwów w kształcie ósemki, a okrężnicę oka można zszyć za pomocą katgutu chromowego 5-0. Szwy skórne mogą być wykonane z polipropylenu 6-0. Na linię szwów można nałożyć antybakteryjną maść do oczu, taką jak tobramycyna. Poziome rozdarcie powieki jest mniej korzystne ze względu na uszkodzenie mięśni unoszących powiekę górną (mięśnie dźwigacza i Miillera) oraz zwijaczy dolnego brzegu powieki. Jeżeli w ranie widoczny jest tłuszcz, wówczas dochodzi do uszkodzenia przegrody oczodołowej, co zwiększa ryzyko uszkodzenia tych struktur. Należy przeprowadzić pełne badanie okulistyczne i ocenę rany. W przypadku rozdzielenia mięśnia dźwigacza powieki górnej należy je zszyć w pozycji anatomicznej szwami Vicryl 5-0 i odnotować położenie powieki.

Jeśli wynik jest suboptymalny, może być konieczna powtórna operacja rekonstrukcyjna. Zwijacze powiek dolnych nie są tak ważne z punktu widzenia dopasowania, ale chirurg musi upewnić się, że dolny mięsień skośny i dolny mięsień prosty są nienaruszone i w razie potrzeby je naprawić. Uszkodzenie ścięgien przyśrodkowego lub bocznego kącika oka należy naprawić poprzez dopasowanie lub przyszycie do okostnej oczodołu, zgodnie ze wskazaniami. We wszystkich przypadkach należy chronić rogówkę smarując ją izotonicznym roztworem soli fizjologicznej. Uszkodzenie układu drenażu łez wymaga kaniulacji miękką silikonową rurką zawiązaną w jamie nosowej i pozostawioną na miejscu przez co najmniej 2 tygodnie, a optymalnie 6 tygodni. Rurkę można usunąć endoskopowo. W przypadku skomplikowanych urazów wskazane jest wykonanie operacji wspólnie z okulistą.

WNIOSEK
Uszkodzenia tkanek miękkich twarzy mogą być złożone i wymagać dokładnej identyfikacji zaangażowanych struktur i zakresu urazu, dokładnego rozważenia możliwości leczenia i opracowania planu chirurgicznego uwzględniającego przyszłą rekonstrukcję. Osiągnięcie odpowiedniego komfortu pacjenta poprzez znieczulenie pozwala chirurgowi skupić się na leczeniu i zamknięciu rany. Obfite nawadnianie, ostrożne usuwanie martwej tkanki, wyrównanie struktur anatomicznych i staranne zamknięcie skóry są kluczem do optymalnego leczenia rany. Należy podejrzewać, identyfikować, a następnie odpowiednio leczyć uszkodzenia ważnych i żywotnych struktur. Leczenie pooperacyjne obejmuje miejscową i ogólnoustrojową antybiotykoterapię, staranne opatrywanie ran, stosowanie żelu silikonowego w celu zmniejszenia blizn oraz opcje zakrycia i rewizji blizny. Wreszcie, aby osiągnąć najlepsze wyniki funkcjonalne i kosmetyczne, konieczna jest szczegółowa wiedza na temat fizjologii i trójwymiarowej anatomii twarzy i struktur leżących pod nią. Pacjent i jego rodzina powinni także czuć wsparcie psychologiczne i emocjonalne. Rewizja blizny i rehabilitacja funkcjonalna mogą zająć dużo czasu, wymagać wielu interwencji i dużego wysiłku, dlatego pacjent musi to zrozumieć jak najwcześniej.

Urazy tkanek miękkich twarzy inne niż postrzałowe stanowią 40–50%.

Klasyfikacja uszkodzeń tkanek miękkich okolicy szczękowo-twarzowej.

Grupa I. Izolowane urazy tkanek miękkich twarzy:
- bez naruszenia integralności skóry i błon śluzowych (siniaki);
- z naruszeniem integralności skóry twarzy lub błony śluzowej (otarcia, rany).
Grupa II. Połączone urazy tkanek miękkich twarzy i kości czaszki twarzy (z naruszeniem integralności skóry twarzy i błony śluzowej lub bez).
Charakter uszkodzenia tkanek miękkich zależy od siły uderzenia, rodzaju czynnika urazowego i lokalizacji uszkodzenia.
Siniaki
Występują przy słabym uderzeniu w twarz tępym przedmiotem, które uszkadza podskórną tkankę tłuszczową, mięśnie i więzadła, nie rozdzierając skóry. W rezultacie powstaje krwiak (krwawienie) i obrzęk pourazowy. Krwiak utrzymuje się 12-14 dni, stopniowo zmieniając kolor z fioletowego na zielony i żółty.
Przetarcie
Występuje, gdy naruszona zostaje integralność powierzchniowych warstw skóry, co nie wymaga szwów. Najczęściej obserwuje się go na brodzie, kościach policzkowych, nosie i czole.
Rana
Powstaje, gdy skóra zostaje uszkodzona w wyniku uderzenia ostrym lub tępym przedmiotem z siłą wystarczającą do naruszenia integralności skóry.
Rana może być:
- powierzchowne (uszkodzenie skóry i tkanki podskórnej);
- głębokie (z uszkodzeniem mięśni, naczyń krwionośnych i nerwów);
- przenikanie do jam (nos, usta, zatoki przynosowe);
- z defektem tkanki lub bez;
- z uszkodzeniem (lub bez) tkanki kostnej;
- pocięte, dźgnięte, posiekane, rozdarte, szarpane, posiniaczone, ugryzione, w zależności od rodzaju i kształtu ranionego przedmiotu oraz charakteru uszkodzenia tkanki.
Charakterystyka kliniczna

Cechy budowy anatomicznej okolicy szczękowo-twarzowej i urazy tkanek miękkich twarzy.

Bogate unaczynienie (dobre gojenie i ryzyko ciężkiego krwawienia).
- Bogate unerwienie (możliwy szok bólowy, utrata czucia, paraliż mięśni twarzy).
- Obecność ślinianek, języka, dużych naczyń i nerwów (upośledzona funkcja połykania, jedzenia - żucia, trudności w mówieniu. W przypadku uszkodzenia okolicy śliniankowo-żuciowej tworzą się przetoki ślinowe, w przypadku uszkodzenia nerwu twarzowego - niedowład twarzy mięśnie).
- Obecność fałszywej wady (rozwarcie rany na skutek skurczu mięśni twarzy lub żucia).
- Naruszenie uszczelnienia jamy ustnej, skutkujące ciągłym ślinieniem (utratą płynów i składników odżywczych) oraz niemożnością przyjmowania regularnego pokarmu.
- Pęknięcie błony śluzowej spowodowane uszkodzeniem zębów.
- Oszpecenie ze znacznym rozwarciem rany (rodzaj rannego nie odpowiada stopniowi obrażeń).
- Może występować prawdziwy defekt w tkankach nosa, warg, uszu itp., prowadzący do zniekształcenia i upośledzenia funkcjonalnego.
- Rozwój przykurczów szczęki w dłuższej perspektywie.

Lokalne skargi

Zależą one od rodzaju uszkodzenia.
Siniaki- skargi na ból, obrzęk, niebieskawe zasinienie. Powstają w wyniku uszkodzenia tkanki tłuszczowej i mięśni podskórnych bez rozerwania skóry, czemu towarzyszy zmiażdżenie naczyń małego kalibru i nasączenie tkanek krwią.
Otarcia- obawy związane z uszkodzeniem skóry lub błon śluzowych. Ból spowodowany naruszeniem integralności powierzchniowych warstw skóry (naskórka) lub błony śluzowej.
Nacięta rana- pacjent skarży się na uraz skóry, któremu towarzyszy krwawienie i ból. Dochodzi do uszkodzenia całej grubości skóry lub błony śluzowej jamy ustnej, rozwarstwienia naczyń krwionośnych, powięzi, mięśni, tkanek luźnych i pni nerwowych.
Rana kłuta- skargi na drobne uszkodzenia tkanek miękkich, umiarkowane lub obfite krwawienie, ból w miejscu urazu. Znajduje się w nim otwór wejściowy i kanał rany, a w przypadku uszkodzenia dużych naczyń występuje obfite krwawienie.
Cięta rana- pacjent zauważa rozległe uszkodzenie tkanek miękkich, któremu towarzyszy obfite krwawienie (możliwe uszkodzenie kości twarzoczaszki).
Skaleczenie- obecność rany o nierównych krawędziach (prawdopodobnie z obecnością płatów i ubytków tkanek miękkich), silne krwotoki, umiarkowane lub silne krwawienie, ból.
Posiniaczona rana- obecność rany, krwiak, krwotok, obecność płatów, ubytki tkanek, otaczające tkanki są zmiażdżone.
Ugryzienie rany- obecność rany o nierównych krawędziach, powstawanie płatków ze śladami zębów na uszkodzonej lub nieuszkodzonej skórze, może wystąpić ubytek tkanki, krwawienie, ból.

Ogólne skargi

Siniaki, otarcia, rany stłuczone, rany pogryzione, skaleczenia – zazwyczaj nie ma ogólnych skarg.
Rana cięta, rana kłuta, rana cięta - skargi będą zależeć od ciężkości uszkodzenia: blada skóra, zawroty głowy, osłabienie. Występuje w wyniku utraty krwi.
Historia kontuzji. Uraz może mieć charakter przemysłowy, domowy, transportowy, sportowy, uliczny lub po spożyciu alkoholu. Konieczne jest ustalenie czasu urazu i czasu wizyty u lekarza. Jeśli zgłosisz się do specjalisty późno lub otrzymasz niewłaściwą opiekę, zwiększa się częstość powikłań.
Anamneza życia. Ważne jest, aby znać choroby współistniejące lub przebyte, złe nawyki, warunki pracy i życia, które mogą prowadzić do osłabienia ogólnych i lokalnych mechanizmów obronnych organizmu oraz upośledzenia regeneracji tkanek.
Stan ogólny. Może być zadowalający, umiarkowany lub ciężki. Określa się na podstawie ciężkości uszkodzeń, które mogą być łączone lub rozległe.

Miejscowe zmiany w uszkodzeniach tkanek miękkich twarzy

Świeże uszkodzenie

Siniaki- obecność niebiesko-czerwonego siniaka i obrzęku tkanek rozprzestrzeniającego się na otaczające tkanki miękkie, badanie palpacyjne jest bolesne.

Otarcia- obecność uszkodzeń powierzchniowej warstwy skóry lub błony śluzowej warg i jamy ustnej, punktowe krwotoki, przekrwienie. Najczęściej obserwowany na wystających partiach twarzy: nosie, czole, kościach policzkowych i okolicach podbródka.
Nacięta rana ma gładkie krawędzie, zwykle z przerwami, długości kilku centymetrów. Długość rany jest kilkakrotnie większa niż jej głębokość i szerokość i krwawi obficie; Palpacja brzegów rany jest bolesna.

Rana kłuta ma mały otwór wejściowy, głęboki, wąski kanał rany, krwawi średnio lub obficie, badanie palpacyjne okolicy rany jest bolesne i możliwe krwawienia z nosa. Głębokość penetracji zależy od długości broni, przyłożonej siły i braku przeszkód na drodze penetracji broni (kości). Obfite krwawienie jest możliwe w przypadku uszkodzenia dużych naczyń, a także zniszczenia cienkiej ściany zatoki szczękowej.
Cięta rana- rana szeroka i głęboka, o gładkich, uniesionych krawędziach, jeśli rana została spowodowana ciężkim, ostrym przedmiotem. Na brzegach szerokiej rany widoczne są siniaki, zasinienia oraz dodatkowe rozdarcia (pęknięcia) na końcu rany po zranieniu tępym przedmiotem. W głębi rany mogą znajdować się fragmenty kości i fragmenty w przypadku uszkodzenia twarzoczaszki. Może wystąpić silne krwawienie z rany (nosa, ust) z ranami penetrującymi do jamy ustnej, nosa lub zatoki szczękowej.
Skaleczenie ma nierówne krawędzie, rozwarstwienie umiarkowane lub duże, przy oderwaniu jednej skórki lub całej warstwy mogą występować płaty; krwotok do otaczających tkanek i ich oderwanie, palpacja obszaru rany jest bolesna. Rana ta powstaje od tępego przedmiotu i powstaje w momencie przekroczenia fizjologicznej zdolności tkanki do rozciągania i może symulować powstawanie ubytku.
Posiniaczona rana ma nieregularny kształt z niewłóknistymi krawędziami. Dodatkowe pęknięcia (pęknięcia) mogą rozciągać się od rany centralnej w postaci promieni; wyraźne krwotoki na obwodzie i obrzęk.
Ugryzienie rany ma nierówne krawędzie i przypomina z natury ranę szarpaną, często z utworzeniem płatów lub prawdziwym ubytkiem tkankowym z obecnością odcisku zęba. Krwawienie jest umiarkowane, palpacja w okolicy rany jest bolesna. Najczęściej obserwowane w okolicy nosa, warg, ucha, policzków. Może wystąpić traumatyczna amputacja tkanki, części lub całego narządu

Dodatkowe metody badawcze

Badanie kanału rany za pomocą wprowadzonej do niego sondy. Wykonuje się go w celu określenia długości kanału rany i jej umiejscowienia w stosunku do ważnych narządów.
Radiografia.
- Rana kłuta- może dojść do uszkodzenia kości w postaci dziury na skutek perforowanego złamania kości lub obecności ciała obcego (część odłamanego przedmiotu rany).
- Wulnerografia rany kłutej- w przypadku braku możliwości zbadania rany sondą do kanału rany wstrzykuje się substancję nieprzepuszczalną dla promieni rentgenowskich i wykonuje się zdjęcie rentgenowskie.
- Cięta rana- obecność uszkodzeń kości i fragmentów kości w przypadku uszkodzenia kości twarzoczaszki.
- Posiniaczona rana- obecność szczeliny złamania w obszarze uszkodzenia tej lub innej części twarzoczaszki (szczęka górna lub dolna, łuk jarzmowy, kości nosa).
Ogólne kliniczne badania krwi. Wykonuje się je w przypadku rozległej utraty krwi, w przypadku ran ciętych, kłutych i ciętych w celu określenia grupy krwi i współczynnika Rh w celu przetoczenia krwi.

Diagnostyka różnicowa urazów tkanek miękkich twarzy

Siniaki: różni się od krwiaka w chorobach krwi.
- Podobne objawy: obecność niebiesko-czerwonego siniaka.
- Charakterystyczne objawy: brak historii urazów, bólu.
Otarcia: odróżnione od zadrapań.
- Podobne objawy: naruszenie integralności powierzchniowych warstw skóry, łagodny ból.
- Charakterystyczne objawy: cienkie liniowe uszkodzenie powierzchniowych warstw skóry.
Nacięta rana: różni się od pociętej rany.
- Podobne objawy: uszkodzenie skóry lub błony śluzowej i znajdujących się pod nią tkanek, krwawienie, ból.
- Objawy charakterystyczne: rozległe uszkodzenie tkanek miękkich, krwotok do otaczających tkanek, głęboka rana, często z towarzyszącym uszkodzeniem twarzoczaszki.
Skaleczenie: różni się od rany ugryzionej.
- Podobne objawy: obecność rany o nieregularnym kształcie, mogą tworzyć się luźne, nierówne, ząbkowane brzegi, płaty lub ubytki tkanek miękkich, krwawienie, ból.
- Charakterystyczne objawy: zęby zwierząt i ludzi są bronią raniącą, ich ślady mogą pozostać na skórze w postaci siniaków.
Nacięta rana: różni się od rany kłutej.
- Podobne objawy: uszkodzenie integralności skóry lub błony śluzowej, krwawienie, ból.
- Charakterystyczne objawy: obecność małego, czasami punktowego otworu wejściowego i długiego, głębokiego kanału rany.

Leczenie uszkodzeń tkanek miękkich twarzy

Intensywna opieka: przeprowadzany w okresie przedszpitalnym w celu zapobiegania zakażeniu rany i krwawieniu z małych naczyń. Skórę wokół rany traktuje się roztworem jodu, krwawienie zatrzymuje się za pomocą bandaża.
W przypadku otarć opatrunek pierwotny można wykonać stosując na ranę warstwę ochronną z preparatów błonotwórczych. W przypadku jednoczesnego uszkodzenia kości stosuje się unieruchomienie transportowe.
Leczenie pacjenta w klinice
Wskazania: siniaki, otarcia, rany cięte, kłute, szarpane, stłuczone i ugryzione o niewielkich rozmiarach, wymagające niewielkiego wycięcia ich brzegów i późniejszego natychmiastowego zszycia.
Leczenie siniaków: zimno przez pierwsze dwa dni, następnie ciepło, aby usunąć krwiak.
Leczenie otarć: leczenie antyseptyczne, leczy pod skorupą.
Leczenie ran ciętych, kłutych, szarpanych, posiniaczonych i ugryzionych. Wykonuje się PSO rany.
FHO- jest to zestaw środków mających na celu szybkie i bez powikłań gojenie się ran. PCS musi być radykalne, natychmiastowe i ostateczne.

Etapy PHO.

Leczenie rany i skóry wokół niej ciepłą wodą z mydłem lub roztworami nadtlenku wodoru, alkoholem lub benzyną. Włosy wokół rany są zgolone.
- Przeprowadzenie znieczulenia miejscowego lub ogólnego.
- Kontrola rany, usunięcie ciał obcych.
- Ekonomiczne wycięcie brzegów rany (tkanka zmiażdżona lub wyraźnie nieżywotna).
- Mobilizacja brzegów rany. W razie potrzeby wytnij przeciw-trójkątne klapki.
- Zszywanie rany warstwa po warstwie. W celu penetracji ran do jamy ustnej najpierw zszywa się błonę śluzową, następnie mięsień i skórę. W przypadku uszkodzenia warg najpierw zszywa się mięsień, następnie porównuje się brzeg i zakłada pierwszy szew na granicy ze skórą, następnie zszywa się błonę śluzową i skórę.
Zamknięty szew zakłada się na ranę do 48 h, a jeżeli od urazu przyjmowano antybiotyki to do 72 h. W późniejszym terminie rany nie można szczelnie zaszyć. W obszarze naturalnych otworów ranę utrzymuje się na gumowej rurce, aby po zagojeniu nie doszło do zwężenia przez blizny.
W przypadku dużych ubytków skórę tymczasowo przyszywa się do błony śluzowej.
W przypadku uszkodzenia ślinianki przyusznej miąższ, powięź przyuszno-żuciowa, tkanka i skóra są zszywane warstwowo.
PSO rany należy wykonać zanim pojawią się kliniczne objawy zakażenia rany.
PHO wykonywaną przed upływem 24 godzin od wezwania rany wczesną, od 24 do 48 godzin od rany nazywa się pierwotną opóźnioną (przeprowadzaną w celu zapobiegania zakażeniu rany i stworzenia najkorzystniejszych warunków do gojenia się rany), a wykonywaną po 48 godzinach nazywa się raną pierwotne-późne (przeprowadzane w przypadku późnej prezentacji pacjenta).
Wtórne (wielokrotne) chirurgiczne leczenie ran przeprowadza się w celu wyeliminowania infekcji rany. Można go przeprowadzić w dowolnej fazie procesu rany. Jest szczególnie odpowiedni w fazie zapalnej, gdyż zapewnia najszybsze usunięcie martwej tkanki i przenosi proces do fazy regeneracji.
Podczas wtórnego leczenia chirurgicznego wycina się ściany rany ropnej (całkowite leczenie chirurgiczne rany ropnej). Jeśli nie można otworzyć kieszeni i rozciąć rany, przeprowadza się selektywne wycięcie nieżywotnej tkanki (częściowe leczenie chirurgiczne rany ropnej).
Ekspertyza pracy. Pacjent musi być zwolniony z pracy na cały okres leczenia i gojenia się ran po urazie.
Leczenie pacjenta w szpitalu
Wskazania: rany posiekane, posiniaczone, szarpane i ugryzione, połączone z uszkodzeniami kości, wymagające operacji plastycznej z ruchem płatów.
Hospitalizacja pacjentów odbywa się w celu pilnej opieki. Na oddziale przeprowadzane są badania kliniczne, radiologiczne i laboratoryjne pacjenta. Konieczna jest także konsultacja z anestezjologiem w celu przygotowania pacjenta do zabiegu.
Leczenie ran ciętych, szarpanych, siniaków, ran mieszanych i mnogich.
W znieczuleniu miejscowym lub ogólnym wykonuje się PSO ran (etapy opisano powyżej) oraz stosuje się chirurgiczne metody zamykania ubytku rany: założenie szwów wczesnych, początkowo opóźnionych i późnych, a także chirurgię plastyczną. PST rany obejmuje jednoetapową pierwotną operację odbudowy, powszechne stosowanie pierwotnych i wczesnych opóźnionych przeszczepów skóry oraz operacje rekonstrukcyjne naczyń krwionośnych i nerwów.
Jeśli możliwe jest wykonanie radykalnego PSO, ranę można szczelnie zaszyć.
Wczesny pierwotny szew chirurgiczny stosowany jest jako końcowy etap pierwotnego leczenia chirurgicznego w celu przywrócenia anatomicznej ciągłości tkanek, zapobieżenia wtórnemu zanieczyszczeniu mikrobiologicznemu rany i stworzenia warunków do jej zagojenia w pierwotnym zamyśle.
W przypadku rozległych zmiażdżonych, zanieczyszczonych i zakażonych ran nie zawsze możliwe jest przeprowadzenie radykalnego PST rany, dlatego racjonalne jest prowadzenie ogólnej terapii przeciwdrobnoustrojowej przez kilka dni, miejscowe leczenie ran poprzez wprowadzenie gazików Wiszniewskiego maść. Jeżeli w ciągu 3-5 dni po PSO ostre objawy zapalne znacznie ustąpią, można na ranę założyć początkowo opóźniony szew. Aby zapewnić całkowite wycięcie tkanki martwiczej, konieczne jest podejście wyczekujące, o czym świadczy ustąpienie ostrych zjawisk zapalnych i brak nowych ognisk tkanki martwiczej. Założenie szwów zmniejszy prawdopodobieństwo zakażenia rany i przyspieszy jej gojenie.
Jeśli stan zapalny ustępuje powoli, zszycie rany należy odłożyć na kilka dni, aż zaczną pojawiać się pierwsze granulacje, tkanka martwicza zostanie odrzucona i tworzenie się ropy ustanie. W tym czasie ranę leczy się gazikiem zwilżonym roztworem hipertonicznym lub maścią Wiszniewskiego.
Szwy zakładane na oczyszczoną ranę 6-7 dni po PSO nazywane są późnymi szwami pierwotnymi. Szycie rany, która nie jest całkowicie oczyszczona z tkanki martwiczej, nieuchronnie doprowadzi do jej ropienia, co ma na celu oczyszczenie rany. Zastosowanie roztworu hipertonicznego i maści Wiszniewskiego sprzyja odpływowi wysięku ze ścian rany, ustąpieniu ostrego stanu zapalnego i aktywuje regenerację tkanki łącznej, wzrost ziarnin i odrzucenie tkanki martwiczej.
W przypadkach, gdy po 7 dniach od PSO rany nie da się zaszyć ze względu na obecność zjawisk zapalnych, leczenie kontynuuje się w powyższy sposób, aż do momentu wypełnienia się ziarniną. W tym przypadku obserwuje się zjawisko obkurczania się rany - samoistne zbliżenie brzegów rany w wyniku skurczu miofibryli w miofibroblastach tkanki ziarninowej. W tym przypadku zakłada się szwy na ranę bez wycinania ziarnin. Szwy te, zakładane w ciągu 8-14 dni po PSO, nazywane są wczesnymi szwami wtórnymi.
Późne szwy wtórne zakłada się 3-4 tygodnie po PSO rany. Jeżeli w ranie tworzy się blizna uniemożliwiająca zbliżenie się jej brzegów, należy zmobilizować tkanki otaczające ranę i wyciąć wzdłuż brzegów rany pasek skóry o szerokości 1-2 mm.
Przy zszywaniu ran na bocznej powierzchni twarzy, w okolicy podżuchwowej lub ran penetrujących należy założyć drenaż w postaci paska gumowego, aby zapewnić odpływ wysięku. Należy założyć szwy zewnętrzne warstwa po warstwie, aby zapewnić styk ścian rany na całej długości oraz wprowadzić dreny w celu odpływu wydzieliny z rany.
Aby zapobiec rozwojowi tężca, pacjentom należy podawać surowicę przeciwtężcową.
Rehabilitacja i obserwacja kliniczna
W okresie pooperacyjnym prowadzone jest leczenie mające na celu zapobieganie i zwalczanie infekcji, zwiększanie sił odpornościowych organizmu oraz terapię przeciwbakteryjną (zarówno miejscowo, jak i dożylnie, domięśniowo oraz w postaci maści). W tym celu stosuje się antybiotyki, sulfonamidy i inne leki, biorąc pod uwagę charakter mikroflory.
Fizjoterapia stosowana jest na wszystkich etapach procesu gojenia rany w celu zwalczania infekcji, a także stymulacji procesów gojenia.
Aby jeszcze bardziej pobudzić procesy naprawcze, terapia prowadzona jest w warunkach klinicznych.

USZKODZENIE TKANKI MIĘKKIEJ TWARZY

Plan

1. Rodzaje uszkodzeń tkanek miękkich twarzy.

2. Uszkodzenie bez naruszenia integralności skóry lub błony śluzowej jamy ustnej.

3. Uszkodzenie integralności skóry lub błony śluzowej jamy ustnej (otarcia i rany).

4. Chirurgiczne leczenie urazów innych niż postrzałowe tkanek miękkich okolicy szczękowo-twarzowej.

5. Cechy pierwotnego leczenia chirurgicznego ran pogryzionych twarzy.

Uszkodzenie bez naruszenia integralności skóry lub błony śluzowej jamy ustnej.

Siniak to uszkodzenie struktur tkankowych (tłuszczu podskórnego, mięśni, naczyń krwionośnych) bez naruszenia integralności skóry.

W tym przypadku dochodzi do krwotoku, powstaje powierzchowny lub głęboki krwiak i pojawia się wyraźny pourazowy obrzęk tkanek.

Istnieją dwa możliwe rodzaje siniaków:

krwiak, w którym krew przedostaje się do przestrzeni śródmiąższowej, tworząc jamę;

wchłanianie tkanki i jej nasycenie krwią bez tworzenia jamy.

Charakter, kolor i czas resorpcji krwiaka zależą od jego lokalizacji, głębokości zmiażdżenia tkanki i wielkości uszkodzenia.

W wyniku rozpadu czerwonych krwinek w okolicy krwiaka powstaje hemosyderyna i hematoidyna, powodując zmiany w jej zabarwieniu (najpierw zielonym, a następnie żółtym). Zmieniając kolor krwiaka, można ocenić, jak dawno temu doszło do urazu, co ma znaczenie w badaniu kryminalistycznym.

Świeży krwiak pojawiający się przez skórę ma fioletowo-niebieski lub niebieski kolor („siniak”). W dniach 3-4 staje się zielonkawy, w dniach 5-6 zmienia kolor na żółty. Całkowicie ustąpi w ciągu 14-16 dni.

Skutki krwiaków:

całkowita resorpcja,

ropienie krwiaków,

krwiak długo nie zanika, ale zostaje otorbowany, pojawiając się w postaci bezbolesnego węzła lub w procesie bliznowacenia może zdeformować tkankę

Leczenie: w ciągu pierwszych dwóch dni po stłuczeniu, przeziębieniu wskazane jest założenie bandaża uciskowego, a w przypadku obecności krwiaka w jamie, jego ewakuacja. Następnie zabiegi termiczne (UHF, prądy diadynamiczne), a także terapia elektromagnetyczna i wiązki lasera o niskiej intensywności.

W przypadku ropienia krwiaka wykonuje się chirurgiczne leczenie ogniska ropnego.

Uszkodzenia polegające na naruszeniu integralności skóry lub błony śluzowej jamy ustnej (otarcia i rany).

Otarcie to naruszenie integralności powierzchniowych warstw skóry. Z powodu zmiażdżenia małych naczyń, tłuszczu podskórnego i późniejszego rozwoju włóknistego zapalenia, otarcie pokrywa się strupem (strupem). Ze względu na dużą ilość luźnego tłuszczu podskórnego w obszarze urazu szybko pojawia się wyraźny obrzęk (szczególnie w policzkach i ustach).

Rana - uszkodzenie tkanek miękkich z naruszeniem integralności ciała (skóry i błon śluzowych) oraz możliwe uszkodzenie leżących pod nimi tkanek.

Objawy rany:

krwawienie,

infekcja,

rozwarte brzegi rany,

dysfunkcja.

W zależności od głębokości kanału rany mogą być powierzchowne lub głębokie. W przypadku powierzchownej rany skóra i podskórna tkanka tłuszczowa ulegają uszkodzeniu, przy głębokich ranach - mięśnie, naczynia krwionośne, nerwy i przewody gruczołów ślinowych.

Rany twarzy mogą przenikać do jamy ustnej, nosa i zatoki szczękowej. Można je łączyć z uszkodzeniem innych narządów (narządy laryngologiczne, oczy, czaszka).

Są rany posiniaczone, cięte, kłute, kłute, siekane i ugryzione.

Kontuzje powstają najczęściej od tępych przedmiotów. Posiniaczone rany mają postrzępione, zmiażdżone krawędzie. Ich kształt może być inny. Kiedy naczynia krwionośne są uszkodzone, często w dolnej części rany pojawiają się krwiaki. W ranach stłuczonych często znajdują się ciała obce (szkło, metal, drewno, ziemia, drobne kamienie itp.), co ma istotne znaczenie w kryminalistycznym badaniu urazów okolicy szczękowo-twarzowej.

Uderzenie tępym, twardym przedmiotem o nierównej powierzchni powoduje powstanie rany siniakowej i szarpanej.

Rany cięte mogą być spowodowane ostrymi przedmiotami (prostą brzytwą, żyletką, nożem, odłamkami szkła). Rany nacięte obejmują także rany chirurgiczne. Charakteryzują się ostrymi, gładkimi krawędziami, które dobrze się ze sobą łączą, wskazując kształt cięcia. Rany nacięte mają najkorzystniejsze warunki gojenia.

Rany kłute powstają w wyniku narażenia na szydło, gwóźdź, igłę, igłę dziewiarską, szpikulec i inne przedmioty przekłuwające. Rany kłute mają otwór wejściowy, a przez rany kłute mają otwór wejściowy i wyjściowy. Rany te charakteryzują się znaczną głębokością z niewielkim otworem wejściowym. Jeśli nastąpi uszkodzenie i skurcz mięśni, mogą powstać kieszonki większe niż rana zewnętrzna. Podczas leczenia tych ran konieczne jest dokładne badanie.

Rany kłute są kombinacją obrażeń charakterystycznych dla ran kłutych i ciętych. Powstają w wyniku kontaktu z przedmiotami o ostrym końcu i krawędzi tnącej (nóż, nożyczki). W takiej ranie rozróżnia się główne i dodatkowe kanały rany. Główne nacięcie w skórze odpowiada szerokością ostrza na poziomie jego zanurzenia w tkance, dodatkowe następuje po wyjęciu ostrza z rany.

Rany siekane wyróżniają się rozmiarem uszkodzeń oraz szeregiem cech zależnych od ostrości narzędzia tnącego, jego ciężaru i siły, z jaką powstaje uraz. Narzędziami do rąbania są siekiery, motyki itp. Jeśli ich ostrze jest ostre, wówczas zadana przez nie rana wygląda jak skaleczenie. Tępe krawędzie broni rozdzierają tkankę i powodują stłuczenie (zmiażdżenie) krawędzi. Rany pocięte często łączą się z urazami kości twarzoczaszki.

Rany po ukąszeniach powstają, gdy tkanka miękka zostaje uszkodzona przez zęby ludzkie lub zwierzęce. Są podatne na ropienie, ponieważ zawsze są silnie zanieczyszczone patogenną mikroflorą. Ich krawędzie są nierówne, często występują ubytki tkanek miękkich.

W przypadku ugryzienia przez zwierzęta może dojść do zakażenia wścieklizną (pies, kot, lis itp.) lub nosacizną (koń).

Rodzaje gojenia się ran:

1. Pierwotne gojenie się ran, gdy krawędzie i ściany rany są blisko i stykają się, procesy gojenia przebiegają szybko, bez ropienia z utworzeniem niepozornej blizny.

2. Wtórne gojenie się ran, gdy na skutek rozbieżności brzegów rany lub jej ropienia następuje wypełnienie rany tkanką ziarninową, po czym następuje epitelizacja od brzegów i powstawanie rozległych, szorstkich i zauważalnych blizn.

3. Gojenie pod strupem (przy otarciach).

Okresy procesu rany.

Faza zapalenia. W ciągu 2-5 dni następuje wyraźne odgraniczenie zmiany chorobowej, po czym następuje odrzucenie martwych tkanek na skutek ich stopienia. Po uszkodzeniu zwiększa się przepuszczalność ściany naczyń, co powoduje szybki postęp obrzęku „traumatycznego”. Początkowo wydzielina z rany ma charakter surowiczy lub surowiczo-krwotoczny, później staje się surowiczo-ropna. Od 3-4 dni proces zapalny staje się bardziej intensywny. Nasilają się zmiany niszczące w mięśniach, tkance podskórnej i skórze właściwej, zwiększa się wydzielanie wysięku. Na tle stopniowego odrzucania martwej tkanki, klinicznie wykrywalne wyspy ziarniny pojawiają się w 5-6 dniu od momentu urazu. Oczyszczenie rany i ustąpienie procesu zapalnego następuje w 7-9 dniu.

Faza regeneracji. Do 7-9 dnia kończy się tworzenie tkanki ziarninowej, a zwłóknienie rozpoczynające się na obwodzie prowadzi do zaciśnięcia brzegów rany - jej skurczu. Pod koniec drugiego tygodnia procesy regeneracyjne w ranie są już prawie zakończone. Jego krawędzie coraz bardziej się do siebie zbliżają. Powierzchnia rany jest wypełniona bliznowatą tkanką ziarninową.

Faza epitelizacji i reorganizacji blizny rozpoczyna się w dniach 12-30. Wraz ze wzrostem liczby włókien kolagenowych tkanka ziarninowa staje się gęstsza. Liczba naczyń maleje i stają się one puste. Równolegle z dojrzewaniem tkanki ziarninowej i organizacją blizny, na jej krawędziach następuje nabłonek rany. Nabłonek rośnie na powierzchni granulek w niewielkim tempie - 1 mm w ciągu 7-10 dni wzdłuż obwodu rany. Oznacza to, że dużej rany nie da się zamknąć samym nabłonkiem, gdyż jej gojenie będzie trwało wiele miesięcy. Duże znaczenie w procesie gojenia się rany ma zjawisko obkurczania się rany. Uważa się, że gojenie zakażonej rany w 90% następuje w wyniku obkurczenia, a tylko w 10% w wyniku wypełnienia ubytku tkanką ziarninową. Obkurczanie rany rozpoczyna się 4-5 dni po urazie i jest klinicznie najbardziej widoczne pod koniec 2. – początku 3. fazy gojenia. Występuje wyraźne zmniejszenie wielkości rany ze względu na jej równomierne zwężenie przez miofibroblasty. W 19-22 dniu ubytek rany zamyka się i jest całkowicie nabłonkowy.

LECZENIE CHIRURGICZNE USZKODZEŃ NIEPUSTRALNYCH TKANKI MIĘKKIEJ OKOLICY SZCZĘKO-TWARZOWEJ

Pierwotne leczenie chirurgiczne to pierwsza operacja chirurgiczna wykonywana u pacjenta w zakresie rany w warunkach aseptycznych i uśmierzaniu bólu.