Wytyczne kliniczne: Przewlekła obturacyjna choroba płuc. Hoble – zalecenia krajowe Hoble nowe koncepcje leczenia złota

Mimo szybkiego rozwoju medycyny i farmacji, przewlekła obturacyjna choroba płuc pozostaje nierozwiązanym problemem współczesnej opieki zdrowotnej.

Termin POChP jest efektem wieloletniej pracy ekspertów w dziedzinie chorób układu oddechowego człowieka. Wcześniej choroby takie jak przewlekłe obturacyjne zapalenie oskrzeli, przewlekłe proste zapalenie oskrzeli i rozedma płuc były leczone oddzielnie.

Według prognoz WHO do 2030 r. POChP zajmie trzecie miejsce w strukturze umieralności na świecie. W tej chwili na tę chorobę cierpi co najmniej 70 milionów mieszkańców planety. Dopóki nie zostanie osiągnięty odpowiedni poziom środków ograniczających czynne i bierne palenie, populacja będzie narażona na znaczne ryzyko zachorowania na tę chorobę.

Tło

Pół wieku temu odnotowano istotne różnice w anatomii klinicznej i patologicznej u pacjentów z niedrożnością oskrzeli. Następnie w przypadku POChP klasyfikacja wyglądała na warunkową, a dokładniej, była reprezentowana tylko przez dwa typy. Pacjenci zostali podzieleni na dwie grupy: jeśli w klinice dominował komponent zapalenia oskrzeli, to ten typ w POChP w przenośni brzmiał jak „niebieskie rozdymki” (typ B), a typ A nazywano „różowymi rozedmami” - symbol rozpowszechnienia rozedmy . Porównania obrazowe zachowały się w codziennym życiu lekarzy do dziś, ale klasyfikacja POChP uległa wielu zmianom.

Później, w celu racjonalizacji działań profilaktycznych i terapeutycznych, wprowadzono klasyfikację POChP według ciężkości, którą determinował stopień ograniczenia przepływu powietrza według spirometrii. Ale taki podział nie uwzględniał ciężkości kliniki w danym momencie, tempa pogarszania się danych spirometrycznych, ryzyka zaostrzeń, współistniejących patologii, a w rezultacie nie pozwalał na zarządzanie profilaktyką choroba i jej terapia.

W 2011 roku eksperci Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) globalnej strategii leczenia i profilaktyki POChP połączyli ocenę przebiegu tej choroby z indywidualnym podejściem do każdego pacjenta. Teraz bierze się pod uwagę ryzyko i częstotliwość zaostrzeń choroby, ciężkość przebiegu i wpływ współistniejącej patologii.

Obiektywne określenie ciężkości przebiegu, rodzaju choroby jest niezbędne do wyboru racjonalnego i adekwatnego leczenia, a także profilaktyki choroby u osób predysponowanych i progresji choroby. Aby zidentyfikować te cechy, stosuje się następujące parametry:

stopień niedrożności oskrzeli;
nasilenie objawów klinicznych;
ryzyko zaostrzeń.

We współczesnej klasyfikacji termin „etapy POChP” zastępuje się „stopniami”, ale operowanie koncepcją stopniowania w praktyce medycznej nie jest uważane za błąd.

Surowość

Obturacja oskrzeli jest obowiązkowym kryterium rozpoznania POChP. Do oceny jego stopnia stosuje się 2 metody: spirometrię i przepływometrię szczytową. Podczas prowadzenia spirometrii określa się kilka parametrów, ale 2 są ważne dla podjęcia decyzji: FEV1 / FVC i FEV1.

Najlepszym wskaźnikiem stopnia niedrożności jest FEV1, a integrującym FEV1/FVC.

Badanie przeprowadza się po inhalacji leku rozszerzającego oskrzela. Wyniki są porównywane z wiekiem, masą ciała, wzrostem, rasą. Ciężkość przebiegu określana jest na podstawie FEV1 – parametr ten leży u podstaw klasyfikacji GOLD. Kryteria progowe są zdefiniowane w celu ułatwienia korzystania z klasyfikacji.

Im niższe FEV1, tym większe ryzyko zaostrzeń, hospitalizacji i zgonu. W drugim stopniu przeszkoda staje się nieodwracalna. Podczas zaostrzenia choroby objawy ze strony układu oddechowego nasilają się, co wymaga zmiany leczenia. Częstotliwość zaostrzeń różni się w zależności od pacjenta.

Klinicyści podczas swoich obserwacji zauważyli, że wyniki spirometrii nie odzwierciedlają nasilenia duszności, zmniejszonej odporności na wysiłek fizyczny, a w efekcie jakości życia. Po leczeniu zaostrzenia, gdy pacjent zauważy znaczną poprawę samopoczucia, wskaźnik FEV1 może niewiele się zmienić.

Zjawisko to tłumaczy się tym, że ciężkość przebiegu choroby i nasilenie objawów u każdego pacjenta zależy nie tylko od stopnia niedrożności, ale także od kilku innych czynników, które odzwierciedlają zaburzenia ogólnoustrojowe w POChP:

amyotrofia;
kacheksja;
utrata wagi.

Dlatego eksperci GOLD zaproponowali łączną klasyfikację POChP, obejmującą oprócz FEV1 ocenę ryzyka zaostrzeń choroby, nasilenia objawów według specjalnie opracowanych skal. Kwestionariusze (testy) są łatwe do wykonania i nie wymagają dużo czasu. Testy są zwykle wykonywane przed i po leczeniu. Za ich pomocą ocenia się nasilenie objawów, stan ogólny, jakość życia.

Nasilenie objawów

Do typowania POChP stosuje się specjalnie opracowane, ważne metody kwestionariuszowe MRC - „Medical Research Council Scale”; CAT, COPD Assessment Test, opracowany przez globalną inicjatywę GOLD – „Test do oceny POChP”. Proszę zaznaczyć ocenę od 0 do 4, która dotyczy Ciebie:

MRC
0	Zadyszka odczuwam tylko przy znacznej fizyczności. Załaduj
1	Brak mi tchu, kiedy przyspieszam, chodzę po płaskiej powierzchni lub wspinam się na wzgórze
2	Ze względu na to, że mam zadyszkę podczas chodzenia po płaskiej powierzchni, zaczynam chodzić wolniej w porównaniu do osób w tym samym wieku, a jeśli chodzę nawykowym krokiem po płaskiej powierzchni, czuję, jak mój oddech się zatrzymuje
3	Gdy pokonuję dystans około 100 m czuję, że się duszę, czyli po kilku minutach spokojnego kroku
4	Nie mogę wyjść z domu, ponieważ brakuje mi tchu lub duszę się, gdy się ubieram/rozbieram

SAT
Przykład: jestem w dobrym nastroju	0 1 2 3 4 5		Jestem w złym nastroju	Zwrotnica
w ogóle nie kaszlę	0 1 2 3 4 5		Kaszel uporczywy
W ogóle nie czuję flegmy w płucach	0 1 2 3 4 5		Czuję, że moje płuca są wypełnione flegmą
Nie czuję ucisku w klatce piersiowej	0 1 2 3 4 5		Czuję bardzo silny nacisk w klatce piersiowej.
Kiedy wchodzę po schodach lub wchodzę na górę, mam zadyszkę	0 1 2 3 4 5		Kiedy wchodzę na górę lub wchodzę po schodach, mam bardzo zadyszkę
Spokojnie wykonuję prace domowe	0 1 2 3 4 5		Bardzo trudno mi wykonywać prace domowe
Czuję się pewnie wychodząc z domu pomimo choroby płuc	0 1 2 3 4 5		Nie można pewnie wyjść z domu z powodu choroby płuc
mam spokojny i spokojny sen	0 1 2 3 4 5		Nie mogę spać dobrze z powodu choroby płuc
jestem dość energiczny	0 1 2 3 4 5		jestem pozbawiony energii
CAŁKOWITY WYNIK
0 — 10		Wpływ jest znikomy
11 — 20		Umiarkowany
21 — 30		silny
31 — 40		Bardzo silny

Wyniki badań: Skale CAT≥10 lub MRC≥2 wskazują na znaczne nasilenie objawów i są wartościami krytycznymi. Do oceny nasilenia objawów klinicznych należy zastosować jedną skalę, najlepiej CAT, ponieważ. pozwala w pełni ocenić stan zdrowia. Niestety rosyjscy lekarze rzadko uciekają się do kwestionariuszy.

Zagrożenia i grupy POChP

Opracowując klasyfikację ryzyka POChP oparliśmy się na warunkach i wskaźnikach zebranych w dużych badaniach klinicznych (TORCH, UPLIFT, ECLIPSE):

spadek wskaźników spirometrycznych wiąże się z ryzykiem śmierci pacjenta i nawrotem zaostrzeń;
hospitalizacja spowodowana zaostrzeniem wiąże się ze złym rokowaniem i wysokim ryzykiem zgonu.

Przy różnym stopniu nasilenia prognozę częstości zaostrzeń obliczono na podstawie wcześniejszego wywiadu lekarskiego. Tabela „Ryzyka”:

Istnieją 3 sposoby oceny ryzyka zaostrzenia:

Populacja – zgodnie z klasyfikacją ciężkości POChP na podstawie danych spirometrycznych: w stopniu 3 i 4 określa się wysokie ryzyko.
Indywidualne dane z historii: jeśli w ostatnim roku wystąpiły 2 lub więcej zaostrzeń, ryzyko kolejnych zaostrzeń uważa się za wysokie.
Historia medyczna pacjenta w czasie hospitalizacji, która była spowodowana zaostrzeniem w poprzednim roku.

Szczegółowe zasady korzystania z metody oceny integralnej:

Oceń objawy w skali CAT lub duszność w MRC.
Zobacz, do której strony kwadratu należy wynik: po lewej stronie - "mniej objawów", "mniej duszności", czy po prawej - "więcej objawów", "więcej duszności".
Oceń, do której strony kwadratu (górna lub dolna) należy wynik ryzyka zaostrzeń według spirometrii. Poziomy 1 i 2 wskazują na niskie ryzyko, a poziomy 3 i 4 wskazują na wysokie ryzyko.
Wskaż, ile zaostrzeń pacjent miał w zeszłym roku: jeśli 0 i 1 - to ryzyko jest niskie, jeśli 2 lub więcej - wysokie.
Zdefiniuj grupę.

Dane początkowe: 19b. wg kwestionariusza CAT, wg parametrów spirometrycznych FEV1 - 56%, trzy zaostrzenia w ciągu ostatniego roku. Pacjent należy do kategorii „więcej objawów” i należy go zdefiniować w grupie B lub D. Według spirometrii „niskie ryzyko”, ale ponieważ miał trzy zaostrzenia w ciągu ostatniego roku, oznacza to „wysokie ryzyko”, dlatego pacjent ten należy do grupy D. Ta grupa jest obarczona dużym ryzykiem hospitalizacji, zaostrzeń i zgonu.

Na podstawie powyższych kryteriów chorych na POChP podzielono na cztery grupy w zależności od ryzyka zaostrzeń, hospitalizacji i zgonu.

Kryteria	Grupy
Kryteria	ALE "niskie ryzyko" "mniej objawów"	W "niskie ryzyko" "więcej objawów"	Z "wysokie ryzyko" "mniej objawów"	D "wysokie ryzyko" "więcej objawów"
Częstotliwość zaostrzeń na rok	0-1	0-1	≥1-2	≥2
Hospitalizacje	Nie	Nie	TAk	TAk
SAT	<10	≥10	<10	≥10
MRC	0-1	≥2	0-1	≥2
ZŁOTA klasa	1 lub 2	1 lub 2	3 lub 4	3 lub 4

Wynik tego grupowania zapewnia racjonalne i zindywidualizowane leczenie. Choroba przebiega najłatwiej u pacjentów z grupy A: rokowanie jest pod każdym względem korzystne.

Fenotypy POChP

Fenotypy w POChP to zespół cech klinicznych, diagnostycznych, patomorfologicznych powstałych w procesie indywidualnego rozwoju choroby.

Identyfikacja fenotypu pozwala maksymalnie zoptymalizować schemat leczenia.

Wskaźniki	Rozedmowy typ POChP	Typ oskrzeli POChP
Manifestacja choroby	Z dusznością u osób w wieku 30-40 lat	Kaszel produktywny u osób po 50. roku życia
Typ ciała	Chudy	Skłonność do przybierania na wadze
Sinica	nie charakterystyczny	Silnie wymawiane
duszność	Znacząco wyraźny, stały	Umiarkowane, przerywane (zwiększone podczas zaostrzenia)
Plwocina	Lekki, śliski	Duża objętość, ropna
Kaszel	Przychodzi po duszności, suchość	Pojawia się przed dusznością, produktywny
Niewydolność oddechowa	Ostatnie etapy	Stała z progresją
Zmiana objętości klatki piersiowej	wzrasta	Nie zmienia
Świszczący oddech w płucach	Nie	TAk
Osłabiony oddech	TAk	Nie
dane rentgenowskie klatki piersiowej	Zwiększona lekkość, mały rozmiar serca, zmiany pęcherzowe	Serce jako „rozciągnięty worek”, zwiększony układ płuc w obszarach podstawnych
pojemność płuc	Wzrastający	Nie zmienia
Czerwienica	Drobny	silnie wyrażone
Spoczynkowe nadciśnienie płucne	Drobny	Umiarkowany
Elastyczność płuc	Znacznie zmniejszona	Normalna
Serce płucne	etap końcowy	Szybko się rozwija
Poklepać. anatomia	Rozedma Panacinara	Zapalenie oskrzeli, czasami rozedma środkowa

Ocenę parametrów biochemicznych przeprowadza się w ostrej fazie według wskaźników stanu układu antyoksydacyjnego krwi i ocenia się na podstawie aktywności enzymów erytrocytów: katalazy i dysmutazy ponadtlenkowej.

Tabela „Określenie fenotypu na podstawie poziomu odchylenia enzymów układu przeciwutleniającego krwi”:

Problem połączenia POChP i astmy oskrzelowej (BA) jest uważany za pilny problem medycyny układu oddechowego. Przejaw podstępności obturacyjnej choroby płuc w umiejętności mieszania obrazu klinicznego dwóch chorób prowadzi do strat ekonomicznych, znacznych trudności w leczeniu, zapobieganiu zaostrzeniom i zapobieganiu śmiertelności.

Mieszany fenotyp POChP – BA we współczesnej pulmonologii nie ma jasnych kryteriów klasyfikacji, diagnozy i jest przedmiotem wnikliwego kompleksowego badania. Ale pewne różnice pozwalają podejrzewać tego typu chorobę u pacjenta.

Jeśli choroba pogarsza się więcej niż 2 razy w roku, mówią o fenotypie POChP z częstymi zaostrzeniami. Typowanie, określanie stopnia POChP, różnego rodzaju klasyfikacje i ich liczne usprawnienia wyznaczają ważne cele: prawidłowe diagnozowanie, odpowiednie leczenie i spowolnienie procesu.

Różnicowanie różnic między pacjentami z tą chorobą jest niezwykle ważne, gdyż liczba zaostrzeń, tempo progresji lub zgonu oraz odpowiedź na leczenie są wskaźnikami indywidualnymi. Eksperci nie poprzestają na tym i nadal szukają sposobów na poprawę klasyfikacji POChP.

Globalna strategia diagnozowania, leczenia i profilaktyki przewlekłej obturacyjnej choroby płuc (wersja ze stycznia 2017, European Respiratory Medical Journal)

Globalna Strategia Diagnostyki, Postępowania i Zapobiegania Przewlekłej Obturacyjnej Choroby Płuc 2017 (Raport) European Respiratory Medical Journal. Opublikowano 30 stycznia 2017 Copyright 2017 European Respiratory Society. adnotacja Niniejsze podsumowanie Globalnej strategii diagnozowania, zarządzania i zapobiegania POChP (GOLD) 2017 koncentruje się na poprawionych i nowych częściach dokumentu. Do najważniejszych zmian należą: i) Wynik POChP został poprawiony, aby oddzielić wynik spirometryczny od wyniku objawowego. Grupy ABCD są obecnie oferowane wyłącznie dla objawów pacjenta i historii zaostrzeń; ii) dla każdej z grup z A-D proponowana jest strategia eskalacji leczenia farmakologicznego; iii) wprowadzić koncepcję deeskalacji terapii do schematu oceny leczenia; iv) terapie niefarmakologiczne są wyczerpująco przedstawione; c) rozważono znaczenie chorób współistniejących w leczeniu POChP. Zawartość Wstęp Definicja i czynniki wpływające na rozwój i progresję POChP Kluczowe punkty Definicja i patogeneza Diagnoza i ocena wstępna Kluczowe punkty Diagnostyka Objawy duszność Kaszel Produkcja plwociny Świszczący oddech i ucisk w klatce piersiowej Dodatkowe cechy ciężkiej choroby Historia choroby Badanie lekarskie Spirometria Pytania eksperta Klasyfikacja dotkliwości ograniczenia przepływu powietrza Ocena objawów Wybór oceny ryzyka zaostrzenia Liczba eozynofilii we krwi Zmieniona kompleksowa ocena POChP Przykład Niedobór alfa-1 antytrypsyny Dodatkowe badania Połączone skale ocen Diagnozy różnicowe Inne względy Profilaktyka i opieka podtrzymująca Kluczowe punkty Rzucić palenie Produkty zastępujące nikotynę Środek farmakologiczny Programy rzucania palenia Szczepienia Szczepionki przeciw grypie i przeciw pneumokokom Terapia farmakologiczna stabilnej POChP Przegląd leków leki rozszerzające oskrzela agoniści beta2, Leki antymuskarynowe Metyloksantyny Połączona terapia rozszerzająca oskrzela Leki przeciwzapalne Wycofanie z ICS Potrójna terapia inhalacyjna Doustne glikokortykoidy Inhibitory fosfodiesterazy-4 Antybiotyki Mukolityki (mukokinetyka, mukoregulatory) i przeciwutleniacze (N-acetylocysteina, karbocysteina) Inne leki o potencjale przeciwzapalnym związane z terapią inhalacyjną Terapia wzmacniająca działanie antytrypsyny alfa-1 Leki przeciwkaszlowe Środki rozszerzające naczynia Rehabilitacja pulmonologiczna Edukacja Samozarządzanie Kompleksowe programy opieki Wsparcie, opieka paliatywna, koniec życia i opieka hospicyjna Koniec życia i opieka hospicyjna Inne zabiegi Terapia tlenowa i wspomaganie oddychania Terapia tlenowa Wsparcie fanów Terapia interwencyjna Interwencje chirurgiczne Chirurgia zmniejszająca objętość płuc Bullektomia Przeszczep płuc Zabiegi bronchoskopowe w celu zmniejszenia bezdechu w ciężkiej rozedmie płuc Postępowanie w stabilnej POChP Kluczowe punkty Identyfikowanie i ograniczanie ekspozycji na czynniki ryzyka Leczenie stabilnej POChP Leczenie medyczne algorytmy leczenia farmakologicznego grupa A Grupa B Grupa C Grupa D Leczenie niefarmakologiczne Edukacja i samozarządzanie koniec życia i opieka paliatywna Wsparcie żywieniowe Szczepionka Terapia tlenowa Wsparcie oddechowe Wentylacja nieinwazyjna Wentylacja inwazyjna Wypisy ze szpitala i obserwacja Zapobieganie zaostrzeniom POChP i choroby współistniejące (choroby współistniejące) Kluczowe punkty Choroby sercowo-naczyniowe Niewydolność serca Niedokrwienie serca arytmie Choroba naczyń obwodowych nadciśnienie Osteoporoza Niepokój i depresja POChP i rak płuc Zespół metaboliczny i cukrzyca Refluks żołądkowo-przełykowy rozstrzenie oskrzeli Obturacyjny bezdech senny Wstęp Niniejsze podsumowanie raportu Globalnej Strategii Diagnostyki, Postępowania i Zapobiegania POChP (GOLD) 2017 opiera się na publikacjach naukowych do października 2016 r. W stosownych przypadkach poziomy dowodów są przypisywane do zaleceń opartych na dowodach. Kategorie stosowane do oceny poziomu dowodów przedstawione w Tabeli S1 w Dodatku Uzupełniającym. Definicja i czynniki wpływające na rozwój i progresję POChP Definicja i czynniki wpływające na rozwój i progresję POChP

Kluczowe punkty

POChP jest powszechną chorobą, której można zapobiegać i leczyć, charakteryzującą się uporczywymi objawami ze strony układu oddechowego i ograniczeniem przepływu powietrza, co z powodu nieprawidłowości w drogach oddechowych i/lub pęcherzykach płucnych jest zwykle spowodowane znaczną ekspozycją na szkodliwe cząstki lub gazy.
Najczęstsze objawy to duszność, kaszel i/lub wydzielanie plwociny; objawy są zwykle zaniżone przez pacjentów
Palenie tytoniu stanowi główne ryzyko POChP, ale narażenie środowiskowe, takie jak narażenie na paliwa z biomasy i zanieczyszczenie powietrza, może się do tego przyczynić. Oprócz ekspozycji czynniki gospodarza (nieprawidłowości genetyczne, nieprawidłowy rozwój płuc i przyspieszone starzenie) predysponują do rozwoju POChP.
POChP może być przerywana ostrym pogorszeniem objawów ze strony układu oddechowego zwanym zaostrzeniem
U większości pacjentów POChP wiąże się z istotnymi przewlekłymi chorobami współistniejącymi, które prowadzą do zwiększonej zachorowalności i śmiertelności.

Pudełka Key Points tak, jak były w oryginalnym GOLD (http://www.atsjournals.org/doi/pdf/10.1164/rccm.201204-0596PP).]

POChP jest powszechną chorobą, której można zapobiegać i leczyć, która charakteryzuje się uporczywymi objawami ze strony układu oddechowego i ograniczeniem przepływu powietrza z powodu nieprawidłowości w drogach oddechowych i/lub pęcherzykach płucnych, zwykle spowodowanych znaczną ekspozycją na szkodliwe cząstki lub

Najczęstszymi objawami są duszność, kaszel i/lub wydzielanie plwociny; objawy są często niedoceniane przez

Palenie tytoniu jest głównym narażeniem na ryzyko POChP, ale narażenie środowiskowe, takie jak narażenie na paliwo z biomasy i zanieczyszczenie powietrza, może się do tego przyczynić. Oprócz ekspozycji czynniki gospodarza (nieprawidłowości genetyczne, nieprawidłowy rozwój płuc i przyspieszone starzenie) predysponują osoby do rozwoju

POChP może być przerywana ostrym pogorszeniem objawów ze strony układu oddechowego, zwanym zaostrzeniem.

U większości pacjentów POChP wiąże się ze współistniejącymi istotnymi chorobami przewlekłymi, które zwiększają zachorowalność i

Definicja i patogeneza POChP jest powszechną chorobą, której można zapobiegać i leczyć, charakteryzującą się uporczywymi objawami ze strony układu oddechowego i ograniczeniem przepływu powietrza, co z powodu nieprawidłowości w drogach oddechowych i/lub pęcherzykach płucnych jest zwykle spowodowane znaczną ekspozycją na szkodliwe cząstki lub gazy. Przewlekłe ograniczenie przepływu powietrza, które charakteryzuje POChP, jest spowodowane mieszanką drobnych chorób dróg oddechowych (np. obturacyjne zapalenie oskrzelików) i zniszczeniem miąższu (rozedma), których względny udział jest różny w zależności od osoby. Przewlekły stan zapalny prowadzi do zmian strukturalnych, małych oskrzeli, zwężenia i zniszczenia miąższu płuca. Utrata małych dróg oddechowych może przyczynić się do ograniczenia przepływu powietrza i dysfunkcji śluzowo-rzęskowej, która jest główną cechą choroby. Przewlekłe objawy ze strony układu oddechowego mogą poprzedzać rozwój ograniczenia przepływu powietrza i są związane z ostrymi zdarzeniami oddechowymi. Przewlekłe objawy ze strony układu oddechowego mogą występować u osób z prawidłową spirometrią, a znaczna liczba palaczy nie oddychających ma strukturalne dowody choroby płuc, objawiającej się obecnością rozedmy płuc, dróg oddechowych, pogrubienia ścian i pęcherzyków gazowych. Czynniki wpływające na rozwój i progresję choroby Chociaż palenie papierosów jest najlepiej zbadanym czynnikiem ryzyka POChP, badania epidemiologiczne wykazały, że u osób niepalących może również wystąpić przewlekłe ograniczenie przepływu powietrza. W porównaniu do palaczy z POChP osoby, które nigdy nie paliły z przewlekłym ograniczeniem przepływu powietrza, mają mniej objawów, łagodniejszą chorobę i mniejsze obciążenie ogólnoustrojowym stanem zapalnym. Osoby nigdy niepalące z przewlekłym ograniczeniem przepływu powietrza nie mają zwiększonego ryzyka zachorowania na raka płuc lub współistniejących chorób sercowo-naczyniowych; jednak mają zwiększone ryzyko rozwoju zapalenia płuc i śmiertelności z powodu niewydolności oddechowej. Procesy zachodzące podczas ciąży, porodu i narażenia w dzieciństwie i okresie dojrzewania wpływają na wzrost płuc. Zmniejszona maksymalna osiągana czynność płuc (mierzona spirometrycznie) może identyfikować osoby o zwiększonym ryzyku POChP. Czynniki we wczesnym okresie życia są określane jako „czynniki minus dzieciństwo”, tak samo ważne jak nadużywanie palenia w przewidywaniu czynności płuc w wieku dorosłym. Badanie trzech różnych kohort długoterminowych wykazało, że około 50% pacjentów z POChP z powodu przyspieszonego spadku FEV; pozostałe 50% rozwinęło POChP z powodu nieprawidłowego wzrostu i rozwoju płuc. Palacze papierosów mają większą częstość występowania objawów ze strony układu oddechowego i upośledzenia czynności płuc, wyższy roczny wskaźnik spadku FEV i większą śmiertelność z powodu POChP niż osoby niepalące. Inne rodzaje tytoniu (np. fajki, cygara, fajki wodne) i marihuana są również czynnikami ryzyka POChP. Wtórne narażenie na dym tytoniowy, znany również jako dym tytoniowy w środowisku (ETS), może również przyczyniać się do objawów ze strony układu oddechowego i POChP, zwiększając ogólne obciążenie płuc podczas wdychania cząstek i gazów. Palenie w czasie ciąży może stanowić zagrożenie dla płodu, wpływając na wzrost płuc i ich rozwój w macicy oraz prawdopodobnie stymulując układ odpornościowy. Zagrożenia zawodowe, w tym pyły organiczne i nieorganiczne, chemikalia i opary, nie doceniają czynników ryzyka rozwoju POChP. Drewno, odchody zwierzęce, resztki pożniwne i węgiel drzewny, zwykle spalane w ogniu lub źle funkcjonujących piecach, mogą prowadzić do zanieczyszczenia powietrza. Zanieczyszczenie biomasą z gotowania i ogrzewania w słabo wentylowanych pomieszczeniach jest czynnikiem ryzyka POChP. Astma może stanowić ryzyko rozwoju przewlekłego ograniczenia przepływu powietrza i POChP. Nadreaktywność dróg oddechowych może występować bez klinicznego rozpoznania astmy i jest niezależnym czynnikiem prognostycznym POChP i śmiertelności oddechowej w populacjach oraz może wskazywać na ryzyko nadmiernego pogorszenia czynności płuc w łagodnej POChP. Historia ciężkiej infekcji dróg oddechowych w dzieciństwie wiąże się z obniżoną czynnością płuc i nasileniem objawów ze strony układu oddechowego w wieku dorosłym. Zakażenie wirusem HIV przyspiesza wystąpienie rozedmy płuc i POChP związanych z paleniem; Gruźlica została również zidentyfikowana jako ryzyko POChP, a także potencjalna choroba współistniejąca. Diagnoza i wstępna ocena

Kluczowe punkty

POChP należy brać pod uwagę u każdego pacjenta z dusznością, przewlekłym kaszlem lub plwociną i/lub historią ekspozycji na czynniki ryzyka.
Spirometria jest obowiązkowa do diagnozy; po podaniu leku rozszerzającego oskrzela FEV1/FVC<0.70 подтверждает наличие стойкое ограничение воздушного потока.
Celem oceny POChP jest określenie stopnia obturacji dróg oddechowych, wpływu choroby na stan zdrowia pacjenta oraz ryzyka przyszłych zdarzeń (np. zaostrzeń, hospitalizacji lub zgonu) w celu ukierunkowania wyboru terapii.
Choroby przewlekłe współistniejące często występują u chorych na POChP i powinny być leczone, ponieważ mogą niezależnie wpływać na śmiertelność i hospitalizacje.

Diagnoza POChP należy rozważyć u każdego pacjenta z dusznością, przewlekłym kaszlem lub wydzielaniem plwociny i/lub z historią ekspozycji na czynniki ryzyka rozwoju choroby (ryc. 1 i tabela 1). Spirometria jest niezbędna do postawienia diagnozy w tym kontekście klinicznym; po podaniu leku rozszerzającego oskrzela FEV1/FVC<0.70 подтверждает наличие стойких ограничений воздушного потока и определяет наличие ХОБЛ у пациентов с соответствующими симптомами и предрасполагающими рисками. Ryż. jeden. Drogi do rozpoznania POChP Rysunek 1. Drogi do rozpoznania POChP

Tabela 1. Kluczowe wskaźniki potwierdzające rozpoznanie POChP

Określ diagnozę POChP i przeprowadź spirometrię, jeśli którykolwiek z tych wskaźników pojawi się u osoby starszej niż 40 lat. Wskaźniki te same w sobie nie są diagnostyczne, ale obecność kilku kluczowych wskaźników zwiększa prawdopodobieństwo rozpoznania POChP. Spirometria jest obowiązkowa w celu ustalenia rozpoznania POChP.

Skrócenie oddechu, co to jest: narasta w czasie, nasila się wraz z ćwiczeniami.

Przewlekły kaszel: może być przejściowy i nieproduktywny Okresowy świszczący oddech.

Przewlekła produkcja plwociny: wszelkiego rodzaju.

Nawracające infekcje dolnych dróg oddechowych

Zbiór czynników ryzyka: Czynniki gospodarza (takie jak czynniki genetyczne, wady wrodzone / rozwojowe itp.) Dym tytoniowy Dym z domowych kuchni i paliw grzewczych.

Historia rodzinna POChP i/lub czynników dziecięcych: np. niska masa urodzeniowa, infekcje dróg oddechowych u dzieci.

Rozważ POChP i wykonaj spirometrię, jeśli którykolwiek z tych wskaźników występuje u osoby powyżej 40 roku życia. Wskaźniki te same w sobie nie są diagnostyczne, ale obecność wielu kluczowych wskaźników zwiększa prawdopodobieństwo rozpoznania POChP. Spirometria jest wymagana do ustalenia rozpoznania POChP.
Duszność czyli:	progresywny w czasie. Charakterystycznie gorzej z ćwiczeniami. Uporczywy.
przewlekły kaszel:	Może być przerywany i nieproduktywny. Nawracający świszczący oddech.
Przewlekła produkcja plwociny:	Z dowolnym wzorem.
Nawracające infekcje dolnych dróg oddechowych
Historia czynników ryzyka:	Czynniki gospodarza (takie jak czynniki genetyczne, wady wrodzone/rozwoju itp.). Dym tytoniowy.Dym z domowej kuchni i paliw grzewczych. Pyły zawodowe, opary, dymy, gazy i inne chemikalia.
Historia rodzinna POChP i/lub czynników z dzieciństwa:	Na przykład niska waga urodzeniowa, infekcje dróg oddechowych u dzieci.

Objawy Najbardziej charakterystycznym objawem POChP jest przewlekła i postępująca duszność. Duszność. Duszność jest jedną z głównych przyczyn niepełnosprawności i lęku w POChP. Terminy używane do opisu duszności różnią się w zależności od osoby i kultury. Kaszel. Przewlekły kaszel jest często pierwszym objawem POChP i często jest niedoceniany przez pacjenta jako konsekwencja i/lub narażenia środowiskowego na palenie. Izolacja plwociny. Regularna produkcja plwociny > 3 miesiące 2 lata z rzędu to klasyczna definicja przewlekłego zapalenia oskrzeli; w POChP opisano arbitralną definicję, która nie odzwierciedla pełnego zakresu plwociny. Pacjenci wytwarzający duże ilości plwociny mogą mieć utajone rozstrzenie oskrzeli. Grzechotanie i ucisk w klatce piersiowej. Świszczący oddech i ucisk w klatce piersiowej mogą zmieniać się z dnia na dzień iw ciągu jednego dnia. Dodatkowe oznaki w ciężkiej chorobie. Zmęczenie, utrata masy ciała i anoreksja są częste u pacjentów z cięższą POChP. Historia choroby Szczegółowa historia medyczna każdego pacjenta z POChP lub z podejrzeniem takiej choroby powinna obejmować: Narażenie na czynniki ryzyka, takie jak palenie tytoniu oraz narażenie środowiskowe lub zawodowe. historia choroby, w tym astma, alergie, zapalenie zatok lub polipy nosa; infekcje dróg oddechowych w dzieciństwie; inne przewlekłe choroby układu oddechowego i nieoddechowego. Historia rodzinna POChP lub innej przewlekłej choroby układu oddechowego. Wzór rozwoju objawów: wiek zachorowania, wzór objawów, częstsze lub dłuższe „zimowe przeziębienia” i deprywacja społeczna. Historia zaostrzeń lub wcześniejszych hospitalizacji z powodu chorób układu oddechowego. Obecność chorób współistniejących, takich jak choroby serca, osteoporoza, narządu ruchu, a także nowotwory złośliwe. Wpływ choroby na życie pacjenta, w tym ograniczenie aktywności, utrata pracy i konsekwencje ekonomiczne, poczucie depresji lub lęku. Wsparcie społeczne i rodzinne pacjenta. Możliwości ograniczenia czynników ryzyka, zwłaszcza palenia. Badanie lekarskie Chociaż badanie fizykalne jest ważne w ocenie ogólnego stanu zdrowia, rzadko pomaga zdiagnozować POChP. Fizyczne oznaki ograniczenia przepływu powietrza/hiperwentylacji zwykle nie są wykrywalne do momentu pojawienia się znacznego upośledzenia czynności płuc. Spirometria Spirometria jest najbardziej powtarzalnym i obiektywnym pomiarem ograniczenia przepływu powietrza. To nieinwazyjny i niedrogi test. Spirometria dobrej jakości jest możliwa w każdej placówce medycznej; wszyscy pracownicy służby zdrowia opiekujący się osobami z POChP powinni mieć dostęp do spirometrii. Po podaniu leku rozszerzającego oskrzela, stały stosunek FEV1/FVC<0.70 является критерием спирометрического ограничения воздушного потока. Этот критерий является простым и независимым от референтных значений и используется в многочисленные клинические испытания. Однако, это может привести к более частому диагностики ХОБЛ в пожилом возрасте, и менее частым диагнозом у взрослых <45 лет, особенно при легком течении заболевания, по сравнению с отсечкой, основанная на точке отсчета по нижней границе нормы (lower limit of normal (LLN) значения ОФВ1/ФЖЕЛ. Ряд ограничений возникает при использовании LLN в качестве диагностического критерия для спирометрических обструкции: 1) LLN значения зависят от выбора эталонных значений, после бронходилататора ОФВ1, 2) нет таких пролонгированных исследований, которые проверяют с помощью LLN, и 3) исследования с использованием LLN в популяциях, где курение не является основной причиной ХОБЛ отсутствуют. Определение нормальной спирометрией определено новый подходом Global Lung Initiative (GLI) глобальной инициативе легких (ГЛИ)., Используя GLI уравнений, Z-значения были рассчитаны для ОФВ1, ФЖЕЛ и ОФВ1/ФЖЕЛ и по сравнению с фиксированным соотношением данных. Полученные данные свидетельствуют, что среди взрослых с GLI – определенными спирометрия, использование фиксированного коэффициента может неправильно отбирать лиц, имеющих респираторные нарушения. Эти результаты ждут дополнительные исследования в других исследованиях. Риск неправильной диагностики и лечения с использованием фиксированного коэффициента в качестве диагностического критерия, ограничен поскольку спирометрия-это только один параметр, используемый для установления клинического диагноза ХОБЛ. Золотой стандарт с использованием фиксированного коэффициента LLN является диагностически простым и согласованным что являются важнейшим для занятого клинициста. Оценивать степень обратимости ограничения воздушного потока (например, измерение ОФВ1 до и после бронходилататора или глюкокортикостероиды), чтобы сделать терапевтические решения не рекомендуется так как это не помощь в диагностике ХОБЛ, а дифференцировать ХОБЛ от астмы, или предсказать долгосрочный ответ на лечение. У бессимптомных лиц без воздействия табака или других вредных раздражителей, скрининг спирометрии не показан. Однако у пациентов с симптомами и/или факторами риска (например, >20 paczkolat lub nawracające infekcje klatki piersiowej), wiarygodna diagnoza POChP jest stosunkowo wysoka i należy rozważyć spirometrię. Wytyczne GOLD zachęcają do wykonywania spirometrii u pacjentów z objawami i/lub czynnikami ryzyka, ale nie do rutynowych badań przesiewowych spirometrii u osób bezobjawowych bez czynników ryzyka POChP. Gatunek Celami oceny POChP pod kątem wyboru terapii są: 1) określenie stopnia ograniczenia przepływu powietrza; 2) określić jej wpływ na pacjenta i stan zdrowia; 3) określenie ryzyka przyszłych zdarzeń (np. zaostrzeń, hospitalizacji lub zgonu). Aby osiągnąć te cele, w ocenie POChP należy osobno rozważyć następujące aspekty choroby: Obecność i nasilenie nieprawidłowości spirometrycznych Obecny stan i nasilenie objawów Historie/przyszłe ryzyko zaostrzeń Obecność chorób współistniejących Klasyfikacja nasilenia ograniczenia przepływu powietrza Spirometria powinna należy wykonać po odpowiedniej dawce co najmniej jednego krótko działającego wziewnego leku rozszerzającego oskrzela, aby zminimalizować zmienność. Rolę spirometrii w diagnostyce, ocenie i obserwacji POChP podsumowano w tabeli 2. Diagnostyka Ocena ciężkości obturacji dróg oddechowych (w celu rokowania) Dalsze postępowanie Decyzje terapeutyczne Farmakologiczne w indywidualnych okolicznościach (sprzeczności między spirometrią a nasileniem objawów Rozważyć alternatywną diagnozę, gdy objawy są nieproporcjonalne do stopnia obturacji dróg oddechowych Niefarmakologiczne (tj. procedury interwencyjne) Określenie częstości upadku Tabela 2. Rola spirometrii Tabela 2. Rola spirometrii

Diagnoza
Ocena ciężkości niedrożności dróg oddechowych (do rokowania)
ocena kontrolna
- Terapeutyczny
  - Farmakologiczne w wybranych okolicznościach (np. rozbieżność między spirometrią a poziomem objawów).
  - Rozważ alternatywne diagnozy, gdy objawy są nieproporcjonalne do stopnia przepływu powietrza
  - Niefarmakologiczne (np. procedury interwencyjne).
- Identyfikacja szybkiego

Ocena objawów POChP była wcześniej uważana za chorobę charakteryzującą się głównie dusznością. Proste kwestionariusze dotyczące duszności, takie jak kwestionariusz Modified British Medical Research Council (mMRC) są uważane za wystarczające do oceny objawów. Jednak chorzy na POChP dobrze tolerują duszność. Z tego powodu zalecana jest kompleksowa ocena objawów. Najbardziej kompleksowe kwestionariusze zdrowotne dotyczące konkretnej choroby obejmują Kwestionariusz Przewlekłego Układu Oddechowego (CRQ)53 i St. Kwestionariusz oddechowy George'a (SGRQ). Są 2 zbyt trudne do zastosowania w praktyce klinicznej, ale przy mniejszej liczbie wskaźników, na przykład odpowiedni jest test oceny POChP (CATTM). Wybór progów punktacji SGRQ< 25 не редкость у пациентов с ХОБЛ и оценки ≥ 25 очень редко у здоровых людей. Эквивалентные точки для CATTM составляет 10. Порог mMRC ≥ 2 используется для разделения “меньше одышка” от “более одышка”. Оценка риска обострений Лучшим предиктором частых обострений (определяется как ≥ 2 обострений в год) – это история ранее случившихся событий. Госпитализации в связи с обострением ХОБЛ имеет плохой прогноз и повышенный риск смерти. Уровень эозинофилов крови. Пост анализ двух клинических испытаний у больных с обострением ХОБЛ история показала, что высокое количество эозинофилов в крови может предсказать, увеличение частоты обострения у больных, получавших бета агонисты длительного действия (ДДБА) (LABA) (без ингаляционных кортикостероидов, ИКС inhaled corticosteroid, ICS). Лечебный эффект от ИС/ЛАБА против ЛАБА на обострения была выше у пациентов с более высоких эозинофилов в крови. Эти данные свидетельствуют о том, что эозинофилы в крови являются 1) биомаркера риска обострения у пациентов с наличием в анамнезе обострений и 2) может предсказать последствия применения ИКС на предотвращение обострения. Перспективные испытания, необходимые для проверки подсчета эозинофилов крови для прогнозирования влияния ИКС, определять пороговую величину крови эозинофилов, которая предсказывает риск обострения и прояснить значения снижения эозинофилов в крови, которые могут быть использованы в клинической практике. Ocena współistniejących chorób przewlekłych (choroba współistniejąca) Pacjenci z POChP często mają ważne przewlekłe choroby współistniejące, podczas gdy POChP jest ważnym elementem wielochorobowej patologii, zwłaszcza u osób starszych. Raport ABCD GOLD 2011 Revised Cumulative COPD Score „Instrument” był dużym krokiem naprzód w stosunku do prostego systemu punktacji dla spirometrii w porównaniu z wrażliwymi raportami GOLD, ponieważ uwzględniał długoterminowe wyniki pacjentów i podkreślał znaczenie zapobiegania zaostrzeniom w leczeniu POChP. Istnieją jednak ważne ograniczenia. Wynik ABCD „działa” nie lepiej niż wynik spirometrii w przewidywaniu śmiertelności lub innych ważnych wyników zdrowotnych. Ponadto wyniki grupy „D” zostały zmienione w dwóch parametrach: czynności płuc i/lub historii zaostrzeń, co było zastanawiające. Aby rozwiązać te problemy, raport GOLD 2017 zawiera udoskonalenie wyniku ABCD, który dzieli wynik spirometryczny na grupy „ABCD”. Według niektórych zaleceń terapeutycznych, zwłaszcza terapii farmakologicznych, grupy ABCD są wyprowadzane wyłącznie na podstawie objawów i historii ich zaostrzenia. Jednak spirometria, w połączeniu z objawami pacjenta i historią zaostrzenia, pozostaje kluczowa dla diagnozy, rokowania i rozważenia innych ważnych metod terapeutycznych, zwłaszcza terapii nielekowej. To nowe podejście do oceny przedstawiono na rysunku 2.

Ryż. 2. Narzędzie oceny instrumentów ABCD Rysunek 2. Udoskonalone narzędzie oceny ABCD Ocena wykazała, że pacjenci powinni mieć spirometrię w celu określenia stopnia ograniczenia przepływu powietrza (tj. stopień spirometrii). Należy je również ocenić pod kątem duszności za pomocą kwestionariusza mMRC lub objawów za pomocą CATTM. Na koniec należy odnotować historię zaostrzeń (w tym wcześniejsze hospitalizacje). Liczba informuje o nasileniu obturacji (stopnie spirometryczne od 1 do 4), a litera (grupy od A do D) o ciężarze objawu i ryzyku jego zaostrzenia. FEV1 jest bardzo ważnym parametrem na poziomie populacji w przewidywaniu ważnych wyników klinicznych, takich jak śmiertelność i hospitalizacja lub przejście na leczenie niefarmakologiczne, takie jak resekcja lub przeszczep płuca. Jednak na poziomie indywidualnego pacjenta FEV1 traci precyzję i dlatego nie może być stosowany w izolacji do określenia wszystkich opcji terapeutycznych. Ponadto w niektórych przypadkach, na przykład podczas hospitalizacji lub pilnej wizyty w poliklinice lub izbie przyjęć, ustalenie stanu pacjentów na podstawie objawów i historii zaostrzenia, nie zależy od wartości spirometrii, pozwala lekarzom na rozwój plan leczenia oparty na zmienionym schemacie ABCD. Podejście to uwzględnia ograniczenia FEV1 w decyzjach terapeutycznych dotyczących indywidualnego postępowania z pacjentem i podkreśla znaczenie objawów występujących u pacjenta oraz ryzyko zaostrzeń w prowadzeniu terapii POChP. Odróżnienie ograniczenia przepływu powietrza od parametrów klinicznych sprawia, że jest to jaśniejsze, co jest oceniane i klasyfikowane. Powinno to ułatwić dokładniejsze zalecenia dotyczące leczenia oparte na parametrach, które są oparte na objawach pacjenta w danym momencie. Przykład. Rozważ dwóch pacjentów - pacjentów z FEV1<30% прогнозов, баллы CAT 18 и без обострений в прошлом году, а другой с тремя обострений в течение года. Оба были помечены GOLD D в схеме классификации. Однако, с новой предложенной схеме, пациент с 3 обострений в течение года будет маркироваться GOLD 4 класс, группа D. B ндивидуальные решения по фармакотерапевтических подходe будет использовать рекомендации, основанные на оценке АВСD лечить пациента основной проблемой в это время, т. е. персистирующие обострения. Другой пациент, который не имел обострений, будет классифицироваться как GOLD класс 4, группы В. У таких больных, помимо медикаментозного лечения и реабилитации - резекцмя лёгкого, трансплантация легких или буллэктомия bullectomy могут быть важные терапевтические рекомендации с учетом тяжести симптом и уровня снижения спирометрии.. Альфа-1-антитрипсина дефицит Всемирная организация здравоохранения рекомендует всем пациентам с диагнозом ХОБЛ один раз скрининг на Альфа-1-антитрипсина дефицит. Низкая концентрация (< 20% нормальном) свидетельствует о недостаточности гомозиготной. Члены семьи должны обследоваться и совместно с пациентом в специализированных центры за консультацией и управления. Дополнительные исследования Для того, чтобы исключить другие сопутствующие заболевания, способствующие респираторных симптомов или в случаях, когда пациенты не отвечают на лечение, как и ожидалось, дополнительные испытания могут быть необходимы. Грудной визуализации (рентгенография грудной клетки, КТ грудной клетки); оценка легочных объемов и/или диффузионной способностью, оксиметрии и газов артериальной крови измерение и тестирование и оценку физической активности следует выполнить. Составные(комбинированные) шкалы. The BODE (Body mass index, Obstruction, Dyspnea, and Exercise) способ дает комплексный счет, что является лучшим предиктором последующего выживания, чем любой отдельный компонент. Простые альтернативы, которые не включают нагрузочное тестирование необходимо проверки для пригодности для рутинного клинического использования. Дифференциальный диагноз. У некоторых пациентов, особенности с астмой и ХОБЛ могут сосуществовать. Условия астма-ХОБЛ перекрестный синдром (АХПС) Asthma-COPD Overlap Syndrome (ACOS) или астма-ХОБЛ перекрест (АХП) Asthma-COPD Overlap (ACO) признает наложение этих двух распространенных заболеваний, вызывающих хроническое ограничение воздушного потока, а не ярко выраженный синдром. Большинство других возможных дифференциальных диагнозов легче отличить от ХОБЛ. Другие соображения. Некоторые пациенты без признаков ограничения воздушного потока имеют доказательства структурные болезни легких на снимках грудной клетки (эмфизема, ателектаз, утолщение стенки дыхательных путей). Такие пациенты могут сообщать обострений респираторных симптомов или даже требуют лечения респираторных препаратов на хронической основе. Являются ли эти пациенты имеют острый или хронический бронхит, стойкая форма бронхиальной астмы или более ранней презентации что станет с ХОБЛ как в настоящее время определено, остается неясным и требует дальнейшего изучения. Профилактика и поддерживающая терапия

Kluczowe punkty

Kluczem do sukcesu jest rzucenie palenia. Farmakoterapia i nikotyna wydłużają czas zastępowania palenia tytoniu .
Skuteczność i bezpieczeństwo używania e-papierosów jako pomocy w rzucaniu palenia jest niepewna.
Leczenie farmakologiczne może zmniejszyć nasilenie objawów POChP, zmniejszyć częstotliwość i nasilenie zaostrzeń oraz poprawić stan zdrowia i tolerancję wysiłku.

Każdy schemat leczenia farmakologicznego powinien być zindywidualizowany i ukierunkowany na nasilenie objawów, ryzyko zaostrzeń, skutki uboczne, choroby współistniejące, dostępność i koszt leków oraz odpowiedź pacjenta, preferencje i możliwość korzystania z różnych urządzeń do podawania leków.
Technika inhalacji powinna być regularnie oceniana.

Szczepienia przeciwko grypie i pneumokokom zmniejszają zachorowalność na infekcje dolnych dróg oddechowych.

Rehabilitacja pulmonologiczna poprawia objawy, jakość życia, fizyczny i emocjonalny udział w codziennych czynnościach.
U pacjentów z ciężką przewlekłą hipoksemią długotrwała tlenoterapia poprawia przeżycie.
U pacjentów ze stabilną POChP i łagodną desaturacją w spoczynku lub wysiłku, długotrwała tlenoterapia nie powinna być rutynowo stosowana, jednak należy wziąć pod uwagę indywidualne czynniki pacjenta.

U pacjentów z ciężką przewlekłą hiperkapnią i hospitalizacją z powodu ostrej niewydolności oddechowej w wywiadzie przedłużona wentylacja nieinwazyjna może zmniejszyć śmiertelność i zapobiec ponownej hospitalizacji.

U niektórych pacjentów z ciężką rozedmą płuc oporną na zoptymalizowaną opiekę medyczną korzystne może być leczenie chirurgiczne i bronchoskopowe.
Metody paliatywne są skuteczne w kontrolowaniu objawów w zaawansowanej POChP.

Profilaktyka i terapia podtrzymująca

Kluczowe punkty
Kluczem do sukcesu jest zaprzestanie palenia. Farmakoterapia i substytucja nikotyny zwiększają długotrwałą abstynencję nikotynową
Skuteczność i bezpieczeństwo e-papierosów jako pomocy w rzucaniu palenia jest niepewna.
Terapia farmakologiczna może zmniejszyć objawy POChP, zmniejszyć częstotliwość i nasilenie zaostrzeń oraz poprawić stan zdrowia i wysiłek fizyczny
Każdy schemat leczenia farmakologicznego powinien być zindywidualizowany i ukierunkowany na nasilenie objawów, ryzyko zaostrzeń, skutki uboczne, choroby współistniejące, dostępność i koszt leków oraz odpowiedź pacjenta, preferencje i możliwość stosowania różnych leków
Należy ocenić technikę inhalacji
Szczepienia przeciwko grypie i pneumokokom zmniejszają częstość występowania dolnych dróg oddechowych
Rehabilitacja pulmonologiczna poprawia objawy, jakość życia oraz fizyczny i emocjonalny udział w życiu codziennym
U pacjentów z ciężką przewlekłą hipoksemią spoczynkową poprawia się długotrwała tlenoterapia
U pacjentów ze stabilną POChP i umiarkowaną desaturacją spoczynkową lub wysiłkową, długotrwałe leczenie tlenem nie powinno być rutynowo przepisywane, jednak należy uwzględnić indywidualne czynniki pacjenta.
U pacjentów z ciężką przewlekłą hiperkapnią i hospitalizacją z powodu ostrej niewydolności oddechowej w wywiadzie, długotrwała nieinwazyjna wentylacja może zmniejszyć śmiertelność i zapobiec ponownej hospitalizacji.
U wybranych pacjentów z zaawansowaną rozedmą płuc oporną na zoptymalizowaną opiekę medyczną można zastosować interwencje chirurgiczne lub bronchoskopowe.

Metody paliatywne są skuteczne w kontrolowaniu objawów w zaawansowanej POChP. Rzucenie palenia Rzucenie palenia wpływa na naturalny przebieg POChP. Jeśli na rzucenie palenia przeznacza się odpowiednie zasoby i czas, można osiągnąć długoterminowy wskaźnik powodzenia rzucania palenia do 25%. Produkty zastępujące nikotynę. Nikotynowa terapia zastępcza zwiększa długotrwałą abstynencję od palenia i jest skuteczniejsza niż placebo. E-papierosy są coraz częściej wykorzystywane jako forma nikotynowej terapii zastępczej, choć ich skuteczność pozostaje kontrowersyjna. Produkty farmaceutyczne. Wareniklina, bupropion i nortryptylina zwiększają długotrwałą rezygnację, ale powinny być stosowane jako część programu interwencyjnego, a nie jako jedyna interwencja. Programy rzucania palenia. Pięć kroków programu rzucania palenia służy świadczeniodawcom opieki zdrowotnej jako podstawa pomocy pacjentom w rzuceniu palenia. Poradnictwo zapewniane przez pracowników służby zdrowia znacznie zwiększa samoinicjowanie rzucenia palenia. Połączenie farmakoterapii i wsparcia behawioralnego poprawia wskaźniki rzucania palenia. Szczepienia Szczepienia przeciwko grypie i pneumokokom Szczepienia przeciwko grypie zmniejszają groźbę zachorowań, zgonów, ryzyko choroby niedokrwiennej serca i całkowitą liczbę zaostrzeń. Zaleca się szczepionki zawierające zabite lub żywe inaktywowane wirusy, ponieważ są bardziej skuteczne u starszych pacjentów z POChP. Szczepienie przeciwko pneumokokom PCV13 i PPSV23 jest zalecane u wszystkich pacjentów w wieku ≥ 65 lat (patrz Tabela C2 w Dodatku Uzupełniającym). Farmakoterapia stabilnej POChP Przegląd leków Terapia farmakologiczna POChP zmniejsza objawy, częstotliwość i nasilenie zaostrzeń oraz poprawia tolerancję wysiłku i stan zdrowia. Istniejące leki nie odwracają długotrwałego pogorszenia czynności płuc. Klasy leków stosowanych w leczeniu POChP przedstawiono w Tabeli C3 w Dodatku Uzupełniającym. Wybór w każdej klasie zależy od dostępności i kosztów leków, a korzystna odpowiedź kliniczna jest zrównoważona pod względem działań niepożądanych. Każdy schemat leczenia powinien być zindywidualizowany, ponieważ zależność między nasileniem objawów, stopniem niedrożności i nasileniem zaostrzeń jest różna u poszczególnych pacjentów. Leki rozszerzające oskrzela Leki rozszerzające oskrzela zwiększają FEV1, zmniejszają dynamiczną hiperinflację w spoczynku i podczas ćwiczeń oraz poprawiają wydolność fizyczną. Leki rozszerzające oskrzela są zwykle podawane regularnie, aby zapobiec lub zmniejszyć objawy. Toksyczność jest zależna od dawki. Agoniści beta2. Agoniści receptora beta2-adrenergicznego, w tym krótko działający krótko działający beta2-mimetyk (SABA) i długo działający długo działający beta2-mimetyk (LABA) Środki aktywne rozluźniające mięśnie gładkie dróg oddechowych, spoczynek i występowanie arytmii serca u wrażliwych pacjentów. Nadmierne drżenie somatyczne występuje u niektórych pacjentów leczonych większymi dawkami agonistów receptorów beta2-adrenergicznych. Leki przeciwmuskarynowe. potrzeba doustnych sterydów.Długo działający antagonista muskarynowy (LAMA) poprawia objawy i leczenie stanu zdrowia, zwiększa skuteczność rehabilitacji oddechowej oraz zmniejsza liczbę zaostrzeń i związanych z nimi hospitalizacji.Badania kliniczne wykazały dużą jego wpływ na wskaźniki leczenia zaostrzeń w przypadku LAMA (tiotropium) w porównaniu z leczeniem w przypadku LABA. U pacjentów z POChP regularnie otrzymujących bromek ipratropium zgłaszano nieoczekiwany niewielki wzrost częstości incydentów sercowo-naczyniowych. W dużym badaniu nie stwierdzono różnic w śmiertelności, CVD ani zaostrzeniach choroby podczas stosowania tiotropium jako inhalatora suchego proszku w porównaniu z inhalatorem Respimat®. Metyloksantyny. Teofilina jest łagodnym lekiem rozszerzającym oskrzela w stabilnej POChP, a po dodaniu do salmeterolu poprawia FEV1 i duszność. Istnieją ograniczone i sprzeczne dane dotyczące wpływu niskich dawek teofiliny na częstość zaostrzeń. Toksyczność jest zależna od dawki, co stanowi problem, ponieważ większość efektów występuje przy dawkach toksycznych. Terapia skojarzona lekami rozszerzającymi oskrzela Łączenie leków o różnych mechanizmach i czasie działania może zwiększyć stopień działania rozszerzającego oskrzela z mniejszym ryzykiem działań niepożądanych w porównaniu ze zwiększeniem dawki pojedynczego leku rozszerzającego oskrzela (tab. 3). Istnieje wiele kombinacji LABA i LAMA w jednym inhalatorze (Tabela S3). Te kombinacje poprawiają czynność płuc w porównaniu z placebo i mają większy wpływ na wyniki zgłaszane przez pacjentów w porównaniu z monoterapią. LABA/LAMA poprawia objawy i stan zdrowia u pacjentów z POChP, jest skuteczniejszy niż same długo działające leki rozszerzające oskrzela w zapobieganiu zaostrzeniom i zmniejsza zaostrzenia w większym stopniu niż połączenie ICS LABA. Tabela 3 Leki rozszerzające oskrzela w stabilnej POChP

Wziewne leki rozszerzające oskrzela w POChP mają kluczowe znaczenie w leczeniu objawowym i są zwykle podawane regularnie w celu zapobiegania lub zmniejszania objawów (jakość danych A).
Stosowanie SABA lub SAMA regularnie iw razie potrzeby poprawia FEV1 i objawy (dowód A).
Połączenie SABA i SAMA jest lepsze niż sam lek pod względem poprawy FEV1 i objawów (dowód A).
LABA i LAMA znacząco poprawiają czynność płuc, duszność, stan zdrowia i zmniejszają częstość zaostrzeń (kategoria A).
LAMA mają większy wpływ na redukcję zaostrzeń w porównaniu do LABA

(Wartość A) i zmniejszona liczba hospitalizacji (Wskazówka B).

Leczenie skojarzone LABA i LAMA zwiększa FEV1 i zmniejsza objawy w porównaniu z monoterapią (kategoria A).
Leczenie skojarzone LABA i LAMA zmniejsza liczbę zaostrzeń w porównaniu z monoterapią (kategoria B) lub ICS/LABA (kategoria B).
Tiotropium poprawia skuteczność rehabilitacji oddechowej w poprawie wydolności fizycznej (kategoria B).
Teofilina ma niewielkie działanie rozszerzające oskrzela w stabilnej POChP (jakość danych A), co wiąże się z umiarkowanymi objawami (jakość danych B).

Tabela 3. Leki rozszerzające oskrzela w stabilnej POChP

Wziewne leki rozszerzające oskrzela w POChP mają kluczowe znaczenie w leczeniu objawów i często są podawane regularnie w celu zapobiegania lub zmniejszania objawów (Dowód A).
Regularne i doraźne stosowanie SABA lub SAMA poprawia FEV1 i objawy (Dowód A).
Kombinacje SABA i SAMA są lepsze w porównaniu z samymi lekami pod względem poprawy FEV1 i objawów (Dowód A).
LABA i LAMA znacząco poprawiają czynność płuc, duszność, stan zdrowia i zmniejszają częstość zaostrzeń (Dowód A).
LAMA mają większy wpływ na redukcję zaostrzeń w porównaniu z LABA

(Dowód A) i zmniejszenie hospitalizacji (Dowód B).

Zabieg łączony z LABA i LAMA zwiększa FEV 1 i zmniejsza objawy w porównaniu z monoterapią (Dowód A).
Leczenie skojarzone LABA i LAMA zmniejsza zaostrzenia w porównaniu z monoterapią (Dowód B) lub ICS/LABA (Dowód B).
Tiotropium poprawia skuteczność rehabilitacji oddechowej w zwiększaniu wydolności wysiłkowej (Dowód B).
Teofilina wywiera niewielki efekt rozszerzający oskrzela w stabilnej POChP (jakość danych A), co wiąże się z umiarkowanymi korzyściami objawowymi (Dowód B).

Środki przeciwzapalne Zaostrzenia są głównymi klinicznie istotnymi punktami końcowymi stosowanymi do oceny skuteczności leków przeciwzapalnych (tab. 4). Tabela 4 Terapia przeciwzapalna w stabilnej POChP

Kortykosteroidy wziewne

ICS w połączeniu z LABA jest skuteczniejszy niż pojedyncze składniki w poprawie funkcji i zdrowia płuc oraz zmniejszaniu zaostrzeń u pacjentów z zaostrzeniami umiarkowanej do bardzo ciężkiej POChP (jakość danych A).
Regularne leczenie ICS zwiększa ryzyko rozwoju zapalenia płuc, zwłaszcza u osób z ciężką chorobą (jakość danych A).
Potrójna terapia wziewna z ICS/LABA/LABA poprawia czynność płuc, objawy i stan zdrowia (kategoria A) oraz zmniejsza liczbę zaostrzeń (kategoria B) w porównaniu z monoterapią ICS/LABA lub LAMA.

Doustne glikokortykoidy

Długotrwałe stosowanie doustnych glikokortykosteroidów ma wiele skutków ubocznych (kategoria A) i brak dowodów na korzyści (kategoria C).

Inhibitory PDE4

U pacjentów z przewlekłym zapaleniem oskrzeli, ciężką i bardzo ciężką POChP oraz zaostrzeniami:

o Inhibitor PDE4 poprawia czynność płuc i zmniejsza umiarkowane do ciężkich zaostrzenia (jakość danych A). o Inhibitor PDE4 poprawia czynność płuc i zmniejsza zaostrzenia u pacjentów, którzy przyjmują stałą dawkę kombinacji LABA/ICS (kategoria B). Antybiotyki

Długotrwała terapia azytromycyną i erytromycyną zmniejsza zaostrzenia w ciągu jednego roku (kategoria A).
Leczenie azytromycyną wiąże się ze zwiększoną częstością występowania oporności bakterii (kategoria A) i utraty słuchu (kategoria B).

Mukolityki/przeciwutleniacze

Regularne stosowanie ACETYLOCYSTEINY i karbocysteiny zmniejsza ryzyko zaostrzeń w niektórych populacjach (kategoria B).

Inne leki przeciwzapalne

Symwastatyna nie zapobiega zaostrzeniom u chorych na POChP ze zwiększonym ryzykiem zaostrzenia i bez wskazań do leczenia statynami (kategoria A). Jednak badania obserwacyjne sugerują, że statyny mogą mieć korzystny wpływ na niektóre wyniki u pacjentów z POChP, którzy otrzymują je z powodu objawów sercowo-naczyniowych i metabolicznych (kategoria C).
Modyfikatory leukotrienów nie zostały odpowiednio przebadane u pacjentów z POChP.

Tabela 4. Terapia przeciwzapalna w stabilnej POChP

Kortykosteroidy wziewne

ICS w połączeniu z LABA jest skuteczniejszy niż poszczególne składniki w poprawie czynności płuc i stanu zdrowia oraz zmniejszaniu zaostrzeń u pacjentów z zaostrzeniami i umiarkowaną lub bardzo ciężką POChP ( Dowód A).
Regularne leczenie ICS zwiększa ryzyko zapalenia płuc, szczególnie u osób z ciężką chorobą ( Dowód A).
Potrójna terapia wziewna ICS/LAMA/LABA poprawia czynność płuc, objawy i stan zdrowia ( Dowód A) i zmniejsza zaostrzenia ( Dowód B) w porównaniu z monoterapią ICS/LABA lub LAMA.

doustne glikokortykoidy

Długotrwałe stosowanie doustnych glikokortykoidów ma liczne skutki uboczne ( Dowód A) bez dowodów korzyści ( Dowód C).

Inhibitory PDE4

U pacjentów z przewlekłym zapaleniem oskrzeli, ciężką lub bardzo ciężką POChP i zaostrzeniami w wywiadzie:
- Inhibitor PDE4 poprawia czynność płuc i zmniejsza umiarkowane i ciężkie zaostrzenia ( Dowód A).
- Inhibitor PDE4 poprawia czynność płuc i zmniejsza zaostrzenia u pacjentów, którzy przyjmują ustalone dawki kombinacji LABA/ICS ( Dowód B).

Antybiotyki

Długotrwała terapia azytromycyną i erytromycyną zmniejsza zaostrzenia w ciągu jednego roku ( Dowód A).
Leczenie azytromycyną wiąże się ze zwiększoną częstością występowania oporności bakterii ( Dowód A) i wady słuchu ( Dowód B).

Mukolityki/przeciwutleniacze

Regularne stosowanie NAC i karbocysteiny zmniejsza ryzyko zaostrzeń w wybranych populacjach ( Dowód B).

Inne środki przeciwzapalne

Symwastatyna nie zapobiega zaostrzeniom u chorych na POChP ze zwiększonym ryzykiem zaostrzeń i bez wskazań do leczenia statynami ( Dowód A). Jednak badania obserwacyjne sugerują, że statyny mogą mieć pozytywny wpływ na niektóre wyniki u pacjentów z POChP, którzy otrzymują je ze wskazań sercowo-naczyniowych i metabolicznych ( Dowód C).
Modyfikatory leukotrienów nie zostały odpowiednio przebadane u pacjentów z POChP.

Wziewne kortykosteroidy ICS w połączeniu z LABA są bardziej skuteczne niż poszczególne składniki w poprawie funkcji i zdrowia płuc oraz zmniejszaniu zaostrzeń u pacjentów z zaostrzeniami umiarkowanej do bardzo ciężkiej POChP (jakość danych A). Regularne leczenie ICS zwiększa ryzyko rozwoju zapalenia płuc, zwłaszcza u osób z ciężką chorobą (jakość danych A). Potrójna terapia wziewna z ICS/LABA/LABA poprawia czynność płuc, objawy i stan zdrowia (kategoria A) oraz zmniejsza liczbę zaostrzeń (kategoria B) w porównaniu z monoterapią ICS/LABA lub LAMA. Doustne glikokortykosteroidy Długotrwałe stosowanie doustnych glikokortykosteroidów ma wiele skutków ubocznych (kategoria A) i brak dowodów na korzyści (kategoria C). Inhibitory PDE4 U pacjentów z przewlekłym zapaleniem oskrzeli, ciężką i bardzo ciężką POChP oraz zaostrzeniami: o Inhibitor PDE4 poprawia czynność płuc i zmniejsza umiarkowane do ciężkich zaostrzenia (jakość danych A). o Inhibitor PDE4 poprawia czynność płuc i zmniejsza zaostrzenia u pacjentów, którzy przyjmują stałą dawkę kombinacji LABA/ICS (kategoria B). Antybiotyki Długotrwała terapia azytromycyną i erytromycyną zmniejsza zaostrzenia w ciągu jednego roku (kategoria A). Leczenie azytromycyną wiąże się ze zwiększoną częstością występowania oporności bakterii (kategoria A) i utraty słuchu (kategoria B). Mukolityki/przeciwutleniacze Regularne stosowanie ACETYLOCYSTEINY i karbocysteiny zmniejsza ryzyko zaostrzeń w niektórych populacjach (kategoria B). Inne leki przeciwzapalne Symwastatyna nie zapobiega zaostrzeniom u chorych na POChP ze zwiększonym ryzykiem zaostrzenia i bez wskazań do leczenia statynami (kategoria A). Jednak badania obserwacyjne sugerują, że statyny mogą mieć korzystny wpływ na niektóre wyniki u pacjentów z POChP, którzy otrzymują je z powodu objawów sercowo-naczyniowych i metabolicznych (kategoria C). Modyfikatory leukotrienów nie zostały odpowiednio przebadane u pacjentów z POChP. Kortykosteroidy wziewne U pacjentów z umiarkowaną lub ciężką POChP i zaostrzeniami, kortykosteroid wziewny (ICS) w połączeniu z LABA jest skuteczniejszy niż którykolwiek ze składników osobno w poprawie czynności płuc, stanu zdrowia i łagodzeniu zaostrzeń. Jednak terapia skojarzona nie wpłynęła na przeżycie. Stosowanie ICS skutkuje dużą częstością występowania kandydozy jamy ustnej, chrypki, sinizny i zapalenia płuc. Pacjenci ze zwiększonym ryzykiem zapalenia płuc to ci, którzy obecnie palą, są w wieku >55 lat, mają historię zaostrzeń lub mają zapalenie płuc, wskaźnik masy ciała (BMI)<25 кг/м2, низкий MRC класс одышка и/или резкого ограничения потока воздуха. Результаты РКИ не дали однозначных результатов относительно риска снижения плотности костной ткани и переломы при лечении ICS. Обсервационные исследования предполагают, что лечение ICS может быть связан с повышенным риском диабета/плохого контроля сахарного диабета, катаракты и микобактериальные инфекций в том числе туберкулеза. Выводы по ICS. Исследования вывода обеспечивают противоречивые результаты, касающиеся последствий влияния на легочной функции, симптомов и обострений. Тройной ингаляционная терапия Сочетание LABA плюс LAMA плюс ICS (тройная терапия triple therapy) может улучшить функцию легких пациента и отдаленные результаты. и снизить риск обострения. Однако, ни одному РКИ не удалось продемонстрировать какую-либо выгоду из добавления ICS к LABA плюс LAMA на обострения.Больше доказательства необходимы, чтобы сравнить преимущества тройной терапии (LABA/LAMA/ICS) to LABA/LAMA. Пероральные глюкокортикоиды Пероральные глюкокортикоиды не играют никакой роли в хронической ежедневной лечение при ХОБЛ из-за отсутствия выгоды в сравнении с высокая частота системных осложнений. Фосфодиэстеразы-4 ингибиторы Roflumilast снижает среднетяжелых и тяжелых обострений лечение на фоне лечения системными кортикостероидами у пациентов с хроническим бронхитом, тяжелым и очень тяжелым ХОБЛ, а также с историей обострений. Фосфодиэстеразы-4 (PDE4) ингибиторы имеют больше побочных эффектов, чем ингаляционные лекарства для ХОБЛ. Наиболее часто встречаются диарея, тошнота, снижение аппетита, потеря веса, боли в животе, нарушения сна и головная боль. Roflumilast следует избегать у пациентов с повышенной массой тела и применять с осторожностью у пациентов с депрессией. Антибиотики Азитромицин (250 мг/сут или 500 мг три раза в неделю) или эритромицина (500 мг два раза в день) в течение одного года снижает риск обострений у пациентов, склонных к обострениям.160-162 использовать Азитромицин показал снижение частоты обострений только у бывших курильщиков и было связано с увеличением заболеваемости бактериальной резистентности и нарушением слуха. Пульс моксифлоксацин терапии у пациентов с хроническим бронхитом и частыми обострениями не уменьшал частоты обострений. Муколитики (mucokinetics, mucoregulators) и антио ICS ксиданты (N – ацетилцистеин, карбоцистеин) Регулярное применение муколитических средств, таких как карбоцистеин и N-ацетилцистеин может уменьшать обострений и скромно улучшения состояния здоровья у больных, не получавших ICS. Другие лекарства с противовоспалительным потенциалом Хотя рандомизированные клинические исследования предполагают, что immunoregulators уменьшают тяжесть и частоту обострений, долгосрочные последствия такой терапии неизвестны. Nedocromil и лейкотриена модификаторы не были должным образом проверены при ХОБЛ. Нет никаких доказательств пользу, и некоторые доказательства вреда, после лечения анти-ФНО- Альфа антитела (инфликсимаб) при умеренной до тяжелой ХОБЛ. Симвастатин не предотвращает обострений у пациентов с ХОБЛ, которые не имели метаболических или сердечно-сосудистых показаний к терапии статинами. Ассоциацию между пользой статинов и улучшения результатов сообщили в обсервационном исследовании пациентов с ХОБЛ, которые получали их от сердечно-сосудистых и метаболических признаков. Нет никаких доказательств, что дополнительный прием витамина D уменьшает обострений в неотобранных пациентов. Вопросы, связанные с ингаляционным способом введения Обсервационные исследования выявили значимую связь между недостаточным использование ингалятора и контроль симптомом при ХОБЛ. Причины недостаточного использования ингалятор включают в себя пожилой возраст, использование нескольких устройств, и отсутствие предшествующего образования по технике ингаляции. Обучение улучшает технику ингаляции в некоторых, но не всех пациентов, особенно когда “учить-поддерживать”“teach-back”, реализуемого подхода. Другие Фармакологические методы лечения ХОБЛ представлены в таблице S4 в дополнительном приложении. Альфа-1-антитрипсина аугментации терапии. Обсервационные исследования предполагают снижение прогрессирования спирометрическое при Альфа-дефицит 1 антитрипсина у пациентов, получавших аугментации терапии в сравнении с не-леченных больных. Исследования с использованием чувствительных параметры прогрессирования эмфиземы определяется КТ подтверждают эффект на сохранении легочной ткани по сравнению с плацебо. Противокашлевые средства. Роль противокашлевые средства у пациентов с ХОБЛ являются неубедительными. Вазодилататоры. Имеющиеся исследования показывают ухудшение газообмена с небольшим улучшением при физических нагрузках или состояния здоровья у больных ХОБЛ. Rehabilitacja, edukacja, samorządność Rehabilitacja pulmonologiczna Rehabilitacja pulmonologiczna to kompleksowa interwencja oparta na dokładnym badaniu szpitalnym, po którym następują terapie dostosowane do pacjenta (np. szkolenia, edukacja, samoleczenie, interwencje w zakresie zmiany behawioralnej mające na celu poprawę samopoczucia fizycznego i psychicznego oraz zachęcanie do przestrzegania zachowań zdrowotnych). chorych na POChP). Korzyści z rehabilitacji oddechowej są znaczące (Tabela S5 w Dodatku Uzupełniającym). Rehabilitacja pulmonologiczna może zmniejszyć liczbę ponownych hospitalizacji i śmiertelność u pacjentów po niedawnym zaostrzeniu (≤ 4 tygodnie przed przyjęciem). Rozpoczęcie rehabilitacji oddechowej przed wypisem ze szpitala może jednak zagrażać przeżyciu. Rehabilitacja pulmonologiczna to zintegrowane zarządzanie przypadkami, które obejmuje zaangażowanie wielu pracowników służby zdrowia i placówek, w tym placówki szpitalne i ambulatoryjne, i/lub w domu pacjenta. Edukacja, samozarządzanie i kompleksowa opieka Edukacja. Zaprzestanie palenia, prawidłowe korzystanie z inhalatorów, wczesne wykrywanie zaostrzeń, podejmowanie decyzji o szukaniu pomocy, interwencje chirurgiczne i rozważenie środków zapobiegawczych to przykłady tematów szkoleniowych. Samozarządzanie. Środki samoregulacji, stosowanie pisemnych uzgodnionych planów działania w celu pogorszenia objawów, mogą prowadzić do zmniejszenia choroby prowadzącej do hospitalizacji i wszystkich przyczyn hospitalizacji oraz poprawy stanu zdrowia. Korzyści zdrowotne wynikające z programów samodzielnego leczenia POChP mogą być równoważone przez zwiększoną śmiertelność. Uogólnienie na prawdziwe życie pozostaje wyzwaniem. Kompleksowe programy pielęgnacyjne. Kompleksowe programy opieki poprawiają wyniki kliniczne, ale nie śmiertelność. Jednak duże, wieloośrodkowe badanie w istniejącym dobrze ugruntowanym systemie opieki zdrowotnej nie potwierdza tego. Zintegrowane interwencje telemedyczne nie przyniosły znaczących korzyści. Wsparcie, opieka paliatywna, koniec życia i opieka hospicyjna Kontrola objawów i opieka paliatywna Celem opieki paliatywnej jest zapobieganie i łagodzenie cierpienia, poprawa jakości życia pacjentów i ich rodzin, niezależnie od stadium choroby czy innych metod leczenia. Działania paliatywne powinny skupiać się na łagodzeniu duszności, bólu, lęku, depresji, zmęczenia, złego odżywiania. Koniec życia i opieka hospicyjna Rozmowy dotyczące opieki u schyłku życia powinny obejmować pacjentów i ich rodziny. Wcześniejsze planowanie może zmniejszyć niepokój pacjentów i rodzin, zapewnić opiekę zgodnie z ich życzeniami i uniknąć niepotrzebnych, zbędnych i kosztownych zabiegów inwazyjnych. Tabela S6 w Dodatku Uzupełniającym podsumowuje podejścia do opieki paliatywnej, opieki końcowej i opieki hospicyjnej Inne metody leczenia Terapia tlenowa i terapia tlenowa IVL. Długotrwałe podawanie tlenu (>15 godzin dziennie) pacjentom z przewlekłą niewydolnością oddechową zwiększa przeżywalność pacjentów z ciężką hipoksemią. Długotrwała tlenoterapia nie wydłuża czasu do zgonu lub pierwszej hospitalizacji ani nie zapewnia trwałych korzyści dla żadnego z mierzonych wyników u pacjentów ze stabilną POChP w spoczynku lub umiarkowaną desaturacją tlenową krwi tętniczej podczas wysiłku. IVL. Nie wiadomo, czy NPPV powinno być stosowane przewlekle w domu w leczeniu pacjentów z ostrą przewlekłą niewydolnością oddechową podczas hospitalizacji. Badania retrospektywne dostarczyły niejednoznacznych danych. RCT dostarczyły sprzecznych danych na temat stosowania NPPV w domu w celu przeżycia i ponownej hospitalizacji w przewlekłej hiperkapnii POChP. U pacjentów z POChP i obturacyjnym bezdechem sennym ciągłe dodatnie ciśnienie w drogach oddechowych poprawia przeżycie i pozwala uniknąć hospitalizacji (Tabela S7 w Dodatku Uzupełniającym). Terapia interwencyjna Interwencje chirurgiczne Operacje mające na celu zmniejszenie objętości płuc. Jedno z badań potwierdziło, że pacjenci z POChP z rozedmą górnych płatów płuc i niską tolerancją wysiłku pooperacyjnego podczas rehabilitacji doświadczyli poprawy przeżycia podczas leczenia chirurgicznym zmniejszeniem objętości płuc (LVRS) w porównaniu z leczeniem. U pacjentów o wysokiej sprawności fizycznej po rehabilitacji oddechowej nie stwierdzono różnic w przeżyciach po LVRS, chociaż stan zdrowia i wysiłek fizyczny uległy poprawie. Wykazano, że LVRS powoduje wyższą śmiertelność niż leczenie zachowawcze w ciężkiej rozedmie płuc u pacjentów ≤ FEV1 20% wartości prognostycznej i jednorodnej rozedmy płuc w tomografii komputerowej o wysokiej rozdzielczości lub DLCO przewidywano ≤ 20%. Bullektomia. U wybranych pacjentów ze stosunkowo nienaruszonymi podstawowymi płucami, bullektomia wiąże się ze zmniejszeniem duszności, poprawą czynności płuc i tolerancją wysiłku. Przeszczep płuc. U wybranych pacjentów wykazano, że przeszczep płuca poprawia zdrowie i funkcjonowanie, ale nie przedłuża przeżycia. Doniesiono, że obustronne przeszczepy płuc mają dłuższy okres życia niż przeszczepy pojedynczych płuc u pacjentów z POChP, zwłaszcza<60 лет. Бронхоскопических вмешательств для уменьшения гиперинфляции при тяжелой Эмфиземе Менее инвазивные подходы бронхоскопических к сокращению легких были разработаны. Проспективных исследований показали, что использование бронхиальных стентов не эффективно при при использовании герметика легкого вызвавшего значительную заболеваемость и смертность. В РКИ размещения эндобронхиального клапана показали статистически значимое улучшение ОФВ1 и 6-минутной ходьбы по сравнению с контрольной терапией в течение 6 месяцев после интервенции, но масштабы наблюдаемых улучшений не было клинически значимыми. Впоследствии, эффективность же эндобронхиального клапана была изучена у пациентов с гетерогенными,217 или гетерогенных и гомогенных эмфиземой со смешанными результатами. Два многоцентровых исследованиях изучался нитиноловой спиралью имплантируется в легких по сравнению с обычным лечением сообщили об увеличении в 6 минутах ходьбы при лечение спиралью по сравнению с контролем и небольшие улучшение ОФВ1 и качества жизни по by St George’s Respiratory Questionnaire. Дополнительные сведения необходимы, чтобы определить оптимальное количество пациентов для получения конкретного метода объем бронхоскопических легких и сравнивать продолжительность улучшения в функциональных или физиологических показателей в LVRS относительно побочных эффектов. Ключевые моменты для интервенционной терапии при стабильной ХОБЛ представлены в таблице S8 в дополнительном приложении. Postępowanie w stabilnej POChP kierownictwozStabilnyPOChP

Ryzyko kluczowych punktów

Strategia postępowania w przypadku stabilnej POChP powinna opierać się na zindywidualizowanej ocenie objawów i przyszłości

Wszystkie osoby, które palą, powinny otrzymać wsparcie w rzuceniu palenia.

Główne cele leczenia to zmniejszenie objawów i przyszłego ryzyka zaostrzeń.

Strategie postępowania nie ograniczają się do leczenia farmakologicznego i powinny być uzupełnione odpowiednimi interwencjami niefarmakologicznymi.

Kluczowe punkty Strategia postępowania w stabilnej POChP powinna opierać się na ocenie poszczególnych objawów i ryzyka przyszłych zaostrzeń. Wszystkie osoby palące powinny być zachęcane do rzucenia palenia.Głównym celem leczenia jest zmniejszenie objawów i ryzyka przyszłych zaostrzeń. Strategie postępowania nie ograniczają się do leczenia medycznego i powinny być uzupełnione odpowiednimi interwencjami niefarmakologicznymi. Skuteczne leczenie POChP powinno opierać się na indywidualnej ocenie w celu zmniejszenia obecnych objawów i przyszłego ryzyka zaostrzeń (ryc. C1 w załączniku uzupełniającym). Oferujemy spersonalizowane procedury inicjacji i eskalacji/deeskalacji w oparciu o poziom objawów i indywidualne ryzyko zaostrzeń. Podstawa tych zaleceń jest częściowo oparta na dowodach zebranych w RCT. Zalecenia te mają na celu wspieranie podejmowania decyzji przez lekarzy. Identyfikowanie i ograniczanie narażenia na czynniki ryzyka Palenie papierosów jest najczęstszym i najłatwiejszym do zidentyfikowania czynnikiem ryzyka POChP; Należy stale zachęcać palaczy do zaprzestania palenia. Należy zająć się zmniejszeniem ogólnego narażenia osobistego na pyły, opary i gazy w miejscu pracy, a także substancje szkodliwe wewnątrz i na zewnątrz. Leczenie stabilnej POChP Leki Leki mogą złagodzić objawy, zmniejszyć ryzyko i nasilenie zaostrzeń oraz poprawić stan zdrowia i tolerancję wysiłku. Wybór w każdej klasie zależy od dostępności leku oraz reakcji i preferencji pacjenta (Tabela 5, Tabela 5. Kluczowe punkty dotyczące stosowania leków rozszerzających oskrzela Tabela 5. Kluczowe punkty dotyczące stosowania leków rozszerzających oskrzela

LABA i LAMA są preferowane w porównaniu ze środkami krótkodziałającymi, z wyjątkiem pacjentów z dusznością sporadycznie ( Dowód A).
Pacjentów można rozpocząć od pojedynczego, długo działającego leku rozszerzającego oskrzela lub podwójnego, długo działającego leku rozszerzającego oskrzela. U pacjentów z utrzymującą się dusznością po jednym leku rozszerzającym oskrzela należy eskalować do dwóch ( Dowód A).
Wziewne leki rozszerzające oskrzela są zalecane zamiast doustnych leków rozszerzających oskrzela ( Dowód A).
Teofilina nie jest zalecana, chyba że inne długoterminowe leki rozszerzające oskrzela są niedostępne lub nieopłacalne ( Dowód B).

Tabela 6 Kluczowe punkty dotyczące stosowania środków przeciwzapalnych

Nie zaleca się długotrwałej monoterapii ICS (kategoria A).
Można rozważyć długotrwałe leczenie ICS w połączeniu z LABA u pacjentów z zaostrzeniami w wywiadzie pomimo odpowiedniego leczenia długo działającymi lekami rozszerzającymi oskrzela (jakość danych A).
Nie zaleca się długotrwałej terapii doustnymi kortykosteroidami (poziom wiarygodności A).
U pacjentów z zaostrzeniami pomimo LABA/ICS lub LABA/LAMA/ICS, przewlekłego zapalenia oskrzeli i ciężkiej do bardzo ciężkiej obturacji dróg oddechowych można rozważyć dodanie inhibitora PDE4 (kategoria B).
U byłych palaczy, u których doszło do zaostrzeń pomimo odpowiedniego leczenia, można podać makrolidy (kategoria B).
Nie zaleca się leczenia statynami w celu zapobiegania zaostrzeniom (kategoria A).
Mukolityki przeciwutleniające są zalecane tylko u wybranych pacjentów (kategoria A).

Tabela 6. Kluczowe punkty dotyczące stosowania środków przeciwzapalnych

Nie zaleca się długotrwałej monoterapii ICS ( Dowód A).
Można rozważyć długotrwałe leczenie ICS w połączeniu z LABA u pacjentów z zaostrzeniami w wywiadzie pomimo odpowiedniego leczenia długo działającymi lekami rozszerzającymi oskrzela ( Dowód A).
Nie zaleca się długotrwałej terapii doustnymi kortykosteroidami ( Dowód A).
U pacjentów z zaostrzeniami pomimo LABA/ICS lub LABA/LAMA/ICS, przewlekłego zapalenia oskrzeli i ciężkiej do bardzo ciężkiej obturacji dróg oddechowych, można rozważyć dodanie inhibitora PDE4 ( Dowód B).
U byłych palaczy, u których wystąpiły zaostrzenia pomimo odpowiedniej terapii, makrolidy mogą być:

uważane ( Dowód B).

Nie zaleca się leczenia statynami w celu zapobiegania zaostrzeniom ( Dowód A).
Mukolityki przeciwutleniające są zalecane tylko u wybranych pacjentów ( Dowód A).

Tabela 7 Kluczowe punkty dla innych terapii farmakologicznych Tabela 7. Kluczowe punkty dotyczące stosowania innych metod leczenia farmakologicznego

Pacjenci z ciężkim dziedzicznym niedoborem alfa-1-antytrypsyny i rozpoznaną rozedmą płuc mogą być kandydatami do leczenia wspomagającego alfa-1-antytrypsyną ( Dowód B).
Nie zaleca się stosowania leków przeciwkaszlowych ( Dowód C).
Leki zatwierdzone do pierwotnego nadciśnienia płucnego nie są zalecane u pacjentów z nadciśnieniem płucnym wtórnym do POChP ( Dowód B).
W leczeniu duszności u pacjentów z POChP z ciężką chorobą ( Dowód B).

Algorytmy farmakoterapii Proponowany model inicjacji, a następnie eskalacji i/lub deeskalacji postępowania farmakologicznego w zależności od indywidualnej oceny objawów i ryzyka zaostrzenia choroby przedstawiono na rycinie 3. W poprzednich Raportach GOLD rekomendowano jedynie leczenie wstępne. Jednak wielu pacjentów z POChP jest już leczonych, a utrzymujące się objawy powracają po początkowej terapii lub rzadziej z ustąpieniem niektórych objawów, które mogą później wymagać mniejszej terapii. Dlatego teraz oferujemy strategie eskalacji i deeskalacji. Zalecenia oparte są na dostępnych danych dotyczących skuteczności i bezpieczeństwa. Przyznajemy, że eskalacja leczenia nie jest systematycznie testowana; testy deeskalacji są również ograniczone do ICS. Brak bezpośrednich dowodów potwierdzających zalecenia terapeutyczne dla pacjentów z grup C i D. Zalecenia te zostaną przeanalizowane jako dane dodatkowe. Ryż. 3. Algorytmy leczenia farmakologicznego GOLD Grade (podświetlone pola i strzałki wskazują preferowane drogi leczenia) Rysunek 3. Algorytmy leczenia farmakologicznego według GOLD Grade

grupa A Wszystkim pacjentom z grupy A należy zaproponować leki rozszerzające oskrzela w celu zmniejszenia duszności. Mogą to być krótko działające lub długo działające leki rozszerzające oskrzela, w zależności od preferencji pacjenta. Leki rozszerzające oskrzela należy kontynuować w przypadku zauważenia korzyści w zakresie objawów. Grupa B Leczenie początkowe powinno być długo działającym lekiem rozszerzającym oskrzela. Długo działające leki rozszerzające oskrzela są lepsze od krótko działających leków rozszerzających oskrzela, które są przyjmowane z przerwami. Nie ma dowodów, aby zalecać jedną klasę długo działających leków rozszerzających oskrzela zamiast innej w celu złagodzenia objawów, a wybór powinien zależeć od indywidualnej reakcji pacjenta. U pacjentów z utrzymującą się dusznością podczas monoterapii zaleca się zastosowanie dwóch leków rozszerzających oskrzela. U pacjentów z ciężką dusznością można rozważyć wstępne leczenie lekiem rozszerzającym oskrzela. Grupa C Leczenie początkowe powinno być jedynym długo działającym lekiem rozszerzającym oskrzela. W dwóch równoległych badaniach test LAMA jest lepszy od LABA w zapobieganiu zaostrzeniom, dlatego zalecamy rozpoczęcie od LAMA w tej grupie. Pacjenci z uporczywymi zaostrzeniami mogą odnieść korzyść z dodania drugiego długo działającego leku rozszerzającego oskrzela (LABA/LAMA) lub kombinacji długo działających beta2-mimetyków i wziewnych kortykosteroidów (LABA/ICS). Ponieważ ICS zwiększa ryzyko rozwoju zapalenia płuc, naszym podstawowym wyborem jest LABA/LAMA. Grupa D Zalecamy rozpoczęcie od kombinacji LABA/LAMA, ponieważ: § W badaniach, w których głównym punktem końcowym były wyniki leczenia pacjentów, kombinacja LABA/LAMA wykazała lepsze wyniki w porównaniu z pojedynczym lekiem rozszerzającym oskrzela. § Połączenie LABA/LAMA przewyższało połączenie LABA/ICS w zapobieganiu zaostrzeniom i poprawie wyników innych pacjentów w grupie D. § Pacjenci z grupy D mają zwiększone ryzyko zapalenia płuc podczas leczenia ICS. Jeśli początkowo wybrano jeden lek rozszerzający oskrzela, LAMA jest preferowana w zapobieganiu zaostrzeniom na podstawie porównania z LABA. LABA/ICS może być pierwszym wyborem w początkowej terapii u niektórych pacjentów. Pacjenci ci mogą mieć wywiad i/lub objawy sugerujące astmę-POChP ze skrzyżowaniami i/lub podwyższoną liczbą eozynofili we krwi. U pacjentów, u których podczas terapii LABA/LAMA wystąpią dodatkowe zaostrzenia, proponujemy dwie alternatywne drogi: § Eskalacja LABA/LAMA/ICS. § Przejście LABA/ICS. Jeśli terapia LABA/ICS nie poprawia wyników/objawów zaostrzeń, można dodać LAMA. Jeśli zaostrzenia utrzymują się u pacjentów z LABA/LAMA/ICS, można rozważyć następujące opcje: § Dodać roflumilast. Można to rozważyć u pacjentów z FEV1<50%, прогнозирует и хроническим бронхитом, особенно если они испытали как минимум одну госпитализации по поводу обострения в предыдущем году. § Добавить макролид у бывших курильщиков. Возможность развития устойчивых микроорганизмов должны быть учтены при принятии решений. § Остановка ICS. Эта рекомендация подтверждается данными, что показывает повышенный риск побочных эффектов (в т. ч. пневмония) и отсутствие значительного ущерба от отмены ICS. Leczenie niefarmakologiczne Edukacja i samoleczenie Ocena indywidualnego pacjenta i ocena ryzyka (np. zaostrzenia, potrzeby pacjenta, preferencje i cele osobiste) powinny pomóc w zaprojektowaniu spersonalizowanego samoleczenia. Programy rehabilitacji pulmonologicznej Pacjenci z wysokim poziomem objawów i ryzykiem zaostrzeń (grupy B, C i D) powinni uczestniczyć w pełnym programie rehabilitacji, uwzględniającym cechy osobnicze i choroby współistniejące. Treningi Połączenie stałego obciążenia lub treningu interwałowego z treningiem siłowym zapewnia lepsze wyniki niż obie metody. Dodanie treningu siłowego do treningu aerobowego skutecznie zwiększa wytrzymałość, ale nie poprawia zdrowia ani tolerancji wysiłku. Trening ćwiczeń kończyn górnych poprawia siłę i wytrzymałość ramion oraz poprawia zdolność do aktywności kończyn górnych. Samokształcenie Program edukacyjny powinien obejmować zaprzestanie palenia; podstawowe informacje o POChP; aspekty leczenia (leki oddechowe i urządzenia do inhalacji); strategie minimalizowania duszności; porady, kiedy szukać pomocy; i być może dyskusja o perspektywach i pytaniach pod koniec życia. U schyłku życia i opieka paliatywna Pacjentów należy poinformować, że powinni poważnie zachorować, oni sami lub członkowie ich rodziny mogą być zmuszeni do podjęcia decyzji, czy kurs intensywnej opieki może osiągnąć ich osobiste cele leczenia. Proste, ustrukturyzowane rozmowy na temat tych możliwych scenariuszy powinny być omawiane, gdy pacjenci są w stabilnym stanie. Wsparcie żywieniowe W przypadku pacjentów niedożywionych zaleca się stosowanie suplementów diety POChP. Szczepienie Szczepienie przeciw grypie jest zalecane u wszystkich chorych na POChP. Szczepienie przeciwko pneumokokom PCV13 i PPSV23 jest zalecane u wszystkich pacjentów w wieku >65 lat. PPSV23 jest również zalecany dla młodych pacjentów z POChP z poważnymi chorobami współistniejącymi, w tym przewlekłą chorobą serca i płuc. Terapia tlenowa Długotrwała terapia tlenowa jest wskazana u stabilnych pacjentów, u których: PaO2 na poziomie 7,3 kPa (55 mm Hg) lub niższym lub SaO2 na poziomie 88% lub bez, z lub bez hiperkapnii dwukrotnie potwierdzonej w ciągu trzech tygodni; lub PaO2 między 7,3 kPa (55 mm Hg) a 8,0 kPa (60 mm Hg) lub SaO2 na poziomie 88%, z objawami nadciśnienia płucnego, obrzękiem obwodowym, podejrzeniem zastoinowej niewydolności serca lub czerwienicą (hematokryt > 55%). Wspomaganie wentylacji NIV jest czasami stosowane u pacjentów ze stabilną, bardzo ciężką POChP. NIV można rozważyć w wybranej grupie pacjentów, zwłaszcza z ciężką hiperkapnią w ciągu dnia i niedawnymi hospitalizacjami, pomimo sprzecznych dowodów dotyczących jej skuteczności. U pacjentów z POChP i obturacyjnym bezdechem sennym wskazane jest ciągłe dodatnie ciśnienie w drogach oddechowych. Bronchoskopia interwencyjna i zabieg chirurgiczny U wybranych pacjentów z niejednorodną lub jednorodną rozedmą płuc i istotnym stanem zapalnym opornym na leczenie optymalizacyjne można rozważyć chirurgiczne i bronchoskopowe rodzaje zmniejszenia objętości płuc (np. wewnątrzoskrzelowa zastawka jednokierunkowa lub pierścienie płucne). U wybranych pacjentów z dużymi pęcherzami można zasugerować chirurgiczną bullektomię. U wybranych pacjentów z bardzo ciężką POChP i bez odpowiednich przeciwwskazań można rozważyć przeszczepienie płuca. Wybór bronchoskopowej redukcji płuc lub LVRS w leczeniu hiperzapalenia u pacjenta z rozedmą płuc zależy od wielu czynników, do których należą: rozległość i charakter rozedmy płuc wykrytej w badaniu HR CT; obecność międzypłatkowej wentylacji obocznej mierzonej integralnością złamania w tomografii komputerowej VR lub ocenie fizjologicznej (endoskopowa okluzja balonu i ocena przepływu); ocena lokalna podczas wykonywania zabiegu; preferencje pacjenta i wykonawcy. Algorytm obrazujący różne czynności w oparciu o cechy radiologiczne i fizjologiczne przedstawiono na rycinie 4. Ryż. cztery. Bronchoskopowe metody interwencyjne i chirurgiczne w leczeniu POChP Rysunek 4. Interwencyjne leczenie bronchoskopowe i chirurgiczne POChP

Kryteria skierowania do przeszczepu płuc obejmują POChP z zaawansowaną chorobą, niekwalifikującą się do endoskopowej lub chirurgicznej redukcji objętości płuc, wynik 5 do 6, Pco2 > 50 mm Hg. Sztuka. lub 6,6 kPa i/lub Pao2<60 мм РТ. ст. или 8 кПа, а ОФВ1 <25% по прогнозам. Рекомендуемые критерии включения включать одно из следующего: индекс BODE index>7, FEV1<15-20%, прогнозирует, три или более тяжелых обострений в предыдущем году, одно тяжелое обострение с острой гиперкапнической дыхательной недостаточности или умеренной до тяжелой легочной гипертензии. Ключевые моменты для использования Не-Фармакологического лечения приведены в таблице S9 в дополнительном приложении. Мониторинг и последующее наблюдение Регулярное медицинское наблюдение за пациентами ХОБЛ имеет важное значение. Симптомов, обострений и объективные оценки ограничения воздушного потока должны быть проверены, чтобы определить, когда необходимо изменения тактики ведения и выявления каких-либо осложнений и/или сопутствующих заболеваний, которые могут развиваться. Для того, чтобы скорректировать терапию соответствующим образом, так как болезнь прогрессирует, каждое последующее посещение должно включать в себя обсуждение актуального терапевтического режима. Симптомы, которые указывают на ухудшение или развитие другого, сопутствующие заболевания должны быть обследованы и пролечены. Taktyka na zaostrzenia

Kluczowe punkty

Zaostrzenie POChP to ostre nasilenie objawów ze strony układu oddechowego, które skutkuje dodatkową terapią.

Zaostrzenia mogą być spowodowane kilkoma czynnikami. Najczęstsze przyczyny to infekcje dróg oddechowych.

Celem leczenia zaostrzeń jest zminimalizowanie negatywnych skutków obecnego zaostrzenia i zapobieganie przyszłym zdarzeniom.

Jako początkowe leki rozszerzające oskrzela w leczeniu zaostrzeń zaleca się krótko działające beta2-mimetyki wziewne, z lub bez krótko działających leków przeciwcholinergicznych.

Leczenie podtrzymujące długo działającymi lekami rozszerzającymi oskrzela należy rozpocząć jak najszybciej, przed wypisem ze szpitala.

Kortykosteroidy ogólnoustrojowe poprawiają czynność płuc (FEV1), natlenienie oraz skracają czas rekonwalescencji i pobyt w szpitalu.

Antybiotyki, gdy są wskazane, skracają czas powrotu do zdrowia, zmniejszają ryzyko wczesnego nawrotu, niepowodzenia leczenia i długości pobytu w szpitalu.

Metyloksantyny nie są zalecane ze względu na skutki uboczne.
Nieinwazyjna wentylacja wymuszona powinna być pierwszym sposobem wentylacji stosowanym w leczeniu ostrej niewydolności oddechowej.
Po zaostrzeniu należy podjąć odpowiednie środki zapobiegające zaostrzeniu

Zarządzanie zaostrzeniami

Kluczowe punkty

Zaostrzenie POChP to ostre pogorszenie objawów ze strony układu oddechowego, które skutkuje dodatkowymi
Zaostrzenia mogą być wywołane kilkoma czynnikami. Najczęstsze przyczyny to drogi oddechowe
Metyloksantyny nie są zalecane ze względu na bok
Nieinwazyjna wentylacja mechaniczna powinna być pierwszym sposobem wentylacji stosowanym w leczeniu ostrej niewydolności oddechowej
Po zaostrzeniu należy zastosować odpowiednie środki zapobiegania zaostrzeniu.
Celem leczenia zaostrzeń jest zminimalizowanie negatywnego wpływu obecnego zaostrzenia i zapobieganie kolejnym
Krótko działające beta2-mimetyki wziewne, z lub bez krótko działających leków przeciwcholinergicznych, są zalecane jako początkowe leki rozszerzające oskrzela w leczeniu ostrych stanów i skrócić czas powrotu do zdrowia i hospitalizacji Antybiotyki, jeśli są wskazane, skracają czas powrotu do zdrowia, zmniejszają ryzyko wczesnego nawrotu, niepowodzenia leczenia i hospitalizacji

Zaostrzenia są ważnymi zdarzeniami w leczeniu POChP, ponieważ wpływają niekorzystnie na stan zdrowia, wskaźniki hospitalizacji i ponownych hospitalizacji oraz progresję choroby. Zaostrzenia POChP to zbiór zdarzeń zwykle związanych ze zwiększonym zapaleniem dróg oddechowych, zwiększoną produkcją śluzu i tworzeniem pułapek gazowych. Zwiększona duszność jest głównym objawem zaostrzenia. Inne objawy obejmują zwiększoną ilość plwociny, ropy i objętości, a także nasilony kaszel i świszczący oddech. Ponieważ choroby współistniejące są częste u chorych na POChP, zaostrzenia należy odróżnić od ostrego zespołu wieńcowego, nasilenia zastoinowej niewydolności serca, zatorowości płucnej i zapalenia płuc. Zaostrzenia POChP są klasyfikowane jako: łagodne (leczone tylko krótko działającymi lekami rozszerzającymi oskrzela, SABD) umiarkowane (leczone SABD plus antybiotyki i/lub doustne kortykosteroidy) lub ciężkie (pacjent wymaga hospitalizacji lub wizyty na oddziale ratunkowym). Ciężkie zaostrzenia mogą być związane z ostrą niewydolnością oddechową. Zaostrzenia są spowodowane głównie przez wirusowe infekcje dróg oddechowych, chociaż infekcje bakteryjne i czynniki środowiskowe mogą również inicjować i/lub zaostrzać te zdarzenia. Zaostrzenia mogą być związane ze zwiększoną produkcją plwociny, a jeśli jest ropna, bakterie ją wywołujące mogą znajdować się w plwocinie. Niektóre dowody potwierdzają pogląd, że u znacznego odsetka pacjentów z POChP liczba eozynofilów w drogach oddechowych, płucach i krwi jest podwyższona. Zaostrzenia są związane ze wzrostem liczby eozynofilów w plwocinie lub we krwi, które mogą być bardziej wrażliwe na ogólnoustrojowe steroidy, chociaż potrzebne są bardziej obiecujące dane.243 Objawy zwykle trwają od 7 do 10 dni podczas zaostrzenia, ale niektóre zdarzenia mogą trwać dłużej. W ciągu 8 tygodni 20% pacjentów nie powróciło do stanu sprzed nawrotu. Zaostrzenia POChP zwiększają wrażliwość na dodatkowe zdarzenia. Pacjenci z POChP z częstymi zaostrzeniami (definiowanymi jako ≥ 2 zaostrzenia rocznie) mają gorszy stan zdrowia i śmiertelność niż pacjenci z rzadszymi zaostrzeniami. Inne czynniki związane ze zwiększonym ryzykiem zaostrzeń i/lub ciężkości zaostrzeń obejmują zwiększenie stosunku tętnicy płucnej do wielkości przekroju poprzecznego aorty (tj. stosunek > 1), większy odsetek rozedmy lub grubości ścian dróg oddechowych mierzonych za pomocą TK klatki piersiowej oraz obecność przewlekłego zapalenia oskrzeli. Możliwości leczenia Instalacja (dobór) Leczenie (terapia) Celem zaostrzenia leczenia jest zminimalizowanie negatywnych skutków obecnego zaostrzenia oraz zapobieganie rozwojowi kolejnych zdarzeń. W zależności od ciężkości zaostrzenia i/lub ciężkości choroby podstawowej zaostrzenie można przeprowadzić w warunkach ambulatoryjnych lub szpitalnych. Ponad 80% zaostrzeń leczy się ambulatoryjnie za pomocą leków rozszerzających oskrzela, kortykosteroidów i antybiotyków. Wskazania do hospitalizacji z powodu zaostrzeń POChP przedstawiono w Tabeli S10 w Dodatku Uzupełniającym. Kiedy chorzy z zaostrzeniem POChP zgłaszają się na izbę przyjęć, powinni otrzymać suplementację tlenem i ocenić, czy zaostrzenie zagraża życiu i wymaga rozważenia nieinwazyjnej wentylacji, intensywnej terapii i hospitalizacji z powodu bloku oddechowego. Odległe rokowanie po hospitalizacji z powodu zaostrzenia POChP jest złe; pięcioletnia śmiertelność wynosi około 50%. czynniki związane ze złym rokowaniem obejmują starszy wiek, niski wskaźnik masy ciała, choroby współistniejące (np. choroba sercowo-naczyniowa lub rak płuc), wcześniejsze hospitalizacje z powodu zaostrzeń POChP, kliniczne nasilenie wskaźnika zaostrzeń oraz konieczność długoterminowej tlenoterapii przy wypisie. częstsze występowanie i nasilenie objawów ze strony układu oddechowego, gorsza jakość życia, gorsza czynność płuc, zmniejszona sprawność fizyczna, mniejsza gęstość płuc i pogrubienie ściany oskrzeli w tomografii komputerowej zwiększają ryzyko zgonu po ostrym zaostrzeniu. Kluczowe punkty dotyczące zarządzania wszystkimi zaostrzeniami podsumowano w Tabeli 8. Tabela 8 Kluczowe punkty dotyczące radzenia sobie z zaostrzeniami

Jako początkowe leki rozszerzające oskrzela w leczeniu zaostrzeń zaleca się krótko działające beta2-mimetyki wziewne, z lub bez krótko działających leków przeciwcholinergicznych (jakość danych C).

Kortykosteroidy ogólnoustrojowe poprawiają czynność płuc (FEV1), natlenienie oraz skracają czas powrotu do zdrowia i długość pobytu w szpitalu. Czas trwania terapii nie powinien być dłuższy niż 5-7 dni (dowód A).
Antybiotyki, jeśli są wskazane, mogą skrócić czas powrotu do zdrowia, zmniejszyć ryzyko wczesnego nawrotu, niepowodzenia leczenia i długości pobytu w szpitalu. Czas trwania terapii powinien wynosić 5-7 dni (poziom wiarygodności B).

Metyloksantyny nie są zalecane ze względu na zwiększone profile skutków ubocznych (dowód B).

NIV ( Nieinwazyjna wentylacja mechaniczna Nieinwazyjna wentylacja mechaniczna) powinna być pierwszym sposobem wentylacji stosowanym u chorych na POChP z ostrą niewydolnością oddechową, u których nie ma bezwzględnych przeciwwskazań, ponieważ poprawia wymianę gazową, zmniejsza pracę oddechową i potrzebę intubacji, skraca pobyt w szpitalu i poprawia przeżycie (Dowód A).

Tabela 8. Kluczowe punkty postępowania w przypadku zaostrzeń

Krótko działające beta2-mimetyki wziewne, z lub bez krótko działających leków przeciwcholinergicznych, są zalecane jako początkowe leki rozszerzające oskrzela w leczeniu ostrego zaostrzenia (Dowód C).

Kortykosteroidy ogólnoustrojowe poprawiają czynność płuc (FEV1), dotlenienie oraz skracają czas powrotu do zdrowia i czas hospitalizacji. Czas trwania terapii nie powinien przekraczać 5-7 dni (Dowód A).

Antybiotyki, gdy są wskazane, mogą skrócić czas powrotu do zdrowia, zmniejszyć ryzyko wczesnego nawrotu, niepowodzenia leczenia i czasu hospitalizacji. Czas trwania terapii powinien wynosić 5-7 dni (Dowód B).

Metyloksantyny nie są zalecane ze względu na zwiększone profile skutków ubocznych (Dowód B).

NIV( nieinwazyjna wentylacja mechaniczna) powinien być pierwszym sposobem wentylacji stosowanym u chorych na POChP z ostrą niewydolnością oddechową, u których nie ma bezwzględnych przeciwwskazań, ponieważ poprawia wymianę gazową, zmniejsza pracę oddechową i potrzebę intubacji, skraca czas hospitalizacji i poprawia przeżycie (Dowód A).

Leczenie medyczne Najczęściej stosowanymi klasami leków w przypadku zaostrzenia POChP są leki rozszerzające oskrzela, kortykosteroidy i antybiotyki. Leki rozszerzające oskrzela. Krótko działające beta2-mimetyki wziewne, z lub bez krótko działających leków przeciwcholinergicznych, są pierwszymi lekami rozszerzającymi oskrzela zalecanymi w leczeniu ostrych zaostrzeń. Nie ma znaczących różnic w FEV1 podczas stosowania inhalatorów z dozownikiem (MDI) (z urządzeniami inhalacyjnymi lub bez) lub nebulizatorów do podawania leku, chociaż ten ostatni może być łatwiejszym sposobem podawania u osłabionych pacjentów. Nie zaleca się dożylnego podawania metyloksantyn ze względu na skutki uboczne. Glukokortykoidy. Glikokortykosteroidy ogólnoustrojowe w zaostrzeniach POChP skracają czas powrotu do zdrowia i poprawiają FEV1. Poprawiają również utlenowanie, ryzyko wczesnego nawrotu choroby, niepowodzenia leczenia267 oraz czas hospitalizacji. Zalecana dawka 40 mg prednizolonu dziennie przez 5 dni. terapia doustnym prednizolonem jest równie skuteczna w przypadku podawania dożylnego. glikokortykosteroidy mogą być mniej skuteczne w leczeniu zaostrzeń u pacjentów z niższym poziomem eozynofili we krwi. Antybiotyki. Stosowanie antybiotyków w zaostrzeniach pozostaje kontrowersyjne. dowody przemawiają za stosowaniem antybiotyków u pacjentów z zaostrzeniami i zwiększoną ropną plwociną. W jednym przeglądzie stwierdzono, że antybiotyki zmniejszają ryzyko zgonu w terminie o 77%, niepowodzenia leczenia o 53% i ropnej plwociny o 44%. Leczenie antybiotykami ukierunkowane na prokalcytoninę może zmniejszyć ekspozycję na antybiotyki i działania niepożądane z taką samą skutecznością kliniczną. Badanie z udziałem pacjentów z zaostrzeniami wymagającymi wentylacji mechanicznej (inwazyjnej lub nieinwazyjnej) wykazało wzrost śmiertelności i nasilenie umiarkowanego szpitalnego zapalenia płuc, gdy nie podawano antybiotyków. Antybiotyki należy podawać pacjentom z ostrymi zaostrzeniami, u których występują trzy główne objawy: zwiększona duszność, objętość plwociny i ropna plwocina; istnieją dwa główne objawy, jeśli wzrost ropnej plwociny jest jednym z dwóch objawów; lub wymagają wentylacji mechanicznej (inwazyjnej lub nieinwazyjnej). Zalecany czas trwania antybiotykoterapii to 5-7 dni. Wybór antybiotyku powinien opierać się na lokalnym wzorcu oporności bakterii. Zwykle wstępnym leczeniem empirycznym jest aminopenicylina z kwasem klawulanowym, makrolidami lub tetracykliną. U pacjentów z częstymi zaostrzeniami, ciężkim ograniczeniem przepływu powietrza i/lub zaostrzeniem wymagającym wentylacji mechanicznej wykonuje się posiew plwociny lub inny materiał z płuc w celu wykrycia obecności opornych patogenów. Droga podania zależy od możliwości jedzenia przez pacjenta i farmakokinetyki antybiotyków. Wsparcie oddechowe Terapia tlenowa. Suplementacja tlenem powinna być miareczkowana w celu poprawy hipoksemii z docelowym wysyceniem tlenu na poziomie 88-92%. po rozpoczęciu podawania tlenu należy wykonać gazometrię krwi, aby zapewnić zadowalające natlenienie bez retencji dwutlenku węgla i/lub nasilenia kwasicy. IVL. Niektórzy pacjenci wymagają hospitalizacji na oddziale intensywnej terapii. Przyjęcie pacjentów z ciężkimi zaostrzeniami do oddziałów umiarkowanej lub specjalnej terapii oddechowej może być właściwe, jeśli personel i posiada odpowiednie umiejętności w zakresie sprzętu do leczenia ostrej niewydolności oddechowej. Nieinwazyjna wentylacja mechaniczna. Niv jest preferowana w porównaniu z wentylacją inwazyjną jako początkowy schemat wentylacji w leczeniu ostrej niewydolności oddechowej u pacjentów hospitalizowanych z powodu zaostrzeń POChP. NIV była badana w randomizowanych badaniach klinicznych, wykazujących wskaźnik powodzenia 80-85%. Śmiertelność i wskaźniki intubacji są zmniejszone dzięki NIV. Inwazyjna wentylacja mechaniczna. Wskazaniem do inwazyjnej wentylacji mechanicznej podczas zaostrzenia jest niepowodzenie początkowej wentylacji NIV. U pacjentów, którzy nie zareagowali na wentylację nieinwazyjną jako terapię początkową i otrzymujących wentylację inwazyjną jako dalszą terapię resuscytacyjną, zachorowalność, długość pobytu w szpitalu i zwiększona śmiertelność. Wypisy ze szpitala i obserwacja Brak oceny spirometrycznej i gazometrii krwi tętniczej wiąże się z ponownym przyjęciem do szpitala i śmiertelnością. Śmiertelność związana jest z wiekiem pacjenta, występowaniem ciężkiej niewydolności oddechowej, potrzebą wspomagania oddychania oraz chorobami współistniejącymi, w tym lękiem i depresją. Zbadano zestaw czynności przy wypisie ze szpitala obejmujący edukację, optymalizację leczenia farmakologicznego, monitorowanie i korektę techniki inhalacyjnej, ocenę i optymalne postępowanie w chorobach współistniejących, wczesną rehabilitację, telemonitoring oraz stały kontakt z pacjentem. Istnieją wystarczające dowody na to, że wpływają one na wskaźniki readmisji, krótkoterminową pilność lub opłacalność. Wczesna obserwacja podczas obserwacji (<30 дней) после выписки следует проводить, когда это возможно и было связано с менее обострения, связанные с повторными госпитализации. Раннее наблюдение позволяет оценить терапию и возможность вносить изменения в терапии. Пациенты, не получающие раннее наблюдение показали рост 90-дневной смертности. Дополнительное наблюдение в течении трех месяцев рекомендуется чтобы обеспечить возврат в стабильное состояние и оценку симптомов пациента, функции легких (с помощью спирографии), и при возможности оценки прогноза через несколько шкал, таких как BODE. Оценку наличия и ведения сопутствующих заболеваний, также должны быть приняты (Таблица S11 в дополнительном приложении). Профилактика обострений После обострения, меры по недопущению дальнейшего обострения должна быть начата (табл. S12 в дополнительном приложении). POChP i choroby współistniejące

Kluczowe punkty

POChP często współistnieje z innymi chorobami (chorobami współistniejącymi), które mogą mieć istotny wpływ na rokowanie pacjenta.
Obecność chorób współistniejących nie powinna zmieniać leczenia POChP, a choroby współistniejące należy leczyć zgodnie ze zwykłymi standardami, niezależnie od obecności POChP.
Gdy POChP jest częścią planu opieki wielochorobowej, należy zwrócić uwagę na prostotę leczenia i minimalizację polipragmazji .

POChP często łączy się z innymi chorobami (chorobami współistniejącymi), które mogą mieć istotny wpływ na rokowanie. Niektóre występują niezależnie od POChP, podczas gdy inne mogą być związane przyczynowo z powszechnymi czynnikami ryzyka lub jedna choroba zwiększa ryzyko lub nasila przebieg innych. Postępowanie z chorym na POChP powinno obejmować identyfikację i leczenie jego chorób współistniejących, z których najczęstsze w POChP wymieniono poniżej. Choroby sercowo-naczyniowe Niewydolność serca Częstość występowania skurczowej lub rozkurczowej niewydolności serca u chorych na POChP waha się od 20 do 70%. Nierozpoznana niewydolność serca może naśladować lub towarzyszyć zaostrzeniom POChP; u 40% chorych na POChP, którzy są poddawani wentylacji mechanicznej, ponieważ hiperkapniczna niewydolność oddechowa wskazuje na dysfunkcję lewej komory. Leczenie β1-blokerami poprawia przeżycie w przewlekłej niewydolności serca i jest zalecane. Należy stosować selektywne ß1 - blokery. Niedokrwienie serca Istnieje zwiększone ryzyko uszkodzenia mięśnia sercowego u pacjentów ze współistniejącą chorobą wieńcową, u których występują zaostrzenia POChP. Pacjenci, u których występują nieprawidłowe troponiny sercowe, mają zwiększone ryzyko wystąpienia działań niepożądanych, w tym śmiertelności krótkoterminowej (30 dni) i długoterminowej. arytmie W POChP często występują zaburzenia rytmu serca i odwrotnie. Migotanie przedsionków jest częste i jest bezpośrednio związane z FEV1. Środki rozszerzające oskrzela były wcześniej opisywane jako potencjalnie proarytmiczne; jednak dostępne dane sugerują ogólnie akceptowalny profil bezpieczeństwa dla długo działających beta2-mimetyków, leków przeciwcholinergicznych (i wziewnych kortykosteroidów). Choroba naczyń obwodowych W dużej kohorcie chorych na POChP we wszystkich stopniach zaawansowania u 8,8% rozpoznano chorobę tętnic obwodowych (PAD), która była wyższa niż w grupie kontrolnej bez POChP (1,8%). W POChP pacjenci z PAD mają gorszą sprawność funkcjonalną i stan zdrowia niż pacjenci bez PAD. Nadciśnienie Nadciśnienie tętnicze jest najczęstszą chorobą współistniejącą w POChP i może mieć wpływ na rokowanie. Osteoporoza Osteoporoza najczęściej wiąże się z rozedmą płuc, obniżonym wskaźnikiem masy ciała i niską masą tłuszczową. Niska gęstość mineralna kości i złamania są częste u pacjentów z POChP nawet po dostosowaniu dawki sterydów, wieku, paczkolat palenia, palenia i zaostrzeń.W badaniach farmakoepidemiologicznych stwierdzono związek między wziewnymi kortykosteroidami a złamaniami. Kortykosteroidy ogólnoustrojowe znacznie zwiększają ryzyko osteoporozy. Niepokój i depresja Zarówno lęk, jak i depresja wiążą się ze złymi rokowaniami. POChP i rak płuc Związek między rozedmą a rakiem płuc jest silniejszy niż między ograniczeniem przepływu powietrza a rakiem płuc. Podeszły wiek i długa historia palenia zwiększają ryzyko. 2 badania niskodawkowej tomografii komputerowej klatki piersiowej (LDCT) wykazały poprawę przeżywalności u osób w wieku 55-74 lata, palaczy lub osób, które rzuciły palenie w ciągu ostatnich 15 lat, z historią palenia nie mniejszą niż 30 paczkolat. LDCT jest obecnie zalecana w USA dla pacjentów spełniających te wymagania demograficzne; nie jest to jednak praktyka globalna. Zespół metaboliczny a cukrzyca Zespół metaboliczny i cukrzyca występują częściej w POChP, a ta ostatnia może mieć wpływ na rokowanie. Częstość występowania zespołu metabolicznego wynosi ponad 30%. Refluks żołądkowo-przełykowy Refluks żołądkowo-przełykowy jest niezależnym czynnikiem ryzyka zaostrzeń i związanego z nimi złego stanu zdrowia. rozstrzenie oskrzeli Rozstrzenie oskrzeli są związane z dłuższymi zaostrzeniami OBS i zwiększoną śmiertelnością. Obturacyjny bezdech senny(Obturacyjny bezdech senny OSA) Pacjenci z „zespołem krzyżowym” (POChP i OBS) mają gorsze rokowanie niż pacjenci z POChP lub OBS. Przypadki bezdechu u pacjentów z OBS i POChP mają głębszą hipoksemię i arytmię serca i są bardziej podatne na rozwój nadciśnienia płucnego w ciągu dnia niż u pacjentów z izolowanym OBS lub POChP Opis poziomów wiarygodności Aneksy uzupełniające Tabela C1: Opis poziomów wiarygodności Tabela C2 Tabela S3: Powszechnie stosowane leki wspomagające w POChP Tabela S4: Inne terapie farmakologiczne Tabela S5: Rehabilitacja pulmonologiczna, samoleczenie i kompleksowa opieka w POChP Tabela S6: Opieka paliatywna i hospicyjna w POChP u schyłku życia S7: Terapia tlenowa i wentylacja mechaniczna w stabilnej POChP Tabela S8: Terapia interwencyjna w stabilnej POChP Tabela S1: Cele leczenia w stabilnej POChP Tabela S9: Kluczowe punkty dotyczące stosowania terapii niefarmakologicznych Tabela S10 Potencjalne wskazania do hospitalizacji Tabela S11: Kryteria i zalecenia dotyczące wypisu do tabeli uzupełniającej S12: Interwencje w celu umożliwienia w celu zmniejszenia częstości zaostrzeń POChP Dodatkowe pliki

Dodatek uzupełniający

tabele i ryciny Pliki w niniejszym suplemencie danych: Dodatek uzupełniający – Tabela S1: Opis poziomów wiarygodności Tabela S2: Szczepienia przeciwko stabilnej POChP Tabela S3: Powszechnie stosowane leki podtrzymujące w POChP Tabela S4: Inne terapie farmakologiczne Tabela S5: Rehabilitacja oddechowa, samoleczenie i opieka integracyjna w POChP Tabela S6: Opieka paliatywna, koniec życia i opieka hospicyjna w POChP Tabela S7: Tlenoterapia i wspomaganie wentylacji w stabilnej POChP Tabela S8: Terapia interwencyjna w stabilnej POChP Wykres S1: Cele leczenia stabilnej POChP leczenie farmakologiczne Tabela S10: Potencjalne wskazania do oceny hospitalizacji Tabela S11: Kryteria wypisu i zalecenia dotyczące obserwacji Tabela S12: Interwencje zmniejszające częstość zaostrzeń POChP Tabela S1. Opis poziomów dowodów

kategoria dowodów	Źródła dowodów	Definicje
ALE	Randomizowane badania kontrolowane (RCT) RCT Większość dowodów wysokiej jakości bez żadnych istotnych ograniczeń lub stronniczości	Dowody na punkty końcowe dobrze zaprojektowanych RCT, które dostarczają spójnych wyników w populacji, dla której zalecenia są wydawane bez istotnych ograniczeń Wymaga wysokiej jakości dowodów; 2 badania kliniczne ze znaczną liczbą uczestników lub jedno wysokiej jakości RCT ze znaczną liczbą pacjentów bez żadnych uprzedzeń
W	Randomizowane badania kontrolowane (RCT) RCT z istotnymi ograniczeniami Ograniczony materiał dowodowy	Dowody z randomizowanych badań klinicznych, które obejmują tylko ograniczoną liczbę pacjentów, poszpitalną lub podgrupową analizę RCT lub metaanalizę RCIT mają zastosowanie również w przypadku istnienia wielu RCT lub wyraźnych ograniczeń (wady metodologiczne, mała liczba, krótki czas trwania, pobieranie próbek w populacji, która różni się od populacji docelowej i zaleceń lub wyniki są nieco niespójne
C	Badania nierandomizowane Badania obserwacyjne	Dowody z wyników z badań niekontrolowanych lub nierandomizowanych lub z badań obserwacyjnych
D	Panele ds. konsensusu	Panel decyzyjny konsensusu uważa zapewnienie pomocy metodologicznej za cenne, ale literatura kliniczna na ten temat jest niewystarczająca. Panel konsensusu opiera się na doświadczeniu klinicznym lub wiedzy, która nie spełnia powyższych kryteriów

Stół S1. Opis poziomów dowodów

Dowody Źródła dowodów Kategoria definicji
ALE	Randomizowane kontrolowane Dowody pochodzą z punktów końcowych dobrze zaprojektowanych badań RCT, które dostarczają spójnych wyników w populacji, dla której sporządzono bogate, wysokiej jakości zalecenia bez żadnych dowodów bez żadnych istotnych ograniczeń. znaczące ograniczenie lub stronniczość Wymaga dowodów wysokiej jakości od ;; 2 badania kliniczne z udziałem znacznej liczby pacjentów lub jedno badanie RCT wysokiej jakości obejmujące znaczną liczbę pacjentów bez żadnych stronniczości.
w	Dowody z randomizacją i grupą kontrolną pochodzą z RCT, które obejmują tylko badania (RCT) z istotną ograniczoną liczbą pacjentów, analizy post hoc lub podgrup w ramach ograniczeń lub metaanalizy RCT. Ograniczony materiał dowodowy Dotyczy również sytuacji, gdy istnieje niewiele RCT lub widoczne są istotne ograniczenia (wady metodologiczne, małe liczby, krótki czas trwania, a następnie w populacji, która różni się od populacji docelowej zalecenia lub wyniki są nieco niespójne).
C	Badania nierandomizowane Dowody pochodzą z wyników badań niekontrolowanych lub nierandomizowanych lub z badań obserwacyjnych badań obserwacyjnych.
D	Konsensusowa ocena panelu Zapewnienie wytycznych jest uważane za wartościowe
	ale literatura kliniczna poruszająca ten temat
	jest niewystarczające.
	Konsensus panelu opiera się na danych klinicznych
	doświadczenie lub wiedza, które nie
	spełniają powyższe kryteria.

Tabela S2. Szczepienie na POChP stabilną Tabela S2. Szczepienie na POChP stabilną

Szczepienie przeciw grypie zmniejsza ryzyko wystąpienia groźnych zachorowań i zgonów u pacjentów z POChP

(Dowód W).

23-walentna polisacharydowa szczepionka przeciw pneumokokom (PPSV23) zmniejsza częstość występowania pozaszpitalnego zapalenia płuc u pacjentów z POChP w wieku< 65 years with an FEV1< 40% predicted and in those with comorbidities (DowódW).

w ogólnej populacji dorosłych ;; 65 lat 13-walentna skoniugowana szczepionka przeciw pneumokokom (PCV13) zmniejsza bakteriemię i poważną inwazyjną chorobę pneumokokową (Dowód W).

Tabela C3. Powszechnie stosowane leki wspomagające POChP Stół S3. Powszechnie stosowane leki podtrzymujące w POChP

(wersja 2011)

Tabela S4. Inne zabiegi farmakologiczne Tabela S4. Inne zabiegi farmakologiczne

Alfa-1 antytrypsyna powiększenie terapia

Dożylna terapia wspomagająca może spowolnić postęp rozedmy ( DowódW).

Leki przeciwkaszlowe

Nie ma dowodów na korzyści ze stosowania leków przeciwkaszlowych u pacjentów z POChP ( DowódC).

Środki rozszerzające naczynia

Środki rozszerzające naczynia nie poprawiają wyników i mogą pogorszyć utlenowanie ( DowódW).

StółS5. Rehabilitacja pulmonologiczna, samoleczenie i kompleksowa opieka nad POChP

Rehabilitacja pulmonologiczna

Rehabilitacja pulmonologiczna poprawia duszność, stan zdrowia i wydolność wysiłkową u stabilnych pacjentów ( poziom dowodu A).
Rehabilitacja pulmonologiczna zmniejsza liczbę hospitalizacji u pacjentów z niedawnym zaostrzeniem (:5 4 tygodnie przed hospitalizacją) (poziom dowodu B).

Edukacja i samorządność

Edukacja sama w sobie nie jest skuteczna ( poziom dowodu C).
Samozarządzanie z komunikacją z lekarzem poprawia stan zdrowia i ogranicza hospitalizacje i wizyty na oddziałach ratunkowych ( dowód B).

ProgramyOpieka zintegrowana

Opieka zintegrowana i telemedycyna nie przynoszą obecnie żadnych korzyści (poziom wiarygodności B).

Stół S5. Rehabilitacja pulmonologiczna, samoleczenie i opieka integracyjna w POChP

Płucny rehabilitacja

Rehabilitacja pulmonologiczna poprawia duszność, stan zdrowia i tolerancję wysiłku u pacjentów stabilnych ( DowódA).
Rehabilitacja pulmonologiczna zmniejsza liczbę hospitalizacji u pacjentów z niedawnym zaostrzeniem (:5 4 tygodnie od wcześniejszej hospitalizacji) ( DowódW).

Edukacja oraz samozarządzanie

sama edukacja nie jest skuteczna DowódC).
Interwencja samozabiegowa z komunikacją z pracownikiem służby zdrowia poprawia stan zdrowia i zmniejsza liczbę hospitalizacji i wizyt na oddziałach ratunkowych ( DowódW).

zintegrowany opiekaprogramy

Zintegrowana opieka i telezdrowie nie przynoszą obecnie żadnych korzyści ( DowódW).

StółS6. Opieka paliatywna u schyłku życia i opieka hospicyjna w POChP Stół S6. Opieka paliatywna, koniec życia i opieka hospicyjna w POChP

Opiaty, nerwowo-mięśniowa stymulacja elektryczna (NMES), tlen i wentylatory wdmuchujące powietrze na twarz mogą złagodzić duszność (Dowód C).
U pacjentów niedożywionych suplementacja może poprawić siłę mięśni oddechowych i ogólny stan zdrowia (DowódW).
Zmęczenie można poprawić poprzez edukację samokontroli, rehabilitację oddechową, wsparcie żywieniowe i interwencje umysł-ciało (Dowód B).

StółS7. Tlenoterapia i wentylacja mechaniczna w stabilnej POChP

Terapia tlenowa

Długotrwałe stosowanie tlenu poprawia przeżycie pacjentów z ciężką przewlekłą hipoksemią tętniczą w spoczynku ( dowód A).
U pacjentów ze stabilną POChP i łagodnym spoczynkowym lub fizycznie wywołanym desaturacją tętniczą, długotrwała tlenoterapia nie wydłuża czasu do zgonu lub pierwszej hospitalizacji ani nie zapewnia trwałych korzyści w zakresie zdrowia, czynności płuc i 6-minutowego marszu ( dowód A).
Spoczynkowe natlenienie na poziomie morza nie wyklucza ciężkiej hipoksemii podczas podróży lotniczych ( poziom dowodu C).

IVL

NPPV może poprawić przeżycie hospitalizacji u wybranych pacjentów po niedawnej hospitalizacji, zwłaszcza u pacjentów z ciężką, przewlekłą hiperkapnią w ciągu dnia

(PaCO2;; 52 mm Hg) ( dowód B).

Stół S7. Terapia tlenowa i wspomaganie wentylacji w stabilnej POChP

tlenterapia

Długotrwałe podawanie tlenu zwiększa przeżycie u pacjentów z ciężką przewlekłą niedotlenieniem tętnic w spoczynku ( DowódA).
U pacjentów ze stabilną POChP i umiarkowaną desaturacją spoczynkową lub wywołaną wysiłkiem, przepisywanie tlenu przez długi czas nie wydłuża czasu do zgonu lub pierwszej hospitalizacji ani nie zapewnia trwałej korzyści w zakresie stanu zdrowia, czynności płuc i dystansu 6-minutowego marszu ( DowódA).
Spoczynkowe natlenienie na poziomie morza nie wyklucza rozwoju ciężkiej hipoksemii podczas podróży samolotem ( DowódC).

wentylacja Pomoc

NPPV może poprawić przeżycie wolne od hospitalizacji u wybranych pacjentów po niedawnej hospitalizacji, szczególnie u pacjentów z wyraźną przetrwałą hiperkapnią w ciągu dnia

(PaCO2;; 52 mmHg) ( DowódW).

Tabela S8. Leczenie chirurgiczne stabilnej POChP

Operacje mające na celu zmniejszenie objętości płuc

Chirurgia polegająca na zmniejszeniu niewielkiej objętości poprawia przeżycie u pacjentów z ciężką rozedmą górnego płata płuc i niską tolerancją wysiłku porehabilitacyjnego (Poziom dowodu A).

Bullektomia

U niektórych pacjentów bullektomia wiąże się ze zmniejszoną dusznością, poprawą czynności płuc i tolerancją wysiłku ( poziom dowodu C).

Przeszczep

U właściwie dobranych pacjentów z bardzo ciężką POChP przeszczep płuca poprawia jakość życia i wydolność funkcjonalną ( poziom dowodu C).

Interwencja bronchoskopowa

U wybranych pacjentów z ciężką rozedmą interwencje bronchoskopowe zmniejszają końcowo-wydechową objętość płuc i poprawiają tolerancję wysiłku, stan zdrowia i czynność płuc 6-12 miesięcy po leczeniu. Zastawki dooskrzelowe ( poziom dowodu B); pierścienie płucne ( poziom dowodu B).

Stół S8. Terapia interwencyjna w stabilnej POChP

płuco tomoperacja redukcji

Operacja zmniejszenia objętości płuc poprawia przeżycie pacjentów z ciężką rozedmą płuc z rozedmą górnych płatów płuc i niską zdolnością wysiłkową po rehabilitacji ( DowódA).

Bullektomia

U wybranych pacjentów bullektomia wiąże się ze zmniejszeniem duszności, poprawą czynności płuc i tolerancją wysiłku ( DowódC).

przeszczep

U odpowiednio dobranych pacjentów z bardzo ciężką POChP przeszczep płuca poprawia jakość życia i wydolność funkcjonalną ( DowódC).

ronchoskopia interwencje

U wybranych pacjentów z zaawansowaną rozedmą interwencje bronchoskopowe zmniejszają końcowo-wydechową objętość płuc i poprawiają tolerancję wysiłku, stan zdrowia i czynność płuc po 6-12 miesiącach od zastawek wewnątrzoskrzelowych ( DowódW); Cewki płucne ( DowódW).

Ryż.S1. Cele leczenia stabilnej POChP

Rysunek S1. Cele leczenia stabilnej POChP

StółS9. Kluczowe punkty dotyczące stosowania terapii niefarmakologicznych

Edukacja, samoleczenie i rehabilitacja oddechowa

Edukacja zwiększa wiedzę pacjentów, ale nie ma dowodów na to, że edukacja sama w sobie zmienia zachowanie pacjentów.

W celu zapobiegania zaostrzeniom powikłań, takich jak hospitalizacja, zaleca się edukację w zakresie samoleczenia wspieraną przez kierownika przypadku z pisemnym planem działania lub bez niego ( dowód B).

Rehabilitacja jest wskazana dla wszystkich pacjentów z istotnymi objawami i/lub wysokim ryzykiem zaostrzenia i jest najskuteczniejszą interwencją mającą na celu poprawę sprawności fizycznej i stanu zdrowia (Poziom dowodu A).

Aktywność fizyczna jest silnym predyktorem śmiertelności ( poziom dowodu A). Należy zachęcać pacjentów do zwiększania poziomu aktywności fizycznej.

Szczepionka

Szczepienie przeciw grypie jest zalecane u wszystkich pacjentów z POChP ( poziom dowodu A).

Szczepienie przeciwko pneumokokom: Szczepienie PCV13 i PPSV23 jest zalecane u wszystkich pacjentów w wieku > 65 lat oraz u młodszych pacjentów z poważnymi chorobami współistniejącymi, w tym przewlekłą chorobą serca lub chorobą płuc (poziom dowód B).

Żywność

Rozważa się suplementację diety u niedożywionych pacjentów z POChP ( poziom dowodu B).

Koniec życia i opieka paliatywna

Wszyscy lekarze prowadzący pacjentów z POChP powinni być świadomi skuteczności paliatywnego podejścia do kontroli objawów ( poziom dowodówD).

Opieka u schyłku życia powinna obejmować dyskusje z pacjentami i ich rodzinami na temat ich poglądów na temat resuscytacji i preferencji dyrektywnych ( poziom dowodówD).

Leczenie hipoksemii

Wykazano, że u pacjentów z ciężką hipoksemią w spoczynku długotrwała tlenoterapia zmniejsza śmiertelność ( poziom dowodów, A).

U pacjentów ze stabilną POChP i umiarkowaną desaturacją w spoczynku lub podczas wysiłku długotrwała tlenoterapia nie wydłuża czasu do zgonu lub pierwszej hospitalizacji ani nie zapewnia trwałej poprawy jakości życia, czynności płuc i 6-minutowego marszu ( dowód A).

Spoczynkowe natlenienie na poziomie morza nie wyklucza rozwoju ciężkiej hipoksemii podczas podróży lotniczych ( poziom dowodu C).

Leczenie hiperkapni

Nlv powinien być pierwszym sposobem wentylacji stosowanym u pacjentów z POChP z ostrą niewydolnością oddechową, ponieważ poprawia wymianę gazową, zmniejsza potrzebę intubacji, skraca czas pobytu w szpitalu i poprawia przeżycie ( poziom dowodu A).

U pacjentów z ciężką przewlekłą hiperkapnią i hospitalizacją z ostrą niewydolnością oddechową w wywiadzie można rozważyć długotrwałą wentylację nieinwazyjną ( dowód B).

Bronchoskopia chirurgiczna i chirurgia

Operacja zmniejszenia objętości płuc poprawia czynność płuc, tolerancję wysiłku i jakość życia u wybranych pacjentów z rozedmą górnego płata płuc i przeżycie w podgrupie z rozedmą górnego płata płuc i rehabilitacją o niskiej sprawności fizycznej ( poziom dowodu A).

U wybranych pacjentów z ciężką rozedmą interwencja bronchoskopowa zmniejsza końcowo-wydechową objętość płuc oraz poprawia tolerancję wysiłku, jakość życia i czynność płuc przez 6–12 miesięcy po leczeniu zastawki oskrzelowej ( dowód B) lub pierścienie płucne ( dowód B).

U wybranych pacjentów z dużymi pęcherzami można rozważyć bullektomię chirurgiczną ( dowód C).

u pacjentów z ciężką POChP (choroba postępująca, w skali ODE z wynikiem od 7 do 10, a nie kandydaci do operacji zmniejszenia objętości płuc), przeszczep płuca można rozważyć do skierowania z co najmniej jednym z poniższych: (1) Wywiad przyjęć do szpitala z powodu zaostrzenia

związane z ostrą hiperkapnią (Pco 2 > 50 mm Hg. st); (2) nadciśnienie płucne i/lub serce płucne pomimo tlenoterapii; lub (3) FEV1<20% и < 20% или равномерное распределение эмфиземы легких (poziom dowodu C).

Stół S9. Kluczowe punkty dotyczące stosowania terapii niefarmakologicznych

Edukacja,samoleczenie i rehabilitacja oddechowa

Edukacja poprawia wiedzę pacjenta, ale nie ma dowodów na to, że sama edukacja zmienia pacjenta

W celu zapobiegania powikłaniom zaostrzenia, takim jak hospitalizacja, zaleca się edukację w zakresie samoleczenia ze wsparciem kierownika przypadku z pisemnym planem działania lub bez niego ( DowódW).

Rehabilitacja jest wskazana u wszystkich pacjentów z istotnymi objawami i/lub wysokim ryzykiem zaostrzenia i jest najskuteczniejszą interwencją mającą na celu poprawę zdolności wysiłkowej i stanu zdrowia ( DowódA).

Aktywność fizyczna jest silnym predyktorem śmiertelności ( DowódA). Należy zachęcać pacjentów do zwiększania poziomu sprawności fizycznej

szczepionka

Szczepienie przeciwko grypie jest zalecane u wszystkich pacjentów z POChP ( Dowód A).

Szczepienie przeciwko pneumokokom: szczepienia PCV13 i PPSV23 są zalecane u wszystkich pacjentów w wieku > 65 lat oraz u młodszych pacjentów z istotnymi chorobami współistniejącymi, w tym przewlekłą chorobą serca lub płuc ( DowódW).

Odżywianie

Rozważ suplementację żywieniową u niedożywionych pacjentów z POChP ( Dowody w).

Koniec życia i opieki paliatywnej

Wszyscy klinicyści zajmujący się chorymi na POChP powinni być świadomi skuteczności paliatywnego podejścia do kontroli objawów ( DowódD).

Opieka u schyłku życia powinna obejmować dyskusje z pacjentami i ich rodzinami na temat ich poglądów na temat resuscytacji i wcześniejszych preferencji dyrektywnych ( DowódD).

Leczenie hipoksemii

U pacjentów z ciężką hipoksemią spoczynkową wskazana jest długotrwała tlenoterapia, ponieważ wykazano, że zmniejsza ona śmiertelność ( DowódA).

U pacjentów ze stabilną POChP i umiarkowaną desaturacją spoczynkową lub wysiłkową, długotrwałe przepisywanie tlenu nie wydłuża czasu do zgonu lub pierwszej hospitalizacji ani nie zapewnia trwałej poprawy jakości życia, czynności płuc i dystansu 6-minutowego marszu ( DowódA).

Spoczynkowe natlenienie na poziomie morza nie wyklucza rozwoju ciężkiej hipoksemii podczas podróży samolotem ( DowódC).

Leczenie hiperkapnii

NlV powinna być pierwszym sposobem wentylacji stosowanym u chorych na POChP z ostrą niewydolnością oddechową, ponieważ poprawia wymianę gazową, zmniejsza potrzebę intubacji, skraca czas hospitalizacji i poprawia przeżycie ( DowódA).

U pacjentów z ciężką przewlekłą hiperkapnią i hospitalizacją z powodu ostrej niewydolności oddechowej w wywiadzie można rozważyć długotrwałą wentylację nieinwazyjną ( DowódW).

Bronchoskopia interwencyjnai chirurgii

Operacja zmniejszenia objętości płuc poprawia czynność płuc, wydolność wysiłkową i jakość życia u wybranych pacjentów z rozedmą górnych płatów płuc oraz przeżywalność w podgrupie z rozedmą górnych płatów płuc i niską rehabilitacją po ćwiczeniach rehabilitacyjnych ( DowódA).

U wybranych pacjentów z zaawansowaną rozedmą interwencje bronchoskopowe zmniejszają końcowo-wydechową objętość płuc i poprawiają tolerancję wysiłku, jakość życia i czynność płuc w 6-12 miesięcy po leczeniu zastawki dooskrzelowe ( DowódW) lub cewki płucne ( DowódW).

U wybranych pacjentów z dużą bullektomią można rozważyć chirurgiczną bullektomię (Dowód C).
U pacjentów z bardzo ciężką POChP (choroba postępująca, w skali ODE od 7 do 10 i nie kwalifikująca się do zmniejszenia objętości płuc) można rozważyć przeszczepienie płuca do skierowania z co najmniej jednym z poniższych: (1) historia hospitalizacji z powodu zaostrzenia związanego z ostra hiperkapnia (Pco2 > 50 mm Hg); (2) nadciśnienie płucne i/lub serce płucne, pomimo tlenoterapii; lub (3) FEV1< 20% and either DLCO < 20% or homogenous distribution of emphysema (DowódC).

Tabela S10. Potencjalne wskazania do oceny hospitalizacji* *Należy wziąć pod uwagę lokalne zasoby. Tabela S10. Potencjalne wskazania do oceny hospitalizacji*

Ciężkie objawy, takie jak nagłe nasilenie duszności spoczynkowej, duża częstość oddechów, zmniejszone nasycenie tlenem, splątanie, senność.
Ostra niewydolność oddechowa.
Pojawienie się nowych objawów fizycznych (np. sinica, obrzęk obwodowy).
Brak reakcji na zaostrzenie na wstępne leczenie medyczne.
Obecność poważnych chorób współistniejących (np. niewydolność serca, nowo pojawiające się arytmie itp.).
Niewystarczająca pomoc domowa.

*Należy wziąć pod uwagę zasoby lokalne. Tabela S11. Kryteria absolutorium i zalecenia dotyczące działań następczych

Pełna analiza wszystkich danych klinicznych i laboratoryjnych.
Sprawdź opiekę wspomagającą i zrozumienie.
Przejrzyj technikę inhalacji.
Zapewnij zrozumienie odstawienia ostrych leków (steroidów i/lub antybiotyków).
Oceń potrzebę kontynuowania jakiejkolwiek tlenoterapii.
Przedstaw plan leczenia chorób współistniejących i obserwacji.
Zapewnienie realizacji działań: na początku działań następczych<4 недель, и в конце последующих < 12 недель, как указано.
Należy zidentyfikować wszystkie nieprawidłowości w metodach klinicznych lub uzupełniających.

1-4 tygodnie obserwacji Oceń radzenie sobie w zwykłym środowisku.

Przegląd i zrozumienie schematu leczenia.
Ponowna ocena metod inhalacyjnych.
Dokumentuj zdolność do aktywności fizycznej i możliwości codziennego życia.
Określ stan współwystępowania

Obserwacja po 12-16 tygodniach Ocena zdolności do samoopieki w jego/jej zwykłym środowisku.

Przegląd zrozumienia schematu leczenia.
Ponowna ocena metod inhalacyjnych.
Oceń potrzebę długotrwałej tlenoterapii.
Dokumentuj zdolność do aktywności fizycznej i czynności życia codziennego.
Pomiar spirometryczny: FVD1.
Objawy dokumentu: CAT lub mMRC.
Określ stan współchorobowości.

Tabela S11. Kryteria absolutorium i zalecenia dotyczące działań następczych

Pełny przegląd wszystkich klinicznych i laboratoryjnych
Sprawdź terapię podtrzymującą i
Ponownie oceń inhalator
Zapewnij zrozumienie dla odstawienia ostrych leków (steroidów i/lub antybiotyków).
Oceń potrzebę kontynuowania jakiegokolwiek tlenu
Zapewnij plan zarządzania dla chorób współistniejących i działań następczych.
Zapewnij dalsze ustalenia: wczesna kontrola< 4 weeks, and late follow-up < 12 weeks as
Wszystkie nieprawidłowości kliniczne lub badawcze zostały

1-4 tygodnie obserwacji

Ocena możliwości radzenia sobie w swoim zwykłym
Przegląd i zrozumienie leczenia
Ponowna ocena inhalatora
Ponownie oceń potrzebę długoterminową
Objawy dokumentu: CAT lub
Determinacja

Obserwacja 12-16 tygodni

Oceń zdolność radzenia sobie w swoim zwykłym
Przeglądzrozumienie leczenia
Ponowna ocena inhalatora
Ponowna ocena potrzeby długoterminowej
Udokumentuj zdolność do wykonywania aktywności fizycznej i codziennych czynności
Zmierz spirometrię: FEV1.
Objawy dokumentu: CAT lub
Determinacja

Tabela S12. Interwencje zmniejszające częstość zaostrzeń POChP Stół S12. Interwencje zmniejszające częstość zaostrzeń POChP

klasa interwencyjna	interwencja
leki rozszerzające naczynia krwionośne	LAvAs LAMAsLAvA + LAMA
Zawierający kortykosteroid reżimy	LAWA + lCSLAVA + LAMA + lCS
Przeciwzapalny (niesteroidowy)	Roflumilast
Środki przeciwinfekcyjne	SzczepionkiDługotrwałe makrolidy
Mukoregulatory	N-acetylocysteina Karbocysteina
Różnorodny inni	Zaprzestanie palenia Rehabilitacja Zmniejszenie objętości płuc

12.10.2017

Globalna Strategia Diagnostyki, Postępowania i Zapobiegania POChP (GOLD) to dokument, którym dzisiaj kieruje się każdy praktykujący lekarz w Europie zajmujący się pacjentami z POChP. Częstość występowania chorób przebiegających z objawami zespołu obturacyjnego oskrzeli (BOS), w szczególności POChP, rośnie z roku na rok.

Jednocześnie nauka i medycyna nie stoją w miejscu, metody leczenia BOS są ciągle udoskonalane, powstają nowe leki i ich połączenia, udoskonalane są urządzenia do ich dostarczania, uzupełniana jest baza dowodowa dla niektórych leków. Dlatego autorzy strategii GOLD uważają za konieczne regularne odzwierciedlanie dynamiki sukcesu globalnej walki z POChP, publikując corocznie aktualizacje dokumentu doradczego. Tak więc w lutym 2017 ukazała się kolejna aktualizacja rekomendacji GOLD. Jakie zmiany zawiera zaktualizowany przewodnik GOLD‑2017? Spróbujmy zrozumieć szczegółowo.

GOLD-2017: zmiany w stosunku do wersji 2016

Główne zmiany:

Zmieniona definicja POChP;

Przedstawiono nową, ulepszoną zasadę oceny członkostwa w grupach ABCD;

Przedstawiono nowy algorytm leczenia farmakologicznego z możliwością eskalacji i deeskalacji.

Definicja.„POChP jest powszechną chorobą, której można zapobiegać i którą można leczyć, charakteryzującą się uporczywymi objawami oddechowymi i ograniczeniem przepływu powietrza wynikającym z nieprawidłowości w drogach oddechowych i/lub pęcherzykach płucnych, zwykle spowodowanych znaczną ekspozycją na szkodliwe cząstki lub gazy”.

Pacjentów dzieli się na grupy ABCD w celu wyboru leczenia na podstawie oceny objawów (przy użyciu standardowych kwestionariuszy CAT lub mMRC) oraz historii zaostrzeń. Dane spirometryczne, wraz z objawami i historią zaostrzeń, pozostają ważnym aspektem diagnozy, rokowania i decyzji o innych koniecznych metodach terapeutycznych.

Ponadto po raz pierwszy zaprezentowano Algorytm farmakoterapii POChP– przejście w kierunku bardziej spersonalizowanego podejścia ze strategią eskalacji lub deeskalacji terapii w grupie pacjentów.

GOLD-2017: zmiany w ocenie

Podstawowe zasady oceny ciężkości POChP w próbie z 2017 r. przedstawiono na rycinie 1.

OVF 1 – natężona objętość wydechowa w 1 s;

FVC - wymuszona pojemność życiowa.

Klasyfikacja pacjentów według GOLD‑2017

Grupa A: małe ryzyko zaostrzeń, mało objawów.

Grupa B: niskie ryzyko zaostrzeń, wiele objawów.

Grupa C: duże ryzyko zaostrzeń, mało objawów.

Grupa D: duże ryzyko zaostrzeń, wiele objawów.

mMRC 0-1 pkt lub CAT<10 баллов означает «мало симптомов».

mMRC ≥2 pkt lub CAT ≥10 pkt oznacza „wiele objawów”.

„Niskie ryzyko zaostrzeń”: 0 lub 1 zaostrzenie (brak hospitalizacji) w poprzednim roku.

„Wysokie ryzyko zaostrzeń”: ≥2 zaostrzenia lub ≥1 zaostrzenie skutkujące hospitalizacją w poprzednim roku.

Główne zmiany w algorytmie leczenia

Farmakoterapię określa się na podstawie charakterystyki klinicznej, stopień ograniczenia przepływu powietrza nie jest czynnikiem decydującym.

Połączenie długo działającego agonisty β-adrenergicznego (LAMA)/długodziałającego M-antycholinergicznego (LCDA) stało się pierwszym wyborem dla większości pacjentów.

Główne zmiany w wyborze terapii odzwierciedla rycina 2.

grupa A

Wszyscy chorzy z grupy A powinni otrzymać leki rozszerzające oskrzela, w zależności od ich wpływu na duszność. Mogą to być zarówno leki krótko działające, jak i długo działające.

To leczenie można kontynuować, jeśli jest pozytywny wpływ na objawy.

Grupa B

Jako leczenie początkowe należy wybrać długo działający lek rozszerzający oskrzela.

Nie ma dowodów na to, że jakakolwiek klasa długo działających leków rozszerzających oskrzela jest skuteczniejsza w zmniejszaniu objawów w tej grupie pacjentów. Wybór pomiędzy klasami leków opiera się na indywidualnym postrzeganiu redukcji objawów przez pacjenta.

U pacjentów z uporczywą dusznością, którzy są w monoterapii, zaleca się zastosowanie dwóch leków rozszerzających oskrzela.

U pacjentów z ciężką dusznością jako leczenie początkowe można rozważyć dwa leki rozszerzające oskrzela.

Jeśli dodanie drugiego leku rozszerzającego oskrzela nie złagodzi objawów, należy powrócić do monoterapii.

Pacjenci z grupy B mogą mieć chorobę współistniejącą, która może nasilać objawy, wpływać na rokowanie i wymagać dalszych badań.

Grupa C

Leczenie początkowe powinno polegać na monoterapii lekiem rozszerzającym oskrzela. W dwóch bezpośrednich porównaniach MCDD był lepszy w zapobieganiu zaostrzeniom niż LAAA. Dlatego zaleca się rozpoczęcie terapii w tej grupie MCDD.

Pacjenci z utrzymującymi się zaostrzeniami mogą odnieść korzyść z dodania drugiego leku rozszerzającego oskrzela lub połączenia LABA/IC. Ponieważ ICS zwiększa ryzyko rozwoju zapalenia płuc u niektórych pacjentów, połączenie LAAA/MCDD jest pierwszym wyborem.

– LABA/MCDD zostały ocenione przez pacjentów w badaniach jako skuteczniejsze leczenie niż monoterapia. Jeśli do leczenia wstępnego zostanie wybrany lek rozszerzający oskrzela, MCDD jest lepszy niż LABA w zapobieganiu zaostrzeniom.

– LAAA/MCDD są skuteczniejsze w zapobieganiu zaostrzeniom niż LAAA/ICS, a także korzystnie wpływają na inne punkty końcowe u pacjentów z grupy D.

– Pacjenci z grupy D mają wysokie ryzyko zachorowania na zapalenie płuc podczas przyjmowania ICS.

U niektórych pacjentów ICS/LABA można uznać za leczenie pierwszego wyboru. Dotyczy to pacjentów z wywiadem lub cechami sugerującymi ACOS. Wysoki poziom eozynofili we krwi można również uznać za kryterium wspierające powołanie ICS, ale ta kwestia jest przedmiotem dyskusji.

U pacjentów z zaostrzeniami pomimo terapii LABA/MCDD istnieją dwie alternatywne drogi:

– Eskalacja do LADD/MCDD/XX. Trwa porównanie skuteczności zapobiegania zaostrzeniom za pomocą LABA/MCDD i LABA/MCDD/ICS.

– Przełącz się na BUDD/X. Nie ma jednak dowodów na to, że przejście z LABA/MCDD na LABA/ICS doprowadzi do lepszego zapobiegania zaostrzeniom. Jeśli terapia LABA/ICS nie miała pozytywnego wpływu na objawy/zaostrzenia, można dodać MCDD.

Jeśli pacjent nadal odczuwa zaostrzenia podczas przyjmowania LAAA/MCDD/ICS, należy rozważyć:

– Dodanie roflumilastu. Decyzję można podjąć u pacjentów z FEV1<50% от должного и хроническим бронхитом, в частности, в случае минимум одной госпитализации в связи с обострением за предшествующий год.

– Dodanie makrolidu. Azytromycyna ma najlepszą z istniejących podstaw dowodowych. Przy podejmowaniu decyzji należy również wziąć pod uwagę możliwość powstania odporności.

- Anuluj ICS. Brak skuteczności, zwiększone ryzyko działań niepożądanych (w tym zapalenia płuc) oraz baza dowodowa wykazująca ich wycofanie bez szkody, przemawiają za tym zaleceniem.

Jak widać, nowa edycja GOLD dość znacząco różni się od wersji 2016. Duża liczba nowych badań, nagromadzenie danych dotyczących skuteczności niektórych schematów leczenia w różnych „kwadratach” POChP daje nadzieję, że w najbliższych latach będziemy mogli mówić o całkowitym opanowaniu takiej choroby jak POChP.

GOLD‑2017: Globalna Strategia Diagnozy,

Tłumaczenie abstrakcyjne z języka angielskiego. Aleksandra Merkułowa

Numer tematyczny „Pulmonologia, Alergologia, Rynolaryngologia” nr 2 (39), maj 2017

STATYSTYKI WEDŁUG TEMATÓW

22.01.2020 Rekomendacje European Respiratory Association (ERS) dotyczące postępowania w przewlekłym bakteryjnym zapaleniu oskrzeli u dzieci

Visnovok ERS z problemu przewlekłego bakteryjnego zapalenia oskrzeli (PBA) u dzieci został opracowany przez dużą grupę ekspertów klinicystów z Europy i Australii. Wyniki przeglądów systematycznych, metaanaliz i szczegółowych danych z innych badań klinicznych stały się wskazówką do przyjęcia realnego konsensusu....

Błony śluzowe organizmu, w szczególności drogi oddechowe (RT) i przewód pokarmowy (GIT), służą jako główne bramy wejściowe dla różnych patogenów wirusowych i bakteryjnych. To właśnie w celu ochrony błon śluzowych ewolucja stworzyła liczne bariery fizyczne, biochemiczne i immunologiczne. ...

21.01.2020 Leczenie systemowe antybiotykami u dzieci z zapaleniem zatok przynosowych

Terapia przeciwbakteryjna (ABT) zapalenia zatok przynosowych w praktyce pediatrycznej pozostaje gorącym tematem do dyskusji; A pozostałe publikacje świadczą o zmianie profilu mikrobiologicznego choroby, co każe wątpić w adekwatność dotychczasowych metod leczenia. ...

Klasyfikacja POChP (przewlekła obturacyjna choroba płuc) jest szeroka i obejmuje opis najczęstszych stadiów choroby oraz jej wariantów. I chociaż nie wszyscy pacjenci postępują POChP według tego samego scenariusza i nie wszystkich można zidentyfikować jako określony typ, klasyfikacja zawsze pozostaje aktualna: większość pacjentów pasuje do tego.

Etapy POChP

Pierwsza klasyfikacja (klasyfikacja spirograficzna POChP), która określała etapy POChP i ich kryteria, została zaproponowana już w 1997 roku przez grupę naukowców zrzeszonych w komitecie o nazwie World COPD Initiative (w języku angielskim nazwa brzmi „Global Initiative for chronic Obturacyjna Choroba Płuc” i w skrócie ZŁOTA). Według niej istnieją cztery główne etapy, z których każdy jest determinowany głównie przez FEV - czyli objętość wymuszonego przepływu wydechowego w pierwszej sekundzie:

POChP 1 stopień nie różni się specjalnymi objawami. Światło oskrzeli jest dość zwężone, przepływ powietrza jest również ograniczony niezbyt zauważalnie. Pacjent nie doświadcza trudności w życiu codziennym, duszność odczuwa tylko podczas aktywnego wysiłku fizycznego, a mokry kaszel - tylko sporadycznie, z dużym prawdopodobieństwem w nocy. Na tym etapie niewiele osób udaje się do lekarza, zwykle z powodu innych chorób.
POChP 2 stopień staje się bardziej wyraźny. Duszność zaczyna się natychmiast przy próbie podjęcia aktywności fizycznej, rano pojawia się kaszel, któremu towarzyszy zauważalna wydzielina z plwociny - czasem ropna. Pacjent zauważa, że stał się mniej wytrzymały i zaczyna cierpieć na nawracające choroby układu oddechowego – od prostego SARS po zapalenie oskrzeli i płuc. Jeśli powodem pójścia do lekarza nie jest podejrzenie POChP, to prędzej czy później pacjent nadal trafia do niego z powodu współistniejących infekcji.
Stopień 3 POChP opisywany jest jako etap trudny – jeśli pacjent ma wystarczającą siłę, może ubiegać się o niepełnosprawność i śmiało czekać na wydanie mu zaświadczenia. Duszność pojawia się nawet przy niewielkim wysiłku fizycznym - aż do wchodzenia po schodach. Pacjent ma zawroty głowy, ciemne oczy. Kaszel pojawia się częściej, co najmniej dwa razy w miesiącu, ma charakter napadowy i towarzyszą mu bóle w klatce piersiowej. Jednocześnie zmienia się wygląd - klatka piersiowa rozszerza się, żyły na szyi nabrzmiewają, skóra zmienia kolor na sinicowy lub różowawy. Masa ciała albo gwałtownie spada, albo gwałtownie spada.
Etap 4 POChP oznacza, że można zapomnieć o jakiejkolwiek zdolności do pracy – przepływ powietrza do płuc pacjenta nie przekracza trzydziestu procent wymaganej objętości. Każdy wysiłek fizyczny - aż do zmiany odzieży czy zabiegów higienicznych - powoduje duszność, świszczący oddech w klatce piersiowej, zawroty głowy. Sam oddech jest ciężki, żmudny. Pacjent musi stale korzystać z butli tlenowej. W najgorszych przypadkach wymagana jest hospitalizacja.

Jednak w 2011 roku GOLD stwierdził, że takie kryteria są zbyt ogólnikowe i błędem jest stawianie diagnozy wyłącznie na podstawie spirometrii (która określa objętość wydechu). Co więcej, nie u wszystkich pacjentów choroba rozwijała się sekwencyjnie, od łagodnego do ciężkiego – w wielu przypadkach ustalenie zaawansowania POChP było niemożliwe. Opracowano kwestionariusz CAT, który wypełnia sam pacjent i pozwala na pełniejsze określenie stanu. W nim pacjent musi określić, w skali od jednego do pięciu, jak wyraźne są jego objawy:

kaszel - jeden odpowiada stwierdzeniu „bez kaszlu”, pięć „stale”;
plwocina - jedna to „brak plwociny”, pięć to „plwocina stale wychodzi”;
uczucie ucisku w klatce piersiowej - odpowiednio „nie” i „bardzo silne”;
duszność - od „braku duszności” do „duszności przy najmniejszym wysiłku”;
działalność domowa - od „bez ograniczeń” do „bardzo ograniczonej”;
wychodzenie z domu - od „pewnie z konieczności” do „nawet nie z konieczności”;
sen - od "dobrego snu" do "bezsenności";
energia - od "pełnej energii" do "braku energii".

Wynik jest określany przez punktację. Jeśli jest ich mniej niż dziesięć, choroba nie ma prawie żadnego wpływu na życie pacjenta. Mniej niż dwadzieścia, ale więcej niż dziesięć - ma umiarkowany wpływ. Mniej niż trzydzieści - ma silny wpływ. Ponad trzydzieści – ma ogromny wpływ na życie.

Uwzględniane są również obiektywne wskaźniki stanu pacjenta, które można rejestrować za pomocą instrumentów. Główne z nich to napięcie tlenu i nasycenie hemoglobiny. U osoby zdrowej pierwsza wartość nie spada poniżej osiemdziesięciu, a druga nie spada poniżej dziewięćdziesięciu. U pacjentów, w zależności od ciężkości stanu, liczby są różne:

ze stosunkowo łagodnym - do osiemdziesięciu i dziewięćdziesięciu w obecności objawów;
w przebiegu umiarkowanym - do sześćdziesięciu i osiemdziesięciu;
w ciężkich przypadkach - mniej niż czterdzieści i około siedemdziesięciu pięciu.

Według GOLD po 2011 roku POChP nie ma już etapów. Istnieją tylko stopnie nasilenia, które wskazują, ile powietrza dostaje się do płuc. Ogólny wniosek dotyczący stanu pacjenta nie wygląda tak, że „znajduje się na pewnym etapie POChP”, ale „znajduje się w pewnej grupie ryzyka zaostrzeń, działań niepożądanych i zgonu z powodu POChP”. W sumie są cztery.

Grupa A - niskie ryzyko, mało objawów. Do grupy należy pacjent, który miał nie więcej niż jedno zaostrzenie w ciągu roku, uzyskał mniej niż dziesięć punktów na CAT, a duszność występuje tylko podczas wysiłku.
Grupa B - niskie ryzyko, wiele objawów. Pacjent należy do grupy, jeśli nie było więcej niż jedno zaostrzenie, ale duszność występuje często, a na CAT uzyskano więcej niż dziesięć punktów.
Grupa C - duże ryzyko, mało objawów. Pacjent należy do grupy, jeśli miał więcej niż jedno zaostrzenie w ciągu roku, podczas wysiłku pojawia się duszność, a wynik CAT wynosi mniej niż dziesięć punktów.
Grupa D - wysokie ryzyko, wiele objawów. Więcej niż jedno zaostrzenie, duszność występuje przy najmniejszym wysiłku i więcej niż dziesięć punktów w CAT.

Klasyfikacja, choć została dokonana w taki sposób, aby w jak największym stopniu uwzględniać stan konkretnego pacjenta, to jednak nie zawierała dwóch istotnych wskaźników, które wpływają na życie pacjenta i są wskazane w diagnozie. Są to fenotypy POChP i choroby współistniejące.

Fenotypy POChP

W przewlekłej obturacyjnej chorobie płuc istnieją dwa główne fenotypy, które określają wygląd pacjenta i postęp choroby.

rodzaj zapalenia oskrzeli:

Przyczyna. Przyczyną tego jest przewlekłe zapalenie oskrzeli, którego nawroty występują przez co najmniej dwa lata.
Zmiany w płucach. Fluorografia pokazuje, że ściany oskrzeli są pogrubione. Na spirometrii widać, że przepływ powietrza jest osłabiony i tylko częściowo dostaje się do płuc.
Klasyczny wiek odkrycia to pięćdziesiąt lat lub więcej.
Cechy wyglądu pacjenta. Pacjent ma wyraźny sinicowy kolor skóry, klatka piersiowa beczkowata, masa ciała zwykle rośnie z powodu zwiększonego apetytu i może zbliżać się do granicy otyłości.
Głównym objawem jest kaszel, napadowy, z obfitą ropną plwociną.
Infekcje – często, ponieważ oskrzela nie są w stanie przefiltrować patogenu.
Deformacja mięśnia sercowego typu „cor pulmonale” - często.

Sercem płucnym jest towarzyszący objaw, w którym powiększa się prawa komora i przyspiesza tętno – w ten sposób organizm stara się zrekompensować brak tlenu we krwi:

Prześwietlenie. Widać, że serce jest zdeformowane i powiększone, a układ płuc jest wzmocniony.
Rozproszona pojemność płuc - czyli czas, w jakim cząsteczki gazu przedostają się do krwi. Zwykle, jeśli się zmniejsza, to niewiele.
Prognoza. Według statystyk typ zapalenia oskrzeli ma wyższą śmiertelność.

Ludzie nazywają zapalenie oskrzeli typu „niebieskim obrzękiem” i jest to dość trafny opis - pacjent z tym typem POChP jest zwykle bladoniebieski, ma nadwagę, ciągle kaszle, ale jest czujny - duszność nie dotyka go tak bardzo, jak pacjenci z inny typ.

typ rozedmowy:

Przyczyna. Przyczyną jest przewlekła rozedma płuc.
Zmiany w płucach. Na fluorografii wyraźnie widać, że przegrody między pęcherzykami są niszczone i powstają puste przestrzenie wypełnione powietrzem - pęcherze. Dzięki spirometrii rejestrowana jest hiperwentylacja - tlen dostaje się do płuc, ale nie jest wchłaniany do krwi.
Klasyczny wiek odkrycia to co najmniej sześćdziesiąt lat.
Cechy wyglądu pacjenta. Pacjent ma różowy kolor skóry, klatka piersiowa również beczkowata, żyły na szyi nabrzmiewają, masa ciała spada z powodu zmniejszonego apetytu i może zbliżyć się do granicy niebezpiecznych wartości.
Głównym objawem jest duszność, którą można zaobserwować nawet w spoczynku.
Infekcje są rzadkie, ponieważ płuca nadal radzą sobie z filtrowaniem.
Deformacja typu „cor pulmonale” jest rzadka, brak tlenu nie jest tak wyraźny.
Prześwietlenie. Zdjęcie przedstawia pęcherze i deformację serca.
Zdolność dyfuzyjna - oczywiście znacznie zmniejszona.
Prognoza. Według statystyk ten typ ma dłuższą średnią długość życia.

Typ rozedmowy jest popularnie nazywany „różowym pufferem” i jest to również dość trafne: pacjent z tego typu hodl jest zwykle szczupły, o nienaturalnie różowym kolorze skóry, ciągle się dusi i woli nie wychodzić z domu.

Jeśli pacjent ma objawy obu typów, mówi o mieszanym fenotypie POChP - występuje on dość często w wielu różnych odmianach. Również w ostatnich latach naukowcy zidentyfikowali kilka podtypów:

z częstymi zaostrzeniami. Jest ustawiony, jeśli pacjent jest wysyłany do szpitala z zaostrzeniami co najmniej cztery razy w roku. Występuje w etapach C i D.
Z astmą oskrzelową. Występuje w jednej trzeciej przypadków – przy wszystkich objawach POChP pacjent odczuwa ulgę, jeśli stosuje leki zwalczające astmę. Ma też ataki astmy.
Wczesny start. Charakteryzuje się szybkim postępem i tłumaczy się predyspozycją genetyczną.
W młodym wieku. POChP jest chorobą osób starszych, ale może również dotyczyć osób młodszych. W tym przypadku jest z reguły wielokrotnie bardziej niebezpieczny i ma wysoką śmiertelność.

Choroby współistniejące

W przypadku POChP pacjent ma dużą szansę cierpieć nie tylko z powodu samej niedrożności, ale także chorób, które jej towarzyszą. Pomiędzy nimi:

Choroba sercowo-naczyniowa, od choroby wieńcowej do niewydolności serca. Występują w prawie połowie przypadków i są wyjaśnione bardzo prosto: przy braku tlenu w organizmie układ sercowo-naczyniowy doświadcza dużego stresu: serce porusza się szybciej, krew płynie szybciej w żyłach, światło naczyń zwęża się. Po pewnym czasie pacjent zaczyna odczuwać bóle w klatce piersiowej, zmienność tętna, bóle głowy i zwiększoną duszność. Jedna trzecia pacjentów, u których POChP towarzyszą choroby układu krążenia, umiera z ich powodu.
Osteoporoza. Występuje w jednej trzeciej przypadków. Nie śmiertelne, ale bardzo nieprzyjemne, a także sprowokowane brakiem tlenu. Jej głównym objawem jest kruchość kości. W efekcie kręgosłup pacjenta jest zgięty, pogarsza się postawa, bolą plecy i kończyny, obserwuje się nocne skurcze nóg i ogólne osłabienie. Zmniejszona wytrzymałość, mobilność palców. Każde złamanie goi się bardzo długo i może być śmiertelne. Często pojawiają się problemy z przewodem pokarmowym - zaparcia i biegunki, które są spowodowane uciskiem zakrzywionego kręgosłupa na narządy wewnętrzne.
Depresja. Występuje u prawie połowy pacjentów. Często jej niebezpieczeństwa pozostają niedoceniane, a tymczasem pacjent cierpi na obniżony ton, brak energii i motywacji, myśli samobójcze, zwiększony niepokój, poczucie samotności i problemy z nauką. Wszystko widziane w ponurym świetle, nastrój jest stale przygnębiony. Powodem jest zarówno brak tlenu, jak i wpływ POChP na życie pacjenta. Depresja nie jest śmiertelna, ale jest trudna do leczenia i znacznie zmniejsza przyjemność, jaką pacjent może czerpać z życia.
Infekcje. Występują u siedemdziesięciu procent pacjentów i powodują śmierć w jednej trzeciej przypadków. Tłumaczy się to tym, że płuca dotknięte POChP są bardzo wrażliwe na każdy patogen i trudno jest w nich usunąć stan zapalny. Co więcej, każdy wzrost produkcji plwociny to zmniejszenie przepływu powietrza i ryzyko niewydolności oddechowej.
Zespół bezdechu sennego. W przypadku bezdechu pacjent przestaje oddychać w nocy na dłużej niż dziesięć sekund. W rezultacie cierpi na ciągły głód tlenu, a nawet może umrzeć z powodu niewydolności oddechowej.
Rak. Występuje często i powoduje śmierć w jednym na pięć przypadków. Tłumaczy się to, podobnie jak infekcje, wrażliwością płuc.

U mężczyzn POChP często towarzyszy impotencja, a u osób starszych powoduje zaćmę.

Diagnoza i niepełnosprawność

Sformułowanie diagnozy POChP implikuje całą formułę, którą kierują się lekarze:

nazwa choroby to przewlekła choroba płuc;
fenotyp POChP - mieszany, zapalenie oskrzeli, rozedma płuc;
nasilenie niedrożności oskrzeli - od łagodnej do bardzo ciężkiej;
nasilenie objawów POChP - określone przez CAT;
częstotliwość zaostrzeń - więcej niż dwa częste, rzadziej;
choroby towarzyszące.

W rezultacie, po zakończeniu badania zgodnie z planem, pacjent otrzymuje diagnozę, która brzmi na przykład tak: „przewlekła obturacyjna choroba płuc typu zapalenia oskrzeli, II stopień niedrożności oskrzeli z ciężkimi objawami, częstymi zaostrzeniami, pogarsza osteoporozę”.

Na podstawie wyników badania sporządzany jest plan leczenia, a pacjent może ubiegać się o niepełnosprawność - im cięższa POChP, tym większe prawdopodobieństwo, że pierwsza grupa zostanie dostarczona.

I chociaż POChP nie jest leczona, pacjent musi zrobić wszystko, co w jego mocy, aby utrzymać swoje zdrowie na określonym poziomie – a wtedy zarówno jakość, jak i długość jego życia wzrośnie. Najważniejsze jest, aby pozostać optymistą w tym procesie i nie zaniedbywać porad lekarzy.

Rosyjskie Towarzystwo Oddechowe

przewlekła obturacyjna choroba płuc

Czuchalin Aleksander Grigoriewicz	Dyrektor Federalnej Państwowej Instytucji Budżetowej „Instytut Badawczy Pulmonologii” FMBA
	Rosja, Prezes Zarządu Rosyjskiej
	społeczeństwo oddechowe, szef
	niezależny specjalista pulmonolog
	Ministerstwo Zdrowia Federacji Rosyjskiej, akademik Rosyjskiej Akademii Nauk Medycznych, profesor,

Aisanov Zaurbek Ramazanovich	Kierownik Zakładu Fizjologii Klinicznej
	i badania kliniczne FGBU „NII

Awdiejew Siergiej Nikołajewicz	Zastępca Dyrektora ds. Nauki,
	Kierownik wydziału klinicznego Federalnej Państwowej Instytucji Budżetowej „NII
	pulmonologia” FMBA Rosji, profesor, MD
Bielewski Andrzej	Profesor Katedry Pulmonologii, SBEI HPE
Stanisławowicz	Rosyjski Narodowy Uniwersytet Medyczny im. N.I. Pirogova, szef
	laboratorium rehabilitacji Federalnej Państwowej Instytucji Budżetowej „NII
	pulmonologia” FMBA Rosji , profesor, d.m.s.
Leshchenko Igor Viktorovich	Profesor Katedry Ftyzjologii i
	pulmonologia GBOU VPO USMU, szef
	niezależny pulmonolog, Ministerstwo Zdrowia
	Obwód i Administracja Swierdłowska
	opieka zdrowotna Jekaterynburga, naukowa
	kierownik kliniki „Medical
	Stowarzyszenie „Nowy Szpital”, prof.
	doktor nauk medycznych, honorowy doktor Rosji,
Meshcheryakova Natalia Nikołajewna	Profesor nadzwyczajny Katedry Pulmonologii Rosyjskiego Narodowego Uniwersytetu Medycznego
	nazwany na cześć N.I. Pirogova, wiodący badacz
	laboratorium rehabilitacyjne Federalnej Państwowej Instytucji Budżetowej „NII
	pulmonologia” FMBA Rosji, dr hab.
Owczarenko Swietłana Iwanowna	Profesor Katedry Terapii Wydziału Nr.
	1 Wydział Lekarski, GBOU VPO First
	MGMU im. ICH. Sieczenow, profesor, MD,
	Honorowy Doktor Federacji Rosyjskiej
Szmelew Jewgienij Iwanowicz	Kierownik Katedry Różnicowania
	diagnostyka gruźlicy CNIIT RAMS, lekarz
	miód. Sci., profesor, dms, konserwy
	pracownik naukowy Federacji Rosyjskiej.


	Metodologia
	Definicja POChP i epidemiologia
	Obraz kliniczny POChP
	Zasady diagnostyczne
	Testy funkcjonalne w diagnostyce i monitorowaniu
	przebieg POChP
	Diagnostyka różnicowa POChP
	Współczesna klasyfikacja POChP. Zintegrowany
	ocena nasilenia prądu.
	Terapia stabilnej POChP
	Zaostrzenie POChP
	Terapia zaostrzenia POChP
	POChP i choroby współistniejące
	Rehabilitacja i edukacja pacjentów

1. Metodologia

Metody wykorzystywane do zbierania/wyboru dowodów:

wyszukiwanie w elektronicznych bazach danych.

Opis metod stosowanych do zbierania/wyboru dowodów:

Metody stosowane do oceny jakości i siły dowodów:

Konsensus ekspertów;

			Opis
dowód			Opis
dowód

	Wysokiej jakości metaanalizy, przeglądy systematyczne
	randomizowane badania kontrolowane (RCT) lub
	RCT z bardzo niskim ryzykiem błędu systematycznego
	Metaanalizy przeprowadzone jakościowo, systematyczne lub
	RCT z niskim ryzykiem błędu systematycznego
	Metaanalizy, systematyczne lub RCT wysokiego ryzyka
	błędy systematyczne
	wysoka jakość	przeglądy systematyczne		Badania
	kontrola spraw		kohorta	Badania.
	Wysokiej jakości przeglądy badań kliniczno-kontrolnych lub
	badania kohortowe o bardzo niskim ryzyku wystąpienia efektów
	błędy mieszania lub systematyczne i średnie prawdopodobieństwo
	związek przyczynowy
	Dobrze przeprowadzone badania kliniczno-kontrolne lub
	badania kohortowe ze średnim ryzykiem wystąpienia efektów mylących
	lub błędy systematyczne i średnie prawdopodobieństwo przyczynowości
	połączenia wzajemne
	Badania kliniczno-kontrolne lub kohortowe z
	wysokie ryzyko efektów mylących lub ogólnoustrojowych
	błędy i średnie prawdopodobieństwo związku przyczynowego
	Badania nieanalityczne (np. opisy przypadków,
	seria przypadków)
	Opinia eksperta

Metody użyte do analizy dowodów:

Przeglądy systematyczne z tabelami dowodów.

Opis metod użytych do analizy dowodów:

Wybierając publikacje jako potencjalne źródła dowodów, metodologia stosowana w każdym badaniu jest poddawana przeglądowi w celu zapewnienia jej trafności. Wynik badania wpływa na poziom dowodów przypisanych do publikacji, co z kolei wpływa na siłę wynikających z niej rekomendacji.

Badanie metodologiczne opiera się na kilku kluczowych pytaniach, które koncentrują się na tych cechach projektu badania, które mają istotny wpływ na trafność wyników i wniosków. Te kluczowe pytania mogą się różnić w zależności od rodzaju badań i kwestionariuszy stosowanych do standaryzacji procesu oceny publikacji. W zaleceniach wykorzystano kwestionariusz MERGE opracowany przez Departament Zdrowia Nowej Południowej Walii. Kwestionariusz ten przeznaczony jest do szczegółowej oceny i adaptacji zgodnie z wymogami Rosyjskiego Towarzystwa Oddechowego (RRS) w celu zachowania optymalnej równowagi między rygorem metodologicznym a praktycznym zastosowaniem.

Oczywiście na proces oceny może mieć wpływ czynnik subiektywny. Aby zminimalizować potencjalne błędy, każde badanie oceniano niezależnie, tj. co najmniej dwóch niezależnych członków grupy roboczej. Wszelkie różnice w ocenach zostały już omówione przez całą grupę. Jeśli osiągnięcie konsensusu było niemożliwe, angażowano niezależnego eksperta.

Tabele dowodów:

Tabele dowodowe zostały wypełnione przez członków grupy roboczej.

Metody użyte do sformułowania rekomendacji:

	Opis

	Co najmniej jedna metaanaliza, przegląd systematyczny lub RCT

	wykazanie trwałości wyników





	Grupa dowodów obejmująca ocenione wyniki badań

	ogólna trwałość wyników

	ekstrapolowane dowody z badań ocenione na 1++

	Grupa dowodów obejmująca ocenione wyniki badań

	ogólna trwałość wyników;

	ekstrapolowane dowody z badań ocenione na 2++
	dowody poziomu 3 lub 4;

	ekstrapolowane dowody z badań ocenionych na 2+

Punkty dobrej praktyki (GPP):

Analiza ekonomiczna:

Nie przeprowadzono analizy kosztów i nie analizowano publikacji dotyczących farmakoekonomiki.

Zewnętrzna ocena wzajemna;

Wewnętrzna ocena wzajemna.

Te wstępne wytyczne zostały zrecenzowane przez niezależnych ekspertów, których poproszono o komentarz przede wszystkim na temat stopnia, w jakim interpretacja dowodów leżących u podstaw zaleceń jest zrozumiała.

Otrzymano uwagi od lekarzy POZ i terapeutów rejonowych dotyczące zrozumiałości przedstawianych zaleceń oraz ich oceny znaczenia zaleceń jako narzędzia pracy w codziennej praktyce.

Projekt został również przesłany do recenzenta niemedycznego w celu uzyskania uwag z perspektywy pacjenta.

Uwagi otrzymane od ekspertów zostały starannie usystematyzowane i omówione przez przewodniczącego i członków grupy roboczej. Każdy punkt został omówiony, a wynikające z niego zmiany w zaleceniach zostały zarejestrowane. Jeśli nie dokonano żadnych zmian, odnotowywano powody odmowy wprowadzenia zmian.

Konsultacje i ocena ekspercka:

Wersja robocza została zamieszczona do publicznej dyskusji na stronie internetowej RPO, aby uczestnicy spoza kongresu mogli uczestniczyć w dyskusji i ulepszaniu rekomendacji.

Grupa robocza:

W celu ostatecznej rewizji i kontroli jakości zalecenia zostały ponownie przeanalizowane przez członków grupy roboczej, którzy doszli do wniosku, że wszystkie uwagi i uwagi ekspertów zostały uwzględnione, ryzyko systematycznych błędów w opracowywaniu zalecenia zostały zminimalizowane.

2. Definicja POChP i epidemiologia

Definicja

POChP jest chorobą, której można zapobiegać i leczyć, charakteryzującą się uporczywym ograniczeniem przepływu powietrza, które zwykle postępuje i jest związane z wyraźną przewlekłą reakcją zapalną płuc na patogenne cząstki lub gazy. U niektórych pacjentów zaostrzenia i choroby współistniejące mogą wpływać na ogólne nasilenie POChP (GOLD 2014).

Tradycyjnie POChP łączy przewlekłe zapalenie oskrzeli i rozedmę płuc.Przewlekłe zapalenie oskrzeli jest zwykle definiowane klinicznie jako obecność kaszlu z

produkcja plwociny przez co najmniej 3 miesiące w ciągu najbliższych 2 lat.

Rozedmę określa się morfologicznie jako obecność stałego poszerzenia dróg oddechowych dystalnie do końcowych oskrzelików, związanego z destrukcją ścian pęcherzyków, niezwiązanym z włóknieniem.

U chorych na POChP oba stany występują najczęściej, a w niektórych przypadkach trudno jest je klinicznie odróżnić we wczesnych stadiach choroby.

Pojęcie POChP nie obejmuje astmy oskrzelowej i innych chorób związanych ze słabo odwracalną obturacją oskrzeli (mukowiscydoza, rozstrzenie oskrzeli, zarostowe zapalenie oskrzelików).

Epidemiologia

Rozpowszechnienie

POChP jest obecnie problemem globalnym. W niektórych częściach świata chorobowość POChP jest bardzo wysoka (ponad 20% w Chile), w innych jest mniejsza (około 6% w Meksyku). Przyczyną tej zmienności są różnice w sposobie życia ludzi, ich zachowaniu oraz kontakt z różnymi szkodliwymi czynnikami.

Jedno z badań globalnych (projekt BOLD) dało wyjątkową okazję do oszacowania częstości występowania POChP za pomocą standaryzowanych kwestionariuszy i testów czynnościowych płuc w populacjach dorosłych powyżej 40 roku życia, zarówno w krajach rozwiniętych, jak i rozwijających się. Częstość występowania POChP w stadium II i wyższym (GOLD 2008), według badania BOLD, wśród osób powyżej 40 roku życia wynosiła 10,1±4,8%; w tym dla mężczyzn - 11,8±7,9%, a dla kobiet - 8,5±5,8%. Według badania epidemiologicznego dotyczącego rozpowszechnienia POChP w regionie Samara (mieszkańcy w wieku 30 lat i więcej), częstość występowania POChP w całej próbie wyniosła 14,5% (mężczyźni -18,7%, kobiety - 11,2%). Według wyników innego rosyjskiego badania, przeprowadzonego w obwodzie irkuckim, rozpowszechnienie POChP u osób powyżej 18 roku życia wśród ludności miejskiej wynosiło 3,1%, a na wsi 6,6%. Częstość występowania POChP wzrastała wraz z wiekiem: w grupie wiekowej od 50 do 69 lat chorowało na nią 10,1% mężczyzn w mieście i 22,6% na wsi. Prawie co drugi mężczyzna w wieku powyżej 70 lat mieszkający na wsi został zdiagnozowany z POChP.

Śmiertelność

Według WHO POChP jest obecnie czwartą najczęstszą przyczyną zgonów na świecie. Około 2,75 miliona ludzi umiera każdego roku na POChP, co stanowi 4,8% wszystkich przyczyn zgonów. W Europie umieralność z powodu POChP jest bardzo zróżnicowana, od 0,20 na 100 000 ludności w Grecji, Szwecji, Islandii i Norwegii do 80 na 100 000

w Ukraina i Rumunia.

W okres od 1990 do 2000 śmiertelność od choroby sercowo-naczyniowe

w ogólnie i z powodu udaru mózgu zmniejszyły się odpowiednio o 19,9% i 6,9%, natomiast śmiertelność z powodu POChP wzrosła o 25,5%. Szczególnie wyraźny wzrost śmiertelności z powodu POChP obserwuje się wśród kobiet.

Predyktorami śmiertelności u chorych na POChP są takie czynniki, jak nasilenie obturacji oskrzeli, stan odżywienia (wskaźnik masy ciała), wytrzymałość fizyczna w teście 6-minutowego marszu oraz nasilenie duszności, częstość i nasilenie zaostrzeń oraz choroba płucna. nadciśnienie.

Głównymi przyczynami zgonów chorych na POChP są niewydolność oddechowa (RF), rak płuca, choroby układu krążenia oraz guzy o innej lokalizacji.

Społeczno-ekonomiczne znaczenie POChP

W W krajach rozwiniętych łączne koszty ekonomiczne związane z POChP w strukturze chorób płuc zajmują 2. po raku płuc i 1.

pod względem kosztów bezpośrednich 1,9-krotnie przewyższają bezpośrednie koszty astmy oskrzelowej. Koszty ekonomiczne na pacjenta związane z POChP są trzykrotnie wyższe niż koszty pacjenta z astmą oskrzelową. Nieliczne doniesienia o bezpośrednich kosztach medycznych w POChP wskazują, że ponad 80% zasobów materialnych jest przeznaczonych na opiekę szpitalną nad pacjentami, a mniej niż 20% na opiekę ambulatoryjną. Ustalono, że 73% kosztów dotyczy 10% pacjentów z ciężkim przebiegiem choroby. Największe szkody ekonomiczne powoduje leczenie zaostrzeń POChP. W Rosji obciążenie ekonomiczne POChP, biorąc pod uwagę koszty pośrednie, w tym absencję (absencja) i prezenteizm (mniej efektywna praca z powodu złego stanu zdrowia), wynosi 24,1 mld rubli.

3. Obraz kliniczny POChP

W warunkach narażenia na czynniki ryzyka (palenie, zarówno czynne, jak i bierne, zanieczyszczenia egzogenne, paliwa bioorganiczne itp.) POChP zwykle rozwija się powoli i postępuje stopniowo. Osobliwością obrazu klinicznego jest to, że przez długi czas choroba przebiega bez wyraźnych objawów klinicznych (3, 4; D).

Pierwszymi oznakami, że pacjenci zwracają się o pomoc lekarską, jest kaszel, często z produkcją plwociny i/lub dusznością. Objawy te są najbardziej widoczne rano. W zimnych porach występują „częste przeziębienia”. Jest to obraz kliniczny debiutu choroby, która jest uważana przez lekarza za przejaw zapalenia oskrzeli palacza, a diagnoza POChP na tym etapie praktycznie nie jest wykonywana.

Przewlekły kaszel, zwykle pierwszy objaw POChP, jest również często niedoceniany przez pacjentów, ponieważ jest uważany za oczekiwaną konsekwencję palenia i/lub narażenia na niekorzystne czynniki środowiskowe. Zwykle pacjenci wytwarzają niewielką ilość lepkiej plwociny. Wzrost kaszlu i produkcji plwociny występuje najczęściej w miesiącach zimowych, podczas zaostrzeń infekcyjnych.

Najważniejszym objawem POChP jest duszność (4; D). Często jest powodem szukania pomocy medycznej i głównym powodem ograniczającym aktywność zawodową pacjenta. Wpływ duszności na stan zdrowia ocenia się za pomocą kwestionariusza British Medical Council (MRC). Na początku obserwuje się duszność przy stosunkowo wysokim poziomie aktywności fizycznej, takiej jak bieganie po płaskim terenie lub chodzenie po schodach. W miarę postępu choroby nasila się duszność, która może ograniczać nawet codzienną aktywność, a później pojawia się w spoczynku, zmuszając chorego do pozostania w domu (tab. 3). Ponadto ocena duszności w skali MRC jest czułym narzędziem przewidywania przeżycia chorych na POChP.

Tabela 3. Ocena duszności według Medical Research Council Scale (MRC) Dyspnea Scale.

			Opis

			Zadyszka odczuwam tylko przy silnym fizycznym
			Załaduj
			Załaduj
			Brak mi tchu, gdy szybko chodzę po równym podłożu lub
			wspinaczka na łagodne wzgórze
			wspinaczka na łagodne wzgórze
			Z powodu duszności chodzę wolniej po równym podłożu,
			niż ludzie w tym samym wieku, czy mnie powstrzymuje
			oddycham, gdy chodzę po płaskim terenie w swoim zwykłym
			oddycham, gdy chodzę po płaskim terenie w swoim zwykłym
			tempe dla mnie

Opisując klinikę POChP, należy wziąć pod uwagę cechy charakterystyczne dla tej konkretnej choroby: jej subkliniczny początek, brak określonych objawów i stały postęp choroby.

Nasilenie objawów różni się w zależności od fazy przebiegu choroby (przebieg stabilny lub zaostrzenie). Za stan stabilny należy uznać stan, w którym nasilenie objawów nie zmienia się znacząco na przestrzeni tygodni, a nawet miesięcy, a w takim przypadku progresję choroby można wykryć jedynie przy długotrwałym (6-12 miesięcy) dynamicznym monitorowaniu pacjent.

Istotny wpływ na obraz kliniczny mają zaostrzenia choroby – nawracające pogorszenie stanu (trwające co najmniej 2-3 dni), któremu towarzyszy wzrost nasilenia objawów i zaburzeń czynnościowych. Podczas zaostrzenia dochodzi do nasilenia hiperinflacji i tzw. pułapki powietrzne w połączeniu ze zmniejszonym przepływem wydechowym, co prowadzi do zwiększonej duszności, której zwykle towarzyszy pojawienie się lub nasilenie odległych świszczących oddechów, uczucie ucisku w klatce piersiowej i zmniejszenie tolerancji wysiłku. Ponadto zwiększa się intensywność kaszlu, ilość plwociny, charakter jej oddzielenia, zmiana koloru i lepkości (gwałtowny wzrost lub spadek). Jednocześnie pogarszają się wskaźniki funkcji oddychania zewnętrznego i gazometrii: zmniejszają się wskaźniki prędkości (FEV1 itp.), Może wystąpić hipoksemia, a nawet hiperkapnia.

Przebieg POChP to naprzemienność fazy stabilnej i zaostrzenie choroby, ale u różnych osób przebiega różnie. Jednak progresja POChP jest częsta, zwłaszcza jeśli pacjent nadal jest narażony na wdychane patogenne cząstki lub gazy.

Obraz kliniczny choroby również poważnie zależy od fenotypu choroby i odwrotnie, fenotyp determinuje charakterystykę klinicznych objawów POChP. Od wielu lat istnieje podział pacjentów na fenotypy rozedmy i zapalenia oskrzeli.

Typ zapalenia oskrzeli charakteryzuje się przewagą objawów zapalenia oskrzeli (kaszel, plwocina). Rozedma w tym przypadku jest mniej wyraźna. W typie rozedmowym przeciwnie, rozedma płuc jest wiodącym objawem patologicznym, duszność przeważa nad kaszlem. Jednak w praktyce klinicznej bardzo rzadko rozróżnia się fenotyp POChP w postaci rozedmy czy zapalenia oskrzeli w tzw. "czysta" forma (bardziej poprawne byłoby mówienie o głównie zapaleniu oskrzeli lub głównie rozedmowym fenotypie choroby). Bardziej szczegółowo cechy fenotypów przedstawiono w tabeli 4.

Tabela 4. Cechy kliniczne i laboratoryjne dwóch głównych fenotypów POChP.

Osobliwości	zewnętrzny	Zmniejszone odżywianie		Zwiększone odżywianie
		różowa cera		Rozproszona sinica
		Kończyny - zimne		kończyny-ciepłe
Dominujący objaw
		Skąpe - częściej śluz		Obfity - częściej śluz

infekcja oskrzeli
Serce płucne
		etap końcowy
Radiografia		hiperinflacja,		Osiągać	płucny
skrzynia		pęcherzowy	zmiany,		zwiększać
		"pionowe" serce		rozmiar serca
Hematokryt, %
PaO2
PaCO2
Dyfuzja					mały
umiejętność				spadek

Jeśli nie można wyróżnić przewagi takiego lub innego fenotypu, należy mówić o fenotypie mieszanym. W warunkach klinicznych częściej występują pacjenci z mieszanym typem choroby.

Oprócz powyższego wyróżnia się obecnie inne fenotypy choroby. Przede wszystkim dotyczy to tak zwanego fenotypu nakładania (połączenie POChP i BA). Pomimo konieczności starannego zróżnicowania chorych na POChP i astmę oskrzelową oraz istotnej różnicy w przewlekłym zapaleniu w tych chorobach, u niektórych chorych POChP i astma mogą występować jednocześnie. Ten fenotyp może rozwinąć się u palących pacjentów cierpiących na astmę oskrzelową. Wraz z tym w wyniku szeroko zakrojonych badań wykazano, że około 20-30% pacjentów z POChP może mieć odwracalną obturację oskrzeli, a eozynofile pojawiają się w składzie komórkowym podczas stanu zapalnego. Niektórych z tych pacjentów można również przypisać fenotypowi POChP + BA. Pacjenci ci dobrze reagują na leczenie kortykosteroidami.

Innym omawianym ostatnio fenotypem są pacjenci z częstymi zaostrzeniami (2 lub więcej zaostrzeń rocznie lub 1 lub więcej zaostrzeń skutkujących hospitalizacją). O znaczeniu tego fenotypu decyduje fakt, że pacjent wychodzi z zaostrzenia z obniżonymi parametrami czynnościowymi płuc, a częstość zaostrzeń bezpośrednio wpływa na długość życia pacjentów i wymaga indywidualnego podejścia do leczenia. Identyfikacja wielu innych fenotypów wymaga dalszego wyjaśnienia. W kilku ostatnich badaniach zwrócono uwagę na różnice w klinicznych objawach POChP między mężczyznami i kobietami. Jak się okazało, kobiety charakteryzują się bardziej wyraźną nadreaktywnością dróg oddechowych, zauważają wyraźniejszą duszność przy tym samym poziomie niedrożności oskrzeli jak u mężczyzn itp. Przy tych samych wskaźnikach funkcjonalnych u kobiet natlenienie zachodzi lepiej niż u mężczyzn. Jednak kobiety są bardziej narażone na zaostrzenia, wykazują mniejszy efekt treningu fizycznego w programach rehabilitacyjnych i niżej oceniają jakość swojego życia według standardowych kwestionariuszy.

Powszechnie wiadomo, że pacjenci z POChP mają liczne pozapłucne objawy choroby ze względu na ogólnoustrojowe działanie przewlekłego