1.3 Farmakokinetyka kliniczna (podstawowe procesy kinetyczne, koncepcje biodostępności, stałe dystrybucji, wchłaniania i eliminacji, okno terapeutyczne itp. Interakcje leków i żywności)
Jeśli mechanizmy farmakodynamiczne mogą być badane w doświadczeniach na zwierzętach lub in vitro na wyizolowanych hodowlach komórkowych i tkankowych

farmakokinetyka kliniczna- drugie ważne

najważniejsza sekcja farmakologii klinicznej, operacyjna

opiera się na danych uzyskanych wyłącznie przy udziale osoby. Ta sekcja bada, od strony ilościowej i jakościowej, całość wszystkich procesów pasażu i transformacji leku w zdrowym i chorym organizmie i ujawnia wzorce między stężeniem leku a obserwowanymi efektami. Główne procesy farmakokinetyczne obejmują:
A) Uwalnianie leku z postaci dawkowania
B) Wchłanianie (wchłanianie) C) Dystrybucja D) Metabolizm

D) Wydalanie (wydalanie)

Zrozumienie tych procesów pozwala wybrać optymalną drogę podania leku, prawidłowo dawkować lek, przewidzieć szybkość wystąpienia i nasilenie efektu farmakodynamicznego, czas jego trwania, ocenić prawdopodobieństwo wystąpienia zdarzeń niepożądanych, zwłaszcza toksycznych, racjonalnie komponować kombinacje leków. Umiejętność wykorzystania procesów farmakokinetycznych w praktyce ma szczególne znaczenie przy analizie niepowodzeń farmakoterapii, a także w leczeniu pacjentów z ciężkimi zaburzeniami czynnościowymi serca, wątroby, nerek itp. Procesy te opisane są szeregiem ilościowych parametry, z których najważniejsze to:
Pole pod krzywą farmakokinetyczną (AUC) „stężenie-czas” –
integralny parametr proporcjonalny do całkowitej ilości leków w organizmie. Zgodnie z tym wskaźnikiem można ocenić zarówno maksymalne stężenie leku we krwi, jak i szybkość jego przyjmowania i wydalania z organizmu.
Biodostępność (f) pokazuje, jaka część leku (%) po podaniu pozanaczyniowym dociera do ogólnoustrojowego przepływu krwi oraz szybkość, z jaką ten proces zachodzi.
Absolutna biodostępność definiuje się jako stosunek AUC leku podanego badaną metodą (doustnie, domięśniowo) do AUC przy podaniu dożylnym.
O względna biodostępność powiedzmy, porównując dwie różne postacie dawkowania tego samego leku.
Ogólna biodostępność odzwierciedla tę część dawki leku, która po przyjęciu doustnym dostała się do krążenia ogólnoustrojowego, zarówno w postaci niezmienionej, jak i w postaci metabolitów powstających w procesie wchłaniania („efekt pierwszego przejścia”, metabolizm pierwszego przejścia)
Stała absorpcji (Rab) – charakteryzować-
to szybkość wprowadzania leków do krążenia ogólnoustrojowego podczas podawania pozanaczyniowego.

Maksymalne stężenie (Cmax) -

charakteryzuje skuteczność i bezpieczeństwo leku, jego wartość nie powinna wykraczać poza zakres terapeutyczny.

Czas osiągnięcia maksymalnego

centrowanie (Tmax) - z liniową zależnością „stężenie-efekt” pozwala oszacować czas wystąpienia maksymalnego efektu działania leku. Należy jednak zauważyć, że w przypadku niektórych leków szczyt farmakologiczny

Postanowienia ogólne

działanie może być opóźnione w stosunku do zarejestrowanego maksymalnego stężenia w czasie.

Objętość dystrybucji (Vd) – warunkowy podczas-
wskaźnik odzwierciedlający stopień wchłaniania leku przez tkanki z osocza lub surowicy krwi. Konwencjonalnie jest to objętość, w której konieczne jest rozpuszczenie całej dawki leku, który dostał się do organizmu, aby uzyskać stężenie równe jego stężeniu w osoczu.
Prześwit (CL) - charakteryzuje szybkość „oczyszczania” organizmu z substancji leczniczej. Ta część pozornej objętości dystrybucji, która jest uwalniana z leku w jednostce czasu. Przydziel całkowity, nerkowy i pozanerkowy klirens, w zależności od dróg eliminacji leku.

Stała szybkości eliminacji (Kel) –

charakteryzuje szybkość procesów prowadzących do usunięcia leku z organizmu.

Okres półtrwania (T½)- proporcjonalny

stała eliminacji nalenu (T½ = 0,603 Kel) i pokazuje, jak długo stężenie leku w organizmie zmniejsza się o połowę.

Procesy farmakokinetyczne są ściśle związane z obserwowanymi efektami farmakodynamicznymi leków. Przede wszystkim dotyczy to wzrostu nasilenia działania farmakologicznego leku wraz ze wzrostem jego dawki. W przypadku większości leków ustalono dość wysoką korelację liniową między poziomem leku we krwi a kliniczną manifestacją efektu. Jednocześnie efekt ten nie może narastać w nieskończoność przy stałym wzroście stężenia i jest ograniczony pewną fizjologiczną granicą. W praktyce należy posługiwać się materiałem referencyjnym, który zazwyczaj zawiera podstawowe informacje dotyczące tempa narastania, nasilenia i czasu trwania efektu w zależności od schematu dawkowania leku. Parametry te są ustalane podczas badań klinicznych leków na dużej liczbie pacjentów. Oczywiste jest, że tempo rozwoju i nasilenie efektu będzie maksymalne przy donaczyniowym podaniu leku, którego alternatywą może być czasem podanie podjęzykowe. Jednak niektóre leki wymagają obowiązkowego pierwotnego przejścia przez wątrobę, gdzie są przekształcane do postaci aktywnej (większość inhibitorów ACE)

Do cytowania: Nasonov E.L. Farmakoterapia reumatoidalnego zapalenia stawów z punktu widzenia medycyny opartej na faktach: nowe zalecenia // BC. 2002. nr 6. 294

Instytut Reumatologii RAMS, Moskwa

R Eumatoidalne zapalenie stawów (RZS) jest chorobą autoimmunologiczną o nieznanej etiologii, charakteryzującą się symetrycznym nadżerkowym zapaleniem stawów (zapalenie błony maziowej) i szerokim zakresem objawów pozastawowych (ogólnoustrojowych). RZS jest niezwykle powszechną chorobą dotykającą około 1% światowej populacji. Do kardynalnych objawów RZS należą stale postępujące uszkodzenia stawów (przewlekły ból, deformacja, dysfunkcja), prowadzące do niepełnosprawności, a nawet skrócenia średniej długości życia pacjentów (ryc. 1).

Ryż. 1. Reumatoidalne zapalenie stawów: opcje kursu

Rozwój i progresja RZS jest determinowana przez złożoną kombinację uwarunkowanych genetycznie i nabytych defektów („nierównowagi”) normalnych (immunologicznych) mechanizmów regulacyjnych, które ograniczają patologiczną aktywację układu odpornościowego w odpowiedzi na potencjalnie patogenne, a często fizjologiczne bodźce . Prowadzi to do szybkiego przekształcenia fizjologicznej (obronnej) ostrej odpowiedzi zapalnej w przewlekły postępujący stan zapalny, który jest integralną cechą RZS. W RZS dominuje odpowiedź immunologiczna typu Th1, charakteryzująca się nadprodukcją cytokin „prozapalnych”, takich jak interleukina (IL)-1, czynnik martwicy nowotworów (TNF)-a (ryc. 2). Należy podkreślić, że progresja RZS jest procesem dynamicznie rozwijającym się, który (zarówno pod względem mechanizmów patogenetycznych, jak i objawów klinicznych, instrumentalnych i laboratoryjnych) warunkowo dzieli się na kilka etapów:

Ryż. 2. Rola cytokin w rozwoju reumatoidalnego zapalenia stawów

• stadium wczesne (bezobjawowe), charakteryzujące się aktywacją naczyń i komórek;
• stadium zaawansowane (szybkie przewlekłe zapalenie), objawiające się naruszeniem angiogenezy, aktywacją śródbłonka, migracją komórek, naciekiem aktywowanych limfocytów T CD4+ tkanki maziowej, tworzeniem czynników reumatoidalnych i kompleksów immunologicznych, syntezą „pro -zapalne" cytokiny, prostaglandyny, kolagenaza, metaloproteinazy;
• stadium późne, które charakteryzuje się mutacjami somatycznymi i defektami apoptozy komórek błony maziowej.

Etiologia RZS jest nieznana. co uniemożliwia prowadzenie skutecznej terapii etiotropowej. Dlatego leczenie RZS pozostaje jednym z najtrudniejszych problemów współczesnej medycyny klinicznej i farmakologii. Jednak rozszyfrowanie mechanizmów patogenetycznych leżących u podstaw reumatoidalnego zapalenia stało się podstawą do opracowania koncepcji „terapia patogenetyczna (podstawowa)” który powstał ponad 10 lat temu. Wśród „podstawowych” znajduje się duża liczba leków różniących się budową chemiczną i właściwościami farmakologicznymi. Łączy je zdolność, w większym lub mniejszym stopniu i poprzez różne mechanizmy, do tłumienia stanu zapalnego i/lub patologicznej aktywacji układu odpornościowego. Postęp, jaki dokonał się w leczeniu RZS w ostatnich latach, jest bardzo dobrze widoczny przy porównaniu opublikowanych w 1996 i 2002 roku Międzynarodowych Wytycznych (American College of Rheumatology) dotyczących farmakoterapii RZS. W tym czasie opracowano nowe leki „objawowe” (inhibitory COX-2) i podstawowe (leflunomid, „antycytokiny”) (ryc. 3), a co najważniejsze, koncepcja „wczesnej” agresywnej terapii RZS wyraźniej sformułowane.

Ryż. 3. Nowoczesna farmakoterapia reumatoidalnego zapalenia stawów

Leczenie reumatoidalnego zapalenia stawów

Główne zadania farmakoterapii RZS przedstawiono na rycinie 4. W ostatnich latach stało się to szczególnie oczywiste największe tempo narastania zmian rentgenowskich w stawach obserwuje się właśnie we wczesnych stadiach RZS , co koreluje ze złym rokowaniem. Ponieważ stosowanie „podstawowych” leków w „wczesnym” RZS pozwala na modyfikację przebiegu choroby, leczenie RZS (a także wielu innych przewlekłych chorób człowieka, takich jak cukrzyca, nadciśnienie tętnicze, choroba wieńcowa itp. ) należy rozpocząć jak najwcześniej, najlepiej w ciągu pierwszych 3 miesięcy od postawienia wiarygodnego rozpoznania RZS (ryc. 5). Jest to szczególnie ważne u pacjentów z czynnikami ryzyka złego rokowania, do których należą wysokie miana czynnika reumatoidalnego, wyraźny wzrost OB, uszkodzenie ponad 20 stawów, obecność objawów pozastawowych (guzki reumatoidalne, zespół Sjögrena, zapalenie nadtwardówki i zapalenie twardówki, śródmiąższowa choroba płuc, zapalenie osierdzia, układowe zapalenie naczyń, zespół Felty'ego). Na przykład u pacjentów seropozytywnych z zapaleniem wielostawowym na początku choroby prawdopodobieństwo ciężkiego nadżerkowego uszkodzenia stawów w ciągu pierwszych dwóch lat choroby jest niezwykle wysokie (70%).

Ryż. 4. Zadania terapii reumatoidalnego zapalenia stawów

Ryż. 5. Znaczenie wczesnej agresywnej terapii reumatoidalnego zapalenia stawów

Jednocześnie należy zwrócić uwagę na trudności w diagnostyce różnicowej „wczesnego” RZS (< 6-12 мес от начала симптомов) от ряда других ревматических и неревматических заболеваний (грипп, краснуха, парвовирус В19, корь, гепатит, лайм-боррелиоз, серонегативные спондилоартропатии, микрокристаллические артриты, ревматическая лихорадка, СЗСТ, остеоартроз, ревматическая полимиалгия, системные васкулиты, опухолевый артрит и др.), которые могут начинаться с «ревматоидоподобного» поражения суставов. Ниже суммированы клинические и лабораторные признаки, позволяющие заподозрить дебют РА, при наличии которых пациент должен быть незамедлительно направлен на консультацию к врачу-ревматологу (рис. 6). После постановки достоверного диагноза РА (рис. 7) всем больным необходимо провести базовое клиническое (рис. 8), лабораторное и инструментальное (рис. 9) обследование.

Ryż. 6. Objawy kliniczne sugerujące reumatoidalne zapalenie stawów

Ryż. 7. Kryteria rozpoznania reumatoidalnego zapalenia stawów

Ryż. 8. Badanie kliniczne pacjentów z reumatoidalnym zapaleniem stawów

Ryż. 9. Badanie laboratoryjne i instrumentalne pacjentów z reumatoidalnym zapaleniem stawów

Podczas każdej wizyty reumatolog powinien ocenić aktywność choroby (ryc. 10). Opracowano międzynarodowe kryteria skuteczności terapii i remisji klinicznej. Zgodnie z kryteriami American College of Rheumatology (ACR), 20% poprawa (ACR20) w skali obrzękniętych i bolesnych stawów może świadczyć o skuteczności terapii wraz z 20% poprawą 3 z 5 następujących parametrów: ogólna ocena skuteczności leczenia w ocenie lekarza i pacjenta, ocena natężenia bólu w ocenie pacjenta, ocena stopnia niepełnosprawności oraz wskaźniki „ostrej fazy” (ryc. 11). Ocena progresji radiologicznej metodą Sharpa pozwala ocenić wpływ terapii na przebieg choroby (ryc. 12).

Ryż. 10. Ocena działania reumatoidalnego zapalenia stawów

Ryż. 11. Kryteria skuteczności leczenia (ACR20 / ACR50 / ACR70)

Ryż. 12. Zmodyfikowana metoda Sharpa

Niesteroidowe leki przeciwzapalne

Ogólny plan leczenia pacjentów z RZS przedstawiono na rycinie 13. Główną metodą leczenia objawowego RZS jest wyznaczanie niesteroidowych leków przeciwzapalnych. (NLPZ) w celu zmniejszenia bólu i stanu zapalnego stawów . Konwencjonalnie NLPZ dzieli się na krótkotrwałe (diklofenak, ketoprofen, lornoksykam (Xephocam) itd.) (< 6 часов) и длительно-живущие (пироксикам, напроксен и др.) (> 6 godzin). Jednak nie ma wyraźnego związku między okresem półtrwania NLPZ w osoczu a jego skutecznością kliniczną. „Krótkotrwałe” leki mogą gromadzić się przez długi czas iw dużym stężeniu w obszarze zapalenia, na przykład w jamie stawowej. Dlatego jedna lub dwie dawki „krótkotrwałych” leków są często tak samo skuteczne jak dawki wielokrotne. Przy wyborze NLPZ należy wziąć pod uwagę szereg czynników: skuteczność, tolerancję, bezpieczeństwo i koszt leków. U pacjentów z czynnikami ryzyka powikłań ze strony przewodu pokarmowego lekami z wyboru są tzw. selektywne inhibitory cyklooksygenazy (COX)-2. Ograniczeniem monoterapii NLPZ jest to, że leki te rzadko całkowicie hamują objawy kliniczne zapalenia stawów, nie wpływają na postęp uszkodzenia stawów i powodują działania niepożądane, zwłaszcza u osób w podeszłym wieku. Czynniki ryzyka wystąpienia działań niepożądanych ze strony przewodu pokarmowego obejmują starszy wiek (powyżej 75 lat), „owrzodzenie” w wywiadzie, jednoczesne stosowanie glikokortykosteroidów, ciężkie choroby współistniejące, duże dawki NLPZ lub jednoczesne stosowanie kilku leków. W profilaktyce i leczeniu zmian żołądkowo-jelitowych wywołanych przez NLPZ można stosować blokery receptora histaminowego H2 (tylko w dużych dawkach), inhibitory pompy protonowej i mizoprostol. Należy podkreślić, że choć objawy niestrawności, które bardzo często występują podczas przyjmowania NLPZ, są często powstrzymywane przez małe dawki blokerów receptora histaminowego H2, to ich stosowanie nie tylko nie zmniejsza, ale może nawet zwiększać ryzyko ciężkich powikłań przewodu pokarmowego (perforacje, perforacje wrzodowe i krwawienia z żołądka). Chociaż selektywne inhibitory COX-2 znacznie rzadziej powodują uszkodzenia przewodu pokarmowego niż „standardowe” NLPZ, podczas ich podawania mogą wystąpić również działania niepożądane, w tym objawy niestrawności, spowolnienie gojenia się wrzodów żołądka i dwunastnicy, zatrzymanie płynów, podwyższone ciśnienie krwi. Ponadto w jednym badaniu wykazano, że u pacjentów z RZS leczonych selektywnym inhibitorem COX-2 (rofekoksybem) częściej występowały powikłania zakrzepowe (zawał mięśnia sercowego) niż u pacjentów leczonych naproksenem. Jednak dane z innych badań sugerują, że stosowanie innych selektywnych inhibitorów COX-2 – meloksykamu i celekoksybu nie prowadzi do zwiększenia częstości zakrzepicy sercowo-naczyniowej w porównaniu z pacjentami przyjmującymi „standardowe” NLPZ. Stosowanie zarówno „standardowych” NLPZ, jak i selektywnych inhibitorów COX-2 należy prowadzić ze szczególną ostrożnością u pacjentów ze zmniejszoną objętością wewnątrznaczyniową lub obrzękiem związanym z zastoinową niewydolnością serca, zespołem nerczycowym, marskością wątroby oraz ze wzrostem stężenia kreatyniny powyżej 2,5 mg %.

Ryż. 13. Postępowanie z chorymi na reumatoidalne zapalenie stawów

Glikokortykosteroidy

Leczenie niskim (< 10 мг/сут) дозами глюкокортикоидов (ГКС) нередко pozwala na odpowiednią kontrolę zapalenia reumatoidalnego , nie gorszy pod tym względem od „podstawowych” leków przeciwreumatycznych o akceptowalnym profilu toksyczności, zmniejszenie szybkości progresji radiologicznej u pacjentów z „wczesnym” aktywnym RZS (zwłaszcza w połączeniu z metotreksatem). Powołanie GKS jest szczególnie wskazane u pacjentów, którzy nie reagują na NLPZ lub mają przeciwwskazania do ich powołania w odpowiedniej dawce. Niestety, u wielu pacjentów próba odstawienia GKS prowadzi do zaostrzenia zapalenia błony maziowej, nawet pomimo stosowania „podstawowych” leków, czyli rozwija się funkcjonalne uzależnienie od glikokortykosteroidów.

Leczenie niskim (< 10 мг/сут) дозами глюкокортикоидов (ГКС) нередко, не уступая в этом отношении «базисным» противоревматическим препаратам приемлемым профилем токсичности, снижением скорости рентгенологического прогрессирования у больных с «ранним» активным РА (особенно при сочетанном применении с метотрексатом). Особенно показано назначение ГКС у пациентов, не отвечающих на НПВП или имеющих противопоказания для их назначения в адекватной дозе. К сожалению, у многих пациентов попытка отмены ГКС приводит к обострению синовита, даже несмотря на использование «базисных» препаратов, то есть развивается функциональная глюкокортикоидная зависимость.

Terapia pulsacyjna GCS (metyloprednizolon, deksametazon) pozwala osiągnąć szybkie (w ciągu 24 godzin), ale krótkotrwałe (3-12 tygodni) zahamowanie aktywności procesu zapalnego, nawet u pacjentów opornych na wcześniejszą terapię. Nie udowodniono jednak wpływu terapii pulsacyjnej na radiologiczną progresję uszkodzeń stawów.

Miejscowa terapia kortykosteroidami ma drugorzędne znaczenie. Jego celem jest stłumienie aktywnego zapalenia błony maziowej na początku choroby i jej zaostrzeń w 1 lub więcej stawach, poprawa funkcji stawów. Jednak glikokortykosteroidy działają tylko na proces miejscowy (a RZS jest chorobą ogólnoustrojową) i powodują tylko chwilową poprawę. Najskuteczniejsze przedłużone glukokortykoidy (triamcynolon, metyloprednizolon), a zwłaszcza betametazon. Należy pamiętać, że nie każde zaostrzenie monoartrozy w RZS jest związane z aktywnością samej choroby, może to być przejaw infekcyjnego lub mikrokrystalicznego zapalenia stawów. Nie zaleca się powtarzania wstrzyknięć kortykosteroidów do tego samego stawu częściej niż raz na trzy miesiące. Konieczność częstszych wstrzyknięć może odzwierciedlać nieadekwatność „podstawowej” terapii.

Chociaż pacjenci z RZS mają tendencję do rozwoju osteoporozy niezależnie od leczenia glikokortykosteroidami, pacjenci otrzymujący nawet małe dawki doustnych kortykosteroidów mają zwiększone ryzyko złamań osteoporotycznych. Narzuca to konieczność okresowego oznaczania gęstości mineralnej kości (BMD) metodami densytometrii kości (mniej więcej raz na 12 miesięcy) oraz obowiązkową receptę wapnia (1500 mg) i cholekalcyferolu (400-800 IU dziennie) od momentu GKS administracja. Przy niewystarczającej skuteczności wskazane jest stosowanie innych leków przeciw osteoporozie, takich jak bisfosfoniany i kalcytonina.

Terapia podstawowa

Stwierdzono skuteczność leków „podstawowych” w postaci terapii mono- (tab. 1) lub skojarzonej (tab. 2) w zakresie opanowania objawów uszkodzenia stawów, pozytywnego wpływu na progresję radiologiczną, stan funkcjonalny i jakość życia. ściśle udowodnione w procesie badań kontrolowanych placebo. Uważa się, że ich stosowanie może obniżyć całkowity koszt opieki medycznej nad pacjentami, a wcześnie rozpoczęta odpowiednia „podstawowa” terapia może wydłużyć życie chorych na RZS. Wskazania do natychmiastowego (w ciągu 3 miesięcy) przepisania leków „podstawowych”. to RZS, w którym pomimo stosowania NLPZ w odpowiednich dawkach utrzymują się bóle stawów, poranna sztywność (lub ogólne złe samopoczucie), czynne zapalenie błony maziowej, utrzymujący się wzrost OB lub CRP i/lub objawy nadżerkowego uszkodzenia stawów.

Charakterystykę leków „podstawowych” stosowanych w leczeniu RZS przedstawiono w tabelach 3 i 4. Terapia „podstawowa” zmniejsza zapotrzebowanie na NLPZ i glikokortykosteroidy (a co za tym idzie prawdopodobieństwo wystąpienia działań niepożądanych występujących podczas leczenia tymi lekami ), poprawia jakość życia i odległą prognozę. Do „wad” terapii podstawowej należy zaliczyć konieczność uważnego monitorowania rozwoju działań niepożądanych (tab. 5-7).

Wybór jednego lub drugiego „podstawowego” leku zależy od wielu czynników subiektywnych i obiektywnych i powinien być jak najbardziej zindywidualizowany. Niestety stosunkowo niewiele badań poświęcono porównaniu skuteczności i bezpieczeństwa różnych leków „podstawowych” oraz terapii skojarzonej z kilkoma lekami „podstawowymi”. U kobiet w wieku rozrodczym podczas przyjmowania większości leków „podstawowych” konieczna jest skuteczna antykoncepcja, aw przypadku ciąży lub karmienia piersią należy zmodyfikować schemat przyjmowania leków „podstawowych”.

Biorąc pod uwagę wysokie bezpieczeństwo, wielu reumatologów woli rozpocząć „podstawową” terapię od wizyty hydroksychlorochina Lub sulfasalazyna , którego skuteczność (zwłaszcza u pacjentów z „wczesnym” RZS) przy umiarkowanej aktywności została udowodniona w wielu badaniach. Chociaż monoterapia hydroksychlorochiną nie spowalnia radiologicznej progresji choroby stawów, ogólnie jest skuteczna w poprawie długoterminowego rokowania choroby. Sulfasalazyna hamuje stany zapalne szybciej niż hydroksychlorochina w pierwszym miesiącu terapii. Ponadto na tle leczenia obserwuje się spowolnienie radiologicznego postępu choroby. Działania niepożądane w postaci nudności i bólu brzucha są umiarkowane i zwykle rozwijają się w ciągu pierwszych kilku miesięcy terapii. Częstotliwość działań niepożądanych zmniejsza się wraz z powolnym zwiększaniem dawki leku. Jednak leukopenia i inne poważniejsze działania niepożądane mogą wystąpić w dowolnym momencie leczenia, co wymaga okresowych badań laboratoryjnych. W przypadku braku efektu klinicznego w ciągu 4 miesięcy konieczne jest przepisanie innego „podstawowego” leku.

U pacjentów z „aktywnym” RZS lub z czynnikami ryzyka złego rokowania lekiem z wyboru jest metotreksat , który ma najkorzystniejszy stosunek skuteczności do toksyczności. Pozwala to uznać ją za „złoty standard” farmakoterapii RZS podczas testowania skuteczności i bezpieczeństwa nowych „podstawowych” leków. Istnieją dowody na to, że ponad 50% pacjentów z RZS może przyjmować metotreksat przez ponad 3 lata, czyli znacznie więcej niż inne „podstawowe” leki. Na ogół przerwanie leczenia metotreksatem częściej wiąże się z wystąpieniem działań niepożądanych niż z niepowodzeniem leczenia. Częstość występowania wielu działań niepożądanych (zapalenie jamy ustnej, nudności, biegunka, łysienie) można zmniejszyć, przepisując kwas foliowy, bez utraty skuteczności. Względnymi przeciwwskazaniami do powołania metotreksatu są choroby wątroby, znaczne zaburzenia czynności nerek, choroby płuc i nadużywanie alkoholu. Chociaż najczęstszym działaniem niepożądanym jest zwiększenie aktywności enzymów wątrobowych, ryzyko ciężkiego uszkodzenia wątroby jest niskie. Biopsja wątroby jest wskazana tylko u pacjentów z utrzymującym się zwiększeniem aktywności enzymów wątrobowych po odstawieniu leku.

Pacjenci z przeciwwskazaniami do leczenia metotreksatem, u których leczenie metotreksatem (do 25 mg/tydz.) nie daje stabilnej poprawy klinicznej lub rozwijają się działania niepożądane, wskazane jest wyznaczenie nowego leku „podstawowego” leflunomid , czynniki „biologiczne”. , lub inne „podstawowe” leki w postaci monoterapii lub terapii skojarzonej (ryc. 14). Zmniejszenie aktywności RZS i spowolnienie progresji radiologicznej podczas leczenia leflunomidem wyraża się w takim samym stopniu jak w przypadku metotreksatu. Ponadto leflunomid może być z powodzeniem stosowany w skojarzeniu z metotreksatem u pacjentów, u których monoterapia metotreksatem nie jest wystarczająco skuteczna. Jednak u pacjentów otrzymujących terapię skojarzoną metotreksatem i leflunomidem znacznie częściej obserwuje się zwiększenie stężenia enzymów wątrobowych niż podczas monoterapii leflunomidem. Należy pamiętać, że ponieważ metabolizm leflunomidu zależy od krążenia w wątrobie, lek ten ma bardzo długi okres półtrwania i może być zatrzymywany w organizmie przez ponad 2 lata. W celu jej eliminacji zaleca się stosowanie cholestyraminy. Przeciwwskazaniami do stosowania leflunomidu są choroby wątroby, niedobory odporności, stosowanie rimfapicyny, która powoduje wzrost stężenia leflunomidu.

Ryż. 14. Postępowanie z chorymi na reumatoidalne zapalenie stawów z niepowodzeniem metotreksatu

Sole złota należą do skutecznych leków w leczeniu RZS. D-penicylamina i cyklosporyna A są obecnie stosowane rzadziej, głównie ze względu na skutki uboczne. Na przykład na tle D-penicylaminy opisano rozwój zespołów autoimmunologicznych (myasthenia gravis, zespół Goodpasture'a, zapalenie wielomięśniowe). Długotrwałe stosowanie cyklosporyny A jest ograniczone rozwojem nadciśnienia tętniczego i zależnej od dawki dysfunkcji nerek, która czasami utrzymuje się po odstawieniu leku. Ponadto wiele leków może powodować wzrost poziomu cyklosporyny A w surowicy krwi, a tym samym przyczyniać się do jej nefrotoksyczności. Dlatego cyklosporynę A zaleca się stosować głównie u chorych na RZS „opornych” na inne „podstawowe” leki.

Terapia „antycytokinowa”.

Jedno z najbardziej uderzających osiągnięć farmakoterapii RZS wiąże się z opracowaniem zasadniczo nowej grupy leków, zwanych środkami „biologicznymi”, których mechanizm działania jest związany z hamowaniem syntezy „pro- cytokiny zapalne – TNF-a i IL-1, odgrywające, jak już wspomniano, fundamentalną rolę w immunopatogenezie RZS. Obecnie w leczeniu RZS stosuje się 3 grupy leków, z czego 2 to przeciwciała monoklonalne (mAb) przeciwko TNF-a - infliksymab (Remicade) oraz rekombinowany rozpuszczalny receptor TNF-α połączony z fragmentem Fc IgG (Etanercept) – hamują syntezę i działanie biologiczne TNF-α oraz rekombinowany rozpuszczalny antagonista IL-1 (Anakinra), który hamuje funkcjonalną aktywność IL-1 . Uzyskano dane, że zastosowanie biologicznych inhibitorów TNF-a i IL-1 może zmniejszyć aktywność procesu immunopatologicznego i osiągnąć efekt kliniczny, poprawić jakość życia i spowolnić radiograficzną progresję uszkodzeń stawów, nawet u pacjentów którzy są oporni na wcześniejszą terapię standardowymi lekami „podstawowymi”. Wszystkie leki są skuteczne w połączeniu z metotreksatem u pacjentów z aktywnym RZS, którzy nie reagują na monoterapię metotreksatem. Infliksymab jest dopuszczony do stosowania w połączeniu z metotreksatem oraz Etanerceptem i Anakinrą – w monoterapii lub w połączeniu z innymi lekami „podstawowymi”, z wyjątkiem „biologicznych” inhibitorów TNF-α.

Procedury pozaustrojowe

W kompleksowym leczeniu ciężkiego RZS opornego na standardowe „podstawowe” leczenie wskazane jest przepisanie różnych procedur pozaustrojowych, m.in. plazmafereza I immunoadsorpcja przy użyciu białka gronkowca A .

Terapia skojarzona

Ponieważ monoterapia lekami „podstawowymi” w wielu przypadkach nie pozwala na kontrolę progresji RZS, kwestia możliwości stosowania terapia skojarzona z kilkoma „podstawowymi” lekami (Tabela 2). Najlepiej przebadanymi kombinacjami są cyklosporyna i metotreksat oraz „potrójna” terapia metotreksatem, sulfasalazyną i hydroksychlorochiną. Należy jednak podkreślić, że chociaż skojarzenie cyklosporyny z metotreksatem jest skuteczniejsze niż monoterapia metotreksatem, to przy jego długotrwałym stosowaniu u części pacjentów odnotowano rozwój nadciśnienia tętniczego i wzrost stężenia kreatyniny.

Bardziej obiecującym kierunkiem w leczeniu RZS wydaje się być terapia skojarzona z lekami „podstawowymi” (metotreksat, leflunomid) i „biologicznymi” (infliksymab itp.).

Leczenie niefarmakologiczne

Aby zapobiec postępowi deformacji stawów, należy zmienić stereotyp aktywności ruchowej. Na przykład, aby zapobiec rozwojowi odchylenia łokciowego, ręka powinna wykonywać zgięcie promieniowe, a nie łokciowe: otwórz kran i przekręć klucz w zamku nie prawą ręką, ale lewą ręką itp. Ważny składnik RZS leczenie jest fizjoterapia . Przy niewielkiej lub umiarkowanej aktywności wskazane są różne metody. fizjoterapia , zwłaszcza napromienianie laserowe dotkniętych stawów. Leczenie sanatoryjne jest wskazane tylko u chorych z minimalną aktywnością RZS lub w okresie remisji. Jak zasiłek ortopedyczny stosuje się ortezy - specjalne termoplastyczne wkładki noszone podczas snu i utrzymujące staw w prawidłowej pozycji. Szerokie zastosowanie ma protetyka stawów biodrowych i kolanowych oraz chirurgiczne leczenie deformacji dłoni i stóp.

Tym samym w ciągu ostatnich 5 lat dokonał się znaczący postęp w leczeniu RZS, znacznie większy niż we wszystkich poprzednich latach. Mamy nadzieję, że praktyczne wykorzystanie przedstawionych zaleceń, opartych na międzynarodowych doświadczeniach w leczeniu RZS i „medycynie opartej na faktach”, znacząco poprawi rokowanie w tej poważnej chorobie.

Literatura:

1. Nasonow E.L. Terapia przeciwzapalna przy bólach reumatycznych. Moskwa, Wydawnictwo M-CITY, 1996, 345 s.

2. Nasonow E.L. Niesteroidowe leki przeciwzapalne (Perspektywy zastosowania w medycynie) Moskwa, Anko, 2000 Moskwa,

3. Nasonov E.L. Niesteroidowe leki przeciwzapalne w chorobach reumatycznych: standardy leczenia raka piersi, 2001; 9, 7-8; 265-270.

4. Nasonow E.L. Perspektywy farmakoterapii zapalnych chorób reumatycznych: przeciwciała monoklonalne przeciwko czynnikowi martwicy nowotworów. RMJ, 2001, 9, 7-9, 280-284

5. Nasonov ED, Skripnikova I.A., Nasonova VA. Problem osteoporozy w reumatologii. Moskwa. STIN, 1997; 429 stron

6. Sigidin Ya.A., Lukina G.V. Reumatoidalne zapalenie stawów Moskwa, „ANKO”, 2001, 328 stron.

7. Harris E.D. Jr. Reumatoidalne zapalenie stawów: patofizjologia i implikacje dla terapii. N. angielski J. Med., 1990;322:1277-1289

8. Komitet ad hoc American College of Rheumatology ds. wytycznych klinicznych. Wytyczne dotyczące postępowania w reumatoidalnym zapaleniu stawów. Arthritis Rheum., 1996;39:713-722.

9. Komitet ad hoc American College of Rheumatology ds. wytycznych klinicznych. Wytyczne dotyczące monitorowania terapii lekowej w reumatoidalnym zapaleniu stawów. zapalenie stawów Rheum., 1996;39:723-731.

10. Podkomitet American College of Rheumatology ds. wytycznych dotyczących reumatoidalnego zapalenia stawów. Wytyczne dotyczące postępowania w reumatoidalnym zapaleniu stawów. Aktualizacja z 2002 roku. Zapalenie stawów Reumatyzm.2002;46:328-346.

Zażywanie narkotyków, które rozpoczęło się wraz z pojawieniem się medycyny, przez niemal całą jej historię (aż do XX wieku) miało charakter empiryczny. Przesłanki do powstania naukowych podstaw farmakoterapii pojawiły się dopiero w XIX wieku. w związku z pojawieniem się farmakologii eksperymentalnej i rozwojem kierunku funkcjonalnego w badaniach klinicznych, a także dzięki sukcesom mikrobiologii i chemii, które stały się podstawą narodzin chemioterapii. w XX wieku postęp naukowo-techniczny zmienił jakościowo rozwój nauk medycznych, w tym farmakologii, zdeterminował tworzenie i produkcję nowych preparatów farmakologicznych na niespotykaną dotąd skalę, zróżnicowanych w spektrum działania i nasileniu oddziaływania na różne funkcje organizmu, a także na dynamikę procesów patologicznych. Jednocześnie dyscypliny kliniczne zwróciły się ku rozbudowanemu arsenałowi narzędzi technicznych do diagnostyki funkcjonalnej i laboratoryjnej, które umożliwiły obiektywną ocenę i monitorowanie działania leków w warunkach klinicznych. Na tym etapie rozwój farmakologii klinicznej przyczynił się do postępu farmakoterapii (zob. Farmakologia kliniczna), którego jednym z założycieli w naszym kraju był B.E. Votchal.

Naukowe zasady współczesnej farmakoterapii powstają na podstawie danych farmakologicznych dotyczących interakcji leków z organizmem, przede wszystkim ich farmakodynamika I farmakokinetyka, cechy, które bada farmakologia kliniczna u chorego, dane z różnych nauk medycznych ujawniające patologiczną fizjologię i biochemiczną (biofizyczną) istotę procesów składających się na patogenezę choroby, a także dane z dyscyplin klinicznych, które badają odbicia tych procesów na objawach choroby, których dynamika może być kryterium oceny klinicznej jakości i stopnia osiągniętego efektu farmakologicznego.

Taktykę stosowania leku potwierdzają dane dotyczące mechanizmu jego działania, biodostępności (wchłaniania), dystrybucji w tkankach i eliminacji z organizmu.

Dla ograniczonej liczby stosowanych leków efekt farmakologiczny jest nieswoistym wynikiem właściwości fizycznych lub chemicznych leku (np. bezpośrednie oddziaływanie chemiczne leku z dowolną substancją (na przykład wiązanie nadmiaru miedzi przez chelaty z dystrofią wątrobowo-mózgową) lub włączenie części struktury chemicznej leku do biomolekuły (na przykład synteza metylonoradrenaliny, gdy metylodopa jest wprowadzony do organizmu). W przypadku zdecydowanej większości leków charakter efektu farmakologicznego rozpatrywany jest w ramach teorii receptorowej, która zakłada mniej lub bardziej selektywne oddziaływanie cząsteczki leku z biomolekułami (najczęściej z enzymami na błonach biologicznych) pełniącymi określone funkcję w metabolizmie lub regulacji niektórych czynności. Prawdopodobieństwo interakcji jest tym większe, im większe jest stężenie leku w środowisku jego interakcji z receptorami. Stężenie, które zapewnia efekt farmakologiczny wystarczający do realizacji efektu terapeutycznego, odpowiada stężeniu terapeutycznemu. Jeżeli oczekiwany efekt farmakologiczny w wyniku interakcji z receptorami jest spodziewany w obrębie jednego narządu (mózg, serce, nerki itp.), to ten narząd można uznać za cel działania leku.

Stężenie leku w strefie jego reagowania z receptorami, a także jego dystrybucja w organizmie i wydalanie zależą od dawki leku, jego biodostępności przy wybranej drodze podania do organizmu (tj. w drodze do miejsca działania przez różne bariery – ściany przewodu pokarmowego, naczynia włosowate, media śródmiąższowe, błony komórkowe itp.), na właściwości transportu, zdolność wiązania się z białkami osocza i metabolizmu. Transport leków przez różne bariery może być bierny (wzdłuż gradientu stężenia substancji) i aktywny (z wydatkowaniem energii na przenoszenie cząsteczek leku przez błony). Biernie transportowane są leki rozpuszczalne w tłuszczach, które z łatwością przenikają przez warstwę lipidową błon komórkowych, a także nieelektrolity i niezjonizowane cząsteczki kwasów i zasad. Dystrybucja leku w organizmie zależy od przepuszczalności dla niego barier histohematycznych i tak zwanej objętości dystrybucji (patrz. Farmakokinetyka). W przypadku leków, które prawie całkowicie wiążą się z białkami osocza (digitoksyna, butadion itp.), Objętość dystrybucji jest prawie równa objętości osocza, a tylko niewielka część całkowitej ilości podanego leku dostaje się do tkanek. Przy łącznym stosowaniu leków konkurujących o wiązanie z białkami osocza jeden lek może zostać wyparty z tego wiązania przez inny, a cząsteczki uwolnionego leku mogą przedostać się do tkanek, co może spowodować nasilenie działania farmakologicznego i toksycznego.

Głównym miejscem metabolizmu leku są komórki wątroby, a wydalanie odbywa się głównie przez nerki (poprzez filtrację w kłębuszkach nerkowych i aktywne wydalanie przez nabłonek kanalików nerkowych) oraz przez przewód pokarmowy. W komórkach wątroby leki ulegają enzymatycznemu utlenianiu lub redukcji z wytworzeniem metabolitów, z których wiele następnie tworzy związki z kwasami glukuronowym, siarkowym, octowym, glicyną, które są praktycznie pozbawione aktywności biologicznej i są szybko wydalane przez nerki.

Utrzymanie stabilnego stężenia leku w obszarach jego interakcji z receptorami (zwykle związanej z jego stężeniem w osoczu krwi) zapewnia wprowadzanie leku do organizmu z taką samą szybkością, jak jego eliminacja. Ten ostatni spowalnia w chorobach wątroby i nerek. Znane są leki, które indukują aktywność enzymów mikrosomalnych wątroby i tym samym przyspieszają własny metabolizm (meprotan, sibazon itp.) oraz metabolizm innych leków (fenobarbital, progesteron itp.), a także supresory metaboliczne (etaperazyna, chloramfenikol, PASK itp.). Ich łączne stosowanie z innymi lekami może zmienić szybkość eliminacji tych ostatnich.

U różnych osób te same dawki leków często powodują efekty farmakologiczne o różnym stopniu, a czasem jakości, co podkreśla rolę reaktywności organizmu w powstawaniu tych efektów. Aby scharakteryzować reakcje organizmu na lek, stosuje się takie pojęcia, jak wrażliwość na lek, która charakteryzuje się progowymi dawkami leku, które powodują początkowe reakcje, a także oporność lub oporność na lek - znaczny spadek lub brak efektu farmakologicznego przy stosowaniu maksymalnej dopuszczalnej dawki.

Rozwój farmakoterapii charakteryzuje się jej poprawą w stosunku do niektórych postaci nozologicznych (np. farmakoterapia przeciwreumatyczna), procesów patologicznych (farmakoterapia stanów zapalnych, dystrofii itp.), a także zespołów (np. farmakoterapia przeciwwstrząsowa, udrażniająca), co odpowiada zadaniu leczenia chorób, a nie konkretnego pacjenta. Znajduje to odzwierciedlenie w klasyfikacjach farmakologicznych leki, w szczególności zgodnie z ich ogniskiem nozologicznym (np. ich klinicznie najbardziej znaczący efekt farmakologiczny (na przykład leki kardiotoniczne, diuretyki, środki wykrztuśne itp.). Ten kierunek rozwoju farmakoterapii ma pewne zalety, przede wszystkim ze względu na możliwość uogólnienia jej rzeczywistych problemów i wykorzystania modeli eksperymentalnych do ich rozwiązywania, nie wyklucza to jednak konieczności wypracowania podstaw indywidualizacji farmakoterapii w praktycznym zastosowaniu u konkretnego pacjenta.

Podstawowe zasady i elementy taktyki farmakoterapii. Większość zasad farmakoterapii pokrywa się z zasadami terapii w ogóle, do głównych należą zasady bezpieczeństwa (leczenie nie powinno być bardziej niebezpieczne niż sama choroba), racjonalności, sterowalności i indywidualizacji.

Wymóg bezpieczeństwa leczenia jest szczególnie istotny w przypadku nowoczesnej farmakoterapii, którą prowadzi się lekami o dużej aktywności, często pluripotencjalnymi w stosunku do różnych funkcji organizmu i nie zawsze dającymi się przewidzieć odległymi konsekwencjami ich stosowania. Dlatego pierwszym z pytań, jakie pojawia się przy przepisywaniu leczenia, jest właśnie kwestia samej konieczności ingerencji w lek w przebiegu choroby. Po stwierdzeniu takiej potrzeby wypisanie leku jest możliwe, jeżeli prawdopodobieństwo jego efektu terapeutycznego przewyższa prawdopodobieństwo wystąpienia niepożądanych skutków jego stosowania.

Uzasadnione wątpliwości co do bezpieczeństwa stosowania jakiegokolwiek leku (zob. Skutki uboczne leków) określają strategiczną zasadę leczenia, którą można sformułować jako zasadę minimalizacji farmakoterapii. Polega ona na ograniczeniu zakresu farmakoterapii w całym kompleksie leczenia pacjenta jedynie ilością i czasem stosowania leków, bez których leczenie jest albo niemożliwe (niewystarczająco skuteczne), albo wymaga stosowania bardziej „niebezpiecznych” niż farmakoterapia, metody leczenia. Urzeczywistnieniu tej zasady sprzyja prawidłowa ocena możliwości przynajmniej częściowego zastąpienia farmakoterapii takimi nielekowymi metodami leczenia wątroby jak: fizjoterapia, balneoterapia, klimatoterapia, psychoterapia, refleksologia itd.

Zasada racjonalności zakłada optymalny stosunek skuteczności i bezpieczeństwa farmakoterapii, dzięki któremu zapewniony jest maksymalny możliwy efekt terapeutyczny leków przy jak najmniejszym ryzyku ich działań niepożądanych. Zasada racjonalności leży u podstaw konstrukcji taktyki farmakoterapii w określonej sytuacji klinicznej, której analiza pozwala uzasadnić wybór najodpowiedniejszego leku (kombinacji leków), postaci dawkowania, dawki i drogi podania leku do organizmu, a także przewidywania czasu trwania farmakoterapii. Tę ostatnią określa się biorąc pod uwagę nie tylko oczekiwaną dynamikę choroby, ale także oczekiwaną dynamikę efektu farmakologicznego oraz możliwość powstawania różnych typów uzależnienie od narkotyków. W przypadku wskazań do łącznego stosowania kilku leków zasada racjonalności polega na medycznej ocenie porównawczej istotności tych wskazań w celu ograniczenia liczby przepisanych leków (zasada ekonomicznej farmakoterapii). Zatem możliwość terapii etiotropowej lub powołania środków, które przerywają patogenezę leżącego u podstaw procesu patologicznego (zapalenie, reakcja alergiczna itp.) Może w niektórych przypadkach wyeliminować lub zminimalizować potrzebę stosowania środków objawowych lub leków działających na wtórnie ogniwa patogenezy.

Farmakoterapia musi być kontrolowany. Zasada ta przewiduje ciągłą analizę medyczną i ocenę zarówno oczekiwanych, jak i nieprzewidzianych skutków stosowania leku, co pozwala na terminowe korygowanie wybranej taktyki leczenia poprzez zmianę dawki i sposobu podawania leku, zastąpienie nieskutecznego leku powodującego skutki uboczne lekiem inny itp. Zapewnienie tej zasady opiera się na stosowaniu obiektywnych kryteriów i metod oceny jakości i stopnia efektu terapeutycznego oraz wczesnego wykrywania działań niepożądanych i ubocznych leków. Zgodnie z tą zasadą należy unikać stosowania leków, których efektu nie można ocenić w oczekiwanym czasie ze względu na brak jasnych kryteriów jego osiągnięcia.

Zasada indywidualizacji farmakoterapii nie we wszystkich przypadkach jest jeszcze możliwa do zrealizowania, dlatego intensywny rozwój naukowych przesłanek do jej zatwierdzenia jest jedną z głównych cech współczesnego podejścia do farmakoterapii. Uwzględnienie indywidualnych różnic w działaniu leków w zależności od stanu pacjenta i charakterystyki patogenezy choroby daje wg B.E. Watchala (1965), podstawa walki z największą wadą farmakoterapii – szablonem. Ułatwia to również ujawnienie wzorców, które określają zmienność farmakokinetyki leku w zależności od cech genetycznych osobników (zob. Farmakogenetyka), wiek pacjenta, a także postać patologii i specyficzne warunki stosowania leku (faza procesu patologicznego, interakcja leków złożonych itp.). Praktyczna realizacja zasady indywidualizacji charakteryzuje najwyższy stopień opanowania metody farmakoterapii, determinuje ją rozległość myślenia klinicznego, wysoki poziom ogólnych kwalifikacji terapeutycznych lekarza, a także zależy od kompletności informacji o interakcji leku z organizmem pacjenta.

Zgodnie z przedstawionymi zasadami do głównych elementów taktyki racjonalnej farmakoterapii u konkretnego pacjenta należy określenie wskazań do farmakoterapii, wybór leku, sposobów i środków jego podawania, ustalenie dawki, wybór kryteriów i sposobów kontroli farmakoterapii oraz uzasadniając jego unieważnienie.

Wskazania do farmakoterapii są ustalane na podstawie ogólnych zasad leczenia tej postaci patologii, które lekarz uważa zgodnie z ustalonymi diagnoza choroba i możliwe powikłania, ocena jej przebiegu prognoza, stopień dysfunkcji, obecność objawów choroby, przynosząc pacjentowi cierpienie. Farmakoterapia nie jest wskazana, jeśli choroba nie jest bolesna dla pacjenta, a jej przewidywany wynik nie zależy od stosowania leków, a także w przypadkach, gdy niefarmakologiczne metody leczenia są nie mniej skuteczne, bezpieczne lub mają zalety lub nawet nieuniknione (na przykład konieczność pilnych operacji chirurgicznych).

Jeśli istnieją wskazania do farmakoterapii, to tę ostatnią określają cele, których osiągnięcie ma zapewnić stosowanie leku, oparte na znajomości jego farmakodynamiki. Oceniane są również ewentualne przeciwwskazania do farmakoterapii, wśród których na tym etapie może pojawić się niejednoznaczność rozpoznania (np. defibrylacja w przypadku zaburzeń rytmu serca po wcześniejszym zastosowaniu glikozydy nasercowe. Niekiedy wręcz przeciwnie, niejednoznaczność rozpoznania może być wskazaniem do farmakoterapii w diagnostyce ex juvantibus. W niektórych przypadkach wskazania do stosowania leków determinowane są wynikami leczenia próbnego.

Źródłem błędów w ocenie wskazań do farmakoterapii może być brak świadomości lekarza co do porównawczej wartości terapeutycznej różnych metod leczenia, błędne rokowanie, ale najczęściej niedokładność i niekompletność rozpoznania choroby. Na przykład stosunkowo duża częstość nieuzasadnionego stosowania sulfonamidów i antybiotyków w wirusowych chorobach układu oddechowego wynika z błędów w diagnostyce etiologicznej.

W procesie ustalania zakresu farmakoterapii uzasadniane są wskazania do farmakoterapii kompleksowej, tj. stosowanie leków do różnych celów i stosowanie kombinacji leków w celu osiągnięcia jednego z celów farmakoterapii. Wskazaniem do złożonej farmakoterapii może być występowanie u pacjenta dwóch lub więcej różnych procesów patologicznych (spowodowanych powikłaniami lub chorobami współistniejącymi), z których każdy wymaga leczenia farmakologicznego (np. tle czynnego reumatyzmu) lub cechy przebiegu choroby, wymagające jednoczesnego prowadzenia farmakoterapii etiologicznej i patogenetycznej oraz (i) objawowej.

Celem połączenia leków może być wzmocnienie efektu terapeutycznego (przy niewystarczającej skuteczności jednego leku) lub zwiększenie prawdopodobieństwa jego wystąpienia (przy niepełnej diagnostyce etiologicznej lub patogenetycznej u ciężko chorego pacjenta), zmniejszenie dawki leku toksycznego lub niepożądanego , a także zneutralizować niepożądane działanie głównego leku. Wzmocnienie efektu terapeutycznego, jak również zmniejszenie dawki leku uzyskuje się poprzez połączenie synergistów nasilających lub addytywnych działań leków wzajemnie uzupełniających spektrum działania farmakologicznego, a także połączenie leku głównego z lek zwiększający jego działanie farmakologiczne. Racjonalne są na przykład połączenie rezerpiny i dihydralazyny w celu uzyskania efektu hipotensyjnego: preparaty potasu z glukozą i insuliną w celu wyeliminowania hipokaliemii itp. Neutralizacja niepożądanego działania głównego leku osiągana jest poprzez łączenie go z antagonistami dla efektu niepożądanego lub ze środkami kompensującymi wywołane zaburzenia. W tym celu łączą np. nitroglicerynę z mentolem (antagonizm w działaniu na naczynia mózgowe z możliwym synergizmem w działaniu przeciwdławicowym), saluretyki z lekami moczopędnymi oszczędzającymi potas i preparaty potasowe itp.

Błędy w doborze kombinacji leków i ich kombinacji w ramach kompleksowej farmakoterapii wynikają najczęściej z niedostatecznej świadomości lekarza na temat niezgodność leków, co jest szczególnie częste przy przepisywaniu „koktajli” leczniczych do infuzji dożylnych oraz przy doborze kombinacji w celu zneutralizowania działań niepożądanych leku bez uwzględnienia możliwości zmniejszenia ich efektu terapeutycznego (jak np. przy przepisywaniu alkaliów w celu wyeliminowania skutków ubocznych salicylanów).

Wybór leków lub ich połączenie jest jednym z najbardziej krytycznych i trudnych elementów farmakoterapii. Zawiera porównanie cech działania, farmakokinetyki, toksyczności i innych właściwości leków tego samego rodzaju ze specyfiką patogenezy choroby i jej objawów u tego pacjenta (biorąc pod uwagę jego stan ogólny, obecność chorób współistniejących , pilność sytuacji), a także zgodność leków, jeśli to konieczne, ich kombinację i inne dane dotyczące zarówno leku, jak i pacjenta. Tak więc, gdy wskazania do wyznaczenia glikozydów nasercowych na niewydolność mięśnia sercowego, lekarz nie może uznać takich leków jak korglikon, strofantyna, celanid, digoksyna, digitoksyna za równoważne z wyboru tylko dlatego, że docelowy efekt kardiotoniczny jest równie osiągalny przy stosowaniu któregokolwiek z nich ( w równoważnych dawkach). Na przykład, do długotrwałego stosowania, z wymienionych leków nie można wybrać tylko leków podawanych dożylnie (Korglycon, Strofantin), a najbardziej odpowiednie dla tej sytuacji klinicznej wybiera się spośród tych stosowanych doustnie. Jeśli pacjent ma niedomykalność zastawki aortalnej, przewagę ma celanid, który przy takim samym działaniu kardiotonicznym zmniejsza tętno w mniejszym stopniu niż digoksyna i cygitoksyna. Te ostatnie leki mają zalety w tachysystolicznej postaci migotania przedsionków, t . to w większym stopniu hamują przewodzenie przedsionkowo-komorowe. Współistniejąca niewydolność nerek uniemożliwia wybór digoksyny (lek jest wydalany głównie z moczem), a choroba wątroby uniemożliwia wybór digitoksyny (lek jest głównie metabolizowany). Przy równoczesnym stosowaniu glikozydów nasercowych z lekami wiążącymi białka osocza (na przykład sulfonamidami) należy wziąć pod uwagę konkurencyjną zdolność do takiego połączenia w niektórych glikozydach (na przykład digitoksyna wiąże się z białkami osocza o 97%) i jej brak w inne (na przykład w strofantynie). W nagłej sytuacji jednym z ważnych kryteriów wyboru konkretnego leku jest szybkość wystąpienia efektu. Tak więc maksymalny efekt przy dożylnym podaniu glikozydów nasercowych osiąga się po podaniu korglikonu po 30 min(zaczyna się w 5 min), strofantyna - po 40-60 min(początek akcji w 5-10 min), a digoksyna dopiero po 1 1/2 -3 H.

W procesie doboru leków kieruje się w miarę możliwości zasadą „ekonomicznej farmakoterapii”. Tak więc u pacjentów z nadciśnieniem i chorobą niedokrwienną serca, objawiającą się dusznicą bolesną i zaburzeniami rytmu serca, zamiast łącznego stosowania leków przeciwnadciśnieniowych, przeciwdławicowych i antyarytmicznych, w niektórych przypadkach wystarczy przepisać tylko jeden lek z grupy b -blokery (tzw. Środki adrenoblokujące), aby osiągnąć wszystkie wymagane efekty (hipotensyjne, przeciwdławicowe, antyarytmiczne).

Im większe doświadczenie i wyższe kwalifikacje lekarza, tym bardziej pomyślny jest zazwyczaj wybór farmakoterapii, jednak często pojawiająca się konieczność zastosowania leków przed zakończeniem badania pacjenta z niepełnym rozpoznaniem (np. dane dotyczące już ustalonego czynnika sprawczego ostrego zapalenia płuc) obiektywnie zmniejszają prawdopodobieństwo wyboru optymalnego dla tego przypadku leku. Dlatego też ostateczny wybór leku jest czasem wymuszony w trakcie leczenia i aby nie był tylko przypadkową konsekwencją prób i błędów, lekarz musi przeanalizować możliwe przyczyny nieskuteczności wcześniej przepisanych leków, aby zracjonalizować wybór nowego. I tak np. całkowity brak efektu zastosowania erytromycyny u pacjenta z ostrym zapaleniem płuc (o ile nie wynika to z małej dawki lub zmniejszenia biodostępności leku) determinuje wybór antybiotyku o innym działaniu spektrum działania i sprawia, że ​​wybór penicyliny o podobnym spektrum działania jest nielogiczny.

Wybór dróg i sposobów podawania leków. Istnieją dojelitowe (doustne i doodbytnicze) i pozajelitowe drogi podawania leków. Te ostatnie obejmują nieiniekcje (podjęzykowo, w postaci inhalacji, aplikacji na skórę i błony śluzowe) oraz iniekcje (podskórnie, domięśniowo, dożylnie, dotętniczo), w tym iniekcje do jamy (podpajęczynówkowe, doopłucnowe, do jamy stawy itp.), drogi podania. W takim przypadku metody podawania mogą się różnić. Tak więc dożylnie lek można podawać przez igłę do nakłucia i przez cewnik, podawanie może być szybkie (bolus), powolny strumień i powolna kroplówka itp.

Przy wyborze drogi i sposobu podania, stopień pilności niezbędnej pomocy, stan układów organizmu zapewniających biodostępność leku (żołądek i jelita w przypadku dojelitowych postaci dawkowania, krążenie obwodowe w przypadku leków podawanych podskórnie itp.) brane są pod uwagę, a także charakterystyka choroby, która determinuje zalety wszelkich postaci dawkowania i sposobów podawania leku, w tym konieczność wytworzenia szczególnie wysokich stężeń leku we krwi lub w ognisku procesu patologicznego . W niektórych przypadkach odpowiednia jest kombinacja dróg podania leku (np. podanie antybiotyku dożylnie i dooskrzelowo w przypadku ostrego ropnia płuca).

Przy doustnym stosowaniu leków duże znaczenie ma stosunek ich przyjmowania do czasu przyjmowania pokarmu, który w zależności od charakteru może istotnie wpływać na działanie i farmakokinetykę leku w organizmie, zmieniając pH środowiska w żołądek i wchłanianie leku, udział w rozcieńczaniu leku i interakcja z nimi aż do inaktywacji. Na przykład podczas przyjmowania gryzeofulwiny wraz z tłustymi pokarmami zwiększa się wchłanianie leku, podczas przyjmowania tetracykliny z mlekiem i innymi produktami zawierającymi Ca 2+ zmniejsza się jej biodostępność. Większość leków resorpcyjnych należy przyjmować między posiłkami (60-30 min przed posiłkami), chyba że warunki bardziej racjonalnego stosunku do rytmu i charakteru żywienia są wyraźnie określone. Bezpośrednio przed posiłkiem, w trakcie lub bezpośrednio po posiłku stosuje się na przykład preparaty enzymatyczne (sok żołądkowy, enzymy trzustkowe itp.).

Określenie dawki leku produkowane zgodnie z drogą podania. Jednak różnice w dawkach mogą być dość znaczące. Na przykład dzienna dawka soli sodowej penicyliny benzylowej przy podawaniu dolędźwiowym pacjentom z ropnym zapaleniem opon mózgowych (2000-5000 IU) jest znacznie mniejsza niż przy podawaniu leku dożylnie i domięśniowo (do 50 000 000 IU lub więcej).

Ustalając indywidualną dawkę leku, należy kierować się ideą jego średniej dawki, tj. dawka zapewniająca stężenie terapeutyczne leku w organizmie przy wybranej drodze podania u większości pacjentów (u tzw. przeciętnego pacjenta): dawka indywidualna jest definiowana jako konieczne w danym przypadku odchylenie od średniej. Konieczność zmniejszenia dawki wynika z cech związanych z wiekiem lub patologii układów wydalania leków, z hipoproteinemią, nadwrażliwością lub ograniczeniem liczby receptorów w narządach docelowych (np. dla glikozydów nasercowych w zapaleniu mięśnia sercowego), z indywidualną nadwrażliwością pacjenta na działanie tego lub podobnego leku, co często obserwuje się np. w odniesieniu do kofeiny, pochodnych benzodiazepiny itp. Większe niż przeciętne dawki mogą być potrzebne przy zmniejszonej biodostępności leku, małej wrażliwości pacjenta na niego, a także przy jednoczesnym stosowaniu leków o właściwościach konkurencyjnych lub przyspieszających metabolizm lub wydalanie tego leku. Indywidualna dawka leku może znacznie różnić się od średniej wskazanej w podręcznikach: na przykład indywidualna dawka atropiny powodująca suchość w ustach waha się od 2 do 100 kropli 0,1% roztworu u różnych osób. Jeśli przekracza zatwierdzoną wyższą dawkę, lekarz musi ściśle uzasadnić potrzebę i możliwość takiego przekroczenia. W procesie stosowania leków ich dawka jest dopasowywana w zależności od obserwowanego efektu i może ulec zmianie wraz ze zmianą stanu pacjenta oraz całkowitej dawki farmakoterapii.

Biorąc pod uwagę cel i w zależności od czasu działania podanego leku, ustala się dawkę jednorazową, dobową, a czasem kursową. Przy ustalaniu dawki pojedynczej kryterium jej adekwatności jest wymagany efekt terapeutyczny w przewidywanym czasie trwania leku po jego jednorazowym podaniu. W niektórych przypadkach ilość leku do jednorazowego użycia odpowiada części znanej dziennej dawki, podzielonej na kilka pojedynczych dawek. Aby zapewnić ciągłość działania leków krótkodziałających (kilka godzin), ich dzienną dawkę oblicza się na podstawie czasu działania pojedynczej dawki, który określa odstępy między podaniami leków w ciągu dnia. Dawki leków, które gromadzą się w organizmie lub dają efekt kumulacyjny (patrz. Kumulacja), mogą być różne na początku leczenia (dawki początkowe, dawki nasycające) i w trakcie jego trwania (dawki podtrzymujące). Dla takich leków opracowywane są różne początkowe schematy dawkowania, przewidujące różną szybkość początku działania w zależności od szybkości nasycenia (na przykład schematy dla szybkiego, średniego i wolnego tempa digitalizacji opracowano dla naparstnicy kumulującej glikozydy nasercowe). Podtrzymującą dawkę dobową ustala się w takich przypadkach po osiągnięciu efektu terapeutycznego na podstawie ilości leku zgromadzonego do tego czasu w organizmie i współczynnika dobowej eliminacji leku. Dawka kursu w większości przypadków jest determinowana dynamiką procesu patologicznego pod wpływem farmakoterapii oraz dynamiką skuteczności zastosowanego leku. Wiele leków charakteryzuje się zmniejszeniem działania, ponieważ są one stosowane w wyniku tachyfilaksji, przyspieszonego metabolizmu z powodu indukcji enzymów wątrobowych, tworzenia przeciwciał przeciwko lekowi iz innych powodów. W przypadku leków, które są wysoce toksyczne lub mogą powodować uzależnienie, dawka kursowa ma regulowane ograniczenia dotyczące bezwzględnej ilości użytego leku lub dopuszczalnego czasu jego stosowania.

Wybór kryteriów i środków kontroli działania leków niezbędne zarówno do oceny efektu terapeutycznego, jak i identyfikacji działań niepożądanych. Jako kryteria można wybrać dynamikę subiektywnych odczuć pacjenta (na przykład ból, swędzenie, pragnienie, apetyt, jakość snu itp.) oraz dynamikę obiektywnych objawów choroby. Ponieważ subiektywne odczucia pacjenta mogą być bardzo zmienne niezależnie od stosowanego leku (nie wspominając o możliwości dysymilacji, pogorszenia), preferowane są obiektywne kryteria. Ich poszukiwanie jest również pożądane w przypadku stosowania leków, których działanie oceniane jest głównie subiektywnie (np. leki przeciwbólowe, przeciwdepresyjne). Należy wziąć pod uwagę w szczególności, że ustąpieniu jakiegokolwiek objawu choroby zwykle towarzyszy poszerzenie zakresu możliwości funkcjonalnych pacjenta; można to wykryć za pomocą pewnych obiektywnych testów (na przykład zwiększenie zakresu ruchu dotkniętego stawu po zażyciu środka przeciwbólowego, zmiana zachowania i sprawności intelektualnej po zastosowaniu leku przeciwdepresyjnego itp.).

Kryteriami skutku lub działania niepożądanego są tylko te zmiany stanu pacjenta, które można w uzasadniony sposób powiązać ze stosowaniem leku. Na przykład przekonującym wskaźnikiem przeciwzakrzepowego działania heparyny jest wydłużenie czasu krzepnięcia krwi.

O wartości porównawczej klinicznych, instrumentalnych i laboratoryjnych metod badawczych jako środka obiektywnej kontroli farmakoterapii decyduje stopień specyficzności wykrywanych za ich pomocą zmian dla działania danego leku. Metody pozwalające na ilościową charakterystykę kontrolowanych zmian mają zalety, ale tylko wtedy, gdy nie są mniej specyficzne. I tak np. kontrola saturacji digoksyną poprzez dynamikę objawów klinicznych niewydolności serca i zmiany w EKG jest bardziej adekwatna i lepiej przyczynia się do wykrycia zatrucia naparstnicą niż dynamika stężenia leku we krwi, która jest wyrażona parametrami ilościowymi, ale nie odzwierciedla wpływu digoksyny na mięsień sercowy.

Błędy w ocenie działania leku wiążą się najczęściej z niedostatecznym uwzględnieniem faktu, że identyfikacja zmian oczekiwanych od jego działania sama w sobie nie dowodzi związku przyczynowego tych zmian z efektem farmakologicznym tego leku. Dynamikę obserwowanego objawu można również określić takimi przyczynami, jak efekt psychoterapeutyczny, podobny do efektu placebo, sąsiedni efekt innego środka stosowanego jednocześnie (na przykład zanik skurczów dodatkowych pod działaniem przeciwdławicowego, a nie przeciwarytmicznego leku stosowanego jednocześnie), a także przywrócenie upośledzonych funkcji niezwiązanych z leczeniem lub regresja procesu patologicznego ze względu na początek wyzdrowienia lub remisji choroby. Prawidłowa ocena związku objawów poprawy stanu pacjenta z działaniem leków pozwala w porę przejrzeć wskazania do poszczególnych leków, anulować niepotrzebne (np. jeśli efekt z nimi związany jest wystarczający) lub zastąpić je bardziej skuteczne.

Uzasadnienie przerwania i zaprzestania stosowania produktów leczniczych kompletna farmakoterapia lub jej etap. Kontynuacja farmakoterapii po wyzdrowieniu jest przeciwwskazana. W procesie złożonej farmakoterapii konieczność odstawienia określonego leku lub ich kombinacji jest uzasadniona osiągnięciem celu farmakoterapii, co zwykle wiąże się albo z zakończeniem procesu patologicznego (w przypadku leków etiotropowych i patogenetycznych), albo z przywróceniem lub kompensacją jakiejkolwiek funkcji, której naruszenie służyło jako wskazanie do powołania tego leku. Ponadto uzasadnieniem odstawienia leku w trakcie terapii może być: zmniejszenie lub zanik efektu terapeutycznego ze względu na specyfikę działania farmakologicznego leku lub powstawanie nieodwracalnych zmian w narządach docelowych w przebiegu choroby; przewaga na pewnym etapie terapii przeciwwskazań nad wskazaniami do przepisania leku ze względu na dynamikę procesu patologicznego lub ze względu na wzrost w czasie ryzyka niebezpiecznych następstw stosowania leku (szczególny przypadek takiego uzasadnienia dla anulowanie oznacza ukończenie kursu dla leków o regulowanej dawce lub czasie trwania kursu); przejaw działania toksycznego lub ubocznego leku, wykluczający możliwość zastąpienia leku (np. zatrucie naparstnicą jest bezwzględnym przeciwwskazaniem do stosowania wszystkich glikozydów nasercowych).

Anulowanie leku jest bezwzględnie przeciwwskazane, jeśli jest to jedyny sposób na utrzymanie funkcji życiowych - oddychanie, krążenie krwi, metabolizm. Przeciwwskazaniem do zniesienia leku może być także dekompensacja funkcji zapewniających przystosowanie chorego do środowiska, czego oczekuje się w związku z jego zniesieniem.

W niektórych chorobach oraz wrodzonych i nabytych stanach patologicznych istnieje konieczność stosowania tzw. farmakoterapii podtrzymującej przez długi czas, czasem do końca życia. Dzieje się tak w przypadkach, gdy lek jest stosowany jako środek farmakoterapii zastępczej (na przykład insulina w cukrzycy), w tworzeniu zależnego od leku wariantu przebiegu choroby z groźbą śmierci z powodu odstawienia leku ( np. glikokortykosteroidy w hormonozależnej astmie oskrzelowej), a także w korekcji stabilnych zaburzeń czynnościowych, które znacząco wpływają na przystosowanie pacjenta do środowiska i rokowanie choroby (np. dożywotnie stosowanie glikozydów nasercowych u pacjentów z przewlekłą niewydolność serca z chorobą serca).

Jeżeli istnieją wskazania i brak przeciwwskazań do odstawienia leku, lekarz określa niezbędną szybkość odstawienia, biorąc pod uwagę fakt, że zmiany w organizmie wywołane przez lek mogą nabrać znaczenia chorobotwórczego w przypadku jednoczesnego zaprzestania jego podawania – tak zwany syndrom odstawienia. W największym stopniu dotyczy to leków działających na poziomie układów regulacyjnych ze strukturami sprzężenia zwrotnego (por. Systemy funkcjonalne), przede wszystkim na hormony i środki działania mediatorów. Na przykład przy zniesieniu długotrwałego stosowania glukokortykoidów możliwy jest rozwój niewydolności nadnerczy (z powodu braku hormonu adrenokortykotropowego); nagłe odstawienie klonidyny u pacjentów z nadciśnieniem jest przyczyną ciężkich przełomów nadciśnieniowych itp. Możliwe opcje odstawienia obejmują: zaprzestanie podawania leku, co jest możliwe dla zdecydowanej większości leków w przypadku ich krótkotrwałego stosowania; odstawienie poprzez stopniowe zmniejszanie dawki dobowej w czasie niezbędnym do cofnięcia się zmian czynnościowych związanych z działaniem farmakologicznym (np. zwiększona wrażliwość receptorów adrenergicznych na skutek stosowania leków sympatykolitycznych lub blokujących receptory adrenergiczne) lub przywrócenia zahamowanego działania leku funkcja (na przykład wydzielanie hormonu adrenokortykotropowego, hamowane przez wprowadzenie glukokortykoidów); anulowanie „pod osłoną” innego leku farmakologicznego, które zapobiega rozwojowi niepożądanych skutków odstawienia (na przykład zniesienie glikokortykosteroidów na tle stosowania „oszczędzających hormony” leków przeciwzapalnych, immunosupresyjnych lub innych. Każdy z Wymienione opcje są wybierane z uwzględnieniem rokowania tak zwanego zespołu abstynencyjnego na podstawie konkretnych danych dotyczących farmakodynamiki leku i stanu funkcjonalnego układów zaangażowanych w przejawy działania farmakologicznego.

Cechy farmakoterapii dzieci i osób starszych. Do połowy XX wieku. Cechy farmakoterapii badano głównie u dzieci i dopiero w latach 60. w ramach farmakologii związanej z wiekiem wyłonił się kierunek geriatryczny.

Farmakoterapia u dzieci różni się bardziej złożonym podejściem do określania taktyki, tk. ze względu na interakcję z większością leków ciało dziecka zbliża się do ciała dorosłego dopiero w wieku 12-14 lat. Różnice w stanie układów reagujących z lekiem i decydujących o jego transporcie, metabolizmie i wydalaniu w różnych okresach rozwoju poporodowego dziecka są na tyle istotne, że wykluczają jakąkolwiek standaryzację taktyki farmakoterapii u dzieci bez uwzględnienia stopień rozwoju tych systemów dla danego okresu wiekowego.

Przede wszystkim cechy interakcji organizmu z lekiem są wyrażane u noworodków i niemowląt. Na biodostępność leków w dojelitowych postaciach dawkowania w tych okresach wpływa obfite unaczynienie krążeniowe i limfatyczne żołądka i jelit, niska kwasowość soku żołądkowego (3-4 razy mniejsza niż u dorosłych) oraz duża przepuszczalność porów ściany jelita dla duże cząsteczki są niezbędne. Na ogół cechy te ułatwiają transport bierny leków, zwłaszcza alkaloidów (kofeina itp.), podczas gdy biodostępność leków wymagających aktywnego transportu jest zmniejszona u niemowląt (np. tetracyklina, ryboflawina, retinol są gorzej wchłaniane). Ilość albumin w osoczu noworodków i niemowląt jest mniejsza niż u dorosłych, a wiele leków słabiej wiąże się z białkami i jest łatwiej wypierane przez naturalne metabolity, takie jak bilirubina. Stwarza to warunki do zwiększonej desorpcji (uwalniania z białek wiążących) leków wiążących się z białkami (digoksyny, sulfonamidy itp.) i wzrostu wolnej frakcji leku we krwi z odpowiednim wzrostem działania aż do toksycznego, czyli szczególnie ważne do rozważenia w hiperbilirubinemii noworodków i przy łącznym stosowaniu leków, które wiążą się kompetycyjnie z białkami osocza. Niektóre leki są wolniej usuwane z krwi, im młodsze dziecko. Tak więc okres półtrwania sibazonu z krwi u wcześniaków jest 2 razy dłuższy niż u noworodków urodzonych o czasie i 4 razy dłuższy niż u dzieci w wieku 4-8 lat.

Dystrybucja leków w organizmie dziecka przebiega tak samo jak u dorosłego, jednak penetracja większości z nich do różnych narządów, w tym do mózgu, u noworodków i niemowląt jest większa niż u dzieci starszych, ze względu na niepełny rozwój barier histohematycznych. Wynika to w szczególności ze zwiększonego przyjmowania do mózgu różnych leków rozpuszczalnych w tłuszczach, m.in. wiele tabletek nasennych, których działanie hamujące na mózg noworodków jest wyraźniejsze niż u dorosłych. Jednocześnie wiele z tych leków jest wchłanianych przez tkankę mózgową w mniejszym stopniu; u noworodków zawiera mniej lipidów. O właściwościach kinetyki leków rozpuszczalnych w wodzie decyduje duża objętość wody zewnątrzkomórkowej w organizmie noworodków i niemowląt oraz duża szybkość wymiany wody zewnątrzkomórkowej (prawie 4-krotnie większa niż u dorosłych), co przyczynia się do szybsza eliminacja leków.

Inaktywacja metaboliczna leków u dzieci jest ograniczona ze względu na mniejszą masę miąższu wątroby, małą aktywność enzymów oksydacyjnych oraz system detoksykacji poprzez tworzenie koniugatów z kwasem glukuronowym, który kończy swoje tworzenie dopiero w wieku 12 lat. U noworodków stwierdzono również różnice jakościowe w biotransformacji wielu leków (na przykład chloropromazyny, sibazonu, promedolu), charakteryzujących się tworzeniem metabolitów, które nie występują u starszych dzieci i dorosłych. Mnogość wyjątków od wzorców ustalonych u dorosłych wymaga znajomości charakterystyki biotransformacji poszczególnych leków. Wiadomo na przykład, że u noworodków i niemowląt metabolizm amidopiryny, butadionu, sibazonu, chloramfenikolu, morfiny i szeregu innych leków ulega znacznemu spowolnieniu. Za dostatecznie uzasadnione należy uznać stanowisko, zgodnie z którym u dzieci tempo metabolizmu leków, którego kulminacją jest tworzenie koniugatów z kwasem siarkowym, nie różni się istotnie od tego u dorosłych, a dla leków inaktywowanych w wyniku tworzenia koniugatów przy kwasie glukuronowym metabolizm jest tym wolniejszy, im młodszy wiek dziecka.

Wydalanie leków przez nerki u noworodków i dzieci do pierwszego roku życia jest na ogół spowolnione zarówno ze względu na niższą niż u dorosłych filtrację kłębuszkową (według uwalniania kreatyniny około 2-krotnie), jak i mniejszą przepuszczalność błony podstawnej nerek. kłębuszków nerkowych oraz ze względu na niepełny rozwój enzymów układy zapewniające wydalanie w kanalikach nerkowych leków i ich metabolitów. Niektóre leki, takie jak penicylina benzylowa, u dzieci już w wieku 2-3 miesięcy. wydalane z taką samą szybkością jak u dorosłych.

Przy wyborze leku oprócz cech jego farmakokinetyki u dzieci brane są pod uwagę również cechy jego farmakodynamiki, które zależą od poziomu rozwoju układów warunkujących realizację efektu farmakologicznego w danym wieku dziecko. Na przykład hipotensyjne działanie ganglioblokerów u dzieci w pierwszych dwóch latach życia jest słabe, u niemowląt działanie nadciśnieniowe efedryny jest osłabione z wyraźnym wpływem mezatonu na ciśnienie krwi itp. Znaczenie terapeutyczne oczekiwanego efektu farmakologicznego jest skorelowane z ryzykiem wystąpienia działań niepożądanych leku, których prawdopodobieństwo i charakter nie są takie same u dzieci w różnym wieku i u dorosłych. Na przykład w porównaniu ze starszymi dziećmi u dzieci w pierwszych 3 miesiącach. życia, prawdopodobieństwo wystąpienia hemolizy i methemoglobinemii z powodu stosowania nitrofuranów, vikasolu i innych leków jest znacznie wyższe, ze względu na wysoką zawartość hemoglobiny płodowej we krwi. Prawdopodobieństwo działania toksycznego leków w równoważnych (na jednostkę masy ciała) dawkach u noworodków i niemowląt jest mniejsze dla niektórych leków (adrenalina, strychnina), dla innych jest wyższe (morfina, chloramfenikol, tetracyklina itp.). Biorąc pod uwagę niepożądane skutki leków, I.V. Markowa i V.I. Kalinicheva (1980) wyróżnia grupy leków, których stosowanie u noworodków nie jest bardziej niebezpieczne niż w innych grupach wiekowych (penicyliny, makrolidy, nystatyna, kofeina, fenobarbital itp.); leki stosowane z ostrożnością (atropina, chlorpromazyna, amidopiryna, glikozydy nasercowe, aminofilina, gentamycyna, linkomycyna); leki przeciwwskazane u noworodków (lewomycetyna, tetracyklina, kanamycyna, monomycyna, kwas nalidyksowy, sulfonamidy, salicylany, morfina i morfinopodobne leki przeciwbólowe).

Określenie dawki leku u dzieci nie może ograniczać się do poszukiwania kryteriów równoważności z dawką osoby dorosłej (masa ciała, powierzchnia ciała itp.), ponieważ metabolizm i wydalanie leków w organizmie jest niemożliwe. Dzieci mogą różnić się jakościowo od dorosłych. Średnie dawki leków określa się na podstawie doświadczenia klinicznego ich stosowania w różnych grupach wiekowych dzieci. Na podstawie tego doświadczenia ustalono ogólne schematy dawkowania w jednostkach masy (gramy, miligramy), objętości (krople, mililitry), aktywności na 1 kg masa ciała lub 1 m 2 powierzchni ciała lub przez 1 miesiąc lub 1 rok życia dziecka dla poszczególnych leków (anaprilin, eufillin itp.), a bardziej kompleksowo – w miligramach na 1 kg masy ciała dla określonych przedziałów wiekowych (z uwzględnieniem związanych z wiekiem zmian w układach metabolizmu leków i reaktywności organizmu dziecka).

Wybór kryteriów efektu i sposobów kontroli działania leku u dzieci we wszystkich grupach wiekowych jest ograniczony głównie obiektywnymi oznakami dynamiki procesu patologicznego, zespołu lub objawu, ponieważ kryteria subiektywne (informacyjność skarg pacjenta) są znacznie mniej wartościowe niż u dorosłych, a u dzieci pierwszego roku życia na ogół ich nie ma. Ograniczone jest również stosowanie obiektywnych kontroli instrumentalnych, wymagających aktywnego udziału pacjenta w badaniu (określona postawa, dowolne opóźnienie lub przyspieszenie oddechu itp.). Wszystko to utrudnia prowadzenie kontrolowanej farmakoterapii, zwłaszcza u małych dzieci. W związku z tym wzrasta znaczenie ciągłego monitorowania klinicznego najmniejszych odchyleń w stanie różnych funkcji i zachowania dziecka na tle stosowania leku, zwłaszcza w oczekiwanych okresach jego działania farmakologicznego.

Anulowanie leków u dzieci odbywa się z tych samych powodów, co u dorosłych.

Farmakoterapia pacjentów w podeszłym wieku i starczych nabiera cech wraz ze zmianami metabolizmu organizmu, funkcji barierowych tkanek, metabolizmu i systemów wydalania leków, a także wrażliwości na leki różnych narządów i reaktywności organizmu jako całości. Brak ostrożności w doborze i dawkowaniu leków dla pacjentów w podeszłym wieku jest najwyraźniej jedną z przyczyn częstszego występowania u nich działań niepożądanych (według różnych badaczy u osób starszych niż 70 lat obserwuje się działania niepożądane leków 3-7 razy częściej niż u pacjentów w wieku 20-30 lat).

Biodostępność leków stosowanych dojelitowo u osób w podeszłym wieku jest zmniejszona z powodu osłabienia funkcji wydzielniczych, motorycznych i wchłaniania przewodu pokarmowego. Na dystrybucję leków ma wpływ zmniejszenie zawartości wody w organizmie i ilości albumin we krwi, co jest charakterystyczne dla osób starszych i starczych, zmniejszenie masy większości narządów, liczby funkcjonujących naczyń krwionośnych i zwężenie ich światła i zmiana przepuszczalności barier histohematycznych. Masa miąższu wątroby u osób powyżej 70 roku życia jest zmniejszona, funkcja antytoksyczna wątroby jest osłabiona, aktywność enzymów oksydacyjnych jest osłabiona. Wiąże się to ze spowolnieniem metabolizmu leków, w szczególności tych, których inaktywacja kończy się tworzeniem siarczanów. Szybkość wydalania leków przez nerki jest również zmniejszona z powodu osłabienia wydalania zależnego od energii przez nabłonek kanalików, zmniejszenia liczby czynnych nefronów (u osób powyżej 70. % mniej), spadek wydajności nerkowego przepływu osocza i współczynnika przesączania kłębuszkowego.

Taktyka farmakoterapii u pacjentów w podeszłym wieku i starczych powinna obejmować: ograniczenie wyboru leków o małej toksyczności: przepisywanie większych dawek podczas początkowego stosowania leków w postaciach dojelitowych; zmniejszenie dawek leków (zwłaszcza podawanych pozajelitowo), wydalanych przez nerki lub wolno metabolizowanych w wątrobie. Dawki niektórych leków (neuroleptyków, kardiotoników, diuretyków itp.) zalecane do początkowego stosowania u osób starszych i starczych wynoszą średnio 1/2 dawki dorosłego w średnim wieku. Przepisy te nie dotyczą jednak wszystkich leków (np. witaminy, wiele antybiotyków i sulfonamidów można stosować w normalnych dawkach), dlatego w celu opracowania racjonalnej taktyki farmakoterapii należy wziąć pod uwagę specyfikę efektów farmakologicznych, które u osób starszych i starczych determinują zmiany wrażliwości na niektóre leki, a nawet jakościowe zmiany reakcji na poszczególne leki.

U osób starszych i starczych ustalono regularne cechy reakcji na leki działające na ośrodkowy układ nerwowy, co jest związane w szczególności ze wzrostem starzenia organizmu zmian dystroficznych w neuronach, ze spadkiem liczby komórki nerwowe i liczba aksonów, a także ze spadkiem aktywności funkcjonalnej ts.n.s. Wykazano, że dla manifestacji ekscytującego wpływu na o.n.s. fenamina, strychnina, efedryna u osób starszych potrzebne są większe dawki tych leków niż u osób w średnim wieku. Do leków hamujących ośrodkowy układ nerwowy, w szczególności do barbituranów i innych środków nasennych. neuroleptyki różnych grup, w tym rezerpina, narkotyczne środki przeciwbólowe, niektóre pochodne benzodiazepiny (chlosepid) itp., wręcz przeciwnie, obserwuje się zwiększoną wrażliwość. Bezpośrednie działanie farmakologiczne tych leków uzyskuje się w mniejszych dawkach i często łączy się z wyraźnymi objawami działań niepożądanych (depresja oddechowa, zwiotczenie mięśni, pobudzenie ośrodka wymiotnego), natomiast stosowanie tych leków w dawkach terapeutycznych dla średnio- osób w podeszłym wieku często prowadzi do zatrucia. Dlatego należy zachować szczególną ostrożność stosując nawet niskotoksyczne leki nasenne i uspokajające u osób w podeszłym wieku (opisywane np. zatrucie bromkiem), zwłaszcza neuroleptyki.

U osób starszych częściej niż w innych grupach wiekowych istnieje potrzeba stosowania leków kardiotonicznych, hipotensyjnych i moczopędnych. Obserwacje kliniczne wskazują na zwiększoną wrażliwość mięśnia sercowego osób starszych na toksyczne działanie glikozydów nasercowych. Sprzyja to wyborowi leków o niskiej kumulacji, wolnemu tempu wstępnej digitalizacji i wymaga częstszego monitorowania adekwatności wybranej dawki. Przy wyborze leków przeciwnadciśnieniowych bierze się pod uwagę zwiększone ryzyko gwałtownego spadku ciśnienia krwi i zapaści protostatycznej przy użyciu ganglioblokerów, sympatykolityków, a także niepożądanego wpływu na ośrodkowy układ nerwowy. szereg leków (rezerpina, dehydralazyna). Pod wpływem saluretyków u osób starszych może dojść do wyraźniejszej utraty potasu (na jednostkę objętości diurezy) z gorszą tolerancją tych strat i zdolnością przywracania równowagi elektrolitowej niż u osób w średnim wieku. Jednocześnie często obserwuje się nadwrażliwość na działanie antagonistów aldosteronu, w wyniku czego można je stosować w mniejszych dawkach.

Istnieją przesłanki, by sądzić, że jednoczesne stosowanie kompleksów witaminowych, w szczególności witamin B 1 , B 6 , B 15, przyczynia się do zwiększenia skuteczności i zmniejszenia niepożądanych skutków farmakoterapii osób starszych i zniedołężniałych ulic.

Cechy farmakoterapii kobiet w ciąży i matek karmiących. Zapobieganie niepożądanemu wpływowi na płód i niemowlę leków przenikających przez łożysko lub przenikających do mleka matki jest centralnym elementem taktyki farmakoterapii kobiet w ciąży i matek karmiących.

Cechy farmakoterapii kobiet w ciąży są w dużej mierze zdeterminowane prognozą wpływu leku na rozwijający się płód. Bariera łożyskowa jest przepuszczalna w różnym stopniu dla zdecydowanej większości leków. Dostając się do krwi i tkanek płodu, lek może powodować: działanie farmakologiczne; działanie embriotoksyczne, zaburzenia rozwoju płodu, działanie teratogenne.

Działanie farmakologiczne u płodu, w zależności od dawki leku, może znacznie różnić się od obserwowanego u kobiety w ciąży. Tak więc powołanie kobiety w ciąży na pośrednie antykoagulanty w dawkach, które powodują u niej umiarkowany spadek protrombiny, może spowodować wielokrotne krwotoki w tkankach płodu. Ilościowe i jakościowe cechy efektu farmakologicznego w ciele płodu są określone przez niedoskonały rozwój jego układów wchodzących w interakcje z lekami, osobliwości ich dystrybucji w tkankach (na przykład mezaton gromadzi się w mózgu płodu 3 razy więcej niż w kobieta w ciąży), metabolizm i wydalanie.

Działanie embriotoksyczne jest najbardziej charakterystyczne dla leków, które są inaktywowane przez ich metabolizm, ponieważ aktywność enzymatyczna mikrosomów wątroby u płodu jest niska. Niedoskonały metabolizm tłumaczy wysoką toksyczność dla płodu lewomycetyny, morfiny, krótko działających barbituranów (heksenal, tiopental sodowy) z mniejszą toksycznością długo działających barbituranów (barbital, fenobarbital), które są wydalane z organizmu głównie w postaci niezmienionej. Szczególną formą niezwykłego działania leków wypierających bilirubinę związaną z białkami jest tzw. żółtaczka jąder mózgowych. Obserwuje się to u płodu, gdy jest przepisywany kobietom w ciąży przez długi czas lub w dużych dawkach leków wiążących się z białkami osocza (sulfonamidy, sibazon, hydrokortyzon itp.) i tłumaczy się osłabieniem bariery krew-mózg w płodu i słabe wiązanie bilirubiny z białkami osocza.

Pośredni wpływ leków na rozwój płodu ma różne formy. Należą do nich na przykład zaburzenia oddychania płodu spowodowane zmniejszeniem przepływu krwi przez łożysko lub hipoksemią, gdy kobiety w ciąży stosują adrenomimetyki powodujące skurcz naczyń, substancje wiążące hemoglobinę (azotyny), leki prowokujące Na zaostrzenie astmy oskrzelowej w ciąży (kwas acetylosalicylowy itp.); niedobór witamin z grupy B podczas stosowania antybiotyków, leków moczopędnych, środków przeczyszczających; niedobór wapnia podczas stosowania tetracykliny; zespół hiperkortyzolizmu spowodowany wypieraniem kortyzolu przez leki wiązane przez białka osocza.

Teratogenne działanie leków jest najbardziej widoczne w tak zwanych krytycznych okresach embriogenezy - okresie implantacji (pierwszy tydzień po zapłodnieniu), okresie łożyskowania (9-12 tygodni), a zwłaszcza w okresie organogenezy (3- 6 tydzień ciąży). Od drugiego trymestru ciąży prawdopodobieństwo działania teratogennego leków zmniejsza się, ale nie jest całkowicie wykluczone, ponieważ. subtelne procesy funkcjonalnego różnicowania tkanek płodu trwają. Uważa się, że działanie teratogenne niektórych leków wynika z ich zdolności do włączania się w metabolizm płodu ze względu na podobieństwo ich budowy chemicznej do naturalnych metabolitów (np. działanie teratogenne halidomidu było związane z jego podobieństwem do ryboflawina). W doświadczeniach na zwierzętach anomalie w rozwoju płodu są powodowane przez dużą liczbę leków, ale ponieważ ustalono również różnice gatunkowe, wartość danych eksperymentalnych dla przewidywania działania teratogennego poszczególnych leków u ludzi nie jest wysoka. Spośród czynników wpływających na ośrodkowy układ nerwowy działanie teratogenne, oprócz talidomidu, stwierdzono w pochodnych fenotiazyny (powodujących różne nieprawidłowości rozwojowe u zwierząt i fokomelii u ludzi), rezerpiny, meprotanu, chlozepidu; eksperymentalnie stwierdzona wysoka teratogenność niektórych preparatów witaminowych, w szczególności retinolu (rozszczep podniebienia u 100% zwierząt, bezmózgowie u 50% możliwe mikroftalmia, brak soczewki), kwasu nikotynowego, a także penicyliny benzylowej (syndaktylia u 45% zwierząt ), hormon adrenokortykotropowy, kortyzon, cytostatyki.

Tak więc, biorąc pod uwagę wpływ leków na płód, każdy farmakoterapia w pierwszym trymestrze ciąży ma względne przeciwwskazania ze względu na obecnie niepełne dane dotyczące działania teratogennego leków. W kolejnych okresach ciąży istnieją przeciwwskazania do stosowania leków o działaniu embriotoksycznym i zaburzających prawidłowy rozwój płodu oraz leków wpływających na aktywność porodową. Farmakoterapię prowadzi się w tym okresie tylko w przypadku poważnych wskazań, w tym wystąpienia chorób, które same w sobie zaburzają przebieg ciąży i rozwój płodu.

Najczęściej potrzeba stosowania leków u kobiet w ciąży pojawia się w związku z chorobami zakaźnymi, a także zakrzepicą żył, która często komplikuje przebieg ciąży, nadciśnienie tętnicze i obrzęki. Przy wyborze leków w tych przypadkach bierze się pod uwagę ich względne ryzyko dla płodu w tym okresie ciąży.

Spośród środków przeciwbakteryjnych w pierwszym trymestrze ciąży ampicylina, która nie ma działania teratogennego, oksacylina, która słabo przenika przez barierę łożyskową, połączenie tych leków (ampioks), a także cefalosporyny. Jednak w dużych dawkach leki te, podobnie jak sulfonamidy, mogą powodować pojawienie się „żółtaczki jąder mózgowych” u płodu. Erytromycyna stosunkowo słabo przenika przez barierę łożyskową (stężenie w osoczu płodu jest 5 razy mniejsze niż w osoczu matki). W pierwszym trymestrze ciąży długo działające sulfonamidy są przeciwwskazane, ponieważ. mają działanie teratogenne. We wszystkich okresach ciąży należy wykluczyć stosowanie tetracykliny i lewomycetyny, które mają wyraźny efekt embriotoksyczny.

Spośród antykoagulantów preferowana jest heparyna, która nie przenika przez barierę łożyskową i dlatego jest nieszkodliwa dla płodu. Pośrednie antykoagulanty są przeciwwskazane nie tylko ze względu na ryzyko krwotoków u płodu, ale ich stosowanie w pierwszym trymestrze ciąży również grozi wadami rozwojowymi.

Leki przeciwnadciśnieniowe i moczopędne są często stosowane w zatruciu drugiej połowy ciąży, kiedy działanie teratogenne jest mało prawdopodobne. Korzystne jest podanie metyldopy, rzadziej oktadyny, w przypadku przełomów nadciśnieniowych dożylnie - apresyny (40-100 mg) i dichlotiazyd (150-200 mg) w postaci pojedynczych wlewów (należy pamiętać, że długotrwałe stosowanie dichlotiazydu powoduje rozwój hiperglikemii, hiperbilirubinemii i trombocytopenii u płodu). Rezerpina, której biotransformacja jest powolna nawet u noworodka, w dziennej dawce dla kobiety w ciąży wynosi ponad 0,5 mg może powodować nadmierne wydzielanie w nosie i oskrzelach płodu, aw rezultacie niedrożność dróg oddechowych. Ze względu na zagrożenie niedrożnością smółkową u płodu unika się stosowania ganglioblokerów.

Spośród leków moczopędnych furosemid ma działanie teratogenne, ale w drugiej połowie ciąży jego stosowanie praktycznie nie jest ograniczone. Podczas stosowania dichlotiazydu u kobiet w ciąży ze stanem przedrzucawkowym bierze się pod uwagę możliwość zwiększenia stężenia kwasu moczowego we krwi.

Cechy farmakoterapii u matek karmiących są redukowane, aby zmniejszyć ryzyko niepożądanego działania leków przyjmowanych przez matkę na niemowlę. Dostają się one do organizmu dziecka podczas karmienia i mogą działać toksycznie na leki stosowane do płukania brodawek sutkowych, w szczególności roztwory kwasu borowego (kumulują się w tkankach dziecka, prowadzą do kwasicy metabolicznej i uszkodzenia nerek) oraz octanu ołowiu (zagrożenie zatrucia ołowiem z rozwojem encefalopatii). Kobiety stosujące takie roztwory powinny dokładnie umyć sutki wodą przed karmieniem dziecka.

Wydalanie różnych leków przez gruczoł sutkowy jest różne; stężenie niektórych z nich (np. tiouracylu) w mleku matki może być kilkakrotnie wyższe niż w osoczu krwi matki, co może powodować zarówno działanie farmakologiczne, jak i toksyczne działanie na organizm dziecka. Nawet niewielka ilość leków przenikających do mleka matki nie zawsze jest bezpieczna zarówno pod względem działania toksycznego (ze względu na niedoskonałość metabolizmu leków w organizmie niemowlęcia), jak i ze względu na możliwość uczulenia organizmu dziecka formacją alergia na leki. Sole litu, tiouracyl, kwas nalidyksowy, amantadyna, preparaty złota, radioaktywne preparaty wapnia i jodu są przeciwwskazane u matek karmiących. Im niższy wiek niemowlęcia, tym bardziej przeciwwskazane jest leczenie matki izoniazydem (upośledza wchłanianie witaminy B6), chloramfenikolem (działanie toksyczne), tetracyklinami (zaburzony rozwój zębów dziecka, kośćca); sulfonamidy, salicylany należy stosować ostrożnie. Jeśli konieczne jest stosowanie tych leków przez matkę karmiącą przez długi czas lub w dużych dawkach, wskazane jest przeniesienie dziecka na sztuczne karmienie.

Bibliografia: Votchal BE Szkice farmakologii klinicznej, M., 1965; Zapadnyuk V.I. Farmakologia geriatryczna, Kijów, 1977; Markowa I.V. i Kalinichev V.I. Farmakologia dziecięca, L., 1980; Chmielowskaja SS Organizacja opieki lekowej nad osobami starszymi i zniedołężniałymi, Kijów, 1983 r.

Patologiczne zmiany w aparacie kostno-stawowym powstały nawet u naszych odległych przodków. A współczesna medycyna przynosi rozczarowujące fakty: ponad połowa populacji naszego kraju (powyżej 65 roku życia) cierpi na choroby stawów; jeden z nich - artroza - nie dotyka tylko 3% osób starszych, reszta ma do czynienia z jej przejawami. Reumatoidalne zapalenie wielostawowe po 5 latach od początku jego rozwoju prowadzi do inwalidztwa. Główną przyczyną tego zjawiska jest brak odpowiedniego leczenia, dlatego opracowano międzynarodowy protokół leczenia przewlekłych chorób stawów.

Ból jako stały towarzysz życia

Dla niemal każdej osoby, u której zdiagnozowano zapalenie wielostawowe, ból staje się stałym towarzyszem życia. Najczęściej ból związany jest z rozwojem stanu zapalnego wewnętrznej warstwy torebki stawowej, która pokrywa powierzchnię wszystkich elementów tworzących staw (w tym ścięgien), z wyjątkiem chrząstki. Główne funkcje tej warstwy to odżywianie chrząstki, amortyzacja i ochrona jamy stawowej przed wnikaniem do niej infekcji.

Badania pokazują smutny obraz:

• u 1/5 wszystkich pacjentów z zapaleniem wielostawowym stały ból o natężeniu przekracza średni próg;
• intensywność bólu wpływa na długość życia osób starszych bardziej niż ryzyko rozwoju stanów zagrażających życiu.

Ostry ból powoduje rozwój upośledzenia czynnościowego stawu już we wczesnych stadiach choroby. Pogrąża człowieka w stanie ciągłego stresu emocjonalnego, niepokoju, a nawet depresji, co z kolei prowadzi do zaburzeń sercowo-naczyniowych. Dlatego eliminacja zespołu bólowego jest priorytetem w leczeniu zapalenia wielostawowego dowolnego pochodzenia.

Oficjalne standardy farmakoterapii

Pierwszym problemem, do którego zmierzają ogniwa łańcucha odpowiednio dobranej terapii, jest usunięcie bólu. W tradycyjnej praktyce farmakologicznej stosuje się w tym celu leki przeciwbólowe i niesteroidowe leki przeciwzapalne.

Pierwszy link: terapia przeciwzapalna

Zapalenie stawu następuje wraz z uwolnieniem specyficznych białek (mediatorów stanu zapalnego), które powodują rozpad tkanek stawowych i pojawienie się typowych objawów: gorączki, zmęczenia, osłabienia. NLPZ hamują syntezę tych białek i poprawiają ogólne samopoczucie. Zwykle przepisywane są następujące leki:

• diklofenak;
• indometacyna;
• piroksykam;
• ibuprofen.

Ale przedstawiciele tej grupy leków mają wiele skutków ubocznych, które powodują rozwój wtórnych patologii na tle głównego leczenia. Ustalono więc następujące rodzaje negatywnego wpływu tych leków na organizm pacjenta:

• uszkodzenie przewodu żołądkowo-jelitowego, zdolność do wywoływania powstawania erozji i krwawienia;
• uszkodzenie tkanki nerek, powodujące rozwój śródmiąższowego zapalenia nerek;
• wyraźny negatywny wpływ na komórki i funkcje wątroby;
• niebezpieczeństwo stosowania u pacjentów ze współistniejącymi chorobami płuc, ze względu na zdolność wywoływania napadów skurczu oskrzeli;
• spowolnienie procesów odbudowy warstwy chrzęstnej stawu;
• wzrost ciśnienia krwi.

Te działania niepożądane znacznie obniżają jakość życia pacjentów z zapaleniem wielostawowym. Dlatego farmakolodzy skierowali swoje wysiłki na stworzenie nowej generacji leków przeciwzapalnych i osiągnęli dobre wyniki.

Leki nowej generacji (tzw. selektywne inhibitory COX2) są w stanie hamować syntezę białek wywołujących stany zapalne nie tylko w stawach, ale także w innych narządach i tkankach, w szczególności w naczyniach krwionośnych. Jednocześnie mają szereg zalet w stosunku do swoich poprzedników:

• znacznie mniej prawdopodobne, aby spowodować rozwój wtórnej patologii ze strony układu pokarmowego;
• nie mają negatywnego wpływu na syntezę nowych komórek tkanki chrzęstnej stawu;
• nie niszcz tkanki nerek;
• hamują powstawanie komórek niszczących tkankę kostną, dlatego są szczególnie skuteczne w współistniejącej osteoporozie;
• mogą być stosowane u pacjentów z nadciśnieniem tętniczym, ponieważ nie wpływają znacząco na wzrost wartości ciśnienia krwi;
• może być stosowany przez długi czas jako główny środek farmaceutyczny u pacjentów z deformującą chorobą zwyrodnieniową stawów z wyraźnym zespołem uporczywego bólu.

Jednak wielu lekarzy uparcie kontynuuje leczenie zapalenia wielostawowego lekami z innej grupy NLPZ, przestrzegając przestarzałych standardów leczenia. Ponadto istnieją nieuzasadnione przypuszczenia o negatywnym wpływie selektywnych inhibitorów COX 2 na stan układu sercowo-naczyniowego i ich zdolności do powodowania dysfunkcji wątroby. Ostatnie badania dowodzą niespójności takich twierdzeń.

Główni przedstawiciele tej grupy leków:

• nimesulid;
• meloksykam;
• celebrex (celekoksyb);
• rofekoksyb;
• etodolak;
• cimikoksyb i inne koksyby;
• lornoksykam.

Jednak przyjmując nawet najskuteczniejszy z tych leków, konieczne jest znalezienie optymalnej dawki, ponieważ małe ilości prowadzą do niewystarczającego efektu, a zbyt duże dawki są toksyczne. Nimesulid (nise) jest najskuteczniejszy w dziennej dawce 200 mg; Meloksykam - 15 mg, Celebrex - 100-400, średnio 200 mg.

Drugi link: środki przeciwbólowe

Reumatolodzy europejscy i krajowi wyznają pogląd, że głównym lekiem stosowanym w leczeniu zapalenia wielostawowego powinien być środek znieczulający, a przebieg przyjmowania NLPZ powinien odejść i być jak najkrótszy. Biorąc jednak pod uwagę fakt, że zapalenie wielostawowe jest chorobą przewlekłą, której towarzyszy ciągły stan zapalny elementów stawowych, wielu ekspertów wciąż stawia na pierwszym miejscu niesteroidowe leki przeciwzapalne.

Najbardziej znane leki stosowane wśród leków przeciwbólowych to katadolon, reopyryna i butadion. Ten ostatni lek dostępny jest również w postaci maści, co pozwala na miejscową aplikację w miejscu zmiany.

Trzecie ogniwo: chondroprotektory

Chondroprotektory to wolno działające leki, które pozwalają kontrolować procesy zachodzące w stawie z zapaleniem wielostawowym. Bazują na jednym z 2 głównych składników chrząstki: glukozaminie i chondroitynie. Istnieją leki, które zawierają oba te składniki.

Nie ma zasadniczej różnicy w skutkach przyjmowania jednego z powyższych składników, ponieważ są one w organizmie ściśle ze sobą powiązane: glukozamina stymuluje produkcję chondroityny, a chondroityna rozkładając się tworzy glukozaminę. Oba te narzędzia mogą nie tylko spowolnić rozpad warstw chrząstki stawowej, ale także częściowo je przywrócić. Ponadto udowodniono, że leki te mają działanie przeciwbólowe i przeciwzapalne. Właściwości przeciwzapalne chondroityny pozwalają uznać ją za obiecujący lek do leczenia schorzeń niezwiązanych z układem mięśniowo-szkieletowym.

Główne leki z tej grupy:

• teraflex (preparat złożony);
• siarczan chondroityny;
• dona (monopreparat na bazie glukozaminy);
• artra.

Wszystkie należy przyjmować długo, gdyż pierwszy efekt pojawia się dopiero po miesiącu od rozpoczęcia przyjmowania.

Ogniwo czwarte: środki zwiotczające mięśnie

Leki te eliminują odruchowe skurcze mięśni jako jeden z czynników wywołujących rozwój bólu. Zwiększają aktywność terapeutyczną niesteroidowych leków przeciwzapalnych o około 1/4.

Stosowanie środków zwiotczających mięśnie pomaga uzyskać następujący efekt:

• zmniejszyć zespół bólowy;
• zapobiegać powstawaniu przykurczów;
• poprawić funkcję układu mięśniowo-szkieletowego.

Najczęściej stosowane środki zwiotczające o centralnym działaniu: sirdalud, midokalm, baklofen, tranxen, diazepam. Wszystkie mają szeroki zakres działań niepożądanych: powodują senność, osłabienie mięśni, suchość w ustach, obniżenie ciśnienia krwi. Za najłagodniejsze preparaty uważa się sirdalud i midokalm.

Środki ludowe jako dodatek do głównego leczenia

Tradycyjna medycyna oferuje szeroką gamę środków do leczenia zapalenia wielostawowego. Najskuteczniejsze z nich to środki api- i fitoterapii.

Leczenie okładami lub nacieranie różnymi nalewkami alkoholowymi jest popularne wśród pacjentów z zapaleniem wielostawowym. To naprawdę dobry sposób na złagodzenie bólu i nieco zmniejszenie stanu zapalnego, ale należy pamiętać, że tradycyjna medycyna nadal nie oferuje skutecznego patogenetycznego leczenia zapalenia wielostawowego. Dlatego jego metody można stosować tylko w połączeniu z tradycyjnym schematem leczenia.

Nie powinniśmy zapominać, że tradycyjna medycyna często stosuje produkty oparte na surowcach roślinnych. A współczesne warunki środowiskowe każą wątpić w jego jakość i bezpieczeństwo składników aktywnych.

Pamiętaj, aby skonsultować się z lekarzem przed leczeniem chorób. Pomoże to uwzględnić indywidualną tolerancję, potwierdzić diagnozę, upewnić się, że leczenie jest prawidłowe i wykluczyć negatywne interakcje leków. Jeśli używasz recept bez konsultacji z lekarzem, robisz to całkowicie na własne ryzyko. Wszystkie informacje na stronie są prezentowane w celach informacyjnych i nie stanowią pomocy medycznej. Ponosisz wyłączną odpowiedzialność za aplikację.

Farmakoterapia- pojęcie integralne oznaczające zestaw metod leczenia opartych na stosowaniu leków.

Główne zasady farmakoterapii klinicznej- racjonalność. Wybór leków powinien być minimalny pod względem liczby nazw i dawek, a jednocześnie adekwatny do ciężkości choroby, aby zapewnić skuteczną pomoc osobie cierpiącej.

Farmakoterapia musi być skuteczna, tj. zapewnić w określonych sytuacjach klinicznych pomyślne rozwiązanie zadań leczenia. Strategiczne cele farmakoterapii mogą być różne: wyleczenie (w tradycyjnym znaczeniu), spowolnienie rozwoju lub złagodzenie zaostrzeń, zapobieganie rozwojowi choroby (i jej powikłaniom), eliminacja bolesnych lub rokowniczych objawów niepożądanych. W chorobach przewlekłych nauki medyczne określiły jako główny cel leczenie pacjentów z kontrolą choroby przy zachowaniu dobrej jakości życia (tj. subiektywnie dobrego stanu chorego, mobilności fizycznej, braku dolegliwości bólowych i dyskomfortu, zdolności do samoobsługi, aktywności społecznej).

Główne zadanie farmakoterapii- Poprawa jakości życia pacjenta. Jakość życia określają następujące kryteria:

Mobilność fizyczna;

Brak bólu i dyskomfortu;

Umiejętność służenia sobie;

Zdolność do normalnej aktywności społecznej.

Powołanie leków nie może być przeprowadzone „na wszelki wypadek”, bez pewnych wskazań.

Ryzyko związane z przyjmowaniem leków stało się głównym problemem medycznym w ciągu ostatnich 40 lat. Obawy te nasiliły się po katastrofie talidomidu w latach 1960-61, kiedy to po zażyciu go przez kobiety w ciąży urodziły się dzieci, które swoją brzydotą przerażały świat. Był to wyjątkowo dramatyczny przykład z całej praktyki farmakoterapii.

Istnieją następujące rodzaje farmakoterapii:

1. Etiotropowy (eliminacja przyczyny choroby).

2. Patogenetyczne (wpływające na mechanizm rozwoju choroby).

3. Zastąpienie (rekompensata braku substancji witalnych w organizmie).

4. Objawowe (eliminacja poszczególnych zespołów lub objawów choroby).

5. Ogólne wzmocnienie (odbudowa uszkodzonych części układu adaptacyjnego organizmu).

6. Zapobiegawcze (zapobieganie rozwojowi ostrego procesu lub zaostrzeniu przewlekłego).

W ostrym przebiegu choroby leczenie najczęściej rozpoczyna się od farmakoterapii etiotropowej lub patogenetycznej. W zaostrzeniu chorób przewlekłych wybór rodzaju farmakoterapii zależy od charakteru, ciężkości i lokalizacji procesu patologicznego, wieku i płci pacjenta, stanu jego układów kompensacyjnych, w większości przypadków leczenie obejmuje wszystkie rodzaje farmakoterapia.

Przed rozpoczęciem farmakoterapii należy ustalić potrzebę jej stosowania.

Jeśli konieczna jest interwencja w trakcie choroby, lek można przepisać pod warunkiem, że prawdopodobieństwo jego efektu terapeutycznego jest większe niż prawdopodobieństwo wystąpienia niepożądanych skutków jego stosowania.

Farmakoterapia nie jest wskazana, jeśli choroba nie zmienia jakości życia pacjenta, jej przewidywany wynik nie zależy od stosowania leków, a także jeśli nielekowe metody leczenia są skuteczne i bezpieczne, bardziej preferowane lub nieuniknione (np. na przykład konieczność pilnej operacji).

Jedną z najważniejszych zasad farmakologii klinicznej jest przepisywanie leku, gdy istnieją ku temu wskazania.

Powołanie „na wszelki wypadek” witamin z grupy B, które u wielu osób wykazują właściwości alergizujące, zwiększa liczbę reakcji anafilaktycznych.

Podwyższona temperatura jest reakcją ochronną organizmu, aw zdecydowanej większości przypadków, w temperaturach poniżej 38 ° C, nie jest wymagane wyznaczenie leków przeciwgorączkowych.

„Mówią miasta” było rutynowe przepisywanie antybiotyków na choroby wirusowe od pierwszego dnia choroby w celu „zapobiegania wtórnej infekcji”.

Udowodniono, że liczba powikłań bakteryjnych w infekcji wirusowej nie zależy od stosowania antybiotyków, a retrospektywna analiza przypadków ZZSK ze śmiertelnymi antybiotykami wykazała, że ​​w 60% przypadków nie było wskazań do ich zastosowania. recepta.

Jednocześnie warto zwrócić uwagę na reputację firmy farmaceutycznej, ponieważ te same leki produkowane przez różne firmy mogą mieć poważne różnice jakościowe.