Objawy choroby 

Wszystko o dławicy piersiowej. Angina pectoris - objawy, przyczyny, rozpoznanie, leczenie i profilaktyka


Angina ... Nazwa choroby, wywołująca różne skojarzenia - ściana, zwężenie, astenia. W rzeczywistości zwężenie oznacza „zwężenie, ucisk”. Okazuje się, że dusznica bolesna - czy to "ściskanie serca"? Oczywiście nie.

To tylko przenośny opis tego nieprzyjemnego i bardzo bolesnego doznania, które pojawia się podczas ataku. Ten ból jest tak uciskający i tak bolesny, że osoba zaczyna łapać powietrze, wydając dźwięki podobne do rechotu. Dlatego ludzie nazywają dusznicę bolesną ” dusznica bolesna».

Poznajmy tego niezbyt ładnego „płaza”. Jak upewnić się, że nie jest to pokazane oczom, a jeśli jej przeznaczeniem jest być niezbyt przyjemnym „partnerem życiowym”, to przynajmniej oswojonym?

Szybka nawigacja po stronie

Angina pectoris (dławica piersiowa) - co to jest?

Angina pectoris to proces, podczas którego dochodzi do niedokrwienia (ostre niedotlenienie mięśnia sercowego) mięśnia sercowego. Atak dusznicy bolesnej jest przejawem niedokrwienia serca. Dlatego mówiąc o dusznicy bolesnej mają na myśli chorobę niedokrwienną serca lub chorobę wieńcową.

Podczas ataku dławicy piersiowej nadal nie ma martwicy mięśnia sercowego, to znaczy nie rozwija się zawał serca. Ale w przypadku ciężkiego ataku wynikiem, a czasem i przyczyną, może być atak serca, ponieważ znana jest dusznica bolesna po zawale.

W dusznicy bolesnej rozbieżność między dostarczaniem tlenu do mięśnia sercowego a jego potrzebą jest szczególnie dotkliwa. Niemal zawsze jego przyczyny są związane z procesami zachodzącymi w tętnicach wieńcowych lub wieńcowych, które zapewniają odżywienie sercu. Ale w niektórych rzadkich przypadkach przyczyną może być na przykład wzrost aktywności fizycznej (i odpowiednio zapotrzebowanie serca na tlen), na tle ciężkiej niedokrwistości i wyraźnego spadku stężenia hemoglobiny, na przykład mniej niż 65 g / l.

O czynnikach ryzyka

Cały „bukiet” chorób sercowo-naczyniowych obraca się wokół tego samego zestawu czynników ryzyka. Oczywiście są takie czynniki, których nie można „ani ominąć, ani ominąć”, na przykład przynależność do płci męskiej i wiek powyżej 50-60 lat.

Ale możesz w dużej mierze uniknąć zawału serca (który jest możliwym wynikiem ataku dławicy piersiowej), udaru niedokrwiennego i nagłej śmierci sercowej, jeśli masz do czynienia z następującymi stanami:

  • Hiperlipidemia, dyslipidemia, podwyższony poziom frakcji aterogennych we krwi („zły” cholesterol);
  • Wzrost ciśnienia tętniczego (nadciśnienie tętnicze);
  • Cukrzyca lub upośledzona tolerancja glukozy. Jeśli masz cukrzycę, bardzo ważne jest, aby poziom cukru we krwi był jak najbardziej zbliżony do normalnego;
  • Otyłość. Aby zmniejszyć ryzyko patologii sercowo-naczyniowej i dusznicy bolesnej, oprócz utraty wagi konieczne jest, aby u mężczyzn obwód talii nie przekraczał 102 cm, a u kobiet 88 cm;
  • Palenie i nadużywanie alkoholu;
  • Brak aktywności fizycznej. Wiadomo, że brak regularnego obciążenia wyczerpuje zdolności kompensacyjne mięśnia sercowego, co może prowadzić do wystąpienia niedokrwienia mięśnia sercowego nawet przy niewielkim obciążeniu.

Rodzaje dusznicy bolesnej (stabilne i niestabilne)

Przede wszystkim dusznica bolesna jest stabilna i niestabilna. Trudno znaleźć oficjalną różnicę w podręcznikach, ale to słowo można zastąpić innym: „przewidywalne”. A potem wszystko stanie się jasne.

Stabilna dusznica bolesna to rodzaj, w którym warunki jej wystąpienia, charakter przebiegu ataku i, co najważniejsze, warunki zakończenia są z góry znane. To właśnie ten rodzaj dławicy jest łatwy w leczeniu i zapobiega zawałowi serca.

  • Mówiąc prościej, jest to rodzaj dławicy piersiowej, która przez 2 miesiące przebiegała w ten sam sposób i nie „wyrzucała niespodzianek”.

Ten typ dławicy piersiowej nazywany jest „stabilną dławicą wysiłkową” i jest podzielony na kilka klas funkcjonalnych.

Stabilna dławica wysiłkowa, FC

FC 1: zwykłe obciążenie w życiu codziennym nie powoduje ataku, a jedynie nadmierny lub długotrwały stres. Dlatego do diagnozy wymagane jest „jazda” pacjenta na ergometrze rowerowym przez długi czas, a nawet przy dużym obciążeniu. Ci pacjenci tylko „wprowadzają” diagnozę dławicy piersiowej i nie trafiają do szpitali;

Z FC 2 dusznica bolesna musi trochę ograniczyć obciążenie. Tak więc atak może nastąpić, jeśli przejdziesz kilometr w szybkim tempie lub wejdziesz na 6-7 piętro bez zatrzymywania się. W niektórych przypadkach dochodzi do dodatkowej prowokacji napadów, na przykład podczas przebywania w mroźnym powietrzu lub w stresie;

Z FC 3 nie można już przejść więcej niż 200 metrów ani wspiąć się po schodach bez bólu. Czasami może wystąpić dusznica bolesna, nie tylko po wysiłku, ale także w spoczynku, a nawet podczas leżenia. Musisz ostro ograniczać się w życiu codziennym, w życiu osobistym, w stosunkach seksualnych;

FC 4 jest niemożność wykonania jakiegokolwiek obciążenia. Wstawanie z kanapy, mycie zębów, gotowanie – powoduje bolesny dyskomfort. Napady często występują w spoczynku.

Niestabilna dusznica bolesna, formy

W przypadku niestabilnej dusznicy bolesnej objawy "wahają się" - dzieje się tak, gdy mechanizmy kompensacyjne zawodzą i dusznica bolesna przechodzi z fazy przewlekłej do ostrej, kiedy ataki mogą wystąpić w najbardziej nieprzewidzianych i nieoczekiwanych warunkach.

Te ataki są dłuższe, bardziej wyraźne. Często wymagają podwojenia dawek leków, aby kontrolować atak. Przy niestabilnych formach pojawiają się powikłania, na przykład pojawiają się arytmie lub niewydolność serca.

Musisz wiedzieć, że pacjenci z niestabilną dusznicą bolesną powinni być leczeni w szpitalu, ponieważ stan ten zagraża życiu. Podczas jej rozwoju zwykle dochodzi do postępującego zwężenia tętnicy wieńcowej, pęknięcia blaszki miażdżycowej, powstania skrzepliny lub skurczu tętnic.

  • Zazwyczaj atak takiej niestabilnej dusznicy bolesnej trwa nie dłużej niż tydzień, ale może doprowadzić do przekształcenia się w zawał serca.

Istnieje kilka postaci niestabilnej dławicy piersiowej (krótko):

  • Nowy początek (teoretycznie każda dławica piersiowa po raz pierwszy jest niestabilna przez dwa miesiące, dopóki lekarze nie poznają jej cech);
  • Postępująca dławica piersiowa, z przejściem z klasy do klasy w krótkim czasie;
  • Powstające po zawale serca lub operacji;
  • Spontaniczna dusznica bolesna (Prinzmetal).

Ta forma niestabilnej dusznicy bolesnej jest naczynioskurczowa, a do jej pojawienia się nie jest wymagana ciężka miażdżyca. Występuje podczas snu, we wczesnych godzinach porannych, na tle tachykardii (snu REM), przewracania się w łóżku i koszmarów sennych.

W rezultacie mogą wystąpić niebezpieczne zaburzenia rytmu (podczas snu), które mogą spowodować asystolię i śmierć kliniczną.

Ta forma musi być diagnozowana za pomocą monitorowania Holtera (codziennego), ponieważ odczyty wykonane rano mają wartość diagnostyczną. Co więcej, badanie to może być wielokrotne, ponieważ napady mogą wystąpić 1-2 razy w miesiącu, ale to nie zmniejsza ich niebezpieczeństwa.

Jak przebiega typowy atak dławicy piersiowej (angina pectoris), jakie są jego objawy i na co należy zwrócić uwagę?

Objawy ataku dusznicy bolesnej, pierwsze oznaki

dusznica bolesna - zdjęcie objawów bólu podczas ataku

Mężczyzna ściskający serce, który został „przyprowadzony do pracy” – to kinowy objaw ataku dusznicy bolesnej. Medycyna oferuje nieco bardziej szczegółowy obraz ataku:

  • Pierwszą oznaką ataku dusznicy bolesnej jest napadowy ból o wyraźnym uciskowym charakterze za mostkiem;
  • W większości przypadków pojawia się u szczytu jakiegokolwiek napięcia: zarówno emocjonalnego, jak i fizycznego;
  • Wywołuje atak, oprócz stresu, wzrost ciśnienia krwi, atak tachykardii, zimną, wietrzną pogodę, obfity i satysfakcjonujący posiłek (cała krew pędzi do układu pokarmowego, kradnąc serce), a nawet z ostrym przejście do pozycji leżącej;
  • Charakter bólu jest palący, uciskający, ciężki, ściskający. W łagodnych przypadkach to tylko dyskomfort w klatce piersiowej;
  • Zwykła lokalizacja to górna i środkowa część mostka;
  • Rzadka lokalizacja - w samej projekcji serca lub w okolicy nadbrzusza;
  • Daje ból (promieniuje) - lewego ramienia, szczęki, lewego ramienia, ręki, obojczyka, łopatki. Ale w każdym razie za mostkiem jest ból. Ból bardzo rzadko promieniuje do prawej połowy ciała, ale takie przypadki są również możliwe;
  • Czas trwania ataku wynosi (w typowych przypadkach) od 1 do 15 minut;
  • Ważnym objawem dusznicy bolesnej jest szybka i dobra reakcja po przyjęciu nitrogliceryny pod język. Z reguły przy stabilnej dławicy piersiowej po 1-2 minutach następuje całkowite złagodzenie zespołu bólowego.

Pierwsza pomoc w ataku dusznicy bolesnej - co robić, a czego nie robić!

Wielu niestety nie wie, jak się zachować, jeśli podobny atak przydarzył się ich bliskim lub im samym. Jeśli pojawią się objawy dusznicy bolesnej, co należy zrobić, a czego nie należy robić?

Musieć zrobić:

  • Musisz usiąść na krześle lub położyć się w łóżku na wysokiej poduszce. Jeśli położysz się bez poduszki, może to zwiększyć obciążenie żylne serca, a to zwiększy jego pracę, a zatem wzrośnie zapotrzebowanie mięśnia sercowego na tlen. To nasili atak;
  • Wszystkie paski, kołnierz powinny być poluzowane, guziki powinny być rozpięte;
  • Niektóre zalecenia, zwłaszcza w Internecie, automatycznie zalecają „otwórz wszystkie okna”. Można to zrobić podczas omdlenia, ale z bólem zamostkowym otwieraj okna tylko przy ciepłej pogodzie. Na mrozie możesz tylko zwiększyć atak dławicy piersiowej;
  • Musisz wziąć aspirynę (jedna tabletka) i umieścić tabletkę nitrogliceryny (0,5 mg) pod językiem. Jeśli jest w kapsułce, nie zapomnij go złamać;
  • Jeśli ból ustąpił, musisz wezwać lekarza w domu;
  • Jeśli ból nie ustąpi w ciągu 10 minut, musisz ponownie wziąć tabletkę nitrogliceryny i wezwać karetkę, najlepiej zespół cardio. Aby to zrobić, musisz wyraźnie zgłosić ból w klatce piersiowej, że jest to pierwszy raz, że ból nie jest zatrzymany przez przyjmowanie nitrogliceryny;
  • Jeśli po kolejnych 10-15 minutach ból nie zaczął ustępować, możesz zażyć nitroglicerynę po raz trzeci;
  • Pożądane jest, aby przed przybyciem karetki pogotowia były gotowe dla lekarza certyfikaty i zapisy EKG.

Co nie jest dozwolone:

  • Nie podawaj aspiryny, jeśli jesteś na nią uczulony (astma) lub masz wrzód żołądka, zwłaszcza w ostrej fazie;
  • Nie bierz czwartej tabletki nitrogliceryny;
  • Nie bierz środków przeciwbólowych;
  • Nie możesz wstawać, biegać, chodzić, być aktywnym ani reagować emocjonalnie na to ani podczas ataku, ani po jego zakończeniu;
  • Surowo zabrania się picia kawy, palenia tytoniu, picia alkoholu „w celu złagodzenia” bólu;
  • Surowo zabrania się również wstawania i pójścia na spotkanie z karetką na ulicy.

Jesteśmy pewni, że wdrożenie tych prostych, ale skutecznych środków uratuje życie wielu ludziom.

O diagnozowaniu dusznicy bolesnej

Wymieniamy metody stosowane w diagnostyce dusznicy bolesnej. Ponieważ ten stan jest funkcjonalny, a nie organiczny, przeprowadzane są następujące testy diagnostyki funkcjonalnej:

  • EKG, elektrokardiogram. Ponieważ poza atakiem może nie odbiegać od normy, jest to metoda przesiewowa i jest stosowana na początkowym etapie diagnozy;
  • Testy funkcjonalne z aktywnością fizyczną: ergometria rowerowa lub bieżnia (bieżnia). Podczas testu wysiłkowego rejestrowane jest EKG. Początkowo nagrywanie odbywa się w spoczynku, a następnie obciążenie stopniowo wzrasta;
  • Monitorowanie holterowskie. Ma dużą wartość diagnostyczną, ponieważ pozwala analizować długie okresy czasu, w tym nocne;
  • USG serca. Określa kurczliwość mięśnia sercowego, pozwala ocenić nasilenie przerostu, obecność skrzepów krwi w jamach serca i wiele więcej;
  • Angiografia wieńcowa - pozwala ocenić lokalizację i stopień zwężenia tętnic z powodu rozwoju blaszek miażdżycowych.

W tej części omówimy tylko pokrótce podstawowe zasady leczenia dusznicy bolesnej i nie będziemy mówić ogólnie o leczeniu choroby wieńcowej. Mówiliśmy już o złagodzeniu ostrego ataku bólu zamostkowego „własnymi rękami”. Dodatkowo można zastosować:

  1. Beta - blokery i narkotyczne leki przeciwbólowe (przy bardzo silnym bólu), heparyna;
  2. Zalecana jest kombinacja aspiryny i klopidogrelu.

W leczeniu różnych postaci stabilnej dławicy piersiowej stosuje się:

  • Różne preparaty nitrogliceryny (postacie podjęzykowe, wziewne), w tym przedłużone oraz diazotan izosorbidu. W przypadku nietolerancji azotanów stosuje się molsydominę, diltiazem. Przepisywane są również beta-blokery;
  • Podczas powstrzymywania przedłużającego się ataku stosuje się wlewowe formy nitrogliceryny i izosorbidu, narkotyczne środki przeciwbólowe (w szpitalu);
  • W leczeniu samoistnej dusznicy bolesnej Prinzmetala zaleca się podawanie postaci nitrogliceryny o przedłużonym działaniu lub „długo działającej”, która może działać przez około 10 godzin po podaniu.

Rezygnacja ze wszystkich leków na dusznicę bolesną odbywa się stopniowo, w przeciwnym razie możesz uzyskać atak na odstawienie leku.

Epidemiologia

Częstość występowania dusznicy bolesnej wzrasta wraz z wiekiem u obu płci: w wieku 45-54 lat częstość występowania dusznicy bolesnej wynosi około 2-5%, natomiast w wieku 65-74 lat 10-20%. W większości krajów europejskich każdego roku pojawia się od 20 000 do 40 000 nowych pacjentów z dusznicą bolesną.

Klasyfikacje choroby wieńcowej

Szeroko stosowana w praktyce kardiologicznej w ciągu ostatnich dwóch dekad jest klasyfikacja choroby wieńcowej (WHO, 1979), zaadaptowana przez VKSC AMN (1983). Ta klasyfikacja obejmuje przypisanie trzech postaci niestabilnej dławicy piersiowej (patrz paragrafy 2.1.1., 2.1.3., 2.2.).

Klasyfikacja grup ekspertów WHO (1979)

Podczas wykonywania CABG pomiędzy aortą a tętnicą wieńcową umieszcza się bocznik. Jako przeciek stosuje się autoprzeszczepy (własne żyły i tętnice pacjenta). Za najbardziej „niezawodny” uważa się zastawkę z wewnętrznej tętnicy sutkowej (pomostowanie aortalno-wieńcowe sutka).

Mniej traumatyczną metodą leczenia chirurgicznego jest angioplastyka balonowa i stentowanie, których znaczenie polega na poszerzeniu dotkniętego obszaru tętnicy wieńcowej specjalnym balonem i wszczepieniu specjalnej metalowej konstrukcji - stentu. Ze względu na niską skuteczność rozszerzania naczyń balonowych w czystej postaci (bez późniejszej implantacji stentu) praktycznie nie stosuje się obecnie. Wszczepialny stent może być „nagi” (stent z gołego metalu) lub nosić na swojej powierzchni specjalną substancję leczniczą – środek cytostatyczny (stent uwalniający lek). Wskazania do konkretnej metody leczenia operacyjnego ustalane są każdorazowo indywidualnie po obowiązkowym wykonaniu koronarografii.

Leczenie komórkami macierzystymi

Terapia pluripotencjalnymi komórkami macierzystymi jest obiecującą metodą leczenia wielu chorób, ale obecnie znajduje się na etapie badań klinicznych i przedklinicznych. Główną ideą tej terapii jest to, że gdy komórki macierzyste zostaną wprowadzone do organizmu pacjenta, same trafią w miejsce urazu i zamienią się w komórki wymagające wymiany. Jednak taki wynik nie jest w żaden sposób gwarantowany, a komórka może podążać dowolnym szlakiem różnicowania. Specyficzne markery kontrolujące kierunek różnicowania komórek są słabo poznane. Wszystkie obecnie istniejące metody terapii komórkowej komórkami macierzystymi nie mają dowodów na ich skuteczność wykonywaną zgodnie ze standardami medycyny opartej na dowodach.

Uwagi

Spinki do mankietów

  • Kardiochirurgia i wspomaganie krążenia. dusznica bolesna

Angina pectoris (dławica piersiowa, dusznica bolesna) jest jedną z postaci klinicznych choroby wieńcowej, charakteryzującą się występowaniem dyskomfortu lub bólu w klatce piersiowej (najczęściej za mostkiem, ale możliwa jest również inna lokalizacja) na skutek niedokrwienia mięśnia sercowego w wyniku stresu fizycznego lub emocjonalnego, który szybko znika po zażyciu nitrogliceryny lub po ustaniu stresu.

W zależności od przebiegu klinicznego i rokowania dusznicę bolesną można podzielić na kilka opcji:

Stabilna dusznica bolesna o różnych klasach czynnościowych (I-IV);

dławica piersiowa po raz pierwszy;

Postępująca dusznica bolesna;

spoczynkowa dusznica bolesna;

Spontaniczna (specjalna) dusznica bolesna (wazospastyczna, wariantowa, dusznica bolesna Prinzmetala).

Obecnie po raz pierwszy postępująca dławica wysiłkowa i dławica spoczynkowa są klasyfikowane jako kliniczne warianty niestabilnej dławicy piersiowej i są uważane za część ostrego zespołu wieńcowego bez uniesienia segmentu. ST(patrz odpowiednie sekcje podręcznika).

Stabilna dławica wysiłkowa

Dławicę piersiową uważa się za stabilną, jeśli występuje u pacjenta przez co najmniej 1 miesiąc z mniej więcej określoną częstotliwością (1-2 ataki na tydzień lub miesiąc). U większości pacjentów dusznica bolesna występuje przy tej samej aktywności fizycznej i może być stabilna przez wiele lat. Ten kliniczny wariant choroby ma stosunkowo korzystne rokowanie.

Częstość występowania dławicy zależy od wieku i płci. Tak więc wśród populacji w wieku 45-54 lat dusznicę bolesną odnotowuje się u 2-5% mężczyzn i 0,5-1% kobiet, aw wieku 65-74 lat - u 11-20% mężczyzn i 10- 14% kobiet. Przed zawałem mięśnia sercowego dusznicę bolesną obserwuje się u 20% pacjentów, po zawale mięśnia sercowego - u 50% pacjentów.

Etiologia

Przyczyną dusznicy bolesnej u zdecydowanej większości pacjentów jest miażdżyca tętnic wieńcowych. Do pozawieńcowych przyczyn jej rozwoju należą: nadciśnienie, zwężenie aorty, HCM, niedokrwistość, tyreotoksykoza, zmiany w układzie krzepnięcia i przeciwkrzepliwości krwi oraz niedostateczny rozwój krążenia obocznego. Znacznie rzadziej napady dusznicy bolesnej występują przy niezmienionych tętnicach wieńcowych.

Patogeneza

W większości przypadków podstawą choroby wieńcowej, w tym dusznicy bolesnej, jest miażdżyca tętnic wieńcowych. Niezmienione tętnice wieńcowe podczas maksymalnej aktywności fizycznej ze względu na spadek oporu są w stanie zwiększyć objętość przepływu wieńcowego krwi o 5-6 razy. Obecność blaszek miażdżycowych w tętnicach wieńcowych prowadzi do tego, że podczas wysiłku nie dochodzi do odpowiedniego wzrostu przepływu wieńcowego, co skutkuje rozwojem niedokrwienia mięśnia sercowego, którego stopień zależy od nasilenia zwężenia tętnic wieńcowych i zapotrzebowanie mięśnia sercowego na tlen. Zwężenie tętnic wieńcowych o mniej niż 40% ma niewielki wpływ na zdolność krążenia wieńcowego do zapewnienia maksymalnej aktywności fizycznej, dlatego nie towarzyszy mu rozwój niedokrwienia mięśnia sercowego i nie objawia się atakami dusznicy bolesnej. Jednocześnie u pacjentów ze zwężeniem tętnic wieńcowych o 50% lub więcej aktywność fizyczna może prowadzić do rozwoju niedokrwienia mięśnia sercowego i wystąpienia napadów dusznicy bolesnej.

Jak wiadomo, w normie między dostarczaniem tlenu do kardiomiocytów a jego potrzebą istnieje wyraźna zależność, która zapewnia normalny metabolizm, a w konsekwencji normalne funkcjonowanie komórek serca. Miażdżyca naczyń wieńcowych prowadzi do rozwoju nierównowagi między dostarczaniem tlenu do kardiomiocytów a jego potrzebą: dochodzi do naruszenia perfuzji i niedokrwienia mięśnia sercowego. Epizody niedokrwienia prowadzą do zmiany metabolizmu kardiomiocytów i powodują krótkotrwałe, odwracalne naruszenie funkcji skurczowej mięśnia sercowego („oszołomiony mięsień sercowy”). Częste epizody niedokrwienia mięśnia sercowego mogą prowadzić do rozwoju przewlekłej dysfunkcji mięśnia sercowego (mięśnia sercowego w stanie hibernacji), która również może być odwracalna.

Kwasica komórkowa, zaburzenie równowagi jonowej i spadek syntezy ATP prowadzą najpierw do dysfunkcji rozkurczowej, a następnie skurczowej mięśnia sercowego oraz zaburzeń elektrofizjologicznych, wyrażających się zmianami fali T i segmentu ST na EKG i dopiero w przyszłości pojawiają się bóle w klatce piersiowej. Głównym mediatorem bólu, odgrywającym rolę w rozwoju napadu dławicy piersiowej, jest adenozyna, która uwalniana jest z komórek niedokrwionego mięśnia sercowego i stymuluje receptory A 1 zlokalizowane na końcach włókien nerwowych unerwiających mięsień sercowy. Ta sekwencja zmian nazywana jest kaskadą niedokrwienną. Tak więc dławica piersiowa jest jej ostatnim etapem, w rzeczywistości „czubkiem góry lodowej”, która opiera się na zmianach w metabolizmie mięśnia sercowego, które powstały w wyniku zaburzeń perfuzji.

Należy zauważyć, że występuje również bezbolesne niedokrwienie mięśnia sercowego. Brak bólu podczas epizodu niedokrwienia może wynikać z jego krótkiego czasu trwania i nasilenia, niewystarczających do spowodowania uszkodzenia zakończeń nerwów doprowadzających serca. W praktyce klinicznej bezbolesne niedokrwienie mięśnia sercowego obserwuje się najczęściej u pacjentów z cukrzycą (polineuropatia cukrzycowa), u pacjentów w podeszłym wieku, kobiet, osób z wysokim progiem wrażliwości na ból, a także w chorobach i urazach rdzenia kręgowego. U pacjentów z bezbolesnym niedokrwieniem mięśnia sercowego często występują tzw. odpowiedniki dławicy piersiowej w postaci napadów duszności i kołatania serca na skutek rozwoju dysfunkcji skurczowej i (lub) rozkurczowej mięśnia sercowego lub przemijającej niedomykalności mitralnej na tle mięśnia sercowego lewej komory niedokrwienie.

Obraz kliniczny

Głównym objawem dławicy piersiowej jest charakterystyczny atak bólu. Pierwszy klasyczny opis dusznicy bolesnej podał Heberden w 1772 roku. Napisał on, że dusznica bolesna to „… ból w klatce piersiowej, który pojawia się podczas chodzenia i sprawia, że ​​pacjent zatrzymuje się, zwłaszcza podczas chodzenia krótko po jedzeniu; wydaje się, że ten ból, jeśli trwa lub się nasila, może pozbawić człowieka życia; w momencie zatrzymania wszystkie nieprzyjemne doznania znikają. Po tym, jak ból utrzymuje się przez kilka miesięcy, przestaje natychmiast znikać po zatrzymaniu, aw przyszłości będzie nadal występować nie tylko podczas chodzenia, ale także podczas leżenia ... ”.

Typowa dusznica bolesna wiele charakterystycznych objawów klinicznych jest charakterystycznych.

Charakter, lokalizacja i czas trwania bólu. Typowa dusznica bolesna charakteryzuje się występowaniem bólów uciskowych, ściskających, tnących i palących. Czasami pacjenci postrzegają atak nie jako oczywisty ból, ale jako dyskomfort trudny do wyrażenia, który można scharakteryzować jako ciężkość, ucisk, napięcie, ucisk lub tępy ból. Atak typowej dusznicy bolesnej jest często nazywany także dusznicą bolesną, przez analogię z łacińską nazwą dusznicy bolesnej - dusznica bolesna.

Przy typowej dławicy piersiowej ból zlokalizowany jest głównie za mostkiem. Często ból promieniuje do żuchwy, zębów, szyi, okolicy międzyłopatkowej, lewego (rzadziej prawego) barku, przedramienia i dłoni. Im cięższy atak dławicy piersiowej, tym bardziej rozległy może być obszar napromieniania bólu.

Pomimo faktu, że nasilenie i czas trwania bólu dławicowego może się znacznie różnić u różnych pacjentów, typowy atak dławicy piersiowej nie trwa dłużej niż 15 minut. Najczęściej trwa około 2-5 minut i jest przerywany po ustaniu stresu fizycznego lub emocjonalnego. Jeśli typowy atak dusznicy bolesnej trwa dłużej niż 20 minut i nie zostanie wyeliminowany przez przyjmowanie nitrogliceryny, to przede wszystkim należy pomyśleć o możliwości rozwoju ostrego zespołu wieńcowego (zawału mięśnia sercowego) i zarejestrować EKG.

czynniki prowokujące. W typowych sytuacjach czynnikiem wywołującym dusznicę bolesną jest stres fizyczny lub emocjonalny. Po ustaniu jego efektów atak mija. Jeśli obciążenie (szybkie chodzenie, wchodzenie po schodach) nie powoduje dyskomfortu zamostkowego, to z dużym prawdopodobieństwem można założyć, że pacjent nie ma znaczącej zmiany dużych tętnic wieńcowych serca. Atak dusznicy bolesnej charakteryzuje się również występowaniem przy mrozie lub zimnym wietrze, który szczególnie często pojawia się rano, po wyjściu z domu. Chłodzenie twarzy powoduje pobudzenie odruchów naczynioregulacyjnych mających na celu utrzymanie temperatury ciała. W rezultacie dochodzi do zwężenia naczyń krwionośnych i nadciśnienia ogólnoustrojowego, co przyczynia się do zwiększenia zużycia tlenu przez mięsień sercowy i wywołuje atak dławicy piersiowej.

Efekt przyjmowania nitrogliceryny. Zazwyczaj podjęzykowe podanie nitrogliceryny w postaci jednej tabletki lub jednej dawki sprayu szybko (w ciągu 1-2 minut) i całkowicie zatrzymuje napad dławicy piersiowej. Jeśli pacjent nie ma doświadczenia z tym lekiem, po raz pierwszy lepiej jest dla niego przyjmować nitroglicerynę w pozycji leżącej, co pozwoli uniknąć możliwego gwałtownego spadku ciśnienia krwi z powodu ortostatycznego niedociśnienia tętniczego. Pacjent może samodzielnie przyjmować dwie tabletki (dwie dawki aerozolu) nitrogliceryny w odstępie 10 minut. Jeśli po tym atak dusznicy bolesnej nie ustanie, aby wykluczyć rozwijający się zawał mięśnia sercowego, konieczna jest pomoc medyczna i rejestracja EKG. Często atakowi dusznicy bolesnej towarzyszą objawy wegetatywne: wzmożone oddychanie, bladość skóry, zwiększona suchość w jamie ustnej, podwyższone ciśnienie krwi, wystąpienie dodatkowego skurczu, tachykardia i parcie na mocz.

Angina pectoris jest uważana za typową (z pewnością) jeśli atak bólu spełnia wszystkie trzy powyższe kryteria. Typowy charakter zespołu bólowego (ból, lokalizacja bólu, czas ich trwania, czynniki prowokujące, skuteczność nitrogliceryny) w połączeniu z płcią męską i wiekiem powyżej 40 lat pozwalają nam powiedzieć z dużym prawdopodobieństwem (85-95%) że pacjent ma chorobę wieńcową i niedokrwienie mięśnia sercowego na tle miażdżycy głównych (podnasierdziowych) tętnic wieńcowych ze zwężeniem ich światła o ponad 50%.

Angina pectoris jest uważana za nietypową (możliwą), jeśli kliniczne cechy napadu bólu spełniają tylko dwa z trzech powyższych kryteriów. Aby potwierdzić, że atypowy ból w okolicy serca jest oznaką nietypowej dławicy piersiowej, konieczne jest obiektywne potwierdzenie związku niedokrwienia mięśnia sercowego z bolesnym atakiem w trzecim etapie poszukiwań diagnostycznych, przy prawdopodobieństwie wykrycia tętnicy wieńcowej choroby i niedokrwienie mięśnia sercowego (tj. obiektywne potwierdzenie, że zespół bólowy ma charakter dławicy piersiowej, chociaż nietypowy) u mężczyzn powyżej 40 roku życia jest znacznie niższy i wynosi od 45 do 65% (tab. 2-10). Najczęściej atypową dusznicę bolesną odnotowuje się u pacjentów z cukrzycą, kobiet i pacjentów w podeszłym wieku.

Jeśli ból w klatce piersiowej nie spełnia żadnego z powyższych kryteriów, to uważa się go za niekardiologiczny.

Tabela 2-10. Prawdopodobieństwo wystąpienia choroby wieńcowej w zależności od charakteru zespołu bólowego, płci i wieku pacjentów

Tak więc typowa dławica wysiłkowa jest jedną z nielicznych chorób wewnętrznych, które z dużym prawdopodobieństwem można zdiagnozować już na pierwszym etapie poszukiwań diagnostycznych, po uważnym przesłuchaniu pacjenta.

Zgodnie z klasyfikacją Kanadyjskiego Towarzystwa Kardiologicznego, przyjętą w 1976 roku, stabilną dusznicę bolesną, w zależności od nasilenia wysiłku fizycznego, który ją powoduje, można podzielić na cztery klasy funkcjonalne.

I klasa funkcjonalna - zwykła aktywność fizyczna (chodzenie, wchodzenie po schodach) nie powoduje dusznicy bolesnej. Występuje tylko podczas bardzo intensywnego, „wybuchowego” lub długotrwałego wysiłku fizycznego.

II klasa funkcjonalna - niewielkie ograniczenie aktywności fizycznej. Angina pectoris jest spowodowana zwykłym chodzeniem powyżej 500 m, wchodzeniem po schodach więcej niż jedno piętro lub pod górę, chodzeniem po posiłkach, przy wietrznej lub zimnej pogodzie. Być może wystąpienie dławicy piersiowej pod wpływem stresu emocjonalnego.

III klasa funkcjonalna - wyraźne ograniczenie aktywności fizycznej. Angina pectoris występuje podczas normalnego chodzenia na odległość 200-400 m lub podczas wspinania się na pierwsze piętro.

IV klasa funkcjonalna - niezdolność do wykonywania jakiejkolwiek pracy fizycznej bez wystąpienia dławicy piersiowej. Możliwe są rzadkie ataki dusznicy bolesnej.

Główny objaw kliniczny - napad bólu (napad dławicy piersiowej) - nie jest uważany za specyficzny tylko dla choroby wieńcowej. W związku z tym rozpoznanie dławicy piersiowej jako postaci przewlekłej choroby wieńcowej można postawić tylko w tych przypadkach, gdy biorąc pod uwagę wszystkie dane uzyskane na różnych etapach badania pacjenta (głównie przy użyciu obiektywnych metod badania w III etap poszukiwań diagnostycznych), związek między występowaniem bólu w klatce piersiowej a występowaniem niedokrwienia mięśnia sercowego.

Jednocześnie obraz kliniczny dławicy piersiowej w IHD ma swoje własne cechy, które są już wykryte na pierwszym etapie poszukiwań diagnostycznych. Zadanie pierwszy etap poszukiwań diagnostycznych- definicja:

Zazwyczaj płynąca dławica piersiowa;

Inne objawy przewlekłej choroby niedokrwiennej serca (zaburzenia rytmu, niewydolność serca);

Czynniki ryzyka choroby wieńcowej;

Atypowe bóle serca i ich ocena z uwzględnieniem wieku, płci, czynników ryzyka rozwoju choroby wieńcowej i chorób współistniejących;

Skuteczność i charakter trwającego leczenia odwykowego;

Choroby objawiające się dusznicą bolesną.

Pierwszy etap poszukiwań diagnostycznych jest niezwykle ważny dla rozpoznania dusznicy bolesnej. W swojej klasycznej wersji prawidłowo zebrane informacje o naturze zespołu bólowego umożliwiają postawienie diagnozy w ponad 70% przypadków, nawet bez użycia instrumentalnych metod badania pacjenta.

Wszystkie dolegliwości oceniane są z uwzględnieniem wieku, płci, konstytucji, pochodzenia psycho-emocjonalnego i zachowania pacjenta, dzięki czemu często już przy pierwszej komunikacji z pacjentem można odrzucić lub zweryfikować poprawność wstępnego rozpoznania tętnicy wieńcowej choroba. Tak więc, przy klasycznych dolegliwościach w ciągu ostatniego roku i braku chorób sercowo-naczyniowych w przeszłości, u mężczyzny w wieku 50-60 lat można z bardzo dużym prawdopodobieństwem zdiagnozować przewlekłą chorobę wieńcową.

Niemniej jednak szczegółowe rozpoznanie wskazujące na kliniczny wariant choroby oraz nasilenie uszkodzenia tętnic wieńcowych i mięśnia sercowego można postawić dopiero po wykonaniu całego podstawowego schematu poszukiwań diagnostycznych, a w niektórych sytuacjach (opisanych poniżej) po dodatkowym badaniu.

Czasami trudno jest odróżnić dusznicę bolesną oraz różne odczucia bólowe pochodzenia sercowego i pozasercowego. Cechy bólu w różnych chorobach opisane są w licznych podręcznikach. Należy jedynie podkreślić, że stabilna dusznica bolesna charakteryzuje się stałym, identycznym charakterem bólu podczas każdego napadu, a jego wystąpienie jest jednoznacznie związane z określonymi okolicznościami.

Przy NCD i wielu innych chorobach układu sercowo-naczyniowego pacjent zwraca uwagę na różnorodny charakter bólu, odmienną ich lokalizację i brak jakiejkolwiek regularności w ich występowaniu. U pacjenta z dusznicą bolesną, nawet w obecności innych bólów (spowodowanych np. uszkodzeniami kręgosłupa), zwykle można wyizolować charakterystyczne bóle niedokrwienne.

U pacjentów z chorobami, takimi jak nadciśnienie i cukrzyca, należy aktywnie identyfikować dolegliwości charakterystyczne dla dusznicy bolesnej, arytmii i zaburzeń krążenia. Sam pacjent nie może ich przedstawiać, jeśli odpowiednie zjawiska są wyrażone w nieznacznym stopniu lub uważa je za nieistotne w porównaniu z innymi.

Pacjenci często opisują dusznicę bolesną nie jako ból, ale mówią o odczuciu dyskomfortu w klatce piersiowej w postaci ciężkości, ucisku, ucisku, a nawet pieczenia i zgagi. U osób starszych odczuwanie bólu jest mniej wyraźne, a objawy kliniczne częściej objawiają się dusznością i nagłym uczuciem braku powietrza w połączeniu z silnym osłabieniem.

W niektórych przypadkach nie ma typowej lokalizacji bólu; powstają tylko w tych miejscach, w których zwykle promieniują. Ponieważ zespół bólowy w dławicy piersiowej może przebiegać nietypowo, w przypadku jakichkolwiek dolegliwości bólowych w klatce piersiowej, ramionach, plecach, szyi, żuchwie i okolicy nadbrzusza (nawet u młodych mężczyzn) należy wyjaśnić, czy okoliczności ich wystąpienia i ustąpienia odpowiadają wzorom zespołu bólowego podczas dławicy piersiowej. Z wyjątkiem lokalizacji, w takich przypadkach ból zachowuje wszystkie cechy typowej dławicy piersiowej (przyczyna wystąpienia, czas trwania ataku, działanie nitrogliceryny lub zatrzymanie podczas chodzenia itp.).

Tak więc na pierwszym etapie poszukiwań diagnostycznych charakter, lokalizacja i czas trwania zespołu bólowego, jego związek ze stresem fizycznym i emocjonalnym, skuteczność przyjmowania nitrogliceryny (z zanikiem bólu po 5 minutach i później, efekt lek jest bardzo wątpliwy) i inne wcześniej przyjmowane leki (ważne nie tylko dla diagnozy, ale także dla zbudowania indywidualnego planu dalszego leczenia).

Drugi etap poszukiwań diagnostycznych nieinformacyjne dla diagnozy stabilnej dusznicy bolesnej. Brak jest danych o obiektywnym badaniu pacjentki specyficznej dla niej. Często badanie fizykalne może w ogóle nie wykazać żadnych nieprawidłowości (w przypadku niedawnej dławicy piersiowej). Niemniej jednak u pacjenta z dusznicą bolesną drugi etap poszukiwań diagnostycznych pozwala na wyjaśnienie charakteru uszkodzenia układu sercowo-naczyniowego (wady serca, nadciśnienie), istnienie chorób współistniejących (niedokrwistość) i powikłań (niewydolność serca, arytmie) . Dlatego w drugim etapie poszukiwań diagnostycznych, mimo stosunkowo niskiej zawartości informacji u pacjentów ze stabilną dławicą wysiłkową, należy aktywnie poszukiwać objawów chorób, którym może towarzyszyć niedokrwienie mięśnia sercowego.

Lokalizacja pozasercowa miażdżycy jest uważana za ważną dla diagnozy (w przypadku uszkodzenia aorty - ton akcentu II i szmer skurczowy na aorcie, w chorobach kończyn dolnych - ostre osłabienie pulsacji tętnic), objawy przerost lewej komory z prawidłowym ciśnieniem krwi i brakiem jakichkolwiek chorób układu sercowo-naczyniowego.

Na trzeci etap poszukiwań diagnostycznych przeprowadzić badania instrumentalne i laboratoryjne w celu określenia czynników ryzyka choroby wieńcowej, obiektywnych objawów niedokrwienia mięśnia sercowego i jego związku z napadami bólu. Potwierdź w ten sposób rozpoznanie choroby wieńcowej i dusznicy bolesnej jako jednego z objawów niedokrwienia.

Badania laboratoryjne. U wszystkich pacjentów, u których na podstawie wyników pierwszego i drugiego etapu poszukiwań diagnostycznych sugeruje się istnienie stabilnej dławicy piersiowej, wskazane jest wykonanie:

Kliniczne badanie krwi z oceną liczby erytrocytów, leukocytów i stężenia hemoglobiny;

Biochemiczne badanie krwi z oceną spektrum lipidów (stężenie cholesterolu całkowitego, LDL, HDL i trójglicerydów), glukozy i kreatyniny.

U pacjentów z ciężkimi i długotrwałymi napadami dławicy piersiowej, w celu wykluczenia rozwoju zawału serca, zaleca się oznaczenie biochemicznych markerów martwicy mięśnia sercowego (troponina sercowa T lub I, aktywność frakcji fosfokinazy kreatynowej MB (patrz " Zawał mięśnia sercowego")).

RTG klatki piersiowej. To rutynowe badanie, wykonywane u pacjentów z podejrzeniem choroby układu krążenia lub układu oddechowego, może wykryć pozasercowe objawy miażdżycy aorty. U pacjentów z dusznicą bolesną prześwietlenie klatki piersiowej nie dostarcza żadnych konkretnych informacji, dlatego jest uzasadnione obecnością klinicznych objawów niewydolności serca lub chorób układu oddechowego.

EKG- jedna z wiodących nieinwazyjnych metod instrumentalnej diagnostyki choroby wieńcowej, ze względu na swoją prostotę, dostępność i łatwość wykonania.

EKG spoczynkowe w 12 standardowych odprowadzeniach powinno być rejestrowane u wszystkich pacjentów z podejrzeniem dławicy wysiłkowej. Należy pamiętać, że poza bolesnym atakiem u wielu pacjentów z dusznicą bolesną (jeśli nie przebyli wcześniej zawału mięśnia sercowego), zapis EKG w spoczynku może być prawidłowy. Jednocześnie zmiany bliznowate stwierdzone w spoczynkowym EKG, z dolegliwościami charakterystycznego bólu w sercu, są uważane za ważny argument przemawiający za rozpoznaniem choroby wieńcowej (ryc. 2-12).

Ryż. 2-12. Standardowe 12-odprowadzeniowe EKG w spoczynku u pacjenta z chorobą wieńcową z przednio-bocznym zawałem mięśnia sercowego z załamkiem Q, po którym utrzymywała się dławica piersiowa (odcinek ST niezmieniony)

Podczas napadu bólu w okolicy serca rejestracja regularnego 12-odprowadzeniowego EKG jest dość trudna, ale jeśli się powiedzie, to niesie ze sobą wiele cennych informacji. Przede wszystkim pozwala wykryć i powiązać obiektywne objawy niedokrwienia mięśnia sercowego (zmiany w segmencie ST w postaci jego depresji lub wzrostu) z bólem w klatce piersiowej, tj. umożliwia obiektywną diagnozę choroby wieńcowej i dusznicy bolesnej jako jednego z jej objawów klinicznych. Ponadto 12-odprowadzeniowe EKG zarejestrowane podczas napadu bólu w okolicy serca pozwala na wykrycie przemijających zaburzeń rytmu serca i przewodzenia wywołanych niedokrwieniem mięśnia sercowego, co ma zasadnicze znaczenie dla stratyfikacji ryzyka i rokowania. Dlatego w miarę możliwości (zwłaszcza jeśli pacjent przebywa w szpitalu) należy dążyć do rejestracji EKG podczas napadu bólu.

Testy obciążenia. Należą do nich badania EKG z aktywnością fizyczną (test na bieżni, ergometria rowerowa), echokardiografia wysiłkowa, scyntygrafia wysiłkowa mięśnia sercowego z aktywnością fizyczną lub leki farmakologiczne (dobutamina, dipirydamol, trifosadenina) oraz przezprzełykowa stymulacja elektryczna przedsionków.

Testy EKG z wysiłkiem są bardziej czułe i specyficzne w diagnostyce niedokrwienia mięśnia sercowego niż EKG spoczynkowe. Dlatego biorąc pod uwagę łatwość wykonania, dostępność i niski koszt, badania EKG z aktywnością fizyczną są uważane za metodę z wyboru w wykrywaniu indukowanego niedokrwienia mięśnia sercowego u pacjentów z podejrzeniem stabilnej dławicy piersiowej.

Najczęstszym wskazaniem do wykonywania wysiłkowych badań EKG jest występowanie bólu w klatce piersiowej, przypominającego ból dławicy wysiłkowej, u osób, u których ze względu na wiek, płeć i inne czynniki ryzyka prawdopodobieństwo wystąpienia choroby wieńcowej jest umiarkowanie wysokie lub niskie (patrz tabela 2) -dziesięć). Jednocześnie znaczenie diagnostyczne badań EKG z wysiłkiem u pacjentów, u których na podstawie oceny klinicznej występuje wysokie prawdopodobieństwo choroby wieńcowej serca, jest minimalne: mężczyzna w wieku 65 lat z typowymi ciężkimi atakami dławicy piersiowej ma 95% prawdopodobieństwo cierpienia na chorobę wieńcową. Ich wdrożenie jest celowe zarówno z punktu widzenia obiektywnej weryfikacji niedokrwienia mięśnia sercowego, jak i z punktu widzenia określenia rokowania i wyboru taktyki leczenia. Ponadto przeprowadzenie badań EKG z aktywnością fizyczną jest pożądane, jeśli występuje:

Typowy zespół bólowy przy braku zmian w EKG zarejestrowanym w spoczynku;

Ból w okolicy serca o nietypowej naturze;

EKG zmiany niecharakterystyczne dla niedokrwienia mięśnia sercowego u osób w średnim i starszym wieku, a także u młodych mężczyzn ze wstępnym rozpoznaniem choroby wieńcowej;

Brak zmian EKG w przypadku podejrzenia choroby wieńcowej.

Badanie EKG z aktywnością fizyczną uważa się za dodatnie, jeśli podczas jego wykonania wystąpi napad dławicy piersiowej, któremu towarzyszy poziome lub skośne zagłębienie lub uniesienie segmentu ST>1 mm (0,1 mV) oddzielone >=60-80 ms od końca kompleksu QRS(Rysunek 2-13).

Jeżeli podczas badania EKG z aktywnością fizyczną wystąpił typowy napad dławicy piersiowej (służy jako podstawa do jej zakończenia), któremu nie towarzyszą zmiany w EKG charakterystyczne dla niedokrwienia mięśnia sercowego, to takie wyniki badań uważa się za wątpliwe. Zwykle wymagają innych instrumentalnych metod diagnozowania choroby wieńcowej (farmakologiczne testy wysiłkowe w połączeniu z echokardiografią, scyntygrafia perfuzyjna mięśnia sercowego, wielospiralna TK z kontrastem tętnic wieńcowych lub koronarografia).

Ważnym warunkiem interpretacji testu EKG z aktywnością fizyczną jako ujemnego jest brak napadu dławicy piersiowej i opisane powyżej zmiany w EKG, gdy pacjent osiąga dla niego submaksymalną częstość akcji serca według wieku. Dla każdego pacjenta ta ostatnia jest z grubsza obliczana jako 200 minus wiek pacjenta.

Czułość testów EKG przy wysiłku wynosi średnio 68%, a swoistość 77%.

Główne przeciwwskazania do testów wysiłkowych:

Ostry MI;

Częste ataki dusznicy bolesnej napięcia i odpoczynku;

Niewydolność serca;

Prognostycznie niekorzystne naruszenia rytmu serca i przewodzenia;

powikłania zakrzepowo-zatorowe;

Ciężkie formy nadciśnienia;

Ostre choroby zakaźne.

W przypadku braku możliwości wykonania badania na bieżni lub ergometrii rowerowej (choroby układu mięśniowo-szkieletowego, znaczna otyłość, przetrenowanie pacjenta itp.) zwiększenie pracy serca można osiągnąć za pomocą testu częstej przezprzełykowej stymulacji elektrycznej przedsionków (metoda nie jest traumatyczna i jest dość łatwa do wykonania).

U pacjentów, u których początkowo występują zmiany w zapisie EKG w spoczynku, które utrudniają jego interpretację podczas wykonywania badań z aktywnością fizyczną (całkowita blokada bloku lewej odnogi pęczka Hisa, obniżenie segmentu ST>1 mm, zespół WPW, wszczepiony stymulator), echokardiografia wysiłkowa i scyntygrafia perfuzji mięśnia sercowego mogą być stosowane w połączeniu z ćwiczeniami.

Echokardiografia wysiłkowa i scyntygrafia perfuzji mięśnia sercowego w połączeniu z aktywnością fizyczną mogą być również wykorzystywane do wykrywania obiektywnych objawów niedokrwienia mięśnia sercowego u pacjentów z dużym prawdopodobieństwem CAD, u których wysiłkowe badanie EKG nie dało jednoznacznych wyników, a diagnoza pozostawała niejasna.

Ryż. 2-13. EKG pacjenta z chorobą wieńcową podczas próby wysiłkowej (test na bieżni), segment ST ostro zredukowane w przewodach V 2 -V 6 . Segment ST nie został zmieniony przed załadowaniem

Testy stresu farmakologicznego. Pomimo faktu, że uważa się za lepsze wykorzystanie aktywności fizycznej jako stresu, ponieważ pozwala ona wywołać niedokrwienie mięśnia sercowego i bardziej fizjologicznie wywołać atak bólu, farmakologiczne testy wysiłkowe z różnymi lekami, które mogą wpływać na łożysko wieńcowe i stan funkcjonalny mięśnia sercowego, mogą być również używany do diagnozowania IHD.

Tak więc w przypadku początkowych zmian w końcowej części kompleksu komorowego na EKG i konieczności diagnostyki różnicowej IHD i NCD stosuje się badania farmakologiczne z propranololem i chlorkiem potasu. Zmiany uzyskane na EKG są zawsze oceniane z uwzględnieniem innych danych z badania pacjenta.

Stosowanie farmakologicznych testów wysiłkowych w połączeniu z echokardiografią (echokardiografia wysiłkowa) lub scyntygrafią perfuzyjną mięśnia sercowego (scyntygrafia wysiłkowa) jest uzasadnione u pacjentów, którzy nie mogą w pełni wykonać testu wysiłkowego.

W praktyce klinicznej stosuje się dwa warianty farmakologicznych testów wysiłkowych.

Z zastosowaniem krótko działających sympatykomimetyków (dobutaminy), które podaje się dożylnie ze stopniowym zwiększaniem dawki, co zwiększa zapotrzebowanie mięśnia sercowego na tlen, działając podobnie do aktywności fizycznej.

Rzadziej stosowany dożylny wlew leków rozszerzających tętnice wieńcowe (trifosadenina lub dipirydamol). Leki te w różny sposób wpływają na obszary mięśnia sercowego, które są ukrwione przez normalne i miażdżycowo zwężone tętnice wieńcowe. Pod wpływem tych leków perfuzja znacząco wzrasta lub może nieznacznie wzrosnąć lub nawet spaść (zjawisko „kradzieży”).

Jeśli pacjent ma chorobę wieńcową podczas echokardiografii wysiłkowej z dobutaminą lub dipirydamolem, dochodzi do zachwiania równowagi między dostarczaniem tlenu a jego potrzebą w określonym obszarze mięśnia sercowego zaopatrywanym w krew z odgałęzienia zajętej tętnicy wieńcowej. W rezultacie występują miejscowe zaburzenia kurczliwości mięśnia sercowego i perfuzji, które są wykrywane za pomocą ultrasonografii (echokardiografia wysiłkowa) lub badania radioizotopowego (scyntygrafia perfuzyjna mięśnia sercowego). W przypadku echokardiografii wysiłkowej zmiany kurczliwości miejscowej mogą poprzedzać lub być połączone z innymi objawami niedokrwienia mięśnia sercowego (zmiany w EKG, zespół bólowy, zaburzenia rytmu serca).

Czułość ultrasonograficznego testu obciążeniowego z dobutaminą wynosi od 40% do 100%, a swoistość od 62% do 100%. Czułość ultrasonograficznego testu wysiłkowego z lekami rozszerzającymi naczynia krwionośne (trifosadenina, dipirydamol) wynosi 56-92%, a swoistość 87-100%. Czułość i swoistość farmakologicznego testu stresu radioizotopowego z trifossadeniną wynosi odpowiednio 83-94% i 64-90%.

W trzecim etapie poszukiwań diagnostycznych u pacjentów ze stabilną dławicą piersiową należy wykonać USG serca w spoczynku w przypadku słuchania patologicznych szmerów serca podejrzanych o wady zastawkowe lub HCM, kliniczne objawy przewlekłej niewydolności serca, przebyty zawał serca i wyraźny EKG zmiany (całkowita blokada lewych nóg wiązki His, patologiczne zęby) Q,

oznaki znacznego przerostu mięśnia sercowego lewej komory). Ultradźwięki serca w spoczynku pozwalają ocenić kurczliwość mięśnia sercowego i określić wielkość jego ubytków. Ponadto, w przypadku wykrycia choroby serca, kardiomiopatii rozstrzeniowej lub obturacyjnej, diagnoza choroby wieńcowej staje się mało prawdopodobna, ale połączenie tych chorób jest możliwe u osób starszych.

Całodobowe ambulatoryjne monitorowanie EKG metodą Holtera u pacjentów ze stabilną dławicą piersiową pozwala określić obiektywne objawy niedokrwienia mięśnia sercowego, które występują podczas normalnej, codziennej aktywności pacjentów, ale rzadko mogą wnieść coś istotnego do informacji diagnostycznych uzyskanych podczas badań EKG z aktywnością fizyczną obciążenie. Niemniej jednak zaleca się całodobowe ambulatoryjne monitorowanie EKG metodą Holtera u pacjentów ze stabilną dławicą wysiłkową w celu określenia ewentualnych zaburzeń rytmu z tym związanych, „cichego” niedokrwienia mięśnia sercowego i podejrzenia dławicy naczynioskurczowej (dławicy Prinzmetala).

Wraz z wprowadzeniem nowych dożylnych środków kontrastowych oraz nowoczesnego MSCT, umożliwiającego wykonanie do 320 skrawków na sekundę, znacznie wzrasta rola CT w diagnostyce choroby wieńcowej i zmian miażdżycowych tętnic wieńcowych. Mimo, że czułość MSCT z kontrastującymi tętnicami wieńcowymi w diagnostyce ich zmian miażdżycowych sięga 90-95%, a swoistość 93-99%, ostateczne miejsce tej metody badawczej w hierarchii innych nie zostało ostatecznie ustalone. data. Obecnie uważa się, że MSCT zaleca się pacjentom, u których na podstawie oceny klinicznej prawdopodobieństwo wystąpienia choroby wieńcowej jest niskie (poniżej 10%) i u których badanie EKG z aktywnością fizyczną, USG i stresem radioizotopowym testy nie były wystarczająco pouczające, aby postawić diagnozę. Ponadto MSCT, nieinwazyjna metoda badawcza, służy do badania przesiewowego populacji w celu zdiagnozowania początkowych stadiów choroby wieńcowej.

Selektywna angiografia wieńcowa jest złotym standardem w diagnostyce choroby wieńcowej. Zaleca się jego wdrożenie w celu zdiagnozowania stabilnej dławicy piersiowej:

Z dusznicą bolesną więcej niż III klasa funkcjonalna i brak efektu pełnowartościowego leczenia farmakologicznego;

Z wznowieniem dławicy piersiowej po wcześniej wykonanych operacjach rewaskularyzacji mięśnia sercowego (pomostowanie aortalno-wieńcowe, przezskórna angioplastyka przez światło);

Z poprzednim zatrzymaniem krążenia;

Ciężkie arytmie komorowe (epizody utrwalonego i nieutrwalonego VT, częste politopowe PVC itp.);

Pacjenci, u których na podstawie oceny klinicznej stwierdzono pośrednie lub wysokie prawdopodobieństwo wystąpienia choroby wieńcowej, a wyniki zastosowania nieinwazyjnych metod badawczych nie były wystarczająco informatywne do ustalenia rozpoznania lub przynieśli sprzeczne informacje.

Stratyfikacja ryzyka u pacjentów ze stabilną dławicą wysiłkową

W zależności od ryzyka zgonu w ciągu najbliższego roku, wszystkich pacjentów ze stabilną dławicą wysiłkową dzieli się na pacjentów o niskim (ryzyko zgonu poniżej 1%), wysokim (ryzyko zgonu powyżej 2%) i średnim (ryzyko zgonu) 1-2%).

Skutecznym sposobem na stratyfikację ryzyka zgonu u pacjentów ze stabilną dławicą wysiłkową jest połączenie oceny klinicznej (nasilenie dławicy piersiowej, częstość napadów, zmiany w spoczynkowym EKG) oraz wyników prób wysiłkowych EKG (wskaźnik bieżni Duke'a). Ta ostatnia jest obliczana według następującego wzoru:

Indeks Duke'a \u003d A--, gdzie A to czas trwania aktywności fizycznej (min), B to maksymalne odchylenie segmentu ST(mm), C - wskaźnik dławicy piersiowej.

Wynik wskaźnika dusznicy bolesnej: 0 – brak dusznicy bolesnej, 1 – dusznica bolesna, 2 – dusznica bolesna skutkuje przerwaniem badania.

Przy wskaźniku bieżni Duke’a powyżej +5, pacjent jest klasyfikowany jako niskiego ryzyka, jego czteroletnie przeżycie wynosi 99%, a roczne prawdopodobieństwo zgonu wynosi 0,25%. Jeśli wartość wskaźnika bieżni Duke'a mieści się w przedziale od +4 do -10, to jest on zaliczany do grupy pośredniego ryzyka, a jego czteroletnie przeżycie wynosi 95%, a roczne prawdopodobieństwo zgonu wynosi 1,25%. Jeśli wskaźnik bieżni Duke'a jest mniejszy niż -10, pacjent jest zaliczany do grupy wysokiego ryzyka, jego czteroletnie przeżycie wynosi 79%, a roczne prawdopodobieństwo zgonu przekracza 5,0%.

Chorym, u których zgodnie z wynikami stratyfikacji występuje pośrednie i wysokie ryzyko zgonu, zaleca się wykonanie koronarografii w celu podjęcia decyzji o celowości wykonania rewaskularyzacji mięśnia sercowego.

Należy zauważyć, że prawidłowe wyniki koronarografii wskazują jedynie na brak istotnego zwężenia dużych tętnic wieńcowych i ich odgałęzień, podczas gdy zmiany w małych tętnicach (czwartego i piątego rzędu) mogą pozostać niewykrywalne. Taka sytuacja jest typowa dla pacjentów z tzw IHD z prawidłowymi tętnicami wieńcowymi. Ta kategoria obejmuje pacjentów z zespołem wieńcowym X i dławicą naczynioskurczową (wariant) (dławica Prinzmetala).

zespół wieńcowy H. Chociaż nie ma ogólnie przyjętej definicji tego zespołu, charakteryzuje się on klasyczną triadą cech: typowe napady dusznicy bolesnej wywołane wysiłkiem fizycznym; dodatnie wyniki badania EKG lub innych badań z aktywnością fizyczną i niezmienionymi tętnicami wieńcowymi (według koronarografii). Najbardziej rozpoznaną przyczyną zespołu wieńcowego X jest występowanie zaburzeń czynnościowych krążenia wieńcowego na poziomie łożyska mikrokrążenia podczas stresu fizycznego lub emocjonalnego. Możliwe przyczyny zespołu bólowego i niedokrwiennych zmian EKG to dysfunkcja śródbłonka z gorszym rozszerzeniem naczyń wieńcowych i nadmiernym skurczem naczyń wieńcowych podczas wysiłku na poziomie mikronaczyń. Rokowanie jest stosunkowo korzystne.

Wazospastyczna (wariant, spontaniczna) dusznica bolesna. Charakterystyczną cechą tej postaci dusznicy bolesnej jest występowanie typowych ataków dusznicy bolesnej w spoczynku podczas ich braku podczas stresu fizycznego i emocjonalnego. Rzadko spontaniczną dusznicę bolesną łączy się z dusznicą bolesną wysiłkową.

Jeśli podczas ataku spontanicznej dusznicy bolesnej na EKG rejestrowany jest przejściowy wzrost segmentu ST, Ten typ dławicy nazywa się dławicą Prinzmetala.

Najczęściej samoistne napady dusznicy bolesnej występują w nocy lub wczesnym rankiem, bez związku ze stresem fizycznym lub emocjonalnym, trwają od 5 do 15 minut i są eliminowane poprzez kilkuminutowe przyjmowanie nitrogliceryny.

W sercu samoistnej dusznicy bolesnej znajduje się skurcz normalnych lub zmienionych miażdżycowo tętnic wieńcowych. Mechanizm powstawania skurczu tego ostatniego nie jest do końca poznany, ale istotną rolę w jego występowaniu może odgrywać nadczynność elementów mięśni gładkich ściany naczynia i dysfunkcja śródbłonka.

W typowych sytuacjach napadowi dławicy naczynioskurczowej towarzyszy przejściowy wzrost segmentu ST na EKG, co odzwierciedla występowanie przezściennego niedokrwienia mięśnia sercowego, które ustępuje natychmiast po ustąpieniu zespołu bólowego i nie towarzyszy mu późniejszy wzrost stężenia biochemicznych markerów martwicy mięśnia sercowego (troponina sercowa T lub I, frakcja CPK MB ), tj. nie kończy się wraz z rozwojem MI.

Dławicę naczynioskurczową może wywołać palenie tytoniu, przeziębienie, hiperwentylacja, zażywanie narkotyków (kokaina) i zaburzenia elektrolitowe.

W celu udowodnienia występowania skurczu tętnic wieńcowych i tym samym obiektywnego potwierdzenia istnienia dławicy naczynioskurczowej stosuje się test prowokacyjny z wprowadzeniem acetylocholiny (rzadziej ergonowiny) do tętnic wieńcowych podczas koronarografii.

Rokowanie dla pacjentów z dławicą naczynioskurczową, która występuje na tle niezmienionych tętnic wieńcowych, jest stosunkowo korzystne; ich ryzyko zgonu nie przekracza 0,5% rocznie. U pacjentów z dławicą naczynioskurczową na tle hemodynamicznie istotnych zwężeń tętnic wieńcowych rokowanie jest znacznie poważniejsze.

Diagnostyka

Przy ustalaniu diagnozy stabilnej dławicy piersiowej brane są pod uwagę główne i dodatkowe kryteria diagnostyczne.

Główne kryteria:

Ataki dusznicy bolesnej typowe dla charakteru zespołu bólowego (wywiad, obserwacja);

Wiarygodne wskazania poprzedniego MI (historia, oznaki przewlekłego tętniaka serca lub zmiany bliznowaciejące w EKG i zgodnie z USG serca);

Dodatnie wyniki badań EKG z aktywnością fizyczną (test na bieżni, ergometria rowerowa), farmakologiczne testy wysiłkowe (echokardiografia wysiłkowa, scyntygrafia wysiłkowa mięśnia sercowego);

Dodatnie wyniki koronarografii (hemodynamicznie istotne zwężenie tętnic wieńcowych).

Dodatkowe kryteria diagnostyczne:

Oznaki przewlekłej niewydolności serca;

Zaburzenia rytmu serca i przewodzenia (przy braku innych chorób, które je wywołują).

Sformułowanie szczegółowej diagnozy klinicznej powinien wziąć pod uwagę:

Oświadczenie o istnieniu IHD (pod warunkiem, że istnieją obiektywne dowody na jej obecność);

Określenie klinicznego wariantu IHD (często u jednego pacjenta odnotowuje się połączenie dwóch lub nawet trzech wariantów; jeśli u pacjenta zdiagnozowano stabilną dławicę wysiłkową, wskazana jest jego klasa funkcjonalna zgodnie z klasyfikacją Kanadyjskiego Towarzystwa Kardiologicznego; 1979);

charakter zaburzeń rytmu i przewodzenia (jeśli występują);

W przypadku wykrycia przewlekłej niewydolności serca jej nasilenie (zgodnie z klasyfikacją New York Heart Association i N.D. Strazhesko-V.Kh. Vasilenko);

Główna lokalizacja miażdżycy (brak miażdżycy naczyń wieńcowych z przekonującymi dowodami według angiografii wieńcowej jest koniecznie odzwierciedlony w diagnozie);

Po wykryciu - AH (w tym GB wskazujący etap kursu);

Po wykryciu - cukrzyca;

Inne choroby podstawowe i współistniejące.

Leczenie

Główne cele leczenia pacjentów ze stabilną dusznicą bolesną:

Wydłużenie średniej długości życia pacjentów poprzez zmniejszenie ryzyka zawału serca i nagłego zgonu;

Poprawa jakości życia poprzez zmniejszenie nasilenia objawów klinicznych choroby.

Możesz osiągnąć te cele za pomocą połączonej aplikacji:

Miary wpływu nielekowego mające na celu skorygowanie istniejących czynników ryzyka choroby wieńcowej;

Leczenie medyczne i chirurgiczne.

Biorąc pod uwagę stosunkowo korzystne rokowanie u pacjentów ze stabilną dusznicą bolesną, dla większości pacjentów leczenie farmakologiczne jest uważane za realną alternatywę dla interwencyjnych (angioplastyka wieńcowa balonowa i stentowanie tętnic wieńcowych) oraz chirurgicznych metod leczenia (pomostowanie aortalno-wieńcowe itp.).

Stosowanie metod interwencyjnych i chirurgicznych w leczeniu pacjentów ze stabilną dusznicą bolesną jest uzasadnione u pacjentów z wysokim ryzykiem rozwoju zawału mięśnia sercowego i nagłego zgonu, a także u osób, u których pełnoprawne leczenie farmakologiczne nie jest wystarczająco skuteczne.

Korektę czynników ryzyka należy przeprowadzić u wszystkich pacjentów i na każdym etapie rozwoju choroby.

Palenie jest ważnym czynnikiem ryzyka rozwoju choroby wieńcowej, dlatego konieczne jest osiągnięcie stabilnej odmowy pacjentów. Często wymaga to udziału wykwalifikowanego psychologa lub psychoterapeuty. Znaczącą pomoc może przynieść stosowanie preparatów zawierających nikotynę (nikotyna) w postaci plastrów na skórę, gum do żucia oraz w postaci inhalatora z ustnikiem (najlepiej, ponieważ symuluje on akt palenia).

Wskazana jest zmiana charakteru żywienia, nastawienie na tzw. dietę śródziemnomorską, której podstawą są warzywa, owoce, ryby i drób. W hiperlipidemii (u wszystkich pacjentów z dusznicą bolesną należy ocenić profil lipidowy) szczególnie ważne jest przestrzeganie ścisłej diety niskolipidowej. Stężenie cholesterolu całkowitego powinno być utrzymywane na poziomie poniżej 5,0 mmol/l (192 mg/dl), LDL – poniżej 2,6 mmol/l (100 mg/dl). Wybór leków do terapii hipolipemizującej zależy od profilu lipidowego, jednak w większości przypadków preferowane są leki z grupy statyn (simwastatyna, atorwastatyna, rosuwastatyna), biorąc pod uwagę ich udowodniony pozytywny wpływ na rokowanie u pacjentów z IHD.

Pacjenci z dusznicą bolesną powinni zdecydowanie utrzymywać możliwą do wykonania aktywność fizyczną, ponieważ może to pomóc w zwiększeniu tolerancji wysiłku, a także normalizacji ciśnienia krwi, stężenia lipidów, poprawie tolerancji glukozy i wrażliwości na insulinę. Pomoże również zmniejszyć nadwagę.

Szczególne znaczenie ma leczenie współistniejącego nadciśnienia tętniczego i cukrzycy, które są czynnikami ryzyka rozwoju choroby wieńcowej. Należy nie tylko dążyć do osiągnięcia docelowego ciśnienia krwi, ale także próbować stosować leki, które jednocześnie wykazują działanie przeciwnadciśnieniowe i przeciwdławicowe (beta-blokery, powolne blokery kanału wapniowego). U chorych na cukrzycę najbardziej uzasadnione jest stosowanie inhibitorów ACE, powolnych blokerów kanału wapniowego oraz wysoce selektywnych beta-blokerów o właściwościach rozszerzających naczynia krwionośne (nebiwolol).

Leczenie medyczne

Istnieją dwa główne kierunki leczenia stabilnej dławicy piersiowej:

Leczenie zapobiegające zawałowi serca i śmierci;

Leczenie mające na celu zmniejszenie niedokrwienia mięśnia sercowego i nasilenia objawów klinicznych choroby.

Pierwszy kierunek obejmuje stosowanie leków przeciwpłytkowych, beta-blokerów, statyn i inhibitorów ACE.

Drugi kierunek obejmuje stosowanie beta-blokerów, azotanów, blokerów wolnych kanałów wapniowych i cytoprotektorów.

Wszystkim pacjentom z dusznicą bolesną należy zalecić stosowanie krótko działających azotanów w celu powstrzymania napadów dusznicy bolesnej. Pacjenci powinni zawsze mieć przy sobie ten lub inny krótko działający preparat zawierający nitro. Tradycyjnie do tego celu stosuje się tabletki nitrogliceryny, ale są one małe, często kruszą się, przez co ich stosowanie jest często utrudnione (zwłaszcza u pacjentów w podeszłym wieku i pacjentów z zaburzeniami ruchowymi). Dogodniejsze są krótko działające azotany w postaci aerozoli dozowanych (diazotan izosorbidu, izomak), które są rozpylane do jamy ustnej. Alternatywnie można stosować tabletki diazotanu izosorbidu 10 mg, które stosuje się podobnie do nitrogliceryny (podjęzykowo). Należy pamiętać, że efekt w tym przypadku pojawia się nieco później (po 10-15 minutach), ale też utrzymuje się dłużej (do 1,5 godziny). Często przydatne jest wcześniejsze przyjmowanie diazotanu izosorbidu przed planowanym zwiększonym stresem fizycznym i (lub) emocjonalnym. Ważne jest, aby wyjaśnić pacjentom potrzebę terminowej wymiany opakowania leku jeszcze przed datą jego ważności, a także niebezpieczeństwo wielokrotnego niekontrolowanego przyjmowania krótko działających azotanów, które jest obarczone rozwojem niedociśnienia i wskazuje na niewystarczającą skuteczność ogólnie terapia przeciwdławicowa.

Leczenie zapobiegające zawałowi mięśnia sercowego i śmierci

Wszyscy pacjenci z dusznicą bolesną, przy braku przeciwwskazań, powinni otrzymywać kwas acetylosalicylowy w dawce 75-160 mg/dobę (optymalna dawka to 100 mg/dobę), co zmniejsza względne ryzyko wystąpienia zawału serca i nagłego zgonu o godz. co najmniej 30%. Główne przeciwwskazania do stosowania leku: wrzód trawienny, nadżerkowe zapalenie żołądka, zapalenie dwunastnicy. W takich przypadkach możliwe jest zastosowanie klopidogrelu.

W leczeniu dusznicy bolesnej szeroko stosowane są beta-blokery. Poprawa ich rokowania podczas przyjmowania tych leków wiąże się ze zmniejszonym ryzykiem zawału serca i zgonu. Szczególnie zalecane jest wyznaczenie beta-blokerów u pacjentów z dusznicą bolesną, u których wystąpił MI, ponieważ wykazano, że leki te zmniejszają względne ryzyko MI i zgonu o 30-35%.

W leczeniu dusznicy bolesnej preferowane są kardioselektywne beta-blokery. Najczęściej stosowanymi lekami są metoprolol (50-200 mg/dzień), bisoprolol (2,5-5 mg/dzień), karwedilol (25-50 mg/dzień), betaksolol (10-40 mg/dzień) itp. Znacznie rzadziej stosuje się atenolol (100-200 mg/dobę), natomiast za odpowiednią dawkę beta-blokerów uważa się taką, przy której możliwe jest uzyskanie spadku częstości akcji serca w spoczynku do 50-60 na minutę .

Nieselektywny beta-bloker propranolol jest nadal stosowany w dawce 40–200 mg/dobę, ale chorzy zwykle gorzej go tolerują. Ponadto lek wymaga 3-4 dawek, co zmniejsza przestrzeganie leczenia przez pacjentów.

Główne działania niepożądane podczas przyjmowania beta-adrenolityków: bradykardia, zaburzenia przewodzenia przedsionkowo-komorowego, niedociśnienie tętnicze, pogorszenie tolerancji wysiłku, skurcz oskrzeli i zaburzenia erekcji.

Należy unikać stosowania beta-adrenolityków u pacjentów z niedrożnością oskrzeli (zwłaszcza w słabo kontrolowanej astmie), chorobą tętnic obwodowych i cukrzycą. W wielu takich przypadkach możliwe jest zastosowanie tak wysoce selektywnych beta-blokerów, jak metoprolol i bisoprolol, ale należy to robić ze szczególną ostrożnością. Najbezpieczniejsze stosowanie leków, które mają zdolność do rozszerzania naczyń obwodowych poprzez modulowanie uwalniania tlenku azotu, w szczególności nebiwololu i karwedylolu.

Należy zwrócić uwagę na stosowanie beta-adrenolityków u pacjentów z dusznicą bolesną ze współistniejącą przewlekłą niewydolnością serca. W takiej sytuacji zaleca się stosowanie metoprololu, bisoprololu, karwedylolu i nebiwololu.

Leczenie β-blokerami u pacjentów z dusznicą bolesną na tle przewlekłej niewydolności serca należy rozpocząć od małych dawek i tylko na tle odpowiedniego przyjmowania inhibitorów ACE i leków moczopędnych i na początku naturalne jest oczekiwanie zaostrzenia objawów niewydolności serca.

Pacjentom ze stabilną dusznicą bolesną z podwyższonym poziomem cholesterolu, LDL i trójglicerydów we krwi zaleca się długotrwałe leczenie statynami, co zmniejsza względne ryzyko zawału serca i zgonu o 20-40%.

Pacjentom ze stabilną dławicą piersiową, niezależnie od występowania nadciśnienia tętniczego, niewydolności serca i cukrzycy, zaleca się długotrwałe leczenie jednym z dwóch inhibitorów ACE – ramiprilem lub perindoprilem. Leki te zmniejszają również ryzyko wystąpienia zawału mięśnia sercowego i śmierci o 20%. Efekt ten nie jest uważany za zależny od klasy, ponieważ inni przedstawiciele inhibitorów ACE w dużych badaniach klinicznych nie wykazali tej zdolności.

Leczenie mające na celu zmniejszenie niedokrwienia mięśnia sercowego i nasilenia objawów klinicznych choroby

W celu zapobiegania napadom dusznicy bolesnej tradycyjnie stosuje się leki hemodynamiczne, które wpływając na parametry hemodynamiki ośrodkowej, zmniejszają zapotrzebowanie mięśnia sercowego na tlen lub zwiększają jego dostarczanie. Stosuje się trzy główne grupy leków: blokery beta-adrenergiczne, powolne blokery kanału wapniowego i azotany o przedłużonym działaniu.

Powolne blokery kanału wapniowego stosuje się w leczeniu dusznicy bolesnej w przypadkach, gdy niemożliwe jest zastosowanie beta-blokerów lub w połączeniu z tymi ostatnimi w celu wzmocnienia efektu przeciwdławicowego. Nie udowodniono pozytywnego wpływu ich leczenia na długość życia pacjentów ze stabilną dusznicą bolesną. Najkorzystniejszymi środkami niedihydropirydynowymi są werapamil (120-320 mg/dzień) i jego przedłużona postać izoptyna CP 240, a także diltiazem (120-320 mg/dzień).

W leczeniu pacjentów ze stabilną dusznicą bolesną nie należy stosować krótko działających dihydropirydyn (nifedypina) i długo działających dihydropirydyn drugiej i trzeciej generacji (amlodypina, felodypina itp.).

U pacjentów ze stabilną dławicą wysiłkową szeroko działające azotany są szeroko stosowane jako leki zmniejszające stopień niedokrwienia mięśnia sercowego i nasilenie objawów klinicznych dławicy piersiowej. Należy pamiętać, że ta klasa środków przeciwdławicowych nie wpływa na długość życia pacjentów ze stabilną dusznicą bolesną. W tym celu stosuje się dwuazotan izosorbidu (40-240 mg/dzień) i monoazotan izosorbidu (40-240 mg/dzień). Leki te są lepiej tolerowane przez pacjentów, w mniejszym stopniu powodują bóle głowy. Stosowanie sustak mite, sustak forte i tetraazotanu pentaerytrytylu nie jest uzasadnione ze względu na niską skuteczność i niewygodę stosowania (wielokrotne dawki).

Główne skutki uboczne leczenia azotanami: ból głowy, niedociśnienie tętnicze, zaczerwienienie skóry, czasami omdlenia. Znaczące wady tej klasy leków obejmują rozwój tolerancji, którą można przezwyciężyć przez czasowe odstawienie tych leków. Możliwe jest uniknięcie rozwoju tolerancji na azotany poprzez racjonalne dawkowanie, zapewniając „przerwę bezazotanową” wynoszącą co najmniej 8 godzin (zwykle w nocy).

Przy słabej tolerancji na azotany można przepisać molsydominę w dawce 2-24 mg / dobę (szczególnie u pacjentów ze współistniejącymi chorobami płuc, sercem płucnym).

Często w procesie leczenia dusznicy bolesnej nie jest możliwe osiągnięcie sukcesu za pomocą monoterapii. W takich przypadkach wskazane jest stosowanie kombinacji leków przeciwdławicowych o różnych mechanizmach działania. Najbardziej racjonalne kombinacje to: beta-blokery + azotany, beta-blokery + wolne blokery kanału wapniowego (dihydropirydyna), wolne blokery kanału wapniowego + azotany, beta-blokery + wolne blokery kanału wapniowego + azotany. Nie zaleca się łączenia leków tej samej klasy ze względu na nieskuteczność i gwałtownie rosnące ryzyko wystąpienia działań niepożądanych. Należy zachować ostrożność podczas łączenia beta-adrenolityków z werapamilem lub diltiazemem, ponieważ prawdopodobieństwo wystąpienia zaburzeń przewodzenia i dysfunkcji lewej komory gwałtownie wzrasta.

Chociaż skojarzona terapia przeciwdławicowa jest stosowana wszędzie, jej skuteczność nie zawsze jest wystarczająca. Można ją wzmocnić, dołączając do leczenia leki metaboliczne: trimetazydynę, nikorandyl lub bloker prądu jonowego rozrusznika węzła zatokowego Ir iwabradynę. Trimetazydyna jest metabolicznym lekiem cytoprotekcyjnym o udowodnionej skuteczności przeciwdławicowej. Najważniejszą zaletą trimetazydyny jest brak wpływu na hemodynamikę. Nie wpływa również na automatyzm i przewodnictwo, nie zaostrza bradykardii. Trimetazydyna jest zwykle bardzo dobrze tolerowana przez pacjentów. Jest przepisywany w dawce 20 mg 3 razy dziennie podczas posiłków. Obecnie stosuje się nową postać dawkowania trimetazydyny - preductal MB *, co umożliwia utrzymanie stałej skuteczności przeciwdławicowej leku przez 24 godziny (jedna tabletka leku, przyjmowana 2 razy dziennie, zawiera 35 mg trimetazydyna).

Pacjentom z zespołem wieńcowym X zaleca się stosowanie długo działających azotanów, beta-blokerów i wolno działających blokerów kanału wapniowego w monoterapii lub ich kombinacji. W przypadku hiperlipidemii wskazane jest przepisywanie statyn, a w przypadku nadciśnienia – inhibitorów ACE. Przy niewystarczającej skuteczności można stosować leki metaboliczne (nikorandyl, trimetazydyna).

Leczenie pacjentów z dusznicą bolesną odmienną (skurczową) polega na wykluczeniu czynników prowokujących (palenie tytoniu, zażywanie kokainy itp.) oraz stosowaniu leków takich jak powolne blokery kanału wapniowego (werapamil w dawce do 480 mg/dobę, diltiazem w dawce do 260 mg/dobę) dni, nifedypina w dawce do 120 mg/dobę) i przedłużone azotany.

Rewaskularyzacja mięśnia sercowego. Obecnie istnieją dwie metody rewaskularyzacji mięśnia sercowego (w tym u pacjentów ze stabilną dławicą wysiłkową): chirurgiczna (pomostowanie aortalno-wieńcowe) i interwencyjna (przezskórna angioplastyka wieńcowa i stentowanie tętnic wieńcowych).

Wybór strategii leczenia u pacjentów ze stabilną dławicą wysiłkową jest dość trudnym zadaniem. Należy go rozwiązywać ściśle indywidualnie i brać pod uwagę wiele czynników: obraz kliniczny, nasilenie i rozległość stref niedokrwienia mięśnia sercowego według testów wysiłkowych, nasilenie, lokalizację i częstość występowania zmian miażdżycowych tętnic wieńcowych według koronarografii, chęć samego pacjenta i wiele więcej.

Wybierając strategię leczenia pacjentów ze stabilną dławicą piersiową należy pamiętać, że ostatnie badania kliniczne porównujące doraźne i odległe wyniki optymalnego leczenia i rewaskularyzacji mięśnia sercowego u pacjentów ze stabilną dławicą piersiową wykazały, że przeżycie 5-letnie nie zależy na wybranej strategii, ale jakość życia (częstotliwość i nasilenie napadów dławicy piersiowej) była znacząco lepsza u pacjentów, którzy przeszli rewaskularyzację mięśnia sercowego.

Wskazania kliniczne do rewaskularyzacji mięśnia sercowego u pacjentów ze stabilną dławicą wysiłkową:

Nieskuteczność optymalnego leczenia farmakologicznego, w którym jakość życia nie odpowiada pacjentowi;

Wyniki zastosowania nieinwazyjnych metod badawczych, wskazujące, że duża objętość mięśnia sercowego ulegającego niedokrwieniu jest zagrożona;

Wysokie prawdopodobieństwo skutecznej rewaskularyzacji mięśnia sercowego przy akceptowalnym ryzyku śmiertelności natychmiastowej i długoterminowej;

Świadomy wybór przez pacjenta chirurgicznej metody leczenia, z uwzględnieniem pełnej informacji o możliwym ryzyku interwencji.

Jednocześnie istnieją pewne wskazania do rewaskularyzacji mięśnia sercowego w celu poprawy rokowania MI. Wiążą się one przede wszystkim z nasileniem, częstością i lokalizacją zmian miażdżycowych tętnic wieńcowych, które określa się za pomocą koronarografii.

Przezskórna angioplastyka wieńcowa i stentowanie są zalecane w przypadku:

Ciężkie (>=75%) zwężenie jednej tętnicy wieńcowej u pacjentów z dławicą piersiową I-IV klasy czynnościowej i niepowodzeniem optymalnego leczenia;

Ciężkie (>=75%) zwężenie kilku tętnic wieńcowych u pacjentów z dławicą piersiową I-IV w klasie czynnościowej (bez cukrzycy) i nieskuteczność optymalnego leczenia farmakologicznego.

Z dławicą piersiową I-IV klasy czynnościowej u pacjentów z istotnym hemodynamicznie (>50%) zwężeniem pnia lewej tętnicy wieńcowej lub równoważnym (wyraźne (>=75%) zwężenie ujścia lub bliższej części przedniej międzykomorowej i okalającej tętnica);

Dławica piersiowa I-IV klasa czynnościowa i nieskuteczność optymalnego leczenia farmakologicznego pacjentów z ciężkim (> 75%) zwężeniem wszystkich trzech tętnic wieńcowych (przedniej międzykomorowej, okalającej i prawej), zwłaszcza ich odcinków proksymalnych, a także w cukrzycy lewej dysfunkcja komór i obiektywnie udowodniony duży obszar niedokrwienia mięśnia sercowego.

Prognoza

Rokowanie zależy od wyników stratyfikacji ryzyka. U większości pacjentów jest to stosunkowo korzystne, ale zawsze należy je oceniać ostrożnie, ponieważ przewlekły przebieg choroby może nagle ulec pogorszeniu, może być powikłany rozwojem MI, a czasem nagłą śmiercią.

Zapobieganie

Profilaktyka pierwotna sprowadza się do zapobiegania miażdżycy. Profilaktyka wtórna powinna mieć na celu racjonalne leczenie przeciwmiażdżycowe i optymalne łagodzenie bólu, arytmii i niewydolności serca.

Dławica piersiowa lub „dławica piersiowa” to ostry ból lub dyskomfort w okolicy klatki piersiowej spowodowany brakiem dopływu krwi do określonej części serca. Dławica piersiowa jest głównym objawem choroby wieńcowej serca (CHD), która rozwija się w wyniku zwężenia lub zablokowania naczyń serca.

Subiektywne odczucia pacjentów z dusznicą bolesną można opisać jako uciskający lub uciskający ból za mostkiem, często dający (promieniujący) bark, ramię, szyję lub szczękę.

Zazwyczaj ból trwa krócej niż 5 minut i ustępuje po zastosowaniu odpowiednich leków lub odpoczynku. Jednak różni pacjenci doświadczali ataków dusznicy bolesnej trwających od 30 sekund do 30 minut.

Co powoduje ataki dusznicy bolesnej?

Jak już wspomniano, nagłe epizody pojawiają się w przypadkach, gdy zapotrzebowanie mięśnia sercowego na tlen nie jest uzupełniane przez krwioobieg. Ataki dusznicy bolesnej występują po wysiłku fizycznym, przeciążeniu emocjonalnym, nagłej hipotermii lub przegrzaniu organizmu, po spożyciu ciężkich lub pikantnych potraw, piciu alkoholu. We wszystkich powyższych przypadkach praca serca odpowiednio wzrasta, brak tlenu jest bardziej odczuwalny. Występuje efekt bólu.

Czy ataki dusznicy bolesnej oznaczają zbliżający się zawał serca?

Przede wszystkim należy zrozumieć, że atak dusznicy bolesnej nie jest atakiem serca, jest wynikiem jedynie chwilowego braku tlenu w pracującym mięśniu sercowym.

W przeciwieństwie do dusznicy bolesnej, w przypadku zawału serca w tkance serca dochodzi do nieodwracalnych zmian z powodu całkowitego zaprzestania dopływu krwi do tego obszaru. Ból w klatce piersiowej z zawałem serca jest bardziej wyraźny, trwa dłużej i nie ustępuje po odpoczynku lub zażyciu nitrogliceryny pod język. W przypadku zawału serca obserwuje się również nudności, silne osłabienie i pocenie się.

Należy pamiętać, że w przypadkach, gdy epizody dławicy piersiowej wydłużają się, występują częściej i występują nawet podczas odpoczynku, ryzyko wystąpienia zawału serca jest dość wysokie.

Czy jakikolwiek ból w klatce piersiowej można uznać za dusznicę bolesną?

Zdecydowanie nie. Nie każdy ból w klatce piersiowej, a nawet ból w sercu, są oznakami dławicy piersiowej. Na przykład, jeśli ból trwa krócej niż 30-40 sekund, ustępuje po głębokim oddechu, zmianie pozycji lub wypiciu wody, nie powinieneś się martwić o dławicę piersiową.

Jak diagnozuje się dusznicę bolesną?

Twój lekarz zwykle diagnozuje dusznicę bolesną, patrząc na charakter objawów i okoliczności, w których się pojawiają. Aby wykluczyć choroby współistniejące, wykonuje się szereg badań medycznych, w tym elektrokardiogram (EKG) w spoczynku i po wysiłku, próbę wysiłkową i pomiar ciśnienia.

Jakie jest leczenie dusznicy bolesnej?

Aby skutecznie leczyć dusznicę bolesną, przede wszystkim należy zwrócić uwagę na zmniejszenie czynników ryzyka, które powodują zaburzenia sercowo-naczyniowe. Czynniki ryzyka to: wysokie ciśnienie krwi, wysoki poziom cholesterolu we krwi, nadwaga, palenie. Lekarz przepisze Ci niezbędne leki normalizujące ciśnienie, doradzi odpowiednią dietę i niezbędne ćwiczenia fizyczne.

Od dziesięcioleci azotany są lekiem pierwszego wyboru w leczeniu i zapobieganiu dusznicy bolesnej. Obecnie stosuje się trójazotany, dwuazotany i monoazotany. Mechanizm ich działania to rozszerzenie (rozszerzenie) naczyń serca, zwiększenie przepływu tlenu do mięśnia sercowego i zmniejszenie napięcia ściany mięśnia sercowego. Przepisując azotan, lekarz zdecydowanie powinien poinformować o skutkach ubocznych spowodowanych przez te leki. Do działań niepożądanych azotanów należą ból głowy, zaczerwienienie twarzy, spadek ciśnienia krwi, zawroty głowy i rozwój tolerancji (niewrażliwość organizmu na określoną dawkę leku).

Oprócz azotanów w leczeniu dusznicy bolesnej stosuje się beta-blokery, które zmniejszają częstotliwość i siłę skurczów serca oraz blokery kanału wapniowego, które zapobiegają skurczowi naczyń.

Czy osoby z dusznicą bolesną mogą ćwiczyć?

Tak, zdecydowanie. Jednak przy opracowywaniu harmonogramu i intensywności aktywności fizycznej należy skonsultować się z lekarzem. Ćwiczenia mogą pomóc podnieść próg bólu, zmniejszyć stres, poprawić dopływ tlenu do serca i kontrolować wagę. Lekarze zalecają stopniowe zwiększanie aktywności fizycznej, zaczynając od małych. Możesz zacząć od 5 minutowego spaceru dziennie, a po kilku miesiącach wydłużyć czas do 1/2 lub 1 godziny. Należy unikać nagłych przeciążeń.

Jaka jest różnica między stabilną i niestabilną dusznicą bolesną?

Należy odróżnić stabilną dusznicę bolesną (dławica piersiowa) i niestabilną dusznicę bolesną (dusznica spoczynkowa).

Zazwyczaj ataki dusznicy bolesnej nawracają z przewidywalną regularnością. Pacjent może przewidzieć swój stan, zauważając, że drgawki pojawiają się zwykle po stresie lub wysiłku fizycznym. Wszystko to charakteryzuje stabilną dusznicę bolesną lub dusznicę bolesną powysiłkową - najczęstszy rodzaj choroby.

Jednak w niektórych przypadkach dławica piersiowa może mieć nieprzewidywalny przebieg. Objawia się to nieoczekiwanie silnymi lub często nawracającymi atakami bólu w klatce piersiowej, które występują przy minimalnym wysiłku lub nawet w spoczynku. Ta forma dławicy piersiowej nazywana jest niestabilną lub spoczynkową dławicą piersiową i wymaga bardzo ostrożnego leczenia.

Określenie niestabilna dusznica bolesna jest również stosowane w przypadku wszystkich objawów zawału serca, które jednak nie są potwierdzone badaniami klinicznymi i w których nie dochodzi do uszkodzenia mięśnia sercowego.

Zapobieganie dusznicy bolesnej

Pierwsza linia obrony przed rozwojem dławicy piersiowej obejmuje następujące działania: aktywność fizyczna, zdrowe odżywianie, umiar w odżywianiu, zmniejszenie ilości spożywanego alkoholu, zaprzestanie palenia.

Angina pectoris to rodzaj bólu w klatce piersiowej, który pojawia się z powodu zmniejszonego przepływu krwi do serca. Zespół bólowy o charakterze napadowym występuje zwykle podczas wysiłku fizycznego lub w sytuacji stresowej. Dławica piersiowa jest jednym z najczęstszych objawów choroby wieńcowej serca (CHD).

Dlaczego występuje dusznica bolesna?

Napady dusznicy bolesnej występują, gdy naczynia zaopatrujące serce – tętnice wieńcowe – nie zapewniają prawidłowego dopływu krwi do mięśnia sercowego (mięśnia sercowego). W takim przypadku w sercu brakuje tlenu i składników odżywczych dostarczanych do niego z krwią, pojawiają się objawy choroby niedokrwiennej serca. Choroba ta jest spowodowana tym, że na ściankach tętnic wieńcowych pojawiły się złogi cholesterolu. Przekształcają się w blaszki miażdżycowe i utrudniają przepływ krwi w tym obszarze. Zjawisko to nazywa się miażdżycą naczyń serca. Niebezpieczna sytuacja ma miejsce, gdy światło naczyniowe jest całkowicie zablokowane - powoduje to zawał serca (zawał mięśnia sercowego).

Warunki napadu

Rodzaje dusznicy bolesnej

  • Odmiana dusznicy bolesnej Prinzmetala występuje, gdy tętnica skurczy się, powodując jej tymczasowe zwężenie. Zwężenie zmniejsza przepływ krwi do mięśnia sercowego, powodując ból w klatce piersiowej. Gatunek ten występuje w około 2% przypadków.

Jak rozpoznać dusznicę bolesną?

W przypadku choroby wieńcowej często występuje dusznica bolesna. Charakteryzuje się dyskomfortem w mostku lub sercu. Bóle uciskowe lub kłujące są czasami odczuwalne w okolicy lewego barku i obręczy barkowej, szyi lub szczęki, między łopatkami. Objawy dusznicy bolesnej mogą się nieznacznie różnić w zależności od pacjenta. Pacjenci doświadczają duszności, pocenia się, osłabienia, utraty przytomności. Atak trwa kilka minut: zatrzymuje się w spoczynku lub po zażyciu nitrogliceryny.

Atak uważany jest za niebezpieczny, którego czas trwania przekracza 10-15 minut. Może to wskazywać na ostry zespół wieńcowy. Pod tym terminem kryją się niebezpieczne stany: zawał serca lub niestabilna dusznica bolesna. Jeśli napad trwa dłużej niż oczekiwano, nie ustępuje w spoczynku lub po zażyciu leków, natychmiast wezwij pogotowie lub sam zabierz pacjenta do specjalistycznego ośrodka kardiologicznego.

Nie zaniedbuj żadnych niepokojących objawów: często po raz pierwszy dusznica bolesna prowadzi do nagłej śmierci. Jednocześnie często okazuje się, że do tej pory osoba nigdy nie spotkała się z problemami z zakresu kardiologii. Jeśli nagle podczas ćwiczeń poczujesz objawy ataku, jak najszybciej poddaj się badaniu kardiologicznemu, nawet jeśli dyskomfort szybko minął i nie powrócił. Wyniki testów, elektrokardiogram i inne dane uzyskane w wyniku kompleksowego badania pomogą lekarzowi postawić diagnozę.

Metody diagnozowania dusznicy bolesnej

Tylko lekarze rozumiejący problemy diagnozowania dusznicy bolesnej powinni zajmować się kwestiami jej wykrywania. Chociaż lekarz będzie podejrzewał dusznicę bolesną u pacjenta już podczas rozmowy i oceny dolegliwości, różne procedury diagnostyczne pomagają w postawieniu diagnozy. Dzieje się tak, ponieważ objawy dusznicy bolesnej są podobne do innych chorób. Dlatego warto zasięgnąć porady kardiologa praktykującego w tej dziedzinie.

Leczenie i profilaktyka

Metody leczenia dusznicy bolesnej zależą od indywidualnych cech przebiegu choroby wieńcowej i jej stadium. We wczesnych stadiach rozwoju choroby zalecana jest terapia lekowa. Ważnym aspektem powodzenia leczenia jest profilaktyka. Lekarz przede wszystkim zaleci pacjentowi rezygnację ze złych nawyków i normalizację stylu życia. Jeśli choroba trwa, najlepszą opcją byłoby leczenie chirurgiczne.

Angioplastyka i stentowanie naczyń to metody leczenia choroby wieńcowej i towarzyszącej jej dusznicy bolesnej. Jest to bezbolesny rodzaj zabiegu, który pomaga przywrócić światło tętnicy wieńcowej i zapobiec jej dalszemu zwężeniu. Za zaletę stentowania i angioplastyki balonowej uważa się minimalny uraz i najkrótszy okres rehabilitacji: po kilku dniach pacjenci wracają do normalnego życia.