Pobierz informacje o pracy w dokumentacji medycznej

Ministerstwo Zdrowia i Rozwoju Społecznego Federacji Rosyjskiej

Państwowa instytucja edukacyjna wyższego szkolnictwa zawodowego

PIERWSZY PAŃSTWOWY UNIWERSYTET MEDYCZNY W MOSKWIE im. I.M. Sechenova

Oddział Chorób Dziecięcych.

HISTORIA CHOROBY.

Ukończył: student V roku

Grupy MPF 2

Sprawdzone przez: Kandydat nauk medycznych, profesor nadzwyczajny

Moskwa 2010

Część paszportowa

1. Nazwisko, imię, patronim pacjenta.

2. Wiek (rok, miesiąc i dzień urodzenia) 24.01.1996 (14 lat)

3. Data przyjęcia do kliniki.30.09.2010r

4. Zawód rodziców. mama jest technikiem

5. Uczęszcza do szkoły

6. Adres, telefon. -

7. Diagnoza kliniczna:

Uskarżanie się.

1. Skargi przy przyjęciu do poradni z powodu ograniczonej ruchomości w stawach biodrowych

2. Reklamacji w dniu kuracji nie przyjmujemy

Anamneza życia.

1. Od pierwszej ciąży na tle odmiedniczkowego zapalenia nerek. Poród w terminie

2. Przy urodzeniu waga 3600, wzrost 54 cm Natychmiast krzyknął. Pierwsza aplikacja na pierś pierwszego dnia.

3. Karmienie piersią do 3 miesięcy, potem sztuczne

4. Wskaźniki rozwoju fizycznego i psychomotorycznego dziecka odpowiadają wiekowi. Zachowanie w rodzinie, w zespole – kontakt.

5. Przeszłe choroby. Zapalenie ucha środkowego w wieku 8 miesięcy Rzadki SARS. Dyskineza dróg żółciowych w 2000 roku Angina w 2003 roku Ospa wietrzna.

Reakcje alergiczne na amikacynę - wysypka i drgawki.

6. Szczepienia profilaktyczne - BCG, DPT, przeciw polio według wieku bez odczynów. Reakcja Mantoux 10g. - grudka 5 mm.

7. Historia rodziny.

Mama miała reakcje alergiczne na koty - egzema, pyłkowica, ze strony matki babcia miała nadciśnienie, ciocia ze strony matki zmarła z powodu macicy. Mój dziadek ze strony ojca zmarł w wieku 24 lat - choroba serca. Ciąże matki: 1 nasza pacjentka, 2. brat, 10 lat, praktycznie zdrowy.

8. Warunki materialne i bytowe są zadowalające

Historia choroby.

Czas trwania choroby wynosi około 4,5 roku. Po upadku z drzewa w 2003 r. rozwinął się ból kręgosłupa lędźwiowego. W sierpniu 2003 roku zachorował na zapalenie migdałków pęcherzykowych, przepisano mu Biseptol z pozytywnym skutkiem, tydzień później gorączka do 40, w szczycie gorączki pojawiła się wysypka plamisto-grudkowa, w analizach jednorazowa leukopenia do 1,8 i małopłytkowość do 90 tys. węzłów chłonnych, bóle stawów, zespół wątrobowo-jelitowy, OB do 70 mm/h. W ODB zbadano m/f, wykluczono hemoblastozę (wykonano punkcję szpiku). W ramach terapii otrzymał masową terapię a/b bez wyraźnego efektu. Od sierpnia z pozytywnym skutkiem rozpoczęto dożylne podawanie kortykosteroidów, starając się ponownie zahamować wzrost temperatury.

Kolejne zaostrzenie ze wznowieniem wszystkich objawów w marcu 04. Od kwietnia 2004 roku w klinice rozpoznano MIZS - bóle stawów, ograniczenie ruchomości w stawach m/f, kaczy chód, powiększenie węzłów chłonnych, wysypka na udach, brzuchu.W ramach terapii otrzymał prednizolon 45mg, metotreksat 8,75mg/tydz. - jego stan się ustabilizował. Stopniowe zmniejszanie prednizolonu.

Do lipca 2005 roku dawka wynosiła 7,5 mg. Stan chorego ponownie się pogorszył: wystąpiła gorączka do stanów gorączkowych, zespół skórny, bóle stawów, pojawiły się objawy zapalenia serca, wzrosła humoralna aktywność immunologiczna. Terapię pulsacyjną prednizolonem przeprowadzono bez istotnego efektu, dawkę prednizolonu zwiększono do 20 mg/dobę z pozytywnym efektem.

W klinice chorób dziecięcych MMA im. ICH. Sechenov jest obserwowany od września 2005 roku. W stanie lekowym odnotowano zespół Itenko-Cushinga, zespół stawowy jest reprezentowany przez ograniczoną ruchomość w stawach t/b - rozcieńczenie jest ograniczone. Ulotna plamista wysypka na udach. Laboratorium ESR 23-13mm/h. brak aktywności immunologicznej. Badanie w kierunku infekcji artretogennych wykazało AT klasy G dla zapalenia płuc wywołanego przez chlamydię, 1:64. infekcje jelitowe: AT do Sh. Flexner 1 50++++, 1: 100++++. Według danych Rg jednolita osteoporoza jest wykrywana w stawach h/si l/s. W ramach terapii otrzymywał prednizolon, stopniowo zmniejszano dawkę do 17,5 mg/dobę, otrzymywał metotreksat 8,75 mg/tydzień oraz prowadzono terapię przeciwbakteryjną sumamedem. Matka czuła się dobrze, brak dynamiki laboratoryjnej, zmniejszono dawkę prednizolonu do 11,25 mg/dobę.

Hospitalizacja w grudniu 2005 r., stan stabilny, zespół stawowy objawia się umiarkowanym ograniczeniem rozcieńczenia w stawach t/b, brak aktywnych stawów. Laboratoryjne OB 24-1bmm/h, Hb 130g/l, Tr 263tys, parametry immunologiczne w normie, b/x wszystko w normie oprócz LDH 517u (w normie do 450). Ujawnione IgG na zapalenie płuc wywołane przez chlamydię 1:16, AT na złożoną salmonellozę 1:50+++. Przeprowadzono terapię nolicyną 400 mg nr 7. dawkę prednizolonu zmniejszono do 10 mg/dobę. Dawka MTX 10 mg/tydzień. Dom jest w stabilnym stanie. 22.02.2006 pojawił się ból, obrzęk barku, OB wzrosła do 20 mm/h, leukocytoza 12,5, ustąpiła samoistnie po 5 dniach.

Hospitalizacja w marcu 2006 r Przy przyjęciu stan dobry, brak ostrych zmian zapalnych w stawach, rozrzedzenie w stawach t/b ograniczone. Brak aktywności laboratoryjnej Kontrola badania krwi w kierunku infekcji jelitowych - ujemna. Przychodzi na badanie i terapię korekcyjną. Dawkę prednizolonu zmniejszono do 8,75 mg/dobę.

Podczas hospitalizacji w sierpniu 06: stan jest bliższy zadowalającemu. Skóra jest blada, umiarkowane zapalenie naczyń włosowatych dłoni i opuszków palców Objawy zespołu lekowego Itsenko-Cushinga (otyłość, nadmierne owłosienie, osteoporoza). W zespole stawowym rozcieńczenie w stawach t / b jest nieco ograniczone, ręce nie sięgają podłogi. W stawach nie występują ostre zmiany zapalne. Nie ma enteopatii. W badaniu: OB 41-31 mm/h, leukocyty 12,6-28 8 s -86%, CPK - 603 (do 450 w normie). Podczas pobytu na oddziale w 2. dobie zgłaszano dolegliwości bólowe stawu g/s lewego, wysypkę plamisto-grudkową na wewnętrznej powierzchni ud, w okolicy pachowej, tachykardię. Stan ten uznano za zaostrzenie choroby podstawowej, prawdopodobnie wywołane nasłonecznieniem, a także zmniejszeniem dawki prednizolonu. Biorąc pod uwagę rozwój zaostrzenia, chłopcu poddano terapię pulsową metyloprednizolonem w dawce łącznej 875 mg, terapię infuzyjną z włączeniem mieszaniny glukoza-nowokaina, leki naczyniowe, metaboliczne. Otrzymywał również diklofenak 75 mg/dobę, preparaty potasu i wapnia oraz omez. Wzmocniono terapię podstawową – do metotreksatu dodano sulfasalazynę. Na oddziale dziecko otrzymywało metotreksat 8,75 mg w każdy piątek. sulfasalazyna 500 mg/dobę. Na tle terapii ustąpiły bóle stawów, zespół skórny, nieco obniżyła się aktywność humoralna.

W ciągu ostatnich 2 lat stan chłopca jest stabilny, występuje tendencja do leukopenii podczas przyjmowania 2 podstawowych leków (metotreksat, sulfasalazyna). Nie odnotowano zaostrzeń zespołu stawowego. Dawkę prednizolonu stopniowo zmniejszano aż do całkowitego odstawienia w kwietniu 2008 roku. fenotyp HLA (klasa 1) A1, A2; B 63(15), B8 HLA - fenotyp (klasa 1) A1, A2; B 63(15), B8. MRI stawów krętniczo-krzyżowych – patologii nie ujawniono. W kwietniu 2008 r. odstawiono sulfasalazynę. Aktywność laboratorium jest umiarkowana. Zmiany rentgenowskie odpowiadają 1. Umiarkowanie ograniczone rozrzedzenie w stawach t/b, ruchomość w p/o kręgosłupa jest ograniczona. Jako lek podstawowy otrzymuje metotreksat 10 mg/dobę.

Hospitalizacja w maju 2009 brak humoralnej aktywności immunologicznej, brak ostrych zmian zapalnych w stawach. Latem w domu odnotowano epizody bólu w okolicy serca, które ustąpiły samoistnie.

Hospitalizacja grudzień 2009, brak zespołu stawowego, brak aktywności humoralnej. Nastąpił wzrost poziomu ASLO, spadek uzupełnienia do 18 jednostek. Na Rg: - przejaśnienie torbielowate w stawach t/b po lewej stronie w głowie kości udowej.

Przyjęto do badania kontrolnego i korekty terapii.

Dane z obiektywnego badania w dniu kuracji.

Data 7.10.10 Dzień choroby 8. Wizyta:

T° 36,6 1) tabela nr A1

Tętno 75 na minutę 2) metotreksat 10 mg. 1r. we wtorki

4) wapń D3 1t 1r / d.

BP 120/70 mmHg

Stan ogólny dziecko jest zadowalające.

System nerwowy.

Świadomość jest jasna, zachowanie odpowiada wiekowi, rozwój intelektualny odpowiada wiekowi, uwaga jest skoncentrowana, pamięć jest dobra, nastrój jest zrównoważony, myślenie jest logiczne, mowa jest poprawna, sen jest spokojny. Odruchy: ścięgno żywe, symetryczne, bez patologii, bez objawów oponowych. Pocenie się jest umiarkowane.

Oczy i uszy - na zewnątrz bez widocznej patologii

Rozwój fizyczny.

Masa ciała 43,5 kg., długość ciała 162,5 cm, asteniczna budowa ciała.

Zgodnie ze wzorem = 100 + 6 (n-4) = 100 + 6 (14-4) = 160 cm. Rzeczywista długość ciała przekracza obliczoną o 1,5%

Zgodnie ze wzorem \u003d n x 5 - 20 \u003d 14x5 - 20 \u003d 50 kg. Rzeczywista masa ciała jest mniejsza od obliczonej o 13%.

Rozwój fizyczny zgodny z wiekiem, dysharmonijny (odchylenie masy ciała 13%).

Skóra i tłuszcz podskórny.

Skóra jest blada, sucha.

Włosy, palce i paznokcie bez patologii.

Tłuszcz podskórny jest uformowany prawidłowo, równomiernie rozłożony. Grubość fałdu na przedniej ścianie brzucha wynosi 1 cm, turgor tkanki jest zachowany.

System limfatyczny.

Pojedyncze węzły chłonne podżuchwowe, migdałkowe są wyczuwalne palpacyjnie, bezbolesne w badaniu palpacyjnym, niezlutowane do siebie i otaczających tkanek, skóra nad nimi nie jest zmieniona. umiarkowana limfadenopatia. Inne grupy węzłów chłonnych nie są wyczuwalne.

System mięśniowy.

Mięśnie rozwinięte zadowalająco, symetrycznie, napięcie mięśniowe zachowane, bezbolesne przy badaniu palpacyjnym. Brak napięcia mięśniowego

Układ kostny.

Ciemiączka są zamknięte, szwy są zamknięte, klatka piersiowa jest cylindryczna, kończyny są równe, kręgosłup jest naruszeniem postawy.

Stawy: ruchy czynne i bierne są bezbolesne, asymetria obręczy barkowej i miednicy, utrudnione zginanie w stawach kolanowych, ograniczone rozmycie i rotacja w stawach biodrowych.

Klatka piersiowa jest cylindryczna, nie stwierdza się żadnych deformacji. Kąt nadbrzusza 60°.

Układ oddechowy.

Oddychanie przez nos nie jest utrudnione, oddech jest mieszany, głos jest dźwięczny, częstość oddechów 20 na minutę, nie ma duszności, nie ma kaszlu, obie połowy klatki piersiowej są w równym stopniu zaangażowane w czynność oddychania. Podczas badania palpacyjnego klatki piersiowej nie ma bólu, drżenie głosu jest normalne. W przypadku perkusji porównawczej dźwięk jest wyraźny w płucach, nie ma ogniskowych zmian w dźwięku perkusji.

Topograficzny:

Prawidłowy

Lewy

linia środkowoobojczykowa

Za. pachowy

Poślubić pachowy

Tył pachowy

szkaplerz

okołokręgowy

6 żeber

6. przestrzeń międzyżebrowa

7. przestrzeń międzyżebrowa

8. przestrzeń międzyżebrowa

9. przestrzeń międzyżebrowa

10. przestrzeń międzyżebrowa

11 przestrzeń międzyżebrowa

W płucach oddychanie pęcherzykowe odbywa się równomiernie we wszystkich działach, nie ma świszczącego oddechu. Oddychanie jest pęcherzykowe.

układ krążenia.

Brak widocznych zmian w klatce piersiowej w okolicy serca. Badanie dotykowe w okolicy serca jest bezbolesne.

Uderzenie wierzchołkowe wyczuwa się palpacyjnie w V przestrzeni międzyżebrowej, 1 cm przyśrodkowo od linii środkowoobojczykowej lewej, siła, amplituda i opór są prawidłowe. Impuls serca i objaw „kociego mruczenia” nie są określone. Pulsacja w nadbrzuszu nie jest widoczna.

Granice względnej otępienia serca:

Po prawej: przy prawej krawędzi mostka w czwartej przestrzeni międzyżebrowej.

Po lewej: 0,5 cm przyśrodkowo od linii środkowo-obojczykowej lewej, w V przestrzeni międzyżebrowej.

Górny: znajduje się na poziomie środka trzeciej przestrzeni międzyżebrowej.

Granice serca tego dziecka odpowiadają normie wiekowej.

Osłuchiwanie: rytm prawidłowy, tony serca wyraźne, szmer skurczowy na szczycie. Tętno 81 min. Tętno na prawej i lewej tętnicy promieniowej jednakowe, rytmiczne, z częstością 81 na minutę, dobrze wypełnione, zrelaksowane, o prawidłowej wielkości i kształcie. Nie ma deficytu tętna. Osłuchiwanie tętnic nie wykazało zmian patologicznych. Ciśnienie krwi jest symetryczne na obu ramionach i wynosi 120/60 mm Hg.

Układ pokarmowy i narządy jamy brzusznej.

Wargi i błona śluzowa jamy ustnej bladoróżowe. Język jest wilgotny, z biało-brązowym nalotem. Zęby są zdezynfekowane. Zew różowy kolor. Migdałki nie wystają poza łuki podniebienne. Błona śluzowa gardła nie jest przekrwiona, wilgotna, jej powierzchnia jest gładka. Połykanie i przejście pokarmu przez przełyk nie jest trudne, bezbolesne.

Dziąsła bez zmian patologicznych. Gruczoły ślinowe (przyuszne, podżuchwowe, podjęzykowe) nie są zmienione.

Brzuch jest zaokrąglony, symetryczny, nie obserwuje się wypukłości i cofnięć. Podskórne zespolenia naczyniowe nie są wyrażane. Nie ma żadnych blizn ani przepuklin. Perystaltyka nie jest zaburzona. Brzuch swobodnie uczestniczy w akcie oddychania. Badanie palpacyjne słabych punktów ściany brzucha nie wykazało zmian patologicznych. W przypadku opukiwania brzucha obserwuje się zapalenie błony bębenkowej o różnym nasileniu. Przy głębokim metodycznym badaniu palpacyjnym ślizgowym nie było możliwe badanie palpacyjne okrężnicy poprzecznej, końcowego odcinka jelita krętego; reszta jelit jest prawidłowa:

Okrężnica esowata jest wyczuwalna w lewym obszarze biodrowym w postaci walca o średnicy 2 cm, gęstej elastycznej konsystencji, o gładkiej powierzchni, bezbolesnej, nie dudniącej.

Jelito ślepe wyczuwa się w okolicy biodrowej prawej, o cylindrycznym kształcie, miękkiej elastycznej konsystencji, średnicy 3 cm, bezbolesne, lekko dudniące przy badaniu palpacyjnym.

Podczas osłuchiwania słychać normalne dźwięki jelit. Krzesło jest zdobione, konsystencja normalna, regularna.

Wątroba i woreczek żółciowy:

Brzuch jest symetryczny, nie ma ograniczonego wypukłości w okolicy prawego podżebrza i nie ma ograniczeń w oddychaniu tej okolicy.

Wielkość wątroby według Kurłowa mieści się w normalnym zakresie (9/8/7)

Podczas badania palpacyjnego dolna krawędź wątroby na krawędzi żebra nie jest spiczasta, powierzchnia jest gładka, konsystencja jest elastyczna, bezbolesna.

Woreczek żółciowy nie jest wyczuwalny.

Śledziona.

Górna granica tępoty śledziony znajduje się na poziomie IX żebra. Dolna granica znajduje się na poziomie 11. żebra. Przednia granica nie wykracza poza lewą linię kostno-stawową. Wielkość śledziony percutere 9/5. Śledziona nie jest wyczuwalna.

Narządy moczowo-płciowe.

Nie wykryto przekrwienia i obrzęku w okolicy nerek.

Objaw Pasternatsky'ego i „wykwity” są negatywne po obu stronach. Opuszczony pęcherz nie wystaje ponad spojenie łonowe.

Nerki nie są wyczuwalne. Ból przy badaniu palpacyjnym w okolicy górnych i dolnych punktów moczowodu jest nieobecny

Bez oddawania moczu, bez bólu. Mocz słomkowożółty, bezwonny, klarowny. Nie obserwuje się obecności zanieczyszczeń krwi w moczu.

Rozwój narządów płciowych według typu męskiego. Drugorzędowe cechy płciowe odpowiadają wiekowi dziecka.

Diagnoza tymczasowa: Młodzieńcze reumatoidalne zapalenie stawów, postać układowa, odmiana alergiczna na początku, seronegatywna w RF, aktywność 0-1, Rg-stadium 2-1, NF - 1-0.

Wyniki badań laboratoryjnych, instrumentalnych i innych specjalistycznych.

Pełna morfologia krwi od 01.10.10.

Wynik

Jednostki SI

Hemoglobina

Czerwone krwinki

Kolor

indeks

Retikulocyty

płytki krwi

Leukocyty

mielocyty

Metamielocyty

zasztyletować

Segmentowane

eozynofile

Bazofile

Limfocyty

Monocyty

Komórki plazmatyczne

Szybkość (reakcja) sedymentacji erytrocytów

Wniosek: obserwuje się limfocytozę. Pozostałe wyniki morfologii krwi mieszczą się w granicach normy.

Ogólna analiza moczu z 01.10.10.

Jasny zółty

Środek ciężkości

Przezroczystość

pigmenty żółciowe

Urobilin

komórki nabłonkowe są płaskonabłonkowe

Singiel w przygotowaniu

Leukocyty

Czerwone krwinki

Singiel w przygotowaniu

bakteria

Wniosek: nie ma zmian w analizie moczu.

Biochemiczne badanie krwi z dnia 01.10.10

Wynik

Jednostki SI

Białko ogółem

Kreatynina

cholesterol

Mocznik

bilirubina całkowita

Wniosek: obserwuje się nieznaczny wzrost LDH, poza tym parametry biochemiczne krwi mieszczą się w normie.

USG narządów jamy brzusznej od 4.10.10.

1 Brzuch

Pęcherzyk żółciowy na czczo, fizjologiczne zgięcie szyi.

Treść - objaw „pływających płatków” przy zmianie pozycji ciała (echograficzny objaw dyscholii).

Ściana jest średnio zagęszczona, 2 mm. przewód żółciowy wspólny mieścił się w granicach normy.

Pień i gałęzie żyły wrotnej mieszczą się w granicach normy, przepływ krwi jest prawidłowy. Naczynia wewnątrzwątrobowe – umiarkowanie wzmocniony układ naczyniowy.

Lewy płat wątroby 63 mm, prawy płat 125 mm, miąższ o średniej echogeniczności. Indeks segmentu I jest normą. u bram wątroby l / y 11x6 mm.

Trzustka - kontury są wyraźne, równe. Rozmiar głowy 15 mm, korpus 10 mm, ogon 19 mm. miąższ jest bardziej izoechogeniczny niż wątroba, z niewielkimi dodatkowymi sygnałami hiperechogenicznymi. Przewód Wirsunga 1 mm.

Śledziona - kontur wyraźny, kąty prawidłowe. Wymiary 129x49mm, miąższ o średniej echogeniczności. Żyła śledzionowa o średnicy do 7,7 mm.

Pęcherz 76x79x81 mm objętość = 277 cm 3 ściany 4mm, duża ilość hiperechogenicznego „zawieszenia”.

2. Nerki znajdują się w okolicy lędźwiowej, kontury są wyraźne, rozmiar odpowiadający wzrostowi, przednio-tylny rozmiar miednicy lewej nerki wynosi 5,1 mm, prawej nerki 5 mm. Zróżnicowanie warstw jest zachowane, przepływ krwi podczas CDI jest rejestrowany aż do kapsułki.

Układ zbiorczy ze średnio wypełnionym pęcherzem nie jest rozszerzany.

EchoCG od 1.10.10.

Zastawka mitralna - ulotki są cienkie, ruchome.

Podstawa aorty ma 26 mm. V w dół Ao = 1,6 m/cm, V po łuku Ao = 1 m/cm, V rosnąco Ao \u003d 1,6 m / cm.

Zastawka aortalna - całkowite zamknięcie, trójdzielna.

Zastawka trójdzielna - niedomykalność I-II st. V = 2,3 m/cm. HR = 22,4 mmHg

Tętnica płucna - pień 22 mm., V = 1,1 m / cm, AT / ET> 0,4

Zastawka płucna - I stopień niedomykalności, cienkie płatki, fala „a” 2 mm.

Lewy przedsionek: wielkość jamy w rozkurczu wynosi 25,5 m.

Przedsionek prawy: wielkość jamy w rozkurczu w przekroju 4-jamowym wynosi 31 mm.

Prawa komora: rozmiar jamy w rozkurczu wynosi 15,7 mm.

Funkcja rozkurczowa prawej komory E>A

Lewa komora: wielkość jamy końcoworozkurczowej 43,2 mm. Wielkość jamy końcowoskurczowej 26,4 mm

Objętość skokowa 58,4 ml. Frakcja wygnańców 70%. Frakcja skracająca 38,8%. Grubość ścianki tylnej 7,9/12,2 mm. Przegroda międzykomorowa 6,8/12,5 mm. Funkcja rozkurczowa lewej komory E>A.

Nie ma wysięku osierdziowego. Osierdzie wzdłuż tylnej ściany lewej komory jest „warstwowe”.

Wniosek: zachowany jest szczelinowy AMF = 2,5 mm (wzdłuż szerokości strumienia w trybie CFM). Otwarty otwór owalny z niewyraźnym przeciekiem lewo-prawo. Ugięcie MPP do jamy prawego przedsionka = 3-3,5 mm. Średnice jam, grubość mięśnia sercowego mieszczą się w granicach normy (wg masy ciała). MR 0-I st, Tr I-II st, P max w trzustce = 27,4 mm Hg. LR I Art., R cf w tętnicy płucnej w granicach normy. Przepływ krwi do łuku, aorty wstępującej i zstępującej był prawidłowy.

Diagnoza kliniczna i jej uzasadnienie.

Młodzieńcze reumatoidalne zapalenie stawów, postać układowa, odmiana alergiczna na początku, seronegatywna w RF, aktywność 0-1, Rg-stadium 2-1, NF - 1-0.

Rozpoznanie postawiono na podstawie zgłaszanych przez chorego dolegliwości związanych z ograniczoną ruchomością w stawach biodrowych, danych z wywiadu - zespół skórny - wysypka plamista, powiększenie węzłów chłonnych, bóle stawów, gorączka, zespół wątrobowo-trzewny, zapalenie wielostawowe, zapalenie błon surowiczych. Według danych Rg osteoporoza jednolita w stawach r/s i l/s, torbielowate prześwity w stawach t/b po lewej stronie głowy kości udowej.

Uzasadnienie leczenia u tego pacjenta.

1) numer tabeli A1

2) metotreksat 10 mg. 1r. we wtorki (wpływ na główne ogniwa immunologiczne procesu patologicznego w celu zahamowania aktywności i postępu procesu)

3) kwas foliowy 0,001 1r/d

4) wapń D3 1t 1r / d.

Długotrwała remisja z zadowalającą jakością życia (możliwe jest studiowanie, zdobycie wykształcenia średniego i wyższego, praca w zawodzie) przy odpowiednio dobranej terapii i systematycznej obserwacji przez reumatologa.

1. Obserwacja pediatry, reumatologa, ortopedy, okulisty w miejscu zamieszkania.

2. Przestrzeganie tabeli reżimu 5. Zwiększenie w diecie produktów bogatych w wapń: produkty z kwaśnego mleka: kefir, twaróg, mleko, ryby, sery. Ogranicz spożycie tłustych, smażonych, pikantnych, wędzonych mięs, marynat.

3. Odstąpienie lekarskie od szczepień ochronnych. Reakcja Mantoux - zgodnie z planem.

4. Unikaj hipotermii, nasłonecznienia, przeciążenia fizycznego i psycho-emocjonalnego, traumy.

5. Metotreksat - 10 mg raz w tygodniu (we wtorki). W dniu przyjęcia metotreksatu wypij dużą ilość wody, ogólne i biochemiczne badania krwi 1 raz na 2 tygodnie (w ogólnym badaniu krwi ze spadkiem erytrocytów poniżej 3 milionów, płytek krwi poniżej 180 tysięcy, leukocytów poniżej 4 tysięcy, w biochemicznym badaniu krwi - ze wzrostem poziomu bilirubiny, aminotransferaz - anuluj metotreksat.Tydzień później drugie badanie krwi, z normalnymi wskaźnikami, wznowić przyjmowanie leku, w przypadku ostrych infekcji wirusowych dróg oddechowych, podczas antybiotykoterapii terapię, czasowo odstawić metotreksat, a następnie wznowić).

6. Przyjmowanie NLPZ w razie potrzeby - Voltaren 75 mg / dobę (37,5 mg rano i wieczorem) lub diklofenak w tej samej dawce lub movalis - 7,5 mg 1 raz dziennie. (Wieczorem).

7. Na bóle stawów miejscowe maści przeciwzapalne: voltaren lub fastum-żel, lub krem ​​długotrwały lub chondroxide.

8. kursy wiosną i jesienią: Maalox - 1 saszetka 3 razy dziennie. 30 minut przed posiłkiem (kurs ogólny - 2-3 tygodnie), łosie-mapy lub nexium - 10 mg 2 razy dziennie. - kurs ogólny - 4 tygodnie.

9. Preparaty wapniowe (Calcium DZ nikomed lub Alfadol Calcium lub Calcid) 1 kaps \ tab. na dzień (po 18:00) - 1 miesiąc każdy, z przerwą 1 miesiąc.

10. Kurs: phenibut 1th2r / d -1 miesiąc. Glicyna 2tkhZr/d poza pożywieniem -1 miesiąc.

11. Elcar 20% za 10 kropli Zr / d w kursach 1 miesiąca.

12. Przedłużenie inwalidztwa z powodu choroby podstawowej w miejscu zamieszkania.

Głowa dział Chuprov A.V.

Historia choroby

PEŁNE IMIĘ I NAZWISKO. pacjent: X

Rozpoznanie kliniczne: reumatoidalne zapalenie jednego stawu, przebieg podostry, czynność I, bez dysfunkcji serca

Choroby współistniejące: godz. zapalenie migdałków, forma zdekompensowana,

Pęcherzykowe zapalenie migdałków, zapalenie jamy ustnej.

Kurator: Korotkova E.V.

Dobrze IV grupa 2 pieszy doktorat

Asystent: Kedrova K. S.

Nowosybirsk - 1998

Informacje paszportowe.

Nazwisko pacjenta: X

Data urodzenia: 18.10.1990.

Wiek: 7 lat.

Podłoga: Mężczyzna.

Zorganizowany: Nauka w szkole, klasa 1.

Adres: Zdwińsk

W reżyserii: regionalna poliklinika

data odbioru:07.05.98

Ds kierunki: Reumatoidalne zapalenie stawów, postać stawowa.

Ds wpływy kasowe: Reumatoidalne zapalenie stawów, postać stawowa, godz. zapalenie migdałków, odszkodowanie. Formularz.

Ds kliniczny: reumatoidalne zapalenie jednego stawu, przebieg podostry, czynność I, bez dysfunkcji serca

Uskarżanie się

W chwili przyjęcia dziecko skarżyło się na ból i obrzęk stawu kolanowego lewego, bóle głowy.

Wywiad chorobowy.

Często cierpiał na choroby układu oddechowego.

Przez całą zimę co miesiąc chorował na przeziębienia. Ostatni raz grypę miałam pod koniec lutego, od 5.03 chodziłam do szkoły,

30 marca zgłosił się do lekarza z dolegliwościami obrzęku i bólu, ograniczeniem ruchomości w lewym stawie kolanowym (kuśtykał). Dzień wcześniej doszło do urazu stawu (siniaka). 6.04 był hospitalizowany w URS z powodu utrzymywania się obrzęku stawu i bólu. Zalecono tam terapię przeciwzapalną. W ciągu 10 dni nastąpiła poprawa, chłopca wypisano do domu, leczenie przerwano. Potem znowu pojawił się ból w stawie, zginanie było utrudnione. 07.05 został przyjęty do szpitala wojewódzkiego na planowaną wizytę

egzaminy.

Anamneza życiorys.

Urodziło się drugie dziecko z drugiej ciąży. Od 6 miesięcy jestem na urlopie macierzyńskim. Przestrzegałem schematu, jadłem normalnie. Poród bez komplikacji. Krzyknął od razu, krzyk jest głośny, mocny. Waga przy urodzeniu 4250 gr. Aplikowano do piersi po 12 h. Karmienie naturalne do 1 roku. Pępowina odpadła na drugi dzień. Wypisany w dniu 7. Nie odnotowano chorób w okresie noworodkowym. Zaczął trzymać głowę w wieku 2 miesięcy, w wieku 4,5 miesiąca zaczął stać z podporą, w wieku 6,5 - raczkować, w wieku 7,5 - samodzielnie siedzieć, w wieku 10 - samodzielnie stać, w wieku 11 - chodzić. W pierwszym roku był karmiony piersią, aktywnie ssał. Od 2 miesięcy otrzymał sok jabłkowy (kropla po kropli). Od 4 miesięcy otrzymał 5% manny w wieku 5 miesięcy. żółtko jaja (1/2), w wieku 7 miesięcy. mięso mielone, bulion mięsny w wieku 12 miesięcy. - kotlet. Pokarmy uzupełniające były dobrze tolerowane, czas odstawienia od piersi wynosił 12 m. Odżywianie dziecka jest obecnie prawidłowe.

Zaszczepione stosownie do wieku, reakcja na szczepienie jest odpowiednia. Dobrze znosi leki, nie było transfuzji krwi.

Wywiad alergiczny jest spokojny.

Wywiad epidemiologiczny: Nie było kontaktu z chorobami zakaźnymi.

Historia rodzinna:

Rodzice dziecka są zdrowi, nie stwierdzono predyspozycji dziedzicznej.

Stan przyjęcia:

Stan zadowalający, pozycja aktywna, adekwatne zachowanie, jasna świadomość.

Stan skóry: bez zmian patologicznych, zwiększonej potliwości i nawilżenia skóry. Podskórna tkanka tłuszczowa jest wyrażana umiarkowanie.

Układ oddechowy: klatka piersiowa bez zmian patologicznych, oddech osłuchowo-pęcherzykowy, częstość oddechów 18 na minutę, nie słychać świszczącego oddechu. Granice płuc mieszczą się w normie wiekowej.

Układ sercowo-naczyniowy: Obszar serca nie jest wizualnie zmieniony. Tętno - 80 na minutę, ciśnienie krwi - 120/80 mm Hg. Granice serca: lewa - wzdłuż linii środkowoobojczykowej, prawa - wzdłuż prawego mostka, górna - wzdłuż górnej krawędzi 3. żebra. Przy koniuszku słychać osłuchowy szmer skurczowy. I ton u góry jest osłabiony.

Układ trawienny: Brzuch jest miękki, badanie palpacyjne bezbolesne. Wątroba wystaje 0,5 cm spod dolnej krawędzi łuku żebrowego.

układ moczowo-płciowy: nerki niewyczuwalne, objaw Pasternatsky'ego ujemny.

Układ kostno-stawowy : podczas chodzenia oszczędza lewą nogę, lewy staw kolanowy jest gorący, obrzęknięty, zwiększa objętość, ograniczone zgięcie, ból podczas ruchu. Układ mięśniowy rozwija się wraz z wiekiem.

Badanie obiektywne :

Wspólne dane.

Stan zadowalający, pozycja aktywna, jasna świadomość, adekwatne zachowanie. Jest dobrze zorientowany w czasie i przestrzeni. Objawy oponowe (Kernig, Brudzinsky: górny, dolny, łonowy) są negatywne, nie ma sztywności karku.

SKÓRA: blada, bez elementów patologicznych, linia włosów umiarkowanie wyrażona, paznokcie równe. Rozbudowana sieć żylna kończyny dolnej. Temperatura skóry jest normalna. Wilgotność jest nieco wyższa. Skóra jest elastyczna. Objawy szczypania, opaski uciskowej i młoteczka są negatywne. Dermografizm jest mieszany. Pojawia się po 15 sekundach, znika po 2 minutach. Widoczne błony śluzowe są różowe, wilgotne.

PODSKÓRNE WŁÓKNO TŁUSZCZOWE : wystarczająco wyrażone, równomiernie rozłożone. Podczas badania palpacyjnego grubość fałd w obszarach symetrycznych jest taka sama: na brzuchu - 1,0 cm, na klatce piersiowej 0,5 cm, pod łopatkami 0,5 cm, na tylnej przyśrodkowej powierzchni barku - 0,5 cm, na tylnej przyśrodkowa powierzchnia uda - 1 cm, w okolicy policzka - 1,0. Palpacja - zagęszczenie i obrzęk są nieobecne. Turgor tkanek jest dobry.

układ mięśniowo-szkieletowy:

Układ mięśniowy jest wystarczająco rozwinięty, symetrycznie, wyraźna ulga mięśniowa. Napięcie mięśniowe umiarkowane, siła wystarczająca. Głowa zaokrąglona, ​​twarz symetryczna, zgryz bez patologii, zęby blisko rozstawione bez przerw.

Badanie układu kostnego nie wykazało poważnych deformacji. Klatka piersiowa jest stożkowata, kształt, ruchomość i wielkość stawów nie są zmienione. Skrzywienie kręgosłupa i kończyn jest nieobecne. Postawa jest prawidłowa (trójkąty talii są symetryczne, ramiona są na tym samym poziomie, kąty łopatek są na tym samym poziomie, opuszki palców sięgają uda na tym samym poziomie). Typ konstytucji jest asteniczny.

SYSTEM LIMFATYCZNY:

Podżuchwowe węzły chłonne są pojedyncze, ruchliwe, o gęstej, elastycznej konsystencji. Wymiary 0,5x1 cm, bezbolesne. węzły chłonne szyjne. Węzły chłonne szyjne są pojedyncze, ruchliwe, gęsto elastycznej konsystencji, wielkości 0,3X0,5 cm, bezbolesne. Węzły chłonne pachowe są pojedyncze, ruchliwe, o gęstej, elastycznej konsystencji. Rozmiar 0,5X0,8, bezbolesny.

Pozostałe grupy węzłów chłonnych (potyliczne, w wyrostku sutkowym, bródkowe, migdałkowe, tylne szyjne, nadobojczykowe, piersiowe, łokciowe, podkolanowe) nie są wyczuwalne.

Wymiary opuszczony śledziony - 5x6 cm Nie było możliwości wyczucia śledziony.

UKŁAD ODDECHOWY:

Głos jest czysty, oddychanie przez nos nie sprawia trudności. Rodzaj oddychania jest brzuszny. NPV 20 min. Głębokość oddychania jest prawidłowa, klatka piersiowa normalnie uczestniczy w akcie oddychania, ruchy są symetryczne. Stosunek tętna do oddechu wynosi 3:1. Migdałki nie są powiększone, wystają poza łuki przednie, są nieco przekrwione. Klatka piersiowa jest elastyczna, bezbolesna. Drżenie głosu jest symetryczne po obu stronach, bez cech.

Oddech jest równy i rytmiczny. Przy perkusji porównawczej na całej powierzchni pól płucnych iw symetrycznych obszarach płuc określa się dźwięk płucny.

Topograficzne opukiwanie płuc:

Dolna granica prawego płuca - wzdłuż linii środkowoobojczykowej - 6. żebro

wzdłuż linii szkaplerza - 9. żebro

na przykręgosłupowym - na poziomie kolczystym

wyrostek 11 kręgu piersiowego

Dolna granica płuca lewego – wzdłuż linii środkowoobojczykowej –

na środkowej linii pachowej - 8 żeber

wzdłuż linii szkaplerza - 10 żeber

wzdłuż linii przykręgowej - na poziomie

wyrostek kolczysty 11 kręgu piersiowego

Wysokość wysunięcia końcówek płuc do tyłu na poziomie wyrostka kolczystego VII kręgu szyjnego. Szerokość pól Kreniga po lewej i prawej stronie wynosi 4 cm Ruchomość dolnej krawędzi obu płuc wzdłuż linii szkaplerza wynosi 6 cm Objawy Arkavina, Koranyi, miski Filozofowa są negatywne.

Oddychanie osłuchowe jest pęcherzykowe. Świszczący oddech i inne patologiczne odgłosy nie są słyszalne. Oddychanie w okolicy tchawicy i rozwidlenia nie jest zmienione, nie słychać czystych, bocznych odgłosów oddechu. Bronchofonia odbywa się po obu stronach w ten sam sposób, niezmieniony.

UKŁAD SERCOWO-NACZYNIOWY:

Na badanie obszar serca wizualnie i palpacyjny nie ulega zmianie. Uderzenie wierzchołkowe określa się w V przestrzeni międzyżebrowej wzdłuż linii środkowoobojczykowej lewej, ograniczone (zlokalizowane), o wystarczającej sile i wysokości, rytmiczne, nieoporowe. Garb serca jest nieobecny. Retrakcje skurczowe nie są wykrywane. Nie obserwuje się widocznego pulsowania naczyń. Tętno włośniczkowe Quinckego jest ujemne.

Palpacja: Tętno określa się na tętnicach skroniowych, szyjnych, promieniowych, udowych, a także na a. grzbietowa stopa. Tętno na tętnicy promieniowej jest symetryczne, synchroniczne, częstotliwość 70 uderzeń na minutę, rytmiczne, napięcie i wypełnienie wystarczające, synchroniczne ze skurczem serca.

Objaw „kociego mruczenia” jest negatywny.

Perkusja:

Granice względnej otępienia serca:

lewy - w linii środkowoobojczykowej,

prawy - na prawym brzegu mostka,

górna - wzdłuż górnej krawędzi 3. żebra.

Przy koniuszku słychać osłuchowy szmer skurczowy. Ton I na górze i w punkcie Botkina jest wyciszony.

Granice absolutnej otępienia serca:

Górna - trzecia przestrzeń międzyżebrowa.

Po lewej - w linii środkowoobojczykowej.

Prawy - na lewej krawędzi mostka.

Średnica serca wynosi 9 cm.

Wiązka naczyniowa nie wychodzi poza brzegi mostka.

AD 120/80 mm. rt., ul.

UKŁAD TRAWIENNY:

Jama ustna - zapach normalny, błona śluzowa przekrwiona, język wilgotny, różowy, migdałki luźne, przekrwione. Nie ma żadnych pęknięć ani skaz. Kolor widocznych błon śluzowych jest normalny różowy, nie ma przebarwień, owrzodzeń. Dziąsła są czerwonawe, nie ma krwawienia, luzu.

Zęby są stałe, liczba odpowiada wiekowi, nie stwierdzono zębów próchniczych.

Podczas badania: kształt brzucha jest prawidłowy, nie ma asymetrii. Nie obserwuje się poszerzenia żył przedniej ściany brzucha, perystaltyki, rozbieżności mięśni prostych brzucha. Nie obserwuje się blizn, pigmentacji, wypukłości. Ściana brzucha uczestniczy w akcie oddychania równomiernie. Kąt nadbrzusza ~90o

Perkusja brzuszna- ujawniają się strefy tympanii i otępienia nad jelitami. Podczas powierzchownego badania palpacyjnego brzuch jest miękki i bezbolesny.

Esowate, ślepe, wstępujące i zstępujące odcinki jelita grubego są wyczuwalne bezboleśnie, ruchome. głębokie badanie palpacyjne: bezbolesne, części jelita nie można było wyczuć palpacyjnie

Badanie palpacyjne wątroby według Strazhesko: wątroba wystaje 0,5 cm poza krawędź prawego łuku żebrowego wzdłuż linii środkowoobojczykowej. Krawędź wątroby jest ostra, bezbolesna, powierzchnia gładka. Wymiary według Kurłowa: wzdłuż linii środkowo-obojczykowej po prawej stronie - 9, wzdłuż linii środkowej - 8, wzdłuż krawędzi lewego łuku żebrowego - 7. Badanie palpacyjne w punkcie projekcji pęcherzyka żółciowego jest bezbolesne. Objawy Murphy'ego, Ortnera, Mussy'ego są negatywne. Badanie palpacyjne trzustki jest bezbolesne w strefie Chauffarda, punkcie Desjardina i punkcie Mayo-Robsona. Krezkowe węzły chłonne nie są wyczuwalne. Podczas osłuchiwania brzucha słychać perystaltykę jamy brzusznej. Stolec dziecka jest regularny, zdobiony, kiełbaskowaty, brązowy. W ostatnich trzech dniach nie stwierdzono zaburzeń stolca.

UKŁAD MOCZOWY:

Na egzaminie: brak obrzęku nerek; odcinek lędźwiowy nie ulega zmianie. Wybrzuszenie, przekrwienie skóry jest nieobecne.

Palpacja:

Nerki nie są wyczuwalne.

Badanie palpacyjne pęcherza jest bezbolesne.

Bolesne punkty moczowodów nie są określone.

Bolesne oddawanie moczu i nietrzymanie moczu są nieobecne. Częstotliwość oddawania moczu 6-7 razy dziennie, bezbolesna, niezależna. Dominuje diureza dzienna. Objaw Pasternatsky'ego jest ujemny po obu stronach.

UKŁAD ENDOKRYNNY:

Naruszenie wzrostu i masy ciała jest nieobecne, podskórna warstwa tłuszczu jest umiarkowanie rozwinięta i równomiernie rozłożona.

Tarczyca nie jest wyczuwalna.

Nie ma drugorzędnych cech płciowych w zależności od wieku.

Ogólny wniosek wynikający z obiektywnego badania:

Nie stwierdzono uszkodzeń skóry, tkanki tłuszczowej podskórnej, układu mięśniowo-szkieletowego, układu limfatycznego i krwionośnego, układu pokarmowego i hormonalnego, układu moczowego.

Ze strony układu sercowo-naczyniowego szmer skurczowy na wierzchołku iw punkcie Botkina. I ton u góry jest osłabiony.

Od układu oddechowego bez funkcji.

Biorąc pod uwagę wiek choroby, wyraźny związek z urazem, brak objawów zapalenia, nie ma przekonujących danych dotyczących reumatoidalnego zapalenia stawów.

W diagnostyce różnicowej i klinicznej konieczne jest przeprowadzenie następujących dodatkowych metod badawczych:

1. Ogólna analiza krwi i moczu;

2. Biochemiczne badanie krwi (białko całkowite, frakcje białkowe, seromukoid, kwasy sialowe, fibrynogen);

3. Kał na i \ robaku

5. R gr. stawy kolanowe

6. EKG i USG serca

7. CEC i ASL-O

Dodatkowe metody badawcze.

Metody laboratoryjne:

Pełna morfologia krwi (17.09.1997):

Wniosek.

Czerwona krew: zwiększona ESR

Biała krew: bez zmian

Badanie moczu (16.04.1998):

całkowita ilość 150 ml, kolor - żółty

Ciężar właściwy 1020.

Wniosek : badanie moczu bez cech

Odp Biochemiczne badanie krwi (16.04.1998):

b-lipoproteiny - 3940;

cholesterol - 4,6;

trójglicerydy - 0,98;

białko całkowite - 78,2;

Seromukoid -0,01

Wniosek: Wszystkie badane wskaźniki mieszczą się w normach wiekowych. Nie zidentyfikowano patologicznych nieprawidłowości charakterystycznych dla jakiejkolwiek domniemanej choroby.

Immunologiczny Badanie krwi:

CEC - neg

ASL-O neg

Kal na i/g: --

Metody instrumentalne.

R- badanie

Lewy i prawy staw kolanowy były niezauważalne.

Badanie USG serca:

Wniosek: jamy serca nie są rozszerzone, ściany nie są pogrubione. Niewielkie brzeżne zgrubienie guzków prawej tętnicy wieńcowej i niewieńcowej.

Kurczliwość mięśnia sercowego jest wystarczająca.

EKG :

Naruszenie przewodzenia przez przedsionki, zwiększona aktywność elektryczna lewej komory (stabilna dynamika). Bradyarytmia zatokowa 57-85 i/m

ECHOKI :

Nieprzekonujące zmiany w przypadku wrodzonych wad serca. Anomalia drenażu żył płucnych.

Ogólny wniosek dotyczący skarg, wywiadu, obiektywnego badania i dodatkowych metod oraz diagnostyki różnicowej:

Reumatoidalne zapalenie stawów należy różnicować z zespołem pierwotnej gruźlicy, reumatyzmem i zniekształcającą chorobą zwyrodnieniową stawów. W reumatoidalnym zapaleniu stawów, jak również w pierwotnej gruźlicy, charakterystyczna jest obecność czynnościowego szmeru skurczowego na wierzchołku, ból stawów i zwiększona OB. Reumatoidalne zapalenie stawów różni się od gruźlicy pierwotnej brakiem anamnestycznych wskazań na kontakty tej chorej z chorymi na gruźlicę, wzrostem miana ASL-O i AST. Reumatyzm charakteryzuje się obecnością chorych na reumatyzm w rodzinie, bliskimi kontaktami chorego z chorymi na zapalenie migdałków, kołataniem serca w spoczynku i po wysiłku. stres, obecność objawów skórnych (guzki reumatyczne). Wykrywanie we krwi podwyższonego miana przeciwciał paciorkowcowych, dysproteinemii, pojawienia się białka C-reaktywnego, wzrostu zawartości seromukoidu. Rozpoznanie zwyrodnieniowej choroby zwyrodnieniowej stawów można postawić na podstawie analizy czynników ryzyka tej choroby (dziedziczność, nadwaga), obecności charakterystycznych zmian radiologicznych.

Na podstawie dolegliwości bólowych i obrzęków lewego stawu kolanowego, stan przy przyjęciu (przy chodzeniu oszczędza lewą nogę, lewy staw kolanowy jest gorący, obrzęknięty, powiększony, ograniczone zgięcie, ból przy poruszaniu) można przyjąć ostateczną diagnoza kliniczna -

Reumatoidalne zapalenie jednego stawu, przebieg podostry, czynność I, bez dysfunkcji serca. Choroby współistniejące: godz. zapalenie migdałków, postać wyrównana, zapalenie jamy ustnej.

Plan leczenia choroby podstawowej i współistniejącej:

Tryb IIa (półłóżko), stół numer 5 (podchlorek). Pokazano terapię witaminową (multiwitaminy).

Terapia przeciwzapalna lekami niesteroidowymi (aspiryna do 1 g), kardiotroficzna (digoksyna).

Leczenie:

Rp: Drażetki „Revit”

S. 1 tabletka 2 razy dziennie.

Rp: Kwas acetylosalicylowy 0,5

D.t.d. Zakładka N50

Signa: 1 tabletka 2 razy dziennie przez 2 miesiące w zmniejszonej dawce.

Przedstawiciel: Sol. Digoxini 0,025%-0,5ml

D.t.d. N20 we wzmacniaczu.

S: 0,5 ml 2 razy / cal

Dziennik obserwacji :

16.05 Stan ciężki z powodu gorączki. Objawy zatrucia. Dziecko jest letargiczne. t-39,2

Jest słabo redukowany przez leki przeciwgorączkowe, skóra jest czysta, sucha. W gardle: jasne przekrwienie migdałków, ropne pęcherzyki, umiarkowany wzrost podżuchwowych, przednich węzłów chłonnych szyjnych do 1 cm, niepokojący ból gardła podczas połykania. W płucach oddech pęcherzykowy, bez świszczącego oddechu. Granice serca nie ulegają zmianie. Miękki szmer skurczowy przy wierzchołku, osłabienie o 1 ton przy wierzchołku, brzuch miękki, lekki ból przy badaniu palpacyjnym w okolicy dwunastnicy. Nie było krzesła. Oddawanie moczu nie jest trudne, bezbolesne. Ze względu na gorączkę, zmiany w nosogardzieli, dziecko ma objawy kliniczne grudkowego zapalenia migdałków.

18.05 Stan bez ujemnej dynamiki: temperatura utrzymuje się na wartościach podgorączkowych i samoistnie spada do normy. Zmniejszyły się objawy zatrucia, skóra jest blada, czysta, sucha. W gardle: utrzymuje się jasne przekrwienie, zmniejszył się obrzęk migdałków, utrzymują się czopki ropne na migdałkach. Oddech w płucach jest pęcherzykowy, tony serca głośne, rytmiczne, szmer skurczowy w L5-L4. Brzuch jest miękki, bezbolesny, funkcje fizjologiczne są prawidłowe.

19.05 W badaniu stan umiarkowany, objawy zatrucia, blady. W gardle: jasne przekrwienie, luźne migdałki. Oddech w płucach jest pęcherzykowy, tony serca głośne, rytmiczne, szmer skurczowy w L5-L4. Brzuch jest miękki, bezbolesny, funkcje fizjologiczne są prawidłowe. PIEKŁO 120/80 t-37,2

20.05 W badaniu stan umiarkowany. Hipertermia. Ból gardła podczas połykania. Skóra jest blada, czysta, sucha. W gardle: utrzymuje się jasne przekrwienie, migdałki są luźne. Oddychanie w płucach jest pęcherzykowe. BP 120/80, tętno 78. Brzuch miękki, bezbolesny.

Epikryzja sceniczna:

Stan o umiarkowanym nasileniu. Został przyjęty na oddział z objawami reumatoidalnego zapalenia stawów. Obecnie wiodące są objawy zatrucia. W powtórnym badaniu ECHOX nie ma danych dotyczących uszczelniania zastawek, ale planowana jest konsultacja z kardiologiem w celu wyjaśnienia charakteru zmiany w sercu. Skóra jest blada, czysta, język gęsto pokryty zielonkawym nalotem, brodawki powiększone, w migdałkach ropne czopki, nie ma gorączki. Osłuchowe: dźwięki serca są dźwięczne, rytmiczne, granice serca nie ulegają zmianie. Brzuch jest miękki i bezbolesny.

Zalecana: Odpoczynek w łóżku, dieta numer 5. Planowana terapia. Po 5-7 dniach powtórz ogólne badanie krwi, immunolog. badanie krwi (ASL-O), biochemia krwi (białko całkowite, albuminy, seromukoid, ALT, AST), fibrynogen, GOS, CRP, powtórz EHOKS. Wskazana jest konsultacja z lekarzem laryngologiem i stomatologiem.

Literatura :

1. Problem reumatoidalnego zapalenia stawów Venblat M.E. Gravales EM

2. Towarzysz pediatry I.N. Usow.

3. Rosyjskie czasopismo medyczne, tom 6 nr 9. Z międzynarodowego Internetu

(szeroka sieć światowa)

podpis kuratora ______________________

Zorganizowany: chodzi do szkoły, klasa 1.

Kierownictwo: regionalna poliklinika

Data otrzymania: 07.05.98

Kierunki Ds: Reumatoidalne zapalenie stawów, forma stawowa.

Przyjęcia Ds: Reumatoidalne zapalenie stawów, forma stawowa, godz. zapalenie migdałków, odszkodowanie. Formularz.

Dskliniczny: reumatoidalne zapalenie jednego stawu, przebieg podostry, czynność I, bez dysfunkcji serca

W chwili przyjęcia dziecko skarżyło się na ból i obrzęk stawu kolanowego lewego, bóle głowy.

Często cierpiał na choroby układu oddechowego.

Zaszczepione stosownie do wieku, reakcja na szczepienie jest odpowiednia. Dobrze znosi leki, nie było transfuzji krwi.

Wywiad alergiczny jest spokojny.

Wywiad epidemiologiczny: Nie było kontaktu z chorobami zakaźnymi.

Rodzice dziecka są zdrowi, nie stwierdzono predyspozycji dziedzicznej.

Stan przyjęcia:

Stan zadowalający, pozycja aktywna, adekwatne zachowanie, jasna świadomość.

Układ pokarmowy: Brzuch jest miękki, bezbolesny przy badaniu palpacyjnym. Wątroba wystaje 0,5 cm spod dolnej krawędzi łuku żebrowego.

Układ moczowo-płciowy: nerki niewyczuwalne, objaw Pasternatsky'ego ujemny.

Rozmiar opuszczony śledziony - 5x6 cm Nie można było wyczuć śledziony.

Historia przypadku reaktywnego zapalenia stawów u dzieci

O tym, jak leczyć reaktywne zapalenie stawów u dzieci, Komarovsky E.O.

Od wielu lat próbujesz wyleczyć STAWY?

Rodzaje reaktywnego zapalenia stawów u dzieci

Według rodzaju patogenów reaktywne zapalenie stawów u dzieci można podzielić na:

Objawy

Objawy reaktywnego zapalenia stawów u dzieci opierają się na następujących objawach:

1. Ogólne objawy kliniczne:

2. Zmiany stawowe:

Zespół Reitera jest częstą manifestacją reaktywnego zapalenia stawów u dzieci.

Zaczyna się 2-3 tygodnie po chorobie zakaźnej i towarzyszą mu objawy:

Wideo: Objawy reaktywnego zapalenia stawów

Diagnostyka

Istnieją pewne kryteria, na podstawie których można postawić diagnozę reaktywnego zapalenia stawów:

Środki terapeutyczne

Taktyka leczenia reaktywnego zapalenia stawów obejmuje kilka etapów:

Obejmują one:

Zapobieganie

Obejmują one:

Reumatoidalne zapalenie stawów u dzieci – konieczne długotrwałe leczenie

Przyczyny choroby

Patogeneza choroby

Jakie są objawy choroby

Główne objawy to oznaki uszkodzenia stawów.

Początkowa faza choroby jest wysiękowa

faza proliferacyjna

Stawowa postać choroby

Stawowo-trzewna postać choroby

Zespół Stilla

Ta postać choroby szybko postępuje, z częstymi nawrotami i złym rokowaniem.

Forma alergiczna

Oddzielne formy trzewne

Przebieg JRA u dzieci może być szybko postępujący i wolno postępujący.

Rozpoznanie choroby

Według objawów klinicznych:

Badania laboratoryjne obejmują wyniki badań rentgenowskich i analiz płynów:

Podejścia do leczenia

Główne leki:

Zapobieganie chorobom

Rokowanie choroby zależy od postaci i przebiegu choroby.

Historia choroby
Młodzieńcze reumatoidalne zapalenie stawów, postać układowa, wariant alergiczny na początku, seronegatywny w RF, aktywność 0-1, Rg-stadium 2-1, NF-1-0

Ministerstwo Zdrowia i Rozwoju Społecznego Federacji Rosyjskiej

Państwowa instytucja edukacyjna wyższego szkolnictwa zawodowego

PIERWSZY PAŃSTWOWY UNIWERSYTET MEDYCZNY W MOSKWIE im. I.M. Sechenova

Oddział Chorób Dziecięcych.

Ukończył: student V roku

Sprawdzone przez: Kandydat nauk medycznych, profesor nadzwyczajny

1. Nazwisko, imię, patronim pacjenta.

2. Wiek (rok, miesiąc i dzień urodzenia) 24.01.1996 (14 lat)

3. Data przyjęcia do kliniki.30.09.2010r

4. Zawód rodziców. mama jest technikiem

5. Uczęszcza do szkoły

6. Adres, telefon. —

7. Diagnoza kliniczna:

1. Skargi przy przyjęciu do poradni z powodu ograniczonej ruchomości w stawach biodrowych

2. Reklamacji w dniu kuracji nie przyjmujemy

1. Od pierwszej ciąży na tle odmiedniczkowego zapalenia nerek. Poród w terminie

2. Przy urodzeniu waga 3600, wzrost 54 cm Natychmiast krzyknął. Pierwsza aplikacja na pierś pierwszego dnia.

3. Karmienie piersią do 3 miesięcy, potem sztuczne

4. Wskaźniki rozwoju fizycznego i psychomotorycznego dziecka odpowiadają wiekowi. Zachowanie w rodzinie, w zespole – kontakt.

5. Przeszłe choroby. Zapalenie ucha środkowego w wieku 8 miesięcy Rzadki SARS. Dyskineza dróg żółciowych w 2000 roku Angina w 2003 roku Ospa wietrzna.

Reakcje alergiczne na amikacynę - wysypka i drgawki.

6. Szczepienia profilaktyczne - BCG, DPT, przeciw polio według wieku bez odczynów. Reakcja Mantoux 10g. - grudka 5 mm.

7. Historia rodziny.

8. Warunki materialne i bytowe są zadowalające

Przyjęto do badania kontrolnego i korekty terapii.

Dane z obiektywnego badania w dniu kuracji.

Data 7.10.10 Dzień choroby 8. Wizyta:

T° 36,6 1) tabela nr A1

Tętno 75 na minutę 2) metotreksat 10 mg. 1r. we wtorki

3) kwas foliowy 0,001 1r/d

4) wapń D3 1t 1r / d.

BP 120/70 mmHg

Stan ogólny dziecko jest zadowalające.

Oczy i uszy - na zewnątrz bez widocznej patologii

Masa ciała 43,5 kg., długość ciała 162,5 cm, asteniczna budowa ciała.

Zgodnie ze wzorem = 100 + 6 (n-4) = 100 + 6 (14-4) = 160 cm. Rzeczywista długość ciała przekracza obliczoną o 1,5%

Zgodnie ze wzorem \u003d n x 5 - 20 \u003d 14x5 - 20 \u003d 50 kg. Rzeczywista masa ciała jest mniejsza od obliczonej o 13%.

Rozwój fizyczny zgodny z wiekiem, dysharmonijny (odchylenie masy ciała 13%).

Skóra i tłuszcz podskórny.

Skóra jest blada, sucha.

Włosy, palce i paznokcie bez patologii.

Mięśnie rozwinięte zadowalająco, symetrycznie, napięcie mięśniowe zachowane, bezbolesne przy badaniu palpacyjnym. Brak napięcia mięśniowego

Ciemiączka są zamknięte, szwy są zamknięte, klatka piersiowa jest cylindryczna, kończyny są równe, kręgosłup jest naruszeniem postawy.

Klatka piersiowa jest cylindryczna, nie stwierdza się żadnych deformacji. Kąt nadbrzusza 60°.

okołokręgowy

W płucach oddychanie pęcherzykowe odbywa się równomiernie we wszystkich działach, nie ma świszczącego oddechu. Oddychanie jest pęcherzykowe.

Brak widocznych zmian w klatce piersiowej w okolicy serca. Badanie dotykowe w okolicy serca jest bezbolesne.

Granice względnej otępienia serca:

Po prawej: przy prawej krawędzi mostka w czwartej przestrzeni międzyżebrowej.

Po lewej: 0,5 cm przyśrodkowo od linii środkowo-obojczykowej lewej, w V przestrzeni międzyżebrowej.

Górny: znajduje się na poziomie środka trzeciej przestrzeni międzyżebrowej.

Granice serca tego dziecka odpowiadają normie wiekowej.

Układ pokarmowy i narządy jamy brzusznej.

Dziąsła bez zmian patologicznych. Gruczoły ślinowe (przyuszne, podżuchwowe, podjęzykowe) nie są zmienione.

Podczas osłuchiwania słychać normalne dźwięki jelit. Krzesło jest zdobione, konsystencja normalna, regularna.

Wątroba i woreczek żółciowy:

Brzuch jest symetryczny, nie ma ograniczonego wypukłości w okolicy prawego podżebrza i nie ma ograniczeń w oddychaniu tej okolicy.

Wielkość wątroby według Kurłowa mieści się w normalnym zakresie (9/8/7)

Podczas badania palpacyjnego dolna krawędź wątroby na krawędzi żebra nie jest spiczasta, powierzchnia jest gładka, konsystencja jest elastyczna, bezbolesna.

Woreczek żółciowy nie jest wyczuwalny.

Nie wykryto przekrwienia i obrzęku w okolicy nerek.

Nerki nie są wyczuwalne. Ból przy badaniu palpacyjnym w okolicy górnych i dolnych punktów moczowodu jest nieobecny

Rozwój narządów płciowych według typu męskiego. Drugorzędowe cechy płciowe odpowiadają wiekowi dziecka.

Wyniki badań laboratoryjnych, instrumentalnych i innych specjalistycznych.

Historia medyczna w pediatrii reaktywne zapalenie stawów

48. Reaktywne zapalenie stawów

Reaktywne zapalenie stawów u dzieci

Objawy reaktywnego zapalenia stawów u dzieci

Leczenie reaktywnego zapalenia stawów u dzieci

Chorym dzieciom w okresie dojrzewania można przepisać leki tetracyklinowe i fluorochinolonowe.

W bardzo ciężkich przypadkach, przy wysokim stopniu zapalenia, stosuje się metotreksat i sulfasalazynę.

Możliwe konsekwencje

Rodzice powinni pamiętać, że wczesne leczenie reaktywnego zapalenia stawów daje skuteczne rezultaty.

Jeśli jest jakiś problem

Jeśli aplikacja nie działa na Twoim telefonie, skorzystaj z tego formularza.

Dziedziczne choroby metaboliczne są patologią monogenową, do której prowadzi mutacja genów

Reaktywne zapalenie stawów

Kryteria rozpoznania reaktywnego zapalenia stawów.

1) eliminacja ognisk infekcyjnych podtrzymujących wyrostek stawowy;

2) regulacja reaktywności immunologicznej;

5) terapia stymulująca (witaminy, niespecyficzne adaptogeny, sterydy anaboliczne) ściśle według wskazań;

Charakterystyka dolegliwości pacjenta przy przyjęciu do szpitala (obrzęk i ból stawu kolanowego podczas chodzenia). Badanie kliniczne pacjenta, analiza objawów, sformułowanie i uzasadnienie rozpoznania. Zalecane leczenie reaktywnego zapalenia stawów.

Wyślij swoją dobrą pracę w bazie wiedzy jest prosta. Skorzystaj z poniższego formularza

Studenci, doktoranci, młodzi naukowcy, którzy korzystają z bazy wiedzy w swoich studiach i pracy, będą Wam bardzo wdzięczni.

Wysłany dnia http://allbest.ru

MINISTERSTWO EDUKACJI, NAUKI I SPORTU UKRAINY

Charkowski Uniwersytet Narodowy. V.N. Karazin

REAKTYWNE ZAPALENIE STAWÓW U DZIECI

1. Skargi pacjenta przy przyjęciu

reaktywne zapalenie stawów kolanowych

2. Obiektywne badania

3. Wstępna diagnoza

Ministerstwo Edukacji i Nauki Federacji Rosyjskiej

Ministerstwo Zdrowia i Rozwoju Społecznego Federacji Rosyjskiej

Państwowa instytucja edukacyjna

wyższe wykształcenie zawodowe

Samarski Państwowy Uniwersytet Medyczny

Katedra i Katedra Pediatrii i Propedeutyki Chorób Wieku Dziecięcego

Głowa dział: dms,

profesor Keltsev V.A.

Wykładowca: dr hab.

tyłek. Zimnukhova S.I.

Historia choroby

Diagnoza: „Młodzieńcze idiopatyczne zapalenie stawów, zapalenie wielostawowe, RF ujemny, stopień aktywności 1, RTG stopień II, niewydolność czynnościowa narządu ruchu 1”

Diagnoza: „Artritis juvenilis idiopatica, polyarthritis, RF-negativis, gradus actionis 1, stadium roentgenologicum II, typusfunctionis aegroti 1”.

Kurator: student

Wydział Pediatrii

Samara 2009

Ogólne informacje o dziecku

Data urodzenia, wiek Adres domowy miejsce pracy matki Miejsce pracy ojca organizacja data odbioru Diagnoza w dokumencie skierowania Wstępna diagnoza Diagnoza kliniczna	gospodyni domowa uczeń SSPPK 25.05.2009 11:25 młodzieńcze idiopatyczne zapalenie stawów, Młodzieńcze idiopatyczne zapalenie stawów, zapalenie wielostawowe, stopnia 1. Artritis juvenilis idiopatica, zapalenie wielostawowe, gradus actionis 1 Młodzieńcze idiopatyczne zapalenie stawów, zapalenie wielostawowe, RF-ujemne, stopień aktywności 1, stopień RTG 2, upośledzenie czynnościowe układu mięśniowo-szkieletowego 1 Artritis juvenilis idiopatica, zapalenie wielostawowe, RF-negativis, gradus actionis 1, stadium roentgenologicum 2, typusfunctionis aegroti 1

Uskarżanie się

Żadnych skarg w czasie kuracji

Anamnezamorbi

Zachorował latem 2007 roku, kiedy po raz pierwszy pojawiły się bóle w prawym stawie skokowym. Jesienią 2007 roku trafił do SOKKD z dolegliwościami bólowymi dolnego odcinka kręgosłupa, kolan, stawów skokowych podczas ruchu, sztywnością poranną, krótkotrwałą (ustępuje po 30 minutach od wstania z łóżka), niespokojnym snem, bolesnością mięśni łydek, kulawizny, gdzie zdiagnozowano "młodzieńcze idiopatyczne zapalenie stawów". leczony sulfasalazyną. W lutym 2008 roku był leczony w Moskiewskim Instytucie Reumatologii, gdzie ze względów zdrowotnych zaczął przyjmować Remicade. Obecnie przebywa w SOKKD na planowane leczenie w celu otrzymania preparatu Remicade.

Anamnezażyciorys

Matka: 38 lat, zdrowa. Matka dziecka odwiedza placówki medyczne tylko w razie konieczności. Gruźlica, zakażenie wirusem HIV, choroby przenoszone drogą płciową, a także obecność złych nawyków zaprzecza.

Ojciec. 41 lat, zdrowy, odwiedza placówki medyczne tylko w razie konieczności. Gruźlica, zakażenie wirusem HIV, choroby przenoszone drogą płciową, a także obecność złych nawyków zaprzecza.

Dziedziczność nie jest obciążona.

Rodzina jest kompletna. Dziecko z pierwszej ciąży. Przebieg ciąży - zatrucie pierwszej połowy. Ciężarna przestrzegała reżimu dziennego, żywienie było pełnowartościowe, zgodne z zaleceniami lekarza prowadzącego ciążę. Poród pierwsze, nagłe, samoistne, wczesne wydzielanie płynu owodniowego. Data urodzenia 14.03.1993. W szpitalu wykonano BCG. Okres noworodkowy przebiegał bez powikłań. W rozwoju fizycznym i umysłowym dziecko nie pozostawało w tyle. Szczepienia profilaktyczne wykonano zgodnie z kalendarzem, nie było podsłuchów lekarskich. Warunki socjalno-bytowe dziecka: chłopiec mieszka z ojcem i matką w 3 pokojowym mieszkaniu. Mieszkanie jest suche, jasne, wygodne. Dziecko ma oddzielny pokój.

Według chłopca relacje z rówieśnikami rozwijają się dobrze, ma wielu przyjaciół. Obecność złych nawyków zaprzecza. Matka i dziadek uczestniczą w wychowaniu dziecka.

Reżim dnia dziecka: pełny sen, na świeżym powietrzu przybywa średnio 4-6 godzin dziennie, nie uczęszcza na dodatkowe kręgi i sekcje.

Wywiad epidemiologiczny – przez ostatnie 7-10 dni nie było kontaktu z chorymi zakaźnymi.

Historia alergii - odnotowana nietolerancja sulfasalazyny.

status praesens communis

Hbadania plenerowe

Ogólny stan chorego jest zadowalający. Stanowisko jest aktywne. Świadomość jest jasna. Wyraz twarzy jest spokojny, zachowanie normalne, stan emocjonalny adekwatny do wieku. Budowa ciała prawidłowa, rozwój proporcjonalny.

Temperatura ciała 36,8 0 C.

Masa ciała 64 kg, wzrost 186 cm BMI = 18,96. Mezosomatyczny typ rozwoju. harmonijny rozwój. Normostenik.

Skóra jest blada, turgor prawidłowy, elastyczny, czysty. Włosy i paznokcie są gładkie i błyszczące. Kolor paznokci jest różowy.

Błony śluzowe - jasnoróżowe, czyste, bez wysypki. Migdałki wystają poza łuki podniebienne, nie ma nalotów.

Tkanka podskórna rozwinięta prawidłowo, fałd tłuszczowy na wysokości pępka 1 cm, powyżej łopatek 1,5 cm, bez obrzęków, turgor tkanek dobry.

Stopień rozwoju mięśni jest normalny, ton jest normalny, nie ma kontrplonu.

Postawa prawidłowa, rozwój proporcjonalny. Głowa ma prawidłowy kształt, wymiary odpowiadają wiekowi, nie ma zniekształceń i zmiękczeń kości. Nie stwierdzono zmian rachitycznych. Kształt klatki piersiowej jest prawidłowy. Kończyny proporcjonalnej długości, równe.

Węzły chłonne szyjne, pachowe, pachwinowe, podżuchwowe, potyliczne, podobojczykowe nie są wyczuwalne.

Stawy o normalnej konfiguracji, bezbolesne, ruchy w pełni, wolne, bez patologicznych nieprawidłowości.

Badanie układu nerwowego

Czułość bez zaburzeń, odruchy (brzuszne i ścięgniste) dodatnie, niezmienione, nie stwierdzono odruchów patologicznych. Koordynacja ruchowa nie jest zerwana. Chód prawidłowy, stabilny w pozycji Romberga. Nie stwierdzono objawów oponowych.

Badanie autonomicznego układu nerwowego: odruchy gardłowe bez cech, reakcja rogówkowa źrenic na światło obustronnie dodatnia, dermografizm w granicach normy.

Funkcja lokomotoryczna bez zakłóceń, zachowanie normalne, emocje są powściągliwe.

Układ oddechowy

Nie ma sinicy, duszności. Częstość oddechów 17 uderzeń na minutę, rytm prawidłowy. Głos jest normalny, nie ochrypły. Oddychanie przez nos jest swobodne.

Kształt klatki piersiowej jest normosteniczny, nie ma asymetrii. Nie stwierdzono retrakcji przestrzeni nadobojczykowych i podobojczykowych. Szerokość przestrzeni międzyżebrowych wynosi 1 cm, łopatki przylegają do klatki piersiowej. Ruchy klatki piersiowej są jednolite, symetryczne. Badanie palpacyjne klatki piersiowej nie wykazało bólu. Opór nie jest zwiększony, drżenie głosu jest jednolite.

W przypadku perkusji porównawczej we wszystkich oddziałach odnotowuje się dźwięk perkusji płucnej.

Z perkusją topograficzną: wysokość wierzchołków płuc z przodu wynosi 3 cm, z tyłu - na poziomie kolczystych procesów VII kręgu szyjnego szerokość pól Kreniga wynosi 4,5 cm po obu stronach.

Dolne granice płuc:

	Po prawej	Lewy
Medioclavicularis
pachowy przedni
pachowy tylny
		Wyrostek kolczysty XI kręgu piersiowego

Ruchomość brzegów płuc:

Osłuchowy: oddychanie pęcherzykowe. Nie ma hałasu tarcia opłucnej.

Narządy krążenia

W badaniu nie stwierdzono sinicy, deformacji klatki piersiowej w okolicy serca oraz widocznego pulsowania naczyniowego.

W badaniu palpacyjnym: uderzenie koniuszkowe w V przestrzeni międzyżebrowej wzdłuż linii środkowo-obojczykowej o średniej sile, nie rozlane, bez drżenia. Tętno 78 uderzeń/min, prawidłowe, rytmiczne, miękkie, wystarczające wypełnienie.

Tętno tętnicy udowej zachowane.

Konfiguracja serca jest prawidłowa. Wiązka naczyniowa nie wychodzi poza brzegi mostka.

Osłuchowy: rytm jest prawidłowy, dźwięki serca są wyraźne, wyraźne, dźwięczne. Nie znaleziono hałasu.

Tętno 68 uderzeń na minutę.

Narządy trawienne

Nie ma nieświeżego oddechu. Podczas badania jamy ustnej: język jest wilgotny, różowy, nie ma płytki nazębnej, migdałki wykraczają poza granice łuków, łuki podniebienne pozostają niezmienione. Błona śluzowa jamy ustnej jest wilgotna, różowo czysta. Dziąsła bez stanu zapalnego, nie krwawią. Akt połykania nie jest zakłócony.

Brzuch nie jest powiększony, symetryczny, uczestniczy w akcie oddychania. Nie obserwuje się widocznej perystaltyki jelit i żołądka. W jamie brzusznej nie stwierdzono wolnego płynu. Głębokie badanie palpacyjne narządów wewnętrznych według Obraztsova-Strażesko: skrzywienie żołądka jest zlokalizowane po obu stronach linii środkowej ciała, 3 cm powyżej pępka, w postaci wałka leżącego na kręgosłupie i po bokach tego. Odźwiernik definiuje się jako trójkąt utworzony przez dolną krawędź wątroby na prawo od linii pośrodkowej, linii pośrodkowej tułowia i linii poprzecznej poprowadzonej 3 cm powyżej pępka, w okolicy prawego mięśnia prostego brzucha. Brzuch jest miękki, bezbolesny, esica w okolicy biodrowej lewej, bezbolesna. Jelito grube jest bezbolesne. Trzustka nie jest wyczuwalna. Rozbieżność mięśni prostych brzucha, brak pierścienia przepuklinowego. W badaniu palpacyjnym powierzchownym nie stwierdzono obszarów tkliwości. Objaw Shchetkina-Blumberga jest negatywny. Nie stwierdzono zaburzenia przepływu krwi wrotnej w postaci „głowy meduzy”. Osłuchowo: szum perystaltyki jelit. Krzesło jest udekorowane, regularnie, 1 raz dziennie.

Układ wątrobowy. Nie występują obrzęki obwodowe. Przy głębokim badaniu palpacyjnym wątroby dolna krawędź wątroby nie wychodzi spod krawędzi łuku żebrowego, gęsta elastyczna konsystencja, bezbolesna. Rozmiar udaru wątroby według Kurłowa: 9x8x7. Śledziona nie jest wyczuwalna. Punkt pęcherzyka żółciowego jest bezbolesny. Objawy Ortner, Courvoisier, Kera, Frenicus-symptom są negatywne.

układ moczowy. Nie ma obrzęków. Nie stwierdzono obrzęku w okolicy nerek. Przy głębokim badaniu palpacyjnym nerki nie są wyczuwalne. Objaw stukania jest negatywny. Badanie palpacyjne pęcherza jest bezbolesne. Oddawanie moczu bezbolesne, regularne, 3-5 razy dziennie.

Układ hormonalny. Tarczyca nie jest wyczuwalna.

Narządy płciowe są uformowane prawidłowo, w zależności od wieku.

Wstępna diagnoza

Młodzieńcze idiopatyczne zapalenie stawów, zapalenie wielostawowe, stopień aktywności

Diagnoza

Artritis juvenilis idiopatica, zapalenie wielostawowe, gradus actionis 1.

25 maja 2009 Kurator EN Burakova

Plan ankiety

1. Ogólne badanie krwi - przeprowadza się w celu wykrycia obecności procesów zakaźnych i alergicznych w organizmie.

2. Ogólna analiza moczu - określenie właściwości fizycznych, składu chemicznego, mikroskopia osadu.

3. Kał na jajach robaków

4. Analiza biochemiczna krwi - analiza ilościowa parametrów biochemicznych krwi.

5. Immunologiczne badanie krwi

6. Badanie krwi na obecność czynnika reumatoidalnego

7. „Ro” stawów kolanowych i skokowych – wykrywanie zmian w stawach.

8. EKG - diagnostyka stanów patologicznych mięśnia sercowego, jego właściwości elektrofizjologiczne

9. EchoCG - ocena stanu czynnościowego serca, ocena hemodynamiki.

10. Badanie wąskich specjalistów: okulista.

Wyniki dodatkowych metod badawczych.

1. Ogólne badanie krwi: 26.05.09 Norma:

Erytrocyty 5,3 10 12 N 4-5 10 12 /l

Leukocyty 13 10 9 N 4-9 10 9 /l

Hemoglobina 149 g/l N 130-160 g/l

Indeks barwy 0,9 N 0,85-1

ESR 3 mm/h N 2-15 mm/h

eozynofile 4 N 2-5%

Segmentowane 48 N 45-70%

Limfocyty 44^18-38%

Monocyty 4 N 2-8%

2. Ogólna analiza moczu: 26.05.09

Ciężar właściwy -m/m

Białko neg N

Przezroczystość neg N

Cukier neg N

Reakcja kwaśna N

Leukocyty 2-4 w polu N

Mieszkanie 4-6 w pudełku N

nabłonek wzroku

3. Chemia krwi: 26 .05.09

CRPL 1,16^0-1,00

ALAT 19,5 N 0-45

ACAT 19,3 N 0-45

Bilirubina 6 µm/l N 3,4-13,6

Seromukoid 10 jedn. 0-20,0

Fibrynogen 4 g/l N 2-4

INR 1,1 N 0,85-1,18

Protrombina Quinka 85 N 70,0-120,0

4. "Ro» kości miednicy z dnia 21.01.09

Na zdjęciu rentgenowskim widoczne cechy osteoporozy stawów biodrowych, zwężenie szpar, zatarcie brzegów lewego stawu krzyżowo-biodrowego.

7 . Inspekcja wąskich specjalistów:

Wniosek okulisty: 21.02.09

Dno oka: jasnoróżowe, stosunek i kaliber są prawidłowe.

Diagnostyka różnicowa

W tym przypadku wiodącym zespołem jest staw, który występuje w następujących warunkach: ostra gorączka reumatyczna, łuszczycowe zapalenie stawów, reaktywne zapalenie stawów.

Łuszczycowe zapalenie stawów objawia się u zdecydowanej większości pacjentów na tle istniejącej łuszczycy skóry. W proces mogą być zaangażowane dowolne stawy, choroba zaczyna się od asymetrycznego zapalenia jednego lub kilku stawów, które jest podatne na nawroty. Skóra nad stawami ma charakterystyczny niebiesko-fioletowy kolor. W proces zaangażowane są tkanki okołostawowe. Przy złośliwym przebiegu zwiększa się wyczerpanie, miotofia, bóle mięśni, zapalenie mięśni, powiększenie węzłów chłonnych, powiększenie wątroby i śledziony, zapalenie kłębuszków nerkowych i amyloidoza.

Jeśli na skórze występują elementy łuszczycy, znika potrzeba diagnostyki różnicowej.

Dla ostra gorączka reumatycznaI charakterystyczne są zmiany chorobowe głównie dużych stawów kończyn (kolano, staw skokowy, łokieć), zwykle symetryczne. Zmiana jest lotna, wędrowna - w ciągu 1-7 dni obejmuje różne stawy, co nie jest typowe dla MIZS. Stawy są opuchnięte, ich kontury wygładzone, ruchy bierne i czynne są mocno ograniczone, co obserwuje się również w MIZS, ale w tym przypadku skóra nad stawami jest przekrwiona i gorąca w dotyku.

Również w przeciwieństwie do MIZS, ostra gorączka reumatyczna charakteryzuje się nagłym wzrostem temperatury (38-39°C), objawami zatrucia. Równocześnie z uszkodzeniem stawów wykrywane są objawy choroby reumatycznej serca, które stają się wiodące (ciężki stan ogólny, bladość skóry, duszności, ból serca, kołatanie serca, tachykardia, głuchota tonalna, szmer skurczowy w wierzchołek, wzrost granic serca). Jest to również związane z zakażeniem paciorkowcami.

jet arthr Występuje w postaci dwóch postaci postenterokolitycznej i moczowo-płciowej.

Post-enterokolityczne reaktywne zapalenie stawów rozwija się na tle infekcji jelitowych, zwykle po 1-3 tygodniach. Początek jest ostry, z lokalizacją w stawach kończyn dolnych, ale może dotyczyć również stawów kończyn górnych. Często rozwija się rumień guzowaty, zapalenie ścięgien i pochwy, zapalenie kaletki, zapalenie spojówek.

Reaktywne zapalenie stawów układu moczowo-płciowego (choroba Reitha) charakteryzuje się triadą objawów: zapaleniem cewki moczowej, zapaleniem spojówek i zapaleniem stawów. Choroba zaczyna się od uszkodzenia cewki moczowej i oczu, po czym następuje zmiana w stawach.

Pacjenci skarżą się na ból podczas oddawania moczu, pojawienie się wydzieliny śluzowej z cewki moczowej, zwłaszcza rano. Uszkodzenie oka jest obustronne i objawia się nieżytowym zapaleniem spojówek trwającym od kilku dni do 1,5-2 tygodni. W dzieciństwie zapalenie błony naczyniowej oka, zapalenie nadtwardówki, zapalenie rogówki są mniej powszechne.

Uszkodzenie stawów jest często asymetryczne, podobnie jak skąpostawowe zapalenie stawów, obejmuje stawy nóg ze stopniowym zajęciem stawów kończyn górnych i rozprzestrzenianiem się procesu od dołu do góry - „objawem schodów”.

Zespół stawowy charakteryzuje się uporczywymi bólami stawów, zjawiskami wysiękowymi na tle zdecydowanego stanu ogólnego. We wczesnych stadiach rozwija się zanik mięśni. Zapaleniu stawów małych stóp towarzyszy „kiełbaskowaty” obrzęk wszystkich palców i niebiesko-fioletowy kolor skóry. U części pacjentów występują objawy uszkodzenia kręgosłupa, głównie odcinka piersiowego i lędźwiowego oraz stawu krzyżowo-biodrowego.

Dość często chorobie Reitha towarzyszą uszkodzenia skóry i błon śluzowych w postaci wysypek krostkowych, pokrzywkowych, pęcherzykowych i elementów łuszczycopodobnych. Mogą być zlokalizowane na dowolnej części skóry, być zarówno ogniskowe, jak i rozległe. Częściej występuje rogowacenie skóry stóp i erozyjne zapalenie balanoposthitis. Dość często skóra i elementy śluzowe lakolizują się wokół żołędzi prącia.

W przewlekłym przebiegu choroby oraz w późniejszych fazach wykrywane są zmiany w sercu, nerkach i aorcie.

Dzięki diagnostyce różnicowej ten pacjent może wykluczyć obecność ostrej gorączki reumatycznej, łuszczycowego zapalenia stawów i reaktywnego zapalenia stawów.

Diagnoza kliniczna i jej uzasadnienie

Młodzieńcze idiopatyczne zapalenie stawów, zapalenie wielostawowe, seronegatywne, stopień aktywności 1, stopień radiologiczny 2, niewydolność czynnościowa narządu ruchu 1.

Diagnoza

Artritis juvenilis idiopatica, zapalenie wielostawowe, seronegativis, gradus actionis 1, stadium roentgenologicum 2, typusfunctionis aegroti 1.

Rozpoznanie młodzieńczego idiopatycznego zapalenia stawów stawia się na podstawie następujących danych:

Wiek zachorowania wynosi do 16 lat;

Czas trwania choroby wynosi ponad 2 lata;

Czas trwania zmian stawowych wynosi ponad 6 tygodni.

Zapalenie wielostawowe charakteryzuje się występowaniem więcej niż 5 stawów w ciągu pierwszych 6 miesięcy choroby, podobnie jak w przypadku naszego pacjenta.

Stopień aktywności 1 ustala się na podstawie danych: w KLA z dnia 26.05.09 ESR - 3 mm/h.

RTG stopnia II opiera się na wnioskach radiologa: na zdjęciu rentgenowskim widoczne są cechy osteoporozy + zwężenie szpary stawowej.

Niewydolność funkcjonalna OPDA - 1 opiera się na fakcie zachowania sprawności funkcjonalnej stawów.

Etiologia

Przyczyna MIZS nie została jeszcze ustalona. Wśród możliwych czynników leżących u podstaw procesu patologicznego omówiono:

Zakaźny charakter choroby;

Naruszenie mechanizmów odporności z późniejszym rozwojem reakcji autoimmunologicznych;

stresujące warunki;

predyspozycje immunogenetyczne.

Patogeneza

Patogeneza MIZS opiera się na głębokich zaburzeniach odpowiedzi immunologicznej z zaburzeniem równowagi składu ilościowego komórek immunokompetentnych, z naruszeniem ich aktywności funkcjonalnej i współpracy komórkowej.

Istotą procesu patologicznego w MIZS jest ogólnoustrojowy stan zapalny o podłożu autoimmunologicznym, który z maksymalnym nasileniem atakuje błonę maziową stawu. Przyjmuje się, że we wczesnym stadium MIZS uszkodzenie stawów nie jest związane ze specyficzną odpowiedzią immunologiczną na antygen „artretogenny”, ale z „niespecyficzną” odpowiedzią zapalną indukowaną przez różne bodźce, które z kolei (w genetycznie predysponowanych osobników) prowadzi do patologicznej reakcji komórek błony maziowej. Następnie, w wyniku „rekrutacji” komórek odpornościowych (limfocytów T i B, komórek dendrytycznych), w jamie stawowej powstaje „ektopowy” narząd limfatyczny, którego komórki zaczynają syntetyzować autoprzeciwciała przeciwko składnikom błona maziowa. Autoprzeciwciała (czynniki reumatoidalne, przeciwciała przeciwko filagrynie, dehydrogenazie glukozo-6-fosforanowej itp.) oraz kompleksy immunologiczne, aktywując układ dopełniacza, dodatkowo wzmacniają odpowiedź zapalną, powodując postępujące uszkodzenie tkanek stawowych. Jednocześnie aktywacja i agresywna proliferacja komórek błony maziowej oraz makrofagów stawowych jest modulowana przez różne czynniki stymulujące wzrost kolonii (CSF-GM, CSF-G), cytokiny, produkty metabolizmu kwasu arachidonowego i inne substancje pośredniczące, które są wytwarzane między innymi przez szpikowe komórki szpiku kostnego.

W wyniku zaburzeń immunologicznych limfocyty B wytwarzają zagregowaną IgG, która ma zdolność do wejścia w reakcję immunologiczną typu antygonen-przeciwciało. Postrzegając zmienioną IgG jako obcy antygen, komórki plazmatyczne błony maziowej wytwarzają przeciwciała-czynniki reumatoidalne (RF) – klasy IgG i IgM.

Podczas interakcji czynników reumatoidalnych i immunoglobulin powstają kompleksy immunologiczne, które powodują aktywację układu krzepnięcia krwi, indukują produkcję cytokin (interleukin, czynnik martwicy nowotworów), aktywują składniki dopełniacza, które mają zdolność wywoływania chemotaksji i uszkodzenia komórek. Prowadzi to do rozwoju procesu immunologiczno-zapalnego w tkankach stawów i narządów wewnętrznych.

Tak więc podstawą patogenezy MIZS są reakcje immunozapalne. Świadczy o tym szereg objawów: wykrycie u pacjentów różnych autoprzeciwciał, czynników reumatoidalnych, krążących i utrwalonych w tkankach kompleksów immunologicznych, uwrażliwienie limfocytów na składniki tkanki łącznej, poliklonalna aktywacja limfocytów B, upośledzona produkcja cytokin, cząsteczek adhezyjnych, itp.

Zaplanuj lnauki

Rzeczywiste leczenie:

1. Tryb- oddział.

2. Dieta- stolik nr 10. Cel powołania: ostre ograniczenie soli kuchennej i wzbogacenie diety w potas. Zawartość białka w dolnej granicy normy fizjologicznej, umiarkowane ograniczenie tłuszczów i węglowodanów. Jedzenie jest przygotowywane bez soli, chleb bez soli jest specjalnie wypiekany. Wprowadzenie wolnego płynu jest ograniczone. Gotowanie: puree i gotowane gotowane lub gotowane na parze.

3. Terapia medyczna:

a) terapia podstawowa:

1. Rp.: Metotreksat 0,005

Metotreksat jest lekiem cytotoksycznym, antagonistą kwasu foliowego, którego działanie prowadzi do zakłócenia syntezy DNA w fazie S cyklu komórkowego. Zmniejsza produkcję cytokin przeciwzapalnych. Konieczna jest kontrola poziomu hemoglobiny, leukocytów, płytek krwi, bilirubiny i transaminaz.

Remicade hamuje patologiczne działanie TNF-b, neutralizuje zarówno przezbłonowy TNF-b, jak i rozpuszczalny TNF-b w roztworze. Powoduje lizę komórek wytwarzających TNF poprzez wiązanie komplementu lub cytotoksyczność zależną od przeciwciał.

b) inne rodzaje farmakoterapii:

3.Rp.: „Calcenova”

D.t.d. Nr 27 w tab.

Jest źródłem wapnia do prawidłowej mineralizacji kości i zębów.

DziennikI

26 maja 2009

Temperatura ciała 36,8 0 C. Częstość oddechów 17 uderzeń na minutę. Tętno 68 uderzeń na minutę.

W czasie kuracji pacjent nie skarży się, bóle stawów nie dokuczają, zakres ruchu jest pełny. W chwili kuracji stan ogólny dziecka jest zadowalający, świadomość wyraźna, pozycja aktywna, wyraz twarzy spokojny. Przy obiektywnym badaniu: błony śluzowe jamy ustnej, języka, dziąseł są różowe. normalna wilgotność. Język jest wilgotny i czysty. Gardło i migdałki bez płytki nazębnej i wysypki. Perkusja: dźwięk płucny w płucach. Osłuchiwanie płuc wykazuje oddech pęcherzykowy, brak świszczącego oddechu. Osłuchiwanie serca ujawnia: dźwięki serca są dźwięczne, rytmiczne, nie słychać szmerów. Brzuch jest miękki, wątroba nie jest powiększona. Stolec i diureza są prawidłowe.

Stan dziecka jest zadowalający. Nie ma żadnych dolegliwości, nie ma bólu w stawach, zakres ruchu jest pełny. Temperatura 36,4? Oddychanie pęcherzykowe, stabilna hemodynamika (częstość oddechów 27 uderzeń na minutę, tętno 78 uderzeń na minutę). Błony śluzowe jamy ustnej, języka, dziąseł są różowe. normalna wilgotność. Język jest wilgotny i czysty. Gardło i migdałki bez płytki nazębnej i wysypki. Brzuch jest miękki i bezbolesny. Wątroba nie jest powiększona. Stolec i diureza są prawidłowe.

Stan zadowalający, bez zastrzeżeń. Temperatura 36,7? Oddychanie pęcherzykowe, stabilna hemodynamika (częstość oddechów 25 uderzeń na minutę, tętno 77 uderzeń na minutę). Skóra i błony śluzowe bez cech. Brzuch jest miękki i bezbolesny. Wątroba nie jest powiększona. Stolec i diureza są prawidłowe.

Epikryzys

Obecnie przebywa na Oddziale Kardiochirurgii i Kardioheumatologii SOKKD. Została przyjęta z dolegliwościami bólowymi dolnego odcinka kręgosłupa, kolan, stawów skokowych podczas ruchu, sztywnością poranną, krótkotrwałą (ustępuje po 30 minutach od wstania z łóżka), niespokojnym snem, bolesnością mięśni łydek, kulawizną. Obiektywne badanie w czasie kuracji nie wykazało widocznych zmian w stawach kolanowych i skokowych.

W trakcie pobytu w szpitalu wykonano następujące badania:

KLA - leukocytoza (13*109/l);

OAM - nie wykryto patologii;

Nie wykryto patologii EKG;

RTG - objawy osteoporozy stawów biodrowych, zwężenie szpary stawowej i zatarcie brzegów stawu krzyżowo-biodrowego.

Konsultacja okulistyczna - nie stwierdzono patologii.

Na podstawie zgłaszanych dolegliwości, historii choroby, danych laboratoryjnych i instrumentalnych metod badawczych postawiono rozpoznanie: „Młodzieńcze idiopatyczne zapalenie stawów, szerzące się skąpostawowe zapalenie stawów, stopień aktywności 1, stopień zaawansowania radiologicznego 2, klasa czynnościowa chorego 1”.

Podczas pobytu w szpitalu dziecko otrzymało następujące leczenie:

1. Rp.: Metotreksat 0,005

S. Rozpuścić zawartość fiolki w 5 ml wody do wstrzykiwań. Wprowadź domięśniowo 1 raz w tygodniu.

2. Rp.: Sol. Natrii chloridi 0,9% - 250 ml

MDS Wprowadź kroplówkę dożylną 5 ml na godzinę. Co 30 minut dodawać 5 ml/h. Maksymalnie 25-30 ml na godzinę.

3.Rp.: „Calcenova”

D.t.d. Nr 27 w tab.

S. 1 tabletka 2 razy dziennie

Podczas pobytu w szpitalu obserwuje się pozytywny trend. Obecnie stan dziecka jest zadowalający, nie ma żadnych dolegliwości, bóle stawów nie dokuczają, zakres ruchomości w stawach jest pełny.

Po zakończeniu leczenia dziecko zostanie wypisane do domu pod nadzorem pediatry powiatowego i kardiologa powiatowego z następującym zestawem zaleceń:

1) nadzór pediatry i kardiologa - co miesiąc;

2) KLA - 1 raz na 3 miesiące;

3) biochemiczne badanie krwi - 1 raz na 3 miesiące;

4) analiza parametrów immunologicznych (CD3, CD4, CD8, CD16, CD95, CD4/CD8, IgA, IgM, IgG, CRP, RF, dopełniacz) – raz na 6 miesięcy;

5) EKG - 1 raz na 3 miesiące;

6) badanie radiologiczne zajętych stawów raz na 6 miesięcy;

7) FGDS - 1 raz na 6 miesięcy;

8) konsultacja okulistyczna - 1 raz na 3 miesiące;

9) oględziny lampą szczelinową - 1 raz na 3 miesiące;

10) hospitalizacja w SOKKD w celu pełnego zbadania i korekty terapii – 1 raz na 4 miesiące;

11) Kontynuuj rozpoczęte leczenie. Metotreksat 7,5 mg 2 razy dziennie przez 2 dni, następnie przerwa na 5 dni. Tabletki "Kaltsenova" 1 tabletka 2 razy dziennie.

12) Leczenie preparatem „Remicade” należy powtarzać w szpitalu co 4 miesiące.

28 maja 2009 Kurator EN Burakova

Zspis wykorzystanej literatury

1. Keltsev V.A. Młodzieńcze idiopatyczne zapalenie stawów. - Samara, 2005.

2. Keltsev V.A. Reumatoidalne zapalenie stawów u dzieci. - Samara, 1991.

3. Keltsev V.A. Wybrane wykłady z kardiologii dziecięcej. - Samara, 2001.

4. Shchukin Yu.V., Bekisheva E.V. Grecko-łacińska terminologia chorób wewnętrznych. - Samara 2006.

Wyślij swoją dobrą pracę w bazie wiedzy jest prosta. Skorzystaj z poniższego formularza

Studenci, doktoranci, młodzi naukowcy, którzy korzystają z bazy wiedzy w swoich studiach i pracy, będą Wam bardzo wdzięczni.

Wysłany dnia http://www.allbest.ru/

Historia przypadku x (47 lat) Rozpoznanie: reumatoidalne zapalenie stawów, zapalenie wielostawowe, seropozytywność, przebieg wolno postępujący, II stopień aktywności, II stopień RTG, zaburzenia czynnościowe I.

Początek kuracji: 21.02.2003 Koniec kuracji: 26.02. 2003. Kurator: x

Część paszportowa

Wiek 47 lat

Płeć męska

Narodowość rosyjska

Wykształcenie: średnie

Zawód: młynarz

Data otrzymania: 18.02.03

Adres domowy: x historia diagnoza choroby historia

Diagnoza, z jaką został wysłany do kliniki: reumatoidalne zapalenie stawów, zapalenie wielostawowe, seropozytywny, przebieg wolno postępujący, aktywność II stopnia.

Rozpoznanie wstępne: Reumatoidalne zapalenie stawów: zapalenie wielostawowe, seropozytywne, przebieg wolno postępujący, aktywność II stopnia, II stopień RTG, zaburzenia czynnościowe I.

Rozpoznanie kliniczne: Reumatoidalne zapalenie stawów: zapalenie wielostawowe, seropozytywne, przebieg wolno postępujący, aktywność II stopnia, II stopień RTG, zaburzenia czynnościowe I.

Dolegliwości: W czasie kuracji: dolegliwości bólowe w stawach śródręczno-paliczkowych, promieniowo-nadgarstkowych, kolanowych i barkowych, bólowe ograniczenie ruchomości i nieznaczny wzrost temperatury skóry nad tymi stawami. Podczas ruchu dochodzi do chrupnięcia w tych stawach; ich obrzęk; poranna sztywność przed obiadem; ogólna słabość. Przy przyjęciu: bóle stawów śródręczno-paliczkowych, nadgarstkowych, kolanowych i barkowych, które występują nie tylko podczas ruchu, ale także w spoczynku; silny ból, ograniczenie ruchomości i wzrost temperatury skóry nad tymi stawami. Podczas ruchu dochodzi do chrupnięcia w tych stawach; ich obrzęk; poranna sztywność przed obiadem; ogólna słabość; utrata apetytu, zawroty głowy.

Wywiad obecnej choroby: (Anamnes morbi) Uważa się za chorego od 1999 roku, kiedy to po raz pierwszy pojawił się ostry ból lewego nadgarstka i stawów śródręczno-paliczkowych obu rąk, krótkie zesztywnienie tych stawów, odnotowano ogólne złe samopoczucie. Występowanie bólu związane jest z warunkami pracy – ciągłą hipotermią i wilgocią. Był hospitalizowany w Centralnym Szpitalu Rejonowym obwodu osekiejewskiego, gdzie zdiagnozowano u niego reumatoidalne zapalenie stawów. Po 2-tygodniowej kuracji (diklofenak, dawkowania nie jestem w stanie określić) ból ustąpił. Po wypisaniu z kliniki zacząłem zauważać, że stawy zaczęły reagować na zmiany pogody, a wiosną i jesienią pojawiają się bóle. Wiosną 2000 roku pojawiły się obrzęki i bóle stawów barkowych i kolanowych. Z polikliniki wojewódzkiej został skierowany do Wojewódzkiego Szpitala Klinicznego, gdzie przepisano mu prednizolon tab. w ciągu miesiąca leczenie fizjoterapeutyczne. Zniknęły bóle stawów, zwiększona ruchomość. Wiosną 2001 r został wysłany na leczenie uzdrowiskowe do sanatorium w Piatigorsku. 18.02.03 ponownie hospitalizowani na oddziale reumatologii Wojewódzkiego Szpitala Klinicznego z powodu zaostrzenia choroby: bóle stawów śródręczno-paliczkowych, nadgarstka, kolanowych i barkowych, które występują nie tylko podczas ruchu, ale również w spoczynku; silny ból, ograniczenie ruchomości i wzrost temperatury skóry nad tymi stawami. Podczas ruchu dochodzi do chrupnięcia w tych stawach; ich obrzęk; poranna sztywność przed obiadem; ogólna słabość; utrata apetytu, zawroty głowy.

Wywiad życiowy: (Anamnes vitae) Urodzony w ***, trzecie dziecko w rodzinie, rósł i rozwijał się stosownie do wieku. Nie odstawał od swoich rówieśników w rozwoju fizycznym i umysłowym. Chodziłem do szkoły od 7 roku życia, uczyłem się zadowalająco, zajmowałem się wychowaniem fizycznym w głównej grupie. Po ukończeniu szkoły został powołany do wojska do marynarki wojennej. Żonaty, ma jedno dziecko (córkę). Choroby wieku dziecięcego (odra, różyczka, szkarlatyna, błonica) zaprzeczają. Zauważa dziedziczne predyspozycje do chorób stawów: matka miała bóle stawów. Występuje reakcja na wprowadzenie kwasu nikotynowego - wysypka skórna, owrzodzenia na błonach śluzowych. Gruźlica, zapalenie wątroby, malaria, choroby weneryczne zaprzecza. Nie było transfuzji krwi. Nie wyjeżdżałem poza region przez ostatnie 6 miesięcy. Złe nawyki: nie pali, pije alkohol w ograniczonych ilościach. Warunki bytowe są zadowalające, posiłki regularne.

Stan obecny (Status preasens) Stan pacjenta jest zadowalający, świadomość jest jasna, pozycja w łóżku aktywna, pacjent jest dostępny do kontaktu. Budowa ciała jest normosteniczna. Wygląd pacjenta odpowiada wiekowi i płci. Wzrost 164 cm, waga 64 kg. Skóra sucha, czysta, koloryt skóry blady, elastyczność skóry zachowana, widoczne błony śluzowe zaróżowione, wilgotne. Ograniczenie ruchu w stawach nadgarstka, śródręczno-paliczkowym, barkowym, kolanowym. Zapalenie błony maziowej nadgarstka, stawów śródręczno-paliczkowych obu rąk: obrzęk, podwyższona temperatura skóry w okolicy stawu, ból przy palpacji. Nie ma wysypek, zadrapań, wybroczyn, blizn. Włosy typu męskiego. Podział włosów. Płytki paznokciowe mają prawidłowy kształt, paznokcie są łamliwe, płytki nie łuszczą się. Podskórna tkanka tłuszczowa jest wyrażana umiarkowanie, równomiernie rozmieszczona. Nie ma obrzęków, akrocyjanozy. Inspekcja według układów narządów:

Układ oddechowy: Nos nie jest zdeformowany, oddychanie przez nos jest swobodne. Klatka piersiowa jest cylindryczna, obojczyki są na tym samym poziomie, żebra schodzą ukośnie w dół, przestrzenie międzyżebrowe nie wybrzuszają się i nie zapadają. Obie połowy klatki piersiowej równomiernie uczestniczą w akcie oddychania, prowadzą drżenie głosu. Częstość oddechów 16 na minutę. Opukiwanie nad polami płucnymi powoduje wyraźny dźwięk płucny. Brak lokalnych zmian dźwięku. Topograficzne dane perkusyjne: stojąca wysokość wierzchołków płuc - z przodu - 3 cm po obu stronach, z tyłu - na poziomie wyrostka kolczystego 7. kręgu szyjnego. Marginesy Kerniga mają po 5 cm szerokości po obu stronach. Ruchomość dolnej krawędzi płuc wzdłuż linii środkowo-obojczykowej wynosi 5 cm po obu stronach. Oddychanie pęcherzykowe, świszczący oddech, brak odgłosu tarcia opłucnej. Dolne granice płuc. Prawa Punkty orientacyjne Lewa 6. przestrzeń międzyżebrowa linia przymostkowa 6. przestrzeń międzyżebrowa linia środkowoobojczykowa 7. przestrzeń międzyżebrowa linia pachowa przednia 7. przestrzeń międzyżebrowa 8. przestrzeń międzyżebrowa linia pachowa środkowa 8. -\-\-\-\\- \-\\\-\ 9. przestrzeń międzyżebrowa tylna pacha linia 9 -\-\-\-\-\-\-\-\ 10. przestrzeń międzyżebrowa linia szkaplerza 10. -\-\-\- \-\\-\-\- 11. przestrzeń międzyżebrowa linia przykręgowa 11. -\-\ -\-\\-\-\-\

Układ sercowo-naczyniowy: Obszar serca nie ulega zmianie. Nie ma patologicznego pulsowania naczyń. Nie ma sinicy, obrzęków obwodowych, duszności. Tętno jest rytmiczne, ciśnienie tętnicze na prawym ramieniu wynosi 110/70 mm. rt. Art., po lewej 110/70 mm. rt. Sztuka. Pulsacja naczyń kończyn dolnych jest symetryczna, dobra. Uderzenie wierzchołkowe w przestrzeni międzyżebrowej V po lewej stronie, przyśrodkowo od l. medioclavicularis sinistra o 1 cm, 1,5 cm szerokości, o średniej sile i wysokości. Granice względnej tępoty serca: PRAWA LEWA 2. przestrzeń międzyżebrowa - wzdłuż krawędzi mostka 2. przestrzeń międzyżebrowa - krawędź mostka 3. przestrzeń międzyżebrowa - 1 cm na zewnątrz od prawej krawędzi mostka 3. przestrzeń międzyżebrowa - 1 cm od krawędzi mostka mostek w lewo 4. przestrzeń międzyżebrowa - 1,5 cm na zewnątrz od prawej krawędzi mostka 4. przestrzeń międzyżebrowa -1,5 cm od krawędzi prawego mostka w lewo 5. przestrzeń międzyżebrowa -2 cm od krawędzi mostka w lewo Granice absolutnej otępienia serca Prawy - 4. przestrzeń międzyżebrowa 1 cm od mostka w lewo. Po lewej - 5. przestrzeń międzyżebrowa 2,5 cm od mostka po lewej stronie. Górny - wzdłuż górnej krawędzi 4. żebra wzdłuż linii przymostkowej.

Układ trawienny. Usta są różowe. Błona śluzowa jamy ustnej jest czysta, wilgotna, różowa. Język wilgotny, lekko pokryty białym nalotem u nasady. Brzuch ma prawidłowy kształt i wielkość, równomiernie uczestniczy w akcie oddychania, miękki, bezbolesny, dostępny do głębokiego badania palpacyjnego. Wodobrzusze i wisceroptoza są nieobecne. Okrężnica esowata jest wyczuwalna w postaci gęstego walca o szerokości 2 cm, bezbolesna. Jelito ślepe jest badane palpacyjnie jako miękki cylinder o szerokości 3 cm, bezbolesne. Okrężnicę poprzeczną bada się 2 cm poniżej pępka w postaci miękkiego walca o szerokości 3 cm, bezbolesnie. Brzeg wątroby jest gładki, o elastycznej konsystencji, bezbolesny. Wielkość wątroby według Kurłowa wynosi 10 x 8 x 7 cm, badanie palpacyjne punktów pęcherzyka żółciowego jest bezbolesne. Krzesło, w zależności od pacjenta, zdobione, raz dziennie.

Układ moczowy: Nerek nie można wyczuć palpacyjnie. Punkty nerek i dróg moczowych są bezbolesne. Nie ma bólu podczas opukiwania okolicy lędźwiowej. Mocz jest jasnożółty, klarowny. Wolne oddawanie moczu, bezbolesne, 5-6 razy dziennie. Dzienna diureza wynosi około 1200 ml. Nie oddaje moczu w nocy.

Układ krwiotwórczy: Nie ma krwotoków na skórze, wysypka krwotoczna. Błony śluzowe są bladoróżowe. Węzły chłonne nie są powiększone. Śledziona nie jest wyczuwalna; perkusję określa się od IX do XI żebra wzdłuż l. axillaris media sinistra. Opukiwanie płaskich kości jest bezbolesne. Wymiary śledziony według Kurłowa: średnica 4 cm, długość 6 cm.

Układ hormonalny: Wzrost 164 cm, waga 64 kg. Linia włosów odpowiada podłodze. Ogólny rozwój odpowiada wiekowi. Twarz jest okrągła, blada. Tkanka podskórna jest średnio rozwinięta, równomiernie rozmieszczona. Podczas badania kontury szyi są równe. Tarczyca nie jest powiększona. Drżenie rąk, języka, powiek jest nieobecne.

Układ mięśniowo-szkieletowy: Ograniczenie ruchu w stawach nadgarstka, śródręczno-paliczkowym, barkowym, kolanowym. Podczas ruchu dochodzi do chrupnięcia w tych stawach; sztywność poranna do popołudnia. Zapalenie błony maziowej nadgarstka, stawów śródręczno-paliczkowych obu rąk: obrzęk, podwyższona temperatura skóry w okolicy stawu, ból przy palpacji.

Centralny układ nerwowy: Pacjent jest towarzyski, niestabilny emocjonalnie. Mowa jest wyraźna, uwaga jest zachowana. Wrażliwość na ból nie jest zmniejszona. Nie ma niedowładów ani porażenia. Inteligencja jest średnia. Bezsenność z powodu silnego bólu stawów. Pacjent odpowiednio leczy chorobę, łatwo wchodzi w kontakt. Puls 62 na minutę. Siła mięśniowa jest dostosowana do wieku. Pocenie się podczas ćwiczeń. Nie ma objawów patologicznych. historia rozpoznania choroby reumatoidalne zapalenie stawów

Badania laboratoryjne i instrumentalne: UKK: wskaźniki 18.02.2003 28.02.2003 norma erytrocyty 4,46*10 /l 4,66*10 /l 4,0 - 5,0*10 /l hemoglobina 131g/l 119g/l 130 - 160g/l wskaźnik barwy 0,88 0,85 0,85 - 1,05 leukocyty 5,3*10 /l 6,0*10 /l 4,0-7,0 /l 3% 3% 2 - 4% Segment jądrowy 86% 85% 40 - 70% Monocyty 4% 5% 2 - 8% Eozynofile 0,50% 0,5% 0-1% Płytki krwi 400*10 /l 219*10 /l 180 - 320*10 /l ESR 32mm /h 30mm/ h 1 -15mm/h

Wniosek: przyspieszony ESR. OAM: wskaźniki 18 lutego 2003 norma kolor jasnożółty jasnożółty gęstość 1014 1004 - 1024 komórki nabłonka 0-1 w p / c 0-3 w p / c leukocyty 0-1 w p / c do 4 w p / erytrocytach nieobecny 0-1 w reakcji p / c słabo kwaśny obojętny - słabo kwaśny białko nieobecne do 0,033%

Wniosek: w granicach normy. Biochemiczne badanie krwi: 16.04.02. białko całkowite 79 g/l norma: 65 g/l albuminy 47% norma: 50-70% globuliny 35% norma: 20-30% fibrynogen 15 000 mg/l norma: 10 000 mg/l mocznik 4,56 norma: bilirubina całkowita 13,9 norma: ALT 0,05 norma: do 0,42 Asat 0,020

Wniosek: dysproteinemia: hipoalbuminemia, hiperglobulinemia; podwyższone stężenie fibrygenu. Badanie immunologiczne: 18.02.03 czynnik reumatoidalny - słabo dodatni (+) białko C-reaktywne - słabo dodatni (+) badanie rtg: 21.02.03. Na przedstawionych zdjęciach obu dłoni w rzucie czołowym widoczna osteoporoza rozlana, racemiczne prześwietlenie w głowach palców środkowych kości śródręcza, małe kości nadgarstka, szpary stawowe w stawach nadgarstkowych zwężone, bardziej po stronie lewej. Kontury powierzchni stawowych są niewyraźne. Wniosek: reumatoidalne zapalenie stawów II stopnia.

Rozpoznanie kliniczne i uzasadnienie: Reumatoidalne zapalenie stawów: zapalenie wielostawowe, seropozytywne, przebieg wolno postępujący, aktywność II stopnia (aktywność umiarkowana), RTG II stadium, zaburzenia czynnościowe I. III Rozpoznanie „RZS: zapalenie wielostawowe” można postawić na podstawie obecność następujących kryteriów diagnostycznych: sztywność poranna przed lunchem stawów nadgarstka, śródręczno-paliczkowych, barkowych, kolanowych; zapalenie stawów w więcej niż trzech stawach; zapalenie stawów dłoni; symetryczne zapalenie stawów - obszary stawów nadgarstka, śródręczno-paliczkowych, barkowych, kolanowych mają obrzęk tkanek miękkich okołostawowych; obecność czynnika reumatoidalnego w surowicy krwi; zmiany rentgenowskie: na zdjęciach obu dłoni w rzucie bezpośrednim widoczna jest rozlana osteoporoza, racemiczne przejaśnienia w głowach palców środkowych kości śródręcza, drobne kości nadgarstka, zwężenia szpar stawowych w stawach nadgarstkowych, bardziej po lewej kontury powierzchni stawowych są rozmyte. III Seropozytywny, ponieważ w surowicy krwi stwierdza się obecność czynnika reumatoidalnego III.Na wolno postępujący przebieg wskazują dane z wywiadu chorobowego i badania rtg: w przebiegu choroby (3 lata) nie stwierdzono istotnej deformacji uszkodzonych stawów wykryto, w proces zaangażowane były 2 nowe stawy (ramię, kolano). Ш Dla II stopnia aktywności (średni) następujące objawy: ból stawów nie tylko podczas ruchu, ale także w spoczynku, sztywność trwa do południa, silny ból ograniczenie ruchomości w stawach, umiarkowane stabilne zjawiska wysiękowe. Hipertermia skóry nad dotkniętymi stawami jest umiarkowana. ESR - podwyższone do 32mm/h (norma=15mm/h), dysproteinemia: albumina krwi - 47% przy normie=50-70%, ilość globulin - podwyższona do 35% (norma=20-30%). Czynnik reumatoidalny - kl. dodatni (+); C - białko reaktywne - sl. dodatni (+). III stopień RTG określa się na podstawie danych z badania RTG: Na przedstawionych zdjęciach obu dłoni w projekcji bezpośredniej stwierdza się rozlaną osteoporozę, racemiczne prześwity w głowach palców środkowych kości śródręcza, kości małe kości śródręcza nadgarstek, przestrzenie stawowe w stawach nadgarstkowych są zwężone, bardziej po lewej stronie. Kontury powierzchni stawowych są niewyraźne. Ш Zaburzenia czynnościowe I - niewielkie ograniczenie ruchomości w stawach, uczucie sztywności rano; przydatność zawodowa jest zachowana, ale nieco ograniczona.

Rozpoznanie różnicowe: objaw Reumatoidalne zapalenie stawów Reumatoidalne zapalenie stawów Reumatyczne zapalenie wielostawowe Deformujące zapalenie kości i stawów Temperatura Podwyższona w okresie zaostrzenia Wysoka w ostrym przebiegu normalna Nasilenie bólu stawów jest znaczna Ostry ból w ostrym okresie Nieznaczna Charakter uszkodzenia stawów Symetryczne uszkodzenie przeważnie małych stawów Uszkodzenie do przeważnie dużych stawów Częstsze uszkodzenie jednego stawu Zmiany zapalne utrzymujące się w stawach Lotne, ustępujące po kilku dniach Brak Dysfunkcja stawów Wyraźna, postępuje wraz z rozwojem choroby Tylko w ostrym okresie Nieznaczne Uszkodzenie serca jest zmienne typowo nieobecny OB przyspieszony przyspieszony w ostrym okresie Hipergammaglobulinemia nie przyspieszony wyrażony tylko w ostrym okresie nieobecny białko C-reaktywne oznaczony we wszystkich stadiach choroby oznaczony tylko w ostrym okresie nieoznaczony miana przeciwciał paciorkowcowych nieznacznie podwyższone u niektórych pacjentów znacznie podwyższone u większości pacjentów są prawidłowe.

Etiologia: 1. Czynniki genetyczne. U pacjentów z reumatoidalnym zapaleniem stawów ustalono dziedziczną predyspozycję do upośledzonej reaktywności immunologicznej. Wykazano ścisłą korelację między rozwojem reumatoidalnego zapalenia stawów a antygenami układu zgodności tkankowej HLA DR1, DR4, DRW4, DW4, DW14. Obecność tych antygenów, które kodują odpowiedź immunologiczną organizmu, może zmienić komórkową i humoralną odpowiedź immunologiczną na różne czynniki zakaźne i przyczynić się do rozwoju reumatoidalnego zapalenia stawów. O genetycznych predyspozycjach rodzinnych świadczy zwiększona częstość występowania choroby wśród krewnych pacjentów, zwłaszcza bliźniąt jednojajowych. 2. Czynniki zakaźne: wirus Epsteina-Bara, retrowirusy, wirus różyczki, opryszczka, parwowirus B19, wirus cytomegalii, mykoplazma. Czynniki ryzyka: b Płeć żeńska; b Wiek 45 lat i więcej; b dziedziczna predyspozycja; b Choroby współistniejące (zakażenie jamy nosowo-gardłowej, wady wrodzone układu kostno-stawowego); b Częsta hipotermia.

Patogeneza: Patogeneza reumatoidalnego zapalenia stawów opiera się na genetycznie uwarunkowanych procesach autoimmunologicznych, których zaistnieniu sprzyja niedobór funkcji T-supresyjnej limfocytów. Nieznany czynnik etiologiczny powoduje rozwój odpowiedzi immunologicznej. Charakteryzuje się tworzeniem przeciwciał przeciwko immunoglobulinom - tak zwanych czynników reumatoidalnych. Uszkodzenie stawów zaczyna się od zapalenia błony maziowej (zapalenie błony maziowej), które następnie nabiera charakteru proliferacyjnego (łuska) z uszkodzeniem chrząstki i kości. W tych warunkach powstaje samoreprodukujący się system kompleksów immunologicznych, który indukuje zapalenie immunologiczne nie tylko w błonie maziowej, ale także w łożysku mikronaczyniowym skóry, płucach, nerkach, sercu itp. O intensywności i typie klinicznym procesu zapalnego decydują geny odpowiedzi immunologicznej.

Leczenie: 1. rehabilitacja ogniska zakaźnego: wycięcie migdałków, appendektomia, leczenie próchnicy zębów itp.; b terapia przeciwbakteryjna: penicylina – 600 000 IU dziennie; ampicylina - 2-3 g dziennie; streptomycyna - 250 000 - 500 000 jm dziennie; biomycyna - 400 000 IU dziennie Przykład: Rp.: Tab. Ampicillini 0,25 N. 20 D.S.: 2 tabletki 4 razy dziennie (niezależnie od posiłków) przez 7 dni Mechanizm działania: działa na drobnoustroje Gram-dodatnie, Salmonella, Shigella, Proteus, Escherichia coli, Friedlander, grypa, dlatego jest uważany za antybiotyk o szerokim spektrum działania i jest stosowany w chorobach wywołanych mieszaną mikroflorą. 2. Terapia przeciwzapalna: niesteroidowe leki przeciwzapalne: kwas acetylosalicylowy - 2-3 g dziennie; butadion - 0,3 - 0,6 g dziennie; ibuprofen - 0,6 - 0,8 g dziennie; diklofenak - sód (ortofen) - 0,075 - 0,3 g dziennie; naproksen - 0,5 - 0,75 g dziennie; indometacyna - 0,075 - 0,1 g dziennie; Przykład: Rp.: Tab. Ibuprofeni 0,2 N.30 D.S.: 1 tabletka 3 razy dziennie po posiłkach przez 2 tygodnie.

Mechanizm działania: stosunkowo silny inhibitor syntezy prostaglandyn – substancji biogennych, które odgrywają ważną rolę w rozwoju stanu zapalnego i bólu; działa stabilizująco na błony lizosomów - hamuje odpowiedź komórkową na kompleks antygen-przeciwciało, hamuje uwalnianie proteaz; zapobiegać denaturacji białek. b kortykosteroidy: prednizolon - 0,005 - 0,01 g dziennie, maść; triamcynolon - 0,004 - 0,008 g dziennie; betametazon - maść. Przykład: Rp.: Tab. Prednisoloni 0,005 N.20 D.S.: 1 tabletka 2 razy dziennie przez 10 dni.

Mechanizm działania: jest syntetycznym analogiem kortyzonu - hormonu glikokortykosteroidowego i wykazuje wszystkie jego działania, w szczególności działanie przeciwzapalne, odczulające, przeciwalergiczne. - różne leki o działaniu przeciwzapalnym: dimeksyd ma zdolność przenikania przez błony biologiczne, w tym przez bariery skórne, ma działanie przeciwbólowe i przeciwzapalne, umiarkowane działanie antyseptyczne i fibrynolityczne; żółć medyczna w puszkach. Przykład: Rp.: Chole konserwata medicata 100ml D.S.: Do okładów na kolana. Zastosuj 6 dni. Mechanizm działania: zawiera enzymy proteolityczne; ma miejscowe działanie przeciwzapalne, przeciwbólowe, rozwiązujące. 3. terapia odczulająca: - kortykosteroidy; b leki przeciwhistaminowe: diprazyna - 0,0075 - 0,01 g dziennie; diazolina - 0,05 - 0,4 g dziennie; Przykład: Rp.: Tab. Diprazini 0,025 N. 10 D.S.: 1 tabletka 2 razy dziennie po posiłkach przez 7 dni.

Mechanizm działania: jest silnym blokerem receptorów H1; zmniejsza reakcję organizmu na histaminę - łagodzi skurcze mięśni gładkich, zmniejsza przepuszczalność naczyń włosowatych, zapobiega obrzękom tkanek. 4. fizjoterapia: b terapia odczulająca: rumień ultrafioletowy; radioterapia; kąpiele siarkowodorowe; kąpiele radonowe; Przykład: Pacjent x trafia do PTC z rozpoznaniem reumatoidalnego zapalenia stawów: zapalenie wielostawowe Do zabiegu UVR w okolicy stawów nadgarstkowych Technika lokalna – w okolicy stawów nadgarstkowych; Intensywność - słaba (1-2 biodozy) dawka rumieniowa; Czas trwania kursu - 8 zabiegów; Częstotliwość - 2 razy w tygodniu. l przyspieszenie regeneracji: terapia mikrofalowa; Przykład: Pacjent x Z rozpoznaniem reumatoidalnego zapalenia stawów jest kierowany do FTK: zapalenie wielostawowe Do leczenia mikrofalami o zasięgu centymetrowym na obszarze rąk i stawów kolanowych techniką zdalną (aparat „Luch-58” ); Średnia dawka (40-60 W), prześwit - 5 cm; Czas ekspozycji - 10 minut, co drugi dzień; Przebieg leczenia - 12 zabiegów. Fizjoterapia zwiększa odporność organizmu.

Prognoza: W dalszej kolejności - uporczywa deformacja stawów z podwichnięciami, ostrym ograniczeniem i brakiem ruchomości w zajętych stawach z powodu ankylozy.

Epikryzys: Pacjent x był hospitalizowany na oddziale reumatologii Wojewódzkiego Szpitala Klinicznego z rozpoznaniem reumatoidalnego zapalenia stawów, zapalenia wielostawowego, seropozytywnego, o przebiegu wolno postępującym, aktywność II stopnia. Przy przyjęciu skarżył się na bóle stawów śródręczno-paliczkowych, nadgarstka, kolanowych i barkowych, które występują nie tylko podczas ruchu, ale również w spoczynku; silny ból, ograniczenie ruchomości i wzrost temperatury skóry nad tymi stawami. Podczas ruchu dochodzi do chrupnięcia w tych stawach; ich obrzęk; poranna sztywność przed obiadem; ogólna słabość; utrata apetytu, zawroty głowy. Z danych anamnestycznych wiadomo, że w 1999 roku po raz pierwszy wystąpił ostry ból lewego nadgarstka i stawów śródręczno-paliczkowych obu rąk, krótkie zesztywnienie tych stawów, odnotowano ogólne złe samopoczucie. Był hospitalizowany w Centralnym Szpitalu Rejonowym obwodu osekiejewskiego, gdzie zdiagnozowano u niego reumatoidalne zapalenie stawów. Po 2-tygodniowej kuracji (diklofenak, dawkowania nie jestem w stanie określić) ból ustąpił. Wiosną 2000 roku poliklinika wojewódzka skierowała go do Wojewódzkiego Szpitala Klinicznego, gdzie przepisano mu prednizolon. 18.02.03 ponownie hospitalizowani na oddziale reumatologii Wojewódzkiego Szpitala Klinicznego z powodu zaostrzenia choroby: bóle stawów śródręczno-paliczkowych, nadgarstka, kolanowych i barkowych, które występują nie tylko podczas ruchu, ale również w spoczynku; silny ból, ograniczenie ruchomości i wzrost temperatury skóry nad tymi stawami. Podczas ruchu dochodzi do chrupnięcia w tych stawach; ich obrzęk; poranna sztywność przed obiadem; ogólna słabość; utrata apetytu, zawroty głowy.

Obiektywnie: stan pacjenta jest zadowalający, świadomość jest jasna, pozycja w łóżku jest aktywna, pacjent jest dostępny do kontaktu. Budowa ciała jest normosteniczna. Wygląd pacjenta odpowiada wiekowi i płci. Wzrost 164 cm, waga 64 kg. Skóra sucha, czysta, koloryt skóry blady, elastyczność skóry zachowana, widoczne błony śluzowe zaróżowione, wilgotne. Ograniczenie ruchu w stawach nadgarstka, śródręczno-paliczkowym, barkowym, kolanowym. Zapalenie błony maziowej nadgarstka, stawów śródręczno-paliczkowych obu rąk: obrzęk, podwyższona temperatura skóry w okolicy stawu, ból przy palpacji. Dane z badań laboratoryjnych: w KLA (18.02.03 i 28.02.03) - przyspieszony ESR; biochemiczne badanie krwi (18.02.03) - dysproteinemia: hipoalbuminemia, hiperglobulinemia; zwiększona zawartość fibrynogenu; badanie immunologiczne krwi (18.02.03): czynnik reumatoidalny - słabo dodatni (+); Białko C-reaktywne - słabo dodatnie (+); rtg (21.02.03): osteoporoza rozlana, racemiczne prześwity w głowach palców środkowych kości śródręcza, kości małe nadgarstka, szpary stawowe w stawach nadgarstkowych zwężone, bardziej po lewej stronie. Kontury powierzchni stawowych są niewyraźne. Wniosek: reumatoidalne zapalenie stawów II stopnia.

Na podstawie powyższego postawiono rozpoznanie: „Reumatoidalne zapalenie stawów: zapalenie wielostawowe, seropozytywny, przebieg wolno postępujący, czynność II stopnia, II stopień RTG, zaburzenia czynnościowe I”. Przeprowadzono intensywną terapię przeciwzapalną (diklofenak sodowy, prednizolon), odczulającą (prednizolon, fizjoterapia: promieniowanie ultrafioletowe, mikrofale). Reprezentant: Tab. Prednisoloni 0,005 N.20 D.S.: 1 tabletka 2 razy dziennie przez 10 dni Rp.: Tab. Ortopheni 0,025 N.20 D.S.: 1 tabletka 2 razy dziennie bezpośrednio po posiłku, bez rozgryzania, przez 14 dni. 47-letni pacjent skierowany do PTO.

Zdiagnozowano reumatoidalne zapalenie stawów: zapalenie wielostawowe Do leczenia mikrofalami w zakresie centymetrowym na obszarze stawów rąk i kolan Technika zdalna (aparat „Luch-58”); Średnia dawka (40-60 W), prześwit - 5 cm; Czas ekspozycji - 10 minut, co drugi dzień; Przebieg leczenia - 12 zabiegów. W trakcie pobytu w szpitalu zaobserwowano pozytywny trend – ustąpiły objawy zapalenia błony maziowej (ból, mała ruchomość, obrzęk, miejscowy wzrost temperatury, zaczerwienienie w okolicy stawów nadgarstka, śródręczno-paliczkowych, barkowych i łokciowych), czas trwania sztywność poranna zmniejszyła się o 3 godziny. Zalecenia: należy wykluczyć możliwość wystąpienia hipotermii, zarówno miejscowej, jak i ogólnej; zwiększyć odporność organizmu za pomocą kultury fizycznej, terapii witaminowej; jedz pokarmy bogate w błonnik - warzywa, owoce, jagody itp.

Literatura

1. Komarov FI, Kukes V.G., Smetneva A.S., "Choroby wewnętrzne", M.: Medycyna, 1991

2. Vasilenko V.Kh., A.L. Grebieniew; Propedeutyka chorób wewnętrznych; M.: Medycyna, 1989

3. Chirkin A.A., Okorokov AN, Goncharik II; Podręcznik diagnostyczny terapeuty; Mińsk, Białoruś, 1993

4. Okorokov A.N., Diagnostyka chorób narządów wewnętrznych; M. „Literatura medyczna”, 2000

5. Pietrowski B.V.; Krótka encyklopedia medyczna; M.: „Radziecka encyklopedia”, 1990.

6. Denisov I.N., Ulumbekov EG; 2000 chorób od A do Z; M.: MEDYCYNA GEOTARA, 1998

7. VA Nosonova „Choroby reumatyczne”

8. Zborovskaya I.A.; zagadnienia reumatologii klinicznej; Moskwa, AOZT „Veles”, 1999

Hostowane na Allbest.ru

Podobne dokumenty

Rozpoznanie kliniczne to ostre zapalenie trzustki. Historia rozwoju choroby. Skargi pacjenta w momencie przyjęcia. Kompletne studia laboratoryjne i instrumentalne. Wyniki USG jamy brzusznej. Uzasadnienie rozpoznania, plan leczenia. Dziennik kuratorski.

historia przypadku, dodano 01.13.2011


Charakterystyka i kompilacja historii medycznej. Struktura wywiadu chorobowego pacjenta: część paszportowa, dolegliwości, historia rozwoju choroby, historia życia, obiektywne badanie pacjenta, wstępna diagnoza, plan badań i wyniki badań laboratoryjnych.

praca semestralna, dodano 22.02.2009


Dane paszportowe pacjenta. Diagnoza kliniczna „Seropozytywne reumatoidalne zapalenie stawów, zapalenie wielostawowe z objawami trzewnymi”. Anamneza choroby i charakterystyka zespołów klinicznych i laboratoryjnych. Diagnostyka różnicowa i główne metody leczenia.

historia przypadku, dodano 09.11.2011


Anamneza. wstępna diagnoza. Diagnoza kliniczna. Diagnostyka różnicowa: ostre zapalenie oskrzeli, zapalenie oskrzeli lub obturacyjne zapalenie oskrzeli, przewlekłe zapalenie płuc, nawracające zapalenie oskrzeli. Ostateczna diagnoza na podstawie wywiadu i badania klinicznego.

historia przypadku, dodano 01.03.2008


Stan głównych narządów i układów pacjenta. Historia choroby. Laboratoryjne i instrumentalne metody badawcze. Diagnoza kliniczna i jej uzasadnienie. Immunopatogeneza. Główne metody leczenia chorób stawów. Terapia medyczna.

historia przypadku, dodano 03.10.2009


Historia położniczo-ginekologiczna. Badanie pochwy. wstępna diagnoza. Plan ankiety. Rozpoznanie kliniczne, jego uzasadnienie: tworzenie się torbieli w prawym jajniku. Zmieniony lewy jajnik. Diagnoza kliniczna. Taktyka leczenia.

historia przypadku, dodano 28.02.2016


Skargi pacjenta. Historia choroby. Historia życia pacjenta. historia alergii. obiektywne dane. Metody badań laboratoryjnych. Etiologia i patogeneza choroby. Uzasadnienie objawów i zespołów patologicznych. Diagnoza kliniczna.

streszczenie, dodano 18.11.2008


Historia rozwoju choroby (wywiad) i życia. Analiza stanu wszystkich układów organizmu pacjenta. Wstępne rozpoznanie kliniczne i jego uzasadnienie: rak esicy. Dane z dodatkowych metod badawczych. Choroby towarzyszące.

historia medyczna, dodano 03.03.2009


Skargi pacjenta w momencie przyjęcia. Stan głównych narządów i układów. Etiologia i patogeneza choroby. Diagnoza kliniczna i jej uzasadnienie. Immunopatogeneza. Epikryzja sceniczna. Główne metody leczenia chorób stawów. Prognoza choroby.

historia przypadku, dodano 03.10.2009


Charakterystyka choroby wrzodowej dwunastnicy. Rozpoznanie kliniczne, historia medyczna. Diagnostyka różnicowa wrzodów żołądka i dwunastnicy. Leczenie farmakologiczne choroby, profilaktyka, żywienie dietetyczne, wypoczynek uzdrowiskowy.