Dodatkowe metody badawcze obejmują w szczególności sondowanie macicy. Przeprowadza się go za pomocą sondy macicznej z centymetrową skalą podziałów w celu wyjaśnienia położenia długości i obecności formacji patologicznych w jamie macicy.

Aby to zrobić, po przetworzeniu zewnętrznych narządów płciowych i pochwy, do jamy macicy wprowadza się sondę i bada się jamę macicy.

Biopsja

Biopsja to badanie histologiczne wyciętego obszaru patologicznego (szyjka macicy, pochwa) przeprowadzane za pomocą skalpela lub konchotomu. Wycięty obszar umieszcza się w 40% roztworze formaliny lub 96% alkoholu.

Badanie bakterioskopowe pochwy szyjki macicy i cewki moczowej

Badanie bakterioskopowe pochwy szyjki macicy i cewki moczowej wykonuje się poprzez pobranie wymazu nałożonego na szkiełko szklane z oznaczeniem miejsca, z którego pobrano wymaz (v - pochwa, c - kanał szyjki macicy, u - cewka moczowa, r - odbytnica). Rozmaz pobiera się łyżką Volkmanna lub pęsetą.

Nakłucie brzucha

Nakłucie jamy brzusznej przez sklepienie tylne wykonuje się po jej odsłonięciu w lusterkach poprzez cofnięcie szyjki macicy do góry. Badanie to przeprowadza się w celu diagnostyki różnicowej pomiędzy procesem zapalnym a ciążą pozamaciczną.

Łyżeczkowanie diagnostyczne jamy macicy

Łyżeczkowanie diagnostyczne jamy macicy wykonuje się zwykłą metodą, po czym następuje badanie histologiczne zeskrobania. W tym przypadku skrobanie kanału szyjki macicy i jamy macicy bada się osobno.

Metody endoskopowe

Metody endoskopowe stosowane są zarówno w celach diagnostycznych, jak i leczniczych w szeregu przypadków:

• kolposkopia pozwala na badanie szyjki macicy z 10-30-krotnym powiększeniem, co pozwala wykryć nietypową strukturę komórkową. Za pomocą kolposkopii można zastosować test Schillera (podczas smarowania szyjki macicy 3% roztworem Lugola komórki patologiczne nie plamią);
• histeroskopia to badanie wewnętrznej powierzchni macicy za pomocą sprzętu optycznego o powiększeniu do 50 razy;
• Laparoskopię wykonuje się po wypełnieniu jamy brzusznej gazami (CO2, NO2, tlen, powietrze). Po wprowadzeniu gazu za pomocą specjalnego urządzenia (laparoskopu) bada się narządy jamy brzusznej. W razie potrzeby, przy pomocy specjalnych narzędzi, metodą tą można wykonać szereg zabiegów chirurgicznych: usunięcie jajnika, wycięcie zrostów, usunięcie węzłów mięśniakowych itp., aż do poważnych operacji (nadpochwowa amputacja macicy) macica).

ultradźwięk

Badanie USG (USG) jest tymczasową i dość powszechną metodą diagnostyczną w ginekologii. Metoda ta pozwala na określenie cech strukturalnych badanego narządu i określenie jego wielkości. Metoda nie ma przeciwwskazań.

Obecnie uzupełnieniem ultrasonografii jest doplerometria, która pozwala określić charakter ukrwienia narządów wewnętrznych. Wskazane jest przeprowadzenie badania kontrolnego w 5-8 dniu cyklu miesiączkowego. W tym przypadku normalna grubość endometrium wynosi 10-15 mm, a bezpośrednio po menstruacji - 5 mm.

Histerosalpingografia

Wykonuje się go w celu sprawdzenia drożności jajowodów. Badanie należy przeprowadzić w 5-7 dniu cyklu miesiączkowego (macica i jajowody są w stanie rozluźnionym).

Środek kontrastowy (urotrast, verotrast, verografin) wstrzykuje się do jamy macicy za pomocą specjalnej strzykawki z końcówką. Natomiast po zamknięciu szyjki macicy kleszczami kulkowymi lub kleszczami Musota wykonuje się zdjęcie RTG, które należy powtórzyć po 24 godzinach. W przypadku przejezdnych jajowodów środek kontrastowy wchodzi do wolnej jamy brzusznej i jest w niej rozmazany, a przy niedrożności wyraźnie widoczny jest poziom, na którym jajowód nie jest przejezdny.

Rentgen siodła tureckiego (czaszki)

Przeprowadza się go w celu wyjaśnienia patologii przysadki mózgowej, która wpływa na neurohumoralną regulację czynności menstruacyjnej.

Badania hormonalne

Badania hormonalne służą identyfikacji przyczyn zaburzeń miesiączkowania w celu określenia stopnia uszkodzenia (podwzgórze – przysadka mózgowa – nadnercza – jajniki – macica).

Do diagnostyki różnicowej stopnia zaburzeń wykorzystuje się także szereg testów funkcjonalnych: test z czynnikiem uwalniającym, z choriogoniną, z estrogenami, z klomifenem, z ACTT.

Metody badania pacjentek ginekologicznych

Badanie pacjentek ginekologicznych obejmuje zebranie danych anamnestycznych (ankieta) i badanie obiektywne.

Znajomość pacjenta rozpoczyna się od badania danych paszportowych, wśród których szczególną uwagę zwraca się na wiek pacjenta, zawód, miejsce pracy, stan cywilny, warunki pracy i życia.

Wiele chorób ginekologicznych jest specyficznych dla określonego wieku.

Tak więc w dzieciństwie (w wieku poniżej 8 lat) często występuje zapalenie sromu i pochwy.

Okresowi dojrzewania może towarzyszyć naruszenie powstawania funkcji menstruacyjnej.

W dojrzałym okresie rozrodczym często występują choroby zapalne wewnętrznych narządów płciowych, powikłania ciąży i porodu.

W okresie okołomenopauzalnym dochodzi do dysfunkcjonalnego krwawienia z macicy, częściej występują choroby przedrakowe i nowotworowe układu rozrodczego, w starszym wieku - wypadanie i wypadanie narządów płciowych.

Zawód, warunki pracy i życia pacjenta są czasami przyczyną niektórych chorób i mogą przyczyniać się do wystąpienia nawrotów.

Intensywny sport, złe odżywianie, praca z rozpuszczalnikami organicznymi mogą powodować nieregularne miesiączki, chroniczny brak owulacji i niepłodność.

Dobre odżywianie w dzieciństwie przyczynia się do prawidłowego rozwoju nastolatki, terminowego pojawienia się miesiączki, a później prawidłowych funkcji rozrodczych.

Złe nawyki (palenie itp.), przestrzeganie rygorystycznej diety w celu osiągnięcia „modnej” sylwetki mogą prowadzić do zaburzeń miesiączkowania i rozrodu.

Przesłuchanie pacjenta należy rozpocząć od wyjaśnienia głównych skarg.

Jednocześnie zadawane są niezbędne w tym przypadku pytania: jak i kiedy pojawiły się te dolegliwości, jaki jest charakter objawów, w jaki sposób są one powiązane z różnymi czynnościami i stanem pacjenta, czy występują okresy remisji i zaostrzeń. choroba i z czym się wiąże. Oprócz skarg głównych istnieją również skargi towarzyszące, które można ustalić po dodatkowych pytaniach wiodących.

Głównymi dolegliwościami u pacjentek ginekologicznych są ból w podbrzuszu, krwawienie z dróg rodnych, zaburzenia funkcji rozrodczych itp.

Historia ginekologiczna

funkcja menstruacyjna jest najważniejszą funkcją żeńskiego układu rozrodczego i wskazuje zarówno na użyteczność samego układu, jak i zdrowie kobiety jako całości.

Gromadząc wywiad, należy określić: czas wystąpienia pierwszej miesiączki (menarche), czy miesiączka pojawiła się natychmiast czy po pewnym czasie, czas trwania krwawienia miesięcznego, rytm wystąpienia krwawienia miesiączkowego, ból, czy miesiączka zmieniła się po początek aktywności seksualnej, poród, aborcja, charakter miesiączki w czasie obecnej choroby, kiedy była ostatnia miesiączka i jej cechy.

Funkcja rozrodcza (rodzicielska).

Poznanie natury funkcji rozrodczych kobiety jest ważne w rozpoznawaniu chorób ginekologicznych.

Po pierwsze, podają, kiedy po rozpoczęciu współżycia doszło do ciąży, liczbę ciąż, ich przebieg i skutki.

Szczególną uwagę zwraca się na powikłania ciąży, porodu i okresu poporodowego, charakter laktacji.

Dowiadują się o liczbie aborcji, w jakim okresie ciąży została przerwana, czy wystąpiły powikłania. i po aborcji.

funkcje seksualne.

Aby ocenić funkcje seksualne, kobiety określają czas rozpoczęcia aktywności seksualnej, obecność lub brak pożądania seksualnego i satysfakcji seksualnej.

Wiadomo, że pożądanie seksualne, odczucia seksualne i satysfakcja seksualna charakteryzują dojrzałość funkcji seksualnych kobiety.

Zaznajomienie się z funkcjami seksualnymi kobiety obejmuje informację o bolesności stosunku płciowego, możliwej wydzielinie po stosunku, zwłaszcza krwawej, charakterze stosowanych środków antykoncepcyjnych.

funkcja wydzielnicza.

Kryterium ich stanu patologicznego może stanowić jakościowa i ilościowa zmiana wydzieliny wydzielanej z dróg rodnych kobiety.

Patologiczna wydzielina z narządów płciowych kobiety nazywa się leucorrhoea.

Leucorrhoea może być związana z patologią różnych części narządów płciowych (białaczka przedsionkowa, pochwowa, szyjna, maciczna i jajowodowa).

Ogólne badania obiektywne.

Obiektywne badanie pacjentów rozpoczyna się od badania ogólnego.

Dokonując zewnętrznego badania pacjenta, zwróć uwagę na konstytucyjne cechy ciała.

Badanie typów konstytucyjnych pozwala uzyskać wstępne pojęcie o stanie funkcji układu nerwowego, hormonalnego i innych układów organizmu.

Oprócz normalnej budowy ciała zwyczajowo rozróżnia się typy hipersteniczne, asteniczne, dziecięce i interseksualne. (LN. Wasilewska i in., 1985).

Typ hipersteniczny (piknikowy) charakteryzuje się średnią długością nóg w stosunku do długości ciała.

Tkanka podskórna jest dobrze rozwinięta.

Specyficzne funkcje kobiecego ciała w większości przypadków nie ulegają zmianie.

Typ asteniczny charakteryzuje się osłabieniem anatomicznym i funkcjonalnym całego układu mięśniowego i tkanki łącznej.

U kobiet typu astenicznego obserwuje się rozluźnienie aparatu mięśniowego i tkanki łącznej dna miednicy i krocza, często długie, ciężkie i bolesne miesiączki.

W typie dziecięcym obserwuje się infantylizm ogólny (uniwersalny) i seksualny (genitalny) bez ogólnych oznak niedorozwoju.

Kobiety o tym typie budowy ciała są niskiego wzrostu, słabo rozwinięte gruczoły sutkowe, ogólnie równomiernie zwężona miednica i często cierpią na zaburzenia menstruacyjne i produkcyjne.

Typ interseksualny charakteryzuje się niewystarczającym zróżnicowaniem płci, zwłaszcza wtórnych cech płciowych.

Kobiety o tym typie budowy ciała charakteryzują się objawami fizycznymi i psychicznymi charakterystycznymi dla męskiego ciała (wyraźny hirsutyzm, hipoplastyczność narządów płciowych).

Badając skórę zwróć uwagę na jej elastyczność, kolor i pigmentację.

Elastyczna, aksamitna skóra świadczy o prawidłowym lub podwyższonym nasyceniu estrogenami organizmu.

Sucha, szorstka, blada skóra występuje z niedoczynnością tarczycy, spadkiem poziomu hormonów jajnikowych i ciężką beri-beri.

Depigmentacja, podobnie jak przebarwienia, wiąże się z dysfunkcją gruczołów dokrewnych.

Depigmentacja skóry jest czasami spowodowana zmniejszeniem produkcji hormonu melanostymuliny (z naruszeniem funkcji przysadki mózgowej).

Przebarwienia obserwuje się przy niewydolności kory nadnerczy (choroba Addisona).

Obecność plam starczych pozwala również na przypuszczenie o dysfunkcji wątroby.

Ocena stanu linii włosów ma ogromne znaczenie kliniczne.

Wzrost włosów u kobiet w okolicy łonowej i pod pachami uważa się za normalny.

Jego nasilenie zależy od aktywności hormonalnej jajników, nadnerczy, a także od wrażliwości mieszków włosowych na działanie androgenów.

Nadmierne owłosienie ciała nazywa się nadmiernym owłosieniem.

Występuje wyraźny wzrost włosów w miejscach charakterystycznych dla kobiecego ciała.

Hirsutyzm rozumiany jest jako wzmożony wzrost włosów typu męskiego (wzrost włosów na twarzy, w okolicy otoczki, wzdłuż linii środkowej brzucha).

Wirylizm charakteryzuje się pojawieniem się u kobiet cech męskich, spowodowanym działaniem androgenów.

Stopień rozwoju tkanki podskórnej i charakter jej rozmieszczenia w dużej mierze zależą od funkcji gruczołów dokrewnych.

Klęska regionu podwzgórza charakteryzuje się tak zwaną otyłością fartucha. Tkanka tłuszczowa odkłada się w nadmiarze w okolicy stawów biodrowych („bryczesy”), w górnej jednej trzeciej części barków.

W zespole Cushinga tkanka tłuszczowa zlokalizowana jest na twarzy, tułowiu, plecach i brzuchu.

Otyłość menopauzalna charakteryzuje się odkładaniem tkanki tłuszczowej na ramionach, w okolicy VII kręgów szyjnych, I i II kręgów piersiowych, a także na klatce piersiowej, brzuchu i udach.

Po badaniu ogólnym stan narządów wewnętrznych ocenia się za pomocą systemów wykorzystujących metody opukiwania, palpacji i osłuchiwania.

Kontrola i badanie palpacyjne gruczołów sutkowych.

Gruczoły sutkowe są częścią układu rozrodczego, narządu zależnego od hormonów, dlatego ich badaniu należy poświęcić wystarczającą uwagę.

Badanie i badanie palpacyjne gruczołów sutkowych przeprowadza się w pozycji pacjentki stojącej, a następnie leżącej na plecach.

Do badania palpacyjnego w pozycji stojącej pacjent powinien położyć ręce na głowie, zrelaksować się i lekko pochylić do przodu.

Podczas badania gruczołów sutkowych określa się ich konfigurację, gładkość konturów, obecność deformacji, kolor otoczki i sutka.

Wyraźna pigmentacja otoczki wskazuje na nasycenie estrogenem, bladoróżowy kolor wskazuje na niewystarczające nasycenie estrogenem.

Deformacja, objaw miejsca, cofnięcie brodawki są oznakami guza (L.N. Sidorenko, 1991).

Podczas badania palpacyjnego gruczołów sutkowych w pozycji leżącej pacjent proszony jest o przyłożenie szczoteczki do czoła.

Palpację przeprowadza się poprzez sekwencyjne lekkie głaskanie obu gruczołów sutkowych od obwodu do środka.

W wyniku przybliżonego badania palpacyjnego ustalają się zagęszczone obszary.

Następnie wykonaj głębsze badanie palpacyjne poszczególnych odcinków gruczołów sutkowych.

Jednocześnie palpację wykonuje się lekkim dotknięciem opuszków palców i rozpoczyna się od strefy najbardziej elastycznych i mniej wyraźnych pieczęci, stopniowo przesuwając palce w kierunku bardziej zagęszczonego obszaru.

W procesie palpacji należy wielokrotnie powracać do najbardziej zagęszczonego obszaru, aby określić jego kształt i konsystencję.

Jeśli zostanie znalezionych kilka zagęszczonych obszarów, każdy z nich poddawany jest dokładnemu badaniu palpacyjnemu.

Pod koniec badania palpacyjnego lekki nacisk w kierunku promieniowym dwoma palcami stwierdza obecność wydzieliny z sutków.

Wydzielina może być przezroczysta, przypominać siarę, jasno lub ciemnozieloną, różowawą i krwawą.

Wyładowania brązowe lub zmieszane z krwią wskazują na możliwy proces złośliwy lub wzrost brodawek w przewodach gruczołu sutkowego.

Charakterystyczną cechą zmian torbielowatych jest płynna, przezroczysta lub zielonkawa wydzielina.

Przydział mleka lub siary pozwala na ustalenie diagnozy mlekotoku i braku miesiączki.

W obecności wydzielin przeprowadza się badanie cytologiczne.

Na koniec przeprowadza się dokładne badanie palpacyjne dołu pachowego w celu zbadania węzłów chłonnych.

Badania specjalne (ginekologiczne).

Badanie zewnętrznych narządów płciowych.

Należy zwrócić uwagę na stopień i charakter owłosienia w okolicy warg łonowych i warg sromowych większych, stopień rozwoju warg sromowych mniejszych i większych, stan krocza (wysokie, niskie, zagłębione), jego pęknięcia i ich stopień, obecność procesów patologicznych (zapalenia, nowotwory, wrzody, brodawki, przetoki), stan szczeliny narządów płciowych (zamknięte lub otwarte), wypadanie ścian pochwy (samodzielne i przy wysiłku).

Po naciśnięciu szczeliny narządów płciowych bada się srom i wejście do pochwy, biorąc pod uwagę kolor (bladość, sinica), charakter wydzieliny, obecność procesów patologicznych (zapalenie, torbiele, owrzodzenia itp.), stan ujścia zewnętrznego cewki moczowej i przewodów wydalniczych gruczołów Bartholina, kształt błony dziewiczej lub jej pozostałości.

Badania z lustrami produkowane bezpośrednio po badaniu zewnętrznych narządów płciowych.

Samopodtrzymujące składane lusterko (Cusco, Trela) wprowadza się w stanie zamkniętym na całą głębokość pochwy, otwiera i unieruchamia w tej pozycji zamkiem. Badają szyjkę macicy, a podczas usuwania lustra i ścian pochwy.

Bardziej ostrożne jest użycie lustra Simpsów.

Lustra pozwalają dokładniej przyjrzeć się pochwie i szyjce macicy.

Podczas badania za pomocą lusterek określa się kolor błony śluzowej szyjki macicy i pochwy, charakter wydzieliny, wielkość i kształt szyjki macicy, a także obecność procesu patologicznego.

Badanie pochwy produkuj palcem wskazującym i środkowym lub tylko palcem wskazującym jednej ręki (w przypadku wąskiej pochwy).

Przed badaniem zewnętrzne narządy płciowe są leczone środkiem antyseptycznym.

Palce drugiej ręki rozszerzają wargi sromowe.

Palce wskazujące i środkowe prawej ręki ostrożnie wkłada się do pochwy, kciuk kieruje się do spojenia, mały palec i palec serdeczny dociska się do dłoni, a tył ich głównych paliczków opiera się o krocze.

Podczas badania pochwy określa się stan dna miednicy poprzez naciśnięcie mięśni krocza od strony pochwy i badanie palpacyjne (relaks, niedożywienie lub zanik mięśni), sonduje się obszar dużych gruczołów przedsionkowych palcem wskazującym i kciukiem, sonduje się cewkę moczową od przedniej ściany pochwy (ucisk, bolesność), a jeśli występują oznaki stanu zapalnego, pobiera się z niej wydzielinę do badań, określa się stan pochwy: objętość, fałdowanie , rozciągliwość, obecność procesów patologicznych (nacieki, blizny, zwężenia, guzy, przetoki, wady rozwojowe), podkreślają cechy sklepienia pochwy (głębokość, ruchliwość, bolesność).

Szczegółowo bada się część pochwową szyjki macicy: jej wielkość (przerost, hipoplazja), kształt (stożkowy, cylindryczny, zdeformowany bliznami, guzami, brodawkami), powierzchnię (gładką, wyboistą), konsystencję (zwykłą, zmiękczoną w czasie ciąży) , gęsty nowotworowo, stwardnienie starcze), położenie wzdłuż drucianej osi miednicy (skierowane do przodu, do tyłu, w lewo lub w prawo, uniesione w górę lub w dół), stan ujścia zewnętrznego (zamknięte lub otwarte, okrągły kształt, poprzeczne rozcięta, ziejąca), ruchomość szyjki macicy (nadmiernie ruchoma podczas wypadania i wypadania macicy, nieruchoma lub częściowo ruchoma podczas procesów zapalnych, zaawansowany nowotwór).

Badanie pochwy oburęczne (dwuręczne).

Dwuręczne łączone badanie pochwowo-brzuszne jest głównym rodzajem badania ginekologicznego, ponieważ pozwala uzyskać ważne informacje o stanie wewnętrznych narządów płciowych i sąsiadujących narządów.

Badanie rozpoczyna się od macicy. Oba (lub jeden) palce wewnętrznej dłoni wprowadza się w przednią część sklepienia pochwy. Szyjka macicy jest nieco cofnięta.

W tym momencie dłoń zewnętrzną opuszcza się do miednicy małej miękkimi, nie wymuszonymi ruchami, w stronę dłoni wewnętrznej.

Wewnętrzna dłoń, coraz bardziej wystająca przednią częścią w tym miejscu w stronę jamy brzusznej, stopniowo styka się z trzonem macicy i lekkim pchnięciem przesuwa ją w stronę zewnętrznej ręki, aż macica znajdzie się pomiędzy obiema rękami i będzie można ją zbadać Szczegół.

Jeśli trzon macicy jest odchylony do tyłu, wówczas palce wewnętrznej ręki umieszcza się w tylnej części łuku, a dłoń zewnętrzna zanurza się głębiej w kierunku kości krzyżowej.

Zwykle macica położona jest w miednicy małej, wzdłuż osi drutu, w tej samej odległości od spojenia łonowego i kości krzyżowej.

Dno macicy jest zwrócone do góry i do przodu (anteversio), nie wykracza poza płaszczyznę wejścia do miednicy małej, szyjka macicy jest skierowana w dół i do tyłu.

Pomiędzy szyjką macicy a trzonem macicy znajduje się kąt otwarty do przodu (anteflecsio), zlokalizowany na poziomie kolców międzykręgowych.

Macica dorosłej kobiety ma kształt gruszki, spłaszczony w kierunku przednio-tylnym.

Powierzchnia macicy jest gładka.

Podczas badania palpacyjnego macica jest bezbolesna, łatwo przemieszcza się we wszystkich kierunkach.

W okresie pomenopauzalnym obserwuje się fizjologiczne zmniejszenie macicy.

Spośród stanów patologicznych, którym towarzyszy zmniejszenie macicy, należy zauważyć infantylizm i atrofię ze sztuczną menopauzą, zespołami wyczerpania jajników, opornymi jajnikami, mlekotokiem i brakiem miesiączki itp.

Podczas ciąży obserwuje się wzrost wielkości macicy, nowotwory macicy (włókniak, mięsak itp.).

Konsystencja macicy jest zwykle ciasno elastyczna, w czasie ciąży macica jest miękka, elastyczna, zmiękczona, w przypadku włókniaka jest gęsta.

W niektórych przypadkach macica może ulegać wahaniom, co jest typowe dla krwiaków i ropomacicza.

Po zakończeniu badania palpacyjnego macicy zaczynają badać jej przydatki (jajniki i jajowody).

Palce dłoni zewnętrznej i wewnętrznej stopniowo przesuwają się od bocznych kącików macicy do bocznych ścian miednicy.

Niezmienione jajowody zwykle nie są wyczuwalne, jajniki można znaleźć przy wystarczającym doświadczeniu.

Są one zdefiniowane po stronie macicy w postaci małych form w kształcie migdałów o wymiarach 1,5 x 2,5 x 3 cm.

Podczas badania palpacyjnego nawet niezmieniony jajnik jest lekko bolesny. Rozmiar jajników zwiększa się przed owulacją i podczas ciąży.

Dwuręczne badanie pochwy pozwala ustalić obecność i charakter procesów patologicznych w przydatkach macicy.

Hydrosalpinx jest wyczuwalny jako podłużna, bolesna formacja rozszerzająca się w kierunku lejka jajowodu.

Piosalpinx jest mniej mobilny, częściej utrwalony za pomocą zrostów.

Często w przypadku procesów patologicznych zmienia się położenie jajowodów.

Tkankę okołomaciczną (parametria) i błonę surowiczą macicy (obwód) bada się palpacyjnie tylko wtedy, gdy zawierają nacieki (nowotworowe lub zapalne), zrosty, blizny itp.

W badaniu dwuręcznym nie stwierdza się niezmienionych więzadeł macicy.

Więzadła okrągłe są wyczuwalne w czasie ciąży, a w przypadku występujących w nich mięśniaków określa się więzadła kardynalne (główne) w obecności zmian bliznowatych po przeniesionym zapaleniu przymacicza.

Więzadła krzyżowo-maciczne są dość łatwo wyczuwalne, szczególnie jeśli zawierają nacieki, zapalenie naczyń chłonnych i blizny.

Otrzymasz wówczas dodatkowe, bardziej szczegółowe informacje na temat stanu sklepienia pochwy.

Po zakończeniu badania oburęcznego należy zbadać wydzielinę pozostałą na palcach.

Badanie odbytniczo-pochwowe i łączone badanie odbytniczo-pochwowo-brzuszne.

Badanie odbytniczo-pochwowe stosuje się w przypadku obecności wyrostka patologicznego w ścianie pochwy, jelicie lub w przegrodzie pochwowo-odbytniczej.

Przed badaniem wskazane jest opróżnienie odbytnicy lewatywą.

Do pochwy wprowadza się palec wskazujący wewnętrznej (zwykle prawej) dłoni, a palec środkowy, uprzednio nasmarowany wazeliną, do odbytnicy.

W ten sposób łatwo można określić blizny, nacieki i inne zmiany w ścianie pochwy, jelitach; tkanki pomiędzy nimi.

W przypadku łączonego badania przezodbytniczo-pochwowo-brzusznego dodatkowo wykorzystuje się zewnętrzną (lewą) rękę, tak jak przy badaniu przezpochwowym.

W ten sposób możliwe jest jednoczesne (od strony pochwy i jelit) badanie przegrody pochwowo-odbytniczej, otaczających ją tkanek, szyjki macicy, tylnej powierzchni macicy, która jest niedostępna podczas konwencjonalnego badania pochwy, oraz przydatków macicy.

odbytniczyoraz badanie przezodbytniczo-brzuszne przeprowadza się w przypadkach, gdy badanie przez pochwę nie jest możliwe (dziewictwo, pochwica, atrezja, rozległe zmiany wrzodziejące pochwy, anomalie rozwojowe, zwężenie), a także jako uzupełnienie badania przezpochwowo-odbytniczego w kierunku nowotworów narządów płciowych, zwłaszcza rak szyjki macicy, w celu wyjaśnienia stopnia rozprzestrzenienia się procesu, w chorobach zapalnych w celu wyjaśnienia stanu więzadeł krzyżowo-macicznych, włókna przyodbytniczego itp., w obecności patologicznej wydzieliny z odbytnicy (krew, śluz, ropa ), pęknięcia, otarcia itp.

Przed badaniem należy opróżnić lub oczyścić odbytnicę.

Badanie odbywa się na fotelu ginekologicznym.

W badaniu doodbytniczym (odbytniczo-brzusznym) określa się obecność guzów, polipów, zwężeń i innych procesów w odbytnicy.

Instrumentalne metody badawcze.

Sondowanie jamy macicy produkowane w warunkach aseptycznych i antyseptycznych w celu określenia drożności kanału szyjki macicy, długości i konfiguracji jamy macicy, obecności w niej guza, szorstkości (polipy), przegrody, przed niektórymi operacjami (łyżeczkowanie błony śluzowej macicy jama macicy itp.).

Przeciwwskazaniami są ostre i podostre choroby zapalne pochwy, macicy i jej przydatków, postępujący wrzód nowotworowy na szyjce macicy, podejrzenie ciąży.

Przed sondowaniem należy koniecznie przeprowadzić badanie wydzieliny z cewki moczowej, kanałów szyjki macicy i tylnej części sklepienia pochwy w celu określenia stopnia czystości i charakteru mikroflory.

Badanie przeprowadza się na fotelu ginekologicznym po opróżnieniu pęcherza.

Wstępnie wykonuje się oburęczne badanie pochwy.

Zewnętrzne narządy płciowe i szyjkę macicy traktuje się roztworem antyseptycznym, podobnie jak przed innymi operacjami ginekologicznymi.

Szyjkę macicy odsłania się za pomocą lusterek, a przednią wargę chwyta się kleszczami kulowymi.

Pociągając szyjkę pęsetą kulową, prostujemy przebieg kanału szyjki macicy i jamy macicy.

Trzymając sondę trzema palcami prawej ręki (dużym, wskazującym i środkowym), wprowadzamy sondę do kanału szyjki macicy, a następnie do jamy macicy.

Na przesmyku występuje niewielki opór.

W dolnej części macicy sonda napotyka przeszkodę.

Wskazane jest osobne zmierzenie długości szyjki macicy i jamy macicy.

Aby uniknąć perforacji macicy, nie należy stosować siły, należy nią manipulować ostrożnie, omijając przeszkody.

Biopsja szyjki macicy.

Biopsja polega na pobraniu niewielkiej ilości tkanki in vivo do badania mikroskopowego w celach diagnostycznych.

W zależności od metody pobierania materiału wyróżnia się biopsję aspiracyjną, nakłuciową i wycinającą.

Biopsja aspiracyjna to biopsja zawartości narządów pustych lub jam ciała, wykonywana poprzez aspirację przez igłę strzykawki lub przy użyciu specjalnych narzędzi.

W przypadku biopsji nakłuciowej materiał do badań uzyskuje się przez nakłucie.

Biopsję wycinającą wykonuje się poprzez wycięcie kawałka tkanki.

W celu weryfikacji morfologicznej proponowanej diagnozy klinicznej wykonuje się biopsję szyjki macicy. Istnieją odrębne rodzaje biopsji szyjki macicy (P.S. Rusakevich, 1998).

Prosta (nieukierunkowana) biopsja może być pojedyncza lub wielokrotna.

Przy pojedynczej biopsji nieukierunkowanej materiał do badań pobierany jest z powierzchni szyjki macicy (najbardziej podejrzane widoczne obszary) pod kontrolą wzrokową.

W przypadku biopsji wielokrotnej nieukierunkowanej materiał pobiera się z czterech ćwiartek szyjki macicy (odpowiednio położenie 3, 6, 9 i 12 godzin na tarczy) pod kontrolą wzrokową.

Podczas biopsji nakłuciowej materiał pobiera się grubą igłą z kilku miejsc.

W przypadku biopsji celowanej materiał pobierany jest z najbardziej podejrzanych obszarów szyjki macicy po dłuższej kolposkopii.

Wskazane jest jego wytwarzanie w drugiej fazie cyklu miesiączkowego, ponieważ ustalono, że skład komórkowy zrębu szyjki macicy i charakter wydzieliny nabłonka dróg rodnych zależą od wieku i fazy cykl (P.S. Rusakiewicz, 1998).

Pacjentka poddawana jest wstępnemu kompleksowemu badaniu klinicznemu i laboratoryjnemu, podobnie jak przy konwencjonalnych operacjach ginekologicznych.

Badanie przeprowadzane jest w warunkach aseptycznych i antyseptycznych, na fotelu ginekologicznym.

Szyjkę macicy odsłonięto za pomocą wzierników i unieruchomiono kleszczami, czasami po obu stronach obszaru podlegającego biopsji.

Skalpelem wycina się klinowy obszar na granicy tkanki zdrowej i chorej.

Należy zauważyć, że idealnym rozwiązaniem jest użycie skalpela do pobrania tkanki. Czasami biopsję wykonuje się za pomocą konchotomu (pętli diatermicznej).

Jednak w tym przypadku często tracona jest architektura tkanek.

Wycinanie obszaru tkanki za pomocą elektrycznej pętli nożowej jest prawie niedopuszczalne.

Zmiany w tkankach zachodzące pod wpływem prądu elektrycznego często utrudniają trafną diagnostykę morfologiczną.

Po wycięciu tkanki szyjnej skalpelem na ranę zakłada się szwy katgutowe.

Po pobraniu materiału za pomocą konchotomu lub pętli diatermokoagulatora pochwę zatyka się roztworem antykoagulantu (kwas aminokapronowy, fibryna, gąbka hemostatyczna itp.).

Powstały materiał utrwala się w 10% roztworze formaldehydu i przesyła do badania histologicznego.

Zgodnie ze współczesnymi wymogami onkoginekologii we wszystkich przypadkach należy celować na biopsję szyjki macicy.

Biopsja okrężna to okrężne usunięcie tkanek szyjki macicy w okolicy zewnętrznego ujścia macicy z uchwyceniem kanału szyjki macicy w odległości 1-1,5 cm.

Wykonywane za pomocą specjalnego skalpela lub końcówki Rogovenko i noża elektrycznego.

Konizacja jest rodzajem biopsji okrężnej.

Wycięcie wykonuje się w obrębie nienaruszonego nabłonka szyjki macicy (jeśli wyrostek nie przechodzi do ścian pochwy) na głębokość 2-2,5 cm wzdłuż kanału szyjki macicy. Wykonuj zarówno ostro, jak i metodą elektrokonizacji.

Konizacja ma charakter zarówno diagnostyczny, jak i terapeutyczny.

Biopsję stożkową wskazana jest w następujących przypadkach (V.V. Zaporozhan, M.R. Degelsky, 1996): zmiana nie jest uwidoczniona podczas kolposkopii przy dodatnich danych cytologicznych; niezadowalająca kolposkopia z biopsją lub cytologią podejrzana o raka in situ; określenie raka in situ podczas łyżeczkowania szyjki macicy; rozbieżność między danymi cytologicznymi i histologicznymi w próbkach biopsyjnych; mikroinwazja lub podejrzenie inwazji w próbkach biopsyjnych; dane z biopsji sugerują gruczolakoraka szyjki macicy in situ.

Oddzielne (ułamkowe) łyżeczkowanie diagnostyczne błony śluzowej jamy macicy powstające przy krwawieniu z macicy w celu ustalenia jego przyczyny i charakteru: organicznego lub czynnościowego, a także przed zabiegiem operacyjnym w celu określenia jego objętości.

Przeciwwskazaniami są ostre i podostre procesy zapalne narządów płciowych.

Pacjentka poddawana jest wcześniej kompleksowemu badaniu klinicznemu i laboratoryjnemu, jak przy każdej operacji ginekologicznej.

Łyżeczkowanie wykonuje się przy ścisłym przestrzeganiu zasad aseptyki i antyseptyki w znieczuleniu ogólnym lub okołoszyjkowym.

Po sondowaniu jamy macicy i poszerzeniu kanału szyjki macicy do rozszerzaczy Hegara nr 7-8 z łyżeczką nr 2, zeskrobuje się ściany kanału szyjki macicy, a następnie po zebraniu skrobaków ściany jamy macicy.

Łyżeczkowanie błony śluzowej jamy macicy wykonuje się poprzez sekwencyjne omijanie wszystkich ścian i obszaru rogów jajowodów zgodnie z ruchem wskazówek zegara.

Powstały materiał (zeskrobanie z kanału szyjki macicy i jamy macicy) jest oddzielnie utrwalany (zwykle w 10% roztworze formaldehydu) i przesyłany do badania histologicznego.

Nakłucie brzucha przez tylną część sklepienia pochwy produkowany w celach diagnostycznych w celu określenia charakteru wysięku (przesięku) w jamie brzusznej lub w celach terapeutycznych - do podawania leków.

Wskazania do tego badania powstają w przypadku podejrzenia przerwanej ciąży pozamacicznej, udaru jajników, zapalenia wewnętrznych narządów płciowych.

Nakłucie wykonuje się na fotelu ginekologicznym w warunkach aseptycznych i antyseptycznych.

Część pochwową szyjki macicy odsłonięto za pomocą lusterek.

Tylną wargę szyjki macicy mocuje się kleszczami kulowymi i pociąga do przodu i do góry.

Odsłoniętą tylną część sklepienia pochwy dodatkowo leczy się środkiem antyseptycznym, a w miejsce rzekomego nakłucia wstrzykuje się 0,25% roztwór nowokainy.

Grubą igłę nakłuwającą wprowadza się w grubość tylnej części łuku na głębokość 1,5-2 cm.

Obserwuj charakter igły wypuszczonej ze światła.

Zawartość jamy brzusznej usuwa się za pomocą odwrotnego ruchu strzykawki.

Powstały punkcik wlewa się do sterylnej probówki i dokonuje się oceny makroskopowej: krew z mikroskrzepami – zaburzona ciąża pozamaciczna, pęknięcie jajnika; ropa - ropne zapalenie otrzewnej, pyosalpinx, pyovar.

Materiał należy przesłać do badania bakteriologicznego i bakterioskopowego, wprowadzić do jamy antybiotyk (antyseptyk); wysięk, przesięk (płyn puchlinowy) - wysłać na badanie cytologiczne, bakteriologiczne i bakterioskopowe.

Endoskopowe metody badań.

Kolposkopia zwane badaniem wizualnym szyjki macicy, pochwy i zewnętrznych narządów płciowych za pomocą kolposkopu, składającego się z dwuocznego układu optycznego z oświetlaczem, który umożliwia oglądanie obiektów w powiększeniu 10-30 razy.

Nowoczesne kolposkopy wyposażone są w dodatkowe filtry barwne (zielony, fioletowy, niebieski, żółty) umożliwiające pełniejszą ocenę charakteru osłony nabłonkowej i sieci naczyniowej.

Celem badania kolposkopowego jest zbadanie cech zewnętrznych narządów płciowych, pochwy i szyjki macicy za pomocą układu optycznego w powiększeniu w celu zwiększenia zawartości informacyjnej danych klinicznych i cytologicznych.

Metoda polega na identyfikacji różnic w reliefie i naczyniach krwionośnych w nabłonku niezmienionym i dotkniętym procesem patologicznym.

Do zadań kolposkopii należą: pierwotne i wtórne badania przesiewowe onkologiczne; określenie charakteru i lokalizacji procesu patologicznego na szyjce macicy, pochwie, sromie; uzasadnienie potrzeby dodatkowych metod badań morfologicznych (cytologicznych, histologicznych); ustalenie miejsca i sposobu pobrania materiału do badań dodatkowych (biopsja, konizacja szyjki macicy); określenie sposobu leczenia stwierdzonej patologii, ocena skuteczności terapii, obserwacja ambulatoryjna kobiet z grupy ryzyka rozwoju patologii szyjki macicy, pochwy i zewnętrznych narządów płciowych, a także z podłożem i stanami przedrakowymi w tym celu terminowego leczenia i zapobiegania wizualnym postaciom raka ginekologicznego.

Kolposkopię wykonuje się przed badaniem dwuręcznym lub innymi manipulacjami. Pacjentkę umieszcza się na fotelu ginekologicznym.

Z wielką ostrożnością, aby nie uszkodzić błony śluzowej, szyjkę macicy odsłania się za pomocą lusterek pochwy i wyciera wacikiem.

Kolposkop instaluje się w optymalnej ogniskowej (20-25 cm) od badanej powierzchni i włącza oświetlenie.

Wiązka światła kierowana jest na szyjkę macicy.

Poruszając głowicą kolposkopu uzyskujemy wyraźny obraz błony śluzowej.

Szyjka macicy ma kulistą powierzchnię, dlatego badając różne części pochwowej części szyjki macicy, należy użyć mikrośruby.

Kontrolę szyjki macicy można wykonać zgodnie z ruchem wskazówek zegara lub najpierw sprawdzić przednią, a następnie tylną wargę.

Wyróżnia się kolposkopię prostą (badanie), rozszerzoną, kolorową (chromokolposkopię) i fluorescencyjną.

Za pomocą prostej kolposkopii szyjkę macicy bada się po usunięciu wydzieliny z jej powierzchni, bez leczenia jakimikolwiek substancjami.

Na początku badania wykonywana jest kolposkopia ankietowa (prosta), ma ona charakter wyłącznie orientacyjny.

Przy prostej kolposkopii można określić kształt i wielkość szyjki macicy, jej powierzchnię, obecność starych łez i ich charakter, cechy ujścia zewnętrznego, granicę płaskiego i cylindrycznego nabłonka, kolor i relief błony śluzowej, cechy wzór naczyniowy, ocenić charakter wydzieliny, wykonać analizę do badań cytologicznych, bakterioskopowych, bakteriologicznych.

W celu bardziej szczegółowego badania uciekają się do rozszerzonej kolposkopii.

Jest bezbolesny, nieszkodliwy, zajmuje trochę czasu, można go powtórzyć.

Rozszerzona kolposkopia polega na wykorzystaniu specyficznych markerów do leczenia szyjki macicy, co pozwala na obserwację szeregu badań nabłonkowych i naczyniowych.

Dla lepszej wizualizacji obrazu kolposkopowego stosuje się filtry barwne: niebieski i żółty – do badania osłony nabłonkowej, zielony – do identyfikacji sieci naczyniowej.

Przeprowadza się go po prostej kolposkopii.

Na pochwową część szyjki macicy nakłada się 3% roztwór kwasu octowego.

W wyniku działania kwasu octowego dochodzi do koagulacji śluzu zewnątrzkomórkowego i wewnątrzkomórkowego, pojawia się krótkotrwały obrzęk nabłonka, obrzęk komórek warstwy styloidalnej, kurczą się naczynia podnabłonkowe i zmniejsza się dopływ krwi do tkanek.

Działanie objawia się 30-60 sekund po nałożeniu roztworu na pochwową część szyjki macicy i trwa 3-4 minuty.

Aby uzyskać działanie zwężające naczynia krwionośne, można zastosować chlorowodorek epinefryny i wodorowinian noradrenaliny.

Duże znaczenie diagnostyczne ma reakcja naczyń na roztwór kwasu octowego.

Wiadomo, że ściana naczyń w procesach złośliwych i formacjach retencyjnych jest pozbawiona warstwy mięśniowej i składa się wyłącznie ze śródbłonka.

Dlatego nowo powstałe naczynia nie reagują na kwas octowy (reakcja ujemna).

Naczynia normalne, w tym naczynia objęte procesami zapalnymi, reagują na kwas octowy: zwężają się i znikają z pola widzenia.

Rozszerzona kolposkopia umożliwia charakterystykę badań nabłonkowych i naczyniowych.

Analiza charakteru reliefu szyjki macicy, granicy dotkniętego obszaru, koloru tkanki, zmian naczyniowych, reakcji na 3% roztwór kwasu octowego pozwala prawidłowo ocenić obraz kolposkopowy i charakter procesu patologicznego.

Pewną rolę pomocniczą pełni próba Schillera z rozwiązaniem Lugola.

Pod wpływem płynu Lugola dojrzały nabłonek wielowarstwowy płaski, bogaty w glikogen, przybiera barwę ciemnobrązową – jest to normalny stan szyjki macicy (test negatywny).

Kiedy nabłonek ulega uszkodzeniu, zmienia się w nim zawartość glikogenu, a leczony obszar wygląda na jaśniejszy (ujemny jod), a wynik testu uznaje się za pozytywny. Jodujemne są następujące struktury nabłonkowe szyjki macicy: nabłonek pryzmatyczny (cylindryczny) i metaplastyczny (odwrócony od niego); obszary dysplazji; elementy nowotworowe.

Ponadto obszary przerzedzonego nabłonka płaskiego nie są zabarwione z powodu gwałtownego zmniejszenia grubości warstwy pośredniej, której komórki są bogate w glikogen, i błony śluzowej objętej stanem zapalnym.

Test Schillera pozwala dokładnie określić lokalizację i granice procesu patologicznego, ale nie pozwala na różnicowanie jego charakteru.

Modyfikacją rozszerzonej kolposkopii jest chromokoloposkopia.

Chromokolposkopia - barwienie części pochwowej szyjki macicy różnymi barwnikami, a następnie badanie kolposkopowe.

Na szyjkę macicy nakłada się wacik zwilżony barwnikiem na 2-3 minuty.

Test z błękitem metylenowym jest bardzo orientacyjny.

Niezmieniony nabłonek wielowarstwowy płaski zabarwia się na kolor jasnoniebieski, ogniska dysplazji i wczesnego raka zabarwiają się na intensywnie niebiesko, a nabłonek ektopowy pryzmatyczny i obszary prawdziwej erozji nie plamią.

Test hematoksylinowy jest wysoce swoisty (A.B. Derazne, 1960).

W tym teście niezmieniony nabłonek wielowarstwowy płaski staje się jasnofioletowy, nabłonek pryzmatyczny bez metaplazji staje się jasnoniebieski, obszary leukoplakii stają się bladobiałe, a obszary nowotworowe stają się intensywnie niebieskie.

Zastosowanie chromokolposkopii pozwala wraz z wyjaśnieniem procesu patologicznego określić zewnętrzne granice zmiany.

Kolpomikroskopia to dożylne badanie histologiczne błony śluzowej szyjki macicy za pomocą urządzenia optycznego, które pozwala na badanie powierzchni w powiększeniu 160-280 razy.

Dzięki temu możliwe jest zbadanie osłony nabłonkowej i naczyń podnabłonkowych na głębokości 70 mikronów.

Metoda pozwala badać strukturę tkanek bez naruszania integralności jej komórek.

Przed badaniem szyjkę macicy przemywa się izotonicznym roztworem chlorku sodu.

Do barwienia stosuje się 0,1% roztwór błękitu toluidynowego lub hematoksyliny.

W kolpomikroskopii luminescencyjnej jako marker szyjki macicy stosuje się roztwór oranżu akrydynowego.

Rurkę kolpomikroskopu przybliża się do błony śluzowej szyjki macicy.

Zbadaj cechy strukturalne jąder i cytoplazmy warstw powierzchniowych nabłonka.

Metoda nie jest wystarczająco informacyjna, aby ocenić stan szyjki macicy oraz w szeregu stanów patologicznych (zwężenie pochwy, zmiany martwicze i zespół krwotoczny z tkanek szyjki macicy).

W przeciwieństwie do metody histologicznej nie można przeprowadzić diagnostyki różnicowej raka in situ i raka inwazyjnego, ponieważ nie ma wystarczających informacji na temat morfologii powierzchniowej warstwy nabłonka.

Histeroskopia- metoda endoskopowa stosowana w ginekologii do badania wewnętrznej powierzchni macicy, monitorowania skuteczności terapii, wykonywania zabiegów chirurgicznych i manipulacji w jamie macicy.

Histeroskopia ma charakter diagnostyczno-leczniczy i diagnostyczny, wykonywana jest w sposób planowy i pilny.

Przeciwwskazania do histeroskopii są takie same jak w przypadku innych zabiegów wewnątrzmacicznych.

Obecnie histeroskopię wykonuje się przy użyciu mediów, gazu, rzadziej przy użyciu modelu Silander z balonem.

Histeroskopia gazowa ma dużą wartość informacyjną, pozwala na wewnątrzmaciczną koagulację przewodów endometrioidalnych, ujść jajowodów do sterylizacji, wycięcie zrostów, celowaną biopsję.

Jednak przy znacznym odkształceniu szyjki macicy, gdy niemożliwe jest odpowiednie uszczelnienie jamy macicy w celu wytworzenia niezbędnego ciśnienia, jakość badania jest znacznie obniżona.

Niebezpieczeństwo zatorowości gazowej nie pozwala na badania z krwotokiem macicznym lub po łyżeczkowaniu leczniczo-diagnostycznym błony śluzowej jamy macicy.

Jeśli guz nowotworowy wpływa na myometrium, wzrost ciśnienia wewnątrzmacicznego może prowadzić do pęknięcia ściany macicy.

Histeroskopia płynna umożliwia manipulacje lecznicze i diagnostyczne w jamie macicy (usunięcie dużych polipów endometrium i podśluzówkowych węzłów mięśniakowych, rozwarstwienie przegród i zrostów w jamie macicy, koagulacja ujść jajowodów i dróg endometrioidalnych, ekstrakcja wkładki wewnątrzmacicznej ciała obce z jamy macicy).

W przypadku wszystkich metod histeroskopii badanie rozpoczyna się od ogólnego przeglądu ścian jamy macicy.

Zwróć uwagę na odciążenie błony śluzowej ścian macicy, stan endometrium, zbadaj ujście jajowodów.

W razie potrzeby, w zależności od rozdzielczości zastosowanej techniki histeroskopii, biopsję, przecięcie zrostów, usunięcie węzłów włóknistych, cewnikowanie i zakładanie jajowodów itp. wykonuje się pod kontrolą wzrokową.

Po wyjęciu histeroskopu bada się kanał szyjki macicy.

Laparoskopia- Badanie narządów jamy brzusznej

ich badanie za pomocą endoskopu wprowadzonego do jamy brzusznej przez przednią ścianę brzucha.

Laparoskopię wykonuje się zarówno planowo, jak i w trybie pilnym.

Wskazaniami do laparoskopii w ginekologii mogą być:

a) diagnostyczne - ustalenie przyczyny ostrego bólu miednicy (postępująca lub przerwana ciąża pozamaciczna, udar jajnika, zapalenie przydatków, zapalenie wyrostka robaczkowego, pęknięcie lub skręcenie torbieli jajnika, mięśniak gładki, pęknięcie lub perforacja pyosalpinx itp.);

ustalenie przyczyny przewlekłych bólów miednicy (endometrioza, nowotwory, choroba zrostowa, skręt torbieli, przewlekła ciąża pozamaciczna), ostrych i przewlekłych infekcji (chlamydie, mykoplazmoza, gruźlica, promienica), przewlekłego zapalenia wyrostka robaczkowego, zapalenia uchyłków);

wyjaśnienie natury anomalii w rozwoju narządów płciowych, diagnostyka policystycznych jajników, drożność jajowodów i identyfikacja poziomu okluzji (wykonywana jednocześnie z chromopertubacją);

b) leczniczy - salpingostomia podczas ciąży pozamacicznej; sterylizacja; leczenie endometriozy (fulguracja, waporyzacja laserowa); separacja zrostów; salpingoneostomia w przypadku ropni jajowodowo-jajnikowych, pyosalpinxów; usunięcie wkładki wewnątrzmacicznej wytłoczonej do jamy brzusznej; miomektomia; resekcja jajników, usunięcie cyst; pobranie komórek jajowych do zapłodnienia in vitro, przeszczepienie gamet do jajowodu.

Przeciwwskazania do laparoskopii: a) bezwzględne - niedrożność jelit; uogólnione zapalenie otrzewnej; ogromne formacje miednicy lub brzucha; masywny krwiak otrzewnej z niestabilnością układu sercowo-naczyniowego; stosowanie antykoagulantów o działaniu pośrednim; w przypadku przeciwwskazań do znieczulenia ogólnego lub miejscowego;

b) względne - ciężkie choroby serca i płuc; wyraźny proces adhezyjny w jamie brzusznej; otyłość itp.

Rentgenowskie metody badań.

Zwykła radiogram miednicy przeprowadzane w celu identyfikacji zwapnień nowotworów wewnętrznych narządów płciowych i określenia jakości przygotowania pacjentów do badania rentgenowskiego.

Wieczorem przed badaniem i rano w dniu badania pacjent otrzymuje lewatywę oczyszczającą.

W przypadku zaparć przed lewatywą oczyszczającą zaleca się stosowanie środków przeczyszczających. Rentgenografię zwykłą wykonuje się w projekcji bezpośredniej tylnej w pozycji poziomej lub ukośnej według Trendelenburga.

Histerosalpingografia(metrosalpingografia) - Badanie rentgenowskie macicy i jajowodów po wprowadzeniu substancji nieprzepuszczalnej dla promieni rentgenowskich.

Wskazaniami do histerosalpingografii są: anomalie i wady rozwojowe narządów płciowych; guzy i formacje nowotworowe macicy i przydatków; podejrzenie gruźlicy narządów płciowych; endometrioza narządów płciowych; niepłodność itp.

Histerosalpingografia jest przeciwwskazana w chorobach zakaźnych; ogólne i lokalne procesy zapalne; choroby zapalne żeńskich narządów płciowych w ostrych i podostrych stadiach; 3-4 stopień czystości pochwy; założenie obecności ciąży; nadwrażliwość na substancje nieprzepuszczalne dla promieni rentgenowskich.

Do wykonania histerosalpingografii stosuje się środki nieprzepuszczalne dla promieni rentgenowskich rozpuszczalne w wodzie (werografina, kardiotrast itp.) lub (rzadziej) rozpuszczalne w tłuszczach (jodolipol). Bardziej pouczająca jest telewizyjna histerosalpingografia rentgenowska, która pozwala obserwować proces kontrastowania ścian jamy macicy i jajowodów w dynamice i wytwarzać prześwietlenia rentgenowskie zgodnie z kodem badawczym.

Angiohysterosalpingografia- Metoda rentgenowska do badania wewnętrznych narządów płciowych z jednoczesnym kontrastowaniem naczyń miednicy, jamy macicy i jajowodów.

Badanie jest wskazane w trudnych przypadkach diagnostyki różnicowej nowotworów i guzopodobnych formacji macicy i jej przydatków.

Przeciwwskazaniami do angiohysterosalpingografii są ogólne i miejscowe procesy zakaźne, ostre i podostre choroby zapalne żeńskich narządów płciowych, ciąża maciczna, 3-4 stopień czystości pochwy.

Limfografia- Rentgenowska metoda badania przyżyciowego układu limfatycznego.

Metoda jest wskazana, jeśli u pacjenta występuje rak narządów płciowych, pęcherza moczowego, odbytnicy, nowotwory o innej lokalizacji, potrzeba wyjaśnienia etapu rozprzestrzeniania się procesu nowotworowego; kontrolować radykalność operacji; jeśli po wcześniejszym leczeniu podejrzewasz wznowę nowotworu złośliwego; monitorować skuteczność radioterapii i chemioterapii, aby zidentyfikować przyczynę limfostazy.

Przeciwwskazania obejmują ogólny poważny stan, niewyrównany stan narządów życiowych, choroby zakaźne, nietolerancję substancji nieprzepuszczalnych dla promieni rentgenowskich.

Limfografia radionuklidowa- metoda badania układu limfatycznego poprzez wstrzyknięcie substancji radioaktywnych do obszarów regionalnych metodą limfotropową (podskórną lub śródskórną - limfografia pośrednia) lub endolimfatyczną (limfografia bezpośrednia) z późniejszym skanowaniem.

Pozwala na ocenę stanu kolektorów limfatycznych, rozpoznanie zmian przerzutowych w węzłach chłonnych, monitorowanie skuteczności radioterapii i chemioterapii oraz terminowe rozpoznanie wznowy choroby.

Flebografia miednicy- metoda rentgenowskiego badania kontrastowego układu żylnego miednicy. W zależności od miejsca podania substancji nieprzepuszczalnej dla promieni rentgenowskich wyróżnia się flebografię miednicy śródkostnej, wewnątrznarządowej i dożylnej.

Flebografia śródkostna miednicy opiera się na zdolności szpiku kostnego do szybkiego wchłaniania substancji nieprzepuszczalnych dla promieni rentgenowskich i transportu ich do układu żylnego miednicy małej, ponieważ przepływ krwi żylnej rozpoczyna się w zatokach czerwonego szpiku kostnego.

W dużych żyłach miednicy nie ma zastawek, dlatego są one zwarte wypełnione środkiem kontrastowym.

Ściany żył są cienkie i giętkie, deformują się wcześniej niż tętnice z bezpośrednim rozprzestrzenianiem się procesu nowotworowego lub uciskiem na nie powiększonych węzłów chłonnych.

Flebografię wewnątrzmaciczną przeprowadza się poprzez wstrzyknięcie do mięśnia macicy rozpuszczalnych w wodzie substancji nieprzepuszczalnych dla promieni rentgenowskich.

W przypadku dożylnej metody flebografii miednicy środek kontrastowy podaje się poprzez nakłucie żyły udowej.

tomografia komputerowa- Metoda rentgenowska pozwalająca uzyskać obraz przekroju ciała bez nakładania obiektów na siebie.

Badanie służy do miejscowej diagnostyki nowotworów macicy i przydatków, diagnostyki różnicowej formacji litych i torbielowatych, rejestracji wzrostu pozatorebkowego, określenia częstości występowania procesu nowotworowego poprzez wykrycie przerzutów, nacieków, zajętych węzłów chłonnych.

Tomografia komputerowa ujawnia formacje o średnicy około 2 cm.

Badanie cytologiczne.

Metoda cytologiczna zyskała szerokie uznanie w medycynie, szczególnie w onkoginekologii, ze względu na możliwość rozpoznania nowotworu we wstępnej (przedklinicznej) fazie, dostępność, bezbolesność, bezpieczeństwo pozyskania materiału, szybką diagnostykę, wysoką wiarygodność wyników.

Badanie to jest szeroko stosowane w praktyce klinicznej do morfologicznego potwierdzenia diagnozy, diagnostyki różnicowej nowotworów i formacji guzopodobnych o różnych lokalizacjach, określenia postaci histologicznej guza, stopnia zróżnicowania komórek nowotworowych, strefy i głębokości proces nowotworowy, stan chromatyny X nowotworów hormonozależnych, określenie stanu hormonalnego kobiety i wybór metody terapii hormonalnej, określenie radykalności i ablastyczności zabiegów chirurgicznych, określenie indywidualnej wrażliwości nowotworu złośliwego na chemioterapię, wybór odpowiednie leki, ocenę wyników leczenia, wykluczenie wznowy nowotworu, przewidywanie przebiegu choroby (K.P. Ganina i in., 1984).

Do badania cytologicznego wykorzystuje się materiał biopsyjny, preparaty pooperacyjne, wysięk surowiczy, wydzielinę z pochwy i macicy, „odciski” tkanek oraz inne wydzieliny i wydaliny organizmu.

Zgodnie z metodą pozyskiwania materiału wyróżnia się cytologię nakłucia (badanie punktów), złuszczającą (badanie wydzielin i wydalin), wydalania (badanie zeskrobin pobranych tamponami, ostrymi przedmiotami ze zmian) i aspiracji (badanie aspiratów).

Najczęściej badanie cytologiczne wykorzystuje się w praktyce ginekologicznej do diagnostyki, diagnostyki różnicowej, ustalenia sposobu leczenia, monitorowania skuteczności leczenia i obserwacji ambulatoryjnej w patologii szyjki macicy.

Wyróżnia się badanie przesiewowe (podczas masowych badań profilaktycznych) i celowane (podczas kolposkopii) badanie cytologiczne szyjki macicy.

Badania cytologiczne przeprowadza się u wszystkich kobiet w wieku powyżej 20 lat lub rozpoczynających aktywność seksualną.

Badanie cytologiczne przeprowadza się w drugiej połowie cyklu jajnikowo-miesiączkowego.

Wymazy pobiera się przed badaniem dwuręcznym, rozszerzoną kolposkopią, próbą Schillera.

Skuteczność badania w dużej mierze zależy od prawidłowego pobrania materiału komórkowego i przygotowania rozmazów.

Taktyka pobierania materiału cytologicznego w dużej mierze zależy od danych klinicznych i wieku kobiety.

W przypadku wizualnie niezmienionej szyjki macicy u kobiet w wieku poniżej 40 lat pobiera się rozmaz cytologiczny z lekkim zeskrobaniem z całej powierzchni szyjki macicy i ujścia kanału szyjki macicy. W przypadku zmian patologicznych na szyjce macicy materiał komórkowy pobiera się bezpośrednio z miejsca zmiany.

W takim przypadku ukierunkowane będzie badanie cytologiczne.

Proponowano wiele metod pobierania materiału do badania cytologicznego: szklaną, zakrzywioną pipetą z gruszką (metoda pipetowa Papanicolaou); gaza lub wacik; Szpatułka do oczu (metalowa, plastikowa); łyżka Volkmanna; pętla z drutu; tył skalpela; tył pęsety; krawędź szkiełka szlifierskiego; szczotka nylonowa; trzymać się gazikiem lub watą; wydruki za pomocą skróconego slajdu szklanego; popłuczyny (płukanie pochwy izotonicznym roztworem chlorku sodu); łyżeczkowanie nakłuciowe za pomocą sondy rowkowanej lub podobnego przedmiotu z kanału szyjki macicy; przez aspirację strzykawką Browna zawartości szyjki macicy i (lub) jamy macicy; przy użyciu gąbek wykonanych z żelatyny, celulozy, gumy piankowej lub pianki poliuretanowej.

Każda metoda ma swoje zalety i wady.

Obecność wyłącznie nabłonka pryzmatycznego lub tylko płaskiego powoduje, że jest on gorszy, a niewielka liczba komórek w rozmazie lub obecność tego ostatniego z wyraźnymi zmianami dystroficznymi sprawia, że ​​nie nadaje się do analizy.

Przy mikroskopii preparatów bierze się pod uwagę cztery główne kryteria cytomorfologiczne (K.P. Ganina i in., 1984):

komórkowe (kształt i wielkość komórek, jądra, jąderka, wskaźniki jądrowo-cytoplazmatyczne i jąderkowo-jądrowe, struktura chromatyny międzyfazowej, barwienie, konserwacja jądra i cytoplazmy);

funkcjonalny (obecność keratohialiny, śluzu, ziaren pigmentu, kropelek tłuszczu, wakuoli w cytoplazmie, zawartość kwasów nukleinowych, intensywność i kolor fluorescencji, odporność komórek RNA na promienie niebiesko-fioletowe itp.);

strukturalny (rozmieszczenie komórek jest rozproszone, a także w postaci warstw i struktur przypominających gruczoły, brodawki, rozety, pasma, czopki, wiązki; reakcja komórek na próbkę oscylacyjną);

tło preparatu cytologicznego (detrytus, drobne ziarna białka, wydzielanie białka, śluz, wakuole tłuszczu, kryształy hematoidyny, cholesterol itp.).

Wadliwy materiał (podać przyczynę).

Nie ma komórek zmienionych patologicznie.

Metaplazja.

Zmiany patologiczne w komórkach charakterystyczne dla łagodnej atypii:

zmiany zapalne;

uszkodzenie rzęsistka;

uszkodzenia wirusowe;

zakażenie grzybicze;

uszkodzenia radiacyjne;

keratynizacja;

atypowa metaplazja;

Zmiany patologiczne w komórkach charakterystyczne dla dysplazji:

łagodna dysplazja;

umiarkowana dysplazja;

ciężka dysplazja.

Zmiany patologiczne w komórkach charakterystyczne dla nowotworu złośliwego:

w przypadku raka śródnabłonkowego (rak in situ);

w przypadku inwazyjnego raka płaskonabłonkowego;

w przypadku gruczolakoraka;

typ nie jest zdefiniowany.

Według definicji WHO dysplazja jest procesem patologicznym, podczas którego w części grubości warstwy nabłonkowej pojawiają się komórki o różnym stopniu atypii.

Zmiany dysplastyczne, zaburzenia różnicowania mogą wystąpić zarówno w nabłonku wielowarstwowym płaskim części pochwowej szyjki macicy, jak i w obszarach metaplazji płaskonabłonkowej oraz w gruczołach szyjki macicy. Otologicznymi kryteriami określania stopnia dysplazji są nasilenie objawów komórkowych: anizonukleoza, zlepienie się chromatyny jądrowej, dyskeratoza w ciociach głębokich warstw nabłonka oraz anizonukleoza, wielojądrowość i wakuolizacja w komórkach warstw powierzchniowych.

Gdy w procesie dysplastycznym biorą udział gruczoły szyjki macicy, cytogramy pokazują gęste lub owalne skupiska komórek dysplastycznych o gładkich konturach, których granice nie są jasno określone.

Na obrzeżach komórki są spłaszczone, w środku wydłużone w równoległych rzędach lub zaokrąglone.

Ze względu na to, że ciężki stopień dysplazji uważany jest za bezpośredni prekursor nowotworu, przy ustalaniu cytologicznej diagnozy dysplazji konieczne jest wykonanie kolposkopii z biopsją celowaną i obowiązkowym badaniem kanału szyjki macicy.

Obraz cytologiczny raka mikroinwazyjnego niewiele różni się od cytogramów raka śródnabłonkowego, dlatego łączy się je w grupę cytogramów wczesnych postaci nowotworów.

Charakterystyczne dla tych postaci jest obecność komórkowego podłoża dysplazji, reakcji zrębowej, wyrażającej się w obecności histiocytów, komórek takich jak fibroblasty i fibrocyty, elementów limfoidalnych i komórek pryzmatycznych.

Jednak w przypadku raka śródnabłonkowego rozmazy zawierają komórki prawidłowego nabłonka, komórki charakterystyczne dla dysplazji i komórki z oznakami nowotworu złośliwego.

W przeciwieństwie do raka inwazyjnego, komórki „złośliwe” można przypisać do pojedynczego klonu (wysoce zróżnicowanego, średnio zróżnicowanego lub słabo zróżnicowanego).

Badanie cytologiczne wymazu z pochwy jest również jedną z ważnych metod diagnostyki funkcjonalnej.

Metoda opiera się na fakcie, że hormony jajnikowe powodują cykliczne zmiany w błonie śluzowej pochwy.

Interpretację hormonalną przeprowadza się na podstawie oceny elementów komórkowych w rozmazie i ich stosunku ilościowego.

Diagnostyka USG.

Metoda badania echograficznego polegająca na zdolności narządów i tkanek do odmiennego odbijania fal ultradźwiękowych ze względu na ich różny opór akustyczny.

Diagnostyka ultradźwiękowa została szeroko wprowadzona do praktyki klinicznej ze względu na bezpieczeństwo, zawartość informacyjną i względną prostotę metody.

W praktyce ginekologicznej ultradźwięki służą do diagnozowania anomalii rozwojowych, chorób i nowotworów macicy, przydatków.

W zależności od właściwości użytej głowicy rozróżnia się echografię przezbrzuszną i przezpochwową.

Echografia przezpochwowa znacznie zwiększa możliwości diagnostyczne badania, ponieważ skanowanie odbywa się przy bezpośrednim kontakcie przetwornika echa z badanym narządem; nie ma potrzeby pełnego pęcherza; otyłość i zrosty w miednicy nie wpływają na wizualizację macicy i przydatków; oburęczna manipulacja podczas badania pochwy ułatwia diagnostykę różnicową chorób nowotworowych.

Badanie przezbrzuszne narządów miednicy, w przeciwieństwie do badania echograficznego innych narządów, wymaga pewnego przygotowania.

W celu lepszej wizualizacji wewnętrznych narządów płciowych badanie przeprowadza się przy wypełnionym pęcherzu po wstępnym opróżnieniu jelita.

Przy odpowiednim wypełnieniu pęcherz wypiera pętle jelita cienkiego z miednicy małej. Optymalne wypełnienie pęcherza następuje wtedy, gdy zakrywa dno macicy. USG najczęściej wykonuje się u pacjenta leżącego na plecach.

Aby zapewnić jak najlepszy kontakt akustyczny głowicy z powierzchnią skanującą, skórę brzucha smaruje się specjalnym żelem.

Zazwyczaj badanie rozpoczyna się od serii skanów ankiet. pozwalając określić stopień wypełnienia pęcherza, lokalizację głównych struktur miednicy małej (V.N. Demidov, B.I. Zykin, 1990).

Najpierw określa się położenie macicy, ocenia charakter konturów i strukturę wewnętrzną.

Na skanach podłużnych macica jest przedstawiana jako gruszkowata, a na skanach poprzecznych jako jajowata formacja o średnim poziomie echogeniczności.

Następnie określ rozmiar macicy.

Długość i grubość mierzy się skanem wzdłużnym, a szerokość skanem poprzecznym. Rozmiar macicy u osób w wieku rozrodczym jest bardzo zróżnicowany.

Według V.N. Demidova i B.I. Zykina (1990) u zdrowych kobiet długość ciała macicy wynosi średnio 52 (40-59) mm, grubość - 38 (30-42) mm, szerokość ciała - 51 (46 -62) ) mm.

Długość szyjki macicy waha się w granicach 20-35 mm.

Szczególną uwagę zwraca się na badanie środkowego echa macicy (M-echo).

Po wykryciu M-echa określa się jego wymiary, kształt, lokalizację, echogeniczność, przewodność dźwięku, ocenia się strukturę wewnętrzną i stan konturów.

W pierwszych dniach po menstruacji M-echo albo nie jest wykrywane, albo wyróżnia się w postaci hiperechogenicznego paska o grubości 1-2 mm.

W późnej fazie proliferacyjnej pasek hiperechogeniczny ma grubość 4-8 mm.

We wczesnej fazie wydzielniczej grubość M-echa może osiągnąć 10 mm.

Pomiędzy strefą hiperechogeniczną a mięśniówką macicy pojawia się pasek echa-ujemny o grubości 2 mm, odpowiadający warstwie podstawnej endometrium.

W późnej fazie wydzielniczej grubość środkowych struktur macicy może sięgać 15 mm, a paska echa-ujemnego - 3 mm.

Aby wykryć patologię endometrium, jego badanie przeprowadza się tylko w ciągu pierwszych kilku dni po zakończeniu miesiączki.

Przeciwnie, aby ustalić patologię macicy, badanie przeprowadza się w nadchodzących dniach przed miesiączką, tj. kiedy M-echo jest najbardziej wyraźne.

Badanie przydatków macicy rozpoczyna się od uwidocznienia jajników.

Zasadniczo jajniki znajdują się z boku macicy, ale często są określane z tyłu lub w pobliżu jednego z rogów.

Jeśli zostaną znalezione, mierzone są ich trzy rozmiary, a w niektórych przypadkach ich objętość.

Wielkość jajników ocenia się, biorąc pod uwagę ich normę wiekową.

Zwracają także uwagę na ich kształt, strukturę wewnętrzną i charakter konturów.

Zwykle na skanach jajniki są wykrywane jako owalne formacje o średnim poziomie echogeniczności.

Struktura wewnętrzna jest jednorodna i zwykle charakteryzuje się wieloma punktowymi strukturami odbijającymi echo.

W niektórych przypadkach w ich miąższu stwierdza się małe wtręty torbielowate lub tworzenie się cieczy (pęcherzyk), których średnica nie przekracza 3 cm.

Na obecność procesu patologicznego w jajnikach może wskazywać zwiększenie objętości jednego z nich w porównaniu do drugiego o ponad 1/4, deformacja konturu i jego bardziej okrągły kształt.

Wraz z wprowadzeniem echografii do praktyki klinicznej stało się możliwe śledzenie powstawania pęcherzyka, określenie jego wielkości i ustalenie czasu owulacji.

Sonografia jest jedną z głównych metod programów IVF (zapłodnienia in vitro).

Niezmienione jajowody rzadko można uwidocznić w badaniu echograficznym.

Czasami na echogramach poprzecznych można wykryć liniowe formacje rurkowe wystające z dna macicy i przypominające jajowody.

Znacząco zwiększa zawartość informacyjną USG jajowodów i dynamicznej echohisterografii macicy.

Pod kontrolą echograficzną do macicy wstrzykiwany jest echokontrast (echowista).

W miarę napełniania jama macicy nieco się rozszerza i możliwe staje się uwidocznienie jej ścian.

Można zidentyfikować przegrody wewnątrzmaciczne, podśluzówkowe węzły włókniste, polipy endometrium itp.

Środek kontrastowy dostaje się do jajowodów, a następnie do jamy brzusznej.

Pojawienie się płynu w przestrzeni zamacicznej jest pośrednią, ale wiarygodną oznaką drożności jajowodów, przynajmniej jednego z nich.

Pochwa jest definiowana w badaniach podłużnych jako struktura rurkowa o niskiej echogeniczności i małej średnicy, która łączy się z szyjką macicy pod niewielkim kątem.

Na skanach poprzecznych pochwa wygląda jak ostro spłaszczony jajowaty.

Grubość ścian pochwy wynosi 3-4 mm.

W centrum pochwy wyznacza się środkową linię echogeniczną, która jest odbiciem stykających się błon śluzowych przedniej i tylnej ściany pochwy.

Ultrasonografia jest cenną metodą, która pozwala uzyskać ważne informacje na temat stanu wewnętrznych narządów płciowych u pacjentek ginekologicznych, a także przeprowadzić badania przesiewowe w kierunku nowotworu wśród kobiet.

OSTRY ŻÓŁTEK

Ostry brzuch to zespół objawów klinicznych, który rozwija się wraz z urazami i ostrymi chorobami narządów jamy brzusznej i przestrzeni zaotrzewnowej, zagrażający życiu i wymagający natychmiastowej opieki.

Termin „ostry brzuch” to zbiorcze pojęcie, które łączy grupę chorób różniących się etiologią i patogenezą, dlatego diagnoza ostrego brzucha jest daleka od trafności, ponieważ nie ma wskazania, w którym narządzie nastąpiła katastrofa.

Wśród chorób chirurgicznych ostre zapalenie wyrostka robaczkowego, perforowane wrzody żołądka i dwunastnicy, ostre zapalenie pęcherzyka żółciowego, ostre zapalenie trzustki, ostra niedrożność jelit, uduszona przepuklina, pęknięcia śledziony i innych narządów mogą powodować obraz ostrego brzucha.

Jednak najczęściej ostry brzuch obserwuje się przy zapaleniu otrzewnej, krwawieniu do jamy brzusznej i upośledzeniu drożności przewodu pokarmowego.

Choroby ginekologiczne mieszczące się w zespole objawów ostrego brzucha obejmują ciążę pozamaciczną, pęknięcie jajnika lub jego guza, skręcenie nasady guza jajnika lub węzła włóknistego, ostre choroby zapalne wewnętrznych narządów płciowych.

Podstawą tego ostatniego jest zapalenie miednicy i otrzewnej i rozsiane ginekologiczne zapalenie otrzewnej.

Pomimo różnorodności przyczyn powodujących obraz ostrego brzucha, obraz kliniczny ma wiele wspólnych cech.

Głównym i stałym objawem ostrego brzucha jest ból.

Może wystąpić nagle (na przykład z pęknięciem płodu w przypadku ciąży pozamacicznej, ze skrętem nogi guza jajnika) lub stopniowo narastać (z zapaleniem przydatków macicy).

W niektórych przypadkach ból ma charakter skurczowy (z aborcją jajowodów, narodzinami podśluzówkowego węzła włóknistego).

W procesie zapalnym ból jest najczęściej stały, a jego intensywność zależy od ciężkości procesu zapalnego.

Ból wywołany chorobą ginekologiczną najczęściej zlokalizowany jest w podbrzuszu, w okolicy nadłonowej, biodrowej i lędźwiowej.

Do ogólnych objawów zapalenia otrzewnej, oprócz czynnika bólowego, należy osłabienie oddychania brzusznego, a przy rozlanym zapaleniu otrzewnej pacjentka oszczędza ścianę brzucha i przestaje uczestniczyć w akcie oddychania.

Obserwuje się wyraźną sztywność przedniej ściany brzucha.

Objaw ten określa się poprzez palpację brzucha całą dłonią, a nie opuszkami palców, ponieważ w tym drugim przypadku może wystąpić odruchowe skurczenie ściany brzucha i pojawienie się fałszywego wrażenia jej sztywności.

Sztywność przedniej ściany brzucha jest dobrze wyrażona w zapaleniu miednicy i otrzewnej, a także w zapaleniu otrzewnej z powodu procesów zapalnych wewnętrznych narządów płciowych.

Objaw ten jest również określany, gdy szypułka guza jajnika jest skręcona.

Jednocześnie w przypadku ciąży pozamacicznej sztywność przedniej ściany brzucha może być nieobecna.

Zapalenie otrzewnej charakteryzuje się objawem Szczekina-Blumberga.

Opukiwaniu brzucha towarzyszy silny ból, który pojawia się we wczesnym stadium choroby.

Wzdęcia są bardzo charakterystyczne dla rozlanego zapalenia otrzewnej z powodu upośledzonej motoryki jelit.

Zapalenie otrzewnej charakteryzuje się obecnością płynu w jamie brzusznej, który gromadzi się w nachylonych obszarach jamy brzusznej i jest określany przez opukiwanie przedniej ściany brzucha i ultradźwięki.

Wczesnymi objawami zapalenia otrzewnej jest brak stolca i opóźnione wydalanie gazów, co jest spowodowane niedowładem jelitowym i zapaleniem otrzewnej trzewnej.

Często przy zapaleniu otrzewnej różnego pochodzenia pojawia się czkawka, która zależy od podrażnienia nerwu przeponowego, co powoduje skurcz przepony.

W przypadku ostrego brzucha z powodu zapalenia otrzewnej często odnotowuje się wzrost temperatury ciała i zwiększenie częstości akcji serca.

Ginekologiczne zapalenie otrzewnej charakteryzuje się rozbieżnością między temperaturą ciała a częstością tętna.

Częsty puls w stanie podgorączkowym lub w normalnej temperaturze ciała jest wczesnym objawem zapalenia otrzewnej.

W ciężkim zapaleniu otrzewnej obserwuje się wysoką temperaturę ciała i częsty puls słabego wypełnienia.

W przypadku masywnego krwawienia do jamy brzusznej, na przykład podczas ciąży pozamacicznej, temperatura ciała jest obniżona, puls jest częsty, słabe wypełnienie.

Zapaleniu otrzewnej zawsze towarzyszy leukocytoza, przesunięcie formuły leukocytów w lewo, wzrost odsetka leukocytów kłutych, a zwiększona ESR jest również charakterystyczna dla procesów zapalnych w przydatkach macicy.

Ostry brzuch w klinice ginekologicznej najczęściej powoduje zaburzoną ciążę pozamaciczną.

Ciąża pozamaciczna

Każdy przypadek przyczepienia się płodowego jaja poza jamą macicy nazywa się ciążą pozamaciczną.

Choroba ta w większości przypadków wymaga natychmiastowej opieki z powodu krwawienia do jamy brzusznej i wstrząsu krwotocznego.

Niektórzy autorzy rozróżniają proksymalne warianty ciąży pozamacicznej, gdy jajo płodowe przyczepia się nad jamą macicy, i dystalne, gdy płód powstaje w szyjce macicy lub w lokalizacji cieśniowo-szyjnej.

Odległym wariantom ciąży pozamacicznej towarzyszy krwawienie zewnętrzne z dróg rodnych.

Do proksymalnych wariantów ciąży pozamacicznej zalicza się ciążę jajowodową, z lokalizacją ciąży w jednym z odcinków jajowodu, co występuje w 99,5% wszystkich przypadków ciąży pozamacicznej, a także w jajniku, na otrzewnej i w różnych narządy jamy brzusznej, które stanowią 0, 5%.

W ostatnich latach można zaobserwować wyraźną tendencję do wzrostu częstości występowania ciąży pozamacicznej, co wiąże się ze wzrostem liczby przypadków procesów zapalnych wewnętrznych narządów płciowych, operacji rekonstrukcyjnych jajowodów, stosowania wszczepów wewnątrzmacicznych i hormonalne środki antykoncepcyjne przez kobiety itp.

Ciąża pozamaciczna waha się od 0,8 do 2,44 przypadków na 100 urodzeń (I.M. Gryaznova, 1963; S. Dorfinan, 1987 i in.).

Najczęstszymi przyczynami ciąży pozamacicznej są proces zapalny jajowodów, poronienia, zapalenie przydatków macicy, niepłodność, infantylizm, w którym jajowody są wydłużone, kręte, ze słabo rozwiniętą warstwą mięśniową, spastyczne skurcze jajowodów , nowotwory narządów płciowych itp.

Klinika ciąży pozamacicznej jest bardzo zróżnicowana i zależy głównie od jej charakteru (ciąża postępująca lub zaburzona).

Jednak we wszystkich przypadkach ciąży pozamacicznej w ciele kobiety można wykryć te same objawy i zmiany, co w przypadku ciąży macicznej.

Należą do nich ustanie miesiączki, obrzęk gruczołów sutkowych, sinica błony śluzowej pochwy, kruchość tkanek narządów płciowych, powiększenie macicy nie odpowiadające wiekowi ciążowemu, pojawienie się wątpliwych oznak ciąży.

Postępująca, niezakłócona ciąża pozamaciczna jest dość trudna do zdiagnozowania ze względu na brak typowych i przekonujących objawów.

Niemniej jednak dostępność nowoczesnych metod diagnostycznych pozwala na postawienie prawidłowego rozpoznania jeszcze przed zakończeniem ciąży.

Należy zauważyć, że postępująca ciąża pozamaciczna rozwija się nie dłużej niż 4-6 tygodni.

Niezwykle rzadko zdarzają się przypadki jej dłuższego istnienia, a niezwykle rzadko ciąża pozamaciczna może rozwinąć się niemal do rozmiarów ciąży donoszonej.

Łatwiej jest zdiagnozować postępującą ciążę pozamaciczną po 8 tygodniach, ponieważ w tym czasie wielkość macicy jest już w tyle za cechą oczekiwanego wieku ciążowego i można wyczuć pogrubiony jajowód.

Wyjaśnienie diagnozy przeprowadza się tylko w szpitalu.

W przypadku wystąpienia odpowiednich warunków konieczne jest wykonanie badania USG, oznaczenie obecności ludzkiej gonadotropiny kosmówkowej w moczu lub krwi oraz wykonanie laparoskopii.

Jeżeli szpital nie ma możliwości przeprowadzenia takich badań diagnostycznych, konieczne jest dynamiczne monitorowanie pacjentki przez taki okres do czasu ustalenia lokalizacji płodowego jaja po bardzo dokładnym badaniu pochwy.

Jeżeli pacjentka nie jest zainteresowana ciążą, można wykonać diagnostyczne łyżeczkowanie błony śluzowej macicy, a następnie badanie histologiczne usuniętej tkanki.

Pacjentka z podejrzeniem postępującej ciąży pozamacicznej powinna przebywać w szpitalu, gdyż w każdej chwili może zaistnieć konieczność pilnej interwencji chirurgicznej.

Klinika i objawy zaburzonej ciąży pozamacicznej zależą od charakteru naruszenia ciąży.

Wynika to z faktu, że błona śluzowa i warstwa mięśniowa jajowodu są bardzo cienkie i nie przystosowane do rozwoju płodowego jaja.

To samo obserwuje się w przypadku rozwoju ciąży w jajniku lub w jamie brzusznej.

Dlatego kosmki rosnącej kosmówki bardzo szybko niszczą otaczające tkanki podczas ciąży pozamacicznej, a jajo płodowe złuszcza się; jeśli jest zlokalizowany w jajowodzie, krew dostaje się do jamy brzusznej.

Najczęściej płodowe jajo dostaje się do jamy brzusznej z krwią i umiera, ale w bardzo rzadkich przypadkach może przyczepić się do dowolnego obszaru jamy brzusznej i nadal rozwija się jako wtórna ciąża pozamaciczna.

Jeśli jajo płodowe częściowo złuszcza się z jajowodu, wówczas krew okresowo przedostaje się do jamy brzusznej, co klinicznie objawia się bólem z powodu podrażnienia otrzewnej, niedokrwistości, a nawet rozwoju wstrząsu.

Podobny rodzaj zakończenia ciąży pozamacicznej nazywa się aborcją jajowodów i częściej ma miejsce, gdy płodowe jajo przyczepi się do brodawki jajowodu.

Jeśli jajo płodowe rozwija się w tkance śródmiąższowej lub cieśniowej jajowodu, wówczas poronienie często następuje w wyniku pęknięcia jajowodu w wyniku wzrostu kosmków, który szybko niszczy błonę śluzową i mięśnie warstwa jajowodu, co prowadzi do perforacji jej ścian i zniszczenia naczyń krwionośnych, silnie rozwiniętej w wyniku ciąży.

W tym przypadku ciąża kończy się rodzajem pęknięcia jajowodu, któremu towarzyszy masywna utrata krwi w jamie brzusznej.

Mniej powszechną ciążą jajowodową jest ciąża jajnikowa, której przerwanie następuje wcześniej.

W tym przypadku następuje zewnętrzne pęknięcie miejsca owocowania, któremu towarzyszy masyw

krwawienie.

Jeszcze mniej powszechna jest ciąża pozamaciczna z lokalizacją w pierwotnym rogu macicy, w jajowodzie dodatkowym, w macicy i jajowodzie, obustronna ciąża jajowodów itp.

Opieka doraźna w ginekologii najczęściej wiąże się z przerwaną ciążą jajowodową, taką jak pęknięcie jajowodu lub poronienie jajowodów.

Choroby te charakteryzują się ostrym początkiem na tle ogólnego samopoczucia, opóźnieniem miesiączki o 1 dzień lub dłużej i nagłym pojawieniem się bólu w dolnych, głównie bocznych odcinkach brzucha.

Ból często promieniuje do odbytnicy, okolicy podłopatkowej (przeponka jest objawem wynikającym z podrażnienia zakończeń nerwowych przepony wypływającą krwią). Często dochodzi do utraty przytomności, nudności, czkawki, zatrzymania moczu (czasami może być gwałtowne).

Charakteryzuje się chęcią wypróżnienia, czasami luźnymi stolcami.

Temperatura ciała z reguły nie jest podwyższona, rzadko występuje stan podgorączkowy, tętno jest częste, słabe wypełnienie, ciśnienie krwi jest obniżone i stopniowo spada.

Obserwuje się umiarkowane wzdęcia, pacjent oszczędza przednią ścianę brzucha, opukiwanie i palpacja brzucha są ostro bolesne, szczególnie po stronie ciąży jajowodowej, objaw Szczekina-Blumberga jest pozytywny, wraz ze zmianą pozycji ciała ból nasila się i omdlenia mogą powrócić.

Ogólny stan pacjenta stopniowo i gwałtownie się pogarsza, rozwija się wstrząs krwotoczny, którego nasilenie zależy od szybkości i intensywności krwawienia, a także od stanu początkowego pacjenta.

Wszystkie te objawy pasują do obrazu ostrego brzucha.

Podczas badania pochwy, które należy wykonywać ostrożnie, bez nadmiernego wysiłku, aby nie powodować bólu i nie zwiększać krwawienia wewnętrznego, można stwierdzić ciemną, lekko krwawą wydzielinę z macicy, sinicę, a przy masywnym krwawieniu wewnętrznym, bladą śluzówkę błona pochwy i pochwowa część szyjki macicy, nieznacznie powiększona macica łatwo ulega przemieszczeniu („pływająca macica”), jednostronnie powiększone przydatki, wystające są także boczne i tylne części sklepienia pochwy, czego palpacja towarzyszy silny ból.

Jeżeli objawy są łagodne i lekarz ma wątpliwości co do prawidłowości postawionej diagnozy, wówczas w pełni uzasadnione jest wykonanie nakłucia diagnostycznego przestrzeni odbytniczo-macicznej przez tylną część sklepienia pochwy.

Jak wspomniano powyżej, wstępne badanie obecności gonadotropiny kosmówkowej w moczu lub krwi (gravimunttest), a także badanie ultrasonograficzne dostarczają cennych informacji w diagnostyce ciąży pozamacicznej.

Diagnostyka różnicowa ciąży pozamacicznej ze względu na rodzaj pęknięcia jajowodu lub aborcję jajowodu jest bardzo trudna.

Chociaż można zauważyć, że w przypadku pęknięcia jajowodu bardziej charakterystyczny jest ostry i nagły początek, podczas gdy w przypadku ciąży zakłóconej przez rodzaj aborcji jajowodów typowy jest powolny przebieg, z okresowym wznowieniem bólu.

Pomimo niejasności objawów we wczesnych stadiach aborcji jajowodów, stan ten zawsze niesie ze sobą duże ryzyko wystąpienia masywnego krwawienia wewnętrznego.

Zatem dane historyczne, obecność objawów, takich jak ból, krwawa wydzielina z pochwy na tle opóźnienia miesiączki oraz obiektywne dane badawcze pozwalają na szybkie zdiagnozowanie ciąży pozamacicznej.

Należy zauważyć, że rozpoznanie ciąży pozamacicznej na podstawie rodzaju pęknięcia jajowodu w większości przypadków nie jest trudne, ponieważ obraz ostrego brzucha przy normalnej lub podgorączkowej temperaturze ciała i narastającej niedokrwistości nie budzi wątpliwości.

Rozpoznanie ciąży pozamacicznej na podstawie rodzaju aborcji jajowodów jest czasami dość trudne ze względu na łagodne objawy.

Konieczne jest przeprowadzenie diagnostyki różnicowej z początkiem aborcji z lokalizacją macicy płodowego jaja, udarem jajnika, ostrym zapaleniem przydatków macicy, martwicą podskórnego węzła włóknistego macicy, skrętem trzonu guza jajnika, ostrym zapaleniem wyrostka robaczkowego .

W celu diagnostyki różnicowej aborcji jajowodów i macicy przedstawiamy tabelę cech wyróżniających te choroby zaproponowaną przez I.L. Braude'a i A.D. Alovsky'ego (1945).

Tabela 32 Diagnostyka różnicowa aborcji jajowodów i macicy

aborcja jajowodów	Aborcja macicy
1. Naruszenie ciąży jajowodów często zaczyna się wcześnie (między 4. a 6. tygodniem)	1 . Do samoistnego przerwania ciąży macicznej dochodzi najczęściej pomiędzy 8. a 12. tygodniem ciąży
2. Ból jest zlokalizowany głównie w jednym z obszarów pachwinowych i początkowo ma charakter ciągnący, a następnie skurczowy. Atak bólu jest bardziej gwałtowny (nagły początek, wstrząs, zapaść, omdlenia, zjawiska podrażnienia otrzewnej)	2. Ból ma charakter skurczowy, zlokalizowany głównie w dolnej i środkowej części brzucha lub w kości krzyżowej. Występuje powolny, stopniowy wzrost regularnego bólu, przypominający z natury skurcz
3. Krwawienie zewnętrzne jest nieznaczne, kolor wydzieliny jest brązowy, czasami schodzą filmy, wydzielina zwykle pojawia się po bólu	3. Krwawienie zewnętrzne jest bardziej obfite, krew często jest jaskrawoczerwona, często ze skrzepami, krwawienie występuje przed wystąpieniem bólu
4. Stopień anemii nie odpowiada ilości utraconej krwi	4. Stopień anemii odpowiada ilości krwi wypuszczonej na zewnątrz
5. Występuje wydzielina z doczesnego w całości lub w postaci małych fragmentów. Podczas oglądania tkaniny w wodzie nie widać kosmków	5. Występuje wydzielina tkanki z kosmkami, wyraźnie widoczna gołym okiem
6. Powiększona macica ma kształt gruszki, ale jej wymiary nie do końca odpowiadają opóźnieniu miesiączki. Zewnętrzny system operacyjny jest zamknięty	6. Powiększenie macicy odpowiada opóźnieniu miesiączki. Macica ma kształt kulisty, z aborcją szyjki macicy, szyjka macicy ma postać balonu, a ciało macicy znajduje się na niej w postaci małej czapki. Zewnętrzny system operacyjny jest otwarty

Do tego należy dodać, że za pomocą ultradźwięków płodowe jajo znajduje się w ciele macicy, jeśli mówimy o ciąży macicznej.

Diagnostyka różnicowa poronienia jajowodów i udaru jajnika nastręcza duże trudności ze względu na podobieństwo objawów.

Na korzyść udaru jajników nie ma opóźnienia w miesiączce i obiektywnych oznakach ciąży.

Ważnymi cechami diagnostycznymi są oznaczenie ludzkiej gonadotropiny kosmówkowej, a także dane laparoskopowe.

Jednocześnie, jeśli występuje obraz krwawienia wewnętrznego, nie zaleca się wykonywania tych badań, ponieważ w tym przypadku wskazana jest pilna operacja jamy brzusznej.

Wiele z tych samych objawów występuje w przypadku aborcji jajowodów i zaostrzenia procesu zapalnego w przydatkach macicy.

Wynika to głównie z faktu, że w przypadku ciąży pozamacicznej w historii istnieją oznaki przebytych chorób zapalnych przydatków macicy.

Typowymi objawami procesu zapalnego przydatków macicy i poronienia jajowodów są ból w podbrzuszu, zaburzenia miesiączkowania, krwawa wydzielina z pochwy na skutek upośledzenia czynności jajników podczas zapalenia i wydzielina z błony śluzowej macicy podczas poronienia jajowodów, powiększenie macicy w obu przypadkach dodatki.

Charakterystyczna jest także podgorączkowa temperatura ciała, pulsacja naczyń krwionośnych podczas badania pochwy.

Duże znaczenie w diagnostyce różnicowej aborcji jajowodów i zapalenia przydatków macicy ma starannie zebrany wywiad i obserwacja pacjentki w dynamice.

Różnica między tymi dwiema postaciami nozologicznymi polega na tym, że przy zapaleniu przydatków macicy z reguły nie dochodzi do opóźnienia miesiączki.

W przypadku ciąży pozamacicznej ciało macicy jest zwykle nieco powiększone, zmiękczone, przy zapaleniu przydatków macica rzadko jest powiększona, jej konsystencja jest gęsta.

W procesie zapalnym przydatki są powiększone, mają gęstszą teksturę i dość dobrze określoną konfigurację, ale niewielką ruchliwość.

W przypadku aborcji jajowodów przydatki mają miękką konsystencję, ciastowatą w dotyku, o niejasnych konturach.

Tylna część sklepienia pochwy przy zapaleniu przydatków zwykle nie jest wysunięta; jego występ jest charakterystyczny dla ciąży pozamacicznej.

Duże znaczenie dla ustalenia prawidłowego rozpoznania mają badanie gravimunt, laparoskopia, a także nakłucie przez tylną część sklepienia pochwy, które dostarcza cennych informacji w czasie ciąży pozamacicznej.

Ciążę pozamaciczną należy różnicować ze skrętem nasady guza jajnika.

Skręt nasady guza jajnika najczęściej pojawia się nagle, rzadziej - powoli, stopniowo.

Rozpoznanie ostrego brzucha ze skrętem nogi guza jajnika opiera się na danych z wywiadu (istnieje wskazanie na obecność guza jajnika), obecności ostrego bólu w podbrzuszu, promieniującego do nóg i dolnej części pleców (czasami ból ma charakter napadowy), nudności, wymioty, zatrzymanie stolca, utrudnione przepuszczanie gazów.

Na twarzy pojawia się wyraz przerażenia, zimny pot, przyspiesza puls, może wystąpić szok bólowy.

Temperatura ciała jest początkowo normalna, następnie podgorączkowa.

Brzuch jest zwykle wzdęty, czasami stwierdza się wybrzuszenie jego połowy, w miejscu umiejscowienia guza jajnika, badanie palpacyjne stwierdza sztywność przedniej ściany brzucha i jest objawem podrażnienia otrzewnej.

Podczas badania pochwy i odbytu stwierdza się guz w okolicy przydatków, który po przemieszczeniu powoduje ostry ból, trzon macicy i przydatki po przeciwnej stronie zwykle nie ulegają zmianie.

Należy zwrócić uwagę, że badanie pochwy metodą oburęczną jest często utrudnione ze względu na napięcie przedniej ściany jamy brzusznej spowodowane podrażnieniem otrzewnej.

Bardzo cenne informacje można uzyskać za pomocą laparoskopii, a także USG i badania gonadotropiny kosmówkowej.

W przypadku martwicy węzła włóknistego, w przeciwieństwie do ciąży pozamacicznej, obecności włókniaka macicy w historii, powiększenia macicy podczas badania pochwy, jej bolesności, obecności powierzchni guzowatej, zwłaszcza w lokalizacji podskórnej węzłów, brak wypukłości tylnej części sklepienia pochwy, powiększenie przydatków macicy, poziom gonadotropiny kosmówkowej we krwi i moczu.

W przypadku martwicy węzła włóknistego we krwi określa się leukocytozę i przesunięcie formuły leukocytów w lewo.

Informacyjne są USG i laparoskopia.

Bardzo często ciążę pozamaciczną należy różnicować z ostrym zapaleniem wyrostka robaczkowego.

Pojawienie się napadowego bólu w okolicy biodrowej prawej, wymiotów oraz objawów podrażnienia otrzewnej, które mogą wystąpić w ciąży prawostronnej jajowodów, wymagają wykluczenia ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego.

Podajemy tabelę charakterystycznych cech tych form nozologicznych według M.S. Malinowskiego i A.D. Ałowski (1953).

Obecnie w diagnostyce różnicowej wykorzystuje się laparoskopię, choć nie wszyscy klinicyści uważają tę metodę za bezpieczną.

Pomimo faktu, że za pomocą laparoskopii zawsze można odróżnić ciążę pozamaciczną od ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego, N.D. Selezneva (1976), E.K. Ailamazyan, I.T. Ryabtseva (1997) i inni uważają, że endoskopia powinna być wykonana jako ostatni etap badania.

Duże znaczenie dla ustalenia prawidłowej diagnozy ma oznaczenie gonadotropiny kosmówkowej, której nie ma w zapaleniu wyrostka robaczkowego, a także badanie ultrasonograficzne.

Jeśli chodzi o taktykę medyczną w ciąży pozamacicznej, jest ona jednoznaczna.

Po ustaleniu diagnozy należy przeprowadzić operację.

Charakter interwencji chirurgicznej zależy od: stopnia utraty krwi, ogólnego stanu pacjenta, lokalizacji płodu

Ciąża pozamaciczna

1. Istnieją oznaki ciąży

2. Plamienie krwi, ostry, skurczowy ból, któremu często towarzyszy omdlenie, nudności i wymioty są łagodne lub nie występują, temperatura ciała jest prawidłowa lub podgorączkowa, rzadko powyżej 38°C

3. Napięcie mięśni przedniej ściany brzucha jest łagodne, często całkowicie nieobecne, objaw przeponowy jest obecny lub nieobecny

4. Charakterystyczny nawyk pacjenta, ostra bladość twarzy, często omdlenia, sinica warg i paznokci

5. Nie ma leukocytozy. Obraz krwi normalny dla niedokrwistości wtórnej

6. Macica jest często powiększona, tylna część sklepienia pochwy jest obniżona, wysunięta, często stwierdza się w niej jądra lub przez boczną część sklepienia wyczuwa się nisko położony, nieaktywny, często bolesny guz.

7. Wskaźniki ESR, jak w przypadku ciąży macicznej

8. Po nakłuciu tylnej części sklepienia pochwy uzyskuje się płynną krew

9. Następuje wydzielina doczesnej

Zapalenie wyrostka robaczkowego

1. Nie ma oznak ciąży

2. Nie ma krwawych wyładowań. Ból nie jest tak ostry, nudności i wymioty są bardziej wyraźne, gorączka

3. Napięcie mięśni przedniej ściany brzucha jest zawsze wyraźne, zwłaszcza po prawej stronie. Objawy Szczekina-Blumberga i Rovsinga są pozytywne. Objawy Frenicusa są zwykle nieobecne

4. Pacjent częściej jest w stanie podniecenia (zarumieniona twarz)

5. Zwykle obserwuje się leukocytozę. Obraz czerwonej krwi nie ulega zmianie

6. Macica i przydatki są w normie. Skarbiec jest bezpłatny. Naciek położony jest „znacznie wyżej, powyżej więzadła pachwinowego, zwykle trudno do niego dotrzeć przez pochwę i nie ogranicza motoryki macicy”.

7. Zwiększone ESR

8. Podczas nakłuwania tylnej części sklepienia pochwy nie pojawia się krew

9. Doczesne nie odpada

jaja, obecność zmian patologicznych w ciężarnych i przeciwległych jajowodach, wiek pacjentki i jej chęć zajścia w ciążę w przyszłości.

W przypadku pęknięcia jajowodu i masywnej utraty krwi podczas aborcji jajowodów, w zapewnieniu pilnej opieki ogromne znaczenie ma czynnik czasu, a także dobra organizacja pracy, przejrzystość, szybka reakcja i prawidłowo przeprowadzone działania zarówno przez anestezjologa, jak i resuscytator i położnik-ginekolog.

Przede wszystkim należy wyprowadzić pacjenta z szoku i przy względnej stabilizacji stanu wykonać laparotomię.

W przypadku masywnej utraty krwi należy szybko wykonać operację, aby usunąć ciężarną jajowód.

Po zatamowaniu krwawienia poprzez założenie zacisków na maciczny koniec jajowodu i mesosalpinx tempo operacji może być wolniejsze, a lekarz prowadzący powinien przystąpić do reinfuzji poprzez pobranie krwi z jamy brzusznej.

Należy pamiętać, że reinfuzja krwi jest możliwa tylko w przypadku ostrego krwawienia, gdy krew nie ulega zmianie, od momentu krwawienia nie minęło więcej niż 12 godzin i nie występują oznaki infekcji.

Krew do reinfuzji pobiera się z jamy brzusznej, przesącza przez 8 warstw sterylnej gazy i umieszcza w pojemniku zawierającym 100-200 ml izotonicznego roztworu chlorku sodu.

Po wyprowadzeniu pacjenta ze stanu szoku można kontynuować operację.

Jednocześnie wycina się jajowód i zastępuje zaciski podwiązaniem.

Operację salpingektomii wykonuje się również w przypadku braku masywnego krwawienia wewnętrznego, gdy występują istotne zmiany w ciężarnej jajowodzie, a także w przypadku starej ciąży pozamacicznej z obecnością zmian destrukcyjnych w jajowodzie.

Jeśli jajnik jest uszkodzony, ten ostatni zostaje usunięty.

Operacje oszczędzające narządy wykonuje się pod warunkiem: zadowalającego stanu pacjentki z niewielką utratą krwi oraz stanu pacjentki, który nie uniemożliwia dziecku noszenia płodu i porodu w czasie kolejnej ciąży; chęć kobiety do utrzymania funkcji rozrodczych.

Operacje oszczędzające narządy wymagają wysoko wykwalifikowanych chirurgów i dobrej techniki chirurgicznej.

W niektórych placówkach, przy postępującej ciąży pozamacicznej i braku dużej utraty krwi, z powodzeniem stosuje się laparoskopię.

W tym przypadku stosuje się leki, które prowadzą do resorpcji płodowego jaja w jajowodzie, nie powodując uszkodzenia jego błony śluzowej.

Leki te obejmują metotreksat i steroidy antyprogesteronowe.

Rzadkie formy ciąży pozamacicznej obejmują śródmiąższowe jajowody, jajnik, róg pierwotny macicy i jamę brzuszną (pierwotną i wtórną).

Ciąża śródmiąższowa jest najczęściej przerywana po 12-14 tygodniach i zwykle nie jest rozpoznawana przed katastrofą, ponieważ jej przebieg jest bardzo podobny do prawidłowej ciąży macicznej.

Ciążę śródmiąższową przerywa rodzaj zewnętrznego pęknięcia jajowodu, któremu towarzyszy wyraźny zespół bólowy, który pojawia się nagle, utrata przytomności, ostra masywna utrata krwi.

Ostateczną diagnozę stawia się na stole operacyjnym.

Wstrząs krwotoczny z reguły towarzyszący tej patologii wymaga szybkiej interwencji, jasnych i odpowiednich działań ze strony ginekologa i anestezjologa-resuscytatora.

Interwencja chirurgiczna polega na wycięciu kąta ciężarnej macicy z jajowodem i ostrożnym zszyciu rany macicy.

Ciąża jajnikowa występuje bardzo rzadko i może być zlokalizowana na powierzchni jajnika i wewnątrz pęcherzyka.

Postępująca ciąża jajnikowa prawie nigdy nie jest diagnozowana, a jej przerwaniu towarzyszy krwawienie wewnętrzne o różnym nasileniu.

Za pomocą tradycyjnych metod badania można postawić diagnozę zaburzonej ciąży, a jej lokalizację ustala się za pomocą laparoskopii lub częściej podczas laparotomii (z późniejszym badaniem histologicznym makropreparatu).

Ciążę jajnikową można leczyć wyłącznie chirurgicznie.

Objętość interwencji chirurgicznej zależy od stopnia uszkodzenia jajnika (od resekcji do całkowitego usunięcia przydatków macicy).

W kazuistyce ciąża zachodzi w prymitywnym rogu macicy.

Postępująca ciąża w prymitywnym rogu macicy prawie nigdy nie jest diagnozowana.

To prawda, że ​​​​stan ten jest wspierany przez rozbieżność między wielkością macicy a wiekiem ciążowym, odchylenie macicy na bok i obecność guzowatej formacji ze zwężeniem między nią a ciałem macicy.

Informacyjne są dane z USG i laparoskopii.

Częściej upośledzoną ciążę rozpoznaje się w prymitywnym rogu macicy, a diagnozę zwykle stawia się podczas operacji przeprowadzanej z powodu wewnętrznego krwawienia i bólu.

Operacja polega na usunięciu prymitywnego rogu macicy wraz z jajowodem i zszyciu bocznej ściany macicy.

Ciąża brzuszna, która może być pierwotna lub wtórna, występuje niezwykle rzadko.

Ciąża pierwotnie postępująca jest praktycznie nierozpoznawana i przebiega klinicznie w zależności od rodzaju zaburzonej ciąży jajowodowej.

Wtórna ciąża brzuszna występuje głównie w związku z wszczepieniem płodowego jaja, które dostało się do jamy brzusznej po pęknięciu jajowodu lub poronieniu jajowodu.

Niezwykle rzadko ciąża brzuszna może być przewlekła, co stwarza duże zagrożenie dla życia pacjentki.

W tym przypadku częściej płód jest niezdolny do życia, z obecnością deformacji i wad rozwojowych, chociaż opisano przypadki, gdy podczas operacji usuwano donoszone dzieci.

Charakterystyczną cechą wtórnej ciąży pozamacicznej są bardzo bolesne ruchy płodu, nieprawidłowe ułożenie płodu, palpacja jego małych części bezpośrednio pod ścianą brzucha, przesunięcie szyjki macicy na bok.

Za pomocą ultradźwięków nie można śledzić ścian macicy wokół pęcherza płodowego.

Należy zauważyć, że wszystkie te objawy nie są wystarczająco pouczające i trudno jest postawić prawidłową diagnozę.

Leczenie ciąży brzusznej niezależnie od czasu trwania, polega na interwencji chirurgicznej, której objętość określa się dopiero podczas operacji.

Najczęściej jajo płodowe wszczepia się do otrzewnej w zachyle maciczno-odbytniczym.

W przypadku krótkotrwałej ciąży brzusznej usuwa się płodową komórkę jajową i zakłada kilka szwów na krwawiące naczynia w miejscu jej przyczepu.

Operacja jest trudna technicznie w przypadku długich okresów ciąży brzusznej, kiedy kosmki kosmówkowe są wrośnięte głęboko w otaczające tkanki.

Objętość interwencji chirurgicznej w takich sytuacjach jest bardzo duża (wycięcie miejsca łożyska po usunięciu płodowego jaja, wytępienie macicy, resekcja jelita, usunięcie sieci większej itp.).

Za pomyślną realizację. Takie operacje wymagają udziału nie tylko ginekologa, ale także chirurga.

Apopleksja (pęknięcie) jajnika

Towarzyszy temu naruszenie integralności tkanki i krwawienie do jamy brzusznej.

Występuje u 0,5–2,5% pacjentek ginekologicznych.

Ciąża, miesiączka, podniecenie seksualne zawsze powodują przekrwienie narządów miednicy i mogą powodować apopleksję jajników.

Niewielkie krwawienie do jajnika podczas pęknięcia pęcherzyka obserwuje się podczas owulacji i rzadko towarzyszą mu jakiekolwiek objawy kliniczne.

W przypadku niektórych zaburzeń układu neurowegetatywnego i hormonalnego zwiększa się wydzielanie hormonu luteinizującego przysadki mózgowej, co zwiększa fizjologiczny krwotok do jajnika i może prowadzić do jego udaru.

Rozwój tego ostatniego sprzyja przekrwieniu zastoinowemu, żylakom lub stwardnieniu naczyń, a także zmianom sklerotycznym w zrębie jajnika.

Zmiana w naczyniach i tkance jajnika jest wynikiem wcześniejszego procesu patologicznego, najczęściej zapalenia przydatków macicy, często towarzyszącego zapaleniu wyrostka robaczkowego.

Krwawienie z jajnika poprzedza powstanie krwiaka w jego tkankach, co powoduje silny ból w wyniku wzrostu ciśnienia wewnątrzjajnikowego.

Wtedy może nastąpić pęknięcie tkanki jajnika.

Nawet przy małej dziurze (nie większej niż 1 cm) rozwija się znaczne krwawienie. Krwawienie może rozpocząć się od dziury pozostałej po poprzedniej owulacji.

W badaniu mikroskopowym w jej tkance stwierdza się ogniska krwotoczne charakterystyczne dla udaru jajnika.

Najczęściej obserwuje się je w substancji korowej.

Apopleksję jajników poprzedza uraz, przeciążenie fizyczne, gwałtowny lub przerwany stosunek seksualny.

Jednak apopleksja może również wystąpić w stanie całkowitego odpoczynku, a nawet podczas snu.

Apopleksja jajników może wystąpić w różnych fazach cyklu miesiączkowego, jednak najczęściej zdarza się to podczas owulacji lub w fazie unaczynienia i kwitnienia ciałka żółtego.

Źródłem krwawienia jest ciałko żółte lub jego torbiel.

Nie wyklucza się możliwości pęknięcia ciałka żółtego w czasie ciąży.

Apopleksja jajników występuje z reguły u kobiet w wieku 20-35 lat.

Najczęściej dotknięty jest prawy jajnik.

Chorobie towarzyszą krwawienia i ból w jamie brzusznej.

W zależności od tego, który z objawów dominuje, wyróżnia się anemiczną, bolesną i mieszaną postać choroby.

Choroba zaczyna się ostro.

Nagle pojawia się bardzo silny ból w podbrzuszu, który z reguły jest zlokalizowany po stronie zmiany.

Ból często promieniuje do odbytnicy, uda lub dolnej części pleców.

Podczas badania stwierdza się napięcie przedniej ściany brzucha, co jest wyraźnym objawem podrażnienia otrzewnej.

Opukiwanie może ujawnić płyn w jamie brzusznej.

Jej obecność potwierdza także badanie ultrasonograficzne.

W przypadku ciężkiego krwawienia obserwuje się objaw przepony, rozwija się zapaść.

Atakowi często towarzyszą nudności i wymioty, a także omdlenia.

Temperatura ciała pozostaje w normie.

Podczas badania pochwy, w obecności małego krwiaka, wyczuwa się powiększony, ostro bolesny jajnik o kulistym kształcie i miękkiej konsystencji.

Przy silniejszym krwotoku wyczuwalna jest formacja przypominająca torbiel jajnika.

Macica zwykle nie jest powiększona.

Przy znacznym krwotoku w jamie brzusznej i podrażnieniu otrzewnej, badanie palpacyjne macicy i jej przydatków jest trudne.

Rozpoznanie ustala się na podstawie wywiadu i badania pacjenta.

Dużą pomoc w diagnostyce zapewniają takie metody, jak USG, laparoskopia, nakłucie przez tylną część sklepienia pochwy.

Anemiczna postać udaru jajnika jest często mylona z ciążą jajowodów, bólem - z zapaleniem wyrostka robaczkowego.

Ostateczną diagnozę stawia się zwykle na stole operacyjnym.

Apopleksja jajników rozwija się nagle, na tle całkowitego dobrego samopoczucia, częściej w środku cyklu miesiączkowego.

W przeciwieństwie do ciąży jajowodów, pacjentka nie ma opóźnienia w miesiączkowaniu i oznakach ciąży.

Krwawienie zewnętrzne jest zwykle nieobecne, reakcja na ludzką gonadotropinę kosmówkową jest ujemna.

W przeciwieństwie do zapalenia wyrostka robaczkowego temperatura ciała jest normalna lub podgorączkowa, nie obserwuje się wzrostu leukocytozy, objawy podrażnienia otrzewnej pojawiają się później niż w przypadku zapalenia wyrostka robaczkowego.

Apopleksja jajników często łączy się z ciążą jajowodów, ostrym zapaleniem wyrostka robaczkowego. Możliwy jest również obustronny udar jajnika.

Dlatego podczas operacji należy zbadać oba jajniki, jajowody i wyrostek robaczkowy.

Rokowania dotyczące terminowej operacji są korzystne.

Leczenie jest operacyjne.

Przy znacznym krwawieniu w niejasnych przypadkach wskazana jest operacja - operacja jamy brzusznej, resekcja lub szycie jajnika.

Jajnik należy usunąć tylko w przypadku masywnego krwotoku.

W przypadku pęknięcia ciałka żółtego jajnik zostaje zszyty bez resekcji, w przeciwnym razie ciąża zostanie przerwana.

Skręt guzów przydatków

Najczęstszym jest skręt nasady guza jajnika, chociaż może wystąpić skręt nasady dowolnego nowotworu żeńskich narządów płciowych (węzła włóknistego, jajowodu, a nawet niezmienionego jajnika).

Przyczyny skrętu wewnętrznych narządów płciowych kobiety nie zawsze są jasne.

W przypadku wystąpienia skrętu duże znaczenie ma nagłe zatrzymanie obrotowego tułowia pacjenta podczas pracy fizycznej, podczas tańców, przy ostrym skręcie w łóżku itp.).

Skręt guza może wystąpić w czasie ciąży i w okresie poporodowym.

Podczas skręcania trzonu guza dochodzi do zaburzenia krążenia krwi i odżywiania guza, co objawia się charakterystycznymi objawami.

Obraz kliniczny w dużej mierze zależy od prędkości skrętu i jego stopnia.

Skręcanie może występować w zakresie 180°, 360° i być wielokrotne.

Jeśli skręcenie następuje powoli, początkowo przepływ krwi przez cienkościenne naczynia żylne zostaje zakłócony, a krew kontynuuje przepływ przez tętnice, co powoduje zastój żylny w guzie.

Guz powiększa się, pojawiają się w nim krwotoki, staje się ciemnoczerwony, a następnie brązowy.

Wraz z postępem skrętu guza zaburza się również przepływ krwi tętniczej i obserwuje się martwicę guza, co prowadzi do zapalenia otrzewnej, jeśli nie zostanie zapewniona szybka pomoc.

Dla diagnozy ważny jest wywiad, wskazujący na obecność guza przydatków macicy, ból w podbrzuszu, promieniujący do nóg i dolnej części pleców.

Czasami ból ma charakter napadowy, pojawiają się nudności, wymioty, zatrzymanie gazów i stolca.

Pojawia się niepokój, zimny pot pojawia się podczas bólu, puls przyspiesza, temperatura ciała początkowo jest normalna, potem staje się podgorączkowa.

W badaniu brzuch jest obrzęknięty, często stwierdza się uwypuklenie po stronie chorej, w badaniu palpacyjnym stwierdza się sztywność przedniej ściany brzucha, objawy podrażnienia otrzewnej tj. jest zdjęcie ostrego brzucha.

Dwuręczne badanie pochwy lub odbytnicy w okolicy przydatków macicy wyczuwalne jest guzopodobne tworzenie się o kulistym kształcie, napiętej, elastycznej konsystencji, ostro bolesne.

Przydatki po przeciwnej stronie i macica nie ulegają zmianie.

W większości przypadków oburęczne badanie pochwy jest utrudnione ze względu na napięcie i tkliwość przedniej ściany jamy brzusznej spowodowane podrażnieniem otrzewnej.

Dużą pomoc w diagnostyce skrętu guza przydatków macicy zapewniają badania ultrasonograficzne i dynamiczne badania krwi (wzrost leukocytozy i przesunięcie formuły leukocytów w lewo).

Diagnostykę różnicową skrętu nasady guza macicy należy przeprowadzić w przypadku zaburzonej ciąży pozamacicznej, ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego, niedrożności jelit, ostrego zapalenia macicy, wodobrzusza, ostrego wielowodzia i przepełnionego pęcherza.

We wszystkich przypadkach w celu diagnostyki różnicowej konieczne jest dokładne zebranie wywiadu.

Kiedy szypułka guza przydatków jest skręcona, nie ma oznak ciąży, w przeciwieństwie do ciąży pozamacicznej; nie ma również ciemnych plam z pochwy, negatywna reakcja na ludzką gonadotropinę kosmówkową, dane ultrasonograficzne wskazują na obecność guza w okolicy miednicy.

Informacyjne jest również nakłucie tylnej części sklepienia pochwy.

W diagnostyce różnicowej ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego szczególne znaczenie ma tu lokalizacja wyrostka w miednicy z obecnością charakterystycznego zespołu objawów.

Choroba zaczyna się w taki sam sposób, jak zwykłe zapalenie wyrostka robaczkowego, ale ból w prawym regionie biodrowym może nie występować.

Ból zlokalizowany jest nad kością łonową i na lewo od niej.

Charakterystyczne są zjawiska dysuryczne i zatrzymanie moczu.

W prawidłowej diagnozie pomaga badanie pochwy, w którym stwierdza się guz przydatków macicy, a także badanie ultrasonograficzne.

Dokonując diagnostyki różnicowej pomiędzy skrętem nasady guza macicy a ostrą niedrożnością jelit, należy pamiętać, że oba te stany zaczynają się nagle i ostro.

Ból jest bardzo silny, pacjent jęczy, może wystąpić stan szoku, tętno jest częste, pojawia się słabe wypełnienie bladość skóry.

W ostrej niedrożności jelit obserwuje się miejscowe wzdęcia, nierówne wzdęcia i ich symetrię.

W wyniku skurczu mięśni jelita można wyczuć jego zagęszczony obszar ze względu na niemożność przemieszczenia treści jelitowej.

Jednocześnie gazy nie odchodzą, nie ma stolca, pojawiają się nudności i wymioty.

Objawy te, a także dane z badania pochwy i USG, które wykluczają nowotwór narządów płciowych, pomagają w postawieniu prawidłowej diagnozy.

Trudności nastręcza diagnostyka różnicowa pomiędzy skrętem okrężnicy a skrętem nasady guza przydatków macicy.

Najczęstszy skręt esicy, który pojawia się nagle, chociaż czasami jest poprzedzony kolką i rozluźnieniem stolca.

Głównym objawem skrętu esicy jest znaczne wzdęcie, początkowo miejscowe, odpowiadające konturom skręconej i rozdętej okrężnicy.

Ból przypomina skurcze.

Nie ma stolca, gazy nie ustępują, wymioty nie zdarzają się częściej.

Esicy może czasami samoistnie się rozkręcić i następuje powrót do zdrowia.

Skręt nasady guza przydatków należy odróżnić od ostrego zapalenia wewnętrznych narządów płciowych.

Tutaj ogromne znaczenie ma wywiad wskazujący na obecność zapalenia narządów płciowych.

Ponadto podczas badania pochwy guz zapalny jest zlokalizowany w pobliżu kącika macicy, tworząc z nim wspólny konglomerat o gęstej konsystencji, macica często ma ograniczoną ruchliwość lub jest całkowicie nieruchoma, bolesna.

Skręcona noga guza jajnika ma bardziej regularny kształt, wyraźne kontury i ciasną elastyczną konsystencję.

W ostrym brzuchu, na tle ostrego zapalenia przydatków macicy, wysokiej temperatury ciała, wysokiej leukocytozy, obserwuje się przesunięcie formuły leukocytów w lewo, podczas gdy w początkowej fazie skrętu nogi guza jajnika zwykle nie zdarzać się.

USG dostarcza dokładniejszych informacji.

W diagnostyce różnicowej pomiędzy skrętem nasady guza jajnika a kolką nerkową należy wziąć pod uwagę obecność kamicy nerkowej i odmiedniczkowego zapalenia nerek.

W przypadku kolki nerkowej charakterystyczny jest następujący zespół objawów: ostry ból, który najpierw pojawia się w okolicy lędźwiowej, a następnie rozprzestrzenia się do przodu wzdłuż moczowodów, promieniuje do zewnętrznych narządów płciowych, czasami towarzyszy mu potrzeba oddania moczu.

Objaw Pasternackiego jest pozytywny, podczas badania pierwszej porcji moczu można wykryć świeże erytrocyty, a następnie wypłukane (z kamicą moczową) i leukocyty (z odmiedniczkowym zapaleniem nerek).

Dane USG potwierdzają diagnozę.

Skręcenie nogi w przypadku dużego guza jajnika czasami należy odróżnić od wodobrzusza lub wielowodzia występującego w czasie ciąży.

Wodobrzusze charakteryzują się przytępieniem dźwięku uderzeń, który porusza się w zależności od pozycji ciała pacjenta.

W przypadku guzów brzuch ma bardziej okrągły kształt, w przypadku wodobrzusza jest spłaszczony.

W czasie ciąży pojawiają się oznaki charakteryzujące ciążę, słychać bicie serca płodu.

Skręt szypułki guza jajnika należy odróżnić od przepełnionego pęcherza.

Dlatego badanie pochwy należy wykonywać dopiero po opróżnieniu pęcherza cewnikiem.

Skręcenie nasady guza przydatków macicy stanowi wielkie zagrożenie dla życia pacjentki.

W przypadku podejrzenia takiego schorzenia należy pilnie hospitalizować pacjenta, a w przypadku potwierdzenia diagnozy niezwłocznie poddać go operacji.

Operacja polega na wycięciu brzucha i usunięciu skręconego guza.

Kiedy przydatki macicy (jajowód lub jajowód wraz z jajnikiem) są skręcone, obserwuje się te same objawy, co w przypadku skrętu guza jajnika. Jest obraz ostrego brzucha, który wymusza pilną interwencję chirurgiczną.

Martwica węzła włóknistego.

Według literatury częstość występowania martwicy mięśniaków macicy wynosi do 7% (E.M. Vikhlyaeva, L.N. Vasilevskaya, 1981; I.S. Sidorova, 1985 itd.).

Martwica występuje w wyniku upośledzenia dopływu krwi do guza z powodu skręcenia, załamania, ucisku węzłów włóknistych.

U kobiet w czasie ciąży martwica węzła włóknistego występuje z powodu naruszenia procesów hemodynamicznych.

W tym przypadku następuje zmniejszenie przepływu krwi w macicy, szczególnie w węzłach śródmiąższowych, zwiększenie napięcia naczyniowego, głównie w małych naczyniach, występują trudności w odpływie żylnym oraz szybkość napełniania krwią łożyska tętniczego i żylnego naczyń guza macicy zmniejsza się.

W węzłach włóknistych obserwuje się procesy dystroficzne: obrzęk, ogniska martwicy, zwyrodnienie szkliste, zwyrodnienie, krwotok.

Powstają zarówno w wyniku skręcenia węzła, jak i z powodu zastoju żylnego, tworzenia się wielu skrzeplin w węzłach międzymięśniowych guza macicy.

Jest to ułatwione przez wzrost i powiększenie macicy w czasie ciąży.

Istnieją suche, mokre i czerwone rodzaje martwicy węzła włóknistego.

W przypadku suchej martwicy proces rozwija się powoli, stopniowo tworzy się pomarszczona tkanka martwicza z jamistymi jamami.

W przypadku mokrej martwicy dochodzi do martwicy tkanek z utworzeniem torbielowatych ubytków o różnych rozmiarach.

W przypadku czerwonej martwicy zwykle dochodzi do naruszenia krążenia krwi w torebce guza i na obwodzie, a tkanka martwicza staje się czerwona.

Początkowo martwica przebiega aseptycznie, następnie przyłącza się infekcja, która przenika drogą krwionośną lub limfogenną.

Przystąpienie infekcji jest obarczone rozwojem zapalenia otrzewnej.

Martwicy węzła włóknistego towarzyszy ostry ból brzucha, wysoka temperatura ciała, zwiększona leukocytoza.

Badanie pochwy ujawnia włókniaka macicy, z których jeden jest bardzo bolesny.

Dane ultrasonograficzne mogą wyjaśnić diagnozę w wątpliwych przypadkach.

Leczenie pacjentów z martwicą węzła włóknistego odbywa się wyłącznie w szpitalu.

Taktyka leczenia zależy od wieku pacjenta.

We wszystkich przypadkach wskazana jest interwencja chirurgiczna.

Kobietom po 40. roku życia, szczególnie tym, które rodziły, poddawany jest zabieg wycięcia macicy wraz z jajowodami, drenaż jamy brzusznej oraz antybiotykoterapia w okresie pooperacyjnym.

W rzadkich przypadkach, gdy stwierdza się podskórną martwicę włókniakową na cienkim podłożu, u kobiet zainteresowanych kolejną ciążą dopuszcza się zachowawczą miomektomię z drenażem jamy brzusznej i antybiotykoterapią po operacji.

Jeśli w czasie ciąży wystąpiła martwica węzła włóknistego, leczenie rozpoczyna się od metod zachowawczych (przeciwskurczowych, poprawiających właściwości reologiczne krwi, leków tokolitycznych w połączeniu z terapią przeciwbakteryjną i środkami odczulającymi (I.S. Sidorova, 1985).

Jeżeli w ciągu 2-3 dni nie ma efektu terapii, wskazane jest leczenie chirurgiczne.

Konserwatywną miomektomię wykonuje się tylko w przypadku obecności węzłów podskórnych.

Jeśli podczas operacji wykryte zostanie naruszenie dopływu krwi do śródściennych węzłów włóknistych, wskazane jest usunięcie ciężarnej macicy.

W okresie pooperacyjnym, po wyłuszczeniu węzłów włóknistych, wskazana jest intensywna terapia tokolityczna oraz leczenie mające na celu zapobieganie powikłaniom infekcyjnym.

Perforacja macicy

Najczęściej występuje podczas sztucznej aborcji, ale może również wystąpić podczas usuwania resztek komórki jajowej w przypadku poronienia samoistnego lub kryminalnego, podczas diagnostycznego łyżeczkowania błony śluzowej jamy macicy, histeroskopii oraz przy wprowadzaniu domacicznych środków antykoncepcyjnych .

Perforacja macicy może wystąpić na każdym etapie operacji: podczas sondowania, podczas rozszerzania kanału szyjki macicy, podczas opróżniania jamy macicy.

Perforacja może być nieskomplikowana, bez uszkodzenia sąsiadujących narządów i powikłana, z uszkodzeniem jelit, pęcherza moczowego, sieci, przydatków macicy itp.

Najrzadsze i najłatwiejsze jest uszkodzenie ścian macicy podczas sondowania, ponieważ nie towarzyszy mu wewnętrzne krwawienie i uszkodzenie sąsiednich narządów.

Częściej macica ulega uszkodzeniu podczas rozszerzania się szyjki macicy, a perforacja jest zwykle zlokalizowana w nadpochwowej części szyjki macicy, cieśni i dolnym odcinku macicy. Przy tej lokalizacji perforacji częściej obserwuje się krwawienie wewnętrzne lub krwiak między płatami więzadła szerokiego macicy.

Perforację za pomocą rozszerzaczy Hegara ułatwia ostre przechylenie trzonu macicy do przodu lub do tyłu.

Do najczęstszych i niebezpiecznych rodzajów perforacji macicy dochodzi podczas nieprawidłowego manipulowania łyżeczką i tuleją aborcyjną.

W takich przypadkach perforacja znajduje się w górnych odcinkach macicy, a rana może mieć różną wielkość, szczególnie jeśli powikłanie nie zostanie rozpoznane w odpowiednim czasie, a lekarz będzie kontynuował dalsze manipulacje.

Perforację macicy można podejrzewać, jeśli instrument nagle wejdzie na dużą głębokość w jamie brzusznej, nie napotykając oporu ze strony ścian macicy.

W takim przypadku należy przerwać manipulację i bez wyjmowania instrumentu z macicy spróbować wyczuć jego koniec przez ścianę brzucha.

Zdarzają się przypadki nierozpoznanej perforacji macicy podczas operacji.

Jednocześnie w rozpoznaniu pomaga dynamiczna obserwacja pacjenta po operacji łyżeczkowania błony śluzowej jamy macicy.

Objawy krwawienia wewnętrznego lub objawy otrzewnej są podstawą odpowiedniego badania i postawienia prawidłowego rozpoznania.

Po ustaleniu rozpoznania perforacji macicy we wszystkich przypadkach wskazane jest wycięcie brzucha, którego objętość zależy od wielkości perforacji.

Jeśli rozmiar perforacji jest niewielki, wówczas zeskrobuje się przez nią błonę śluzową jamy macicy, następnie wycina się krawędzie rany perforacyjnej i jej brzegi zszywa warstwowo.

W przypadku dużych lub wielokrotnych uszkodzeń ściany macicy, szczególnie w przypadku powstawania krwiaków w tkance okołomacicznej, wykonuje się nadpochwową amputację macicy lub nawet jej wytępienie.

Jeśli jednocześnie z perforacją macicy wykryje się uszkodzenie sąsiednich narządów (pęcherza, jelit), należy skorzystać z pomocy odpowiednich specjalistów, znających technikę operacji uszkodzonych narządów.

Rozpoznanie perforacji macicy po wprowadzeniu środka antykoncepcyjnego jest trudne do ustalenia.

Podejrzenie perforacji to ostry ból, który pojawił się podczas zakładania wkładki domacicznej lub silny, kurczowy ból w podbrzuszu, który nie ustępuje po założeniu wkładki domacicznej przez kilka dni.

Wtórną lub opóźnioną perforację macicy można podejrzewać, jeśli po założeniu wkładki domacicznej po dłuższym czasie występuje ciągły, nieostry ból w podbrzuszu, w pochwie nie ma nici.

Charakterystyczne objawy krwawienia wewnętrznego pojawiają się rzadko, można zaobserwować objawy podrażnienia otrzewnej, ale pojawiają się późno, przy badaniu pochwy nie ma jednoznacznego obrazu charakteryzującego perforację.

W takich przypadkach ultrasonografia, histero- i laparoskopia dostarczają bezcennych informacji.

Po rozpoznaniu perforacji macicy i wprowadzeniu wkładki poza jej granice wskazana jest interwencja chirurgiczna.

Podczas operacji usuwa się wkładkę, macicę dokładnie bada się, a jeśli nie ma wyraźnych zmian zapalnych w mięśniówce macicy, narząd zostaje zachowany.

W przypadku wykrycia zmian martwiczych i zapalnych w mięśniówce macicy, obecność odleżyn rodzi pytanie o usunięcie macicy.

badanie macicy. W przypadkach, gdy konieczne jest określenie długości jamy macicy, drożności i długości kanału szyjki macicy lub uzyskanie orientacyjnych danych na temat konfiguracji jamy macicy w obecności nowotworów (w szczególności włókniaków podśluzówkowych), wykonuje się je uciekaj się do sondowania macicy.

Do sondowania macicy należy przygotować następujące instrumenty: lusterka w kształcie łyżeczek, podnośnik, dwie pary kleszczyków kulistych, długą pincetę anatomiczną oraz sondę maciczną.

Wszystkie instrumenty należy przed użyciem dokładnie wysterylizować poprzez wygotowanie, ręce osoby badającej i jego asystentów należy przygotować w taki sam sposób, jak do interwencji chirurgicznej. Pacjentkę umieszcza się na fotelu ginekologicznym; po opróżnieniu pęcherza przygotowuje się go w taki sam sposób, jak do operacji łyżeczkowania.

Całą operację sondowania macicy należy przeprowadzić w warunkach starannej aseptyki. Należy pamiętać, że wszelkie błędy w przestrzeganiu zasad aseptyki i technik sondowania mogą prowadzić do bardzo poważnych powikłań (perforacja macicy, krwawienie, infekcja). Sondowanie jest przeciwwskazane w obecności procesów zapalnych w kanale szyjki macicy i macicy, a także w przypadku podejrzeń.

Wszystko to sprawia, że ​​uznajemy tę metodę badań za bardzo odpowiedzialną, dopuszczalną do wykonania wyłącznie przez lekarza i w warunkach odpowiedniego, aseptycznego środowiska.

Nakłucie diagnostyczne tylny sklepienie pochwy służy do określenia charakteru płynu zgromadzonego w miednicy (ropa, wysięk) podczas procesów zapalnych w otrzewnej. Ze względu na ryzyko zakażenia i możliwość rozsiewu nowotworu nie należy stosować tej metody do określenia charakteru zawartości guzów (torbieli) zlokalizowanych w przestrzeni Douglasa.

Przygotowanie narzędzi, personelu i pacjenta podczas tej operacji odbywa się zgodnie ze wszystkimi zasadami aseptyki, antyseptyki, jak w przypadku każdej innej operacji pochwy. Do tej operacji należy przygotować następujące instrumenty: lusterka dopochwowe (łyżeczkowe i płaskie), dwa podnośniki, dwie pary kleszczyków kulkowych, dwie długie pęsety, strzykawkę o pojemności 10 lub 20 ml, długą gruba igłę do niego (12-15 cm).

Technika nakłucia diagnostycznego (nakłucia diagnostycznego) jest następująca.

Za pomocą igły przymocowanej do strzykawki ścianę tylnego sklepienia przekłuwa się ściśle wzdłuż linii środkowej, cofając się 1 cm od szyjki macicy. Pociągając tłok, zawartość przestrzeni Douglasa zostaje wciągnięta do strzykawki, a igła zostaje usunięta. Otwór pozostawiony w ścianie sklepienia po usunięciu igły smaruje się jodem. Powstały płyn (krew, ropa, wysięk) jest wysyłany do laboratorium w celu zbadania.

Łyżeczkowanie diagnostyczne z późniejszym badaniem histologicznym uzyskanego zeskrobiny – metoda ta jest niezwykle cenna w rozpoznawaniu nowotworów złośliwych trzonu macicy.

W niektórych przypadkach zamiast łyżeczkowania diagnostycznego ograniczają się one do tzw. biopsji próżniowej, którą przeprowadza się za pomocą specjalnej kaniuli wprowadzonej do jamy macicy, połączonej gumowym wężem z pompą próżniową. Uzyskaną w ten sposób „odssanie” z jamy macicy zbiera się do słoiczka ze szlifowanym korkiem, napełnia 10% roztworem formaliny i przesyła do laboratorium w celu badania histologicznego.

Biopsję - wycinanie fragmentów guza - wykonuje się w celu diagnostyki nowotworów stwierdzanych podczas badania zewnętrznych narządów płciowych, pochwy i szyjki macicy.

Cystoskopia- tę metodę badawczą w praktyce ginekologicznej stosuje się dość często zarówno w celu ustalenia charakteru zmian w błonie śluzowej pęcherza w chorobach tego ostatniego, jak i w chorobach sąsiadujących narządów, na przykład w celu rozwiązania problemu rozprzestrzeniania się nowotworów złośliwych guzy narządów płciowych do pęcherza moczowego, jeśli podejrzewa się perforację ropni miednicy do pęcherza itp. Do wykonania cystoskopii oprócz cystoskopu konieczne jest przygotowanie cewnika, 3% roztworu kwasu borowego do napełnić pęcherz (500 ml), czysty alkohol do przetarcia cystoskopu (instrumentów optycznych nie wolno gotować!).

Wreszcie, w niektórych przypadkach, aby rozwiązać kwestię przyczyn, badanie drożności rur poprzez ich przedmuchanie(dla którego jest specjalne urządzenie) lub metodą salpingografii.

Ostatnią metodą badawczą jest uzyskanie zdjęć rentgenowskich jajowodów po wprowadzeniu do jamy macicy środków kontrastowych (jodolipol, bromek sodu), które wnikają do jajowodów i dają na radiogramie cienie, które można wykorzystać do oceny drożności jajowodów. lub jego brak.

Stosunkowo nową metodą diagnostyczną w ginekologii jest pelweoskopia- badanie wizualne wewnętrznych narządów płciowych kobiet za pomocą specjalnego urządzenia optyczno-świetlnego - wprowadzanego do jamy brzusznej przez przednią ścianę brzucha (laparoskopia) lub przez tylny sklepienie pochwy (kuldoskopia). Pelweoskopia jest wskazana w przypadkach, gdy trudno jest postawić diagnozę różnicową między torbielą jajnika a guzkiem mięśniakowym macicy, aby zidentyfikować inne choroby przydatków macicy, które są trudne do badania obiema rękami. Na podstawie wyników endoskopii można ocenić częstość występowania procesu złośliwego w otrzewnej i tym samym rozwiązać kwestię operacyjności. Endoskopia może być bardzo pomocna, gdy trudno jest zdiagnozować ciążę pozamaciczną. Tego typu diagnozę można przeprowadzić wyłącznie w szpitalu, ponieważ możliwe są powikłania wymagające natychmiastowej interwencji (nakłucie narządów pustych, krwawienie w jamie brzusznej itp.).

Zbieranie danych paszportowych.

Uskarżanie się:

Szczegółowa lokalizacja i charakter:

1. krwawienie
2. naruszenie funkcji sąsiednich narządów
3. seksualna dysfunkcja
4. swędzenie itp.

Ogólna historia życia

- choroby przebyte: ostre i przewlekłe choroby zakaźne, patologie pozagenitalne i choroby ginekologiczne, interwencje chirurgiczne;

- dziedziczność;

- historia alergii i transfuzji krwi;

- poród i epid. wywiad;

- warunki pracy i życia;

zdrowie męża.

Anamneza życia wyjątkowa

funkcja menstruacyjna- w jakim wieku zaczęła się miesiączka, kiedy się pojawiła, cykl (po ilu i ilu dniach), charakter (obfity, umiarkowany, skąpy), bolesność, data ostatniej miesiączki

funkcje seksualne- w jakim wieku rozpoczęła się aktywność seksualna, jaki rodzaj małżeństwa, ból podczas stosunku (dyspareunia), stosowane metody antykoncepcji.

funkcja rozrodcza— w porządku chronologicznym liczba wszystkich ciąż, ich przebieg, przebieg, powikłania przy porodzie i w okresie poporodowym.

funkcja wydzielnicza- leucorrhoea, charakter, objętość, kolor, zapach, z czym się kojarzy, leczenie.

Funkcja sąsiadujących narządów- naruszenia aktu oddawania moczu i defekacji.

Historia medyczna

- kiedy i jak zaczęła się choroba, dynamika choroby, leczenie, efekt.

Badanie obiektywne:

— kontrola;

- stan ogólny, temperatura;

- cechy budowy ciała, wskaźniki wzrostu masy ciała, cechy rozmieszczenia tkanki tłuszczowej podskórnej, stan skóry,

stopień owłosienia według skali FERRIMANA i GOLLWEYA, kształt, stopień rozwoju i budowa gruczołów sutkowych;

Do oceny rozwoju fizycznego stosuje się morfogramy, które budowane są na podstawie danych antropometrycznych. Wykorzystuje się parametry wzrostu w pozycji stojącej, obwód klatki piersiowej powyżej i poniżej gruczołów sutkowych, wymiar poprzeczny miednicy (d. trochanterica) oraz sumę jej 4 głównych wymiarów (c. externa, d. spinarum, d. cristarum, d. trochanterica). do siatki morfogramu. U zdrowych dziewcząt morfogram jest reprezentowany przez linię prostą. Jeśli morfogram odbiega od normalnego, można pośrednio ocenić naruszenia rozwoju somatyczno-seksualnego.

Badanie i badanie palpacyjne piersi przeprowadza się u wszystkich kobiet (w 7-10 dniu cyklu miesiączkowego). Badanie wykonuje się na stojąco, następnie z uniesionymi ramionami (ocena wciągnięcia skóry i asymetrii sutków), następnie przesunięciem rąk do bioder (w celu rozluźnienia mięśni piersiowych), ściśnięciem dłoniami bioder (w celu skurczu mięśnia piersiowego większego mięśnie i ocenić połączenie masy zajmującej przestrzeń z mięśniami).

Oceniać:

- stopień tworzenia gruczołów;

- wymiary;

- asymetria gruczołów sutkowych lub widoczne formacje;

- zmiana koloru skóry;

- stan sutków: wciągnięcie lub owrzodzenie, wydzielina z sutków;

- cofnięcie (umbilizacja) skóry;

- guzowatość (ziarnistość) gruczołów sutkowych;

- objaw „skórki cytryny”;

— poszerzona sieć żylna;

- obecność brodawczaków.

Palpacja gruczołów sutkowych.

Palpację przeprowadza się powierzchownie i głęboko, stojąc i leżąc na plecach.

- Palpacja jedną ręką dłoniową powierzchnią palców, przechodząc przez gruczoł sutkowy pomiędzy palcami a ścianą klatki piersiowej.

- Palpacja oburęczna - obiema rękami jedna podtrzymuje gruczoł od dołu, druga dotyka. Palpacja w pozycji „leżącej”: gruczoł sutkowy „rozprzestrzenia się” na powierzchni ściany klatki piersiowej, a do badania palpacyjnego stają się formacje śródwymieniowe.

- Palpacja otoczki i sutka z określeniem wydzieliny: surowiczej, ropnej, krwawej.

- Palpacja węzłów chłonnych pachowych: jedna ręka unieruchamia dłoń pacjenta po stronie palpacyjnej, druga penetruje okolicę pachową.

Kiedy opisano nowotwór gruczołu sutkowego:

- rozmiar;

- lokalizacja (z uwzględnieniem czterech ćwiartek MF);

- konsystencja;

- bolesność;

- kształt (gładki, nierówny, ostrość konturów);

- ruchliwość węzłów;

- połączenie z otaczającymi tkankami;

- stan skóry nad formacją.

- obiektywne dane dotyczące narządów i układów (układ oddechowy, sercowo-naczyniowy, trawienny, moczowy, neuroendokrynny).

Specjalne badanie ginekologiczne

Przeprowadza się go po opróżnieniu pęcherza i jelit na fotelu ginekologicznym. Badanie pacjentek ginekologicznych obejmuje:

1) badanie zewnętrznych narządów płciowych i przedsionka pochwy:

- rodzaj porostu włosów, stan szczeliny narządów płciowych;

- budowa anatomiczna łechtaczki;

- stan i kolor powłoki warg sromowych większych i mniejszych, sromu i przedsionka pochwy, stan cewki moczowej, dróg przycewkowych, gruczołów Bartholina, charakter wydzieliny; badanie okolicy odbytu (obecność pęknięć, hemoroidów);

2) badanie za pomocą lusterek w celu oceny stanu błony śluzowej pochwy, koloru, kształtu, wielkości szyjki macicy i gardła zewnętrznego, obecności procesów patologicznych wad rozwojowych;

3) badanie pochwy

• Ręczne - Badanie pochwy jedną ręką wykonuje się za pomocą palca wskazującego i środkowego jednej ręki, które są wprowadzone do pochwy. Najpierw kciuk i palec wskazujący lewej ręki rozsuwają wargi sromowe większe, a następnie do pochwy wprowadza się palce prawej ręki (wskazujący i środkowy). Jednocześnie kciuk jest skierowany w stronę spojenia, a mały palec i palec serdeczny są dociskane do dłoni.
  Ocenić: stan wejścia, długość pochwy, głębokość sklepień pochwy, długość i stan części pochwowej szyjki macicy, gardła zewnętrznego;
• Badanie dwuręczne:
  W badaniu oburęcznym dwa palce jednej ręki wprowadza się do przedniego sklepienia pochwy, odpychając szyję, a dłonią drugiej ręki lekarz dotyka trzonu macicy przez ścianę brzucha.
  Ocenić: stan trzonu macicy i przydatków (położenie, rozmiar, konsystencja, ruchliwość, ból); stan przymacicza, mięśnie dna miednicy;

4) badanie doodbytnicze: stan mięśni dna miednicy, dolnej części odbytnicy, błony śluzowej jelit, obecność formacji wolumetrycznych;

5) badanie odbytniczo-brzuszne: u dziewcząt, dziewcząt nieżyjących seksualnie, w obecności guzopodobnych formacji w jamie miednicy i jamie brzusznej. U kobiet po menopauzie obowiązkowe jest badanie odbytniczo-pochwowe.

PAŃSTWOWA INSTYTUCJA EDUKACYJNA WYŻSZEGO SZKOLNICTWA ZAWODOWEGO

PAŃSTWOWA AKADEMIA MEDYCZNA OMSK

FEDERALNA AGENCJA ZDROWIA I ROZWOJU SPOŁECZNEGO

ROZWÓJ METODOLOGICZNY

Na lekcję praktyczną z uczniami na rowerze "Położnictwo i ginekologia"

TEMAT: « METODY BADAŃ W GINEKOLOGII. DEONTOLOGIA W MEDYCYNIE»

1. TEMAT LEKCJI: Metody badań w ginekologii. Deontologia w medycynie

2. FORMA ORGANIZACJI PROCESU EDUKACYJNEGO:

Praktyczna lekcja.

3. ZNACZENIE TEMATU:

Konieczne jest nauczenie studentów metod przeprowadzania wywiadu u pacjentek ginekologicznych, metodologii przeprowadzania badania ginekologicznego. Zapoznanie z nowoczesnymi metodami badań w ginekologii, takimi jak laparoskopia, histeroresektoskopia, rozszerzona kolposkopia i innymi metodami stosowanymi zarówno w warunkach ambulatoryjnych, jak i stacjonarnych.

4. CEL SZKOLENIA:

Zapoznanie studentów z metodami badań w ginekologii

5. MIEJSCE LOKALIZACJI:

Sala szkoleniowa, OR&PM, oddział ginekologiczny

6. WYPOSAŻENIE DO LEKCJI

1. slajdy, film

2. Upiór.

3. Karty ambulatoryjne pacjentek ginekologicznych

4. Stoły.

7. Zagadnienia podejmowane w dyscyplinach pokrewnych

Katedra Biologii Medycznej z Podstawami Genetyki

8. CZAS TRWANIA LEKCJI

Część organizacyjna – 10 minut.
Kontrola początkowego poziomu wiedzy - 25 minut.

Teoretyczne zrozumienie problemu - 100 minut.
Zadania na opanowanie tematu lekcji - 25 minut.
Wniosek - 20 minut.

Pytania do przygotowania:

1. Zbiór wywiadu

2. Badanie obiektywne:

a) przegląd ogólny

b) badanie narządów wewnętrznych

3. Specjalne badanie ginekologiczne:

a) patrzenie w lustra

b) egzamin dwuręczny

4. Metody badania pacjentek ginekologicznych w warunkach ambulatoryjnych

5.Nowoczesne metody badawcze w ginekologii

a) laparoskopia

b) histeroskopia diagnostyczna, histeroresektoskopia

c) echo - GSSG

d) rozszerzona kolposkopia

Wywiad i badanie pacjentek ginekologicznych

Schemat zbierania wywiadu pacjentek ginekologicznych:
główne skargi;
dodatkowe reklamacje;
przebyte choroby;
funkcje menstruacyjne i rozrodcze, antykoncepcja;
choroby ginekologiczne i operacje narządów płciowych;
Historia rodzinna;
styl życia, odżywianie, złe nawyki, warunki pracy i życia;
Historia obecnej choroby.

Podczas badania określ typ budowy ciała:
Kobieta;
męski (wysoki, szerokie ramiona, długi tułów, wąska miednica);
eunuchoid (wysoki, wąskie ramiona, wąska miednica, długie nogi, krótki tułów).
Znaczące odchylenia w typie ciała dają wyobrażenie o cechach dojrzewania. Tak więc, wraz z hiperandrogenizmem w okresie pokwitania, powstaje budowa ciała męskiego lub wirycznego, a przy niewystarczającej funkcji hormonalnej jajników sylwetka nabiera cech eunuchoidalnych.
Cechy fenotypowe: dysplazja i dysmorfia (mikro- i retrognacja, łukowate podniebienie, szeroki płaski grzbiet nosa, niskie małżowiny uszne, niski wzrost, krótka szyja z fałdami skórnymi, beczkowata klatka piersiowa itp.), charakterystyczne dla różnych postaci klinicznych zaburzeń rozwojowych gonad .
Wzrost włosów i stan skóry: nadmierne owłosienie, stan skóry (zwiększone wydzielanie sebum, trądzik, zapalenie mieszków włosowych, zwiększona porowatość), rozstępy, ich kolor, liczba i lokalizacja.
Stan gruczołów sutkowych Słowa kluczowe: wielkość, hipoplazja, przerost, symetria, zmiany skórne. U pacjenta w pozycji stojącej i leżącej wykonuje się sekwencyjne badanie palpacyjne ćwiartki zewnętrznej i wewnętrznej gruczołu. Należy zwrócić uwagę na brak lub obecność wydzieliny ze sutków, jej kolor, teksturę i charakter. Brązowa wydzielina z sutków lub domieszka krwi wskazują na możliwy proces złośliwy lub narośla brodawkowate w przewodach gruczołu sutkowego; płynna, przezroczysta lub zielonkawa wydzielina jest charakterystyczna dla zmian torbielowatych w gruczole. Pojawienie się mleka lub siary z naciskiem na otoczkę w połączeniu z brakiem miesiączki lub oligomenorrheą umożliwia ustalenie diagnozy mlekotoku-braku miesiączki - jednej z form podwzgórzowych zaburzeń rozrodu. W tej sytuacji konieczne jest również wykluczenie gruczolaka przysadki wydzielającego prolaktynę.

Węzły w gruczołach sutkowych, określone przez badanie palpacyjne, służą jako wskazanie do USG gruczołów sutkowych i mammografii.

Określanie długości i masy ciała niezbędny do obliczenia wskaźnika masy ciała (BMI) – stosunku masy ciała do kwadratu długości ciała:

BMI = masa ciała (kg) / długość ciała² (m)

Prawidłowe BMI kobiety w wieku rozrodczym wynosi 20–26. BMI powyżej 40 (odpowiada otyłości IV stopnia) wskazuje na duże prawdopodobieństwo wystąpienia zaburzeń metabolicznych.
W przypadku nadwagi należy dowiedzieć się, kiedy zaczęła się otyłość: od dzieciństwa, w okresie dojrzewania, po rozpoczęciu aktywności seksualnej, po aborcji lub porodzie.

Badanie brzucha przeprowadza się w pozycji pacjenta leżącego na plecach. Podczas badania palpacyjnego określa się rozmiary poszczególnych narządów, wyklucza się wodobrzusze, wzdęcia i formacje wolumetryczne. Badanie palpacyjne rozpoczyna się od określenia położenia, tekstury i kształtu krawędzi wątroby. Wielkość wątroby określa się za pomocą perkusji. Następnie, zgodnie z ruchem wskazówek zegara, badane są pozostałe narządy jamy brzusznej. Następnie następuje osłuchiwanie jamy brzusznej. Zwróć uwagę na perystaltykę jelit.
Poprzez badanie palpacyjne określa się stan ściany brzucha (napięcie, ochrona mięśni, rozstęp mięśni prostych brzucha), bolesne obszary, obecność nowotworów, nacieki w jamie brzusznej.
Badanie jamy brzusznej może dostarczyć bardzo cennych informacji. Jeśli zatem u pacjentki z guzem miednicy zostanie stwierdzony guz w okolicy nadbrzusza lub pępka, należy wykluczyć raka jajnika z przerzutami do sieci większej.

Badanie ginekologiczne przeprowadzany na fotelu ginekologicznym. Nogi pacjenta leżą na podporach, pośladki na krawędzi krzesła. W tej pozycji można zbadać srom i łatwo włożyć lusterko do pochwy.
Badanie zewnętrznych narządów płciowych: stan i wielkość warg sromowych małych i dużych; stan błon śluzowych (soczystość, kolor, stan śluzu szyjkowego); wielkość łechtaczki; rozwój włosów; stan krocza; obecność procesów patologicznych (zapalenie, nowotwory, owrzodzenia, brodawki, przetoki, blizny). Hipoplazja warg sromowych mniejszych i większych, bladość i suchość błony śluzowej pochwy wskazują na hipoestrogenizm. Soczystość i sinica błony śluzowej sromu, obfita przezroczysta wydzielina są oznakami hiperestrogenizmu. Hipoplazja warg sromowych mniejszych, wzrost głowy łechtaczki, zwiększenie odległości między podstawą łechtaczki a zewnętrznym otworem cewki moczowej (ponad 2 cm) w połączeniu z nadmiernym owłosieniem wskazują na wrodzony zespół nadnerczowo-płciowy. Zwracają także uwagę na rozwarcie szczeliny narządów płciowych; zapraszając kobietę do pchania, ustal, czy występuje wypadanie lub wypadanie ścian pochwy i macicy.
Badanie pochwy i szyjki macicy w lusterkach przeprowadzane przez kobiety aktywne seksualnie. Terminowe rozpoznanie raka szyjki macicy, nadżerek, polipów i innych chorób związanych ze stanami przedrakowymi jest możliwe tylko za pomocą lusterek. Szczególną uwagę zwraca się na sklepienia pochwy, ponieważ często znajdują się tam formacje wolumetryczne i brodawki narządów płciowych. Oglądając w lusterkach, pobiera się wymazy z flory, badanie cytologiczne, możliwa jest biopsja formacji wolumetrycznych szyjki macicy i pochwy.
Oburęczny badanie wykonujemy po zdjęciu lusterek. Do pochwy wprowadza się palec wskazujący i środkowy jednej dłoni w rękawiczce (zwykle prawej). Drugą rękę (zwykle lewą) umieszcza się na przedniej ścianie brzucha. Prawą ręką dotyka się ścian pochwy, jej sklepień i szyjki macicy, odnotowuje się wszelkie formacje objętościowe i zmiany anatomiczne. Następnie ostrożnie wkładając palce w tylny sklepienie pochwy, macicę przesuwa się do przodu i do góry, a drugą ręką dotyka się przez przednią ścianę brzucha. Odnotowuje się położenie, rozmiar, kształt, ruchliwość, konsystencję i ruchliwość macicy, zwraca się uwagę na formacje wolumetryczne.
Badanie odbytniczo-pochwowe koniecznie w okresie pomenopauzalnym, a także we wszystkich przypadkach, gdy konieczne jest wyjaśnienie stanu przydatków macicy. Niektórzy autorzy sugerują, aby wykonywać je u wszystkich kobiet po 40. roku życia, aby wykluczyć współistniejące choroby odbytnicy. Podczas badania przezodbytniczego określa się napięcie zwieraczy odbytu i stan mięśni dna miednicy, wyklucza się formacje wolumetryczne: hemoroidy wewnętrzne, guz.

Specjalne metody badania pacjentek ginekologicznych

Funkcjonalne testy diagnostyczne

Funkcjonalne testy diagnostyczne służące do określenia stanu funkcjonalnego układu rozrodczego nie straciły dotychczas na wartości.
Objaw „uczeń” pozwala ocenić produkcję estrogenów przez jajniki. W dwufazowym cyklu miesiączkowym zewnętrzne otwarcie kanału szyjki macicy od 5 dnia cyklu zaczyna się rozszerzać, osiągając maksimum do czasu owulacji. W drugiej fazie cyklu ujście zewnętrzne macicy zaczyna się stopniowo zamykać, a w jej świetle nie ma już śluzu.
Objaw rozciąganiaŚluz szyjkowy pozwala również ocenić produkcję estrogenów przez jajniki. Maksymalne rozciągnięcie nici śluzowej z kanału szyjki macicy następuje w momencie owulacji i osiąga 10-12 cm.
Indeks kariopiknotyczny (KPI)- stosunek komórek keratynizujących i pośrednich w badaniu mikroskopowym wymazu z tylnego sklepienia pochwy. Podczas owulacyjnego cyklu miesiączkowego CPI wynosi: w pierwszej fazie 25-30%, w czasie owulacji - 60-80%, w połowie drugiej fazy - 25-30%.
Podstawowa temperatura(temperatura w odbytnicy) zależy od fazy cyklu miesiączkowego. W cyklu owulacyjnym z pełną pierwszą i drugą fazą podstawowa temperatura wzrasta o 0,5 ° C bezpośrednio po owulacji i utrzymuje się na tym poziomie przez 12-14 dni. Wzrost temperatury wynika z wpływu progesteronu na ośrodek termoregulacji (ryc. 1.3). Jeśli druga faza cyklu jest niewystarczająca, faza hipertermiczna trwa krócej niż 8-10 dni, wzrasta stopniowo lub okresowo spada poniżej 37°C. Podczas braku owulacji krzywa temperatury pozostaje jednofazowa (ryc. 1.4).

Ryż. 1.3

Ryż. 1.4

Dokładną metodą oceny czynności jajników pozostaje badanie histologiczne zeskrobin endometrium. Endometrium wydzielnicze, usunięte podczas łyżeczkowania macicy na 2-3 dni przed wystąpieniem miesiączki, z dokładnością do 90% wskazuje, że doszło do owulacji.

Biopsja i cytologia tkanki

Biopsja- dożylne pobranie niewielkiej ilości tkanki do badania mikroskopowego w celu postawienia diagnozy. W ginekologii stosuje się biopsję wycinającą (wycięcie kawałka tkanki), celowaną (pod kontrolą wzroku kolposkopem lub histeroskopem) i biopsję nakłuciową.
Biopsję najczęściej wykonuje się w przypadku podejrzenia nowotworu złośliwego szyjki macicy, sromu, pochwy itp. Diagnostyka cytologiczna. Komórki uzyskane w wymazach z szyjki macicy, punktowe (formacje wolumetryczne miednicy małej, płyn z przestrzeni zamacicznej) lub aspirowane z jamy macicy poddaje się badaniu cytologicznemu. Proces patologiczny diagnozuje się na podstawie cech morfologicznych komórek, stosunku ilościowego poszczególnych grup komórkowych, rozmieszczenia elementów komórkowych w preparacie.
Badania cytologiczne są metodą przesiewową masowych badań profilaktycznych populacji kobiet, przede wszystkim w grupach wysokiego ryzyka.

Oznaczanie hormonów i ich metabolitów

W praktyce ginekologicznej w osoczu krwi oznacza się białko (lutropina - LH, folitropina - FSH, prolaktyna - Prl itp.) I hormony steroidowe (estradiol, progesteron, testosteron, kortyzol itp.). W moczu oznacza się metabolity androgenów (17-ketosteroidy – 17-KS) oraz pregnandiol, metabolit progesteronu, hormonu ciałka żółtego.
W ostatnich latach podczas badania kobiet z objawami hiperandrogenizmu i wykonywania badań hormonalnych zamiast oznaczać 17-CS w moczu, określa się zawartość dehydroepiandrosteronu (DEA) i jego siarczanu (DEA-C) oraz 17-hydroksyprogesteronu (17-OPN) - prekursory odpowiednio testosteronu i kortyzolu oraz samego testosteronu. Oznaczanie pregnandiolu ustąpiło również miejsca badaniu progesteronu we krwi.
Próby funkcjonalne. Pojedyncze oznaczenie hormonów i ich metabolitów we krwi i moczu nie jest zbyt pouczające; badania te są połączone z testami funkcjonalnymi, co pozwala wyjaśnić stan funkcjonalny różnych części układu rozrodczego i poznać rezerwowe możliwości podwzgórza , przysadka mózgowa, nadnercza, jajniki i endometrium.
Test z gestagenami określa stopień niedoboru estrogenów i progesteronu w chorobach, którym towarzyszy brak miesiączki. Wstrzykiwać domięśniowo 1 ml 1% (10 mg) roztworu olejku progesteronowego codziennie przez 6-8 dni lub 1 ml 2,5% (25 mg) roztworu olejku progesteronowego co drugi dzień (łącznie 3 zastrzyki) lub 2 ml 12,5% (250 mg) jednocześnie oleisty roztwór kapronianu 17-hydroksyprogesteronu (17-OPK). Pojawienie się reakcji przypominającej miesiączkę 2–4 dni po odstawieniu progesteronu lub 10–14 dni po podaniu 17-OPK wskazuje na umiarkowany niedobór estrogenu i znaczny niedobór progestagenu. Ujemny wynik testu może oznaczać głęboki niedobór estrogenów lub organiczne zmiany w endometrium (zrost wewnątrzmaciczny).
Test z estrogenami i gestagenami przeprowadza się w celu wykluczenia (potwierdzenia) choroby lub uszkodzenia endometrium (maciczna postać braku miesiączki) oraz określenia stopnia niedoboru estrogenów. Wstrzykiwano domięśniowo 1 ml 0,1% (10 tys. jednostek) roztworu olejku folikulinowego codziennie przez 7 dni. Zastrzyki można zastąpić doustnym etynyloestradiolem (mikrofoliną) w dawce 0,1 mg (2 tabletki) dziennie przez 7 dni. Następnie podaje się progesteron w dawkach wskazanych do badania z gestagenami. Po 2-4 lub 10-14 dniach od podania odpowiednio progesteronu lub 17-OPK powinna rozpocząć się reakcja przypominająca miesiączkę. Brak takiej reakcji wskazuje na głębokie zmiany organiczne w endometrium (uszkodzenia, choroby). Wynik pozytywny wskazuje na wyraźny niedobór endogennego estrogenu, a nie na patologię endometrium.
Test na deksametazon wykonywane w celu ustalenia przyczyny hiperandrogenizmu u kobiet z objawami wirylizacji, przede wszystkim w celu wykluczenia guza jajnika.
Badanie opiera się na zdolności deksametazonu (podobnie jak wszystkich glikokortykosteroidów) do hamowania uwalniania ACTH przez przedni płat przysadki mózgowej, w wyniku czego dochodzi do zahamowania powstawania i uwalniania androgenów przez nadnercza.
Mały test na deksametazon: deksametazon 0,5 mg co 6 godzin (2 mg/dzień) przez 3 dni, dawka całkowita 6 mg. Na 2 dni przed przyjęciem leku i następnego dnia po jego odstawieniu oznacza się zawartość testosteronu, 17-OPN i DEA w osoczu krwi. Jeśli nie jest to możliwe, oznacza się zawartość 17-KS w dobowym moczu. Przy spadku tych wskaźników w porównaniu do oryginału o ponad 50-75%, test uważa się za pozytywny, co wskazuje na nadnerczowe pochodzenie androgenów, spadek o mniej niż 30-25% oznacza jajnikowe pochodzenie androgenów.
W przypadku negatywnego wyniku wykonuje się duży test na deksametazon, przyjmując deksametazon w dawce 2 mg (4 tabletki po 0,05 mg) co 6 godzin przez 3 dni. (całkowita dawka 24 mg). Kontrolę badania przeprowadza się w taki sam sposób, jak w przypadku małej próbki deksametazonu. Wynik negatywny testu - brak obniżenia poziomu androgenów we krwi lub moczu wskazuje na wirylizujący guz nadnerczy.
Badania funkcjonalne w celu określenia stopnia uszkodzenia układu podwzgórzowo-przysadkowego. Próbki pobiera się przy normalnej lub niskiej zawartości gonadotropin we krwi.
Przetestuj z klomifenem przeprowadza się w chorobach z przewlekłym brakiem owulacji na tle skąpego miesiączkowania lub braku miesiączki. Test rozpoczyna się po reakcji przypominającej miesiączkę, spowodowanej przyjęciem estrogenów i progesteronu. Od 5 do 9 dnia od wystąpienia reakcji przypominającej miesiączkę klomifen jest przepisywany w dawce 100 mg na dzień (2 tabletki po 50 mg). Wynik testu kontroluje się albo przez oznaczenie gonadotropin i estradiolu w osoczu krwi przed rozpoczęciem badania i w 5-6 dniu po zakończeniu podawania leku, albo przez podstawową temperaturę i pojawienie się lub brak reakcja przypominająca miesiączkę 25-30 dni po zażyciu klomifenu.
Dodatni wynik testu (podwyższony poziom gonadotropin i estradiolu, dwufazowa temperatura podstawowa) wskazuje na zachowaną czynność funkcjonalną podwzgórza, przysadki mózgowej i jajników.
Wynik negatywny testu (brak wzrostu stężenia estradiolu, gonadotropin w osoczu krwi, jednofazowa temperatura podstawowa) wskazuje na naruszenie wrażliwości funkcjonalnej strefy przysadki podwzgórza na uwalnianie luliberyny i przysadki mózgowej na uwalnianie gonadotropin .
Przetestuj z lubiliberyną przeprowadzono na podstawie negatywnego testu z klomifenem. Dożylnie podaje się 100 mcg syntetycznego analogu luliberyny. Przed rozpoczęciem podawania leku oraz 15, 30, 60 i 120 minut po podaniu pobiera się krew z żyły łokciowej przez stały cewnik w celu określenia zawartości LH. Przy pozytywnym teście do 60. minuty zawartość LH wzrasta do wartości odpowiadających owulacji, co wskazuje na zachowaną funkcję przedniego płata przysadki mózgowej i upośledzoną funkcję struktur podwzgórza.

Instrumentalne metody badania pacjentek ginekologicznych

Metody endoskopowe

Kolposkopia- szczegółowe badanie części pochwowej szyjki macicy, ścian pochwy i sromu poprzez układ optyczny soczewek z powiększeniem 6-28 razy. Podczas kolposkopii określa się kształt, wielkość szyjki macicy i ujścia zewnętrznego, kolor, relief błony śluzowej, granicę nabłonka płaskiego pokrywającego szyjkę macicy oraz nabłonek cylindryczny kanału szyjki macicy.
Przy przedłużonej kolposkopii, przed badaniem, szyjkę macicy traktuje się 3% roztworem kwasu octowego, co powoduje krótkotrwały obrzęk nabłonka, obrzęk komórek warstwy styloidalnej, skurcz naczyń podnabłonkowych i zmniejszenie dopływ krwi. Po szczegółowym badaniu przeprowadza się próbę Schillera – szyję smaruje się 3% roztworem Lugola. Jod barwi komórki zdrowego nabłonka płaskiego szyjki macicy na ciemnobrązowy kolor; rozrzedzone (zanikowe) i patologicznie zmienione komórki z dysplazją nabłonka szyjki macicy nie plamią. W ten sposób identyfikuje się strefy patologicznie zmienionego nabłonka i wskazuje obszary do biopsji szyjki macicy.
Kolpomikroskopia- śródżyciowe badanie histologiczne części pochwowej szyjki macicy. Wytwarzany przez kontrastowy kolpomikroskop luminescencyjny lub kolpomikroskop Hamou (typ histeroskopu).

Histeroskopia- badanie za pomocą układów optycznych wewnętrznej powierzchni macicy. Histeroskopia ma charakter diagnostyczny i operacyjny. Histeroskopia diagnostyczna jest obecnie metodą z wyboru w diagnostyce wszystkich typów patologii wewnątrzmacicznych.
Wskazania do histeroskopii diagnostycznej:
nieregularne miesiączki w różnych okresach życia kobiety (młodzieńczy, rozrodczy, okołomenopauzalny);
krwawienie w okresie pomenopauzalnym;
podejrzenie mięśniaków podśluzówkowych macicy,
adenomioza,
rak endometrium,
anomalie w rozwoju macicy,
synechia wewnątrzmaciczna,
zachowane pozostałości płodowego jaja,
ciało obce w jamie macicy
perforacja ściany macicy;
wyjaśnienie lokalizacji wewnątrzmacicznego środka antykoncepcyjnego lub jego fragmentów;
bezpłodność;
poronienie;
badanie kontrolne jamy macicy po operacjach macicy, kreta torbielowatego, nabłoniaka kosmówkowego;
ocena skuteczności terapii hormonalnej i kontrola jej stosowania;
skomplikowany przebieg okresu poporodowego.
Przeciwwskazania do histeroskopii tak samo jak w przypadku każdej interwencji wewnątrzmacicznej: powszechne choroby zakaźne (grypa, zapalenie migdałków, zapalenie płuc, ostre zakrzepowe zapalenie żył, odmiedniczkowe zapalenie nerek itp.); ostre choroby zapalne narządów płciowych; III-IV stopień czystości pochwy; ciężki stan pacjenta z chorobami układu sercowo-naczyniowego i narządów miąższowych (wątroba, nerki); ciąża (pożądana); zwężenie szyjki macicy; zaawansowany rak szyjki macicy; obfite krwawienie z macicy.
Po wizualnym określeniu charakteru patologii wewnątrzmacicznej histeroskopia diagnostyczna może zostać wprowadzona na salę operacyjną natychmiast lub z opóźnieniem, jeśli konieczne jest wstępne przygotowanie.
Ze względu na złożoność operacje histeroskopowe dzielą się na proste i złożone.
Proste operacje: usuwanie małych polipów, oddzielanie cienkich zrostów, usuwanie wkładki swobodnie zlokalizowanej w jamie macicy, małych podśluzówkowych węzłów mięśniakowych na szypułce, cienkiej przegrody wewnątrzmacicznej, sterylizacja jajowodów, usuwanie rozrostowej błony śluzowej macicy, resztek tkanki łożyskowej i płodowego jaja .
Złożone operacje: usunięcie dużych włóknistych polipów ciemieniowych endometrium, wycięcie gęstych zrostów włóknistych i włóknisto-mięśniowych, wycięcie szerokiej przegrody wewnątrzmacicznej, miomektomia, resekcja (ablacja) endometrium, usunięcie ciał obcych osadzonych w ścianie macicy, falloskopia.
Możliwe komplikacje histeroskopia diagnostyczna i operacyjna:
znieczulający;
powikłania wywołane przez ośrodek rozszerzający jamę macicy (przeciążenie płynem łożyska naczyniowego, zaburzenia rytmu serca na skutek kwasicy metabolicznej, zatorowość gazowa);
zator powietrzny;
chirurgiczne (perforacja macicy, krwawienie).
Powikłania histeroskopii można zminimalizować, jeśli przestrzegane będą wszystkie zasady pracy ze sprzętem i aparaturą, techniki manipulacji i operacji.

Laparoskopia- Badanie narządów jamy brzusznej za pomocą endoskopu wprowadzonego przez przednią ścianę jamy brzusznej. Laparoskopię w ginekologii wykorzystuje się zarówno do celów diagnostycznych, jak i do interwencji chirurgicznej.
Wskazania do planowej laparoskopii:
niepłodność (jajowodowo-otrzewnowa);
zespół policystycznych jajników;
nowotwory i formacje nowotworowe jajników;
mięśniaki macicy;
endometrioza narządów płciowych;
wady rozwojowe wewnętrznych narządów płciowych;
ból w podbrzuszu o nieznanej etiologii;
wypadanie i wypadanie macicy i pochwy;
wysiłkowe nietrzymanie moczu;
sterylizacja.
Wskazania do laparoskopii w trybie nagłym:
ciąża pozamaciczna;
udar jajnika;
ostre choroby zapalne przydatków macicy;
podejrzenie skręcenia nogi lub pęknięcia guza lub guza jajnika, a także skręcenia mięśniaków podskórnych;
diagnostyka różnicowa ostrej patologii chirurgicznej i ginekologicznej.
Bezwzględne przeciwwskazania do laparoskopii:
wstrząs krwotoczny;
choroby układu sercowo-naczyniowego i oddechowego w fazie dekompensacji;
niemożliwa do skorygowania koagulopatia;
choroby, w których pozycja Trendelenburga jest niedopuszczalna (konsekwencje uszkodzenia mózgu, uszkodzenia naczyń mózgowych, przepuklina rozworu przełykowego itp.);
ostra i przewlekła niewydolność wątroby i nerek;
rak jajnika i jajowodu (z wyjątkiem monitorowania laparoskopowego podczas chemioterapii lub radioterapii).
Względne przeciwwskazania do laparoskopii:
alergia wieloważna;
rozsiane zapalenie otrzewnej;
wyraźny proces adhezyjny po operacji na narządach jamy brzusznej i miednicy małej;
późna ciąża (ponad 16-18 tygodni);
duże mięśniaki macicy (powyżej 16 tygodnia ciąży);
duże rozmiary prawdziwego guza jajnika (średnica większa niż 14 cm);
podejrzenie nowotworu złośliwego przydatków macicy.

Przeciwwskazania do planowych zabiegów laparoskopowych:
istniejące lub przeniesione mniej niż 4 tygodnie temu ostre choroby zakaźne i nieżytowe;
podostre zapalenie przydatków macicy;
III-IV stopień czystości pochwy;
niewystarczające badanie i leczenie małżeństwa do czasu proponowanego badania endoskopowego w kierunku niepłodności.
Mogą wystąpić powikłania laparoskopii:
1) znieczulający
2) związane z dokonaniem manipulacji:

Perforacja narządów jamy brzusznej igłą Veressa;

Rozedma sieci, tkanki podskórnej i zaotrzewnowej;

zator gazowy;

rozedma śródpiersia;

Rana głównych naczyń;

Uszkodzenie przewodu żołądkowo-jelitowego i układu moczowego z późniejszym rozwojem zapalenia otrzewnej.

Częstotliwość i struktura powikłań zależą od kwalifikacji chirurga i charakteru wykonywanych zabiegów.
Zapobieganie powikłaniom w ginekologii laparoskopowej: dokładne rozważenie bezwzględnych i względnych przeciwwskazań; doświadczenie chirurga-endoskopisty, odpowiadające złożoności interwencji chirurgicznej.

USG

Badanie ultrasonograficzne (USG) to nieinwazyjna, instrumentalna metoda badawcza stosowana w ginekologii do diagnostyki chorób i nowotworów macicy, przydatków oraz do wykrywania nieprawidłowości w rozwoju macicy. Najnowsze modele urządzeń ultradźwiękowych pozwalają monitorować wzrost pęcherzyka, owulację, rejestrować grubość endometrium oraz identyfikować jego przerost i polipy. Za pomocą ultradźwięków ustalono normalne rozmiary macicy i jajników u kobiet, dziewcząt i dziewcząt.
W ginekologii USG wykonuje się za pomocą czujników brzusznych i pochwowych. Zastosowanie czujników dopochwowych pozwala uzyskać bardziej informacyjne dane na temat stanu endometrium, mięśniówki macicy i struktury jajników.

Rentgenowskie metody badań

Histerosalpingografia służy do ustalenia drożności jajowodów, do identyfikacji zmian anatomicznych w jamie macicy, zrostów w macicy i okolicy miednicy. Stosuje się rozpuszczalne w wodzie środki kontrastowe (werotrast, urotrast, werografina itp.). Badanie należy wykonać w 5-7 dniu cyklu miesiączkowego, co zmniejsza częstość występowania wyników fałszywie ujemnych.
Badanie rentgenowskie czaszki jest szeroko stosowany w diagnostyce chorób neuroendokrynnych. Badanie rentgenowskie kształtu, wielkości i konturów siodła tureckiego – łożyska kostnego przysadki mózgowej – służy do diagnostyki guza przysadki mózgowej. Objawy guza przysadki mózgowej: osteoporoza lub przerzedzenie ścian siodła tureckiego, objaw podwójnych konturów. W przypadku podejrzenia guza przysadki mózgowej wykonuje się tomografię komputerową czaszki na podstawie danych rentgenowskich.
Tomografia komputerowa (CT)- wariant badania rentgenowskiego, który umożliwia uzyskanie obrazu podłużnego badanego obszaru, przekrojów w płaszczyźnie strzałkowej, czołowej lub w dowolnej płaszczyźnie. Tomografia komputerowa pozwala na pełne odwzorowanie przestrzenne badanego narządu, ognisko patologiczne, informację ilościową o gęstości danej warstwy, co pozwala na ocenę charakteru zmiany. Uzyskane obrazy struktur nie nakładają się na siebie, a tomografia komputerowa umożliwia różnicowanie obrazu tkanek i narządów na podstawie współczynnika gęstości. Minimalna wielkość ogniska patologicznego określona w tomografii komputerowej wynosi 0,5-1 cm.
W ginekologii CT nie znalazła tak szerokiego zastosowania, jak w neuropatologii i neurochirurgii. CT siodła tureckiego pozostaje główną metodą diagnostyki różnicowej hiperprolaktynemii czynnościowej i gruczolaka przysadki wydzielającego prolaktynę.
Rezonans magnetyczny (MRI)- bardziej informacyjna metoda diagnostyczna w ginekologii niż CT. Obecnie stosuje się go do diagnostyki różnicowej formacji patologicznych w miednicy małej z wątpliwymi danymi ultrasonograficznymi.

Badania cytogenetyczne

Badania cytogenetyczne prowadzą genetycy. Wskazania: różne formy braku i opóźnienia rozwoju płciowego, anomalie w rozwoju narządów płciowych, pierwotny brak miesiączki, nawykowe poronienie krótkotrwałe, niepłodność, naruszenie struktury zewnętrznych narządów płciowych.
Stany patologiczne układu rozrodczego mogą być spowodowane nieprawidłowościami chromosomowymi, mutacjami genów i dziedziczną predyspozycją do choroby.
Markerami nieprawidłowości chromosomowych są liczne, często zacierane somatyczne anomalie rozwojowe i dysplazja, a także zmiana ilości chromatyny X (chromatyny płciowej). Chromatynę płciową oznacza się w jądrach komórek nabłonka powierzchniowego podczas skrobania błony śluzowej wewnętrznej powierzchni policzka. Aby wykryć nieprawidłowości chromosomalne, można również oznaczyć chromatynę Y w komórkach błony śluzowej policzka. W przypadku chromosomu Y w kariotypie, chromatyna Y występuje w prawie wszystkich jądrach komórkowych. Oznaczenie chromatyny płciowej stosuje się jako badanie przesiewowe. Ostateczną diagnozę nieprawidłowości chromosomowych można postawić jedynie na podstawie definicji kariotypu.
Wskazaniami do badania kariotypu są przede wszystkim odchylenia w ilości chromatyny płciowej, niski wzrost, mnogie, często zacierane somatyczne anomalie rozwojowe i dysplazja, a także wady rozwojowe w wywiadzie rodzinnym, deformacje mnogie czy też poronienia samoistne we wczesnej ciąży.
Określenie kariotypu jest nieodzowną częścią badania pacjentów z dysgenezją gonad. Wykrycie w nich chromosomu Y lub jego odcinka wskazuje na obecność elementów tkanki jądra w dysgenetycznej gonadzie, a co za tym idzie, na wysokie ryzyko (do 30%) rozwoju nowotworu złośliwego.

Nakłucie jamy brzusznej przez tylny sklepienie pochwy

Nakłucie jamy brzusznej przez tylny sklepienie pochwy (ryc. 1.7) wykonuje się w szpitalu w przypadkach, gdy konieczne jest określenie obecności lub braku wolnego płynu (krew, wysięk surowiczy, ropa) w jamie miednicy.

Biopsja aspiracyjna

Wykonuje się biopsję aspiracyjną w celu pobrania tkanki do badania mikroskopowego. Jego istota polega na tym, że zawartość jest odsysana z jamy macicy za pomocą końcówki umieszczonej na strzykawce lub specjalnego narzędzia Paypel.

Badanie dzieci z chorobami ginekologicznymi

Badanie dzieci z chorobami ginekologicznymi różni się pod wieloma względami od badania dorosłych kobiet zarówno pod względem psychologicznym, jak i metodologicznym.
Większość dzieci, szczególnie tych, które odwiedzają ginekologa po raz pierwszy, odczuwa niepokój, strach, zawstydzenie i niedogodności w związku ze zbliżającym się badaniem. Podczas spotkania z dziewczyną i jej bliskimi, jeszcze przed rozpoczęciem badania, lekarz musi nawiązać kontakt psychologiczny, uspokoić, zdobyć usposobienie i zaufanie dziewczyny. Lepiej przeprowadzić wstępną rozmowę z matką pod nieobecność dziecka, dać matce możliwość porozmawiania o rozwoju choroby u córki, a następnie zadać jej dodatkowe pytania, a następnie dziewczynce.
Ogólne badanie dziewcząt przeprowadza się zgodnie z metodologią przyjętą w pediatrii. Badanie rozpoczyna się od wyjaśnienia skarg, wywiadu życia i choroby. Należy zwrócić uwagę na wiek, stan zdrowia rodziców, przebieg ciąży i porodu matki badanej dziewczynki, dokładnie poznać choroby, na jakie cierpi dziecko w okresie noworodkowym, zarówno wczesnym, jak i późniejszym. Pytają o ogólną reakcję organizmu dziewczynki na przebyte choroby (temperatura, sen, apetyt, zachowanie itp.). Może to dać pewne pojęcie o reaktywności organizmu. Dowiadują się także o warunkach życia, odżywianiu, codziennej rutynie, zachowaniu w zespole, relacjach z rówieśnikami.
Następnie należy szczegółowo rozważyć okres kształtowania się funkcji menstruacyjnej dziewczynki, aby poznać charakter wydzieliny z pochwy niezwiązanej z miesiączką.
Obiektywne badanie dziewczynki z chorobą ginekologiczną należy rozpocząć od określenia głównych wskaźników rozwoju fizycznego w zależności od wieku (wzrost, masa ciała, obwód klatki piersiowej, wymiary miednicy), następnie przeprowadzić ogólne badanie narządów i układów, odnotowuje się stopień rozwoju płciowego, stan skóry, charakter, wzrost włosów, rozwój podskórnej tkanki tłuszczowej i gruczołów sutkowych.
Specjalne badanie obejmuje ocenę rozwoju wtórnych cech płciowych; badanie, palpacja i opukiwanie brzucha, jeśli podejrzewa się ciążę - osłuchiwanie bicia serca płodu; badanie zewnętrznych narządów płciowych, błony dziewiczej i odbytu; waginoskopia; badanie przezodbytniczo-brzuszne. W przypadku podejrzenia obecności ciała obcego w pochwie należy najpierw wykonać badanie odbytniczo-brzuszne, a następnie waginoskopię.
Bezpośrednio przed badaniem należy opróżnić jelita (lewatywa oczyszczająca) i pęcherz. Młodsze dziewczynki (do 3. roku życia) badane są na przewijaku, starsze dziewczynki – na dziecięcym fotelu ginekologicznym wyposażonym w specjalne urządzenie umożliwiające zmianę jego głębokości. Podczas badania dziewcząt w warunkach ambulatoryjnych, a także podczas badania wstępnego w szpitalu, powinna być obecna matka lub ktoś z najbliższych krewnych.
Podczas badania zewnętrznych narządów płciowych ocenia się charakter owłosienia (w zależności od typu żeńskiego - pozioma linia włosów, u typu męskiego - w kształcie trójkąta z przejściem do białej linii brzucha i wewnętrznej strony ud) , budowa łechtaczki, duże i małe wargi sromowe, błona dziewicza, ich kolor, kolor błony śluzowej wejścia do pochwy, wydzielina z dróg rodnych. Łechtaczka w kształcie penisa w połączeniu z owłosieniem typu męskiego w dzieciństwie wskazuje na wrodzony zespół androgenny; wzrost łechtaczki w okresie dojrzewania - o niepełnej formie feminizacji jąder lub wirylizującym guzie gonad. Soczysta błona dziewicza, obrzęk sromu, warg sromowych mniejszych i ich różowy kolor w każdym wieku (dzieciństwo lub okres dojrzewania) wskazują na hiperestrogenizm. W przypadku hipoestrogenizmu obserwuje się niedorozwój zewnętrznych narządów płciowych, błona śluzowa sromu jest cienka, blada i sucha. W przypadku hiperandrogenizmu w okresie dojrzewania obserwuje się przebarwienia warg sromowych większych i mniejszych, wzrost włosów typu męskiego i niewielki wzrost łechtaczki.
Waginoskopia- badanie pochwy i szyjki macicy za pomocą urządzenia optycznego – ureteroskopu łączonego z lusterkami pochwy dla dzieci z oświetlaczami. Waginoskopia wykonywana jest u dziewcząt w każdym wieku i pozwala sprawdzić stan błony śluzowej pochwy, wielkość, kształt szyjki macicy i ujścia zewnętrznego, obecność i nasilenie objawu „źrenicy”, procesy patologiczne w szyjce macicy i pochwie , ciało obce, wady rozwojowe.
Waginoskopię u dziewcząt w okresie „neutralnym” wykonuje się za pomocą ureteroskopu kombinowanego z użyciem cylindrycznych rurek o różnych średnicach z obturatorem. W okresie pokwitania badanie pochwy i szyjki macicy przeprowadza się za pomocą lusterek dopochwowych dla dzieci z oświetlaczami. Wybór rurki ureteroskopowej i lusterek dopochwowych dla dzieci zależy od wieku dziecka i budowy błony dziewiczej.
Dwuręczne badanie odbytniczo-brzuszne zrobić wszystkie dziewczyny z chorobami ginekologicznymi. Badanie oburęczne u małych dzieci należy przeprowadzać małym palcem, u starszych dziewcząt – palcem wskazującym lub środkowym, który chroniony jest opuszkiem palca nasmarowanym wazeliną. Palec jest wkładany podczas wysiłku pacjenta.
Podczas badania przezodbytniczego ocenia się stan pochwy: ciało obce, guzy, nagromadzenie krwi, w badaniu oburęcznym określa się stan macicy, przydatków, błonnika i sąsiadujących narządów. Podczas badania palpacyjnego macicy bada się jej położenie, ruchliwość, bolesność, stosunek wielkości szyi do ciała oraz nasilenie kąta między nimi.
Tak więc w przypadku infantylizmu seksualnego u dziewcząt kąt między szyjką macicy a macicą nie jest wyraźny, macica znajduje się wysoko w miednicy małej, stosunek wielkości szyjki macicy do trzonu macicy wynosi 1:1. W zespole dysgenezji gonad zamiast macicy wzdłuż linii środkowej wyczuwa się walec pępowiny. Jednostronne powiększenie jajnika, szczególnie w przeddzień miesiączki, wymaga obowiązkowego ponownego badania po zakończeniu miesiączki.
Badanie rektalno-brzuszne wykonuje się w znieczuleniu u dzieci do 3-4 roku życia z urazami narządów płciowych oraz u starszych dziewcząt z podejrzeniem guza w miednicy małej.
Podczas badania dziewcząt szczególnie uważnie przestrzega się aseptyki i antyseptyki ze względu na dużą podatność narządów płciowych dzieci na infekcje. Po zakończeniu badania zewnętrznego i wewnętrznego zewnętrzne narządy płciowe i pochwę traktuje się roztworem furacyliny (1:5000). W przypadku podrażnienia skóry sromu smaruje się ją maścią paciorkowcową lub sterylną wazeliną.
W zależności od charakteru choroby stosuje się następujące dodatkowe metody badawcze.

Metody diagnostyki funkcjonalnej i badań hormonalnych(opisane powyżej) są wskazane u pacjentek z krwawieniami młodzieńczymi, patologią okresu dojrzewania i podejrzeniem czynnych hormonalnie guzów jajnika.
Sondowanie pochwy i jamy macicy służy do diagnostyki wad rozwojowych, ciała obcego, podejrzenia krwiaka lub ropomacicza.
Oddzielne łyżeczkowanie diagnostyczne błony śluzowej trzonu macicy za pomocą histeroskopii wskazany jest zarówno w celu tamowania krwawienia z macicy, jak i w celach diagnostycznych w przypadku słabego, długotrwałego plamienia u pacjentek z chorobą trwającą dłużej niż 2 lata i przy nieskuteczności terapii objawowej i hormonalnej. Łyżeczkowanie diagnostyczne przeprowadza się w krótkotrwałym znieczuleniu maskowym lub dożylnym. Szyjkę macicy eksponuje się w lusterkach dziecięcych z systemem oświetleniowym. Kanał szyjki macicy rozszerza się do 8-9 liczby Gegara, a endometrium usuwa się małą łyżeczką nr 2,4. Przy właściwym łyżeczkowaniu diagnostycznym integralność błony dziewiczej nie jest naruszona.
Metody endoskopowe (histeroskopia, laparoskopia) nie różnią się od tych u dorosłych.
Badanie ultrasonograficzne (USG) wewnętrznych narządów płciowych. W ostatnich latach w praktycznej ginekologii dzieci i młodzieży ultrasonografia miednicy mniejszej znalazła szerokie zastosowanie ze względu na bezpieczeństwo, bezbolesność i możliwość obserwacji diagnostycznej. USG pozwala zdiagnozować wady rozwojowe narządów płciowych, nowotwory jajnika i inne choroby ginekologiczne.
U normalnych dziewcząt macica jest wizualizowana za pomocą ultradźwięków jako gęsta formacja z wieloma liniowymi i punktowymi strukturami echa, która ma kształt wydłużonego owalu i znajduje się pośrodku miednicy małej za pęcherzem. Średnia długość macicy u dzieci w wieku od 2 do 9 lat wynosi 3,1 cm; od 9 do 11 lat - 4 cm; od 11 do 14 lat - 5,1 cm U dziewcząt powyżej 14 lat długość macicy wynosi średnio 6,5 cm.
U zdrowych dziewcząt do 8. roku życia jajniki znajdują się na granicy wejścia do miednicy małej i dopiero pod koniec pierwszej fazy dojrzewania wnikają głębiej w miednicę małą, przylegając do jej ścian i są uwidocznione jako formacje elipsoidalne o delikatniejszej strukturze niż macica. Objętość jajników u dzieci w wieku od 2 do 9 lat wynosi średnio 1,69 cm3, od 9 do 13 lat - 3,87 cm3, u dziewcząt powyżej 13 lat - 6,46 cm3.

Metody badań radiograficznych i nieprzepuszczalnych dla promieni rentgenowskich
W ginekologii dziecięcej, a także u dorosłych, stosuje się badanie rentgenowskie czaszki i niezwykle rzadko (według ścisłych wskazań) histerosalpingografię przy użyciu specjalnej końcówki dla małych dzieci w przypadku podejrzenia gruźlicy narządów płciowych lub anomalii w rozwoju narządów płciowych narządy u dziewcząt w wieku powyżej 14-15 lat.
Duże znaczenie w diagnostyce chorób ginekologicznych ma badanie rentgenowskie dłoni w celu określenia wieku kostnego, a następnie porównanie z danymi paszportowymi. Specjalne tabele wskazują czas i kolejność pojawiania się kostnienia i synostozy pomiędzy przynasadami i nasadami długich kości rurkowych, w zależności od wieku.
Ta metoda badania pozwala zidentyfikować patologię kostnienia - naruszenia jego tempa i sekwencji, na które wpływają wpływy hormonalne, a także czynniki dziedziczności i odżywiania.
W ginekologii dziecięcej, a także u dorosłych, w diagnostyce różnicowej wykorzystuje się tomografię komputerową i rezonans magnetyczny. U małych dzieci i pacjentów z różnymi zaburzeniami psychicznymi badania przeprowadza się z obowiązkową pomocą znieczulenia (sen po podaniu leków drogą pozajelitową).
Na wykonanie histerosalpingografii, histeroskopii, łyżeczkowania diagnostycznego i laparoskopii, KTR i MRI konieczne jest uzyskanie zgody rodziców pacjenta, o której należy dokonać odpowiedniego wpisu w wywiadzie lekarskim.
Oprócz powyższych metod badań, badania cytogenetyczne są szeroko stosowane w diagnostyce szeregu chorób ginekologicznych (oznaczenie chromatyny płciowej, zgodnie ze wskazaniami - kariotypu). Wskazany jest w przypadku naruszeń rozwoju somatyczno-seksualnego (naruszenie zróżnicowania płciowego, opóźniony rozwój seksualny itp.).
Badanie bakterioskopowe wydzielina z dróg rodnych powstaje po zbadaniu narządów płciowych. U wszystkich dziewcząt bada się wydzielinę z pochwy, wydzielinę z sąsiadujących narządów (cewkę moczową, odbytnicę) w zależności od charakteru choroby (na przykład, jeśli podejrzewa się rzeżączkę, rzęsistkowicę). Materiał pobiera się za pomocą sondy rowkowanej lub cewnika gumowego. Przed wprowadzeniem instrumentu za pomocą wacika zwilżonego ciepłym izotonicznym roztworem chlorku sodu należy przetrzeć wejście do pochwy, ujście zewnętrzne cewki moczowej oraz okolicę odbytu. Narzędzia do pobierania materiału wprowadza się do cewki moczowej na głębokość około 0,5 cm, do odbytnicy - na głębokość około 2-3 cm i do pochwy - jeśli to możliwe, do tylnego sklepienia. Wyniki badania ocenia się biorąc pod uwagę wiek dziewczynki.