znieczulenie psychika poznawcza

Do oceny funkcji poznawczych różni autorzy stosują różne metody badawcze. Zatem do badania typologicznych właściwości układu nerwowego (siła układu nerwowego, równowaga procesów nerwowych, ruchliwość procesów nerwowych) stosuje się technikę E.P. Ilyina (1978). Aby zwiększyć wiarygodność diagnozy cech typologicznych układu nerwowego, badanie powtarza się co najmniej czterokrotnie, a w przypadku braku różnic w wynikach, pacjenta przypisuje się do określonej grupy typologicznej.

Do ogólnie przyjętych metod psychometrycznych zalicza się: zdolność uwagi i koncentrację badane za pomocą testu sprawdzającego; przełączanie uwagi – z wykorzystaniem techniki Schulte; selektywność uwagi – z wykorzystaniem techniki Munsterberga; uwaga dobrowolna - technika porządkowania liczb; RAM – metoda Wechslera; pamięć krótkotrwała i pamięć obrazów - metoda Ebbinghausa; myślenie logiczne bada się metodą prawidłowości w szeregach liczbowych; Do badania labilności intelektualnej wykorzystuje się metodę labilności intelektualnej, a umiejętność klasyfikacji i analizy określa się metodą wykluczania pojęć. Stan asteniczny ocenia się za pomocą skali E.V. Malkova (1980), stres neuropsychiczny - według kwestionariusza T.A. Nemchina (1983).

W praktyce klinicznej do oceny funkcji poznawczych u osób starszych najczęściej stosuje się metody, które pozwalają szybko i szybko określić stan różnych procesów psychicznych u tej kategorii pacjentów. Do takich technik należą:

• · metody E. Kraepelina i Schulte do badania cech uwagi, wydajności, tempa poznawczego;
• · Technika badania pamięci słuchowo-werbalnej A. Lurii;
• · test rysowania zegara w celu zbadania pamięci wzrokowej;
• · techniki eliminowania pojęć, klasyfikacja, proste i złożone analogie do badania cech myślenia.

Metody te są dość proste w użyciu i pouczające, jednak ich istotną wadą w pracy z osobami starszymi jest brak standardowych wskaźników dla tej grupy wiekowej.

Za granicą określenie zdolności poznawczych pacjentów gerontologicznych odbywa się głównie za pomocą testów inteligencji, które są stosowane w badaniu młodszych grup wiekowych, jednak z reguły testy te mają skalę oceny dla starszego wieku. Są to Test Inteligencji Wechslera dla Dorosłych, przeznaczony dla osób poniżej 74. roku życia, Krótki Test Ogólnego Poziomu Przetwarzania Informacji ze skalą oceny wyników do 65 lat, Test Matryc Progresywnych Ravena, który jest szeroko stosowany w praca z osobami starszymi, zwłaszcza z chorobami neurologicznymi i zaburzeniami mowy.

W naszej klinice głównym narzędziem psychodiagnostycznym do oceny funkcji poznawczych osób starszych był test Raven’s Progressive Matrices.

Technika ta ma wiele zalet w porównaniu z metodami tradycyjnie stosowanymi w klinice do diagnozowania cech poznawczych u osób starszych:

• · Ta technika jest ważna, niezawodna, łatwa do przeprowadzenia i nie wymaga specjalnego przeszkolenia lekarza do prowadzenia badania.
• · Jest standaryzowany dla osób starszych.
• · Technika ta należy do kategorii niewerbalnej, co umożliwia jej zastosowanie podczas badania osób starszych o dowolnym pochodzeniu językowym i społeczno-kulturowym.
• · Podczas wykonywania zadań testowych manifestują się procesy umysłowe, takie jak percepcja, uwaga i myślenie, co pozwala uzyskać w miarę pełny ogólny obraz stanu wyższych funkcji umysłowych człowieka i ocenić jego inteligencję niewerbalną.
• · Technika umożliwia uzyskanie jakościowej oceny wskaźników poznawczych i ich dynamiki podczas wykonywania zadań o różnej kategorii złożoności.

Test Raven's Progressive Matrices składa się z 60 matryc, czyli kompozycji z brakującymi elementami. Test zbudowany jest na zasadzie progresji, co oznacza, że ​​wykonanie poprzednich zadań przypomina przygotowanie podmiotu do wykonania trudniejszych programów testowych. W wyniku testów osoba jest przygotowana i przeszkolona do rozwiązywania złożonych zadań testowych.

Test składa się z 5 serii, z których każda pełni swoją funkcję diagnostyczną, począwszy od oceny cech percepcji danej osoby, po ocenę jej analitycznych i syntetycznych procesów myślowych.

Aby przeprowadzić w naszej klinice badanie funkcji poznawczych osób starszych, technikę tę podzielono na 2 warianty o jednakowej złożoności, aby wyeliminować zadania uczenia się i przyzwyczajania się do nich podczas powtarzanych badań. Dodatkowo zmodyfikowano skalę ocen testu Ravena, uwzględniając szereg cech tej populacji pacjentów i w celu bardziej zróżnicowanej analizy stanu funkcji poznawczych u osób starszych w różnych okresach pooperacyjnych.

Tym samym skala oceny funkcji poznawczych osób starszych otrzymała następujące kryteria:

• · 90% i więcej poprawnie rozwiązanych zadań – bardzo wysoki poziom wskaźników procesów umysłowych;
• · 75-89% poprawnie rozwiązanych zadań – poziom wysoki;
• · 55-74% - poziom wskaźników procesów psychicznych jest powyżej średniej;
• · 45-54% - poziom średni;
• · 25-44% - poziom wskaźników procesów psychicznych jest poniżej średniej;
• · 10-24% – niski poziom wskaźników procesów psychicznych;
• · 0-9% - poziom bardzo niski.

Dodatkowo, aby ocenić charakter zaburzeń procesów psychicznych i dynamikę ich regeneracji, przeprowadziliśmy analizę jakościową błędów popełnianych przez pacjentów podczas wykonywania zadań testowych.

Zidentyfikowano następujące rodzaje błędów:

• · Błędy uwagi i percepcji związane ze zdolnością wzrokową do rozróżniania jednowymiarowych zmian w obrazie.
• · Błędy w percepcji złożonej związane z umiejętnością różnicowania liniowego i znajdowania zależności pomiędzy elementami figur.
• · Błędy w wyciąganiu konkretnych wniosków związanych z umiejętnością badania płynnych zmian w przestrzeni.
• · Błędy w konstruowaniu abstrakcyjnych wniosków związanych z umiejętnością zrozumienia schematu złożonych zmian w przestrzeni.
• · Błędy w konstruowaniu najwyższej formy abstrakcji i syntezy dynamicznej, związane ze zdolnością do analityczno-syntetycznej aktywności umysłowej.

W celu określenia wpływu na stan funkcji poznawczych u pacjentów zarówno samego rodzaju znieczulenia, jak i zastosowanych leków farmakologicznych (w celu oceny ich działania neuroprotekcyjnego), określono powyższe kryteria przed operacją (podstawa wyjściowa) oraz po operacji w wczesne i wczesne długoterminowe okresy pooperacyjne:

• · Przed operacją.
• · W 5 dniu po zabiegu.
• · W 10. dniu po zabiegu.
• · W 30. dniu po zabiegu.

Terapię neuroprotekcyjną rozpoczynano przed operacją lub w pierwszych minutach po jej zakończeniu, w zależności od zastosowanego leku farmakologicznego.

Rejestracja i płatność

Całkowity:

Dodatkowe materiały

Skale poznawcze

Testy na zaburzenia poznawcze

Sześć pytań

1. Zapytaj pacjenta: „Jaki jest teraz rok?”(za błędną odpowiedź 4 punkty)
2. Zapytaj pacjenta: „Która jest godzina?” miesiąc?"
3. Oferta dla pacjenta Pamiętać adres składający się z 5 elementów(na przykład Iwan Kowalenko, ul. Geroev, 25, Połtawa)
4. Zapytaj pacjenta: „Która jest godzina?” godzinaw przybliżeniu - do wewnątrz godziny?"(za błędną odpowiedź 3 punkty)
5. Poproś pacjenta, aby policzył wstecz od 20 do 1 (za jeden błąd 2 punkty, za kilka błędów 4 punkty)
6. Poproś pacjenta, aby wyrecytował miesiące w odwrotnej kolejności. (za jeden błąd 2 punkty, za kilka błędów 4 punkty)

POWTÓRZENIE

1. Poproś pacjenta, aby powtórzył adres, który otrzymał wcześniej

(za każdy błąd - imię/nazwisko/ulica/dom/miasto - po 2 punkty)

Interpretacja wyniku:

Łączny wynik wynoszący 8 lub więcej, klinicznie istotne upośledzenie funkcji poznawczych.

BADANIE MINIMALNEGO STANU PSYCHICZNEGO (MMSE)

(M. F. FOLSTEIN, S. E. FOLSTEIN, P. R. HUGH, 1975)

Krótkie badanie stanu psychicznego

Najpowszechniej stosowana technika badań przesiewowych i oceny ciężkości demencji

Ocena wyników

1. Orientacja czasowa: 0 – 5
Wprowadź datę (dzień, miesiąc, rok, dzień tygodnia)

2. Orientacja w miejscu: 0 – 5
Gdzie jesteśmy? (kraj, region, miasto, przychodnia, sala)

3. Percepcja: 0 – 3
Powtórz trzy słowa: ołówek, dom, grosz

4. Koncentracja uwagi: 0 – 5
Liczba seryjna („odejmij 7 od 100”) - pięć razy
Lub: Powiedz słowo „ziemia” od tyłu

5. Pamięć 0 – 3
Zapamiętaj trzy słowa (patrz punkt 3)

6. Mowa
* Nazewnictwo (pióro i zegar) 0-2
* Powtórz zdanie: „Żadnych „jeśli”, „i” ani „ale” 0 -1
* Polecenie 3-etapowe:
* „Weź kartkę papieru prawą ręką, złóż ją na pół i połóż na stole” 0 – 3
* Czytanie: „Przeczytaj i uzupełnij” (tekst – „zamknij oczy”) 0 – 1
* Napisz zdanie 0-1

9. Narysuj rysunek 0 – 1

ŁĄCZNY WYNIK 0 – 30

Instrukcje

1. Orientacja w czasie. Poproś pacjenta o pełne podanie dzisiejszej daty, miesiąca, roku i dnia tygodnia. Maksymalna liczba punktów (5) zostaje przyznana, jeśli pacjent samodzielnie i prawidłowo poda datę, miesiąc i rok. Jeśli będziesz musiał zadać dodatkowe pytania, otrzymasz 4 punkty. Dodatkowe pytania mogą być następujące: jeśli pacjent podaje tylko datę, zapytaj: „Jaki miesiąc?”, „Jaki rok?”, „Jaki dzień tygodnia?”. Każdy błąd lub brak odpowiedzi obniża wynik o jeden punkt.

2. Orientacja na miejscu. Pada pytanie: „Gdzie jesteśmy?” Jeśli pacjent nie odpowie całkowicie, zadawane są dodatkowe pytania. Pacjent musi podać kraj, region, miasto, placówkę, w której odbywa się badanie oraz numer sali (lub piętra). Każdy błąd lub brak odpowiedzi obniża wynik o jeden punkt.

3. Percepcja. Podaje się instrukcję: „Powtórz i spróbuj zapamiętać trzy słowa: ołówek, dom, grosz”. Słowa należy wymawiać tak wyraźnie, jak to możliwe, z szybkością jednego słowa na sekundę. Za prawidłowe powtórzenie słowa przez pacjenta przyznawany jest jeden punkt za każde słowo. Słowa należy podawać tyle razy, ile potrzeba, aby osoba badana mogła je poprawnie powtórzyć. Jednak punktowane jest tylko pierwsze powtórzenie.

4. Koncentracja. Prosi się ich o odjęcie po kolei 7 od 100. Wystarczy pięć odejmowań (aż do wyniku „65”). Każdy błąd obniża wynik o jeden punkt.

Inna opcja: proszą Cię o wymówienie słowa „ziemia” od tyłu. Każdy błąd obniża wynik o jeden punkt. Na przykład, jeśli zamiast „yalmez” wymawia się „yamlez”, przyznawane są 4 punkty; jeśli „yamlze” - 3 punkty itp.

5. Pamięć. Pacjent proszony jest o zapamiętanie słów zapamiętanych w kroku 3. Każde poprawnie nazwane słowo zdobywa jeden punkt.

6. Mowa. Pokazują długopis i pytają: „Co to jest?”, podobnie – zegarek. Każda poprawna odpowiedź jest warta jeden punkt.

Pacjent proszony jest o powtórzenie powyższego złożonego gramatycznie zwrotu. Prawidłowe powtórzenie warte jest jeden punkt.

7. Polecenie wydawane jest ustnie i wymaga wykonania po kolei trzech czynności. Każda akcja jest warta jeden punkt.

8-9. Wydawane są trzy pisemne polecenia; pacjent proszony jest o ich zapoznanie się i uzupełnienie. Polecenia należy pisać dość dużymi, drukowanymi literami na czystej kartce papieru. Prawidłowe wykonanie drugiego polecenia wymaga samodzielnego napisania przez pacjenta sensownego i pełnego gramatycznie zdania. Wykonując trzecie polecenie, pacjent otrzymuje próbkę (dwa przecinające się pięciokąty o równych kątach), którą musi przerysować na papierze bez linii. Jeśli podczas przerysowywania wystąpią zniekształcenia przestrzenne lub niepołączone linie, wykonanie polecenia zostanie uznane za nieprawidłowe. Za prawidłowe wykonanie każdego polecenia przyznawany jest jeden punkt.

Ocena wyników

Wynik testu uzyskuje się poprzez zsumowanie wyników dla każdej pozycji. W teście tym można uzyskać maksymalnie 30 punktów, co odpowiada najwyższym zdolnościom poznawczym. Im niższy wynik testu, tym poważniejszy deficyt poznawczy. Według różnych badaczy wyniki testu mogą mieć następujące znaczenie.

28 – 30 punktów – brak zaburzeń funkcji poznawczych
24 – 27 punktów – zaburzenia funkcji poznawczych przed demencją
20 – 23 punkty – łagodna demencja
11–19 punktów – umiarkowane otępienie
0 – 10 punktów – ciężka demencja

Należy zauważyć, że czułość powyższej techniki nie jest bezwzględna: w przypadku łagodnego otępienia całkowity wynik MMSE może mieścić się w normalnym zakresie. Czułość tego testu jest szczególnie niska w przypadku otępień z dominującym uszkodzeniem struktur podkorowych lub otępień z dominującym uszkodzeniem płatów czołowych mózgu.

AKUMULATOR OCENY PRZEDNIEJ (FAB)

(B.DUBOIS I IN., 1999)

Bateria z dysfunkcją czołową

Technikę tę zaproponowano do badań przesiewowych w kierunku otępienia z dominującym zajęciem płatów czołowych lub podkorowych struktur mózgowych, czyli tam, gdzie czułość MMSE może być niewystarczająca

1. Konceptualizacja. Pacjenta zadaje się pytanie: „Co mają wspólnego jabłko i gruszka?” Za poprawną uważa się odpowiedź zawierającą kategoryczne uogólnienie („To są owoce”). Jeśli pacjent uzna to za trudne lub udzieli innej odpowiedzi, podaje mu się poprawną odpowiedź. Następnie pytają: „Co mają wspólnego płaszcz i marynarka?”… „Co wspólnego ma stół i krzesło?” Każde uogólnienie kategoryczne warte jest 1 punkt. Maksymalny wynik w tym podteście to 3, minimalny to 0.

2. Płynność mowy. Prosi się ich, aby zamknęli oczy i przez minutę wypowiadali słowa zaczynające się na literę „s”. W tym przypadku nazwy własne nie są liczone. Wynik: więcej niż 9 słów na minutę – 3 punkty, od 7 do 9 – 2 punkty, od 4 do 6 – 1 punkt, mniej niż 4 – 0 punktów.

3. Praktyka dynamiczna. Pacjent proszony jest o powtarzanie za lekarzem jedną ręką serii trzech ruchów: pięścią (ułożoną poziomo, równolegle do powierzchni stołu) - żebrem (dłoń ułożona pionowo na krawędzi przyśrodkowej) - dłonią (dłoń ułożona ułożone poziomo, dłonią w dół). Na pierwszej prezentacji serii pacjent jedynie podąża za lekarzem, na drugiej prezentacji powtarza ruchy lekarza, a na koniec kolejne dwie serie wykonuje samodzielnie. Podczas samodzielnego wykonywania czynności monitowanie pacjenta jest niedopuszczalne. Wynik: prawidłowe wykonanie trzech serii ruchów – 3 punkty, dwóch serii – 2 punkty, jednej serii (wraz z lekarzem) – 1 punkt.

4. Prosta reakcja wyboru. Podawana jest instrukcja: „Teraz sprawdzę twoją uwagę. Wystukamy rytm. Jeśli trafię raz. Musisz trafić dwa razy z rzędu. Jeśli uderzę dwa razy z rzędu, ty musisz uderzyć tylko raz”. Wybijany jest następujący rytm: 1-1-2-1-2-2-2-1-1-2. Ocena wyniku: prawidłowe wykonanie – 3 punkty, nie więcej niż 2 błędy – 2 punkty, wiele błędów – 1 punkt, pełne odwzorowanie rytmu lekarza – 0 punktów.

5. Skomplikowana reakcja wyboru. Dostaje się instrukcję: „Teraz, jeśli uderzę cię raz, nie musisz nic robić. Jeśli uderzę dwa razy z rzędu, ty musisz uderzyć tylko raz”. Wybijany jest rytm: 1-1-2-1-2-2-2-1-1-2. Ocena wyniku jest podobna jak w kroku 4.

6. Badanie odruchów chwytania. Pacjent siedzi, proszony jest o położenie rąk na kolanach dłońmi do góry i sprawdzany jest odruch chwytu. Brak odruchu chwytania ocenia się na 3 punkty. Jeżeli pacjent pyta, czy powinien chwycić, przyznaje się ocenę 2. Jeśli pacjent chwyta, otrzymuje polecenie, aby tego nie robić, a odruch chwytania jest ponownie testowany. Jeżeli przy ponownym badaniu odruchu nie ma, przyznaje się 1, w przeciwnym razie – 0 punktów.

Zatem wynik testu może wahać się od 0 do 18; natomiast 18 punktów odpowiada najwyższym zdolnościom poznawczym.

W diagnostyce otępienia z dominującym uszkodzeniem płatów czołowych ważne jest porównanie wyników FAB i MMSE: na otępienie czołowe wskazuje wyjątkowo niski wynik FAB (poniżej 11 punktów) przy stosunkowo wysokim wyniku MMSE (24 i więcej zwrotnica). Przeciwnie, w łagodnym otępieniu typu Alzheimera wynik MMSE przede wszystkim spada (20-24 punkty), a wynik FAB pozostaje maksymalny lub nieznacznie spada (ponad 11 punktów).

Wreszcie, w umiarkowanej do ciężkiej demencji typu Alzheimera, zarówno wyniki MMSE, jak i FAB są obniżone.

Test rysowania zegara

Prostota i niezwykle duża zawartość informacyjna tego testu, także w przypadku łagodnego otępienia, czyni go jednym z najczęściej stosowanych narzędzi do diagnozowania tego zespołu klinicznego.

Test przeprowadza się w następujący sposób. Pacjent otrzymuje czystą kartkę papieru bez linii i ołówek. Lekarz mówi: „Proszę narysować okrągły zegar z cyframi na tarczy i tak, aby wskazówki zegara wskazywały za piętnaście druga”. Pacjent musi samodzielnie narysować okrąg, umieścić wszystkie 12 liczb w odpowiednich miejscach i narysować strzałki wskazujące właściwe pozycje.Zazwyczaj to zadanie nie sprawia żadnych trudności. Jeżeli wystąpią błędy, są one kwantyfikowane w 10-punktowej skali:

10 punktów to norma, rysowane jest kółko, liczby są we właściwych miejscach, strzałki pokazują określony czas.
9 punktów – drobne niedokładności w umiejscowieniu strzałek.
8 punktów – bardziej zauważalne błędy w umieszczeniu strzałek
7 punktów – wskazówki pokazują zupełnie błędny czas
6 punktów – strzałki nie spełniają swojej funkcji (np. zakreślony jest wymagany czas)
5 punktów – nieprawidłowe ułożenie cyfr na tarczy: są one w odwrotnej kolejności (przeciwnie do ruchu wskazówek zegara) lub odległość między cyframi nie jest taka sama.
4 punkty – utracona integralność zegara, brak niektórych cyfr lub znajdują się one poza okręgiem
3 punkty – cyfry i tarcza nie są już ze sobą powiązane
2 punkty – aktywność pacjenta świadczy o tym, że stara się postępować zgodnie z instrukcjami, ale bezskutecznie
1 punkt – pacjent nie podejmuje próby stosowania się do zaleceń

Wyniki tego testu są obniżone zarówno w przypadku otępienia czołowego, jak i w przypadku otępienia typu alzheimerowskiego oraz otępienia z dominującym uszkodzeniem struktur podkorowych. W celu diagnostyki różnicowej tych schorzeń, jeżeli niezależny rysunek jest nieprawidłowy, pacjent proszony jest o uzupełnienie strzałek na tarczy wylosowanymi już liczbami (przez lekarza). W otępieniu czołowym i otępieniu z dominującym uszkodzeniem struktur podkorowych o łagodnym i umiarkowanym nasileniu, cierpi tylko niezależny rysunek, zachowując jednocześnie możliwość położenia rąk na już narysowanej tarczy. W otępieniu typu Alzheimera upośledzone jest zarówno samodzielne rysowanie, jak i umiejętność położenia rąk na gotowej tarczy.

1 – nie występują subiektywne ani obiektywne objawy upośledzenia pamięci lub innych funkcji poznawczych.

2 – zaburzenia bardzo łagodne: skargi na utratę pamięci, najczęściej dwojakiego rodzaju (a) – nie pamięta, co gdzie umieścił; (b) zapomina imiona bliskich przyjaciół. W rozmowie z pacjentem nie ujawniają się zaburzenia pamięci. Pacjent jest w pełni zdolny do radzenia sobie z pracą i samodzielny w życiu codziennym. Odpowiednio zaniepokojony istniejącymi objawami.

3 – zaburzenia łagodne: objawy łagodne, ale klinicznie określone. Co najmniej jedno z poniższych: (a) niemożność znalezienia drogi podczas podróży do nieznanego miejsca; (b) współpracownicy pacjenta są świadomi jego problemów poznawczych; (c) trudności w znajdowaniu słów i zapominaniu imion są dla rodziny oczywiste; d) pacjent nie pamięta, co właśnie przeczytał; (e) nie pamięta imion spotykanych osób; (e) położył go gdzieś i nie mógł znaleźć ważnego przedmiotu; (g) W testach neuropsychologicznych liczenie serii może być zaburzone.

Zobiektywizowanie zaburzeń poznawczych o takim stopniu nasilenia jest możliwe jedynie poprzez dokładne zbadanie wyższych funkcji mózgu.

Naruszenia mogą mieć wpływ na pracę i życie domowe. Pacjent zaczyna zaprzeczać swoim istniejącym schorzeniom. Często łagodny lub umiarkowany niepokój.

4 – zaburzenia umiarkowane: objawy oczywiste. Główne objawy: (a) pacjent nie jest dostatecznie świadomy wydarzeń zachodzących wokół niego; (b) pamięć niektórych wydarzeń życiowych jest zaburzona; c) liczenie seryjne zostało przerwane; d) zdolność odnalezienia się, przeprowadzania transakcji finansowych itp. jest upośledzona.

Zwykle nie dochodzi do naruszeń (a) orientacji w czasie i własnej osobowości; b) uznanie bliskich znajomych; (c) umiejętność znalezienia dobrze znanej drogi.

Niezdolność do wykonywania skomplikowanych zadań. Zaprzeczanie defektowi staje się głównym mechanizmem obrony psychicznej. Następuje spłaszczenie afektu i unikanie sytuacji problematycznych.

5 – umiarkowanie ciężkie upośledzenie: utrata samodzielności. Niemożność zapamiętania ważnych okoliczności życiowych, na przykład adresu domowego lub numeru telefonu, imion członków rodziny (na przykład wnuków), nazwy instytucji edukacyjnej, którą ukończyłeś.

Zwykle dezorientacja w czasie i miejscu. Trudności w liczeniu seryjnym (od 40 do 4 lub od 20 do 2).

Jednocześnie zachowywane są podstawowe informacje o Tobie i innych. Pacjenci nigdy nie zapominają swojego imienia, imienia współmałżonka i dzieci. Nie jest wymagana pomoc przy jedzeniu ani wypróżnianiu, chociaż mogą wystąpić trudności w ubieraniu się.

6 – znaczne upośledzenie: nie zawsze udaje się zapamiętać imię współmałżonka lub innej osoby, od której w życiu codziennym jest się całkowicie zależnym. Amnezja dotycząca większości wydarzeń życiowych. Dezorientacja w czasie. Trudność w liczeniu od 10 do 1, czasem także od 1 do 10. Najczęściej potrzebuje pomocy z zewnątrz, chociaż czasami zachowuje umiejętność odnalezienia dobrze znanej drogi. Cykl snu i czuwania jest często zakłócany. Prawie zawsze zostaje zachowana pamięć własnego imienia. Rozpoznawanie znajomych osób jest zwykle nienaruszone.

Strona 53 ze 116

Badanie Marysia siedzi przy stole. Mała, skurczona i zgarbiona, stara się zachowywać jak najlepiej, uważnie przypatrując się badającym twarzom członków komisji – nauczycieli czy rodziców. Mówią:
„Dzień dobry, Maryjo. Jak masz na imię i ile masz lat, Mary?
Dzisiaj wszyscy jesteśmy tutaj [zebrani], aby ci pomóc.
Swoją drogą, jaki dzisiaj jest dzień? Jaka jest dzisiaj data?
Maria próbuje sobie przypomnieć rok i miejsce, w którym się znajduje. (Tuż na oczach wszystkich, na wpół śpiący po obiedzie i w popołudniowym słońcu.)
„A tak przy okazji, co jadłaś dzisiaj na lunch, Mary? Jak ma na imię nasz król... i królowa?
A może pamiętasz nazwisko Premiera?
Albo jak nazywa się stolica Francji? Maryja płacze.
Nie potrafi rozwiązać tych wszystkich problemów, narysować człowieka i roweru, nie może sobie pozwolić na ani jeden błąd, bo inaczej spotka ją kara, musi wyrazić swoje myśli.
To dobra dziewczyna, kochajcie ją, naprawdę starała się, jak mogła.
I nie ma znaczenia, kim ona jest ani kim są ci egzaminatorzy, ani jaki rodzaj testu przeprowadzają i dlaczego.

Ponieważ ocena funkcji poznawczych jest bardzo ważna w badaniu psychiatrycznym osób starszych, zostało to podkreślone w osobnej sekcji poniżej, w tym samym rozdziale, ale uczyniono to jedynie dla wygody prezentacji. W praktyce prawdopodobnie najlepiej będzie umieścić test poznawczy na początku rozmowy lub rozłożyć pytania na całą rozmowę, zamiast umieszczać je w jednym bloku. Osoba pytająca musi o tym zadecydować sama z wyprzedzeniem. W przypadku niespokojnego i roztargnionego pacjenta, który na ogół jest skłonny do współpracy, należy zadać te pytania w pierwszej kolejności, aby uzyskać jak najwięcej informacji: określić stopień upośledzenia funkcji poznawczych, jeśli jest to prawdopodobna diagnoza. Z kolei pacjent, który jest zły lub podejrzliwy w związku z wizytą u lekarza, może poczuć się lepiej, jeśli lekarz najpierw skoncentruje swoje wysiłki na poznaniu i spojrzeniu na sytuację oczami pacjenta, a dopiero potem zacznie zadawać pytania, które uzna za istotne dla pacjenta. trudne i groźne.
Jeśli zostanie przeprowadzona rozsądnie, ocena funkcji poznawczych jest na ogół całkiem akceptowalna i wiele osób uważa ją za zdecydowanie przyjemną. Bardzo ułatwia to stwierdzenie ankietera na początku badania, że ​​zadaje każdemu takie rutynowe pytania. Stwierdzenie to wzmacnia użycie wcześniej wydrukowanych formularzy, które, co zaskakujące, wydają się pomagać w zmniejszaniu lęku. Jeśli pacjenta interesuje po co te wszystkie pytania, to nie będzie nic złego, jeśli osoba prowadząca przesłuchanie wyjaśni mu, że zadaje te pytania, żeby dowiedzieć się, czy ma teraz dobrą pamięć, po czym najlepiej będzie natychmiastowego zasięgnięcia opinii samego pacjenta na temat jego pamięci.
Bardzo ważne jest, aby badanie było dla pacjenta jak najbardziej przyjemne i satysfakcjonujące. Za wszystkie odpowiedzi, zarówno prawidłowe, jak i błędne, powinien otrzymać pozytywną informację zwrotną. Kiedy pytający nie może powiedzieć „Zgadza się”, zawsze może powiedzieć „Dziękuję” lub „Właściwie to listopad, ale nie byłeś daleko od celu” lub „Nieźle, to było trudne pytanie” itp. Po zakończeniu badania pacjent może zapytać: „Jak mi poszło?” W takim przypadku należy odpowiedzieć szczerze: „Pamiętasz większość nazwisk i adresów, ale nie wszystkie. Jest to jednak powszechne. Nazywasz i czytasz przedmioty całkowicie poprawnie. Oznacza to, że wygląda na to, że masz pewne problemy z pamięcią, ale nie z używaniem słów. Czy sądzisz, że tak jest naprawdę?
Zdarza się, że pacjent jest nadmiernie podejrzliwy i okazuje oburzenie na wszelkie bezpośrednie pytania mające na celu ocenę funkcji poznawczych: w tym przypadku lepiej jest usunąć przygotowany kwestionariusz i polegać na informacjach uzyskanych z odpowiedzi, których pacjent raczy udzielić w trakcie ogólnej rozmowy (spójność wewnętrzna jest szczególnie ważne). Powinien także mieć możliwość wykazania się orientacją, praktyką i umiejętnościami werbalnymi w naturalny, praktyczny sposób, bez poświęcania relacji.

Dziedzina oceny poznawczej

Istnieje kilka obszarów funkcjonowania poznawczego, które należy uwzględnić: orientacja co do czasu, miejsca i osoby - uwaga i koncentracja - utrwalenie nowego materiału i jego przypomnienie po rozproszeniu - proste liczenie - świadomość przestrzenna, w tym świadomość własnego ciała - rozpoznawanie przedmioty i twarze - demonstracja prawidłowego użycia przedmiotów codziennego użytku - nadawanie nazw przedmiotom, receptywne i ekspresyjne używanie języka pisanego i mówionego - przypomnienie ogólnie znanych faktów, zarówno historycznych, jak i współczesnych. W literaturze opisano wiele krótkich testów funkcji poznawczych u osób starszych. Co więcej, niektóre z nich są znacznie dokładniej sprawdzone niż inne. Jednym z pierwszych w tym obszarze był Wynik Testu Psychicznego (Hodkinson, 1973), który oceniał głównie pamięć i orientację. Mapa poznawcza Kew (McDonald, 1969, zmodyfikowana przez Hare, 1978) jako pierwsza wyraźnie skupiła się na ocenie funkcji związanych z aktywnością płata ciemieniowego mózgu i funkcjami mowy. Skala Oceny Poznawczej CAPE (Pattie i Gilleard, 1979) jest jedną z najlepiej ustrukturyzowanych i sprawdzonych. Mini-Mental State Examination (MMSE) (Folstein i in., 1975) jest prawdopodobnie najczęściej stosowanym testem. Opracowano modyfikację testu pamięci behawioralnej Rivermead (Cockbum i Collin) w celu oceny łagodnego poziomu upośledzenia pamięci. Wszystkie mają wady i słabości. Opublikowano również bardziej szczegółowe i wszechstronne instrumenty: Cambridge Examination for Mental Disorders in the Elderly (CAMDEX) (Roth i in., 1988) - Geriatric Mental State Examination (GSIPS) Mental State Schedule - GMSS) (Copeland i in., 1976 ) - BOOH (Kompleksowa ocena i ocena skierowania) (Gurland i in., 1978). Wszystkie jednak zostały opracowane i nadają się bardziej do celów badawczych niż do codziennej praktyki klinicznej.

Większość zespołów psychiatrów geriatrycznych uważa za bardzo przydatne stosowanie jednego z krótkich standardowych testów: im bardziej osoba przeprowadzająca wywiad jest zaznajomiona z testem, tym bardziej elastycznie może go używać. Na przykład musi znać słabe strony testu i pamiętać wszystkie dane normatywne, z którymi porównywane są wyniki badania dowolnego pacjenta. Wszystkie powszechnie stosowane testy mają ograniczenia w postaci efektów sufitowych i podłogowych, zwłaszcza tych ostatnich. Innymi słowy, pacjenci z bardzo łagodnymi lub bardzo poważnymi upośledzeniami nie mieszczą się w użytecznym zakresie testów różnicujących. We wszystkich testach (może z wyjątkiem testu Q, który nie ma wyniku ogólnego) suma poprawnych odpowiedzi jest mniej istotna niż rodzaje wykrytych naruszeń i błędów. Testów, które opierają się głównie na funkcji językowej jako narzędziu oceny (nawet podczas badania funkcji niewerbalnych) nie można stosować u pacjentów z dysfazją. Ponadto wydają się nie doceniać pogorszenia funkcji poznawczych u osób z wyższym wykształceniem i wyolbrzymiać je u osób z niskim wykształceniem. Należy się tego szczególnie wystrzegać, badając osobę, która nigdy nie umiała czytać ani pisać, a nie chce tego odkryć, a jej niechęć do odpowiedzi na niektóre pytania wcale nie musi oznaczać obecności zaburzeń poznawczych. (Wcześniejsza historia powinna zwrócić uwagę na tę możliwość. Jest to całkiem prawdopodobne, gdy pacjent stwierdza: „Nie uczyłem się zbyt wiele.”)
Cytując te zastrzeżenia, w żaden sposób nie mamy zamiaru odwodzić czytelnika od stosowania standardowej sekwencji pytań. Zachęcamy jednak czytelnika, aby selektywnie korzystał z tych narzędzi diagnostycznych i nabył umiejętność zadawania szeregu dodatkowych pytań lub zadań w przypadkach, gdy przybliżona analiza standardowego testu ujawnia obszary upośledzenia wymagające dalszego zbadania. Książka Frasera (1987) na temat demencji zawiera bardzo przydatny rozdział dotyczący formalnych testów stanu psychicznego (s. 113–128), w którym przedstawiono i skomentowano wiele krótkich testów; (1990) można znaleźć porównania niektórych z najczęściej stosowanych testów.
W poniższym projekcie ankiety używamy pytań z MIPS (niekoniecznie w zwykłej kolejności) jako podstawy i uzupełniamy je niektórymi innymi pytaniami z góry, które można znaleźć w broszurze Rady ds. Badań Medycznych (MRC ) (1987).

Orientacja

Orientacja osobowości nie znajduje odzwierciedlenia w MIPS: obejmuje zdolność pacjenta do prawidłowego wymówienia własnego imienia (mężatki z zaburzeniami pamięci czasami nazywają swoje nazwisko panieńskie), rozpoznawania otaczających osób po nazwisku lub zawodzie, na przykład: „to jest lekarz, a to jest pielęgniarka” Niezdolność osoby chorej na demencję do rozpoznania członków rodziny wywołuje bolesne emocje. Nie zawsze jednak jest jasne, czy ta niezdolność wynika z upośledzenia rozpoznawania twarzy (prozopagnozji), czy też z bardziej zasadniczego upośledzenia zdolności zapamiętywania konkretnej osoby. Niemożność zidentyfikowania członka rodziny na podstawie pokrewieństwa (np. „to jest mój ojciec” zamiast „mój syn”) ponownie wydaje się być złożonym zaburzeniem, które może odzwierciedlać zarówno zaburzenie językowe, jak i deficyt rozpoznawania.
Pytania dotyczące orientacji w czasie i przestrzeni zawarte w MIPS należy zadawać ostrożnie, aby uniknąć serii demoralizujących odpowiedzi pod adresem pacjenta: „Nie wiem”. Jeśli pacjent wydaje się być zdezorientowany co do czasu, pierwszą rzeczą, o którą należy zapytać, jest miesiąc lub pora roku. Jeśli się w tym bardzo myli, jest mało prawdopodobne, że na inne pytania dotyczące orientacji w czasie zostaną udzielone prawidłowe odpowiedzi, dlatego takie pytania można pominąć. Przydatne jest dodatkowe pytanie o porę dnia: w przybliżeniu poprawna odpowiedź nie jest zbyt pouczająca, ale wyraźnie błędna odpowiedź w przekonujący sposób wskazuje na głęboką dezorientację w czasie.

Nazywanie obiektów

Takie pytania (nazwij ołówek i zegarek na rękę) są w MIPS zbyt łatwe i prawie wszyscy pacjenci odpowiadają na nie poprawnie (Brayne i Calloway, 1990). Jeśli istnieje jakikolwiek powód, aby podejrzewać dysfazję nominalną, należy zadać dodatkowe pytania dotyczące nazywania rzadziej spotykanych przedmiotów. Przykładowo po pokazaniu długopisu możesz zapytać o nazwę pióra (pręta) i skuwki; jeśli osoba zadająca pytanie ma na sobie marynarkę, możesz zapytać o klapy; zegarek na rękę ma wskazówki, kręconą główkę i pasek z klamrą. Za pomocą takich pytań możesz skutecznie sprawdzić swoją umiejętność nazywania obiektów. Pacjenta należy także poprosić o nazwanie części ciała (np. wskazać własny łokieć lub ramię, zgodnie z zaleceniami MRC).

Rozumienie mowy

MIPS używa prostego, trzyetapowego polecenia („Proszę wziąć tę kartkę papieru do prawej ręki, złożyć ją na pół i położyć na podłodze”). W niektórych późniejszych wersjach to sformułowanie zostało zmodyfikowane (na przykład w „CAMDEX”). Ważne jest, aby wszystkie części polecenia zostały przekazane razem, a następnie pacjent mógł je zastosować. Test ten sprawdza nie tylko zrozumienie, ale także praktykę i pamięć. Okazuje się, że niektórzy pacjenci z poważną utratą pamięci zapominają o trzecim kroku polecenia, zanim do niego dotrą. Jednak na tym etapie tester nie powinien podpowiadać, a jedynie podziękować pacjentowi i odpowiednio zapisać wynik. Następnie, według MIPS, pacjent proszony jest o wykonanie pisemnego polecenia („zamknij oczy”). W ten sposób możesz skutecznie sprawdzić jednocześnie swoje umiejętności czytania i rozumienia. Przydatne może być zbadanie tych dwóch aspektów oddzielnie, poprzez poproszenie pacjenta o przeczytanie na głos fragmentu gazety, a następnie opowiedzenie go jeszcze raz. Czasem ujawnia się uderzająca dysocjacja zdolności: pacjent czyta na głos z całą wyrazistością i odpowiednią intonacją, a po minucie okazuje się, że nie jest w stanie powtórzyć ani jednego słowa czy myśli z przeczytanego fragmentu. Pacjent może także przeczytać pisemne instrukcje, ale jednocześnie nie jest w stanie „przełożyć” ich na odpowiednie działania.

Zapamiętywanie i odtwarzanie nowych informacji

Zazwyczaj testy pamięci u stosunkowo młodych ludzi ograniczają się do pytania o imię i adres. W MIPS służą do tego trzy obiekty (początkowo nieokreślone, ale w broszurze MRC i „CAMDEX” - „jabłko – jabłko, stół – stół, moneta – grosz”). Dla wielu pacjentów z demencją podanie nazwiska i adresu jest zbyt trudne, przede wszystkim nie potrafią ich poprawnie zapamiętać, a zwłaszcza po pauzie. Wskazane jest zatem, aby najpierw skorzystać z „trzech przedmiotów”, a jeśli pacjent poradzi sobie zadowalająco, następnie zapytać go o jego nazwisko i adres. Powinieneś powiedzieć pacjentowi: „Teraz proszę, abyś zapamiętał trzy rzeczy, które ci powiem. Oto one (na przykład): „jabłko, moneta, stół”. Czy możesz teraz powtórzyć ich imiona?” Musisz wybrać zwykłe, konkretne przedmioty. Oczywiście należy unikać słów jednosylabowych, gdyż osobom z wadą słuchu znacznie trudniej je usłyszeć. Słowa należy wymawiać wyraźnie i miarowo. Rejestruje się szybkość zapamiętywania natychmiastowego, a następnie wszystkie trzy słowa są prezentowane ponownie, aż pacjent wszystko zapamięta. (Jeśli tego nie potrafi, badanie odroczonego przypominania nie ma sensu, a wynik jest wskazywany przez zero.) Gdy pacjent poprawnie zapamięta słowa, badający mówi wyraźnie i dobitnie: „Proszę, postaraj się je zapamiętać, bo ja zapytam ich ponownie później.” . Po chwili kontynuuje: „W międzyczasie chciałbym zapytać o coś innego” i przechodzi do rozpraszającego zadania. Minutę lub dwie później testujący pyta pacjenta, czy pamięta trzy elementy, o których wspomniał wcześniej, i liczy liczbę poprawnych odpowiedzi. Jeśli pacjent nie pamięta ani jednej pozycji, może zaproponować jedną z trzech (oczywiście wtedy nie jest ona liczona). Jednak w praktyce wskazówka rzadko pomaga pacjentowi.
Sprawdzanie pamięci pod kątem nazwy i adresu odbywa się dokładnie w ten sam sposób. Staraj się, aby elementy nazwy i adresu były proste i znajomo brzmiące: nietypowe nazwy rozpraszają. Trzeba zapamiętać sześć pozycji: imię i nazwisko, dwucyfrowy numer (dom), ulicę i nazwę miasta. Na przykład: „John Green, 32 South Street, Manchester”. Zadanie rozpraszające w teście nazwiska i adresu nie jest jasno określone, jednak nawet w tym teście, przed sprawdzeniem pamięci, należy zrobić pięciominutową przerwę i zmienić uwagę.
W MIPS rozproszenie uwagi osiąga się poprzez wykonanie testu sekwencyjnego odejmowania siódemek lub przeliterowanie słowa „kolumna” (pierwotnie „świat”) w odwrotnej kolejności. Obie metody mają wady. Sekwencyjne odejmowanie siódemek jest zdecydowanie sprawdzianem koncentracji i zdolności arytmetycznych. Dla wielu pacjentów jest to zbyt trudne i przez to niepokojące. Ponadto jego wyniki są w dużym stopniu zależne od poziomu wykształcenia. Jeszcze lepszą opcją jest skorzystanie z testu liczenia i poproszenie pacjenta o wykonanie prostego odjęcia, np. 8 od 13. Alternatywą jest wykonanie prostego zadania polegającego na sumowaniu pieniędzy. (Ważna jest ocena umiejętności liczenia: osoby o w miarę nienaruszonych umiejętnościach językowych mogą mieć znaczne upośledzenia w tym obszarze, które nie zostaną wyraźnie wykryte, jeśli są zaradne w radzeniu sobie z problemami takimi jak zakupy.) Pisownia słów od tyłu „Filar” testuje koncentrację – zdolność do utrzymania kilka jego jednostek składowych w polu widzenia podczas przetwarzania informacji. Pacjenci są mniej zniechęceni tą metodą niż metoda sekwencyjnego odejmowania siedmiu. Jednak przed jego użyciem ważne jest, aby upewnić się, że pacjent potrafi normalnie przeliterować słowo. Jest to dość skomplikowany test – odtwarzanie nazw miesięcy w odwrotnej kolejności – prostszy test na koncentrację, ale często wykonywany bez trudności. Dlatego warto mieć na stanie test wymowy słowa „filar” w odwrotnej kolejności, nawet jeśli nie jest ściśle przestrzegany format MIPS. (Drobną wadą jest trudność w konsekwentnym liczeniu błędów, co nadaje równą wagę pominięciu i zamianie liter). Oczywiście użycie zadania dystraktora, które nie jest dostosowane do możliwości pacjenta, oznacza, że ​​czas potrzebny na jego wykonanie będzie różny dla różnych pacjentów., a przerwa między zapamiętywaniem a odtwarzaniem nie zawsze wynosi pięć minut. Oceny dokonywane w konkretnej sytuacji klinicznej są niemal tak ogólne, że ten szczegół ma niewielkie znaczenie.

Wyrażanie się poprzez mowę

W MIPS nie ma specjalnego testu na wyrażanie (myśli) poprzez mowę, z wyjątkiem testu „nazywania”, i zwykle nie ma potrzeby opracowywania specjalnego testu na tę umiejętność, ponieważ odkrywa się ją podczas rozmowy. Jednakże ważne jest, aby po prostu zwrócić uwagę na zaburzenia, które mogą wystąpić w tym obszarze, takie jak łagodne trudności ze znalezieniem słów lub parafazja (prawie poprawne słowa). U każdego pacjenta z zaburzeniami języka ekspresyjnego szczególnie ważna jest dokładna ocena zrozumienia, ponieważ łatwo można błędnie założyć, że pacjent rozumie tak mało, jak potrafi się komunikować z innymi. W takich przypadkach zrozumienie można ocenić częściowo poprzez staranne sformułowanie pytań, które wywołają znaczące i jednoznaczne odpowiedzi tak lub nie, tak lub nie (jeśli pacjent nie jest w stanie użyć tych słów, można zamiast tego użyć skinienia głową lub gestów), a częściowo poprzez zachowań pacjenta, prosząc go, aby wykazał się zrozumieniem pytań typu: „Proszę, czy mógłbyś kiwnąć głową?” oraz „Proszę wskazać najpierw okno, a potem drzwi”. (Komunikacja z pacjentem cierpiącym na dysfazję została omówiona ponownie na stronie 168.)
MIPS ma jeden test znajomości języka pisanego: pacjent jest proszony o napisanie dowolnego zdania, które mu się podoba. Aby zostało uznane za poprawne, musi zawierać czasownik i jakieś znaczenie. Piękno tego zadania nie polega na dobrym badaniu mowy, ale na wyborze zdań przez pacjenta. Czasami te zdania są dość banalne, ale czasami oddają nastrój pacjenta znacznie trafniej i bardziej wzruszająco niż którakolwiek z poprzednich części rozmowy. (Na przykład pewna pani, która cierpiała na wczesną demencję, została przywieziona z Walii, aby zamieszkać z córką. Podczas rozmowy opowiadała, jaką ma cudowną córkę i jak dobrze się nią opiekowała. Jednak po wielu przemyśleniach, napisała: „Szkoda, że ​​nie jestem teraz w domu, w Walii”).

Praktyka

MIPS bada jedynie apraksję konstruktywną i jest to bardzo złożony test, podczas którego pacjent proszony jest o skopiowanie rysunku dwóch połączonych pięciokątów. Wielu pacjentom, którzy nie przejdą tego testu, należy powierzyć prostsze zadanie, takie jak narysowanie kwadratu, jak w teście Q (Hare, 1978) lub wykonać je w domu. Testem informacyjnym jest narysowanie tarczy: lekarz rysuje okrąg i prosi pacjenta o umieszczenie cyfr. Jeśli ta część zostanie wykonana prawidłowo, badanego można poprosić o narysowanie strzałek, które będą wskazywały czas wyznaczony przez prowadzącego – test jest zatem przydatny do oceny szerokiego zakresu umiejętności. Test praktyczny można rozszerzyć, prosząc pacjenta, aby zademonstrował, w jaki sposób posługuje się grzebieniem, kluczem lub długopisem; bardziej złożone czynności (np. ubieranie się) lepiej ocenić w innym otoczeniu lub pośrednio od osób dostarczających informacji o pacjencie.

Gnoza

Podczas testowania rozpoznawania obiektów należy zastosować drugi aspekt funkcji poznawczych, aby udowodnić, że tak się stało. Pacjent musi nazwać przedmioty lub pokazać, w jaki sposób ich używa. W rezultacie, jeśli te zdolności (mowa i praktyka) są upośledzone, test na agnozję jest trudny. U osób z mniej poważnymi upośledzeniami różne typy agnozji można wykryć za pomocą różnych testów. Broszura MRC (1987) obejmuje rozpoznawanie obrazów (trzy monochromatyczne obrazy przedmiotów codziennego użytku pod nietypowymi kątami widzenia). (W systemie CAMDEX używana jest pełniejsza seria obrazów). Jeśli pacjent nie ma upośledzenia wzroku, błędne rozpoznanie obrazów MRC jest wymowne, ponieważ starsze osoby dorosłe z nienaruszonymi zdolnościami poznawczymi zwykle rozpoznają je natychmiast. Rozpoznawanie twarzy można sprawdzić na podstawie zdjęć znanych osób (np. członków rodziny królewskiej) lub zdjęć rodzinnych, jeśli dostępne są informacje niezbędne do oceny trafności rozpoznania bliskich pacjenta. Rozpoznawanie dotykowe można badać za pomocą monet o różnych nominałach lub innych drobnych przedmiotów (np. klucza czy grzebienia, które pacjent podnosi pojedynczo, nie patrząc, i próbuje zidentyfikować. Test złożony, obejmujący dokładne rozpoznawanie części ciała, kierunek prawy/lewy, zdolność mówienia i praktyczność to test twarz-ręka (Fink i in., 1952- Kahn i in., 1960). Pacjent siedzący naprzeciw lekarza proszony jest o stopniowe położenie rąk na kolanach, dotknięcie prawej strony prawą ręką ucho, lewą ręką dotknij lewego ucha, następnie prawą ręką lewego, a lewego - prawego.To właśnie te dwa ostatnie zadania sprawiają najwięcej trudności osobom mylącym prawą i lewą stronę , co wskazuje na możliwą dysfunkcję płata ciemieniowego półkuli dominującej. Jeżeli istnieje takie podejrzenie, należy poszukać także zaburzeń czucia w modalności wzrokowej i dotykowej. Bardziej szczegółowy opis tego aspektu oceny można znaleźć w: literatury neurologicznej.

Świadomość

MIPS nie posiada testu świadomości wydarzeń, zarówno bieżących, jak i historycznych. Wiele osób kwestionuje znaczenie tej informacji dla oceny funkcji poznawczych, ponieważ nie ma ostatecznego sposobu sprawdzenia, czy informacje te były wcześniej znane pacjentowi. Zadawanie pytań w imieniu obecnego premiera o datę II wojny światowej ma długą tradycję. Znaczenie tych dwóch zadań jest jednak zupełnie inne: pierwsze zależy od tego, jak dobrze zapamiętany został materiał prezentowany dawno temu, drugie zaś od tego, jak uważnie pacjent śledzi bieżące wydarzenia.

Wyższe funkcje poznawcze

Wiele krótkich testów funkcji poznawczych nie obejmuje elementów sprawdzających bardziej złożone umiejętności intelektualne, za które uważa się, że pośredniczy płat czołowy. Abstrakcję można sprawdzić za pomocą pytań typu: „Co mają wspólnego banan i jabłko?” Wydaje się jednak, że umiejętność udzielenia odpowiedzi na takie pytanie w sposób abstrakcyjny, a nie konkretny, zależy po części od wykształcenia pacjenta. Podczas rozmowy należy monitorować perseweracje (w mowie lub zdolnościach motorycznych), które są oznaką uszkodzenia płatów czołowych mózgu.
Przydatny jest test płynności mówienia, pierwotnie opisany przez Isaacsa i Kenniego (1973) jako test na demencję, zwany testem Seta. Obecnie często używa się go w uproszczonej formie, np.: „Proszę wymienić tyle zwierząt, ile pamiętasz, mam na myśli wszelkiego rodzaju zwierzęta - ptaki, ryby itp. (Instrukcje w KEMDEX są nieco inne.) Następnie policz podaj liczbę różnych zwierząt nazwanych w ciągu jednej minuty (bez powtórzeń). Zaskakującym może okazać się fakt, że pacjent pozornie pozbawiony zaburzeń w innych aspektach funkcjonowania poznawczego bezskutecznie przywołuje na pamięć nowe nazwy zwierząt i nie może, podobnie jak zdrowi ludzie, stosować strategii przemieszczania się z jednej grupy (zwierzęta hodowlane, zwierzęta domowe, ssaki zamieszkujące dżunglę, zwierzyna łowna, ryba itp.) d.) do innego. Kategorie alternatywne to słowa zaczynające się na określoną literę alfabetu, nazwy, przedmioty, które można kupić w sklepie. Testy wymagające od pacjenta reakcji alternatywnych lub warunkowych (np. „Uderz w stół, jeśli podniosę jeden palec, ale nie pukaj, jeśli podniosę dwa”) obejmują ocenę zdolności do hamowania niepożądanej reakcji, która również zależy od na funkcjonowanie płatów czołowych. Zadania zawierające złożone instrukcje, które wymagają relacji przestrzennych lub gramatycznych (np. „Dotknij końcówki zielonego ołówka najbliżej czerwonego ołówka”, „Przesuń mniejszy z dwóch ołówków w prawo”) mogą ujawnić trudności, których nie wykryją prostsze testy sprawdzające funkcje poznawcze.
Kompleksowe i szczegółowe badanie łagodnych zaburzeń poznawczych wymaga udziału psychologa będącego specjalistą w tej dziedzinie. Jednak szerokie ujęcie różnych obszarów funkcjonowania poznawczego za pomocą prostych pytań leży w kompetencjach każdego specjalisty pracującego z osobami starszymi i znacznie wzbogaca ich zrozumienie ich problemów. Jak opisano tutaj, badania te mogą wydawać się pracochłonne i czasochłonne, jednak w praktyce wykonanie MIPS u pacjenta w klinice zajmuje około 10 minut, a nieco więcej czasu (być może 15-20 minut) potrzeba w przypadkach, gdy dodatkowe pytania lub szczególne problemy pojawiają się w interakcji z pacjentem.
Ocenę poznawczą należy praktykować na bieżąco, w sposób zrelaksowany i równolegle z innymi rutynowymi ocenami, w celu uczynienia procesu oceniania jak najbardziej przyjemnym dla obu uczestników. Kiedy prowadzący wywiad skieruje swoje wysiłki na życzliwą i uważną obserwację, a nie narzucanie pacjentowi swojej woli, zawsze można uzyskać przydatne informacje, nawet jeśli obsesyjna chęć zapisania odpowiedzi na każde pytanie pozostaje niezaspokojona.

Znaczenie. Funkcje poznawcze (CF) to najbardziej złożone (wyższe) funkcje mózgu, za pomocą których realizowany jest proces racjonalnego poznania świata i interakcji z nim. Będąc najbardziej złożoną organizacją, CF są jednocześnie bardzo podatne na różne stany patologiczne. Zaburzenia CF obserwuje się zarówno w pierwotnych organicznych uszkodzeniach mózgu (np. procesy neurodegeneracyjne w chorobie Parkinsona), jak i w encefalopatii wtórnej do różnych chorób somatycznych lub endokrynologicznych (np. encefalopatia Hashimoto). Dlatego też choroby CF są problemem interdyscyplinarnym, z którym regularnie spotykają się nie tylko neurolodzy i psychiatrzy, ale także terapeuci, endokrynolodzy, kardiolodzy i lekarze innych specjalności.

Jednocześnie analiza stanu pacjenta na mukowiscydozę jest konieczna zarówno w celu postawienia diagnozy (w tym ustalenia stadium choroby, na przykład w przewlekłym niedokrwieniu mózgu), jak i wyjaśnienia cech choroby oraz opracowania optymalnego taktyki postępowania z pacjentem (terapeutyczne i medyczno-społeczne). Należy również pamiętać, że w przypadku braku przepisanej na czas terapii ostra CI może ostatecznie przekształcić się w postać przewlekłą – demencję i stać się dużym obciążeniem dla bliskich pacjenta ([ !!! ] indywidualnie opracowany plan postępowania dla pacjentów z CI pozwala w wielu przypadkach zmniejszyć nasilenie istniejących zaburzeń i zapobiec lub opóźnić wystąpienie demencji).

notatka! Upośledzona mukowiscydoza (lub upośledzenie funkcji poznawczych [CI]) może wystąpić w każdym wieku, ale najczęściej występuje u osób starszych. W związku z tym konieczne jest krótkie badanie przesiewowe w kierunku CI u [wszystkich] pacjentów (zwłaszcza tych hospitalizowanych) w starszej grupie wiekowej. Na poziomie ambulatoryjnym (poliklinikowym) podstawą analizy stanu CF pacjenta są skargi na pogorszenie pamięci lub obniżoną sprawność umysłową, które (skargi) mogą pochodzić zarówno od samego pacjenta, jak i od jego bliskich, przyjaciół, współpracowników (informacje z tego kręgu osób jest ważnym sygnałem diagnostycznym, gdyż ocena stanu mukowiscydozy przez pacjenta nie zawsze jest obiektywna).

Badania KN z reguły odbywa się w dwóch etapach. [ 1 ] W pierwszym etapie lekarz prowadzący, niezależnie od specjalizacji, przeprowadza krótkie badanie przesiewowe (z angielskiego „screening” to pojęcie obejmujące szereg działań mających na celu identyfikację i zapobieganie chorobom), którego celem jest identyfikacja pacjentów, którzy prawdopodobnie mają CI. [ 2 ] W drugim etapie [badania CN] przeprowadza się [szczegółowe] badanie neuropsychologiczne, w które zwykle angażuje się neuropsychologa – ocenia on różne funkcje poznawcze i wyciąga wnioski co do stopnia i cech jakościowych stwierdzonych zaburzeń, a także jako ich wpływ na codzienne życie pacjenta. Odkrycia te pozwalają na postawienie diagnozy otępienia lub łagodnego CI (MCI).

Jednym z najczęściej stosowanych testów do oceny funkcji poznawczych jest Mini-Badanie Stanu Psychicznego, które składa się z 9 zadań i 30 pytań. Test tradycyjnie dzieli się na 2 części: pierwsza ocenia orientację, uwagę, percepcję i pamięć, druga - mowę. Maksymalny wynik za test wynosi 30 punktów, wartość graniczna, według różnych autorów, to 24–25 punktów. Do wad MMSE należy zaliczyć to, że nie obejmuje oceny funkcji wykonawczych, zajmuje średnio około 8 minut, wśród zadań znajdują się takie, które wymagają rysowania, co jest problematyczne przy wadach wzroku i osłabieniu mięśni; jest mało przydatna w diagnostyce MCI (bardziej czułym narzędziem do diagnozowania MCI jest Montreal Cognitive Rating Scale - [instrukcja]). Istnieją doniesienia, że ​​bardzo niskie wyniki w skali MMSE (poniżej 10 punktów na 30 możliwych) u pacjentów, którzy przed hospitalizacją nie cierpieli na jawną demencję, wskazują na rozwój ostrego CI w ramach delirium.

przeczytaj także post: Delirium w medycynie somatycznej(do strony internetowej)

notatka! W ostrym CI zwykle wystarcza użycie krótkich skal, takich jak metoda oceny splątania na oddziałach intensywnej terapii (), wraz z danymi z wywiadu, badań obiektywnych i laboratoryjno-instrumentalnych.

Jak stwierdzono, zastosowanie MMSE (i MoCA) wymaga stosunkowo długiego czasu (8–10 minut), co nie zawsze jest możliwe w praktyce ambulatoryjnej. W związku z tym ważna jest znajomość przez lekarza krótszych skal do oceny CI, których użycie zajmuje od 2 do 3 minut (w tym takich, które można zastosować w szpitalu przy łóżku pacjenta, bez przerywania zwykłej rundy).

Aby zidentyfikować poważne (wyraźne) upośledzenie funkcji poznawczych (tj. demencję) w ogólnej praktyce somatycznej, optymalnym narzędziem przesiewowym jest Mini-Cog(Mini-Cog), zaproponowany przez S. Borsona i in. (2000) i obejmował proste zadania pamięciowe oraz test rysowania zegara.

Istnieje również następująca możliwość interpretacji wyników badań: [ 1 ] jeśli pacjent zapamiętał wszystkie trzy słowa, to nie ma rażących zaburzeń poznawczych, tj. jeśli nie zapamiętał ani jednego; [ 2 ] jeśli pacjent pamięta dwa lub jedno słowo, w kolejnym etapie analizowany jest rysunek zegara; [ 3 ] jeśli rysunek jest prawidłowy, to nie ma rażących zaburzeń poznawczych, to znaczy, jeśli jest nieprawidłowy (oceniane jest tylko położenie cyfr i strzałek, ale nie długość strzałek).

Główną zaletą techniki Mini-Cog jest duża zawartość informacji, a jednocześnie prostota i szybkość, co jest bardzo ważne dla niewyspecjalizowanych specjalistów. Czułość testu wynosi 99%, swoistość 93%. Wykonanie badania zajmuje pacjentowi około 3 minut, a interpretacja wyników jest niezwykle prosta – wyniki badania ocenia się jakościowo, innymi słowy [ + ] pacjent ma upośledzenie lub [ - ] NIE. Technika ta nie zapewnia punktacji ani nie zapewnia stopniowania zaburzeń funkcji poznawczych według ich nasilenia, co nie jest zadaniem endokrynologów i lekarzy pierwszego kontaktu. Technikę Mini-Cog można stosować w diagnostyce zarówno naczyniowych, jak i pierwotnych zwyrodnieniowych zaburzeń poznawczych, gdyż obejmuje badania pamięci i funkcji „czołowych” (test rysowania zegara). Test można dość łatwo zastosować u osób z wadami wymowy lub barierą językową. Główną wadą tej techniki jest jej mała czułość w przypadku łagodnych i umiarkowanych zaburzeń funkcji poznawczych. Do ich diagnozowania należy używać bardziej wyrafinowanych narzędzi, takich jak skala MMSE czy MoCA.

O wszystkich krótkich metodach badań przesiewowych w kierunku CI, które terapeuta może zastosować w codziennej praktyce, przeczytasz w artykule „Identyfikacja deficytów poznawczych w praktyce terapeuty: przegląd skal przesiewowych” autorstwa M.A. Kutlubaev, Republikański Szpital Kliniczny im. G.G. Kuvatova”, Ufa (magazyn „Archiwum Terapeutyczne” nr 11, 2014) [czytaj]

Przeczytaj także:

artykuł „Diagnostyka dysfunkcji poznawczych u pacjentów oddziałów intensywnej terapii” A.A. Ivkin, E.V. Grigoriew, D.L. SZUKEWICZ; Federalna Państwowa Instytucja Budżetowa „Instytut Badawczy Komunistycznej Partii Związku Radzieckiego”, Kemerowo; FSBEI HE „KemSMU”, Kemerowo (magazyn „Biuletyn Anestezjologii i Reanimatologii” nr 3, 2018) [czytaj];

© Laesus De Liro

Drodzy autorzy materiałów naukowych, które wykorzystuję w swoich przekazach! Jeśli postrzegasz to jako naruszenie „rosyjskiego prawa autorskiego” lub chciałbyś, aby Twój materiał został zaprezentowany w innej formie (lub w innym kontekście), to w tej sprawie napisz do mnie (na adres pocztowy: [e-mail chroniony]) i natychmiast wyeliminuję wszelkie naruszenia i nieścisłości. Ale ponieważ mój blog nie ma żadnego celu (ani podstawy) komercyjnej [dla mnie osobiście], ale ma cel czysto edukacyjny (i z reguły zawsze ma aktywny link do autora i jego twórczości naukowej), więc chciałbym będę wdzięczny za możliwość zrobienia wyjątków dla moich wiadomości (wbrew obowiązującym normom prawnym). Pozdrawiam, Laesus De Liro.

Posty z tego czasopisma oznaczone tagiem „diagnoza”.

• 
  Funkcjonalne zaburzenia ruchu

  …jest to „kryzysowy” obszar neurologii, co wiąże się z ich dużą częstotliwością, brakiem wiedzy na temat patogenezy, trudnościami diagnostycznymi, niskim...

• Neuropsychiczne „maski” patologii dróg żółciowych

  Patologia dróg żółciowych (BP) jest niezwykle powszechna we wszystkich grupach wiekowych. Częstość występowania chorób dróg żółciowych w krajach rozwiniętych gospodarczo...

• Hipoglikemia i zespół hipoglikemiczny

• Segmentowa niestabilność kręgosłupa

  Niestabilność segmentowa to pojęcie złożone, złożone, niejednoznacznie zdefiniowane i trudne do zdiagnozowania. Opiera się na [1]...

METODY BADANIA FUNKCJI POZNAWCZYCH SKALE PRZESIEWOWE
Skojarzenia werbalne
Krótka skala ocen
stan psychiczny
Test rysowania zegara
Przetestuj „5 słów”
Bateria z dysfunkcją czołową
Test łączenia liter i cyfr

METODY BADANIA FUNKCJI POZNAWCZYCH

STOWARZYSZENIA WERBALNE
Dosłownie: imię za minutę jako
jak najwięcej słów zaczynających się na literę C. Wynik - wg
liczba słów (zwykle 20 słów na minutę)
Semantyczny kategoryczny: nazwa dla
w ciągu minuty jak najwięcej zwierząt.
Wynik - według liczby słów (zwykle 20
słowa na minutę)

SKALE KLINICZNE

status
Orientacja
–
–
–
–
–
rok
pora roku
miesiąc
numer
dzień tygodnia
-kraj
-region
-miasto
-klinika
-podłoga
Rejestracja: „Powtórz i zapamiętaj trzy słowa:
ołówek, dom, grosz.”
Liczenie seryjne: „Od 100 odejmij 7, od czego
okaże się, że będzie jeszcze 7 i tak dalej kilka razy”
Zbadano pięć odejmowań
Pamięć: „Jakie słowa prosiłem, abyś zapamiętał?”

Ogólna skala naruszeń

Krótka skala oceny psychicznej
status
Nazewnictwo według wyświetlacza (długopis, telefon komórkowy,
oglądać)
Powtórz zdanie: „Nie ma żadnych „jeśli”, „tak” ani „ale”.
Polecenie 3-etapowe: „weź kartkę papieru
prawą ręką złóż go na pół i połóż na nim
tabela"
Przeczytaj i śledź
Zamknij oczy
napisz propozycję
skopiuj rysunek

Ogólna skala naruszeń

Krótka skala oceny statusu:
wyniki
Orientacja czasowa = 0-5 punktów
Orientacja na miejscu = 0-5 punktów
Percepcja (powtarzanie słów) = 0-3 punkty
Uwaga (punktacja seryjna) = 0-5 punktów
Pamięć (zapamiętywanie słów) = 0 – 3 punkty
Nazywanie = 0 – 2 punkty
Fraza = 0 – 1 punktów
Zespół = 0 – 3 punkty
Czytanie = 0 – 1 punkt
Litera = 0 – 1 punkt
Rysunek = 0 – 1 punkt
WYNIK OGÓLNY = 0-30 punktów

Ogólna skala naruszeń

Krótka skala oceny psychicznej
status: interpretacja wyników
30 punktów: normalne
20-28 punktów: łagodna demencja (zanik funkcji poznawczych
naruszenia)
15-19 punktów: umiarkowana demencja
(poważne zaburzenia funkcji poznawczych)
10-14 punktów: umiarkowana i ciężka demencja
(prawdziwa demencja)
mniej niż 10: ciężka demencja (prawda
demencja)

Ogólna skala naruszeń

Krótka skala oceny psychicznej
stan: typowe trudności
Negatywna postawa pacjenta
Pacjent pyta ponownie
Błędy w liczeniu seryjnym
Kopiowanie rysunku

Ogólna skala naruszeń

Krótka skala oceny psychicznej
stan: rysunek

10. Ogólna skala naruszeń

AKUMULATOR AWARII PRZEDNIEJ
Uogólnienia
– co jest wspólne pomiędzy:
jabłko i banan (odpowiedź „owoc” = 1 punkt)
płaszcz i marynarka (odpowiedź „ubrania” = 1 punkt)
stół i krzesło (odpowiedź „meble” = 1 punkt)
Skojarzenia (słowa zaczynające się na literę „C”)
– więcej niż 9 słów 3 punkty
– od 7 do 9 słów 2 pkt
– od 4 do 6 słów 1 pkt
– mniej niż 4 słowa 0 punktów

11. Skala Oceny Klinicznej Demencji

AKUMULATOR AWARII PRZEDNIEJ
Dynamiczna praktyka
3 punkty – pacjent wykonuje wspólnie z lekarzem trzy serie i
2 razy, po trzy odcinki każdy osobno
2 punkty – pacjent wykonuje wspólnie z lekarzem trzy serie i
trzy osobne odcinki
1 punkt – wykonuje wspólnie z lekarzem trzy serie
Reakcja wyboru 1-1-2-1-2-2-2-1-1-2
– Proste („jeśli uderzę raz, musisz uderzyć dwa razy
razy, a jeśli ja zrobię to dwa razy, ty zrobisz to raz”)
– Skomplikowane (jeśli uderzę raz, nic nie zrobisz
zrób to, a jeśli uderzę cię dwa razy z rzędu, musisz to zrobić
uderzyć tylko raz)
2 punkty - 1 błąd
1 punkt - 2 błędy
0 punktów - echopraksja

12. Skala Oceny Klinicznej Demencji

AKUMULATOR AWARII PRZEDNIEJ
Badanie odruchu chwytania
3 punkty – brak reakcji
2 punkty - pytanie „czy powinienem chwycić?”
1 punkt - jest odruch, ale pacjent może to zrobić
stłumić
0 punktów – pacjent nie może stłumić odruchu
WYNIK: 0-18 punktów

13. Skala Oceny Klinicznej Demencji

AKUMULATOR AWARII PRZEDNIEJ:
INTERPRETACJA WYNIKÓW
18 punktów – norma
12-15 punktów - łagodny front
dysfunkcja
mniej niż 12 punktów – otępienie
typ czołowy

14. Skala Oceny Klinicznej Demencji

TEST „5 SŁÓW”: UZASADNIENIE
PATOLOGIA
HIPPOKAMP:
PODKORTYCZNY-
ZESPÓŁ CZOŁOWY
"INSTRUMENTALNY
ZABURZENIA PAMIĘCI”
"DYNAMICZNY
ZABURZENIA PAMIĘCI”
Zaburzenia pierwotne
zapamiętanie
Awaria
odtwarzanie nagranego dźwięku

15. Badania psychologiczne

TEST „5 SŁÓW”.
KINO (budynek)
LEMONIADA (napój)
Konik polny (owad)
Spodek (naczynia)
CIĘŻARÓWKA (pojazd)

16. Cele badań psychologicznych

TEST „5 SŁÓW”: wyniki
Bezpośrednie odtwarzanie:
0 – 5 punktów
Opóźnione odtwarzanie:
0 – 5 punktów
WYNIK: 0 – 10 punktów

17. METODY NEUROPSYCHOLOGICZNE

TEST „5 SŁÓW”: interpretacja
9 punktów lub mniej – demencja
Alzheimera
typ

18. ZESTAWY TESTOWE

TEST RYSOWANIA ZEGARÓW
11
12
1
2
10
3
9
4
8
7
5
6

19. WAGI PRZESIEWOWE

TEST RYSOWANIA ZEGARÓW
10 - punkty - norma, narysowane jest koło, liczby
właściwe miejsca, pokazują strzałki
określony czas
9 punktów - drobne nieścisłości
miejsca strzałek
8 punktów - bardziej zauważalne błędy w
lokalizacja strzałki
7 punktów - strzałki wskazują idealnie
zły czas
6 punktów - strzelcy nie wykonują swojej pracy
funkcja (na przykład żądany czas jest zakreślony
koło)

20. Skojarzenia werbalne

TEST RYSOWANIA ZEGARÓW:
PRZYKŁADY REALIZACJI

21. Krótka Skala Oceny Stanu Psychicznego

TEST RYSOWANIA ZEGARÓW
5 punktów - nieprawidłowe rozmieszczenie liczb na
tarcza: pojawiają się w odwrotnej kolejności
(w kierunku przeciwnym do ruchu wskazówek zegara) lub odległość pomiędzy
liczby nie są takie same
4 punkty - utrata integralności zegara i niektórych liczb
brak lub znajduje się poza okręgiem
3 punkty - cyfry i tarcza nie są ze sobą powiązane
przyjaciel
2 punkty – świadczy o tym aktywność pacjenta
próbuje wykonać instrukcję, ale
bezskutecznie
1 punkt – pacjent nawet nie próbuje
Podążaj za wskazówkami

22. Krótka Skala Oceny Stanu Psychicznego

TEST RYSOWANIA ZEGARÓW:
PRZYKŁADY REALIZACJI

23. Skrócona skala oceny stanu: wyniki

TEST RYSOWANIA ZEGARÓW:
PRZYKŁADY REALIZACJI

- Emocjonalne
naruszenia
-Lekkie poznawcze
naruszenia
Upośledzenie funkcji poznawczych
Diagnoza syndromiczna

29. AKUMULATOR AWARII PRZEDNIEJ

GŁÓWNE PRZYCZYNY DEMENCJI
Choroba Alzheimera
Otępienie z ciałami Lewy’ego
Zwyrodnienie czołowo-skroniowe (Niemanna-Picka)
Pierwotnie postępująca afazja (otępienie semantyczne)
Choroby zwojów podstawy
Choroba Parkinsona, postępujące porażenie nadjądrowe, pląsawica
choroba Huntintona, choroba Wilsona-Konovalova, zwyrodnienie korowo-podstawne itp.
Niewydolność naczyń mózgowych
Encefalopatia niedotlenieniowa
Poważny uraz mózgu
Nowotwór mózgu
Wodogłowie normalnego ciśnienia
Neuroinfekcja
kiła, HIV, choroba Creutzfeldta-Jakoba, zapalenie opon i mózgu
Choroby demielinizacyjne
stwardnienie rozsiane, postępujące wieloogniskowe
leukoencefalopatia
Zaburzenia dysmetaboliczne
niedoczynność tarczycy, niedobór witaminy B12, niewydolność wątroby itp.
Alkoholizm i narkomania
Chroniczne zatrucie
aluminium, metale ciężkie, leki przeciwcholinergiczne, benzodiazepiny

30. AKUMULATOR USZKODZENIA CZOŁA: INTERPRETACJA WYNIKÓW

WNIOSEK
Badanie psychometryczne
niezbędne do diagnozy funkcji poznawczych
naruszeń, o ile na to pozwala
zobiektywizować i ocenić dotkliwość
zaburzenia poznawcze