Leki 

Co to jest agranulocytoza – przyczyny, objawy i leczenie. Przyczyny i leczenie granulocytopenii - zmniejszenie poziomu białych krwinek Nabyta agranulocytoza


Definicja

Agranulocytoza jest zespołem klinicznym i hematologicznym, w którym dochodzi do częściowego lub całkowitego zaniku neutrofili z krwi obwodowej.

W 1922 roku Werner Schulz zwrócił uwagę lekarzy na zespół o nieznanej etiologii, obserwowany głównie u kobiet w średnim wieku i charakteryzujący się ciężkim zapaleniem migdałków, wyczerpaniem, znacznym zmniejszeniem lub całkowitym zanikiem granulocytów z krwi obwodowej, szybkim rozwojem sepsy, co doprowadziło do śmierci. Nazwał ten stan agranulocytozą.

Pierwsze przypadki agranulocytozy opisano w Europie, USA, jednak chorobę obserwuje się we wszystkich częściach świata, a przyczyną jej występowania jest amidopiryna.

Częstość występowania chorób u kobiet w porównaniu do mężczyzn wynosi 2-3:1.

Powoduje

Najczęściej wystąpienie agranulocytozy wiąże się ze stosowaniem leków. Jeśli podczas stosowania leków cytostatycznych wystąpienie neutropenii jest konsekwencją niemal naturalną i wiąże się z głównym mechanizmem działania, wówczas agranulocytoza spowodowana stosowaniem amidopiryny lub aminazyny ma inną patogenezę.

W literaturze można znaleźć wiele doniesień na temat występowania agranulocytozy u pacjentów z tyreotoksykozą stosujących leki na tarczycę takie jak metylotiouracyl, rzadziej mercazolil. W pełni udowodniono, że sulfonamidy, w tym leki przeciwcukrzycowe, mają działanie neutropeniczne, a także leki takie jak butadion, fenylobutazon i preparaty metali ciężkich (bizmut, rtęć, arsen, srebro, złoto), leki przeciwhistaminowe (diprazyna), leki przeciwpsychotyczne oraz środki uspokajające (aminazyna, trioksazyna, elen), barbiturany, nowokaina i nowokainamid, leki przeciwdrgawkowe (difenina, trimetyna), chinina i jej pochodne. Podczas stosowania większości nowoczesnych antybiotyków i leków przeciwgruźliczych mogą wystąpić reakcje agranulocytowe.

Zdarzają się jednak przypadki agranulocytozy, których nie można jednoznacznie powiązać z narażeniem na jakikolwiek czynnik egzogenny. Sugeruje się, że w patogenezie tej postaci agranulocytozy biorą udział czynniki genetyczne.

Agranulocytoza immunologiczna. Koncepcja patogenezy agranulocytozy immunologicznej (haptenowej) została sformułowana na początku lat 50. XX wieku. Eksperci doszli do wniosku, że leukopenia występująca w stanach alergicznych częściej wiąże się z pojawieniem się w organizmie przeciwciał (aglutyn, lizyny itp.), których działanie skierowane jest przeciwko własnym leukocytom organizmu. Przyjmuje się, że leki pełnią rolę haptenów, które tworzą złożone związki z białkami krążącymi we krwi lub z białkami błony leukocytów. Taki kompleks jest „obcy” dla organizmu i jest swego rodzaju antygenem. Przeciwciała powstałe w odpowiedzi na ten antygen utrwalają się na powierzchni leukocytów, ponadto możliwa jest także bezpośrednia kombinacja antygenu we krwi z późniejszą adsorpcją krążących kompleksów immunologicznych na leukocytach.

Przebiegowi agranulocytozy immunologicznej towarzyszy naruszenie granulocytopoezy, którego stopień jest bardzo zróżnicowany. W szczytowym okresie agranulocytozy immunologicznej rozwija się hipoplazja szpiku kostnego z powodu komórek linii szpikowej. W okresie rekonwalescencji szpik kostny staje się hiperplastyczny z powodu proliferacji dużej liczby niedojrzałych komórek granulocytowych (promielocytów i mielocytów).

Agranulocytoza immunologiczna może być autoimmunologiczna (reumatoidalne zapalenie stawów, toczeń rumieniowaty układowy itp.) lub związana z tworzeniem przeciwciał przeciwko antygenom egzogennym - haptenom. Agranulocytoza immunologiczna często przybiera postać cyklicznie redukującą, zwłaszcza jeśli jest wywołana infekcją (zwykle wirusową).

Agranulocytoza mielotoksyczna. Przyczyną agranulocytozy mielotoksycznej jest szkodliwe działanie leków, co prowadzi do zmniejszenia aktywności proliferacyjnej komórek linii granulocytarnej wraz z dalszym rozwojem hipoplazji granulocytopoezy.

Cechą agranulocytozy mielotoksycznej jest związek możliwości jej wystąpienia z całkowitą dawką przyjętego leku, przy czym u każdego pacjenta dawka ta nie przekracza dawki terapeutycznej. Rozwój agranulocytozy mielotoksycznej może być spowodowany zaburzeniami metabolizmu leku na skutek defektów enzymatycznych w wątrobie lub innych komórkach biorących udział w metabolizmie leków. Ponadto zaburzenia metabolizmu komórkowego wiążą się ze zdolnością leków do zwiększania przepuszczalności błon komórkowych i powodowania wytrącania polinukleotydów, co może prowadzić do inaktywacji wielu enzymów. Interakcja leku z enzymami mitochondrialnymi powoduje rozprzężenie fosforylacji oksydacyjnej, co skutkuje zahamowaniem aktywności proliferacyjnej komórek i zatrzymaniem komórek w fazie G. Ponieważ układy enzymatyczne elementów granulocytowych zmieniają się w procesie różnicowania i dojrzewania, wrażliwość komórek na leki na różnych etapach różnicowania może być różna. Przy maksymalnym uszkodzeniu aktywności komórek macierzystych przebieg procesu patologicznego będzie ciężki, a aplazja linii granulocytarnej może być nieodwracalna. Przy mniejszym uszkodzeniu puli komórek macierzystych możliwe jest całkowite odrodzenie linii granulocytów i powrót do zdrowia pacjenta.

Objawy

Obraz kliniczny agranulocytozy polekowej charakteryzuje się ostrym lub podostrym początkiem po 7-14 dniach od pierwszego cyklu przyjmowania leków, na które organizm jest uczulony, lub po 1-2 dniach w przypadku wielokrotnego stosowania tych leków. Choroba zaczyna się od dreszczy i hipertermii, bólu stawów. Pacjent jest blady, ale błony śluzowe zachowują normalny kolor, mogą być sinicze, a na ustach pojawia się gorączka. Jednocześnie rozwija się granulocytopenia, a po 12-24 godzinach następuje całkowita agranulocytoza. Na migdałkach znajduje się brudny szary nalot. Następnie tworzą się blaszki martwicze i owrzodzenia, co wiąże się z upośledzoną migracją neutrofili przez powierzchnie błony śluzowej. Rozprzestrzenianie się, martwica obejmuje łuki podniebienne, język, oczywiście, podniebienie miękkie i twarde. Rozprzestrzeniając się głębiej, proces martwiczy obejmuje błonę śluzową przełyku, jelit i przybiera charakter noma, powodując bóle brzucha, wzdęcia, nudności, wymioty, biegunkę (enteropatia martwicza). Wraz ze zniszczeniem głęboko położonych tkanek i naczyń krwionośnych może wystąpić znaczne krwawienie. W ciężkich przypadkach agranulocytozy może rozwinąć się żółtaczka z powodu procesów martwiczych w wątrobie. Martwicę tkanek można zaobserwować w nerkach (białkomocz, krwiomocz, cylindruria), nadnerczach, co prowadzi do ostrej niewydolności nadnerczy, płucach (zapalenie płuc, ropnie, zgorzel). Czasami wrzodziejący proces martwiczy obejmuje pęcherz i żeńskie narządy płciowe.

W układzie sercowo-naczyniowym nie obserwuje się specjalnych zmian, z wyjątkiem niedociśnienia, szmerów tętniczych i żylnych oraz anemicznych szmerów sercowych i naczyniowych. Śledziona zwykle nie jest powiększona. Czasami dochodzi do niewielkiego powiększenia regionalnych węzłów chłonnych, głównie szyjnych i podżuchwowych. Kiedy pojawia się zespół krwotoczny, pojawia się krwiomocz.

Pacjenci są apatyczni, ale pozostają przytomni aż do agonii.

Posocznica stanowi poważne zagrożenie dla życia pacjenta. O ciężkości powikłania infekcyjnego decyduje czas trwania agranulocytozy (im dłuższy okres agranulocytozy, ciężki przebieg choroby i powikłania infekcyjne). Ważnym elementem determinującym częstość i złożoność infekcji jest głębokość agranulocytozy. W przypadku agranulocytozy immunologicznej, zwłaszcza wywołanej haptenem, we krwi zwykle nie ma granulocytów. W takich przypadkach powikłania zakaźne koniecznie pojawiają się w pierwszych dniach choroby. Często obserwuje się posocznicę Gram-ujemną, a źródłem zakażenia jest flora saprofityczna - Escherichia coli, Proteus, Pseudomonas aeruginosa. Posocznicy Gram-ujemnej towarzyszy ciężkie zatrucie, hipertermia do 40-41°C, tendencja do niedociśnienia tętniczego i przekrwienie ciała. W przypadku posocznicy Pseudomonas na skórze mogą pojawić się małe ogniska infekcji przerzutowej, które są koloru czarnego i których rozmiar może wzrosnąć w ciągu dziesięciu minut. To samo ognisko można zaobserwować w płucach, nerkach i innych narządach podczas sekcji zwłok. Zmiany te składają się z niemal czystej kultury Pseudomonas aeruginosa.

Diagnostyka

Rozpoznanie agranulocytozy immunologicznej opiera się na charakterystycznych zmianach we krwi obwodowej.

W przypadku agranulocytozy haptenowej granulocyty i monocyty znikają w izolacji z krwi obwodowej. Pozostałe elementy kształtowe nie ulegają istotnym zmianom. Przy długotrwałym procesie czasami występuje niewielka leukopenia. Wyjściu z agranulocytozy towarzyszy pojawienie się komórek plazmatycznych i pojedynczych mielocytów we krwi, jednocześnie z nimi, a czasem dzień wcześniej, pojawia się monocytoza. Następnie szybko przywraca się liczbę dojrzałych granulocytów. W ciągu tygodnia skład krwi obwodowej ulega normalizacji. Charakterystycznym objawem agranulocytozy haptenowej są izolowane „zera” granulocytów. Ponadto określa się piknozę i rozpad jądra, toksyczną ziarnistość i wakuolizację cytoplazmy pojedynczych granulocytów, które pozostają. Nie ma bazofilów, czasami stwierdza się eozynofile, zwiększa się ESR.

W przypadku agranulocytozy autoimmunologicznej obraz krwi jest taki sam, ale wraz z nim częściej zachowują się pojedyncze granulocyty.

Jeśli w przypadku agranulocytozy autoimmunologicznej liczba granulocytów zbliża się do górnego poziomu (750 komórek w 1 μl), wówczas powikłania infekcyjne mogą nie wystąpić przez 2-3 tygodnie. To pozwala nam uznać nie 750, ale 500 granulocytów w 1 μl za krytyczne. krew.

W obu postaciach agranulocytozy liczba leukocytów zmniejsza się umiarkowanie do 1,5-3,0*10 9 / l ze względu na zachowanie limfocytów.

Agranulocytoza autoimmunologiczna, która wikła chorobę podstawową, objawia się zwykle umiarkowanym zmniejszeniem liczby granulocytów. Jednak w takich przypadkach na obraz hematologiczny wpływa choroba podstawowa, która może wywołać zarówno autoimmunologiczną trombocytolizę, jak i autoimmunologiczną lizę czerwonych krwinek. Szpik kostny w fazie agranulocytozy haptenowej nie zawiera komórek linii granulocytarnej. Jednocześnie u trepanati szpik kostny jest komórkowy z powodu rozrostu komórek plazmatycznych, ponadto obserwuje się megakariocytozę.

Po wyzdrowieniu z agranulocytozy w szpiku kostnym pojawiają się duże komórki w kształcie fasoli lub o okrągłym jądrze, które są nieco większe niż promielocyty i zawierają ubogie w pył ziarnistości (komórki wyjściowe).

Diagnostykę różnicową przeprowadza się pomiędzy agranulocytozą immunologiczną a postaciami leukopeniczną i aleukemiczną ostrej białaczki, jest to szczególnie konieczne w przypadku podostrego lub przewlekłego przebiegu agranulocytozy immunologicznej.

Diagnostyka różnicowa opiera się na badaniu morfologicznym szpiku kostnego w przebiegu agranulocytozy.

Zapobieganie

Taktyka terapeutyczna obu postaci agranulocytozy obejmuje przede wszystkim walkę z powikłaniami infekcyjnymi. W przypadku agranulocytozy haptenowej należy wykluczyć zastosowanie leku, który może być haptenem. Obecnie w przypadku tej postaci agranulocytozy nie przepisuje się hormonów glukokortykoidowych, ponieważ ich stosowanie prowadzi do jeszcze większego obniżenia odporności przeciwinfekcyjnej.


Dobry wieczór! Proszę doradź. Pediatra na podstawie badań moczu stwierdził infekcję dróg moczowych i wysłał mnie do nefrologa dziecięcego.Ale teraz od 5 stycznia są wakacje i wizyta u specjalistów, to nie jest fakt, że mi się to uda.Nie chcę żeby tracić czas, proszę doradzić, co można wziąć.Dziękuję, Szczęśliwego Nowego Roku!

Granulocyty stanowią znaczną część leukocytów, dlatego agranulocytoza i leukopenia to dwa równoległe procesy, które zachodzą, gdy zmniejsza się liczba granulocytów we krwi.

Ostra agranulocytoza

Agranulocytozę dzieli się na dwie postacie – ostrą i przewlekłą. Podział ten zależy od przyczyny choroby.

Ostra agranulocytoza objawia się bardzo silną i gwałtowną postacią. Jest następstwem ostrej choroby popromiennej i agranulocytozy haptenowej. Przewlekła postać choroby objawia się stopniowo i jest spowodowana przewlekłym zatruciem benzenem lub rtęcią, toczniem rumieniowatym, a także agranulocytozą z przerzutami do szpiku kostnego i ostrą białaczką.

Stan ostry charakteryzuje się gwałtownym spadkiem liczby granulocytów w surowicy krwi, a także silnym pogorszeniem stanu pacjenta na tym tle.

Możliwość wyzdrowienia po ostrych objawach choroby zależy od stopnia redukcji granulocytów. Istotnym czynnikiem jest stan zdrowia pacjenta i jego układu odpornościowego, zanim jego zdrowie ulegnie pogorszeniu. Bardzo ważna jest terminowość i prawidłowość prowadzonej terapii.

W przewlekłych postaciach choroby sposób leczenia i szanse na normalizację stanu zależą od przebiegu choroby podstawowej, która wywołała agranulocytozę.

Objawy agranulocytozy mielotoksycznej

Agranulocytoza mielotoksyczna może być dwojakiego rodzaju:

  • pochodzenie egzogenne,
  • charakter endogenny.

Przyjrzyjmy się bliżej każdemu z tych typów chorób:

  • Egzogenna postać choroby prowokować pewne czynniki zewnętrzne, które mają niekorzystny wpływ na organizm ludzki. Czerwony szpik kostny jest bardzo wrażliwy na wiele czynników środowiskowych, dlatego następujące punkty mogą wpływać na jego funkcjonowanie:
    • promieniowanie radioaktywne oddziałujące na człowieka,
    • toksyczne trucizny, które hamują funkcję hematopoezy, takie skutki są znane ze stosowania benzenu, toluenu, arsenu, rtęci i tak dalej,
    • przyjmowanie niektórych rodzajów leków.

Na podstawie otrzymanych informacji można stwierdzić, że ta forma agranulocytozy rozwija się w wyniku ciężkiego uszkodzenia organizmu. Na tle tego ostatniego chory wykazuje oznaki choroby popromiennej, zatrucia benzenem, choroby cytostatycznej i tak dalej.

Polekowa postać agranulocytozy jest uleczalna. Efekt osiąga się poprzez anulowanie leku wywołującego stan patologiczny. Ponadto warto wiedzieć, że organizm po leczeniu staje się bardziej odporny na ten lek, czyli teraz większa jego dawka powoduje problemy z hematopoezą.

Ten typ agranulocytozy charakteryzuje się przerwą między otrzymanym wpływem zewnętrznym a silnym spadkiem liczby granulocytów we krwi.

  • Endogenna postać choroby powodować czynniki wewnętrzne organizmu, a mianowicie niektóre choroby. Należą do nich przejawy:
    • ostra białaczka,
    • przewlekła białaczka szpikowa, która weszła w fazę terminalną,
    • przerzuty procesów onkologicznych, które wrosły do ​​szpiku kostnego.

W tym przypadku normalna hematopoeza jest hamowana za pomocą uwolnionych toksyn nowotworowych. Ponadto elementy komórkowe czerwonego szpiku kostnego zaczynają być zastępowane przez komórki nowotworowe.

Agranulocytoza immunologiczna

Agranulocytoza immunologiczna ma następujący obraz kliniczny. Wraz z rozwojem tej choroby poziom granulocytów zmniejsza się ze względu na wysoką szybkość ich eliminacji za pomocą przeciwciał antygranulocytowych. Przeciwciała te są zdolne do niszczenia granulocytów nie tylko we krwi, ale także w niektórych narządach niezbędnych dla składu krwi. Dotyczy to śledziony, płuc i czerwonego szpiku kostnego. W niektórych przypadkach mechanizm zniszczenia wpływa również na komórki poprzedzające tworzenie się granulocytów, co jest bardzo podobne do mielotoksycznej postaci choroby.

Jednym z objawów choroby jest ciężkie zatrucie organizmu, w którym dochodzi do powszechnego zatrucia narządów i tkanek za pomocą produktów rozpadu zniszczonych komórek. Jednak w niektórych przypadkach oznaki zatrucia mieszają się z obrazem klinicznym powikłania zakaźnego lub objawami poważnej choroby.

W laboratoryjnych badaniach krwi można zaobserwować całkowity brak granulocytów i monocytów, przy prawie nienaruszonej liczbie limfocytów. Jednocześnie stwierdza się, że poziom leukocytów jest znacznie niższy niż 1,5x109 komórek na µl krwi.

Ten typ agranulocytozy przyczynia się do rozwoju chorób współistniejących, a mianowicie trombocytopenii i niedokrwistości. Wynika to z pojawienia się przeciwciał, które niszczą nie tylko leukocyty, ale także inne cząsteczki krwi. Stwierdza się także, że komórka pluripotencjalna wywodząca się ze szpiku kostnego i będąca prekursorem granulocytów, erytrocytów i płytek krwi również może ulegać uszkodzeniom immunologicznym.

Agranulocytoza polekowa

Agranulocytoza polekowa to choroba charakteryzująca się spadkiem poziomu leukocytów w wyniku przyjmowania niektórych leków.

Ten typ choroby dzieli się na podtypy:

  • mielotoksyczne – wywołane przez cytostatyki, chloramfenikol i inne leki,
  • hapteniczny - wywołany spożyciem sulfonamidów, butadionu i tak dalej.

Zdarza się, że ten sam lek może powodować różne rodzaje agranulocytozy u różnych osób. Leki te obejmują leki z serii fenotypowej - aminazynę i inne. Na przykład aminazyna powoduje mielotoksyczną agranulocytozę u wielu osób, które mają specyficzny stosunek do leku. Ale ten sam lek może również wywoływać chorobę immunologiczną u innych osób.

Często pod wpływem leków u człowieka powstają pewne przeciwciała, które niszczą granulocyty i pozwalają na ich wypłukanie z organizmu. Mechanizm ten charakteryzuje haptenowy typ choroby, co zostanie omówione bardziej szczegółowo poniżej. Jednocześnie przebieg choroby jest szybki i gwałtowny. A po odstawieniu leku objawy patologiczne ustają, a organizm wraca do zdrowia.

Inni pacjenci mogą skarżyć się na rozwój reakcji autoimmunologicznych, podczas których powstają przeciwciała skierowane przeciwko cząstkom białek w strukturze leukocytów. Na przykład podobną klinikę wyróżnia toczeń rumieniowaty układowy. W tym przypadku agranulocytoza rozwija się powoli i przybiera postać przewlekłą.

Dlatego w przypadku agranulocytozy polekowej ważne jest, aby wziąć pod uwagę nie tylko charakterystykę leku, ale także indywidualne czynniki pacjenta. Reakcje danej osoby mogą zależeć od jej płci, wieku, poziomu odporności, stopnia chorób, które mogą towarzyszyć patologii i tak dalej.

Objawy agranulocytozy haptenowej

Agranulocytoza haptenowa występuje, gdy w organizmie człowieka zachodzi proces sedymentacji haptenów, zwanych niekompletnymi antygenami, na błonach granulocytów. Kiedy hapten łączy się z przeciwciałami, które znajdują się na powierzchni leukocytów, następuje reakcja aglutynacji – czyli rodzaj sklejenia granulocytów. Proces ten prowadzi do ich śmierci i zmniejszenia ich liczby we krwi. Za hapten można uznać różne leki, co doprowadziło do innej nazwy tego typu agranulocytozy, zwanej także polekową lub leczniczą.

Początek agranulocytozy haptenowej może być bardzo ostry, a często uderzające objawy choroby pojawiają się natychmiast po rozpoczęciu stosowania leku. Po odstawieniu leku organizm pacjenta również szybko przywraca morfologię krwi, co wskazuje na ostrą postać choroby.

Ważną cechą agranulocytozy haptenu jest to, że po wyzdrowieniu organizm ludzki reaguje patologicznie nawet na najmniejsze dawki leku, który wywołał chorobę.

Choroba ta rozwija się w każdym wieku, jednak wśród dzieci występuje w dość rzadkich przypadkach. Kobiety częściej niż mężczyźni cierpią na powyższą patologię, jednak z wiekiem różnica ta staje się niewidoczna.

U osób starszych taka dysfunkcja organizmu jest częstsza i bardziej znacząca. Wyjaśnieniem tego faktu jest większa liczba przyjmowanych leków w związku z pogarszającym się stanem zdrowia osób starszych. Również stan układu odpornościowego pogarsza się wraz z wiekiem – traci on elastyczność, przez co następuje spadek odporności i występowanie patologicznych reakcji immunologicznych.

Eksperci mają dowody na to, że chorobę może wywołać niemal każdy lek. Niemniej jednak istnieje wiele leków, które najczęściej są odpowiedzialne za występowanie agranulocytozy haptenowej. Zmiany patologiczne we krwi mogą być spowodowane:

grupa sulfonamidów, do której zaliczają się leki stosowane w leczeniu cukrzycy typu 2,

  • analgin,
  • amidopiryna,
  • grupa barbituranów,
  • butadion,
  • szereg leków przeciwgruźliczych, np. PAScom, ftivazide, tubazyd,
  • nowokainamid,
  • metiuracyl,
  • leki przeciwbakteryjne związane z makrolidami – erytromycyna i tak dalej,
  • leki o działaniu przeciwtarczycowym, które są stosowane w przypadku przerostu tarczycy.

Agranulocytoza z Tyrozolu

Tyrosol jest lekiem stosowanym w leczeniu wola rozlanego toksycznego. Wole toksyczne rozproszone jest chorobą autoimmunologiczną z natury, która charakteryzuje się tyreotoksykozą, a także obecnością wola, oftalmopatią i, w niektórych przypadkach, dermopatią.

Podczas stosowania leku Tyrosol u niektórych pacjentów może wystąpić agranulocytoza, czyli zmniejszenie liczby granulocytów we krwi poniżej pięciuset jednostek na mikrolitr krwi. Stan pacjenta stwarza zagrożenie dla jego zdrowia i życia. Powikłanie to występuje częściej u osób starszych niż u młodszych pacjentów. W niektórych przypadkach działania niepożądane leku Tyrozol pojawiają się nagle, w ciągu kilku dni. Ale najczęściej powikłanie to rozwija się powoli, w ciągu trzech do czterech miesięcy od rozpoczęcia terapii.

Agranulocytoza z Tyrozolu wymaga podjęcia szeregu działań:

  • odstawienie leku,
  • przepisanie leków przeciwbakteryjnych,
  • stosowanie leków działających na czynnik wzrostu, które sprzyjają szybkiej regeneracji szpiku kostnego.

Jeśli zostaną podjęte odpowiednie działania, wyzdrowienia pacjenta można spodziewać się w ciągu dwóch do trzech tygodni od rozpoczęcia terapii. Chociaż zdarzały się przypadki śmierci z powodu podobnego problemu z układem krwiotwórczym.

Agranulocytoza charakteryzuje się krytycznie zmniejszoną liczbą granulocytów. Elementy te są przedstawicielami jednej z głównych frakcji szeregu leukocytów.

Jest to bardzo ciężka patologia krwi, której rozpoznanie stawia się, jeśli nie wykryto granulocytów lub jest ich mniej niż 0,75 * 109 / μl, a liczba leukocytów nie przekracza 1,5 * 109 komórek na μl. Objawy agranulocytozy zależą od postaci choroby, którą rozważymy dalej.

Objawy agranulocytozy mielotoksycznej

Agranulocytoza mielotoksyczna jest następstwem procesu zachodzącego w szpiku kostnym. Hamuje wzrost granulocytów w fazie wstępnej. Dotyczy to również komórek macierzystych. Dlatego zmniejsza się liczba granulocytów i retikulocytów, płytek krwi i limfocytów we krwi.

We krwi chorego jeszcze przed pojawieniem się objawów choroby zmniejsza się liczba płytek krwi, leukocytów i retikulocytów. Może rozwinąć się leukopenia. Granulocyty neutrofili we krwi obwodowej gwałtownie się zmniejszają, mogą całkowicie zniknąć. W miarę zmian w szpiku kostnym i krwi obwodowej pojawiają się następujące objawy:

  • dusznica;
  • krwawiące dziąsła;
  • zapalenie jamy ustnej;
  • krwawienie podskórne.

Czasami może dotyczyć tylko błony śluzowej krtani i jamy ustnej. Dzieje się tak na skutek osłabienia mechanizmów obronnych organizmu, w wyniku czego aktywowane są mikroorganizmy chorobotwórcze. Leki przeciwnowotworowe wpływają również na proliferujące komórki i śluzowe kanały trawienne. Takie zmiany mogą trwać dłużej niż miesiąc.

Objawy agranulocytozy immunologicznej

Agranulocytoza immunologiczna charakteryzuje się zmniejszoną liczbą ziarnistych leukocytów we krwi obwodowej.

Istnieją dwie formy tej choroby:

  1. Agranulocytoza haptenowa. Ta forma pojawia się w wyniku pojawienia się we krwi przeciwciał przeciwko granulocytom. Reakcja antygenu jest następująca: przeciwciało działa z haptenem, w roli którego działają leki. Dlatego obraz kliniczny różni się w zależności od leku, który spowodował chorobę. Agranulocytoza lekowa ma ostry początek. W tym przypadku temperatura ciała wzrasta do 39 stopni. Występuje również ból gardła, zapalenie jamy ustnej, a czasem kandydoza błony śluzowej jamy ustnej i przełyku. Jeżeli przypadek jest bardzo ciężki lub następuje nawrót choroby, choroba jest powikłana martwiczą enteropatią. Rozwijającą się w tej postaci immunologiczną agranulocytozę można łatwo określić za pomocą laboratoryjnych badań krwi.
  2. Agranulocytoza autoimmunologiczna. Przy układowych chorobach tkanki łącznej, białaczce i niektórych innych dolegliwościach postać ta postępuje powoli, jej przebieg jest dość długi.

Należy zauważyć, że agranulocytoza immunologiczna występuje częściej u kobiet niż u mężczyzn. Ta forma jest mniej powszechna u dzieci.

Ogólne objawy agranulocytozy

Niezależnie od postaci choroby można wyróżnić pewne objawy wskazujące na konieczność rozpoczęcia leczenia agranulocytozy. Faktem jest, że leukocyty ograniczają wpływ mikroflory, zapobiegając w ten sposób jej nadmiernemu namnażaniu.

Funkcja ta przypisana jest głównie granulocytom. Jeśli rozwinie się agranulocytoza, mikroorganizmy zaczną się namnażać w sposób niekontrolowany, co prowadzi do powikłań infekcyjnych.


Choroba objawia się zmianami zakaźnymi w jamie ustnej

Przede wszystkim ma to ogromny wpływ na jamę ustną, dlatego rozwijają się następujące choroby:

  • zapalenie migdałków;
  • zakaźne zapalenie jamy ustnej;
  • zapalenie dziąseł;
  • zapalenie gardła.

Dotknięta błona śluzowa przyjmuje brudną szarą powłokę, a pod nią rozmnażają się bakterie. Ponadto błona śluzowa jest obficie zaopatrzona w krew, co pozwala toksynom bakteryjnym aktywnie przedostawać się do ogólnego krwioobiegu. Prowadzi to do ciężkiego zatrucia, klinicznie objawiającego się wysoką gorączką. W tym przypadku temperatura osiąga czterdzieści stopni, a nawet więcej. Obserwuje się także nudności, osłabienie i ból głowy.

Agranulocytoza objawia się kolejnym charakterystycznym objawem - szybkim powstawaniem wrzodów. Martwica tkanek przechodzi na sąsiednie powierzchnie i może nabrać charakteru noma, tzw. raka wodnego. Podobne procesy rozciągają się na przewód pokarmowy, gdzie rozwija się specyficzna wrzodziejąca enteropatia martwicza. Charakteryzuje się powstawaniem martwicy żołądka, przełyku i jelit.

Sytuacja ta objawia się skurczami silnego bólu brzucha. Pojawia się biegunka i wymioty. Jeżeli zmiany martwicze przewodu pokarmowego są głębokie, rozpoczyna się silne krwawienie zagrażające życiu pacjenta, dlatego leczenie agranulocytozy należy rozpocząć jak najwcześniej. Może rozwinąć się żółtaczka.

Ponadto agranulocytoza może powodować zapalenie płuc, którego przebieg może prowadzić do powstania ropni i zgorzeli. Proces może przenieść się do sąsiednich narządów. Uszkodzenie płuc objawia się dusznością i kaszlem. Jeśli proces przejdzie do opłucnej, osoba odczuwa ból w klatce piersiowej podczas oddychania. Jeśli choroba ma ciężki przebieg, rozwija się ostra niewydolność oddechowa.

Rzadko proces zakaźny może rozpocząć się od dołu i obejmować narządy moczowo-płciowe. Tacy pacjenci skarżą się na ból podczas oddawania moczu, w podbrzuszu i tak dalej. Kobiety mogą zauważyć nieprawidłową wydzielinę. Białko może być wydalane z moczem, co wskazuje na albuminurię. Dzieje się tak z powodu zatrucia, które prowadzi do niedociśnienia żylnego i tętniczego.

Objawy agranulocytozy u dzieci

Agranulocytoza u dzieci występuje bardzo rzadko. Jednak prawie wszystkie przypadki charakteryzują się niedokrwistością hipoplastyczną. Ponadto w przypadku agranulocytozy rozwijają się choroby zakaźne, którym towarzyszą następujące objawy:

  • gorączka;
  • ogólna słabość;
  • przyspieszone tętno;
  • duszność;
  • obfite pocenie się.

Choroba może wystąpić w połączeniu z zapaleniem płuc, powiększeniem wątroby, śledziony i węzłów chłonnych, zapaleniem jamy ustnej, bólem gardła i tak dalej. Jak widać objawy u dzieci są bardzo podobne do objawów tej samej choroby u dorosłych. Nie należy pozwalać, aby objawy pozostały bez monitorowania u jakiejkolwiek osoby. Poddaje się je leczeniu, które pozwoli uniknąć powikłań w postaci podstępnej agranulocytozy.

Agranulocytoza jest zespołem klinicznym i laboratoryjnym, którego głównym objawem jest gwałtowny spadek lub całkowity brak granulocytów obojętnochłonnych we krwi obwodowej, któremu towarzyszy wzrost podatności organizmu na infekcje grzybicze i bakteryjne.

Granulocyty to najliczniejsza grupa leukocytów, w której po zabarwieniu w cytoplazmie uwidaczniają się specyficzne granulki (ziarnistość). Komórki te mają charakter szpikowy i powstają w szpiku kostnym. Granulocyty biorą czynny udział w ochronie organizmu przed infekcjami: gdy czynnik zakaźny przedostanie się do tkanek, migruje z krwiobiegu przez ściany naczyń włosowatych i spieszy do miejsca zapalenia, wchłaniając tutaj bakterie lub grzyby, a następnie niszczą je swoimi enzymami. Proces ten prowadzi do powstania lokalnej odpowiedzi zapalnej.

W przypadku agranulocytozy organizm nie jest w stanie oprzeć się infekcji, co często staje się czynnikiem w występowaniu powikłań ropno-septycznych.

U mężczyzn agranulocytozę rozpoznaje się 2-3 razy rzadziej niż u kobiet; Najbardziej podatne na nią są osoby po 40. roku życia.

Powoduje

W autoimmunologicznej postaci tego zespołu dochodzi do pewnego zaburzenia funkcjonowania układu odpornościowego, w wyniku czego wytwarza on przeciwciała (tzw. autoprzeciwciała), które atakują granulocyty, powodując w ten sposób ich śmierć. Agranulocytoza autoimmunologiczna może wystąpić na tle następujących chorób:

  • autoimmunologiczne zapalenie tarczycy;
  • toczeń rumieniowaty układowy;
  • reumatoidalne zapalenie stawów i inne rodzaje kolagenoz.

Agranulocytoza ma również charakter immunologiczny, który rozwija się jako powikłanie chorób zakaźnych, w szczególności:

  • paraliż dziecięcy;
  • Wirusowe zapalenie wątroby;
  • dur brzuszny;
  • żółta febra;
  • malaria;
  • mononukleoza zakaźna;
  • grypa
W przypadku agranulocytozy organizm nie jest w stanie oprzeć się infekcji, co często staje się czynnikiem w występowaniu powikłań ropno-septycznych.

Obecnie często diagnozuje się haptenową postać agranulocytozy. Hapteny to substancje chemiczne, których masa cząsteczkowa nie przekracza 10 000 Da. Należą do nich wiele leków. Same hapteny nie są immunogenne i nabywają tę właściwość dopiero po związaniu się z przeciwciałami. Powstałe związki mogą działać toksycznie na granulocyty, powodując ich śmierć. Raz rozwinięta agranulocytoza haptenowa będzie się powtarzać za każdym razem, gdy zażyje się ten sam hapten (lek). Najczęstszą przyczyną agranulocytozy haptenu są: diakarb, amidopiryna, antypiryna, analgin, aspiryna, izoniazyd, meprobamat, butadion, fenacetyna, indometacyna, nowokainamid, lewamizol, metycylina, Bactrim i inne sulfonamidy, leponeks, chlorochina, barbiturany.

Agranulocytoza mielotoksyczna powstaje w wyniku zakłócenia procesu mielopoezy zachodzącego w szpiku kostnym i wiąże się z zahamowaniem wytwarzania komórek progenitorowych. Rozwój tej postaci wiąże się z wpływem na organizm cytostatyków, promieniowania jonizującego i niektórych leków (penicylina, gentamycyna, streptomycyna, lewomycetyna, aminazyna, kolchicyna). W przypadku agranulocytozy mielotoksycznej we krwi zmniejsza się liczba nie tylko granulocytów, ale także płytek krwi, retikulocytów i limfocytów, dlatego stan ten nazywa się chorobą cytotoksyczną.

W celu ograniczenia ryzyka wystąpienia chorób zakaźnych i zapalnych leczenie pacjentów z potwierdzoną agranulocytozą odbywa się na bloku aseptycznym oddziału hematologii.

Formularze

Agranulocytoza może być wrodzona lub nabyta. Wrodzona jest powiązana z czynnikami genetycznymi i występuje niezwykle rzadko.

Nabyte formy agranulocytozy wykrywa się z częstością 1 przypadku na 1300 osób. Powyżej opisano, że w zależności od charakterystyki mechanizmu patologicznego leżącego u podstaw śmierci granulocytów wyróżnia się następujące typy:

  • mielotoksyczna (choroba cytotoksyczna);
  • autoimmunologiczny;
  • hapteniczny (leczniczy).

Znana jest również postać autentyczna (idiopatyczna), w której nie można ustalić przyczyny rozwoju agranulocytozy.

Zgodnie z charakterem przebiegu agranulocytoza jest ostra i przewlekła.

Oznaki

Pierwszymi objawami agranulocytozy są:

  • poważne osłabienie;
  • blada skóra;
  • ból stawu;
  • zwiększone pocenie się;
  • podwyższona temperatura ciała (do 39–40 ° C).

Charakterystyczne są zmiany wrzodziejąco-martwicze błony śluzowej jamy ustnej i gardła, które mogą przybierać postać następujących chorób:

  • dusznica;
  • zapalenie gardła;
  • zapalenie jamy ustnej;
  • zapalenie dziąseł;
  • martwica podniebienia twardego i miękkiego, języczek.

Procesom tym towarzyszy skurcz mięśni żujących, trudności w połykaniu, ból gardła, zwiększone wydzielanie śliny.

W przypadku agranulocytozy dochodzi do wzrostu śledziony i wątroby, rozwija się regionalne zapalenie węzłów chłonnych.

Cechy przebiegu agranulocytozy mielotoksycznej

W przypadku agranulocytozy mielotoksycznej, oprócz objawów wymienionych powyżej, charakterystyczny jest umiarkowanie wyraźny zespół krwotoczny:

  • powstawanie krwiaków;
  • krwotok z nosa;
  • zwiększone krwawienie dziąseł;
  • krwiomocz;
  • wymioty zmieszane z krwią lub w postaci „fusów od kawy”;
  • widoczna szkarłatna krew w stolcu lub czarny, smolisty stolec (melena).

Diagnostyka

W celu potwierdzenia agranulocytozy wykonuje się pełną morfologię krwi i nakłucie szpiku kostnego.

W ogólnym badaniu krwi określa się ciężką leukopenię, w której całkowita liczba leukocytów nie przekracza 1-2 x 10 9 / l (norma to 4-9 x 10 9 / l). W tym przypadku albo granulocytów w ogóle nie określa się, albo ich liczba jest mniejsza niż 0,75 x 10 9 / l (norma wynosi 47–75% całkowitej liczby leukocytów).

Podczas badania składu komórkowego szpiku kostnego ujawnia się, co następuje:

  • zmniejszenie liczby mielokaryocytów;
  • wzrost liczby megakariocytów i komórek plazmatycznych;
  • naruszenie dojrzewania i zmniejszenie liczby komórek zarodków neutrofili.

Aby potwierdzić agranulocytozę autoimmunologiczną, oznacza się obecność przeciwciał przeciwko neutrofilom.

W przypadku wykrycia agranulocytozy należy skonsultować się z lekarzem otolaryngologiem i dentystą. Ponadto musi przejść trzykrotne badanie krwi pod kątem bezpłodności, biochemiczne badanie krwi i prześwietlenie płuc.

Agranulocytoza wymaga diagnostyki różnicowej z niedokrwistością hipoplastyczną, ostrą białaczką, zakażeniem wirusem HIV.

Agranulocytoza jest wrodzona i nabyta, a pierwsza postać jest zjawiskiem niezwykle rzadkim i spowodowana jest czynnikami dziedzicznymi.

Leczenie

Leczenie pacjentów z potwierdzoną agranulocytozą odbywa się na bloku aseptycznym oddziału hematologii, co znacznie zmniejsza ryzyko powikłań infekcyjnych i zapalnych. Przede wszystkim należy zidentyfikować i wyeliminować przyczynę agranulocytozy, na przykład w celu anulowania leku cytostatycznego.

W przypadku agranulocytozy odpornościowej koniecznie przepisuje się duże dawki hormonów glukokortykoidowych i wykonuje się plazmaferezę. Wskazane jest przetaczanie masy leukocytów, dożylne podanie osocza przeciwgronkowcowego i immunoglobulin. Aby zwiększyć produkcję granulocytów w szpiku kostnym, należy przyjmować stymulatory leukopoezy.

Zalecane jest również regularne płukanie jamy ustnej roztworami antyseptycznymi.

W przypadku wystąpienia enteropatii martwiczej pacjenci przechodzą na żywienie pozajelitowe (składniki odżywcze podaje się w drodze dożylnego wlewu roztworów zawierających aminokwasy, glukozę, elektrolity itp.).

Aby zapobiec wtórnej infekcji, stosuje się antybiotyki i leki przeciwgrzybicze.

Rokowanie znacznie się pogarsza wraz z rozwojem ciężkich stanów septycznych, a także w przypadku powtarzających się epizodów agranulocytozy haptenowej.

Zapobieganie

Bez recepty i dokładnego monitorowania hematologicznego niedopuszczalne jest przyjmowanie leków mających działanie mielotoksyczne.

W przypadku zarejestrowania epizodu agranulocytozy haptenowej nie należy w przyszłości przyjmować leku, który spowodował jej rozwój.

Konsekwencje i komplikacje

Najczęstsze powikłania agranulocytozy to:

  • zapalenie płuc;
  • krwotok;
  • zapalenie wątroby;
  • posocznica;
  • zapalenie śródpiersia;
  • zapalenie otrzewnej.

Rokowanie znacznie się pogarsza wraz z rozwojem ciężkich stanów septycznych, a także w przypadku powtarzających się epizodów agranulocytozy haptenowej.

Film z YouTube na temat artykułu:

Ten plik pochodzi z kolekcji Medinfo

http://www.doktor.ru/medinfo

http://medinfo.home.ml.org

E-mail: [e-mail chroniony]

Lub [e-mail chroniony]

Lub [e-mail chroniony]

FidoNet 2:5030/434 Andriej Nowikow

Piszemy eseje na zamówienie - e-mail: [e-mail chroniony]

Medinfo posiada największą rosyjską kolekcję medyczną

streszczenia, opisy przypadków, literatura, programy szkoleniowe, testy.

Odwiedź http://www.doktor.ru - rosyjski serwer medyczny dla każdego!

WYKŁAD O CHOROBACH WEWNĘTRZNYCH. SEMESTR 2 5 KURS.

WYKŁAD nr 2.

TEMAT: AGRANULOCYTOZA. CZĘŚCIOWA APLAZJA. SZpiczak.

Agranulocytoza jest zespołem klinicznym i hematologicznym opisanym po raz pierwszy w 1922 roku przez Schultza. Opisano agranulocytozę w odpowiedzi na amidopirynę. Stan ten charakteryzuje się całkowitym lub prawie całkowitym zanikiem granulocytów obojętnochłonnych we krwi obwodowej (1,2 – 1,7 tys.) oraz powikłaniami infekcyjnymi. Śmiertelność waha się od 3 do 36%. Częstotliwość występowania wynosi 1 na 1200 osób. Co ciekawe, agranulocytoza dotyka najczęściej kobiety po 40. roku życia.

Etiologia.

    leki (60%). Około 300 leków może powodować agranulocytozę. Najczęściej powoduje rozwój agranulocytozy:

    seria pirazolonowych nie-narkotycznych leków przeciwbólowych (analgin, biseptol itp.). Leki te powodują agranulocytozę o genezie haptenu. Należy wziąć pod uwagę, że agranulocytoza rozwija się niezależnie od dawki leku.

    sulfonamidy i antybiotyki

    leki przeciwgruźlicze

    tabletki nasenne

    środki uspokajające

  • cytostatyki. Przyjmując jednak cytostatyki spodziewamy się rozwoju agranulocytozy, która jest naturalną reakcją na tę terapię. Efekt terapii cytostatycznej jest bezpośrednio powiązany z dawką.

    chemikalia (benzyna, benzen, alkohol)

    infekcje wirusowe (zapalenie wątroby, grypa, mononukleoza zakaźna). Ponadto infekcja występuje ze składnikiem alergicznym i jest czynnikiem predysponującym do rozwoju agranulocytozy.

    idiopatyczny (bez oczywistej przyczyny).

Ostra agranulocytoza. Istnieją dwie opcje - 1) mielotoksyczna (ze względu na działanie leków cytostatycznych, promieniowania jonizującego, gdy występuje bezpośredni wpływ na komórki granulopoezy i na komórkę macierzystą prekursora granulopoezy) i 2) autoimmunologiczna.

Do agranulocytoz autoimmunologicznych zalicza się:

    objawowe, czyli agranulocytoza (jest objawem choroby - zespół Felty'ego jest odmianą reumatoidalnego zapalenia wielostawowego, w którym oprócz zespołu stawowego występuje splenomegalia i agranulocytoza z powodu hipersplenizmu).

    Nabyta autoimmunologiczna agranulocytoza, z reguły pochodzenia haptenowego. W tym przypadku sam lek, który nie ma działania mielotoksycznego, zaczyna odgrywać rolę haptenu, prowokując jednocześnie produkcję klonu limfocytów, które działają zabójczo na komórki linii szpikowej, w szczególności na komórki mielopoezy. Leki te obejmują leki szeroko stosowane w praktyce klinicznej - leki przeciwbólowe (analgin, baralgin, pentalgin), sulfonamidy (biseptol), leki przeciwcukrzycowe, leki przeciwtarczycowe (merkazolil), chloramfenikol (chloramfenikol).

Podajmy porównawczy opis agranulocytozy autoimmunologicznej i mielotoksycznej.

autoimmunologiczny (immunologiczny)

mielotoksyczne

Poziom uszkodzenia komórek

różne (może to dotyczyć wczesnych komórek, dojrzałych lub dojrzewających komórek). Częściej jednak przeciwciała powstają przeciwko dojrzałym komórkom.

Proliferując, wczesne komórki umierają. Dojrzałe komórki krążą we krwi przez pewien czas.

Uszkodzenie kiełków

przeciwciała skierowane wyłącznie przeciwko neutrofilom

Trzy wzrosty

Szybkość rozwoju agranulocytozy

bardzo szybko (godziny), ponieważ dojrzałe komórki natychmiast umierają

rozwija się w ciągu kilku dni

Wyjdź z agranulocytozy

minimum 2 tygodnie

Związek z dawką ekspozycyjną

nie połączony

bezpośrednio związane z dawką

Zachowanie wczesnych komórek

zapisane

najpierw zmniejsz.

Mechanizm rozwoju

śmierć komórki następuje pod wpływem przeciwciał. W tym przypadku lekiem jest hapten. Następuje liza neutrofili. Jeśli w grę wchodzi dopełniacz, następuje złożone uszkodzenie układu odpornościowego, to znaczy tworzenie krążących kompleksów immunologicznych. Przykład: jeśli zdrowej osobie wstrzyknie się osocze pacjenta, rozwinie się u niej agranulocytoza.

Metabolizm i proliferacja wewnątrzkomórkowa zostają zakłócone.

Czynniki wywołujące agranulocytozę

rozwija się na tle układowych chorób tkanki łącznej (SLE, reumatoidalne zapalenie stawów), przewlekłego kłębuszkowego zapalenia nerek, szpiczaka, chłoniaka.

Najczęściej powoduje chloropromazynę (bezpośrednie działanie toksyczne), cytostatyki, mercazolil (jednak przy jego przyjmowaniu następuje niekorzystny stan pacjenta), chloramfenikol (w tym przypadku ważne jest podłoże genetyczne). Mogą występować indywidualne cechy szczególne (defekty enzymatyczne o charakterze wrodzonym: dotyczy to samych granulocytów). Mogą wystąpić zaburzenia metabolizmu leków z powodu defektu komórek wątroby, naruszenia wydalania produktów przemiany materii leków z powodu patologii nerek.

Cykliczny przebieg (cykliczna postać agranulocytozy) jest rzadki: 3-4 dni agranulocytozy, potem przerwa 21 dni, a potem wszystko się powtarza. Patogeneza nie jest jasna. Możliwy składnik odpornościowy.

Nawrót agranulocytozy jest typowy dla wszystkich postaci, jednak mechanizmy nawrotu nie zawsze są jasne.

Aby poznać stan pędu, konieczne jest wykonanie nakłucia mostka.

Obraz kliniczny i hematologiczny agranulocytozy.

Głównym objawem klinicznym jest choroba zakaźna, zatrucie.

Formy agranulocytozy:

    ostra, piorunująca agranulocytoza

    ostra agranulocytoza

    podostra agranulocytoza o długotrwałym przebiegu

    nawracający

    cykliczny

Nasilenie powikłań infekcyjnych zależy od czasu trwania agranulocytozy. Głębokość agranulocytozy: o-neutrofile – infekcja rozwija się po raz pierwszy kilka dni; 0,3 - 0,5 na 10 9 /l - ciężka infekcja bez martwicy; 0,5 - 0,75 na 10 9 (1000 leukocytów) - infekcja może nie wystąpić przez pierwsze 2 tygodnie.

Początek agranulocytozy: ostry i szybki rozwój objawów. Czasami może wystąpić prodrom. Występuje gorączka, ból głowy, dreszcze, osłabienie i ból podczas połykania. Infekcje błon śluzowych bramy wejściowej - ból gardła, zapalenie jamy ustnej. Charakterystyczny jest również rozwój zapalenia płuc i uszkodzenia jelit, co prowadzi do rozwoju sepsy. Czasami rozwijają się niszczące infekcje martwicze i ropnie płuc. Nie spiesz się z operacją, ponieważ bez ropy!. Może:

    enteropatia martwicza, która charakteryzuje się skurczowym bólem brzucha, biegunką, wzdęciami, zatruciem. W okolicy krętniczo-kątniczej - pluskanie, dudnienie. Ta patologia często rozwija się z agranulocytozą cytostatyczną.

    niedokrwienne zapalenie jelit

    wrzodziejące martwicze zapalenie jelit

    krwotoczne zapalenie jelit

    perforacja z zapaleniem otrzewnej i wstrząsem. Objawy kliniczne nie są zbyt jasne (bóle są lotne, objawy podrażnienia otrzewnej są słabe).

Uszkodzenie układu oddechowego. Zły obraz fizyczny i radiologiczny zapalenia płuc. Nie ma świszczącego oddechu, oddech jest nieco osłabiony. Na zdjęciu rentgenowskim nie ma infiltracji, ponieważ nie ma substancji (neutrofili).

Układ sercowo-naczyniowy: rozwój niedociśnienia lub wstrząsu.

Zaburzona jest także czynność nerek. Węzły chłonne w pobliżu źródła zakażenia ulegają powiększeniu. Często rozwija się toksyczne zapalenie wątroby (z reguły rozwój zapalenia wątroby jest spowodowany przyjmowaniem cyklofosfamidu, mercazolilu, aminazyny). Występuje powiększenie śledziony.

Hemogram.

Liczba neutrofili jest znacznie zmniejszona. Wraz z dalszym rozwojem agranulocytozy zmniejsza się liczba eozynofilów i bazofilów. Limfocyty pozostają. Kiedy pojawia się agranulocytoza, pojawiają się monocyty, pojedyncze mielocyty i dojrzałe granulocyty. W ciągu tygodnia hemogram wraca do normy.

Agranulocytoza autoimmunologiczna: liczba leukocytów wynosi 1-2 na 10 9 /l z powodu limfocytów i pojedynczych granulocytów. Często rozwija się niedokrwistość i małopłytkowość. Charakterystyczne są zmiany morfologiczne i funkcjonalne leukocytów: toksyczna ziarnistość, piknoza jąder, upośledzona fagocytoza, obniżona zawartość glikogenu, lipidów i enzymów.

Szpik kostny: izolowane zaburzenie granulocytopoezy: może występować kilka wariantów tego zaburzenia:

    depresja dojrzałych granulocytów + odmłodzenie. Sytuację tę obserwuje się podczas wchodzenia lub wychodzenia z agranulocytozy.

    depresja granulocytów. W szpiku kostnym ani na jego obwodzie nie ma komórek. Istnieją limfocyty i komórki plazmatyczne. Jest to typowe dla ciężkiej agranulocytozy

    w przypadku agranulocytozy mielotoksycznej - supresja linii megakariocytów i erytrocytów, supresja wczesnych granulocytów. Po 2 tygodniach - normalizacja do wysokiej blastozy (ponad 10-20%), często obserwuje się promielocytowy szpik kostny.

DIAGNOZA RÓŻNICOWA.

    Jeśli pacjent ma martwicze zapalenie migdałków, możesz pomyśleć o trzech opcjach - ostra agranulocytoza, niedokrwistość aplastyczna, ostra białaczka o niskim stopniu złośliwości. Kliniczne badanie krwi wykazało zmniejszoną liczbę leukocytów i względną limfocytozę. W niedokrwistości aplastycznej, w przeciwieństwie do agranulocytozy, pancytopenię stwierdza się w klinicznym badaniu krwi. W ostrej białaczce, wraz z niedokrwistością i trombocytopenią, może wystąpić leukopenia lub leukocytoza i blastemia.

    Mononukleoza zakaźna. Obraz kliniczny jest bardzo podobny - wysoka gorączka, często martwicze zapalenie migdałków, ale obiektywne badanie może wykryć oznaki limfoproliferacji, ponieważ w przypadku mononukleozy zakaźnej wystąpią limfadenopatia tylnych węzłów szyjnych, niewielkie powiększenie śledziony, powiększenie wątroby, żółtaczka twardówki.

    ostra choroba popromienna

    przerzuty do szpiku kostnego

    zapalenie płuc i inne ciężkie infekcje

    hipersplenizm

    kolagenozy

    gruźlica

  • dur brzuszny

    rodzinna neutropenia

Czas od dojrzewania komórki macierzystej do segmentu wynosi 2 tygodnie. Jeśli pacjent zostanie odizolowany (umieszczony w sterylnym pomieszczeniu pudełkowym) i zdezynfekowany zostanie przewód pokarmowy, a ewentualne ogniska wtórnej infekcji zostaną opanowane, nie trzeba z nim nic robić, wyzdrowieje z tego stanu średnio po 2 tygodniach .

W stanie agranulocytozy możliwa jest aktywacja prawidłowej flory jelitowej i uogólnienie (kolisepsa). Sanitacja polega na przepisaniu doustnie niewchłanialnych antybiotyków (są to antybiotyki stosowane do podawania pozajelitowego - gentamycyna, monomyksyna, polimyksyna). Dodaj mikostatyki. Wszystko to rozpuszcza się w wodzie destylowanej i podaje doustnie.

Jeśli liczba leukocytów jest mniejsza niż 1 miliard na litr, nawet jeśli u pacjenta nie ma oznak infekcji, przepisuje się antybiotyki pozajelitowe, najlepiej obejmujące całe spektrum flory bakteryjnej. Optymalny jest następujący stosunek: cefalosporyny + aminoglikozydy + wankomycyna (skuteczna przeciwko wszystkim szczepom gronkowców). Z cefalosporyn – fortum do 6 g dziennie, z aminoglikozydów – amikacyna do 1 g dziennie, wankomycyna – 2 g/dzień. Równolegle wymagane jest podawanie pozajelitowych mikostatyków, najlepszym mykostatykiem jest amfoterycyna B (przepisywany od 0,5 -1 mg/kg dziennie).

Obecnie istnieją leki stymulujące dojrzewanie jednopotencjalnych komórek macierzystych w kierunku granulopoezy (czynnik stymulujący tworzenie kolonii granulocytów lub Neupogen, czynnik stymulujący tworzenie kolonii granulomonocytów – Leukomax). Przepisując te leki, możesz przyspieszyć powrót do zdrowia po agranulocytozie o 7 dni.

SZPICZAK MNOGI.

Jest to klonalna, B-limfoproliferacyjna, złośliwa choroba układu krwionośnego, której podłożem morfologicznym są komórki plazmatyczne wytwarzające immunoglobuliny monoklonalne. Typowa komórka plazmatyczna: jądro położone mimośrodowo; jądro jest dojrzałe, z bardzo skondensowaną chromatyną, tworzącą prześwity przypominające koło, występują komórki wielojądrowe; cytoplazma o umiarkowanym prześwicie, wśród tych komórek znajdują się komórki limfoplazmocytoidalne - bardzo małe. Ponieważ komórki zawierają dużą ilość immunoglobuliny A, po zabarwieniu komórki płoną. Komórki plazmatyczne występują w różnym stopniu dojrzałości i są bardzo ważnym czynnikiem prognostycznym w przypadku szpiczaka mnogiego. Odnotowuje się również wtrącenia w cytoplazmie - jest to nagromadzenie cząsteczek immunoglobulin. Istnieją komórki dwujądrowe. Nie ma specyficznych cech morfologicznych odróżniających normalną komórkę plazmatyczną od komórki nowotworowej w szpiczaku. Liczy się ilość – u zdrowego człowieka komórek plazmatycznych jest 1-3,5%, w szpiczaku 10% i więcej. Oznacza to, że nie liczy się morfologia, ale ilość. Liczba dzielących się komórek jest bardzo mała, w przypadku szpiczaka zaledwie 1% (w zdrowym szpiku kostnym liczba dzielących się komórek wynosi od 40 do 50%).

ETIOLOGIA I PATOGENEZA. Masa guza jest autonomiczna, charakterystyczny jest postęp nowotworu. Wszystkie czynniki etiologiczne powodujące rozwój klonu komórek nowotworowych działają na poziomie łodygi i z reguły dzieje się tak w przypadku szpiczaka.

Czynnik etiologiczny szpiczaka nie został ustalony, częściej chorują osoby starsze. Najczęściej dominują mężczyźni, częstość występowania jest bardzo niska w Japonii i bardzo wysoka u osób rasy czarnej. Istnieją dowody na to, że promieniowanie jonizujące może być czynnikiem etiologicznym, ale jednocześnie badania częstości występowania szpiczaka mnogiego w populacji obszarów Hiroszimy i Nagasaki nie wykazały wzrostu zachorowalności na szpiczaka mnogiego. Poziom uszkodzeń nie jest jasny, ale ustalono, że klon nowotworowy jest już wykrywany na poziomie limfocytów B. Na początku choroby populacja komórek szpiczaka jest uzupełniana dzięki populacji komórek B. Na początku choroby komórki szpiczaka dzielą się rzadko, ale w czasie nawrotu dzielą się bardzo często. Komórka szpiczaka sama wytwarza bardzo ważną cytokinę – interleukinę-6 i zawiera także receptory dla tej interleukiny. Interleukina powoduje proliferację komórek plazmatycznych, w związku z czym szpiczaki (zwłaszcza szpiczaki nawrotowe) same się stymulują. Interleukina pełni w tym przypadku rolę autokrynnego czynnika wzrostu. Cytokina ta jest wytwarzana przez komórki zrębowe szpiku kostnego, stymuluje także komórki szpiczaka i działa jako parakrynny czynnik wzrostu. Za aktywność choroby odpowiedzialna jest interleukina. Ponadto komórki szpiczaka wytwarzają interleukinę-1-beta, która jest integralną częścią czynnika stymulującego osteoklasty, osteoklasty niszczą kość. Interleukina ta pobudza komórki zrębowe do produkcji szeregu interleukin – interleukiny-6, interleukiny-3, czynnika stymulującego tworzenie kolonii granulomonocytów. Aktywowane limfocyty T mogą wytwarzać interleukinę-4 i hamować proliferację komórek szpiczaka. Interferon alfa (wytwarzany u zdrowych osób przez monocyty i makrofagi) blokuje receptor dla interleukiny-6, a tym samym blokuje główne ogniwo patogenezy. Lek ten (reoferon, interon A) jest stosowany w leczeniu.

Właściwości komórek szpiczaka są takie same jak właściwości komórek plazmatycznych u zdrowych osób. Zwykle komórki plazmatyczne wytwarzają przeciwciała (immunoglobuliny); funkcja ta jest zachowana w komórkach szpiczaka. Strukturalnie immunoglobulina wytwarzana przez komórkę szpiczaka nie różni się od normalnej immunoglobuliny tej samej klasy (immunoglobuliny odkryto po raz pierwszy u pacjentów ze szpiczakiem). Na elektroforogramie rozkład immunoglobulin jest zwykle jednokierunkowy, podczas gdy u osoby zdrowej stwierdza się bardziej równomierny rozkład immunoglobulin. Pik immunoglobuliny można wytłumaczyć faktem, że wszystkie komórki szpiczaka mają identyczną strukturę i wytwarzaną immunoglobulinę (G, A, M, E itd.). Wykrywanie takiego piku nazywa się wykrywaniem białka monoklonalnego. Białko to nazywane jest gradientem M, paraproteiną.

Istnieje metoda identyfikacji klasy immunoglobulin – elektroforeza immunologiczna z surowicami do łańcuchów ciężkich białek monoklonalnych. O klasie białek monoklonalnych decyduje rodzaj łańcuchów ciężkich (cząsteczka immunoglobuliny składa się z łańcuchów ciężkich i lekkich).

Klasy immunoglobulin: A, G, D, E, M. Większość diagnozowanych szpiczaków to szpiczak G (53%), szpiczak A (25%), szpiczak D (2%), szpiczak E. Uważa się, że immunoglobulina M jest wytwarzana przez młodsze komórki – limfocyty B i nie jest typowe dla szpiczaka.

Istnieją szpiczaki dwuklonalne, gdy weryfikowane są dwa klony, i są szpiczaki, które są wytwarzane wyłącznie przez komórki lekkie - w szpiczaku Bence-Jonesa (choroba łańcuchów lekkich). U takich pacjentów białko monoklonalne nie zostanie wykryte we krwi, poziom białka całkowitego jest prawidłowy, ale występuje ciężki białkomocz. U tych pacjentów poziom białkomoczu będzie zależał od wielkości masy guza i czasami sięga 30-40 g/dobę, jednak u takich pacjentów nie występują objawy zespołu nerczycowego, gdyż białkomocz nie jest powodowany przez albuminy (zapewniają onkozę ciśnienie).

Szpiczaki niewydzielające są bardzo rzadkie.

DIAGNOSTYKA.

    Wykrywanie białka M (powyżej 35 g/l) w surowicy i moczu.

    Naciek szpiku kostnego przez komórki plazmatyczne (ponad 30% komórek plazmatycznych w biopsji).

    Dodatkowymi objawami klinicznymi są niedokrwistość, procesy osteolityczne w kośćcu, uszkodzenie nerek i hiperkalcemia.

    Plazmacytoma w materiale biopsyjnym. Plazmocytozę szpiku kostnego obserwuje się w wielu przewlekłych infekcjach i procesach zapalnych przy braku białka M, co utrudnia odróżnienie szpiczaka od gammopatii monoklonalnej o nieznanej etiologii.

Szpiczak czasami charakteryzuje się wzrostem typu mięsaka (na przykład szpiczak wyrasta z żeber do tkanki płucnej).

Zespoły występujące w przypadku szpiczaka:

    Zespół nadmiernej lepkości spowodowany nadmierną produkcją immunoglobulin (sztabki monet, przyspieszona ESR). Klinicznie zespół ten objawia się zwiększonym zmęczeniem, osłabieniem, sennością, u pacjentów z dławicą piersiową może powodować pogorszenie choroby.

    Zespół osteodestrukcyjny. Przede wszystkim cierpią kości płaskie, ponieważ tam znajdują się ogniska hematopoezy, gdzie następuje proliferacja komórek nowotworowych, a zatem stymulacja osteoklastów i pojawienie się ognisk osteodestrukcji. Pierwszym objawem klinicznym są bardzo często bóle kręgosłupa, kości miednicy i czaszki.

    zespół nerkowy. Geneza uszkodzenia nerek w szpiczaku mnogim jest wieloaspektowa. Immunoglobuliny mogą odkładać się w tkankach nerek, z naruszeniem architektury nerek, osady zaczynają się w kanalikach. Złogi białkowe mogą składać się z cząsteczek łańcucha lekkiego lub zostać przekształcone w amyloid. Podczas procesu osteolizy wypłukiwany jest wapń, który wydalany jest przez nerki z krwią i jednocześnie odkłada się wapń – zwapnienie nerek. Same komórki szpiczaka mogą naciekać tkankę nerek. Cytokina powoduje proliferację komórek mezangialnych kłębuszków nerkowych i zmiany wyglądają jak kłębuszkowe zapalenie nerek. W rzadkich odmianach szpiczaka, gdy występuje duża produkcja interleukiny 1, gdy objawy przewlekłej niewydolności nerek pojawiają się wcześnie, może wystąpić gorączka (ogólnie gorączka nie jest typowa dla szpiczaka). Geneza amyloidozy w szpiczaku jest dokładnie taka sama jak w przypadku pierwotnej amyloidozy: w obu przypadkach istnieje klon komórek plazmatycznych wydzielających łańcuchy lekkie, które są fagocytowane przez komórki układu makrofagów, niszczone i syntetyzowane są z nich włókienka amyloidowe, które odkładają się w tkankach. W szpiczaku mnogim klon tych komórek charakteryzuje się wszystkimi właściwościami progresji nowotworu, w pierwotnej amyloidozie klon nie postępuje. Często dochodzi do uszkodzenia amyloidu języka, serca, stawów i więzadeł.

    Zespół niedoboru odporności. Tylko w przypadku tej choroby dochodzi do zahamowania wytwarzania normalnych immunoglobulin. Zespół ten prowadzi do częstych przeziębień, a u 90% pacjentów występuje wstępujące odmiedniczkowe zapalenie nerek.

KLASYFIKACJA SZpiczaka.

    Szpiczak w stadium 1: (masa guza do 0,6 kg). Hemoglobina nie więcej niż 100 g/l, immunoglobulina G nie mniej niż 50 g/l, immunoglobulina A nie mniej niż 30 g/l.

    Szpiczak drugiego stopnia (masa guza 0,6–1,2 kg). Hemoglobina nie więcej niż 85-100 g/l, immunoglobulina G nie więcej niż 50-70 g/l, immunoglobulina A 30-50 g/l.

    Szpiczak w stadium 3 (masa guza większa niż 1,2 kg). Hiperkalcemia, procesy osteolityczne. Hemoglobina jest mniejsza niż 85, immunoglobulina G jest większa niż 7, immunoglobulina A jest większa niż 5 g/l.

Klasyfikacja kliniczna i radiologiczna.

    Rozproszone-ogniskowe 60% (osteoporoza, ogniskowe zmiany kostne)

    forma ogniskowa 20-30%

    forma rozproszona

    postać stwardniająca

    szpiczak samotny

    formy wisceralne

    pierwotna postać białaczkowa

Występuje utajony szpiczak.

Istnieją objawy prognostyczne, które pozwalają przewidzieć przebieg choroby już na początku choroby. Jeśli mężczyzna zachoruje, często jest to postać złośliwa. Jeśli na początku choroby występuje do 10% komórek plazmatycznych, wówczas częściej jest to forma aktywna. W formie agresywnej jest więcej komórek plazmatycznych. Postać agresywną charakteryzują plazmablasty, dojrzałe plazmocyty są charakterystyczne dla postaci powolnej.

Mikroglobulina beta-2 w surowicy jest łańcuchem lekkim antygenu HLA pierwszej klasy, obecnym na powierzchniowej błonie komórkowej. Mikroglobulina ta przedostaje się do krwi, a jeśli jej stężenie we krwi przekracza 6 mg/ml, rokowanie jest bardzo niekorzystne.

Jeśli we wzorze leukocytów nastąpi przesunięcie w lewo, uważa się to za szpiczaka bardzo złośliwego.