Ciężkie powikłanie ciąży, które charakteryzuje się triadą objawów: hemolizą, uszkodzeniem miąższu wątroby i trombocytopenią. Klinicznie objawia się szybko narastającymi objawami - bólem wątroby i brzucha, nudnościami, wymiotami, obrzękiem, żółtaczką skóry, zwiększonym krwawieniem, zaburzeniami świadomości aż do śpiączki. Diagnozuje się na podstawie ogólnego badania krwi, badań aktywności enzymów i stanu hemostazy. Leczenie obejmuje poród w trybie nagłym, przepisanie aktywnej substytucji osocza, terapię hepatostabilizującą i hepatoprotekcyjną oraz leki normalizujące hemostazę.

Informacje ogólne

Chociaż w ostatnich latach zespół HELLP jest obserwowany rzadko, w 4–12% przypadków wikła on przebieg ciężkiej gestozy, a przy braku odpowiedniego leczenia wiąże się z dużą śmiertelnością matek i dzieci. Zespół jako odrębną postać patologiczną został po raz pierwszy opisany w 1954 roku. Nazwę zaburzenia tworzą pierwsze litery terminów określających kluczowe objawy choroby: H – hemoliza (hemoliza), EL – podwyższona aktywność enzymów wątrobowych (zwiększona aktywność enzymów wątrobowych), LP – niski poziom płytek krwi (trombocytopenia). . Zespół HELLP występuje zwykle w trzecim trymestrze ciąży, w 33-35 tygodniu. W 30% przypadków rozwija się 1-3 dni po urodzeniu. Z wyników obserwacji wynika, że ​​do grupy ryzyka zaliczają się kobiety w ciąży o jasnej karnacji, powyżej 25. roku życia, z ciężkimi schorzeniami somatycznymi. Z każdą kolejną ciążą wzrasta prawdopodobieństwo rozwoju choroby, zwłaszcza jeśli mówimy o urodzeniu dwóch lub więcej płodów.

Powoduje

Do chwili obecnej etiologia tego zaburzenia nie została ostatecznie ustalona. Specjaliści z zakresu położnictwa i ginekologii zaproponowali ponad 30 teorii dotyczących występowania tej ostrej patologii położniczej. Najprawdopodobniej rozwija się w wyniku połączenia wielu czynników, zaostrzonych przez przebieg gestozy. Niektórzy autorzy uważają ciążę za jedną z możliwości alloprzeszczepu, a zespół HELLP za proces autoimmunologiczny. Do najczęstszych przyczyn choroby należą:

• Choroby immunologiczne i autoimmunologiczne. We krwi pacjentów obserwuje się depresję limfocytów B i T, oznacza się przeciwciała przeciwko płytkom krwi i śródbłonkowi naczyń. Stosunek w parze prostacyklina/tromboksan jest zmniejszony. Czasami choroba komplikuje przebieg innej patologii autoimmunologicznej - zespołu antyfosfolipidowego.
• Nieprawidłowości genetyczne. Podstawą rozwoju zespołu może być wrodzona niewydolność układu enzymów wątrobowych, która zwiększa wrażliwość hepatocytów na działanie czynników uszkadzających, które występują podczas odpowiedzi autoimmunologicznej. Wiele kobiet w ciąży cierpi także na wrodzone zaburzenia układu krzepnięcia.
• Niekontrolowane stosowanie niektórych leków. Prawdopodobieństwo rozwoju patologii wzrasta wraz ze stosowaniem leków farmakologicznych o działaniu hepatotoksycznym. Przede wszystkim mówimy o tetracyklinie i chloramfenikolu, których szkodliwe działanie wzrasta wraz z niedojrzałością układów enzymatycznych.

Patogeneza

Punktem wyzwalającym rozwój zespołu HELLP jest zmniejszenie produkcji prostacykliny na tle reakcji autoimmunologicznej, która pojawia się w wyniku działania przeciwciał na elementy komórkowe krwi i śródbłonka. Prowadzi to do zmian mikroangiopatycznych w wewnętrznej wyściółce naczyń krwionośnych i uwolnienia tromboplastyny ​​łożyskowej, która przedostaje się do krwioobiegu matki. Równolegle z uszkodzeniem śródbłonka dochodzi do skurczu naczyń, wywołując niedokrwienie łożyska. Kolejnym etapem patogenezy zespołu HELLP jest mechaniczne i niedotlenienie niszczenie czerwonych krwinek, które przechodzą przez spazmatyczne łożysko naczyniowe i są aktywnie atakowane przez przeciwciała.

Na tle hemolizy wzrasta adhezja i agregacja płytek krwi, ich ogólny poziom maleje, krew gęstnieje, pojawia się wielokrotna mikrozakrzepica, a następnie fibrynoliza i rozwija się zespół rozsianego krzepnięcia wewnątrznaczyniowego. Upośledzona perfuzja w wątrobie prowadzi do powstawania hepatozy z martwicą miąższu, powstawania krwiaków podtorebkowych i wzrostu poziomu enzymów we krwi. Ciśnienie krwi wzrasta z powodu skurczu naczyń. W miarę jak inne układy angażują się w proces patologiczny, nasilają się objawy niewydolności wielonarządowej.

Klasyfikacja

Nie ma jeszcze jednolitego usystematyzowania postaci zespołu HELLP. Niektórzy autorzy zagraniczni sugerują uwzględnienie danych laboratoryjnych przy określaniu wariantu stanu patologicznego. W jednej z istniejących klasyfikacji istnieją trzy kategorie wskaźników laboratoryjnych, które odpowiadają ukrytym, podejrzanym i oczywistym oznakom krzepnięcia wewnątrznaczyniowego. Bardziej dokładna opcja polega na określeniu stężenia płytek krwi. Według tego kryterium wyróżnia się trzy klasy zespołu:

• 1-sza klasa. Poziom trombocytopenii jest mniejszy niż 50×10 9 /l. Klinika charakteryzuje się ciężkim przebiegiem i poważnym rokowaniem.
• 2. klasa. Zawartość płytek krwi waha się od 50 do 100×10 9 /l. Przebieg zespołu i rokowanie są korzystniejsze.
• 3. klasa. Występują umiarkowane objawy trombocytopenii (od 100 do 150×10 9 /l). Obserwuje się pierwsze objawy kliniczne.

Objawy

Początkowe objawy choroby są niespecyficzne. Kobieta w ciąży lub rodząca skarży się na ból w nadbrzuszu, prawym podżebrzu i jamie brzusznej, ból głowy, zawroty głowy, uczucie ciężkości w głowie, ból mięśni szyi i obręczy barkowej. Zwiększa się osłabienie i zmęczenie, pogarsza się wzrok, pojawiają się nudności i wymioty oraz obrzęk. Objawy kliniczne postępują bardzo szybko. W miarę pogarszania się stanu w miejscach wstrzyknięć i na błonach śluzowych tworzą się obszary krwotoku, a na skórze pojawia się żółtaczka. Panuje letarg i zamieszanie. W ciężkich przypadkach choroby możliwe są drgawki konwulsyjne i pojawienie się krwi w wymiocinach. W końcowych stadiach rozwija się śpiączka.

Komplikacje

Zespół HELLP charakteryzuje się zaburzeniami wielonarządowymi z dekompensacją podstawowych funkcji życiowych organizmu. Prawie w połowie przypadków choroba jest powikłana zespołem rozsianego wykrzepiania wewnątrznaczyniowego, co trzeci pacjent ma objawy ostrej niewydolności nerek, a co dziesiąty ma obrzęk mózgu lub płuc. U niektórych pacjentów rozwija się wysiękowe zapalenie opłucnej i zespół niewydolności płucnej. W okresie poporodowym możliwe jest obfite krwawienie z macicy ze wstrząsem krwotocznym. W rzadkich przypadkach u kobiet z zespołem HELLP dochodzi do złuszczania się tkanki i wystąpienia udaru krwotocznego. U 1,8% chorych stwierdza się krwiaki podtorebkowe wątroby, których pęknięcie zwykle prowadzi do masywnego krwawienia do jamy brzusznej i śmierci kobiety ciężarnej lub rodzącej.

Zespół HELLP jest niebezpieczny nie tylko dla matki, ale także dla dziecka. Jeśli u kobiety w ciąży rozwinie się patologia, zwiększa się prawdopodobieństwo przedwczesnego porodu lub odklejenia łożyska z krwawieniem koagulopatycznym. W 7,4–34,0% przypadków płód umiera w macicy. Prawie jedna trzecia noworodków doświadcza małopłytkowości, prowadzącej do krwotoków w tkance mózgowej i w konsekwencji zaburzeń neurologicznych. Niektóre dzieci rodzą się w stanie uduszenia lub z zespołem niewydolności oddechowej. Poważnym, choć rzadkim powikłaniem choroby jest martwica jelit, stwierdzana u 6,2% niemowląt.

Diagnostyka

Podejrzenie rozwoju zespołu HELLP u pacjenta jest podstawą do pilnych badań laboratoryjnych w celu sprawdzenia uszkodzeń układu hemostatycznego i miąższu wątroby. Dodatkowo zapewniona jest kontrola podstawowych parametrów życiowych (częstość oddechu, temperatura tętna, ciśnienie krwi, które jest podwyższone u 85% pacjentów). Do najcenniejszych badań diagnostycznych zaliczają się:

• Ogólna analiza krwi. Określa się zmniejszenie liczby czerwonych krwinek i ich polichromazję, zdeformowane lub zniszczone czerwone krwinki. Małopłytkowość poniżej 100×10 9 /l uważana jest za jedno z kryteriów wiarygodnych diagnostycznie. Liczba leukocytów i limfocytów zwykle nie ulega zmianie, obserwuje się nieznaczny spadek ESR. Spada poziom hemoglobiny.
• Testy wątrobowe. Wykrywane są zaburzenia układu enzymatycznego charakterystyczne dla uszkodzenia wątroby: aktywność aminotransferazy (AST, AlT) wzrasta 12-15-krotnie (do 500 U/l). Aktywność fosfatazy alkalicznej wzrasta 3 lub więcej razy. Poziom bilirubiny we krwi przekracza 20 µmol/l. Stężenie białka i haptoglobiny jest zmniejszone.
• Ocena układu hemostazy. Charakterystyczne są laboratoryjne objawy koagulopatii konsumpcyjnej - zmniejsza się zawartość czynników krzepnięcia syntetyzowanych w wątrobie z udziałem witaminy K. Obniżony jest poziom antytrombiny III. Na zaburzenia krzepnięcia krwi wskazuje także wydłużenie czasu trombinowego, zmniejszenie APTT i stężenia fibrynogenu.

Należy zauważyć, że typowe objawy laboratoryjne zespołu HELLP mogą odbiegać nierównomiernie od standardowych wskaźników, w takich przypadkach mówi się o wariantach choroby - zespole ELLP (brak hemolizy czerwonych krwinek) i zespole HEL (zawartość płytek krwi nie jest upośledzona) . Aby szybko ocenić stan wątroby, wykonuje się badanie ultrasonograficzne. Ponieważ w ciężkich postaciach choroby czynność nerek jest upośledzona, zmniejszenie dziennej ilości moczu, pojawienie się białkomoczu i zwiększenie zawartości substancji azotowych (mocznika, kreatyniny) we krwi uważa się za niekorzystny czynnik prognostyczny. Biorąc pod uwagę patogenezę choroby, zaleca się wykonanie EKG, USG nerek i badania dna oka. W okresie prenatalnym wykonuje się KTG, USG macicy, Dopplerometrię w celu monitorowania stanu płodu, hemodynamiki płodu i matki.

Biorąc pod uwagę powagę rokowania choroby, w ostatnim czasie odnotowano jej nadrozpoznawanie. Zespół HELLP należy odróżnić od ciężkiej gestozy, stłuszczeniowej wątroby kobiet w ciąży, wirusowego i polekowego zapalenia wątroby, dziedzicznej plamicy małopłytkowej, zespołu hemolityczno-mocznicowego, cholestazy wewnątrzwątrobowej, zespołu Dabina-Johnsona, zespołu Budd-Chiariego, tocznia rumieniowatego układowego, zakażenia wirusem cytomegalii, mononukleoza zakaźna i inne stany patologiczne. W skomplikowanych przypadkach klinicznych w poszukiwania diagnostyczne zaangażowany jest hepatolog, anestezjolog-reanimatolog, neurolog, okulista, specjalista chorób zakaźnych, immunolog, terapeuta, reumatolog, chirurg, nefrolog.

Leczenie zespołu HELLP

Taktyka medyczna przy identyfikacji choroby u kobiety w ciąży ma na celu przerwanie ciąży w ciągu 24 godzin od momentu rozpoznania. U pacjentek z dojrzałą szyjką macicy zaleca się poród drogą pochwową, częściej jednak w trybie nagłym wykonuje się cesarskie cięcie w znieczuleniu dotchawiczym, stosując środki znieczulające niehepatotoksyczne i przy przedłużonej wentylacji mechanicznej. Na etapie intensywnego przygotowania przedoperacyjnego, dzięki wprowadzeniu świeżo mrożonego osocza, roztworów krystaloidów, glikokortykosteroidów, inhibitorów fibrynolizy, stan kobiety ulega maksymalnej stabilizacji i, jeśli to możliwe, kompensacji upośledzonych schorzeń wielonarządowych.

Kompleksowa terapia lekowa mająca na celu eliminację angiopatii, mikrozakrzepicy, hemolizy, wpływ na różne części patogenezy, przywrócenie funkcji wątroby oraz innych narządów i układów aktywnie trwa w okresie pooperacyjnym. Aby leczyć zespół, zapobiegać jego możliwym konsekwencjom lub je eliminować, zaleca się:

• Terapia infuzyjna i zastępcza krwi. Podawanie osocza krwi i jego substytutów, koncentratów płytek krwi oraz złożonych roztworów soli fizjologicznej umożliwia uzupełnienie zniszczonych pierwiastków powstałych i niedoborów płynów w łożysku wewnątrznaczyniowym. Dodatkowym efektem takiej terapii jest poprawa parametrów reologicznych i stabilizacja hemodynamiki.
• Leki stabilizujące i hepatoprotekcyjne. Aby ustabilizować cytolizę wątroby, zaleca się pozajelitowe podawanie glikokortykosteroidów. Stosowanie hepatoprotektorów ma na celu poprawę funkcjonowania hepatocytów, ochronę ich przed toksycznymi metabolitami oraz stymulację odbudowy zniszczonych struktur komórkowych.
• Środki normalizujące hemostazę. Aby poprawić parametry układu krzepnięcia krwi, zmniejszyć objawy hemolizy i zapobiec mikrozakrzepicy, stosuje się heparyny drobnocząsteczkowe, inne środki dezagregujące i antykoagulanty oraz leki o działaniu wazoaktywnym. Przepisywanie inhibitorów proteazy jest skuteczne.

Biorąc pod uwagę parametry hemodynamiczne, pacjenci z zespołem HELLP otrzymują zindywidualizowaną terapię hipotensyjną, uzupełnioną lekami przeciwskurczowymi. Aby zapobiec możliwym powikłaniom infekcyjnym, stosuje się antybiotyki z wyjątkiem aminoglikozydów, które mają działanie hepato- i nefrotoksyczne. Zgodnie ze wskazaniami przepisywane są leki nootropowe i mózgoprotekcyjne, kompleksy witaminowo-mineralne. W przypadku wystąpienia objawów ostrej niewydolności nerek, w zależności od ciężkości schorzenia, przeprowadza się także hemodializę.

Rokowanie i zapobieganie

Rokowanie w przypadku zespołu HELLP jest zawsze poważne. W przeszłości śmiertelność z powodu tej choroby sięgała 75%. Obecnie, dzięki terminowej diagnostyce i patogenetycznym metodom leczenia, śmiertelność matek spadła do 25%. W celach profilaktycznych wieloródkom z przewlekłymi chorobami somatycznymi zaleca się wczesną rejestrację w poradni przedporodowej i stałą kontrolę u lekarza-położnika-ginekologa. W przypadku wykrycia objawów gestozy ważne jest, aby dokładnie przestrzegać zaleceń lekarza, normalizować dietę i przestrzegać wzorców snu i odpoczynku. Gwałtowne pogorszenie stanu kobiety ciężarnej z pojawieniem się objawów ciężkiej rzucawki i stanu przedrzucawkowego jest wskazaniem do pilnej hospitalizacji w szpitalu położniczym.

Makatsaria A.D., Bitsadze V.O., Khizroeva D.Kh.

Streszczenie:

Zespół HELLP u kobiet w ciąży z gestozą występuje, według uogólnionych danych z literatury światowej, w 20–20% przypadków i charakteryzuje się dużą śmiertelnością matek i okołoporodową. Zespół HELLP rozwija się zwykle w trzecim trymestrze ciąży, zwykle w 35 tygodniu, ale może również wystąpić po porodzie w normalnym przebiegu ciąży. Patofizjologia tego zespołu nie jest w pełni poznana. Obecnie uważa się, że kluczowym etapem powstawania zespołu HELLP jest dysfunkcja śródbłonka. W wyniku uszkodzenia śródbłonka i aktywacji odpowiedzi zapalnej aktywowane są procesy krzepnięcia krwi, co prowadzi do rozwoju koagulopatii, zwiększonego zużycia płytek krwi i tworzenia mikroskrzeplin płytkowo-fibrynowych. Być może pogłębienie wiedzy na temat patogenezy zespołu HELLP, rozwinięcie poglądów na temat powikłań ciąży jako skrajnego przejawu ogólnoustrojowej odpowiedzi na stan zapalny, prowadzącej do rozwoju dysfunkcji wielonarządowej, umożliwi opracowanie skutecznych metod profilaktyki i intensywnej terapii. leczenia tego groźnego stanu.

ZESPÓŁ HELLP

Słowa kluczowe: zespół HELLP, rzucawka, katastrofalny zespół antyfosfolipidowy, hemoliza.

Państwowa budżetowa instytucja edukacyjna wyższego kształcenia zawodowego „Pierwszy Moskiewski Państwowy Uniwersytet Medyczny im. I.M. Sechenov” Ministerstwa Zdrowia Federacji Rosyjskiej w Moskwie

Dziś, dzięki sukcesom medycyny molekularnej i szczegółowym badaniom mechanizmów powstawania stanów zapalnych, znacznie poszerzyło się zrozumienie wielu chorób, których przyczyna od dawna pozostaje tajemnicą. Pojawia się coraz więcej dowodów na to, że choroby i zespoły takie jak zakrzepowa plamica małopłytkowa (TTP), zespół hemolityczno-mocznicowy, katastrofalny zespół antyfosfolipidowy (CAPS), zespół HELLP, małopłytkowość indukowana heparyną są różnymi przejawami uniwersalnej reakcji organizmu – ogólnoustrojowa odpowiedź na stan zapalny.

Pomimo tego, że te procesy patologiczne mogą mieć podłoże w różnych nieprawidłowościach genetycznych i nabytych (czynniki krzepnięcia krwi, układ dopełniacza itp.), rozwój objawów klinicznych opiera się na uniwersalnej reakcji ogólnoustrojowego stanu zapalnego. Kluczowym mechanizmem patogenezy każdego z tych procesów patologicznych jest postępujące uszkodzenie śródbłonka, rozwój odpowiedzi zapalnej i aktywacja procesów krzepnięcia wraz z rozwojem zakrzepicy.

Ze względu na to, że choroby te są stosunkowo rzadkie i ze względu na brak modeli eksperymentalnych pozostają dziś w dużej mierze niezrozumiałe dla badaczy, leczenie ma charakter przede wszystkim imperialny, a śmiertelność, pomimo sukcesów medycyny teoretycznej, jest wysoka. Jednak badania molekularne i genetyczne ostatnich lat pozwoliły znacznie poszerzyć naszą wiedzę na temat mechanizmów patogenetycznych tych chorób, bez wiedzy których nie możemy liczyć na poprawę diagnostyki metod leczenia tych patologii.

W 1954 roku Pritchard i wsp. po raz pierwszy opisali trzy przypadki stanu przedrzucawkowego, w których zaobserwowano hemolizę wewnątrznaczyniową, trombocytopenię i dysfunkcję wątroby. W 1976 roku ten sam autor opisał 95 kobiet ze stanem przedrzucawkowym, z których 29% miało małopłytkowość, a 2% anemię. W tym samym czasie Goodlin opisał 16 kobiet z ciężkim stanem przedrzucawkowym, któremu towarzyszyła małopłytkowość i anemia, i nazwał tę chorobę „wielkim naśladowcą”, ponieważ objawy stanu przedrzucawkowego mogą być niezwykle zróżnicowane. Termin zespół HELLP (hemoliza, podwyższona aktywność enzymów wątrobowych, niska liczba płytek krwi) został po raz pierwszy wprowadzony do praktyki klinicznej przez Weinsteina w 1982 roku jako niezwykle postępująca postać gestozy, której towarzyszy rozwój hemolizy mikroangiopatycznej, trombocytopenii i zwiększonego stężenia enzymów wątrobowych.

Zespół HELLP u kobiet w ciąży z gestozą występuje według uogólnionych danych z literatury światowej w 2–20% przypadków i charakteryzuje się dużą śmiertelnością matek (od 3,4 do 24,2%) i okołoporodową (7,9%). Zespół HELLP rozwija się zwykle w trzecim trymestrze ciąży, zwykle w 35 tygodniu, ale może również wystąpić po porodzie w normalnym przebiegu ciąży. Zatem według Sibai i in. (1993) zespół HELLP może rozwinąć się zarówno przed porodem (w 30% przypadków), jak i po porodzie (70%). W tej drugiej grupie kobiet ryzyko wystąpienia ostrej niewydolności nerek i układu oddechowego jest wyższe. Objawy zespołu HELLP mogą pojawić się w ciągu 7 dni. po porodzie i najczęściej pojawiają się w ciągu pierwszych 48 godzin po porodzie.

Zespół HELLP częściej obserwuje się u wieloródek z gestozą, w wieku powyżej 25 lat i ze skomplikowanym wywiadem położniczym. Istnieją dowody na możliwą dziedziczną predyspozycję do rozwoju zespołu HELLP. Zespół HELLP występuje częściej u osób rasy białej i Chińczyków, znacznie rzadziej (prawie 2,2 razy) wśród populacji Indii Wschodnich.

Obraz kliniczny zespołu HELLP

Oprócz ogólnych objawów gestozy - obrzęków, białkomoczu, nadciśnienia - zespół HELLP charakteryzuje się hemolizą, trombocytopenią i uszkodzeniem wątroby. Te objawy kliniczne prowadzą do poważnych powikłań, takich jak rozwój rzucawki, niewydolność nerek, krwotok śródczaszkowy, krwiak podtorebkowy i rozwój zespołu rozsianego wykrzepiania wewnątrznaczyniowego.

Obraz kliniczny zespołu HELLP charakteryzuje się szybkim nasileniem objawów i często objawia się gwałtownym pogorszeniem stanu kobiety ciężarnej i płodu (patrz tabela 1). Początkowe objawy są niespecyficzne i obejmują ból głowy, zmęczenie, złe samopoczucie, nudności, wymioty, ból brzucha, a zwłaszcza ból w prawym podżebrzu. Wczesnymi objawami klinicznymi zespołu HELLP mogą być nudności i wymioty (86%), ból w okolicy nadbrzusza i prawego podżebrza (86%), silny obrzęk (67%). Najbardziej charakterystycznymi objawami choroby są żółtaczka, krwawe wymioty, krwotok w miejscu wstrzyknięcia i narastająca niewydolność wątroby. Objawy neurologiczne obejmują ból głowy, drgawki, objawy uszkodzenia nerwów czaszkowych, a w ciężkich przypadkach rozwój śpiączki. Mogą wystąpić zaburzenia widzenia, odwarstwienie siatkówki i krwotoki do ciała szklistego. Jednym z objawów rozwoju zespołu HELLP może być powiększenie wątroby i objawy podrażnienia otrzewnej. Podrażnienie nerwu przeponowego przez powiększoną wątrobę może powodować rozprzestrzenianie się bólu do osierdzia, opłucnej i barku, a także pęcherzyka żółciowego i przełyku.

Tabela 1. Objawy zespołu HELLP.

Często zmiany laboratoryjne w zespole HELLP pojawiają się na długo przed opisanymi dolegliwościami i objawami klinicznymi. Jednym z głównych i pierwszych objawów zespołu HELLP jest hemoliza (mikroangiopatyczna niedokrwistość hemolityczna), którą charakteryzuje obecność pomarszczonych i zdeformowanych czerwonych krwinek, fragmentów czerwonych krwinek (schistocytów) oraz polichromazji w rozmazie krwi obwodowej. Przyczyną hemolizy jest zniszczenie czerwonych krwinek podczas przechodzenia przez zwężone mikronaczynia z uszkodzonym śródbłonkiem i złogami fibryny. Fragmenty czerwonych krwinek gromadzą się w spazmatycznych naczyniach z uwalnianiem substancji sprzyjających agregacji. Zniszczenie czerwonych krwinek prowadzi do wzrostu zawartości dehydrogenazy mleczanowej i bilirubiny pośredniej we krwi. Kumulacji bilirubiny pośredniej sprzyja także niedotlenienie, które rozwija się w wyniku hemolizy czerwonych krwinek i ogranicza aktywność enzymów hepatocytów. Nadmiar bilirubiny pośredniej powoduje przebarwienia skóry i błon śluzowych.

Upośledzenie przepływu krwi w naczyniach wewnątrzwątrobowych na skutek odkładania się w nich fibryny i rozwój niedotlenienia prowadzą do degeneracji hepatocytów i pojawienia się markerów zespołu cytolitycznego (zwiększona aktywność enzymów wątrobowych) i zespołu niewydolności wątrobowokomórkowej (zmniejszona funkcja syntezy białek, zmniejszona synteza czynników krzepnięcia krwi, prowadząca do rozwoju krwawień). Niedokrwienne uszkodzenie wątroby tłumaczy się zmniejszeniem przepływu wrotnego krwi w wyniku odkładania się fibryny w zatokach wątrobowych i skurczem tętnicy wątrobowej, co potwierdzają dane USG Doppler. W okresie poporodowym przywracane jest napięcie tętnicy wątrobowej, natomiast przepływ wrotny, który zwykle zapewnia 75% przepływu krwi w wątrobie z powodu złogów fibryny, przywracany jest znacznie wolniej.

Z powodu utrudnienia przepływu krwi w zmienionych dystroficznie hepatocytach dochodzi do nadmiernego rozciągnięcia torebki Glissona, co prowadzi do pojawienia się typowych dolegliwości bólowych w prawym podżebrzu, w nadbrzuszu. Wzrost ciśnienia wewnątrzwątrobowego może prowadzić do powstania krwiaka podtorebkowego wątroby i jego pęknięcia przy najmniejszym uderzeniu mechanicznym (zwiększone ciśnienie wewnątrzbrzuszne podczas porodu drogą pochwową – podręcznik Kristellera itp.). Samoistne pęknięcie wątroby jest rzadkim, ale poważnym powikłaniem zespołu HELLP. Według światowej literatury pęknięcie wątroby w zespole HELLP występuje z częstością 1,8%, natomiast śmiertelność matek wynosi 58-70%.

Małopłytkowość w zespole HELLP jest spowodowana utratą płytek krwi w wyniku tworzenia się mikrozakrzepów podczas uszkodzenia śródbłonka i zużycia podczas DIC. Charakterystyczne jest zmniejszenie okresu półtrwania płytek krwi. Wykrycie wzrostu poziomu prekursorów płytek krwi we krwi obwodowej wskazuje na nadmierne podrażnienie zarodków płytek krwi.

Zmiany w badaniach laboratoryjnych są najbardziej widoczne w okresie poporodowym (w ciągu 24-48 godzin po urodzeniu), jednocześnie kształtuje się pełny obraz kliniczny zespołu HELLP. Co ciekawe, w przeciwieństwie do zespołu HELLP, w ciężkich postaciach gestozy ustąpienie objawów laboratoryjnych i klinicznych następuje w pierwszym dniu okresu poporodowego. Ponadto, w przeciwieństwie do ciężkiej postaci gestozy, która najczęściej występuje u pierworódek, wśród pacjentek z zespołem HELLP występuje dość wysoki odsetek kobiet wieloródek (42%).

Może pojawić się tylko jeden lub dwa typowe objawy zespołu HELLP. Zespół HELLP nazywany jest zespołem „częściowym” lub zespołem ELLP (przy braku objawów hemolizy). Lepsze rokowanie mają kobiety z „częściowym” zespołem HELLP. Van Pampus i in. (1998) wskazują na występowanie ciężkich powikłań (rzucawka, odklejenie łożyska, niedokrwienie mózgu) w 10% przypadków z zespołem ELLP i w 24% przypadków z zespołem HELLP. Jednak inne badania nie potwierdzają różnic w wynikach między zespołami ELLP i HELLP.

Klasyczną triadę objawów gestozy (obrzęk, białkomocz, nadciśnienie) z zespołem HELLP wykrywa się tylko w 40-60% przypadków. Zatem tylko 75% kobiet z zespołem HELLP ma ciśnienie krwi przekraczające 160/110 mmHg. Art. iw 15% wykrywa się rozkurczowe ciśnienie krwi
Powikłania u matki i okołoporodowe zespołu HELLP są niezwykle częste (patrz tabela 2).

Tabela 2. Powikłania matczyne w zespole HELLP, %.

Według uogólnionych danych Egermana i in. (1999) śmiertelność matek w zespole HELLP sięga 11%, chociaż według wcześniejszych danych Sibai i wsp. – 37% Powikłania okołoporodowe są spowodowane ciężkością stanu matki, przedwczesnym porodem płodu (81,6%) i opóźnieniem wzrostu wewnątrzmacicznego (31,6%). Według Eeltnica i in. (1993), badając poziom śmiertelności okołoporodowej u 87 kobiet z zespołem HELLP, okołoporodowa śmierć płodu następuje w 10% przypadków, a u kolejnych 10% kobiet dziecko umiera w pierwszym tygodniu życia. Dzieci urodzone przez matki z zespołem HELLP wykazują charakterystyczne objawy: małopłytkowość – u 11-36%, leukopenia – u 12-14%, niedokrwistość – u 10%, zespół DIC – u 11%, patologie somatyczne – u 58%, zespół niewydolności oddechowej (36%), niestabilność układu sercowo-naczyniowego (51%) występuje 3-4 razy częściej. Intensywna opieka nad noworodkiem powinna obejmować profilaktykę i kontrolę koagulopatii już od pierwszych godzin życia. Małopłytkowość u noworodków z zespołem HELLP występuje w 36% przypadków, co może prowadzić do rozwoju krwotoków i uszkodzenia układu nerwowego.

Według Abramovici i in. (1999), analizując 269 przypadków ciąż powikłanych zespołem HELLP, ciężką gestozą i rzucawką, przy terminowej diagnozie i odpowiednim leczeniu, poziom śmiertelności okołoporodowej w zespole HELLP nie przekracza tego samego wskaźnika w ciężkiej gestozie i rzucawce.

Obraz patologiczny zespołu HELLP

Zmiany pośmiertne w zespole HELLP obejmują mikrozakrzepy płytkowo-fibrynowe i liczne krwotoki wybroczynowe. Podczas sekcji zwłok charakterystyczne jest zapalenie wielosurowic i wodobrzusze, obustronne wysiękowe zapalenie opłucnej, liczne krwotoki wybroczynowe w otrzewnej i tkance trzustki, krwiaki podtorebkowe i pęknięcia wątroby.

Klasycznym uszkodzeniem wątroby związanym z zespołem HELLP jest okołowrotna lub ogniskowa martwica miąższu. Badania immunofluorescencyjne ujawniają złogi mikroskrzepów i fibryny w zatokach. Według Bartona i in. (1992) badając 11 próbek wątroby pobranych podczas biopsji podczas cięcia cesarskiego u kobiet z zespołem HELLP, nie stwierdzono korelacji pomiędzy stopniem zmian histologicznych w wątrobie a nasileniem objawów klinicznych i laboratoryjnych.

Według Minakamiego i in. (1988), którzy zbadali 41 próbek wątroby od osób zmarłych na zespół HELLP, stwierdzili, że histologiczne rozróżnienie pomiędzy ostrą stłuszczeniową chorobą wątroby (AFLD) a zespołem HELLP jest niemożliwe. Zarówno w przypadku zespołu ACDP, jak i HELLP obserwuje się wakuolizację i martwicę hepatocytów. Jeśli jednak w przypadku ARDP zmiany te są zlokalizowane w strefie centralnej, to w przypadku zespołu HELLP martwica okołowrotna występuje w większym stopniu. Autorzy dochodzą do wniosku, że mechanizmy patogenetyczne stanu przedrzucawkowego, zespołu HELLP i OBDP są ujednolicone. GDRP jest stosunkowo rzadką patologią, która rozwija się w trzecim trymestrze ciąży. Przy tej patologii, podobnie jak w przypadku zespołu HELLP, konieczny jest poród w trybie nagłym, który może znacznie poprawić rokowanie dla matki i dziecka.

Podstawy patogenezy zespołu HELLP

Etiologia i patogeneza zespołu HELLP nie są w pełni poznane. Obecnie za kluczowy element patogenezy zespołu HELLP uważa się uszkodzenie śródbłonka i rozwój mikroangiopatii. Cechami charakterystycznymi zespołu HELLP jest aktywacja krzepnięcia z odkładaniem się fibryny w świetle naczyń krwionośnych, nadmierna aktywacja płytek krwi, objawiająca się ich przyspieszonym zużywaniem i rozwojem małopłytkowości.

Obecnie dostępnych jest coraz więcej dowodów na rolę ogólnoustrojowego stanu zapalnego w patogenezie stanu przedrzucawkowego. Być może podstawą zespołu HELLP jest nadmierna postępująca aktywacja procesów zapalnych i dysfunkcja śródbłonka, co prowadzi do rozwoju koagulopatii i dysfunkcji wielonarządowej. Nie ma również wątpliwości, że w patogenezę zespołu HELLP zaangażowany jest układ dopełniacza. Według Bartona i in. (1991) kompleksy immunologiczne w zespole HELLP stwierdza się w zatokach wątrobowych, a nawet w biopsji nakłucia wsierdzia. Być może autoimmunologiczny mechanizm uszkodzenia układu dopełniacza wynika z reakcji autoimmunologicznej na płód częściowo alloprzeszczepowy. Zatem w surowicy pacjentów z zespołem HELLP wykrywane są autoprzeciwciała przeciwpłytkowe i przeciwśródbłonkowe. Aktywacja układu dopełniacza działa stymulująco na leukocyty. Następuje w tym przypadku wzrost syntezy cytokin prozapalnych: 11-6, TNF-a, 11-1 (itp.), co przyczynia się do progresji odpowiedzi zapalnej. Dodatkowym potwierdzeniem roli stanu zapalnego w patogenezie zespołu HELLP jest wykrycie w badaniu immunologicznym nacieku neutrofilów w tkance wątroby.

Dlatego dziś uważa się, że kluczowym etapem powstawania zespołu HELLP jest dysfunkcja śródbłonka. W wyniku uszkodzenia śródbłonka i aktywacji odpowiedzi zapalnej aktywowane są procesy krzepnięcia krwi, co prowadzi do rozwoju koagulopatii, zwiększonego zużycia płytek krwi i tworzenia mikroskrzeplin płytkowo-fibrynowych. Zniszczenie płytek krwi prowadzi do masowego uwolnienia substancji zwężających naczynia krwionośne: tromboksanu A2, serotoniny. Zwiększona aktywacja płytek krwi i dysfunkcja śródbłonka prowadzą do zaburzenia równowagi układu tromboksan-prostacyklina, który bierze udział w utrzymaniu równowagi układu hemostatycznego. Nie ma wątpliwości, że wykrzepianie wewnątrznaczyniowe towarzyszy rozwojowi zespołu HELLP. Tak więc zespół DIC obserwuje się u 38% kobiet z zespołem HELLP i powoduje prawie wszystkie objawy kliniczne i poważne powikłania zespołu HELLP - przedwczesne przedwczesne oderwanie się normalnie położonego łożyska, wewnątrzmaciczną śmierć płodu, krwotok położniczy, krwiak podtorbienowy wątroby, pęknięcie wątroby , krwotok mózgowy . Choć w zespole HELLP zmiany najczęściej występują w wątrobie i nerkach, to dysfunkcja śródbłonka może rozwinąć się także w innych narządach, czemu towarzyszy rozwój niewydolności serca, zespół ostrej dysgresji oddechowej i niedokrwienie mózgu.

Zatem gestoza sama w sobie jest przejawem niewydolności wielonarządowej, a dodanie zespołu HELLP wskazuje na skrajny stopień aktywacji procesów ogólnoustrojowego zapalenia i uszkodzenia narządów.

Według Sullivana i in. (1994), badając 81 kobiet, które przebyły zespół HELLP, kolejna ciąża w 23% przypadków była powikłana rozwojem gestozy lub rzucawki, a w 19% przypadków zaobserwowano nawrót zespołu HELLP. Jednak późniejsze badania Sibai i in. (1995) oraz Chames i in. (2003) wskazują na mniejsze ryzyko ponownego rozwoju zespołu HELLP (4-6%). Sibai i in. wskazują na większe ryzyko porodu przedwczesnego, IUGR, poronienia i śmiertelności okołoporodowej w kolejnych ciążach u kobiet z zespołem HELLP. Dość wysokie ryzyko nawrotu zespołu HELLP i rozwoju powikłań w kolejnych ciążach wskazuje na możliwą obecność u takich kobiet pewnej dziedzicznej predyspozycji. Zatem według Krausa i in. (1998) kobiety, które miały zespół HELLP, wykazują zwiększoną częstość oporności na aktywowane białko C i mutację czynnika V Leiden. Schlembacha i in. (2003) stwierdzili, że mutacja czynnika V Leiden występuje 2 razy częściej u kobiet z zespołem HELLP w porównaniu do zdrowych kobiet w ciąży. Ponadto połączenie zespołu HELLP i trombofilii wiązało się z większym ryzykiem rozwoju IUGR. Moessmer i in. (2005) opisali rozwój zespołu HELLP u kobiety z homozygotyczną mutacją genu protrombiny G20210A. W tym przypadku u dziecka wykryto heterozygotyczną mutację genu protrombiny. Należy zaznaczyć, że częstość występowania mutacji genu protrombiny, szczególnie homozygotycznych, w populacji ogólnej nie jest duża. Zespół HELLP jest także dość rzadkim powikłaniem ciąży (0,2-0,3%). Ponadto nie we wszystkich badaniach stwierdzono związek trombofilii ze zwiększonym ryzykiem wystąpienia zespołu HELLP. Jednakże obecność trombofilii genetycznych, szczególnie w połączeniu z zaburzeniami hemostazy u płodu, może stanowić poważny czynnik ryzyka rozwoju koagulopatii (w szczególności zespołu HELLP) w czasie ciąży. Zatem według Schlembacha i in. (2003) trombofilia u płodu może przyczyniać się do powstawania mikrozakrzepów łożyskowych, zaburzeń łożyskowego przepływu krwi i występowania IUGR.

Altamura i in. (2005) opisali kobietę z zespołem HELLP powikłanym udarem mózgu, u której zidentyfikowano heterozygotyczną mutację MTHFR i genu protrombiny. Sama ciąża jest stanem charakteryzującym się nadkrzepliwością i rozwojem subklinicznego ogólnoustrojowego stanu zapalnego. Zatem według Wiebersa i in. (1985) częstość udaru u nieciężarnych kobiet w wieku od 15 do 44 lat wynosi 10,7/1000 000, podczas gdy w czasie ciąży ryzyko udaru wzrasta 13-krotnie. W obecności dziedzicznych, istniejących wcześniej anomalii hemostazy (trombofilia genetyczna, APS) ciąża może służyć jako czynnik wyzwalający nadmierną aktywację ogólnoustrojowych procesów zapalnych i rozwój koagulopatii, które stanowią patogenetyczną podstawę wielu patologii: HELLP zespół, stan przedrzucawkowy, rzucawka, zespół DIC, IUGR.

Z jednej strony zespół HELLP może być pierwszym objawem dziedzicznie uwarunkowanej patologii hemostazy, z drugiej strony analiza genetyczna w kierunku dziedzicznych trombofilii pozwala na identyfikację kobiet z grupy ryzyka wystąpienia powikłanej ciąży, które wymagają szczególna uwaga lekarzy i szczególna profilaktyka.

Rozwój mikroangiopatii zakrzepowej, oprócz zespołu HELLP, jest również charakterystyczny dla TTP, HUS, a także jest jednym z objawów CAPS. Wskazuje to na obecność jednego mechanizmu patogenezy tych chorób. Wiadomo, że APS wiąże się z dużą częstością występowania patologii ciąży: IUGR, wewnątrzmacicznej śmierci płodu, przedwczesnego porodu, stanu przedrzucawkowego. Ponadto wielu badaczy opisało przypadki wystąpienia zespołu HELLP u kobiet z APS, co po raz kolejny potwierdza znaczenie patologii hemostazy jako czynnika predysponującego do wystąpienia zespołu HELLP. Koeniga i in. (2005) opisali kobietę z APS, której ciąża była powikłana rozwojem zespołu HELLP, a po porodzie operacyjnym rozwinął się obraz kliniczny CAPS z zawałami wątroby, przewodu pokarmowego i szpiku kostnego na skutek postępującej mikroangiopatii. Należy także wziąć pod uwagę, że zespół HELLP może być pierwszą manifestacją APS. Dlatego u kobiet z zespołem HELLP konieczne jest wykonanie badania na obecność przeciwciał antyfosfolipidowych.

Rozpoznanie zespołu HELLP

Kryteria diagnostyczne zespołu HELLP to:
1. Ciężka postać gestozy (stan przedrzucawkowy, rzucawka).
2. Hemoliza (mikroangiopatyczna niedokrwistość hemolityczna, zdeformowane czerwone krwinki).
3. Podwyższona bilirubina >1,2 mg/dl;
4. Zwiększona dehydrogenaza mleczanowa (LDH) >600 U/l.
5. Wzrost aktywności enzymów wątrobowych – aminotransferaz – aminotransferazy asparaginianowej (ACT) >70 U/l.
6. Małopłytkowość (liczba płytek krwi 7. Hemostazogram:
– wydłużenie wskaźnika g+k tromboelastogramu;
– wydłużenie APTT;
– wydłużenie czasu protrombinowego;
– wzrost zawartości D-dimerów;
– zwiększona zawartość kompleksu trombina-antytrombina III;
– zmniejszenie stężenia antytrombiny III;
– podwyższony poziom fragmentów protrombiny;
– obniżona aktywność białka C (57%);
– krążenie antykoagulantu toczniowego.
8. Oznaczanie poziomu dobowego białkomoczu;
9. USG wątroby.

Charakterystycznym objawem zespołu HELLP jest także spadek stężenia haptoglobiny do wartości poniżej 0,6 g/l.

Martin i in. (1991) przeanalizowali 302 przypadki zespołu HELLP i w zależności od ciężkości małopłytkowości wyróżnili trzy stopnie nasilenia tego powikłania ciąży: pierwszy stopień – małopłytkowość 150-100H109/ml, drugi stopień – 1,00-50H109/ml, trzeci – mniejszy niż 50H109/ml.

Diagnostyka różnicowa Zespół HELLP należy przeprowadzić przede wszystkim w przypadku chorób wątroby - ostrego stłuszczenia wątroby, wewnątrzwątrobowej żółtaczki cholestatycznej; Zespół HELLP należy także różnicować z chorobami wątroby, które mogą ulec zaostrzeniu w czasie ciąży, m.in. zespołem Budda-Chiariego (zakrzepica żył wątrobowych), chorobami wirusowymi, kamicą żółciową, przewlekłym autoimmunologicznym zapaleniem wątroby, chorobą Wilsona-Konovalova. Połączenie hemolizy, zwiększonej aktywności enzymów wątrobowych i małopłytkowości można również zaobserwować w przypadku posocznicy położniczej, samoistnego pęknięcia wątroby u kobiet w ciąży i tocznia rumieniowatego układowego. W 1991 roku Goodlin opisał 11 przypadków błędnego rozpoznania zespołu HELLP u kobiet z ostrą kardiomiopatią, tętniakiem rozwarstwiającym aorty, uzależnieniem od kokainy, kłębuszkowym zapaleniem nerek, zgorzelinowym zapaleniem pęcherzyka żółciowego, SLE i guzem chromochłonnym. Dlatego w przypadku wykrycia trombocytopenii, niedokrwistości mikroangiopatycznej i objawów cytolizy rozpoznanie zespołu HELLP można postawić dopiero po wnikliwej ocenie obrazu klinicznego i wykluczeniu innych przyczyn tych objawów.

Jeśli podejrzewasz zespół HELLP kobieta w ciąży musi być hospitalizowana na oddziale intensywnej terapii (patrz tabela 3).

Tabela 3. Wymagana ilość badań w przypadku podejrzenia zespołu HELLP.

Zasady leczenia zespołu HELLP

Głównym celem leczenia pacjentek ze stanem przedrzucawkowym jest przede wszystkim bezpieczeństwo matki i urodzenie zdolnego do życia płodu, którego stan nie będzie wymagał długotrwałej i intensywnej opieki noworodkowej. Początkowym etapem leczenia jest hospitalizacja w celu oceny stanu matki i płodu. Dalszą terapię należy indywidualizować w zależności od stanu zdrowia i wieku ciążowego. Oczekiwanym efektem leczenia u większości pacjentek z łagodną postacią choroby powinno być pomyślne zakończenie ciąży. Wyniki leczenia chorych z ciężkimi postaciami choroby będą zależeć zarówno od stanu matki i płodu w chwili przyjęcia, jak i od wieku ciążowego.

Głównym problemem w leczeniu zespołu HELLP jest zmienny przebieg choroby, nieprzewidywalne występowanie ciężkich powikłań u matki oraz wysoka śmiertelność matek i okołoporodowa. Ponieważ nie ma wiarygodnych, klinicznych i laboratoryjnych, jasno określonych kryteriów rokowania i przebiegu choroby, wynik zespołu HELLP jest nieprzewidywalny. Wysoka zachorowalność i śmiertelność matek wynika głównie z rozwoju rozsianego wykrzepiania wewnątrznaczyniowego (DIC); Częstość rozwoju ostrej postaci zespołu DIC znacznie wzrasta wraz ze wzrostem odstępu między rozpoznaniem a porodem.

W przypadku zespołu HELLP poród przez cesarskie cięcie odbywa się niezależnie od etapu ciąży.

Wskazaniami do porodu awaryjnego są:
– postępująca małopłytkowość;
– oznaki ostrego pogorszenia przebiegu klinicznego gestozy;
– zaburzenia świadomości i ciężkie objawy neurologiczne;
– postępujące pogorszenie czynności wątroby i nerek;
– ciąża 34 tygodnie lub dłużej;
– cierpienie płodu.

Zachowawcze prowadzenie ciąży w tych przypadkach wiąże się ze zwiększonym ryzykiem rzucawki, przedwczesnego odklejenia się łożyska, niewydolności oddechowej i nerek, a także śmiertelności matek i okołoporodowej. Analiza ostatnich badań wykazała, że ​​agresywna taktyka prowadzi do znacznego zmniejszenia wskaźników śmiertelności matek i okołoporodowej. Poród przez kanał rodny jest możliwy tylko pod warunkiem wystarczającej dojrzałości szyjki macicy, dokładnej oceny stanu płodu i przepływu krwi w tętnicy pępowinowej w badaniu dopplerowskim. Taktyka zachowawcza jest uzasadniona jedynie w przypadku niedojrzałości płodu, w sytuacji braku cech postępu choroby, cierpień wewnątrzmacicznych płodu, a intensywna kontrola prowadzona jest w specjalistycznym szpitalu położniczym przez wykwalifikowanego lekarza-położnika-ginekologa w ścisłej i obowiązkowej współpracy z anestezjologiem i neonatolog.

Zasady terapii obejmują uzupełnianie bcc wraz z przywróceniem mikrokrążenia substytutami osocza: hydroksyetyloskrobią, albuminą, świeżo mrożonym osoczem. Do eliminacji anemii przy stężeniu hemoglobiny poniżej 70 g/l stosuje się krwinki czerwone dawców jednogrupowych. Transfuzję płytek krwi przeprowadza się, gdy liczba płytek krwi spadnie do 40 tysięcy lub mniej. W miarę postępu niewydolności wielonarządowej z objawami dekompensacji czynnościowej wątroby i nerek skuteczną metodą leczenia jest hemodiafiltracja, terapia hormonalna kortykosteroidami i terapia przeciwbakteryjna. Terapię hipotensyjną przepisuje się indywidualnie (patrz tabela 4).

Tabela 4. Zasady terapii zespołu HELLP.

Walka z zespołem DIC w połączeniu z terapią detoksykacyjną odbywa się poprzez prowadzenie terapeutycznej dyskretnej plazmaferezy z zastąpieniem 100% bcc świeżo mrożonym osoczem dawcy w równoważnej objętości, a w przypadku hipoproteinemii - nadmiernym transfuzją. Zastosowanie plazmaferezy na oddziale intensywnej terapii w przypadku zespołu HELLP może zmniejszyć śmiertelność matek z powodu tego powikłania z 75 do 3,4–24,2%.

Glikokortykoidy podawane dożylnie w dużych dawkach nie tylko zmniejszają śmiertelność okołoporodową poprzez zapobieganie ARDS, ale także zmniejszają śmiertelność matek, co potwierdzono w pięciu randomizowanych badaniach. Goodlin i in. (1978) oraz Clark i in. (1986) opisują przypadki, w których zastosowanie glikokortykosteroidów (10 mg deksametazonu dożylnie co 12 godzin) i przestrzeganie przez ciężarną całkowitego odpoczynku pozwoliło na przejściową poprawę obrazu klinicznego (obniżenie ciśnienia krwi, zwiększenie liczby płytek krwi, poprawa pracy wątroby czynność, zwiększenie diurezy). Dane z badań Maganna i in. (1994), Yalcin i in. (1998), Isler i in. (2001) wskazują, że stosowanie glukokortykoidów przed i po porodzie pomaga zmniejszyć nasilenie zespołu HELLP, potrzebę transfuzji krwi oraz pozwala wydłużyć ciążę o 24-48 godzin, co ma znaczenie w profilaktyce zespołu niewydolności oddechowej u noworodków . Isler (2001) wykazał większą skuteczność dożylnego podania glikokortykosteroidów w porównaniu z podaniem domięśniowym.

Zakłada się, że stosowanie glikokortykosteroidów może pomóc w przywróceniu funkcji śródbłonka, zapobieganiu wewnątrznaczyniowemu zniszczeniu czerwonych krwinek i płytek krwi oraz rozwojowi SIRS. Jednakże po poprawie obrazu klinicznego w ciągu 24-48 godzin od stosowania glikokortykosteroidów może wystąpić tzw. zjawisko odbicia, objawiające się pogorszeniem stanu kobiety w ciąży. Tym samym podanie glikokortykosteroidów nie zapobiega całkowicie rozwojowi procesu patologicznego, a jedynie na krótko poprawia obraz kliniczny, stwarzając warunki do skuteczniejszego porodu.

U większości chorych z zespołem HELLP zaleca się zastosować 10 mg deksametazonu iv. dwukrotnie w odstępie 6 godzin, a następnie dodatkowo 2 razy po 6 mg deksametazonu iv co 6 h. W ciężkim zespole HELLP (małopłytkowość)
W okresie poporodowym część klinicystów zaleca podanie kortykosteroidów (4 razy dożylny deksametazon w odstępach 12-godzinnych – 10, 10, 5, 5 mg) bezpośrednio po porodzie i przetoczenie świeżo mrożonego osocza dawcy. Według Martina i in. (1994) stosowanie glikokortykosteroidów w okresie poporodowym może zmniejszyć ryzyko powikłań i śmiertelności matek.

W okresie poporodowym należy kontynuować monitorowanie kobiety do czasu całkowitego ustąpienia objawów klinicznych i laboratoryjnych. Wynika to z faktu, że w przeciwieństwie do gestozy i rzucawki, których objawy zwykle szybko ustępują po porodzie, w przypadku zespołu HELLP szczyt hemolizy obserwuje się 24-48 godzin po urodzeniu, co często wymaga wielokrotnej transfuzji czerwonych krwinek. W okresie poporodowym należy kontynuować terapię magnezem przez 24 godziny. Jedynymi wyjątkami są kobiety z niewydolnością nerek. Jeżeli hemoliza utrzymuje się, a liczba płytek krwi zmniejsza się po ponad 72 godzinach od porodu, wskazana jest plazmafereza.

Podsumowując, należy zauważyć, że powodzenie intensywnej terapii zespołu HELLP w dużej mierze zależy od terminowej diagnozy zarówno przed porodem, jak i w okresie poporodowym. Pomimo szczególnej uwagi poświęconej problemowi etiologia i patogeneza zespołu HELLP w dużej mierze pozostaje tajemnicą. Być może pogłębienie wiedzy na temat patogenezy zespołu HELLP, rozwinięcie poglądów na temat powikłań ciąży jako skrajnego przejawu ogólnoustrojowej odpowiedzi na stan zapalny, prowadzącej do rozwoju dysfunkcji wielonarządowej, umożliwi opracowanie skutecznych metod profilaktyki i intensywnej terapii. leczenia tego zagrażającego życiu stanu.

Literatura/Referencje:

1. Abramovici D., Friedman S.A., Mercer B.M. i in. Wyniki noworodków w ciężkim stanie przedrzucawkowym w 24.–36. tygodniu ciąży: czy zespół HELLP (hemoliza, podwyższona aktywność enzymów wątrobowych i mała liczba płytek krwi) ma znaczenie? Jestem. J. Obstet. Ginekol. 1999; 180: 221-225.
2. Altamura C., Vasapollo B., Tibuzzi F. i in. Poporodowy zawał móżdżku i hemoliza, podwyższona aktywność enzymów wątrobowych, zespół małopłytkowy (HELLP). Z. Neurol. Nauka. 2005; 26 (1): 40-2.
3. Barton J.R., Riely S.A., Adamec T.A. i in. Stan histopatologiczny wątroby nie koreluje z nieprawidłowościami laboratoryjnymi w zespole HELLP (hemoliza, podwyższona aktywność enzymów wątrobowych i mała liczba płytek krwi. Am. J. Obstet. Gynecol. 1992; 167: 1538-1543.
4. Barton J.R., Sibai B.M. Opieka nad ciążą powikłaną zespołem HELLP. Obstet. Ginekol. Clin. Północ. Jestem. 1991; 18: 165-179.
5. Zespół Baxtera J.K., Weinsteina L. HELLP: stan wiedzy. Obstet. Ginekol. Przetrwać 2004; 59 (12): 838-45.
6. Brandenburg V.M., Frank R.D., Heintz B. i in. Zespół HELLP, trombofilia wieloczynnikowa i poporodowy zawał mięśnia sercowego. J.Perinat. Med., 2004; 32 (2): 181-3.
7. Chames M.C., Haddad B., Barton J.R. i in. Dalsze wyniki u kobiet z zespołem HELLP w 28 tygodniu ciąży. Jestem. J. Obstet. Ginekol. 2003; 188: 1504-1508.
8. Clark S.L., Phelan J.R., Allen S.H. i in. Przedporodowe odwrócenie nieprawidłowości hematologicznych związanych z zespołem HELLP: opis trzech przypadków. J. Reprod. Med. 1986; 31: 70-72.
9. Eeltink C.M., van Lingen R.A., Aarnoudse J.G. i in. Hemoliza matki, podwyższona aktywność enzymów wątrobowych i zespół małej liczby płytek krwi: specyficzne problemy u noworodka. EUR. J. Pediatr. 1993; 152: 160-163.
10. Egerman R.S., Sibai B.M. Zespół HELLP. Clin. Obstet. Ginekol. 1999; 42: 381-389.
11. Goodlin R.C., Cotton D.B., Haesslein H.C. Ciężki obrzęk, białkomocz, gestoza z nadciśnieniem. Jestem. J. Obstet. Ginekol. 1978; 32: 595-598.
12. Goodlin RC Stan przedrzucawkowy jako wielki oszust. Jestem. J. Obstet. Ginekol. 1991; 164: 1577-1581.
13. Isler C.M., Barrilleaux P.S., Magann E.F. i in. Prospektywne, randomizowane badanie porównujące skuteczność deksametazonu i betametazonu w leczeniu przedporodowego HELLP (hemoliza, podwyższone enzymy wątrobowe i zespół małej liczby płytek krwi. Am. J. Obstet. Gynecol. 2001; 184: 1332-1339.
14. Katz V.L., Farmer R., Kuler J.A. Stan przedrzucawkowy w rzucawkę: w stronę nowego paradygmatu. Jestem. J. Obstaet. Ginekol. 2000; 182: 1389-1394.
15. Koenig M., Roy M., Baccot S. i wsp. Mikroangiopatia zakrzepowa z zawałem wątroby, jelit i kości (katastrofalny zespół antyfosfolipidowy) związana z zespołem HELLP. Clin. Reumatol. 2005; 24 ust. 2; 166-8.
16. Krauss T., Augustin H.G., Osmers R. i in. Aktywowana oporność na białko i czynnik V Leiden u pacjentów z hemolizą, podwyższonymi enzymami wątrobowymi, zespołem małej liczby płytek krwi. Obstet. Ginekol. 1998; 92: 457-460.
17. Le T.T.D., Tieulie N., Costedoat N. i in. Zespół HELLP w zespole antyfosfolipidowym: badanie retrospektywne 16 przypadków u 15 kobiet. Anna. Katar. Dis. 2005; 64: 273-278.
18. Magann E.F., Bass D., Chauhan S.P. i in. Kortykosteroidy przedporodowe: stabilizacja choroby u pacjentek z zespołem hemolizy, podwyższoną aktywnością enzymów wątrobowych i małą liczbą płytek krwi (HELLP). Jestem. J. Obstet. Ginekol. 1994; 71: 1148-1153.
19. Magann E.F., Perry K.G., Meydrech E.F. i in. Kortykosteroidy poporodowe: przyspieszony powrót do zdrowia po zespole hemolizy, podwyższonych enzymach wątrobowych i niskiej liczbie płytek krwi (HELLP). Jestem. J. Obstet. Ginekol. 1994; 171: 1154-1158.
20. Martin J.N. Jr., Blake P.G., Perry K.G. i in. Historia naturalna zespołu HELLP: > wzorce postępu i regresji choroby. Jestem. J. Obstet. Ginekol. 1991; 164: 1500-1513.
21. Minakami H., Oka N., Sato T. i in. Stan przedrzucawkowy: mikropęcherzykowa choroba tłuszczowa wątroby? Jestem. J. Obstet. Ginekol. 1988; 159: 1043-1047.
22. Moessmer G., Muller B., Kolben M. i in. Zespół HELLP z opóźnieniem wzrostu płodu u kobiety homozygotycznej pod względem wariantu genu protrombiny 20210A. Throm. Hemost. 2005; 93 (4): 787-8.
23. O Brien J.M., Barton J.R. Kontrowersje wokół diagnostyki i leczenia zespołu HELLP. Clin. Obstet. Ginekol. 2005; 48 (2): 460-77.
24. Osmanagaoglu M.A., Osmanagaoglu S., Bozkaya H. Toczeń rumieniowaty układowy powikłany zespołem HELLP. Znieczulenie. Intensywna opieka. 2004; 32 (4): 569-74.
25. Schlembach D., Beinder E., Zingsem J. i in. Związek matczynego i/lub płodowego czynnika V Leiden i mutacji protrombiny G20210A z zespołem HELLP i wewnątrzmacicznym ograniczeniem wzrostu. Clin. Sci (Londyn). 2003; 105 (3): 279-85.
26. Sibai B.M., Ramadan M.K., Usta I. i in. Zachorowalność i śmiertelność matek w 442 ciążach z hemolizą, podwyższonymi enzymami wątrobowymi i małą liczbą płytek krwi (zespół HELLP). Jestem. J. Obstet. Ginekol. 1993: 169: 1000-1006.
27. Sibai B.M., Ramadan M.K., Chari R.S. i in. Ciąża powikłana zespołem HELLP (hemoliza, podwyższona aktywność enzymów wątrobowych i mała liczba płytek krwi): dalszy przebieg ciąży i długoterminowe rokowanie. Jestem. J. Obstet. Ginekol. 1995; 172: 125-129.
28. Sullivan SA, Magann E.F., Perry K.G. i in. Ryzyko nawrotu zespołu hemolizy, podwyższonej aktywności enzymów wątrobowych i małej liczby płytek krwi (HELLP) w kolejnych ciążach. Jestem. J. Obstet. Ginekol. 1994; 171: 940-943.
29. Tanner B. Ohler W.G., Hawighorst S., Schaffer U., Knapstein P.G. Powikłania zespołu HELLP spowodowane okołoporodowymi zaburzeniami hemostazy. Centralny bl. Ginakol. 1996; 118 (4): 213-20.
30. VanPampus M.G., Wolf H., Westenberg S.M. i in. Wyniki matki i okresu okołoporodowego po wyczekującym leczeniu zespołu HELLP w porównaniu ze stanem przedrzucawkowym bez zespołu HELLP. EUR. J. Obstet. Ginekol. Odtwórz Biol. 1998; 76: 31-36.
31. Wiebers D.O. Niedokrwienne powikłania naczyniowo-mózgowe ciąży. Łuk. Neurol. 1985; 2: 1106-1113.
32. Witsenburg C.P., Rosendaal F.R., Middeldorp J.M. i in. Poziom czynnika VIII a ryzyko stanu przedrzucawkowego, zespołu HELLP, nadciśnienia związanego z ciążą i ciężkiego opóźnienia wzrostu wewnątrzmacicznego. Throm. Rozdzielczość 2005; 115 (5): 387-92.
33. Yalcin O.T., Sener T., Hassa H. i in. Wpływ kortykosteroidów poporodowych u pacjentek z zespołem HELLP. Wewnętrzne J. Gynaecol. Obstet. 1998; 61: 141-148.

W czasie ciąży organizm kobiety doświadcza ogromnego stresu. Wszystkie systemy zapewniają zdrowie nie tylko matce, ale także dziecku. Rozwój patologii w tym okresie życia człowieka występuje w najcięższej postaci. Wynika to z ograniczonego „marginesu bezpieczeństwa” organizmu, a także specyfiki metabolizmu podczas ciąży. Jednym z krytycznych stanów w położnictwie jest zespół HELP. Jego współbrzmienie z angielskim słowem „help” nie jest przypadkowe. Identyfikacja objawów tego zaburzenia następuje najczęściej w ostatnim trymestrze ciąży lub w pierwszym tygodniu po urodzeniu i wymaga intensywnej opieki oraz hospitalizacji pacjentki. Następuje jednocześnie kilka poważnych naruszeń, które często zagrażają nie tylko zdrowiu dziecka, ale także życiu matki.

Zespół HELLP w czasie ciąży jest rzadką patologią, która objawia się poważnymi zaburzeniami hemodynamicznymi i zaburzeniem prawidłowej funkcji wątroby. Śmiertelność kobiet w przypadku braku opieki medycznej sięga 100%. Jeśli u pacjentki zostanie zdiagnozowana taka choroba, konieczny jest pilny poród, w przeciwnym razie zarówno matka, jak i dziecko mogą umrzeć. Jeśli zespół powstał na późnym etapie gestozy, uciekają się do stymulacji lekowej. Na wcześniejszych etapach wymagane jest cesarskie cięcie. W przeciwnym razie konsekwencje będą śmiertelne.

Przyczyny rozwoju choroby u kobiet w ciąży

Zespół HELLP w położnictwie nie został w pełni zbadany. Dokładna patogeneza jego występowania nie jest znana. Przyczyny, które mogą wywołać rozwój powikłań, obejmują:

1. Procesy autoimmunologiczne prowadzące do zniszczenia własnych komórek organizmu. Następuje zmniejszenie liczby płytek krwi i czerwonych krwinek, czemu towarzyszą poważne zaburzenia hemodynamiczne.
2. Wrodzone nieprawidłowości w funkcjonowaniu wątroby, polegające na zaburzeniach produkcji enzymów.
3. Zakrzepica naczyń krwionośnych układu wątrobowo-żółciowego.
4. Zespół antyfosfolipidowy jest klasyfikowany jako odrębna jednostka nozologiczna, chociaż w istocie jest procesem autoimmunologicznym. Nadmierne niszczenie struktur lipidowych błon komórkowych organizmu następuje przez przeciwciała.

Rozwój zespołu HELP jest częsty z powodu braku uwagi na powikłania ciąży, na przykład stan przedrzucawkowy. Jeśli kobieta nie jest zarejestrowana u ginekologa i nie kontroluje własnego zdrowia i stanu dziecka, takie zaburzenie może postępować. Nie ustalono bezpośredniego związku choroby z poważnym wzrostem ciśnienia krwi. Co więcej, rozwój zespołu HELLP często rejestruje się jednocześnie z rzucawką.

Czynniki ryzyka

Do wystąpienia patologii predysponują także niektóre cechy ciała kobiety, jak np.:

1. Młode matki rzadko spotykają się z tym problemem. Ale nawrót gestozy może być powikłany zespołem HELP.
2. Ciąża mnoga częściej prowadzi do powstania takich zaburzeń niż rozwój tylko jednego dziecka w macicy.
3. Pacjent ma w wywiadzie ciężkie, przewlekłe uszkodzenia układu sercowo-naczyniowego, wątroby i nerek.
4. Wiek powyżej 25. roku życia jest czynnikiem ryzyka wystąpienia gestozy w związku z dalszym rozwojem zaburzeń hemodynamicznych.
5. Zespół HELP częściej odnotowuje się u kobiet o jasnej karnacji niż u osób o ciemnej karnacji.

Główne objawy

Obraz kliniczny choroby jest związany z głównymi procesami patologicznymi zachodzącymi w organizmie. Dekodowanie skrótu HELLP oznacza powstanie następujących problemów:

1. H - hemoliza. Hemoliza to proces rozkładu czerwonych krwinek bezpośrednio w krwiobiegu.
2. EL – podwyższona aktywność enzymów wątrobowych. Wzrost poziomu enzymów wątrobowych towarzyszy poważnym dysfunkcjom narządu. Wzrost stężenia enzymu wskazuje na śmierć hepatocytów.
3. LP – niski poziom płytek krwi. Zmniejszenie poziomu płytek krwi - komórek zatrzymujących krwawienie. Problem taki może być konsekwencją tworzenia się patologicznych skrzepów i niszczenia struktur w naczyniach krwionośnych lub może wynikać z niedostatecznej produkcji płytek krwi przez czerwony szpik kostny.

Podobnej kaskadzie reakcji towarzyszą następujące objawy:

1. Nudności i wymioty zwykle występują w przypadku zatrucia we wczesnej ciąży. Jednak w przypadku zespołu HELP mogą one powrócić w ostatnim trymestrze ciąży.
2. Migrena i zawroty głowy to częste objawy, które często są pierwszym sygnałem rozwoju stanu przedrzucawkowego i innych niebezpiecznych zaburzeń hemodynamicznych.
3. Na późniejszych etapach pojawia się żółtaczkowe zabarwienie błon śluzowych. Dzieje się tak na skutek aktywnego uwalniania do krwi bilirubiny barwnikowej, która występuje w czerwonych krwinkach i komórkach wątroby.
4. Pojawienie się krwiaków i wybroczyn w miejscu drobnych urazów, takich jak otarcia lub zastrzyki. Taki znak kliniczny wskazuje na zaburzenia w układzie krzepnięcia.
5. Najpoważniejszym objawem zespołu HELP jest rozwój drgawek. Jest to związane z naruszeniem transportu tlenu do komórek mózgowych, ponieważ następuje spadek poziomu czerwonych krwinek pełniących tę funkcję.

Diagnostyka

Gdy pojawią się objawy choroby, lekarzom zostaje już bardzo niewiele czasu na uratowanie kobiety i dziecka. Znaczące pogorszenie i śmierć mogą nastąpić już po 12 godzinach od wystąpienia objawów klinicznych. Rozpoznanie stawia się na podstawie wywiadu i badań hematologicznych, które ujawniają zmiany charakterystyczne dla problemu.

Zespół HELP u kobiet w ciąży wymaga diagnostyki wzrokowej. USG pozwala ocenić obecność organicznego uszkodzenia wątroby i zakrzepicy jej naczyń. Zalecane jest również badanie USG płodu.

Trudność w potwierdzeniu wystąpienia choroby polega na tym, że diagnoza często opiera się na innych kryteriach. Chociaż istnieją specjalne zalecenia zarówno dotyczące potwierdzenia zespołu HELLP, jak i jego leczenia, w wielu źródłach autorzy odwołują się do różnych zmian patologicznych. Niektórzy twierdzą, że diagnozę stawia się wyłącznie na podstawie charakterystycznych nieprawidłowości w biochemicznym badaniu krwi, do których zalicza się podwyższony poziom enzymów wątrobowych i bilirubiny. Inni skłonni są wierzyć, że do potwierdzenia zespołu HELLP potrzebne jest połączenie wyraźnego ciężkiego stanu przedrzucawkowego z charakterystycznymi dla tego zaburzenia parametrami hematologicznymi. Jednakże w szeregu badań opisujących problem nie stwierdzono żadnych przesłanek podejrzenia lub potwierdzenia obecności hemolizy u kobiet chorych na tę chorobę. Oznacza to, że u niektórych pacjentów, gdy choroba się rozwinie, rozkład czerwonych krwinek w krwiobiegu jest całkowicie nieobecny.

Rozpoznanie zespołu HELP wymaga zintegrowanego podejścia, choć należy skupić się nie tylko na objawach klinicznych choroby i wywiadzie pacjenta, ale także na obecności charakterystycznych nieprawidłowości w badaniach laboratoryjnych.

Metody leczenia

Problem w ginekologii uznawany jest za pilny, dlatego w procesie edukacyjnym lekarzy zwraca się na niego szczególną uwagę. Lekarze albo stymulują naturalny poród, podając odpowiednie leki, albo uciekają się do operacji w celu usunięcia płodu z macicy.

Taktyka położnicza zależy od czasu rozwoju gestozy:

1. Jeśli okres przekracza 34 tygodnie, stosuje się prostaglandyny i znieczulenie zewnątrzoponowe, ponieważ preferowany jest proces naturalny. Nie ma co czekać: stan kobiety może się w każdej chwili pogorszyć. W ciężkich przypadkach pacjent umieszczany jest na oddziale intensywnej terapii.
2. Wykrycie zespołu HELP pomiędzy 27. a 34. tygodniem ciąży powoduje stabilizację stanu matki i przygotowanie płodu do cięcia cesarskiego. Wskazaniami do odroczenia operacji są rzucawka, powstawanie rozsianego wykrzepiania wewnątrznaczyniowego i krwawienie.
3. Jeśli patologia rozwinie się przed 27 tygodniem, po zastosowaniu glikokortykosteroidów, przeprowadza się operację w celu przystosowania słabo rozwiniętych płuc dziecka.

Zespół HELP może wystąpić także po porodzie. W takich przypadkach leczenie ułatwia fakt, że ratunku wymaga jedynie matka.

Komplikacje

W przypadku braku opieki lekarskiej lub nieprzestrzegania zaleceń lekarzy, u matki dochodzi do dysfunkcji wątroby, nerek i płuc. Dziecko cierpi na opóźnienia rozwojowe, zespół niewydolności oddechowej i asfiksję. W 20% przypadków płód umiera nawet przy szybkiej pomocy, jeśli występują znaczące zmiany w hemodynamice ciała kobiety.

Proces rekonwalescencji po operacji

Po porodzie konieczne jest monitorowanie stanu pacjentki, ponieważ zespół HELLP może rozwinąć się później. Prowadzone jest leczenie objawowe, w celu normalizacji liczby krwinek stosuje się leki hormonalne. Moment wypisu kobiety ze szpitala zależy od jej samopoczucia i stanu zdrowia dziecka.

Zapobieganie i rokowanie

Pomimo niewielkiej częstości występowania zespołu HELP u kobiet w ciąży, poświęca się mu wiele uwagi. Zapobieganie powstawaniu choroby sprowadza się do przestrzegania zasad zdrowego stylu życia i terminowej konsultacji z lekarzem. Rokowanie zależy od czasu trwania gestozy, a także od obecności chorób przewlekłych u kobiety.

Zespół HELLP:

H – hemoliza

EL – wzrost poziomu enzymów we krwi

LP – niska liczba płytek krwi.

Częstość występowania zespołu HELLP wynosi 2–15% i charakteryzuje się dużą śmiertelnością matek (do 75%).

Podstawą zespołu HELLP jest nieprawidłowe umiejscowienie łożyska.

Klasyfikacja: na podstawie liczby płytek krwi.

klasa 1 – mniej niż 50x10 9 /l płytek krwi

klasa 2 - 50x10 9 /l – 100x10 9 /l płytek krwi

klasa 3 - 100x10 9 /l - 150x10 9 /l płytek krwi.

Klinika.

Rozwija się w trzecim trymestrze od 33 tygodnia, najczęściej po 35 tygodniu.

W 30% objawia się w okresie poporodowym.

Początkowe niespecyficzne objawy:

• ból głowy, uczucie ciężkości w głowie;

  osłabienie lub zmęczenie;

  ból mięśni szyi i ramion;

  niedowidzenie;

• ból brzucha, w prawym podżebrzu;

następnie dołącz:

• krwotoki w miejscach wstrzyknięć;

  wymioty treścią poplamioną krwią;

  żółtaczka, niewydolność wątroby;

  drgawki;

Często dochodzi do pęknięcia tkanki z krwawieniem do jamy brzusznej.

Zespół HELLP może objawiać się:

obraz kliniczny całkowitego przedwczesnego oderwania się normalnie położonego łożyska, któremu towarzyszy masywne krwawienie koagulopatyczne i powstawanie niewydolności wątrobowo-nerkowej;

zespół DIC;

obrzęk płuc;

ostra niewydolność nerek.

Diagnostyka.

Metody laboratoryjne:

kliniczne badanie krwi;

biochemiczne badanie krwi: białko całkowite, mocznik, glukoza, kreatynina, elektrolity, cholesterol, bilirubina bezpośrednia i pośrednia, ALT, AST, fosfataza alkaliczna, trójglicerydy;

hemostazogram: APTT, liczba i agregacja płytek krwi, PDF, fibrynogen, AT-III;

oznaczenie antykoagulantu toczniowego;

oznaczanie przeciwciał przeciwko hCG;

kliniczna analiza moczu;

próba Nechiporenki;

próba Zimnickiego;

próba Reberga;

analiza dobowego moczu na obecność białka;

pomiar diurezy;

posiew moczu;

Badanie lekarskie:

pomiar ciśnienia krwi;

Całodobowy monitoring ciśnienia krwi;

określenie pulsu;

Metody instrumentalne:

USG wątroby, nerek;

Pomiary USG i Dopplera płodu, hemodynamiki matki i płodu;

badanie dna oka;

Znaki laboratoryjne PIEKLE – syndrom :

Podwyższony poziom transaminaz we krwi – AST powyżej 200 U/l, ALT powyżej 70 U/l, LDH powyżej 600 U/l;

Trombocytopenia (mniej niż 100x10 9 /l);

Spadek poziomu AT poniżej 70%;

Zwiększony poziom bilirubiny;

Wydłużenie czasu protrombinowego i APTT;

Spadek poziomu fibrynogenu;

Obniżony poziom glukozy;

Nie zawsze obserwuje się wszystkie objawy zespołu HELLP. W przypadku braku hemolizy zespół objawów określa się jako zespół ELLP.

Leczenie.

w przypadku zespołu HELLP wskazane jest przede wszystkim jak najszybsze przerwanie ciąży;

przerwanie ciąży jest jedynym sposobem zapobiegania postępowi procesu patologicznego;

stabilizacja funkcji dotkniętych narządów i układów.

Schemat leczenia dla kobiet w ciąży PIEKLE – syndrom :

Intensywne przygotowanie przedoperacyjne, które nie powinno trwać dłużej niż 4 godziny;

• Świeżo mrożone osocze dożylnie 20 ml/kg/dzień w okresie przedoperacyjnym i śródoperacyjnym. W okresie pooperacyjnym 12-15 ml/kg/dzień

Skrobia hydroksyetylowana 6% lub 10% w/v 500 ml

Krystaloidy (złożone roztwory soli)

Plazmafereza

Prednizolon IV 300 mg

Pilny poród chirurgiczny:

• Świeżo mrożone osocze dożylnie 20 ml/kg/dzień

  Osocze bogatopłytkowe (przy liczbie płytek krwi poniżej 40-10 9 /l)

  Koncentrat zakrzepowy (co najmniej 2 dawki przy liczbie płytek krwi 50-10 9 /l)

  Krystaloidy (złożone roztwory soli)

  Skrobia hydroksyetylowana 6% lub 10% w/v 500 ml.

Na początku wlewu szybkość podawania roztworów jest 2-3 razy większa niż diureza. Następnie w trakcie lub na koniec podawania roztworów ilość moczu na godzinę powinna przekraczać objętość wstrzykniętego płynu 1,5 - 2 razy.

Inhibitory fibrynolizy

Kwas traneksamowy IV 750 mg 1 raz/dzień

Prednizolon dożylnie 300 mg/dzień

Hepatoprotektory

Niezbędne fosfolipidy IV 5 ml

Kwas askorbinowy 5% roztwór dożylny 5 ml

Okres pooperacyjny

• terapia infuzyjna

Skrobia hydroksyetylowana 6% lub 10% w/v 12-15 ml/kg/dzień

Świeżo mrożone osocze 12-15 ml/kg/dzień.

Objętość ITT określa się za pomocą wartości:

hematokryt nie niższy niż 24 g/l i nie wyższy niż 35 g/l;

diureza 50-100 ml/godz.;

CVP co najmniej 6-8 cm słupa wody

AT-III nie mniej niż 70%

białka całkowitego nie mniej niż 60 g/l

wskaźniki ciśnienia krwi.

Terapia zastępcza i hepatoprotektory

Roztwór dekstrozy 10% Objętość dożylna i czas podawania ustalane są indywidualnie

Kwas askorbinowy do 10g/dzień

Niezbędne fosfolipidy dożylnie 5 ml 3 razy dziennie

Terapia hipotensyjna – gdy skurczowe ciśnienie krwi wzrasta powyżej 140 mmHg.

Prednizolon, włączając dawki przedoperacyjne i śródoperacyjne, waha się od 500-1000 mg/dobę.

Terapia antybakteryjna.

Terapię antybakteryjną rozpoczyna się już od momentu porodu operacyjnego.

Antybiotyki o działaniu bakteriobójczym i szerokim spektrum działania:

cefalosporyny III - IV generacji; połączone cyliny ureidopeniczne.

Nazwa/cylastatyna IV 750 mg 2 razy dziennie lub

Ofloksacyna 200 mg 2 razy dziennie lub

Cefotaksym 2 g 1-2 razy dziennie lub

Ceftriakson 1 g 1-2 razy dziennie.

Plazmafereza, ultrafiltracja, hemosorpcja.

Prognoza.

Dzięki terminowej diagnozie i terapii patogenetycznej śmiertelność można zmniejszyć do 25%.

(„Co to jest, dlaczego tak jest, co robić i co się stanie” (A.P. Zilber, 1997))

„Bóg przewidział, że będzie potrzebne uzdrowienie
art i zdecydował, że ostatecznie zostanie on skompilowany
oparty na ludzkim doświadczeniu; w tym celu dał istnienie z góry
i lekarze wśród dzieł”
Błogosławiony Diadochos

Małe niegrzeczne dzieci boją się Baby Jagi i Barmaleya. Wystarczająco wielu dorosłych położników-ginekologów może przerazić sam temat naszego artykułu: każdy mniej lub bardziej kompetentny kolega „splunie trzy razy i przeżegna się”, gdy usłyszy, a tym bardziej zobaczy złowieszczy skrót „HELLP” napisany .

Kierując się podtytułem, zdecydujmy: „co to jest?” Termin „HELLP” (Hemoliza, podwyższone enzymy wątrobowe i niskie płytki krwi) - hemoliza, zwiększona aktywność enzymów wątrobowych (enzymów) i małopłytkowość, wiąże się z niezwykle ciężką postacią stanu przedrzucawkowego i rzucawki.
Charakterystyczny obraz kliniczny tego zespołu opisał G. Schmorl już w 1893 r., a termin HELLP (uwzględniający patogenezę) zaproponował L. Weinstein (1985). Literatura krajowa najczęściej podaje bardzo mało informacji na temat zespołu HELLP
ograniczając się do krótkich wzmianek. Temat ten szerzej omawiają luminarze rosyjskiej anestezjologii i resuscytacji A.P. Zilber i E.M. Shifman (4,9), a także w bardzo szczegółowym i bogatym w informacje wykładzie klinicznym obecnego głównego lekarza położnika-ginekologa Ministerstwa Zdrowia Zdrowie Ukrainy, prof. V.V. Kamiński (5).
Choć może to być smutne, nieubłagane statystyki pokazują, że co roku na świecie umiera 585 tysięcy kobiet z przyczyn mniej lub bardziej związanych z ciążą i porodem. Głównymi przyczynami umieralności matek w naszym kraju są: posocznica położnicza, krwawienia, gestoza, a także choroby pozagenitalne (5). W ciężkich postaciach gestozy zespół HELLP stanowi od 4 do 12% przypadków i charakteryzuje się wysoką śmiertelnością matek (według różnych autorów od 24 do 75%)
Brak wiedzy na temat klinicznych i laboratoryjnych objawów opisywanego zespołu objawów doprowadził w ostatnich latach do wyraźnej nadrozpoznawania zespołu HELLP. Przebieg kliniczny ciężkich postaci stanu przedrzucawkowego może być bardzo zróżnicowany (4). Dlatego rozpoznanie ciężkiej gestozy z zespołem HELLP jest często błędne. W rzeczywistości opisana patologia może ukrywać zapalenie wątroby, stłuszczeniową wątrobę ciąży, dziedziczną plamicę małopłytkową itp. Często „pod maską” zespołu HELLP posocznica położnicza i inne patologie pozostają nierozpoznane.
Dlatego też wykrycie obecności triady u kobiet w ciąży: hemolizy, hiperenzymemii wątrobowej i trombocytopenii nie powinno prowadzić do natychmiastowego postawienia bezwarunkowego rozpoznania „zespołu HELLP”. Dopiero uważna i przemyślana interpretacja kliniczna i fizjologiczna tych objawów w każdym konkretnym przypadku pozwala na różnicowanie zespołu HELLP jako postaci stanu przedrzucawkowego, który w zaawansowanych przypadkach jest odmianą ciężkiej niewydolności wielonarządowej.
Diagnostyka różnicowa zespołu HELLP według V.V. Kaminsky'ego i wsp. (5), należy przeprowadzić w przypadku następujących chorób:
- Niekontrolowane wymioty u kobiet w ciąży (w I trymestrze)
- Cholestaza wewnątrzwątrobowa (w I trymestrze ciąży)
- Choroba kamicy żółciowej (w dowolnym momencie)
- Zespół Dubina-Johnsona (w 2. lub 3. trymestrze)
- Ostre stłuszczenie wątroby u kobiet w ciąży
- Wirusowe zapalenie wątroby
- Polekowe zapalenie wątroby
- Przewlekła choroba wątroby (marskość)
- Zespół Budda-Chiariego
- Choroba kamicy moczowej
- Zapalenie żołądka
- Plamica trombocytopeniczna zakrzepowa
- Idiopatyczna plamica małopłytkowa
- Zespół hemolityczno-mocznicowy
- Toczeń rumieniowaty.
Zespół HELLP? „Z czego to jest?” (patrz podtytuł). Większość badaczy uważa zespół HELLP za powikłanie lub, można powiedzieć, nietypowy wariant gestozy, wierząc, że opiera się on na uogólnionym skurczu tętnic połączonym z zagęszczeniem krwi i hipowolemią, rozwojem hipokinetycznego typu krążenia krwi, uszkodzeniem śródbłonka i występowaniem niewydolności oddechowej aż do obrzęku płuc (9).
W typowych przypadkach zespół HELLP rozwija się u wieloródek ze stanem przedrzucawkowym, w wieku powyżej 25 lat i z obciążonym wywiadem położniczym. Objawy kliniczne występują w 31% przypadków przed porodem; w okresie poporodowym – w 69% przypadków (5)
Całkiem przekonujący jest pogląd, że ciąża jest przypadkiem alloprzeszczepu, a zespół HELLP, jako reakcja autoimmunologiczna, objawia się zaostrzeniem w okresie poporodowym. Autoimmunologiczny mechanizm uszkodzenia śródbłonka, hipowolemia z zagęszczeniem krwi i powstawanie mikrozakrzepów z następczą fibrynolizą (DIC) to główne etapy rozwoju zespołu HELLP w ciężkich postaciach gestozy (4).
Zniszczenie płytek krwi prowadzi do uwolnienia tromboksanów i zaburzenia równowagi układu tromboksan – prostacyklina, co powoduje: a) uogólniony skurcz tętnic ze zwiększonym nadciśnieniem tętniczym, obrzękiem mózgu i drgawkami; b) pogorszenie maciczno-łożyskowego przepływu krwi; c) wzmożona agregacja płytek krwi, odkładanie fibryny i czerwonych krwinek, głównie w łożysku, nerkach i wątrobie. (5). Zmiany te powodują głęboką dysfunkcję tych narządów, tworząc błędne koło, które na pewnym etapie można przerwać jedynie poprzez przerwanie ciąży.
Zespół HELLP charakteryzuje się występowaniem schorzeń wielonarządowych, w szczególności z układów:
- Centralny układ nerwowy: bóle głowy, zaburzenia widzenia, wzmożenie odruchów, drgawki. Przyczyną tych zaburzeń jest skurcz naczyń i niedotlenienie, a nie, jak wcześniej sądzono, obrzęk mózgu.
- Układ oddechowy: płuca pozostają nienaruszone przez długi czas. Może wystąpić obrzęk górnych dróg oddechowych i płuc (zwykle po porodzie). Często występuje zespół zaburzeń oddechowych.
Układ sercowo-naczyniowy: uogólniony skurcz tętnic prowadzi do zmniejszenia objętości krwi i obrzęku tkanek. Zwiększa się całkowity opór obwodowy i wskaźnik udaru lewej komory, co prowadzi do wzrostu obciążenia lewej komory. Na tym tle możliwa jest dysfunkcja rozkurczowa lewej komory.
- Układ hemostatyczny: często obserwuje się trombocytopenię, a także jakościowe zaburzenia czynności płytek krwi. W ciężkich przypadkach często rozwija się zespół rozsianego wykrzepiania wewnątrznaczyniowego.
- Wątroba: następuje spadek aktywności enzymów wątrobowych wraz ze wzrostem ich poziomu w surowicy; mogą rozwinąć się obszary niedokrwienia, a nawet martwicy. Spontaniczne pęknięcie wątroby jest rzadkie, ale jego wynik prawie zawsze kończy się śmiercią.
- Nerki: białkomocz wskazuje na uszkodzenie naczyń kłębuszków nerkowych. Oliguria częściej wiąże się z hipowolemią i zmniejszonym przepływem krwi przez nerki. Stan przedrzucawkowy często prowadzi do ostrej niewydolności nerek.
Do objawów klinicznych należą: skargi dotyczące samoistnego bólu i tkliwości podczas badania palpacyjnego w nadbrzuszu i prawym podżebrzu, żółtaczka, hiperbilirubinemia, białkomocz, krwiomocz, nadciśnienie, niedokrwistość, nudności, wymioty; Możliwe krwawienie w miejscu wstrzyknięcia
Aby zdiagnozować zespół HELLP, należy skorzystać z następujących standardowych danych laboratoryjnych:
- hemoliza (określona na podstawie analizy rozmazu krwi obwodowej);
- zwiększona zawartość bilirubiny;
- podwyższony poziom dehydrogenazy mleczanowej (LDH);
- zwiększone stężenie aminotransferazy alaninowej (ALT) i aminotransferazy asparaginianowej
(AST);
- niska liczba płytek krwi na podstawie liczby płytek krwi< 100 х 109 / л.
W niektórych przypadkach nie pojawia się cały zespół klasycznych objawów zespołu HELLP; następnie, w przypadku braku hemolizy czerwonych krwinek, używa się nazwy
„Zespół ELLP”, przy braku trombocytopenii - „zespół HEL”. Należy pamiętać, że 15% pacjentów z zespołem HELLP może mieć niewielkie nadciśnienie lub nie mieć go wcale (9).
Podczas przeprowadzania diagnostyki różnicowej należy wziąć pod uwagę, że małopłytkowość i zaburzenia czynności wątroby osiągają maksimum w zespole HELLP 24-48 godzin po urodzeniu, a w typowej ciężkiej gestozie, wręcz przeciwnie, występuje dodatnia dynamika tych wskaźników w pierwszych dniach okresu poporodowego (4). Terminowe rozpoznanie zespołu HELLP znacząco poprawia wyniki jego intensywnej terapii. Jednocześnie wg
A.P. Zilbera (1999) czasami niewielka małopłytkowość lub umiarkowany wzrost aktywności enzymów wątrobowych u kobiet w ciąży „pobudza medyczne pasje do diagnozowania zespołu HELLP”.
Biorąc pod uwagę bardzo realną możliwość bardzo poważnych konsekwencji dla życia matki i dziecka, niezwykle istotne jest wczesne rozpoznanie zespołu HELLP. Leczenie prowadzi wspólnie położnik-ginekolog i anestezjolog-resuscytator, w razie potrzeby zaangażowani są pokrewni specjaliści - okulista, neurolog itp.
V.V. Kaminsky i in. (5) Po ustaleniu rozpoznania zespołu HELLP opracowano szczegółowy i przejrzysty algorytm postępowania, który pozwala odpowiedzieć na jedno z pytań zawartych w podtytule, czyli „co robić?” Algorytm ten obejmuje:
- eliminacja dekompensacji niewydolności wielonarządowej;
- możliwa jest całkowita stabilizacja stanu pacjenta;
- zapobieganie możliwym powikłaniom dla matki i płodu;
- dostawa.
Należy pamiętać, że jedyną patogenetyczną metodą leczenia jest przerwanie ciąży, czyli poród. Większość autorów (1;3;9) podkreśla, że ​​w przypadku rozpoznania zespołu HELLP ciążę należy zakończyć w ciągu 24 godzin, niezależnie od jej czasu trwania. Wszystkie inne środki organizacyjne i terapeutyczne są w rzeczywistości przygotowaniem do porodu, który musi być pilny, ponieważ podczas porodu z reguły zwiększa się nasilenie gestozy.
Sposób porodu: z „dojrzałą” szyjką macicy – ​​przez naturalny kanał rodny, w przeciwnym wypadku – cesarskie cięcie. Po urodzeniu łożyska wymagane jest łyżeczkowanie jamy macicy.
Należy stale pamiętać (patrz podtytuł: „co się stanie?”) o możliwych powikłaniach zespołu HELLP, obarczonych śmiertelnością matek: rozsiane wykrzepianie wewnątrznaczyniowe (DIC) i krwawienie z macicy, odklejenie łożyska, ostra niewydolność wątrobowo-nerkowa, obrzęk płuc, wysięk opłucnowy (wysiękowe zapalenie opłucnej), zespół niewydolności oddechowej, krwiak podtorebkowy wątroby z jego pęknięciem i krwawieniem do jamy brzusznej, odwarstwienie siatkówki, krwotok mózgowy.
Jak wiecie, „Nulla calamitas sola” („Kłopoty nie przychodzą same”, łac.). Ze strony płodu obserwuje się opóźnienie wzrostu wewnątrzmacicznego i śmierć wewnątrzmaciczną, u noworodków często występują krwawienia i krwotoki mózgowe.
Głównymi celami terapii patogenetycznej zespołu HELLP jest eliminacja hemolizy i mikroangiopatii zakrzepowej, zapobieganie zespołowi dysfunkcji wielonarządowej i wielonarządowej, optymalizacja stanu neurologicznego i funkcji wydalniczej nerek oraz normalizacja ciśnienia krwi (3;5 ;6).
Intensywne przygotowanie przedoperacyjne, a także intensywna terapia po porodzie ma na celu zwalczanie wielu powiązań patogenetycznych i obejmuje następujące elementy:
- ściśle zindywidualizowana terapia hipotensyjna;
- zmniejszenie hipowolemii, hipoproteinemii, hemolizy wewnątrznaczyniowej;
- korekta kwasicy metabolicznej;
- odpowiednia terapia infuzyjna i transfuzyjna;
- leki przeciwskurczowe, przeciwpłytkowe;
- stabilizacja wskaźników hemostazy;
- reokorekcja krwi (leki przeciwzakrzepowe i przeciwpłytkowe, zwłaszcza o niskiej masie cząsteczkowej).
heparyny (fraxiparin), pentoksyfilina (trental) itp.;
- zapobieganie powikłaniom zakaźnym (aminoglikozydy są wykluczone, podane
ich nefro- i hepatotoksyczność);
- leczenie stabilizujące wątrobę (w szczególności duże dawki glikokortykosteroidów -
do czasu ustabilizowania się cytolizy wątrobowej i wyeliminowania małopłytkowości);
- inhibitory proteaz (contrical, gordox, trasolol);
- hepatoprotektory, cerebroprotektory i leki nootropowe, kompleks witaminowy - w dużych dawkach;
- Terapia magnezem – według klasycznego schematu położniczego;
- Według odpowiednich wskazań - plazmafereza, hemodializa.
Do porodu zaleca się wyłącznie znieczulenie dotchawicze z minimalnym użyciem środków znieczulających hepatotoksycznie, a w okresie pooperacyjnym przedłużoną wentylację mechaniczną z intensywną terapią zróżnicowaną.
Pomimo licznych trudności związanych z terminową diagnozą i skutecznym leczeniem zespołu HELLP, należy zawsze pamiętać o zaleceniu starożytnych Rzymian: „Rebus in adversis melius sperare memento” („W obliczu przeciwności losu nie zapomnij mieć nadziei na najlepsze”, łac. ).

LITERATURA

1. Ailamazyan E.K. Opieka doraźna w ekstremalnych warunkach w praktyce położniczej, St. Petersburg, 2002.
2. „Położnictwo. Podręcznik Uniwersytetu Kalifornijskiego, wyd. K. Niswander i A. Evans, przeł. z języka angielskiego, Moskwa, 1999.
3. „Aktualne znaczenie ciąży i ciąży w późnej fazie gestozy, ich przewidywanie, diagnostyka, leczenie i profilaktyka.” Zalecenia metodyczne, Kijów, 1999.
4. Zilber A.P., Shifman E.M. Położnictwo oczami anestezjologa, Pietrozawodsk, 1997.
5. Kaminsky V.V., Dudka S.V., Chechelnitsky O.E. „Stan przedrzucawkowy. Zespół HELLP” (Wykład kliniczny) // Zdrowie reprodukcyjne kobiet, 2005, nr 4 (24), s. 20-25. 8 - 12.
6. Zarządzenie Ministra Zdrowia Ukrainy nr 676 z dnia 31 grudnia 2004 r. „W sprawie zatwierdzenia protokołów klinicznych opieki położniczej i ginekologicznej”.
7. „Nagłe stany w położnictwie i ginekologii”, wyd. Stepankovskaya G.K. i Ventskovsky B.M., Kijów, 2000.
8. Shekhtman M. M. Przewodnik po patologii pozagenitalnej u kobiet w ciąży, Moskwa, 1998.
9. Shifman E. M. Stan przedrzucawkowy, rzucawka, zespół HELLP, Pietrozawodsk, 2002.
10. Gleeson R., Farrell J., Doyle M., Walshe J. J. Zespół HELLP: stan zróżnicowanej prezentacji. Ir. J. Med. Nauka. 1996; 165:265 - 7.
11. Schroder W., Heyl W. Zespół HELLP. Trudności w diagnostyce i leczeniu ciężkiej postaci stanu przedrzucawkowego. Clin.Exp.Obstet.Gynecol. 1993; 20: 88-94.
12. Weinstein L. Zespół hemolizy, podwyższona aktywność enzymów wątrobowych, mała liczba płytek krwi: ciężka konsekwencja nadciśnienia ciążowego. Jestem. J. z Obstetu. i Ginekol. 1982; 142: 159 - 167.