Jak leczyć siniaki na twarzy? Uszkodzenia tkanek miękkich twarzy, rodzaje, klinika, leczenie Chirurgiczne leczenie urazów innych niż postrzałowe tkanek miękkich okolicy szczękowo-twarzowej.

17598 0

Epidemiologia

W wieku 3-5 lat dominuje uszkodzenie tkanek miękkich, w wieku powyżej 5 lat - urazy kości i urazy mieszane.

Klasyfikacja

Urazy okolicy szczękowo-twarzowej (MFA) to:

izolowany - uszkodzenie jednego narządu (przemieszczenie zęba, uraz języka, złamanie żuchwy);
wielokrotne - rodzaje urazów o działaniu jednokierunkowym (przemieszczenie zęba i złamanie kości wyrostka zębodołowego);
połączone - jednoczesne urazy o działaniu wielokierunkowym (złamanie żuchwy i urazowe uszkodzenie mózgu).

Uszkodzenia tkanek miękkich twarzy dzielimy na:

zamknięte - bez naruszania integralności skóry (siniaki);
otwarty - z naruszeniem skóry (otarcia, zadrapania, rany).

Zatem wszystkie rodzaje urazów, z wyjątkiem siniaków, są otwarte i głównie zainfekowane. W okolicy szczękowo-twarzowej do urazów otwartych zalicza się także wszelkiego rodzaju urazy przechodzące przez zęby, zatoki powietrzne i jamę nosową.

W zależności od źródła urazu i mechanizmu urazu rany dzielą się na:

niebędąca bronią palną:

- posiniaczone i ich kombinacje;
- rozdarte i ich kombinacje;
- cięcie;
- ugryziony;
- posiekana;
- posiekana;

broń palna:

- rozbity;
- kule;

kompresja;
uraz elektryczny;
oparzenia.

Ze względu na charakter rany są:

styczne;
Poprzez;
niewidomych (przemieszczone zęby mogą być ciałami obcymi).

Etiologia i patogeneza

Różne czynniki środowiskowe determinują przyczynę urazów u dzieci. Uraz porodowy- występuje u noworodka podczas patologicznego aktu porodu, specyfiki opieki położniczej lub działań resuscytacyjnych. W przypadku urazu porodowego często dochodzi do uszkodzenia stawu skroniowo-żuchwowego i żuchwy. obrażenia domowe- najczęstszy rodzaj urazów u dzieci, stanowiący ponad 70% innych rodzajów urazów. Trauma domowa występuje we wczesnym dzieciństwie i w wieku przedszkolnym i wiąże się z upadkiem dziecka lub uderzeniem różnymi przedmiotami.

Gorące i toksyczne płyny, otwarty ogień, urządzenia elektryczne, zapałki i inne czynniki mogą również powodować obrażenia w gospodarstwie domowym. Trauma uliczna(transportowa, nietransportowa) jako rodzaj traumy domowej dominuje wśród dzieci w wieku szkolnym i maturalnym. Uraz transportowy jest najcięższy; Z reguły jest łączony, ten typ obejmuje urazy czaszkowo-szczękowo-twarzowe. Takie obrażenia prowadzą do niepełnosprawności i mogą spowodować śmierć dziecka.

Kontuzja sportowa:

zorganizowany – ma miejsce w szkole i w sekcji sportowej, wiąże się z niewłaściwą organizacją zajęć i treningów;
niezorganizowany – naruszenie zasad uprawiania sportów ulicznych, w szczególności ekstremalnych (wrotki, motocykle itp.).

Konsekwencją naruszenia zasad ochrony pracy są urazy edukacyjne i zawodowe.

Oparzenia

Wśród poparzonych przeważają dzieci w wieku 1–4 lat. W tym wieku dzieci przewracają naczynia z gorącą wodą, wkładają do ust niezabezpieczone przewody elektryczne, bawią się zapałkami itp. Zaznacza się typową lokalizację oparzeń: głowa, twarz, szyja i kończyny górne. W wieku 10-15 lat częściej u chłopców podczas zabaw materiałami wybuchowymi dochodzi do oparzeń twarzy i dłoni. Odmrożenie twarzy zwykle rozwija się po jednorazowym, mniej lub bardziej długotrwałym wystawieniu na działanie temperatur poniżej 0 C.

Objawy kliniczne

Cechy anatomiczne i topograficzne budowy okolicy szczękowo-twarzowej u dzieci (elastyczna skóra, duża ilość błonnika, dobrze rozwinięte ukrwienie twarzy, nie w pełni zmineralizowane kości, obecność stref wzrostu kości czaszki twarzy i obecność zębów i zawiązków zębów) określają ogólne cechy manifestacji urazów u dzieci.

Urazom tkanek miękkich twarzy u dzieci towarzyszą:

rozległy i szybko narastający obrzęk poboczny;
krwotoki w tkance (typ naciekowy);
powstawanie krwiaków śródmiąższowych;
Uszkodzenia kości typu „zielona patyk”.

Zwichnięte zęby mogą zostać osadzone w tkankach miękkich. Częściej dzieje się tak, gdy uszkodzony jest wyrostek zębodołowy górnej szczęki, a ząb zostaje wprowadzony w obszar tkanki rowka nosowo-wargowego, policzka, dna nosa itp.

Siniaki

W przypadku siniaków wzrasta traumatyczny obrzęk w miejscu urazu, pojawia się siniak, który ma niebieskawe zabarwienie, które następnie nabiera ciemnoczerwonego lub żółto-zielonego odcienia. Wygląd dziecka z siniakiem często nie odpowiada ciężkości urazu ze względu na narastający obrzęk i tworzące się krwiaki. Siniaki w okolicy podbródka mogą prowadzić do uszkodzenia aparatu więzadłowego stawów skroniowo-żuchwowych (odbicie). Zakażone są przede wszystkim otarcia i zadrapania.

Ślady otarć i zarysowań:

ból;
naruszenie integralności skóry i błony śluzowej jamy ustnej;
obrzęk;
krwiak.

Rany

W zależności od lokalizacji ran głowy, twarzy i szyi obraz kliniczny będzie inny, ale typowymi objawami są ból, krwawienie i infekcja. W przypadku ran w okolicy ust, języka, dna jamy ustnej i podniebienia miękkiego często istnieje ryzyko uduszenia z powodu zakrzepów krwi i zmian martwiczych. Współistniejącymi zmianami stanu ogólnego są urazowe uszkodzenie mózgu, krwawienie, wstrząs, niewydolność oddechowa (warunki rozwoju asfiksji).

Oparzenia twarzy i szyi

Przy niewielkim oparzeniu dziecko aktywnie reaguje na ból płaczem i krzykiem, natomiast przy rozległych oparzeniach stan ogólny dziecka jest poważny, dziecko jest blade i apatyczne. Świadomość jest całkowicie zachowana. Sinica, mały i szybki puls, zimne kończyny i pragnienie to objawy ciężkiego poparzenia, wskazujące na obecność wstrząsu. Wstrząs u dzieci rozwija się ze znacznie mniejszym obszarem uszkodzeń niż u dorosłych.

Podczas choroby oparzeniowej wyróżnia się 4 fazy:

szok palić;
ostra toksemia;
posocznica;
rekonwalescencja.

Odmrożenie

Odmrożenia występują głównie na policzkach, nosie, małżowinach usznych i tylnych powierzchniach palców. Pojawia się czerwony lub niebieskawo-fioletowy obrzęk. Gdy jest ciepło, dotknięte obszary odczuwają swędzenie, czasem pieczenie i bolesność. Następnie, jeśli chłodzenie będzie kontynuowane, na skórze tworzą się zadrapania i nadżerki, które mogą zostać wtórnie zainfekowane. Obserwuje się zaburzenia lub całkowite ustanie krążenia krwi, upośledzenie wrażliwości i zmiany miejscowe, wyrażane w zależności od stopnia uszkodzenia i towarzyszącej infekcji. Stopień odmrożenia określa się dopiero po pewnym czasie (pęcherzyki mogą pojawić się w 2-5 dniu).

Istnieją 4 stopnie miejscowego odmrożenia:

Stopień I charakteryzuje się zaburzeniem ukrwienia skóry bez nieodwracalnego uszkodzenia, tj. bez martwicy;
II stopień towarzyszy martwicy powierzchniowych warstw skóry aż do listka zarodkowego;
III stopień - całkowita martwica skóry, w tym listka zarodkowego i warstw leżących poniżej;
na etapie IV wszystkie tkanki, w tym kości, umierają.

G.M. Barer, E.V. Zorian

Urazy tkanek miękkich twarzy mogą być zamknięte - bez naruszenia integralności skóry (siniaki) i otwarte - z naruszeniem integralności skóry (otarcia, zadrapania, rany). Wszystkie rodzaje urazów, za wyjątkiem siniaków, mają charakter otwarty i przede wszystkim zakażony.Do urazów otwartych okolicy szczękowo-twarzowej zalicza się także wszelkiego rodzaju urazy przechodzące przez zęby, zatoki powietrzne i jamę nosową.

Siniaki, otarcia, zadrapania. Posiniaczony nazywa się to zamkniętym uszkodzeniem tkanek miękkich twarzy bez naruszenia ich integralności anatomicznej z możliwym ograniczeniem funkcji (w przypadku uszkodzenia okolic policzkowych lub przyuszno-żujących i warg - górnej lub dolnej).

Obraz kliniczny. Istotny jest mechanizm urazu, siła i miejsce zastosowania środka uszkadzającego, wiek poszkodowanego i jego ogólny stan w chwili urazu. W przypadku siniaków wzrasta traumatyczny obrzęk w miejscu urazu, aw najbliższej przyszłości pojawia się siniak, który ma cyjanotyczny kolor, który następnie nabiera ciemnoczerwonego lub żółto-zielonego odcienia. W miejscu uszkodzenia tkanki miękkiej poprzez badanie palpacyjne określa się gęsty, bolesny obszar przypominający naciek. Dzieje się tak na skutek nasiąknięcia tkanki wysiękiem (w konsekwencji krwotoku). Objawy stanu zapalnego w siniakach nie są wykrywane lub pojawiają się późno. Pojawienie się dziecka z siniakiem często nie odpowiada ciężkości urazu z powodu narastającego obrzęku i tworzących się krwiaków. Ogólny stan z siniakami niewiele się zmienia, ale zaburzenia psychoemocjonalne są znaczne.Siniaki w okolicy podbródka mogą prowadzić do uszkodzenia aparatu więzadłowego TMJ (odbicie). W takich przypadkach aktywne i bierne ruchy żuchwy powodują ból u dziecka - istnieje podejrzenie złamania wyrostka kłykciowego. Aby wyjaśnić diagnozę, wymagane jest badanie rentgenowskie.

Otarcia, zadrapania (powierzchowne uszkodzenia skóry), nawet bez uszkodzenia warstwy podstawnej skóry właściwej, któremu nie towarzyszy krwawienie, są przede wszystkim zakażone. KLINIKA- ból, naruszenie integralności skóry, błony śluzowej jamy ustnej, obrzęk, krwiak (obszary policzkowe i okołoustne, usta itp.). W przypadku rozległego obrzęku może wystąpić ograniczenie otwierania ust. Połączenie naskórka z warstwą podstawną skóry właściwej i włóknami u dzieci jest w dalszym ciągu kruche, dlatego dochodzi do odwarstwiania się skóry lub podskórnej tkanki tłuszczowej i gromadzenia się w tym miejscu krwi (krwiak). Najbardziej charakterystycznym objawem krwiaka jest jego fluktuacja (fluktuacja). Palpacja tego obszaru uszkodzenia jest bolesna. Przy stłuczeniu tkanek miękkich twarzy na poziomie uzębienia z reguły dochodzi do uszkodzenia także błony śluzowej wargi i jamy ustnej oraz całkowitego zwichnięcia zęba (liściastego, stałego z uformowanym korzeniem, stałego z wyrostkiem zębodołowym). utworzony korzeń) może wystąpić.

Podczas badania dziecka, nawet z siniakami, otarciami i zadrapaniami, należy wykluczyć urazowe uszkodzenie mózgu i uraz kości twarzy. Powoduje to trudności, ponieważ w momencie urazu nie ma świadków, a dziecko nie może odpowiedzieć na pytania lekarza i wyjaśnić, czy wystąpiły zawroty głowy, utrata przytomności, nudności, wymioty, co jest typowe dla urazowego uszkodzenia mózgu.

Leczenie. Siniaki, którym nie towarzyszą złamania kości twarzy i wstrząśnienie mózgu, ale ograniczają się jedynie do krwotoków podskórnych i powstawania krwiaków, goją się dość szybko. Ułatwia to miejscowe zastosowanie zimna w połączeniu z bandażem uciskowym, szczególnie w pierwszych godzinach po urazie. W przyszłości skuteczne będą suche upały, zabiegi fizjoterapeutyczne (naświetlanie Uralu, UHF, laseroterapia itp.) i hirudoterapia. Powstały krwiak należy nakłuć z zachowaniem zasad aseptyki i założyć bandaż uciskowy.

Drobne, powierzchowne uszkodzenia skóry twarzy (otarcia, zadrapania) goją się szybko, bez ropienia. Po zabiegu antyseptycznym 0,1% roztworem chlorheksydyny, 1-2% alkoholowym roztworem jodu, takie zmiany szybko nabłonkują pod parchem.

Rany. Rana jest naruszeniem integralności skóry i błon śluzowych z uszkodzeniem leżących pod nią tkanek.

Są rany: nie postrzałowe - posiniaczone i ich kombinacje, rozdarte i ich kombinacje, pocięte, ugryzione, posiekane, dźgnięte; broń palna - odłamki, kule; kompresja; uraz elektryczny; oparzenia; odmrożenie. Rany mogą być również styczne, przelotowe lub ślepe (mogą zawierać przemieszczone zęby jako ciała obce.

W życiu codziennym małe dzieci najczęściej spotykają się z ranami na języku, wargach i podniebieniu; u osób starszych występują rany o bardziej zróżnicowanej lokalizacji, ale najczęściej dochodzi również do uszkodzeń okolicy okołoustnej, błony śluzowej jamy ustnej i wyrostka zębodołowego, brody twarzy, nosa, czoła, łuków brwiowych itp.

Wszystkie rany są zakażone lub skażone bakteryjnie, okolica szczękowo-twarzowa szybko ulega zanieczyszczeniu infekcją jamy ustnej, zębów, gardła itp.

Leczenie ran twarzy u 80% dzieci odbywa się w klinice, jednak w ponad 20% przypadków wymagana jest hospitalizacja w specjalistycznych szpitalach szczękowo-twarzowych. W przypadku przyjęcia dzieci na oddział chirurgii ogólnej dziecięcej (częściej z urazami złożonymi i mnogimi) nie zawsze we wczesnym okresie są one badane przez chirurga szczękowo-twarzowego, a urazy okolicy szczękowo-twarzowej mogą pozostać nierozpoznane.

Obraz kliniczny zależy od obszaru jego lokalizacji (głowa, twarz, szyja). Głównymi objawami dysfunkcji są ból, krwawienie, infekcja. Rany okolicy szczękowo-twarzowej często pojawiają się jako połączone i wielokrotne. W przypadku mnogich i połączonych urazów czaszkowo-szczękowo-twarzowych można zaobserwować oznaki urazowego uszkodzenia mózgu i złamań czaszki. Terminowe rozpoznanie urazów okolicy szczękowo-twarzowej i wczesne zapewnienie pełnej specjalistycznej opieki to zapobieganie wstrząsowi, utracie krwi, infekcjom innych obszarów i innym powikłaniom.

W przypadku ran okolicy szczękowo-twarzowej dziecko musi natychmiast i bezwzględnie zostać zbadane przez chirurga szczękowo-twarzowego dziecięcego wraz z innymi specjalistami.

Objawy kliniczne ran twarzy u dzieci są bardzo zróżnicowane. Najczęściej rany można sklasyfikować jako stłuczone, szarpane, przecięte itp. Rany charakteryzują się szybko narastającym obrzękiem pobocznym, towarzyszy im znaczne krwawienie i ze względu na cechy funkcjonalne mięśni twarzy mają wygląd rozwarty, który nie zawsze odpowiadają ciężkości urazu.

Przy ranach okolicy ust, warg i języka, oprócz krwawiących i ziejących ran, u dzieci występują zaburzenia jedzenia, ślinienie się i niewyraźna mowa, co pogarsza stan dziecka. Powstają warunki do aspiracji skrzepów krwi, śliny i fragmentów tkanek, co zagraża życiu dziecka rozwijającą się niewydolnością oddechową.

Ranom okolicy nosa towarzyszy znaczne krwawienie i obrzęk, co utrudnia rozpoznanie złamań kości nosowych. Rany w okolicy ślinianki przyusznej charakteryzują się uszkodzeniem ślinianki przyusznej, co może objawiać się obfitym krwawieniem i uszkodzeniem nerwu twarzowego.

Rany dna jamy ustnej są niebezpieczne ze względu na szybko rozprzestrzeniający się obrzęk i krwawienie, co przyczynia się do rozwoju zaburzeń oddychania i powikłań oskrzelowo-płucnych. Im młodsze dziecko, tym szybciej zjawiska te nasilają się i wymagają natychmiastowej pomocy. Ranom języka może towarzyszyć obfite krwawienie tętnicze (w przypadku uszkodzenia tętnicy językowej), przyczyniać się do cofania języka i zawsze się otwierać.

Diagnostyka ran, a także wszelkich urazów: ustalenie czasu urazu, rodzaj czynnika traumatycznego, określenie stanu somatycznego, cech psychoemocjonalnych dziecka. Oprócz badania klinicznego zawsze wskazane jest wykonanie badania rentgenowskiego. Konieczna jest konsultacja z neurologiem, neurochirurgiem, okulistą, otorynolaryngologiem i traumatologiem dziecięcym.

Leczenie. W przypadku ran skóry twarzy pierwotne leczenie chirurgiczne i założenie pierwotnego szwu przeprowadza się, biorąc pod uwagę czas od początku rozwoju procesu rany. W pierwotnym chirurgicznym leczeniu ran należy wziąć pod uwagę wymagania kosmetyczne, stopień rozwoju zakażenia rany oraz fazy przebiegu procesu rany.

W przypadku tego typu ran wyróżnia się fazę zapalną, w której rozwijają się reakcje naczyniowe i następuje nekrobiotyczne oczyszczanie rany; faza procesów naprawczych; faza powstawania blizn i nabłonka. Stopniowe narażenie na ranę sprzyja wczesnemu gojeniu, poprawia wynik oraz zmniejsza czas trwania i stopień zanieczyszczenia bakteryjnego ran oraz aktywuje w nich procesy naprawcze.

Ze względu na pilność pierwotne leczenie chirurgiczne ran twarzy często przeprowadza się w sposób niestandardowy, co odróżnia je od wszelkich planowych zabiegów chirurgicznych. Jednym z głównych wymagań podczas leczenia ran szczękowo-twarzowych u dzieci jest jak najdelikatniejsze podejście do nekrotomii. Należy dążyć do jak największego zachowania tkanki, co jest bezpieczne u dzieci ze względu na duże zdolności regeneracyjne tkanki szczękowo-twarzowej.

W przypadku rozległych ran twarzy, którym towarzyszy uszkodzenie kości twarzoczaszki, pierwsza pomoc często polega na założeniu bandaża na ranę i zabraniu dziecka do specjalistycznej kliniki stomatologicznej.

Zagrożenie uduszeniem wiąże się z przedostaniem się do górnych dróg oddechowych skrzepu krwi, luźnego płata uszkodzonej tkanki miękkiej, przemieszczenia zęba, fragmentu kości, innego ciała obcego, a także przemieszczenia języka (co często występuje przy urazach języka, dna jamy ustnej i brody). U dzieci może wystąpić skurcz krtani (podczas krzyku, płaczu), niedrożność górnych dróg oddechowych z nadmierną produkcją śluzu, ponieważ błona śluzowa górnych dróg oddechowych jest bardzo wrażliwa i szybko reaguje na stan psycho-emocjonalny skurczem i zwiększoną wydzieliną.

Pierwsza pomoc musi być awaryjna. W każdej sytuacji należy ułożyć dziecko w pozycji siedzącej twarzą do dołu lub leżącej, przewracając je na bok, opróżnić jamę ustną palcem, wymazać, odessać zawartość, zszyć język i wypchnąć go z jamy ustnej usta. Jeżeli te środki nie przyniosą skutku, należy wykonać intubację, tracheotomia jest mniej pożądana.

Krwawienie może być rozlane (w tym przypadku skuteczny jest ciasny bandaż uciskowy, a następnie zaszycie rany lub całej rany), z pni tętniczych (językowych, żuchwowych, twarzowych, skroniowych, szyjnych). Należy wyraźnie zidentyfikować krwawiące naczynie, ucisnąć je palcem, założyć bandaż uciskowy do czasu udzielenia pomocy w nagłych wypadkach (zatamowania krwawienia w ranie lub na całej długości). W przypadku krwawienia z rany kości (złamanie szczęki) wskazane jest ciasne tamponada, zatamowanie krwawienia poprzez miejscowy ucisk naczynia lub wzdłuż niego, a następnie wskazane jest unieruchomienie i unieruchomienie kości podczas pierwotnego leczenia chirurgicznego.

W przypadku krwawień z nosa częściej wykonuje się tamponadę tylną, rzadziej przednią. Dzieci są bardzo wrażliwe na utratę krwi, dlatego ważne jest (natychmiast!) uzupełnienie objętości i jakości krążącej krwi.

Utrata krwi jest jednym z głównych czynników rozwoju szoku u dziecka ze względu na gwałtowny spadek objętości krążącej krwi i zmiany jej cech jakościowych.

Traumatyczny szok. Na rozwój wstrząsu wpływa silna reakcja emocjonalna na ból, uogólnienie pobudzenia ośrodkowego układu nerwowego bez warunków do jego adaptacji ze względu na niedojrzałość struktur mózgu dziecka. Wstrząsowi towarzyszą zaburzenia czynności układu oddechowego, czynność układu sercowo-naczyniowego i oddechowego, zmiany w metabolizmie wody i soli itp. Im młodsze dziecko, tym szybciej może rozwinąć się wstrząs traumatyczny.

Zasady radzenia sobie z szokiem- wczesna pomoc w postaci skutecznego uśmierzania bólu, zatrzymania krwawienia, wyrównania i normalizacji objętości i jakości płynu krążącego poprzez transfuzję krwi, perftoranu, reopoliglucyny, osocza, osadów itp.

Transport takiego dziecka do specjalistycznej placówki medycznej musi być pilny, nawet przejście z przychodni do szpitala musi odbywać się z dzieckiem leżącym na wózku inwalidzkim (niezależnie od odległości).W przypadku diagnozowania urazowego uszkodzenia mózgu, niezależnie od jej rodzaj i nasilenie, wiek dziecka, leczenie powinno być prowadzone wyłącznie w warunkach szpitalnych, przy udziale neurochirurga i neurologa.

Jednakże znaczny odsetek dzieci w wieku 6-7 lat i starszych na rany o niewielkim zasięgu, bezpieczne dla rozwoju powikłań można leczyć w klinice. W przypadku ran twarzy dopuszczalne są dłuższe okresy pierwotnego (24-36 godzin) i początkowo opóźnionego leczenia chirurgicznego ran z założeniem ślepego szwu i profilaktycznego podawania antybiotyków (do 72 godzin) niż w przypadku urazów innych okolic.

1. Podczas pierwotnego leczenia chirurgicznego ran twarzy, tkanki miękkie są leczone oszczędnie, wycina się jedynie tkanki zmiażdżone i wyraźnie nieżywotne. Oczyszczanie rany jest ważną procedurą medyczną, ponieważ sprzyja odkażaniu flory ropotwórczej i mechanicznemu oczyszczeniu rany; Środki nawadniające przeprowadza się za pomocą słabych roztworów nadmanganianu potasu, furacyliny, chlorheksydyny, dioksydyny, enzymów itp.

2. W przypadku ran okolicy szczękowo-twarzowej penetrujących jamę ustną, nos itp. należy przede wszystkim zeszyć ranę od błony śluzowej, aby zapobiec dalszemu zakażaniu tkanek.

3. Rany na twarzy, dla uzyskania dobrego efektu kosmetycznego, należy zawsze zaszywać warstwowo, z obowiązkowym zszyciem mięśni twarzy i tkanki tłuszczowej podskórnej.

4. Podczas wstępnego leczenia operacyjnego ran na twarzy należy szczególnie dokładnie porównać brzegi rany w obszarze naturalnych otworów (czerwona obwódka warg, skrzydełko nosa itp.).

5. W przypadku jednoczesnego uszkodzenia tkanek miękkich twarzy i złamań kości twarzoczaszki (lub zębów), przede wszystkim przeprowadza się pierwotne leczenie chirurgiczne rany kostnej z unieruchomieniem fragmentów kości. W drugiej kolejności wykonuje się PSO ran tkanek miękkich.

Do szycia ran skóry twarzy należy używać cienkiego (4/0 lub 5/0) nici monofilamentowych z atraumatyczną igłą (etylon, miralen itp.), co pozwala uzyskać dobry efekt kosmetyczny. Podczas leczenia dzieci po urazach, oprócz pierwotnego leczenia chirurgicznego rany, często stosuje się terapię przeciwzapalną. W przypadku rozległych uszkodzeń tkanek miękkich wskazane jest zastosowanie leków przeciwbakteryjnych, aby zapobiec ropieniu rany. W tym samym celu w ciągu kilku dni po operacji stosuje się naświetlanie rany promieniowaniem UV, laseroterapię itp.

Następnie, po usunięciu szwów, w celu uzyskania dobrych efektów kosmetycznych, na okolicę blizn pooperacyjnych przepisuje się zabiegi fizjoterapeutyczne: masaż, terapię parafinową, elektroforezę lidazy lub ronidazy, fonoforezę hydrokortyzonu, laseroterapię, magnetoterapię.

Nie dopuścić do napięcia skóry podczas zakładania szwów. W razie potrzeby skórę unieruchamia się, aby łatwiej zbliżyć brzegi rany do siebie. Szczególną uwagę zwraca się na połączenie brzegów rany wokół naturalnych otworów na twarzy (wargi, skrzydełka, czubek i przegroda nosa, powieki, brwi, uszy).

W przypadku ran z ubytkami tkankowymi, gdy nie ma możliwości zszycia brzegów rany bez napięcia, a chirurgia plastyczna jest nieracjonalna, stosuje się szwy płytkowe w celu zmniejszenia objętości powstałego ubytku lub blizny. Podczas chirurgicznego leczenia ran twarzy z ubytkami tkankowymi, jeśli pozwalają na to warunki miejscowe, można wykonać chirurgię plastyczną: plastykę miejscowych tkanek, płaty szypułkowe, swobodny przeszczep skóry itp.

W celu monitorowania dziecka i wyjaśnienia wskazań do planowanych działań rehabilitacyjnych należy zgłosić dziecko do przychodni.

Oparzenia twarzy i szyi.

Oparzenia pierwszego stopnia charakteryzują się przekrwieniem skóry, obrzękiem tkanek i bólem. W przypadku oparzeń pierwszego stopnia dotknięty jest wyłącznie naskórek skóry. Po oparzeniach pierwszego stopnia nie pozostają widoczne blizny, jedynie czasami zmienia się pigmentacja dotkniętych obszarów skóry.

Oparzenia drugiego stopnia charakteryzują się głębszymi zmianami skórnymi, ale z zachowaniem warstwy brodawkowej. Oprócz objawów charakterystycznych dla oparzeń pierwszego stopnia obserwuje się powstawanie pęcherzy wypełnionych surowiczym płynem. Jeżeli w przypadku oparzeń drugiego stopnia w ranie nie doszło do zakażenia, na powierzchni oparzenia po 14-16 dniach nastąpi nabłonek.

10.2. Urazy tkanek miękkich twarzy

Zgodnie z mechanizmem działania występują głównie obrażenia inne niż postrzałowe (mechaniczne). Niestety, w ostatnim czasie u dzieci zaczęły pojawiać się urazy postrzałowe.

Mogą wystąpić urazy tkanek miękkich twarzy Zamknięte - bez naruszania integralności skóry (siniaki) i otwarty - z naruszeniem integralności skóry (otarcia, zadrapania, rany). Wszystkie rodzaje urazów, z wyjątkiem siniaków, są otwarte i głównie zakażone.

Do urazów otwartych okolicy szczękowo-twarzowej zalicza się także wszelkiego rodzaju urazy przechodzące przez zęby, zatoki powietrzne i jamę nosową. Zobowiązuje to lekarza do szybkiego i pełnego przeprowadzenia terapii zapobiegającej rozwojowi procesu zapalnego lub jego objawowi podczas leczenia urazów tkanek miękkich twarzy i kości szczęki.

Cechy anatomiczne i topograficzne budowy okolicy szczękowo-twarzowej u dzieci (elastyczna skóra, duża ilość błonnika, dobrze rozwinięte ukrwienie twarzy, niepełna mineralizacja kości, obecność stref wzrostu kości czaszki twarzowej, obecność zębów i ich podstaw) określają ogólne cechy manifestacji urazów w nich. W dzieciństwie i wieku przedszkolnym urazom tkanek miękkich twarzy towarzyszą rozległe i szybko narastające obrzęki boczne, krwotoki tkankowe (typu naciekowego) i powstawanie krwiaków śródmiąższowych. Gdy urazom tym towarzyszy uszkodzenie kości i zębów twarzy, pomimo dobrej ochrony kości twarzy przez tkanki miękkie, uszkodzeniom tkanek miękkich mogą towarzyszyć typowe dla dzieci urazy kości typu „zielona patyk”, podokostnowe złamania odłamów oraz złamania całkowite bez ich przemieszczenia. Zwichnięte zęby mogą wrosnąć w tkanki miękkie i stać się dodatkowym czynnikiem ich mechanicznego uszkodzenia. W okresie uzębienia mieszanego stwierdzenie „braku” zęba w uzębieniu i zlokalizowanie go w tkankach może być trudne. Wymaga to obowiązkowego monitorowania rentgenowskiego, ponieważ w przyszłości takie „ciało obce” w grubości tkanek miękkich staje się przyczyną rozwoju ropni i flegmonów tkanek miękkich twarzy, których etiologia jest trudna do ustalenia określić. Podczas otwierania ropnia można znaleźć to ciało obce (ząb). Jeżeli takie ciało obce nie zostanie wykryte, leczenie staje się paliatywne i po pewnym czasie możliwe jest ponowne utworzenie się ropnia lub flegmy w miejscu ciała obcego. Częściej dzieje się tak w przypadku uszkodzenia wyrostka zębodołowego górnej szczęki i wprowadzenia zęba mlecznego lub stałego w okolicę bruzdy nosowo-wargowej, policzka, dna nosa itp.

Siniaki, otarcia, zadrapania. Siniak to zamknięte uszkodzenie tkanek miękkich twarzy, nie naruszające ich integralności anatomicznej z możliwym ograniczeniem funkcji (w przypadku uszkodzenia okolic policzkowych lub przyuszno-żujących i warg - górnej lub dolnej).

Obraz kliniczny. Istotny jest mechanizm urazu, siła i miejsce zastosowania środka uszkadzającego, wiek poszkodowanego i jego ogólny stan w chwili urazu. W przypadku siniaków wzrasta traumatyczny obrzęk w miejscu urazu, aw najbliższej przyszłości pojawia się siniak, który ma cyjanotyczny kolor, który następnie nabiera ciemnoczerwonego lub żółto-zielonego odcienia. W miejscu urazu tkanki miękkiej poprzez badanie palpacyjne wykrywa się gęsty, bolesny obszar przypominający naciek. Dzieje się tak na skutek wchłaniania tkanki przez wysięk (w konsekwencji krwotoku). Objawy stanu zapalnego w siniakach nie są wykrywane lub pojawiają się późno. Wygląd dziecka z siniakiem często nie odpowiada ciężkości urazu ze względu na narastający obrzęk i tworzące się krwiaki. Ogólny stan siniaków bez większych zmian, natomiast zaburzenia psycho-emocjonalne są znaczne.

Siniaki w okolicy podbródka mogą prowadzić do uszkodzenia aparatu więzadłowego TMJ (odbicie). W takich przypadkach aktywne i bierne ruchy żuchwy powodują ból u dziecka - podejrzewa się złamanie wyrostka kłykciowego. Aby wyjaśnić diagnozę, wymagane jest badanie rentgenowskie.

Siniaki, zadrapania, nawet bez uszkodzenia podstawowej warstwy skóry właściwej, któremu nie towarzyszy krwawienie, są one przede wszystkim zakażone. Głównymi objawami klinicznymi tego typu uszkodzeń są ból, naruszenie integralności skóry, błony śluzowej jamy ustnej, obrzęk, krwiak (obszary policzkowe i okołoustne, wargi itp.). W przypadku rozległego obrzęku może wystąpić ograniczenie otwierania ust. Połączenie naskórka z warstwą podstawną skóry właściwej i włóknami u dzieci jest w dalszym ciągu kruche, dlatego dochodzi do odwarstwiania się skóry lub podskórnej tkanki tłuszczowej i gromadzenia się w tym miejscu krwi (krwiak). Najbardziej charakterystycznym objawem krwiaka jest jego fluktuacja (fluktuacja). Palpacja tego obszaru uszkodzenia jest bolesna. Przy stłuczeniu tkanek miękkich twarzy na poziomie uzębienia z reguły dochodzi do uszkodzenia także błony śluzowej wargi i jamy ustnej oraz całkowitego zwichnięcia zęba (liściastego, stałego z nieuformowanym korzeniem, stałego z utworzony korzeń) może wystąpić.

Leczenie. Siniaki, którym nie towarzyszą złamania kości twarzy i wstrząśnienie mózgu, ale ograniczają się jedynie do krwotoków podskórnych i powstawania krwiaków, szybko się goją. Ułatwia to miejscowe zastosowanie zimna w połączeniu z bandażem uciskowym, szczególnie w pierwszych godzinach po urazie. W przyszłości skuteczne będą suche upały, zabiegi fizjoterapeutyczne (UVI, UHF, laseroterapia itp.), Hirudoterapia. Powstały krwiak należy nakłuć z zachowaniem zasad aseptyki i opatrzyć go bandażem uciskowym.

Rany. Rana jest naruszeniem integralności skóry i błon śluzowych z uszkodzeniem leżących pod nią tkanek.

Są rany: nie postrzałowe - posiniaczone i ich kombinacje, rozdarte i ich kombinacje, przecięte, ugryzione, siekane, kłute; broń palna - odłamki, kule; kompresja; uraz elektryczny; oparzenia; odmrożenie. Rany są również styczne, przelotowe, ślepe (mogą mieć przemieszczone zęby jako ciała obce). W ostatnich latach stopień ciężkości urazów u dzieci stał się częstszy i pogłębiony na skutek niezorganizowanych urazów sportowych (jazda na rolkach, motocyklach), ran ukąszonych i postrzałowych, a także ich połączenia (w czasie pobytu dzieci na terenie klęski żywiołowe lub operacje wojskowe).

W życiu codziennym rany języka, warg i podniebienia występują najczęściej u małych dzieci; u osób starszych występują rany o bardziej zróżnicowanej lokalizacji, ale najczęściej dochodzi również do uszkodzeń okolicy okołoustnej, błony śluzowej jamy ustnej i wyrostka zębodołowego, brody twarzy, nosa, czoła, łuków brwiowych itp.

Wszystkie rany są zakażone lub skażone bakteryjnie, okolica szczękowo-twarzowa szybko ulega zanieczyszczeniu infekcją jamy ustnej, zębów, gardła itp.

Leczenie Rany twarzy u 80% dzieci są opatrywane w poradni, jednak w ponad 20% przypadków konieczna jest hospitalizacja w specjalistycznych szpitalach szczękowo-twarzowych. W przypadku przyjęcia dzieci na oddział chirurgii ogólnej dziecięcej (częściej z urazami złożonymi i mnogimi) nie zawsze we wczesnym okresie są one badane przez chirurga szczękowo-twarzowego, a urazy okolicy szczękowo-twarzowej mogą pozostać nierozpoznane.

Obraz kliniczny Rana zależy od obszaru jej umiejscowienia (głowa, twarz, szyja). Głównymi objawami dysfunkcji są ból, krwawienie, infekcja. Obserwuje się współistniejące zmiany stanu ogólnego - urazowe uszkodzenie mózgu, krwawienie, wstrząs, niewydolność oddechową (warunki rozwoju asfiksji). Zaburzenia te należy wcześnie wykryć, aby racjonalnie zaplanować miejsce udzielenia dziecku doraźnej opieki, wybrać środki przeciwbólowe i taktykę leczenia. Już w przypadku ran tkanek miękkich twarzy znacznie wzrasta częstotliwość urazów kości twarzy i innych powiązanych urazów. Im wcześniej zostanie postawiona diagnoza, w pełni przeprowadzone zostanie pierwotne leczenie chirurgiczne ran, a związane z tym powikłania zostaną wyeliminowane, tym lepszy będzie wynik.

Rany okolicy szczękowo-twarzowej często pojawiają się jako połączone i wielokrotne. W przypadku mnogich i połączonych urazów czaszkowo-szczękowo-twarzowych można zaobserwować oznaki urazowego uszkodzenia mózgu i złamań czaszki. Jednak po badaniu łatwo rozpoznać jedynie rany, inne urazy często pozostają niezdiagnozowane, przez co sytuacja jest w sposób nieuzasadniony uproszczona. Obraz kliniczny tych urazów ujawnia się później, gdy funkcja oddychania zewnętrznego zostaje zakłócona, rozwijają się lub pogłębiają powikłania oskrzelowo-płucne i wstrząs, a także wyraźne zmiany w funkcjonowaniu ośrodkowego układu nerwowego i układu sercowo-naczyniowego.

Terminowe rozpoznanie urazów okolicy szczękowo-twarzowej i wczesne zapewnienie pełnej specjalistycznej opieki to zapobieganie wstrząsowi, utracie krwi, infekcjom innych obszarów i innym powikłaniom.

W przypadku ran okolicy szczękowo-twarzowej dziecko musi natychmiast i bezwzględnie zostać zbadane przez chirurga szczękowo-twarzowego dziecięcego wraz z innymi specjalistami. Udzielenie pomocy musi być zorganizowane kompleksowo, szybko i kompleksowo.

Diagnostyka ran, jak każdego urazu, obejmuje ustalenie czasu powstania urazu, rodzaju czynnika traumatycznego, określenia stanu somatycznego oraz cech psychoemocjonalnych dziecka. Oprócz badania klinicznego zawsze wskazane jest wykonanie badania rentgenowskiego. Konieczna jest konsultacja z neurologiem, neurochirurgiem, okulistą, otorynolaryngologiem i traumatologiem dziecięcym.

Niezidentyfikowane urazy czaszkowo-mózgowe są niekorzystne prognostycznie. Rany kłute dna jamy ustnej przyczyniają się do rozwoju rozległego obrzęku dna jamy ustnej, niewydolności oddechowej, a nawet uduszenia.

Często występują powikłania w przypadku ran spowodowanych ukąszeniami owadów i zwierząt. Charakteryzują się długim przebiegiem, nawet przy terminowym pierwotnym leczeniu chirurgicznym.

Leczenie. W przypadku ran skóry twarzy pierwotne leczenie chirurgiczne i założenie pierwotnego szwu przeprowadza się, biorąc pod uwagę czas od początku rozwoju procesu rany. Podczas pierwotnego leczenia chirurgicznego ran należy wziąć pod uwagę wymagania kosmetyczne, stopień rozwoju zakażenia rany oraz fazy procesu gojenia.

Należy zwrócić uwagę lekarza na główne powikłania ran szczękowo-twarzowych (uduszenie, krwawienie, wstrząs) i ich eliminację.

Groźba uduszenia wiąże się z przedostaniem się do górnych dróg oddechowych skrzepu krwi, luźnego płata uszkodzonej tkanki miękkiej, przemieszczenia zęba, fragmentu kości, innego ciała obcego, a także przemieszczenia języka (co często zdarza się przy urazach język, dół

usta i podbródek). U dzieci może wystąpić skurcz krtani (podczas krzyku, płaczu), niedrożność górnych dróg oddechowych z nadmierną produkcją śluzu, ponieważ błona śluzowa górnych dróg oddechowych jest bardzo wrażliwa i szybko reaguje na stan psycho-emocjonalny skurczem i zwiększoną wydzieliną.

Może wystąpić krwawienie rozproszony(w tym przypadku skuteczny jest ciasny bandaż uciskowy, a następnie zszycie w ranie lub na całej długości), z pni tętniczych(językowy, żuchwowy, twarzowy, skroniowy, szyjny). Należy wyraźnie zidentyfikować krwawiące naczynie, ucisnąć je palcem, założyć bandaż uciskowy do czasu udzielenia pomocy w nagłych wypadkach (zatamowania krwawienia w ranie lub na całej długości). Kiedy krwawi rana kostna(złamanie szczęki) ciasna tamponada, tamowanie krwawienia poprzez miejscowy ucisk na naczynie lub wzdłuż niego, wówczas wskazane jest unieruchomienie i unieruchomienie kości podczas pierwotnego leczenia chirurgicznego.

Utrata krwi jest jednym z głównych czynników rozwoju szoku u dziecka ze względu na gwałtowny spadek objętości krążącej krwi i zmiany jej cech jakościowych. W walce z traumatycznym szokiem wyeliminowanie utraty krwi ma kluczowe znaczenie dla zachowania życia dziecka.

Traumatyczny szok. Na rozwój wstrząsu wpływa silna reakcja emocjonalna na ból, uogólnienie pobudzenia ośrodkowego układu nerwowego bez warunków do jego adaptacji ze względu na niedojrzałość struktur mózgu dziecka. Wstrząsowi towarzyszą zaburzenia czynności układu oddechowego, czynność układu sercowo-naczyniowego i oddechowego, zmiany w metabolizmie wody i soli itp. Im młodsze dziecko, tym szybciej może rozwinąć się wstrząs traumatyczny.

Zasady zwalczania wstrząsu to wczesna pomoc w postaci skutecznego złagodzenia bólu, zatrzymania krwawienia, wyrównania i normalizacji objętości i jakości płynu krążącego poprzez transfuzję krwi, perftoranu, reopoliglucyny, osocza, osadów itp.

Pamiętaj, że terminowo wykonane zespolenie i unieruchomienie odłamów kostnych to jeden ze skutecznych etapów zapobiegania wstrząsowi u dzieci! Transport takiego dziecka do specjalistycznej placówki medycznej musi być pilny, nawet przejście z przychodni do szpitala musi odbywać się z dzieckiem leżącym na wózku inwalidzkim (niezależnie od odległości).

Pamiętaj, że w przypadku urazu szczękowo-twarzowego, niezależnie od jego charakteru, należy ustalić obecność lub brak urazowego uszkodzenia mózgu, ponieważ w młodym wieku może on przebiegać bezobjawowo!

W przypadku rozpoznania urazowego uszkodzenia mózgu, niezależnie od jego rodzaju i ciężkości oraz wieku dziecka, leczenie powinno być prowadzone wyłącznie w warunkach szpitalnych, przy udziale neurochirurga i neurologa.

Jednak znaczna część dzieci w wieku 6-7 lat i starszych z ranami o niewielkim zasięgu, bezpiecznymi dla rozwoju powikłań, może być leczona w poradni. Etapy pierwotnego leczenia chirurgicznego ran szczękowo-twarzowych są takie same u dzieci i dorosłych, zarówno w klinice, jak iw szpitalach specjalistycznych. Cechy anatomiczne twarzy (obfite ukrwienie i unerwienie) oraz wysokie właściwości immunobiologiczne jej tkanek pozwalają opóźnić pierwotne leczenie chirurgiczne ran. W przypadku ran twarzy dopuszczalne są dłuższe okresy pierwotnego (24-36 godzin) i początkowo opóźnionego leczenia chirurgicznego ran z założeniem ślepego szwu i profilaktycznego podawania antybiotyków (do 72 godzin) niż w przypadku urazów innych okolic.

Chirurgiczne leczenie ran twarzy należy przeprowadzać z uwzględnieniem wymagań funkcjonalnych i kosmetycznych, zgodnie z zasadami przewidzianymi dla chirurgii plastycznej twarzy.

Cięcie tkanki powinno być minimalne. Usuwaniu podlegają wyłącznie całkowicie zgniecione, luźno leżące i w sposób oczywisty nieżywotne obszary tkanki. Należy oszczędzić fragmenty kości twarzy, usuwać jedynie te kości, które całkowicie utraciły połączenie z okostną. Podczas szycia ran twarzy warstwa po warstwie konieczne jest przywrócenie ciągłości mięśni twarzy. Szczególnie starannie należy zszyć brzegi skóry, układając je w prawidłowej pozycji anatomicznej. Szwy zakłada się na skórę najcieńszą atraumatyczną nicią.

W przypadku ran penetrujących twarz należy natychmiast odizolować ranę od jamy ustnej poprzez mobilizację i zszycie błony śluzowej jamy ustnej.

Procedura pierwotnego leczenia ran w przypadku połączonych urazów zębów, szczęk i tkanek miękkich Następny.

1. Specjalne leczenie dzieci należy rozpocząć od wyboru metody znieczulenia. U dzieci wszystkie manipulacje (w tym szczegółowe badanie rany) najlepiej wykonywać w znieczuleniu. Jeżeli nie ma możliwości zastosowania znieczulenia, stosuje się znieczulenie miejscowe – nasiękowe i/lub przewodowe (w zależności od wskazań). Wiadomo, że środki znieczulające mają działanie hamujące gojenie się ran, co wynika z hamowania syntezy mukopolisacharydów i kolagenu. Uszkodzenie tkanek przez wstrzyknięty środek znieczulający można ograniczyć zmieniając jego stężenie, stosując igłę o mniejszym rozmiarze, docierając przez nieuszkodzoną tkankę, wydłużając czas podania środka znieczulającego (1 ml w ciągu 10 s) itp. Dobór środków znieczulających - patrz rozdziały "Znieczulenie" I „Usuwanie zębów”

Środki zwężające naczynia krwionośne u dzieci należy dodawać ostrożnie (w starszym wieku), należy jednak pamiętać, że żywotność płatków może się zmniejszyć, a ryzyko powikłań infekcyjnych może wzrosnąć.

2. Oczyszczanie rany jest ważną procedurą medyczną, ponieważ sprzyja odkażeniu flory ropotwórczej i mechanicznemu oczyszczeniu rany; Środki nawadniające przeprowadza się za pomocą słabych roztworów nadmanganianu potasu, furacyliny, chlorheksydyny, dioksydyny, enzymów itp.

3. Oddzielenie rany przelotowej od jamy ustnej odbywa się poprzez zszycie rany błony śluzowej jamy ustnej. W przypadku niedoboru błony śluzowej ranę leczy się następnie pod tamponem. Po rewizji rany kostnej, usunięciu luźnych fragmentów, podstaw zębów, fragmentów z niej, porównaniu ostrych krawędzi, porównaniu fragmentów, unieruchomieniu i unieruchomieniu tego ostatniego przeprowadza się jedną z metod zachowawczych (szyny dentystyczne) lub chirurgicznej ( minipłytki, mikropłytki), zęby mocuje się różnymi sposobami (patrz Leczenie urazów zębów). U osób starszych wskazana jest chirurgiczna metoda mocowania odłamów kostnych poprzez zastosowanie minipłytek, mikropłytek i śrub. Rany w okolicy podniebienia twardego często leczy się pod tamponami jodoformowymi, które zabezpieczane są indywidualnie wykonanymi płytkami ochronnymi.

4. Po pierwotnym leczeniu chirurgicznym ran tkanek miękkich twarzy założenie ślepego szwu jest uwarunkowane wszystkimi powyższymi warunkami i można je wykonać po 24-36 godzinach, w przypadku zapobiegania powikłaniom ropnego zakażenia lekami przeciwbakteryjnymi - po 48 godzinach godzin, rzadziej po 72 godzinach, przy zszywaniu ran w okolicy naturalnych otworów zakłada się szew ślepy niezależnie od godziny przyjęcia dziecka.

W przypadku niektórych rodzajów uszkodzeń tkanek miękkich i warunków rozwoju procesu rany, pierwotny szew opóźniony można zastosować w 3-4 dniu. Jeżeli procesy naprawcze w ranie są w dobrym stanie, po 2-3 tygodniach można założyć wczesny szew wtórny.

Powyższe zasady pierwotnego leczenia chirurgicznego ran twarzy opracowali chirurdzy Wojskowej Akademii Medycznej (1998), których doświadczenie zawodowe zasługuje na uwagę. Termin szycia urazów twarzy zmienia się wraz z ulepszaniem metod pierwotnego chirurgicznego leczenia ran, dlatego należy śledzić publikacje na ten temat. Zobowiązuje nas do tego wzrost liczby urazów u dzieci, gdyż podręcznikowe informacje na ten temat szybko stają się nieaktualne.

Środki zachowawcze w leczeniu ran twarzy mają na celu stymulację wczesnego gojenia, zapobieganie stanom zapalnym tkanek miękkich i urazowemu zapaleniu kości i szpiku kości. Oprócz terapii przeciwbakteryjnej, odczulającej, detoksykacyjnej i regenerującej, dzieciom zaleca się poddawanie hiperbarii tlenowej (HBO), terapii laserowej w połączeniu z terapią ultradźwiękową, magnetoterapią, elektroforezą jodkową, lidazą, miogimnastyką, masażem itp.

W przypadku niekorzystnego przebiegu, gdy tworzą się szorstkie blizny keloidowe lub przerosłe, pozostają deformacje bliznowate i ubytki tkanek miękkich, którym mogą towarzyszyć dysfunkcje: przetoki ślinowe, urazowy niedowład nerwu twarzowego (w przypadku uszkodzenia bocznej części nerwu twarzowego). twarz), inwersje i zarośnięcia w okolicy naturalnych otworów (powieki, szczelina ustna, nos zewnętrzny), leczenie przeprowadza się zgodnie z planem i z reguły nie wcześniej niż 6-8 miesięcy od urazu.

Urazy mięśni żucia i błony śluzowej jamy ustnej mogą powodować ograniczone obniżenie żuchwy – przykurcz.

Leczenie następstw ran tkanek miękkich twarzy powinno odbywać się rutynowo wyłącznie w specjalistycznym szpitalu. Przed przyjęciem dziecka do szpitala prowadzone jest leczenie zachowawcze: higienizacja, leczenie ortodontyczne (w celu zapobiegania nasileniu się wtórnych deformacji kości twarzy). Pod wpływem mas bliznowatych twarzy i szyi wcześnie rozwijają się deformacje kości twarzy i zgryzu, a także kręgosłupa szyjnego itp. W przypadku zagrożenia życia (przy mikrostomii), jest on eliminowany niezależnie od tego, ile czasu minęło od urazu (ryc. 10.11).

W celu monitorowania dziecka i wyjaśnienia wskazań do planowanych działań rehabilitacyjnych należy zarejestrować dziecko w przychodni (patrz. Badanie lekarskie dzieci u dentysty).

Oparzenia twarzy i szyi. Wśród ofiar poparzeń dominują dzieci w wieku poniżej 1-4 lat. W tym wieku dzieci przewracają naczynia z gorącą wodą, wkładają do ust niezabezpieczone przewody elektryczne, bawią się zapałkami itp. Obserwuje się typową lokalizację oparzeń – głowę, twarz, szyję i kończyny górne. Oparzenia twarzy i rąk u małych dzieci są również spowodowane oparzeniami płomieni, gdy zabawki wchodzą w kontakt z kuchenką elektryczną lub gazową. W wieku 10-15 lat oparzenia twarzy i dłoni częściej występują u chłopców podczas zabaw materiałami wybuchowymi. Temperatura płynu może nie jest bardzo wysoka, ale wystarczy, aby na delikatnej skórze dziecka spowodować oparzenia I-II stopnia.

Ryż. 10.11. Porażenie prądem. a - mikrostoma; b - po usunięciu mikrostomii.

Przy niewielkim oparzeniu dziecko aktywnie reaguje na ból płaczem i krzykiem. Przy rozległych oparzeniach stan ogólny dziecka jest poważny, choć zaskakuje spokojem. Dziecko jest blade i ospałe. Świadomość jest całkowicie zachowana. Sinica, mały i szybki puls, zimne kończyny i pragnienie to objawy poważnych oparzeń i wstrząsu. Wstrząs u dzieci rozwija się ze znacznie mniejszym obszarem uszkodzeń niż u dorosłych.

W chorobie oparzeniowej wyróżnia się 4 fazy: szok oparzeniowy, ostra toksemia, posocznica, rekonwalescencja.

Diagnostyka oparzeń nie sprawia żadnych trudności. Jednakże zmiany, które początkowo wydają się płytkie, mogą później stać się miejscami martwicy z p rozprowadzając go na głębokość warstwy nabłonkowej i skóry właściwej oraz dalej do leżących pod nią tkanek, w tym do kości twarzy.

Ryż. 10.12. Wywinięcie dolnej wargi, blizny keloidowe w dolnej części twarzy, wada małżowiny usznej po oparzeniu płomieniem benzyny.

L leczenie Dzieci z oparzeniami leczone są wyłącznie w wyspecjalizowanych ośrodkach oparzeń. Do szpitali stomatologicznych trafiają dzieci z następstwami oparzeń (ryc. 10.12). Około 25% dzieci po oparzeniach wymaga wieloetapowego leczenia rekonstrukcyjnego. Należy zacząć wcześnie, wybierając delikatne metody. Skuteczne są wszystkie rodzaje chirurgii plastycznej tkanek miękkich – miejscowa, wolna skóra, chirurgia plastyczna tkanek z płatem szypułkowym. W ostatnich latach zastosowano metodę rozciągania tkanek (technologię ekspanderów), która pozwala na pokrycie dużych powierzchni „wyrośniętą” skórą, identyczną fakturą z utraconą. Metoda poszerza możliwości chirurgii plastycznej na tkankach miejscowych, stanowi alternatywę dla swobodnych przeszczepów skóry i chirurgii plastycznej na tkankach płatów szypułkowych i nie ma przeciwwskazań związanych z wiekiem (ryc. 10.13).

Paradoks ten wynika z faktu, że tkanki miękkie mają różny stopień odporności na niszczące działanie stłuczeń. Nasza skóra charakteryzuje się doskonałą jędrnością, siłą i elastycznością dzięki wysokiej zawartości kolagenu. Dlatego jest w stanie oprzeć się negatywnym wpływom zewnętrznym. A mięśnie twarzy i luźna tkanka podskórna są bardzo wrażliwe na wszelkie urazy.

Stłuczenie tkanek miękkich twarzy może być niewielkie, powierzchowne, bez zewnętrznych objawów. A może mu towarzyszyć obrzęk wewnętrzny i krwotok, gdy uszkodzone są naczynia obfitujące w tkankę podskórną.

Siniak na twarzy to stłuczenie tkanki miękkiej

Uszkodzenie naczyń włosowatych i małych naczyń powoduje, że wyciekająca krew przedostaje się do przestrzeni śródmiąższowej i tworzy siniak, który wygląda jak siniak na twarzy. Uszkodzenie większego naczynia, któremu towarzyszy szybkie gromadzenie się skrzepu krwi, powoduje powstanie krwiaka, który może prowadzić do niebezpiecznych dla zdrowia konsekwencji.

Klasyfikacja siniaków

W zależności od ciężkości urazu i wielkości uszkodzeń siniaki dzieli się na następujące stopnie:

stopień. Charakteryzuje się niewielkim uszkodzeniem tkanki podskórnej, bez siniaków lub z powstawaniem punktowych krwotoków. Taki siniak na tkankach miękkich twarzy ustępuje sam, bez żadnego leczenia.
stopień. Przy takim stopniu uszkodzenia wpływa to na tkankę mięśniową, pojawia się obrzęk i krwotok.
stopień. W tym przypadku uraz obejmuje nie tylko mięśnie, ale także ścięgna i powięź (tkankę łączną pokrywającą ścięgna, naczynia krwionośne i pęczki nerwowe).
stopień. Najbardziej niebezpieczny stopień siniaków dla zdrowia. Kiedy do niego dochodzi, funkcja narządu żucia zostaje zakłócona, kości twarzy mogą ulec uszkodzeniu i często towarzyszy mu wstrząśnienie mózgu.

Objawy siniaka tkanki twarzy

Siniak tkanek miękkich twarzy można rozpoznać po objawach takich jak:

Obrzęk (obrzęk). Nasilenie tego objawu zależy od ilości krwi, limfy lub wysięku zapalnego, który przedostał się do otaczających tkanek. A także na strukturę tkanki podskórnej i grubość warstwy kolagenu. Dlatego obrzęk prawdopodobnie pojawi się w okolicy oczu i wokół ust, gdzie znajduje się cienka warstwa skóry i luźniejsze włókna.
Siniak. Nasycenie tkanek krwią również nie następuje w ten sam sposób. Podobnie jak w przypadku obrzęku, krwotok łatwiej rozprzestrzenia się pod cienką skórą, w luźnej warstwie podskórnej. Czas potrzebny do pojawienia się siniaka na twarzy zależy od głębokości uszkodzonych naczyń w tkankach. Rana na naczyniu położonym blisko powierzchni skóry pojawi się natychmiast lub po kilku godzinach. Stłuczenie głębszych tkanek powoduje, że po 2 – 3 dniach na twarzy pojawia się siniak.
Ból. Nerwy twarzowe są najbardziej wrażliwe, dlatego nawet najmniejsze siniaki powodują ostry ból, który nasila się przy najmniejszym ruchu dowolnego mięśnia twarzy.
Naruszenie funkcji. W przypadku siniaków w okolicy nosa rozwija się silny obrzęk, a oddychanie przez nos staje się trudne lub ustaje. Ponadto możliwe jest uszkodzenie szczęki, co doprowadzi do zakłócenia funkcji żucia.Ponadto siniaki tkanek miękkich twarzy mogą powodować bardziej globalne uszkodzenia, które można określić jedynie za pomocą wizualnych metod diagnostycznych.

Metody leczenia siniaków na twarzy

Powodzenie leczenia urazów twarzy w dużej mierze zależy od prawidłowo udzielonej pierwszej pomocy. Najskuteczniejszym sposobem zapobiegania pojawianiu się i rozwojowi siniaków i krwiaków jest hipotermia (zimno). Zastosowanie zimnego kompresu, okładu z lodu lub dowolnego zimnego przedmiotu w pierwszych minutach po urazie może uchronić Cię przed wieloma problemami.

Ważne jest, aby każdy wiedział, że po siniaku tkanki twarzy mogą wystąpić następujące objawy:

krwawienie z ucha,
tworzą się cienie pod oczami,
drgawki,
wymioty, utrata przytomności.

To wszystko są objawy ciężkiego uszkodzenia mózgu. Przede wszystkim należy wezwać karetkę, zapewniając ofierze całkowity spokój.

Leczenie medyczne

Nawet jeśli na twarzy pojawi się lekki siniak, samoleczenie jest bardzo niebezpieczne. Oprócz tego, że lekarz przeprowadzi dokładne badanie, które wykluczy poważne obrażenia, przepisze leki, biorąc pod uwagę Twoje indywidualne cechy.

Po 24 godzinach od urazu przepisuje się terapię resorpcyjną, która obejmuje:

Wcieranie maści. Stosuje się maści o działaniu rozgrzewającym, przeciwbólowym i wchłanialnym.
Fizjoterapia. Promieniowanie UV i elektroforeza sprzyjają regeneracji tkanek i szybkiemu gojeniu.
Procedury termiczne.

Stłuczenie tkanek miękkich twarzy to jedna z niewielu chorób, w przypadku których środki ludowe doskonale uzupełniają leczenie farmakologiczne, pod warunkiem prawidłowego ich stosowania.

Przepisy ludowe

Leczenie siniaków na twarzy będzie skuteczniejsze, jeśli wieczorem, po wszystkich zabiegach, zastosujesz kompres na bazie nalewki alkoholowej Ledum. Roślina ta ma właściwości antyseptyczne i rozgrzewające.

Odwar z kwiatów arniki przyjmowany codziennie przez cały okres kuracji wzmocni układ odpornościowy i pobudzi procesy rekonwalescencji.

Najskuteczniejszym lekarstwem na siniaki na twarzy po urazie jest maść zawierająca liście Bodyaga. Roślina ta jest doskonałym antykoagulantem i ma działanie rozpuszczające.

Uszkodzenia tkanek miękkich twarzy, klasyfikacja, objawy i metody leczenia

Miód.
Urazowi twarzy często towarzyszą inne rozległe obrażenia. W przypadku ciężkich obrażeń kombinowanych należy przede wszystkim zapewnić poszkodowanemu odpowiednią wentylację płuc i stabilną hemodynamikę oraz wykluczyć obrażenia zagrażające życiu. Po pilnych działaniach przeprowadza się dokładne badanie twarzy.
Kontuzje
Postrzępione rany twarzy mocno krwawią. Krwawienie zatrzymuje się poprzez uciśnięcie krwawiącego naczynia, nigdy jednak poprzez ślepe zaciśnięcie. Ostateczną hemostazę przeprowadza się na sali operacyjnej.
Rany kłute mogą obejmować głębokie struktury (np. nerw twarzowy i przewód ślinianki przyusznej).
Tępy uraz twarzy
Informacje ogólne
Badanie fizykalne często ujawnia asymetrię twarzy. Możliwe są następujące objawy:
Anomalie zgryzu mogą być oznaką złamania górnej lub dolnej szczęki
Patologiczna ruchliwość górnej szczęki jest oznaką jej złamania lub złamania kości czaszki twarzy
Ból przy palpacji, depresja lub asymetria nosa - oznaki złamania kości nosowych
Podwójne widzenie, deformacja łuku jarzmowego, brak oka i niedoczulica skóry policzka są objawami wieloodłamowego złamania oczodołu.
Wymagane jest badanie rentgenowskie. Z reguły leczenie jest chirurgiczne.
Główne rodzaje urazów twarzy
Złamanie kości jarzmowej. Częściej łuk jarzmowy pęka w obszarze połączenia kości jarzmowej i skroniowej
Manifestacje. Ból podczas otwierania ust, jedzenia. Nie są możliwe boczne ruchy szczęki w kierunku uszkodzenia. W badaniu stwierdza się cofanie się tkanek miękkich w miejscu złamania. Często wykrywana jest nierówność w obszarze dolnej krawędzi oczodołu (objaw stepowania). Rentgen w projekcji osiowej (osiowej) pokazuje przemieszczenie złamanego obszaru kości jarzmowej i zmniejszenie przezroczystości zatoki szczękowej (jeśli jest uszkodzona)

Leczenie

chirurgiczny.
Złamania żuchwy najczęściej występują w szyjce, kącie i trzonie kości, a także w linii środkowej. Występują złamania jednostronne, obustronne, mnogie, wieloodłamowe. Złamania występujące w obrębie uzębienia uważa się za otwarte, towarzyszą im pęknięcia okostnej i błony śluzowej wyrostka zębodołowego. W szczelinie złamania często widoczny jest korzeń zęba
fr Objawy: ból podczas poruszania żuchwą, wady zgryzu. W badaniu: asymetria twarzy, możliwy krwiak. Otwarcie ust jest zwykle ograniczone. Palpacja określa patologiczną ruchliwość szczęki. Do określenia lokalizacji złamania wykorzystuje się objaw obciążenia – występowanie bólu w miejscu złamania przy ucisku na trzon kości w kierunku przednio-tylnym. Badanie rentgenowskie pomaga wyjaśnić lokalizację uszkodzenia

Leczenie

. Wykonaj zmianę położenia fragmentów. Możliwości unieruchomienia uszkodzonych fragmentów kości można podzielić na dwie grupy:
bezpośrednio w miejsce złamania lub w ścisłym z nim kontakcie wprowadza się konstrukcję do mocowania odłamów (śródkostne metalowe pręty, druty, śruby; zszywanie fragmentów, zabezpieczanie ich kombinacją szwu kostnego i drutu przy użyciu tworzywa samoutwardzalnego, mocowanie za pomocą płytek kostnych itp.)
konstrukcja do mocowania jest umieszczona z dala od strefy pęknięcia
(specjalne aparaty zewnątrzustne, zastosowanie ligatur zewnętrznych, elastyczne zawieszenie szczęki, osteosynteza kompresyjna).
Złamania górnej szczęki. Górna szczęka jest ściśle połączona z innymi kośćmi twarzoczaszki i podstawą czaszki. Istnieją trzy główne typy złamań
Górny (Lefor-1). Jego linia przechodzi przez szew nosowo-czołowy, wzdłuż wewnętrznej i zewnętrznej ściany oczodołu, docierając do górnej części wyrostka skrzydłowego i trzonu kości klinowej. Jednocześnie proces jarzmowy kości skroniowej i przegroda nosowa pękają w kierunku pionowym. Zatem przy złamaniu Leforta-1 kości twarzy są oddzielone od kości czaszki. Obraz kliniczny: utrata przytomności, amnezja wsteczna, wymioty, bradykardia, spowolnienie oddechu, oczopląs, zwężenie źrenic, śpiączka, wydzielina z nosa i/lub ucha; z powodu krwotoku do tkanki pozagałkowej dochodzi do wytrzeszczu; otwieranie ust jest ograniczone; Przy zachowaniu przytomności pacjent skarży się na podwójne widzenie, bolesne i trudne połykanie. RTG kości twarzy: cechy uszkodzenia łuku jarzmowego, skrzydła większego kości klinowej i stawu czołowo-jarzmowego, a także zmniejszona przezroczystość zatok szczękowych i klinowych; na radiogramach bocznych widoczne są oznaki złamania trzonu kości klinowej
Średni (Lefor-II). Jego linia przechodzi przez połączenie wyrostka czołowego górnej szczęki z nosową częścią kości czołowej i kośćmi nosa (szew nosowo-czołowy), następnie schodzi w dół przyśrodkowej i dolnej ściany oczodołu, przecina kość wzdłuż podoczodołowy i dochodzi do wyrostka skrzydłowego kości klinowej. W przypadku obustronnego złamania może dojść do zajęcia przegrody nosowej. Często dochodzi do uszkodzenia kości sitowej wraz z blaszką sitową. Dolegliwości: niedoczulica okolicy podoczodołowej, wargi górnej i skrzydła nosa; gdy przewód nosowo-łzowy jest uszkodzony, następuje łzawienie; Możliwe uszkodzenie płytki sitowej. Dane obiektywne: charakterystyczne są krwiaki podskórne w obszarze uszkodzenia, najczęściej w dolnej powiece; możliwe krwotoki w błonie śluzowej jamy ustnej; wyczuwalne są fragmenty kości. RTG kości twarzy: w rzucie osiowym - liczne urazy górnej szczęki (w okolicy grzbietu nosa, dolnej krawędzi oczodołu itp.); na radiogramach bocznych widoczna jest linia złamania biegnąca od kości sitowej do trzonu kości klinowej; kiedy w okolicy siodła tureckiego zostanie wykryty krok kostny, mówią o złamaniu kości podstawy czaszki
Dolny typ złamania (Lefor-III). Jego linia przebiega w płaszczyźnie poziomej. Zaczynając od krawędzi otworu gruszkowatego po obu stronach, biegnie do tyłu powyżej poziomu dna zatoki szczękowej i przechodzi przez guzek i dolną jedną trzecią wyrostka skrzydłowego kości klinowej. Dolegliwości: ból górnej szczęki, niedoczulica błony śluzowej dziąseł, wady zgryzu. Dane obiektywne: po badaniu stwierdza się obrzęk górnej wargi i gładkość fałdu nosowo-wargowego; badanie palpacyjne określa wypukłości fragmentów kości; objaw obciążenia jest dodatni. Rentgen: w projekcji osiowej dochodzi do naruszenia integralności kości w obszarze grzbietu jarzmowo-zębodołowego i zmniejszenia przezroczystości zatok szczękowych.
Zobacz także: Zwichnięcie żuchwy, Złamanie, Urazowe uszkodzenie mózgu

ICD

SOO Powierzchowny uraz głowy
S01 Otwarta rana głowy
S02 Złamanie kości czaszki i twarzy
S09 Inne i nieokreślone urazy głowy

- patrz Rany, Zakażone oparzenia, Odmrożenia...
Słownik mikrobiologii
- urazy ryb, uszkodzenia skóry, płetw, mięśni, szkieletu, narządów wewnętrznych i innych spowodowane różnymi wpływami mechanicznymi...
Weterynaryjny słownik encyklopedyczny
- ...
Encyklopedia seksuologiczna
- ...
Encyklopedia seksuologiczna
- Miód Urazy klatki piersiowej stanowią 10-12% urazów. Jedna czwarta urazów klatki piersiowej to poważne urazy wymagające natychmiastowej interwencji chirurgicznej...
Katalog chorób
- Miód Urazy brzucha mogą być otwarte lub zamknięte. Rany otwarte to najczęściej rany postrzałowe lub kłute, rzadziej cięte...
Katalog chorób
- Miód Urazy układu moczowo-płciowego rzadko są izolowane. W przypadku rozległego lub połączonego urazu konieczne jest wykluczenie patologii urologicznej. Najczęstszą przyczyną jest zamknięty uraz brzucha...
Katalog chorób
- Miód Rodzaje urazów Urazy penetrujące...
Katalog chorób
- Świadczenia wypłacane przez brytyjski Departament Ubezpieczeń Społecznych w celu zrekompensowania obrażeń lub niepełnosprawności odniesionych w wyniku wypadków przy pracy lub z powodu...
Słownik terminów biznesowych
- ".....
Oficjalna terminologia
- ludzie. Sto - mnóstwo ludzi...
Słownik slangu biznesowego
- Zobacz synonim: Pourazowa psychoza organiczna...
Świetna encyklopedia psychologiczna
- Zobacz kontuzje...
Słownik terminów biznesowych
- „...: wskaźnik morfofunkcjonalnego uszkodzenia człowieka spowodowanego obciążeniami dynamicznymi powstającymi w wyniku oddziaływania broni z konstrukcją ochronną pancerza osobistego…
Oficjalna terminologia
- patrz Produkcja tkacka...
Słownik encyklopedyczny Brockhausa i Eufrona
- ́ przysł. jakość ilość...
Słownik wyjaśniający autorstwa Efremowej

„Urazy twarzy” w książkach

Urazy głowy (urazy czaszki)

Z książki Twoje dziecko od urodzenia do dwóch lat przez Sears Martę

Urazy głowy (urazy czaszki) Nie ma innego dźwięku, który wywołałby dreszcze w kręgosłupie tak, jak dźwięk główki dziecka uderzającej o twardą podłogę. Siniaki i krwawienia ze skóry głowy znajdują się na szczycie listy wizyt lekarskich w związku z urazami.

Z książki Kodeks cywilny Federacji Rosyjskiej przez GARANT

Urazy twarzy

Z książki Pediatria: kompletny przewodnik dla rodziców autor Anikeeva Larisa

Urazy twarzy Nie będziemy rozmawiać o siniakach i ranach tkanek miękkich twarzy, wszystko jest już jasne. Pierwsza pomoc nie różni się od tej w przypadku siniaków i ran innych części ciała. Niestety rany na twarzy pozostawiają blizny, które mogą zrujnować nie tylko wygląd, ale także

Urazy twarzy

Z książki autora

Urazy twarzy Uszkodzenie szczęki Twoje działania: 1. Uwolnij usta ofiary od krwi i połamanych zębów.2. Owiń szczękę bandażem wokół głowy.3. skontaktuj się natychmiast

Z książki Kodeks cywilny Federacji Rosyjskiej. Część pierwsza, druga, trzecia i czwarta. Tekst ze zmianami i uzupełnieniami na dzień 10 maja 2009 r autor Zespół autorów

Z książki Kodeks cywilny Federacji Rosyjskiej. Część pierwsza, druga, trzecia i czwarta. Tekst ze zmianami i uzupełnieniami na dzień 1 listopada 2009 r. autor Autor nieznany

Art. 62. Obowiązki osoby, która podjęła decyzję o likwidacji osoby prawnej 1. Założyciele (uczestnicy) osoby prawnej lub organ, który podjął decyzję o likwidacji osoby prawnej, są obowiązani niezwłocznie powiadomić o tym uprawnione państwo

Z książki Kodeks cywilny Federacji Rosyjskiej. Część pierwsza autor Prawa Federacji Rosyjskiej

Z książki Kodeks postępowania karnego Federacji Rosyjskiej autor Duma Państwowa

Art. 465. Opóźnienie w wydaniu osoby i wydanie osoby o czas 1. W przypadku gdy cudzoziemiec lub bezpaństwowiec, w stosunku do którego wpłynął wniosek o wydanie, podlega postępowaniu karnemu lub odbywa karę wyrok za inne przestępstwo na tym terytorium

Z książki Kodeks cywilny Federacji Rosyjskiej. Część pierwsza, druga, trzecia i czwarta. Tekst ze zmianami i uzupełnieniami na dzień 21 października 2011 r autor Zespół autorów

ARTYKUŁ 62. Obowiązki osoby, która podjęła decyzję o likwidacji osoby prawnej

27. Osoby prawne. Utworzenie, reorganizacja osoby prawnej. Likwidacja osoby prawnej

Z książki Orzecznictwo autor Shalagina Marina Aleksandrowna

27. Osoby prawne. Utworzenie, reorganizacja osoby prawnej. Likwidacja osoby prawnej Osoba prawna to organizacja, która jest właścicielem, zarządza lub zarządza odrębnym majątkiem i ponosi odpowiedzialność za swoje zobowiązania

Obywatele (osoby fizyczne) i różne organizacje (osoby prawne)

Z książki Kompletny przewodnik prawny dla właściciela mieszkania, agenta nieruchomości i nabywcy domu autor Biriukow Borys Michajłowicz

Obywatele (osoby fizyczne) i różne organizacje (osoby prawne) Najliczniejszą grupą uczestników rynku mieszkaniowego są obywatele (osoby fizyczne) oraz różne organizacje (osoby prawne), których prawa i obowiązki określa art. 17–65 Kodeksu cywilnego Federacji Rosyjskiej Obywatele mogą

Z książki Kodeks postępowania karnego Federacji Rosyjskiej. Tekst ze zmianami i uzupełnieniami na dzień 1 listopada 2009 r. autor Autor nieznany

Typy twarzy i odpowiednie dla nich fryzury. Korekta niedoskonałości twarzy za pomocą stylizacji

Z książki Luksusowe włosy. Pielęgnacja, fryzury, stylizacja autor Dobrova Elena Władimirowna

Typy twarzy i odpowiednie dla nich fryzury. Korygowanie niedoskonałości twarzy stylizacją Wybierając nową fryzurę, dokładnie przyjrzyj się swojej twarzy, aby określić jej rodzaj. Jest ich sześć: okrągłe, owalne, wydłużone, prostokątne, trójkątne

1.2.5. URAZY głowy. Kontuzje, wstrząśnienia mózgu, rany postrzałowe, zamknięte i otwarte urazy czaszkowo-mózgowe.

Z książki autora

1.2.5. URAZY głowy. Kontuzje, wstrząśnienia mózgu, rany postrzałowe, zamknięte i otwarte urazy czaszkowo-mózgowe. Głowa jest jednym z najważniejszych organów ludzkiego ciała i nie bez powodu nawet w najsłabiej uzbrojonych oddziałach od niepamiętnych czasów nieustannie starano się

ZASADY BADANIA OSOBY PROWADZĄCEJ POJAZD POD STAN WPŁYWU ALKOHOLOWEGO I FORMUŁOWANIA JEGO WYNIKÓW, WYSYŁANIA OKREŚLONEJ OSOBY NA BADANIE LEKARSKIE W STANIE PIJANYM, BADANIE TEJ OSOBY W STANIE PIJANYM I WYŁĄCZONYM

Z książki Zasadzki, ustawienia i inne sztuczki inspektorów policji drogowej autor Kuźmin Siergiej

ZASADY BADANIA OSOBY PROWADZĄCEJ POJAZD NA STAN WPŁYWU ALKOHOLOWEGO I FORMUŁOWANIA JEGO WYNIKÓW, WYSYŁANIA WYZNAWONEJ OSOBY NA BADANIE LEKARSKIE W STANIE PIJANYM, PRZEGLĄD ME DITSIN